BIOQUIMICA RENAL

Los riones son dos rganos, situados retroperitonealmente entre la ltima vrtebra torcica y la primera lumbar. Miden ms o menos 12 a 13 cm de longitud, 6 cm. de anchura y 4 cm de grosor, siendo su peso entre 130 y 170 g. Se observan dos reas bien diferenciadas la ms externa es plida y se denomina corteza y la ms interna es la mdula, la cual constituye principalmente las pirmides renales.

La sangre es suministrada por una sola arteria renal que procede directamente de la aorta abdominal. Dentro de la pelvis renal cada arteria renal se divide en siete o nueve ramas que penetran en la substancia slida del rin entre las pirmides o lbulos, (arterias interlobulares), que posteriormente dan origen a las arteriolas aferentes. Cada arteriola aferente que ingresa a una nefrona, por la cpsula de Bowman, da lugar al

glmerulo, el cual est formado por los capilares que se forman a partir de la arteriola aferente. Cada rin tiene alrededor de 1,300,000 nefronas. Las nefronas son las unidades funcionales del rin.

Como los glomrulos fueron descritos inicialmente por Malpigio en 1,666, a la cpsula y al glomrulo se les conoce tambin con el nombre de corpsculos de Malpigio. Los glomrulos estn formados por una red de vasos capilares continuacin de la arteriola aferente. Los glomrulos estn rodeados por una envoltura externa en forma de copa llamada cpsula de Bowman, que vienen a ser una continuacin del tbulo contorneado proximal. Los capilares que forman el glomrulo son diferentes que otros capilares del cuerpo pues no terminan en una vnula sino que terminan en una arteriola llamada arteriola eferente, como el dimetro de la arteriola aferente es mayor que el de la arteriola eferente se produce en los capilares glomerulares una presin de 70 mmHg (el doble que cualquier otro capilar).

Los capilares tienen abundantes poros y estn rodeados por una membrana basal, la cual es rica en glucosaminoglucanos con abundantes cargas negativas, la membrana basal esta rodeada por clulas llamadas podocitos. Las clulas endoteliales, la membrana basal y los podocitos constituyen la barrera de filtracin.

Por esta barrera solo pueden pasar molculas pequeas con un peso molecular menor de 70,000, podra pasar la albmina que tiene una peso de 60,000, sin embargo debido a las cargas negativas, de los glucosaminoglucanos que tiene la membrana basal, esta es rechazada, tampoco pasa ninguna clula (glbulo rojo, glbulo blanco o plaqueta).

En las paredes de las arteriolas aferentes existen clulas del msculo liso, especializadas en producir renina, a esta clulas se les llama clulas yuxtaglomerulares. Estas clulas de msculo liso especiales tienen un protoplasma muy granuloso por eso se les llama tambin clulas granulares.

La principal funcin del glomrulo es LA FILTRACIN DEL PLASMA SANGUNEO. A los dos riones llega un cuarto del gasto cardaco. Como el gasto cardiaco en un adulto sano promedio es de 5 litros, a los dos riones llegan 1250 ml de sangre, esto corresponde alrededor de 700 ml de plasma. De toda la sangre que llega a los riones solo 125 a 130 ml de plasma se FILTRAN, cada minuto. Esto quiere decir que en 24 horas o sea en l440 minutos se filtran de 180 a 187 litros de plasma.

LA PRESIN DE FILTRACIN NETA en los glomrulos es de 25 mm Hg, esta presin se da por diferencia de presiones. La sangre que llega a los riones impulsado por la contraccin cardiaca constituye la presin hidrosttica y es de 70 mmHg, esta presin empuja hacia fuera del capilar el contenido del capilar. A esta presin se opone la presin osmtica dada por las protenas del

plasma, llamada tambin presin onctica, esta presin atrae lquido hacia el interior del capilar, esta presin onctica es de 25 mmHg y se le suman las presiones intersticial renal y la presin intratubular renal, ambas de 10 mm cada una. En total se da: 70- (25 + 10 +10) = 25 mm Hg, esta es la presin de filtracin neta. La presin de filtracin neta depende de la presin arterial, si una persona sufriera una hipotensin severa y la presin de filtracin neta es igual a cero, ya no hay filtracin, cuando se restablezca la presin arterial normal y la presin de filtracin neta, la filtracin renal se reanuda si los tejidos renales no han sufrido una lesin grave por la anoxia (esto ocurre en shock hipovolmico). En cambio si una persona sufriera de hipoproteinemia, con presin arterial normal, la velocidad de filtracin aumenta.

Despus de salir de la cpsula de Bowman la arteriola eferente se divide

en una red de capilares llamada capilares peritubulares que rodean a los tbulos contorneado proximal, asa de Henle, contorneao distal y tbulo colector. Estos capilares peritubulares van a drenar a las venas intralobulares y posteriormente a las venas renales que drenan al final en la vena cava inferior.

Despus de que el plasma se filtr por la barrera de filtracin pas al tbulo contorneado proximal. En cada nefrona existen 4 tipos diferentes de tbulos: contorneado proximal, asa de Henle, contorneado distal y tbulo colector. Los tbulos colectores se forman por la confluencia de varios tbulos contorneados distales. Varios tbulos colectores convergen para formar los conductos papilares de Bellini, que son papilas que descargan su contenido en un caliz menor y varios clices menores forman un cliz mayor. Los 4 tbulos pueden llegar a tener una longitud de 45 mm.

Los riones de un adulto sano con hidratacin normal elimina entre 600 y 2500 ml de orina en 24 horas. Esta orina contiene 50 gramos de slidos, los slidos pueden ser substancias orgnicas o inorgnicas. La principal substancia orgnica es la urea, otras substancias orgnicas son la creatinina, cido rico y porfobilingeno, bilirrubina y metabolitos de algunas hormonas. Entre las substancias inorgnicas estn cationes como el Na+, K+ ,Ca++, Mg++, NH4+ y aniones como el Cl-, SO42-, HPO42- . Adems se eliminan diversos frmacos y aditivos de alimentos.

La unidad funcional del rin es la nefrona, esta unidad realiza 5 acciones bioqumicas y fisiolgicas:

1. Filtracin 2. Reabsorcin

3. Secrecin 4. Equilibrio cido-bsico 5. Endcrina

FILTRACIN GLOMERULAR: Por la presin de filtracin neta de 25 mmHg, las nefronas pueden filtrar 125 ml de plasma cada mnuto, esto es llamada tasa de filtracin glomerular (TFG). Para medir correctamente la tasa de filtracin glomerular debe encontrarse una sustancia que no sea txica, que no sea metabolizada, que por su tamao molecular y su carga elctrica sea fcilmente filtrada, que no se reabsorba ni se secrete. Hay una sustancia que cumple con todas estas especificaciones y es la INULINA, un polisacrido formado de fructosas obtenido de las alcachofas y de las dalias. Despus de inyectar la inulina pasa al filtrado glomerular, si la concentracin de inulina en el plasma es de 1 mg por mililitro de plasma y se filtran 125 o 130 ml de plasma cada

minuto, cada minuto en el filtrado aparecen 125 o 130 mg de inulina y esta misma cantidad es excretada por la orina.

Otra sustancia muy importante para medir la tasa de filtracin glomerular es la CREATININA, la creatinina tiene la ventaja de que es un compuesto endgeno, por lo tanto lo forma nuestro propio cuerpo. La creatinina se sintetiza por la deshidratacin de la creatina-P (un reservorio de energa), la cual es sintetizada a partir de 3 aminocidos (glicina, arginina y metionina). Sin embargo la creatinina no solo se filtra sino que tambin se secreta en los tbulos de la nefrona, por eso cada minuto realmente se depura la creatinina de 180 ml de plasma y no de 130 ml como en el caso de la inulina que solo se filtra.

La UREA, es otro compuesto que en alguna oportunidad tambin se uso para

medir tasa de filtracin glomerular. Si en el plasma existen 20 mg de urea por cada 100 ml y se filtran 130 ml de plasma cada minuto, entonces se filtran 26 mg de urea cada minuto, pero en la orina de cada minuto solo aparecen 12.22 mg, quiere decir que el resto (26-12.22=13.78 mg) se reabsorbi, por lo tanto, del 100 % de urea que se filtr se reabsorbi el 53 %, en los tbulos y se excret el 47 %

La velocidad del filtrado glomerular o tasa de filtracin glomerular en una persona adulta sana es de 125 ml por minuto, en las mujeres se debe de considerar un 10 % menos. Para la eliminacin de creatinina corregida con la superficie corporal es para los hombres adultos entre 97 a 137 ml/min y para las mujeres es de 88 a 128 ml/min.

TFG = U (mg/dl) x V (ml/24 h) / P (mg/dl)x24 h) x 1.73/A

TFG = tasa de filtracin glomerular U = concentracin de creatinina urinaria V = volumen de orina eliminada en 24 horas P = concentracin de creatinina en el plasma A = Area de superficie corporal de la persona a quien se investiga

Los valores normales de creatinina en orina y plasma son:

Los hombres tienen un valor de creatinina urinaria de 0.8 a 2.4 g/da Las mujeres tienen un valor de creatinina urinaria de 0.6 a 1.8 g/da

La diferencia consiste en que la creatinina en la orina esta en relacin a la masa muscular y los hombres tienen ms masa muscular que las mujeres.

La creatinina en plasma para hombres y mujeres es 1.2 mg/dl

Si por ejemplo un adulto tiene 1.2 mg de creatinina por 100 ml de plasma, en la orina tiene 2 g de creatinina/da y en 24 horas orina 1800 cc, cul es su tasa de filtracin glomerular? (TFG=UxV/P)

TFG= 111x1800/1.2x1440= 115.25 Si queremos corregirlo con el rea de superficie corporal, entonces consultamos una tabla de superficie corporal. Si suponemos que la persona del caso anterior es un adulto que tiene una talla de 1.60 mt y pesa 130 libras, vemos que su superficie corporal es de 1.60. Si dividimos 1.73 que es el rea estndar de

superficie corporal para los adultos entre 1.60 (1.73/1.60 = 1.08) 115.6 x 1.08 = 124.8 (esto quiere decir que este adulto su TFG es normal).

Todas las molculas pequeas que tienen pesos moleculares menores de 15,000 se filtran fcilmente, las molculas que tienen pesos moleculares entre 15,000 y 70,000 se filtran con ms dificultad y las molculas de pesos molculares de 70,000 o ms no se filtran. Adems se filtran mejor las molculas que tienen carga elctrica positiva y las que tienen carga elctrica negativa son rechazadas. La glucosa se filtra libremente, si una persona tiene 100 mg de glucosa por cada 100 ml de plasma y su TFG es de 125 ml/min, entonces filtra 125 mg de glucosa cada minuto, sin embargo en su orina no hay presencia de glucosa porque toda esa glucosa que se filtr se reabsorbi. En este caso la TFG para la glucosa es cero.

En la filtracin el rin elimina todos los productos de desecho y muchos compuestos que son txicos para el organismo, sin embargo tambin filtra sustancias muy importantes para el metabolismo, por eso es que muchas sustancias despus de ser filtradas son reabsorbidas de nuevo al plasma.

Tambin se filtra una cantidad muy pequea de protena, se estima que por lo menos se filtran 10 mg por cada l00 ml de filtrado y como se filtran cada da 180 litros, esto quiere decir que se filtran al menos 18 gramos (18,000 mg), de protena, sin embargo en la orina de 24 horas no hay ms de 200 mg de protena, esto significa que se reabsorbi el 99 %. Mucha de la protena que aparece en la orina viene de clulas descamadas en el tracto urinario inferior.

REABSORCIN TUBULAR:

Se llama reabsorcin tubular al paso de diversas sustancias que se filtraron en los capilares glomerulares y pasaron a la luz del tbulo pero son devueltas otra vez al plasma de los capilares peritubulares pasando a travs de las clulas tubulares. Esta reabsorcin se puede llevar a cabo por medio de protenas transportadores con gasto de energa o sin gasto de energa, tambin se puede llevar a cabo por difusin pasiva como en el caso del agua. La glucosa, cuando se encuentra en concentracin normal en la sangre, se reabsorbe en el TCP en el 100 %, asi tambin los aminocidos se reabsorben en el 100 % . Otros compuestos que se reabsorben casi totalmente son las vitaminas, cido rico,

bicarbonato y otros iones como veremos a continuacin.

Reabsorcin de agua: la ingesta de agua es estimulada por la sed, la cual est regulada por un centro hipotalmico especfico, la osmolalidad del plasma en una persona sana bien hidratada es de 285 a 295 mOsm/Kg, esta osmolalidad se conserva casi constante debido a que toda el agua que se ingiere en forma lquida o que se obtiene por la oxidacin de los alimentos slidos (carbohidratos, grasas y protenas), se pierde por los riones, pulmones, piel e intestino. Los riones juegan el papel principal en el mantenimiento de la homeostasis del agua y de los electrolitos (la palabra homeostasis, significa mantenimiento de las concentraciones de los componentes del medio interno en forma constante), depende del estado de hidratacin en condiciones normales de hidratacin y eliminacin urinaria, el 99.4 % del 100 %

del agua filtrada (125 ml por minuto), es reabsorbida, solo el 0.6 % se pierde como orina, esto significa que cada minuto se forma 1 ml de orina en un da entero se forman 1440 ml de orina.

Una persona sana poco hidratada elimina una orina concentrada que tiene una osmolalidad de 1200 mOsm/Kg de agua, en cambio si toma bastante agua (se hidrata bien), su orina se hace clara y su osmolalidad baja a 50 mOsm/Kg de agua. Estas dos situaciones se deben a varias acciones, una de ellas es que la persona tiene sanos sus tbulos renales y por lo tanto en el asa descendente de Henle reabsorbe solo agua, pero no reabsorbe sales y la orina se concentra conforme desciente en el asa de Henle descendente hasta llegar a una osmolalidad de 1200 mOsm/Kg de agua. Luego en el asa ascendente de Henle se reabsorben sales, sobre todo en la parte gruesa del asa de Henle por el transportador sodiopotasio-2-cloruros que reabsorbe estos 3

iones. Al final del asa de Henle ascendente la orina se diluye, luego en el tbulo colector acta la hormona antidurtica que aumenta la reabsorcin de agua y hace que la orina se concentre. Si hay suficiente hormona antidiurtica la orina emitida es muy espesa (con muchos slidos), si no hay hormona antidiurtica la orina sale muy diluida. En forma ms prctica podemos observar que cuando se recibe un informe de laboratorio de orina la densidad de la orina varia desde 1.010 hasta 1.030.

Se sabe que una persona adulta promedio debe eliminar por lo menos 600 miliosmoles de soluto cada da, por lo tanto requiere eliminar por lo menos 500 ml de orina cada da, estos 500 ml de orina vendra a ser el volumen obligatorio de eliminacin de orina, si la persona orina menos que esta cantidad tiene un dao renal y acumulacin de productos

txicos en su sangre que lo podran llevar a la muerte.

El agua en los tbulos renales se reabsorbe por medio de las aquaporinas 1 y 2, que son protenas de membrana que funcionan como canales de agua. La aquaporina 1, se localiza en las clulas del tbulo contorneado proximal y asa de Henle descendente, tanto en la membrana apical como en la membrana basolateral. La aquaporina 2 se localiza en las clulas del tbulo contorneado distal y tbulo colector (en la membrana apical). La aquaporina en el tbulo colector se sintetiza cuando la hormona antidiurtica se une a su receptor en la membrana basolateral de las clulas del tbulo colector. La unin de la HAD a su receptor activa a la enzima adenilciclasa, se forma AMPcclico el cual activa a una protencinasa, esto desencadena varias fosforilaciones que

favorecen la transcripcin del gen de la aquaporina 2, la cual se coloca en la membrana apical del tbulo colector permitiendo la reabsorcin de agua.

La hormona antidiurtica (HAD): es un pptido de 9 aminocidos sintetizada en las clulas de los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo. Por va axonal viaja a la hipfisis posterior donde se almacena en vesculas. Su liberacin es favorecida por el aumento de la osmmolalidad del plasma (deshidratacin), hipotensin arterial e hipovolemia.

El 60 % (75 ml) del agua filtrada se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal, el 20 % (25 ml) se reabsorbe en el asa de Henle descendente, el 9.6 % (12 ml) se reabsorben en el tbulo contorneado distal y el 9.6 % (12 ml) se reabsorben en el tbulo colector. Si una persona sufre de diabetes inspida y no sintetiza HAD puede perder 12 ml de agua cada minuto, en forma de orina, esto significa que en 24 horas puede orinar ms de 18 litros al da (17.2+ 1.5 l

= 18. 7 l), si esta persona no ingiere toda el agua que pierde como orina puede descidratarse fcilmente.

Reabsorcin de glucosa: cuando la concentracin srica de glucosa est en lmites normales, toda la glucosa de la sangre se filtra en los capilares glomerulares, pero toda la glucosa regresa otra vez a la sangre por reabsorcin en el tbulo contorneado proximal.

La reabsorcin de glucosa en el tbulo contorneado proximal se lleva a cabo por el transportador de glucosa dependiente de sodio (SGLT), localizado en la membrana apical de las clulas del tbulo proximal, la glucosa se desplaza junto con el sodio el cual sigue su gradiente elctrico y qumico, el in sodio es bombeado al intersticio por una sodiopotasio-ATPasa. La glucosa pasa al

lquido intersticial y luego al capilar sanguneo por otro transportador de glucosa llamado GLUT-2.

El transportador de glucosa SGLT se satura cuando la concentracin sangunea de glucosa llega a 200 mg/100 ml, a este valor de glucosa se le conoce como umbral renal para la glucosa, a partir de este valor de glucosa srica, empieza a aparecer glucosa en la orina (glucosuria).

Reabsorcin de sodio: el sodio (masa atmica 22.98), es el principal catin extracelular, su concentracin normal en la sangre es de 136 a 145 mEq/L. Cada 24 horas se filtra un total de 600 g de sodio, pero se reabsorben 596 g, solo se pierden 4 g de sodio en la orina de 24 horas. Lo anterior significa que el 99.4 % del sodio se reabsorbe y solo se excreta el 0.6 %. En una dieta normal se ingieren 4 g de sodio cada da, lo cual corresponde

al sodio perdido en la orina cada da. El mximo de sodio que puede ser excretado es de 10 g/da y el mnimo de sodio es 0.2 g/da.

El sodio se reabsorbe en todos los tbulos renales, excepto en el asa de Henle descendente. En el tbulo contorneado proximal el sodio se reabsorbe junto con la glucosa por el transportador SGLT. Tambin, en el tbulo contorneado proximal se reabsorbe sodio junto con aminocidos o con fsforo inorgnico, tambin en intercambio con iones hidrgeno (H+). El 60 % del sodio filtrado es reabsorbido en el TCP, principalmente, mediante el intercambio de sodio-hidrgeno.

En el asa ascedente de Henle (porcin gruesa), el sodio se reabsorbe por el transportador Na-K-2Cl, ubicado en la membrana apical de las clulas del asa de Henle ascendente gruesa, en esta

porcin se reabsorbe el 30 % del sodio filtrado. Un 7 % del sodio filtrado es reabsorbido en el tbulo contorneado distal por el cotransportador sodio-cloruro y por ltimo cerca de un 3 % del sodio filtrado es reabsorbido en el tbulo colector por accin de la hormona ALDOSTERONA, esta hormona reabsorbe sodio y secreta potasio.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINAALDOSTERONA:

Es un sistema que participa en la regulacin del sodio plasmtico y del volumen sanguneo. RENINA: es una enzima que se sintetiza en las clulas musculares lisas de las arteriolas aferentes, hay 4 estmulos especiales que favorecen la sntesis y liberacin de renina: la presin de perfusin disminuida(cuando por los capilares glomerulares pasa un volumen menor de

plasma como en la hipovolemia), actividad nerviosa simptica (unin de adrenalina a receptores beta adrenrgicos en la arteriola aferente) , hiponatremia (disminucin de la concentracin de sodio plasmtico) y aumento de la concentracin plasmtica de potasio.

La renina es una enzima proteoltica, sale al plasma y en el plasma acta sobre su sustrato que es una protena llamada angiotensingeno, esta protena de 400 aminocidos es sintetizada en el hgado. La renina libera un decapptido del angiotensingeno, este decapptido es llamado angiotensina I, la cual no tiene una funcin conocida. La angiotensina I al pasar por los capilares pulmonares se encuentra con la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), esta enzima es sintetizada en el endotelio de los capilares pulmonares, al actuar sobre la angiotensina I le quita dos aminocidos y

la deja como angiotensina II.

octapptido

llamado

La angiotensina II es el vasoconstrictor ms potente hasta ahora conocido. La angiotensina II viaja a la corteza suprarrenal, hasta las clulas glomerulares de la corteza a las cuales estimula para que aumente la sntesis y secrecin de la hormona esteroidea aldosterona. La aldosterona tiene como rgano blanco las clulas principales del tbulo contorneado distal y colector, cuando la aldosterona se une a sus receptores en las clulas principales de los tbulos distal y colector aumenta la produccin y apertura de unos canales de sodio en la membrana apical. Ingresa el sodio al interior de las clulas principales y luego es expulsado por una enzima Na+-k+ATPasa, ubicada en la membrana basolateral, asi el sodio pasa al espacio intersticial y luego al vaso sanguneo. Por accin de la aldosterona se reabsorbe el

3 % del sodio filtrado, junto con el sodio tambin se reabsorbe agua.

Por accin de la aldosterona se reabsorbe sodio y agua y se aumenta el volumen sanguneo, esto produce dilatacin de las aurculas . La distensin de las aurculas estimula a sus miocitos para que liberen el pptido natriurtico auricular (PNA) y tambin se libera el pptido natriurtico cerebral (producido en los ventrculos cerebrales). Ambos pptidos natriurticos viajan al rin donde ejercen varias acciones: inhiben la sntesis de renina y aldosterona, inhiben la reabsorcin de NaCl en los tbulos distales y colectores. Estas acciones hacen que los pptidos natriurticos aumenten la excrecin de NaCl y agua por los riones, haciendo que el volumen circulante se normalice.

Reabsorcin del potasio: el potasio (masa atmica 39.09), es el principal catin intracelular, su concentracin normal en la sangre es de 3.5 a 5.3 mEq/L. En el cuerpo humano existen 50 mEq/Kg de peso de potasio, si una persona pesara 70 Kg podra tener 3,500 mEq de potasio en todo su cuerpo, del total de potasio el 98 % se encuentra dentro de las clulas y solo el 2 % se encuentra en el espacio extracelular. Los niveles de potasio plasmtico deben de permanecer en sus lmites normales ya que tanto la hiperpotasemia como la hipopotasemia son causa de arritmias cardiacas.

En una dieta normal se ingieren aproximadamente 100 mEq de potasio en todo el da y aproximadamente 10 a 25 mEq se pierden por heces y por sudor, el resto se pierde por va renal. El potasio ingerido en una dieta normal si se quedara solo en el espacio extracelular podra elevar el potasio plasmtico a

niveles peligrosos, sin embargo el potasio ingerido en una comida normal (33 mEq), no resulta peligroso, porque inmediatamente comemos se libera insulina y esta hormona favorece el ingreso del potasio a las clulas hepticas, seas, musculares y glbulos rojos. El rin, no elimina el potasio inmediatamente, para regular el potasio ingerido en la dieta el rin se lleva 6 horas en excretarlo.

Otras hormonas que participan en el metabolismo del potasio son la aldosterona y la adrenalina. La aldosterona en el tubulo contorneado distal y colector favorece la reabsorcin de sodio y la secrecin de potasio, esto mismo ocurre tambin en el colon. La adrenalina cuando se une a sus receptores alfa, favorece la liberacin de potasio de las clulas, en cambio cuando se une a sus receptores beta favorece la captacin o entrada de potasio a las clulas, uno de los rganos

donde mejor se observa la accin de la adrenalina es el hgado.

El estado cido bsico tambin influye en el metabolismo del potasio, una persona con acidosis metablica generar ms iones hidrgeno en el espacio extracelular, los iones hidrgeno ingresan a la clula en intercambio con potasio, por eso la acidosis aumenta la concentracin de potasio plasmtico, en cambio la alcalosis disminuye el potasio plasmtico. Durante el ejercicio el aumento de la adrenalina puede aumentar el potasio plasmtico a un nivel no peligroso por su accin alfa, esto podra incrementarse un poco ms si se bloqueara la accin beta con algn frmaco. Si adems estuviera disminuida la sntesis de aldosterona o no tuviera secrecin de insulina, el aumento de potasio por el ejercicio extremo sera peligroso. Otra situacin que aumenta el potasio plasmtico es cualquier

destruccin celular por traumatismo, quemadura u otro tipo de destruccin.

El potasio se filtra fcilmente por los capilares glomerulares, de todo el potasio filtrado se reabsorbe aproximadamente ms del 90 %. Se reabsorbe en todos los tbulos renales excepto en el asa descendente de Henle. El mayor porcentaje de potasio, 70 %, se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal, el 20 a 25 % se reabsorbe en el asa ascendente de Henle con el transportador Na-K-2 Cl. En el tbulo contorneado distal y colector se reabsorbe y tambin se secreta. Su secrecin es controlada por la aldosterona.

Reabsorcin de cloruro: el cloruro (masa atmica 35.45), es el principal anin extracelular

Su concentracin sangunea normal es de 95 a 108 mmol/L. Se filtra fcilmente en los capilares glomerulares y se reabsorbe en todos los tbulos excepto en el asa de Henle descendente. Se reabsorbe de manera pasiva siguiendo la reabsorcin del sodio. En el tbulo proximal se reabsorbe el 60 a 70 % (unido al sodio), en la rama ascendente del asa de Henle se reabsorbe del 20 al 30 % unido al sodio y al potasio por una protena simporte. Esta protena simporte, transporta unidireccionalmente un in de sodio, dos de cloruro y uno de potasio. Los diurticos de asa (furosemida), inhiben a la protena simporte y anulan la reabsorcin de estos iones, por eso es que estos frmacos son excelentes diurticos. El resto del cloruro se reabsorbe en el tbulo distal y colector.

Reabsorcin del calcio (Ca++):

El calcio total en el cuerpo de una persona adulta sana es alrededor de 1110 g, lo cual equivale a 27.5 mol (recuerde que el calcio es divalente y como su masa atmica es 40,08 un equivalente es entonces 20 g, un mol es igual a 2 equivalentes es decir es igual a 40 g). El 99 % de todo el calcio se encuentra en los huesos y los dientes como hidroxiapatita:Ca10 (PO4)6 (OH)2 o como fluoroapatita: Ca10 (PO4) F2. El 1 % restante se encuentra en el plasma y dentro de las clulas. En el plasma la concentracin del calcio es de 8.5 a 10.5 mg/dl, este calcio se encuentra en tres formas: el 50 % est ionizado, el 5 % est unido a compuestos orgnicos como fosfatos, sulfatos, citrato y bicarbonato y el 45 % est unido a protenas, especialmente a la albmina. El calcio que produce todas las manifestaciones clnicas conocidas como hipercalcemia o hipocalcemia es dado por la concentracin plasmtica de calcio ionizado (5 mg/dl). El calcio ionizado aumenta durante los cuadros de acidosis,

porque el calcio se libera de la albmina y en estados de alcalosis, hay aumento del pH, hay mayor ionizacin de protenas plasmticas, es decir son aniones que pueden unirse al calcio y por eso el calcio ionizado (libre), disminuye, y da sntomas de hipocalcemia. Los sntomas de hipocalcemia se manifiestan como tetania, es decir espasmo de varios msculos (miembros superiores e inferiores), tambin puede haber espasmo larngeo que puede producir sntomas de asfixia. Normalmente existe un intercambio entre el calcio seo y el calcio del lquido extracelular.

La reabsorcin y excrecin renal de calcio es muy particular, en los primeros aos de la vida cuando la persona est en etapa de crecimiento o durante el embarazo, la absorcin de calcio intestinal supera la excrecin renal. Durante la adolescencia y cuando se es un adulto joven, la absorcin intestinal es igual a la excrecin renal, en cambio

cuando la persona se hace vieja y aparece la osteoporosis, las excrecin renal de calcio supera a la absorcin intestinal.

El calcio ionizado participa en diversos procesos como formacin de hueso, coagulacin sangunea, contraccin muscular, estimulacin nerviosa, secrecin de neurotransmisores y accin hormonal. El calcio ionizado y el calcio nido a compuestos orgnicos es el calcio que se filtra por los capilares glomerulares, ya que el calcio unido a la albmina no es filtrado.

Un adulto joven y sano, ingiere en general 1500 mg de calcio en su dieta cada da, 1,300 mg se pierden en las haces y solo se absorben 200 mg, la cantidad de calcio absorbido en el intestino es igual a la cantidad de calcio excretado por los riones cada da, es decir, que cada da elimina por los

riones 200 mg de calcio, esto mantiene la homeostsis del calcio. La absorcin intestinal de calcio es impedida por los fitatos y el oxalato.

De todo el calcio filtrado, se reabsorbe el 99 % y solo se pierde el 1 % que equivale a los 200 mg que mencionamos anteriormente. El 50 a 55 % se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal, 20 a 30 % se reabsorbe en el asa de Henle ascendente, este calcio se reabsorbe junto con el sodio. 10 a 15 % se reabsorbe en el tbulo contorneado distal y 2 a 8 % en el tbulo colector. Los diurticos tiacdicos favorecen la reabsorcin tubular del calcio. En resumen, se absorben 200 mg de calcio en el intestino cada da y se pierden por la orina 200 mg cada da, esto mantiene la homeostasis del calcio.

Adems de los riones, existen 3 hormonas que controlan la homeostasis

del calcio: hormona paratiroidea, calcitriol y calcitonina.

La hormona paratiroidea es un polipptido que tiene 84 aminocidos y tiene un peso molecular de 9,500. Se sintetiza en las glndulas paratiroideas situadas en el cuello, su concentracin plasmtica es de 10 a 55 pg/ml, su vida media es de 10 minutos y despus de ejercer su accin es destruida en el hgado por las clulas de Kupffer. La sntesis y liberacin de la HPT es estimulada por la hipocalcemia (disminucin del calcio plasmtico). La HPT tiene 4 acciones bsicas: acta incrementando la resorcin osea, aumentando la reabsorcin de calcio en el tbulo contorneado distal, favoreciendo la excrecin de fosfato en el tbulo contorneado proximal y estimulando la sntesis de calcitriol (1,25dihidroxicolecalciferol). El calcitriol en el intestino aumenta la reabsorcin de calcio y fosfato. El aumento del calcio en

el plasma (hipercalcemia), asi como el aumento del calcitriol inhiben la sntesis y secrecin de HPT.

NOTA: hay otra protena llamada protena relacionada con la hormona paratiroidea (HPTrP), es una hormona de 140 aminocidos sintetizada por diversos tejidos, tambin es sintetizada por varios tumores como tumores de glndulas mamarias, riones, ovarios y piel. En todos estos canceres puede haber hipercalcemia ocasionado por la produccin de esta HPTrP.

CALCITRIOL(1,25 dihidroxicolecalciferol): la vitamina D, llamada colecalciferol se sintetiza normalmente en la piel cuando el 7-deshidrocolesterol se expone a la luz solar. El colecalciferol sufre dos hidroxilaciones, la primera hidroxilacin ocurre en el hgado, catalizada por la enzima 25 hidroxilasa y la segunda hidroxilacin se da en el rin por accin

de la enzima 1-alfa-hidroxilasa. La enzima 1-alfa-hidroxilasa es activada por la HPT y la hipocalcemia. El calcitriol o 1,25dihidroxicolecalciferol viaja al intestino donde favorece la sntesis de una protena que se une al calcio y al fosfato. La vitamina D por ser una vitamina liposoluble siempre viaja en el plasma unida a una protena.

CALCITONINA: es una hormona sintetizada por las clulas parafoliculares o clulas claras (clulas C), de la glndula tiroides. Hay varios estmulos para su secrecin, pero los mejores estmulos son las hipercalcemia y la gastrina. La calcitonina es un polipptido de 32 aminocidos con un peso molecular de 3,500 y una vida media de 10 minutos. Inhibe la actividad de los osteoclastos y estimula el depsito de calcio en los huesos. Adems, aumenta la excrecin de calcio en la orina.

Los diurticos tiacdicos, en el tbulo distal estimulan la reabsorcin del calcio e impiden la reabsorcin del sodio, a este ltimo efecto se debe su accin diiurtica. El diurtico furosemida favorece la excrecin renal de calcio.

Reabsorcin de fosfato: el organismo humano de un adulto tiene alrededor de 500 a 800 g de fsforo, (la masa atmica del fsforo es 30.97). El 86 % est en los huesos como hidroxiapatita, el 14 % se encuentra en el lquido intracelular y el 0.03 % est en el lquido extracelular. El valor normal del fsforo plasmtico es de 2.5 a 4.5 mg/dl. El fsforo plasmtico se encuentra en 2 formas principales, dependiendo del pH: HPO42-, H2PO4-. Una dieta normal tiene alrededor de 1,400 mg de fsforo, se absorben 900 mg, su absorcin se da por transporte activo y pasivo, el calcitriol favorece su absorcin. 500 mg se pierden por las heces. Su absorcin intestinal puede ser impedida por el carbonato de calcio o el hidrxido

de aluminio (el calcio y el aluminio forman quelatos con el fsforo). De los 900 mg que se absorben , los 900 mg se pierden por la orina, por lo tanto los riones son los rganos fundamentales para mantener la homeostsis del fsforo. Su homeostsis tambin es regulada por las hormonas: HPT, calcitonina y calcitriol. La HPT favorece la resorcin de calcio y fsforo del hueso, adems la HPT impide la reabsorcin de fsforo en el tbulo contorneado proximal y la calcitonina favorece el depsito de calcio y fsforo al hueso. El calcitriol favorece la absorcin de calcio y fsforo en el intestino delgado. Del 100 % de fsforo filtrado, se reabsorbe el 90 %: el 80 % se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal, la reabsorcin del fsforo en el tbulo proximal se da junto con el sodio y el 10 % restante se reabsorbe en el tbulo distal y se excreta el 10 % en la orina. Normalmente hay un intercambio del fsforo del hueso y el fsforo del plasma. El fsforo es muy importante en la sntesis de todos los nucletidos, GTP,

UTP, CTP y ATP, todos estos nucletidos son importantes para la sntesis de los polinucletidos ARN y ADN. El ATP es la moneda energtico del organismo y el AMPc y GMPc juegan un gran papel en la accin hormonal.

Reabsorcin del magnesio: el valor normal del magnesio en el plasma es de 0.7 a 1.05 mmol/L. El hueso y las clulas musculares son las principales reservas intracelulares de magnesio. En el intestino se absorbe un 50 % del magnesio de la dieta, el otro 50 % se % se pierde en las heces. Del magnesio filtrado la orina contiene menos del 5 %. En la nefrona, el 20 al 30 % del magnesio se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal, el resto se reabsorbe en el asa de Henle ascendente. El magnesio compite con el calcio en su transporte. En las clulas el magnesio forma un complejo con el ATP (adenosintrifosfato) y participa en todas las reacciones bioqumicas que requieren ATP. Cuando

se administra insulina a los pacientes con cetoacidosis diabtica, ingresa a la clula potasio, fosfato y magnesio. Algunas de las situaciones bioqumicas que requieren magnesio son: mantenimiento del potencial elctrico en las membranas del nervio y del msculo, replicacin del ADN y sntesis del ARN. La hipomagnesemia produce irritabilidad neuromuscular, tetania (signos de Trouseau y Chevostek) y arritmias y generalmente se acompaa de hipocalcemia.

SECRECIN RENAL: es la tercera funcin bsica de las nefronas. Hay muchos compuestos que se filtran se reabsorben pero tambin se secretan. La secrecin es el paso de una sustancia de la clula tubular hacia la luz del tbulo para ser eliminada en la orina.

Los riones por medio de la secrecin eliminan del cuerpo diversas sustancias

que podran ser causa de enfermedad como iones sodio, cloruro, potasio, tambin elimina creatinina, cido rico, urea (productos del metabolismo nitrogenado). La eliminacin del sodio y exceso de agua ayuda a mantener normal la presin arterial. Eliminan protones por medio de la eliminacin de cido sulfrico y cido fosfrico, asi como la eliminacin de amonio (NH4+), retienen bicarbonato (estos procesos ayudan a mantener el equilibrio cido bsico).

Secrecin de NH4+: el valor normal del amonio en la sangre en un nio recin nacido es de 53 a 88 micromoles/l, en un adulto sano, su concentracin es de 1 a 50 micromoles/l. El in amonio es un catin que aparece en la orina sobre todo como cloruro de amonio. El amonio es un catin que no se filtra y sin embargo aparece en la orina principalmente en situaciones de acidosis. El valor normal del NH4+, en la orina de 24 horas varia de 0.14 a 1.5 g. Cuando una persona sufre

un cuadro clnico de acidosis metablica, genera muchos iones hidrgeno en su plasma que son los que le producen el cuadro de acidosis. Los iones hidrgeno deben ser eliminados por va renal. En la sangre el mejor tampn es el bicarbonato (HCO3-) que al atrapar los iones hidrgeno se transforma en cido carbnico. El H2CO3 por accin de la enzima anhidrasa carbnica se rompe en CO2 y H2O. El CO2 es eliminado por la respiracin. Los protones producidos dentro de la clula tubular vienen de la ruptura espontnea del acido carbnico. El H2CO3 se form dentro de la clula tubular por la unin del CO2 + H2O H2CO3, esta reaccin de hidratacin del CO2 es catalizada por la enzima anhidrasa carbnica. El cido carbnico se rompe espontneamente conforme se forma se produce HCO3- y H+. Los protones son secretados a la luz del tbulo en intercambio con Na+ o con K+ y el HCO3(bicarbonato) regresa al plasma. Los protones en la luz del tbulo son

amortiguados NH4+.

por

el

NH3,

generando

En las situaciones de acidosis se aumenta el metabolismo de la glutamina, las clulas tubulares reciben glutamina del plasma y la glutamina por accin de la enzima glutaminasa pierde NH3 (amonaco) y se convierte en glutamato, posteriormente el glutamato por accin de la enzima glutamato deshidrogenasa pierde el otro grupo amino como amoniaco y se convierte en alfacetoglutarato que es oxidado en el ciclo de Krebs. El NH3 generado atraviesa la membrana de las clulas tubulares y pasa al lquido tubular. En la luz del tbulo el amoniaco (NH3), captura un protn (H+) y se transforma en NH4+, es decir que el amoniaco en la luz tubular funciona como un tampn que amortigua los iones hidrgeno que son secretados en las clulas del tbulo contorneado proximal y tbulo colector.

Secrecin de UREA: la urea es el principal producto del metabolismo nitrogenado, en condiciones normales constituye la mitad del soluto presente en la orina. Se sintetiza en los hepatocitos a partir del NH4+, el CO2 y el NH3 aportado por el aspartato en el ciclo de la urea. La cantidad normal de nitrgeno de urea (BUN), en el plasma es de 15 a 38 mg/dl. La sntesis de urea se incrementa si una persona esta sana e ingiere abundante protena en su dieta. La urea se filtra fcilmente y se reabsorbe principalmente en el tbulo contorneado proximal, en este tbulo se reabsorbe el 40 % de la urea filtrada, una cantidad muy pequea se reabsorbe en el asa de Henle ascendente, tbulo distal y primera parte del tbulo colector (parte cortical). En la segunda parte del tbulo colector (tbulo colector medular), la urea se secreta. En esta parte del tbulo colector, dependiendo de la ingesta de protena (mayor produccin de urea) y de

la tasa de filtracin glomerular (cantidad de agua que la persona ingiere), se puede eliminar una cantidad pequea o grande de urea. Si una persona forma 1 ml de orina por minuto (1440 ml/da), que sera una situacin normal se reabsorbe un 58 % de la urea filtrada y se pierde un 42 % en la orina, en cambio si una persona sufre de diabetes inspida y orina 18 0 20 veces ms, es decir forma 18 o 20 ml de orina por minuto, solo se reabsore 20 % de la urea y se elimina por la orina el 80 %. La urea presente en la orina en condiciones normales varia entre 12 y 20 g/da, en estas condiciones la urea aporta un 40 % de la osmolaridad de la orina (500 mOsm/litro). Tanto la urea como el NaCl y su relacin con el agua eliminada son las que determinan la concentracin de la orina.

Secrecin del potasio: la concentracin normal del potasio en el plasma es de 3.5 a 5.3 mEq/l. Es decir que existe un promedio de 4 a 4.5 mEq/l de potasio en

el plasma, como se filtran 125 ml de plasma cada minuto en 24 horas se filtran 180 l. Si multiplicamos 180 por 4 = 720 mEq de potasio se filtraran cada da. Sin embargo la cantidad de potasio que aparece en la orina tiene un valor que puede variar entre 26 y 120 mEq/da, esto depende de la cantidad de potasio ingerido con los alimentos (50 a 100 mEq/da), ya que cerca de una cuarta parte del potasio se pierde en las heces y el sudor y ms de partes se pierden en la orina. Si por ejemplo una persona ingiere 100 mEq/da de potasio en sus alimentos debe eliminar estos 100 mEq/da para no enfermarse, esto mantiene la homeostasis del potasio. La filtracin del potasio asi como su reabsorcin casi se da en forma constante pero su secrecin es variable y depende de las necesidades del organismo, si la dieta es muy rica en potasio su secrecin en los tbulos distales y colectores aumenta y si el potasio est disminuido en la dieta, su

secrecin en los tbulos distales y colectores disminuye. El aumento del potasio en el plasma es el mejor estmulo para la liberacin de aldosterona, la cual se une a sus receptores en las clulas principales del final de los tbulos distales y los tbulos colectores, la aldosterona ya unida a su receptor activa a la bomba sodio-potasio-ATPasa, la cual favorece la secrecin del potasio hacia la luz del tbulo y la reabsorcin del sodio. En cambio cuando la concentracin plasmtica de potasio es baja, en las clulas intercalares situadas al final de los tbulos distales y tbulos colectores favorece la reabsorcin de potasio por activacin de la bomba hidrgenopotasio ATPasa. La aldosterona tambin estimula el transporte de sodio y potasio en las glndulas sudorparas, en las glndulas salivales y en las clulas del epitelio intestinal del colon.

Secrecin del cido rico: el cido rico tiene una concentracin plasmtica normal de 2 a 6 mg/dl en las mujeres y 2 a 7 mg/dl en los hombres. Proviene del metabolismo de las purinas, es filtrado en los capilares glomerulares, reabsorbido y secretado en los tbulos de la nefrona. Del 100 % filtrado se reabsorbe ms del 90 % y el resto se secreta. Su eliminacin en la orina de 24 horas oscila entre 700 y 900 mg con dieta normal.

FUNCIONES ENDCRINAS DEL RIN: el rin tiene capacidad para sintetizar calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol), esto es posible porque las clulas tubulares sintetizan la enzima alfa-1hidroxilasa que cataliza la hidroxilacin en el carbono 1 del compuesto 25-OHcolecalciferol. Tambin el rin sintetiza renina, una enzima que cataliza la reaccin que produce la sntesis de angiotensina I, que posteriormente dar origen a la angiotensina II que estimular la sntesis de aldosterona que participar

en la reabsorcin del sodio y el agua lo cual aumentar el volumen extracelular, adems favorecer la secrecin de potasio a la orina. Los riones tambin sintetizan la hormona eritropoyetina que favorece la produccin de glbulos rojos. Tambin las clulas de la nefrona sintetizan eicosanoides, un grupo de compuestos derivados del cido araquidnico, entre los que se incluyen las prostaglandinas E2 y F2, prostaciclina y tromboxano que tienen diversas acciones. La prostaglandina E2, aumenta el filtrado glomerular y la prostaciclina produce vasodilatacin con accin antiplaquetaria, en cambio el tromboxano favorece la agregacin plaquetaria y la vasoconstriccin.

ERITROPOYETINA: es una glucoprotena de 166 aminocidos, con peso molecular de 34,000 y vida media de 5 horas, que acta como una HORMONA. Se sintetiza en los riones y en el hgado. El 90 % de la eritropoyetina es sintetizada en las clulas del epitelio tubular renal en respuesta a la hipoxia, el mismo estmulo acta en los hepatocitos. Su sntesis

tambin es estimulada por la adrenalina, noradrenalina y varias prostaglandinas. La eritropoyetina viaja a la mdula sea donde estimula la multiplicacin y proliferacin de los glbulos rojos. Cerca de 2000,000 de eritrocitos entran a la circulacin cada segundo y el mejor estmulo para su formacin es la eritropoyetina. Si una persona sufre de insuficiencia renal presenta anemia por deficiencia de eritropoyetina, en estos casos se aplica eritropoyetina recombinante. Esta deficiencia de eritropoyetina hace que la mdula osea forme pocos eritrocitos. Si una persona sintetiza suficiente eritropoyetina y en su dieta tiene suficiente hierro y vitaminas: B6, B12 y cido flico, eleva la produccin de eritrocitos a un valor mayor de lo normal.

EQUILIBRIO CIDO-BASE El pH se define como log [ H+ ] El pH normal de la sangre es 7. Su rango es 7.35-7.45 Acido: es una molcula o in que en solucin, dona protones Base: es una molcula o in que en solucin, acepta protones HIATO ANINICO:

Es la diferencia de cationes y aniones ms abundantes en el plasma. Su valor normal es de 12 4 mEq/l. Se le llama tambin brecha aninica (B. A) B.A = [Na+] - [HCO3- ] + [ Cl- ]. El valor de la B.A, se debe a los aniones: fosfatos, sulfatos, protenas, cidos orgnicos (cido lctico, beta-hidroxibutrico y cido acetoactico) Ejemplo de cidos: cido carbnico, fosfrico, sulfrico, clorhdrico, rico, lctico, pirvico, acetoactico, beta-hidroxibutrico, etc. Ejemplo de bases: carbonato, fosfato, sulfato, protenas, hemoglobinato. Para que se de la vida el pH de la sangre debe mantenerse entre sus lmites normales: 7.35 a 7.45. Valores de pH de 7 o menor o valores de pH de 8 o mayor son incompatibles con la vida. Diariamente generamos cidos, el cido que ms generamos es el cido carbnico ( H2CO3 ) FUENTES DE PROTONES: En la luz intestinal, durante la digestin de fosfolpidos y cidos nuclicos se genera in fosfato y protones: H+ HPO4= . En el catabolismo de los aminocidos cisteina y metionina se produce in sulfato y protones: H+ SO42- . En el catabolismo de las purinas se sintetiza cido rico. Como producto final del catabolismo aerbico de carbohidratos,

grasas y aminocidos se genera bixido de carbono que al unirse al agua, catalizado por la anhidrasa carbnica produce cido carbnico. El catabolismo anaerbico de la glucosa genera cido lctico. La oxidacin excesiva de los cidos grasos en la diabetes mellitus no controlada genera la produccin de cuerpos cetnicos: cido acetoactico y betahidroxibutrico. Las fuentes adicionales de cidos son el ejercicio vigoroso que produce cido lctico. FUENTES DE LCALIS: la principal fuente de lcalis la constituyen las frutas. Las frutas contienen sales de sodio y sales de potasio que al metabolizarse dan origen al bicarbonato de sodio (NaHCO 3) y bicarbonato de potasio (KHCO3), tambin si una persona vomita pierde cido clorhdrico, esta prdida de cido equivale a ganancia de lcalis. REGULACIN DE LA [ H+ ]: La regulacin de la concentracin de protones en el plasma se debe a los sistemas Buffer o tampones, como el bicarbonato, hemoglobina y fosfatos (amortiguan protones). Los pulmones a travs de la frecuencia respiratoria regulan la concentracin de protones, si la frecuencia respiratoria se eleva (hiperventilacin) se elimina CO2 y por lo tanto compensa un cuadro de acidosis, una frecuencia respiratoria deprimida retiene CO2 y compensa un cuadro de alcalosis. Los riones eliminan

bicarbonato en caso de alcalosis bicarbonato en casos de acidosis.

retienen

SISTEMAS BUFFER: Son rpidos, actan en pocos minutos. Son la primera lnea de defensa contra un cambio del pH. Los tampones son soluciones de cidos o bases dbiles que en equilibrio contienen cantidades significativas de sus formas disociada y no disociada . Los sistemas buffer se encuentran dentro de las clulas, en el espacio intersticial y en el plasma. Dentro de las clulas los dos mejores sistemas buffer son las protenas (que en el caso de los glbulos rojos son dados por la hemoglobina) y los fosfatos. En el lquido intersticial y en el plasma el mejor sistema buffer es el sistema del bicarbonato. En la orina y el lquido cefalorraqudeo los dos mejores sistemas buffer son el bicarbonato y los fosfatos. Sistema buffer bicarbonato cido carbnico: H2CO3 H+ + HCO3-, como se dijo anteriormente es el mejor sistema buffer del plasma y es el que se determina en diversas situaciones clnicas. Su pK es de 6.1 (se llama pK al pH en el cual el cido se encuentra 50 % ionizado), en los ejemplos que se sitarn a continuacin se aplica el sistema del bicarbonato a travs de la ecuacin de Henderson Hasselbach.

La mayora de las sustancias degradadas en el organismo generan CO2 como producto final, el cual al combinarse con el agua, forma cido carbnico, en gran cantidad, ms de 20 moles en un da, esta gran cantidad equivale a 2 litros de cido clorhdrico concentrado. Como el cido carbnico, tiene la ventaja de ser eliminado en forma de CO2, por la respiracin, facilita mantener el pH normal en el LEC, cuando aumenta el catabolismo de los diversos nutrientes, tambin aumenta la produccin de CO2 dentro de la clula, luego el CO2 difunde al espacio intersticial y posteriormente al interior de los glbulos rojos. En el interior de los g.r. la enzima anhidrasa carbnica (A.C) une el CO2 al H2O y produce cido carbnico (H2CO3), el cido carbnico se ioniza espontneamente (es decir se ioniza sin intervencin de ninguna enzima) y forma bicarbonato (HCO 3-) y protn (H+). Los protones son amortiguados por la hemoglobina y los iones de bicarbonato salen al plasma en intercambio por cloruros (esto mantiene la neutralidad elctrica ya que sale un anin e ingresa otro anin). El bicarbonato que sale al plasma amortigua protones y se convierte en cido carbnico, a nivel de los capilares

pulmonares el cido carbnico por accin de la A.C. se convierte en CO2 y H2O y el CO2 sale con la respiracin.

Cuando una persona sufre de acidosis metablica, como en el caso de la persona diabtica con cetoacidosis diabtica, el aumento de beta-hidroxibutrico y cido acetoactico genera muchos protones los cuales al ser amortiguados por el bicarbonato genera cido carbnico que al ser roto por la anhidrasa carbnica genera CO2, el aumento de CO2 estimula al centro respiratorio en el bulbo raqudeo y el aumento de la respiracin (hiperventilacin) ayuda a eliminar el CO 2 y amortigua el cuadro de acidosis metablica (la pCO2 y el pH regresan a sus valores normales). Todo lo anterior podemos respresentarlo con la ecuacin de Henderson-Hasselbach: pH = pK + log HCO3-/H2CO3

El valor normal del bicarbonato es 24 mEq/l El valor normal del pCO2 es de 40 mmHg Los 40 mmHg los convertimos a mEq multiplicando por 0.03 40 * 0.03 = 1.2 mEq/l, ahora podemos darnos cuenta que hay 20 veces ms de bicarbonato que de cido carbnico (24 1.2 = 20 ) pH = 6.1 + log 20/1 = 6.1 + 1.3 =7. (el logartimo de 20 = 1.3) Ejemplo: Una persona con diarrea severa, pierde bicarbonato por las heces. Su bicarbonato desciende a 12 mEq/l pH = 6.1 + log 12/1.2 (12 1.2 = 10 ) pH = 6.1 + log 10/1 = 6.1 + 1.0 = 7.1 Su compensacin respiratoria: aumenta la frecuencia respiratoria (hasta lograr que su pCO2 llegue a un valor de 20 mmHg) pH = 6.1 + log 10/0.5 = 6.1 + log 20 pH = 6.1 + 1.3 = 7.4 Regulacin Renal del pH:

Los riones son muy efectivos para eliminar los cidos fijos, o sea los H+. Diariamente se generan 100 mEq de cidos fijos. Los cidos fijos son amortiguados con: bicarbonato, fosfatos o amonaco. La eliminacin de los protones se da principalmente en el tbulo proximal, en el tbulo distal y en el tbulo colector. La eliminacin o absorcin de protones generalmente se lleva a cabo por un intercambio de Na+- H+ o de K+ - H+. Los riones aumentan la eliminacin de protones cuando la persona sufre de acidosis metablica o respiratoria. Los riones solo pueden eliminar protones hasta que el pH de la orina llega a 4.5, al llegar a este pH cesa toda secrecin de protones. Amortiguacin por bicarbonato El sistema bicarbonato/cido carbnico tiene un pK de 6.1, funciona bsicamente en los tbulos proximales. Cuando el bicarbonato en el plasma es de 24 mEq/l, bsicamente todo el bicarbonato filtrado se reabsorbe (se filtran 4,320 mEq en 24 horas y se pierde solo 1 mEq/da). El 85 % del bicarbonato se reabsorbe en los tbulos proximales, el 10 % se reabsorbe en el asa de Henle ascendente y el 4.9 % se reabsorbe en el tbulo colector. El borde en cepillo de las clulas del epitelio de los tbulos proximales tienen la enzima anhidrasa carbnica (A.C). Cuando llega el bicarbonato filtrado los protones que estn dentro de las clulas tubulares salen al lquido tubular en

intercambio con sodio. Los protones se unen al bicarbonato y forman cido carbnico que es roto por la enzima A.C. en CO2 y H2O, el CO2 difunde fcilmente al interior de las clulas tubulares (del tbulo proximal). El CO2, dentro de la clula tubular se une al agua por accin de la anhidrasa carbnica y se forma nuevamente cido carbnico que se ioniza espontneamente en bicarbonato que retorna a los capilares sanguneos y los protones que nuevamente salen al filtrado tubular. Solo cuando el bicarbonato en el plasma llega a 27 mEq/l o ms empieza a aparecer bicarbonato en la orina. Amortiguacin por fosfatos El sistema fosfato monobsico (H2PO4- )/fosfato dibsico (HPO42- ), tiene un pK de 6.8, es el mejor sistema buffer en los tbulos distales y colectores. El fosfato dibsico (HPO42-) + H+ fosfato monobsico (H2PO4-) Amortiguacin por amonaco (NH3): El amonaco no se filtra, se sintetiza en los tbulos renales proximales y distales. El aminocido glutamina sintetizado en diversos tejidos (entre ellos cerebro),

llega a los tbulos de las nefronas, la glutamina ya dentro de las clulas tubulares, por accin de la enzima glutaminasa se transforma en glutamato y NH3 (amonaco). Luego el glutamato por accin de la enzima glutamato deshidrogenasa se transforma en alfa-cetoglutarato y se produce otro amoniaco (NH3). Luego el amonaco atraviesa la membrana de la clula tubular y sale al lquido tubular donde acepta un protn y se convierte en amonio (NH4+): NH3 + H+ NH4+
Principales reacciones en la regulacin renal del equilibrio cido-bsico

Eliminacin de protones, amortiguados con fosfato. Sin prdidas excesivas de sodio

APLICACIN CLNICA: A continuacin se presenta un resumen de diversas situaciones clnicas producidas por

elevacin o disminucin de la concentracin plasmtica de los electrolitos sodio y potasio, asi como de las alteraciones en la concentracin de los iones hidrgeno. Acidosis metablica: Se caracteriza por un dficit en el bicarbonato, por aumento en la produccin, ingestin o retencin de cidos. Aumenta el cido fijo Causas: diabetes mellitus no compensada, inanicin, ingestin de cidos (ASA), insuficiencia renal, nefritis, hipoxia, diarrea etc. Sntomas: Lasitud, nusea, vmito Aumento de F.R (Kussmaul), por compensacin. Hipotensin Shock circulatorio (deterioro de contractilidad cardiaca). Coma Lab: pH < 7.35, HCO3 < 24 mEq/l, pH urinario menor de 5.5, B.A +, Investigar, cido lctico, CC (cuerpos cetnicos) y otros Alcalosis metablica: Producido por exceso de bicarbonato o por prdida de cido. Causas: vmitos (obstruccin pilrica), ingestin de

bicarbonato u otros lcalis. Lab: pH > 7.45, HCO3 > 27 mEq/l, disminucin de cloruros, potasio, magnesio y calcio Sntomas: Depresin de la respiracin (compensacin pulmonar) El rin excreta ms bicarbonato (orina alcalina), hay menor formacin de amoniaco. Puede dar tetania, excitabilidad neuromuscular y convulsiones. Acidosis respiratoria Producida por un exceso de CO2, por obstruccin o depresin respiratoria. Causas: neumona, obstruccin traqueal, enfisema, asma, intoxicacin por morfina. Compensacin: aumenta la reabsorcin renal de bicarbonato y mayor excrecin de amonio (orina cida). Lab: pH < 7.35, pCO2 > 40 mmHg Alcalosis respiratoria Debida a hiperventilacin, lo que causa ms prdida de CO2 Causas: estados de estrs (histeria), mala oxigenacin, meningitis, fiebre, subir a grandes alturas (deficiencia de O2) Compensacin renal: aumenta excrecin de

bicarbonato (orina alcalina) y menor eliminacin de amoniaco. Lab: pH > 7.35, pCO2 < 40 mmHg HIPERNATREMIA Sodio srico > 150 mEq/l Causas: Ingestin de sodio en alimentos, rehidratacin incorrecta, agua de mar, enemas, sndrome de Munchausen. Se asocia con ICC y edema pulmonar Prdida de agua: diabetes inspida, enterocolitis, adipsia, deshidratacin. Sintomas Sed (es el sntoma principal) Alteraciones del SNC (contraccin de volumen de las clulas cerebrales):, confusin, excitabilidad neuromuscular, crisis convulsivas y coma Puede haber hemorragia subaracnoidea y trombosis venosa. HIPONATREMIA: Sodio srico < 130 mEq/l Lactantes prematuros (por inmadurez pierden sodio

por orina). Nefropatias (necrosis tubular) Deficit de mineralocorticoides Vmitos, aspiracin nasogstrica Diarrea, quemaduras, fibrocis qustica Exceso de agua Secrecin inapropiada de HAD Polidipsea psicgena Insuficiencia renal o cardiaca Cirrosis, sndrome nefrtico. Hiperplasia suprarrenal congnita Deficit de glucocorticoides Sntomas: Cambios en la personalidad, confusin, letargo, estupor, hiperexcitabilidad neuromuscular, convulsiones y coma Edema cerebral, herniacin de amgdala cerebelosa Lesiones desmielinizantes pontinas y extrapontinas.

HIPERPOTASEMIA Potasio srico > 5.5 mEq/l Aplicacin parenteral o ingesta Insuficiencia renal aguda o crnica

Insuficiencia suprarrenal Diurticos ahorradores y digital Penicilina (1.7 mEq/l millon de UI) Lisis celular (quemaduras, ciruga etc) La hiperpotasemia, disminuye el potencial transmembrana. Hay retraso de la despolarizacin y una repolarizacin ms rpida con velocidad de conduccin ms lenta. Hay parestesias, debilidad muscular, parlisis flcida EKG: Ondas T altas (picudas) Prolongacin de Q-T Ensanchamiento de QRS Fibrilacin ventricular HIPOPOTASEMIA: Potasio srico < 3.5 mEq/l Distrofia muscular (prdida de masa muscular) Escasa ingestin Prdidas renales por uso de diurticos Sndrome de Cushing Cetoacidosis diabtica Sndrome de Bartter (E.A.R), alteracin en el transporte de NaCl en rama ascendente de Henle, elevacin de aldosterona y prdida de

potasio, con TA normal. Los nios presentan debilidad muscular, polidipsia, poliuria, retraso de crecimiento y retraso mental Otras causas de hipopotasemia son: Dficit de magnesio Diarrea Uso de laxantes Vmitos, drenajes biliares Sudoracin profusa Sntomas: Trastornos funcionales del msculo (esqueltico, liso y cardiaco) Debilidad muscular e hiporreflexia, ileo Dilatacin gstrica, hipotensin postural Tetania y parlisis, fracaso de msculos respiratorios Nefrosclerosis y fibrosis intersticial Disminuida la capacidad para concentrar o diluir la orina Poliuria y polidipsia Alcalosis generalizada Rabdomiolisis Disminuye liberacin de H.C. EKG: Prolongacin del intervalo Q-T Aplanamiento de la onda T

Nota: la lisis de los glbulos rojos, durante la recogida o manipulacin de una muestra de sangre, puede dar un resultado falso de hiperpotasemia.

V Contenido No. Contenido 1. Bioqumica del rin 2. Equilibrio hidro electroltico 3. Equilibrio cido bsico. ABP: discusin de caso clnico, equilibrio cido/bsico 4. Introduccin a hormonas 5. Mecanismos de accin hormonal 6. Vas de sealizacin 7. Hormonas hipotalmicas. ABP: caso clnico, prolactinoma 8. Hipfisis posterior. ABP: caso clnico, diabetes inspida central 9. Hipfisis anterior. ABP: caso clnico, gigantismo 10. Hormonas paratiroideas. ABP: caso clnico, hiperparatiroidismo 11. Pncreas endocrino. 12. ABP: caso clnico, diabetes mellitus, cetoacidosis diabtica 13. Catecolaminas. 14. Hormonas tiroideas, enfermedad de Graves. ABP 15 Hormonas esteroideas. ABP, casos clnicos, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison. 16. Andrgenos y estrgenos. ABP, casos clnicos: amenorrea primaria, sndrome de insensibilidad a los andrgenos, sndrome de Kallman, deficiencia de 5-alfa-reductasa. Perodos 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 Calendario 12 23 de enero 26-30 de enero 2 6 de febrero 16 al 20 de febrero 2 6 de marzo 9- 13- marzo 16-20 de marzo/ 20-24 de abril 27-abril - 1 de mayo 27/abril 1/ mayo 4 8 de mayo 11 al 15 de mayo 18 al 22 de mayo 25-29 de mayo 1 al 5 de junio 8 al 12 de junio