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CEFAC

CURSO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA MOTRICIDADE ORAL

INTERVENO FONOAUDIOLGICA EM MORDIDA ABERTA ANTERIOR

LEILA MARIA GUIMARES REGO FEITOSA

RECIFE 1999

CEFAC
CURSO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA MOTRICIDADE ORAL

INTERVENO FONOAUDIOLGICA EM MORDIDA ABERTA ANTERIOR


MONOGRAFIA DE ESPECIALIZAO EM MOTRICIDADE ORAL. ORIENTADORA: MRIAN GOLDENBERG

LEILA MARIA GUIMARES REGO FEITOSA

RECIFE

1999
RESUMO

Este trabalho tem como objetivo mostrar o quanto o trabalho Fonoaudiolgico pode facilitar o fechamento da mordida aberta anterior na dentio decdua, evitando assim complicaes futuras (como transtornos na erupo da dentio permanente e recidivas ortodnticas) e favorecer a prtica fonoaudiolgica atravs de uma reviso bibliogrfica sobre a mordida aberta anterior, suas causas e conseqncias no sistema motor-oral. De acordo com o que foi pesquisado, podemos concluir que os hbitos orais so fatores etiolgicos da mordida aberta anterior, quando associados a intensidade, tempo, freqncia e predisposio gentica, como tambm o trabalho mioterpico preventivo e precoce, se necessrio multidisciplinar, levar a um desenvolvimento e crescimento harmonioso da face.

Aos

meus

pais,

EDMYR

SOUZA REGO e LENA GUIMARES REGO, que nunca dimensionaram esforos formao. para investir na minha

Ao meu filho Bernardo, com carinho. AGRADECIMENTOS

A Pedro, por todo apoio, carinho, companheirismo e incentivo contnuos.

Aos dois grandes e queridos mestres Dr. Aguinaldo Jurema (in memoriam ) e Dr. Abraho Grinfeld, que acreditaram e abriram caminhos para a Fonoaudiologia, aos quais sou inteiramente grata.

s odontopediatras e ortodontistas ngela Barbosa e Marta Coelho Cavalcanti, atravs das quais surgiu o interesse em aprofundar o estudo da Motricidade Oral.

Aos meus pequenos pacientes, que colaboraram para que o resultado de nosso trabalho se tornasse efetivo no consultrio e no ambulatrio do Hospital Agamenon Magalhes.

Fga. Edna Pereira Gomes, companheira e amiga, com quem aprendo a cada dia e muito contribuiu com a sua ajuda permanente durante todo o curso de Especializao e para que este trabalho se tornasse possvel.

s minhas ex-estagirias e grandes mestras, hoje, na Fonoaudiologia e na vida, Andra Schvartz, Lgia Kelner, Suely Kauffman e Vnia Grinfeld.

Maria Tereza Granja, com a quem trilhei os primeiros passos dentro da Fonoaudiologia.

Dra. Gilda Kelner, pela franqueza, clareza e objetividade nas suas

colocaes ao longo dos ltimos doze anos da participao no grupo Ballint do Hospital Baro de Lucena, sob sua superviso e coordenao. Considero-me realmente privilegiada por participar deste grupo, com o qual cresci pessoal e profissionalmente.

minha irm, Liane Maria Guimares Rego, com quem muito tenho aprendido e compartilhado a inte-relao Fonoaudiologia e Otorrinolaringologia.

s Fonoaudilogas e amigas Ana Carolina Calheiros, Coelli Regina Ximenes e Veridiana Prosini, que muito me acrescentaram ao longo desta jornada.

grande mestra Irene Marchesan, que me fez repensar e questionar a Fonoaudiologia e me apaixonar ainda mais por esta cincia.

orientadora Mirian Goldenberg, pelo seu empenho em nos despertar para a Arte de Pesquisar.

Ao CEFAC Recife, Fonoaudilogas Cleide Teixeira, Ftima Brando e Luciana Rabelo, com as quais pude contar durante todo o curso de Especializao.

SUMRIO

INTRODUO DISCUSSO TERICA - ALTERAES ARTICULATRIAS NA MORDIDA ABERTA ANTERIOR 04 - INTERFERNCIA DOS HBITOS ORAIS COMO PRECURSORES DETERMINANTES NA MORDIDA ABERTA ANTERIOR - MIOTERAPIA CONSIDERAES FINAIS BIBLIOGRAFIA 07

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INTRODUO

A Fonoaudiologia vem buscando o conhecimento cientfico a fim de tornar a sua prtica embasada em contedos consistentes do ponto de vista anatomo-fisiolgico e funcional. A mordida aberta um tipo de m-ocluso que consiste num desvio no relacionamento vertical do arco maxilar e mandibular, onde h falta de contato entre os dentes ntero-superiores com os inferiores, enquanto os demais dentes permanecem em ocluso. (PETRELLI, 1992). Podemos encontrar, geralmente, associado s mordidas abertas anteriores na dentio decdua, a presena de certos hbitos bucais, como suco digital, uso de chupeta e/ou mamadeira, estando ou no acompanhados de respirao bucal, como afirma JUNQUEIRA (1994). SILVA FILHO (1986) complementa afirmando que os hbitos bucais deletrios so considerados como potenciais causadores de m-ocluso, entre os quais se encontram respirao bucal, suco de chupeta, suco digital e pressionamento atpico da lngua contra os dentes. A necessidade da compreenso do funcionamento do sistema motor oral relacionado aos fins ortodnticos nos conduziu a investigao das mordidas abertas anteriores na dentio decdua, m-ocluso presente na minha prtica diria com crianas que apresentam distrbios articulatrios, acompanhados de maus hbitos bucais (suco digital, chupeta e/ou mamadeira ) e respirao bucal, quase sempre, viciosa.

O trabalho

fonoaudiolgico com estes pacientes

iniciado a partir do

esclarecimento aos pais a respeito dos maus hbitos bucais existentes e orientao para a retirada dos mesmos, bem como encaminhamento ao otorrinolaringologista, no caso de respiradores bucais. De acordo com a necessidade do paciente, iniciamos a terapia, onde a nfase dada s funes de respirao e mastigao proporcionam, na maioria dos casos, uma significativa melhora no fechamento da mordida aberta anterior sem outro tipo de comprometimento (mordida cruzada ou em topo, atresia de maxila, entre outros). Esse acompanhamento feito em conjunto com odontopediatras, ortopedistas funcionais dos maxilares, que acreditam na eficcia do trabalho miofuncional, dando ao nosso trabalho um carter preventivo. O presente trabalho tem como objetivo investigar as alteraes articulatrias encontradas nos portadores de mordida aberta anterior e a anlise da interferncia dos hbitos orais como precursores determinantes na mordida aberta anterior, assim como as funes estomatognticas e abordagem teraputica para estes casos de mocluso.

DISCUSSO TERICA

A ocluso dentria definida por SILVA FILHO (1986), como uma relao esttica e funcional que os dentes guardam entre si, com os maxilares, com a musculatura peribucal, bem como o esqueleto craniofacial como um todo, levando-se em considerao os dentes (nmero, tamanho e posio), tamanho das bases apicais (maxila e mandbula), assim como a relao que as mesmas guardam entre si, com a base do crnio e com a musculatura adjacente em funo ativa e postural . Durante o curso normal de erupo dentria, de se esperar que os dentes, juntamente com o osso alveolar que os circunda, desenvolvam-se at encontrar seu antagonista oclusal no arco oposto, como afirma PETRELLI (1992). Porm, certos fatores entre os quais, hereditrios, congnitos ou adquiridos podem dar origem a um desequilbrio oclusal, determinando com isso uma m-ocluso dentria. Segundo SILVA FILHO (1986), as m-ocluses podem ser caracterizadas por um desvio morfolgico da ocluso normal, representado pela deficincia em uma ou mais relaes dentrias, podendo acarretar problemas de ordem funcional e ou esttica, que justificam uma interveno ortodntica. De acordo com este autor, a mordida aberta anterior pode ser classificada como dentria ou esqueltica. As mordidas abertas anteriores de origem funcional, so chamadas dentrias, por sofrerem distrbios na erupo dos dentes e no crescimento alveolar, estando os componentes esquelticos do indivduo relativamente normais. No caso das mordidas abertas anteriores esquelticas, o indivduo

apresenta, alm dos distrbios dentoalveolares, uma desproporo entre os diversos ossos que compem o complexo craniofacial. Passaremos, ento, a discutir no presente estudo a interferncia dos hbitos orais como precursores determinantes na mordida aberta anterior, bem como as conseqentes alteraes articulatrias encontradas neste tipo de m-ocluso e desvios nas funes de suco, respirao, mastigao e deglutio, salientando a avaliao destas funes e a interveno fonoaudiolgica nos casos de mordida aberta anterior na dentio decdua.

ALTERAES ARTICULATRIAS NA MORDIDA ABERTA ANTERIOR

A fala uma funo executada atravs de rgos pertencentes a outros sistemas do organismo, predominantemente o respiratrio e o digestivo, que juntos formam os rgos articulatrios, sendo estes rgos em conjunto chamado de sistema sensrio-motor-oral e constitudo por: laringe, faringe, palato mole e duro, lngua, dentes, bochechas, lbios e fossas nasais. Os sons so produzidos atravs da vibrao das pregas vocais e sua articulao depende da posio e mobilidade da lngua, presena e posio da mandbula, que promover um espao intraoral adequado para a articulao fonmica e da ressonncia. (TANIGUTE, 1998) A articulao dos sons da fala est ligada ao desenvolvimento e manuteno do sistema miofuncional oral e as demais funes neurovegetativas de respirao, 4

suco, mastigao e deglutio (qualquer intercorrncia forma anatmica do sistema refletir nas funes por ele executadas). muito importante que as estruturas, lngua, lbios, palato, dentes e bochechas, estejam adequadas para a realizao da fonao. O tnus muscular, a preciso e coordenao dos movimentos dos OFAs necessrios para uma articulao eficiente so desenvolvidos a partir das funes vitais de suco, mastigao, deglutio e respirao. HANSON (1932), cita a mordida aberta anterior como condio compensadora. Quando no associada a outras alteraes, a emisso defeituosa de qualquer som sibilante (s, s, z, z), pode mordida. Para SILVA FILHO (1986), quase sempre acompanhando a mordida aberta anterior encontramos associado o hbito de interposio lingual durante a fala e a deglutio ou ainda na posio de repouso. SEGVIA (1988), ressalta a grande incidncia de dislalia em mordida aberta. Afirma que nesses casos o sigmatismo muito freqente. Porm, no relaciona como causa e efeito as mesmas, uma vez que no raro observar alguns pacientes que tm severas m-ocluses e no apresentam defeitos em sua articulao. Nesses casos, os lbios e a lngua so capazes de adaptar-se a severas m-posies dentrias. Outras vezes as m-ocluses so insignificantes e os problemas articulatrios muito importantes. Para SEGVIA, necessrio compreender porque algumas pessoas podem adaptar-se a m-ocluses e outras no, ou seja, as relaes existentes entre forma X funo. ~ ~corrigida ,s vezes, simplesmente fechando-se a ser

Segundo MOLINA (1995), uma mordida aberta em crianas com hbito crnico de suco de chupeta, pode induzir a uma interposio lingual, o que por sua vez conduz a distrbio articulatrio dos fonemas /s/ e /z/. Caso no haja adaptao

favorvel, o resultado sempre uma fonao com interposio lingual. Por outro lado, as adaptaes que ocorrem podem ser consideradas de natureza patolgica porque envolvem um padro muscular adaptado disfuncional. O autor refere ainda que crianas portadoras de distrbios articulatrios associados a problemas de ordem emocional podem ter m-ocluses como fator agravante. PROFFIT (1995) estudou qual a presso que os lbios e as bochechas exercem sobre os dentes incisivos, caninos e molares e conclui que as presses de lngua e lbios, durante a fala, so insignificantes para o desenvolvimento da ocluso. Argumenta que a postura destes rgos em repouso , sem dvida, mais significante, podendo alterar a ocluso. De acordo com KRAKAUER (1995), os fonemas linguodentais acabam por ser articulados como interdentais e a forma correta de produzir os fonemas no costuma provocar mordida aberta anterior, mas um contribuinte. Complementa a autora que associado a este tipo de mordida temos o ceceio anterior, que pode ser causado pela hipotonia de lngua, o que comum no respirador bucal. Segundo DOUGLAS (1988), citado por MARCHESAN (1998), a m-ocluso uma causa de alterao na fala estando o ceceio presente em 80% destes indivduos. Este ainda relaciona a mordida aberta anterior severa e o prognatismo com distores dos fonemas /f/ e /v/ e a retruso mandibular com distores dos fonemas /p/, /b/, /m/, /s/ e /z/.

MOURA (1994), diverge dos demais autores e, em sua pesquisa com 288 crianas entre 3 e 7 anos, no observou associao entre ceceio anterior e mordida aberta anterior nem relao direta entre mordida aberta anterior e hbitos orais. SILVA (1983), citado por MARCHESAN (1998), acredita que as m-ocluses causam alteraes articulatrias na mordida aberta anterior, interferindo na articulao dos fonemas (t, d, n, l, r).

INTERFERNCIA DOS HBITOS ORAIS COMO PRECURSORES DETERMINANTES NA MORDIDA ABERTA ANTERIOR

De acordo com SILVA FILHO (1986), os desequilbrios musculares decorrentes de hbitos bucais deletrios, denominados por LINO (1992) como fatores extrnsecos causadores de m-ocluso, durante o perodo de crescimento facial, tm-se mostrado capazes de perturbar o desenvolvimento normal da ocluso dentria, comprometendo a morfologia e a funo deste intrincado sistema estomatogntico. Para ela, as observaes consolidam o acreditado conceito da relao direta forma-funo. Como hbitos bucais deletrios potencialmente causadores da m-ocluso, podemos citar a respirao bucal, suco de chupeta e/ou digital e pressionamento lngual atpico e a fonao. Porm, a presena de condies favorveis nem sempre significa o surgimento de m-ocluso, pois existem caractersticas individuais com relao ao desenvolvimento e crescimento que podem modificar o desenvolvimento e at certo ponto levar o indivduo a um desenvolvimento normal. Deve-se considerar que 7

para haver uma deformao dentria preciso levar em conta fatores como freqncia, intensidade, predisposio, durao, idade e condies de nutrio e sade do indivduo. (LINO, 1992) Para MOYERS (1991), a prevalncia de todas as m-ocluses decduas no to amplamente relatada como deveria. O hbito da suco tem sido repetidamente implicado na origem de algumas m-ocluses. MOYERS (1991), acredita que o comportamento do msculo adaptativo morfologia esqueltica e que o hbito persistente de suco poderia desencadear amplamente as diferenas esquelticas ou contribuir para elas. De acordo com PROFFIT (1995), a m-ocluso caracterizada associada com a suco vem de uma combinao de presso direta sobre os dentes e uma alterao no padro de repouso das bochechas e da presso dos lbios. Para o autor, apesar de quase toda criana apresentar o hbito no nutritivo da suco, o prolongamento deste hbito pode levar a uma m-ocluso. Cita, porm, que, como regra geral, os hbitos de suco durante a dentio decdua tem pouco efeito, ou nenhum efeito a longo prazo. Entretanto, se esses hbitos persistirem alm da poca do incio da erupo dos dentes permanentes, o resultado ser uma m-ocluso caracterizada por incisivos superiores separados e projetados, posicionamento lingual de incisivos inferiores, mordida aberta anterior e arco dentrio superior estreito. MARCHESAN (1998), cita um estudo realizado por NEIVA & WERTZNER (1996) com crianas que tiveram uma amamentao natural por um perodo de 4 meses e que, aps, fizeram uso de mamadeira por algum tempo e que apresentavam alteraes das funes de suco, mastigao e deglutio, alm de alteraes 8 anatmicas na regio orofacial e na formao da arcada dentria, entre outras. Esse

achado vai de encontro ao amplamente difundido pela bibliografia sobre os efeitos da amamentao natural, que proporcionaria um melhor equilbrio das funes neurovegetativas (suco, deglutio, mastigao e respirao), contribuindo para o desenvolvimento facial harmonioso. Para estes autores, alm de alterar as funes neurovegetativas, a amamentao artificial feita de maneira inadequada (bico comum com furo aumentado) pode gerar alteraes anatmicas na regio orofacial como alteraes de postura de lbios e lngua, alteraes na formao da arcada dentria, no palato, entre outras (STRAUBER, 1960, 1961). GARLINER (1966), tambm citado por MARCHESAN (1998), afirma que a mocluso dental est relacionada s alteraes miofuncionais orais, uma vez que os movimentos dos dentes na boca sofrem influncia dos tecido moles, de modo que num desequilbrio pode gerar uma m-ocluso. Para PAIVA (1997), a suco do leite materno completamente fisiolgica, contribuindo para o desenvolvimento da musculatura perioral, da lngua e dos msculos supra-hiideos predominantemente e aprimoramento dos maxilares. A alimentao artificial ingerida rapidamente atravs do orifcio criado, no levando a atividade muscular perioral como requerido na amamentao no peito, alm de do ponto de vista psicolgico no saciar as necessidades do beb, facilitando o hbito de suco do polegar muito precocemente, levando a diversas alterae, como protuso maxilar, protruso dos incisivos superiores (o que contribui para originar a mordida aberta e, conseqentemente, a deglutio atpica e a interposio lingual, em decorrncia das alteraes que causam ao nvel dos incisivos so fatores etiolgicos 9 potenciais capazes de desencadear m-ocluso.

J em 1914, HELLMAN sugeriu uma associao entre amamentao na mamadeira e m-ocluso. Em 1950, HUMPHREYS e LEIGHTON no relataram nenhuma diferena significante na freqncia de uso da mamadeira entre crianas com ms-ocluses anteroposteriores quando comparadas com o grupo controle, em uma pesquisa de 2711 crianas britnicas de 2 5,6 anos . Deve-se ressaltar, entretanto, que apesar da correlao entre hbitos viciosos e aleitamento natural ainda no estar bem definida, vrios autores relatam o importante papel da amamentao sobre a futura instalao de hbitos deletrios. Segundo PETRELLI (1992), o hbito de suco do polegar e de outros, como dedos, chupeta e mamadeira que causa maiores alteraes no equilbrio do aparelho estomatgntico. O autor chama ateno, entretanto, para a suco do polegar principalmente, que segundo estudos um fator desencadeante de m-ocluso. Ao se deparar com um mau hbito bucal, deve-se levar em considerao a idade da criana, estgio no qual se encontra a troca de dentes, a ocluso e todas as funes envolvidas; alm de procurar compreender a causa e as circunstncias sob as quais o hbito foi desenvolvido. Intensidade, tempo e freqncia determinaro a m-ocluso, naturalmente associados a uma predisposio gentica. PETRELLI (1992), associa o hbito de suco do polegar ao hbito de suco e/ou mordida do lbio, como agente etiolgico de m-ocluso. "A mordida aberta, assim como a sobremordida, faz com que a criana tenha dificuldade na realizao do selamento labial correto, criando uma presso negativa, requerida para a deglutio normal. Com a finalidade de compensao, os msculos mentonianos tornam-se 10 hipertnicos, e a lngua projetada para a frente, para realizar o selamento labial. Isso

faz com que se forme um ciclo, pois a mordida aberta, presente na regio anterior, se acentua cada vez mais com o hbito de suco do lbio. A presso exercida pela lngua, a cada deglutio, aumenta, tambm, significadamente, provocando cada vez mais a inclinao dos incisivos superiores para vestibular. Psiclogos acreditam que o ato de succionar os lbios causa a mesma sensao de prazer criada com a suco do polegar, no deixando de ser um mecanismo liberador de tenso e ansiedade. PETRELLI (1992) tambm refere que a interposio da lngua sobre os dentes anteriores durante a deglutio tem sido observada com freqncia em pacientes que apresentam mordida aberta anterior, existindo assim uma relao causa-efeito. Para o autor, a experincia clnica tem demonstrado que a interposio de lngua conseqncia de uma relao morfolgica anormal e, portanto, de um fenmeno de adaptao. O autor ressalta ainda a importncia da manuteno das vias areas, nariz e cavidades nasais, para o indivduo, chamando a ateno para problemas respiratrios resultantes de alergias, hipertrofias de amgdalas e adenides, entre outros que podem ser fatores ou predisponentes ao desenvolvimento de ms-ocluses como a mordida aberta anterior, uma vez que promovem adaptaes que incluem respirao bucal, postura inadequada de cabea, retroposicionamento da mandbula,

abaixamento e protruso da lngua. Uma vez instalada a respirao bucal, sero grandes as possibilidades de as crianas virem a apresentar distrbios miofuncionais, pois haver uma alterao de 11 todo equilbrio neuromuscular da face. No ocorrendo a necessria massagem e pressionamento de ar junto a regio buco-sinusal, sendo este um dos principais fatores

estimuladores do crescimento e desenvolvimento do tero mdio da face. desenvolvimento facial poder se agravar, dependendo da predisposio gentica.

MIOTERAPIA

A terapia miofuncional, no trabalho com motricidade oral, atua nas desordens miofuncionais restabelecendo as funes de respirao, mastigao, deglutio, fala e suco (se necessrio). Pode-se tambm associar recursos mioterpicos, adequando fora e movimento dos msculos a ela envolvidos, alm de trabalhar a remoo de hbitos parafuncionais e postura. KRAKAUER (1995) prope, nos casos de mordida aberta anterior, trabalho de resistncia muscular e postura restabelecendo forma e funo, com o trabalho integrado junto Ortodontia. ALTMANN (1996) sugere tcnicas miofuncionais no trabalho com respirao, postura, deglutio, mastigao tnus e alongamento. MARCHESAN (1994) prope a discusso de possibilidades de trabalho mioterpico, levando em contra as caractersticas das alteraes que cada paciente apresenta. Afirma que crianas com dentio decdua, com hbitos de suco,

chegam a fechar a mordida se no houver topo ou cruzamento, ao ser retirado o 12 hbito. Porm, "quando a mordida aberta permite o selamento labial, mais importante o trabalho com a musculatura externa do que tentar posicionar a lngua,

pois, com a presso correta dos lbios sobre os dentes, podemos favorecer o fechamento da mordida". (MOYERS, 1991) MARCHESAN sugere o estmulo mastigao adequada, bilateral, de forma alternada que leva a uma melhor ocluso, ajudando o trabalho ortodntico ou odontopeditrico. De acordo com MOYERS (1991), antes de se intervir em qualquer hbito deletrio, o importante seria lembrar o papel de toda musculatura no desenvolvimento normal da ocluso e todos os hbitos na etiologia da m-locluso. Os hbitos mais comuns que alteram a ocluso so: suco do polegar, e/ou outros dedos, interposio lingual, onicofagia, morder os lbios e suco de lbios. Para MOYERS (1991), duas consideraes importantes devem ser levadas em conta, independente da correo dos hbitos orais: a razo e a primazia da mocluso. No que diz respeito ao hbito de suco digital, devemos considerar a face do indivduo que apresenta o hbito, pois a combinao entre hbito e crescimento facial que originam o problema clnico. Em alguns tipos faciais, pode exercer maiores danos que em outros. Na correo do hbito de suco digital, importante mostrar modelos e fotografias de bocas de crianas que apresentavam o hbito de suco digital, apresentando tambm os resultados do tratamento, ensinando os mtodos de tratamento e aprendendo mais sobre ela. "Sempre credite a criana o sucesso da terapia por sua ajuda; isso lhe d autoconfiana e promove um favorvel suporte 13 familiar. As crianas que vencem a "suco de dedos" por elas prprias so pacientes

agradecidos e reconhecidos dali para diante e muito amadurecidos psicologicamente durante o tratamento". A interposio lingual um hbito que pode ser visto como um resduo da suco digital ou como um hbito somente, como afirma MOYERS (1991), e surge freqentemente com uma histria de amigdalite ou faringite. Tal tipo de hbito apresenta uma mordida aberta bem definida como conseqncia. Nestes casos procura-se adequar a deglutio do paciente e mostrar, atravs de sinais tteis, onde a lngua deve est posicionada, alm de adequar toda a musculatura. De acordo com MOYERS (1991), o efeito contnuo da postura anormal da lngua provoca mais mordida aberta do que qualquer interposio lingual. A lngua pode se posturar inadequadamente no perodo da mudana dos dentes, quando ela ocupa o espao deixado pelos dentes, promovendo, muitas vezes, leves mordidas abertas, sendo uma de origem endgena. Quando a criana apresenta problemas nasorrespiratrios como amigdalites ou faringites, entre outros, pode tambm apresentar uma lngua posturada inadequadamente, sendo esta postura adquirida. A suco e mordida do lbio so vistos, geralmente, com excessivo transpasse horizontal e/ou vertical. Crianas que apresentam onicofagia podem ter m-ocluso, mas nenhum tipo especfico est associado. Em 1906, ROGERS, citado por PROFFIT (1995) referiu a importncia de exerccios musculares paralelo ao tratamento mecnico das ms-ocluses. Para PROFFIT (1995), a mioterapia tem o propsito de criar uma funo muscular orofacial 14

normal para auxiliar o crescimento e desenvolvimento de uma ocluso normal. A coordenao normal da funo a principal razo da mioterapia. De acordo com PROFFIT (1995), os principais fundamentos da mioterapia seriam: - estudar o possvel papel da disfuno muscular na etiologia e na manuteno da mocluso; - se possvel, remover hbitos orais viciosos, tonsilas farngeas e/ou amigdalianas; - estabelecer o quanto antes a forma prpria do arco e relao das cspides; - remover, atravs de desgaste oclusal, qualquer interferncia na dentio decdua; - iniciar adequada terapia com aparelhagem miofuncional adequada; - certificar-se de uma harmonia oclusal-funcional durante as atividades reflexas antes de terminar a terapia com aparelhagem. Com relao aos exerccios mioterpicos, PROFFIT (1995) refere que os

msculos orbiculares e adjacentes e postura de mandbula devem receber uma ateno especfica, pois, se lbios no conseguirem fazer um vedamento adequado devido m-ocluso, melhor no iniciar o tratamento mioterpico sem que antes a alterao seja corrigida para que assim os lbios exeram algum efeito contra os dentes. Quando a criana tem uma m postura do corpo deiicilmente conseguir segurar a mandbula numa posio favorvel. JUNQUEIRA (1994), em seu trabalho com casos de mordida aberta anterior na dentio decdua, prope orientao inicial com os pais para esclarecimento e retirada de hbitos deletrios e incio da Fonoterapia com enfoque importante para o vedamento labial e conseqentemente para a instalao da respirao nasal nos 15

casos de respirao bucal viciosa, diagnosticada por ortorrinolaringologista. Ressalta que existem controvrsias quanto atuao fonoaudiolgica nesse tipo de caso, creditando falta de conhecimento por parte dos profissionais que normalmente atuam em casos de mordida aberta anterior na dentio decdua: odontopediatras, ortodontistas e ortopedia funcional dos maxilares, sobre a eficcia do trabalho miofuncional para o fechamento desta, embora haja concordncia quanto a atuao conjunta (Fono e Odontopediatra), levando a resultados mais rpidos. Esses casos ainda so tratados por muitos profissionais atravs de aparelhos com o objetivo de retirar possveis maus hbitos e orientao aos pais e pacientes. Outros profissionais ainda utilizam o desgaste de dentes para estabilizar a ocluso. H um consenso porm, quanto ao atendimento mais precoce possvel a fim de evitar complicaes futuras (atraso na dentio permanente, recidivas ordnticas e para que o tratamento no seja muito longo). O tempo para o fechamento da mordida aberta anterior na dentio decdua ir depender, segundo JUNQUEIRA (1994), da idade, do biotipo do paciente, do grau de problema e se a interveno ou no com a ajuda de aparelhos. PETRELLI (1992), considera que o fato de os problemas funcionais (interposio de lngua por exemplo) no terem efeito deletrio sobre a ocluso antes da puberdade, representando padres de adaptao, no justificaria exerccios mioterpicos como forma preventiva. Restringindo essa indicao apenas aos casos de problemas na fala, deglutio e mordida aberta presentes antes da fase da puberdade, paralelo ao acompanhamento ortodntico. CONSIDERAES FINAIS 16

De acordo com o estudo realizado, podemos definir a ocluso como uma relao esttica e funcional que os dentes guardam entre si, com os maxilares, com a musculatura peribucal, bem como o esqueleto craniofacial como um todo, levando em considerao os dentes, tamanho das bases apicais e a relao entre si. Enquanto que as ms-ocluses podem caracterizar-se por um devsio morfolgico da ocluso noemal, podendo acarretar problemas de ordem funcional e/ou esttica (SILVA FILHO, 1986). Assim sendo, a mordida aberta anterior, que foi o objeto de estudo deste trabalho, um tipo de m-ocluso que consiste num desvio no relacionamento vertical do arco maxilar e mandibular, onde h falta de contato entre os dentes nterosuperiores com inferiores, enquanto os demais esto em ocluso (PETRELLI, 1992). Podemos perceber, durante o levantamento bibliogrfico, que os autores estudados so unnimes em associar os hbitos orais (suco digital, uso de chepeta e/ou mamadeira e respirao bucal) como fatores etiolgicos da mordida aberta anterior. Dentre estes autores, podemos citar JUNQUEIRA, 1994; SILVA FILHO, 1986; LINO, 1992, e MOYERS, 1991. O tratamento fonoaudiolgico com os casos de mordida aberta anterior visa restabelecer as funes e levar a uma resistncia muscular e postura adequadas, levando ao equilbrio da forma e funo, como afirma KRAKAUER (1995). Dentre as funes, temos o importante trabalho a ser realizado com a 17 respirao, pois, como afirma JUNQUEIRA (1994), a respirao bucal consiste em um hbito que pode originar uma mordida aberta anterior, sendo importante o trabalho para o selamento labial. Nestes casos de respirao, no devemos descartar a

avaliao otorrinolaringolgica. A correta postura de lbios, ocudos, pode favorecer o fechamento da mordida. Para MARCKESAN (1994), o estmulo mastigao adequada, bilateral, de forma alternada leva a uma melhor ocluso. importante ressaltar que o trabalho em conjunto com ortodentistas e odontopediatras, e otorrinolaringolistas, quando necessrio, leva ao melhor resultado. Mesmo havendo controvrsia quanto ao trabalho fonoaudiolgico, como relata JUNQUEIRA (1994), o trabalho conjunto leva a resultados mais rpidos. Devido caracterstica anatmica apresentada pelos portadores de mordida aberta anterior comum encontrarmos projeo lingual durante a fala, alterando a ~ ~ emisso de certos sons, como /s/ /z/ /s/ /z/, sendo o sigmatismo anterior o mais comum, como afirma a maioria dos autores pesquisados ( MOLINA, 1995; HANSON, 1932: SEGVIA, 1988 e MOURA, 1994). Porm, segundo KRAKAUER (1995), tal sigmatismo pode estar sendo causado pela hipotonia lingual, muito comum em respiradores bucais. Contudo, estas alteraes articulatrias podem ser superadas com o fechamento da mordida aberta anterior, que pode ser atingida com exerccios musculares paralelo ao tratamento mecnico na dentio decdua, como afrima PROFIT (1995). Assim, a interveno fonoaudiolgica nos casos de mordida aberta anterior, visa o trabalho muscular e funcional. Ao iniciar a fonoterapia e orientao inicial aos pais para esclarecimento e retirada de hbitos deletrios um passo inicial 18 importante, bem como mostrar modelos de bocas e fotografias de crianas que apresentavam algum hbito, como suco digital por exemplo, e seus resultados aps

o tratamento, levando a criana a acreditar no sucesso da fonoterapia, como defende MOYERS (1991). PADOVAN (1996) no recomenda agir de maneira agressiva para eliminar o hbito de suco do polegar, mas trat-lo usando a prpria suco. O trabalho fonaudiolgico consiste em trabalho muscular usando as tcnicas miofuncionais para adequar tnus e postura da musculatura orofacial e adequao das funes de mastigao, deglutio, respirao e fala. Devendo-se considerar o tipo facial, a existncia ou no de topo ou cruzamento, o tipo de mordida (esqueltica ou dentria) e o uso de aparelho. Apesar de controvrsias existentes com relao ao trabalho fonoaudiolgico precoce, ainda na dentio decdua nos casos de mordida aberta anterior,

concordamos com JUNQUEIRA (1994), que afirma ser importante o trabalho precoce para que o atraso na dentio permanente e recidivas ortodnticas sejam evitadas, assim como um tratamento muito longo.

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