ANEMIAS FERROPNICAS

Valores normales de hemograma (em 1l): Hemates => 5 x 10 Leucocitos => 7,5 x 10 Plaquetas => 250 x 10 Hto => 45%

Hemate
Son los elementos formes ms frecuentes de la sangre. Disco bicncavo fino, sin ncleo. Tenemos alrededor de 5 millones de eritrocitos por milmetro cbico de sangre. Hay 1000 hemates por cada leucocito. Es la clula ms sencilla, altamente especializada en transporte de oxigeno a todos los sinusoides y a todos los tejidos de nuestro organismo. Solo hay un tipo de hemate. Es homogneo en cuanto a tamao y cantidad de hemoglobina. Todos los hemates fabricados son iguales, siendo la variacin de sus parmetros mnima (95% de los hemates estn contenidos dentro de la media estndar). Caractersticas nicas: Vida media de 120 das (se destruye en el bazo y se reutilizan sus componentes) Membrana elstica y exceso de superficie que permite gran deformabilidad => es una bolsa deformable y elstica de Hb 90% de su contenido es hemoglobina. El resto son enzimas para mantener. Limitado panel enzimtico Clula anucleada especializada en el transporte de oxigeno

Dimetro longitudinal: 7-8 m Dimetro transversal (espesor): 2-2,5 m Volumen = 90 fL Hb corpuscular media (cantidad de hemoglobina presente en las hemates)=> 30 pg Hb en sangre => 14 gr/dl ndice dispersin (2DS) = 13% Estructura de la hemoglobina Globina => 4 subunidades, iguales 2 a 2 (2 cadenas alfa y 2 beta en 97% de los hemates). Son cadenas peptdicas que se enrolan en una estructura cuaternaria en forma de globo. Cada subunidad tiene un bolsillo hidrofbico para un grupo hemo.

Hemo => el grupo hemo es una estructura plana, es un anillo de protoforfirina IX complejada con un tomo de Fe. La quinta valencia de hierro est unida a la cadena de hemoglobina. Las otras, a tomos de nitrgeno N. Adems, todo esto se une a 4 tomos de O.

Anemia Ferropnica La anemia ferropnica es la hemopata ms frecuente. Alto porcentaje de la poblacin mundial tiene este tipo de anemia. Aproximadamente 10-20% de las mujeres en edad frtil la padecen. Definicin Anemia por falta de hierro (anemia carencial); no hay hierro suficiente para sintetizar la hemoglobina necesaria para formar los hemates (funcin normal, pero tamao volumtrico es ms pequeo). Disminucin del contenido de Hb por debajo de los niveles normales. Los niveles normales son: 12g/dl para mujeres y 13g/dl para varones. La ferropenia es la causa ms frecuente de anemia. Sin embargo, no todos los pacientes con ferropenia llegan a desarrollar anemia. En los nios hay una anemia fisiolgica que oscila entre 9 y 10,5 g/dl que se va normalizando conforme llegan a la edad adulta. Anemia es un signo, hay numerosas causas. Metabolismo del hierro El metabolismo del hierro es cerrado porque es un elemento toxico para el organismo. Para que no sea toxico tiene que estar compartimentalizado. Tenemos aproximadamente 4g de hierro es nuestro cuerpo, siendo que se l distribuye de la siguiente forma: hemoglobina (2500mg), mioglobina/citocromos (300mg) y depsitos (500-1000mg). La prdida diaria (por heces, sudor, menstruacin...) es de aproximadamente 2-5mg. As, esta debe ser la cantidad de hierro de la ingesta. Absorcin y utilizacin del hierro Para ser absorbido por la cara apical de los enterocitos, el hierro tiene que estar en forma ferrosa (se absorbe por el duodeno y yeyuno proximal). Por eso, el primer paso del proceso absortivo es la reduccin del hierro frrico a ferroso, que ocurre por la actividad ferrireductasa. Entra en la clula por trasporte de metales divalentes, usando un canal especifico

para metales. Dependiendo de las necesidades, el hierro puede ser depositado en el enterocito en forma de ferritina o pasar a la sangre por la cara lateral, siendo trasportado por la tranferrina hasta los rganos de depsito, donde se almacena como ferritina hemosiderina (slo aparece en exceso de hierro y es difcilmente reutilizable metablicamente). Si va a la circulacin sistmica, el hiero es transportado hacia fuera a travs de la superficie basolateral de la clula por la ferroportina o Ireg 1, reoxidado por la hefaestina y finalmente unido a la transferrina para su distribucin a los tejidos. Cada trasferrina acepta 2 Fe en la forma frrica. Hay un receptor de trasferrina (HFE) localizado en las membranas de las clulas que usan el hierro de muchos tejidos, pero sobre todo en las eritrocticas. La clula que ms posee es el eritroblasto en desarrollo (as es la clula que ms cantidad de hierro es capaz de captar). El receptor acepta dos transferrinas. As, la clula hace endocitosis del complejo receptor con las transferrinas y los 4 hierros. Dentro de la clula hay una separacin y se libera la transferrina y el transportador soluble de transferrina, mientras el Fe se queda dentro de la clula. Importante: El hierro es txico para el organismo via liberacin de radicales libres El organismo no posee mecanismos de excrecin de hierro. El hierro se excreta por mecanismo fisiolgicos mediante escamacin, por ejemplo, pero no tiene nada especifico para liberarlo. El cuerpo fabrica ms ferritina para el almacn o ms transportador conforme necesidad. Iron Binding Proteins (IBPs) El metabolismo del hierro se basa en manejar al absorcin y distribucin de os compartimentos. Hasta hace poco se atribua esto a solamente a un mecanismo de regulacin trascripcional sobre lo cual hablaremos ahora. Hay protenas llamadas Iron Binding Proteins (IBPs). Son sensores celulares especializados para el hierro, que controlan la produccin del transportador y el almacenaje de hierro. Cuando hay poco hierro, estas protenas se unen a los iron responsive elementes (IRE) de RNA mensajero y pasa el mensaje para que se fabrique ms transferrina y para que bloquee la produccin de ferritina. Cuando hay mucho hierro, el mensaje es para desbloquear la sntesis de ferritina y degradar transferritina. Hepcidina Adems, se descubri una hormona muy pequea fabricada en el hgado llamada hepcidina que acta como regulador soluble de la absorcin del hierro. En ferropenia, esta hormona est disminuida y en inflamacin, est aumentada. La heptidina

destruye la ferroportina, o sea, destruye la puerta de salida del Fe y cuando se aumentan los mediadores inflamatorios el hierro queda secuestrado y se deposita(SENECA: para que se aumente la produccin de clulas en MO caso de ser necesario). Conclusin: el metabolismo de hierro tiene mecanismos de regulacin muy finos. Elementos reguladores trascripcionales y la hepcidina son importantes para regular la cantidad de hierro en el organismo. Seneca - absorcin de Fe: Factores favorecedores o HCl, mucina, sales biliares o cidos orgnicos o Azcares (sorbitol, fructosa) Factores inhibidores o Alcalinos, fosfatos, fibratos (salvo de cereales) o Polifenoles (t, caf) o Protenas (yema de huevo, frutos secos)

Etiopatogenia de la anemia ferropnica Causas Aumento de requerimiento Infancia y adolescencia* 2-3 trimestre de embarazo* Lactancia* Mujeres en edad frtil*
*no ligado a enfermedad

Pruebas Complementarias

Para todos, cuantificacin peridica de ferritina

Malabsorcin intestinal Gastrotectomia Aclorihidria Resseccin intestinal alta Enfermedad celaca Gastritis atrfica Prdidas crnicas intestinales Prdidas genito-urinarias Hipermenorrea Carcinomas renales, vesical, prstata Adenocarcinoma uterinos Sd de Goodpasture Pulmonar ** Flebotomias repetidas Grupo de hemolisis que supone que se pierde hierro Ferropenia de causa desconocida (...)

Exmenes endoscpicos o radiogrfico de vas digestivas altas. Biopsia. Anti gliadina y endomisio. Estudio de malabsorcin

Pesquisa de sangre oculta en heces (...)

**Hay que se pensar en varones que no tienen enfermedad inflamatoria ni sangran por ningn sitio

Etiopatogenia - Seneca + CTO + AulaMIR Disminucin en la ingesta de Fe: subdesarrollados, marginalidad, dietas pobres, deficiente ingesta de carne Disminucin en la absorcin de Fe: gastrectomizados, atrofia gstrica, aclorhidria (el cido es fundamental para permitir la transformacin de hierro frrico en ferroso), parasitosis (p.ej. anquilostoma duodenal), toma de alcalinos u otros inhibidores, malabsorcin intestinal (ej enfermedad celaca. Toda persona con anemia ferropnica y sin prdidas demostrables de sangre debe someterse a una determinacin de anticuerpos tipo IgA e IgG anti endomisio, gliadina y reticulina). Aumento en las necesidades de Fe: embarazo, lactancia, adolescencia, niez. Los depsitos de Fe se vacian durante el embarazo, si no suplementamos con fe durante, y tras embarazo => ferropenia. Frecuente en multparas, que no han recibido suplemento de Fe durante lactancia. Aumento en las prdidas de Fe: menstruacin y prdidas ginecolgicas (es la causa habitual en las mujeres). Gastrointestinal con sangrado crnico (es la causa ms frecuente en el varn). Ante una anemia ferropnica inexplicada debe realizarse estudio sistemtico de posible cncer digestivo con la determinacin de sangre oculta en heces y, por encima de los 45 aos, adems estudios radiolgicos con contraste (trnsito y enema) y/o colonoscopia. Hay aun causas raras, como sangra, excesivas muestras o donaciones y hemosiderosis pulmonar idioptica (acumulo de Fe en el parnquima pulmonar). Fenmenos de auto-prdidas (trastorno psiquitrico en que el paciente provoca sangra para simular enfermedades).

Clnica 3 caractersticas: 1. Clnica de la enfermedad subyacente causadora de la anemia ferropenica a. Anemia ferropnica: causas subyacentes de hemorragia, p.ej. del mioma uterino b. Alteraciones en el transporte de Fe (atransferrinemia): autosmica recesiva, por disminucin o ausencia de transferrina y ausencia de Fe medular 2. Sndrome anmica a. Alteraciones neurolgicas y sentidos: mareos, acufenos, visin de moscas, vrtigos, irritabilidad, cambios de humor...

b. Alteraciones circulatorias: palpitaciones, angina, soplos funcionales (sistlicos), disnea (mecanismos compensatorios) c. Aspecto general y aparato locomotor: astenia, fatiga muscular, palidez, calambres, dificultad para hacer las actividades normales 3. Clnica de la ferropenia tisular Clnica especifica de la falta de hierro. Cuando los tejidos les falte hierro a. Cambios epiteliales: en piel y mucosas i. Piel y faneras: cada del cabello, fragilidad de uas, coiloniquia (uas en cuchara o cncavas). ii. Boca: queilitis angular, glositis, ragades. iii. Ojos: esclerticas azules, porque se transparenta la coroides ya que la esclera est ms fina iv. Esfago: esofagitis membranosos (Sndrome de Plummer-Vision Patterson-Kelly) sin membranas. Disfagia, asociada a membranas poscricoideas; estas membranas pueden obstruir el esfago. v. Estmago: gastritis atrficas >>> hipoclorhidria disminuye la absorcin del Fe (crculo vicioso, causa y consecuencia). b. Alteraciones neurolgicas: i. Sndrome de Pica: alteracin del apetito, pagofagia (ingesta de hielo), geofagia (ingesta de tierra). ii. Trastornos de la conducta: irritabilidad, nios inquietos, reduccin de la concentracin y la memoria. c. Retraso estaturo-ponderal y crecimiento en nios: disminucin del desarrollo psicomotriz en nios. Diagnstico Hemograma: Anemia hipocroma-microctica-hiporregenerativa Realmente el parmetro que nos dice que es una anemia es la hemoglobina menos de 13g/dl en varon y menos de 12 en la mujer Bajo VCM (volumen corpuscular medio), hemates pequeos y con bajo volumen = microctica. El contenido de Hb intracelular es lo que determina el numero de mitosis y como el contenido de Hb es muy bajo, se divide ms veces y son ms pequeas. Tambin se encuentra una baja concentracin de hemates Disminucin de HCM (hemoglobina corpuscular media) y CHCM (concentracin de hemoglobina corpuscular media) = hipocroma. Hemates plidos.

Adems coexisten hemates que se han ido fabricando con contenido diferente de hierro ya que viven 120 das. As, no vemos homogeneidad en los hemates. RDW/ADE (Amplitud de la Distribucin de Hemates) aumentado => anisocitosis. Es una anemia de causa central arregenerativa, la medula sea no es capaz de fabricar la cantidad normal de hemates. Los reticulocitos, estn descendidos. Hay entre un 1-3% en condiciones normales. En anemias ferropnicas, menos de 1%. Los leucocitos no tienen que estar alterados (puede haber descenso) y las plaquetas tampoco, pero puede haber trobocitosis moderada si hay hemorragias crnicas. Normalmente, los hemates son muy homogneos. Si hay una ferropenia vemos que van progresivamente desplazndose hacia abajo y a la izquierda, cogiendo una forma de triangulo. Sin embargo la otra patologa que causa un hemate pequeo, la talasemia, son todos homogneos,

Resumen Hb, VCM, HCM y CHCM ADE o RDW Reticulcitos

Descendidos Aumentados Descendidos

Hb dism (en anillo), hemates pequeos, plidos y reticulcitos bajos

Obs: niveles normales (aproximadamente) VCM: 80 a 100 fL HCM: 30 a 35 picogramos/ glbulo rojo CHCM: 28 a 32g/100 mlde glbulos rojos ADE/RDW (%): varn: 12 2; mujer: 13 2 Reticulcitos: 1 a 2% Hematocrito: en el hombre entre 40% y 52%; en la mujer entre 36% y 47%

Metabolismo del Hierro - Parmetros diagnsticos Sideremia: Medicin indirecta y poco fiable. Est baja (en condiciones normales es de aproximadamente 60mgldl). Transferrina y receptor de transferrina: elevadas. Los dos son biplazas ndice de saturacin de transferrina: bajo. Ferritina: molcula que almacena hierro. La sntesis de ferritina es directamente proporcional al contenido de Fe. As, est baja en la anemia ferropnica. Mejor marcador (despus de la biopsia de MO, que en raras ocasiones es necesaria para el diagnstico) y la primera alteracin analtica que aparece. Observacin: cundo est elevada, perdemos sensibilidad. Protoporfirina eritrocitaria libre eritrocitaria (PEL): creo que no se habl sobre esto en clase. Aumentada como consecuencia de un exceso relativo de protoporfirina al

descender el hierro. til para grandes poblaciones con dficit de hierro. Test fcil, fiable y barato. En la ferropenia suele haber valores superiores a 100 mcg/dL. Resumen Parmetro Sideremia Ferritina Transferrina ndice de saturacin Receptor srico de transferrina Hepcidina Valores normales:
Sideremia: 40-120 ug/dl (tcnica indirecta, medicin indirecta de Fe) Ferritina: 20-400 ug/ml (es como un baln donde dentro est en Fe) Transferrina: 170-290 mg/dl (informa sobre la capacidad de saturacin de Hb) CFT (capacidad de fijacin de transferrina) o TIBc: 250-370 ug/dl ndice de saturacin de transferrina: 20 a 40% Receptor srico de la transferrina: 1,25-2,75 mg/l Protoporfirina eritrocitaria libre: <75 ug/dl

Valor Disminuida - variable Disminuida Aumentada Disminuida Aumentada Disminuida/no disponible como marcador

Biopsia Depsitos de hierro => Tincin de Perls El hierro se puede ver cuando est en la forma de depsito en la medula sea. Con este colorante, queda azul. Esta prueba se hace en algunos casos, pero en la grande mayora el hemograma es suficiente. Problemas: Anestesiar al paciente, duele, molesta, etc. Es una cuantificacin subjetiva, como la celularidad, pero la reproductividad no es muy buena

Diagnstico diferencial
IMPORTANTE!!

DD Hematies Ferropenia Talassemia N ATC

VCM N/

RDW N

Ferritina <15-30 N >100

TF N

IS N N

Rs-TF

ATC = anemia de transtornos crnicos TF = tranferrina IS = ndice de saturacin de transferrina Rs-TF = receptor soluble de transferrina Diagnstico etiolgico Si es fisiolgico, solamente es necesario comer ms hierro (suplemento). Estos casos son la mayora.
Hombres en edad adulta, mujeres posmenopusicas o que refieren otras patologa: hay que

mirar GI. Si no encuentra la causa, dar suplementos de hierro. Sino buscar otra causa. Profilaxis Con sales de hierro. Recomendada en: Embarazo a partir del 4 mes Recin nacido Ciruga gstrica Donantes de mdula sea (sobre todo mujeres en edad frtil) Tratamiento con eritropoyetina Insuficiencia Renal Crnica (IRC) Tratamiento Si tiene otra patologa tratarla Corregir la anemia: administracin de Fe:

Cuando no tenemos que hacer una prueba suplementaria damos suplementos de hierro. Si sospechamos de una causa patolgica debemos ver cul es. Si no encontramos la causa no diagnosticamos de anemia ferropnica. Existen numerosos preparados de hierro en grageas, lquidos, comprimidos, intravenosos. El hierro que se absorbe por la cara apical del enterocito son sales ferrosas por eso se recomienda dar sales ferrosas para evitar el paso de frrico a ferroso. El problema es que al paciente le puede dar estreimiento o molestias en el

estomago. Son sulfato, lactato ferroso, gluconato ferroso, glicina sulfato ferroso. TRATAMIENTO DE ELECCIN. Por los efectos secundrios, muchos mdicos recurren a formas frricas. Estn unidas a protenas. Se toleran mejor porque se absorbe menos. Se reservan a casos de intolerancia marcada. Son hierro ferritinico, proten-succinilato y ferrimanitolovoalbmina. Hierro sucrosa y hierro carboximaltosa son formas intravenosas para pacientes gastrectomizados totales, que tienen una enfermedad inflamatoria intestinal (ej. Enfermedad de Crohn) o reseccin digestiva. Son bastantes seguros. La duracin del tratamiento con hierro tiene que ser suficiente para normalizar el volumen, la hemoglobina y la ferritina. Lo que puede oscilar entre 3-5 meses. Si adems le ponemos omeprazol, le ponemos 6 meses. Adems cuando toman omeprazol le decimos que el omeprazol se lo tome en otro momento del hierro. El hierro tenemos que TOMARLO SOLO!!!!! Evitar toma conjunta de anti-cidos, fibratos, polifenoles ya que interferen en la absorcin. Se absorben mejor en ayunas y con vitamina C (zumo de naranja). El aumento de reticulocitos indica la buena respuesta al tratamiento. Los alimentos que ms tienen hierro son berberechos y lentejas. Forma Sulfato ferroso Lactato ferroso Gluconato ferroso Glicina sulfato ferroso Hierro ferritinico Protein- succinilato Ferrimanitol-ovoalbmina Hierro sucrosa Hierro carboximaltosa Contenido Fe 85-105 mg Fe 37,5 mg Fe 80 mg Fe 100 mg Fe 40 mg Fe 40 mg Fe 40 mg Fe 100 mg 100-150 mg Presentacin Grageas comprimidos Lquido Comprimido efervescente Grageas Sobres, liquido Lquido Sobres IV IV