DIAGNOSTICO Vol.

49(3) Julio - Setiembre 2010

Vacuna contra Neumococo

Ochoa Woodell, TJ.

\lacuna contra Neumococo

Theresa J Ochoa Woodell1
Definicin de la enfermedad El neumococo es una de las principales causas de muerte inmunoprevenibles en nios menores de 5 aos a nivel mundial. El neumococo o Streptococcus pneumoniae afecta a todas las edades, pero principalmente a nios pequeos y al adulto mayor. El neumococo puede encontrase colonizando la nasofaringe, ptede producir enfermedad no invasiva como otitis media y neumona, o puede producir enfermedad invasiva como bacteremia y meningitis. La vacuna contra neumococo se ha desarrollado para prevenir la enfermedad invasiva severa, sin embargo las vacunas conjugadas han demostrado ser efectivas en reducir adicionalmente las tasas de neumona y otitis media. Epidemiologa de la enfermedad A nivel global se estima que anualmente mueren 1.6 millones de nios pequeos por neumona y meningitis producidas por el neumococo, principalmente en pases en vas de desarrollo. En Latinoamrica se estima que cada hora mueren 2 nios a causa del neumococo. Estos datos se han estimado en base a las causas de mortalidad para las Amricas en el ao 2002 en nios menores de 5 aos, asumiendo que el 40% de todas las muertes por infecciones respiratorias se deben al neumococo y que e135% de todas las muertes por meningitis se deben al neumococo (OPS, Boletn de Inmunizacin Junio 2006). En el Per no tenemos datos exactos de carga de enfermedad por neumococo, pero haciendo el mismo estimado y basados en el nmero de muertes corregidas por sub-registro (30,800 muertes en nios menores de 5 aos en el ao 2000) (Huicho, 2006), en el Per estaran falleciendo 1,900 nios al ao a causa del neumococo (5 nios al da). En una revisin sistemtica reciente se estim que la carga anual de neumona por neumococo en nios menores de 5 aos en Latinoamrica y el Caribe vara entre 980,000 y 1'500,000. Se estim que en la regin podran morir anualmente entre 12,000 y 28,000 nios debido a la enfermedad neumoccica. La vacuna antineumoccica conjugada podra salvar una vida por cada 1,100 nios vacunados y evitar un caso de enfermedad por cada 13 (Valenzuela, 2009). En vista a esta alta carga de enfermedad, la Organizacin Mundial de la Salud ha recomendado, como una prioridad, la inclusin de la vacuna conjugada contra el neumococo en los programas nacionales de inmunizacin, sobretodo en pases con alta mortalidad infantil. identificados en base a los polisacridos de la cpsula; sin embargo, una docena de serotipos son los ms asociados a enfermedad invasiva. El neumococo coloniza la nasofaringe de los nios; la tasa de portador vara entre 20% y 60%. A partir de la nasofaringe el neumococo puede luego invadir el tracto respiratorio alto (ej. odo), el tracto respiratorio bajo (ej. pulmn) o la sangre, con diseminacin posterior a otros sitios normalmente estriles. La transmisin es de persona a persona por contacto con secreciones respiratorias. La presencia de infecciones virales del tracto respiratorio alto, incluyendo influenza, pueden predisponer al desarrollo de la infeccin neumoccica. Las tasas de infeccin son mayores en los infantes, nios menores de 2 aos, adulto mayor, pacientes con enfermedad de clulas falciformes, asplenia congnita o adquirida o disfuncin esplnica, y pacientes con infeccin por el virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH). El neumococo es la primera causa de otitis y bacteremia oculta en nios pequeos, es la principal causa de neumona adquirida en la comunidad en todos los grupos atareos y es la primera causa de meningitis en pases en los que se vacuna contra Haemophils injluenzae. El neumococo es tambin una causa comn de sinusitis, empiema y conjuntivitis. Ocasionalmente causa celulitis peri-orbitaria, endocarditis, osteomielitis, pericarditis, peritonitis, artritis sptica, infeccin de partes blandas y sepsis neonatal.

Tipo de vacunas Existen 2 tipos de vacunas: (1) Vacuna polisacrida (no conjugada), que contiene 23 serotipos (Neumovax o Pneum023), indicada para nios mayores de 2 aos con condiciones mdicas especiales y para el adulto mayor. Esta vacuna no debe ser usada en nios menores de 2 aos. La vacuna de polisacrido es poco inmunognica en lactantes y pre-escolares, no induce memoria inmunolgica y no afecta el estado de portador nasofaringeo. (2) Vacunas conjugadas, compuestas por polisacridos de la cpsula purificados y conjugados a una protena transportadora. En la actualidad existen 3 vacunas conjugadas (7-valente, 10-valente y 13valente) (Tabla 1). La vacuna conjugada 7-valente (Prevenar) fue licenciada en nuestro pas en el ao 2000, la vacuna 10valente (Synflorix) fue licenciada en el ao 2009, y la vacuna l3-valente (Prevenarl3) est en proceso de aprobacin por la agencia regulatoria nacional. La vacuna conjugada 7-valente est conjugada a una protena de difteria (CRMI9"), est indicada para nios de 2 meses a 59 meses de edad, produce una respuesta de anticuerpos protectores en nios pequeos, induce memoria inmunolgica, reduce la portacin de serotipos vacunales, y est asociada a inmunidad de rebao. La vacuna 10-valente est conjugada a la protena D de Haemophilus

Etiologa y fisiopatologa de la enfermedad El neumococo es un diplococo lanceolado Grampositivo. Existen ms de 90 serotipos que han sido

Profesor Auxiliar de Pediatria de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).

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injluenzae No Tipificable (NTRi), al toxoide tetnico y a la toxoide diftrico (Vesikari, 2009), est indicada para nios de 2 a 23 meses de edad. La vacuna 13-valente (Prevenar-13) esta conjugada a la proteina de diftria (CRMl97). Las coberturas estimadas de las vacunas conjugadas estn en base al porcentaje de enfermedad neumoccica invasiva causada por serotipos incluidos en la vacuna. La cobertura estimada de la vacuna 7-valente en el Per para nios menores de 6 aos est entre 62% y 69% aproximadamente (Tabla 1). Sin embargo, es importante recordar que estos datos son aproximaciones, dado que los serotipos circulantes en una determinada poblacin pueden presentar fluctuaciones temporales (sobretodo el serotipo 1 y 5). Por esta razn, es importante continuar la monitorizacin de los serotipos circulantes en un determinado pais, sobretodo, luego de la introduccin de la vacuna conjugada en la poblacin general.

vacuna, incluyendo el toxoide diftrico. La vacuna conjugada 7-valente tiene una eficacia de 97.4% (82.7-99.9, 95% lC) para enfermedad invasiva por los serotipos contenidos en la vacuna, en nios completamente vacunados (esquema 3+ 1), segn el estudio de eficacia de la vacuna (Black, 2000). Los estudios de efectividad se han desarrollado con la vacuna 7-valente, dado que es la vacuna que est ms tiempo en el mercado. La vacuna 7-valente ha demostrado ser efectiva en la reduccin de las tasas de enfermedad neumoccica invasiva, neumona por neumococo y otitis media en nios. Adems, ha demostrado reducir los niveles de resistencia a antibiticos asociado a un menor uso de los mismos; as como un efecto indirecto importante (efecto rebao), es decir proteccin en nios no vacunados, lactante s pequeos no vacunados y en el adulto mayor. Dada la alta eficacia de la vacuna 7-valente, la OMS estableci que la aprobacin de nuevas vacunas conjugadas neumoccicas se basar en criterios inmunolgicos: concentracin de anticuerpo s y funcionalidad de los anticuerpo s (opsonizacin y fagocitosis) en comparacin a la vacuna 7-valente. En base a estos criterios, las agencias regulatorias de varios pases han aprobado las vacunas 10valente y 13-valente. En un estudio de comparacin directa con la 7-valente, se demostr la ausencia de inferioridad de la respuesta inmune de la 10-valente para todos los serotipos, a excepcin de 6B y 23F. Para stos serotipos un 66% y 81% de lactante s vacunados a los 2, 3 y 4 meses, alcanzaron el umbral de anticuerpos un mes despus de la tercera dosis con la 10valente, a comparacin con 79% y 94% respectivamente con la 7-valente (Vesikari, 2009). Se desconoce la importancia clnica de estas diferencias.

Indicaciones, contraindicaciones y nivel de proteccin La vacuna polisacrida 23-valente est indicada en mayores de 65 aos, adultos con problemas crnicos y nios mayores de 24 meses de edad con anemia a clulas falciformes, asplenia, infeccin por VIR, enfermedad crnica o inmunosuprimidos. La vacuna polisacrida 23-valente no forma parte del esquema nacional de inmunizaciones en pediatra, solo est indicado para grupos de riesgo. La vacuna conjugada 7-valente est indicada como inmunizacin activa de lactantes y nios de 6 semanas hasta 9 aos de edad contra enfermedad invasiva, neumona y otitis media causada por neumococo, serotipos 4, 6B,9V, 14, 18C, 19F y 23F. La vacuna est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a cualquier componente de la

(
Vacuna Conjugada 7-valente 1O-valente
4, 6B, 9V,

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Serotipos presentes en la vacuna

Coberturas estimadas en el Per

Coberturas estimadas en latinoamrica

Nios Nios <6 aos** <6 aost

14, 18C, 19F, y 23F 62% 69%

Nios <2 aost

72%

Nios <6 aos:j: 62% 80%

Nios < 2 aos:j: 64% 87%

Serotipos

de la 7-valente

ms: 1, 5 Y 7F

71%

76%

79%

13-valente

Serotipos

de la 10-valente ms: 3, 6A Y 19'

82%

86%

87%

85%

92%

t Estudio de enfermedad neumoccica invasiva en nios de Lima (86 cepas en menores de 5 aos y 67 cepas en menores de 2 aos colectadas entre 2006-2008 en Lima) (Ochoa, 2010). t Los porcentajes son la medianas, en base a una revisin sistemtica de estudios sobre enfermedad neumoccica invasiva en Latinoamrica y el Caribe (Valenzuela. 2009).

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Vas de aplicacin y dosis recomendadas La vacuna 7-valente se aplica por va intramuscular. El esquema de inmunizacin con el que fue aprobada la vacuna es el esquema 3+ 1, es decir 3 dosis en el primer ao de vida (2 meses, 4 meses y 6 meses) y una dosis despus del ao de edad. La primera dosis puede ser administrada a las 6 semanas de vida. El intervalo entre la dosis recomendadas es de 4 a 8 semanas. La cuarta dosis debe ser administrada entre os 12 y 15 meses de edad, y al menos con 2 meses de diferencia entre sta y la tercera dosis. Sin embargo, en varios pases la vacuna neumoccica conjugada se ha introducido al programa nacional de inmunizaciones en el esquema 2+ 1, es decir 2 dosis en el primer ao.de vida y una dosis despus del ao de edad. En el Per el esquema de vacunacin contra neumococo es 2+ 1, a los 3 meses, 5 meses y 12 meses de edad. La efectividad del esquema 2+ 1, es aparentemente ptimo; sin embargo, se ha evaluado este impacto en pases con ptimas coberturas de inmunizacin (ej. Noruega, Canad). Para nios previamente no vacunados, si la edad de la primera dosis es entre los 7 y 11 meses, se recomienda 3 dosis (2 en el primer ao de vida y otra luego de los 12 meses); si la edad de la primera dosis es entre los 12 y 23 meses, se recomienda 2 dosis; y si la edad de la primera dosis es entre los 24 y 59 meses (el inserto actual de la vacuna indica hasta los 9 aos), se recomienda una dosis. Para nios con riesgo alto de enfermedad neumoccica invasiva se recomienda adems la colocacin de la vacuna polisacrida 23valente despus de los 24 meses de edad. La vacuna neumoccica conjugada 7-valente se puede administrar simultneamente con otras vacunas peditricas (DPT, Hib, OPVo IPV, Hep B, MMR Yvacuna contra la varicela), en sitios separados. No se recomienda la utilizacin de la vacuna neumoccica conjugada en pacientes geritricos. La vacuna l O-valente se aplica por va intramuscular. El esquema de vacunacin primario con la vacuna lO-valente cQnsiste en tres dosis de 0.5mL con un intervalo de al menos 1 mes entre las dosis (lactante s a partir de las 6 semanas hasta los

6 meses). Se recomienda una dosis de refuerzo al menos 6 meses tras la ltima dosis del esquema primario. Para los lactante s mayores y nios previamente no vacunados, se recomienda dos dosis con un intervalo de al menos 1mes entre las dosis para lactantes entre 7 y 11 meses, y dos dosis con un intervalo de al menos 2 meses entre las dosis para nios entre 12 y 23 meses. La vacuna neumoccica conjugada lO-valente se puede administrar simultneamente con otras vacunas peditricas.

Efectos colaterales y adversos Las reacciones adversas con la administracin de las vacunas polisacrida y conjugadas generalmente son leves y limitadas a reacciones locales de eritema o hinchazn en el sitio de la inyeccin. Puede observarse fiebre sobretodo el primer o segundo da luego de la inyeccin, particularmente luego del uso de la vacuna conjugada. Presentacin La vacuna neumoccica 7-valente y lO-valente vienen en presentacin de suspensin inyectable. Cada frasco ampolla

contiene0.5mLde lavacunapara usoindividual.

Resumen

El neumococo es el principal agente etiolgico de neumona y meningitis es nios pequeos y en el adulto mayor. La vacuna conjugada contra neumococo ha demostrado ser altamente efectiva en la reduccin de enfermedad neumoccica invasiva. La vacuna conjugada 7-valente forma parte del programa nacional de inmunizaciones del Per para su administracin a los 3, 5 Y 12meses de edad.

Referencias bibliogrficas sugeridas l.Black S, Shinefield H, Fireman B, et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Northern California Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19(3): 187-195. 2.Huicho L, Trelles M, Gonzales F. National and sub-national under-five mortality profiles in Peru: a basis for informed policy decisions. BMC Public Health. 2006;6: 173. 3.0choa TJ, Egoavil M, Castillo ME, et al. Invasive pneumococcal diseases in hospitalized children in Lima, Per. Rev Panam Salud Pblica. 2010, en prensa.

4.Valenzuela MT, O'Loughlin R, De La Hoz F, et al. The

burden of pneumococcal disease among Latin American and Caribbean children: review of the evidence. Rev Panam Salud Pblica. 2009;25(3):270-279. 5.Vesikari T, Wysocki J, Chevallier B, et al. Immunogenicity of the 10-valent pneumococcal non-typeable Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine (PHiD-CV) compared to the licensed 7vCRM vaccine. Pediatr Infect Dis J. 2009;28(4 Suppl):S66-76.

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