DENUNCIA DE SINIESTRO

Datos del Asegurado

Apellido y Nombres:
D.N.I. / L.E. / L.C. C.U.I.T. / C.U.I.L. N de Pliza:

Seguro de Combinado Familiar

Domicilio: Calle Localidad: Telfono laboral: Provincia: Celular: C.P.:

N:

Piso: Telfono particular:

Dpto.:

Mail de contacto:

Calidad bajo la cual solicita la indemnizacin

TITULAR DE POLIZA HEREDERO LEGAL CESIONARIO DE DERECHOS TERCERO DAMNIFICADO

Ubicacin afectada
Calle: Localidad: Provincia: Incendio Robo/Hurto Hora: Responsabilidad Civil Mascotas Otros N: Piso: Dpto.:

Tipo de Siniestro
Fecha del Siniestro: Relato de lo sucedido:

Estimacin del Dao: $

Denuncia Policial:

SI

NO Intervencin de Bomberos:

SI

NO Intervencin del Veterinario:

SI

NO

Detalle de los bienes afectados / Detalle de gastos (RC/Mascotas):

Conoce usted que haya terceros afectados a causa del siniestro? Apellido y Nombres: D.N.I. / L.E. / L.C. Domicilio: Calle Localidad: Provincia: C.P.: Relacin:

SI

NO

N:

Piso: Datos de contacto:

Dpto.:

Antecedentes siniestrales
Compaa:
BEN-301-1212

Fecha de ocurrencia: Fecha de ocurrencia:

Compaa:

Otras coberturas vigentes sobre hogar: Compaa:

En caso de corresponder deseara que se acreditara la indemnizacin (El titular de la pliza debe ser el mismo titular de la cuenta informada): Nde Cuenta Banco Galicia: CA CC Nmero: Nmero de Cuenta: Otro Banco:

Compa Emisora: Galicia Seguros S.A.

(22 dgitos) C.B.U. La Compaa tendr derecho a sustituir el pago en efectivo por el reemplazo del bien o su reparacin.
Autorizo a Galicia Seguros S.A. a solicitar cualquier tipo de informacin relacionada con esta solicitud. Tomo conocimiento que Galicia Seguros S.A. se encuentra facultada a requerirme toda la informacin necesaria para dar cumplimiento a las normas legales, y las relacionadas con el lavado de dinero (Ley 25.246, Resolucin 230/11 UIF y complementarias), comprometindome a suministrar los elementos informativos que a estos efectos me fuesen solicitados. Declaro bajo juramento que los fondos que utilizo/utilizar en la operatoria relacionada con el presente seguro provienen de actividades lcitas relacionadas con mi actividad declarada. Asimismo me comprometo a informar a esta Compaa en caso de ser funcionario pblico (PEPs), nacional o extranjero, como tambin si tuviera algn familiar que revistiera tal carcter; cumpliendo con los requisitos previstos en la Res. 11/2011 de la Unidad de Informacin Financiera (UIF). Para mayor informacin sobre esta normativa, puede consultar nuestra pgina web www.galiciaseguros.com.ar o contactarse con nuestro Centro de Atencin al Cliente.

Firmada en, Firma del Denunciante Aclaracin de la Firma

el da

de D.N.I.

de 20

Por favor complete el formulario, frmelo y envelo por mail a infogalicia@galiciaseguros.com.ar, o por fax al 0800-555-9998, o a nuestra direccin: Maip 241 (C1084ABE) - Capital Federal