El Mutismo selectivo.

1- Introduccin 2- Delimitando el concepto de Mutismo Selectivo 3- Epidemiologa 4- Caractersticas del trastorno 5- Modelos explicativos 6- Evaluacin 7- Intervencin y tratamiento

1- Introduccin El mutismo selectivo es un problema de inhibicin del habla que suele tener su inicio en la etapa preescolar. El trastorno se caracteriza porque el sujeto, pese a tener la capacidad del habla conservada, inhibe selectivamente la respuesta verbal delante de determinadas situaciones sociales o lo restringe a ciertas personas de confianza de su entorno familiar (normalmente padres y hermanos). En algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como consecuencia de una timidez extrema o tambin a partir de alguna situacin estresante (hospitalizacin, cambio de residencia, ciudad, etc.). Sea como fuere, el mutismo selectivo puede resultar altamente incapacitante tanto en el terreno educativo como en el social para los nios que lo padecen y siempre representa un problema a tratar. En esta pgina intentaremos exponer las caractersticas del trastorno y las pautas de intervencin psicolgicas.

2- Delimitando el concepto de Mutismo selectivo Los que hemos trabajado con nios que presentan mutismo selectivo, sabemos de la gran variabilidad que pueden presentan en sus interacciones sociales. Algunos de ellos disfrutan activamente del contacto con los dems y juegan sin mayores problemas, sin embargo, permanecen en silencio. Hay otros que desarrollan con el amigo ms cercano estrategias de comunicacin alternativa (signos, miradas, gestos, etc.). Hay tambin otro grupo que considera la mayor parte de las interacciones sociales incomodas y no participan en absoluto. Por tanto,

estamos delante un mismo trastorno que puede tomar diferentes niveles de expresin y afectacin social.

Algunos estudios parecen avalar la hiptesis de una posible relacin entre mutismo selectivo en la niez con fobia social en la etapa adulta, lo que les lleva a plantear una misma base comn que tomara formas diferentes. Esta base la constituiran factores de tipo ansigeno ante situaciones sociales. No obstante, siguiendo a algunos autores (J.Olivares; F.X.Mendez; R.M.Bermejo), parece razonable considerar que el mutismo selectivo y la fobia social pueden compartir el supuesto de estar definidos por patrones de respuestas de ansiedad y, en este sentido, constituir el primero un factor de vulnerabilidad en relacin con el segundo en determinadas circunstancias, pero sin olvidar que entre ambos existen notables diferencias tanto en el contexto evolutivo como en relacin con el sistema cognitivo.

Segn los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR, el mutismo selectivo debe presentar las siguientes caractersticas:

Criterios DSM-IV-TR: A) Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas (en las que se espera que hable, como, por ejemplo, en la escuela) a pesar de hablar en otras situaciones. B) La perturbacin interfiere con el rendimiento escolar o laboral o con la comunicacin social. C) La duracin de la perturbacin es de por lo menos un mes (no se limita al primer mes de la escuela). D) La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento de, o a no encontrarse cmodo con, el lenguaje requerido en la situacin social. E) La perturbacin no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicacin (por ejemplo, tartamudeo) y no aparece exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico. 3- Epidemiologa El Mutismo selectivo, segn diferentes estudios epidemiolgicos, sitan el nmero de afectados en la escuela primaria en un porcentaje del 1% o menos de la poblacin total. Por tanto estaramos delante de uno de los trastornos denominados raros.

La mayora de investigaciones apuntan a una mayor incidencia en la poblacin femenina (1,2-1,6 a 1). Sin embargo, hay discrepancias con otros estudios epidemiolgicos. Estas diferencias se explicaran dado que la frecuencia de ocurrencia parece depender tanto de la edad de los sujetos de las muestras como de la delimitacin y operacionalizacin del problema.

4- Caractersticas del trastorno Tal como se ha explicado e independientemente de la forma que adopte el mutismo selectivo, los nios que la padecen suelen haber manifestado con anterioridad algn tipo de ansiedad ante situaciones sociales. Con frecuencia su historia incluye un periodo de desarrollo del lenguaje normal y apropiado en el hogar pero con restricciones cuando estn en la presencia de personas desconocidas o con las que se encuentran en pocas ocasiones. Muchos de estos nios han mostrado, en algn momento de su desarrollo, formas leves o moderadas de ansiedad de separacin. Tambin timidez excesiva, aislamiento y retraimiento social, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta oposicionista o manipuladora en el hogar. Hay que destacar que, en algunos casos, el inicio del problema se da a edades tempranas como consecuencia de los factores antes sealados de timidez o ansiedad. No obstante, el problema puede prolongarse ms all de la edad de inicio debido, tambin, a factores familiares como un exceso de proteccin y la acomodacin a sistemas alternativos no verbales que se consolidan. Igualmente. una excesiva atencin a estos comportamientos silenciosos por parte de los padres o algunos familiares pueden reforzar en el nio dichas conductas al obtener una atencin extra. Esto puede ser especialmente cierto cuando adems se dan circunstancias especiales de tipo afectivo como puede ser la presencia de un hermano ms pequeo (celos y necesidad de tener ms protagonismo). En definitiva, el mutismo selectivo sera el resultado de la presencia de diferentes factores empezando por una vulnerabilidad de tipo ansigeno delante situaciones sociales pero tambin de factores afectivos, conductuales y familiares que podran prolongar en el tiempo el trastorno. Todo ello hace necesario un exhaustivo estudio previo de todas estas variables para intentar descifrar el origen y mantenimiento del trastorno.

5- Modelos explicativos Se han propuesto diferentes variables explicativas que pueden estar en la base del mutismo selectivo y que se engloban en uno u otro de los dos grandes modelos que se exponen a continuacin.

En primer lugar, la perspectiva biologicista plantea la hiptesis de que existe una base orgnica en la etiologa del mutismo. Algunos investigadores han hallado relaciones entre este trastorno y determinadas alteraciones cromosmicas tales como el Sndrome X Frgil o la alteracin en el cromosoma 18. No obstante no se ha llegado a conclusiones definitivas y los estudios slo sugieren una posible relacin pero, no queda probada ninguna relacin causa-efecto.

Parece ms probado el hecho de una mayor presencia de antecedentes de ansiedad, fobias y depresin en familiares directos del grupo de sujetos con mutismo selectivo frente a grupos de control. Esto podra indicar la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad transmitidos genticamente, sin menoscabo de la influencia que puede ejercer en los nios la observacin directa de ciertos modelos familiares.

Desde la perspectiva psicolgica, se asume el supuesto comn de que el mutismo selectivo es una respuesta aprendida, en cuya adquisicin y mantenimiento pueden intervenir procesos de condicionamiento directo (clsico y operante) y procesos de aprendizaje vicario y/o de transmisin de la informacin, con independencia de que esas explicaciones puedan tener en cuenta, adems, variables biolgicas.

6- Evaluacin La evaluacin psicolgica en casos de mutismo selectivo comprende diferentes instrumentos y estrategias. El objetivo es obtener un retrato de todos los elementos y factores que pueden estar influyendo en la gnesis y mantenimiento del problema.

En primer lugar es necesario recoger exhaustivamente los datos evolutivos del nio/a desde el embarazo hasta la actualidad. Tambin la estructura de la familia mediante un organigrama (padres, hermanos, abuelos, etc.) y las actuales circunstancias del entorno. Todo ello puede llevarse a cabo mediante entrevista a los padres.

Necesitaremos informacin acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su historia de aprendizaje.

Deberemos aplicar pruebas que nos den una valoracin de su nivel cognitivo. Podemos utilizar, segn edad, las pruebas no verbales del WPPSI-III o WISC-IV (Matrices, Conceptos, etc.). Tambin el de matrices progresivas de Raven, el Toni-2 o el Peabody (Test de vocabulario en imgenes).

Para registrar factores de conducta y emocionales tanto en casa como en la escuela podemos utilizar el BASC en sus diferentes formas (para padres, maestros o autoinforme, segn edad). Este instrumento incluye tanto una evaluacin de los aspectos positivos (liderazgo, habilidades sociales, adaptabilidad, relaciones personales, etc) como de los aspectos negativos (ansiedad, agresividad, problemas de atencin, hiperactividad, retraimiento, somatizacin, depresin, etc.).

En el BASC, los nios con mutismo selectivo (segn datos recogidos en nuestro gabinete con varios casos) suelen puntuar significativamente alto en la Escala de somatizaciones y bajo en la de Habilidades adaptativas.

Complementariamente puede resultar til introducir test proyectivos (familia, casa, etc.).

En algunos casos ser necesaria la observacin estructurada, por parte del profesional, en los mbitos naturales del nio. Tambin son de gran utilidad filmaciones en video facilitadas por la familia.

7- Intervencin y tratamiento El tratamiento del mutismo selectivo comprende una serie de actuaciones que deben afrontar al menos tres problemas bsicos que suelen darse paralelamente al mutismo propiamente dicho: a) La alta ansiedad presente en el nio ante determinadas situaciones sociales. b) La limitada experiencia que ha tenido el nio de hablar con personas ajenas a su ncleo familiar. c) La presencia, en un grado u otro, de apoyo para la comunicacin no verbal fomentada por personas de su entorno.

En general, se admite la eficacia del tratamiento conductual del mutismo selectivo cuando el sujeto todava habla a una o ms personas (normalmente padres y hermanos). Las estrategias a

seguir generalmente conllevan la exposicin del sujeto a las situaciones en las que ste inhibe el habla.

En el Child Study Center de la Universidad de New York (Centro para la investigacin, prevencin y tratamiento de nios y adolescentes los trastornos psiquitricos y de aprendizaje) se han utilizado un conjunto de estrategias cognitivo-conductuales y de terapia del comportamiento (Psicoeducacin) que han demostrado su utilidad.

El plan seguido consiste primero en una evaluacin exhaustiva del desarrollo del nio y su historia psicosocial. A continuacin se expone a los padres y otros cuidadores las causas que pueden estar en el origen del problema. Las diferentes personas involucradas en la educacin del nio deben saber lo que hay que hacer y lo que hay que evitar para atacar el trastorno. Hay tambin que describir los objetivos del tratamiento y las diferentes etapas intermedias para involucrar a todos en un esfuerzo de colaboracin. Al nio se le somete a una intervencin multicomponente a medida y que comprende algunas de las siguientes tcnicas:

Tcnicas para reducir la ansiedad Cualquiera de las tcnicas habituales puede ayudarnos (desensibilizacin, relajacin, imaginacin guiada, etc.).

Exposicin graduada a las situaciones temidas Normalmente los nios son informados que primero tendrn que hablar con personas de su entorno prximo con las que estn familiarizadas para posteriormente seguir hacindolo pero ante la presencia de otras personas. De lo que se trata es de establecer una gradacin desde el nivel actual de funcionamiento del nio (por ejemplo hablar con su madre a solas) para ir aumentando la exposicin gradualmente a situaciones ms ansigenas (por ejemplo hablar con su madre ante la presencia del terapeuta, luego con el terapeuta a solas) y progresivamente conseguir una generalizacin lo ms extensa posible.

Modificacin de conducta El uso de recompensas y castigos (coste de la respuesta, prdidas de puntos, etc.) se introduce como medida de motivacin hacia el cambio. Las recompensas se incorporan cuando se logra alcanzar un determinado nivel. Tambin hay que supervisar los reforzadores sociales ante los avances del nio.

Automodelado El automodelado supone aportar un procedimiento en el que el nio se observa a s mismo actuando en el nivel ms eficaz posible. Podemos ayudarnos de cintas de video que los padres han grabado en casa, con su voz, respondiendo a preguntas o explicando detalles de su entorno (juguetes preferidos, etc.). Una vez en consulta estos videos son visualizados conjuntamente por el nio y el terapeuta. Progresivamente se solicita que estas grabaciones se den en diferentes mbitos e incluso que los grabe el propio nio. As pueden registrarse en el patio de su casa y posteriormente en el exterior con una breve descripcin del lugar u objeto que graba. Con ello tambin vamos trabajando la exposicin a determinadas situaciones o lugares.

Utilizacin de grabaciones de audio y video. En el automodelado hemos descrito una de las formas de utilizar los dispositivos de grabacin. Otra forma de utilizarlo consiste en que una persona relevante con la que el nio no hable (por ejemplo: maestra) formule mediante grabacin algunas preguntas que luego el nio contestar por el mismo medio. Este caso puede resultar especialmente til para permitir a otros nios de su escuela ser conscientes de que el nio con mutismo es capaz de hablar, disminuyendo la ansiedad asociada a ser observado por los dems y disipando sus miedos infundados respecto a una reaccin negativa por parte de sus compaeros si habla. Se recomienda utilizar este mtodo para cuando se desee generalizar desde el ambiente teraputico a la escuela. No obstante cada caso es diferente y puede requerir adaptaciones especficas.

Algunos autores aqu en Espaa (Olivares, Mendez, Maci, 1993) han utilizado la tcnica denominada Automodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT) que persigue dos objetivos: 1) Establecer la comunicacin verbal de los sujetos en el contexto donde se inhibe el habla, con independencia del interlocutor y la situacin. 2) Sustituir la ausencia de interaccin social por un incremento de la relacin interpersonal, de acuerdo con la edad del sujeto.

El AGFT consiste en la exposicin del sujeto a una jerarqua filmada de secuencias de automoldeamiento (previamente trucada) que progresa a lo largo de cinco fases, que incluyen desde la respuesta monosilbica hasta el comportamiento final deseado (preguntar y contestar espontneamente a preguntas realizadas al conjunto de los sujetos en situacin grupal).

Reestructuracin Cognitiva Esta tcnica cognitiva puede ser muy til para trabajar y reducir los pensamientos negativos, irracionales o exagerados que acompaan a estos nios y como estrategia complementaria a las otras tcnicas apuntadas.

Apuntes finales: -La utilizacin de unas u otras tcnicas depender de cada caso particular y sus circunstancias. Debe ser el terapeuta el que encuentre la combinacin ms idnea. -El tratamiento del mutismo selectivo no resulta fcil y requiere de tiempo, paciencia y complicidad entre todos los agentes que intervienen. -El pronstico de las intervenciones deber ser siempre prudente, si bien, parece estar mediado por la prontitud con que se inicia el tratamiento del problema en relacin con su aparicin.