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REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

N Registro: XXX 20__ COPECH

Datos del empleador principal:
Razn social: Sede: Ruc: N de Trabajadores: Tipo de actividad econmica:

Fecha de ocurrencia del accidente: Inicio de investigacin: Lugar exacto del accidente: Da Mes Ao Hora Da Mes Ao 01 Marcar con (X) la gravedad del accidente de Marcar con (X) grado del accidente incapacitante trabajo (de ser el caso)
Accidente leve Accidente incapacitante Mortal Total temporal Parcial temporal Parcial permanente Total permanente

Centro de salud:

Mdico tratante:

Diagnostico medico:

Descanso medico:

Das de descanso mdico:

Parte del cuerpo lesionado (De ser el caso) :

Crneo Frente Rostro Ojo Nariz Boca Dientes Barbilla/ mentn Cuello Clavcula Hombro Brazo Codo Antebrazo Mueca Mano Pulgar 1 Dedo 2 Dedo 3 Dedo 4 Dedo 5 Pecho Pulmn Costillas Abdomen Espalda Superior Espalda media Espalda inferior Nalga Pelvis Ingle Pierna Cadera Muslo Rodilla Pantorrilla Tobillo Pie, dedos del pie Otros (especificar)

Tipo de Lesin

Tipo de Accidente

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Contusin Estiramiento Escoriaciones Heridas cortantes Heridas punzantes Torceduras y esguinces Luxaciones Fracturas Amputacin Quemadura trmica Quemadura Qumica Efectos de la electricidad Efectos de las radiaciones Cuerpo extrao Intoxicaciones Asfixia Otros (especificar) Golpeado por Atrapado dentro Atrapado entre Choques contra objetos Cada a mismo nivel Cada a nivel inferior Cada de objetos Sobre esfuerzo esfuerzos fsicos excesivos Incendio Contacto con electricidad Temperaturas extremas: Calor Fro Custicos/ cidos Ruido/ Radiaciones Sust. Txicas/ no Txicas Objetos extraos

Condiciones del accidente

Grafique las condiciones del accidente Indique el lugar de la lesin en el diagrama

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Descripcin del accidente de trabajo
Declaracion del afectado sobre el accidente de trabajo :

Declarante:

Encargado de la investigacin:

Firma:_________________________ DNI / CE _______________________

Firma:_________________________ DNI / CE :_______________________

Declaracion de testigos (De ser el caso) :

Declarante:

Encargado de la investigacin:

Firma:_________________________ DNI / CE _______________________

Firma:_________________________ DNI / CE :_______________________

Descripcion de las causas que originaron el accidente de trabajo

Actos Inseguros: Condiciones Inseguras:

Operar un equipo sin autorizacin/ entrenamiento Falla al advertir Falla al asegurar Operar a velocidad inadecuada Hacer inoperables los dispositivos de seguridad

Protecciones y barreras inadecuadas EPP inadecuado Herramientas/ equipos/ materiales defectuosos Sistema de advertencia inadecuado rea de trabajo congestionada/ restringida/

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REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO Remover dispositivos de seguridad Uso de equipo defectuoso Uso de equipo inadecuado Posicin de tarea inadecuada Mantener el equipo en operacin Bromas No seguir los procedimientos Otros (especificar)
sobrepoblada

Peligro de explosin o incendio Orden y limpieza deficiente Peligro medio ambiental Exposicin al ruido Exposicin a radiacin Exposicin a temperaturas extremas Iluminacin inadecuada o excesiva Ventilacin inadecuada Otros (especificar)

Qu factores de trabajo condujeron a la condicin insegurar? Explique

FACTORES DE TRABAJO

Liderazgo/ supervisin inadecuados Ingeniera inadecuada Adquisiciones inadecuadas Mantenimiento inadecuado Herramientas/ equipos inadecuados Procedimientos de trabajo inadecuados Uso o desgaste excesivo Abuso o maltrato Diseo ergonmico inadecuado Otros (especificar)

Qu factores de trabajo condujeron al acto inseguro? Explique

FACTORES PERSONALES

Capacidad fsica/ fisiolgica inadecuada Capacidad mental/ psicolgica inadecuada Tensin fsica/ fisiolgica Tensin mental/ psicolgica Falta de conocimiento Falta de habilidad Motivacin inadecuada Otros (especificar)
Anlisis de Causas tem
Qu sucedi?

Descripcin

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(Hoja)

Por qu? (Rama)

Por qu? (Tallo)

Por qu? (Tronco)

Por qu? (Raz)

Acciones correctivas y preventivas (Incluir la evaluacin IPER cuando corresponda): Inmediatas: Accin Parte responsable fecha

Mediano/ largo plazo: Accin Parte responsable fecha

Lecciones aprendidas

Situacin de la investigacin
La accin correctiva es satisfactoria (Si no lo es, se requiere una accin posterior) describa abajo

S S S

No No No

Firma

Fecha: 12/01/2013

Accin correctiva puesta en prctica

Firma

Fecha:

Investigacin cerrada Investigado por Cargo: Nombre: Firma: Revisado por Cargo: Nombre: Firma:

Firma Revisado por Cargo: Nombre: Firma:

Fecha: