Trastornos psicosomticos J. Cornell i Canals Centre Mdic i Psicopedaggic VRTEX.

Girona

Resumen Los trastornos psicosomticos constituyen un modelo integral de trastorno, en que lo fsico interacciona con lo psquico, dificultando su comprensin. Se revisan especialmente los mecanismos psicopatolgicos que inciden en su aparicin. Se destaca el rol importante de la vinculacin afectiva. El dolor abdominal recurrente se presenta como paradigma del trastorno psicosomtico. Se exponen las distintas formas de presentacin de dichos trastornos en las edades infantiles y en la adolescencia. Y se insiste en las lneas bsicas del tratamiento de estos trastornos. En este artculo, se quiere insistir mucho en el enfoque multidisciplinar que se precisa en el enfoque y tratamiento de los trastornos psicosomticos y en la necesidad de que el pediatra de Atencin Primaria tenga unos conocimientos bsicos de la psicopatologa infantil. Palabras clave Trastornos psicosomticos; Adolescencia; Vnculo afectivo; Dolor abdominal. PSYCHOSOMATIC DISORDERS Abstract The psychosomatic disorders constitute an integral model of illness, on which the physics interacts with the psychic, making it difficult to comprehend. There are specially reviewed the psychopathological mechanisms affecting its appearance. It stands out the important role of the affective attachment. Recurrent abdominal pain appears as a paradigm of psychosomatic disorders. There are exposed the various appearing ways of such disorders on infantile and adolescence ages. And the basic treatment lines of those disorders. This article wants to insist especially on the multidisciplinary approach needed to the diagnosis and treatment of psychosomatic disorders, and on the necessity that primary attention paediatrics has basic knowledge of infantile psychopathology. Key words Psychosomatic disorders; Adolescence; Affective attachment; Abdominal pain. Pediatr Integral 2008;XII(9):889-898

Ciertos aspectos limitados de la patologa psicosomtica del nio nacen y se organizan en las condiciones de la carencia afectiva y de la frustracin. Sin olvidar los otros que no son siempre anodinos: ante la patologa de la carencia hay la del exceso, la sobreexcitacin, la sobreestimulacin, la incoherencia, en la

que figura una buena parte de los trastornos funcionales de la niez Leon Kreisler, 1981 INTRODUCCIN Y CONCEPTOS BSICOS Los trastornos psicosomticos constituyen un modelo integral de trastorno, en que lo fsico interacciona con lo psquico, dificultando su

comprensin.

La som atiza cin consi ste en expe riment ar y com unica r unos snto mas

inexplicables desde los hallazgos patolgicos, que no son atribuibles a una enfermedad fsica, y para los que han fracasado los tratamientos mdicos al uso. Podramos resumir, afirmando que, la somatizacin se refiere a un proceso que lleva al paciente a buscar ayuda mdica por sntomas fsicos que son, errneamente, atribuidos a una enfermedad orgnica. Esta definicin requiere que se haya constatado que el sntoma referido es excesivo a lo que cabra esperar, de acuerdo con los datos de la historia clnica del paciente y con los datos de la exploracin fsica y de las pruebas complementarias realizadas. La prudencia siempre obliga a una evaluacin fsica adecuada, con el fin de descartar una patologa orgnica que

se oculte tras un posible llevar a la confrontacin trastorno psico- inevitable sobre si un somtico. Pero snmanteniendo un equilibrio, evitando la realizacin de pruebas diagnsticas excesivamente agresivas y que puedan perjudicar al paciente. El nio, desde pequeo, ha aprendido a atribuir los sntomas fsicos a una enfermedad concreta, que tiene su tratamiento concreto, y con una evolucin presumiblemente tambin concreta. Por lo tanto, el somatizador estar haciendo perfectamente aquello que, desde nuestra cultura, ha aprendido a hacer. La motivacin no siempre est clara, y el paciente somatizador (o sus padres) puede mostrar razonablemente sus dudas con respeto a los sntomas y a las pruebas practicadas. El proceso diagnstico puede

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FIGURA 1. Trastornos con clnica somatofor me (segn Garfinkel, 1999)

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toma es verdadero (explicado desde una patologa orgnica) o solamente est en su cabeza (no explicado por una patologa orgnica). Los pacientes y sus familias suelen recorrer un largo camino buscando una respuesta a sus quejas somticas antes del diagnstico psiquitrico. En ocasiones, existe el recurso, sin xito, a las medicinas alternativas. Esto explica el grado de desconfianza y desesperanza con que suelen llegar estos pacientes. La explicacin que, desde la comprensin de las molestias fsicas, subraya el papel potenciador del estrs en las mismas, puede servir para iniciar un proceso diagnstico y teraputico que, en muchas ocasiones, sern simultneos. Los cuadros clnicos pueden clasificarse, de acuerdo con Garralda, en: Cuadros en los que los factores psquicos sustituyen o tienen un peso etiolgico fundamental en los sntomas fsicos, como pueden ser los trastornos de conversin. Cuadros en que los factores psicolgicos influyen en el desarrollo de una patologa fsica, como pueden ser la colitis ulcerosa o el asma

Cuadros en que los sntomas fsicos constituyen la manifestacin principal del trastorno mental, siendo el paradigma los trastornos de la alimentacin. Esta clasificacin se complementa con el esquema de Garfinkel (Fig. 1), donde las reas de interseccin se corresponden, respectivamente, con los trastornos psquicos que aparecen en enfermedades orgnicas (como podra ser la repercusin psicolgica que tiene en el nio

una diabetes mellitus) y los trastornos facticios (como podran ser ciertas formas de presentaci n del sndrome de Munchausen). Sin embargo, la mayora de los nios con trastornos somatomorf os no renen sntomas suficientes para cumplir los criterios diagnstico s de las clasificaciones ms habituales (DSM IV o CIE 10), presentand o un nmero menor de sntomas y, a veces, siendo algunos de los criterios requeridos inapropiado s o extremadamente infrecuentes en la infancia. En la mayora

de los casos, atendiendo a los criterios de dichas clasificaciones, se recurre al diagnostico de trastorno so-matoforme no especificado, por no existir una adaptacin de dicha patologa a las caractersticas de la edad infanto-ju-venil. Ya que no existen pruebas definitivas para orientar el diagnstico de un cuadro psicosomtico, el diagnstico deber hacerse por exclusin. La nica evidencia posible ser la relacin entre el sntoma y ciertos acontecimientos vitales causantes de estrs, tras descartar la patologa orgnica. HACIA UNA COMPRENSIN ETIOLGICA Los trastornos psicosomticos representan una forma de respuesta a las situaciones de estrs, donde existe una amplificacin somatosensorial. Inicialmente, se intent comprender la somatizacin como un mecanismo de defensa para proteger al individuo de la experimentacin de una sintomatologa

psiquitrica. Pero esta teora no convence: los individuos presentan, al mismo tiempo, sntomas fsicos y psquicos, siendo as la somatizacin un mecanismo de defensa bastante pobre. Las teoras ms recientes afirman que los pacientes somatizadores tienen un estilo perceptivo que amplifica las molestias fsicas, transformado las seales no especficas de estrs en unos niveles significativos de activacin fisiolgica, fsica y de la sintomatologa psiquitrica. Ante los sntomas inespecficos de estrs, los pacientes somatizadores responden con pensamientos, creencias y conductas que aumentan su estado de estrs y de alarma. Se ha podido evaluar este estilo perceptivo, prediciendo mejor los sntomas localizados que los generales. Existen factores genticos de riesgo en ciertos individuos, pero se desconoce cmo se aprende este estilo perceptivo. Esta amplificacin somatosensorial es un proceso que tiene tres fases: hi-pervigilancia y atencin a las sensaciones corporales, tendencia a focalizar la atencin en sensaciones dbiles e infrecuentes y disponibilidad para reaccionar a las sensaciones somticas con cogniciones aprendidas y distorsionadas que llevan a la percepcin de esta sensacin como alarmante. Debido a la inmadurez cognitiva y a la falta de vocabulario, el nio tiene

una escasa capacidad para la expresin verbal de sus sentimientos y emociones. Existen, adems, unos factores de personalidad predisponentes a la somatizacin: el perfeccionismo, las elevadas expectativas personales, la autosuficiencia, la hiperresponsabilidad y la negacin de la ansiedad. Se trata de nios con ms tendencia a la internalizacin (inhibicin, hipercontrol, timidez, temor) que a la externalizacin. Asimismo, en muchas ocasiones, se trata de nios que viven en familias donde se niegan o se relegan los problemas y conflictos aparentes. Los abusos sufridos durante la infancia aumentan la susceptibilidad al dolor. Por ello, ante un caso de dolor crnico, biolgicamente no explicable, hay que investigar antecedentes de abusos o traumas en la primera infancia.

En estos casos, suele existir una adaptacin pobre por parte del adolescente, con mayores problemas psquicos de frecuente expresin somtica. La prevencin se hace imprescindible. Hay que aadir que la baja autoestima y la sintomatologa depresiva pueden acompaar a los trastornos psicosomticos Deberamos dedicar todo un captulo al anlisis de los factores familiares en el proceso de la sintomatologa por somatizacin. Cul es el ndice de utilizacin de estas familias de los equipos de salud mental? Qu percepcin tienen de los mismos? Qu actitud tiene la familia ante la salud y la enfermedad? Cules son las pautas de resolucin de problemas vinculados con la salud? Todo conflicto intrafamiliar puede conducir a una clnica de somatizacin en el nio. A veces, ser difcil su demostracin, ya que las familias, a menudo, se muestran reacias a su reconocimiento. En la situacin actual, ante familias disfuncionales (con divorcio o separacin, o no), hay que investigar siempre cmo se mantiene el vnculo afectivo con las figuras parentales. Especificidad de los trastornos psicosomticos en el nio Existen diferencias entre las formas de presentacin de los trastornos psicosomticos entre el nio y el adulto: Los nios suelen mostrarse ms pre-

ocupados por la sintomatologa. En nios, hay que avaluar los beneficios secundarios del hecho de estar enfermos. A menudo, existe un familiar que presenta la misma sintomatologa fsica que el nio. Este adulto actuara como modelo para el nio, y ser importante tenerlo en consideracin a la hora de hacer el diagnstico y orientar el tratamiento. Para el nio no resulta fcil cuantificar el dolor. Depende de experiencias previas y de la respuesta que obtiene a su alrededor, ya sea de amplificacin o de negacin. Siempre hay que valorar las consecuencias y limitaciones que produce en el nio el trastorno psicosomtico. En palabras de Saramago: un problema se convierte en problema cuando causa problemas.

PRESENTACIN SEGN LA EDAD Los trastornos psicosomticos se presentan de muy diversas formas a lo largo de las distintas edades, de acuerdo con el grado de madurez del nio. La clnica psicosomtica en el lactante y en la primera infancia Kreisler se refiere a lo que el llama sndrome del comportamiento vaco y que describe en lactantes. La sintomatologa consiste en: insomnio, anorexia, infecciones de repeticin, alopecia, automatismos, falta de conexin y la no aparicin de la reaccin de separacin a los siete meses. La vulnerabilidad del lactante (orgnica y psquica) tiene una clara relacin con los cuadros de alteracin en la vinculacin afectiva. La vinculacin afectiva merece un especial estudio en un momento en que han aumentado las adopciones de nios, que han padecido una falta de vinculacin afectiva en las etapas ms precoces de sus vidas. Las manifestaciones ms frecuentes son: los trastornos del sueo, los trastornos de la alimentacin, los espasmos del llanto y ciertos trastornos dermatolgicos, como la atopia. Se trata de una sintoma-tologa muy relacionada, a menudo, al tipo de vinculacin del nio con la madre. Psicosomtica y

vinculacin afectiva Las consecuencias de la carencia afectiva van desde retrasos en la aparicin del lenguaje, problemas del apetito, trastornos del sueo, agresividad, ausencia de sentido moral, etc. Asimismo, los cuadros infecciosos son ms frecuentes, con disminucin de la inmunidad. La gravedad de esta sintomatologa est en relacin con la edad en que se produce la carencia afectiva, siendo mucho ms importante la ausencia de referente materno durante los seis primeros meses de vida del nio. Ante la carencia afectiva, el nio puede reaccionar conformndose o con actos de ritualismo, retraimiento o rebelda. Estos cuadros ya haban sido puestos en evidencia por Spitz (1949), que introduce el trmino de hospitalismo para definir las consecuencias derivadas del prolongado ingreso de un nio en un hospital. Heu-yer (1952), habla del hospitalismo intrafa-

miliar, para referirse a aquellos nios que, aun viviendo en el seno de una familia normalmente constituida, carecan del afecto por ausencia prolongada (a veces ms ausencia afectiva que fsica) de las figuras parentales. El tema vuelve a la actualidad. Una observacin cada vez ms frecuente es la problemtica derivada de la ausencia de vinculacin afectiva en nios procedentes de adopcin internacional; nios procedentes de orfanatos donde han carecido de contacto con la figura materna durante los primeros meses de vida. La carencia afectiva masiva, durante el primer ao de vida, condiciona, como expuse en mi tesis doctoral (1980), una grave alteracin del esquema personal y social del individuo y repercute sensiblemente sobre su inteligencia y personalidad, especialmente al autoconcepto, a la reaccin social y al impulso vital. Quiero resaltar especialmente que estos trastornos del vnculo afectivo que, con excesiva frecuencia, son interpretados simplemente como casos de trastorno por dficit de atencin, llegndose a afirmar que, la mayora de nios procedentes de adopcin internacional presentan dicho trastorno. No se puede confundir el sntoma con el trastorno, no se puede olvidar la psicopatologa bsica. La clnica psicosomtica en la edad escolar

Los trastornos por somatizacin pueden alcanzar una incidencia de casi un 4% en una consulta peditrica de Atencin Primaria. Destacan los sntomas neurolgicos (mareos, tics), dermatolgicos (prurito), alrgicos (asma), digestivos (anorexia, hiperfagia, pica, abdominalgias) y del sueo (insomnio de conciliacin). Pero en la etapa escolar, el trastorno por el que se consulta ms al pediatra es el caso del nio que no come. En un considerable nmero de nios con sntomas psicosomticos, coexisten dificultades emocionales y conductuales, que deben ser identificadas y tratadas adecuadamente. Asimismo, el alto nivel de ansiedad en los padres (especialmente en las madres) suele ser causa de una mayor frecuentacin de los servicios de salud. A menudo, a travs del sntoma fsico, el nio ma-

TABLA I. Estresore s ms frecuentes en la adolescen cia

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Desarrollo puberal Cambios hormonales Vulnerabilidad gentica para la enfermedad Hipersexualidad Cambios dependencia/independenc ia Cambios en la relacin con los padres Conflictos con la justicia Falta de habilidades cognitivas

FIGUR A 2.

sntomas comunes a otros cuadros psicopatolgicos. El diagnstico diferencial por parte del paidop-siquiatra es fundamental. Paradjicamente, el TDAH es un cuadro que est infradiagnosticado (falta de conocimiento por parte de los profesionales de la salud y de la educacin) y a la vez hiperdiagnosticado (se trata un sntoma que molesta, sin analizar su psicopatologa). La clnica psicosomtica en la adolescencia La adolescencia es la etapa en que la persona deber identificar y aceptar su cuerpo, elemento crucial en el proceso

nifiesta sus conflictos internos de vinculacin afectiva, ya sea por exceso (so-breproteccin, hiperestimulacin) o por defecto (ansiedad de separacin). Pero, en otras ocasiones, el trastorno psicosomtico no va correlacionado con ninguna otra patologa, siendo una forma de expresin de los conflictos adap-tativos propios del crecimiento. Quisiera tambin llamar la atencin sobre la mala praxis en el diagnstico del trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad. La hiperactividad y el dficit de atencin son

Rol de gne ro Pres in de los com pae ros Psic opat olog a de los padr es Cam bios esco lares Cam bios famil iares Sep araci n/di vorci o padr es Abu sos o maltr atos sexu ales Enfe rme dad fsic a adaptativo. Pueden aparecer temores hipocondrac os o un excesivo narcisismo . Hasta un

10% de los adolescentes lescente suelen ofrecer un pueden referir algn tipo de cuadro bastante florido y trastorno psico-somtico, llamativo, acompandose, destacando: dolor abdominal a menudo, de signos recurrente, cefaleas, clnicos de tipo neunuseas, dolor torcico y rovegetativo: sudoracin, fatiga. El profesional debe palidez, escalofros o dedicar el tiempo suficiente sensacin de nuseas. para escuchar a los Las alteraciones del adolescentes, sin prejuicios sueo (insomnio de acerca de su, a veces, conciliacin, despertares abigarrada sintomatologa. nocturnos, En la adolescencia, es muy importante recordar con Cassell que: el sufrimiento es experimentado por la persona, y no simplemente por el cuerpo. En la comprensin de cualquier tipo de patologa en el adolescente, siempre deber considerase la ptica biopsicosocial. La somatizacin adquiere, en el adolescente, un valor aadido, al ser, en muchas ocasiones, una forma de expresin de sus trastornos psicolgicos. Se ha constatado el efecto del estrs (Tabla I) sobre distintas afecciones de tipo inmunitario (ya sea por exceso o por defecto en la respuesta inmunolgica), y se ha encontrado una alta incidencia de procesos atpicos, asma bronquial y fiebre del heno en adolescentes con trastornos afectivos. En la base, nos encontramos con unas reacciones emocionales secundarias a factores psicosociales, de mayor o menor intensidad. Las expresiones ms tpicas de los trastornos psicosomticos en el adolescente son: las crisis de ahogo, las taquicardias, los mareos atribuidos a hipotensin ortosttica, las abdominalgias, las cefaleas y las artralgias. Los sntomas psicosomticos del ado-

pesadillas y temores nocturnos) constituyen uno de los sntomas psicosomticos ms sensibles en el adolescente. Ocupan un lugar importante tambin los sntomas psicosomticos relacionados con la piel, que es la carta de presentacin de la propia imagen ante el mundo exterior. El acn puede estar relacionado con sntomas de ansiedad, depresin, dis-morfofobia y otros trastornos psiquitricos. El tratamiento dermatolgico del acn debe completarse con la atencin debida a los aspectos emocionales. La interaccin entre lo somtico y lo psquico es evidente. La alopecia areata constituye un cuadro grave y de difcil resolucin. A menudo, aparece en adolescentes que presentan una estructura de la personalidad con rasgos patolgicos importantes. Es necesario el estudio psicopatolgico. Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) suscitan una interesante controversia clnica para su ubicacin correcta. Evidentemente, no presentan un TCA todos aquellos pacientes que presentan sntomas del mismo. De nuevo, la importancia de diferenciar entre sntoma y trastorno. Se parte de unos factores predisponentes individuales, a los que se aaden unos factores familiares (falta de capacidad para la resolucin de conflictos) y unos factores culturales

(preocupac in por la imagen y el rol femenino). Las conductas anorxicas o bulmicas que pueden aparecer de tal interaccin no tienen porque constituir un TCA. Para que ste se desarrolle, hace falta la accin de los factores mantenedores del proceso (efectos de la propia inanicin, vmitos, cambios en la fisiologa gastrointestina l, alteracione s perceptiva s de la propia imagen corporal...) y de los factores iatrognico s (en ocasiones, un diagnstico de TCA efectuado, sin

suficiente argumentacin ni Cmo responde el bastante comunes: evaluacin del proceso, por adolescente ante sus Dolor de localizacin un profesional de la salud). molestias somticas? Es difusa, pero de De nuevo, la importancia del importante que el mdico localizacin variable. diagnstico diferencial y de de Atencin Primaria los Asociado a una la consideracin de la conozca, a fin de ayudar al enfermedad reciente o a psicopatologa. adolescente a optar por la un acontecimiento Podemos considerar que mejor va. estresante. la somati-zacin representa Control primario. El una forma enmascarada de adolescente busca la presentarse los cuadros solucin del problema, depresivos o ansiosos? mediante la expresin Los sntomas somticos ms o menos controlada pueden aparecer con de sus emociones. independencia y Control secundario. El concurrencia con los adolescente busca trastornos ansiosos y pensamientos positivos depresivos. En la figura 2, se para lograr una esquematizan las forreestructuracin cognitiva que le permita Predisposiciaceptar su situacin y somtica tolerar las frustraciones. disfuncin o Estos adolescentes / \ controlan mejor sus DOLOR manifestaciones Entorno y ABDOMI somticas. acontecim NAL Retirada. El adolescente ientos RECUR niega, evita o intenta \ ^ optimizar a ultranza sus Temperamento emociones. En este y patrones caso, los trastornos sorespuestamticos tendrn un peor mas de presentacin de los pronstico. trastornos por somatizacin, segn la graduacin de su EL DOLOR ABDOMINAL intensidad. Desde los RECURRENTE COMO trastornos completos por PARADIGMA DE LOS somatizacin (se trata de TRASTORNOS individuos que presentan 8 PSICOSOMTICOS de los 33 sntomas El dolor abdominal somticos posibles), hasta recurrente es paradigma aquellos pacientes que de los trastornos presentan un cuadro de psicosomti-cos, mltiples somatizaciones, motivando frecuentes con una historia de consultas, exploraciones incluso, de presentacin de 3 o ms e, sntomas (de una lista de intervenciones 15), mdicamente quirrgicas. inexplicables, durante un mnimo de dos aos. Existe Sin lugar a dudas, el un tercer grupo intermedio dolor abdominal recurrente (sntomas abreviados de es uno de los trastornos somatizacin), en que los por so-matizacin ms individuos presentan entre 3 frecuentes en la infancia y Las y 5 de los 33 sntomas adolescencia. caractersticas son somticos posibles.

 Suele haber una historia de alteraci ones en el trnsito intestina l. Suele asociars e a sntoma s, como: cefaleas, nuseas , vrtigos, eructos y flatulenc ia. El desarroll o pondoes tatural es normal. Los exmen es de laborato rio y los estudios de imagen son negativo s. La explorac in endosc pica es negativa. Cuando ocurren estas caracter sticas,

hablamos de dolor abdominal disfuncional. En la como el posible impacto figura 3, se esquematiza un (positivo o negativo) de modelo de funcionamiento ciertos acontecimientos en el dolor abdominal vitales, y la experiencia recurrente, que nos puede adquirida a travs de los servir para la explicacin de mismos. otros trastornos por La interaccin de estros somatizacin. Influyen: cuatro elementos puede La predisposicin explicarnos cmo un nio o somtica, un trastorno o un adolescente puede una disfuncin. Puede desarrollar un sntoma considerarse, por ejemplo, la como es el dolor. tendencia del adolescente al estreimiento. O la LA COMORBILIDAD reactividad inmunolgica ante el estrs. La clnica por El estilo de vida y los somatizacin puede ir hbitos. Incluye las rutinas acompaada de sntomas familiares, personales, o trastornos psiquitricos escolares o laborales, as que deben ser detectados, como otras conductas del evaluados y tratados. adolescente (incluyendo el consumo de alcohol y Los pacientes con un trastorno por so-matizacin tabaco). Temperamento y modelo tienen una mayor prevalende trastornos aprendido de respuesta. cia Refleja un estilo de vida del psiquitricos comrbi-dos, adolescente, los factores entre los que destacan los ansiosos y emocionales y afectivos, los trastornos rasgos de personalidad y el depresivos. Asimismo, los desarrollo de los factores de pacientes que presentan por soproteccin. Pero incluye, trastornos tambin, los patrones matizacin aumentan su de padecer aprendidos sobre la riesgo respuesta que sus familiares enfermedades orgnicas. muestran ante las situacio- Este hecho puede llevar a nes estresantes y las confusin a la hora de ganancias secundarias que hacer una valoracin y siguen a ciertas formas de separar lo que es orgnico comportamiento o de quejas. de lo que es psiquitrico, a Entorno y fin de poder planificar un acontecimientos. Com- tratamiento integral. El prende la vivencia de las conflicto es ms importante normas y conductas en el tratamiento de familiares, sociales y enfermedades crnicas. culturales, as LA SOMATIZACIN EN DIFERENTES SITUACIONES Los trastornos psicosomticos revisten caractersticas especiales en los nios y adolescentes inmigrantes

y en aquellos casos de abuso sexual. En pacientes inmigrantes Los sntomas psicosomticos pueden crear tensiones entre los profesionales de

FIGURA 3. Modelo para el dolor abdominal recurrente

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la salud y la poblacin inmigrante, debido a las dificultades que puede haber en el entendimiento y en el concepto de enfermedad que se maneja. Hay que tener en cuenta los elementos culturales, espirituales e, incluso, de tipo poltico. No existe un conocimiento por parte del profesional sanitario sobre cmo seran tratados estos sntomas en la cultura de origen del paciente inmigrante. Sera necesario desarrollar intervenciones culturalmente apropiadas para ayudar a los profesionales de la salud y a la poblacin inmigrante a trabajar en la comprensin de los modelos de enfermedad con que estamos o estn habituados. Es preciso encontrar un lugar de encuentro.

prctica todas las habilidades del ejercicio de la medicina y del trabajo en equipo.

cin de estos pacientes a los profesionales de salud mental. Lneas gua para un tratamiento eficaz Tener un solo referente Los pacientes que presentan un trastorno por somatizacin, y sus familias, suelen peregrinar por numerosos despachos de profesionales de la salud, en busca de una solucin que satisfaga sus necesidades, simultaneando, incluso varios profesionales a la vez. Este hecho puede ser altamente iatrognico, crea confusin en el mdico y en el paciente y suele generar consejos contradictorios. Por ello, un primer paso al enfocar el tratamiento ser la identificacin de un solo facultativo que se encargue del caso y que tenga capacidad para actuar como director de la orquesta y controlar, de forma coordinada, todas las pruebas, exploraciones o consultas con especialistas que se realicen. As, se establece una adecuada relacin mdico-paciente, que permite un mejor y ms profundo conocimiento y una mutua confianza. Esta relacin y el confort que de ella se deriva es un ingrediente bsico para disminuir el impacto que tienen los sntomas sobre el paciente y su familia. Fijar una agenda: cuidar ms que curar Conviene establecer un acuerdo con el paciente y su familia sobre los objetivos a alcanzar. Los

El tratamiento del paciente que presenta un trastorno psicosomtico es el paradigma del tratamiento multidisciplinar. Hay que considerar la implicacin del profesional de la salud mental en el tratamiento del trastorno psicosomti-co en s mismo, ms all del sntoma especfico. Las tcnicas cognitivo conductuales van a tener un papel fundamental en el tratamiento de estos pacientes. Conviene saber que estas tcnicas se han mostrado ms eficaces desde los servicios de salud mental que cuando se emplean desde los sistemas de Atencin Pimaria. Esto es importante Casos de abuso sexual conocerlo, ya que es En los/las adolescentes escasa la derivaque han sufrido abusos sexuales aumenta notablemente el nmero de sntomas fsicos reportados, de forma proporcional al grado de violencia sufrida. Incluso, las adolescentes que haban sido objeto de agresiones violentas de baja intensidad presentaban un riesgo ms elevado para presentar sntomas fsicos. Al hacer la historia clnica, hay que indagar siempre, con delicadeza, las posibles situaciones de abuso y violencia. EL TRATAMIENTO El tratamiento de los trastornos psicosomticos es complejo y requiere poner en

pacientes con trastornos por somatizacin tienen razones psicoso-ciales que justifican su malestar somtico. Adems, a menudo han encontrado un falso equilibrio en sus sntomas, en el que se implica la familia entera. Cualquier cambio supone un trabajo largo y costoso. Recordemos que: ninguna pldora puede curar y ningn procedimiento quirrgico puede suprimir la necesidad de sentirse enfermo (R. Scott, mdico y socilogo). El objetivo del tratamiento no debe ser erradicar los sntomas fsicos, sino ayudar al paciente a tolerarlos mejor y a enfrentarse con ellos con xito, as como mejorar el rol y la capacidad fsica a pesar de persistir un cierto grado de malestar somtico. El objetivo es atender y cuidar, ms que curar al paciente. Al igual que ante

una enfermedad crnica, no se trata de curar la enfermedad, sino de ayudar al paciente a vivir con ella, minimizando los sntomas molestos.

mismas, con la condicin de no seguir con el proceso de resultar sta normal o negativa. Hay que tener en cuenta que, actualmente, los pacientes y sus familias Prudencia en el disponen de mucha diagnstico y en el informacin (no siempre tratamiento digna de crdito y, a La enfermedad mdica menudo, engaosa) que oculta est siempre obtienen a travs de presente en el enfermo que Internet. presenta un trastorno psicosomtico. El mdico Exquisita atencin al deber evaluar de la forma paciente y a su familia ms apropiada cada Las herramientas ms sntoma que el paciente o potentes de que dispone el la familia refiera. mdico para tratar a su paEl dilema surge cuando ciente somatizador y a su nos encontramos ante un familia consisten en paciente que ya ha sido mostrar una particular sometido a exploraciones y atencin hacia sus pruebas suficientes, o ha problemas, con inters, recibido distintos tratamien- preocupacin, apoyo y tos. Las pruebas ayuda. Las consultas dediagnsticas ms agre- ben garantizar el oportuno sivas, o los tratamientos tiempo para la anamnesis cuyo resultado ha sido detallada, y la exploracin fortuito o ambiguo pueden debe ser cuidadosa y conducir a complicaciones, suave. D. Gregorio a efectos secundarios, a patologas iatrognicas y, sin duda, a nuevos sntomas que van a sustituir a los anteriores. Antes de solicitar una prueba invasiva, es importante asegurarse de que no haya sido ya realizada. A nivel mental, nos puede ser til imaginar que nuestro paciente tiene un hermano gemelo, idntico, no somatizador y actuar como si el paciente fuera este hermano. Esta fantasa nos permite mantener la calma y actuar con cautela. Si el paciente o la familia solicitaran una serie de pruebas que no estuvieran clnicamente indicadas, puede ser til acceder a realizar la primera de las

Maran insista en el valor teraputico de una palpacin abdominal hecha con suavidad y cuidado. Los pacientes somatizadores y sus familias creen a menudo que, debido a que no existe una base mdica para explicar sus sntomas, los mdicos creemos que stos son fruto de su imaginacin. Hay que tener siempre presente que el paciente psicosomtico sufre, y que siente el dolor a pesar de no tener base orgnica. Este mensaje hay que transmitirlo adecuadamente: no somos capaces de encontrar una causa orgnica a las molestias, pero entendemos que sufre. El paciente con un trastorno psicosomtico no finge, no es simulador. Conviene dejar claro el derecho del paciente y de su familia a recibir la asistencia adecuada y en el momento adecuado. Al paciente y a su familia debe llegarle claro el mensaje de que las preocupaciones y el estrs psicosocial son objeto de atencin clnica, de la misma manera y con la misma categora que las enfermedades orgnicas. En la atencin diaria a los adolescentes, hemos aprendido a interesarnos por la historia social, los logros y los aspectos ms personales del paciente. Si en la historia clnica no se atienden adecuadamente los aspectos psicosociales, favorecemos los procesos de tipo psicosomtico. La exploracin fsica representa un momento privilegiado de que dispone todo mdico para

comenzar a obtener datos de la historia psicosocial del paciente. El contacto fsico que supone la exploracin clnica facilita tambin el contacto con la intimidad psicolgica del paciente. Y este contacto fsico es una de las grandes tecnologas de que dispone el mdico (y que est vetada a otros profesionales) a la hora de comprender la totalidad de la persona de su paciente. En el seguimiento del paciente so-matizador, es importante marcar un calendario de controles y seguimiento que se desvincule de las molestias fsicas del paciente. Identificar y tratar la comorbilidad psiquitrica subyacente La mayora de los pacientes que presentan un trastorno por somatizacin importante y persistente, presentan, asimis-

mo, un trastorno psiquitrico subyacente. Los ms frecuentes son los de tipo depresivo (distimia, depresin) y los de tipo ansioso (crisis de pnico, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo). De hecho, existe una probada relacin entre el nmero total de sntomas mdicamente inexplicables y la posibilidad de un trastorno del humor o por ansiedad. Por ello, es muy importante detectar los trastornos psiquitricos subyacentes, ya que a menudo pueden responder favorablemente a un tratamiento farmacolgico. Evidentemente, el acierto con el psicofr-maco para el tratamiento del trastorno psiquitrico redundar en una disminucin importante de los sntomas que presente el paciente. Explicar los sntomas Puede ser difcil tranquilizar al paciente y a su familia. Las garantas encubiertas de que no hay ningn dato patolgico pueden generar ms ansiedad en el paciente y, en ocasiones, un aumento de los sntomas psicosomticos. El paciente o su familia nos piden, a menudo, que nos pongamos en su lugar, negando incluso que podamos entenderlo si no estamos en su piel. Las garantas deben limitarse a asegurar al paciente de que se han controlado los procesos ms serios y peligrosos, y que, por lo tanto, estamos convencidos de que no existe una enfermedad oculta, grave o fatal. A partir de aqu, es

importante reconocer que la ciencia mdica, en estos momentos, no alcanza a conocer con exactitud los mecanismos que producen la patologa funcional. Hay que evitar entrar en definir un diagnstico o presentar un modelo patognico concreto. Al admitir nuestras dificultades de comprensin de los fundamentos biolgicos de los sntomas que presenta nuestro paciente, debemos aadir una explicacin alternativa sobre la sintomatologa que presenta. Resulta insuficiente la confesin al paciente de que no tenemos ninguna explicacin para comprender su sintomatologa. El paciente tiene conciencia de que algo no funciona. Se siente mal, se siente enfermo. Puede ofrecerse una explicacin mecnica alternativa. El objetivo es que el paciente sea capaz de cambiar el modelo estructural (enfermedad o

lesin concretas como causa de sus sntomas) por un modelo de disfuncin, en el que algunos rganos o sistemas, o el propio sistema nervioso sensitivo, no estn funcionando correctamente. Esencialmente, los sntomas del paciente, utilizando el smil de la informtica, se pueden explicar como un problema de programacin ms que un problema del hardware. El mdico puede sugerir que el problema puede tener su origen en el proceso de las sensaciones corporales por el sistema nervioso, y que el paciente so-matizador tiene un sistema nervioso extremadamente sensible que amplifica los sntomas ms suaves; unos sntomas que para otras personas son mucho ms soportables que para ellos. En esencia, toda explicacin debe partir del convencimiento de que el sntoma existe, que es verdadero y que no se ha inventado por el paciente ni por sus padres. El papel de los psicofrmacos En estos pacientes, son frecuentes los trastornos ansiosos y depresivos. Si existen, se tratarn adecuadamente. Si no existe la evidencia de un trastorno de esta ndole, la utilizacin de psicofrmacos no est tan clara. Todo tratamiento con psicofrmacos debe ser ensayado con mucha precaucin, a sabiendas que no suele ser la solucin ptima. A veces, cuando estos pacientes

responden bien a una medicacin, pueden aparecer efectos secundarios o nuevos sntomas que sustituyan a los anteriores. En caso de que se considere oportuno el tratamiento farmacolgico, deber empezarse con dosis muy bajas (casi homeopticas), con aumentos muy lentos y progresivos, observando siempre el resultado positivo y la posible aparicin de efectos secundarios. Es importante informar al paciente y a su familia sobre la posible aparicin de efectos secundarios antes de prescribir cualquier tipo de medicacin. Si no, estos pacientes suelen atribuir a la medicacin nueva los sntomas preexistentes (sudo-racin nocturna, vrtigos, insomnio). Tambin, es importante ofrecer las oportunas explicaciones que ayuden a

discernir entre los efectos secundarios que son, simplemente, incmodos y transitorios, de aquellos efectos secundarios que son realmente perjudiciales y obligan a suspender el tratamiento. Derivacin o acompaamiento a los servicios de salud mental Los pacientes que presenten una clnica de somatizacin, y sus familias, suelen ser renuentes a aceptar una derivacin psiquitrica. Hay que argumentarla bien, para no transmitir la sensacin de que los sntomas son irrelevantes o que son imaginarios, carentes de autenticidad. Sirve explicar que estas enfermedades son agotadoras, y que es til hablar con alguien que est especializado en tratar las tensiones internas y las enfermedades crnicas. Si se identifica un problema concreto (unos malos resultados escolares, la repeticin de curso, la separacin de los padres), ser ms fcil que sea aceptada la derivacin psiquitrica; ya que, en estas situaciones, el problema se acepta como resultado de una situacin concreta del paciente, pero no como su causa. El paciente y su familia no necesitan reconocer una relacin especfica entre las molestias fsicas y el trastorno emocional. El malestar fsico y el malestar psquico van tan unidos en una misma condicin que cada uno sirve de refuerzo del otro. La derivacin a los servicios de Salud Mental

puede ser vivida como una renuncia del mdico de cabecera a seguir tratndolos, como un cierto plan de abandono. Por ello, no nos gusta utilizar la palabra derivacin (que est relacionada con ir a la deriva) y preferimos hablar de acompaamiento. No se trata de un simple cambio de concepto. Se trata de asegurar un trabajo en equipo entre el mdico de cabecera y el profesional de la salud mental encargado del caso. La misma interconsulta debe ser vista como una necesidad que tiene el mdico de Atencin Primaria de tener ms y mejores conocimientos sobre la manera de tratar a su paciente. Esta derivacin (o acompaamiento) debe ser introducida de una manera lenta y progresiva en los planes de tratamiento del paciente somatizador. Es importante evitar presionar al paciente para que lo acepte.

Tratamiento psiquitrico y psicolgico Existen sobradas evidencias de la eficacia de la psicoterapia cognitivo con-ductual en los casos de somatizacin. La psicoterapia debe ser efectuada por personal entrenado para que sea eficaz. El acompaamiento es indispensable. Los objetivos de la psicoterapia incluyen aprender a afrontar los sntomas, modificar las conductas disfuncionales, los patrones de pensamiento inadaptado y reducir el malestar fsico. Los pacientes debern aprender a reconocer aquellos pensamientos negativos, para sustituirlos por pensamientos ms adaptativos, realistas y menos alarmistas. Deben aprender tambin las tcnicas adecuadas para reducir la hipervigilancia de su propio organismo y la excesiva monitorizacin de sus sntomas. Conviene enfatizar las estrategias de afrontamiento para aprender estilos cognitivos que permitan resolver los problemas. A travs de la terapia, el paciente aprender a observar las conexiones que existen entre las situaciones estresantes de la vida y la exacerbacin de su sintomatologa, para aprender a controlar sta mediante tcnicas de relajacin. El aprendizaje es gradual y exige ms tiempo para pacientes ms refractarios. El tratamiento incluye tambin tcnicas de modificacin de conducta, con el objetivo de modificar los roles de conducta

enfermiza (autoexamen constante y repetitivo, renuncia a actividades habituales, reafirmacin repetitiva de ausencia de sintomatologa). El tratamiento psicoteraputico, como cualquier tratamiento, debe tener unos objetivos muy claros, marcando un nmero aproximado, pero concreto, de sesiones. Preferimos las sesiones individuales que las de grupo; si bien, estas ltimas pueden ser de utilidad en pacientes que ya estn en fase de remisin. Las sesiones de psicoterapia debern ir acompaadas de unos deberes que el paciente deber hacer en casa o en la escuela, para ir aprendiendo los nuevos estilos de afron-tamiento. El tratamiento cognitivoconductual ha demostrado ampliamente su eficacia en la resolucin de los trastornos por somatizacin, mejorando, asimismo, la interaccin social y disminuyendo la utilizacin de los servicios de salud.

Apoyo psicosocial A menudo ser de gran utilidad, integrando un tratamiento multidisciplinar. Hay que contar con los servicios sociales disponibles, segn cada lugar. PUNTO Y FINAL El diagnstico y el tratamiento de los trastornos psicosomticos resume las claves de la medicina hipocrtica y de la psicopatologa, que hay que recuperar a pesar de los avances tcnicos. El enfoque del nio y del adolescente que presentan un trastorno por somatizacin necesita que el facultativo ejerza bien sus funciones de mdico, sin olvidar que un buen comienzo viene marcado por las tres preguntas hipocrticas: Qu te pasa? Desde cundo te pasa? A qu lo atribuyes? La historia clnica bien hecha es un elemento de trascendental importancia. En muchas ocasiones, el mero hecho de mostrar todo el inters del mundo hacia una patologa que hasta el momento, posiblemente, haba sido entendida como ficticia, ya aligera las molestias y el malestar del paciente y de su familia. La entrevista con el nio y con el adolescente (que se integra en la historia clnica) debe tener los elementos de conocimiento cientfico, a los que hay que aadir un componente de arte, sin la cual pierde su valor teraputico. En el manejo del nio y adolescente somatizador,

deber recurrirse a hacer un repaso de la psicopatologa. Nuestro concepto biolo-gicista de la psiquiatra no debe estar reido con la aplicacin de nuestros conocimientos sobre temperamento y psicopatologa de la vida. La exploracin clnica, por s misma, constituye un importante elemento teraputico, al que hay que dedicar el tiempo que haga falta, sin olvidar ninguno de los pasos: observacin, palpacin, auscultacin y percusin. Las explicaciones dadas durante el acto exploratorio cobran gran valor. Conviene saber ser crtico y saber argumentar bien las solicitudes de pruebas complementarias. Hay que avanzar en el tratamiento plu-ridisciplinar y en el trabajo en equipo,

sin olvidar la necesidad de que exista un director de orquesta. Y no debemos olvidar el papel importante del paidopsiquiatra, aunque esta especialidad an no est reconocida en nuestro pas, siendo ste un fuerte agravio comparativo con el resto de pases de la Comunidad Europea. BIBLIOGRAFA Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.* Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Eng J Med 1982; 306: 639-45. Destacamos este clsico artculo por presentar las lneas de base que ayudan a comprender la importancia del sufrimiento en la gnesis de patologa. 2.* Compass BE, Bover MC, Stanger C, Co-lletti RB, Thomsen AH, Dufton LM, Co-le DA. Latent variable analysis of coping, anxiety/depression, and somatic symptoms in adolescents with chronic pain. J Consult Clin Psychol 2006; 74 (6): 113242. Seala especialmente la relacin entre patologa emocional y dolor crnico en adolescentes. 3.* Cornell Canals, J. Psicologa de la Deprivacin Familiar: un aspecto especial

de las carencias afectivas. Tesis doctoral. Pamplona: Universidad de Navarra; 1980. Aunque se trata de un trabajo que debe ser revisado, apunta las ideas bsicas de las repercusiones que la carencia afectiva tiene en la vida del nio y en su futuro desarrollo. 4.*** Fritz GK, Campo JV. Somatoform disor-ders. Lewis M editor. Child and Adoles-cent Psychiatry (third edition).Philadelphia (PA): Lippincott Wiliams & Wilkins; 2002. p. 847-58. Se trata del captulo que se dedica a los trastornos psicosomticos en uno de los libros de texto ms fundamentales de psiquiatra del nio y del adolescente. 5.* Garralda ME. A selective review of child psychiatric syndromes with a somatic presentation. Br J Child Psychiat 1992; 161: 759-73 En este artculo, se hace una aproximacin a una clasificacin que permite una mejor comprensin de la etiologa de los trastornos psicosomticos. 6.** Kreipe RE The biopsychosocial approach to adolescents with somatoform disorders. Adolesc Med Clin 2006; 17 (1): 1-24. Se trata de una revisin de los trastornos psi-cosomticos en la adolescencia. 7.*** Kreisler L. La desorganizacin psicosomtica en el nio. Barcelona: Editorial Herder; 1985.

Se trata de un texto clsico para entender las bases psicopatolgicas de los trastornos psi-cosomticos. 8.** Pedreira JL, Sardinero E. Prevalencia de trastornos mentales en la infancia en Atencin Primaria peditrica. Actas Lu-so-esp Neurol Psiquiatra 1996; 24 (4): 173-90. Destaca el inters de conocer y saber reconocer la prevalencia de trastornos psicosomti-cos en una consulta de pediatra extrahospita-laria. 9.*** Pedreira JL, Palanca I, Sardinero E, Martn L. Los trastornos psicosomticos en la infancia y la adolescencia. Ballesteros MC editora. Prctica Clnica Paidopsiquitrica. Historia clnica. Guas prcticas. Madrid: editorial Adalia Farma Sl; 2006. p. 239-53. Las Guas Prcticas han sido elaboradas por la Asociacin Espaola de Psiquiatra del Nio y del Adolescente (AEPNYA). Se trata de un libro muy importante en el diagnstico de los trastornos psquicos en pediatra. En este captulo, se exponen las guas a seguir ante un trastorno psicosomtico. 10.*** Silber TJ, Pao M. Somatization disorders in children and adolescents. Pediatr Rev 2003; 24 (8): 255-64. Se trata de una revisin dirigida por el Dr. Sil-ber, reconocido especialista en salud integral del adolescente. Aporta una revisin bibliogrfica muy interesante.

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Caso clnico Aleix, 14 aos Antecedentes familiares. Es el pequeo de tres hermanos. No constan antecedentes familiares Antecedentes personales. Embarazo, parto y perinatal normal. Desarro-llo psicomotor normal. Escolaridad: est en tercer curso de ESO, con un rendimiento acadmico algo justo Motivo de consulta. Abdominalgias desde hace dos aos. Se ha descartado una causa orgnica por parte del pediatra y del especialista en aparato digestivo Anamnesis. Desde cuatro meses antes de la consulta, cambio fsico muy importante, con una pubertad en marcha. Ha cambiado tambin el carcter, con altos y bajos en su estado anmico, con conductas de tipo negativista y desafiante

En la entrevista semiestructurada de Puig Antic, refiere un cuadro depresivo, que detalla muy bien, y que dentifica con el cambio de la pubertad. Es consciente de que el desarro-llo sexual ha sido muy acelerado, le es causa de estrs y tiene dificultades adaptativas Exploracin psicolgica: Nivel intelectual: cociente Intelectual 135 (verbal 138, manipulativo 121) Niveles de atencin y concentracin atencin sostenida Pc 20. Calidad atencin Pc 15. Perfil de personalidad: introvertido egocntrico, tendencia a la impulsividad falta de autocontrol, rebelda, superficial en las reacciones y episodios explosivos ante el estrs Se resiste a seguir las expectativas de los dems (madre en especial). Irritable, negativista, baja tolerancia a la frustracin y al estrs. Poco tolerante

Autoconcepto bajo. Baja integracin social. Aislado. Inactividad. Falta de constancia. Sintomatologa depresiva importante: bajo estado anmico, dificultades de relacin social, baja autoestima, preocupacin por molestias somticas, sentimientos de culpabilidad y anhedonia. Dificultades para conciliar el sueo Dificultades en la integracin familiar. Se siente marginado del grupo que forman los padres y hermanos. Fuerte dependencia de la madre, a la que no acaba de aceptar. Llama la atencin que llora mucho durante la entrevista psicolgica. Reflexin: En qu podemos pensar? Qu nos urge tratar? Debemos tratar? Existe situacin de riesgo? Cul sera una aproximacin teraputica?

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