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PARTE

2
Eletrocardiografia Bsica

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Captulo 2 15

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16 Captulo 2

Princpios Bsicos do Eletrocardiograma


Carlos Alberto Pastore Augusto H. Uchida Nancy Tobias

Captulo

CONCEITOS BSICOS Para interpretar o ECG preciso conhecer como se processa a formao e a conduo da atividade eltrica cardaca.

FORMAO CARDACA

DA

A TIVIDADE E LTRICA

Existem trs grupos de clulas marca-passo no corao que podem

comandar naturalmente o ritmo cardaco (Fig. 2.1): 1. N sinusal (NSA). Geralmente o grupo de clulas marca-passo que comanda o ritmo cardaco pois impe a maior freqncia (60 a 100bpm). 2. N atrioventricular (NAV). capaz de formar impulsos com freqncia em torno de 50bpm. 3. His-Purkinje. capaz de formar impulsos com freqncia em torno de 35bpm.

NSA 80bpm

NAV 50bpm

His-Purkinje 35bpm Fig. 2.1 Os trs grupos de clulas marca-passo do corao e suas freqncias de disparo.

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CONDUO CARDACA

DA

A TIVIDADE E LTRICA

Os impulsos gerados pelo marcapasso dominante, em geral o NSA, caminham pelo corao por vias de conduo preferencial, permitindo uma rpida ativao eltrica de todo o miocrdio. A seqncia de ativao do corao pode ser didaticamente dividida em duas partes (Fig. 2.2): 1. ATIVAO ATRIAL. Corresponde onda P do ECG. 2. ATIVAO VENTRICULAR. Corresponde ao complexo QRS do ECG. ATIVAO ATRIAL O NSA fica localizado na juno da veia cava superior com o trio direito. Como ele o marca-passo que gera impulsos com a maior freqncia, geralmente temos como ritmo predominante o ritmo sinusal. Os impulsos gerados pelo NSA ativam os trios por vias preferen-

ciais (feixes internodais) at atingirem o NAV. Como o NSA fica localizado direita, a seqncia de ativao atrial fica assim configurada: 1o) Ativao atrial direita. Corresponde primeira poro da onda P. 2o) Ativao atrial esquerda. Corresponde segunda poro da onda P. Aps atingir o NAV, o impulso eltrico sofre um retardo fisiolgico na conduo denominado conduo decremental e s ento alcana o feixe de His. ATIVAO VENTRICULAR A onda de ativao eltrica passa pelo feixe de His, localizado no septo interventricular, e se espalha pelos seus dois ramos principais (direito e esquerdo). O ramo esquerdo ainda se reparte em trs divises (diviso ntero-superior, diviso anteromedial e diviso pstero-inferior); que tambm participam do sistema preferencial de conduo. A ativao ventricular pelo sistema de conduo produz um QRS estreito (< 0,12s).

Incio da ativao eltrica Disparo do NSA Onda P Ativao atrial NAV-HIS Retardo fisiolgico da conduo Ativao septal Ativao das paredes livres Ativao das pores basais Onda T Recuperao ventricular Onda U Avaliao ventricular tardia Fig. 2.2 Ciclo eltrico do corao, ilustrando as seqncias de ativao dos trios e dos ventrculos.

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A seqncia de ativao ventricular pode ser didaticamente dividida em trs partes: 1a) Ativao do septo interventricular. Corresponde onda Q do complexo QRS. 2a) Ativao das paredes livres dos ventrculos. Corresponde onda R do complexo QRS. 3a) Ativao das pores basais dos ventrculos. Corresponde onda S do complexo QRS. ECG , portanto, o registro da seqncia de ativao eltrica do corao. Esquematicamente temos (Tabela 2.1): TESTE SEUS CONHECIMENTOS 1) Quais as clulas que mantm a freqncia cardaca entre 60100bpm? 2) Onde se d o retardo fisiolgico da conduo eltrica dentro do sistema de conduo? 3) O que corresponde no ECG ao fenmeno da ativao vetricular? 4) Embora a onda P seja monofsica, quais regies anatmicas correspondem a suas 1a e 2 a posies? 5) A presena da onda T representa que momento da ativao eltrica do corao?

REGISTRO DO ECG

DERIVAES

DO

ECG

Entendam as derivaes do ECG como pontos de vista diferentes. Chama-se derivao linha que une dois eletrodos; na prtica, uma derivao corresponde ao registro obtido por um eletrodo posicionado em qualquer ponto do corpo. Normalmente os eletrodos so colocados na superfcie do trax e dos membros, no entanto, existem situaes onde se usam eletrodos no interior do esfago (derivao esofgica), no interior do corao (derivao endocrdica) ou na superfcie do corao (derivao epicrdica). Derivaes Unipolares e Bipolares Uma derivao dita unipolar quando um eletrodo explorador faz o registro da atividade eltrica cardaca (ex.: V1 a V6 e aVR,aVL,aVF). As derivaes aVR, aVL e aVF so denominadas derivaes unipolares aumentadas dos membros. Derivao bipolar aquela em que o registro se faz atravs de dois eletrodos situados a mesma distncia do corao (ex.: DI, DII e DIII).

Tabela 2.1 Seqncia da Ativao do Corao e o ECG Seqncia de Ativao do Corao Correspondncia Eletrocardiogrfica Onda P (1 a poro) Onda P (2 a poro) Intervalo PR Onda Q Onda R Onda S

1. Ativao atrial direita Ativao atrial 2. Ativao atrial esquerda NAV HIS 1. Ativao septal Ativao ventricular 2. Ativao das paredes livres 3. Ativao das pores basais

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Tabela 2.2 Detalhes da Ativao do Corao SE VOC QUISER SABER MAIS O POTENCIAL DE AO (PA). O PA CARACTERIZA A SSTOLE ELTRICA DO CORAO, E CLASSIFICADO EM DOIS TIPOS : TIPO RESPOSTA RPIDA. Possui cinco fases, caracterstico das fibras de Purkinje. FASE 0. a fase de ascenso do PA. Gerada devido a um grande influxo de Na por abertura de canais voltagem-dependentes. FASE 1. a fase inicial da repolarizao rpida. Resulta em uma espcula devido ao trmino brusco da fase 0. H um efluxo transitrio de K. FASE 2. Fase de plat. Momento onde o efluxo de K contrabalana o influxo de Na e Ca. FASE 3 . a fase terminal da repolarizao rpida. Promovida por efluxo de K tempodependente. FASE 4. Fase de repouso (distole eltrica), onde as clulas permanecem com o potencial de repouso estvel at serem ativadas por um impulso propagado.

TIPO RESPOSTA LENTA. Caracterstico das clulas marca-passo do corao. Exemplo: NSA. FASE O. Fase de ascenso mediada por um influxo lento de Ca e Na. FASE 4. Em tipos celulares tais como no NSA, NAV e His-Purkinje, o potencial de repouso no se mantm estvel. H uma despolarizao gradual, fenmeno denominado despolarizao diastlica da fase 4, o que confere a propriedade de automatismo.

Plano Frontal e Plano Horizontal Para o registro do ECG padro

usamos 12 derivaes. Seis derivaes cobrem o plano frontal ou vertical (aVR, aVL,aVF, DI, DII e DIII) e

Fig. 2.3 As derivaes do plano frontal e horizontal.

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seis cobrem o plano horizontal ou precordial (V1 a V6), numa tentativa de registrar a atividade eltrica cardaca por vrios ngulos diferentes. Eventualmente, so utilizadas derivaes precordiais adicionais para uma melhor visualizao da parede posterior do corao (V7 e V8) e do ventrculo direito (V3R e V4R). Posicionamento dos Eletrodos Para a obteno do ECG, os ele-

trodos devem ser posicionados segundo conveno universal (Tabela 2.3): Outras variaes so ainda descritas: V1 a V3............................. PAREDE NTERO-SEPTAL V4 a V6............................. PAREDE ANTEROLATERAL V1 a V6............................ PAREDE ANTERIOR EXTENSA D1 e aVL.......................... PAREDE LATERAL

Tabela 2.3 Derivaes Eletrocardiogrficas Derivao Posicionamento do(s) eletrodo(s) DI DII DIII AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 MSD/MSE MSD/MIE MSE/MIE MSD MSE MIE 4o EIC / BORDA ESTERNAL DIREITA 4o EIC / BORDA ESTERNAL ESQUERDA 5o EICE / ENTRE V2 e V4 (V3R - 5 o EICD) 5 o EICE / LINHA HEMICLAVICULAR ESQUERDA (V4R - 5 o EICD LHCD) 5o EICE / LINHA AXILAR ANTERIOR 5o EICE / LINHA AXILAR MDIA 5o EICE / LINHA AXILAR POSTERIOR 5 o EICE / LINHA HEMICLAVICULAR POSTERIOR

Localizao topogrfica das expresses eletrocardiogrficas. Todas as paredes do corao tm as suas derivaes correspondentes: DERIVAES V1 a V4 DII, DIII e Avf V5,V6 e DI,Avl V7,V8 ou IMAGEM EM ESPELHO EM V1-V2 V3R, V4R PAREDE CORRESPONDENTE ANTERIOR INFERIOR ou DIAFRAGMTICA LATERAL DORSAL OU POSTERIOR VENTRCULO DIREITO

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Fig. 2.4 O registro da calibrao.

A PADRONIZAO DO REGISTRO ELETROCARDIOGRFICO (FIG. 2.4) A calibrao padronizada para 1mV = 10mm (calibrao N). A velocidade do papel tambm padro: 25mm/s. Com esta padronizao, a menor unidade de rea (menor quadrado) vale 1mm de lado vertical e 0,04s de lado horizontal (Fig. 2.5). CONFIRA SEUS CONHECIMENTOS 1) O que voc entendeu por derivao? D exemplo. 2) O que so derivaes uniformes e bipolares? 3) Quais as derivaes que enxergam a parede inferior e a parede lateral?

4) Qual a durao do menor quadrado do papel do ECG? 5) Qual a voltagem correspondente a cinco quadrados pequenos no ECG? DICAS IMPORTANTES Deflexes positivas indicam que o vetor de ativao caminha no sentido do eletrodo. Deflexes negativas indicam que o vetor se afasta do eletrodo. ANLISE DO ECG. CRITRIOS DE NORMALIDADE Conselho: seja sistemtico na anlise do ECG para no esquecer qualquer detalhe. Sugesto para a seqncia de anlise: (Fig. 2.6) RITMO e FREQNCIA. ONDA P.

Fig. 2.5 Os valores das unidades. Calibrao N.

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R J T P Q S U

Segmento P-R

Segmento S-T QRS interno Q-T interno

P-R interno

Fig. 2.6 Deflexes do eletrocardiograma.

INTERVALO P-R. COMPLEXO QRS. SEGMENTO S-T. ONDA T. INTERVALO Q-T. CONCLUSO.

quando a freqncia est abaixo dos 60bpm e ritmo sinusal taquicrdico quando a freqncia ultrapassa os 100bpm). Existem duas regras prticas para obteno da freqncia (Fig. 2.7). REGRA DOS 1.500 Para obter a freqncia atravs da regra dos 1.500, basta dividir 1.500 pelo nmero de quadrados MENORES (unidade menor).

RITMO

FREQNCIA

O ritmo normal o sinusal, caracterizado por onda P arredondada e monofsica; sendo positiva em DI,DII e aVF e negativa em aVR. A freqncia normal varia de 60 a 100bpm. (Temos ritmo sinusal bradicrdico

ONDA P
Eixo (orientao): no plano frontal o eixo de P fica entre 0-90o (onda

1 segundo
0.20 seg

1 1 300 2 3 4 5 300

150 1 segundo
.20 seg

100 75 60 50

5 mm

Fig. 2.7 Regra dos 300 para obter a freqncia atravs da regra dos 300, basta dividir 300 pelo nmero de cinco quadrados menores, que perfazem 0,20s.

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P positiva em DI, DII e aVFe negativa em aVR), considerado o vetor normal dirigido para baixo e para a esquerda. No plano horizontal, o vetor se dirige para frente (onda P positiva em V1). Em V1, a onda P pode ser difsica tipo plus-minus. Quando isso ocorre a fase positiva deve ser maior do que a negativa. Amplitude: a maior amplitude no deve exceder 2,5mm (0,25mV). Morfologia: arredondada e monofsica, podendo ser difsica em V1. Durao: durao mxima de 0,10s.

rizontal, o vetor mdio do QRS orientado para trs (Fig. 2.8). Amplitude: diz-se que existe baixa voltagem quando no se registra qualquer deflexo maior do que 5mm em derivao bipolar ou se a maior deflexo no plano horizontal no ultrapassa 8mm. Alta voltagem definida quando se registram ondas R ou S > 20mm nas derivaes frontais ou, no plano horizontal, ondas S (V1/V2) ou ondas R (V5/V6) > 30mm. Morfologia: varia de acordo com a derivao e a posio eltrica do corao. Onda Q . a primeira deflexo negativa do QRS e representa a ativao septal. Onda Q patolgica definida quando exceder 25% do tamanho de R e durao > 0,04s. Em algumas derivaes, estes limites podem ser ultrapassados (aVR, aVL e D3). A presena de onda Q em V1, V2 e V3 deve ser sempre considerada anormal. A ausncia de onda q em V5 e V6 tambm anormal (Fig. 2.9). Onda R . a primeira deflexo positiva do QRS e representa fundamentalmente a ativao das paredes

INTERVALO PR
medido do incio da onda P at o incio do QRS. Varia de 0,12s a 0,20s. Representa o tempo que o impulso gerado pelo NSA levou para atingir as fibras de Purkinje.

COMPLEXO QRS
Eixo (orientao): a faixa de variao do eixo do QRS no plano frontal de 30o a +120 o. No plano ho-

Fig. 2.8 Determinao rpida do eixo eltrico do corao.

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Q > 0,04s

R ou

Q > 1/ 4R

Fig. 2.9 Onda Q patolgica.

livres. Normalmente deve progredir de amplitude de V1 para V6. Onda S . a segunda deflexo negativa do complexo QRS e representa a ativao das pores basais dos ventrculos. Normalmente deve diminuir de amplitude de V1 para V6. Durao: o complexo QRS deve ter durao mxima de 0,12s. Deflexo intrinsecide o tempo de ativao ventricular. Medido do in-

cio do QRS at o vrtice da onda R, deve ser no mximo de 0,045s. O aumento da deflexo intrinsecide pode ocorrer por: hipertrofia ventricular, bloqueio de ramo, bloqueio divisional ou infarto agudo do miocrdio (Fig. 2.10).

SEGMENTO ST
Comea no ponto J (trmino do

rS V1 V2 V3 V4 V5 V6

qR(s)

4 5 6

Fig. 2.10 Complexos qRs do plano horizontal e suas respectivas derivaes.

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QRS) e termina na poro ascendente da onda T. Normalmente a primeira poro do segmento ST isoeltrica. Desnveis do segmento ST podem ocorrer por mltiplas causas, sejam elas primrias (corrente de leso do IAM) ou secundrias (hipertrofias, bloqueios de ramo etc.).

DIAGNSTICO ELETROCARDIOGRFICO DAS PRINCIPAIS ALTERAES

SOBRECARGA
Os critrios para o diagnstico de sobrecarga ventricular seguem na seqncia: Para Diagnstico de SVE Escore de Romhilt-Estes para SVE 1. R ou S no plano frontal > 20mm

ONDA T
Sua orientao segue o vetor mdio do QRS. Tem morfologia tipicamente assimtrica, com a poro inicial mais lenta. No deve exceder 5mm nas derivaes frontais ou 10mm nas precordiais. Sua polaridade pode ser muito varivel, sendo obrigatoriamente positiva em V5 e V6 e obrigatoriamente negativa em aVR.

3 pontos

S (V1ouV2) ou R (V5/V6) > 30mm 2. Padro Strain (V5/V6): infra ST com inverso da onda T. (Se usa digital: 1 ponto) 3. SAE 1. 3 pontos 2 pontos 5. Durao do QRS > 0,09s 1 ponto 6. Deflexo intrinsecide > 0,05s 1 ponto SVE = 5 pontos. Possvel SVE = 4 pontos Critrio de SOKOLOW-LYON para SVE S (V1) + R (V6) > 35mm Critrio de CORNELL para SVE R (aVL) + S (V3) > 28mm (homem) ou > 20mm (mulher) Para Diagnstico de SVD Critrio de SOKOLOW-LYON para SVD R (V1) + S (V 6) > 11mm
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INTERVALO QT
medido do incio do QRS at o final da onda T e representa o tempo de ativao e recuperao do miocrdio ventricular. O QT varia com a idade, sexo e muito com a freqncia cardaca, portanto, deve ser corrigido atravs da frmula de Bazzet:

4. Desvio do eixo > 30o

QTcorrigido =

QTmedido RR

(O limite superior para homens fica em torno de 0,425s e para mulheres em torno de 0,440s). Dica: o QT mais bem medido em aVL, pois a onda U perpendicular a esta derivao. Obs.: a onda U uma deflexo pequena aps a onda T e segue a sua polaridade. Parece corresponder a repolarizao dos msculos papilares. Onda U oposta onda T sempre sinal de patologia. Ocorre em presena de hipertrofia ventricular, bloqueio de ramo, insuficincia coronria e distrbios metablicos ou hidroeletrolticos.

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Para Diagnstico de Sobrecarga Biventricular SVE com desvio do eixo para direita. SVE com R amplas em V1 e V2. onda s em V1 com S em V2 SAE com critrios de SVD Complexos RS em V2/V3/V4 (Sinal de Katz-Wachtel). DISTRBIOS DA CONDUO INTRAVENTRICULAR

congnita, sfilis, embolia pulmonar, trauma cirrgico, uremia, hipercalemia, intoxicaes (digital, quinidina, procainamida), entre outras. Dica: o diagnstico de bloqueio completo de ramo feito nas derivaes precordiais (V1 a V 6). Duas condies caracterizam o diagnstico de bloqueio completo de ramo (direito ou esquerdo): QRS alargado (> 0,12s) Onda T oposta ao retardo do QRS Distrbio da Conduo Intraventricular Resumo Eletrocardiogrfico: BRE Acentuao do ECG Normal (V1 a V 6) Bloqueio do Ramo QRS alargado na poro mdia Esquerdo QRS predominantemente negativo em V1 BRD Inverso do ECG Normal (V1 a V6) Bloqueio do Ramo Direito QRS alargado na poro final QRS predominantemente positivo em V1 Bloqueios Divisionais O ramo esquerdo se subdivide em trs divises (ntero-superior, ante-

BLOQUEIOS COMPLETOS

DE

RAMO

Bloqueio de ramo ocorre quando o estmulo eltrico sofre um retardo ou impedido de prosseguir atravs de um dos ramos do feixe de His. A ativao ventricular fica retardada em conseqncia da ativao lenta (clula a clula) do ventrculo com o ramo bloqueado. A manifestao eletrocardiogrfica desse retardo da ativao o alargamento do QRS. Existem vrias causas para os bloqueios de ramo: fibrose degenerativa senil, insuficincia coronria, cardiopatia chagsica, cardiopatia hipertensiva, cardiopatia valvar (principalmente artica), malformao cardaca

Tabela 2.4 Principais Critrios para o Diagnstico das Sobrecargas SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA (SAE) Onda P bfida. Durao > 0,12s. ndice de Morris. Onda P difsica em V1 com componente negativo > positivo (> 0,04mm/s) Onda P ponteaguda. Amplitude > 2,5mm. Romhilt-Estes. Escore > 5 pontos. Cornell . Homem > 28mm. Mulher > 20mm. Sokolow-Lyon > 35mm.

SOBRECARGA ATRIAL DIREITA (SAD)

SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA (SVE)

SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA (SVD) Desvio do eixo para direita qR em V1 Relao R/S > 1 em V1 Relao R/S < 1 em V5 Sokolow-Lyon > 11mm.

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romedial e pstero-inferior); j o ramo direito apresenta trs subdivises nascidas em torno do msculo papilar anterior direito, onde a rede de Purkinje muito abundante, o que impossibilita a individualizao eletrocardiogrfica do bloqueio de uma destas trs subdivises direitas. Bloqueios Divisionais do Ramo Esquerdo Fundamentos do Diagnstico: BDAS Eixo do QRS alm de 30
o

presente em coraes normais anatmicos e em uma srie de patologias: insuficincia coronria, cardipatia hipertensiva, cardiopatia chagsica, cardiopatias valvares (principalmente artica), malformaes cardacas congnitas (coartao artica, estenose artica, atresia tricspide, defeitos septais). BDAM Para diagnosticar esta entidade obrigatrio afastar as outras condies que produzem o mesmo aspecto eletrocardiogrfico (R amplas em V1 e V2): Sobrecarga ventricular direita (SVD) o desvio do eixo para direita e os critrios de SVD excluem o diagnstico de BDAM. Infarto dorsal infarto dorsal isolado muito raro; geralmente acompanhado de infarto inferior. Se houver rea eletricamente inativa na parede inferior (D2,D3 e aVF), no se pode fechar o diagnstico de BDAM. Wolff-Parkinson-White presena de PR curto e onda delta indicando via anmala localizada esquerda. Hipertrofia septal seletiva (hipertrofia septal assimtrica) presena de ondas Q amplas na presena de SVE. Dicas: BDAM isolado muito raro e frequentemente se associa ao BDAS e/ou ao BRD. A onda R obrigatoriamente cresce de V1 para V2. BDAM um diagnstico de excluso. BDPI Seu diagnstico baseado no grande desvio do eixo para direita. Pode
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Bloqueio Divisional ntero-Superior (S cresce de D2 para D3) BDAM Eixo do QRS anteriorizado Bloqueio Divisional Anteromedial (R amplas em V1/V2) BDPI Eixo do QRS alm de +120o Bloqueio Divisional Pstero-Inferior (R cresce de D2 para D3) Dicas: Para o diagnstico de BDAS e BDPI olhe para o plano frontal. Para o diagnstico de BDAM olhe para V1 e V2. BDAS Este forte desvio do eixo para a esquerda comporta vrios diagnsticos diferenciais: SVE, BRE, desvio posicional do corao (brevilneos, enfisema, gravidez, ascite), infarto inferior, sndrome de Wolff-Parkinson-White, hiperpotassemia e estimulao cardaca artificial. So sinais acessrios do BDAS: ausncia de onda q e presena de onda S em V5 e V6 (precordiais esquerdas). QRS em aVR e aVL deve terminar em uma onda R. O pico da onda R em aVR retardado em relao ao pico da onda R de aVL. Significado clnico do BDAS. Tal distrbio da conduo pode estar

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ser presumido se podemos excluir SVD. Enquanto a diviso ntero-superior tem irrigao nica da descendente anterior, a diviso pstero-inferior tem irrigao dupla da descendente anterior e da coronria direita. Portanto, preciso uma isquemia muito extensa para causar um BDPI. O ECG NO IAM: DIAGNSTICO TOPOGRFICO, EVOLUTIVO E DIFERENCIAL IMPORTANTE o diagnstico presuntivo de infarto agudo do miocrdio feito baseado num trip diagnstico: 1. DOR TORCICA TPICA PROLONGADA (> 30 minutos). 2. ECG COM SUPRADESNIVELAMENTO DO ST (em duas derivaes contguas). 3. ELEVAO DE ENZIMAS CARDACAS (com curva caracterstica). O diagnstico de IAM feito quando temos duas condies antes relacionadas! Existe uma regra mneumnica para caracterizar as alteraes clssicas da fase aguda do IAM: a regra dos trs Is. Infarto: cuja expresso eletrocardiogrfica a onda Q. Infarto resultado da necrose isqumica do miocrdio. Portanto, significa que houve leso miocrdica irreversvel devido ao tempo prolongado de isquemia. Injria: representada pelo supradesnivelamento do segmento ST. A corrente de leso ou SUPRA de ST representa uma rea de miocrdio em risco. Existe uma leso isqumica porm, reversvel se houver alguma interveno teraputica rpida. Isquemia: manifestao no ECG pelas alteraes da onda T. Significa que existem reas de miocrdio com so-

frimento isqumico, porm, sem evidncia de leso.

DIAGNSTICO T OPOGRFICO DO IAM


Do ponto de vista prtico, quando conseguimos localizar a parede do IAM consideramos como IAM Q (antigo IAM transmural). Quando no conseguimos definir a parede do IAM temos o IAM NO Q (antigo IAM subendocrdico). Dicas importantes: SUPRA de ST localiza a parede do IAM, o INFRA de ST no! Existem vrias causas de SUPRA ST alm de IAM! Cuidado com as alteraes recprocas! INFRA de ST em V1 e V2 pode ser imagem em espelho de um SUPRA de ST de V7 e V8. Localizando o infarto. A localizao do infarto baseada na presena de ondas Q patolgicas ou do SUPRA de ST se estamos na fase aguda do IAM. Localizando a parede infartada podemos at inferir a coronria relacionada ao infarto (Tabela 2.5). DIAGNSTICO EVOLUTIVO Esta a seqncia de eventos eletrocardiogrficos que se seguem aps a ocluso de uma artria coronria: 1) Ondas T apiculadas (onda T hiperaguda). Ondas T amplas, positivas, pontiagudas e de base simtrica ocorrem nos minutos iniciais de isquemia miocrdica. 2) Supradesnivelamento do segmento ST (corrente de leso). A elevao do segmento ST ocorre aps 20 minutos de isquemia miocrdica transmural contnua. Morfologicamente, o supradesnivelamento tende a ser convexo.

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Tabela 2.5 Localizao do Infarto do Miocrdio e Coronrias Relacionadas IAM ANTERIOR ANTERIOR EXTENSO INFERIOR ou DIAFRAGMTICO LATERAL DORSAL ou POSTERIOR VD ECG (SUPRA ST) V1 a V4 V1 a V6 DII,DIII, aVF V5, V6 ou DI, aVL V7, V8 (ou infra ST V1,V2) V3R e V4R ou V1 isolado Coronria Relacionada DA 1/3 mdio DA 1/3 proximal CD ou CX Dg , ME ou Dglis CD ou CX CD ou CX

3) Ondas Q patolgicas ou diminuio das ondas R. O aparecimento de ondas Q patolgicas e a amputao das ondas R vo acontecer aps horas de isquemia contnua. 4) Inverso de onda T e normalizao do segmento ST. O retorno do segmento ST linha de base e a onda T negativa, profunda e simtrica ocorrem aps alguns dias da ocluso coronria aguda. A persistncia do supradesnivelamento do segmento ST aps 6 semanas do evento agudo sugere a presena de aneurisma ventricular. 5) Positivao da onda T. Uma eventual onda T positiva poder surgir meses aps o evento agudo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Existem vrios quadros eletrocardiogrficos que podem simular um infarto do miocrdio. Outras condies clnicas podem cursar com ondas Q ou complexos QS: Tromboembolismo pulmonar com cor pulmonale agudo; Cardiomiopatia hipertrfica; Deformidades torcicas; Distrofias musculares; Tumores cardacos primrios; Grandes sobrecargas atriais direitas (inverso da ativao septal por

predomnio das foras do septo direito). Simulam infarto ntero-septal; Grandes sobrecargas atriais esquerdas. Simulam infartos laterais; Sndrome de Wolff-ParkinsonWhite; Obesos, brevilneos ou pacientes com cpula diafragmtica elevada (grvidas, ascite, tumores abdominais). Outras condies clnicas que podem cursar com supradesnivelamento do segmento ST: Pericardite; Bloqueio do ramo esquerdo; Sobrecarga ventricular esquerda; Repolarizao precoce; Wolff-Parkinson-White; Estimulao cardaca artificial; Hipotermia. Outras condies clnicas que podem cursar com alteraes do segmento ST e da onda T simulando insuficincia coronria: Distrbios da conduo intraventricular; Tromboembolismo pulmonar; Sobrecargas ventriculares; Pericardite; Miocardite; Cardiomiopatias; Deformidades torcicas; Distrbios metablicos: mixedema;
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Distrbios hidroeletrolticos; Hipertenso intracraniana; Gravidez; Obesidade; Hipotermia; Uso de digital; Uso de antiarrtmicos; Prolapso valvar mitral; Dextrocardia; Troca de eletrodos.

BIBLIOGRAFIA
1. Semiologia Cardiologia No-invasiva. Del Nero Junior e cols. Epume, 1979. Tratado de Eletrocardiografia Clnica. A. Bayes de Luna; Editorial Cientfico-Mdica, 1988. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo, volume 9, no 3, Maio/Junho, 1999.

2.

3.

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