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Caso Clínico / Case Report

Mordida Cruzada Posterior Unilateral Funcional: Terapia com Pista Direta Planas

Functional Unilateral Posterior Crossbite: Therapy With Planas Direct Tracks

Doriedson Pioli* José Geraldo Fardin** Tereza Cristina Rodrigues da Cunha***

Pioli D, Fardin JG, Cunha TCR da. Mordida cruzada posterior unilateral funcional: terapia com pista direta planas. Ortop Rev Int Ortop Func 2005;

1(4):p.

A ênfase da Odontologia Pediátrica está mudando para uma

maior conscientização em prevenção em diversos níveis. O

objetivo deste trabalho é mostrar como medidas simples

e de baixo custo podem evitar problemas severos de más-

oclusões. O restabelecimento das funções oclusais normais, tão logo seja diagnosticada uma disfunção, é fundamental na prevenção de más-oclusões severas. A mordida cruzada

posterior unilateral funcional (MCPUF) é uma disfunção com alta prevalência na dentadura decídua e mista precoce, e

o uso das pistas diretas planas como recurso terapêutico mostrou-se eficaz nos casos clínicos apresentados.

PALAVRAS-CHAVE: Pistas diretas planas; Mordidas cruzadas posteriores; Tratamento precoce; Dentadura decídua.

Pioli D, Fardin JG, Cunha TCR da. Functional Unilateral Posterior Crossbite: Therapy With Planas Direct Tracks. Ortop Rev Int Ortop Func 2005; 1(4):p.

Pediatric dentistry is shifting its emphasis towards a greater awareness of prevention at several levels. The objective of this work is to show how simple and low-cost measures can avert severe malocclusion problems. The reestablishment of normal occlusal functions, as soon as a disorder is diagnosed, is fundamental in the treatment of severe malocclusions. A Functional Posterior Unilateral Crossbite (FPUXB) is a highly prevalent disorder of the deciduous and early mixed dentition, and the use of Planas Direct Tracks as a therapeutic resource was effective in the clinical cases presented.

KEYWORDS: Planas Direct Tracks; Posterior Crossbites; Early Treatment; Deciduous Dentition.

INTRODUÇÃO/INTRODUCTION

A freqüência de más-oclusões na dentadura decídua é preocupante, principalmente as Mordidas Cruzadas Posteriores Unilaterais Funcionais (MCPUF), devido à sua prevalência e pela baixa porcentagem de autocor- reção. Chiavaro 1 (1915), foi o primeiro a relatar más- oclusões em dentadura decídua, mostrando preocupa- ção com um problema que ainda nos aflige. Silva Filho et al. 2 (2003) relatou que a presença de desvio funcional mandibular na dentadura decídua com MCPUF foi de 91,91% e dos 20,81% da sua amostra apresentavam problemas transversais. Em 1981, o Ministério da Saúde do Japão em um estudo com indivíduos jovens do país, concluiu que 11,4% das más-oclusões deveriam ser tratadas aos três anos de idade. Se estas anomalias não forem tratadas adequadamente durante o curso do desenvolvimento dentomaxilofacial, podem resultar em tratamentos por

The frequency of malocclusions in the deciduous dentition is a reason for concern, particularly Func- tional Posterior Unilateral Crossbite (FPUXB), due to their prevalence and low rate of auto correction. Chiavaro 1 (1915), was the first to report malocclu- sions of deciduous dentitions, demonstrating con- cern with a problem that still troubles us. Silva Filho et al. 2 2003, reported that the presence of functional mandibular deviations in the deciduous dentitions with FPUXB was 91,91%, out of the 20.81% of his sample that presented transversal problems. In 1981, the Health Ministry of Japan, in a study with young nationals, concluded that 11.4% of malocclusions should be treated by the age of three. If these anomalies are not adequately treated during dento-maxilo-facial development, they may result in longer treatments than otherwise would

* E�

** Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares; Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial *** Mestre em Ortodontia; Doutora em Radiologia

* Pediatric Dentistry Specialist; Jaw Functional Orthopedics Specialist; Orthodontics and Facial Orthopedics Specialist ** Jaw Functional Orthopedics Specialist; Orthodontics and Facial Orthopedics Specialist *** MSc., Orthodontics; PhD., Radiology

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mais longos períodos do que é estritamente necessário. Portanto, o monitoramento cuidadoso do crescimento

e desenvolvimento dos indivíduos em idade precoce e a

intervenção, quando se faz necessária, reduzem o grau de severidade de más-oclusões 3 . Tendo como objetivo empregar alguma técnica que

fosse de fácil aceitação pelos pacientes e eficiente para

a correção precoce das más-oclusões, encontrou-se

nas pistas diretas planas (PDP), idealizadas por Pedro Planas, um aliado de grande valia no tratamento de algumas delas. Em nossa experiência clínica, os melhores resulta- dos foram encontrados no tratamento de MCPUF, com desvio mandibular e pequena atresia maxilar. Planas 4 (1994) afirmou que a mordida cruzada é uma atrofia das mais fáceis de se tratar, quando diagnosticada

precocemente. Se, pelo contrário, não forem tratadas,

serão as que maiores dificuldades poderão nos trazer, pelos riscos de distrofias ósseas de base que tendem a ser irreversíveis.

O objetivo do artigo é mostrar que a MCPUF,

freqüentemente presente, pode ser diagnosticada e tratada precocemente, por meio das PDP de maneira rápida, fácil, confortável para o paciente e com baixo custo. No presente trabalho, descrever-se-á o uso das PDP no tratamento de distrofias maxilares transversais, especificamente seu uso nas MCPUF.

be necessary. Thus, careful monitoring of growth and development of individuals at an early age, and intervention, whenever needed, reduce the degree of severity of malocclusions 3 . With the objective of employing a technique that would be easily accepted by patients and effective to correct malocclusions, a valuable ally in the treat- ment of some of them was found to be the Planas Direct Tracks (PDT), idealized by Pedro Planas. In our clinical experience, the best results were found in the treatment of FPUXB, with mandibular deviation and slight maxillary atresia. Planas 4 (1994) affirmed that crossbites are among the more easily treated atrophies, provided they are precociously diagnosed. On the other hand, if not treated, they can result in great difficulties, due to the risk of basic bone dystrophies that tend to be irreversible. The objective of this article is to show that FPUXB, frequently present, can be precociously diagnosed and treated with PDT in a rapid, easy and comfortable manner for the patient, at a low cost. In this work, we will describe the use of PDT in the treatment of transversal jaw dystrophies, specifically their use associated with FPUXB.

REVISÃO DE LITERATURA/LITERATURE REVIEW

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Mordida Cruzada Posterior Unilateral Funcional (MCPUF)

A prevalência de mordidas cruzadas posteriores

(Figura 1) foi de 9,5% 5 ; 12,48% 6 ; 10,23% 7 . Assumpção

Junior & Bastos 8 (1999) estudaram uma amostra de 254 crianças e encontraram a prevalência de 17% de mordida cruzada posterior, sendo que 15,4% unilateral e 1,6% bilateral.

Functional Unilateral Posterior Crossbites, FPUXB The prevalence of posterior crossbites (Figure 1) was 9.5% 5 ; 12.48% 6 ; 10.23% 7 . Assumpção Junior & Bastos 8 (1999) studied a sample of 254 children and found a prevalence of 17% of posterior crossbites, being 15.4% unilateral and 1.6% bilateral.

crossbites, being 15.4% unilateral and 1.6% bilateral. FIGURA 1/ FIGURE 1 Revista Internacional de Ortopedia

FIGURA 1/FIGURE 1

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Ao nascimento, os componentes temporais da

ATM são planos facilitando as excursões mandibulares horizontais. Com a erupção dos dentes decíduos, a ATM começa a apresentar a forma adulta, e aos três anos de idade, o tubérculo já adquiriu 50% de sua morfologia 9 .

A maioria das MCPUF em dentadura decídua é

atribuída a contatos prematuros na área de caninos origi-

nando as chamadas mordidas cruzadas funcionais 10,11,12,13 . Uma das causas da MCPUF pode ser a alteração na seqüência de erupção. A erupção dos caninos antes dos primeiros molares decíduos poderia levar a uma MCPUF. Este fato relaciona-se com a falta de estabilização poste- rior vertical e também com a imaturidade morfológica

e funcional das ATMs 14 . Cerca de 61,7% das dimensões sagitais da mandíbula

de um adulto já estão presente no primeiro ano de vida 15

e cerca de 80% aos seis anos de idade 16 . Portanto, o

tratamento tardio aumenta a dificuldade de execução e aumentaria o risco de insucesso 17 . De acordo com O’Byrn et al. (1995), nas MCPUF observa-se a combinação de Classe II (lado cruzado) e Classe I de Angle no lado não cruzado ou Classe III no lado não cruzado e Classe I do lado cruzado – como

resultado da excitação muscular inadequada. Pinto et al. 19 (2001) mostraram que a mandíbula é significativa- mente maior do lado não cruzado que do lado cruzado

e que assimetria é mais evidente para o ramo e envolve processos condilar e coronóide. A preocupação com

o desenvolvimento das más-oclusões e a necessidade

de tratamento precoce leva a considerar os achados

de Vadiakas, Viazis 20 (1992), onde ressalta que existe sempre um componente esquelético forte nas mordidas cruzadas e a vasta maioria dos pacientes aos dez anos de idade, que apresentam Classe III, evoluíram com o tempo, a partir de pseudo-classes III aos três anos de idade.

O deslocamento funcional da mandíbula, quando

há MCPUF, pode provocar uma alteração na relação geométrica da cabeça da mandíbula com a fossa man- dibular e, dependendo da magnitude do desvio, pode determinar uma assimetria facial frontal, com deslo- camento lateral do mento para o lado do cruzamento dentário 21 . Nas MCPUF 22,23,24 encontraram uma posição con- dilar assimétrica, porém, um trabalho realizado por Santos-Pinto, Monnerat 25 (1992) revelou que os côndi- los estão centrados na fossa mandibular. A explicação para esta centralização condilar estaria no crescimento adaptativo a esta nova posição. A ATM se adapta ao deslocamento mandibular por crescimento condilar ou

At birth, the temporal components of the TMJ

are flat to facilitate horizontal mandibular excursions. With the eruption of the deciduous teeth, the TMJ starts to show its adult form, and by the age of three, the tubercle has acquired 50% of its morphology 9 . The majority of FPUXB in the deciduous denti- tions is attributed to premature contacts in the area

of the canines, originating the so-called functional

crossbites 10,11,12,13 . One of the causes of FPUXC may be the change in the eruption sequence. The eruption of the canines before the first deciduous molars could lead to a FPUXB. This is related to

the lack of vertical posterior stabilization and also with the functional and morphological immaturity

of the TMJ’s 14 .

About 61.7% of the sagittal dimensions of the jaw of an adult are already present during the first

year 14 , and approximately 80% by the age of six 15 . For this reason, a delayed treatment increases the difficulty of execution and could reduce the chance

of success 16 . According to O’Byrn et al 17 (1995), in FPUXB

we can observe a combination of Angle’s Class II (crossbite side) and Class I on the noncrossbite side, or Class III on the noncrossbite side and Class I on the crossbite side – due to inadequate muscular excitation. Pinto et al 18 (2001) showed that the man- dible is significantly larger in the noncrossbite side

as opposed to the crossbite side, and that the asym-

metry is more evident for the ramus and involves the condylar and coronoid processes. The concern with the development of malocclusions and the need for early treatment, leads us to consider the findings of Vadiakas e Viazis 19 (1992), who stressed that there

is always a strong skeletal component in crossbites, and that the vast majority of patients that presented Class III at the age of 10 evolved from pseudo-class

III at the age of three.

The functional displacement of the mandible when FPUXC is present can cause an alteration of the geometric relationship between the head of the mandible and the fossa mandibularis and, depending on the magnitude of the deviation, may determine a frontal facial asymmetry, with lateral displacement of the mentum towards the side of dental crossing 20 . An asymmetric condylar position was found in FPUXC 21,22,23 , although a work by Santos-Pinto & Monnerat 24 (1992), revealed that the condyles are centered on the fossa mandibularis. The explanation for this condylar centering could be the adaptive growth on this new position. The TMJ adapts itself

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por remodelação da fossa articular 26 . Pullinger et al. 27 (1988), McNamara et al. 28 (1995)

e Malandris, Mahoney 29 (2004), comprovaram que mordidas cruzadas posteriores estão entre os fatores de risco para futuras disfunções temporomandibulares (DTM). A severidade da mordidas cruzadas posteriores em adultos, como maior risco de disfunção temporoman- dibular (DTM), leva a pensar com seriedade na neces- sidade de seu tratamento cada vez mais precoce.

Pistas Diretas Planas (PDP)

O sistema estomatognático desempenha bem suas

funções quando há oclusão equilibrada, sem interferên- cia durante os movimentos. Ao entrarem em contato, os dentes apresentam um padrão de atrição que se repete

numa mesma ordem até a senilidade. O processo de

atrição começa na dentadura decídua (3-5 anos), quando

já existem movimentos de lateralidade 30,31 .

O mais importante é saber o que é normal, a dife-

rença entre o crescimento harmonioso e fásico relativo a cada dente, e observar cada tipo individual 32 . Somente

à partir do conhecimento do normal é que se pode

diagnosticar e tratar as disgnatias 32 . Na dentadura decídua, pode-se conseguir bons re- sultados com ações preventivas ou interceptadoras de más-oclusões, por meio de desgaste seletivo, preferen- cialmente eliminando apenas as interferências durante os movimentos de lateralidade, obedecendo ao padrão de atrição fisiológico. O desgaste seletivo é feito de acordo com os limites de tolerância biológica. Nos casos que se torna necessário um desgaste seletivo muito extenso,

usamos as PDP 4,32,33,34,35 .

As pistas diretas planas – PDP são planos de resina, adaptados diretamente sobre as faces oclusais de dentes decíduos, com inclinações peculiares a cada mal-oclusão em questão 4 . As PDP podem ser usadas em más-oclu- sões verticais, horizontais e transversais 4 . Inicialmente, relaxa-se o paciente e manipula-se

a mandíbula, tentando obter a relação cêntrica (RC)

(Figura 2). Nos pacientes com MCPUF, ela não coincide com a máxima intercuspidação habitual (MIH), pois as interferências levam a mandíbula a desviar-se para uma posição mais confortável, cruzando a mordida. Este lado é o da mínima dimensão vertical e passa a ser

o lado de trabalho, desencadeando um desequilíbrio

muscular 4 . Desgasta-se estas interferências localizadas, geralmente na região anterior, nas cúspides de caninos decíduos. Na região posterior, os desgastes são feitos nas cúspides palatinas dos molares superiores e vestibulares dos molares inferiores do lado cruzado, para permitir a

to the mandibular displacement by condylar growth or by remodeling of the articular fossa 25 . Pullinger et al 26 (1988), McNamara et al 27 (1995) and Malandris, Mahoney 28 (2004), proved that poste- rior crossbites are among the risk factors for future Temporomandibular Disorders (TMD). The severity of posterior crossbites in adults, as well as the greater risk of TMD, leads us to seri- ously consider the need of its treatment as early as possible.

Planas Direct Tracks (PDT) The stomatognathic system performs well its functions when there is balanced occlusion, without interference during movements. When contact is established, the teeth present a pattern of attrition that repeats itself in the same order until senility. The attrition process starts with the deciduous denti- tion (3 to 5 years) when already there are lateral movements 29,30 . Of fundamental importance is to know what is normal, the difference between phasic and harmoni- ous growth of each tooth, and to observe each indi- vidual type 31 . Only after knowing what is normal is it possible to diagnose and treat the dysgnathias 31 . Preventive or interceptive actions of maloc- clusions in the deciduous dentitions can yield good results through the use of selective grinding, prefer- ably eliminating only the interferences during lateral movements, following the physiological attrition pattern. The selective grinding is done according to the limits of biological tolerance. In cases that require extensive selective grinding, PDT is used 4,31,32,33,34 . The Planas Direct Tracks – PDT – are planes made of resin, adapted directly on the occlusal faces of deciduous teeth, with specific inclinations according to the malocclusion in question 4 . PDT can be used in vertical, horizontal and transversal malocclusions 4 . Initially, the patient is placed in a relaxed condi- tion and the jaw is manipulated, trying to obtain the Centric Relation (CR) (Figure 2). In FPUXC patients, the CR does not coincide with the Maximum Ha- bitual Intercuspation (MHI), due to the fact that the interferences cause the mandible to shift into a more comfortable position, crossing the bite. This is the side of minimum vertical dimension and becomes the working side, causing a muscular unbalance 4 . These localized interferences are grinded, generally in the anterior region on the cuspids of the decidu- ous canines. In the posterior region, the grinding is

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acomodação das PDP. Esse procedimento só deve ser feito se o espaço a ser reabilitado não for o suficiente para a correta inclinação das PDP (Figura 3).

o suficiente para a correta inclinação das PDP (Figura 3). FIGURA 2/ FIGURE 2 Posicionando sempre

FIGURA 2/FIGURE 2

Posicionando sempre a mandíbula em relação cêntrica, os espaços que continuam existindo entre os maxilares devem ser preenchidos com resina. A reabili- tação neuroclusal é feita do lado cruzado nos caninos, primeiros e segundos molares decíduos superiores e inferiores, porém, se o espaço a ser reabilitado for re- duzido, as PDP são adaptadas somente a um dos arcos dentários. É comum o lado não cruzado necessitar de algum incremento de resina, para restabelecer o contato total entre os maxilares 4,31,32,33,34 . A inclinação das PDP deve ser feita de forma que a maxila absorva todo potencial fisiológico do ato mas- tigatório que serve para o seu desenvolvimento, ao mesmo tempo que controla o crescimento mandibular. No sentido vestíbulo-lingual, mais alta na vestibular dos molares superiores e mais alta na lingual dos molares inferiores conforme figura 4. Desta maneira, a mandíbula não consegue mais escorregar para o antigo lado cru- zado. As pistas devem ser colocadas individualmente em cada dente, respeitando-se os espaços interproximais, mas devem agir em conjunto, ou seja, as suas faces oclusais devem se tocar tanto na oclusão cêntrica como nos movimentos de lateralidade. No sentido ântero- posterior, o novo plano oclusal, deverá ser paralelo ao Plano de Camper 4,31,32,33 .

done on the palatal cuspids of the upper molars and vestibular side of the lower molars on the crossbite side, to allow the settling of the PDT. This procedure should only be done if the space to be rehabilitated is not large enough for the correct inclination of the PDT (Figure 3).

enough for the correct inclination of the PDT (Figure 3). FIGURA 3/ FIGURE 3 By always

FIGURA 3/FIGURE 3

By always positioning de mandible in Centric Relationship, the spaces that continue to exist between the maxillae must be filled with resin. The Neuro-Occlusal Rehabilitation is done on the crossbite side of the canines and first and second upper and lower deciduous molars. However, if the space to be rehabilitated is small, the PDT’s should be adapted only on one of the dental arches. Frequently, the noncrossbite side requires an incre- ment of resin to reestablish total contact between

maxillae 4,30,31,32,33 .

The inclination of the PDT should be done in such a way that the maxilla absorbs the totality of the physiological potential of the masticatory act, which serves in its development, and at the same time controls mandibular growth in the vestibular-lingual direction, higher on the vestibular side of the upper molars and on the lingual side of the lower molars, according to figure 4. This way, the mandible can no longer slip towards the former crossbite side. The tracks must be placed individually on each tooth, respecting the interproximal spaces, but should act together, i.e., the occlusal faces must touch during centric occlusion as well as during lateral movements. In the anteroposterior direction, the new occlusal plane must be parallel to the Camper

Plane 4,30,31,32 .

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Posterior Crossbite: Therapy With Planas Direct Tracks 6 FIGURA 4/ FIGURE 4 Os ajustes nas PDP

FIGURA 4/FIGURE 4

Os ajustes nas PDP terminam quando a MIH, coin- cidir com a RC. As pistas não serão removidas e ficarão até a esfoliação dos dentes decíduos 4,33,34,36 .

The adjustments on the PDT are completed when the MHI coincides with the CR. The tracks are not removed, and stay in place until the exfoliation of the deciduous teeth 4,32,33,35 .

CASOS CLÍNICOS/CLINICAL CASES

Foram selecionados dois pacientes com MCPUF, no início da dentadura mista. De acordo com as fotos iniciais, os dois apresentavam características de relação maxilar diferentes. O caso clínico 1, apresenta-se com características de desenvolvimento de Classe II e o caso clínico 2 características de Classe III de Angle. Ambos apresentavam desvio mandibular durante movimento de abertura e fechamento, avaliado no exame clínico. Os dois casos foram tratados com o uso de PDP, dentro dos conceitos da reabilitação neuro-oclusal, procedi- mento que se mostrou eficiente no tratamento dos dois casos.

Two FPUXB patients at the start of mixed dentition were selected. According to the initial photos, the two presented different characteristics of maxillary relationship. Clinical case #1 shows Class II developmental characteristics, and clinical

case #2 shows Angle’s Class III characteristics. Both presented mandibular deviation during opening and closing movements, as evaluated during clinical exam. Both cases were treated with PDT’s, accord- ing to the Neuro-Occlusal Rehabilitation concepts,

a procedure that proved to be very effective in the treatment of both patients.

Caso clínico 1 J.M.C: cinco anos e cinco meses, sexo feminino MCPUF Esquerda

3.1 Clinical case #1 J.M.C.: five-years-and five-months old, female Left FPUXC

J.M.C.: five-years-and five-months old, female Left FPUXC FIGURA 5/ FIGURE 5 FIGURA 6/ FIGURE 6 FIGURA

FIGURA 5/FIGURE 5

five-months old, female Left FPUXC FIGURA 5/ FIGURE 5 FIGURA 6/ FIGURE 6 FIGURA 7/ FIGURE

FIGURA 6/FIGURE 6

old, female Left FPUXC FIGURA 5/ FIGURE 5 FIGURA 6/ FIGURE 6 FIGURA 7/ FIGURE 7

FIGURA 7/FIGURE 7

Na fotografia frontal (Figura 6), nota-se o grande desvio mandibular para a esquerda. Nas fotografias lat- erais (Figuras 5 e 7), observa-se relação canina Classe I do lado direito e Classe II do lado esquerdo.

In the frontal photo (Figure 6) we can see the great deviation of the mandible to the left. In the side photos (Figures 5 and 7) we can see the Class

I canine relationship of the right side, and Class II of the left side.

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Posterior Crossbite: Therapy With Planas Direct Tracks FIGURA 8/ FIGURE 8 FIGURA 9/ FIGURE 9 FIGURA

FIGURA 8/FIGURE 8

Therapy With Planas Direct Tracks FIGURA 8/ FIGURE 8 FIGURA 9/ FIGURE 9 FIGURA 10/ FIGURE

FIGURA 9/FIGURE 9

Planas Direct Tracks FIGURA 8/ FIGURE 8 FIGURA 9/ FIGURE 9 FIGURA 10/ FIGURE 10 Na

FIGURA 10/FIGURE 10

Na manipulação em RC, observa-se as interferências nos caninos decíduos do lado direito (Figura 8) e lado esquerdo (Figura 10), onde os desgastes devem ser feitos prioritariamente.

During CR manipulation, the interferences on the deciduous canines on the right side (Figure 8) and left side (Figure 10), where grinding should be done first, can be noticed.

10), where grinding should be done first, can be noticed. FIGURA 11/ FIGURE 11 FIGURA 12/

FIGURA 11/FIGURE 11

should be done first, can be noticed. FIGURA 11/ FIGURE 11 FIGURA 12/ FIGURE 12 FIGURA

FIGURA 12/FIGURE 12

can be noticed. FIGURA 11/ FIGURE 11 FIGURA 12/ FIGURE 12 FIGURA 13/ FIGURE 13 Após

FIGURA 13/FIGURE 13

Após os desgastes, os espaços que ainda existiam entre as arcadas, foram reabilitados com as PDP (Figu- ras 11, 12 e 13). O incremento em resina foi feito em caninos e molares decíduos do lado esquerdo. Nota-se a relação canina esquerda de 1/2 Classe II, devido ao desvio mandibular.

After selective grinding, the spaces that still existed between arcades were rehabilitated with PDT’s (Figures 11, 12 e 13). The increment with resin was done on the deciduous canines and molars on the left side. A Class II canine relationship can be noted, due to mandibular deviation.

relationship can be noted, due to mandibular deviation. FIGURA 14/ FIGURE 14 FIGURA 15/ FIGURE 15

FIGURA 14/FIGURE 14

be noted, due to mandibular deviation. FIGURA 14/ FIGURE 14 FIGURA 15/ FIGURE 15 FIGURA 16/

FIGURA 15/FIGURE 15

deviation. FIGURA 14/ FIGURE 14 FIGURA 15/ FIGURE 15 FIGURA 16/ FIGURE 16 Após três meses

FIGURA 16/FIGURE 16

Após três meses (Figuras 14, 15 e 16), observa-se coincidência de linha média e melhor relacionamento entre os maxilares.

After three months (Figures 14, 15 e 16), the coincidence of the midline and better relationship between maxillae can be noted.

and better relationship between maxillae can be noted. FIGURA 17/ FIGURE 17 FIGURA 18/ FIGURE 18

FIGURA 17/FIGURE 17

between maxillae can be noted. FIGURA 17/ FIGURE 17 FIGURA 18/ FIGURE 18 FIGURA 19/ FIGURE

FIGURA 18/FIGURE 18

can be noted. FIGURA 17/ FIGURE 17 FIGURA 18/ FIGURE 18 FIGURA 19/ FIGURE 19 Revista

FIGURA 19/FIGURE 19

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Após seis meses (Figuras 17, 18 e 19), mostra uma relação maxilar normal.

(Figuras 17, 18 e 19), mostra uma relação maxilar normal. FIGURA 20/ FIGURE 20 After six

FIGURA 20/FIGURE 20

After six months (Figures 17, 18 e 19), a normal maxillary relationship.

(Figures 17, 18 e 19), a normal maxillary relationship. FIGURA 21/ FIGURE 21 A distância intermolar

FIGURA 21/FIGURE 21

A distância intermolar medida no modelo inicial (Figura 20) e final (Figura 21) foi de 28,55mm e 29,94mm respectivamente.

The intermolar distances measured on the initial (figure 20) and final casts (figure 21) were 28.55mm and 29.94mm respectively.

Caso clínico 2 N. V. S.: 5 anos e 10 meses, sexo feminino. MCPUF Direita.

3.2 Clinical case #2 N.V.S.: 5-years-and-ten-months old, female. FPUXB right side.

5-years-and-ten-months old, female. FPUXB right side. FIGURA 22/ FIGURE 22 FIGURA 23/ FIGURE 23 FIGURA 24/

FIGURA 22/FIGURE 22

old, female. FPUXB right side. FIGURA 22/ FIGURE 22 FIGURA 23/ FIGURE 23 FIGURA 24/ FIGURE

FIGURA 23/FIGURE 23

FPUXB right side. FIGURA 22/ FIGURE 22 FIGURA 23/ FIGURE 23 FIGURA 24/ FIGURE 24 Na

FIGURA 24/FIGURE 24

Na fotografia frontal (Figura 23), não se observa desvio de linha média, devido à migração mesial do 41, porém o desvio funcional é notado durante movimento de abertura e fechamento. No lado não cruzado (Figura 24), uma relação canina de Classe III; no lado cruzado (Figura 22), uma relação canina de Classe I.

On the frontal photograph (figure 23) we cannot observe a deviation of the midline, due to the mesial migration of 41, although the functional deviation can be noted during opening and closing movements. On the noncrossbite side (Figure 24) there is a Class III canine relationship; on the crossbite side (Figure 22) a Class I canine relationship.

crossbite side (Figure 22) a Class I canine relationship. FIGURA 25/ FIGURE 25 FIGURA 26/ FIGURE

FIGURA 25/FIGURE 25

22) a Class I canine relationship. FIGURA 25/ FIGURE 25 FIGURA 26/ FIGURE 26 FIGURA 27/

FIGURA 26/FIGURE 26

relationship. FIGURA 25/ FIGURE 25 FIGURA 26/ FIGURE 26 FIGURA 27/ FIGURE 27 Na manipulação em

FIGURA 27/FIGURE 27

Na manipulação em RC, observam-se as interfer- ências em laterais e caninos decíduos do lado direito (Figuras 25, 26, 27).

During CR manipulation, the interferences on lateral and right deciduous canines (Figures 25, 26,

27).

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Posterior Crossbite: Therapy With Planas Direct Tracks FIGURA 28/ FIGURE 28 FIGURA 29/ FIGURE 29 FIGURA

FIGURA 28/FIGURE 28

Therapy With Planas Direct Tracks FIGURA 28/ FIGURE 28 FIGURA 29/ FIGURE 29 FIGURA 30/ FIGURE

FIGURA 29/FIGURE 29

Direct Tracks FIGURA 28/ FIGURE 28 FIGURA 29/ FIGURE 29 FIGURA 30/ FIGURE 30 Após os

FIGURA 30/FIGURE 30

Após os desgastes, os espaços entre as arcadas foram reabilitados com as PDP. O incremento em re- sina foi feito nos molares decíduos superiores do lado direito. Com a centralização da mandíbula, passou-se a ter relação canina de Classe I dos dois lados. (Figuras 28, 29, 30).

After the selective grinding, the spaces between the arcades were rehabilitated with PDT. The in- crement with resin was done on the upper right deciduous molars. The centering of the mandible resulted in Class I canine relationship on both sides. (Figures 28, 29, 30).

I canine relationship on both sides. (Figures 28, 29, 30). FIGURA 31/ FIGURE 31 FIGURA 32/

FIGURA 31/FIGURE 31

on both sides. (Figures 28, 29, 30). FIGURA 31/ FIGURE 31 FIGURA 32/ FIGURE 32 FIGURA

FIGURA 32/FIGURE 32

28, 29, 30). FIGURA 31/ FIGURE 31 FIGURA 32/ FIGURE 32 FIGURA 33/ FIGURE 33 Após

FIGURA 33/FIGURE 33

Após três meses (Figuras 31 à 33), paciente com postura mandibular adequada.

After three months (Figures 31 to 33), patient with adequate mandibular posture.

31 to 33), patient with adequate mandibular posture. FIGURA 34/ FIGURE 34 FIGURA 35/ FIGURE 35

FIGURA 34/FIGURE 34

with adequate mandibular posture. FIGURA 34/ FIGURE 34 FIGURA 35/ FIGURE 35 A distância intermolar medida

FIGURA 35/FIGURE 35

A distância intermolar medida no modelo inicial

(Figura 34) e final (Figura 35) foi de 31,15mm e 33,75mm

respectivamente.

The intermolar distances measured on the initial (figure 34) and final casts (figure 35) were 31.15mm and 33.75mm respectively.

DISCUSSÃO/DISCUSSION

A MCPUF caracteriza-se por apresentar desvio de

posição da mandíbula para fugir de uma intercuspida- ção oclusal instável, acompanhada de descentralização da linha média. Freqüentemente ocorre deslocamento

FPUXB is characterized by a deviation of the position of the mandible to avoid an unstable oc- clusal intercuspidation, together with the offset of the midline. Frequently there is a posterior dis-

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posterior da cabeça da mandíbula do lado da mordida cruzada e deslocamento anterior do côndilo do lado oposto ao da mordida cruzada 35 . Estabelece-se uma pa- tologia oclusal, que se caracteriza pela não coincidência entre as posições de máxima intercuspidação habitual (MIH) e relação cêntrica (RC). Em geral, há um est- reitamento bilateral da arcada maxilar que provoca um deslocamento lateral da mandíbula, a fim de ocluir es- tavelmente os dentes. Em RC, observa-se uma mordida de topo bilateral, geralmente com contato prematuro nos caninos decíduos. Planas 4 (1994), ao formular as leis do desenvolvi- mento do sistema estomatognático, facilitou o relac- ionamento e aplicação clínica entre a Teoria da Matriz Funcional de Moss com suas ações musculares e as trajetórias funcionais do sistema estomatognático 37 . Na Lei do Desenvolvimento Sagital e Transversal 4

– O movimento condilar do lado de balanceio produz excitação neural que promove o crescimento da hemi- mandíbula do mesmo lado. No lado de trabalho, a exci- tação neural provocada pelo contato das faces oclusais estimula o desenvolvimento da hemiarcada superior deste lado 4 . Isto explica os achados de Santos-Pinto e Monnerat 25 que revelou uma posição condilar centrada na cavidade articular. De acordo com a Lei Planas, a hemimandíbula se desenvolveu inadequadamente. Em uma oclusão normal, os contatos dentários da mandíbula com a maxila servem ao mesmo tempo para induzir o crescimento maxilar e conter o crescimento mandibular, uma vez que a mandíbula tem predominân- cia da ação muscular. Nas regiões de mordida cruzada,

o estímulo fica invertido e a maxila recebe o impacto de fora para dentro, atresiando-se. Como a mandíbula con- tinua seu desenvolvimento do lado de balanceio, pode

ocorrer assimetria dos arcos e da face 4 . As PDP devem ter uma inclinação tal que a maxila absorva totalmente

o estímulo e que o crescimento seja efetivo. Segundo a Lei da Mínima Dimensão Vertical quando

a mandíbula se movimenta para atingir a máxima inter-

cuspidação dentária, será sempre às custas da maior aproximação entre os maxilares. Quando o paciente tenta fechar a boca e existe alguma interferência, a mandíbula se deslocará para atingir a máxima intercus- pidação e isto se dará na mínima dimensão vertical 4 . Depois dos primeiros contatos, o máximo de intercus- pidação far-se-á por redução na dimensão vertical 4 . O lado de trabalho, numa mastigação viciosa é sempre aquele com dimensão vertical mais baixa 4 . Na terapêutica com as PDP, depois de removidas as interferências por meio de desgaste seletivo, as pistas em resina devem restabelecer a dimensão vertical natural,

placement of the head of the mandible on the side of the crossbite, and anterior displacement of the condyle on the side opposite to the crossbite side 34 . An occlusal pathology is established, characterized by the non-coincidence between the positions of maximum habitual intercuspidation (MHI) and cen- tric relationship (CR). Usually, there is a bilateral straightening of the maxillary arcade, which causes a lateral displacement of the mandible to obtain a stable occlusion of the teeth. In CR, we can see a bilateral overbite, usually with premature contact on the deciduous canines. Planas 4 (1994), when formulating the laws of development of the stomatognathic systems, facilitated the relationship and clinical application between Moss’ Functional Matrix Theory, with its muscular actions, and the functional trajectories of the stomatognathic system 36 . According to the Transversal and Sagittal De- velopment Law 4 , the condylar movement on the balancing side produces neural excitations that promote the growth of the hemimandible on the same side. On the working side, the neural excitation provoked by the contact of occlusal faces stimulates the development of the upper hemiarcade on this side 4 . This explains the findings of Santos-Pinto e Monnerat 24 , who revealed a condylar position cen- tered on the articular cavity. According to Planas’ Law, the development of the hemimandible was inadequate. During normal occlusion, the dental contacts between the mandible and maxilla act simultane- ously, inducing growth of the maxilla and reducing mandibular growth, as the mandible has prevalence of the muscular action. In the crossbite regions, the stimulus is inverted and the maxilla receives an outside-in impact, becoming atresic. As the man- dible continues to grow on the balancing side, the result can be asymmetry of arches and face 4 . The PDT must have inclinations in a way that allow the maxilla to totally absorb the stimulus and to grow effectively. According to the Law of Minimum Vertical Di- mension, when the mandible moves to reach the maximum dental intercuspation, this will always happen at the expense of a greater approximation between the maxillae. When the patient tries to close his mouth and there is any interference, the mandible will dislocate itself to reach maximum intercuspation, and this will always happen at the minimum vertical dimension 4 . After the first con-

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para determinar um equilíbrio no ciclo de função do sistema estomatognático 4 . Os casos clínicos selecionados mostraram duas MCPUF com indicação para tratamento com PDP e com características diferentes que podem levar a situações de extrema diferença entre o diagnóstico e o plano de trata- mento se não forem tratadas em época adequada. No Caso Clínico 1, o desvio mandibular determinava uma situação de relação Classe II do lado cruzado e Classe I do lado não cruzado e o Caso Clínico 2 uma relação de Classe I do lado cruzado e Classe III no lado não cruzado. Se o tratamento não fosse feito precocemente, ter-se-ia muita dificuldade em realizá-lo posteriormente. Ambos os pacientes apresentaram aumento na di- mensão transversal. Os casos clínicos 1 e 2 tiveram um aumento da distância intermolar de 1,39mm e 2,26mm respectivamente. A medida foi tomada tendo como

referência o sulco palatino, pois as faces oclusais não servem já que foram reabilitadas em resina. Para facilitar

o uso do paquímetro digital, o ponto usado localizava-se 1,8mm atrás do sulco palatino. Este aumento na distân- cia intermolar pode representar um crescimento ósseo efetivo, uma vez que, ao exame clínico, não observamos inclinações dentárias. Além das inclinações vestíbulo-lingual, pode-se usar inclinações mesiodistal para resolver problemas ântero-posteriores ao mesmo tempo em que tratamos

MCPUF 4 . O reposicionamento mandibular é prioridade no tratamento de desvios funcionais. Em nossa experiên- cia clínica, primeiro resolve-se a MCPUF e posterior- mente se, ainda houver uma situação de mésioclusão ou distoclusão, readaptar-se-á as PDP para o tratamento em questão. Os casos clínicos apresentados reforçam esta recomendação pois, após reposicionamento man- dibular, a relação dos maxilares normalizou-se. Se a mandíbula apresenta-se desviada para o lado cruzado, há necessidade de corrigir sua posição, executando-se

a mudança de postura.

A grande vantagem do uso das PDP é de estarem

presentes especialmente durante a mastigação, em

uma etapa de desenvolvimento onde grande parte do crescimento facial se estabelece.

A erupção dentária tem papel relevante pois, graças

a ela é que se perpetuam as alterações na dimensão

vertical provocadas pela PDP, quando da erupção dos primeiros molares permanentes 38 . O uso de PDP difere dos outros tratamentos porque o estímulo de crescimento é dado apenas pela função, sem riscos de sobrecorreções. Devido ao baixo custo operacional dos procedimentos apresentados para confecção das PDP, sua facilidade de emprego e a pre-

tacts, the maximum intercuspation will be achieved through the reduction of the vertical dimension 4 . The work side in a vicious mastication is always the one with a shorter vertical dimension 4 . In a treatment using PDT, after the removal of the interferences through selective grinding, the resin tracks must reestablish the natural vertical dimension to determine a balance on the function cycle of the stomatognathic system 4 . The clinical cases selected showed two FPUXB with indication for treatment with PDT, and with different characteristics that could lead to situations of extreme difference between the diagnostic and the treatment plan, if not treated at the right time. In Clinical Case #1, the mandibular deviation de- termined a situation of Class II relationship on the crossbite side and Class I on the non-cross-bite side, and in Clinical Case #2, a Class I relationship on the crossbite side and Class III on the non-crossbite side. If the treatment had not been done at an early stage, it would have been very difficult to carry it out later. Both patients showed increased transversal dimension. Clinical cases #1 and #2 presented increases of intermolar distances of 1.39mm e 2.26mm respectively. The measurement used the palatal groove as reference, as the occlusal faces could not be used due to the fact that they had been rehabilitated with resin. For easier use of the digital vernier caliper, the point used was 1.8mm behind the palatal groove. This increase in intermolar dis- tance may represent effective bone growth, since during the clinical exam no dental inclinations were observed. In addition to vestibulo-lingual inclinations, mesio-distal inclinations can be used to solve an- teroposterior problems at the same time FPUXB is treated 4 . Mandibular repositioning is the prior- ity during treatment of functional deviations. Our clinical experience shows that, first of all, FPUPX is solved, and afterwards, if there is still a situa- tion of mesioclusion or distoclusion, the PDT are readapted for the treatment needed. The clinical cases presented reinforce this recommendation as the maxillary relationship became normal after mandibular repositioning. If the mandible deviates toward the crossbite side, there is a need to correct its position by conducting a posture change. The great advantage of PDT is the fact that they are present especially during mastication, during a developmental phase in which the greater part of

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valência de mordidas cruzadas posteriores encontrada, a terapia com PDP poderia ser melhor aproveitada pelas entidades responsáveis pela promoção de saúde da população.

facial development is established. Dental eruption has a relevant role, for it is because of it that the changes in vertical dimension provoked by PDT are perpetuated during the erup- tion of the first permanent molars. 37 . The use of PDT differs from other treatments because the growth stimulus is given only by func- tion, without the risk of overcorrection. Due to the low operational cost of the procedures to prepare PDT, ease of use and the prevalence of posterior crossbites, the therapy with PDT could be better used by public health officials.

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CONCLUSÕES/CONCLUSIONS

1 – O desvio mandibular deve ter prioridade no tratamento das MCPUF.

2 – A correta inclinação das PDP determina o

sucesso do tratamento.

3 – As PDP são eficazes no tratamento da MCPUF

em idades precoces. 4 – Houve aumento da distância intermolar dos casos apresentados.

1 – Priority should be given to mandibular devia- tion during treatment of FPUXB.

– The correct inclination of the PDT’s deter- mines the success of treatment.

3 – PDT’s are effective to treat FPUXC at an

early age. 4 – There was an increase of intermolar distance in the cases presented.

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Recebido para publicação em/Received for publication on: 25/08/2004 Enviado para análise em/Submitted to analysis on: 09/09/2004 Aceito para publicação em/Accepted for publication on: 21/03/2005

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