V-37ANTI-EMETIQUES

Pharmaetudes 1
Anti-mtiques

1. Rappelsphysiopathologiques:
LesNetVsontconsidrscommechroniquessiilspersistentdepuisplusde4semaines.

Ilsrsultentduneactivationdeplusieurscentresdecontrlesitusauniveau:
o Delaformationrticulelatraledubulberachidien:etquireoiventdesaffrences
doriginesdiversesdeschmorcepteurs(Triggerzone)situsauniveaudelArea
postremaquipeuventtreactivspar:
desmdicaments(anticancreuxetopiacs)
destoxines,
desxnobiotiquesdivers.
Lesprincipauxneurotrasmetteursactifsceniveausont:
- laDopamine(RcD2),
- lasrotonine(Rc5-HT3),
- lasubstanceP(ligandphysiologiqueduRclaneurokinine1ouNK1).

o Ducortexcrbral,dusystmelimbiqueetdudiencphale:quipeuventtrestimuls
par:
l'augmentationdelapressionintracrnienne,
l'anxit,
l'odoratainsiqueparlegot;

o Desmcanorcepteursetdeschmorcepteursdutractusgastro-intestinal:stimuls
par:
uneirradiationabdominale,
parunechimiothrapieprincipalement
encasdestasegastrique.
NB:Cesaffrencessontessentiellementsrotoninergiquesetdopaminergiques.

o Descentresvestibulaires:impliqusdanslesnausesetlesvomissementsinduitspar
lesmouvements(maldestransportsoucintose);leurparticipationdemeuretoutefois
minime,voirenulle,danslesnausesetlesvomissementschimio-induits.Cesaffrences
sontessentiellementcholinergiquesethistaminergiques.

Lescentresdevomissementsmettentdeseffrencesverslesmusclesabdominaux,enparticulier
verslediaphragme,etleurscontractionsrptessontl'originedessensationsnauseusespuis
desvomissements.

Lerationneldelastratgiethrapeutiqueanti-mtiquereposeactuellementsurl'inhibitiondes
rcepteursimpliqusdansl'arcrflexe(srotonine,dopamine,actylcholine,histamine,substanceP)

V-37ANTI-EMETIQUES

Pharmaetudes 2

2. Nausesetvomissements:
Lescausesdesurvenuedenauseset/ouvomissementssontnombreuses.Ilconvient,dufaitde
leurimportancediffrente,dedistinguerlesnausesetvomissementsobservsenpopulation
gnraledeceuxobservsenpost-opratoireouchezlespatientssouschimiothrapie
anticancreuse.

2.1 Populationgnrale:
LescausesdesNetVsontelles-mmestrsvariables:
o Consommationd'alcooloud'autresdroguespsychoactives
o Excsalimentaires,allergiesouintoxicationsalimentaires
o Utilisationdecertainsmdicaments:AINS,morphiniques,ergotsdeseigle,agonistes
srotoninergiquesetdopaminergiques,digoxine,aminosides,cyclines,anticancreux++
o Autres:migraines,grossesses,stress,maldestransports.

2.2 Nausesetvomissementspost-chirurgicaux:
Desnausesetvomissementspost-opratoiressurviennentdans20%30%descas,voiredans80
%danscertainescirconstancesfavorisantes.
Ilsontuneoriginecomplexe:
o lielaprmdication(opiacs),
o l'agentanesthsique(drivshalognstoushautementmtisants),
o l'actechirurgicallui-mme(interventionabdominaleougyncologique,corrlation
nondmontre;duredel'interventionexposantplusauxhalogns),
o maisgalementladouleur,l'hypoxierelatiye,desmouvementsdsordonnsen
sallederveil(perturbationslabyrinthiques),ausexeetl'ge(lesfemmesvomissent
plusqueleshommesetlesenfantsplusquelesadultes).

2.3 Nausesetvomissementsinduitsparunechimiothrapie
anticancreuse:

2.3.1 Nausesetvomissementsaigus:
Survenantdansles24heuresfaisantsuitel'administrationdelachimiothrapie,ilssont
d'intensitvariableselonlachimiothrapieutilise.
Ondistingueainsicinqniveauxderisquemtiqueregroupsentroisclasses:
o chimiothrapieshautementmtisantes(risquede30%90%),
o moyennementmtisantes(risquede10%30%),
o faiblementmtisantes(risque<10%).
V-37ANTI-EMETIQUES

Pharmaetudes 3
Prvention et traitement des nauses et vomissements chimio et radio induits 8 /AnLlemeLlques, anLlnauseeux
8
verslon 88C-8A (CnCC8A) / CnCCLC8
uu 02/07/2009
Prvention et traitement des nauses et vomissements chimio et radio induits
8
8eproducLlon lnLerdlLe (ArL. L122-6, 333-2 eL 333-3 Cl)
CopyrlghL CnCC8A 1993 - 2009. 1ous drolLs reserves
oLenLlel
emeLlsanL
Molecule lncldence
!"#$%&
8leomyclne
8usulfan
Chlorambucll
lludarablne
Pydroxyuree
vlncrlsLlne
vlnorelblne
2-CuA
< 10
CyLarablne
uoceLaxel
LLoposlde
CemclLablne
Melphalan
MercapLopurlne
MeLhoLrexaLe (falble dose)
acllLaxel
vlnblasLlne
10 - 30
oLenLlel
emeLlsanL
Molecule lncldence
'()&*
C1 11 (lrlnoLecan)
uoxorublclne
Lplrublclne
ldarublclne
lfosfamlde
MlLomyclne
MlLoxanLrone
3-fluorouraclle
30 - 60
+%&,-
CarboplaLlne
CarmusLlne
Cyclophosphamlde
CyLarablne (hauLe dose)
uoxorublclne (hauLe dose)
MeLhoLrexaLe (hauLe dose)
rocarbazlne
60 - 90
ClsplasLlne
uacarbazlne
MechloreLhamlne
Melphalan (hauLe dose)
SLrepLozoLoclne
> 90
Annexe 1
.&/001(%-23%&/04 5#/63&0-1-7#63&

Lepotentielmtognedesmdicamentsestadditifencasd'association.
Toutefois,ilexisteplusieursfacteurslisaupatient:
o quipotentialisentl'actionmtiquedesdrogues:
ge<40ans
sexefminin
anxit
antcdentsdetraitementsanticancreux
o alorsqued'autresleminimisent:
premirecure
ge>50ans
sexemasculin
thylisme.

Lecontrledesvomissementsaiguslorsdelapremireadministrationd'unechimiothrapieest
doncessentielpourrduirel'incidencedesnausesetdesvomissementslorsdescyclessuivants.

2.3.2 Nausesetvomissementsretards:
- Survenantentre1et4jours,voireunesemaine,aprsl'administrationdelachimiothrapie
- Leurorigineexactedemeureinconnue.
- Ilestcertainenrevanchequ'ilssontplusfrquentsencasdemauvaiscontrlesdesnauseset
vomissementsaigus.

2.3.3 Nausesetvomissementsanticips:
- Ilsapparaissentdanslajourneprcdantl'administrationdelachimiothrapie,etpeuvent
concernerentre10%et45%despatientstraits.
V-37ANTI-EMETIQUES

Pharmaetudes 4
- Cesmanifestationscorrespondentenfaitunrflexeconditionn,quefavoriseunemauvaise
tolrancedigestivedelapremirecure.
- Maisd'autresfacteurslesprcipitent:
o terrainanxieux
o troubledel'humeur
o gejeune
o antcdentsdevomissementsgravidiques.

2.3.4 Nausesetvomissementsinduitparlaradiothrapie:
Lerisquemtiqueestliausigeetl'tenduedel'irradiationainsiqu'ladoseadministrepar
fraction.Quelque90%despatientssontvictimesdetroublesmtiquesaprsuneirradiation
corporelletotaleet50%encasd'irradiationabdominale.Enrevanche,uneirradiationcervico-faciale
oudesextrmitsn'engendrequerarementdesnausesetdesvomissements.

2.3.5 Nausesetvomissementsinduitspard'autrestypesdetraitementschezle
patientcancreux:
Lepatientcancreuxestsouventtraitpardesopiacs,avecsurvenuedenausesetde
vomissementstransitoires(duranttoutdemmeparfoistroismois1)chez50%dessujetstraitspar
morphineorale.
Cesmanifestationspeuventlimiterl'observancedutraitement,etfaireprivilgierd'autresvoies
d'administration,moinsmtognes(voietranscutane,voieparentrale).
Lessignessontaggravsparlaconstipation,d'ouneraison,parmid'autres,delaprvenir
efficacement.

Lesautresmdicamentsmtognesadministrsaupatientcancreuxsontsurtoutdesanti-
inflammatoiresnon-strodiens,desantibiotiquesetduferparvoieorale.

3. PrventionettraitementdesNetVinduitsparla
chimiothrapieanticancreuse(+++):
Letraitementsymptomatiquedesnausesetdesvomissementsviseavanttoutagirsurlerflexe
mtique.Plusieursgroupesdemdicamentssontactifs,maistousnebnficientpasd'une
tolranceidale.

3.1 Antagonistesdopaminergiques:
Mcanismedaction:
o AntagonistesdesrcepteursD2dopaminergiquesauniveaudelareapostrema
o Actionuniquementsurlesstimulisconcernantlesneuronesdopaminergiques

Classification:
o Lesneuroleptiquesconventionnelsetapparentsdactioncentrale:
V-37ANTI-EMETIQUES

Pharmaetudes 5
phnothiazines
butyrophnonestypehalopridoloudropridol,
benzamidescommel'alizaprideouPlitican)

o AntiD2priphriques/Prokintiques:
Dompridone
Metoclopramide(actioncentrale+priphrique/prokintique)

3.1.1 Phnothiaziquesetdrivs:
MtopimazineVOGALENE
Indications:
o NetVdoriginesdiverses(1530mg/jPO)
o NetVrebellesinduitsparchimioantiKdeladulte(15mgtoutesles4-6h)
EI:
o Somnolence,constipation
o Troublesextra-pyramidaux(dyskinsiesprcocesoutardives)
o Troublesendocriniens:hyperprolactinmie,gyncomastie,galactorrhe
o Troublesdelaccomodation,rtentionurinaire

3.1.2 Benzamides:
AlizapridePLITICAN
Indics:NetVendehorsdelagrossesse;NetVrebelles/chimio
EI:insomnie,cphales,troublesextrapyramidaux,troublesendocriniens,pasdeffte
anticholinergique
SulpirideDOGMATIL
moinsdeffetslatrauxcarilfranchitmallaBHE

MtoclopramidePRIMPERAN
=anti-mtiqueetanti-reflux
Mca:ilprsentedefaonspcifiqueuneffetfacilitantsurlavidangegastriqueetsurla
motricitintestinale
Indications:
o N,Vetmanifsdyspeptiquesliesuntroubledelamotricitdigestive
o NetVrebellesinduits/chimiochezladulte:admienIV13mg/kgen15minpuis0,5
mg/kghpdt8hpuis20mgPOtoutesles8h;assocpossibleauxcorticodes
EI:somnolence,troublesextrapyramidaux,troublesendocriniens,recrudescencedescriseschez
pileptiques

3.1.3 Butyrophnones:
DompridoneMOTILIUM
=anti-mtiqueetanti-reflux
Indications:
o N,Vetmanifsdyspeptiques
V-37ANTI-EMETIQUES

Pharmaetudes 6
o NetVrebelles/chimio:20mgtoutesles6hPO
EI:rares,moinsdeffetslatrauxcarpassemalBHE

HalopridolHALDOL
DropridolDROLEPTAN

3.2 Antagonistessrotoninergiques5HT-3=STRONS:
Seuleindication:
o TttcuratifouprventifdesNetVradio-etchimio-induits
o FormePO
o FormeIV(ttprventif)

Mcanismedaction:
o L'actionmtognedelasrotonine,massivementetrapidementrelargueparles
cellulesentrochromaffinesintestinaleslorsdel'administrationdelachimiothrapie,est
inhibeparl'occupationparlesstronsdesrcepteurs5-HT3desterminaisonsvagales.
o =blocagespcifiquedesR5-HT3,sanseffetsextra-pyramidaux
o S'ys'ajouteuneactionantagonistesrotoninergiquecentrale,parblocagedes
rcepteursdel'areapostremaet/oudunoyausolitaire.

L'hypermseretarde:
o seraitquantelleinduitepardestroublesdelamotricitdigestiveetparlalibration
massivedanslesangdeproduitsdelysecellulaireintestinaledontleretentissement
seraitfortementrduitparl'administrationdecorticodes.
o Danslessituationspjoratives,onpourrad'ailleursd'embleassocierauxstronsune
corticothrapiequiaugmentesensiblementlestauxderponse,ainsiqu'unantagoniste
NK-1,l'aprpitant.

Diffrentesspcialits:

OndanstronZOPHREN
Poso:8mgenIVlenteou8mg2fois/jourenPO(AMMpourprescriptionde5j)
EI:
o Cphalesmodres,vertiges,troublesneuro
o Constipation
o Sensationdechaleurauniveaudelpigastre
o Augmentationdestransa
Rmq:
o TrsefficacelorstttparCisplatine
o Cout+++

DolastronANZEMET
GranistronKYTRIL
TropistronNAVOBAN
Poso:
V-37ANTI-EMETIQUES

Pharmaetudes 7
o Dola:100mgenIVlenteou200mgenpriseuniquePO
o Grani:3mgenIVlenteou2mg1heureavantlachimioPO
EIsupplmentaires:
o AllongementpeumarqudesespacesPR,QRSetQTpourDolastron
o AugmentationdelaTAchezlhypertendupourleTropistron(nepasdpasser10
mg/j)

3.3 Lescorticodes:
Mcanismedaction:
o demeurehypothtique,
o maisleurintrtdansunechimiothrapiepeumtogneestreloualorsen
associationdautresantimtiques(stronsouantiNK1)danslecadrede
chimiothrapieshautementmtisantes.

Molculesutilises:
o Dexamthasone
o Mthylprednisolone.

3.4 LesAntagonistesNK1:AprpitantEMEND
Mcanismedaction:AntagonisteslectifdelasubstancePauniveaudesrcepteursla
neurokinine1(dehauteaffinit)
Cintique:
o Cettemolculesubitunimportantmtabolismehpatique,auniveaudel'isoenzyme
CYP3A4,cytochromevis--visduquelelleagitlafoiscommeinducteuretcomme
inhibiteur.
o Deplus,l'aprpitantestinducteurduCYP2C9.Ceciexpliquequelesinteractions
mdicamenteusessoientnombreuses.
o Enparticulier,l'aprpitantinhibelecatabolismedeladexamthasone,aveclaquelleil
doittreassoci,d'olancessitdediminuerlaposologieducorticode(quipasseainsi
de20mg12mg).
o L'aprpitantacclre,inversement,lecatabolismedediversmdicaments
anticancreux.

Indication:
o TttprventifdesNetVaigusetretardsassociunechimiothrapieanticancreuse
hautementmtisante,comprenantducisplatine.
o PrventiondesNetVassocis1chimiomoyennementmtisante
o Utilisenassocaveccorticodes(potentialisation)ouseulmaismoinsefficacequun
stronouquelaMtoclopramide
EI:
o Bonnetolrance
o Frquents:Cphales,asthnie,vertiges,troublesdigestifs,hoquet,augmenattiondes
transa
o Peufrquents:anmie,bradycardie,UGD,euphorie
V-37ANTI-EMETIQUES

Pharmaetudes 8

AssocCI:
o Mdicsdonnantdestorsadesdepointe
o Inducteursenzymatiques:rifampicine,carbamazpine

4. Autresanti-mtiques:

4.1 Antagonistescholinergiques:
Scopolamine:ScopodermTTSdispositiftransdermique:
- S'avreunremdeefficaceaumaldestransports,enagissantdeplussurlasphregastro-
intestinaleparrelaxationdutractusdigestif(actionantispasmodique).
- Cependant,ils'agitd'unmdicamentsdatif,donnantlieudeseffetsindsirables
parasympatholytiques(visionfloue,scheressebuccale,rtentionurinaire).
- Ilestdoncdconseilld'enutiliserlorsquel'onestsoi-mmeconducteurd'unenginen
mouvement.
- Dlaidaction:6-8hetdure:72happliquer612havantdpart
- EIatropiniques

4.2 Antagonisteshistaminergiques=anti-H1:
DimenhydrinateDRAMAMINEetDiphnyhydrinateNAUTAMINE
- Peuventtreadministrsdanslemaldestransports(Dramanine,Mercalm,etc.)
- Ilsagissentparleurcomposantesdativeetlacomposanteantimuscarinique.
- Lasdationconstitueiciencoreuncueillorsqu'ilssontdestinsauconducteur.
- CI:grossesse,HS

4.3 Anxiolytiques:
Lesbenzodiazpines:
- Ontunefaibleactivitantimtique,probablementlieleuractionsdative,anxiolytique
etamnsiante
- Ellespotentialisentl'actiondecertainsantimtiquespluspuissants(mtoclopramide,
corticodes).

V-37ANTI-EMETIQUES

Pharmaetudes 9

Prvention et traitement des nauses et vomissements chimio et radio induits 3 /AnLlemeLlques, anLlnauseeux
3
verslon 88C-8A (CnCC8A) / CnCCLC8
uu 02/07/2009
3
Potentiel mtisant de la chimiothrapie * ?
Potentiel mtisant de la chimiothrapie * ?
Patient risque mtique lev, sous chimiothrapie
1
e
cure de chimiothrapie
Patient risque mtique lev, sous chimiothrapie
1
e
cure de chimiothrapie
Faible
Faible
Moyen
Moyen
Fort
Fort
Recommandations
Protocole 4
! Granistron (Kytril)
ou ondanstron (Zophren)
!+Dxamthasone ou prdnisolone
!+ Primpran (mtoclopramide)
ou Vogalne (mtopimazine)
!+ Aprepitant (EMEND)
Protocole de rattrapage
(1)
:
!" Mtoclopramide (Primpran)
ou Mtopimazine (Vogalne)
1 2 doses de Granistron (Kytril)
ou ondanstron (Zophren)
Rvaluer le rapport
bnfice/risque de la chimiothrapie
Recommandations
Protocole 4
! Granistron (Kytril)
ou ondanstron (Zophren)
!+Dxamthasone ou prdnisolone
!+ Primpran (mtoclopramide)
ou Vogalne (mtopimazine)
!+ Aprepitant (EMEND)
Protocole de rattrapage
(1)
:
!" Mtoclopramide (Primpran)
ou Mtopimazine (Vogalne)
1 2 doses de Granistron (Kytril)
ou ondanstron (Zophren)
Rvaluer le rapport
bnfice/risque de la chimiothrapie
Recommandations
Protocole 2
Mtoclopramide (Primpran),
ou
Dexamthasone ou prdnisolone

! Granistron (Kytril)
ou ondanstron (Zophren)
Protocole de rattrapage
(1)
:
Relais IV des mdications
+ dantagoniste dopaminergiques
+ Chlorpromazine / Haloperidol
En cas dchec passer au
protocole suprieur la prochaine cure
Recommandations
Protocole 2
Mtoclopramide (Primpran),
ou
Dexamthasone ou prdnisolone

! Granistron (Kytril)
ou ondanstron (Zophren)
Protocole de rattrapage
(1)
:
Relais IV des mdications
+ dantagoniste dopaminergiques
+ Chlorpromazine / Haloperidol
En cas dchec passer au
protocole suprieur la prochaine cure
Recommandations
Protocole 3
Granistron (Kytril)
ou ondanstron (Zophren)
+ Dxamthasone ou prdnisolone
+/- Aprepitant
Protocole de rattrapage
(1)
:
!+ Mtoclopramide (Primpran)
ou Mtopimazine (Vogalne)
!+ 1 2 doses Granistron (Kytril)
ou ondanstron (Zophren)
En cas dchec passer au
protocole suprieur la prochaine cure
Recommandations
Protocole 3
Granistron (Kytril)
ou ondanstron (Zophren)
+ Dxamthasone ou prdnisolone
+/- Aprepitant
Protocole de rattrapage
(1)
:
!+ Mtoclopramide (Primpran)
ou Mtopimazine (Vogalne)
!+ 1 2 doses Granistron (Kytril)
ou ondanstron (Zophren)
En cas dchec passer au
protocole suprieur la prochaine cure
Dans tous les cas
Si angoisse :
!Lorazepam ( 1mg x 3 /jour)
ou
!Alprazolam ( 0,25 mg x 3/jour, Per os)
Dans tous les cas
Si angoisse :
!Lorazepam ( 1mg x 3 /jour)
ou
!Alprazolam ( 0,25 mg x 3/jour, Per os)
*
Potentiel mtisant des chimiothrapies
Voir annexe 1, page 8
*
Potentiel mtisant des chimiothrapies
Voir annexe 1, page 8
(1)
Protocole de rattrapage : Mesures supplmentaires appliquer si le protocole savre insuffisant
(1)
Protocole de rattrapage : Mesures supplmentaires appliquer si le protocole savre insuffisant
8eproducLlon lnLerdlLe (ArL. L122-6, 333-2 eL 333-3 Cl)
CopyrlghL CnCC8A 1993 - 2009. 1ous drolLs reserves