Dolor abdominal.

El dolor abdominal es uno de los motivos ms frecuentes de consulta de Urgencias. Aunque frecuentemente la interpretacin del cuadro clnico puede hacerse sin dificultad, en muchos casos su diagnstico puede convertirse en un verdadero reto para el mdico que se enfrenta a este diagnstico. El dolor abdominal es la causa ms frecuente de consulta por trastornos abdominales agudos que puedan requerir un tratamiento quirrgico y las tasas de morbimortalidad estn directamente relacionadas con la demora entre el inicio de los sntomas y la solucin del problema. Esta es la razn por la cual el diagnstico y el tratamiento deben ser realizados en el menor tiempo posible. ENFOQUE DIAGNOSTICO. Los elementos ms importantes en el diagnstico del dolor abdominal son: historia clnica completa y examen fsico adecuado. Una historia clnica completa debe incluir una descripcin de los sntomas motivo de la consulta con sus caractersticas como la localizacin del dolor, progresin del dolor a otras reas, irradiacin, el tiempo de evolucin, modo de iniciacin, relacin con otros eventos (ejercicio, comidas, ingestin de sustancias txicas), la presencia de sntomas asociados como nuseas, vmito, fiebre, anorexia, cambios en el hbito intestinal, su relacin con la historia menstrual y la presencia de enfermedades crnicas que puedan tener episodios de exacerbacin como ocurre con la pancreatitis crnica. CARACTERISTICAS DEL DOLOR. INICIO DEL DOLOR. Dolor de gran intensidad y de inicio sbito, sugiere ruptura de una vscera hueca, obstruccin del canal cstico, del urter o ruptura de un aneurisma. Dolor de inicio sbito que no se modifica en el tiempo sugiere compromiso vascular de un segmento intestinal, pancreatitis aguda o embarazo ectpico roto. Dolor intermitente de tipo clico sugiere obstruccin intestinal o enfermedad inflamatoria del intestino. Dolor abdominal de instauracin progresiva y evolucin sostenida hace pensar en la posibilidad de una peritonitis de origen apendicular o diverticular, hepatitis, colecistitis o colangitis. LOCALIZACION DEL DOLOR. El dolor visceral es ocasionado por la distensin de una vscera hueca y es trasmitido a la lnea media por razn del origen embriolgico del rgano comprometido. El dolor de localizacin epigstrica es el resultado de la distensin del estmago, el duodeno, la vescula biliar o del pncreas, originado en el intestino anterior. El dolor periumbilical es la manifestacin de la distensin del intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta el colon transverso, estructuras desarrolladas a partir del intestino medio embrionario, irrigados por la arteria mesentrica superior. El dolor localizado en el hipogastrio es caracterstico de la distensin de las estructuras desarrolladas a partir del intestino posterior, es decir de la porcin distal del colon transverso, el descendente, el sigmoide y el recto, lo

que corresponde al territorio de la arteria mesentrica inferior. El dolor somtico es ocasionado por la irritacin mecnica o qumica del peritoneo parietal y se localiza directamente sobre el rea comprometida y se exacerba con los movimientos de la pared abdominal, como ocurre con el estmulo causado por la tos o la marcha. ANOREXIA. La asociacin de dolor abdominal y anorexia es variable pero su presencia es un sntoma precoz de un proceso inflamatorio agudo especialmente en apendicitis. NUSEA Y VMITO. La distensin de una vscera hueca frecuentemente se asocia con episodios de vmito sin un estado nauseoso previo. El dolor que no cede luego del vmito, es caracterstico de una obstruccin completa del intestino delgado, del tracto biliar o de las vas urinarias. ALTERACIONES DEL HBITO INTESTINAL. La mayora de los casos de dolor abdominal se acompaan de alteraciones en la funcin intestinal. La ausencia de deposicin o flatos por ms de 24 horas puede estar relacionada bien sea con un proceso obstructivo del intestino o con un leo adinmico secundario a un proceso inflamatorio. La diarrea se asocia con un cuadro de gastroenteritis pero tambin puede ocurrir en presencia de un absceso intrabdominal o de una peritonitis. La diarrea sanguinolenta acompaa a la enfermedad inflamatoria del colon y a la isquemia del colon. La historia familiar debe ser dirigida a explorar antecedentes que pudieran relacionarse con el cuadro actual como ocurre con las discrasias sanguneas y desrdenes metablicos hereditarios. El antecedente de uno o varios procedimientos quirrgicos previos puede alertar al examinador sobre la posibilidad de un cuadro obstructivo ocasionado por la formacin de adherencias. El aspecto general del paciente puede ser de gran utilidad en el anlisis del cuadro de tal manera que signos como la palidez y diaforesis pueden estar relacionados con la severidad del dolor o con hipotensin. La presencia de cianosis orientar el diagnstico hacia una embolia pulmonar o hacia una crisis hematolgica. Los signos vitales deben ser cuidadosamente registrados. La presin arterial se recomienda medirla en ambos brazos para identificar gradientes que sugieran patologa de la aorta. Taquicardia e hipotensin indican hipovolemia. Especial atencin se debe prestar a la frecuencia y trabajo respiratorios. Un paciente con aumento de la frecuencia respiratoria sin disnea puede estar tratando de corregir una acidosis metablica. Una respiracin rpida y superficial se asocia con la necesidad de disminuir los movimientos de la pared del trax, como ocurre en los traumatismos con fracturas costales. La excursin diafragmtica est limitada en el caso de las peritonitis. La evaluacin del paciente con dolor abdominal, comprende un examen fsico completo. El examen de cabeza y cuello centra su atencin en la bsqueda de ictericia en la piel o las escleras, la presencia de

adenomegalias, lesiones intraorales, soplos en los vasos del cuello o ingurgitacin venosa. La inspeccin del trax puede identificar la frecuencia y amplitud de los movimientos respiratorios y la palpacin puede demostrar dolor en los arcos o en las uniones condrocostales. No es infrecuente la asociacin entre patologa inflamatoria del trax como la neumona y la pleuritis con dolor abdominal. El examen del abdomen es un arte . Se debe procurar una posicin cmoda para el paciente. La inspeccin se centrar en la evaluacin del contorno de la pared, la presencia de circulacin colateral, telangiectasias que sugieran hipertensin portal. La presencia de cicatrices, hernias, distensin o peristaltismo visible orientarn el diagnstico hacia un proceso obstructivo. Especial importancia reviste el anlisis de los movimientos de la pared abdominal relacionados con la respiracin. Al solicitarle al paciente que identifique el punto de mximo dolor pueden ocurrir dos situaciones: que lo describa como difuso, caso en el cual se puede decir que no hay irritacin del peritoneo parietal, bien sea porque el proceso se encuentra en una fase temprana de su evolucin, o que ste se encuentra localizado, y la segunda posibilidad es que lo identifique en un sitio preciso lo que facilita el diagnstico. La auscultacin del abdomen se centra en la identificacin de soplos, lo que indicara alteraciones de tipo vascular y la presencia o ausencia de los ruidos peristlticos y sus caractersticas (tono, intensidad y frecuencia). Antes de iniciar la palpacin de la pared abdominal se le pide al paciente que tosa, con esto es posible identificar reas de irritacin peritoneal, con lo que se evita ocasionar molestia adicional e innecesaria al enfermo. Se debe examinar completamente el abdomen haciendo la mnima presin necesaria para obtener una respuesta, determinar la tensin de la pared muscular, establecer la existencia de visceromegalias, hernias, masas o pulsos anormales. La percusin del abdomen puede identificar la existencia de ascitis (matidez cambiante) o la prdida de matidez en el rea heptica que pudiera estar relacionado con el neumoperitoneo ocasionado por la perforacin de una vscera hueca. El dolor desencadenado por la percusin abdominal al igual que el dolor de rebote, indican irritacin peritoneal. La defensa abdominal se refiere al espasmo de los msculos de la pared la cual puede ser voluntaria o involuntaria, segn pueda o no ser manejada por el paciente. Mltiples maniobras han sido descritas para identificar procesos inflamatorios en el retroperitoneo y la pelvis, las ms frecuentemente usadas son la flexin del muslo y rotacin interna y externa, la presencia de dolor denota la existencia de un proceso inflamatorio en el piso plvico (signo del obturador); la hiperextensin del muslo, con el paciente en decbito lateral har sospechar un proceso inflamatorio en el msculo psoas o en su vecindad (signo del psoas). Para diferenciar entre un dolor de localizacin intrabdominal y uno parietal, resulta til examinar la pared muscular en tensin de tal manera que aquellos de localizacin parietal se exacerbarn notablemente en esta fase del examen, mientras que el dolor disminuir cuando se trate de alteraciones viscerales (signo de Fothergill). Nunca estar completa la

evaluacin del abdomen sin el examen rectal. Se dice que solo hay dos razones vlidas para obviar el examen rectal que son " un cirujano sin dedos o un paciente sin ano . Esta evaluacin permite establecer la presencia de cambios en la piel del perin relacionados con la enfermedad inflamatoria del intestino, determinar la presencia de sangre en la ampolla rectal, el rechazo de la pared rectal como consecuencia de un absceso. El examen plvico permite determinar la presencia de procesos inflamatorios o tumorales en la pelvis femenina. De igual importancia es el examen de los testculos como causa de dolor por alteraciones propias o como consecuencia de un proceso retroperitoneal. El examen neurolgico se orientar a la bsqueda de una compresin radicular. AYUDAS DIAGNOSTICAS. Los exmenes de laboratorio o las imgenes diagnsticas obtenidas en el Departamento de Urgencias, tienen como objetivo confirmar o descartar las posibilidades diagnsticas en el momento de la admisin del paciente y stas sern ordenadas cuando la informacin que de ellas pueda derivarse incida en el manejo y cuidado del paciente. Las ayudas diagnsticas en urgencias pueden tener dos objetivos principales, contribuir con el diagnstico o preparar al paciente para ciruga. Los exmenes de laboratorio ms frecuentemente solicitados son: Cuadro hemtico, pruebas de funcin heptica, electrolitos, uroanlisis, creatinina srica y amilasa y betahCG. La medicin del hematocrito y la hemoglobina puede no reflejar descensos recientes ocasionados por sangrado agudo, hasta tanto se complete el proceso de replecin del espacio intravascular, sin embargo, en cuadros que cursen con diarrea o vmito intenso la deshidratacin se manifiesta como hemoconcentracin. La leucocitosis es un marcador inespecfico de un proceso inflamatorio, de tal manera que incluso frente a un proceso sptico severo el recuento leucocitario podra estar elevado, normal o incluso bajo, sin embargo el recuento diferencial y en especial la presencia de bandas sugiere un proceso infeccioso. Leucocitosis con diferencial normal sugiere un proceso viral, la presencia de linfocitos atpicos hace pensar en mononucleosis infecciosa. Las pruebas de funcin heptica ayudan a esclarecer el origen de los trastornos ms comunes ya sea que estos se originen en la masa de los hepatocitos (parenquimatosa) o fuera del hgado como ocurre en los procesos obstructivos. La amilasa srica ayuda en la evaluacin del dolor del hemiabdomen superior y cuando sta alcanza cifras tres veces por encima del valor mximo de referencia, sugiere el diagnstico de pancreatitis aguda. Elevaciones menores pueden estar relacionadas con colecistitis aguda, obstruccin intestinal o procesos inflamatorios extraabdominales. La presencia de sangre, leucocitos, bacterias, protenas en el examen de orina es anormal y requiere estudio posterior. La prueba de embarazo es de gran utilidad ya que puede orientar a la causa del dolor abdominal, como en el embarazo ectpico, o de otra manera, el resultado negativo, permitir continuar con los estudios radiolgicos.

El estudio radiolgico del abdomen se limita a los casos en que se sospecha perforacin intestinal u obstruccin y se inicia con una radiografa del trax en posicin vertical seguida de una placa simple de abdomen. En ellas se identificar la presencia de aire en localizacin anormal, como en el retroperitoneo, los espacios subfrnicos, conductos biliares, venas, paredes del intestino haciendo el diagnstico de perforacin de una vscera hueca, o en los tejidos blandos como ocurre en los procesos spticos de la pared abdominal. El patrn de distribucin del gas dentro del tracto digestivo y la presencia de niveles aerolquidos orientarn el diagnstico hacia una obstruccin intestinal y sugerirn su ubicacin (estmago, intestino delgado, colon). La silueta de las estructuras de tejidos blandos como el psoas o el perfil del hgado se pierden cuando hay lquido libre a su alrededor o procesos inflamatorios vecinos. El examen del abdomen con ultrasonido resulta de utilidad en la confirmacin de la enfermedad litisica de la vescula biliar entidad en la cual la sensibilidad y especificidad son superiores al 95%. En ocasiones la presentacin atpica de un cuadro de apendicitis aguda hace difcil el diagnstico, en estos casos la ultrasonografa alcanza una sensibilidad de hasta el 85% con una especificidad del 92%. Sin embargo su uso debe reservarse para aquellos casos en los cuales el cuadro clnico no es tpico. La tomografa axial computadorizada ha demostrado ser una herramienta de gran valor en el estudio del paciente con dolor abdominal dada su alta sensibilidad (94%) en una amplia gama de entidades nosolgicas del abdomen, incluyendo apendicitis, diverticulitis, isquemia mesentrica, obstruccin intestinal y perforaciones del tracto gastrointestinal. Sin embargo tiene el inconveniente de requerir ms tiempo para su preparacin y su costo es significativamente mayor. La laparoscopia diagnstica es de gran utilidad porque puede determinar la causa del dolor en el grupo de pacientes en quienes no ha sido posible aclarar la causa del dolor, luego de practicar los estudios ya anunciados. Permite a su vez ser teraputica. La gamagrafa del hgado con radioistopos (HIDA), es til cuando existe la sospecha de una obstruccin del canal cstico, causando una colecistitis aguda. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL. ANALGESICOS. El uso de analgsicos se debe postergar hasta tanto exista un diagnstico claro. Pues de otra manera, al suprimir el dolor se pierde el sntoma cardinal que orienta el diagnstico, lo que puede originar demora en la solucin del problema. Una vez se ha establecido un diagnstico claro o se ha decidido llevar al paciente a ciruga se puede iniciar analgesia inmediatamente con meperidina a dosis de 0.5 a 1.0 mg /Kg. ANTIBITICOS. Si hay sospecha de contaminacin de la cavidad peritoneal se debe iniciar antibioticoterapia de amplio espectro, orientada a cubrir los grmenes ms comnmente aislados, teraputica que se modificar de acuerdo con la identificacin en el cultivo y la sensibilidad.

HIDRATACION. La insercin de un catter venoso perifrico permite la administracin de lquidos parenterales para hidratacin y restauracin de la volemia. La colocacin de lneas venosas centrales por puncin, se postergar hasta tanto se haya logrado recuperar el volumen intravascular para evitar las complicaciones derivadas de sta durante los estados de hipovolemia. SONDA NASOGSTRICA. El reposo intestinal se debe mantener hasta tanto exista un diagnstico establecido. Ante la presencia de una obstruccin intestinal o de leo adinmico o de vmito incoercible la colocacin de una sonda gstrica permitir la descompresin del tracto digestivo y mejora de los sntomas. OBSERVACIN. Con frecuencia el cuadro clnico de admisin no permite alcanzar un diagnstico claro, por lo que se hace necesario evaluar repetidamente el paciente buscando modificaciones sutiles en los signos clnicos que permitan orientar el estudio hacia determinada posibilidad diagnstica. sta evaluacin ser realizada por el mdico y es deseable que sea siempre el mismo examinador. Durante esta fase de observacin se podrn solicitar los exmenes pertinentes que ayuden a confirmar o descartar el diagnstico. TRATAMIENTO DEFINITIVO. El tratamiento definitivo puede ser ambulatorio o intrahospitalario. En la modalidad de hospitalizado puede ser de emergencia, como ocurre con la ruptura de un aneurisma cuyo tratamiento debe ser instaurado de inmediato, sin permitir que procedimientos diagnsticos interfieran con el tratamiento; o urgente como en el caso de una isquemia intestinal en el que hay cabida para una estabilizacin preoperatoria o diferible como ocurre con el clico biliar en el cual la urgencia es quitar el dolor, pero su tratamiento definitivo puede postergarse. En ocasiones el paciente podr ser referido a la Consulta Externa para continuar su estudio y manejo.