Você está na página 1de 13

Redalyc

Sistema de Informacin Cientfica


Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Henrique Lentsck, Maicon; Garabeli Cavalli Kluthcovsky, Ana Cludia; Arago Kluthcovsky, Fbio Avaliao do Programa Sade da Famlia: uma reviso Cincia e Sade Coletiva, vol. 15, nm. 3, noviembre, 2010, pp. 3455-3466 Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva Brasil
Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=63015154016

Cincia e Sade Coletiva ISSN (Versin impresa): 1413-8123 cecilia@claves.fiocruz.br Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva Brasil

Cmo citar?

Nmero completo

Ms informacin del artculo

Pgina de la revista

www.redalyc.org Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

3455

Avaliao do Programa Sade da Famlia*: uma reviso Evaluation of the Family Health Program: a review

REVISO REVIEW

Maicon Henrique Lentsck 1 Ana Cludia Garabeli Cavalli Kluthcovsky 1 Fbio Arago Kluthcovsky 1

Abstract This is a bibliographic review on the evaluation studies of the Family Health Program (FHP). Lilacs and SciELO databases were consulted up to April, 2007. Full texts of 88 published articles were analyzed. It was observed that most articles were published between the years 2005 and 2006 in periodicals intended for the Health Service, being the main subjects to the research professionals of FHP teams and FHP users. The studies were mainly carried out in the states of So Paulo, Bahia and Cear. The most frequent objectives were the evaluation of the working process and the impact. The studies classification, regarding to the results of the FHP evaluation, as satisfactory or not satisfactory is discussed, and varied according to the methodological design applied and the respective structure components, process and result. The FHP evaluation is essential for the validation and conduction of the strategy. Key words Family Health Program, Review literature, Health evaluation

Resumo Trata-se de uma reviso bibliogrfica sobre estudos de avaliao do Programa Sade da Famlia (PSF). Foram consultadas as bases de dados Lilacs e SciELO at abril de 2007. Analisaramse os textos completos de 88 artigos publicados. Foi observado que a maioria dos artigos foi publicada em 2005 e 2006, em peridicos destinados Sade Pblica, sendo que os principais sujeitos pesquisados foram os profissionais das equipes de sade da famlia e usurios do PSF. Os estudos foram realizados principalmente em So Paulo, Bahia e Cear, sendo os objetivos mais frequentes a avaliao do processo de trabalho e avaliao do impacto do PSF. A classificao dos estudos quanto aos resultados da avaliao do PSF em satisfatrios ou insatisfatrios discutida, e variou de acordo com o delineamento metodolgico empregado e os respectivos componentes de estrutura, processo e resultado. A avaliao no PSF fundamental para a validao e o direcionamento da estratgia. Palavras-chave Programa Sade da Famlia, Literatura de reviso, Avaliao em sade

O Programa Sade da Famlia atualmente chamado Estratgia Sade da Famlia. 1 Universidade Estadual do Centro-Oeste. Rua Camargo Varela de S 3, Vila Carli. 85040-080 Guarapuava PR. maiconlentsck@yahoo.com.br

3456
Lentsck MH et al.

Introduo
Um dos grandes desafios para gestores e administradores, preocupados com a qualidade da ateno e em subsidiar decises, a avaliao em sade1-3. Avaliao definida como a aplicao de um julgamento de valor a uma interveno, atravs de um dispositivo que fornece informaes cientficas legtimas fazendo com que os envolvidos possam tomar suas posies e julgamentos1. Seu propsito fundamental dar amparo aos processos decisrios, subsidiar a identificao de problemas, reorientar aes e servios, avaliar a incorporao de novas prticas e aferir o impacto das aes implementadas pelos servios de sade2. Dessa maneira, avaliar requer investimento cauteloso, compatibilizando instrumentos, pactuando objetos e objetivos, uma atividade integrativa entre os atores do sistema de sade. Sem tudo isso no h como garantir que o processo decisrio e a mudana nos servios de sade sejam equnimes e efetivos2. O Ministrio da Sade (MS) defende a ideia de que a institucionalizao da avaliao deve estar vinculada elaborao de uma poltica de avaliao das polticas e programas no mbito do Sistema nico de Sade (SUS)2. Com o advento do SUS, a sade no Brasil nos ltimos anos foi caracterizada pelo fortalecimento da ateno bsica, com o desenvolvimento de aes estratgicas, dentre as quais o Programa Sade da Famlia (PSF)4. Criado em 1994, o PSF teve uma expanso quantitativa e consolidou-se em 1998 como modelo de ateno sade5-6. Como estratgia de ampliao e organizao da rede de servios pblicos, o PSF enfoca aes na famlia, na preveno sobre a demanda, na integrao com a comunidade, evitando prticas reducionistas sobre a sade4. Atuando com equipes multidisciplinares, as equipes do PSF devem priorizar aes de promoo da sade, sendo responsveis por um territrio e por famlias nele adscritas4. O programa foi implantado primeiramente nos pequenos municpios e h um esforo coordenado pelo Ministrio da Sade no sentido da sua expanso em municpios de maior porte5. Por ter a ateno bsica inerente papel de porta de entrada do sistema, as aes dos atores envolvidos no PSF, gestores, profissionais e usurios que efetivamente determinam a consolidao do SUS6. No entanto, a falta de compreenso do modelo assistencial proposto e as respectivas mudanas, pelos mesmos atores, comprometem

os resultados do programa e do sistema de sade como um todo7. A necessidade de divulgao de resultados positivos e a adoo de medidas de correo para aqueles insatisfatrios faz com que a avaliao da estratgia do PSF no contexto da poltica de sade no Brasil ganhe progressiva importncia, em que pese o franco desenvolvimento territorial e institucional5. A avaliao na ateno primria brasileira deve acrescentar instrumentos para repensar a rotina dos servios, estabelecendo uma viso autocrtica de profissionais e da populao8. Nesse sentido, o MS orienta as Equipes de Sade da Famlia (ESF), dentro das suas rotinas dinmicas, a avaliarem permanentemente suas aes desenvolvidas, atravs de indicadores de sade de sua rea de adscrio9. No entanto, a complexidade do processo avaliativo exige todo um rigor metodolgico, conforme Uchimura e Bosi10 salientam. Para estas autoras, preciso que o objeto da avaliao seja claro, sendo a avaliao realizada em um programa ou servio completo, ou em uma parte elementar dele. A proposta de avaliar o PSF deve assumir perspectivas polticas e tcnicas, utilizando, na medida do possvel, aspectos quantitativos e qualitativos, uma vez que o resultado do PSF advm da interao de componentes tcnicos, polticos e comportamentais. Desta maneira, a avaliao no PSF incorpora a reestruturao e a reorganizao das prticas de sade, j que a famlia, sujeito de todo esse contexto, tambm redimensionada11. Um PSF operacional est em contnua ao e construo, o que torna o processo de avaliao ainda mais complexo e desafiador. Assim, para avaliar o impacto do PSF necessria uma abordagem integrada, compreensiva e multidisciplinar, que contenha a epidemiologia e tambm a dimenso comportamental e sociocultural, focalizando os diversos atores e o intercmbio entre eles, aliados a diversas abordagens, permitindo ainda que haja continuidade na avaliao11. A avaliao de programas de sade reconhecidamente uma tarefa difcil. Alm disso, o PSF, como proposta de mudana de modelo de ateno sade em contnua implementao, exige que, ao longo do tempo, novos critrios sejam levados em conta, bem como o aparecimento de vieses. As dimenses do pas, a diversidade da populao e o importante peso dos interesses envolvidos no processo de mudana so complicadores adicionais. Segundo o MS, em julho de 2007 o PSF chegava a 87.916.762 brasileiros (46,7% da popula-

3457
Cincia & Sade Coletiva, 15(Supl. 3):3455-3466, 2010

o), a 5.131 municpios (92,2%) e com um total de 27.324 ESF12. Pelo exposto, ressalta-se a importncia de melhor entender as avaliaes realizadas sobre o PSF, bem como os resultados encontrados. Com aproximadamente 13 anos de existncia e representativa abrangncia, esperada uma consistente produo de avaliaes do PSF tanto por rgos governamentais quanto por instituies de ensino e pesquisadores independentes. Este estudo teve como objetivo analisar os artigos publicados at abril de 2007 sobre avaliaes realizadas no Programa Sade da Famlia, conforme o delineamento metodolgico empregado (estudos quantitativos, qualitativos e qualiquantitativos) e respectivos componentes de estrutura, processo e resultado.

Metodologia
Trata-se de uma pesquisa em que foi realizado um levantamento bibliogrfico. A pesquisa bibliogrfica uma fonte mpar de informaes, contribuindo com muitas formas do saber, como a atividade intelectual e o conhecimento cultural. Ocupando lugar de destaque dentre as demais, ela um conjunto dos conhecimentos das mais variadas obras, que proporciona ao leitor conhecimentos para pesquisas futuras13. Para o levantamento, foi acessado o site www.bireme.br, em 28 de abril de 2007, e na consulta aos Descritores em Cincias da Sade (DeCS) foram encontrados os seguintes descritores: Programa Sade da Famlia, Family Health Program e Programa Salud de la Famlia. No banco de dados da Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Cincias da Sade (Lilacs), utilizando-se os descritores nos idiomas portugus, espanhol e ingls, sem limitao de perodo, foram obtidas 180 referncias. Na consulta ao Medline, uma base de dados em nvel mundial, de acesso gratuito pela Internet, da National Library of Medicine, e do NIH, do Departamento de Sade e Servios Humanos do governo norte-americano, atravs dos descritores nos trs idiomas, nenhuma referncia foi encontrada. Tambm foi acessado o site do SciELO (Scientific Electronic Library Online), utilizando-se o mesmo mtodo de busca; obtiveram-se 376 referncias (161 com descritor em portugus, 187 com descritor em ingls e 28 com descritor em espanhol). Assim, a busca resultou em um total de 556 referncias (180 da Lilacs e 376 do SciELO). Pro-

cedeu-se leitura cuidadosa dos resumos destas referncias, para a seleo das que tratavam especificamente de estudos de avaliaes do PSF. Nos casos em que o resumo no deixava claro o objetivo da pesquisa, esse dado foi buscado pela anlise do artigo completo. Teses e dissertaes foram excludas deste estudo, pois a grande maioria delas no tinha seus textos completos disponveis em bases de dados. Aps a excluso dos textos que no tratavam de avaliaes e das repeties, obteve-se um total de 89 referncias de artigos publicados em peridicos e que tratavam especificamente de pesquisas de avaliao realizadas no PSF. Procedeu-se busca dos textos completos desses artigos, inclusive por meio de solicitao aos autores, quando se tratava de artigo no disponvel on line. Foram obtidos 88 artigos com texto completo que foram impressos, lidos na ntegra e analisados quanto s variveis: ano, sujeitos estudados, peridicos indexados utilizados para publicao, local de realizao do estudo, instrumento para coleta de dados, objetivos, delineamento metodolgico e resultados. Os estudos foram primeiramente agrupados, segundo delineamento metodolgico, em quantitativos, qualitativos e qualiquantitativos14 respectivamente, aqueles que utilizam dados mensurveis, aqueles que no apresentam variveis e os que utilizam essas duas formas13. Isso foi necessrio devido diversidade inerente a cada tipo de abordagem. Esse agrupamento foi realizado de acordo com informaes contidas nos artigos. Em seguida, procedeu-se anlise de cada artigo conforme os componentes que foram avaliados, divididos em: estrutura, processo e resultado, utilizando como referncia o clssico modelo sistmico de Donabedian15,16. A avaliao de estrutura verifica os recursos disponveis, a avaliao de processo verifica o uso dos recursos e a avaliao de resultado verifica a transformao ocorrida na passagem pelo servio de sade17. Em cada componente de estrutura, processo e resultado foram includos os respectivos itens analisados. Os artigos foram classificados quanto avaliao realizada, ou seja, os que apresentaram avaliaes do PSF satisfatrias e os que apresentaram avaliaes insatisfatrias do programa. Para tanto, foi utilizada a metodologia de anlise de contedo18, levando em considerao a discusso e a opinio expressa pelos autores. Naqueles trabalhos com resultados heterogneos, procedeu-se releitura exaustiva do texto, e para a classificao em satisfatrio ou insa-

3458
Lentsck MH et al.

tisfatrio, levou-se em considerao principalmente o posicionamento dos autores, de acordo com a descrio do resumo e das concluses do trabalho. Os dados foram organizados em planilha do programa Excel e foi realizada anlise por meio das frequncias absoluta e relativa.

Resultados e discusso
As referncias dos 88 artigos publicados em peridicos sobre avaliaes do PSF foram primeiramente catalogadas e analisadas segundo o ano de publicao e quanto aos sujeitos avaliados. No perodo de sete anos, entre 2001 e 2007 (Tabela 1), houve uma mdia de 12,5 publicaes a cada ano. Esta distribuio no foi uniforme, com 65% das publicaes se concentrando a partir de 2005. Da proposio do PSF, em 1994, aos primeiros estudos, em 2001, decorreram sete anos sem produo significativa de avaliaes do programa. Este lapso de tempo, mais do que a incipincia do programa, pode representar as dificuldades de se sistematizar o processo de avaliao. Mas certamente se perdeu, nesse perodo, uma oportunidade de utilizao da avaliao como ferramenta de ajuste e consolidao do programa. A proposta de substituio do modelo assistencial e o desafio de estruturao da porta de entrada do sistema conferem ao PSF a condio de assunto de extrema relevncia. Tardiamente esse destaque tem sido alcanado, como demonstra o crescente nmero de pesquisas enfocando o tema, representando tambm o esforo do MS2 no sentido de institucionalizar a avaliao, especialmente na Ateno Bsica. Em muitos trabalhos os sujeitos pesquisados foram profissionais de sade (51,2% entre os sujeitos pesquisados), em especial enfermei-

Tabela 1. Distribuio dos artigos analisados segundo o ano de publicao Lilacs, SciELO 2001 a abril de 2007. Ano de publicao 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total n 3 3 9 16 24 29 4 88 % 3,4 3,4 10,2 18,2 27,3 33,0 4,5 100

ros e mdicos, respectivamente 12% e 9,2%. Os usurios do PSF, razo da existncia dos servios de sade19, representaram 21,8% dos sujeitos pesquisados (Tabela 2). Essa variabilidade de atores pesquisados traz riqueza de enfoques pesquisados, porm torna complexo o processo de reviso dos trabalhos, uma vez que os sujeitos assumem determinantes prprios, com diferentes expectativas a serem abordadas. Para Campos20, os sujeitos responsveis pela proviso e gesto focalizam a ateno para rendimentos, custos e eficincia; os profissionais preocupam-se com a satisfao pessoal, reconhecimento, aprimoramento de processos individuais e coletivos, do cuidado e do ambiente de trabalho, acesso tecnologia, segurana e conforto. J os usurios atentam para benefcios, expectativas e deficincias diante da necessidade de sade. Na reviso dos artigos, a opinio dos usurios foi avaliada em 47 artigos, significando um importante instrumento para se verificar se o PSF atende s expectativas da populao, alm de representar uma importante contribuio produo cientfica19. Ademais, a avaliao tem o potencial de envolver o cidado no compromisso de defesa de um modelo de ateno sade universal, igualitrio e equnime, o que imprescindvel na implantao do PSF para transformao do sistema de sade21, de modo a garantir o direito informao ao usurio, tornandoo um protagonista na tomada das decises22. Ainda em relao pesquisa com usurios como sujeitos, verificou-se a nfase na avaliao destes em relao s reas sade da mulher e da criana. O foco na assistncia pr-natal, planejamento familiar e avaliao de indicadores de cobertura pode representar a prioridade que estas reas tm historicamente ocupado na assistncia. A sade bucal foi outro tema frequente em estudos em que o sujeito pesquisado foi o usurio do PSF. Buscaram-se os hbitos da comunidade subsidiando intervenes, avaliao da rede de relao de protagonistas, da implantao, prtica e ateno sade bucal. Entre todos os sujeitos pesquisados, 51,2% eram profissionais de sade, com predominncia de enfermeiros e mdicos, sugerindo a centralidade da questo de recursos humanos nos servios e possivelmente representando a nfase do modelo biolgico na rea de sade. No entanto, o crescente nmero de estudos que pesquisaram os agentes comunitrios de sade pode representar a evidncia da busca por um novo olhar sobre a realidade em que o PSF construdo.

3459
Cincia & Sade Coletiva, 15(Supl. 3):3455-3466, 2010

Tabela 2. Distribuio dos artigos analisados, segundo os sujeitos pesquisados Lilacs, SciELO 2001 a abril de 2007. Sujeitos Profissionais de sade Categoria Enfermeiros do PSF* Mdicos do PSF Equipe de Sade da Famlia (mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agente comunitrio de sade) Agente comunitrio de sade Cirurgio-dentista Auxiliar de enfermagem Membros da Equipe de Sade da Famlia no especificados Auxiliar de consultrio dentrio Membros da Unidade Bsica de Sade no especificados Outros Usurios do PSF em geral Usurios da Unidade Bsica de Sade tradicional Crianas e/ou pais adscritos no PSF Gestantes adscritas no PSF Doentes psiquitricos adscritos no PSF Hipertensos adscritos no PSF Mulheres frteis adscritas no PSF Outros Secretrios Municipais de Sade Coordenadores Municipais do PSF Coordenadores Municipais da Sade Bucal Gestores no especificados Gerente de unidade PSF Prefeitos Coordenadores da Ateno Bsica Chefes de Equipe de Sade da Famlia Coordenadores Estaduais do PSF Formuladores de polticas Outros Conselheiros Municipais de Sade n 26 20 19 15 7 6 5 4 3 6 % 12,0 9,2 8,8 6,9 3,2 2,8 2,3 1,8 1,4 2,8

Usurios

23 6 5 3 2 2 2 4 11 9 4 4 4 3 2 2 2 2 10 6 217

10,8 2,8 2,3 1,4 0,9 0,9 0,9 1,8 5,1 4,1 1,8 1,8 1,8 1,4 0,9 0,9 0,9 0,9 4,6 2,8 100

Gestores

Conselheiros Total

Obs.: A maioria dos artigos apresentava mais de um sujeito pesquisado. * Estratgia Sade da Famlia.

Importante ressaltar a menor proporo de estudos realizados com gestores e conselheiros municipais de sade, no obstante serem atores extremamente importantes na construo do Sistema Pblico de Sade. Quanto aos instrumentos de coleta de dados, os mais utilizados foram as entrevistas (41%), seguidos da observao (20%) e dos questionrios (16%). Em menor proporo foi utilizada a anlise de indicadores (5,6%), documentos oficiais (4,8%), grupos focais (4,2%) e de pronturios, fichas e relatrios de campo (2,8%). Em 41 artigos (46%) foram utilizados mais de um instrumento de coleta de dados, e em um

artigo no foi informado o instrumento ou fonte de dados. Essa diversidade de instrumentos emerge da necessidade de diversos enfoques caractersticos do processo de avaliao. So reflexo das diferentes concepes sobre a qualidade da ateno sade em razo das diversas posies que os atores sociais ocupam no sistema de sade, destacando-se: profissionais, instituies, compradores de servio e usurios23. Considerando que o PSF est presente em todas as regies do Brasil12, e que estas so marcadas por profundas diferenas, a avaliao ideal deveria utilizar metodologia que, apesar das di-

3460
Lentsck MH et al.

versidades regionais, permitisse reprodutibilidade e comparabilidade das informaes. A publicao dos 88 artigos ocorreu em 25 peridicos diferentes (Tabela 3). Os peridicos Cadernos de Sade Pblica e Cincia & Sade Coletiva, com 22 (25%) e 18 (20%) publicaes, respectivamente, destacaram-se pela importncia dada avaliao no PSF. A Revista Latino-Americana de Enfermagem publicou seis artigos (6,9%) sobre o tema, sendo que os demais peridicos publicaram de um a quatro artigos cada. Do total, apenas um peridico era estrangeiro. A predominncia de publicaes nacionais decorre possivelmente da incipincia do programa e da caracterstica de Poltica Nacional de Sade. Os estudos foram realizados em 17 estados de forma individual ou, mais raramente, conjunta (8%). As pesquisas em mltiplos estados referiam-se a comparaes e estudos de casos. O estado de So Paulo foi sede de um quarto (28%) dos estudos realizados. Em ordem decrescente, aparecem Bahia (13%), Cear (11%), Paraba, Paran e Rio de Janeiro (5,7% cada um),

Tabela 3. Distribuio dos artigos analisados, segundo os peridicos de publicao Lilacs, SciELO 2001 a abril de 2007. Peridicos n % 25 20 6,9 4,5 4,5 4,5 3,4 3,4 3,4 3,4 2,2 2,2 2,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 100

Cadernos de Sade Pblica 22 Cincia & Sade Coletiva 18 Revista Latino-Americana de Enfermagem 6 Cogitare Enfermagem 4 Interface Comunicao, Sade, Educao 4 Revista Brasileira de Sade Materno-Infantil 4 PHISYS: Revista de Sade Coletiva 3 Revista Baiana de Sade Pblica 3 Revista de Sade Pblica 3 Revista RENE 3 Epidemiologia e Servios de Sade 2 Sade e Sociedade 2 Sade em Debate 2 Acta Scientiarum Health Sciences 1 Ambiente & Sade 1 Arquivo Brasileiro de Cardiologia 1 Arquivos Mdicos do ABC 1 Cadernos de Sade Coletiva 1 Pesquisa Brasileira Odontopediatria Clnica e Aplicada 1 Revista Brasileira de Cincia Farmacutica 1 Revista Chilena de Salud Pblica 1 Revista de Administrao em Sade 1 Revista Eletrnica de Enfermagem 1 Revista Enfermagem Uerj 1 Texto & Contexto Enfermagem 1 Total 88

Pernambuco (4,5%), Minas Gerais (3,4%) e Alagoas, Rio Grande do Sul e Santa Catarina (2,3% cada um). No Distrito Federal, Maranho, Mato Grosso, Par e Piau, foi identificado apenas um estudo em cada unidade federada. Um estudo no citou o local da pesquisa. Em 13 anos de implantao do PSF, atualmente com cobertura em todos os estados da federao, considera-se pouco representativo o fato de apenas 60% destes terem algum tipo de publicao sobre avaliao do PSF. As pesquisas de avaliao do PSF estiveram em sua maioria concentradas nas regies Nordeste e Sudeste, talvez pelo incio da implantao do programa na regio Nordeste e pelo envolvimento de instituies de ensino e pesquisa nas duas regies. Ressalta-se ainda o nmero reduzido de artigos publicados sobre avaliao do PSF nas regies Norte e Centro-Oeste. Quanto aos objetivos dos estudos, observouse grande variedade, apesar de todos tratarem de avaliaes do PSF. Os processos de trabalho realizados pelas ESF ou seus membros foram alvos da maioria dos estudos (21%), reforando o fato de que, dentro do PSF, o trabalho pode apresentar-se como estratgia estruturante desse novo modelo24. Outros objetivos dos estudos foram: a avaliao do impacto do PSF (10,3%); a organizao da Ateno Bsica (8,8%); a avaliao de implantao do programa e a compreenso da relao entre sujeitos na prtica do PSF (7% cada um); a avaliao do PSF na perspectiva do usurio e delineamento do perfil dos profissionais (5,3% cada), entre outros objetivos menos frequentes. Em razo das diferentes abordagens metodolgicas utilizadas para as avaliaes do PSF nos estudos, optou-se por classificar os artigos de acordo com as metodologias utilizadas, ou seja, em qualitativos, quantitativos e qualiquantitativos14. Entendendo que o estudo qualitativo se relaciona aos aspectos que no so mensurveis13 e no operacionalizam variveis, mas tratam o universo dos significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes, medindo de forma analtica, no utilizando nmeros13,14, foram identificados 44 artigos qualitativos, 50% do total. O predomnio do olhar qualitativo pode representar a tentativa de se observarem aspectos comportamentais nos diferentes sujeitos pesquisados inerentes ao programa que propem uma prtica substitutiva8,24. Enfermeiros foram autores da maioria dos estudos exclusivamente qualitativos (61%), possivelmente refletindo a nfase na respectiva formao profissional e o direcionamento das pesquisas em enfermagem para essa metodologia25.

3461
Cincia & Sade Coletiva, 15(Supl. 3):3455-3466, 2010

Em 28 artigos (31,8%), foi utilizada exclusivamente a metodologia quantitativa. Nestes, a varivel quantitativa determinada por proporo numrica ou dados relacionados, no sendo feita ao acaso, exigindo uma sustentao lgica da atribuio numrica. So estudos que atribuem objetivamente valor a propriedades, objetos, acontecimentos e materiais, tendo por caracterstica a preciso e, por conseguinte, a eficcia13. A expectativa de impacto do PSF em resultados prprios do programa e nos indicadores de sade fundamenta a utilizao dessa metodologia nesses trabalhos. Em sua natureza, o qualitativo aborda o subjetivo, e o espao cientfico quantitativo o objetivo, mas no h oposies entre ambos, e desta interao tem-se uma abordagem mais complementar, uma realidade mais dinmica14. Apesar desta vantagem, a abordagem qualiquantitativa foi utilizada em 16 (18,2%) estudos analisados. Destacaram-se os estudos de linha de base do Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia (Proesf), que utilizaram as duas abordagens em conjunto em quatro dos oito estudos realizados. O Proesf foi concebido para que o PSF obtivesse maior desempenho em grandes centros urbanos, destacando-se o esforo do projeto para o desenvolvimento de recursos humanos e o processo avaliativo, determinando o PSF como porta de entrada do sistema, abrangendo maiores parcelas da populao brasileira para aes bsicas de sade26. Classificados os artigos de acordo com as abordagens metodolgicas, estes foram analisados nos componentes de estrutura, processo e resultado. Na sequncia, foram subdivididos quanto concluso apresentada pelo autor, nos contextos estudados, em avaliaes satisfatrias e insatisfatrias do PSF. Esses dados esto apresentados nas tabelas 4 e 5. Observou-se que, do total dos estudos, a maioria (57,7%) apresentou avaliao geral insatisfatria. Na anlise por delineamentos, os qualitativos apresentaram maior proporo de avaliaes gerais insatisfatrias (76,7%). J nos estudos quantitativos a maioria das avaliaes gerais foi satisfatria (67,9%). Estudos com abordagem qualiquantitativa tiveram avaliaes gerais insatisfatrias (57,1%) em nmero ligeiramente superior s satisfatrias (42,9%) (Tabela 4). Trs estudos no foram includos nesses percentuais, por apresentarem resultados mais complexos. Um deles, de abordagem qualitativa, analisou a experincia de implantao do PSF em dois municpios da Bahia, com dois padres de

gesto. Os itens avaliados nos dois municpios apresentaram-se ora satisfatrios, ora insatisfatrios para as categorias avaliadas em decorrncia das diferenas de gesto. Em outro estudo, de abordagem qualiquantitativa, integrante dos Estudos de Linhas de Base do Proesf, foram comparados municpios de diferentes regies brasileiras (seis estados), sendo identificados diferentes modelos de implantao e avaliaes satisfatrias e insatisfatrias diretamente relacionadas ao processo de implantao. O terceiro estudo, integrando as avaliaes de linha de base do Proesf, foi realizado em municpios com mais de 100.000 habitantes do Rio de Janeiro, onde analisaram-se indicadores de ateno bsica em um enfoque qualiquantitativo e, pela heterogeneidade da cobertura do PSF, no foi possvel atribuir valor ao programa de forma especfica. Na Tabela 5, esto demonstrados os 85 artigos classificados conforme as abordagens metodolgicas e os trs componentes de avaliao: estrutura, processo e resultado15,16, especificando os itens avaliados em cada componente e a avaliao geral (satisfatria ou insatisfatria). O modelo Donabedian15,16 foi utilizado pela necessidade de organizao dos resultados dos artigos. Essa referncia, classicamente utilizada para avaliao dos servios de sade, til na identificao da presena ou ausncia de atributos sobre qualidade17. No entanto, nem sempre fcil a identificao dos trs componentes propostos no modelo sistmico de Donabedian16. Neste trabalho, optou-se por utilizar a seguinte caracterizao: estrutura recursos utilizados para a assistncia; processo atividades utilizadas nos servios de sade para que os recursos passem a resultados; e resultado o grau de alcance dos objetivos propostos em um programa de sade15-17.

Tabela 4. Distribuio dos estudos analisados, segundo delineamento e avaliao geral Lilacs, SciELO 2001 a abril de 2007 (n=85). Avaliao geral Total dos estudos
*

Satisfatria n (%)
*

Insatisfatria n (%) 49 33 9 8 (57,7%) (76,7%) (32,1%) (57,1%)

Conforme delineamento Qualitativos Quantitativos Qualiquantitativos

36 10 19 6

(42,3%) (23,3%) (67,9%) (42,9%)

* Trs estudos no includos, analisados separadamente.

3462
Lentsck MH et al.

Tabela 5. Distribuio dos artigos analisados, segundo delineamento, componentes, itens avaliados e avaliao geral Lilacs, SciELO 2001 a abril de 2007. Delineamento Qualitativo Componente Estrutura Item avaliado Infraestrutura (predial, instalaes) Profissionais capacitados Medicamentos Referncia e contrarreferncia Outros Subtotal Mudana processo de trabalho (modelo) Acolhimento Interdisciplinaridade/intersetorialidade Gesto Educao permanente/continuada Gesto de recursos humanos Outros Subtotal Resultado do programa Satisfao do usurio Outros Subtotal Nmero de Equipes SF/Sade Bucal Profissionais capacitados Medicamentos Subtotal Mudana no processo de trabalho Acolhimento Educao permanente/continuada Outros Subtotal Impacto em indicadores de sade Resultados do programa Satisfao do usurio Subtotal Recursos financeiros Material de consumo Transporte Infraestrutura (predial, instalaes) Relao de Equipes SF/Sade Bucal Subtotal Mudana processo de trabalho (modelo) Coordenao do cuidado Acolhimento Gesto Outros Subtotal Resultados do programa Satisfao do usurio Subtotal Satisfatria 0 0 0 0 1 1 9 3 0 1 2 1 3 19 2 1 3 6 2 2 1 5 14 6 1 3 24 16 7 3 26 0 0 0 0 0 0 9 1 2 0 0 12 4 1 5 Insatisfatria 8 4 3 2 8 25 41 8 6 5 4 4 5 73 2 1 3 6 0 0 1 1 11 2 4 2 19 4 0 2 6 2 1 1 1 1 6 8 2 0 2 4 16 0 0 0

Processo

Resultado

Quantitativo

Estrutura

Processo

Resultado

Qualiquantitativo

Estrutura

Processo

Resultado

A avaliao de estrutura verifica os recursos disponveis, que podem ser classificados em humanos, materiais e financeiros, ressaltando o conhecimento de sua quantidade, especificidade e

organizao. de fcil construo, tende a ser rpida e til na identificao de problemas, informando o potencial que a organizao se prope a fazer. Seu limite est na dificuldade de esta-

3463
Cincia & Sade Coletiva, 15(Supl. 3):3455-3466, 2010

belecimento de nexo causal. Dotar de um mnimo de estrutura torna-se necessrio; entretanto, no garante a qualidade17. Nos estudos com delineamento qualitativo, a avaliao de estrutura foi predominantemente insatisfatria, destacando-se em ordem decrescente: infraestrutura predial e instalaes, profissionais capacitados, medicamentos, referncia e contrarreferncia. Na abordagem quantitativa, a avaliao de estrutura apresentou-se predominantemente satisfatria, em especial na relao de ESF/ESB e nmero de profissionais capacitados. Nos qualiquantitativos, a avaliao de estrutura foi invariavelmente insatisfatria, destacando-se recursos financeiros, material de consumo, transporte, infraestrutura predial e instalaes e relao de ESF/ESB. Segundo Pereira17, uma boa infraestrutura retrata bons resultados; e a elevada proporo de avaliaes insatisfatrias na estrutura certamente representa impacto no resultado do PSF nos contextos estudados. Essa situao pode estar se reproduzindo em todo o contexto nacional, ainda mais levando-se em considerao que as limitaes mencionadas so comuns a um nmero significativo de municpios brasileiros. A superao desses ns crticos na estrutura um passo necessrio para que se consolide o programa. A avaliao de processo centraliza-se no uso dos recursos, verificando seu emprego de forma correta, detectando assim procedimentos desnecessrios e apontando alternativas. Esse tipo de avaliao pode ser examinado em nvel individual e coletivo17. A avaliao de processo inclui tudo o que os profissionais de sade fazem para os indivduos, assim como a habilidade com que realizam as tarefas15. Espera-se, com esse tipo de avaliao, melhor assistncia e economia de recursos17. Nos estudos de abordagem qualitativa, a maioria das avaliaes gerais de processo foi insatisfatria, destacando-se as anlises de mudana no processo de trabalho, acolhimento e interdisciplinaridade/intersetorialidade. Em oposio a esses resultados, na abordagem quantitativa destacaram-se avaliaes gerais de processo satisfatrias em relao modificao do processo de trabalho e acolhimento. Para os trabalhos com abordagem qualiquantitativa, as avaliaes gerais de processo foram insatisfatrias na maioria dos itens analisados, e em relao mudana no processo de trabalho houve uma discreta predominncia de avaliaes gerais satisfatrias. Segundo Schimith e Lima27, a definio do novo modelo a ser construdo pelo PSF depende de conjunturas micro e macroestruturais, as pri-

meiras dadas na organizao dos espaos dentro de cada ESF, e as ltimas dependentes de movimentos rtmicos de organizao do PSF, como estratgia integrante de uma Poltica Nacional de Sade. Nesse sentido, o MS prope o PSF com o objetivo de modificar o modelo de assistncia vigente no Brasil, reestruturando a ateno bsica com foco na famlia, assumindo o papel de estratgia estruturante9. Nos contextos estudados, mediante diferentes abordagens, verificouse que a avaliao de processo identificou prticas insuficientes ou inadequadas, portanto, na maior parte dos casos, avaliadas insatisfatoriamente. Isto certamente representa a dificuldade de se romper com o modelo biomdico em direo de uma nova prtica assistencial24. Para Ribeiro et al.24, o desafio do modelo alicerar os servios de sade em condies sociopolticas materiais e humanas, e que a qualidade seja valorizada para quem exerce e para quem recebe a assistncia. Para a total reverso do modelo tradicional, fundamental que as contradies e dificuldades que permeiam a proposta no a levem a destruir-se, e, sim, a modificar-se no sentido de melhor qualificao24. A avaliao de resultado analisa o que ocorre com uma pessoa aps passar pelos servios de sade, verificada pela satisfao do usurio, que pode ser medida pela busca por cuidado e sua obteno de forma episdica ou contnua, ou pelos nveis de sade/doena17. Desta maneira, a opinio do usurio e o impacto em indicadores de sade so itens valorizados na avaliao de resultado. O PSF como estratgia tem como base a epidemiologia, sincronizada com o modelo de determinao social da doena28. Embora a utilizao da epidemiologia seja um princpio do SUS e a construo e obteno de indicadores uma atribuio das ESF, observaram-se poucos trabalhos utilizando esses dados. Na anlise de resultado, no delineamento quantitativo, a grande maioria apresentou avaliaes positivas, destacando-se o impacto em indicadores de sade, com 16 avaliaes satisfatrias em um subtotal de 26 estudos. J nos estudos com delineamento qualitativo, as avaliaes de resultados do programa e satisfao do usurio, entre outras, foram em igual nmero satisfatrias e insatisfatrias. Nos estudos com abordagem qualiquantitativa, todos os itens de resultado avaliados apresentaram avaliao geral satisfatria. Da anlise das avaliaes do PSF envolvendo estrutura, processo e resultado, possvel formular julgamento sobre o nvel alcanado da qualidade, dos problemas e falhas, trazendo

3464
Lentsck MH et al.

tona a busca de estratgias para a correo de aspectos no satisfatrios nos contextos estudados20. Portanto, os dados obtidos nessas pesquisas de avaliao permitem o direcionamento de futuras intervenes, uma vez que a avaliao no tem um fim em si mesma. Para consolidar essa estratgia, h necessidade de avaliao constante para que os resultados, sendo eles negativos ou positivos, tornem-se um meio para o alcance dos objetivos propostos; se negativos, podendo servir como correes do curso, se positivos, como reforo da prpria estratgia26. Tambm se deve levar em conta que a caracterizao de uma avaliao sugere, pela dinmica da sociedade e evoluo do saber, que o juzo de valor estipulado no definitivo, nem absoluto20, pois est sujeito a situaes de mudanas ao longo do tempo, ditadas pelo aprimoramento dos servios. Sabendo que os juzos de valores no so estticos, e observando as avaliaes dos componentes como insatisfatria para estrutura e processo, e satisfatria para resultado, verificou-se uma discrepncia, j que o alcance dos resultados de um programa est vinculado diretamente com os outros componentes.

Consideraes finais
Apesar de algumas limitaes, como a anlise somente de artigos, excluindo teses e dissertaes, e a dificuldade da anlise de alguns artigos, acredita-se que este estudo atingiu seu objetivo. Observou-se que as publicaes concentraram-se a partir do ano de 2005; os principais sujeitos pesquisados foram os profissionais da ESF e usurios do PSF em geral, e destacaram-se os peridicos Cadernos de Sade Pblica e Cincia & Sade Coletiva. Os estudos foram realizados principalmente em So Paulo, Bahia e Cear,

tendo como principais objetivos a avaliao dos processos de trabalho da ESF e a avaliao do impacto do PSF. Considerando-se os diferentes delineamentos metodolgicos empregados, os componentes de estrutura, processo e resultado apresentaram avaliaes satisfatrias e insatisfatrias de forma varivel. Independentemente do delineamento metodolgico utilizado, a maioria (57,7%) dos estudos apresentou avaliao geral insatisfatria para o PSF. A edificao do SUS e, por conseguinte, do PSF ainda est em seu incio, mesmo opondo-se a interesses corporativos e financeiros, porm sob louvao daqueles que, atravs de suas prticas e aes, acreditam na sua concretizao como estratgia de reorganizao da sade no Brasil7. Alguns resultados evidenciam uma discrepncia entre o preconizado e o exerccio do PSF. Para melhorar esse quadro, a avaliao dentro do PSF deve ser problematizada, discutida e institucionalizada, atravs de estudos acadmicos ou pesquisas, e tambm como parte do trabalho da equipe multidisciplinar. Para tanto, deve-se levar em considerao que no h um processo definitivo na avaliao do PSF, mas um processo em construo em que mudanas so referendadas e exigidas a cada dia, tanto no programa como na avaliao. Nesse contexto, reitera-se o papel dos profissionais de sade quanto implantao do PSF, pois so eles que efetivamente implementam ou no os princpios e diretrizes preconizados pelo programa. Ao se estabelecer a meta de qualidade de um programa na ateno sade, a avaliao um mecanismo que auxilia nesse propsito23. Demonstrou-se a importncia da avaliao dentro do PSF, sendo que mais estudos devem ser realizados nesse sentido, sempre atentando para os objetivos e o detalhamento metodolgico utilizado.

3465
Cincia & Sade Coletiva, 15(Supl. 3):3455-3466, 2010

Colaboradores
MH Lentsck participou na concepo, metodologia, coleta de dados, anlise e interpretao dos dados e redao; ACGC Kluthcovsky e FA Kluthcovsky participaram na metodologia, anlise e interpretao dos dados, reviso crtica e redao final do texto.

Referncias
1. Contandriopoulos AP. Avaliando a institucionalizao da avaliao. Cien Saude Colet 2006; 11(3):705711. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao de Acompanhamento e Avaliao. Avaliao na Ateno Bsica em Sade: caminhos da institucionalizao. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. Szwarcwald CL, Mendona MHM, Andrade CLT. Indicadores de ateno bsica em quatro municpios do estado do Rio de Janeiro, 2005: resultado de inqurito domiciliar de base populacional. Cien Saude Colet 2006; 11(3):643-655. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Programa Sade da Famlia: ampliando a cobertura para consolidar a mudana do modelo de Ateno Bsica. Rev Bras Sade Matern Infant 2003; 3(1):113-125. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade/Universidade Federal da Bahia (UFBA). Instituto de Sade Coletiva. O Programa de Sade da Famlia: evoluo de sua implantao no Brasil [relatrio final]. Braslia: Ministrio da Sade; 2002. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da Famlia no Brasil: uma anlise de indicadores selecionados: 1998-2004. Srie C. Projetos, Programas e Relatrios. Braslia: Ministrio da Sade; 2006. Santos MAM, Cutolo LRA. A interdisciplinaridade e o trabalho em equipe no Programa de Sade da Famlia. Arq Cat Med 2003; 32(4):65-74. Roncalli AG, Lima KC. Impacto do Programa Sade da Famlia sobre indicadores de sade da criana em municpios de grande porte da regio Nordeste do Brasil. Cien Saude Colet 2006; 11(3):713-724. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Coordenao de Sade da Comunidade. Sade da Famlia: uma estratgia para a orientao do modelo assistencial . Braslia: Ministrio da Sade; 1997. Uchimura KY, Bosi MLM. Qualidade e subjetividade na avaliao de programas e servios em sade. Cad Saude Publica 2002; 18(6):1561-1569. Trad LAB, Bastos ACS. O impacto sociocultural do Programa de Sade da Famlia (PSF): uma proposta de avaliao. Cad Saude Publica 1998; 14(2):429-435. Brasil. Ministrio da Sade. Agentes Comunitrios de Sade, Equipes de Sade da Famlia e Equipes de Sade Bucal em atuao competncia julho/2007. [site da Internet] [acessado 2007 set 30]. Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/documentos/ resumo_por_uf_07_2007.pdf Fachin O. Fundamentos de metodologia. So Paulo: Saraiva; 2006. Minayo MCS. Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade . 19 ed. Petrpolis: Vozes; 2001. Donabedian A. The definitions of quality and approaches to its assessment: explorations in quality assessment and monitoring. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press; 1980.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13. 14. 15.

3466
Lentsck MH et al.

16. Donabedian A. The role of outcomes in quality assessment and assurance. Quality Review Bulletin 1992; 8:356-360. 17. Pereira MG. Qualidade dos servios de sade. In: Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. p. 538-560. 18. Bardin L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70: 1995. 19. Santos SM, Uchimura KY, Lang RMF. Percepo dos usurios do Programa Sade da Famlia: uma experincia local. Cad Saude Coletiva 2005; 13(3):687-704. 20. Campos CEA. Estratgias de avaliao e melhoria contnua da qualidade no contexto da Ateno Primria Sade. Rev Bras Sade Matern Infant 2005; 5(Supl.1):563-569. 21. Bezerra NO, Nascimento MAA. Implantao do Programa Sade da Famlia (PSF) em Feira de Santana-BA no ano 2000 como experincia piloto: vontade poltica ou interesses polticos? Rev Baiana Sade Pblica 2005; 29(2):175-188. 22. Fortes PAC, Spinetti SR. A informao nas relaes entre os Agentes Comunitrios de Sade e os usurios do Programa de Sade da Famlia. Sade Soc 2005; 13(3):70-75. 23. Franco SC, Campos GWS. Avaliao da qualidade de atendimento ambulatorial em pediatria em um hospital universitrio. Cad Saude Publica 1998; 14(1):61-70. 24. Ribeiro EM, Pires D, Blank VLG. A teorizao sobre o processo de trabalho em sade como instrumental para anlise do trabalho no Programa Sade da Famlia. Cad Sade Pblica 2004; 20(2):438-446. 25. Driessnack M, Sousa VD, Mendes, IAC. Reviso dos desenhos de pesquisa relevantes para enfermagem parte 2: desenhos de pesquisa qualitativa. Rev Latino-am Enfermagem 2007; 15(4):684-688. 26. Kluthcovsky FA. Avaliao do processo de expanso do Programa Sade da Famlia em um municpio do Sul do Brasil [dissertao]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; 2005. 27. Shimith MD, Lima MADS. Acolhimento e vnculo em uma equipe do Programa Sade da Famlia. Cad Saude Publica 2004; 20(6):1487-1494. 28. Freitas FP, Pinto IC. Percepo da Equipe de Sade da Famlia sobre a utilizao do Sistema de Informao da Ateno Bsica-SIAB. Rev Latino-am Enfermagem 2005; 13(4):547-554.

Artigo apresentado em 05/12/2007 Aprovado em 27/06/2008 Verso final apresentada em 06/08/2008

Você também pode gostar