CTEDRA DE PSICOPATOLOGA PSIQUIATRA

ANSIEDAD
Grupo: A10 Fecha: 06/Mayo/2013

2013

ANSIEDAD
Conceptos esenciales Trastorno de ansiedad generalizada: la ansiedad es una respuesta emocional de miedo o aprensin ante un peligro o amenaza, actual o anticipado, real o imaginado, con un doble componente fsico y psquico, que provoca una conducta de ataque o huida. Trastorno de pnico: se caracteriza por la aparicin espontnea e inesperada de crisis de ansiedad grave (ataques de pnico o crisis de angustia) recurrentes que pueden no estar desencadenadas por ninguna circunstancia en particular y en ausencia de peligro real. La fobia en general se define como un temor excesivo, persistente e irracional a un objeto, actividad o situacin especficos que provocan en el individuo la necesidad imperiosa de evitar dicho objeto, actividad o situacin (estmulo fbico). Estos miedos son desproporcionados, irracionales, involuntarios y con tendencia a la evitacin. 1. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por un estado persistente de ansiedad y preocupacin excesiva e inespecfica, presente la mayor parte de los das y de duracin superior a seis meses. Suele estar desencadenado por circunstancias estresantes y genera intenso malestar y disfuncin en la persona que lo padece. 1.1. EPIDEMIOLOGA Se admite que su prevalencia a lo largo de la vida en la poblacin general es de un 5% (0,5-9,2%) y de un 12% segn estudios realizados en pacientes de atencin primaria. Entre los factores de riesgo principales se encuentran: la edad de inicio (antes de los 25 aos en la mayora de los casos), el sexo (afecta al doble de mujeres que de varones) y una historia familiar de TAG. 1.2. ETIOPATOGENIA En la actualidad est aceptado que existen tres tipos de factores fundamentales que pueden encontrarse en el origen de la enfermedad: 1.2.1. Factores de tipo biolgico Est demostrada cierta agregacin familiar. La hiperactividad del crtex cingulado frontal determina el exceso de preocupacin. Se sabe tambin que el tlamo es responsable de la hipervigilancia, los ganglios basales de la tensin motora y el lbulo temporal de los sntomas autonmicos y alteraciones neuroqumicas (disfuncin en los sistemas gabargico, noradrenrgico y serotoninrgico). 1.2.2. Factores de tipo cognitivo Los sujetos con personalidad ansiosa prestan ms atencin a detalles menores y presentan una percepcin reducida de su capacidad de afrontamiento de las dificultades. 1.2.3. Factores de tipo psicosocial Hay estudios que sugieren que la influencia del tipo de educacin, los acontecimientos vitales estresantes y las relaciones familiares y laborales son factores de riesgo para desarrollar un TAG. 1.3. CLNICA Los sntomas ms caractersticos de este trastorno son ansiedad y preocupacin excesiva, asociadas a sintomatologa de tipo somtico caracterizada fundamentalmente por tensin motora (contracturas musculares, inquietud, etc.), cefaleas, hiperactividad vegetativa (sudoracin, palpitaciones, sntomas gastrointestinales, etc.), insomnio e irritabilidad. Las personas que presentan este trastorno tambin suelen presentar con relativa frecuencia disminucin de la capacidad de atencin y concentracin y sensacin de embotamiento mental. Una vez se ha desencadenado el cuadro clnico, los sntomas se hacen autnomos y persisten a pesar de que desaparezca el factor estresante. 1.4. DIAGNSTICO Para realizar un diagnstico de TAG el paciente debe presentar un estado de ansiedad difusa y persistente asociada a una preocupacin excesiva y de difcil control. Estos sntomas deben aparecer la mayor parte de los das y durante un perodo mnimo de seis meses. Es importante

descartar que el cuadro clnico sea secundario al efecto de una sustancia o a una enfermedad psiquitrica o mdica. 1.5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL En el diagnstico diferencial del TAG hay que incluir tanto las enfermedades psiquitricas que cursan con ansiedad como las mdicas. Tambin es preciso descartar la intoxicacin por txicos o que el paciente presente un sndrome de abstinencia a alguna sustancia (tabla 1).
Tabla 1. Diagnstico diferencial del TAG Trastorno de pnico, fobias, trastorno Enfermedades psiquitricas depresivo, esquizofrenia, etc. Hipertiroidismo, arritmias, demencia, Enfermedades mdicas EPOC, etc. Cafena, estimulantes, litio, Intoxicacin por txicos anticolinrgicos, etc. Sndrome de abstinencia Alcohol, opiceos y sedantes.

1.7. TRATAMIENTO Los objetivos principales del tratamiento del TAG son aliviar la ansiedad, reducir la discapacidad, mejorar la calidad de vida y tratar la comorbilidad. Es caracterstica la larga duracin del tratamiento. Como primera lnea de tratamiento se emplean los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) durante un perodo de tiempo entre 6 y 12 meses. Es conveniente iniciar el tratamiento con ISRS a dosis bajas e ir aumentndolas progresivamente en funcin de la eficacia y tolerancia del tratamiento. Como segunda lnea, se pueden utilizar los llamados antidepresivos duales como la venlafaxina y duloxetina. Con cierta frecuencia es necesario complementar este tratamiento con otros psicofrmacos (benzodiazepinas, pregabalina, gabapentina, etc.), intentando en el caso de la benzodiazepinas reducir al mnimo su tiempo de uso, debido al riesgo de tolerancia y potencial adictivo. No existe evidencia cientfica de la eficacia de asociar psicoterapia a la farmacoterapia desde el inicio del tratamiento, por lo que su inicio suele retrasarse hasta pasados dos meses del tratamiento con antidepresivos. Lo habitual es que se realicen entre seis y doce sesiones de tcnicas de relajacin, terapia cognitivo-conductual y aprendizaje de tcnicas de afrontamiento. En caso de respuesta pobre al tratamiento es preciso reconsiderar la posibilidad de que exista una enfermedad mdica. Una vez descartada esta posibilidad se puede aumentar la dosis de ISRS o potenciar su efecto aadiendo al tratamiento una benzodiacepina o un estabilizador del estado de nimo. 2. TRASTORNO DE ANGUSTIA O DE PNICO El trastorno de pnico se caracteriza por la aparicin espontnea e inesperada de crisis recurrentes de ansiedad grave (ataques de pnico o crisis de angustia) que pueden no estar desencadenadas por ninguna circunstancia en particular, en ausencia de peligro real. 2.1. EPIDEMIOLOGA La prevalencia en un ao del trastorno de pnico es de un 2,3% en la poblacin general (1,7% en varones frente a un 3% en mujeres) y de un 3,8% a lo largo de la vida. Su inicio describe una curva de frecuencia con dos picos de edad bien diferenciados: al final de la adolescencia y a mitad de la dcada de los 30. 2.2. ETIOPATOGENIA Existen mltiples hiptesis acerca de las causas del trastorno de pnico, aunque en la actualidad se sugiere una combinacin de alteraciones bioqumicas, cognitivas y genticas. Hiptesis bioqumica. Hay cinco teoras fundamentales: la hiperactividad noradrenrgica, la alteracin en los receptores GABA-benzodiacepinas, la regulacin a la baja de los receptores serotoninrgicos postsinpticos y su relacin con el sistema noradrenrgico, la hipersensibilidad al CO2 (se puede provocar una crisis tras infusin de bicarbonato o lactato en personas

predispuestas) y la influencia de otras sustancias ansigenas como la cafena, colecistoquinina, etc. Hiptesis cognitiva. El paciente percibe sntomas por activacin del sistema simptico a los que da una interpretacin negativa incrementndose de esta forma su ansiedad y con ella los sntomas. Hiptesis gentica. Diversos estudios han observado que los familiares directos de pacientes con trastorno de pnico tienen un riesgo de cuatro a ocho veces mayor de padecer el trastorno que los familiares directos de otros pacientes psiquitricos. Los estudios realizados con gemelos indican que la probabilidad de concordancia para el trastorno de pnico es ms alta en gemelos monocigotos que en dicigotos. 2.3. CLNICA Hay variabilidad en la presentacin de un ataque de pnico, pero con frecuencia el primer ataque es espontneo e inesperado y comienza con un perodo inicial en que los sntomas fsicos aumentan rpidamente. Se trata de episodios sbitos de miedo, intenso malestar, sensacin de peligro o muerte inminente, que se acompaan de intensos sntomas fsicos. Suelen durar entre 15 y 30 minutos, siendo la sintomatologa ms intensa durante los primeros diez minutos (tabla 2).
Tabla 2. Los principales sntomas fsicos son: Palpitaciones y taquicardia. Opresin torcica. Sensacin de falta de aire. Sudoracin excesiva. Miedo a la muerte inminente, a perder el autocontrol o a volverse loco. Nuseas o molestias digestivas. Temblor. Parestesias y hormigueo. Desrealizacin y despersonalizacin. Mareo e inestabilidad. Distermia.

2.4. DIAGNSTICO Para establecer el diagnstico de trastorno de pnico deben presentarse varias crisis de ansiedad graves asociados a un intenso cortejo de sntomas fsicos durante un perodo mnimo de un mes. Es habitual que tras un primer ataque de pnico se sucedan otros, apareciendo cierta ansiedad anticipatoria y temor a presentar un nuevo ataque, desencadenndose con cierta frecuencia conductas de evitacin (agorafobia) o fbicas a la situacin o circunstancias en que se produjeron los anteriores. El DSM IV-TR distingue en su clasificacin entre trastorno de pnico con y sin agorafobia, mientras que la CIE-10 la ubica en el apartado de los trastornos de ansiedad fbica. 2.5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Los ataques de pnico tambin pueden aparecer acompaando al trastorno de ansiedad generalizada, a los trastornos fbicos, a cuadros depresivos, durante la abstinencia al alcohol, etc. Por otra parte, tambin pueden aparecer crisis similares asociadas al consumo de txicos y en diversas enfermedades orgnicas como el hipertiroidismo, feocromocitoma, prolapso mitral, arritmias, epilepsia, embolia pulmonar, etc. 2.6. POBLACIONES ESPECIALES Existe controversia sobre la existencia de este trastorno en nios. Muchos autores proponen que los nios no son capaces de desarrollar las atribuciones catastrficas de los sntomas fsicos que caracterizan las crisis de angustia y que su respuesta cognitiva est dominada por el ambiente. En los ancianos su clnica es similar a la de los adultos, aunque con menor intensidad y tendencia a la evitacin. 2.7. TRATAMIENTO

Los tratamientos actuales han demostrado una notable eficacia en el trastorno de pnico. Los tratamientos ms eficaces son los psicofrmacos y la terapia cognitivo-conductual. 2.7.1. Farmacoterapia Los ISRS se consideran el tratamiento de primera eleccin debido a su eficacia y su buen perfil de efectos secundarios. Con cierta frecuencia al inicio del tratamiento tiene lugar un aumento de la ansiedad, siendo necesario realizar incrementos lento de la dosis. Otros antidepresivos como los tricclicos, los inhibidores de serotonina y noradrenalina o los IMAO tambin pueden ser eficaces. Las benzodiazepinas de alta potencia son tiles pero existe el riesgo de desarrollar dependencia con la ms que posible abstinencia al retirarlas debido a que se requieren dosis muy altas para controlar los ataques de pnico. Se acepta que la pauta inicial debe ser con un ISRS. En caso de ineficacia se debe ensayar con otro ISRS, y si no se logra respuesta, se debe sustituir por otro antidepresivo o por benzodiacepinas. Si hay respuesta, se debe mantener el tratamiento durante un ao ya que aproximadamente un tercio recaen en los dos aos siguientes. En caso de nueva recada podra estar indicado un tratamiento crnico. 2.7.2. Psicoterapia Desde el principio hay que sugerir el comienzo de una psicoterapia cognitivo-conductual con un componente psicoeducativo. Es necesario explicar la relacin entre los sntomas fsicos y la ansiedad, el origen del miedo a perder el control o volverse loco, y ayudar al paciente a afrontar las situaciones ansigenas para evitar que desarrolle agorafobia. La parte conductual consiste fundamentalmente en una exposicin progresiva a estos estmulos ansigenos. En general, se considera que la asociacin de ambos tratamientos es mejor que cada uno por separado, y que el tratamiento de exposicin disminuye las recadas a largo plazo ms que los frmacos. 3. FOBIAS La fobia en general se define como un temor excesivo, persistente e irracional a un objeto, actividad o situacin especficos que provocan en el individuo la necesidad imperiosa de evitar dicho objeto, actividad o situacin (estmulo fbico). Las caractersticas esenciales de estos miedos son: a) desproporcionados teniendo en cuenta el peligro objetivo; b) irracionales, segn entiende el propio sujeto; c) involuntarios, no deseados, y d) con tendencia a la evitacin como nico modo de superar el peligro. El paciente no tiene ansiedad salvo que est ante el estmulo fbico, que anticipe o presienta que va a estarlo (ansiedad anticipatoria). Distinguimos tres subtipos fundamentales de fobias: fobia social, fobia especfica y agorafobia. 3.1. EPIDEMIOLOGA La fobia social tiende a aparecer a edades tempranas, con una prevalencia similar en ambos sexos y en sujetos con menor soporte social, econmico y educativo. La fobia especfica es dos veces ms comn en las mujeres que en los varones y se sita la edad de inicio al final de la infancia e inicio de la adolescencia. Es el subtipo de fobia ms frecuente. La agorafobia es ms frecuente en mujeres y se asocia en ellas a una mayor gravedad y comorbilidad psiquitrica. La edad de inicio suele ser al principio de la edad adulta. 3.2. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de la fobia social es multifactorial. Algunos autores refieren que guarda relacin con el temperamento inhibido infantil. Tambin parece existir una implicacin del sistema noradrenrgico y del circuito amgdala-hipocampo-corteza prefrontal y temporal implicado en las respuestas del miedo. En cuanto a la etiopatogenia de la fobia especfica parece que existe una vulnerabilidad biolgica personal hereditaria (an sin confirmar), y diversos mecanismos implicados: estrs debido a acontecimientos vitales negativos, experiencias vividas o imaginadas, e informaciones recibidas de manera errnea. Tambin parece que existen determinadas reas cerebrales que producen respuestas ansigenas ante determinados estmulos.

Algunos estudios han encontrado un aumento significativo del espacio ocupado por el LCR en la corteza prefrontal bilateral de los pacientes con agorafobia. Por otro lado, las teoras cognitivoconductuales proponen que la ansiedad es una respuesta aprendida. 3.3. CLNICA La fobia social consiste en un miedo persistente y acusado en situaciones sociales o a actuaciones en pblico por temor a que resulten embarazosas. Ante estas situaciones pueden aparecer sntomas fsicos como palpitaciones, temblores, sudoracin, tensin muscular, sensacin de vaco en el estmago, sequedad de boca, sensacin de fro o de calor, opresin torcica y cefalea. Tambin sntomas psicolgicos como miedo a vomitar u orinarse, dificultad para autoafirmarse, baja autoestima, susceptibilidad a la crtica y al rechazo (tabla 4).
Tabla 4. Clasificacin de la fobia social segn: Tipo de estmulo De ejecucin: hablar en pblico, comer o escribir delante de otras personas. De relacin: sentirse el centro de atencin, mirar a los ojos a otra persona. Amplitud del estmulo Generalizada: cualquier situacin social. Especfica: ante determinados estmulos.

En la fobia especfica el paciente sufre un aumento de la ansiedad ante la exposicin al objeto o circunstancia que la provoca (estmulo fbico). Esta ansiedad puede aparecer incluso previamente a la exposicin, a veces sin que sta exista. El aumento de la ansiedad puede ir acompaada de manifestaciones fsicas similares a las que aparecen en la fobia social. La ansiedad provocada por el estmulo fbico lleva a la evitacin del mismo o a un afrontamiento que aumentar la ansiedad vivida. La agorafobia se caracteriza por presentar temor a lugares abiertos, multitudes, o a tener dificultades para escapar con rapidez a un sitio seguro. Los sntomas se pueden clasificar en somticos de tipo autonmico (temblor, sudor) y psicolgicos (ansiedad, prdida de control, despersonalizacin). A veces, cuando la evitacin por parte del paciente es muy alta, la ansiedad puede ser mnima. Estos pacientes evitan situaciones en las que les resultara difcil solicitar ayuda y tratan de ir siempre acompaados, sobre todo en calles muy transitadas, espacios cerrados y tiendas con mucha gente. 3.4. DIAGNSTICO Segn el DSM IV-TR, la caracterstica esencial de la fobia social es el miedo persistente a situaciones sociales por temor a que resulten embarazosas. La CIE 10 la caracteriza por el miedo a ser juzgado por otras personas, lo que lleva a evitar situaciones sociales determinadas. El DSM IV-TR es ms restrictivo que la CIE 10, al sealar que el miedo o la conducta evitativa no puede explicarse mejor por la existencia de otro trastorno mental, del consumo de sustancias o de una enfermedad mdica. Por otro lado, valora si el comienzo de la enfermedad es en la infancia, aspecto no considerado por la CIE 10. En cuanto a la fobia especfica, el DSM IV-TR incide en la existencia de un temor acusado y persistente, que es excesivo e irracional, que est precipitado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especfica, que se trata de evitar a toda costa y que por lo tanto interfiere en la actividad cotidiana del individuo. La clasifica en cinco subtipos: animal, ambiental, sangreinyecciones-dao, situacional y otros tipos. La CIE 10 propone una definicin similar, poniendo nfasis en la estabilidad del temor a la situacin fbica, la necesidad de que los sntomas no se deban a ideas delirantes u obsesivas, y a la evitacin de las situaciones especficas. Segn el DSM IV-TR, en la agorafobia debe existir ansiedad en situaciones de donde existan dificultades para escapar o encontrar ayuda. Por este motivo, estas situaciones son evitadas con frecuencia. Tambin recalca que la ansiedad no se puede explicar por la presencia de otro trastorno mental. Para la CIE 10, la ansiedad se manifiesta mediante sntomas psicolgicos o fsicos y se limita a lugares pblicos, donde hay multitudes, viajes lejos de casa o viajes que se realizan sin compaa.

Este es el ms incapacitante de todos los trastornos fbicos, llegando, en algunas ocasiones a recluir al paciente en su casa. 3.5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL En la fobia social, el diagnstico diferencial debe realizarse con el trastorno ansioso o evitativo de la personalidad, con el trastorno esquizoide de la personalidad (en el que no existe miedo a la crtica o falta de habilidad en las relaciones sociales, sino un intenso desinters por stas) y con el trastorno paranoide de la personalidad, (donde el escaso contacto social ocurre por miedo al dao). En la fobia especfica es difcil realizar un diagnstico, ya que el paciente no suele acudir al especialista por este problema, sino por alguno de los trastornos asociados. En el caso del trastorno por estrs postraumtico, la evitacin se presenta con posterioridad al acontecimiento estresante y adems aparecen un empobrecimiento afectivo y un continuo revivir la situacin traumtica. En la agorafobia, el diagnstico diferencial hay que realizarlo con la depresin (el retraimiento social se produce por el bajo nimo y la anhedonia), con el trastorno de ansiedad generalizada (la ansiedad es habitual y no depende del estmulo), y con la esquizofrenia (en la que aparecen sntomas psicticos y retraimiento social por apata o paranoidismo). 3.6. POBLACIONES ESPECIALES La fobia en los ancianos es ms frecuente en el sexo femenino, y su prevalencia decrece con la edad. Las ms frecuentes son el miedo a caerse o a ser atropellado, despus de que hayan ocurrido alguno de estos hechos (tabla 5).
Tabla 5. Las fobias que aparecen en los nios y adolescentes estn relacionadas con la edad Edades Miedos ms habituales Hasta los 6 meses Ruidos, prdidas de soporte. De 6 a 12 meses Lo desconocido. De 1 a 3 aos Animales grandes, la oscuridad, las alturas, separacin de lo conocido. De 4 a 6 aos Animales pequeos, seres imaginarios, dao, dolor, ladrones, castigos. De 7 a 11 aos Animales peligrosos, dao fsico, atracos. De 12 a 13 aos Rendimiento escolar, rechazo social, ridculo. A partir de 14 aos Autoimagen, rechazo social, ruborizarse, relacionarse con el sexo opuesto. Modificado de Prudencio Domnguez Ramos, 2000.

3.7. TRATAMIENTO En la fobia social, el tratamiento psicofarmacolgico de primera eleccin son los ISRS tanto por su eficacia como por su tolerancia. Los ansiolticos pueden ser tiles a corto plazo, pero no deben ser utilizados de forma continuada. En cuanto a la psicoterapia, las tcnicas ms utilizadas son el entrenamiento en habilidades sociales, la desensibilizacin sistemtica, las tcnicas de exposicin combinada con reestructuracin cognitiva, y la relajacin. En la fobia especfica, el tratamiento psicolgico es de primera eleccin: la relajacin, la desensibilizacin sistemtica y la exposicin imaginada o in vivo, progresiva o por inundacin. Los psicofrmacos como las benzodiacepinas y, en casos muy especficos, los antidepresivos, se pueden utilizar como tratamiento de apoyo. En la agorafobia, el tratamiento ms eficaz es la combinacin de la psicoterapia y los psicofrmacos. Se emplea la desensibilizacin sistemtica, la relajacin y la exposicin progresiva con prevencin de respuesta. Los antidepresivos son tiles cuando existen sntomas depresivos. RECOMENDACIONESCLAVE La ansiedad en el TAG debe ser persistente, al menos durante seis meses, y se asocia a sntomas somticos. Los trastornos de ansiedad son muy frecuentes en nios.

El tratamiento inicial del TAG son los ISRS durante un periodo de entre 6 y 12 meses. Las crisis de angustia pueden no estar desencadenadas por ninguna circunstancia particular. Las crisis de angustia se caracterizan por ser episodios sbitos de miedo, intenso malestar, sensacin de peligro o incluso muerte inminente, acompaados de sntomas fsicos que duran entre 15-30 minutos. El tratamiento ms eficaz para las crisis de pnico son los psicofrmacos y la terapia cognitivo-conductual. La fobia es un temor excesivo, irracional y persistente a un objeto, actividad o situacin especfica (estmulo fbico) que provocan la evitacin del mismo por parte del paciente. En la fobia social, el estmulo fbico est relacionado con determinadas situaciones sociales. La agorafobia se caracteriza por presentar temor a lugares abiertos o aquellos en los que se pueda tener dificultades para escapar con rapidez a un sitio seguro. En las fobias se aconseja la utilizacin de tratamiento psicoterpico

4. BIBLIOGRAFA 1) Berrios GE. Trastornos de ansiedad: la historia de su construccin. En: Vallejo J, Snchez Planell L, Dez C, Menchn JM. Editores. La neurosis de angustia en el siglo XXI. Barcelona: Ars Medica; 2004. p. 1-24. 2) American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson; 2003. 3) Kaplan HI, Sadock BJ. Trastornos de ansiedad. En: Sinopsis de Psiquiatra. 8a ed. Madrid: Ed. Panamericana. 1999:657-710. 5. ANEXOS

Vamos a recurrir la DSM-IV TR, la ltima edicin de la clasificacin de trastornos mentales de la Asociacin de Psiquiatra Americana. Trastornos de ansiedad segn la DSM-IV TR Ataques de pnico (crisis de ansiedad, crisis de angustia, panic attack) Agorafobia Trastorno de angustia sin agorafobia (F41.0) Trastorno de angustia con agorafobia (F40.01) Agorafobia sin historia de trastorno de angustia (F40.00) Fobia especfica (F40.02) Fobia social (F40.1) Trastorno obsesivo-compulsivo (F42.8) Trastorno por estrs postraumtico (F43.1) Trastorno por estrs agudo (F43.0) Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1) Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica (F06.4) Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Adems de estos trastornos, agrupados bajo el rtulo trastornos de ansiedad, en la DSM -IV TR se incluye finalmente un trastorno de ansiedad infantil, el trastorno de ansiedad por separacin.