Parte I

Escolha e avaliao de tratamento para problemas de sade: consideraes sobre o itinerrio teraputico

Paulo Csar B. Alves Iara Maria A. Souza

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros RABELO, MCM., ALVES, PCB., and SOUZA, IMA. Experincia de doena e narrativa [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1999. 264 p. ISBN 85-85676-68-X. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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Escolha e Avaliao de Tratamento para Problemas de Sade: consideraes sobre o itinerrio teraputico
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Paulo Csar B. Alves & Iara Maria A. Souza

INTRODUO
A literatura socioantropolgica sobre itinerrio teraputico t e m c o m o principal objetivo interpretar os processos pelos quais os indivduos ou grupos sociais escolhem, avaliam e aderem (ou no) a determinadas formas de tratam e n t o . E s s a problemtica fundamenta-se na evidncia de q u e os indivduos e n c o n t r a m difrentes m a n e i r a s d e resolver os seus p r o b l e m a s d e sade. N o caso das sociedades complexas m o d e r n a s , esse fato assume maior proporo e significado. N e l a s , os indivduos geralmente se d e p a r a m c o m mais possibilidades d e escolha, u m a vez q u e e n c o n t r a m disposio u m a ampla g a m a de servios teraputicos (pluralismo m d i c o ) . Estes servios d e s e n v o l v e m diferentes mtodos e premissas para explicar as aflies dos pacientes. So distintos servios q u e padronizam, interpretam e procuram tratar a aflio dentro de m o d e l o s e x p l i c a t i v o s m u i t a s v e z e s d e s c o n h e c i d o s - ou s p a r c i a l m e n t e conhecidos - pelos leigos. A anlise do itinerrio teraputico n o se limita, contudo, a identificar a disponibilidade de servios, os seus modelos explicativos e a utilizao q u e as pessoas fazem das agncias d e cura. Tais elementos so insuficientes para c o m p r e e n d e r o c o m p l e x o processo de escolha. Nesses estudos, torna-se importante levar e m considerao q u e a escolha de tratamento influenciada pelo contexto sociocultural e m q u e ocorre. A s s i m , a anlise sobre itinerrio teraputico e n v o l v e necessariamente a idia de que as distintas trajetrias individuais se viabilizam e m u m c a m p o de possibilidades socioculturais, para elab o r a o e i m p l e m e n t a o de projetos especficos e at contraditrios (Velho, 1994). T r a t a - s e , p o r t a n t o , d e estudos q u e p r o c u r a m identificar a d i n m i c a

contextual com base na qual se delineiam os projetos individuais e coletivos de tratamento. Pela prpria natureza, requerem uma abordagem que permita estabeleceremse relaes entre a dimenso sociocultural e a conduta singularizada de indivduos. Neste aspecto, tais estudos deparam-se c o m algumas questes cruciais para a teoria social contempornea. U m a dessas questes diz respeito prpria lgica interpretativa mediante a qual se visa a analisar os universos sociais e simblicos, dentro dos quais as pessoas buscam e avaliam determinados tratamentos para as suas aflies. O objetivo do presente trabalho duplo: por u m lado, partindo de uma preocupao epistemolgica, busca identificar e discutir alguns dos princpios que regulam o ato interpretativo nos estudos tradicionais sobre o itinerrio teraputico. Por outro, pretende considerar, de u m ponto de vista terico, o prprio conceito de itinerrio teraputico, avaliando diferentes abordagens ao tema e propondo novos caminhos para investigao. Apesar de se citarem vrios trabalhos produzidos sobre os processos de escolha de tratamento, no se prope, aqui, desenvolver uma reviso exaustiva, mas apenas indicar alguns aspectos crticos no estudo dos itinerrios.

As INTERPRETAES DO ITINERRIO TERAPUTICO

Os primeiros trabalhos sobre itinerrio teraputico foram elaborados no mbito de uma concepo tradicionalmente conhecida como comportamento do enfermo (illness behaviour), termo criado por Mechanic & Volkart (I960). Entre as pesquisas realizadas segundo essa tica, as de Mechanic foram as que melhor caracterizaram a concepo de illness behaviour. Inicialmente, as pesquisas tinham uma forte colorao pragmtica: os indivduos orientam racionalmente a conduta para a satisfao das suas necessidades. E m outras palavras, tomava-se como princpio o fato de que os indivduos defrontam-se no mercado como produtores e consumidores e cada u m procura obter as maiores vantagens possveis em suas transaes. Tratava-se, portanto, de u m a teoria baseada e m u m a concepo voluntarista, racionalista e individualista, com base no pressuposto de que as pessoas avaliam suas escolhas e m termos de custo-benefcio. As premissas do modelo utilitarista e racionalista foram, desde cedo, objeto de crtica por parte de vrios tericos. Parsons (1964; 1979), por exemplo, j havia observado a excessiva simplificao desse modelo. Para ele, a ao humana inseparvel de atos de interpretao; logo, para entend-la, necessrio reconhecer a importncia dos valores e normas que orientam a conduta dos indivduos. N o entanto, por muito tempo ainda, o modelo utilitarista e racionalista permaneceu, sob novas roupagens tericas, como referncia central nos estudos sobre itinerrio teraputico. U m exemplo significativo o modelo terico de deciso (decision theoretic model) desenvolvido por Fabrega (1974).

Uma segunda grande vertente dos estudos sobre illness behaviour, talvez a mais importante, procurou investigar a determinao de valores culturais supostamente oriundos das minorias tnicas, a diferentes grupos socioeconmicos, estruturas familiares, gnero e idade, nas respostas aos problemas de sade. A nfase da anlise, neste caso, costumava recair sobre a identificao dos fatores culturais e/ou elementos cognitivos que determinam a pouca ou alta utilizao dos servios de sade, especialmente profissional, e os aspectos cognitivos dos pacientes referentes ao processo de tratamento. U m dos mais importantes trabalhos nessa rea foi o de Zborowski (1952), que analisou comparativamente como americanos de origem judaica, italiana e irlandesa reagiam dor em um hospital de Nova York. Significativa tambm foi a investigao de Koos (1954) sobre as decises de tratamento em uma pequena cidade americana. Tentando, em parte, aliar a interpretao coletivista ao modelo utilitarista-racionalista, o autor observou que o processo de escolha de tratamento estava fortemente relacionado s necessidades e condies financeiras da famlia. Os estudos tradicionais sobre illness behaviour adquiriram importncia ao chamar a ateno para os fatores extrabiolgicos da doena. Quase todos, porm, apresentam srios problemas de carter terico-metodolgico. McKinlay (1972), por exemplo, observou que algumas dessas pesquisas utilizaram tanto informaes de pessoas q u e e s t a v a m sob tratamento m d i c o profissional, quanto dados retrospectivos de informantes que j haviam concludo a carreira de paciente, sem avaliar criticamente as diferenas epistemlogicas entre ambos e sua implicao para a anlise. Para Dingwall (1976), por sua vez, um dos problemas de tais estudos foi o fato de tratarem as aes dos indivduos apenas do ponto de vista da demanda do sistema de servios de sade. Alm do mais, boa parte das anlises acerca de definies populares sobre doena e processos teraputicos partiu de uma crena no questionada no modelo biomdico, como se fosse o nico existente. Conseqentemente, ao explicar as aes dos indivduos atriburam excessiva nfase racionalidade do modelo biomdico, com o qual se contrastavam os processos lgicos do conhecimento leigo. As diversas consideraes crticas a respeito dos estudos tradicionais sobre illness behaviour c o n t r i b u r a m , e m g r a n d e parte, para i m p o r t a n t e s r e f o r m u l a e s t e r i c o - m e t o d o l g i c a s r e l a c i o n a d a s q u e s t o do itinerrio teraputico. Os trabalhos etnogrficos desenvolvidos a partir da dcada de 70 passaram a salientar o fato de que as sociedades, e mesmo grupos sociais dentro delas, no s elaboram diferentes concepes mdicas sobre causas, sintomas, diagnsticos e tratamentos de doenas, c o m o estabelecem convenes sobre a maneira c o m o os indivduos devem comportar-se quando esto doentes (Lewis, 1981). Essa mudana de perspectiva trouxe uma nova interpretao acerca das definies e significados que os indivduos e grupos sociais, em diferentes contextos, atribuem s suas aflies. A anlise sobre o itinerrio

teraputico dirigiu-se ento para os aspectos cognitivos e interativos envolvidos no processo de escolha e tratamento de sade. Assim Dingwall (1976), por e x e m p l o , a r g u m e n t o u q u e o i n d i v d u o p r o c u r a t r a t a m e n t o e m u m servio teraputico quando atribui relevncia a algum distrbio biolgico que afete a sua interpretao de normalidade. Blaxter & Paterson (1982) observaram que, e m Aberdeen, mes de classe operria t m uma definio funcional sobre sade e doena e s procuram ajuda mdica para os filhos quando estes no p o d e m mais desempenhar normalmente as tarefas cotidianas. A anlise interativa do itinerrio teraputico foi fortemente influenciada pelos estudos sobre redes sociais. Amostra significativa foi o trabalho realizado na frica por Janzen (1978), responsvel por lanar o conceito de management group of therapy, que consiste em u m grupo de parentes e amigos mobilizados para definir a situao e buscar uma resoluo quando a doena atinge u m indivduo. O que o grupo faz, de fato, trocar informaes, prover apoio moral e tomar as decises e providncias. B o a parte das pesquisas sobre redes sociais e sade procurou correlacionar certos aspectos da estrutura das redes (a densidade, isto , seu grau de interconexo) a u m determinado padro de busca de ajuda mdica. A questo bsica era o fato de que os indivduos, dependendo da estruturas das redes sociais e m que se inserem, tm maior ou menor probabilidade de procurar o mdico ou o psiquiatra (Price, 1981). Horowitz (1977), e m u m estudo sobre procura de servios e m uma clnica psiquitrica, mostrou que indivduos envolvidos e m redes de interao informais, marcadas por forte interconexo entre seus integrantes, recorrem menos a agncias psiquitricas profissionais, por sofrerem maior controle do grupo e terem mais acesso a suporte social. Alm disso, pressupondo que u m a das caractersticas das redes sociais a capacidade de fornecer conexes c o m as instituies, Horowitz defende a idia de que, quanto mais uma pessoa conecta-se a outras que no mantm conexes entre si, mais tem canais para obter informaes e, por conseguinte, mais facilmente procurar as agncias psiquitricas formais. N a tentativa d e ordenar as diferentes interpretaes sobre doenas e processos d e tratamento entre as vrias alternativas disponveis e m u m a dada sociedade, os antroplogos passaram a sugerir distintas classificaes de sistemas teraputicos. Entre elas, o m o d e l o proposto por Kleinman ( 1 9 7 8 ; 1980) t e m sido atualmente o mais utilizado. Voltado prioritariamente para o estudo de prticas m d i c a s e cura, Kleinman criou o conceito de sistema de cuidados c o m a sade (health care system), e m que aponta para u m a articulao sistmica entre diferentes elementos ligados sade, doena e cuidados c o m a sade, tais c o m o : experincia dos sintomas, modelos especficos d e conduta do doente, decises concernentes a tratamento, prticas teraputicas e avaliao de resultados (Kleinman, 1978). Para este autor, a maioria dos sistemas de cuidados c o m a sade c o n t m trs arenas (ou subsistemas) sociais dentro das quais

a enfermidade vivenciada: profissional, folk e popular. A arena profissional constituda pela medicina cientfica, 'ocidental' (cosmopolita), pelas profiss e s p a r a m d i c a s r e c o n h e c i d a s ou p e l o s s i s t e m a s m d i c o s t r a d i c i o n a i s profissionalizados (chins, ayurvdico, unni etc.). O setor folk composto pelos e s p e c i a l i s t a s ' n o o f i c i a i s ' da cura, c o m o c u r a n d e i r o s , r e z a d o r e s , espiritualistas e outros. O popular, por sua vez, compreende o c a m p o leigo, no especializado da sociedade (automedicao, conselho de amigo, vizinho, assistncia mtua etc.). justamente nesta ltima arena que a maior parte das questes ligadas interpretao, tratamento, cuidados c o m a doena so inicialmente resolvidas. Para entender as prticas que se processam no interior de cada setor, bem como as relaes entre as diferentes arenas, Kleinman desenvolveu o conceito de 'modelo explicativo'. um conjunto articulado de explicaes sobre doena e tratamento, que determina o que se pode considerar como evidncia clnica relevante e c o m o se organiza e interpreta esta evidncia com base em racionalizaes construdas por perspectivas teraputicas distintas. Conforme Kleinman, os modelos explicativos populares se baseiam em um grupo de estruturas cognitivas que tm seu fundamento na cultura compartilhada por todos os integrantes de um certo grupo. Assim, embora reconhea e m tese a importncia de fatores sociais e interativos, em seus trabalhos, Kleinman acaba por enfatizar apenas os elementos culturais e, por este motivo, tende a dar uma viso unificada dos modelos explicativos, especialmente os populares. Como regra, a anlise dos sistemas teraputicos, mais particularmente aqueles relacionados ao modelo explicativo, tende a compartimentalizar os subsetores do sistema. C o m o observa Harrel (1991), nesta perspectiva supe-se que os indivduos interpretem certos tipos de prtica c o m o ' m a i s a d e q u a d a s ' para lidar c o m certos tipos de doenas, de tal forma que se considera que os padres de seleo entre alternativas teraputicas sejam definidos por certas sit u a e s d e e n f e r m i d a d e . i m p o r t a n t e o b s e r v a r q u e , e m u m c o n t e x t o de pluralismo mdico, os diversos subsetores usualmente no estabelecem fronteiras definidas entre si, podendo coexistir com pouca capacidade de se exclurem m u t u a m e n t e . Assim, as relaes entre as interpretaes subjetivas dos indivduos e os modelos explicativos dos diferentes subsetores teraputicos no necessariamente se enquadram de acordo c o m u m modelo integrado e coerente (Comaroff, 1978). Last (1981) aponta para o fato de que as pessoas possam engajar-se e m processos teraputicos sem saber, ou querer saber, sobre a lgica interna do sistema escolhido.

CONSIDERAES CRTICAS SOBRE A LGICA EXPLICATIVA DOS ITINERRIOS TERAPUTICOS

Neste breve levantamento bibliogrfico sobre as principais interpretaes do itinerrio teraputico, podemos observar que quase todos os estudos citados fundamentam-se e m discursos essencialmente explicativos. por meio de enunciados de carter nomolgico-dedutivo que se procura interpretar os complexos processos da escolha e avaliao de tratamento. Pode-se notar que tais estudos procuram desenvolver argumentos com base em premissas previamente estabelecidas (como 'escolha racional', 'valores culturais', 'estruturas de redes sociais' e mesmo 'modelos explicativos') que objetivam explicar as aes de indivduos ou grupos sociais. Assim, a interpretao das aes que as pessoas desenvolvem para lidar c o m as suas aflies subsumida a uma lgica meramente explicativa, caracterstica de um determinado modelo do conhecimento cientfico. Acreditamos que considerar a interpretao e a explicao como equivalentes e intercambiveis acarreta srios problemas epistemolgicos.
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A e x p l i c a o u m ato i l o c u c i o n r i o q u e p r e s s u p e u m a r g u m e n t o demonstrativo fundamentado em relaes estabelecidas entre concluso e premissas (Achinstein, 1989). O foco prioritrio e fundante da explicao reside na enunciao, como uma operao construtiva que parte da formulao de juzos ou discursos de verdade ou falsidade, i m p l i c a n d o concepes de causa, leis, hipteses, verificaes e dedues (Brown, 1972). Deste modo, a explicao esclarece algo pela perspectiva racional, lgica, da conduta humana. A lgica explicativa baseiase na busca de uma regularidade, de uma suposta ordem. por intermdio de enunciados, tomados como universais, que o investigador estrutura o seu argumento lgico para entender a multiplicidade das aes sociais. E m decorrncia, o processo explicativo pressupe alguns juzos proposicionais que expressam generalidades empricas ou idealidades sobre os eventos humanos. A explicao u m modelo de entendimento cujo campo paradigmtico, desnecessrio dizer, foi proveniente das cincias naturais e matemticas. Trata-se de u m modelo e m grande parte responsvel pela emergncia de uma certa imagem de cientificidade, a qual funciona como idia reguladora e princpio definidor de critrios internos a todo o empreendimento de conhecimento que tenha a pretenso de se apresentar como cincia. Essa representao do conhecimento cientfico foi (e e m alguns aspectos continua sendo) marcante nas cincias sociais. Para Radcliffe-Brown, por exemplo, a investigao antropolgica deveria ser constituda "por mtodos essencialmente semelhantes aos empregados nas cincias fsicas e biolgicas" (1973:233). Leach, engenheiro por formao, afirmava que a antropologia poderia aprender muito se comeasse a pensar nas idias organizacionais da sociedade como "constituintes de u m padro matemtico" (1974:15).

Reduzir a interpretao a um ato explicativo, porm, conduz a problemas epistemolgicos, pois a atitude explicativa, por sua prpria estrutura cognitiva, busca atrs ou subjacentemente s experincias sociais uma 'geometria do vivido' ou uma 'gramtica das aes'. Restringindo-se regularidade da conduta humana, o pesquisador tende a reduzir os atores sociais e suas aes a modelos tipolgicos ou classificatrios pr-determinados. Essa tendncia expressa-se claramente nas proposies de Lvi-Strauss sobre a "dissoluo do homem", de Lacan e Althusser sobre o sujeito como mero "efeito", no ataque de Derrida "metafsica da presena". A atitude explicativa no leva em devida conta o contexto intencional, circunstancial e dialgico em que os indivduos desenvolvem suas aes. A interpretao, nas cincias sociais, uma tarefa que deve pr em primeiro plano o universo de significaes das experincias individuais. A interpretao basicamente um ato compreensivo; e compreender apreender e explicitar o sentido da atividade individual ou coletiva como realizao de uma inteno. Isso no significa que a interpretao exclua a explicao. Esta, contudo, s ocorre se, em um certo sentido, a compreenso das aes e seus significados j se realizou. Ao se estudar os processos de escolha de tratamento, preciso considerar que esses processos no so meramente fatos que podem ser apreendidos com base em conceitos genricos, mas aes humanas significativas, dependentes das coordenadas estabelecidas pelo mundo intersubjetivo do senso comum (Alves, 1993). Interpretar , portanto, buscar significaes, ou seja, compreender as formas expressivas que se referem diretamente s experincias e vivncias de outras pessoas. Tais formas expressivas constituem representaes, processos pelos quais os indivduos exprimem algo a respeito da coisa representada. Assim, uma importante tarefa do antroplogo tornar inteligveis certas expresses (aes e enunciados) culturais partilhadas por um determinado grupo social. O processo de tornar inteligveis as representaes humanas , por si s, uma tarefa complexa. A histria da antropologia , em grande parte, uma histria pontuada pela constante busca de mtodos que permitam a anlise dos processos de significao desenvolvidos pelos membros de uma dada sociedade. importante observar, entretanto, que no se podem tomar as construes tericas elaboradas pelos pesquisadores como aquelas que melhor expressam as experincias e vivncias dos atores sociais. Afirmar o contrrio assumir uma mxima romntica e duvidosa, para a qual as generalizaes interpretativas da antropologia, por terem acesso a universos sociais e simblicos mais amplos, so to ou mais inteligveis e esclarecedoras do que as interpretaes dos prprios atores. Toda interpretao cientfica interpretao unilateral, pois fundamenta-se em regras genricas e genticas. N o caso da antropologia, trata-se de um saber construdo no apenas por uma rede de conceitos e definies previamente definidos, como tambm por contatos interativos desenvolvidos pelo pesquisador no trabalho de campo. Isso no diminui, obviamente, a validade e a importncia do saber antropolgico; apenas

chama a ateno para o fato de que toda interpretao do fenmeno cultural essencialmente de carter conjectural. Logo, no esgota todos os horizontes potenciais de sentido que podem se atualizar a partir das aes dos indivduos. fundamental, portanto, ter conscincia de que a interpretao antropolgica est mais prxima de uma lgica de incertezas e probabilidades do que de concluses verdadeiras e dedutivas. ilusria a ambio de se chegar a generalizaes cientficas que permitam descrever completamente u m fenmeno cultural. C o m o nos diz Sperber, "embora faa menor apelo imaginao e maior experincia, o etngrafo pertinente (...) maneira do romancista", de m o d o que, se a leitura dos Argonautas do Pacfico Ocidental, de Malinowski, de Naven, de Bateson ou da Religio dos Nuer, de Evans-Pritchard, contribui para a nossa compreenso de ns prprios e do mundo em que vivemos, no porque comportem generalizaes interpretativas, porque transmitem, confusamente inteligveis, alguns fragmentos da experincia humana que, s por si, justificam a viagem (Sperber, 1992:57).

0 ITINERRIO TERAPUTICO: ASPECTOS TERICOS METODOLGICOS

Considerando as observaes expostas, podemos dizer que necessrio q u e os e s t u d o s s o b r e itinerrio t e r a p u t i c o p o s s a m ' d e s c e r ' ao nvel dos p r o c e d i m e n t o s usados pelos atores na interpretao de suas experincias e delineamento de suas aes sem, contudo, perder o domnio dos macroprocessos socioculturais. Esta seo procura discutir algumas premissas que j u l g a m o s importantes para a interpretao do itinerrio teraputico. A primeira observao a ser feita que a escolha e a avaliao do tratamento realizadas por u m indivduo ou grupo social no se atm a u m nico conjunto de estruturas cognitivas, que se possa identificar como a fonte ltima de significados das afirmaes proferidas pelo informante. Tampouco podemos afirmar que se pode considerar uma forma de conhecimento como o conhecimento autntico sobre eventos mdicos, pois nos enunciados dos informantes freqentemente misturam-se explicaes diversas e tipos diferentes de conhecimentos (tericos, de eventos e de experincias prvias), que so produzidos pela negociao de significados c o m outras pessoas. Todas essas formas de conhecimentos ligam-se entre si e vo-se modificando uma s outras continuamente (Young, 1981). Assim, torna-se necessrio que toda anlise sobre o itinerrio teraputico ponha e m evidncia as experincias, as trajetrias e projetos individuais formulados e elaborados dentro de u m campo de possibilidades, "circunscrito histrica e culturalmente, tanto e m termos da prpria noo de indivduo como dos temas, prioridades e paradigmas culturais existentes" (Velho, 1994:27).

Na interpretao de u m determinado processo de escolha teraputica preciso que se apresente o sujeito desse processo como algum que compartilha com outros u m estoque de crenas e receitas prticas para lidar com o mundo, receitas estas que foram adquiridas (e ampliadas, reformuladas ou mesmo descartadas) ao longo de uma trajetria biogrfica singular. claro que uma interpretao no pode captar e reproduzir todas as variveis que atuam sobre as biografias especficas. Tampouco tarefa da antropologia se ater ao mundo subjetivo dos atores sociais. Haver sempre uma dimenso no penetrada da subjetividade que toma impossvel sua reproduo pela anlise externa do pesquisador. Contudo, no se pode esquecer que os sujeitos constroem suas aes em u m mundo sociocultural, cuja estrutura deriva de u m processo histrico e, portanto, diferente para cada cultura e sociedade. Trata-se de u m mundo pr-construdo e pr-organizado, no qual os indivduos nascem e desenvolvem seus trajetos biogrficos. Os sistemas de signos e smbolos, as instituies, os recursos materiais e as hierarquias so alguns dos elementos que configuram as situaes nas quais os indivduos se encontram e desenvolvem uma variedade de relacionamentos. Esses elementos so tomados c o m o suposies bsicas ('fazem sentido') para determinados grupos sociais e servem de referncias para os processos comunicativos, as definies e projetos individuais ou coletivos. Porm, reconhecer a existncia de estruturas sociais no significa dizer que elas sejam determinantes das aes humanas. U m a coisa o significado objetivo de u m dado fenmeno sociocultural definido por u m padro institucionalizado; outra coisa, o modo particular como o indivduo define a sua situao no seio dele. Tais consideraes tericas so fundamentais para o estudo do itinerrio teraputico, permitindo-nos pr e m relevncia dois aspectos essenciais e interligados: as definies de situao e a natureza das relaes intersubjetivas no processo de tomada de deciso. Para que se possa entender como esses dois elementos constituem pontos focais na anlise, t o m a - s e necessrio precisar, ou, antes, reformular o conceito de itinerrio teraputico. A idia de itinerrio teraputico remete a uma cadeia de eventos sucessivos que formam u m a unidade. Trata-se de uma ao humana que se constitui pela juno de atos distintos que compem uma unidade articulada. Aqui, novamente, temos dois aspectos a observar: primeiro, o itinerrio teraputico o resultado de u m determinado curso de aes, uma ao realizada ou o estado de coisas provocado por ela. Estabelecido por atos distintos que se sucedem e se sobrepem, o itinerrio teraputico u m nome que designa u m conjunto de planos, estratgias e projetos voltados para u m objeto preconcebido: o tratamento da aflio. No curso dessas a e s , e v i d e n t e m e n t e , f a z e m - s e p r e s e n t e s i n t e r e s s e s , e m o e s e atitudes circunstanciais. Segundo, o itinerrio teraputico no necessariamente produto de u m plano esquematizado, pr-determinado. S possvel falar de uma unidade articulada quando o ator, ao olhar para as suas experincias passadas, tenta interpret-

las de acordo com as suas circunstncias atuais, com o seu conhecimento presente. Por conseguinte, se podemos dizer, por um lado, que o itinerrio teraputico uma experincia vivida real, por outro, sua interpretao uma tentativa consciente de se remontar ao passado com objetivo de conferir sentido ou coerncia a atos fragmentados. Nesse aspecto, o itinerrio teraputico envolve tanto aes quanto discurso sobre essas aes. necessrio entender o significado das aes que constituem o itinerrio teraputico. E m primeiro lugar, estas se fundamentam e m diferentes processos de escolha e deciso. Falar de processo de escolha referir-se a uma conscincia de possibilidades que esto ao alcance e so igualmente acessveis ao indivduo. Assim, torna-se necessrio que o sujeito da escolha, para faz-la, transforme seu ambiente social (que a todo momento lhe impe diversas alternativas) e m u m campo denominado por Husserl de 'possibilidades problemticas', dentro do qual a escolha e a deciso se tornam possveis. O termo 'problemtica' refere-se ao fato de que a escolha a ser feita pelo indivduo - a opo por u m determinado caminho e abandono, ao menos temporariamente, dos outros - passvel de ser questionada. importante observar que, se as alternativas que o mundo social oferece esto fora de controle dos indivduos e so todas igualmente possveis, o projeto - o ato intencional de se estabelecer u m curso futuro resultante das aes - est dentro de seu controle. Portanto, no se podem confundir, na anlise dos processos de escolha e deciso, os 'campos de possibilidades', um fenmeno sociocultural, c o m 'possibilidades problemticas', que no so alternativas prconstitudas, mas decorrncias de construes de indivduos. U m a anlise que se atenha apenas descrio das alternativas e possibilidades oferecidas pela sociedade/cultura no poder compreender como so construdos em contextos especficos os complexos processos de escolha e deciso de tratamento. Ao se descrever o processo pelo qual os indivduos transformam seu ambiente social e m u m campo de possibilidades problemticas, deve-se levar em considerao pelo menos dois aspectos: a imagem do que poder ser o curso futuro projetado da ao e a sua legitimao. Fundamentado e m aes distintas, voltadas para objetos preconcebidos, o itinerrio teraputico no passa de uma coleo sinttica de projees individuais. Assim, cada ato de escolha est relacionado ao que o ator antecipa a respeito do que vai ser ou c o m o deve ser determinado tratamento. Mas como algum pode saber qual ser ou qual deve ser o resultado da sua deciso? No tem sentido responder a esta questo afirmando que cada caminho ou opo disponvel j apresenta, objetivamente, soluo ou desenvolvimento futuro. Somente no curso da ao - e, portanto, aps realizado o ato de escolha - , que o indivduo comea a interpretar a sua situao, suas aes e o estado de coisas resultante. No ato da escolha e na tomada de deciso, o que existe uma imagem do que pode ser a sua opo: trata-se, no caso, de uma imagem de que determinado tratamento seja o mais adequado para a sua aflio.

A imagem, c o m o observa a fenomenologia, um modo de se intencionar a realidade exterior. u m nome para uma certa maneira que a conscincia dispe de visar o seu objeto, de referir-se ao mundo. Para Sartre, a "imagem u m certo tipo de conscincia" (1967:122). Imaginar explicitar o "sentido implcito do real", sendo o imaginrio indispensvel para uma apreenso do real como totalidade. C o m o conscincia, a imagem est sempre voltada para o mundo, s existe e s pode existir e m relao s coisas, aos objetos. Imagem e mundo - entendido como totalidade daquilo que se apresenta conscincia - surgem ao mesmo tempo. Deste modo, no ato da escolha teraputica, a apreenso do que seja o tratamento adequado se d ' e m imagem' - imagem que , e m grande parte, responsvel pela elaborao de u m projeto e conseqente tomada de deciso. A formao das imagens sobre os tratamentos no se constitui, entretanto, mero exerccio individual da imaginao criadora. A conscincia no estabelece seus objetos ex nihilo, pela autonomia da interioridade subjetiva, mas valendo-se de processos interpretativos construdos e legitimados por meio da interao social, na qual os significados so continuamente (re)formulados no interior de situaes dialgicas especficas. preciso no ignorar que os discursos, por serem eminentemente situacionais, encontram-se impregnados de interesses, hesitaes, incongruncias, estratgias e conflitos. Uma imagem acerca de um tratamento tem u m carter fluido, pois no inteiramente formada pela adeso dos sujeitos a u m certo modelo interpretativo, e sim construda dentro de redes de relaes sociais. So justamente essas redes sociais, constitudas ou mobilizadas nos episdios de aflio, que servem de referncia para os indivduos e, portanto, sustentam e confirm a m as elaboraes de imagens relacionadas a determinados tipos de tratamento. E m outras palavras, uma imagem subjetivamente dotada de sentido porque os outros membros do grupo social afirmam-na como real. Importa salientar, contudo, que as redes sociais no constituem entidades fixas e cristalizadas, como mostrou Boswell (1969): como fenmenos sociais, constroem-se intersubjetivamente no curso de eventos concretos, nos quais continuamente se negociam e confirmam os significados de tratamento e cura no cotidiano de cada membro do grupo.

CONCLUSO
Conquanto parea existir uma tendncia de que a ocorrncia de certos sinais e sintomas implique uma ao imediata de determinada busca de auxlio teraputico, no se pode afirmar que exista u m padro nico e definido no processo de tratamento. O itinerrio teraputico u m fenmeno por demais complexo para que possa ser subsumido a generalidades que procedem pela descoberta de leis que ordenam o social. A recorrncia simultnea a vrios tratamentos e a existncia de vises discordantes - e at mesmo contraditrias - sobre a questo

teraputica e v i d e n c i a m q u e tanto a d o e n a c o m o a cura so e x p e r i n c i a s intersubjetivamente construdas, e m que o paciente, sua famlia e aqueles que vivem prximos esto continuamente negociando significados (Rabelo, 1993). Vale observar que as decises a respeito de tratamento se do no interior de u m complexo processo, e m que importa tanto a adeso dos sujeitos a certas imagens, quanto as interaes que ocorrem no interior das redes de relaes dos indivduos, que podem confirmar ou no essas imagens. Desconhecer tal realidade pode ser problemtico para qualquer anlise sobre o itinerrio teraputico. As diversas teorias que abordam essa temtica, presas a princpios de carter nomolgico-dedutivo, procuraram desenvolver, e m diversos nveis, argumentos baseados e m premissas previamente estabelecidas para explicar as aes individuais. Assim, na busca de uma generalidade, de uma suposta ordem, os estudiosos do itinerrio teraputico subsumiram os complexos processos que envolvem a escolha de u m tratamento a um modelo de conhecimento cientfico que reduz as aes humanas a uma 'geometria do vivido'. Investigando o itinerrio teraputico com esta perspectiva, a antropologia ter de mover-se dentro de uma lgica de incertezas e probabilidades, de tal forma que, ao querer generalizar alm do indispensvel as suas interpretaes, o etngrafo pode correr o risco de pouco contribuir para a compreenso do fenmeno humano.

NOTAS
1 2 Uma primeira verso deste trabalho foi apresentada na Anpocs de 1994, no GT Corpo, Pessoa e Doena. Embora a abordagem de Kleinman tenha uma clara influncia da hermenutica, a anlise que desenvolve com base no conceito de 'modelo explicativo' termina por girar ao redor de uma lgica explicativa, tomando por suposto que os indivduos orientam suas aes baseados na lgica inerente a esses modelos.

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