OSALAN

Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales

PROTOCOLOS DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA

Posturas forzadas
S AL UD L ABOR AL

Organismo Autnomo del

SALUD LABORAL PROTOCOLOS DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA

Posturas forzadas

9 788493 174729

PRECIO: 500 Pta.

Edicin: Tirada:

1. abril 2001 3.000 ejemplares OSALAN Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. www.euskadi.net

Internet: Fotocomposicin e impresin:

Elkar S. Coop.

ISBN: Depsito Legal:

84-931747-2-6 BI-179-01

SALUD LABORAL
PROTOCOLOS DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA

Posturas Forzadas

OSALAN
Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales

Organismo Autnomo del

COORDINACIN DE PROTOCOLO: Departamento de Salud del Gobierno de Navarra. Instituto Navarro de Salud Laboral. AUTORES: Sagrario Cilveti Guba. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra. Vctor Idoate Garca. Servicio Navarro de Salud. Navarra. ASESORAMIENTO TCNICO: Liliana Artieda Pellejero. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra. Nuestro agradecimiento a la colaboracin prestada por el equipo NORSALUD en la elaboracin de este protocolo. GRUPO DE TRABAJO DE SALUD LABORAL DE LA COMISIN DE SALUD PBLICA DEL CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: Montserrat Garca Gmez. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid Flix Robledo Muga. Instituto Nacional de la Salud. Madrid Jos Antonio del Ama Manzano. Consejera de Sanidad. Castilla-La Mancha Liliana Artieda Pellejero. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra Francisco Camino Durn. Consejera de Salud. Andaluca Rosa Maria Campos Acedo. Consejera de Bienestar Social. Extremadura Rosario Castaeda Lpez. Consejera de Sanidad. Madrid Carmen Celma Marn. Consejera de Sanidad. Valencia Juan Carlos Coto Fernndez. Instituto Vasco Salud Laboral. Pas Vasco Isabel Enseat Antol . Consejera de Sanidad y Consumo. Islas Baleares Eduardo Estan Blasco. Consejera de Sanidad y Consumo. Canarias Mara Teresa Fernndez Calvo. Consejera de Sanidad y Bienestar Social.Castilla y Len Fernando Galva Olivares. Consejera de Sanidad y Poltica Social. Murcia Mariano Gallo Fernndez. Instituto Navarro de Salud Laboral. Navarra Isabel Gonzlez Garca. Consejera de Sanidad y Servicios Sociales.Galicia Asuncin Guzmn Fernndez. Consejera de Servicios Sociales. Asturias Nieves Martnez Arguisuelas. Consejera de Sanidad, Bienestar Social y Trabajo. Aragn Francisco Javier Sevilla Lmana. Consejera de Salud, Consumo y Bienestar Social. La Rioja Jos Luis Taberner Zaragoza. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Catalua

PRESENTACIN
Como continuacin de la tarea emprendida hace ya unos aos, que se enmarca en la realizacin de la serie "Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especfica", se presenta este nuevo volumen, resultado de la labor desarrollada por el Grupo de Trabajo de Salud Laboral de la Comisin de Salud Pblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Pretende, como los anteriores, facilitar a los profesionales de la salud laboral, en particular a los sanitarios, pautas de actuacin que permitan la aplicacin uniforme y eficaz de los criterios descritos en estos protocolos para la vigilancia sanitaria especfica de la salud de los trabajadores. En la elaboracin de esta serie de protocolos se han constituido diversos grupos de trabajo, coordinados por los representantes de las Comunidades Autnomas; posteriormente se han sometido a consulta e informacin de los Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y Sociedades Cientficas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS, SEE, SEMPSP y SEMPSPH), que han contribuido a enriquecer su contenido. La Ley 31/95 de Prevencin de Riesgos Laborales, y su desarrollo por el Real Decreto 39/97 de los Servicios de Prevencin, garantiza el derecho de todos los trabajadores a una vigilancia peridica de su estado de salud en funcin de los riesgos inherentes a su puesto de trabajo, vigilancia que, en caso necesario, se har extensiva ms all de la finalizacin de la relacin laboral. Este protocolo de "Vigilancia especfica de la salud de los trabajadores expuestos a posturas forzadas" tiene como objetivo principal facilitar una herramienta eficaz y til, que garantice la eficiencia en la vigilancia de la salud de los trabajadores, con la intencin de obtener as los mejores resultados en la prevencin de riesgos laborales, al basarse
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en una informacin uniforme y apoyarse en la experiencia profesional y en los mejores mtodos cientficos a nuestro alcance. La aplicacin de este protocolo por los Servicios de Prevencin ser sometida a la evaluacin continua necesaria para su puesta al da y su adaptacin a los cambios tcnicos o cientficos adecuados en cada momento. No quisiera finalizar estas lneas sin agradecer a todos los autores, tcnicos, consultores, agentes sociales y sociedades cientficas participantes, el esfuerzo realizado para conseguir la elaboracin del documento final que ahora se presenta. JUAN CARLOS COTO FERNNDEZ Director General de OSALAN

NDICE
Pgina

1. CRITERIOS DE APLICACIN ........................................................

2. DEFINICIN DEL PROBLEMA ...................................................... 10 2.1. Definiciones y conceptos ................................................ 10 2.2. Fuentes de exposicin y usos ........................................ 10 2.3. Mecanismo de accin ...................................................... 10 2.4. Efectos sobre la salud ...................................................... 11 3. EVALUACIN DEL RIESGO .......................................................... 13 3.1. Estudio de las condiciones de trabajo .......................... 13 3.2. Evaluacin global del riesgo ............................................ 15 3.3. Cronograma de actuacin ................................................ 15 4. PROTOCOLO MDICO ESPECFICO .......................................... 15 4.1. Historia laboral .................................................................. 15 4.1.1. Exposiciones anteriores ............................................ 15 4.1.2. Exposicin actual al riesgo ........................................ 16 4.2. Historia clnica .................................................................. 16 4.2.1. Anamnesis ................................................................ 16 4.2.2. Exploracin clnica especfica.................................... 17 4.3. Control biolgico y estudios complementarios especficos ........................................................................ 23 4.4. Criterios de valoracin .................................................... 23 5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLO MDICO ESPECFICO .......................................... 24 6. CONDUCTA A SEGUIR SEGN LAS ALTERACIONES QUE SE DETECTEN ...................................................................... 25
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Pgina

7. LEGISLACIN APLICABLE .......................................................... 25 8. BIBLIOGRAFA .............................................................................. 26 9. ANEXOS ANEXO I: Evaluacin del riesgo en posturas forzadas.............. 29 ANEXO II: Historia clnico-laboral .............................................. 32 ANEXO III: Examen del sistema osteomuscular en expuestos a posturas forzadas. .............................. 36 ANEXO IV: Glosario terminolgico y de exploracin del sistemaosteomuscular ...................................... 40

POSTURAS FORZADAS
1. CRITERIOS DE APLICACIN
Vigilancia mdica en aquellos operarios con trabajos que supongan posiciones forzadas e incmodas durante toda o parte de su jornada laboral de forma habitual. Sin pretender dejar de lado otras ocupaciones o tareas laborales, las ocupaciones que debern tenerse en cuenta para la aplicacin del protocolo del manejo manual de cargas son: Cirujanos. Dependientes de comercio. Peluquera. Mecnicos montadores. Vigilantes. A.T.S/D.U.E. y auxiliares sanitarios. Cocineros, camareros. Agricultores. Fontaneros. Administrativos en general. Limpieza. Mineros. Albailera en general. Pintores. Otras.
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2. DEFINICIN DEL PROBLEMA

2.1. Definiciones y conceptos Posiciones de trabajo que supongan que una o varias regiones anatmicas dejen de estar en una posicin natural de confort para pasar a una posicin forzada que genera hiperextensiones, hiperflexiones y/o hiperrotaciones osteoarticulares con la consecuente produccin de lesiones por sobrecarga. Las posturas forzadas comprenden las posiciones del cuerpo fijas o restringidas, las posturas que sobrecargan los msculos y los tendones, las posturas que cargan las articulaciones de una manera asimtrica, y las posturas que producen carga esttica en la musculatura. Existen numerosas actividades en las que el trabajador debe asumir una variedad de posturas inadecuadas que pueden provocarle un estrs biomecnico significativo en diferentes articulaciones y en sus tejidos blandos adyacentes. Las tareas con posturas forzadas implican fundamentalmente a tronco, brazos y piernas. 2.2. Fuentes de exposicin y usos Existen numerosas actividades en las que el trabajador adopta posturas forzadas: son comunes en trabajos en bipedestacin, sedestacin prolongada, talleres de reparacin, centros de montaje mecnico, etc., pudiendo dar lugar a lesiones musculoesquelticas. 2.3. Mecanismo de accin Las posturas de trabajo inadecuadas es uno de los factores de riesgo ms importantes en los trastornos musculoesquelticos. Sus efectos van desde las molestias ligeras hasta la existencia de una verdadera incapacidad. Existen numerosos trabajos en los que el trabajador debe asumir una postura inadecuada desde el punto de vista biomecnico, que afecta a las articulaciones y a las partes blandas.
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Existe la evidencia de que existe una relacin entre las posturas y la aparicin de trastornos musculoesquelticos, pero no se conoce con exactitud el mecanismo de accin (W. Monroe Keyserling). No existe un modelo razonablemente comprensible que permita establecer criterios de diseo y prevenir los trastornos que se producen. Aunque no existen criterios cuantitativos para distinguir una postura inadecuada, o cuanto tiempo puede adoptarse una postura sin riesgo, es evidente que la postura es un efecto limitador de la carga de trabajo en el tiempo, o de la efectividad de un trabajador. 2.4. Efectos sobre la salud Las posturas forzadas en numerosas ocasiones originan trastornos musculoesquelticos. Estas molestias musculoesquelticas son de aparicin lenta y de carcter inofensivo en apariencia, por lo que se suele ignorar el sntoma hasta que se hace crnico y aparece el dao permanente; se localizan fundamentalmente en el tejido conectivo, sobretodo en tendones y sus vainas, y pueden tambin daar o irritar los nervios, o impedir el flujo sanguneo a travs de venas y arterias. Son frecuentes en la zona de hombros y cuello. Se caracteriza por molestias, incomodidad, impedimento o dolor persistente en articulaciones, msculos, tendones y otros tejidos blandos, con o sin manifestacin fsica, causado o agravado por movimientos repetidos, posturas forzadas y movimientos que desarrollan fuerzas altas. Aunque las lesiones dorsolumbares y de extremidades se deben principalmente a la manipulacin de cargas, tambin son comunes en otros entornos de trabajo, en los que no se dan manipulaciones de cargas y s posturas inadecuadas con una elevada carga muscular esttica. Se definen tres etapas en la aparicin de los trastornos originados por posturas forzadas: En la primera etapa aparece dolor y cansancio durante las horas de trabajo, desapareciendo fuera de ste. Esta etapa puede durar meses o aos. A menudo se puede eliminar la causa mediante medidas ergonmicas. En la segunda etapa, los sntomas aparecen al empezar el trabajo y no desaparecen por la noche, alterando el sueo y disminuyendo la capacidad de trabajo. Esta etapa persiste durante meses. En la tercera etapa, los sntomas persisten durante el descanso. Se hace difcil realizar tareas, incluso las ms triviales.
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Traumatismos especficos en hombros y cuello 1. Tendinitis del manguito de los rotadores: el manguito de los rotadores lo forman cuatro tendones que se unen en la articulacin del hombro. Los trastornos aparecen en trabajos donde los codos deben estar en posicin elevada, o en actividades donde se tensan los tendones o la bolsa subacromial. Se asocia con acciones repetidas de levantar y alcanzar con y sin carga, y con un uso continuado del brazo en abduccin o flexin. 2. Sndrome de estrecho torcico o costoclavicular: aparece por la compresin de los nervios y los vasos sanguneos que hay entre el cuello y el hombro. Puede originarse por movimientos de alcance repetidos por encima del hombro. 3. Sndrome cervical por tensin: se origina por tensiones repetidas del elevador de la escpula y del grupo de fibras musculares del trapecio en la zona del cuello. Aparece al realizar trabajos por encima del nivel de la cabeza repetida o sostenidamente, o cuando el cuello se mantiene en flexin. Traumatismos especficos en mano y mueca 1. Tendinitis: es un inflamacin de un tendn debida, entre otras causas, a que est repetidamente en tensin, doblado, en contacto con una superficie dura o sometido a vibraciones. Como consecuencia de estas acciones el tendn se ensancha y se hace irregular. 2. Tenosinovitis: produccin excesiva de lquido sinovial por parte de la vaina tendinosa, que se acumula, hinchndose la vaina y produciendo dolor. Se originan por flexiones y/o extensiones extremas de la mueca. Un caso especial es el sndrome de De Quervain, que aparece en los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar debido a desviaciones cubitales y radiales forzadas. 3. Dedo en gatillo: se origina por flexin repetida del dedo, o por mantener doblada la falange distal del dedo mientras permanecen rectas las falanges proximales. 4. Sndrome del canal de Guyon: se produce al comprimirse el nervio cubital cuando pasa a travs del tnel Guyon en la mueca. Puede originarse por flexin y extensin prolongada de la mueca, y por presin repetida en la base de la palma de la mano. 5. Sndrome del tnel carpiano: se origina por la compresin del nervio mediano en el tnel carpiano de la mueca, por el que pasan el nervio mediano, los tendones flexores de los dedos y los vasos
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sanguneos. Si se hincha la vaina del tendn se reduce la abertura del tnel presionando el nervio mediano. Los sntomas son dolor, entumecimiento, hormigueo y adormecimiento de la parte de la mano: de la cara palmar del pulgar, ndice, medio y anular; y en la cara dorsal, el lado cubital del pulgar y los dos tercios distales del ndice, medio y anular. Se produce como consecuencia de las tareas desempeadas en el puesto de trabajo que implican posturas forzadas mantenidas, esfuerzos o movimientos repetidos y apoyos prolongados o mantenidos. Traumatismos especficos en brazo y codo 1. Epicondilitis y epitrocletis: en el codo predominan los tendones sin vaina. Con el desgaste o uso excesivo, los tendones se irritan produciendo dolor a lo largo del brazo, incluyendo los puntos donde se originan. Las actividades que pueden desencadenar este sndrome son movimientos de extensin forzados de la mueca. 2. Sndrome del pronador redondo: aparece cuando se comprime el nervio mediano en su paso a travs de los dos vientres musculares del pronador redondo del brazo. 3. Sndrome del tnel cubital: originado por la fexin extrema del codo.

3. EVALUACIN DEL RIESGO

Esta parte tiene como finalidad analizar el puesto de trabajo y evaluar el posible riesgo derivado de posturas forzadas (ANEXO I). Este apartado consta de las siguientes fases: 3.1. Estudio de las condiciones de trabajo El estudio de las condiciones de trabajo va a depender del tipo de trabajo a analizar, la duracin del ciclo y la parte del cuerpo que realiza la accin. Existen diversos mtodos de valoracin de las posturas en un puesto de trabajo: mtodo Owas, Corlett, SWAT, VIRA, ARBAN, Keyserling, etc... Estudiados todos ellos, como ejemplo se propone determinar el riesgo asociado a un puesto de trabajo o a una actividad laboral concreta, mediante la utilizacin del mtodo OWAS, que consideramos el ms prctico y funcional. El mtodo no considera los tiempos de exposicin de las diferentes actividades que realiza el trabajador/a debido a la imposibilidad de de13

terminarlos con una cierta aproximacin; ya que por lo general son tareas con una distribucin de las cargas de trabajo de cada actividad que no es uniforme durante la jornada. Es un mtodo basado en la identificacin de posturas de trabajo inadecuadas, y las estandariza en funcin de las posturas del tronco, de los brazos y de las piernas. El mtodo tambin considera el nivel de carga o esfuerzo muscular. Los niveles establecidos son los siguientes: a. Espalda: Recta. Inclinada. Girada. b. Brazos: Ambos brazos por debajo del nivel del hombro. Un brazo por encima del o al nivel del hombro. Ambos brazos por encima del o al nivel del hombro. c. Piernas: Sentado. De pie con las dos piernas rectas. De pie con el peso en una pierna recta. De pie con las rodillas flexionadas. De pie con el peso en una pierna y la rodilla flexionada. Arrodillado en una/dos rodillas. Caminando. d. Fuerza o carga: Fuerza menor o igual a 10 kg. Fuerza entre 10 y 20 kg. Fuerza mayor de 20 kg. En el ANEXO I figuran tres cuadros en los que se muestran los niveles de riesgo de las 252 (4373) combinaciones diferentes de posturas (de brazos, tronco y piernas) y esfuerzos de trabajo. Los autores del mtodo recomiendan realizar una codificacin de la postura cada cierto intervalo de tiempo (entre 10 y 30 segundos, dependiendo del tipo de tarea) para obtener una visin general de la totalidad de posturas adoptadas en el ciclo de trabajo analizado.
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3.2. Evaluacin global del riesgo Se anota el riesgo de la postura ms difcil que realiza el trabajador/a, en el recuadro correspondiente. Este nivel oscila entre nivel 1 (situacin satisfactoria) hasta nivel 4 (situacin penosa). 3.3. Cronograma de actuacin Se establece la periodicidad de los reconocimientos mdicos en funcin del nivel de riesgo al que est expuesto/a el/la trabajador/a.

4. PROTOCOLO MDICO ESPECFICO

Este protocolo est dirigido a todo trabajador/a que est expuesto/a a posturas forzadas en su puesto de trabajo. El objetivo es establecer las caractersticas especficas que debe reunir el examen de salud en este colectivo laboral. La vigilancia de trabajadores/as expuestos/as a posturas forzadas comprende dos fases interdependientes: El anlisis de las condiciones de trabajo, que nos permite evaluar el riesgo del puesto de trabajo y la regin anatmica que puede resultar afectada y La vigilancia sanitaria especfica de los trabajadores. 4.1. Historia Laboral 4.1.1. Exposiciones anteriores (anamnesis laboral). (ANEXO II) Consta de los siguientes apartados: Datos de filiacin del trabajador/a: Nombre. Apellidos. Sexo. Fecha de nacimiento. D.N.I. N de la S.S. Direccin.
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 Datos del reconocimiento: Nombre del mdico del trabajo. Fecha. Servicio de prevencin que realiza el reconocimiento. Tipo (propio, ajeno, trabajador designado). Exposiciones anteriores: Empresa. Actividad (CNAE). Ocupacin (CNO). Tiempo. Descripcin del puesto de trabajo. 4.1.2. Exposicin actual al riesgo Datos de filiacin de la empresa: Nombre de la empresa. Actividad de la empresa (CNAE). Ocupacin (CNO). Domicilio Social - Localidad - Centro de trabajo. Tamao de la plantilla. Datos relativos al puesto de trabajo: Antigedad. Descripcin del puesto de trabajo. Tipo de trabajo: tiempo y tipo de tarea. Herramientas y mandos que se utilizan a diario. Turnos de trabajo. Pausas en el trabajo. Riesgos detectados en el anlisis de las condiciones de trabajo. Medidas de prevencin adoptadas. 4.2. Historia clnica 4.2.1. Anamnesis En la evaluacin inicial despus de la incorporacin al trabajo, se recogern los siguientes datos:
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 Historia laboral. Exposiciones anteriores. Antecedentes personales: en este apartado debemos insistir en la bsqueda de antecedentes del sistema osteomuscular y la presencia de posibles predisposiciones individuales. Antecedentes familiares. Hbitos personales (alcohol, tabaco, medicamentos, especificando cantidades). Anamnesis dirigida por aparatos. Exploracin clnica. Analtica sistemtica de sangre y orina. Electrocardiograma a mayores de 40 aos. El examen especfico peridico, se realizar con una periodicidad ajustada al nivel de riesgo al que est sometido el/la trabajador/a, tal como se especifica en el anexo I en el cronograma de actuacin y comprender los epgrafes que se especifican en el apartado siguiente. 4.2.2. Exploracin clnica especfica Se realizar la anamnesis y exploracin de las regiones anatmicas implicadas en las posturas forzadas: columna vertebral, cintura escapular, extremidades superiores y extremidades inferiores (ANEXO III). El protocolo se ha diseado pensando en una fcil exploracin, que deber ser anotada en la casilla o campo correspondiente. Estudiando la actividad especfica podemos determinar cuales son las articulaciones o complejos musculotendinosos que van a realizar ese esfuerzo. De forma orientativa, y teniendo en cuenta que no se trata de un listado cerrado, se especifica la regin anatmica a explorar en las distintas profesiones: Columna cervical Usuarios de Pantallas de Visualizacin de Datos (PVD). Maniobras forzadas (mecnicos, mantenimiento, instalaciones y montajes). Archivos y almacenes. Manejo de cargas en el hombro (carga y descarga). Pintores. Columna dorsal y lumbar Personal manipulador de pesos. Trabajadores/as de la construccin y servicios.
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 Peonaje. Albailera. Fontanera y calefaccin. Encofradores y estructuristas. Conductores de vehculos. Agricultores y ganaderos. Trabajadores/as de la marina pesquera. Celadores. ATS/DUE. Auxiliares sanitarios. Pintores. Hombro y cintura escapular Usuarios de Pantallas de Visualizacin de Datos (PVD). Pintores. Servicio de limpieza. Conductores de vehculos. Trabajadores/as de la construccin y servicios. Peonaje. Personal que realiza movimientos repetidos. Personal manipulador de pesos. Fontanera y calefaccin. Carpinteros. Mecnicos. Trabajadores/as que utilizan las manos por encima de la altura del hombro. Archivos y almacenes. Trabajadores/as de la industria textil y confeccin. Brazo y codo Mecnicos. Fontanera y calefaccin. Personal que realiza movimientos repetidos. Carpinteros y ebanistas. Chapistas. Trabajadores/as de la construccin y servicios. Peonaje. Servicio de limpieza. Personal manipulador de pesos.
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 Archivos y almacenes. Conductores de vehculos. Usuarios de Pantallas de Visualizacin de Datos (PVD). Deportistas profesionales. Montadores de piezas. Industria conservera. Antebrazo y mueca Mecnicos. Fontanera y calefaccin. Personal que realiza movimientos repetidos. Carpinteros y ebanistas. Chapistas. Peonaje. Servicio de limpieza. Usuarios de Pantallas de Visualizacin de Datos (PVD). Personal manipulador de pesos. Montadores de piezas. Industria conservera. Pintores. Cadenas de montaje.

Mano y dedos Personal que realiza movimientos repetidos con las manos. Chapistas. Mecnicos. Pintores. Fontanera y calefaccin. Trabajadores/as de la construccin y servicios. Peonaje. Servicio de limpieza. Personal manipulador de pesos en cadena. Archivos y almacenes. Conductores de vehculos. Usuarios de Pantallas de Visualizacin de Datos (PVD). Personal manipulador de pesos. Deportistas profesionales. Montadores de piezas. Industria conservera.
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 Personal de hostelera. Cocina. Cadera y muslo Personal manipulador de pesos. Conductores de vehculos. Policas. Vigilantes. Personal militar. Personal sanitario. Facultativos y ayudantes tcnicos. Personal auxiliar (clnico, celadores , administrativos). Comercio.

Rodilla Conductores de vehculos y maquinaria mvil. Montadores. Estructuristas. Pintores. Chapistas. Mecnicos. Electricistas. Personal militar. Polica. Vigilantes. Agricultores y ganaderos. Personal de mantenimiento. Trabajadores/as de la construccin. Deportistas profesionales. Descargadores. Personal que desplaza cargas a distancia. Pierna, tobillo y pie Conductores de vehculos y maquinaria mvil. Montadores. Estructuristas. Personal militar. Polica. Vigilantes. Agricultores y ganaderos.
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 Trabajo en terreno irregular. Carteros. Repartidores de mercancas. Personal de mantenimiento. Trabajadores/as de la construccin. Deportistas profesionales. Personal de hostelera. En general personas que permanecen muchas horas de pie o caminando. Descargadores. Personal que desplaza cargas a distancia. Se incluye un glosario (ANEXO IV) en las que se describen algunas de las pruebas ms frecuentes en la exploracin del aparato locomotor, de gran inters para la correcta valoracin de los sntomas. La deteccin precoz de los sntomas es fundamental para evitar que el problema rebase los lmites de la accin funcional inadecuada que produce la fatiga del tejido concreto y como consecuencia la enfermedad o lesin. La exploracin clnica aporta ms del 75% de los signos para la obtencin del diagnstico. Esta exploracin clnica debera ser especficamente dirigida por la anamnesis y no por exploraciones "universales". Los pilares que sustentan la exploracin son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Inspeccin. Palpacin. Percusin. Movilidad activa y pasiva. Signos clnicos. Exploraciones complementarias.

Inspeccin: en la columna, observar la actitud postural: cifosis, lordosis, escoliosis, gibosidad costal, tortcolis. En extremidades, observar los contornos articulares y ver si son normales o existen deformidades. Anotar la presencia de atrofias, cicatrices y amputaciones. La existencia de tumefaccin, desviaciones de los dedos, etc. Se buscarn por palpacin y/o percusin, aquellos puntos anatmicos dolorosos. Exploracin de la movilidad activa y pasiva de: Hombros y cintura escapular: abduccin o separacin,
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antepulsin o elevacin, retropulsin o atrasar, adduccin o aproximacin, rotacin interna y rotacin externa.

Columna cervical, dorsal y lumbar: flexin, extensin, rotacin derecha, rotacin izquierda, lateralidad derecha y lateralidad izquierda. Codos: flexin, extensin, pronosupinacin. Muecas: flexin dorsal, flexin palmar, inclinacin radial, inclinacin cubital y pronosupinacin. Dedos: flexin, extensin. Cadera y muslo: flexin, extensin, abduccin, adduccin, rotacin interna y rotacin externa.

Rodillas: flexin y extensin.

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Tobillo: flexin dorsal, flexin plantar, inversin (subastragalina) y eversin (subastragalina).

Pie: flexin, extensin, abduccin, adduccin, rotacin interna y rotacin externa.

La presencia de dolor y su irradiacin. Especificar forma de comienzo: agudo o insidioso. Especificar curso del dolor: continuo, brotes o cclico. La existencia de signos clnicos. 4.3. Control biolgico y estudios complementarios especficos No existen indicadores biolgicos, por lo tanto no corresponde en este apartado hablar sobre control biolgico. La realizacin de otras pruebas complementarias corresponde al nivel especializada de asistencia sanitaria. 4.4. Criterios de valoracin Para considerar la lesin que presenta el trabajador/a "de origen laboral" se deben cumplir una serie de criterios: Existencia de posturas forzadas en el puesto de trabajo. Aparicin de los sntomas despus del comienzo del trabajo actual y persistencia de ellos. Mejora o desaparicin de los sntomas con el descanso y reaparicin o agravamiento tras reemprender el trabajo. Correlacin topogrfica de las lesiones.
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Se valorarn fundamentalmente los datos referidos a la columna vertebral, cintura escapular, extremidades superiores y extremidades inferiores, haciendo hincapi en los apartados referidos al dolor y a la limitacin de movilidad comparndola con valores de exmenes anteriores. Los criterios de valoracin se definen como sigue: Apto. No apto. En observacin. Apto: Cuando el trabajador/a no presenta una afeccin osteomuscular o en la anamnesis no revela una fatigabilidad anormal. El trabajador/a podr desempear su tarea habitual sin ningn tipo de restriccin. No apto: Calificacin que recibe el trabajador/a cuando el desempeo de las tareas impliquen problemas serios de salud o sta le imposibilite la realizacin de las mismas. En observacin: Calificacin que recibe el trabajador/a que est siendo sometido a estudio y/o vigilancia mdica a fin de determinar su grado de capacidad. La valoracin de los signos y sntomas se realiza en cinco grados en orden numrico: Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Ausencia de signos y sntomas. Dolor en reposo y/o existencia de sintomatologa sugestiva. Grado 1 ms contractura y/o dolor a la movilizacin. Grado 2 ms dolor a la palpacin y/o percusin. Grado 3 ms limitacin funcional evidente clnicamente.

5. NORMAS PARA LA CUMPLIMENTACIN DEL PROTOCOLO MDICO ESPECFICO

El protocolo de vigilancia de los trabajadores/as expuestos/as a posturas forzadas comprende una evaluacin del riesgo, establecindose cuatro niveles de riesgo. Se debe indicar, en el recuadro correspondiente, el riesgo de la postura ms difcil que realiza el trabajador/a. Se establece un cronograma de actuacin en relacin a las caractersticas especficas de cada trabajador/a y al nivel de riesgo que se encuentra sometido, establecindose la periodicidad de los exmenes peridicos.
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En la elaboracin de la historia clnico-laboral, en las preguntas de eleccin nica si/no, se sealar con una cruz la que corresponda. En el caso de preguntas de eleccin mltiple habr que marcar con una cruz la respuesta elegida. Cuando el dato requerido sea una fecha, se contestar el da, mes y ao. Si fuera imposible conocer este dato con exactitud, se anotar una fecha aproximativa. Si se trata de una respuesta abierta es muy importante proporcionar la informacin de forma clara y precisa. Se cumplimentar la hoja de recogida de datos del examen del sistema osteomuscular, recogiendo informacin sobre las diferentes reas que se exploran para la obtencin del diagnstico y valorar la aptitud para su trabajo habitual. Lo ideal sera que todos los items o apartados fueran rellenados, evitando, si fuera posible, que alguno quedase en blanco.

6. CONDUCTA A SEGUIR SEGN LAS ALTERACIONES QUE SE DETECTEN

En primer lugar deber tenerse en cuenta la actuacin sobre el medio para eliminar o reducir el riesgo. Se debern corregir posturas y movimientos anmalos o forzados, los apoyos prolongados, los movimientos y esfuerzos repetidos. En definitiva, se mejorarn las condiciones de trabajo. Se adoptarn medidas organizativas: rotaciones o pausas ms frecuentes en el puesto de trabajo, de forma provisional o definitivamente, para evitar lesiones. Formacin de los trabajadores/as e informacin sobre los riesgos laborales y las medidas de prevencin. Control de la eficacia de la informacin y formacin a los trabajadores/as. Control peridico de las condiciones, la organizacin y los mtodos de trabajo y el estado de salud de los trabajadores/as. Siempre que se detecte el menor indicio de desviacin de los valores considerados normales o la presencia de sntomas achacables a una enfermedad, el trabajador/a deber ser remitido al especialista mdico quien dictaminar y cuantificar el alcance de las lesiones realizando las pruebas complementarias oportunas.

7. LEGISLACIN APLICABLE
Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales.
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 R.D. 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin. R.D. 487/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas de Seguridad y Salud relativas a la manipulacin manual de cargas que entrae riesgos, en particular dorsolumbares, para los trabajadores/as. R.D. 488/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas al trabajo con equipos que incluyen pantallas de visualizacin.

8. BIBLIOGRAFA
1. MARQUES F.. "Salud y Medicina del Trabajo". Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo 1991. 2. Asociacin Cientfica Carpe-Diem. "Bases para una normalizacin de la historia clnica laboral". Coleccin Documentos Ciemat. Junio 1993. 3. MARTNEZ RUIZ. "Biomecnica de la columna vertebral y sus implantes" 1992. 4. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. "Problemas de columna por sobrecarga. Sndrome de espalda dolorosa". Vigilancia mdica especfica protocolos mdicos. 5. "Anlisis posturales en las lesiones de columna". Prevencin Express n 225. Junio 1994. 6. CASTELL J.L., GRAU M., PINILLA J.. "Repertorio de directivas vigentes y programadas sobre seguridad y salud en el trabajo. Estructurado analticamente". Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. 1995. 7. DE ANTONIO GARCA M.. "Anlisis biomecnico de las posiciones laborales en conflicto con la columna vertebral". Revista de Medicina y Seguridad del Trabajo n 134, enero-marzo 1987. 8. CEBERIO OLABARRA F.. "Prevencin de la lumbalgia de origen laboral. Necesidad de una visin integral". Revista Prevencin n 91. Eneromarzo 1985. 9. Problemas lumbares derivados del manejo de materiales". Noticias de Seguridad. Julio 1990. 10. GUILLEN P. "Lumbalgias". Fundacin Mapfre. 1986. 11. KRMER J. "Patologa del disco intervertebral". Editorial Doyma. 1986. 12. GALLI R.L.. "Urgencias ortopdicas columna vertebral". Editorial Escriba S.A. 1991. 13. SOL M.D. "Microtraumatismos repetitivos: estudio y prevencin". Notas Tcnicas de Prevencin. I.N.S.H.T. 1993.
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14. Prevention au Travail. "Reflexiones sobre la manutencin manual de cargas". Prevencin Express n 241. Octubre 1995. 15. Travail & Securit. "El peso mximo en manutencin manual de cargas". "Prevencin de lesiones por esfuerzo repetitivo". Prevencin Express n 234. Marzo 1995. 16. ALVAREZ J.M.. "Movimiento manual de cargas. Comparacin entre mtodos de evaluacin". Revista Mapfre Seguridad n. 56 4 trimestre 1994. 17. CHIRIVELLA C., GARCA C., PAGE DEL POZO A.. "Evaluacin de riesgos laborales asociados a la carga fsica". Revista Prevencin n. 141. Julio-septiembre 1997. 18. CEN. "Manual handling associated to machinery-lifting and carrying of loads". Comit Europeen de Normalisation. 1990. 19. GUARNER A. "Dificultades diagnsticas de los procesos del aparato locomotor en medicina del trabajo". Revista Medicina de Empresa n. 52. Septiembre 1979. 20. CSST. "Organizacin de las posturas en el trabajo". Prevencin Express n 264. Septiembre 1997. 21. GALVEZ J.M.. "Patologa del hombro y entesopatas". Fundacin Mapfre. 1988. 22. GUILLEN P. "Lesiones de codo antebrazo, mueca y mano". Fundacin Mapfre. 1987. 23. LARS PETERSON. "Lesiones deportivas. Prevencin y tratamiento". Editorial Jims. 1988. 24. BUCHOLZ & COL. "Toma de decisiones en traumatologa ortopdica". B.C. Decker. 1987. 25. SILVERSTEIN, B.; FINE, L.; ARMSTRONG, T.; JOSEPH, B.; BUCHHOLZ, B. and TOBERTSON, M. Cumulative trauma disorders of the hand and wrist in industry. "The ergonomics of working postures. Models, methods and cases". Corlett N., Wilson J., and Manenica I. (eds.). Taylor & Francis, London, 1986. 26. GARCA, C.; CHIRIVELLA, C.; PAGE DEL POZO, A.; MORAGA, R.; JORQUERA, J. "Evaluacin de riesgos laborales asociados a la carga fsica". Instituto de Biomecnica de Valencia. 1997. 27. MENDILUCE, J.; REDONDO, A. "Protocolo de vigilancia mdica especfica de los trabajadores". Traumatologa. Equipo de desarrollo NORSALUD. 1997. 28. MUMENTHALER, M.; SCHILIACK, H. "Patologa de los nervios perifricos: diagnstico y tratamiento". Ediciones Toray S.A.; Barcelona 1976.
27

ANEXO I

EVALUACIN DEL RIESGO EN POSTURAS FORZADAS

El anlisis se efecta sobre la postura ms difcil.

FUERZA MENOR DE 10 KG.

FUERZA ENTRE 10 Y 20 KG.

Fuente: Mtodo ERGO IBV. Instituto de Biomecnica de Valencia. 1997.

29

FUERZA MAYOR DE 20 KG.

Fuente: Mtodo ERGO IBV. Instituto de Biomecnica de Valencia. 1997.

EVALUACIN GLOBAL DEL RIESGO

Investigado por: ......................................................................................

NIVEL DE RIESGO I SIGNIFICADO Posturas que se consideran normales, sin riesgo de lesiones musculoesquelticas, y en las que no es necesaria ninguna accin. Posturas con ligero riesgo de lesin musculoesqueltica sobre las que se precisa una modificacin aunque no inmediata. Posturas de trabajo con riesgo alto de lesin. Se debe modificar el mtodo de trabajo tan pronto como sea posible. Posturas con un riesgo extremo de lesin musculoesqueltica. Deben tomarse medidas correctoras inmediatamente.

II

III

IV

30

CRONOGRAMA DE ACTUACIN EN TRABAJADORES/AS EXPUESTOS/AS A POSTURAS FORZADAS

EVALUACIN DEL RIESGO

NIVEL DE RIESGO I

NIVEL DE RIESGO III

NIVEL DE RIESGO II

NIVEL DE RIESGO IV *

3 AOS

2 AOS

1 AO

MEDIDAS CORRECTORAS

EXAMEN ESPECFICO PERIDICO VALORACIN SISTEMA OSTEOMUSCULAR ANEXO III

* Riesgo no tolerable: se debern adoptar prioritariamente medidas para la eliminacin o reduccin del riesgo al nivel ms bajo que sea razonablemente posible.

31

ANEXO II

HISTORIA CLNICO-LABORAL

HISTORIA LABORAL 1. Datos de filiacin del trabajador/a Apellidos y nombre: ........................................................................................ Sexo: H M Fecha de nacimiento: .................................................................................... N de la SS .............................................. D.N.I. ........................................... Direccin: ....................................................................................................... Historia N: ...................................................................................................... Fecha de realizacin: ..................................................................................... 2. Datos del reconocimiento Nombre y apellidos del mdico del trabajo: .................................................. N de colegiado: ............................................................................................. Fecha de realizacin: ..................................................................................... Servicio de prevencin que realiza el reconocimiento: ................................. Tipo (propio, ajeno, trabajador designado): 3. Exposicin actual al riesgo Datos de filiacin de la empresa: Empresa: ....................................... CNAE ...................... CNO: .................... Domicilio Social:......................................... Localidad ................................... Centro de trabajo:........................................................................................... Tamao de plantilla:........................................................................................ Datos relativos al puesto de trabajo: Antigedad en el puesto de trabajo:.............................................................. ........................................................................................................................ Descripcin del puesto de trabajo: ................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................

32

Tipo de trabajo Tiempo de tarea: N de horas/da en el trabajo:...................................................................... Espordico. Continuo: > 2 h. y < 4 h. Continuo: > 4 h. Ciclo de Trabajo: Largo: > 2 minutos. Moderado: 30 segundos - 1 a 2 minutos. Corto: hasta 30 segundos. Manipulacin manual de cargas: < de 1 Kg. Entre 1 Kg. y 3 Kgs. >de 3 Kgs. N de horas/semana en el trabajo: .............................................................. Tipo de tarea: Movimientos de alcance repetidos por encima del hombro. El cuello se mantiene flexionado. Giros de columna. Movimientos de flexin o extensin forzados de la mueca. Compresin de nervio a travs de dos vientres musculares. Desviaciones cubitales o radiales forzadas de mueca. Rotacin extrema del antebrazo. Flexin extrema del codo. Flexin mantenida de dedos. Otros. Especificar: Herramientas y mandos que utiliza a diario (describir): ...................................... ............................................................................................................................ Turnos de trabajo (especificar): Pausas en el trabajo:

Pausas Horas 1 2 3 4 5 6 7 8

33

Observaciones: ..................................................................................................... N de trabajadores/as expuestos/as a posturas forzadas: .................................. Han sido evaluados anteriormente los riesgos de su puesto de trabajo? Si No En caso afirmativo indicar la fecha aproximada de la ltima evaluacin: ................................................................................................. Anotar en caso de conocerlos, qu riesgos para la salud fueron detectados: ......................................................................................

4. Exposiciones anteriores
EMPRESA ACTIVIDAD (CNAE) OCUPACIN (CNO) TIEMPO (MESES)

DESCRIPCIN DEL PUESTO DE TRABAJO:

EMPRESA

ACTIVIDAD (CNAE)

OCUPACIN (CNO)

TIEMPO (MESES)

DESCRIPCIN DEL PUESTO DE TRABAJO:

EMPRESA

ACTIVIDAD (CNAE)

OCUPACIN (CNO)

TIEMPO (MESES)

DESCRIPCIN DEL PUESTO DE TRABAJO:

HISTORIA CLNICA 5. Anamnesis Ha padecido alguna enfermedad? (recoger las citadas en el epgrafe 2.4). Especificar trastornos congnitos o adquiridos que repercutan en las posturas forzadas. Ha padecido fracturas o traumatismos graves? De las enfermedades citadas anteriormente Se consider como enfermedad profesional o accidente de trabajo?. En caso afirmativo especificar cuales. 34

 Curs con baja? Si No

Presentan lesiones similares otros compaeros/as de trabajo? Si No

Ha padecido alguna de estas enfermedades? Diabetes Mellitus. Hiperuricemia mantenida o gota. Colagenosis. Hipotiroidismo. Osteoporosis. Osteomalacia. Reumatismo. Practica algn deporte con regularidad? Realiza tareas domsticas? Se dedica a alguna actividad extralaboral en la que realice posturas forzadas? Mencione sus aficiones

35

ANEXO III

EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR EN EXPUESTO/AS A POSTURAS FORZADAS

COLUMNA VERTEBRAL
DESVIACIN DEL EJE ANTERO-POSTERIOR
Curvas fisiolgicas ant-post Cervical Dorsal Lumbar Normal Aumentada Disminuida

DESVIACIONES DEL EJE LATERAL

Eje lateral Dorsal Lumbar Normal Concavidad derecha Concavidad izquierda

PALPACIN
Apfisis espinosas dolorosas Columna cervical Columna dorsal Columna lumbar Contractura muscular

MOVILIDAD - DOLOR
Flexin Extensin Lateralizacin Lateralizacin izquierda derecha Rotacin derecha Rotacin izquierda Dolor 0/4 Irradiacin

Cervical Dorsal Lumbar

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EXPLORACIN NEUROLGICA EXPLORACIN NEUROLGICA Lasgue Dcha. Izda. Schober Dcha. Izda. Bragard Valsalva Dcha. Izda. +/-

ARTICULACIONES:
MOVILIDAD - DOLOR
Articulacin Dch. Izq. Codo Mueca Mano y Dedos Cadera Rodilla Tobillo Dch. Izq. Dch. Izq. Dch. Izq. Dch. Izq. Dch. Izq. Dch. Izq. Abduccin Adducin Flexin Extensin Rot. externa Rot. interna Dolor 0/4 Irradiacin Alt. masa muscular

Hombro

INSPECCIN
Varo Codo Genu Dcho. Izda. Dcha. Izda. Cavo Pie Dcho. Izda. Plano Valgo

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EXPLORACIN NEUROLGICA
Test de Phalen Test de Tinel Signo de Finkelstein Dcha. Izda. Dcha. Izda. Dcha. Izda.

+/-

EXPLORACIN DE CADERA
Trendelenburg Dcha. Izda.

+/-

EXPLORACIN DE RODILLA
Lachman Pivot CARE Pivot CARI Cajn anterior Cajn posterior Bostezo L. Lat. Ext. Bostezo L. Lat. Int. Dcha. Izda. Dcha. Izda. Dcha. Izda. Dcha. Izda. Dcha. Izda. Dcha. Izda. Dcha. Izda.

+/-

EXPLORACIN MENISCAL
Steimann Graham Apley Mac Murray Moragas Dcha. Izda. Dcha. Izda. Dcha. Izda. Dcha. Izda.

+/-

38

VALORACIN: Apto No apto En observacin

Descripcin: ......................................................................................................... ..............................................................................................................................

SIGNOS Y SNTOMAS
Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Ausencia de signos y sntomas. Dolor en reposo y/o existencia de sintomatologa sugestiva. Grado 1 ms contractura y/o dolor a la movilizacin. Grado 2 ms dolor a la palpacin y/o percusin. Grado 3 ms limitacin funcional evidente clnicamente.

DOLOR:

Forma de comienzo:

Agudo

Insidioso

Curso:

Continuo

Brotes

Cclico

OBSERVACIONES: ............................................................................................... .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Fecha de realizacin del protocolo: Fecha de la prxima revisin:

Nombre, firma y n de colegiado del facultativo.

39

ANEXO IV

GLOSARIO TERMINOLGICO Y DE EXPLORACIN DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR

EXPLORACIN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Maniobra de Schober: Mide el grado de flexibilidad de la columna vertebral. Se efecta una marca sobre la piel en la zona correspondiente a la apfisis espinosa de la vrtebra S1, as como 10 cm. ms arriba. En flexin anterior, la distancia entre las dos marcas cutneas se ampla hasta 15 cm., mientras que en flexin posterior (reclinacin) se acorta hasta 8-9 cm. Maniobra de compresin cervical axial: consiste en realizar con el enfermo sentado una maniobra de presin sobre la cabeza para transmitirlo a la columna cervical. El dolor se localiza en el punto lesional. Signo de Adson: elevacin del brazo por encima del hombro en posicin de abduccin, palpando simultneamente la arteria radial; la desaparicin del pulso al ir elevando el brazo es signo de compresin del paquete vasculonervioso de las extremidades superiores en los msculos escalenos, por hipertrofia o por costilla cervical.

EXPLORACIN DE LAS RACES CERVICALES

RAZ C5 C6 FUERZA
Abduccin del hombro Flexin del codo Extensin del carpo

SENSIBILIDAD
Regin deltoidea Borde radial del brazo Borde radial del antebrazo. 1-2 dedos Cara posterior del brazo Cara posterior del antebrazo. 2-3 dedos Borde cubital del brazo Cara posterior del antebrazo. 4-5 dedos

REFLEJOS

Bicipital Estilorradial Tricipital

C7

Extensin del codo Flexin del carpo

C8

Flexin de los dedos

40

COLUMNA LUMBAR: Signo de Valsalva: Aumento de la presin intrabdominal. Introducir aire en inspiracin forzada y hacer fuerzas para defecar. Positividad de la prueba: dolor en el nivel metamrico sospechoso de patologa discal. SIGNOS DE ESTIRAMIENTO DE LAS RACES LUMBARES Signo de Lasgue: En decbito supino: elevacin alternativa de ambas extremidades con la rodilla estirada, flexionando las caderas; es positivo si el dolor referido lo hace desde la columna lumbar hasta la pantorrilla. Sealar los grados a los que se produce el dolor al elevar el miembro, en general no es valorable si es positivo por encima de 60. Si el dolor se refiere a la parte posterior de las rodillas es por retraccin de los msculos isquiotibiales y es negativo. Si por el contrario el dolor se manifiesta a lo largo de todo el trayecto del nervio citico, es positivo. Existe el signo de Lasgue invertido que consiste en realizar la misma maniobra pero sentado elevando el miembro hacia arriba en extensin de rodillas y flexin de las caderas. Este signo es muy til en la simulacin. Igualmente, otra forma menos habitual de explorar el s. de Lasgue es hacer estirar la rodilla al paciente desde la posicin sentado, realizndose de esta manera una maniobra de estiramiento del nervio citico improvisada pero veraz, aunque no tenga la precisin del s. de Lasgue tradicional. Signo de Bragard: En la misma posicin del signo de Lasgue, se flexiona el tobillo dorsalmente forzndolo. Si el dolor aumenta con la maniobra y lo hace a menos grados que los producidos por el signo de Lasgue, es positivo; si no lo hace, es negativo. Sndrome de Baastdrup: Afeccin de la columna vertebral por rozamiento de dos o ms apfisis espinosas, manifestndose con dolor selectivo en la palpacin de la espinosa correspondiente. Radiolgicamente se aprecia entre ambas espinosas una fina lnea de esclerosis subcondral. Una variante de este sndrome es el de las megapfisis transversas de L5 cuando contactan con las alas laterales del sacro. 41

EXPLORACIN DE LAS RACES LUMBOSACRAS RAZ FUERZA

Flexin de cadera Dorso del trocnter Ingle

SENSIBILIDAD

REFLEJOS
Cremastrico

L1 L2

Flexin de cadera Abduccin de cadera Flexin de cadera

Cara anterior de muslo

Cremastrico Adductor

Cara anterior del muslo

Rotuliano

L3

Abduccin de cadera Extensin de rodilla

L4 L5 S1

Extensin de la rodilla cara interna del pie Extensin del dedo gordo Flexin dorsal del tobillo Flexin plantar del pie Flexin de rodilla

Cara interna de la pantorrilla hasta Glteo Cara lateral de la pierna Dorso del pie Planta del pie, taln Cara lateral del pie

Rotuliano

Tibial posterior Glteo Aquleo

UTILIDAD DE LA TOMOGRAFA AXIAL COMPUTERIZADA Y LA RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR Tomografa computadorizada

Estenosis del canal raqudeo Artropatas interapofisarias Cicatrices epidurales postquirrgicas Tumores primarios o secundarios Traumatismos raqudeos Infeccin con absceso paraespinal

Resonancia magntica nuclear

Tumores medulares Infecciones Tumores extramedulares Siringomielia Atrofia, infarto medular, esclerosis mltiple Hernia discal

42

EXPLORACIN DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

Hombros y cintura escapular: Aunque no sea as en apariencia, la patologa de la articulacin escpulohumeral es muy frecuente. El hombro al ser una articulacin "colgante" debe soportar una gran tensin de los elementos que lo mantienen y debemos ser conscientes que tanto la musculatura escapular, como la toraco-humeral soportan una tensin muy importante y es a ella a la que tendremos que prestar una mayor atencin. Por ello es necesario tener presente el concepto funcional de la cintura escapular. La patologa tendinosa es una de las piezas ms importantes en la patologa del hombro. La articulacin del hombro, como ya es conocido, dispone de una estructura capsuloligamentosa llamada "manguito" que recoge los tendones de los msculos supraespinoso y de los rotadores internos y externos del hombro. En ella asienta una importante patologa en relacin fundamentalmente con los movimientos de abduccin y antepulsin, as como del impacto de la punta del acromion contra estas estructuras tendinosas, de acuerdo con las peculiaridades anatmicas de este hueso, que da lugar al llamado sndrome de compresin subacromial. Por otro lado, la parte anterior del hombro tiene otra estructura de gran inters que es la insercin en la cpsula articular del tendn de la porcin larga del bceps. sta adquiere un gran protagonismo en aquellos trabajos que obligan a sostener con los brazos grandes cargas y pesos o a realizar esfuerzos medianos pero repetidos. Finalmente, las estructuras de sostn del hombro se ven frecuentemente afectadas en sus inserciones periescapulares y del raquis en aquellos profesionales que deben realizar posturas forzadas de complejidad mecnica para estas articulaciones. Codos: La inspeccin de los resaltes seos y de las inserciones msculo-tendinosas y su palpacin es de gran inters para la identificacin de los signos clnicos . No se debe nunca olvidar que la pronosupinacin es un movimiento fundamentalmente del codo, aunque diversos autores lo identifican con la mueca, ya que es all donde se ve y tiene su expresin funcional este movimiento, sin embargo, la presencia de dolor en la cabeza del radio a nivel del codo nos pone de manifiesto sus trastornos. Muecas y Manos: La exploracin de las manos debe recoger todos los detalles con respecto a la localizacin del dolor. 43

Son puntos de singular inters: Tabaquera anatmica: Dolor caracterstico de las lesiones del escafoides. Sobre el hueso pisiforme, insercin del cubital anterior. Cara palmar del escafoides: asiento del tendn de los radiales flexores del carpo. Estiloides Radial: Signo de Finkelstein: con el se puede detectar alteraciones del tendn abductor largo del pulgar (enf. de De Quervain o tenosinovitis estenosante) o de la propia estiloides radial, que juega un papel fundamental en los movimientos de inclinacin de la mano. Dorso de la mueca: Para identificar lesiones de los huesos de la primera y segunda fila del carpo. Estiloides cubital: Importante en los movimientos de lateralidad. Debe prestarse importancia a su prominencia o resalte, tanto unilateral como bilateral (Enf. de Madelung o carpo triangular) y en los acortamientos tanto congnitos como adquiridos del radio (frecuentes tras fracturas de Colles). Es de una gran importancia para las personas que manejan pesos o realizan movimientos repetidos con las muecas. Articulacin trapecio-metacarpiana: Frecuente asiento de artritis en personas que manejan menaje de cocina o deben realizar oposiciones del pulgar forzadas como la de sostener pesos entre los dedos pulgar e ndice o realizar movimientos repetidos de esa manera. Articulaciones metacarpofalngicas de los dedos: Especialmente la del pulgar, sobre la que, debido a su gran variedad de movimientos, frecuentemente suelen aparecer artritis traumticas. Inspeccin de los dedos: Los dedos son frecuentemente asiento de lesiones tanto agudas (heridas, amputaciones) como degenerativas (artritis degenerativas, reumatoide, etc.) que producen deformidades en los dedos o en otras ocasiones anquilosis de stos. Puede resultar compleja la medicin de la movilidad de los dedos. El movimiento de los dedos es nicamente en flexin o en extensin. Ello nos permite valorar la movilidad de los distintos dedos entre 0 y 110 en los dedos ms mviles. Signo de Tinel: Maniobra de percusin sobre el trayecto anatmico de cualquier nervio que haya sido lesionado; es positivo cuando al percutir, el paciente describe 44

sensacin de calambre que generalmente se irradia por el trayecto del nervio. Lo importante es valorar la progresin en sentido distal del dolor elctrico ya que manifiesta la recuperacin de la conduccin nerviosa en el nervio lesionado.

EXPLORACIN DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Caderas: Las caderas son estructuras articulares que por sus caractersticas anatmicas tienen una patologa escasa y generalmente degenerativa por la gran carga que deben soportar. Sin embargo en la patologa laboral se puede observar con alguna frecuencia, la aparicin de las bursitis trocantreas, inflamaciones de las bolsas sinoviales que se producen como consecuencia de posturas forzadas y del roce con superficies duras de los resaltes seos (trocnter mayor). Son menos frecuentes la patologa de los adductores, que en la etiologa laboral son raras y generalmente ligadas a posturas muy forzadas de apertura de las piernas; tambin se observa en los jugadores de ftbol profesionales y puede verse en personas que deben caminar frecuentemente por terrenos blandos (barro, arena etc.). Su mximo exponente es la osteopata dinmica del pubis. Signo de Thomas: Posicin decbito supino. Se realiza mediante la flexin forzada de una cadera, lo que produce la flexin de la cadera contralateral y es signo de rigidez articular generalmente por fenmenos degenerativos. La palpacin dolorosa de la regin inguinal nos hace sospechar la existencia de una artritis de cadera. El signo ms caracterstico de la cadera es el Signo de Trendelenburg: Se realiza en posicin de pie. Se hace colocar al paciente sobre una cadera elevando la contralateral; si es capaz de levantar la cadera es normal, si claudica y deja caer la cadera es positivo. Ocurre en lesiones del msculo glteo mediano y en la inestabilidad de la cadera por luxacin congnita. Tambin se puede apreciar en las bursitis trocantreas y en las tendinitis glteas, que son infrecuentes. Una maniobra muy til para la exploracin de las articulaciones es el Signo del "mango de bombeo" consistente en tomar la pierna afecta haciendo presin con una mano sobre la rodilla en sentido axial y con la otra flexionndola y extendindola como en las antiguas bombas de agua manuales; si aparece dolor es por alteracin de las sacroilacas. Las maniobras de presin anteroposterior y lateral de las crestas ilacas, tambin sirven para valorar el estado de estas articulaciones. 45

Exploracin de las rodillas: La patologa de la rodilla es la de mayor incidencia dentro de la patologa laboral, sin embargo no debemos olvidar que es en la practica deportiva y en la patologa degenerativa donde se encuentra el grueso de las lesiones de las rodillas. Signo del "cepillo" rotuliano: En el que hacemos pasar las superficies articulares de la rtula sobre el cndilo femoral con la rodilla en extensin, notaremos una sensacin similar al roce de un cepillo con tejido siendo frecuentemente doloroso y especialmente en personas que practican deporte o en aquellas que sufren una implantacin anormalmente alta o baja de la rtulas. Es una maniobra que nunca debe dejar de realizarse. Signo de la "tecla" rotuliana: Consiste en hacer presin sobre la rtula en posicin de reposo, en extensin de la rodilla; si se nota el choque de las facetas rotulianas como la sensacin de tocar una tecla de piano, significa que existe lquido en su interior. Es caracterstico de los derrames articulares muy frecuentes en la rodilla; suele ser ms patente si se oprime suavemente el fondo de saco subcuadricipital en derrames pequeos. Para una correcta exploracin de la rodilla es necesario valorar su estabilidad ligamentosa. Se realizan las maniobras de poner en tensin los ligamentos laterales interno y externo y los ligamentos cruzados anterior y posterior. Si el ligamento explorado es insuficiente, se aprecia el despegue o deslizamiento de las superficies articulares, y en el caso ms grave se habla de bostezo es decir que la articulacin se entreabre al explorarla. Signo de Lachman: Tomando la tibia y el fmur con ambas manos, se realizan movimientos en sentido anterior para comprobar que no existe desplazamiento anmalo de los dos extremos seos. Signo del cajn: Es una maniobra destinada a valorar los ligamentos cruzado anterior y posterior, consiste en colocar al enfermo en posicin de flexin de 90, realizando enrgicamente intentos de atraer y alejar la tibia. Si se desliza la tibia, hacia adelante o atrs existe positividad del cajn, que significa la claudicacin del ligamento, bien por laxitud o por rotura de ste. Signo del Pivot CARE: Consiste en una maniobra de cajn en rotacin externa de la tibia, sirve para valorar la existencia de lesiones asociadas del ligamento lateral externo y del cruzado anterior. 46

Sino del Pivot CARI: La maniobra del cajn se realiza en rotacin interna para valorar el ligamento lateral interno y el cruzado anterior. Signos meniscales: Las lesiones de los meniscos son muy frecuentes. Se suelen producir en maniobras de flexoextensin combinadas con la rotacin interna o externa y es frecuente entre personas que deben saltar de una altura superior a 50 cm. como los conductores de vehculos pesados y para aquellas que deben permanecer mucho tiempo en cuclillas, los que utilizan escaleras de mano, etc. La sistemtica de la exploracin es importante, debe saberse que es lo que se busca en cada momento exploratorio. Signo de Mac Murray: Posicin sentado con las rodillas colgando. Palpar el punto doloroso meniscal y manteniendo el dedo sobre la interlinea en el lugar del dolor, ejecutar movimientos de flexin y extensin observando la disminucin del dolor en relacin con el desplazamiento del menisco hacia atrs y hacia adelante. Es positivo cuando el dolor desaparece en una posicin y vuelve a aparecer al volver a la posicin anterior. Signo de Steiman: Posicin sentado con las rodillas colgando. Se efectan maniobras de flexo-extensin combinando con rotaciones interna y externa. Steiman describi dos signos en relacin el 1 con el dolor en los movimientos de flexoextensin y posteriormente el combinado de flexoextensin y rotaciones interna y externa alternativa. El dolor aparece en la flexoextensin solo en las grandes lesiones meniscales (bloqueos). Sin embargo habitualmente hacemos el Steiman II que une la flexoextensin con las rotaciones, lo que nos permite realizar el estiramiento del menisco interno al realizar la rotacin externa y del menisco externo al realizar la rotacin interna; ser positivo para cada menisco en una de estas posiciones. Signo de Graham-Apley: Posicin decbito prono. Maniobra de flexoextensin de la rodilla, con maniobras alternativas de rotacin interna y rotacin externa de la misma, ejerciendo una presin axial sobre los cndilos femorales y la meseta tibial desde la planta de los pies. Es positiva al producir dolor sobre uno de los meniscos al ejercer la presin y la rotacin con estiramiento del menisco correspondiente. 47

Maniobra de Moragas: consiste en colocar el tobillo por encima de la rodilla contralateral, en flexin de la rodilla y desplazar sta en sentido anteroposterior en direccin a la mesa de exploracin; el dolor en la interlinea externa es positivo y signo de lesin del menisco externa. Tobillo y pie: El pie, como rgano efector de la Marcha tiene un protagonismo importante en aquellas ocupaciones u oficios que exijan largas permanencias de pie o caminando. En la exploracin del pie es muy importante conocer las deformidades ortopdicas existentes; es de sobra conocida la exclusin para realizar el Servicio Militar a las personas que padecen pies planos. Aunque ello no es razonable desde un punto de vista funcional, s es cierto que las personas que padecen deformidades en los pies sufren frecuentemente algias en relacin con el exceso de actividad de estos. Por todo ello es necesario realizar una plantigrafa que nos de el perfil anatmico del pie. Es frecuente encontrar: Pies planos: En sus diversos grados (18% de los explorados). Pies cavos: En los que la huella plantar se encuentra disminuida en su superficie de apoyo (12%). Pies equinos: Consistentes en la rigidez en flexin del tobillo por acortamiento del tendn de Aquiles. Pies zambos: Equino varo (hacia la lnea media). Supinados mirando la planta del pie hacia adentro y arriba * Talalgia: es una afecccin que frecuentemente se desarrolla en adultos obesos y se caracteriza por dolor en la insercin calcnea de la fascia plantar. Se acompaa de bursitis precalcnea y a veces de calcificacin de la insercin (espolones calcneos). * Sesamoiditis: son frecuentes en personas que deban permanecer largo tiempo en "puntillas" (bailarinas profesionales, ciclistas, saltadores, etc.). La presencia de uas en teja provenzal o media caa son frecuentemente asiento de uas incarnatas; tambin son frecuentes las onicogrifosis, afecciones de las uas en las que stas se hipertrofian en forma corniforme. Ambas producen molestias habitualmente y pueden aparecer por el uso de calzado inadecuado y/o por corte excesivo. 48