DIAGNSTICO NEUROPSICOLGICO Y DEL DETERIORO COGNITIVO

Autor Lic. Juan Raiteri Flores Msc. Geidy Rodrguez Lpez Servicio Participan Psicologa Neurologa, Neurociruga, Psiquiatra, Reumatologa, Rehabilitacin, Logopedia y Foniatra, Geriatra.

INTRODUCCIN La Neuropsicologa constituye hoy da una importante herramienta diagnstica, el mtodo clnico de diagnstico psicolgico en que se basa permite una evaluacin rpida, eficaz y econmica del funcionamiento cognitivo en pacientes portadores de mltiples patologas: la epilepsia, las lesiones focales cerebrales, la esquizofrenia, el lupus neuropsiquiatrico, los trastornos del lenguaje, la enfermedad cerebro vascular, la demencia vascular, entre otras, constituyen los usuarios fundamentales de este tipo de diagnstico. El estudio neuropsicolgico en pacientes con lesiones locales en el cerebro se encamina a describir el cuadro general de los cambios que se operan en la actividad psquica, destacar el defecto fundamental y derivando de ste las alteraciones sistemticas secundarias y acercarnos de esta forma a la explicacin del sndrome que constituye la consecuencia del defecto principal. Tambin resulta pertinente el diagnstico de las funciones conservadas. Precisamente por este camino la investigacin clnico-psicolgica puede ayudar al diagnstico topogrfico de las lesiones cerebrales y entrar como una parte imprescindible en el sistema general de la investigacin clnica del paciente. La aplicabilidad de la Neuropsicologa en el diagnstico del deterioro cognitivo leve es fundamental en la prevencin de la demencia. Estudios poblacionales muestran que la prevalencia de este trastorno es 30 % en mayores de 65 aos (al menos el doble que la de demencia). No se han encontrado diferencias significativas entre hombres y mujeres. Es ms frecuente en adultos institucionalizados y en poblaciones rurales. La incidencia en poblaciones mayores de 65 aos es de 12 a 15 por 1000 habitantes al ao. Al igual que la demencia, el deterioro cognitivo leve aumenta con la edad y con el menor nivel educacional. La incidencia aumenta en grupos mayores de 75 aos a 54/1000 habitantes al ao.

Criterios diagnsticos de deterioro cognitivo leve

Quejas de memoria, preferentemente corroborado por un informante Deterioro objetivo de la memoria Funcin cognitiva general conservada Actividades de la vida diaria conservadas No cumple criterios de demencia OBJETIVOS Realizar estudios cualitativos especializados de las funciones psquicas superiores desde la perspectiva de la Neuropsicologa, a pacientes portadores de dao cerebral o lesiones focales y secuelas de tratamientos neuroquirrgicos que as lo necesiten. Evaluar el deterioro cognitivo leve asociado al envejecimiento o a otras enfermedades del Sistema Nervioso. DESARROLLO Estructura asistencial

Recursos humanos
Para llevar a cabo la investigacin neuropsicolgica se necesita un Lic. En Psicologa con preparacin o especializado en neuropsicologa y una psicomestrista. Podra valorarse la inclusin de un Lic. en Psicologa para la rehabilitacin de funciones cognitivas.

Recursos materiales
Evaluacin Neuropsicolgica podramos resumirla en tres grandes grupos: Instrumentos de rastreo cognitivo. Bateras neurospicolgicas generales. Test o metdicas especficas de funcin. Luria Neuropsychological Investigation. The Luria Nebrascka Neuropsychological. Test Barcelona. The Mental Status Examination in Neurology. Bateria Halstead-Reitan. Bateria Luria-DNI (para nios). Evaluacin Neuropsicolgica Ostroscky-Ardila. DIANA (Cuba).

Bateras neuropsicologicas generales y metdicas de manejo ms frecuente:

Mini Mental State de Folstein. WAIS III. Test de Boston (afasias). ADAS ( Alzheimer Disease Asesessment Scale ) ADAS-COG. (Gravedad de alteraciones cognitivas ). ADAS NO COG. (Alteraciones No cognitivas). Wisconsin Card Sorting Test. Test de Styroop. Diagnstico Neuropsicolgico A.R. Luria diseado Ana Chistensen.

Se debe contar adems con un local apropiado ( silencio y privacidad ); sillas (3), credenza, bur, computadora o acceso a ella para manejo de bases de datos y documentos. Abastecimiento regular de materiales de oficina. Descripcin de los procederes El estudio del paciente incluye la cuidadosa recopilacin de la anamnesia, la observacin detallada de la conducta del paciente en condiciones clnicas, el anlisis de sus sntomas neurolgicos y tambin una serie de mtodos adicionales objetivos (investigaciones oftalmolgicas, radiolgicas, electroencefalogrficas y bioqumicas). Una investigacin tal crea las premisas para el diagnstico topogrfico de la lesin focal en el cerebro:La investigacin neuropsicolgica, para poder responder a las exigencias descritas con anterioridad, se convierte por s sola en tres importantes etapas que conforman una unidad indisoluble y al mismo tiempo tres partes componentes de un mismo proceso, el de investigacin diagnstica topogrfica de las lesiones focales cerebrales. Estas tres etapas son: Etapa orientadora: consiste en el estudio de la Historia Clnica del paciente y de una conversacin previa con este, con el objetivo de buscar grosso modo las alteraciones ms relevantes, que ms tarde se profundizarn con mtodos ms especficos que permiten su calificacin. Etapa selectiva: debe estar encaminada a una investigacin profunda del grupo de procesos psquicos que han mostrado defectos en la investigacin preliminar orientadora. Se seleccionan y aplican de forma personalizada las correspondientes pruebas Psicolgicas y Neuropsicolgicas, que se complementan con el mtodo clnico de investigacin y que permiten una evaluacin integradora de las procesos psquicos afectados e indemnes. Etapa conclusiva: confeccin de las conclusiones que debe ser el resumen del trabajo realizado y debe partir del anlisis comparativo de los resultados obtenidos, ha de conducir a la separacin del defecto fundamental, describir

la manifestacin del mismo en las distintas formas de actividad psquica y dentro de lo posible enfocar la calificacin de este defecto y la indicacin del factor fisiopatolgico que le sirven de base. Toda evaluacin neuropsicolgica supone, como dato de partida un examen general que debe contener por lo menos los siguientes aspectos: Datos generales Edad, sexo, ocupacin, escolaridad Motivo de consulta Fecha y modo de iniciacin Descripcin de sntomas Evaluacin Antecedentes personales y familiares Examen fsico general Examen Neurolgico Estado de alerta Consciente Somnoliento Estuporoso Comatoso Apreciacin general del estado mental del paciente Orientacin Memoria Lenguaje. Pares craneales. Examen motor Marcha Tono Coordinacin Reflejos Sensibilidad Tacto Dolor Temperatura Posicin Vibracin

 Esteroagnosia Signos menngeos Examen vascular Otros exmenes (Angiografa, EEG, etc.). Impresin diagnstica. Un examen neuropsicolgico tiene como objetivo evaluar fundamentalmente funciones corticales. Supone siempre una integridad del sistema motor y sensorial. Luego de la entrevista y observacin efectuada al paciente se procede a la aplicacin del sistema de metdicas neursopsicolgicas ( A.R. Luria ) o el sistema que determine el investigador. Se debern evaluar en general los siguientes procesos:

Consenso Evaluacin Neuropsicolgica.

z z z z

Inteligencia general. Memoria. Atencin. Lenguaje.

z z z z z

Visuopercepcin. Visuoconstruccin. Razonamiento. Abstraccin Funciones ejecutivas.

En el proceso de investigacin al aplicar el sistema neuropsicolgico de A.R. Luria, debern seguirse las siguientes etapas: Estas tres etapas son: Primera etapa (orientadora): consiste en el estudio de la Historia Clnica del paciente y de una conversacin previa con este, con el objetivo de buscar grosso modo las alteraciones ms relevantes, que ms tarde se profundizarn con mtodos ms especficos que permiten su calificacin. La investigacin comienza con una serie de preguntas que buscan explorar la orientacin del paciente y esclarecer el estado de una serie de aspectos de la estructura de la actividad psquica del paciente y recibir los datos iniciales que constituyen el fondo o la caracterstica general de sus procesos psquicos, o sea, esclarecer la presencia de sntomas en lesiones focales en el paciente. Segunda etapa (selectiva): debe estar encaminada a una investigacin profunda del grupo de procesos psquicos que han mostrado defectos en la

investigacin preliminar orientadora. Es por ello natural que a diferencia de la etapa previa de orientacin, esta etapa de investigacin debe ser estrictamente individualizada. Esta es la etapa ms compleja, tiene un carcter ms creador y exige una mayor movilidad en la realizacin del experimento. Su objeto principal es profundizar en los hechos que caracterizan el defecto fundamental, la calificacin de este defecto y el esclarecimiento de los factores que lo fundamentan; por otra parte, la tarea consiste en el anlisis de la medida en que esta alteracin fundamental se manifiesta en los diferentes tipos de actividad del paciente, constituyendo la base de un determinado sndrome. Aqu se deben buscar qu es lo que tiene conservado el paciente y le posibilite su rehabilitacin, qu es lo que ms afectado tiene y cmo esto influye en los dems procesos psquicos. En esta misma etapa deben ser empleados procedimientos especiales para caracterizar la dinmica del defecto detectado. Tercera y ltima etapa de la investigacin: es la confeccin de las conclusiones neuropsicolgicas que debe ser el resumen del trabajo realizado y debe partir del anlisis comparativo de los resultados obtenidos, ha de conducir a la separacin del defecto fundamental, describir la manifestacin del mismo en las distintas formas de actividad psquica y dentro de lo posible enfocar la calificacin de este defecto y la indicacin del factor fisiopatolgico que le sirven de base. Slo si se lleva a cabo este tipo de anlisis, la conclusin puede presuponer las bases topogrficas de los fenmenos observados y el lugar que en el cuadro obtenido ocupan los factores cerebrales generales que estn siempre presentes en las lesiones cerebrales. El tiempo de duracin del examen neuropsicolgico depender del estado en que se encuentre el paciente, puede ser una sesin de aproximadamente 45 min. O una hora como puede emplearse dos sesionesUna vez realizado el proceso de diagnstico neuropsicolgico se debe proceder a la realizacin de un informe neuropsicolgico conteniendo los siguientes aspectos: Datos personales Investigacin Solicitada Investigacin realizada Conclusiones Recomendaciones En la investigacin del deterioro cognitivo, el informe final, debe hacer referencia a procesos afectados y conservados, siguiendo el mismo modelo de evaluacin por procesos e informe final.

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos Recursos materiales Personal que compone el grupo de trabajo asistencial Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica

Plan % Bueno
95 95 95 95 100 100 95 95 95 95 100 100

Regular
-----

Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Organizativos

Indicadores de proceso
% pacientes bajo tratamiento que cumplen perodos fijados de evaluacin bimensual y semestral para los que se encuentren de alta % pacientes que cumplimentan las sugerencias teraputicas

Plan % Bueno
95 95 95 95

Regular
90-94 90-94

Malo
< 90 < 90

Indicadores de resultados
% pacientes con respuesta satisfactoria al tratamiento

Plan % Bueno
80 80

Regular
70-79

Malo
< 70

Evaluacin de impacto de los resultados Depender de la evaluacin clnica general del paciente, por cuanto este protocolo coadyuva otros medios diagnsticos. Inteligencia general Memoria Atencin Lenguaje Visopercepcin Visoconstruccin Comprensin de estructuras lgico-gramaticales Clculo Abstraccin Funciones ejecutivas Informacin al paciente y sus familiares Se informara por escrito en la historia clnica de hospitalizacin del paciente sobre los resultados llegados con la intervencin neuropsicolgica y las diferentes

acciones teraputicas a seguir, as como orientacin y recomendaciones psicolgicas y de rehabilitacin cognitiva. Se informara al familiar cada intervencin asistencial que se realiza por las diferentes etapas, as como el diagnstico y tratamiento psicolgico a seguir, para garantizar una mejor comunicacin y relacin del equipo mdico con los pacientes y sus familiares. Bibliografa 1. 2. Morris JC, Storandt M, Miller JP. Mild cognitive impairment represents earlystage Alzheimer disease. Arch Neurol. 2001; 58: 397-405. Bischkopf J, Busse A, Angermeyer M. Mild cognitive impairment: a review of prevalence, incidence and outcome according to current approaches. Acta Psychiatr Scand. 2002; 106: 403-14. Ganguli M, Dodge H, Chen P, Belle S, Dekosky ST. Ten-year incidence of dementia in a rural elderly US community population. Neurology. 2000; 54: 1109-16. Luria,A Las funciones psquicas superiores en el hombre. Editorial Pueblo y educacin, 1978.

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