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RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO CRANIAL (RLCCr) Esta patologia no recente, foi descrita pela primeira vez por Carlin

n em 1926. O primeiro grande estudo referente a esta condio foi realizado em 1952 por Paatsama, tendo desde ento, sido descritas varias etiologias, patogenias e tratamentos. A ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCCr),pode ou no ter leso concomitante do menisco e a causa mais frequente de claudicao do membro posterior no co, podendo ser uni ou bilateral. LCCr, tem como funes impedir a subluxao cranial e a rotao interna da tbia, o principal estabilizador da translao cranial da tbia em relao ao fmur, alem de prevenir a hiperextenso do joelho. Em leso ou ruptura do LCCr, a articulao torna-se instvel, levando quase sempre ao

desenvolvimento progressivo de osteoartrite,o que muitas vezes resulta em dano secundrio da patela.

Animais de qualquer sexo, idade ou raa podem sofrer de RLCCr embora, a maior parte dos animais apresentados para tratamento desta patologia sejam ces de raas grandes,jovens e ativos. Geralmente a ruptura aguda traumtica do LCCr ocorre em ces com menos de quatro anos, enquanto o sndrome de claudicao crnica e doena articular degenerativa (DAD) mais frequente entre os cinco e os sete anos de idade. Existe uma tendncia para os ces de raa pequena menores de15 Kg, sofrerem de ruptura do LCCr mais tarde na vida em torno de 7anos em comparao com ces de raas maiores. Pode acontecer em virtude de traumas ou at mesmo pela fadiga progressiva das estruturas do joelho (KIM et al., 2008).

ANATOMIA

O complexo articular femuro-tibio-patelar ou joelho, constitudo na realidade por duas articulaes inter relacionadas mas funcionalmente distintas: a femurotibial, que uma bicondilartrose ; e a femuropatelar, uma trocleartrose.

A articulao ferumo-tibial e formada pelos cndilos lateral e medial do fmur, separados pela fossa intercondilar e, as superfcies articulares dos cndilos lateral e medial da tbia (mesa tibial). Numa vista lateral, as superfcies condilares da tbia so planas e separadas por uma eminncia intercondilar, nunca estando, devido presena dos meniscos, em contato direto com os cndilos femurais, cujos contornos se assemelham a uma seco espiral. A articulao femuro-patelar tambm formada pela troclea do fmur e pela superfcie articular da patela. Os meniscos so estruturas fibrocartilaginosas semilunares, um lateral e um medial, em forma de cunha, sendo o medial o maior. Cada um deles tem uma face proximal cncava na qual se insere o cndilo femural, uma face distal plana que assenta sobre o cndilo da tbia, um bordo abaxial mais espesso e regularmente convexo aderente a capsula articular, um bordo axial fino, cncavo, escavado pela eminncia intercondilar e duas extremidades, cranial e caudal. Cada menisco encontra-se ancorado a mesa tibial pelos ligamentos menisco tibial cranial e caudal, estando os craniais de cada um, ligados pelo ligamento transverso ou intermeniscal; o menisco lateral encontra-se ainda ligado ao fmur atravs do ligamento menisco femural. Os meniscos tm como funo: absoro da energia e transferncia do stress exercido na articulao,a melhoria da congruncia articular, estabilizao da articulao atravs do aprofundamento das superfcies articulares da mesa tibial, lubrificao da articulao e preveno do aprisionamento da membrana sinovial entre as superfcies articulares do fmur e da tbia. A capsula articular apresenta trs cavidades distintas, localizando-se a maior entre a patela e o fmur e, as restantes entre os cndilos femurais e tibiais, comunicando todas entre si. A capsula articular no se apresenta homognea em termos de espessura em toda a sua extenso, tornando-se em algumas pores mais espessa, dando origem a ligamentos e sendo noutras, reforada por ligamentos superficiais ou fascias. Para esquematizar, podemos considerar que os dois ligamentos femuro-tibiais colaterais a dividem em duas partes: cranialmente, a capsula peripatelar e,caudalmente a capsula propriamente dita. A primeira destas partes e fina, laxa e vasta proximalmente a patela reforando-se de ambos os lados ate a tbia, constituindo o retinaculo patelar,

responsvel pela manuteno da patela diante da troclea femural. A parte caudal, estritamente femuro-tibial, da capsula e menos vasta, de menor espessura, mas mais uniforme, sendo reforada a superfcie por uma lamina fibrosa. Os ligamentos femuro-patelares diferenciam-se em retinaculo patelar e ligamento patelar. O retinaculo patelar e constitudo por duas pores separadas pelo ligamento patelar e patela, sobre os bordos dos quais se aderem. E formado por feixes de fascia, sendo que parte do retinaculo lateral e medial e formado por um ligamento lateral (ligamento femuro-patelar lateral) e medial (ligamento femuropatelar medial. Estes, auxiliados por fascias da coxa e diversas terminaes tendinosas ajudam tambm na manuteno da patela diante da troclea femural Anteriormente classificado como ligamento rotuliano, o ligamento patelar e uma importante estrutura fibrosa, tipo corda, que se estende desde a face cranial e apex da patela ate a tuberosidade da tbia. Ele representa o prolongamento do tendo do msculo quadrceps femural, transmitindo ao a perna. Juntamente com os ligamentos femuro-patelares constituem os ligamentos da patela. Os ligamentos femuro-tibiais providenciam o suporte primrio a articulao do joelho, sendo eles: os ligamentos colaterais lateral(LCL) e medial(LCM) e, os ligamentos cruzados cranial e caudal; proporcionando estabilidade, alem de permitirem movimentos de flexo, extenso e um certo grau de rotao, varus e valgus. Os ligamentos colaterais unem-se com a capsula articular, providenciando algum suporte, localizando-se no entanto inteiramente extraarticulares. O LCL tem origem no epicndilo lateral femural, cruzando superficialmente o tendo de origem do msculo poplteo, sem se unir ao menisco lateral, cursando caudodistalmente ate se inserir na cabea fibular. O LCM tem origem no epicndilo medial femural, cursando distalmente e, inserindo-se no bordo medial da tbia imediatamente distal ao cndilo medial da tbia. Ao longo do percurso o LCM une-se fortemente com a capsula articular e com o menisco medial. Durante a flexo o LCL encontra-se laxo, tornando-se tenso durante a extenso; a poro cranial do LCM permanece tensa durante todo o movimento normal do joelho no entanto, a poro caudal torna-se laxa em flexo. Os ligamentos colaterais so principalmente responsveis por limitar o movimento de varus (LCL) e valgus (LCM) por parte da tbia e, o seu efeito torna-se mais evidente em extenso.

Os ligamentos cruzados cranial e caudal, como os nomes indicam entrecruzam-se na articulao e inserem-se como tal. Esto alojados na fossa intercondilar femural, sendo inversamente oblquos, encontrando-se separados um do outro por tecido conjuntivo-adiposo, estando a face abaxial de cada um, revestida por uma pequena poro da capsula e pela membrana sinovial articular correspondente. O LCCa ou posterior origina-se dentro da fossa intercondilar, na poro lateral do cndilo medial femural e cursa caudodistalmente ate se inserir lateralmente na incisura popltea, na tbia. E composto por duas partes funcionais: uma poro cranial mais larga, tensa quando da flexo e laxa em extenso e, uma poro caudal tensa em extenso e laxa em flexo. Tem como funo prevenir a translao caudal da tbia em relao ao fmur (movimento de gaveta caudal) e, ajudar a limitar a rotao interna da tbia, alm de servir como conteno secundaria a hiperextenso e auxiliar a limitar o movimento de varus e valgus a quando da flexo da articulao O LCCr ou anterior, tem origem na poro caudomedial do cndilo lateral femural, localizada na fossa intercondilar. Este cursa em direo distal e medial, cruzando-se com o LCCa, acabando por se inserir na rea cranial intercondilar da tbia (base da eminncia intercondilar). Tal como o LCCa, e composto por duas pores, uma craniomedial que se encontra tensa durante todo o movimento normal da articulao e uma caudolateral mais larga, tensa em extenso mas laxa em flexo. O LCCr e o bloqueador primrio da translao cranial da tbia em relao ao fmur (movimento de gaveta cranial) e da hiperextensao da articulao. Limita tambm a rotao interna da tbia e previne o movimento excessivo de varus e valgus durante a flexo da articulao, juntamente com o LCCa.

BIOMECANICA Devido a sua relao anatmica com o LCCa e sua orientao espacial com a articulao, o LCCr considerado o principal estabilizador do joelho, evitando a translao cranial da tbia em relao ao fmur, para alem do limiar fisiolgico, limitando tambm a rotao interna da tbia durante a flexo do joelho e a hiperextensao da mesma

A ruptura do ligamento cruzado ocorre, quando a tenso exercida por este ultrapassada por foras excessivas impostas a articulao ou, devido a um enfraquecimento degenerativo do mesmo. De forma a manter o equilbrio ou a gerar movimento, a forca externa de reao do solo tem de ser contrariada pelas foras musculares, o que significa que, para essas foras atuarem eficientemente, a articulao tem que estar estvel. A combinao entre as foras musculares e as foras do solo, durante a atividade fisiolgica, gera foras articulares que ultrapassam largamente o peso corporal, produzindo elevado stress no LCCr. Leses agudas aparecem mais frequentemente quando o joelho sofre uma rpida rotao interna da tbia, com certo grau de flexo (20 a 50%) ou, quando a articulao sofre hiperextensao forada, ao pisar em um buraco ou depresso em marcha rpida. No entanto, a ruptura aguda de um LCCr por um episodio traumtico, no muito comum, sendo apresentada apenas numa pequena percentagem de ces com uma etiologia traumtica aguda associada. Alguns destes animais, particularmente os mais jovens, apresentam avulso ssea do ligamento em vez da ruptura do mesmo; o local da insero tibial falha mais frequentemente que o femural. Muitos dos animais com ruptura do LCCr apresentam um processo crnico, por alteraes degenerativas do ligamento resultantes do processo de

envelhecimento. Assim, a resistncia do LCCr diminui com a idade devido a perda da organizao das fibras e a alteraes metaplasicas. Estas alteraes so mais marcadas e ocorrem mais cedo em ces de raas grandes, ajudando assim a explicar a ocorrncia da ruptura mais cedo que nas raas pequenas. A deteriorao do ligamento mais acentuada no ncleo central do LCCr e, talvez possa estar relacionada com um deficiente fornecimento de sangue, no entanto, a relativa falta de vasos no ncleo central ainda no foi correlacionada com a oxigenao e alteraes metablicas no local.

SINAIS CLINICOS Segundo FOSSUM 2002, So consideradas trs apresentaes clinicas mais comum: aguda, crnica e de ruptura parcial. Na sintomatologia de aguda o primeiro sinal de uma claudicao sbita, ps trauma em que o animal no

apoia ou apoia parcialmente o membro afetado. Estes animais melhoram em 36 semanas sem qualquer tratamento, principalmente os de pequenas raascom peso inferior a 10kg. Em animais maiores a claudicao melhora mas se torna recorrente e o mesmo no volta a atividade normal. A apresentao de claudicao em um quadro crnico, est associado as doenas degenerativas articulares ( DDA ), gerando uma claudicao exacerbada pela atividade fsica. Os casos de ruptura parcial so difceis de diagnosticar em estgios precoces, pois inicialmente resultam em claudicao ligeira com apoio do membro, associada ao exerccio. Nesta fase a instabilidade articular praticamente indetectvel. Com o agravamento da leso, o joelho se torna mais instvel e os processos degenerativos se agravam, tornando a claudicao mais

pronunciada e deixando de se resolver com repouso. Em muitos desses casos, o processo patolgico primrio encontra-se em curso nos dois joelhos, e em grande parte apresenta-se a consulta com ruptura bilateral do LCCr, ou rompem o LCCr do joelho contralateral no perodo de um a dois anos. O exame fsico feito em estao revela alguns sinais clnicos como atrofia muscular, derrame articular, dor e assimetria. Outro exame que revela uma gama de informaes em relao a funo do LCCr, a anlise de marcha que pode definir se o problema uni ou bilateral.

DIAGNSTICO

Alm da anamnese sinais clnicos e associado ao exame fsico, o teste da compresso tibial, e o teste da gaveta cranial, sendo o diagnstico mais confivel, e que deve ser feito com o membro em flexo, posicionamento normal e em extenso e com o paciente em decbito lateral. Exames radiogrficos embora