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Fixar bem tubos e cateteres. Abrir cateter gstrico, mantendo-o em sifonagem. Verificar o ventilador de transporte, circuitos e presso do cilindro de oxignio. Transportar sempre oxignio de reserva. Calcular uma reserva de oxignio que permita pelo menos a ventilao durante trs vezes o tempo previsto para o transporte. Retirar o circuito do ventilador da embalagem estril apenas no momento da troca. Avaliar a necessidade de sedao e analgesia adicionais. Adaptar paciente ao ventilador de transporte e se possvel obter nova gasometria arterial antes da remoo. Utilizar filtros no circuito do ventilador. Utilizar o sistema de aspirao fechado (trach care) em paciente muito secretivo, necessitando de PEEP em valores elevados (> 10 cm H2O) e/ ou FiO2 alta. Verificar as condies do filtro umidificador, trocar se estiver com secreo ou molhado. Conectar o ventilador de transporte durante a fase de teste ao oxignio de parede. Ajustar o ventilador de acordo com os resultados da gasometria arterial. Transferir o paciente para a maca de transporte da ambulncia. Manter o ritmo cardaco, oximetria e presso arterial no invasiva continuamente monitorizados.

121. INTUBAO orOTRAQUEAL

a. INDICAES

Proteo das vias areas (pacientes com Glasgow 8). Hipoxemia refratria. Parada cardiorespiratria. Necessidade de assistncia ventilatria prolongada ou controle da ventilao pulmonar. Condio que pode cursar com obstruo de vias areas (anafilaxia, infeces e queimadura de vias areas).

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b. EQUIPAMENTO

Bolsa e mscara de ventilao Fixador de tubo Estetoscpio Fonte de oxignio Aspirador, cateteres de aspirao Conjunto de laringoscpio Tubos orotraqueais, dispor sempre de tubos com nmeros maiores e menores do que o esperado Estilete guia Seringa de 10 ml Lidocana gelia Lidocana spray Midazolam Fentanil Bloqueador neuromuscular Cardioversor Oxmetro Equipamento para acesso alternativo a via area: ventilao translarngea, cricotireoidotomia, mscara larngea, combitubo.

Equipamento para intubao orotraqueal.

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c. TCNICA

Posicionar se possvel o paciente em decbito dorsal. Posicionar-se atrs da cabea da vtima. Solicitar a auxiliar que estabilize a cabea e pescoo do paciente nos casos com suspeita de trauma cervical.

Posicionamento do paciente.

Manter o paciente na posio do farejador nos casos sem suspeita de trauma de cervical.

Posio do farejador.

Pr-oxigenar espontaneamente (com bolsa e mscara) os pacientes conscientes.

Pr-oxigenao do paciente consciente.

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Efetuar a monitorizao com oxmetro de pulso, cardioscpio e presso no invasiva. Obter se possvel acesso venoso perifrico antes do procedimento. Sedar o paciente com midazolam 5 a 15 mg por via intravenosa associado se necessrio a fentanil na dose de 50 a 150 g. Avaliar necessidade de bloqueador neuromuscular de ao rpida. Testar o equipamento a ser utilizado.

Pr-oxigenao do paciente inconsciente

Pr-oxigenar artificialmente (com ambu e reservatrio) nos casos de inconscincia ou sedao.

Laringoscopia.

Realizar a laringoscopia de forma tranquila, de preferncia na posio do farejador, deslocando a lmina do laringoscpio em direo caudal com relao ao paciente (seta). Evitar o movimento de bscula com a lmina pois h o risco de trauma em dentes incisivos superiores.

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Tcnica de introduo da lmina do laringoscpio.

Introduzir a lmina do laringoscpio acima do lbio inferior, afastando a lngua lateralmente para visualizar a epiglote (seta).

Visualizao das cordas vocais.

Avanar com a lmina do laringoscpio em direo caudal, deslocar a epiglote para visualizar as cordas vocais.

A epiglote deve ser deslocada para que as cordas vocais sejam bem visualizadas. O movimento do laringoscpio deve ser realizado em direo superior e caudal.

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Introduo do tubo orotraqueal.

Introduzir o estilete guia (mandril) no tubo. Posicionar o tubo orotraqueal para introduo.

Escolher entre as lminas curva ou reta de acordo com sua experincia. Visualizar as estruturas e introduzir o tubo dois centmetros entre as cordas vocais.

Posicionamento do tubo orotraqueal.

Avanar o tubo orotraqueal at 22 cm (ponto de insero do balonete).

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Retirada do mandril.

Avaliao do posicionamento do tubo orotraqueal.

Verificar a posio do tubo, atravs de ausculta bilateral do trax, do epigstrio e da capnografia. Insuflar o balonete com cinco a dez mililitros de ar. Fixar o tubo em posio. Radiografar para verificar se a posio do tubo encontra-se a mais de 2 cm da carina.
d. LEMBRETES

Observar que a luz da lmpada do laringoscpio deve estar de cor branca, a luz amarela indica bateria fraca. Ao introduzir o laringoscpio escolher a lmina com as dimenses adequadas ao paciente. Lembrar que possvel utilizar uma lmina grande para intubar um paciente pequeno, mas o inverso no verdadeiro. A manobra no deve durar mais do que trinta segundos. Ventilar o paciente por trinta segundos antes da prxima tentativa no caso de insucesso.