Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
LA ENTREVISTA MEDICA
INTRODUCCIN:
La funcin del mdico es preservar la salud del individuo y de la comunidad; este ultimo
aspecto se refiere a la Medicina preventiva y tiene que ver con la educacin popular en salud,
higiene y epidemiologa etc.
Preservar la salud de una persona se refiere la Medicina curativa; esta funcin se lleva a
cabo a travs de la relacin directa, personal y afectiva del Mdico y la persona enferma, esto es
la RELACION MEDICO = PACIENTE.
Esta relacin se inicia con la entrevista el mdico conoce el malestar, el padecimiento del
paciente, el cual lo expresara con sus propias palabras, las que dependern de su nivel cultural,
su personalidad, experiencias o conocimientos previos sobre sus problemas, sus creencias etc;
de tal manera que la forma como se realizara la entrevista variara de paciente a paciente y
depender fundamentalmente de la pericia del mdico para conducirla.
Es importante aclarar desde ahora que la entrevista mdica no es la historia clnica. Esta
ultima esta constituida por un conjunto de informacin obtenida a travs de la anamnesis
(interrogatorio), el examen fsico y los exmenes complementarios; en otras palabras la historia
clnica es un documento o formato en donde se recoge la informacin bsica necesaria para el
diagnostico de los problemas de salud de un paciente.
La entrevista mdica es un proceso, un mtodo que como tal tiene sus tcnica y
procedimientos, es de estos aspectos que hablaremos, en este momento iniciaremos enfatizando
1
Pte. Tuve dos fuerte en un lapso de 15 das, luego descanso durante varias semanas,
despus vinieron los que tuve la semana pasada, que no me hicieron vomitar, pero si tuve que
estar en cama.
Dr. Los dolores le ocurren casi cada semana, cada mes o cada dos meses?
Pte. Me dan con mucha frecuencia; en los ltimos meses a aumentado la frecuencia, en
promedio sern quizs uno o dos por mes.
Dr. Cuando le da este dolor, exactamente donde le duele?
Pte. Me empieza aqu y luego se me extiende; algunas veces me duele solo un lado de la
cara y otra veces el lado contrario; pero siempre se empieza aqu en la nuca.
Dr. Siente algo en los ojos antes que le empiecen los dolores.
Pte. Veo borroso y me molesta la luz.
Dr. Ambos ojos o uno?
Pte. Tengo que retirarme, como subir acostarme a mi cuarto, cerrando todo y
cubrindome con un cobertor.
Dr. Que es lo que siente con la luz cuando tiene el dolor de cabeza.
Pte. Me molesta la misma luz, como si me deslumbrara; la luz en si me molesta.
Dr. Que cosas son las que no puede hacer con el dolor?
Pte. No puedo hacer absolutamente nada. Cuando tengo el dolor tengo que acostarme,
generalmente vomito y me da mucho fri, siento que me estoy congelando aunque afuera haga
calor. El vomito generalmente es escaso.
Dr. Hay algo que le desencadene estos dolores?
Pte. No nada de repente me empiezan.
No existe prueba especifica para determinar si la etiologa de la cefalea es vascular (Migraa).
Solo un interrogatorio cuidadoso y preciso har la distincin entre migraa y cefalea por
contractura muscular. Por lo tanto podemos afirmar que en este el 100% de los datos tiles para
el diagnostico lo provee la entrevista. Si observamos en el ejemplo anterior el mdico pregunta
todos los detalles del problema del paciente, la cefalea, estos detalles son los que estudiaremos
mas adelantes como las Caractersticas de los sntomas.
Adems de este ejemplo que explicaremos hay muchos otros casos donde el valor de los datos
anamnesicos es importantsimo, entre estos podemos mencionar; La angina de pecho, la
3
insuficiencia cardiaca izquierda en su etapa inicial, etc. Por lo tanto todo tiempo que se advierta
en la adquisidad de las destrezas y habilidades para dominar el arte de la entrevista, ser bien
justificado y adems bien compensado por los frutos que provee.
As pues, aunque el avance cientfico tecnolgico de la medicina es muy importante, no se
puede sustituir, en la gran mayora de casos, la importancia que tiene realizar una buena
entrevista mdica.
A pesar de lo que hemos mencionado de la importancia de la entrevista debemos recordar que la
informacin obtenida por este mtodo se basa en sensaciones corporales, emociones,
necesidades, deseos, temores, creencias, preocupaciones por el futuro, experiencias pasadas,
relaciones etc. Por que siempre es subjetiva, no esta sujeta a mediciones y conlleva una carga
efectiva; as siempre ha sido, seguir siendo y no puede ser de otra manera. Es debido a esta
subjetividad que muchos mdicos le restan importancia a la entrevista como mtodo cientfico
para el estudio de un enfermo. Sin embargo depende del mismo mdico hacer lo menos
subjetivo posible esta informacin, para eso como cualquier otro instrumento cientfico, el
clnico debe ser lo mas objetivo, preciso, sensible, especifico y reproducible posible al realizarla
la entrevista y hacer sus observaciones sobre la historia de la enfermedad del paciente.
OBJETIVIDAD:
Que significa ser objetivo al entrevistar a un paciente y hacer su historia clnica. Objetividad
significa eliminar las propias creencias y prejuicios ante de hacer observaciones; implica
eliminar sesgos o distorsiones sistemticas de las observaciones que hacemos; otras palabras que
significan objetividad son exactitud y validez. Sus observaciones deben corresponder a lo que el
paciente realmente sinti o experiment.
Si, por ejemplo, empieza usted la entrevista esperando or el cuadro tpico de determinada
enfermedad y descarta datos que el paciente le da por que no esta siendo objetivo. Analizaremos
ste.
Dr. Hola soy el Dr. X. Es usted la seora y?
Pte. Si me da gusto conocerlo.
Dr. Que molestias ha tenido?
Pte. Me he ido para abajo en los ltimo aos parece que nada me esta funcionando.
Dr. Que es lo que mas le molesta?
Pte. Mis piernas me duelen constantemente. El dolor ha aumentado tanto que no me deja
dormir.
Dr. Tiene problemas para respirar?
Pte. No, ninguno, respiro bien. Es el dolor de las piernas que me atormenta.
4
2. REALIZACIN:
6
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
8888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888mdic
os tienden a minimizar el valor de la historia clnica y se apresuran a ordenar exmenes mas
especficos. Sin embargo el sntoma individual no es la unidad bsica adecuada sobre la cual
basar nuestras decisiones, manejamos, mas bien complejos sintomticos, patrones o cuadros
clnicos. Tomamos en consideracin la detallada reconstruccin de la enfermedad, y no
afirmaciones aisladas sobre sntomas individuales.
Aun cuando la historia clnica complementa, no da toda la informacin, generalmente
8
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
88888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888888
8888888888888888888888encia que tres o mas observadores obtienen tres o mas versiones
diferentes de la historia clnica de el. Casi siempre las diferencias no sern significativas; pero
algunas veces pueden ser cruciales.
Por ejemplo uno solo de los cuatros observadores podra haberse dado cuenta que el
paciente ha presentado sangrado rectal recto, intermitente, durante los ltimos y sistemas si, por
ejemplo, el paciente ingreso por un dolor torcico le dio pena mencionar espontneamente lo del
sangrado rectal, de manera que esta informacin se obtendr nicamente una pregunta directa.
Por supuesto que, tal como en el laboratorio datos que cambian de manera tan drstica resultan
sospechosos, es por eso que la reproducibilidad es una caracterstica de alto valor en las pruebas;
su aparente falta en los datos que da el paciente hace que muchos mdicos cuestionen la validez
del interrogatorio. Por supuesto que incluye el hecho de que los distintos instrumentos para
tomar la historia clnica (los mdicos), manifiestan diferentes niveles de exactitud y precisin.
Otras razones por las cuales diversos observadores pueden obtener distintos datos en
tiempo diferentes son:
1) los pacientes acuden al hospital o al mdico con una serie de sntomas; pero
frecuentemente sin un indicador sobre cuales tienen mayor o menor importancia para
8
EL PROCESO DE LA ENTREVISTA.
La PRIMERA ENTREVISTA. La primera entrevista es muy importante ya que aqu el
paciente se forma la primera impresin sobre el mdico y esta impresin influir en la
relacin futura entre dicho paciente y el mdico, o usted como entrevistador. En pocas
palabras, si la primera impresin es buena es decir, el paciente se siente escuchado,
comprendido, si percibe el deseo de ayudar de parte del mdico, se establecer una
adecuada relacin mdico- paciente y la cooperacin del paciente durante la entrevista y
su plan teraputico, ser satisfactoria. Por el contrario si mostramos prisa sino
demostramos empata por el paciente este no adquirir la confianza necesaria en el
mdico y mucha informacin puede ser omitida, adems coopera poco en su plan
teraputico.
PARA EMPEZAR:
1) Proporcione privacidad a la entrevista; por ejemplo si otro enfermo comparte el cuarto
con su paciente, cierre las cortinas que separan las camas; si el paciente queda deambular
sin dificultad quizs convenga que lo entreviste en un consultorio o en una sala de espera,
si esta ltima puede proporcionar mas privacidad. En caso de que el paciente tenga
visitas, puede sugerirle que esperen afuera o de preferencia regrese usted mas tarde.
2) Antes de empezar asegurarse de que su paciente este lo mas cmodo posible, trate de
colocarse en una posicin que facilite la comunicacin. Si es necesario cambie la silla de
lugar; trate de colocarse al mismo nivel que el enfermo, pues esto ayuda a mantener un
buen contacto visual durante la entrevista. A veces resulta ms cmodo sentarse al lado
del paciente y no frente a el; esto permite conservar el contacto visual; paro tambin
proporciona la oportunidad de mirar fijamente a la persona pues esto solo lo har sentirse
incomodo; siempre se debe romper, en forma natural, por momentos.
3) COMO EMPEZAR: Al iniciar la entrevista tome en cuenta estas sugerencias:
a) Presntese y explique su papel. Si es estudiante de medicina, presntese como tal,
como un mdico estudiante a dems de ser sincero sin usurpar la del Doctor
o Consultor, tambin esta definiendo su Contrato con el paciente.
b) Nunca empiece diciendo al paciente Me pidieron (o me mandaron) que hiciera
una historia clnica y un examen fsico. Una frase de esta naturaleza solo har
que el o ella, sienta que no sienta inters real en su persona y empezara la
entrevista por el camino equivocado. Quizs no sea cierto que no esta haciendo la
historia por su propia iniciativa pero es mejor iniciar as: Me gustara conversar
con usted, para saber por que esta aqu y quisiera examinarlo despus. Al
presentarse de esta manera debe tambin asegurarse de que el enfermo haya dado
su consentimiento para que continu; hacerlo as, demostrar su inters y respeto
por la persona.
10
31313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131
31313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131
31313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131
31313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131
3131313131313131313131313131313131313131313131313ercer eje. El paciente responde
con un diagnostico soy diabtico esto es muy frecuente en la prctica mdica, cuando el
paciente sufre una enfermedad crnica como la Diabetes Mellitus; pero con esta repuesta no
queda claro por que consulta. Recuerden que tenemos que ser objetivos y precisos al realizar
la entrevista, es decir, tenemos que describir lo que el paciente siente. Una forma en que
puede responder el entrevistador en este caso es la siguiente: As que es diabtico; pero en
estos momentos que malestar tiene?.
En el ltimo eje, el paciente responde a la defensiva, es muy probable que se encuentre
enojado por haber sido obligado a ir al mdico. La razn por la que se encuentra en ese
estado es desconocida para nosotros y puede deberse a muchos factores.
En estos casos es mas necesario mostrar empata por el paciente. Una manera de proceder
podra ser la siguiente: as que no quera venir; paro si sus hijos lo trajeron es por que lo
quieren y estn preocupados por su salud; me puede decir si siento algn malestar?.
Como se puede observar en los cuatro eje, la razn de esa primera pregunta es que el paciente
exprese sus quejas o motivos para buscar ayuda mdica, a esto se le denomina MOTIVO
DE CONSULTA O QUEJAS PRINCIPALES del paciente y forma parte de la historia
clnica del paciente.
Tambin podemos observar que independientemente de la repuesta que de el paciente el
objetivo de esa primera pregunta es siempre el mismo: QUE EL PACIENTE EXPRESE
LIBRE Y ESPONTNEAMENTE SU PROBLEMA.
Como continuar la pregunta?
Una vez iniciada la entrevista tenemos que hacer que el paciente se mantenga hablando la
mayor parte del tiempo, recuerden la informacin debe surgir espontneamente del
paciente para lograr este objetivo nos valemos de las siguientes tcnicas o procedimientos:
1- usar preguntas de facilitacin o mejor dichas tcnicas facilitadoras. Estas consisten en
expresiones verbales y no verbales que motiven al paciente a continuar hablando
libremente
sin
especificarle
un
tpico
o
tema.
131
31313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313
13131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131
31313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313
13131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131
31313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313
13131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131
31313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313131313
13
14141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
41414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414
14141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
41414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414
14141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
41414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414
14141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
414141414141414141414141414 lo tanto lo motivan a que continu hablando.
Tambin son tcnicas facilitadoras las expresiones administrativas tales como aja; Uhum/ ;
Ah, h; Eh? Etc.
Puede ser palabras o frases cortas tales como: siga, y que mas? Alguna otra cosa?, dgame
cual es su problema?
Pte. Un dolor de cabeza que no aguanto.
Dr. Aja, y que mas? (facilitacin).
Pte. Bueno, cuando tenga el dolor me dan nauseas.
Dr. As que le dan nauseas. (facilitacin).
2- otro tipo de preguntas que utilizan para producir la entrevista son las preguntas abiertas
para temas especficos, estas son las preguntas Q,C,D, (Que, Quien, Como, Cuando,
Donde).
Donde: Exactamente en que parte de su cuerpo?
Que: Que siente?
Cuando: Cuando le sucede? (inicio, duracin, fluctuacin, frecuencia).
Por que le ocurre? Que lo provoca? Y tambin a que cree que se deba.
Quien: Quienes son afectados por el (consecuencias para el enfermo y otras personas.
Preguntas de opcin mltiple o men. Son tiles cuando el paciente no puede encontrar
palabras
para
expres1
41414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
41414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
41414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
41414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
41414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
41414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
41414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
41414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
41414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
41414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
41414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
41414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
41414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
41414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141
14
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
51515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151515151
15
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
61616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161
6fieren a este trmino para realizar una actividad. Algunas veces la depresin se enmarcar
de debilidad.
En el eje, #2. el Mdico hace un breve resumen de lo narrado por el paciente para solicitar
aclaracin sobre una contradiccin detectada en la informacin que da el paciente.
3- esta es una forma de aclaracin, estas palabras surgi de las tcnicas de entrevista de la
psicoterapia. Tiene con notaciones de aclarar falsedades, realizaciones o conflictos
neurticos, y en su uso cotidiano con frecuencia implica los dos opuestos. Para
diferenciarlo de la aclaracin nos referimos a ella cuando solicitamos explicacin al
paciente sobre algo que esta expresado en forma verbal. Eje, Dr. He notado que mientras
a estado hablando ha estado empuando las manos y golpeando la mesa, me podra decir
que le pasa?.
Una variante de la confrontacin es la interpretacin aqu no solo el Mdico pregunta
que sucede sino que infiere sobre la posible causa del problema del paciente, por eje: Dr.
He notado que mientras ha estado hablando, ha estado empuando las manos y golpeando la
mesa. Es porque esta nervioso?
4- RESUMEN: Es la tcnica con la cual el clnico retroalimenta al paciente con lo mas
relevante de lo que esta ese momento se ha dicho. Se usa para revisar la informacin
dada por el paciente. Hacerlo con frecuencia asegura que el Mdico entendido bien,
ayuda a dar por terminada un rea dela historia para proseguir con otra y ayuda al
16
17