Plan Cuidados Insuficiencia - Cardiaca

Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Direccin de Enfermera
SITUACION DE SALUD
INSUFICIENCIA CARDIACA
Estancia Media 8 das
DEFINICION
La Insuficiencia Cardiaca (IC) es un sndrome clnico: sus sntomas y signos dependen de un bombeo y/o llenado cardiaco limitado, en reposo o en circunstancias de estrs. Insuficiencia Cardiaca Congestiva, indica IC acompaada de sntomas y/o signos de congestin circulatoria. La congestin circulatoria resulta de los efectos del incremento de la presin de llenado del corazn izquierdo y/o derecho; y los efectos del bombeo cardiaco antergrado inadecuado (retencin hidrosalina). La ICC se trata de un sndrome clnico, constituido por sntomas y signos de hipoperfusin circulatoria de origen cardiaco. Es un cuadro que cursa con la incapacidad del corazn para mantener las necesidades de sangre del organismo por fallo del ventrculo derecho, izquierdo o ambos. La IC es un trastorno circulatorio, que aparece, se mantiene y progresa lenta o rpidamente, tanto por factores cardiacos hemodinmicos como por alteraciones en las funciones sensoras y autocrinas del corazn y de los vasos sanguneos, y por respuestas neurohormonales complejas. CLASIFICACION Segn su localizacin: Derecha Izquierda Global Segn su evolucin: Aguda Crnica Segn las limitaciones que produce, con arreglo a la incapacidad inducida por disnea y/o fatiga muscular, existe una clasificacin propuesta por la NYHA: Clase I: Sin limitacin. Asintomtica. Las actividades normales no producen disnea ni fatiga. Clase II: Ligera limitacin. Asintomtica en reposo, las actividades normales producen disnea y/o fatiga. Clase III: limitacin importante. No hay sntomas en reposo. Actividades menores de la vida normal producen disnea y/o fatiga. Clase IV: incapacidad mxima. Cualquier actividad, por pequea que sea, es capaz de producir disnea y/o fatiga. Hay sntomas en reposo.
Plan de Cuidados Estandarizado: Insuficiencia cardiaca.
FISIOPATOLOGIA
El resultado comn de muchas enfermedades cardiacas es la alteracin de la funcin ventricular y por tanto son muchos los procesos que pueden causar el sndrome clnico de la Insuficiencia Cardaca Congestiva: Prdida de la contractibilidad miocrdica: cardiopata isqumica, yatrogenias, miocardiopatas. Aumento del trabajo miocrdico: HTA, Hipertensin pulmonar, EPOC, enfermedad valvular, desvo intracardaco, estado de mayor gasto (anemias, hipertiroidismo y fstula arteriovenosa). Alteracin del volumen expulsado: taponamiento cardaco, pericarditis constrictiva, arritmias persistentes.
La IC es un sndrome clnico derivado del fracaso de la funcin primaria del corazn. La funcin primaria del corazn es doble: expulsar hacia los grandes vasos el volumen de sangre que demandan los rganos perifricos, durante la sstole (funcin sistlica, de bombeo); y admitir en un rgimen de presiones bajas el volumen de sangre procedente del retorno venoso, durante la distole (funcin diastlica, de llenado). La menor potencia sistlica del corazn conlleva un descenso del volumen minuto cardaco y un aumento del volumen residual debida a un aumento de la cantidad de sangre que queda en los ventrculos durante la distole, acumulndose la sangre en los territorios venososcapilares en su circuito de retorno al corazn. Existen unos mecanismos compensadores, los ms importantes son la taquicardia y la dilatacin del corazn, todo ello conlleva a que las paredes de los ventrculos se agranden y sus cavidades se dilaten (ley de Frank-Starling). Cuando estos mecanismos fallan: Disminuye el volumen minuto, al menos durante el ejercicio fsico. Aparece remanso o estancamiento de sangre en los tejidos, cuya localizacin depender de qu lado del corazn est afectado y aparecer sintomatologa congestiva. Se producir hipervolemia, debida a la oliguria que se produce como consecuencia del bajo gasto cardaco que disminuye la perfusin renal. La reabsorcin de agua y sodio agravan la sobrecarga vascular y la insuficiencia renal.
FACTORES PRECIPITANTES
Fiebre. Infeccin. Anemia. Microembolismo pulmonar. Sobrecarga de fluido. Temperatura ambiente alta. Exceso de sal en la dieta. Insuficiencia renal. Tirotoxicosis. Cirrosis heptica. Obesidad. Taquiarritmia. Bradiarritmia.
Ciertos frmacos (beta-bloqueantes, calcioantagonistas, antiarrtmicos, indometacina, corticosteroides).
EPIDEMIOLOGIA
Preferentemente afecta a la poblacin adulta, sobre todo a la edad superior a 65 aos. El paciente prototipo es un anciano o adulto mayor sufriendo un fracaso de la funcin de bombeollenado del ventrculo izquierdo.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El corazn al fracasar en su funcin de bombeo o llenado, por s mismo no genera sntomas. Los sntomas que acompaan a la IC se producen por disfuncin de otros rganos y sistemas (pulmones, msculos esquelticos, riones, hgado, tracto digestivo, cerebro, etc.). Los sntomas de hipoperfusin son debidas al volumen minuto cardaco inadecuado y concomitante a la vasoconstriccin reactiva, neurohormonal y autocrinas, en los territorios donde se manifiestan: El cansancio muscular, es una sensacin de debilidad, fatiga o agotamiento generalizada y ms acusada en miembros inferiores, que incapacite para actividades ordinarias o ligeras, sus mecanismos son mltiples: disfuncin y atrofia muscular de la inactividad fsica (por decisin propia o recomendacin mdica), depleccin de potasio por medicacin diurtica, y atrofia muscular generalizada en la IC avanzada. Oliguria, por hipoperfusin renal. Nicturia en IC crnica. El sntoma neurolgico ms frecuente es el mareo o presncope de la hipotensin ortosttica inducida por diurticos y vasodilatadores. La desorientacin temporo-espacial y la desorientacin con delirio, alucinaciones, agitacin o estupor, son episodios raramente debidas a la IC. Insomnio, debida a la respiracin de Cheyne-Stokes (caracterizada por perodos apneicos), por anoxia cerebral.
INSUFICIENCIA CARDACA IZQUIERDA: Provoca una sobrecarga al nivel de la circulacin menor o pulmonar que comportar esencialmente una sintomatologa respiratoria, pudiendo sta ser de mayor o menor grado segn la gravedad del cuadro. Asociada a la sudoracin fra, sensacin de angustia y en algunos casos cianosis, aparecern fundamentalmente los siguientes signos y sntomas: Disnea de esfuerzo o de reposo y que obligar, segn su magnitud, a dormir incorporado o sentado (Ortopnea). Disnea paroxstica, de predominio nocturno. Tos seca en la IC crnica. Edema agudo de pulmn (EAP), es una fase muy grave en la que la sangre se estanca en la circulacin pulmonar, hasta que la presin es tan alta que produce una trasudacin del plasma fuera de los vasos llenando sta los alvolos, presentando el paciente: Tos productiva con esputo hemoptoica o incluso hemoptisis.
Burbujeo de la respiracin. La disnea es muy intensa por estar los alvolos ocupados y no producirse ventilacin. El cuadro puede llevar a la muerte por asfixia si no se soluciona en breve tiempo. Los principales signos de congestin venosa pulmonar son la taquipnea con respiracin superficial y los estertores alveolares. Otros son el aleteo nasal, la respiracin de Cheyne-Stokes, cianosis central, roncus y sibilancias as como signos radiogrficos (cefalizacin pulmonar, edema instersticial).
INSUFICIENCIA CARDACA DERECHA: En este caso es el ventrculo derecho el que fracasa, por lo tanto afecta a la circulacin mayor o sistmica, es decir, el remanso o congestin se produce al nivel de la circulacin venosa perifrica y en su circuito de retorno. Aparecern los siguientes signos y sntomas: Edemas en extremidades inferiores y zonas declives, especialmente en maleolos. Ascitis. Ganancia de peso por retencin hidrosalina. Dolor en hipocondrio derecho, por la hepatomegalia. Hepatomegalia debida a la congestin del hgado. Ingurgitacin yugular, indicativa de la hipertensin venosa existente en este circuito venoso. Hidrotorax que aparecer en algunas ocasiones y ser producido por derrame pleural. Sntomas como inapetencia, anorexia, plenitud gstrica postpandrial, nuseas, vmitos, estreimiento o diarrea pueden expresar congestin venosa y linftica gastrointestinal, aunque tambin efectos colaterales o txicos de frmacos (digitlicos, diurticos y antiarrtmicos). Cianosis en partes dstales y acras, producida por la prdida de oxgeno al nivel capilar. Oliguria. P.V.C. alta como reflejo de la dificultad de drenaje venoso a las cavidades derechas y del estasis en el territorio venosos. Polidipsia en la ICC avanzada.
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
Parmetros de laboratorio: Bioqumica (iones, albmina, enzimas cardacas y hepticas, creatinina en sangre y en orina de 24 h.). Hemograma y coagulacin. Gasometra arterial. Pulsioximetra. Ecocardiografa. Radiografa de trax. Ergometra (Naughton). Monitorizacin de presiones cardacas, tensin arterial, frecuencia cardaca y presin venosa central. Cateterismo cardaco derecho (para medicin de presiones pulmonares.
TRATAMIENTO
Terapia farmacolgica: Agudo: Crnico:
Diurticos (IV a dosis altas). Ionotropos positivos: Dobutamina, Dopamina (bajas dosis). Vasodilatadores: Nitroglicerina IV, Nitropruside. Vasodepresores: Dopamina (altas dosis), Norepinefrina.
Diurticos. Inhibidores ACE. Beta-bloqueantes. Digoxina. Suplemental: Hidralazina, Nitratos, Bloqueantes del canal de calcio.
Oxigenoterapia. Reposo relativo segn el grado de IC para reducir el trabajo cardaco. Dieta hiposdica y con restriccin de lquidos. Analgsicos. Terapia mediante dispositivos de estimulacin elctrica. Tratamiento quirrgico, solo si la causa de la insuficiencia cardaca es corregible fundamentalmente cuando es debida a valvulopatas, estenosis coronaria, miocardiopatas, etc..
Como ltima eleccin el Transplante Cardaco. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: Reposo, para reducir la carga de trabajo del corazn. Administracin de agentes farmacolgicos, que aumentarn la fuerza de contraccin del miocardio y mejorarn la eficacia como bomba, del corazn. Diurticos, que eliminarn la acumulacin excesiva de agua corporal. Dieta adecuada y equilibrada, para evitar retencin hdrica y favorecer la defecacin. Prevencin de las complicaciones que se deriven del reposo (stasis venosa, tromboembolismos, lceras por presin, etc.).
COMPLICACIONES
Complicaciones derivadas del fallo cardaco, despus de un estado ms o menos prolongado de ICI pueden aparecer los signos de ICD formando un cuadro de insuficiencia cardiaca global, siendo su evolucin de mal pronstico aunque este ir en funcin de la afectacin del gasto cardiaco y gravedad de los signos y sntomas. Cuando los mecanismos de compensacin de la IC fallan: Disminuye el volumen minuto, al menos durante el ejercicio fsico.
Aparece remanso o estancamiento de sangre en los tejidos, cuya localizacin depender de qu lado del corazn est afectado y aparecer sintomatologa congestiva Se producir hipervolemia, debida a la oliguria que se produce como consecuencia del bajo gasto cardiaco que disminuye la perfusin renal. la reabsorcin de agua y sodio agravan la sobrecarga vascular y la insuficiencia renal. EAP.
Arritmias graves. Ulceras por decbito, derivadas del reposo y favorecidas por los edemas y la hipoperfusin de los tejidos. Estreimiento severo. Trombosis venosas. Complicaciones respiratorias debida al estancamiento de secreciones. La inactividad produce obesidad, atrofias musculares. Ansiedad, depresin insomnio. Infecciones. Efectos secundarios o indeseables del tratamiento farmacolgico: Digital: intoxicacin digitlica (anorexia, nusea, vmitos, cefaleas, malestar genera, bradicardia, extrasistoles, bigeminismo) Diurticos: desequilibrio electroltico, como hiponatremia (debilidad, fatiga, malestar genera, calambres, espasmos musculares, pulso rpido y filiforme), hipopotasemia (pulso dbil, hipotensin, debilidad, debilidad de los ruidos cardiacos, debilidad general.
BIBLIOGRAFIA
Urgencias de Enfermera. Ed. Masson. Master de Enfermera. Ed. Masson S.A. Barcelona.1997. Enciclopedia Interamericana. Cuidados Intensivos en Enfermera. Versin en espaol de la II Ed. De la obra original Priority in critical care nursing durden lowgh. Stuffy 98 Enciclopedia Larousse de Enfermera. Insuficiencia cardaca. Tomo VI Ed. 1994. North American Nursing Diagnosis Association, Philadelphia, Pennsylvania. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2001-2002 Ediciones Harcourt. S.A. Madrid. 2001. Catlogo de actividades de enfermera. Hospital Reina Sofa. Crdoba. 2000. Luis Rodrigo MT.; Fernndez Ferrn C; Navarro Gmez MV. De la Teora a la Prctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Masson S.A. Barcelona 2000. Smith J.P. Virginia Henderson. Los primeros noventa aos Masson S.A. Barcelona 1996. Ugalde Apalategui M.; Rigol i Cuadra A. Diagnsticos de Enfermera. Taxonoma NANDA. Masson S.A. Barcelona 1999. Luis Rodrigo MT.; Fernndez Ferrn C.; Navarro Gmez MV. "Los diagnsticos enfermeros. Revisin crtica y gua prctica". Masson. Barcelona. 2000. M.Johnson, M. Maas y S. Moorhead.Clasificacin de Resultados de Enfermera (CRE) Nursing Outcomes Classification (NOC).Ediciones Harcourt / Mosby. Madrid. Segunda edicin 2002. J.C. McCloskey y G.M. Bulechek.Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (CIE) Nursing Interventions Classification (NIC).Ediciones Harcout / Mosby. Madrid. Tercera edicin 2002.
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VALORACION ESTANDARIZADA DE NECESIDADES NECESIDADES MANIFESTACIONES

Respiracin Sensacin de ahogo. Disnea de reposo. Disnea de esfuerzo. Cianosis y palidez. Estertores. Arritmias. Necesita administracin de O2.
Alimentacin-Hidratacin
Ayuda parcial para alimentarse e hidratarse. Inapetencia. Nuseas. Aportes proteicos.
Eliminacin
Oliguria. Edemas.
Movilizacin
Incapacidad A.V.D. Dificultad para moverse. Ayuda para la deambulacin.
Reposo-Sueo.
Sueo discontinuo. Cabezadas diurnas.
Vestirse
Incapacidad para vestirse.
Termorregulacin.
Higiene-Piel
Incapacidad para realizar aseo diario.
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Seguridad
Miedo. Preocupacin. Angustia. Ansiedad. Estrs. Dolor.
Comunicacin
Dificultad para comunicarse con mascarilla de O2. Demanda informacin.
Valores-Creencias
Trabajar-Realizarse
Ocio
Aprender
Limitacin cognitiva sobre su estado de salud.
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PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INSUFICIENCIA CARDIACA ESTANCIA MEDIA: 8 das. Da 0 (Ingreso)

DIAGNOSTICOS NANDA R/C Desequilibrio entre aporte y demandas de oxgeno.
ETIQUETA DIAGNSTICA INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
M/P Disnea de esfuerzo. FC o presin arterial anormales en respuesta a la actividad.
NOC (RESULTADOS): Indicadores Tolerancia a la actividad. 0005 000502 Frecuencia cardaca ERE en respuesta a la actividad. 000503 Frecuencia respiratoria ERE en respuesta a la actividad. 000513 Realizacin de las actividades de la vida diaria (AVD) referidas. 000515 Presin arterial ERE en respuesta a la actividad.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 0180 Manejo de energa: Regulacin del uso de la energa para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones. 0180,01 Determinar las limitaciones fsicas del paciente. 0180,09 Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinmicas y frecuencia respiratoria. 0180,16 Favorecer el reposo/ limitacin de actividades (aumentar el nmero de periodos de descanso). 0180,26 Ayudar en las actividades fsicas normales (deambulacin, traslados, giros, y cuidados personales). 0180,33 Ayudar al paciente a comprender los principios de conservacin de energa (requisitos para la restriccin de actividad o reposo en cama) 0180,37 Ayudar al paciente / ser querido a establecer metas realistas de actividades 0180,43 Ayudar al paciente a colocarse en posicin para alivio de la disnea / posicin de Fowler o semifowler.
PAUTA
PERSONA
AI AI-21-24 9-.17-23 9-.17-23 AI AI AI-23
ENF ENF ENF ENF/AE ENF ENF ENF/AE
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NOC (RESULTADOS): Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin: Ayudar a una persona a comer. 1803,01 Identificar la dieta prescrita. 1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva. 1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. 1803,10 Colocar al paciente en una posicin cmoda. 1803,14 Anotar la ingesta, si procede. 1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitacin. 1803,21 Ofrecer tentempis (bebidas y frutas frescas / zumos de fruta). 1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina.
PAUTA
PERSONA
9-13-17-2023 9-13-17-20 9-13-17-20 9-13-17-20 10-14-18-21 10-14-18-21 23 AI
ENF AE AE ENF/AE ENF AE AE ENF/AE
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminacin): Ayudar a otra persona en las eliminaciones. 1804,01 Quitar la ropa esencial para la eliminacin. 1804,02 Ayudar al paciente en la eliminacin/cua/cua de fractura/orinal a intervalos especficos. 1804,03 Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad. 1804,05 Facilitar la higiene de aseo despus de terminar con la eliminacin. AI-17-23 AI-17-23 AI-17-23 AI-17-23 AE AE ENF/AE AE
14
ETIQUETA DIAGNSTICA ANSIEDAD
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Amenaza de cambio en el entorno y estado de salud.
M/P Preocupacin creciente Miedo de consecuencias inespecficas. Sueo discontinuo.
NOC (RESULTADOS): Indicadores Control de la ansiedad. 1402 140204 Busca informacin para reducir la ansiedad. 140214 Refiere dormir de forma adecuada. 140216 Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 7310 Cuidados de enfermera al ingreso: Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario. 7310,01 Presentarse a s mismo. 7310,03 Orientar al paciente / familia / seres queridos en el ambiente ms prximo. 7310,04 Orientar al paciente / familia / seres queridos en las instalaciones del centro. 7310,05 Abrir historia. 7310,14 Establecer los diagnsticos de cuidados de enfermera.
PAUTA
PERSONA
AI AI AI AI 1 24h 1 24h
as as
ENF/AE AE AE ENF ENF ENF
7310,20 Realizar valoracin inicial por necesidades. 5820 Disminucin de la ansiedad: Minimizar la aprensin, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. 5820,05 Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. 5820,12 Escuchar con atencin. 5820,15 Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. 5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. 5820,26 Alertar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo.
AI-17-23 AI-17-23 AI-17-23 AI-17-23
ENF ENF/AE ENF ENF ENF/AE
15
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 1850 Fomentar el sueo: Facilitar ciclos regulares de sueo / vigilia. 1850,04 Determinar los efectos que tiene la medicacin del paciente en el esquema de sueo. 1850,05 Observar/ registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente. 1850,06 Comprobar el esquema de sueo del paciente y observar las circunstancias fsicas (apnea del sueo, vas areas obstruidas, dolor /molestias y frecuencia urinaria) y / o psicolgicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueo. 1850,08 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchn y cama) para favorecer el sueo.
PAUTA
PERSONA
8 8
ENF ENF
23
ENF
23
AE
COMPLICACIONES POSIBLES
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 4040 Cuidados cardacos.: Limitacin de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno miocrdico en pacientes con sntomas de deterioro de la funcin cardaca.
PAUTA
PERSONA
Disminucin del gasto cardiaco. Arritmias. Edema agudo de pulmn. Dolor
4040,01 Evaluar el dolor torcico ( intensidad, localizacin, radiacin, duracin y factores precipitadores y de alivio) 4040,02 Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar pulso perifrico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades) 4040,04 Tomar nota de los signos y sntomas significativos de descenso del gasto cardaco. 4040,07 Observar si hay disritmias cardacas, incluyendo trastornos tanto de ritmo como de conduccin.
17-24 17-24 17-24 17-24
ENF ENF ENF ENF
16
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 4040,09 Controlar el abdomen para las indicaciones de una disminucin en la perfusin. 4040,10 Controlar el equilibrio de lquidos ingestin / eliminacin. 4040,21 Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea. 4040,24 Instruir al paciente sobre la importancia del informe inmediato de cualquier molestia torcica. 4040,26 Controlar peridicamente presin sangunea. 4040,27 Controlar peridicamente la temperatura. 4040,28 Realizar medicin de diuresis 4040,29 Proceder a la restriccin de lquidos. 4040,32 Controlar ingestin de lquidos a intervalos regulares.
PAUTA 17-24 21 17-24 17-24 17-24-7 18-7 19-7 AI 21
PERSONA ENF ENF ENF ENF ENF AE AE ENF ENF/AE
REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 2304 Administracin de medicacin: oral. 2317 Administracin de medicacin: subcutnea. 3320 Oxigenoterapia: Administracin de oxgeno y control de su eficacia. 3320,04 Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs de un sistema calefactado y humidificado. 3320,08 Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxgeno encendido. 3320,09 Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxgeno para asegurar que se administra la concentracin prescrita. 3320,23 Disponer el uso de dispositivos de oxgeno que faciliten la movilidad y ensear al paciente en consecuencia.
PAUTA 9-13-17-2024 9-21
PERSONA ENF ENF
AI AI 17-23 17-23
ENF/AE ENF ENF ENF
17
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 4190 Puncin intravenosa (IV): Insercin de una aguja en una vena perifrica al efecto de administrar lquidos, sangre o frmacos. 4200 Terapia intravenosa (IV): Administracin y control de lquidos y frmacos por va intravenosa. 4200,02 Instruir al paciente acerca del procedimiento. 4200,05 Seleccionar y preparar la bomba de infusin IV, si est indicado 4200,06 Cambiar frasco de suero. 4200,09 Administrar medicamentos IV, segn prescripcin, y observar los resultados. 4200,10 Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de puncin intravenosa durante la infusin 4200,21 Observar si se presentan signos y sntomas asociados a la flebitis por la infusin e infecciones locales
PAUTA AI
PERSONA ENF
AI AI 17-23 9-17-24-6 21-5 24-8
ENF ENF ENF ENF ENF ENF
18
PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INSUFICIENCIA CARDIACA ESTANCIA MEDIA: 8 das. Da 1-3

DIAGNOSTICOS NANDA R/C Desequilibrio entre aportes y demandas de oxgeno.
ETIQUETA DIAGNSTICO INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD.
M/P Disnea de esfuerzo. FC o PA anormales en respuesta a la actividad.
NOC (RESULTADOS): Indicadores Tolerancia a la actividad. 0005 000502 Frecuencia cardaca ERE en respuesta a la actividad. 000503 Frecuencia respiratoria ERE en respuesta a la actividad. 000513 Realizacin de las actividades de la vida diaria (AVD) referidas. 000515 Presin arterial ERE en respuesta a la actividad.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 0180 Manejo de energa: Regulacin del uso de la energa para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones. 0180,08 Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional.. 0180,09 Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinmicas y frecuencia respiratoria. 0180,16 Favorecer el reposo/ limitacin de actividades (aumentar el nmero de periodos de descanso). 0180,26 Ayudar en las actividades fsicas normales (deambulacin, traslados, giros, y cuidados personales). 0180,33 Ayudar al paciente a comprender los principios de conservacin de energa (requisitos para la restriccin de actividad o reposo en cama) 0180,37 Ayudar al paciente / ser querido a establecer metas realistas de actividades 0180,40 Ayudar al paciente a limitar el sueo diurno proporcionando actividades que fomenten el estar despierto de forma plena, si procede
PAUTA
PERSONA
9-17-24 9-17-24 9-.17-24 9-.17-24 9-20 9-20 9-20
ENF ENF ENF ENF/AE ENF ENF ENF
19
NOC (RESULTADOS):Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 0180,43 Ayudar al paciente a colocarse en posicin para alivio de la disnea / posicin de Fowler o semifowler.
PAUTA 9-17-24
PERSONA ENF
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin: Ayudar a una persona a comer. 1803,01 Identificar la dieta prescrita. 1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva. 1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. 1803,10 Colocar al paciente en una posicin cmoda. 1803,14 Anotar la ingesta, si procede. 1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitacin. 1803,21 Ofrecer tentempis (bebidas y frutas frescas / zumos de fruta). 1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina. 9-13-17-2023 9-13-17-20 9-13-17-20 9-13-17-20 10-14-18-21 10-14-18-21 23 9 ENF AE AE ENF/AE ENF AE AE ENF/AE
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminacin): Ayudar a otra persona en las eliminaciones. 1804,01 Quitar la ropa esencial para la eliminacin. 1804,02 Ayudar al paciente en la eliminacin/cua/cua de fractura/orinal a intervalos especficos. 1804,03 Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad. 1804,05 Facilitar la higiene de aseo despus de terminar con la eliminacin. 9-17-23 9-17-23 9-17-23 9-17-23 AE AE ENF/AE AE
20
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal: Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje. 1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama). 1802,04 Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario 1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a s mismo
PAUTA
PERSONA
AE
9 9
ENF/AE ENF/AE
1801 Ayuda con los autocuidados: bao / higiene: Ayudar a un paciente a realizar la higiene personal. 1801,01 Colocar toallas, jabn y dems accesorios necesarios a pie de cama / en el bao. 1801,04 Facilitar que el paciente se bae el mismo. 1801,08 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. 1801,12 Realizar arreglo de cama. Cama ocupada. 9 9 9 9 AE ENF/AE ENF/AE AE
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ETIQUETA DIAGNSTICO RIESGO DE ESTREIMIENTO
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Actividad fsica insuficiente. Cambios ambientales.
M/P
NOC (RESULTADOS): Indicadores Eliminacin intestinal. 0501 050101 Patrn de eliminacin 050110 Ausencia de estreimiento. 050127 Identifica los posibles riesgos para la salud.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 0450 Manejo del estreimiento / impactacin: Prevencin y alivio del estreemiento / impactacin. 0450,01 Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento. 0450,03 Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color de las deposiciones. 0450,09 Establecer una pauta de eliminacin. 0450,24 Ensear al paciente / familia los principios de la educacin intestinal. 0450,25 Proporcionar alimentos ricos en fibras y / o que hayan sido identificados por el paciente como medio de ayuda.
PAUTA
PERSONA
ENF
ENF
ENF
ENF
ENF
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ETIQUETA DIAGNSTICA RIESGO DE DETERIORO DE LA INTREGRIDAD CUTNEA.
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Inmovilidad fsica. Factores mecnicos.
M/P
NOC (RESULTADOS): Indicadores Control del riesgo. 1902 190201 Reconoce el riesgo
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 3540 Prevencin de las lceras por presin: Prevencin de la formacin de lceras por presin en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas. 3540,01 Utilizar la escala de Braden para valorar el riesgo 3540,02 Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario, haciendo especial hincapi en las prominencias seas 3540,12 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas 3540,13 Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies 3540,14 Utilizar camas y colchones especiales si procede 3540,17 Hidratar la piel seca intacta 3540,18 Usar agua templada y jabn suave para el bao, aclarar y secar especialmente, sin frotar las zonas de riesgo 3540,19 Vigilar las fuentes de presin y friccin 3540,20 Aplicar protectores para zonas de riesgo 3540,25 Instruir al cuidador acerca de los signos de prdida de la integridad de la piel
PAUTA
PERSONA
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101 1101,04 Hidratacin. 1101,13 Piel intacta.
9 9 9 9 9 9 9 9 10-18
ENF ENF AE AE ENF/AE ENF AE ENF ENF ENF
23
M/P Preocupacin creciente Miedo de consecuencias inespecficas. Sueo discontinuo.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 5820 Disminucin de la ansiedad: Minimizar la aprensin, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. 5820,05 Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. 5820,12 Escuchar con atencin. 5820,15 Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. 5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. 5820,26 Alertar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo. 1850 Fomentar el sueo: Facilitar ciclos regulares de sueo / vigilia. 1850,04 Determinar los efectos que tiene la medicacin del paciente en el esquema de sueo. 1850,05 Observar/ registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente. 1850,06 Comprobar el esquema de sueo del paciente y observar las circunstancias fsicas (apnea del sueo, vas areas obstruidas, dolor /molestias y frecuencia urinaria) y / o psicolgicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueo. 1850,08 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchn y cama) para favorecer el sueo.
PAUTA
PERSONA
9-17-23 9-17-23 9-17-23 9-17-23
8 8
ENF ENF
23
ENF
23
ENF/AE
24
ETIQUETA DIAGNSTICA RIESGO DE INFECCIN
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Procedimientos invasivos (catter venoso perifrico).
M/P
NOC (RESULTADOS): Indicadores Estado infeccioso. 0703 070308 Dolor/ hipersensibilidad. 070328 Flebitis por catter venoso perifrico. 070329 Colonizacin en el cultivo de punta de catter venoso perifrico. Control del riesgo. 1902 190201 Reconoce el riesgo. 190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 6540 Control de infecciones: Minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciosos. 6540,34 Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y cundo debe informarse de ellos al cuidador. 6540,35 Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.
PAUTA
PERSONA
9 9
ENF ENF
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV): Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catteres perforados o no perforados y los implantados. 2440,07 Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro. 2440,08 Mantener vendaje oclusivo. 2440,14 Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica (rojez, tumefaccin, sensibilidad, fiebre, malestar). 2440,15 Determinar si el paciente y / o la familia entienden el propsito, cuidados y mantenimiento del DAV. 2440,16 Instruir al paciente y / o la familia en el mantenimiento del dispositivo. 9 9-17-24 9-17-24 ENF ENF ENF
9-17-24 9-17-24
ENF ENF
25
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 4040 Cuidados cardacos.: Limitacin de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno miocrdico en pacientes con sntomas de deterioro de la funcin cardaca. 4040,01 Evaluar el dolor torcico ( intensidad, localizacin, radiacin, duracin y factores precipitadores y de alivio) 4040,02 Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar pulso perifrico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades) 4040,04 Tomar nota de los signos y sntomas significativos de descenso del gasto cardaco. 4040,07 Observar si hay disritmias cardacas, incluyendo trastornos tanto de ritmo como de conduccin. 4040,09 Controlar el abdomen para las indicaciones de una disminucin en la perfusin. 4040,10 Controlar el equilibrio de lquidos ingestin / eliminacin. 4040,21 Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea. 4040,24 Instruir al paciente sobre la importancia del informe inmediato de cualquier molestia torcica. 4040,26 Controlar peridicamente presin sangunea. 4040,27 Controlar peridicamente la temperatura. 4040,28 Realizar medicin de diuresis 4040,31 Pesar al paciente a intervalos regulares. (das 1-3) 4040,32 Controlar ingestin de lquidos a intervalos regulares. 4040,33 Tallar al paciente a intervalos regulares. (da 1)
PAUTA
PERSONA
9-17-24 9-17-24 9-17-24 9-17-24 9-17-24 9-21 9-17-24 9-24 7-17-24 7-18 12-19-7 9 9-14-21 9
ENF ENF ENF ENF ENF ENF ENF ENF ENF AE AE ENF/AE ENF/AE ENF/AE
Disminucin del gasto cardiaco. Arritmias. Edema agudo de pulmn. Dolor
26
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 2304 Administracin de medicacin: oral. 2317 Administracin de medicacin: subcutnea. 3320 Oxigenoterapia: Administracin de oxgeno y control de su eficacia. 3320,08 Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxgeno encendido. 3320,09 Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxgeno para asegurar que se administra la concentracin prescrita. 3320,12 Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensin de la administracin de oxgeno mientras come. (das 2-3)
PAUTA 9-13-17-2024 9-21
PERSONA ENF ENF
9-17-24
ENF
9-17-24
ENF
9-13-20 9-17-24
ENF ENF
3320,18 Observar si se producen roturas de la piel por la friccin del dispositivo de oxgeno. 4200 Terapia intravenosa (IV): Administracin y control de lquidos y frmacos por va intravenosa. 4200,06 Cambiar frasco de suero. 4200,09 Administrar medicamentos IV, segn prescripcin, y observar los resultados. 4200,10 Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de puncin intravenosa durante la infusin.
9-17-24 9-17-24-6 12-21-5
ENF ENF ENF
27

DIAGNOSTICOS NANDA R/C Actividad fsica insuficiente. Cambios ambientales.
ETIQUETA DIAGNSTICO RIESGO DE ESTREIMIENTO
M/P
NOC (RESULTADOS): Indicadores Eliminacin intestinal. 0501 050101 Patrn de eliminacin 050110 Ausencia de estreimiento. 050126 Cantidad de ejercicio adecuada.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 0450 Manejo del estreimiento / impactacin: Prevencin y alivio del estreemiento / impactacin. 0450,01 Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento. 0450,03 Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color de las deposiciones. 0450,09 Establecer una pauta de eliminacin. 0450,24 Ensear al paciente / familia los principios de la educacin intestinal. 0450,15 Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto de laxantes
PAUTA
PERSONA
ENF
ENF
ENF
ENF
10-20
ENF
28
ETIQUETA DIAGNSTICO INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD.
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Desequilibrio entre aportes y demandas de oxgeno.
M/P Disnea de esfuerzo. FC o PA anormales en respuesta a la actividad.
NOC (RESULTADOS): Indicadores Tolerancia a la actividad. 0005 000502 Frecuencia cardaca ERE en respuesta a la actividad. 000503 Frecuencia respiratoria ERE en respuesta a la actividad. 000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad. 000513 Realizacin de las actividades de la vida diaria (AVD) referidas. 000515 Presin arterial ERE en respuesta a la actividad.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 0180 Manejo de energa: Regulacin del uso de la energa para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones. 0180,08 Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional.. 0180,09 Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disrritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinmicas y frecuencia respiratoria. 0180,17 Favorecer la alternancia de reposo y actividad. 0180,26 Ayudar en las actividades fsicas normales (deambulacin, traslados, giros, y cuidados personales). 0180,28 Favorecer la actividad fsica (deambulacin o realizacin de actividades de la vida diaria, coherente con los recursos energticos del paciente). 0180,30 Ensear al paciente y a los seres queridos aquellas tcnicas de autocuidados que minimicen el consumo de oxigeno (tcnicas, de auto monitorizacin y por pasos en la realizacin de las actividades diarias). 0180,35 Ensear tcnicas de organizacin de actividades y gestin del tiempo para evitar la fatiga 0180,36 Ayudar al paciente a priorizar las actividades para acomodar los niveles de energa
PAUTA
PERSONA
9-17-24 12-18 10-18 12-14-18-21 12-14-18-21
ENF ENF ENF ENF/AE ENF/AE
10-18
ENF
9-10-18-21 9-20
ENF ENF
29
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 0180,37 Ayudar al paciente / ser querido a establecer metas realistas de actividades 0180,40 Ayudar al paciente a limitar el sueo diurno proporcionando actividades que fomenten el estar despierto de forma plena, si procede 0180,43 Ayudar al paciente a colocarse en posicin para alivio de la disnea / posicin de Fowler o semifowler. 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin: Ayudar a una persona a comer. 1803,01 Identificar la dieta prescrita.
PAUTA 10-18 14-20 14-20
PERSONA ENF/AE ENF/AE ENF/AE
1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva. 1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. 1803,10 Colocar al paciente en una posicin cmoda. 1803,14 Anotar la ingesta, si procede. 1803,19 Ensear a los padres / familia a fomentar la independencia en el auto cuidado. 1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitacin. 1803,21 Ofrecer tentempis (bebidas y frutas frescas / zumos de fruta). 1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina. 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminacin): Ayudar a otra persona en las eliminaciones. 1804,01 Quitar la ropa esencial para la eliminacin. 1804,02 Ayudar al paciente en la eliminacin/cua/cua de fractura/orinal a intervalos especficos. 1804,03 Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad. 1804,05 Facilitar la higiene de aseo despus de terminar con la eliminacin. NOC (RESULTADOS): Indicadores NIC (INTERVENCIONES): Actividades
9-13-17-2023 9-13-17-20 9-13-17-20 9-13-17-20 10-14-18-21 9-13-17-20 10-14-18-21 23 9
ENF AE AE ENF/AE ENF ENF/AE AE AE ENF/AE
9-17-23 9-17-23 9-17-23 9-17-23
AE AE ENF/AE AE
30
PAUTA 1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene: Ayudar a un paciente a realizar la higiene personal. 1801,01 Colocar toallas, jabn y dems accesorios necesarios a pie de cama / en el bao. 1801,04 Facilitar que el paciente se bae el mismo. 1801,08 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. 1801,12 Realizar arreglo de cama. Cama ocupada. 9
PERSONA
AE
9 9 9
ENF/AE ENF/AE AE
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal: Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje. 1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama). 1802,04 Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario. 1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a s mismo. 9 9 9 AE ENF/AE ENF/AE
31
ETIQUETA DIAGNSTICA RIESGO DE DETERIORO DE LA INTREGRIDAD CUTNEA.
DIAGNOSTICOS NANDA R/C Inmovilidad fsica. Factores mecnicos.
M/P
NOC (RESULTADOS): Indicadores Control del riesgo. 1902 190201 Reconoce el riesgo 190219 Utiliza medidas de alivio.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 3540 Prevencin de las lceras por presin: Prevencin de la formacin de lceras por presin en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas. 3540,02 Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario, haciendo especial hincapi en las prominencias seas 3540,12 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas 3540,13 Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies 3540,17 Hidratar la piel seca intacta 3540,18 Usar agua templada y jabn suave para el bao, aclarar y secar especialmente, sin frotar las zonas de riesgo 3540,19 Vigilar las fuentes de presin y friccin 3540,20 Aplicar protectores para zonas de riesgo 3540,29 Educar al paciente y a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen al deterioro de la integridad cutnea y como disminuir dichos riesgos.
PAUTA
PERSONA
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101 1101,04 Hidratacin. 1101,13 Piel intacta.
9 9 9 9 9 9 9 10-18
ENF AE AE ENF AE ENF ENF ENF
32
M/P Preocupacin creciente. Miedo de consecuencias inespecficas. Sueo discontinuo.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 5820 Disminucin de la ansiedad: Minimizar la aprensin, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. 5820,05 Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. 5820,12 Escuchar con atencin. 5820,15 Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. 5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. 5820,26 Alertar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo.
PAUTA
PERSONA
9-17-23 9-17-23 9-17-23 9-17-23
1850 Fomentar el sueo: Facilitar ciclos regulares de sueo / vigilia. 1850,05 Observar/ registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente. 1850,08 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchn y cama) para favorecer el sueo. 5820,14 Crear un ambiente que facilite la confianza. 8 23 10-17 ENF AE ENF/AE
33
ETIQUETA DIAGNSTICA RIESGO DE INFECCIN
M/P
NOC (RESULTADOS): Indicadores Estado infeccioso. 0703 070308 Dolor/ hipersensibilidad. 070328 Flebitis por catter venoso perifrico. 070329 Colonizacin en el cultivo de punta de catter venoso perifrico. Control del riesgo. 1902 190201 Reconoce el riesgo. 190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 6540 Control de infecciones: Minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciosos. 6540,34 Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y cundo debe informarse de ellos al cuidador. 6540,35 Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.
PAUTA
PERSONA
9 9
ENF ENF
2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV): Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catteres perforados o no perforados y los implantados. 2440,07 Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro. 2440,08 Mantener vendaje oclusivo. 2440,14 Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica (rojez, tumefaccin, sensibilidad, fiebre, malestar). 2440,15 Determinar si el paciente y / o la familia entienden el propsito, cuidados y mantenimiento del DAV. 2440,16 Instruir al paciente y / o la familia en el mantenimiento del dispositivo. 9 9-17-24 9-17-24 9-17-24 9-17-24 ENF ENF ENF ENF ENF
34
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 4040 Cuidados cardacos.: Limitacin de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno miocrdico en pacientes con sntomas de deterioro de la funcin cardaca. 4040,01 Evaluar el dolor torcico ( intensidad, localizacin, radiacin, duracin y factores precipitadores y de alivio). 4040,02 Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar pulso perifrico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades). 4040,07 Observar si hay disritmias cardacas, incluyendo trastornos tanto de ritmo como de conduccin. 4040,10 Controlar el equilibrio de lquidos ingestin / eliminacin. 4040,21 Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea. 4040,26 Controlar peridicamente presin sangunea. 4040,27 Controlar peridicamente la temperatura. 4040,28 Realizar medicin de diuresis 4040,31 Pesar al paciente a intervalos regulares. (da 5) 4040,32 Controlar ingestin de lquidos a intervalos regulares.
PAUTA
PERSONA
9-17-24 9-17-24
ENF ENF
Insuficiencia cardiaca grado III - IV
9-17-24 9-21 9-17-24 7-17-24 7-18 12-19-7 9 9-14-21
ENF ENF ENF ENF AE AE ENF/AE ENF/AE
35
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 2304 Administracin de medicacin: oral. 2317 Administracin de medicacin: subcutnea. 3320 Oxigenoterapia: Administracin de oxgeno y control de su eficacia. 3320,09 Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxgeno para asegurar que se administra la concentracin prescrita. 3320,12 Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensin de la administracin de oxgeno mientras come. (das 2-3) 3320,18 Observar si se producen roturas de la piel por la friccin del dispositivo de oxgeno. 3320,23 Disponer el uso de dispositivos de oxgeno que faciliten la movilidad y ensear al paciente en consecuencia. (da 4) 3320,24 Cambiar al dispositivo de aporte de oxgeno alterno para fomentar la comodidad, si procede. (da 4)
PAUTA 9-13-17-2024 9-21
PERSONA ENF ENF
9-17-24
ENF
9-13-20
ENF
9-17-24 12 -
ENF ENF/AE ENF
4200 Terapia intravenosa (IV): Administracin y control de lquidos y frmacos por va intravenosa. 4200,06 Cambiar frasco de suero. 4200,09 Administrar medicamentos IV, segn prescripcin, y observar los resultados. 4200,10 Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de puncin intravenosa durante la infusin. 9-17-24 9-17-24-6 12-21-5 ENF ENF ENF
36

DIAGNOSTICOS NANDA R/C Problemas circulatorios e historia de intolerancia previa.
ETIQUETA DIAGNSTICO RIESGO DE INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD.
M/P
NOC (RESULTADOS): Indicadores Conservacin de la energa. 0002 000201 Equilibrio entre actividad y descanso. 000203 Reconoce limitaciones de energa. 000204 Utiliza tcnicas de conservacin de energa.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 0180 Manejo de energa: Regulacin del uso de la energa para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones. 0180,03 Favorecer la expresin verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones. 0180,06 Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos adecuados. 0180,08 Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional.. 0180,09 Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinmicas y frecuencia respiratoria. 0180,10 Observar / registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente. 0180,14 Limitar los estmulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajacin. 0180,26 Ayudar en las actividades fsicas normales (deambulacin, traslados, giros, y cuidados personales). 0180,30 Ensear al paciente y a los seres queridos aquellas tcnicas de autocuidados que minimicen el consumo de oxigeno (tcnicas, de auto monitorizacin y por pasos en la realizacin de las actividades diarias).
PAUTA
PERSONA
9-17-24 9-13-17-20 9-17-24 9-17-24 8 23 12-14-18-21
ENF/AE ENF ENF ENF ENF AE ENF/AE
10-18
ENF
37
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 0180,31 Instruir al paciente/ ser querido a reconocer los signos y sntomas de fatiga que requieran una disminucin de actividad. 0180,33 Ayudar al paciente a comprender los principios de conservacin de energa (requisitos para la restriccin de actividad o reposo en cama). 0180,35 Ensear tcnicas de organizacin de actividades y gestin del tiempo para evitar la fatiga 0180,40 Ayudar al paciente a limitar el sueo diurno proporcionando actividades que fomenten el estar despierto de forma plena, si procede 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin: Ayudar a una persona a comer. 1803,01 Identificar la dieta prescrita.
PAUTA 10 9-17 9-17 10-18
PERSONA ENF ENF ENF ENF
1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva. 1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitacin. 1803,21 Ofrecer tentempis (bebidas y frutas frescas / zumos de fruta). 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal: Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje. 1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama).
9-13-17-2023 9-13-17-20 10-14-18-21 23
ENF AE AE AE
AE
1801 Ayuda con los autocuidados: bao/ higiene: Ayudar a un paciente a realizar la higiene personal. 1801,01 Colocar toallas, jabn y dems accesorios necesarios a pie de cama / en el bao. 1801,04 Facilitar que el paciente se bae el mismo. 1801,11 Realizar arreglo de cama. Cama libre.
9 9 9
AE AE AE
38
ETIQUETA DIAGNSTICA RIESGO DE INFECCIN (da 6)
M/P
NOC (RESULTADOS): Indicadores Estado infeccioso. 0703 . 070328 Flebitis por catter venoso perifrico. 070329 Colonizacin en el cultivo de punta de catter venoso perifrico.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV): Manejo del paciente con acceso venoso prolongado mediante catteres perforados o no perforados y los implantados. 2440,08 Mantener vendaje oclusivo. 2440,14 Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica (rojez, tumefaccin, sensibilidad, fiebre, malestar).
PAUTA
PERSONA
9-17 9-17
ENF ENF
39
ETIQUETA DIAGNSTICA CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (Sobre el rgimen teraputico).
DIAGNOSTICOS NANDA R/C
M/P
NOC (RESULTADOS): Indicadores Conocimiento. rgimen teraputico. 1813 181302 Descripcin de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual. 181305 Descripcin de la dieta prescrita. 181306 Descripcin de la medicacin prescrita. 181307 Descripcin de la actividad prescrita. 181315 Descripcin de las comidas que deben evitarse. 18316 Descripcin de los signos y sntomas de las complicaciones del proceso de la enfermedad.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 5602 Enseanza: proceso de enfermedad: Ayudar al paciente a comprender la informacin relacionada con un proceso de enfermedad especfico. 5602,01 Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especfico. 5602,03 Describir los signos y sntomas comunes de la enfermedad, si procede. 5602,10 Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y / o controlar el proceso de enfermedad. 5602,19 Instruir al paciente sobre cules son los signos y sntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede. 5614 Enseanza: dieta prescrita.: Preparacin de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita. 5614,01 Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta. 5614,02 Conocer los sentimientos / actitud del paciente / ser querido acerca de la dieta prescrita y del grado de cumplimiento diettico esperado. 5614,04 Explicar el propsito de la dieta. 5614,07 Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas. 5614,10 Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas favoritas en la dieta prescrita. 5614,18 Incluir a la familia / ser querido.
PAUTA
PERSONA
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
ENF ENF ENF ENF ENF ENF ENF ENF ENF ENF ENF
40
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 4046 Cuidados cardacos: rehabilitacin: Fomento de un mximo nivel de actividad funcional en un paciente que ha sufrido un episodio de deterioro de la funcin cardaca derivada de un desequilibrio entre aporte y la demanda de oxgeno miocrdico. 4046,01 Comprobar la tolerancia del paciente a la actividad. 4046,04 Instruir al paciente y a la familia sobre los frmacos adecuados, tanto prescritos como de libre adquisicin. 4046,05 Instruir al paciente y a la familia sobre la modificacin de los factores de riesgo cardacos (dejar de fumar, dieta y ejercicio), si procediera. 4046,06 Instruir al paciente sobre el cuidado propio del dolor torcico (tomar nitroglicerina sublingual cada 5 minutos tres veces; si el dolor no remite recurrir a cuidados mdicos de urgencia. 4046,07 Instruir al paciente y a la familia sobre el rgimen de ejercicios, incluyendo el precalentamiento, la resistencia y la relajacin, si procede. 4046,08 Instruir al paciente y a la familia sobre las limitaciones para levantar / empujar peso, si procede. 4046,09 Instruir al paciente y a la familia sobre las consideraciones especiales correspondientes a las actividades de la vida diaria (aislar las actividades y permitir perodos de reposo), si procede. 4046,11 Instruir al paciente y a la familia acerca del seguimiento de los cuidados.
PAUTA
PERSONA
9-17 9-17 9-17
ENF ENF ENF
9-17
ENF
9-17 9-17
ENF ENF
9-17
ENF
9-17
ENF
41
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 7370 Planificacin del alta: Preparacin para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro de cuidados actual. 7370,01 Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido a preparar el alta. 7370,04 Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en prctica despus del alta.
PAUTA
PERSONA
ENF ENF
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 4040 Cuidados cardacos.: Limitacin de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno miocrdico en pacientes con sntomas de deterioro de la funcin cardaca. 4040,02 Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (comprobar pulso perifrico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades) 4040,08 Controlar el estado respiratorio por si se producen sntomas de insuficiencia cardaca. Vigilar el abdomen para ver si hay indicios de disminucin de la perfusin. 4040,10 Controlar el equilibrio de lquidos ingestin / eliminacin. 4040,26 Controlar peridicamente presin sangunea. 4040,27 Controlar peridicamente la temperatura. 4040,28 Realizar medicin de diuresis. 4040,31 Pesar al paciente a intervalos regulares. (da 7) 4040,32 Controlar ingestin de lquidos a intervalos regulares.
PAUTA
PERSONA
9-17-24
ENF
9-17-24 9-21 24 7-18 12-19-7 9 9-14-21
ENF ENF ENF AE AE ENF/AE ENF/AE
42
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 2304 Administracin de medicacin: oral. 2317 Administracin de medicacin: subcutnea. 3320 Oxigenoterapia: Administracin de oxgeno y control de su eficacia. 3320,25 Retirar el dispositivo de aporte de oxgeno. (da 6)
PAUTA 9-13-17-2024 9-21
PERSONA ENF ENF
10
ENF
4200 Terapia intravenosa (IV): Administracin y control de lquidos y frmacos por va intravenosa. 4200,23 Extraer el catter venoso perifrico. (da 6) ENF
43
PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INSUFICIENCIA CARDIACA ESTANCIA MEDIA: 8 das. Da 8 (Alta)

DIAGNOSTICOS NANDA R/C Historia de intolerancia previa.
ETIQUETA DIAGNSTICO RIESGO DE INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD.
M/P
NOC (RESULTADOS): Indicadores Conservacin de la energa. 0002 000201 Equilibrio entre actividad y descanso. 000203 Reconoce limitaciones de energa. 000204 Utiliza tcnicas de conservacin de energa.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 0180 Manejo de energa: Regulacin del uso de la energa para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones. 0180,03 Favorecer la expresin verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones. 0180,08 Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional. 0180,26 Ayudar en las actividades fsicas normales (deambulacin, traslados, giros, y cuidados personales). 0180,34 Ayudar al paciente a identificar las tareas que pueden ser realizadas por los familiares y amigos en casa para evitar o aliviar la fatiga 0180,35 Ensear tcnicas de organizacin de actividades y gestin del tiempo para evitar la fatiga 0180,37 Ayudar al paciente / ser querido a establecer metas realistas de actividades
PAUTA
PERSONA
ENF/AE ENF ENF/AE
ENF
ENF AE
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin: Ayudar a una persona a comer. 1803,01 Identificar la dieta prescrita. 9-13 ENF
44
NOC (RESULTADOS):Indicadores
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva. 1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitacin.
PAUTA 9-13 10-14
PERSONA AE AE
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal: Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje. 1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama). 9 AE
1801 Ayuda con los autocuidados: bao / higiene: Ayudar a un paciente a realizar la higiene personal. 1801,01 Colocar toallas, jabn y dems accesorios necesarios a pie de cama / en el bao. 1801,04 Facilitar que el paciente se bae el mismo. 1801,11 Realizar arreglo de cama. Cama libre.
9 9 9
AE AE AE
45
ETIQUETA DIAGNSTICA CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (Sobre el rgimen teraputico).
DIAGNOSTICOS NANDA R/C
M/P
NOC (RESULTADOS): Indicadores Conocimiento. rgimen teraputico. 1813 181302 Descripcin de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual. 181305 Descripcin de la dieta prescrita. 181306 Descripcin de la medicacin prescrita. 181307 Descripcin de la actividad prescrita. 181315 Descripcin de las comidas que deben evitarse. 18316 Descripcin de los signos y sntomas de las complicaciones del proceso de la enfermedad.
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 4046 Cuidados cardacos: rehabilitacin: Fomento de un mximo nivel de actividad funcional en un paciente que ha sufrido un episodio de deterioro de la funcin cardaca derivada de un desequilibrio entre aporte y la demanda de oxgeno miocrdico. 4046,03 Presentar expectativas realistas al paciente y a la familia. 4046,04 Instruir al paciente y a la familia sobre los frmacos adecuados, tanto prescritos como de libre adquisicin. 4046,05 Instruir al paciente y a la familia sobre la modificacin de los factores de riesgo cardacos (dejar de fumar, dieta y ejercicio), si procediera. 4046,06 Instruir al paciente sobre el cuidado propio del dolor torcico (tomar nitroglicerina sublingual cada 5 minutos tres veces; si el dolor no remite recurrir a cuidados mdicos de urgencia. 4046,07 Instruir al paciente y a la familia sobre el rgimen de ejercicios, incluyendo el precalentamiento, la resistencia y la relajacin, si procede. 4046,08 Instruir al paciente y a la familia sobre las limitaciones para levantar / empujar peso, si procede. 4046,09 Instruir al paciente y a la familia sobre las consideraciones especiales correspondientes a las actividades de la vida diaria (aislar las actividades y permitir perodos de reposo), si procede. 4046,11 Instruir al paciente y a la familia acerca del seguimiento de los cuidados.
PAUTA
PERSONA
AL ALTA AL ALTA AL ALTA
ENF ENF ENF
AL ALTA
ENF
AL ALTA AL ALTA
ENF ENF
AL ALTA
ENF
AL ALTA
ENF
46
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 4046,13 Instruir al paciente y a la familia acerca del acceso a los servicios de urgencia disponibles en la comunidad pertinente, cuando proceda. 7370 Planificacin del alta: Preparacin para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro de cuidados actual. 7370,01 Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido a preparar el alta. 7370,04 Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en prctica despus del alta. 7370,14 Establecer el alta al siguiente nivel de cuidados. 7370,18 Completar y entregar el informe de enfermera al alta al paciente / familia 7370,19 Proporcionar gua de cuidados para su situacin de salud.
PAUTA AL ALTA
PERSONA ENF
AL ALTA AL ALTA AL ALTA AL ALTA AL ALTA
ENF ENF ENF ENF ENF
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 4040 Cuidados cardacos: Limitacin de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno miocrdico en pacientes con sntomas de deterioro de la funcin cardaca. 4040,08 Controlar el estado respiratorio por si se producen sntomas de insuficiencia cardaca. Vigilar el abdomen para ver si hay indicios de disminucin de la perfusin. 4040,10 Controlar el equilibrio de lquidos ingestin / eliminacin. 4040,28 Realizar medicin de diuresis 4040,32 Controlar ingestin de lquidos a intervalos regulares.
PAUTA
PERSONA
9 9 12 9
ENF ENF AE ENF/AE
47
NIC (INTERVENCIONES): Actividades 2304 Administracin de medicacin: oral. 2317 Administracin de medicacin: subcutnea.
PAUTA 9-13 9
PERSONA ENF ENF
48
TABLA RESUMEN PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO: INSUFICIENCIA CARDIACA
DIA PLAN INGRESO OXIGENOTERAPIA. MASCARILLA OXIGENOTERAPIA: GAFAS AEROSOLTERAPIA LEVANTAR AL SILLON DEAMBULAR PESAR TALLAR AYUNO (PARA ANALITICA) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RETIRAR VA VENOSA PLANIFICACIN DEL ALTA ALTA
X X X
X X
X X
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
X X X X
X X X X X
X X X
49

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Ciertos frmacos (beta-bloqueantes, calcioantagonistas, antiarrtmicos, indometacina, corticosteroides).

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VALORACION ESTANDARIZADA DE NECESIDADES NECESIDADES MANIFESTACIONES

Ayuda parcial para alimentarse e hidratarse. Inapetencia. Nuseas. Aportes proteicos.

Incapacidad A.V.D. Dificultad para moverse. Ayuda para la deambulacin.

Sueo discontinuo. Cabezadas diurnas.

Incapacidad para vestirse.

Incapacidad para realizar aseo diario.

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Miedo. Preocupacin. Angustia. Ansiedad. Estrs. Dolor.

Dificultad para comunicarse con mascarilla de O2. Demanda informacin.

Limitacin cognitiva sobre su estado de salud.

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PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INSUFICIENCIA CARDIACA ESTANCIA MEDIA: 8 das. Da 0 (Ingreso)

ETIQUETA DIAGNSTICA INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

M/P Disnea de esfuerzo. FC o presin arterial anormales en respuesta a la actividad.

AI AI-21-24 9-.17-23 9-.17-23 AI AI AI-23

ENF ENF ENF ENF/AE ENF ENF ENF/AE

Plan de Cuidados Estandarizado: Insuficiencia cardiaca.

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NOC (RESULTADOS): Indicadores

9-13-17-2023 9-13-17-20 9-13-17-20 9-13-17-20 10-14-18-21 10-14-18-21 23 AI

ENF AE AE ENF/AE ENF AE AE ENF/AE

Plan de Cuidados Estandarizado: Insuficiencia cardiaca.

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ETIQUETA DIAGNSTICA ANSIEDAD

DIAGNOSTICOS NANDA R/C Amenaza de cambio en el entorno y estado de salud.

M/P Preocupacin creciente Miedo de consecuencias inespecficas. Sueo discontinuo.

ENF/AE AE AE ENF ENF ENF

AI-17-23 AI-17-23 AI-17-23 AI-17-23

ENF ENF/AE ENF ENF ENF/AE

Plan de Cuidados Estandarizado: Insuficiencia cardiaca.

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NOC (RESULTADOS): Indicadores

Disminucin del gasto cardiaco. Arritmias. Edema agudo de pulmn. Dolor

17-24 17-24 17-24 17-24

ENF ENF ENF ENF

Plan de Cuidados Estandarizado: Insuficiencia cardiaca.

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PAUTA 17-24 21 17-24 17-24 17-24-7 18-7 19-7 AI 21

PERSONA ENF ENF ENF ENF ENF AE AE ENF ENF/AE