NPI

Identificacin ...................................................................... Fecha .........................

Frecuencia: A: No presente B: Ocasionalmente, menos de una vez por semana C: A menudo, alrededor de una sola vez por semana D: Frecuentemente, varias veces por semana, pero menos que a diario E: Muy frecuentemente, a diario o continuamente A: Leve, provoca poca molestia al paciente B: Moderado, ms molesto para el paciente, pero puede ser redirigido por el cuidador C: Grave, muy molesto para el paciente y difcil de redirigir

Gravedad:

Molestia en el cuidador: A: No provoca B: Mnimo C: Leve D: Moderado E: Moderado-Grave F: Muy grave o extremo

Frecuencia A B C D E

Gravedad A B C

Molestia A B C D E F

1.- Delirios 2.- Alucinaciones 3.- Agitacin / Agresin 4.- Depresin / Disforia 5.- Ansiedad 6.- Euforia 7.- Apata / Indiferencia 8.- Desinhibicin 9.- Irritabilidad / Labilidad 10.- Actividad motora aberrante 11.- Sueo / Conductas nocturnas 12.- Apetito y hbitos alimenticios

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TOTAL: 1: 2:

Molestia en el cuidador: 3: 4: 5: 6:

7:

8:

9:

10:

11:

12: