TOMO II Residente en Psiquiatria

MANUAL
Residente
Psiquiatra
Tomo 2
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MANUAL
Residente
Psiquiatra
TOMO
ndice
manual del residente en psiquiatra

ndice GENERAL
MDULO 1. ASPECTOS GENERALES

REA - INTRODUCCIN GENERAL
1. HISTORIA DE LA PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Autoras: Cristina Quesada Gonzlez y Elena Fernndez Barrio Tutor: Rafael Navarro Pichardo Hospital San Cecilio. Granada
2. CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Autores: Jos Luis Medina Amor y Rebeca Surez Guinea Tutor: Rufino Jos Losantos Pascual Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla. Madrid
3. PROBLEMAS EPISTEMOLGICOS DE LA PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Autores: Noemy Escudero e Ignacio Lara Ruiz-Granados Tutora: Carmen Rodrguez Gmez Hospital de Jerez. Cdiz
4. PSIQUIATRA, UNA PRCTICA EN VALORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Autores: Rosa Merchn Garca y Evelio de Ingunza Barreiro Tutora: Mara Jess Ro Benito Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla
5. MEDICINA Y PSIQUIATRA BASADA EN PRUEBAS. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Autores: Raquel lvarez Garca, Diana Zambrano-Enrquez Gandolfo y Ezequiel Di Stasio Tutor: Enrique Baca Garca Fundacin Jimnez Daz. Madrid
IV
tomo 1
6. CONCEPTOS BSICOS DE NEUROCIENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Autores: Luis Ortiz Paredes y Sagrario Marco Orea Tutor: Carmelo Pelegrn Valero Hospital San Jorge. Huesca
7. CONCEPTOS PSICOLGICOS BSICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Autores: Marta Vzquez Delgado y Antonio M. Ramrez Ojeda Tutor: Alfonso Fernndez Glvez Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla
8. BASES SOCIALES DE LA PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Autoras: Vernica Ferro Iglesias y Ania Justo Alonso Tutor: Carlos Porven Diaz Hospital Psiquitrico de Lugo. Lugo
9. EPIDEMIOLOGA PSIQUITRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Autoras: Ana Vilches Guerra y Mara Luisa lvarez Rodrguez Tutora: Cristina Peinado Fernndez Hospital Universitario Virgen del Roco de Sevilla. Sevilla
10. CULTURA Y ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Autoras: Clara Pelez Fernndez y Elena Serrano Drozdowskyj Tutor: Luis Caballero Martnez Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
11. LA PSIQUIATRA Y LA GESTIN CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Autoras: Luca Prez Cabeza y Zuria Alonso Ganuza Tutor: Miguel ngel Gonzlez Torres Servicio de Psiquiatra. Hospital de Basurto. Bilbao

ndice GENERAL
12. PROGRAMA, ORGANIZACIN Y ESTRUCTURA DE LA FORMACIN EN PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Autores: Olivia Orejas Prez y Josep Mart Bonany Tutoras: Teresa Campillo Sanz Centres Assistencials Dr. Emili Mira i Lpez. Barcelona
13. LA TUTORA Y LA FORMACIN EN PSIQUIATRA. PROBLEMAS PRCTICOS FRECUENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Autores: Jos Antonio Blanco Garrote, Isabel Lpez Saracho y Daniel Gmez Pizarro Tutores: Jos Antonio Blanco Garrote y Juan Jos Madrigal Galicia Hospital Clnico Universitario de Valladolid. Valladolid
14. ASPECTOS EMOCIONALES DE LA PRCTICA PROFESIONAL DEL RESIDENTE DE PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Autoras: Rosana Codesal Julin y Ariana Quintana Prez Tutor: Luis Santiago Vega Gonzlez Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
15. ORGANIZACIN DE UN PLAN INDIVIDUALIZADO DE FORMACIN. LA AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Autoras: Maria Reimundo Daz-Fierros, Clara Viesca Eguren, Jessica Solares Vzquez y Lara Garca Gonzlez Tutora: M Paz Garca-Portilla Gonzlez Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo
16. LAS SOCIEDADES CIENTFICAS EN PSIQUIATRA Y LAS ASOCIACIONES DE FAMILIARES Y USUARIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Autoras: Carmen Pradas Guerrero y Yolanda Romn Ruiz del Moral Tutora: Mara Snchez de Muniain Hospital Son LLtzer. Palma de Mallorca
17. ASPECTOS TICOS Y MDICO-LEGALES. LA RESPONSABILIDAD CIVIL . . . . . . . 129

Autores: Julia Calama Martn, Ana Isabel Hernndez Snchez y Pedro Esperilla Daz Tutor: Juan Matas Fernndez Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca
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tomo 1
18. EL ESTIGMA EN SALUD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Autoras: Maeva Fernndez Guardiola y Pilar Elas Villanueva Tutor: Antonio Tar Hospital Royo Villanova. Zaragoza
19. TCNICAS COMUNES DE EXPLORACIN Y DIAGNSTICO . . . . . . . . . . . . . 143

Autores: Esperanza Bosch Casaas y Jos M Martn Jimnez Tutor: Rafael Tourio Gonzlez Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria
MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

REA - INTRODUCCIN GENERAL
20. CONTROVERSIAS CONCEPTUALES: DESDE LA PSICOPATOLOGA DESCRIPTIVA DEL SIGLO XIX HACIA LA PSICOPATOLOGA CIENTFICA DEL SIGLO XXI . . . . . . . . . . . . . . 155
Autoras: Eva Bravo Barba y Elena Marn Daz-Guardamino Tutor: Rafael Segarra Echebarra Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario de Cruces. Baracaldo. Vizcaya
21. PSICOPATOLOGA DESCRIPTIVA BSICA. LA HISTORIA CLNICA EN PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Autores: Mara Isabel Teva Garca y Francisco Javier Zamora Rodrguez Tutor: Pablo Caldern Lpez Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz
22. HABILIDADES BSICAS DE ENTREVISTA CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Autores: Marta Marn Mayor y Jaime Chamorro Delmo Tutora: Mercedes Navo Acosta Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
VII

ndice GENERAL
23. EXPLORACIN BSICA Y EVALUACIN PSIQUITRICA . . . . . . . . . . . . . . . 187

Autores: Ramn Bellot Arcs, Ignacio Daz Fernndez-Alonso y Vanessa Saiz Alarcn Tutor: Alejandro Povo Canut Hospital Universitario La Fe. Valencia
24. EVALUACIN GENERAL. PLANIFICACIN TERAPUTICA. LA FORMULACIN DEL CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Autor: Casto Reyes Bonilla Tutor: Eloy Martn Ballesteros Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid
25. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS MENTALES. LOS GRANDES SNDROMES PSIQUITRICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Autoras: Almudena Snchez Bou, Noem Varela Gmez y Jana Gonzlez Gmez Tutor: Jess Artal Simn Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander. Cantabria
REA - TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

26. DEMENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Autores: Carlos Rodrguez Ramiro y Ana Beln Jimnez Gonzlez Tutora: Blanca Franco Lovaco Hospital Dr. Rodrguez Lafora. Madrid
27. OTROS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Autoras: Teresa Jimeno, Yolanda Romn y Carmen Pradas Tutor: Mauro Garca Toro Hospital Son Llatzer. Palma de Mallorca
VIII
tomo 1
REA - ADICCIONES
28. ALCOHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Autores: Guillermo Faria Ruiz, Jos Miguel Marrero Marrero y Luis Fernando Crdenes Tutora: Dcil Hernndez Garca Hospital Universitario Nuestra Seora de la Candelaria. Tenerife
29. OTRAS ADICCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Autores: Alfonso Prez-Poza, Ignacio lvarez Marrodan, Mara Lpez-Acosta y Manuel Corbera Almajano. Tutor: Jos Luis Da Sahn Hospital Miguel Servet. Zaragoza
REA - TRASTORNOS PSICTICOS

30. TRASTORNOS PSICTICOS: ESQUIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Autores: Fernando Morrs, Virginia Basterra y Estbaliz Martnez de Zabarte Tutora: Mara Zandio Zorrilla Hospital Virgen del Camino, Pamplona. Navarra
31. TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA ESQUIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . 261

Autores: Lourdes Cuello Hormigo y Jess Saiz Otero Tutor: Francisco Moreno Tovar Unidad de Salud Mental El Puente Orense. Orense
32. TRASTORNOS DELIRANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Autora: Jasna Ravents Simic Tutor: scar A. Ruiz Moriana Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca
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ndice GENERAL
REA - TRASTORNOS AFECTIVOS

33. MELANCOLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Autoras: Laura Martn Lpez-Andrade e Iria Prieto Payo Tutor: Fernando Colina Prez Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid
34. DEPRESIN Y DISTIMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Autores: Federico Cardelle Prez y Teresa Lorenzo Gmez Tutora: Elena de las Heras Liero Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra
35. TRASTORNO BIPOLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

Autores: Ftima Uribe Guinea e Iaki Zorrilla Martnez Tutoras: Margarita Senz Herrero y Purificacin Lpez Hospital Santiago Apstol. Vitoria
REA - TRASTORNOS NEURTICOS

36. ANSIEDAD GENERALIZADA, ANGUSTIA Y FOBIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Autores: Laura Baras Pastor y Guillermo Mayner Eiguren Tutor: Adrin Cano Prous Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
37. REACCIONES AL ESTRS Y TRASTORNOS ADAPTATIVOS . . . . . . . . . . . . . . . 315

Autoras: Itziar Montalvo Aguirrezabala y Laura Gisbert Gustemps Tutor: Ramn Coronas Borri Corporaci Sanitria Parc Taul. Barcelona
38. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

Autoras: Amparo Tatay Manteiga y Teresa Merino Magn Tutor: Pablo Cervera Boada Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia
tomo 1
39. TRASTORNOS SOMATOMORFOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

Autoras: Helena Andrs Bergareche, Patricia Enrquez y Almudena Escudero Tutores: Jos Luis Da Sahn y Javier Garca Campayo Hospital Miguel Servet. Zaragoza
40. TRASTORNOS DISOCIATIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

Autoras: Purificacin Carricajo y Mari Paz Alarcn Tutora: Mara Jos Martnez Hospital General Baix Vinalopo Elx. Alicante
41. LA HISTERIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

Autoras: Iria Prieto Payo y Laura Martn Lpez-Andrade Tutor: Fernando Colina Prez Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid
REA - TRASTORNOS PSICOFISIOLGICOS

42. TRASTORNOS DEL SUEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Autores: Jess Mesones Peral y Joaqun Ruiz Riquelme Tutora: Mercedes Snchez de las Matas Meca Hospital Virgen Arrixaca. Murcia
43. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

Autores: Germn Belda Moreno y Carlos Rodrguez Gmez-Carreo Tutor: Luis Beato Fernndez Hospital de Ciudad Real. Ciudad Real
44. DISFUNCIONES SEXUALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

Autores: Cristina Lpez Ortiz, Alberto Real Dasi y Anna Romaguera Pinyol Tutor: Jos Antonio Navarro Sanchs Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona
XI

ndice GENERAL
REA - TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS

45. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Autores: Kazuhiro Tajima Pozo y Laura de Anta Tejado Tutora: Marina Daz Mars Hospital Clnico San Carlos. Madrid
46. TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

Autores: Oriol Molina, Mara Gariup y Joan Roig Tutor: Jordi Blanch Hospital Clnic. Barcelona
47. TRASTORNOS DE CONTROL DE IMPULSOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

Autores: Ilia Saz Prez y Rubn Rodrigo Hortigela Arroyo Tutor: Avelino de Dios Francos Complejo Asistencial de Burgos. Burgos
REA - TRASTORNOS MENTALES INFANTO-JUVENILES

48. TRASTORNOS MENTALES EN LA INFANCIA COMUNES I . . . . . . . . . . . . . . . 419
Autores: Rafael Manuel Gordillo Urbano y Pilar Zurita Gotor Tutora: Teresa Guijarro Granados Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba
49. TRASTORNOS MENTALES EN LA INFANCIA COMUNES II . . . . . . . . . . . . . . 433

Autores: Rafael Manuel Gordillo Urbano y Pilar Zurita Gotor Tutora: Teresa Guijarro Granados Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba
50. TRASTORNOS MENTALES GRAVES DEL NIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447

Autora: Sonia Villero Luque Tutora: Dolores M Moreno Pardillo Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid
XII
tomo 1
REA - OTROS TRASTORNOS MENTALES

51. TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
Autora: Carolina Liao Sedano Tutor: Jess Alonso Fernndez Hospital de Donostia. San Sebastin
52. TRASTORNOS MENTALES EN LA VEJEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

Autoras: Leticia Galn Latorre y Virginia Torrente Mur Tutor: Javier Olivera Pueyo Hospital San Jorge. Huesca
53. DISCAPACIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

Autora: Mara Tajes Alonso Tutor: Mario Pramo Fernndez Complejo Hospitalario Universitario de Conxo. Santiago de Compostela
REA - URGENCIAS PSIQUITRICAS

54. URGENCIAS PSIQUITRICAS: APRENDIZAJE DEL RESIDENTE . . . . . . . . . . . . 493
Autores: Laura Montesinos Rueda y Eloi Gin Serven Tutora: Penlope Vinuesa Gmez Hospital de Matar. Barcelona
55. URGENCIAS PSIQUITRICAS. URGENCIAS E INTERVENCIN EN CRISIS . . . . . . 499

Autoras: Amanda Trigo Campoy y Laura Ruiz de la Hermosa Gutirrez Tutora: Ana Isabel Gonzlez Lpez Hospital Universitario de Mstoles. Madrid
56. AGITACIN Y COMPORTAMIENTOS VIOLENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

Autoras: Ariadna Compte Gell y Mariona Guardia Sans Tutora: Amalia Guerrero Pedraza CASM Benito Menni Sant Boi de Llogregat. Barcelona
XIII

ndice GENERAL
57. COMPORTAMIENTOS AUTOLTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517

Autoras: Ana Blzquez Hinojosa y Montserrat Guitart Colomer Tutores: Evaristo Nieto Rodrguez y Marta Puig Sanz Althaia Xarxa Assistencial Manresa. Barcelona
58. TRASTORNO FACTICIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

Autores: Teresa Lorenzo Gmez y Federico Cardelle Prez Tutora: Elena de las Heras Liero Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra
XIV
MANUAL
Residente
Psiquiatra
TOMO
ndice

ndice GENERAL
MDULO 3. TRATAMIENTOS E INVESTIGACIN EN PSIQUIATRA (FORMACIN LONGITUDINAL)

REA - PSICOTERAPIAS
59. NIVEL I. ESCUCHA, ENCUADRE, DIFICULTADES, PSICOEDUCACIN . . . . . . . . 541
Autoras: M Carmen Daz Fernndez y Neria Morales Alcaide Tutores: Vicenta M Piqueras Garca y Miguel ngel Martn Rodrguez Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete
60. NIVEL II. APOYO, INTERVENCIN EN CRISIS Y DESTREZAS ESPECFICAS . . . . . 549

Autora: Elena Palomo Tutor: Jess Alonso Fernndez Hospital de Donostia. San Sebastin
61. PSICOTERAPIA I: DEFINICIN, INDICACIN Y EVALUACIN DE CASOS . . . . . . . 561

Autores: Ainoa Muoz San Jos y David Lpez Gmez Tutora: Beatriz Rodrguez Vega Hospital Universitario La Paz. Madrid
62. PSICOTERAPIA II: ABORDAJE PSICOTERAPUTICO DESDE LAS DIFERENTES PERSPECTIVAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
Autoras: Susana Cebolla Lorenzo y M Eva Romn Mazuecos Tutora: ngela Palao Tarrero Hospital Universitario La Paz. Madrid
63.DESARROLLO DEL ROL DEL TERAPEUTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577

Autores: Luca Torres y Mara Jos vila Tutora: Carmen Bayn Hospital Universitario La Paz. Madrid
XVI
tomo 2
REA - TRATAMIENTOS BIOLGICOS

64. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CON PSICOFRMACOS . . . . . . . . . . . . . . . 585
Autores: Elena Peregrn Abad y David Albillo Labarra Tutor: Carlos Rejn Altable Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
65. ANTIPSICTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595

Autor: Ramn Ramos Ros Tutor: Mario Pramo Fernndez Complejo Hospitalario Universitario de Conxo. Santiago de Compostela
66. ANTIDEPRESIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607

Autoras: Mara del Carmen Serrano Cartn y Mnica Gonzlez Santos Tutor: Juan Carlos Daz del Valle Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua
67. ANSIOLTICOS E HIPNTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619

Autores: M del Carmen Alonso Garca y ngel Delgado Rodrguez Tutor: Ignacio Gmez-Reino Rodrguez. Complexo Hospitalario de Ourense. Orense
68. LITIO Y EUTIMIZANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629

Autoras: Carmen Iranzo Tatay e Isabel Martn Martn Tutor: Alejandro Povo Canut Hospital La Fe. Valencia
69. OTROS PSICOFRMACOS DE UTILIZACIN FRECUENTE . . . . . . . . . . . . . . . 639

Autoras: Maeva Fernndez Guardiola y Pilar Elas Villanueva Tutor: Miguel . de Ua Mateos Hospital Royo Villanova. Zaragoza
XVII

ndice GENERAL
70. ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS ANTE LA RESPUESTA INSUFICIENTE . . . . . . 647

Autores: Ana Martin, Rosa Blanca Sauras y Ferrn Vias Tutora: Josefina Prez Blanco Hospital de La Santa Cruz y San Pablo, Barcelona
71. OTROS TRATAMIENTOS BIOLGICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657

Autoras: Imma Buj lvarez e Irene Forcada Pach Tutora: Ester Castn Campanera Hospital Arnau de Vilanova-Gesti de Serveis Sanitaris, Hospital Santa Mara. Lleida
REA - INVESTIGACIN
72. NIVEL I. SESIN CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
Autores: Eva Villas Prez, Silvia Elena Mabry Paraso y David Calvo Medel Tutor: Ricardo Claudio Campos Rdenas Hospital Clnico Universitario. Zaragoza
73. NIVEL II. REVISIONES Y PRESENTACIONES ENTRE IGUALES . . . . . . . . . . . . . 677

Autoras: Marta Lucas Prez-Romero y M Teresa Tolosa Prez Tutores: Vicenta M Piqueras Garca y Miguel ngel Martn Rodrguez Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete
74. NIVEL III. PRESENTACIONES EN REUNIONES CIENTFICAS . . . . . . . . . . . . . . 685

Autores: Ignacio Vera Lpez e Ignacio Vidal Navarro. Tutor: ngel Ramos Muoz. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
75. NIVEL IV. INCORPORACIN A LNEA DE INVESTIGACIN . . . . . . . . . . . . . . 691

Autores: Vernica Glvez Ortiz, Pedro Toledano Tortajada y Esther Va Virgili Tutor: Jos Manuel Crespo Blanco Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona
XVIII
tomo 2
76. NIVEL V. DOCTORADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699

Autores: Raquel lvarez Garca, Diana Zambrano-Enrquez Gandolfo y Ezequiel Di Stasio Tutor: Enrique Baca-Garca Fundacin Jimnez Daz. Madrid
MDULO 4. ROTACIONES (FORMACIN TRANSVERSAL)

REA - ATENCIN PRIMARIA/NEUROLOGA/MEDICINA INTERNA
77. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR ATENCIN PRIMARIA/NEUROLOGA/MEDICINA INTERNA? . . . . . . . . . . . . . 709
Autores: Anna Oss Rodrguez, Quint Foguet Boreu, Raquel Ceclia Costa y Montse Coll Negre Tutora: Montse Serra Millas Hospital General de Vic. Barcelona
78. LA SALUD FSICA DEL ENFERMO CON TRASTORNO MENTAL . . . . . . . . . . . . 713

Autoras: M Virtudes Morales Contreras y Mara Teresa Prez Castellano Tutora: M Virtudes Morales Contreras Hospital de Toledo. Toledo
79. SALUD MENTAL PERINATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723

Autoras: Alba Roca Lecumberri y Cristina Marqueta Marqus Tutores: Ana Herrero Mendoza y Vicen Valls Callol Consorci Sanitari de Terrassa. Terrassa. Barcelona
80. ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LA EPILEPSIA Y OTRAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735

Autoras: Ana Beln Lpez Cataln y Mara Vicens Poveda Tutor: Daniel Olivares Zarco Servicio de Psiquiatra. Hospital General Universitario de Guadalajara
XIX

ndice GENERAL
81. LA COMUNICACIN ENTRE PROFESIONALES DE LA SALUD . . . . . . . . . . . . . 747

Autoras: Isabel Gobernado Ferrando y Elena Bentez Cerezo Tutor: Carlos Riaza Bermudo-Soriano Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid
REA - HOSPITALIZACIN DE AGUDOS

82. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR LA UNIDAD DE AGUDOS . . . . . . . . . 757
Autoras: Olga Gonzlez Irizar y Ana Senz Ballobar Tutor: Modesto Prez Retuerto Hospital Psiquitric Universitari Institut Pere Mata, Reus. Tarragona
83. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN LA UNIDAD DE AGUDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765

Autoras: Ariadna Martnez Fernndez y Patricia Alvaro Sern Tutora: Purificacin Salgado Serrano Institut Municipal Asistencia Sanitaria (IMAS). Barcelona
84. TCNICAS DE INTERVENCIN HOSPITALARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775

Autores: Ewa Rybak Malgorzata y Jos Ramn Rodrguez Larios Tutor: Toms Martn Pinto Complejo Hospitalario de vila. vila
85. EL EQUIPO DE LA UNIDAD DE AGUDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785

Autoras: Nereida Martnez Pedrosa y Sara Garca Marn Tutor: Jos Guerrero Velzquez Residencia Sanitaria Ruiz de Alda (Virgen de las Nieves). Granada
86. LA GESTIN DEL AMBIENTE TERAPUTICO Y DEL ALTA HOSPITALARIA . . . . . . 793

Autores: Jos Mara Blanco Lobeiras y Mara Jess Acua Gallego Tutor: Jos Mara Blanco Lobeiras Complejo Hospitalario de Pontevedra
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tomo 2
87. AGITACIN PSICOMOTRIZ: PAUTAS DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y MEDIDAS DE CONTENCIN. ASPECTOS TICO-LEGALES . . . . . . . . . . . . . 803
Autores: Ana Franco Barrionuevo, Christopher Melndez Garca y Carmen Parres Rodrguez Tutor: Fermn Mayoral Cleries Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga
REA - PSIQUIATRA COMUNITARIA

88. ORGANIZACIN DE LA ROTACIN DEL MIR EN LA USM . . . . . . . . . . . . . . . 817
Autores: Miguel Hernndez Gonzlez y Francisco Javier Trujillo Carrillo Tutor: Jos Garca-Valdecasas Campelo Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
89. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN LA ATENCIN COMUNITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823

Autores: Claudia Ruiz Bennasar y Eloy Martn Ballesteros Tutor: Eloy Martn Ballesteros Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid
90. DISEO DE INTERVENCIONES MULTIDISCIPLINARES . . . . . . . . . . . . . . . . . 831

Autores: Bernardo Casanova Pea, Mara Henar Arranz Garca, Inmaculada Asensio Moreno y Caridad Benavides Martnez Tutor: Jos Lus Ruiz Robles Complejo Asistencial de Segovia. Segovia
91. PSIQUIATRA COMUNITARIA. LA ATENCIN DOMICILIARIA . . . . . . . . . . . . . 839

Autoras: Anna Juan Guillem y Marta Romn Alonso Tutor: Manuel Rodrguez de la Torre Hospital Can Misses. Ibiza
92. EL EQUIPO DE SALUD MENTAL. ROLES, FUNCIONES, ORGANIZACIN . . . . . . 847

Autoras: Cristina Emeterio Delgado y Covadonga Huergo Lora Tutor: Sergio Ocio Len Centro de Salud Mental de Mieres. Asturias
XXI

ndice GENERAL
93. LA RED DE SALUD MENTAL COMUNITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853

Autores: Mara Teresa Garca Lpez y Enrique Garca Nez Tutor: Enrique Garca Nez Parc Hospitalari Mart i Juli, Salt. Girona
94. EL TRABAJO EN ATENCIN PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 857

Autoras: Susana Herrera Caballero y Nazaret Marn Basallote Tutora: Roco Martn Romero Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz
95. EL TRABAJO CON FAMILIARES Y USUARIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863

Autoras: Laura Gisbert Gustemps e Itziar Montalvo Aguirrezabala Tutor: Ramn Coronas Borri Corporaci Sanitria Parc Taul. Barcelona
96. GESTIN CLNICA Y DOCUMENTACIN DE UN ESM . . . . . . . . . . . . . . . . . 871

Autores: Eva Gonzlez Ros y Juan Ramn Len Cmara Tutor: Jos Manuel Garca Ramos Hospital Universitario Puerta Del Mar. Cdiz
97. PSIQUIATRA COMUNITARIA: ASPECTOS TICOS MDICO-LEGALES . . . . . . . . 879

Autoras: Nieves Rodrguez y Francisca Romero Marmaneu Tutor: Carlos Knecht Hospital General de Castelln. Castelln
98. ACTIVIDADES PREVENTIVAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889

Autoras: Isabel Moreno Encabo y Patricia Larrauri Echevarra Tutor: Manuel Rodrguez de la Torre Hospital Can Misses. Ibiza
XXII
tomo 2
REA - REHABILITACIN PSIQUITRICA

99. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR LOS DISPOSITIVOS DE REHABILITACIN PSIQUITRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897
Autoras: Azul Forti Buratti y Esperanza Gmez Durn Tutora: Gema Hurtado Ruiz Centres Assistencials Dr. Mira i Lpez. Barcelona
100. EVALUACIN DE LA PERSONA CON TRASTORNO MENTAL GRAVE . . . . . . . . 905

Autora: Isabel Menndez Miranda Tutor: Celso Iglesias Garca Servicio de Salud Mental, Avils. Asturias
101. DISEO DE PLAN INDIVIDUALIZADO DE ATENCIN (PIA) EN REHABILITACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913

Autores: Eskarne Zallo Atxutegi y Ainara Arnaiz Muoz Tutores: Juan Moro Abascal y Luis Ugarte Arostegui Hospital Psiquitrico de Zamudio. Bizkaia
102. GESTIN DEL PLAN INDIVIDUALIZADO DE REHABILITACIN . . . . . . . . . . . 921

Autores: Juan Luis Muoz Snchez, Carolina Rodrguez Pereira, Alicia Prieto Domnguez y Carlos Snchez Martn Tutor: Manuel A. Franco Martn Complejo Asistencial de Zamora. Zamora
103. LOS DISPOSITIVOS DE REHABILITACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929

Autores: Anna Mont Canela y Miguel Blasco Mas Tutor: Germn Gmez Bernal Hospital Obispo Polanco. Teruel
104. ASPECTOS TICOS Y MDICO-LEGALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937

Autoras: Berta Cejas Pascual y Leticia Muoz Garca-Largo Tutora: Eudoxia Gay Pamos Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba
XXIII

ndice GENERAL
REA - INTERCONSULTA Y ENLACE

105. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR INTERCONSULTA Y ENLACE . . . . . . 949
Autoras: Beln Berjano Noya y Ester Zarandona Zubero Tutora: M Soledad Mondragn Egaa Hospital Galdakao, Usansolo. Vizcaya
106. INTERCONSULTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957

Autores: Noemy Escudero Cuyvers e Ignacio Lara Ruiz-Granados Tutora: Carmen Rodrguez Gmez Hospital de Jerez. Cdiz
107. ENLACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965

Autoras: Irene Sanchs Marco y Susana Arnau Garv Tutor: Jess Bedate Villar Hospital General Universitario de Valencia. Valencia
108. PSICOLOGA DE LA SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973

Autores: Josu Monzn y Juan Pablo Girbau Tutora: Rosario Cejas Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
109. EL PROBLEMA DE LOS PROFESIONALES ENFERMOS . . . . . . . . . . . . . . . . . 981

Autoras: M Cecilia Navarro Marfisis y Mnica Prat Galbany Tutor : Jos Antonio Navarro Sanchs Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona
110. ASPECTOS DE GESTIN Y DOCUMENTACIN DE LA INTERCONSULTA . . . . . . 989

Autores: Ana Barrera Francs, Miquel Bel Aguado y Patricia Gracia Garca Tutora: Isabel Irigoyen Recalde Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
XXIV
tomo 2
111. PSIQUIATRA DE INTERCONSULTA Y ENLACE: ASPECTOS LEGALES Y TICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999

Autores: Raquel de lvaro Lpez y Gilberto Lobato Correia Tutor: Miguel ngel Cuquerella Benavent Hospital General de Castelln. Castelln
REA - INFANTO-JUVENIL
112. ORGANIZACIN DE LA ROTACIN INFANTO-JUVENIL . . . . . . . . . . . . . . 1009
Autora: Adela Prez Escudero Tutoras: Ainhoa Garibi Prez y Dolores Moreno Pardillo Hospital universitario Gregorio Maran. Madrid
113. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015

Autor: Antonio Espaa Osuna Tutores: Fernando Sarramea Crespo y Pedro Torres Hernndez Complejo Hospitalario de Jan. Jan
114. ASPECTOS ESPECFICOS DEL TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1025

Autoras: Laura Pina Camacho y Adela Prez Escudero Tutora: Carmen Moreno Ruiz Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
115. LOS DIFERENTES DISPOSITIVOS ASISTENCIALES EN PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL. ROLES, FUNCIONES, ORGANIZACIN . . . . . . . . . . . . 1033
Autores: Beatriz Ban Prez y Luis Beato Fernndez Tutor: Luis Beato Fernndez Hospital de Ciudad Real. Ciudad Real
116. ASPECTOS TICOS Y LEGALES EN PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL . . . . . . . 1041

Autores: Laura Borred Belda y Pedro Enrique Asensio Pascual Tutor: Francisco Prez Prieto Hospital Clnico Universitario de Valencia. Valencia
XXV

ndice GENERAL
REA - ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES

117. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1051
Autoras: lida Grande Argudo y Amaia Eguizabal Salterain Tutora: M Soledad Mondragn Egaa Hospital Galdakao, Usansolo. Vizcaya
118. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN EL ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057

Autores: Tulio Callorda Boniatti y Ariadna Balagu A Tutora: Olga Simn Martn Hospital Universitario Mtua de Terrassa. Barcelona
119. ASPECTOS ESPECFICOS DEL TRATAMIENTO en ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1067

Autoras: Susana Arnau Garv e Irene Sanchs Marco Tutor: Jess Bedate Villar Hospital General Universitario de Valencia. Valencia
120. EL PACIENTE CON DIAGNSTICO DUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1075

Autoras: M Jos Besalduch Arn, Virginia Prez Maci y Gustavo Lpez Prez Tutora: Lorena Garca Fernndez Hospital Universitario de San Juan. Alicante
121. LOS DISPOSITIVOS DE ATENCIN A LOS PACIENTES CON TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083
Autoras: Mara Ballester Martnez y Ana Ballester Gil Tutor: Carlos Garca Yuste Hospital Universitario de La Ribera, Alzira. Valencia
XXVI
tomo 2
122. ASPECTOS DE GESTIN Y DOCUMENTACIN EN LA ATENCIN A LOS TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089
Autoras: Luz Gonzlez Snchez y Virginia Redondo Redondo Tutor: Bartolom Prez Glvez Hospital Universitario de San Juan. Alicante
123. ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES: ASPECTOS TICOS Y MDICO-LEGALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1097

Autoras: M ngeles Valero Lpez y Elena Ferrer Snchez Tutor: Jos Manuel Bertoln Guilln Hospital Arnau de Vilanova, Llria. Valencia
XXVII
NOTA ACLARATORIA
Los conceptos importantes que los distintos autores han querido resaltar, se indican en los mrgenes de cada texto con iconos que gradan la importancia de los mismos segn el siguiente criterio: Levemente importante Moderadamente importante Muy importante
MANUAL
Residente
Psiquiatra
MDULO 3.
Tratamientos e Investigacin en psiquiatra
(Formacin longitudinal)
MANUAL
Residente
Psiquiatra
MDULO 3.
Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)
Psicoterapias
MDULO 3. Tratamientos e Investigacin en psiquiatra (Formacin longitudinal)

psicoterapias
59. Nivel I.
Escucha, encuadre, dificultades, psicoeducacin
Autoras: Ma Carmen Daz Fernndez y Neria Morales Alcaide Tutores: Vicenta Ma Piqueras Garca y Miguel ngel Martn Rodrguez Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete
Conceptos esenciales La escucha es la capacidad emptica de entender al otro, base de cualquier relacin teraputica. El encuadre permite mantener la continuidad del proceso teraputico y a su vez se convierte en una herramienta del mismo. Las dificultades en cualquier tipo de psicoterapia deben preverse y/o abordarse para que no interfieran negativamente sobre el proceso teraputico. La psicoeducacin es una de las herramientas con la que debemos contar, cada vez con mayor frecuencia, dada su amplia posibilidad de usuarios y su alto rendimiento.
1. ESCUCHA
1.1. INTRODUCCIN Escuchar es la capacidad de recibir, atender, interpretar y responder a los mensajes verbales y otras expresiones; significa entender, comprender y dar sentido a lo que se oye. La escucha es la suma de tres cosas: arte, ciencia y cualidad social, todo ello soportado sobre la base de una actitud positiva hacia la importancia que tiene el arte de escuchar. La capacidad de escucha se extiende a la estructura interna de la persona an cuando no hay sonidos. Escuchamos los silencios del otro, sus gestos, sus posturas, y les damos una interpretacin personal. Escuchar es, por tanto, un proceso psicolgico y activo. La escucha activa es la base para una comunicacin efectiva y el inicio de una relacin teraputica.
1.2. TIPOS DE ESCUCHA

Apreciativa: escucha de manera relajada y bus-
ca placer, entendimiento o inspiracin.

Selectiva: escucha seleccionando la informa-
cin que le interesa al receptor.

Discernimiento: escucha la informacin comple-
ta, entiende el mensaje en general y determina los detalles importantes.

Reflexiva: escucha reflexionando sobre el men-
saje o parte de l.
Analtica: escucha el orden y el sentido de la
informacin para entender la relacin entre las ideas. Medita sobre lo que se ha dicho y examina si las conclusiones son lgicas y objetivamente correctas. El receptor separa la informacin de las emociones del emisor.
Sinttica: el receptor toma la iniciativa de la
comunicacin hacia sus objetivos. Realiza afirmaciones para que el interlocutor conteste con sus ideas. 541

psicoterapias
Emptica: escucha sin prejuicios, da apoyo a
quien habla y aprende de la experiencia de su interlocutor. saje, interpreta el significado y enva seales de confirmacin.
Contenido implcito: ayudar al paciente a hacer
consciente el contenido latente e identificar significados que no estn explcitamente dichos.

Discurso evasivo: temas evitados selectivamen-
Activa: escucha captando la totalidad del men-
te por el paciente.
Omisiones: de personajes o hechos que pu-
1.3. Habilidades de escucha

Su objetivo es facilitar al terapeuta el acceso al discurso del paciente. 1.3.1. Actitud general de escucha
Postura fsica del terapeuta.
dieron ser relevantes en alguna parcela de la vida del paciente.

Discurso recurrente (temas repetidos): entre los
relativamente frecuentes est el haberse sentido despreciado o maltratado, el haber fracasado, el no haber sido recompensado como se mereca, el haber sido incapaz de algo, etc. 1.3.3 Atencin a la comunicacin no verbal del paciente
Apariencia general: ropa, peinado, adornos,
ngulo-frente: no sentarse de frente, sino con un ngulo de 90 grados respecto al paciente, para que el paciente pueda concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada. Inclinacin hacia delante: indica inters en lo que se est escuchando. Apertura (manos y brazos): se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. Mirada: el contacto visual suele interpretarse como una manifestacin de inters. Este no implica una mirada fija o inmvil, ya que puede resultar artificiosa o inquietante. Relajacin: las posturas demasiado rgidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incmodo y dificultar la entrevista.
Actitud interna del entrevistador.
tatuajes.
Autocuidado. Actitud corporal: puede expresar tensin, rabia,
temor, desconfianza, desgana, intranquilidad, entre otros.

Expresin facial: facies triste, sonrisa, amimia,
hostilidad.
Tono de voz. Aparicin de reacciones neurovegetativa; su-
doracin, rubefaccin, palidez.

Caractersticas fsicas.
Silencio intrapsquico: dedicar nuestras reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas. Suspensin del juicio: comprender el mundo de valores y significados del paciente; comprender cmo stos se manifiestan en su comportamiento, sin juzgarlo segn nuestros propios valores. 1.3.2. Atencin a lo no explcito
Discurso incompleto: interesa localizar fragmen-
1.3.4. Atencin a la respuesta experimentada por el terapeuta

Debemos ser capaces de reconocer las emo-
ciones, pensamientos y comportamientos que nos genera el discurso del paciente (contratransferencia) para poder manejarlos a nivel teraputico.
2. ENCUADRE
2.1. DEFINICIN El encuadre es el marco en el que va a discurrir el proceso teraputico. Es el establecimiento de una serie de normas y reglas que van a permitir dar con-
tos omitidos en la conversacin teraputica e indagar los motivos por los que se ha procedido as con ellos.
542
59. Nivel I. Escucha, encuadre, dificultades, psicoeducacin
tinuidad al mismo. Su manejo se convierte en una herramienta de trabajo. Permite mantener constantes ciertas variables preestablecidas. Tras realizar la evaluacin diagnstica del paciente, y habiendo indicado la intervencin psicoteraputica, es importante delimitar con la colaboracin del paciente el encuadre.
3.1. PROBLEMAS AL INICIO DE LA INTERVENCIN PSICOTERAPUTICA El paciente acude a la consulta con una idea preconcebida acerca de la ayuda a recibir, esta idea puede resultar incompatible con las condiciones de trabajo del terapeuta o puede ser inadecuada para solucionar su problema. En este caso se debe reformular la demanda del paciente. Despus de un tiempo de valoracin no se consiguen acordar unos objetivos para la intervencin (el terapeuta no considera motivo de intervencin, los objetivos que persigue el paciente son del tipo conocerse mejor, o el paciente no se involucra en el tratamiento). Esta situacin puede requerir posponer la fijacin de objetivos, un cambio de modalidad de atencin el fin de la terapia. Aunque se fijen objetivos, no se consigue acordar un foco o el encuadre adecuado para el problema. En este caso intentar formular el foco en otro registro (afecto, conducta, relaciones, sntomas...) o acordar un encuadre compatible con el tratamiento aunque no sea el ideal.
2.2. VARIABLES
Estn en funcin del tipo de intervencin que se vaya a realizar:
Personas incluidas en el proceso (individual, de
pareja, de familia, de grupo).

Lugar en el que va a llevarse a cabo y posicin
durante la entrevista (cara a cara o no, en la mesa o en los sillones, etc.).

Horario, frecuencia y duracin de las sesiones. Manejo de incidencias como retrasos, citas per-
didas o canceladas, urgencias o citas extras.

Duracin previsible de la terapia: ilimitado, con
pretensin de brevedad, con fecha de terminacin fija, con nmero de sesiones predeterminado
Deben explicitarse las normas bsicas que han
de regular la actividad del paciente (asociacin libre, cumplimiento de las tareas para casa) y del terapeuta (contestar o no a todas las preguntas, preguntar directamente o no, dar o no opiniones o consejos). 2.3. TIPOS DE ENCUADRE Los tipos de encuadre son tan variados como los mltiples tipos de psicoterapia existentes. Incluso podramos pensar que como los diferentes procesos teraputicos.
El paciente acepta un encuadre, pero lo transgrede (acude sin cita, llega tarde, no realiza las tareas acordadas...). Esto debe ser entendido y manejado como parte de los problemas objetivo del tratamiento, se recomienda recordar al paciente el encuadre, pedirle que se adapte a l, comprobar que ha comprendido lo expuesto explicando las razones por las que se estableci as, confrontar e interpretar la trasgresin como una manifestacin del problema y por ltimo aceptarlo e incluso en algunos casos utilizarlo paradjicamente (p. ej. el no traer la tarea puede ser una llamada de atencin sobre otros problemas que al paciente preocupan ms).
No se consigue una definicin de los roles terapeuta/ paciente (problemas personales, problemas burocrticos). En tales condiciones cambio de terapeuta. La motivacin para el cambio es para algunos necesaria, pero para otros no. En paciente precontemplador (no se plantea la conveniencia de cambiar) es necesario hacer experimentar como problemticas las pautas que han de ser cambiadas. Se acta a dos niveles: algo en su conducta, pensamiento o emociones es vivido como indeseable y la terapia es 543
3. DIFICULTADES
A lo largo del proceso psicoteraputico se pueden presentar diferentes problemas o dificultades. En este punto intentaremos remarcarlos y plantear soluciones.

psicoterapias
un procedimiento mediante el cual el paciente puede hacer algo para evitarlo. Los precipitadores de fenmenos transferenciales al inicio de la terapia son los ms evidentes: sexo, edad, modo de vestir,... del terapeuta. A travs de las reacciones del paciente, el terapeuta puede y debe modificar la forma de interaccin, de modo que las entrevistas sean lo ms fructferas posible. Si esta dificultad no se consigue salvar esta indicado el cambio de terapeuta. Respecto a la contratransferencia al inicio de la terapia, las caractersticas externas del paciente pueden desencadenar en el terapeuta reacciones basadas en acontecimientos vitales. Un buen conocimiento de s mismo puede ayudar al terapeuta a reconducir su forma de actuar del modo ms adecuado para conseguir el beneficio del paciente. Si no se consigue solucionar este problema, esta indicado el cambio de terapeuta. 3.2. PROBLEMAS DURANTE LA INTERVENCIN PSICOTERAPUTICA Existen determinadas dificultades asociadas a determinados diagnsticos, por ejemplo los pacientes diagnosticados de trastorno lmite de la personalidad pasan de la idealizacin al odio hacia el terapeuta, tienden a transgredir el encuadre y responden con dificultad en la terapia con actuaciones. La solucin a estos problemas se debe de abordar en los temas correspondientes a cada patologa. Rasgos del paciente que dificultan la realizacin de tareas encomendadas (p. ej. si el nivel cultural es bajo, adaptar la terapia...). Rasgos del paciente que dificultan la relacin con el terapeuta (p. ej. dificultades para afrontar la separacin implica dificultades para terminar la terapia, rasgos paranoides implican dificultades para confiar en el terapeuta). El terapeuta debe identificar estos rasgos y modificar la forma de interaccin durante las entrevistas.
identificar los fenmenos transferenciales y trabajar en la consulta la pauta problema con toda su carga afectiva; adems de proporcionar una experiencia diferente al responder el terapeuta a las acciones del paciente de un modo diferente al que normalmente induce en las personas con las que se relaciona en su vida cotidiana. Si el terapeuta no es capaz de vencer estas dificultades, puede estar indicado un cambio de terapeuta.
La contratransferencia es el proceso por el cual el terapeuta experimenta su relacin con el paciente en trminos de sus propias pautas y se siente impulsado a responder en funcin de las mismas y no en consideracin de su papel como psicoterapeuta. El terapeuta debe ser capaz de reconocer estos fenmenos y reconducir su modo de actuar en estos casos, si esto no es posible est indicado cambio de terapeuta. La resistencia se entiende como la dificultad para
avanzar hacia el cambio en el contexto de la relacin con el terapeuta. Suele aparecer cuando se enfrentan temas que desafan las necesidades de seguridad, aceptacin social e integridad personal (p. ej. evitacin del sufrimiento). En este caso se indica enlentecer o cambiar el ritmo del proceso, buscar nuevas vas o abordajes para el cambio, confrontar la resistencia de forma directa o indirecta, ayudar al paciente a entender cual es su propsito y volver a su favor la fuerza que la mueve.
3.3. PROBLEMAS EN LA TERMINACIN DE LA INTERVENCIN PSICOTERAPUTICA El paciente plantea nuevos objetivos diferentes de los acordados al inicio. En esta situacin es necesario referirse a los acuerdos establecidos al inicio como objetivos, se debe trabajar el miedo a la separacin y a tener que afrontar sin apoyo de la terapia la vida. Si se plantean objetivos que realmente precisan atencin, pero que haban pasado inadvertidos es preferible terminar la terapia que se inici y comenzar una nueva terapia con los nuevos objetivos. El paciente no se considera capaz de mantener o consolidar los logros de la terapia sin ayuda. En este caso se puede proponer al paciente un periodo de prueba, estableciendo un periodo de tiempo en el que el paciente intentar valerse por s mismo, tras el cual si el paciente contina necesitando ayuda
La transferencia es el proceso por el que el paciente experimenta su relacin con el terapeuta en los trminos de su pauta problema y acta con respecto a l segn estos trminos. Es importante
544
se iniciar una nueva terapia con nuevos objetivos adecuados a la situacin.
4.3. PSICOEDUCACIN FAMILIAR:

COMPONENTES Y DEFINICIONES 4.3.1. Componentes clave u objetos de intervencin
Educar a los pacientes y los miembros de la
4. PSICOEDUCACIN
4.1. DEFINICIN A falta de una definicin consistente del trmino psicoeducacin en nuestros das, podramos decir que se trata de una modalidad de intervencin teraputica que proporciona:
Educacin al paciente y/o familia. Habilidades de afrontamiento. Tcnicas de reduccin de problemas. A veces se ofrece una serie de pautas para la
familia sobre una determinada enfermedad : Sus factores etiolgicos. Hallazgos de la investigacin.
Factores que alivian o exacerban los sntomas o la gravedad. Opciones de tratamiento y evolucin esperada. Recursos de la comunidad.
Ensear habilidades de afrontamiento y habili-
dades individuales y familiares para: Minimizar la discapacidad. Maximizar el funcionamiento.
recuperacin y el mantenimiento. Es especialmente prevalente en los trastornos del Eje I, como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, habiendo demostrado ser beneficiosa para los pacientes y sus familias, as como tener un bajo coste de aplicacin. Su foco principal est en la educacin-informacin/ hechos y desarrollo de habilidades (diferencia con otros tratamientos multimodales). No es fundamental la atencin en la dinmica familiar. Sus objetivos principales son: aumentar las habilidades de afrontamiento y promover los cambios de conducta. 4.2. DESARROLLO HISTRICO En la dcada de 1960 se llev a cabo la desinstitucionalizacin de enfermos mentales crnicos y graves, regresando stos a la vida en sociedad con los miembros de su familia. La investigacin sobre la esquizofrenia hizo surgir la apreciacin de las necesidades y experiencias de los miembros de la familia, reconocindose conceptos tericos como carga, pena y depresin de miembros familiares. En la dcada de 1970 se estableci la modalidad de tratamiento familiar para la esquizofrenia, denominada psicoeducacin familiar. Posteriormente, este modelo ha sido adaptado para otros diagnsticos como el trastorno bipolar y la depresin grave.
Manejar la enfermedad y sus efectos.
Ofrecer un foro para resolver problemas. Proporcionar apoyo continuado al paciente y a
los miembros de la familia.
Existen programas para pacientes, para familiares y para familiares-pacientes. 4.3.2. Educacin Los participantes deben recibir la informacin ms actual sobre etiologa, opciones de tratamiento, medicaciones y opciones farmacolgicas y hallazgos de investigacin. Es necesario tener en cuenta adems que los participantes tienen tambin inters en los temas de trauma precoz e influencias del ambiente, desarrollo de medicaciones y cuestiones farmacolgicas e implicaciones de los hallazgos de investigacin. 4.3.3. Entrenamiento en habilidades
Entrenamiento en habilidades de los padres:
habilidades sociales, resolucin de problemas, entrenamiento en asertividad, manejo del estrs, manejo de la ira y tcnicas de relajacin. apropiada, validacin), capacidad de educar y cuidar, resolucin conjunta de problemas y otras habilidades de relacin e interpersonales. 545
Habilidades familiares: comunicacin (expresin

psicoterapias
4.3.4. Apoyo social La psicoeducacin familiar proporciona una oportunidad para desarrollar alianza y colaboracin entre profesionales y cuidadores familiares, y para la colaboracin con el mismo paciente. Tambin tiene gran valor el sistema de apoyo desarrollado entre los participantes. Los pacientes y familiares pueden muchas veces no slo hacer sugerencias especficas para manejar una situacin sino tambin dar el apoyo social y emocional necesario para implementar una solucin. 4.3.5. Resolucin de problemas/integrar el conocimiento y las habilidades en cambios de conducta Es el componente que menos se encuentra en los programas de psicoeducacin. Los problemas especficos de los participantes se trasladan al grupo para hacer trabajar colectivamente al grupo con el fin de aplicar las nuevas tcticas adquiridas, y con el objetivo de resolver o manejar efectivamente la situacin planteada. Generalmente se dispone de un protocolo conductual estructurado que incluye pautas con las prcticas de comportamiento especficas a seguir por los participantes, con el objetivo de que todos los individuos reconozcan y acepten la necesidad de cambiar. Al final de un programa de psicoeducacin, centrarse en la resolucin de problemas da la oportunidad a los pacientes y sus familiares de unir la serie de habilidades para mejorar los problemas actuales que podran transformarse fcilmente en crisis.
4.4. EJEMPLO DE UN MODELO DE PSICOEDUCACIN INDIVIDUAL: NIVELES Y OBJETIVOS DE SUS MECANISMOS DE ACCIN
Mecanismos elementales (objetivos parciales
de primer nivel).
Adquisicin de conciencia de enfermedad. Deteccin precoz de sntomas prodrmicos. Cumplimiento teraputico.

Mecanismos secundarios (objetivos parciales
de segundo nivel).
Controlar el estrs. Evitar el uso y abuso de sustancias. Lograr regularidad en el estilo de vida. Prevenir la conducta suicida.
Objetivos desiderativos o de excelencia clni-
ca (a alcanzar una vez se han cubierto niveles anteriores).
Incrementar el conocimiento y el afrontamiento de las consecuencias psicosociales de episodios pasados y futuros. Mejorar la actividad social e interpersonal entre episodios. Afrontar los sntomas residuales subsindrmicos y el deterioro. Incrementar el bienestar y mejorar la calidad de vida.
546
RECOMENDACIONES CLAVE La actitud abierta, emptica y receptiva permite que podamos tener una formacin amplia e integral que nos ayudar en nuestra labor en salud mental. El conocimiento de las habilidades y de los instrumentos de las psicoterapias en general nos va a permitir desarrollar mejor nuestro quehacer y nos van a enriquecer a nivel personal. Sera recomendable profundizar en algn tipo de psicoterapia en funcin de las inquietudes personales
5. BIBLIOGRAFA BSICA
Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. Habilidades de entrevista para psicoterapeutas: Con ejercicios del profesor. 3a ed. Bilbao: Ed. Descle de Brouwer. 2006. Hoffman PD, Fruzzetti AE. Psicoeducacin. En: Oldham JM, Skodol AE, Bender DS. Tratado de los trastornos de la personalidad. Barcelona: Ed. Elsevier Doyma. 2007:377-387 Colom F, Vieta E. Manual de psicoeducacin para el trastorno bipolar. Barcelona: Ed. Ars Medica. 2004. Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. La prctica de la psicoterapia: La construccin de narrativas teraputicas. 2a ed. Bilbao: Ed. Descle de Brouwer. 2007. Hales JA, Yudofsky SC, Talbot JA. Tratado de psiquiatra. 2a ed. Barcelona: Ed. ncora S.A. 1996.
6. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Comier WH, Comier LS. Interviewing strategies for helpers. 1991 . Versin castellana: Estrategias de entrevista para terapeutas. Bilbao: Ed. Descle de Brouwer. 1994. Frank JD. Elementos teraputicos compartidos por todas las psicoterapias. En Mahoney MJ, Freeman A (eds.). Cognition and Psychotherapy. Nueva York: Ed. Plenum Press. 1985. Versin castellana: Cognicin y psicoterapia. Barcelona: Ed. Paids. 1988.
547

psicoterapias
60. Nivel II.

Apoyo, intervencin en crisis y destrezas especficas
Autora: Elena Palomo Tutor: Jess Alonso Fernndez Hospital de Donostia. San Sebastin
Conceptos esenciales Los objetivos de la psicoterapia de apoyo son disminuir la ansiedad, mejorar la autoestima, reforzar las funciones del Ego y aumentar habilidades adaptativas, sin pretender cambiar la estructura psquica del individuo. Intervencin en crisis consiste en un proceso de ayuda para auxiliar en una situacin crisis, de modo que la probabilidad de efectos debilitantes (estigmas emocionales, dao fsico) se minimice y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y opciones de vida) se maximice. No debemos de olvidar que cada persona es nica, y su respuesta ante diferentes situaciones estresantes, es diferente. Nuestra respuesta ante su vivencia debera tenerlo en cuenta, para ser lo ms oportuna y til posible.
1. PSICOTERAPIA DE APOYO
1.1. CONCEPTO E IDEAS BSICAS Es la modalidad psicoteraputica ms utilizada en psiquiatra. Se trata de una intervencin que aspira a ayudar a sobrellevar lo mejor posible la cotidianidad, adaptndose al medio y a las circunstancias vitales, sin pretender cambiar la estructura psquica del paciente, ni desvelar conflictos inconscientes. A diferencia de una simple relacin de apoyo, implica una formulacin del caso, se hace uso de unas herramientas, y hay unos objetivos. Su origen est en el psicoanlisis, pero hoy en da se utiliza desde muchos enfoques tericos diferentes. Dentro de las psicoterapias psicoanalticamente orientadas, en realidad ambos son extremos de una gama de terapias con ms o menos componentes expresivos y apoyadores. En la prctica, la psicoterapia es para la mayora de los pacientes una mezcla entre componentes de apoyo y expresivos (Luborski 1969).
1.2. OBJETIVOS
Disminuir la ansiedad; conseguir que el pacien-
te se sienta mejor.
Aumentar la autoestima. Reforzar las funciones del Ego (sobre todo en
pacientes gravemente trastornados).

Mejorar habilidades adaptativas (objetivo bsico
en pacientes relativamente sanos, en crisis). 1.3. INDICACIONES Las tcnicas de apoyo son idneas para pacientes en los dos extremos de la patologa; bien pacientes con estructuras bsicamente sanas que sufren un periodo de malestar agudo en relacin con eventos especiales de sus vidas, bien pacientes graves, de estructuras frgiles (p.ej. psicticos) que no podran soportar la regresin propia de tratamientos ms in549

psicoterapias
trospectivos, y que necesitan apoyo para adaptarse al medio y a la vida. 1.4. PROCESO Y HERRAMIENTAS BSICAS Como en cualquier intervencin psicoteraputica, tras una o varias entrevistas se debe formular el caso; elaborar un conjunto de hiptesis acerca de las causas precipitantes y las influencias que mantienen los problemas psicolgicos, interpersonales o del comportamiento de una persona, y a partir de ah elaborar una especie de hoja de ruta para disear futuras intervenciones. Se exponen a continuacin diferentes herramientas tiles, clasificadas en funcin del objetivo teraputico al que ms contribuyen (todas favorecen varios objetivos).
conjunto con frases como: por esto ya hemos pasado, tratemos de entenderlo mejor, miremos si estamos o no equivocados. De este modo, el paciente siente que forma parte del equipo con el terapeuta.
El vnculo: relacionarse de forma segura con
una persona podra constituir una experiencia emocional correctiva en s, con resultados ms positivos que cualquier otra cosa que pueda aprender el paciente. Demuestre inters, comprensin y aprecio.
Estilo dialogado: el terapeuta de apoyo es sen-
sible, la relacin teraputica es real. No escucha siempre en silencio, ni tampoco dirige un interrogatorio.
Clarificaciones: la clarificacin supone resumir,
1.4.1. Disminuyendo la ansiedad

Ambiente facilitador: siguiendo las ideas de
Winnicot en el desarrollo infantil, en psicoterapia de apoyo es tambin bsico crear un ambiente seguro (un encuadre y un vnculo estable), que favorezca el desarrollo, y el equilibrio emocional.
El encuadre: se trata de definir claramente unas
parafrasear y organizar las afirmaciones del paciente sin ninguna elaboracin o inferencia. Resumir correctamente demuestra atencin, inters y comprensin, adems de ayudar a organizar las ideas.
Nombrar los problemas: dar nombre a los pro-
blemas del paciente puede hacerle sentir ms en control de la situacin.

Respetar las defensas: en terapia de apoyo, se
coordenadas acerca de para qu, cundo, dnde y a qu precio se encontrarn paciente y terapeuta. As brindamos al paciente un marco estable de referencia, lo cual de por s ya es aliviador y estructurador. Cuanto ms claro y estable sea el encuadre, mas apoyado y protegido se sentir el paciente.
Alianza teraputica (AT): es muy importante el
establecimiento de un vnculo solido. Diferentes estudios empricos demuestran la importancia de la AT como un poderoso determinante del cambio psquico y afectivo obtenido en una psicoterapia. Para favorecerlo es importante: El estricto cumplimiento del encuadre por parte del terapeuta. El mostrar al paciente que somos conscientes del esfuerzo que hace por mejorar. El sealar al paciente de un modo realista y discreto que hay esperanzas para la mejora. El vnculo nosotros. Se le transmite al paciente la sensacin del vnculo y de que los dos estamos comprometidos en un trabajo 550
respetan las defensas adaptativas y el estilo personal del paciente. Estas slo son desafiadas cuando son claramente desadaptativas, y se hace de manera cautelosa. Generalmente se refuerzan las defensas ms maduras: la represin, la formacin reactiva, el humor, la racionalizacin y la intelectualizacin. El rea limtrofe entre la orientacin de apoyo y la expresiva est iluminada por la cuestin de cul es la defensa desadaptativa?
Evitar generar ansiedad: la clarificacin puede
vivirse como un reto y generar angustia. Para suavizar se puede formular de forma que no tenga que responder de manera inmediata, se puede aadir un comentario normalizador (universalizador), o aadir palabras extras (el exceso de discurso puede ser amortiguador).
El manejo de la transferencia: en psicoterapia
de apoyo PA generalmente no se interpretan las transferencias, sino que se observan y se tienen en cuenta para comprender y formular el caso.
60. Nivel II. Apoyo, intervencin en crisis y destrezas especficas
Abreaccin: escuchar en silencio activo, per-
mitiendo la descarga o liberacin de la tensin emocional asociada a una idea, conflicto o recuerdo desagradable reprimido. El desahogo generalmente consigue que la gente se sienta mejor.
En otras ocasiones el empeoramiento de los sntomas puede ser consecuencia de pensamientos o sentimientos sobre algo que acaba de suceder, o incluso resultado de una lnea inoportuna del pensamiento. Hablar sobre ello podra erigirse en el mejor tratamiento para volver a tomar contacto con la realidad. El reto para el terapeuta es evitar discutir con el paciente y encontrar un terreno comn para dialogar. Sin asentir con el contenido del delirio, el terapeuta puede apoyar el autocontrol, hablar de las dificultades del paciente para enfrentarse con un mundo hostil, mencionar los riesgos de emprender acciones como reaccin a una situacin percibida, y buscar oportunidades para reforzar las ventajas del autocontrol. Cuando el paciente efecta una sugerencia poco prctica, la discusin se encauza hacia las consecuencias probables de la accin propuesta.
Trastorno del proceso del pensamiento: la yux-
1.4.2. Trabajando con la autoestima

Escucha activa: escuchar atentamente, con un
silencio activo (con mucha presencia y atencin), transmite inters y aceptacin, adems de favorecer la expresin. tores positivos y puntos fuertes. Una alabanza apropiada, sincera y sensible expresada de forma natural, es apoyador.
El elogio: es interesante estar alerta ante fac-
Preguntas efectivas: las preguntas deberan de
provocar respuestas positivas, p. ej. mejor que "terminaste el instituto? sera qu estudios tienes? comienzan con la palabra por qu? Son especialmente propensas a ser percibidas como crticas. Tienden a ser comprendidas como deberas haber...! Usar: quiero entenderte ms como encaja es interesante en la agenda de temas a tratar, los cambios en medicacin, hospitalizaciones, procedimientos, etc., y hacerle partcipe de la decisin. humillantes: p. ej. estuviste solo las vacaciones?
Evitar preguntas agresivas: las preguntas que
Evitar dominar: p. ej. cuando sea factible, incluir
Evitar las palabras que pueden ser vividas como
taposicin extraa de ideas, los fragmentos de ideas sin referentes y el uso idiosincrsico de palabras, junto con significados simblicos da lugar a un discurso incoherente. El primer paso para abordar a este paciente es no insistir en que se explique mejor una vez quede claro que esto no es posible. El segundo paso es escuchar hasta que se reconozcan patrones. Despus se pueden reflejar de una manera emptica. Ser comprendido es beneficioso para la autoestima y promueve el desarrollo de la relacin teraputica, as que realizar un esfuerzo por entender a un paciente incomprensible es apoyador.
Desorganizacin: para un paciente con un
1.4.3. Reforzando las funciones del Ego Los pacientes ms alterados y deteriorados presentan a menudo defectos importantes en las funciones del Ego.
Contacto con la realidad: muchos pacientes
mantienen percepciones patolgicas persistentes, tales como delirios, ideas de referencia o alucinaciones auditivas. Mantener un status quo, es en ocasiones un resultado satisfactorio de tratamiento: un paciente que llegue a convivir mejor con sus sntomas ha sido ayudado de forma significativa.
escaso desarrollo de sus funciones egoicas, a veces organizarse y establecer prioridades puede aliviar significativamente la ansiedad. Cuando el paciente se ve sobrepasado por una mezcla de preocupaciones, nuevas informaciones, planes e instrucciones, ocuparse de esto (guiar el proceso del paciente hacia una organizacin mental mejor; jerarquizando, pensando primero en hacer lo que es ms bsico y no en lo superfluo) es el tipo de apoyo que puede necesitar. Es lo que algunos denominan prestar el Ego. 551

psicoterapias
1.4.4. Mejorando habilidades adaptativas

Aumentar las habilidades adaptativas sera el objetivo primordial en pacientes relativamente sanos en situacin de crisis (ver ms adelante). A veces se apoya de forma directa, en pacientes particularmente trastornados, a modo de consejos especficos. Otras veces, y siempre que sea posible, es mejor en lugar de dar un consejo concreto y directo, llevar el dialogo hacia la elaboracin de habilidades adaptativas que el paciente podr aplicar en distintas situaciones futuras: qu crees que debera llevar puesto para la entrevista? Trabajemos en una estrategia en general qu imagen quieres dar? Ensear habilidades adaptativas consiste en ocuparse del proceso de tomar decisiones, no se trata de que el terapeuta tome las decisiones en lugar del paciente. Se puede aprovechar cada situacin resuelta bien o mal, para aprender una habilidad o un principio. Cada historia tiene su moraleja.
se minimiza y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y opciones de vida) se maximiza. Este proceso puede dividirse en dos fases: intervencin de primera instancia o primeros auxilios psicolgicos y la intervencin de segunda instancia, o terapia para crisis. Los primeros auxilios psicolgicos, se realizan en minutos u horas, a menudo en el lugar de los hechos, los puede realizar cualquier persona cercana en ese momento, y su objetivo es restablecer el equilibrio emocional, y la capacidad de afrontamiento: dar apoyo, reducir la mortalidad y enlazar con recursos profesionales de ayuda. La psicoterapia de segunda instancia requiere de un encuadre profesional, y sus metas son reelaborar o translaborar el incidente de crisis; integrar el incidente de trauma en la vida; establecer la apertura/ disposicin para afrontar el futuro incluso de manera ms efectiva.
2. INTERVENCIN EN CRISIS
2.1. CONCEPTO DE CRISIS Estado de crisis es un estado de desorganizacin conductual, emocional y cognitivo, desencadenado generalmente por un acontecimiento interno o externo precipitante. Generalmente es un estado transitorio, y se caracteriza por un fracaso de adaptacin ante el nuevo desafo mediante las estrategias de afrontamiento habituales de la persona.
2.3. LOS TRES PRINCIPIOS DE UNA

INTERVENCIN EN CRISIS
Oportunidad: actuar lo ms pronto posible para
Los precipitantes no siempre son eventos negati-
vos; tambin el nacimiento de un hijo, el matrimonio etc., pueden dar lugar a estados de crisis. Las crisis son la materia de la que est hecha la vida. La vida adulta se da en funcin de cmo hemos sorteado las crisis de nuestra vida, y las decisiones que hemos ido tomando. Crisis significa cambio, el ideograma chino de crisis indica lo mismo riesgo que oportunidad. Erick Erickson propuso el concepto de que la crisis no solamente contiene un potencial patolgico sino que tambin es una oportunidad de crecimiento y desarrollo.
reducir el peligro de respuestas violentas (auto o htero-destructivas) y capitalizar la motivacin del paciente para cambiar(es un estado de alta sugestionabilidad, para lo malo y para lo bueno). Adems, si tardamos, su vida puede haberse impregnado ya de hbitos y patrones de pensamiento disfuncionales, que ser ya mucho ms difcil cambiarlos.
Metas: ver en epgrafe anterior. Tenerlas siempre
presentes.
Valoracin: es importante valorar tanto las for-
talezas como las debilidades de la persona, los apoyos y recursos sociales con los que cuenta y que se pueden movilizar, y su vulnerabilidad o capacidad de soportar el estrs sin perder el equilibrio. 2.4. PRIMEROS AUXILIOS PSICOLGICOS; LOS CINCO COMPONENTES DE LOS PRIMEROS AUXILIOS PSICOLGICOS Fueron designados como un mapa cognoscitivo ms que como unos pasos a seguir en un orden secuen-
2.2. INTERVENCIN EN CRISIS Proceso de ayuda dirigido a auxiliar en una situacin de crisis, de modo que la probabilidad de efectos debilitantes (estigmas emocionales, dao fsico, etc.) 552
cial. Esto en muchos casos sera artificial. Los cinco componentes sirven para recordarnos qu aspectos hay que trabajar en un momento u otro de la interven-
cin, para valorar despus si hemos tocado todo lo que haba que tocar, para apoyarse en ellos cuando la intervencin parece empobrecerse (tabla 1).
Tabla 1. Componentes de los primeros auxilios psicolgicos (contina en la pgina siguiente)
OBJETIVOS
QU HACER y qu no hacer SI: Invitar al paciente a hablar. E scuchar tanto los hechos como los sentimientos.
Realizar contacto psicolgico
Mediante una escucha emptica y S intetizar/reflejar hechos y sentimientos. una actitud de apoyo, se trata de que la persona se sienta escuchada, C omunicar inters y aceptacin mediante comprendida, aceptada y acompaada en declaraciones empticas y comunicacin no su dolor. verbal. Generalmente esto lleva a una E n ocasiones el contacto fsico suave puede disminucin en la intensidad de su ser til y efectivo para transmitir calma y aturdimiento emocional y hacia una comprensin. reactivacin de las capacidades de resolucin de problemas. NO: Contar tu propia historia. I gnorar sentimientos o hechos. Juzgar, regaar o tomar partido. Para poder ir tomando decisiones e ir dando pasos hacia la solucin y translaboracin de la crisis, es importante en primer lugar analizar exactamente cul es la situacin actual, cmo se ha llegado a esta situacin, cules son las debilidades y las fortalezas de la persona y su funcionamiento, tanto antes como durante la situacin de crisis (ver anlisis de funcionamiento CASIC, ms adelante), con qu recursos internos y externos cuenta. Una vez analizada la situacin es til trabajar hacia el establecimiento de un orden jerrquico de las necesidades actuales de la persona, dentro de dos categoras: Conflictos que necesitan manejarse de manera inmediata. Conflictos que pueden dejarse para despus. SI: Plantear preguntas abiertas indagando acerca de: P asado inmediato: Incidente que precipit la crisis. Funcionamiento CASIC (ver siguiente epgrafe) previo a la crisis (debilidades/fortalezas). P resente: Funcionamiento CASIC ahora (debilidades/fortalezas). Recursos personales (internos). Recursos sociales (externos). F uturo inmediato: Decisiones inminentes (para esta noche, fin de semana, los prximos das/semanas). Evaluar la mortalidad. NO: Soslayar las seales de peligro. Depender de preguntas de s/no. Permitir abstracciones continuas.
Analizar las dimensiones del problema
553

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Tabla 1. Componentes de los primeros auxilios psicolgicos (continuacin)
OBJETIVOS
QU HACER y qu no hacer
Sondear posibles soluciones
SI: Preguntar qu es lo que el paciente ha Se trata de ayudar a la persona en situacin intentado hasta ahora. de crisis a identificar posibles soluciones Examinar que es lo que se le ocurre al paciente a su situacin actual, tanto para cubrir sus que puede/podra hacer ahora. necesidades inmediatas como para las que pueden dejarse para despus. Proponer nuevas alternativas: un nuevo comportamiento del paciente; redefinicin En la medida de lo posible, y siguiendo una del problema; asistencia externa (un tercero); de las premisas bsicas de la intervencin cambio ambiental. en crisis, procuraremos que sea l/ ella mismo/a quien genere las posibles Examinar los posibles obstculos a cada soluciones, y despus si es preciso alternativa. aadiremos nuevas alternativas. NO: Dejar obstculos sin examinar. Implica ayudar a la persona a ejecutar alguna accin concreta para manejar la crisis. Esto significa la ejecucin de lo aprobado en el paso anterior. Tratamos de asistir a la persona a dar el mejor paso prximo, dada la situacin insistiendo en la idea de dar un solo paso cada vez. SI: Asistir en la ejecucin de la accin concreta, siempre que sea posible con una actitud solamente facilitadora, es decir desde escuchando de un modo activo hasta dando consejos, pero animando a que sea la propia persona la que pase a la accin.
Movilizar hacia la accin concreta
Ser directivo, slo s la persona no es capaz en Importante ayudar a priorizar cual es el paso esos momentos de actuar en su propio beneficio, o si el riesgo de letalidad (tanto para el paciente, mejor siguiente. el asistente o alguien ms) es alto. En este caso el Segn valoremos la letalidad o no de la rango de accin va desde la movilizacin activa de situacin y la capacidad de la persona en recursos hasta la toma de control de la situacin. crisis para actuar en su propio beneficio, tomaremos una actitud ms facilitadora o NO: directiva. Intentar resolverlo todo ahora. Establecer un contacto posterior que permita el seguimiento para verificar el progreso de ayuda. El seguimiento puede suceder mediante un encuentro posterior, cara a cara o por telfono o correo electrnico. SI: Hacer un trato para recontactar. Preguntar acerca de cmo se llevaron a cabo las acciones concretas, y verificar si se obtuvieron los resultados esperados. Decidir, en funcin de si se han logrado cumplir las tres submetas de los primeros auxilios psicolgicos, si se da por terminada esta intervencin, o si hay que retomar la situacin de nuevo.
Evaluacin y seguimiento
En este contacto posterior el objetivo es asegurarnos de que se lograron las metas de los primeros auxilios psicolgicos: el suministro de apoyo, reduccin de la mortalidad y cumplimiento del enlace con fuentes de apoyo.
NO: Si as ha sido, se ha completado el proceso Dejar detalles en el aire o asumir que el paciente de los primeros auxilios. continuar la accin de plan por s mismo. Si no ha sido as, volveremos a algn paso Dejar la evaluacin a alguien ms. anterior, segn la situacin concreta.
554
Es importante tener en cuenta siempre que cada
persona es nica, y sus respuestas ante diferentes situaciones estresantes, son diferentes. En su modelo de intervencin, Barbara Rubin y Ellin L. Bloch lo expresan de manera muy clara, tomando el continuo de dilatacin-constriccin de Lillibridge y Klukkens (1978) como marco conceptual. Entendiendo estas diferencias, el asistente puede precisar ms sus respuestas para incrementar su grado de pertinencia (tabla 2).
miento con una terapia. Hay varias formas de enfocar esta terapia. En este captulo plantearemos el modelo la terapia multimodal, segn K. Slaikeu. 2.5.1. Valoracin Analizamos en la tabla 3 los cinco subsistemas del individuo (perfil CASIC), que a continuacin se convertirn en focos de la terapia. Valorar el funcionamiento CASIC del individuo previo y durante la crisis, valorando as el impacto de la crisis en su funcionamiento a todos estos niveles. 2.5.2. Tratamiento (tabla 4)
2.5. INTERVENCION DE SEGUNDA INSTANCIA; TERAPIA MULTIMODAL PARA CRISIS Una vez llevadas a cabo las tareas de los primeros auxilios psicolgicos, en algunos casos (y no en todos), es necesario o aconsejable proseguir el trataTabla 2. Caractersticas cognitivas
Las caractersticas, en el nivel cognitivo de una persona en crisis recorren la gama que va desde (dilatacin)-------------------------------------------- hasta-------------------------------------------------------------(constriccin) Pensamientos desorganizados. Pensamiento catico. Gran confusin. Y se necesita por parte del asistente. Clarificar, el pensamiento. Sugerencias de alternativas viables, trabajar en la solucin. En el nivel afectivo las caractersticas son (dilatacin)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(constriccin) Emocin excesiva, no hay un intento por controlar la expresin emocional. Intentar enfocar los sentimientos especficos. Trabajar con material cognitivo. A nivel conductual las caractersticas son (dilatacin)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(constriccin) Expresin de una conducta exagerada e inapropiada para esa persona. Y se necesita por parte del asistente. Resolucin de problemas orientados a la realidad. Ayuda para estimular la actividad y hacer cosas. Paralizacin inmovilizacin, retirada. Contencin de la emocin. Preocupacin por el problema. Rumiacin cognitiva y obsesin.
Y se necesita por parte del asistente. Ayudar a expresar los sentimientos de cualquier forma.
555

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Tabla 3. Subsistemas del individuo
Conductual
Actividades y conductas manifiestas. Patrones de trabajo, interaccin, descanso, ejercicio, dieta (hbitos de comida y bebida), comportamiento sexual, hbitos de sueo, uso de drogas y tabaco; presencia de cualquiera de los siguientes: actos suicidas, homicidas o de agresin. Habilidades para resolver conflictos o salir de situaciones de gran tensin. Gama de conductas agradables (reforzantes) y desagradables (aversivas). Emociones sentidas. Sentimientos acerca de cualquiera de los comportamientos citados arriba; presencia de ansiedad, ira, alegra, depresin, temor, etc.; adecuacin, distorsin o negacin de los afectos a las circunstancias. Se expresa o se ocultan los sentimientos?. Funcionamiento fsico general, salud, enfermedades relevantes actuales y pasadas. Sensaciones placenteras o dolorosas experimentadas. Influencia del consumo de sustancias y alimentos Presencia o ausencia de tics, dolores de cabeza, malestares estomacales y cualquier otro trastorno somtico; el estado general de relajacin/ tensin; sensibilidad de la visin, el tacto, el gusto, la percepcin y el odo.
Afectiva
Somtica
Naturaleza (asertiva o conflictiva) de las relaciones con otras personas: la familia, los amigos, los vecinos, los compaeros de escuela o trabajo; fortalezas y problemas interpersonales, nmero de amigos, frecuencia del contacto con ellos y con los Interpersonal conocidos; habilidades sociales, papel asumido con los distintos amigos ntimos (pasivo, independiente, lder, como un igual); estilo de la resolucin de conflictos (asertivo, agresivo, aislado); estilo interpersonal bsico (congeniante, suspicaz, manipulador, explotador, sumiso, dependiente). Manera de dormir y sueos diurnos y nocturnos usuales; representaciones mentales distorsionada acerca del pasado o el futuro; autoimagen; metas vitales y las razones para su validez; creencias religiosas; filosofa de la vida; presencia de cualquiera de los Cognoscitiva siguientes pensamientos: catastrofizacin, sobregeneralizacin, delirios, alucinaciones, hablarse a s mismo de manera irracional, racionalizaciones, idealizacin paranoide; actitud general (positiva/negativa) hacia la vida. Expectativas sobre la terapia y atribuciones de cambio. Recuerdos, ideas e imgenes incomoda recurrentes.
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Tabla 4. Las cuatro tareas de la resolucin de crisis
MODALIDAD
TAREA
ESTRATEGIAS TERAPUTICAS Hacer uso de medicamentos. Otorgar los primeros auxilios psicolgicos. C onsultar al paciente acerca de la nutricin, el ejercicio y la relajacin. H ablar con el paciente acerca de cmo se siente a raz de los distintos aspectos de la crisis (escucha activa, relacin de apoyo, afecto inducido). I nstruir al paciente acerca del papel de los sentimientos en el funcionamiento psicolgico global y alentar modos apropiados de expresin (control de la ira, expresin y provocacin; manejo de la ansiedad; la silla vaca, meditacin y entrenamiento en inoculacin de tensin). R eflexionar sobre el incidente de crisis y las circunstancias (estrategias de solucin de problemas). A nalizar los pensamientos previos a la crisis y las expectativas, planes, y el impacto del incidente en cada una de estas reas (terapia racional emotiva). A sistir al paciente en la adaptacin de creencias, expectativas y la hablar de s mismo (biblioterapia, reestructuracin cognoscitiva, toma de decisiones, tareas para casa, auto dilogo dirigido, hipnosis, imaginera, implosin, tcnicas paradjicas, autoayuda y detencin del pensamiento). Reflexionar con el paciente los cambios que pueden requerirse en cada una de las reas principales (entrenamiento en asertividad, orientacin anticipatoria).
Somtica
Supervivencia fsica.
Afectiva
Reconocimiento y expresin de sentimientos.
Cognoscitiva
Dominio cognoscitivo.
Conductual/ interpersonal
Adaptaciones conductuales/ interpersonales.
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psicoterapias
glosario de algunas de las tcnicas de terapia para crisis
Afecto inducido Abreaccin Asignacin de tareas para casa
Despus de relajarse, se repasa con todo detalle el incidente traumtico alentando la libre expresin de emociones, y ayudando a clarificar los sentimientos relacionados con el incidente. Explicado en el texto. Sirve como medio de entrenamiento y para implicar al paciente ms en su papel activo en la terapia. En este caso el contacto con el terapeuta es mnimo, y el papel del paciente es muy activo. Muchas veces se hace en grupos, en los que se renen personas con problemticas similares, para hablar de cmo afrontan cada uno sus problemas, darse consejos etc. Desarrollada por Ellis (1962) cuya teora bsica era que la excitacin emocional y el comportamiento inadaptados son intervenidos por la interpretacin de uno mismo respecto de las situaciones. La terapia exitosa consiste en la eliminacin de los pensamientos irracionales, con el consecuente alivio de los sntomas. Como en la terapia de familia, tambin aqu hay mltiples enfoques tericos. Con respecto a la intervencin en crisis con familias, Kinney (1978) utiliza los programas constructores de hogares, Rueveni (1981) sugiere el tramado de redes, Eisler y Herson (1973) el entrenamiento en solucin de problemas familiares, etc. Las tcnicas paradjicas fueron ideadas para superar las resistencias de los pacientes al cambio. Se trata de intensificar la crisis mediante la prescripcin del sntoma. Es una de las tcnicas de la terapia Gestalt desarrollada por Fritz Perls. Se utiliza para ayudar a los pacientes a esclarecer sentimientos, actitudes y creencias, y para conciliar polaridades conflictivas. El paciente representa a la otra persona, la otra polaridad etc. en la silla vaca y se entrega a un dialogo con ella, y luego cambindose de sitio se contesta a si mismo Puede actuarse una situacin ya pasada, o ensayar una nueva manera de afrontar una situacin concreta. Se trata de una tcnica desarrollada por Jacobson (1974) e implica el entrenamiento en el contraste tensin relajacin de grupos musculares. Se dirige a la clarificacin y cambio de patrones de pensamiento del paciente. La meta es ayudar a los pacientes a desarrollar la capacidad para evaluar los incidentes de una forma ms realista. Se trata de provocar la ira del paciente hacia el terapeuta (llegando a propsito tarde, no haciendo caso), y a continuacin adoptar una actitud apoyadora. Se usa sobre todo con pacientes gravemente deprimidos, en un intento de movilizarle y superar la pasividad patolgica.
Autoayuda
Terapia racional emotiva
Terapia de pareja
Terapia familiar
Tcnicas paradjicas
Silla vaca
Juego de roles Relajacin muscular profunda
Reestructuracin cognoscitiva
Provocacin de ira
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glosario de algunas de las tcnicas de terapia para crisis
Orientacin anticipatoria
El terapeuta ayuda al paciente a anticipar determinados acontecimientos externos o internos y a preparar al individuo en crisis para tales sucesos. De esa manera puede planear y movilizar estrategias efectivas de afrontamiento por adelantado. Se expone al paciente a observar a otros individuos que realizan el comportamiento objetivo. El modelamiento puede realizarse en vivo, simblicamente (p. ej. con videos) Varias tcnicas han sido recomendadas con fines teraputicos. Una de las ms estudiadas es la Vipassana. No slo es una tcnica de relajacin corporal y mental, sino que ayuda a conectar con nuestras emociones, sensaciones y darnos cuenta de qu nos pasa y qu necesitamos. Se basa en el supuesto de que cualquier temor puede extinguirse al proveer al paciente de la experiencia de que un resultado esperado y altamente temido no acontece. Se refiere a la utilizacin de imgenes mentales o de la fantasa por ejemplo para una desensibilizacion sistemtica etc. Con la imaginera positiva se puede mejorar la autoestima, e incluso en base a la autoimagen idealizada de Suskind (1970), se utiliza la nueva autoimagen positiva como base para iniciar nuevos comportamientos, los cuales son congruentes con esta nueva autoimagen. Se lleva al paciente a un estado de trance en el cual la sugestionabilidad esta aumentada. Segn Baldwin 1978, en la situacin de crisis, la hipnosis intensifica el efecto de las tcnicas no hipnticas, por causa de una redistribucin de la atencin, un incremento en la disponibilidad de los recuerdos, una elevacin en la capacidad para la produccin de fantasas y para la creatividad, y un incremento en la sugestionabilidad. EMDRes un mtodo psicoteraputicoinnovador que acelera el tratamiento de un amplio rango de patologas en el trastorno por estrs postraumtico, entre otros. El mtodo descubierto y desarrollado desde 1987 por laDra. Francine Shapiro, consiste en usar estimulacin bilateral en un protocolo especial relacionado con las situaciones traumticas que desencadena la desensibilizacin y el consecuente reproceso de las mismas, acompaado de la desaparicin de la sintomatologa. Focusing es la autoconciencia y la curacin emocional corporalmente orientada. Es una forma de entrar en contacto con emociones o sentimientos desde una sensacin corporal. Esta sensacin corporal, que llamamos Sensacin Sentida, nos muestra como sentimos una situacin particular de nuestra vida. A grandes rasgos, la tcnica consiste en facilitar la ventilacin en grupo de los sentimientos y emociones relacionados con la experiencia traumtica vivida, con el propsito de reordenarla cognitivamente de una forma ms adaptativa.
Modelamiento
Meditacin o yoga
Implosin (inundacin)
Imaginera y tcnicas de visualizacin
Hipnosis
EMDR
Focusing
Debriefing
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psicoterapias
Recomendaciones clave En la psicoterapia de apoyo, hay que tener presente que no se trata de una simple actitud mdica de comprensin y apoyo, sino que se precisan unos conocimientos previos y un mtodo en lo posible estructurado para: Estudiar al paciente, establecer un marco teraputico, y proponer objetivos. Hay que partir de y aprovechar las capacidades previas del paciente. En la intervencin en crisis: No descuidar la obtencin de un conocimiento de la persona pre-crisis, por muy crtica que sea la situacin. Necesidad de un seguimiento tras la primera intervencin.
Pinsker H. Introduccin a la Psicoterapia de Apoyo. Bilbao: Ed. Descle de Brouwer. 2002. Slaikeu Karl A. Intervencin en crisis. Mexico: Ed. El Manual Moderno. 1996. Rubin Wainrib B, Bloch Ellin L. Intervencin en crisis y respuesta al trauma Bilbao: Ed. Descle de Brouwer. 2001.
Rockland LH. Terapia de apoyo, una aproximacin psicodinmica. Ed. Basic Books. Prez Sales P. Trauma, culpa y duelo: hacia una psicoterapia integradora. Programa de autoformacin en psicoterapia de respuestas traumticas. Bilbao: Ed. Descle de Brouwer. 2006. Rogers C. Psicoterapia centrada en el cliente. Ed. Paidos Ibrica. http://www.cuadernosdecrisis.com/ Bandler R, Grinder J. La estructura de la magia: lenguaje y terapia. Santiago de Chile: Ed. Cuatro Vientos. 1998.
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psicoterapias
61. PSICOTERAPIA I: DEFINICIN, INDICACIN

Y EVALUACIN DE CASOS
Autores: Ainoa Muoz San Jos y David Lpez Gmez Tutora: Beatriz Rodrguez Vega Hospital Universitario La Paz. Madrid
Conceptos esenciales Definicin de psicoterapia. Indicacin de una intervencin psicoteraputica. Entender la psicoterapia como un proceso. Formulacin de casos para psicoterapia.
1. CONCEPTOS GENERALES
Se han dado numerosas definiciones al trmino psicoterapia, algunas tan extensas que tienen el inconveniente de ser poco especficas y extenderse sobre terrenos imprecisos como el crecimiento personal o la bsqueda de experiencias. El Grupo de Consenso de Madrid (1997) elabor la siguiente definicin:
condiciones (informacin, confianza en el mdico, expectativas, adherencia al tratamiento) que permiten optimizar el efecto de la medicacin prescrita. Existen otras muchas definiciones de psicoterapia, as como mltiples corrientes psicoteraputicas. Sin embargo, hay un punto en comn entre todas ellas, que es un requisito para que se lleve a cabo esta prctica: el paciente ha de considerarse implicado en el problema presentado, ya sea en el origen, en el mantenimiento o en las posibilidades para solucionarlo (Fernndez Liria y Rodrguez Vega, 1997). La psicoterapia se presenta como una opcin para el manejo y tratamiento de los trastornos mentales y los problemas de salud mental siempre que est indicada. Veremos a continuacin cules son las indicaciones de una psicoterapia.
Psicoterapia es un proceso de comunicacin interpersonal entre un profesional experto (terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda por problemas de salud mental (paciente) que tiene como objeto producir cambios para mejorar la salud mental del segundo. Esta definicin excluye:
Otras relaciones de ayuda (amigos, fami-
lia) en las que quien la da no es un profesional experto.

Consejo mdico o psicolgico, en el que
el experto se limita a poner a disposicin del cliente informacin que le permite realizar una eleccin cuya realizacin no est impedida por patologa mental.
Manejo clnico de un tratamiento farmaco-
2. EL PROCESO PSICOTERAPUTICO
2.1. CUNDO INDICAR UNA PSICOTERAPIA?
Ante un problema que responde a psicoterapia
lgico, en el que el objetivo es garantizar las
o cuyas consecuencias en la vida de la persona que lo padece pueden mejorar con psicoterapia. 561

psicoterapias
Cuando el propio paciente se encuentra im-
plicado en el problema (origen, mantenimiento o posibilidades de curacin). farmacolgico.
10. Cules son las expectativas respecto a la consulta? Realismo, lmites. Cules son los objetivos planteables para la 11. terapia? Definicin operativa. Medios para conseguir cada uno de ellos? 12. Factores teraputicos, estrategias, tcnicas. Qu curso de la terapia prevemos? 13. Pronstico. Qu dificultades prevemos? 14. En el paciente y en el terapeuta. 15. Qu contrato proponemos? 2.3. EJEMPLO DE FORMULACIN DE UN CASO CLNICO Mara es una mujer de 31 aos que acude a consulta, derivada por su MAP, a peticin propia, por cuadro de atracones, vmitos autoprovocados, y restriccin de comida desde hace 8 aos. En el momento actual la paciente solicita ayuda ya que reconoce haber tocado fondo y no poder controlarlo. Su MAP ha descartado patologa orgnica asociada, y su IMC est dentro de los lmites adecuados. La paciente es la mayor de dos hermanas, con una diferencia de edad de 3 aos. Cuenta que durante su infancia siempre la han calificado de tmida, seria, responsable e independiente, como su padre. Su hermana, segn refiere, era justo lo contrario, alegre, cariosa, y muy parecida y unida a su madre. Desde pequea, la paciente se encarg de su cuidado. Define a su madre como muy inmadura e insegura me trasmiti su miedo a no ser aceptada por la gente, por lo que, cuando tena algn problema recurra a su padre me daba ms seguridad. No obstante, define a ste como una persona poco afectuosa, que nunca reconoca que hicieran las cosas y a la que le importaban mucho las apariencias. Refiere relaciones muy dependientes con las amigas, con dificultades para hacer valer su opinin y sentimientos de inferioridad respecto a ellas. Buen rendimiento escolar, comienza la carrera de Farmacia. Estos aos los recuerda como una de las etapas ms felices, conoc a gente nueva que les gustaba por como yo era. Poco despus conoce al
No excluye la combinacin con tratamiento
Para poder indicar una psicoterapia es necesario evaluar el caso. La entrevista clnica es el elemento fundamental. Las habilidades de entrevista se repasan en otro captulo de este libro. A continuacin se propone un modelo de formulacin de casos psiquitricos (Fernndez Liria y Rodrguez Vega, 2001) que es un proceso de recogida de informacin durante la fase de evaluacin que tiene gran utilidad para valorar si existe indicacin de psicoterapia, para construir pautas-problema o el foco teraputico, establecer el contrato con el consultante y, por ltimo, un fin didctico: para presentar el caso en supervisin.
2.2. FORMULACIN DE UN CASO PARA PSICOTERAPIA
1. Cul es la queja? Motivo de consulta. Cmo se ha producido la consulta? 2. Anlisis de la demanda. Cul es el problema o problemas? 3. Listado de problemas, fenmenos. Cmo, cundo y por qu se pone o ponen 4. de manifiesto? Precipitantes. Cul es la secuencia de emociones, ideas, 5. comportamientos y relaciones que implica? Estados mentales, defensas, modelos de relacin. Por qu se perpeta o se perpetan? 6. Perpetuantes, refuerzos, ganancias neurticas y secundarias. Cmo se origin histricamente? 7. Desarrollo, biografa, perspectiva transgeneracional. Qu facilit su aparicin o facilita su 8. mantenimiento? Vulnerabilidad, dficits. Qu puede facilitar el cambio? 9. Recursos, fortalezas, oportunidades.
562
61. PSICOTERAPIA I: DEFINICIN, INDICACIN Y EVALUACIN DE CASOS
que hoy es su marido fue l el que se fij en m yo al principio estaba un poco reticente. Cuando sus amigas se enteran la hicieron elegir entre ellas o l, le eligi a l creo que tambin influy que no dependa tanto de ellas, que conoca a otra gente con la que me senta ms segura. En ese ao fallece su madre, tras una peritonitis y la paciente pasa a encargarse de las tareas de la casa. Comienza a perder peso de forma involuntaria poco despus me di cuenta de que evitaba comer, tena miedo de recuperarlo. Aprende a no pasar hambre, comiendo, dndose atracones y vomitando. A los 5 meses su padre empieza a salir con una mujer me pareci muy pronto, pero no le dije nada. Cuando intent que subiera a casa, su hermana se neg, empezaron las discusiones entre ellos, yo siempre estaba en medio. Un verano su hermana conoce un chico en Valencia. Se termina casando y se marcha a vivir all. Durante este tiempo contina con vmitos y atracones. No se lo dijo nunca a su hermana, por no preocuparla, ni a su padre, aunque cree que lo sospechaba. Tras 11 aos de novios, la paciente plantea a su pareja que o se casaban o lo dejaban. Deciden casarse hace un ao pens que todo iba a ser distinto, que iba a dejar de vomitar, de preocuparme por el peso. A su marido (al que define como una persona incapaz de enfrentarse a los problemas) le haba contado el problema con la alimentacin le estaba pidiendo que me controlara porque yo me daba cuenta que se me estaba yendo de las manos. Los atracones y los vmitos comienzan a aumentar en frecuencia convirtindose en casi diarios desde hace unos meses en que pasa ms tiempo en casa y se da cuenta de que haba muchos aspectos de su vida que no poda controlar, generndole esto mucha ansiedad (por ejemplo, se trasladan unos vecinos nuevos que gritaban y ponan la msica alta a todas horas, y no se atreva a decirles nada, empieza a pensar en el miedo a trabajar, a enfrentarse a los problemas). Fue ste el momento en que acude a su MAP pidiendo ayuda. Exploracin psicopatolgica: consciente, globalmente orientada, abordable y colaboradora. nimo subdepresivo reactivo. Ansiedad leve. No alteraciones del sueo. Ligera distorsin de la imagen corporal;
no refiere conductas restrictivas en el momento actual. Atracones con vmitos autoprovocados diarios. Discurso fluido y coherente centrado en sentimientos de angustia y falta de control. No ideacin auto/heteroagresiva. No sntomas de rango psictico. No otras alteraciones psicopatolgicas de inters. 2.3.1. Formulacin del caso
Cul es la queja?
Atracones, vmitos autoprovocados, restriccin de comida, ansiedad y sensacin de falta de control.

Cmo se ha producido la consulta?
A pesar de que el cuadro clnico actual surge con 18 aos cuando fallece su madre, es ahora cuando consulta por primera vez con su MAP al aumentar la frecuencia e intensidad de los atracones y vmitos en el ltimo ao. El empeoramiento surge al casarse y ver incumplidas sus expectativas de resolucin del cuadro con el matrimonio y el abandono de sus obligaciones con su familia de origen. El sujeto y el objeto de la demanda recaen sobre la misma persona: la paciente.
Cules son los problemas?
Alteracin del patrn de conducta alimentaria, con atracones y vmitos autoprovocados diarios. Ansiedad y angustia. nimo subdepresivo. Sensacin de falta de control interno y de vaco. Dificultad para el control de los acontecimientos externos, con miedo a trabajar o a enfrentarse a problemas cotidianos. Dificultades en la relacin de pareja. Falta de red de apoyo socio-familiar sentimiento de soledad.
Cmo, cundo y por qu se pone o ponen
de manifiesto? El agravamiento de los sntomas se produce tras su matrimonio, despus de once aos de no563

psicoterapias
viazgo. Es en el momento en el que se da cuenta de que la relacin afectiva ms significativa que mantena, y gracias a la cual, podra haber mantenido cubiertas ciertas carencias actuales y pasadas, repite un patrn de relacin similar al que haba mantenido con su padre y su hermana. Se da cuenta de que es incapaz de controlar su propia vida y que tampoco puede hacerlo su marido, poniendo en jaque su autosuficiencia. La repercusin de la clnica se hace evidente en aspectos de la vida cotidiana, como el trabajo o la resolucin de problemas cotidianos, producindose la consulta con su MAP. El intento de control sobre el patrn alimentario y su propio cuerpo parece la nica manera de reafirmarse como protagonista y actuadora de su propia vida.
Cul es la secuencia de emociones, ideas,
pedir ayuda, pudiendo reconocerse como ganancia neurtica o primaria. Parece, tambin, que la intensidad actual de los sntomas le est impidiendo continuar ocupndose de las tareas de la casa, as como de la resolucin de los problemas cotidianos y tener un adecuado funcionamiento. Probablemente esto haga que tanto su marido, como su hermana e, incluso, su padre se acerquen a ella. Podra tratarse de una ganancia secundaria, igual de inconsciente para la paciente como la ganancia neurtica. Podra sealarse como factor perpetuante, el hecho de que tanto su familia como su pareja asuman como normal su papel de supermujer o posicin de omnipotencia y deleguen en ella las responsabilidades y resolucin de problemas, sin explorar o hablar sobre sus deseos o sentimientos, y obviando su problema con la alimentacin, a pesar de que lo sospechaban hace tiempo. El refuerzo del sntoma podra obedecer a la necesidad de autocontrol de la paciente, puesta en jaque al tomar conciencia de cmo, con su nuevo estado civil, mantiene patrones aprendidos de relacin con los otros significativos que refuerzan su frustracin e inseguridad.
Cmo se origin histricamente?
comportamientos y relaciones que implica? Tema nuclear del conflicto relacional (TNCR) de Luborsky (esta forma de planteamiento del problema desde un punto de vista dinmico se desarrolla en el captulo siguiente): Deseos o intenciones del paciente (D). Consecuencias en trminos de respuesta del otro (RO). Consecuencias en trminos de respuesta del yo (RY), distinguiendo un componente emocional y otro conductual.
Mara deseara poder sentirse querida, respetada y aceptada por sus seres queridos (D), pero teme que si expresa abiertamente sus necesidades, su familia, amigas y marido rompan la relacin con ella y la abandonen (RO), por lo que oculta sus deseos, impidiendo, por una parte, que los dems reconozcan sus necesidades pero, por otra, evitando ser rechazada e intentando ser autosuficiente (RY: componente conductual), con lo que se siente frustrada, insatisfecha consigo misma y con los dems, triste y ansiosa (RY: componente emocional).
Por qu se perpeta?
La infancia de la paciente aparece marcada por el exceso de responsabilidad, que asume sin protestar, a pesar del malestar que le provoca. Desde pequea es definida como seria, responsable e independiente. Parecen evidenciarse ciertas carencias afectivas que ella ha suplido buscando recompensas tanto en los estudios como en la valoracin de su autosuficiencia. Las relaciones que ha ido estableciendo con amigas en la infancia han estado influenciadas por las preferencias y exigencias de los padres, adoptando un papel de sumisin y, de nuevo, siendo incapaz de hacer escuchar sus propias opiniones y deseos. Parece que con el inicio de la Universidad consigue establecer un crculo de amistades ms saludable, donde es capaz de poder ex-
La clnica de la paciente es la forma en la que ella se est permitiendo expresar su malestar y 564
presar deseos y opciones personales, sin ser criticada. No obstante, el fallecimiento de su madre, reactiva anteriores patrones de funcionamiento. Adopta un papel maternal (especialmente con la hermana), cargado de responsabilidades y sin posibilidad de solicitar ayuda, as como de expresar afectos y sentimientos. Tena que estar a la altura y cumplir su rol de mujer responsable y autnoma que la familia le haba asignado desde nia. Ahora, toma conciencia de que no puede controlar todos los aspectos de su vida y eso le genera un fuerte sentimiento de indefensin y vulnerabilidad temido desde siempre. El intento de control sobre la conducta alimentaria y sobre su propio cuerpo parece la nica manera de reafirmarse como protagonista y duea de su propia vida.
Qu facilit su aparicin o facilita su mante-
la garanta de poder trabajarlo) el duelo tras el fallecimiento de la madre, pueden ayudar en el proceso psicoteraputico. Asimismo, la posibilidad de establecer con su actual pareja y con su terapeuta una relacin donde sea posible expresar deseos, emociones y sentimientos propios, sin que sea criticada, rechazada o abandonada pudiera funcionar como una experiencia emocional correctiva o tambin llamada experiencia emocional constructiva.
Cules son las expectativas respecto a la
consulta? El que la paciente haya sido capaz de expresar su necesidad de ayuda, se considera, de entrada, un indicador positivo de una adecuada evolucin de la terapia. La consultante explicita deseo de cambio que se ajusta a unos objetivos realistas. Pide ayuda para manejar sus atracones y para ser capaz de expresar sus sentimientos a sus personas significativas. No obstante, la sumisin que manifiesta en sus relaciones interpersonales, podra establecerse, tambin, en la relacin con su terapeuta, suponiendo un falso ndice de mejora.
Cules son los objetivos planteables para la
nimiento? La responsabilidad exigida tras el fallecimiento de su madre, relegando las emociones y sentimientos a un segundo plano, y la sensacin de falta de control sobre lo que est sucediendo en su propia vida, le hacen vulnerable a la utilizacin de su cuerpo como objeto de control, que escapa al manejo de los otros. El miedo al rechazo y al abandono, ante la posibilidad de mostrarse vulnerable, imperfecta e incapaz, ha dirigido un patrn de sumisin y constriccin de la expresin emocional en las relaciones con los otros significativos.
Qu puede facilitar el cambio?
terapia? Regulacin del patrn de conducta alimentaria. Disminucin de la ansiedad y la angustia. Trabajo con la autoimagen y la corporalidad. Trabajo sobre la forma en que Mara establece relaciones interpersonales.
Cules son los medios de que vamos a valer-
El hecho de que la paciente haya reconocido la existencia del problema y decidido pedir ayuda, supone una oportunidad para iniciar el proceso de cambio. Durante su historia ha conseguido establecer relaciones interpersonales saludables, en las que ha podido expresar deseos propios sin ser criticada ni abandonada. La posibilidad de rescatar estos aspectos de su vida supone una fortaleza de la paciente sobre la que trabajar. La oportunidad de rescatar ciertas figuras significativas (padre, hermana), de resignificar acontecimientos pasados, y de explorar (con
nos para conseguir cada uno de ellos? Evaluar el inicio de un tratamiento farmacolgico con el objetivo de conseguir una regulacin sintomtica ms rpida. Atendiendo a cmo Mara nos muestra su narrativa de sufrimiento emocional, se podra ir hacia la construccin conjunta con la paciente de un foco teraputico desde una perspectiva biogrfica y centrado en la forma en la que Mara ha ido estableciendo y respondiendo 565

psicoterapias
a las relaciones interpersonales significativas de su vida. Sera una forma de construccin de una narrativa emergente hacia los nuevos significados y emociones que produce en ella (desde arriba hacia abajo. Desde arriba, desde la historia explcita, hacia abajo, hacia las emociones nuevas que surgen). Atendiendo a la expresin corporal y emocional del malestar podramos incluir intervenciones o tcnicas sensorio-motoras, con el objetivo de potenciar y entrenar a la paciente en el reconocimiento de sensaciones corporales asociadas a su narracin, y su puesta en relacin con emociones y sentimientos pasados y actuales. Sera una forma de construccin de una nueva narrativa desde la sensacin corporal hacia el significado explcito o la nueva historia (de abajo hacia arriba).
Qu curso de la terapia prevemos?
El hecho de haber sido capaz de expresar su necesidad de ayuda es un factor que sita a la paciente en un estadio preparado para la accin en cuanto al cambio, con previsin de evolucin favorable.
Qu dificultades prevemos?
vez que te ocupabas de las tareas de la casa y del cuidado de tu padre y tu hermana; seguro que no ha sido fcil. Me da la impresin de que eres una persona perfeccionista y autoexigente, a la que le cuesta reconocer las propias necesidades y pedir ayuda. Hace un ao te casaste, y me has contado que tienes por un lado una excelente relacin con tu marido, pero que por otro, eres ms consciente de que, tanto con l como con otras personas significativas de tu vida, como tu hermana o tus padres, estableces una relacin, en las que sometes tus propios deseos y emociones a sus necesidades, a costa de un gran sufrimiento por tu parte. De esta manera, te sientes, en ocasiones, frustrada, insegura, desprotegida y vulnerable, y se manifiesta en forma de tristeza, angustia, ansiedad, falta de control, y problemas con la comida. Me parece que podra ser til trabajar sobre esto en la consulta, de manera que podamos comprender mejor tu historia y lo que te est pasando ahora, y conseguir una serie de estrategias que permitan reducir la ansiedad, los atracones y vmitos, y mejorar tu estado de nimo. A lo largo de los prximos seis meses, en principio, nos veremos con una frecuencia quincenal. Puede ocurrir que, en algn momento, surja alguna complicacin y necesites verme antes de la fecha prevista; llamars a la consulta por telfono y veremos la posibilidad de adelantar la cita. Es importante el trabajo conjunto de las dos, y que te sientas libre de expresar tus sentimientos incluidos posibles acuerdos o desacuerdos con respecto a nuestra relacin de trabajo. En principio, vamos a ayudarnos de medicacin para aliviar algunos sntomas. Con el transcurso del tiempo, iremos rebajando las dosis, y probablemente acabaremos retirndola finalmente, cuando t vayas sintindote con ms equilibrio emocional de nuevo.
La sumisin que manifiesta la paciente en sus relaciones interpersonales, podra establecerse, tambin, en la relacin con su terapeuta, suponiendo un falso ndice de mejora y adecuada evolucin, priorizando los deseos y expectativas del terapeuta ante los propios. Prestando atencin a esto y trabajando sobre ello, la paciente podra evolucionar de forma adecuada con la terapia. Un terapeuta inexperto podra dejarse llevar por la sensacin de poder y de mejora de su autoestima como terapeuta, que una paciente con deseo de complacer y de ser aceptada por el otro puede contribuir a generar.
Qu contrato proponemos?
Parece que, a pesar de las exigencias con las que has tenido que convivir en casa, has conseguido un funcionamiento adecuado, siendo capaz de estudiar una carrera complicada, a la
2.4. EL CONTRATO EN PSICOTERAPIA
Acuerdo con el paciente del foco sobre el que se va a trabajar en la terapia, el encuadre de la misma y los objetivos del tratamiento.
566
Foco
Devolucin al paciente: hiptesis del terapeuta (razonada), estimacin pronstica, justificacin de una propuesta de tratamiento. Acuerdo de una versin conjunta (terapeuta/paciente) del problema. Individual/pareja/familiar/grupo. Lugar. Frecuencia/duracin de las visitas. Manejo de incidencias (retrasos, citas perdidas/canceladas, prolongacin, derivacin, urgencias, citas extra...). Duracin de la terapia (indeterminado hasta cundo?, hasta conseguir qu?, por tiempo predeterminado no de sesiones determinado, no de horas determinado). Normas del paciente (asociacin, tareas para casa...). Normas del terapeuta (directividad, respuesta a preguntas, consejos...).
Encuadre
Objetivos del tratamiento
Los objetivos deben ser limitados, realistas y evaluables, huyendo de definiciones vagas y formulaciones muy generales.
RECOMENDACIONES CLAVE El tratamiento psicoteraputico, solo o en combinacin con frmacos, es el tratamiento de eleccin en un grupo mayoritario de pacientes que consultan en Salud Mental. La formulacin de los casos puede ser un instrumento til para indicar un tratamiento psicoteraputico, as como para orientarlo y organizarlo. Imprescindible trabajar con un contrato teraputico explicitado y acordado con el paciente. Es muy importante la formacin en psicoterapia de los especialistas en salud mental y de los psiquiatras en particular. Esto supone no slo una enseanza terica, sino un aprendizaje experiencial que incluye la prctica supervisada de modo individual y grupal de las intervenciones y de los casos clnicos.
567

psicoterapias
3. BIBLIOGRAFA BASICA
Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. La prctica de la Psicoterapia. La construccin de narrativas teraputicas. Bilbao: Ed. Descle de Brouwer. 2001. Feixas G, Mir MT. Aproximaciones a la psicoterapia. Ed. Paids. 1993. Frojn MX, Santacreu J. Qu es un tratamiento psicolgico. Ed. Biblioteca Nueva. 1999. Mirapeix C. Una concepcin integradora de la psicoterapia: ms all del dogmatismo de escuela. Psiquis: Revista de psiquiatra, psicologa mdica y psicosomtica. 1993;14(3):9-25. Sluzki C. Transformaciones: una propuesta para cambios narrativos en psicoterapia. Revista de Psicoterapia. 1995;6(22/23):53-70.
4. BIBLIOGRAFIA DE AMPLIACIN
Hergenhahn. Introduccin a la Historia de la Psicologa. Ed. Paraninfo, Thomson Learning. 2001. Mearns D, Thorne B. La terapia centrada en la persona hoy. Ed. Descle de Brouwer. 2003. Miller W, Rollnick S. La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Barcelona: Ed. Paids. 2008. Prochaska JO, DiClemente CC. The transtheoretical approach: crossing the traditional boundaries of therapy. Homewood: Ed. Dow Jones-Irrwin. 1984. Rodrguez Vega B, Fernndez Liria A. De la metfora del sistema a la narrativa: la evolucin del modelo sistmico. Psiquiatra pblica. 1997;9(6):404-10.
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62. PSICOTERAPIA II: ABORDAJE PSICOTERAPUTICO

DESDE LAS DIFERENTES PERSPECTIVAS
Autoras: Susana Cebolla Lorenzo y Ma Eva Romn Mazuecos Tutora: ngela Palao Tarrero Hospital Universitario La Paz. Madrid
Conceptos esenciales Conocimiento de las ideas centrales de los principales modelos de psicoterapia: Dinmicos. Cognitivos. Conductuales. Sistmicos. Humanstico- existenciales. Integradores. Somatosensoriales o centrados en la corporalidad.
1. MODELOS DINMICOS
1.1. PSICOANLISIS CLSICO Psicoanlisis es un neologismo creado por Freud para definir:
Un proceso de investigacin de los procesos
Consciente. Los contenidos conscientes res-
ponden a las leyes de la lgica y estn gobernados por el principio de realidad, por lo que buscan la adaptacin al mundo exterior.
Inconsciente. Los contenidos inconscientes
psquicos inconscientes.
Un mtodo teraputico basado en esta inves-
tigacin.
Una nueva disciplina cientfica constituida por
la sistematizacin de los datos aportados por el mtodo psicoanaltico de investigacin y tratamiento. Freud desarrolla dos modelos explicativos del aparato psquico o tpicas. En su Primera tpica (1900) define:
slo pueden ser inferidos ya que el sujeto no es consciente de ellos. No les afectan las leyes de la lgica ni categoras como el tiempo y el espacio. El inconsciente freudiano est constituido por contenidos reprimidos. Estos ltimos son representaciones de impulsos o deseos (deseos infantiles) que seran amenazantes o inaceptables para el sujeto. Slo pueden acceder al sistema preconsciente-consciente a travs de los sntomas.
Preconsciente. Los preconscientes son conte-
nidos inconscientes pero que en un momento dado pueden transformarse en conscientes porque no son reprimidos por el sujeto. 569

psicoterapias
El propsito del psicoanlisis consistira en la ampliacin del psiquismo consciente a costa del inconsciente y preconsciente. En palabras de Freud Donde hubo Ello habr Yo Durante la ltima etapa (1914-1939), publica El Yo y el Ello en el que describe su Segunda Tpica, a travs de la cual sostiene que el aparato psquico se estructura en:
Yo: se identifica con el consciente y represen-
para el tratamiento del trastorno de la personalidad, desarrollado por Otto Kernberg. Segn esta teora dinmica, todo individuo lleva dentro de s diferentes representaciones mentales de s mismo y de los dems, a partir de las cuales se relaciona con el exterior (relaciones inconscientes objetales). Estos patrones se establecen a partir de sus relaciones con los cuidadores principales en la infancia (sistema de apego). En 1895 Freud ya habl del fenmeno de la Transferencia para referirse a lo que ocurre cuando el paciente experimenta al terapeuta como una figura significativa de su pasado. Las cualidades de esta figura del pasado sern atribuidas al terapeuta y las emociones asociadas a tal figura sern experimentadas de la misma manera con el terapeuta, aportando una informacin muy importante sobre sus relaciones pasadas y cmo influyen sobre las actuales.
tara a la razn y al sentido comn, ya que es gobernado por el principio de realidad.

Ello: se corresponde con el inconsciente, y es
gobernado por el principio del placer, siendo por lo tanto depositario de los instintos. La libido es una forma de energa que habita en el ello, expresada desde el nacimiento hasta la adolescencia a travs de diversas fuentes de placer como lo son la boca en la fase oral, el ano en la fase anal, el pene en la fase flica y los genitales en la fase genital.
Super-Yo: procede de la introyeccinde las
figuras de referencia tal como eran vividas en la niez y depositarias de lo que est bien y mal. Incluye elementos tanto conscientes como inconscientes. Auto-observacin, censura, culpabilidad, ideal del yo y complejo de inferioridad residen en este apartado. Si bien el psicoanlisis clsico se centra en resolver el conflicto surgido entre estas instancias disipando as la enfermedad, en las ltimas dcadas, han surgido nuevos modelos que abogan por distintas dinmicas psquicas para explicar los sntomas. As por ejemplo, el Modelo de Dficit encontrara su causa en una carencia en el desarrollo del paciente, con existencia de estructuras psquicas debilitadas o ausentes, mientras que otros autores, como Bleichmar, niegan el carcter innato del desear; sostienen que el deseo se construye a partir de una figura de referencia con fuerza en el desear, y que por tanto, con estos pacientes no habra nada que des-reprimir, sino algo que crear en la terapia. Basada en las relaciones inconscientes objetales surgen algunas corrientes psicodinmicas actuales, como lo es la Terapia Basada en la Transferencia 570
De igual forma, el terapeuta, lleva a la entrevista expectativas, temores y problemas desde su pasado, que son aplicados al entrevistado generando la Contratransferencia. Hoy en da es entendida como una herramienta ms de acercamiento al mundo interno del paciente. Por ello que el analista habr de estar extremadamente atento a sus propias emociones y reacciones, tratando de diferenciar el material aportado por el paciente del suyo propio en la relacin teraputica.
Otro concepto clave del psicoanlisis es el de Mecanismo de Defensa para referirse a aquellos procesos psquicos dirigidos a contrarrestar estados emocionales displacenteros: represin, desplazamiento, negacin, regresin, formacin reactiva, aislamiento afectivo, proyeccin, introyeccin, idealizacin, racionalizacin, escisin En los manuales citados al final del captulo se pueden encontrar excelentes definiciones de cada uno de ellos.
Tema Nuclear Del Conflicto Relacional
(TNCR)
Luborsky (1984,1988) representa el intento ms importante para fundamentar en investigacin los conceptos y prctica de la psicoterapia psicoanaltica. Plantea que, a pesar de que los sntomas son resultado de conflictos intrapsquicos (inconscientes
62. PSICOTERAPIA II: ABORDAJE PSICOTERAPUTICO DESDE LAS DIFERENTES PERSPECTIVAS
y no observables), stos se expresan en forma de problemas relacionales que s son observables. De esta forma, el problema del paciente puede ser expresado en forma de Conflicto Relacional a travs de un Episodio Relacional. Los componentes de ste ltimo son:
Deseos o intenciones del paciente (D). Consecuencias en trminos de respuesta del
Componente emocional: se siente frustrada, insatisfecha consigo misma y enfadada. La sintomatologa por la que consulta (ansiedad, consumo de alcohol) refleja el mecanismo desadaptativo puesto en marcha para manejar conflicto entre el deseo y la respuesta del otro (en definitiva, la estrategia para aliviar la respuesta del yo).
otro (RO).
Consecuencias en trminos de respuesta del
2. MODELOS CONDUCTISTAS
La terapia conductual surge a principios del siglo XX, hacindose eco de la fe en el progreso cientfico. Watson, considerado el fundador del conductismo, describe as el objeto de estudio de esta corriente: ...la psicologa desde el punto de vista de los conductistas se preocupa de la prediccin y el control de la accin humana sin mediar el anlisis de la conciencia. Por tanto, la terapia de conducta pretende ser un procedimiento cientfico que promueva el cambio sobre el comportamiento. Se utilizan tcnicas fundamentadas en la psicologa experimental y se aplican las leyes de aprendizaje normal para comprender tambin la conducta anormal, pues se considera que ambas siguen los mismos principios. La resolucin del problema consiste en desaprender o eliminar los comportamientos desadaptativos y aprender otros nuevos que faciliten la adaptacin. Se descarta el anlisis de conflictos subyacentes, interesando, exclusivamente, el comportamiento directamente observable. Basndose en las leyes de aprendizaje (los aprendizajes asociativos y el modelado, entre otros), la terapia de conducta desarrolla tcnicas de intervencin psicolgica: de control de la activacin, desensibilizacin sistemtica, de exposicin, de autocontrol, de modelado y entrenamiento en habilidades sociales. Existen excelentes manuales que describen las tcnicas pormenorizadamente.
yo (RY), distinguiendo un componente emocional y otro conductual. Ante una narracin que sugiere la existencia de uno de los elementos de un episodio relacional, el terapeuta dirigir la conversacin de modo que puedan aparecer los otros. En una entrevista estndar pueden identificarse entre 5 y 10 episodios relacionales. El trabajo con el TNCR consiste en mostrar su ubicuidad, hacindolo consciente en las relaciones pasadas del paciente, en las actuales significativas y en la relacin con el terapeuta. De esta forma, puede comenzar a trabajarse sobre la construccin de narrativas alternativas. Ejemplo. Marta acudi a consulta por un cuadro ansioso refractario al tratamiento farmacolgico pautado por su mdico de atencin primaria. Haba empezado a consumir alcohol a diario. Tras una evaluacin del caso, se pone de manifiesto que Marta acta en el trabajo, en la relacin con sus superiores, un patrn relacional que se haba repetido a lo largo de su vida. Cada vez que ella necesitara pedir ayuda, por temor a decepcionar a los dems con tal actitud, oculta sus deseos, tratando de ser autosuficiente, y sintindose frustrada, insatisfecha y enfadada consigo misma. En este caso tendramos:
Deseo (D): expresar sus necesidades y poder
pedir ayuda a los dems para satisfacerlas.

Respuesta del otro (RO): sentirse molesto o
3. MODELOS COGNITIVOS
Epcteto en el siglo I afirm que los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinin que tienen de stas, siendo sta mxima la base para la terapia cognitiva desarrollada por Albert Ellis y Aarn Beck a mediados de los 60. 571
decepcionado con la peticin.

Respuesta del yo (RY).
Componente conductual: oculta sus deseos y se somete a los dems.

psicoterapias
El procesamiento de la informacin es una caracterstica que define al ser humano, y que permite a los individuos realizar representaciones de s mismos y de su mundo. El ser humano est en un continuo procesamiento de informacin, tanto del interior como del exterior, recibiendo, codificando, interpretando, almacenando y recuperando dicha informacin, con un papel fundamental en la adaptacin y la supervivencia. (D.A. Clark et al 1999). Podramos decir, por tanto, que nuestra respuesta ante un determinado acontecimiento vital est condicionada por nuestros esquemas cognitivos (Beck, 1976) o por nuestras creencias irracionales (Ellis, 1958). Estas asunciones o supuestos son adquiridos en etapas tempranas de la vida, y permanecen a nivel no consciente, activndose posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones que desfiguran dichos acontecimientos (distorsiones cognitivas) y originan problemas emocionales, conductuales y relacionales. La Terapia Cognitiva asume que el cambio en el modo de procesar e interpretar la informacin as como de los esquemas cognitivos que resultan maladaptativos mejora el malestar psicolgico. La realizacin de un autorregistro de pensamientos automticos que acompaan a las reacciones emocionales, permite mostrar al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza, facilitando su cambio.
Las terapias cognitivas, lo mismo que las conductuales, se han preocupado de evaluar su eficacia y, por ello, son de los modelos ms contrastados empricamente y ms ampliamente aceptados por la comunidad cientfica.
4. MODELOS HUMANISTASEXISTENCIALES
Surgen a principios de los aos sesenta y se denominan a s mismos la tercera fuerza, pues intentan ofrecer una alternativa al psicoanlisis y al conductismo. Provienen tanto de la tradicin fenomenolgicaexistencial europea como del fenmeno americano de la psicologa humanista. Conciben a la persona como un todo y consideran que la conducta humana es intencional; conceden mucha importancia a la bsqueda de sentido y a las motivaciones axiolgicas como la libertad o la dignidad. De esta forma proponen un modelo para ayudar a las personas a alcanzar su mayor potencial y trabajan con los aspectos positivos. Aplicado al estudio de la experiencia humana, la fenomenologa, cuyos mximos exponentes son Brentano y Husserl, resalta la necesidad de poner entre parntesis las concepciones individuales para poder entrar sin prejuicios en la experiencia del otro. Heidegger, discpulo de Husserl, sostiene que los seres humanos tenemos la libertad de elegir el modo en que queremos vivir, definiendo como vida autntica aquella existencia con sentido y crecimiento personal. Binswanger pretende la comprensin de las categoras funcionales (temporalidad, espacialidad, causalidad y materialidad), que el Dasein (ser-enel-mundo) proyecta en el mundo de la experiencia. Frankl otorga una gran importancia a la prdida de significado (sentido) en la vida o vaco existencial, siendo la tarea del terapeuta ayudar al paciente a encontrar significado a su vida. Los modelos humanistas introducen cambios tiles en el marco psicoteraputico. Confan en que el paciente es capaz de dirigir su propia vida y de encontrar un camino hacia la autorrealizacin, por lo que rechazan la posicin de autoridad y de saber del terapeuta. Ayudan al paciente a conectarse con sus emociones genuinas en una atmsfera de aceptacin, centrndose en trabajar con la experiencia en el aqu y ahora.
A continuacin se muestran los errores cognitivos ms comunes:

Inferencia arbitraria Sobregeneralizacin Abstraccin selectiva Errores de polarizacin. Pensamiento dicotmico Personalizacin Extraer conclusiones en ausencia de evidencia. Tendencia a sacar conclusiones generalizadas en base a uno o ms incidentes aislados. Focalizacin en un detalle fuera de contexto, ignorando otros hechos ms importantes. Tendencia a clasificar las experiencias en categoras extremas. Tendencia a relacionar algo del ambiente consigo mismo.
572
Dentro de estos modelos encontramos:

Psicoterapia centrada en el cliente de Rogers,
basaba en la no-directividad, y en la confianza de que el cliente sabra desarrollar su propio potencial.

Terapia guestltica de Perls, en la que se en-
fatiza el aqu y ahora y los elementos emocionales, tratando de evitar las especulaciones e interpretaciones sin fin.
Psicologa del ser de Maslow, quien enfatiza la
muy rgidos. Un aspecto destacado de este enfoque es el llamado Anlisis de la Demanda de tratamiento a travs del cual el terapeuta elabora su primera hiptesis sobre el papel que cumple el llamado Paciente Identificado en el funcionamiento familiar y la pone a prueba durante la entrevista teraputica. El grupo de Miln describi los principios para la conduccin de la entrevista basados en la Hipotetizacin, la Circularidad y la Neutralidad. Aunque los mtodos teraputicos empleados varan segn la escuela, hay una serie de elementos comunes, como por ejemplo, el proceso diagnstico, que suele requerir entrevistas con toda la familia, existiendo cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar (Foster y Gurman, 1988) que el terapeuta sistmico deber explorar como una parte ms de la historia clnica:
Estructura: grado de claridad de los lmites
tendencia al crecimiento, con el objetivo de la autorrealizacin.

Anlisis transaccional de Berne, cuyo fin es
ayudar a la persona a restaurar o potenciar la posicin existencial original: yo estoy bien, t ests bien.
Psicodrama de Moreno, que propone la repre-
sentacin de roles, ya que la espontaneidad y la creatividad pueden ayudar a la persona a librarse de roles rgidos y crear nuevos roles.
familiares, jerarquas y la diferenciacin de los miembros.

Regulacin: secuencia tpica de interaccin
5. MODELOS SISTMICOS
Se caracterizan por su visin de la familia como un sistema transaccional, en el que el sntoma de uno de los miembros de la familia es considerado como el emergente de una dinmica familiar disfuncional y no como un problema derivado de un conflicto intrapsquico. La dcada de los 60, supuso, para los autores sistmicos, un alejamiento de los planteamientos psicoanalticos y un predominio de la teora de la comunicacin. Por un lado, en EE.UU., Bateson publica su teora del doble vnculo que explica la esquizofrenia como un intento lmite para adaptarse a un sistema familiar con estilos de comunicacin incongruentes o paradjicos, mientras que Minuchin postula que los sistemas familiares se organizan como alianzas (mayor cercana afectiva entre dos miembros de la familia) o coaliciones (alianzas de dos en contra de un tercero). En la misma dcada en Europa aparece el llamado grupo de Miln (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo, Cecchin y Prata) que describe a las familias llamadas de Transaccin Psictica, como sistemas de relacin
o de relacin familiar, que suele ser habitual y predecible. El llamado Paciente Identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como conflictivo y portador del sntoma y contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar.
Informacin: manera en que se comunican
los miembros de la familia. El terapeuta tratar de identificar y distinguir los distintos tipos de reglas que rigen el funcionamiento familiar, diferenciando por lo tanto entre las reglas reconocidas (verbalizadas), las reglas implcitas (sobreentendidas y no verbalizadas), y las reglas secretas (modos de obrar con los que un miembro, por ejemplo, bloquea las acciones de otro miembro). Igualmente el terapeuta tendr que estar alerta para identificar un posible Doble Vnculo, por el que una persona estara recibiendo, de modo implcito, mensajes contradictorios o paradjicos por otro miembro familiar; o situaciones en las que se establezca una Triangulacin, comprendida como el intento de resolver los conflictos interpersonales de dos personas involucrando a una tercera, lo que conlleva en ocasiones a alianzas o coaliciones entre los distintos miembros familiares. 573

psicoterapias
Capacidad de adaptacin: grado en que
la familia es competente a la hora de asimilar cambios y desarrollar un nuevo equilibrio en respuesta a una crisis o reto familiar (como la adquisicin de independencia por parte de los hijos o el fallecimiento de un cnyuge). Cuando una familia tiene una pobre capacidad de adaptacin sobreviene el peligro de generar un paciente para asegurar la frgil homeostasis familiar.
tercera generacin que recupera el anlisis funcional y enfatiza el planteamiento contextualista. Son conceptos clave de estas intervenciones la aceptacin, la bsqueda de valores vitales, la conciencia plena, la dialctica y la autocompasin. Se parte del uso de tcnicas que ayuden a los pacientes a aceptar sus experiencias tal y como son, en lugar de luchar contra ellas o intentar evitarlas. Se consideran terapias dentro de esta corriente, entre otras:
Terapia de aceptacin y compromiso
La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento familiar, que se supone aumentar la capacidad del sistema para manejar la nueva situacin. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacin familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos tcnicos, destacando:
Preguntas circulares: preguntas que realiza el terapeuta sobre el juego familiar. Reformulacin del problema: explicacin alternativa de lo que est ocurriendo para posibilitar un cambio. Esculturas familiares: tcnica por medio de la cual se recrean en el espacio las relaciones entre los miembros de la familia y se discute sobre ellas. Uso de analogas, mediante las cuales el terapeuta expone una metfora que relata una situacin similar a la vivida por la familia, y explora sus reacciones. Prescripcin de tareas. Uso de la resistencia o la intervencin paradjica, a travs de las cuales el terapeuta se ala con la resistencia familiar al cambio, al proponerles como opcin el mantener la situacin actual. En ocasiones la familia responde a la provocacin mediante el cambio.
(Hayes, Strosahl y Houts, 2005).
El paciente se expone a los eventos desagradables que ha evitado anteriormente, adoptando una postura de observador de la experiencia sin crtica, con una actitud de amabilidad hacia uno mismo.
Terapia conductual dialctica (Linehan,
1993; Garca Palacios, 2006).
Se basa en la teora biosocial del funcionamiento de la personalidad. El trastorno lmite de la personalidad se contempla como un trastorno biolgico de la regulacin emocional, caracterizado por una elevada sensibilidad emocional, aumento de la intensidad de las emociones y lento retorno a la emotividad basal.
Terapia cognitiva basada en mindful-
ness (Segal, Williams, Teasdale, 2002).
6. TERAPIAS DE TERCERA GENERACIN

Tras una primera generacin de terapias basada en los principios del anlisis experimental, principalmente en el condicionamiento clsico y operante, y una segunda que se centr, fundamentalmente, en tcnicas cognitivas, hoy podemos hablar de una 574
Se refiere a la actitud intencional de entrar en contacto con la propia experiencia, centrndose en el momento presente y suspendiendo el juicio. Uno debe dirigirse a s mismo, en trminos de Kabat-Zinn, con mente de principiante, con propsito y sin juzgar. A modo de ejemplo, uno de los ejercicios ms habituales consiste en centrar la atencin sobre la propia respiracin, como si se observara sta por primera vez. Aparecen pensamientos o imgenes en la mente, entonces se toma conciencia de estos y se vuelve la atencin a la respiracin, sin criticarse ni juzgarse, sin pretender modificarlos, simplemente se vuelve una y otra vez la atencin a la respiracin. Se adquiere, por tanto, una forma de estar en el mundo centrada en el ser, ms que en el hacer (Kabat-Zinn), fomentando la autocompasin.
7. MODELOS INTEGRADORES
Los movimientos hacia la integracin de las psicoterapias han experimentado un importante crecimiento en los ltimos veinte aos, surgidos de la insatisfaccin con una nica escuela y un deseo de mirar ms all de los lmites entre las diferentes escuelas y aprender de otras formas de entender la psicoterapia y el cambio.
ayuda, un encuadre de curacin, un esquema conceptual o mito para explicar los sntomas, y un ritual para ayudar a resolverlos. Rogers (1957) afirm que la psicoterapia es efectiva no por las tcnicas especficas que utiliza sino porque facilita un tipo de relacin humana en la que el cambio puede tener lugar.
La corriente de las narrativas teraputicas: la
Arkowitz (1992, 1997) identifica tres direcciones
principales que caracterizan el campo de la psicoterapia de integracin:

Eclecticismo tcnico: busca mejorar nuestra ca-
pacidad para seleccionar el mejor tratamiento para cada paciente y cada problema, sin que por el momento pueda disponer de una teora que explique cmo pueden ser tiles, a la vez, intervenciones basadas en planteamientos epistemolgicos, a veces, incompatibles.
Integracin terica: construir una teora que per-
mita explicar a la vez cmo actan intervenciones originalmente concebidas desde escuelas diferentes, y combinarlas en el tratamiento de pacientes concretos con la pretensin de potenciar su eficacia.
Factores comunes: bsqueda de elementos co-
llegada de las ideas constructivistas a la terapia, en las que toda realidad es la construccin de quienes creen que descubren e investigan la realidad, ponen en duda la existencia de una nica realidad, mostrando un nuevo camino para la integracin de las psicoterapias. As Freedman (1996) distingue cuatro ideas fundamentales sobre las que asienta el constructivismo: las realidades son construidas socialmente, se construyen a travs del lenguaje, se organizan y se mantienen a travs de historias y, lo que es ms importante, no hay verdades esenciales. La narrativa es la descripcin de la experiencia del paciente a travs del lenguaje, en un contexto determinado de tiempo y espacio. La corriente narrativa ha supuesto un marco de integracin de ideas provenientes de diferentes escuelas. Si consideramos los trastornos mentales como narrativas, la psicoterapia sera un procedimiento de participacin teraputica en estas historias de sufrimiento, que busca la generacin de narrativas alternativas a travs de un proceso de comunicacin interpersonal.
munes de las distintas terapias. Para Gerome Frank (1974), los ingredientes comunes a todas las psicoterapias son: una relacin de confianza cargada emocionalmente con el profesional de
RECOMENDACIONES CLAVE Conocer conceptos claves y tcnicas bsicas de cada modelo. Un mismo caso puede plantearse de forma diferente desde las distintas orientaciones psicoteraputicas. No existe una nica forma vlida de abordar un caso, sino tantas como combinaciones paciente-terapeuta puedan darse.
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psicoterapias
Gabbard, GO. Psiquiatra psicodinmica en la prctica clnica. 3a ed. Buenos Aires: Editorial Mdica panamericana. 2009. Beck A, Shaw B, Rush AJ, Emery G. Cognitive Therapy of depression. New York: Ed. Guilford Press. 1979. Craighead, WE; Kazdin, AE; Mahoney, MJ. Modificacin de conducta. Barcelona: Ed. Omega. 1981. Minuchin, S. Familias y terapia familiar. 2nd ed. Barcelona: Ed. Gedisa. 1979. Linares, JL. Identidad y narrativa: laterapia familiar en la prctica clnica. Barcelona: Ed. Paids. 1996. Yalom, ID. Existential psychotherapy. New York: Ed. Basic Books. 1980.
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psicoterapias
63. DESARROLLO DEL ROL DEL TERAPEUTA

Autoras: Luca Torres y Mara Jos vila Tutora: Carmen Bayn Hospital Universitario La Paz. Madrid
Conceptos esenciales Entrenamiento en habilidades de entrevista, una forma de aproximarnos al otro de forma efectiva. Importancia de las actitudes del terapeuta y del autocuidado en el proceso teraputico. La formacin.
1. INTRODUCCIN
En este captulo se abordarn algunos de los requerimientos para la adquisicin del rol del terapeuta. En ocasiones, el texto resultar subjetivo, no pudiendo ser de otra manera, pues el proceso de formacin del terapeuta no se basa nicamente en el conocimiento objetivo extrado de libros o programas de formacin, sino que una gran parte de este proceso requiere un trabajo de autoconocimiento. En otras palabras, en el desarrollo del rol del terapeuta se requiere una exploracin y apertura al mundo externo donde se encuentran los textos, colegas, tutores, otros profesionales y al mismo tiempo un viaje interno a travs del laberinto de nuestra mente y nuestras relaciones interpersonales. El convertirse en terapeuta se inicia al principio de la residencia. Es en este momento cuando nos sentamos frente al paciente o pacientes y nos asaltan las dudas y la incertidumbre, y cuando descubrimos que muchas de las respuestas a nuestras dificultades slo las encontraremos a travs de la exploracin de la relacin teraputica y de las reacciones personales que surgen en esta relacin. Antes de comenzar el camino de la autoexploracin, el residente suele aliviar el desasosiego, la frustracin, el miedo, o cualquier otra emocin que aparece durante la consulta a travs de distintos mecanismos:
Recetar un frmaco: al menos estoy haciendo
algo que seguro le va a servir.

Espaciar las citas: con este paciente no se
puede trabajar o ya se sabe que hay pacientes que no se dejan ayudar.

Adoptar una actitud paternalista en la que el
terapeuta cree tener todas las respuestas a los problemas del paciente ha mejorado porque ha seguido mis consejos o no mejora porque no los sigue. Esta posicin del terapeuta puede generar una actitud pasiva en el paciente o bien provocar enfado al verse despojado del control de su propia vida. En el desarrollo del rol de terapeuta tenemos que aprender a movernos con flexibilidad entre mente y cuerpo, pensamientos y emociones, y entre nuestro mundo interno y el mundo interno del otro, y este es un proceso que ocurre tanto dentro de la consulta como fuera de ella. Sin tener en cuenta la orientacin teraputica, todas las intervenciones. psicoteraputicas son interpersonales, se establece una relacin entre dos o ms personas, y cada una de ellas aporta su historia personal al espacio teraputico. El mundo privado del terapeuta es una de las herramientas ms importantes para el trabajo teraputico y lo que desconocemos de nosotros mismos, no slo nos 577

psicoterapias
puede producir dao a nosotros, sino que influir en la relacin teraputica.
2. SIMILITUDES EN EL CAMINO
DEL TERAPEUTA Y DEL PACIENTE
Durante el trabajo teraputico, es importante tener presente que la relacin con el paciente debe ser una relacin igualitaria, evitando el colocarnos en una posicin distante y fra en la que creemos tener todas las respuestas a los problemas vitales presentados por el paciente. El recordar que existen similitudes entre la situacin del paciente y la del terapeuta en proceso de formacin nos puede ayudar a no colocarnos en una posicin de superioridad, en una posicin del saber. Al inicio de la terapia suele sorprender la actitud que toma el paciente con respecto a su terapeuta. En tan slo dos sesiones, ste se convierte en una figura de referencia para el paciente, hasta el punto de que se puede llegar a producir mejora por el deseo de agradar y gratificar al terapeuta. Esta actitud, que en ocasiones, resulta tan singular, no dista de la que adopta el residente y futuro terapeuta. Este se acerca a sus figuras de referencia (supervisor, tutor) con una mirada de fascinacin, esforzndose en imitarles y en captar su atencin. Fase intermedia: la relacin idlica con el supervisor alcanza una nueva dimensin el da que el residente descubre que ste no es perfecto. El no aceptar la imperfeccin del supervisor, puede llevar a que el residente se sienta engaado y comiencen las crticas y el alejamiento de lo conocido y querido hasta entonces. En la etapa de terminacin, el terapeuta y el paciente descubren que ya no necesitan mantener viva la figura idealizada, pueden aceptar al otro tal y como es, y pueden retomar su camino encontrando respuestas por s mismos.
de las que hablamos en este captulo. La externa, al poder encontrar en los libros las bases tericas de las diferentes escuelas psicoteraputicas, y la interna, pues la lectura conduce al terapeuta a la autoexploracin. 3.2. FORMACIN COMPLEMENTARIA Los cursos de formacin y los msteres son piedras angulares en el proceso de formacin. Sin embargo, no habr que dejarse engaar por la ilusin de convertirse en un experto en determinada corriente psicoteraputica slo por asistir a las clases tericas. De nada sirve el conocimiento terico, si no se acompaa de un movimiento interno de asimilacin y acomodacin. En el programa de la especialidad de psiquiatra, la Comisin Nacional recomienda a los residentes la participacin en experiencias grupales, sobre todo durante el primer ao de la residencia. Esta experiencia permite explorar la influencia de los vnculos interpersonales sobre la actuacin profesional. Adems, se aconseja el realizar supervisiones que incidan en la formacin terica, clnica y teraputica. Sin embargo, en los programas oficiales no se ha considerado el modo de desarrollar formacin psicoteraputica, ni se han facilitado criterios respecto al tiempo y contenido. Por tanto la formacin se suele realizar fuera de las unidades docentes a travs de msteres y cursos de especializacin de universidades o del mbito privado. En el ltimo programa oficial de la especialidad de psiquiatra se resalta la importancia y se oferta la posibilidad de que en el ltimo ao de residencia se profundice en reas concretas, entre ellas formacin en psicoterapia, y las unidades docentes estn preparndose para poder presentar programas de formacin de calidad y prestigio. La Federacin Espaola de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP), y la Unin Europea de Mdicos Especialistas, tras numerosos debates, consensuaron una serie de requisitos mnimos para conseguir la acreditacin como psicoterapeuta:
Una duracin total de 3.200 horas distribuidas
3. HERRAMIENTAS
3.1. LECTURA RECOMENDADA En las unidades docentes, por compaeros o libros que uno va descubriendo en el camino. A travs de los libros se enriquecen las dos vas de formacin 578
en un mnimo de 7 aos, siendo los 3 primeros equivalentes a una graduacin universitaria. Los otros 4 deben dedicarse a una formacin especfica en psicoterapia.
Experiencia personal psicoteraputica o equiva-
lente, lo que comprende anlisis de formacin, talleres vivenciales y otros mtodos con elementos de auto-reflexin, terapia y experiencia personal (no inferior a 250 horas).
Formacin prctica bajo supervisin continua,
no es obligatoria en el proceso de formacin, y el hacerlo es una decisin enteramente personal.
4. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
DE ENTREVISTA
Siguiendo a Rodrguez Vega y Fernndez Liria consideramos que la entrevista clnica es en buena medida un arte. Sin embargo, para presentar la obra de arte final es necesario un dominio tcnico que se consigue a travs del entrenamiento de habilidades y estilos. El entrenamiento es lo que permite que el futuro terapeuta pueda utilizar las distintas herramientas sin que apenas se note el esfuerzo, con espontaneidad y naturalidad. Hay que lograr un equilibrio entre la competencia interpersonal y las tcnicas. Durante la entrevista se produce una conversacin dialgica entre (en voz alta) y dentro (en silencio) de un cliente y un terapeuta. El futuro terapeuta se convierte as en un experto en la conversacin, un proceso de generacin de sentido. La conversacin permite el desarrollo de significados que son nicos y apropiados para la situacin y las personas que participan en ella. Se pueden distinguir tres niveles de habilidades (tabla 1).
apropiada segn modalidad psicoteraputica y con una duracin mnima de 2 aos.

Supervisin, formacin y psicoterapia personal
con psicoterapeutas cuya formacin cumpla los criterios referidos. Una pregunta frecuente entre los residentes es la de: Qu orientacin elegir para la formacin en psicoterapia? Segn nuestra experiencia, la avalancha de informacin recibida durante los primeros aos suele ser tan enorme que slo sirve para tomar conciencia de lo inmenso que es el mundo de la terapia, de la cantidad de corrientes psicoteraputicas que existen y de lo complejo que resulta el encontrar un lugar entre todas ellas. Con el tiempo y a lo largo de mltiples experiencias, el terapeuta tiende a descubrir que se puede llevar a cabo una integracin de tcnicas y de teoras y que slo cada uno puede encontrar su propio y nico estilo teraputico. 3.3. SUPERVISIN La supervisin puede ser entendida como un espacio donde el terapeuta en formacin con la ayuda del supervisor, se convierte en un observador de la experiencia, reconociendo los aspectos de la persona del terapeuta implicados en la prctica, y los modos de relacin que pueden interferir en el vnculo. La prctica clnica supervisada asumiendo un progresivo nivel de responsabilidad es muy importante. 3.4. PROPIO PROCESO PSICOTERAPUTICO Los vaivenes emocionales que se producen durante los aos de profesin pueden agotar al terapeuta, quien, en ocasiones, descubre que se encuentra tan perdido como los pacientes, sin nadie que le acompae en el camino personal que se est abriendo. En este momento puede surgir en el profesional la idea de iniciar la propia terapia, una experiencia que permite profundizar y analizar la historia personal ayudndonos a identificar los puntos de vulnerabilidad y tambin los puntos de fortaleza. Esta herramienta
5. POSTURA DEL TERAPEUTA

La prctica de la psicoterapia tiene la peculiaridad de servirse de la persona del terapeuta como instrumento clave para propiciar el cambio y la relacin entre paciente y terapeuta es una de las dimensiones ms frecuentemente citadas en la investigacin de proceso en psicoterapia. Por todo ello parece justificado que adems de un entrenamiento en tcnicas o intervenciones que fomenten una relacin de ayuda con el paciente, es necesario trabajar sobre las emociones y sentimientos que el terapeuta como persona puede sentir en el curso de la terapia. Hacer esto puede tener el efecto de mejorar nuestra capacidad teraputica, fomentando al mismo tiempo el autocuidado. 5.1. CARACTERSTICAS DE LA RELACIN TERAPEUTA-PACIENTE
Participativa, basada en una actitud de flexibili-
dad, no directiva, manteniendo un rol activo.
579

psicoterapias
Tabla 1. Niveles de habilidades
PRIMER NIVEL: HABILIDADES BSICAS Actitud general de escucha. Habilidades de escucha Atencin a lo no explcito. Atencin a la comunicacin no verbal. Utilizacin del Yo observador. Preguntas abiertas. Preguntas cerradas. Parafrasis. Facilitacin de la actividad narrativa Reflejo emptico. Recapitulacin. Clarificacin. Silencio. Interpretacin. Facilitar la generacin de narrativas alternativas. Confrontacin. Informacin. Dar instrucciones. SEGUNDO NIVEL: HABILIDADES PARA ACOMPASAMIENTO Y GUA Utilizacin de un lenguaje evocador de experiencias. Utilizacin de lenguaje vago. Reflejar en espejo. Personalizar. Utilizacin de la propia experiencia del terapeuta. TERCER NIVEL: HABILIDADES GENERATIVAS Tienen como objetivos: Desafiar la narrativa anclada en la queja. Conectar la narrativa inicial con otros relatos. Trabajar con emociones. Probar los nuevos relatos. Afianzar los nuevos relatos.
Igualitaria: el terapeuta es un experto en con-
5.2. ACTITUDES BSICAS DEL TERAPEUTA

Empata: capacidad de sentir la experiencia
versar y el paciente es un experto en s mismo. El objetivo no es ofrecer al paciente nuestra propia idea sobre lo que le ocurre o sobre lo que debiera de hacer, sino en guiar al paciente a descubrir las soluciones que se encuentran en su propia historia.
Exploratoria: mantener una actitud de curiosidad
emocional de otra persona. Es una dimensin muy importante de la experiencia humana y nos capacita para el desarrollo de la mentalizacin.
Genuinidad: ser uno mismo, colaborando con el
activa, que le lleve a preguntar con ingenuidad, con deseo de saber lo mucho que el paciente sabe sobre s mismo y sobre sus relaciones. 580
paciente, y contribuyendo a reducir la distancia emocional. Puede hacerse mediante lo no verbal, con congruencia, espontaneidad, apertura y el buen manejo de la autorrevelacin.
Respeto: valoramos al paciente como perso-
na con dignidad, y esto lo podemos transmitir mediante un compromiso. Estamos interesados en el paciente, mostrando nuestro esfuerzo, y evitando las conductas de valoracin.
Conocimiento de s mismo: si no nos sentimos
competentes o vlidos podemos transmitir esta actitud hacia el cliente, porque todos nuestros sentimientos y pensamientos influyen en la forma de enfocar ciertos aspectos de la relacin. El terapeuta debe facilitar la experiencia de base segura que posibilite la exploracin de los estados mentales, tanto del paciente como del terapeuta. trales ya que al llevarlo a cabo se produce un distanciamiento emocional. Tampoco se pueden incluir en la terapia los valores culturales o sociolgicos propios del terapeuta que pudieran generar problemas en la comprensin y ayuda del paciente.
tes que traen a la consulta historias dramticas que le remueven por dentro. Es importante que el profesional intente mantenerse alerta para identificar las emociones que son propias del paciente y las emociones que son suyas y que pueda diferenciar unas de otras. De lo contrario podra identificarse con el paciente y descubrirse a s mismo bien actuando la rabia de ste o bien paralizado por la impotencia.
Permitirse sentir: promover una implicacin
Suspensin del juicio: no podemos ser neu-
6. L A IMPORTANCIA DEL
AUTOCUIDADO DEL TERAPEUTA
El proceso de formacin en psicoterapia incluye mucho ms que el entrenamiento en tcnicas y habilidades y el logro de una pericia en conocimientos. Los terapeutas se ven sometidos a un contexto especial, el de la terapia, que conlleva, para casi todos ellos, una situacin de riesgo. El proceso de autoconciencia, la capacidad de escucha emptica, la aceptacin de mltiples versiones de la realidad, obliga al futuro terapeuta a salir al encuentro de sus propias vulnerabilidades, estados de s mismo que son reconocidos o no y que quizs se ponen de manifiesto por primera vez en el contexto teraputico o se potencian a travs de la relacin con el otro. El inters en reconocerlos es el de poder utilizarlos cuando puedan ayudar a que contine avanzando la terapia o para entender malos entendidos, o bien evitar la actuacin que conllevara dificultades para el desarrollo del proceso psicoteraputico. La prctica de la psicoterapia puede ser para algunos terapeutas un contexto de riesgo en el que hay que tener en consideracin ciertos puntos:
Evitar la sobreidentificacin: el terapeuta se
emocional ni demasiado intensa ni demasiado fra. La posicin del terapeuta debe contener una mezcla de calma interna y de atencin al otro, estar en alerta sin sentirnos desbordados por las emociones que fluyen en la consulta. El paciente necesita ser sentido por el terapeuta, requiere estar presente en la mente del otro como un ser con deseos y necesidades. El problema no es sentir durante el proceso o la entrevista, el problema pudiera surgir cuando el terapeuta lo que desea o hace es evitar, negar, disociar. El resultado final es que el paciente deja de existir como sujeto en la relacin. El futuro terapeuta debe aprender a estar en conexin y cuando lo requiere para poder cuidarse romper esa conexin para volver a conectar. Son estas micro-interacciones de ruptura y reparacin que tienen lugar durante las entrevistas las que establecen la base de la resiliencia, y las que capacitan al paciente para tomar las riendas de su vida.
Darse permiso a no saber: es importante que el
residente inicie su camino permitiendo un margen para la ignorancia pues desde este punto se puede abrir un espacio para el aprendizaje. Frecuentemente, el entusiasmo, el inters, el deseo de acompaar y cuidar a otro ser humano, compensan la falta de experiencia. A pesar de que en ocasiones uno no sepa exactamente lo que se necesita en ese momento de la terapia, la entrega a la relacin interpersonal, con el nico propsito de nutrir y acompaar, aporta un apoyo para el crecimiento y desarrollo.
Aislamiento emocional: en nuestra profesin el
encontrar a lo largo de su trayectoria pacien-
aislamiento no slo en lo referente al entorno fsico, sino tambin el sentirnos solos con los pacientes, es uno de los factores que pueden influir en nuestro trabajo y que pueden generar cansancio. En las entrevistas se produce el en581

psicoterapias
cuentro entre dos personas durante el cual una de ellas, el terapeuta, se concentra en explorar los pensamientos y sentimientos ntimos del otro, teniendo que controlar los suyos propios, y donde adems, el terapeuta desaparece como persona convirtindose en la imagen de figuras pasadas del paciente.
Crecimiento personal del terapeuta: la profesin
otros, donde la autonoma se redefine como un estar disponible para lo relacional. En el desarrollo del rol del terapeuta existen tantos caminos y tantas formas adecuadas de ejercer la profesin que sera imposible recogerlas en un manual. Pocos son los consejos tiles y pocas las frases aplicables a todos los terapeutas en potencia, sin embargo, esta frase escuchada a una tutora podra resumir el contenido de este captulo Aprender por experiencia no es slo la mejor, sino seguramente la nica forma de acceder a algo como la prctica de la psicoterapia.
de terapeuta no slo tiene aspectos peligrosos o que deben ser especialmente cuidados. La prctica potencia el desarrollo del terapeuta como un ser autnomo en conexin con los
RECOMENDACIONES CLAVE La prctica de la psicoterapia requiere que el terapeuta ponga su propia persona al servicio de la exploracin de los estados mentales del paciente. Los programas de entrenamiento deben focalizarse en el cmo ser frente al qu hacer para que la terapia se convierta en lo que hay que hacer junto con el otro. Aprender a aceptarse con limitaciones, que es diferente de aceptarse a pesar de las limitaciones. Trabajar de forma conjunta, terapeuta y paciente, en la construccin de una historia que no est saturada por el problema utilizando habilidades de entrevista y la relacin teraputica.
Fernndez Liria A., Rodrguez Vega B. La prctica de la Psicoterapia. La construccin de narrativas teraputicas. Madrid: Ed. Descle de Brouwer. 2001. Rogers C. Psicoterapia centrada en el cliente. Buenos Aires: Ed. Paids. 1972. Yalom ID. El don de la terapia. Carta abierta a una nueva generacin de terapeutas y a sus pacientes. Buenos Aires: Ed. Emece. 2003. Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B. Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. Madrid: Ed. Descle de Brouwer. 2002. Rogers C. El proceso de convertirse en persona. Buenos Aires: Ed. Paids. 1979.
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MANUAL
Residente
Psiquiatra
MDULO 3.
Tratamientos biolgicos

TRATAMIENTOS BIOLGICOS
64. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CON PSICOFRMACOS

Autores: Elena Peregrn Abad y David Albillo Labarra Tutor: Carlos Rejn Altable Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
Conceptos esenciales Los continuos progresos de la psicofarmacologa estn permitiendo ampliar enormemente la gama de tratamientos psiquitricos. Se estn desarrollando frmacos ms eficaces, menos txicos, mejor tolerados y con una accin ms localizada. El perfeccionamiento y la diversificacin de las opciones teraputicas no evitan que los tratamientos farmacolgicos causen reacciones adversas ni las interacciones entre frmacos, por lo que los mdicos deben saber cmo actuar cuando un paciente presente efectos no esperados o no deseados. El mdico debe actuar guiado por el principio de humanidad respetando al paciente, a su autonoma, definiendo los objetivos a alcanzar con la menor utilizacin de tratamientos biolgicos. Establecer una alianza teraputica y no dejar de ampliar constantemente sus conocimientos.
1. INTRODUCCIN
En este captulo abordaremos los aspectos generales del uso de psicofrmacos en la prctica clnica. La prctica de la psicofarmacologa puede resultar difcil por varios motivos:
La elevada comorbilidad de los trastornos psi-
En ocasiones, los propios sntomas de la enfer-
medad entorpecen el cumplimiento teraputico (como la falta de conciencia de enfermedad en un episodio manaco). sos casos con prcticas psicoteraputicas (por ejemplo, la mayora de los pacientes con diagnstico de depresin mayor se benefician de una terapia combinada con frmacos y psicoterapia), y otros tratamientos biolgicos (la TEC fundamentalmente). sucede en las dems disciplinas mdicas, que obliga a tener ms presente aspectos econmicos. Conceptos como anlisis del rendimiento cobran relevancia. la cual problemas de tipo social o laboral son considerados problemas mdicos y exigen una intervencin de este tipo. 585
La necesidad de compatibilizarla en numero-
quitricos con enfermedades mdicas u otras enfermedades mentales.

La respuesta parcial o nula del trastorno a me-
La industrializacin de la psiquiatra, como
dicamentos recomendado en las guas internacionales de tratamiento.

Los efectos secundarios, que son causas fre-
cuentes del abandono del tratamiento.

La inespecificidad de los tratamientos biol-
La progresiva psiquiatrizacin de la vida segn
gicos. Actan sobre los sntomas (insomnio, agitacin...) pero no sobre la causa dada.

Segn el principio de humanidad que debe subyacer en toda prctica clnica, incluida la psicofarmacolgica, el profesional deber mantener una actitud que rena los siguientes elementos:
Respeto por el paciente. Aunque un paciente
una alteracin nicamente somtica (o psicolgica o social) ser equivocado. Tampoco es correcto tratar la patologa grave con medidas biolgicas y la leve con medidas psicolgicas como se tiende a hacer en ocasiones.
Alianza teraputica. Es fundamental que el es-
haya perdido sus facultades intelectuales, el contacto con la realidad o se encuentre en una excitacin manaca, su valor como ser humano permanece siempre intacto y debe ser respetado. Esto implica que se use el tiempo adecuado para atenderles, se les escuche imparcialmente, se les trate con sinceridad, se respeten sus creencias religiosas y sus puntos de vista sobre la vida. La limitacin del derecho a decidir sobre su persona debe minimizarse.
Refuerzo de la autonoma del paciente. Lo ideal
pecialista se esfuerce en generarla. Se refiere a la colaboracin que se establece entre el paciente y l, que implicar un vnculo emocional y permitir que se establezcan las metas del tratamiento y las medidas necesarias conjuntamente. Para ello el especialista deber crear una realidad comn con el paciente. Esto cobra especial dificultad cuando se trata de pacientes con alteraciones cognitivas y emocionales severas.
En toda prctica teraputica hay que tener en
es ayudar al paciente a que se ayude a s mismo. Se potenciar al mximo que adopte una actitud responsable frente a sus cuestiones personales, siempre y cuando su trastorno mental no lo contraindique.
Mnima utilizacin de tratamientos de carcter
cuenta los determinantes para la evaluacin de las actuaciones sanitarias: (tabla 1).
Tabla 1. Determinantes para la evaluacin de las actuaciones sanitarias
invasivo. Dicha caracterstica ser un criterio a la hora de elegir un tipo de tratamiento u otro, basndonos en el enunciado de Primum non noccere. Se preferir siempre que sea posible un tratamiento en rgimen ambulatorio que intrahospitalario, por ejemplo.
Definicin de objetivos. Tras valorar cada caso
EFICACIA
Resultado obtenido de una actuacin sanitaria en condiciones tericas. Resultado de una intervencin sanitaria en condiciones reales de aplicabilidad. Relacin entre los resultados obtenidos y los recursos empleados. Para que una opcin sea eficaz, habr de ser efectivo al menor coste posible.
EFICIENCIA
se debern formular unos objetivos (realistas), y con ellos las medidas correspondientes para conseguirlos. Todo ello se debe comunicar al paciente y familiares en trminos comprensibles. Se tratar de trabajar conjuntamente con el resto de los profesionales que intervienen en el cuidado de la salud del paciente.
Confrontacin con el saber universal. Una ade-
EFICIENCIA
2. CONSIDERACIONES GENERALES
Una utilizacin adecuada de los psicofrmacos exige el conocimiento de sus caractersticas farmacuticas, farmacocinticas y farmacodinmicas. 2.1. FARMACOCINTICA Los psicofrmacos ejercen su funcin en el cerebro, donde han de concentrarse en cantidades adecuadas. Ello depender de su absorcin, metabolismo, distribucin, excrecin y capacidad de cruzar la ba-
cuada prctica clnica incluye el conocimiento del saber cientfico actual, la consulta a otros especialistas ms expertos, supervisiones...
Atencin al modelo biopsicosocial que explica
la salud y la enfermedad mental. Segn ste, el conocimiento y la experiencia se desarrollan a partir de unas bases genticas y una predisposicin individual, y se modifican por las relaciones interpersonales y el ambiente en general. Un enfoque que considere el trastorno mental como 586
rrera hematoenceflica. Si se altera alguno de estos procesos por la administracin conjunta con otros frmacos, hablaremos de interacciones farmacocinticas (tabla 2). 2.2. ABSORCIN La mayora de los psicofrmacos se absorben con facilidad en el intestino dado que son lipoflicos. Su absorcin disminuir cuando aumente el trnsito intestinal, sndrome de malaabsorcin o gastrectoma, aumentar cuando el estmago est vaco, por ejemplo. 2.3. METABOLISMO Los psicofrmacos pasan desde la luz del tubo digestivo a la circulacin portal, y de ah al hgado, donde casi todos sufren el llamado metabolismo de primer paso. Se reduce, pues, la cantidad de frmaco que pasa a la circulacin sistmica.
Diferenciar entre absorcin (cantidad de fr-
A igual dosis administrada, cambia notablemente entre un individuo y otro. No hay una relacin directa entre concentracin plasmtica y efectos clnicos. Muchos frmacos poseen metabolitos, algunos con efectos teraputicos, y otros no. Gran parte de los psicofrmacos se unen a protenas plasmticas (las pruebas analticas detectan la concentracin total de frmaco, aunque la fraccin libre es ms importante).
El carbonato de litio es el nico psicotrpico que

se mide sistemticamente en la prctica habitual dado que su farmacocintica es muy simple. Resulta muy til para evitar toxicidad (ventana teraputica muy estrecha). Sus valores plasmticos deben oscilar entre 0,6 y 1,2 mmol/l. En los ltimos aos tambin se hacen mediciones peridicas de los niveles de cido valproico.
maco que atraviesa la pared digestiva) y biodisponibilidad (cantidad de frmaco que pasa a la circulacin sistmica).
La capacidad metablica heptica difiere de un
Medir la concentracin plasmtica de un frma-
individuo a otro.
Hay frmacos que, de administrarse con-
co permite corroborar el cumplimiento teraputico (aunque en la rutina clnica se realiza utilizando la orina como muestra).
juntamente, podran inducir el metabolismo del frmaco lo cual obligara a aumentar la dosis del frmaco propuesto, y sustancias que podran inhibir su metabolismo, aumentando el riesgo de toxicidad. Por ejemplo: un paciente con diagnstico de TAB en tratamiento con lamotrigina. Si se aade al tratamiento cido valproico disminuir su concentracin (valproato es un inductor enzimtico de la glucuronidacin) y aumentar en su administracin conjunta a fenitona o carbamazepina (inductores enzimticos).
Aunque el metabolismo de primer paso redu-
2.4. DISTRIBUCIN Los psicotrpicos se distribuyen en el plasma, donde la mayora se unen a protenas plasmticas en su mayor parte (amitriptilina hasta un 95%, por ejemplo). Dado que son lipoflicos, pasan con facilidad a travs de la barrera hematoenceflica, y tambin a los depsitos de grasa, desde donde son liberados lentamente hasta semanas despus de la suspensin del tratamiento. 2.5. EXCRECIN Casi todos los psicotrpicos se eliminan al exterior a travs del rin.
ce la cantidad de frmaco original que llega al cerebro, los metabolitos de algunos frmacos tienen en s mismos propiedades teraputicas (como el diazepan).
La concentracin plasmtica del frmaco
no es en absoluto un buen indicador para el tratamiento por varios motivos:
En situaciones de deterioro de la funcin renal la excrecin disminuye, por lo que habrn de prescribirse dosis menores. Se deber medir la funcin renal (usando la creatinina como parmetro) en pacientes ancianos.
587

Tabla 2. Interacciones farmacocinticas
3. FARMACODINMICA
Los psicofrmacos interfieren en la funcin de los neurotransmisores por mltiples mecanismos diferentes (tablas 3 y 4):
Tabla 4. Interacciones farmacodinmicas
Ejemplos de Interacciones farmacocinticas ABSORCIN El sucralfato de magnesio (anticido) disminuye la concentracin de sulpiride. El valproato desplaza a la fenitona de su unin a las protenas plasmticas. La fluoxetina, inhibidor del citocromo P450, aumenta la concentracin de diacepam. El litio aumenta en su administracin conjunta con AINEs, bicarbonato y tiazidas (por alteracin en la secrecin tubular).
DISTRIBUCIN
Ejemplos de interacciones farmacodinmicas El alcohol potencia el efecto de todos los psicofrmacos. Los ISRS en combinacin con otros antidepresivos (ISRS, duales, tricclicos, IMAOS) aumentan el riesgo de sndrome serotoninrgico. EL flumazenilo inhibe la accin de las BZD (lo cual representa una interaccin farmacodinmica beneficiosa en la prctica clnica, en situaciones de sobredosis).
METABOLISMO
EXCRECIN
Tabla 3. Interferencias con los neurotransmisores
Accin agonista sobre el receptor
Las benzodiacepinas se unen a los receptores asociados al GABA mediando as la apertura de los canales de cloro. Lo antipsicticos ejercen una accin antagonista sobre los receptores dopaminrgicos a nivel del sistema mesolmbico (lo cual explica sus efectos terputicos), pero tambin a nivel extrapiramidal produciendo efectos adversos (parkinsonismo farmacolgico). El litio por ejemplo inhibe el metabolismo del inositol fosfato, el cual acta como segundo mensajero en la neurotransmisin. La reserpina (que causa depresin) impide que los neurotransmisores se incorporen a las vesculas de almacenaje de la terminacin nerviosa presinptica. Las anfetaminas aumentan la liberacin presinptica de noradrenalina y dopamina. La mayora de los antidepresivos ejercen su accin a travs de la inhibicin de la recaptacin de monoaminas en la terminacin presinptica, acumulndose en el espacio sinptico. Los IMAOs inhiben de forma irreversible la enzima mitocondrial monoaminoxidasa (MAO) que participa en la oxidacin de las monoaminas.
Accin antagonista sobre el receptor
Actuacin sobre segundos mensajeros Alteracin del almacenaje de neurotransmisores en la terminacin presinptica Aumento de la liberacin de neurotransmisor Inhibicin de la recaptacin de neurotransmisor
Inhibicin del metabolismo intracelular
588
4. ASPECTOS FARMACUTICOS
Las formulaciones farmacuticas pueden manipularse para conseguirse determinados efectos. Ejemplo de ello es el uso de emulsiones oleosas para la administracin de neurolpticos de liberacin retardada.
5.2. INSTAURACIN DEL TRATAMIENTO
Si una medicacin ha sido eficaz y bien tolerada por el paciente previamente es razonable volver a emplear el mismo frmaco, aunque se disponga de otros ms modernos para su problema.
5. ADMINISTRACIN DE PSICOTROPOS
5.1. ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO
Es fundamental tener claro el diagnstico antes
Cuando haya que elegir entre varios frmacos igualmente eficaces, lo conveniente ser utilizar aqul cuyos efectos secundarios a largo plazo se conozcan mejor. Adems, los frmacos ampliamente utilizados son ms baratos que los de ltima generacin. Una vez elegido el frmaco se deber administrar en la dosis correcta durante un tiempo adecuado, de forma que si los sntomas diana no mejoran no ser necesario volver a dicho tratamiento. Dos de las principales causas de fracaso del tratamiento con antidepresivos en pacientes bien diagnosticados son las dosis incorrectas y la duracin inadecuada. En general es preferible emplear un solo medicamento para producir los efectos de una combinacin (por ejemplo, en un paciente con depresin e insomnio el uso de mirtazapina resulta beneficioso por sus propiedades sedativas). En otras ocasiones se recurre a las combinaciones de frmacos para potenciar el tratamiento, persiguiendo una mayor eficacia con el menor riesgo posible. Por ejemplo, combinaciones de antidepresivos (ISRS junto a mirtazapina o bupropion), o litio y antidepresivos en los trastornos depresivos recurrentes. Otro ejemplo, benzodiacepinas y neurolpticos en la clnica aguda de la esquizofrenia. cundarios de los psicofrmacos que prescribimos. Evaluaremos su posible presencia preguntando directamente al paciente y si es necesario realizando una exploracin fsica o prueba complementaria. Recordar que un efecto secundario podra simular un sntoma psiquitrico. Se debe ajustar cuidadosamente la dosis correcta del frmaco, siempre dentro del rango teraputico que indique el fabricante, en funcin de la gravedad de la clnica, la edad, el peso y la presencia de factores que puedan alterar la farmacocintica del frmaco. Se reajustar la medicacin para conseguir la dosis mnima eficaz, es decir, aqulla que consigue el efecto teraputico deseado para una fase 589
de prescribir un psicofrmaco. Si an no se ha establecido se debern formular hiptesis para esbozar un diagnstico diferencial. No hay que perder de vista que la clnica psiquitrica puede estar provocada por un problema orgnico.
Previo a la indicacin de tratamiento se
deben identificar los sntomas diana sobre los que actuaremos, y monitorizarlos durante el seguimiento para as valorar la eficacia del tratamiento. Tambin habremos de evaluar la calidad de vida del paciente anterior al debut del episodio actual (se valorar su percepcin de bienestar subjetivo o nivel de funcionamiento laboral, por ejemplo). Esto es especialmente relevante cuando el diagnstico no est claro y se administra el frmaco empricamente.
Siempre hay que tener en cuenta los posi-
bles tratamientos concomitantes en el sujeto. Las interacciones farmacolgicas pueden aumentar la toxicidad del frmaco prescrito (por ejemplo, los AINEs y los diurticos pueden incrementar los niveles plasmticos de litio), pueden ser la causa de los sntomas psiquitricos del paciente o disminuir la eficacia del tratamiento propuesto.
Evaluar sistemticamente la posibilidad
Hay que conocer adecuadamente los efectos se-
de abuso de txicos. En general se recomienda que, cuando exista un consumo activo de txicos y un supuesto trastorno psiquitrico, el paciente se desintoxique antes de iniciar el tratamiento, salvo que su estado clnico lo impida. Tambin determinar el tipo de frmaco a utilizar (en el tratamiento de la ansiedad de un paciente con abuso de txicos se puede optar por la gabapentina, dado que no produce dependencia, a diferencia de las BZD).

de enfermedad concreta con los mnimos efectos secundarios.
6. SUSPENSIN DEL TRATAMIENTO
Se establecer un rgimen teraputico sencillo siempre que sea posible para as favorecer el cumplimiento teraputico. Para ello resulta til prescribir un solo frmaco, con el menor nmero de tomas diarias. La duracin de la accin de la mayora de los psicofrmacos permite administrarlos slo una o dos veces al da (manteniendo concentraciones plasmticas teraputicas entre toma y toma). Muchos pacientes no aceptan el tratamiento que
se les indica. Para que esto sea posible deben estar convencidos de la necesidad de tomarlos (lo cual requiere la presencia de conciencia de enfermedad), estar libres de los prejuicios de los peligros de los psicofrmacos (por ejemplo el temor a depender de ello o a sus efectos secundarios) y poseer una capacidad cognitiva adecuada para acordarse de tomarlos. Todo tiempo utilizado para discutir los intereses del paciente ser bien invertido ya que aumentar la adherencia teraputica. En algunos casos se recurrir a la supervisin de la toma de medicacin por parte de los familiares o a la administracin de medicacin depot.
Un frmaco debe retirarse cuando no es eficaz. Mantener tratamientos ineficaces indefinidamente aumenta el riesgo de efectos secundarios y costes innecesarios. La principal razn para cambiar de frmaco es que los efectos secundarios no hayan permitido alcanzar la dosis teraputica.
El gran reto lo constituye el discernir cundo se debe retirar un frmaco que ha sido eficaz. Es un tema bastante delicado si tenemos en cuenta la neurotoxicidad propia de los psicotropos y los aspectos que caracterizan a gran parte de los trastornos psiquitricos: cronicidad, recurrencia, mayor severidad del trastorno y mayor frecuencia de los episodios conforme avanza el curso de la enfermedad... La cuestin ser identificar aquellos pacientes que requerirn medicacin a largo plazo y cules no, para asegurar que no haya recadas.
Hemos de estar atentos de no sobreprescribir frmacos, fenmeno que ocurre frecuentemente con los ansiolticos, hipnticos y antidepresivos. El mdico debe comunicar al paciente los siguientes datos en torno al plan teraputico (tabla 5).
Tabla 5. Los efectos iniciales probables del frmaco
Se recomienda que en pacientes con diagnstico de depresin en tratamiento con antidepresivos que han resultado eficaces, estos se mantengan con la misma dosis al menos durante 6 meses ms (siempre que no se trate de un trastorno recurrente o con sntomas psicticos). En pacientes con diagnstico de esquizofrenia parece que lo recomendable es mantener a largo plazo una dosis mnima de neurolpticos. En cualquier caso nuestra funcin ser informar adecuadamente a pacientes y familiares de las alternativas.
Los efectos iniciales probables del frmaco. Tiempo que transcurre entre el inicio del tratamiento y la aparicin de los primeros efectos teraputicos. Los primeros signos de mejora (mejora del sueo con los antidepresivos). Efectos secundarios frecuentes (boca seca con antidepresivos), y tranquilizar al paciente. Efectos secundarios graves (temblor intenso de manos con litio) que requieren ser comunicados con la mayor prontitud. Las restricciones posibles que suponen tomar el frmaco (consumo regular de sal y agua en tratamiento con litio). La duracin esperada del tratamiento: recomendar usar por poco tiempo las benzodiacepinas as como mantener el tratamiento con antidepresivos o antipsicticos a pesar de la mejora clnica.
590
Cuando se interrumpe un tratamiento lo ideal es retirarlo progresivamente, reduciendo la dosis y admnistrndolo en das alternos. Valorar la posible aparicin de sntomas de rebote, recurrencia del trastorno o la abstinencia (en este ltimo caso la sintomatologa ser nueva y caracterstica de la abstinencia a esa sustancia).
8. CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS UTILIZADOS EN PSIQUIATRA

En psiquiatra se utilizan principalmente tres grupos farmacolgicos:
Psicotrpicos: son aquellas sustancias con
efectos principales en sntomas mentales. secundarios de algunos psicotropos.
Antiparkinsonianos: para controlar los efectos
7. PRESCRIPCIN DE PSICOFRMACOS EN SITUACIONES ESPECIALES.

Los contenidos de este apartado se desarrollan en la tabla 6.
Antiepilpticos: usados principalmente como
estabilizadores del humor y antiimpulsivos.
A su vez, los psicotropos se dividen en cinco grupos segn la accin principal. Muchos poseen acciones secundarias (antidepresivos con efecto ansioltico) (tabla 7).
Tabla 6. Situaciones especiales
NIOS
En los ltimos aos existe una tendencia a incorporar el uso de psicofrmacos junto a las terapias de ndole social y psicolgica. Los frmacos estimulantes son beneficiosos en el TDAH grave. Las dosis se han de ajustar adecuadamente en base a las diferencias en la farmacocintica respecto a la de los adultos (ver captulo de Psiquiatra Infantil). Este grupo de pacientes rene una serie de caractersticas (disminucin de la funcin renal y heptica, menor cantidad de grasa corporal, disminucin de unin a protenas plasmticas, polifarmacia) que obliga a adoptar una postura cautelosa. En general se empezar con dosis muy bajas que se irn aumentando lentamente y alcanzando valores inferiores a los indicados para los adultos. Evitar los psicofrmacos en el primer trimestre de embarazo por el riesgo de teratognesis. Si una mujer en edad frtil requiere tomar medicacin se le recomendar que tome algn mtodo anticonceptivo. Si la paciente se queda embarazada mientras est tomando un psicofrmaco se sopesar el riesgo de recada con el riesgo establecido de teratognesis. Las benzodiacepinas, el carbonato de litio y algunos neurolpticos y antidepresivos pasan con gran facilidad a la leche materna. No se descarta que puedan afectar al desarrollo cerebral del beb por lo que en general se recomienda que las mujeres en tratamiento con psicotropos recurran a la lactancia artificial. Hay que ser muy cuidadoso a la hora de prescribir psicofrmacos a pacientes con enfermedad mdica, especialmente trastornos renales y hepticos que puedan interferir en su metabolismo o excrecin. Tambin puede pasar lo contrario: trastornos orgnicos empeoran por los efectos secundarios de los psicofrmacos (p. ej. agravamiento del glaucoma con medicacin anticolinrgica).
ANCIANOS
MUJERES EMBARAZADAS
LACTANCIA
PACIENTES CON ENFERMEDADES MDICAS CONCOMITANTES
591

Tabla 7. Frmacos psicotropos
FRMACOS PSICOTROPOS Tambin llamados tranquilizantes menores. ANSIOLTICOS Reducen la ansiedad. A dosis elevadas producen somnolencia (por lo que tambin se les denomina sedantes). Ayudan a dormir. Muchos de ellos son del mismo grupo farmacolgico que los ansiolticos. Indicados para el control de los delirios, alucinaciones y agitacin psicomotriz en las psicosis. Tambin llamados tranquilizantes mayores, por su efecto calmante y neurolpticos por sus efectos secundarios neurolgicos. Mejoran los sntomas del trastorno depresivo pero no elevan el nimo en individuos sanos (los medicamentos con este efecto son los estimulantes del SNC, que se usan muy limitadamente en la prctica clnica actual, principalmente en el TDAH y narcolepsia). Los antidepresivos se emplean adems en el tratamiento de trastornos de ansiedad crnicos y TOC. ESTABILIZADORES DEL HUMOR Para evitar las recadas en los trastornos afectivos recurrentes.
HIPNTICOS
ANTIPSICTICOS
ANTIDEPRESIVOS
RECOMENDACIONES CLAVE Es obligado conocer las propiedades farmacocinticas de los frmacos que utilicemos, dado que su biodisponibilidad y concentracin tisular pueden variar por mltiples factores (atencin a las interacciones en pacientes polimedicados). A pesar de que en general la concentracin plasmtica no es un buen indicador, en pacientes en tratamiento con litiio su determinacin debe realizarse sitemticamente. Constituye un verdadero reto determinar la dosis ptima del frmaco con los mnimos efectos secundarios asociados, cunto tiempo se debe mantener un tratamiento que ha sido eficaz y cundo ha de retirarse uno que no ha sido efectivo. En general, los tratamientos antidepresivos deben mantenerse un mnimo de 6 meses. La duracin del tratamiento neurolptico es ms variable. En la medida de lo posible se evitar la prescripcin de frmacos a mujeres en perodo de embarazo o lactancia. En los nios y ancianos se valorar con ms cuidado la pertinencia de su indicacin, y en caso de prescribirse se ajustar cuidadosamente la dosis.
592
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65. ANTIPSICTICOS
Autor: Ramn Ramos Ros Tutor: Mario Pramo Fernndez Complejo Hospitalario Universitario de Conxo. Santiago de Compostela
Conceptos esenciales Uno de los mayores hitos de la medicina en el siglo XX ha sido el desarrollo de frmacos capaces de tratar las manifestaciones psicticas. El afecto antipsictico principal se debe antagonismo D2, con un ndice de ocupacin de estos receptores entre el 60-80%, por encima de este umbral slo se incrementaran los efectos secundarios. Su principal indicacin es el tratamiento de la esquizofrenia y los cuadros psicticos emparentados (paranoia, trastorno esquizofreniforme), aunque su uso est extendido en mltiples patologas psiquitricas y mdicas. Los efectos adversos extrapiramidales son los ms conocidos por su relevancia clnica, los antipsicticos de 2a generacin tienen en general menos efectos extrapiramidales. El perfil de ocupacin de receptores diferencia a los antipsicticos en la incidencia de efectos secundarios. Actualmente se consideran de primera eleccin los antipsicticos atpicos, la respuesta previa a los antipsicticos. Y su perfil de efectos secundarios son claves para la eleccin del tipo de antipsicticos.
1. FARMACOCINTICA
Se subdivide en 5 etapas: liberacin de la forma farmacutica, absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin (tabla 1).
Tracto mesolmbico: eficacia antipsictica. Tracto mesocortical: aplanamiento y embota-
miento afectivo: sndrome deficitario por neurolpticos (ataraxia).

Tracto negroestriado: sntomas extrapiramidales. Tracto tuberoinfundibular: efectos neuroendo-
2. FARMACODINAMIA
La principal actividad farmacolgica de todos los antipsicticos es su afinidad por los receptores D2. Los efectos teraputicos y adversos del bloqueo D2 se explican por sus efectos sobre las principales vas dopaminrgicas del cerebro:
crinos.
Para lograr la eficacia antipsictica se considera

que se debe lograr un antagonismo D2 entre el 6080%, por encima de este umbral slo se incrementaran los efectos secundarios (slo la clozapina tiene una afinidad menor del 60% a dosis teraputicas). 595

Tabla 1. Farmacocintica de los antipsicticos
Liberacin y absorcin Va oral Rpida absorcin oral, picos de concentracin plasmtica en 1-4 h. Mayor rapidez en formulaciones lquidas o bucodispersables. Picos entre 30-60 min. (inicio de accin a los 15 min.). Va parenteral Mayor biodisponibilidad al evitar efecto primer paso. Va intravenosa puede ser til en delirium (aunque no aprobada por FDA). Formulaciones de accin prolongada (im.) Distribucin Compuestos muy lipoflicos con gran volumen de distribucin. Se unen a tejido graso, SNC y pulmn. Unin a protenas plasmticas en torno al 90% (cuidado en situaciones de hipoproteinemia). Alcanzan concentraciones en equilibrio en 5-10 das. Metabolismo Heptico (citocromo p450 (CYP) 2D6 y CYP 3A isoenzimas). A travs de conjugacin, hidroxilacin, oxidacin, desmetilacin y formacin de sulfxidos. Metabolismo complejo, mltiples metabolitos, algunos activos, por lo que no se encuentra correlacin entre concentraciones plasmticas de frmaco y respuesta clnica. Eliminacin Clsicos: en general > 24 h, permite administracin 1 vez al da. Urinaria y a travs de las heces. Semivida de eliminacin en torno a las 24 h. Entre los atpicos, ms variable: Aripiprazol la ms larga 75 h. Ziprasidona o quetiapina: corta (2-3 dosis al da). Risperidona: corta, pero ms larga la de su metabolito activo hidroxirisperidona. Neurolpticos depot: steres de neurolpticos en disolucin oleosa. Absorcin muy lenta, vida media prolongada (efectos durante meses). Risperidona inyectable de larga duracin (microesferas de polmeros biodegradables en solucin acuosa). Liberacin ms predecible.
Adems, los antipsicticos no son frmacos limpios, presentan afinidad por mltiples receptores: serotoninrgicos (5HT), muscarnicos (M), histaminrgicos (H), -adrenrgicos. El perfil receptorial y la afinidad por determinados receptores va a determinar sus efectos clnicos (tabla 2), su atipicidad (adems de la respuesta clnica, tabla 3) y el perfil de efectos secundarios (tabla 4).
3. INDICACIONES TERAPUTICAS
Y DOSIS RECOMENDADAS
Su principal indicacin es el tratamiento de la esquizofrenia y los cuadros psicticos emparentados (paranoia, trastorno esquizofreniforme), tanto durante el episodio agudo como en fase crnica. Las dosis recomendadas se recogen en la tabla 6. Para la agitacin psictica se pueden utilizar formulaciones inyectables, su utilizacin se resume en la tabla 10.
Las interacciones se pueden producir por mecanismos farmacocinticos o farmacodinmicos. Las que pueden tener alguna relevancia clnica se resumen en la tabla 5.
596
Todas las indicaciones aprobadas y recomendaciones de uso especficas se resumen en tabla 7.
65. ANTIPSICTICOS
Tabla 2. Efectos clnicos de los antipsicticos
Efecto +++ Sntomas positivos +++ +/++ Sntomas negativos, cognitivos, afectivos +/++ -/0
Clase de antipsicticos (ejemplos) Clsicos incisivos (haloperidol, pimocide, flufenacina). Atpicos con mayor afinidad D2 (risperidona, amisulpiride -dosis altas-). Clsicos sedativos (fenotiazinas: clorpromazina, levomepromacina, perfenazina). Atpicos (clozapina, olanzapina, ziprasidona, aripiprazol, quetiapina, amisulpiride dosis bajas, risperidona. Clsicos.
Mecanismo de accin Bloqueo D2. Dosis mucho mayores para alcanzar bloqueo D2. Varias hiptesis (ver tabla 3). Bloqueo D2 indiscriminado y de larga duracin. Bloqueo M1 y H1. Menor afinidad por receptores M1 y H1.
++/+++ Clsicos sedativos ++/+++ Atpicos sucios (quetiapina, olanzapina, clozapina). Sedacin +/++ 0/+ Clsicos incisivos. Atpicos ms selectivos (risperidona, paliperidona, amisulpiride, aripiprazol, ziprasidona).
Antipsicticos atpicos sucios: nos referimos a los que actan sobre multitud de sistemas de neurotransmisin
Tabla 3. Criterios de atipicidad
Clnicos: Bajo riesgo de inducir efectos adversos extrapiramidales y neuroendocrinos. Mayor eficacia sobre sintomatologa negativa o en pacientes resistentes. Mecanismos de accin propuestos: Afinidad del bloqueo 5HT2A mayor que D2 (cociente 5HT2A/D2) (todos salvo amisulpiride y aripiprazol). Disociacin rpida del receptor D2 (todos). Agonismo parcial D2, estabilizador dopaminrgico (aripiprazol). Selectividad sobre vas mesolmbicas (amisulpiride, otros atpicos). Agonismo parcial 5HT1A (clozapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol).
Tabla 4. Perfil receptorial y efectos secundarios
Bloqueo D2 Bloqueo 1 Bloqueo H1 Bloqueo M1 Bloqueo 5HT2C
SEPN, hiperprolactinemia, ataraxia. Hipotensin ortosttica, sedacin, disfuncin sexual. Sedacin, aumento de peso, incremento de riesgo metablico.
Neurolpticos incisivos, atpicos a dosis altas (sobre todo risperidona y amisulpiride).. Neurolpticos sedativos, atpicos sucios, risperidona, sertindol. Neurolpticos sedativos, atpicos sucios.
Sedacin, efectos anticolinrgicos Neurolpticos sedativos, atpicos sucios. (visin borrosa, retencin urinaria). Sedacin, aumento de peso, incremento de riesgo metablico. Atpicos sucios.
SEPN: Sntomas extrapiramidales y neurolgicos
597

Tabla 5. Principales interacciones de los antipsicticos
Interaccin
Mecanismo
Consecuencias Concentracin. Niveles. Riesgo de falta de eficacia de AP. Niveles clozapina. Niveles. Niveles de AD, riesgo de toxicidad. Sumacin de efectos (retencin urinaria, estreimiento, etc). Riesgo de neurotoxicidad (si litemia > 1). Riesgo de aplasia medular. Sumacin de efectos (peligro en intoxicaciones medicamentosas). Sumacin efectos.
Caf, anticidos, anticolinrgicos + Absorcin. Neurolpticos. Fenitona y carbamacepina, barbitricos + mayora de AP. Tabaco + muchos AP. Fluvoxamina + clozapina. Fluoxetina y paroxetina + muchos AP (incluida clozapina). Neurolpticos + ISRS/ADT. Frmacos anticolinrgicos/ ADT + Fenotiazinas/ atpcos sedativos. Litio + AP (sobre todo haloperidol). Carbamacepina + clozapina. Alcohol, BZD + fenotiazinas, atpicos sedativos. Antihipertensivos + AP con riesgo de hipotensin. Induccin CYP 2D6. Induccin CYP 1A2. Inhibicin CYP 1A2. Inhibicin CYP 2D6. Inhibicin CYP 2D6 Farmacodinmica. Aumento del transporte de litio. Desconocido. Farmacodinmica. Farmacodinmica.
AP: antipsicticos; Neurolpticos: AP clsicos o de 1a generacin; ADT: Antidepresivos tricclicos

Tabla 6. Antipsicticos. Dosificacin habitual en trastornos psicticos (mg)
Episodio agudo Haloperidol Perfenazina Risperidona Olanzapina Quetiapina Clozapina Amisulpiride Aripiprazol Ziprasidona Sertindol Paliperidona Decanoato de flufenacina Decanoato de zuclopentixol Risperidona larga duracin 10-20 (100) 16-40* 6-12 (16) 20-30* 600-1200* 300-600 (900) 800-1200 30-45* 160-240* 12-20 6-18*
Mantenimiento/ sndrome negativo 6-20 8-24 4-9 10-20 400-900 200-400 100-800 10-30 80-160 12-20 3-12 25-100 /21-30 das 200-600 /14-30 das 25-100 /14 das*
Las dosis son orientativas y se basan en la experiencia clnica, en varios casos son superiores a las usadas en los ensayos de registro o aprobadas en ficha tcnica (sealadas con*). Entre () dosis mximas cuando pueden ser mayores.
598
65. ANTIPSICTICOS
Es frecuente la utilizacin de estos frmacos en la clnica habitual, para otras indicaciones sustentada en la prctica emprica y en mayor o menor medida en la evidencia cientfica. Son las llamadas indicaciones off-label. En estos casos es importante sopesar el riesgo-beneficio (por ejemplo de aparicin de discinesia tarda, aunque este riesgo es menor con AP de 2a generacin) (tabla 7).
picos disponibles, ziprasidona es el que ms se ha relacionado con este efecto. Debe tenerse precaucin en cardipatas y en las interacciones con otros frmacos que pueden aumentarlo (fundamentalmente antiarrtmicos y ciertos antibiticos y antihistamnicos).
Otros: taquicardia. Hipotensin ortosttica.
Miocardiopata (clozapina). 4.3. ENDOCRINOLGICOS Y METABLICOS

Hiperprolactinemia. Se manifiesta por galac-
4. EFECTOS ADVERSOS
4.1. NEUROLGICOS
Los efectos adversos extrapiramidales son
los ms conocidos por su relevancia clnica. El Sndrome neurolptico maligno, a pesar de ser infrecuente en la actualidad, debe saber identificarse por su gravedad (tabla 8).
Debe tenerse en cuenta adems que muchos
antipsicticos reducen el umbral convulsivo, fundamentalmente los ms sedativos y entre los atpicos la clozapina.
Un metaanlisis de estudios con antipsicticos
torrea, amenorrea y disminucin de la lbido en mujeres e hipogonadismo y disfuncin sexual en varones. Se asocia a incumplimiento teraputico. En mujeres puede incrementar a largo plazo el riesgo de osteoporosis. Para su manejo se recomienda el cambio de antipsictico, ajuste de dosis o bien el uso de agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, amantadina). Se trata de un efecto que se ha descrito fundamentalmente con los nuevos antipsicticos. Reviste especial importancia por la aparicin de eventos cardiovasculares y la reduccin de la esperanza de vida que acarrea. Sin conocerse exactamente la secuencia de aparicin de las alteraciones metablicas se ha comprobado la mayor prevalencia de obesidad, intolerancia a la glucosa e hipertrigliceridemia en la poblacin a tratamiento antipsictico. Actualmente existen guas de consenso sobre la monitorizacin de la salud fsica de estos pacientes.
Aumento de peso y sndrome metablico.
atpicos mostr un incremento del riesgo de mortalidad por eventos cerebrovasculares en pacientes con demencia, lo que motiv que se desautorizase su uso para esta indicacin en mayores de 75 aos, permitindose slo risperidona con visado de inspeccin.
Estudios posteriores, junto con el anlisis de los
datos disponibles hasta el momento, han mostrado que este riesgo no es superior al de los antipsicticos tpicos. En todo caso, ante la ausencia de otras alternativas con efectividad demostrada para los sntomas psicticos y alteraciones comportamentales de las demencias, su uso est justificado, valorando el riesgo beneficio de la intervencin frente a la no intervencin.
4.4. ALTERACIONES HEMATOLGICAS

Leucopenias transitorias. Agranulocitosis (clozapina, ver tabla 11).
4.5. DIGESTIVOS
Sequedad de boca. Estreimiento. leo paral-
4.2. CARDIOVASCULARES
Alargamiento del intervalo QTc, por su potencial
tico. Sialorrea (clozapina).

Incremento de transaminasas. Colestasis intra-
de inducir arritmias letales (Torsades de pointes si > 500 ms). Aunque ciertamente controvertido, ha conducido a la retirada del mercado en nuestro pas de la tioridacina y a la retirada y posterior reintroduccin con restricciones y control ECG del atpico sertindol. Entre los at-
heptica. Pancreatitis.
4.6. UROLGICOS
Tenesmo. Retencin urinaria (sedativos). Enu-
resis (clozapina). 599

Tabla 7. Principales indicaciones de los antipsicticos
Indicacin. Esquizofrenia. Trastorno esquizofreniforme. Psicosis agudas. Trastorno delirante. Trastornos psicticos por sustancias. Psicosis afectivas. Trastorno esquizoafectivo. Depresin psictica. Trastorno bipolar: mana aguda. Trastorno bipolar: mantenimiento. Depresin bipolar.
Dosificacin (salvo si se especifica: dosis diarias) y recomendaciones de uso. Ver tabla 6 y apartado 5. Olanzapina 10-20 mg, risperidona 6-12 mg. Ver tabla 6. Risperidona 3-6mg, quetiapina 100-300 mg. Quetiapina 800-1.500 mg, risperidona 9-12 mg, olanzapina 20-30 mg, Olanzapina 5-20 mg, aripiprazol 10-30 mg. Quetiapina*, olanzapina (+fluoxetina)*. Haloperidol (seguro dosis hasta > 100 mg sin efectos sistmicos o SEPN de importancia). Parenteral: 5 mg im./30-45 min. o perfusin iv. (monitorizar ECG). Oral: 1-2 mg/2 h, cuando estable misma dosis cada 6-8 h. Risperidona 0,5 mg/8 h. Evitar neurolpticos sedativos (efectos anticolinrgicos: empeoramiento cognitivo, riesgo cardiovascular.
Delirium.
Delirium en la deprivacin alcohlica. Trastornos conductuales/ sntomas psicticos en demencia.
Tiapride 300-600 mg/da. Haloperidol 2-5 mg, tiapride 100-300 mg, risperidona 0,25-2 mg (requiere visado de inspeccin). Otros atpicos (no aprobados en >75 aos)*. Evitar neurolpticos sedativos (empeoramiento cognitivo).
Risperidona 0,25-2 mg. Trastornos de comportamiento perturbador en nios y adolescentes. Autismo. A ripiprazol 2,5-10 mg (aprobado por FDA)*. Otras: Tics, Gilles-Tourette Corea de Hungtinton. Hipo persistente, prurito, nuseas. Trastornos psicosomticos. Pimocide, haloperidol, risperidona. Haloperidol, tiapride. Clorpomacina, sulpiride. Sulpiride 50-150 mg.
Psicosis en Enfermedad de Parkinson Clozapina 12,5-50 mg, quetiapina 25-200 mg*. o Demencia / Parkinson. Potenciacin en depresin resistente. Distimia. Insomnio pertinaz. Aripiprazol*, ziprasidona* (dosis bajas). Amisulpiride 100-200 mg*. Clotiapina 20-60 mg. Levomepromacina 25-50 mg*, quetiapina 25-100 mg*, olanzapina 2,5-5 mg*.
Trastorno de personalidad lmite. AP atpicos a dosis bajas*. AP atpicos dosis bajas (risperidona, olanzapina, quetiapina)*. TOC refractario/pobre insight. Anorexia nerviosa (obsesividad AP atpicos dosis bajas*. importante). * Indicaciones off-label basadas en experiencia clnica o estudios controlados, pero sin indicacin aprobada.
600
65. ANTIPSICTICOS
Tabla 8. Efectos adversos neurolgicos
Manifestaciones clnicas
Aparicin
Factores de riesgo AP incisivos. Va im. Varones jvenes. Consumo de txicos.
Manejo
Pronstico
Distona.
Tortcolis, crisis oculogiras, trismus, Inicio del distona de tronco tratamiento. o extremidades, distona larngea.
Retirada/cambio del frmaco Anticolinrgicos.
Favorable.
Acatisia.
Disforia, inquietud, necesidad imperiosa de moverse.
Benzodiazepinas Precoz. AP clsicos. -bloqueantes (propanolol). Anticolinrgicos (dudosa eficacia). AP incisivos. Mujeres ancianas. Dao neurolgico previo. AP clsicos. Mujeres ancianas. > 6 meses. Trastornos afectivos. Reduccin de dosis. Varones adultos. > 6 meses. Cambio de AP o ajuste de dosis. Anticolinrgicos. Suspender AP, AP clsicos. Escalada rpida de dosis. Va im. Medidas de sostn vital. Dantrolene. Bromocriptina. Terapia electroconvulsiva. Importante mortalidad (hasta 20%). Remisin gradual. Cambio a atpico. Ajuste de dosis. Anticolinrgicos. Favorable.
Temblor, rigidez, Parkinsonismo. bradicinesia.
Primeros 3 meses.
Mejora gradual.
Discinesia tarda.
Movimientos coreicos orofaciales y de extremidades.
Cambio a clozapina.
Remisin slo en el 40% de los casos.
Distona del tronco (Sndrome de Pisa). Sndrome del conejo. Temblor rtmico de los labios adelante y atrs. Rigidez, hipertermia, inestabilidad neurovegetativa.
Sndrome neurolptico maligno.
Inicio del CK y otros enzimas tratamiento. musculares. Leucocitosis. Rabdomiolisis y fallo renal.
601

5. UTILIZACIN
5.1. ESQUIZOFRENIA
Actualmente se consideran de primera elec-
Si dos episodios en el intervalo de 5 aos o ms de dos episodios mantener indefinidamente. Eleccin de antipsictico: debe tenerse en cuenta la respuesta a tratamientos previos, el perfil de efectos adversos y la tolerabilidad, individualizando la eleccin (tabla 9). 5.2. TRASTORNO BIPOLAR
Los antipsicticos atpicos se emplean amplia-
cin los AP atpicos.

En episodio agudo una vez alcanzadas dosis
eficaces (escalada de dosis en 5-7 das, salvo con clozapina), se debe revalorar al paciente: A las 2-4 semanas: si no hay cambios se podra incrementar dosis o cambiar de antipsictico (a atpico o clsico). A las 4-6 semanas: segn estado clnico: cambio de antipsictico. Hay que tener en cuenta que la remisin se puede producir hasta a los 6 meses de introducir un tratamiento antipsictico. Si sospecha de incumplimiento teraputico: formulaciones de liberacin prolongada (tabla 6).
Mantenimiento:
mente en varias situaciones:
Estn indicados en combinacin con litio o anticonvulsivantes en la mana aguda. Para el mantenimiento est aprobado el uso de olanzapina y aripiprazol si han sido eficaces en la fase aguda. Otros se encuentran en fase de aprobacin. Existen ensayos que han demostrado la eficacia de la quetiapina en la fase depresiva y la superioridad de la asociacin de olanzapina con fluoxetina frente a fluoxetina sola. 5.3. AGITACIN PSICTICA
Constituye una situacin frecuente en la
Tras la resolucin del episodio agudo
mantener tratamiento antipsictico durante 1-2 aos.
Mantener dosis eficaz en episodio agudo durante 6 meses-1 ao. Si remisin: reduccin muy gradual (nunca >10% de la dosis cada mes).
urgencia.
Es importante asegurar hidratacin, obtener
analtica (potasio) y ECG. resumen en la tabla 10.
Si dos episodios mantener al menos 5

aos.
Los tratamientos disponibles ms utilizados se
Tabla 9. Perfil de efectos secundarios de los antipsicticos ms utilizados
SEP Haloperidol Perfenazina Risperidona Olanzapina Quetiapina Clozapina Amisulpiride Aripiprazol Ziprasidona ++++ +++ ++ + 0/+ 0/+ ++ 0/+ 0/+
PRL + + ++ 0/+ 0 0 ++ 0 0/+
SM 0 0/+ ++ +++ ++ ++++ 0 0 0
QT + (im.) 0 + 0 0 + + 0 ++
Hipotensin + ++ ++ + ++ +++ 0 0 0
Sedacin ++ +++ ++ +++ +++ ++++ + 0/+ 0/+
Efectos anticolinrgicos 0 + 0 + + ++ 0 0 0
SEP: Sntomas extrapiramidales; PRL: Prolactina; SM: Sndrome Metablico.
602
65. ANTIPSICTICOS
Tabla 10. Tratamiento de la agitacin
Olanzapina comprimidos bucodispersables 5-10 mg. Haloperidol 5 mg im. Tiapride 100 mg im. Zuclopentixol 50-150 mg im. (acufase).
En agitaciones leves-moderadas si acepta va oral. Se puede repetir cada 30-45 minutos. Margen de seguridad amplio. Asociacin posible con BZD y/o levomepromacina 25 mg im. Sobre todo en pacientes alcohlicos y ancianos. Se puede repetir a las 48-72 h. Iniciar zuclopentixol oral a las 48-72 h de ltima dosis. Posible usar con BZD. Se puede repetir a las 2 h.
Olanzapina 10 mg im.
Nunca ms de 20 mg/da. No administrar con BZD (riesgo de depresin respiratoria). Se puede repetir a las 2 horas.
Ziprasidona 20 mg im.
Nunca ms de 40 mg/da ni durante ms de 3 das. Posible asociar con BZD. Repetir a las 2 horas. Mximo 3 dosis/da. Necesita visado de inspeccin y control semanal de hemograma las primeras 18 semanas, luego mensual mientras siga en tratamiento (tabla 11). Otras indicaciones: hostilidad importante y persistente, riesgo elevado de conducta suicida.
Escasa evidencia soporta el tan extendido uso
Aripiprazol 9,75 mg im.
La administracin profilctica de anticolinrgi-
cos no est indicada de modo indiscriminado, slo en el caso de antecedentes de efectos extrapiramidales agudos y quiz en pacientes jvenes, sobre todo varones con cuadros de intoxicacin.
6. U TILIZACIN EN POBLACIONES ESPECIALES

6.1. ESQUIZOFRENIA RESISTENTE
Definicin: tras dos intentos adecuados en
de politerapia antipsictica. nicamente existen estudios sobre la combinacin de clozapina con frmacos con elevada afinidad D2 (risperidona, sulpiride, amisulpiride). Basndose en el mismo mecanismo farmacodinmico otra asociacin interesante puede ser la de olanzapina y risperidona. 6.2. INCUMPLIMIENTO TERAPUTICO
La falta de conciencia de enfermedad y el in-
dosis y tiempo de administracin de un tratamiento antipsictico (al menos un atpico), persiste clnica moderada o intensa, junto con un funcionamiento pobre durante un periodo prolongado de tiempo (aprox. 30% de pacientes).
Es la principal indicacin de Clozapina.
Debe iniciarse paulatinamente (Inicio 25-75 mg/da en tres tomas, incrementos de 25/50 mg cada da hasta 300-450 mg/da, segn respuesta 50 mg cada semana hasta dosis mxima 900mg).
cumplimiento teraputico se han identificado como factores predictores de mal pronstico, reingresos frecuentes y deterioro a todos los niveles en los pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar. 603

Tabla 11. Control hematolgico de clozapina
Recuento leucocitario/mm3
Recuento absoluto Actuacin de neutrfilos/mm3
3.500
2.000
Control inicial (<10 das antes de introducir clozapina): posible iniciar. Controles rutinarios: continuar el tratamiento. Continuar tratamiento, toma de anlisis bisemanal hasta que el recuento se estabilice o aumente. Interrumpir inmediatamente, anlisis diario hasta que se resuelva la leucopenia, controlar una posible infeccin. No re-exponer al paciente.
3.000-3.500
1.500-2.000
<3.000
<1.500
Tabla 12. Modificaciones fisiolgicas en ancianos
Farmacocinticas Aumento del volumen de distribucin (tejido graso). Disminucin de protenas. Enlentecimiento del metabolismo heptico. Disminucin aclaramiento renal. Farmacodinmicas Disminucin receptores de dopamina. Degeneracin del sistema colinrgico. R iesgo mayor de SEP y discinesia tarda. R iesgo de efectos Anticolinrgicos. R iesgo de acumulacin del frmaco. A umento de semivida de eliminacin. R iesgo de toxicidad.
En estos casos la combinacin de formulacio-
nes depot o de liberacin prolongada (tablas 1 y 6) y terapia psicosocial est especialmente indicada.
(tabla 12) que aconsejan el uso de dosis menores en ancianos y precaucin en la eleccin del antipsictico: evitar fenotiazinas, precaucin con AP atpicos sedativos. 6.4. NIOS Y ADOLESCENTES
Su uso en esta poblacin ha aumentado en los
Actualmente se estn llevando a cabo estudios
que sugieren una mejora del pronstico global con el uso de estas formulaciones desde el debut de la clnica psictica (podra estar especialmente indicado en patologa dual, cuando existe consumo de txicos comrbido) y en el mantenimiento de pacientes con trastorno bipolar cuando existe incumplimiento teraputico.
ltimos aos.
Insuficientes estudios. Se considera que presentan ms riesgo de
efectos adversos (mecanismos farmacocinticos y farmacodinmicos).

Se deben usar dosis menores y vigilar es-
6.3. ANCIANOS
Se producen cambios asociados al envejeci-
miento en la farmacocintica y farmacodinamia
pecialmente la aparicin de SEP y alteraciones metablicas.
604
65. ANTIPSICTICOS
Los frmacos con efectos anticolinrgicos se
han relacionado con defectos en el aprendizaje.
Se recomiendan los AP con mayor afinidad D2
(pimocide, haloperidol, risperidona, aripiprazol).
6.5. EMBARAZO Y LACTANCIA

No existen datos definitivos sobre la terato-
dad. La clozapina se califica como B (existen estudios en animales de experimentacin que no han mostrado riesgo). Habra que valorar el riesgo-beneficio de continuar el tratamiento, habida cuenta de que probablemente ya haya transcurrido parte del primer trimestre bajo tratamiento en el momento de conocerse el embarazo.
La mayora de los antipsicticos se excretan
genicidad de los antipsicticos. La mayora se clasifican en la categora C de la FDA: no existen datos suficientes para descartar toxici-
por leche materna por lo que, en general, no se recomienda la lactancia.
RECOMENDACIONES CLAVE Debe tenerse en cuenta que para muchas de sus indicaciones, sobre todo en las patologas crnicas y severas los tratamientos antipsicticos deben usarse por un tiempo prolongado, e incluso toda la vida. La eleccin del AP depender del efecto clnico que se busca, del momento evolutivo del trastorno y del perfil de efectos secundarios. Habida cuenta que el incumplimiento teraputico es una de las primeras causa de ineficacia de estos tratamientos, deben usarse aquellos que sean bien tolerados por el paciente, fciles de administrar y garantizar el cumplimiento. Se recomienda prudencia en el uso de AP en indicaciones no aprobadas, aunque puedan ser tiles en casos resistentes a otros abordajes.
605

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606

66. ANTIDEPRESIVOS
Autoras: Mara del Carmen Serrano Cartn y Mnica Gonzlez Santos Tutor: Juan Carlos Daz del Valle Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua
Conceptos esenciales La complejidad en la prescripcin de los diferentes grupos de antidepresivos viene derivada de los diversos mecanismos de accin, las interacciones farmacolgicas, la seguridad y la tolerabilidad, la dosificacin, la farmacogentica individual, su empleo en poblaciones especiales (edad, gnero, embarazo, comorbilidad), as como el subtipo especifico de depresin, por lo que hay que tener en cuenta todos estos factores ante la heterogeneidad de los diferentes trastornos depresivos, siendo uno de los principales parmetros farmacolgicos adems de la eficacia, los efectos secundarios y la seguridad que no slo vara de un antidepresivo a otro, sino que el mismo agente psicofrmacolgico puede provocar diferentes efectos adversos en distintos pacientes, teniendo en cuenta que la aparicin de los primeros antidepresivos en la dcada de 1950 no slo provoca una autentica revolucin teraputica y asistencial sino que el descubrimiento de frmacos con propiedades a nivel de la neurotrasmisin aminergica posibilit el diseo de unos nuevos criterios diagnsticos, beneficindose las lneas de investigacin clnica que ha desarrollado en apenas 50 aos nuevos frmacos con mejores perfiles de tolerabilidad y seguridad sin menoscabo de la eficacia. Por todo ello, desarrollamos en el presente texto las propiedades farmacolgicas, indicaciones y forma de utilizacin de cada una de las molculas que posibilite un adecuado uso racional de estos frmacos.
1. FARMACOCINTICA
Antidepresivos tricclicos (ATC): absorcin
materna. Unin en un 50% a protenas. Pico mximo en 1-2 horas.

Inhibidores selectivos de la recaptacin de se-
rpida y completa, si bien un gran porcentaje sufre efecto heptico de primer paso. Unin a protenas en un 75%. Metabolismo heptico por el sistema microsomal. Semivida 10-70 horas.
Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs):
buena absorcin oral aunque disminuye con los alimentos y los anticidos. Todos tienen un metabolismo heptico mediante diferentes vas, con excrecin renal o heptica segn el compuesto. Atraviesan BHE y aparecen en leche
rotonina (ISRS): buena absorcin oral (90%). Pico mximo a las 4-8 horas. Se metabolizan en hgado y la comida no interfiere en su absorcin, incluso se recomienda para disminuir efectos secundarios. Estos frmacos presentan una vida media de unas 20-24 horas, con excepcin de la fluoxetina 4-6 das y los metabolitos activos de la sertralina, citalopram y fluoxetina que pueden permanecer ms de cinco das. 607

Trazodona: buena absorcin oral, se metaboliza
4.1. SEROTONINA 4.1.1. Mediado por su accin a nivel 5H-T2A

Agonismo 5H-T2A (ISRS):
por va heptica, sus metabolitos activos se eliminan por orina. Unin a protenas plasmticas alta (90%) y vida media entre 5-9 h.
Derivados tetracclicos (mianserina, mirtazapi-
na): buena absorcin oral, se une a protenas plasmticas en un 85-90%. Metabolismo heptico (CYP 2D6), los metabolitos activos se eliminan por orina. Vida media 20-24 horas.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de se-
Ansiedad, agitacin, insomnio, prdida de peso, disfuncin sexual y prdida de la lbido. Acatisia y extrapiramidalismo ocasional debido a la inhibicin de liberacin de DOPA que provoca aumento de 5-HT en ganglios basales.
Antagonismo 5H-T2A: hipotensin y aumento
rotonina y noradrenalina (IRSN) (venlafaxina, duloxetina): buena absorcin por va oral, se metaboliza en el hgado y se excreta por orina, el 90% en forma de metabolitos activos e inactivos. Baja fijacin a protenas (35%). Vida media de venlafaxina de 5 h, metabolitos de 11 h y duloxetina 12 h.
Bupropin: niveles plasmticos a las 3-6 horas,
de apetito y peso como mianserina y mirtazapina. Pueden usarse para contrarrestar la ansiedad y disfuncin sexual asociada a ISRS e ISRN. 4.1.2. Mediado por su accin 5HT3 (ISRS): ansiedad, crisis de pnico, nuseas vmitos y diarrea En general aparecen los primeros das de tratamiento y disminuyen a las pocas semanas. Disminuimos su aparicin mediante la titulacin gradual del frmaco. Los ISRS y NaSSAS carecen de efectos secundarios anticolinrgicos, cardiotxicos, epileptgenos o sedantes y son bastante seguros en sobredosis. 4.2. NORADRENALINA
Accin agonista: temblor, ansiedad, agitacin,
85% unin a protenas. Metabolismo a travs del hgado con tres metabolitos activos, cuya eliminacin es en el 90% renal.
Reboxetina: buena biodisponibilidad va oral
(60%) que no se ve alterada por la alimentacin 97% unin a protenas plasmticas (alfa1glucoprotena cida). Se metaboliza mediante monooxigenasas en hgado y su eliminacin es renal (78%). Farmacocintica lineal, semivida de 13 horas. No inhibe CYP 450.
Agomelatina: buena absorcin oral, alcanza
buenas concentraciones en 1-2 horas, unin a protenas plasmticas en un 95%, metabolismo por va heptica teniendo en cuenta que la fraccin libre del frmaco se duplica en la insuficiencia heptica. Se excreta por orina en un 80%.
insomnio (por lo que evitaremos dosis nocturna si posible), nuseas, estreimiento, mareos, cefalea, diaforesis, taquicardia y sndrome pseudoanticolinrgico: sequedad de boca , estreimiento y retencin urinaria.
Antagonismo: sedacin, mareos, hipotensin
2. FARMACODINAMIA (tabla 1 y 2) 3. INDICACIONES TERAPUTICAS Y DOSIS RECOMENDADAS (tabla 3) 4. EFECTOS ADVERSOS

Los efectos adversos estn mediados por los neurotransmisores que estn implicados en el mecanismo de accin de cada frmaco: 608
ortosttica con taquicardia refleja y priaprismo (trazodona) (grave, 50% necesita ciruga y 50% impotencia). En general la va NA no est asociada a disfuncin sexual. 4.3. DOPAMINA En general efecto beneficioso antiparkinsoniano, aunque pueden aparecer movimientos involuntarios, agitacin psicomotriz, aparicin de un cuadro confusional y agravamiento de psicosis preexistente.
66. ANTIDEPRESIVOS
Tabla 1. Farmacodinamia de los antidepresivos. Mecanismo de accin
MECANISMO DE ACCIN Inhiben recaptacin 5-HT y NA en proporciones diferentes segn el compuesto. ATC Bloquean receptores muscarnicos, histamnicos, alfa1-adrenrgicos y canales de sodio de corazn y cerebro responsables de efectos secundarios. Inhiben, de forma irreversible y no selectiva o reversible y selectiva, la monoamino oxidasa (MAO), responsable de la metabolizacin de NA, DA y 5-HT, aumentando su concentracin. Inhiben de forma selectiva y potente la recaptacin de 5-HT presinptica. ISRS Escasa o nula accin sobre receptores muscarnicos, histaminrgicos y adrenrgicos baja incidencia de efectos secundarios. Inhibe recaptacin de 5-HT, por antagonismo recproco entre receptores postsinpticos 5-HT1A y 5-HT2A. Antagonismo alfa1intenso y antagonismo H1 y colinrgicos ligeros. NaSSA (mirtazapina y mianserina) Antagonizan receptores alfa2 presinpticos: niveles NA y 5-HT. Bloquean receptores 5-HT2 y 5-HT3 y antagonizan H1 y colinrgicos ausencia de efectos secundarios digestivos y de funcin sexual y presencia de efectos sedantes y aumento de peso. Inhiben recaptacin de 5-HT y NA, con dbil accin sobre recaptacin de DA. Escasa o nula accin sobre receptores muscarnicos, histaminrgicos y alfa adrenrgicos. Venlafaxina tiene accin secuencial y dosis dependiente: IRNS (venlafaxina y duloxetina) - Dosis bajas (<150 mg/da) accin serotoninrgica. - Dosis medias (150-300 mg/da) aade efectos noradrenrgicos. - Dosis elevadas (>300 mg/da) aade accin dopaminrgica. Duloxetina posee accin dual desde una dosis de 60 mg/da. En ambos aparece sinergia de potenciacin entre las diferentes vas de neurotransmisin, obteniendo efectos antidepresivos mayores que inhibiendo la recaptacin de cada neurotransmisor por separado. Bupropin Reboxetina Agomelatina Inhiben recaptacin de NA y DA. Inhiben recaptacin de NA, con efecto dbil sobre recaptacin de 5-HT. Agonista melatoninrgico (receptores MT1 y MT2) y antagonista de 5-HT2C. liberacin de DA y NA en corteza frontal. No posee afinidad por receptores adrenrgicos, histaminrgicos y colinrgicos.
IMAO
Trazodona
609

Tabla 2. Farmacodinamia de los antidepresivos. Interacciones medicamentosas
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Depresores del SNC: sedacin, ataxia. niveles de warfarina. niveles de ATC y antipsicticos en administracin conjunta. Cimetidina, estimulantes, anticonceptivos orales, ISRS: niveles ATC. Clonidina: crisis hipertensivas (evitar). Simpaticomimticos: arritmias, hipertensin, taquicardia. L-Dopa: ATC la absorcin. Alimentos con niveles altos de tiramina (contraindicado): crisis hipertensivas. ISRS, clomipramina, meperidina, IRNS, trazodona, mirtazapina, mianserina, reboxetina (contraindicados): sd. serotoninrgico. Bupropion (contraindicado): crisis hipertensivas, convulsiones. Carbamacepina (contraindicado): crisis hipertensivas. Hipoglucemiantes orales: efectos hipoglucmicos. Beta-bloqueantes: hipotensin, bradicardia. Simpaticomimticos: crisis hipertensivas. Esperar siempre 14 das tras suspensin para iniciar nuevo frmaco. Potencian accin de depresores del SNC. niveles ATC (paroxetina, fluoxetina y sertralina). niveles de carbamacepina, fenobarbital, fenitona. niveles de haloperidol, clozapina (fluvoxamina). niveles de teofilina (fluvoxamina). niveles de encainida, flecainida (prohibido). Precaucin combinacin con litio: riesgo de convulsiones. Fluoxetina niveles trazodona. niveles digoxina y fenitona. Riesgo de hipotensin con antihipertensivos. Potencia efectos de depresores del SNC. Potencian sedacin por alcohol y benzodiacepinas. Venlafaxina niveles haloperidol. Potencia efectos sedantes de depresores del SNC. Cimetidina niveles venlafaxina sin metabolizar (slo riesgo en hipertensos o enfermedad heptica preexistente). Duloxetina contraindicado con fluvoxamina, ciprofloxacino y enoxacino. En fumadores duloxetina concentraciones plasmticas casi un 50%. Precaucin con clozapina, teofilina, clomipramina. Riesgo de toxicidad y crisis hipertensivas con fenelcina. Pocas interacciones: no inhibe enzimas metablicas hepticas.
ATC
IMAO
ISRS
TRAZODONA MIRTAZAPINA MIANSERINA
IRNS
BUPROPION REBOXETINA
Inhibidores potentes del CYP1A2 (fluvoxamina, ciprofloxacino) niveles agomelatina (contraindicado). AGOMELATINA Precaucin con propranolol, grepofloxacino, enoxacino. Biodisponibilidad por anticonceptivos orales y por tabaco.
Perfil activacin-sedacin.
Fluoxetina-sertralina-escitalopram-fluvoxamina-paroxetina.
610
66. ANTIDEPRESIVOS
Tabla 3. Posologa de los frmacos antidepresivos
FRMACO
DOSIS INICIO (mg/d) 25-75 25 50 25 en ancianos. 20 20 10 50 50 20 20
DOSIS HABITUAL (mg/d) 100-300 100-250 75-150 50-75 en ancianos. 40 20-60 10-20 50-200 100-200 20-80 20-50
DOSIS MXIMA (mg/d) 225-300 25-150 en ancianos 250 225 60 60-40 en ancianos. 20 200 300 80 50
INDICACIONES TDM. Enuresis nocturna. Bulimia. Neuralgia postherptica. Dolor crnico neuroptico. TDM. TOC. Fobias. TA. Enuresis nocturna. Sd. de narcolepsia. TDM con retraso psicomotriz o ansiedad asociada. TDM resistente. Depresin atpica. Fobias. TA. TDM. Depresin en nios >6 aos (fluoxetina). Distimia. TA. TOC (nios >6 aos sertralina). Fobia social. TEPT (sertralina y paroxetina). Bulimia (fluoxetina). TAG (paroxetina y escitalopram). TDM. T. mixto ansioso-depresivo. Depresin atpica o enmascarada. T. de afectividad y alteracin de conducta. T. de agresividad. Alcoholismo crnico. Depresin asociada a ansiedad, insomnio, anorexia o disfuncin sexual. TDM. TDM. TAG. Fobia social. TDM. TAG. Dolor neuroptico perifrico diabtico en adultos. Incontinencia urinaria de esfuerzo. TDM. Deshabituacin tabquica y de cocana. TDAH. TDM. TDM en adultos.
Amitriptilina Clomipramina Maprotilina Tranilcipromina Citalopram Escitalopram Sertralina Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina
40 en ancianos. TDPM (fluoxetina, paroxetina y sertralina). 600
Trazodona
50-100
150-300
Mirtazapina Mianserina Venlafaxina Duloxetina Bupropin Reboxetina Agomelatina
15-30 30-40 75 60 150 8 25
15-45 60-90 75-375 60-120 150-300 4-12 25-50
60 120 30 en ancianos. 375-450 120 450 12 50
Abreviaturas: TDM, trastorno depresivo mayor; TA, trastorno de angustia. TOC, trastorno obsesivo-compulsivo; TEPT, trastorno por estrs postraumtico; TAG, trastorno de ansiedad generalizada; TDPM, trastorno disfrico premenstrual; TDAH, trastorno por dficit de atencin e hiperactividad.
611

4.4. ACCIN ANTIMUSCARNICA (TPICAMENTE ATC)

Central: disminuir el nivel convulsivante y pue-
den provocar cuadros confusionales, por lo que precaucin en ancianos y pacientes con dao cerebral.
lticos, tratamiento de la hipertermia con medidas fsicas y antitrmicos (responde mal) y en ltimo trmino, podra considerarse el uso de antagonistas serotoninrgicos (propranolol, ciproheptadina y clorpromazina). 4.6.2. Sndrome de discontinuacin Cuadro clnico caracterizado por la presencia de sntomas pseudogripales, mareos, fatiga, cefalea, nuseas, diarrea, sudoracin, temblor, insomnio, alteraciones visuales y alteracin del nivel de conciencia tras retirada brusca del tratamiento con ISRS o ISRN. Se resuelve espontneamente en dos semanas y se previene con la retirada gradual del frmaco. Su intensidad es mayor cuanto ms elevada fuera la dosis. Aparece un cuadro similar de abstinencia con ATC por rebote colinrgico. 4.6.3. Crisis hipertensivas con IMAO Se trata de un cuadro caracterizado por crisis hipertensivas graves acompaados de cefalea occipital, nuseas, vmitos, sudoracin, midriasis, fiebre y taquicardia que pueden llevar a hemorragias cerebrales e infarto agudo de miocardio. Puede producirse cuando un paciente que toma un antidepresivo IMAO come alimentos que contienen tiramina (reaccin tiramnica): aguacates, caviar, cerveza, embutidos, gambas, hgado, higo, levaduras, pescados secos, pltanos, quesos fermentados, soja, sopas precocinadas, vinos, carne o pescado ahumado. Tratamiento: ingreso hospitalario, monitorizacin cardaca. Fentolamina 5 mg iv. o nifedipino 20 mg sublingual.
Perifrico: sequedad de piel y mucosas (boca),
estreimiento (riesgo de fecalomas), retencin urinaria, midriasis y precipitacin o agravamiento de glaucoma de ngulo estrecho.
4.5. ACCIN ANTIHISTAMNICA Sedacin, somnolencia (til como hipntico y ansioltico) y aumento de apetito y peso.
4.6. OTROS EFECTOS ADVERSOS
4.6.1. Sndrome serotoninrgico Diagnstico: se caracteriza por la aparicin de un cuadro con al menos tres de los siguientes sntomas: alteracin del nivel de conciencia y sntomas neurolgicos (letargia, confusin agitacin, alucinaciones, crisis epilpticas); sntomas neurovegetativos (diaforesis, diarrea, salivacin, dolor abdominal, taquicardia, fiebre, taquipnea, hipertensin o hipotensin arterial); y sntomas neuromusculares (rigidez muscular, hiperreflexia, mioclonas, temblor, trismo) cuando se administra conjuntamente un ISRS con otros compuestos que potencien la transmisin serotoninrgica. Es necesario excluir otras causas como infecciones, alteraciones metablicas o consumo de sustancias de abuso y descartar el inicio de tratamiento neurolptico reciente o un aumento de dosis. Entre los frmacos con actividad serotoninrgica, adems de los ISRS, se encuentran los ISRN, IMAOs, bupropin, trazodona, eutimizantes (litio, carbamazepina) los antidepresivos tricclicos, el triptfano, sumatriptn (agonista 5H-TD1), ansiolticos (buspirona) y drogas de abuso (cocana, anfetaminas, LSD). Tratamiento: se trata de un sndrome potencialmente letal y su tratamiento consiste en la suspensin de los frmacos implicados, ingreso en unidad de intermedios y la prevencin de complicaciones mediante el tratamiento de la rigidez muscular (Dantrolene iv. 10 mg/kg en 48 horas), sedacin mediante ansio612
4.7. EFECTOS ADVERSOS MS FRECUENTES

(tabla 4)
5. UTILIZACIN
La eficacia de los antidepresivos es equiparable entre frmacos de distinta clase y dentro de una misma clase, por tanto, la seleccin inicial debe basarse en:
Previsin de efectos secundarios. Seguridad y tolerabilidad de stos para cada
paciente.
66. ANTIDEPRESIVOS
Tabla 4. Efectos adversos ms frecuentes
SNC
Digestivo
Sexual
Tensin Alteraciones arterial analticas
Otros Riesgo arritmias, alteraciones EKG (PR., QRS, QT aplanamiento T), sndrome anticolinrgico. SIADH.
ATC
Apetito y peso, Sedacin, inquietud, nuseas, vmitos, irritabilidad, ataxia, temblor fino. diarrea.
Disfuncin sexual.
Tensin.
Leucocitos, agranulocitosis.
Fluoxetina
Insomnio , somnolencia, cefaleas, ansiedad, acatisia. Cefalea, mareo, sedacin, agitacin, distona, ms riesgo acatisia. Insomnio , somnolencia, cefaleas, ansiedad, acatisia.
Nuseas, vmitos, anorexia. Nuseas, diarrea, estreimiento. Nuseas, vmitos, anorexia.
Disfuncin sexual. Disfuncin sexual. < Riesgo de disfuncin que fluoxetina. Disfuncin sexual. Disfuncin sexual. Inhibicin eyaculacin, priaprismo. Disminucin lbido. Disfuncin sexual. tensin postural. tensin arterial. HTA (dosis altas).
Hiponatremia. PRL. PRL. Hiponatremia. PRL. Hiponatremia. PRL. nico ISRS que NO aumenta PRL.
Paroxetina
Fluvoxamina Citalopram
SIADH.
Escitalopram Somnolencia, acatisia. (menos intensos) Sertralina Trazodona Insomnio, agitacin. Mareo, cefalea, sedacin.
Nuseas, sequedad de boca.
SIADH.
Diarrea, nuseas. Nuseas xerostoma.
Mirtazapina Venlafaxina
Somnolencia, sedacin, cefalea, Peso y apetito. pesadillas, sueos intensos. Agitacin, insomnio. Nuseas, peso, estreimiento.
Agranulocitosis.
Sudoracin. Edemas. Taquicardia (dosis altas).
Duloxetina
Nuseas, xerostoma, Insomnio, somnolencia, mareos, Disfuncin estreimiento, temblores, nerviosismo. sexual. anorexia. Cefalea, , insomnio, agitacin, en dosis convulsiones. Vrtigo, insomnio, cefaleas, parestesias. Cefalea, mareo, somnolencia, insomnio, ansiedad, migraa. Nuseas, xerostoma anorexia. Estreimiento anorexia, xerostoma. Baja incidencia disfuncin sexual. Disfuncin sexual. Tensin postural.
Transaminasas.
Sudoracin (nocturna).
Bupropin
Reboxetina
Potasio.
Taquicardia, retencin urinaria. Hiperhidrosis.
Agomelatina
Nuseas, NO altera la epigastralgia, diarrea, funcin sexual. estreimiento.
Transaminasas.
613

Preferencia del paciente. Cantidad y naturaleza de los datos de ensayos
Sustitucin por otro antidepresivo de distinto
perfil bioqumico.
clnicos relativos al frmaco.
Aadir otra sustancia como por ejemplo Litio,
Costes. Si existen antecedentes de buena respuesta
hormonas tiroideas, metilfenidato o pindolol (potenciacin del tratamiento).
a un antidepresivo determinado, en el paciente o en familiares de primer grado, debe elegirse ese mismo antidepresivo, siempre y cuando no hayan aparecido situaciones nuevas que lo contraindiquen (enfermedades, tratamientos, etc.).
Valorar indicacin de TEC.
Se debe iniciar el tratamiento con las dosis sugeridas en la tabla 3 y aumentar progresivamente hasta llegar a la dosis teraputica, teniendo en cuenta efectos secundarios, edad del paciente y enfermedades comrbidas. La retirada del frmaco debe realizarse asimismo de forma gradual.
El tratamiento con antidepresivos deber mantenerse al menos durante 12 meses. El tratamiento profilctico suele indicarse en funcin de la gravedad de episodios previos, la presencia de sintomatologa residual, episodios con ideacin suicida significativa o deterioro de la funcionalidad psicosocial, y cuando los episodios estn separados por intervalos menores de 2,5 aos. En la figura 1describimos de forma grfica el modelo descrito por Kupfer y Frank, que desarrolla los conceptos de respuesta, recada, recurrencia, remisin y recuperacin, as como las distintas fases de tratamiento durante la evolucin de la depresin (aguda, continuacin y mantenimiento).
Se considera ausencia de respuesta la falta de mejora al menos moderada despus de 4 a 8 semanas. Debemos entonces seguir una serie de pasos:
Revisar el diagnstico y el conjunto del trata-
miento.
6. U TILIZACIN EN POBLACIONES
ESPECIALES
En la poblacin de mujeres embarazadas se aade el riesgo de su uso en el embarazo segn la FDA, siendo riesgo A: no hay riesgo para el feto de acuerdo con los estudios animales; riesgo B: no hay riesgo para los humanos a pesar de los estudios con animales; riesgo C: no se puede descartar el riesgo; riesgo D: hay evidencia de riesgo (empleo aceptable en ciertas situaciones); y riesgo X: el riesgo supera a los beneficios (contraindicados)(tabla 5).
Comprobar el cumplimiento teraputico por
parte del paciente.
Asegurarse de que la dosis es suficiente y en
caso de no serlo, alcanzar la dosis mxima recomendada (intensificacin del tratamiento). codinmicos y, si es posible, determinar niveles plasmticos. psicoterapia.
Considerar factores farmacocinticos y farma-
Aadir, aumentar o cambiar la frecuencia de la Aadir otro antidepresivo de perfil bioqumico
o farmacodinmico distinto (potenciacin del tratamiento).
614
66. ANTIDEPRESIVOS
Tabla 5. Utilizacin en poblaciones especiales
Insuficiencia Insuficiencia heptica renal
Embarazo Valorar teratogenia importante (SNC, retraso crecimiento intrauterino, deformacin extremidades). FDA: C.
Lactancia
Ancianos Velocidad eliminacin.
Nios
Amitriptilina
Acumulacin Aclaramiento. metabolitos. Precaucin. Precaucin.
Evitar.
Riesgo glaucoma, retencin urinaria e hipotensin arterial. Inicio 1/2 1/3 de dosis.
Evitar en < 12 aos. til en tratamiento de enuresis.
Teratogenia (trastornos de Posiblemente sin desarrollo) Aclaramiento. alteraciones. Clomipramina Evitar. S. abstinencia en Precaucin. Precaucin. recin nacido. FDA: C. Maprotilina Aclaramiento. En general evitar. Precaucin. FDA B. Excrecin en leche, no efectos esperables. Fluoxetina y su metabolito se excretan por leche. Evitar o si se mantiene dosis mnima eficaz.
Velocidad eliminacin. Riesgo toxicidad. Dosis < 10-50 mg. Eliminacin, ms toxicidad. Dosis inicio: 30 mg. Mx 200 mg.
Enuresis: no en < 5 aos. No recomendado para resto indicaciones. Experiencia limitada. Precaucin. Puede usarse en > 6 aos y adolescentes con depresin moderadasevera que no responden a psicoterapia.
Fluoxetina
No evidencia teratogenia. Riesgo de de Se puede usar. Precaucin dosis, iniciar Precaucin por con dosis concentraciones sndrome mnima y vigilar retirada en el plasmticas. tolerancia. recin nacido FDA C. Probable no influencia. Precaucin. No datos teratogenia. Precaucin por sndrome retirada. FDA: C. Riesgo aclaramiento. Vida media en IR severa. Sin precauciones especiales. Riesgo posible de alteraciones cardacas. FDA: D.
Sin precauciones. Buena tolerancia.
Fluvoxamina
Riesgo aclaramiento.
Evitar
Sin precauciones. Buena tolerancia.
No autorizado.
Paroxetina
Podra considerarse, no efectos esperados en nio.
Dosis habituales, aunque no superar 40 mg/d. Sin precauciones. Buena tolerancia.
No autorizado.
Sertralina
Riesgo aclaramiento.
Valorar riesgo vs No se beneficio. recomienda. FDA: C.
Uso en > 6 aos en TOC.
615

Tabla 5. Utilizacin en poblaciones especiales (continuacin)
Insuficiencia heptica Riesgo semivida por aclaramiento Evitar dosis >30 mg/d.
Insuficiencia renal
Embarazo
Lactancia Niveles activos en leche. No datos efectos adversos en lactante. Valorar riesgo vs beneficio.
Ancianos
Nios
Citalopram
En IR grave (ClCr <20) Valorar riesgo puede haber vs beneficio. aclaramiento del frmaco. Precaucin. FDA: C. Valorar riesgo vs beneficio. Riesgo sndrome de retirada en el lactante. FDA: C. Precaucin. Valorar riesgo vs beneficio. FDA: C. Sin informar. Valorar riesgo vs beneficio. FDA: C. Valorar riesgo/ beneficio. Riesgo reacciones de retirada en el recin nacido. FDA: C. Valorar riesgo vs beneficio. FDA: C. Evitar (atraviesa la placenta). FDA: C.
Buena tolerancia. Dosis recomendada 20 mg/d (mximo 40 mg/d).
No autorizado.
Riesgo. semivida; en IH leve-moderada Escitalopram inicio 5 mg dos semanas (mx. 10 mg). Ajustar dosis. Riesgo acumulacin frmaco. Precaucin. Sin informacin.
Riesgo aclaramiento metabolitos en IR grave. Precaucin.
Evitar.
Eliminacin ms lenta. Iniciar con la mitad de dosis.
No autorizado.
Trazodona
Ajustar dosis. Riesgo de acumulacin metabolitos.
Excrecin. Se admite cuando dosis bajas o moderadas.
Ms sensibles a sedacin e hipotensin No en menores postural. Ajuste dosis de 18 aos. y gradual lento (mx 50-75). No usar.
Mirtazapina
Precaucin. Sin informacin . Riesgo aclaramiento y vida media. 25-50% en ClCr 10-70. 50% en hemodilisis (no dar hasta terminar la sesin de hemodilisis). No necesario ajuste en IR leve o moderada.
No Bien tolerado. recomendado.
Venlafaxina
Riesgo acumulacin. IH leve-moderadas dosis hasta 50% (ms si IH severa).
Evitar.
Precaucin (sin alteraciones significativas).
No autorizado.
Duloxetina
Evitar. Riesgo acumulacin metabolitos. Dosis mxima 150 mg/d. Riesgo potencial acumulacin. Iniciar con 2 mg dos veces/da. Evitar.
No se recomienda.
Puede utilizarse dosis convencional. Precaucin. Puede acumularse metabolitos, dosis mxima 150 mg/d.
Evitar.
Bupropion
Riesgo acumulacin. Evitar en graves. Riesgo potencial acumulacin. Iniciar con 2 mg dos veces/da. Precaucin en IH moderada a grave por pocos datos.
Evitar.
Evitar.
Reboxetina
Evitar FDA: C.
Evitar.
No estudiado. No recomendado. No usar en pacientes con demencia.
No autorizado.
Agomelatina
No se conoce.
Evitar.
Evitar.
616
66. ANTIDEPRESIVOS
Figura 1. Modelo descrito por Kupfer y Frank
RECOMENDACIONES CLAVE Los frmacos antidepresivos son utilizados en mltiples indicaciones clnicas, presentando una mayor eficacia cuando el abordaje teraputico se realiza de una forma integral e individualizada, siendo deseable complementar el tratamiento psicofarmacolgico con abordajes psicoteraputicos tanto a nivel individual como familiar cuando el estado mental de los pacientes lo permita. Los frmacos antidepresivos debern elegirse segn su efecto teraputico, seguridad y tolerabilidad, segn la preferencia del paciente y su efectividad. El objetivo del tratamiento es la remisin en las tres fases (aguda, continuacin y de mantenimiento), siendo unos de los principales factores de recada y/o recurrencia la persistencia de sintomatologa residual. El tratamiento de mantenimiento en pacientes que respondieron al tratamiento agudo y de continuacin es recomendable entre 6 y 12 meses en el primer episodio, entre 2 y 5 aos en los pacientes con dos o tres episodios depresivos, en el caso de ms de tres episodios se recomienda un tratamiento indefinido para prevenir nuevas recurrencias depresivas, al reducir la presencia de sntomas residuales.
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618

67. ANSIOLTICOS E HIPNTICOS

Autores: Ma del Carmen Alonso Garca y ngel Delgado Rodrguez Tutor: Ignacio Gmez-Reino Rodrguez. Complexo Hospitalario de Ourense. Orense
Conceptos esenciales El uso abusivo de benzodiacepinas suele asociarse a pacientes politoxicmanos, que la utilizan para contrarrestar efectos secundarios de otras drogas o para conseguir un efecto ms euforizante. El nmero de pacientes que abusan de ellas cuando se toman por ansiedad es pequeo. Existen cuatro grupos de usuarios regulares a largo plazo de las benzodiacepinas: El primero est formado por pacientes de edad avanzada con una incidencia alta de problemas mdicos, depresin y otras enfermedades psiquitricas. El segundo grupo individuos con ansiedad y sntomas disforicos crnicos, en ocasiones asociados con trastorno de la personalidad. Tercer grupo pacientes con crisis de pnico con o sin agorafobia. Cuarto grupo pacientes con enfermedades como la esquizofrenia, cuyo tratamiento primario no son las benzodiacepinas, pero que las reciben para controlar ansiedad acompaante, para discinesia, efectos extrapiramidales, efecto antipsictico complementario. La pregabalina es una alternativa no benzodiacepnica para el uso en los trastornos de ansiedad. El uso de cualquiera de los frmacos del grupo de las 3 z puede causar una menor tolerancia y dependencia que las benzodiacepinas, no obstante algunos pacientes las pueden desarrollar sobre todo si hay historia previa de toxicomana.
1. INTRODUCCIN
En este captulo nos referiremos a los psicofrmacos con propiedades ansiolticas e hipntico sedantes, centrndonos en tres grandes grupos como son las benzodiacepinas, la pregabalina y las 3 molculas hipnticas que no siendo benzodiacepinas actan sobre su receptor: ciclopirrolidonas, imidazopiridi-
nas y pirazolopirimidinas (las 3 z zalepln, zolpidem y zopiclona). No debemos olvidar sin embargo, que existen otras familias farmacolgicas con propiedades ansiolticas e hipnticas (algunas de ellas con indicaciones aprobadas por las agencias reguladoras de medicamentos) como son algunos antidepresivos, antiepilpticos y antipsicticos principalmente. 619

2. FARMACOCINTICA
Es lo que diferencia unas benzodiacepinas de otras y comprende:
La estructura qumica. Absorcin. Distribucin. Metabolismo y biotransformacin. Eliminacin. Tolerancia.
jugacin. La principal va de excrecin es la renal. El 10% por las heces.
La estructura qumica: todas comparten una estructura compuesta por un anillo de benceno con seis elementos que est unido a un anillo de diacepina con siete elementos. Cada benzodiacepina especifica se formar por la sustitucin de diversos radicales en diferentes posiciones de su estructura.
En cuanto a absorcin son muy liposolubles, atravesando fcilmente las membranas biolgicas. Tienen muy buena absorcin sin toma de alimentos. La administracin sublingual resulta til en pacientes con dificultades al deglutir o por la mayor rapidez de accin. Por va intramuscular tienen una mala absorcin salvo midazolam, clonazepam y lorazepam. Por va intravenosa se debe usar con precaucin debido al riesgo de parada respiratoria siendo administradas de manera lenta (en uno dos minutos). En general su volumen de distribucin es alto. Al ser liposolubles atraviesan la barrera hematoenceflica, atraviesan la placenta, y pasan a la leche materna. Se acumulan en el tejido adiposo. Tiene un alto grado de unin a las protenas del plasma.
El metabolismo es heptico y se divide en dos
fases: en la fase 1 se producen la oxidacin y la reduccin por parte del citocromo P-450 y da lugar a metabolitos activos. En la fase 2 se produce la conjugacin para producir productos inactivados que se eliminarn por la orina. La ventaja de substancias como el lorazepam, oxacepam y temacepam es que slo tiene que pasar por la fase 2 produciendo menor potencial de dao heptico y por lo que estn especialmente indicadas en hepatopatas. Algunas como el diazepam, el clordiazepxido y el fluracepam, presentan un metabolismo mixto por oxidacin y con-
La tolerancia a muchos de los efectos de las benzodiacepinas aparece cuando el consumo es habitual, la dosis tiene cada vez menos efecto y se necesita una dosis cada vez mayor para lograr obtener el efecto inicial. A pesar de esto, la tolerancia a las distintas acciones de las benzodiacepinas se va desarrollando con ritmos variables y llega a diferentes niveles de intensidad en cada persona. La tolerancia a los efectos hipnticos surge rpidamente despus de algunas semanas de consumo habitual. De igual manera, en aquellas personas que las consumen durante el da por ansiedad, presentan tolerancia a la somnolencia diurna despus de algunas semanas. La tolerancia a los efectos ansiolticos se desarrolla ms lentamente pero tenemos poca evidencia disponible que demuestre que las benzodiacepinas mantengan su eficacia despus de algunos meses de uso. De hecho, pueden incluso agravar estados de ansiedad si se consumen a largo plazo. Muchos pacientes descubren que los sntomas de ansiedad aumentan poco a poco con los aos a pesar de que sigan consumiendo benzodiacepinas continuamente, e incluso pueden aparecer por primera vez ataques de pnico y agorafobia tras aos de consumo crnico. La tolerancia a los efectos anticonvulsivos hace que, por lo general, las benzodiacepinas no sean adecuadas para el tratamiento a largo plazo de la epilepsia. La tolerancia a los efectos motores de las benzodiacepinas puede producirse con una intensidad digna de consideracin y puede suceder que las personas que consumen dosis elevadas no tengan dificultad alguna por ejemplo para andar en bicicleta. Sin embargo, no parece que se produzca tolerancia total a los efectos que estos frmacos tienen en las funciones cognitivas. Los estudios demuestran que dichas funciones quedan afectadas en las personas que usan las benzodiacepinas en forma crnica, y que stas se recuperan lentamente, aunque a veces de forma incompleta, despus de la suspensin de la droga (tabla 1). Pregabalina: se excreta intacta renalmente, prcticamente no se metaboliza en humanos. Su vida media de eliminacin es de 5 a 7 horas. Su administracin junto con alimentos no tiene ningn efecto clnicamente significativo sobre el grado de absorcin. Dado que la pregabalina se excreta principalmente
620
inalterada en orina, experimenta un metabolismo insignificante en humanos (<2% de la dosis recuperada en orina en forma de metabolitos), no inhibe el metabolismo de frmacos in vitro y no se une a protenas plasmticas, no es probable que produzca interacciones farmacocinticas o sea susceptible a las mismas.
El zolpidem y zaleplon se absorben bien con el estomago vacio, si se toman con la comida se puede retrasar su inicio de accin. En pacientes con alteraciones hepticas la eliminacin de las tres drogas disminuye significativamente por lo que ante cualquier alteracin heptica debe reducirse su dosis inicial. Debido a que el rin no contribuye significativamente con la eliminacin del zalepln y el zolpidem, sus respectivas cinticas no se afectarn en pacientes con alteraciones de la funcin renal. El zolpidem tiene t1/2 de 2,5 horas, el zalepln de 1 hora y la zopiclona de 3,5-6,5 horas. El uso de los tres puede causar una menor tolerancia y dependencia que las benzodiacepinas, no obstante algunos pacientes pueden desarrollar tolerancia y dependencia, sobre todo si hay historia previa de toxicomana.
3. FARMACODINAMIA
El mecanismo de accion de las benzodiacepinas se realiza a travs de la unin con sobre el receptor del complejo GABA, que es un neurotransmisor inhibiTabla 1. Farmacocintica de las benzodiacepinas
torio. Hay tres tipos de GABA: GABA-A, GABA-B y GABA-C. El de las benzodiacepinas se realiza a travs del receptor GABA A aumentando el flujo de iones cloro hacia el interior de la clula, cargndola negativamente y reduciendo su capacidad excitadora. Hay otras substancias que se pueden unir a este receptor como el alcohol los barbitricos por tanto la administracin conjunta con estos puede potenciar la depresin del SNC y/ de la funcin respiratoria. Todas las benzodiacepinas tienen cinco efectos principales que se usan con propsitos teraputicos: efecto ansioltico, hipntico, miorrelajante, anticonvulsivo y amnsico (deterioro de la memoria).
La pregabalina es un ligando de una subunidad
auxiliar (protena 2-) de los canales de calcio dependientes del voltaje en el sistema nervioso central, desplazando potencialmente a [3H]-gabapentina. Sin embargo, no se conoce con exactitud el mecanismo de accin ya que no interacciona con los receptores a GABA-A o B, ni afecta a la recaptacin del GABA. Los frmacos del grupo 3 z actan como agonistas de los receptores benzodiazepnicos de tipo BZ1 u -1, que forman parte del complejo supramolecular ionforo de cloruros, integrado con el receptor del cido gamma-aminobutrico (GABA).
Accin
Frmaco Clorazepato
Metabolitos activos Si Si Si Si Si No No No No No Si
Comienzo accin (minutos) 20-45 min. 15-45 min. Rpido. 15-45 min. 15-45 min. 15-30 min. 20-60 min. Lento. 15-30 min. 30-60 min. Lento. 15-30 min. 45-90 min. Lento. 15-30 min.
Vida media 30-60 h. 15-60 h. 50-100 h. 2-60 h. 10-20 h. 12-20 h. 12-15 h. 10-20 h. 9-15 h. 5-10 h. 1,5-3 h.
Prolongada: + 24 h. Intermedia: 12-24 h.
Diazepam Fluorazepam Ketazolam Bromacepam Clonazepam Alprazolam Lorazepam Lormetazepam Oxacepam Midazolam
Corta: 6-14 h.
Muy corta: 6 h.
621

Las interacciones de las benzodiacepinas, las vemos en la tabla siguiente (tabla 2). Los frmacos del grupo de 3 z potencian la accin sedante de otros hipnticos. Debido a que el zalepln no slo depende de los sistemas CYP para metabolizarse, es de esperar que las drogas que inhiben el CYP3A4 afecten menos su metabolismo que el del zolpidem o la zopiclona.
Ansiedad: por ejemplo, el trastorno de ansie-
4. INDICACIONES TERAPETICAS Y DOSIS RECOMENDADAS
dad generalizada, el trastorno adaptativo con ansiedad, y otros trastornos de ansiedad. Estn indicadas sobre todo cuando se prev un tratamiento a corto plazo (ms menos cuatro semanas); cuando se prev tratamiento durante ms tiempo es preferible emplear inhibidores de la recaptacin de serotonina o los duales que no tienen potencial de abuso. La dosis de mantenimiento en los trastornos de ansiedad son: alprazolam 0,5-1 mg/8 h; clorazepato 7,5-15 mg/8-12 h; diazepam 2-10 mg/6-12 h; ketazolam 15-60 mg/24 h; lorazepam 1-2 mg/8 h.
T. de angustia y fobia social: principalmente
En todas las indicaciones que se indican a continuacin las benzodiacepinas son tratamientos exclusivamente coadyuvantes durante los primeros meses. La Agencia Espaola del Medicamento ha aprobado su uso con fines ansioltico slo por 3 meses incluyendo en ello el mes necesario para su retirada gradual (tabla 3).
Tabla 2. Interacciones de las benzodiacepinas
las dos benzodiacepinas de alta potencia: alprazolam y clonazepam. La dosis de uso del alprazolam es similar a la usada para la depresin: 2-6 mg al da. Los ISRS como paroxetina y sertralina tambin se han aprobado con esta indicacin pero tardan ms en hacer efecto: de
Frmaco Carbamacepina Cimetidina Digoxina Eritromicina Etanol Opioides ISRS Acido valproico
Interaccin Disminuye niveles de benzodiacepinas. Aumenta niveles de benzodiacepinas. Aumenta niveles de digoxina. Aumenta niveles de alprazolam. Incrementa sedacin/depresin respiratoria. Incrementa sedacin/depresin respiratoria. Aumentan niveles diazepam y alprazolam. Aumenta los niveles de benzodiacepinas.
Mecanismo Induccin de CYP P450. Induccin de CYP P450. Desconocido. Inhibicin de 3A4. Potencia depresin en SNC. Potencia accin sobre SNC. Inhibicin de 2D6 Y 3A4. Disminucin del metabolismo. Aumentan semivida de eliminacin.
Disulfiram, estrogenos, Aumentan los niveles de benzodiacepinas que alopurinol son metabolizadas por oxidacin.
Tabla 3. Indicaciones teraputicas y dosis recomendadas
Frmaco Cloracepato Diazepam Fluracepam Ketazolam Bromacepam Clonazepam
Dosis equivalentes 15 10 30 15 6 2
Frmaco Flunitrazepan Alprazolam Loracepam Lormetazepan Oxacepam Midazolam
Dosis equivalente 1 1 1-2 1-2 15-30
622
dos a cuatro semanas, tiempo que puede ser cubierto por una benzodiacepina. Es conveniente la substitucin por una benzodiacepina de vida media larga cuando se est alcanzando la remisin para tratar de evitar el abuso.
T. obsesivo-compulsivo y t. por estrs postrau-
Pregabalina: dosis de 150-600 mg dividido en 2

3 dosis. Indicada en el TAG.
Zaleplon: 5-20 mg; zolpidem 5-10 mg; zopiclona: 3,75-7,5 mg. Indicados como hipnticos.
5. EFECTOS ADVERSOS
A continuacin se exponen en la tabla 4.
Tabla 4. Efectos adversos
mtico: sobre todo el clonazepam 3-5 mg al da para tratamiento del TOC ya que tiene propiedades serotoninrgicas. El tratamiento con clorimipramina o ISRS, es el tratamiento base del trastorno. Se pueden emplear benzodiacepinas inicialmente es el TEP pero con precaucin ya que presentan una alta incidencia de abuso de substancias como alcohol automedicacin, tambin deben evitarse las benzodiacepinas de corta duracin.
Sndrome de abstinencia al alcohol: una de las
EFECTOS SECUNDARIOS PRINCIPALES

Sedacin, fatiga. Debilidad, ataxia, disartria, mareo, riesgo
de cadas, especialmente ancianos.
opciones consiste en usar benzodiacepinas de larga duracin para evitar el sndrome de abstinencia y el delirium tremens, por ejemplo diazepam 10 mg cada seis horas las primeras 24 horas y posteriormente 5 mg cada seis horas durante 48 horas e ir reduciendo gradualmente.
Depresin: muy tiles en el insomnio asociado
Olvidos, confusin, amnesia antergrada. Dependencia fsica. Dependencia psicolgica. Reaccin paradjica:
Hieperexcitaviliad, nerviosismo. Raro alucinaciones, mana. Hipotensin, hipersalivacin o boca seca. QU HACER CON LOS EFECTOS SECUNDARIOS
Esperar. Bajar la dosis. Cambiar la dosis principal a la noche para
a este trastorno y como coadyuvantes tanto en la distimia como en la depresin unipolar y bipolar.
Acatisia: los ms usados son lorazepam (1-3
mg/da), diazepam (15 mg/da) y clonazepam (0,5-3 mg/da).

Insomnio: acortan la latencia del sueo, dis-
minuyen el nmero de despertares, prolongan la etapa II del sueo no REM, disminuyen la duracin de las etapas III y IV del sueo no REM, disminuyen el sueo REM dependiendo de la dosis, y aumentan la cantidad de ciclos REM y por tanto aumentan la actividad onrica y aumentan el tiempo de sueo. La dosis de mantenimiento de las principales benzodiacepinas hipnticas en adultos son: flunitrazepam 1-2 mg/da, flurazepam 15-30 mg/da, lormetazepam 1-2 mg/da, midazolam 7,5-15 mg/da, triazolam 0,125-0,5 mg/da. El Triazolam (la de ms corta duracin de accin) puede producir ansiedad de rebote, el fluracepam (la de ms prolongada duracin) puede producir leve afectacin cognitiva el da siguiente a su toma.
evitar sedacin diurna.
Cambiar a otra benzodiacepina.
La administracin de benzodiacepinas se asocia a un buen perfil de seguridad y tolerabilidad. La mayora de los efectos secundarios suelen ser transitorios, desapareciendo en el intervalo de das, a medida que el paciente desarrolla tolerancia a los mismos.
La dependencia farmacolgica es una adaptacin fisiolgica en respuesta al uso continuado de muchas drogas que actan sobre el SNC. Esta adaptacin est en la base biolgica de la tolerancia y el sndrome de abstinencia. La tolerancia se manifiesta en forma de disminucin de los efectos adversos y de la eficacia de los compuestos y en la necesidad
623

de aumentar dosis para conseguir los efectos teraputicos deseados (inducir el sueo, disminuir la ansiedad). El sndrome de abstinencia se manifiesta con ansiedad, temblor, fasciculaciones, convulsiones y en ocasiones alucinaciones visuales.
semana de tratamiento y hay que advertir al paciente de los efectos y recomendarles suspender ciertas actividades como conducir. Alteracin de la memoria; particularmente en el nivel de consolidacin, fundamentalmente en la memoria episdica por va intravenosa, vida media ultracorta y de mayor potencia, resulta ventajoso cuando se emplea como medicacin prequirrgica.
Aunque un individuo que es adicto a las benzo-
diacepinas presenta normalmente dependencia fsica y psicolgica, pueden padecerse estas sin ser un adicto. Este ltimo fenmeno exige la existencia de una conducta de bsqueda compulsiva y prdida de control de la ingesta, as como, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos. Para evitar la dependencia se recomienda que el tratamiento dure el menor tiempo posible y retirarlo gradualmente. Debido a que los sntomas de abstinencia pueden mimetizar en parte a los de la propia ansiedad, puede ser difcil determinar si estamos ante una reagudizacin de la ansiedad o una abstinencia (tabla 5).
Reaccin paradjica: puede haber desinhibicin, conductas agresivas, aumento paradjico de la ansiedad, sentirse mas hablador, necesidad de moverse continuamente, insomnio y alucinaciones. Son ms frecuentes en nios, ancianos, personas con lesin orgnica cerebral o trastorno limite de la personalidad. Se recomienda tratar con flumacenil. Relajacin muscular: aumenta el riesgo de cadas sobre todo en ancianos.
Depresin respiratoria: riesgo mayor cuando se asocia con otro frmaco depresor de sistema nervioso central, en ancianos, pacientes con alteracin de la conciencia, alteracin respiratoria y administracin rpida de benzodiacepinas por va intravenosa.
Tabla 5. Abstinencia y recada
Abstinencia por retirada Suele aparecer en la primera semana tras el abandono (en funcin de la vida media del frmaco. Disminuye en intensidad segn pasan los das. Sntomas incluyen: ansiedad, agitacin, irritabilidad, incremento de la sensibilidad a la luz y sonido, parestesias, calambres, mioclonias, fatiga, insomnio, dolor de cabeza, mareo, dificultades concentracin, nusea, prdida de apetito y de peso y depresin.
Recada ansiedad
Aparece despus de la primera semana. Aumenta en intensidad segn pasan los das. Algunos son similares como nerviosismo, insomnio, dificultades en concentracin, pero otros no aparecen como sensibilidad a la luz y sonido, tinitus, mioclonias, alucinaciones, ilusiones paranoides o convulsiones.
Sobredosificacin: el riesgo de depresin central grave aumenta si se asocia con otros depresores del SNC. El tratamiento de la intoxicacin es de soporte, con lavado gstrico e induccin de emesis si es posible. El flumacenilo es su antagonista; se administra en bolos intravenosos a dosis de 0,2-0,3 mg seguidos de 0,1mg/min hasta un mximo de 1-2 mg. Si se precisa mantener el efecto antagonista dar 0,1mg/h en perfusin continua.
Pregabalina: efectos similares a las benzodiacepinas, adems edema perifrico y disminucin de la libido. Actuar para tratarlos de igual manera que con las benzodiacepinas. El zalepln, zolpidem y zopiclona: Efectos similares a las benzodiacepinas. La zopiclona puede producir sabor metlico. Si se toman durante varias semanas la supresin debe ser gradual.
6. UTILIZACIN
Se recomienda comenzar el tratamiento con dosis lo ms bajas posibles e ir aumentando paulatinamente. Para aquellos trastornos que requieran tratamiento mayor de 4-6 meses, los riesgos de sndrome de
Sedacin excesiva: es el efecto secundario ms comn de las benzodiacepinas, se relaciona directamente con la dosis, tiempo de administracin y edad del paciente. Se produce principalmente la primera 624
dependencia son mayores, por lo que se recomienda tratamiento concomitante con antidepresivos durante las primeras semanas hasta que el efecto del antidepresivo sea objetivable y poder suspender las benzodiacepinas.
7. UTILIZACIN EN POBLACIONES ESPECIALES

Embarazo: las benzodiacepinas atraviesan la
La pauta de suspensin de las benzodiacepinas
se establece en funcin de dosis, semivida y duracin del tratamiento, de todas maneras para cada persona la experiencia de reduccin y/o suspensin de los frmacos es nica. A pesar de que tienen muchas caractersticas en comn, cada individuo pasa por su propia experiencia y en cada uno se manifiesta su propia secuencia de sntomas de abstinencia. Como gua muy general una persona que toma 40 mg de diazepam por da (o una dosis equivalente de otro frmaco) podra reducir la dosis diaria a un ritmo de 2 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar una dosis diaria de 20mg de diazepam. Esto llevara unas 10-20 semanas. Luego, desde esta dosis de 20 mg de diazepam por da, sera preferible reducir 1 mg de la dosis diaria por semana o cada dos semanas. Esta segunda fase llevara otras 20-40 semanas, por tanto el proceso total de reduccin hasta la suspensin total del frmaco podra durar unas 30-60 semanas. Sin embargo, algunas personas pueden preferir reducir la dosis de una forma ms rpida mientras otras querrn hacerlo aun ms lentamente. Si se llega a un momento difcil, se puede detener en ese punto por algunas semanas si cree que es necesario, pero debe tratar por todos los medios de evitar retroceder y aumentar nuevamente la dosis.
placenta y se acumulan en el feto. Sus efectos secundarios pueden clasificarse en teratgenos (por uso en el primer trimestre), sndrome de abstinencia y sndrome hipotnico neonatal (por el uso en el tercer trimestre). Algunos estudios han sugerido una asociacin entre el uso de benzodiacepinas en el primer trimestre y la aparicin de labio leporino y paladar hendido. A pesar de que no hay evidencia clara se recomienda evitar su uso por lo menos hasta las diez semanas de gestacin (cuando se cierra el paladar). Para evitar el sndrome de abstinencia neonatal se deben retirar las benzodiacepinas de manera paulatina a medida que se acerca la fecha de parto. La mayora de las benzodiacepinas estn incluidas en los grupos D (riesgo fetal sin contraindicacin absoluta) y X (contraindicacin absoluta durante el embarazo) de la FDA. Las benzodiacepinas clasificadas en el grupo X son estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam y triazolam. En el grupo D son clordiazepxido, diazepam, lorazepam y alprazolam y en el C (no puede excluirse el riesgo humano) el clonazepam. tante puede presentar somnolencia y prdida de peso. Utilizarlas con precaucin y si es necesario suspender lactancia materna.
Lactancia: atraviesan la leche materna. El lac-
En el caso de benzodiacepinas de vida mediacorta como alprazolam o lorazepam se recomienda sustituir la dosis diaria por dosis equivalente de benzodiacepinas de vida media larga como el clonazepam o diazepam. El proceso de cambio de una benzodiacepina a otra se debe llevar a cabo gradualmente, sustituyendo inicialmente slo una de las dosis, en lugar de la dosis total diaria, y continuando la sustitucin del resto de la dosis una por una. Pregabalina: iniciar con 150 mg en dos tres dosis y subir cada 3-7 das 150 mg hasta una dosis mxima de 600 mg. Retirada de manera progresiva en una semana. No suele haber sntomas de abstinencia. Los medicamentos del grupo 3 z deben tomarse el menor tiempo posible y no exceder las 4 semanas, incluyendo el periodo de disminucin de la dosis, que ser gradual.
Nios: metabolizan ms rpido. Utilizar dosis
pequeas y mantenidas para conseguir un nivel plasmtico estable.

Ancianos: la hipofuncionalidad heptica
asociada al envejecimiento alarga la semivida de las benzodiacepinas. La va metablica de glucoconjugacin apenas se modifica, por lo que es recomendable utilizar benzodiacepinas que se metabolicen por esta va (lorazepam, oxacepam y temacepam). Si es necesario utilizar benzodiacepinas de vida media-corta se aconseja prescribir mitad de dosis y espaciar tomas. comienda evitar dosis elevadas y preferiblemente utilizar benzodiacepinas que se metabolicen por la va de la conjugacin. 625
Pacientes con insuficiencia heptica: se re-

Pacientes con patologa respiratoria: las
benzodiacepinas tienen un efecto depresor a nivel del centro respiratorio en el SNC, por lo que estn contraindicadas en pacientes con patologa respiratoria que retengan CO2 y en la apnea del sueo.
Pregabalina: es necesario un ajuste de do-
sis en pacientes con la funcin renal alterada o en hemodilisis. En los pacientes con disfuncin heptica no son necesarios reajustes en
las dosis. Los ancianos son ms susceptibles a los efectos adversos. En nios y adolescentes no se ha establecido su seguridad. No utilizar en caso de intolerancia a la galactosa. No se recomienda durante la lactancia, valorar riesgo beneficio en embarazo. El zaleplon y la zopiclona estn incluidos en la categora C de la FDA, el zolpidem en la B. No se recomiendan durante la lactancia, valorar riesgo beneficio en embarazo. Todas pueden potenciar la insuficiencia respiratoria severa y la apnea del sueo.
RECOMENDACIONES CLAVE La vida media adquiere significado cuando se utilizan dosis mltiples. Esto tiene importancia para saber cundo se alcanzan niveles o cuando deja de actuar un medicamento que se retira. El tiempo estimado es el de cinco vidas medias. En caso de dosis nica el comienzo de accin depende de la rapidez de absorcin y la solubilidad en los lpidos. Rpida (diazepam). Lenta (oxazepam). Aunque un individuo que es adicto a las benzodiacepinas presenta normalmente una dependencia fsica y psicolgica, pueden padecerse estas sin ser un adicto. La ventaja de substancias como el lorazepam, oxazepam y temazepam es que slo tiene que pasar por la fase 2 pudiendo ser utilizadas en caso de dao heptico y produciendo menor potencial de dao heptico El flumacenil es el tratamiento de eleccin en la reaccin paradjica y en caso de sobredosis grave. Las opciones para discontinuar las benzodiacepinas son un descenso progresivo o la sustitucin por dosis equivalentes de clonazepam. La pregabalina est indicada en TAG, no necesita ajuste en caso de dao heptico, no interacciones significativas, efectos secundarios similares a benzodiacepinas.
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68. LITIO Y EUTIMIZANTES

Autoras: Carmen Iranzo Tatay e Isabel Martn Martn Tutor: Alejandro Povo Canut Hospital La Fe. Valencia
Conceptos esenciales Frmacos empleados en el trastorno bipolar con eficacia en la fase aguda y en el tratamiento de mantenimiento. Los frmacos de primera lnea son el litio y el cido valproico. El resto de eutimizantes se emplean, en combinacin o en monoterapia, en cuadros resistentes, contraindicacin/falta de tolerancia de los anteriores o en subgrupos especiales.
1. LITIO
1.1. FARMACOCINTICA El litio se administra por va oral y se absorbe en el aparato digestivo. Alcanza el pico plasmtico entre las 2 y 4 h. La vida media es de 20-24 horas. No se une a protenas plasmticas, ni se metaboliza. Su distribucin inicialmente es en el espacio extracelular para acumularse luego en distintos tejidos (hueso, tiroides y cerebro). El gradiente de distribucin a travs de las membranas biolgicas es pequeo, por lo que se requieren de 5 a 7 das de tratamiento para encontrar el equilibrio, particularidad que debe tenerse en cuenta cuando se soliciten litemias o aparezca una intoxicacin por litio. Atraviesa la placenta y se excreta por leche materna. La eliminacin es renal en su mayora. Su aclaramiento en orina es el 20% del de la creatinina. Entre las 6 y las 12 horas de su administracin oral se produce la excrecin rpida de hasta el 66% de la
dosis aguda, el resto se elimina lentamente durante 10-14 das. 1.2. FARMACODINAMIA El mecanismo de accin del litio no se conoce bien. Parece que modula el equilibrio entre los efectos excitatorios e inhibitorios de diversos neurotransmisores como la serotonina, la noradrenalina, el glutamato, el cido gamma-aminobutrico (GABA) y la dopamina. Afecta tambin a la plasticidad neuronal a travs de sus efectos sobre la glucgeno sintetasa cinasa-3, la AMP-cclico cinasa dependiente y la protena cinasa C. Finalmente, ajusta la seal de actividad a travs de sus efectos sobre el segundo mensajero. Las interacciones farmacolgicas ms peligrosas se producen con los diurticos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), con los que aparece riesgo de intoxicacin por litio. Existe tambin riego de intoxicacin en dietas hiposdicas, si aparecen diarreas intensas, nefropatias o hipovolemias (situaciones de deshidratacin por sudoracin, ejercicio fsico, fiebre)(tabla 1). 629

Tabla 1. Litio, interacciones medicamentosas.

AINES. Corticoides, indometazina. Litemia Diurticos tiazidicos. IMAO, ISRS. b-bloqueantes. Cloruro de sodio y bicarbonato sdico.
Litemia
Xantinas; aminofilina, teofilina y cafena. Diurticos no tiazdicos. Yoduro, IECAS, alcohol, verapamilo.
Efecto desconocido No modifican la litemia
Bloqueantes neuromusculares (succinilcolina, bromuro de pancuronio). Salicilatos, paracetamol. caz en los episodios maniacos agudos y como agente profilctico para prevenir recadas. Adems parece reducir el riesgo de suicidio en los pacientes con trastorno bipolar. La mayora de los mdicos apoyan el tratamiento indefinido con litio en aquellos pacientes afectos de T. bipolar cuya enfermedad est estable con litio. La interrupcin brusca del litio despus de un tratamiento a largo plazo incrementa significativamente la tasa de recada.
Enfermedades del espectro esquizoafectivo;
1.3. INDICACIONES TERAPUTICAS

Y DOSIS RECOMENDADAS El litio est aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la mana aguda y como tratamiento de mantenimiento en el Trastorno bipolar. Se utiliza tambin de manera complementaria en pacientes con labilidad emocional, con rabia impulsiva o episdica, con disforia premenstrual, trastorno lmite de personalidad, o esquizofrenia. Adems se usa como agente potenciador de la depresin resistente al tratamiento.
Mana aguda; dada la latencia de inicio de ac-
cin es preferible no iniciar tratamiento slo con litio. Se aconseja empezar con un antipsictico, pues controla los sntomas ms rpido. Se aade entonces litio para estabilizar al paciente con ambos frmacos. El rango teraputico en fase aguda es de 0,8-1,2 mEq/l. Una estrategia alternativa es iniciar el tratamiento del paciente maniaco agudo con litio y una benzodiacepina como loracepam o clonacepam. No obstante, en el tratamiento de un paciente con mana psictica aguda, es preferible una triple terapia benzodiacepina, antipsictico y litio que permite usar dosis ms bajas de los dos primeros agentes para el episodio agudo, mientras se introduce el litio para el mantenimiento a largo plazo.
Trastorno bipolar; el litio es el tratamiento de
el litio en rango 0,8-1,1 mEq/l en combinacin con un antipsictico es til para el tratamiento de pacientes con trastorno esquizoafectivo. Se puede realizar un ensayo teraputico con litio en los paciente afectos de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo resistente al tratamiento. No se mantendr el litio ms de seis meses si no hay beneficio clnico aparente.
Trastornos depresivos; algunos episodios de-
presivos responden con litio solo, pero el tiempo de respuesta es ms largo que con antidepresivos clsicos. Se utiliza como potenciador de los antidepresivos en la depresin resistente. No existe relacin dosis-respuesta clara ni hay recomendaciones estandarizadas de dosis para la potenciacin.
Rabia e irritabilidad; el litio controla los esta-
mantenimiento de eleccin. Las litemias deben mantenerse entre 0,6-1,2 mEq/l. El litio es efi630
llidos de rabia, pero no afecta a la conducta agresiva premeditada. Es til en algunos trastornos orgnicos o retraso mental que presentan
estallidos de clera, si bien suelen emplearse los antiepilpticos y antipsicticos. 1.4. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos a corto plazo ms frecuentes son el temblor, gastralgia, diarrea, poliuria y polidipsia y aumento de peso. Dependen de las concentraciones sricas, por lo que una disminucin o reparto de las dosis suele atenuarlos (tabla 2). El temblor fino distal puede ser tratado con -bloqueantes (propanolol 40-160 mg/da). Con el uso crnico puede aparecer hipotiroidismo. El 50% de los pacientes presentan una elevacin moderada y reversible de la TSH. En menos del 5% aparece un hipotiroidismo clnico, que requiere tratamiento hormonal sustitutivo (tiroxina). Puede provocar hipercalcemias e hiperparatiroidismo secundario. Sobre el rin, disminuye la capacidad de concentracin de la orina, generando poliuria con polidipsia secundaria, que puede llegar a una diabetes inspida nefrognica. Es ese caso, las litemias no deben superar los 0,8 mEq/l y se debe asegurar la ingesta hdrica. Si no responde puede tratarse con diurticos (tiazidas o amiloride). En pacientes con insuficiencia renal es preferible usar otros eutimizantes. Produce alteraciones en el ECG sin relevancia clnica y reversibles (aplanamiento o inversin de la onda T, onda T picuda, ensanchamiento del QRS). Puede producir bloqueos A-V y agravamiento de arritmias preexistentes, por lo que se debe realizar ECG de control.
La psoriasis y la dermatitis seborreica pueden empeorar. 1.5. UTILIZACIN En la nica preparacin comercializada en Espaa cada comprimido contiene 400 mg de carbonato de litio. La pauta inicial es de 400-600 mg/d, repartido en dos tomas. La dosis se aumenta gradualmente hasta alcanzar tanto respuesta teraputica como niveles plasmticos adecuados (generalmente con dosis de 800-2.400 mg/d). Rango teraputico 0,6-1,2 mEq/l (tabla 3). Son contraindicaciones absolutas las enfermedades renales que generen insuficiencia renal, la enfermedad tubular renal, antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM), alteraciones en la conduccin cardiaca y la insuficiencia cardiaca aguda, la miastenia gravis y el primer trimestre de embarazo. Son contraindicaciones relativas el parkinson, la demencia, la epilepsia, la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, la hiponatremia, la hipertensin arterial y las enfermedades cardiacas que cursen con renina elevada, la colitis ulcerosa y la psoriasis. 1.6. UTILIZACIN EN POBLACIONES ESPECIALES
Embarazo; el litio presenta una categora de
riesgo D (Clasificacin de la FDA) durante el embarazo (existe evidencia positiva de riesgo en seres humanos; puede sopesarse el riesgo
Tabla 2. Efectos adversos del tratamiento con litio e intoxicacin.

Efectos adversos frecuentes Temblor fino distal, sed, poliuria/polidipsia, molestias gstricas, diarreas, vmitos, aumento de peso, alteracin de la funcin tiroidea (hipotiroidismo) y reacciones cutneas (erupciones acneiformes, rash cutneo y alopecia). Dificultad de concentracin, debilidad muscular, letargia, hipertiroidismo, leucocitosis, neutrofilia, linfopenia. Vmitos, dolor abdominal, ataxia, temblor grosero, disartria, mareos, nistagmo, debilidad muscular, letargo. Vmitos persistentes, visin vorrosa, fasciculaciones, hiperreflexia, convulsiones, delirium, coma, TA, arritmias, insuficiencia circulatoria. Convulsiones generalizadas, oliguria e insuficiencia renal, muerte.
Efectos adversos poco frecuentes Intoxicacin leve (litemia 1,5-2 mEq/l) Intoxicacin moderada (2-2,5 mEq/l) Intoxicacin grave (> 2,5 mEq/l)
631

T abla 3. Pruebas complementarias antes y durante el tratamiento con litio.
Antes de iniciar el tratamiento
1) Anlisis de sangre; hemograma (formula leucocitaria, recuento, VSG), glucemia, uremia, creatinemia, colesterol, triglicridos, GOT, GPT, fosfatasas alcalinas, iones, THS, T3. 2) Test de embarazo en mujer en edad frtil. 3) Anlisis de orina; proteinuria y aclaramiento de creatinina. 4) ECG y EEG si antecedentes de cardiopata o epilepsia.
Durante 1a semana Durante 1 Mes

er
Litemia. Litemia cada 7-10 das. Litemia mensual. 1) Anlisis de sangre completo (hemograma y bioqumica). 2) Litemia. 3) Anlisis de orina, proteinuria y aclaramiento de creatinina. Hormonas tiroideas (TSH y T3). bajas y control estrecho, si bien ser preferible la eleccin de otros eutimizantes. Se debe tener precaucin con el litio en cardipatas, contraindicando su uso si existen antecedentes de IAM o insuficiencia cardiaca aguda.
Durante 2o-3er mes Cada 6 meses Anual
con el potencial beneficio). Est asociado a una anomala cardiaca grave, la anomala de Ebstein. El riesgo aparece fundamentalmente durante el primer trimestre. Otro riesgo que aparece en el tercer trimestre es el elevado peso gestacional. Adems se asocia a cianosis, hipotona y murmullos sistlicos en el recin nacido. Durante el embarazo, parto y lactancia se emplear litio slo si es imprescindible. Se reducir la dosis a la mitad la ltima semana de embarazo, suspendindolo al inicio del parto. Si se reinicia tras el nacimiento contraindicaremos la lactancia materna.
Infancia y adolescencia; en nios mayores de
2. EUTIMIZANTES
Se han realizado estudios con agentes anticonvulsivantes en el tratamiento de los episodios maniacos, empezando por la carbamazepina. Varios de ellos han demostrado su eficacia. No est claro el mecanismo de accin de estos frmacos, aunque parecen actuar en la membrana celular a nivel de los canales de sodio, potasio y calcio. Esto produce cambios en la neurotransmisin excitadora y en la inhibidora, disminuyendo la liberacin del neurotransmisor glutamato (principal excitador), y aumentando la sntesis, la liberacin o el efecto del GABA, principal inhibidor de la membrana celular de la neurona. 2.1. CIDO VALPROICO 2.1.1. Farmacocintica Tiene buena absorcin por va oral, pero no hay que administrarlo con alimentos. Se fija a protenas plasmticas un 80-90%, aunque nicamente el frmaco
12 aos el litio se administra a menudo como en adultos. No obstante en nios con un peso inferior a 25 kg es mejor empezar con dosis menores (de 200-400 mg/d), e incrementar paulatinamente.
Pacientes ancianos; la excrecin de litio est
enlentecida en los pacientes ancianos, por lo que el inicio de tratamiento debe realizarse con dosis bajas. Las litemias y los signos clnicos de toxicidad deben ser estrechamente controlados.
Pacientes psiquitricos con enfermedades so-
mticas; en pacientes con afeccin renal, que no presenten fracaso renal, puede iniciarse tratamiento con litio cuidadosamente, con dosis 632
libre atraviesa la barrera hematoenceflica (BHE), siendo activo a nivel del sistema nervioso central (SNC). La concentracin mxima se obtiene entre 1 y 4 horas tras su administracin, requiriendo tres dosis diarias. Su metabolismo es en hgado, y la excrecin renal. Los niveles plasmticos estables se alcanzan en el plazo de 5-7 das, siendo los niveles teraputicos entre 50-100 mcg/ml.
Son raras pero graves las reacciones idiosincrsicas: insuficiencia heptica (sobre todo en menores de 2 aos), pancreatitis hemorrgica aguda y agranulocitosis. 2.1.5. Utilizacin La dosis de inicio en adultos es de 250-1.000 mg/d, dividido en 2-3 tomas. Se recomiendo aumentar dosis cada 2-3 das, segn tolerabilidad, hasta alcanzar rango teraputico. En casos graves se puede iniciar con dosis altas (500 mg/12 h, 20 mg/kg) durante el primer da, pudiendo usarse la dosis de carga de 20 mg/kg para acelerar el inicio de su accin. La retirada se har de forma gradual. Antes de introducir valproato se realizar un examen fsico completo, analtica con funcin heptica y renal, y prueba de embarazo. La analtica y las pruebas hepticas se realizarn mensualmente los 2-3 primeros meses, y despus con frecuencia de 6-12 meses.
2.1.2. Farmacodinamia. Interacciones

farmacolgicas Aumenta la concentracin de mltiples frmacos, pudiendo producir toxicidad; los ms importantes son: carbamazepina, lamotrigina, diazepam, lorazepam, midazolam, amitriptilina, fluoxetina (riesgo de toxicidad por valproato). No interacciona con litio, gabapentina, antipsicticos tpicos ni atpicos. 2.1.3. Indicaciones del frmaco Se emplea en la mana aguda con una eficacia similar al litio; se puede usar en monoterapia o en combinacin con otros eutimizantes o con antipsicticos. Ms eficaz en la profilaxis de episodios maniacos o mixtos que en los depresivos. Se ha mostrado ms eficaz que el litio en cicladores rpidos y en episodios mixtos. Tambin es til para el control de sntomas en trastornos de personalidad, para el manejo de la agitacin, irritabilidad e impulsividad.
2.1.6. Contraindicaciones
Absolutas: alergia al frmaco, insuficiencia he-
ptica.
Relativas: embarazo (aumenta riesgo de altera-
ciones en el tubo neural, malformaciones craneoenceflicas y malformaciones cardiovasculares), lactancia, enfermedad renal, y pacientes en tratamiento con warfarina y aspirina (potencia la actividad antihemostsica). 2.2. CARBAMAZEPINA 2.2.1. Farmacocintica Se absorbe por va oral de forma lenta e irregular. Tiene una vida media variable, debida a fenmenos de induccin enzimtica a nivel heptico. Atraviesa BHE, placenta y se excreta por leche materna de forma reducida. Presenta metabolizacin heptica (citocromo P450), transformndose en metabolitos activos; el ms importante es el 10-11-epoxicarbamacepina, con efecto anticonvulsivante. Se elimina por va renal. 633
2.1.4. Efectos adversos

Suelen ser benignos, dosis-dependientes y revierten al retirar el frmaco. Los ms frecuentes son gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea o estreimiento. En SNC puede aparecer temblor, somnolencia, cefalea, ataxia y confusin. A nivel endocrino puede dar aumento de peso, galactorrea, amenorrea, metrorragia e hiperandrogenismo.

Los niveles teraputicos se consideran entre 6-12 mcg/ml, aunque existe mucha variabilidad individual.
2.2.2. Farmacodinamia. Interacciones farmacolgicas

Aumentan niveles de carbamazepina: antibiti-
observarse somnolencia, irritabilidad, convulsiones, mareos, diplopa, visin borrosa, ataxia, nistagmus, vrtigo, temblor, distona y movimientos coreicos; en caso de intoxicacin aguda se producira estupor, coma, crisis comiciales y depresin respiratoria. A nivel hematolgico puede producir, por mecanismo idiosincrsico, diversas alteraciones, algunas poco frecuentes pero graves, como la agranulocitosis y la anemia aplsica; otras son ms frecuentes pero menos graves como la leucopenia leve transitoria. 2.2.5. Utilizacin La dosis de inicio es de 100-200 mg/12 h. Ir incrementando 200 mg cada 3-4 das, hasta llegar a la dosis de mantenimiento de 400-1200 mg/d. Los niveles plasmticos son estables a los 4-6 das de mantener la misma dosis. En ancianos o pacientes con afectacin heptica, se administra la mitad de la dosis habitual. Antes de administrar el frmaco realizar exploracin fsica completa, y recoger antecedentes de patologa hematolgica, heptica, cardiaca y alergia a antidepresivos. Se deben realizar revisiones funcionales peridicas cada 15 das los primeros 2 meses, y cada 3-4 meses para el tratamiento de mantenimiento.
cos (ATB), antagonistas del calcio, vitaminas, derivados opiceos, antidepresivos (ISRS, ISRNA).
Disminuyen niveles de carbamazepina: antico-
miciales.
La carbamazepina disminuye la accin de otros
frmacos como los ansiolticos, algunos ATB, anticoagulantes, antidepresivos, neurolpticos y anticonceptivos orales.
Aumenta la concentracin srica de: antidepre-
sivos, antibiticos macrlidos, antagonistas del calcio, hipolipemiantes. 2.2.3. Indicaciones del frmaco til en el trastorno bipolar, para fases maniacas o depresivas y en el mantenimiento (principalmente combinado con litio, siendo este tratamiento ms eficaz que el de cada uno de los frmacos por separado). Se ha observado una mejor respuesta en el caso de cicladores rpidos, presencia de problemas comrbidos como el abuso de txicos o la obesidad, en el trastorno de inicio temprano, presencia de un componente caracterial, episodios manacos con gran componente disfrico, sintomatologa psictica no congruente, dao cerebral y/o EEG patolgico, y en los casos refractarios al tratamiento con litio. Tambin es til en las conductas irritables o agresivas de pacientes con esquizofrenia o con trastorno de personalidad, en la abstinencia alcohlica para evitar convulsiones, en la abstinencia a BZD, en el retraso mental, en la neuralgia del trigmino, y en los trastornos afectivos en pacientes con epilepsia.
Absolutas: alergia al frmaco o a ATD, antece-
dentes de depresin de mdula sea, existencia de bloqueos aurcula-ventriculares, porfiria y lactancia.

Relativas: enfermedades hematolgicas, hep-
ticas o cardiacas; control especial en pacientes con insuficiencia heptica, cardiaca o renal, y en glaucoma de ngulo cerrado. 2.3. OTROS EUTIMIZANTES En las tablas 4 y 5 se describen brevemente otros anticonvulsivantes empleados en la actualidad en el tratamiento del trastorno bipolar. La mayora son utilizados en asociaciones con alguno de los frmacos anteriormente descritos.

A nivel de aparato digestivo puede aparecer sequedad de boca, estomatitis, molestias gstricas, diarrea o estreimiento y toxicidad heptica. En SNC pueden 634
Tabla 4. Otros eutimizantes
Frmaco Los ms frecuentes son somnolencia, temblor, ataxia, diplopa o visin borrosa, nuseas, vmitos y erupciones en asociacin con otros antiepilpticos.
Dosis
Indicaciones
Contraindicaciones Interacciones
Efectos adversos
Inicio: 25 mg/d.
Episodios depresivos en el trastorno bipolar. Se puede usar en monoterapia como en tratamiento combinado. No eficaz en los cuadros de mana. No existen contraindicaciones absolutas.
Los antipsicticos atpicos son eficaces en el control de las fases agudas del trastorno bipolar (mana, hipomana, episodio mixto), pero tambin parecen ser
Lamotrigina
Aumentar 25 mg/sem, hasta alcanzar la dosis eficaz (150-225 mg/d) en trastornos afectivos.
Tratamiento de mantenimiento en trastornos bipolares, sobre todo para retrasar la aparicin de fases depresivas.
En depresiones resistentes, en combinacin con otros frmacos.
Aumentan la concentracin de lamotrigina: valproato y sertralina. Las ms graves y Precaucin en la Disminuyen la potencialmente letales son dosificacin en el concentracin las de tipo dermatolgico, caso de insuficiencia de lamotrigina: con exantema y riesgo de heptica. paracetamol, desencadenar un sndrome Pueden aparecer fenitona, de Stevens-Johnson en malformaciones en el fenobarbital, un 3% de los pacientes feto si se administra primidona y (aumenta el riesgo con el primer trimestre del carbamazepina. los aumentos rpidos de embarazo. medicacin, el uso asociado de valproato, en nios, y si existen antecedentes de exantema).
eficaces en el tratamiento profilctico o de mantenimiento. As, la olanzapina ha sido aprobada por la FDA como terapia de mantenimiento (tabla 4 y tabla 5).
Aumentar de forma Utilizado en la deshabituacin a alcohol. progresiva hasta alcanzar la dosis En trastorno bipolar es teraputica de til en el tratamiento de la Oxcarbazepina 900-2.400 mg/d. mana aguda. Se recomienda Tambin se utiliza administrarlo habitualmente en 2-3 veces al da. sndromes dolorosos. Hipersensibilidad al frmaco. Aparece hipersensibilidad cruzada en el 25% de los casos de hipersensibilidad a carbamazepina.
Disminuye eficacia de anticonceptivos orales y de lamotrigina. Aumenta los niveles de fenobarbital y fenitona.
Los ms frecuentes son mareos, somnolencia, ataxia, nuseas, vmitos, diarrea y molestias en vas respiratorias altas. Suelen desaparecer con el tiempo. Tambin puede producir diplopa o visin borrosa, hiponatremia, rash alrgico, fotosensibilidad, eczemas y alopecia.
635
636 Contraindicaciones Interacciones Los anticidos disminuyen su biodisponibilidad. Somnolencia, cansancio (no efectos sexuales ni en el peso). Cuadros psicticos. Somnolencia, fatiga, ataxia, vrtigo y molestias gastrointesitnales. Puede dar un ligero aumento de peso. Efectos adversos
Tabla 5. Otros eutimizantes
Frmaco
Dosis
Indicaciones
Gabapentina
Inicio: 600-800 mg/d. Episodios maniacos, fobia social, trastorno Dosis eficaz: 1.200de angustia, dolor 2.400 mg/d. neuroptico.
Levetiracetam 500-1.500 mg/d.
Cuadros depresivos y maniacos en paciente con trastorno bipolar.
Efecto antimaniaco. Disminuye niveles de valproato, litio, digoxina y de anticonceptivos orales. Carbamazepina, fenitona y valproato disminuyen sus niveles.
Inicio: 25 mg/d.
Topiramato
Dosis eficaz: 100-400 mg/d (2 tomas).
Reduce ansiedad en la adiccin alcohlica, en el trastorno por atracones y en la bulimia. Trastornos de personalidad con componente impulsivo.
Parestesias (los ms frecuentes), alteraciones gastrointestinales, alteraciones cognitivas (dificultades en la concentracin, memoria, disminucin de la fluidez verbal), temblor, inestabilidad, ataxia, clculos renales (raro), y disminucin de peso.
Valpromida
Dosis: 1.200-1.800 mg/d en episodios maniacos; 900 mg/d en episodios depresivos; 600-1.200 mg/d como profilaxis de recurrencias. Insuficiencia heptica.
Trastorno bipolar, trastornos ciclotmicos, melancolas recidivantes, episodios maniacos y trastornos depresivos.
Con depresores del SNC, provoca alteraciones del nivel de consciencia, confusin, alteraciones de la marcha, astenia, hipotona e hipotensin ortosttica.
Epigastralgia, nuseas, vmitos y estreimiento. Temblor, somnolencia, ataxia y cefalea. Pueden aparecer trombopenia, prolongacin del tiempo de hemorragia, leucopenia y aplasia medular.
100-600 mg/d.
Cuadros depresivos y maniacos en pacientes bipolares.
Zonisamida
200-400 mg/d.
Anorexgeno.
RECOMENDACIONES CLAVE Aumentar paulatinamente la dosis hasta alcanzar rango teraputico. Realizar niveles plasmticos y controles analticos peridicos. Litio: Conocer los sntomas y signos de intoxicacin Advertir de la necesidad de realizar una dieta no libre de sal con adecuada ingesta hdrica. Contraindicar el uso de AINES. Otros eutimizantes: Conocer efectos adversos e interacciones farmacolgicas.
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637

69. OTROS PSICOFRMACOS DE UTILIZACIN FRECUENTE

Autoras: Maeva Fernndez Guardiola y Pilar Elas Villanueva Tutor: Miguel . de Ua Mateos Hospital Royo Villanova. Zaragoza
Conceptos esenciales Este captulo es una obligada miscelnea de grupos heterogneos de frmacos que tienen un papel importante en el tratamiento de patologas de gran importancia epidemiolgica, como son las demencias o algunos trastornos adictivos.
1. F RMACOS INDICADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA

La Enfermedad de Alzheimer (E.A.) y por extensin las demencias, se han constituido en un problema epidemiolgico de primera magnitud. El descubrimiento del papel de la disminucin de la acetilcolina y de la destruccin de las vas colinrgicas en la patogenia de la E.A., dio paso a la hiptesis colinrgica, que ha logrado todo un conjunto de avances farmacolgicos, con la consolidacin de los inhibidores de la acetilcolisterinasa como frmacos paliativos del deterioro cognitivo y conductual de la E.A. El conocimiento de la alteracin de otros neurotransmisores y de otras vas, ha dado lugar a otras teoras sobre la patogenia de la demencia, como la teoria glutaminrgica que ha dado lugar a otros frmacos como es el caso de la memantina. 1.1. DONEPECILO Farmacocintica. Perfil farmacocintico lineal y predecible con el margen de dosis utilizado en teraputica. Accin prolongada, permite una administracin nica diaria. Farmacodinamia. El mecanismo de accin es la inhibicin reversible de la AchE y secundariamente, de la butirilcolinesterasa.
con lcera, y s se administra con AINES y/o corticoides. Su accin colinomimtica conlleva precaucin en pacientes con antecedentes de asma, EPOC, sndrome del seno enfermo y otros trastornos de la conduccin cardaca. Puede interactuar con relajantes anestsicos tipo succinilcolina, potenciando sus efectos y/o prolongando su accin. La fenitona, carbamacepina, dexametasona, rifampicina y fenobarbital pueden aumentar sus niveles. Usarse con precaucin con frmacos con actividad colinomimtica, como succinilcolina o betanecol. Con frmacos que tienen actividad antagonista colinrgica es contraproducente su uso. Indicaciones teraputicas. Slo est probado en el tratamiento de la demencia leve a moderada del tipo alzheimer, siendo la dosis recomendada de 10 mg/d.
Puede aumentar la secrecin cida gstrica, re-
comendndose especial precaucin en pacientes
Como el resto de los anticolinestersicos se recomienda mantener el tratamiento si el paciente gana 3 puntos en seis semanas en el MMSE, o 4 puntos en 6-16 semanas. Tal vez no se produzca esa mejora objetiva, pero debemos mantenerlo si el paciente est mas participativo, desaparecen los sntomas psicticos, existe satisfaccin por parte de sus cuidadores, o si se produce un empeoramien639

to de la conducta del paciente cuando se retira el tratamiento. Efectos adversos comunes a los inhibidores de acetilcolinesterasa Frecuentes: nauseas, vmitos, diarrea, insomnio, agitacin fatiga. Suelen ser tolerables y se resuelven espontneamente. Infrecuentes: bradicardia, calambres musculares, rubefaccin, rinitis, hipersalivacin en dosis altas. Todos ellos son desaconsejables en embarazo y lactancia Posologa. Tratamiento inicial con 5 mg/d en administracin nica diaria (preferentemente nocturna) y tras 4-6 semanas, se aumenta la dosis a 10 mg/d. Se minimizan as los efectos secundarios colinomimticos. El abandono brusco carece de efectos adversos o sntomas de privacin, pero la ganancia obtenida revierte. 1.2. GALANTAMINA Farmacocintica. Absorcin gastrointestinal, con concentraciones mximas en 1 hora. Presenta una baja fijacin a protenas plasmticas. Es parcialmente metabolizada (75%) por el citocromo P-450. La semivida de eliminacin es de 6-8 horas, la mayor parte excretada a travs de la orina. Farmacodinamia. La accin sobre la neurotransmisin colinrgica se produce gracias a un doble mecanismo: modulacin del receptor nicotnico de la acetilcolina y por inhibicin competitiva y reversible de la acetilcolinesterasa. Contraindicado en insuficiencia heptica o renal grave. Utilizarse con precaucin en pacientes que precisan anestesia, o se someten a ciruga gastrointestinal o vesical; epilepsia, obstruccin gastrointestinal o retencin urinaria, lcera gastrointestinal, Enfermedad de Parkinson, asma grave, cardiopatas graves o hipertensin no controlada. Indicaciones teraputicas. Enfermedad de Alzheimer en estados leves o moderados. Los sntomas cognoscitivos parecen mejorar cuando se alcanza una dosis adecuada, alcanzndose su pico mximo al 640
cabo de 3 meses. Su uso puede mejorar el declive de la autonoma funcional y los sntomas conductuales de la demencia. Utilizacin. Se recomienda iniciar el tratamiento con 8 mg/d repartidos en dos tomas durante 4 semanas. Posteriormente se puede duplicar la dosis otras 4 semanas, y si no se aprecia mejora clnica se puede alcanzar dosis de 24 mg/d. Se recomienda administrarlo con las comidas o con leche para minimizar los efectos secundarios colinrgicos. Los sntomas de sobredosis son los propios de intoxicacin por colinomimticos. 1.3. RIVASTIGMINA Farmacocintica. Absorcin oral rpida y completa, con concentracin mxima a las 0,8-1,6 horas de su administracin. Inactivada por la AchE, se elimina rpidamente por excrecin renal. Semivida de 2 horas, pudiendo durar su accin hasta 10 horas. Farmacodinamia. Provoca inhibicin tanto de AchE, como de butirilcolinesterasa, aumentando as la concentracin de acetilcolina en la sinapsis. Interacciones: con anticolinrgicos, colinrgicos, succinilcolina y AINES. Indicaciones teraputicas. Enfermedad de Alzheimer leve moderada (nica indicacin aprobada).
Su uso en dosis altas (6-12 mg/d) est asociado con beneficios en la funcin cognitiva y en la actividad de la vida diaria a las 26 semanas.
Posologa. Dosis inicial por va oral de 1,5 mg cada 12 horas. Si se tolera bien, cada de 2 semanas de tratamiento podr incrementarse de forma escalonada a 3, 4, 5 y 6 mg cada 12 horas. En pacientes con alteraciones gastrointestinales puede ser preferible un aumento ms lento de la dosis.
El tratamiento con parches se inicia con 4,6 mg/d.

Tras 4 semanas de tratamiento puede aumentarse a 9,5 mg/d, dosis teraputica recomendada.
1.4. MEMANTINA Farmacocintica. Metabolizada rpidamente, la mayor parte se excreta sin modificar va urinaria. La vida media de eliminacin es de 60-80horas. Provoca una inhibicin mnima de los enzimas CYP450. Farmacodinamia. Antagonista del receptor NMDA. Interacciones medicamentosas:
No interacciona con frmacos que se metabo-
2.1.2. Farmacodinamia Acta liberando dopamina de las terminaciones dopaminrgicas presinpticas. Interacciones farmacolgicas: IMAOs, precisando un perodo de lavado de al menos 14 das; ADT. Antihistamnicos. Benzodiacepinas; antidepresivos; litio; fenitona; fenobarbital; clonidina (existe riesgo de muerte sbita).
lizan por enzimas CYP450.

Con frmacos que aumentan el pH urinario (inhi-
2.1.3. Indicaciones teraputicas

TDAH en nios adolescentes y adultos. Trastorno de conducta comrbido con TDAH. Dependencia de cocana. Depresin refractaria al tratamiento. Aumenta los efectos de los ADT en dosis inferiores a las utilizadas para el tratamiento del TDAH. Indicaciones no estrictamente psiquitricas: narcolepsia; obesidad (indicacin fuera de toda norma); fatiga por enfermedad mdica crnica; afasia tras sufrir un ACV. 2.1.4. Dosificacin Nios y adolescentes: la dosis teraputica habitual suele oscilar entre 0,3 y 0,7 mg/kg cada toma (2-3 tomas) con una dosis diaria total de 0,6-2,1 mg/kg. La dosis mxima recomendada es 60 mg/d. Adultos: dosis media de 20-30 mg/d (oscila entre 10 y 60 mg) 2.1.5. Contraindicaciones Hipersensibilidad al frmaco. Uso con IMAO. Psicosis (relativa). Tics o sndrome de Gilles de la Tourette. Glaucoma. Dependencia de drogas. Hay que tener precaucin en su empleo en: depresin. Trastornos convulsivos. 2.1.6. Efectos adversos Frecuentes: insomnio, anorexia, nuseas, dolor abdominal, cefalea, vmitos, irritabilidad, labilidad afectiva, taquicardia y cambios en la TA. La mayora de estos sntomas van disminuyendo progresivamente, si bien los efectos cardiovasculares pueden persistir. 641
bidores de la anhidrasa carbnica, bicarbonato sdico) pueden reducir la eliminacin de memantina y aumentar sus niveles plasmticos.
No interacciona con los inhibidores de la
colinesterasa. Indicaciones teraputicas Demencia leve-moderada de tipo Alzheimer. Deterioro cognitivo leve. Fuera de la indicacin psiquitrica, se utiliza como paliativo del dolor crnico. Efectos adversos. Los ms frecuentes son discinesia, cefaleas y estreimiento. Utilizacin. Iniciar tratamiento con dosis de 5 mg/d, pudiendo incrementar 5 mg cada semana. Dosis mayores de 5 mg/d deben administrarse de forma repartida. La dosis mxima es de 20 mg dos veces al da. Utilizacin en poblaciones especiales. Ajustar las dosis en insuficiencia renal. No se recomienda su uso en embarazo ni en lactancia.
2. FRMACOS ESTIMULANTES DEL SNC

2.1. METILFENIDATO 2.1.1. Farmacocintica Efecto teraputico a los 20 min de la toma oral (mximo a las 1-2, 5 horas).
Vida media corta, apenas 2,5 horas. El metilfenidato de liberacin prolongada con una vida media ms prolongada, permite tomarlo slo una vez al da. Su metabolismo es heptico.

En nios en tratamiento con esta sustancia, no se ve incrementado el riesgo de conducta adictiva. 2.1.7. Utilizacin Se inicia con 5 mg una o dos veces al da, generalmente antes de las comidas, con incrementos graduales en funcin de la respuesta. osmtico): dosis inicial de 18 mg/d con incrementos semanales en funcin de la respuesta, hasta un mximo de 54 mg/d. Sobredosis: realizar lavado gstrico, previamente puede administrarse un barbitrico de accin corta. 2.1.8. Utilizacin en poblaciones especiales Evitar su uso en embarazo y lactancia, dado que puede atravesar la barrera placentaria. Precaucin en nios con edad inferior a los seis aos. 2.2. CAFENA Interesa su efecto estimulante sobre el SNC, y su interaccin con frmacos que inhiben, inducen o se metabolizan en el citocromo P450 2.2.1. Farmacocintica Buena absorcin oral, unindose a protenas plasmticas en 17-36%. La concentracin plasmtica mxima se logra a los 30-60 minutos. Semivida plasmtica de 3-7 horas en adultos y 80-100 en recin nacidos Atraviesa la barrera hematoenceflica, la placenta y aparece en la leche materna. Se metaboliza en el hgado por el citocromo P450, produciendo tres metabolitos: paraxantina, teobromina y teofilina. Se elimina va renal el 1% sin metabolizar. 2.2.2. Farmacodinamia Es un antagonista competitivo de los receptores de adenosina en dosis bajas e inhibe las fosfodiesterasas.
produce vasoconstriccin cerebral y vasodilatacin perifrica; estimula el msculo esqueltico, relaja el msculo liso; incrementa la secrecin cida gstrica, aumenta la diuresis y estimula la glucogenolisis y la lipolisis. Interacciona con frmacos que inhiben, inducen o se metabolizan en el citocromo P450. 2.2.3. Indicaciones teraputicas y dosis recomendadas Su indicacin fundamental es la de estimulante del SNC, incrementando la alerta, la actividad mental y reduciendo la sensacin de fatiga. La dosis es de 100-250 mg vo. 2.2.4. Efectos adversos Su consumo moderado (<300 mg/d) no provoca daos para la salud. En dosis altas (>500 mg/d) puede causar nerviosismo, alteracin del sueo, temblor y contracciones musculares, alteraciones gastrointestinales, aumento de diuresis, palpitaciones, taquicardia, arritmias, aumento de TA, taquipnea, hiperventilacin y rubefaccin. El consumo prolongado desarrolla tolerancia y su interrupcin o reduccin brusca puede desencadenar sntomas de abstinencia.
Metilfenidato de liberacin sostenida (sistema
Ingestas superiores a 1 g o 15 mg/kg. pueden

provocar sntomas de toxicidad aguda. La ingestin de 5-10 g puede resultar letal.
2.2.5. Utilizacin en poblaciones especiales Uso restringido en pacientes con alteraciones cardiovasculares graves, lcera pptica, epilepsia, diabetes, hipertensin e insuficiencia heptica. Clasificada por la FDA en la categora C. Un consumo excesivo se ha relacionado con bajo peso al nacer, prematuridad o aborto. Limitar la ingesta en la lactancia.
3. FRMACOS NOOTROPOS
Conjunto heterogneo de sustancias con un rasgo comn: proteger la clula, enlenteciendo el metabolismo celular, antioxidantes y preservadoras de las membranas celulares. Todos ellos se encuentran bajo sospecha respecto a su eficacia, sobre todo en demencias, donde tienen que ser frmacos de segunda lnea.
Tiene efectos estimulantes sobre el SNC; efectos cardacos inotrpico y coronotrpico positivos;
642
3.1. DERIVADOS ERGTICOS (tabla 1) 3.2. CITICOLINA Aumenta la sntesis de acetilcolina, actuando aparentemente como agonista colinrgico directo. Tiene un efecto protector de membranas, vasoactivo, antiagregante y dopaminrgico. 3.2.1. Mecanismo de accin Se metaboliza en pared intestinal e hgado, acumulndose la mayor parte en tejidos o se utiliza en la sntesis de fosfolpidos. 3.2.2. Indicaciones psiquitricas y posologa
3.3. PIRACETAM Derivado del GABA, neuroprotector sin efecto sedativo. Aumenta los niveles de ATP cerebral pro transformacin de ADP, estimulando la transmisin colinrgica, la liberacin de dopamina y tiene un marcado efecto antimioclnico
3.3.1. Mecanismo de accin Alcanza niveles plasmticos con gran rapidez tras su ingestin. Se excreta en su mayor parte por orina sin modificacin. 3.3.2. Indicaciones psiquitricas y posologa Adiccin al alcohol y a derivados opiceos, con dosis de 12-24 g/d, probndose mejora del deterioro cognitivo. Enfermedad de Alzheimer con resultados controvertidos respecto a su eficacia. 3.3.3. Efectos adversos Con dosis altas se presentan nuseas y dolor abdominal. En nios (tratamiento del espasmo de sollozo), se ha descrito irritabilidad, insomnio y agitacin.
E. de Alzheimer con dosis de 1.000 mg/d, con resultados controvertidos respecto a su eficacia. Demencia multiinfarto
Discinesia tarda, tambin con resultados controvertidos. 3.2.3. Efectos adversos Frecuentes: nuseas, vmitos, mareo, fatiga y cefalea No se han descrito interacciones, ni toxicidad en embarazo o lactancia.
Tabla 1. Derivados ergticos
DIHIDROERGOTAMINA Hipotensin inducida por frmacos (antipsicticos, antidepresivos): dosis de 5-30 mg. Xerostoma por tricclicos: dosis 5-10 mg. Migraa prolongada: dosis 1-4 mg. Reacciones Adversas
NICERGOLINA Demencia: dosis 40-50 mg. ACV isqumico: dosis 40 mg/d.
Indicaciones y utilizacin
Disminuye viscosidad hemtica, Ergotismo, nuseas, vmitos, prurito, fibrosis hipotensin, nuseas, diarreas, fibrosis pleuropulmonar. pleuropulmonar, eritema y urticaria. Evitar por potenciacin: Evitarse el uso concurrente de molculas que utilicen como va de metabolizacin el citocromo P-450 CYP3A4. Anticoagulantes/antiagregantes. Hipotensores. Sedantes. Alcohol.
Interacciones
643

Cautela en su utilizacin en ancianos plurimedicados y en insuficiencia renal. Interfiere con dicumarnicos, con el riesgo de hemorragia adyacente.
4. F RMACOS PARA DESINTOXICACIN/ DESHABITUACIN DE OPICEOS

4.1. NALTREXONA Farmacocintica. Absorcin: 95% en el aparato gastrointestinal. Concentracin plasmtica mxima en 1 hora. Inicio de accin a los 15-30 minutos. Vida media: de 8 -10 horas. Metabolismo heptico. Excrecin renal 95%. Farmacodinamia. Es un antagonista opiceo puro, que acta competitivamente en los receptores opiceos. Interacciones. Los frmacos que alteran el metabolismo heptico podran aumentar o disminuir las concentraciones plasmticas de naltrexona. Adems, puede incrementar las necesidades de insulina en pacientes diabticos. Indicaciones teraputicas y dosis recomendadas.
Utilizacin. Se recomienda realizar pruebas de funcin heptica antes de su uso y posteriores controles mensuales. Adems hay que verificar en analtica de orina que no existen opiceos y confirmarlo posteriormente mediante la prueba de la naloxona. Utilizacin en poblaciones especiales. No hay estudios controlados sobre sus efectos en el embarazo, nicamente debe prescribirse cuando sus beneficios justifiquen los posibles riesgos en el feto.
Contraindicado en hepatitis aguda o insuficien-
cia heptica.
Evitar uso concomitante con cualquier tipo de
preparado farmacolgico opiceo.

Si se precisa realizar ciruga deber abandonar-
se el tratamiento durante 48 horas.
5. FRMACOS PARA LA DESHABITUACIN DE ALCOHOL

5.1. INHIBIDORES DE ALDEHDODESHIDROGENASA Frmacos que durante la metabolizacin del alcohol, inhiben la aldehidodeshidrogenasa, enzima que oxida el acetilaldehdo transformndolo en cido actico, lo que provoca el aumento de acetaldehdo y el efecto txico o antabs que puede reforzar la aversin al alcohol, denominndose por ello, frmacos aversivos. Nuseas, vmitos, rubefaccin, disnea, taquicardia, cefalea, hipotensin, constituyen el efecto antabs. Puede llegarse a arritmias, IAM, insuficiencia respiratoria y/o circulatoria, shock, convulsiones y muerte.
Dependencia de opiceos: disminuye las conductas de bsqueda de opiceos, debido a la extincin del refuerzo positivo. Dosis habitual 25 mg el primer da y 50 mg/d los siguientes.
Dependencia de alcohol: dosis 50 mg/d durante

periodos largos, al menos de 6-12 meses.
Desintoxicacin rpida o ultrarrpida de opi-
ceos. El objetivo es minimizar el tiempo de duracin de la desintoxicacin y controlar los sntomas del sndrome de abstinencia. La denominada pauta de antagonizacin rpida ambulatoria se realiza con implante subcutneo de naltrexona. Los niveles sanguneos efectivos se mantienen durante 8-11 semanas. Efectos adversos. Frecuentes: dolores abdominales, nuseas, vmitos cefaleas, laxitud, anergia, insomnio, ansiedad, dolores musculares y articulares. Puede causar hepatotoxicidad sobre todo en dosis elevadas. 644
5.1.1. Cianamida clcica Farmacocintica. Por va oral, su concentracin plasmtica se alcanza en pocos minutos, con una biodisponiblidad proporcional a la dosis (mxima con 1 mg/kg). Metabolizacin heptica y excrecin renal. Farmacodinamia. Inhibicin de la aldehidodeshidrogenasa, mxima a las dos horas de la ingestin y
normalizndola actividad enzimtica a las 24 horas, motivo por el cual se exigen dos dosis diarias. Indicaciones terapeticas. Tratamiento de la dependencia de alcohol, en dosis de 18 a 40 mg/d cada 12 horas, conteniendo cada gota 3 mg. de cianamida. El inicio del tratamiento exige una abstinencia previa de al menos 12 horas.
Indicaciones terapeticas y posologa. Dependencia alcohlica, tras una abstinencia al menos de 12 horas. La dosis inicial es de 250-500 mg/d, siguiendo el mantenimiento con 250 mg/d. Las pautas de implante subcutneo (1 g) y de libracin prolongada (2 g), no estn avaladas por estudios suficientes, y la variabilidad individual les hace potencialmente peligrosas. Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la sustancia, enfermedad cardiovascular, psicosis. Precaucin en dermatitis de contacto, DM, epilepsia, hipotiroidismo, insuficiencia heptica y renal.
Contraindicaciones. La hipersensibilidad a la cia-
namida. Reacciones cutneas que ser cuidadosos en la advertencia al paciente de la presencia posible de alcohol en alimentos o medicamentos, dada la posibilidad de una reaccin aversiva que incremente el riesgo si se sufre asma, DM, enfermedades cardiovasculares o epilepsia. Reacciones adversas. Frecuentes: somnolencia, fatiga, acfenos. Las dermatitis son relativamente frecuentes. Leucocitosis transitoria. Raramente agranulocitosis. Hipotiroidismo tras un tratamiento prolongado. Hepatotoxicidad.
Efectos secundarios. Frecuentes la somnolencia
y fatiga. La elevacin de enzimas hepticas, siendo infrecuentes las hepatopatas graves. Halitosis y sabor metlico. Frecuente elevacin de colesterol en sangre. Menos frecuentes: alteraciones de ritmo cardaco, disfuncin sexual, dermatitis.
Es preciso realizar en pacientes que toman cianamida en perodos prolongados: control hematolgico, heptico, tiroideo.
Interacciones farmacolgicas. Antidepresivos, benzodiazepinas y sobre todo con otros inhibidores de aldehidodeshidrogenasa. 5.1.2. Disulfiram Farmacocintica. Por va oral se absorbe rpidamente, con biodisponiblidad del 80-90%. Semivida muy prolongada de 60 a 120 horas, metabolizndose en hgado y excretndose en orina. Importante el hecho de que la reaccin aversiva puede aparecer al cabo de 3 a 12 horas tras la ingesta de alcohol. Existe un 20% de disulfiram que permanece en el organismo ms de 6 das, lo que explica las reacciones tardas tras la ingesta de alcohol. Farmacodinmica. Inhibicin prolongada del enzima aldehidodeshidrogenasa, provocando la acumulacin de acetaldehdo el efecto antabs, aunque todava se discute el verdadero responsable del efecto aversivo. Su metabolito, dietilditiocarbamato, inhibe la sntesis de Na, incrementando la Da, lo que explica la posibilidad de sufrir un trastorno psictico por parte de los pacientes en tratamiento con disulfirm.
Es preciso realizar controles hematolgicos por el riesgo de discrasias sanguneas; control heptico por la posibilidad de hepatopata, suspendindose el tratamiento si se elevan las transaminasas tres veces su valor normal.
Interacciones. Muy intensa adems del alcohol en el caso de preparados con propilenglicol (se utiliza como humectante en frmacos y alimentos, lubricante genital, solvente). Interaccin moderada con dicumarnicos, fenitona, ADT, benzodiacepinas, cafena, THC, omeprazol, isoniazida. 5.2. AGONISTA Y ANTAGONISTA GLUTAMINRGICO 5.2.1. Acamprosato La ingesta de alcohol supone la desadaptacin del sistema glutamato y GABArgico. La abstinencia provoca una hiperactividad de los aminocidos excitadores, provocando el fenmeno que denominamos craving. El acamprosato acta como agonista GABA y antagonista de receptores NMDA del glutamato, atribuyndose a este ltimo efecto su efecto anticraving. Posiblemente tambin acta sobre el sistema de recompensa opioides. Ambos efectos mejoran los sntomas ligados a la hiperexcitabilidad neuronal. 645

Farmacocintica y farmacodinmica. Administrado por va oral, siempre en ayunas, con absorcin idiosincrsica. Alcanza niveles plasmticos tras varios das de tratamiento. No tiene interacciones relevantes con ningn frmaco, ni con alcohol. Indicaciones teraputicas y posologa. Deshabituacin alcohlica, dado su papel para combatir el craving. Este efecto no es notorio hasta que pasan varias semanas, y el tratamiento debe mantenerse al menos un ao.
Buena opcin en terapia combinada con disulfirm. Posiblemente tenga un papel similar en la deshabituacin a cocana.
Reacciones adversas. No existen apenas, salvo diarrea en el inicio. Menos frecuente: cefalea, insomnio, disminucin de la lbido. Contraindicado en embarazo, lactancia, litiasis renal e insuficiencia renal.
RECOMENDACIONES CLAVE Utilizar los frmacos para el tratamiento de la demencia, considerando que lo hacemos sobre pacientes frecuentemente polimedicados. Utilizar los nootropos en sus precisas indicaciones. No olvidad la presencia en la panoplia psicofarmacolgica de los estimulantes. Los tratamientos aversivos son fundamentales, pero slo son una parte de la atencin a las drogodependencias.
Sthal SM. Essential Psychopharmacology. The Prescriber`s Guide. Ed. Cambrigde University Press. 2005, 2006. Sthal SM. Sthals Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis anf Practical Applications. Ed. Cambrigde University Press. 2008. Salazar M, Peralta C, Pastor J. Manual de Psicofarmacologa: bases y aplicacin clnica. Ed. Panamericana. 2005. Kaplan & Sadok. Manual de Psiquiatra Clnica, 4a ed. Ed. Masson-Salvat. 2008. Schatzberg AF, Nemeroff CB. Tratado de Psicofaramocloga. Ed. Masson. 2005.
Glenn OG. Tratamiento de los Trastornos Psiquitricos 2 tomos. Ed. Ars Mdica. 2009. Lorenzo P, Ladero JM, Lez JC, Lesazon I. Drogodependencias. Ed. Panamericana. 3a ed. 2009. American Psychiatry Association. Guas clnicas para el tratamiento de los trastornos psiquitricos. Compendio 2008. Gua de consulta rpida. Ed. Ars Mdica. 2008. Sociedad Espaola de Toxicomanas, SET Tratado SET de Trastornos Adictivos. Ed. Panamericana. 2006. Frstl H, Maelicke A, Weichel C. Demencia. Ed. J&C Ediciones Mdicas. 2007.
646

70. ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS ANTE

LA RESPUESTA INSUFICIENTE
Autores: Ana Martin, Rosa Blanca Sauras y Ferrn Vias Tutora: Josefina Prez Blanco Hospital de La Santa Cruz y San Pablo, Barcelona Conceptos esenciales Resistencia al tratamiento: respuesta insuficiente a la monoterapia con un frmaco de primera eleccin (dos de familias distintas en el caso de los trastornos psicticos) a dosis eficaces durante un tiempo adecuado. Estrategias: Optimizacin: aumentar las dosis del frmaco hasta la mxima recomendada o tolerada por el paciente, durante el tiempo suficiente (hasta 8-10 semanas). P otenciacin: aadir un frmaco que pueda aumentar la potencia del primer tratamiento. Combinacin: aadir un frmaco cuyo mecanismo de accin complemente el del tratamiento en curso. Sustitucin: cambiar el tratamiento en curso por otro de mecanismo de accin distinto.
1. INTRODUCCIN
Denominamos trastornos resistentes al tratamiento a aqullos que no responden a la monoterapia con un frmaco de primera eleccin a dosis eficaces durante un tiempo adecuado. El primer paso antes de catalogar un trastorno como resistente consiste en corroborar que no nos hayamos equivocado de diagnstico; una vez confirmado, deberamos descartar que no existan otras patologas psiquitricas o mdicas que dificulten el tratamiento y por ello sea resistente a las estrategias habituales, as como que la clnica no est provocada por un frmaco (en cuyo caso, a ser posible, deberamos suspenderlo).
cuadas, y, siempre que sea posible, determinar unos niveles plasmticos del frmaco, pues stos pueden ser menores de los esperado (p. ej., metabolizador rpido, induccin enzimtica) o hasta inexistentes (recordemos que no es despreciable el porcentaje de pacientes que incumplen el tratamiento). A lo largo de este captulo iremos exponiendo las diferentes estrategias que se han desarrollado ante la resistencia teraputica en los trastornos psiquitricos ms frecuentes. Previo a ello, dado que muchas de estas estrategias se basan en la asociacin de frmacos, consideramos apropiado hacer un breve repaso sobre algunos detalles que nos ayudarn a hacerlo de forma coherente. Es primordial recordar que el objetivo de la combinacin es obtener diferentes mecanismos de accin y/o favorecer sinergias entre ellos; hemos de tener siempre presentes las posibles interacciones farmacolgicas, que no han de porqu 647
Tampoco debemos olvidar comprobar que tanto la dosis como la duracin del tratamiento son ade-

ser siempre negativas (por ejemplo, un frmaco puede contrarrestar los efectos secundarios del otro, o un inhibidor enzimtico como la fluoxetina puede emplearse para aumentar los niveles sanguneos de otro frmaco que se metabolice por el mismo enzima).
A continuacin exponemos unas tablas que pueden ayudar a la hora de asociar psicofrmacos, basndonos en cmo interactan (tabla 1) y en los mecanismos de accin (tablas 2 y 3), todo ello de forma muy simplificada, para que sean lo ms prcticas posible. Por ltimo, tampoco hemos de olvidar otro posible mecanismo de interaccin de los frmacos, que es a travs de su unin con las protenas plasmticas. Esto es especialmente importante en el caso de los antipsicticos, pues tienen un elevado porcentaje de unin, con lo que pueden desplazar a otros frmacos que tambin se unan, disminuyendo el efecto de stos.
Desde entonces, se han formulado distintas definiciones; la ms aceptada actualmente es la siguiente: denominamos DR a aquella depresin unipolar primaria que no responde a 300 mg de imipramina o antidepresivos tricclicos equivalentes, ni a IMAO, con un tiempo mnimo de espera de respuesta de 6 semanas y siempre que se asegure el cumplimiento teraputico. La importancia de conocer qu es y qu hacer ante una DR se sustenta en el hecho de que un 30-40% de los pacientes no responden al primer tratamiento, y un 5-10% no respondern a estrategias teraputicas ms agresivas. A continuacin indicamos, de forma esquemtica, los pasos a seguir ante una DR. 2.1. EVALUACIN DE DEPRESIN RESISTENTE Como ya se ha comentado en la introduccin del captulo, el primer paso a seguir consiste en comprobar que no nos hayamos equivocado de diagnstico o existan otras causas externas que estn influyendo en el hecho de que sea resistente (comorbilidad, frmacos). En el caso concreto de la depresin, tambin hemos de descartar que no se trate de un subtipo concreto de depresin que requiere un tratamiento especfico. En la tabla 4 se resume todo ello.
2. DEPRESIN
El concepto de depresin resistente (DR) nace a finales de los aos 60, una vez completados los ensayos de eficacia para la imipramina y tricclicos derivados.
Tabla 1. Metabolismo heptico de los psicofrmacos
1A2
2D6 ADT (MI). ISR.
3A4 BZD. Carbamacepina. Clozapina. Quetiapina. Ziprasidona. Sertindol. Fluoxetina. Fluvoxamina. Nefazodona. Carbamacepina. Oxcarbacepina .
2C9/19
ADT (MA).
Clozapina. Olanzapina. Risperidona. Aripiprazol. Antipsicticos tpicos. : Fluoxetina, paroxetina.
Sustratos
Clozapina. Olanzapina.
Diazepam.
Fluoxetina. Fluvoxamina. Oxcarbacepina. Valproato.
Inhibidores
Fluvoxamina. : Fluvoxamina, sertralina, citalopram.
Inductores
ADT: tricclicos. ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. BZD: benzodiacepinas. MA: tiene metabolitos activos. MI: sus metabolitos no son activos. : potente. : dbil.
648
70. ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS ANTE LA RESPUESTA INSUFICIENTE
Tabla 2. Mecanismo de accin de los antidepresivos
Serotonina Selectivos: ISRS: inhiben recaptacin. + selectivo: (es)citalopram. + sedante: fluvoxamina. + activadores: fluoxetina, sertralina. + anticolinrgico: paroxetina.
Noradrenalina Selectivos: Reboxetina: inhibe recaptacin. No selectivos: Nortriptilina. Maprotilina. Desipramina.
Dopamina Bupropion: inhibe recaptacin DA > NA.
Venlafaxina, duloxetina: inhiben recaptacin 5HT y NA. Venlafaxina: <225 mg/d: 5HT; >225 mg/d: 5HT+NA; >500 mg/d: 5HT+NA+DA. Duloxetina: 5HT = NA. Mirtazapina, mianserina: bloqueo R 2. Trazodona: bloqueo 5HT2A > IRS, IRN Tricclicos: (tambin bloqueo muscarnico, adrenrgico e histaminrgico). Imipramina: NA > 5HT. Clomipramina: 5HT > NA. Inhibidores de la MAO: No selectivos: IMAOs (fenelcina, tranilcipromina: irreversibles). Selectivos MAO-A: RIMA (moclobemida: reversible).
5HT: serotonina. NA: noradrenalina. DA: dopamina. IRS: inhibicin recaptacin 5HT. IRN: inhibicin recaptacin NA. RIMA: inhibidores de la MAO-A reversibles.
Tabla 3. Mecanismo de accin de los antipsicticos
Bloqueo D2 AP tpicos Tambin bloquean otros R dopaminrgicos y bloqueo muscarnico, adrenrgico e histaminrgico. AP atpicos Amisulpride: antagonista D2 / D3. Aripiprazol: agonista parcial (agonista si hipoactividad dopaminrgica y antagonista si hiperactividad. Neuromodulador).
Bloqueo 5HT2 > D2 Antagonistas 5HT-DA Risperidona. Paliperidona. Ziprasidona. Sertindol. Multirreceptor Clozapina: D2 . Olanzapina. Quetiapina.
2.2. ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS Contamos con 4 tipos de estrategias; la eleccin de una u otra depender de diversos factores, como si ha habido o no respuesta a la primera estrategia, o cul es la sintomatologa predominante en el cuadro.
2.2.1. Optimizacin Consiste en forzar la dosis hasta la mxima recomendada o tolerada por el paciente, as como en prolongar la duracin del tratamiento sin modificaciones hasta 8-10 semanas. 649

Tabla 4. Evaluacin del diagnstico de depresin resistente
DIAGNSTICO
Se ha visto que tras 5 aos de evolucin slo el 60% de los pacientes diagnosticados de episodio depresivo mayor resistente mantienen dicho diagnstico. Eje I II Comorbilidad de aprox. el 53%. Disfuncin tiroidea, Cushing, Parkinson, cncer pancretico, conectivopatas, hipovitaminosis, diabetes mellitus, cardiopata isqumica, AVC, infecciones virales, VIH, dolor crnico, fibromialgia, fatiga crnica, colon irritable.
COMORBILIDAD
Enfermedades mdicas.
ETIOLOGA FARMACOLGICA
Betabloqueantes, inmunosupresores, corticoides, sedantes. Atpica. IMAOs. ISRS. Eutimizantes. Antipsicticos aadidos. TEC. 2.2.3. Combinacin Su finalidad es combinar antidepresivos con mecanismos de accin complementarios, como ya se ha comentado en la introduccin de este captulo, adon-
SUBTIPO DEPRESIN Bipolar. Psictica. 2.2.2. Potenciacin
Se trata de aadir sustancias, sin actividad antidepresiva, (o escasa) que puedan aumentar la potencia del antidepresivo (tabla 5).
Tabla 5. Estrategias de potenciacin en la depresin resistente.
EVIDENCIA CIENTFICA DEMOSTRADA Sales de litio Triyodotironina (T3) Aadir dosis con que obtengamos una litemia 0,3-0,4 mmol/l (probar -0- --), y esperar 3-4 semanas antes de decidir que no ha sido efectivo. Si funciona, mantenerlo el mismo tiempo que el antidepresivo. Aadir 25-50 g/d, un mximo de 8-12 semanas (si ms, riesgo de hipotiroidismo a la retirada).
Antipsicticos atpicos Olanzapina, quetiapina, risperidona, a dosis bajas. EVIDENCIA CIENTFICA SUGESTIVA Buspirona Pindolol Psicoestimulantes Agonista parcial del receptor 5HT1A presinptico. Emplear dosis de entre 10-50 mg/d. Antagonista del receptor 5HT1A presinptico. Dosis: 2,5 mg 1-1-1. Es til para disminuir el tiempo de latencia de los antidepresivos. Metilfenidato (5-40 mg/d), dextroanfetamina (5-20 mg/d), modafinilo (200-40 mg/d)
Pergolida (0,25-2 mg/d), amantadina (200-400 mg/d), Agentes dopaminrgicos pramipexol (0,375-1 mg/d) y bromocriptina (5 mg/d). Se cree que pueden mejorar la disfuncin sexual por ISRS. Precursores serotonina Anticonvulsivantes Triptfano y el 5-hidroxi-triptfano. Poca evidencia y mala tolerancia gstrica. Valproato, carbamacepina, lamotrigina, gabapentina.
Gel transdrmico de testosterona: de 30 a 65 aos con niveles bajos de testosterona. Antagonista glucocorticoides: EDM + hipercortisolismo Tratamientos hormonales o resistencia a test supresin (DXM) Tiroxina (T4) (200-500 d/d; por escasa disponibilidad de T3).
650
de os remitimos para ver las diferentes posibilidades con las que contamos. 2.2.4. Sustitucin Como bien indica su nombre, consiste en sustituir un antidepresivo por otro. Se recomienda cambiar a otro antidepresivo de clase y mecanismo de accin diferente, cuando no hayan sido efectivos 1 2 de la misma familia. 2.3. ESTRATEGIAS NO FARMACOLGICAS Contamos con varias estrategias: Terapia Electroconvulsiva (TEC), estimulacin magntica transcraneal repetitiva, estimulacin cerebral profunda, estimulacin del nervio vago, fotoestimulacin, deprivacin de sueo, psicociruga y tratamientos psicosociales. La ms empleada es la TEC, dado que un 50% de DR responden a ella; debemos recordar que tras ella debe instaurarse tratamiento antidepresivo profilctico (recordar que la TEC puede emplearse siempre que haya riesgo vital o difcil manejo farmacolgico por cuestiones mdicas). A continuacin mostramos una propuesta de algoritmo de tratamiento (figura 1).
Figura 1. Algoritmo de tratamiento
3. ESQUIZOFRENIA
Se considera que un paciente esquizofrnico es refractario al tratamiento cuando no se ha observado una mejora clnica significativa tras haber prescrito un mnimo de dos tratamientos antipsicticos de clases qumicas diferentes durante un periodo de tiempo mnimo de 6 a 8 semanas con cada uno de ellos. Las dosis de los frmacos deben ser equivalentes o superiores a 500 mg/d de clorpromacina. La prevalencia estimada de casos refractarios es del 43 %. A continuacin, describiremos las estrategias teraputicas a seguir en dichos casos. 3.1. Optimizacin diagnstica y teraputica Consiste en efectuar un adecuado diagnstico diferencial, asegurando el cumplimiento teraputico, durante el tiempo necesario (periodo mnimo de 8 semanas) y a dosis mximas. 3.2. Cambio de antipsictico Tras haber fracasado con al menos dos antipsicticos de familias qumicas distintas, se recomienda cambiar el tratamiento en curso por clozapina. Debemos aumentar las dosis de forma progresiva hasta un mximo de 900 mg/d (recomendable hasta 600 mg/d).
ISR monoaminrgicos o duales. p s i c o t e r a p i a
OPTIMIZACIN teraputica y diagnstica. Grado de remisin + T E C
POTENCIACIN Endogenicidad: Li. Astenia, abulia: T3. Inhibicin: dopaminrgicos. Hiperarousal: APa.
NR
COMBINACIN Endogenicidad: 5HT + NA. Astenia, abulia: bupropion. Hiperarousal: mirtazapina.
NR
SUSTITUCIN Dual. ADT. IMAOs.
ISR: inhibidor recaptacin 5HT. Li: litio. APa: antipsicticos atpicos. ADT: tricclicos. NR: no respuesta.
651

Sin embargo, un 30 % de pacientes no responden al tratamiento con clozapina o lo hacen de forma parcial. 3.3. Combinacin de antipsicticos Disponemos de escasos estudios controlados sobre las estrategias de combinacin en pacientes resistentes, pues la mayora de trabajos publicados son ensayos clnicos abiertos o revisiones a propsito de un caso. Como ya hemos comentado, debemos combinar frmacos con un perfil farmacodinmico distinto, por lo que os remitimos a la tabla 3. Se recomienda limitar el tiempo de ensayo de estas tcnicas a un mximo de 6 meses. Si pasado este tiempo no hay mejora clnica sustancial, hemos de valorar la discontinuacin del tratamiento. 3.4. Estrategias de potenciacin Se trata de aadir sustancias sin actividad antipsictica propia que puedan aumentar la potencia del frmaco antipsictico. En la tabla 6 resumimos algunas propuestas.
A modo de resumen, os proponemos un algoritmo teraputico (figura 2).
4. TRASTORNO BIPOLAR
Suele considerarse respuesta insuficiente en un Trastorno Bipolar (TB) cuando, a pesar de la correcta aplicacin de litio u otro frmaco eutimizante, no se consigue o bien la remisin de una fase manaca o depresiva, o bien la prevencin de recurrencias de uno u otro signo. No podemos olvidar, sin embargo, que en este trastorno la recurrencia es lo ms habitual. A da de hoy an es limitado el conocimiento que tenemos acerca del tratamiento de los episodios resistentes en el TB; no obstante, intentaremos dar unas guas a seguir, que estn recogidas en la tabla 7.
5. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Aunque el tratamiento farmacolgico del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) con inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS y clomipramina) es eficaz en un porcentaje importante de pacientes, un
Tabla 6. Estrategias de potenciacin en la esquizofrenia resistente
Antidepresivos
Predominio de sintomatologa depresiva, negativa, obsesiva o ansiosa. Sintomatologa obsesiva secundaria al tto antipsictico ISRS, antes que cambiar de antipsictico. Diferenciar de SEP.
ISRS: Efecto inhibidor citocromo. Fluoxetina/fluvoxamina: eficacia moderada en sintomatologa depresiva y negativa. Trazodona/mirtazapina/selegilina: eficacia demostrada en sintomatologa negativa.
Sales de litio: slo si existe componente afectivo TEA. Ms riesgo de interaccin y efectos secundarios. Anticonvulsivantes: componente de agresividad, impulsividad o agitacin. Efecto anticonvulsivante til para el uso concomitante con clozapina. Carbamacepina: contrindicado con clozapina por riesgo de agranulocitosis. Inductor enzimtico. Valproato: mecanismo gabargico dopamina prefrontal. Lamotrigina: til si consumo OH. Topiramato: eficacia demostrada. Eutimizantes Otros tratamientos TEC
Eficaz a corto plazo, aunque se necesitan tratamientos de mantenimiento para consolidar la mejora. Uso como estrategia de induccin de la respuesta teraputica a clozapina (efecto proconvulsivante de CZP). Agonistas receptor de glutamato NMDA (hipofuncin del receptor en esquizofrenia). Ac. grasos omega 3. Ciproheptadina. Estimulacin magntica transcraneal. D- cicloserina: mejora limitada de sntomas negativos y disfuncin cognitiva. Glicina: efecto limitado sobre sntomas negativos. Resultados iniciales prometedores, no replicados en estudios posteriores.
652
Figura 2. Algoritmo teraputico
Antipsictico atpico/tpico.
Antipsictico atpico/tpico distinto del anterior.
OPTIMIZACIN teraputica y diagnstica.
Cambio a CLOZAPINA. Respuesta parcial Valorar factores asociados. Respuesta parcial COMBINACIN de AP. Reconsiderar Dx. Dosis/duracin. Interacciones/efectos 2os. Sustancias de abuso. Factores psicosociales. POTENCIACIN: Sint. Depresivo /negativos: AD. Ansiedad: BZD. Impulsividad/labilidad: eutimizantes. TEC. puesta a los tratamientos de primera eleccin, o bien sta es insuficiente. Recordemos que el frmaco de primera eleccin son los ISRS, aunque tambin son eficaces los antidepresivos duales, las benzodiacepinas potentes y algunos anticonvulsivantes. El principal problema de esta definicin de resistencia es que an no se ha aclarado qu entendemos como respuesta al tratamiento en los trastornos de ansiedad. OK Pollack y cols. sugirieron que el concepto de respuesta debera incluir la remisin o mejora importante de los sntomas ansiosos centrales, del deterioro funcional y de los sntomas depresivos comrbidos. En el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), se ha visto que tras 2 aos de tratamiento slo han alcanzado la remisin completa un 25% de los pacientes, cifra que asciende al 38% tras 5 aos; pese a ello, hay pocos estudios sobre el manejo de los casos resistentes. 653
4050% de casos no obtienen una mejora suficiente tras un tratamiento correcto, esto es, tras un mnimo de 12 semanas en monoterapia a dosis ptimas (hay autores que opinan que en el TOC son precisas dosis ms elevadas que en la depresin, aunque los estudios controlados en general no lo avalan). Si la respuesta clnica es insuficiente debera combinarse con una adecuada psicoterapia con terapia cognitivo-conductual. En la siguiente tabla se incluyen las posibles estrategias farmacolgicas con que contamos ante el TOC resistente (tabla 8).
6. T RASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Podramos considerar un trastorno de ansiedad como resistente al tratamiento cuando, o bien no existe res-

Tabla 7. Estrategias en el trastorno bipolar resistente
Mana resistente al tratamiento Clozapina. TEC. Tamoxifeno. Aumentar la dosis de litio. Aadir lamotrigina. TEC. Pramipexol (dopaminrgico). Modafinilo. Inositol. Suspender antidepresivos. Suspender antipsicticos. Disminucin estimulantes. Disminucin broncodilatadores. Para prevenir mana si resistencia a antipsicticos, antiepilpticos y litio. Si no responde a otras estrategias. Hay estudios que sugieren su eficacia.
Depresin resistente al tratamiento (seguir consideraciones de depresin monopolar resistente) Funciona en algunos pacientes. Si no responde a otras estrategias. En monoterapia o aadido, hay datos preliminares favorables. Hay estudios favorables. Como potenciador. Varios estudios lo avalan. Eficaz en algunos pacientes. Parece ser beneficioso.
Ciclacin rpida resistente al tratamiento.
En la tabla 9 se resumen las estrategias propuestas.

Tabla 9. Estrategias en el TAG resistente
Aumento de dosis del frmaco de 1a eleccin. Pregabalina (150-600 mg/d). Gabapentina. Antipsicticos atpicos como potenciacin de otros tratamientos.
Buspirona (20-40 mg/d). Hidroxizina (50 mg/d). Agomelatina (25-50 mg/d). bloqueantes (para los sntomas fsicos).
654
Tabla 8. Estrategias en el TOC resistente
Cambio a otro IRS Clomipramina iv.
ISRSISRS, ISRSclomipramina, clomipraminaISRS. En no respondedores o que no toleran clomipramina vo. Dosis crecientes de 25 a 200 mg/d durante 2 semanas, y despus paso a va oral o ISRS. Aunque existe controversia al respecto, no olvidemos que, en el caso de la paroxetina, sta es muy similar a la clomipramina, con lo que quiz podra ser ms adecuado aumentar la dosis de uno de los 2 frmacos en lugar de combinarlos. Fenelzina hasta 90 mg/d o tranilcipromina hasta 60 mg/d. Eficacia en TOC infantil relacionado con infecciones estreptoccias (PANDAS).
ISRS + clomipramina. Cambio a IMAOs. Plasmafresis e Inmunoglobulinas endovenosas IG iv.
Potenciacin de IRS (ISRS o clomipramina +). Proserotoninrgica. Litio o buspirona: no ms eficaces que placebo, aunque en algunos pacientes funciona. Otras: pindolol, triptfano, clonacepam, clonidina. Antipsicticos. Haloperidol + fluvoxamina: en un estudio se vio que resultaba eficaz OK en TOC + tics. Tambin risperidona, olanzapina, quetiapina. Estrategias no farmacolgicas. Cingulotoma anterior, tractotoma subcaudada, leucotoma lmbica (combinacin de las 2 anteriores), capsulotoma anterior: una revisin de 2003 sugiri que estos procedimientos ofrecan beneficios al 35-70% de pacientes con TOC + depresin. Estimulacin cerebral profunda: los estudios preliminares son prometedores. TEC. En general no es eficaz. Inositol: resultados prometedores en monoterapia, pero no como potenciador de ISR. Otras estrategias. Opiceos cada 4-7 das o antagonistas opiceos a diario: TOC + T. control de impulsos. Mirtazapina: eficaz en varios estudios doble ciego controlados con placebo. Estimulacin magntica transcraneal: resultados contradictorios.
IRS: inhibidores recaptacin 5HT. IG: inmunoglobulinas.
Neurociruga.
655

Recomendaciones clave
Ante una respuesta insuficiente siempre corroborar que el diagnstico es correcto, descartar que no existan otras patologas psiquitricas o mdicas que dificulten el tratamiento y que la clnica no est provocada por un frmaco. Comprobar que tanto la dosis como la duracin del tratamiento son adecuadas, y siempre que sea posible, determinar unos niveles plasmticos del frmaco (descartar metabolizador rpido, induccin enzimtica, incumplimiento del tratamiento). Si se hacen combinaciones buscar siempre las sinergias y complementariedad. Fundamental conocer el mecanismo de accin y perfil receptorial de los psicofrmacos Si se cambia de frmaco, cambiar a una familia diferente. Hacer los cambios uno a uno, para saber qu funciona finalmente. En el caso de los bipolares, no seguir el ritmo de la enfermedad y hacer cambios continuos, esperar el tiempo necesario hasta el siguiente ciclo. No olvidarnos de frmacos clsicos como los triciclicos, los IMAOs y el litio o la perfenacina.
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71. OTROS TRATAMIENTOS BIOLGICOS

Autoras: Imma Buj lvarez e Irene Forcada Pach Tutora: Ester Castn Campanera Hospital Arnau de Vilanova-Gesti de Serveis Sanitaris, Hospital Santa Mara. Lleida
Conceptos esenciales Ms de 50 aos despus de su introduccin, la TEC contina siendo una terapia de eleccin, efectiva y segura para diversos trastornos mentales graves. Los avances en la fisiologa, prevencin de complicaciones y efectos adversos han impulsado el uso de la TEC, y a la vez se delimitan mejor sus indicaciones. Principalmente estas tcnicas se reservan para aquellos trastornos psiquitricos resistentes a los tratamientos convencionales o como tratamiento coadyuvante. La TEC est especialmente indicada en la esquizofrenia catatnica y en algunas depresiones psicticas. Otros tratamientos fsico-biolgicos han sido utilizados en reas como la neurologa, y como instrumentos de investigacin, pero con una implantacin creciente y continua en la clnica psiquitrica.
1. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC)

La Terapia Electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento que consiste en la induccin de una convulsin tnico-clnica de forma controlada mediante la aplicacin de un estmulo elctrico superior al umbral convulsivo. El reconocimiento del efecto teraputico de las convulsiones generalizadas sobre los trastornos psiquitricos se debe a von Meduna que en 1934 introdujo el llamado shock cardiozlico y fue en 1938 cuando Cerletti y Bini sustituyen la introduccin farmacolgica de las convulsiones por la corriente elctrica. As naca la terapia electroconvulsiva. La experiencia de ms de medio siglo avala la eficacia y seguridad de la TEC correctamente administrada aunque es uno de los tratamientos ms controvertidos en psiquiatra. A principios de los aos 80, una
serie de estudios cientficos rigurosos coinciden en demostrar que la TEC es una terapia con un nivel elevado de eficacia y un riesgo mnimo de efectos adversos graves. En 1990, la Asociacin Americana de Psiquiatra establece un completo conjunto de recomendaciones para la prctica de la TEC. Desde entonces, los avances en el uso de este tratamiento, junto con el incremento del nmero de publicaciones sobre el tema, han llevado a la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) a la labor de actualizar el informe de 1990. En nuestro pas, disponemos de un consenso espaol sobre esta prctica.
1.1. MECANISMOS DE ACCIN

A pesar de la eficacia demostrada y los numerosos estudios que investigan los cambios que a nivel biolgico produce la terapia, permanecen en discusin, as diversos estudios han investigado los cambios neurofisiolgicos y neuroendocrinos pero no se ha 657

concluido en el momento actual cuales de estos cambios son los responsables de la accin teraputica, sigue siendo desconocido. La gran efectividad de la TEC en la depresin ha abierto una investigacin sobre los cambios neuroendocrinos en el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal. Existe un incremento que es transitorio y de escasa duracin de la liberacin de hormonas y neuropptidos. Se han descrito incrementos rpidos en la concentracin plasmtica de neurofisinas, prolactina, ACTH, LH y cortisol, Whalley et al. y Scott et al. aportan estudios que describen una disminucin de las concentraciones de T4 libre. Las neurofisinas son molculas tambin implicadas en la respuesta del tratamiento con TEC, as se ha correlacionado los niveles de oxitocina con la buena respuesta a la terapia; (Scott et al. 1989) observan que pacientes con buena respuesta presentan niveles de oxitocina basal menor que los que presentan mala respuesta en su estudio y que el aumento de oxitocina tras el primer shock se correlaciona con mejora clnica. Este grupo apunta la posibilidad de la implicacin de los estrgenos como precursores de la sntesis y liberacin de oxitocina. Otros estudios en ratas han descrito aumentos de los niveles de ACTH a nivel hipofisario y corticoesterona en sangre post shock, por lo que se apunta a que el shock podra provocar un up regulation. En relacin a las patologas afectivas (Fink y Nemeroff 1989) publicaron una hiptesis neuroendocrina para explicar la actividad de la TEC; especulando sobre una disfuncin hipotalmica con insuficiencia de un pptido encargado de la regulacin del humor (proponen a la TRH como modulador), as las crisis aumentaran la produccin y liberacin del pptido corrigiendo las alteraciones neuroendocrinas. Estas hiptesis estn en discusin.
En general se acepta que tras la administracin
Sobre el sistema dopaminrgico existe elevada
controversia, se estudia de forma indirecta a travs de la respuesta de la prolactina o bien mediante el estudio de sus metabolitos como cido homovanlico (HVA) en lquido cefalorraqudeo o plasma. Hay autores que encuentran incremento de HVA en lquido cefalorraqudeo una semana despus de finalizar tanda de TEC pero otros autores no han podido corroborar este dato. Delante de esta controversia parece aceptarse que la TEC produce un aumento de la respuesta a dopamina (DA) a nivel postsinptico. Algunos destacan la gran eficacia del TEC en aquellos cuadros depresivos inhibidos en los que se supone un dficit dopaminrgico, mejora de algunos pacientes con enfermedad de Parkinson y empeoramiento de las discinesias tardas.
Respecto al sistema serotoninrgico se man-
tienen las controversias, pero se acepta que la TEC produce una estimulacin del sistema de serotonina a travs de sensibilizar a las neuronas serotoninrgicas a nivel postsinptico. As, como conclusin existe evidencia de que la TEC afecta a todos los sistemas de neurotransmisores sin poder precisar que modificaciones son responsables de la accin teraputica. Existen hiptesis que sugieren que el mecanismo de accin no sera especfico sino que se explicara por las despolarizaciones neuronales inducidas por la estimulacin elctrica, provocando as un reestablecimiento de la ratio intravesicular de los neurotransmisores que previamente se encuentran desequilibrados. Por otro lado las crisis repetidas aumentan la permeabilidad de la barrera hematoenceflica (BHE) que facilita el intercambio molecular, por tanto existen cambios en el transporte. Este cambio de la permeabilidad se debera a alteraciones a nivel celular causadas por la propia convulsin ms que por los fenmenos de hipoxia o hipercapnia.
Respecto a factores trficos y neurognesis:
de la TEC se produce una hiperestimulacin del sistema noradrenrgico con aumento de NA a nivel simptico y una disminucin de la sensibilidad del receptor postsinptico por un mecanismo de down-regulation. No se ha demostrado que el incremento de actividad en el sistema NA sea responsable de la accin teraputica, pudiendo ser independiente de su mecanismo. 658
Las estimulaciones repetitivas aumentan el RNA-m del Fc de crecimiento neuronal NGF en neuronas del hipocampo, as como la posibilidad de producir cambios en la plasticidad neuronal. En el campo de la investigacin en ratas se objetiva una facilitacin de la neurog-
nesis en hipocampo as como una induccin de proliferacin celular y angiognesis en el gyrus dentatus (Wennstrm 2003) y en la amgdala (Wennstrm 2004). 1.2. CONCEPTOS NECESARIOS PARA MANEJAR TEC
Antecedentes de buena respuesta a TEC. Preferencia del paciente.

Secundarias: situaciones donde despus de
haberse ensayado otras teraputicas se deriva a TEC segn los siguientes supuestos: Resistencia al tratamiento (teniendo en cuenta, dosis, duracin y cumplimiento). Intolerancia o efectos adversos que van a ser menores con la TEC. Deterioro del estado psiquitrico o somtico que requiere respuesta rpida.
1.2.1. Indicaciones
Primarias: situaciones donde puede usarse la
TEC como tratamiento de eleccin, si bien no de forma exclusiva (ver tabla 1): Necesidad de respuesta rpida por gravedad psiquitrica o somtica. Los riesgos de otros tratamientos superan a los riesgos de la TEC. Antecedentes de mala respuesta a la medicacin.
Tabla 1. Indicaciones de la TEC
Absolutas: no se han descrito. Relativas: se incluyen alteraciones cerebrales
ocupantes de espacio o patologa cerebral que
Indicaciones primarias Depresin Grave, +/- sntomas psicticos. Inhibicin psicomotora. Riesgo de suicidio. Severa agitacin. Melancola o seudodemencia. Esquizofrenia Desorganizacin conductual grave. Agitacin grave. Estupor catatnico. Antecedentes de buena respuesta. Mana
Indicaciones secundarias Contraindicacin de antidepresivos. Resistencia a antidepresivos (6-8 semanas sin respuesta). Embarazo. Situaciones que requieren rpida respuesta. Resistencia a antipsicticos (4-6 semanas sin respuesta). Imposibilidad de administrar medicacin. Efectos adversos de los antipsicticos. Existencia de clnica afectiva predominante (esquizoafectivos o depresiones secundarias). Embarazo. Contraindicacin de antipsicticos o del litio. Embarazo. Cicladores rpidos.
Otros Sndrome neurolptico maligno. Epilepsia refractaria/intratable. Enfermedad de Parkinson.

Modificado de RTM-lll.2005 y APA. 2001
659

aumente la presin intracraneal (tumores, aneurismas, malformaciones vasculares, etc.). Hemorragia intracraneal reciente, infarto de miocardio reciente, hipertensin grave, arritmias cardacas, desprendimiento de retina, glaucoma, feocromocitoma y riesgo a la anestesia.
los encontrados en la TEC realizada en fase aguda.
1.2.4. Adecuacin de la convulsin

Se realiza mediante el control de duracin de la convulsin y la calidad de la misma. Debe ser una convulsin tnico-clnica generalizada a travs de la obtencin del registro electroencefalogrfico. As post-estmulo se observa una mioclona inicial, seguida de descarga paroxstica bilateral, simtrica y sincrnica de ondas y puntas-ondas rpidas, sigue una fase tnica en la que aparecen descargas especulares que aumenta de frecuencia y amplitud hasta entrar en fase clnica, al finalizar las clonas de forma brusca se observa una depresin difusa, la fase de relajacin. La duracin de la convulsin para considerarse teraputica debe ser de 20 segundos.
1.2.3. Tipos de TEC

Rgimen hospitalizacin: uso de la tcnica en
episodios agudos segn indicaciones. La frecuencia habitual es de tres por semana a das alternos.
Rgimen ambulatorio: la frecuencia es valorada
segn un esquema rgido (tras la hospitalizacin se realiza uno a la semana, otro a los 15 das y los siguientes de forma mensual durante 3-6 meses) o bien segn esquema variable que depende del estado clnico del paciente. TEC continuacin (TECc): provisin de TEC durante el perodo de 6 meses posterior al inicio de la remisin de un episodio ndice. Una vez superado dicho perodo se habla de mantenimiento. Las revisiones sobre TECc muestran tasas de recada muy bajas. TEC mantenimiento (TECm): uso profilctico de la TEC durante ms de 6 meses tras finalizar el episodio ndice. Es un rgimen de tratamiento a largo plazo en el que los pacientes reciben TEC en intervalos constantes o variables, segn los casos, a lo largo de un perodo. El programa de tratamiento habitual consiste en sesiones semanales seguidas de otras quincenales durante pocas semanas, pasando despus a un intervalo mensual, hasta que existe una adecuada estabilidad en el paciente. Los objetivos son la proteccin contra la recurrencia. La duracin de la TECm debe ajustarse a las caractersticas individuales de cada paciente, sin existir un perodo lmite en la prolongacin de la terapia. TECm debera mantenerse en un mnimo compatible con la remisin sostenida. No existen evidencias de un nmero mximo de TEC a lo largo de la vida. La TECm es un tratamiento eficaz en la prevencin de recadas y recurrencias de pacientes con trastornos psiquitricos severos, especialmente, en los trastornos afectivos. No presenta ningn efecto adverso diferente a 660
1.2.5. Umbral convulsivo

Se define como la mnima energa necesaria requerida para obtener un tiempo de convulsin necesario de mnimo 20 segundos y se debe calcular en el primer tratamiento. El umbral convulsivo es individual para cada individuo y presenta una elevada variabilidad (ver tabla 2) porque existen diferentes factores que lo modifican: edad, sexo, emplazamiento de los electrodos, psicofrmacos, dosis y tipo de anestsico, nmero de sesiones realizadas, oxigenacin, nivel de CO2.

Los efectos adversos ms frecuentes son las quejas somticas generales como cefalea, dolor muscular y nuseas. Los principales efectos adversos que limitan el uso de la TEC son los efectos cognitivos, que son ms graves durante el perodo postictal. La confusin postictal se caracteriza por un perodo de desorientacin variable, generalmente breve, con dficit de la atencin, la praxia y la memoria. Puede presentar tanto amnesia retrgrada como antergrada para los eventos prximos en el tiempo a la sesin de TEC; puede durar desde minutos, horas o das, dependien-
Tabla 2. Factores que modifican el umbral convulsivo
Bajo umbral convulsivo Mujer. Joven. TEC unilateral. Hipocapnia. Hiperoxigenacin. Estimulantes. Reserpina. Adrenalina. Abstinencia sedantes/hipnticos. Relajantes musculares.
Alto umbral convulsivo Hombre. Anciano. TEC bilateral. Hipercapnia. Hipooxigenacin. Anticonvulsivantes. Benzodiacepinas. Lidocana. -bloqueantes accin central. Clonidina. Anestsicos (excepto ketamina).
Modificado de Rojo J. 1993 y John L. 2001.
do de una serie de factores que incluyen (intensidad y forma de onda del estmulo, emplazamiento de los electrodos, nmero y frecuencia de los tratamientos, edad). Se ha descrito presencia de euforia en el curso de la TEC, euforia orgnica enmarcada en el cuadro de confusin y excitacin postconvulsiva y euforia como hipomana o mana franca despus de la TEC en pacientes afectivos, siendo este efecto ltimo infrecuente. Las complicaciones cardiovasculares y pulmonares son la primera causa de muerte y de morbilidad significativa. En este sentido resulta imprescindible la monitorizacin cardiovascular en cada sesin de TEC. Otra causa de morbilidad son las crisis convulsivas prolongadas con duracin mayor de 3 minutos con riesgo de arritmias cardacas, evolucin a estatus epilptico, mayor confusin postictal y mayor dficit de memoria. Se debe tratar cuando sobrepasa los 3 minutos.
como bsicas ser una analtica general, un electrocardiograma y una radiografa trax.
Necesario informar del procedimiento de la TEC
as como obtener el consentimiento informado para dicho tratamiento.

Preparacin del paciente: es importante el
trabajo en equipo junto al servicio de anestesiologa para realizar un buen abordaje del paciente, ya que implicar a psiquiatras, anestesistas, a enfermera psiquitrica y enfermera dependiente del servicio de anestesia, como incluso del dispositivo de Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) si son TEC de mantenimiento o de continuacin. El paciente debe estar en ayunas de slidos unas 8 h y de lquidos unas 4 h aproximadamente, si toma medicaciones stas pueden tomarse con un trago de agua. Se debe revisar la boca del paciente (no prtesis dentales extrables) as como retirar joyas u otros accesorios (gafas, lentes de contacto). Se debe tener al paciente con una va perifrica para medicacin y monitorizado para valorar constantes, electrocardiograma y oxgeno a travs de pulsioxmetro. Por otro lado se realizar registro electroencefalogrfico para valorar convulsin, la posicin de los electrodos puede ser frontomastoidea (2 electrodos frontales y 2 mastoideos para obtener registro): 661
1.3. CONCEPTOS PRCTICOS DEL

TRATAMIENTO CON TEC
Si existe indicacin de tratamiento con TEC es
imprescindible la valoracin por el anestesista ms las exploraciones complementarias que

Una vez el paciente est preparado se aplicar los electrodos con gel conductor para el tratamiento, el emplazamiento puede ser unilateral aunque lo ms frecuente es bilateral (bifrontotemporal, los electrodos de estmulo se colocan a ambos lados de la cabeza situndose en los puntos medios aproximadamente 2.5 cm por encima del centro de una lnea que conecta el trago y el canto externo del ojo) Se ajustar la dosis de energa aplicada controlando la frecuencia, amplitud intensidad y duracin de la onda aplicada para obtener una convulsin teraputica reduciendo en lo posible los efectos adversos por aplicar una dosis elevada provocando una convulsin alargada. Si es la primera sesin se deber realizar la titulacin en funcin de la edad y el tipo de equipo del que se disponga. Antes de la anestesia se debe comprobar la impedancia del circuito tras realizar el montaje de los electrodos. Normalmente el valor aparece en la pantalla del equipo de TEC, si fuera elevado la mquina aborta el estmulo. La anestesia se inducir con propofol o tiopental son los ms frecuentemente usados, como relajante muscular se suele utilizar succinilcolina y como anticolinrgico, atropina de forma profilctica a criterio del anestesista. Los pacientes sern preoxigenados con oxgeno al 100% y antes del estmulo elctrico se aplicar el mordedor para proteger la dentadura. Durante la convulsin se controlar tanto el EEG que marcar la convulsin central como la clnica que marcar la convulsin perifrica y as valorar la calidad y tiempo de duracin de la convulsin. Durante la convulsin tambin se controlar tensin arterial, frecuencia cardiaca y saturacin oxgeno. Ya que a los 12 de la fase tnica de la convulsin existe descarga vagal aguda por estmulo directo de ncleos del tallo con disminucin de presin arterial (PA) y frecuencia cardiaca (FC), momento de riesgo para bradicardias y a los 30-60 le sigue la descarga simptica con aumento de PA y FC, la taquicardia sigue hasta el final de fase clnica que se activa de nuevo el SNPs. 662
Al final de la convulsin puede existir cada brusca de la FC. Existe una segunda fase de hiperactividad simptica que se prolonga hasta que el paciente despierta, as a medida que el paciente recupera el estado de alerta los parmetros vuelven a sus valores basales. Durante la recuperacin del paciente se asiste la ventilacin hasta que recupera la autonoma.
Qu hacer ante una crisis fallida, crisis abor-
tadas o breves? Una crisis fallida se define como la no existencia de convulsin central, entonces se esperar 20 segundos (hay crisis que se retrasan) y se reestimular un 50-100% por encima de la dosis del estmulo inicial. Las crisis breves se definen como convulsiones menores a 15 segundos, se esperar 30-60 segundos, debido a la existencia de perodo refractario transitorio y se reestimular un 50-100% por encima de la dosis del estmulo inicial. Se puede realizar un mximo de 4 reestimulaciones.
2.1. PSICOCIRUGA
Se define como toda intervencin quirrgica que acta sobre el cerebro para reducir los sntomas incapacitantes de enfermedades psiquitricas que no han respondido previamente a otros tratamientos menos radicales. Este tipo de tratamiento se propuso principalmente por primera vez en el ao 1936 por Egas Moniz, profesor de neurologa, y Almeida Lima, neurocirujano. Actualmente se dispone de tcnicas muy mejoradas que permiten a los neurocirujanos producir lesiones estereotcticamente localizadas con mayor precisin. Se indica en aquellos pacientes que presentan cuadros de extrema gravedad con una duracin mnima de 5 aos y con carcter irreversible a pesar de haber realizado correctamente todos los tratamientos posibles. Para su realizacin se debe realizar un completo estudio preoperatorio que incluya el historial clnico del paciente recogido por el psiquiatra de referencia, pruebas de imagen cerebral (TC o RM), EEG y una completa evaluacin psicomtrica y neuropsicolgi-
ca. As como el consentimiento informado por parte del paciente. Los principales diagnsticos psiquitricos que pueden beneficiarse de esta tcnica son el TOC y los trastornos afectivos (ver tabla 3). Tambin se ha utilizado con xito en cuadros de agresividad y ansiedad intratable. En cambio se consideran contraindicaciones relativas una historia previa de trastorno de la personalidad, abuso de drogas u otras sintomatologas del eje II. Aunque no existe hoy en da un criterio consensuado sobre cuales son la dianas estereotcticas segn el diagnstico psiquitrico presente, se reconocen cuales son las estructuras cerebrales idneas a tratar segn la patologa existente:
TOC: brazo anterior de la cpsula interna,
2.2. ESTIMULACIN MAGNTICA

TRANSCRANEAL (EMT) Es una tcnica no invasiva que permite cambios elctricos neuronales a una profundidad de 2-3 centmetros, afectando a capas internas de la corteza cerebral. Esta tcnica fue desarrollada por el ingls Baker y sus colaboradores en el ao 1985. En la EMT un impulso elctrico breve fluye a travs de la bobina de estimulacin y produce un campo magntico. Dicho campo atraviesa libremente el medio que lo envuelve e induce un campo elctrico; al encontrarse con el tejido nervioso que es un medio conductor fluye a travs de l y logra una estimulacin elctrica focal y a distancia del tejido cerebral. Y as la aplicacin de estmulos magnticos repetidos sobre un punto focal en la calota craneal se denomina EMT repetitiva (EMTr), a diferencia de la EMT simple (aplicacin de un nico estmulo). Si se realiza siguiendo correctamente las normas de seguridad establecidas es una tcnica segura e indolora. En los ltimos aos se ha propuesto como una opcin posible de tratamiento en aquellos pacientes con enfermedades mentales en las que la corteza cerebral est claramente implicada. Encontramos en la bibliografa estudios en que se aplica la EMTr como tratamiento de: depresin, esquizofrenia, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno por estrs postraumtico. Cabe destacar que la depresin es el trastorno en que se han realizado un mayor nmero de estudios sobre su aplicacin teraputica, aunque en actuales revisiones de los estudios publicados hasta el momento no se encuentra suficiente evidencia sobre el beneficio o eficacia del uso de dicha tcnica en el TOC y en depresin.
corteza cingulada anterior, sustancia innominada, combinacin de sustancia innominada y corteza cingulada anterior. Concretamente existen cuatro tcnicas con intervenciones estereotcticas: capsulotoma anterior, leucotoma lmbica, cingulotoma anterior, y tractoctomia subcaudada.
Trastornos afectivos (depresin mayor y tras-
torno bipolar). Sustancia innominada, corteza cingulada anterior, combinacin de sustancia innominada y corteza cingulada anterior.
Ansiedad crnica: brazo anterior de la cpsula
interna, combinacin de sustancia innominada y corteza cingulada anterior.

Estados de agresividad irreductible: hipotlamo
posteromedial, amgdala y estra terminal. El tratamiento que se realiza habitualmente sobre las dianas seleccionadas consiste en una lesin por termocoagulacin (tcnicas ablativas). Los resultados de dicha tcnica son variables. Si la seleccin de los casos se realiza cuidadosamente entre el 50-70% mejoran de forma significativa y menos del 3% empeoran. La mortalidad de este tipo de intervencin es baja (0,5%). Las complicaciones ms frecuentes son: confusin mental (20%), y en las primeras semanas cansancio, falta de iniciativa, apata y cambios de conducta (3%), convulsiones postquirrgicas (1%) y accidente vascular cerebral (0,3%).
2.3. TERAPIA MAGNTICA POR LESIONES

(MAGNETIC SEIZURE THERAPY) Consiste en la aplicacin de estimulacin magntica capaz de inducir convulsiones clnicas, en condiciones similares a la TEC. Aunque en comparacin con esta ltima la utilizacin del estmulo magntico tiene como ventajas el ejercer un mejor control sobre la localizacin de la convulsin inducida y de la densidad de corriente. Actualmente se est estudiando el uso de esta tcnica en trastornos depresivos en los que su eficacia 663

podra llegar a ser similar a la TEC, y en cambio tendra como ventaja el producir menos efectos secundarios sobretodo a nivel neurocognitivo.
teriormente se aprob para la distona aguda y el dolor esencial. Desde los inicios de la tcnica se observaron cambios en el estado de nimo de los pacientes a los que se aplicaba, episodios manacos y depresivos en pacientes sin antecedentes previos, y es a partir de ah donde se postula la posible utilidad de esta tcnica en enfermedades mentales. La ECP consiste en la insercin cerebral a travs de ciruga esterotctica de uno o dos electrodos, que permiten la estimulacin de estructuras profundas, conectados de forma permanente a un neuroestimulador. En comparacin con las tcnicas descritas hasta ahora permite una localizacin ms precisa de la estimulacin, y respecto a la ciruga tiene como ventaja la reversibilidad del proceso. En la ECP encontramos:
Componentes internos: electrodos (donde se
2.4. ESTIMULACIN DEL NERVIO VAGO (ENV)

Esta tcnica inicialmente se aprob para el tratamiento de las crisis epilpticas parciales refractarias al tratamiento. Posteriormente, se observ que en estos pacientes produca una mejora del estado de nimo por lo que en los ltimos aos se ha promovido su uso en el rea de la psiquiatra por su actividad antidepresiva. La estimulacin del nervio se realiza a travs del sistema NCP (Neuro Cybernetic Prosthesis), de gran similitud con los marcapasos cardacos. Se trata de un generador de pulso bipolar, multiprogramable y de tamao similar a un reloj de bolsillo, implantado en la pared torcica izquierda y conectado a nivel subcutneo con un electrodo situado alrededor del nervio vago en su regin cervical. Algunos autores proponen diversas lneas de evidencia en las que se basa la accin antidepresiva de este tratamiento: la mejora anmica en los pacientes epilpticos tratados con ENV; los estudios mediante tomografa por emisin de positrones que objetivan una activacin funcional del sistema lmbico durante la ENV; los frmacos anticonvulsivos como moduladores del humor; cambios neuroqumicos cerebrales tras el tratamiento con ENV. El efecto secundario ms frecuente son las alteraciones de la voz o la disfona, que suele ser leve y bien tolerada.
produce la estimulacin), cable de extensin (situado debajo del cuero cabelludo que discurre hasta llegar al abdomen en la zona subheptica y conecta los electrodos con el estimulador) y el neuroestimulador (generador de pulsos y suministrador de energa a todo el sistema.
Componentes externos: programador (usado
por el mdico para dar instrucciones al estimulador y desde donde se controlan los distintos parmetros de la estimulacin) y un controlador especial magntico (que puede ser usado por el paciente para conectar/desconectar el neuroestimulador). Actualmente los estudios se basan en el tratamiento de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno depresivo refractarios a diversos tratamientos. En el caso del trastorno obsesivo-compulsivo el objetivo de la estimulacin sera el brazo anterior de la cpsula interna de ambos hemisferios cerebrales y en el trastorno depresivo el rea subcallosa del cngulo y el estriado ventral/ncleo accumbens. Concretamente, en depresin los estudios realizados hasta el momento actual son prometedores y sugieren que en futuro muchos de los pacientes con depresin resistente al tratamiento se podrn beneficiar de esta tcnica.
2.5. ESTIMULACIN CEREBRAL PROFUNDA (ECP)
Se encuentran sus inicios en los aos cincuenta en que fue usado por primera vez en los trastornos psiquitricos por Pool en 1948. Aunque no se desarroll como tcnica teraputica de manera definitiva hasta principios de los 90. Inicialmente se us en el dolor central y en pacientes con enfermedad de Parkinson como alternativa a la palidotoma. En Europa se usa de forma rutinaria en estos pacientes, teniendo como diana el ncleo subtalmico. En el ao 2001 fue aprobada por la FDA para dicha indicacin, pos664
Respecto a las complicaciones, stas estn en relacin con el proceso quirrgico (hemorragia intracraneal, convulsiones, infeccin), con el sistema de estimulacin (migracin del electrodo, rotura del cable, reaccin alrgica a los materiales implantados, fallo del neuroestimulador) y con la estimulacin (parestesias, trastornos visuales, enlentecimiento psicomotor o mareos).
ducen en la secrecin de melatonina o monoaminas bigenas. No tiene contraindicaciones absolutas y sus efectos secundarios son leves (cefalea, irritacin ocular).
2.7. PRIVACIN DE SUEO

La modalidad ms utilizada y que obtiene mejores resultados es la privacin de sueo total (PST), que consiste en mantener al paciente despierto toda la noche y el da siguiente, en total son 40 horas de vigilia. Otras modalidades descritas son: la privacin parcial de sueo, la privacin selectiva de sueo REM o la terapia de avance de fase. Esta ltima ha demostrado ser til en el mantenimiento de los efectos de la privacin de sueo, adelantando progresivamente el perodo de sueo permitido hasta sincronizarlo con el normal. Y se implica principalmente como mecanismo de accin la va serotoninrgica. Se indica en los trastornos depresivos, como coadyuvante a otra estrategia teraputica. As se ha estudiado su asociacin con la farmacoterapia, fototerapia, psicoterapia, EMT y la TEC (esta tcnica disminuye el umbral convulsivo de los pacientes pudiendo obtener convulsiones adecuadas sin aumentar la dosis de energa aplicada).
2.6. FOTOTERAPIA
La indicacin principal de esta tcnica es el trastorno afectivo estacional o depresin mayor con patrn estacional. Otras indicaciones a tener en cuenta son: episodios depresivos recurrentes, trastornos afectivos bipolares de tipo I o II y los trastornos del ritmo circadiano. Se realiza mediante la exposicin del paciente a luz brillante de espectro completo, en dosis que oscilan entre 2.500 y 10.000 lux durante un periodo de 30 minutos a 2 horas, observndose la mejora clnica a partir del tercer o cuarto da con un mnimo de tiempo de exposicin de 10-12 das; aumentando su eficacia cuando se administra por la maana. El mecanismo de accin se desconoce, aunque se sugiere que puede tener relacin con la regulacin de los ritmos circadianos y los cambios que se pro-
665

Tabla 3. Caractersticas generales de otros tratamientos biolgicos en psiquiatra
Tratamiento Privacin de sueo. Fototerapia.
Invasividad Efectos secundarios + + +
Indicaciones Depresin.
Localizacin -----------
+ (cefalea, irritacin ocular) Depresin. Depresin. Esquizofrenia.
EMT
++
+ (cefalea, eritema)
Mana. TPET. TOC.
CPFDL. CTP.
MST ENV
++ +++
+ (cognitivos) ++ (disfona)
Similares a la TEC. Depresin. Tr. Ansiedad. Depresin.
Estimulacin generalizada. N. vago (cervical). Cingulado subgeniculado. Cpsula anterior, accumbens. Cpsula ant. Cngulo ant. Sust. innominada.
ECP
+++
++ TOC. Depresin.
Psicociruga.
++++
+++
TOC. Tr. Ansiedad.
CPFDL: Corteza prefrontal dorsolateral; CTP: Corteza temporoparietal. Modificado de Introduccin a la psicopatologa y a la psiquiatra. J. Vallejo Ruiloba. 2006.
Recomendaciones clave La TEC es un tratamiento actual y eficaz para aquellos pacientes que por su patologa estn dentro de las indicaciones primarias: el principal predictor de respuesta al tratamiento es el diagnstico, siendo el sndrome depresivo melanclico y la catatonia la indicacin. La TEC es un tratamiento seguro y sin contraindicaciones absolutas. La principal indicacin de la psicociruga es la presencia de una enfermedad crnica e incapacitante, que no ha respondido a ningn otro tratamiento convencional, el trastorno obsesivo-compulsivo es uno de los pocos trastornos en que se sigue utilizando. La ECP puede ser til en el tratamiento de pacientes con TOC y trastorno depresivo refractarios a diversas estrategias teraputicas y con una accin ms precisa y reversibilidad del proceso respecto a la psicociruga.
666
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667
MANUAL
Residente
Psiquiatra
MDULO 3.
Investigacin

INVESTIGACIN
72. NIVEL I. SESIN CLNICA

Autores: Eva Villas Prez, Silvia Elena Mabry Paraso y David Calvo Medel Tutor: Ricardo Claudio Campos Rdenas Hospital Clnico Universitario. Zaragoza
Conceptos esenciales La sesin clnica es una actividad nuclear en la docencia de todos los integrantes del Servicio, con especial inters para aquellos que estn en el proceso de especializacin. Su organizacin y programacin estable a lo largo del tiempo no est exenta de dificultades y por ello es crucial disponer de un guin orientativo para garantizar calidad e inters de las presentaciones.
1. INTRODUCCIN
La sesin clnica es una actividad con periodicidad establecida del servicio que tiene por objetivos generales la formacin de los profesionales que les permita adquirir, mantener y actualizar los conocimientos necesarios para garantizar una adecuada prctica clnica de la disciplina. La participacin activa y desarrollo en las sesiones se considera esencial en el programa oficial de la especialidad y se menciona como parte de las actividades cientficas e investigadoras de la formacin nuclear en psiquiatra y que debe estar presente como programa longitudinal a impartir a lo largo de todo el periodo de residencia. Sin embargo, en la consulta de los tratados de la especialidad, incluso aquellos dirigidos ms concretamente a la formacin de especialistas, no se encuentran revisiones del este tema y por ello vamos a describir nuestras experiencias organizativas a lo largo de los ltimos 15 aos as como algunos indicadores de sus resultados.
que a continuacin mencionaremos. Los facultativos y personal docente esgrimen a menudo una elevada presin asistencial o acadmica con lo que su asistencia puede ser irregular. La falta de organizacin previa que incluya tiempo protegido para esta actividad, la ausencia de planificacin de un calendario y asignacin de personas que preparen la parte expositiva de la sesin, puede generar un clima en donde se genere incertidumbre sobre la celebracin de la sesin. La falta de una estructuracin (tiempo disponible, objetivos, guin expositivo) y de unos requisitos bsicos (medios de presentacin, puntualidad, escucha de la parte expositiva e intervencin activa en la discusin) son otros de los indicadores de deficiente funcionamiento de las sesiones. Todos ellos los tuvimos en cuenta cuando se nos asign la funcin de coordinacin de las sesiones. La primera tarea fue disear un guin orientativo para la organizacin y presentacin de las sesiones de nuestro servicio que fue publicado en Anales Universitarios espaoles de Psiquiatra y que a continuacin expondremos.
El ncleo fundamental de la sesin se centra
2. PROPUESTAS ORGANIZATIVAS PARA LAS SESIONES CLNICAS

Las sesiones clnicas tienen un potencial educativo muy valioso, pero su papel y funciones pueden cambiar con el tiempo y conllevar algunas dificultades
en la exposicin de un caso clnico. No se trata de una aportacin terica, investigadora o explicativa de cmo funciona una Unidad asistencial concreta. Para la eleccin del caso pueden concurrir diferentes razones (psicopatolgicas, 671

INVESTIGACIN
diagnsticas, teraputicas, administrativas, legales). Es conveniente que los puntos docentes del caso que han motivado su presentacin queden explcitos desde el principio. La semana previa a la sesin se enva a las diferentes Unidades del Servicio una pequea resea sobre la sesin (ttulo y profesional responsable). En ella el ttulo elegido sugiere algo de la temtica del caso aunque tambin se pueda utilizar la ambigedad para despertar la curiosidad y favorecer la asistencia.
En la presentacin deben estar presentes
la confidencialidad no solo omitiendo nombre y apellidos sino cualquier otro dato que permita una identificacin del paciente.
La parte expositiva debe contener una enun-
los facultativos responsables de la supervisin del caso cuando no sean ellas mismas las personas que lo expongan.
Para facilitar la participacin del caso se
recomienda que con antelacin de al menos una semana se difunda en el servicio una breve resea con el ttulo y la temtica principal de discusin. con medios audiovisuales en caso de que sean precisos as como un sistema de bsqueda bibliogrfica de referencias ya seleccionadas por expertos como ocurre con el sistema MICROCARES para las Unidades de psicosomtica y psiquiatra de enlace.
ciacin diagnstica siguiendo un modelo multiaxial, haciendo nfasis en el juicio etiolgico del caso (factores predisponentes, precipitantes y mantenedores) y en un intento de formulacin dinmica del caso. Es conveniente la enumeracin y razonamiento de un diagnstico diferencial as como la descripcin de un plan integral de tratamiento. En este se incluye la necesidad de intervencin de urgencia, tipo de tratamiento y estrategias de equipo. En relacin con ello es deseable reservar unos minutos para escuchar el comentario de los profesionales de otras disciplinas que estn implicados en la asistencia del paciente. resea terica no se trata de ser exhaustivo sino muy concreto. Es importante seleccionar solo los aspectos del caso con mayor inters docente e intentar ilustrarlos con la revisin terica y bibliogrfica (citas actuales pero tambin clsicas). Es crucial que la presentacin del caso y la revisin terica no estn disociadas.
En la parte del comentario bibliogrfico o
Para su desarrollo es conveniente contar
Se recomienda que haya tres partes diferen-
En la discusin se trata de que los asisten-
ciadas: la primera para la exposicin del caso, la segunda para comentar la bibliografa ms relevante y pertinente en referencia al caso y la tercera una discusin del caso con la audiencia y con la participacin de un moderador. La asignacin del tiempo a cada parte puede ser flexible pero se recomienda que haya tiempo suficiente para la ltima parte (siendo deseable entre 25-50% del tiempo total). La duracin estimada es de una hora. el orden habitual de la historia clnica: informacin sociodemogrfica, motivo de consulta, historia actual, antecedentes psiquitricos, psicobiografa, informacin psicosocial, historia mdica, personalidad premrbida, pruebas complementarias y valoracin del examen mental. De todas estas reas convendra mencionar solo lo ms significativo, salvo en la descripcin del examen mental en donde se recomienda ser ms detallado. Es obligatorio preservar
En la parte expositiva se recomienda seguir
tes puedan comentar aspectos relativos al caso presentado: esclarecer informacin, aportar experiencias previas, sugerir mejoras en el tratamiento y en la organizacin asistencial, sugerir aspectos con inters para posterior trabajo de investigacin Al igual que en las partes previas los comentarios deben ser suficientemente constructivos y a ser posible prcticos, evitando confrontaciones y respetando las diferencias de opinin. El moderador de la sesin debe facilitar el turno de las intervenciones, el manejo eficiente del tiempo y puede realizar un comentario final sobre lo ms destacado.
A esta propuesta organizativa inicial se han reali-
zado algunas puntualizaciones basadas en el criterio del Jefe de servicio y del coordinador de las sesiones as como en la valoracin de los asistentes a las mismas. Entre ellas destacamos las siguientes:
La responsabilidad para organizar la presen-
tacin del caso se realiza nominalmente al ad-
672
junto. Este podr contar con la colaboracin del mdico residente pero no es condicin indispensable como en esquemas organizativos previos. Los tutores estarn atentos a que durante los aos de residencia los MIR tengan oportunidad para presentar sesiones clnicas en el servicio.
En el calendario organizativo que distribuye
Se va intentar facilitar la publicacin de las sesio-
nes ms interesantes en revistas de de difusin nacional (p. ej. Cuadernos de medicina psicosomtica para casos de psicosomtica) o internacional (p. ej. European Journal of Psychiatry).
con antelacin el coordinador de sesiones clnicas se incluyen adjuntos pertenecientes a diferentes unidades asistenciales del servicio (Unidad de Corta Estancia, Hospital de da, Psicosomtica y Psiquiatra de Enlace, Consultas externas, Psiquiatra Infanto-Juvenil, Urgencias Psiquitricas) as como profesionales que lleven a cabo su labor asistencial en unidades ms especficas (Unidad de Salud Mental adscrita al Sector, Centros de Atencin a Drogodependientes, Unidades de Rehabilitacin psiquitrica, Centros de Da, Programas asistenciales muy concretos como equipos de asistencia en medio rural o de tratamiento a personas con desarrollo anmalo en su personalidad). La actividad se programa teniendo en cuenta el calendario acadmico y respetando una semana para la asistencia al Congreso nacional de la especialidad.
Se estima necesario que esta actividad est
3. REFLEXIONES SOBRE RESULTADOS DE LAS ENCUESTA DE OPININ MS RECIENTES

Desde septiembre de 2008 hasta junio 2009, como en todos los periodos acadmicos previos desde hace varias dcadas, se impartieron 27 sesiones clnicas en nuestro servicio, en donde intervinieron 46 profesionales. A las sesiones estaba convocado todo el personal sanitario del sector (sector III de Zaragoza), esto es, tanto personal mdico como de psicologa en el Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, enfermera, auxiliares, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales pertenecientes a unidades de agudos, de rehabilitacin (media estancia, larga estancia y centros de da), unidades de deshabituacin, centros de salud mental y consultas externas pertenecientes al rea. Las sesiones tienen una frecuencia semanal, se exponen todos los jueves a primera hora de la maana (9 horas) en el aula del servicio, la cual est dotada de los medios audiovisuales oportunos (ordenador, proyector, video y televisin) as como capacidad para unas 50 personas. La duracin de las presentaciones es de una hora, dedicando los ponentes 40 minutos a la presentacin de la sesin y reservando los ltimos 20 minutos para la discusin del caso entre los asistentes. La sesin y el ponente son presentados a los asistentes por un moderador (en este caso, generalmente nuestro Jefe de servicio), quien se encarga tambin de abrir y moderar el debate posterior a la presentacin del caso. La exposicin de las sesiones est a cargo de los psiquiatras adjuntos del rea, conocedores del calendario de las presentaciones desde el inicio del curso acadmico. Estos pueden recurrir a la colaboracin del resto del personal de sus correspondientes equipos tanto para la preparacin como para la presentacin de las sesiones. Se solicit tambin en alguna ocasin la colaboracin de especialistas en otras disciplinas (neurologa, endocrinologa, urgencias...) implicados en el caso. La experiencia suele ser inten673
acreditada y que los profesionales que presentan y elaboran la sesin tengan una certificacin por ello (a modo de pequeo diploma). En este contexto se reserva la ltima sesin del curso antes del verano para realizar una revisin de las sesiones realizadas durante el ao, planificacin de las del curso prximo y disfrutar de un tiempo posterior para la discusin informal del curso de sesiones.
Se ha realizado un formato de encuesta de sa-
tisfaccin de las sesiones en donde se incluye peticin de propuesta para la mejora de la calidad de las mismas.
Se ha considerado conveniente abrir un listado/
archivo con el ttulo y presentaciones en formato Power Point de las sesiones que se realizan. Se organiza de forma temtica y puede servir de consulta para la preparacin de futuras sesiones as como para facilitar la variedad de contenidos a lo largo de los diferentes cursos acadmicos.

INVESTIGACIN
sa en cuanto a tiempo de preparacin previa y son necesarias habilidades para sintetizar informacin, comunicarla y comentarla en pblico. Al finalizar el curso 2008-2009, se procedi a la entrega de sencillas encuestas al personal del rea asistente a las sesiones en esas fechas, con el fin de evaluar el grado de satisfaccin respecto a las mismas e indagar en aspectos a mejorar. Se trata de una valoracin annima (tan slo se solicitaba que especificaran su disciplina profesional) y en ella se solicit a los participantes que puntuaran de 1 a 10 diez cuestiones concretas (siendo 0 la puntuacin mnima: nada adecuado, nada satisfecho; y 10 la puntuacin mxima: muy adecuado, muy satisfecho) (tabla 1).
Tabla 1. Puntuacin mnima, mxima y media
A continuacin presentamos un anlisis de las puntuaciones obtenidas en un total de 44 encuestas recogidas. Incluimos en la siguiente tabla la puntuacin mnima, mxima y media a cada pregunta. Se hizo tambin una valoracin cualitativa, planteando a los encuestados tres preguntas abiertas: Qu es lo que ms te gusta de las sesiones? Qu es lo que menos te gusta? Qu sugerencias haras para mejorarlas? Revisando las respuestas dadas por los encuestados mdicos (tanto adjuntos como residentes) y en lneas generales, el punto fuerte de las sesiones es el espacio dedicado a la discusin del caso. Entre otros, los profesionales valoran el poder compartir
Puntuacin Puntuacin Puntuacin Mnima Mxima Media Te han gustado las sesiones de este ao? Crees qu los casos han sido bien preparados? Crees qu se han explicado con claridad? Crees qu la sesin est bien organizada? Has podido preguntar o comentar cuestiones? Te han ayudado ha despertar tu inters por algunos temas relacionados con la sesin? Han sido amenas? Se han visto cumplidas tus expectativas previas? Crees qu esta actividad es importante en tu formacin? En general mi satisfaccin con las sesiones es... 7 7 6 3 0 4 5 6 5 6,5 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 8,30 8,81 8,63 8,07 7,41 8,23 8,22 8,10 8,68 8,45 Puntuacin Media Te han gustado las sesiones de este ao? Crees qu los casos han sido bien preparados? Crees qu se han explicado con claridad? Crees qu la sesin est bien organizada? Has podido preguntar o comentar cuestiones? Te han ayudado ha despertar tu inters por algunos temas relacionados con la sesin? Han sido amenas? Se han visto cumplidas tus expectativas previas? Crees qu esta actividad es importante en tu formacin? En general mi satisfaccin con las sesiones es... 8,30 8,81 8,63 8,07 7,41 8,23 8,22 8,10 8,68 8,45
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dudas y comparar mtodos de trabajo con otros compaeros de profesin, as como la actualizacin de conocimientos y temas complejos desde las diferentes subespecializaciones dentro del campo de la psiquiatra. Tambin son positivamente valorados la rica variedad de casos tratados as como la asistencia multidisciplinar y suprasectorial.
En cuanto a los aspectos menos satisfactorios, se
la mayora de las ocasiones). Los residentes consideran ste un aspecto importante en su formacin y que hasta la fecha ha sido menos trabajado. En este sentido comentar que durante etapas previas la presentacin del caso era a cargo del residente y que ello generaba insatisfaccin de los mismos porque se sentan en ocasiones poco supervisados. Otras sugerencias de mejora menos generalizadas son: la difusin posterior de las sesiones expuestas (abrir pgina web), aprovechar la convocatoria del personal en la sesin para tratar otra informacin importante del sector, abordar el caso desde otras perspectivas menos mdicas (ms psicoteraputicas, sociales), definir de forma ms concreta el papel del moderador y dar al ponente una mayor libertad en la presentacin del caso.
En resumen, hemos expuesto un modo or-
resean dificultades en la discusin/debate del caso en la segunda parte de la sesin. Los encuestados atribuyen esta dificultad principalmente a las limitaciones de tiempo, aunque sealan otros factores que consideran limitantes como son: el modelo excesivamente mdico en la presentacin del caso, el considerar demasiado acadmico el formato de participacin, y la centralizacin del debate algunas veces en las opiniones de psiquiatras adjuntos con escasa participacin, en general, del resto de profesionales. mdicos asistentes y participantes en las sesiones proponen de forma mayoritaria y congruente con el punto anterior:
Ampliar el tiempo de discusin del caso. Facilitar un debate ms fluido y participativo. Fomentar la participacin de otros profesiona-
Por ltimo, entre las sugerencias de mejora, los
les del sector en la exposicin de los casos, funcin hasta la fecha copada la mayora de las veces por psiquiatras adjuntos (destacar en este punto el inters de los residentes por aumentar su participacin de forma activa en la exposicin de casos conocidos por ellos en
ganizativo de una de las actividades docentes ms importantes de nuestro departamento. La experiencia a lo largo de estos aos es satisfactoria a tenor de la asistencia mayoritaria (y voluntaria) y de las opiniones expresadas por los profesionales. El formato puede variar segn las instituciones y culturas de los servicios pero es preciso que el planteamiento sea claramente expuesto y revisado dado el riesgo de discontinuidad de la actividad a lo largo del tiempo. Es necesario la coordinacin y moderacin de las mismas para que adems de garantizar su realizacin, las sesiones sean formativas y amenas para los diferentes profesionales del servicio.
Recomendaciones clave La sesin precisa de una estructura en donde haya una parte expositiva de un caso y una parte destinada a la discusin. Esta pretende incidir sobre aspectos docentes del caso as como sobre puntos de mejora de nuestra actividad asistencial. Es necesario que haya una variedad temtica a lo largo del curso de sesiones y que se facilite la preparacin y posterior difusin de las mismas. Como toda actividad precisar de una acreditacin as como de una evaluacin peridica en donde se revisen y planteen mejoras en la calidad de las mismas.
675

INVESTIGACIN
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INVESTIGACIN
73. NIVEL II.

REVISIONES Y PRESENTACIONES ENTRE IGUALES
Autoras: Marta Lucas Prez-Romero y Ma Teresa Tolosa Prez Tutores: Vicenta Ma Piqueras Garca y Miguel ngel Martn Rodrguez Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete
Conceptos esenciales La revisin y presentacin entre iguales se basa en los principios del autoaprendizaje. El proceso de autoaprendizaje es innato en el ser humano y est en nuestras manos continuar aprovechando esta capacidad. Este tipo de aprendizaje est modulado por los otros, que a la vez reciben y actan como mecanismos de retroalimentacin positiva. Implican activamente a los sujetos en los proyectos y ejercen un efecto estimulador sobre el grupo.
1. INTRODUCCIN
El autoaprendizaje es una forma de adquirir conocimientos por uno mismo. Puede realizarse mediante la bsqueda de informacin o a travs de prcticas o experimento. A pesar de lo novedoso en el mbito acadmico, se trata de un proceso inherente en el ser humano para la adquisicin progresiva de las funciones propias de la edad adulta. La generalizacin del autoaprendizaje como modelo formativo es consecuencia de un largo tiempo de investigacin a travs de numerosos estudios llevados a cabo en diferentes entornos siendo el de la escuela primaria el ms utilizado. Los resultados obtenidos en los distintos trabajos obtienen mejoras en el rendimiento superiores a quienes lo hicieron de manera convencional. Este tipo de docencia se centra en actividades de aplicacin y resolucin de problemas. Puesto que la respuesta a estos problemas no es nica, se deben ir generando distintas informaciones por medio de un debate llegando a la solucin de problemas con la bsqueda de un consenso.
Las ventajas de esta forma de aprendizaje las podemos resumir en los siguientes puntos:
Fomenta la curiosidad, la investigacin y la au-
todisciplina. mismo.
Se aprende a resolver los problemas por uno Es ms entretenido que la forma de enseanza
tradicional.
Al no tener que seguir el ritmo de un grupo, se
puede dedicar ms tiempo en lo que se tiene dificultades y menos a lo que resulta ms fcil para uno mismo. que aprende sino que tambin el que ensea se adquiere capacidades para la resolucin de problemas desde un punto de vista diferente y facilita la fijacin de conocimientos. Quien ensea aprende dos veces. dad definitiva de forma positiva.
Es ms constructivo, no slo se beneficia el
Puede ayudar a la definicin de una personali-
677

INVESTIGACIN
Tabla 1. Objetivos de las revisiones entre iguales
OBJETIVOS DE LAS REVISIONES ENTRE IGUALES Promover una reflexin en las personas en formacin para que tomen conciencia de la relevancia de la ayuda entre iguales como actuacin docente. Ofrecer a las personas en formacin la oportunidad de actuar como tutores, practicando una actuacin docente efectiva. Actuar tanto como tutor como tutorado, ofreciendo y recibiendo ayudas pedaggicas ajustadas, que favorezcan tanto el aprendizaje del contenido, como la reflexin sobre la prctica educativa. El autodidacta es un ser productivo, un ser que ensea y aprende, un ser que motiva la enseanza a las dems personas. El hecho de que los autodidactas puedan ayudarse entre ellos con ninguna o mucha menos intervencin de un tutor como tal, hace que el costo del autoaprendizaje en trminos econmicos sea bajo (tabla 1). Este equilibrio puede establecerse ms fcilmente entre los iguales que entre formador y formado. 2.1. EL CONFLICTO COGNITIVO DEL APRENDIZAJE ENTRE IGUALES TIPO PIAGET (figura 1) Las teoras de Piaget del aprendizaje colaborativo provienen de las teoras del equilibrio. Debe existir una reconciliacin entre las creencias previas y las experimentadas recientemente. La nueva creencia, debe ser lo suficientemente cercana a la previa para ser relacionada con aprendizajes anteriores. El aprendizaje entre iguales es productivo mientras las creencias difieran y las tareas estn estructuradas de forma que hagan surgir el conflicto entre la creencia previa y la nueva. El papel de la interaccin entre iguales en este caso, se da el de instruir, aconsejar y conducir a los aprendices hacia el desarrollo cognitivo interior. Junto a un compaero aprendiz se ponen a prueba las hiptesis desarrolladas dentro del sistema. Esto puede llevar a la asimilacin y posterior acomodacin de los conocimientos. Con la acomodacin no hablamos de un cambio mantenido a largo plazo sino que esto requiere el entendimiento ms profunda de la nueva estructura cognitiva que lleva al equilibrio. Puede ocurrir que aquellos conocimientos nuevos coincidan con los existentes de forma que se obtiene un refuerzo en el aprendizaje. Pueden existir diferencias entre la nueva informacin y la previa iniciando s un proceso de secuencias de perturbacin-regulacin-compensacin. 2.2. EL APRENDIZAJE ENTRE IGUALES TIPO VYGOTSKY Vygotsky considera como fundamental para el desarrollo del funcionamiento superior la mediacin,
2. M ODELOS COGNITIVOS DEL APRENDIZAJE ENTRE IGUALES

Piaget propuso que la comprensin se desarrolla en los nios a travs de los procesos de asimilacin y de acomodacin, asociados con la construccin de esquemas interiores para el entendimiento del mundo. Esto se ha llamado constructivismo cognitivo. Vygotsky puso ms nfasis en la interaccin social, el idioma y el discurso dentro del desarrollo de la comprensin para permitir que los nios unos a otros proporcionen andamiaje del aprendizaje y hagan co-construccin. A esto se ha llamado constructivismo social. A pesar de las aparentes diferencias entre estas dos teoras, ambas requieren la interaccin entre los iguales. Las relaciones entre iguales pueden ser un contexto motivador para los individuos. Las interacciones dentro de los contextos de aprendizaje entre iguales tipo Vygotsky sern cooperativas, es decir, la colaboracin de dos compaeros facilita la construccin de un espacio intersubjetivo comn que se va interiorizando progresivamente, con interrogatorios compartidos, empalme de ideas y menos consejos y orientaciones. Los compaeros trabajan juntos para generar un entendimiento conjunto. En las tcnicas de Piaget de tutora entre iguales existe ms direccin y apoyo del tutor ya que considera que la adaptacin de estructuras cognitivas ocurre cuando la asimilacin y la acomodacin estn en equilibrio. 678
73. NIVEL II. REVISIONES Y PRESENTACIONES ENTRE IGUALES
Figura1. Modelo de constructivismo social a travs del conflicto
Estructura cognitiva existente Nueva estructura cognitiva rechazada
Nueva estructura cognitiva
Pruebas de hiptesis con el tutor-residente
Nueva estructura cognitiva aceptada
Secuencia de distorsinregulacin-compensacin No Distorsin
Distorsin
Asimilacin
Acomodacin
subrayando la naturaleza esencial de las dimensiones sociales en el aprendizaje (tabla 2). Enfatiza el papel del dilogo en el crecimiento cognitivo y sugiere que los aprendices son capaces de actuar en colaboracin los unos con los otros en aquellos asuntos que no dominaban independientemente. Concluye que la interaccin entre iguales en el proceso de aprendizaje es esencial para permitir la interiorizacin y el crecimiento cognitivo a largo plazo. Los debates surgidos, las preguntas formuladas facilitan la extensin del aprendizaje. Con este modelo los objetivos a conseguir son:
Maximizar el tiempo en la tarea y el tiempo in-
En el modelo de aprendizaje entre iguales implica las tutoras, el apoyo y el andamiaje de un igual. Para que esto ocurra, el tutor necesita adaptar el aprendizaje y sus actividades. El residente tutor acta promoviendo este apoyo y andamiaje para generar co-construccin de nuevas estructuras cognitivas. Para que este mtodo de tutora entre iguales tenga xito, los tutores iguales necesitan adaptar y modular las demandas de procesamiento e informacin sobre la persona en formacin, de forma que no sean excesivas pero tampoco escuetas. El tutor provee un modelo cognitivo de rendimiento competente, observando el rendimiento, detectando, diagnosticando, corrigiendo y contrarrestando los pensamientos errneos. Para llevar a cabo todo este tipo de tareas es preciso que exista habilidad de comunicacin interpersonal. El sentido de lealtad y responsabilidad de uno hacia el otro puede ayudar a mantener la motivacin y evitar la dispersin de la tarea. 679
volucrado en la tarea.
La elaboracin de metas y planes. La individualizacin en el aprendizaje y retroali-
mentacin inmediata al entorno ms cercano.

Consideracin de la emocin como una forma
diferente pero influyente en el aprendizaje.

INVESTIGACIN
La figura 2 muestra un ejemplo de modelo terico de aprendizaje entre iguales.
3. PROPUESTA DE MODELO DE AUTOAPRENDIZAJE ADAPTADO A GRUPO DE MDICOS INTERNOS RESIDENTES DE LA ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRA
El aprendizaje entre iguales, en nuestro caso, entre residentes de psiquiatra, es un mtodo de aprendizaje cooperativo basado en la creacin de parejas, con una relacin asimtrica (derivada del rol de tutor o del tutorado que desempean respectivamente), con un objetivo comn, compartido y conocido que se logra a travs de un marco de relacin planificado por el tutor de residentes. En definitiva, se trata de un residente que haciendo de tutor aprende, pues bien sabemos que ensear es una buena forma de aprender. Y a la vez, el compaero tutorado aprende gracias a la ayuda personalizada del residente-tutor.
En cualquier dispositivo hospitalario, ya sea de mayor o menor nmero de residentes, se podra aplicar uno de los modelos de aprendizaje entre iguales. Entre stos, podemos destacar los que en nuestra experiencia ms se adecuan a un grupo de mdicos internos residentes en formacin:
Modelo de aprendizaje entre iguales
Este modelo lo llevaran a cabo bien una pareja, o un grupo de residentes del mismo ao, es decir, con conocimientos tericos y prcticos similares, sin tener en cuenta las diferencias individuales. El aprendizaje se llevara a cabo a partir de la exposicin de uno de los miembros del grupo de un tema en concreto, que previamente ha sido preparado para la docencia de sus compaeros. Adems de la exposicin anterior, se generarn temas a debate con la participacin y la aportacin de ideas por parte de todos sus miembros. En sesiones sucesivas, ser otro de los residentes el que prepare la exposicin sobre el tema seleccionado previamente por el grupo.
Figura 2. Ejemplo de modelo terico de aprendizaje entre iguales
ORGANIZACIN E IMPLICACIN Individualizar metas y planes para optimizar la interactividad, variedad y tiempo implicado.
CONFLICTO COGNITIVO Para eliminar cogniciones y creencias primitivas.
ANDAMIAJE Y GESTIN DE ERRORES Modelado entre residentes en la zona de desarrollo prximo con gestin de informacinmodulacin, modelaje, observacin y deteccin de errores que lleva al diagnstico y correccin.
COMUNICACIN Habilidades lingsticas efectivas que permiten a los residentes escuchar, explicar, preguntar, aclarar, simplificar, provocar, practicar, revisar, resumir y proponer hiptesis.
ESTIMA Promover la motivacin, responsabilidad, modelado, identificacin y autorevelacin.
Metacognicin Explcito, intencional, estratgico
Auto-atribucin/autoestima
680
Tabla 2. Similitudes y diferencias entre el modelo cognitivo de Piaget y el de Vygotsky
Aspecto
Piaget Ocurre entre individuos de la misma edad, con niveles de capacidad diferentes.
Vygotsky Sucede entre individuos de la misma edad, con niveles de capacidad diferentes. Los tutores tienen acceso al problema sobre el cual trabajarn con el tutorizado en el mismo momento que ste y, por lo tanto, no hay tiempo para una preparacin previa. Para el tutor sucede durante el proceso de tutora. Ocurre tanto para el tutor como para el tutorizado como resultado de coconstruccin durante el proceso interactivo. Explicaciones expresadas y empalme de ideas. Para el tutor sucede durante el proceso de tutora. Ocurre tanto para el tutor como para el tutorizado como resultado de co-construccin durante el proceso interactivo. Ocurre previo a la interaccin como resultado de ser asignado a un papel de tutora. Se da tanto para el tutor como para el tutorizado como resultado del proceso de tutora. Ejemplificar. Ensamblaje/co-construccin. Dar pistas. Conducir.
Organizacin.
Los tutores tienen acceso al problema sobre el cual trabajan con el tutorizado antes de la leccin y se les permite un tiempo de preparacin.
Para el tutor ocurre durante la preparacin pre-interactiva. Para el Desarrollo cognitivo. tutorizado sucede como resultado de reflexiones post-interactivos. Elementos de discurso que se esperan. Desarrollos metacognitivos.
Preguntas y desacuerdos. Para el tutor ocurre durante la preparacin pre-interactiva. Para el tutorizado ocurre como resultado de reflexiones postinteractivas. Ocurra previo a la interaccin como resultado de ser asignado a un papel de tutora.
Desarrollo afectivo.
Para el tutor ocurre durante la preparacin pre-interactiva. Para el tutorizado ocurre como resultado de reflexiones post-interactivas. Ejemplificar. Preguntar. Evaluar. Expresar desacuerdo.
Elementos caracterstico del habla que se da entre los alumnos durante la tutora entre iguales.
Modelo de aprendizaje alumno-tutor:
En este caso los grupos de trabajo estaran formados por miembros de diferente ao de residencia, y por tanto, con desigualdad entre los conocimientos tericos y prcticos, as como experiencia laboral. El residente de ao de residencia mayor adquirira el rol de tutor-profesor hacia los residentes de aos inferiores. Las cla-
ses impartidas por el tutor-residente debern estar previamente supervisadas por el adjuntotutor, figura de referencia y control general. El tutor-residente, adems de los conocimientos tericos impartidos, propondr situaciones y temas a debate que pudieran haberle surgido durante su experiencia laboral a modo de simulacro para sus alumnos-residentes.
681

INVESTIGACIN
Los resultados avalan un incremento del rendimiento profesional, una reduccin de la tasa de fracaso, una mejora en las habilidades sociales y teraputicas, de hbitos de trabajo, de aptitudes positivas hacia lo profesional y un alto nivel de satisfaccin. 3.1. PRINCIPALES PROBLEMAS DEL AUTOAPRENDIZAJE Los principales problemas de esta modalidad docente se pueden resumir en:
El hecho de que el estudiante-tutor no sepa
evitar este problema, el nico procedimiento es una adecuada formacin de los residentestutores promovindose actividades comunes incluso a nivel nacional donde se unificaran tanto los temas a tratar como la forma de llevarlos a cabo.
Un problema de relevancia importante dada la
promover la discusin en grupo, por ser demasiado directivo o, por el contrario, demasiado proclive al dejar hacer, es decir, exactamente lo mismo que un profesor-tutor ineficaz. Para
intensa carga asistencial hospitalaria, sera la interferencia de sta en la realizacin de la docencia propiamente dicha dentro de la jornada laboral. Consideramos indispensable promover la creacin de espacios docentes especficos en los cuales los residentes de cualquier ao pudieran impartir o recibir docencia.
La falta de uniformidad entre los aprendizajes
de diversos hospitales docentes.
RECOMENDACIONES CLAVE
Cualquier experiencia en el aprendizaje puede ser utilizada de forma beneficiosa en funcin de nuestra actitud. Aprovechar el aprendizaje entre iguales en un mbito como el hospitalario, enriquece a nivel terico y a nivel personal. Podemos proponernos est situacin como un reto y como un proyecto de futuro complementario con el resto de la formacin tutelada.
682
4. Bibliografa Bsica
Durn Gisbert D, Huerta Crdova V. Una experiencia de tutora entre iguales en la Universidad mexicana de Oaxaca. Revista Iberoamericana de educacin. 2008. Thurson A, Van de Keere K, Topping KJ, Kosack W, Gatt S, Marchal J, Mestdagh N et al. Aprendizaje entre iguales en Ciencias Naturales de Educacin Primaria: perspectivas tericas y sus implicaciones para la prctica en el aula. Revista electrnica de investigacin psicoeducativa. 2007;5(3):477-496. lvarez P, Gonzlez M. La tutora entre iguales y la orientacin acadmica. Una experiencia de formacin acadmica y profesional. Educar. 2005;36:107128. Durn D, Vidal V. Tutora entre iguales: de la teora a la prctica. Barcelona: Ed. Gra. 2004. Cortesse C. Learning trough teaching. Management Learning. 2005;36(1):87-150.
5. Bibliografa de ampliacin
Vygotsky LS. Mind in society: The development of higher psychological processes. Cambridge, MA: Ed. Harvard University Press. 1978. Daz-Aguado MJ. Educacin intercultural y aprendizaje cooperativo. Madrid: Ed. Pirmide. 2003. Lobato C, Arbizu F, Del Castillo L. Claves de la prctica de la autorizacin entre iguales en las universidades anglosajonas. Algunas aplicaciones a nuestra realidad universitaria. Revista Enfoques Educacionales. 2004;6(1):53-65. Monedero C, Duran D. Entramados. Mtodos de aprendizaje cooperativo y colaborativo. Barcelona: Ed. Edeb. 2002. Wells G. Indagacin dialgica. Hacia una teora y una prctica socioculturales de la educacin. Barcelona: Ed. Paids. 2001.
683

INVESTIGACIN
74. NIVEL III.

PRESENTACIONES EN REUNIONES CIENTFICAS
Autores: Ignacio Vera Lpez e Ignacio Vidal Navarro Tutor: ngel Ramos Muoz Hospital Universitario de Getafe. Madrid
Conceptos esenciales Conocer los elementos y contenidos comunes a detallar en cualquier trabajo de investigacin que vaya a presentarse en una reunin cientfica. Ajustarse a los requisitos de uniformidad para los manuscritos enviados a revistas biomdicas y de ciencias de la salud que puedes consultar en www.icmje.org. Ajustarse estrictamente a los formatos, plazos, tiempos y extensiones dictados por el comit cientfico organizador.
1. ELEMENTOS Y CONTENIDOS COMUNES A LOS TRABAJOS PRESENTADOS EN REUNIONES CIENTFICAS

Los trabajos presentados en reuniones cientficas deben contener una descripcin clara, concisa y completa del proyecto de investigacin desarrollado por los autores. La finalidad del trabajo de investigacin es comunicar con fidelidad sobre los antecedentes existentes del tema a investigar, los objetivos del estudio, el material y los mtodos empleados, los resultados obtenidos y la interpretacin y conclusiones que pueden extraerse de los mismos. El trabajo de investigacin debe comprender los apartados siguientes: 1.1. TTULO El ttulo debe ofrecer informacin precisa y clara sobre el tema principal del trabajo de investigacin. Ha de ser descriptivo y atractivo para captar la mirada y la atencin del oyente despertando curiosidad y estimulando el inters por el trabajo expuesto. Debe redactarse como una frase en tono afirmativo no siendo aceptables los tonos negativos ni interrogativos. Debe evitarse la introduccin de jerga, abreviaturas o
siglas. Han de evitarse los ttulos demasiado breves o demasiado extensos. La experiencia aconseja que un mximo de 15 palabras sean suficientes para la gran mayora de los ttulos.
Elementos comunes en trabajos de investigacin

Ttulo. Autora y filiacin. Introduccin y objetivos: Qu y por qu se ha estudiado? Material y mtodos: Cmo se ha estudiado? Resultados, tablas y figuras: Qu se ha observado? Discusin y conclusin: Qu significado tienen sus datos? Referencias bibliogrficas. Agradecimientos. 1.2. AUTORA Y FILIACIN Quin tiene derecho a aparecer como autor en un trabajo cientfico? Para que una persona aparezca
685

INVESTIGACIN
como autor en propiedad debe haber hecho una contribucin intelectual sustancial a la investigacin y estar en condiciones de presentar el trabajo y defender las crticas en reuniones de profesionales especialistas. El reconocimiento de la autora deber basarse nicamente en contribuciones sustanciales en la concepcin, diseo o anlisis/interpretacin de los datos, en la redaccin o elaboracin del borrador del trabajo, en la revisin crtica del contenido intelectual relevante y/o en el visto bueno definitivo de la versin a publicar. El orden en que aparecen los autores deber ser una decisin conjunta de los coautores. El primer nombre debe corresponder al autor principal. Luego vienen los dems en orden decreciente de importancia de la contribucin. Es importante no incluir un nmero desproporcionadamente alto de autores (autoras mltiples) ni excluir verdaderos autores (autoras incompletas). En los trabajos de autor corporativo (autoras colectivas) se debe especificar quines son las personas principales que responden del documento y limitarse a agradecer al resto de personas que colaboran en el proyecto. Debe incluirse el nombre del departamento y centro de trabajo al que pertenece cada autor y es recomendable una direccin postal o electrnica para poder contactar con los autores.
1.3. INTRODUCCIN La introduccin responde al qu y al por qu de la investigacin y su objetivo es centrar el tema. El autor debe trasladar al mundo del lector los fundamentos y aportaciones que pretende alcanzar el estudio, es decir, debe justificar la realizacin del trabajo de investigacin en el aqu y ahora y definir sus objetivos especficos. Los elementos comunes a incluir en toda introduccin se detallan en la tabla 1. 1.4. MATERIAL Y MTODOS El objetivo de este apartado es comentar cmo se realiz la el trabajo de investigacin. Es necesario incluir la informacin suficiente para que un lector pueda comprender todo el proceso de investigacin y con el detalle suficiente para que otros investigadores puedan replicar el estudio. Los elementos comunes a incluir en toda introduccin se detallan en la tabla 2. 1.5. RESULTADOS La finalidad de este apartado es presentar los hallazgos que los autores han encontrado en su investigacin y los resultados de su anlisis, es decir, mostrar si los datos obtenidos apoyan o no las hiptesis de trabajo. En esta seccin se presentan los datos que
Tabla 1. Elementos comunes a incluir en toda introduccin

Enunciacin del problema general. Es necesario detallar la importancia del problema en trminos de magnitud, inters social, gravedad, beneficios o aplicaciones prcticas que pueden derivarse del estudio. Revisin de los antecedentes del problema. Es necesario, realizar una revisin del tema y asegurarse de que la pregunta que se formula no ha sido contestada previamente o que lo ha sido de forma contradictoria (pertinencia del problema). No se trata, no obstante, de hacer una revisin exhaustiva del tema. Definicin del problema de investigacin. Es necesario pensar qu aspectos novedosos aportar la investigacin a los trabajos previos. Enunciar el objetivo del estudio. Es necesario definir explcita y claramente los objetivos especficos del estudio huyendo de objetivos generales y vagos. El objetivo especfico es la pregunta principal que se pretende contestar formulada con precisin y sin ambigedades y en trminos mensurables. Debe concebirse como una hiptesis contrastable. El objetivo especfico lleva implcita la pregunta que el investigador propone como posible explicacin. Haremos referencia a la viabilidad (tica, material, humana) del proyecto.
686
74. NIVEL III. PRESENTACIONES EN REUNIONES CIENTFICAS
Tabla 2. Elementos comunes a incluir en todo material y mtodos

Tipo (diseo) del estudio epidemiolgico. Poblacin de estudio. Haremos referencia a la poblacin de referencia detallando la procedencia de los sujetos, a los criterios de seleccin (inclusin y exclusin), a la tcnica de captacin de los sujetos y, en caso de haberlas usado, a las tcnicas de muestreo y de clculo del tamao muestral. Perodo de estudio. Variables de estudio. Es necesario definir con precisin cada una de las variables de estudio con especial hincapi en la definicin y medicin de la enfermedad o exposicin a estudiar. Mtodos y fuentes de informacin. Material clnico (nombres genricos) empleado. Protocolo del estudio: tipo, lugar y calendario de las actividades de seguimiento o quines y cuntos lo han llevado a cabo, entre otros. En el caso de los ensayos clnicos, es necesario especificar el mtodo de asignacin de los participantes a los grupos de estudio, si ha existido un perodo de aclaracin o blanqueo previo a la intervencin, las tcnicas de registro de la presencia de reacciones adversas, los criterios utilizados para la retirada anticipada de sujetos o las tcnicas de enmascaramiento utilizadas. Anlisis estadstico: es necesario detallar la estrategia y tcnicas de anlisis estadstico empleadas suministrando informacin o referencias referentes a los mtodos empleados. Es recomendable hacer constar el programa estadstico utilizado e indicar la naturaleza de la hiptesis evaluada y el nivel crtico de significacin. Aspectos ticos: debe especificarse si el estudio ha sido aprobado por el Comit tico de Investigacin Clnica Correspondiente as como si se cumplen los requisitos ticos vigentes (con especial referencia al consentimiento informado y la confidencialidad de los datos). se han observado pero no se interpretan, lo que debe hacerse de forma concisa y contener slo la informacin importante pero sin omitir nada que pueda interesar al lector o que sea necesario para la adecuada comprensin de los hallazgos. Es conveniente evitar la exposicin excesivamente detallada y exhaustiva de los datos numricos, y recurrir a su sntesis, organizacin y presentacin en tablas y figuras, cuando sea adecuado, teniendo en cuenta que su funcin es complementar y no duplicar el texto. En el texto deben resaltarse los hallazgos principales, es decir, aquellos que se refieren a las hiptesis de trabajo y en los que se basarn las conclusiones, y remitir al lector a las tablas y figuras en las que encontrar organizados el resto de datos relevantes. Los resultados se han de presentar siguiendo una sucesin lgica.
En primer lugar, se expondrn los datos desEn los estudios analticos, a continuacin se
evala la comparabilidad de los grupos de estudio sobre las variables que puedan influir en la respuesta.
Por ltimo, se presenta el resultado principal,
que corresponde a la estimacin del efecto del factor de estudio sobre la variable de respuesta, o bien a la estimacin de la asociacin entre ambas variables.
A continuacin se presentan los resultados del
anlisis de subgrupos si se ha realizado.

Y, finalmente, los relacionados con las pregun-
tas secundarias del estudio. En cualquier estudio, hay que informar del nmero de no respuestas o de personas perdidas durante el seguimiento as como de los motivos por los que se han producido. La informacin sobre los resultados de las pruebas estadsticas debe incluir la prueba utilizada, el valor del estadstico, los grados de libertad y el grado de significacin estadstica as como los intervalos de confianza. 687
criptivos de las principales caractersticas de los sujetos estudiados.

INVESTIGACIN
1.6. DISCUSIN La discusin es la coronacin del proyecto de investigacin y responde a la pregunta Cul es el significado de los hallazgos de investigacin? En la discusin se interpretan los resultados destacando los aspectos ms novedosos y relevantes, analizndolos de forma cautelosa, relacionndolos con las teoras subyacentes, comparndolos de forma objetiva con los hallazgos de otros estudios y argumentando las conclusiones que de todos ellos se derivan. En la discusin, deben tambin valorarse la validez interna del estudio comentando sus limitaciones y sesgos potenciales y su validez externa es decir, el grado en el que se pueden extrapolar o generalizar los resultados exponiendo sus implicaciones tericas y prcticas. Finalmente, deben realizarse recomendaciones de cara a estudios posteriores indicando posibles futuras lneas de investigacin e incluir todas aquellas deducciones que puedan sustentar un futuro estudio.
1.8. AGRADECIMIENTOS En un lugar adecuado del trabajo de investigacin se podrn incluir a) los agradecimientos a la ayuda intelectual (que no justifiquen la autora), b) los agradecimientos a la ayuda tcnica y c) los agradecimientos al apoyo econmico o material.
2. T IPOS DE TRABAJOS PRESENTADOS EN REUNIONES CIENTFICAS

Existen varias formas de presentar la informacin de los proyectos de investigacin aunque pueden resumirse bsicamente en: comunicaciones orales (ponencias, talleres, conferencias o mesas redondas) y comunicaciones escritas (pster). Estas formas de exposicin contribuyen al intercambio de informacin entre los que asisten a dichos congresos. Al presentar una comunicacin oral o escrita en una reunin cientfica deberemos explicar al pblico asistente nuestro trabajo de investigacin explicando de la manera ms clara y concisa posible cada uno de los puntos tratados en el apartado anterior. Es necesario leer detenidamente las normas de presentacin de la reunin cientfica a la que asistiremos ciendo estrictamente nuestros trabajos a los formatos, espacios y tiempos especificados. Las comunicaciones orales son mucho ms diversas en cuanto a formas y tiempos de presentacin (conferencias, mesas redondas, talleres, seminarios, ponencias) y varan mucho de unas reuniones cientficas a otras. Las comunicaciones escritas en forma de pster son cada vez ms frecuentes y bastante uniformes en sus requisitos y constituyen el grueso de las presentaciones de los mdicos internos residentes en las reuniones cientficas por los que las explicaremos en mayor detalle a continuacin.
1.7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Las referencias bibliogrficas se citarn siguiendo el estilo de los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomdicas utilizados por la National Library of Medicine (NLM) de los Estados Unidos en el Index Medicus y que tambin son conocidos como Normas de Vancouver. Las normas de Vancouver especifican cmo debe citarse cualquier tipo de documento cientfico. En la medida de lo posible, es necesario evitar citar como referencia los resmenes presentados en congresos u otras reuniones cientficas y las observaciones personales o comunicaciones no publicadas. Las alusiones a trabajos admitidos para su publicacin pero an no publicados debern aparecer como en prensa o de prxima publicacin. Las citas deben ser recientes: la mayora de ellas no superiores a los 5-10 aos desde la publicacin. El autor deber cotejar las referencias comprobndolas con los artculos originales. Las referencias se numerarn de manera correlativa segn el orden en el que aparecen por primera vez en el texto. Se identificarn en el texto, tablas y leyendas mediante nmeros arbigos entre parntesis. 688
3. EL PSTER: UNA FORMA DE PRESENTACIN EN UN CONGRESO

El pster (o comunicacin pster) no debe ser considerado como un tipo de comunicacin de segunda fila. En muchas ocasiones los psters recogen las aportaciones ms interesantes de un congreso. De hecho, en los ltimos aos algunos congresos cientficos han eliminado las clsicas presentaciones orales y todas las presentaciones han de ser en forma de pster reservndose las ponencias orales
74. NIVEL III. PRESENTACIONES EN REUNIONES CIENTFICAS
para los autores e investigadores ms reconocidos en cada rea de inters. El pster es una alternativa a la comunicacin oral que tiene la misma finalidad que sta pero que adems ofrece la posibilidad de poder presentar estudios, proyectos o experiencias que por diversos motivos no se puedan presentar como comunicacin oral. El pster constituye un tipo de comunicacin con un potencial enorme. Posibilita la transmisin concisa, clara y permanente (mientras dura la reunin o congreso) de su contenido, sin la fugacidad de las comunicaciones orales. Adems, la posibilidad de entablar una comunicacin directa con los autores del pster permite comentarlo y discutirlo de manera sosegada y tranquila, algo difcil de conseguir en una sesin de comunicaciones orales. Adems, el autor no ha de demostrar su erudicin ni la presentacin ha de convertirse en un difcil examen y tampoco est sometido a la presin que supone una presentacin oral.
incluir. El pster debe seguir una secuencia lgica, que progrese de izquierda a derecha y desde la parte superior hacia abajo. 4.2.1. Diseo del pster Los apartados en que se divide el contenido del pster pueden variar ligeramente segn el tipo de trabajo de investigacin y las normas editoriales de la reunin cientfica pero bsicamente son los mismos que se han incluidos en el resumen, esto es, ttulo, autores y su filiacin, introduccin, metodologa, resultados incluyendo figuras y tablas, conclusiones, referencias bibliogrficas y agradecimientos. 4.2.2. Sugerencias para confeccionar un pster
Tipo y tamao de letra. Es preferible usar tipos
4. PASOS PARA PRESENTAR UN PSTER

4.1. EL RESUMEN El paso previo a cualquier presentacin en un congreso, sea oral o en forma de pster, lo constituye la preparacin del resumen del trabajo a presentar. Este resumen debe seguir unas normas establecidas por la organizacin del congreso en lo que se refiere a formato, estructura y extensin y debe enviarse dentro de un plazo determinado para ser aceptado o rechazado por el comit cientfico. El resumen deber incluir los apartados explicados en el punto Elementos y contenidos comunes a los trabajos presentados en reuniones cientficas ya detallado en este captulo. 4.2. EL PSTER Una vez el resumen ha sido aceptado por el comit cientfico para su presentacin en el congreso debemos elaborar el pster. En un pster han de considerarse dos aspectos importantes y complementarios: el contenido y la presentacin. Antes de pasar a la realizacin del pster debemos disponer de un texto (si hemos hecho un buen resumen, este resumen ampliado, puede servirnos) y debemos tener claro qu tablas, figuras e imgenes queremos
de letra sencillos (Arial, Times New Roman, Helvtica), combinando maysculas y minsculas y no combinar ms de dos tipos de letras distintos en todo el pster. Debe cuidarse la justificacin del texto. A continuacin se incluyen algunas sugerencias sobre el tamao y el tipo de letras. Ttulo: tiene que poder leerse desde lejos (1,5-2 metros de distancia), al menos 36 puntos y en negrita. Autores, filiacin y encabezamiento de los apartados: 30 puntos o ms y en negrita. Encabezamientos de niveles inferiores de los apartados: 24 puntos o ms y en negrita. Texto: 20 puntos o ms y no utilizar negrita.
Contenido. En el pster han de predominar las
figuras, tablas e imgenes sobre el texto y no debe estar demasiado abigarrado ni con demasiados espacios en blanco. Es necesario cuidar especialmente la redaccin y la ortografa.
Medidas. Tener en cuenta las medidas fijadas
por la organizacin del congreso.

Colores y tipos de figuras, imgenes y grficos.
Es importante tener en cuenta los clores que utilizaremos. El texto, las tablas y las figuras deben contrastar y no confundirse con el fondo. Hay que procurar que las tablas, figuras e imgenes guarden armona en cuanto a tamao, tipografa y colores, entre ellos y con el resto del pster. 689

INVESTIGACIN
Ms de un pster? Si nosotros, o nuestro
centro, presentamos ms de un poster en un congreso puede ser interesante utilizar diseos similares en todos ellos e incluso diseos similares en todos los congresos a los que asistamos. Tambin podemos incluir el logo o anagrama del centro.
Presentacin oral del pster. En algunos con-
gresos, se hace una pequea presentacin oral de los psters en una sesin especial destinada a este fin. Habr que preparar esta presentacin cindose estrictamente al tiempo que nos han asignado.
RECOMENDACIONES CLAVE Ser claro y conciso en la transmisin de la informacin. Agurarse de incluir toda la informacin necesaria que permita la perfecta compresin de nuestro proyecto.
Argimn Palls JM, Jimnez Villa J. Mtodos de investigacin clnica y epidemiolgica. 1a ed. Madrid: Ed. Elsevier Espaa, S.A. 2004. Hulley SB. Diseo de investigaciones clnicas. 1a ed. Barcelona: Ed. Lippincott Williams and Wilkins. Wolters Kluwer Health. 2008. Erren TC, Bourne PE. Ten simple rules for a good poster presentation. 2007;3(5):102. Garca AM. Nueva versin de los Requisitos de uniformidad para los manuscritos enviados a revistas biomdicas y de ciencias de la salud. Gac Sanit. 2004;18:163-5. Miller JE. Preparing and presenting effective research posters. Health Serv Res. 2007; 42(1):311-28.
Prez-Hoyos S, Plasencia A. Aspectos ticos en la publicacin de manuscritos en revistas de salud pblica. Gac Sanit. 2003;17:266-7. Bobenrieth Astete M. El artculo cientfico original. Estructura, estilo y lectura crtica. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica. 1994. Miller JE. Preparing and presenting effective research posters. Health Serv Res. 2007; 42(1):311-28. Sorgi M, Hawkins C. Gua para la preparacin de exposiciones de pster. En: Sorgi M, Hawkins C (eds.). Investigacin mdica. Cmo prepararla y cmo divulgarla. Barcelona: Ed. Medici, S.A. 1990:175-176. Domnguez P. El pster: una forma de comunicaci cientfica que es mereix ser potenciada. But Soc Cat Pediatr. 1994;54:59-60. Kroenke K. Poster sessions. Am J Med. 1987;83:11291130.
690

INVESTIGACIN
75. NIVEL IV.

INCORPORACIN A LNEA DE INVESTIGACIN
Autores: Vernica Glvez Ortiz, Pedro Toledano Tortajada y Esther Va Virgili Tutor: Jos Manuel Crespo Blanco Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona
Conceptos esenciales Los objetivos de la formacin del residente estn vinculados a la adquisicin de diferentes competencias, entre las que se incluyen las vinculadas al conocimiento y la investigacin. La incorporacin a una lnea de investigacin en el centro de formacin es uno de los mejores instrumentos para adquirir capacitacin en esta rea. El tutor ha de planificar, supervisar y evaluar la incorporacin a una lnea de investigacin en colaboracin con otros profesionales implicados en este dispositivo. El residente ha de cumplir unos requisitos previos necesarios para incorporarse a este tipo de estructuras y durante el periodo de formacin en esta rea ha de obtener unos objetivos concretos en las competencias de investigacin. Este proceso ha de ser activo, dinmico, supervisado y con una incorporacin progresiva. Las unidades docentes han de favorecer la posibilidad de una mayor implicacin por parte del residente al finalizar el periodo de formacin.
1. IMPORTANCIA DE INCORPORARSE
A LA LNEA DE INVESTIGACIN EN PSIQUIATRA
La reciente orden SCO/2616 de fecha 1 de septiembre de 2008 por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de psiquiatra, incluye entre los mbitos de actuacin de la psiquiatra (Art. 3.2.) la investigacin que califica como esencial en la medicina moderna. Este nuevo programa formativo conceptualiza a la psiquiatra como una especialidad mdica bsica de la que nacen diversas ramas con un contenido diferenciado. Partiendo de este planteamiento amplia la
formacin de los residentes en materias tales como psicoterapia, adiciones, psiquiatra infantil, gerontopsiquiatra, incluye asimismo, formacin en investigacin, en programas de salud mental y en gestin de recursos. Por lo tanto esta Orden establece como necesaria y pertinente la formacin en investigacin como requisito necesario para la obtencin del ttulo de especialista en psiquiatra (BOE 224/16 de septiembre 2008). Los objetivos de la formacin del residente estn vinculados a la adquisicin de diferentes competencias, entre las que se incluyen las vinculadas al conocimiento y la investigacin. Siguiendo el programa formativo de la especialidad dichas competencias son: 691

INVESTIGACIN
Acceder a la informacin adecuada y aplicarla
en la clnica y en la formacin del personal sanitario en temas de salud mental y psiquiatra.

Desarrollar, implementar y monitorizar una estra-
recursos de la unidad docente (incluso docentes a nivel de investigacin).
tegia personal de formacin continuada.

Integrar la investigacin bsica o preclnica en
2. REQUISITOS PREVIOS
la solucin de los problemas concretos que incumben a los clnicos.

Potenciar la investigacin clnica aplicada por
sus implicaciones a todos los niveles y como avance del conocimiento.

Contribuir al desarrollo de nuevos conocimien-
El momento de plantear la incorporacin a una lnea de investigacin ha de ser posterior a la obtencin de un nivel elemental de capacitacin y conocimiento en el diagnstico y tratamiento de los principales trastornos mentales. Aproximadamente alrededor del segundo ao del periodo de formacin se puede haber conseguido este objetivo a un nivel bsico. Para obtener una mejor rentabilidad de este periodo es necesario disponer de unos conocimientos previos que progresivamente se han de consolidar. En un principio estos requisitos previos sern bsicos pero en funcin de la progresin de la residencia han de constituir un objetivo docente. Se pueden resumir en los siguientes puntos:
Habilidades diagnsticas y teraputicas en los
tos y a la formacin de otros profesionales de la salud. Desde nuestra perspectiva incorporarse a una lnea de investigacin que ya est en desarrollo en la unidad docente, permite contribuir a la obtencin de estos objetivos y competencias as como cumplir con aspectos bsicos del programa formativo MIR como son el deber general de supervisin y la responsabilidad progresiva del residente en la adquisicin de habilidades. Esta incorporacin tambin permite mejorar y completar el perfil curricular con actividades cientficas o con mritos acadmicos como la suficiencia investigadora o la obtencin del grado de doctor. residentes de primer ao hayan recibido una serie de conocimientos tericos y filtrados que han contribuido a una involuntaria adquisicin del hbito de aceptar el criterio de autoridad y veracidad de los conocimientos sobre la base de quien los transmite. Por ello, se debe aprender la capacidad de evaluar con sentido crtico el contenido del conocimiento que se recibe. Parece evidente que aquellos residentes que hayan sido formados en la aplicacin del mtodo cientfico a lo largo de la residencia podrn disponer en mayor medida de este espritu crtico. Con la enseanza de metodologa y la aplicacin del mtodo cientfico se comprender que ste es el medio ms adecuado para enriquecer el cuerpo de verdades de que disponemos y la mejor herramienta para anular las opiniones arbitrarias ya que asegura la mayor certeza lgica hasta el presente. La posibilidad de disponer de un periodo de formacin especfico para este objetivo constituye una oportunidad para intentar optimizar todos los 692
principales cuadros. de la investigacin.
Conocimientos en epidemiologa y metodologa Formacin terica bsica en estadstica des-
criptiva e inferencial. y psicometra.
Los estudios de medicina han permitido que los
Experiencia en exploraciones psicopatolgicas Experiencia de trabajo en el entorno clnico. Nivel bsico de ingls (al menos capacidad de
lectura cientfica).
Manejo de software a nivel ofimtico (incluyendo
bases de datos) y de herramientas de anlisis estadstico (SPSS o similar). bibliogrficas utilizadas en investigacin (Pubmed, Endnote). alguna de las reas e investigacin, disposicin a la reflexin investigadora o motivacin para buscar soluciones a un problema.
Conocer los diferentes buscadores y fuentes
Actitud constructiva que se refleje en inters por
3. SUPERVISIN
La formacin en competencias de investigacin
requiere una tutorizacin al igual que ocurre con la
75. NIVEL IV. INCORPORACIN A LNEA DE INVESTIGACIN
mayor parte de actividades desarrolladas a lo largo del periodo de formacin. Esta tutorizacin corresponde al tutor docente de manera independiente a que otros profesionales puedan colaborar en esta formacin. El Real Decreto que regula la formacin especializada (BOE 45/21 de febrero de 2008) define al tutor como el profesional especialista en servicio activo que estando acreditado como tal tiene la misin de planificar y colaborar activamente en el aprendizaje de los conocimientos, habilidades y actitudes del residente a fin de garantizar el cumplimiento del programa formativo de la especialidad.
El tutor es el primer responsable del proceso de enseanza-aprendizaje del residente, por lo que mantendr con este un contacto continuo y estructurado, cualquiera que sea el dispositivo de la unidad docente en el que se desarrolle el proceso formativo. Es decir podr plantear la incorporacin a una lnea de investigacin de la misma forma que planifica una rotacin docente concreta, incluyendo la participacin de otros profesionales. Es recomendable que el tutor siga este proceso de aprendizaje y mantenga entrevistas peridicas con los profesionales que participen en la formacin de estos aspectos en el dispositivo correspondiente. Por tanto en esta rea concreta las funciones del tutor sern planificar, gestionar, evaluar y supervisar todo el proceso de formacin de capacidades de investigacin as como proponer, cuando proceda, medidas de mejora en el desarrollo del programa. La unidad docente ha de disponer de lneas de investigacin en caso contrario ha de facilitar la incorporacin a estructuras vinculadas en otros dispositivos.
La investigacin es un proceso dinmico que requiere un periodo prolongado de dedicacin. Este aspecto ha de ser tenido en cuenta por el residente que ha de disponer de la informacin adecuada al respecto del trabajo que podr realizar en cada una de las lneas establecidas en su centro formativo, para as poder realizar una decisin ponderada. Evidentemente, en esta decisin el residente se ha de plantear la posibilidad de realizar la tesis doctoral, solicitar becas post-residencia o incluso valorar las salidas laborales en este campo. Estas decisiones no han de ser tomadas en el segundo ao de la residencia pero si tenidas en cuenta especialmente a la hora de asignar las diferentes lneas de investigacin ofertadas.
4. REAS DE INVESTIGACIN
Las reas de investigacin comprenden todas
las facetas de la profesin. Cualquier aspecto que implique una pregunta que se ha de responder mediante un diseo metodolgico que siga el mtodo cientfico es susceptible de constituir rea o lnea de investigacin. Las lneas de investigacin constituyen una de las actividades de diferentes dispositivos y en ocasiones pueden constituir parte de la oferta de la unidad docente. Hay una tendencia a sobredimensionar los aspectos neurobiolgicos dentro de estas lneas pero no hemos de obviar el conocimiento de aspectos psicosociales en el desarrollo de los trastornos mentales ni los aspectos teraputicos no farmacolgicos. En la tabla 1 se recogen algunas de estas reas de investigacin activas en psiquiatra.
Tabla 1. reas de Investigacin en psiquiatra
reas de Investigacin en psiquiatra Epidemiologa. Gentica y epigentica. Clnica (aunque la mayora de centros dividen los grupos de investigacin segn los diferentes trastornos). Aspectos psicosociales. Farmacologa. Teraputica no farmacolgica. Neuroimagen. Neuropsiquiatra. Endocrinologa y psiquiatra. Inmunologa en psiquiatra.
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INVESTIGACIN
5. PAPEL DEL RESIDENTE, OBJETIVOS Y TIEMPO MNIMO

El residente ha de tener una actitud activa y constructiva con la adquisicin de las competencias en investigacin. La unidad docente ha de posibilitar la participacin en una lnea de investigacin con el objetivo inicial de adquirir estas habilidades pero sin desdear objetivos a ms largo plazo. Este posible compromiso a ms largo plazo puede mediatizar un papel ms relevante en la propia lnea de investigacin incluyendo asumir responsabilidades especficas. En la medida de lo posible es recomendable que el residente pueda elegir la lnea concreta ya que esta circunstancia le permite elegir reas compatibles con sus intereses. El objetivo principal de la vinculacin a una lnea de investigacin es iniciarse en la actividad investigadora de una forma progresiva, supervisada y tutorizada, para as complementar la actividad clnica y adquirir conocimientos en el campo de la investigacin. El residente deber iniciarse en mtodos y tcnicas
de investigacin que le ayuden en su proceso de aprendizaje as como en el diseo y planificacin de futuros trabajos. El papel del residente debe ser el de participar activamente en los proyectos abiertos de dicha lnea, as como el de proponer nuevos temas relacionados con la lnea a la que pertenece. En las unidades docentes se establecen diferentes prioridades a sus residentes en funcin de los objetivos conseguidos (ver tabla 2).
El residente ha de cumplir unos objetivos durante esta formacin transversal (tabla 3). Comienza a un nivel terico para pasar a un nivel ms metodolgico y finalmente un nivel estadstico-analtico. Ha de ser capaz de elaborar presentaciones grficas o comunicaciones orales a partir de trabajos realizados en la lnea de investigacin. Participar en las diferentes fases de elaboracin de un artculo cientfico o colaborar en la solicitud de un proyecto de investigacin son otras actividades para las que ha de recibir formacin. El objetivo final sera la adquisicin de habilidades y competencias necesarias en el mbito investigador (tabla 3).
Tabla 2. Prioridades segn las unidades docentes
Prioridades segn las unidades docentes

Prioridad I: (indispensable, adquiridas por todos los residentes)
Identificar necesidades y formular adecuadamente preguntas. Conocer estrategias de bsqueda bibliogrfica. Realizar lectura crtica de trabajos cientficos. Conocer aplicaciones de Guas de practica clnica. Identificar aspectos ticos de la investigacin. Conocer Normas de publicacin. Colaborar en algn proyecto de investigacin.
Prioridad II: (importante, adquiridas por la mayora de los residentes)
Plantear/ disear un trabajo de investigacin: metodologa. Conocer ensayos clnicos. Presentar resultados de una investigacin en forma de comunicacin a un congreso.
Prioridad III: excelente
Bsqueda de informacin en Internet. Llevar a cabo un proyecto de investigacin. Estrategias de anlisis estadstico. Conocimientos y habilidades para escribir un original.
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Tabla 3. Objetivos a cumplir durante la vinculacin a la lnea de investigacin
Objetivos a cumplir durante la vinculacin a la lnea de investigacin 1. Adquirir los distintos niveles del proceso de investigacin.
Nivel terico-conceptual.
Seleccin del tema de investigacin. Revisin de la literatura. Formulacin de objetivos o hiptesis de investigacin.
Nivel tcnico-metodolgico.
Seleccin de la metodologa de investigacin. Estudio de las variables. Muestreo.

Nivel estadstico-analtico.
Instrumentos de recogida de datos. Procedimiento de la recogida. Anlisis de datos. Conclusiones. 2. Comunicacin de resultados y redaccin de artculos.
Resumen o abstract. Introduccin. Metodologa. Anlisis y resultados. Discusin o conclusiones. Otras secciones del informe.
Definir el tiempo que el residente ha de estar vinculado a una lnea de investigacin no es fcil, ya que la formacin en competencias de investigacin es un proceso formativo transversal donde es difcil obtener resultados a corto-medio plazo. Sin embargo, y como hemos comentado anteriormente, el objetivo principal es iniciarse en estas habilidades y en lo que conlleva el proceso de investigacin. Para cumplir este objetivo inicial y si tenemos en cuenta la adquisicin de unos requisitos previos, parece prudente considerar una duracin temporal mnima
de aproximadamente dos aos. Es recomendable ofrecer la oportunidad de continuar estas tareas durante un periodo de tiempo ms all del periodo formativo de la residencia. Para ello se recomienda informarse de las distintas becas de apoyo a la formacin dependientes de cada comunidad autnoma as como otras de mbito nacional (p. ej. becas Ro Hortega para aquellos que han terminado la especialidad, becas Alicia Koplowitz, becas Fundacin Castilla del Pino, becas que dependen del Instituto de Salud Carlos III...).
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INVESTIGACIN
Tabla 4. Habilidades y competencias en mbito investigador

Habilidades y competencias en mbito investigador Razonamientos inductivo deductivo y de simulacin. Pensamiento crtico. Capacidad de definir y resolver problemas . Creatividad y curiosidad. Trabajo en equipo. Tratamiento, interpretacin y evaluacin de la informacin. Prcticas multi, inter y transdisciplinares. Espritu de equipo y la capacidad de autodefinicin del trabajo. Capacidad de comunicacin, de difusin de los resultados de la investigacin. Anticipacin, anlisis de riesgos y prospectiva. Capacidad de coordinacin, organizacin, liderazgo Flexibilidad y adaptabilidad. Mtodos de trabajo variables, adaptabilidad. Responsabilidad y compromiso social, econmico y tecnolgico Prcticas ticas.
RECOMENDACIONES CLAVE La formacin en investigacin es uno de los objetivos docentes del programa formativo para la especialidad de psiquiatra. La incorporacin a una lnea de investigacin de la unidad docente constituye una herramienta docente en la capacitacin de habilidades en este campo. El tutor ha de planificar, gestionar, supervisar y evaluar el proceso de formacin en esta rea. Este proceso ha de ser activo, dinmico y con una incorporacin progresiva as como una supervisin decreciente. Para incorporarse a una lnea de investigacin el residente ha de haber adquirido un nivel bsico de habilidades diagnsticas y teraputicas as como conocimientos en metodologa de la investigacin, formacin elemental en estadstica, conocimiento de los diferentes buscadores y fuentes bibliogrficas, manejo de software para investigacin, ingls bsico y una actitud constructiva con capacidad para trabajar dentro de un equipo. Durante el periodo de formacin el residente ha de adquirir y consolidar unas habilidades y competencias concretas en el mbito investigador para lo que se han de estipular unos objetivos especficos a cumplir durante la vinculacin a la lnea de investigacin. Las unidades docentes han de favorecer la posibilidad de continuar la vinculacin con la lnea de investigacin por parte del residente al finalizar el periodo de formacin.
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Daly LE, Bourke GJ. Interpretation and uses of medical statistics, 5 th ed. Oxford, UK: Ed. Blackwell Scientific. 2000. Gregory G. Concise guide to evidence-based psychiatry. Washington: Ed. American Psychiatric Publishing Inc. 2004. Puerta JL, Mauri A. Manual para la redaccin, traduccin y publicacin de textos mdicos. Barcelona: Ed. Masson. 1995. Hall, George M (ed). How to write a paper. 2nd. ed. London: Ed. BJM Books. 1998. Orden SCO/2616/2008 de 1 de septiembre por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de psiquiatra (BOE 224). Real Decreto 183/2008 de 8 de febrero por el que se desarrollan aspectos del sistema de formacin sanitaria especializada (BOE 45). Recursos electrnicos: SCOPUS, Medline Pubmed, in Web of Knowledge, CORDIS, Cochrane Library, DOCUMED, SCIRUS.
Greenhalgh T. How to read a paper: the basics of evidence based medicien, 2nd ed. London: Ed. BMJ Books. 2001. Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS et al. Evidence based medicine: how to practice and teach EBM, 2nd ed. New York: Ed. Churchill Livingstone. 2000. Stacpoole PW, Fisher WR, Flotte TR et al. Teaching hypothesis oriented thinking to medical students: the University of Floridas clinical investigation program. Acad Med. 2001;76(3):287-292. Woodcock JD, Grenley S, Barton S. Doctors knowledge about evidence-based medicine terminology. BMJ. 2002;324:929-930. Rosenblatt RA, Desnick L, Corrigan C et al. The evolution of a required research program for medical students at the University of Washington School of Medicine. 2006;81(19):877-881. Villalonga R. Protocolo de supervisin y nivel de responsabilidad de los residentes durante la atencin continuada. HUB. Noviembre 2009.
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76. NIVEL V. DOCTORADO

Autores: Raquel lvarez Garca, Diana Zambrano-Enrquez Gandolfo y Ezequiel Di Stasio Tutor: Enrique Baca-Garca Fundacin Jimnez Daz. Madrid
Conceptos esenciales El doctorado permite el acceso a la realizacin de actividades docentes e investigadoras. El acceso es posible tras la realizacin de los programas oficiales de postgrado.
1. OBJETIVO DEL TERCER CICLO

La finalidad del tercer ciclo de estudios universitarios, es que el doctorando, se capacite para el desarrollo de actividades de investigacin de forma autnoma. Es imprescindible para la entrada en la carrera acadmica. Esta formacin, se realizar a travs de un programa de doctorado, estructurado y compuesto por diferentes escalones:
Periodo de formacin inicial. Periodo de investigacin: elaboracin de trabajo
docencia universitaria e investigacin. La legislacin explcitamente indica que no es posible trabajar como profesor asociado, o como personal docente e investigador, vinculados a la universidad, sin la obtencin del titulo de doctor. Solo en caso de que no existan doctores es posible acceder a las plazas de profesor asociado (figura 1).
2. SITUACIN ACTUAL DEL DOCTORADO

El programa de doctorado vigente en los ltimos aos, era el regulado por el Real Decreto 778/1998. Sin embargo, en el artculo 88.2 de la Ley Orgnica 6/2001, de 21 de diciembre, de universidades; se comienza a hacer referencia a una adaptacin de los ttulos universitarios oficiales que se llevar a cabo mediante una reforma. En la actualidad, hay un sistema de adaptacin que pretende que el programa futuro sea el basado en el Real Decreto 56/2005, de 21 de enero. La promulgacin de esta reforma, incluye la regulacin de los estudios universitarios oficiales de postgrado y de la tesis doctoral. El objetivo de este nuevo programa, ser regular, adaptar y convalidar entre s los sistemas educativos europeos, para que puedan convertirse en una referencia de calidad a nivel mundial. 699
de investigacin que culmina con la obtencin Diploma de Estudios Avanzados (DEA).

Elaboracin y defensa de la tesis doctoral.
Para la realizacin de la tesis doctoral, es necesario superar previamente el titulo de mster y de grado, englobados dentro del periodo de formacin. En el caso concreto de medicina, ser posible obtener el ttulo de mster en vez de grado, una vez finalizado el periodo lectivo correspondiente. Una vez superado el periodo de investigacin, que incluye la lectura de la tesis doctoral, el titulo obtenido es el ms alto nivel de la educacin superior: el de doctor. Adems de ser al rango acadmico ms alto al que se puede acceder, forma y faculta para trabajar en

INVESTIGACIN
Figura 1. Situacin actual del doctorado
CONTRATADOS (mx. 49%) AYUDANTE TAREAS Investigacin. Docencia (limitada). PERMANENCIA Mximo cuatro aos. PROFESOR AYUDANTE DOCTOR TAREAS: investigacin y docencia. PERMANENCIA: mximo cuatro aos. REQUISITO PREVIO: se establece la necesidad de 2 aos sin vinculacin con la universidad contratante y tambin el requisito de una evaluacin externa positiva.
FUNCIONARIOS (mn. 51%) PROFESOR TITULAR TAREAS Investigacin y docencia. PERMANENCIA Limitada con incentivos dentro de su categora. CATEDRTICO TAREAS Investigacin. Docencia. PERMANENCIA Limitada con incentivos dentro de su categora.
PROMOCIN Mritos (currculum y experiencia adjunta).
PROFESOR CONTRATADO DOCTOR Acceso mediante evaluacin externa. Se establece el registro con ms de tres aos de experiencia post-doctoral en investigacin y docencia. Sin lmite de permanencia.
PROMOCIN 1) Habilitacin. El Tribunal estar compuesto por siete miembros elegidos por sorteo y con mritos de investigacin reconocidos. La habilitacin permitir presentarse a los concursos de acceso que convoquen las universidades para cubrir sus plazas vacantes. 2) La habilitacin tendr carcter permanente. 3) Concursos de acceso a las plazas, convocadas por cada universidad. Los miembros de las comisiones de acceso a las plazas en cada universidad debern reunir los mismos requisitos de investigacin que los integrantes de las comisiones de habilitacin.
PROMOCIN 1) Habilitacin. El Tribunal estar compuesto por siete miembros elegidos por sorteo y con mritos de investigacin reconocidos. La habilitacin permitir presentarse a los concursos de acceso que convoquen las universidades para cubrir sus plazas vacantes. 2) La habilitacin tendr carcter permanente. 3) Concursos de acceso a las plazas, convocadas por cada universidad. Los miembros de las comisiones de acceso a las plazas en cada universidad debern reunir los mismos requisitos de investigacin que los integrantes de las comisiones de habilitacin.
PROFESOR ASOCIADO OTRAS FIGURAS PROFESOR VISITANTE
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En el sistema universitario espaol, con esta reforma se introducirn junto a la titulacin de doctor, las de grado y mster. Segn el plan nuevo, para poder obtener la titulacin de doctor, el requerimiento ser:
Inicialmente, haber superado un grado. Tras la titulacin de Grado, ser necesario
3. EL PROCESO DE BOLONIA
Reforma universitaria, iniciada en la Declaracin de Bolonia en 1999. En dicha declaracin, se promulg a nivel europeo, la importancia en la independencia y autonoma de las universidades, para una adaptacin de la educacin a las necesidades de la sociedad y a los avances en el conocimiento cientfico. El proceso de Bolonia, tiene como objetivos principales:
Reforma curricular. Homologacin europea de ttulos.
haber cursado 60 ECTS de algn programa oficial de postgrado o haber superado un mster. Este tipo de titulacin que tendr un mnimo de 60 y un mximo de 120 crditos, tiene como objetivo la formacin avanzada de los profesionales, mediante un programa multidisciplinar o especializado. Respecto a la carrera de medicina, el titulo que se obtendr al finalizarla ser el de grado. Sin embargo, un comit podr evaluar que se conceda el titulo de mster al graduado, teniendo en cuenta su expediente. Esta variante respecto al resto de estudios universitarios, se acord entre representantes mdicos y educacin, en diciembre de 2009. El motivo fue que, parte de los crditos que se cursan en medicina, competen a los estudios de mster.
De esta reforma, se extraen principalmente los siguientes cambios:

Creacin de un sistema de titulaciones sencillo
y comparable con el resto de pases europeos.
Adopcin de un sistema fundamentalmente ba-
Los programas de doctorado finalizan en el curso 2009-2010, por lo que a partir de este ao lectivo deja de ser posible la matricula en el plan antiguo. Las personas matriculadas previamente, podrn continuar con lo establecido en el anterior programa, mediante un periodo de adaptacin hasta 2015.
Tabla 1. Partes del sistema universitario, segn el Plan Bolonia
sado en dos partes: el grado y el postgrado. Para acceder a esta segunda parte, formada por el mster y el doctorado, debe superarse la formacin en grado. Segn la estructura del modelo anglosajn, las titulaciones basadas en estos dos sistemas, estarn compuestas por un primer ciclo denominado grado, que durara 4 aos y de un segundo ciclo, denominado mster, que requerir 1-2 aos de especializacin.
De este nuevo sistema, se extrae, que la diferenciacin entre diplomaturas y licenciaturas, ya no existir (tabla 1 y figura 2).
Figura 2. Pirmide de acceso al doctorado, segn el Plan Bolonia
Ciclos Primer Ciclo Segundo Ciclo Tercer Ciclo
Denominacin y duracin Grado. Duracin 4 aos. Master. Duracin 1-2 aos. Doctorado.
Doctorado
Master
Grado
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Establecimiento de un sistema internacional de crditos: el Sistema Europeo de Transferencia de Crditos (ECTS European Credit Transfer System).
Modelo antiguo: sistema de crditos correspon-
De forma global, se crear una dimensin eu-
ropea y un desarrollo comn de la educacin superior. Esto facilitar la cooperacin interinstitucional y los programas de movilidad e integracin.
diente al nmero de horas de clase tericas. Es decir, horas impartidas por el profesor y horas de exmenes.
4. PROCESO DE ADAPTACIN AL DOCTORADO HASTA 2015

Ser el periodo destinado para facilitar el paso del antiguo al nuevo programa. A partir de 2015, no ser posible doctorarse mediante el anterior sistema, dando paso nicamente al regulado por el R.D. 56/2005 (figura 3).
1 Crdito corresponda a 10 horas lectivas.

Modelo actual segn Plan Bolonia: sistema de
transferencia de crditos. Corresponde a las horas de clase tericas y al trabajo que debe ser realizado de forma complementaria por el alumno para adquirir los conocimientos, habilidades y actitudes. En este punto se incluiran las horas de estudio, la realizacin de trabajos, la preparacin de los temas que se van a tratar en las correspondientes clases de forma previa y los seminarios.
5. DOCTOR EUROPEUS
El Doctor Europeus es la mxima distincin que puede tener un doctorado en la Unin Europea. Es la evolucin de la mencin europea en el ttulo de doctor. Requiere el cumplimiento de los siguientes requisitos:
Estancia fuera de Espaa: durante la etapa de
Este tipo de sistema de crditos, describe los estudios realizados y permite la posibilidad de homologar y comparar el sistema espaol con el europeo. Crdito ECTS corresponde a 25- 30 horas. Al igual que en el sistema antiguo, ser posible obtener un porcentaje de estos crditos, mediante la realizacin de otras actividades extra-universitarias de formacin, que hayan sido reconocidas por las universidades correspondientes.
Promueve la movilidad, a travs de la superacin
formacin necesaria para conseguir el titulo de doctor, el doctorando debe haber realizado una rotacin durante un periodo mnimo de tres meses en una institucin de otro estado europeo pero fuera de Espaa. Esa institucin debe ser de enseanza superior o de investigacin y avalada por el rgano responsable. lengua no oficial en Espaa: se exige que como mnimo, se realicen el resumen y las conclusiones en una de las lenguas de la Unin Europea. res, que pertenezcan a instituciones no espaolas, pero pertenecientes a la Unin Europea. toral: al menos un experto que tenga la titulacin de doctor y sea diferente a los mencionados en el prrafo anterior, debe formar parte del tribunal. Adems debe ser miembro de una institucin no espaola que pertenezca a la Unin Europea.
Redaccin y presentacin de tesis doctoral en
de obstculos. Los implicados en este punto, serian tanto estudiantes, como profesores, investigadores y personal de administracin u otros servicios. Esta mejora, proporcionar una formacin complementaria en un contexto europeo y aportar en ltima instancia, un reconocimiento profesional y una valoracin laboral mayor.
Informacin de la tesis, al menos por dos docto-
Expertos en el tribunal evaluador de la tesis doc-
Aportar facilidad para la cooperacin europea
garantizando la calidad de la educacin superior. Se realizar desde una perspectiva que permita el desarrollo de una metodologa y unos criterios comparables.
702
Figura 3. Vas para realizar el doctorado hasta 2015
Programas de doctorado RD 778/1998 Realizacin y superacin de suficiencia investigadora (Diploma de Estudios Avanzados, DEA).
Programas oficiales de postgrado (POP) RD 56/2005 Admisin por el rgano responsable de doctorado de la entrega de: Solicitud de acceso a doctorado. Documentacin. Requisitos exigidos.
Acceso a Tesis Doctoral: tras haber superado una de las dos vas anteriores. Director de tesis: ser acordado entre doctorando y director. Posteriormente ser asignado mediante el rgano responsable del programa. Su funcin es supervisar y ayudar durante la tarea de investigacin. Es imprescindible que sea doctor con experiencia investigadora acreditada. Tesis codirigida: puede haber otro u otros doctores participantes en la direccin de la tesis doctoral. Propuesta del tribunal de doctorado por parte del director de tesis. Presentacin del proyecto de tesis al departamento y a la comisin de doctorado de la universidad. Defensa de la tesis doctoral.
El doctorado como la llave a la carrera acadmica. El doctorado como la capacitacin para la actividad investigadora. Periodo de transicin hasta la aplicacin completa del Plan Bolonia.
703

INVESTIGACIN
Real Decreto 185/1985, de 23 de enero, por el que se regula el tercer ciclo de estudios universitarios la obtencin y expedicin del titulo de Doctor y otros estudios de Postgrado (B.O.E. no 104, de fecha 1 de mayo de 1998, con la Correccin de Erratas publicada en el B.O.E. no 107, de fecha 5 de mayo de 1998). Real Decreto 56/2005, de 21 de enero, por el que se regulan los estudios universitarios oficiales de Postgrado. (B.O.E. no 21, de fecha 25 de enero de 2005). http://www.bologna-bergen2005.no/Docs/00-Main_ doc/990719BOLOGNA_DECLARATION.PDF http://www.uam.es/estudios/doctorado/tesis_doctorales.html Ley Orgnica de Universidades 6/2001, de 21 de diciembre (BOE 307, 24/12/2001).
http://www2.ull.es/docencia/creditoeuropeo/CARTAMAGNA.pdf
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MANUAL
Residente
Psiquiatra
MDULO 4.
Rotaciones
(Formacin transversal)
MANUAL
Residente
Psiquiatra
MDULO 4.
Rotaciones (Formacin transversal)
Atencin Primaria/ Neurologa/ Medicina Interna
MDULO 4. Rotaciones (Formacin transversal)

Atencin Primaria/Neurologa/Medicina Interna
77. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR

ATENCIN PRIMARIA/NEUROLOGA/MEDICINA INTERNA?
Autores: Anna Oss Rodrguez, Quint Foguet Boreu, Raquel Ceclia Costa y Montse Coll Negre Tutora: Montse Serra Millas Hospital General de Vic. Barcelona
Conceptos esenciales La rotacin por las especialidades mdicas (medicina de familia, neurologa y medicina interna) tiene por objetivo consolidar una visin integral del enfermo. Durante el proceso formativo el mdico especialista en formacin se integrar en los diferentes equipos mdicos. La duracin total de las rotaciones ser de 4 meses.
1. INTRODUCCIN
En este captulo se describen la organizacin y los objetivos de las rotaciones por las tres especialidades mdicas: atencin primaria, neurologa y medicina interna, que se llevarn a trmino, generalmente, durante el primer ao de la especializacin.
El diseo curricular proporciona una base mdica
general para la posterior formacin especfica en psiquiatra. El objetivo de estas rotaciones es preparar a los Mdicos Especialistas en Formacin (MEF) para gestionar una variedad de trastornos somticos y de emergencias que permita una asistencia mdica integral. Los psiquiatras deberan tener la competencia para reconocer y tratar los problemas somticos bsicos ms prevalentes y de menor complejidad y saber derivar a otros profesionales cundo sea necesario. La adquisicin progresiva del dominio de una amplia variedad de habilidades mdicas que son requeridas por un psiquiatra, es el primer paso para la identificacin como mdico del futuro psiquiatra.
(CAP). Los objetivos de dicha rotacin se especifican en la tabla 1. En el CAP se le asignar un mdico de familia que llevar a cabo la supervisin del discente. Se remarcar el manejo ambulatorio de los pacientes con una orientacin de sntomas gua y de sndromes generales. Se enfatizar en la problemtica del paciente crnico y plurimedicado. Se estudiarn las enfermedades crnicas ms prevalentes y de mayor importancia para los trastornos mentales (hipertensin arterial, diabetes, dislipemias, patologa articular, enfermedades respiratorias y cardiovasculares crnicas) y sus tratamientos, as como el manejo de los factores de riesgo cardiovascular. La atencin primaria es el marco idneo para comprender la perspectiva del modelo biopsicosocial. Para ello el MEF compartir consultas con profesionales de enfermera para aprender tcnicas de educacin en la salud, asistir a visitas domiciliarias, reuniones interdisciplinarias, etc.
3. ROTACIN POR MEDICINA INTERNA 2. ROTACIN POR ATENCIN PRIMARIA
El MEF de psiquiatra se incorporar en el trabajo asistencial de un Centro de Asistencia Primaria
La rotacin se llevar a cabo en el servicio de medicina interna. El MEF de psiquiatra se integrar en el equipo mdico. 709

El psiquiatra en formacin tiene que tener un adecuado conocimiento de las patologas mdicas ms prevalentes, particularmente las que se interrelacionan con patologas psiquitricas. Los objetivos generales de la rotacin se especifican en la tabla 1. Durante su estancia tendr que realizar el perfeccionamiento en la anamnesis, la exploracin fsica orientada por aparatos, la solicitud de pruebas complementarias y el manejo teraputico y seguimiento de los pacientes. Durante esta rotacin se pretende que el residente adquiera habilidades en la atencin integral del adulto enfermo, con un enfoque especial en el diagnstico y el tratamiento no quirrgico de las enfermedades que afectan a sus rganos y sistemas internos, y a su prevencin.
Todo ello se realizar bajo la tutela de un mdico adjunto de medicina interna quien determinar el grado de supervisin necesario en funcin de las capacidades del MEF.
Durante el primer ao de la formacin se recomienda realizar entre 4 y 6 guardias al mes en urgencias generales y psiquiatra.
4. ROTACIN POR NEUROLOGA
Durante la formacin en neurologa, el MEF se

integrar en el equipo mdico del servicio de neurologa. Los objetivos de dicha rotacin se detallan en la
Tabla 1. Objetivos de la rotacin en atencin primaria/medicina interna

Conocimientos.
Entender la fisiopatologa de las enfermedades generales ms frecuentes. Entender los criterios diagnsticos de las condiciones mdicas ms prevalentes. Elaborar un diagnstico diferencial de las patologas ms comunes. Estudiar el manejo teraputico de las enfermedades mdicas. Conocer programas de prevencin e intervencin comunitaria.
Habilidades.
Realizar una historia clnica completa. Realizar exploracin fsica. Realizar valoracin del contexto social del paciente. Obtener una visin general de las patologas ms prevalentes en la comunidad. Realizar un diagnstico sindrmico a partir de sntomas gua. Reconocer la plurimedicacin como causa de sntomas psiquitricos. Valorar la utilizacin de exploraciones complementarias y interpretacin de resultados. Reconocer criterios de derivacin a especialista. Reconocer criterios de derivacin a urgencias hospitalarias.
Actitudes.
Apreciar la responsabilidad de los mdicos en el cuidado y necesidades del paciente. Comunicacin honesta. Reconocimiento de las limitaciones propias. Solicitar ayuda cundo sea necesario. Aprender a aprender. Promover cuidados ticos y morales. Aceptar la diversidad. Disponibilidad a compartir los conocimientos.
710
77. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR ATENCIN PRIMARIA/NEUROLOGA/MEDICINA INTERNA?
tabla 2. Se le asignar un tutor de rotacin quien supervisar al mdico en formacin. Se le asignarn pacientes para que perfeccione la anamnesis, la exploracin fsica, la solicitud de pruebas complementarias y el manejo clnico de los pacientes, haciendo nfasis en las peculiaridades de los pacientes neurolgicos.
Fauci A. Harrison: Principios de Medicina inter-
na. 17a ed. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana de Mexico; 2008.

Manu P, Suarez RE, Barnett BJ. Manual de
medicina para psiquiatras. 1a ed. Barcelona: Masson; 2007. Neurologa

Kaufman, DM. Neurologa para psiquiatras.
5. BIBLIOGRAFA PARA EL ESTUDIO

Atencin primaria
Martn Zurro A, Cano Prez JF. Atencin Prima-
Elservier 6a ed. Barcelona: Elsevier; 2008.

Malhi GS, Matharu MS, Hale AS. Neurology for
ria. Concepto, Organizacin y Prctica Clnica. 6a ed. Madrid: Elsevier; 2008.

SemFYC. Gua de Actuacin en Atencin Pri-
psychiatrists. London: Martin Dunitz; 2000.

Savitz SI, Ronthal M. Neurology review for
maria. 3a ed. Barcelona: semFYC; 2006. Medicina interna

Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 16a ed.
Psychiatrists. 1a ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

Hauser S, Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Lon-
Barcelona: Elsevier; 2008.
go D. Harrisons Neurology in clinical medicine. 1a ed. McGraw-Hill; 2006.
Tabla 2. Objetivos de la rotacin en neurologa
Conocimientos.
Entender la fisiopatologa de las enfermedades neurolgicas ms frecuentes. Entender los criterios diagnsticos de las patologas neurolgicas ms prevalentes. Elaborar un diagnstico diferencial de las patologas neurolgicas ms comunes. Estudiar el manejo teraputico de las enfermedades neurolgicas. Habilidades. Realizar una historia clnica neurolgica completa. Realizar exploracin fsica neurolgica. Reconocer signos anormales. Saber presentar un caso neurolgico con claridad. Orientar el diagnostico y tratamiento de las patologas neurolgicas ms prevalentes, especialmente
aquellas condiciones comrbidas con las patologas psiquitricas.
Actitudes (las mismas que la tabla 1).
711

RECOMENDACIONES CLAVE La elevada incidencia de patologa somtica en los enfermos con trastornos mentales hace necesario un adecuado conocimiento de los trastornos somticos ms frecuentes y su manejo. Estas rotaciones tienen que facilitar aprender a realizar una adecuada historia clnica, una exploracin clnica completa, las pruebas complementarias pertinentes y un diagnostico diferencial correcto. Tambin se tiene que aprender el manejo teraputico de las principales enfermedades somticas y neurolgicas. Asimismo, el mdico especialista en formacin tiene que desarrollar actitudes correctas en la prctica clnica. Estas rotaciones sern la base para el correcto manejo integral de los pacientes con trastornos mentales (diagnsticos diferenciales, interferencias medicamentosas, prevencin e identificacin-manejo de los problemas somticos en los pacientes con trastornos mentales graves, etc.) y para la posterior formacin en psiquiatra de enlace.
Rotaciones por Atencin Primaria, Neurologa y Medicina Interna. En: Programa oficial de la especialidad de Psiquiatra. BOE nm. 224 (16 septiembre 2008). Lysak P. Medical training during psychiatric residency. CPA Bulletin. 2003; 20-27. Asociacin mundial de Psiquiatra. Programa institucional de entrenamiento curricular para psiquiatria. Yokohama, Japn 2002. Disponible en: http://www. wpanet.org. American Association of Directors of Psychiatry Residency Training. Psychiatry resident roles, responsabilities and goals. In: Psychiatry Training Goals and Object. University of Wisconsin. Disponible en: www.aadprt.org. Accreditation Council for Graduate Medical Education*. Program Requeriments for Graudate Medical Education in Psychiatry. Disponible en: http://www. acgme.org. * La ACGME es una institucin privada que evala y acredita los programas de residencia mdica en los EUA.
Varan L, Noiseux R, Fleisher W, Tomita T, Leverette J. Canadian Psychiatric Associations Standing Committee on Education. Medical training in psychiatric residency: the PGY-1 experience. Can J Psychiatry. 2001;46(10):23. A competency based curriculum for specialist training in Psychiactry. Royal College of Psychiatrists. 2009. Disponible en: http://www.rcpsych.ac.uk. Statements of European Federation of Psychiatric trainees. Training in Psychiatry, General medicine and neurology in psychiatric training. Gothenborg 2008. Disponible en: http://www.efpt.eu. Zisook S, Balon R, Bjrkstn KS, Everall I, Dunn L, Ganadjian K, et al. Psychiatry residency training around the world. Acad Psychiatry. 2007;31:30925. European board of psychiatry. European framework competencies in psychiatry. Ljubljana, Slovenia, 2009. Disponible en: http://www.svenskpsykiatri.se
712

78. LA SALUD FSICA DEL ENFERMO CON TRASTORNO MENTAL

Autoras: Ma Virtudes Morales Contreras y Mara Teresa Prez Castellano Tutora: Ma Virtudes Morales Contreras Hospital de Toledo. Toledo
Conceptos esenciales Los psiquiatras deben ser conscientes de que la salud fsica es una dimensin crucial de la calidad de vida de los pacientes con enfermedad mental. Persisten dificultades de acceso a la asistencia sanitaria primaria y a la especializada para los pacientes con TMG, por lo que en muchos casos seremos los responsables de la identificacin, manejo y seguimiento teraputico de sus patologas somticas, as como del control de factores de riesgo para las mismas. Es preciso favorecer el trabajo integrado de los profesionales de la salud mental, de atencin primaria y de otros especialistas, en la prevencin, el diagnstico y tratamiento personalizado de estos pacientes.
1. INTRODUCCIN
La superacin de pocas de dualidad cuerpo-mente y el acercamiento de la psiquiatra a la va comn de la medicina han propiciado la colaboracin entre profesionales de las distintas especialidades al entender la salud como un hecho global e integral. A pesar de los avances en este sentido, la eficacia de los tratamientos actuales para controlar los sntomas y la mejora en la integracin social de los pacientes permiten sacar a la luz otras carencias de estos enfermos:
La esperanza de vida de los pacientes que
Las personas con enfermedad mental presen-
tan mayores factores de riesgo relacionados tanto con el tratamiento como con sus hbitos de salud
Existen barreras que dificultan su acceso a la
asistencia sanitaria primaria y especializada y la calidad de la asistencia recibida es, en general, peor que la que recibe la poblacin general.
Los pacientes con trastornos mentales graves
sufren un Trastorno Mental Grave (TMG) est reducida en un 20% por problemas de salud fsica. El riesgo relativo de mortalidad por cualquier causa es de 1,6 por causas no naturales y de 1,4 por causas naturales.
No se han beneficiado de las recientes tenden-
pueden presentar un insight reducido tambin para las patologas fsicas, lo que se traduce en un peor cumplimientos de medidas preventivas y teraputicas.
2. M ORBIMORTALIDAD DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL GRAVE A CAUSA DE ENFERMEDADES FSICAS
La mortalidad debida a causas naturales supone
cias favorables relativas a la mortalidad debida a algunas enfermedades fsicas.
ms del doble en comparacin con la de la pobla713

cin general. La mortalidad por causas evitables es ms de 4 veces mayor que en la poblacin general. Los valores mayores del cociente de mortalidad estandarizado corresponde a enfermedades endocrinas, enfermedades neurolgicas, enfermedades respiratorias, enfermedades cardiovasculares y enfermedades digestivas.
Las personas con TMG tienen una probabilidad
mayor que la poblacin general de desarrollar diabetes, hipertensin, cardiopatas, asma, trastornos gastrointestinales, infecciones cutneas, neoplasias malignas y trastornos respiratorios agudos.
Las personas con TMG no se han beneciado
pacientes TMG de entre 18 y 44 aos presentaba obesidad frente a un 25 % en la poblacin general. El ndice de masa corporal (IMC) y en concreto el permetro abdominal, son indicadores del incremento en la adiposidad, factor clave en las patologas cardiovasculares y el sndrome metablico. La adiposidad visceral, incrementa el riesgo de dislipemia, intolerancia a la glucosa, y patologa cardiovascular, as como el riesgo de presentar artrosis, cncer de colon, pecho y tero. Por otra parte, la obesidad se asocia con la prdida de calidad de vida, especialmente por el papel estigmatizante que origina en la sociedad actual el aspecto fsico. La obesidad se ha relacionado con un nivel socioeconmico ms bajo, hbitos de vida menos saludables y con el uso de frmacos antipsicticos, algunos eutimizantes y antidepresivos, y el propio diagnstico psiquitrico (aumento de grasa abdominal en pacientes esquizofrnicos sin tratamiento, hipercortisolemia en episodios depresivos, sntomas de atipicidad hiperfagia, hipersomnia e ingesta de carbohidratos, etc.)
Dislipemia: niveles elevados de colesterol total,
de las recientes tendencias favorables de la mortalidad causada por enfermedades fsicas.
3. F ACTORES QUE EXPLICAN EL AUMENTO DE LA MORBIMORTALIDAD DE LAS PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL GRAVE POR ENFERMEDADES FSICAS
3.1. RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD 3.1.1. Mayor prevalencia de varios factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, metablicas y respiratorias
Obesidad: las personas con TMG mostraron
una probabilidad de presentar obesidad (IMC > 30) y obesidad mrbida (IMC > 40) ms alta que la de la poblacin general. El 45-55% de
LDL-c (lipoprotena del colesterol de baja densidad) y triglicridos son importantes factores de riesgo independientes para el desarrollo de enfermedades cardacas. Igualmente, niveles bajos de HDL-c (lipoprotena del colesterol de alta densidad) tambin se asocian con incremento del riesgo de patologa cardiaca. Las alteraciones li-
Tabla 1. Causas de riesgo somtico en pacientes con TMG
Relacionados con la enfermedad Riesgo metablico y cardiovascular. Obesidad. Dislipemia. DM tipo II. Sndrome metablico. Otras: tabaquismo, neoplasias, infecciones, osteoporosis. Relacionados con el estilo de vida Dieta inadecuada. Sedentarismo. Hbitos txicos.
Relacionados con el tratamiento Efectos neurolgicos. Aumento de peso. Diabetes. Hiperlipemia. Enfermedad cardiovascular. Alteraciones hormonales: TSH, T3,T4, PRL. Relacionados con el sistema sanitario Fragmentacin. Dificultades de acceso.
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pdicas en los pacientes con TMG se relacionan con la obesidad, tratamientos psicofrmacolgicos, infradiagnstico en pacientes con psicosis y bajos ndices de tratamiento hipolipemiante.
Diabetes mellitus tipo II: es una enfermedad
Tabaquismo: los pacientes con esquizofrenia
multifactorial caracterizada por problemas en la regulacin de la glucosa-insulina, cuando existen alteraciones en la secrecin y/o en la accin de la insulina. Se producen defectos en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas. Los pacientes con TMG presentan con mayor frecuencia alteraciones en el metabolismo de la glucosa, intolerancia a la glucosa e incluso diabetes mellitus tipo II. Se estima que la prevalencia de diabetes en estos pacientes oscila entre el 15 y 18%, es decir, 3 veces ms frecuente que en la poblacin general. La diabetes se asocia con la obesidad y hbitos de vida no saludables, as como con el empleo de psicofrmacos y la esquizofrenia per se.
presentan una prevalencia de tabaquismo de un 70-85% comparado con el 20-25 de la poblacin general. El tabaquismo intenso (>30 cigarrillos al da) y la dependencia elevada de nicotina fueron ms frecuentes en las personas con esquizofrenia que en la poblacin general. Los fumadores con esquizofrenia extraen ms nicotina por cigarrillo que la poblacin general. Los pacientes con TAB presentan una prevalencia de tabaquismo de un 51%. El incremento de la prevalencia de tabaquismo respecto a la poblacin general e relaciona con: sexo masculino, nivel socioeconmico y educativo bajo, mayor gravedad de la enfermedad, cicladores rpidos, episodio activo, tratamiento con antipsicticos atpicos y abuso de otras sustancias.
Hipertensin: es un factor independiente de
Sndrome metablico: la presencia del sndrome
metablico se asocia a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes. Los criterios de sndrome metablico ms usados son los de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO), el grupo europeo para el estudio de la resistencia a la insulina (EGIR) y el programa nacional para la educacin sobre el colesterol Tercer panel del tratamiento del adulto (NCEP-ATP-III) actualizados posteriormente por la American Heart Association (2005), que se detallan en la tabla 2.
riesgo vascular, asociado con la incidencia de cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, ictus e insuficiencia renal crnica. Se ha comunicado un mayor riesgo de HTA en pacientes con trastorno bipolar que en pacientes con esquizofrenia. En Espaa, los datos aportados por el estudio RICAVA, muestran que aproximadamente el 25% de los pacientes con psicosis presentan criterios de HTA.
Esquizofrenia: existe una creciente evidencia de
Las cifras de prevalencia de este sndrome en pacientes con TMG oscilan en torno al 37% frente al 24% de la poblacin general.
que la esquizofrenia es per se, independientemente del tratamiento antipsictico y del estilo de vida, un factor de riesgo para el desarrollo de patologas metablicas.
Tabla 2. Sndrome metablico

Criterio (3 ms) Obesidad abdominal Hombres Mujeres Triglicridos HDL-colesterol Hombres Mujeres HTA Glucosa en ayunas <40 mg/dl. <50 mg/dl. 110 mg/dl. <40 mg/dl. <50 mg/dl o tratamiento con frmacos para aumentar el HDL-c. 100 mg/dl o tratamiento farmacolgico para la hiperglucemia. >102 cm. >88 cm. >150 mg/dl. >102 cm. >88 cm. >150 mg/dl o tratamiento con frmacos hipolipemiantes. NCEP-ATP-III AHA-NHLBI
130/ 85 mmHg. 130/ 85 mmHg o tratamiento con frmacos para la HTA.
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3.1.2. Neoplasias Los pacientes con esquizofrenia presentan ndices de mortalidad iguales o superiores a la poblacin general, pero no estadsticamente significativos. Se ha hallado una disminucin en el ndice de neoplasias de pulmn en pacientes con esquizofrenia; se ha sugerido un efecto antitumoral de las fenotiacinas y/o el fallecimiento de los pacientes por otras causas antes de alcanzar la edad de riesgo. Por otra parte, se ha hallado un aumento en el ndice de neoplasias de mama que se ha relacionado con el hecho de que las pacientes esquizofrnicas sean frecuentemente nulparas, el aumento de prolactina y la no realizacin de los controles preventivos adecuados. 3.1.3. Patologa pulmonar Se ha encontrado un riesgo de asma significativamente mayor en pacientes con trastorno bipolar en comparacin con la poblacin general. Las cifras de prevalencia varan entre el 3 y el 17% en los pacientes con trastorno bipolar frente al 2-10% en poblacin general. Tambin se encuentra en los pacientes bipolares un riesgo aumentado de sufrir enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Los pacientes esquizofrnicos presentan una tasa superior de sntomas respiratorios y peor funcin respiratoria. Su prevalencia es significativamente superior a la de la poblacin general (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC] y enfisema) y a la de otros trastornos mentales graves (EPOC). El elevado consumo de tabaco facilita que la patologa respiratoria provoque el 42,4% de las muertes en pacientes diagnosticados de esquizofrenia, segn datos extrados del Consenso sobre la salud fsica del paciente con esquizofrenia realizado por la SEP y la Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica (SEPB). Los pacientes con esquizofrenia tienen unas tasas significativamente mayores de Apnea del Sueo (AOS) que otros pacientes psiquitricos que se explican por los efectos de la obesidad y el tratamiento crnico con neurolpticos. 3.1.4. Patologa neurolgica
Ictus: prevalencia en la poblacin con esquizo-
Cefaleas (migraa, crnica tensional o aguda
tensional): prevalencia aumentada en pacientes con trastorno bipolar.
Trastornos motores: la prevalencia de discinesia
espontnea y de signos neurolgicos menores (alteraciones en la discriminacin derecha-izquierda, movimientos en espejo, pobre coordinacin y marcha anormal) en los pacientes con esquizofrenia no tratados con antipsicticos es significativamente mayor que la de los controles normales.
3.1.5. Patologa gastrointestinal Se sugiere que los pacientes con trastorno bipolar tienen un riesgo ms elevado de presentar lcera pptica y trastornos hepticos. 3.1.6. Osteoporosis Mayor prevalencia en probable relacin a factores psicofarmacolgicos (hiperprolactinemia) y a la dieta pobre en calcio, al tabaquismo y a la falta de exposicin a la luz solar. 3.1.7. Hipotiroidismo En un estudio comparativo frente a poblacin general, la prevalencia de hipotiroidismo en pacientes con trastorno bipolar fue del 9,6% en comparacin con el 2,5% en una muestra de poblacin clnica sin trastorno bipolar. Este riesgo parece aumentar entre los pacientes con ciclacin rpida. 3.2. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL ESTILO DE VIDA 3.2.1. Abuso de alcohol y drogas La prevalencia del abuso o la dependencia de alcohol a lo largo de la vida en personas con esquizofrenia es 3,3 veces mayor que la de la poblacin general, mientras que la prevalencia del trastorno de abuso de sustancias ilegales a lo largo de la vida fue 6 veces mayor que la poblacin general. 3.2.2. Dietas y disminucin de actividad fsica Los pacientes con TMG toman decisiones dietticas peores y realizan menos actividad fsica y de menor intensidad que la poblacin general.
frenia igual a la de la poblacin general
Epilepsia: datos controvertidos, No hay dife-
rencias en cuanto a la prevalencia de epilepsia entre los pacientes con esquizofrenia y los pacientes con otros trastornos mentales.
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3.2.3. Enfermedades infecciosas Los pacientes con TMG presentan una prevalencia de infeccin por VIH 8 veces superior a la observada en la poblacin general . Se asocia al estilo de vida, escaso control de las medidas preventivas en las relaciones sexuales y al abuso de drogas va parenteral. Los mismos factores se asocian a una mayor incidencia de VHC. 3.2.4. Tabaquismo Comentado previamente en el epgrafe 2.1.1 3.3. RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO 3.3.1. Diabetes Numerosos estudios indican una predisposicin a la diabetes en pacientes esquizofrnicos, con independencia de la medicacin antipsictica. El riesgo de desarrollo de diabetes es diferente con los diferentes antipsicticos y no siempre est relacionado con el aumento de peso. Los antipsicticos, sobre todo los atpicos incrementan el riesgo de diabetes, ya sea indirectamente a travs del aumento de peso, o por efectos directos sobre la sensibilidad de la insulina o el transporte de glucosa,, la estimulacin de la leptina o mediada por alteraciones a nivel de la neurotransmisin del sistema nervioso central y del metabolismo sistmico (tabla 3). 3.3.2. Hiperlipidemia Se ha asociado a la medicacin antipsictica, de forma independiente o asociada al aumento de
peso, con riesgos diferentes en los distintos antipsicticos (tabla 3). 3.3.3. Obesidad La frecuencia de aumento de peso es mayor con antipsicticos atpicos. Actualmente no hay explicacin para la importante variabilidad en el aumento de peso entre diferentes antipsicticos y pacientes. Se incluyen factores relacionados con la enfermedad (cambios en los ndices metablicos y en el apetito), factores relacionados con el frmaco (impacto de los frmacos en la transmisin serotoninrgica, histami nrgica y noradrenrgica) y factores relacionados con la mejora (cambios dietticos y en la actividad fsica). El aumento de peso asociado al tratamiento antipsictico suele ser mayor en pacientes con menor IMC al inicio, edad ms joven y mejor respuesta teraputica (tabla 3). 3.3.4. Alteraciones cardacas Diversos antipsicticos presentan una tendencia al alargamiento del intervalo QT. La prolongacin de este intervalo ms de 500ms es un factor de riesgo para el sncope o la muerte sbita a travs de desarrollo de Torsade de pointes y fibrilacin auricular. Es dependiente de la dosis y se asocia con ms frecuencia a pacientes mayores de 65 aos. Otras alteraciones asociadas al tratamiento con antipsicticos son los cambios en la onda T tambin dependiente de dosis. Ambos cambios electrocardiogrficos son ms frecuentes con la tioridacina por lo que su uso ha quedado restringido.
Tabla 3. Efectos metablicos de los antipsicticos atpicos

Frmaco Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Ziprasidona* Aripiprazol* Aumento de peso +++ +++ ++ ++ (+/-) (+/-) Riesgo de diabetes + + D D Dislipidemia + + D D -
* Datos limitados a largo plazo por tratarse de frmacos nuevos. D: datos contradictorios. -: no efecto nocivo sobre ese parmetro. +: efecto nocivo sobre ese parmetro. A mayor nmero de + mayor magnitud del efecto nocivo. American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists, North American Association for the Study of Diabetes. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27:596-601.
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3.3.5. Hiperprolactinemia Es un efecto secundario habitual de numerosos antipsicticos (el bloqueo del receptor D2 del 72% o superior es suficiente para aumentar los niveles de esta hormona). La hiperprolactinemia da lugar a diferentes manifestaciones clnicas a corto plazo (disfuncin sexual, amenorrea, ginecomastia y galactorrea.), medio plazo (incremento del peso, hipogonadismo, infertilidad, cncer de mama y endometrio) y a largo plazo (osteoporosis hipogonadal, aumento del riesgo de patologa cardiovascular, vaginitis atrfica y cncer de mama y endometrio). 3.3.6. Efectos extrapiramidales Distona, parkinsonismo, temblor perioral, acatisia y discinesia tarda. El sndrome neurolptico maligno (SNM) es un cuadro potencialmente mortal caracterizado por rigidez muscular, inestabilidad autonmica, confusin y fiebre. La mayora de los casos descritos se deben a la administracin de antipsicticos clsicos tpicos, pero puede aparecer al emplearse otros antipsicticos. Se debe al bloqueo de los receptores D2 hipotalmicos y estriatales. La incidencia de SNM ha descendido por la disminucin de la combinacin de antipsicticos, dosis y al empleo de agentes atpicos. 3.3.7. Hematolgicos Agranulocitosis <1% de los pacientes tratados con clozapina. Exige control hematolgico protocolizado. 3.3.8. Cataratas Asociadas al uso de tioridazina y clorpromacina. Se asocia a factores de riesgo aumentados en la poblacin psiquiatrita: tabaquismo, HTA, diabetes, nivel socioeconmico bajo, dficit alimenticios. 3.3.9. Miocarditis, miocardiopatas, pericarditis y derrame pericrdico Asociados con la administracin de clozapina <0,9%. En presencia de sntomas que sugieran miocarditis o miocardiopatas, se recomienda interrumpir el tratamiento con clozapina y derivar al paciente al cardilogo de manera inmediata. 718
3.4. RELACIONADOS CON EL SISTEMA SANITARIO 3.4.1. Relativas al paciente Los pacientes psicticos pueden ser reacios a solicitar asistencia mdica, porque no son conscientes de que tienen un problema de salud fsica, se encuentran socialmente aislados, sufren un deterioro cognitivo o se muestran suspicaces. Pueden tener una menor capacidad de comunicar claramente sus problemas mdicos. Adems est documentado que el umbral para el dolor aumenta en las personas TMG. 3.4.2. Relativas a las actitudes de los propios mdicos Los mdicos no psiquiatras que tratan a pacientes con enfermedades mentales, pueden carecer de la preparacin necesaria para proporcionar el tratamiento adecuado para los problemas de salud mental. Los profesionales de atencin primaria pueden percibir errneamente que los sntomas mdicos de los pacientes psicticos son psicosomticos, pueden no estar capacitados, sentirse incmodos al atender a esta poblacin de pacientes o estar limitados por falta de tiempo para tratar mltiples problemas mdicos y sociales. Muchos psiquiatras no perciben la salud fsica de los pacientes como prioritaria. El 40% de los psiquiatras no hacen, o slo hacen a veces, exploraciones complementarias a sus pacientes. Durante el seguimiento de los pacientes solo uno de cada cuatro psiquiatras explora, de forma reglada, movimientos involuntarios anormales, uno de cada 20 realiza estudios neuropsicolgicos y un 1,6% realiza examen electrocardiogrfico. Otros profesionales de la salud pueden no tener experiencia en la forma de tratar las necesidades especiales de los pacientes con TMG; pueden minimizar o malinterpretar sus sntomas somticos, utilizar de manera inadecuada mtodos de restriccin del movimiento o frmacos sedantes, o no tener en cuenta las posibles interacciones de los frmacos psicotropos con otras medicaciones. 3.4.3. Relativos al sistema de asistencia sanitaria La asistencia psiquitrica se encuentra integrada por ley (Ley General de Sanidad) en el sistema sanitario general como una especialidad mdica. No obstante, los recursos con los que cuenta la asistencia psiquitrica espaola presentan singularidades respecto a los recursos del resto del sistema sanitario:
La composicin, organizacin y funcionamiento
de los servicios entre distintas comunidades autnomas es variable incluso, entre reas sanitarias de la misma comunidad los enfermos mentales est dificultada debido a la fragmentacin del sistema; en ocasiones, la atencin a los enfermos mentales puede ser responsabilidad de redes asistenciales con distinta dependencia administrativa y funcional (municipales, autonmicas, privadas.). la atencin especializada no es total, con diferencias entre comunidades autnomas. Ello da lugar a que parte de los recursos de salud mental dependan orgnicamente de las gerencias de atencin especializada, y otra parte dependa de la atencin primaria. La relacin de los servicios de salud mental con los servicios sociales es poco clara. No existe una cartera de servicios definida y comn, y en los equipos asistenciales coexisten diferentes modelos de entender la enfermedad mental y diferentes modelos organizativos. cionamiento predominante en la atencin psiquitrica y no todas las reas estn atendidas por equipos integrados.
sobre los problemas de salud fsica del paciente con TMG de estas guas.
La coordinacin y la continuidad de cuidados a
5. QU PUEDE HACERSE PARA ABORDAR ESTA SITUACIN?

Aumentar la percepcin del problema por par-
te de los profesionales de la salud mental, los de atencin primaria, los pacientes con TMG y sus familias, difundiendo adecuadamente la informacin de investigacin disponible.
Favorecer la formacin y la capacitacin de los
El grado de integracin de la salud mental en
profesionales de la salud mental y de la atencin primaria para llevar a cabo las estrategias de prevencin, diagnstico, monitorizacin y teraputicas necesarias en estos pacientes.
Desarrollar sistemas de integracin apropiada
El trabajo multidisciplinar no es el modo de fun-
entre la asistencia de salud mental y la de salud fsica. En la literatura surge un cierto debate acerca de quin debe encargarse de vigilar la salud fsica de los pacientes con esquizofrenia. Debe haber un profesional bien identicando que se responsabilice de la asistencia de salud fsica de cada paciente y el psiquiatra ocupa una posicin privilegiada en el seguimiento de estos pacientes.
Los servicios de salud mental deben ser capa-
4. M ONITORIZACIN Y MANEJO DE LOS PROBLEMAS DE SALUD FSICA DEL PACIENTE CON TMG
Desde el Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Sanidad y Consumo 2007) se destaca la necesidad de mejorar la comunicacin entre los servicios de psiquiatra y los de atencin primaria y de desarrollar guas clnicas de monitorizacin y manejo adaptadas a estos pacientes. La utilizacin de estas guas an es limitada por parte de los profesionales. A pesar de ello en los ltimos aos se han publicado numerosas guas clnicas europeas y norteamericanas para facilitar el diagnstico, prevencin y tratamiento de los problemas de salud fsica? de pacientes con TMG y en especial para pacientes con esquizofrenia.
ces de proporcionar una evaluacin estndar regular de sus pacientes, con objeto de identicar los problemas de salud fsica. Las directrices actuales sobre el manejo de los pacientes a los que se administran frmacos antipsicticos deben ser conocidas y aplicadas por todos los servicios de salud mental. Los propios pacientes deben intervenir lo ms posible en ello.
Incorporar los problemas de salud fsica a los
programas de psicoeducacin, a las unidades de adherencia al tratamiento y a los programas de atencin a pacientes con TMG.
Los servicios de salud mental deben proporcio-
nar de manera habitual programas de dieta y ejercicio, y de tratamiento del tabaquismo.

Finalmente, habra que favorecer nuevas inves-
En la siguiente tabla (tabla 4) se resumen las recomendaciones sobre monitorizacin e intervencin
tigaciones en este campo. Las enfermedades fsicas no deben considerarse siempre factores de confusin en los estudios relativos a la enfermedad mental grave. 719

Tabla 4. Control de la salud fsica en el paciente con enfermedad mental grave
Primera visita Antecedentes personales y familiares mdicos y psiquitricos. Sucidalidad. Signos y sntomas de enfermedad orgnica. Medicacin concomitante. Estilo de vida y dieta. Signos y sntomas de enfermedad orgnica. anamnesis Funcin sexual y comportamientos de riesgo. Preguntar/ orientar mtodos anticonceptivos. Evaluar interacciones farmacolgicas. Consejo preconcepcional si desea embarazo. Hbitos txicos: Tabaco: tiempo de evolucin, cantidad, edad de inicio, estado anmico para el abandono. Alcohol: frecuencia y cantidad. Otros txicos. Peso, talla . IMC y permetro abdominal.
En Visita cada Observaciones anual visita X X X X X X 1. Si comportamiento de riesgo: serologa anual y recomendar preservativo. X 2. Valorar deseo reproductivo, mtodo anticonceptivo. 3. Evaluar niveles de lamotrigina si anticonceptivo con estrgenos. 1. Recomendar hbitos de vida saludable. X 2. Valorar si motivacin tratamiento deshabituacin. 3. Derivar a unidad de patologa dual. X 1. Permetro abdominal cada 12 meses. 1. Si HTA derivar al MAP. 2. Si litio informar de interacciones con diureticos y antihipertensivos sobre el eje renina angitensina. 1. Repetir si factores de riesgo. 2. Si anomalas ST e inversin onda T sospechar miocarditis si tratamiento con clozapina. 3. Vigilar alaramiento QT. 1. Cada 3 meses si el tratamiento es con antipsicoticos tpicos. X 2. Aadir correctores (BZD si acatisia o anticolinrgicos si parkinsonismo). 1. Si > 40 aos visitar oftalmlogo 1vez/ ao. Si < 40 aos1 vez/2 aos. 1. Evaluar signos y sntomas de nueva aparicin en cada visita. 2. Evaluar ideacin o planes suicidas.
TA y FC. Exploracin fsica
Electrocardiograma.
Valoracin de efectos extrapiramidales y discinesia tarda.
Explorar cambios en la visin; visin borrosa y de lejos.
720
Tabla 4. Control de la salud fsica en el paciente con enfermedad mental grave (continuacin)
Primera visita
En Visita cada Observaciones anual visita 1. Repetir en cada visita si glucemia >125 mg/dl. 2. Repetir a las 10 semanas. si cambio de tratamiento o incremento de peso >7% y valorar otra alternativa teraputica. 3. Seguir protocolo si tratamiento con clozapina. 1. Repetir si practicas de riesgo. 2. Vacunar pacientes con conductas de riesgo. 3. Psicoeducacin sexual. 4. Derivar al especialista si infeccin 1. Medir TSH al inicio tratamiento con litio y a los 3-6 meses. 2. Si galactorrea , trastornos menstruales o disfuncin sexual repetir PRL. 3. Realizar PRL en nios.
Hemograma bioqumica (perfil lipdico, glucemia, creatinina, funcin heptica, ionograma).
analtica
Serologa vih,vhb,vhc,vdrl, papiloma virus.
Perfil hormonal (TSH, PRL).
(1)
Control nivel de frmacos (litio, carbamacepina, valproato). Recomendar hbitos de vida saludable, sin consumo de alcohol ni tabaco. TRatamientos Dieta baja en grasas y azcares simples. Mantener el peso adecuado. Ejercicio fsico diario. Reforzar consejos Cdigo Europeo contra el cncer. Si cncer de mama, pulmn, ovario. Revisiones bucodentales
Valores de referencia para el diagnstico:
X X X X 1. Revisin del tratamiento y valorar reacciones adversas. 2. Revisin del cumplimiento teraputico. 3. Recomendaciones visita basal. 1. Si cncer de mama, pulmn, ovario evitar antipsictico que eleven PRL. 2. Si cncer de colon y cervix evitar aumento de peso. X
- HTA: >140/90 mmHg en 2 das diferentes (triple toma) salvo toma nica >189/110 mmHg. - Obesidad: IMC: >25 kg/m2. Sobrepeso 25-30 y obesidad mrbida >30 kg/m2. Permetro abdominal: hombres: >94 cm y mujeres >80 cm. - Dislipemias: colesterol total >200 mg/dl, cHDL <40 mg/dl, cLDL >130 mg/dl o triglicridos >200 mg/dl derivar al MAP. Valorar una alternativa al tratamiento farmacolgico. - Sndrome metablico: descrito ms arriba. - Diabetes: >126 mg/dl en 2 ocasiones glucemias en ayunas o glucemia basal casual >200 mg/dl. - Hipotiroidismo subclnico: si TSH >6 mU/l repetir. si se mantiene derivar al especialista. no es criterio absoluto para retirar tratamiento. - Los pacientes con TMG normalmente son ms jvenes, presentan una presin arterial ms elevada y una mayor probabilidad de ser fumadores que los sujetos de las poblaciones utiliza das para calcular los sistemas de puntuacin del riesgo car diovascular, como Framingham o SCORE, por lo que para garantizar su tratamiento las directrices europeas de prevencin de la ECV incluyen un esquema de riesgo relativo en el que el riesgo global se basa en el hbito de fumar, la presin arterial sistlica y el colesterol total.
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RECOMENDACIONES CLAVE Es imprescindible realizar un historial clnico completo que incorpore la atencin a los aspectos de salud mental y fsica del paciente con trastorno mental grave. La eleccin del tratamiento farmacolgico deber realizarse en funcin de la eficacia (control sintomatolgico), tolerabilidad (perfil de efectos secundarios) y preferencias del paciente, buscando optimizar la adherencia teraputica y la calidad de vida del paciente.
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79. Salud Mental perinatal

Autoras: Alba Roca Lecumberri y Cristina Marqueta Marqus Tutores: Ana Herrero Mendoza y Vicen Valls Callol Consorci Sanitari de Terrassa. Terrassa. Barcelona
Conceptos esenciales El embarazo no es protector; en el perodo perinatal existe mayor riesgo de recadas as como de inicio de los trastornos psiquitricos. No se puede garantizar un embarazo sin riesgo; la decisin del uso de frmacos debe tomarse valorando riesgo-beneficio. Se debe tratar siempre que sea necesario intentando evitar la polifarmacia y con la dosis mnima eficaz (no infrateraputica).
1. INTRODUCCIN
Tradicionalmente se ha considerado errneamente la gestacin como un perodo de bienestar que protega a las mujeres de los trastornos mentales. En los ltimos aos diferentes estudios han demostrado que el embarazo no es protector, sino que es en este perodo en el que existe un mayor riesgo de recadas as como de inicio de los trastornos psiquitricos. La morbilidad psiquitrica de la poblacin embarazada es del 20-40%, situndose la tasa de suicidios en el 0,5-5,9 por cada cien mil nacidos vivos. El objetivo de este captulo es revisar la evolucin de los trastornos ms prevalentes durante el perodo perinatal as como las lneas bsicas de su tratamiento.
mente en los aos de fertilidad (de los 25 a los 44 aos). Aunque las tasas de prevalencia de depresin durante el embarazo son similares a las de las mujeres no embarazadas (7-15% en pases desarrollados, 19-25% en subdesarrollados), durante este perodo se reportan ms sntomas depresivos subclnicos. Las tasas ms elevadas se dan en el primer trimestre de embarazo con un segundo pico durante el tercer trimestre. Su diagnstico puede verse enmascarado por los sntomas somticos de la gestacin (alteracin del apetito y el sueo, fatiga, disminucin de la lbido), basndose fundamentalmente el diagnstico en sntomas de anhedonia, sentimientos de culpa, rechazo del embarazo, desesperanza e ideacin autoltica. 2.1.2. Disforia posparto Es necesario diferenciar la depresin de la disforia posparto. Entre el 30-75% de las mujeres presentan un sndrome disfrico (blues posparto) a las 723
2. TRASTORNOS MENTALES EN EL PERODO PERINATAL

2.1. TRASTORNOS AFECTIVOS 2.1.1. Depresin prenatal En las mujeres la prevalencia de trastorno depresivo mayor a lo largo de la vida es del 10-25%, especial-

48-72 horas del parto caracterizado por marcada labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, insomnio y falta de apetito. Estos sntomas se autolimitan en dos semanas aunque se debe tener en cuenta que aproximadamente el 25% de de las mujeres que lo presentan desarrollarn una depresin posparto. 2.1.3. Depresin posparto En el posparto se estima una prevalencia de depresin mayor entre el 10-15%, aunque aproximadamente el 50% de los casos se inicia durante el embarazo sin detectarse. Segn el DSM IV-TR los sntomas deben aparecer en las 4 primeras semanas posparto para considerarse un trastorno depresivo de inicio posparto. No obstante, muchos clnicos consideran mayor el perodo de vulnerabilidad (hasta 1 ao). Al igual que durante el embarazo, en el posparto las alteraciones vegetativas pueden perder valor por lo que se debe prestar especial atencin a sntomas como fobias de impulsin, irritabilidad e ira, sentimientos de culpa e incapacidad, y ansiedad marcada.
Factores de riesgo para la Depresin Posparto
Durante el embarazo se ha descrito un riesgo de recurrencia del trastorno bipolar de hasta el 70%. Las mujeres que discontinan el tratamiento estabilizador presentan el doble de riesgo de recada siendo sta ms temprana y ms duradera que en aquellas que mantienen el tratamiento eutimizante. La mayora de recurrencias en el embarazo son depresivas o mixtas (74%) y casi la mitad se dan durante el primer trimestre.
Predictores de recurrencia:
Diagnstico de trastorno bipolar tipo II. Inicio temprano de la enfermedad. No recurrencias/ao. Enfermedad reciente. Uso de antidepresivos. Uso de antiepilpticos vs. litio. El posparto es un perodo de elevado riesgo de recadas para las mujeres que sufren trastorno bipolar, con siete veces ms riesgo de ingreso por un primer episodio y casi el doble de riesgo de recurrencia que en mujeres no embarazadas. Existe asociacin entre el trastorno bipolar y la psicosis puerperal; se ha descrito que el 74% de las mujeres con trastorno bipolar que presentan una psicosis posparto tenan familiares de primer grado con antecedentes de psicosis posparto. 2.2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Los trastornos de ansiedad son frecuentes y ms prevalentes en las mujeres (17,5%) que en los hombres (9,5%). No obstante durante el perodo perinatal han sido menos estudiados que los trastornos depresivos siendo escasos los datos sobre su prevalencia. 2.2.1. Trastorno de pnico El trastorno de pnico puede suponer un importante impacto en el funcionamiento de la mujer. Aproximadamente el 40% de mujeres con antecedentes de trastorno de pnico pueden experimentar una reduccin de sntomas durante el embarazo, pero entre el 20-30% experimentarn una exacerbacin de stos. Esta cifra se eleva hasta casi el 40% en el posparto
(DPP): Historia personal o familiar de depresin. Antecedentes personales de DPP (probabilidad 50%). Sntomas depresivos durante el embarazo. Aborto o muerte fetal en los 12 meses previos. Para el screening de la depresin en el perodo perinatal existe la EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale), una escala de 10 tems, autoadministrada, con una elevada sensibilidad y validada para su diagnstico, siendo el punto de corte de 12/30. 2.1.4. Trastorno bipolar La prevalencia del trastorno bipolar en poblacin general oscila entre el 0,5-1,5%, con una frecuencia similar en ambos sexos aunque en las mujeres se han observado mayores tasas de ciclos rpidos, episodios mixtos y episodios depresivos. 724
y en muchas mujeres el posparto supondr el inicio del trastorno (11-33%) 2.2.2. Trastorno obsesivo-compulsivo La prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) durante el perodo perinatal no se ha establecido de forma clara, aunque los datos sugieren que el embarazo y el posparto pueden incrementar el riesgo de aparicin o exacerbacin del trastorno. Asimismo un inicio temprano del trastorno y la presencia de sntomas moderados-graves antes del embarazo predicen un curso ms grave durante el perodo perinatal. Varios estudios establecen una elevada comorbilidad entre los sntomas obsesivo-compulsivos y la depresin posparto. Se ha descrito un subtipo de TOC que se inicia en el tercer trimestre de embarazo caracterizado por sntomas obsesivos sin conductas compulsivas asociadas, principalmente en relacin al estado del neonato. No obstante, se debe tener en cuenta que los sntomas obsesivos son comunes en el perodo perinatal incluso en ausencia de un trastorno de Eje I, siendo necesaria una cuidadosa evaluacin. 2.3. TRASTORNOS PSICTICOS 2.3.1. Esquizofrenia La esquizofrenia es un trastorno con una prevalencia de aproximadamente un 1%. A pesar de que clsicamente se ha considerado que la incidencia es igual en ambos sexos, parece que podra ser algo menor en las mujeres. En stas existen 2 picos de inicio de la enfermedad: en la dcada de los 20 y entre los 45 y los 49 aos. Las mujeres con esquizofrenia tienen tasas de embarazos similares al resto de la poblacin general, aunque con mayor riesgo de embarazos no planificados y no deseados. Las gestaciones en mujeres con esquizofrenia se consideran embarazos de alto riesgo dado que presentan ms complicaciones obsttricas y perinatales que la poblacin general, entre stas se han descri-
to: parto prematuro, bajo peso neonatal, retraso del crecimiento intrauterino, alteraciones de la placenta y hemorragia prenatal, incremento de malformaciones congnitas y una mayor incidencia de muerte postnatal. El mayor riesgo de descompensacin del trastorno se halla en el primer ao posparto, y ms frecuentemente en los 3 primeros meses., con tasas de recada del 25 al 50%.
Factores de riesgo de descompensacin en
posparto:
Antecedentes de hospitalizacin superior a 3 meses. Mayor gravedad de la enfermedad. Sintomatologa psictica en los 6 meses preembarazo. En estas mujeres, especialmente, es necesaria una intervencin multidisciplinar. 2.3.2. Psicosis posparto Varios estudios sugieren una prevalencia de la psicosis posparto del 0,1-0,2%, presentndose en el 80% de casos en mujeres primparas. Este trastorno suele desarrollarse entre el 3o y el 15o da del posparto, aunque un estudio reciente hall que en ms del 50% de las mujeres con trastorno bipolar estos sntomas eran presentes desde el da del parto. El DSM IV-TR no incluye la psicosis posparto entre sus diagnsticos sino que utiliza los criterios estndar para psicosis con la especificacin de inicio en el posparto si los sntomas aparecen en las cuatro semanas siguientes al parto.
Factores de riesgo
Trastorno bipolar: las mujeres con trastorno bipolar tiene mayor riesgo de sufrir psicosis posparto y sta puede ser el primer episodio de la enfermedad. Antecedentes familiares de psicosis posparto. Antecedentes personales de psicosis posparto (30-50% recurrencias). 725

La psicosis posparto se considera una emergencia clnica con secuelas graves que incluyen en infanticidio (4%) y el suicidio materno (5%). 2.4. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA La prevalencia de los trastornos de conducta alimentaria (TCA) entre las mujeres en edad frtil se ha establecido entre 0.5-3% segn el tipo de trastorno, estimndose una prevalencia del 1% en el embarazo. Su deteccin, especialmente de la bulmia, puede ser difcil durante el embarazo.
Signos de alerta:
son por suicidio, con mayor riesgo en el primer mes posparto.

Factores de riesgo de suicidio consumado:
Ingreso psiquitrico en el posparto. Mujeres jvenes, solteras y de baja clase social. Muerte fetal intrauterina (riesgo similar a poblacin femenina no embarazada).
3. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Garantizar un embarazo sin complicaciones no es posible. La tasa global de abortos espontneos en la etapa inicial del embarazo es del 10-20% y de malformaciones mayores del 3-5% (65-70% por factores desconocidos, 12-25% por factores hereditarios, 10% por factores ambientales y menos del 3% por exposicin a frmacos). La FDA (Food and Drug Administration) desarroll un sistema de clasificacin de riesgo de los frmacos subdividido en cinco categoras. En este sistema ningn frmaco psictropo se clasifica en la categora A (ausencia de riesgo), estando la mayora de ellos en la categora C y los estabilizadores como el litio, el valproato y la carbamacepina en la categora D (tabla 1) . Idealmente, la decisin del uso de frmacos durante y tras el embarazo debera tomarse antes de la concepcin siguiendo el modelo de toma de decisiones segn riesgo-beneficio, considerando los efectos de la enfermedad no tratada y de los psicofrmacos sobre el feto.
Riesgos asociados al tratamiento:
Hipermesis gravdica (exceso de nuseas y vmitos). Ausencia de ganancia de peso en dos visitas prenatales consecutivas en el segundo trimestre. Antecedentes de TCA. La presencia de un TCA durante el embarazo confiere un riesgo mayor asocindose a mayor incidencia de hipermesis gravdica, aborto, retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro, cesrea y depresin posparto. Algunos casos mejoran durante el embarazo aunque existe riesgo de recada durante el primer ao posparto. Se debe evaluar la presencia de trastornos comrbidos y en caso de ser necesario un tratamiento se valorar el uso de psicofrmacos y de psicoterapia de forma individualizada. 2.5. SUICIDIO Durante el embarazo y el primer ao posparto la tasa de suicidios es menor a la de la poblacin femenina general; no obstante el riesgo existe con una prevalencia en el primer ao posparto del 0,5 al 5,9 por cien mil nacidos vivos. Estudios de mortalidad materna hallan que en el primer ao posparto del 2,7 al 15% de las muertes 726
Se debe tener en cuenta que todos los psicofrmacos atraviesan la barrera placentaria, estn presentes en el lquido amnitico y se excretan por leche materna. Los riesgos del tratamiento farmacolgico durante el embarazo incluyen:
Malformaciones mayores (exposicin durante
el primer trimestre).
Sndromes abstinenciales o de toxicidad (expo-
sicin durante el tercer trimestre).
Tabla 1. Clasificacin psicofrmacos FDA
CATEGORA DESCRIPCIN A B Estudios controlados en embarazadas no han mostrado un mayor riesgo de anomalas. Los estudios en animales no han revelado efectos teratgenos, pero no existen estudios adecuados en embarazadas.
PSICOFRMACOS ___________________ Buspirona. Zolpidem. Amitriptilina. Clomipramina. Imipramina. Bupropin. Citalopram. Escitalopram. Fluoxetina. Sertralina. Fluvoxamina. Lorazepam. Clonazepam. Clorazepato.
Los estudios en animales han demostrado efectos teratgenos y no existen estudios adecuados en embarazadas. Los beneficios del frmaco pueden ser aceptables a pesar del riesgo.
Venlafaxina. Duloxetina. Mirtazapina. Trazodona. Gabapentina. Lamotrigina. Oxcarbacepina. Topiramato. Aripiprazol. Clozapina. Olanzapina. Quetiapina. Risperidona. Ziprasidona. Haloperidol. Clorpromazina. Trifluoperazina. Perfenacina.
Hay indicios de riesgo fetal en seres humanos, pero los beneficios potenciales del frmaco pueden ser aceptables, a pesar del riesgo, si no existen otras alternativas inocuas. Efectos teratgenos probados en seres humanos. Contraindicado en embarazo.
Diazepam. Alprazolam. Nortriptilina. Paroxetina.* Carbamacepina. Valproato. Litio. Flurazepam. Triazolam. Quazepam.
FDA Consumer magazine Volume 35, Number 3 May-June 2001 * Stephen M. Stahl. The Prescribers Guide. Sthals Essential Psychopharmacology. Third Edition. Cambridge: Cambridge University Press, 2009*A finales del 2005 se public un articulo que asoci paroxetina con malformaciones cardacas fetales por lo que la FDA pas este frmaco de la categora C a la D. Estudios posteriores no han demostrado esta asociacin.
Peores resultados neonatales. Posibles efectos neuroconductuales a largo
Riesgos asociados a la enfermedad no trata-
da: Estudios recientes sugieren que las mujeres con trastornos mentales no tratados durante el embarazo y el posparto presentan mayor riesgo de malnutricin, mayor consumo de alcohol y otras sustancias, y peor control del embarazo. 727
plazo. Es importante tener en cuenta que los datos sobre los efectos del uso de psicofrmacos durante el embarazo no proceden de estudios metodolgicamente robustos por claras limitaciones ticas.

Asimismo, en los ltimos aos algunos estudios han establecido asociacin entre la presencia de sintomatologa ansiosa y depresiva no tratada durante el embarazo y complicaciones obsttricas y perinatales:
Parto pretrmino, bajo peso al nacer y bajo Ap-
3.1. ANTIDEPRESIVOS 3.1.1. Embarazo Existen numerosos estudios naturalsticos del uso de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), en particular la fluoxetina, durante el embarazo. La mayora de estudios realizados hasta la actualidad no han encontrado incremento de tasa de malformaciones mayores o de abortos espontneos en los expuestos. Los datos sobre los efectos de la exposicin prenatal a antidepresivos respecto al peso y la edad gestacional son controvertidos. Algunos estudios no encuentran diferencias respecto a los neonatos no expuestos, mientras que otros s. En un estudio reciente se hall que el peso al nacer y la edad gestacional era menor en los nios expuestos a antidepresivos y esta diferencia era mayor a ms dosis de frmaco. Los neonatos expuestos a ISRS en el tercer trimestre pueden presentar sntomas de abstinencia caracterizados por hipotona, irritabilidad, llanto excesivo, dificultades para dormir y distrs respiratorio. Otros autores describen la presencia de sntomas serotoninrgicos (temblor, inquietud, rigidez) reversibles. Los antidepresivos tricclicos (ATC) haban sido asociados a malformaciones de extremidades. En un metaanlisis que abarc 30.000 nacimientos no se objetiv ninguna relacin entre la exposicin a ATC durante el primer trimestre y malformaciones congnitas. Estos frmacos se consideran seguros durante el embarazo. No se recomienda el uso de IMAO durante el embarazo ya que los estudios realizados en animales muestran un efecto teratgeno en el embrin adems de las complicaciones que presentan en relacin a las restricciones dietticas y la posibilidad de crisis hipertensivas. Otros frmacos como bupropion, mirtazapina, trazodona y venlafaxina no se han relacionado con malformaciones mayores. An as estos antidepresivos no seran de primera eleccin dado que los datos obtenidos hasta el momento provienen de estudios en animales o series de casos.
gar.
Preeclampsia y eclampsia. Incremento de la morbilidad materna (malnutri-
cin, aumento del consumo de nicotina, alcohol y cocana, tentativas de suicidio, y ambivalencia respecto al embarazo). Principios generales del uso de psicofrmacos durante el embarazo:
Tratar slo cuando sea necesario valorando la
relacin riesgo-beneficio.
Informar ampliamente de los riesgos y benefi-
cios de los tratamientos y de las consecuencias de no tratar.

Valorar el riesgo de recidiva en la discontinua-
cin de tratamientos previos.

En caso de retirada de un frmaco evitar la sus-
pensin brusca (reduccin gradual).

Utilizar la dosis mnima eficaz (evitar dosis in-
frateraputicas).
Evitar la polifarmacia. Siempre que sea posible, elegir psicofrmacos
con menos metabolitos activos, mayor unin a protenas y menos interacciones.

Intentar evitar el uso de frmacos durante el
primer trimestre (entre la 3a y 11a semanas: organognesis).

Ajustar la dosis en funcin del tiempo gestacio-
nal y monitorizar los niveles plasmticos de los psicofrmacos en los que sea posible.
Asegurar un adecuado screening del estado
fetal durante la gestacin.

Informar al obstetra sobre el uso de psicofr-
macos y posibles complicaciones.

Monitorizar al recin nacido (sintomatologa
abstinencial). 728
3.1.2. Lactancia ISRS: la sertralina y la paroxetina, presentan niveles sricos bajos o indetectables en la leche materna por lo que seran de eleccin. Con fluoxetina no se han observado efectos adversos, aunque se ha descrito disminucin de la ganancia de peso, no significativa, en algunos lactantes expuestos. Con fluvoxamina y citalopram existen menos datos aunque no se han descrito alteraciones asociadas. ATC: aproximadamente el 10% de la concentracin materna del frmaco llega a la leche lo que provoca niveles sricos variables en el lactante. No se han descrito efectos adversos a la exposicin excepto con doxepina la cual se recomienda evitar (se report un caso de insuficiencia respiratoria). Venlafaxina: no se han descrito efectos adversos aunque existen pocos datos. Existen escasos datos hasta la actualidad sobre otros antidepresivos por lo que no se recomendaran como primera eleccin. 3.2. BENZODIACEPINAS 3.2.1. Embarazo El uso de benzodiacepinas durante el primer trimestre de embarazo se haba asociado a malformaciones menores (fisuras orales, estenosis pilrica), no obstante, en estudios posteriores no se ha confirmado un incremento significativo del riesgo teratgeno. En caso de ser necesario el tratamiento con ansiolticos durante el embarazo se aconseja el uso de lorazepam o clonazepam. Si el uso de benzodiacepinas ha sido prolongado a lo largo del embarazo se debe considerar la posibilidad de la aparicin de un sndrome de abstinencia en el neonato o signos de intoxicacin por lo que es recomendable la reduccin progresiva del frmaco hasta el parto. 3.2.2. Lactancia Aunque no estn contraindicadas su uso debe ser limitado y con precaucin por el riesgo de sedacin en el neonato. Es preferible el uso de dosis bajas
de benzodiacepinas sin metabolitos activos (clonazepam, lorazepam). 3.3. EUTIMIZANTES 3.3.1. Carbonato de litio
Embarazo
El uso de litio en el primer trimestre de embarazo se ha asociado a malformaciones cardacas (anomala de Ebstein) con un riesgo de 0,05-0,1% (1020 veces ms riesgo que la poblacin general); no obstante el riesgo absoluto sigue siendo bajo (1 de cada 1.000 nacimientos). En las mujeres expuestas a litio durante el primer trimestre se recomienda la realizacin de un ecocardiograma fetal a las 16-18 semanas de gestacin. La exposicin a litio en el ltimo periodo de gestacin se ha asociado con arritmias cardacas fetales y neonatales, hipoglucemia, diabetes inspida, polihidramnios, alteracin de la funcin tiroidea, parto prematuro, sndrome del nio flcido (letargo, distrs respiratorio, flacidez y disminucin del reflejo de succin). Respecto a los efectos en el neurodesarrollo existen escasos estudios los cuales no han mostrado alteraciones conductuales ni cognitivas en nios expuestos. Los cambios fisiolgicos producidos durante la gestacin pueden afectar a la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin del litio, por lo que se recomienda realizar una monitorizacin estrecha de los niveles de litio durante el embarazo y el posparto. Se aconseja realizar determinaciones mensuales de litio en sangre y semanales en el ltimo mes de embarazo, as como determinaciones en posparto inmediato y recin nacido. La decisin de mantener el tratamiento con litio durante el embarazo debe realizarse de forma individualizada y teniendo en cuenta el riesgo de recadas. En caso de decidir su retirada sta debe realizarse gradualmente ya que la discontinuacin brusca se ha asociado a mayores tasas de recada. La semana previa al parto se aconseja disminuir la dosis de litio hasta un 50%. 729

Las guas clnicas recomiendan:
a) Riesgo mnimo de recada: retirar litio de forma gradual antes de la concepcin. b) Riesgo moderado de recada: retirar litio antes de concepcin y reintroducir tras la organognesis. c) Riesgo grave de recada: mantener el tratamiento durante toda la gestacin y realizar ecocardiograma fetal entre la semana 16-18.
Lactancia
del crecimiento fetal, dismorfologa facial y defectos cardacos y de las extremidades. Existen escasos estudios sobre los efectos en el neurodesarrollo, uno de ellos hall menor coeficiente intelectual en los nios expuestos que en controles, pero los datos son controvertidos. Carbamazepina En algunos estudios realizados se ha asociado el uso de carbamazepina durante el embarazo con un incremento del riesgo de espina bfida y otras anomalas congnitas como dimorfismo craneofacial, hipoplasia ungueal y alteraciones del desarrollo. La espina bfida se produce en un 0,5-1% de los nios expuestos a carbamazepina en el primer trimestre, mientras que el riesgo de espina bfida en la poblacin general es del 0,03% (3 de cada 10.000). Las indicaciones generales seran similares a las del tratamiento con valproato. En embarazadas en tratamiento con carbamacepina se aconseja suplemento con vitamina K 20 mg/da durante los dos ltimos meses de embarazo y la administracin de una dosis de vitamina K intramuscular al recin nacido (riesgo de hemorragia). Lamotrigina La exposicin fetal a lamotrigina no se ha asociado a alteraciones del crecimiento fetal. El tratamiento en monoterapia no incrementa el riesgo de malformaciones mayores, no obstante en combinacin con valproato el riesgo aumenta hasta casi el 12%. Este frmaco podra ser de eleccin como tratamiento de mantenimiento en mujeres con trastorno bipolar embarazadas.
Lactancia
La concentracin de litio en la leche materna es aproximadamente un 30-50% de los niveles maternos. Dado que la funcin renal del neonato no est totalmente desarrollada, la vida media del litio en el recin nacido es de 68-96 h por lo que la Academia Americana de Pediatra no recomienda la lactancia en caso de tratamiento materno con litio. 3.3.2. Antiepilpticos
Embarazo
cido valproico El cido valproico atraviesa la barrera placentaria y presenta mayores concentraciones en el feto que en la circulacin materna con una vida media en el recin nacido hasta 4 veces mayor que en el adulto (43-47 h). La exposicin durante el primer trimestre de embarazo a valproico se ha asociado a malformaciones del tubo neural con un riesgo de espina bfida mayor que en poblacin general (1-5%).La incidencia de defectos del tubo neural se puede reducir mediante tratamiento con cido flico 4mg/da desde la periconcepcin hasta el final del primer trimestre. Se aconseja control fetal con ecografa de alta resolucin a las 18 semanas de gestacin, ecocardiograma fetal y alfafetoproteina. Otras malformaciones congnitas asociadas son: anomalas craneofaciales, de las extremidades y cardiovasculares. El tratamiento durante el ltimo perodo de embarazo puede dar lugar al sndrome fetal por valproato caracterizado por restriccin 730
Los datos disponibles hasta la actualidad, aunque son escasos, hallan concentraciones bajas o no cuantificables de valproato y carbamacepina en la leche materna por lo que la Academia Americana de Pediatra y de Neurologa considera que estos frmacos son compatibles con la lactancia. La relativa seguridad de estos agentes en la lactancia contrasta con su potencial teratognico en el embarazo.
En los nios expuestos durante la lactancia se recomienda monitorizacin para detectar posibles complicaciones hepticas. 3.3.3. Antipsicticos
Embarazo
mayor tasa de bajo peso neonatal y abortos teraputicos en los expuestos pero no parecen asociarse a un mayor riesgo de muerte fetal intratero, prematuridad, malformaciones congnitas ni sndromes perinatales. Clozapina: debido al riesgo de agranulocitosis se aconseja monitorizar el recuento de clulas blancas del recin nacido. Existe tambin riesgo asociado de hipotensin ortosttica, lo que disminuira la presin de la sangre en la placenta, pudiendo provocar efectos adversos en el recin nacido. Risperidona: no parece asociarse a mayor riesgo de aborto o malformaciones que en la poblacin general aunque s se encuentran algunos efectos adversos extrapiramidales en el recin nacido. Olanzapina: en series de casos no se ha hallado un mayor riesgo de malformaciones. Hay un caso documentado de retraso en el desarrollo motor a los 7 meses, con resolucin a los 11 meses. Quetiapina: no se encuentran malformaciones congnitas asociadas. Un caso demostr un desarrollo normal a los 6 meses. Ziprasidona y aripiprazol: no hay casos documentados de exposicin fetal a estos frmacos.
Lactancia
Antipsicticos tpicos La mayora de la informacin sobre el uso de antipsicticos tpicos en el embarazo proviene de estudios sobre el tratamiento de la hipermesis gravdica. Alta potencia (p. ej. haloperidol, perfenazina, trifluoperazina): no se han documentado efectos teratognicos significativos. Algn estudio describe mayor riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer, pero los datos son contradictorios. Baja potencia (p. ej. clorpromacina): en un estudio prospectivo de unas 20.000 mujeres tratadas principalmente con fenotiacinas no se encontraron asociaciones significativas con las tasas de supervivencia neonatal o anomalas severas. Un metaanlisis hall un pequeo incremento de riesgo de malformaciones congnitas en nios expuestos en el primer trimestre. Se ha descrito toxicidad fetal y neonatal en relacin a la exposicin con antipsicticos tpicos incluyendo sndrome neurolptico maligno, discinesias, efectos adversos extrapiramidales, ictericia neonatal y obstruccin intestinal postnatal. No se han encontrado alteraciones en el neurodesarrollo de los nios expuestos aunque los estudios realizados son en nios que haban recibido dosis bajas de antipsicticos. Las dosis de antipsicticos tpicos durante el perodo periparto deben mantenerse en las dosis mnimas para limitar el uso de medicaciones que controlen los efectos adversos extrapiramidales. Antipsicticos atpicos Los datos existentes sobre la seguridad reproductiva del uso de antipsicticos atpicos son limitados. En un estudio comparativo prospectivo entre mujeres expuestas y no expuestas a antipsicticos atpicos (olanzapina, risperidona, quetiapina y clozapina) se hall una
Existen pocos casos publicados sobre el uso de antipsicticos en lactantes y no se han documentado efectos neuroconductuales a largo plazo sobre los recin nacidos. Es importante tener en cuenta que muchos antipsicticos tienen vidas medias largas, por lo que pueden acumularse y provocar sedacin en los lactantes. Se aconseja retirar la lactancia materna si se usan antipsicticos; si no es posible se debe monitorizar al lactante y dividir las dosis para producir menores concentraciones en leche materna. 3.3.4. Terapia electro-convulsiva La terapia electro-convulsiva (TEC) se considera un tratamiento seguro durante el embarazo. Sus indicaciones son las mismas que en la mujer no embaraza731

da, dirigindose fundamentalmente a las situaciones que suponen un riesgo elevado e inmediato para la madre y/o el feto (depresin con sntomas psicticos, riesgo suicida). La TEC no se ha asociado a una mayor incidencia de malformaciones congnitas ni a complicaciones relevantes durante el embarazo. 3.3.5. Terapia psicolgica Hasta la actualidad no existen tratamientos especficos y diferenciados para el tratamiento de los trastornos mentales durante el perodo perinatal.
Diferentes estudios han demostrado la eficacia de la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal para el tratamiento de los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad en el embarazo y el posparto. Existen algunos estudios piloto de tratamientos adaptados especialmente para la depresin posparto (programas de atencin telefnica, intervenciones focalizadas en el recin nacido -Keys to Caregiving -) Estos tratamientos pueden de ser de primera eleccin en aquellos casos leves o moderados en que no est indicado el tratamiento farmacolgico o bien como coadyuvante a ste en casos ms graves.
La morbilidad psiquitrica en el perodo perinatal es elevada. La mayora de trastornos afectivos se presentan en el primer y tercer trimestre del embarazo. El inicio o descompensacin de los trastornos psicticos es ms frecuente en el posparto. En muchos casos, la sintomatologa psiquitrica se diagnostica en el posparto sin que se haya detectado durante la gestacin. Varios estudios demuestran comorbilidad entre diferentes trastornos psiquitricos en el perodo perinatal. El uso de frmacos durante el embarazo y lactancia debe considerarse valorando los riesgos asociados al tratamiento y los riesgos asociados a la enfermedad no tratada, intentando evitar su uso durante el primer trimestre. Los frmacos de primera eleccin seran aquellos con menos metabolitos activos, mayor unin a protenas y menos interacciones. Se debera utilizar la menor dosis eficaz, ajustndola en funcin del tiempo gestacional, aconsejando la monoterapia y monitorizacin de los niveles plasmticos del frmaco, as como asegurar un adecuado screening del estado fetal y del recin nacido. El plan teraputico a seguir se decidir siempre de forma individualizada, teniendo en cuenta el estado psicopatolgico de la madre y el riesgo de recadas en caso de estabilidad, la edad gestacional y los posibles efectos secundarios que el frmaco pueda generar en el feto y/ o recin nacido.
732
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733

80. ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LA EPILEPSIA

Y OTRAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS
Autoras: Ana Beln Lpez Cataln y Mara Vicens Poveda Tutor: Daniel Olivares Zarco Servicio de Psiquiatra. Hospital General Universitario de Guadalajara
Conceptos esenciales En las enfermedades neurolgicas tratadas en este captulo existe una elevada comorbilidad con diferentes trastornos psiquitricos mucho mayor de la esperable como adaptacin a una enfermedad crnica e incapacitante. En numerosas ocasiones los fenmenos psicopatolgicos son la nica manifestacin observable de un trastorno neurolgico desconocido. En la epilepsia estos fenmenos pueden aparecer asociados a la propia crisis en forma de sntomas variados recortados en el tiempo; o durante el perodo interictal bajo la forma de un trastorno psiquitrico primario.
1. INTRODUCCIN EPILEPSIA
La epilepsia es la presentacin crnica y recurrente de fenmenos paroxsticos que se originan por descargas neuronales desordenadas y excesivas. Estos fenmenos se denominan crisis epilpticas o ataques, y sus manifestaciones son tan variadas como funciones tiene el cerebro.
epilpticos y de que entre un 30 y un 50% de estos pacientes tienen algn tipo de dificultad psiquitrica en el curso de su enfermedad.
3. ETIOPATOGENIA
La epilepsia es una alteracin del funcionamiento cerebral que se caracteriza por alteraciones en el equilibrio electroqumico y que se expresa mediante crisis espontneas y recurrentes. Las manifestaciones clnicas del proceso epilptico dependen del lugar de origen, naturaleza, extensin y velocidad de propagacin de las anormalidades estructurales y neuroqumicas asociadas a la enfermedad. La etiologa suele ser desconocida pero su aparicin parece verse facilitada por lesiones cerebrales o factores hereditarios. La relacin que puede existir entre la epilepsia y los trastornos psiquitricos se remonta a la idea de enfermedad sagrada, pasando por la teora de la normalizacin forzada, hasta hiptesis actuales basadas en neuroimagen o la teora del encendido y los focos secundarios. 735
El CIE 10 y DSM IV-TR agrupan a los trastornos asociados con la epilepsia bajo el concepto de trastornos mentales orgnicos o relacionados con condiciones mdicas. Son tradicionalmente divididos en periictales (antes, durante y despus de las crisis epilpticas), e interictales (independientes de las crisis), que son los ms frecuentes.
2. EPIDEMIOLOGA
La epilepsia es un trastorno neurolgico muy frecuente que afecta a casi el 2% de la poblacin mundial. De forma orientativa se habla de una tasa de incidencia del 7% de trastornos psicopatolgicos entre los

4. CLNICA
La clasificacin internacional de la ILAE (Liga Internacional contra la Epilepsia) divide a las crisis epilpticas en parciales y generalizadas (tabla 1).
te en estos pacientes. La angustia por la imprevisin de las crisis, el sentimiento de vergenza ante los dems, el miedo a lastimarse durante una crisis, entre otros, son factores a tener en cuenta en la comprensin de estos pacientes. 4.1. SNTOMAS PSIQUITRICOS EN LA CRISIS (PERIICTALES)
Las manifestaciones neuropsiquitricas en la epilepsia se pueden agrupar en tres categoras:

Relacionadas con el sndrome de epilepsia, pu-
diendo ser periictales (en relacin con la crisis) e interictales (tabla 2).
Relacionadas con el tratamiento de la epilepsia.
La presentacin clnica puede variar desde una mnima confusin hasta alteraciones complejas del comportamiento.
En general tienen un comienzo brusco, corta
Los frmacos antiepilpticos son una conocida causa de alteraciones comportamentales; en una importante proporcin de todos ellos se han descrito sntomas psicticos, depresivos o alteraciones cognitivas. Pero slo ocurre en una pequea proporcin de quienes los reciben, por lo que probablemente no sea la fundamental en la asociacin que estudiamos.
Relacionadas con la respuesta individual. Las
duracin (pudiendo variar desde minutos a das) y remisin completa.

La dificultad de estos casos radica cuando
dificultades de adaptacin al diagnstico de epilepsia son el problema psiquitrico ms frecuenTabla 1. Clasificacin internacional de crisis epilpticas
no se observan cambios significativos en la conciencia y en las capacidades cognitivas. La posible fluctuacin de los sntomas hace particularmente difcil el diagnstico correcto de epilepsia, pudiendo alternar en un mismo paciente periodos de desorientacin, con otros de adecuada capacidad de respuesta. Adems, generalmente no se aprecia focalidad neurol-
Con signos motores. Crisis parciales simples (nivel de consciencia preservado). Crisis parciales (activacin de una determinada rea neuronal) Con alucinaciones somato-sensoriales o sensoriales especiales. Con signos y sntomas autonmicos. Con sntomas psquicos. Crisis parciales complejas De inicio como parcial simple seguida de alteracin de la conciencia. (nivel de consciencia preservado). Con trastorno de conciencia desde el inicio. Crisis parciales simples que se generalizan. Crisis parciales con Crisis parciales complejas que se generalizan. generalizacin secundaria. Crisis parciales simples que evolucionan a complejas y se generalizan. Crisis generalizadas (activacin de ambos hemisferios cerebrales) Ausencias (tpicas o atpicas). Mioclnicas. Clnicas. Tnicas. Tnico-clnicas. Atnicas.
Crisis no clasificables
736
80. ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LA EPILEPSIA Y OTRAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS
Tabla 2. Manifestaciones neuropsiquitricas en la epilepsia
Perictales (preictales, ictales y postictales) Difsicas: imposibilidad para entender y/o expresar lenguaje. Dismnsicas: sentimientos de despersonalizacin y desrealizacin, fenmenos de flashbacks, dj vu, jamais vu, recuerdos panormicos de la vida pasada. Cognitivas: pensamiento forzado, desorganizado, bloqueos, estados de ensueo. Afectivas: cambios paroxsticos del estado de nimo, como placer, ira, miedo o depresin. Ilusiones: distorsin de las percepciones como sensacin de cambio de tamao y distancia de los objetos o sensacin de deformacin de una parte del cuerpo. Alucinaciones simples: alteraciones perceptivas somatosensoriales, visuales, auditivas, olfatorias y gustativas. Alucinaciones complejas: con ms frecuencia son de carcter auditivo, como conversaciones o melodas. Automatismos estereotipados: como estrujarse la ropa, intentar desvestirse, estrujar los objetos que se tienen en las manos, vocalizar frases, caminar o correr, que se realizan sin propsito y que son inadecuados a la situacin. Estados confusionales. Interictales Trastorno de la personalidad. Trastorno psicticos:
1. Episodios psicticos transitorios (Psicosis Alternantes de Tellenbach). 2. Psicosis esquizofreniforme.
Trastornos depresivos. Trastorno de ansiedad. Trastorno orgnico. Sndrome descontrol episdico. gica ni movimientos anormales y puede conservarse la marcha sin alteraciones. La presentacin de los episodios psicticos es polimrfica, pudiendo aparecer delirios, comnmente seguidos de alucinaciones, con mayor frecuencia auditivas que visuales. Tambin son habituales los cambios del estado anmico con presentacin hipomanaca seguidos de religiosidad importante. Las depresiones se caracterizan por sentimientos depresivos de aparicin aguda y breve duracin, que pueden acompaarse de sensaciones bizarras propias de la epilepsia, siendo frecuentes la presencia de ideas de indignidad e impulsos suicidas. 4.2. TRASTORNOS PSIQUITRICOS INTERICTALES 4.2.1. Trastornos de la personalidad Aunque autores clsicos han defendido la existencia de una personalidad epilptica (enequtica segn Stauder, viscosa segn Kretschmer). Actualmente la tendencia es a considerar la ausencia de una personalidad especifica. Sin embargo, en pacientes con epilepsia del lbulo temporal se han descrito con mayor frecuencia ciertos rasgos como: religiosidad, meticulosidad excesiva, ideacin perseverativa, circunstancialidad del habla, verborrea, hipergrafia e hiposexualidad. 737

4.2.2. Episodios psicticos transitorios (Psicosis Alternantes de Tellenbach) Consisten en sntomas psicticos temporales que alternan con periodos asintomticos en un patrn congruente con la denominada Teora del antagonismo: cuando aparecen los sntomas psicticos desaparecen las crisis y al contrario. 4.3. PSICOSIS ESQUIZOFRENIFORME Tienen un comienzo insidioso y suelen aparecer despus de una latencia de 10 a 15 aos de la aparicin de la epilepsia. Se asocia con mayor frecuencia a epilepsias del lbulo temporal. Suelen aparecer despus del desarrollo de cambios de personalidad relacionados con la actividad cerebral epilptica. 4.4. TRASTORNOS DEPRESIVOS
cos, neurolgicos y clnicos que las crisis epilpticas, aun repetitivas, no dan lugar a lesiones atribuibles a la descarga neuronal y, por tanto, no provocan por s mismas un deterioro mental. La disfuncin cognitiva que aparece en algunos pacientes seria secundaria a lesiones estructurales, o al tratamiento antiepilptico. 4.7. SNDROME DE DESCONTROL EPISDICO
Son episodios repentinos de violencia espontnea, breves, con final sbito, que aparecen en algunos pacientes con epilepsia. A veces estn relacionados con el consumo de pequeas cantidades de alcohol.
5. DIAGNSTICO
El diagnstico de las alteraciones psiquitricas en la epilepsia es clnico y debe hacerse en funcin de la exploracin psicopatolgica, segn los actuales sistemas de clasificacin para los diagnsticos psiquitricos primarios (DSM IV-TR y CIE 10). No se ha establecido ninguna relacin diagnstica entre la patologa psiquitrica con el tipo de epilepsia, pero se deber tener en cuenta la relacin temporal con la crisis, la sintomatologa y el curso general del paciente. Las caractersticas que deben hacer que el clnico sospeche la posibilidad de un trastorno relacionado con la epilepsia son:
Aparicin brusca de una psicosis en una perso-
El nimo depresivo es el sntoma psiquitrico ms

comn en los pacientes con epilepsia. Su etiologa puede deberse a la interaccin de factores neurobiolgicos iatrognicos y psicosociales. Estas depresiones cursan por lo general con ms ansiedad, agresividad, irritabilidad, impulsividad y despersonalizacin. Tambin se han descrito una mayor fluctuacin sintomtica, menos sntomas melanclicos y menor alteracin en los ritmos biolgicos. Asimismo son ms frecuentes los sntomas psicticos y pueden aparecer episodios de euforia paroxstica de corta duracin. Es interesante considerar que el riesgo de suicidio en pacientes epilpticos deprimidos es 4-5 veces de la poblacin general con depresin y que aumenta considerablemente ms en la epilepsia temporal. 4.5. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Aparecen con relativa frecuencia y pueden tener varias causas. Se ha asociado con la focalidad en el hemisferio cerebral izquierdo aunque, como hemos sealado en el apartado anterior, los factores psicosociales son los ms importantes. 4.6. TRASTORNOS ORGNICOS La expresin clsica demencia epilptica es incorrecta, ya que est demostrado por estudios anatmi738
na con un funcionamiento premrbido normal.

La aparicin brusca de un delirio sin una causa
reconocible.
Los antecedentes de episodios similares con
aparicin brusca y recuperacin espontnea.

Los antecedentes de cadas y desmayos sin
causa reconocida. 5.1. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 5.1.1. EEG (electroencefalograma)
El criterio para realizar el diagnstico de epilepsia
incluye el cuadro clnico y el trazado electroencefalogrfico durante la crisis o en el periodo intercrtico. Sin embargo cualquier anomala en el EEG en ausencia de datos clnicos carece de significacin
diagnstica, ya que la poblacin normal puede tener anormalidades electroencefalogrficas. Si la realizacin del EEG coincide con el momento de presentarse los sntomas complementa muy bien el estudio. Aun as, lo ms frecuente es que la toma del EEG se realice durante el perodo intercrtico donde pueden o no aparecer alteraciones electroencefalogrficas. En consecuencia un EEG normal no excluye el diagnstico de epilepsia. 5.1.2. Anlisis bioqumico Hemograma completo, electrlitos sricos, funcin renal, calcemia, glucemia y funcin heptica. Si est indicado, una prueba de deteccin de txicos. 5.1.3. Pruebas de neuroimagen (RX, TAC, RM, PET, SPET) Los estudios de imagen como la tomografa axial computada (TAC) y la resonancia magntica (RM) se indican cuando el cuadro clnico hace sospechar una lesin estructural como causa de las crisis. Debe realizarse siempre que existan crisis parciales a cualquier edad o en cualquier tipo de crisis si aparecen por primera vez despus de los 20 aos, (cuando se consideran de aparicin tarda y pueden ser el anuncio de enfermedades progresivas como tumores cerebrales). 5.1.4. Evaluacin psicodiagnstica Sirve para completar el estudio. Podemos encontrar test de tipo psicomtrico como el WAIS y otros test de personalidad como MMPI, 16 PF y Rorschach.
Sin embargo hay que tener en cuenta que las personas epilpticas tambin pueden presentar pseudocrisis. Algunos estudios han comunicado que hasta un 50% de los pacientes que presentan crisis de origen psicognico, tienen tambin epilepsia.
Tabla 3. Caractersticas que diferencian a las pseudocrisis de las crisis epilpticas
Variabilidad en los episodios, con movimientos corporales no estereotipados y asncronos. Los movimientos pueden aumentar si se aplica alguna forma de sujecin. La cianosis es rara. Los reflejos permanecen invariables. El paciente suele resistirse a los intentos de abrirle los ojos. Suele evitarse la autolesin, as como la incontinencia. El nivel de conciencia puede variar, pero el recuerdo de sucesos ambientales durante el episodio favorece el diagnstico de pseudocrisis. El estrs emocional puede precipitar tanto crisis como pseudocrisis, sin embargo estas ltimas pueden verse afectadas por la sugestin. Suelen presentarse en presencia de alguien y tienen una ganancia primaria o secundaria. Son infrecuentes durante el sueo.
7. POBLACIONES ESPECIALES
7.1. INFANCIA Existe mayor incidencia de enfermedades psiquitricas, tanto emocionales como comportamentales, en nios y adolescentes diagnosticados de epilepsia (33%) que las encontradas en la poblacin sana (6,6%) o que presente otras enfermedades crnicas (11,6% en asmticos). Se ha descrito mayor frecuencia de sntomas depresivos, peor autoestima, e hiperactividad. Sin embargo no se ha encontrado evidencia de mayor incidencia en cuanto a psicosis o alteraciones de la personalidad en este grupo de edad. 739
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las pseudocrisis o las crisis pseudoepilpticas consisten en fenmenos paroxsticos que se pueden confundir con crisis epilpticas debido a la similitud de las manifestaciones, pero que no son consecuencia de descargas elctricas neuronales. Es importante el diagnostico diferencial con las crisis epilpticas (tabla 3). Pueden tener un origen fsico o psicognico. Entre estos ltimos encontramos ms frecuentemente trastornos de conversin y disociativos.

El nio epilptico tiene tres veces ms riesgo de presentar problemas cognitivos que otros nios sin patologa neurolgica, en base a: el efecto de la propia epilepsia en el SNC; los posibles dficits neuropsicosociales asociados y los efectos adversos de los frmacos antiepilpticos. 7.2. ANCIANOS Las manifestaciones psiquitricas son ms frecuentes en pacientes epilpticos mayores de 85 aos a pesar de estar bien controlados. Las comorbilidades asociadas con ms frecuencia en el anciano epilptico son la ansiedad y la depresin, teniendo en cuenta que su presentacin puede ser distinta a la presentada en ancianos sin epilepsia y adoptar formas atpicas. Las psicosis en estos pacientes se presentan ms frecuentemente como cuadros paranoides en el contexto de una alteracin metablica u orgnica. Tambin puede ser la expresin de un cuadro de tipo esquizofreniforme, con mayor tendencia a la catatona y mayor compromiso afectivo, teniendo una mejor evolucin que la esquizofrenia sin epilepsia. 7.3. EMBARAZADAS El embarazo se asocia con un incremento de la frecuencia de crisis en torno al 20% en mujeres epilpticas. La exposicin a frmacos anticonvulsivos clsicos en el tero materno aumenta el riesgo del nio de presentar alteraciones cognitivas y del comportamiento en el futuro. Se ha observado un riesgo del 4,6% de presentar trastornos del espectro autista en nios expuestos frente a un riesgo del 0,06% en nios no
Tabla 4. Opciones teraputicas principales
expuestos, aunque este incremento puede deberse tambin otros factores (genticos, exposicin a crisis intratero, etc).
8. TRATAMIENTO
La opcin teraputica que se elija estar con-
dicionada sin duda por la atribucin etiolgica que hagamos del trastorno psiquitrico.
8.1. ADVERTENCIAS SOBRE EL USO DE PSICOFRMACOS
En general tenemos que tener en cuenta la repercusin de los psicofrmacos sobre la epilepsia, la interaccin entre estos y los medicamentos antiepilpticos, y los posibles efectos desfavorables del tratamiento antiepilptico sobre el estado psquico.
Antiepilpticos: se puede plantear cambio de
antiepilptico si se sospecha que estn implicados en la psicopatologa del paciente. Habitualmente se sustituye la fenitona y el fenobarbital por carbamazepina o el valproato. vo. Existen gran nmero de interacciones con los anticonvulsionantes. La clozapina presenta efecto dosis-dependiente de descenso de umbral y su uso con carbamazepina puede tener efectos aditivos en las alteraciones hematolgicas. La risperidona puede ser una alternativa. Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) a los ATD tricclicos porque disminuyen menos el umbral convulsivo. traindicada de forma absoluta en la epilepsia y se ha propuesto en casos graves.
Neurolpticos (NRL): bajan el umbral convulsi-
Antidepresivos (ATD): es preferible el uso de
Terapia electroconvulsiva (TEC): no est con-
ATRIBUCIN ETIOLGICA EPILEPSIA IATROGENIA ADAPTATIVA PERICTAL INTERICTAL
ABORDAJE TERAPUTICO PRINCIPAL Ajuste de tratamiento antiepilptico. Psicofarmacolgico sintomtico. Control de efectos colaterales de los frmacos antiepilpticos. Psicoterapia. Psicofarmacolgico sintomtico.
740
Metilfenidato (MFD): se ha sugerido para me-
jorar el cuadro depresivo.

Benzodiazepinas (BZD): peligro de retirada,
tores dopaminrgicos son los que con mayor frecuencia los producen (principalmente la pergolida).
La psicosis en la EP se manifiesta generalmente
efecto rebote y aumento de estados de confusin y letargia.

Litio (Li): baja el umbral convulsivo. Alternati-
vas: Carbamazepina: es efectiva para la mana, con posible eficacia en ciertos casos de psicosis, sndrome de descontrol episdico, trastorno explosivo intermitente, sntomas obsesivocompulsivos y agresividad interictal. Valproato: puede ser utilizado en el Trastorno Afectivo Bipolar (TAB).
en forma de episodios psicticos agudos reversibles, caracterizados por ideas delirantes y alucinaciones (ms frecuentemente visuales).
En el tratamiento de la psicosis en la EP debe realizarse una adecuada seleccin de la medicacin del paciente, reduciendo la dosis de frmacos dopaminrgicos sin comprometer la funcin motora. Si an as no se resuelven los sntomas, se proceder al empleo de antipsicticos atpicos. De ellos, los de mejor relacin entre perfil eficacia y efectos extrapiramidales son la clozapina, y la quetiapina.
Entre los trastornos de impulsividad ms comunes estn la hipersexualidad, la ludopata y otras conductas adictivas. Se han descrito casos tras tratamiento con pramipexol. La demencia secundaria se trata en otro captulo. 9.2. ENFERMEDAD DE HUNTINGTON La enfermedad de Huntington (EH) es un trastorno neurodegenerativo de carcter hereditario. Se caracteriza clnicamente por trastornos del movimiento, sntomas psiquitricos y demencia. El inicio de la enfermedad tiene carcter insidioso, por ello los cambios de conducta, las manifestaciones psiquitricas y el dficit cognoscitivo preceden generalmente a los trastornos motores tpicos.
9. O TRAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS

9.1. ENFERMEDAD DE PARKINSON Con frecuencia la enfermedad de Parkinson (EP) se complica con una amplia variedad de manifestaciones psiquitricas, vase tabla 5, apareciendo algn tipo de trastorno psiquitrico hasta en un 25-45% de los pacientes.
Los trastornos depresivos son las manifestacio-
nes psiquitricas ms frecuentemente asociadas a la EP (alcanzando cifras de hasta el 50%), seguidos de los trastornos de ansiedad.
Los sntomas psicticos se han descrito rela-
cionados a cualquier tipo de frmaco antiparkinsoniano, entre ellos, los agonistas de recep-
Tabla 5. Manifestaciones psiquitricas en la enfermedad de Parkinson
Trastornos depresivos. Trastornos de ansiedad. Sntomas psicticos. Cuadros manacos e hipomanacos. Trastornos del sueo. Estados de agitacin. Ataques de pnico. Cuadros fbicos. Cuadros obsesivo-compulsivos. Trastornos de impulsividad: hipersexualidad, ludopata y otras conductas adictivas.
741

En el mbito cognoscitivo, la memoria y la atencin se ven afectadas desde el inicio de la enfermedad, siendo los primeros signos y sntomas obvios los de disfuncin ejecutiva como dificultades en la organizacin, planificacin y resolucin de problemas.
9.3. SNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE El Sndrome de Guilles de la Tourette (ST) es un trastorno neurolgico de causa no bien conocida y cuyo principal neurotransmisor implicado es la dopamina. Se caracteriza por la emisin de tics fnicos y motores de distinto tipo y complejidad, que generalmente suelen cursar con un amplio espectro de manifestaciones clnicas de otros trastornos asociados, que pueden llegar incluso a ser ms incapacitantes que los propios tics.
Las manifestaciones psiquitricas en los pacientes con EH son muy variadas: trastornos afectivos, con episodios depresivos y manacos con alto riesgo suicida; alteraciones de la conducta y del carcter como irritabilidad, apata y crisis de agresividad; trastornos psicticos con cuadros delirantes y alucinatorios; trastornos de ansiedad relacionados con frecuencia con sntomas obsesivos; alteraciones de la sexualidad y trastornos del sueo. La ausencia de un tratamiento especfico para la EH plantea, por el momento, el tratamiento de los sntomas ms incapacitantes. El tratamiento de las manifestaciones psiquitricas asociadas a la EH consiste en un tratamiento farmacolgico y un abordaje conductual.
Las comorbilidades ms frecuentemente asociadas incluyen trastorno obsesivo compulsivo y trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). Entre otros, cabe destacar: trastornos del control de impulsos; trastornos del sueo y la alimentacin; trastornos afectivos (depresiones que pueden alternar con estados de mana); trastornos de ansiedad y trastornos de aprendizaje
Desde la psiquiatra el tratamiento farmacolgico es sintomtico, a lo que se recomienda aadir un abordaje con psicoterapia que ayude a manejar tanto el trastorno como los problemas sociales y emocionales asociados. En el tratamiento de los tics han demostrado su eficacia los neurolpticos como el haloperidol (de eleccin en pacientes con ST), clonidina, pimozida y risperidona. Conviene su utilizarlos en dosis bajas para evitar efectos secundarios como es el caso de la discinesia tarda. Para el tratamiento de las obsesiones y compulsiones en pacientes con ST se pueden utilizar frmacos como la fluoxetina, clomipramina, sertralina y paroxetina que han resultado eficaces. El tratamiento del ST combinado con TDAH conlleva importantes desafos. Los alfa-2 agonistas como la guanfacina o las nuevas opciones no estimulantes como la atomoxetina, debern considerarse. Sin embargo, muchos de estos pacientes pueden manejarse exitosamente con dosis controladas de estimulantes como el metilfenidato. 9.4. ESCLEROSIS MLTIPLE (EM) La EM es una enfermedad desmielinizante multifocal crnica que afecta al sistema nervioso central
En el tratamiento de la depresin se recomiendan el uso de los ISRS, por ser tiles para los sntomas asociados como irritabilidad y sntomas obsesivocompulsivos (en especial la sertralina).
En el manejo de la mana se recomienda el uso de carbamacepina y cido valproico. En el tratamiento de los cuadros psicticos se prefiere el uso de clozapina y en general de neurolpticos atpicos, debido a la menor incidencia de efectos secundarios de carcter motor. Ante la refractariedad de los cuadros, el uso del TEC ha dado buenos resultados, pero el clnico debe tener en cuenta la posibilidad de disparar un delrium como efecto secundario en pacientes con demencia subcortical. En el tratamiento clsico de la corea se ha mencionado la eficacia de los neurolpticos tpicos. Sin embargo estos frmacos pueden inducir: disquinesia tarda, distona aguda, parkinsonismo, distona tarda con sedacin y depresin como sntomas adicionales. Los neurolpticos atpicos se toleran mejor pero son menos efectivos. 742
(SNC). Tiene un origen inmune y se caracteriza por ser progresivamente incapacitante y por debutar con casi cualquier sntoma neurolgico. Puede afectar a casi todas las funciones propias del SNC debido a su dispersin topogrfica: motoras, sensitivas, pares craneales y SNA. Afecta frecuentemente al estado cognoscitivo: funciones mnsicas, capacidad atencional, aprendizaje y procesamiento de la informacin. Esta gran versatilidad de sntomas explica la gran comorbilidad psiquitrica que presenta la enfermedad.
frente al diagnstico y la discapacidad y los efectos secundarios del tratamiento inmunomodulador. Sigue siendo controvertida la relacin entre el tratamiento con interfern y el riesgo de depresin y conductas suicidas, a pesar de que estudios recientes no han encontrado evidencia sobre sta.
Los episodios de mana no suelen estar relacionados con el uso de esteroides, por lo que se recomienda continuar con la pauta esteroidea y tratar la mana de la forma habitual.
Es necesario considerar la mayor vulnerabilidad de estos pacientes hacia los efectos secundarios anticolinrgicos (delirium, retencin urinaria, dolor genitourinario, estreimiento). Tambin presentan mayor tendencia a la fatiga, mareos, dolor msculo esqueltico difuso, parestesias, disestesias y disfuncin sexual.
Los sntomas neuropsiquitricos ms comunes
son los relacionados con el afecto (depresin y mana), la conducta y la disfuncin cognitiva. Como factores etiolgicos destacan la localizacin y grado de desmielinizacin, reaccin de adaptacin
Tabla 6. Trastornos psiquitricos asociados a la em
Depresin Mana y trastorno afectivo bipolar Deterioro cognitivo Psicosis Alteraciones de la personalidad Trastornos adaptativos
Prevalencia 27 y 50%. Ideacin suicida un 36% e intentos autolticos un 6%. La prevalencia del TAB es el doble que en la poblacin general. LA EM debe ser considerada en pacientes cicladores rpidos as como en un episodio transitorio de mana en un paciente con alteraciones neurolgicas inespecficas. Entre el 45 y el 65% de los pacientes presentan dficit cognitivo. Su presentacin ms grave es la demencia subcortical por la dificultad diagnstica. 2,5 veces ms frecuente que en la poblacin general. Estn determinadas por la localizacin de las lesiones y el grado de atrofia. Ante la gravedad de los sntomas y la ausencia de tratamiento curativo, en ocasiones se produce una incapacidad para afrontar la nueva situacin vital, con aparicin de sntomas de ansiedad y depresin reactivos. Se han encontrado series de pacientes con sntomas de ansiedad en un 90% y depresin en el 50%.
743

Tabla 7. Alternativas terapeuticas en los trastornos asociados a la em
TRATAMIENTO 1a ELECCIN Depresin Mana Deterioro cognitivo Psicosis Alteraciones de la personalidad ISRS + Psicoterapia cognitivo conductual (CBT). Eutimizantes (carbamazepina)+ antipsicticos atpicos (olanzapina, quetiapina). Sintomtico + rehabilitacin neurocognitiva + psicoterapia individual/familiar. Antipsicticos atpicos. Sintomtico + psicoterapia individual/familiar.
2a ELECCIN Tricclicos, IMAO. Litio, antipsicticos tpicos. El tratamiento con ifn-beta puede enlentecer la afectacin cognitiva. Antipsicticos tpicos. Eutimizantes, antipsicticos atpicos.
RECOMENDACIONES CLAVE Ante la evaluacin de un paciente nuevo que presenta sntomas psiquitricos siempre hay que plantearse la posibilidad de una patologa somtica como causa de esos sntomas. Entre las posibles causas se encontrara la epilepsia, recordando que algunas formas de sta pueden simular un trastorno psiquitrico primario. Un diagnstico diferencial adecuado entre crisis verdaderas y pseudocrisis va a evitar poner tratamientos antiepilpticos en aquellos pacientes que no lo necesitan, y a instaurar tratamientos especficos segn la causa. Es necesario tener en cuenta que el error de diagnosticar una epilepsia como trastorno psicgeno es mucho ms frecuente que el inverso y mucho ms perjudicial para el paciente. La deteccin del trastorno neurolgico primario o comrbido ha de condicionar nuestra actitud teraputica, tanto en el plan general como en el manejo psicofarmacolgico concreto.
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81. LA COMUNICACIN ENTRE PROFESIONALES DE LA SALUD

Autoras: Isabel Gobernado Ferrando y Elena Bentez Cerezo Tutor: Carlos Riaza Bermudo-Soriano Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid
Conceptos esenciales Este captulo trata sobre las dificultades de comunicacin con los compaeros de trabajo que se puede encontrar el residente de psiquiatra en su labor diaria. Inicialmente concebido como un captulo terico sobre habilidades de comunicacin, resolucin de conflictos y fundamentos legales, tras varias revisiones se decidi que resultara de mayor utilidad enfocarlo desde un punto de vista prctico. Pese a haber mantenido elementos tericos ineludibles, el objetivo del captulo no es ser estudiado, sino servir como una herramienta prctica al residente de psiquiatra, como una gua para tener a mano y releer de vez en cuando, principalmente durante los momentos en los que la relacin con otros compaeros es ms intensa (guardias, interconsulta). No queremos decir con esto que el captulo sea una receta maravillosa con la que resolver todas las dificultades. Sabemos que cada situacin es diferente y es la experiencia personal la que mejor puede guiar la conducta. Sin embargo, creemos que puede ser de utilidad exponer de forma general lo que nuestra experiencia despus de varios aos de formacin en un hospital general nos ha enseado, citando ejemplos que posteriormente cada uno pueda adaptar a su situacin concreta.
1. DEFINICIN Y ELEMENTOS
DE LA COMUNICACIN
La comunicacin es la transmisin de informacin de un individuo a otro. Segn el modelo de Shannon y Weaver, los elementos que deben darse para que se considere el acto de la comunicacin son (ver ilustracin 1):
Receptor: el que recibe la informacin. Emisor: el que emite el mensaje. Canal: medio fsico por el que se transmite el
Cdigo: sistema de reglas propias de cada sis-
tema de signos y smbolos de un lenguaje que el emisor utilizar para transmitir su mensaje.
Mensaje: la informacin que se transmite. Situacin o contexto: situacin o entorno en el
que se desarrolla el acto comunicativo. La comunicacin puede establecerse de un modo verbal (a travs del lenguaje) o en modo no verbal (gestos, entonacin, postura, contacto visual). Al contrario de lo que habitualmente se piensa, ms de la mitad de lo que comunicamos es a travs del lenguaje no verbal. 747
mensaje.

Figura 1. Elementos de la comunicacin
Canal Emisor Cdigo Mensaje Receptor
Contexto
2. IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIN ENTRE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

La coordinacin en el trabajo diario entre los distintos profesionales de la salud es necesaria para ofrecer al paciente un cuidado ptimo, con la mayor efectividad y los menores riesgos posibles. Dado el enfoque biopsico-social de la medicina actual y la progresiva especializacin, progresivamente se estn imponiendo los equipos de trabajo, formados por profesionales de distintas ramas (mdicos, enfermera, psiclogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales) expertos en distintas reas de conocimiento. Se han descrito varios tipos de equipos de trabajo segn sus caractersticas:
Unidisciplinar: las tareas se llevan a cabo por
de forma frecuente para lograr unos objetivos. La comunicacin entre ellos es estrecha, logrando un alto nivel de coordinacin e integracin. El trabajo en equipos interdisciplinares no slo consigue mejorar la atencin a los pacientes, pronstico y tiempo de hospitalizacin, sino que tambin produce un efecto positivo en los profesionales, que presentan mayores niveles de satisfaccin.
3. QU PUEDE FALLAR? DIFICULTADES EN LA COMUNICACIN

El trabajo en equipo mejora la calidad asistencial y la satisfaccin del profesional, pero tambin facilita la aparicin de conflictos. En los equipos multidisciplinares cada uno de los miembros debe sacrificar en mayor o menor grado su autonoma, lo que no siempre es bien tolerado por todos. Adems, aunque frecuentemente lidera el grupo un mdico, no siempre est claro qu profesional ha de hacerlo. Finalmente, en algunas ocasiones las diferencias de opinin se pueden interpretar como conflictos personales. En otros contextos la comunicacin tambin puede llegar a resultar compleja dadas sus caractersticas: trabajo en urgencias, tensin emocional de las partes, falta de informacin, inmediatez en la toma de decisiones 3.1. COMUNICACIN ENTRE LOS MDICOS Y OTROS PROFESIONALES SANITARIOS Tradicionalmente la relacin entre los mdicos y el resto de profesionales en el mbito sanitario (enfer-
los miembros de las distintas disciplinas de forma independiente, sin que exista comunicacin o inters en lo que hacen los dems.
Paradisciplinar: existe un grado de cortesa en-
tre los distintos miembros del equipo pero no existe coordinacin o esfuerzos en planificar juntos las estrategias a seguir.
Multidisciplinar: compuesto por un grupo de
profesionales que trabajan de forma independiente, interactuando para mantener al resto de los miembros informados de las actividades que estn realizando.
Interdisciplinar: los distintos miembros del equi-
po trabajan en el mismo espacio, colaborando 748
mera, asistentes sociales, etc.) ha sido de cierta dominancia por parte de los primeros, limitndose los dems a realizar las intervenciones que solicitaban los mdicos. En los ltimos tiempos cada uno de los estamentos ha ido aumentando sus competencias y fomentando su autonoma, considerndose como profesionales independientes que colaboran con la finalidad de dar una atencin ms completa al sujeto enfermo. En lugar de interpretarlo como una invasin de su territorio, el mdico debe adaptarse a esta nueva mentalidad, fomentando una comunicacin abierta basada en la igualdad, respeto y mutuo entendimiento del papel de cada uno. 3.2. COMUNICACIN ENTRE EL PSIQUIATRA Y LOS MDICOS DE OTRAS ESPECIALIDADES Los individuos tienden a identificarse con su propio estamento o especialidad, utilizando su peculiar terminologa, valores y mtodos. Esto es especialmente evidente en psiquiatra, cuya forma de trabajo y terminologa parecen distanciadas del quehacer del resto de profesionales de la medicina. Adems, los pacientes que padecen trastornos psiquitricos suelen generar rechazo en el resto de profesionales, ya sea por las alteraciones conductuales que presentan, por las dificultades en su manejo prctico, o simplemente por los miedos asociados al estigma y prejuicio hacia lo que tiene que ver con la prdida en la facultad de juicio y autogobierno. La enfermedad mental sigue siendo la gran desconocida de muchos de nuestros compaeros, que se manejan con habilidad con patologa cardiaca o respiratoria pero desconocen por completo la semiologa psiquitrica. Todo esto obliga al residente de psiquiatra a trabajar de forma eficaz habilidades de comunicacin, negociacin y resolucin de conflictos, lo que evitar enfrentamientos y frustracin.
4.1. RECEPTOR Escuchar no es lo mismo que or, requiriendo lo primero un esfuerzo por parte del receptor para entender el mensaje. Si el receptor no est en disposicin de recibir el mensaje, difcilmente se podr establecer una comunicacin adecuada. En muchas ocasiones a lo largo de la residencia nos enfrentaremos con demandas que nos resultarn inadecuadas. Quin no ha sufrido llamadas de madrugada por ancianos confusos en urgencias, solicitud de valoracin de un intento autoltico de un paciente semicomatoso camino de cuidados intensivos, o motivos de consulta poco claros del tipo es que no se nos ocurre qu puede tener, a lo mejor es psiquitrico? Cuntas veces ante estas demandas a priori inadecuadas nos negamos a escuchar a los compaeros porque creemos que nos intentan colar al paciente, o vamos predispuestos a que el paciente no es psiquitrico y nos da igual lo que nos digan porque no vamos a cambiar nuestra idea? La actitud adecuada para la recepcin del mensaje se llama escucha activa. La escucha activa requiere empata, que es la habilidad de comprender lo que nos intentan transmitir desde el punto de vista del emisor, entendiendo los sentimientos, pensamientos y motivaciones que subyacen al mensaje. Eso, por supuesto, no implica aceptar sin objeciones puntos de vista que no compartamos. Esto se puede traducir en los siguientes consejos prcticos:
Plantate el motivo que subyace a la demanda.
4. QU PUEDO HACER? HERRAMIENTAS QUE FACILITAN LA COMUNICACIN

A continuacin se exponen distintas estrategias para mejorar la comunicacin, clasificadas segn el elemento al que se refieren. Estn extradas de libros, artculos y, principalmente, de la experiencia personal de los autores. Esperamos que sean de ayuda al lector en su quehacer diario.
En muchas ocasiones las demandas inadecuadas estn motivadas por la angustia del profesional que las realiza. Piensa que la inseguridad y la ignorancia en ocasiones se disfrazan de desprecio o desinters. En general suele ser fcil detectar los aspectos emocionales relacionados con estas actitudes. Puede resultar til solicitarle al compaero, en tono conciliador, que aclare el motivo de su solicitud y, si no es adecuado, transmitrselo. En caso de insistencia, nuestro consejo es atender la demanda con la mejor disposicin posible. Seamos realistas al paciente probablemente lo vas a valorar igual, y si lo haces de mala gana es probable que la atencin no sea la mejor. Y el paciente no tiene la culpa! 749

Ten en cuenta que los dems no siempre se
Traduce la crtica y la queja en peticiones. Lo
manejan adecuadamente con la semiologa psiquitrica, por lo que la descripcin que nos hacen del paciente puede no ser precisa. Detrs de una demanda por un motivo de consulta aparentemente banal puede haber una psicosis u otro cuadro psiquitrico de entidad importante. Procura no hacer un juicio del paciente antes de valorarlo, porque no es infrecuente equivocarse.
Ser flexible denota inteligencia. A veces ceder
que se comunica en tono agradable y en positivo ensea ms y se recibe mejor. Evita juzgar, minimizar o realizar comentarios crticos de contenido descalificador. Haz crtica constructiva, expuesta en trminos de oportunidad comn de mejora y tomando en cuenta opciones alternativas ofrecidas por el propio interlocutor.
No ofrezcas soluciones prematuras u opiniones
unos pasos, aunque te mantengas firme en los puntos importantes, permite al otro sentirse ms cmodo, haciendo ms fluida la comunicacin. Merece la pena dejar a un lado el orgullo si es por el bien del paciente. Mustrate abierto a las ideas y conocimientos nuevos, los dems tienen mucho que ensearnos. Respeta otros puntos de vista aunque no los compartas. Practica habilidades de negociacin, y ten en cuenta que el mejor acuerdo es aquel que se basa en la filosofa win-win (yo gano, t ganas).
Procura no tomarte demasiado en serio a ti mis-
de experto antes de que tu interlocutor haya completado su narracin. Con un diagnstico apresurado corres el riesgo de equivocarte al no recibir toda la informacin relevante del caso. Adems puede que tu interlocutor sienta que no le has prestado suficiente atencin.
Facilitar la adquisicin de habilidades, aunque
mo. Todos nos equivocamos, y no olvides que eres un residente en formacin y es algo que te puede ocurrir. Si te has equivocado admtelo. Te ganars el respeto de tus compaeros. Aprende de tus errores. 4.2. EMISOR Una buena comunicacin, entendida como eficaz, debe asentarse sobre la base de la buena disposicin al dilogo. Nuestra actitud debe estar dirigida a facilitar la comunicacin. Para ello puede resultar til:
Acta con cortesa. Mostrar comprensin y
consume tiempo, ahorra esfuerzos a largo plazo. Si ayudamos a los compaeros a perder el miedo se sentirn ms cmodos con el enfermo psiquitrico y comenzarn a verle como cualquier otro enfermo. Anmales a realizar intervenciones psiquitricas sencillas. Intercambia opiniones y discute posibles formas de actuacin con ellos. Solictales que estn presentes cuando realices tu intervencin. As, la prxima vez sabrn cmo actuar.
Hay que ser asertivo, pero nunca agresivo.
paciencia y resultar accesible son estrategias muy tiles. Piensa que maana puedes ser t el que necesite ayuda de un compaero. Cuida el lenguaje no verbal, no debes transmitir con tu actitud desgana o desinters. Procura ofrecer una sonrisa, siempre es ms agradable y facilita la comunicacin. Pon en prctica otras habilidades, como buscar el contacto ocular o utilizar tcnicas de acompaamiento (entiendo, entonces lo que quiere decir es que..., entonces, si he entendido bien, lo que ocurre es). 750
Mantente firme en aquello que defiendes, pero sin generar enfrentamientos. El enfrentamiento no es til y slo produce frustracin a ambas partes. Cuando recibas actitudes negativas de algn compaero, maneja la situacin con tacto. Piensa que todos tenemos de vez en cuando un mal da. Contestar a la provocacin o centrar la atencin en la lucha y no en la bsqueda de soluciones NUNCA es una buena opcin. Enfrntate a la idea, no a la persona. Si nos enfrentamos a un compaero slo conseguiremos que haga poco caso de nuestras recomendaciones o incluso evite la comunicacin con nosotros, lo que empeorar de forma significativa la calidad de la atencin al paciente. Siempre se trabaja mejor en un ambiente de colaboracin y no de enfrentamiento.
Finalmente, si te encuentras con alguien que
no atiende a razones (que siempre los hay) no pierdas tu tiempo. Refleja tu valoracin, juicio clnico y actitud a tomar de forma clara en la historia clnica, y a otra cosa. Siempre puedes
llamar al adjunto que te supervisa o al tutor de residentes. No hay que tener miedo de consultar. Expn abiertamente tus dudas y pide explicaciones si las necesitas. Ests en formacin, no tienes que saber solucionar todas las situaciones. Tambin forma parte de tu formacin saber cundo necesitas ayuda. 4.3. CANAL La comunicacin abierta y habitual facilita la coordinacin y el trabajo en equipo. En un ambiente laboral en el que no siempre hay tiempo para hacer reuniones de forma habitual, es aconsejable utilizar todos los canales disponibles para mantener la comunicacin. Cada vez cobran ms importancia en esto las nuevas tecnologas, que progresivamente se van incorporando a nuestro da a da. Sin embargo, no hay que olvidar que el canal ms eficaz es la conversacin directa, cara a cara. Es el ms adecuado, principalmente si se est transmitiendo informacin sensible (y la informacin clnica es especialmente sensible). Procura no hacer consultas mdicas telefnicas o a travs de otros medios no directos, y nunca prescribas tratamientos por esta va. Valora personalmente al paciente y deja reflejados en la historia clnica tu evaluacin, juicio clnico y actitud a tomar. Evitars cometer errores, malos entendidos y prdidas de informacin. 4.4. CDIGO No puede existir una comunicacin adecuada si emisor y receptor no utilizan el mismo cdigo. Una pregunta importante que nos tenemos que hacer es: a quin me estoy dirigiendo? No podemos utilizar el mismo lenguaje cuando nos dirigimos a los familiares de un paciente con un nivel cultural bajo que cuando comentamos un paciente con uno de nuestros adjuntos. Un error comn que cometemos es utilizar trminos psiquitricos cuando hablamos con compaeros que no estn familiarizados con ellos, e incluso cuando hablamos con los pacientes y sus familiares. Otro error muy frecuente es la utilizacin de siglas y contracciones de palabras en los informes e historias clnicas. Aunque es cierto que ahorra tiempo de escritura, piensa que otras personas que lo lean pueden no entenderlo, perdindose informacin que a lo mejor es relevante.
En general, intenta no utilizar siglas en las historias clnicas e informes, y evita las palabras tcnicas si te diriges a personas no familiarizadas con la psiquiatra. 4.5. MENSAJE Para comunicar adecuadamente el mensaje, ste ha de ser claro, til y con informacin precisa. Un error que comete a menudo el residente es perderse en largas explicaciones fisiopatolgicas o psicosociales cuando comenta un paciente con un compaero de otra especialidad, el paciente o las familias. La experiencia nos dice que generalmente despus de exponer amplia y brillantemente a un paciente durante largo rato, la persona que nos est escuchando (compaero de otra especialidad, enfermera, familiar) no se ha enterado de lo que queremos transmitirle. Demasiada informacin se convierte en ruido. Adems, ten en cuenta que en algunos contextos, como en las guardias, no se dispone del tiempo suficiente para discutir ampliamente al paciente. No hay que demostrar toda la psiquiatra que sabemos, sino comunicar eficazmente. Lo primero que hay que tenemos que tener claro es qu quiero transmitir? Para lograr esto es aconsejable perder unos minutos en pensar lo que queremos decir antes de hacerlo. Evitars perder tiempo y tu comunicacin resultar mucho ms eficaz. Transmite tu mensaje de forma resumida y repite cuantas veces sea necesario el punto ms importante. Ten en cuenta que los informes clnicos se hacen para que los compaeros que lo lean entiendan lo que le pasa al paciente, y para que el paciente entienda cul es su tratamiento y cmo lo tiene que tomar, y no para que luzcas tu verborrea. 4.6. CONTEXTO Dnde y cundo? Elegir un contexto adecuado es primordial a la hora de transmitir, ya que un contexto equivocado puede imposibilitar el acto comunicativo. Procura elegir cuidadosamente el espacio y el lugar. Es cierto que en la prctica diaria no siempre se dispone del contexto ptimo, pero debemos procurar el mejor disponible segn las circunstancias. Como normas generales ten en cuenta:
Procura evitar distracciones e interrupciones.
Si tienes algo importante que transmitir, busca 751

un lugar tranquilo y un momento en el que el compaero te pueda dedicar su tiempo.

Si quieres sealar un error a un compaero, in-
Explora tu estado anmico y el de los dems.
tenta quedarte a solas con l. As no sentir que le ests dejando en evidencia delante de los dems y no sentir la necesidad de defenderse.
Los momentos de estrs o de alta carga emocional pueden no ser los mejores para transmitir eficazmente. Plantea la urgencia de tu mensaje y si puede esperar.
RECOMENDACIONES CLAVE Mala disposicin personal para la escucha. Trabajar la empata. Intentar entender los motivos que subyacen a la demanda. Valorar al paciente antes de emitir juicios. Ser flexible. Admitir los errores y aprender de ellos. Poca disposicin al dilogo. Mostrar accesibilidad y cortesa. No juzgar, minimizar o descalificar. Hacer crtica constructiva. Utilizar el humor. Fomentar el aprendizaje. Utilizar el refuerzo positivo. Ser asertivo. Evitar el enfrentamiento. Pedir ayuda. Consultar con el adjunto. Dificultad para establecer la comunicacin. Utilizar todos los canales disponibles. Incorporacin a las nuevas tecnologas. Procurar comunicar cara a cara si es informacin sensible. Uso de jerga profesional. Adaptar el lenguaje al interlocutor. Evitar las siglas y las palabras tcnicas. Explicaciones complejas y largas, poco claras. Pensar antes de hablar. Resumir. Utilizar terminologa sencilla. Repetir los puntos importantes. Contextos inadecuados. Elegir un espacio adecuado para evitar interrupciones. Saber esperar al momento adecuado.
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MANUAL
Residente
Psiquiatra
MDULO 4.
Hospitalizacin de agudos

hospitalizacin de agudos
82. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN

POR LA UNIDAD DE AGUDOS
Autoras: Olga Gonzlez Irizar y Ana Senz Ballobar Tutor: Modesto Prez Retuerto Hospital Psiquitric Universitari Institut Pere Mata, Reus. Tarragona
Conceptos esenciales Integracin eficaz del residente en la unidad. Adquisicin de habilidades y conocimientos bsicos. Consecucin de nivel de autonoma y competencia.
1. INTRODUCCIN
Dentro de las diferentes cuestiones relacionadas con la hospitalizacin de agudos, que se desarrollarn a lo largo de los siguientes captulos de este libro, un aspecto que, desde el inicio, ha de considerarse bsico y fundamental es todo lo relacionado con el tema concreto que abordaremos en este captulo, que es la organizacin de la rotacin por la Unidad de Agudos, que tal y como se especifica en la Orden SCO/2616/2008 publicada en el BOE nm. 224 con fecha 16 de septiembre de 2008, constituye una parte de la formacin nuclear de la especialidad y se llevar a cabo durante dos cuatrimestres (8 meses). En relacin con esta organizacin, aunque cada unidad docente deber tener en cuenta las caractersticas especficas de cada centro hospitalario, valorando sus propias prcticas reales, capacidades y posibilidades, habr que definir una serie de actividades y objetivos mnimos, que ser imprescindible realizar y adquirir durante este periodo y que figuran en los conceptos esenciales. Posteriormente se establecern unos objetivos generales y otros especficos.
determinadas y concretas, como es el proporcionar atencin y cuidados integrales, en rgimen de internamiento, a pacientes en situaciones agudas en las que hay un riesgo psicopatolgico grave que requiere de una intervencin inmediata, la cual no puede efectuarse a nivel ambulatorio. Esta intervencin inmediata se realiza durante un tiempo reducido, entre 15 y 20 das de media, y con actuaciones clnicas intensivas, las cuales se desarrollan dentro de un equipo multidisciplinar formado por psiquiatras, psiclogos, equipo de enfermera, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermera, etc., estando esta atencin coordinada con el resto de dispositivos de asistencia psiquitrica y comunitaria, quedando resumidas estas caractersticas en la tabla 1.
Tabla 1. Caractersticas y funciones de la unidad de agudos
CARACTERSTICAS Y FUNCIONES DE LA UNIDAD DE AGUDOS Atencin y cuidado integral en rgimen de internamiento. Tiempo reducido e intervenciones intensivas. Equipo multidisciplinar. Atencin coordinada con otros dispositivos.
2. CARACTERSTICAS Y FUNCIONES DE LA UNIDAD DE AGUDOS

Las unidades de agudos en psiquiatra son dispositivos asistenciales con unas funciones y caractersticas
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La rotacin por la unidad de agudos, al realizarse generalmente durante el periodo inicial de formacin, ha de permitir que el mdico que se inicia en la especialidad vaya adquiriendo de forma progresiva los conocimientos fundamentales de psiquiatra que, lgicamente, deber ir ampliando y profundizando durante todo el periodo formativo y como no, a lo largo de su actividad profesional. Es una de las rotaciones ms enriquecedoras, ya que aporta una visin integral de todos y cada uno de los aspectos ms primordiales de los trastornos psiquitricos. Proporciona adems un gran manejo y bagaje profesional y personal que ayudar posteriormente al mdico a adquirir su competencia clnica. Por tanto, el programa de rotacin por esta unidad es esencial para la formacin integral del residente. Se estructura considerando los contenidos y caractersticas del proceso y teniendo en cuenta que esta rotacin debe proporcionar a los residentes los conocimientos, experiencia y habilidades en el manejo clnico de los pacientes agudos que ingresan en el hospital. Se ha de tener muy en consideracin que la labor asistencial, indispensable para un correcto aprendizaje, no ha de impedir ni interferir la formacin terica, tan fundamental e importante como la puramente clnica buscndose, en todo caso, la relacin ptima del temario terico con la prctica asistencial.
de forma paulatina a los aspectos ms relevantes de cada uno de los trastornos psiquitricos y a las diferentes herramientas teraputicas, ya sean de ndole farmacolgica, psicoteraputica o bien biolgica, como la terapia electro convulsiva (TEC). Como decamos antes, cada unidad docente tiene sus propias caractersticas, especificidades y capacidades, pero sera oportuno que en el caso de aquellas unidades de agudos que dispongan de TEC, el residente pudiera tener la posibilidad, a lo largo de todo el periodo formativo en la unidad, de estar como observador e iniciarse en el conocimiento terico, as como en el perfil de los pacientes en los cuales est indicada esta tcnica, y en general en el aprendizaje de todo el protocolo en relacin a la TEC, siendo ste el primer paso para en el futuro realizar los cursos de formacin especfica para la prctica y aplicacin del TEC. Igualmente, y dependiendo de las disponibilidades de los centros, en aquellos en los que las unidades de hospitalizacin infanto-juvenil y de adultos formaran parte de la misma estructura hospitalaria o estuvieran muy prximas, sera conveniente que el residente procediera a un primer acercamiento a la patologa de los nios y adolescentes y los aspectos relacionados con su hospitalizacin y atencin. Esta aproximacin, que podra hacerse durante un corto periodo de tiempo hacia el final de los dos cuatrimestres de formacin, servira de inicio en un aprendizaje que se ha de complementar posteriormente en las unidades especficas infanto-juveniles. En cuanto al desarrollo de los aspectos de formacin terica del programa, que debera de constituir, al menos, el 10% de la actividad durante el periodo de rotacin, se realizar dando especial prioridad a la participacin activa e iniciativa del mdico residente en el periodo formativo a travs, entre otras frmulas, del sistema de seminarios y el estudio individual tutorizado. A lo largo de todo este proceso formativo por la unidad de agudos se considera imprescindible no slo la supervisin de la formacin individual sino, igualmente, la supervisin de actividades grupales, al permitir stas, tambin, analizar la integracin del residente en los grupos, su adaptacin en el trabajo multidisciplinar y reconocer la influencia de los vnculos interpersonales en su actuacin profesional.
Es indispensable que el residente est super-
visado, de forma continuada y permanente, por el facultativo responsable desde el inicio y a lo largo de todo este periodo. Siendo esta supervisin necesaria durante todo el periodo formativo, resulta imprescindible en la rotacin por la unidad de agudos tanto, por que en la mayora de los casos estos dos cuatrimestres se convertirn en el primer contacto del residente con la enfermedad mental, como por la gravedad de los pacientes ingresados. Esta supervisin especfica durante este periodo de rotacin deber estar coordinada con la ms general y global, realizada por el tutor general a lo largo de todo el periodo formativo. El facultativo responsable va a ser la figura que deber guiarlo en el aprendizaje durante su rotacin por la unidad de agudos durante estos primeros ocho meses de formacin, en el que deber aproximarse
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82. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR LA UNIDAD DE AGUDOS
La enseanza de estos conocimientos tericos y prcticos debe ir asociada, de forma ineludible, de una iniciacin en el aprendizaje y conocimiento de otros aspectos esenciales y primordiales para el futuro desarrollo profesional, laboral y como individuo del residente. Nos referimos a todos los aspectos relacionados con las cuestiones ticas en el sentido amplio del trmino, tanto a nivel del conocimiento de sus fundamentos bsicos en medicina y psiquiatra como del desarrollo personal del individuo.
dentro de las actitudes se tendr en cuenta la motivacin, dedicacin, iniciativa, puntualidad/asistencia, nivel de responsabilidad, relaciones con pacientes/ familias y la capacidad para el trabajo en equipo.
3. OBJETIVOS FORMATIVOS
Los conocimientos y habilidades que deberan ser adquiridos durante este periodo de la formacin se podran distribuir en unos objetivos generales y otros especficos. 3.1. OBJETIVOS GENERALES (tabla 2) Como queda reflejado y resumido en la tabla 2, los objetivos generales fundamentales a completar en el periodo de rotacin por la unidad de agudos seran:
Atencin y observacin a enfermos en unida-
Finalmente, otro aspecto a tener en cuenta como parte imprescindible de la formacin durante estos primeros meses, es la necesidad de estimular y potenciar en el residente el inters por las actividades cientficas y de investigacin que, siempre que fuera posible y dependiendo nuevamente de las posibilidades y capacidades de la unidad de rotacin, debera de representar, al menos, otro 5-10% de la actividad total durante el periodo de rotacin. Se han de adquirir unos conocimientos bsicos en metodologa y diseos de investigacin y junto a ello, se considerar apropiado, como poco, el inicio de un trabajo supervisado durante este tiempo de rotacin.
Tras estos dos cuatrimestres de rotacin la evaluacin del residente es realizada por el facultativo responsable y el jefe de la unidad de agudos por donde el especialista en formacin ha rotado. La evaluacin se registra en una Ficha de Evaluacin que punta en una escala de 4 grados (0=insuficiente, 1=suficiente, 2=destacado, 3=excelente) aptitudes y actitudes mostradas por el residente en este periodo formativo evaluado. Dentro de aquellas, el nivel de conocimientos y habilidades adquiridas, capacidad para el enfoque diagnstico y toma de decisiones, as como utilizacin racional de los recursos asistenciales. Y
Tabla 2. Objetivos generales
des de hospitalizacin, familiarizndose con las tcnicas de anamnesis y exploracin psiquitrica, adquiriendo de forma paulatina los conocimientos bsicos de psicopatologa general necesarios para su actividad asistencial y siendo capaz de realizar, al final del periodo formativo, una evaluacin del estado mental completa y adecuada. de clasificacin de los trastornos mentales, as como de las tcnicas neurobiolgicas y psicolgicas bsicas que les llevar a realizar de forma reflexiva diagnsticos diferenciales razonables y sensatos. y basndose en la evidencia cientfica, el residente ser capaz de considerar los criterios de
Conocimiento de los criterios diagnsticos y
Mediante la utilizacin de las guas teraputicas
OBJETIVOS GENERALES Atencin y observacin a enfermos en unidades de hospitalizacin. Evaluacin del estado mental. Conocimiento de los criterios diagnsticos, de clasificacin de los trastornos. mentales y tcnicas neurobiolgicas y psicolgicas. Utilizacin de las guas teraputicas. Conocimiento de los principios bsicos de psicofarmacologa. Comunicacin y relacin teraputica con el paciente y familia. Conocimiento de los dispositivos asistenciales y circuitos de derivacin. Abordaje de aspectos ticos y legales del enfermo mental.
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gravedad del trastorno as como saber reconocer los sntomas incapacitantes y deficitarios.
Conocimiento de los principios bsicos de psi-
del internamiento voluntario y las medidas de contencin fsica. 3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS (tabla 3) De una forma ms centrada en la actividad clnica diaria, deberan llevarse a cabo tambin una serie de objetivos especficos por parte del especialista en formacin:
Realizar la atencin directa de pacientes
cofarmacologa, de las pautas de uso intensivo y de las principales interacciones medicamentosas, que permitirn al mdico llevar a cabo un abordaje farmacolgico inicial satisfactorio y un posterior plan teraputico de mantenimiento y continuacin adecuado, teniendo en cuenta la seguridad de la prescripcin. cacin y relacin teraputica con el paciente efectiva y respetuosa, as como poder establecer con la familia una relacin adecuada aprendiendo a facilitar la informacin de forma correcta, sabiendo escuchar y atender sus quejas y necesidades. cin y coordinacin con los diferentes dispositivos asistenciales y los circuitos de derivacin, empleando unos criterios apropiados para la continuidad de los cuidados en el medio comunitario, con una elaboracin lgica de los proyectos de seguimiento, teniendo en cuenta la reinsercin, rehabilitacin, el bienestar del paciente y la reduccin de reingresos.
Adquirir habilidad para mantener una comuni-
Adquisicin de conocimientos en la organiza-
ingresados que, dependiendo de las dimensiones y caractersticas de la unidad, ser variable pero al menos deberan ser 150, debiendo estar incluidas las patologas ms prevalentes (esquizofrenia, trastornos afectivos, TOC, trastornos exgenos). El residente se encargar de la evaluacin, el seguimiento, la hiptesis diagnstica y la elaboracin del plan teraputico, siempre con la estrecha supervisin del facultativo responsable.
Abordaje y tratamiento de pacientes con pro-
blemas relacionados con el consumo de alcohol y otros txicos (terapias de desintoxicacin y deshabituacin).
Demostrar destreza en la elaboracin de la
Poseer conocimientos y mostrar competen-
cia en el abordaje de temas relacionados con aspectos ticos y legales del enfermo mental, conociendo la legislacin sobre el consentimiento informado y la proteccin de datos, para as mantener y respetar la confidencialidad del paciente, as como sobre los aspectos
historia clnica y en la realizacin de informes de alta.

Conocimiento y aplicacin, de forma apropiada,
de los diferentes protocolos de actuacin que pudieran existir en la unidad (agitacin, riesgo suicida, riesgo de fuga), velando por la seguridad del paciente y del personal sanitario.
Tabla 3. Objetivos especficos
OBJETIVOS ESPECFICOS Atencin directa de pacientes ingresados. Abordaje y tratamiento de pacientes con problemas relacionados con el consumo de alcohol y otros txicos. Elaboracin de la historia clnica y realizacin de informes de alta. Conocimiento y aplicacin de los protocolos de actuacin de la unidad. Utilizacin adecuada de los recursos disponibles. Conocimiento de los diferentes tipos de entrevistas, escalas bsicas, pruebas psicomtricas y psicodiagnsticas. Integracin dinmica en el equipo asistencial. Asistencia y participacin activa en sesiones clnicas.
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Utilizacin de forma adecuada de los recursos
disponibles en la unidad (peticin de pruebas, exploraciones...).

Conocimiento elemental de la utilizacin de
usando de forma juiciosa y acertada los diferentes recursos comunitarios.

Conocimiento bsico, aunque preciso y rigu-
entrevistas estructuradas, semiestructuradas, escalas bsicas y pruebas psicomtricas y psicodiagnsticas.

Integracin de forma dinmica en el equipo
asistencial participando activamente en el trabajo, asistiendo y colaborando en las diferentes reuniones de equipo, mostrndose como un integrante activo del mismo.
Asistencia regular a las sesiones clnicas,
roso, de las pautas a seguir, procedimientos y normas de actuacin en relacin con cuestiones de significacin y trascendencia legal que se presentan, con cierta frecuencia, en el servicio de urgencias, como son los ingresos por orden judicial, con autorizacin judicial, ingresos involuntarios y todo lo relacionado con las medidas de contencin, si stas son necesarias. macin, es necesario que los mdicos internos residentes realicen a lo largo de los 4 aos de formacin entre 4 y 6 guardias al mes. Dichas guardias se llevarn a cabo, al menos, a partir del 2 mes del primer ao de residencia. Durante el primer ao el residente tendr un nivel de autonoma limitada, debiendo visitar a los pacientes acompaado del adjunto y mediante su supervisin directa. A partir del segundo ao esta autonoma se ir ampliando, pudiendo visitar a los pacientes solo, pero siempre con una supervisin posterior.
Como indica y seala el programa oficial de for-
que sern con una frecuencia semanal y de una hora de duracin, conduciendo de modo personal al menos cuatro de ellas.
4. URGENCIAS EN PSIQUIATRA
Las guardias en el servicio de urgencias de psiquiatra, an siendo una actividad que se desarrolla a lo largo de todo el periodo formativo, estn estrecha y muy ntimamente relacionadas con la unidad de agudos (tabla 4).
Tabla 4. Objetivos en Urgencias de Psiquiatra
5. CONCLUSIONES
De todo lo expuesto a lo largo del captulo podemos concluir diciendo de la rotacin por la unidad de agudos que:
Constituye uno de los pilares ms importantes
OBJETIVOS EN URGENCIAS DE PSIQUIATRA Manejar situaciones conflictivas. Evaluacin de la urgencia psiquitrica. Utilizacin de unos criterios de derivacin adecuados. Realizacin de entre 4 y 6 guardias al mes. Los objetivos a cumplir, resumidos en la tabla 4, sern:
Manejar con buen criterio y habilidad las situa-
en la formacin del especialista en psiquiatra ya que, en general, se trata del primer contacto con el enfermo mental.
Ser, por tanto, un periodo de formacin de
ciones conflictivas de heteroagresividad, riesgo suicida y auto-agresividad y crisis psico-social y familiar, velando por la seguridad del paciente.
Evaluacin de la urgencia psiquitrica, iden-
tificando correctamente el origen de la misma, con argumentacin coherente de los motivos de ingreso, si est indicado, elaborando diagnsticos y tratamientos bsicos. cuados, con elaboracin de informes precisos,
ocho meses de duracin en el que se aprender, siempre bajo supervisin del facultativo responsable, a reconocer sntomas que llevarn a la elaboracin de un diagnstico y el posterior inicio de un tratamiento ya sea farmacolgico, biolgico o psicoteraputico mediante un abordaje multidisciplinar. de los recursos comunitarios, con la finalidad de ser capaces de decidir el ms adecuado para cada paciente lo que, sin duda, ayudar a poder lograr una estabilizacin clnica ms prolongada. 761
Ser fundamental conocer todos y cada uno
Utilizacin de unos criterios de derivacin ade-

Al finalizar la rotacin el residente deber haber
adquirido las habilidades y competencias previamente mencionadas tanto en los objetivos generales como en los especficos para lograr la capacitacin en el abordaje y manejo del paciente psiquitrico. mativo por las que vaya pasando el futuro especialista podr aplicar todo lo aprendido en sta, que servir como una primera base de
conocimientos para el resto de aos de formacin y de ejercicio profesional.

Por tanto, y como ya se ha mencionado ante-
En las sucesivas rotaciones del programa for-
riormente, esta rotacin es fundamental para lograr asentar los cimientos de todo lo aprendido, por lo que sera interesante que las unidades docentes realizaran una revisin anual a fin de mejorar aquellos aspectos que pudieran ayudar al residente a adquirir la pericia para el ejercicio de su profesin.
RECOMENDACIONES CLAVE Supervisin permanente, real y mantenida, durante todo el periodo de rotacin por la unidad de agudos y urgencias de psiquiatra. La labor asistencial, an siendo imprescindible para un correcto aprendizaje, no debera interferir el desarrollo progresivo del aprendizaje. La formacin terica y las actividades cientficas y de investigacin deberan cubrir, al menos, el 20% de la actividad del residente durante este periodo formativo. Se ha de promover y estimular la participacin activa del residente a todos los niveles.
762
Orden SCO/2616/2008, de 1 de septiembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Psiquiatra. Boletn Oficial del Estado, no 224, (16 de septiembre de 2008). Yudkowsky R, Elliott R, Schwartz A. Two perspectives on the indicators of quality in psychiatry residencies: program directors and residents. Acad Med. 2002;77(1):57-64. Brasch J, Glick RL, Cobb TG, Richmond J. Residency training in emergency psychiatry: a model curriculum developed by the education committee of the american association for emergency psychiatry. Acad Psychiatry. 2004;28(2):95-103. Brasch JS, Ferencz JC. Training issues in emergency psychiatry. Psychiatr Clin North Am. 1999 Dec; 22(4):941-54. Seva Daz A. La calidad de la asistencia psiquitrica y la acreditacin de sus servicios. Zaragoza: Inresa; 1993.
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763

83. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA

EN LA UNIDAD DE AGUDOS
Autoras: Ariadna Martnez Fernndez y Patricia lvaro Sern Tutora: Purificacin Salgado Serrano Institut Municipal Asistencia Sanitaria (IMAS). Barcelona
Conceptos esenciales La entrevista psiquitrica es el elemento diagnstico y evaluador esencial e imprescindible en psiquiatra. Los objetivos de la misma se podran dividir en dos: C omunes con el resto de especialidades mdicas: obtencin de datos de filiacin, antecedentes mdicos y psiquitricos personales, motivo de consulta y enfermedad actual. Propios en psiquiatra: antecedentes psiquitricos familiares, psicobiografa, adaptacin sociolaboral, estructura familiar y soporte social. Hay varios elementos que debemos tener en cuenta para la realizacin de la entrevista en el paciente agudo hospitalizado: Marco de la entrevista. Duracin. Actitud del paciente ante la visita. Actitud del entrevistador. Partes de la entrevista: inicio, desarrollo, despedida. Tipos de preguntas a realizar. Entrevista a familiares.
1. INTRODUCCIN
La entrevista psiquitrica sigue siendo hoy en da el elemento principal e imprescindible para la realizacin del diagnstico y la evaluacin exacta del estado de la enfermedad psiquitrica a la vez que impone las bases para una buena relacin mdicopaciente indispensable para la eficacia de la intervencin teraputica. No existe una frmula precisa de entrevista pero si una tcnica de entrevistar, que sujeta a los condicionantes que impone el paciente, el momento o el lugar, hay que intentar sistematizar.
La unidad de agudos, por sus caractersticas (gravedad de la psicopatologa que se atiende, necesidad de inmediatez y rapidez de intervencin, situacin de crisis del paciente, carcter involuntario y oposicionismo de un elevado porcentaje de pacientes) es una de esas situaciones especiales. Son los datos de la entrevista, junto con aquellos datos aportados por informes previos, resultados de exploraciones complementarias etc., que puedan ser aportados los que permitirn elaborar el documento de historia clnica. 765

Podramos decir que los objetivos principales de la entrevista son (tabla 1):
Tabla 1. Objetivos comunes con el resto de especialidades mdicas
algunos psicofrmacos, cardiopata ( especialmente trastornos del ritmo), epilepsia ( algunos psicofrmacos que pueden disminuir el umbral convulsivo).
Antecedentes psiquitricos personales. Antecedentes psiquitricos familiares: las en-
Objetivos comunes con el resto de especialidades mdicas Obtencin de datos de filiacin: edad, lugar de nacimiento, tiempo de residencia. Antecedentes personales mdicos, psiquitricos y toxicolgicos. Motivo de la consulta/ingreso. OBJETIVOS PROPIOS DE LA ENTREVISTA PSIQUITRICA Estructura y soporte familiar. Psicobiografa. Acontecimientos estresores actuales (desencadenantes). Antecedentes familiares de tipo psiquitrico. 1.1. OBJETIVOS COMUNES CON RESTO DE ESPECIALIDADES MDICAS
Obtencin de datos de filiacin: edad, fecha de
fermedades psiquitricas, sobretodo los trastornos mentales severos (TMS), tienen, como es sabido, un componente gentico, que en combinacin con componentes ambientales, determinarn el desarrollo de la patologa por lo que tener antecedentes psiquitricos familiares positivos para TMS nos orientar a la hora de establecer el diagnstico en un primer brote. 1.2. PROPIOS EN PSIQUIATRA
Psicobiografa: parto y primera infancia. Nivel de
estudios. Existen ciertas situaciones que facilitan la aparicin de trastornos psicopatolgicos, por ejemplo, se objetiva mayor porcentaje de alexitimia (dficit en la identificacin, comunicacin, procesamiento cognitivo y elaboracin de los afectos) en pacientes con antecedentes de maltrato en la niez.
Estructura familiar, soporte social: es importan-
nacimiento, lugar de nacimiento. Por ejemplo, si se trata de un debut de una patologa psiquitrica, la edad nos orientar a acotar correctamente el diagnstico (un primer brote psictico en un paciente de 20 aos, nos orientar hacia una posible esquizofrnia o trastorno de la esfera psictica; un primer episodio psictico en un paciente de ms de 65 aos nos obligar a descartar patologa orgnica que justifique dicha sintomatologa o el inicio de una demencia). El lugar de nacimiento/residencia nos indicar ciertos componentes y tradiciones sociales/ culturales que puedan justificar algn tipo de creencias o actitudes del paciente sin que los mismos deban ser considerados patologa (p.ej: creencias religiosas muy profundas en algunos pases vs delirio mstico-religioso).
Motivo de consulta, enfermedad actual. Antecedentes personales mdicos, haciendo
te en psiquiatra el conocimiento de entorno social del paciente, ya que ser el mismo el que podr asegurar una correcta contencin en momentos de crisis o incluso asegurar la toma correcta del tratamiento, la vinculacin a las visitas o informar de ciertas conductas o sntomas que el paciente podra minimizar u ocultar en la entrevista.
Repercusin emocional de los acontecimientos
sociobiogrficos en el paciente, relaciones y adaptacin psicosocial del mismo. Es importante preguntar y reflejar life-events recientes que puedan haber influido en el agravamiento y necesidad de ingreso. 1.3. DATOS QUE DEBE RECOGER LA HISTORIA CLINICA EN LA UNIDAD AGUDOS Anamnesis:
Motivo de consulta. Datos de filiacin.
especial hincapi en la presencia de sndrome metablico (obesidad, dislipemia, hiperglicemia) que podra verse empeorado por la toma de 766
83. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN LA UNIDAD DE AGUDOS
Antecedentes familiares de inters psiquitri-
co.
Antecedentes personales, psicobiografa. Antecedentes somticos personales (inclu-
yendo enfermedades, alergias, intolerancia a frmacos, trastornos metablicos).

Antecedentes psiquitricos personales. Enfermedad actual.
En caso que el paciente se encuentre en estado de agitacin que haga necesaria la contencin o que exista cualquier otro motivo clnico que impida salir al paciente de la habitacin, la entrevista se realizar en la misma, intentando respetar el espacio personal del paciente (tabla 2).
Tabla 2. Marco de la entrevista
El marco en el que se desarrolla la entrevista

debe asegurar la privacidad, ser amplio y correctamente iluminado. Debemos controlar el riesgo de auto/ heteroagresividad mediante instalaciones preparadas: dos puertas, ventanas cerradas/con rejas, ausencia de objetos mviles sugestivos a ser lanzados. Si el estado psicopatolgico del paciente no permite salir al mismo de la habitacin, la entrevista se realizar en la misma, respetando su espacio personal. 2.3. DURACIN No existe un criterio exacto de cunto se debe prolongar la entrevista. Deberemos adaptar la misma al estado psicopatolgico del paciente. La duracin debe ser suficiente para lograr los objetivos previamente referidos de la entrevista, aunque respetando la falta de ganas de colaborar del paciente, observando seales de nerviosismo, intranquilidad o pre-agitacin y sabiendo cortar a tiempo. Es fundamental, a la vez que se escucha lo que el paciente relata, tener en cuenta su conducta, observando sus movimientos, vestido, gestos, expresin emocional y reacciones. En casos especiales (p.ej. paciente contenido) la entrevista debe de ser breve, dar seguridad, tranquilidad a la vez que poner lmites claros a la conducta del paciente y centrarse bsicamente en la valoracin de la necesidad o no de seguir manteniendo la situacin de restriccin de movimientos. Es importante que tengamos en cuenta que, mientras el paciente se encuentra hospitalizado, rellenar la historia clnica no sera el objetivo ms importante ante una primera visita dado que disponemos de das para rellenar la misma; por lo que en pacientes hospitalizados nos centraremos en: 767
Exploracin:
Exploracin fsica. Exploracin psicopatolgica.
Pruebas complementarias. Orientacin diagnstica. Orientacin terapetica. Evolucin y epicrisis.
2. ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA PSIQUITRICA. PECULIARIDADES DE LA HOSPITRALIZACION DE AGUDOS

2.1. MODO DE INGRESO El paciente vino por iniciativa propia, remitido por su terapeuta, engaado por su familia u obligado por las fuerzas del orden y el juzgado? Este hecho suele tener que ver con la mayor o menor conciencia de trastorno del paciente y gran importancia a la hora de llevar a cabo la entrevista. 2.2. MARCO DE LA ENTREVISTA El ambiente en el que se desarrollar la entrevista debe ser amplio, correctamente iluminado, silencioso, sin ruidos externos y, debe asegurar la privacidad. Debemos controlar el riesgo de agitacin/auto/heteroagresividad (contando siempre con consultas que dispongan de dos puertas, dejar fuera del alcance del paciente objetos mviles sugestivos a ser lanzados, las ventanas debern estar cerradas o con rejas).

Observacin de la conducta del paciente tanto
3.1. ACTITUDES DEL PACIENTE (tabla 3)

Confianza/cooperacin: sera la actitud ideal,
en las visitas como su relacin con el entorno. Nos permitir hacer una evaluacin psicopatolgica adecuada as como nos orientar sobre las normas de vigilancia que debemos indicar para cada paciente (por ejemplo, en pacientes muy desorganizados tendremos que ampliar vigilancia a conductas imprevistas, o pacientes con riego autoltico no permitir tener objetos con los que pueda daarse como por ejemplo MP3 u objetos con cables).
Generar confianza y empata. Tener en cuenta
aunque debemos tener en cuenta que si existe docilidad o familiaridad exagerada pueden traducir: desinhibicin conductual del hipomanaco, trastorno orgnico cerebral, histrionicismo o neuroticismo. racin. Lo objetivaremos sobretodo en situaciones como: Trastorno delirante/psictico: objetivaremos muchas veces altas reticencias a hablar del delirio (por miedo o desconfianza), as como la tendencia a la ocultacin y minimizacin de sntomas. Trastorno manaco: reacciones de oposicin bruscas y colricas (cambios bruscos de actitud, desde hiperfamiliaridad o colaboracin a oposicionismo brusco). Intoxicaciones/trastornos de personalidad: sobretodo en trastornos neurticos, en que existe un oposicionismo victimista (en que los pacientes culpan a los dems de su estado, incluso al personal sanitario, considerando de sta manera que todo lo que les pasa es cosa de los dems por lo que ellos no tienen porqu colaborar en nada. Dada que su situacin es nica y exclusivamente culpa de los dems, estos son quienes debern esforzarse para solucionar el problema).
Oposicin: negativa del paciente a la colabo-
el carcter involuntario y la falta de insight de algunos pacientes por lo que, en primera visita, debemos siempre intentar explicar los motivos objetivos que han promovido el ingreso, as como, si el estado psicopatolgico del paciente lo permite, hacer junto con l una primera evaluacin diagnstica, e incluso si el paciente lo reclama, introducir cual ser el objetivo teraputico a partir de aquel momento. Entrevistas demasiado largas pueden hacer disminuir la atencin e inters del paciente por la misma: entrevistas demasiado cortas podran generar una falsa sensacin de escaso inters hacia el mismo.
Cuando un paciente se encuentra hospitalizado, lo ms importante es la observacin de su conducta tanto durante las entrevistas como con el entorno, as como generar una relacin de confianza y empata con l.
No es necesario recavar toda la informacin en una primera visita dado que disponemos de todo el ingreso para rellenar la historia clnica.
Indiferencia: objetivable sobretodo en pacientes
que no entienden el sentido de la exploracin psicopatolgica: sndromes confusionales, demencias, retraso mental. Pacientes apticos: esquizofrenia simple, residual, hebefrnica.
3. REACCIONES DEL PACIENTE A LA ENTREVISTA

Debemos tener en cuenta el carcter involuntario de muchos de los ingresos de agudos en psiquiatra as como la importante falta de insight de muchos de los pacientes (sobretodo en caso de pacientes delirantes, manacos psicticos). Lo ms importante ser la adopcin de actitudes por parte del entrevistador que no revelen dudas sobre las facultades mentales del paciente, con el fin de generar un ambiente de confianza e intentar mejorar la actitud del paciente ante el personal sanitario. 768
Cuando se trata de un paciente delirante, el
tema del delirio no se debe abordar de entrada si el paciente lo evita, niega o minimiza. Es mejor mostrar una actitud de comprensin, transmitiendo que comprendemos que l cree realmente lo que explica. gando incluso al extremo del paciente mutista, con los que no es posible la comunicacin verbal, la nica posibilidad es la observacin muy detallada y mantenida, en colaboracin con el personal de enfermera, de las actitudes y psi-
El caso de pacientes nada colaboradores, lle-
Tabla 3. Actitudes del paciente ante la entrevista
Situacin ideal. Confianza/ Cooperacin Si excesiva: Deshinibicin/hiperfamiliaridad: hipomana, trastornos orgnicos cerebrales. Seduccin: histrionismo, neuroticismo. Intoxicaciones. Oposicin Ocultacin activa, tendencia a la ocultacin y/o minimizacin de sntomas: trastorno delirante/psictico. Reaccin de oposicin brusca: manacos, pasan de la hipercolaboracin a la oposicin brusca. Oposicin victimista: trastornos de personalidad, sobretodo Cluster B. Indiferencia Porque no entienden el sentido de la exploracin psicopatolgica: demencia, retraso mental, sndrome confusional. Apata general: esquizofrenia simple, residual, hebefrnica.
Tabla 4. Pautas generales en relacin a situaciones y pacientes habituales en las unidades de agudos
Pacientes delirantes. Paciente no colaborador, mutista. Paciente violento. Paciente con riesgo suicida. No confrontar de inicio al contenido delirante. Actitud de comprensin. Observacin de gestos, actitudes, respuesta emocional, psicomotricidad. Tranquilidad, seguridad, brevedad Abordar el tema de las ideas de muerte y /o suicidio en la entrevista. sobre las ganas de vivir y acabar preguntando claramente sobre planes suicidas, teniendo en cuenta las amenazas, comentarios y gestos.
comotricidad ( posicin que adopta, expresin facial, intentar provocar respuestas emocionales o motrices mediante preguntas relacionadas con su caso o incluso absurdas).
Paciente violento: la entrevista debe de ser
breve, dar seguridad, tranquilidad a la vez que poner lmites claros a la conducta y centrarse bsicamente en la valoracin de la necesidad o no de seguir manteniendo la situacin de restriccin de movimientos y aislamiento, ms que en ahondar en los sntomas o exploracin psicopatolgica detallada, a la que se proceder cuando ceda esta situacin especial. Si el paciente sigue mostrndose violento y claramente psictico es mejor proceder a administrar medicacin sedante y esperar.
Paciente suicida: en la entrevista se debe pre-
4. ENTREVISTA A FAMILIARES
En la unidad de agudos es imprescindible la entrevista a familiares, que permite recoger datos sobre antecedentes, entorno y apoyos con los que cuenta. El paciente en fase aguda puede, deliberadamente o no, ocultar informacin, distorsionarla, cambiar la cronologa de los hechos, omitir sucesos importantes, mentir acerca de la toma de tratamiento, etc. y todas stas informaciones deben contrastarse con la familia. En la hospitalizacin la entrevista con la familia del enfermo no slo nos aporta informacin sobre los sntomas, conductas y evolucin del paciente, sino que tambin nos permite valorar sus actitudes, apoyo o rechazo hacia el paciente, y obtener informacin relativa a factores desencadenantes de las crisis o mantenedores de la enfermedad. 769
guntar por la ideacin autoltica en cualquier paciente deprimido, sujeto a elevado estrs o siempre que se sospeche o se desee descartar. Se debe empezar con cuestiones generales

5. ACTITUD DEL ENTREVISTADOR

Principales recomendaciones:
Dar muestras de empata, sensibilidad y respeto. Mirar directamente al paciente y evitar tomar
excesivas notas.
No emitir crticas ni juicios de valor moralizantes. Controlar respuestas de enfado ante comenta-
rios crticos del paciente.

Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo
una clara actitud de escucha e inters que fomente la confianza y sin verbalizar juicios, con actitud acrtica. Se preguntar por el contexto familiar y se valorar la necesidad de realizar exploraciones mediante tests psicomtricos o pruebas de laboratorio, radiologia etc. Finalmente hay que expresar una opinin acerca de la situacin de ingreso del paciente y unas primeras indicaciones del plan teraputico a seguir (si el paciente est mnimamente tranquilo y capaz de asumir esas indicaciones). La atencin debe estar focalizada sobre el paciente, observando gestos y actitudes, escuchando el contenido verbal de la exposicin, el tono afectivo de la misma, los silencios, tratando de captar la personalidad del entrevistado y los sntomas y signos de valor semiolgico. La tarea esencial es entonces, abstraer los signos y sntomas significativos del conjunto de lo expuesto y observado. Al estar el paciente hospitalizado dispondremos de varias entrevistas sucesivas para conseguir este objetivo, por lo que lo ms importante al inicio ser crear un clima de confianza mdico-paciente. En el caso del paciente reingresador, que ya es conocido de la unidad, es innecesario y a veces contraproducente, el reinterrogar sobre todos aquellos datos que ya conocemos. Es importante transmitir al paciente que ya se conocen aspectos de su enfermedad y de su situacin personal y la entrevista debe adecuarse a preguntar sobre posibles cambios en la misma. 6.1. PRINCIPIO DE LA ENTREVISTA Se recomienda saludar al paciente estrechndole la mano. El mdico debe presentarse con su nombre en un tono corts. En ste primer paso ya vamos a notar varios elementos semiolgicos: El dar la mano es un hecho muy significativo: la mano transpirada, de la ansiedad. La mano que slo roza, para no contagiarse, de algunos obsesivos, etc. La forma de mirar: la mirada baja del depresivo o tmido, la mirada ladeada del desconfiado. El rostro y su gesto: el gesto de autoridad del paranoide y de
del enfermo.
Fijar lmites con firmeza cuando sea preciso. No infravalorar los sntomas somticos. Tolerar el silencio. Asegurar la confidencialidad. No mostrar pesimismo.
6. PARTES DE LA ENTREVISTA (tabla 5)
Tabla 5. Partes de la entrevista

Presentacin. Asegurar la confidencialidad. Interesarse por los motivos del ingreso. Actitud de inters y acrtica. Anamnesis. Exploracin psicopatolgica. Interesarse por el contexto social y entorno familiar del paciente. Informar sobre la solictud de exploraciones complementarias 8 test psicomtricos, analticas preubas de imagen etc.). Primera valoracin para el paciente. En la entrevista hay que empezar presentndose (nombre y especialidad medica), asegurarle al paciente la confidencialidad y seguidamente animarle a que exprese los motivos que han provocado el ingreso. Una vez se tiene una idea general del paciente y su problema se puede pasar ya a elaborar la historia clnica (si es un paciente no conocido previamente en la unidad) y realizar una exploracin psicopatolgica lo ms completa posible. Es mejor realizar la exploracin con preguntas concretas, en 770
los megalmanos. El gesto de abatimiento del depresivo. El indiferente, de algunos esquizofrnicos. El gesto de perplejidad de algunos confusos. El gesto sobreactuado del histrico. La vestimenta: la prolijidad y el detalle en algunos paranoides, el descuido en el depresivo grave, la ornamentacin del delirante megalmano, y el descuido y la falta de aseo en algunos esquizofrnicos, el acento seductor de ciertas histricas, etc. La marcha: el paso firme de los paranoides y megalmanos, el paso lento del melanclico, la marcha a pequeos pasos del parkinsoniano, y las propias de las alteraciones neurolgicas. Seguidamente se puede abordar el tema de las siguientes formas:
Con una pregunta abierta: En qu puedo
trevista. La entrevista no directiva aporta muchos datos de la personalidad del paciente pero menos de la situacin de crisis actual y no se recomienda cuando no se busca un vnculo profesional estrecho y duradero con el paciente, sino la resolucin de un cuadro clnico concreto que permita un alta de la hospitalizacin y un seguimiento ambulatorio. Es mejor una cierta estructuracin de la entrevista, que ofrece mayor recopilacin de datos psicopatolgicos y la orientacin hacia un diagnstico sndrmico, de mayor utilidad para tomar decisiones terapeticas. El psiquiatra debe mantener siempre el control de la entrevista, sin hacer que el paciente lo viva como un interrogatorio. Dejar que se exprese libremente a veces y redirigir para que se centre en los objetivos de inters. En algunos pacientes la forma de realizar la pregunta puede condicionar de alguna manera la respuesta. Cuando se detecta inhibicin , temor, desconfianza o vergenza del paciente puede ser apropiado interrogar de forma concreta para todos aquellos sntomas que queremos explorar, sin embargo, cuando se detecta cierta exageracin, dramatismo o simulacin por parte del paciente el interrogar de froma detallada puede provocar la respuesta afirmativa hacia todo tipo de sntomas, relevantes o no. 6.3. FINAL DE LA ENTREVISTA Se deber realizar una valoracin y devolucin al paciente que :
Transmita al paciente que hemos comprendi-
ayudarle? Dar la impresin que el terapeuta se pone al servicio del paciente, en actitud de ayuda.
Tomando los datos de identificacin: puede
distender un poco el clima y es til para irse conociendo. No debera prolongarse ms de 3 o 4 minutos, de lo contrario "enfra" la relacin y es contraproducente si el paciente esta muy ansioso.
No utilizando una forma estandarizada sino im-
provisando en funcin del paciente. Esto dar ms plasticidad a la entrevista, pero requiere de mayor experiencia por parte del terapeuta. La eleccin de estas formas de comienzo depender entre otras cosas de la personalidad del terapeuta, de la del paciente y de la patologa a tratar. No es conveniente usar el modo imperativo del tipo: "Hable!", "Comience!", etc., ya que el propsito es facilitar la comunicacin en un clima ya entorpecido por la situacin de ingreso y de la reagudizacin del trastorno psicopatolgico de base. 6.2. DESARROLLO En la unidad de agudos se recomienda una entrevista semiestructurada. Es mejor dirigir parcialmente, la en-
do los datos, los hechos, las preocupaciones y malestar que nos ha comunicado.
Incluya una primera aproximacin a como va
a ser el tratamiento (medicacin, posibilidad de salidas, visitas de familiares, cualquier tipo de ayuda o apoyo terapetico) que va a recibir durante su permanencia en el hospital.
Nos muestre abiertos a solucionar sus dudas. Suponga una despedida y previsin temporal
para la prxima visita (tabla 6).
771

Tabla 6. Preguntas a realizarse tras la primera entrevista

Arnold Lzarus (Terapia Multimodal, Ed. Ippem, 1983) elabor una serie de preguntas que debe realizarse el terapeuta al final de la primera entrevista: 1. Hubo algn signo de psicosis: trastornos del pensamiento, delirios, incongruencia en las emociones, conductas groseramente extravagantes o inadecuadas? 2. Cules fueron los problemas presentes y sus principales eventos precipitantes? 3. Hubo evidencia de auto-recriminacin, depresin, o de tendencia homicida o suicida? 4. Cmo era la apariencia del paciente con respecto a las caractersticas fsicas, arreglo, manera de hablar y actitud? Hubo alguna actividad motora alterada: tics, amaneramiento, postura rgida, agitacin? 5. Qu antecedentes significativos aparecieron en la biografa del paciente? 6. Quin o qu parece estar manteniendo las conductas inadaptadas del paciente? 7. Cules son algunos de los puntos fuertes y atributos positivos del paciente? 8. Pude poner en prctica una relacin mutuamente satisfactoria?
RECOMENDACIONES CLAVE La unidad de agudos, se caracteriza por la gravedad de la psicopatologa que se atiende, necesidad de inmediatez y rapidez de intervencin, carcter involuntario y oposicionismo de un elevado porcentaje de pacientes, por lo que la entrevista psiquitrica en la unidad de agudos debe adaptarse a cada caso y situacin. La entrevista en el paciente descompensado siempre debe dar seguridad y tranquilidad. El ambiente en el que se desarrollar la entrevista debe ser amplio, correctamente iluminado, silencioso, sin ruidos externos y, debe asegurar la privacidad. Debemos controlar el riesgo de agitacin/auto/heteroagresividad. Deberemos adaptar la entrevista al estado psicopatolgico del paciente. La duracin debe ser suficiente para lograr los objetivos de la entrevista, aunque respetando la falta de ganas de colaborar del paciente. Es fundamental, a la vez que se escucha lo que el paciente relata, tener en cuenta su conducta, observando sus movimientos, vestido, gestos, expresin emocional y reacciones. Mientras el paciente se encuentra hospitalizado, rellenar la historia clnica no sera el primer objetivo en una primera visita dado que disponemos de das para hacerlo. El paciente en fase aguda puede, deliberadamente o no, ocultar informacin, distorsionarla, cambiar la cronologa de los hechos, omitir sucesos importantes, mentir acerca de la toma de tratamiento, etc. y todas stas informaciones deben contrastarse con la familia. En la hospitalizacin la entrevista con la familia del enfermo es fundamental. Si bien este funcionamiento queda claro para aquellos pacientes con alteracin del juicio de realidad, para aquellos pacientes ingresados de forma voluntaria y en los que no se da esta circunstancia, debe solicitarse autorizacin para entrevistarse con familia o entorno y respetar la decisin del paciente.
772
Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Vallejo Ruiloba J. Manual de Psiquiatra Clnica. Kaplan & SadocK. 4a ed. Psychiatric Interview, History and Mental Status Examination, seccin 7.1. Marietn H. Psychiatric interview. Alcmeon. 1992;2(2):137-160. Shea SC. La entrevista psiquitrica: el arte de comprender. 2a ed. Madrid: Ed. Elsevier. 2002:3-56. Cervera Enguix S, Conde Lpez V, Espino Granado A, Giner Ubago J, Leal Cercos C, Torres Gonzalez F. Manual del residente de Psiquiatra. Vol I. La exploracin psiquitrica. Madrid. 1997:261-285.
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773

84. TCNICAS DE INTERVENCIN HOSPITALARIA

Autores: Ewa Rybak Malgorzata y Jos Ramn Rodrguez Larios Tutor: Toms Martn Pinto Complejo Hospitalario de vila. vila
Conceptos esenciales Unidad de Agudos Psiquitrica (UAP), tambin denominadas Unidades de Estancia Breve o Unidades de Hospitalizacin Psiquitrica, son dispositivos asistenciales de la red de Salud Mental y Asistencia Psiquitrica que se encuentran ubicadas en los hospitales generales, siendo su principal funcin prestar atencin y cuidados integrales a pacientes con riesgos graves debidos a crisis psiquitricas agudas, y que requieren de intervencin inmediata en rgimen de internamiento por un tiempo breve (2-3 semanas de media). Tcnicas de intervencin hospitalaria (TIH), son aquellos procedimientos psiquitricos asistenciales prescritos o aplicados en la UAP por un especialista en psiquiatra con la doble finalidad de mejorar la salud de los pacientes ingresados en la UAP y de garantizar la seguridad de pacientes, usuarios y el personal a lo largo de todo el proceso de hospitalizacin.
1. INTRODUCCIN
La prctica clnica psiquitrica incluye un conjunto de tcnicas de intervencin en continuo desarrollo que se vienen aplicando en los distintos mbitos asistenciales que abarca la especialidad. Se denominan tcnicas de intervencin hospitalarias (TIH) a aquellas que se administran a pacientes ingresados en rgimen total o parcial en la Unidad de Agudos Psiquitrica (UAP). Muchos de estos procedimientos no estn exentos de riesgo por lo que generalmente se recomienda intentar obtener el consentimiento informado, adems de seguir protocolos consensuados de actuacin. En algunos casos habr que recurrir a solicitar autorizacin de internamiento involuntario.
que antes de aplicar cualquier tcnica debe familiarizarse con las caractersticas del dispositivo.
2. T IPOS DE TCNICAS DE INTERVENCIN HOSPITALARIA

A lo largo de todo el proceso de hospitalizacin se aplicarn un serie de procedimientos y actuaciones que conforman entre si el soporte funcional general, o gua de funcionamiento de las UAP, que van a permitir desarrollar de forma organizada planes especficos o individualizados de intervencin. Podemos clasificar la TIH de la siguiente manera (tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin de TIH psiquitricas
No corresponde a este captulo la descripcin general del proceso de hospitalizacin en las UAP, pero el psiquiatra en formacin debe tener presente
T IH de garanta de prevencin/intervencin en riesgos graves. TIH con finalidad diagnstica. TIH con finalidad teraputica.
775

3. T IH DE PREVENCIN/INTERVENCIN EN RIESGOS GRAVES
3.1. TIH DE OBSERVACIN CONTINUADA Sin duda la oportunidad que ofrece la UAP de observacin directa durante las 24 horas de los pacientes es una de las mejores garantas de prevencin de riesgos. Resulta recomendable establecer al menos tres niveles de intervencin segn la previsin de la probabilidad de riesgos graves (tabla 3). 3.2. TIH DE PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS Al margen de la necesaria reclusin en un recinto cerrado, las tcnicas restrictivas ms utilizadas en la UAP se refieren en la tabla 4.
Este tipo de procedimientos pretende evitar o

yugular rpidamente situaciones de riesgo grave que puedan producirse en la UAP.
Muchas de ellas suponen una merma de la libertad del paciente por lo que su utilizacin debe respetar en todo momento las coordenadas clnicas, ticas y jurdicas.
Los riesgos ms comunes son los derivados del trastorno mental, como agresividad, autolesiones, crisis de agitacin, comportamiento desorganizado, psicoptico o temerario, conductas insanas como vmitos autoinducidos o ejercicio excesivo, intentos de fuga, tentativa de incendio, etc. Pero tambin deben prevenir o yugular los riesgos fsicos graves debidos enfermedad fsica primaria o secundaria a las intervenciones hospitalarias. Las TIH de prevencin e intervencin en riesgos ms comunes son las siguientes (tabla 2).
Tabla 2. TIH bsicas de prevencin/intervencin en riesgos graves
Su aplicacin involuntaria debe ir acompaada de
informacin al paciente y a la familia, y puede ser necesaria su notificacin al juzgado e incluso la solicitud de autorizacin de internamiento involuntario.
Tabla 4. Procedimientos restrictivos en la UAP
T cnicas de contencin (psicolgica, fsica y qumica). Tcnica de aislamiento. Restriccin de salidas al exterior. Otras medidas restrictivas. 3.2.1. Tcnicas de contencin
TIH de observacin continuada. TIH de procedimientos restrictivos. TIH de garanta de nutricin y de administracin de la medicacin. TIH de prevencin intervencin en patologas somticas graves. TIH de prevencin e intervencin en incendios. TIH de prevencin de recadas tempranas al alta. TIH de prevencin de riesgos durante el traslado de pacientes.
En general se trata de un nico procedimiento que se aplica en escalada, y que se activa ante cualquier conducta disruptiva de una persona que suponga una amenaza inminente y grave a la integridad psquica o fsica de los pacientes, de otras personas o del inmueble. Se suele comenzar con contencin psicolgica y despus qumica y/o fsica segn los casos Las indicaciones ms frecuentes son crisis de agitacin, otras conductas disruptivas y ansiedad intensa (tabla 5).
Tabla 3. TIH niveles de observacin segn la previsin de riesgos graves
Riesgo inminente improbable. Funcionamiento rutinario.
Riesgo potencial inminente. Funcionamiento de alerta.
Riesgo manifiesto. Intervencin en crisis. Observacin constante. Aplicacin inmediata de TIH para yugular la crisis.
Observacin directa al menos Observacin discreta. Anotaciones cada 15-20 minutos. por turnos. Recursos disponibles y preparados para actuar.
776
Tabla 5. Procedimiento de contencin en escalada
Garantizar seguridad para el personal, pacientes y usuarios. La simple presencia de personal suficiente puede resultar tranquilizadora. Atencin centrada en el paciente con trato respetuoso, emptico y firme. Facilitar expresin verbal, pero limitar conductas de riesgo. Se prefieren las aclaraciones sencillas a las negativas rgidas. Si es posible dar alternativas razonables a sus peticiones. Ofrecer sedantes. Informar que son para ayudarle a calmarse, no para dormirle. Eleccin del frmaco segn antecedentes, psicopatologa y condiciones fsicas. Si se puede garantizar la medicacin oral supervisada se preferirn preparados orales en solucin, diluibles, dispersables y sublinguales. Si no es posible se utilizarn preparados parenterales (preferiblemente IM). Si hay resistencia activa o se presentan riesgos psicopatolgicos graves se aplicarn tcnicas de contencin fsica. El paciente ser rpidamente inmovilizado por 5 personas entrenadas (una por cada miembro y otra para la cabeza), siendo emplazado preferiblemente en una habitacin aislada y tranquila, y sujetado a la cama de forma segura mediante material homologado (correaje de extremidades, cintura, hombros). Administrar entre 1 y 4 dosis de sedantes separadas por 30-60 minutos. Volver a va oral en cuanto sea posible. Supervisin estrecha para prevencin de riesgos fsicos. Informacin a familiares. Tramitacin de partes. Registro de la intervencin 3.2.2. Tcnica de aislamiento Aunque el emplazamiento del paciente en una unidad cerrada supone ya una limitacin de su libertad, la tcnica de aislamiento consiste en la reclusin voluntaria o forzosa del paciente en la propia habitacin o en una habitacin de aislamiento dotada de confort, de un grado mayor de seguridad, de la posibilidad de observacin (idealmente dotada de videovigilancia) y de atencin continua e inmediata. En general los pacientes sometidos a aislamiento precisan un nivel de observacin intensiva por motivos psicopatolgicos o fsicos. Por otra parte las personas pueden presentar conductas autolesivas, tentativas suicidas y agresividad como consecuencia del aislamiento, por lo que se deben intensificar las medidas de prevencin (visitas frecuentes, vigilancia continua, protocolos de contencin, etc.). dos, o del beb en caso de psicosis puerperal, o demorando las salidas externas del paciente (p. ej. para tcnicas diagnsticas), restriccin de llamadas telefnicas o correo, o se limita el acceso a determinadas zonas del dispositivo (p. ej. visitas al bao en pacientes con trastorno alimentario), prohibicin de fumar, evitar que tenga acceso a cualquier objeto con el que presente tendencia a lesionarse o lesionar como mecheros, cadenas, cinturones, objetos incisos metlicos, etc. 3.3. TIH DE PREVENCIN E INTERVENCIN EN RIESGOS SOMTICOS GRAVES Los riesgos somticos graves en la UAP no son distintos que en otras unidades, sin embargo se debe estar alerta sobre la aparicin de riesgos relacionados con las tcnicas diagnsticas y teraputicas utilizadas con mayor frecuencia.
El paciente debe estar vigilado y permanecer aislado el menor tiempo posible. 3.2.3. Otras medidas restrictivas Se puede aplicar restriccin de contacto con el exterior, limitando las visitas de familiares o allega-
Las TIH restrictivas fsicas o qumicas pueden complicarse con la aparicin de lesiones traumticas (correccin del ortosotatismo y la sedacin excesiva), tromboembolismo pulmonar (hidratar, rotar miembros en contencin y valorar aplicacin de 5.000 UI/da de heparina de BPM), parada
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cardiorespiratoria (implantar protocolo de RCP), neumona por aspiracin (evitar sedacin excesiva, colocacin correcta de la SNG, etc.) o, incluso, ahorcamiento (precaucin en la contencin por cintura). 3.4. TCNICAS DE GARANTA DE NUTRICIN Y DE ADMINISTRACIN DE LA MEDICACIN
y evacuacin ante incendios, especialmente si est permitido fumar. 3.6. TIH DE PREVENCIN DE RECADAS TEMPRANAS TRAS EL ALTA
Evitar los reingresos es un objetivo de calidad
La negativa a admitir agua, alimentos o medicacin es una actitud frecuente en muchos pacientes ingresados en la UAP y, puede acompaarse de una oposicin pasiva o activa que llegue a interferir notablemente el proceso asistencial o a suponer riesgos importantes para su salud. En las siguientes tablas se exponen las tcnicas bsicas de garanta de administracin de medicacin de nutricin (tabla 6). 3.5. TIH DE PREVENCIN Y ACTUACIN ANTE INCENDIOS
asistencial que no es ajeno a las UAP, por lo que gran parte de sus actuaciones realizadas deben ir orientadas a lograr la una estabilizacin prolongada del trastorno (tabla 7).
3.7. TCNICA DE TRASLADO SEGURO DE PACIENTES
El traslado de pacientes con trastorno mental es
uno de los puntos frgiles de la asistencia sanitaria, ya que a los riesgos somticos hay que aadir los psiquitricos (p.ej. alarma social por fuga). Las precauciones bsicas se exponen en la tabla 8.
Todas las UAP y sus contenidos materiales deben adecuarse a las normas de prevencin de riesgos de incendios establecidas y el personal debe estar familiarizado con los procedimientos de actuacin
4. TIH DIAGNSTICAS
Las tcnicas de diagnstico hospitalarias sern referidas en el captulo correspondiente a la historia
Tabla 6. TIH ante la negativa/imposibilidad de alimentarse o a medicarse
Detectar casos de riesgo mediante la HC, antecedentes, observacin, etc. Trabajar si es posible la conciencia de enfermedad y la adherencia teraputica. Informarle acerca de los riegos / beneficios de no medicarse/alimentarse. Ofrecer o admitir alternativas razonables si el paciente puede decidir por s mismo. En caso contrario debe aplicarse el tratamiento, recurriendo si es preciso a tcnicas de contencin fsica, valorando la necesidad de notificacin al juzgado y de solicitar autorizacin para internamiento involuntario, si no se ha hecho. Si se puede garantizar la toma oral de medicacin con estrecha supervisin recurrir a preparados en solucin, diluibles, bucodispersables o sublinguales. Si se puede garantizar la ingesta de alimentos y lquidos bajo estrecha supervisin se realizar control ponderal y del balance metablico e hdrico. Comprobar cavidad bucal tras la deglucin o absorcin de medicacin. Evitar que vomite la medicacin o la comida mediante observacin (1 hora). Si no se puede garantizar la medicacin recurrir a la administracin parenteral (IM, IV o SC segn los casos), recurriendo si es preciso a protocolos de contencin. Algunos medicamentos se pueden administrar por SNG. Si no se puede garantizar la nutricin se utilizar sueroterapia o nutricin enteral o parenteral segn los casos, recurriendo si es preciso a tcnicas de contencin. Estas vas de administracin requieren una mayor supervisin por presentar ms riesgos, por lo que debe regresarse a la administracin oral en cuanto sea posible.
778
Tabla 7. Recomendaciones bsicas de prevencin de recada temprana
Identificar y corregir los factores precipitantes y predisponentes de la crisis. Lograr incrementar la conciencia de enfermedad. Lograr una mejor adherencia teraputica. Seleccionar medicacin y formas de administracin que minimicen incumplimiento. Lograr que la familia supervise la administracin de medicacin al alta. Valorar la inclusin del paciente en programas de antipsicticos de accin prolongada, eutimizantes o TEC de mantenimiento. Coordinacin con los dispositivos de destino. Programas especficos para pacientes de alto riesgo de recada temprana.
Tabla 8. Procedimiento de traslado seguro de pacientes
Individualizar cada caso, determinando los siguientes recursos: Tipo de vehculo (cama, camilla, tipo de ambulancia, etc.). Recursos humanos (enfermera, mdicos, tcnicos de transporte sanitario, personal celador, personal de seguridad, fuerzas y cuerpos de seguridad, etc.). Recursos materiales (para contencin fsica, qumica, otros medicamentos, etc.). Contacto telefnico con dispositivo de destino con la finalidad de coordinarse. Informe clnico de traslado o documento exigido a tal fin, para la HC y para destino, as como para el paciente o representante legal si as lo solicitan. Informacin paciente y familiares. Notificar el traslado a la autoridad judicial cuando el caso lo requiera. Cumplimentar los partes y registros internos (hoja clnico estadstica, etc.). Asegurarse de que el paciente lleg a su destino. clnica psiquitrica de la UAP, por lo que no vamos a mencionarlas aqu, pero queremos resaltar aqu la capacidad de que dispone la hospitalizacin de realizar la observacin continua de los pacientes en los diferentes turnos, as como la tarea de transmitir de forma oral y escrita las incidencias detectadas, como una herramienta diagnstica eficaz y especfica de este dispositivo. pondientes, por lo que aqu nos vamos a referir nicamente a algunos procedimientos cuya utilizacin es exclusiva o ms comn en el mbito hospitalario. 5.1. TCNICAS TERAPUTICAS NO BIOLGICAS Aunque la mayora de los procedimientos teraputicos aplicados en la UAP se basan en tratamientos biolgicos debemos referirnos a algunas tcnicas y factores con efecto beneficioso coadyuvante de los primeros (tabla 9). 5.2. TCNICAS TERAPUTICAS BIOLGICAS Incluimos en este apartado aquellos procedimientos biolgicos con finalidad teraputica cuya aplicacin es frecuente en las UAP y aquellas tcnicas que presentan riesgos que hacen recomendable su aplicacin en el hospital (tabla 10). 779
5. TIH TERAPUTICAS
Se trata de procedimientos cuya utilidad primaria no es la prevencin de los riesgos secundarios a la patologa mental, sino el tratamiento de trastornos concretos con la finalidad de lograr su estabilizacin o remisin. Muchas de las tcnicas teraputicas que se aplican son similares a las que se utilizan en otros dispositivos y sern tratadas en los captulos corres-

Tabla 9. Tcnicas teraputicas no biolgicas
El ambiente teraputico en la UAP Actividades de la vida diaria
Las condiciones de seguridad y las rutinas saludables en el entorno contenedor de la UAP pueden contribuir a reorganizar el psiquismo confuso de los pacientes con trastornos mentales graves. Algunas UAP cuentan con programas especficos de autocuidados, psicomotricidad y entrenamiento en otras actividades saludables, que contribuyen aun ms a equilibrar el psiquismo del paciente. La mayora de pacientes presenta una crisis aguda y grave que reduce la posibilidad de aplicacin de psicoterapia. Por ello las intervenciones han de ir dirigidas a que el paciente tome conciencia de su enfermedad y colabore. Algunos pacientes pueden beneficiarse de tcnicas de relajacin, cognitivas, conductuales o grupales adaptadas. Tambin se realizan entrevistas familiares dirigidas a la resolucin de conflictos relevantes para el trastorno. En algunas UAP se dispone de TIH de reestructuracin cognitiva. Se trata de un procedimiento rpido, inocuo y de bajo coste que se utiliza en la depresin. Consiste en la supresin total o parcial (primera o segunda mitad) del sueo nocturno. En la modalidad de avance de fase tras una privacin total se adelanta el intervalo de horas de sueo progresivamente, comenzando por el intervalo de las 17 a las 24 horas para llegar al intervalo de las 23 a las 6 horas.
Psicoterapia hospitalaria
Privacin de sueo
Tabla 10. Tcnicas teraputicas biolgicas en UAP
Administracin parenteral de psicofrmacos. Tcnicas de optimizacin del tratamiento farmacolgico. Terapia electroconvulsiva (TEC). 5.2.1. Administracin parenteral de psicofrmacos La U.H.P. es un dispositivo preparado para garantizar al mximo la administracin de la medicacin, ya que puede recurrir a la administracin regular por la va parenteral aunque el paciente presente negativa a aceptar el tratamiento. La utilizacin de esta tcnica est justificada en los casos graves en los que no es posible la administracin oral, o se muestra ineficaz, cuando hay necesidad de lograr un efecto rpido o hay antecedentes de eficacia de la administracin parenteral y el paciente la prefiere. En general las dosis necesarias son inferiores a las dosis orales. Hay que supervisar de forma estrecha la aparicin de efectos adversos de tipo cardiovascular y la depresin del centro respiratorio y no es infrecuente la produccin de infeccin en las zonas de aplicacin. Se recomienda volver a la va oral en cuanto sea posible. En la siguiente tabla se exponen las vas aceptadas de administracin parenteral de algunos psicofrmacos y otros medicamentos de uso corriente en la UAP (tabla 11). 780 5.2.2. Tcnicas de optimizacin del tratamiento
La UAP ofrece importantes ventajas en cuanto a la

verificacin diagnstica y el cumplimiento teraputico. Otras tcnicas de uso corriente en este mbito como la sustitucin de psicofrmacos, la potenciacin y la combinacin sern referidas en otros captulos.
5.2.3. Terapia electroconvulsiva (TEC) La TEC es una tcnica de tratamiento mdico que se aplica en el medio hospitalario que logra su efecto teraputico a travs de la produccin controlada de crisis comiciales tnico-clnicas mediante la aplicacin de estmulos elctricos de determinadas caractersticas. Su indicacin principal son los trastornos mentales graves en fase aguda, si bien esta tcnica puede utilizarse tambin sin necesidad de internamiento en la UAP en pacientes estabilizados para prevenir recadas tempranas o recurrencias (TEC de continuacin y TEC de mantenimiento).
Tabla 11. Psicofrmacos y otros frmacos parenterales
IM Haloperidol Clorpromazina Levomeprom Zuclopentix Olanzapina Risperidona Ziprasidona Aripiprazol Tiapride Diazepam Clorazepato Clonazepam Midazolam Flunitrazepam Clomipramina Trazodona Biperideno Flumazenilo Naloxona S S S S S S S S S S S S S S S S S
IV directa S S
Perfus. Intermit. S S
Perfus. Continua S S
SC S
S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S
Desde su descubrimiento se ha demostrado eficacia y el procedimiento se ha depurado hasta lograr minimizar riesgos. En la actualidad es un recurso teraputico insustituible. Para la aplicacin se requiere adems de recursos materiales y organizativos, la participacin de al menos un psiquiatra, un anestesista, personal de enfermera y personal celador. La mayora de riesgos potenciales son derivados de la tcnica de anestesia
por lo que debe realizarse en una sala que disponga de recursos de reanimacin (sala de reanimacin o quirfano). En el captulo 69 se hace referencia a sus caractersticas fundamentales, por lo que a continuacin nos limitaremos a recordar aquellas tareas que se realizan dentro de la propia UAP, antes y despus de que el paciente est a la sala de reanimacin u otros dispositivos del quirfano donde se proceda a la aplicacin de la TEC (tablas 12 y 13).
Tabla 12. Tcnica general de aplicacin de la TEC (requerimientos previos)
Indicacin por parte del psiquiatra responsable del caso (ver indicaciones, tabla 2). Consentimiento informado del paciente o su representante legal. Pruebas complementarias bsicas. Constantes, peso y talla, hemograma completo, bioqumica general, ECG, radiografa anteroposterior y lateral de trax. En caso de patologa esqueltica o enceflica solicitar radiologa de crneo, de columna completa y TAC craneal. EEG si se sospecha epilepsia. Interconsulta a anestesia. Interconsulta a odontlogo en caso de presencia de piezas dentarias inestables.
781

Tabla 13. Tcnica general de aplicacin de la TEC (preparacin del paciente en la UAP inmediatamente antes de la intervencin)
Ayuno y evitar mediacin oral por lo menos 8 horas antes Contencin psquica del paciente. Revisar y limpiar cavidad bucal limpieza intestinal (si necesario aplicacin de enema) limpieza de las zonas de aplicacin (lavado de cabello), retirar las prtesis dentales, oculares, joyas y otros accesorios. Monitorizacin de constantes. Colocar va venosa para perfusin puede reducir el tiempo de la intervencin. Tcnicas de prevencin de riesgos durante el desplazamiento del paciente.
Tabla 14. Tcnica general de aplicacin de la TEC (cuidados post-TEC en UAP)
Emplazamiento en UAP en habitacin aislada con supervisin estrecha. Tcnicas de prevencin de riesgos. Contencin psquica del paciente. Permanecer en ayunas hasta que recupere el reflejo deglutorio. Evaluacin fsica y psiquitrica. Supervisin estrecha, constantes cada media hora hasta estabilizacin. Prevenir y tratar posibles complicaciones post-TEC.
RECOMENDACIONES CLAVE Antes de aplicar TIH es necesario conocer las caractersticas del dispositivo. El proceso asistencial ms caracterstico de la UAP es el internamiento involuntario de pacientes con trastorno mental agudo grave. La TIH diagnstica ms especfica de la UAP probablemente es la observacin continuada (24 horas al da) de pacientes con crisis aguda psiquitrica. Entre las tcnicas teraputicas en las que se recomienda la aplicacin en la UAP sobresalen la administracin parenteral de psicofrmacos (especialmente IV o en perfusin), la privacin de sueo y la TEC. Antes de aplicar TIH diagnsticas o teraputicas es necesario garantizar la seguridad del personal, de los usuarios, del propio paciente y del mobiliario. Las tcnicas de garanta de seguridad, al igual que otras TIH, deben ser aplicadas respectando en todo momento el marco clnico, tico y jurdico. La aplicacin de una TIH de contencin fsica o qumica requiere de una supervisin estrecha para prevenir riesgos somticos graves como parada cardiorrespiratoria, tromboembolismo pulmonar, neumona por aspiracin, ahorcamiento, lesiones, etc.
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85. EL EQUIPO DE LA UNIDAD DE AGUDOS

Autoras: Nereida Martnez Pedrosa y Sara Garca Marn Tutor: Jos Guerrero Velzquez Residencia Sanitaria Ruiz de Alda (Virgen de las Nieves). Granada
Conceptos esenciales Segn el Artculo 20 de la Ley General de Sanidad, las Unidades de Agudos de psiquiatra son unos dispositivos de hospitalizacin corta para casos graves, muchos de ellos derivados desde los centros de salud mental o atencin primaria y los servicios de urgencias del hospital. Funciones: tareas de contencin, diagnstico, tratamiento (mdico y psicolgico) del paciente en crisis y coordinacin para la continuidad del mismo de forma ambulatoria tras su mejora clnica, adems de participar en el diseo de programas de atencin a pacientes con alto riesgo de hospitalizacin psiquitrica en colaboracin con las unidades de salud mental comunitaria y realizar programas de atencin integral en rgimen de psiquiatra de enlace de la morbilidad psquica en pacientes con patologa mdica o quirrgica.
1. INTRODUCCIN
Desde un punto de vista tradicional, la reforma psiquitrica se ha considerado como un proceso de desinstitucionalizacin, con la profunda transformacin de los viejos hospitales psiquitricos y la implantacin de servicios comunitarios de tipo residencial no hospitalario, ambulatorio y de atencin intermedia (centros laborales, de apoyo y de potenciacin de las habilidades del individuo). Con ello la psiquiatra pasa de su inicio como disciplina contenedora y custodial a tener un soporte multidisciplinar y un abordaje biopsicosocial de las personas con trastorno psicopatolgico, incidiendo de manera directa y positiva en el medio en el que stas se desenvuelven. Segn el Artculo 20 de la Ley General de Sanidad, las Unidades de Agudos de psiquiatra son unos dispositivos de hospitalizacin corta para casos graves, muchos de ellos derivados desde los centros de salud mental o atencin primaria y los servicios de urgencias del hospital.
Funciones: tareas de contencin, diagnstico, tratamiento (mdico y psicolgico) del paciente en crisis y coordinacin para la continuidad del mismo de forma ambulatoria tras su mejora clnica, adems de participar en el diseo de programas de atencin a pacientes con alto riesgo de hospitalizacin psiquitrica en colaboracin con las unidades de salud mental comunitaria y realizar programas de atencin integral en rgimen de psiquiatra de enlace de la morbilidad psquica en pacientes con patologa mdica o quirrgica. La patologa tratada que imposibilita su tratamiento en el mbito ambulatorio, se basa en dos premisas:
El riesgo para su integridad fsica o la incapa-
cidad para el autocuidado ms bsico con un bajo apoyo social y abuso de alcohol o psicofrmacos.
Heteroagresividad, desorganizacin y agitacin
psicomotriz. 785

Los cuadros clnicos englobados son mltiples, abarcando lo psictico, neurtico, depresivo, trastorno de personalidad, dependencia a sustancias y cuadros de deterioro o demencias. Figuras representativas en una Unidad de agudos son:
Jefe de Seccin o Coordinador de Unidad de
les altamente cualificados es compleja; no obstante, debe obtenerse mediante la creacin de un espacio para la comunicacin que propicie la identificacin de consensos, la descentralizacin de las decisiones, la formacin, la participacin, el trato personalizado y el reconocimiento de la aportacin realizada por cada uno del servicio.
Agudos.
3. PSIQUIATRA
El papel del psiquiatra debe basarse en un modelo mdico y a travs de l afrontar los trastornos mentales de los pacientes, considerando tanto los factores biolgicos como psicolgicos. Funciones:
Aspectos de medicina general. Aspectos propiamente psiquitricos. Urgencias de implicacin mdica en la planta.
Psiquiatras. Psiclogos clnicos. Supervisora de enfermera. Enfermeros. Auxiliares de clnica. Trabajadora social. Terapeuta ocupacional. Administrativo. Residentes de psiquiatra. Residentes de psicologa clnica.
3.1. ASPECTOS DE MEDICINA GENERAL Se ocupa, como mdico, de aquellos aspectos orgnicos que pudieran estar desencadenando o agravando el cuadro que motiv el ingreso, realizando una completa historia clnica mdica, con exploracin fsica (que incluya exploracin neurolgica) y pruebas complementarias que correspondan. Ser el encargado de administrar y regular el buen cumplimiento de la toma de la medicacin de la patologa concomitante. Por ltimo ser el responsable de realizar las interconsultas oportunas a otras especialidades. 3.2. ASPECTOS PROPIAMENTE PSIQUITRICOS En cuanto a los aspectos psiquitricos, es el responsable de realizar una entrevista psiquitrica exhaustiva; una evaluacin; un acercamiento diagnstico y posteriormente dictaminar un diagnstico provisional al alta y desarrollar un plan teraputico. Dentro de este plan encontramos la distribucin de psicofrmacos; cuando sea posible a lo largo de la hospitalizacin, realizar psicoterapia como tratamiento coadyuvante al psicofarmacolgico. A su vez ser el encargado de facilitar informacin al alta, tanto a la familia como al dispositivo donde sea derivado.
A lo largo de este captulo se irn desarrollando las diferentes actividades que desempearn cada uno de ellos y que permitirn que la actividad asistencial se realice de forma multidisciplinar con una mejor asistencia al paciente ingresado.
2. J EFE DE SECCIN O COORDINADOR

DE UNIDAD DE AGUDOS
Encargado de la gestin de los recursos materiales, humanos y organizativos de ese servicio, dependiente de la divisin mdica, en las diferentes etapas de planificacin, organizacin, direccin y evaluacin. Entre otras funciones se encuentran las propias de la asistencia al paciente (en su calidad de facultativo) y las docentes (respecto a cualquier miembro del personal de la unidad, con especial incidencia en residentes en periodo formativo; sesiones, seminarios, supervisiones de casos), adems de las de gestin por objetivos; dentro de esta ltima diferenciamos entre etapa de planificacin y organizacin y etapa de direccin y evaluacin. El eje motor de todo dispositivo sanitario son los recursos humanos. La motivacin para profesiona786
3.3. URGENCIAS DE IMPLICACIN MDICA EN LA PLANTA Las urgencias pueden ser de tipo mdico, donde ser el encargado de prestar la primera asistencia o relacionadas con aspectos psiquitricos que pongan en peligro la vida del propio paciente o del personal sanitario, donde deber tomar las medidas necesarias para evitar riesgos Estas medidas pueden consistir en la administracin de psicofrmacos inyectables, con el fin de disminuir la ansiedad, agresividad o incluso sedar al paciente, si llega el momento autorizar la contencin mecnica.
Inicialmente minusvalorada, la exploracin de la inteligencia en agudos es necesaria por motivos diagnsticos y la toma de decisiones clnicas (habitualmente con tests como WAIS, TONI o RAVEN). Las tareas de la unidad de agudos transcienden la vertiente neuropsicolgica, centrndose en el hallazgo y descripcin de los dficits neuropsicolgicos mediante bateras generales de screening o ciertas pruebas centradas en un problema determinado (BARCELONA, EVEN, CAMDEX/COG, MEC, STROOP, TRAIL MAKING, WISCONSIN, CARD, Test de Schulman, etc.). La intervencin clnica comprende varios aspectos; la ayuda a la contencin, el manejo de los signos ms incapacitantes, el acompaamiento, la evaluacin clnica y de recursos, la definicin del problema, la intervencin para el cambio y la planificacin del alta clnica.
4. PSICOLOGA CLNICA
Se pretende que el paciente adquiera un autocontrol eficaz en el mximo de reas posibles, asumiendo las limitaciones adyacentes a su psicopatologa y otras variables. Las tareas sern definidas por; el alcance de las tcnicas de la psicologa, las caractersticas del paciente, el objeto de la intervencin, las tcnicas accesibles al psiclogo, los objetivos del ingreso y los requerimientos de la unidad. El objetivo del ingreso es la mnima intervencin para la derivacin a otras instancias para continuar el tratamiento; segn la naturaleza del cuadro, puede haber una recepcin nula o al contrario, siendo en stos casos beneficiosa la ayuda psicolgica. Las tareas que realiza el psiclogo clnico en la unidad de agudos son de naturaleza:
Tareas de tipo educativo: pretenden hacer
5. SUPERVISOR DE ENFERMERA
Gestiona los recursos humanos y fsicos en bien
del paciente de la unidad de agudos.
Vela junto con los facultativos del protocolo de
actuacin individualizado que requiere las particularidades de cada paciente y su desarrollo. nador del equipo interdisciplinar.
Participacin activa como profesional cohesio-
6. ENFERMERA
El rol de enfermera es el cuidado integral del paciente:
Es el nexo de unin entre el paciente y el resto
partcipe al paciente de sus cuidados bsicos para disminuir las recadas, solicitud de ayuda temprana y mejora de calidad de vida. Esta intervencin se aplica tambin a la familia. mentaria de indagacin, centrndose en tres aspectos: Los patrones de interaccin con el medio, los hbitos emocionales y/o de pensamiento, por su caracterstica de permanencia, pueden ser objeto de pruebas diagnsticas; MCMI-II de Millon, 16 PF, MIPS, pruebas proyectivas, etc.
del equipo, la familia y con los recursos externos asistenciales. los interesados, centrando la actuacin en los aspectos humanos, emocionales y sociales de la asistencia. un medio confortable introduciendo la figura del enfermero referente. grarlos en el proceso asistencial global en el 787
Percibe las demandas explcitas e implcitas de
Psicometra: que se utiliza como tcnica suple-
Pretende que el espacio nuevo se convierta en
Transmite la informacin al equipo para inte-

que se desarrolla la atencin al enfermo hospitalizado. El equipo de enfermera referente (enfermeros y auxiliares de enfermera) es el responsable de la accin y planificacin de los cuidados de enfermera de los pacientes a su cargo y teniendo en cuenta la observacin y las informaciones recibidas, detecta problemas, marca objetivos, planifica acciones encaminadas a alcanzar dichos objetivos, evaluando los mismos. El eje central de su trabajo es la relacin de ayuda, de doble direccin.
El personal, aceptando al individuo en sus di-
a tomar para evitar potenciales lesiones; retirada de objetos punzantes, cinturones, prtesis, gafas o cualquier elemento superfluo de la habitacin; cooperacin para la administracin de medicacin im. sedativa; aplicacin de sujecin mecnica adecuada hasta sedacin; restringir estmulos; recoger y llevar a custodia sus pertenencias personales, tranquilizar e informar a la familia; poner en conocimiento administrativo el ingreso; control visual del paciente durante la agitacin y tras sedacin, informando y registrando su evolucin y la aparicin de signos o sntomas potencialmente peligrosos.
Cuadros delirantes: disponer de informacin de
mensiones fsicas-emocionales.
Es necesario saber mantener la distancia ade-
cuada, donde se respete el espacio interpersonal.

Conociendo qu aspectos de la atencin al pa-
ciente y situaciones en mejor evitar. Mantener una actitud honesta y realista. Las intervenciones de enfermera se pueden contemplar:
Sobre el enfermo: procurarle soporte y acom-
la naturaleza del delirio del paciente para evitar distorsiones; ubicar al enfermo en el contexto real que ocupa de forma adecuada; mostrarse claro ante el paciente de ideacin paranoide, evitando interpretaciones; facilitar el contacto enfermo-familia; disponer un plan de actuacin individualizado de actuacin sobre cada paciente (en situaciones de riesgo)y aplicarlo de forma natural; apoyar el trabajo de terapeuta ocupacional; asegurar el cumplimiento de horarios y normas.
Episodios depresivos (por el riesgo de suici-
paamiento teniendo en cuenta los diferentes aspectos de personalidad, emociones y conductuales. Favorecer el reinicio o cambio de hbitos, potenciando los recursos personales y la capacidad en las dificultades.
Sobre la familia: facilitarle un espacio de acogi-
da que resulte tranquilizador y que proporcione informacin del da a da del estado y la evolucin del paciente.
Sobre el equipo: pieza clave en el intercambio
dio, principalmente): mantener una actitud de escucha comunicativa; prevenir lesiones retirando/controlando elementos potencialmente peligrosos; facilitar el contacto con la familia; controlar la ingesta alimenticia y los hbitos higinicos en la etapa de inhibicin; potenciar los pequeos logros del paciente, mostrarle sus progresos.
Episodios confusionales: en los casos graves,
de informacin y de la observacin realizada en diferentes mbitos de intervencin.
7. AUXILIAR DE ENFERMERA
Se erige como un importante elemento contenedor del medio, con exposicin a momentos de gran intensidad. Las situaciones de riesgo como:
Cuadros de agitacin psicomotriz, donde debe
es necesario sujecin mecnica; en los leves, acompaar al paciente, evitar obstculos; mantener las rutinas de la unidad, relojes y calendarios a la vista; control de constantes, ingesta (especialmente de lquidos), eliminacin, cuidados de hbitos alimenticios e higinicos; detectar cualquier sntoma aadido al cuadro (que pueda aumentar su letalidad).
8. TRABAJADOR SOCIAL
Importante para la reinsercin social de los pacientes mentales, principalmente a aquellos con trastorno mental grave. Aparece la figura del trabajador social.
informar al paciente de las medidas que se van 788
Dentro de las funciones generales que tiene en salud mental:

Contribuir a la identificacin de factores fami-
Potenciacin desde dispositivos no sanitarios del desarrollo de actividades que mejoren el nivel emocional de la poblacin. Se debe realizar una funcin de atencin directa, es decir una atencin prestada a individuos, familiar y grupos que presentan o estn en riesgo de presentar problemas de ndole social, en relacin con un problema de salud.
liares y socioambientales relacionados con los problemas de salud, detectando especficamente necesidades sociales susceptibles de correccin.
Establecer las relaciones interinstitucionales,
especialmente con la red de servicios sanitarios que permitan una mayor eficacia del trabajo en equipo.
Recabar y transmitir informacin sobre los dis-
9. TERAPEUTA OCUPACIONAL
Identifica el valor teraputico de la ocupacin, aplicndola y utilizndola como agente de salud. Las funciones que realiza en la unidad de agudos son:
Evaluacin ocupacional del paciente, con detec-
tintos tipos de recursos comunitarios y sobre las condiciones que permitan su utilizacin ptima y su potenciacin.
Ayudar a los usuarios a desarrollar las capaci-
dades que les permitan resolver sus problemas, sociales individuales y colectivos, promoviendo la autodeterminacin, adaptacin y desarrollo.
Participar en las intervenciones del equipo, es-
cin de disfunciones ocupacionales existentes, as como prevencin de otras posibles.

Diseo y desarrollo de programas de terapia
pecialmente en los programas de orientacin y apoyo familiar. Como funciones especficas:

rea Asistencial.
ocupacional, con seleccin y anlisis de actividades individuales y grupales con fines teraputicos.
Velar por la seguridad del personal y los propios
Participar en el proceso teraputico, aportando la valoracin y diagnostico social y una propuesta de intervencin al equipo. Orientacin social a las problemticas que se le deriven. Diagnstico y orientacin familiar. Coterapeuta de grupos.
rea de Promocin de la Salud.
pacientes en el espacio teraputico.

Educar para la ocupacin del ocio y tiempo libre. Mantener y/o mejorar el estado psicomotriz de
los pacientes, evitando el sedentarismo y el deterioro fsico.

Mantener activas las funciones y prevenir el
deterioro
Ensear y entrenar para el desarrollo de habi-
Valoracin de las demandas de promocin de salud de la comunidad, organizando la respuesta desde el equipo. Propuesta y creacin de programas de promocin de la salud, teniendo en cuenta la incidencia de problemticas presentadas. Coordinacin interinstitucional para la creacin de programas especficos de promocin de la salud y/o introduccin de los aspectos de salud mental en los programas ya establecidos en atencin primaria, servicios educativos y SS.SS. en general.
lidades sociales que permitan al paciente una mejor adaptacin al medio externo.
Instaurar hbitos saludables (higiene, alimenta-
cin, ejercicio fsico, ocio)

Asesorar y orientar a la familia en todos aquellos
aspectos que pueden mejorar y/o mantener el nivel de desempeo ocupacional.

Organizacin, gestin y mantenimiento de los
recursos materiales.
Proporcionar pautas a seguir a los profesiona-
les que participen en los programas de terapia ocupacional (monitores, auxiliares) 789

Participacin en reuniones de equipo y coordi-
nacin con otros profesionales.
Coordinacin con los servicios de terapia ocu-
pacional de los dispositivos de salud mental.
10. ADMINISTRATIVO
El personal administrativo de este dispositivo, adems de las tareas habituales propias de su profesin: funciones estadsticas y base de datos; custodia y ordenacin de las historias clnicas, copia de informes mdicos, suministros, etc; incluye una estrecha relacin con el rgano judicial local, siendo el responsable de todos los protocolos legales.
mecnica y la sedacin farmacolgica), manejarse en el uso de la terapia electroconvulsiva (indicaciones y aplicacin), manejo de las urgencias psiquitricas en el servicio de urgencias del hospital con realizacin de guardias en el mismo y realizar interconsultas en otros servicios que tengan relacin con nuestra especialidad. Asimismo, deber manejar patologa orgnica concomitante en pacientes ingresados y solicitar adecuadamente pruebas complementarias para realizar estudios clnicos. 11.2. PIR El psiclogo interno residente necesita 3 aos de formacin (se ha ampliado la misma a 4 aos, conviviendo ambos planes en el momento actual) para convertirse en psiclogo clnico. Durante su estancia el agudos, se promueve igualmente la integracin progresiva asistencial. Las funciones de docencia, formacin e investigacin deben integrarse en la actividad ordinaria de los profesionales (especialmente en los residentes MIR y PIR). Se ejemplifica esta docencia a travs de sesiones clnicas, cursos formativos, supervisin de casos, comunicaciones a congresos, revisiones bibliogrficas, etc.
11. RESIDENTE DE PSIQUIATRA

Y PSICOLOGA CLNICA (MIR Y PIR)
11.1. MIR El mdico interno residente de la especialidad de psiquiatra tiene entre sus rotaciones por los distintos dispositivos, la de agudos como una de las principales, en las que debe iniciarse en el manejo de la psicofarmacologa en situaciones agudas, aprender a manejar situaciones de heteroagresividad y/o agitacin psicomotriz (incluyendo la contencin
RECOMENDACIONES CLAVE Conocimiento y uso adecuado de psicofrmacos en situaciones agudas. Manejo de situaciones de heteroagresividad (incluyendo contencin mecnica). Aprendizaje de la terapia electro-convulsiva. Urgencias psiquitricas. Realizacin de interconsultas (Psiquiatra de enlace). Estudios orgnicos de determinados pacientes (TAC, RMN, SPECT).
790

Daz RJ, Hidalgo I. Gua de actuacin en la Clnica Psiquitrica. Madrid 1999. World Health Organization; The world health report 2001: new understanding, new hope. Geneva, World Health Organization, 2001. Everly GS Jr. Thoughts on training guidelines in emergency mental health and crisis intervention. It J Emerge Ment Health. 2002;4(3):139-41.

Guimn J. Introduction aux therapies de groupe. Pars: Ed. Masson. 2001. Varios. Protocolo de enfermera: Actuacin del auxiliar de enfermera ante las urgencias psiquitricas. 2008. Moruno P, Romero DM. Terapia ocupacional en Salud Mental: la ocupacin como entidad, agente y medio de tratamiento. Revista Gallega de terapia ocupacional TOG, 1. 2004. Campuzano C, Gutirrez A. Curso: El trabajador social en los dispositivos de Salud Mental del SSPA. 2009:26-27. Valverde M. El trabajo del psiclogo en la Unidad de Agudos. Norte de Salud Mental. 2004;21:63-68.
791

86. LA GESTIN DEL AMBIENTE TERAPUTICO

Y DEL ALTA HOSPITALARIA
Autores: Jos Mara Blanco Lobeiras y Mara Jess Acua Gallego Tutor: Jos Mara Blanco Lobeiras Complejo Hospitalario de Pontevedra
Conceptos esenciales La hospitalizacin es un recurso teraputico especfico y temporal que pretende la estabilizacin global del paciente en el tiempo ms corto posible. La personalizacin de las intervenciones psicoteraputicas y la supervisin continua de las dinmicas interrelaciones favorecen un ambiente teraputico positivo. La gestin del alta debe iniciarse ya en el momento del ingreso y para ser eficaz debe conseguirse la continuidad de cuidados.
1. INTRODUCCIN
La hospitalizacin de los pacientes psiquitricos ha experimentado una considerable metamorfosis desde la mitad del siglo XX hasta la actualidad. Se han producido cambios espectaculares en la pauta de suministro de cuidados debido al descubrimiento de la medicacin neurolptica y al auge de la psiquiatra social y comunitaria, que ha conllevado a un movimiento de desinstitucionalizacin de numerosos enfermos mentales.
psiquiatra biolgica y las neurociencias. No obstante este nuevo marco tiende a favorecer en exceso el enfoque biologicista en detrimento de un modelo de intervencin relacional, y en muchos casos los profesionales que trabajan en estas unidades no son testigos de la evolucin crnica de estos pacientes en el exterior (Guimn 2001).
En definitiva las unidades de hospitalizacin han
Esto ha llevado parejo un progresivo incremento
de las camas psiquitricas de los hospitales generales y una disminucin en el hospital psiquitrico (Ley General de Sanidad, 14-abril-1986). se produce un acortamiento de las estancias medias a nivel hospitalario, un mayor peso en las consultas y seguimientos en las Unidades de Salud Mental, un aumento importante de pacientes crnicos que ahora residen en la comunidad, en residencias, pisos protegidos o en la calle y ha contribuido a atenuar la estigmatizacin de los pacientes psiquitricos , de los profesionales de la salud mental y al desarrollo de la
supuesto un innegable avance en la integracin del enfermo mental en la comunidad, de la normalidad de su asistencia, aunque los avances en la asistencia psiquitrica conseguidos durante muchos aos se pueden quedar relegados, por criterios economicistas que no buscan la excelencia en los cuidados o la calidad total sino la calidad suficiente. Los pacientes psiquitricos son hospitalizados en unidades psiquitricas ubicadas en hospitales generales donde se administran los tratamientos y cuidados intensivos en rgimen de atencin continuada de 24 horas diarias. Dichos cuidados son realizados por personal especializado vs equipo asistencial, y con un tiempo de estancia media breve, tanto para la poblacin de pacientes agudos como los que presentan episodios recurrentes. 793
En este nuevo modelo, de asistencia psiquitrica,

El alto grado en la rotacin de pacientes y la diversidad de patologas dificultan estructurar intervenciones psicoteraputicas individuales y grupales, que muchas veces se limitan a preparar al paciente para un posterior seguimiento ambulatorio. Se busca ante todo un alivio sintomtico-conductual que permita lo ms rpidamente la vuelta a la comunidad, donde se intentar restablecer el mximo nivel de funcionalidad.
nidad de un paciente que llega desorganizado o descompensado. Un segundo enfoque sera producir un cambio global en los pacientes que estn demasiado enfermos para ser tratados en rgimen externo y lograr una recuperacin funcional lo ms armnica posible.
En general, tambin est indicada en los pa-
cientes ms desajustados.
2. L A HOSPITALIZACIN COMO ELEMENTO TERAPUTICO

La unidad de agudos es un elemento tcnico ms dentro del conjunto de recursos teraputicos en salud mental y su funcionalidad se configura sobre tres ndices: necesidad, demanda y objetivos. La necesidad, hace referencia a lo que la unidad debe admitir como ingreso, a los pacientes que tienen una crisis o estn descompensados. La demanda comprende lo que nos llega, siendo necesario en ocasiones un cierto filtro. Los objetivos seran los presupuestos terico-clnicos, que animan nuestra prctica diaria.
Como en otras situaciones asistenciales, durante la hospitalizacin, el paciente pasa a vivir en un hbitat nuevo al que tiene que adaptarse y establecer unas nuevas relaciones. Todo ello surge en una situacin donde los mecanismos adaptativos estn doblemente resquebrajados o fragilizados por la crisis vital que supone la enfermedad y la perturbacin afectiva y emocional que el trastorno mental conlleva. 2.1.1. Indicaciones
Clsicamente, en la mayora de los servicios, se aceptan las siguientes indicaciones de la hospitalizacin psiquitrica aguda:
El paciente tiene una clnica que plantea una
amenaza para s mismo o los dems. para la sociedad.
La conducta es intolerable para el entorno o
2.1. LA HOSPITALIZACIN
No slo debe ser una experiencia contenedora,
Fracaso del tratamiento ambulatorio con la ex-
debemos aspirar a que tambin, sea enriquecedora para el paciente, aspirando a reforzar las capacidades yoicas ms sanas, no renunciando a ser en los casos ms complejos un algo ms que una experiencia de control y alivio de las manifestaciones sintomticas.
Debe, pues, suponer para el paciente una op-
pectativa de que el internamiento corregir el proceso. debe iniciarse en un marco interno. correccin de la enfermedad.
Una condicin psiquitrica cuyo tratamiento La separacin del entorno es esencial para la El ingreso est indicado para una evaluacin
cin teraputica imprescindible, especfica y muy delimitada en el tiempo, pero ms ventajosa, en ese momento concreto, que la ofertada en otro dispositivo de la red de servicios de salud mental.
Pretende por una parte, prestar un entorno so-
diagnstica que no es posible en rgimen ambulatorio.
Abstinencia a txicos. Enfermedad fsica complicada con sntomas psi-
portante y protector, en el que pueda ayudarse a reintegrar, con la mayor efectividad posible, evitando prolongar de manera activa un tratamiento innecesario en el hospital, e incluso evitar conductas de acomodo, de hospitalismo. Repetimos, el objetivo es la vuelta a su comu794
quitricos que hace imposible el tratamiento en una unidad mdica. hospitalizar.
Otros que de manera excepcional sea necesario
Es un reto y una exigencia dar un sentido teraputico a cada ingreso, Todo paciente tiene un pasado
86. LA GESTIN DEL AMBIENTE TERAPUTICO Y DEL ALTA HOSPITALARIA
y un futuro y con l carga a la llegada y a la salida, y deberamos ser conocedores de esta carga para poder trabajar con las emociones de cada paciente, de como gestionar, pues, estas cargas. 2.1.2. Permanencia
Desde el primer momento del ingreso se debe
estar preparando el alta, un plan de alta, del paciente a fin de que regrese en el menor tiempo posible al medio sociocomunitario de donde procede, siguiendo all el plan teraputico propuesto. Las condiciones del ecosistema o hbitat global, de la unidad de hospitalizacin, deben ser teraputicas en s mismas y deben estimular los fenmenos que faciliten la comunicacin emptica, permitir al paciente expresar sus angustias y apuntalar las partes sanas del yo. Se debe evitar, en la medida de lo posible, la expropiacin que para el individuo lleva pareja la hospitalizacin y a travs de las actividades grupales tratar de reconstruir la subjetividad y la identidad global. Es con la toma de opciones y elecciones como se contribuye al proceso de diferenciacin como sujeto, parafraseando a Racamier: podemos decir que una de las funciones humildes pero esenciales en todo tratamiento y acompaamiento de psicticos consiste no slo en revalorizar su vida psquica, sino tambin en tratar de despertar en ellos los pequeos, los ms pequeos placeres de la vida.
Animamos el favorecer el contacto del paciente con la familia, facilitndolo expresamente en algunos casos, por distintas particularidades como pueden ser los en los pacientes que necesiten contencin mecnica, evitando desconfianzas en la familia y reasegurando al paciente, o en ancianos, o siempre que la patologa lo seale como aportadora de beneficios.
Importante precisar las competencias y las necesidades de cada miembro del grupo, formado por pacientes y equipo teraputico, y delimitar las finalidades para establecer los marcos o condiciones que permitan una actuacin lo ms adecuada posible para la salud de todos o conseguir una actitud coherente, comprensible y clara en el sentido de crecimiento del grupo tratante y no como actitud paternalista ni autoritaria sin una comprensin profunda del significado de los hechos. El hbitat o ambiente teraputico inicial tambin est como vemos, condicionado por el tipo de ingreso: voluntario vs involuntario, por la poltica de puertas abiertas, cerradas o apertura controlada y el funcionamiento ms jerrquico o como una comunidad teraputica.
3. EL ENTORNO ASISTENCIAL
3.1. LA ACOGIDA
En la unidad de hospitalizacin es el primer acto teraputico realizado en la misma, si bien aquel tiene su inicio en el momento mismo que conocemos al paciente. Dicho acto va a estar influenciado de forma decisiva por el entorno asistencial en que se prestan los cuidados al enfermo mental ingresado. En este encuadre van a mezclarse los miembros del equipo asistencial y los pacientes. Sera deseable que existiesen protocolos de acogida en cada lugar donde se realizan actos teraputicos, pero esto no puede nunca limitarse a facilitar un mayor nmero de informacin, est muy bien aportar a las familias y paciente informacin por escrito del funcionamiento, normas y horarios pero sigue siendo imprescindible la explicacin personal, mesurada y comprensible y tendremos que saber si sta se ha entendido de la forma que deseamos. 795
El tiempo medio de permanencia en estas unidades no debera sobrepasar los 30 das. Los objetivos a alcanzar durante el ingreso estarn centrados en lograr el alta del paciente tras haber mejorado las conductas patolgicas que justificaron su ingreso, unido ello a un fortalecimiento de su personalidad y de los vnculos familiares o sociales previos. Somos partidarios de favorecer las salidas del hospital y los permisos familiares en cuanto el estado del paciente lo permita, ya que ello alivia la ruptura con la realidad y no deja de ser un buen indicador evolutivo. En todos los casos se tendr confeccionado un programa teraputico medicamentoso y psicosocial a continuar por el paciente tras su alta del hospital.

En este primer movimiento de la acogida, no deberan faltar las presentaciones del personal, el acompaamiento a la habitacin, presentacin de compaeros, explicar las caractersticas fsicas de la unidad y lo que cada paciente pueda necesitar para situaciones concretas. An en los ingresos en los que el paciente est ms inabordable o necesita tratamiento a fortiori no sobran las palabras que trasmitan mensajes de seguridad o de proteccin, modulndolas segn cada situacin.
Es importante crear una relacin de confianza, un ambiente teraputico o situacin que permita obtener un rendimiento ptimo de todas las intervenciones del sistema social o de interrelacin que se establece y que ha de favorecer la hospitalidad y no el hospitalismo y que a la par respete la individualidad.
Se debe premiar el establecimiento de una comu-
En la unidad deben darse actitudes tendentes
a solventar cuestiones emergentes y tambin reforzar las disposiciones positivas, hacia una adecuada reinsercin y refuerzo de los aspectos cognitivos y conductuales. Debe buscar la continuidad asistencial como proceso que implica un movimiento ordenado e ininterrumpido de pacientes entre los diversos elementos de un sistema de aporte de servicios. A pesar de las ventajas de estos programas que proporcionan tal continuidad, ello sigue siendo la excepcin y no la regla, lo cual conlleva que dos terceras partes de los pacientes se pierdan tras el alta hospitalaria y sean reingresados frecuentemente en un proceso al que se denomina puerta giratoria. Harris y Bergman (1988) describieron tres aspectos de la continuidad asistencial relevantes para estos pacientes de puerta giratoria: la continuidad teraputica que alude al mantenimiento de estrategias teraputicas especficas a lo largo del tiempo. La continuidad de la asistencia que alude al uso de la relacin asistencial personal para proveer de apoyo continuado a los individuos vulnerables y la continuidad de los cuidadores que hace referencia a la relacin especfica entre el paciente y los que aportan el tratamiento, salvaguardando al paciente de los discusiones grupales que puedan surgir en el marco del tratamiento.
nicacin adecuada, para conseguirlo debemos ser capaces de situarnos en el lugar del otro, no debemos sobreimplicarnos para no quedar atrapados en la relacin, hay que controlar la ansiedad y reforzar la realidad. En definitiva el equipo teraputico debe ser conocedor siempre de lo que pasa entre l y el paciente.
3.2.2. Cuidados a la enfermedad Con la finalidad de atender las necesidades que provocan los sntomas, adems del tratamiento psicofarmacolgico y psicoteraputico encaminados a mejorar la clnica de la enfermedad, tambin juega un rol importante la influencia teraputica del entorno hospitalario el cual a su vez est condicionado por las actitudes y el estilo con que se dirige la institucin. Su funcionamiento efectivo depende de la estabilidad de aquella y de la existencia de una filosofa asistencial clara. 3.2.3. Cuidados a la familia sa puede aceptar la enfermedad o negarla. Es, durante el internamiento, el momento real y privilegiado de aceptacin de la enfermedad, donde no slo tiene que asumir el diagnstico sino tambin las pautas del tratamiento. Debe jugar un papel activo en la ayuda y cuando esta institucin se siente frgil, insegura o desprotegida apoyarla activamente, ya que en ocasiones la crisis exhibida por el paciente conlleva o conducir a crisis ms o menos encubiertas, del sistema de relaciones o de los patrones comunicacionales familiares. 3.2.4. Cuidados al equipo asistencial Que constituye en s mismo un agente teraputico bsico y en cuya dinmica interna todos deben sentirse capaces de aportar sus opiniones. Debe existir una tarea contina de supervisin, del equipo asis-
3.2. NIVELES DEL ENTORNO ASISTENCIAL 3.2.1. Cuidados al enfermo La hospitalizacin sabemos ya, supone una ruptura en la biografa y el enfermo debe adaptarse a un espacio ajeno que considera hostil. Se debe fomentar el crear un ambiente de seguridad, sin que las restricciones interfieran en el establecimiento de una buena relacin que debe comenzar en el momento del ingreso. 796
tencial, con la finalidad de apuntalar la autoestima, la motivacin y evitar el burnout. Superar fenmenos nocivos que lo contaminan, atrincheran y neutralizan la aparicin de procesos institucionales y de los que se desprenden denominadores comunes como la sumisin, la simbiosis, la confusin, el canibalismo y la robotizacin. Con la finalidad de mejorar-fomentar la comunicacin entre los miembros del equipo asistencial se han de realizar reuniones diarias para establecer las diferentes pautas a seguir con el paciente, tanto desde el punto de vista asistencial, como rehabilitador/ ocupacin-ocio. 3.3. EL ENTORNO ASISTENCIAL Tambin est influenciado por las caractersticas arquitectnicas, de la unidad de hospitalizacin, que deben proporcionar un ambiente confortable, con unas medidas de seguridad adecuadas y con espacios suficientes para llevar a cabo sus funciones. Se trata de lograr un espacio ambiental donde se conjugue el confort con la esttica y la funcionalidad. El mobiliario debe ser funcional, armnico, sin estridencias e integrado estticamente en el espacio y con las medidas necesarias de seguridad, pero sin que stas sean ostentosas ni con connotaciones externas que as lo expresen. No es cuestin balad elegir y saber porque un mobiliario o un color puede ser ms o nada adecuado. Tambin ah est el ambiente teraputico. En estas unidades hay una considerable rotacin de pacientes, los cuales tienen una heterogeneidad en la psicopatologa. Contando con esta rotacin y esta multiplicidad debemos pensar cada decisin.
La realizacin de terapias grupales se ha mostrado tambin en la unidad de agudos, un espacio de contencin y estructura, de acogida y acompaamiento durante el ingreso, permite la expresin personal de cada paciente a travs de la palabra con sus pares, fomenta la parte sana y los recursos personales de cada paciente en el contexto de la convivencia, permite el abordaje de las dificultades en las relaciones entre pacientes y entre pacientes y personal, ayuda a los pacientes a entender su situacin actual.
4. AMBIENTE TERAPUTICO vs TERAPIA POR EL AMBIENTE
La terapia por el ambiente, milieu o ambiente teraputico vendra a ser un lugar de unin de una serie de trminos o conceptos que han ido evolucionando y que bebe de diferentes fuentes: psicoanlisis, terapia cognitivo-conductual, terapia ocupacional, terapia intergrupal e intervencin en crisis y cuando lo circunscribimos a la unidad de agudos podra definirse como el lugar en el que la locura pudiera expresarse, incluso a travs de las actuaciones de los pacientes. Su correlato terico estara sustanciado en que
los sntomas que el paciente trae a la Unidad podran ser la expresin de un conflicto personal, familiar y social; que esa expresin es su manera de hablar de los conflictos y que es a travs de esos sntomas como el paciente intenta reconstruir lo que no ha podido hacer solo por intermedio de la palabra, que comparte con sus otros ms cercanos.
Los principios de funcionamiento iniciales , basados en la llamada comunidad teraputica, se han ido perdiendo con el paso de los aos, si bien la democracia y un enfoque de tratamiento flexible y humanitario se han instalado y son rasgos esenciales en la gestin ambiental y ello porque un entorno estructurado proporciona relaciones satisfactorias que gratifican las necesidades emocionales y fomentan la autoestima, disminuyendo as el conflicto psquico y corrigiendo, como sealbamos ,las funciones deterioradas del yo, para producir finalmente la reestructuracin de la personalidad.
La ecologa, la antropologa, la filosofa y la etologa nos han mostrado, como la conducta del ser humano y su adaptacin al medio estn condicionadas por influencias del medio ambiente o entorno ambiental. A modo de ejemplo podemos mencionar el hospitalismo de las instituciones asilares o manicomiales que es un trastorno especfico que impide la externalizacin del paciente. Su correlato actual seran los pacientes que reingresan o entran en puerta giratoria. Se deben evitar posos manicomiales en la unidad de agudos, fciles de colarse, si no se mantiene esa tensin necesaria para cuestionar, exponer y exponerse en el trabajo con la singularidad de cada paciente y las reflexiones de nuestras respuestas. En la unidad de hospitalizacin, como institucin teraputica, trabajan especialistas con diferente for797

macin con la finalidad de lograr un objetivo comn: la curacin o restitucin del paciente al mximo nivel funcional utilizando para conseguirlo diversos programas teraputicos. Adems ah viven, de manera transitoria, los pacientes hospitalizados, quienes, experimentan dos tipos de crisis: la que les ha llevado al ingreso o crisis personal y la crisis ms general de ser hospitalizado que supone una restriccin de su libertad personal y una separacin temporal del grupo donde vive y con el cual establece relaciones sociales. En este contexto pueden percibir el tratamiento como presiones para abandonar sus defensas y amenazas a su autocontrol, por lo que pueden desconfiar del personal y manifestar ambivalencia sobre la necesidad de estar ingresados, a la vez que dudan de que la hospitalizacin les pueda ayudar. Es difcil concebir un buen ambiente teraputico sin que paralelamente exista un trabajo de anlisis continuo o peridico de las ansiedades, conflictos y defensas que se ponen en juego en el trabajo. El ambiente teraputico debera personalizarse en la medida de lo posible y cualquier conflicto o problema que surja debe ser afrontado con un dilogo abierto y claro. Entre los objetivos del medio teraputico, que se dirigen a desarrollar proyectos diferenciados para cada enfermo y lograr a superar la crisis que motiva la hospitalizacin podemos apuntar: La mxima apertura de la posibilidad de comunicacin.
La falta de impulso, la apata, el aislamiento son algunas actitudes que lo resquebrajan.
El potencial teraputico del equipo asistencial es inmenso y continuamente debe aclarar sus objetivos y sus procedimientos. Tambin sabemos que es la propuesta ms costosa y a veces un buen agrupamiento es mejor que un mal equipo. Las cuestiones bsicas para lograr un clima teraputico son: lograr un equilibrio entre tiempo de ocio, trabajo y reposo, maximizar el funcionamiento independiente y tener en cuenta que ayudar al paciente es ms que diagnosticarlo y tratarlo. En el tiempo libre el paciente debe tener actividades, ya que el tiempo de ingreso se ve disminuido si el paciente lo afronta con un estado de nimo positivo. Dichas actividades de ocio fomentan la motivacin y la satisfaccin personal durante la hospitalizacin actuando sobre el estado de salud fsica, autoconcepto, estado mental y nimo.
El ingreso supone una ruptura con lo cotidiano y los enfermos suelen adoptar actitudes negativas (sentimientos de culpa, incapacidad y aislamiento) que si no se neutralizan aumentan los periodos de ingreso y dificultan la reinsercin al alta.
Lograr un clima de aceptacin y comprensin hacia la enfermedad mental, sin renunciar a sus especificidades, cuyo estigma ha disminuido pero persiste todava. Estimular el mximo desarrollo de las capacidades personales de cada enfermo. En la consecucin de ese ambiente o clima teraputico positivo, en sentido amplio, es importante implicar a la totalidad de miembros, tanto los que componen el equipo teraputico como los pacientes. Su creacin slo es factible mediante una filosofa asistencial donde todos los profesionales participen activamente sin exclusiones, se debe realizar una escucha activa y el funcionamiento interno permita el desarrollo de un clima relacional-emocional adecuado, tenga una operatividad funcional idnea y debe realizarse un anlisis reglado-supervisado de manera contina.
798
El objetivo teraputico general debe evitar en lo posible los deterioros provocados por la inactividad y para ello se utilizan programas que se adapten a las necesidades cognitivas, motrices, utilitarias, de ocio, creativas y situacionales de los pacientes en cada momento,
Tambin se realizan actividades recreativas dirigidas a facilitar la interaccin entre los pacientes y los miembros del equipo asistencial. Hay que poner nfasis en el tratamiento integral de las personas con trastornos psiquitricos y para ello se deben usar mtodos de adiestramiento en habilidades derivados de los principios del aprendizaje social. Estas tcnicas de intervencin/interaccin dotan a los individuos de destrezas que les protegen ante exacerbaciones sintomticas y les permiten expresar y comunicar a los dems de modo adecuado, los afectos, deseos, opiniones y expectativas.
5. GESTIN DEL ALTA
Uno de los objetivos, o realidades que en la pura prctica se imponen, es y lo tenemos que reiterar: conseguir en las unidades de hospitalizacin estancias breves y ello precisa de una adecuada planificacin del alta y manejar de forma idnea todos los recursos teraputicos disponibles. En este sentido tan importante como los cuidados hospitalarios, realizados durante el ingreso, es realizar una gestin correcta del seguimiento post-alta, elaborar un plan de alta que nos permita lograr la continuidad de cuidados en la comunidad donde vive el paciente, minimizar la prdida de pacientes, facilitar la comunicacin interequipos y clarificar los objetivos.
mentales severas puedan recibir servicios durante perodos de tiempo prolongados y preferentemente por los mismos equipos de atencin extrahospitalaria, ya que la existencia de un vnculo teraputico estable y adecuado redunda en un mejor cumplimiento del tratamiento, lo cual disminuye el deterioro global, mejora la autonoma del paciente y facilita la adherencia al tratamiento.
minados en la literatura anglosajona como difciles de ubicar, parecen necesitar un tipo de institucin que rena algunas de las caractersticas positivas de las estructuras hospitalarias (intervenciones teraputicas intensas, elevada dotacin de personal y alta cualificacin del mismo e intervenciones individualizadas) y las ventajas de los alojamientos comunitarios (dimensiones reducidas, entorno domstico y acceso fcil a los servicios del ncleo urbano). En el mbito anglosajn a este tipo de establecimientos se les denomina residencia-hospital La resistencia a los males manicomiales en este tipo de dispositivos requieren tambin de equipos experimentados y de definiciones y objetivos expresamente claros.
Es crucial que las personas con enfermedades
La continuidad de cuidados o los llamados pro-
gramas de continuidad de cuidados aparecen y se manifiestan como instrumentos necesarios para evitar las prdidas en el seguimiento y promover una relacin mdico-paciente efectiva. Esta continuidad de la asistencia es un proceso que implica un movimiento ordenado e ininterrumpido de pacientes entre los diversos eslabones de un sistema de aporte de servicios. La atencin continuada est relacionada con una concepcin evolutiva del paciente, que precisa respuestas diferenciadas en los diversos momentos de su proceso y tambin se asocia con la interdisciplinariedad, ya que es imposible la satisfaccin de esas necesidades cambiantes sin la concurrencia de disciplinas y estructuras diversificadas. Tiene sus races en la atencin comunitaria que ofrece no slo una mayor disponibilidad para la atencin al usuario, sino nuevos esquemas para la explicacin y comprensin del sentido del fenmeno psicopatolgico y del sufrimiento psquico general. Es necesaria para no excluir y desplazar los conflictos y para no reproducir de forma especular los mismos problemas que caracterizan la estructura psictica: la exclusin y la no asuncin de la conflictividad.
El trasvase de pacientes desde las unidades de

hospitalizacin de agudos a la comunidad debe asegurar la continuidad asistencial en el entorno sociofamiliar. Para conseguirlo es necesario trabajar de manera coordinada entre los diferentes niveles asistenciales. El mayor riesgo aparece en una falta de coordinacin suficiente con los otros dispositivos y equipos asistenciales. Otra de las dificultades esenciales para la no consecucin de este objetivo se debe a las propias caractersticas de la enfermedad mental: nula conciencia mrbida, las dudas del paciente y la familia respecto a la eficacia y/o necesidad de un tratamiento o, a menudo, el cansancio de la propia familia junto a la no siempre adecuada respuesta y coordinacin entre los servicios son elementos que facilitan el abandono. 5.1. PACIENTES DFCILES/RESPUESTAS DFICILES Hay diferentes autores, Bachrach, Wing, Leff, que defienden la necesidad de mantener los hospitales psiquitricos junto a estructuras comunitarias para atender a un reducido grupo de pacientes con trastornos mentales muy graves. Estos pacientes deno-
Es preciso evitar una atencin escindida, en la que cada especialista o dispositivo slo se responsabiliza impersonalmente de una fraccin del tratamiento.
Con la finalidad de prestar una atencin continuada eficaz son asimismo necesarios los dispositivos intermedios, porque existen personas que en un 799

determinado momento no necesitan de la hospitalizacin completa, pero s necesitan de un apoyo que desarrolle su autonoma para poder vivir en la comunidad Vicens Pons y col. apuntan que:
El porcentaje de enfermos desvinculados tras
desarrollar una diversidad de intervenciones farmacolgicas y psicosociales que cubran las complejas e importantes necesidades originadas por los trastornos mentales severos.
El fomentar el vnculo teraputico, la accesibilidad, la acogida, el conocimiento de asociaciones de familiares, los tratamientos reglados, el trabajo de coordinacin, la supervisin del equipo asistencial son parmetros en contina revisin-desarrollo y a la vez son criterios de calidad teraputica.
el alta hospitalaria es considerable.

No encuentran relacin entre los factores so-
ciodemogrficos y la continuidad, si bien destacan el diagnstico como variable ms relevante, siendo los trastornos de personalidad y los adaptativos los de peor seguimiento y suelen utilizar la hospitalizacin con ms frecuencia en el momento de crisis.
Para minimizar el abandono se deben desa-
6. POBLACIONES ESPECIALES
6.1. LOS NIOS El ingreso puede ocasionar reacciones inmediatas que tienen lugar en el momento de la separacin parental o bien reacciones que aparecen despus de la hospitalizacin, actitudes de castigo, regresin o rechazo: perturbaciones del sueo, alteraciones alimentarias, regresin esfinteriana, estados depresivos o alteraciones en el comportamiento. La presencia, duracin e intensidad de estas reacciones dependen de: grado de informacin del nio sobre la hospitalizacin y la actitud del personal hospitalario, de la edad, duracin de la hospitalizacin y de la personalidad. Se puede dulcificar el ambiente teraputico mediante la liberalizacin de las visitas, su duracin y frecuencia, establecidas en funcin de la personalidad del nio y la actitud de la madre, disminuyendo el aspecto angustiante de la hospitalizacin y convirtiendo la separacin en menos traumatizante. Aunque el ingreso significa separacin para la mayora de los nios, para otros supone la creacin de nuevos mundos de relacin, revistiendo un efecto positivo para los contactos sociales y culturales. 6.2. LOS ANCIANOS Cuando necesitan ser ingresados por presentar patologa psiquitrica se hospitalizan en las unidades de agudos del hospital general. Debido a los dficits globales, tanto fsicos como psquicos, en el ambiente teraputico debe contemplarse la existencia de baos asistidos, elementos decorativo-funcionales que favorezcan la orientacin, espacios amplios y mobiliarios adecuados que minimicen entre otros el riesgo de cadas.
rrollar programas de seguimiento que faciliten la vinculacin inmediata a la unidad de salud mental. Ello se logra con visitas pre-alta y preferentes con cortos tiempos de espera.
El porcentaje de abandonos a los 6 meses ha-
cen pensar en la necesidad de detectarlos y disear programas que faciliten el seguimiento de los pacientes ms graves. Aunque la mayor parte de los pacientes tras el alta se derivan a las unidades de salud mental, algunos pueden derivarse a otros dispositivos asistenciales intermedios como son los hospitales de da o de larga estancia como las unidades de rehabilitacin. De manera infrecuente, algn paciente muy especfico podra acudir a su mdico de atencin primaria directamente. Todos estos dispositivos asumen funciones de cuidadores de primera lnea tanto ayudando a pacientes como a familiares, quienes demandan cada vez ms, servicios que los reconozcan y respondan de modo adecuado a sus necesidades. permiten una adecuada elaboracin de la expresividad emocional y tambin ayudan al manejo-soporte del paciente. Es importante identificar aspectos que contribuyan a mejorar la atencin a esta poblacin, disminuyendo el estrs, la expresividad emocional y la sobrecarga de los familiares, y aumentando la colaboracin en objetivos teraputicos. Se deben 800
Los programas de psicoeducacin con la familia
6.3. LOS PACIENTES CON PATOLOGA SOMTICA GRAVE A ser posible deben ser tratados en las unidades mdico-quirrgicas correspondientes y el apoyo-
seguimiento deber ser prestado en rgimen de interconsulta, ya que el hbitat y el equipo asistencial de las unidades de agudos de psiquiatra no suelen estar preparadas para las mltiples necesidades que dicho paciente plantea.
RECOMENDACIONES CLAVE Las intervenciones psicoteraputicas individuales y grupales pertinentes contribuyen a lograr un ambiente teraputico adecuado. La comunicacin debe: facilitar la circulacin de la informacin, detectar posibles disfuncionalidades e iniciarse en el momento de la acogida del paciente. La continuidad asistencial se apuntala con una coordinacin eficaz interequipos.
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801

87. AGITACIN PSICOMOTRIZ: PAUTAS DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Y MEDIDAS DE CONTENCIN. ASPECTOS TICO-LEGALES
Autores: Ana Franco Barrionuevo, Christopher Melndez Garca y Carmen Parres Rodrguez Tutor: Fermn Mayoral Cleries Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga
Conceptos esenciales Agitacin psicomotriz: Evaluacin y diagnstico. Pautas de abordaje y tratamiento. Situaciones especiales. Medidas de contencin: Indicaciones y procedimiento. Aspectos tico legales.
1. D ISPOSICIONES LEGALES, REGULADORAS, DEFINICIN Y CONSIDERACIONES GENERALES

La agitacin psicomotriz es una urgencia hospitalaria frecuente que supone un 8-10% de las urgencias psiquitricas atendidas en servicios de urgencia hospitalarios. No es una patologa en s misma sino un sndrome clnico, con una sintomatologa comn, asociado tanto a patologas orgnicas como psiquitricas entre las que se incluyen demencias y cuadros confusionales, intoxicaciones y sndromes de abstinencia, y psicosis.
El tratamiento debe ser etiolgico aunque a
veces esto no es posible por ser requerida una actuacin inmediata dirigida al tratamiento de los sntomas y al control de la situacin. El sndrome de agitacin puede conllevar agresividad o conductas violentas y estos actos suelen ocurrir en un contexto de desorganizacin de la conducta y prdida de control.
Factores predictivos de riesgo de conducta
violenta: Demogrficos: sexo masculino, joven (15-24) bajo nivel educativo, clase socioeconmica baja, carencia red social. Diagnsticos: sndrome orgnico cerebral/ incluyendo intoxicaciones, trastorno de personalidad, psicosis, comorbilidad con abuso de txicos. Clnicos: antecedentes de conducta violenta previa, alucinaciones, delirios paranoides, bajo control impulsos, falta de insight, bajo CI inteligencia. 803
Se define como un estado de exaltacin motora
variable, que va desde la inquietud, deambulacin, gesticulacin, etc. a la desorganizacin total de la conducta, compuesto por movimientos de tipo voluntario e involuntario sin finalidad objetiva y que suele acompaarse de un estado afectivo alterado con desinhibicin verbal e incluso falta de conexin ideativa. Por todo esto, la agitacin psicomotriz es una condicin que puede poner en riesgo tanto la seguridad del propio paciente como la de sus cuidadores y la del personal sanitario.

2. T RIAGE, EVALUACIN Y PLAN DE ACTUACIN

2.1. TRIAGE
Establecer una orientacin diagnstica.
2.3. PLAN DE ACTUACIN Hay 3 medidas bsicas que vamos a esquematizar en las siguientes tablas 4, 5 y 6:
Determinar si hay alguna condicin mdica asociada que ponga en riesgo la vida del paciente.
Evaluar si existe riesgo de violencia y preservar

la seguridad del paciente, del personal sanitario y del propio mdico 2.2. EVALUACIN (tablas 1, 2 y 3) Objetivos:
Descartar etiologa orgnica. Explorar las funciones bsicas psicopatolgi-
3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El principal objetivo de la intervencin farmacolgica del sndrome de agitacin psicomotriz en urgencias es el de inducir la tranquilizacin del paciente sin llegar a producir una sedacin excesiva.
Como recomendacin general es preferible la monoterapia, reservando las asociaciones para pacientes con elevado grado de agitacin o fracaso de la monoterapia.
cas.
Tabla 1. Causas orgnicas o txicas de sndrome de agitacin

Trastornos mentales orgnicos: delirium, traumatismo crneo-enceflico, infecciones intracraneales, tumores cerebrales, accidente cerebrovascular, epilepsia. Trastornos sistmicos que afectan a sistema nervioso central (SNC): hipoxia, hipertiroidismo, acidosis, uremia elevada, hipoglucemia, alteraciones del equilibrio de iones, deshidratacin, obstruccin intestinal, infecciones con afectacin sistmica, afectacin cerebral por lupus eritematoso, porfiria aguda intermitente, esclerosis mltiple, corea de Huntington, enfermedad de Wilson. Txicos: cocana, anfetaminas, alucingenos, cannabis, feniclidina, inhalantes, opiceos, frmacos anticolinrgicos, antidepresivos (p.ej. amitriptilina), fenotiacinas (clorpromazina o tioridazina), digoxina, corticoides, alcohol (intoxicacin o abstinencia), abstinencia a benzodiazepinas y/o barbirtricos
Tabla 2. Pruebas diagnosticas complementarias

Electrocardiograma (ECG). Sangre: hematimetria y bioqumica (glucosa, urea, creatinina, Iones, funcin heptica, etanol y niveles de frmacos.
Orina: bsico, sedimento y drogas de abuso.

Imagen: radiografa de trax y, si es preciso, tomografa axial computerizada (TAC). Otras: electroencefalograma (EEG) y puncin lumbar.
Tabla 3. Causas psiquitricas de sndrome de agitacin

Trastornos psicticos o psiquitricos mayores: esquizofrenia, trastornos esquizoafectivos y esquizofreniformes, trastorno bipolar (episodio manaco y/o mixto) y depresin psictica. Trastornos ansiosos: trastornos de ansiedad con crisis de angustia, trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno por estrs postraumtico, cuadros disociativos y conversivos. Trastornos adaptativos, trastorno de personalidad (antisocial, lmite y paranoide con ms frecuencia) y retraso mental.
804
87. AGITACIN PSICOMOTRIZ: PAUTAS DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y MEDIDAS DE CONTENCIN. ASPECTOS TICO-LEGALES
Tabla 4. Abordaje verbal
Presentacin y explicacin del motivo de la evaluacin. Lenguaje sencillo y claro. Frases cortas y tono tranquilo. Expresin facial neutra, postura relajada. Asegurar confidencialidad. En caso de discrepancia evitar confrontacin. Facilitar orientacin del paciente en caso de confusin. Escuchar y expresar atencin a las demandas del paciente (escucha reflexiva). Buscar conectar con el paciente mostrando inters por lo que diga. Cuando sea posible hablar directamente sobre los motivos desencadenantes. Establecer lmites aceptables de conducta y advertir que no se permitirn extralimitaciones. Fomentar la expresin verbal de emociones, sentimientos y estados de nimo. Cuando se haya tomado una decisin comunicarla de forma clara y directa.
Tabla 5. Estrategia ambiental
Utilizar una sala suficientemente amplia y tranquila con buena comunicacin con otras dependencias desde la que se pueda recibir ayuda en caso necesario. Evitar excesiva estimulacin exterior, ruidos o interrupciones por otras personas. Escoger una posicin en la sala sin obstculos para la salida al exterior. Mantener una distancia con el paciente, no hacer movimientos bruscos ni darle la espalda. No dejar solo al paciente. Deben retirarse objetos punzantes o potencialmente peligrosos. Si se observa desconfianza o agresividad hacia otras personas que estn presentes pedirles que salgan de la habitacin. Al final de la sesin aportar informacin a familiares o acompaantes.
Tabla 6. Medidas de restriccin o contencin fsica
Solo estn indicadas en los casos en que exista riesgo de violencia o peligro inminente para el paciente o su entorno. Deben formar parte de un plan teraputico de actuacin. Su aplicacin seguir siempre los principios de necesidad (indicacin mdica), proporcionalidad y temporalidad congruentes con cada situacin.
805

Los principales frmacos utilizados son: 3.1. BENZODIAZEPINAS En las tablas 7 y 8 veremos las indicaciones y pautas de utilizacin.
Tabla 7. Indicaciones del uso de benzodiacepinas
3.2. ANTIPSICTICOS En las tablas 9 y 10 veremos las indicaciones y pautas de utilizacin.
Predominio de clnica ansiosa, como crisis de angustia o agitacin situacional o reactiva (trastornos por estrs postraumtico, cuadros disociativos). Consumo de txicos (estimulantes, alucingenos). Sndromes de abstinencia (a alcohol o a depresores del Sistema Nervioso Central). Se deben evitar en principio los antipsicticos, por el riesgo de crisis comiciales, y realizar control de tensin arterial y monitorizacin cardaca. Situaciones en las que no existe una recomendacin clara sobre un tratamiento especfico (p. ej. Trastornos de la personalidad).
Tabla 8. Pautas de utilizacin de las benzodiazepinas
Pauta oral: Primera eleccin:

Diazepam 5-15 mg (repetir tras 60-75 minutos): mximo 60 mg/da. Lorazepam 1-3 mg (repetir tras 60 minutos): mximo 10-12 mg/da. De eleccin en ancianos, nios,
broncpatas y hepatpatas.
Segunda eleccin:
Clorazepato dipotsico 15-30 mg (repetir tras 60-75 minutos): mximo 100 mg/da. Alprazolam 0,5-1 mg (repetir tras 30-60 minutos): mximo 10 mg/da.
Pauta parenteral (intramuscular): Primera eleccin:

Diazepam 10 mg im.: mximo 60 mg/da. Clorazepato dipotsico 25-50 mg im.: mximo 300 mg/da.
Se han descrito reacciones paradjicas de hiperactividad e irritabilidad asociadas a las benzodiazepinas. Son ms frecuentes en nios y ancianos y responden favorablemente al haloperidol.
Tabla 9. Indicaciones del uso de antipsicticos
Predominio de sntomas psicticos. Los AP mas utilizados en el tratamiento de la agitacin siguen siendo los AP tpicos aunque los nuevos AP se estn proponiendo como alternativa por su mejor tolerabilidad y menores efectos secundarios, especialmente en primeros episodios.
Cuadros de posible etiologa orgnica (evitar benzodiazepinas y neurolpticos tpicos de baja

potencia o sedativos).
806
Tabla 10. Pautas de utilizacin de antipsicticos
Pauta oral: Primera eleccin:

Haloperidol 2,5-10 mg (repetir tras 60 minutos): mximo 50 mg/da. 1a eleccin en cuadros de
etiologa orgnica.
Risperidona 1-3 mg (repetir tras 75 minutos): mximo 7 mg/da. Olanzapina 5-20 mg (repetir tras 90 minutos): mximo 20 mg/da. Ziprasidona 30-75 mg (repetir tras 75 minutos): mximo 160 mg/da.
Segunda eleccin:
Clorpromazina/levomepromazina 25-100 mg (repetir tras 90 minutos): mximo 300 mg/da.
Pauta parenteral: Primera eleccin:

Haloperidol 2,5-10 mg im. (repetir tras 60 minutos): mximo 30 mg/da. Atencin al riesgo de efectos
extrapiramidales. De eleccin en cuadros de etiologa orgnica.
Ziprasidona 10-20 mg im. (repetir tras 2-4 horas segn dosis): mximo 40 mg/da. Olanzapina 5-10 mg im. (repetir tras 1-2 horas segn dosis): mximo 20 mg/da. Atencin al riesgo de hipotensin ortosttica y bradicardia. En intoxicacin por alcohol o depresores del sistema nervioso central existe contraindicacin
relativa de neurolpticos de baja potencia o sedativos y de benzodiazepinas por el riesgo de la potenciacin de efectos.
Segunda eleccin:
Levomepromazina 25-50 mg im. (repetir tras 1-2 horas): mximo 150 mg/da. Atencin al riesgo de
hipotensin.
Zuclopentixol acufase im. 50-150 mg (no repetir antes de 48-72 horas, 2 3 das).
Asociaciones: monitorizacin y vigilancia estrecha ya que se ve aumentado el riesgo de depresin respiratoria.

Haloperidol 5 mg asociado con benzodiazepinas. Ziprasidona 10 mg asociada con benzodiazepinas. Haloperidol 5 mg asociado a Levomepromazina 25 mg.
La asociacin de haloperidol con prometazina, est en estudio actualmente, pues se ha visto que mejora el perfil de efectos secundarios del haloperidol en monoterapia, tiene un efecto ms prolongado que olanzapina y no provoca depresin respiratoria como las benzodiazepinas, sin embargo, no hay suficientes datos en la actualidad, que avalen su seguridad. Existe poca evidencia, por el momento, del valor de combinar las benzodiazepinas con antipsicticos de 2a generacin, e incluso se ha visto que la combinacin podra causar algn riesgo.
807

4. SITUACIONES ESPECIALES
El tratamiento debe ajustarse a las caractersticas particulares de cada paciente partiendo de las dosis estandarizadas previamente para adultos sanos (tablas de la 11 a la 16).
Tabla 11. Delirium y trastornos mentales orgnicos (tratar su causa etiolgica si es posible) Tabla 12. Intoxicacin por consumo de txicos (estimulantes, alucingenos)
Va oral: Primera lnea: haloperidol. Segunda lnea: risperidona o amisulpiride.
Benzodiazepinas. Haloperidol asociado con benzodiazepinas. Olanzapina. Risperidona. Haloperidol. Risperidona asociado con benzodiazepina.
Si es necesario administrar alguna

Primera lnea: haloperidol im.
benzodiazepina, es preferible Lorazepam. Va parenteral: Segunda lnea: ziprasidona im u olanzapina im.
Tabla 13. Intoxicacin por alcohol o depresores del Sistema Nervioso Central:
Intoxicacin leve o moderada: 1 ampolla de tiamina intramuscular (evita el desarrollo de una encefalopata de Wernicke) seguido de suero glucosado (evita una hipoglucemia). Intoxicacin grave: monitorizacin y medidas de soporte. Intoxicacin asociada a comportamientos violentos o agitacin psicomotriz: si no es efectiva la contencin verbal y la vigilancia, habr que realizar contencin farmacolgica, siempre con una observacin de constantes vitales y respuesta a estmulos durante varias horas.
Existe contraindicacin relativa de benzodiazepinas de alta potencia (p. ej. midazolam) por el riesgo
de suma de efectos y de depresin respiratoria, de neurolpticos de baja potencia y de neurolpticos incisivos a grandes dosis o en monoterapia (por ej. haloperidol en monoterapia pues habra que usarlo a grandes dosis) porque disminuyen el umbral convulsivo aumentando el riesgo de crisis comiciales cuando desciende el nivel de alcoholemia.
Puede utilizarse: haloperidol 5 mg im. asociado a diazepam 10 mg im. (se puede repetir a los 30 minutos si es necesario) o bien tiaprida 100 mg im. (repetir tras 30-60 min, pudiendo repetirse otra vez a las 4-6 horas, con un mximo de 800 mg/da). Sndromes de abstinencia:
Benzodiazepinas (junto a control de tensin arterial y monitorizacin cardaca).
Si es necesario un antipsictico, ste debera tener una baja interaccin con drogas de abuso o alcohol por lo que sera preferible: haloperidol, amisulpiride o ziprasidona. Riesgo cardiovascular, hiperglucemia, obesidad, hipotensin y depresin cardiorrespiratoria:
Haloperidol. Benzodiazepinas. Haloperidol asociado con benzodiazepinas. Evitar olanzapina en estos casos.
808
Tabla 14. Nios
Risperidona: se suele usar en trastornos de conducta perturbadora en nios y adolescentes y las dosis se ajustan segn el peso (<50 kg: la dosis ptima de mantenimiento es de 0,5 mg al da empezando con 0,25 mg al da, >50 kg: la dosis ptima es de 1 mg al da comenzando con 0,5 mg al da). Benzodiazepinas (lorazepam).
Tabla 15. Retraso Mental
Risperidona: de acuerdo con el panel de expertos sobre trastornos del comportamiento en retraso mental, los antipsicticos atpicos son preferibles en estos casos a los tpicos.
Tabla 16. Embarazo
Evitar todos los frmacos en la medida de lo posible (la etapa ms perjudicial es el primer trimestre)
y si no hay ms remedio que tratar farmacolgicamente de urgencias una agitacin, se debe usar Haloperidol por ser el ms conocido sobre todo.
5. M EDIDAS DE CONTENCIN (tabla 17 y 18)

Son un conjunto de procedimientos fsicos o mecnicos (CM) que se utilizan como medida de prevencin de daos cuando existen signos fundados de amenaza de la seguridad del propio paciente o de otras personas de su entorno. Son medidas de ltimo recurso, indicadas slo si han fracasado otras alternativas teraputicas previas (verbales y ambientales) para conseguir la tranquilizacin del paciente. Otras veces estn justificadas por la imposibilidad de aplicacin del tratamiento farmacolgico.
6. CONSIDERACIONES TICO-LEGALES PARA LA APLICACIN DE MEDIDAS COERCITIVAS

6.1. PRINCIPIOS TICOS Los principios ticos que deben regir la aplicacin de medidas de restriccin fsica o mecnica son:
Autonoma: Cualquier persona es un agente
Nunca se han de aplicar como medida de castigo

o control, si existe alguna contraindicacin especfica, por comodidad del equipo asistencial o como sustitucin de algn tratamiento.
Tabla 17. Indicaciones de utilizacin medidas de contencin.
moral autnomo, es decir, tiene derecho a tomar decisiones sobre su vida y su salud; por eso, la persona que requiera la aplicacin de una contencin fsica o mecnica deber estar informada del uso de esta medida y, siempre que sea posible, se deber solicitar su consentimiento. Si la persona es moralmente autnoma y rechaza cualquier tipo de restriccin, siempre que sea posible, deber respetarse su decisin.
Cuadros de agitacin psicomotriz como los que se producen en estados confusionales, en los trastornos psicticos en crisis, en cuadros que cursen con dficit en el control de los impulsos, en los dficit intelectuales o en la abstinencia o efectos de sustancias psicoactivas. Prevencin de conductas hetero o autolesivas as como prevencin de conductas suicidas. Cuando el estado mental del paciente no permita la administracin de medidas teraputicas o procedimientos diagnsticos.
809

Tabla 18. Procedimiento de instauracin de contencin mecnica
Personal: Mnimo de 4 personas. Competencias profesionales que implican a todo el personal presente y al que sea requerido de forma inmediata: Facultativo: Mximo responsable. Indica la CM y la autoriza (o no) si ha sido instaurada de forma urgente por enfermera, en su ausencia. Informa al paciente y a los familiares. Indica la supresin de la misma tras valoracin con resto del personal. Enfermero: Dirige y coordina su ejecucin, indicndola si el facultativo est ausente. Responsable del instrumental, de los cuidados y los controles posteriores del paciente. Auxiliar enfermera: Colabora en la ejecucin y supresin. Participa en los cuidados, control, observacin y acompaamiento permanente. Se encarga del mantenimiento y la custodia del instrumental. Celadores: Colaboran en la instauracin y ocasional transporte del paciente e instrumental. Personal de seguridad: Puede requerirse para colaborar en la reduccin del paciente. Duracin: Lo ms breve posible. Habr que especificarla siempre y nunca exceder de 8 horas. Podr prorrogarse por autorizacin del facultativo y tras la valoracin por enfermera. Instrumental de CM: Deber estar siempre homologado y en buenas condiciones de uso. Deber estar en nmero suficiente segn las dimensiones de la unidad. Procedimiento: Personal firme y protector, no autoritario y evitando actitudes provocativas. Profesionalidad y mximo respeto de los derechos del paciente. Coordinacin y rapidez en la ejecucin. Adecuar el ambiente y minimizar riesgos. Preparar la cama, frenada, y colocar la sujecin de cintura previamente. El personal retirar de sus bolsillos utensilios punzantes u otros objetos que puedan utilizarse para agredir. Designar un miembro del personal de cuidados encargado de dirigir la contencin, generalmente un enfermero, que ser el que mantendr en todo momento la comunicacin y la coordinacin del procedimiento. Cada miembro sujetar una extremidad y otro sujetar la cabeza, evitando daos. Posicin del paciente: Decbito supino. Tipos de sujecin: Sujecin completa: inmovilizacin del tronco (primero, con el cinturn abdominal) y las 4 extremidades en diagonal. Sujecin parcial: igual que la anterior, pero slo inmovilizando 2 extremidades. Registro. La contencin debe ser registrada en la historia clnica y en el registro de enfermera. Informacin: Tras la interrupcin o cese de la medida se informar al paciente y familiares acerca del procedimiento, duracin y finalidad.
810
Por otra parte, si la persona carece de autonoma para decidir, la informacin y el consentimiento recaern, en la medida de lo posible, en el entorno ms prximo a la misma.
Equidad: la aplicacin de una medida de suje-
6.3. GARANTIAS REGULADORAS Son las siguientes:

Garanta judicial: si un paciente al que se le
cin no puede actuar jams como causa de discriminacin de la persona por parte del personal sanitario. A pesar de su situacin, la persona merece ser tratada con la mxima consideracin y el mximo respeto. contencin fsica y/o mecnica, el personal de enfermera debe esforzarse por garantizar el bienestar de la persona y no slo protegerla de posibles daos. Por ello, ante este tipo de intervenciones el personal responsable, deber asegurarse el que los beneficios siempre sean superiores a los perjuicios. enfermera debe respetar escrupulosamente el derecho a la intimidad, incluso en caso de que la persona ,dada su gran vulnerabilidad, no sea consciente de este hecho. En una accin de limitacin de la movilidad el personal sanitario procurar respetar en todo momento la intimidad de la persona. Para ello, la contencin debe realizarse en un lugar protegido de la mirada de los dems, especialmente si la persona ofrece resistencia. Una vez aplicada la contencin fsica y/o mecnica debe evitarse que la persona quede expuesta innecesariamente a las miradas de terceros. contencin fsica y/o mecnica presenta una gran vulnerabilidad y un elevado nivel de dependencia; por este motivo requerir una atencin integral, mucho ms frecuente, por parte de enfermera y del resto de profesionales sanitarios.
indica la medida no se encontrara en situacin de ingreso involuntario, se tipificar como tal, notificndose al juzgado correspondiente.
Informacin sobre la adopcin de la medida:
Beneficiencia: cuando se decide aplicar una
Intimidad: cualquier intervencin por parte de
La utilizacin de la medida excepcional y urgente de contencin mecnica en los supuestos y de acuerdo con el presente protocolo, como cualquier otra actuacin sanitario-asistencial, deber ser informada al paciente de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin y a las circunstancias existentes en el momento. Tambin se debe informar a la personas que, vinculadas a l por razones familiares o de hecho, se encuentren acompaando al paciente (art. 5.1 y 5.2, Ley 41/2002). La informacin debe darse con carcter previo, durante el mantenimiento y posteriormente. En cualquier caso, debe quedar constancia en la Historia Clnica de las circunstancias que han justificado tanto la adopcin de la contencin mecnica como su mantenimiento en el tiempo, mediante la inclusin en la historia clnica de los documentos propuestos. Deben recogerse todas las incidencias que hayan rodeado la medida (Ley 41/2002).
Historia clnica y documentos del protocolo:
Vulnerabilidad: la persona que precisa una
Respecto al facultativo, su intervencin no debe limitarse a los momentos inicial y final de la medida (instauracin y cese), sino que tambin ha de estar presente durante la aplicacin de la misma, mediante peridicas evaluaciones del estudio clnico del paciente. Sobre el personal de enfermera recae el peso ms importante de la atencin al paciente. Los cuidados de enfermera presidirn todo el proceso de aplicacin de la contencin (atencin de las constantes vitales, hidratacin, alimentacin, higiene).
6.2. PRECEPTOS LEGALES DE APLICACIN En la tabla 19, se exponen brevemente.
811

Tabla 19. Disposiciones legales reguladoras en Espaa
Constitucin Espaola: Art. 17.1 Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artculo y en los casos y en la forma previstos en la ley. Ley 1/2000, de 7 de enero, de enjuiciamiento civil. Art. 763; Internamiento no voluntario por razn de trastorno psquico. Ley 41/2002, de 14 noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica: Artculos 4, 5, 8 y 9.
RECOMENDACIONES CLAVE La agitacin psicomotriz constituye un sndrome clnico relativamente frecuente en urgencias y plantas hospitalarias que puede estar asociado tanto a causas orgnicas como psiquitricas. La evaluacin inicial debe estar dirigida al descarte de etiologa orgnica y a la valoracin de factores de riesgo tanto para el paciente como para el personal y el entorno. La eleccin del tratamiento, pauta y va de administracin va a depender de la necesidad de rapidez de accin, eficacia y potencialidad de efectos secundarios. Las estrategias de desescalada verbal y la intervencin ambiental son fundamentales para conseguir la cooperacin del paciente y el control de la conducta. Las medidas de restriccin fsicas o mecnicas deben ser siempre medidas de ltimo recurso que se utilizan tras haber agotado otras alternativas teraputicas previas. El procedimiento de aplicacin de contencin mecnica debe ser indicado por el medico y ejecutado por personal de enfermera suficientemente entrenado con arreglo a un plan o protocolo de actuacin. El protocolo de aplicacin de restriccin fsica o mecnica debe ser registrado en la historia clnica y cumplir escrupulosamente la normativa de proteccin de los derechos de los pacientes (legalidad, equidad, intimidad, intensidad y duracin).
812
7. BIBLIOGRAFA BASICA
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813
MANUAL
Residente
Psiquiatra
MDULO 4.
Psiquiatra Comunitaria

Psiquiatra comunitaria
88. ORGANIZACIN DE LA ROTACIN DEL MIR EN LA USM

Autores: Miguel Hernndez Gonzlez y Francisco Javier Trujillo Carrillo Tutor: Jos Garca-Valdecasas Campelo Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
Conceptos esenciales La USM tiene un papel central en la red de Salud Mental. En la USM es bsica la labor de coordinacin entre el equipo y con otros dispositivos asistenciales. El modelo de rotacin del MIR en la USM debe asegurar el desempeo de una labor asistencial adecuadamente supervisada.
1. INTRODUCCIN
La Unidad de Salud Mental (USM) es el eje sobre el que se estructura el modelo comunitario de atencin a la salud mental. El equipo de salud mental comunitario es la forma en que se estructuran los recursos humanos de la USM. Constituye en s mismo un agente de salud que tiene la responsabilidad de cubrir los objetivos asignados al segundo nivel de intervencin sanitaria en salud mental. Son dispositivos que promueven una atencin integral, tanto en aspectos preventivos, como de asistencia y rehabilitacin. Deben estar compuestos por equipos multidisciplinares que integren: psiquiatras, psiclogos clnicos, personal de enfermera especializada, auxiliares clnicos y administrativos, as como trabajadores sociales. El objetivo de la integracin social es parte de la motivacin ideolgica detrs de la transicin desde la institucionalizacin a la psiquiatra descentralizada. La salud mental comunitaria considera que la integracin social es vital para mejorar la salud de los enfermos psiquitricos. 1.1. PSIQUIATRA AMBULATORIA VERSUS SALUD MENTAL COMUNITARIA La psiquiatra comunitaria se desarrolla prxima a la poblacin, a diferencia de la antigua atencin am-
bulatoria se fundamenta en los siguientes principios (tabla 1):

Tabla 1. Caractersticas de la salud mental comunitaria
Responsabilidad sobre una poblacin. Territorializacin de la asistencia. Unificacin de redes asistenciales. Enfoque multidisciplinar. Continuidad de cuidados. Participacin y responsabilidad del conjunto de la comunidad en la asistencia psiquitrica.
Responsabilidad sobre una poblacin: a di-
ferencia de la psiquiatra ambulatoria convencional, que se haca responsable nicamente de las personas que presentan sntomas, las unidades de salud mental implican la atencin a personas que habitualmente no solicitan asistencia, que la abandonan an presentando graves trastornos y otros grupos sociales sin existir exclusiones a priori.
Territorializacin de la asistencia: las unidades
de salud mental se hacen cargo de un rea geogrfica concreta, permitiendo que exista una conexin entre los dispositivos psiquitricos y la poblacin, y garantizando la cobertura de las 817

psiquiatra comunitariA
demandas de esa poblacin mediante la autogestin de los recursos.

Unificacin de redes asistenciales: las unidades
de salud mental estn integradas en una red nica, que incluye tanto el nivel asistencial primario como el tercer nivel hospitalario, permitiendo una planificacin ptima de los servicios.
Enfoque multidisciplinar: frente a la psiquiatra
Los psiquiatras tienen un importante papel que desempear para asegurar que el cambio de servicio y la innovacin sean basados en slidos valores clnicos, se desarrollen en colaboracin con los otros mdicos y sean comprendidos y aceptados por todos. Se requiere una visin clara y el apoyo de todos para el desarrollo futuro de los servicios de salud mental. La desinstitucionalizacin y un mayor respeto hacia estos enfermos fueron considerados como un cambio positivo. Se deben centrar esfuerzos en la formacin de los profesionales de atencin primaria y especializada, as como apoyar los recursos que ayudan a la integracin social y la adherencia a los tratamientos de estos enfermos. Una adecuada asistencia domiciliaria y una buena coordinacin con los servicios de atencin primaria son elementos claves para el xito. En cualquier caso, el equipo de atencin primaria seguir manteniendo su relacin con el paciente y su responsabilidad respecto de las caractersticas del tratamiento que le conciernen (revisin de medicamentos, apoyo al grupo familiar) y asumir el pleno seguimiento del caso en cuanto sea posible. La funcin asistencial del psiquiatra en una USM incluye prestar la atencin especializada a nivel psicofarmacolgico y psicoteraputico al sector de poblacin que le corresponda, bien directamente o en apoyo de los profesionales de atencin primaria, individualmente o en colaboracin con otros miembros del equipo. Dicha funcin incluye la atencin domiciliaria y/o el desplazamiento a otros dispositivos comunitarios en caso necesario. Tambin debe realizar las indicaciones de derivacin de pacientes a los restantes dispositivos de la red o a otros servicios. Otra funcin es atender las urgencias psiquitricas que acudan a la unidad de salud mental, independientemente de las guardias hospitalarias que deban realizarse. As mismo, el psiquiatra participa directamente en la elaboracin, ejecucin y evaluacin de los programas de la unidad de salud mental, as como en la confeccin de las correspondientes memorias. Por supuesto, la funcin asistencial del especialista en psiquiatra en una USM incluye, como en otros
ambulatoria basada en la figura del psiquiatra, en las unidades de salud mental la atencin incluye la incorporacin de profesionales del mbito de la psicologa clnica, el trabajo social, la rehabilitacin y la enfermera especializada.
Continuidad de cuidados: implica el manteni-
miento de objetivos concretos de tratamiento en los diferentes dispositivos, evitando las interrupciones asistenciales o la fragmentacin.
Participacin y responsabilidad del conjunto
de la comunidad en la asistencia psiquitrica: la asistencia a los pacientes no puede quedar meramente en el acto mdico, especialmente en los pacientes psiquitricos. Es necesario que la comunidad se implique y coordine en la atencin de sus pacientes psiquitricos. 1.2. FUNCIONES DE LA USM En las USM se desarrollan funciones de carcter general en poblacin adulta e infanto-juvenil, que proporcionan:
Atencin en consultas externas a usuarios con
problemas mentales, remitidos por sus mdicos de cabecera o pediatras, al no poder ser abordados en su primer nivel asistencial.
Atencin a los problemas mentales de interven-
cin urgente, en el centro o domicilio.

Seguimiento de los pacientes en consultas tras
su alta hospitalaria o en programas de rehabilitacin.

Asesoramiento en la atencin a los facultativos
de atencin primaria.
Colaboracin en programas de informacin
y formacin en salud mental a los diferentes agentes de salud de las zonas correspondientes. 818
dispositivos, la coordinacin con el resto de la red de salud mental, siendo un aspecto bsico por el papel central que la USM ocupa en dicha red. Es fundamental tambin la existencia de una coordinacin y colaboracin fluida entre los distintos miembros del equipo de la USM, que permita llevar a cabo el trabajo de la forma ms eficiente posible en un ambiente adecuado. La ley sobre los servicios para las personas con discapacidad, aprobada por el Parlamento espaol en diciembre de 2006, y el Plan de Salud Mental del Ministerio de Sanidad espaol se utilizan para ilustrar las polticas que requieren un alto grado de integracin entre la organizacin, el aspecto financiero y el clnico.
especificando el encuadre y la tcnica de la entrevista, la valoracin e hiptesis diagnstica, la elaboracin del plan teraputico y su discusin dentro del equipo o con el tutor.
Realizacin del seguimiento teraputico de
un mnimo de 70 pacientes, entre los distintos diagnsticos, profundizando en el manejo clnico de los psicofrmacos y en las distintas intervenciones teraputicas tanto con el paciente como con su familia. Hay que tener en cuenta que, transversalmente, el programa contempla cuatro niveles de competencia, que la organizacin de la rotacin del MIR por la USM debe garantizar:
Un primer nivel que debera ser puesto en prc-
2. LA FORMACIN MIR EN LA USM

El nuevo programa oficial MIR de la especialidad de psiquiatra reserva 10 meses para la rotacin de psiquiatra comunitaria. Segn dicho programa, esta rotacin debe proporcionar los conocimientos, experiencia y habilidades en el manejo clnico y seguimiento de casos, en el trabajo en equipo, en la coordinacin con otros dispositivos asistenciales y en actividades comunitarias de planificacin, prevencin y evaluacin, clnica y epidemiolgica. Los MIR que se forman en las USM tienen, siempre segn el programa oficial, las siguientes actividades a cumplir:
Intervencin en situacin de crisis, manejo de
tica siempre que se realice una intervencin teraputica, sea sta de carcter psicolgico, biolgico o social. Estara dirigido a facilitar el desarrollo de la relacin de ayuda y de encuadre. Debe permitir la aplicacin de psicoeducacin, la identificacin de obstculos para el cambio teraputico y el reconocimiento de implicaciones psicolgicas en el proceso teraputico.
Un segundo nivel para el desarrollo de destre-
los criterios de derivacin de pacientes y de la utilizacin adecuada de los recursos sociosanitarios disponibles.
Realizacin de actividades de apoyo a la aten-
zas psicoteraputicas necesarias para abordar problemas psicolgicos generales, tales como, dificultades de relacin social, laboral y familiar, dificultades de cumplimentacin, etc. Se centrara en el ejercicio de psicoterapia de apoyo y en la intervencin en crisis.
Un tercer nivel para alcanzar la adquisicin de
cin primaria, incluyendo reuniones de coordinacin, valoracin conjunta de casos, sesiones clnicas conjuntas, etc. en programacin, organizacin y coordinacin asistencial con otros dispositivos sociosanitarios, en trabajo en equipo multidisciplinar, en desarrollo aplicado de planes de salud mental y en actividades relacionados con la problemtica legal del enfermo mental. sultas, referidas a diferentes tipos de pacientes,
Adquisicin de conocimientos y experiencia
competencias con la finalidad de aplicar tcnicas psicoteraputicas especficas y estructuradas, orientadas a complementar el tratamiento farmacolgico o la rehabilitacin de trastornos especficos.
Un cuarto nivel referido a las destrezas nece-
Realizacin de un mnimo de 80 primeras con-
sarias para practicar la psicoterapia formal y ajustada estrictamente a modelos. Incluye el conocimiento de bases tericas y prcticas de los diversos modelos psicoteraputicos: psicodinmicos, sistmicos, cognitivo-conductual y el interpersonal, tanto en lo referido a la modalidad individual como de pareja, de familia o de grupo. 819

3. M ODELOS DE ORGANIZACIN DE LA ROTACIN

Examinando el material amablemente suministrado por distintas unidades docentes de todo el estado, hemos observado que la rotacin del MIR por la USM, pivota entre dos modelos: el que denominaremos mdulo del residente y el de pacientes asignados (tabla 2).
Tabla 2. Modelo de rotacin del MIR por la USM
Excepcionalmente, casos que puedan ser de un particular inters de algn cupo, pueden ser derivados al residente siempre con una supervisin concreta. Las ventajas de este modelo son que se mantiene en todo momento la calidad asistencial y el residente se incorpora progresivamente a una cada vez mayor complejizacin de su trabajo y al final de la rotacin, el MIR debe ser capaz de gestionar un cupo en condiciones reales de presin asistencial.
Mdulo del residente Cupo amplio de pacientes pero supervisin limitada.
Pacientes asignados Cupo de pacientes nuevos y supervisin concreta.
4. ORGANIZACIN DE LA ROTACIN DEL MIR EN LA USM: UNA PROPUESTA

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto nos atrevemos a exponer el siguiente esquema, que se implementa con xito hace ya unos aos en la USM de Vecindario (Gran Canaria): La actividad clnica del residente consistir fundamentalmente en el manejo directo de un grupo de casos sobre los que asumir, bajo la adecuada supervisin, la responsabilidad de su seguimiento. El grupo se compondr de un nmero aproximado de 80-100 pacientes (al menos 20 de ellos con trastornos de naturaleza psictica), que sern seleccionados por el tutor de entre los casos que inicien consultas en la unidad de modo tal que se vean representados en l los principales tipos de patologas psiquitricas. En el caso de que, por su baja prevalencia relativa, no pueda contarse con casos de patologas de inters para el residente, se posibilitar su intervencin en el seguimiento de pacientes en tratamiento de forma previa por el tutor. Tareas especficas:
Realizacin de primeras entrevistas:
El modelo de mdulo del residente se caracteriza por la existencia de un cupo de pacientes que son vistos por los sucesivos residentes que rotan por dicha USM, a los que se aaden primeras consultas y urgencias que son adscritas directamente a dicho cupo. Este sistema tiene la ventaja de que el residente gestiona desde el comienzo un cupo de las mismas caractersticas al que se encontrar en el futuro como especialista, optimizando la toma de decisiones en condiciones reales de presin asistencial. El inconveniente principal es la dificultad de la supervisin, al no estar asignados los pacientes a ningn especialista en concreto. Por otra parte, asistencialmente, los pacientes no tienen un psiquiatra de referencia fijo ms all de las rotaciones. En este modelo, normalmente existe un gran nmero de pacientes lo que conlleva escaso nmero de citas durante el tiempo limitado de la rotacin y, por consiguiente, dificultades aadidas para proceder al alta, deteriorndose la calidad asistencial. En el modelo de pacientes asignados, el residente empieza la rotacin sin pacientes y comienza viendo primeras entrevistas y los seguimientos subsiguientes. Cada paciente est adscrito a un especialista en concreto que conoce y supervisa el caso. El paciente que no sea dado de alta durante el transcurso de la rotacin, seguir siendo atendido por el que siempre fue su psiquiatra de referencia. 820
Con pacientes que accedan al servicio como de nueva consulta, tanto a travs del cauce normal como preferente. De ellas se obtendrn los casos para seguimiento por parte del residente. En caso de que resulte oportuno, este remitir de nuevo el caso al mdico de atencin primaria que promovi la derivacin, proporcionndole mediante informe escrito las conclusiones diagnsticas y las indicaciones teraputicas que este precise para el correcto manejo del paciente. Los pacientes tendrn siempre como referencia a un especialista que se har cargo de tutorizar el caso. Algunas USM preferirn
que sea un solo especialista el que se ocupe de tutorizar a cada residente y en otras se podr plantear que cada especialista tutoriza los pacientes que remite al MIR.
Realizacin de consultas de seguimiento:
Intervenciones relacionadas con problemas jurdico- legales: El residente llevar a cabo, con el respaldo del tutor en el caso de que lo requiera, las intervenciones que requieran los pacientes bajo su responsabilidad en este mbito (evaluaciones mdico-legales, valoracin de la capacidad laboral, valoracin para la obtencin de prestaciones sociales). La supervisin de la actividad clnica se realizar por el tutor de forma continuada. Adems, se programarn al menos diez horas mensuales para la revisin en profundidad de casos que entraen especial dificultad para el residente. La formacin en psicogeriatra y en trastornos de la conducta alimentaria se integra en el periodo de rotacin en la USM. Las peculiaridades de estas reas de la salud mental se contemplan de modo especfico, para lo cual el residente incluir al menos 20 pacientes de estas reas en el grupo bajo su responsabilidad. Se reservarn horas de supervisin dedicadas a profundizar en aspectos concretos de estos grupos de pacientes, as como en las particularidades de la teraputica farmacolgica. Otras actividades prcticas: Se favorecer la participacin del residente en cualquier otra actividad de la USM que pueda considerarse de inters para su formacin. Entre ellas se incluiran:
Asistencia a la consulta del tutor u otros faculta-
Una vez incorporado el caso a la responsabilidad del residente, ste pondr en marcha las estrategias de diagnstico e intervencin que se precisen, hacindose cargo de ellas hasta el alta del paciente o la finalizacin del periodo de rotacin, en cuyo caso pasarn de nuevo a la responsabilidad del especialista correspondiente.
Seguimiento en otros dispositivos:
Se favorecer la implicacin del residente en las actividades clnicas que puedan llevarse acabo en otros dispositivos (UIB, dispositivos de rehabilitacin, otros servicios especializados) sobre pacientes bajo su responsabilidad, de las cuales deber encontrarse adecuadamente informado y en las que, llegado el caso, podrn participar de forma coordinada.
Asistencia a actividades de otros miembros de
la USM:
Se facilitar la participacin del residente en las intervenciones que precisen los pacientes bajo su seguimiento por parte de otros profesionales de la USM (psicologa, enfermera o trabajo social).
Intervenciones domiciliarias:
El residente realizar visitas a domicilio en los casos en los que se considere conveniente llevar a cabo observaciones o acciones en su medio habitual.
tivos en casos de especial inters clnico. o externa.
Asistencia a actividades de coordinacin interna Asistencia a las citas judiciales para las que el
tutor sea requerido.
821

Tener presente el programa de la especialidad y sus objetivos. Solicitar la pertinente supervisin de los casos. Desarrollar un adecuado trabajo en equipo, teniendo clara la diferencia entre una USM y una consulta externa de psiquiatra. Contemplar los aspectos tanto farmacolgicos como psicoteraputicos en el abordaje del paciente.
De la Hera Cabero MI, Catalina Zamora ML, Llano Cerrato E. Algunos desarrollos en Psiquiatra Comunitaria. En: Cervera Enguix S, Conde Lpez V, Espino Granado A, Giner Ubago J, Leal Cercos C, Torres Gonzlez F. Manual del Residente de Psiquiatra. Madrid: Ed. Smithkline-Beecham. 1997:2165-2171. Programa formativo de la especialidad de Psiquiatra. BOE 224 de 16 de septiembre de 2008. Herrera Arroyo J. Programa de formacin de residentes de psiquiatra. Subprograma de rotacin en la Unidad de Salud Mental (sin editar). Las Palmas. 2006.
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822


EN LA ATENCIN COMUNITARIA
Autores: Claudia Ruiz Bennasar y Eloy Martn Ballesteros Tutor: Eloy Martn Ballesteros Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid
Conceptos esenciales La historia clnica se debe abordar con una actitud) integradora, incorporando diversas orientaciones y perspectivas. En la historia clnica desde el punto de vista comunitario, siempre que sea preciso, deben recogerse datos que permitan plantear diagnsticos e intervenciones en las reas de: capacitacin e integracin social, prevencin, rehabilitacin y especifidad cultural, en un contexto de trabajo habitualmente multiprofesional.
1. INTRODUCCIN
Aunque se trate de una aclaracin un tanto obvia debemos hacer hincapi en el hecho de que realizar una historia clnica, debe plantearse de una forma integradora incorporando de manera fluida mltiples perspectivas: biolgica, cultural, biogrfica, familiar, social, que permitan un entendimiento global del paciente que estemos valorando. Slo a efectos didcticos vamos a hacer un especial hincapi en el punto de vista comunitario como aspecto parcial, para intentar incidir en aspectos de la historia clnica que consideramos importantes y a los que en ocasiones no se presta toda la atencin que merecen. El modelo de atencin en psiquiatra comunitaria propugna una organizacin en forma de red de servicios que trabajan de forma coordinada para la atencin de la salud mental de una poblacin. Para desarrollar esta atencin de la manera ms eficaz y completa posible no basta con plantearse la actividad puramente asistencial, sino que es necesario desarrollar programas enfocados a conseguir una adecuada integracin del paciente dentro de su comunidad, as como programas de prevencin, rehabilitacin y de educacin sanitaria. La puesta en marcha estos
programas, precisa la intervencin de mltiples dispositivos en los que van a intervenir diversos profesionales que podrn aportar sus perspectivas en la recogida de datos en la historia clnica. En historia clnica pues, desde la perspectiva comunitaria debern recogerse una serie de datos con una especial atencin en relacin a:
Recoger en profundidad aspectos relacionales
y de integracin en la comunidad como un factor determinante del curso y pronstico de las enfermedades mentales.
Recabar informacin para poder realizar inter-
venciones preventivas tanto en las fases precoces de la enfermedad, como para anticipar las posibles crisis y recadas.
La identificacin de reas deficitarias es otro
aspecto importante que nos orientar para organizar un tratamiento rehabilitador y plantear las derivaciones adecuadas a los dispositivos que se precisen.
Entender la historia clnica como un instrumento
para recopilar y organizar la informacin donde pueden intervenir distintos profesionales. 823

La valoracin y conocimiento de la especifidad
cultural y su influencia en la presentacin de los sntomas y las demandas de los pacientes, cobran una especial importancia en el cada vez ms numeroso grupo de pacientes procedentes de la inmigracin.
la historia clnica, as como el posicionamiento del paciente hacia los mismos. Los modos de relacin con los iguales comienzan a establecerse de una manera ms clara en la escuela, es importante pues el describir el funcionamiento social a este nivel a lo largo de sus diversas etapas y transiciones. Otro aspecto fundamental a explorar es en la edad adulta, es su trayectoria laboral (trabajos desempeados, rendimiento, finalizacin o no de los contratos, relacin con jefes, iguales, subordinados), las relaciones con su entorno familiar y de pareja as como el grado de dependencia/autonoma en el seno de las mismas. Para obtener esta informacin entrevistaremos al paciente y a la familia. Si el paciente convive en el domicilio familiar, es importante que se describa el ambiente familiar, los roles y patrones conductuales habituales. Es interesante recoger lo que representa para los familiares el tener un miembro enfermo, dificultades que les genera el manejo, los cambios que se han introducido en la dinmica familiar as como temores y dudas que puedan presentar, en torno a la evolucin, pronstico y tratamiento. En la informacin y recomendaciones que se aporten a la familia hay que respetar la confidencialidad que el paciente considere precisa, salvo en casos excepcionales. La recopilacin de informacin sobre las redes sociales del paciente, la facilidad o dificultad y los mtodos utilizados para establecerlas o desvincularse de ellas aportan informacin sobre los mecanismos relacionales del paciente Todos estos datos permiten valorar si el entorno social o familiar van ser un elementos ayudadores u obstaculizadores en el tratamiento y si su actuacin es de contencin o desestabilizacin. Siendo por tanto relevantes para el pronstico del tratamiento.
2. ASPECTOS RELACIONALES (tabla 1)

Tabla 1. Valoracin de aspectos relacionales
Patrones de relacin interpersonal. Acontecimientos traumticos. Desempeo de roles. Identificacin de mensajes y valores paternos. Modos precoces de relacin con iguales. Trayectoria en medio laboral, familiar y de pareja. Valoracin de redes sociales. Los patrones de relacin interpersonal inician su particular modelaje en la infancia, ya desde las etapas ms precoces donde se comienza a establecer los primeros vnculos y formas de apego frente a las figuras paternas. Los acontecimientos familiares traumticos como prdidas de familiares cercanos, las separaciones precoces, la ausencia de figuras de referencia o las carencias de estas a la hora de generar vnculos seguros producen una alta vulnerabilidad para padecer una patologa psiquitrica. Otro tipo de acontecimientos traumticos como son el sufrir abusos sexuales, as como malos tratos, generalmente en contextos familiares desestructurados originaran con frecuencia una gran alteracin de los patrones de relacin con tendencia a la inestabilidad emocional y con un mayor riesgo de volver a ser objeto de malos tratos y abusos en las relaciones en la edad adulta. La recogida de informacin en cuanto a la posicin y los roles desempeados en el medio familiar es muy importante, en tanto en cuanto van a ser muy parecidos si no idnticos a los puestos en prctica en las relaciones sociales y en la relacin teraputica. Los mensajes paternos y maternos en cuanto a valores y orientacin vital contribuyen a formar el ideal del yo del sujeto y es conveniente identificarlos en 824
3. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA PREVENCIN (tabla 2)

Un aspecto bsico para desarrollar una labor preventiva y de adecuada gestin de los recursos es el mantener un registro epidemiolgico informatizado, con el diagnstico y las variables sociodemogrficas bsicas de todos los pacientes tratados en el rea
89. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN LA ATENCIN COMUNITARIA
de salud. Este registro, que se debe introducir en algn momento de la realizacin de la historia clnica, facilita la evaluacin de las necesidades en salud mental de una poblacin y permite establecer los recursos necesarios para hacerlas frente incluyendo los medios adecuados para establecer programas de atencin, prevencin y promocin.
Tabla 2. Informacin til para plantear actuaciones preventivas
La identificacin de factores ambientales de riesgo, tanto para padecer enfermedades mentales como fsicas (habr que recoger datos sobre obesidad, dislipemias, HTA, diabetes, enfermedad cardiovascular y cncer tanto del paciente como de los familiares de primer grado) Tambin es importante la deteccin de pobres niveles de conocimientos sobre la enfermedad mental y autocuidados fsicos, pueden permitir el estructurar programas preventivos , de ndole educativa que reduzcan el riesgo de aparicin de la enfermedad. 3.2. PREVENCIN SECUNDARIA La prevencin secundaria tiene como objeto disminuir la proporcin de casos establecidos del trastorno en la poblacin (prevalencia) a travs de la deteccin y tratamiento temprano de enfermedades diagnosticables. En la historia clnica, es importante el conocer y recoger las manifestaciones prodrmicas de las enfermedades mentales ms graves y de las fsicas ms frecuentes en estos pacientes. En este sentido se estn empezando a desarrollar programas de intervencin temprana para identificar personas con estados mentales de alto riesgo de psicosis. Estos grupos suelen pertenecer a edades de riesgo (pacientes jvenes). Datos importantes a recoger en este sentido es el prestar atencin a sntomas positivos subumbrales; antecedentes familiares de primer grado de psicosis ms deterioro del funcionamiento del sujeto en el ltimo ao, la presencia de sntomas psicticos breves intermitentes y autolimitados. Para las intervenciones sobre las enfermedades fsicas se debern seguir las normas sobre monitorizacin de la salud fsica descritas en el captulo 64, as como las indicadas en determinados tratamientos farmacolgicos. 3.3. PREVENCIN TERCIARIA La prevencin terciaria tiene como objetivo reducir el deterioro ocasionado por la enfermedad mental incluyendo intervenciones encaminadas a la reduccin de la discapacidad, mejora de la rehabilitacin y prevencin de recadas y recurrencias de la enfermedad mental y de las posibles enfermedades fsicas comrbidas, especialmente en los pacientes con trastornos mentales graves. En este sentido la recogida exhaustiva de la sintomatologa deficitaria desde las primeras entrevistas permite una derivacin precoz a los dispositivos de rehabilitacin, siendo 825
Prevencin primaria:
Antecedentes familiares y factores
de riesgo fsico y psquico. y de autocuidados.
Conocimientos sobre la enfermedad
Prevencin secundaria:
Recogida de sntomas prodrmicos. Identificacin de posibles sntomas
psicticos subumbrales.
Identificacin de grupos de riesgo.
Prevencin terciaria:
Recogida de posible sintomatologa
deficitaria.
Recogida de patrones de recada
si han existido.
Evaluacin de factores de riesgo
y proteccin frente a las crisis.
La labor preventiva se realiza en los siguientes niveles: 3.1. PREVENCIN PRIMARIA Incluye las actividades y programas encaminados a reducir la frecuencia en la comunidad de los trastornos mentales de todo tipo. Debido a los mltiples factores que influyen en la aparicin de enfermedades mentales, este tipo de prevencin es complicada para llevarse a cabo de forma concreta en los dispositivos de salud mental, aunque es posible realizar alguna intervencin en un nivel modesto. En lo que refiere a la historia clnica, interesa detallar los antecedentes familiares de la manera ms precisa posible en relacin a la presencia de enfermedades mentales con riesgo de transmisin gentica, para poder llevar a cabo un adecuado consejo gentico, si ste fuera preciso.

este uno de los factores que ms influyen a la hora de obtener los mejores resultados. Tambien importante reconocer el patrn de comienzo de las crisis dado que en general las medidas teraputicas son mucho ms eficaces en el inicio de la descompensacin En la historia clnica es fundamental establecer el patrn habitual de recadas, con recogida de los sntomas prodrmicos particulares y concretos del paciente en anteriores episodios, los factores desencadenantes y protectores y el patrn de cumplimiento teraputico habitual. Tambin es importante comprobar si el paciente conoce los cauces precisos de solicitud de ayuda en los dispositivos adecuados cuando perciba el riesgo de descompensarse.
4.3 Valoracin de capacidad de planificacin Capacidad de organizacin y estructuracin de horarios. 4.4. Valoracin general de de habilidades sociales Nivel de capacidad para iniciar y mantener relaciones sociales, capacidades de desempeo de los distintos roles sociales (de pareja, paternales, filiales). 4.5. Valoracin de uso de recursos de ocio tanto a nivel individual como comunitario 4.6. Valoracin de capacidad de aprendizaje y de recursos habituales de expresin escrita y lectura comprensiva 4.7. Valoracin de capacidad de contencin emocional Explorar la capacidad del paciente para responder a situaciones estresantes y su desempeo habitual para contener emociones negativas como la ira y la disforia. 4.8. Valoracin de sus conocimientos En torno a sus sntomas, en cuanto la medicacin y a los procedimientos bsicos de demanda de apoyo en situacin de crisis. Si se quiere recabar esta informacin de una forma estructurada se pueden utilizar instrumentos de evaluacin estandarizados, entre los que cabe destacar la Escala de Evaluacin de Necesidades de Camberwell por ser una de las ms utilizadas universalmente.
4. L A EVALUACIN DE LAS NECESIDADES DE REHABILITACIN

Se objetiva mediante la recogida de informacin en torno a la capacidad de funcionamiento del paciente en las tareas y roles que desempean habitualmente en su vida cotidiana y su adaptacin a los distintos niveles de exigencia que aparecen en su entorno vital. La evaluacin suele medir dos aspectos: grado de autonoma/ dependencia y grado de desarrollo de competencias. Las reas que se deben explorar pueden recogerse en diversos epgrafes de la historia clnica, pero si se valora la necesidad de establecer un plan rehabilitador es interesante tener claro una idea de conjunto sobre las reas sobre las que es conveniente recabar informacin para poder agruparlas. Estas reas a valorar incluyen: 4.1. L AS CAPACIDADES COGNITIVAS GLOBALES DEL PACIENTE Memoria, lenguaje, expresividad, capacidad emptica, grado de introspeccin 4.2. VALORACIN DE CAPACIDADES DE AUTONOMA BSICA Capacidad de autocuidado, valoracin de autogestin de la medicacin, patrn de dieta alimentaria habitual, de la capacidad de desempear tareas domsticas, del uso de transporte pblico, de recursos administrativos y sanitarios, valoracin del uso del dinero. 826
5. L A INTERVENCIN EN LA HISTORIA CLNICA DESDE UNA PERSPECTIVA MULTIPROFESIONAL

Una herramienta fundamental en la atencin comunitaria es el abordaje multiprofesional conjunto con otros profesionales relacionados directa o in-
directamente con en el campo de la salud mental (enfermera, servicios sociales, educadores, agencia antidroga). Cuando se hace preciso este tipo de intervenciones la historia clnica puede recibir aportes en cuanto a informes complementarios por parte de estos profesionales, que aportan una imagen de la situacin del paciente ms rica y precisa. Es frecuente la presencia en la historia clnica de las aportaciones por parte de la enfermera de salud mental. La evaluacin por parte de enfermera, generalmente protocolizada, define problemas o diagnsticos de enfermera, sobre los cuales la enfermera puede actuar de forma autnoma. La valoracin por parte de la trabajadora social de salud mental, se centra principalmente, en la valoracin de las necesidades econmicas (procedencia y cuanta de los ingresos), nivel educativo, caractersticas del domicilio, valoracin de las caractersticas de la familia, del uso de recursos de ocio y la evaluacin de las redes sociales del paciente. Un aporte fundamental es la informacin que puede obtener en las visitas domiciliarias.
individuo, el papel del contexto cultural en la expresin y evaluacin de los sntomas y disfunciones, y el efecto que las diferencias culturales puedan tener en la relacin entre el individuo y el clnico. Para realizar dicha formulacin es preciso recoger en la historia clnica una serie de aspectos relevantes como son: 6.1.1. Identidad cultural Incluye la informacin en la que se identifican los grupos de referencia tnica y cultural a los que el paciente se auto asigna y es asignado por parte de la sociedad que le acoge. Dos de los aspectos ms importantes de la identidad cultural son el idioma y la religin. Otros matices de inters tendran que ver con el gnero, la edad y el nivel socioeconmico, teniendo en cuenta su repercusin en relacin su cultura de origen. Evidentemente el hecho de ser hombre o mujer no tiene el mismo significado en una cultura u otra. Es importante dentro de la identidad cultural determinar el grado de integracin o rechazo tanto con la cultura de origen como con la cultura de referencia actual. 6.1.2. Explicaciones culturales de la enfermedad Cada cultura desarrolla modelos explicativos del enfermar diferentes. Si bien en las sociedades occidentales dichos modelos tienden a homogeneizarse, en culturas menos permeables las manifestaciones del enfermar as como la forma demandar atencin pueden ser muy diferentes a las habituales en nuestra prctica clnica. Una aproximacin, ya clsica, para la recogida de datos en este epgrafe es la serie de preguntas recomendadas por Kleinman:
Cmo se llama la enfermedad? Qu la produjo? Porqu empez as? Cmo acta? Cul es el mejor tratamiento? Cmo afecta en la vida diaria? Qu es lo ms temido o preocupante de la
6. ASPECTOS CULTURALES
La sociedad actual se caracteriza por una heterogeneidad cultural, tnica, religiosa. En nuestra prctica psiquitrica nos vemos obligados cada vez ms a evaluar pacientes de distinta procedencia geogrfica y cultural. La evaluacin de los aspectos culturales se realizar evaluando dos grandes reas:
Formulacin cultural del caso. Evaluacin del proceso de inmigracin e inte-
gracin.
6.1. FORMULACIN CULTURAL DEL CASO La relevancia de la multiculturalidad en Estados Unidos, ha determinado que en su clasificacin de enfermedades mentales (DSM IV-TR) se incluya un apartado dedicado a realizar la formulacin cultural de los casos psiquitricos. De todos los elementos diagnsticos del DSM, ste es uno de los menos conocidos y utilizados en la prctica clnica habitual y tambin uno de los de ms complicada aplicacin. La formulacin cultural, segn el DSM IV-TR, permite la revisin sistemtica del conocimiento cultural del
enfermedad?
827

6.1.3. Factores culturales relacionados con el entorno psicosocial y los niveles de funcionamiento En este epgrafe se recogeran las valoraciones culturalmente relevantes del nivel de estrs, los apoyos socio familiares, y el nivel de actividad y discapacidad del paciente en su pas de origen que, evidentemente, pueden no coincidir con la perspectiva valorativa de nuestra propia cultura. El nivel de adaptacin sociocultural del paciente en el pas de procedencia va a influir de un modo importante en las manifestaciones psicopatolgicas de su enfermedad actual. 6.1.4. Valoracin de elementos culturales en la relacin mdico-paciente En la relacin medico-paciente con el paciente inmigrante confluirn una serie de expectativas por ambas partes .Es importante recoger las expectativas que tiene el paciente desde su propia cultura en cuanto al rol de sanador o ayudador que vamos a ejercer. Por contra a la hora de recoger la informacin por parte del clnico el ser consciente de los estereotipos y juicios previos con los que tendemos a categorizar las diferentes culturas y que pueden sesgar la recogida de datos. En la historia deberan quedar reflejadas las posibles lagunas de informacin derivadas de dificultades idiomticas, de comprensin de los esquemas culturales, de la falta de informacin o del desconocimiento de
la manera de manifestarse la patologa en una cultura concreta. 6.1.5. Evaluacin cultural global Una vez recogidos los elementos expuestos previamente se debera plantear en la historia una formulacin global en la que se integren todos los aspectos jerarquizando su relevancia e importancia en cuanto al diagnstico y tratamiento. 6.2. EVALUACIN DEL PROCESO DE INMIGRACIN E INTEGRACIN 6.2.1. Proceso de inmigracin Preguntar el motivo de salida de su pas, su estatus social, enumerar los familiares que deja en su pas y los que le acompaan, transcurso del viaje (regulado o de manera ilegal, duracin, valoracin de experiencias traumticas durante el mismo), expectativas y objetivos que le impulsaron a realizarlo, situacin en la que se encuentra en el pas actual a nivel sociolaboral. 6.2.2. Proceso de integracin Si se encuentra aislado o convive con gente de su cultura, posibles dificultades para adaptarse a la sociedad que le acoge, capacidad para aprender el idioma si es diferente, si ha padecido situaciones de discriminacin y como se han resuelto, si mantiene sus costumbres (alimentacin, religin).
828
Cuantos ms perspectivas diferentes se apliquen en la recopilacin y estructuracin de la informacin de la historia clnica ms rico ser su potencial diagnstico y de planteamientos teraputicos. Los sntomas deficitarios a veces no se refieren de forma espontnea, por tanto es bueno recogerlos de forma estandarizada. La psiquiatra es una especialidad en la que hay que manejarse en muchas ocasiones con diagnsticos imprecisos y provisionales. El tratamiento de pacientes pertenecientes a otras culturas es un buen ejemplo de ello. En muchas ocasiones tendremos que reconocer explcitamente las limitaciones de nuestra capacidad diagnstica y dentro de ello elegir las medidas teraputicas ms razonables.
Monsalve M. Psiquiatra comunitaria. En: Lpez Ibor JJ (ed.). Imgenes de la psiquiatra espaola. 1a ed. Barcelona: Ed. Glosa. 2004:585-602. Fernndez Liria A, Monsalve M, Laculat LL. Prevencin y promocin en salud mental. En: Palomo T, Jimnez - Arriero MA (eds.). Manual de psiquiatra.1a ed. Madrid: Ed. Ene Life. 2009:701-710. Garca- Campado J. Psiquiatra y migracin. En: Palomo T, Jimnez-Arriero MA (eds.). Manual de psiquiatra. 1a ed. Madrid: Ed. Ene Life. 2009:695-700. Gilbert C (ed.). Rehabilitacin psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental severo. Estudios 28. 1a ed. Madrid: Ed. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. 2009. Gua para la formulacin cultural y glosario de sndromes dependientes de la cultura. En: DSM IV-TR. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. American Psychiatric Association. 1a ed. Ed. Masson. 2008:1003-1008.
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829

90. DISEO DE INTERVENCIONES MULTIDISCIPLINARES

Autores: Bernardo Casanova Pea, Mara Henar Arranz Garca, Inmaculada Asensio Moreno y Caridad Benavides Martnez Tutor: Jos Lus Ruiz Robles Complejo Asistencial de Segovia. Segovia
Conceptos esenciales Se corresponde con un modelo de soporte completo e intensivo del trastorno mental grave en el seno de la comunidad. Se lleva a cabo un trabajo en equipo multidisciplinar que tiene como objetivo apoyar a los enfermos y a sus familias en su propio entorno.
Terapia asertiva Los pacientes atendidos por un equipo de terapia asertiva comunitaria comunitaria mejoran el cumplimiento y adherencia teraputicos, ingresan menos y con ingresos ms breves, consiguen empleo y vivienda con ms facilidad y muestran, junto con sus familiares, mayor satisfaccin por los servicios recibidos. Gestin de casos Comisiones sociosanitarias
El objetivo es atender a personas con trastornos mentales graves y persistentes, garantizando la accesibilidad y continuidad de cuidados. Actuacin simultnea y sinrgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar la autonoma, paliar las limitaciones o sufrimientos y facilitar la reinsercin social de los pacientes con enfermedad mental.
1. TERAPIA ASERTIVA COMUNITARIA

La reforma psiquitrica espaola se oficializa en 1986 con la Ley General de Sanidad. De una atencin centralizada en los hospitales psiquitricos se pasa a un modelo centrado en los servicios comunitarios. Es un proceso dinmico que continua veinticinco aos despus. Nos preguntamos que podemos hacer por el paciente con trastorno mental grave (TMG), si es posible atenderlo en la comunidad y si recibe beneficios de esta atencin, como una disminucin en los ingresos o las tasas de suicidios, o ms sencillamente, si podemos mejorar su calidad de vida y la de sus familiares. Estos problemas se han abordado desde distintos puntos de vista o con diferentes programas de actuacin
como el modelo de agente, en el que se pone en contacto al paciente con los recursos pero sin atenderle directamente, el modelo rehabilitador, centrado en los dficits personales y el modo de superarlos o el modelo de crecimiento personal, centrado en la potenciacin de las habilidades ya presentes en los pacientes. Los modelos citados podran englobarse en el concepto de case management. Otra opcin es la Terapia Asertiva Comunitario (TAC), que se correspondera con un modelo de soporte completo o intensivo. Surge en 1973, en respuesta al manejo de una serie de pacientes hiperfrecuentadores, con alta demanda y uso de servicios hospitalarios y de urgencias y al mismo tiempo incumplidor, en el hospital pblico de Madison en Wisconsin. Un artculo publicado en 1980 831

por Stein y Test se considera la base o el germen de la difusin a nivel mundial de la TAC.
En la TAC se presta de forma directa un conjunto completo de servicios a personas diagnosticadas de TMG en el seno de la comunidad. El trmino asertivo alude a los derechos y obligaciones de los pacientes en la comunidad, pero sobre todo al carcter proactivo del programa.
En la TAC se lleva a cabo un trabajo en equipo multidisciplinar (psiquiatras, psiclogos, enfermeras, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, auxiliares de enfermera, expertos en adicciones...) dirigido por un lder o responsable. Se ofrecen los servicios en diversos mbitos tales como consultas, hogar del paciente, su lugar de trabajo, etc, dependiendo de las necesidades. El trabajar con un nmero de pacientes reducidos posibilita un tratamiento personalizado. Tericamente el servicio se ofrece a tiempo completo, sin limitaciones de horario. Los objetivos son apoyar a los enfermos y a sus familias en su propio entorno, garantizar la continuidad de cuidados, prevenir recadas y reingresos, facilitar la intervencin en crisis, evitar la exclusin social y facilitar su insercin, velar por los derechos de las personas con TMG, conseguir la mxima autonoma del paciente, potenciar sus capacidades y logros. Stein remarca que el propsito de la TAC es mantener un contacto regular y frecuente para monitorizar la situacin clnica para suministrar tratamiento efectivo y rehabilitacin. Como ejemplos de reas de actuacin podemos citar la asistencia profesional de psiquiatras, psiclogos y enfermeras, el aseo personal y los hbitos saludables, la vivienda, el manejo social, la orientacin sociocultural, las actividades de ocio y de tiempo libre, la automedicacin, el asesoramiento y la psicoeducacin a la familia, la integracin social y la rehabilitacin laboral.
recordar que estos no son objetivos principales de la TAC). Por otra parte, la interrupcin del programa lleva a una desaparicin de los beneficios obtenidos. Otros problemas detectados en la aplicacin prctica de los programas de TAC (PTAC) son: a) la posibilidad de caer en un excesivo paternalismo que vulnere la autonoma del paciente, precisamente como consecuencia de la asertividad o proactividad; b) excesiva preocupacin por los problemas materiales de los pacientes, olvidando la subjetividad y relegando las psicoterapias; c) riesgo de burn out de los profesionales ante expectativas infundadas, falta de medios o excesiva dependencia del voluntarismo; y d) dependencia de la voluntad cambiante de los gestores.
La obtencin de buenos resultados con la TAC requiere un equipo multidisciplinar que ofrezca cuidados mdicos y psicolgicos con manejo continuo de la medicacin, cuidados de enfermera y apoyo de trabajadores sociales; el ETAC debe poder indicar ingresos en unidades de agudos y participar en el proceso de alta; el nmero de pacientes incluidos en el programa debe ser limitado y reducido en relacin al nmero de profesionales; debe priorizar el trabajo fuera de los despachos; debe mantener frecuentes reuniones de trabajo y llevar a cabo una planificacin conjunta.
En el momento actual estamos asistiendo en Espaa al despegue de medidas de atencin al paciente con TMG. La TAC podra ser una alternativa til para la atencin a estos pacientes, que en muchos lugares estn siendo atendidos en Centros de Salud Mental (CSM) masificados y donde ms que equipos hay agrupacin de profesionales. El ETAC debe tener su situacin en la red de servicios de salud mental. Podramos considerar que se nutre de derivaciones desde el CSM de pacientes bien identificados y a su vez nutre a los dispositivos rehabilitadores cuando el tratamiento en la comunidad no es posible. En la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (SNS) del Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa aprobada por el Consejo Interterritorial del SNS el 11 de diciembre de 2006 podemos encontrar algunas alusiones a la TAC. Nombra los principios bsicos del modelo comunitario de atencin, que son: autonoma, continuidad, ac-
Los pacientes atendidos por un Equipo de Terapia Asertiva Comunitaria (ETAC) mejoran el cumplimiento y adherencia teraputicos, ingresan menos y con ingresos ms breves, consiguen empleo con ms facilidad, as como vivienda. Muestran, junto con sus familiares, mayor satisfaccin por los servicios recibidos. Sin embargo no ha podido constatarse mejora en cuanto a los sntomas negativos ni en el funcionamiento social en relacin a pacientes tratados mediante seguimiento habitual (aunque hay que
832
cesibilidad, comprensividad, equidad, recuperacin personal, responsabilizacin y calidad. Define la continuidad como la capacidad de la red asistencial para proporcionar tratamiento, rehabilitacin, cuidados y apoyo, ininterrumpidamente a lo largo de la vida (continuidad longitudinal) y coherentemente, entre los servicios que la componen (continuidad transversal).
En el mismo captulo se considera como un factor
para conseguir resultados positivos el funcionamiento asertivo y proactivo en busca de la necesidad, no mera atencin a demanda. En las recomendaciones finales se hace mencin a la bondad de formas organizativas orientadas a mejorar la continuidad de la asistencia de las personas con TMG, reducir el nmero de hospitalizaciones y mejorar su funcionamiento social y calidad de vida. Se proponen dos modelos de referencia: el Tratamiento Asertivo Comunitario y los Programas de Continuidad de Cuidados.
administrativo es el que histricamente surge primero. En l, el gestor de casos (case manager) sencillamente contrata los servicios que ha de utilizar el usuario. Posteriormente surge el TAC, consistente en un equipo multidisciplinar que realiza todo el tratamiento de los usuarios en la comunidad y que sustituye a los centros de salud mental para la poblacin atendida. Posteriormente aparece el tratamiento intensivo comunitario (TIC). Este modelo lo llevan a cabo profesionales diplomados universitarios que hacen gestin de casos incorporando elementos clnicos y que estn en contacto directo con los usuarios. En este ltimo modelo, los gestores de casos se apoyan en los servicios asistenciales existentes para el tratamiento de las personas atendidas. Actualmente, los modelos de gestin de casos estn implantados en muchos pases europeos, entre ellos el Reino Unido, Holanda, Australia y Alemania.
Cuando se habla de la situacin actual en Espaa
se dice: es muy llamativo que no se haya generalizado el uso de formas de organizacin asistencial para asegurar la continuidad de cuidados en la atencin a los TMG, como el tratamiento asertivo comunitario, que han recibido un soporte experimental muy slido por su eficacia y coste-efectividad. Curiosamente y en otro sentido, en el mismo documento, al tratar de la justificacin de la atencin a los trastornos mentales, se realiza una observacin que no se puede dejar de citar: la excesiva especializacin en equipos y/o dispositivos de salud mental puede fragmentar la compleja y extensa red de servicios que sta requiere por lo que parece recomendable limitar su desarrollo.
Desde los primeros estudios de Test y Stein, muchos de los programas han incluido su evaluacin. La mayora de los trabajos concluyen que estos modelos son efectivos para mejorar la calidad de vida de las personas que atienden.
La revisin de la literatura publicada durante los ltimos cinco aos, realizada por los autores, nos indica que los beneficios de la gestin de casos se muestran en diversas reas:
Reduccin de la gravedad, de la duracin y
nmero de hospitalizaciones.
Mejora del acceso a los dispositivos comunita-
rios de atencin psiquitrica y social.

Aumento de las necesidades cubiertas. Aumento de la satisfaccin con los servicios,
tanto de los usuarios como de las familias.

Mejor funcionamiento social, entendido como
2. GESTIN DE CASOS
Los modelos de gestin de casos (case manegement) para los trastornos mentales se inician en EE.UU. hace ms de veinte aos. Su objetivo es atender a personas con TMG y persistentes, garantizando la accesibilidad y continuidad de cuidados.
mejor adaptacin y un aumento de las redes de apoyo social a las personas atendidas.
Reduccin de las interrupciones del tratamiento. Reduccin de los costes sanitarios. Mejora de la calidad de vida percibida.
Existen diferentes sistemas organizativos para la

gestin de casos. El modelo de gestin de casos
Segn Kanter, encontramos varios modelos de case management: 833

Modelo de cuidados de mantenimiento: garan-
tiza, mediante un acompaamiento, los cuidados necesarios de alojamiento, medicacin, alimentacin, citas con los servicios psiquitricos, etc.; orientados a la cura y ms propios de una institucin. Supone una externalizacin de los cuidados. ponde a un modelo de coordinacin de servicios en el mbito administrativo. Se coordina la intervencin de agencias y profesionales y es ms propio de empresas privadas. del gestor como clave del proceso rehabilitador y teraputico. Es un modelo ms asertivo que los dos anteriores.
Ayudar al paciente a tomar decisiones y a res-
ponsabilizarse de ellas, para que sea l mismo el autor de su propia vida (independencia y autonoma).
Optimizar la utilizacin de los recursos sanitarios
Modelo de agencia de servicios. Corretaje: res-
y sociales. Ayudar al paciente a utilizar diferentes recursos comunitarios, a los que tenga derecho y puedan serle tiles, ya que en ocasiones no accede debido a la complejidad de la oferta o a las dificultades de acceso al mismo.
Ayudar al paciente a conseguir la mayor auto-
Modelo clnico: aade a los anteriores la idea
Modelo intensivo: similar con la diferencia de una
noma e independencia del paciente, teniendo en cuenta su necesidad de apoyo, sus capacidades y sus lmites. Potenciar las capacidades conservadas, trabajando desde los aspectos sanos, facilitando el desarrollo de los recursos naturales del paciente.
Ayudar al paciente a desarrollar actividades
menor proporcin de pacientes por profesional (1/10), lo que permite un seguimiento mayor.
bsicas de la vida diaria.

Fomentar la participacin comunitaria y el aso-
2.1. GESTIN DE CASOS POR TUTORAS Definicin de tutora (Torrey): programa en el campo de la salud mental donde la persona o equipo que lo desarrolla es el responsable de proporcionar al paciente la ayuda necesaria para que pueda optar, con la informacin suficiente sobre los servicios y oportunidades que se le brindan, a la misma, proveyndole el apoyo para las actividades de autoayuda y coordinando todos los servicios para poder satisfacer los objetivos del paciente. Es un modelo de trabajo (Torrey E. F., 1986) puesto en prctica en salud mental comunitaria y desempeado por diferentes profesionales que garantiza la toma a cargo del paciente y su acompaamiento durante el proceso de rehabilitacin o recuperacin hacia una mayor autonoma.
ciacionismo.
Coordinacin con la red comunitaria. Proveer asistencia al cliente que necesite ac-
ceso al apropiado servicio de salud.

Proporcionar ayuda prctica en lugar de hacer
grandes terapias.
Intervencin en crisis siempre que sea nece-
sario.
Proporcionar al paciente una mayor calidad de
vida.
Prevenir y evitar recadas. Procurar la adaptacin y/o recuperacin de la
enfermedad.
Promover la tolerancia y la aceptacin de la
El tutor o gestor de casos, en colaboracin con el

terapeuta, debe proporcionar al paciente toda la informacin necesaria, suficiente y til sobre servicios, recursos, tratamientos y oportunidades.
persona en la comunidad. Mejorar la imagen social de las personas con enfermedad mental o problemas de dependencia para facilitar el acceso de este tipo de pacientes a los recursos existentes en igualdad de condiciones que el resto de la poblacin.
Lograr que el paciente se responsabilice de su
2.2. OBJETIVOS EN EL DESEMPEO DE LA FUNCIN DEL TUTOR

Mejorar la calidad asistencial y el grado de sa-
enfermedad y en la continuidad del tratamiento.

Establecer mecanismos de colaboracin y apo-
tisfaccin en los pacientes y familia incluidos en el programa.
yo a la familia que favorezcan su implicacin en el proceso rehabilitador del paciente.
834
2.3. GESTIN DE CASOS DESDE LA ENFERMERA COMUNITARIA
3. COMISIONES SOCIOSANITARIAS DE REA

3.1. CONTEXTO LEGAL SANITARIO
Esta estrategia centrada en el desarrollo de la

enfermera de enlace comunitaria, como enfermera gestora de casos, ha sido avalada internacionalmente por diferentes informes procedentes de diferentes centros de evidencia como la NHS Economic Evaluation Database, la Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness y la Cochrane Database of Systematica Reviews. Acorde con el centro de acreditacin de enfermeras de amrica, la gestin de casos debe entenderse como un proceso de colaboracin sistemtico y dinmico para proveer y coordinar servicios sanitarios a una poblacin determinada, es decir, un proceso participativo para facilitar opciones y servicios que cubran las necesidades del paciente, al mismo tiempo que reduce la fragmentacin y duplicacin de servicios, mejorando la calidad y costo-efectividad de los resultados clnicos. La gestin de casos realizada por la enfermera comprende dos reas de trabajo fundamentales. La primera de ellas se asocia a los usuarios, tanto paciente como familia, y se centra en la mejora del estado funcional y de salud y el acceso a los servicios sanitarios. La gestin de casos se presenta bsicamente con dos variantes dependiendo del entorno donde se preste el servicio. Bien podr estar centrado en personas que sufren un episodio agudo en el medio hospitalario, o bien podr estarlo en la gestin de al continuidad asistencial de cuidados para personas con episodios crnicos en la comunidad. Existe un nmero determinado de funciones comunes para el desempeo del rol de enfermera de enlace comunitaria:
Captacin activa de la poblacin diana. Valoracin integral individualizada. Planificacin asistencial e identificacin de re-
La Ley 16/ 2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema Nacional de Salud, viene a marcar un antes y un despus dentro del sistema sanitario, definiendo en su artculo 14, la prestacin de atencin sociosanitaria como el conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crnicos, que por sus especiales caractersticas pueden beneficiarse de la actuacin simultnea y sinrgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonoma, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinsercin social. A su vez especifica, que en el mbito sanitario, la atencin sociosanitaria se llevar a cabo en los niveles de atencin que cada comunidad autnoma determine y en cualquier caso comprender los cuidados sanitarios de larga duracin, la atencin sanitaria a la convalecencia y la rehabilitacin en pacientes con dficit funcional recuperable. Y ampla haciendo referencia a la coordinacin intersectorial: la continuidad del servicio ser garantizada por los servicios sanitarios y sociales a travs de la adecuada coordinacin entre las administraciones pblicas.
3.2. QU SON LAS COMISIONES SOCIOSANITARIAS (CSS)?
Se trata de rganos institucionales de valoracin,
asignacin de recursos, planificacin y seguimiento de los programas de atencin a personas con enfermedades mentales que, en un mbito geogrfico determinado, procurar una intervencin integrada de los servicios sociales y sanitarios.
cursos.
Enlace de pacientes con los servicios nece-
Entendemos por programas sociosanitarios, aquellos que se caracterizan por crear una red especfica de servicios sociosanitarios, se dirigen a toda la poblacin con necesidades sociosanitarias, y su orientacin dominante es en unos casos sanitaria (Catalua, Castilla y Len y Valencia), en otros social (Pas Vasco) y en otros mixta (Galicia y Cantabria).
sitados.
Coordinacin del servicio. Monitorizacin del servicio prestado.
3.3. CULES SON SUS OBJETIVOS?

Ofrecer atencin integral a personas con en-
fermedades mentales en su mbito territorial 835

y proporcionar recursos sociales y sanitarios adecuados a sus estados de necesidad.

Contribuir a optimizar la utilizacin de recursos
3.4. QUIN COMPONE LAS CSS?
sociosanitarios del rea mediante su correcta sectorizacin, distribucin y coordinacin.

Favorecer la permanencia de estos pacientes
Vara en funcin de la comunidad autnoma, pero en principio, debe constar de:

Representantes de los servicios sanitarios de
atencin primaria y de atencin especializada.

Representantes de los servicios sociales (ad-
en su entorno habitual, mediante el desarrollo de un sistema progresivo de cuidados comunitarios que tienda a evitar la institucionalizacin innecesaria.
Garantizar la continuidad del plan de cuidados
ministracin autonmica o local); servicios comunitarios y servicios institucionales.

Representacin de las ONG, organizaciones y
y de tratamiento prescrito.
Mejorar la cualificacin de los profesionales
voluntarios, y de la iniciativa privada existente en el rea. Adems deber tenerse en cuenta que: el tamao ptimo de las comisiones no debe exceder de doce a quince miembros. Esto a veces es imposible en reas grandes con muchos ayuntamientos o con una amplia dotacin de servicios sociales y sanitarios. La experiencia ha demostrado que en esos casos es ms operativo formar comisiones sociosanitarias de distrito ms pequeos, y tratar de agrupar varios ayuntamientos con caractersticas similares o zona rural, semiurbana y urbana. stos dependen de las comisiones sociosanitarias del rea pero en realidad estn mas cerca de la realidad en cuanto a la distribucin de recursos.
implicados a travs del acceso a las acciones formativas de ambos sectores, as como el desarrollo de lneas comunes de investigacin.
Promover la colaboracin de organizaciones
sin nimo de lucro y de todas las redes informales que estn implicadas en la atencin de los pacientes psiquitricos del rea, as como la iniciativa privada. 3.3.1. Adems los objetivos se pueden dividir en: Individuales: gestin de casos, tipificacin de pacientes, valoracin y asignacin de recursos, seguimiento y evaluacin. Es un modelo de cuidados centrado en el paciente, evaluado por un equipo multidisciplinario, con criterios de admisibilidad y continuidad. Comunitarios:
Estudio de necesidades y recursos sociosani-
El perfil de los profesionales que participan en
estas comisiones de rea o de distrito es de lderes en materia de coordinacin, capacidad de decisin propia o delegada para la asignacin de recursos, habilidad de comunicacin, negociacin y mediacin y con una visin integral de las necesidades sociosanitarias de los enfermos mentales u otros grupos. todos los acuerdos tomados en las comisiones sean transmitidas a los profesionales de base, para garantizar su cumplimiento y detectar las dificultades y nuevas demandas. Cada comisin de rea establece su estrategia de funcionamiento en cuanto a frecuencia de reuniones, liderazgo, coordinacin alternativa y asignacin de tareas. Habitualmente, la frecuencia de reuniones suele ser quincenal o mensual, y la coordinacin de stas cambia bi o trimestralmente, entre las instituciones y niveles implicados.
tarios del rea.

Establecimiento de poblaciones diana de inter-
La experiencia demuestra que es fundamental que
vencin comunitaria.
Diseo de protocolos de derivacin interser-
vicios.
Establecimiento de criterios de utilizacin de
servicios.
Acciones formativas e informativas dirigidas
tanto a familia y a otros cuidadores informales, como a los profesionales sociosanitarios del rea.
Diseo y elaboracin conjunta de programas
3.5. DISEO DE LAS COMISIONES SOCIOSANITARIAS Los primeros pasos al constituir las comisiones sociosanitarias son:
preventivos y rehabilitadotes. 836
Conocer las necesidades sociales y de salud
de los pacientes del rea.
la intervencin con enfermos psiquitricos, y grandes discapacitados.

Las CSS de rea se configuran como el rga-
Conocer los recursos sociales y sanitarios del
rea, incluido el voluntariado.
Establecer circuitos de derivacin especifican-
do responsables en cada nivel de atencin, procedimientos, normas de acceso y derivacin. los casos, que incluya una evaluacin clnica, funcional, mental y social. Definir los cuidados de enfermera que precisen que sirve para la asignacin de recursos sociosanitarios, la ubicacin adecuada del paciente y como instrumento de comunicacin entre los profesionales. En este sentido, ya hay reas donde se han diseado instrumentos como por ejemplo la hoja de comunicaciones sociosanitarias, que incluye una valoracin clnica, funcional, mental y social.
Disear un instrumento comn de valoracin de
no apropiado de entendimiento y negociacin interinstitucional. As mismo, ocupan el espacio sociosanitario que aborda la resolucin de problemas complejos para la atencin de estas personas.
La formacin conjunta de los profesionales
sociales y sanitarios a travs de talleres especficos de coordinacin sociosanitaria ha sido una pieza estratgica clave para impulsar y generalizar el desarrollo de la experiencia. les y al hospital, en aquellos casos en que se han considerado necesarios.
Se ha agilizado el acceso a los servicios socia-
Los servicios de atencin domiciliaria social y
3.6. VALORACIN DE LAS COMISIONES SOCIOSANITARIAS DE REA De la valoracin del funcionamiento de las comisiones sociosanitarias existentes desde 1944 hasta la actualidad se podran resumir en los siguientes puntos, que podran servir como aspectos metodolgicos bsicos para su implantacin y correcto desarrollo:
La implantacin de modelos de coordinacin
sanitaria se estiman de mxima importancia en el desarrollo de estas experiencias ya que condicionan la permanencia de los pacientes en su entorno habitual y por tanto deberan ser objeto prioritario de atencin y desarrollo. La integracin de la perspectiva social y sanitaria en la evaluacin de las necesidades y la fijacin de los planes individuales de atencin mejorar la eficiencia de las actuaciones. Si slo se evaluasen las necesidades sociales lo ms probable es que slo se prescribiesen los servicios, actuaciones o dispositivos que conforman el sector de la atencin social, al igual que si las necesidades slo se valorasen desde el punto de vista mdico, lo ms probable es que slo se prescribieran servicios, actuaciones o tratamientos sanitarios, cuando cabe la posibilidad de que lo que el usuario realmente necesite sea una adecuada combinacin de unos y otros.
sociosanitaria exige decisiones de los responsables plasmadas en marcos legales que implique cambios de gestin y financiacin.
El modelo de coordinacin sociosanitario des-
crito es viable y posible, y supone una metodologa de trabajo interdisciplinaria que conlleva cambios culturales en la manera de afrontar
837

RECOMENDACIONES CLAVE Las intervenciones multidisciplinares requieren de un diseo estratgico del caso en estudio. Es aconsejable antes de actuar, coordinarse con el resto de dispositivos a disposicin del psiquiatra. La comunicacin y una buena planificacin, son la base del xito de cualquier intervencin multidisciplinar.
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838

91. PSIQUIATRA COMUNITARIA. LA ATENCIN DOMICILIARIA

Autoras: Anna Juan Guillem y Marta Romn Alonso Tutor: Manuel Rodrguez de la Torre Hospital Can Misses. Ibiza
Conceptos esenciales Atencin domiciliaria Case manager/ Case management Tratamiento Asertivo Comunitaria Programa de salud que bajo un modelo multidisciplinario brinda una asistencia global al paciente con TMS y a su familia en el medio habitual del paciente. Coordinador de cuidados/Programa de cuidados. Equipo multidisciplinario que asume la responsabilidad del cuidado de un grupo definido de personas, con el objetivo de reducir el uso de servicios hospitalarios e incrementar la adherencia al tratamiento, as como la reintegracin en la sociedad del paciente con TMS.
1. INTRODUCCIN
Las primeras referencias encontradas en la literatura en relacin al tratamiento domiciliario sealan como experiencias tempranas las de la Comunidad de Gheel, en la Blgica del siglo XIX, el seguimiento domiciliario de los auxiliares psiquitricos en Catalua a principios de siglo, o la tradicin an hoy vigente en pases orientales, donde el cuidado del enfermo mental en casa es motivo de orgullo y de reconocimiento social.
de este tipo de modelo surge una nueva problemtica haciendo que muchos pacientes no encuentren su sitio en el nuevo sistema.
Tras la reforma psiquitrica, se hizo necesario el
desarrollo de Servicios de Salud Mental Comunitaria, que supusieran una alternativa para aquellos pacientes que la desinstitucionalizacin hizo salir de los hospitales. El modelo predominante en la estructura asistencial que se adquiri fue: estancias breves en unidades de hospitalizacin, seguimiento ambulatorio, hospital de da, centros de da, centros de rehabilitacin psicosocial, y distintos tipos de centros residenciales. Como consecuencia de la instauracin
De la experiencia llevada a cabo en el condado de Dane, en Wisconsin, en el Mendota State Hospital (Hospital Pblico de Madison), se ha afirmado que ha sido la principal aportacin a la salud mental comunitaria del siglo XX. Entre otras cosas se dise un programa especfico de Entrenamiento en la Vida Comunitaria que se puso en marcha dentro de una unidad de investigacin clnica denominada Programa de Tratamiento Asertivo en la Comunidad (acrnimo con el que ha pasado a ser internacionalmente conocido). Esta experiencia en Estados Unidos se generaliz ms tarde entre los pases que seguan el proceso de reforma.
La experiencia de Madison, unida a la tradicin norteamericana de asistentes sociales y enfermeros que trabajaban en sistemas de case management en 839

otros mbitos distintos a la psiquiatra, sirvi para que se generalizaran distintos programas de seguimiento comunitario que se conocen genricamente como case management en los servicios de salud mental.
Modelo de competencias. Este modelo tiene
una visin de los pacientes con enfermedad mental grave como personas que tienen unas competencias a partir de las cuales pueden seguir aprendiendo y no slo unos dficits.
Modelo rehabilitador. Se caracteriza por pres-
2. CONCEPTOS Y TIPOS
Creemos importante, en primer lugar, explicar qu estamos considerando al hablar de la atencin domiciliaria en salud mental. Aunque existen diferentes clasificaciones recogidas en la literatura, hemos elegido la de Mueser por su claridad y funcionalidad. Mueser et al diferencian los siguientes modelos:
Modelo de agencia de servicios (broken case
tar ms atencin a los deseos y metas de los pacientes que a las necesidades o metas que define el sistema de salud.
Tanto el CMI como el TAC se han mostrado efica-
management). En la que existe una figura, case manager, papel desempeado con frecuencia por un profesional no clnico, que se encarga de hacer una evaluacin de las necesidades de los pacientes, planificar la intervencin, derivar a los servicios adecuados y coordinar los diferentes recursos implicados. Este modelo parte de la idea de que es el paciente el que debe tomar la iniciativa para contactar con el servicio.
Case management clnico (CMC). En este caso
ces en diferentes estudios. Adems algunos programas de CMI o CMC presentan gran similitud con el TAC, pudiendo suponer las diferencias una cuestin de grado o dimensin. Mueser et al encuentran que la nica diferencia entre TAC y CMI es que el equipo comparte la responsabilidad de todos los pacientes en el TAC, mientras que cada paciente es asignado a un case manager en el caso del CMI. La implantacin de cada uno de los modelos arroja variaciones importantes. Esto, unido a la escasa descripcin que aparece en los estudios de eficacia o efectividad sobre lo que realmente se est poniendo en marcha, suponen algunas de las razones por las que existe una polmica en torno a qu modelo es ms efectivo. En nuestra revisin nos centraremos en explicar con ms detalle el Tratamiento Asertivo Comunitario por su eficacia mostrada en diferentes estudios y por ser considerado modelo de referencia para el tratamiento domiciliario en nuestro medio.
el case manager debe ser un profesional con formacin clnica en psicoterapia y psicoeducacin. Adems los contactos son iniciados tanto por el paciente como por el case manager, los cuales no solo coordinan los cuidados sino que tambien proporcionan algunos directamente; los contactos se realizan con regularidad, aunque no con una frecuencia alta.
Case management intensivo (CMI). Recoge las
funciones de los dos mencionados anteriormente, y aade otras caractersticas: un menor nmero de pacientes asignados, actitud asertiva con el fin de evitar abandonos, promover la intervencin en el medio habitual del paciente en lugar de en el despacho, y un especial inters en ofrecer apoyo para la solucin de problemas de la vida diaria.
Tratamiento asertivo comunitario (TAC).
3. TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO

3.1. FILOSOFA Y PRINCIPIOS GENERALES
En las ltimas dcadas, los avances y aborda-
Aunque de este modelo hablaremos ms adelante en profundidad, slo diremos por ahora que se trata de un equipo multidisciplinar que proporciona todos los cuidados de manera integrada en lugar de derivar a los pacientes a otros programas.
jes de las personas con TMG han sido numerosos, sustituyendo el internamiento a largo plazo por una asistencia en diferentes recursos intermedios inmersos en la comunidad. Por desgracia estos cambios no han sido paralelos a los cambios de actitud y creencias respecto a este colectivo. Gracias a la sensibilizacin poltica y a la presin de grupos de afectados se ha favorecido la creacin
840
progresiva de recursos comunitarios de atencin para las personas con discapacidad en salud mental, pero an as siguen contando con importantes dificultades de integracin.
Apoyo social: ofrecer la atencin social, apoyo
y soporte que cada persona necesite durante todo el tiempo que precise, para facilitar que lleve una vida en la comunidad del modo ms autnomo e integrado posible.
Promocin: actitud de esperanza y una expecta-
Los principios bsicos en el abordaje de la atencin a las personas con TMG son los de normalizacin, integracin y respeto a la persona con discapacidad en salud mental como sujeto con derechos, incluyendo como derecho fundamental el derecho a decidir sobre su propia vida. Su puesta en prctica se realiza mediante una atencin integrada y coordinada que les proporcione a ellos y a sus familiares una informacin global sobre cualquier circunstancia que les pueda afectar. El objetivo de la intervencin global es aumentar la autonoma e integracin del individuo como sujeto activo y con responsabilidades, y ofrecer un tratamiento integral e individual.
tiva positiva sobre la persona, sus posibilidades y potencialidad.

Coordinacin: adecuada coordinacin, cola-
boracin y complementariedad entre todos los servicios y programas que son necesarios para atender las necesidades de estas personas y procurar su integracin social.
El principio fundamental de la salud mental comunitaria es prestar atencin all donde se necesita, partiendo de la base de que la institucionalizacin favorece la regresin y la cronicidad por lo que el tratamiento de eleccin debe mantener al paciente en su medio habitual.
Los principios de actuacin seran:

Participacin activa del sujeto en la intervencin
3.2. OBJETIVOS
Garantizar la prestacin de un cuidado y trata-
y en la toma de decisiones sobre su enfermedad.

Corresponsabilidad: las decisiones de actua-
cin se basarn en las necesidades planteadas por el usuario y familiares en colaboracin con el personal asistencial.
Igualdad: las personas con enfermedad mental
miento integrado que incluyan el soporte social y la rehabilitacin, mediante un seguimiento integral (farmacolgico, psicoteraputico, social, familiar y laboral).
Informar y favorecer la accesibilidad del pacien-
grave ser considerada primero y por encima de todo como personas con los mismos derechos y aspiraciones que cualquier otro ciudadano.
Normalizacin:se debe propiciar el desarrollo
te y su familia a las prestaciones asistenciales comunitarias.

Mantener al enfermo en la comunidad. Evitar la
de pautas de vida lo ms normales posibles y dentro del respeto a la diferencia, a travs del desempeo de roles sociales apropiados a las caractersticas de cada persona y entorno social.
Integracin: se deben ofrecer oportunidades y
hospitalizacin prolongada, acortar la estancia media siempre que sea posible y trabajar la prevencin de recadas. Para ello es importante que las intervenciones se realicen en la comunidad y la intervencin del equipo en situaciones de crisis (domicilio).
Asegurar un cumplimiento del tratamiento que
facilidades que la promuevan.

Individualizacin: respetar y ajustarse a las
caractersticas, necesidades, aspiraciones y deseos de cada persona.

Autonoma: propiciar y maximizar la autonoma e
independencia, potenciando sus capacidades, recursos personales y sus redes de apoyo familiar y social.
a su vez permita un trabajo con el paciente, y que por tanto favorezca dicho cumplimiento, incremento en la conciencia de enfermedad y aumento del potencial rehabilitador, supervisin de la medicacin interviniendo en la prescripcin y administracin.
Apoyo prctico en la solucin de problemas
de la vida diaria. 841

Disminuir el riesgo de recadas, reingresos y
C) Frecuentes recidivas:
Tres o ms ingresos en el ltimo ao. Incumplimiento teraputico. Reclusin en el domicilio. Altas de UHB con indicadores de abandono de
desvinculacin de recursos.
Mejorar la calidad de vida de pacientes y fa-
milia.
Potenciar autonoma, evitar relaciones de de-
pendencia (responsables en ocasiones del fenmeno de puerta giratoria).

La herramienta para la intervencin e influencia
tratamiento y nula conciencia de enfermedad.

Pacientes que no llegan a contactar con el
directa debe ser la alianza teraputica.

El equipo acta como una red de proteccin. Inclusin a la familia, cuando sta exista, opti-
servicio. D) Duracin del trastorno mental de ms de dos aos. E) Limitacin funcional:

Carencia de soporte familiar. Moderado o grave deterioro en el funcionamien-
mizando resultados. 3.3. DESTINATARIOS. CRITERIOS DE INCLUSIN/ EXCLUSIN Los pacientes esquizofrnicos son el paradigma de los TMS, pero esta definicin incluye tambin muchas otras enfermedades mentales. Es fundamental reflexionar que una tercera parte de los pacientes con TMS son tcnicamente rehabilitables. Por el contrario, la falta de atencin al paciente con TMS supone que el 50% se descompensar durante el primer ao y hasta el 80% lo har en los tres primeros aos de seguimiento. 3.3.1. Criterios de inclusin A) 18-65 aos que vivan en la zona. B) Gravedad clnica ( GAF50)
TMS:
to individual o social.
Riesgo alto de exclusin por falta de apoyo
social. 3.3.2. Criterios de exclusin A) P acientes con diagnstico principal de trastorno mental orgnico (neurolgicos o demencias). B) R etraso mental, trastorno de personalidad o abuso de txicos como diagnstico primario. C) P acientes crnicos o graves con buena adherencia al tratamiento y que acuden a la USM. D) M enores de 16 aos y mayores de 70 aos. En todos estos criterios debe primar la flexibilidad y la capacidad del equipo para adaptarse a las nuevas circunstancias y problemas. 3.4. ESTRUCTURA DEL EQUIPO DEL TAC
Estructuras fsicas:
Esquizofrenia. T. esquizoafectivo. T. bipolar. T. por ideas delirantes. T. depresivo mayor (recurrente). T. por agorafobia con ataques de pnico. T. obsesivo-compulsivo. T. personalidad esquizotpica. T. personalidad lmite.
Alta necesidad de cuidados y servicios. Nula o mala adherencia al tratamiento y segui-
Despachos individuales. Despacho de reuniones. Coche. Telfono mvil. En ocasiones se realizarn las entrevistas en la calle. Se intentar salvaguardar dentro de lo posible la mayor dignidad y discrecin.
miento. 842
Equipo humano: el equipo debe estar formado
por un psiquiatra con funciones de coordinador, un psiclogo clnico, un enfermero, un trabajador social y un monitor. En algn caso puede ser necesaria la coordinacin con otros dispositivos, principalmente con el servicio de urgencias. Se debe intentar no superar un ratio de 15 pacientes por profesional. El equipo del TAC requiere determinadas habilidades diferenciadoras, siendo deseable que se conjugaran caractersticas personales como la paciencia, la empata, el compromiso, el optimismo, la capacidad de persuasin, el pragmatismo, la flexibilidad, la capacidad de compartir responsabilidades y la experiencia en el mundo real y en la calle. El equipo debe ser multidisciplinar, con funciones comunes para todos los integrantes como estar in-
volucrados en el seguimiento de todos los pacientes, asegurar visitas diarias a los pacientes con ms necesidades, coordinar con otros recursos, colaborar con el resto del equipo en la evaluacin del enganche inicial. 3.5. ACTIVIDADES El programa incluye el tratamiento farmacolgico y las intervenciones clnicas precisas, pero su foco de atencin principal no es tanto el control de la sintomatologa como el desarrollar al mximo los puntos fuertes, capacidades y cualidades conservadas y ms caractersticas de cada paciente prestando el mximo apoyo posible tanto a ste como a los familiares y al resto de miembros de su entorno. Por eso la mayor parte de la actividad se va a realizar fuera del despacho, a menudo en el propio domicilio, en el lugar de trabajo, en la calle, etc. (tabla 1).
Tabla 1. Actividades
Medicacin: abordaje de sntomas, prevencin de recadas. Rehabilitacin: favorecer la integracin social y ocupacional. Entorno: reas de intervencin
Trabajo con las familias. Terapia familiar. Grupos psicoeducativos de familiares de pacientes. Atencin al cuidador principal.
Adherencia al tratamiento (farmacolgico y psicoteraputico): deteccin precoz descompensaciones. Objetivos Vigilancia sobre el consumo de txicos. Asesoramiento sobre prestaciones sociales. Rehabilitacin y reintegracin social. Programada. A demanda. Telefnicas. Tipos de consulta Atencin de urgencia: en el hospital y domicilio. Hospitalizaciones domiciliarias. Contencin en el hospital (breve). Interconsultas.
843

Se deber realizar una evaluacin de la demanda y propuesta de objetivos, adems de una serie de actividades de acogida que incluyen el establecimiento de una alianza de trabajo con el paciente y un plan individualizado de seguimiento y cuidados, acordado con el paciente. Deber existir una coordinacin con cada dispositivo de salud mental al que est vinculado el paciente (USM, UHB, HD, CAD, centros de da, centros de rehabilitacin psicosocial, atencin primaria).
Los estudios que existen arrojan datos favorables en aquellos sistemas de salud que han implantado algunos de estos modelos, consiguiendo mejoras a nivel de la adherencia teraputica, integracin comunitaria, calidad de vida, etc. La atencin comunitaria en el momento actual se plantea como una alternativa a la hospitalizacin, incluso para los casos ms graves, lo cual tiene sus dificultades evidentes pero tambin el beneficio de que la recuperacin de los pacientes se pueda hacer de la forma menos disruptiva posible. Por ltimo nos gustara resaltar que, en nuestra opinin, este tipo de tratamientos, por las caractersticas que los definen, y por los principios bsicos que las sostienen, se aproximan en mayor medida al concepto de salud acuado por la OMS (El estado de completo bienestar fsico, psicolgico y social y no slo la ausencia de enfermedad), a diferencia de los tratamientos convencionales, en los que primaban la reduccin o desaparicin de los sntomas, sin tener en cuenta otros aspectos importantes de la vida del individuo.
4. CONCLUSIONES
En primer lugar nos parece importante destacar la falta de claridad que existe en la literatura en relacin a la atencin domiciliaria, ya que encontramos una disparidad de opiniones a la hora de decidir cules son los recursos que sta incluye, y que criterios definen a cada uno de los mismos. Existen tambin variaciones culturales a nivel del funcionamiento de los servicios en cada pas, que hace que cada uno sea distinto de otro. Estos cambios conllevan dificultades a la hora de realizar estudios que evalen y comparen los diferentes sistemas.
RECOMENDACIONES CLAVE Los equipos de atencin domiciliaria son el resultado de la evolucin y desarrollo de la psiquiatra comunitaria en el contexto social actual, y constituyen, en buena medida, una nueva desinstitucionalizacin en la asistencia en salud mental. Es probable que de forma progresiva, se potencien estos equipos ms flexibles y cercanos al medio natural del individuo, en detrimento de los dispositivos existentes, ms rgidos y excluyentes. El TAC permite acceder a poblaciones en riesgo de padecer trastorno mental severo. El refuerzo de la autonoma del individuo y la optimizacin de sus propios recursos, es clave en los distintos niveles de intervencin, tanto en la prevencin y tratamiento, como en la rehabilitacin en el paciente grave.
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92. EL EQUIPO DE SALUD MENTAL.

ROLES, FUNCIONES, ORGANIZACIN
Autoras: Cristina Emeterio Delgado y Covadonga Huergo Lora Tutor: Sergio Ocio Len Centro de Salud Mental de Mieres. Asturias
Conceptos esenciales Equipos multidisciplinares que permitan abordar los problemas de salud mental de un modo integral.
Es necesario un liderazgo claro y una comunicacin efectiva para lograr un correcto

funcionamiento del equipo y el logro del objetivo comn: la ptima atencin al paciente.
Organizar el trabajo mediante una estrategia de gestin por procesos, que permita optimizar la utilizacin de recursos y mejora continuada de la calidad asistencial.
1. CONCEPTO
A lo largo de la segunda mitad del siglo XX, en la mayor parte de los pases desarrollados, se inicia un proceso de transformacin desde la psiquiatra asilar a una psiquiatra comunitaria. Anteriormente, se organizaba en torno a unas consultas de neuropsiquiatra (donde se prestaba atencin a los problemas de salud neurolgicos y psiquitricos) y un hospital psiquitrico (institucin manicomial) sostenido por una estructura jerarquizada, rgida y donde estaban claros las funciones y los roles de cada profesional. Los cambios se traducen en que el objetivo ya no es slo la enfermedad y el individuo aislado, sino la salud y la comunidad, lo que conlleva a un abordaje biolgico, psicolgico y social del individuo y de su entorno. Se trabaja la promocin y prevencin de la salud y la enfermedad mental tanto en fase aguda como en fase crnica. Para conseguir los objetivos anteriores, se pasa de un trabajo individualizado a un trabajo multidisciplinar
con la intencin de hacer una apertura a la comunidad y un acercamiento al entorno de los pacientes. Se pasa de un ambiente hospitalocntrico a un ambiente centrado en el centro de salud mental donde prima la atencin y la asistencia al paciente integrado en su entorno. Adems de la coordinacin del equipo de salud mental, son bsicas las relaciones con el resto de profesionales dedicados a la salud. Por ejemplo, una buena relacin con el mdico de atencin primaria puede conllevar un mejor diagnstico y seguimiento del enfermo mental y una correcta canalizacin de los pacientes susceptibles de atencin. No debemos olvidar que determinadas patologas, principalmente de la esfera psictica, cursan con nula conciencia de enfermedad y por ello es vital la unin interprofesional para el seguimiento del paciente. En la psiquiatra comunitaria es bsico un equipo multidisciplinar que consista en la integracin de saberes diversos y la superacin de distintos profesionales para lograr un nuevo orden disciplinar, abarcando prcticas diferenciadas, pero no siendo la simple aceptacin de superponer y adicionar en847

foques, manteniendo su heterogeneidad y evitando la unitariedad del equipo.
maciones y experiencias profesionales, que operan en conjunto. La estructura bsica del equipo debe estar integrado por al menos:
Mdico especialista en psiquiatra. Psiclogo clnico. Enfermera. Auxiliares. Administrativo. Dadas las caractersticas del sistema formativo,
2. COMPOSICIN
Para el abordaje, prevencin, tratamiento, rehabilitacin y educacin sanitaria, existen una serie de dispositivos en salud mental, cada una de ellos formado por un equipo multidisciplinar que se adeca conforme a las necesidades del dispositivo. A continuacin, se relatan brevemente los principales dispositivos con los que contamos en la red:
Centro de salud mental: eje de atencin y puerta
principal al sistema para desarrollar actividades preventivas, curativas y rehabilitadoras. Resaltar la importancia de una buena coordinacin con atencin primaria para la atencin por estos ltimos tanto de gran parte de trastornos psquicos con el asesoramiento del personal especializado, como para el seguimiento coordinado del paciente mental.
Unidad de hospitalizacin: ayudando al pacien-
en los equipos es frecuente que durante determinados periodos de rotacin, se encuentre un MIR (Mdico Interno Residente), un PIR (Psiclogo Interno Residente) y/o un EIR (Enfermero Interno Residente).
Cabe destacar, la ayuda complementaria del
te que ingresa en la fase lgida de su enfermedad mental para que, en un periodo breve de tiempo, pueda volver a su entorno habitual. Tambin se atiende en el hospital las urgencias psiquitricas, las interconsultas y se realiza asesoramiento a otras especialidades (psiquiatra de enlace) cuando sea preciso.
Comunidades teraputicas y centros de da: lu-
personal de mantenimiento, limpieza y seguridad que permiten que el equipo se encuentre en las condiciones ptimas para llevar a cabo su labor asistencial.
3. FUNCIONES
gares donde se trabaja con el paciente actividades y ayudas para su manejo en la vida cotidiana.
Equipo de tratamiento asertivo comunitario: en
determinados pacientes aquejados por patologa mental grave, tanto en consultas ambulatorias, visitas domiciliarias como intervenciones comunitarias, se ayuda al paciente a poder vivir en el entorno social habitual mediante el seguimiento y control del tratamiento psicofarmacolgico.
Unidades de tratamiento de toxicomanas: abor-
daje y tratamiento del paciente que padece un trastorno mental en relacin al consumo de txicos. Para estos dispositivos se cuenta con un equipo formado por varios profesionales con diferentes for848
La actividad del equipo de salud mental va a ir encaminada al logro de los objetivos asistenciales globales. Es esencial que cada miembro del equipo tenga claro cul es el fin a conseguir. Para llevar a cabo una actividad clnica adecuada que permita ejecutar correctamente el proceso teraputico, cada profesional ha de asumir su papel y saber qu rol le corresponde. Es cierto tambin que ningn estamento profesional es igual a otro y los niveles de formacin son bastante diferentes y esto, ha de ser tenido en cuenta a la hora de asumir un rol. Dentro del grupo, el lder va a ser el encargado de mantener la visin general del equipo, detectar peligros de descoordinacin o fallos en la comunicacin y motivar a los miembros para el logro del objetivo comn: la ptima atencin al paciente. Sin un liderazgo y sin una comunicacin efectiva, no va a haber un correcto funcionamiento. Por otro lado, va a ser inevitable que, en la prctica, se produzca un solapamiento de roles y funciones, que va a ser bien tolerado cuando las relaciones entre los miembros sean satisfactorias y exista una buena comunicacin, flexibilidad y disponibilidad al cambio de concepciones, enfoques,
92. EL EQUIPO DE SALUD MENTAL. ROLES, FUNCIONES, ORGANIZACIN
actitudes y posturas. De otra manera, existe el riesgo de que se produzca un excesivo aislamiento de cada miembro y una falta de comunicacin que va a conllevar un mayor riesgo de desequilibrio y fragmentacin del equipo. Dentro del grupo, podemos decir a grandes rasgos, que cada profesional va a tener asignada una funcin principal y bsica. El psiquiatra y el psiclogo clnico van a abarcar la problemtica del problema de salud mental de una manera global, el personal de enfermera (enfermeras y auxiliares) se ocuparn principalmente de los cuidados de salud mental, el trabajador social atender las carencias sociales del paciente coordinndose con instituciones especficas dentro de este mbito y el personal administrativo se encargar de la codificacin de los datos y de la organizacin de la documentacin (historiales, informes). A continuacin, se sealan las etapas bsicas que se han de llevar a cabo para lograr un adecuado desarrollo del proceso teraputico y se seala la importancia de cada profesional en cada fase teniendo en cuenta que las funciones que cada miembro de un equipo de salud mental va a desempear, van a ser dependientes del tipo de formacin que haya recibido, valorando los conocimientos que cada una aporta:
Determinar y especificar una impresin diag-
la administracin de cuidados (enfermeras con ayuda de auxiliares), tcnicas de relajacin

Realizar un seguimiento y valorar la evolucin
del paciente. sta va a ser una fase compartida tambin por todos los miembros del equipo, siendo aqu importante dos tareas especficas: el diagnstico de enfermera y la atencin a los problemas sociales por parte de los trabajadores sociales. Por tanto, segn esto, vamos a encontrar fases en las que unos profesionales van a adquirir mayor protagonismo y otras en las que todos los miembros van a colaborar desempeando su papel. La funcin primordial del equipo de salud mental es conseguir llevar a cabo un abordaje clnico multidisciplinar. La tabla 1 resume las funciones globales y especficas de los principales profesionales y su papel dentro del proceso terapetico.
4. ORGANIZACIN
Para conseguir los objetivos marcados a la hora de abordar los problemas de salud mental es preciso tener en cuenta lo que cada miembro puede aportar en el equipo, y esto, va a depender de la disciplina a la que pertenece, sus capacidades y habilidades. A la hora de organizar y programar las actividades del equipo habr que inventariar el material humano para saber con qu posibilidades de actuacin contamos. La finalidad, como sealbamos previamente, va a ser conseguir un abordaje multidisciplinar de los problemas asistenciales combinando cada una de las disciplinas a las que pertenece cada componente y garantizar la unidad de accin con un equilibrio interno. Los intereses personales de un miembro del equipo nicamente se convierten en un motor personal si estn supeditadas al que debe ser el objetivo comn del grupo: el paciente. Las reuniones peridicas del equipo de trabajo van a ser claves para propiciar el debate interno, nuevas actitudes de escucha y, por tanto, mejorar la relacin de los profesionales para permitir consensuar protocolos de intervencin conjunta. En ellas se llevaran a cabo las discusiones clnicas, la formacin, la coordinacin, la unificacin de criterios internos y entre diversos dispositivos. 849
nstica. El psiquiatra adquiere protagonismo en esta etapa, por su formacin bsica clnica, con especificidad en la realizacin de exploraciones somticas para un correcto despistaje de patologas orgnicas. El psiclogo tiene un papel importante a la hora de aplicar tcnicas diagnsticas psicolgicas especficas. cada caso. Esta funcin corresponde al psiquiatra y al psiclogo. profesionales van a tener su papel en esta fase, siendo algunas tareas especficas. As, la prescripcin de tratamientos y la aplicacin de tcnicas biolgicas van a ser exclusivas del psiquiatra. ste y el psiclogo se ocuparn de las tcnicas psicoteraputicas. El personal de enfermera adquiere su papel fundamental en la administracin de medicamentos (enfermera),
Decidir cul ser el tratamiento ms idneo en
Aplicar el tratamiento prescrito. Todos los

Tabla 1. Funciones globales y especficas.
MIEMBRO EQUIPO Psiquiatra
OBJETIVO E INTERVENCIN GLOBAL
INTERVENCIN ESPECFICA
FUNCIN EN EL PROCESO TERAPETICO
Diagnstico ++ Atencin global del Exploraciones y Decisin teraputica ++ problema de salud mental. tcnicas somticas. Seguimiento + Evaluacin Atencin global del psicolgica problema de salud mental. especfica. Administracin cuidados enfermera. Problemas sociales. Coordinacin interinstitucional. Administracin, informacin. Tcnicas de enfermera. Diagnstico + Decisin teraputica + Seguimiento + Aplicacin tratamiento + Seguimiento +
Psiclogo
Enfermera Trabajador social Administrativo
Tcnicas de trabajo Abordaje social + social. Seguimiento + Codificacin de datos. Algunos de los elementos fundamentales en los que se centra este tipo de gestin son:
Enfoque centrado en el usuario. Implicacin de los profesionales. Sustento en la mejor prctica clnica a travs de
Para una correcta organizacin, las actividades que vaya a llevar a cabo el equipo han de ser programadas y coordinadas. Para ello se han de tener en cuenta los recursos con los que el equipo cuenta y hacer una adecuada gestin de stos.
Una de las estrategias de actuacin es la crea-
cin de programas en los que se va a integrar la actuacin de los diferentes profesionales. El papel de un profesional como responsable facilita el adecuado desarrollo de dichos programas ya que ste ha de coordinar la intervencin conjunta del equipo, consensuando los niveles de actividad y fomentando la participacin e implicacin de los diferentes miembros. El equipo sanitario se va a ver inmerso en el mtodo utilizado para gestionar el trabajo.
guas de prctica y desarrollo de vas clnicas. grado.
Desarrollo de un sistema de informacin inteContinuidad de la atencin y de la asistencia.
En los modelos actuales de gestin, encaminados a la mejora de la calidad de la asistencia sanitaria, se contempla y promueve una estrategia de organizacin del conjunto de actividades de trabajo que es la gestin por procesos. En trminos generales, consiste en mejorar y redisear el flujo de trabajo para hacerlo ms eficiente y adaptado a las necesidades de la poblacin que recibe los servicios; Y permite optimizar la utilizacin de recursos y mejorar la calidad asistencial.
850
En el interior del equipo se crea la exigencia de hacer coexistir las diversas corrientes, concepciones y preparacin terico-tcnica de los diferentes profesionales y esto, en ocasiones va a ser fuente de tensiones y conflictos que pueden generar una situacin de crisis. Sin embargo, este hecho puede facilitar el proceso de reorganizacin interna y puede traducirse, si no empobrece al equipo, en procesos creativos de crecimiento, proporcionando una mayor amplitud de miras, ya que el grupo deber reflexionar, tomar conciencia de la unidad de trabajo y dar estabilidad al equipo, buscando el equilibrio que garantice su unidad de accin. Uno de los aspectos clave que va a reforzar la unidad del equipo ante posibles desequilibrios, propiciando
92. EL EQUIPO DE SALUD MENTAL. ROLES, FUNCIONES, ORGANIZACIN
el debate interno, va a ser la formacin, entendida como formacin continuada o permanente, con las siguientes caractersticas principales:
Integrada dentro del equipo como una tarea
tuciones, por un lado las demandantes y por otro, las que van a ofertar continuidad a la atencin. El equipo necesita de espacios de encuentro donde poner en comn la situacin, las dificultades y obstculos y priorizar intervenciones, un lugar de escucha y palabra. La organizacin temporal de las actividades diarias, va a permitir ordenar la tarea, as se intentar, establecer dentro del cronograma, espacios para intervenciones asistenciales programadas, para recepcin de la nueva demanda y otros para actividades de apoyo, coordinacin, sesiones clnicas, formacin El profesional que asume el papel de coordinador va a cumplir tareas administrativas, de representacin y coordinacin y va a ser el responsable de que se cumplan los requisitos exigidos y de evaluar al grupo. Definir inicialmente el encuadre y la tarea del equipo, pero entre todos los miembros, a travs del proceso, irn construyendo dicha tarea. El objetivo ltimo va a ser garantizar un soporte humano y tcnico al derecho a una salud pblica digna de la poblacin, para ello, los profesionales necesitan colocarse en una posicin que permita la creatividad profesional y el desarrollo y perfeccionamiento de tcnicas y modelos de intervencin. Para dar una respuesta adecuada a los fenmenos de salud y enfermedad hay que hablar de equipo interdisciplinario y/o multidisciplinario organizado, ya que dar cuenta del objeto de trabajo en salud mental no es posible si no a travs del prisma de distintas disciplinas, las responsabilidades deben ser compartidas y es preciso la presencia de un liderazgo que aglutine los esfuerzos. El abordaje del trastorno desde diferentes miradas, enfoques y respuestas se hace imprescindible.
de grupo.
Compartida por todos los miembros del equi-
po.
Surge del propio grupo en desarrollo. Ajustada a dificultades y preocupaciones asis-
tenciales que surgen en el espacio de trabajo. De esta manera, se van a facilitar los siguientes logros:
Integracin del equipo, creacin de lazos de
convivencia interdisciplinar.
Reorganizacin interna. Desarrollo de nuevas estrategias para abordar
los problemas asistenciales de salud mental.

Obtencin de procedimientos de intervencin
y abordaje teraputico ms afinados.
5. CONCLUSIN
El equipo de salud mental aparece por la necesidad de organizar una respuesta tcnica ms colectiva a las demandas. Se sita en un sistema de organizaciones y dispositivos asistenciales que interactan, por lo que ha de incluir en su visualizacin distintos mbitos: individual, grupal, organizacional e institucional. Desde su propio proceso, el equipo ha de ir elaborando tareas, metodologas y modos organizativos. A travs de una organizacin cambiante, el esfuerzo del grupo va a ir encaminado a la discriminacin de la demanda, la priorizacin de respuestas y la definicin de intervenciones teraputicas. Un aspecto fundamental va a ser la coordinacin con otras insti-
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En la psiquiatra comunitaria, es bsico, un equipo multidisciplinar que integre saberes y aborde la salud mental de forma integral. La actividad del equipo de salud mental va a ir encaminada al logro de los objetivos
asistenciales globales, optimizacin de recursos y mejora.
Cada profesional ha de asumir su papel y saber qu rol le corresponde.
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93. LA RED DE SALUD MENTAL COMUNITARIA

Autores: Mara Teresa Garca Lpez y Enrique Garca Nez Tutor: Enrique Garca Nez Parc Hospitalari Mart i Juli, Salt. Girona
Conceptos esenciales Salud mental comunitaria. Funcionamiento en red. Multidisciplinar e interdisciplinar. Continuidad de cuidados.
1. MARCO HISTRICO
El proceso de reforma psiquitrica en Espaa comienza a gestarse en las aos 70, pero es en los 80 cuando sta posee una cobertura legislativa y asistencial que le ha permitido desarrollarse y superar el modelo manicomial tradicional. Esto se produce tras la publicacin del informe de la Comisin ministerial Documento general y recomendaciones para la reforma psiquitrica y la atencin a la salud mental y la publicacin de la Ley General de Sanidad en 1986.
de los pacientes e integracin de los mismos en el mbito comunitario. Como temas pendientes en la actualidad estaran la desigualdad en el desarrollo y calidad de la red de salud mental, la precariedad de redes de cuidados intermedios, sobre todo en las alternativas residenciales y laborales; y la dotacin precaria de programas de salud mental para nios y adolescentes, patologa dual y pacientes mentales en prisiones; entre otros.
2. SITUACIN ACTUAL
En cuanto a las estructuras sanitarias, integradas en mbito sanitario general, son los equipos de salud mental el primer eslabn de la asistencia, cada distrito ha de disponer de uno de estos equipos, de composicin multidisciplinar. La ubicacin de las unidades de hospitalizacin de corta estancia tiende a ser dentro de hospitales generales en el contexto de progresiva superacin de los hospitales psiquitricos en su anterior configuracin con transformacin de los mismos en instituciones de carcter rehabilitador y potenciacin de recursos intermedios que favorezcan la desinstitucionalizacin
3. LA SALUD MENTAL COMUNITARIA

El modelo de salud mental comunitaria se centra en la promocin de la salud, la prevencin de enfermedades, el tratamiento, la rehabilitacin/recuperacin y el mantenimiento de la salud mental. Esto implica que abarca todos los niveles de intervencin que pueda necesitar el usuario y por tanto no busca exclusivamente la desaparicin de sntomas sino el mayor funcionamiento posible dentro de su entorno habitual (familia, trabajo, red social) que el ciudadano pueda alcanzar. El usuario de manera individual pasa a ser el centro de los diferentes dispositivos y no se espera a que l acuda y se adapte al funcionamiento 853

de stos sino que si es necesario stos acuden y se adaptan al usuario y sus necesidades (sobretodo en casos de trastornos mentales graves). Se pasa de un modelo intervencionista en que el dispositivo central son las unidades de hospitalizacin (buscando bsicamente la estabilizacin psicopatolgica) a un modelo comunitario en el que generalmente no existe un nico dispositivo central sino que el eje principal son las diferentes intervenciones realizadas por diferentes dispositivos en diferentes localizaciones de manera coordinada. Este tipo de funcionamiento se denomina en red y no es aplicable exclusivamente a la salud mental del ciudadano sino que tambin debe formar parte la salud general (segn la OMS) de ste. Esta red de servicios debe ser fcilmente accesible para el ciudadano tanto a nivel funcional como a nivel fsico facilitando tanto los primeros contactos cmo la continuidad de cuidados precisos segn la gravedad del usuario. La necesidad de intervenir en todos los mbitos de la salud del usuario (atencin integral y global que precisa de equipos multidisciplinares) a la hora de abarcar un determinado problema implica que las intervenciones sean interdisciplinares, es decir que la intervencin realizada requiere diferentes profesionales de diferentes campos y es por este motivo que la coordinacin entre stos y entre los diferentes dispositivos que interviene es fundamental. De manera sencilla el concepto de multidisciplinar podra asociarse a las teoras sobre las diferentes causas de problemtica en salud mental (modelo biopsicosocial) y las necesidades de los ciudadanos con problemas de salud mental; esto guarda relacin con el hecho de que los problemas de salud mental no afectan nicamente al mbito mdico de la vida del usuario sino que en muchas ocasiones tiene repercusin sobre muchas ms reas de la vida cotidiana de ste. El concepto de interdisciplinar estara ms relacionado con la intervencin en s, ya que sta precisa de diferentes profesionales de diferentes reas para ser efectiva y que adems acten coordinadamente. Cuando hablamos de la importancia de la coordinacin (tanto entre equipos como dentro de stos) no queremos referirnos a que se comuniquen exclusivamente que intervencin especfica van a realizar sino que sta se haya consensuado entre los diferentes miembros de los 854
equipos y entre los diferentes equipos con unos objetivos y un seguimiento posterior tambin de manera coordinada. Esto no quiere decir que un profesional de un rea invada el rea de intervencin de otro ya que cada miembro del equipo posee su rea de intervencin y sta debe respetarse. El hacerlo de otra manera equivaldra a trabajar a ciegas con un altsimo porcentaje de fracaso de la intervencin que slo puede perjudicar al ciudadano con un problema de salud mental. El trabajar en red de manera coordinada permite a la larga mejorar el funcionamiento general del paciente con problemas de salud mental y que las intervenciones sean ms efectivas permitiendo la continuidad de los cuidados que precisa el usuario de manera integral y continuada. Este concepto de continuidad de cuidados es muy importante ya que las patologas psiquitricas graves son crnicas y con serias repercusiones en el funcionamiento global del usuario. El usuario posee una red (nunca mejor dicho) de soporte amplia y fuertemente trenzada que no permite que se caiga y que puede ayudarlo a volver a ponerse en pie las veces que sean necesarias.
4. DISPOSITIVOS Y RECURSOS
A lo largo de este captulo hemos hablado de los diferentes dispositivos y recursos que forman parte de los equipos de intervencin en salud mental. Generalizando, una red de salud mental debera poder disponer de psiquiatras, psiclogos clnicos, enfermeros especializados en salud mental, terapeutas ocupacionales, auxiliares, educadores y monitores con formacin en salud mental. Dentro de cada dispositivo de la red (por las caractersticas propias de la intervencin que realizan) pueden existir algunas modificaciones; p. ej. en los pisos protegidos son ms necesarios monitores y educadores por el tipo de intervencin que se realiza desde estos dispositivos. Normalmente la red de salud mental comunitario consta de CSM de adultos (donde se realiza el seguimiento ambulatorio de problemticas en salud mental de adultos en diferentes zonas del territorio), centros de da (con la principal funcin de rehabilitacin ambulatoria en casos de usuarios con trastorno mental grave y que tambin es un dispositivo fuera del hospital), CSM infanto-juvenil (atencin ambulatoria a pacientes entre 5 y 18 aos, tambin se localizan fuera del hospital), unidad de hospitali-
93. LA RED DE SALUD MENTAL COMUNITARIA
zacin de agudos (estabilizacin de descompensaciones de patologas psiquitricas graves), unidad de hospitalizacin de rehabilitacin (interviene en la rehabilitacin de pacientes con trastorno mental grave cuando se requiere una intervencin ms intensiva y controlada para ser efectiva), hospital de da de adultos (una unidad extrahospitalaria donde se realiza un tratamiento ambulatorio que requiere ser ms intensivo que el que se ofrece desde el CSM pero sin ser necesaria la hospitalizacin en los casos de pacientes con trastorno mental grave, trastornos graves de personalidad y trastornos de conducta alimentaria), hospital de da infanto-juvenil (similar al de adultos pero en poblacin infanto-juvenil), residencias (pacientes con trastorno mental grave sin soporte ni recursos a los que se prepara para el paso a pisos protegidos), pisos protegidos (pisos donde conviven varios usuarios con patologa psiquitrica grave bajo la supervisin puntual de monitores y educadores con el objetivo de poder acabar de integrarse posteriormente en su propio domicilio en la comunidad). Otros de los dispositivos, que hasta no hace mucho no se hallaban integrados en la red de salud mental son los centros de adiccin a sustancias (CAS) donde se tratan la patologa
del abuso/dependencia de txicos, las unidades de desintoxicacin hospitalarias (para usuarios que presentan dificultades para realizar el tratamiento ambulatorio) y las unidades de patologa dual ( unidades de hospitalizacin donde se tratan a pacientes con una patologa psiquitrica grave y una patologa de consumo de txicos asociada). A grandes rasgos estos son los principales dispositivos de la red de salud mental pero existen otro tipo de recursos en la red de salud mental que son tambin muy importantes: las asociaciones de familias con enfermos con problemas de salud mental, las fundaciones tutelares (que intervienen como tutores en los casos en que se incapacita al usuario facilitando las diferentes intervenciones desde la red), los centros de trabajo protegido (que forman a los usuarios, los contratan y facilitan su insercin laboral posteriormente en la comunidad sin contar con los dispositivos generales para cualquier usuario (ayuntamientos, ONG, centros sociales y cvicos, etc.). Podemos imaginarnos lo difcil que debe ser poder trabajar todos juntos y de ah la importancia de la coordinacin en el trabajo en red.
Trabajo en red y coordinado. Multidisciplinaridad en la afectacin. Interdisciplinaridad en la intervencin. Importancia de la coordinacin para facilitar la continuidad de cuidados. El eje central de intervencin es mejorar el funcionamiento global del usuario y los diferentes dispositivos se adaptan a las necesidades de ste (por ejemplo con una mayor aproximacin fsica).
855

Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Rehabilitacin psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental severo. Barcelona. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra/Estudios. 2003. Garca R. Salud mental comunitaria Una tarea interdisciplinar? Cuadernos de Trabajo Social. 2004;17:273-287. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. La continuidad de cuidados y el trabajo en red en salud mental. Barcelona: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra/Estudios. 2006. Lpez D. Continuidad de cuidados y desarrollo de sistemas de apoyo comunitario: atencin a personas con trastorno mental severo en el medio rural. Rehabilitacin psicosocial. 2006;3(1):17-25 Artolachipi P. Continuidad de cuidados desde un equipo de salud mental: la coordinacin interniveles como herramienta fundamental. Interpsiquis. 2003. www.psiquiatria.com
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856

94. EL TRABAJO EN ATENCIN PRIMARIA

Autoras: Susana Herrera Caballero y Nazaret Marn Basallote Tutora: Roco Martn Romero Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz
Conceptos esenciales La atencin a la salud mental desde atencin primaria es fundamental en tanto que permite el acceso a la totalidad de la poblacin sin barreras, es parte inherente del concepto de salud (OMS) y tiene una dimensin social imbricada directamente en los ncleos vivenciales, desde donde tambin se puede trabajar. Es necesaria la formacin de los mdicos de familia en la deteccin de la patologa psiquitrica, manejo de la comorbilidad, intervencin y uso de los procesos implantados. Existen varios procedimientos de coordinacin interniveles que promueven la confianza entre profesionales, el flujo de informacin bidireccional y la formacin continuada en atencin primaria con el objeto de brindar una asistencia eficaz y eficiente.
1. INTRODUCCIN
El lema de la campaa del Da Mundial de la Salud Mental de 2009 Salud Mental en la atencin primaria: mejorando los tratamientos y promoviendo la salud mental, nos indica la importancia de este aspecto en nuestro rotatorio. Los problemas de salud mental constituyen una de las causas principales de discapacidad en el mundo. Un gran porcentaje de personas con trastornos mentales no reciben atencin apropiada a pesar de los avances actuales. Esto puede deberse entre otras razones, a que la formacin y destreza de los servicios de atencin primaria han resultado inadecuados para la deteccin y tratamiento de la patologa mental.
2. EXTENSIN Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD MENTAL EN LA ATENCIN PRIMARIA

En la actualidad y desde el Ministerio de Sanidad, la orientacin de las actuaciones de atencin primaria respecto a la enfermedad mental ira encaminada hacia (figura 1): El incremento de servicios ofrecidos desde atencin primaria va dirigido a potenciar la capacidad de los profesionales para identificar y valorar los casos, pero tambin la posibilidad de intervencin, formalizndose modalidades teraputicas como la psicoterapia no reglada, los grupos psicoeducativos y la potenciacin de la red social. Los cuadros psiquitricos ms prevalentes en atencin primaria seran:
Depresin: se estima que su prevalencia en AP
La asistencia de la salud mental en la atencin primaria, se plantea como una parte de la atencin a la salud general, teniendo en cuenta la indivisibilidad de la salud y sus aspectos biopsicosociales, de manera que satisfagan la necesidad de tratamiento y prevencin.
esta entorno al 16% (la hipertensin estara entorno al 6%), pero slo se diagnostica el 50% 857

Figura 1.
Actuacin en atencin primaria.
Prevencin y promocin de la salud mental. Deteccin, diagnstico y tratamiento de los trastornos ADS.
Deteccin de adicciones y trastornos del comportamiento. Deteccin de reagudizaciones. Derivacin a salud mental.
Deteccin de trastornos ms prevalentes en la infancia/adolescencia. Coordinacin de distintos servicios y conocimiento de recursos sociales en TMG.
desde atencin primaria. El 15% de los trastornos afectivos se suicidan. La mitad de estos pacientes buscaron asistencia en atencin primaria en el mes previo a su muerte.
Ansiedad: los trastornos de ansiedad tienen
una prevalencia entornos al 25% a lo largo de la vida. En el periodo de un ao, solo el 33% de los pacientes son tratados y solo el 15% logran acceder a los servicios de salud mental. El trastorno de ansiedad generalizada sera el ms frecuente en nuestro medio, con una prevalencia de hasta el 10% entre la poblacin que acude a atencin primaria.
Somatizacin: los pacientes con trastorno por
cos desde atencin primaria reviste una serie de dificultades debidas, por un lado, a la disposicin particular de los servicios de atencin primaria (encuadre, tiempo) como por la heterogeneidad del profesional que se enfrenta al trastorno mental y la situacin y tpicos que traen consigo los pacientes a la consulta. Aqu se resumen las barreras ms frecuentes que encontraremos y que es necesario tener en cuenta. 3.1. FACTORES DEL PACIENTE
El paciente a menudo acude con quejas so-
mticas y minimiza el componente anmico de la enfermedad. curecer los sntomas psiquitricos.
somatizacin utilizan los recursos de atencin primaria nueve veces ms que los enfermos de medicina general.
Los cuadros mdicos concurrentes suelen osPuede existir una negacin de los aspectos psi-
quitricos o anmicos por parte del paciente. rechazo a la derivacin a salud mental.
Todo lo anteriormente descrito determina que dos

tercios de los pacientes con depresin no diagnosticada acuden a su mdico de atencin primaria seis o ms veces al ao por sntomas somticos. Estos pacientes generan el doble de gastos sanitarios generales que los no deprimidos. Cualquier paciente con un trastorno psiquitrico no diagnosticado realiza una sobreutilizacin de recursos que repercute de modo directo en el gasto sanitario general.
El estigma y la vergenza producen temor y Es frecuente la creencia de que la derivacin
a salud mental conlleva al abandono por parte de atencin primaria. psiquitricos son intratables o bien de que los tratamientos utilizados alteran la mente o crean adicciones.
Muchos pacientes creen que los trastornos
3. BARRERAS AL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS.
3.2. FACTORES DEL MDICO

Falta de tiempo para hacer una derivacin o
diagnstico preciso durante una consulta. paciente.
Es importante tener en cuenta que la entrevista, diagnstico y tratamiento de los trastornos psiquitri858
Miedo a sentirse incmodo y estigmatizar al
A menudo hay dudas sobre cmo y cundo de-
rivar al enfermo a los servicios de psiquiatra.

Temor a que el paciente tenga un cuadro que
As los objetivos ms relevantes de una entrevista clnica en atencin primaria se observan en la tabla1). Existe en los ltimos aos a disposicin de los dispositivos de atencin primaria una herramienta informtica de evaluacin clnica computerizada, la Herramienta Mundial de Evaluacin de Salud Mental (GMHAT/ PC) que evala e identifica problemas de salud mental en la atencin primaria en base al CIE-10.
no responda a tratamiento.
Experiencias negativas previas del mdico con
enfermos psiquitricos, pueden hacer que se establezcan dificultades de comunicacin.
4. EVALUACIN DEL PACIENTE ENFERMO MENTAL EN ATENCIN PRIMARIA. LA ENTREVISTA CLNICA EFICAZ
La evaluacin del paciente con trastorno psiquitrico va a depender fundamentalmente de la entrevista clnica. La entrevista clnica en atencin primaria tiene lugar sobre todo bajo presin de tiempo. Por aadidura, lo pacientes acuden con sntomas psiquitricos que no tienen ganas de revelar.
5. FORMAS DE COORDINACIN Y COLABORACIN ENTRE LOS SERVICIOS DE ATENCIN PRIMARIA Y SALUD MENTAL
La coordinacin entre el primer nivel, es decir, atencin primaria, y el resto de niveles, en el caso que nos ocupa, salud mental, es imprescindible en un sistema de salud pblica.
Tabla 1. Entrevista clnica en el paciente enfermo mental

ENTREVISTA CLNICA EN EL PACIENTE ENFERMO MENTAL Relacin mdico-paciente adecuada:
Establecer una relacin emptica y escucha activa con el paciente. Ser asertivo: es la capacidad para desempear de forma plena y con seguridad los deberes y dere-
chos inherentes a un rol social. ciendo.
Ser flexible: modificando la estructura u objetivos fijados en funcin de los datos que vayan apareDetectar actitudes y sentimientos del paciente hacia la enfermedad. Ser respetuoso con sus creencias
y las de sus familiares.
Historia clnica: obtenerla con toda la informacin necesaria para el diagnstico:

Valorar los antecedentes psiquitricos del paciente y de su familia. Exploracin psicopatolgica: observar el comportamiento no verbal del paciente (tono de voz, postura,
gestos, movimiento, expresin facial, etc.). Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre la vida cotidiana (familiar, social, laboral). Valorar el riesgo suicida y homicida. paciente.
Formulacin diagnstica: considerar los factores etiolgicos en cada caso y ofrecer informacin al Planteamiento teraputico: establecer una alianza teraputica con el paciente y elaborar el plan de
manejo y tratamiento.
Errores frecuentes en la entrevista que debemos evitar son:

Avergonzar, incomodar o humillar al paciente sin darnos cuenta. Sacar conclusiones prematuras sobre la naturaleza del problema. Ofrecer soluciones y consejos antes de tiempo, ya que el paciente, que habitualmente lleva preocu-
pado un tiempo por su problema antes de trasladarlo a su mdico, puede sentirse despreciado ante una solucin tan repentina.
859

Esta informacin es an ms valida en un futu-
Coterapia: relacin teraputica de un paciente
ro inmediato en el que el previsible incremento de trastornos como la ansiedad, depresin o somatizacin coexistir con una disolucin progresiva de los sistemas no formales de contencin del sufrimiento mental, dejando a las instituciones sanitarias y no sanitarias en primera lnea de intervencin. Segn la Federacin Mundial para la Salud Mental (WFMH) la atencin conductual integral no es una propuesta de todo o nada, ms bien se practica en un continuo, basado en un nivel de colaboracin. Este proceso de relacin debe establecerse en el marco de las siguientes premisas:
Se establece un modelo de trabajo colaborativo
(o familia o grupo) con dos profesionales (uno de salud mental y otro de atencin primaria). En una relacin de este tipo son ambos los que asumen la responsabilidad con respecto al paciente. atencin preferente a la relacin terapeuta-paciente sin olvidar otros aspectos como diagnstico, pronstico y tratamiento.
Supervisin: es un acto clnico que dedica su
Tabla 2. Criterios de derivacin
Entre los criterios de derivacin podemos contar con:

Psicosis. Trastorno depresivos severo o resistente a
entre los dos niveles, frente a un modelo puramente de derivacin. Para ello, se debe crear un espacio de trabajo y comunicacin comn.
tratamiento.
Las circunstancias fsicas y las actitudes de los
Trastorno de personalidad. Conductas peligrosas para el paciente o para
profesionales en ambos niveles van a dibujar un entorno con mltiples realidades que se situarn entre unos mnimos muy cercanos a la relacin basada en la mera derivacin de pacientes y un modelo de colaboracin-negociacin-evaluacin ms estrecho.
los dems.
Ideacin o intento suicida. Estados emocionales intensos que incapa-
Las formas de coordinacin y colaboracin ms frecuentes son:
citan al paciente para realizar actividades simples. bios caracterolgicos y conductuales. especialista.
Conductas disfuncionales que requieren camNecesidad de tratamientos reservados al Necesidad de ayuda diagnstica y teraputica. Peritajes jurdico-legales.
5.1. PRIMER ESCALN

Interconsulta: es la modalidad bsica de interre-
lacin, en la que un mdico de atencin primaria solicita a salud mental la valoracin de un paciente, a modo de intervencin complementaria, generalmente de modo puntual, para encauzar un problema que desde atencin primaria se considera que el recurso queda insuficiente.
5.2. FORMACIN CONTINUADA
Este modo de comunicacin es bidireccional, ya que el mdico de familia hace partcipe al equipo de salud mental de las razones por la que cree necesaria la asistencia especializada y a su vez espera de stos una devolucin informativa de la exploracin realizada, medidas tomadas y pautas a seguir. La responsabilidad ltima sera del profesional consultante (tabla 2).
Cabe destacar que no todos los pacientes que acuden al mdico de atencin primaria y presentan un trastorno psiquitrico son identificados. Los trabajos de Goldberg y Huxley arrojan luz sobre esto y hablan de morbilidad psiquitrica aparente, que sera la observada desde atencin primaria y morbilidad psiquitrica oculta, donde se incluiran aquellos que dejan de ser detectados en el primer nivel de atencin.
860
La finalidad de la formacin continuada del mdico de familia estara encaminada a ampliar conocimientos, habilidades y actitudes, que permitan reducir el nmero de pacientes que quedan atrapados en este filtro sin ayuda. En este sentido los equipos de salud mental enfocarn su formacin hacia:
La identificacin del componente emocional de
la comunicacin fluida entre los distintos niveles de actuacin.
5.4. PROGRAMAS DE PREVENCIN

Y PROTECCIN DE LA SALUD MENTAL Los equipos de salud mental, conjuntamente con atencin primaria deben desarrollar programas de prevencin y proteccin para la poblacin en riesgo. Un hecho a tener en cuenta es que existe un elevado porcentaje de patologa mental que tiende a la cronicidad, y que los equipos de salud mental deben contar con la posibilidad de trabajar la rehabilitacin y reinsercin del individuo. Labor fundamental desde atencin primaria sera el seguimiento domiciliario de determinados pacientes, el control del abuso de psicofrmacos, el seguimiento de su patologa somtica concomitante y la promocin de hbitos saludables entre otras medidas. Existen programas donde coexiste la promocin y refuerzo de salud mental entre grupos no profesionalizados que existen en la comunidad tales como asociaciones culturales, deportivas, vecinales, como de sistemas profesionalizados, donde encuadraramos la atencin primaria, centros educativos, trabajo social, etc. Adems de los citados, existen programas preventivos especficos para salud mental, basados en la aproximacin diagnstica de salud mental de una zona concreta, que sera su poblacin de referencia con sus problemas especficos.
los trastornos en general.

Mejorar la capacidad de contencin. Evaluacin del contexto sociofamiliar. Discriminar qu tipo de intervencin es necesa-
rio llevar a cabo en cada momento (interconsulta, derivacin, solicitud de asesoramiento). Esta formacin se puede llevar a cabo mediante:
Documental. Estudio de los informes de derivacin. Anlisis de las historias clnicas. A travs de las sesiones formativas clnicas. Valoracin conjunta de pacientes que los pro-
fesionales de ambos niveles conocen.

Valoracin de pacientes que se tratan en AP
y cuyos casos que se comentan con profesionales de salud mental, sin que tengan que ser vistos necesariamente por stos.
A travs de las sesiones de formacin de con-
tenidos tericos especficos.

Grupos Balint: grupo de mdicos, coordinados
por un profesional de la salud mental, reflexionando sobre la experiencia de la subjetividad en su tarea cotidiana.
5.5. PROGRAMAS DE INVESTIGACIN

La investigacin debera ir encaminada hacia epidemiologa psiquitrica por un lado, detectando poblaciones en riesgo o determinadas particularidades endmicas que puedan requerir la participacin coordinada de ambos niveles para hacer diagnsticos de salud de sector. Por otro lado habr que hacer estudios de evolucin de la eficacia y eficiencia de los programas ya puestos en marcha con el objeto de orientar a los profesionales hacia una mejor calidad en la atencin.
5.3. PROTOCOLOS
En la actualidad contamos con numerosos procesos estandarizados que han sido confeccionados por los equipos de salud mental o las distintas Consejeras de Sanidad para facilitar la deteccin de determinadas patologas psiquitricas y establecer algoritmos de actuacin homogneos que permita
861

RECOMENDACIONES CLAVE Conocimiento y participacin en su aplicacin de los diferentes procesos asistenciales y/o protocolos de actuacin con AP que se hayan establecido. Establecer una comunicacin efectiva y eficiente, mediante espacios de trabajo en comn para la supervisin, interconsulta, coterapia, formacin continuada, investigacin.
Fernndez Rodrguez LJ. Aspectos bsicos de salud mental en atencin primaria. Madrid: Ed. Trotta. 1999. Chamorro Garca L. Gua de manejo de los trastornos mentales en atencin primaria. Barcelona: Ed. RBA Libros, S.A. 2004. Stern TA, Herman JB, Slavin PL. Psiquiatra en la consulta de atencin primaria: gua prctica. Madrid: Ed. McGraw-Hill-Interamericana de Espaa. 2005. WWW. HFMF.ORG
7. BIBLIOGRAFA DE AMPLIFICACIN
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862

95. EL TRABAJO CON FAMILIARES Y USUARIOS

Autoras: Laura Gisbert Gustemps e Itziar Montalvo Aguirrezabala Tutor: Ramn Coronas Borri Corporaci Sanitria Parc Taul. Barcelona
Conceptos esenciales Es un concepto amplio referido a las actitudes emocionales de los familiares hacia el individuo con una enfermedad. Estas actitudes incluyen componentes bsicos: sobreimplicacin emocional, criticismo, hostilidad, calidez y comentarios positivos. Es una estrategia de tratamiento no farmacolgico basada en la informacin sistemtica, didctica y estructurada sobre la enfermedad y su tratamiento para los pacientes como sus familiares.
Emocin expresada
Psicoeducacin
1. INTRODUCCIN
El sistema social y el familiar son los medios ecolgicos en los que se desarrollan las personas. Es importante concebir la enfermedad no slo como un acontecimiento biolgico, sino como uno relacional. Enfermedad, familia y medio social establecen entre s relaciones de causalidad circular. Por un lado, la enfermedad transforma y altera el medio familiar y social y por otro, el medio familiar y social puede transformar la situacin, tanto fsica como psicolgica, en una persona y repercutir sobre ella. Por lo tanto, un adecuado tratamiento exige la capacidad de intervenir en las relaciones y situaciones que alrededor de la enfermedad se crean.
los pacientes y para sus familias la tarea de enfrentarse a una situacin nueva y exigente: la enfermedad crnica (tabla 1).
Tabla 1. Cronicidad y familia
La enfermedad aguda apenas altera las relaciones, roles y estructura de las familias. Las enfermedades crnicas exigen nuevas formas de relacin, de organizacin de tiempos y de los espacios familiares, de cambios en los hbitos, en las relaciones sociales y en la economa de la familia. En el contexto familiar se pueden dar dos tipos opuestos de problemas: F amilias que niegan la evidencia de la enfermedad en uno de sus miembros y, por tanto, no le dan el apoyo adecuado. F amilias cuyos miembros, o algunos de ellos, sacrifican su vida y su tiempo por la atencin hacia la persona enferma.
2. PECULIARIDADES DE LA ENFERMEDAD MENTAL

2.1. EL PROBLEMA DE LA CRONICIDAD EN LA FAMILIA La cronicidad parece que, cada vez ms, preside la relacin del hombre con la enfermedad. Supone para
863

En resumen, podemos decir que las enfermedades fsicas de tipo crnico y las enfermedades mentales suponen unos importantes cambios:
En el estado de salud fsica y de condicin psi-
colgica de todos los miembros de la familia.

En la evolucin clnica del cuadro fsico o alte-
por el futuro y autoculpabilizacin. Existe cada vez ms evidencia sobre los elevados niveles de estrs y sobrecarga en los cuidadores. En los primeros episodios, el 50% de las relaciones paciente-cuidador se caracterizan por actitudes crticas, hostiles y de sobreimplicacin (tablas 2 y 3). 2.3. REACCIONES EMOCIONALES/CONDUCTUALES DE LOS FAMILIARES DE PERSONAS CON TMS: LA EMOCIN EXPRESADA
racin mental de la persona enferma. 2.2. CUIDADORES Los cuidadores tienen un papel central en la cura del paciente, pudiendo experimentar condiciones estresantes: conductas de abuso, humor lbil, rechazo, patrn de inversin del sueo, dificultades econmicas, estigma, pobre red social, preocupacin
Tabla 2. Caractersticas generales de los cuidadores
Emocin expresada
La emocin expresada es un concepto amplio referido a las actitudes emocionales de los familiares hacia un individuo enfermo. Estas actitudes incluyen:
> 50 aos. Gnero femenino: madres. Niveles de estrs ms elevados en poblaciones con primeros episodios psicticos. Sobrecarga y estrs desde la primeras etapas de la enfermedad.
Tabla 3. Problemas comunes de los cuidadores

Falta de informacin sobre la enfermedad. Negacin. Vergenza y estigmatizacin. Estrs. Dificultades para identificar las propias necesidades. Quien cuidar al paciente cuando yo no pueda. Prdida: hijo, vida propia, amigos, objetivos vitales, planes. Aislamiento. Enfado (p. ej. restricciones vida propia). Culpa (p. ej. por el enfado, causas de la enfermedad...). Falta de comprensin por parte de los servicios. Riesgo de auto y hetero agresin del paciente o de ser agredido por los otros o tratado injustamente. Afrontamiento de situaciones de crisis. Falta de espacios de respiro. Problemas de manejo de finanzas. Obligaciones especficas del cuidador. Impacto en el resto de familiares y relacin con stos. Manejo de determinadas conductas (falta de actividades...).
864
sobreimplicacin emocional, criticismo, hostilidad, calidez, y comentarios positivos (tabla 4).

Tabla 4. Componentes de la emocin expresada
las categoras de alta o baja EE. Si existe hostilidad, una puntuacin de 3 o ms en sobreimplicacin o se realizan 6 o ms comentarios crticos, se considera alta EE.
Comentarios Crticos Comentarios desfavorables sobre la personalidad o conducta de un individuo emitidos con enfado. Ejemplo: Es que no se ducha, No hace nada en todo el da. Cometarios Positivos Elogios, aprobacin o apreciacin de la personalidad o conducta de un individuo. Ejemplo: Nos ayuda mucho Es ordenado y aplicado. Hostilidad Generalizacin de los comentarios crticos a distintas reas. Se critica a la persona en trminos globales ms que su conducta. Implica un rechazo hacia el individuo. Ejemplo: Es un vago, Es un intil. Sobreimplicacin emocional Respuesta emocional exagerada; autosacrificio, sobreidentificacin, conducta sobreprotectora extrema. Ejemplo: Tengo que estar continuamente a su lado, no hara absolutamente nada si yo no estuviese, ni tan solo comera. Calidez Referido solamente a la calidez expresada durante la entrevista sobre la persona. Es muy importante el tono de voz, la compasin y el grado de preocupacin e inters para la persona. Ejemplo: Estamos muy bien juntos, Aprendemos el uno del otro. La emocin expresada es evaluada mediante la Camberwell Family Interview (CFI; Vaughn & Leff, 1976), una entrevista semiestructurada a los familiares, sobre los sntomas y la conducta del paciente durante los ltimos tres meses. Se registra por medio de una grabacin para su posterior anlisis y puntuacin por expertos. La puntuacin de cada componente se realiza segn su frecuencia de aparicin en la entrevista. Posteriormente se clasifican los resultados segn
3. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
3.1. GENERALIDADES Las nuevas intervenciones psicosociales han surgido en respuesta a los estudios que demuestran asociaciones entre estresores socioambientales y los ciclos de remisin-recada de la enfermedad. Los niveles familiares de emocin expresada, escaso calor familiar y acontecimientos vitales han sido asociados a exacerbaciones de sntomas en enfermos de salud mental. Las intervenciones familiares estn diseadas para implicar activamente a las familias en el proceso de rehabilitacin y para dar soporte a dichas familias. Entre el 30 y el 65% de los pacientes con enfermedad mental grave viven con sus familiares, y los familiares cuidadores ofrecen apoyo emocional, aseguran la toma de medicacin, la vinculacin a los servicios sanitarios, y realizan muchas tareas implicadas directamente en la evolucin y pronstico del paciente. La familia convive da a da con el paciente, y tiene el papel de establecer unos lmites a los comportamientos perturbadores como fumar, inversin del da y la noche, higiene deficiente, o tomar decisiones dolorosas con respecto al tratamiento involuntario u otras que no son infrecuentes durante el transcurso de la enfermedad mental. La intervencin familiar se ha convertido en foco importante de investigacin. Se han publicado numerosos estudios a nivel internacional, atendiendo a aspectos particulares de las diferentes intervenciones, como el impacto sobre la carga del cuidador o el impacto sobre la evolucin de la enfermedad mental. 3.2. OBJETIVOS Y CRITERIOS DE SELECCIN (tabla 5)
Los principales objetivos de las intervenciones

psicosociales son:
Prevenir recadas y reducir sntomas interepiso-
dios con un abordaje enfocado al manejo del 865

estrs por parte del paciente y familiares. Es tambin importante para la consecucin de este objetivo disminuir la emocin expresada en el entorno familiar.
Mejorar la adherencia al tratamiento mediante
Los modelos de intervencin familiar comparten varios componentes:

Necesidad de la educacin sobre la naturale-
psicoeducacin sobre la enfermedad y soporte tanto al paciente como a la familia.

Tabla 5. Criterios de seleccin para la intervencin familiar
za de la enfermedad y sus bases biolgicas, huyendo de las concepciones errneas que culpabilizan o estigmatizan a la familia. tudios de Emocin Expresada.
Basados en la evidencia aportada por los esEntre los objetivos est presente la reduccin
Familiares que viven con enfermos que recaen ms de 2 veces al ao, a pesar de un cumplimiento regular de las prescripciones teraputicas. Familiares que contactan frecuentemente con el staff buscando ayuda o soporte. Familias en las cuales se dan discusiones repetidas que llegan a situaciones de violencia. Familias que contactan con la polica. Familiares que estn solos y que se hacen cargo de un enfermo.
del estrs en el seno de la familia (abordaje del manejo del estrs), tcnicas de resolucin de problemas, enseanza de mtodos de comunicacin ms adecuados, intervencin en crisis y soporte familiar. comunitarios disponibles.
Proporcionar un mejor acceso a los recursos
Los modelos de intervencin familiar se diferencian entre ellos en cuanto a formato de aplicacin (de grupo/individual), lugar de administracin (domicilio/ entorno clnico), inclusin o no del paciente, duracin de la intervencin, o fase de la enfermedad en la que se realiza la intervencin. Estos tratamientos de psicoeducacin familiar se han estudiado en ms de 30 ensayos clnicos y se encuentran entre los tratamientos ms eficaces en la psiquiatra clnica. Disminuyen alrededor de un 50% los ndices de recada tras la hospitalizacin.
4. T ERAPIAS FAMILIARES DIRIGIDAS A TRASTORNOS ESPECFICOS

4.1. ESQUIZOFRENIA Y OTRAS PSICOSIS CRNICAS Se han diseado diferentes modelos de intervencin familiar en la esquizofrenia, mencionamos los principales (tabla 6):
Tabla 6. Principales modelos de intervencin familiar en la esquizofrenia
El enfoque con mayor aval emprico es la tera-
pia de grupo multifamiliar, que se distribuye en tres fases:

Sesiones de incorporacin: consta de tres se-
Paquete de intervenciones sociales de Leff
y Vaughn (1985).
Modelo psicoeducativo de Anderson (1986). Intervencin cognitivo-conductual de Tarrier
(1995).
Terapia familiar conductual de Falloon (1984). Terapia psicoeducativa de grupo multifamiliar
siones con cada familia y se realizan mientras el paciente recibe el tratamiento de los sntomas psicticos agudos por separado. El objetivo principal es implicar a los miembros de la familia en el tratamiento, educar respecto a la necesidad de tratamiento, evaluar las necesidades especficas de cada familia y enfocar los problemas especficos de cada unidad familiar. duracin de 6 horas, y se imparte con todas las familias que participarn en la terapia de grupo multifamiliar. Es un taller didctico, proporcionando informacin respecto a la etiologa, la
Taller de habilidades de supervivencia: tiene una
Mc Farlane (1995).
Intervencin familiar de Goldstein (1978).
866
biologa, la gentica, los sntomas y el tratamiento de la enfermedad mental grave, seguido de una discusin abierta de la informacin proporcionada.
Terapia de grupo multifamiliar: dos sesiones al
A continuacin exponemos de manera esquemtica las caractersticas del Programa de Conexiones Familiares:
Programa basado en la terapia Dialctica Con-
mes durante un mnimo de 9 meses, seguido de reuniones mensuales durante 6 o ms meses (y hasta 2 aos dependiendo de las necesidades de cada unidad familiar). Las sesiones de grupo se estructuran de la siguiente manera: Cuidados y puesta en comn, seguido de discusin en grupo (con preguntas y respuestas sobre las preocupaciones o dudas de cada familia), donde comparten las experiencias personales y las estrategias de afrontamiento para manejar los problemas frecuentes, proporcionndose apoyo de grupo mutuamente. Se ensean habilidad de afrontamiento y resolucin de problemas. Cada sesin termina con la revisin de las ganancias obtenidas por los miembros de las familias esa semana. 4.2. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (TLP) 4.2.1. Trastorno lmite de la personalidad (TLP) Los familiares de pacientes afectos de un TLP frecuentemente son olvidados por el sistema de salud a diferencia de los de otros trastornos mentales severos. Siete de los nueve sntomas del TLP (DSM-IV-TR) afectan directamente a las relaciones interpersonales (temor al abandono, ira, relaciones inestables, impulsividad, conductas suicidas o parasuicidas, inestabilidad afectiva, trastornos de la identidad), y los dos restantes afectan a los familiares de manera indirecta (sentimientos de vaco crnicos, sntomas disociativos). Ello justifica el hallazgo de altos ndices de depresin, estrs y duelo en familiares de TLP. Cada vez hay ms evidencia de que la psicoeducacin y los enfoques de entrenamiento en habilidades para las familias con miembros con TLP resultan beneficiosos en la evolucin del trastorno. Recientemente se han publicado varias intervenciones, entre ellas el programa de conexiones familiares y el desarrollo del entrenamiento en sistemas para la prediccin emocional y la resolucin de problemas.
ductual.
Duracin de 12 semanas. Grupos educativos multifamiliares. Proporciona un grupo que se expande a la red
social.
Formato: distribuido en 6 mdulos:

Mdulo 1: informacin e investigacin sobre TLP. Mdulo 2: psicoeducacin. Mdulo 3: habilidades individuales que pro-
mueven el bienestar emocional (incluye el autocontrol emocional, concienciacin, reduccin a la vulnerabilidad a las emociones negativas, reduccin de la reactividad emocional). la relacin familiar. dar).
Mdulo 4: habilidades familiares para mejorar Mdulo 5: adecuada expresin (cmo valiMdulo 6: solucin de problemas.
Adems de las intervenciones especficas mencionadas, existen tambin varias organizaciones nacionales para familiares y pginas web y libros orientados a ayudar a estas familias, proporcionando informacin y creando grupos de apoyo. 4.3. TRASTORNO BIPOLAR El trastorno bipolar puede repercutir considerablemente en la vida familiar y relacional del paciente. Se han realizado estudios de psicoterapia destinada a los familiares, y se ha visto que las familias que presentan una elevada emocin expresada (EE) hacia el paciente se asocian a mayores ndices de recada. Se realiz en el ao 1990 una adaptacin del mtodo de Terapia Familiar Conductual creado para pacientes con Esquizofrenia, para familiares de personas afectas de Trastorno Bipolar (Family focused Treatment (FFT), Miklowitz and Goldstein, 1990). El tratamiento se focaliza en las actitudes de la familia, en la comunicacin y estilos de resolucin de problemas. La duracin de la FFT es de 9 me867

ses y normalmente se lleva a cabo en 21 sesiones distribuidas en cinco etapas (tabla 7). Los diversos estudios de eficacia de la FTT han mostrado que contribuye significativamente a la reduccin de recadas depresivas comparando con el manejo clnico o terapia individual. 4.4. TRASTORNO RELACIONADO CON SUSTANCIAS El abuso de sustancias tiene un importante impacto sobre la familia, que a su vez desempea un papel primordial tanto en el desarrollo de la patologa como en su tratamiento. La terapia familiar intenta modificar interacciones familiares adversas, y es importante conocer los factores de riesgo y protectores familiares con respecto al abuso de sustancias. Los enfoques de grupo y familiar pueden resultar beneficiosos para tratar a los individuos con problemas de abuso de sustancias o adiccin. Hay tres fases bsicas en la terapia familiar: 1. Desarrollar un sistema realista destinado a establecer y mantener un estado libre de droga. 2. Establecer un mtodo viable de terapia familiar. 3. Orientar la readaptacin de la familia despus del cese del abuso de drogas.
El sistema desarrollado para lograr el estado libre de droga debe ser personalizado, teniendo en cuenta diversas variables de cada caso como las sustancias objeto de abuso, la reactividad de la familia, los factores de riesgo y protectores, la fase de la enfermedad, la edad y los rasgos caracteriales del paciente. Se han desarrollado tcnicas de la terapia familiar cuyos objetivos son modificar los comportamientos en el seno de la familia y reestructurar las interacciones familiares para lograr un funcionamiento ptimo. Incluyen el contrato teraputico, vinculacin (comprende mantenimiento, seguimiento y mimetismo), actualizacin, fijacin de lmites, asignacin de tareas, reformulacin, paradoja, equilibrio y desequilibrio y creacin de intensidad. Tambin se han aplicado tcnicas cognitivo-conductuales a la terapia familiar, que comprenden:
Anlisis funcional. Habilidades de control de estmulos y de afron-
tamiento.
Reordenamiento de contingencias (refuerzo de
un estado libre de drogas).

Reestructuracin cognitiva. Planificacin de alternativas al consumo de
drogas.
Resolucin de problemas. Planificacin del mantenimiento.
868
Tabla 7. Etapas de la FFT
1. Adherencia: el terapeuta explica el protocolo a la familia y establece una relacin emptica con los miembros de la familia. 2. Evaluacin inicial: evaluar los niveles de emocin expresada, la calidad de la comunicacin y los estilos de resolucin de problemas. 3. Psicoeducacin familiar (7 sesiones): se proporciona informacin sobre el trastorno bipolar, teniendo en cuenta el patrn particular de comportamiento de la persona afecta tanto en los episodios manacos como en los depresivos. El terapeuta debe explorar la actitud de la familia hacia el tratamiento farmacolgico, enfatizando la importancia de la adherencia al tratamiento. Se adopta el modelo de vulnerabilidad al estrs, se identifican los factores de riesgo y protectores de las recadas. As se intenta fomentar en la familia un ambiente predecible y con un bajo nivel de estrs. 4. Entrenamiento en la mejora de la comunicacin (7 sesiones): ensea a los miembros de la familia a realizar una escucha activa, a expresar emociones positivas y negativas de manera adecuada, y a realizar peticiones de cambio sin juzgar. 5. Tcnicas de resolucin de problemas (5 sesiones): los participantes aprenden a describir un problema, evaluar diferentes opciones y a implementar las soluciones. La familia, con la ayuda del terapeuta, resuelve problemas relacionados a la adherencia al tratamiento, dificultades de la vida diaria y reincorporacin a los roles anteriores.
RECOMENDACIONES CLAVE En el tratamiento del paciente psiquitrico, intentar entablar relacin con su familia. Averiguar los niveles de emocin expresada y apoyo familiar hacia el paciente. Solicitar ayuda en forma de recursos psicosociales en casos con problemas de soporte familiar.
869

Psiquiatra en Atencin Primaria. Vzquez-Barquero JL. 1a ed. Ed. Aula Mdica Ediciones. Tratamientos de los Trastornos Psiquitricos. Gabbard GO. Ed. Ars Mdica. 2008. Goodwin FK, Redfield Jamison K. Manic-Depressive Illness. Bipolar Disorders and Recurrent Depression. 2nd ed. Ed. Oxford University Press, 2007. Rummel-Kluge C, Kissling W. Psychoeducation for patients with schizophrenia and their families. Expert Rev Neurother. 2008 Jul;8(7):1067-77. Murray-Swank AB, Dixon L. Family psychoeducation as an evidence-based practice. CNS Spectr. 2004 Dec;9(12):905-12.
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870

96. GESTIN CLNICA Y DOCUMENTACIN DE UN ESM

Autores: Eva Gonzlez Ros y Juan Ramn Len Cmara Tutor: Jos Manuel Garca Ramos Hospital Universitario Puerta Del Mar. Cdiz
Conceptos esenciales La gestin supone toma de decisiones, seguimientos de las mismas y evaluacin de resultados. Todo ello ligado a factores culturales que han evolucionado segn el momento histricoeconmico. Se impone poco a poco la gestin basada en la calidad y los valores; valores segn los principios bsicos de la biotica y calidad, en trminos de efectividad, eficacia y eficiencia. La gestin se realiza a diversos niveles: macro (p. ej. rea de salud, unidad de gestin clnica), meso (p. ej. servicio o seccin) y micro (p. ej. proceso asistencial). Las unidades de gestin clnica permiten una homogenizacin de la gestin teniendo al paciente como eje principal del sistema. Segn su funcin, los documentos en salud mental, pueden ser: legales o administrativos o contener informacin til para la clnica, la epidemiologa, investigacin y formacin. Existen sistemas especficos de recogida.
1. Introduccin, historia y filosofa
Gestin es un trmino genrico procedente del

mundo de la empresa, que hace referencia al proceso por el cual se optimizan los resultados en relacin a los recursos utilizados. Fundamentalmente y a modo general, supone la toma de decisiones, el seguimiento de las mismas y la evaluacin del resultado.
nes que, aparte de su valor clnico, tienen un efecto econmico y tambin organizativo importante y, poco a poco, la gestin se ha hecho insustituible en la formacin y prctica del personal sanitario. Por eso, desde los sistemas pblicos se ha dado una mayor o menor delegacin de decisiones de gestin a los clnicos (empowerment) y la contrapartida de rendir cuentas sobre ests (accountabilty).
En el rea de la salud pblica parecera que este proceso debera estar en manos de sujetos expertos ajenos al trabajo clnico y en una posicin jerrquica alta, casi a nivel poltico, y as ha sido durante mucho tiempo, incluso con el visto bueno del personal sanitario que se senta ajeno a los problemas econmicos y organizativos. Pero el diagnosticar, poner tratamientos, derivar a un hospital o no, son decisio-
En los ltimos cuarenta aos el peso de la toma de decisiones ha ido parejo a determinados elementos que estaban en relacin a problemas de la poca:
Aos 70: crisis del petrleo: preocupacin por
costes (eficiencia).
Aos 80: industria del automvil: preocupacin
por la calidad. 871

Aos 90: informtica: preocupacin por lo co-
rrecto, medicina basada en la evidencia (MBE).
2. GESTIN CLNICA
2.1. MODELO GENERAL. CONCEPTO Entrada al sistema (demanda) Informacin Anlisis de la demanda. Actuaciones del sistema Informacin Anlisis de las prcticas. Salida del sistema Informacin Anlisis de resultado.
Por otro lado, en el mundo anglosajn, aparece el concepto de medicina gestionada: el financiador contrata algn sistema de proveedor de servicios que a su vez contrata a profesionales sanitarios que realizan los servicios con determinadas clusulas (con protocolos, calidad, nmero de pacientes atendidos).
Tambin, para contrarrestar algunos sesgos que se producan con el sistema anterior, surge la gestin de enfermedades: se eligen determinadas enfermedades (por prevalencia, costes elevados, cronicidad) y se les aplican programas basados en la evidencia, con mejor coordinacin entre niveles y ms eficientes tcnicamente. En algunas autonomas, estos conceptos han derivado en medicina gestionada: unidades de gestin clnica; gestin de enfermedades: procesos o programas asistenciales integrados.
Se ir mejorando el sistema en relacin a los productos que se quieran, mejorando la atencin a la demanda, de las prcticas clnicas y de resultado. En general, el principal producto es la salud o, al menos, la mejora del bienestar; otros productos que adems inciden en el principal seran: formacin, investigacin, satisfaccin de los agentes (usuarios, familiares, profesionales, etc...), gestin (mejora de las tcnicas e instrumentos). Un sistema que poco a poco se est imponiendo
es el de Gestin Basada en la Calidad y en Valores. Los valores tendrn en la gestin una funcin operativa (cmo) y otra teleolgica (para qu) y enmarcarn todos los dems elementos de la gestin, rigindose por los principios clsicos de la tica mdica:
Beneficencia: las actuaciones irn dirigidas
Uno de los objetivos esenciales es la bsqueda
de resultados, los cuales estn en relacin a la tensin dinmica de varias instancias; todo ello influenciado por elementos culturales de donde se realice la gestin, tica, costumbres, elementos ideolgicos Muchos de los cuales entrarn en colisin y, a veces, incluso ser incompatibles, de ah la necesidad de priorizar segn unos criterios fijos: resultado, calidad, valores, costes (figura 1).
siempre al beneficio del paciente, evitando a la vez todos los males y perjuicios que pue-
Figura 1.
Administracin Disminucin de coste Control del personal Ideologa Ajustado a la ley Usuarios Accesibilidad Tratamientos seguros Trato digno y amable Atencin a cualquier malestar Resultado o beneficios de la gestin Personal sanitario Retribuciones Prestigio Autonoma
872
dan producirse. En caso de duda, el anlisis de riesgo-beneficio es la manera de actuar por el mdico.
Autonoma: una vez informado tcnicamente,
En la prctica diaria, los atributos ms sustanciales de la calidad total son: eficacia, eficiencia, seguridad, competencia profesional, cualificacin cientfico-tcnica, continuidad asistencial, operatividad de los equipos, satisfaccin y participacin de los pacientes y los profesionales.
se deben respetar las decisiones y acciones del paciente en lo referido a su salud, dentro tambin de la ms estricta confidencialidad. dos con equidad, o lo que es lo mismo con un criterio de igualdad. Dado que los recursos de la sociedad son limitados, aqu entran otros valores no ticos como el econmico (efectividad y costes) para poder atender al mximo nmero de pacientes, y otros culturales y polticos.
Justicia: todos los pacientes deben ser trata-
Esto se realizar con un modelo general como resume, por ejemplo, el Crculo de Mejora de Sheehan: Hacer revisar lo hecho
Planificar mejorar
Planificar: fundamentalmente centrado en el
Segn la Real Academia de la Lengua, la calidad se define como la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo (en nuestro caso, a un servicio) que permite apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie. Desde el punto de vista sanitario, es el grado de capacidad que puede tener una organizacin o un acto concreto para satisfacer las necesidades de salud de los consumidores. Tambin se define como: ofrecer a los pacientes los mejores resultados posibles en nuestra prctica profesional diaria (efectividad), acordes con la informacin cientfica disponible que haya demostrado su capacidad para cambiar de forma favorable el curso clnico de la enfermedad (eficacia), con los menores costes e inconvenientes para el paciente y la sociedad en su conjunto (eficiencia).
anlisis de la demanda del equipo de salud mental, cuantitativamente y cualitativamente, para responder a preguntas como: cuntos?, quin?, qu necesidades tienen?, quin lo deriva?.... y de los recursos de que disponemos, con lo que podramos ya plantearnos qu hacer.
Hacer: centrado en qu se hace con el usuario:
demora, diagnstico, nmero de intervenciones, tratamientos que se realizan.

Revisar lo hecho: centrado en los resultados,
tanto a nivel clnico como de satisfaccin de los usuarios y de los derivantes y, en general, de la comunidad. Con esta informacin estaremos en condiciones de pasar al siguiente escaln.
Mejorar: analizando nuestros puntos fuertes
2.2. CLASIFICACIN. CRCULO DE MEJORA DE SHEEHAM
Podramos dividirla en varios tipos:

Calidad de inspeccin: con el estudio del pro-
ducto (servicio) acabado.
Calidad del proceso: con el estudio y control
del producto mientras se esta realizando; fundamentalmente se fiscaliza la variabilidad del proceso, para conseguir la mejora continua. res del servicio, de forma activa y participativa, incluidos los usuarios, fundamentalmente para prevenir los errores ms que para corregirlos. Hoy en da es el ms usado, pero sin olvidar las necesidades de inspeccin ni de controlar el proceso.
para mantenerlos e incluso aumentarlos. Observando los errores y puntos dbiles: clnicos y estructurales. Buscando las oportunidades de cambio. Y con todo esto, volver a planificar qu hacer para comenzar de nuevo el crculo de mejora. 2.3. NIVELES EN LA GESTIN (DONDE SE REALIZA LA GESTIN)
Calidad total: donde se implican todos los acto-
2.3.1. N ivel macro de las organizaciones sanitarias

(reas de salud, hospitales, distritos, centros, servicios, unidades de gestin clnica) Sistemas de calidad y su acreditacin, certificacin o evaluacin externa. 873

2.3.2. Nivel meso (unidades funcionales:

servicios, secciones, unidades de gestin clnica, departamentos administrativos) Programas especficos de calidad/gestin clnica.
sobre problemas o trastornos clnicos que se consideran prioritarios para esa organizacin, marcando objetivos, metodologa, estndares de calidad, responsables, y medios y tcnicas para la evaluacin de resultados.
Medicina Basada en la Evidencia (MBE). In-
2.3.3. Nivel micro u operativo (medicin,

evaluacin y mejora continuada de aspectos, dimensiones y atributos de calidad de un proceso asistencial, tcnica o procedimiento teraputico) Indicadores. 2.4. INSTRUMENTOS EN GESTIN CLNICA.
2.4.1. Instrumentos Tcnicos Clsicos

1. Delimitar responsables de las actividades y programas. 2. Cartera de clientes. 3. Catlogo de servicios. 4. Control de la actividad y del tiempo. 5. Indicadores: sobre niveles de calidad, objetivos y comparaciones externas (estndares). 6. Evaluacin interna y mejora continuada. 7. Reuniones internas sobre calidad y otros mecanismos de retro-informacin. 8. Formacin continuada e investigacin. 9. Reuniones internas sobre continuidad teraputica y accesibilidad. 10. La voz del cliente (encuestas, quejas y reuniones con allegados y pacientes). 10. Evaluacin externa: auditorias externas de comprobacin y certificacin. 11. Manual de calidad: descripcin del programa de calidad y de su seguimiento.
vestigacin centrada en la eficacia, que evala fundamentalmente la tecnologa mdica para conseguir la mejora continua de la calidad, definida sta como la eleccin de los procedimientos y tratamientos que producen mejores resultados y menos efectos secundarios. Utiliza su propia metodologa (ensayos clnicos controlados, meta-anlisis, comit de expertos, etc...). Esta informacin va dirigida fundamentalmente a los clnicos.
Gestin por Procesos. Referido al control, eva-
luacin y mejora de los procesos asistenciales. La MBE, en este caso, estara focalizada en la efectividad y dirigida hacia los gestores.
Unidades de Gestin Clnica (UGC). Se
trata de una agrupacin de servicios, que se organizan con una misin comn: la atencin globalizada al paciente, que se convierte en el centro del sistema, mediante la implicacin de todos en la gestin, facilitando as la calidad y la continuidad de cuidados. Como caractersticas propias de las UGC tenemos: Poseen cierta autonoma (este nivel cambia en las distintas comunidades autnomas). Homogeniza instrumentos clnicos de gestin, tendiendo a disminuir la variabilidad de la asistencia. Establece planes de mejora. Hace de centro de sistema al cliente (no slo en la atencin clnica, sino tambin en la formacin de los profesionales y la investigacin, que estarn dirigidas a las necesidades de ste). El eje de la actividad es el acuerdo de gestin con unos indicadores claros que, de cumplirse, tendrn luego unos incentivos econmicos acordados. El acuerdo de gestin ser el resultado de una propuesta de la administracin sanitaria acordada con el jefe de la unidad, que la consensuar a su vez con todos los profesionales.
2.4.2. Instrumentos Actuales para la Gestin

Planes de Salud Mental. Son documentos pro-
ducidos por una organizacin (OMS, Ministerios y Consejeras de Salud, etc.), referenciadas a un plazo de tiempo, normalmente plurianual, 874
2.5. EVALUACIN DE LA GESTIN Entendindose por ello la comprobacin del grado de cumplimiento de unos objetivos previamente definidos.
El sistema de informacin, que generalmente
consta de:
Sistema de recogida de datos administrativos y de asistencia. Datos de personal: entrada (inputs), horarios de entrada y salida, rendimiento, actividades de formacin, salida (outputs), incentivacin, anlisis de recursos. Datos logsticos: entrada, demanda de citas, dnde se producen, altas, reingresos, quejas y reclamaciones, salidas estadsticas de gestin, indicadores de procesos, etc Datos de costes y financieros.
El sistema de registros de casos en sus tres
Tradicionalmente se habla de:

Niveles estructurales: adecuacin de los medios
humanos, materiales, arquitectnicos y financieros que existen para llevar a cabo los objetivos que se quieren alcanzar.
Del proceso: analiza al conjunto de procedi-
mientos tcnicos y administrativos que constituyen la actividad general a travs de los cuales se proporcionan al cliente los cuidados necesarios.
De resultados: se analiza el resultado de todas
variedades:
las acciones del equipo en trminos de evitar, mejorar o curar el trastorno y los efectos negativos de las actuaciones, as como la satisfaccin del usuario y profesional. Utilizan indicadores de tipo ndice: cuestionarios especficos de psicopatologa, de calidad de vida, de satisfaccin del usuario...
Conjunto mnimo bsico de datos (CMBD): normalmente consta de datos sociodemogrficos del paciente, diagnstico y los tratamientos aplicados en el episodio que se recoge. Extrable de la historia clnica u obtenida por separado. Conjunto uniforme de datos: usaramos el mismo concepto que en el anterior caso, pero referenciado al conjunto de servicios en un rea determinada lo ms grande posible (regin, pas e incluso a nivel supranacional), con lo que se ganara en homogeneidad y operatividad en el uso epidemiolgico y de investigacin. Registro acumulativos de casos: referido a un trastorno en concreto (por ejemplo: esquizofrenia), con una ficha personal, en un rea determinada y con recogida acumulativa de datos a lo largo del tiempo. La tradicional actividad de proyectar un sistema de informacin y de ponerlo en prctica y evaluarlo para luego mantenerlo, con el coste econmico y de esfuerzo que supone y con la espada de Damocles de que su interrupcin prcticamente lo invalida, ha cambiado hoy da con la tecnologa informtica y con la existencia de programas ya diseados para los equipos de salud mental.
Otros documentos:
3. DOCUMENTACIN
Los documentos que se generan en un equipo son mltiples y tienen funciones variadas:
Legales y administrativas. Como sistema de informacin para la gestin
clnica, la epidemiologa, la investigacin y la formacin. Sin nimo exhaustivo, en un centro de salud mental tendramos los siguientes documentos:
La historia clnica:
Es el eje fundamental clsico y todava actual, ya sea escrito o en formato digital, donde incluir la mayora de los otros documentos que se complementan con instrumentos para la recogida de datos recogidos digital o manualmente. Normalmente estos documentos producen los datos que luego se explotarn para las distintas funciones.
Cartera de servicios: procedimientos diagnsticos y teraputicos que oferta el centro de salud mental. 875

Cartera de clientes: listado de usuarios, profesionales de otros centros sanitarios, instituciones, etc., que demandan cualquier tipo de servicio de la unidad de que se trate. Manual de calidad: documento que describe el programa de calidad, responsable, contenidos y su mantenimiento. Manual de procesos asistenciales integrados.
Libro de reclamaciones. Memoria anual. Formularios para el consentimiento informado, al menos por ahora, para tratamiento farmacolgico en nios (sobre todo para estimulantes), para la clozapina y embarazadas.
RECOMENDACIONES CLAVE Los conocimientos sobre la gestin deben de asimilarse en el periodo de formacin, dada la necesidad de ellos para un futuro profesional. Relacin de los momentos histricos como motivos en el cambio de la gestin (ahorro, calidad, cientificidad, etc.). Lo sustantivo del lugar donde se realiza la gestin. En nuestro caso la Unidad de Salud Mental Comunitaria, ya que su relacin con la asistencia primaria, el contacto cercano con la comunidad e intervencin en las crisis que se producen en ella, hacen que las prioridades fundamentales para la gestin, sin renunciar a otras, sean: la flexibilidad, la disponibilidad y la accesibilidad. Teniendo en cuenta que en otros dispositivos pueden cambiar. Tener en cuenta los valores ticos, muy bien resumido en un credo: Credo de Sabin. Como mdico clnico, me dedico a cuidar a mis pacientes en una relacin de fidelidad y al mismo tiempo acto como administrador de los recursos de la sociedad. Como mdico clnico, creo que es ticamente obligatorio recomendar el tratamiento menos costoso, a menos que tenga pruebas importantes de que una intervencin ms costosa probablemente consiga una mejor evolucin. En mi papel de gestor debo defender la justicia en el sistema de atencin sanitaria, al igual que como clnico debo defender el bienestar de mi paciente. En caso de duda entre la eficacia y la eficiencia de un tratamiento, cuando trabajo en un sistema justo que no lo pagara, me llevara a no realizarlo y comentrselo clara y abiertamente a mi paciente.
876
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877

97. PSIQUIATRA COMUNITARIA:

ASPECTOS TICOS MDICO-LEGALES
Autoras: Nieves Rodrguez y Francisca Romero Marmaneu Tutor: Carlos Knecht Hospital General de Castelln. Castelln
Conceptos esenciales El acto mdico psiquitrico debe ser siempre ajustado al buen hacer profesional o Lex Artis, pues es la manera ms eficaz para evitar conflictos ticos y problemas legales. El residente de psiquiatra debe conocer la legislacin vigente por la que se rigen el secreto profesional, el consentimiento informado (que regula a su vez el tratamiento involuntario) y la incapacitacin, pues todos ellos dan origen a situaciones con las que se encontrar frecuentemente en la prctica clnica en el mbito ambulatorio. Tenemos el deber tico y legal de colaborar con la justicia, lo que en ocasiones puede suponer ser llamado como testigo o como perito. El psiquiatra debe conocer qu es lo que se espera de l, aportar nicamente la informacin que sea necesaria para el proceso y expresarse en un lenguaje claro y comprensible para todos los presentes.
1. INTRODUCCIN
El ejercicio de la psiquiatra est sujeto a una serie de consideraciones ticas y legales, que el profesional debe tener en cuenta si desea que su prctica clnica sea la correcta y evitar cometer errores que puedan dar pie a conflictos de tipo legal. En este sentido, por un lado, la psiquiatra nos presenta cuestiones similares a la de cualquier otra especialidad mdica. Aspectos como el secreto profesional o las creencias religiosas que limitan actos mdicos especficos, pueden ser en ocasiones fuente de dilema y decisiones difciles. Por otro lado, la propia naturaleza de la enfermedad mental puede aadir an ms complejidad a las decisiones, al entrar en juego aspectos como los lmites al consentimiento informado, la incapacitacin o el tratamiento involuntario. Todo esto hace que sea cada vez mayor la necesidad del psiquiatra de conocer cmo debe adaptar su prctica clnica al marco impuesto por la tica y por la legislacin vigente. En este captulo se
tratar de dar respuesta a algunos de los problemas ticos y legales que puedan surgir a lo largo de la formacin del mdico residente de psiquiatra en el ejercicio de la profesin a nivel ambulatorio.
2. LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
La responsabilidad es la obligacin de reparar y satisfacer (por uno mismo o, en ocasiones especiales, por otro) la prdida causada, el mal inferido o el dao originado. Puede ser de cuatro tipos (tabla 1). Para que exista responsabilidad han de cumplirse una serie de premisas:
Que exista una obligacin preexistente de
asistencia. Puede ser contractual (por arrendamiento de servicios) o extracontractual (por imperativo legal o conforme a los deberes propios del mdico). 879

Tabla 1. Tipos de responsabilidad profesional en psiquiatra
DEONTOLGICA O TICA
Acontece cuando el profesional sanitario no ajusta su funcionamiento profesional al Cdigo Deontolgico y a sus principios bsicos. Acontece cuando se incumplen las normas que regulan las relaciones entre el profesional y la administracin, pblica o privada, para la que trabaja. Acontece cuando se produce dao o perjuicio a un paciente, que debe compensarse mediante una indemnizacin. Ajustada al Cdigo Civil, La Ley de Enjuiciamiento Civil y la Jurisprudencia del Tribunal Constitucional y del Tribunal Supremo. Acontece cuando se cometen delitos o faltas, definidas en el Cdigo Penal (Art. 10) como acciones y omisiones dolosas o imprudentes penadas por la ley. Si el profesional comete un delito en el ejercicio de su profesin, se le impone la pena segn las leyes penales, y est obligado tambin a indemnizar los daos y perjuicios causados, es decir, la responsabilidad penal lleva implcita la responsabilidad civil.
DISCIPLINARIA CIVIL
PENAL
Tabla 2. Situaciones que pueden generar responsabilidad penal en psiquiatra

Al utilizar los conocimientos para delinquir con intencionalidad de producir la accin (dolo). Impericia: falta de conocimientos bsicos para el ejercicio de la profesin. No incrimina el error diagnstico ni exige una pericia extraordinaria, pero s es punible la ignorancia inexcusable. Imprudencia: Cuando se asume un riesgo superior al permitido por los conocimientos cientficos al uso. El homicidio por imprudencia grave se castiga con pena de prisin de uno a cuatro aos, adems de inhabilitacin especial para el ejercicio de la profesin de tres a seis aos. Negligencia: actuacin profesional en la que no se guarda el mnimo de precaucin o decoro. Conducta manifiesta y claramente descuidada y dejada. Omisin del deber de asistencia sanitaria (Art. 196). Intrusismo (Art. 403). Falsedad en certificado mdico (Art. 397-398). Eutanasia (induccin al suicidio) (Art. 143). Manipulacin gentica (Art. 159-162). Aborto (Art. 144-147). Delitos contra la salud pblica (Art. 359-362). Violacin del secreto profesional (Art. 197-199). Lesiones (Art. 147, 149, 150). Como cualquier otro ciudadano.
Que se produzca una transgresin de la
Lex Artis, el equivalente al buen hacer profesional. Se dice que un mdico acta conforme a la Lex Artis cuando lo ha hecho con arreglo a los conocimientos cientficos vigentes, aplicando conocimientos y habilidades actualizados y habiendo respetado los derechos del enfermo a la informacin, confidencialidad y consentimiento informado. La Lex Artis ad hoc sera la actuacin siguiendo la Lex Artis pero en un 880
caso concreto y teniendo en cuenta las caractersticas especficas tanto del mdico como del momento y del paciente (experiencia, lugar de trabajo, medios materiales disponibles, circunstancias o complejidad del caso, etc.).
Que sea ocasionado de un dao (fsico, psico-
lgico, moral, patrimonial, etc.).

Que se pruebe una relacin causa-efecto entre
la accin mdica y el dao (tabla 2).
97. PSIQUIATRA COMUNITARIA: ASPECTOS TICOS MDICO-LEGALES
3. ASPECTOS TICOS Y LEGALES DEL ACTO MDICO PSIQUITRICO

El acto mdico constituye la relacin establecida entre el mdico y paciente. De este acto mdico debe quedar constancia en la historia clnica que tiene un importante valor legal, ya que sirve como testimonio escrito de que ha existido una adecuada prestacin de servicios sanitarios y de si la actuacin del psiquiatra se ha ajustado conforme a lo exigido por la ley. Se han descrito una serie de principios bioticos recomendables para el ejercicio de la prctica profesional psiquitrica (tabla 3). Muchos de los principios ticos citados tienen adems su equivalente en la legislacin vigente, que marcar no solamente la obligatoriedad de los mismos, sino tambin los lmites o excepciones a su aplicacin y las penas impuestas en caso de que la actuacin del mdico no se ajuste a lo establecido. Repasaremos a continuacin aquellas que por su frecuencia o relevancia debemos considerar siempre en el ejercicio de la profesin.
3.1. CONFIDENCIALIDAD El psiquiatra tiene obligacin tica y legal de guardar reserva y garantizar la privacidad de toda la informacin aportada por el paciente y de la obtenida a travs de las exploraciones complementarias que se realicen, con las salvedades dispuestas por la normativa legal. El secreto profesional obliga tanto al mdico responsable del paciente (secreto profesional directo) como al resto de profesionales sanitarios que intervienen en la labor asistencial (secreto profesional compartido), adems de a los trabajadores no sanitarios (celadores o administrativos) que pueden entrar en contacto con informacin sensible (secreto profesional derivado). El Cdigo Penal vigente es contundente a la hora de sancionar el quebrantamiento del secreto profesional, castigndolo con una pena de prisin (de 1 a 4 aos) y de inhabilitacin profesional (de 2 a 6 aos). Pueden surgir complicaciones ticas en aquellas situaciones donde los lmites entre aspectos clnicos, sociales y legales son poco ntidos. Ejemplos de estas situaciones seran los conflictos entre confidencialidad legal y clnica, las situaciones derivadas de la
Tabla 3. Principios de biotica para el cuidado de personas con enfermedad mental

Altruismo: compromiso de prestar cuidados en beneficio de otras personas, incluso a costa de un sacrificio personal. Respeto por la persona: obligacin tica de contemplar al enfermo en su totalidad, considerando no solo las caractersticas de su cuadro clnico, sino tambin su biografa, sus valores personales, culturales y espirituales, sus preferencias y su dignidad. Respeto por la autonoma: obligacin tica de respetar el derecho del enfermo de decidir lo que sucede en su propio cuerpo y mente (autogobierno). Beneficencia: obligacin tica de intentar ayudar a los pacientes, aliviar su sufrimiento y hallar mtodos de mejorar su calidad de vida. No maleficencia: deber tico de evitar el dao al paciente. Competencia clnica: compromiso de aplicar conocimientos especializados en el cuidado del paciente. Fidelidad: compromiso del psiquiatra de actuar en aras al bienestar del paciente, anteponiendo ste a su beneficio personal. Integridad: deber tico de mantener un comportamiento honorable y de actuar conforme a los valores de la profesin. Confidencialidad: deber tico de salvaguardar la informacin del paciente, tanto si se obtiene por el relato de ste como de la observacin del propio acto mdico. Veracidad: deber tico de ser honesto y no inducir confusin a travs de actos de comisin u omisin. Justicia: principio de distribucin justa y equitativa de los recursos asistenciales, sin discriminacin. Respeto de la legislacin vigente: obligacin de actuar de acuerdo con las leyes vigentes.
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aplicacin de nuevas tecnologas a la rama sanitaria (telfono, internet, historia clnica informatizada), la intrusin de la gestin asistencial en los datos de los pacientes, el difcil manejo de la confidencialidad en las psicoterapias grupales o de pareja, o el uso de muestras o casos clnicos en la investigacin y en la docencia (tabla 4). 3.2. INFORMACIN MDICA
consentimiento informado es imprescindible adems en ensayos clnicos. El paciente tiene el derecho de revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. Los lmites al consentimiento informado estn descritos en la ley de autonoma del paciente. En lneas generales, no es preciso obtener consentimiento informado cuando existe riesgo para la salud pblica o cuando exista riesgo grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin (tabla 5). La aplicacin del consentimiento informado en psiquiatra tiene su punto ms controvertido en la evaluacin de la capacidad de decisin, descrita ms adelante en este captulo. 3.3. CERTIFICADOS, INFORMES Y ACCESO A LA HISTORIA CLNICA El paciente tiene derecho a obtener certificado o informe mdico realizado por el profesional que le ha atendido, relativo a su estado de salud o enfermedad
Todo acto en el mbito de la sanidad requiere, con carcter general, el consentimiento previo de los pacientes, otorgado libre de coaccin o manipulacin, con capacidad de decisin conservada y que debe obtenerse despus de aportar al paciente una informacin adecuada, que le permita comprender el alcance de su decisin y conocer las alternativas teraputicas existentes (consentimiento informado). El consentimiento ser verbal, con las excepciones dispuestas por la legislacin: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores o aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. El Tabla 4. Excepciones al secreto profesional
Cuando se tiene conocimiento de la existencia de un delito. Cuando estemos en presencia de una enfermedad infecto-contagiosa recogida en los listados de enfermedades de declaracin obligatoria y exista riesgo grave para terceras personas o para la salud pblica. Cuando se declara como imputado, testigo o perito. Al expedir certificados porque el paciente nos releva de la obligacin. Al declarar en la comisin deontolgica del colegio de mdicos o psiclogos. En los informes a otro compaero (genera un secreto profesional compartido).
Tabla 5. Consentimiento por representacin
Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones segn criterio del mdico responsable o su estado fsico o psquico no le permita hacerse cargo de la situacin. Ser entonces el representante legal o, en su defecto, la familia o las personas vinculadas de hecho, quien otorgue el consentimiento. Cuando el paciente est incapacitado legalmente. Cuando sea menor de edad y no est capacitado intelectual ni emocionalmente para comprender el alcance de la intervencin, dando el consentimiento el representante legal despus de haber escuchado la opinin del menor si este tiene doce aos cumplidos. Si el menor tiene ms de 16 aos o est emancipado, el consentimiento lo dar l. Si la actuacin mdica entraa grave riesgo, los padres sern informados y su decisin ser tenida en cuenta en la decisin.
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o a la asistencia prestada. El informe ser entregado nicamente al paciente o a la persona por l autorizada. Asimismo, el mdico certificar slo a peticin del paciente, de su representante legalmente autorizado o por imperativo legal.
modificable al estar sujeta a cambios segn las condiciones del individuo y su aptitud para gobernarse a si mismo. Esta capacidad de obrar es la que nos interesa y a la que nos referiremos a continuacin.
Respecto al acceso a la historia clnica, el pa-
ciente tiene derecho a acceder a la totalidad de la misma con excepcin de los datos obtenidos de terceras personas y de las anotaciones subjetivas del mdico. Adems del paciente, tienen derecho de acceso los profesionales del centro que asisten al enfermo, la autoridad judicial, los inspectores mdicos y el personal de gestin y administracin (solo los datos relacionados con sus funciones). Si el paciente ha fallecido, podrn acceder a la historia las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho, siempre y cuando el paciente no lo hubiera prohibido expresamente. No obstante, no se facilitar informacin que afecte a la intimidad del paciente, que pueda perjudicar a terceros ni las anotaciones subjetivas del mdico.
4.1.1. Evaluacin de la capacidad de obrar

en medicina Tiene como objetivo determinar la capacidad del paciente para comprender y dar su consentimiento al proceso mdico o negarse al mismo. La evaluacin de la capacidad debe ir ligada a los criterios que definen a sta, que se exponen en la tabla 6. 4.1.2 Incapacitacin (tabla 7) Son causas de incapacitacin las enfermedades o deficiencias persistentes de carcter fsico o psquico que impidan a la persona gobernarse por s misma. La incapacitacin puede ser total o parcial y se adquiere mediante sentencia judicial, en virtud de las causas establecidas por la Ley en el Art. 199 del Cdigo Civil. La incapacitacin parcial exige que la sentencia delimite lo que el incapacitado puede o no puede hacer. Esta modalidad permite establecer una curatela por el cual un tutor ayudar en el manejo de sus bienes econmicos, pero el resto de los derechos estn conservados. 4.2 IMPUTABILIDAD Desde una perspectiva jurdica la culpabilidad se basa en que el autor de la infraccin penal tenga las facultades fsicas y psquicas mnimas para cumplir las normas de la sociedad. Se considera inimputable a los sujetos que carecen de estas facultades mnimas requeridas, ya sea por no tener la madurez suficiente o por sufrir graves alteraciones psquicas, y por consiguiente no pueden ser responsables penalmente de sus actos (tabla 8).
4. ASPECTOS TICOS Y LEGALES DEL PACIENTE PSIQUITRICO

4.1. CAPACIDAD Se denomina capacidad a la aptitud que tiene la persona para ser titular de derechos y obligaciones y para realizar una determinada tarea. En el Derecho Espaol se distinguen dos formas de capacidad:
La capacidad jurdica es la cualidad de la per-
sona de ser titular de las distintas relaciones jurdicas que le afectan. La tienen todos los seres humanos por el mero hecho de serlo y no es modificable.
La capacidad de obrar es la aptitud para realizar
eficazmente actos jurdicos (adquirir o ejercitar derechos y asumir obligaciones). Puede ser
Tabla 6. Criterios de capacidad (Roth, 1987)
El paciente es capaz de expresar una opinin. La eleccin es razonable. La decisin que toma se basa en criterios racionales. Comprende los riesgos, los beneficios y las alternativas del tratamiento. Comprende los aspectos relevantes de su decisin y emite un consentimiento voluntario e informado.
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Tabla 7. Caractersticas de la incapacitacin
La decisin de declarar a un paciente incapaz solo puede hacerse despus de una valoracin explcita y completa del mismo y no presuponerse a priori por un diagnstico o estado especfico. La evaluacin de incapacidad de un paciente debe hacerse siempre en relacin con la tarea concreta ya que un paciente puede ser capaz para unas cosas y no otras. Debe ser un proceso continuo, dadas las fluctuaciones a lo largo del tiempo. El elemento fundamental a tener en cuenta para determinar la capacidad es la repercusin que las decisiones del paciente pueden tener en su vida, es decir las consecuencias de una posible decisin. Los criterios de capacidad valoran fundamentalmente las aptitudes para: elegir, comprender, razonar y apreciar.
Tabla 8. Causas de inimputabilidad (Art. 20 del Cdigo Penal)
Cualquier anomala o alteracin psquica que impida al sujeto comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensin. El trastorno mental transitorio y el estado de intoxicacin plena por alcohol u otra sustancia, siempre que no haya sido buscado por el sujeto con el propsito de delinquir. Si la alteracin no es plena, sino parcial, ser considerada un factor atenuante. Las alteraciones en la percepcin desde el nacimiento o la infancia que distorsionen gravemente la conciencia de la realidad. Incluye defectos fsicos como la sordomudez o la ceguera, y tambin el autismo. Si la alteracin de la percepcin acontece despus de la infancia no ser aplicable este eximente. Los actos realizados en legtima defensa. El estado de necesidad: accin realizada para evitar un mal mayor, siempre que la situacin no haya sido provocada por el sujeto. El miedo insuperable o pnico que afectara a cualquier persona que se encontrara en la misma situacin que el autor. Los actos realizados en cumplimiento de un deber o en el ejercicio legtimo de un derecho, oficio o cargo. Es necesario mencionar la actio libera in causa por la que se considera imputable a un sujeto que al tiempo de cometer sus actos no lo era, pero s en el momento en que plane cometerlos o puso en marcha el proceso causal que desemboc en la accin. 4.3. INCAPACITACIN E INIMPUTABILIDAD EN LAS PATOLOGAS PSIQUITRICAS MS PREVALENTES No existe un determinado diagnstico psiquitrico que lleve implcita la incapacidad de obrar o la existencia de inimputabilidad. En la tabla 9 aparece de manera resumida y muy simplificada, la frecuencia de aplicacin de distintas medidas de incapacitacin (incapacitacin total, curatela) y de inimputabilidad segn el trastorno psiquitrico presente. 884
5. EL PSIQUIATRA COMO PERITO

Se denomina perito desde el punto de vista jurdico a toda aquella persona que posee unos conocimientos especiales cientficos, tcnicos o artsticos, por los cuales es llamado para informar y asesorar a los jueces en aquellas materias que sean de su competencia.
Cuando se nos cita ante los tribunales estamos
obligados a acudir por imperativo legal. Aunque asistencia y peritaje son trminos contrapuestos y prohibidos por el cdigo deontolgico, no es infrecuente que en ocasiones se cite al psiquiatra de un paciente para que acte como perito. En estas circunstancias es aconsejable realizar una comunicacin escrita al juez notificndole la situacin. El perito puede solicitar no intervenir en un proceso por:
Tabla 9. El psiquiatra como perito. Patologas
PATOLOGA Trastornos ansiedad
INCAPACIDAD Excepcional.
INIMPUTABILIDAD Excepcional. Posible en omisin por evitaciones fbicas.
Trastornos afectivos
Variable. En depresiones poco frecuente Poco frecuente. Puede darse sobre salvo cuando hay sntomas psicticos o todo, en el trastorno bipolar de delitos de omisin atribuibles al estado mala evolucin. depresivo. En la mana ms frecuente. Frecuente en pacientes con evolucin trpida. Excepcional. Puede darse sobre todo en el trastorno lmite de la personalidad. Frecuente en pacientes productivos que actan en consonancia con su sintomatologa. Poco frecuente. Ocasionalmente su impulsividad ha dado pie a la aplicacin de frmulas de semiimputabilidad, con reduccin de la pena.
Trastornos psicticos
Trastornos de la personalidad
Consanguinidad hasta un determinado grado
con las partes.
Inters directo o indirecto en la causa. Amistad ntima o enemistad manifiesta con el
procesado.
Pero ser siempre el tribunal quien admita o rechace dicha solicitud en funcin de sus propios criterios. El perito est obligado a responder a las preguntas que se le formulen, pero en ocasiones los letrados intentan poner en nuestra boca frases que no hemos dicho. En este caso debemos insistir en que dicha afirmacin no es la que nosotros hemos hecho y mantener nuestra argumentacin inicial. El perito debe recibir siempre un trato adecuado por parte del tribunal y de las partes. De no ser as podemos solicitar el amparo de la sala pero no debemos aceptar ninguna actitud hostil.
La funcin del perito psiquiatra (tabla 10) no es clnica sino la de proporcionar al juzgador una informacin que le permita aplicar justicia. El informe de la evaluacin pericial no est sujeto al principio de confidencialidad, y de ello deber informarse al sujeto de la pericia, as como de los fines del reconocimiento.
6. EL PSIQUIATRA COMO TESTIGO

La funcin del testigo es la de declarar sobre aquello que ha visto personalmente, pero no tiene que ser experto en el tema ni tampoco debe guardar relacin con la prctica mdica. Al igual que en las citaciones como perito en este caso tambin estamos obligados a concurrir al llamamiento judicial.
Tabla 10. Medidas recomendables para el desempeo del perito psiquiatra

1. Objetividad: fundamental para la interpretacin de las pruebas y resultados obtenidos sin atender a posibles prejuicios o condicionantes. 2. Prudencia en la elaboracin de dictmenes. No asumir verdades absolutas. 3. Reflexin y juicio: racionalizar, simplificar los problemas y jerarquizar lo principal sobre lo accesorio, hasta alcanzar las conclusiones vlidas. 4. Imparcialidad: proceder independientemente de cualquier implicacin afectiva, as como de las consecuencias jurdicas y sociales que puedan resultar. 5. Veracidad: el perito debe emplear un mtodo que permita contrastar las conclusiones cientficamente obtenidas. 6. Honestidad: permanecer ajeno a cualquier inters espurio en nuestras evaluaciones.
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Al comparecer como testigos, slo debemos pronunciarnos sobre aquellos aspectos de los que tengamos conocimiento en funcin de nuestra relacin con el sujeto, pero en ningn caso debemos sacar conclusiones tcnicas, hiptesis ni ningn tipo de deduccin. Si en algn momento se formulan pregun-
tas para convertir la prueba testifical en una prueba pericial, se debe exponer la situacin al tribunal quien decidir sobre la adecuacin de la pregunta y la obligatoriedad de la respuesta. Los testigos no pueden leer sus declaraciones sino que se deben narrar los hechos a viva voz, de forma clara y concisa.
RECOMENDACIONES CLAVE La confidencialidad y el derecho a la informacin son derechos fundamentales del paciente que tenemos obligacin de preservar. La incapacitacin legal no anula estos principios y los pacientes incapacitados, por tanto, tambin tienen derecho a ser consultados y a preservar aspectos de su intimidad. Cuando por un estado de necesidad haya que optar por un mal menor, debemos intentar siempre que el perjuicio hacia el paciente y sus derechos sea el mnimo posible. En la prctica clnica psiquitrica pueden darse ocasionalmente situaciones complejas en las que distintos deberes ticos y legales se vean contrapuestos. Cuando nos veamos en una situacin en la que no tengamos claro cmo actuar, es siempre recomendable buscar asesoramiento. Los gabinetes jurdicos de los hospitales o del Colegios de Mdicos suelen tener entre sus funciones la de orientar y proporcionar apoyo legal para los profesionales y pueden sernos, por tanto, de utilidad en estos casos. No debemos olvidar que, como ciudadanos, tenemos el deber tico y legal de ayudar a la justicia. Por otro lado el Cdigo Deontolgico explicita que la actuacin como perito es incompatible con la asistencia a un mismo paciente. Si somos llamados a actuar como peritos de un paciente a nuestro cargo, es correcto notificar la situacin al juzgado correspondiente y solicitar ser tachados del proceso. Debemos tener en cuenta, sin embargo, que la decisin final siempre la tomar el tribunal.
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Fuertes JC, Cabrera J. La Salud Mental en los Tribunales. Madrid: Ed. Arn. 2a ed. 2007. Arechederra J. Fundamentos ticos y Legales de la responsabilidad en Psiquiatra. Madrid: Ed. IM&C. 2003. Daz-Ambrona MD, Serrano A, Fuertes JC, Hernndez P. Introduccin a la Medicina Legal. Madrid: Ed. Daz de Santos. 2007. Otero FJ (coord.). Psiquiatra y Ley: gua para la prctica clnica. Madrid: Ed. Edimsa. 2008. Organizacin Mdica Colegial. Cdigo de tica y Deontologa mdica. 1999. Consejo General de Colegio de Mdicos de Espaa. 1990.
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98. ACTIVIDADES PREVENTIVAS

Autoras: Isabel Moreno Encabo y Patricia Larrauri Echevarra Tutor: Manuel Rodrguez de la Torre Hospital Can Misses. Ibiza
Conceptos esenciales Prevencin en salud mental: estrategias que tratan de reducir la incidencia, prevalencia y recurrencia de los trastornos mentales, disminuyendo el impacto de la enfermedad en los afectados, en sus familias y en la sociedad. Promocin en salud mental: conjunto de actividades que se ocupan de desarrollar y mantener los aspectos positivos de la salud mental y que conllevan la participacin del individuo y la colaboracin de profesionales sanitarios y sociales.
1. INTRODUCCIN
La mejora en la atencin psiquitrica y psicolgica que se observa en las sociedades occidentales en las ltimas dcadas convive con el fenmeno, aparentemente contradictorio, de un nmero creciente de personas que sufren enfermedades mentales en todo el mundo. Esta disparidad entre la efectividad de la teraputica y los datos epidemiolgicos es una tendencia que comparten otras reas de la medicina como la oncologa, y que slo mediante la prevencin han conseguido invertir o al menos moderar. En salud mental los esfuerzos en prevencin son aun muy desiguales, con importantes lagunas en la investigacin y desarrollo de programas preventivos eficaces. Vamos a analizar a continuacin el marco histrico, los diferentes niveles de intervencin, y las perspectivas futuras.
para dar respuesta a los problemas de la poblacin que excedan los lmites de la prctica mdica centrada en el individuo y sostenan el enfermar (pobreza, malnutricin, insalubridad, etc.). La salud pblica y una nueva forma del saber mdico, la psiquiatra, coinciden en la figura de Pinel, padre de la psiquiatra, que ocupa la ctedra de Fsica Mdica e Higiene. La asistencia clnica, desde un paradigma mdico, y la salud pblica, desde un paradigma biopsicosocial, han mantenido una relacin cuya cercana o distanciamiento se ha visto marcada por la polaridad entre la primaca de los abordajes al individuo o la colectividad, los enfoques organicistas o salubristas y las intervenciones teraputicas o preventivas, respectivamente. La psiquiatra ha mantenido esta dialctica con especial intensidad. El movimiento higienista americano de principios del siglo XX, con las primeras reformas de las instituciones psiquitricas, los avances en psicofarmacologa, los movimientos antipsiquitricos, y la reforma psiquitrica con la desinstitucionalizacin, 889
2. EVOLUCIN HISTRICA
En la Europa del siglo XIX se estructura la salud pblica como una forma de intervencin sanitaria social

precipitaron una crisis en la psiquiatra que la acerc a los modelos de intervencin comunitaria y los planteamientos de la salud pblica. El reciente alejamiento de la psiquiatra preventiva de estrategias comunitarias y de salud pblica viene de la mano, por un lado, de la crisis econmica global a partir de la dcada de los 70, que pone en peligro la sostenibilidad de los sistemas sanitarios, priorizndose intervenciones efectivas y de bajo coste; y por el otro, de los hallazgos en campos como la neurobiologa o la gentica. El foco volvi a ser el sujeto como individuo aislado, analizando los factores de riesgo de tipo gentico y bioqumico. Como sealan algunos autores: Aunque las intervenciones polticas y cambios en el medio ambiente parecen tener el mayor impacto, el nfasis sigue centrado en las acciones preventivas a nivel individual.
A continuacin veremos con ms detalle las tres formas clsicas de prevencin. 3.1. PROMOCIN EN SALUD MENTAL A pesar de la inclusin por Caplan de la promocin de la salud mental como parte inicial en las actividades preventivas, en concreto en la prevencin primaria, algunos autores hacen una clara distincin entre ambas. En nuestra opinin, la separacin entre promocin y prevencin, tiene principalmente fines pedaggicos, dado el solapamiento actual de los lmites entre la salud (promocin) y el enfermar (prevencin), sin perder de vista que ambas comparten el mismo objetivo: mejorar la salud mental.
La promocin en salud mental enfatiza los siguientes aspectos:

Se hace hincapi en fomentar el bienestar. Se considera a la poblacin como un todo.
3. NIVELES DE PREVENCIN
Clsicamente se describen tres niveles en prevencin en salud pblica y por extensin, en psiquiatra (tabla 1). En la prctica, la estrecha interrelacin entre los tres niveles es notoria, influyendo de forma determinante, por ejemplo, el diagnstico y tratamiento precoz de un paciente esquizofrnico en las habilidades, recursos y limitaciones individuales e interpersonales en una eventual fase posterior de rehabilitacin. Adems, los lmites entre ellos son ms difusos en nuestros das que cuando fueron descritos al solaparse los diferentes procesos temporalmente.
Orienta sus acciones sobre los determinantes de la salud, tales como renta y vivienda, ms que sobre factores y condiciones de riesgo de enfermedad mental.
Incluye un amplio rango de estrategias, tales
como habilidades de comunicacin, mejoras educativas, desarrollo comunitario y actividades locales.

Hay un reconocimiento y refuerzo de las com-
petencias de la poblacin.
Se incluyen aspectos sanitarios y sociales.
Tabla 1. Niveles de prevencin

a) Prevencin primaria (incidencia) -PREVENCINPromocin de la salud Educacin sanitaria
b) Prevencin secundaria (prevalencia) -INTERVENCINDiagnstico precoz Tratamiento efectivo
c) Prevencin terciaria (secuelas y cronicidad) -REHABILITACINRehabilitacin Reinsercin social
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3.2. PREVENCIN PRIMARIA Dependiendo del objetivo de la intervencin se divide en:

Centrada en el sujeto. Centrada en el contexto o ambiente.
Segn la poblacin a la que se dirige se distingue entre:

Universal: se define como las intervenciones
por vez primera, de atajar la locura. El planteamiento que subyace en ellos es que tratando de forma intensiva (farmacolgica, social y psicoteraputicamente) a sujetos con alto riesgo de padecer psicosis, se lograr modificar el curso natural de la enfermedad. La proactividad en el reclutamiento y tratamiento de estos individuos, es un cambio radical en los planteamientos convencionales de salud mental. Por desgracia, hasta el momento no hay una evidencia cientfica que apoye sin lugar a dudas este tipo de estrategias, entre otras cosas, porque no hay manera de saber que la poblacin reclutada fuese a desarrollar finalmente psicosis, por la prdida del efecto de la intervencin con el tiempo, igualndose a grupos control, las dificultades de seguimientos a largo plazo (3 a 5 aos), etc. Ms all de los resultados concretos, el efecto de estos planteamientos ha sido el de alentar la implantacin de programas similares en patologas tan dispares como el suicidio, las alteraciones de la conducta alimentaria, depresin, y otros trastornos mentales. A pesar de las buenas intenciones, existe un caos metodolgico y dficit de anlisis rigurosos en no pocos de ellos, pecando de excesiva ingenuidad. As ocurre, por ejemplo con las recomendaciones de algunos programas internacionales de prevencin del suicidio, que se limitan a sugerir a los distintos gobiernos nacionales que eliminen o restrinjan el acceso a las formas ms frecuentes de suicidio en su medio, como si la solucin para evitar muertes por ahorcamiento fuese talar los rboles o las defenestraciones se extinguieran al limitar la altura de los edificios. 3.3. PREVENCIN SECUNDARIA El diagnstico precoz y el tratamiento temprano son la esencia de la prevencin secundaria. Su objetivo es reducir la prevalencia de la enfermedad, influyendo de manera determinante en la evolucin de la patologa, al disminuir las recadas y secuelas y favoreciendo un mejor pronstico. As ocurre con enfermedades tales como la depresin, la esquizofrenia o las demencias.
que se dirigen al pblico en general.
Selectiva: se dirige a individuos o grupos de la
poblacin cuya predisposicin a desarrollar un trastorno mental es ms alta que la media, y se evidencia por factores de riesgo. mas de un trastorno mental, aunque no cumplen los criterios diagnsticos en ese momento.
Indicada: en personas de alto riesgo, con snto-
A diferencia de otras disciplinas mdicas, donde
en muchos casos ha sido posible identificar uno o dos factores sobre los cuales intervenir en forma promocional, en la salud mental intervienen aspectos mltiples e interrelacionados, con componentes biolgicos en buena parte desconocidos, psicolgicos, sociales, culturales, y polticos diversos. Esta complejidad dificulta la diferenciacin de los principales factores involucrados y la determinacin de su grado de influencia y es una de las causas principales, junto al desconocimiento de los propios profesionales sanitarios, -ms inclinados a aplicar tratamientos ms o menos eficaces que programas preventivos de validez incierta- de los escasos avances en la prevencin del trastorno mental. cin primaria, que se torna mucho ms intervencionista en base a la bsqueda entre los factores de riesgo de los determinantes o agentes causales. Aunque la evidencia cientfica no sea slida sobre el desarrollo final de la enfermedad a partir de estos determinantes de riesgo, la conducta ya no es expectante sino mucho ms resolutiva y actuadora. Este cambio de mentalidad tiene en el estudio de la psicosis su ejemplo paradigmtico. Los programas establecidos por todo el mundo en prevencin primaria de la psicosis se explican por la posibilidad,
En los ltimos aos hay un cambio en la preven-
En la prevencin secundaria podemos diferenciar

entre: 891

Las intervenciones indicadas, que actan ante
los primeros sntomas de la enfermedad.

Las intervenciones clnicas que son aquellas
que se centran en factores relacionados directamente con el problema a prevenir pero no sobre el trastorno en s. Un ejemplo de intervencin indicada es el control de sntomas de ansiedad en el medio laboral. Una intervencin clnica eficaz es la reduccin de suicidios en un programa de abuso de sustancias en adolescentes. 3.4. PREVENCIN TERCIARIA Tradicionalmente considerada como recurso ms paliativo que curativo en aquellos pacientes en los que otras medidas han fracasado, se ha propuesto sustituir el trmino prevencin terciaria por el de rehabilitacin. Esta denominacin es ms acertada, al enfatizar la recuperacin de la enfermedad. La accin rehabilitadora busca recuperar las capacidades y competencias perdidas o deficientes tras padecer una patologa, y por tanto la reintegracin del paciente a su vida habitual, y no slo disminuir las complicaciones y secuelas. Los beneficios de la rehabilitacin son conocidos desde antao, pero slo recientemente se han diseado tcnicas rehabilitadoras efectivas y evaluables.
Adems, la psiquiatrizacin del malestar resulta en el incremento exponencial en trastornos mentales comunes o menores que copan las consultas. Es la bien conocida ley inversa del cuidado, por la que solicitan ms ayuda (y tienen mayor accesibilidad a los servicios) aquellos que menos lo necesitan. El resultado es una deficiente atencin a los pacientes ms graves y menos demandantes. Por otro lado, los estudios en prevencin primaria que antes mencionamos, conllevan no pocas cuestiones ticas, al ampliar los mrgenes de la enfermedad cada vez ms, tanto por abajo, con fases prodrmicas de ms temprana aparicin y bsqueda de sntomas subumbrales, como por arriba con seguimientos cada vez a ms largo plazo. Como reaccin a este proceso ha aparecido en los ltimos aos el concepto de prevencin cuaternaria, que se entiende como el conjunto de actividades sanitarias que tienen por meta impedir o paliar el dao causado por las intervenciones sanitarias curativas y preventivas.
5. SALUD MENTAL Y ATENCIN PRIMARIA

El mdico de familia en atencin primaria tiene un contacto regular con la mayora de las personas de su sector poblacional, en distintas etapas de su ciclo vital. Estas oportunidades han sido utilizadas en varios pases para realizar acciones de promocin y prevencin. En un primer nivel de prevencin, el equipo de atencin primaria puede intervenir en momentos tan tempranos como el perodo perinatal, reforzando los vnculos de apego entre madre e hijo, detectando nios en riesgo, potenciando el rol materno, mediante tcnicas de resolucin de conflictos, etc. Asimismo puede actuar como agente de comunicacin social en la poblacin, coordinar otros servicios, y contribuir a hacer ms saludables los entornos de los barrios, escuelas y lugares de trabajo.
4. RIESGOS INTRNSECOS A LA PREVENCIN
La prevencin, en la medida en que interviene sobre la comunidad y el individuo, no est libre de riesgos. Inevitablemente, la medicina preventiva y la promocin de la salud estimulan a la gente sana a preocuparse sobre su posibilidad de enfermar, generando una incertidumbre que se puede intensificar cuando son estudiados y, una autntica neurosis en torno al enfermar y sus consecuencias, reduciendo su ansiada sensacin de bienestar. Esta psiquiatrizacin o psicologizacin conlleva la disminucin de la autonoma de las personas sanas y la dependencia de los profesionales, as como la extincin de valiosas alternativas con poder teraputico que puede ofrecer el contexto social del sujeto.
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En el mbito de prevencin secundaria, no de-
bemos olvidar que el mdico de familia recibe, filtra, trata y deriva a gran nmero de enfermos mentales. El objetivo debe ser una coordinacin total entre los servicios de salud mental y primaria para dar la co-
bertura psicofsica ms amplia y temprana posible a nuestros pacientes. Recordemos que cualquier demora en este punto podra limitar las posibilidades de recuperacin. Somos conscientes de las limitaciones que hoy en da existen en ambos dispositivos (sobrecarga asistencial, poca motivacin y escepticismo de los profesionales, escasez de recursos, etc.) y de la necesidad de encontrar frmulas de trabajo en equipo ms eficaces.
Vemos hoy da como se expande en nuestra disciplina la corriente de la medicina basada en las pruebas, con anlisis rigurosos de intervenciones eficientes, respaldada por la potencia estadstica de los metaanlisis, el nuevo patrn oro del saber tcnico; sin embargo, perdemos de vista que las acciones con mayor potencial de cambio son otras, ms globales y sobre todo, ms participativas de la comunidad: la desigualdad, el estigma, violencia, hbitos no saludables, etc. Como residentes en formacin, queremos sealar la disparidad que existe todava entre las directrices de nuestra especialidad a nivel de prevencin y promocin y la realidad de la prctica, centrada como mximo en el trabajo rehabilitador de pacientes crnicos. Podemos hacer prevencin atrincherados en la consulta? Quizs la respuesta est, paradjicamente, en prestar atencin no slo a la psicopatologa o a las indicaciones farmacolgicas o teraputicas, sino tambin a la promocin de los recursos de nuestros pacientes, a sus fortalezas individuales, a sus factores de proteccin ante la adversidad y la enfermedad mental.
6. CONCLUSIONES
Basta con encontrarse con trminos como biopsicosocial o multidisciplinar para echarse a temblar, y reconocer en ellos la frustracin y la desmotivacin de los investigadores ante las dimensiones del problema de la prevencin en salud mental. Nos sumamos modestamente al desconcierto y creemos que nicamente la reconciliacin de las tendencias individuo-comunidad en forma de herramientas metodolgicas ms potentes y una prstina gestin pueden cambiar el estado de las cosas.
RECOMENDACIONES CLAVE La salud mental es un estado de bienestar y es una responsabilidad comunitaria, no solo un inters individual. Los costes sociales y econmicos son altos y la evidencia sugiere que continuarn aumentando si no se toman medidas. La salud mental se puede mejorar a travs de la accin colectiva de la sociedad. Se requieren polticas y programas de mayor cobertura as como tambin actividades especficas en el rea de la salud relacionadas con la prevencin y tratamiento de los problemas de salud.
893

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894
MANUAL
Residente
Psiquiatra
MDULO 4.
Rehabilitacin Psiquitrica

REHABILITACIN PSIQUITRICA
99. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR LOS DISPOSITIVOS

DE REHABILITACIN PSIQUITRICA
Autoras: Azul Forti Buratti y Esperanza Gmez Durn Tutora: Gema Hurtado Ruiz Centres Assistencials Dr. Mira i Lpez. Barcelona
Conceptos esenciales El trmino rehabilitacin psicosocial o psiquitrica, hace referencia a un espectro de programas para personas que sufren de manera continuada trastornos psiquitricos graves. El objetivo es mejorar la calidad de vida de estos individuos, ayudndoles a asumir la responsabilidad de sus propias vidas y a actuar en la comunidad de la manera ms activa, normalizada e independiente posible. Los programas estn concebidos para reducir el deterioro y la discapacidad, reforzar las habilidades del individuo (cognitivas, sociales, familiares, vocacionales, recreacionales, de autocuidado, manejo de dinero...) y desarrollar los apoyos ambientales necesarios para mantenerse en su entorno. El trastorno psiquitrico grave (TPG) se define por la presencia de una enfermedad mental grave, incapacidad funcional moderada o grave y duracin prolongada (ms de dos aos).
1. INTRODUCCIN
Las enfermedades mentales, al igual que otras enfermedades mdicas, producen discapacidad y desventajas que privan a la persona de sus metas, aspiraciones y habilidades. La psicopatologa contribuye a la discapacidad a travs del deterioro de la cognicin, los sntomas negativos y positivos del trastorno psictico, la ansiedad y depresin, las conductas inapropiadas y la falta de insight. Existen tambin otros factores ambientales que favorecen la desadaptacin, como el retraso en el diagnstico y tratamiento, la estigmatizacin, la falta de oportunidades y recursos, los estresores sociales o el nivel de exigencia social. Algunos trastornos mentales aparecen durante la adolescencia o juventud, interrumpiendo la maduracin del funcionamiento social e interfiriendo en el uso de las habilidades sociales previamente adquiridas.
La mejora de una deficiencia (por ejemplo, la
reduccin de la severidad de los sntomas con la medicacin), no conduce automticamente a una conducta ms funcional. A su vez, la mejora en un rea funcional, no indica que el funcionamiento en otra rea haya mejorado de forma similar. La rehabilitacin psiquitrica tiene su base conceptual en los ideales filosficos del humanismo, las libertades civiles, el individualismo, la libertad de decisin, la responsabilidad personal y los movimientos de derechos humanos. La autoconciencia y responsabilidad que promueve, tienen su base en el movimiento psicoanaltico y en el principio de normalizacin. Las nuevas modalidades de rehabilitacin han surgido de las exigencias prcticas derivadas de la desinstitucionalizacin, de la teora de la vulnerabilidad-estrs, la ciencia cognitiva, la psicologa del aprendizaje social y de modificacin de conducta y la teora del desarrollo. 897

Los principios de la rehabilitacin psiquitrica

consisten en:
La recuperacin de una vida normal en la comu-
El progreso del paciente basado en sus puntos
nidad es posible, en ms del 50% de los casos, y en todos los estados de la enfermedad.
Los servicios que integran tratamientos farma-
fuertes, intereses y capacidades es la piedra angular en la rehabilitacin. Se centra en sus xitos en el mundo real en vez de en el mundo de la salud mental.
La rehabilitacin lleva su tiempo, la mejora se
colgicos y psicosociales abogan por la mejora en las prcticas y polticas sanitarias, educacionales, vocacionales. Las habilidades y los apoyos, ms que el diagnstico o sus sntomas, determinan el funcionamiento adecuado en la comunidad. Dichas polticas deberan incluir prcticas para reducir el estigma y la evaluacin de resultados de aplicacin de un programa.
La individualizacin del tratamiento es un pilar
produce paso a paso. Hemos de ser cuidadosos en no estimular en exceso al paciente, de manera que no sobrepasemos su umbral de vulnerabilidad. Las guas de buena prctica del tratamiento rehabilitador en psiquiatra se resumen con las 10 Cs (tabla 1). El lugar idneo para llevar a cabo un tratamiento rehabilitador es la comunidad, con el fin de no apartar a la persona con TPG de su entorno. No obstante, la rehabilitacin ha de estar presente en todos los servicios de atencin al TPG. Los Servicios de Salud Mental Comunitarios deberan contar con programas de rehabilitacin y seguimiento y con una amplia y variada red de recursos especficos de atencin, tratamiento, rehabilitacin, atencin residencial y soporte comunitario que les sirvan de apoyo y complemento. Los recursos de rehabilitacin psiquitrica son los siguientes:
Programas de rehabilitacin y seguimiento de
fundamental en rehabilitacin. La evaluacin individualizada de las metas, recursos, carencias y necesidades abarca de un modo global todos los aspectos del sujeto y de su entorno.
La participacin activa de pacientes y sus fami-
lias en la planificacin y el desarrollo del tratamiento. Aumentar al mximo las posibilidades de eleccin, favorece la colaboracin, autonoma, el respeto mutuo, una alianza teraputica ms fuerte, y una mejor adherencia al tratamiento, evitando la dependencia.
La integracin y la coordinacin del equipo
teraputico y de los servicios que atienden al paciente. Se enfatiza en la dedicacin prioritaria a los problemas prcticos (alojamiento, financiacin, ocupacin) y al uso ms efectivo de los recursos disponibles.
personas con trastorno psiquitrico grave en los Servicios o Unidades de Salud Mental.
Hospitales de da.
Tabla 1. 10 Cs de la buena prctica en rehabilitacin psiquitrica
Completo e integral (biopsicosocial). Continuado (con disponibilidad del tratamiento rehabilitador a largo plazo). Congruente con la fase de la enfermedad. Competencia en el uso de tratamientos basados en la evidencia. Coordinado (equipos multidisciplinares, comunicacin entre servicios). Cooperacin con las familias, agentes sociales y recursos comunitarios y con el compromiso de los gestores de salud. Colaboracin activa del paciente y sus familias. Orientado al Consumidor. Tiene en Consideracin los puntos fuertes (ej. resiliencia), habilidades y dficit del paciente. Compasivo (empata, respeto mutuo, esperanza y persistencia).
898
99. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR LOS DISPOSITIVOS DE REHABILITACIN PSIQUITRICA
Unidades hospitalarias de rehabilitacin. Centros de rehabilitacin psicosocial y activi-
dades de apoyo y soporte social (funciones de centro de da).
Alternativas residenciales comunitarias. Rehabilitacin laboral e integracin en el mundo
cin diagnstica de habilidades y dificultades funcionales; tcnicas psicoeducativas individuales y familiares; tcnicas bsicas de entrenamiento en habilidades sociales; indicaciones de derivacin a programas especializados de rehabilitacin y apoyo social; afrontamiento de situaciones de crisis y prevencin de conflictos.
Fomentar una actitud adecuada a una filosofa
del trabajo.
Apoyo econmico. Otros recursos comunitarios de apoyo (agen-
y estrategia de rehabilitacin.
Manejo clnico y seguimiento de un mnimo de
cias para la tutela del adulto, clubes sociales, asociaciones, recursos sociocomunitarios normalizados).
10 enfermos con trastorno mental crnico, en los recursos socio-sanitarios establecidos en el rea para su atencin especfica.
La formacin en rehabilitacin psiquitrica debera ubicarse en los dispositivos comunitarios. En la prctica, la rotacin del residente de psiquiatra estar supeditada a los recursos especficos que existan en cada regin, ya que la rehabilitacin psicosocial se ha desarrollado con desigual impulso en las distintas comunidades autnomas. Se aconseja visitar todos aquellos recursos con los que se coordina el centro rehabilitador, que estn a disposicin de la persona con TPG, para conocer de primera mano su funcionamiento. Independientemente de dnde se ubique el residente, el programa formativo deber contemplar los objetivos docentes que se exponen en el siguiente epgrafe.
Elaboracin y desarrollo prctico de planes in-
dividualizados de rehabilitacin para, al menos, cinco enfermos mentales crnicos, incluyendo tanto los dispositivos socio-sanitarios adecuados como las tcnicas especficas para la actuacin sobre el defecto psicosocial, las dificultades de integracin laboral y el bajo nivel de adaptacin socio-familiar. tados hacia el soporte y apoyo del enfermo mental crnico (servicios sociales, asociaciones de voluntarios, grupos de auto ayuda, etc.).
Coordinacin con recursos no sanitarios orien-
3. INTERVENCIONES TERAPUTICAS EN LA REHABILITACIN PSICOSOCIAL

Durante su rotacin, el residente deber adquirir habilidades y conocimientos en los tratamientos rehabilitadores ms eficaces, basados en la evidencia. 3.1. TRATAMIENTO MDICO-FARMACOLGICO Los antipsicticos tienen una efectividad limitada sobre los sntomas negativos y cognitivos. Por otro lado, los pacientes sin tratamiento antipsictico pueden empeorar al someterse al estrs del tratamiento psicosocial. El tratamiento combinado psicofarmacolgico y psicosocial obtiene los mejores resultados. La pauta farmacolgica debe valorarse conjuntamente con el paciente, siempre que sea posible, y combinarse con estrategias de promocin de la adherencia. Los antipsicticos depot de accin prolongada resultan de especial utilidad en la fase de mantenimiento y deben ser tenidas en cuenta para pacientes que 899
2. OBJETIVOS DE LA ROTACIN
La Orden SCO/2616/2008, publicada en BOE de fecha 16 de septiembre de 2008, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Psiquiatra, contempla que el residente realizar una rotacin por rehabilitacin psiquitrica de cuatro meses de duracin. Durante dicho periodo deber adquirir los siguientes conocimientos y destrezas, adems de fomentar las siguientes actitudes:
Indicadores asistenciales en rehabilitacin. Cla-
sificaciones de discapacidad. Diseo de planes individualizados de rehabilitacin. Sistemas de calidad en rehabilitacin. determinadas tcnicas de rehabilitacin, incluyendo aqu al menos aquellas intervenciones que pueden y deben ser utilizables por parte de cualquier profesional comunitario: evalua-
Capacitacin para el desarrollo prctico de

presentan una pobre adherencia. Se acepta, en general, que los antipsicticos atpicos tienen una mejor tolerancia y un menor riesgo de discinesia tarda. Se recomienda evitar utilizar combinaciones de antipsicticos y se seala a la clozapina como el frmaco de eleccin en casos resistentes. Se debe establecer la pauta con la mnima dosis eficaz, valorando el riesgo-beneficio y la posibilidad de cambio. El malestar secundario a la sintomatologa psictica, el insomnio o la inquietud/agitacin podran tratarse inicialmente con benzodiacepinas. Otros sntomas relevantes como la mana o la depresin grave pueden requerir tratamiento especfico con estabilizadores del nimo y/o antidepresivos. No debe descartarse la terapia electroconvulsiva en pacientes refractarios al tratamiento, fundamentalmente cuando existen sntomas catatnicos o afectivos. 3.2. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
tipos de psicoterapia, fundamentadas en el apoyo y el consejo. Se utilizan tcticas como las sugerencias, las explicaciones y las aclaraciones, escucha activa y emptica, una actitud de cooperacin y un buen manejo de crisis. Favorece la alianza teraputica y facilita la expresin de los sentimientos y la afirmacin de las capacidades del paciente y genera un contexto apropiado para la contencin de sus ansiedades. La heterogeneidad de las estrategias teraputicas que engloba y su uso en los estudios como terapia de control o de comparacin, limitan los hallazgos de evidencia cientfica que demuestren sus efectos bene ficiosos. 3.4. PSICOTERAPIA PSICODINMICA El uso de la psicoterapia psicoanaltica individual, tras ser considerada durante aos uno de los tratamientos de eleccin, disminuy drsticamente a partir de los aos 60, tras varios estudios con resultados negativos, revisndose en la actualidad la efectividad de un tipo diferente de tratamiento intensivo individual psicodinmico. Debe reconocerse la utilidad de los principios psicoanalticos y psicodinmicos en la comprensin de los pacientes y sus relaciones interpersonales. 3.5. ENTREVISTA MOTIVACIONAL Se trata de un tipo de entrevista centrada en el paciente, que persigue explorar y resolver ambivalencias, acerca de aspectos que le resultan perjudiciales para promover el cambio. Facilita que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio, tratando de ayudarle a reconocer y ocuparse de sus problemas presentes y futuros y potenciando su percepcin de eficacia. 3.6. PSICOEDUCACIN Las intervenciones psicoeducativas proveen a los pacientes y familiares de apoyo, informacin y estrategias de manejo y resolucin de problemas. El formato puede ser de tipo individual o grupal, y la orientacin es de tipo multidimensional, incluyendo perspectivas farmacolgicas, sociales, biolgicas y familiares. Han mostrado eficacia en la reduccin del riesgo de recada y reingresos y, con menor evidencia, en la mejora en el cumplimiento farmacolgico. Su bajo coste y duracin breve debera facilitar la implementacin sistemtica en los planes de tratamiento.
La terapia cognitivo-conductual explora racional-
mente la naturaleza subjetiva de los sntomas psicticos. Somete estas experiencias y creencias a una prueba de realidad, examinando las evidencias que las sostienen, utilizando las capacidades de razonamiento y la experiencia personal para desarrollar alternativas racionales y personalmente aceptables. La terapia cognitivo-conductual puede utilizarse a nivel individual, grupal o familiar. Existen evidencias preliminares de su eficacia en reducir las alucinaciones y delirios. Su efecto positivo sobre el funcionamiento social, las recadas y la sintomatologa negativa precisa un mayor grado de evidencia. La economa de fichas es una tcnica conductista en la que se emplean fichas como refuerzo para modificar conductas en el marco de un programa establecido de conductas a alcanzar predefinidas. Estas fichas pueden canjearse despus por privilegios, objetos de consumo, etc. Se han registrado resultados positivos sobre los sntomas negativos de la esquizofrenia, siendo presumiblemente de mayor utilidad en tratamiento de pacientes crnicos, en situaciones de hospitalizacin prolongada y con predominio de clnica negativa, en asociacin con otros programas.
3.3. PSICOTERAPIA DE APOYO Engloba una enorme variedad de intervenciones o estrategias teraputicas, que se dan en todos los 900
3.7. INTERVENCIONES FAMILIARES
Los objetivos que persiguen son informar, acoger y acompaar a la familia, proporcionar tcnicas de manejo de situaciones conflictivas y favorecer las relaciones intrafamiliares adecuadas, modificar creencias y conductas que pueden favorecer el aumento de estrs y afectar al curso de la enfermedad. En este contexto, cabe destacar el trmino de emocin expresada (EE), que hace referencia a un conjunto de actitudes de la familia hacia el paciente (hostilidad, crtica, sobreproteccin, calidez, comentarios positivos). Se ha observado un mayor riesgo de recadas en pacientes de familias con alta EE (hostilidad, crtica, sobreproteccin), pese a un tratamiento farmacolgico adecuado. Existen diferentes tipos de intervenciones (Goldstein, Faloon, Hogarty, Leff, McFarlane), la mayora basadas en tcnicas cognitivo-conductuales que incluyen psicoeducacin, habilidades de comunicacin y tcnica de solucin de problemas. Independientemente de la tcnica utilizada, las intervenciones familiares son eficaces (siempre que tengan una duracin mnima de 6 meses), para la reduccin de recadas y de ingresos hospitalarios y para favorecer el cumplimiento teraputico. Los datos sobre la superioridad del formato multifamiliar o unifamiliar son contradictorios. Parece que si el diagnstico es reciente, son ms eficaces los grupos multifamiliares, pero tiene tambin ms tasas de abandonos. Es importante la participacin del paciente, ya que slo de esta manera se observa evidencia cientfica en la reduccin de recadas. Las intervenciones familiares son efectivas tambin para la familia, de manera que disminuyen la carga, la sintomatologa depresiva asociada, mejoran el funcionamiento emocional y la visin ms positiva de sus familiares con TPG. 3.8. REHABILITACIN COGNITIVA En la esquizofrenia y en otros TPG, existe deterioro de las funciones cognitivas, como son la memoria, la atencin, el procesamiento de la informacin, funcionamiento ejecutivo y planificacin. Se ha visto que tanto los sntomas positivos como los sntomas negativos correlacionan con el nivel de funcionamiento ejecutivo.
La rehabilitacin cognitiva se define como una intervencin focalizada en los niveles ms bsicos de las funciones cognitivas (atencin, memoria y funciones ejecutivas) para mejorar el rendimiento de stas. Existen distintas tcnicas de RHB cognitiva, siendo el IPT (Terapia integrada de la Esquizofrenia) de Roder el ms implementado en nuestro medio. Se describen distintos tipos de intervencin: estrategias de restauracin dirigidas a la mejora de las funciones cognitivas; estrategias de compensacin, utilizando tcnicas de aprendizaje ajustadas al nivel cognitivo y estrategias ambientales adaptadas. Es eficaz en la mejora del funcionamiento cognitivo y de los sntomas psicticos, del estado de nimo y la autoestima y del funcionamiento psicosocial. La combinacin de la rehabilitacin cognitiva integrada en un programa con abordaje de las habilidades sociales presenta mejora significativa respecto a la aplicacin de cada una de las tcnicas por separado.
3.9. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
Las habilidades sociales son las conductas que resultan eficaces en la interaccin social. Entre ellas se incluyen: comunicacin verbal y no verbal, autoconciencia de los sentimientos internos y de las actitudes, la percepcin del contexto, la capacidad de respuestas adaptadas y el refuerzo social. Estos programas utilizan tcnicas conductuales o de aprendizaje, para adquirir habilidades instrumentales con el objetivo de corregir los dficit en las relaciones interpersonales, mejorar el autocuidado, el manejo de medicacin y los sntomas y el afrontamiento de problemas de la vida diaria. Utilizan el role-playing, tcnica de solucin de problemas, tcnicas orientadas a los dficit cognitivos (atencin y planificacin). Habitualmente se utiliza en formato grupal. Si bien se ha criticado la escasa generalizacin de algunos de sus resultados, la aplicacin de estas estrategias produce mejora significativa en la interaccin social, la sintomatologa, el funcionamiento social y la calidad de vida. 901

3.10. TERAPIA OCUPACIONAL Incluye el entrenamiento en las actividades de la vida diaria tanto bsicas (orientadas a los cuidados del propio cuerpo) como instrumentales (orientadas a la interaccin con el medio). Estas tcnicas precisan de una mayor evidencia sobre su eficacia. Igualmente engloba diferentes tipos de intervenciones de rehabilitacin laboral (trabajo de transicin, trabajo con apoyo, entrenamiento prelaboral), considerndose que se obtienen los mejores resultados con la modalidad de trabajo con apoyo. Pero la rehabilitacin laboral no siempre es posible, precisa un grado de discapacidad moderada o ligera y que el paciente se encuentre en fase estable o de mantenimiento. Se debe ofertar a los pacientes otro tipo de actividades ocupacionales, si no son aptos para la rehabilitacin laboral. Este tipo de tcnicas han demostrado que reducen la rehospitalizacin, y mejoran el insight. 3.11. CASE -MANAGEMENT Y TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO El case-management o gestin de casos define un sistema de coordinacin de servicios e intervenciones en la comunidad, mediante la asignacin de los pacientes a un gestor (case manager) que se encarga de evaluar las necesidades del usuario, desarrollar un plan de tratamiento, disponer los medios para una adecuada asistencia, monitorizar la calidad de la asistencia y mantener contacto con el usuario. Por el momento, la evidencia cientfica de eficacia de esta intervencin es limitada.
El tratamiento asertivo comunitario es un dispositivo basado en una organizacin de equipo multidisciplinar, que atiende a un grupo definido de pacientes a los que tratan de proporcionar de forma enrgica y extensa los cuidados psiquitricos y sociales que requieren. Ha demostrado resultados positivos en reducir el tiempo de estancia hospitalaria y en la mejora de la estabilidad en el domicilio, siendo dudoso su efecto sobre las re-hospitalizaciones y sobre la mejora del funcionamiento de los pacientes. 3.12. ACTIVIDADES EXPRESIVAS Se trata de tcnicas teraputicas (arteterapia, musicoterapia, expresin corporal) que usan mecanismos de simbolizacin, comunicacin y expresin, verbales y no verbales, diferentes de las actividades ocupacionales. Precisa mayor nmero de estudios evaluativos para valorar su efecto.
3.13. INTERVENCIONES EN PATOLOGA DUAL

A pesar de que la frecuente comorbilidad entre patologa psiquitrica y consumo de sustancias se relaciona con una peor presentacin clnica y evolucin, es habitual la exclusin de dichos pacientes de los dispositivos rehabilitadores. Es necesario un abordaje integral de ambas patologas desde todos los recursos de salud mental. Se han desarrollado intervenciones especficas combinando elementos psicoeducativos y de entrenamiento en habilidades sociales, con una actitud activa y flexible, atencin a aspectos sociales y con una perspectiva de trabajo a largo plazo. La evidencia es an escasa sobre la eficacia de estos programas integrados.
902
RECOMENDACIONES CLAVE La medicacin no es suficiente para aumentar la funcionalidad del sujeto. La rehabilitacin ha demostrado su eficacia basada en la evidencia. La recuperacin es posible. La rehabilitacin ha de orientarse al paciente y su familia, con su participacin activa, interviniendo en la planificacin del tratamiento y en la toma de decisiones. El abordaje ha de ser individualizado y debe abarcar todos los aspectos del sujeto y su entorno. Pensemos en el sujeto como persona y no como enfermo. El sujeto no es esquizofrnico, sino que tiene esquizofrenia. La necesidad de implementar intervenciones familiares ha quedado suficientemente demostrada. Las terapias cognitivo-conductuales, que cuentan con un nivel elevado de evidencia, estn indicadas en el tratamiento de sntomas persistentes, en la mejora del insight y de la adherencia al tratamiento y para el tratamiento de la depresin, ansiedad y estrs. El entrenamiento en habilidades sociales es efectivo en mejorar el autocuidado, el manejo de medicacin y los sntomas y el afrontamiento de problemas de la vida diaria, aunque falta demostrar la generalizacin de estos resultados.
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100. EVALUACIN DE LA PERSONA

CON TRASTORNO MENTAL GRAVE
Autora: Isabel Menndez Miranda Tutor: Celso Iglesias Garca Servicio de Salud Mental, Avils. Asturias
Conceptos esenciales El diagnstico clnico no predice las necesidades asistenciales ni sus posibilidades teraputicas. En la evaluacin integral debemos considerar aspectos como la funcionalidad, conductas de riesgo, expectativas teraputicas y resultados asistenciales.
1. INTRODUCCIN
El concepto Trastorno Mental Grave (TMG) hace referencia a una serie de entidades nosolgicas que, perteneciendo a distintos grupos diagnsticos, comparten algunas caractersticas: cumplen criterios de gravedad clnica, la sintomatologa es persistente, y tienen limitada la funcionalidad en diversas reas (personal, familiar, integracin social).
de daos en estructuras o funciones corporales, limitaciones en la realizacin de tareas individuales e implicacin en el entorno vital. El conocimiento de la situacin del paciente en cada uno de los dominios propuestos permitira documentar el estado de salud de una persona ms adecuadamente que las categoras diagnsticas. Recientemente, Kopelowicz y Liberman han propuesto un modelo de evaluacin adaptado a la enfermedad mental crnica, centrado en las fortalezas, las discapacidades y los objetivos del sujeto. El modelo, denominado por los autores CASIG (Clients Assessment of Strengths, Impairments, and Goals), presta atencin a seis reas concretas: calidad de vida, comportamientos inaceptables en la comunidad (abuso de alcohol y drogas, agresin verbal y fsica, destruccin de la propiedad), efectos secundarios de la medicacin, habilidades de vida cotidiana (preparar la comida, manejo del dinero, trabajo, tiempo libre, amigos, cuidado personal y salud fsica), cumplimiento teraputico (conocimientos de los efectos del tratamiento farmacolgico y actitudes hacia la medicacin) y sntomas (ansiedad, depresin, desorden del pensamiento, delirios y alucinaciones).
En el caso de los TMG el diagnstico clnico, tomado aisladamente, no predice las necesidades asistenciales, ni resulta un indicador fiable de sus posibilidades teraputicas. La evaluacin de este grupo de pacientes debe perseguir la ambiciosa y difcil tarea trascender el diagnstico, llegando al conocimiento de la situacin clnica individual de pacientes heterogneos (encuadrados en diferentes grupos diagnsticos y en distintos estadios de la enfermedad) y conectndola directamente con sus necesidades asistenciales globales y con sus posibilidades de recuperacin.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ha desarrollado un modelo de evaluacin de enfermedad fundamentado en la Clasificacin Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (ICF) que valora distintos dominios de la persona: existencia
Basndose en estos modelos, un protocolo de evaluacin de TMG debe contemplar: la situacin

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clnica del individuo (diagnstico y situacin de dao en la estructura o funcin cerebral que est produciendo sntomas agudos); la funcionalidad (autonoma personal y funcionamiento social) y las situaciones de riesgo que puedan comprometer el proceso teraputico; las expectativas teraputicas tanto del paciente como de los terapeutas y cuidadores; y los resultados obtenidos por las distintas intervenciones que componen el plan asistencial.
trastorno de personalidad diagnosticable, los rasgos de carcter tienen una importancia crucial para el diseo del plan teraputico; lo mismo sucede con la capacidad cognitiva del individuo.
2.1.2. Estadiaje de la enfermedad

Para el diseo de un plan teraputico adecuado, debemos conocer el momento evolutivo en el que se encuentra la enfermedad. Es necesario saber si una persona que an no ha desarrollado la enfermedad se encuentra en situacin de riesgo; o en el caso de que la enfermedad haya comenzado, si se encuentra en: estadio prodrmico, situacin aguda (al principio del proceso o en una recada), situacin crnica, o en un estadio refractario. La importancia de este dato viene dada por la especificidad de las intervenciones teraputicas que deben ser aplicadas en cada uno de los estadios citados: medidas preventivas, tratamiento agudo, tratamiento crnico y rehabilitador o tratamiento paliativo respectivamente. Asumiendo siempre el principio de que la estabilidad sintomtica (eliminacin de los sntomas agudos) es una necesidad previa sobre la que desarrollar el proceso rehabilitador (tabla 1).
2. PROTOCOLO DE EVALUACIN DE TRASTORNO MENTAL GRAVE

2.1. EVALUACIN DE LA SITUACIN CLNICA La evaluacin clnica del paciente con trastorno mental grave debe permitirnos conocer su situacin psicofsica, reflejando su ubicacin en el espectro de severidad y el estadio en el que se encuentra. 2.1.1. Evaluacin multiaxial Las clasificaciones internacionales de enfermedad mental proporcionan un modelo adecuado de evaluacin. As el DSM plantea la evaluacin de tres reas clnicas: el diagnstico de trastorno psiquitrico (Eje I); los trastornos de la personalidad y del desarrollo (Eje II) y las enfermedades mdicas que padece el paciente (Eje III) y dos reas psicosociales: problemas psicosociales y ambientales (Eje IV) y evaluacin de la actividad global (Eje V). La CIE 10 tambin plantea una evaluacin que incluye: los diagnsticos clnicos (psquicos y somticos en el mismo Eje), el funcionamiento del individuo o el grado de discapacidad, los factores que permiten contextualizar la dolencia y, ms recientemente, la calidad de vida.
2.1.3. Evaluacin de la personalidad

La personalidad es el estilo de funcionamiento adaptativo que exhibe un organismo o especie frente a su entorno habitual. Las anomalas de la personalidad son, por tanto, estilos particulares de funcionamiento desadaptativo, cuyo conocimiento es crucial para el xito de cualquier estrategia teraputica, ya que permite apreciar fortalezas y vulnerabilidades de personas y prever la manera en que el paciente puede comportarse en distintas situaciones. Existen teoras centradas en comprender la personalidad normal que tratan de definir caractersticas bsicas comunes en personalidades individuales; a
En el caso de los trastornos mentales graves la evaluacin del Eje II (personalidad) debe ir ms all de la categorizacin diagnstica, ya que, independientemente de que los pacientes presenten un
Tabla 1. Modalidad de tratamiento
Educativo En riesgo Estadio de la enfermedad Agudo Crnico Resistente X X X
Preventivo X X X
Agudo X X
Crnico
Paliativo
X X
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100. EVALUACIN DE LA PERSONA CON TRASTORNO MENTAL GRAVE
partir de ellas se han desarrollado instrumentos para evaluar las caractersticas de la personalidad de un individuo. Millon considera que para comprender las posibilidades de un paciente y adaptar las estrategias adecuadamente, debemos intentar dar respuesta tres preguntas: qu refuerzos busca el individuo?, persecucin del placer o evitacin del dolor; dnde procura encontrarlos?, en s mismo o en los otros; y cmo acta para poder llegar a ellos?, de modo activo o pasivo. Este autor ha desarrollado un modelo que distingue cuatro grupos diferenciados de prototipos de personalidad. Los inventarios de evaluacin de Millon, en especial los destinados a poblacin adulta (el MCMI y el MIPS) tratan de categorizar la personalidad en base a esta teora:
Personalidades con dificultades para el placer:
para el Deterioro Cognitivo en Psiquiatra (Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry SCIP). Es una escala heteroaplicada y breve, apta para ser utilizada en la prctica diaria con un mnimo entrenamiento. Inicialmente propuesta para la evaluacin cognitiva en pacientes con esquizofrenia, estudios posteriores han demostrado que tambin es un instrumento vlido y fiable en el caso de pacientes con trastorno bipolar tipo I, por lo que su uso podra ser factible en la categora de trastorno mental grave. Recientemente, el inters por las funciones cognitivas bsicas ha dado paso al estudio de las repercusiones que dichas alteraciones pudieran tener en el funcionamiento social del paciente. En este sentido, nace el concepto de cognicin social que se define como la parte de la cognicin que implica la percepcin, la interpretacin y el procesamiento de las seales sociales, as como la capacidad de responder adecuadamente a dichas seales. La cognicin social aportara al clnico informacin del rendimiento cognitivo de una forma aplicada y prctica. La escala GEOPTE de cognicin social, que ha sido diseada en nuestro pas para su utilizacin en psicosis, es una escala sencilla, de utilidad en la prctica clnica que, a travs de los datos obtenidos del paciente y de un cuidador, permite relacionar los dficit cognitivos bsicos (o ms concretamente la percepcin subjetiva de los mismos) con la cognicin social del individuo.
esquizoide, evitativo, depresivo.

Personalidades con problemas interpersona-
les: dependiente, histrinico, narcisista y antisocial.

Personalidades con conflictos intrapsquicos:
sdico, compulsivo, negativista y masoquista.

Personalidades con dficits estructurales: es-
quizoide, paranoide, lmite y descompensado. Las organizaciones que auspician las clasificaciones internacionales de enfermedad mental, contemplan la evaluacin de la personalidad desde otra perspectiva y proponen un sistema categorial de clasificacin de los trastornos de personalidad basado en la presencia de elementos conductuales relevantes. Con el fin de evaluar los trastornos de personalidad segn el sistema de clasificacin de la CIE 10 se ha desarrollado un cuestionario: el Internacional Personality Disorder Examination (IPDE), que tiene el valor de ser cercano al lenguaje cotidiano del clnico. Explora seis reas de la vida del paciente: trabajo, yo, relaciones interpersonales, afectos, prueba de realidad y control de impulsos; permite obtener la informacin de un familiar o allegado y cuenta con un breve instrumento de cribado previo autoaplicado para orientar inicialmente el diagnstico.
2.1.5. Evaluacin de la situacin fsica

En los ltimos aos, se ha evidenciado que las tasas de morbimortalidad de los pacientes con TMG son ms elevadas que las de la poblacin general. En el ao 2008, el Consenso espaol sobre salud fsica en pacientes con esquizofrenia elabor un protocolo de control de salud fsica, que puede ser trasladado a los pacientes con trastorno mental grave. En l se plantea la valoracin peridica de los siguientes parmetros:
Antecedentes personales y familiares. Exploracin fsica. Hbitos txicos (valoracin del deseo de des-
2.1.4. Evaluacin de la capacidad cognitiva

y cognicin social Recientemente ha sido adaptada y validada para su utilizacin en nuestro pas la Escala de Screening
habituacin y seguimiento de las fases de cambio; si hay diagnstico de abuso/dependencia: control de orina). 907

Funcin sexual y comportamientos sexuales
de riesgo (si hay comportamientos sexuales de riesgo realizar serologas repetidas).

Electrocardiograma (seguimiento si hay factores
de riesgo cardiovascular).
Tensin arterial y frecuencia cardiaca. Peso, talla (IMC= kg/m2) y permetro abdominal. Hematimetra. Bioqumica de sangre (perfil lipdico completo,
Adems de los riesgos valorados por la escala PSP, pueden existir otros comportamientos o circunstancias que pueden comprometer el xito del plan teraputico y que deben ser conocidos por el equipo asistencial. Entre ellos estn:
Consumo comrbido de txicos. Conductas inaceptables en la comunidad (agre-
sividad o conductas disruptivas o delictivas).
Mala adherencia al tratamiento farmacolgico. Efectos adversos a la medicacin prescrita.
glicemia, creatinina, funcin heptica).

Serologa (VHC, VHB, VIH, VDRL, papiloma
virus).
Perfil hormonal (TSH, prolactina). Valoracin de efectos extrapiramidales y dis-
Un buen complemento para mejorar la informacin
cinesia tarda.
3. EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD Y CONDUCTAS DE RIESGO

La funcionalidad vendra determinada, segn la OMS, por el equilibrio entre genes, anormalidades cerebrales, capacidades cognitivas y comportamentales y su interaccin con el ambiente. Su evaluacin puede valorarse mediante escalas especficas. La escala de Discapacidad de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO/DAS), es un instrumento heteroaplicado y sencillo que abarca cuatro reas de funcionamiento: cuidado personal, funcionamiento ocupacional, funcionamiento en la familia y en el contexto social en general. Adems, contempla el registro de las habilidades especficas que el paciente conserva y que son relevantes para su manejo. Otro instrumento til que se ha desarrollado recientemente es la Escala de Funcionamiento Personal y Social (Personal and Social Performance Scale, PSP) que evala las siguientes cuatro reas principales: autocuidado (tomar el tratamiento, comer, baarse, lavarse la cabeza, cepillarse los dientes, cuidar la apariencia externa y cambiarse de ropa), actividades sociales habituales incluyendo trabajo y estudio, relaciones personales y sociales (pareja, familia, amigos, red de soporte social fuera del tratamiento) y comportamientos agresivos (hablar demasiado alto, insultar, discutir, amenazar verbalmente, romper o arrojar objetos, pelear, amenazar con auto o heteroagresiones). 908
necesaria para el diseo del plan teraputico, puede ser la evaluacin de necesidades asistenciales (entendidas como los problemas de salud no cubiertos valorados segn distintas perspectivas: paciente, cuidadores, sistema sanitario, entorno social). Un instrumento diseado especficamente para su utilizacin en personas con enfermedades mentales graves es el Cuestionario de Evaluacin de Necesidades de Camberwell (Camberwell Assessment of Needs -CAN-) que mide, desde la perspectiva del paciente y del profesional, veintids reas de necesidades que abarcan alojamiento, alimentacin, cuidado del hogar, cuidado personal, actividades diarias, salud fsica, sntomas psicticos, informacin acerca del estado y del tratamiento, angustia, seguridad hacia s mismo y otros, alcohol, drogas, compaa, relaciones de pareja, sexualidad, cuidado de los hijos, educacin bsica, telfono, dinero, transporte y prestaciones sociales.
4. EVALUACIN DE LAS EXPECTATIVAS TERAPUTICAS

En gran medida, el xito de cualquier plan asistencial depender de su adaptacin a las actitudes y los intereses del paciente; por eso, sus opiniones, aspiraciones y expectativas siempre han de ser escuchadas y tenidas en cuenta.
Conocer y atender a las expectativas de los pa-
cientes produce: un mayor grado de satisfaccin con las intervenciones realizadas; una mayor adherencia teraputica; una disminucin de la demanda continua e injustificada de atencin (doctor shopping); e incluso, una disminucin de los litigios por mala praxis. Uno de los aspectos clave en nuestra aproximacin
a las expectativas del paciente en la consulta de evaluacin puede ser resuelto con la realizacin de unas sencillas preguntas: qu espera que yo pueda hacer por usted?, y reservar tiempo hacia el final para plantear: hay algo qu yo no le haya preguntado qu considere importante que sepa, o algn aspecto qu esperaba solucionar y no hemos tratado? En el caso de pacientes con enfermedad mental, se ha visto que estrategias de informacin que les permitan anticipar, con el suficiente conocimiento, lo que cabe esperar de la enfermedad y de los tratamientos, aumentan la asistencia y satisfaccin con los cuidados planteados. En el caso de pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar, la encuesta UNITE (Understanding Needs, Interactions, Treatment and Expectations) mostr que los pacientes tienen un punto de vista propio sobre la enfermedad, que no siempre coincide con el de los mdicos. Los pacientes tienen una percepcin negativa de la comorbilidad mdica asociada a su enfermedad mental y consideran que no son lo suficientemente evaluados en este aspecto por parte de los profesionales sanitarios encargados de sus cuidados.
Problemas conductuales: agresividad, autoagre-
siones, uso de sustancias. fsica.
Deterioro: disfuncin cognitiva, discapacidad Problemas clnicos: depresin, alucinaciones e
ideas delirantes, otros sntomas.
Problemas sociales: relaciones sociales, fun-
cionamiento general, problemas de residencia, problemas ocupacionales.
6. SCREENING DE TRASTORNO MENTAL GRAVE

Un apartado importante en cualquier programa asistencial, previo a todo lo planteado anteriormente, es el del screening o despistaje del proceso. Este aspecto resulta especialmente relevante en el captulo de los trastornos mentales graves debido a la falta de concrecin del propio concepto. En los ltimos aos se han desarrollado, con el apoyo del Centro Nacional Estadounidense para la Salud (U.S. Governments National Center for Health), dos escalas (K6 y K10) diseadas para ser sensibles a la presencia de un amplio rango de malestar psquico inespecfico, con el fin de permitir detectar casos de trastorno mental grave independientemente de la categora diagnstica. Existen dos versiones de las escalas: una autoadministrada y otra para ser administrada por un clnico. La escala K6 es simplemente una forma truncada de la K10 en el que se suprimen cuatro preguntas sin que pierda validez.
5. EVALUACIN DE LOS RESULTADOS ASISTENCIALES

Uno de los parmetros ms representativos de la efectividad de un tratamiento es la mejora de la calidad de vida. La calidad de vida abarca aspectos como: salud general, dolor y molestias, energa vital, imagen corporal y apariencia, autoestima, aprendizaje, sentimientos. El cuestionario SF-36 sobre el Estado de Salud (Short-Form, SF-36) o su versin abreviada (SF-12) pueden ser de utilidad en esta evaluacin.
Desde un punto de vista ms operativo, cualquier
Un instrumento de especial relevancia para la

valoracin de los cambios en la situacin global del paciente es la escala Health of Nation Outcome Scales (HoNOS) que permite comparar el impacto sobre la salud de las distintas intervenciones teraputicas o del curso natural del trastorno. Est diseada para medir todo el rango de problemas fsicos, personales y sociales asociados a la enfermedad mental. La escala consta de 12 tems divididos en cuatro secciones:
programa de atencin a trastorno mental grave debe contemplar una fase de evaluacin sencilla cuyo objetivo sea determinar si el paciente cumple los criterios para ser incluido. El instrumento utilizado en esta fase de screening ha de ser singular, ya que deber, obligatoriamente, adaptarse a los criterios marcados en cada programa concreto. No obstante, independiente de las particularidades de cada programa, existen datos que parecen universalmente necesarios:
El diagnstico y el nivel de gravedad clnica. El nivel de discapacidad y la duracin de la
misma.
Criterios de priorizacin que deberan armoni-
zar la importancia de los problemas que tiene el paciente con las posibilidades teraputicas 909

de la estructura asistencial. Un ejemplo de sistema de priorizacin lo aporta el programa de Trastorno Mental Severo de Asturias que propone utilizar tres criterios: la estabilidad clnica, el apoyo socio-familiar y la vinculacin con los servicios asistenciales que permitiran clasificar
los pacientes de ms graves (pacientes clnicamente inestables, sin apoyo socio-familiar y no vinculados con los servicios) a menos graves (pacientes clnicamente estables, con apoyo socio-familiar y correctamente vinculados con los servicios).
RECOMENDACIONES CLAVE El enfermo con TMG debe ser visto como una unidad psico-fsica influida por el medio social. Protocolo de evaluacin en TMG Situacin clnica: Diagnstico multiaxial y estadio de la enfermedad (prdromos, agudo al inicio o en recada, estable, refractario). Sntomas. Cognicin. Personalidad. Situacin fsica. Funcionalidad y riesgos: Autocuidados y vida independiente. Funcionamiento social. C onductas inaceptables en la comunidad (p ej. consumo de sustancias, conductas agresivas o disruptivas, delitos). Adherencia a la medicacin. Efectos adversos medicamentosos. Expectativas Resultados del tratamiento: HoNOS. Calidad de vida.
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101. DISEO DE PLAN INDIVIDUALIZADO DE ATENCIN (PIA)

EN REHABILITACIN
Autores: Eskarne Zallo Atxutegi y Ainara Arnaiz Muoz Tutores: Juan Moro Abascal y Luis Ugarte Arostegui Hospital Psiquitrico de Zamudio. Bizkaia
Conceptos esenciales PIA: programa sistemtico individualizado y multidisciplinar necesario para la intervencin en rehabilitacin psicosocial, basado en la evaluacin que realizan los distintos profesionales implicados y que se debe consensuar con el usuario y su entorno quienes tambin intervienen de manera activa y comprometida en el programa. La intervencin se organiza alrededor de las distintas reas vitales, que son los mbitos funcionales en los que la persona se desenvuelve y opera para lograr una adaptacin psicosocial ptima segn sus capacidades. Segn las necesidades evaluadas por reas vitales, se establecen objetivos especficos y generales que deben revisarse a lo largo del proceso rehabilitador, siendo un programa dinmico.
1. INTRODUCCIN
La heterogeneidad que acompaa al trastorno mental severo en cuanto a sntomas, curso de la enfermedad, capacidades, dficits, etc. hace necesario que la intervencin en rehabilitacin psicosocial se plantee como un proceso individualizado. Uno de los elementos esenciales de este proceso es la elaboracin de un Plan Individualizado de Atencin (PIA) que sirva de gua, justificacin y evaluacin de dicho proceso.
de referencia. Es un diseo particularizado (centrado en el individuo, su idiosincrasia y su entorno), en el que de manera reglada se disponen los objetivos a conseguir, los formatos de intervencin (individual y/o grupal) y las estrategias de intervencin.
Se puede definir el PIA como un esquema o programa sistemtico en el que se proponen objetivos y formas de conseguirlos, estructurado secuencialmente, flexible y dinmico (permite realizar cambios), a modo de plano-gua desde el que realizar la toma de decisiones. El PIA es resultante del proceso de evaluacin en el que se han identificado las habilidades y limitaciones de una persona a la hora de vivir integrada con normalidad y autonoma en su comunidad
El PIA se configura en una Junta de Evaluacin, reunin que se convoca al finalizar la evaluacin inicial y donde participan todos los miembros del equipo adems de invitar a otros profesionales implicados (clnicos de referencia, personal de servicios sociales, etc.). Toda la informacin recopilada se expone, se discute y se ordena para la seleccin de objetivos y su jerarqua. El profesional de referencia ser el responsable de aunar y centralizar toda la informacin. La propuesta de objetivos se har colectivamente guiada por el profesional responsable del caso, quien realizar la redaccin final. El resultado, el PIA, no ser definitivo hasta que sea presentado por el profesional de referencia al usuario y su familia, stos confirmen que estn recogidas sus demandas
913

y objetivos, y den su compromiso con el PIA en Rehabilitacin.
3. CONCEPTO DE REA VITAL

La evaluacin, la intervencin y el propio PIA se organizan alrededor del significado de rea vital. Por rea vital se entiende cada uno de los mbitos funcionales en los que la persona se desenvuelve y opera para lograr su adaptacin psicosocial ptima. Cada mbito funcional debe cumplir la condicin de ser determinante para la integracin autnoma de la persona en la comunidad.
Dentro de la filosofa de la rehabilitacin, es ne-
cesario comprometer al usuario y otras personas relevantes (familiares, profesionales de rehabilitacin, clnicos de referencia, servicios sociales, etc.) en la formulacin del PIA. El compromiso y la participacin del usuario y personas allegadas son muy tiles a la hora de seleccionar los objetivos iniciales y es una eficaz estrategia para aumentar la motivacin e implicacin de todos en el proceso de rehabilitacin.
Las 6 reas que se someten a consideracin como reas vitales son:

rea de autonoma econmica: formacin, ca-
2. EVALUACIN EN REHABILITACIN PSICOSOCIAL

La evaluacin en rehabilitacin psicosocial es el proceso que va a guiar la intervencin. La evaluacin es preliminar a la elaboracin del PIA, a partir de ella se programan los objetivos de rehabilitacin, se disean las intervenciones y se controlan los resultados.
pacitacin e insercin laboral.

rea social y de ocupacin del tiempo libre. rea de convivencia, relaciones familiares y de
pareja.
rea de autonoma domstica: mantenimiento
Se trata de una evaluacin funcional, una evo-
de la casa.
rea de autonoma en el entorno comunitario:
lucin del funcionamiento del usuario en las diferentes reas vitales o en los diferentes roles sociales susceptibles de ser desarrollados por ese usuario para afrontar las demandas de su medio. Es decir, esclarece el nivel de desempeo alcanzado por una persona en su vida cotidiana (aseo personal, tareas domsticas y comunitarias, relaciones sociales, cometidos laborales o formativos, etc.) y cmo resuelve o se enfrenta a los diferentes niveles de exigencia generados por su entorno. La evaluacin del funcionamiento se realiza sobre la base de dos criterios primarios: autonoma/dependencia y grado de desarrollo de la competencia (nulo, bajo, alto). La evaluacin en rehabilitacin psicosocial diverge del tradicional diagnstico psiquitrico en cuanto a sus objetivos, procesos y herramientas. Mientras que el diagnstico psiquitrico se centra en las condiciones patolgicas y en el desarrollo de los sntomas, la evaluacin en rehabilitacin lo hace en las habilidades y los recursos que la persona necesita para conseguir sus objetivos. En resumen, la evaluacin en rehabilitacin psicosocial es un proceso multiaxial y sistemtico de recogida, organizacin y anlisis de informacin para la propuesta de un PIA.
desenvolvimiento en el medio.
rea de salud: incluye evaluacin clnica, pre-
vencin de recadas, hbitos de salud, uso de drogas, aseo personal. Pasamos a aportar una pequea aclaracin de cada una de las reas.
rea de autonoma econmica. Tiene que ver
con la solvencia econmica necesaria para vivir con autonoma. Ms all del origen de los ingresos (pensin, nmina), abarca tambin lo relacionado con la integracin en el mundo laboral (formacin, bsqueda de empleo, incorporacin y mantenimiento adaptado en el trabajo).
rea social y de ocupacin del tiempo libre.
Tiene que ver con la cantidad y calidad de las relaciones sociales, tambin con las actividades que las personas realizan en su tiempo libre. Se incluyen conductas de comunicacin (hablar por telfono, chatear), conductas asertivas, actividades de ocio, tanto si se realizan en compaa de otras personas como individualmente
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101. DISEO DE PLAN INDIVIDUALIZADO DE ATENCIN (PIA) EN REHABILITACIN
rea de convivencia, relaciones familiares y de
pareja. Se refiere a la vida en pareja, las relaciones entre las personas que conviven en la misma casa y las que se establecen con vnculos significativos. Se incluyen conductas que tienen que ver con la emocin expresada, estilo de interaccin en la familia, relaciones de apoyo y confidencialidad laciona con las habilidades, destrezas y competencias para desempear normalizadamente reas de mantenimiento de la casa (arreglos, pagos de recibos), tareas domsticas (comida, compra, limpieza) convivencia integrada en la comunidad de vecinos
A corto (diarios, semanales), medio (mensuales) y largo plazo (anuales) de forma interrelacionada. Destacados, funcionales y asequibles. Directamente evaluables y formulados en trminos observables y de conducta. 4.2. TEMPORALIZACIN Se refiere a la priorizacin de los objetivos pudindose utilizar diversos criterios para tal efecto. As: criterio de urgencia de cambio, criterio de la motivacin (inters del usuario), criterio de la facilidad (primero intentar con los ms viables), criterio de la concurrencia con otros objetivos (la consecucin de un objetivo puede poner en marcha otro, inicialmente no planificado). 4.3. FORMATOS Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN Diseo con rigor metodolgico de los procedimientos para conseguir los objetivos establecidos segn la prioridad. Cualquier estrategia de intervencin ha de seguir un procedimiento estructurado y sistemtico cuya finalidad es alcanzar un resultado previamente concertado. La estructuracin sistemtica de tal procedimiento pasa por interrelacionar acciones psicolgicas y sociales encaminadas hacia una finalidad concreta: psicoeducacin, entrenamiento y recuperacin de habilidades y capacidades (utilizando terapias conductistas o role-playing), orientacin y asesoramiento, manejo y solucin de problemas, apoyo comunitario, promocin del uso de recursos normalizados, impulso de las redes de apoyo social...
rea de autonoma domstica. Esta rea se re-
rea de salud. Tiene que ver con la higiene,
aseo personal, vestido, sueo, alimentacin, consumo de txicos, actividades deportivas, medicacin, conductas de riesgo psiquitricos, conductas de prevencin en crisis, presencia de sntomas, capacidades cognitivas
rea de autonoma en el entorno comunitario.
Tiene que ver con las capacidades y competencias para desenvolverse en el entorno comunitario, dcese uso de transportes, realizacin de trmites burocrticos, uso de recursos Estos contenidos son la base del objeto de la rehabilitacin.
4. ELEMENTOS DE UN PIA
Cuatro son los elementos que deben vertebrar

una programacin: 4.1. OBJETIVOS
Objetivos generales, que hacen referencia a un
rea vital. Organizan y guan las grandes lneas de intervencin. rativizan los objetivos generales, la direccin hacia la que debe de conducirse la intervencin. Estos objetivos deben ser: Claros y concretos. Acordados entre el usuario, las personas relevantes de su entorno y el equipo multidisciplinar.
Objetivos especficos, que concretan y ope-
Cada uno de los miembros del equipo multidisciplinar se responsabiliza de cada una de las distintas estrategias de intervencin; as por ejemplo el psiclogo es el responsable de la psicoeducacin; el trabajador social se encarga de la promocin de recursos normalizados, etc. Dos seran los formatos de intervencin: individual y grupal. El formato grupal supone la condicin ptima para dar forma a las intervenciones que van a ser ms rentables y eficaces si se llevan a cabo por varias personas a la vez. Es en muchas ocasiones el canon desde el que mejor puede regularse el 915

dar instrucciones, ofrecer informacin, aplicar prescripciones y realizar a entrenamientos. El formato individual propicia el contexto desde el que poner en marcha acciones pro-rehabilitadoras de asuntos que ataen a lo personal, situaciones particulares que no pueden, no deben o no interesa, desde una perspectiva poner en comn.
que consideramos bsicas como puede ser la higiene diaria o responsabilizarse de su medicacin. 6.1. DISEO DE PIA PARA PACIENTE XX 6.1.1. Objetivo general Normalizar la convivencia familiar y las relaciones entre los miembros de la familia. 6.1.2. Objetivos especficos
Que el usuario pueda permanecer en cualquier
4.4. EVALUACIN DE LOS OBJETIVOS

El PIA no se agota en su formulacin primera, sino que peridicamente hay que ir revisando la consecucin de las metas propuestas. Se pueden emplear la siguientes clasificaciones para evaluar los resultados: conseguido, parcialmente conseguido (cuando se consigue la conducta pero no tal y como ha sido enunciado) o no conseguido. La valoracin debe ser cuantitativa (registros de lnea base de la frecuencia e intensidad de las conductas) y cualitativa (apreciaciones del profesional no slo de las conductas sino tambin de las entrevistas con el usuario, la familia... y valoraciones del usuario y de su entorno).
lugar de la casa aunque est su hermana.
Formato de intervencin: tutoras de las que se responsabiliza el psiclogo. Estrategias de intervencin: a) no evitar a la hermana. Afrontar la situacin aunque le inquiete o se sienta incompetente; b) reestructuracin de sentimientos y emociones discriminados cuando ve a la hermana, mediante un trnsito que va del odio a la indiferencia, de la indiferencia a la proximidad, de la proximidad al afecto, de ste al afecto intenso y de ah al cario. Resultados: objetivo conseguido. Puede permanecer en cualquier lugar de la casa aunque est su hermana. Tras la intervencin su presencia le discrimina sentimientos y emociones de indiferencia.
Que la madre conozca los aspectos bsicos
5. VENTAJAS DE ELABORAR UNA PIA
Trabajar con intervenciones planificadas favorece
la toma de decisiones y la intervencin en la misma lnea de coherencia y complementariedad entre los distintos profesionales haciendo posible el trabajo en equipo. Tener un plan de referencia aproxima evaluaciones objetivas de las praxis rehabilitadoras y tambin ayuda a soslayar evaluaciones subjetivas. Maximiza la futura adaptacin del individuo al medio, al incorporarlo a entrenamientos programados en funcin de sus necesidades y ajustados a sus posibilidades.
de la problemtica del usuario.
Formatos de intervencin: tutoras de las que se responsabiliza el psiclogo y el programa con familiares. Estrategia de intervencin: psicoeducacin. Resultados: objetivo conseguido.
Que la madre aprenda a mediar conductas
6. EJEMPLO DE PIA
XX es un paciente diagnosticado de esquizofrenia paranoide. A pesar del tratamiento farmacolgico persisten ciertas dificultades que le limitan en su vida cotidiana. Entre estas dificultades est la imposibilidad de salir a la calle porque persisten ciertas sensaciones e interpretaciones paranoides; un importante conflicto familiar y problemas para realizar frecuentemente algunas de las actividades de la vida diaria 916
normalizadas y autnomas.
Formatos de intervencin: tutoras de las que se responsabiliza el psiclogo y el programa con familiares. Estrategias de intervencin: a) psicoeducacin; b) entrenar a la madre en manejo de contingencia. Resultados: objetivo conseguido.
6.2. DISEO DE PIA PARA PACIENTE XX 6.2.1. Objetivo general Adquirir hbitos favorecedores de conductas normalizadas y adaptativas. 6.2.2. Objetivos especficos
Tomar la medicacin autnomamente.
siderar el objetivo como conseguido es que la conducta se extinga.

Ducharse todos los das
Formato de intervencin: atenciones individuales de las que se responsabiliza una educadora. Estrategias de intervencin: a) se razona la importancia de un aseo suficiente. Se reflexiona conjuntamente a propsito de cul era la pauta que segua hace unos aos y el porqu esa frecuencia disminuy; b) se pacta con el usuario una frecuencia mnima que debera ir aumentando progresivamente hasta alcanzar la frecuencia fijada en el objetivo; c) se le instiga para que respete esa frecuencia; d) se refuerza verbalmente el logro. Resultado: consideramos prematura una valoracin del objetivo. 6.3. DISEO DE PIA PARA PACIENTE XX 6.3.1. Objetivo general Integrarse en el entorno comunitario. 6.3.2. Objetivos especficos
Salir solo a la calle.
Formatos de intervencin: tutoras de las que se responsabiliza el psiclogo y el programa de autoadministracin de medicacin. Estrategias de intervencin: psicoeducacin Resultados: objetivo conseguido.
Corregir la tendencia a atender selectivamen-
te a sucesos y circunstancias valorados por el usuario como negativos. Formatos de intervencin: tutoras de las que se responsabiliza el psiclogo. Estrategias de intervencin: a) se le manda hacer un registro semanal de sucesos y circunstancias valorados por l como positivos; b) se comentan y se razona el valor cuantitativo y cualitativo del registro; c) cuatro semanas ms tarde se le pide que adems escriba tres frases positivas con palabras o sentido alusivo a sentimientos y emociones; d) se reflexiona sobre el valor social y personal de los sentimientos y emociones y se contrapone su conducta escrita a la conducta verbal; e) dos semanas ms tarde se le pide que no slo registre sucesos y circunstancias valorados por l como positivos, sino tambin los valorados como negativos; f) se comentan y se razona el valora cuantitativo y cualitativo del registro; g) tras las estrategias reseadas se opt, dados los progresos obtenidos y en funcin de la reevaluacin realizada, por utilizar tcnicas de aceptacin y compromiso. La estrategia se ncleo en torno a metforas ideadas ad hoc. Resultados: objetivo parcialmente conseguido. Se ha reducido la frecuencia y la intensidad de la conducta de atender selectivamente a sucesos y circunstancias valorados por el usuario como negativos. El criterio para con-
Formato de intervencin: atenciones individuales de las que se responsabiliza una educadora y tutoras de las que se responsabiliza un psiclogo. Estrategias de intervencin: a) se le dan instrucciones a la madre para que cuando el usuario salga, a la vuelta, no le pregunte cmo est, si le fue bien, si tuvo ideas raras, silo pas mal...; b) se le ensea, al usuario, estrategias de control de estmulos que puedan discriminar pensamientos agresivos o que le perturben. Se le explica lo que no debe hacer para as no reforzar ese tipo de pensamientos; c) se utilizan estrategias de reestructuracin cognitiva para provocar cambios en sus atribuciones y valoraciones; d) la educadora acuerda con l distintos lugares de la ciudad a los que ir. Le acompaa y progresivamente va desvaneciendo el apoyo. Resultado: objetivo conseguido. 917

Permanecer en o transitar por lugares muy
concurridos de gente.
Formato de intervencin: atenciones individuales de las que se responsabiliza una educadora y tutoras de las que se responsabiliza el psiclogo. Estrategias de intervencin: a) psicoeducacin; b) se pacta con el usuario distintas actividades a realizar en la calle. Se gradan siguiendo el criterio de lejana respecto a su casa. SE le da instruccin de que salga a realizar la actividad que le exija un desplazamiento ms corto. Slo realizar la siguiente cuando realiza sta sin dificultad; c) si es preciso, cada vez que inicie una actividad la educadora le acompaar. A la par que el usuario vaya ganando seguridad, la educadora ir desvaneciendo progresivamente el apoyo; d) implosin.
Resultados: objetivo no conseguido. El usuario no sigui correctamente las instrucciones. Adems, al aplicar la desensibilizacin sistemtica en vivo y la implosin, se observ como en el usuario aparecan con ms vehemencia ideas y sensaciones de referencia y perjuicio, lo que oblig a suspender dichas intervenciones. Reevaluada la conducta que enuncia el objetivo, se decide aplicar una estrategia de implosin aprovechando los desplazamientos que se vea obligado a realizar para asistir a las actividades programadas en el centro de rehabilitacin psicosocial y su asistencia a un curso formativo laboral. Este cambio en la estrategia de intervencin favoreci y facilit la mejora ostensible para esta actividad.
RECOMENDACIONES CLAVE El PIA en Rehabilitacin es el paso intermedio, la bisagra, entre la evaluacin y la intervencin y tiene como funcin bsica ordenar y jerarquizar ambos aspectos. Formular el PIA es acordar una hiptesis de trabajo en funcin de la cual se planifica la actuacin. El PIA posibilita que, en un equipo, todos los agentes (profesionales, usuarios y familiares) acten en la misma direccin. Las conclusiones, que toman forma de objetivos, siempre son provisionales y estn sujetas a modificaciones en funcin de los cambios en las circunstancias del individuo.
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102. GESTIN DEL PLAN INDIVIDUALIZADO DE REHABILITACIN

Autores: Juan Luis Muoz Snchez, Carolina Rodrguez Pereira, Alicia Prieto Domnguez y Carlos Snchez Martn Tutor: Manuel A. Franco Martn Complejo Asistencial de Zamora. Zamora
Conceptos esenciales El objetivo en la atencin a la persona con enfermedad mental grave y prolongada es la recuperacin, para lo cual se precisa de la aplicacin de un Plan Individualizado de Rehabilitacin. El Plan Individualizado de Rehabilitacin constituye el plan estratgico que dirigir el proceso rehabilitador y ordenar todas las intervenciones.
1. INTRODUCCIN. EL PIR COMO EJE DE

LA REHABILITACIN PSICOSOCIAL
La atencin a las personas con enfermedad mental grave y prolongada ha constituido tradicionalmente un serio problema sanitario y social que todava es un importante reto asistencial. En este sentido, se comprueba que a lo largo de la historia ha ido variando la forma de conceptualizar y tratar estas enfermedades, desde la edad media en que los trastornos mentales eran asimilados a actividades de brujera y por ello se llegaba a quemar en la hoguera a estas personas, a las posteriores casas de retiro y el tratamiento moral en la ilustracin, y finalmente, a la terapias biolgicas como los comas insulnicos o la terapia electroconvulsiva. Una primera aproximacin al estudio de la evolucin histrica de la asistencia e intervencin a las personas con enfermedad mental grave y prolongada permite diferenciar a lo largo del tiempo tres perodos-etapas bsicas:
Primera: de mera observacin y valoracin de
Segunda: de reduccin y eliminacin de la
sintomatologa asociada a la esquizofrenia, fundamentalmente la sintomatologa positiva (delirios y alucinaciones preferentemente) y la relacionada con la agitacin, agresin o violencia. La aparicin de los primeros frmacos antipsicticos supuso un importante cambio en el tratamiento de estas enfermedades, mejorando significativamente el pronstico y evolucin, siendo lo que ms influy en la aparicin de esta etapa, y con ello en un cambio de modelo y objetivos en la atencin. As, en los aos 60 y 70 en la mayor parte de los pases desarrollados, y a lo largo de los 80 en Espaa, se pone en marcha la denominada reforma psiquitrica, que plantea la transformacin de la atencin en salud mental, organizada en un nuevo modelo de asistencia basado en la comunidad.
Tercera, a la que la atencin a la persona con
la psicopatologa y trastornos mentales, en la que la falta de disponibilidad de recursos teraputicos eficaces obligaba a la descripcin y clasificacin fenomenolgica y nosolgica, sin posibilidad de ms pretensiones.
enfermedad mental se dirige, en donde el objetivo es que la persona con esquizofrenia sea autnoma y tenga una suficiente calidad de vida que le permita alcanzar una vida plena, digna y segura en la comunidad, aunque sea con la toma de medicacin y algunas limitaciones. Es decir, que el paciente logre alcanzar un nivel de autonoma suficiente para poder realizar las ac921

tividades de la vida diaria sin supervisin, tener un funcionamiento personal y social adecuado, alcanzar interacciones sociales suficientes, y sobre todo, con la recuperacin de la dignidad y derechos que le son propios en su condicin de persona. Es lo que se conoce con el concepto de recuperacin y que aspira ms a la restauracin de funciones que a su estabilizacin. Es en este contexto en el que la rehabilitacin psicosocial toma pleno sentido, y en el que se ha consolidado como un componente fundamental del tratamiento del paciente psiquitrico. En esta lnea, se plantean en la actualidad tres etapas o fases en la atencin a la personas con enfermedad mental grave y prolongada. Una primera en la que el objetivo es la remisin (o supresin de sntomas); una segunda en la que se pretende que la persona logre el mayor grado de autonoma posible; y una tercera que se dirige al objetivo de alcanzar la integracin y participacin social. La intervencin clave de todo este proceso asistencial se encuentra en la segunda fase, y es la rehabilitacin psicosocial, que se define como un conjunto de estrategias no farmacolgicas dirigidas a que las personas con problemas psiquitricos crnicos/prolongados, adquieran y/o recuperen aquellas habilidades que les permitan desenvolverse en su medio social de forma autnoma, con los menos apoyos posibles y con una mejora en su calidad de vida, lo cual se debe acompaar de un descenso en la intensidad de los sntomas. Por su complejidad deber ser necesariamente realizada por un equipo multidisciplinar, y con un seguimiento a largo plazo que, por tanto, requerir de una planificacin y estrategia que se dirija hacia la recuperacin de las habilidades perdidas y la potenciacin de las capacidades que se mantienen, y todo ello con el propsito de permitir la adaptacin de la persona con enfermedad mental a su entorno social. As, el objetivo general de la rehabilitacin debe ser ayudar a que las personas con enfermedad mental desarrollen habilidades emocionales, sociales e intelectuales que les permitan vivir en la comunidad con el menor apoyo posible por parte de los profesionales, e involucrando a los miembros de la familia en el proceso de atencin comunitaria. Por tanto, la rehabilitacin psicosocial es mucho ms que un conjunto de tcnicas con un determinado fin: es una manera de considerar los problemas psicolgicos y 922
sociales de las personas con enfermedad mental, donde la dimensin socio-ambiental tiene tanta importancia como la biolgica y en la que el tratamiento de la discapacidad consecuente a estar enfermo, es tan importante como el control de los sntomas. En consecuencia, requerir de una intervencin profesional multidimensional, cualificada, innovadora y de alta especializacin. En conclusin, los principales objetivos de las intervenciones psicosociales son la reduccin del impacto que tienen en la vida de la persona los sntomas positivos y negativos, el conocimiento de la enfermedad, la prevencin de recadas, la adherencia al tratamiento, mejorar las habilidades sociales y el afrontamiento de situaciones estresantes. Todos estos aspectos debern ser considerados en todo momento en la elaboracin de la estrategia rehabilitadora, la cual quedar plasmada en el Plan Individualizado de Rehabilitacin (PIR). Es por ello, que sin una adecuada conceptualizacin del significado y objetivos de la rehabilitacin psicosocial o psiquitrica resulte muy complejo poder poner en marcha un programa individualizado de intervencin coherente y eficiente. En consecuencia, el punto de partida de la rehabilitacin es asumir que se dirige a una persona individual en el contexto de su situacin ambiental, y por eso es imprescindible tener en cuenta, las circunstancias vitales reales a las que va a hacer frente el individuo y todos los elementos externos que pueden modular, mediatizar o impedir que se alcancen los objetivos propuestos. Es esta concepcin de la rehabilitacin, que exige la integracin multidimensional, la que obliga a trazar un Plan Individualizado de Rehabilitacin (PIR), que tenga en cuenta de forma integral (comprehensiva) las especificidades personales y contextuales de cada persona con enfermedad mental grave y prolongada, y trate de adaptar las intervenciones psicosociales a las necesidades del paciente y objetivos teraputicos que se pretendan alcanzar. En este sentido, ya hace tiempo se ha visto que las necesidades de individualizacin en el proceso de rehabilitacin psicosocial correlaciona inversamente con las capacidades funcionales del usuario, su independencia para vivir solo, nivel educativo y un diagnstico primario de trastorno afectivo, y positivamente asociado al diagnstico de esquizofrenia u otros trastornos psicticos.
2. PIR. DEFINICIN Y PRINCIPIOS

GENERALES
A partir de todos los principios y consideraciones anteriores relativas a la rehabilitacin psicosocial, el Plan individualizado de Rehabilitacin (PIR) constituye uno de los elementos ms importantes (sino el de mayor relevancia) de la misma, al tratarse del instrumento que permite guiar la actividad rehabilitadora. Su fundamento est en la individualizacin de la terapia que debe adaptarse a las necesidades del usuario. El PIR es un contrato de intervencin entre usuarios, familiares y profesionales, en el que se definen los objetivos de la intervencin y la forma en que se van a llevar a cabo. Su aplicacin ha mostrado utilidad y eficacia en la mejora de la calidad de vida de los usuarios, mejora la sintomatologa global, y una reduccin en la tasa de ingresos. Y en este sentido, el PIR es lo que diferencia una intervencin estructurada dirigida a un fin, de la realizacin de actividades ocupacionales inconexas, ms con fines de ocio que de recuperacin, y que en definitiva diferencia la antigua laborterapia, de la rehabilitacin psicosocial, que se sita fuera del mbito de lo social, para adquirir un carcter claramente sanitario y teraputico. Para poder alcanzar los objetivos propuestos, la metodologa de trabajo debe estar estructurada, ser flexible y dinmica, y tener en cuenta siempre que se trabaja desde un modelo de hiptesis de trabajo, lo que supone que debe estar sometido a evaluacin, revisin y cambios en funcin de las necesidades del sujeto. El PIR va a guiar esa toma de decisiones, y a travs de l se podr saber qu es lo que hay que hacer y el motivo por el que se hace. Para su elaboracin, se considera que el punto de partida del PIR ha de ser una evaluacin integral de la persona con enfermedad mental grave y prolongada, que podr hacerse de muchos modos y con cualquiera de las escalas existentes, pero que como base sera la siguiente:
Filiacin y datos de derivacin, como trata-
dependencia, y que constituye un inventario que recoge los datos mnimos sociosanitarios.
Evaluacin psicopatolgica: en donde se apli-
ca la PANSS que es el estndar en valoracin psicopatolgica. del paciente y la familia ante el programa.
Valoracin de las expectativas y la motivacin Valoracin cognitiva o neuropsicolgica: se re-
comienda el protocolo MATRICS, o medidas equivalentes.
Valoracin de la adaptacin funcional, en la que
se puede emplear la DAS-S, la LSP que tiene la ventaja de estar validada en espaol, o la SFS (Social Functional Scale).
Competencia personal y estrategias de afron-
tamiento, manejo de los estados emocionales. Se deben incluir tambin las actividades de ocio y tiempo libre. capacidades deportivas.
Valoracin de la psicomotricidad y aficiones y Evaluacin de la dependencia, mediante la apli-
cacin del BVD, que es el protocolo oficial de valoracin de la dependencia.
Evaluacin del rea social y familiar, incluye el
ncleo de convivencia, red de apoyo social, nivel cultural, situacin econmica, historia laboral, etc. para la valoracin de las necesidades de la persona con enfermedad mental grave y prolongada.
Y finalmente, se puede aplicar el Camberwell
Toda esta informacin tarda en obtenerse varios das, dependiendo del grado de colaboracin del paciente, y en ello participan profesionales muy distintos, como psiquiatras, psiclogos y neuropsiclogos, profesionales de enfermera, trabajadores sociales e incluso terapeutas ocupacionales.
3. PIR. METODOLOGA DE ELABORACIN

Una vez que el paciente est evaluado, se debe llevar el caso a la reunin de equipo. En nuestro servicio se efecta una reunin de seguimiento semanal, en el que entre otras actividades se incluye la definicin del Plan Individualizado de rehabilitacin. Se recomienda, tal y como se aplica en nuestra rea de 923
miento, profesional y dispositivo que la deriva, y objetivos que plantea el derivador.

Evaluacin sociodemogrfica y general: se fun-
damental en el RAI-MH del que se recogen los tems generales de esta escala de medicin de

salud, que en la reunin semanal de rehabilitacin participen tanto los profesionales del centro de rehabilitacin psicosocial (rehabilitacin ambulatoria) como los de la Unidad de rehabilitacin hospitalaria (rehabilitacin en el que el paciente est ingresado). Durante la misma, cada uno de los profesionales que ha participado y/o realizado en al menos una parte de la evaluacin expone los resultados de las escalas o protocolos aplicados y las conclusiones ligadas a los mismos, lo que le permite efectuar unas primeras recomendaciones sobre las necesidades y objetivos de la rehabilitacin. Hay que significar que la informacin dada por el evaluador debe contener no solo la informacin cuantitativa de resultados obtenidos, sino la cualitativa, observada durante el proceso valorativo, su impresin clnica general, y finalmente sus recomendaciones. Tras la exposicin de todos los evaluadores, se efecta una propuesta de plan individualizado de rehabilitacin que trata de recoger todos los objetivos de la rehabilitacin propuestos por cada uno de los evaluadores. Esto inicia la discusin sobre la conveniencia de los objetivos propuestos as como las prioridades de los mismos, y el momento de conseguirlos, a corto, medio o largo plazo. As, y una vez logrado un consenso en los objetivos, se plasman por escrito para que puedan ser corroborados por todo el equipo, buscndose el consenso completo, priorizndose ste por encima de la imposicin por jerarquas o por bsqueda de mayora en el equipo. Posteriormente, y teniendo en cuenta el proceso de rehabilitacin psicosocial, se hace la indicacin de los programas a los que deber ir el paciente, estableciendo un calendario de actividades y programas que se le har llegar al paciente. En esta fase se trata de adecuar la disponibilidad de programas, la compatibilidad en su aplicacin segn horario asignado al paciente, y las necesidades y objetivos del mismo. Se obtiene entonces el plan individualizado de rehabilitacin por escrito, que deber distribuirse entre todos los terapeutas, de modo que se identifiquen y compartan los objetivos, actividades y programas, y su distribucin y organizacin. Este Plan individualizado de rehabilitacin deber figurar en la historia clnica de cada paciente y se efectuar un seguimiento del mismo y su aplicacin en el tiempo. En trminos generales, el PIR deber ser el eje de la rehabilitacin psicosocial e integracin social de cada usuario, hasta que complete los objetivos del mismo. 924
En este sentido, el Plan individualizado de rehabilitacin debe cumplir ciertas caractersticas bsicas que se resumen a continuacin:
Debe basarse tanto en las dificultades de la
persona como en sus capacidades. las expectativas de la misma.
Debe adecuarse al contexto de la persona y a Debe implicarse al paciente y a la familia. Debe estar sujeto a continua revisin y cambio
en funcin de las necesidades del sujeto, y dependiendo del cambio de su situacin clnica y el haber logrado o no los objetivos propuestos, y que vendrn avalados por las evaluaciones realizadas.
E igualmente, debe contener al menos la siguiente informacin:

Una evaluacin funcional en las reas cogniti-
va, habilidades psicosociales y de habilidades laborales, as como de los factores de estrs en su entorno. del usuario y modo de abordaje para la consecucin de los objetivos. cindose objetivos a corto, medio y largo plazo, teniendo en cuenta que debern ser sean realistas, alcanzables y evaluables. Deben ser adems, consensuados con el usuario. tiempo: No se puede comenzar a trabajar con todos los objetivos desde el inicio, para la consecucin de unos ser necesaria la de otros primeramente y por tanto ordenarlos. Adems, se debe delimitar temporalmente establecindose los pasos necesarios para alcanzar el objetivo final y metas parciales para conseguirlo. mismos, as como la temporalidad en la que se desarrollarn y el momento en que se esperan conseguir cada uno de los objetivos previstos. Es decir, establecer las intervenciones a aplicar que deben estar asociadas a las habilidades que se desea que la persona aprenda, en el que se debern tener en cuenta las variables del entorno que deben ser modificadas (recur-
Definicin y categorizacin de los problemas
Delimitacin clara de los objetivos: estable-
Plan estructurado, secuencial y delimitado en el
Programas a aplicar y la secuenciacin de los
sos necesarios, familia, soportes...) expresadas en objetivos operativos y funcionales. Entre los programas y actividades que se debern tener en cuenta destacan, entre otros, el de gestin de la sintomatologa y del estrs, adherencia al tratamiento y manejo de la medicacin, rehabilitacin cognitiva, programas de psicomotricidad y ejercicios fsicos de mantenimiento, actividades para la mejora de la conciencia de enfermedad e insight y su relacin con la comunidad, programas de habilidades nutricionales, relajacin, programas de habilidades sociales y de entrenamiento de la vida autnoma, encuentros grupales y de ocio en el que se debe poner especial relevancia a excursiones regulares, visitas domiciliarias y encuentros de fin de semana. Es decir, hay que considerar el proceso de atencin como algo continuo, con avances y retrocesos, y cuyos objetivos generales sern alcanzar la autonoma personal y social.
Expectativas del paciente y de la familia. Esto
Por otra parte, y para la aplicacin del PIR, cada paciente deber tener un tutor que deber estar atento de su progreso y avances en el programa (asignacin de caso). El tutor ser el responsable de la coordinacin para el paciente con el Equipo de salud mental y los Servicios sociales, dirigir la aplicacin del PIR y ser el contacto con la familia. Un aspecto muy importante tanto en la puesta en marcha como en el seguimiento del Plan individualizado de rehabilitacin debe ser el liderazgo, que con frecuencia recae en el psiquiatra. El lder del proceso rehabilitador debe conocer todos los recursos del rea; debe disponer de habilidades y capacidades de liderazgo tanto en el rea clnica como en el de relaciones humanas y aspectos clnico/administrativos; y debe aceptar la responsabilidad de coordinar y dirigir el diseo de la primera propuesta del plan individualizado de rehabilitacin, que sera el punto de partida del debate para su desarrollo definitivo.
es importante puesto que no siempre las expectativas y objetivos del paciente respecto a la rehabilitacin coinciden con los de su familia y/o el terapeuta.
Cundo y con qu criterios se llevar a cabo la
4. APLICACIN DEL PIR. ASPECTOS

BSICOS
Una vez elaborado el PIR se debern aplicar los programas y estrategias diseadas en el mismo, con el orden y frecuencia previamente establecidos. En un primer momento es importante prestar atencin al enganche, motivacin e implicacin de los usuarios en las intervenciones. Dicho proceso de motivacin debe disearse individualmente para cada paciente. En cuanto a puntos a tener en cuenta en los entrenamientos e intervenciones que se realicen, hay que considerar los siguientes:
Explicar con frecuencia el por qu de ese en-
evaluacin. Que se dirigir a valorar la consecucin de objetivos, el desempeo adecuado de rol o los cambios en el nivel funcional, entre otras. En trminos generales, la evaluacin de la evolucin del paciente y de los objetivos del PIR debe hacerse cada tres meses aproximadamente.
Identificacin de los recursos de apoyo que
pueden contribuir a la mejora del plan, aunque no sean propios del servicio. Es decir, deben estar establecidos los materiales y recursos de la red de asistencia psiquitrica y de servicios sociales que sern precisos para alcanzar los objetivos. Una vez elaborado el PIR, debe presentarse al sujeto y a la familia, con el objetivo de que ambos participen en el mismo como parte activa, y que se consensue con el terapeuta. El paciente tiene derecho a conocer su plan de rehabilitacin, y el poderlo consensuar con los profesionales facilita el que ambas partes se impliquen activamente en su aplicacin, lo que aumentar la posibilidad de que se lleve a cabo con xito.
trenamiento, anticiparle los beneficios y la conexin con los objetivos a medio y largo plazo. Ubicarlos constantemente y definir qu es lo que se hace y por qu.
Cada entrenamiento requiere una evaluacin
continuada del mismo, con grabacin y registro de sesiones, as como la revisin de objetivos cumplidos y previstos.
Es importante saber las dificultades que los
pacientes exponen respecto a la realizacin del entrenamiento concreto. Es conveniente discutirlo y llegar a acuerdos. 925

Mostrar los progresos, dando a conocer los
beneficios de los mismos. sin llegar a la fatiga.
El tiempo de las sesiones debe ser suficiente, A veces es beneficioso, cambiar con ms fre-
cuencia de lo habitual la metodologa de las sesiones de entrenamiento, variarlas. ciente en su contexto, sobre todo para que le ofrezcan los refuerzos adecuados para el mantenimiento de los progresos. que sea viable, paulatinamente.
En la ejecucin del PIR se hace preciso que exista una coordinacin peridica y frecuente (mximo cada 15 das) entre los dispositivos de la red de asistencia psiquitrica y de salud mental, y con los servicios sociales, ya que todos estos dispositivos debern participar activamente en el seguimiento del paciente y promocin y mantenimiento de su autonoma personal y adaptacin al entorno social. Una vez cumplidos los objetivos de rehabilitacin propuestos en la fase de intervencin para un determinado paciente, se proceder a su paso a seguimiento, segn los objetivos diseados en el PIR para este momento. En ese momento, ser especialmente importante la coordinacin con los profesionales de la salud mental y de los servicios sociales, procedindose con una metodologa similar a la desarrollada con el PIR, a la propuesta del Plan Individualizado de Apoyos/Autonoma (PIA) que constituir el elemento clave sobre el que se desarrolle el seguimiento de cada usuario del sistema.
Entrenar a las personas ms cercanas del pa-
Reducir las sesiones de entrenamiento, siempre En general, la secuenciacin de aprendizaje
adecuada es: mostrar primero la secuencia completa de la habilidad, luego entrenarla paso por paso, y al final volver a mostrar la secuencia completa. fuerzo y su intermitencia. contexto.
Aumentar progresivamente el retraso en el reDebe tratarse de generalizar la habilidad al
RECOMENDACIONES CLAVE El fundamento del Plan individualizado de rehabilitacin es una evaluacin integral del usuario y su contexto, y un buen trabajo en equipo multidisciplinar. El Plan individualizado de rehabilitacin constituye el eje sobre el que gira la rehabilitacin y debe ser consensuado con profesionales, usuario y familia. El PIR debe contener al menos los objetivos, su secuenciacin, las estrategias teraputicas, y el modelo de evaluacin.
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103. LOS DISPOSITIVOS DE REHABILITACIN

Autores: Anna Mont Canela y Miguel Blasco Mas Tutor: Germn Gmez Bernal Hospital Obispo Polanco. Teruel
Conceptos esenciales La rehabilitacin de las personas con TMG requiere recursos diseados y especficos para lograr la estabilidad personal, familiar y laboral, donde los Centros de Salud Mental son el eje central de este tratamiento El objetivo principal de estos programas es facilitar la integracin de las personas con TMS en la comunidad, promoviendo una vida lo ms autnoma posible.
1. INTRODUCCIN
La rehabilitacin psicosocial se define como el conjunto de intervenciones y apoyos que ayudan a los pacientes con discapacidades psiquitricas a reintegrarse en la comunidad, mejorando su funcionamiento personal y social, y adquiriendo capacidades y habilidades necesarias que permitan la convivencia en su entorno de la forma ms autnoma, digna e independiente posible. La rehabilitacin opera en todas las reas de la vida: alojamiento, estudios, trabajo, relaciones familiares y sociales
mitan los principios generales para el proceso de transformacin de la atencin psiquitrica, as como las recomendaciones para el desarrollo del nuevo modelo de salud mental. Es un proceso de cambio que plantea la integracin de la psiquiatra y la atencin a la salud mental en el sistema sanitario general. La reforma est centrada bsicamente en dos programas complementarios: la desinstitucionalizacin de los pacientes ingresados en hospitales psiquitricos con la posterior reinsercin en la sociedad, y la rehabilitacin de pacientes que viven en la comunidad con bajo nivel de autonoma y dificultades de adaptacin social. La reforma psiquitrica ha trado como consecuencia la importancia de desarrollar una red coordinada de recursos, servicios, programas y personas que puedan dar respuesta a las diferentes necesidades de los enfermos mentales (facilitar su reinsercin o mantenimiento en la sociedad, aportar una atencin integral y adecuada, atencin a los problemas psicosociales...). Es decir, tener en cuenta tanto la prevencin, como la atencin o la posterior rehabilitacin de los pacientes. Dentro del sistema comunitario integral se incluyen los siguientes mbitos (Stroul,1989): identificacin 929
Los diferentes recursos que forman la atencin comunitaria tienen funciones diferentes pero complementarias. La organizacin de un sistema organizado y coordinado es bsico para la atencin integral de los pacientes, debe constar de un eje central de tratamiento formado por las unidades de salud mental y adems una variada red de recursos especficos que cubran las diferentes necesidades de los pacientes y sirvan de apoyo a los servicios de salud mental. La reforma psiquitrica se inicia en Espaa con la Ley General de Sanidad de 1986 con el Informe de la comisin Ministerial de Reforma Psiquitrica (Ministerio de Sanidad y Consumo) donde se deli-

y captacin de los enfermos con patologa crnica, atencin y tratamiento de salud mental de forma ambulatorio u hospitalaria dependiendo de la clnica, alojamiento y atencin residencial, apoyo econmico, social, educacin y apoyo a las familias, rehabilitacin psicosocial, rehabilitacin laboral y apoyo a la insercin en el mercado de trabajo y proteccin legal y defensa de sus derechos. Aunque ya se ha iniciado la reforma psiquitrica, an queda bastante trabajo que realizar antes de poder afirmar que disponemos de un sistema comunitario integral que permita la atencin integral, reinsercin e integracin en la comunidad de estos pacientes y de sus familias.
seguimiento y se supervisan las diferentes fases del tratamiento mediante la coordinacin con los distintos dispositivos que intervengan en el tratamiento, dicha coordinacin la realizar la persona designada para supervisar la totalidad de cada caso en concreto. Finalmente, no podemos olvidar el apoyo y educacin de los acompaantes durante el proceso de rehabilitacin. 2.2. TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO Con el proceso de desinstitucionalizacin y tras el cierre de los hospitales psiquitricos apareci un grupo de poblacin en el que no era suficiente los recursos disponibles hasta ese momento. Es entonces, hacia los aos 70, cuando se desarrollan los programas de tratamiento asertivo comunitario (Max, Test, Stein). Los programas de tratamiento asertivo comunitario coordinan y organizan la atencin integral y continuada de los pacientes con TMG con un grado mayor de deterioro, quienes presentan ms dificultades para utilizar los recursos de salud mental.
2. D ESCRIPCIN DE LOS RECURSOS DE REHABILITACIN PSICOSOCIAL

2.1. PROGRAMAS DE REHABILITACIN EN LOS CSM
La rehabilitacin de las personas con TMG requiere recursos diseados y especficos para lograr la estabilidad personal, familiar y laboral, donde los centros de salud mental son el eje central de este tratamiento. Los CSM, mediante los programas de rehabilitacin y seguimiento, son un recurso especializado dirigido a las personas con trastorno mental grave que precisen apoyo psicosocial mantenido, especfico y en los que no son suficientes los tratamientos habituales. El objetivo principal de estos programas es facilitar la integracin de las personas con TMS en la comunidad, promoviendo una vida lo ms autnoma posible. Como objetivos especficos encontramos: identificar la poblacin con TMG y sus necesidades, favorecer la autonoma del paciente y coordinar los diferentes recursos necesarios para dar una atencin integral y continuada a los pacientes.
El objetivo es reinsertarlos en la comunidad, cubriendo las necesidades bsicas de cualquier individuo (alimentacin, alojamiento, atencin mdica general, acceso a recursos materiales elementales), ensendoles habilidades de adaptacin para responder a las demandas de la vida comunitaria (transporte pblico, manejo del dinero), favoreciendo la motivacin y la autonoma del paciente. El programa tambin debe ser asertivo, evitando en todo lo posible los abandonos e incluye los tratamientos farmacolgicos y las intervenciones clnicas necesarias. Funcionan los 7 das de la semana, 24 horas al da, la mayor parte del tiempo fuera de los despachos. Para ello, es necesario la coordinacin de los distintos tcnicos y profesionales, que se articulan en una red de servicios integrada. Se trata de un tratamiento multidisciplinar (incluye trabajadores sociales, enfermeros, monitores, psiclogos, psiquiatras, etc.. ) y todos los miembros del equipo comparten la responsabilidad sobre el paciente, ya que la relacin se establece entre el equipo y el paciente ( y no entre un profesional y el paciente), el tratamiento asertivo comunitario enfatiza el trabajo en equipo y la corresponsabilidad.
Son los propios profesionales de los servicios
de salud mental quienes derivan a los pacientes al programa de rehabilitacin y seguimiento si lo consideran adecuado. Una vez aceptado el paciente, se elabora un programa individualizado de tratamiento y
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2.3. EL PAPEL DE LOS HOSPITALES DE DA EN LA RED DE REHABILITACIN PSICOSOCIAL Y SU DIFERENCIA CON LOS CRP O CENTROS DE DA El hospital de da se define como un dispositivo sanitario especfico que permite un tratamiento intensivo, durante un perodo de tiempo determinado para cada paciente, en rgimen de hospitalizacin parcial, sin aislamiento familiar ni social. Este dispositivo est destinado a pacientes que presenten un estado clnico agudo o subagudo, en el que sea necesario prestar tratamientos intensivos con el objetivo de obtener una mejora clnica, reducir los sntomas y conseguir una remisin parcial o total de la misma, as como actuar sobre las secuelas y posibles consecuencias sociales, buscar un aumento en la calidad de vida, disminuir el nmero de recadas y reingresos, prevenir el deterioro y obtener una mejora en el funcionamiento familiar y social. Tambin est destinado a pacientes con el objetivo de determinar su diagnstico o como continuidad teraputica tras un perodo de hospitalizacin total, es decir un lugar de transicin entre la hospitalizacin total y la integracin en la comunidad. Las indicaciones para ingresar en hospital de das son: trastornos esquizofrnicos que no presenten un deterioro defectual importante, trastornos graves de la personalidad, neurosis graves, ciertos trastornos afectivos y trastornos de la alimentacin. Es necesario que los pacientes que ingresen en hospital de da tengan una cobertura familiar y social que garantice sus cuidados y su alojamiento en las horas que no permanezcan en el hospital, con capacidad de desplazarse hasta el hospital, compromiso por su parte de colaboracin con el programa teraputico, que no presenten alteraciones de conducta gravemente disruptivas ni riesgo de suicidio que requiera un ingreso a tiempo completo. A parte del ambiente teraputico del hospital de da per se, ste est dispuesto de un gran nmero de actividades teraputicas que favorezcan el tratamiento intensivo de los pacientes: tratamiento psicofarmacolgico, grupos comunitarios, ergoterapia, psicomotricidad, psicoterapias individuales, entrevistas familiares y grupos de psicoterapia multifamiliar. El equipo est formado por psiquiatras, psiclogos, enfermera, trabajadores sociales y terapeutas ocupa-
cionales. La asistencia ser 6 7 horas diarias al da, de lunes a viernes. En periodos evolutivos posteriores se reducir el tiempo asistencial y finalmente, tras la consecucin de los objetivos previstos o cuando se considere que puede beneficiarse ms de otro dispositivo se proceder al alta y derivacin a CSM.
A diferencia de los hospitales de da (dirigidos a pacientes con patologa aguda o subaguda), los centros de da van dirigidos a enfermos con patologa crnica con el objetivo principal de una actividad psicoteraputica rehabilitadora, si bien estos pueden servir como dispositivos puente desde los que se pueden derivar pacientes susceptibles a centros de rehabilitacin.
2.4. CENTRO DE REHABILITACIN PSICOSOCIAL. (CPRS) Un CRPS es un recurso especifico destinado a la atencin de pacientes con trastorno mental grave y crnico, con dificultades para su desenvolvimiento psicosocial y adecuada integracin en la comunidad. En un CRPS se ofrece a los pacientes programas de rehabilitacin psicosocial, adems de realizar funciones de apoyo y soporte social (que son las propias del centro de da), dirigidos a la optimizacin de sus capacidades, con el objetivo de facilitar y consolidar, tanto la propia autonoma personal, como su reinsercin integral en la sociedad, y especialmente en su medio habitual, familiar y comunitario. Esta dirigido a poblacin entre 18 y 65 aos con enfermedad mental severa y crnica, en una situacin psicopatolgica estable, sin comportamientos conflictivos ni dependencia grave a txicos, pero que debido a su enfermedad sufren un deterioro personal y/o de sus relaciones, que dificulta su integracin social. Siempre ser el facultativo de referencia del paciente, quien a la vista de su indicacin, elabore un informe desde la unidad de salud mental solicitando su ingreso en este recurso. Con cada usuario se realiza un estudio psicosocial, atendiendo a sus caractersticas, problemas y necesidades concretas, as como un estudio de su 931

medio habitual (familia, comunidad,.) elaborndose un plan de rehabilitacin individual que contempla la consecucin progresiva de metas encaminadas a la rehabilitacin de ese paciente. incluir mltiples actividades e intervenciones, individuales y grupales que se realizaran en el propio centro o en escenarios reales de la vida comunitaria; adems es esencial compaginar una efectiva intervencin en la comunidad que prepare y consolide su insercin en la misma, por lo que habr que seguir realizando dos funciones fundamentales, propias del centro de da:
Seguimiento y soporte social del paciente: me-
los servicios de salud mental, con los que deber existir posteriormente una total coordinacin en el seguimiento y consecucin de las metas propuestas en el programa de rehabilitacin individualizada del paciente ingresado. Objetivos:
Rehabilitacin del dficit. seguimiento y cumplimiento de los objetivos
propuestos en el plan individualizado de rehabilitacin para el paciente realizado a su ingreso. gen del paciente para optimiza las condiciones vitales del mismo. ciente de modo que favorezca su reintegracin en el mismo tras el alta.
diante el trabajo coordinado con los servicios de salud mental, los servicios sociales y aquellas otras instancias que fueran necesarias para ofrecer al usuario el apoyo y soporte social que requiera para consolidar su nivel de desenvoltura psicosocial e integracin en la comunidad.
Apoyo a las familias: instruyendo, asesorando
Coordinacin con los servicios sociales de ori-
Adecuacin del entorno social y familiar del pa-
y apoyando a las familias en el manejo del familiar enfermo e impulsando la autoayuda y el asociacionismo. 2.5. UNIDADES DE REHABILITACIN HOSPITALARIA Las unidades de rehabilitacin hospitalaria son un recurso del sistema de salud mental, de caractersticas hospitalarias, cuya finalidad es el tratamiento, rehabilitacin y contencin de pacientes afectados de diversas patologas mentales, que por su gravedad y dificultad de adaptacin al entorno, son candidatos a beneficiarse de programas de rehabilitacin ms largos y especficos que los ofrecidos en otros dispositivos de salud mental. Los usuarios beneficiarios de estos centros sern pacientes con patologa mental grave y crnica, cuyo tratamiento idneo excede de las posibilidades de tratamiento ofrecido por los servicios ambulatorios, requiriendo una atencin ms prxima e intensiva, que consistir en un internamiento ms prolongado, durante el cual se realizara una intervencin individualizada y global: biolgica, psicofarmacolgica, psicoteraputica, rehabilitadora y psicosocial, adems de una atencin sanitaria general. El ingreso en la unidad de rehabilitacin hospitalaria ser siempre programado, y propuesto por 932
2.6. REHABILITACIN LABORAL El colectivo de personas con trastorno mental grave es uno de los ms marginados y desprotegidos socialmente, y por ende, un de los que ms intensamente sufre la dificultad de integracin en el mundo laboral. Esta dificultad surge tanto de las peculiares caractersticas propias de este grupo, como de la incomprensin y la desconfianza que nace del desconocimiento de sta realidad por parte de muchos potenciales empleadores. Las circunstancias que propician tal adversidad son muy diversas, desde la carencia de recursos sociocomunitarios adecuados para la preparacin o rehabilitacin laboral de ste segmento de la poblacin, hasta el prejuicio existente hacia l mismo por motivo de su enfermedad. Por todo ello, ser una difcil labor, pero un deseable objetivo, el armonizar el desarrollo de programas de capacitacin y rehabilitacin laboral en estos pacientes, con el fomento de las frmulas que permitan la integracin o reinsercin de los mismos en el mundo laboral productivo, y que ello se de en las condiciones de mayor normalizacin posible. La integracin laboral de las personas con trastorno mental severo (TMS), ser pues una tarea que requerir la accin coordinada de los centros de salud mental y los centros de rehabilitacin psicosocial y laboral, para llevar a cabo programas eficientes de
capacitacin laboral, que debern adems contar con un adecuado apoyo social que ampare el trabajo desarrollado en estos recursos, y propicie el xito de sus objetivos. 2.6.1. Centros de rehabilitacin laboral (CRL) Son un dispositivo cuyo objetivo es la rehabilitacin y reinsercin laboral de personas con trastorno mental severo, de modo que estas puedan integrarse en el mundo laboral de la forma ms normalizada posible. Objetivos:
Capacitacin laboral de los usuarios, favore-
tervencin, evaluacin de los resultados del plan de intervencin y seguimiento. En cada una de estas fases se desarrollaran una serie de actividades. Este esquema general de actividades satisfar la mayor parte de las necesidades de los usuarios, sin embargo, dentro de del mismo se disear un itinerario personalizado o plan individualizado de rehabilitacin que responda ms ntimamente a las cualidades y caractersticas propias de cada individuo. Las actividades que se realizan en estas fases del programa sucintamente son:
Evaluacin de la vocacin y la capacidad laboral
ciendo adems el ptimo desarrollo de sus propias capacidades, y dotndolos de habilidades sociales, que faciliten su acceso y permanencia en el mundo laboral. de los usuarios al mercado laboral ordinario, al empleo protegido (centros especiales de empleo, empresas sociales), o bien al empleo autogestionado.
del individuo.
Orientacin vocacional y laboral de acuerdo a
sus potencialidades.
Diseo de un plan individualizado de rehabi-
Promocin del empleo, facilitando el acceso
litacin.
Formacin profesional Entrenamiento en hbitos y habilidades del
mundo del trabajo.

Preparacin en habilidades en la bsqueda de
Procurar la involucracin de empresas, institu-
ciones y sociedad en general en el objetivo de lograr la reinsercin laboral los pacientes. Usuarios: Sern pacientes entre 18 y 45 aos, con un trastorno mental severo, en situacin de estabilidad psicopatolgica, y con un adecuado nivel de autonoma personal y social, que se encuentran motivados para trabajar y en condiciones legales para hacerlo. Los pacientes candidatos, sern derivados siempre con un informe, desde los servicios de salud mental. Actividad en un CRL Como se ha dicho, el objetivo prioritario de estos centros son la orientacin y capacitacin laboral de los pacientes, para lograr una integracin lo ms normalizada y permanente posible de los mismos en el mundo laboral. El proceso de preparacin para lograr una integracin laboral adecuada, se estructura en los CRL en diferentes fases de carcter general, como: evaluacin, programacin de un plan de rehabilitacin, in-
empleo.
Apoyo en la integracin laboral y en el mante-
nimiento del empleo. Estas actividades se llevarn a cabo, dependiendo de su naturaleza, tanto en el propio CRL, como en otros recursos ya existentes en la comunidad, como centros de formacin profesional, cursos del INEM, Escuelas Profesionales, etc, siendo estos ltimos preferidos en el captulo de formacin profesional, por su carcter normalizado, mientras que otras actividades, como el entrenamiento en actitudes y habilidades del mundo laboral, ser preferible llevarlas a cabo en el CRL. Desde el CRL se fomentara y apoyar en todo momento el proceso de formacin e integracin laboral de los usuarios, realizndose labores de mediacin y coordinacin con el mercado laboral, tanto para conocer las necesidades de ste, como para ofrecer al mismo los servicios laborales de los pacientes, haciendo conocer a los empresarios no solo la competencia profesional de aquellos, sino tambin las ventajas y exenciones fiscales que supone para ellos la contratacin de personas de este colectivo. 933

3. RECURSOS COMUNITARIOS DE APOYO

Los procesos de rehabilitacin y reinsercin social de los individuos con trastorno mental severo suponen la puesta en marcha de una compleja red de recursos sociales, que debe adems adaptarse de forma individualizada a las necesidades particulares de cada uno de los usuarios. Estos procesos implican la necesidad de una vivienda, utilizacin de medios de transporte, sostenimiento de centros dedicados a la realizacin de actividades rehabilitadoras, utilizacin de materiales y otras actividades y circunstancias, que de este modo generan un importante gasto econmico que la sociedad debe afrontar. Resulta teraputico el hecho de que el usuario sea capaz de sufragar los gastos que genera su propia rehabilitacin, sin embargo algunas de estas personas no disponen del nivel adecuado de ingresos para hacer frente a los mismos, por lo que debiera idealmente de disponerse de un sistema social de recursos econmicos suficiente que permitiera a estos pacientes hacerse cargo econmicamente, y a titulo personal de su propia rehabilitacin. El modelo de atencin adoptado para la rehabilitacin de los pacientes con trastorno mental severo contempla la utilizacin de todos los recursos existentes disponibles; tanto los ofrecidos por el sistema nacional de salud (CRP, centros de da, unidades de rehabilitacin hospitalaria, centros residenciales alternativos, etc.) como aquellos otros centros normalizados no pertenecientes a la red asistencial, pero cuya utilizacin por los usuarios resulte favorable para su adecuado funcionamiento psicosocial.
El motivo de ser de estas entidades es la proteccin de las personas incapaces de administrar sus propiedades y vidas por si mismas, con el objeto de evitar el desamparo de las mismas, apoyndolas y promoviendo su integracin normalizada en la sociedad. Para lograr estos objetivos debe existir una intima colaboracin entre estas entidades y los recursos de tratamiento y rehabilitacin.
Clubes Sociales.
Son recursos sociales promovidos desde distintos mbitos (servicios pblicos, asociaciones familiares, iniciativa privada, etc) con el objeto de ofrecer apoyo a los pacientes con trastorno mental grave facilitando su integracin en ambientes sociales normalizados. En estos centros se realizaran actividades recreativas y de ocio que resulten de inters comn, y los usuarios debern ser personas mayores de 18 aos cuyo trastorno mental severo no impida una convivencia correcta y fluida entre los usuarios.
Otros recursos sociales normalizados.
El objetivo fundamental de la red sanitaria asistencial no es el de atender todas las necesidades que los usuarios con trastorno mental severo puedan presentar, sino el de entrenar a estos, con el propsito de ponerlos en disposicin de satisfacer dichas necesidades, haciendo de ellos personas autnomas y capaces de acceder a los recursos sociales normalizados existentes y hacer un uso adecuado de los mismos. Existe una amplia gama de recursos sociales normalizados y susceptibles de ser utilizados por los usuarios con trastorno mental severo y que van desde asociaciones culturales, hasta clubes excursionistas, coleccionistas o artsticos, pasando por diferentes tipos de asociaciones, crculos, entidades o agrupaciones con intereses concretos y en los que estos pacientes pueden integrarse para dar satisfaccin a sus necesidades o preferencias particulares.
4. RECURSOS SOCIALES DE APOYO

Otros recursos disponibles no dependientes directamente del sistema asistencial, pero que facilitan la integracin social de los usuarios son:
Agencias tutelares de adultos.
934
RECOMENDACIONES CLAVE El trabajo en rehabilitacin exige de los profesionales paciencia, siendo necesario valorar pequeos logros que se van obteniendo en periodos largos de tiempo. La rehabilitacin psicosocial es un campo multidisciplinar en el que es necesario coordinarse con gran cantidad de profesionales: enfermera, psicologa, trabajo social, terapia ocupacional, etc. Sin esta colaboracin y sin trabajo en equipo, el fracaso esta garantizado.
Grupo de trabajo de la AEN de rehabilitacin psicosocial. Rehabilitacin psicosocial del TMS. Situacin actual y recomendaciones. Cuadernos tcnicos 2. Madrid: Ed. AEN. 2002. Corrigan PW et al. Principles and Practice of Psychiatric Rehabilitation. New York: Ed. The Guilford press. 2008. Liberman RP. Recovery from Disability: Manual of Psychiatric Rehabilitation. Washington D.C: Ed. American Psychiatric Publishing. 2008. Rebolledo. Rehabilitacin psiquitrica. Santiago de Compostela: Ed. USC. 1997. Rodriguez A. Rehabilitacin psicosocial de personas con trastornos mentales crnicos. Madrid: Ed. Pirmide.1997.
Wahl O. Media madness: Public images of mental illness. New Brunswick, NJ: Ed. Rutges University Press. 1995. Tessler R et al. Family experiences with mental illness. Wesptpor, CT: Ed. Aubur House. 2000. Lamb H. The mental ill in an urban country jail. Archives of General Psychiatry. 1982; 39:17-12. Baronet A. Psychiatric rehabilitation: Efficacy of four models. Clin Psychol Rev. 1998 Mar;18(2):189-228. Review. Corrigan P. How stigma interferes with mental health care. Am Psychol. 2004 Oct;59(7):614-25.
935

104. ASPECTOS TICOS Y MDICO-LEGALES

Autoras: Berta Cejas Pascual y Leticia Muoz Garca-Largo Tutora: Eudoxia Gay Pamos Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba
Conceptos esenciales Rehabilitacin. Autonoma del paciente. Consentimiento Informado. Internamiento involuntario. Incapacitacin.
1. INTRODUCCIN
La articulacin y regulacin del Sistema Nacional de Salud por medio de la Ley General de Sanidad y la descentralizacin del Estado con la progresiva transferencia de las competencias en sanidad a las Comunidades Autnomas constituyen el punto de partida y el marco que han permitido el desarrollo de la atencin a la salud mental en las ltimas dcadas. Los trastornos mentales actualmente y gracias a la reforma psiquitrica, iniciada en el siglo XX, ya no se considera una lacra social que requiera una marginacin y estigmatizacin, sino como una enfermedad y, como tal requiere un abordaje mdico, psicolgico y social. De esta manera se ha producido el cierre de las grandes instituciones, y las personas con trastorno mental grave que vivan entre muros, ahora lo hacen en sus hogares familiares o en residencias, y con ello sus necesidades se han ido acercando progresivamente a la normalidad, ajustndose al conjunto de necesidades de la poblacin sana: necesidad de educacin, trabajo, relaciones sociales, recibir un tratamiento adecuado y rehabilitador. De esta forma se da origen al modelo comunitario de atencin a la enfermedad mental, considerando que el marco
idneo para el tratamiento de los trastornos mentales no es una institucin cerrada, sino la comunidad. Los principios bsicos de dicho modelo son: autonoma, continuidad, accesibilidad, comprensividad, equidad, recuperacin personal, responsabilizacin y calidad. A continuacin se tratarn los temas que consideramos ms importantes dentro de los aspectos ticos y legales en salud mental.
2. P LAN DE ACCIN EN SALUD

MENTAL DE HELSINKI
La Conferencia Ministerial de la OMS para salud mental (Helsinki, 12-15 Enero 2005), reconoce que la salud mental es fundamental para la calidad de vida y productividad de las personas, la familia, la comunidad y los pases. En dicha conferencia se ha elaborado un Plan de Accin en Salud Mental para Europa, que se divide en los siguientes apartados:
Promover bienestar mental para todos: desa-
rrollando estrategias de promocin de la salud mental dentro de las polticas de salud. mental para conseguir una buena salud pblica.
Demostrar la importancia central de la salud
937

Rechazar el estigma y la discriminacin: pro-
teger los derechos humanos de las personas que sufren una enfermedad mental, establecer medios laborales que den oportunidades de empleo, segn sus capacidades, a las personas con un problema de salud mental. etapas vulnerables de la vida: Nios y ancianos son prioritarios en la promocin y prevencin de la salud mental. Tambin se ha de prestar atencin a los grupos marginales, incluidos los emigrantes. suicidio.
Promover actividades de sensibilizacin en las
informacin y documentacin clnica. El apartado 2 del mismo artculo aade que toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere con carcter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios, consentimiento que debe obtenerse despus de que el paciente reciba una informacin adecuada, y que se har por escrito en los supuestos que marca la ley marca. Tambin seala que el paciente tiene derecho a negarse al tratamiento excepto en casos concretos.
Prevenir los problemas de salud mental y el Asegurar el acceso adecuado a la atencin
4. CONSENTIMIENTO INFORMADO
La Ley 41/2002, define en su artculo 3 el consentimiento informado como: la conformidad libre voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta su salud. En el artculo 8, apartado 1 de dicha ley se seala que: toda actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que recibida la informacin prevista en el artculo 4 (informacin verdadera, comprensible y adecuada a sus necesidades) haya valorado las opciones propias del caso. El apartado 2 del mismo artculo expresa que el consentimiento ser verbal por regla general, excepto en los siguientes casos: Intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. En el apartado 4 habla sobre el derecho del paciente a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar su historia clnica con fines docentes o de investigacin sin que ello suponga riesgos adicionales. Por ltimo el artculo 5 seala que el paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. En cuanto a los lmites del consentimiento informado, el artculo 9 del mencionado texto legal seala que la renuncia del paciente a recibir informacin estar limitada por: el inters de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad o por las exigencias teraputicas del caso, y que no ser necesario el consentimiento informado en las siguientes situaciones:
primaria de salud de los problemas de salud mental.
Ofrecer cuidados efectivos en servicios comu-
nitarios para personas con problemas severos de salud mental: implementar servicios especializados comunitarios accesibles las 24 horas al da, 7 das a la semana, con profesionales multidisciplinarios para el cuidados de enfermedades severas como esquizofrenia, desrdenes bipolares, depresin severa o demencia, proveer asistencia en crisis, desarrollar servicios de rehabilitacin para la inclusin social. No hay lugar, en el siglo XXI para tratamientos y cuidados en instituciones cerradas.
Establecer coordinacin entre sectores. Crear competentes y suficientes profesionales. Establecer buena informacin en salud mental. Proveer fondos equitativos y adecuados. Evaluar la efectividad y generar nuevas eviden-
cias.
3. LEY 41/2002 DE 14 DE NOVIEMBRE

Ley Bsica reguladora de la autonoma del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de documentacin clnica. Veamos a continuacin algunos de sus artculos: En su artculo 2 seala que la dignidad de la persona humana, el respeto a la autonoma de su voluntad y a su intimidad orientarn toda actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la 938
104. ASPECTOS TICOS Y MDICO LEGALES
Riesgo para la salud pblica. Riesgo inmediato y grave para la integridad
conservacin y recuperacin. Es obligacin de los centros conservarlas un mnimo de 5 aos. Segn el artculo 16 de la Ley 41/2002 el destino fundamental de la historia clnica es garantizar una asistencia adecuada. Segn el marco jurdico actual, tienen derecho a la historia clnica las siguientes personas:
El paciente (con excepcin de los datos de
psquica o fsica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin. En ese caso se debe consultar con los familiares o las personas vinculadas de hecho con l, siempre que las circunstancias lo permitan. Con respecto al llamado Consentimiento por representacin, indica que ste ser otorgado en los siguientes casos:
Cuando el paciente no sea capaz de tomar de-
terceras personas y las anotaciones subjetivas del mdico).

Todo familiar o persona vinculada a l (siempre
cisiones segn criterio del mdico responsable debiendo entonces hacerlo el representante legal o en su defecto la familia o las personas vinculadas de hecho, cuando est incapacitado legalmente.
Cuando sea menor de edad y no est capaci-
que el paciente no lo haya prohibido y tendr las mismas limitaciones que ste).
Los profesionales del centro que asisten al
enfermo.
La autoridad judicial. El personal de gestin y administracin (slo
tado intelectual ni emocionalmente para comprender el alcance de la intervencin, dando el consentimiento el representante legal despus de haber escuchado la opinin del menor si ste tiene doce aos cumplidos.
Si el menor tiene ms d e16 aos cumplidos o
a aquellos datos relacionados con sus funciones).

Los inspectores mdicos.
est emancipado, el consentimiento lo dar l y si la actuacin mdica entraa grave riesgo los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta. El artculo 10 de la Ley 41/2002 muestra la informacin bsica que hay que proporcionar al paciente para que este pueda otorgar su consentimiento, y es la siguiente: consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad, riesgos relacionados con circunstancias personales o profesionales del paciente, riesgos probables conforme a la experiencia o al estado de la ciencia que puede originar la intervencin y las contraindicaciones.
6. EL SECRETO PROFESIONAL
El actual Cdigo Penal, en su artculo 199.1 indica: el que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razn de su oficio o sus relaciones laborales, ser castigado con la pena de prisin de 1 a 3 aos y multa de 6 a 12 meses. En el punto 2 del mismo artculo se aade: El profesional que con incumplimiento de su obligacin de sigilo, divulgue los secretos de otra persona, ser castigado con la pena de prisin de 1 a 4 aos, multa de 12 a 24 meses e inhabilitacin especial para dicha profesin de 2 a 6 aos. Las excepciones a la obligacin del secreto son las siguientes:
Cuando se tiene conocimiento de la existencia
5. HISTORIA CLNICA
Segn el ordenamiento jurdico se denomina historia clnica al conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los mdicos y dems profesionales que han intervenido, con el fin de obtener la mxima integracin posible de la documentacin del paciente. Cada centro las archivar garantizando su seguridad,
de un delito.
Cuando estemos en presencia de una enferme-
dad infecto-contagiosa recogida en los listados de enfermedades de declaracin obligatoria y exista riesgo grave para terceras personas o para la salud pblica. 939

Cuando se declara como imputado, testigo o
perito.
Al expedir certificados. Al declarar en la comisin deontolgica del co-
cin judicial, que ser recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento. La autorizacin ser previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopcin de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deber dar cuenta de ste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificacin de dicha medida, que deber efectuarse en el plazo mximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal. En los casos de internamientos urgentes, la competencia para la ratificacin de la medida corresponder al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya producido el internamiento. Dicho tribunal deber actuar, en su caso, conforme a lo dispuesto en el apartado 3 del artculo 757 de la presente Ley.
El internamiento de menores se realizar siem-
legio de mdicos.
En los informes a otro compaero.
7. INTERNAMIENTO PSIQUITRICO
INVOLUNTARIO
Se trata de una de las medidas coercitivas que ms presin y responsabilidad generan en el mdico psiquiatra. El psiquiatra asume la doble funcin de valorar por un lado la gravedad del proceso que sufre el paciente, pero por otro debe garantizar la proteccin del mismo y de su entorno. Recientemente la Recomendacin R (2004) 10 del Consejo de Europa estipula como criterios para el ingreso involuntario los siguientes (Art. 17.1): A) el padecimiento de un trastorno mental. B) la concurrencia en la persona afectada de tal padecimiento de un riesgo significativo de dao para s o para otros. C) la existencia de una propuesta teraputica para el ingreso. D) la inexistencia de alternativas menos restrictivas. E) la toma en consideracin del sujeto afectado. Las legislaciones que lo ataen han sido diferentes segn los pases. En nuestro pas, con la llegada de la Constitucin en 1978, el internamiento psiquitrico sufre una importante reforma al quedar regulado por el artculo 211 de la Ley 13/83 de reforma parcial del Cdigo Civil en Materia de Tutelas, en la que a su vez se deroga el Real Decreto de 3 de Julio de 1931 que atribua al ingreso psiquitrico involuntario una cualidad protectora del orden pblico frente a la peligrosidad del enfermo mental. En la actualidad, el artculo 211 del Cdigo Civil ha quedado derogado por el artculo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil 1/2000 de 7 de enero (BOE No 7), donde se refleja la finalidad tratamental y rehabilitadora que tiene el internamiento en nuestro ordenamiento jurdico. En este artculo se regula todo lo referente al Internamiento no voluntario por trastorno psquico:
El internamiento, por razn de trastorno psqui-
pre en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.
Antes de conceder la autorizacin o de ratificar
el internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal oir a la persona afectada por la decisin, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. Adems, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime relevante para el caso, el tribunal deber examinar por s mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y or el dictamen de un facultativo por l designado. En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento podr disponer de representacin y defensa en los trminos sealados en el artculo 758 de la presente Ley. En todo caso, la decisin que el tribunal adopte en relacin con el internamiento ser susceptible de recurso de apelacin.
En la misma resolucin que acuerde el inter-
co, de una persona que no est en condiciones de decidirlo por s, aunque est sometida a la patria potestad o a tutela, requerir autoriza940
namiento se expresar la obligacin de los fa-
cultativos que atiendan a la persona internada de informar peridicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los dems informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente. Los informes peridicos sern emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la naturaleza del trastorno que motiv el internamiento, seale un plazo inferior. Recibidos los referidos informes, el tribunal, previa la prctica, en su caso, de las actuaciones que estime imprescindibles, acordar lo procedente sobre la continuacin o no del internamiento. Sin perjuicio de lo dispuesto en los prrafos anteriores, cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darn el alta al enfermo, y lo comunicarn inmediatamente al tribunal competente. Con respecto al internamiento psiquitrico es importante matizar la diferencia existente entre una orden y una autorizacin judicial. La orden de internamiento slo sera adecuada cuando la enfermedad mental sobreviene estando el sujeto en prisin cumpliendo condena, o bien cuando se aplica una eximente y la privacin de libertad que le hubiese correspondido se trasforma en un ingreso psiquitrico. En el resto de casos lo que hay es una autorizacin de internamiento, siendo siempre decisin mdica la duracin del mismo. Otro aspecto a destacar es la participacin y ayuda de las fuerzas de seguridad en la realizacin del ingreso. Siempre que exista una alteracin del orden o riesgo para la vida de la persona o de terceros, los miembros de los cuerpos y las fuerzas de seguridad tanto del estado como del municipio o autonoma, tienen la obligacin de ayudar a la contencin fsica y traslado del enfermo. Su negativa constituira un Delito de Denegacin de Auxilio (Art. 412 del Cdigo Penal) y de Omisin del Deber de Socorro (Art. 195 del Cdigo Penal).
le llama capacidad jurdica, a la otra, capacidad de obrar. Se denomina capacidad jurdica a la aptitud que tiene la persona para ser titular de derechos y obligaciones. La capacidad jurdica la tienten todos los seres humanos por el mero hecho de serlo y es inmodificable. Lo que s que puede verse restringida en virtud de sentencia judicial y segn el Art. 199 del Cdigo Civil es la capacidad de obrar, que es la aptitud o idoneidad para realizar actos jurdicos. sta ltima no existe en todos los hombres; sino que puede faltar totalmente (nio sin uso de razn), existir totalmente (se adquiere a la mayora de edad) o limitadamente (nio emancipado). Ahora bien, cuando falta la capacidad de obrar, subsiste la capacidad jurdica y el sujeto podr intervenir en el mundo jurdico mediante otra persona que obre en su nombre adquiriendo por l y transmitiendo sus derechos. sta es la figura de la representacin (as, por ejemplo, cuando intervienen los padres en representacin de los hijos menores de edad). Pongamos un ejemplo: un nio de 6 aos puede ser propietario de una fortuna, pero ese nio no puede gestionar, administrar o gastar ese dinero, hay que nombrar a un tutor para esos temas. Sin embargo, hay actos personalsimos que no pueden realizarse a travs de representante (matrimonio o testamento). Incapacitar a una persona es privarla de la capacidad de obrar, y para ello tienen que mediar unas causas referenciadas en la ley. Segn el Art. 200 C.C. son causas de incapacitacin las enfermedades o deficiencias persistentes de carcter fsico o psquico que impidan a la persona gobernarse por s misma. Una persona es incapaz siempre que haya sido as declarado por una sentencia judicial, tras haber sido promovido un expediente de incapacitacin, ponindolo previamente en conocimiento del Ministerio Fiscal. Slo puede otorgarla el juez en el caso de que una persona carezca de capacidad de autogobierno y de administrar sus bienes. Cuando el juez dicta una sentencia de incapacitacin se ejecuta en el Registro Civil. La incapacitacin puede ser total o parcial y es reversible si sobrevienen nuevas circunstancias, debiendo en todo caso practicarse siempre las pruebas periciales correspondientes. La Ley de Enjuiciamiento Civil en su Captulo Segundo artculo 756 y siguientes, determina cmo se ha de llevar a efecto el proceso de incapacidad. Dicha Ley seala que el juez competente para llevar a cabo 941
8. INCAPACITACIN POR CAUSA

PSIQUITRICA
Tradicionalmente, en el Derecho espaol se han distinguido dos formas de la capacidad. A una se

la incapacitacin es el Juez de Primera Instancia del lugar en el que reside la persona. Pueden iniciar el proceso legal de incapacitacin de una persona el cnyuge o descendientes y, en su defecto, los ascendientes o hermanos y tambin el Ministerio Fiscal. Las autoridades y funcionarios pblicos estn obligados a ello. En el caso de menores de edad slo pueden solicitarla quienes ejerzan la patria potestad o la tutela sobre ellos. En esta situacin, la incapacitacin es una medida de proteccin jurdica que prorroga la patria potestad de los padres ms all de la mayora de edad del hijo. Cuando faltan los padres es preciso nombrar un tutor. Cuando no haya hermanos o familiares cercanos que puedan serlo, entonces puede ocuparse de ello una persona jurdica, por ejemplo una fundacin tutelar. La declaracin de prodigalidad (conducta desordenada por al que se pone en peligro el patrimonio de forma injustificada) slo la puede solicitar el cnyuge, ascendientes o descendientes que perciban alimentos del presunto prdigo o se encuentren en situacin de reclamrselos, sus representantes legales o el fiscal. Hay tres pruebas fundamentales e imprescindibles en el proceso de incapacitacin, que son:
La audiencia de los familiares ms prximos
es nombrada tutor tiene la obligacin de educar al menor o incapaz y procurarle una formacin integral, adems de administrar sus bienes y representarle en todos sus actos. Sin embargo, la curatela tiene por objeto completar la capacidad de estas personas, por lo que ser necesaria la intervencin del curador en aquellos actos que los menores o prdigos no pueden realizar por s mismos segn haya dispuesto la sentencia judicial de declaracin de incapacidad. Tanto la tutela como la curatela constituyen un cargo renunciable y con derecho a retribucin. En el caso de ser el fiscal el iniciador del proceso de incapacitacin de oficio, el juez, garante de la tutela del paciente y de sus derechos y libertades, debe nombrar al llamado defensor judicial, que de otra manera hubiera sido el propio Ministerio Fiscal. Habitualmente suele ser nombrado un abogado que representa los intereses del paciente. Tambin puede designarse un defensor judicial con carcter previo a que se proceda al nombramiento de un tutor o curador.
9. TRATAMIENTO AMBULATORIO
INVOLUNTARIO
En los ltimos aos han surgido voces que plantean las dificultades para atender a pacientes con enfermedades mentales graves que abandonan o rechazan los tratamientos. Son pacientes con una mnima o nula conciencia de enfermedad con mltiples ingresos involuntarios y nulo seguimiento del tratamiento al alta, con continuas descompensaciones.Por este motivo, en algunos pases existen ya diferentes formas de tratamiento ambulatorio obligatorio (TAI). En Espaa no existe una regulacin legal especfica sobre esta materia. La aplicacin del TAl no est exenta de polmica, con defensores que consideran que es una forma de conseguir el cumplimiento teraputico y la consiguiente mejora clnica del paciente, y opositores, que encuentran en este tipo de medidas una vulneracin de los derechos fundamentales de la persona y que conlleva un aumento de la coercin y el estigma del paciente psiquitrico. Actualmente, para las personas que ven gravemente alterada su vida por una enfermedad psquica y que no tienen conciencia de ello, la legislacin espaola nicamente prev la posibilidad del internamiento o la incapacidad civil. En octubre de 2004, la Asociacin Nacional de Familiares de Pacientes con Enfermedad
del presunto incapaz: se establece como una garanta ms del presunto incapaz y para un mayor conocimiento de su personalidad.
El examen del presunto incapaz por el Juez. El dictamen pericial mdico o la prueba peri-
cial mdica es una prueba esencial. Lo puede aportar la persona que promueve el proceso, y si no, lo acuerda el Juez de oficio. Es la prueba esencial porque nunca se puede decidir sobre la incapacitacin sin previo dictamen pericial mdico.
La sentencia judicial de incapacidad determinar, en funcin del grado de entendimiento del menor o incapaz, la extensin y lmites de la incapacitacin, el rgimen de tutela o curatela al que debe quedar sujeto y la necesidad o no de internamiento. Esta situacin puede modificarse por una nueva sentencia, si cambian las circunstancias. En la misma sentencia se podr nombrar el tutor, aunque se puede hacer en una sentencia diferente. En la tutela la persona que 942
Mental (FEAFES), a travs de los representantes polticos, present en el Congreso de los Diputados una proposicin para modificar el artculo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y permitir as la posibilidad de obligar legalmente a un determinado tipo de pacientes a recibir tratamiento ambulatorio: Podr tambin el tribunal autorizar un tratamiento no voluntario por razn de trastorno psquico o un periodo de observacin para diagnstico, cuando as lo requiera la salud del enfermo, previa propuesta razonada del facultativo, audiencia del interesado, informe del forense y del Ministerio Fiscal. En la resolucin que se dicte deber establecerse el plan de tratamiento, sus mecanismos de control y el dispositivo sanitario responsable del mismo, que deber informar al juez, al menos cada tres meses, de su evolucin y su seguimiento, as como la necesidad de continuar, modificar o cesar el tratamiento. El plazo mximo de duracin de esta medida ser de dieciocho meses. La Sociedad Espaola de Psiquiatra y la Sociedad Espaola de Psiquiatra Legal se han manifestado a favor del cambio legislativo. Por el contrario, la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra se ha manifestado en contra, dando mayor peso a los potenciales inconvenientes. Actualmente, en octubre del 2006, el Consejo de Ministros ha propuesto una modificacin de la Ley de Jurisdiccin Voluntaria en la que se recoge y regula el TAI y que an se encuentra en trmites legislativos. Este Proyecto de Ley y a diferencia de la propuesta de FEAFES, no se dirige slo a los tratamientos ambulatorios no voluntarios, sino a los tratamientos no voluntarios en general. Otra diferencia fundamental con la anterior es que la iniciativa no parte slo de la previa propuesta razonada del especialista, sino que ahora podrn tambin promover este expendiente los familiares del enfermo, incluso sin conocimiento del facultativo. Apuntar que el Defensor del Pueblo considera que no es preciso introducir ninguna normativa nueva, ya que el TAI ya est legislado en el artculo 6 del Convenio de Oviedo y el artculo 9 de la Ley 41/2002 de autonoma del paciente los facultativos podrn llevar a cabo intervenciones clnicas a favor de la salud del paciente sin necesidad de contar con su consentimiento cuando existe un riesgo inmediato grave para su integridad fsica o psquica o para la salud pblica.
Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones el consentimiento se prestar por representacin.
10. NOTIFICACIONES JUDICIALES

El internamiento y tratamiento involuntario estn sujetos a notificacin judicial urgente: la autorizacin judicial ser previa salvo que por razones de urgencia no sea posible, debindose en este caso notificar al juez en un plazo mximo de 24 horas. Adems de informar al juez en el momento del ingreso involuntario, tambin se har en las siguientes circunstancias:
Alta mdica. Si se firma la hospitalizacin voluntaria. Si se fuga del centro y/o retorna tras la fuga. Si se traslada a otro centro. Caso de fallecimiento. Si la familia pide el alta.
11. LA FUGA
Se debe diferenciar si el paciente que se ha fugado, o abandonado la unidad de hospitalizacin, se encontraba ingresado en contra de su voluntad o no:
En contra de su voluntad: se debe notificar va
telefnica y fax al Juzgado de Guardia y Fuerzas de Seguridad del Estado, as como a la familia.
Voluntariamente y no existe causa de incapa-
cidad para la correcta toma de decisiones, es suficiente con anotarlo en la historia clnica.
12. CONTENCIN MECNICA

La contencin mecnica es un procedimiento teraputico consistente en la restriccin de movimientos de un paciente, con objeto de preservar su integridad fsica y/o la de terceros, o asegurar la correcta aplicacin de otras medidas diagnsticas o teraputicas. Las principales indicaciones son:
Prevenir lesiones al propio paciente y/u otras
personas.
Evitar disrupciones graves del programa tera-
putico del propio paciente o de otros enfermos. 943

Evitar daos fsicos en el servicio. Reducir estmulos sensoriales. Si lo solicita voluntariamente el paciente y existe
justificacin clnica y /o teraputica.
La contencin mecnica en la mayora de los casos se realiza sin el consentimiento del paciente, y por tanto se priva de libertad. Esto hace que dicha aplicacin implique un ingreso involuntario y/o un tratamiento involuntario, de forma que debemos regirnos por la Ley de Enjuiciamiento Civil en su artculo 763. As pues, ser necesaria una autorizacin judicial previa a la contencin, salvo que por razones de urgencia sea necesaria inmediatamente debiendo comunicarlo al juez en un plazo mximo de 24 horas. Si se produce la descontencin antes de que se produzca la autorizacin debe comunicarse al juzgado. L a indicacin de la sujecin la realiza el mdico, sin que la Ley precise que deba ser un especialista en psiquiatra, y debe ser l mismo quien se encargue de que se realicen los trmites legales. La contencin mecnica debe realizarse por criterio estrictamente clnico y con un objetivo teraputico y debe informarse y solicitar el consentimiento a la familia. Si sta se niega, se puede liberar al paciente, haciendo que stos firmen que se oponen a dicha medida teraputica y que se responsabilizan de las consecuencias de dicha decisin. Si se considera imprescindible la sujecin desde el punto de vista mdico, debe ser el juez el que determine la accin a tomar.
u otros txicos, intentos de autolisis, demencias y algunos enfermos mentales. Debe tenerse en cuenta que estos pacientes no presentan una capacidad total para la toma de decisiones, pudiendo existir riesgo para ellos o para terceros. Cuando se niegue el alta voluntaria estamos ante un ingreso involuntario (aunque sea en la sala de urgencias) y debe notificarse al juez. Cuando el paciente se niegue al tratamiento tiene la obligacin de firmar el alta voluntaria y en caso de negarse tambin, puede ser indicada sta por parte de la direccin del hospital (artculo 21 Ley Bsica 41/2002). En el caso de pacientes supuestamente incapaces la toma de decisiones la realizarn la familia o allegados, pudiendo stos solicitar y firmar el alta voluntaria. Si se sospecha un incorrecto tutelaje debe ponerse en conocimiento del juez, incluso negando el alta hasta obtener la respuesta del juez.
14. R ESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEL MDICO INTERNO RESIDENTE

El mdico residente es aquel profesional de la Medicina que se encuentra an en formacin y rgimen de asistencia tutelada, bajo dependencia directa del tutor o mdico facultativo asignado. Por ello es este ltimo quien en ltima instancia debe responder si no cumple su deber de instruccin, control y supervisin; salvo que el residente asuma indebidamente su actuacin, contraviniendo las directrices del superior, o bien actuando al margen de ellas y por su cuenta, en cuyo caso ser l slo quien responda de su anmala actuacin. El mdico residente, aunque tiene el ttulo de Licenciado en Medicina, no posee el de la especialidad para la cual se est formando. Por ello, los actos inherentes o especficos de dicha especialidad es recomendable que se realicen bajo supervisin y control de un facultativo especialista.
13. ALTA VOLUNTARIA

No puede firmar el alta voluntaria ningn paciente sobre el que recaiga causa de incapacitacin, ya sea temporal o no. Estas situaciones ocurren con frecuencia en servicios de urgencias donde solicitan el alta voluntaria pacientes con intoxicaciones etlicas
944
RECOMENDACIONES CLAVE Ofrecer apoyo directo para ayudar a los pacientes a que puedan actuar como ciudadanos de pleno derecho. Ofrecer a las personas informacin, habilidades, apoyo y redes sociales que le sirvan para gestionar su propia enfermedad. Conocimiento de la legislacin y normativa propia de cada comunidad para ponerla al servicio de los pacientes. Establecer relaciones teraputicas ms simtricas, que favorezcan la escucha de los problemas de las personas, adems de los sntomas.

Chinchilla A. Manual de Urgencias Psiquitricas. Barcelona: Ed. Masson. 2006. Bertoln JM. Evaluacin e Intervencin en Urgencias Psiquitricas. Madrid: Ed. Elselvier. 2009. Fuertes Rocan JC, Cabrera Forneiro J. La Salud Mental en Los Tribunales. Madrid: Ed. Aran. 2007. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007. II Plan andaluz de Salud Mental.

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945
MANUAL
Residente
Psiquiatra
MDULO 4.
Interconsulta y enlace

INTERCONSULTA Y ENLACE
105. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN

POR INTERCONSULTA Y ENLACE
Autoras: Beln Berjano Noya y Ester Zarandona Zubero Tutora: Ma Soledad Mondragn Egaa Hospital Galdakao, Usansolo. Vizcaya
Conceptos esenciales Duracin: 4 meses. Rotacin R3 o R4. Exposicin clnica gradual. Contenidos diversos en las interconsultas. Actividades de seguimiento y consulta ambulatoria. Supervisin reglada. Investigacin.
1. INTRODUCCIN
La interconsulta psiquitrica y psiquiatra de enlace es la disciplina de la psiquiatra que lleva ms de setenta aos de experiencia en la asistencia, docencia e investigacin de personas con enfermedades mdico-quirrgicas, de sus familias y de los profesionales sanitarios integrados en los diferentes servicios. El conocimiento directo de la coexistencia de trastornos somticos y psiquitricos y de sus complejas relaciones, va a aportar un tipo de formacin de crucial importancia tambin para aquellos que vayan a desarrollar actividades asistenciales en la clnica psiquitrica general. En nuestro pas, y de acuerdo con el programa formativo de especialistas, el entrenamiento en interconsulta psiquitrica y psiquiatra de enlace se enmarca dentro del perodo de formacin nuclear. Ello supone que es una rotacin de obligado cumplimiento y cuya duracin mnima se establece en cuatro meses.
Preferiblemente se realizar en la segunda parte de la residencia, cuando los residentes tienen ya un conocimiento y habilidades en psiquiatra general. En el transcurso del periodo de rotacin el residente debe adquirir, al menos, los siguientes conocimientos, actitudes y habilidades:
Entrevista con el paciente mdico-quirrgico.
Fundamentos tericos psicosomticos. Comunicacin con los pacientes gravemente enfermos o terminales. Comunicacin con los allegados del enfermo. Actividades de enlace con otros profesionales y equipos sanitarios.
Evaluacin y manejo de los trastornos psiqui-
tricos y psicolgicos habituales en pacientes mdico-quirrgicos. Psicofarmacologa en pacientes mdico-quirrgicos. Intervenciones en crisis e intervenciones psicoteraputicas de apoyo en pacientes mdico-quirrgicos (incluyendo los familiares). Coordinacin de cuidados ante el paciente mdico-quirrgico complejo. 949

Asimismo, en un nivel avanzado de la especializacin se debera conseguir en este rea.

Actitud e identidad especfica del psiquiatra
de enlace, con conocimientos y habilidades en temas psicosomticos especiales y en psicoterapia especializada y adaptada a pacientes mdico-quirrgicos y a la intervencin en crisis.
Alcanzar un adecuado nivel tcnico avanzado
mente informal o en el marco de comits no psiquitricos, excepcionalmente magistral, con el objetivo de explicar conceptos y modificar creencias partiendo del principio que el paciente es la motivacin y el medio ideal para ese intercambio.
Ser prctico, proactivo, claro, con buenas habi-
de enlace con equipos sanitarios y capacitacin para el asesoramiento en casos de dilemas ticos.
Formacin especfica mediante sesiones clni-
lidades para simplificar y transmitir conceptos, ejecutivo y con gran persistencia y tolerancia a la frustracin. que le permitan adquirir un entendimiento de la vivencia de un grupo de pacientes especfico as como acercarse y desarrollar una relacin de trabajo con los especialistas del rea. y entendimiento.
Intentar definir campos de accin especializados
cas interdisciplinarias, incluyendo staff mdicoquirrgico y supervisin interna y externa por staff experimentado de psiquiatra de enlace. Sesiones bibliogrficas y estudio de la bibliografa.
Ser un facilitador de procesos de comunicacin Poder identificar problemas de relacin y co-
2. HABILIDADES Y COMPETENCIAS
El psiquiatra de enlace e interconsulta adecuadamente entrenado debe:
Tener buena formacin mdica, con una capaci-
municacin que incidan en el funcionamiento de la institucin.
Entender que en un hospital ingresa el pacien-
dad de visin que le permita entender integralmente los aspectos mdicos y psicolgicos, as como las implicaciones psicosociales y familiares de la enfermedad.
Ser capaz de sospechar causa orgnica en pa-
te y su sistema familiar por lo que debe comprender el significado de la enfermedad para el paciente y el entorno y manejo de emociones asociadas a la enfermedad.
3. PATOLOGAS MS FRECUENTES
Los problemas ms frecuentes que tratan los psiquiatras de consulta-enlace, son los siguientes:
Desorientacin.
tologa psiquitrica que as lo sugiera.

Tener la capacidad para trabajar en equipo con
sus compaeros del rea de salud mental, profesionales de otras disciplinas y autoridades de la institucin.
Ser capaz de manejar un lenguaje amplio que le
permita comunicarse en trminos psiquitricos, mdicos y administrativos.

Poder enfrentar una psicopatologa particular,
primordialmente constituida por reacciones de adaptacin que pueden estar o no interferidas por alteraciones cognoscitivas.
Tener un buen manejo psicofarmacolgico,
Diferenciar entre cuadro confusional agudo y demencia; investigar el estado metablico, hallazgos neurolgicos, antecedentes de consumo de sustancias; tratar la agitacin grave con dosis bajas de antipsicticos; las benzodiacepinas pueden agravar la desorientacin y causar el sndrome de la puesta de sol (sundowning, p. ej. ataxia, confusin); modificar el ambiente a fin de evitar la privacin de estmulos sensoriales.
Intento o amenaza de suicidio.
entendimiento de interacciones y efectos secundarios de los frmacos.

Ser capaz de convivir e interactuar con otras
especialidades, en un espacio que es usual950
Son factores de alto riesgo: varn de ms de 45 aos, falta de apoyo social, alcoholismo, intento previo, enfermedades mdicas incapacitantes con dolor e ideacin suicida; si hay alguno de
105. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR INTERCONSULTA Y ENLACE
estos factores, derivar a una unidad psiquitrica o iniciar vigilancia de enfermera de 24 horas.
Agitacin.
Relacionada a menudo con un trastorno cognitivo, abstinencia de frmacos/drogas (por ejemplo, opioides, alcohol, sedante-hipnticos); el haloperidol es la medicacin ms eficaz para la agitacin extrema; emplear medidas de sujecin fsica con suma precaucin; investigar si la agitacin es secundaria a alucinaciones de mando o a ideacin paranoide; descartar reacciones txicas a la medicacin.
Alucinaciones.
sntomas del sistema nervioso autnomo en el trastorno de conversin; mltiples sntomas somticos en el trastorno de somatizacin; deseo de ser hospitalizado en el trastorno facticio; beneficio secundario evidente (por ejemplo, indemnizaciones) en la simulacin.
Falta de adherencia al tratamiento o negativa a
autorizar procedimientos. Investigar la relacin del paciente con el mdico tratante; la transferencia negativa es la causa ms comn de incumplimiento; los pacientes que temen a las medicaciones o a procedimientos deben de ser debidamente informados y tranquilizados; la capacidad de juicio tiene que ver con la negativa a autorizar procedimientos; si est deteriorada, el paciente puede ser declarado incompetente y se debe solicitar autorizacin judicial; el trastorno cognitivo es la principal causa de deterioro del juicio de pacientes hospitalizados. Los diagnsticos especficos ms frecuentes, segn criterios CIE 10 son:
Trastorno adaptativo: 21%
La causa ms frecuente en pacientes hospitalizados es el delirium tremens; suele comenzar 3-4 das despus de la hospitalizacin; en UCI, investigar aislamiento sensorial; descartar psicosis reactiva breve, esquizofrenia, trastorno cognitivo, patologa orgnica; tratar con medicacin antipsictica.
Depresin.
Se debe evaluar el riesgo de suicidio de todo paciente deprimido; los defectos cognitivos de la depresin pueden plantear problemas diagnsticos con la demencia; investigar antecedentes de abuso de sustancias o frmacos depresores (por ejemplo, reserpina o propanolol); administrar antidepresivos con precaucin a pacientes cardacos, debido a los efectos colaterales sobre la conduccin cardaca e hipotensin ortosttica.
Trastorno del sueo.
Principalmente trastornos de adaptacin a la enfermedad somtica.

Trastorno orgnico: 18,1%
Delirium: 9,1%
Trastorno afectivo: 15,2%
Prcticamente todas las depresiones.

Abuso de sustancias: 11,4% Trastorno de ansiedad: 5,5% Trastorno por somatizacin: 2,6% Otros: 10,2%
El dolor es una causa frecuente; los individuos con depresin suelen despertarse temprano; la dificultad para conciliar el sueo se asocia con ansiedad; tratar con ansiolticos o antidepresivos, segn la causa (como estos frmacos no tienen efecto analgsico, se debe prescribir un analgsico adecuado); descartar reacciones precoces de abstinencia de sustancias.
Sntomas sin base orgnica.
Teniendo en cuenta dichos datos, el contenido curricular para basar la docencia, ya sea terica como aplicada a casos concretos, debera incluir:
Bases conceptuales, histricas y prcticas de
Descartar trastorno de conversin, trastorno de somatizacin, trastorno facticio y simulacin; se observa anestesia en guante y calcetn con
la psiquiatra de enlace.
La relacin mdico-enfermo. La exploracin de las funciones superiores.
951

Neuroimagen bsica para psiquiatras. El afrontamiento de la enfermedad y hospita-
Psiquiatra de enlace en medicina primaria. Utilizacin de psicofrmacos en psiquiatra de
lizacin.
El afrontamiento de la muerte. Asistencia al pa-
enlace. Alteraciones psicolgicas producidas por frmacos no psicotropos.

Psicoterapias en el paciente mdico-quirrgico. Aspectos administrativos, ticos y legales en
ciente moribundo. Las reacciones de duelo.
Delirium. Demencias. Otros trastornos mentales orgnicos. Ansiedad y depresin en pacientes mdico
psiquiatra de enlace.
4. PROPUESTA DE ROTACIN
El paciente es valorado por el servicio de psiquiatra de enlace cuando otro mdico escribe una orden especfica para ello. Se espera que el psiquiatra proporcione un diagnstico y un tratamiento. Para que el residente pueda llegar a ese diagnstico y tratamiento deber entrenarse en la realizacin de un proceso que incluye definir la razn de la consulta; leer la historia; recoger informacin de las enfermeras y de los miembros de la familia; entrevistar al paciente; pedir o sugerir pruebas de laboratorio y medicaciones que el paciente precisa. Deber hablar con el mdico que realice la interconsulta para dar cuenta de todo esto y hacer las visitas de seguimiento oportunas. Aprender a realizar la entrevista psiquitrica es fundamental en este proceso. Tener en cuenta que con frecuencia el paciente no es el que ha solicitado ser visitado por el psiquiatra y que durante la entrevista su cooperacin es esencial para recoger toda la informacin necesaria. Mostrar inters por la dolencia mdica del paciente es indispensable y suele ser el tpico ms natural sobre el que el residente debe aprender a enfocar la conversacin inicial. Adems para un examen minucioso deber saber que se requiere esta informacin: molestia principal, historia anterior tanto psicosocial como familiar, antecedentes mdicos, medicaciones actuales, datos de laboratorio y constantes, estado mental actual y valoracin del estado mental anterior, para lo cual es de sumo valor la informacin aportada por la familia. Ser importante en la formacin de dicho residente el aprender a sospechar causa orgnica ante clnica psiquitrica que as lo sugiera, principalmente en casos de agitacin y delirium. Deber sugerir entonces al mdico encargado sea descartada dicha organicidad con pruebas complementarias indicadas en cada caso.
quirrgicos.
Trastornos psiquitricos relacionados con el
consumo de alcohol.
Trastornos psiquitricos relacionados con el Trastornos somatomorfos. Trastornos facticios y de simulacin. Trastornos de la conducta alimentaria. El suicidio. Abordaje del paciente suicida. Trastornos del sueo. Disfunciones sexuales.
consumo de otros txicos distintos del alcohol.
Alteraciones psicolgicas en el paciente con en-
fermedades cardiovasculares y respiratorias. enfermedades endocrinas y metablicas.
Alteraciones psicolgicas en el paciente con Alteraciones psicolgicas en el paciente con
enfermedades digestivas, dermatolgicas y reumticas. enfermedad neurolgica. infeccin por VIH.
Alteraciones psiquitricas en el paciente con Alteraciones psiquitricas en el paciente con Psicooncologa. Dolor crnico. Reacciones psicolgicas en el paciente de cui-
dados intensivos.
Dilisis y trasplantes de rganos. Aspectos psicolgicos de la paciente de obs-
tetricia y ginecologa.
Psiquiatra de enlace en pediatra. Psiquiatra de enlace en geriatra.
952
A la hora de pautar el tratamiento aprender a valorar la patologa fsica del paciente que puede contraindicar algunos psicofrmacos as como las posibles interacciones farmacolgicas. Es bsico esto en los episodios de agitacin que precisan de sedacin y rpida actuacin y que ocurren con frecuencia en el contexto de un sndrome confusional orgnico y en el que el residente tiene que manejar los psicotropos adecuadamente. As mismo saber identificar el origen farmacolgico de algunas manifestaciones psiquitricas. Deber adquirir conocimientos de las reacciones psiquitricas y mecanismos psicolgicos de adaptacin a la enfermedad. Es preciso saber valorar minuciosamente dichos aspectos en algunas unidades donde se solicita la colaboracin del psiquiatra, como son:
Unidad de cuidados intensivos. Unidad de grandes quemados. Lesionados medulares. Trasplantados. Oncologa.
mos. Lgicamente al final del periodo de la rotacin el residente estar en mejores condiciones para atender a mayor nmero de personas y en situaciones de mayor complejidad. El contenido de las mismas es aconsejable que sea diverso: pacientes de diferentes edades, sexos, patologas mdicas, problemas identificados por el mdico remitente, diagnsticos realizados por el consultor, fases de ciclo vital En un 48% de Hospitales existe algn programa de colaboracin ms estrecho con algn servicio, que suelen ser por orden de frecuencia:
Oncologa. Trasplante. Endocrino-nutricin. Ciruga de la obesidad. Atencin primaria. Infecciosas.
De este conocimiento se derivarn las pautas de manejo a dar al personal de enfermera. Situaciones especiales se dan en casos de intento autoltico, rechazo del paciente al tratamiento... En el primer caso el residente deber saber valorar la intencionalidad del intento, existencia o no de planificacin previa, crtica actual de lo ocurrido, patologa psiquitrica asociada, as como el riesgo autoltico que puede existir mientras el paciente permanece ingresado en el hospital, existiendo en ocasiones la indicacin de traslado a la sala de psiquiatra. Dicho traslado puede conllevar la realizacin de un ingreso voluntario. Surgen as aspectos mdico-legales que tambin deben ser dominados por el residente, pues estn presentes a diario en la asistencia realizada: valoracin del estado mental del paciente a la hora de dar su consentimiento informado, protocolo de sujecin mecnica en pacientes, rechazo del tratamiento, ingreso involuntario... Se recomienda que haya diferentes fases de exposicin en la rotacin de la interconsulta. Esta exposicin gradual se refiere tanto al nmero de casos asignados al da como a la complejidad de los mis-
Es tambin fundamental asegurar que realice visitas de seguimiento durante la hospitalizacin del paciente y tambin que atienda a peticiones de atencin a pacientes ambulatorios procedentes de los servicios mdico- quirrgicos. En todos los casos se sugiere que se realicen esfuerzos para la coordinacin con el profesional de atencin primaria, adems del de salud mental cuando se estime indicado. Todos los pacientes deben ser supervisados por el mdico de plantilla. Las sesiones de supervisin sera deseable hacerlas conjuntas para todo el servicio de interconsulta y enlace, permitiendo la participacin de varios miembros de la plantilla y residentes. Adems el mdico residente debe tener acceso, durante toda la jornada de trabajo, al mdico de plantilla para comentar las dificultades que le puedan surgir en la clnica. Las sesiones clnicas son una de las actividades principales en el terreno docente. Se recomienda que se realicen peridicamente en el propio servicio / unidad, adems de contribuir a las sesiones del servicio de psiquiatra. Asimismo se pueden complementar con sesiones bibliogrficas que ayudan a familiarizarse con bibliografa bsica concerniente a psiquiatra de enlace en sus diversas reas temticas. 953

Hay otras actividades de las que el residente durante su rotacin puede y debe participar. En relacin con la investigacin, debe tomar parte activa en los proyectos centrados en la interconsulta y enlace que se estn desarrollando en el servicio. Asimismo se pueden plantear microproyectos sobre aspectos muy concretos (auditoras) que den lugar a presentaciones en las reuniones de mejora de calidad del ser-
vicio y como psters en congresos. Se recomienda que el residente conozca las reas de investigacin en psiquiatra de enlace que se estn desarrollando a nivel nacional. Uno de los objetivos a adquirir en este campo es la capacidad para presentar un proyecto de investigacin, en el contexto de curso de doctorado, que pueda ser la base de una futura tesis doctoral.
Saber descartar posibles causas orgnicas subyacentes ante clnica psiquitrica que
as lo sugieran.
Capacidad de evaluar riesgo de suicidio en unas plantas poco contenedoras en ese

aspecto.
Buen manejo psicofarmacolgico con conocimiento de posibles interacciones y efectos

secundarios de los frmacos.
Saber manejar las reacciones psicolgicas ante el diagnstico de una enfermedad grave. Mostrar inters por la dolencia del paciente. Capacidad de trabajar en equipo. Desarrollar visin integral de aspectos mdicos y psicolgicos. Conoce aspectos mdico-legales a la hora del manejo del paciente.
954
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955

106. INTERCONSULTA
Autores: Noemy Escudero Cuyvers e Ignacio Lara Ruiz-Granados Tutora: Carmen Rodrguez Gmez Hospital de Jerez. Cdiz
Conceptos esenciales Interconsulta. Psiquiatra de Enlace.
1. INTERCONSULTA, CONCEPTO E INCLUSIN EN LA PSIQUIATRA DE ENLACE Y PSICOSOMTICA

La psiquiatra de consulta y enlace se ocupa del conocimiento relacionado con la comorbilidad entre las enfermedades mdicas/quirrgicas y las diagnosticadas por la psiquiatra. Es, pues, una estructura funcional que tiene sus objetivos, asistenciales y de relacin con el resto de especialidades, sobre el ambiente estructural del enfermo y sus costes.
bito que rodea al enfermo. En el mbito profesional, se intenta inculcar los principios biopsicosociales al resto del personal sanitario, analizando y solucionando sus relaciones con el enfermo e incidiendo en los conflictos que puedan generarse entre ellos. Incluso, debera poder intervenir en el diseo de infraestructuras y programaciones de los actos profesionales y en los costes de los procesos. Los planteamientos iniciales comenzaron desde un modelo de interconsulta pero el aumento de la demanda junto con la exigencia de una formacin especializada y requisitos de investigacin han originado la instauracin de programas especializados dirigidos a enfermos o enfermedades ms sensibles, o lo que es lo mismo, dirigidos hacia una psiquiatra de enlace.
Ha de diferenciarse claramente entre el trmino interconsulta o de consulta y el trmino de enlace. El primero se refiere a una accin directa sobre el enfermo. La finalidad de la interconsulta es detectar, identificar y colaborar en el tratamiento de la enfermedad de base, y profundizar en los factores psicolgicos con el especialista que solicita la interconsulta, teniendo en cuenta los postulados biopsicosociales. Igualmente, se tienen en cuenta los aspectos relacionales entre el enfermo y sus circunstancias: qu representa la enfermedad para el paciente, qu capacidad tiene para afrontar la situacin, con el objetivo de establecer una estrategia de afrontamiento adecuada. El paciente y sus familiares sern suficientemente informados en todo momento de los pasos que se vayan a seguir. Por el contrario, la psiquiatra de enlace est dirigida al resto de circunstancias sanitarias y estudia el m-
La existencia de diferentes modelos de interconsulta hace que existan mltiples definiciones para este trmino y que lleve a equvocos al aplicarlo a la psiquiatra, de modo que se utilizan otros trminos asociados a ste como sinnimos. Estos trminos seran entre otros los de medicina psicosomtica y medicina conductual:
El trmino de medicina psicosomtica podra
conceptuarse como una forma general de actuar desde un modelo biopsicosocial en el abordaje del paciente. De este modo, la medicina 957

psicosomtica no es una actividad asistencial, aunque podamos aplicar sus postulados a la asistencia, si no que dentro de un marco biopsicosocial investiga la relacin entre los factores psicolgicos, personales, ambientales y sociales y el comportamiento de un paciente.
El concepto de medicina conductual, se refiere
mente. A partir de 1934 se crea la primera ctedra de psiquiatra y no es hasta la dcada de los 70 cuando aparecen las unidades psiquitricas ligadas a la asistencia en hospitales generales. Distintos aspectos histricos significativos han afectado a la psiquiatra de C-E durante la dcada de 1990:
Gestin de los recursos limitados empleados
a una parte de la psicologa conductual que se basa en conceptos operativos derivados de las teoras del aprendizaje que permite utilizarlos como instrumentos para tratar o comprender al enfermo.
en el cuidado de la salud y reubicacin de los mismos segn nuevos criterios.

Trasladar al ciudadano mdico y la atencin
2. D ESARROLLO DE LA INTERCONSULTA PSIQUITRICA

La instauracin de la psiquiatra en hospitales generales fue el primer paso para la creacin de unidades especficas de consulta y enlace, fenmeno que se inici con fuerza en Amrica. Despus de la I Guerra Mundial, el nmero de consultas psiquitricas haba aumentado considerablemente y se comienza entonces a tratar pacientes con enfermedades mdicas y problemas psiquitricos. En aquellos aos aparecen los primeros artculos sobre psiquiatra de consulta y enlace. A partir de 1930, la psiquiatra de consulta y enlace queda establecida. En su avance cabe destacar el papel de Franklin Ebaugh, psiquiatra que estableci programas de formacin en este campo en el Hospital de Colorado. Entre los aos 50 y 60 el crecimiento de la interconsulta se extiende a todos los hospitales universitarios, aplicndose diversos modelos de abordaje. Los avances teraputicos y los resultados obtenidos, junto a la creciente influencia de la psiquiatra en EE.UU. (Adolf Meyer y su concepto de reaccin, o Alexander y la medicina psicosomtica) afirmaron el desarrollo existente, y confirmaron el papel del psiquiatra en la investigacin, docencia y asistencia. Esto condujo al perfeccionamiento y organizacin de diferentes modelos, como propugnaba claramente Lipowski, impulsor de la psiquiatra de consulta y enlace moderna.
psiquitrica de la hospitalizacin a la atencin ambulatoria.

Equipos multidisciplinares. Formacin mdica combinada durante el perio-
do de residencia.
3. EL PSIQUIATRA INTERCONSULTOR
Dada la continua interaccin entre diferentes especialidades que supone la interconsulta, en donde coinciden lenguajes y maneras distintas de ver la enfermedad, la aptitud y la praxis del consultor sern muy importantes para realizar con xito sus funciones, debiendo tener conocimientos actualizados en medicina, ciruga y psiquiatra, as como, poseer un carcter dialogante flexible y tolerante que origine una buena comunicacin con los distintos servicios (tabla 1).
4. OBJETIVOS DE LA INTERCONSULTA PSIQUITRICA

Lipowski diferencia varios objetivos y reas de actuacin en su definicin de la psiquiatra de consulta y enlace.
Funcin asistencial: el modelo de consulta se
En Espaa, los primeros servicios de psiquiatra
en los hospitales generales aparecieron ms tarda-
ocupar de atender las diferentes consultas realizadas, para ello; el procedimiento de la consulta requiere varias visitas, las primeras para diagnosticar y decidir el plan teraputico, informando, verbalmente y por escrito, al equipo que trata al paciente, especificando las instrucciones diagnsticas y recomendaciones teraputicas de forma clara y concisa. Las visitas posteriores aseguran el resultado de la
958
106. INTERCONSULTA
Tabla 1. Cualidades del psiquiatra consultor
Adquisicin de conocimientos y habilidades bsicos en medicina. Conocimientos en psicopatologia, diagnstico diferencial psiquitrico, psicoterapia, economa mdica, geriatria y medicina forense. Conocimiento de la patologia psiquitrica que se asocia a determinadas enfermedades mdicas, edad, estado socioeconmico y otros factores sociodemogrficos. Revisin completa de los datos clnicos del paciente para realizar el diagnstico diferencial y tratamiento adecuado. Evitar conceptos tcnicos que puedan ser difciles de entender por personal sanitario no psiquiatra. Accesibilidad, flexibilidad, claridad de ideas e inters por nuevos fenmenos. Capacidad para saber recurrir a otras fuentes para resolver problemas clnicos. intervencin y mejoran la comunicacin con el resto del personal sanitario.
Funcin investigadora: con la finalidad de lograr Que se familiarice con aquellas patologas que
un nico modelo y lenguaje, el biopsicosocial, que facilite el desarrollo de instrumentos comunes para la deteccin (screening) de factores de riesgo psicosocial en los pacientes ingresados en los hospitales y desarrollar e implementar un sistema de garanta de calidad. Los campos de investigacin hasta ahora son mltiples, desde estudios sobre evaluacin de la actividad asistencial, estudios de coste/beneficio y en el plano ms clnico ir en funcin de la poblacin diana sobre la que interacte el psiquiatra.
Funcin docente: se deber ensear a los
presentan patologa psiquitrica y con los trastornos psiquitricos que manifiestan sintomatologa mdica.
Que conozca las interacciones de los psico-
frmacos.
Que desarrolle habilidades en el diagnstico y
tratamiento de enfermedades neurolgicas as como de las derivadas del consumo de txicos.
5. CLASIFICACIN DE LAS INTERCONSULTAS (figura 1) 6. ABORDAJE DEL PACIENTE/GESTIN DE LA INTERCONSULTA

La interconsulta psiquitrica supone todo un reto para los profesionales de la salud mental. En ella intervienen mltiples factores que modifican los resultados y observaciones de un examen clnico psiquitrico tradicional. Por un lado se halla el paciente sometido a un importante impacto emocional y fsico. El enfermo ve peligrar su salud e independencia, se encuentra en un ambiente donde se modifican los rituales y costumbres de su vida cotidiana. Tambin hay que tener presente que debido a la intensidad del impacto recibido no es extrao que las personas ms vulnerables, incluyendo los familiares, presenten alteraciones emocionales que distorsionen el curso propio de la enfermedad. Algunos sntomas fsicos de la enfermedad se pueden confundir con sintomatologa psiquitrica o viceversa. Por ltimo tampoco se debe olvidar que todo esto se produce 959
mdicos no psiquiatras a diagnosticar y tratar correctamente los trastornos psiquitricos, mejorando la derivacin de pacientes psiquitricos. Esto debe permitir una adecuada utilizacin de instrumentos de screening que podr favorecer el paso de un modelo basado en la consulta a un modelo basado en el triaje. Esta formacin debe ser continua durante la prctica clnica. Los residentes de psiquiatra deben adquirir los suficientes conocimientos relacionados con el diagnstico y tratamiento de la enfermedad psiquitrica en los pacientes mdicos.
Segn los criterios de la ACGME un adecuado programa de formacin para los residentes debe conseguir los siguientes requisitos:
Que el residente adquiera la suficiente expe-
riencia para diagnosticar, tratar y derivar con enfermedad mdica o quirrgica.

Figura 1.
Solicitud de la interconsulta para un paciente ingresado en una unidad no psiquitrica. INTERCONSULTA POR COMPLICACIN. NO Trastornos presentes en el momento del ingreso. SI Trastornos relacionados con el problema que motiva el ingreso. NO INTERCONSULTA PARALELA. SI SI Existencia de trastornos psicopatolgicos actuales que motiven la intervencin. Evaluacin previa del caso con el mdico que ha solicitado la interconsulta.
INTERCONSULTA NO PROCEDENTE.
NO Antecedentes psicopatolgicos.
SI
NO INTERCONSULTA NO MOTIVADA.
INTERCONSULTA COMPLEMENTARIA.
en un ambiente hospitalario muy tecnificado, donde la relacin mdico-paciente ha ido perdiendo la intensidad e importancia que deba tener.
El abordaje del paciente se debe realizar a travs de la historia clnica detallada, la cual aportar informacin esencial, recogida de diversas fuentes, ver tabla 2.
Y que debe enfocarse tanto a lo que dice el paciente como a lo que hace, teniendo en cuenta el punto de vista sincrnico y diacrnico de la conducta explorada, es decir, el momento de la exploracin o motivo de la consulta y los cambios ocurridos a lo largo del tiempo. La entrevista en interconsulta debe realizarse una vez recogida la informacin previa de algunos datos, 960
reseados en la tabla, para evitar confusiones y prcticas errneas, a la vez que servir para corroborar o completar datos del paciente, conocer la posibilidad de efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones y orientar las posibilidades teraputicas. La historia clnica tiene varias partes. Una narrativa, otra crtica y una ltima reflexiva. La anamnesis y la exploracin forman parte de la primera. En ambas se encontraran datos objetivos aportados por el paciente y familiares, y datos subjetivos que, si son relevantes, se transcribirn entre comillas con las propias palabras del paciente. La parte crtica de la historia hace referencia al diagnstico global, al pronstico y al tratamiento, mientras que la parte reflexiva, razona los contenidos anteriores. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento.
106. INTERCONSULTA
Tabla 2.
HISTORIA CLNICA ACTUAL Estado somtico actual y problemas principales. HOJA DE INTERCONSULTA Motivo de la consulta. Motivo de ingreso en el hospital. Carcter de la solicitud (urgente). Datos de filiacin y administrativos. Evolucin durante el ingreso. Farmacoterapia. Psicofrmacos administrados. Comorbilidad. Anamnesis mdica. Exploracin fsica. Datos sociodemogrficos. HISTORIAL CLNICO PASADO Antecedentes psiquitricos. Complicaciones psiquitricas en otros ingresos. Estado mental y fsico anterior. Adaptacin y funcionamiento previo. REGISTROS DE ENFERMERA Estado mental del paciente. Observacin longitudinal y evolucin. Adaptacin global a la planta. Tratamiento pautado. PERSONAL MDICO Diagnstico, pronstico y tratamiento. PERSONAL DE ENFERMERA Situacin y estado mental actual del paciente. Medicacin administrada realmente. Soporte y situacin familiar. Adaptacin al hospital. Reticencias a la visita por parte del psiquiatra. Disponibilidad del paciente para la entrevista. Diagnstico diferencial. Procedimientos pendientes. Comorbilidad. Anamnesis mdica. Exploracin fsica. Informacin recibida por el paciente. Evolucin. Influencia del estado mental en la evolucin. Objetivos de nuestra entrevista. FAMILIARES Y OTROS Adaptacin en el ao previo. PACIENTE Anamnesis psiquitrica. Exploracin psicopatolgica. Estado habitual del paciente. Punto de vista familiar. Anamnesis psiquitrica. Curso del trastorno. Aceptacin del tratamiento.
961

7. CARACTERSTICAS PARA UNA INTERCONSULTA EFICAZ

Existen controversias de la forma ms adecuada para recoger informacin durante las entrevistas efectuadas dentro del proceso de interconsulta psiquitrica en un hospital general; se discute entre la posibilidad de utilizar preguntas cerradas de forma puntual y centradas en el problema clnico o utilizar una entrevista clnica estructurada. Ambos estilos no son mutuamente excluyentes y si se integran dentro de la entrevista permiten recoger informacin longitudinal y transversal fidedigna. 7.1. CARACTERSTICAS DE UNA BUENA SOLICITUD DE INTERCONSULTA
Especificar claramente el motivo de la inter-
Ser flexible. Respetar los derechos de los pacientes, infor-
mndoles de quin ha solicitado la interconsulta. mencionadas.
Recoger la informacin de las fuentes antes Seguir un modelo biopsicosocial. Considerando
los factores de predisposicin, los precipitantes y la gravedad. zonada.
Hacer un diagnstico diferencial de forma raHacer recomendaciones breves y especficas,
orientadas a objetivos asumibles sin utilizar terminologa psiquitrica infrecuente. ciones al mdico que ha solicitado la interconsulta. hospitalaria o hasta la consecucin de los objetivos de la interconsulta; con posterior derivacin a las consultas externas si precisara. en la consulta ambulatoria. paciente si no se solicita.
Informar y explicar los hallazgos y recomenda-
consulta. Ejemplos: diagnstico psiquitrico, tratamiento psicofarmacolgico, arreglar seguimiento ambulatorio, solicitud del paciente o familiares, opinin sobre tratamiento indicado antes del ingreso, intervencin en crisis, etc.
Establecer, claramente, la urgencia de la aten-
Hacer el seguimiento del paciente hasta el alta
cin: emergencia, urgencia o rutina.

Informar previamente al paciente y, si es posible,
Destacar el valor y la funcin de la psicoterapia No asumir aspectos del cuidado mdico del Educar a los administradores sanitarios en las
a los familiares sobre la visita psiquitrica.

Referir precozmente, en cuanto se detecte la
necesidad.
Identificarse claramente para poder devolver
informacin o planificar tratamiento.

Registrar en la historia clnica lo registrado en
ventajas de la reduccin de costes que ofrece la interconsulta psiquitrica. plantilla del servicio para optimizar el proceso econmico.
Trabajar cooperativamente con la gerencia y la
la hoja de interconsulta.
Informar al personal de enfermera sobre la in-
terconsulta y las cuestiones que se requiere resolver.
8. D ATOS EPIDEMIOLGICOS/FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DEMANDA

Sin excepcin, todas las publicaciones sobre morbilidad psiquitrica coinciden en que el medio hospitalario, en particular, y toda situacin de enfermar son situaciones de alto riesgo de descompensacin psquica. Esta poblacin se caracteriza por una elevada incidencia de trastornos psquicos. Los trabajos epidemiolgicos en esta lnea de Goldberg y otros autores insisten en ello y demuestran que la proporcin de enfermos ingresados en el hospital por causa no psiquitrica, pero que presentan trastornos subsidiarios de ser atendidos por el especialista, es
7.2. CARACTERSTICAS IDEALES DE UNA

RESPUESTA DE INTERCONSULTA
Responder con celeridad a la interconsulta
formulada.
Establecer el nivel de urgencia: consulta urgen-
te, preferente o rutinaria.

Identificar el problema. Hay que tomarse el
tiempo necesario para comprender los factores psicosociales que explique el paciente. 962
106. INTERCONSULTA
significativamente importante. La prevalencia de trastornos psquicos en enfermos mdicos se considera entre el 30 y el 60%. Lipowski encuentra entre stos que slo entre el 3 y el 14% precisan la intervencin del psiquiatra, mientras que el resto de problemas puede ser solucionado por el personal sanitario del propio servicio. La distribucin de los diagnsticos psiquitricos es muy similar en los diferentes hospitales (tabla 3).
Tabla 3.
As se desarrollan los servicios de urgencia hospitalaria especializados en psiquiatra que estn bien diferenciados de los servicios de urgencia general. Son servicios diseados estructuralmente para el abordaje de los problemas urgentes del paciente psiquitrico, con un equipo multidisciplinar especializado. Las ventajas son evidentes, ya que por un lado se dispone de los recursos mdicos para la correcta evaluacin mdica general y psiquitrica y por otro lado, en un entorno aislado que reducir los riesgos, permitiendo una completa evaluacin psiquitrica y una gestin del caso ms adecuada. Con el afn de ampliar ofertas asistenciales, estos servicios se integran, participan y coordinan con programas comunitarios. Sin embargo no siempre es as y existen servicios de psiquiatra que organizan las urgencias psiquitricas desde un modelo de interconsulta en las urgencias generales. De modo que, los pacientes que acuden son atendidos, en un primer momento, por un mdico general quien realiza una primera evaluacin y funciona como triaje con el fin de determinar la presencia de problemas que puedan interferir en la clnica que presenta el paciente. La ventaja de este tipo de intervencin es una mejor seleccin de los pacientes que acuden con una autntica urgencia psiquitrica; as como una deteccin precoz de la existencia de factores mdicos graves que pueden estar influyendo o agravando la clnica psiquitrica y podra comprometer la vida del paciente. Por el contrario, es un sistema que precisa de redes de comunicacin asentadas entre los diferentes estamentos, que favorezcan y permitan un intercambio fluido de informacin y conocimientos relacionados con las enfermedades mdicas que presentan sintomatologa psiquitrica y viceversa.
DIAGNSTICO Trastornos afectivos. Trastornos por sustancias. Trastornos de la personalidad. Trastorno mental orgnico. Trastornos por ansiedad. Trastornos psicticos.
FRECUENCIA % 14-50 7-31 5-22 12-18 1-12 5-30
9. LA ASISTENCIA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS COMO INTERCONSULTORES

Desde el punto de vista clnico lo ms frecuente es que los servicios de atencin de urgencias psiquitricas hayan evolucionado hacia la especializacin de tal manera que al igual que se habla de medicina de emergencias, tambin se habla de psiquiatra de emergencias. Esto motiva a que se introduzcan mtodos y herramientas de trabajo que se emplean en la organizacin asistencial de la misma manera que se hace en las emergencias generales. Por otro lado, se introducen mejoras en el lugar de la atencin y se amplan las ofertas asistenciales.
963

RECOMENDACIONES CLAVE El psiquiatra interconsultor, en el rea asistencial, se encarga de responder a las consultas psiquitricas de los mdicos no psiquiatras, a la vez que los estimula para que estn ms atentos a los problemas psiquitricos y psicosociales de sus pacientes. En el rea de la docencia se debe encargar de la formacin psiquitrica y psicosocial de estudiantes de medicina y residentes. Y finalmente se encarga de la investigacin en aspectos relacionados con las consecuencias psiquitricas y psicosociales de una enfermedad o lesin fsica, trastornos somatoformes, prevalencia de los trastornos psiquitricos en pacientes mdicos. Su intervencin deber ser rpida, eficaz y de fcil comprensin para los mdicos no psiquiatras. Adems, deber ayudar a los profesionales de la salud en el tratamiento de los pacientes, no slo mediante el apoyo psicolgico, sino tambin en la instruccin y formacin de temas relacionados con el cuidado del paciente. Es complicado mantener la confidencialidad absoluta en la interconsulta de psiquiatra; el mdico solicitante espera una respuesta del psiquiatra interconsultor, ms all de si el paciente se beneficia de la informacin. La prevalencia de trastornos psquicos en enfermos mdicos se considera entre el 30 y el 60%. Lipowski encuentra entre stos que slo entre el 3 y el 14% precisan la intervencin del psiquiatra, mientras que el resto de problemas puede ser solucionado por el personal sanitario del propio servicio.

Rojo JR, Cirera E. Interconsulta psiquitrica. 1a ed. Barcelona: Ed. Masson. 1997. Vallejo J. Introduccin a la psicopatologa y psiquiatra. 6a ed. Barcelona: Ed. Masson Elsevier. 2006:783-98. Kaplan BJ, Sadock VA. Sinopsis de Psiquiatra. Ciencia de la conducta/Psiquiatra clnica. 9a ed. Buenos Aires: Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2003:84350. Ruiz S. Psiquiatra de enlace: la otra mitad de la medicina. Teora, prctica e investigacin. 1a ed. Madrid: Ed. Aran. 2004. Interconsultas y enlace en psiquiatra. Torres Barrenechea R. Boletn Esc. de Medicina, P. Universidad Catlica de Chile. 1994;23:92-96.

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964

107. ENLACE
Autoras: Irene Sanchs Marco y Susana Arnau Garv Tutor: Jess Bedate Villar Hospital General Universitario de Valencia. Valencia
Conceptos esenciales Psiquiatra de enlace: Conjunto de actividades asistenciales, docentes, investigadoras y de gestin, desarrolladas por los profesionales de Salud Mental en el rea mdico-quirrgica del hospital general. Medicina psicosomtica: Prctica clnica con una orientacin humanista, tambin denominada medicina holista o antropolgica. Unidad de psicosomtica y psiquiatra de enlace (UPPE): Unidad especfica, multidisciplinar integrada por diversos profesionales en donde se desarrollan las actividades de enlace.
1. CONCEPTOS BSICOS
La psiquiatra de interconsulta y enlace en sentido amplio, es la disciplina que se encarga de la atencin psiquitrica a pacientes mdico-quirrgicos del hospital general.
sional realizada por un psiquiatra a demanda de otro especialista. Finalmente, el concepto de medicina psicosomtica o simplemente psicosomtica se emplea haciendo referencia a la prctica clnica de la psiquiatra o de la medicina en general con una concepcin humanista tambin denominada holstica o antropolgica porque su objetivo es una atencin integral del enfermo. Las actividades de la psiquiatra de enlace se desarrollan en unidades especficas y multidisciplinares, que reciben diversos nombres como Unidades de Psicosomtica y Enlace (UPPE), Unidades de interconsulta y enlace o unidades de psicosomtica, y que estn integradas por diversos profesionales: psiquiatras, psiclogos, enfermeros y trabajadores sociales. 965
En sentido estricto, la actividad de enlace hace referencia al conjunto de actividades asistenciales, docentes, investigadoras y de gestin desarrolladas por los profesionales de Salud Mental en el rea mdica o quirrgica del hospital general.
El trmino psiquiatra de enlace supone la incorporacin del psiquiatra en el equipo mdico o quirrgico para desarrollar programas especficos orientados a la atencin integral del paciente. En estos casos se realizan intervenciones ms complejas que las de psiquiatra de interconsulta cuyo trmino hace referencia a la atencin psiquitrica individual y oca-

2. H ISTORIA DE LA PSIQUIATRA DE ENLACE

La psiquiatra de interconsulta y enlace tiene sus orgenes alrededor del ao 1930 cuando en Europa y EE.UU. se organizaron los primeros servicios en algunos hospitales generales. En los aos 70 y 80 del siglo pasado cobraron un gran auge y se fueron desarrollando hasta constituir una subespecialidad psiquitrica, que fue aprobada en EE.UU. oficialmente en el ao 2003 con el nombre de Medicina Psicosomtica. El primer examen de acreditacin tuvo lugar en Junio del 2005. En nuestro pas, las primeras UPPE con su estructura actual aparecieron en la dcada de los 70 con un desarrollo muy desigual, donde podemos encontrar hospitales dotados de un equipo multidisciplinar de psiquiatra de enlace que trabaja a tiempo completo y con estructuras fsicas independientes mientras que en otros slo hay un psiquiatra que se encarga de la psiquiatra de interconsulta a tiempo parcial compartiendo esta actividad con el trabajo de sala o de consultas externas. En un trabajo reciente efectuado en 40 centros docentes acreditados en Espaa, slo el 50% tenan Servicio, Seccin o Unidad de psiquiatra de enlace, constituidos en el 70% de ellos por un nico psiquiatra y en menos de un tercio de las ocasiones acompaado por un psiclogo y un enfermero. Por lo tanto, en la situacin actual la dotacin de personal es escasa no alcanzando las necesidades bsicas establecidas por el European Consultation-Liaison, de 1 psiquiatra por cada 300 camas adems del personal auxiliar.
La calidad de la asistencia disminuye. Los costes aumentan.
Los objetivos de la psiquiatra de enlace adaptados en nuestro pas por el Grupo Espaol de Trabajo en Psiquiatra de Enlace y Psicosomtica (GETPEP), se centran principalmente en la asistencia clnica, pero tambin son objetivos a desarrollar la docencia, la investigacin y la gestin.
4. PROGRAMAS DE PSIQUIATRA DE ENLACE
Los programas de psiquiatra de enlace ms fre-
cuentes en las UPPE de nuestro pas, son por este orden: oncologa, ciruga de la obesidad y trasplantes, y a alguna distancia, los de trastornos de las conductas alimentarias, dolor, alcoholismo, cuidados intensivos, hemodilisis, patologa renal, infecciosos (SIDA), endocrinologa y conductas de riesgo de suicidio. Expondremos a continuacin someramente algunos de ellos.
4.1. ONCOLOGA Y ENFERMOS TERMINALES Gracias a los avances de la oncologa, actualmente muchos pacientes con cncer se curan completamente y otros tienen una esperanza de vida impensable pocos aos atrs, por lo que la tarea de los clnicos que trabajan en psicooncologa no se centra nicamente en los enfermos terminales, sino que incluye tambin la adaptacin vital tras el diagnstico de cncer, la ayuda psicolgica para soportar mejor los efectos secundarios del tratamiento oncolgico y el diagnstico de las complicaciones psiquitricas de los pacientes o de sus familiares y su tratamiento. La experiencia vital de los enfermos con cncer incluye las siguientes fases cronolgicas: el prediagnstico, el diagnstico, el inicio del tratamiento, el tratamiento con los posibles efectos secundarios de la quimioterapia o radioterapia, las recurrencias, el progreso de la enfermedad y en los casos ms graves, la fase terminal y los cuidados paliativos. Cada una de las cuales se acompaa de reacciones psicolgicas adaptativas que requieren atenciones especficas. En la fase prediagnstica el enfermo tiene que enfrentarse al miedo, al dolor, la desfiguracin, el aislamiento
3. O BJETIVOS DE LA PSIQUIATRA DE ENLACE

Los factores que han potenciado el desarrollo de la psiquiatra de enlace y las UPPE son varios. Debido a elevada frecuencia (30-40%) de patologa psiquitrica en los enfermos ingresados en los hospitales generales, si no se atiende adecuadamente dicha patologa las consecuencias son:
La estancia media hospitalaria es ms larga. El riesgo de complicaciones mdicas y de mor-
talidad es mayor.
966
107. ENLACE
y la posibilidad de la muerte. La mayora de los onclogos suelen comunicar el diagnstico a todos los enfermos con cncer porque consideran que es conveniente para la colaboracin del paciente, sin embargo, el mdico responsable debera comunicar el diagnstico de cncer con tacto y teniendo en consideracin la psicologa del paciente, procurando proporcionar una esperanza realista. No obstante, algunos enfermos reaccionan con mecanismos defensivos de negacin, otros pacientes manifiestan que no quieren saber el diagnstico confiando ciegamente en los profesionales que les atienden y otros sucumben en una crisis existencial profunda al recibir la informacin diagnstica. El tratamiento del cncer se asocia frecuentemente con miedo al dolor, a la muerte o a perder definitivamente su capacidad laboral. Cuando la capacidad sexual o la fertilidad han sido afectadas o cuando ha sido preciso amputar una mama, un miembro u otra parte del cuerpo, el paciente tiene que superar el duelo que supone la restriccin de sus funciones o la prdida de parte de su cuerpo. Al acabar el tratamiento el enfermo oncolgico se enfrenta a la amenaza de la recurrencia. La recidiva produce gran angustia y decepcin, especialmente en los tumores incurables. El enfermo y sus familiares suelen buscar a la desesperada segundas opiniones que sean ms favorables, o acuden a terapias de la medicina alternativa y de los curanderos.
Ansiedad prequirrgica y rechazo a la interven-
cin del cirujano que puede estar slidamente fundada o simplemente basada en la fantasa del enfermo con ideas preconcebidas falsas.
Tratamiento psicofarmacolgico previo; hay
que valorar la conveniencia de su retirada o de su mantenimiento, hablando abierta y conjuntamente con el cirujano y con el anestesista de los inconvenientes y las ventajas de ambas decisiones.
Competencia y consentimiento informado.
Cuando el enfermo se niega a una intervencin quirrgica aparentemente necesaria puede ser imprescindible la intervencin del psiquiatra de enlace para declarar al enfermo incompetente y poder realizar la intervencin con la autorizacin judicial y el consentimiento del tutor legal.
Durante el postoperatorio las complicaciones psiquitricas ms frecuentes son los cuadros confusionales con agitacin como el delirium, la abstinencia de sustancias de abuso en personas con dependencia de alcohol, benzodiazepinas u opiceos, el control adecuado del dolor postoperatorio y la ansiedad tras la desconexin de un respirador. La psiquiatra de enlace es especialmente til en las unidades de quemados con orientacin psicolgica en los momentos iniciales del tratamiento como en las intervenciones quirrgicas de reconstruccin o en la fase de adaptacin a largo plazo ayudando al enfermo a superar el duelo, facilitar la expresin emocional o evitar las conductas regresivas. La psiquiatra relacionada con los trasplantes de rganos se ha desarrollado en paralelo al extraordinario crecimiento del nmero de trasplantes quirrgicos en las ltimas dcadas. El psiquiatra en este campo debe aportar sus conocimientos y experiencia integrado en el equipo de trasplantes como un miembro ms. Se encarga del diagnstico y tratamiento de los trastornos psquicos de los donantes y de los receptores de rganos, pero con frecuencia participa tambin en la seleccin y evaluacin psquica de los candidatos para ser trasplantados y ofrece asesoramiento psicolgico ante los problemas interpersonales entre el paciente y el equipo mdico. Como el resto del los miembros del equipo, debe estar familiarizado con los aspectos cientficos-ticos, 967
Los enfermos terminales es uno de los mayores retos de la psiquiatra de enlace. Ayudar a los pacientes y a sus familiares para conseguir una muerte apropiada requiere que el psiquiatra de enlace se encuentre personalmente cmodo en el trato con cuestiones relacionadas con la muerte. Los problemas psquicos ms frecuentes de los enfermos terminales son: la crisis existencial, la comorbilidad psiquitrica (ansiedad, depresin, somatizaciones, delirium), el tratamiento del dolor, el apoyo al paciente y a los familiares en la toma de decisiones al final de su vida, la defensa de los intereses del paciente y el entrenamiento del personal sanitario o de los cuidadores.
4.2. INTERVENCIONES QUIRRGICAS Y TRASPLANTES Los problemas psquicos de estos enfermos pueden empezar en el preoperatorio en tres reas principales:

legales y polticos relacionados con los trasplantes de rganos. 4.3. CUIDADOS INTENSIVOS Y DILISIS Todos los pacientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI) padecen enfermedades fsicas muy graves y los sntomas y trastornos psquicos generalmente secundarios a estas enfermedades o a los tratamientos aplicados originan reiteradas consultas psiquitricas. En las UCI los cuadros confusionales como el delirio son tan frecuentes que no suelen solicitar consulta psiquitrica a menos que el paciente presente tambin agitacin. En algunos hospitales se han organizado planes programados de psiquiatra de enlace con el fin de disminuir la frecuencia y la intensidad de los trastornos mentales. Dichos planes incluyen habitualmente los siguientes aspectos:
Evaluacin psquica sistemtica de todos los
tes tienen mecanismos de defensa de negacin y de regresin que se manifiestan con una baja adhesin a las indicaciones teraputicas y cumplimiento irregular de las sesiones de dilisis. Son frecuentes en las UD los trastornos mentales como depresiones con ideacin suicida o trastornos de ansiedad. Cuando se organizan planes de psiquiatra de enlace en las unidades de dilisis, los enfermos son entrevistados peridicamente por el psiquiatra, realizando una evaluacin psicopatolgica y en su adaptacin psicosocial a la vida diaria. Las intervenciones teraputicas en estos programas incluyen psicoterapias individuales y de grupo, grupos de autoayuda y tratamientos con psicofrmacos. 4.4. DOLOR CRNICO
pacientes, a pesar de las dificultades de exploracin en enfermos crticos.

Revisin de algunas prcticas teraputicas que
El dolor es un sntoma frecuente en los enfermos mentales y muchos enfermos con dolores crnicos sufren sntomas psicopatolgicos propios de enfermedades mentales como queda reflejado en mltiples estudios. Dicha comorbilidad complica tanto el curso y el tratamiento del dolor como de las enfermedades mentales asociadas.
En la asociacin del dolor con los trastornos mentales, tericamente, caben tres posibilidades:
Dolor y trastornos mentales independientes. Trastornos mentales reactivos al dolor como los
pueden aliviar o eliminar los sntomas psiquitricos como, por ejemplo, evitando la hipoxia o la hipoglucemia.
Extremar las precauciones en el empleo de los
psicofrmacos, controlando la respuesta a los mismos y vigilando los efectos secundarios.

Optimizar el entorno proporcionando ambiente
estados afectivos ansiosos y depresivos provocados por el dolor. enfermedad mental.
ms tranquilo o permitiendo determinadas visitas de familiares que sean beneficiosas.

Intervenciones psicoteraputicas breves con el
Dolor de origen psquico como sntoma de una
enfermo o con los familiares.

Organizacin del personal de enfermera y ayu-
da psicolgica al personal sanitario.

Protocolizar las contenciones mecnicas por
indicacin psiquitrica.
Evaluacin psiquitrica continuada con visitas
frecuentes. En las unidades de dilisis (UD) los pacientes deben soportar una enfermedad crnica y adems aprender a vivir dependiendo de una mquina y de los profesionales que le estn tratando. Algunos de estos pacien968
La patologa psiquitrica ms frecuente en los enfermos con dolor crnico es sin duda la depresin, pues alrededor del 25% de los pacientes con dolor crnico cumplen criterios diagnsticos de depresin mayor, pero las cifras son an mayores si se incluyen otros tipos de depresiones como la distimia depresiva, la depresin bipolar o el trastorno adaptativo con sntomas depresivos. 4.5. OBSTETRICIA, GINECOLOGA Y REPRODUCCIN ASISTIDA Los especialistas en obstetricia y ginecologa se ocupan de situaciones con alta resonancia afecti-
107. ENLACE
va. La formacin en obstetricia y ginecologa que se ofrece en las universidades se ocupa muy poco de los aspectos psicolgicos, culturales, sociales y psiquitricos de la profesin. Adems, los profesionales de la salud mental estn poco familiarizados con la obstetricia y la ginecologa, y no suelen preguntar o aconsejar sobre el uso de contraceptivos, la salud sexual, los efectos secundarios de medicamentos sobre la actividad sexual, las enfermedades de transmisin sexual, relacin entre sntomas psiquitricos y sexualidad. Las consultas psiquitricas que realizan obstetras y gineclogos suelen ser debidas a trastornos de conducta de la paciente, al rechazo de las recomendaciones mdicas, sntomas que no responden a los diagnsticos ni a los tratamientos habituales, cuestiones mdico-legales o conflictos entre la paciente y el equipo mdico que normalmente implican importantes decisiones sobre la fertilidad y la maternidad. La psiquiatra de enlace tambin interviene en problemas de infertilidad, embarazo en adolescentes, aborto, complicaciones psiquitricas en el embarazo y posparto, menopausia y trastornos de la identidad sexual. En definitiva, la consulta psiquitrica en obstetricia y ginecologa comprende un gran nmero de desafos ticos, cientficos, educativos y clnicos que abarcan desde el nacimiento hasta la muerte. Los psiquiatras de enlace que estn familiarizados con los aspectos mdicos y psicolgicos de la obstetricia y la ginecologa, pueden colaborar a superar las crisis, aliviar el sufrimiento y la discapacidad, y potenciar la salud de las futuras generaciones. 4.6. CARDIOLOGA La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en los pases industrializados. Aunque algunos pacientes experimentan una enfermedad mortal sbita, otros muchos padecen una enfermedad de evolucin crnica con un impacto sustancial sobre sus vidas. Las relaciones entre la psiquiatra y la enfermedad cardiovascular son complejas. Se han identificado muchos estados y rasgos psicolgicos como factores contribuyentes al riesgo de aparicin o exacerbacin de cardiopatas, como la ansiedad, la ira, el patrn conductual tipo A, la depresin, el
estrs y los trastornos del sueo. Las conductas de sobrealimentacin y el consumo de tabaco o alcohol, tambin incrementan el riesgo de cardiopata. Inversamente, la aparicin de una cardiopata parece contribuir al riesgo de numerosos problemas psiquitricos, especialmente depresin, ansiedad y trastornos cognoscitivos. Verse a uno mismo como un paciente cardipata tiene efectos en todos los mbitos del desarrollo psicolgico: aumenta la preocupacin por la dependencia, la autonoma, el control y la capacidad de cuidar de otros, prdida de autoestima, as como temores sobre la vitalidad, sexualidad y mortalidad. De hecho, la depresin es el trastorno psiquitrico ms frecuente en los pacientes con cardiopata isqumica, mientras que el delirium lo es en los pacientes de cuidados intensivos tras la ciruga cardaca. Los frmacos y otros tratamientos cardiolgicos tienen tambin frecuentemente efectos psiquitricos. Por ello y a fin de proporcionar una consulta efectiva, el psiquiatra de enlace debe poseer conocimientos slidos sobre los trastornos cardacos y su tratamiento, pero tambin debe ser consciente de la relacin entre los factores psicosociales y la enfermedad cardiovascular. Exponemos a continuacin a modo de ejemplo (tabla 1) un programa de prevencin y rehabilitacin cardaca para pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, en el que intervienen psiclogos y psiquiatras en colaboracin con profesionales de distintas especialidades con la finalidad de conseguir una atencin integral de alta calidad. 4.7. ATENCIN PRIMARIA Las actividades de enlace con atencin primaria desde el hospital general son prioritarias ya que algunos pacientes mdico-quirrgicos con morbilidad psquica son dados de alta sin que haya remitido su trastorno psiquitrico y la psicopatologa perdura durante bastante tiempo tras el alta. Adems, se ha encontrado que en una gran proporcin de los informes de alta de pacientes atendidos por la UPPE, la informacin referente a la enfermedad mental no le llega al mdico de atencin primaria o es claramente deficiente. Con todo esto parece justificada la conveniencia de establecer un programa especfico de 969

Tabla 1. Programa de prevencin secundaria y rehabilitacin cardaca
Contactos peridicos: control de casos, docencia, investigacin
FASE I UCI y Sala Valoracin fsica y adscripcin a uno de los 3 grupos de riesgo. Pauta de fisioterapia, segn grupo de riesgo. Toma de contacto. Entrevista breve.
FASE II Extrahospitalaria Visitas semanales Talleres de promocin salud. Ejercicio fsico 2-3 veces/semana. Sesiones relajacin.
Cardiologa Med. Fsica RHB
Psicologa
Charlas (info. estrategias afrontamiento, motivacin). Atencin individual. Inicio o control de tratamiento farmacolgico de clnica depresiva. Remisin a USM tras finalizar el programa.
Psiquiatra
Interconsulta (si se precisa).
psiquiatra de enlace que incluya reuniones peridicas con los equipos de atencin primaria.
5. CONCLUSIONES
La psiquiatra de enlace en los pases europeos y en Espaa en particular, est desarrollndose conjuntamente con la psiquiatra de interconsulta y de medicina psicosomtica, aunque la dotacin de las unidades de psicosomtica y enlace en nuestros hospitales no es la ideal.
La formacin especfica en psicosomtica y enlace de los mdicos residentes de psiquiatra es muy importante y tienen que dedicarle a dicha formacin un perodo de cuatro meses durante los tres primeros aos de formacin segn queda reflejado en el programa formativo de la especialidad de psiquiatra de la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo CO/2616/2008.
970
107. ENLACE
RECOMENDACIONES CLAVE La relacin teraputica basada en la empata, la confianza y el respeto a la intimidad del paciente es conveniente no slo en la relacin con los enfermos mentales sino tambin con los enfermos de otras especialidades. Es conveniente aprender a comunicarse con otros profesionales sanitarios y colaborar activamente con ellos en actividades multidisciplinarias, procurando siempre que nuestra participacin se entienda como una cooperacin y no como una intrusin o un juicio. Hay que fomentar el enfoque integral de tipo biopsicosocial entre otros profesionales sanitarios porque es la base de una atencin mdica de alta calidad, que va a tener consecuencias positivas tanto para el paciente como para los profesionales.
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971

108. PSICOLOGA DE LA SALUD

Autores: Josu Monzn y Juan Pablo Girbau Tutora: Rosario Cejas Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
Conceptos esenciales La psicologa de la salud trata de entender y actuar sobre los factores que influyen en la causa y experiencia de enfermar desde un modelo biopsicosocial. La enfermedad provoca la ruptura con el modo de vida habitual del sujeto. Prdida de la independencia, de la autonoma y a menudo de la individuacin. La psicologa de la salud ayuda al enfermo y a sus cuidadores al desarrollo de mecanismos de afrontamiento que contribuyan a una mejor calidad de vida.
1. INTRODUCCIN
A finales de los aos 60 del siglo XX, William Schofield hace notar la escasa presencia de la psicologa en el campo de los servicios de salud. Una dcada despus y con escasamente una treintena de aos de existencia como subespecialidad de la psicologa clnica, quedan perfilados los principales objetivos de la psicologa de la salud (Matarazzo), definida como los factores biopsicosociales que inciden en:
Mantenimiento y promocin de la salud. Mejora de los sistemas de asistencia y poltica
sanitaria.
Prevencin y tratamiento de las enfermedades. Causas de las enfermedades (factores de ries-
epistemolgica predominante actualmente: el monismo dual (existen en el enfermar, y partiendo de una misma materia (monismo) causas subyacentes orgnicas y/o conductuales (objetivas) que suscitan respuestas singulares individuales debidas a la accin de la mente (subjetivas). Se aleja por tanto de posiciones ms afines a la clsica divisin mentecerebro o mente-cuerpo, propias del dualismo, el reduccionismo psicofsico, etc. Aunque tambin se aleja de los clsicos presupuestos de la medicina psicosomtica ya que considera que cualquier enfermedad humana es susceptible de ser condicionada por factores internos y externos al sujeto y no slo las de clsica influencia psicolgica (asma, fibromialgia, colon irritable). Existen posiciones ms crticas que otorgan mayor importancia a los aspectos moduladores externos al individuo (o a las comunidades) y su influencia en el enfermar y estar enfermo (poderes y decisiones desde el mbito poltico, intereses de la industria, aspectos culturales y religiosos), critican un modelo contemplado como excesivamente ingenuo de la pretendida integracin de lo biopsicosocial. 973
go/vulnerabilidad).
La psicologa de la salud se mueve en un modelo biopsicosocial y con la pretensin de conocer de manera multivariante los factores que influyen en la causa y experiencia de la enfermedad (biomdicos, sociales, psicolgicos); adopta para ello la postura

Debido a esta complejidad, en la actualidad existen cuatro enfoques de la psicologa de la salud:

Psicologa clnica de la salud. Psicologa de la salud pblica. Psicologa comunitaria de la salud. Psicologas crticas de la salud.
Se ha demostrado que solamente una tercera parte de la poblacin que padece algn sntoma acude finalmente a solicitar atencin mdica. Trastorno es lo que experimenta el paciente. Enfermedad es lo que diagnostica un mdico y por tanto supone la entrada en el sistema de atencin sanitaria. De manera general podemos decir que una persona esta enfermando cuando:
Percibe sntomas: depende de seales fsicas y
2. QU ES LA SALUD?
Mltiples estudios han sido realizados para intentar comprender lo que las personas entienden por salud. Lo que dichos estudios arrojan como conclusiones se pueden relacionar con sentimientos, orientacin a los sntomas y rendimiento, es decir, la salud es una sensacin de bienestar, la ausencia de sntomas de enfermedad y las cosas que se pueden hacer cuando se est en buenas condiciones fsicas (teoras ingenuas). Por otro lado existen representaciones sociales de la salud que incluyen la autopercepcin y la comparacin con los dems y por tanto como un estado relativo. Las perspectivas interculturales sobre la salud matizan el concepto de lo normal (como norma). Las sociedades occidentales han compartimentado, en base a las distintas ofertas de cuidados especializados, en cuerpo, mente y alma. Adems ciframos el xito y el bienestar en el logro personal. Otras culturas consideran la salud como el bienestar de todos los componentes del hombre y su asiento en el mundo o como bienestar de toda la colectividad (frica y Oriente respectivamente). Pero lo que todava sustenta nuestra idea de salud, al menos desde las posiciones oficiales, es la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud. Esta definicin considera que los individuos se merecen, en un mundo ideal, estar en un estado positivo, tener una sensacin de bienestar y de funcionamiento pleno. Lo que no se aborda de forma tan clara son las influencias culturales y socioeconmicas sobre la salud ni hace una mencin explcita del papel de la psique en la experiencia de la salud y la enfermedad.
somticas, nivel atencional, contexto, atribucin, (importante es la divulgacin de informacin en los medios, o el contexto del conocimiento: enfermedades psicgenas colectivas, sndrome del estudiante de medicina, etc)
Interpreta los sntomas como enfermedad: los
sntomas se perciben con ms atencin si son dolorosos, perturbadores, novedosos, persistentesDesde luego, enfermedades graves tienen en ocasiones poca expresividad, por lo que no son indicadores fiables de necesidad de atencin mdica.
Planificacin de la accin y accin.
Existen influencias sociales para la percepcin de los sntomas y diferencias individuales (edad, sexo, rasgos de personalidad, emociones). Probablemente las mujeres tienden a prestar ms atencin a estados internos, suelen acudir ms a consultas y prestan ms atencin y consultan ms a sus redes de apoyo (expertas o no). Los hombres en cambio se ven ms cohibidos a la hora de mostrar su debilidad, especialmente en el mundo latino y mediterrneo. Las personas con nimo positivo se consideran ms fuertes y sanas mientras que aqullas con mayor nivel de neuroticismo y afectividad negativa suelen referir ms sntomas. La relacin mdico paciente influye no slo en el primer contacto que la persona enferma tiene con el sistema proveedor de salud (demora de diagnstico, de tratamiento) sino tambin en el posterior seguimiento, adhesin al tratamiento y comunicacin en relacin a la toma de decisiones. Se han analizado
3. ENFERMAR
La enfermedad provoca signos corporales y sntomas de enfermedad y pueden darse por separado. 974
los nuevos enfoques de comunicacin (centrado en el paciente, toma de decisiones compartidas) y los resultados dependen del tipo de enfermedad, su gravedad, el nivel socioeducativo, el sexo, etc. Se ha demostrado que una escucha emptica, no tcnica (con menor jerga biomdica), fomentando la participacin y comprensin del paciente, mejora todos los aspectos del proceso comunicativo y teraputico.
Las emociones relacionadas con la valoracin pueden ser de prdida o dao, de amenaza o de reto. Los factores del suceso que afectan a la valoracin: que sean inminentes, momentos inesperados de la vida, impredecibles, ambiguos (respecto al rol a asumir), que impliquen un cambio vital (nacimiento de un hijo, cambio de ciudad) o que no se tenga control alguno sobre el suceso, entre otros. El estrs como respuesta fisiolgica (dentro del llamado sndrome general de adaptacin -Selye-) que incluye cuatro etapas cronolgicas: reaccin de alarma, etapa de resistencia y etapa de agotamiento en la que surgen una drstica reduccin de la energa y enfermedades de adaptacin (cardiovasculares, asma). Se ha demostrado la importancia del estrs en la regulacin inmunolgica y su relacin indirecta, aunque queda por definir su participacin directa en el desarrollo de enfermedades (cardiovasculares y cncer principalmente).
4. ESTRS, SALUD Y ENFERMEDAD

Se ha analizado el estrs de diversas maneras: como un estmulo o suceso externo a un individuo, como una transaccin psicolgica entre un suceso y las caractersticas cognitivas y emocionales del individuo o como una reaccin fsica o biolgica. La dificultad estriba en qu, cmo, y cunto de estresante resulta un suceso vital para un individuo dado. Para ello se han propuesto diversos modelos, entre los que destaca la teora de los eventos vitales (Holmes y Rahe) que otorga a cada tem (fallecimiento del cnyuge, divorcio, jubilacin, vacaciones) un valor medido en unidades de cambio vital (crisis de cambio vital leve, moderado y grave). Las crticas surgen de lo antes expuesto, por ejemplo, el divorcio puede ser para unos un suceso devastador y para otros una liberacin. El estrs como transaccin: importante aqu el modelo propuesto por Lazarus y Smith, sostena que cuando un individuo debe hacer frente a una situacin o entorno nuevo y cambiante, desarrolla un proceso de valoracin que puede ser primario (analiza la naturaleza del suceso-estmulo con la participacin del ego y con posibilidad de desencadenar respuestas de ira, amenaza a la autoestima, etc) o secundario, por el que uno desarrolla las propias capacidades de afrontamiento as como los recursos tanto internos como externos (apoyo social, dinero) y que son :
Responsabilidad interna/externa; culpa/mrito. Potencial de afrontamiento centrado en los pro-
5. ESTRS Y PERSONALIDAD
Los rasgos de personalidad como estructuras dimensionales estables y duraderas, proporcionan un medio til para tipificar patrones de conducta; hay varios modelos de asociacin entre variables de la personalidad, la salud y la enfermedad:
Tradicin psicosomtica (patrn de conducta
tipo A y las enfermedades cardiacas).

La personalidad puede promover una conducta
poco saludable y de riesgo.

La personalidad podra desempear un papel
en la progresin de la enfermedad (es posible que los individuos hostiles no utilicen bien sus recursos de apoyo social). Personalidad tipo A (competicin, urgencia, demostracin de irritabilidad e ira, conducta orientada a la consecucin, habla compulsiva) frente a personalidad tipo B (lo opuesto), tradicionalmente se ha incluido a la A como susceptible de padecer enfermedades cardiovasculares, recientes estudios arrojan resultados contradictorios y colocan a la B como susceptible de padecer un segundo infarto con mayor rapidez que los A, 975
blemas o instrumental.
Potencial de afrontamiento centrado en las
emociones.
Expectativa futura sobre el cambio de situacin.

probablemente debido a conductas de mayor actividad, urgencia y accin de estos frente a la mayor sumisin y conformismo del grupo B. Hostilidad e ira, segn el tipo, aquellos con ira inhibida tienen mayor riesgo de HTA; aquellos con ira expresada tienen mayor riesgo de hbitos txicos. Personalidad tipo C: cooperativo, cumplidor, pasivo, poco asertivo, estoico, tendencia a inhibir las emociones negativas (ira), se ha relacionado con mayor riesgo de padecer cncer, mientras que aquellos individuos con tendencia a expresar sus emociones tienen menos riesgo y adems tendran mayor espritu de lucha en caso de padecerlo. Personalidad tipo D: son socialmente inhibidos y con elevada afectividad negativa, al parecer, con mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. En contraposicin, la personalidad resistente es aqulla que no enferma al presentar estrs, se caracteriza por haber presentado experiencias ricas y gratificantes en la infancia y la presencia de las tres C: compromiso, control, y reto (commitment, control & challenge).
Estrs y cogniciones.
sobre la experiencia de la calidad de vida, incluyendo aspectos de la enfermedad y de su tratamiento, as como aspectos relativos al individuo, como su edad, estado de nimo o grado de apoyo social. A pesar de las dificultades para definir y medir con claridad la calidad de vida, hay un creciente reconocimiento de la necesidad de hacerlo y de que la investigacin y Ia prctica miren ms all de los resultados clnicos tradicionales de la enfermedad, como la discapacidad, la sintomatologa y la mortalidad, en busca de resultados psicosociales ms holsticos. Aunque existe una evidencia creciente de la inclusin de la evaluacin de la calidad de vida en los ensayos clnicos de los tratamientos o en las intervenciones psicosociales, sigue abierto el debate de si se evala mejor de forma objetiva o subjetiva, genrica o especfica. Una de las metas del anlisis psicosocial de la calidad de vida es constatar los indicadores de bienestar objetivos presentes en una sociedad y subjetivos presentes en la experiencia de la persona. La enfermedad produce una ruptura del comportamiento y modo de vida habitual del sujeto, generando una situacin de desequilibrio, que es, en ltimo extremo, lo que se suele denominar situacin estresante, y que pone a la persona en la necesidad de afrontarla para conseguir reducirla o adaptarse a ella, cambindola, cambiando la circunstancia o cambiando la persona misma. En general, la enfermedad, sobre todo la crnica, y su tratamiento, o sus secuelas, modifican nuestras metas, nuestras expectativas, nuestras esperanzas. En resumen, podemos afirmar que si el estado de salud es un factor determinante de la calidad de vida, la calidad de vida de la persona determina igualmente su estado de salud, siendo un indicador mixto, puesto que si bien existen indicadores objetivos de una situacin de salud/enfermedad, tan importantes como ellos son los indicadores subjetivos, que se manifiestan mediante autoinforme de las propias personas.
Teora del control percibido. El locus de control, derivado de la teora del aprendizaje social de Rotter, clasificando a los individuos en funcin de su creencia interna o externa (un individuo interno asumir la responsabilidad, se cree que con un sistema cognitivo ms eficaz), aunque no queda claro que el excesivo control sea completamente beneficioso, generando creencias irreales de poder e interrumpiendo los procesos de afrontamiento centrado en los problemas.
6. EL IMPACTO DE LA ENFERMEDAD SOBRE LA CALIDAD DE VIDA

La definicin de salud de la OMS nos presenta un concepto de salud muy similar al de calidad de vida: estado de completo bienestar fsico, psquico y social, y no meramente la ausencia de enfermedad. Se trata de un concepto importante que engloba la creencia subjetiva de una persona sobre la calidad de diversas reas vitales que tienen importancia para ese individuo. Se han descrito una serie de influencias 976
7. EL IMPACTO DE LA ENFERMEDAD SOBRE LOS PACIENTES Y SUS FAMILIAS

Las dos grandes reas en las que la enfermedad puede tener un impacto son; sobre el bienestar emocio-
nal del paciente; y sobre la calidad de vida y el estado emocional y fsico de los cuidadores informales. Las personas que se relacionan estrechamente con el enfermo tambin deben ajustarse a la situacin de enfermedad y al estrs que conlleva. La adaptacin de la familia y amigos a la enfermedad del sujeto, y la manera en que reaccionen ante los esfuerzos de ste por adaptarse a su enfermedad, repercutir en el resultado adaptativo que logre. Hay una amplia evidencia emprica sobre los efectos que tiene el cuidado de un familiar o amigo enfermo. Actualmente, las investigaciones realizadas sobre estrs, apoyo social y afrontamiento, ocupan una parte considerable del trabajo que se est llevando a cabo en el campo de la psicologa de la salud, tanto desde estudios tericos como empricos. Tambin cabe sealar una importante y nueva rea de investigacin que destaca que las percepciones de la enfermedad y sus consecuencias pueden variar en las parejas que conviven con la enfermedad, y cmo pueden influir estas discrepancias y la interdependencia de la relacin sobre una amplia variedad de resultados. El reconocimiento y la identificacin de las consecuencias de la provisin de cuidados permite que se implanten intervenciones para beneficiar a los cuidadores y a aquellos a los que se cuida, adems de, potencialmente, a la sociedad en general en cuanto a menores costes sociales y de atencin sanitaria de la provisin de los cuidados para los propios cuidadores, que pueden experimentar un estrs significativo, una importante carga o una mala salud. De forma importante, hemos puesto de relieve que el proporcionar cuidados a un enfermo, o el estar enfermo, no acarrea inevitablemente consecuencias negativas, aunque se sabe que a veces la familia o compaeros pueden ser fuente de estrs y de ansiedad, en lugar de actuar como amortiguadores de estos factores. La actitud excesivamente protectora o limitadora de las iniciativas del sujeto para enfrentarse con su enfermedad, por ejemplo, entorpecer sus procesos de afrontamiento y finalmente su adaptacin. En general podemos decir que surgir un efecto beneficioso de la relacin entre apoyo social y afrontamiento, cuando ante una situacin estresante las fuentes proveedoras de apoyo consigan aumentar la autoestima del sujeto, ayudarle a regular sus respuestas emocionales y reforzar sus iniciativas
de afrontamiento a la enfermedad (variables, entre otras, facilitadoras de la adaptacin del sujeto). Por el contrario, comunicar al enfermo sentimientos de impotencia que bajen su autoestima o mostrar como nica alternativa el aspecto negativo de su situacin, aumentar su nivel de estrs y sus problemas para llevar a cabo el proceso de afrontamiento. Un concepto importante es el de apoyo social donde se ha incluido todo tipo de recursos del entorno favorecedores del mantenimiento de las relaciones sociales, la adaptacin y el bienestar del individuo dentro de un contexto comunitario. Se han establecido asociaciones entre problemas psicolgicos y psiquitricos con factores como el estatus marital, la movilidad geogrfica y la desintegracin social, en el sentido de que tales problemas se acompaan de falta de vnculos o apoyos sociales adecuados. El apoyo social puede definirse como una transaccin interpersonal que incluye uno de los siguientes aspectos: preocupacin emocional (amor, empata, etc.), ayuda instrumental (bienes y servicios), informacin (acerca del contexto) o valoracin (informacin relevante para la auto-evaluacin).
8. EL DOLOR
El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva), generalmente desagradable; se trata de una experiencia asociada a una lesin tisular o expresada como si sta existiera. Es un fenmeno muy prevalente. Ms del 20 por ciento de la poblacin general experimenta un dolor crnico en un momento dado. La participacin tanto de fenmenos psicolgicos (subjetivos) como fsicos o biolgicos (objetivos) en el dolor es variable segn el tipo de dolor y el individuo que lo manifiesta. Existen muchos estudios que tratan de establecer dicha interrelacin y explicar la vivencia dolorosa. Se han identificado diversos tipos de dolor:
Agudo: dura como mximo entre tres y seis
meses.
Crnico: dura ms de tres a seis meses; se
puede catalogar como dolor crnico benigno y dolor crnico progresivo. 977

El dolor tambin se puede definir en funcin de su carcter: el tipo de dolor, la gravedad y el patrn de dolor. Dentro de los factores que modulan la experiencia del dolor encontramos:
Mltiples factores psicolgicos y fsicos que
Los nervios aferentes transportan los mensajes del dolor hasta la sustancia gelatinosa y, despus, a travs del mecanismo de compuerta espinal hasta el cerebro. Al mismo tiempo, los procesos psicolgicos influyen sobre la actividad de los nervios que van del cerebro a la mdula espinal. La activacin de ambos sistemas provoca la produccin de varios elementos qumicos en la entrada (sustancia gelatinosa) y algunos abren la compuerta del dolor, mientras que otros la cierran. Los principales elementos qumicos implicados en la reduccin de las sensaciones de dolor en la sustancia gelatinosa son las endorfinas. Recientemente se ha relacionado a la corteza del cngulo, as como a la formacin reticular y a algunas estructuras lmbicas, con la actividad de una red neuronal denominada por Melzack como neuromatriz. La importancia del concepto "neuromatriz" se ha centrado en un posible mecanismo de gnesis para el miembro fantasma doloroso y el dolor central. Esta efervescencia de conocimientos y propuestas se han constituido en una nueva perspectiva para entender y tratar no slo el fenmeno doloroso denominado patolgico, sino tambin es posible que aclaren los padecimientos psiquitricos o campos tan importantes como el de la psicologa evolutiva y el de la conciencia. En la actualidad, hay varias lneas de tratamiento del dolor: la terapia farmacolgica, la terapia mediante medicina fsica o electromedicina, la psicoterapia, sola o asociada a medicacin antidepresiva, donde se ha demostrado que tanto las intervenciones conductuales como las cognitivo-conductuales son eficaces en el tratamiento del dolor, tanto crnico como agudo. Las tcnicas de biofeedback pueden ayudar a reducir el dolor, pero su eficacia general no es mayor que la de los procedimientos ms generales de relajacin. Se pueden aplicar mejor cuando hay grupos particulares de msculos que contribuyen al dolor y que no se consiguen relajar tras aplicar las instrucciones de relajacin ms generales.
modifican la percepcin sensorial del dolor, unas veces amplificndola y otras veces disminuyndola
Personalidad: estado de nimo, expectativas de
la persona, que producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustracin.

Momento o situacin de la vida en la que se
produce el dolor.
Relacin con otras personas, como familiares,
amigos y compaeros de trabajo.

Sexo y edad. Nivel cognitivo. Dolores previos y aprendizaje de experiencias
previas.
Nivel intelectual, cultura y educacin. Ambiente: ciertos lugares (p. ej. ruidosos, ilu-
minacin intensa) tienden a exacerbar algunos dolores (p. ej. cefaleas).

El grado de atencin que se presta al dolor. EI estado de nimo del individuo. Las creencias de la persona sobre la naturaleza
del dolor, incluyendo sus causas y la capacidad de controlarlo. Las primeras teoras sobre los patrones y la especialidad del dolor, que no tenan en cuenta estos factores psicolgicos, no tuvieron xito para explicar las diversas formas en que se puede experimentar el dolor. Melzack y Wall desarrollaron, en 1965, un modelo ms complejo para un circuito en el asta dorsal de la mdula espinal responsable de la transmisin dolorosa. A este modelo lo llamaron "sistema de control por compuerta"; en el cual la informacin especfica de los rganos sensoriales genera patrones de actividad central, susceptible de ser modulada. Cualquier modelo del dolor tiene que tener en cuenta cmo afectan los factores psicolgicos a la percepcin del dolor. La teora de la compuerta sugiere que: 978
9. M EJORA DE LA SALUD Y DE LA CALIDAD DE VIDA. INTERVENCIN PSICOLGICA

Dado el valor que, en la mayora de las sociedades y culturas, se otorga a la salud, su prdida, es decir, la aparicin de la enfermedad en la vida de una persona, supone siempre una situacin de crisis y un deterioro de su calidad de vida. Este carcter estresante de la enfermedad es el resultado de las mltiples demandas de ajuste que plantea y depende de muchos factores: su duracin, su forma de aparicin, su intensidad y gravedad y de la interpretacin y valoracin que la persona hace de la situacin. La enfermedad, pues, tiene un impacto estresante, produce un desequilibrio en la vida de la persona, cuya respuesta ms habitual es conseguir restablecer el equilibrio perdido, adaptarse a la nueva situacin. La enfermedad implica dos cosas: la experiencia de amenaza y la experiencia de prdida; y el tipo de respuesta ms habitual lo constituye la depresin y la ansiedad. Dentro de los recursos de afrontamiento de la enfermedad tenemos: la bsqueda de apoyo social; el pensamiento desiderativo y la evitacin del problema (como tcnicas evitativas); focalizacin en aspectos positivos, deseos de cambiar la situacin problemtica, y la resignacin/conformismo. Las intervenciones psicolgicas diseadas para lograr tres metas interrelacionadas en los pacientes con graves enfermedades crnicas son: reducir el malestar psicolgico, mejorar el manejo de la enfermedad, reducir el riesgo de una enfermedad futura o de avance de la enfermedad.
tratamiento y cuando se est afrontando el malestar emocional de vivir con una enfermedad a largo plazo.
Provisin de apoyo social, a menudo en forma
de grupos de apoyo dirigidos por un profesional.
Las mejoras del manejo de la enfermedad se han

logrado:
Ofreciendo informacin: sobre todo que propor-
ciona una estructura para lograr el control de los sntomas en vez de proveer sencillamente informacin sobre la condicin o su tratamiento.
Entrenamiento en programas de automanejo,
poniendo el nfasis, en vez de en la provisin de programas generales de talla nica para todos, en programas hechos a medida desarrollados especficamente para adecuarse a las necesidades de los participantes.
Entrenamiento en manejo del estrs para aque-
llas condiciones en las que el estrs est involucrado en la etiologa (p. ej., el sndrome del colon irritable) o pueda exacerbar los sntomas (p. ej., angina de pecho, diabetes).
Mejora del apoyo social y familiar. Expresin emocional escrita.
En cada uno de estos casos se han empleado con xito diversos enfoques. Las reducciones del malestar se han logrado utilizando:
Informacin adecuada (incluyendo informacin
Hay estudios que muestran diferencias con respecto al sexo; as entre las mujeres, las tcnicas de focalizacin sobre los aspectos positivos muestran un menor nivel de ansiedad y depresin, y se asocian positivamente a la resignacin. En cambio, los deseos de cambiar la situacin problemtica implican mayores niveles de ansiedad y de depresin. El uso de pensamientos positivos se asocia a una menor frecuencia de dolor; y aquellas pacientes que utilizaron la bsqueda de apoyo instrumental percibieron menos intensidad de dolor. En general, existe una evidencia emprica significativa de que las intervenciones psicolgicas pueden ser de gran valor para ayudar a las personas a asumir las consecuencias emocionales de padecer una enfermedad crnica grave. Tambin pueden ser beneficiosas para aliviar los sntomas cotidianos e incluso mejorar el pronstico a ms largo plazo en un conjunto ms limitado de enfermedades; as por ejemplo, los 979
sobre una enfermedad o sobre las estrategias de afrontamiento para minimizar la angustia y mejorar el control de la condicin).
Entrenamiento en el manejo del estrs cuando
se est esperando el diagnstico, durante el

enfermos que utilizan la estrategia de minimizacin de la amenaza experimentan menos dolor, y el uso de estrategias como los pensamientos positivos y la
contabilizacin de ventajas aparece negativamente relacionado con el estrs psicolgico.
RECOMENDACIONES CLAVE La intervencin psicolgica sobre el paciente con enfermedad orgnica grave debe incluir siempre una atencin a la experiencia individual de estar enfermo y a su estilo de personalidad y sus mecanismos habituales de afrontamiento. Debe incorporarse en la atencin al paciente la atencin al o los cuidadores principales. La informacin adecuada, el respeto a la intimidad, el favorecer la expresin emocional y el entrenamiento en el manejo de estrs son fundamentales en los procesos de apoyo al paciente.

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980

109. EL PROBLEMA DE LOS PROFESIONALES ENFERMOS

Autoras: Ma Cecilia Navarro Marfisis y Mnica Prat Galbany Tutor: Jos Antonio Navarro Sanchs Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona
Conceptos esenciales Aquel profesional cuya prctica clnica puede verse afectada negativamente por causa de problemas psquicos, conductas adictivas o ambos simultneamente. Frecuente negacin de la enfermedad. Caractersticas Minimizacin de los sntomas. del mdico Deterioro en el mbito social y familiar. enfermo Deterioro en la esfera laboral: mala praxis, conflictos interpersonales, ausentismos, etc. Programas Asistencia especializada que ofrece una atencin especfica de atencin en trastornos mentales y por uso de sustancias, estrictamente especializados confidencial dirigida al personal sanitario. Mdico enfermo
Estos son los deberes de un mdico: primero curar su mente y ayudarse a s mismo antes de ayudar a nadie. (Epitafio de un mdico Ateniense, siglo II a.C.)
1. INTRODUCCIN
El mdico enfermo se encuentra en una situacin complicada ya que, por una parte es responsable de la salud de los dems y a su vez su propio malestar puede dificultar que realice adecuadamente su labor sanitaria. Esta situacin se complica cuando el profesional padece un trastorno mental o adictivo ya que es muy difcil que solicite ayuda en los recursos sanitarios disponibles para el resto de la poblacin, por dos razones: la primera es el miedo a que peligre la confidencialidad y el segundo es que, por desgracia,
estas patologas normalmente van acompaadas de un importante estigma social.
2. CONCEPTO DE MDICO ENFERMO

Mdico cuya prctica clnica pueda verse afectada negativamente por causa de problemas psquicos y/o conductas adictivas al alcohol, o a otras drogas incluidos los psicofrmacos. El mdico enfermo suele ser incapaz de reconocer que el problema existe y sus colegas suelen mantener un tcito pacto de silencio. 981

3. EPIDEMIOLOGA
En la tabla 1 se aprecia una mayor prevalencia de trastornos mentales y por uso de sustancias en el colectivo mdico con respecto a la poblacin general. As mismo, se observa una tasa de suicidio ms elevada tambin entre los mdicos. El alcohol, los opiceos y las benzodiacepinas son por este orden, los txicos de abuso de mayor prevalencia entre los mdicos que consultan en programas especializados americanos y canadienses. Algunas especialidades son especialmente vulnerables como los anestesistas o los psiquiatras, observndose que la tasa de suicidio entre estos ltimos es el doble que en el resto de especialidades. Otro tema de inters es que el no tratar los trastornos mentales y adictivos aumenta el riesgo de desarrollar patologa dual. En esta, la principal asociacin que se ha encontrado es entre la dependencia de alcohol y el trastorno afectivo.
de personas con dificultad de adaptacin a situaciones desfavorables, con las determinadas caractersticas: perfeccionismo en exceso, elevada autoexigencia y aspiraciones a nivel profesional, aplazamiento continuo de gratificaciones personales, reducidos recursos personales para afrontar el estrs, hipocondriasis, narcisismo, autoestima vulnerable con importante dependencia de valoracin por parte de los dems, habilidades sociales reducidas.
5. EL MDICO EN EL ROL DE PACIENTE

A lo largo de la historia la salud de los mdicos ha sido siempre de controversia, tanto as que se podra llegar a pensar que el mdico no se enferma, un concepto atribuido en gran parte por la sociedad que ha perdurado en el tiempo y tambin por el propio colectivo mdico que afianza dicha teora al ser la mayora de las veces incapaz de reconocer su propia vulnerabilidad.
Cmo acta frecuentemente el mdico-pa-
ciente?
4. FACTORES DE RIESGO
Existen una serie de factores de riesgo inherentes a la profesin mdica:
Estrs durante el periodo de formacin. Elevado nivel de responsabilidad. Sobrecarga laboral (por ejemplo, las guardias) Necesidad de reciclaje continuo. Desgaste emocional al tratar a pacientes graves. Facilidad de acceso a sustancias de abuso y
Cuando el mdico enferma, ste suele actuar por exceso o por defecto, pero en todo caso lejos de lo que l mismo acostumbra a recomendar a sus pacientes. Suele ser incapaz de reconocer que el problema existe, siendo muy difcil adoptar el papel del paciente. Y si la afeccin o el trastorno est en la esfera mental o se relaciona con alguna adiccin, la respuesta es an ms negacionista, llegando incluso a arrogante y prepotente. Sienten temor ante el hecho de consultar y como consecuencia no piden ayuda o como mucho consultas de pasillo. Intentan en lo posible enmascarar los sntomas, por lo que deciden hacer de mdicos de si mismos.
medicamentos. La autoprescripcin es muy frecuente (ms del 80%) y no solamente perjudica el estado de salud del mdico sino tambin retrasa el diagnstico y tratamiento adecuados. vulnerable (o de baja resiliencia). Se tratara
Alta frecuencia de la llamada personalidad
Tabla 1. Prevalencia de trastornos mentales y adictivos de los profesionales sanitarios en comparacin con la poblacin general (Crawford. Informe no publicado presentado en la Royal Society of Medicine. Londres, 2003)
Trastorno mental (%) Depresin (%) Poblacin general Mdicos 15 28 5 10
Suicidio 6/100.000 15/100.000
Abuso de drogas (%) 5 15
982
Alta capacidad de proteger su trabajo a expensas de otras dimensiones de su vida, por lo que habitualmente es la familia la que resulta afectada en primer lugar. El manejo del medico-paciente es difcil porque tiende a no cumplimentar el tratamiento como el resto de los pacientes, especialmente si no coinciden con su propio criterio.
mdico enfermo podra englobarse en el concepto del burn-out. El concepto de burn-out fue introducido por primera vez por Freudenberger en 1974, desde entonces han surgido muchas definiciones hasta una de las ms usada en la actualidad expuesta por Lee and Ashforth: Sndrome que comprende el desgaste de las emociones (cansancio, sntomas somticos, disminucin en los recursos de afrontamiento emocional y sensacin de no tener nada ms que ofrecer a otros), despersonalizacin (desarrollando actitudes negativas, cnicas e impersonales hacia las personas llegando a tratarlas como objetos) y la falta de realizacin personal (sentimientos de incompetencia, ineficiencia e inadecuacin) como consecuencia de diversos factores psicosociales que se viven con frecuencia en el lugar de trabajo, factores intrnsecos como la personalidad, mecanismos de afrontamiento y la falta de soporte externo. Hasta el 46% de mdicos llegan a experimentar sntomas de burn-out avanzado. Existe una relacin directamente proporcional entre burn-out y la morbilidad psiquitrica, igualmente mayor abuso de sustancias (figura 1). En ocasiones no es fcil identificar a un mdico enfermo por diversos factores entre ellos destaca la capacidad de enmascarar o minimizar la sintomatologa. Sin embargo, existen signos que nos pueden facilitar la deteccin del problema como por ejemplo: aislamiento, problemas a nivel de pareja, deterioro fsico, ausencias frecuentes en el trabajo, errores en la praxis cotidiana, reclamaciones por parte de los pacientes y/o quejas de compaeros del trabajo, etc. (figura 2).
6. F ACTORES QUE DIFICULTAN EL TRATAMIENTO DEL MDICO ENFERMO

La conspiracin del silencio. Estigmatizacin de las enfermedades mentales
y/o adicciones.
Ser reconocido o la violacin de la confidencia-
lidad (terror a la sala de espera).

Miedo a no poder volver a ejercer la profesin:
la prdida de credibilidad y reputacin.

Tratamiento en unidades compartidas con pro-
pios pacientes.
Prevencin por parte de los mdicos a traer
propios colegas.
La prepotencia teraputica, el mito de la in-
vulnerabilidad y el no querer asumir el rol de paciente.
7. PROCESO DEL MDICO ENFERMO

Una primera etapa de alerta ante el inicio ineludible de la cascada que desencadena el proceso del
Figura 1.
Estrs laboral.
Trastornos del estado de nimo. Desgaste. Sensacin de ausencia. Despersonalizacin. BURN-OUT Alto riesgo de abuso/dependencia de sustancias. Absentismo laboral. Errores mdicos. Baja satisfaccin laboral.
983

Figura 2. Proceso del mdico enfemo
PROCESO DEL MDICO Temor a pedir ayuda/negacin/autosuficiencia
Automedicacin Retraso del diagnstico Deterioro social/familiar Cronificacin del proceso Complicaciones Patologa
Lusilla, 2002
Descenso calidad
8. CONSECUENCIAS DEL NO ABORDAJE DEL MDICO ENFERMO

Conflictos laborales. Denuncias y/o reclamaciones por mala praxis. Riesgos para la salud de la poblacin atendida. Bajas laborales de larga duracin. Incapacidades permanentes e inhabilitaciones
Deteccin precoz. Evaluacin y tratamiento. Rehabilitacin y seguimiento del proceso.
profesionales.
Imposibilidad de aplicar tratamiento a patologas
Durante estos ltimos aos se ha observado una evolucin de dichos programas, orientando su funcin de manera ms importante hacia la prevencin y prestando ms atencin a las enfermedades psiquitricas. Canad, siguiendo en ejemplo de Estados Unidos cre un modelo propio dirigido principalmente a la prevencin y teniendo en cuenta, tanto las conductas adictiva como los trastornos psiquitricos que puedan afectar la praxis mdica. En el Reino Unido se cre en 1985 el National Councelling Service for sick doctors, servicio que ofreca orientacin telefnica garantizando en todo momento la confidencialidad. En 1997 se desarroll la Doctors Support Network. Es importante remarcar que se trata de servicios de soporte, no de tratamiento. Tambin en Australia se crearon programas de ayuda al mdico enfermo. En 1982 nace Doctors Health Advisory Service bajo el lema Ningn problema es demasiado grave ni demasiado trivial.
para las que existen teraputicas efectivas.
9. L OS PROGRAMAS PARA MDICOS ENFERMOS

Los programas de atencin para mdicos enfermos se crean en Estados Unidos en la dcada de los 70. Su funcin principal era la persecucin de los trastornos adictivos en los profesionales de la sanidad. Durante la dcada de los 80 se cre la Federation of State Physician. Se trataba de programas existentes en cada estado de la nacin y que funcionaban de manera independiente. Su finalidad era cubrir 4 grandes reas:
Educacin y prevencin.
984
El xito de estos programas se basa en diversos factores:

Elevada especializacin. Estricta confidencialidad. Seguimiento ambulatorio con terapias de gru-
realizan, en caso de ser necesario, las firmas de contrato teraputico.

rea Asistencial: lugar donde se proporciona el
tratamiento psiquitrico y psicolgico. Se divide en hospitalizacin y consultas externas.

rea de dictmenes: donde se realiza la eva-
po y cribaje toxicolgico mediante controles de orina.

En los casos en que sea necesario, realizacin
de un contrato teraputico y supervisin a nivel laboral.

Se conoce que existen una serie de factores
luacin de profesionales sanitarios que niegan haber realizado una mala praxis a pesar de una denuncia objetiva. El PAIME tiene dos objetivos principales:
Atender a profesionales sanitarios con proble-
de riesgo para experimentar una recada en el consumo de sustancias:

Pertenecer a especialidades con mayor riesgo
mas mentales y/o adictivos mediante servicios especficos y especializados bajo condiciones de estricta confidencialidad.
Garantizar a los ciudadanos, en medida de lo
(por elevados niveles de estrs o fcil contacto con psicofrmacos, como psiquiatras o anestesistas).
El uso de opiceos. Trastorno mental concomitante al consumo
posible, que los mdicos colegiados estn capacitados para ejercer la medicina de forma adecuada y segura. Sera interesante destacar algunas de las caractersticas de los pacientes que han sido atendidos en dicho programa durante sus primeros aos de funcionamiento (1998-2007). Cerca del 80% ingres de manera voluntaria, factor que favorece el proceso teraputico y que posiblemente seala una mayor conciencia de enfermedad. Con respecto al motivo de consulta, segn estudios llevados a cabo en el programa, aproximadamente un 62% de los casos consultaron por trastornos mentales y un 34% por conductas adictivas. Esta proporcin se invierte si solo se tiene en cuenta a los pacientes hospitalizados. Otro dato interesante del estudio, es que existe mayor prevalencia de la dependencia de alcohol en relacin a otras sustancias. La especialidad de medicina de familia constituye la mayora de los pacientes, sin embargo se observa una alta proporcin de otras especialidades como anestesiologa y psiquiatra.
(patologa dual).
Historia familiar de trastornos adictivos.
La presencia de los tres ltimos factores incrementa de manera considerable el riesgo de recada, y como para todos los trastornos adictivos, el riesgo de subsecuentes recadas se incrementa despus de la primera.
10. PAIME (PROGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL AL MDICO ENFERMO)

En Europa, la precursora en cuanto a la creacin de programas para mdicos enfermos fue Catalua. En 1996 el Collegi Oficial de Metges de Barcelona (COMB) observ que en una proporcin significativa de procesos legales por mala praxis haba involucrados mdicos enfermos. En 1997 solicit a diversos expertos el estudio de esta solucin y posibles soluciones. En el PAIME de Barcelona se diferencian tres reas bien delimitadas, localizados en espacios distintos y con funciones diferentes:
rea Colegial: ubicada en la sede del Colegio
11. EL RESIDENTE ENFERMO

La residencia es un perodo de elevado estrs durante el cual a medida que se van adquiriendo ms conocimientos aumenta de forma exponencial las responsabilidades especialmente en lo que concierne a la vida del paciente. 985
de Mdicos. Es la responsable de la coordinacin y la gestin del programa. Es donde se

Muchos estudios sugieren una tendencia hacia una alta prevalencia de experimentar burn-out durante la residencia y por tanto cierta relacin con la aparicin de trastornos mentales y/o conductas adictivas. Sin embargo, en comparacin con los mdicos ya especialistas presentan en menor proporcin trastornos por uso de sustancias, siendo ms frecuentes en estos los trastornos del estado de nimo.
En resumen, los mdicos no estn exentos de sufrir ante las situaciones de estrs y padecer trastornos mentales y/o adictivos. Sin embargo, se encuentran en desventaja debido a una supuesta invulnerabilidad impuesta tanto por la sociedad como por el propio colectivo mdico dificultando as su correcto abordaje teraputico y la prevencin de las posibles consecuencias. Por tanto, es de suma importancia el conocimiento de los diferentes recursos que ofrecen una solucin a la medida de estos problemas.
Los mdicos pueden padecer problemas de salud mental y toxicomanas al igual que el resto de la poblacin. Para los afectados es difcil reconocerlo y buscar ayuda. En la mayora de ocasiones por miedo a la confidencialidad y estigma hacia la enfermedad mental. Es un deber deontolgico para cualquier mdico el actuar al respecto. Mirar hacia otro lado nicamente aplaza los problemas. La seguridad de los pacientes debe ser siempre salvaguardada. En Espaa existen recursos asistenciales especficos para ayudar a los mdicos enfermos.
986

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987

110. ASPECTOS DE GESTIN Y DOCUMENTACIN

DE LA INTERCONSULTA
Autores: Ana Barrera Francs, Miquel Bel Aguado y Patricia Gracia Garca Tutora: Isabel Irigoyen Recalde Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Conceptos esenciales La unidad de psiquiatra de interconsulta y enlace es una estructura funcional que debe disearse teniendo en cuenta el perfil asistencial concreto de cada centro hospitalario. El uso adecuado de la documentacin clnica constituye uno de los pilares del acto mdico de la interconsulta psiquitrica, por facilitar tanto la coordinacin entre los servicios implicados como la continuidad asistencial.
1. INTRODUCCIN
Las actuales unidades de psiquiatra de enlace, muchas de ellas con distintos nombres, tienen tambin diferentes orgenes. Algunas proceden de la evolucin de antiguas unidades psiquitricas que trataban de poner en prctica las teoras psicosomticas, sobre todo en los entornos acadmicos hospitalarios. Otras, sin embargo, se crean para atender las peticiones de colaboracin de los servicios mdicoquirrgicos.
la excesiva utilizacin de recursos sanitarios. Su estancia media es de 2 a 3 veces ms alta que la media general hospitalaria.
Slo el 10% de los enfermos hospitalizados
requerira de intervencin del especialista. Sin embargo, nicamente se demanda interconsulta psiquitrica en un 1,4% de los pacientes hospitalizados (3% en Espaa).
La consulta psiquitrica se pide tardamente,
ms de 7 das tras el ingreso.

La intervencin de psiquiatras de enlace opti-
2. NECESIDAD DE LAS UNIDADES DE PSIQUIATRA DE INTERCONSULTA O ENLACE

Actualmente existe un slido fundamento para justificar la existencia de estas unidades en base a datos epidemiolgicos bien documentados:
Alta morbilidad psquica en enfermos mdico-
miza la asistencia y reduce los costes.

La investigacin llevada a cabo en las unidades
de psiquiatra de enlace ha tenido amplia repercusin en la prctica clnica y en la docencia mdica.
3. OBJETIVOS DE LAS UNIDADES DE PSIQUIATRA DE ENLACE

La psiquiatra de interconsulta y enlace efectuar una aproximacin biopsicosocial en el enfermo mdicoquirrgico que est siendo atendido en hospitales y clnicas fuera del rea psiquitrica. Debe ser entendi989
quirrgicos (en torno al 30%), frecuentemente no detectada.

Dicha morbilidad tiene implicaciones en el sufri-
miento e incapacidad de estos pacientes y en

da como una estructura funcional cuyo objetivo principal es establecer un marco asistencial y de relacin con el resto de especialistas y personal sanitario. Su finalidad, adems del diagnstico diferencial de los trastornos psiquitricos o psicolgicos, es tambin evaluar los aspectos relacionados entre el malestar y las circunstancias del paciente y actuar sobre ellos. Otros objetivos son:
Estudio psiquitrico completo (biolgico/psi-
Disponibilidad medida en trminos de capaci-
dad de intervencin en crisis, de atencin continuada las 24 horas y durante todos los das y de rapidez de respuesta.
Profesionalidad fundamentada en la experiencia
de los profesionales y en el seguimiento continuado por el mismo profesional.

Informacin efectiva con posibilidad de comu-
colgico/social).
Comunicacin- coordinacin con el staff: verbal
y escrita.
Actividades especficas de enlace por acuerdo
nicacin cara a cara. El contacto personal con el mdico solicitante es especialmente indispensable si las sugerencias diagnsticas o teraputicas varan con el tiempo (tablas 1 y 2).
con servicios mdico-quirrgicos con el diseo de programas definidos: delirium, depresin postparto, psicooncologa, etc.
Proporcionar estrategias multidisciplinares con
5. DIVISIN Y ORGANIZACIN DEL TRABAJO

La actividad grupal en la interconsulta viene determinada por las actuaciones en un mismo acto mdico de distintos especialistas y diferentes estamentos profesionales (mdico, enfermera, trabajo social, etc.). En el caso del psiquiatra la divisin del trabajo conlleva que su misin principal es la de examinar al paciente, recabando la informacin necesaria, poniendo sta en conocimiento del mdico consultante y si es preceptivo realizando cualquier tratamiento psiquitrico. Este tipo de actividad asistencial requiere lgicamente, de una precisa coordinacin al estar sometido el paciente tanto a la patologa mental como a la patologa mdica. Se espera del psiquiatra consultor que realice intervenciones rpidas, eficaces y de fcil comprensin para los mdicos no especialistas (tabla 3).
diferentes programas a cargo de psiquiatra, enfermera, etc.

Ofertar el seguimiento preciso durante la hos-
pitalizacin.
Garantizar la continuidad asistencial en atencin
primaria y en especializada en aquellos pacientes que lo requieran.

Docencia especializada.
4. ORGANIZACIN FUNCIONAL
La organizacin de una unidad dispuesta a man-
tener unos estndares clnicos de calidad por s sola probablemente dar lugar al incremento gradual del nmero de pacientes remitidos, lo que se sumara a otros aspectos que pueden conllevar tambin un aumento progresivo de demandas como son:
Las predicciones de un incremento de la pro-
A continuacin, exponemos datos orientativos
acerca de la dotacin y organizacin en materia de recursos humanos de una unidad de interconsulta psiquitrica, basndonos en las necesidades clnicas y en la expectativa de trabajo antes mencionada.
El equipo ideal, segn el Real colegio de psi-
porcin de enfermos en edad geritrica y otras poblaciones de riesgo.

Las tendencias generales a la reduccin del
nmero de camas y de las estancias medias de los ingresos hospitalarios.

El nmero cada vez mayor de enfermos con
quiatras e internistas britnicos debera estar constituido por uno o varios psiquiatras a tiempo completo, residentes de psiquiatra (de 3o o 4o ao), diplomados en enfermera, trabajador social y psiclogo clnico (opcional).
Ubicacin en el hospital general, por accesibi-
patologas complejas.
lidad y rapidez en la actuacin.

Uno de sus miembros tendr funciones de
Por todo ello las caractersticas de organizacin

funcional deberan de garantizar:
coordinacin dentro del equipo y con el resto
990
110. ASPECTOS DE GESTIN Y DOCUMENTACIN DE LA INTERCONSULTA
Tabla 1. Premisas a tener en cuenta para el diseo del perfil asistencial de una unidad de psiquiatra de enlace
Hospital. ESTRUCTURA Unidad de psicosomtica. Psiquiatra consultor. Paciente. PROCESO Monitorizacin de rutina.
Nmero de camas, ingresos anuales, secciones especializadas Dotacin del equipo, mtodo de trabajo, pacientes remitidos al ao Formacin profesional, experiencia, disponibilidad Datos sociodemogrficos, diagnstico, grado de cronificacin, cargas psicosociales Motivo de la solicitud, lapso temporal de remisin y realizacin de consulta, medidas diagnsticas y teraputicas, tiempo invertido Tiempo de estancia, estado subjetivo fsico y psquico, satisfaccin sobre el tratamiento, tratamientos posteriores Satisfaccin, concordancia en las recomendaciones
RESULTADO
Paciente. Equipo del servicio/unidad.
Tabla 2. Claves para establecer con xito un servicio de psicosomtica
Rpida respuesta ante solicitudes de consulta. Evaluaciones concisas y recomendaciones prcticas. Comunicacin efectiva, escrita y oral, con consultores y personal al cuidado del paciente. Disponer de seguimiento de cuidados fiable durante la hospitalizacin del enfermo. Establecer programas efectivos de formacin, incluyendo lecturas concisas y relevantes, supervisin clnica y conferencias formales e informales. Actividad de relacin pblica y de divulgacin para otros mdicos y organizaciones. Colaboracin en comisiones consultivas o en grupos de toma de decisiones dentro del hospital general (historias clnicas, tica, farmacia, etc.). Tratar de mejorar los costes econmicos. Uso de uniforme. Facilitar periodos de formacin para residentes, estudiantes u otros mdicos. Productividad acadmica. Trabajo en red, colaboracin y manejo de fondos para lograr la expansin del servicio, la investigacin y la formacin continuada de los miembros. de profesionales que intervengan. Otro estar dedicado a tareas administrativas que aseguran una adecuada recepcin de las consultas.
Las recomendaciones internacionales sobre la Es importante que el sistema de recogida de
informacin est estandarizado, para facilitar la comunicacin y la evaluacin de la calidad del servicio.
duracin de las primeras visitas son de 90 minutos y 30-60 minutos para las de seguimiento. En este tiempo se contempla el intercambio de informacin con el resto de profesionales y la revisin de la historia clnica. Para reuniones de supervisin y sesiones clnicas se recomiendan 30-60 minutos.
6. L A CALIDAD EN LA GESTIN DE LA INTERCONSULTA

En todo sistema de gestin de procedimientos de interconsulta psiquitrica debe de tener cabida un modelo de mejora continua de la calidad ofertada, 991

Tabla 3. Caractersticas de un consultor de psiquiatra efectivo
Habla con el mdico de referencia, equipo de enfermera y otros profesionales (trabajadores sociales, etc.) antes y despus de la consulta. Clarifica el motivo de la misma. Establece la preferencia de la consulta: urgente, preferente o normal. Revisa la historia a conciencia y recoge toda informacin relevante. Realiza un examen mental completo, una historia completa y una valoracin fsica. Habla con familiares y amigos del paciente. Toma notas tan concisas como sea posible. Llega a una impresin diagnstica basada en signos, sntomas, valores de laboratorio y epidemiologa. Realiza un diagnstico diferencial entre trastornos mentales, neurolgicos y mdicos. Recomienda los tests neurolgicos y pruebas de imagen precisos. Tiene los conocimientos para prescribir psicofrmacos en pacientes mdico-quirrgicos y es consciente de las interacciones con otros frmacos. Realiza recomendaciones teraputicas: medicacin, TEC, psicoterapia y reduccin de posibles efectos iatrognicos. Es concreto. Propone planes de contingencia y anticipa posibles problemas. Contacta con su interlocutor en persona (especialmente ante decisiones controvertidas o complejas). No toma el mando de los cuidados completos del paciente y se explica con tacto. Proporciona adecuada informacin y/o psicoterapia al paciente cuando es necesario. Sigue al paciente durante la hospitalizacin completa. Realiza recomendaciones post-alta. Facilita el contacto con los referentes ambulatorios. Sigue los avances en otros campos mdicos. teniendo en cuenta que ste es responsabilidad de todos y que debe involucrar mediante un necesario compromiso individual al nmero total de personas que trabajan en l. Para ello son tiles el autocontrol (medir, comparar, tomar decisiones) y la introduccin de indicadores simples que faciliten la visualizacin de la mejora continua. La mejora de la calidad puede verse favorecida por la elaboracin de estndares y guas de buena prctica clnica que posiblemente contribuyan a disminuir los costes. La calidad se ha definido como la satisfaccin de las necesidades y aspiraciones de los pacientes, tanto reales como percibidas, con el consumo de recursos ms eficiente. La satisfaccin de los pacientes es un objetivo de las unidades de psiquiatra de enlace, pero no el nico. Entre sus clientes tambin se encuentra el personal mdico y de enfermera de los servicios consultores y tambin las familias de los enfermos y la gerencia hospitalaria o el sistema de salud en que se encuentren inmersas. 992 El contexto actual de eficiencia y gestin debe ser compatible con una medicina humanista, psicosomtica y con calidad cientfica donde la definicin de objetivos clnicos, docentes e investigadores debe ir acompaada de una lista de los problemas que dificultan habitualmente su consecucin y del diseo de estrategias para corregir stos. El grupo ECLW (European Consultation-Liaison Workgroup) y en nuestro pas el Grupo Espaol de Trabajo en Psiquiatra de Enlace y Psicosomtica (GETPEP) elabor un proyecto de gestin de calidad asistencial para desarrollar, implementar y estudiar la efectividad y la capacidad prctica de un programa de gestin de calidad, en un estudio multicntrico en coordinacin con el estudio europeo, Biomed. Los resultados de ambos trabajos estn teniendo importante influencia en la elaboracin de estndares internacionales en la disciplina.
7. EQUIDAD Y EFICIENCIA
La equidad es un concepto multidimensional que incorpora factores como la disponibilidad, el acceso y la utilizacin de los recursos sanitarios y la paridad de la atencin. El estudio del grupo ECLW tiende a confirmar la relacin entre factores hospitalarios estructurales (dependientes de la dotacin del hospital y de la experiencia de ste) y el tipo de intervencin. Dotaciones pobres en las unidades de psiquiatra de enlace se relacionan con intervenciones de escasa profundidad en trminos de poco tiempo invertido y escasos seguimientos; una ausencia de intervencin multidisciplinar en que se involucren diversos profesionales; un aumento de intervenciones de urgencia muchas veces poco justificadas y escasa planificacin de actividades regladas de enlace.
dicos no psiquiatras para una mejor deteccin de estos trastornos (tabla 4). Existen numerosos estudios de intervencin y de coste-efectividad, que si bien no carecen de dificultades metodolgicas, estn teniendo una considerable influencia en la elaboracin de estndares internacionales en la materia. Diversos estudios han constatado la efectividad del tratamiento psicolgico y psicofarmacolgico en pacientes con enfermedad depresiva comrbida, en somatizaciones, en sndromes de fatiga crnica o dolor crnico. Los estudios coste-beneficio han documentado la efectividad de los programas de enlace frente a la consulta psiquitrica tradicional para reducir costes en pacientes geritricos ingresados por fractura de cadera donde se constataron adems otros beneficios: mayor deteccin de morbilidad psquica, mayor mejora sintomtica al alta (afectiva y cognitiva), acortamiento de la estancia hospitalaria en 2 das de media, disminucin del tiempo de rehabilitacin y menor tasa de reingresos. Se sabe adems que la efectividad en la intervencin psiquitrica es mayor cuanto menos tiempo pasa entre la fecha de ingreso y la solicitud de la interconsulta. Uno de los objetivos de investigacin en desarrollo para el GETPEP es la aplicacin de nuevos mtodos de valoracin de los pacientes mdico-quirrgicos (COMPRI y la entrevista INTERMED) para una identificacin temprana de pacientes potencialmente beneficiarios de intervencin. Por ltimo, decir que la efectividad adquiere su mximo grado cuando se plantea en el contexto de programas especficos de enlace y no nicamente con actividades de interconsulta.
Como ya se ha dicho numerosos estudios constatan un aumento de la estancia media de hospitalizacin en pacientes con patologa psiquitrica comrbida y, por el contrario, una mayor eficiencia cuando intervienen los especialistas en salud mental.
8. EFICACIA Y EFECTIVIDAD
La eficacia se refiere a la capacidad para proporcionar servicio en condiciones ordinarias. Los pacientes que ms se atienden en una unidad de psiquiatra de enlace, por tratarse de enfermos complejos requieren de una especializacin profesional elevada y que consumen un mayor nmero de recursos y de estancias. Una mayor eficacia debera disminuir los das que pasan hasta que se solicita la interconsulta, quizs mediante formacin que capacite a los m-
Tabla 4. Perfil del paciente mdico-quirrgico evaluado en unidades de psiquiatra de enlace.
En su gran mayora (91,8%), no tiene antecedentes de tratamiento psiquitrico. En general son enfermos complejos y caros, donde las intervenciones pueden tener repercusiones notables en su estancia hospitalaria y pronstico:
Media estancia hospitalaria (fecha de recogida de datos): . . . . . . . . . . . . . . . . . 10,1 das dem en pacientes en que se consulta a psicosomtica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21,7 das
Pertenecen a grupos diagnsticos, en general, distintos de los que se ven en psiquiatra:

Pacientes orgnicos (demencias, delirium, etc.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20,8% Trastornos de adaptacin a la enfermedad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20,8% Complicaciones de abuso de drogas (SIDA) y alcohol: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10,6% Esquizofrenia, trastornos psicticos, etc.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2,6%
993

9. LA DOCUMENTACIN CLNICA
La historia clnica la constituyen todos los datos, en cualquier tipo de soporte (papel, electrnico, iconogrfico, etc.) que reflejen la actividad asistencial prestada a un paciente concreto. En las interconsultas la documentacin clnica tiene como finalidad dar sostn a cualquier solicitud que sobre un enfermo determinado se realice a todo servicio o facultativo. Este aspecto se convierte en capital en la interconsulta al psiquiatra, ya que uno de los errores ms usuales en este tipo de actos mdicos es precisamente el fallo en la comunicacin entre los distintos profesionales que intervienen. Se aconseja un uso muy cuidadoso de los documentos clnicos habituales donde debe quedar plasmado por escrito todo lo referente a hallazgos clnicos y razonamientos. El mdico solicitante, cuando crea que necesita del asesoramiento de un psiquiatra, lo pondr en su conocimiento por escrito, haciendo constar el motivo y la medida que, en su caso, se demanda as como la identificacin del paciente y de l mismo, especificando adems la prioridad que este acto mdico tiene. Es importante en este mismo documento hacer constar de forma clara pero resumida el historial mdico del paciente, su situacin clnica actual y los tratamientos fundamentales a qu est sometido. El psiquiatra, una vez examinado y entrevistado al paciente, o a familiares y allegados, emitir un informe en el que har constar sus datos y la opinin especializada solicitada, preferentemente y siempre que ello sea posible en el mismo documento de peticin. En caso de urgencia todo este procedimiento puede ser realizado verbalmente, lo que no obsta para su posterior plasmacin por escrito. La documentacin ser de mayor utilidad si rene una serie de caractersticas principales:
Claridad y concisin. Legibilidad. Confidencialidad. Brevedad: 1 pgina, 200-400 palabras, apar-
Contenido adecuado.
Examen mental completo. Evaluacin psiquitrica, en relacin con sntomas fsicos, conducta de enfermar, capacidad legal y laboral. Diagnstico psiquitrico, diferencial en caso necesario en orden decreciente de probabilidad. Si se considera probable que los sntomas no sean de causa psiquitrica, debe hacerse constar explcitamente. Plan de tratamiento concreto (seguimiento, tipo de intervencin, profesionales implicados, etc.). Recomendaciones en orden decreciente de importancia, incluyendo maneras de esclarecer ms el diagnstico, as como sugerencias teraputicas, previsin y abordaje de problemas y riesgos que puedan aparecer (por ejemplo pauta farmacolgica y conductual en caso de agitacin en pacientes con delirium). Pronstico. Otras recomendaciones inherentes a los informes son:
Escribir en el inicio. Psiquiatra y el da y hora
de la visita.
Nombre del mdico que solicit la interconsulta. Resumen de la historia mdica y psiquitrica del
paciente con el motivo del ingreso en curso y el que motiva la interconsulta.

Situacin socio-familiar y adaptacin premr-
bida.
Medicacin actual. Sealar brevemente los efectos secundarios y
su tratamiento de la medicacin recomendada.

Evitacin de jerga tcnica, hiptesis poco fun-
damentadas, motivaciones inconscientes, etc.

Fecha de la prxima valoracin de seguimiento
y plan de frecuencia de visitas con registro adecuado de estas en la documentacin clnica.

Firma del consultor y nmero de telfono/busca
tados fcilmente identificables.
de contacto (tabla 5).
994
Tabla 5. Variables recogidas en el Patient Registration Form o PRF (instrumento estandarizado y validado en Espaa y otros pases europeos para documentar los distintos factores del proceso asistencial) (contina en la pgina siguiente)
Fecha de ingreso. Fecha de solicitud consulta. Fecha de realizacin consulta. Fecha de ltima consulta. Datos administrativos. Fecha de alta. Identidad mdico consultor. Tiempo invertido en 1a consulta. Datos de hospitalizacin Nmero de visitas seguimiento. Tiempo medio invertido por visita. Departamento solicitante. Tipo de servicio (UCI, planta mdica/quirrgica, ambulatorio). Datos de remisin. Tipo de consulta (normal/urgente/preferente). Hora de solicitud de consulta. Consultas a personal de guardia. Razn principal de la consulta. Razones adicionales de consulta. Edad. Sexo. Datos sociodemogrficos. Estado civil. Ncleo de convivencia actual. Ocupacin/profesin. Antecedentes Situacin laboral. Atencin psiquitrica ltimos 5aos. Atencin mdica ltimos 5 aos. Estado del paciente previo. Funcionamiento global ltimo ao. Estado de movilidad ltimo ao. Tratamiento psiquitrico al ingreso. Consultas previas en el servicio. Reaction Level Scale (RLS85). Estado del paciente al ingreso. Diagnstico Diagnstico somtico (CIE 9). Global Assessment of Functioning Scale (GAF). Estado de movilidad. Servicios psicosociales implicados. Diagnstico principal. Diagnsticos adicionales (2). Etiologa. Tratamientos especficos. Embarazo.
995

Tabla 5. Variables recogidas en el Patient Registration Form o PRF (instrumento estandarizado y validado en Espaa y otros pases europeos para documentar los distintos factores del proceso asistencial) (continuacin)
Diagnstico
Diagnstico psiquitrico (CIE10).
Diagnstico que motiva la consulta. Diagnsticos adicionales (2). Diagnstico eje V. Procedimientos diagnsticos. Informacin fuentes externas. Nivel de influencia de situacin mdica. Medicacin iniciada y medicaciones cambiadas/ suspendidas por consultor. Pautas psicolgicas y conductuales. Principal objetivo de la intervencin. Informe escrito al servicio solicitante. Consultas no mdicas (trabajo social). Reaction Level Scale (RLS 85). Global Assessment of Functioning Scale (GAF). Estado de movilidad. Fallecimiento del paciente. Factores de influencia en la fecha de alta. Plan de tratamiento al alta. Forma de comunicacin con servicios ambulatorios. Remisin a centro de salud mental.
Intervencin
Intervenciones/cuidados pautados.
Resultados
Estado del paciente al alta.
RECOMENDACIONES CLAVE La formacin en gestin sigue siendo una de las asignaturas pendientes en medicina. En la disciplina de la psiquiatra de enlace, inmersa en el mundo hospitalario, se hace necesario el concurso y la implicacin de los profesionales en la gestin clnica de los programas ofertados. El uso estandarizado de procedimientos de enlace y de documentacin clnica es el mejor instrumento de retroalimentacin sistemtica al equipo clnico.
996

Caestro Mrquez F et al. Gestin de la documentacin sanitaria. Ed. Publicaciones vrtice. 2008. Rojo, Cirera. Interconsulta psiquitrica. Ed. MassonBarcelona. 1997. Lobo A, Grupo Espaol de Trabajo en Psiquiatra de Enlace y Psicosomtica (GETPEP). Servicio de psiquiatra: unidades de medicina psicosomtica y/o psiquiatra de enlace. En: Gestin diaria del hospital, de Asenjo Sebastin MA, Bohigas Santasusagna LI, Prat Marn A, Trilla Garca A. Ed. Medical Masson. 3 ed. 2007. Kornfeld DS. Consultation-liaison psychiatry: contributions to medical practice. Am J Psychiatry. 2002;159(12):1964-72. Smith FA, Querques J, Levenson JL, Stern TA. Principios generales de evaluacin y manejo. Evaluacin y consulta psiquitricas. En: Tratado de medicina psicosomtica, de Levenson JL. Ed. Ars Mdica. 2006-2007.
11. BIBILIOGRAFA DE AMPLIACIN

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997

111. Psiquiatra de Interconsulta y Enlace:

Aspectos legales y ticos
Autores: Raquel de lvaro Lpez y Gilberto Lobato Correia Tutor: Miguel ngel Cuquerella Benavent Hospital General de Castelln. Castelln
Conceptos esenciales Los trastornos mentales pueden afectar la capacidad de toma de decisiones de los pacientes, de forma temporal o permanente. Es labor fundamental del psiquiatra de interconsulta colaborar con el resto de profesionales que participan en el tratamiento del paciente para evaluar dicha capacidad. Por dicha razn nos enfrentamos a situaciones que plantean con frecuencia problemas legales y/o ticos.
1. INTRODUCCIN
Los psiquiatras que trabajan en un entorno mdicoquirrgico ejerciendo labores de interconsulta y enlace, adems de la dificultad que supone la implicacin de varias especialidades en la asistencia a un paciente, se enfrentan con relativa frecuencia a una serie de situaciones ticas y legales complejas. En nuestros das, dado que la prctica clnica viene marcada por el derecho del paciente a participar en la toma de decisiones, que afectan a su salud y/o enfermedad, una de las principales situaciones a las que tiene que enfrentarse el psiquiatra es la de tener que valorar la capacidad del mismo para ejercer dicho derecho. Esto se pone de manifiesto cuando se solicita una interconsulta psiquitrica en las siguientes situaciones:
Para otorgar el consentimiento en procedimien-
Para indicar tratamientos involuntarios.
Los cambios en la legislacin han ido afectando de manera notoria a algunas de las funciones del psiquiatra de interconsulta. Con el paso de los aos, la despenalizacin de intervenciones tales como la ciruga transexual o la interrupcin voluntaria del embarazo ha supuesto una ampliacin del campo de accin del especialista en salud mental. Quiz en un futuro, la legalizacin de determinados procedimientos como la eutanasia, ya autorizada en algunos pases europeos, ample an ms este campo de la psiquiatra tan complejo. A lo largo de este captulo expondremos algunos conceptos legales bsicos que ataen a la psiquiatra de interconsulta y, a continuacin, nos referiremos a situaciones especficas.
tos diagnsticos y/o teraputicos complejos o que impliquen ciertos riesgos.

Para rechazar determinadas maniobras tera-
2. VALORACIN DE CAPACIDAD DE TOMA DE DECISIONES

Como hemos sealado anteriormente, con frecuencia se plantea la situacin en que un paciente rechaza 999
puticas.

la realizacin de alguna exploracin diagnstica o un tratamiento mdico, y en consecuencia, se solicita una interconsulta psiquitrica para valorar y realizar un informe clnico sobre si el paciente es o no competente. Nuestra labor consistir en evaluar la capacidad de comprensin y toma de decisiones que presenta la persona en una situacin clnica determinada, para establecer de este modo si acta de forma libre y voluntaria en todos aquellos procesos que puedan afectar a su salud.
Resulta importante destacar que un diagnstico

de trastorno mental como por ejemplo, esquizofrenia o demencia, no lleva implcito que el individuo no disponga de suficientes aptitudes para decidir acerca de su situacin mdica. Puede ocurrir, por ejemplo, que un paciente esquizofrnico o afecto de un trastorno depresivo mayor severo rechace un procedimiento mdico urgente. Debemos entonces valorar si el paciente presenta sintomatologa aguda que afecte a su capacidad de decisin y, por tanto, resulte ser incompetente de forma temporal. Si la decisin del paciente, independientemente de su diagnstico, se ajusta a los requisitos de comprensin, decisin y razonamiento de su proceso, debemos respetar la eleccin adoptada por ste.
Para que un paciente sea competente debe presentar las aptitudes expuestas en la tabla 1.
Tabla 1. Capacidades del paciente competente
Comprende su situacin vital y la naturaleza de su enfermedad actual. Evala racionalmente la informacin disponible sobre beneficios y riesgos derivados de cada opcin diagnstica y/o teraputica posible. Puede establecer una relacin de trabajo con el equipo asistencial y comprometerse de forma responsable a un plan diagnstico y teraputico. Para realizar una evaluacin de la competencia debe revisarse la historia clnica del paciente y su situacin clnica actual, centrando la exploracin en la bsqueda de cambios cognitivos (atencin, concentracin, orientacin, memoria y lenguaje) o intelectuales. En la tabla 2 se expone los procedimientos esenciales en la evaluacin de la competencia. Estos procedimientos nos permitirn obtener una visin integral del paciente y as poder determinar si rene o no las condiciones necesarias para gestionar su salud de forma adecuada.
Tabla 2. Procedimientos para la evaluacin de la competencia
El consentimiento informado es el resultado de un modelo de relacin clnica basado en el principio de autonoma del paciente. El ejercicio de la autonoma de las personas exige que se cumplan tres condiciones:
Actuar voluntariamente, libre de coacciones
externas.
Disponer de informacin suficiente (objetivo,
beneficios, riesgos y alternativas posibles).

Poseer capacidad, que como se ha descrito en
el apartado anterior, implica disponer de una serie de aptitudes psicolgicas que le permitan comprender, valorar y hacer un uso adecuado de la informacin proporcionada, as como tomar una decisin y expresarla.
Exploracin mdica general y neurolgica. Exploraciones complementarias adecuadas a la situacin clnica. Examen del estado mental para detectar o descartar la presencia de cualquier trastorno mental, as como para conocer las creencias, expectativas y valores del individuo. Evaluacin de la capacidad del enfermo para comprender la naturaleza de su enfermedad y las consecuencias de los procedimientos diagnsticos y teraputicos posibles, independientemente de que sufra cualquier trastorno mental. Recoger informacin de los familiares del paciente, para una mejor comprensin de su situacin vital.
1000
111. Psiquiatra de Interconsulta y Enlace: Aspectos legales y ticos
El enunciado consentimiento informado contiene dos cuestiones ineludibles en la prctica clnica actual. Por un lado, el consentimiento que todo paciente debe prestar antes de un tratamiento mdico (exceptuando ciertas situaciones) y por otro lado, la informacin previa que se le ha de conceder para poder autorizar la intervencin teraputica. Esta informacin debe individualizarse, esto es, debe tenerse en cuenta las caractersticas culturales, sociales y volitivas del sujeto al que va dirigida.
Existen, no obstante, situaciones de excepcin legal a la exigencia de consentimiento, que son:

Riesgo para la salud pblica, por ejemplo, en la
tuberculosis se puede administrar tratamiento forzoso.

Riesgo severo inminente de la integridad fsi-
Es lcita la omisin de informacin al paciente en el supuesto de necesidad teraputica, aplicable a los casos en los que el conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de forma grave. La ley exige que cuando se d esta situacin excepcional se haga constar en la historia clnica y se comuniqu esta decisin a las personas vinculadas al paciente (familiares o de hecho). El ejemplo de necesidad teraputica es la situacin de urgencia, en la que se autoriza a los facultativos para actuar sin demora cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica y no es posible conseguir la autorizacin.
En relacin a la capacidad, hay que mencionar que, adems de lo descrito en el apartado anterior, la edad constituye tambin un factor determinante. Desde una perspectiva legal, se considera que tienen capacidad para consentir vlidamente los mayores de edad, 18 aos, y los menores emancipados o con 16 aos cumplidos, no incapaces ni incapacitados. Cuando se trate de menores de 18 y mayores de 16 aos, y en caso de riesgo severo, los progenitores deben ser informados y su opinin puede ser tenida en cuenta para la decisin pertinente. En el caso de los menores de 16 aos, al igual que ocurre con las personas incapaces o incapacitadas, el consentimiento ser por representacin (legal si existiera, o en su defecto individuos vinculados a l por cuestiones familiares o de hecho). La ley establece que el consentimiento ser verbal, con excepcin de las situaciones siguientes, en las que se debe solicitar por escrito: intervenciones quirrgicas, tcnicas diagnsticas o teraputicas invasivas, cualquier procedimiento que implique riesgos o repercusiones adversas sobre la salud del paciente y ensayos clnicos.
ca o psquica del paciente, no siendo posible obtener su autorizacin, consultando, si las circunstancias lo permiten, a su familia o personas vinculadas de hecho.
4. TESTAMENTO VITAL O DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES PREVIAS

El documento de voluntades anticipadas entr en vigor en el ao 2000. La Ley de Autonoma de los Pacientes recoge este derecho y lo concepta como el documento por el que una persona mayor de edad, libre y capaz, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarla personalmente. Esta voluntad puede hacer referencia a determinados aspectos del tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o los rganos del mismo. La naturaleza jurdica de las voluntades anticipadas es idntica a la del consentimiento informado, comprendiendo no slo las situaciones de urgencia en que existe riesgo inmediato grave para la integridad del enfermo, sino tambin aquellas situaciones en las que el individuo ha previsto que podr ser incapaz de dar un consentimiento vlido, como en los casos de enfermedad progresiva o demencia. A diferencia del consentimiento informado, el de las instrucciones previas debe constar siempre por escrito, pudiendo ser revocado libremente y en cualquier momento, pero con el requisito formal de que debe dejarse constancia de ello igualmente por escrito. En lo que se refiere a la forma de las instrucciones previas, corresponde determinarla a las Comunidades autnomas a travs de cada servicio de salud, que regular el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, a las que slo el mdico que est atendiendo al paciente en ese 1001
La ausencia de consentimiento origina responsa-
bilidad, que puede ser administrativa, civil o penal.

momento crtico podr tener acceso, y siempre que ste no pueda expresar su voluntad por s mismo. Del documento de voluntades anticipadas, carecen de validez las previsiones contrarias al ordenamiento jurdico. Por consiguiente, la solicitud de eutanasia carece de efecto por estar castigada por el vigente cdigo penal.
sustancias. Como hemos mencionado anteriormente, es discutible, desde un punto de visto tico, que sea exclusivamente la etiqueta diagnstica y no la capacidad actual y particular de cada paciente lo que determine si existe o no contraindicacin. 5.2. INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE) La Ley Orgnica 9/1.985 de 5 de julio introdujo una modificacin del vigente Cdigo Penal despenalizando la prctica de las interrupciones voluntarias de embarazo en tres supuestos determinados:
Que sea necesario para evitar un grave peligro
5. SITUACIONES ESPECFICAS EN PSIQUIATRA DE ENLACE E INTERCONSULTA

5.1. CIRUGA BARITRICA El enfoque multidisciplinario en la ciruga baritrica es la clave para el xito del tratamiento y es siempre recomendable la incorporacin de un psiquiatra y un psiclogo en el equipo teraputico. Los procedimientos previos a la intervencin requieren de una valoracin psiquitrica de los pacientes candidatos. Para ello debe realizarse, al menos, una entrevista clnica. Adems de la anamnesis y exploracin del estado mental, puede ser de gran ayuda la utilizacin de cuestionarios de psicopatologa general o especfica. En este sentido, suelen ser de uso comn, por ejemplo, aquellos que permiten identificar trastornos de la conducta alimentaria.
para la vida o la salud fsica o psquica de la embarazada y as conste en el dictamen emitido con anterioridad a la intervencin por un mdico de la especialidad correspondiente, distinto de aquel por quien o bajo cuya direccin se practique el aborto. En caso de urgencia o riesgo vital para la gestante, podr prescindirse del dictamen y del consentimiento expreso.
Que el embarazo sea consecuencia de un
En la actualidad no existe un consenso claro acerca de los criterios de exclusin psiquitricos absolutos y relativos para la realizacin esta ciruga. Se han establecido como contraindicaciones psicolgicas relativas algunas enfermedades psiquitricas, tales como la depresin mayor y los trastornos de la personalidad descompensados. En estos casos se entiende que es recomendable que los pacientes afectos por estas patologas reciban un tratamiento previo que permita estabilizar su sintomatologa, favoreciendo as un mejor afrontamiento de todo el proceso y un mayor xito de la ciruga. Si finalmente se realiza la intervencin, es recomendable un seguimiento psiquitrico y/o psicolgico estricto durante todo el proceso previo hasta el postoperatorio. Existe una mayor controversia con respecto a lo que se han considerado contraindicaciones absolutas, ya que es frecuente que en la prctica clnica se considere como tales trastornos psiquitricos como la esquizofrenia, y otros trastornos psicticos crnicos, la bulimia nerviosa, el retraso mental o la adiccin a
1002
hecho constitutivo de delito de violacin, del artculo 429, siempre que el aborto se practique dentro de las doce primeras semanas de gestacin y que el mencionado hecho hubiese sido denunciado.
Que se presuma que el feto habr de nacer con
graves taras fsicas o psquicas, siempre que el aborto se practique dentro de las veintids primeras semanas de gestacin y que el dictamen expresado con anterioridad a la practica del aborto, sea emitido por dos especialistas del centro o establecimiento sanitario, pblico o privado, acreditado al efecto y distintos de aquel por quien o bajo cuya direccin se practique el aborto.
Una de las funciones que se ha atribuido al psiquiatra tras la legalizacin de la prctica del aborto en Espaa, es la valoracin de mujeres que solicitan someterse a una IVE acogindose al primero de los tres supuestos anteriormente enunciados. La indicacin de la IVE por motivos psiquitricos se dirige a prevenir las consecuencias psiquitricas de un embarazo indeseado, sobre todo las que estn relacionadas con las siguientes situaciones:
Prevencin del filicidio o abandono del beb,
con fines filicidas.

Prevencin del suicidio de la madre relacionado
de este concepto los enfermos cuya alteracin de la identidad sexual forme parte de un delirio. Desde 1983 es posible en Espaa la esterilizacin y la ciruga transexual, que con frecuencia se completa con hormonoterapia. Actualmente puede realizarse, con la sola voluntad de la persona, la extirpacin o modificacin de sus rganos sexuales para adaptarlos al sexo psicolgico. Es decir, que desde un punto de vista legal se ha despenalizado esta intervencin, cuando media consentimiento y se lleva a cabo legalmente y por un facultativo. No son necesarios otros requisitos administrativos o legales. En algunas comunidades autnomas se ha resuelto el problema de la ciruga dentro del sistema pblico de salud, pero son necesarios servicios que presten una atencin integral de los problemas mdicos que presentan este grupo poblacional. 5.4. TRASPLANTE Dentro de los equipos de trasplante, el psiquiatra desempea un papel importante, siendo una de sus principales funciones la evaluacin de las contraindicaciones psiquitricas mayores para el trasplante. Existe acuerdo en que las nicas contraindicaciones mdicas absolutas son las infecciones activas, el cncer o el fallo crnico de otro rgano. Dentro de la psiquiatra, las patologas que generan contraindicaciones son las que pueden comprometer tanto el desempeo pre como el postoperatorio. En los trasplantes cardiacos los criterios son ms restrictivos, tomando como contraindicacin absoluta la mala higiene y los factores psicosociales o conductuales desfavorables. Si bien existen discusiones acerca de cules son absolutas y cules relativas, la mayora de los equipos considera contraindicaciones psiquitricas mayores las psicosis no estabilizadas, la toxicomana activa, la depresin mayor recurrente, el retraso mental grave, la personalidad antisocial y los antecedentes de incumplimiento teraputico reiterado. 5.5. DONACIN DE RGANOS Los donantes pueden ser personas vivas o fallecidas. En ocasiones la figura del psiquiatra es necesaria para garantizar el cumplimiento de los requisitos exigidos en el caso de un donante vivo, como veremos en la tabla 3. 1003
con el embarazo, postparto o lactancia.

Prevencin de un episodio psiquitrico mayor
en el embarazo, postparto o lactancia o recurrencia de un episodio ya establecido.

Prevencin de los trastornos de vinculacin
madre-hijo. Se ha sealado que los trastornos o episodios psiquitricos graves debidos a la IVE son muy escasos cuando sta se realiza antes de las 12 semanas de gestacin en comparacin con la prevalencia de trastornos psiquitricos que aparecen tras el parto, an sin contar los trastornos de la vinculacin madre-hijo secundarios a embarazos no deseados. 5.3 TRANSEXUALISMO La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en la CIE 10, define el transexualismo como el deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del sexo opuesto, que suele acompaarse de sentimiento de malestar o desacuerdo con el sexo anatmico propio y de deseos de someterse a tratamiento para hacer que el cuerpo concuerde lo ms posible con sexo preferido. Se trata por tanto de un problema de la identidad del sujeto, por la ausencia de correspondencia entre lo que es y lo que siente que es. Como consecuencia de esto, generalmente el transexual:
Se comporta como si perteneciera al sexo
opuesto.
Busca la correccin de su apariencia sexual
corporal mediante mtodos farmacolgicos y/o quirrgicos.

Tras esta correccin, buscan la rectificacin de
su acta de nacimiento y registros administrativos para cambiar legalmente de gnero. El cuadro transexual propiamente dicho no se considera en la actualidad como enfermedad mental. Desde 1990 est excluida del DSM aunque sigue apareciendo en la CIE 10 como trastorno de la identidad sexual. Deben descartarse cuadros psiquitricos y trastornos psicosexuales con los que puede confundirse. Por ejemplo, deben quedar excluidos

Tabla 3. Requisitos para una donacin de persona viva
El donante debe ser mayor de edad. El donante presenta sus facultades mentales plenas. Los individuos incapacitados no tienen capacidad para prestar consentimiento. Aquellos que no estn incapacitados pero que tras ser valorados por el equipo mdico impresionan de tener mermadas sus facultades mentales, podrn ser excluidos, siendo necesario nicamente para ello, un informe de un mdico psiquiatra, sin necesidad de la incapacidad judicial. El donante debe haber sido previamente informado. El donante debe otorgar su consentimiento de forma expresa, libre, consciente y por escrito, ante la autoridad pblica que se determine reglamentariamente, tras las explicaciones del facultativo que ha de efectuar la extraccin del rgano. Este documento tiene que ser suscrito ante el juez encargado del Registro Civil de la localidad, al menos 24 horas antes de la extraccin, pudiendo el donante revocar su consentimiento en cualquier momento antes de la intervencin, sin sujecin a formalidad alguna. El rgano extrado se trasplanta a una persona determinada con un fin teraputico. Si durante el proceso el receptor fallece, el rgano no podra ser trasplantado a otra persona, y si es posible debera procederse a la reimplantacin en el donante. Debe garantizarse el anonimato del donante y receptor. La donacin debe ser gratuita. La extraccin del rgano debe ser compatible con la vida del donante, sin una merma grave de su vida personal, familiar y laboral.
RECOMENDACIONES CLAVE Conocer el proceso de evaluacin de la capacidad de los pacientes para la toma de decisiones. Individualizar la determinacin de la capacidad al individuo concreto y a las necesidades del acto requerido, ms all de la etiqueta diagnstica. Conocer las situaciones de excepcin legal a la exigencia de consentimiento por parte del paciente para la realizacin de intervenciones mdicas. Tratar de distanciarse lo mximo posible de las consideraciones morales y religiosas personales para ajustarse a los criterios de la legalidad vigente y de la lex artis actual.
1004
Villanueva E (ed.). Medicina Legal y Toxicologa. 6a ed. Barcelona: Ed. Masson. 2004. Daz-Ambrona MD, Serrano A, Fuertes JC, Hernndez P. Introduccin a la Medicina Legal. Madrid: Ed. Daz de Santos. 2007. Otero FJ (coord.). Psiquiatra y Ley: gua para la prctica clnica. Madrid: Ed. Edimsa. 2008. Fuertes JC, Cabrera J. La Salud Mental en los Tribunales. 2a ed. Madrid: Ed. Arn. 2007. Arechederra J. Fundamentos ticos y Legales de la responsabilidad en Psiquiatra. Madrid: Ed. IM&C. 2003.
Gmez M, Gmez N. Consultas en Psiquiatra Legal. Barcelona: Ed. Atelier. 2009. Organizacin Mdica Colegial. Cdigo de tica y Deontologa mdica 1999. Consejo General de Colegio de Mdicos de Espaa. 1990. Montero R, Vicente R. Tratado de trasplantes de rganos, Volumen 2. Madrid: Ed. Arn. 2006. Traver F. Valoracin del impacto psiquitrico de la interrupcin voluntaria del embarazo. Psiquiatria.com vol 7 [serial online] 2003 Diciembre [citado 30 Enero 2004]; Disponible en: http://www.psiquiatria.com/ psiquiatria/revista/103/13840/ Juregui I. Aspectos ticos y legales en ciruga baritrica. Trastornos de la conducta alimentaria No 9 [serial online] 2009 Enero-Junio [citado 31 Mayo 2009]; Disponible en: http://www.tcasevilla.com/archivos/ aspectos_eticos_y_legales_en_cirugia_de_la_obesidad.pdf
1005
MANUAL
Residente
Psiquiatra
MDULO 4.
Infanto-Juvenil

INFANTO-JUVENIL
112. ORGANIZACIN DE LA ROTACIN INFANTO-JUVENIL

Autora: Adela Prez Escudero Tutoras: Ainhoa Garibi Prez y Dolores Moreno Pardillo Hospital universitario Gregorio Maran. Madrid
Conceptos esenciales
Existe un programa transversal especfico, dentro del perodo de formacin nuclear (R1, R2, R3) de cuatro meses de duracin en Psiquiatra infantil y del adolescente, de obligado cumplimiento para todos los residentes de psiquiatra (ORDEN SCO/2616/2008, de 1 de septiembre). Durante el cuarto ao de Residencia se puede realizar el trayecto A, dedicando doce meses, de forma monogrfica a la Psiquiatra infantil y del adolescente, o el trayecto B, realizando rotaciones, de no menos de dos meses y no ms de seis meses de duracin, en diversas reas, una de las cuales el la Psiquiatra infantil y del adolescente (ORDEN SCO/2616/2008, de 1 de septiembre). Objetivos fundamentales durante la rotacin en Psiquiatra infantil y del adolescente son: Conocer el desarrollo psicomotor y cognitivo normal durante la infancia. Conocer los trastornos mentales especficos de la infancia y la adolescencia, as como las manifestaciones en esta poca de la vida de los trastornos mentales de inicio generalmente en el adulto. Ser capaz de realizar un abordaje diagnstico adecuado. Ser capaz de realizar una adecuada entrevista y valoracin del nio o adolescente y su familia. Ser capaz de detectar situaciones de riesgo para el nio o el adolescente. Ser capaz de realizar un adecuado abordaje psicofarmacolgico del nio o el adolescente. C onocer los recursos sanitarios, sociales y judiciales que se ocupan de los nios y adolescentes y ser capaz de coordinarse eficazmente con ellos.
1. INTRODUCCIN
1.1. CONCEPTO Y CARACTERSTICAS DE LA PSIQUIATRA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA La psiquiatra del nio y el adolescente tiene por objeto el estudio de las enfermedades mentales y trastornos psicolgicos de nios y jvenes entre 0 y 18 aos, as como su diagnstico y tratamiento.
de adultos, las ms importantes, desde el punto de vista de la formacin, seran:

Incluye un grupo diferente de trastornos y los
otros comunes a la psiquiatra de adultos no presentan la misma expresin sintomtica.

Las vas de derivacin a distintos servicios po-
Existen diferencias importantes en la psiquiatra del nio y adolescente con respecto de la psiquiatra
nen el nfasis en la familia, el colegio y otros servicios de atencin al menor, es decir, que la demanda raras veces procede del paciente, sino que surge del entorno. 1009

INFANTO-JUVENIL
Utiliza ms los tratamientos psicolgicos que
los farmacolgicos; el conocimiento de la psicofarmacologa en el nio y el adolescente es de gran importancia, dada la escasez de ensayos clnicos en esta poblacin y la diferente sensibilidad y respuesta a las sustancias psicoactivas del SNC en evolucin.
Utiliza, adems del abordaje individual, la partici-
pacin de la familia en el proceso teraputico.

Enfatiza el planteamiento multidisciplinar, sien-
do imprescindible la coordinacin con los dispositivos escolares y, en muchos casos, con neuropediatras u otros mdicos, trabajadores sociales u otros profesionales.
Durante el ltimo ao de residencia, los mdicos en formacin pueden dedicar doce meses a un trayecto especfico en psiquiatra infantil y de la adolescencia (trayecto A), o pueden realizar alguna rotacin de entre dos y seis meses en este campo (trayecto B). Estas rotaciones podran realizarse en el Servicio al que pertenece el MIR, sus unidades asociadas u otros servicios o unidades acreditadas. Daremos algunas ideas sobre la manera de organizar estas rotaciones, aunque debemos advertir que se plantea, a corto plazo, la creacin de plazas MIR de psiquiatra infanto-juvenil, como especialidad separada de la psiquiatra, por lo que podra verse limitada la utilidad de ampliar la rotacin obligatoria.
Tiene un marco legal diferente. Se basa en un planteamiento que tiene en cuen-
ta las etapas del desarrollo del nio, haciendo hincapi en el funcionamiento de la familia y conservando los enfoques tradicionales sobre el diagnstico de los trastornos y enfermedades.
2. O BJETIVOS DE LA ROTACIN EN PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL

2.1. OBJETIVOS SEGN EL PROGRAMA FORMATIVO DE LA ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRA La ORDEN SCO/2616/2008, de 1 de septiembre estipula unos objetivos especficos para la formacin en psiquiatra infantil y del adolescente, aplicables tanto a la rotacin obligatoria de cuatro meses durante los tres primeros aos de formacin como al trayecto especfico del ltimo ao, o a un perodo de rotacin especfica durante el trayecto B:
1.2. MARCO LEGAL DE LA ROTACIN

EN PSIQUIATRA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA El 16 de septiembre de 2008 se public en el BOE la ORDEN SCO/2616/2008, de 1 de septiembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de psiquiatra, que sustituye el programa anterior, de 1996. En dicho programa se mantiene la duracin de 4 aos para el perodo formativo, modificndose, sin embargo, la estructura de los mismos. As, el ltimo ao puede dedicarse monogrficamente a la profundizacin en algn rea de capacitacin especfica. Una de estas reas en que se puede invertir el ltimo ao de formacin es la psiquiatra infanto-juvenil. De esta manera, durante la formacin general, habra un programa transversal, especfico para la psiquiatra infantil y de la adolescencia de cuatro meses de duracin. Este programa sera de obligado cumplimiento para todos los residentes de la especialidad, se realizara durante los tres primeros aos de formacin en el `servicio al que pertenece el MIR. A la organizacin de este perodo de cuatro meses dedicaremos la mayor parte del presente captulo. 1010
Esta rotacin debe estimular el desarrollo de la
actitud adecuada y proporcionar los conocimientos y habilidades necesarios para el tratamiento clnico y seguimiento de estos pacientes, especialmente relacionados con:
a) E l desarrollo fsico, emocional, intelectual y social, as como con los factores biolgicos, psicolgicos y sociales implicados en la etiologa de los trastornos mentales y en la interaccin psicosocial. b) C apacitacin para diagnosticar y tratar los trastornos psiquitricos y las desviaciones del desarrollo psicomotor, as como para las alteraciones emocionales y psicosomticas que pueden surgir durante la infancia y la adolescencia. c) C onocimiento de la estructura comunitaria sobre la salud y el desarrollo de los nios, de la organizacin del sistema escolar, servicios sociales y
servicios judiciales para una adecuada coordinacin con ellos. d) Durante el periodo de esta formacin el residente llevar a cabo sus actividades en las siguientes reas asistenciales especficas: centro ambulatorio de atencin a nios y adolescentes; servicio o centro de hospitalizacin psiquitrica para nios y adolescentes; hospital de rea con programas especficos para nios y adolescentes.
encuadran dentro de programas especficos, por ejemplo de Atencin al trastorno autista, a Trastornos de la conducta alimentaria etc.
Consultas en centros de salud mental. Realizan
2.2. DIFERENCIAS CON LOS OBJETIVOS

PLANTEADOS POR EL PROGRAMA FORMATIVO PARA OTRAS ROTACIONES Es importante remarcar que estos objetivos resultan muy generales en comparacin con los planteados para otras rotaciones, en los que se estipulan, por ejemplo, el nmero mnimo de primeras entrevistas que debe realizar el residente, o el nmero mnimo de pacientes que debe seguir durante un perodo determinado. Entendemos que esto tiene que ver con la limitacin temporal de cuatro meses, impuesta a la rotacin, que dificulta marcar estos objetivos, especialmente, teniendo en cuenta que el carcter diferencial de esta rea de la psiquiatra har necesario un perodo mnimo de observacin del trabajo del adjunto antes de poder abordar la tarea de valorar o realizar el seguimiento de un nio o adolescente.
una funcin similar a sus homlogos en salud mental de adultos. Es importante remarcar la importancia de la coordinacin dentro de la salud mental infantil, realizando los profesionales que atienden estas consultas coordinacin permanente con servicios sociales, dispositivos de atencin al menor y la familia, equipos de orientacin psicopedaggica y otros.
Hospitales de da. Tienen un funcionamiento
similar a sus homlogos en salud mental de adultos, siendo dispositivos de hospitalizacin parcial (el paciente duerme en su domicilio). Realizan programas teraputicos especficos e intensivos, con mayor o menor seleccin de pacientes en funcin de patologa. Como elemento diferencial con sus homlogos de adultos hay que destacar el mantenimiento de la actividad escolar durante el tratamiento, existiendo maestros y programas de estudio dentro de los mismos. Hemos de tener en cuenta que estos dispositivos se dividen en infantiles, para nios hasta doce aos y de adolescentes, a partir de los doce aos y hasta los dieciocho.
Existen dispositivos de hospitalizacin, unida-
3. DISPOSITIVOS
En nuestro pas existen diferentes dispositivos dedicados a la salud mental infantil y juvenil, que, en este momento, se encuadran, fundamentalmente, dentro de los servicios de salud mental generales, y, en algunos casos, dentro de servicios de pediatra. Podramos dividir estos dispositivos en dos grupos fundamentales, ambulatorios o de hospitalizacin. Dentro de los dispositivos ambulatorios tenemos:
Consultas externas hospitalarias, dedicadas
fundamentalmente al apoyo de otras especialidades peditricas, como servicios de interconsulta o psiquiatra de enlace, si bien es verdad, que en ocasiones estas consultas funcionan de manera similar a consultas ambulatorias generales, al margen de las funciones de la interconsulta. Tambin en ocasiones estas consultas se
des de agudos de infanto-juvenil. Igual que en los hospitales de da, existe separacin entre los menores de doce aos (unidades de infantil) y los mayores de doce aos (unidades de adolescentes). En general, sus funciones son comunes a las de las unidades de hospitalizacin de adultos: diagnstico diferencial, contencin y tratamiento de episodios agudos que sobrepasan las posibilidades de manejo ambulatorio. En el caso de los menores, es ms frecuente que en el de los adultos que las indicaciones de ingreso vengan condicionadas por factores no directamente clnicos, como situaciones familiares o legales complejas, cumpliendo estos dispositivos tambin una funcin de proteccin del menor.
Dentro de los dispositivos infanto-juveniles
existen, o deberan existir en la mayora de las comunidades autnomas, centros teraputicos que cumplen adems una funcin residencial. En general, aunque no siempre, dependen de 1011

INFANTO-JUVENIL
los servicios sociales. En ellas residen en rgimen de internado menores en guarda o tutela por las comunidades autnomas, siendo mucho ms difcil el acceso a ellos por parte de menores que pertenecen a familias estructuradas, que presentan patologas psiquitricas que requieren medidas o tratamientos especiales, existiendo equipos de psiquiatras, psiclogos, trabajadores sociales y educadores que se encargan de las mismas.
Tambin debemos mencionar que existen, de-
4.1.2. Dnde realizar la rotacin

Hemos mencionado en el apartado 3 del presente captulo los dispositivos que existen dentro de los programas de salud mental infanto-juvenil. Pese a que cualquiera de ellos puede resultar adecuado para esta rotacin, permitiendo al residente la adquisicin de conocimientos bsicos en psicologa evolutiva, diagnstico y abordaje teraputico de los trastornos mentales y del comportamiento ms frecuentes en la infancia y la adolescencia, as como gestin de recursos y coordinacin con otros dispositivos, pensamos que es importante tener en cuenta diversos factores a la hora de decantarse por uno u otro de los mencionados dispositivos:
El perodo de rotacin es de tan slo cuatro
pendiendo de Justicia, centros de reforma con asistencia teraputica para menores infractores con patologa psiquitrica. Aunque en la mayora de los casos no se trata de centros dedicados monogrficamente a menores infractores con patologa mental sino que dentro de centros de menores infractores existe un apoyo teraputico para aquellos que lo necesitan.
4. O RGANIZACIN DE LA ROTACIN POR PSIQUIATRA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA

4.1. ROTACIN DURANTE LA FORMACIN NUCLEAR 4.1.1. Cundo realizar la rotacin En la ORDEN SCO/2616/2008, de 1 de septiembre la rotacin obligatoria por psiquiatra Infantil y de la adolescencia se encuadra dentro de la formacin nuclear, en los tres primero aos de residencia.
meses. Como mencionbamos en el apartado 2.2 esto dificulta la posibilidad de que el residente realice valoraciones o seguimientos en solitario, especialmente en los dispositivos ambulatorios, tambin limita la posibilidad de realizar seguimientos a medio plazo. Creemos que es importante tener este factor presente a la hora de seleccionar un dispositivo con el menor intervalo en los seguimientos (debera tener una frecuencia de consultas de al menos una vez al mes para permitir al residente un seguimiento suficiente de los menores).
Los dispositivos con escasa capacidad de
Hemos visto que la psiquiatra infantil y del adoles-
cente tiene diferencias importantes con la del adulto, sin embargo, es imprescindible para el aprovechamiento adecuado de esta rotacin un conocimiento mnimo en psicopatologa general, habilidades de entrevista, dinmicas familiares y tcnicas psicoteraputicas, as como nociones de psicofarmacologa y psicosomtica. Por ello, creemos recomendable retrasar esta rotacin hasta haber completado, al menos, las rotaciones por atencin primaria, neurologa y medicina interna, la rotacin por psiquiatra comunitaria y la rotacin por psiquiatra psicosomtica y de enlace, es decir, que no debera situarse esta rotacin en los primeros 18 meses de residencia. Pensamos que estas rotaciones pueden permitir al residente obtener los conocimientos arriba mencionados.
coordinacin con otros profesionales o de derivacin, como las consultas de programas especficos, resultan menos interesantes, dada la elevada importancia que tienen estas actividades en psiquiatra infanto-juvenil.
Los programas especficos para un tipo de tras-
torno resultan demasiado limitados para esta rotacin, en la que el residente debera obtener una visin general de los trastornos mentales que aparecen en la infancia y adolescencia, con un rango amplio, que incluya desde aqullos ms leves hasta los ms graves.
En esta lnea, las unidades de hospitalizacin
seran un dispositivo complementario, ya que slo permiten la observacin de aquellos trastornos de mayor gravedad y peor evolucin, que son una minora en esta poblacin.
1012
4.1.3. Qu objetivos mnimos plantearse respecto de la rotacin
Conocidos los objetivos generales marcados por la ORDEN SCO/2616/2008, de 1 de septiembre, pensamos que cada residente, de acuerdo con su tutor y el supervisor de su rotacin por psiquiatra infanto-juvenil, debe marcarse unos objetivos especficos. Estos deben incluir, al menos:
Conocimiento del desarrollo cognitivo y psico-
la eleccin de una rotacin ampliada, en el contexto del trayecto B para el ltimo ao, incluso existiendo la psiquiatra infantil y del adolescente como especialidad MIR diferenciada. Aqullos residentes que decidiesen hacer el trayecto A, es decir un ao entero de psiquiatra infantil y del adolescentes, contaran con 16 meses para completar esta formacin, lo que permitira realizar una rotacin amplia por varios dispositivos asistenciales. En este caso sera recomendable retrasar la rotacin de cuatro meses obligatoria al final del tercer ao para tener as un perodo de 16 meses consecutivos.
motor del nio.

Conocimiento de las clasificaciones diagnsti-
cas aplicables a nios y adolescentes.

Conocimientos de psicofarmacologa aplicada
a nios y adolescentes.
Conocimiento de herramientas diagnsticas y
teraputicas aplicables a nios y adolescentes.

Adquisicin de habilidades de entrevista sufi-
cientes, al menos, para la realizacin de una primera entrevista de evaluacin del nio solo y con su familia.
Sera deseable la realizacin por parte del re-
En este contexto sera interesante realizar una rotacin de al menos cinco meses en una consulta, bien en el centro de salud mental, bien en el hospital, siempre que fuese general (es decir, no dedicada monogrficamente a un trastorno) y realizase coordinacin con otros dispositivos y recursos. Que este perodo fuese el inicial tendra el inters de que el residente podra tomar a cargo algn caso que mantuviese, de manera transversal, a lo largo de los 16 meses de rotacin.
Otros dispositivos que sera interesante conocer seran la unidad de hospitalizacin, en la que no nos parece adecuado realizar una rotacin inferior a dos meses y el hospital de da, que a nuestro entender requiere una rotacin de al menos tres meses consecutivos.
sidente de al menos una primera entrevista y al menos un seguimiento por un perodo no inferior a 8 sesiones. 4.2. ROTACIN VOLUNTARIA DURANTE EL LTIMO AO
Como ya hemos mencionado, el inters de ampliar la rotacin por psiquiatra infantil y del adolescente queda sujeta a la evolucin del proyecto de creacin de la especialidad de psiquiatra infantil y del adolescente en futuras convocatorias del examen MIR. Pese a ello, s pensamos que la rotacin obligatoria es posiblemente demasiado corta para la adquisicin de las habilidades mnimas que pueden ser de utilidad a un psiquiatra general, como aqullas referentes al desarrollo evolutivo, el inicio de trastornos mentales en la infancia y adolescencia, las dinmicas familiares disfuncionales o la relacin entre trastornos orgnicos, especialmente aqullos congnitos, y patologa mental. Esto podra justificar
Los seis meses restantes podran invertirse en conocer un servicio de Interconsulta de psiquiatra infantil y alguna unidad monogrfica, dedicada a trastornos mentales graves de la infancia y la adolescencia. Tambin podra resultar interesante una rotacin en dispositivos de guarda como residencias teraputicas o centros de menores infractores con patologa psiquitrica. Para aqullos que decidan ampliar su rotacin en psiquiatra Infanto-juvenil en el contexto del trayecto B seran adecuadas las rotaciones en hospital de da o la unidad de hospitalizacin, durante los perodos mnimos anteriormente mencionados.
1013

INFANTO-JUVENIL
RECOMENDACIONES CLAVE Para el programa de formacin transversal dentro de la formacin nuclear es recomendable haber realizado previamente las rotaciones por atencin primaria, neurologa y medicina interna, la rotacin por psiquiatra comunitaria y la rotacin por psiquiatra psicosomtica y de enlace. Para los residentes que elijan el trayecto A o decidan realizar un perodo de rotacin en infanto-juvenil dentro del trayecto B es recomendable retrasar la rotacin obligatoria y realizar consecutivamente sta y la electiva. Quienes decidan realizar alguna de sus rotaciones en infanto-juvenil en una unidad de hospitalizacin de agudos, dada la elevada demanda, es recomendable solicitar la plaza con al menos seis meses de antelacin con respecto al momento en que se quiera realizar la rotacin.
5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Graham P. Child Psychiatry: a Developmental Approach. 3a ed. Ed. Oxford University Press. 1999. Barker P. Basic Child Psychiatry. 7a ed. Ed. Blackwell Scientific. 2004. Goodman R, Scott S. Child Psychiatry. Ed. Blackwell Science. 1997. Rutter M. Development Through Life. Ed. Blackwell Science. 1994. Rutter M, Taylor E. Child and Adolescent Psychiatry. Ed. Blackwell Science. 2002.
Martn A, Volkmar F, Lewis M (eds.). Child and Adolescent Psychiatry- A Comprehensive Textbook. Ed. Lippincott Williams and Wilkins. 2007. De Val J. Crecer y Pensar. Ed. Paids. Toro Trallero J, Psicofarmacologa clnica de la infancia y adolescencia. Ed. Masson. Donaldson M. Childrens Minds. Ed. Collins. Rutter M. Helping Troubled Children. Ed. Penguin.
1014

INFANTO-JUVENIL
113. Aspectos especficos de la Historia Clnica

en Psiquiatra Infanto-Juvenil
Autor: Antonio Espaa Osuna Tutores: Fernando Sarramea Crespo y Pedro Torres Hernndez Complejo Hospitalario de Jan. Jan
Conceptos esenciales La prevalencia de patologa psiquitrica en la infancia est en torno al 10-15%. La deteccin precoz de dichos problemas permite mejorar el pronstico y disminuir la morbilidad. Todos los problemas que motivan la consulta se analizan mejor en el contexto de la familia del nio y de sus caractersticas tnicas, culturales y ticas. Se debe tener siempre en mente las etapas del desarrollo normal y no olvidar la edad de la persona que estamos examinando.
La infancia muestra al hombre, como la maana muestra el da. (Milton)
1. INTRODUCCIN
La historia clnica es el principal documento para la investigacin y mejora de la salud. En el caso del nio con problemas psiquitricos, si bien se siguen cumpliendo los principios y apartados fundamentales de cualquier historia clnica mdica, sta cuenta con caractersticas propias (tabla 1).
desarrollar la entrevista. Un ejemplo de entrevista semiestructurada es la elaborada por un grupo de expertos pertenecientes a la Asociacin Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil que nos servir de base en la realizacin del presente captulo (tabla 2). La fuente esencial de la historia clnica es la entrevista clnica o, en palabras de Von Weizsecker, el dilogo entre el mdico y el enfermo que tiene como nota esencial el contacto personal entre ellos. En psiquiatra infantil ese dilogo est condicionado, adems, por la presencia de padres, tutores o instituciones pblicas debiendo tenerse en cuenta la edad del entrevistado. As, los adolescentes requieren de entrevista inicial solos con mayor frecuencia que si se trata de un nio de corta edad. 2.1. FILIACIN El primer contacto se establece an antes de entrar en la consulta, desde la observacin en la misma sala 1015
2. HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA INFANTIL

El esquema general se puede adaptar a tres tipos de formatos: las entrevistas estructuradas, formadas por preguntas cerradas, las entrevistas abiertas, que se van elaborando sin un esquema previo, y las entrevistas semiestructuradas, intermedias entre las dos anteriores. El formato semiestructurado es el ms recomendado por los distintos autores, debido a que permite cierta flexibilidad en la realizacin de la historia, a la vez que proporciona una lnea basal para

INFANTO-JUVENIL
Tabla 1. Particularidades de la historia clnica psiquitrica infanto-juvenil

La informacin es ms compleja y cuenta con una mayor cantidad de datos. Debe ser recogida de varias fuentes: padres y otros familiares, colegio, amigos, pediatra. La historia familiar tiene una relevancia capital. El abordaje tendr en cuenta la edad y desarrollo del paciente. Las manifestaciones en esta edad tienen un especial carcter cambiante, dinmico, evolutivo y polimorfo. La evaluacin de los aspectos somticos y especialmente neurolgicos son previos al examen psiquitrico. Se deben consignar y tener en cuenta el contexto: aspectos culturales, religiosos y socioeconmicos. La psicopatologa es en estas edades ms inespecfica y cronodependiente. La comorbilidad es ms frecuente que en el adulto. En la evaluacin se usa con frecuencia juegos y pruebas grficas. de espera. El psiquiatra infantil debe intuir la va de comunicacin del nio y ponerse en su lugar usando los medios ms eficaces: el lenguaje, el dibujo, la palabra y el gesto. En este apartado incluiremos: nombre y apellidos del paciente, domicilio, fecha y lugar de nacimiento, datos de filiacin y laborales de los padres, aspectos culturales, sociales y religiosos. 2.2. MOTIVO DE CONSULTA Sucintamente se expondr porqu se acude a la consulta y quin lo deriva. Es pertinente las preguntas hipocrticas: qu, desde cundo y a qu lo atribuye. Muy importante hacer constar quin acompaa al nio a la consulta as como el grado de aceptacin del nio y de los familiares respecto al problema que le ha llevado a la consulta de psiquiatra infantil. 2.3. ENFERMEDAD ACTUAL Pormenorizadamente se narra el surgimiento del problema, su evolucin, intensidad, gravedad subjetiva y manifestaciones psicopatolgicas y tratamientos previos si los hubiere. Se debe valorar el entorno del nio: padres, hermanos, residencia, colegio, amigos, as como factores culturales, religiosos y socioeconmicos. 2.4. ANTECEDENTES PERSONALES Se dividirn entre mdico-quirrgicos y psiquitricos. Son de especial importancia las circunstancias de 1016 embarazo, parto y nacimiento, as como enfermedades asociadas, en especial las endocrinolgicas y neurolgicas. Se consignarn, asimismo las alergias e intolerancias alimentarias. 2.5. ANTECEDENTES FAMILIARES Debemos reflejar enfermedades y hbitos de los padres as como otras personas constituyentes de la familia. Se realizar genograma que se remonte al menos hasta los abuelos del nio, detallando, los aspectos mdicos y, especialmente psiquitricos si los hubiere. Se incidir especialmente en detallar la estructura y dinmica relacional familiar.
2.6. BIOGRAFA
En el nio es especialmente importante especificar pormenorizadamente las diferentes etapas vitales y cmo se han ido resolviendo los hitos del desarrollo psicomotor: concepcin, embarazo, parto, lactancia, primera infancia, sonrisa social, balbuceo y habla, gateo y deambulacin, control esfinteriano, relaciones con familiares, escuela y amigos, as como la evolucin de la autonoma personal. Se suele explicitar cmo transcurre un da habitual y otro festivo en la vida del paciente. Reflejaremos tambin las actividades de ocio y aficiones. Interesarse activamente por quin es el nio y qu cosas le gustan ayuda a reducir la ansiedad. Es de vital importancia consignar la estructura y composicin familiar as como su dinmica y cambios
113. Aspectos especficos de la Historia Clnica en Psiquiatra Infanto-Juvenil
recientes si los hay y cmo se imbrica el nio en todo ello. 2.7. EXPLORACIN Los padres deben preparar al nio para la visita, sin engaos, pues de lo contrario no colaborar. Las caractersticas del nio, edad y naturaleza del trastorno que presente influyen en la explicacin y acercamiento previos. Al entrevistar al nio, es importante que la interaccin se realice de una forma apropiada segn su grado de desarrollo. As, dependiendo de su edad, la entrevista puede tener una mayor o menor orientacin verbal. La psicopatologa infantil no puede entenderse sin utilizar como referencia de partida las caractersticas del desarrollo evolutivo normal. Y es precisamente este criterio (la desviacin de las pautas normales del desarrollo) uno de los que fundamentalmente nos ayuda a detectar las seales de alarma psicopatolgica. Se trata de aquellas manifestaciones que nos inducen a pensar inmediatamente que algo no va bien-posibilidad de un trastorno al tomar como marco de referencia el momento cronolgico-evolutivo en el que se encuentra el nio. Por eso las seales de alerta, habitualmente se organizan en funcin de las diferentes etapas del desarrollo. 2.7.1. Particularidades segn edad
Periodo de lactancia:
aos y ser capaz de combinarlas en frases cortas al finalizar el tercer ao.

Nio en edad preescolar:
Entre los 3-5 aos evaluaremos las capacidades del nio de separarse satisfactoriamente de los padres durante periodos de tiempo cortos, capacidad de entablar amistad con otros nios, autorregulacin de reacciones emocionales, capacidades cognitivas y desarrollo de habilidades de autonoma como vestirse, alimentarse y control de esfnteres.
Nio en edad escolar:
Desde 6 a 12 aos. El nio ya participa en la entrevista con una mezcla de conversacin y componente ldico (juego y dibujos). Nos interesaremos por coordinacin motora, control de impulsos, relacin con compaeros, aficiones, separaciones y reacciones ante stas.
Adolescencia:
Esta etapa tiene una duracin variable dependiendo de circunstancias biolgicas, psicolgicas y sociales. Su desarrollo tiene como retos franquear la pubertad, conseguir un sentimiento cohesivo de s mismo y elaborar psicolgica y fsicamente la separacin que se produce con respecto a la familia. Exploraremos el desarrollo e identidad psicosexual, consumo de txicos, rendimiento acadmico y cantidad y calidad de las relaciones interpersonales. En la entrevista con un adolescente el respeto a su autonoma e intimidad son claves para conseguir una adecuada relacin terapetica, lo que frecuentemente implica, inicialmente, el que hable en la entrevista sin la presencia de sus padres. 2.7.2. Desarrollo de la exploracin
Somtica:
Va desde el nacimiento hasta aproximadamente los 18 meses. El nio ya suele haber aprendido a andar y muestra cierta independencia respecto a los padres. Consideraremos problemas fsicos, ansiedad ante personas extraas o ausencias de los progenitores, presencia de irritabilidad o evitacin y nivel evolutivo de las funciones reguladoras como alimentacin o sueo.
Nio pequeo:
Ocupa desde los 18 a los 36 meses. El nio desarrolla autonoma y autocontrol motriz e instrumental. Exploraremos el control esfinteriano, alteraciones del sueo y presencia de rabietas. Debe emitir palabras sencillas antes de los dos
Incluir evaluacin neurolgica adaptada a la edad del paciente. Prestaremos atencin a posibles rasgos dismrficos orientativos de patologa asociada. Si la derivacin procede del pediatra o del neurlogo la exploracin mdica estar ya desarrollada, de lo contrario 1017

INFANTO-JUVENIL
se realizar por rganos y aparatos con especial atencin a los rganos de los sentidos.
Psicolgica:
(por los padres), en la escuela (por los maestros) y en la situacin clnica (mediante la comunicacin con el nio y/o uso de escalas clnicas especficas). Se tender al diagnstico multiaxial propuesto por CIE 10 o DSM IV (tabla 2) aunque en un primer momento podr demorarse hasta ver evolucin sintomtica o resultados de pruebas complementarias. Tambin podr ser, inicialmente, sindrmico. 2.10. TRATAMIENTO Las propuestas teraputicas pueden ser de actitud expectante de no intervencin, medidas higinicodiettico, pedaggicas, psicoeducativas, psicoteraputicas (individual o de grupo) y, menos frecuentemente, farmacolgicas. La psicofarmacologa est experimentando un importante desarrollo. Existen algunos trastornos donde los frmacos no slo estn indicados sino que existe un resultado de mejora espectacular. En la mayora de los casos, sin embargo, debemos valorar la relacin riesgo-beneficio y procurar basarnos en las recomendaciones de evidencia cientfica antes de optar por esa medida que, en cualquier caso, nunca debe ser el nico instrumento teraputico.
La evaluacin psiquitrica es un estudio clnico completo que se utiliza para determinar si existe un trastorno psicopatolgico, si est indicado un tratamiento y cul es el que debe aplicarse. Se consignar la exploracin de todas las reas psicopatolgica habituales (tabla 3). Se explicitar el carcter general del nio y los problemas y preocupaciones de l mismo y de la familia. Se especificarn la presencia de conductas anormales (balanceo, gritar, golpearse, rabietas, chuparse el dedo, mal control de esfnteres, chuparse las uas), retrasos en el desarrollo motor, del habla y de la socializacin (actividades de juego, independencia, bsqueda de interacciones sociales). Las formas de comunicacin del nio cambian segn su desarrollo evolutivo y, de hecho, podemos decir que hasta la adolescencia el lenguaje no es la va preferente. Ese fenmeno diferencial condiciona tambin los modos de exploracin clnica que han de incluir el dibujo y el juego. Escalas y test de evaluacin: ver apartado 3 y tabla 4. 2.8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Pruebas genticas. Analticas de sangre y orina con especial rele-
3. EXPLORACIN MEDIANTE TCNICAS PSICOMTRICAS

La tcnica evaluadora principal e insustituible contina siendo la historia clnica, las restantes tcnicas evaluadoras (tests, cuestionarios, informes, etc.) se utilizan a modo de examen complementario, para cuantificar o precisar el problema ya detectado. Los test psicolgicos son pruebas estandarizadas y contrastadas que permiten comparar los resultados obtenidos por un nio con un grupo control. Se pueden dividir en intelectivos, de personalidad y sindrmicos. 3.1. ESCALAS GLOBALES
CBCL (Child Behavior Check-list, Listado de
vancia a datos neuroendocrinos.

Pruebas neurofisiolgicas: EEG, polisomnogra-
fa y potenciales evocados.
Pruebas de imagen: radiografas, TAC, RMN.
2.9. DIAGNSTICO El objetivo bsico del diagnstico clnico es conocer para intervenir o, de modo ms pragmtico evaluar para tratar. Como la conducta del nio depende en gran medida del contexto se deben de utilizar mtodos especficos para evaluar el comportamiento del nio en el hogar 1018
comprobacin de la conducta del nio). Estudia el comportamiento de los nios de 4 a 16 aos. Obtiene informacin acerca de trastornos emocionales, comportamentales y sociales.
Tabla 2. Modelo de historia clnica psiquitrica infanto-juvenil (contina en la pgina siguiente)

1. FILIACIN. 2. MOTIVO DE CONSULTA. 3. ENFERMEDAD ACTUAL. 4. ANTECEDENTES PERSONALES. Mdico-quirrgicos. Psiquitricos. Desarrollo. 5. ANTECEDENTES FAMILIARES. Enfermedades hereditarias. Patologas mdicas. Patologas psiquitricas. Genograma. Dinmica y estructura familiar. 6. BIOGRAFA. Planificacin familiar y embarazos anteriores. Embarazo (actitud y deseabilidad ante el mismo), parto y lactancia. Deambulacin y habla. Control esfinteriano. Otros hitos del neurodesarrollo. Guardera y colegio: actitud, adaptacin, relaciones y rendimiento. Desarrollo y grado de autonoma personal. Descripcin de un da habitual y otro festivo en la vida del paciente. 7. EXPLORACIN. Somtica. Neurolgica. Psicolgica Psicopatolgica. Aspecto, biotipologa, actitud y forma de presentacin. Conciencia. Orientacin en persona, tiempo y espacio. Atencin. Memoria inmediata, reciente y remota. Inteligencia: en relacin a edad y ambiente. Se pueden usar test especficos. Lenguaje: produccin, forma, contenido, uso de neologismos. Afecto: adecuacin y tipo: aplanado, deprimido, expansivo, irritable, ansioso, lbil. Sensopercepcin. Pensamiento (curso/contenido). Psicomotricidad (mmica/motrica). Comportamiento instintivo: sueo, alimentacin, sexualidad, agresividad. Conciencia de enfermedad y juicio de realidad. 8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: biolgicas, neurofisiolgicas y de imagen.
1019

INFANTO-JUVENIL
Tabla 2. Modelo de historia clnica psiquitrica infanto-juvenil (continuacin)

9. DIAGNSTICO MULTIAXIAL. Eje I: Sndromes clnicos. Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental. Eje III: Alteraciones mdicas generales. Eje IV: Problemtica ambiental y psicosocial. Eje V: Valoracin global del funcionamiento. 10. PLAN DE TRATAMIENTO. No intervencin y seguimiento. Psicoterapia individual o de grupo (distintos tipos). Tcnicas con implicacin de la familia. Tratamientos socio-sanitarios y educativos. Psicofrmacos.
Tabla 3. Cie- 10 categoras mayores
F00-F09 Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos. F20-F29 Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastorno de ideas delirantes. F30-F39 Trastornos del humor (afectivos). F40-F49 Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. F50-F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y factores somticos. F60-F69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto. F70-F79 Retraso mental. F80-F89 Trastornos del desarrollo psicolgico. Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje. Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar. Trastornos especficos del desarrollo psicomotor. Trastorno especfico del desarrollo mixto. Trastorno generalizado del desarrollo. Otros trastornos del desarrollo psicolgico. Trastorno del desarrollo psicolgico sin especificacin. F90-F98 Trastornos del comportamiento de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Trastorno hipercintico. Trastornos disociales. Trastornos disociales y de las emociones mixtos. Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia. Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Trastornos de tics. Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. F99 Trastorno mental sin especificacin.
1020
Child Psichiatric Rating Scale. Evala el campo
Test Instrumentales. Exploran determinadas fun-
de la psicopatologa infantil por medio de 63 tems.

Cuestionario de Cualidades y Dificultades
(SDQ: The Strengths and Difficulties Questionnaire). Ha sido creado por Robert Goodman en el Instituto de Psiquiatra de Londres. Este cuestionario detecta probables casos de trastornos mentales y del comportamiento en nios de 4 a 16 aos. Consta de 25 tems que se dividen en 5 escalas de 5 tems cada una de ellas. Cuatro escalas miden conductas problemticas. Dichas escalas hacen referencia a: sntomas emocionales, problemas de conducta, hiperactividad y problemas con compaeros. La quinta escala hace referencia a los comportamientos positivos: escala de conducta prosocial. Las cuatro escalas que miden conductas problemticas conforman, a su vez, una sexta escala denominada escala total de dificultades. El cuestionario se puede conseguir, de manera gratuita, en la pgina web www.sdqinfo.com. Est traducida a ms de 40 idiomas. 3.2. TEST INTELECTIVOS Miden la inteligencia del nio y valoran el xito o fracaso, frente a una serie de tareas, ya estandarizadas. Los resultados globales se expresan en cocientes de desarrollo o cocientes intelectuales que guardan mucha relacin con la edad.
Test preverbales. Se usan en menores de cinco
ciones cognitivas como el lenguaje, organizacin espacial y esquema corporal. As, tenemos el Test de imitacin de gestos de Berges-Lzine (explora el conocimiento del esquema corporal) y el Test de Benton (evala la organizacin visomotriz y la memoria diferida). 3.3. TEST DE PERSONALIDAD No dan como resultado una puntuacin sino una valoracin cualitativa de los componentes afectivos de la personalidad. Todas las respuestas son vlidas y significativas. Se pueden dividir en:
Cuestionarios de personalidad, principalmente
basados en el MMPI y que no se pueden aplicar antes de los 16-18 aos.

Test proyectivos. El sujeto se expone a un es-
tmulo inestructurado para que proyecte su problemtica interna que ser interpretada. Dentro de este grupo se encuentra el Test de Rorschach que consta de 10 lminas compuestas por manchas de simetra axial en el que se consideran el modo formal de las respuestas y sus contenidos; y el TAT (Test apercepcin temtica) compuesto por 30 lminas que representan escenas con personajes y sobre el que se debe contar una historia inventada, acorde a lo que sugiere el material. El test Pata Negra consiste en una serie de dibujos en los que hay una familia de cerditos, en la que uno de ellos tiene una pata negra, que se encuentra en situaciones que exploran los diversos conflictos infantiles. 3.4. ESCALAS SINDRMICAS
Hiperactividad. Escala de Conners. Depresin. CDRS-R (Children Depressive Ra-
aos y dan un cociente de desarrollo que tiene que ver con el coeficiente de inteligencia. Los ms conocidos son el Test de Gessel, Test de Brunet-Lzine o el de Casati-Lzine.
Entre los 4 y los 10 aos los resultados se dan
en referencia a la edad y expresan el grado de dispersin respecto a una media de edad. Tienen el inconveniente de su influenciabilidad segn las adquisiciones. Tenemos el Test de Binet- Simon y sus derivados como el Test de Terman-Merrill.
Derivados del WAIS (Weschler-Bellvue Adult
ting Scale-Revisited).
Ansiedad. CMAS-R (Revisited Childrens Ma-
nifest Anxiety Scale).

Trastorno obsesivo-compulsivo. YBOCS-C
Intelligence Scale), que slo puede ser usado a partir de los 12-15 aos, tenemos el WPPSI en nios de 4-6 aos y el WISC IV, a partir de los 6 aos.
(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale for Children).

Autismo. CARS (Childhood autism Rating
Scale). 1021

INFANTO-JUVENIL
Tabla 4. Clasificacin de los test segn la edad de aplicacin
Menores de 5 aos: 2-6 aos: 3-11 aos: 4-7 aos: 4-10 aos: Mayor de 4 aos: 5-12 aos: 6-15 aos: 8-11 aos: Mayor de 8 aos: Mayor de 11 aos: Mayor de 15 aos: Mayor de 17 aos: A todas las edades:
Gessel Brunet-Lzine Casati-Lzine
Sceno- test de Von Staabs Berges-Lzine CAT Pata Negra Bender WPPSI Binet-Simon Terman-Merrill Zazzo WISC Misses Perron-Borelli Benton TAT WAIS MMPI Rorschach
La evaluacin psiquitrica en nios y adolescentes es un proceso complejo que hay que contextualizar siempre en relacin a edad y entorno del nio. Los datos somticos y, especialmente, endocrinos y neurolgicos son previos al examen psiquitrico. El enfoque diagnstico tiene su finalidad en el plan teraputico. Bsicamente en la
evaluacin ha de abordarse: si el nio tiene un problema que interfiera significativamente su desarrollo normal, si hay problemas de disfuncin familiar, social o acadmica y si hay un tratamiento eficaz que permita al nio alcanzar su potencial sin una interferencia de la morbilidad psiquitrica.
AGRADECIMIENTOS: a los profesionales de la Unidad de Salud Mental Infantil y Juvenil del Complejo Hospitalario de Jan, por la lectura y consejos acerca de la redaccin del captulo as como el continuo estmulo para el desarrollo de la excelencia en la prctica de la Psiquiatra Infantojuvenil. 1022
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1023

INFANTO-JUVENIL
114. ASPECTOS ESPECFICOS DEL TRATAMIENTO

Autoras: Laura Pina Camacho y Adela Prez Escudero Tutora: Carmen Moreno Ruiz Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
El aspecto prioritario del tratamiento de nios y adolescentes es permitir y facilitar el desarrollo normal. Las entrevistas de evaluacin son fundamentales para analizar la demanda y elaborar la hiptesis diagnstica y el plan teraputico. La intervencin en nios y adolescentes debe ser multidisciplinar. Por tanto, requiere conocer los recursos socio-sanitarios disponibles y seleccionar las herramientas teraputicas idneas para cada caso: intervenciones psicoteraputicas, psicofarmacolgicas, sociales y educacionales. Los psicofrmacos deben indicarse en nios y adolescentes cuando existe probabilidad de que la sintomatologa responda a este tratamiento o en caso de falta de respuesta a otras intervenciones, teniendo en cuenta que el balance riesgo-beneficio a corto y medio plazo sea favorable. Existen diferencias farmacocinticas y farmacodinmicas entre nios, adolescentes y adultos que tienen implicaciones tanto en la eficacia como en la seguridad de los psicofrmacos en este grupo de pacientes. Cualquier tipo de intervencin diagnstica o teraputica sobre un menor requerir tanto el consentimiento de los padres o tutores legales como el asentimiento del menor, si est en situacin de otorgarlo.
1. INTRODUCCIN
En este captulo expondremos, de la manera ms clara y concisa posible, los aspectos diferenciales bsicos del tratamiento psiquitrico en nios y adolescentes que deben ser conocidos y tenidos en cuenta cuando se trabaja con esta poblacin. La especificidad del tratamiento de nios y adolescentes viene marcada, fundamentalmente, por los siguientes factores:
La infancia y la adolescencia son perodos
cruciales del desarrollo del individuo, tanto a nivel fsico como psicolgico.
Es frecuente que la demanda de la evaluacin
no parta del paciente, sino del entorno (padres, profesores, etc.), lo que dificulta el establecimiento de la alianza teraputica.
Adems de los cuadros clnicos de comienzo
tpico en menores (TDAH, trastornos del espectro autista, trastornos del aprendizaje, etc.), la 1025

INFANTO-JUVENIL
mayora de los trastornos psiquitricos de adultos pueden tener su inicio durante la infancia o adolescencia.
La menor especificidad de las manifesta-
2. CUESTIONES RELACIONADAS
CON EL DESARROLLO
Aunque pueda parecer una obviedad, el primer aspecto relevante al tratar con una poblacin en desarrollo tiene que ver con la heterogeneidad. La variabilidad, marcada por el momento evolutivo y el desarrollo tanto cognitivo como emocional de cada paciente, es muy amplia, por lo que tanto la evaluacin como el enfoque teraputico deben tener en cuenta las capacidades y limitaciones de cada paciente en su contexto madurativo. El desarrollo fsico y fisiolgico plantea adems cuestiones especficas en relacin a los tratamientos farmacolgicos, aspecto que ser desarrollado al final del captulo. Las diferencias interindividuales del desarrollo normal complejizan el diagnstico diferencial de las conductas potencialmente sintomticas, ya que no siempre es fcil distinguir entre aquellas conductas que se corresponden con los estadios previos a una organizacin mental adulta y la presencia de patologa en los menores. A lo largo del desarrollo son relativamente frecuentes los sntomas psiquitricos debidos a dificultades de adaptacin del nio al entorno, relacionadas bien con problemas o dficits propios del nio que dificultan su adaptacin a un entorno adecuado o con la presencia de un entorno inadecuado para el estadio evolutivo del nio. Es posible que la ausencia de sintomatologa sea precisamente el signo de alarma en los casos en que el nio no manifieste ninguna respuesta psquica a un entorno inadecuado u hostil. Debemos tener en cuenta que las manifestaciones psiquitricas en el nio son diferentes a las del adulto. As, cuadros de inicio en la infancia y adolescencia con continuidad en la edad adulta presentan una apariencia clnica especfica en esta etapa de la vida, que debemos conocer para realizar una orientacin diagnstica adecuada. Las diferencias con los trastornos de aparicin en adultos son principalmente cuantitativas (frente a cualitativas), siendo muy frecuente el solapamiento clnico entre las distintas entidades clnicas. Las manifestaciones clnicas del mismo trastorno tambin cambian en el mismo individuo a medida que este pasa de la infancia a la adolescencia. Los casos de trastornos psiquitricos de inicio precoz generalmente comportan mayor riesgo gentico y gravedad.
ciones clnicas en esta etapa de la vida, la mayor frecuencia de cuadros con debut insidioso, el frecuente solapamiento sintomtico entre distintos diagnsticos, as como la variacin sintomtica durante el desarrollo, junto con la reticencia a diagnosticar debido al estigma social que puede generar, resulta en la prctica en una tendencia al infradiagnstico e infratratamiento en menores, lo que implica un empeoramiento del pronstico y la funcionalidad del paciente. ticas especficas en los criterios diagnsticos actuales; el diagnstico se basa en los mismos sntomas que en el adulto. tiene que ver tanto con el diagnstico como con el deterioro funcional que ste ocasiona en el menor.
Por otro lado, no existen categoras diagns-
La indicacin de tratamiento psiquitrico
Cobra especial importancia en menores el ba-
lance riesgo-beneficio a la hora de instaurar un tratamiento psicofarmacolgico, debiendo tener presente siempre antes de cualquier eleccin los criterios de eficacia, tolerabilidad, efectos adversos, etc. mayor tasa de efectos adversos que los adultos para algunos tratamientos, existiendo tambin algunos efectos adversos peor tolerados en este grupo de edad ya que pueden interferir especficamente con la actividad social o acadmica (aumento de peso, acn, sedacin, alteraciones cognitivas). Se recomienda por tanto su monitorizacin cuidadosa.
Los nios y adolescentes pueden presentar
En cuanto a los factores de peor pronstico,
destacan el inicio precoz del trastorno, la historia familiar, el inicio insidioso, la existencia de un funcionamiento premrbido alterado y la falta de soporte social. que se trata de menores de edad, tutelados en general por sus padres y en ocasiones por otras personas o entidades, lo que plantea cuestiones legales y ticas especficas.
Por ltimo, debemos tener siempre presente
1026
De manera general, el aspecto ms relevante del tratamiento de nios y adolescentes hace referencia a permitir y facilitar el desarrollo normal. En este sentido, es prioritario evaluar la capacidad del nio para mantener un desarrollo satisfactorio y la posibilidad de que una situacin clnica pueda o no obstaculizarlo. Implementar el tratamiento necesario para que cada paciente pueda desarrollar al mximo sus potencialidades a medio y largo plazo debe ser uno de los objetivos bsicos de la intervencin en esta poblacin.
sonalidad, evaluacin psicomotriz, logopdica, etc.), debemos en primer lugar determinar si efectivamente existe un motivo de tratamiento y en su caso cul es ste, sintetizando para ello todas las informaciones previas. El resultado de esta evaluacin puede ser:
Que no se renan criterios suficientes que justi-
fiquen la intervencin. La naturaleza del problema har recomendable bien el alta o, en caso de nios y adolescentes que se encuentren en situacin de riesgo potencial, la observacin peridica hasta que pase el periodo de riesgo. que afecte al menor, pero cuya solucin no pase por la actuacin sobre este; por ejemplo, reacciones adaptativas a conflictos en el entorno familiar que deban ser abordados de manera general o con actuaciones sobre los padres, o conflictos en el entorno escolar que deban resolverse a este nivel. fsico que sea susceptible de tratamiento por el pediatra.
3. CUESTIONES RELACIONADAS CON LA DEMANDA
Que la demanda est causada por un conflicto
En psiquiatra del nio y el adolescente, y ms cuanto menor es la edad del paciente, lo habitual es que la demanda surja en el entorno. Sern los padres, profesores u otros adultos quienes plantearn la queja que constituye el motivo de consulta. Esta situacin plantea diversas cuestiones a tener en cuenta:
En ocasiones no existe por parte del menor de-
Que la demanda est causada por un problema
manda alguna para la consulta, lo que hace que su motivacin para el tratamiento sea escasa.
Cuando existe una demanda por parte del me-
Que la demanda justifique la intervencin tera-
nor, es frecuente que sta no coincida con la planteada como motivo de consulta. Esto hace necesaria una evaluacin cuidadosa de la situacin que, en general, requerir varias entrevistas tanto con el menor como con sus padres, juntos y con cada uno de ellos por separado. Adems, resulta habitualmente conveniente recabar informacin de otras fuentes (escolares etc.), para lo que se debe solicitar el consentimiento tanto del menor, si est en situacin de otorgarlo, como de sus padres o tutores legales. Un aspecto relevante en este momento, en la cada vez ms frecuente situacin de hijos de padres separados, es que ambos progenitores, salvo que la patria potestad haya sido retirada a uno de ellos, deben tener conocimiento y consentir el tratamiento del menor. A lo largo de estas entrevistas de evaluacin, que con frecuencia requerirn de exploraciones ms especficas en ciertas reas (despistaje de etiologa orgnica, evaluacin de capacidad cognitiva o rasgos de per-
putica sobre el menor. En este caso, si el menor no ha sido capaz de generar una demanda propia, el primer paso debe ser construir con l una queja que favorezca la alianza teraputica y la adherencia al tratamiento. El enfoque ser siempre multidisciplinar, priorizando la actuacin sobre cada uno de los distintos aspectos (individual, familiar, escolar) en funcin de cada caso.
4. L A IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO

PSIQUITRICO EN NIOS Y ADOLESCENTES
La indicacin de tratamiento psiquitrico en un nio o adolescente viene determinada por dos factores fundamentales:
Que la sintomatologa obstaculice su desarro-
llo normal en cualquier sentido. En ocasiones, cuadros en apariencia leves pueden tener consecuencias graves a medio o largo plazo, afectando al rendimiento escolar o social del paciente. La disminucin del rendimiento global de los menores durante perodos evolutivos cr1027

INFANTO-JUVENIL
ticos, an cuando no sean prolongados para los estndares de la psiquiatra de adultos, pueden tener consecuencias graves y que perduren en el tiempo.
En los trastornos mentales graves, el inicio pre-
Centros rehabilitadores y teraputicos espe-
cficos orientados al tratamiento de trastornos especficos del desarrollo (lenguaje, psicomotricidad, etc.). que ofrecen intervenciones especficas sobre las familias, menores en riesgo declarado (CAI, CAF, etc.).
Centros dependientes de asuntos sociales
coz es un factor de mal pronstico y el tratamiento precoz un factor que ha demostrado claramente mejorar el pronstico a medio y largo plazo. Ante un trastorno mental grave de inicio en el nio o adolescente, es fundamental iniciar un tratamiento integral, adecuado y precoz que permita no slo minimizar el impacto del cuadro en el sentido mencionado en el apartado anterior, sino mejorar a largo plazo el pronstico de la enfermedad en s misma.
5. ENFOQUE TERAPUTICO
MULTIDISCIPLINAR DEL NIO Y EL ADOLESCENTE
Una vez decidida la necesidad de intervencin sobre el menor, debemos tener en cuenta, en primer lugar, qu recursos ser necesario movilizar. En lneas generales, en la mayor parte del territorio espaol se dispone, con una u otra organizacin, de los siguientes dispositivos:
Equipos de Salud Mental Infantil y del Adoles-
Es fundamental la elaboracin de un plan individualizado de tratamiento para cada menor, en el que se favorezca la adecuada coordinacin entre los distintos recursos. Debemos tener en cuenta que no es infrecuente que los menores que llegan a salud mental requieran de una proteccin especfica por parte de servicios sociales y que en ocasiones sern los servicios de salud mental quienes sealen esta necesidad y soliciten la convocatoria de los recursos necesarios.
6. ELECCIN DEL TRATAMIENTO

La indicacin de tratamiento psiquitrico tiene que ver tanto con el diagnstico como con el deterioro funcional que ste ocasiona. Adems de las intervenciones familiares, sociales y educacionales mencionadas previamente, ser necesario implementar un tratamiento especfico, psicolgico y/o psicofarmacolgico. El uso de psicofrmacos en nios y adolescentes es un tema controvertido. La escasez de estudios en poblacin peditrica hace que, salvo excepciones, la mayora de las recomendaciones sobre tratamientos psicofarmacolgicos estn guiadas por estudios en adultos o por la experiencia clnica de profesionales especializados. En lneas generales, el tratamiento psicofarmacolgico se indica cuando existe una elevada probabilidad de que la sintomatologa del nio responda a este tratamiento o ante cuadros graves o que no han respondido a otro tipo de intervencin. En cualquiera de los casos ser prioritario evaluar el riesgo beneficio de cada actuacin. En este sentido, la falta de intervencin en un periodo vulnerable del desarrollo o en los estadios iniciales de trastornos mentales graves, puede empeorar el pronstico y la funcionalidad a medio y largo plazo. Por otra parte, los psicofrmacos no estn exentos de efectos secundarios, existiendo an limitada evidencia de los efectos a medio o largo plazo sobre nios y adolescentes.
cente, que suelen ofrecer intervenciones tanto individuales como grupales, psicofarmacolgicas, psicoteraputicas y psicoeducativas, en ocasiones no slo para los menores sino tambin para sus familias.
Hospitales de da de nios y adolescentes que
ofrecen tratamientos psicofarmacolgicos y psicoteraputicos en rgimen de hospitalizacin parcial.

Unidades de hospitalizacin psiquitrica breve
de nios y adolescentes, dedicadas fundamentalmente a diagnstico diferencial, contencin y tratamiento intensivo en momentos de crisis.
Equipos de orientacin psicopedaggica, inte-
grados en los centros educativos, que ofrecen diagnsticos de los trastornos de aprendizaje, apoyo e intervenciones especficas a nivel escolar para nios y adolescentes con necesidades educativas especiales. 1028
7. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO EN EL NIO Y ADOLESCENTE

Para manejar de manera adecuada los psicofrmacos en la infancia y la adolescencia no podemos, sencillamente, basarnos en la informacin procedente de su uso en los adultos. Las diferencias en el metabolismo de las sustancias por parte del organismo (farmacocintica), en los efectos de las mismas sobre el cerebro (farmacodinmica) y en las manifestaciones de la psicopatologa a lo largo del desarrollo, tienen implicaciones tanto en la eficacia como en la seguridad de los psicofrmacos y hacen necesario investigar directamente en nios.
mayor que en el adulto. La adolescencia se caracteriza por un importante incremento en la talla y redistribucin en los compartimentos corporales, adems de por un aumento de la diferenciacin sexual. En los varones aumenta la proporcin de agua corporal y en las mujeres la de grasa. Estos cambios pueden dar lugar a diferencias farmacocinticas entre ambos sexos. 7.1.2. Metabolismo y eliminacin Condiciona la vida media del frmaco y por tanto la frecuencia de administracin.
Los enzimas del citocromo P 450, responsables
7.1. FARMACOCINTICA
La farmacocintica afecta a la disponibilidad de principio activo en el sitio de accin e influye directamente en la duracin e intensidad del efecto farmacolgico. El conocimiento de las caractersticas farmacocinticas de un medicamento permite determinar el rango de dosis eficaz y segura, as como la frecuencia de administracin. Los procesos farmacocinticos se ven condicionados por el desarrollo, de tal manera que ajustar la dosis de un frmaco a la baja, en funcin slo del menor peso corporal, puede ocasionar una infradosificacin. 7.1.1. Absorcin y Distribucin Determinan el tiempo que tarda en aparecer el efecto farmacolgico. Pueden afectar a la aparicin de efectos secundarios.
Absorcin: en la prctica no hay diferencias
del metabolismo de gran nmero de frmacos hacia formas ms polares, y por tanto ms fcilmente eliminables, maduran precozmente, alcanzando una capacidad metablica equivalente a la del adulto a la edad de tres aos. Debido a la mayor proporcin de parnquima heptico en los nios, esto hace que tengan, proporcionalmente, mayor capacidad metablica, menor biodisponibilidad y metabolismo ms rpido del frmaco, con menor ratio metabolito/principio activo y vida media ms corta del frmaco. de tejido adiposo y la menor proporcin de protenas plasmticas favorecen una eliminacin ms rpida de los frmacos, disminuyendo su vida media. pecto al tamao corporal condiciona mayor capacidad de aclaramiento y eliminacin ms rpida del frmaco. Esto tambin disminuye la vida media del frmaco en nios y adolescentes.
La mayor proporcin de agua corporal y menor
La mayor proporcin de parnquima renal res-
respecto al adulto, aunque las formas farmacuticas lquidas, administradas con mayor frecuencia en nios tienen una absorcin ms rpida, y cuando las pastillas se machacan, disuelven o mezclan con alimentos, para facilitar su toma, la tasa de absorcin es errtica.
Distribucin: los nios tienen menor tamao
Implicaciones de la vida media de eliminacin ms rpida:

Niveles de frmaco estables en plasma se
corporal y menor volumen de distribucin, lo que implica un mayor pico de concentracin plasmtica, que favorece la aparicin de efectos secundarios. Adems, la menor proporcin de protenas plasmticas y mayor permeabilidad de la barrera hemato-enceflica hacen que la concentracin relativa de frmaco en SNC sea
consiguen ms rpido con la administracin repetida. retirada son ms frecuentes.
La eliminacin es ms rpida y los sntomas de Es necesario aumentar la frecuencia de las to-
mas para mantener niveles estables en plasma y prevenir los sntomas de abstinencia entre tomas. 1029

INFANTO-JUVENIL
7.2. FARMACODINMICA Los efectos del desarrollo sobre la especificidad e intensidad de estos efectos no han sido estudiados de manera sistemtica. La mayor parte de los psicofrmacos actan sobre la actividad de los neurotransmisores, cuyos receptores sufren grandes cambios a lo largo del desarrollo. Los niveles de receptores son muy elevados en la edad preescolar y luego disminuyen paulatinamente, hasta alcanzar los niveles del adulto al final de la adolescencia. Sin embargo, este perfil no corresponde a todos los neurotransmisores, existiendo algunos que maduran antes que otros. Aunque an no estn suficientemente estudiadas, hay indicios que sugieren que estas variaciones tienen consecuencias sobre la eficacia diferencial de algunos psicofrmacos en funcin de la edad.
8.1. ASPECTOS LEGALES GENERALES Como avanzbamos anteriormente, a la hora de realizar cualquier tipo de intervencin diagnstica o teraputica sobre un menor, se debe solicitar el consentimiento del mismo, si est en situacin de otorgarlo, as como de los padres o tutores legales. Dicho consentimiento se define como consentimiento por representacin y viene recogido en la ley bsica reguladora de la autonoma del paciente (Ley 41/2002, de 14 de noviembre). 8.2. ASPECTOS LEGALES RELATIVOS AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO Muchos frmacos se prescriben para el tratamiento de situaciones clnicas en nios sin que exista indicacin expresa en ficha tcnica o sin que estn aprobados por la EMEA para tal uso. El uso de frmacos fuera de indicacin en menores no es una prctica inadecuada per s, ya que muchas veces est avalado por los datos empricos y/o sigue las indicaciones de las guas clnicas. Sin embargo, antes de plantear una prescripcin fuera de indicacin, es imprescindible que los padres sepan que se va a realizar, proporcionndoles siempre una informacin cuidadosa, fundamentalmente en relacin al riesgo-beneficio, para fundamentar su decisin a la hora de otorgar o no su consentimiento para dicho tratamiento.
8. ASPECTOS TICOS Y LEGALES

Cuando se trabaja con nios y adolescentes es necesario tener en cuenta ciertos aspectos legales que influirn tambin en el plan de intervencin teraputica del menor.
1030
recomendaciones clave
Incluye aspectos fsicos y psicolgicos. Desarrollo Variabilidad de cada paciente en relacin con los dems en cada momento y en relacin a si mismo a lo largo del desarrollo. Dificulta el diagnstico diferencial y la eleccin de tratamiento. Generalmente la demanda no parte del paciente sino del entorno. Evaluacin La evaluacin debe incluir mltiples fuentes. Prioritario establecer la alianza teraputica con el menor. Complejo. Diagnstico Frecuente la presencia de sntomas inespecficos y el solapamiento sintomtico entre los distintos diagnstico. Diferencias fundamentalmente cuantitativas con los trastornos del adulto. Prioritario en la intervencin potenciar el desarrollo y la mxima funcionalidad. Multidisciplinar. El tratamiento precoz mejora el pronstico a medio y largo plazo. Tratamiento Los datos de eficacia y efectos secundarios en menores an son escasos. Necesario establecer el balance riesgo beneficio al instaurar un tratamiento. Es preciso ajustar las dosis y la frecuencia de administracin de los psicofrmacos. Debe existir consentimiento para el tratamiento por parte de los responsables legales y, si est en condicin de otorgarlo, tambin del menor.
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1031

INFANTO-JUVENIL
115. LOS DIFERENTES DISPOSITIVOS ASISTENCIALES

EN PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL. ROLES, FUNCIONES, ORGANIZACIN
Autores: Beatriz Ban Prez y Luis Beato Fernndez Tutor: Luis Beato Fernndez Hospital de Ciudad Real. Ciudad Real Conceptos esenciales Segn la OMS la mayor proporcin de medidas de promocin y mejora de la salud mental del nio y del adolescente provienen del autocuidado y del medio sociofamiliar y escolar en el que se desarrollan. Los dispositivos que conforman los Servicios de Salud Mental Infanto-Juvenil se caracterizan por seguir un modelo comunitario, especializado y preventivo. Se requiere un amplio espectro de dispositivos para detectar y tratar los problemas mentales del nio y del adolescente en un continuo de cuidados, desde su medio ms prximo hasta las unidades de hospitalizacin donde puede permanecer ingresado.
1. INTRODUCCIN
Existe evidencia de que en salud mental es preferible tratar a los nios y a los adolescentes en un mbito lo menos restrictivo posible y lo ms cercano a su propia comunidad. Este principio requiere que un amplio nmero de dispositivos estn organizados para detectar y tratar las necesidades de los nios y adolescentes con problemas mentales a nivel ambulatorio, en programas de hospitalizacin parcial y en unidades hospitalarias, cuando la gravedad del caso o la contencin del medio lo exijan. Esto es lo que ha venido a conocerse como el continuum de cuidados a travs de servicios que atienden a los pacientes desde su medio ms prximo, incluida la atencin domiciliaria, a las unidades hospitalarias donde el paciente permanece ingresado.
que los hacen especiales: es necesario interpretar la realidad clnica de los menores como cambiante, en continua evolucin y desarrollo. El abordaje y tratamiento de los sntomas no se hace exclusivamente como una forma de controlar las manifestaciones de la enfermedad mental, sino como la intervencin ms o menos precoz en un proceso evolutivo que podra limitar la calidad de vida y el sufrimiento futuro de quien lo padece. Las etapas evolutivas tienen especificidades que requieren intervenciones y estrategias diferenciadas y propias de cada etapa. Esto debe reflejarse en la prctica clnica y en la formacin del equipo especializado que atienda a los nios y jvenes, que requieren conocimientos y habilidades diferentes de las que se necesitan para atender la poblacin adulta. 2.1. MODELO COMUNITARIO
2. PECULIARIDADES EN LA ATENCIN A LA SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL (SMIJ). MODELO ESPECIALIZADO DE ATENCIN

La atencin a los problemas mentales en la infancia o adolescencia tambin tiene unas caractersticas
Adems de lo cambiante de los sntomas, al nio

y adolescente hay que conocerlo en su ambiente. La demanda de atencin en estos pacientes no viene 1033

INFANTO-JUVENIL
por el propio afectado, sino por su entorno. La capacidad que tengan los cuidadores de manejar las conductas, y la lectura que hagan de sus sntomas, condicionar la peticin de atencin. Por otra parte, la continua interaccin que el menor hace con las figuras de autoridad o con sus padres tendr una influencia decisiva en la expresin clnica. Es primordial, por lo tanto, un modelo que contemple:
Al nio como unidad bio-psico-social, atendien-
Segn este documento la mayor proporcin de medidas de promocin y mejora de la salud mental del nio y del adolescente provienen del autocuidado y del medio sociofamiliar y escolar en el que se desarrollan. Las acciones de prevencin y promocin de la salud mental se desarrollan desde los sectores de salud, educativo y social, y se ven involucrados:
Equipos de atencin primaria: pediatras, mdi-
do a sus necesidades y problemas en todos los mbitos de su vida, considerndolos como un todo y no como aspectos aislados y parciales. l. Esto no ser posible sin una adecuada coordinacin y comunicacin con todas las organizaciones y recursos que intervienen en la vida del nio: salud, educacin, servicios sociales, sistema judicial y otras instituciones con las que el nio est relacionado.
cos de familia, personal de enfermera y trabajadores sociales. psicopedaggica.
El profesorado y los equipos de orientacin Los organismos de salud pblica a travs de
Al nio en su contexto familiar, inseparable de
campaas de promocin de salud mental y de la prevencin de riesgos como el abuso de sustancias adictivas. de la atencin al menor y a la familia.
Los organismos sociales y de justicia, a travs
2.2. MODELO PREVENTIVO La OMS en la gua sobre polticas y planes de salud mental infanto-juvenil publicada en 2005 recomienda la intervencin coordinada de mltiples organismos, tal y como se refleja en la figura 1 para promover y mejorar la salud mental en nios y adolescentes.
En el mbito de los servicios de salud mental, las medidas de prevencin secundaria y terciaria, pasado el primer escaln de la atencin primaria, se desarrollan en los servicios comunitarios de salud mental y en las unidades especializadas en los hospitales generales que posteriormente pasaremos a describir.
Figura 1. Recomendacin de la OMS sobre la participacin de los diversos servicios (adaptada de OMS, 2005)
Alto
Dispositivos de larga estancia y sevicios especializados
Bajo
FRECUENCIA DE LA NECESIDAD
COSTES
Servicios de psiquiatra en Hospitales generales
Servicios de psiquiatra en la comunidad
Atencin a la Salud Mental en los Servicios de Atencin Primaria Cuidados comunitarios/medidas de Salud Pblica Autocuidado
Bajo
CANTIDAD DE SERVICIOS REQUERIDOS
Alto
1034
115. LOS DIFERENTES DISPOSITIVOS ASISTENCIALES EN PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL. ROLES, FUNCIONES, ORGANIZACIN
3. SITUACIN ACTUAL
El desarrollo de los dispositivos de atencin a la salud mental infanto-juvenil vara en los distintos pases en funcin del grado de desarrollo de las redes asistenciales que configuran los servicios de salud y de los recursos invertidos en ese mbito. Segn el proyecto Atlas de la OMS sobre los recursos de Salud Mental Infanto-Juvenil publicado en 2005, slo 7 de los 66 pases estudiados en todos los continentes disponan de los elementos bsicos de garantizan un continuum en los cuidados. El desarrollo de un continuum de cuidados requiere, por una parte, la inversin de recursos para la financiacin y la formacin de los profesionales, para utilizar adecuadamente el espectro de servicios incluidos en el continuum. En los pases en desarrollo, este concepto tambin se aplica, a pesar de que no estn presentes todos los elementos del espectro asistencial. Los datos epidemiolgicos de cada regin pueden ayudar a precisar el balance de servicios necesarios en el continuum. No obstante, la informacin procedente de muchos pases de Sudamrica, frica y Asia es muy limitada y, dado que su descripcin ha de realizarse por aquellos que tienen una experiencia personal directa y significativa, nosotros nos ceiremos a exponer los dispositivos propios de nuestro medio. 3.1. EUROPA El desarrollo de servicios de salud mental de nios y adolescentes segn la OMS resulta an un reto, incluso en los pases ms industrializados. Segn el mencionado proyecto Atlas de recursos de Salud Mental de la OMS de 2005 el 23% de los pases en Europa no tienen programas para nios. Adems el grado de desarrollo y de calidad de los servicios destinados a los jvenes era significativamente pero que el destinado a adultos. La provisin de especialistas vara ampliamente incluso en Europa: por ejemplo, Finlandia y Francia tienen un especialista en psiquiatra infanto-juvenil por cada 10.000 menores de 20 aos, mientras que Reino Unido tiene uno por cada 30.000 y Servia y Montenegro uno por cada 50.000. La Conferencia Ministerial Europea de la OMS celebrada en 2005 y dedicada a la Salud Mental en Nios y Adolescentes reconoce la larga tradicin de
Europa en el liderazgo del desarrollo de programas de apoyo a la SMIJ, pero al mismo tiempo advierte del importante esfuerzo que debe hacerse para adaptarse a nuevos retos del siglo XXI, como la inmigracin, la migracin, el consumo de txicos, los cambios en la estructura de la familia, los cambios en las oportunidades laborales futuras, y los nuevos estresores sociales que inciden en la salud mental de todos los nios y adolescentes, y en ltimo caso, en la salud global de la poblacin. 3.2. ESPAA
Las Unidades de Salud Mental Infanto-juvenil (USMIJ), los Hospitales de Da (HDI-J) y las Unidades de Hospitalizacin Breve (UHBI-J) son considerados los dispositivos bsicos en la organizacin de la atencin a la SMIJ en nuestro medio. Otros recursos como unidades especializadas, de atencin domiciliaria, o bien de tipo socio-sanitario y residencial, tiene un diferente desarrollo en las diferentes comunidades autnomas (CC.AA.). Espaa y Rumania, son los nicos pases donde an no se reconoce como especialidad propia la Psiquiatra Infanto-Juvenil dentro de la Unin Europea, aunque en el caso de nuestro pas esta situacin posiblemente cambiar en los prximos aos.
El nmero de psiquiatras en estos dispositivos es variable, dependiendo de las CC.AA. Un estudio elaborado por el Observatorio de Salud Mental de Espaa sobre el desarrollo de los servicios de SMIJ en 2005, manifiesta la escasez de recursos tanto estructurales como de profesionales en todas las CC.AA., aunque destaca la incorporacin progresiva de nuevas profesiones en todos los dispositivos de atencin a la salud mental, en especial terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales y monitores.
4. DISPOSITIVOS BSICOS DE ATENCIN A LA SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL

La actividad centrada en la atencin a la salud mental de los nios y adolescentes se desarrolla mayoritariamente, segn el modelo comunitario y especializado de nuestro medio, en dispositivos en funcin de la intensidad de la sintomatologa que presenta el menor y la capacidad de contencin en el medio familiar. En la tabla 1 se resumen los principales dispositivos y los servicios que ofrecen. 1035

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Tabla 1. Dispositivos de salud mental infanto-juvenil (adaptada de OMS, 2005)
Servicios
Localizacin Familia.
Personal
Servicios prestados El foco de atencin a este nivel se centra en la promocin de la salud mental y en la prevencin primaria de los trastornos mentales. Educacin a padres y menores sobre hbitos de salud general y de salud mental. Cribado y deteccin precoz de problemas de salud mental (incluida tendencia suicida).
Cuidados Colegios. comunitarios C entros de proteccin y medidas y reforma. de salud Casas de acogida. pblica. ONGs. Servicios de atencin primaria. Centros de Salud.
Personal no sanitario. Voluntarios.
Mdicos. Servicios Sociales y socio- Enfermeras. sanitarios de atencin a las rabajadores sociales. T familias. USM-IJ. Hospital de Da.
Equipos de atencin integral en la comunidad. Servicios de salud mental Unidades de nios en comunitarios. riesgo. Unidades de atencin temprana y de apoyo psicopedaggico.
Investigacin y tratamiento de Especialistas en salud problemas graves derivados desde mental (psiquiatras, los servicios de atencin primaria psiclogos, enfermeras, de salud. trabajadores sociales, terapeutas Consulta, supervisin y formacin ocupacionales). de personal de los servicios de AP. Equipos Coordinacin y participacin con multidisciplinares con otros dispositivos de diferentes formacin especial en sectores (locales, regionales) y con salud mental infantoONGs en iniciativas de prevencin juvenil. y promocin de la salud mental. Investigacin y tratamiento de Especialistas en salud problemas graves derivados desde mental (psiquiatras, los servicios comunitarios de salud psiclogos, enfermeras, mental. trabajadores sociales, terapeutas Servicios de diagnstico ocupacionales). y tratamiento altamente especializados con programas de Equipos investigacin paralelos. multidisciplinares con formacin especial en De referencia para diagnstico y salud mental infanto orientacin teraputica en el resto juvenil. de dispositivos.
Hospitales generales o peditricos.
Unidades de Hospitalizacin Breve (UHB-IJ). Unidades de tratamiento especfico por patologas.
Unidades de crisis de adolescentes. Dispositivos de media y larga estancia. Unidades de tratamiento especfico por patologas (TCA, conductas adictivas). Especialistas en salud mental infanto-juvenil. Residencias sociosanitarias y centros de menores. Unidades de familias y menores. 1036 De referencia para terapias a medio y largo plazo en el resto de dispositivos. Servicios de rehabilitacin para pacientes con TMG o alteraciones de conducta graves.
4.1. L A UNIDAD DE SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL (USMI-J) Es el dispositivo ambulatorio clave en la atencin de la patologa mental. Est formado por mdicos psiquiatras, psiclogos, trabajador social, terapeuta ocupacional, enfermeros y personal administrativo. Dentro de sus actividades asistenciales destacan las evaluaciones y revisiones peridicas y los programas de tratamiento psicoteraputico (tanto individual como grupal) y farmacolgico. Adems de la actividad asistencial, los profesionales realizan actividades de coordinacin y evaluacin interna, programas preventivos, de atencin a la comunidad y de colaboracin con las asociaciones y agrupaciones de pacientes y familiares. Se considera el eje de la atencin al nio y al adolescente con problemas de salud mental. 4.2. HOSPITAL DE DA INFANTO-JUVENIL Algunos pacientes no pueden recibir un tratamiento correcto exclusivamente basndose en revisiones peridicas, programas de tratamiento psicoteraputico o farmacolgico en la USMI-J. De hecho, en algunos casos la intensidad de la psicopatologa presente, las dificultades de contencin en el medio familiar o la evolucin progresiva y deteriorante de algunos cuadros pueden obligar a incorporar tratamientos ms intensivos que los caractersticos de la USMI-J. Una solucin que adems evite la necesidad de ingreso hospitalario es el tratamiento en Hospital de Da Infanto-Juvenil (HDI-J). El contexto del HDI-J puede ser muy til para programas de rehabilitacin en cuadros especialmente graves en esta poblacin. Los programas asistenciales debern tener en cuenta en todos los casos la edad de los sujetos a los que van dirigidos. El horario del hospital de da suele ir desde primera hora de la maana (9:00 h) hasta las media tarde o bien el final de la tarde incluyendo la cena, principalmente cuando en el se incluyen programas de atencin a pacientes con Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA). Adems de con psiquiatra, psiclogos, enfermeros y terapeutas ocupacionales, suelen contar con profesores de apoyo que actan de enlace entre los centros escolares de los pacientes durante su estancia en el HD.
La derivacin a HDI-J se realiza desde la USMI-J para favorecer un tratamiento ms intensivo o bien desde las UHBI-J, para facilitar una incorporacin progresiva al medio habitual una vez dados de alta de estas unidades. En el HDI-J se realizan actividades teraputicas grupales, familiares e individuales y actividades teraputicas complementarias orientadas hacia el exterior de la institucin. Se promueven actividades de intervencin en la comunidad en coordinacin con servicios sociales y de educacin. Otras tcnicas de terapia que son utilizadas en HDI-J son las terapias corporales o expresivas, ocupacional, ludoterapia. El HD proporciona un encuadre menos distorsionador que la hospitalizacin para aquellos pacientes con trastorno mental grave (TMG) que requieran un tratamiento psicoteraputico intensivo; permite la aplicacin de tcnicas psicodiagnsticas complejas o que requieran la interaccin en mltiples contextos o a lo largo de un mayor espacio de tiempo del sujeto evaluado, facilita que el paciente pueda mantenerse en contacto con su familia y que su entorno pueda modificar sus patrones de interaccin de forma paralela al paciente, interfiere slo parcialmente con sus actividades acadmicas, evita las complicaciones asociadas a una hospitalizacin completa como el estigma social que puede suponer el internamiento, o el trabajo de modificacin de las formas de interaccin que siempre seran artificiales en el medio hospitalario. Son patologas contraindicadas para la atencin en HDIJ el consumo abusivo de txicos como principal problema activo, el riesgo autoltico severo, los trastornos disociales en que las necesidades de tratamiento no se adecuan a las posibilidades que ofrece el dispositivo, los trastornos conductuales muy graves que imposibiliten la convivencia, retraso mental sin otra patologa asociadas que justifique ingreso. 4.3. HOSPITALIZACIN BREVE INFANTO-JUVENIL Suelen estar localizadas en hospitales generales, y su derivacin se indica en casos graves en los que la hospitalizacin parcial no resulta suficiente. La falta de este dispositivo se suple en algunos servicios de salud con la reserva de camas para ingresos de pacientes con patologa mental en las unidades de pediatra de los hospitales. 1037

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La necesidad de este recurso ha sido objeto de intenso debate en la planificacin de servicios de salud mental de nuestro pas. A diferencia de lo que ocurre en los adultos donde no existe discrepancia, en el caso de los adolescentes y sobre todo de los nios, las alteraciones de conducta graves con frecuencia son referidas a su contexto social y familiar, por lo que se considera que sacarlos de este contexto con un internamiento no resolvera el problema sino que retrasara su solucin o sera una medida perjudicial al privar al paciente de los cuidados de su familia. Por otra parte, referir las alteraciones de conducta graves a un problema de salud mental conlleva el no cuestionar a los padres o eximir responsabilidades en los adultos del entorno del nio o adolescente pasando la responsabilidad al terapeuta. Sin embargo, a pesar de las consideraciones anteriores, se ha probado que determinados trastornos mentales requieren ser diagnosticados y tratados en el medio hospitalario. El sistema judicial vela en estos casos porque no se lesionen ninguno de los derechos del menor hospitalizado (el Cdigo Civil, en su ltima modificacin de 1996, en el artculo 211 exige que el internamiento de menores por razn de trastorno psquico debe realizarse en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad). Cada unidad cuenta con psiquiatras, psiclogos, terapeuta ocupacional, enfermeras, auxiliares de enfermera, personal administrativo y un trabajador social. Muchos de los pacientes que requieren hospitalizacin pueden estar en periodo de escolarizacin obligatoria por lo que deben intervenir profesores del aula hospitalaria. En estas unidades se considera que la enfermera no se limitar a la administracin de las pautas farmacolgicas o cuidados de enfermera, sino que deber evaluar y apoyar toda la actividad asistencial y contener las situaciones de tensin. En estas situaciones, una de las tcnicas probadas para su aplicacin teraputica es la denominada Collaborative Problem Solving, que forma parte del proceso teraputico del paciente. La salida teraputica del paciente al alta pretende la mxima reintegracin en su entorno socio-familiar. Para asegurarnos que se ha logrado correctamente puede ser necesario en algunos casos periodos de salida cortos para evaluar la adecuada integracin del paciente o la derivacin a HDI-J para completar con xito este proceso. 1038
4.4. OTROS DISPOSITIVOS

En la actualidad existe cierta tendencia a la
creacin de dispositivos para tratamiento especfico de determinadas patologas. Este es el caso de las unidades de TCA y de las unidades de conductas adictivas en adolescentes, estas ltimas an muy incipientes incluso en los servicios ms desarrollados. Cabe mencionar tambin unidades de referencia para seguimiento ambulatorio de trastornos por dficit de atencin con/sin hiperactividad (TDAH) graves y tambin para el estudio y seguimiento de primeros episodios psicticos. Estas unidades especializadas permiten adems desarrollar programas de investigacin de forma paralela a su actividad asistencial.
Unidades de crisis de adolescentes. Se trata de
un dispositivo hospitalario especfico centrado en la atencin especializada en los trastornos mentales en el periodo de la adolescencia, fuera de los hospitales generales, en las instalaciones de hospitales de psiquiatra. Existe una en Catalua, creada en 1994, destinada a tratamientos intensivos en situaciones agudas, con una estancia media aproximada de un mes. Recientemente se ha ampliado este dispositivo con otra unidad llamada de Crisis de Adolescentes Subagudos (CAS), con estancias ms largas, de dos o tres meses, cuando la sintomatologa hace difcil el regreso a casa o al centro educativo de manera ms precoz.
En el caso de trastornos de la conducta gra-
ves, adems de la red sanitaria, se amplan los dispositivos a otros mbitos de tipo educativo, social y judicial. En el mbito socio-sanitario existen centros especializados en trastornos de conducta en los que la direccin, educadores y gestin pertenecen a los Servicios Sociales y los facultativos, psiclogos y psiquiatras y enfermera forman parte de los servicios de salud. Un ejemplo de lo anterior sera el caso del Centro de Atencin Especializada del Menor (CAEM) en Castilla La Mancha, dispone de plazas residenciales con programas de rehabilitacin y reinsercin en el medio socio-educativo del menor. En el mbito socio-asistencial de menores, existen tambin centros residenciales de atencin educativa intensiva y con medidas de separacin de grupo o aislamiento de acuerdo
con la legislacin vigente (centros de proteccin) y en el mbito de la justicia juvenil existen tambin redes de recursos (centros de reforma) que, cuando la jurisdiccin de menores as lo acuerda, intervienen con adolescentes con trastornos de conducta que han cometido un delito.
Finalmente, en el mbito de atencin ms prxi-
mo al paciente, en el propio contexto donde se desarrolla, existen tratamientos intensivos domiciliarios e intervencin en crisis en domicilio desarrollados a partir del modelo ACT, (Assertive Community Treatment) que trabajan tanto
para adultos como para nios y adolescentes. Se trata de equipos formados por psiquiatra, psiclogo, enfermero y trabajador social, que desarrollan terapias tanto farmacolgicas como psicolgicas con el paciente y los convivientes. En estudios comparativos con tratamientos realizados en los dispositivos habituales de internamiento (UHB) se observa en el caso de tratamientos domiciliarios una mejora en el funcionamiento en sntomas externalizantes y menor nmero de das de absentismo escolar. En nuestro pas se desarrollan especialmente en el medio urbano.
RECOMENDACIONES CLAVE Los dispositivos bsicos comunes en nuestro medio en la atencin general a la salud mental Infanto-juvenil son las Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil, la hospitalizacin parcial u Hospital de Da y el ingreso en Unidades de Hospitalizacin Breve de Hospitales Generales. Otros dispositivos destacables son los que se dedican al tratamiento especfico de determinadas patologas. Tambin existen equipos de atencin domiciliaria especialmente en los medios urbanos. En el caso de alteraciones graves de la conducta existen centros socio-sanitarios y otros dependientes de servicios sociales o del sistema judicial de menores. La derivacin entre centros viene determinada por la gravedad de la sintomatologa, la resistencia al tratamiento y la capacidad de contencin familiar.
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Acceso a todas las pginas web a 30 de septiembre de 2009: Report of the pre-conference meeting on the mental health of children and adolescents (Luxembourg, September 2004). http://www.euro.who.int/document/MNH/ebrief14.pdf Caring for children and adolescents with mental disorders: setting WHO directions. World Health Organization, Geneva, 2003. http://www.who.int/ mental_health/media/en/785.pdf Child and adolescent mental health policies and plans. World Health Organization, Geneva, 2005. http://www.who.int/mental_health/policy/en/ Child%20%20Ado%20Mental%20Health.pdf Project Atlas: Database. Geneva, World Health Organization. Department of Mental Health and Substance Dependence, 2004. http://www.who.int/mental_health/resources/Child_ado_atlas.pdf Wilkinson R, Marmot M. Los determinantes sociales de la salud. Los hechos probados. OMS. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretara General Tcnica. 2003.
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116. ASPECTOS TICOS Y LEGALES EN PSIQUIATRA

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Autores: Laura Borred Belda y Pedro Enrique Asensio Pascual Tutor: Francisco Prez Prieto Hospital Clnico Universitario de Valencia. Valencia
Conceptos esenciales En psiquiatra infanto-juvenil la demanda de tratamiento a menudo no es realizada por el propio menor sino por su entorno, por lo que uno de los aspectos clave que hay que trabajar es la voluntariedad. Hay que respetar e integrar los deseos del nio y de aquellos que solicitaron la demanda. La necesidad de consentimiento informado para algunas actuaciones de evaluacin y teraputicas, el secreto profesional y la hospitalizacin psiquitrica de menores, son aspectos polmicos al no estar tan claramente definidos como en los adultos. El diagnstico psiquitrico puede ser excluyente y estigmatizante, vulnerando en ocasiones el principio biotico de justicia, al generar situaciones y comportamientos discriminatorios.
1. INTRODUCCIN
El trabajo del los psiquiatras infantiles es clnica y ticamente difcil. El trabajo clnico requiere un conocimiento de las cuestiones de desarrollo del nio, las leyes aplicables, las necesidades de cuidado y los principios ticos. La aplicacin de los principios de autonoma y consentimiento informado es muy diferente en los nios y principios ticos comunes tales como la beneficiencia y el no hacer dao, a menudo son ms polifacticos y menos sencillos. Los nios a menudo no realizan una demanda directa, son trados, porque existe preocupacin por su bienestar o porque estn causando problemas a los dems. En muchas ocasiones, los objetivos del tratamiento expresados por aquellos que se refieren al nio pueden ser muy distintos a los de ste. De hecho, los nios pueden no tener ningn deseo para el tratamiento y esto provoca que uno de los aspectos que haya que tratar desde el principio sea el de la voluntariedad. Los psiquiatras estamos ticamente obligados a respetar e integrar los deseos del nio
y de aquellos quienes solicitaron la demanda, las necesidades de maduracin del paciente, las creencias culturales de la familia acerca de los roles de la misma y las prcticas de crianza. Los psiquiatras generales tienen el lujo relativo de centrarse solamente en el paciente adulto, mientras que el psiquiatra infantil debe tener en cuenta las necesidades, capacidades y disponibilidad de los padres del nio, la familia y la escuela. En general existe una falta de criterios claros de actuacin con respecto al secreto profesional y las situaciones en que puede ser roto. La necesidad de consentimiento informado para algunas actuaciones de evaluacin y teraputicas, as como la hospitalizacin psiquitrica de menores, son tambin aspectos polmicos.
2. CONFIDENCIALIDAD
En los servicios de salud mental infanto-juvenil se dan, cada vez ms, mltiples situaciones en donde
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se puede comprometer el derecho a la confidencialidad de nuestros pacientes y los principios bsicos bioticos de beneficiencia y justicia. 2.1. CONFIDENCIALIDAD La confidencialidad se refiere, tanto al derecho del sujeto a que no sean reveladas las informaciones confiadas a otras personas, como al deber por parte del clnico de mantener en secreto la informacin obtenida del paciente en el transcurso de la relacin profesional entre ambos. 2.2. CONFIDENCIALIDAD EN LA PRCTICA CLNICA A nivel clnico la confidencialidad se equipara con el trmino de secreto mdico. La mutua confianza es la base de la relacin teraputica. El paciente revela al terapeuta aspectos de su vida ntima y es la preservacin de la intimidad la que debe presidir determinados modos de exploracin (evitando invasiones innecesarias) y determinados lmites en la anamnesis (interrogando slo sobre los datos relevantes al proceso). Desde la perspectiva legal no se ha cumplido, por el momento, el mandato constitucional de que por ley se regule el secreto profesional. La Ley de Autonoma del Paciente, Informacin y Documentacin Clnica introduce el derecho constitucional a la intimidad (Art. 7) en el mbito sanitario, y lo concreta en el respeto a la confidencialidad de los datos del estado de salud, salvo autorizacin amparada por la ley. El Cdigo Penal de 1995 castiga la revelacin de secretos, delito que se agrava cuando el sujeto pasivo es menor o incapaz. La ley de Enjuiciamiento Criminal seala la obligatoriedad para mdicos y profesionales de la Sanidad la declaracin y denuncia de delitos conocidos en el ejercicio de su profesin.
el derecho legal a toda la informacin ofrecida por el mismo, aunque es necesario contar con el menor, sobre todo en el caso de los menores competentes (los lmites no estn claramente definidos por lo que es necesario considerar la edad cronolgica y las capacidades mentales y emocionales del menor). Para los profesionales de salud mental quebrantar la confidencialidad supone arriesgarse a perder la relacin teraputica y la continuidad de tratamiento. Es importante pactar desde el primer momento con el menor y sus padres los niveles de comunicacin que van a presidir el tratamiento, los aspectos que se van a compartir y la existencia, en su caso, de aspectos confidenciales no compartidos y las posibles excepciones a esta confidencialidad.
2.4. TRANSMISIN DE INFORMACIN
El diagnstico psiquitrico puede ser excluyente y estigmatizante dando lugar en muchos casos a una vulneracin de otro de los principios bsicos de la biotica: el de justicia, en la medida que la estigmatizacin genera comportamientos y actitudes claramente discriminatorias. De otra parte, tambin conocemos los marcados aspectos positivos para el tratamiento que conlleva una actuacin bien programada en el mbito escolar. Es por ello necesario establecer canales informativos y de colaboracin con los profesionales de la enseanza, a la vez que se deberan comprometer en el mantenimiento de la confidencialidad como un derecho supremo e inviolable del nio. Sera un secreto mdico derivado al que todos los implicados le debemos obligado cumplimiento. 2.4.1. Informacin al paciente La Ley General de Sanidad asegura el derecho del paciente a recibir informacin continuada escrita o verbalmente. Tanto el menor como su familia tienen derecho a ser informados sobre el posible diagnstico del paciente, tratamientos disponibles y todos los aspectos que tengan que ver con la prctica clnica. Hay que hacerlo con un lenguaje comprensible adaptado a su nivel sociocultural. 2.4.2. Informacin a terceros La informacin a terceros ha de contar siempre con el consentimiento del menor o su representante legal.
2.3. CONFIDENCIALIDAD Y MENORES

El derecho legal a la confidencialidad pertenece al paciente y la renuncia al mismo slo puede proceder del propio paciente, menos en las situaciones de excepcin recogidas en los estatutos o bien por orden de un juez. Este derecho legal bsico del adulto se complica cuando la persona implicada es un menor. En general, los padres o tutores legales que consienten que un menor reciba tratamiento ostentan 1042
116. ASPECTOS TICOS Y LEGALES EN PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL
Es preferible en estos casos dar la informacin por escrito a la familia o leerlo delante de ellos por si hubiera algn aspecto de su intimidad que quieran mantener confidencial. La informacin que se aporte va a depender de la persona a la que se destine y con qu fin se solicite:
En el caso de profesores o profesionales de ser-
suponga un peligro inminente respecto a lesionarse a s mismo o a los dems, o bien realice amenazas concretas de violencia contra personas concretas. La proteccin del menor ante sospecha de malos tratos o abusos es prioritaria. Este hecho est contemplado en las Declaraciones de Principios Mdicos referidas a Psiquiatra: Declaracin de Madrid (1986) y Declaracin de Hawai (1997). El psiquiatra infantil puede estar implicado en un proceso legal como perito o como testigo:
Como perito se le pide al profesional que es-
vicios sociales, aunque tambin estn sujetos al secreto profesional, es preferible aportar la informacin mnima y suficiente evitando datos personales y familiares o incluso diagnsticos que puedan plantear expectativas poco teraputicas.
Si la informacin es solicitada por otros pro-
fesionales clnicos, es conveniente que el informe sea lo ms completo posible, incluyendo antecedentes personales y familiares que sean relevantes en el problema, exploraciones psicopatolgicas, tratamientos realizados y la eficacia de los mismos, as como la orientacin teraputica propuesta.
Si la informacin es solicitada por terceros pa-
tablezca si existe o no patologa y si esta tiene relacin con los hechos juzgados. La obligacin de informar afecta a las pruebas judiciales nicamente, y hay que aclarar al paciente el carcter de evaluacin, y no teraputico, de la entrevista.
Como testigo es conveniente pedir al juez que
gadores la jurisprudencia apoya la negativa a facilitar datos personales sin el consentimiento del paciente y/o sus representantes legales.
En el caso de que sea solicitada informacin
nos libere del secreto profesional, dado que esta informacin se obtuvo en situacin de confidencialidad. Esta confidencialidad se puede romper en el caso de abusos o malos tratos a menores, o cuando el inculpado sea el propio profesional.
3.1. QU ES EL CONSENTIMIENTO INFORMADO? El consentimiento informado representa la obligacin legal que tiene el mdico de informar a su paciente de los riesgos y beneficios ligados al tratamiento o la intervencin propuestos, para que ste decida de acuerdo con su criterio. Se trata de obtener la conformidad del paciente o de los tutores en nuestro caso, al ser un menor de edad, para aplicar un tratamiento mdico. Es uno de los elementos bsicos de una buena relacin clnica, pero cuando se utiliza solamente como documento escrito, se puede correr el riesgo de emplearlo con fines exclusivamente defensivos ante futuras reclamaciones y perder sus caractersticas. As pues, no debe confundirse Consentimiento Informado con documento escrito de Consentimiento Informado, pues no necesariamente todo proceso de informacin ha de concluir en documento escrito. En todo caso, previo a cualquier consentimiento escrito 1043
por parte de las autoridades judiciales, lo prioritario es la colaboracin con la judicatura pues el juez es el que va a decidir en ltima instancia en situaciones que implican a un menor, un presunto incapaz o un implicado. El profesional est obligado a la entrega de un informe o de toda la historia clnica si as se requiriera, aunque puede pedir aclaracin de los motivos de la peticin judicial. 2.5. CONFIDENCIALIDAD Y SITUACIONES ESPECIALES
Con independencia de si el poseedor del derecho es alguno de los progenitores o bien el propio menor, el clnico tiene una obligacin legal respecto a la violacin de la confidencialidad, a la informacin del problema a las personas o autoridades designadas y a la adopcin de las medidas necesarias para contener al paciente y proteger a otras personas del peligro de violencia en el caso de que el paciente

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es imprescindible una explicacin verbal y siempre se ha de confirmar que la informacin aportada ha sido comprendida por el informado. La aplicacin de una intervencin sanitaria sin un consentimiento previo puede significar de por s un acto de mala praxis mdica, e incluso, dejando a un lado aspectos ticos, podemos estar incurriendo en responsabilidad criminal por un delito de coacciones (Art. 172 del Cdigo Penal). La indicacin adecuada no exime de responsabilidad. 3.2. MARCO LEGAL DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO La Ley General de Sanidad del 25 de abril de 1986 aclara los aspectos del consentimiento informado:
En lneas generales es preciso el previo con-
los derechos del menor, as, deben dar su consentimiento en los procedimientos clnicos a los que van a ser sometidos sus hijos, salvo que:
Ellos no sean competentes. Existan diferencias irreconciliables entre ellos. Hayan renunciado a esta responsabilidad y
exista otro tutor. La negacin de los padres a un tratamiento de eficacia probada requiere la intervencin del juez. Los padres o tutores (Art. 92, 154, 216, 233 CC) slo pueden decidir en el mayor beneficio del menor. El beneficio en primera instancia lo define el menor, cuando ste es maduro. Si el menor es incompetente, lo define su familia, ya que sta se considera como lugar comn de proyectos de valores e ideales del menor compartidos por todos sus miembros. De esta forma los padres pueden conocer el mayor inters del menor y actuar, segn lo que l deseara para s, en esta decisin.
sentimiento escrito para realizar cualquier tipo de intervencin mdica que implique un dao para el paciente. Si no entraa riesgo, no se precisa. En nuestro caso se incluyen algunas exploraciones mdicas o los tratamientos farmacolgicos. Esto es especialmente relevante ya que en muchos casos usamos frmacos no aprobados para su uso en las edades de nuestros pacientes. donde, a pesar de que haya un riesgo implcito en la intervencin, se puede actuar sin el consentimiento del paciente:
3.3.1. Consentimiento y menor competente
Se contemplan tres situaciones de excepcin
En trminos generales se considera que un menor es competente para tomar decisiones sanitarias cuando:
Comprende la informacin recibida sobre su
Si la no intervencin supone un riesgo para la salud pblica. En estos casos prevalece el bien de la comunidad. Un ejemplo es la sujecin mecnica o qumica en un paciente agitado con riesgo de agresin a terceros. Cuando el paciente no est en condiciones de consentir, se debe obtener el consentimiento informado de familiares o del tutor legal. En nuestro caso sta es la norma. Situaciones de urgencia. En el caso de determinaciones analticas de VIH, VHC, alcohol y drogas de abuso se debe de contar con el consentimiento del paciente o su familia.
enfermedad. Antes de los 12 aos es difcil esta comprensin ya que el nio pequeo vive la enfermedad como algo externo, no capta la idea del proceso causada por la disfuncin del propio organismo.
Posee un nivel de razonamiento que le permite
prever riesgos y consecuencias, a partir de los 12 aos se desarrolla el pensamiento abstracto, la posibilidad de realizar hiptesis, prever consecuencias futuras y entender el concepto de probabilidad. En el convenio de Oviedo, se establece por una parte la edad de 12 aos a partir de la cual debe orse al menor antes de decidir sobre lo que puede ser de su inters y por otra, la posibilidad de ser odo, an antes de dicha edad, si tuviera suficiente juicio moral y madurez. En cualquier caso es conveniente evaluar, en ese momento, el nivel de competencia del menor para cada decisin concreta.
3.3. CONSENTIMIENTO Y MENOR
Los padres, tutores o quienes ejerzan la patria potestad son quienes tienen la obligacin de proteger 1044
Pero siempre es recomendable obtener el asentimiento de los menores para lograr su colaboracin en el proceso teraputico, la aceptacin lleva implcita la participacin en el tratamiento. Esto es de gran importancia en los tratamientos crnicos y en los que se precise alguna forma de colaboracin del nio, como las psicoterapias.
del internamiento. El alta es decisin mdica, aunque es obligado comunicarlo al juez. Otro caso diferente es el de orden judicial de ingreso en el que el criterio que prevalece es el judicial. Normalmente existe condena previa y el ingreso se realiza para estudio o tratamiento. El juez puede ordenar tambin, en virtud de la Ley de responsabilidad penal del menor, su tratamiento en otros dispositivos teraputicos (hospital de da o en centro ambulatorio) (Ley Orgnica 5/2000 de 12 de enero reguladora de la responsabilidad penal de menores).
Despus de escuchar al menor habr que informar de la actitud del nio, favorable o contraria a la decisin mdica, a sus padres o representantes legales, es decir a quienes ostentan la patria potestad, tutela o guarda de hecho. Cada vez ms, se acepta en mbitos judiciales y sanitarios que el mdico podra aceptar la decisin del menor maduro si el tratamiento es a su favor, pero siempre es conveniente involucrar a los padres en la decisin.
5. MALTRATO EN LA INFANCIA: CLNICA Y PAUTAS DE INTERVENCIN

El concepto de maltrato en la infancia abarca desde el nio/a apaleado hasta las violencias psicolgicas y el abuso sexual, junto con la negligencia en la atencin a las necesidades para un crecimiento y desarrollo adecuados. La capacidad para la deteccin e intervencin del maltrato infantil depende no slo de la clnica y la legislacin sino tambin de la sensibilizacin ante este problema de los diferentes profesionales implicados en los cuidados de la infancia. 5.1. INCIDENCIA Se conoce que 1 de cada 1 .000 nios sufre cada ao maltrato fsico o abandono grave (datos del Reino Unido y EE.UU.). Segn los datos de los servicios de proteccin de la infancia y de encuestas a profesionales, la prevalencia en Espaa es similar a la de los pases de nuestro entorno sociocultural, siendo la negligencia y el abandono los subtipos de maltrato infantil ms frecuentes. 5.2. DIAGNSTICO E INTERVENCIN El maltrato infantil, en sus mltiples subtipos o forma de presentacin, se puede sospechar en la consulta por: 1) la historia clnica y 2) la exploracin clnica y las pruebas complementarias. El maltrato en la infancia es un sndrome complejo, de tipo psicosocial, en el que el profesional sanitario, de cualquier mbito asistencial, tiene un papel relevante, en 2 mbitos de actuacin: 1045
4. H OSPITALIZACIN EN PSIQUIATRA INFANTIL

4.1. MARCO LEGAL EN LA HOSPITALIZACIN PSIQUITRICA El internamiento psiquitrico est regulado por el artculo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil que presupone la presencia de un trastorno psquico y que, como consecuencia del mismo, la persona no est en condiciones de decidir por s misma. Esta ley hace mencin particular al internamiento psiquitrico de menores, sealando que siempre debe realizarse por autorizacin judicial en una institucin de salud mental adecuada a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor. Pueden darse dos circunstancias: una, que en un expediente previo el juez autorice el ingreso; otra, que por razones de urgencia sea necesario el internamiento inmediato. El responsable del centro donde se hubiera producido el internamiento deber comunicarlo al juez lo antes posible y, en todo caso, antes de 24 horas, y para ratificarlo, el juez debe examinar por s mismo a la persona de cuyo internamiento se trata y or el dictamen de un facultativo. El juez puede decidir sobre conceder o no la autorizacin, pero en cualquier caso autoriza, no ordena, y el criterio mdico es el que prevalece. En la misma resolucin se establece la periodicidad de los informes del mdico responsable del caso, al efecto de acordar lo procedente sobre la continuacin o no

INFANTO-JUVENIL
El mbito preventivo. El mbito de intervencin una vez detectado el
6. SEXUALIDAD Y ADOLESCENCIA
En la actualidad existe un cierto desamparo legal alrededor de la sexualidad y la fertilidad de los adolescentes y los dobles mensajes de invitar y a la vez prohibir dificultan el desarrollo de los programas de prevencin dirigidos a estos grupos de edad, as como la atencin personalizada de los mismos. 6.1. SEXUALIDAD Y TICA Los principios de biotica en la prestacin de anticoncepcin son tres: 6.1.1. El principio de autonoma Por el que estamos obligados a proporcionar el mejor conocimiento cientfico del que se disponga en el momento, queda garantizado con una informacin objetiva de los riesgos y beneficios de cualquier mtodo, alejado de posicionamientos ideolgicos que corresponden a la esfera de la vida personal. 6.1.2. El principio de beneficencia Nos obliga a primar siempre el beneficio sobre el perjuicio (en este caso, un embarazo no deseado). 6.1.3. El principio de justicia Nos lleva a ofrecer anticoncepcin accesible a toda la poblacin, incluyendo la anticoncepcin de emergencia en el mnimo tiempo posible. 6.2. SEXUALIDAD Y MARCO LEGAL El derecho espaol no recoge explcitamente la eventual asistencia al adolescente en materia de reproduccin, sin embargo, el artculo 162 del Cdigo Civil, establece una excepcin respecto a los actos relativos a los derechos de la personalidad y otros que el hijo, de acuerdo con las leyes y sus condiciones de madurez, puede realizar por s mismo (acto personalsimo), sin necesidad de autorizacin de quien ostenta la patria potestad. Quizs acto personalsimo se podra considerar el hecho de solicitar y recibir asesoramiento y asistencia en materia de sexualidad. El mdico debe tener en cuenta a la hora de aplicar la doctrina del menor maduro, la evaluacin del grado
problema (prevencin terciaria).
5.2.1. Pautas de actuacin
Intervencin en el maltrato en la infancia:

A) Formas leves de maltrato o razonable sospecha.
La intervencin pertinente, tras la evaluacin mdico-social, consiste en la notificacin a los servicios sociales y/o proteccin a la infancia de la comunidad autnoma.
B) Formas de maltrato de riesgo elevado.
Tras la correspondiente evaluacin mdicosocial y la notificacin a los servicios sociales y de proteccin a la infancia de la comunidad autnoma, se establece la correspondiente evaluacin que incluye: evaluacin de posibles situaciones de urgencia, posibilidad de notificacin al juez o fiscal y evaluacin psicosocial. En caso de que la evaluacin no confirme la existencia de malos tratos se concluye el expediente desde los propios servicios asistenciales, sin necesidad de notificacin judicial.
C) Formas de maltrato grave.
La evaluacin prioritaria es la correspondiente a la urgencia como tal: C.1. Ingreso hospitalario en pediatra, como forma inmediata de conseguir la separacin del medio familiar y establecer con urgencia las correspondientes valoraciones mdicosociales especficas y complementarias. C.2. Notificacin de la situacin a los servicios sociales y/ de proteccin a la infancia de la comunidad autnoma: los que determinarn la necesidad de custodia temporal, ingreso en alguna institucin social, intervencin sociocomunitaria, coordinacin con otros servicios especficos del territorio (p. ej. USMI), inicio de un expediente judicial, acogida familiar. C.3. Diseo de intervencin a medio/largo plazo: seguimiento familiar, tcnicas de intervencin familiar y/o otras intervenciones psicoteraputicas. En cualquier caso es responsabilidad directa de los servicios sociales y/o de proteccin a la infancia, ms que de los propios servicios de salud. 1046
de madurez del adolescente, las consecuencias derivadas de la eleccin. No es lo mismo tener que tomar una decisin sobre un sistema de anticoncepcin que sobre la interrupcin voluntaria del embarazo.
6.2.1. Garantas jurdicas y responsabilidad del

mdico en el uso de la anticoncepcin de emergencia en menores Con la Ley 41/2002 podemos afirmar que el menor de edad no emancipado puede prestar su consentimiento en el tratamiento o utilizacin de frmacos, en relacin con su madurez apreciada objetivamente por el mdico siempre que el profesional acte con arreglo a lo establecido en los artculos 8, 9 y 10 de la Ley de Autonoma y anote en la historia clnica los criterios objetivos que le sirvieron para considerar la madurez del menor. Ello salva su responsabilidad jurdica, porque adems la ley citada no establece expresamente en qu supuestos concretos se puede considerar maduro al menor de 16 aos.
Es cierto que la citada Ley de Autonoma no resuelve expresa ni legtimamente cundo el menor entre 12 y 16 aos puede de forma autnoma otorgar su consentimiento en determinados supuestos sin la presencia de los padres. Pero en estos casos, la realidad social, tica y mdica debe encontrar la solucin idnea para la salud del menor no perjudicndole.
6.2.2. Interrupcin voluntaria del embarazo en menores
La interrupcin voluntaria del embarazo, la prctica de ensayos clnicos y la prctica de tcnicas de reproduccin asistida, se rigen por lo establecido con carcter general sobre la mayora de edad. El punto ms controvertido de la nueva Ley del Aborto es el que hace referencia a las jvenes mayores de 16 aos, a las que se permitir interrumpir libremente el embarazo en las primeras 14 semanas, sin la necesidad del permiso paterno.
RECOMENDACIONES CLAVE La formacin en psiquiatra infanto-juvenil requiere un conocimiento de las cuestiones de desarrollo del nio, las leyes aplicables, las necesidades de cuidado y los principios bioticos. En el trabajo clnico con nios y adolescentes resulta ms difcil establecer una serie de criterios claros de actuacin con respecto al secreto profesional y las situaciones en las que ste puede ser roto. Es importante pactar desde el primer momento con el menor y sus padres los niveles de comunicacin que van a presidir el tratamiento, los aspectos que se van a compartir y la existencia, en su caso, de aspectos confidenciales no compartidos y las posibles excepciones a esta confidencialidad.
1047

INFANTO-JUVENIL
Calcedo Ordez A. Psiquiatra y Ley. En: Vallejo J, Leal C. Tratado de Psiquiatra. Barcelona: Ed. Ars Mdica. 2005:2357-72. Sikorski John B, Kuo Anlee D. Psiquiatra Forense. En: Wiener J, Dulcan M. Tratado de Psiquiatra de la Infancia y la adolescencia. Barcelona: Ed. Masson. 2006:915-42. Cabrera Forneiro J, Fuertes Rocain JC. La enfermedad mental ante la ley. Ed. Libro del Ao. 1994. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadocks comprehensive textbook of psychiatry. 8th ed. Ed. Lippincott Williams and Wilkins. 2005. Otero FJ. Psiquiatra y Ley. Gua para la prctica clnica. Ed. Edimsa. 2008.
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1048
MANUAL
Residente
Psiquiatra
MDULO 4.
Alcoholismo y otras adicciones

alcoholismo y otras adicciones
117. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR ALCOHOLISMO

Y OTRAS ADICCIONES
Autoras: lida Grande Argudo y Amaia Eguizabal Salterain Tutora: Ma Soledad Mondragn Egaa Hospital Galdakao, Usansolo. Vizcaya
Conceptos esenciales Duracin: 2 meses. Formacin Nuclear: R1-R3. Exposicin clnica gradual. Contenidos especficos de las adicciones. Actividades de seguimiento y consulta ambulatoria. Supervisin reglada. Investigacin.
1. INTRODUCCIN. CONOCIMIENTOS ESENCIALES

A comienzos del siglo XXI ya se prevea que en el 2010 dos tercios de los pacientes psiquitricos tendran algn problema de abuso/dependencia de sustancias y que prcticamente el 90% de los drogodependientes tendran otro diagnstico psiquitrico. Parece, por lo tanto, que los problemas de alcoholismo y de otras toxicomanas seguirn ocupando un puesto cada vez ms relevante en la necesidad asistencial de nuestros ciudadanos. Se trata de un tema importante del que las autoridades sanitarias y los profesionales de la medicina debemos concienciarnos para abordarlo con mayor decisin e inters. Este cambio en las necesidades asistenciales obliga a plantear modificaciones en el curriculum psiquitrico para poder proporcionar una formacin suficientemente slida y especficamente dirigida a esa nueva demanda. En el nuevo Plan de formacin Nacional de Residentes del 2008 la rotacin de Alcoholismo y otras adicciones est dentro del periodo nuclear, es decir,
estara dentro de los tres primeros aos de especialidad, es uno de los programas transversales, dura 2 meses y es obligatorio. En el ltimo ao de especialidad se puede ampliar esta formacin de manera especfica durante 12 meses. No podemos olvidar que se trata de pacientes de difcil manejo, en tanto que acuden con muchas reservas a los dispositivos sanitarios y presentan con frecuencia:
Complicaciones fsicas: hepatopatas, cardio-
patas, endocrinopatas, infecciones crnicas (VIH, VHB, VHC), etc.

Complicaciones psiquitricas: trastornos de
personalidad, depresin, ansiedad
Familiares: conflictos, violencia domstica. Sociales: desamparo social, indigencia, causas
judiciales pendientes y/o cumplidas.
La rotacin preferiblemente se realizar hacia el final del periodo, cuando se es R3, as los residentes tie1051

nen ya un conocimiento amplio en psiquiatra general. Durante los dos meses el residente debe adquirir, al menos, los siguientes conocimientos:
La capacitacin profesional para el manejo de
Manejo de instrumentos diagnsticos y de evaluacin de diferentes factores relacionados con las dependencias. Criterios de seleccin de tcnicas segn caractersticas del paciente. Formacin en tcnicas especficas psicoteraputicas y en tcnicas de desintoxicacin, deshabituacin y de frmacos agonistas o sustitutivos:
Manejo de frmacos para la desintoxicacin,
la interrelacin entre el consumo de sustancias de abuso y otros trastornos psiquitricos.

Mejorar el manejo prctico de las interacciones
neurobiolgicas de los tratamientos farmacolgicos con las sustancias de abuso en el contexto de la patologa dual.
Adquirir los conocimientos necesarios para la
coordinacin con los diferentes dispositivos y profesionales implicados en el tratamiento de estos pacientes. En un nivel avanzado de la especializacin se debera conseguir en esta rea los conocimientos en:
Factores etiolgicos relacionados con el abuso
deshabituacin y para los trastornos comrbidos con las dependencias.

Manejo de agonistas opiceos: metadona, bu-
prenorfina, LAM.
Entrenamiento en tcnicas para incrementar la
de drogas: Importancia de factores ambientales, contextualizacin del abuso de drogas (historia del abuso de drogas y del concepto de dependencia). Neurobiologa de las adicciones: modelos experimentales de las dependencias, circuitos cerebrales relacionados con el refuerzo, genticas de las dependencias. Teoras psicolgicas y psicopatolgicas implicadas en las dependencias: modelos psicodinmicos, modelos conductuales, modelo cognitivos, teora de la automedicacin.
Farmacologa de las drogas de abuso y sus
motivacin; prevencin de recadas, afrontamiento del estrs, terapia interpersonal, tcnicas grupales, habilidades sociales, manejo de la ansiedad, terapias cognitivas para la depresin, tcnicas de intervencin con familias.
Manejo de pacientes con patologa dual: tc-
nicas de intervencin en crisis, integracin de terapias de rehabilitacin psicosocial para pacientes esquizofrnicos con abuso de drogas.
Manejo de pacientes con mltiple patologa
orgnica: SIDA, pacientes terminales y/o en cuidados paliativos.

Abordajes teraputicos en grupos especiales:
adolescentes, personas mayores, inmigrantes. La formacin en alcoholismo y otras dependencias ser eminentemente prctica, tutelada y con responsabilidad progresiva, desarrollando las actividades tanto en la red de psiquiatra como en la de atencin a drogodependientes. Debe proporcionar capacitacin para poder realizar intervenciones asistenciales psicofarmacolgicas y rehabilitadoras, as como para poder aplicar diferentes tcnicas psicoteraputicas especficas.
interacciones: Sus interacciones con psicofrmacos y otros frmacos de uso frecuente en drogodependencias (antirretrovirales, antibiticos, etc).
Tcnicas de entrevista y de manejo de instru-
mentos diagnsticos y de evaluacin para los trastornos por el uso de sustancias y para la seleccin de tcnicas teraputicas especficas y de valoracin de grupos de riesgo: Tcnicas de entrevista para sujetos con trastornos por uso de drogas: entrevista motivacional. Tcnicas de entrevista y de diagnstico para pacientes con patologa dual. 1052
2. HABILIDADES Y ACTITUDES
2.1. HABILIDADES Las habilidades del residente en esta rea se pueden dividir en tres:
117. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES
Como mdico experto. Como gestor. Como docente y discente (estudiante).
2.1.3. Como docente y discente debe saber:

Evaluar crticamente las fuentes de informacin
2.1.1. Como mdico experto debe

Ejercer nuestra especialidad de manera respon-
mdica y desarrollar, implantar y documentar una estrategia personal de formacin continua. Ser responsable ante el paciente y ante nuestra profesin. tos y facilitar el aprendizaje de otros profesionales sanitarios.
Contribuir al desarrollo de nuevos conocimien-
sable y tica con sujecin a las obligaciones mdicas, legales y profesionales, ser ntegro y honrado.
Diagnosticar y tratar los problemas de salud de
2.2. ACTITUDES Las actitudes del residente tambin deben de ser ambiciosas, incluirn:
Proteccin de los derechos de los pacientes
acuerdo con la especialidad y de una manera eficiente y tica. Debera incluir una visin continuada e integradora de la enfermedad mental y fsica.
Entablar una alianza teraputica con nuestros
pacientes y favorecer un ambiente de comprensin, confianza, empata y confidencialidad. Conseguir una buena adherencia de los pacientes a las indicaciones teraputicas.
Ser capaces para comunicarnos eficazmente
con una actitud de tolerancia y de respeto hacia grupos sociales ms sensibles, preocupndose por los problemas de salud pblica. dems, sabiendo trabajar en equipo, participando en el inters conjunto para lograr el cumplimiento de objetivos comunes. y profesional, responsabilidad, honestidad y sensatez. tiva ante nuevos compromisos.
Consideracin y valoracin del trabajo de los
con otros profesionales sanitarios y no sanitarios con el objetivo de garantizar una asistencia ptima y coherente tanto para el paciente y como para su familia.
Consultar eficazmente con otros mdicos y pro-
Inters por el aprendizaje, desarrollo personal
Tener entusiasmo y una actitud positiva y crea-
fesionales sanitarios y colaborar activamente en la realizacin de otras actividades que se lleven a cabo en el equipo multidisciplinar. 2.1.2. Como gestor debe
Trabajar con eficiencia y equidad en una organi-
En resumen el MIR de psiquiatra conocedor de la actuacin en adicciones y adecuadamente entrenado debe:

Tener buena formacin mdica con una capaci-
zacin sanitaria y docente, utilizando la tecnologa de la informacin para optimizar la asistencia al paciente y el autoaprendizaje continuo. Ser consciente que los recursos son limitados y actuar en consecuencia.
Valorar qu aspectos determinantes de la sa-
dad de visin que le permita entender integralmente los aspectos mdicos y psicolgicos, as como las implicaciones psicosociales y familiares de la enfermedad. sus compaeros del rea de salud mental, profesionales de otras disciplinas y autoridades de la institucin. permita comunicarse en trminos psiquitricos, mdicos y administrativos. Ser un facilitador de procesos de comunicacin y entendimiento. entendimiento de interacciones y efectos secundarios de los frmacos.
Tener la capacidad para trabajar en equipo con
lud afectan a cada paciente y poder reconocer, evaluar y no olvidar los factores psicosociales, econmicos y biolgicos que influyen en la salud de los pacientes con adicciones.
Tener capacidad para describir cmo se ponen
Ser capaz de manejar un lenguaje amplio que le
en prctica las polticas pblicas y entusiasmo para intentar influir en el desarrollo de las polticas sanitarias y sociales.
Tener un buen manejo psicofarmacolgico,
1053

Ser capaz de convivir e interactuar con otras
especialidades, en un espacio que es usualmente informal o en el marco de comits no psiquitricos.
3. ADICCIONES MS FRECUENTES
Las adicciones ms frecuentes que tratan los psiquiatras son las explicadas en la tabla 1.
Cada uno tiene sus peculiaridades y aunque sera interesante conocerlos todos, el periodo de rotacin es breve y no hay todos en todas las comunidades. Lo que s es comn son los programas que los conforman: programa de mantenimiento de metadona, programa alcohol, programa de cocana, pld, prevencin de recadas. 4.2. REAS DE MEJORA Las rotaciones de los residentes de psiquiatra en las reas de Adicciones presentan los siguientes problemas:
En el caso del alcoholismo: Los residentes
4. P ROPUESTA DE ROTACIN POR SERVICIOS Y UNIDADES

Servicios ambulatorios y hospitalarios. reas de mejora en la actualidad. Resumen de la propuesta de materias bsicas.
4.1. SERVICIOS AMBULATORIOS Y HOSPITALARIOS Los servicios donde los residentes pueden rotar en Desintoxicacin son mltiples, las ofertas varan segn las comunidades y reas sanitarias. Fundamentalmente se dividen en:
Tratamientos ambulatorios:
Centros de atencin en adicciones, en centros de salud mental o no. Centros de da. Programas de rehabilitacin.
Tratamientos hospitalarios:
Unidades de desintoxicacin. Unidades de patologa dual. Comunidades teraputicas.

Tabla1. Adicciones ms frecuentes
pasan por los programas de alcoholismo que existen en los centros de salud mental, as como por algunos dispositivos especficos existentes en algunas reas como las Unidades de desintoxicacin. Ahora bien, esta formacin parece ser muy insuficiente, ya que los programas de alcoholismo de los centros de salud mental, son muy heterogneos y frecuentemente estn insuficientemente dotados de personal, los tratamientos se basan ms en el voluntarismo de algn psiquiatra y/o psiclogo que en programas contrastados por la literatura cientfica. Adems, en algunas Comunidades Autnomas los centros de alcoholismo pertenecen a la Consejera de servicios sociales y no se incluyen entre los recursos a los que los residentes tienen acceso. En muchos casos, los residentes consideran que eligen rotar por all por conocer lo que se hace, asumiendo que se trata de rotaciones escasamente estructuradas para ellos. tad adicional, ya que las redes de atencin al
Las otras toxicomanas representan una dificul-
Desintoxicacin y deshabituacin. Adiccin al alcohol Intoxicacin y/o abstinencia OH. Otros trastornos relacionados con consumo de alcohol. Opioides: herona, metadona. Psicoestimulantes: cocana, anfetamina y derivados. Adicciones no alcohlicas Cannabis. Sedantes: BZD, hipnticos. Otros txicos: tabaco. Adicciones psicolgicas Trabajo, juego, sexo
1054
117. CMO ORGANIZAR LA ROTACIN POR ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES
drogodependiente suelen depender administrativamente de las Comunidades Autonmicas y Municipales, por lo que no est contemplado su acceso a residentes de psiquiatra. La heterogeneidad de los programas es importante, de hecho el residente normalmente elige entre los dispositivos ubicados en su rea sanitaria. En el supuesto que tuviera inters en completar su formacin en algn centro ajeno a dicha rea, suele utilizar los meses de rotacin voluntaria para acudir all. En ocasiones el residente de psiquiatra no es bien recibido del todo, ya que algunos profesionales sanitarios que trabajan en dichos dispositivos no son psiquiatras y ven en el residente una posible amenaza para su puesto de trabajo. 4.3. RESUMEN DE LA PROPUESTA DE MATERIAS BSICAS LA ROTACIN PARA RESIDENTES DE PSIQUIATRA
Actitud favorable a la deteccin y tratamiento de
Conocimientos sobre tcnicas psicoterapu-
ticas y farmacolgicas para el tratamiento de estos trastornos. tornos por uso de drogas. cluya:
Manejo de instrumentos de deteccin de trasFormulacin diagnstica y teraputica que in-
Manejo de instrumentos de valoracin de la gravedad de las dependencias. Diagnstico diferencial de diferentes trastornos psiquitricos relacionados con el abuso de drogas. Manejo de pacientes con patologa dual. Tcnicas de desintoxicacin en rgimen de ingreso o ambulatoriamente, conocer los centros locales y los criterios de derivacin. Criterios de derivacin a diferentes tipos de tratamientos: con antagonistas, programas de mantenimiento con metadona. Funcionamiento de grupos de auto-ayuda (Alcohlicos annimos, Asociaciones de ex alcohlicos). Principios bsicos de las tcnicas psicoteraputicas ms utilizadas en las toxicomanas: prevencin de recadas, habilidades sociales e intervenciones familiares.
pacientes con trastornos por uso de drogas.
Habilidades necesarias para el abordaje de
estos pacientes. esta formacin necesita un entrenamiento supervisado riguroso, dadas las muchas resistencias que algunos mdicos tienen para afrontar su relacin con estos pacientes y las resistencias de los pacientes a seguir indicaciones mdicas cuando no reconocen su proceso como patolgico.
1055

Conocer clnica y abordaje teraputico de los trastornos relacionados con el uso de sustancias. Adecuado conocimiento y manejo teraputico de la patologa dual. Adecuado conocimiento y manejo bsico de patologa mdica asociada. Conocer interacciones farmacolgicas entre frmacos utilizados en los distintos tratamientos suministrados al paciente adicto (para los trastornos adictivos, para la patologa psiquitrica asociada y para la patologa mdica asociada). Uso adecuado de herramientas psicoteraputicas utilizadas en el abordaje de estos
pacientes (entrevista motivacional, tcnicas de prevencin de recadas).
Capacidad de trabajo en equipo. Conocer tratamientos de apoyo, incluso fuera del mbito sanitario.
Manual de evaluacin y tratamiento de drogodependencias. En: Bobes J, Casas M, Gutierrez Fraile M. 1a ed. 2003. www.armedica.info Tirapu J, Landa N, Lorea I. Cerebro y Adiccin, una gua comprensiva. Schatzberg AF, Nemeroff CB. Tratado de psicofarmacologa. 1a ed. Madrid. Barcelona: Ed. ElsevierMasson. 2006. Salazar M, Peralta C, Pastor J. Tratado de psicofarmacologa. 1a ed. Barcelona: Ed. Panamericana. 2004. Rubio G, Lpez Muoz F, Alamo C, Santo Domingo J. Trastornos psiquitricos y abuso de sustncias. Ed. Mdica Panamericana. 2001.
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1056


EN EL ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES
Autores: Tulio Callorda Boniatti y Ariadna Balagu A Tutora: Olga Simn Martn Hospital Universitario Mtua de Terrassa. Barcelona
Con frecuencia presentan impulsividad, inestabilidad afectiva, Caractersticas habilidades sociales inadecuadas, mala autoimagen, miedo al rechazo del paciente y baja conciencia de enfermedad. Paradigma de enfermedad bio-psicodrogodependiente social. Comorbilidad Alta frecuencia de patologa dual psiquitrica y de complicaciones orgnicas asociadas al consumo.
1. INTRODUCCIN
La historia clnica es una recogida exhaustiva de informacin con el objetivo de formular un diagnstico y un plan teraputico (tabla 1).
Tabla 1. Caractersticas esenciales de la historia clnica

Debe ser vlida y fiable. Se trata de una herramienta estandarizada que debe adecuarse a un entorno clnico determinado. El modo de recoger la informacin variar en funcin de: Donde se realice la entrevista (servicio de urgencias, unidad de hospitalizacin, consultas externas). De las caractersticas de cada unidad. Del tipo de paciente. La entrevista clnica deber ser til y flexible, fcilmente adaptable a las diferentes situaciones. En la prctica clnica a menudo se dispone de menos tiempo del deseado, que obliga a priorizar sobre algunos
aspectos de la entrevista para determinar la orientacin teraputica. Aunque lo deseable es recoger la mayor parte de la informacin en una primera visita, cuando esto no sea posible podemos hacerlo en varias entrevistas avisando al paciente y explicando los motivos. En este captulo nos centraremos en los aspectos fundamentales y especficos de la historia clnica en el campo de las drogodependencias. La historia clnica en psiquiatra ya se describe en captulos anteriores.
2. CARACTERSTICAS DEL PACIENTE DROGODEPENDIENTE

Para realizar una historia clnica adecuada se debe conocer las caractersticas del paciente con un trastorno por uso de sustancias. Es una poblacin con un elevado ndice de riesgos mdico-psico-sociales y legales, implica recoger un amplio abanico de aspectos y tambin una elevada complejidad a la hora de su abordaje (tabla 2). 1057

Tabla 2. Caractersticas del paciente drogodependiente

Patologa dual. Trastorno psiquitrico comrbido o rasgos de personalidad desadaptados (por ejemplo inmadurez, impulsividad, inestabilidad afectiva, escasa tolerancia a la frustracin, e impaciencia). Generalmente son pacientes que se encuentran despreciados, juzgados y poco comprendidos tanto por el personal sanitario como por la sociedad. Este miedo al rechazo facilita actitudes hostiles o actitudes a la defensiva. Exigen una solucin inmediata a su problema (p. ej. realizar una receta de una benzodiacepina, ingreso urgente.)
Miedo al rechazo. Demandas de atencin urgente.
Inadecuadas habilidades sociales y mala autoimagen que dificultan la comunicacin. Poca o nula conciencia de enfermedad y elevado riesgo de poca adherencia al seguimiento.
3. MARCO ADECUADO DE APLICACIN

Para que la historia clnica sea vlida y fiable debemos tener en cuenta diversos factores:
Que esta se produzca en un marco te-
minimizacin del consumo, implicando recogida sesgada de la informacin. La existencia de presiones a la hora de consultar facilita una actitud hostil. Garantizar la confidencialidad de la informacin ayuda a que esta sea ms veraz.
Existen factores del propio clnico que influyen
rico apropiado: la persona que realiza la entrevista debe disponer de la formacin y los conocimientos apropiados para llevarla a cabo. Es necesario conocer lo que es un abuso o dependencia de sustancias, sus consecuencias y sus factores de riesgo, entendiendo el proceso como un trastorno mental de etiologa biopsicosocial. dimensiones del trastorno: biolgica, psicolgica, y social.
en la recogida de dicha informacin: La experiencia clnica en el campo de las drogodependencias facilita la comunicacin con el paciente. Es necesario que el paciente se sienta comprendido y respetado. Se recomienda un estilo de comunicacin emptico, reflexivo, con lenguaje comprensible y claro, sin juicios de valor. Los prejuicios y creencias que el clnico tiene pueden crear una barrera en la comunicacin con el paciente.
Por ltimo no se debe olvidar el contexto en el
Que permita la exploracin de las diferentes
La recogida de informacin debe ser compren-
sible y coherente. Su duracin se adaptar en funcin del estado del paciente y/o de la presin asistencial.
Existen factores que vendrn condicionados
que se recoge la informacin: Facilitar la privacidad por la vergenza que puede suponer explicar todos los problemas derivados del consumo. Se precisa de un entorno adecuado y cmodo para facilitar la comunicacin. Es deseable que en la primera entrevista se destine un tiempo suficiente para recabar toda la informacin.
por el propio paciente:
Valorar el estado del paciente en el momento de la entrevista, puesto que pueden existir alteraciones psicopatolgicas derivadas de la abstinencia o de la intoxicacin que pueden dificultar y condicionar la informacin. La actitud del paciente puede falsear los datos: una baja motivacin puede influir en una 1058
118. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN EL ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES
4. VARIABLES CLNICAS
Debido a la gran cantidad de informacin que se debe reunir se recomienda dividir la entrevista en diferentes secciones y especificar al paciente lo que se va a recoger para situarlo. 4.1. MOTIVO DE CONSULTA Y DATOS SOCIODEMOGRFICOS
Se destinar el tiempo inicial de la entrevista a
Tratamientos previos realizados. Se usa el
concepto de nmero de episodio de tratamiento entendido como el periodo durante el cual el paciente mantiene un contacto regular con el equipo teraputico de drogodependencias. Respecto a los tratamientos previos se debe recoger los siguientes datos:
Tratamientos farmacolgicos y eficacia. Ingresos en unidades de desintoxicacin hospitalarias. Ingresos en comunidades teraputicas. Ingresos en centros de da. Estancia en piso de reinsercin. Se debe valorar que sustancia motiv el tratamiento, la adherencia al mismo y el tipo de alta (voluntaria o teraputica).
Antecedentes psiquitricos: existe una eleva-
realizar preguntas abiertas acerca del motivo por el cual consulta, facilitando que este se explaye. Se pueden detectar posibles expectativas sobre el tratamiento. y empezar a conocer al paciente se aconseja proseguir con datos sociodemogrficos como la edad del paciente, estado civil, ncleo familiar, estudios realizados y estado ocupacional.
Para crear un ambiente adecuado de entrevista
4.2. ANTECEDENTES TOXICOLGICOS Y PSIQUITRICOS Es adecuado explicar al paciente que se recogern sus antecedentes previos para poder conocer mejor su problema y poder plantear el tratamiento ms adecuado.
Antecedentes toxicolgicos: se trata de es-
tudiar el patrn de consumo de cada sustancia. Se deben registrar todas las sustancias que se han consumido a lo largo de la vida y de cada una de ellas, describir lo siguiente:
da comorbilidad con los trastornos psiquitricos por lo que es importante explorar bien la presencia de clnica psiquitrica previa, y establecer en medida de lo posible si esta es primaria o secundaria a txicos (con frecuencia esto no es posible durante la primera entrevista). Se deben recoger los tratamientos farmacolgicos prescritos y describir los ingresos en unidades psiquitricas. Si se dispone de tiempo se puede recoger informacin acerca de los rasgos de personalidad y el estilo cognitivo del paciente.
Edad de inicio. Periodo de consumo regular y periodos de mximo consumo y contexto en el que se produjo: p. ej. disponibilidad de dinero, fcil accesibilidad, clnica afectiva Periodos de abstinencia y estrategias para alcanzarla. Recadas y su contexto. Vas de administracin. Existencia de intencin particular con el consumo (p. ej. socializacin, activacin, desinhibicin, concentracin).
4.3. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES, MDICOS Y FAMILIARES

Se registran datos sobre el estado fsico del
paciente preguntndole acerca de patologas mdico-quirrgicas. Por ser poblacin de riesgo de contagio de enfermedades de transmisin sexual se debe interrogar sobre serologas hepticas y HIV realizadas (se recomienda ver las analticas previas). Es importante registrar antecedentes de tuberculosis o de PPD previos. En este momento de la entrevista se puede preguntar sobre prcticas sexuales de riesgo o la posibilidad de haber compartido material de consumo. 1059

En este apartado tambin se incluyen antece-
dentes perinatales destacables, escolarizacin y rendimiento, historia laboral y antecedentes legales. Es frecuente que el uso de sustancias implique una mala adaptacin al entorno con absentismo o inestabilidad escolar/laboral. El funcionamiento a este nivel puede indicar hasta que punto el uso de sustancias ha influido en la vida. El uso de sustancias tambin facilita alteraciones conductuales (heteroagresividad) y/o actividades delictivas, por lo que es interesante preguntar acerca de antecedentes legales: estancias en medio privativo de libertad, juicios pendientes, medidas alternativas penales. 4.4. SITUACIN ACTUAL Y EXPLORACIN PSICOPATOLGICA Una vez recogido los antecedentes nos centraremos en la o las sustancias principales que motivan la consulta, y valorar el consumo en el ltimo mes. Se debe tener formacin sobre las diferentes vas de consumo y los problemas orgnicos derivados de su uso (p. ej. la perforacin del tabique nasal en el caso de la cocana intranasal, las embolias en el caso del uso de la va endovenosa).
un problema de salud fsica Tambin se debe valorar si existe un desencadenante claro que haya motivado la consulta.
Soporte familiar
4.5. INFORMACIN FACILITADA POR TERCEROS
Es frecuente que el paciente de una visin sesga-
da del problema, por lo que a menudo es fundamental la intervencin de un familiar que aporte informacin adicional, siempre previo consentimiento del paciente. Esta informacin debe ser al final y en todo caso una vez se haya realizado toda la entrevista previa en un ambiente de confidencialidad. Esta permite valorar el grado de implicacin familiar y la actitud de estos en frente del problema: creencias (vicio versus enfermedad), estilo de familia (estricta y rgida frente a la permisiva y sobreprotectora), existencia de lmites, y desgaste familiar.
4.6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
La poblacin drogodependiente presenta com-
plicaciones orgnicas derivadas del consumo. Con frecuencia el centro de atencin y seguimiento de las drogodependencias es el primer lugar de contacto del paciente con el sistema sanitario. Exploraciones complementarias recomendadas A naltica general con serologa heptica, lutica y HIV. P PD para descartar contacto con la tuberculosis. V alorar la indicacin de realizar controles de orina: Se pacta con el paciente el objetivo de estos (por ejemplo mejorar confianza con la familia, por temas legales, para mantener tratamiento con una determinada benzodiacepina). P ara confirmar, esclarecer o profundizar en el trastorno por uso de sustancias se pueden usar instrumentos para evaluar psicopatologa, personalidad, impulsividad, y gravedad de la adiccin.
Las variables que conviene recoger para estable-
cer el grado de severidad, el tipo de tratamiento y el contexto del tratamiento (ambulatorio u hospitalario) son:
Frecuencia del consumo en el ltimo mes y
dosis promedio de cada sustancia. Mxima cantidad consumida en 24 horas.

Episodios de sobredosis o abstinencia y altera-
ciones de conducta asociadas (p. ej. consumo durante el embarazo, o en el trabajo).

ltimo consumo realizado. ltimo tratamiento realizado: tratamiento farma-
colgico prescrito (dosis y tiempo). La respuesta a este, la tolerancia, y el grado de adherencia as como el potencial de abuso de dicho tratamiento.
Es importante recoger en este apartado la moti-
vacin del paciente para realizar el tratamiento: si viene motivado por la familia, si existe un ultimtum, si el motivo es la prdida econmica, 1060
4.7. ORIENTACIN DIAGNSTICA Y PLAN TERAPUTICO
Marcadores de consumo excesivo de alcohol:
Una vez concluida la recogida de informacin y la

parte ms directiva de la entrevista, conviene preguntar al paciente sobre las expectativas del tratamiento: que es lo que quiere, con que idea haba consultado y cual es su principal objetivo (a veces no coincide con el del terapeuta: por ejemplo el objetivo del paciente puede ser reducir el consumo de una determinada sustancia para no gastarse tanto dinero). Durante la entrevista se debe tener un esquema mental del problema del paciente, y saber en que punto de su dependencia est, porque de ello y de la gravedad del consumo depender el plan teraputico. Antes de finalizar y elaborar el plan se aconseja hacer una devolucin en forma de resumen de todo lo hablado.
Hallazgos exploratorios
Telangiectasias faciales y escote, araas vasculares, acn rosaceo (con o sin rinofima), rubicundez facial y eritema palmar, hipertrofia parotdea, ginecomastia, edema periorbital, temblor distal (y lingual) fino, signos de hepatopata (ictercia, circulacin colateral), estado nutricional deficiente, marcha vacilante (sugestiva de polineuropata), contractura palmar de Dupuytren, mltiples hematomas debido a cadas repetidas. Volumen corpuscular medio alto, plaquetopenia, marcadores de desnutricin (proteinas sricas, albumina srica). Alteracin de pruebas hepticas; relacin GOT/ GPT>1 y alteracin de la Transferrina deficiente en carbohidratos son marcadores especialmente sensibles. Inespecficos (disforia, tristeza, ansiedad, insomnio, prdida de control de impulsos, ideas de muerte, ideacin suicida...). Desinters e impotencia. Acumulacin de deuda, juego patolgico, multas y accidentes de trfico, conducta violenta y delictiva.
5. PARTICULARIDADES DEL ALCOHOL

Dadas las caractersticas particulares del consumo y lo dilatado de las repercusiones fsicas, psquicas y comportamentales del trastorno por abuso o dependencia de alcohol es necesario ampliar el marco de la exploracin toxicolgica estndar para abordar al paciente en toda su dimensin. Por lo tanto, adems de preguntar por la cantidad de alcohol, el contexto del consumo, el craving, los sntomas abstinenciales y los antecedentes y precipitantes de xito (tratamientos, ingresos hospitalarios o en comunidades) o de recada en el consumo, habr que tener en cuenta ciertos aspectos diferenciales del consumo de alcohol.
Cuantificacin estandarizada del consumo
Hallazgos analticos
Sntomas psicolgicos Problemas sexuales Problemas econmicolegales
en UBE (unidades de bebida estndar): 1UBE 2UBE Copa de vino, champn, jerez, vermut o caa de cerveza. Combinado de destilados mayores o mediana de cerveza.
Se considera consumo de riesgo ms de 5 UBE/da en hombres y ms de 3 UBE/da en mujeres.
Sntomatologa de la intoxicacin y de la absti-
nencia (tabla 3). 1061

Tabla 3. Sntomatologa de la intoxicacin y de la abstinencia
Intoxicacin alcohlica aguda Signos Fetor enlico, marcha inestable, desorientacin de movimientos, disartria, vrtigos, vmitos, temblor, disminucin del nivel de alerta. Pensamiento enlentecido, euforia o depresin, deterioro de la memoria reciente, labilidad emocional, irritabilidad, verborrea.
Sndrome de abstinencia al alcohol Temblor distal, sudoracin, convulsiones, nuseas, calambres distales. Ansiedad, ideas delirantes de persecucin o de celos, desorientacin espaciotemporal, alucinaciones/alucinosis visual.
Sntomas
Complicaciones fsicas derivadas del con-
Tabla 5. Sintomatologa de abstinencia o intoxicacin
sumo excesivo de alcohol (tabla 4).
6. PARTICULARIDADES DE OTRAS DROGAS

6.1. OPICEOS Los consumidores de opiceos son muy heterogneos en cuanto a las caractersticas clnicas se refiere. Es importante valorar las diferentes propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas de los distintos opiceos. Los aspectos diferenciales a tener en cuenta son:
Sintomatologa de abstinencia o intoxicacin
Signos que indicarn una abstinencia
Bostezos, lagrimeo, rinorrea, sudoracin, ansiedad, midriasis, piloereccin, sensacin brusca de calor o fro, molestias gastrointestinales, temblores, inquietud, e irritabilidad.
durante la entrevista (tabla 5).
Somnolencia, euforia o disforia, agitacin o inhibicin psicomotriz, miosis, hipotona, Signos que hipotensin, alteracin orientarn hacia de la capacidad de juicio una intoxicacin (con alucinaciones, y delirium), lenguaje disrtrico, y disminucin de las capacidades cognitivas.
Tabla 4. Complicaciones fsicas derivadas del consumo excesivo de alcohol
Digestivas
Ulcus gastroesofgico, sndrome De Mallory-Weiss, estenosis pptica, Hemorragias digestivas, diarreas, sndrome de malabsorcin, dficits vitamnicos (vitaminas de grupo B y folatos), pancreatitis aguda/crnica, esteatosis heptica, cirrosis. Sndrome de Wernicke-Korsakoff por dficit de tiamina. Neuropata, atrofia cerebral y cerebelosa, deterioro cognitivo, degeneracin pontocerebelosa, epilepsia, sndrome disautonmico (impotencia, descontrol de esfnteres, leo adinmico, palpitaciones, sudoracin, temblor), trastornos mnsicos: amnesia lacunar Black Out, dismnesia, sndrome de MarchiafavaBignami. Cardiopata isqumica, ictus cerebral, miocardiopata, arritmias, hipertensin. Anemias carenciales, macrocitosis, leucopenia y trombopenia. Asociado con cncer de cavidad bucal, faringe, esfago, colon, recto, hgado, mama. Efecto inmunosupresor, hipoglucemias, miopata aocohlica, traumatismos, hematomas subdurales, sndrome alcohlico fetal.
Neurolgicas
Cardiovasculares Hematolgicos Neoplasias Otros
1062
Interrogar sobre el estado fsico sobretodo
en pacientes que usen la via parenteral como va de consumo (explorar zonas de venopuncin, abcesos, antecedentes de endocarditis, complicaciones cardiovasculares y problemas periodontales).
consumir), y el efecto buscado de la droga (activacin, tranquilidad, concentracin...). 6.3. CANNABIS El paciente que acude por cannabis al centro, con gran probabilidad se encontrar fuera de lugar e incmodo por considerar su adiccin de menor gravedad, por lo que ser importante trabajar la alianza terapetica desde un primer momento. Es frecuente la existencia de policonsumo, por lo que se recomienda preguntar sobre la cronologa de los consumos de diferentes drogas y discernir si es sta la droga principal o la utilizan para contrarrestar o potenciar el consumo de otros txicos (p. ej. aliviar la ansiedad producida por la cocana, potenciar los efectos de opiceos o del alcohol y viceversa). Es importante remarcar el elevado uso en pacientes psiquitricos, por lo que se debera establecer la relacin entre psicopatologa y uso de cannabis. 6.4. ANFETAMINAS Y PSICOESTIMULANTES El consumo de anfetaminas y psicoestimulantes se asocia a un patrn predominante de policonsumo y las sustancias ms frequentemente utilizadas son (en orden de frecuencia): alcohol, tabaco, cannabis, cocana, xtasis y alucingenos. La entrevista clnica en general no difiere de la que se hace en pacientes consumidores de cocana. 6.5. ALUCINGENOS Es difcil establecer un patron caracterstico nico, sobretodo porque los efectos psicoactivos dependen
Es importante recoger los episodios de sobre-
dosis.
En el apartado de tratamientos previos se debe
interrogar de forma especfica sobre seguimiento en programa de mantenimiento de metadona, desintoxicaciones hospitalarias de opiceos o tratamientos con naltrexona.
6.2. COCANA
A parte de la recogida global de informacin, la

exploracin de pacientes con consumo de cocana, como sustancia altamente reforzadora, requiere prestar ms atencin sobre aspectos psquicos y comportamentales: tinencia (tabla 6).
Signos y smptomas de intoxicacin o de abs-
Explorar el estado fsico del paciente: infecciones y necrosis de mucosas (p. ej. necrosis de tabique en consumo intranasal), problemas periodontales, problemas cardiovasculares, insuficiencia respiratoria (tpico en consumo en base o crack intrapulmonar por edema pulmonar o pulmn de crack), trombosis venosa por consumo iv. (tpico patrn en carrera con mltiples punciones en todo el recorrido venoso). Interrogar sobre las conductas asociadas al consumo, las situaciones de riesgo, el craving (deseo de
Tabla 6. Signos y sntomas de intoxicacin o de abstinencia
Intoxicacin cocanica aguda Enrojecimiento nasal y ocular, hipertensin, taquicardia, disnea, inquietud psicomotriz, discinesias, distonas, confusin mental, lenguaje incoherente. Euforia, grandiosidad, impulsividad, hipersexualidad, psicosis, ideas y conductas obsesivas.
Sndrome de abstinencia de cocana
Signos
Agitacin, busqueda de sustancia (craving), hiperfagia o anorexia.
Sntomas
Dificultad de atencin, depresin,ansiedad, irritabilidad, fatiga, anhedonia, cefalea, mialgias, insomnio con letargia.
1063

de factores ambientales y de caractersticas idiosincrticas del sujeto. Se debe tener en cuenta que los alucingenos inducen cambios en el pensamiento, en la percepcin y en el estado de nimo, sin producir delirium, sedacin, estimulacin excesiva o deterioro de las funciones intelectuales o de la memoria.
Actualmente se cree que los alucingenos no presentan unas marcadas propiedades adictivas, puesto que no producen craving ni sndrome de abstinencia. La frecuencia de administracin suele ser baja (es infrecuente el consumo superior a una vez por semana), debido a que la disminucin de la intensidad de respuesta ocurre al segundo dia de consumo consecutivo, siendo nula en el cuarto.
RECOMENDACIONES CLAVE Conocer la clnica y las caractersticas de los trastornos por uso de sustancias. Valorar motivacin al cambio y expectativas con el tratamiento. Identificar los factores que condicionan las recadas en el consumo y el mantenimiento de la abstinencia.
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1065


en ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES
Autoras: Susana Arnau Garv e Irene Sanchs Marco Tutor: Jess Bedate Villar Hospital General Universitario de Valencia. Valencia
Conceptos esenciales En el tratamiento de las conductas adictivas se necesita la participacin activa del enfermo y es imprescindible que el enfermo de su consentimiento. Es conveniente establecer una alianza teraputica que favorezca la motivacin y la participacin del enfermo. Si el enfermo no tiene conciencia de enfermedad, se debe empezar por una adecuada intervencin psicoteraputica orientada a informar al enfermo del carcter crnico y recidivante de la enfermedad y por fomentar la motivacin para el tratamiento. La psicoterapia constituye el eje central del tratamiento, pero los frmacos son de gran ayuda, especialmente si se integran en la propia psicoterapia. El objetivo prioritario debe ser la abstinencia pero en su defecto se pueden establecer tratamientos con otros objetivos menos ambiciosos.
1. PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES

El tratamiento de las conductas adictivas no es una tarea exclusiva de los psiquiatras porque la complejidad de dichas patologas requiere frecuentemente la intervencin de otros profesionales o de otros especialistas mdicos, sin embargo, el MIR de psiquiatra debe conocer los principales tratamientos farmacolgicos y psicolgicos disponibles en la actualidad y familiarizarse con los distintos enfoques teraputicos en este campo de la especialidad. Durante los ltimos aos se ha empezado a considerar las conductas adictivas en general y a las drogodependencias en particular como enfermedades susceptibles de tratamiento. A ello ha contribuido
tanto el desarrollo de tcnicas teraputicas eficaces como la creacin de recursos asistenciales especficos para las conductas adictivas. El tratamiento de eleccin es el que integra la farmacoterapia y la psicoterapia, intentando abarcar toda la complejidad biopsicosocial de este tipo de enfermos. 1.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
El objetivo ideal del tratamiento en este tipo de pacientes debe ser la abstinencia absoluta de todo tipo de sustancias adictivas. Si esto no es posible, otro objetivo teraputico menos comprometido es la abstinencia de la sustancia que motiva la demanda o incluso la abstinencia parcial con consumo controlado, como un objetivo inicial para posteriormente intentar objetivos ms ambiciosos.
1067

En los programas asistenciales de reduccin de daos, el objetivo principal es disminuir las enfermedades mdicas asociadas al consumo de drogas, enseando al enfermo a consumir la sustancia con el menor riesgo posible y de forma ms segura.
Tabla 1. Objetivos del tratamiento
prioritariamente los tratamientos orientados a la abstinencia o a la reduccin de daos. 1.2. PROCESO TERAPUTICO El tratamiento integral consiste en un proceso de cambio en donde el enfermo va modificando su forma de pensar y su conducta en relacin con las sustancias adictivas, aprendiendo a vivir sin drogas. El modelo transterico de cambio propuesto por Prochaska y DiClemente es ampliamente aceptado en la actualidad para el tratamiento de las drogodependencias. Parte de la base de que el cambio que experimenta el enfermo durante el tratamiento no es nunca lineal sino que est sometido a un proceso dinmico con avances y retrocesos (tabla 2).
Motivacin para que tome conciencia de su enfermedad. Abstinencia de todo tipo de sustancias adictivas. Abstinencia completa y mantenida de la sustancia principal. Abstinencia parcial y consumo controlado. Reduccin de daos (p. ej. intercambio de jeringuillas). Tratamiento de trastornos mentales inducidos por sustancias. Tratamiento de comorbilidad psiquitrica. La patologa psiquitrica asociada en los enfermos con alcoholismo u otras adicciones puede ser un trastorno mental inducido por sustancias o bien una enfermedad mental independiente del consumo (comorbiliad psiquitrica), en ambos casos el psiquiatra debe contemplar el tratamiento de la patologa asociada y el trastorno por uso de sustancias, bien de forma simultnea o secuencial. El tratamiento de los trastornos mentales inducidos por sustancias y la comorbilidad psiquitrica se explica en otros captulos, por lo que aqu revisaremos
Las intervenciones psicoteraputicas o farmacolgicas deben adaptarse a la etapa de cambio en la que se encuentre el enfermo. Podemos dividir el proceso teraputico en tres fases:
Desintoxicacin tratamiento del sndrome de
abstinencia o prevencin del mismo. No siempre es necesaria porque no todos los enfermos sufren sntomas de abstinencia, sin embargo, incluso en estos casos suele ser til para dar confianza al paciente y para establecer la alianza teraputica.
Deshabituacin tratamiento de la dependen-
cia. Es imprescindible y consiste en diversas tcnicas psicoteraputicas asociadas o no a frmacos con el fin de conseguir la abstinencia y prevenir recadas.
Tabla 2. Estadios de Prochaska y Diclemente (1982). Modelo de cambio
Precontemplacin Contemplacin Preparacin Accin Mantenimiento Recada
No existe conciencia del problema, ni bsqueda de solucin. Los esfuerzos del profesional han de ir dirigidos a promover la motivacin del paciente. Se comienza a contemplar el problema pero an existe una ambivalencia que frena al paciente. La ambivalencia se ha resuelto a favor del cambio y el paciente ha decidido emprender alguna medida para modificar su patrn de consumo. Se inicia el cambio de conducta, generalmente, en el marco de una intervencin teraputica. Su duracin se extiende desde los 6 meses posteriores a la estabilizacin hasta los 5 aos despus de iniciada la accin. Durante este estadio el paciente debe aprender como mantener los logros conseguidos hasta ese momento. La reanudacin de consumos puede hacer que el paciente retroceda al estadio de precontemplacin.
1068
119. ASPECTOS ESPECFICOS DEL TRATAMIENTO en ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES
Rehabilitacin tratamiento y prevencin de las
secuelas. Necesaria slo cuando el consumo haya producido repercusiones a nivel psquico, familiar, laboral o social.
2.3. DESINTOXICACIN. TRATAMIENTO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA DE ALCOHOL En los casos leves o moderados se realiza la desintoxicacin en rgimen ambulatorio administrando frmacos de accin sedante como las benzodiazepinas, el clometiazol, el tiapride, la oxcarbazepina o el topiramato, que combaten eficazmente los sntomas de abstinencia. La dosis inicial debe ser individualizada segn las necesidades de cada enfermo, se mantiene durante varios das y se reduce lentamente, pero no debe prolongarse mucho tiempo por el riesgo de dependencia. En casos graves de sndrome de abstinencia es conveniente la hospitalizacin y es imprescindible en el caso de delirium tremens o complicaciones fsicas. 2.4. DESHABITUACIN. TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE ALCOHOL Se recomienda una intervencin psicosocial prolongada con el fin de ensear estrategias nuevas que le permitan al enfermo adaptarse a las situaciones cotidianas sin recurrir al alcohol. Estas intervenciones como la psicoterapia motivacional, la cognitivo-conductual o la de prevencin de recadas pueden ser de tipo individual o de grupo. Durante las sesiones de psicoterapia se revisa las situaciones o lugares en los que se produca el consumo, se analiza los estados emotivos que desencadenan el deseo de alcohol, y se recomienda solicitar apoyo de familiares o amigos en situaciones de peligro, practicando conductas alternativas al consumo. Para la deshabituacin son muy tiles los llamados aversivos o interdictores del alcohol que al inhibir la aldehdo deshidrogenasa aumentan la concentracin de acetaldehdo en sangre produciendo sensaciones desagradables si se ingieren bebidas alcohlicas. Los ms empleados son el disulfiram y la cianamida clcica, pero como alternativa se puede recurrir tambin al metronidazol.
2. TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO

Los enfermos suelen iniciar el tratamiento por presin de su entorno social o por el temor a las consecuencias de su consumo de alcohol. El mejor pronstico lo presentan los pacientes que acuden voluntariamente, pero incluso los que van a la consulta persuadidos o coaccionados pueden tener una buena evolucin si durante el proceso teraputico adquieren conciencia de enfermedad. 2.1. CONSEJO TERAPUTICO. INTERVENCIONES BREVES Se trata de intervenciones sencillas de tipo psicoeducativo dirigidas a promover el cambio de una conducta problema identificada en un paciente, persiguen dar informacin veraz sobre los riesgos y problemas relacionados con el alcohol y promover la abstinencia. Suelen llevarse a cabo desde atencin primaria pero tambin puede ser til en la consulta psiquitrica no especializada. Evaluacin global Asesoramiento breve Seguimiento 2.2. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN ETLICA AGUDA
Tabla 3. Esquema del tratamiento en intoxicacin etlica aguda
Estabilizar constantes. Posicin en decbito lateral. Lavado gstrico si no ms de 2 horas desde la ingesta. Administrar tiamina. Perfusin glucosada. Si vmitos: metoclopramida. Si consumo de otros depresores del SNC (BZD u opiceos): flumazenilo o naloxona. Agitacin psicomotriz: contencin mecnica si precisa y sedacin (BZD o antipsicticos). Alcoholemia > 4 g/l hemodilisis.
Los aversivos siempre deben administrarse con el consentimiento del enfermo. Estn contraindicados en patologa pulmonar severa, cardiopata, epilepsia o psicosis aguda. Se aconseja que algn allegado se responsabilice de administrrselos al enfermo para su mayor eficacia.
Otros frmacos utilizados como naltrexona, oxcarbacepina y topiramato no interfieren en el metabolis1069

mo del etanol y disminuyen el deseo de beber y las ingestas compulsivas. Tambin se han recomendado con el mismo objetivo el acamprosato, el litio, el tiapride, la fluoxetina y la buspirona, pero con peores resultados.
refuerzo positivo de los opiceos. Se recomiendan su uso en enfermos motivados con apoyo familiar y sin patologa psiquitrica grave. Antes de iniciar el tratamiento con naltrexona el enfermo debe estar sin consumir opiceos agonistas al menos tres das, por lo que es necesaria la desintoxicacin previa. Debido a su larga vida media (3 das) se puede administrar cada dos o tres das, pero es recomendable la dosis diaria. La naltrexona est contraindicada si existe hepatopata grave o aumento de las transaminasas. La deshabituacin de opiceos tambin se puede intentar sin frmacos como en los programas libres de drogas, pero no es aconsejable. 3.4. PROGRAMA DE REDUCCIN DE DAOS EN LOS ENFERMOS POR OPICEOS
3. OPICEOS
Afortunadamente la epidemia de herona ha remitido en los ltimos aos y ya no es tan frecuente la demanda de primeros tratamientos por dependencia de opiceos, sin embargo, persiste una numerosa poblacin estable de adictos a opiceos con graves problemas sociales, mdicos y psiquitricos. 3.1. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR OPICEOS O SOBREDOSIS El tratamiento especfico para la intoxicacin a opiceos es la naloxona, un antagonista opiceo de accin rpida. Por va intramuscular, intravenosa, subcutnea o endotraqueal, la naltrexona revierte los sntomas de intoxicacin. Pero debido a su corta vida media (30), el enfermo debe permanecer en observacin pues existe riesgo de reaparicin de los sntomas. 3.2. TRATAMIENTO DEL SNDROME DE ABSTINENCIA DE OPICEOS Los medicamentos empleados en la desintoxicacin de enfermos con dependencia a opiceos son:
Agonistas opiceos: metadona, codena o
Entendemos por reduccin de daos toda accin
individual o colectiva, mdica, social o jurdica que tiene como objetivo prioritario disminuir los efectos negativos asociados al uso de drogas. Se orienta a disminuir la morbilidad y mortalidad, prevenir las enfermedades transmisibles, favorecer la accesibilidad a los servicios asistenciales as como mejorar la calidad de vida de los usuarios de drogas. Son recursos asistenciales que proporcionan atenciones y cuidados bsicos o que facilitan el consumo de agonistas opiceos bajo control sanitario. Los Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM) permiten la administracin controlada de dosis estables de metadona durante largos periodos de tiempo y contribuyen a disminuir el contagio por VIH y otras infecciones.
dextro-propoxifeno. Sustituyen la herona o el opiceo habitual y luego se reduce progresivamente la dosis. primen el componente vegetativo del SAO por inhibicin de la actividad adrenrgica central. Son hipotensores y estn contraindicados en pacientes con cardiopata, hepatopata o psicosis. dad, insomnio y dolores musculares que acompaan a la abstinencia.
Alfa-2-adrenrgicos: clonidina, y lofexidina. Su-
4. COCANA
Las demandas de tratamiento por esta sustancia han experimentado en nuestro pas un crecimiento espectacular en los ltimos aos. 4.1. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN AGUDA POR COCANA No existe antdoto especfico para los estimulantes por lo que el tratamiento debe ser sintomtico. En casos graves se recomienda la hospitalizacin para prevenir las complicaciones mdicas.
Sedantes y analgsicos: para calmar la ansie-
3.3. DESHABITUACIN DE LA DEPENDENCIA DE OPICEOS La naltrexona es un antagonista opiceo de accin prolongada que evita las recadas porque impide el 1070
Las crisis ansiosas, la agitacin psicomotriz o las convulsiones que pueden producir se tratan con benzodiazepinas. Los antipsicticos no son recomendables si no existen claros sntomas psicticos porque la hipersensibilidad de los receptores dopaminrgicos puede provocar efectos extrapiramidales. 4.2. DESINTOXICACIN. TRATAMIENTO DE LA ABSTINENCIA POR COCANA La interrupcin del consumo de cocana no suele causar sntomas graves de abstinencia, pero algunos enfermos experimentan molestias diversas entre pocas horas y varios das despus del cese del consumo. Existe una fase aguda con sensacin de gran bajn (crash), un periodo de deprivacin menos pronunciado, y una fase de extincin que puede durar varias semanas para reaparecer de nuevo el deseo de cocana. Aunque no existe tratamiento especfico para la abstinencia de los estimulantes, se utilizan las benzodiazepinas para combatir el estado de nimo disfrico, el insomnio o la agitacin y los antidepresivos para los sntomas depresivos. 4.3. DESHABITUACIN. TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE COCANA Los avances en el conocimiento del mecanismo de accin de la cocana han estimulado el ingenio de los investigadores para encontrar medicamentos eficaces para el tratamiento de la deshabituacin de los cocainmanos y se ha probado tanto los antagonistas de la dopamina con la pretensin de disminuir los efectos placenteros de la cocana, como los agonistas dopaminrgicos de accin prolongada para bloquear los efectos agudos. Ms recientemente, se han estudiado los frmacos gabargicos y glutamatrgicos debido a las evidencias de que el cido g-aminobutrico (GABA), principal sistema neurotransmisor con efecto inhibidor, y el sistema glutamatrgico, modulan el sistema dopaminrgico y los efectos de la cocana. Por ltimo se est ensayando tambin la inmunoterapia en la dependencia de cocana para evitar la accin de la cocana sobre el SNC, bien impidiendo con vacunas la entrada de la cocana en el cerebro
o bien incrementando la degradacin plasmtica de la cocana con anticuerpos catalticos. De todos los frmacos ensayados el que mejores resultados ha dado es el disulfiram. Inicialmente empleado en los enfermos con dependencia simultnea de cocana y alcohol, en la actualidad se recomienda tambin en los enfermos que sin llegar a la dependencia de alcohol consumen bebidas alcohlicas antes o despus de la cocana.
El tratamiento debe basarse en la psicoterapia orientada a la prevencin de recadas. Con el fin de romper el ciclo de las intoxicaciones recurrentes es preciso acordar con el enfermo un plan estratgico que impida o dificulte el consumo.
Aqu es muy til la monitorizacin urinaria pues adems de objetivar los posibles consumos de cocana, a muchos enfermos les sirve de aliciente para mantenerse abstinentes. La benzolo-ecgonina es el metabolito ms usado para la deteccin de cocana en orina. El tiempo medio de deteccin en orina oscila entre 1-3 das despus del ltimo consumo. 4.4. PROGRAMAS DE REDUCCIN DE DAOS EN LOS ENFERMOS POR COCANA Este tipo de programas se ha desarrollado ms en los enfermos de opiceos, pero se estn empezando a aplicar tambin en algunos casos graves de dependencia de cocana con fracasos teraputicos previos y grave conflictividad social.
5. CANNABIS
El cannabis es la droga ilegal de uso ms extendido en Espaa con una tendencia ascendente de consumo, an ms acusada entre los jvenes y los adolescentes. Sin embargo, la proporcin de demandas de tratamiento por el consumo de cannabis es muy baja si tenemos en cuenta el elevado nmero de sujetos con consumo problemtico de esta sustancia. Los tratamientos psicolgicos orientados a la abstinencia son los prioritarios especialmente la psicoterapia de orientacin cognitivo-conductual, la psicoterapia motivacional y la terapia de incentivos. Debido a la larga vida media y al lento metabolismo del cannabis, la dependencia fsica, no suele dar 1071

problemas y no hay necesidad de prescribir medicamentos durante la desintoxicacin. Por otra parte, no disponemos actualmente de ningn frmaco que haya demostrado su eficacia en el tratamiento de deshabituacin de la dependencia de cannabis. Por lo tanto, el tratamiento del abuso y dependencia de cannabis debe fundamentarse en la terapia psicolgica con controles de orina. Los anlisis de orina pueden dar positivos incluso despus de 2 semanas del ltimo consumo. El tratamiento farmacolgico con ansiolticos, antidepresivos o antipsicticos es necesario cuando se presentan complicaciones psiquitricas.
diacepnicos que por va intravenosa revierte eficazmente los sntomas de intoxicacin. En el caso de los barbitricos se recomiendan cuidados intensivos por el riesgo de depresin respiratoria, pero no se dispone de antagonistas. 7.2. TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA POR ANSIOLTICOS E HIPNTICOS En la dependencia moderada se puede intentar la disminucin lenta de dosis, si no es posible, sustituirlo por una benzodiacepina de accin prolongada o por pregabalina, para luego prescribir una pauta de disminucin progresiva. La supresin brusca no es recomendable porque puede desencadenar un sndrome de abstinencia grave con convulsiones o delirium. En tales casos se recomienda el tratamiento sustitutivo con fenobarbital, clormetiazol o tiapride.
6. TABACO
Segn la OMS, el tabaco es la primera causa evitable de enfermedad, invalidez y muerte prematura en el mundo. En la actualidad sabemos que los tratamientos ms efectivos en la dependencia de nicotina son los que combinan las terapias psicolgicas con las farmacolgicas. Disponemos tratamientos de sustitucin, basados en la administracin de nicotina por va diferente a la fumada y a dosis decreciente durante un tiempo prolongado no menor de 3 meses. Otra alternativa es el uso de frmacos como el bupropion (inhibidor de la recaptacin de dopamina y noradrenalina) y la vareniclina (agonista parcial de receptores nicotnicos).
8. LUDOPATA
Previo a cualquier tratamiento de la ludopata el enfermo ha de reconocer su enfermedad y aceptar la ayuda profesional, para luego establecer el objetivo teraputico tras analizar sus caractersticas individuales, el tipo de jugador y las circunstancias ambientales de cada caso.
Los ansiolticos y los hipnticos son sustancias con elevado potencial adictivo, por lo que es importante vigilar este riesgo en la clnica psiquitrica. 7.1. TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN AGUDA POR ANSIOLTICOS E HIPNTICOS En el caso de las benzodiazepinas est indicado el flumacenilo, antagonista de los receptores benzo-
Se pueden plantear al menos cuatro tipos de objetivos teraputicos: el juego controlado, la abstinencia parcial para uno o varios juegos, la abstinencia absoluta para todo tipo de juegos y la abstinencia simultnea de bebidas alcohlicas.
El tratamiento es fundamentalmente psicoteraputico y los mejores resultados se obtienen con los Programas Multimodales que combinan las psicoterapias individuales o grupales y la psicoeducacin con el tratamiento especfico para el alcoholismo, la ansiedad o la depresin.
1072
RECOMENDACIONES CLAVE Los psiquiatras deben incluir las conductas adictivas en la exploracin clnica rutinaria de forma sistemtica. No todos los casos de abuso o dependencia precisan un tratamiento con psicofrmacos, pero siempre es conveniente la ayuda psicosocial y el consejo mdico especfico. En el tratamiento del alcoholismo, las drogodependencias y otras conductas adictivas, el psiquiatra debe acostumbrarse a trabajar en colaboracin con otros profesionales como psiclogos, trabajadores sociales y terapeutas ocupacionales.
Santodomingo J. Consenso de la Sociedad Espaola de Psiquiatra sobre Diagnstico y Tratamiento del alcoholismo y otras dependencias. Madrid: SEP. 2006. Guardia Serecigni J et al. Guas clnicas: Alcoholismo. Socidrogalcohol. Valencia. 2008. Fernndez Miranda J et al. Actuaciones clnicas en trastornos adictivos. Barcelona: Ed. Aula Mdica. 2002. Rubio Valladolid G, SantoDomingo Carrasco J. Gua prctica de intervencin en el alcoholismo. Madrid: Consejera de Sanidad. 2000. Bobes Garca J, Casa Brugu M, Gutierrez Fraile M. Manual de evaluacin y tratamiento de drogodependencias. Barcelona: Ed. Ars Mdica. 2003.

http://www.pnsd.msc.es: Publicaciones del Plan Nacional sobre Drogas. Informacin del Ministerio de Sanidad con guas para profesionales. http://www.adicciones.es: Revista Adicciones. Monografas sobre cada una de las sustancias y acceso gratuito a los artculos completos. http://www.elsevier.es: Revista Trastornos Adictivos. Acceso gratuito a los artculos completos. http://www.nida.nih.gov/NIDAEspanol.html: Nacional Institute of Drug Abuse. Abundante informacin del NIDA en ingls y en espaol.
1073

120. EL PACIENTE CON DIAGNSTICO DUAL

Autores: Ma Jos Besalduch Arn, Virginia Prez Maci y Gustavo Lpez Prez Tutora: Lorena Garca Fernndez Hospital Universitario de San Juan. Alicante
Conceptos esenciales La patologa dual es una de las principales complicaciones de los trastornos psiquitricos, que afecta a un 40%-60% de los pacientes y favorece una deficiente adherencia al tratamiento, una peor evolucin clnica y un sensible incremento de los costes sociales y sanitarios asociados a las enfermedades psiquitricas. La patologa dual suele estar infradiagnosticada por distintas razones relacionadas con los conocimientos profesionales, las creencias y las actitudes en la entrevista clnica. La elevada prevalencia de este tipo de comorbilidad exige una correcta deteccin del consumo de sustancias entre los enfermos psiquitricos, as como de los trastornos psicopatolgicos entre los pacientes atendidos por adiccin al alcohol u otras drogas. El tratamiento de la comorbilidad entre un trastorno de sustancias y otra enfermedad psiquitrica debe realizarse por un nico equipo de tratamiento (modelo integrado), evitando las intervenciones secuenciales o paralelas. El tratamiento debe ser igualmente integrador, unificando las intervenciones farmacolgicas, psicolgicas y sociales.
1. INTRODUCCIN
El trmino diagnstico dual hace referencia a la coexistencia, en el mismo sujeto, de un Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) y otra patologa psiquitrica. Se identifica con otros de similar significado como patologa dual, trastorno dual o comorbilidad. En la prctica clnica estos cuadros no suelen limitarse a la presencia de dos patologas sino a un diagnstico triple e incluso cudruple, combinando el TUS con otras patologas del Eje I, trastornos de la personalidad (Eje II) e incluso alguna enfermedad fsica (Eje III). Por estos motivos, distintos autores consideran ms adecuado utilizar el trmino de comorbilidad frente a los de diagnstico, trastorno o patologa dual.
2. EPIDEMIOLOGA
Se estima que entre el 40%-60% de los enfermos mentales desarrollan un TUS a lo largo de su vida.
Por otra parte, hasta un 60% de los drogodependientes que solicitan tratamiento por su adiccin presentan una comorbilidad con otro trastorno psiquitrico, incluyendo los de la personalidad. En conjunto, al menos un 4% de la poblacin presentar un diagnstico dual a lo largo de la vida, cifra que se eleva considerablemente en pases con altas prevalencias de consumo, como es el caso de Espaa. Las diferencias en el consumo de drogas entre enfermos psiquitricos, en relacin a la edad y el sexo, son similares a las registradas entre la poblacin general. Los ms jvenes presentan mayor riesgo de consumir sustancias que pueden generar adiccin. La mayora de los pacientes duales manifiestan ambas patologas entre los 25 y los 35 aos, pero esta comorbilidad puede desarrollarse a cualquier edad. Si bien la presencia de una patologa psiquitrica siempre incrementa considerablemente el riesgo res1075

pecto a quienes no tienen este tipo de trastornos, determinadas enfermedades registran mayor riesgo de comorbilidad con un trastorno adictivo (tabla 1). Otras patologas, que generalmente no son incluidas en estudios epidemiolgicos, presentan una importante asociacin con los TUS: es el caso del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) y de los trastornos de la conducta alimentaria. Un 20%-40% de los adultos con TDAH presentan un TUS a lo largo de su vida, cifra que se sita en el 17% en el caso de la anorexia nerviosa restrictiva y alcanza el 46% en la bulimia. Entre los sujetos con un trastorno de personalidad, la prevalencia-vida de adiccin al alcohol es del 16% y del 7% en el caso de otras drogas. En sentido inverso, los adictos al alcohol presentan un trastorno de personalidad en el 29% de los casos, que se eleva hasta un 48% entre los abusadores o dependientes a otras sustancias. Entre la poblacin clnica atendida por un TUS, esta cifra alcanza un 56,5%. Los trastornos por uso de sustancia son ms comunes entre los sujetos con un trastorno de personalidad antisocial, dependiente, histrinico, lmite y paranoide. De igual modo, los trastornos de personalidad ms prevalentes entre los adictos a sustancias son los de tipo antisocial, lmite, paranoide y obsesivo. En Espaa son escasos los estudios de prevalencia de patologa dual. La Sociedad Espaola de
Patologa Dual ha observado una prevalencia del 53% entre los pacientes atendidos tanto en centros especficos de drogodependencias como de salud mental. Tres cuartas partes de estos enfermos presentaran dos o ms trastornos mentales comrbidos con el TUS, y en un 71% se observara un trastorno de la personalidad. Esta prevalencia difiere segn el tipo de recurso asistencial en el que se analice. En los centros especializados en drogodependencias la prevalencia se eleva hasta un 63% mientras que, en las unidades de salud mental, el 25% de los pacientes atendidos presentaran un trastorno dual. En una unidad de hospitalizacin psiquitrica, la tasa de comorbilidad se sita en torno al 30%-50% dependiendo del diagnstico que motive el ingreso.
3. ETIOPATOGENIA
En la actualidad no existe una teora nica que explique la gnesis de la comorbilidad entre los trastornos por uso de sustancias y otras patologas psiquitricas, pero s diferentes hiptesis que disponen de suficiente grado de evidencia, si bien no exentas de crticas. Distintos autores han propuesto clasificaciones que incluyen diversas hiptesis etiopatognicas. En la actualidad, la clasificacin ms aceptada es la propuesta por Mueser, especialmente til en la justificacin de la relacin entre los trastornos por uso de sustancias y los trastornos mentales graves,
Tabla 1. Prevalencia vida de trastornos por uso de sustancias en enfermos psiquitricos. Fuente: Epidemiological Catchment Area Study (Regier et al., 1990)
Cualquier abuso o dependencia a sustancias % Poblacin general. Cualquier trastorno afectivo. Trastorno bipolar. Depresin mayor. Distimia. Cualquier trastorno de ansiedad. Trastorno obsesivo-compulsivo. Fobias. Trastorno de pnico. Esquizofrenia. 16,7% 32,0% 56,1% 27,2% 31,4% 23,7% 32,8% 22,9% 35,8% 47,0% OR --2,6 6,6 1,9 2,4 1,7 2,5 1,6 2,9 4,6
Cualquier abuso o dependencia al alcohol % 13,5% 21,8% 43,6% 16,5% 20,9% 17,9% 24,0% 17,3% 28,7% 33,7% OR --1,9 5,1 1,3 1,7 1,5 2,1 1,4 2,6 3,3
Cualquier abuso o dependencia a otras drogas % 6,1% 19,4% 33,6% 18,0% 18,9% 11,9% 18,4% 11,2% 16,7% 27,5% OR --4,7 8,3 3,8 3,9 2,5 3,7 2,2 3,2 6,2
1076
como la esquizofrenia o el trastorno bipolar. Esta clasificacin distingue cuatro modelos:

Existencia de factores comunes: las enferme-
4. CLNICA
La coexistencia de un TUS comrbido con otra enfermedad psiquitrica se asocia a un peor pronstico, mayor frecuencia de recadas y de ingresos hospitalarios, peor adherencia al tratamiento y un agravamiento de la psicopatologa presente en el paciente. Al margen de estas consideraciones, las manifestaciones clnicas de la comorbilidad entre un TUS y otra patologa psiquitrica no difieren, en gran medida, de las que caracterizan a cada trastorno por separado. No obstante, es conveniente tener en cuenta algunas particularidades:
La aparicin de una recidiva de la enfermedad
dades psiquitricas y los trastornos por uso de sustancias compartiran factores de riesgo comunes, como los familiares (genticos), el trastorno antisocial de la personalidad y las disfunciones neurobiolgicas, generalmente asociadas al sistema dopaminrgico.
Trastorno por uso de sustancias secundario: la
presencia de una enfermedad psiquitrica constituira el factor de riesgo para el desarrollo de un TUS, en base a dos posibles mecanismos: Automedicacin: hiptesis propuesta por Khantzian, considerando que la eleccin de una droga determinada por parte del enfermo psiquitrico no sera al azar sino dirigida a atenuar los sntomas de la patologa psiquitrica primaria o disminuir los efectos secundarios del tratamiento. Hipersensibilidad biolgica: entre los enfermos psiquitricos, el consumo de cantidades relativamente pequeas de alcohol u otras drogas produce efectos mucho ms intensos que los esperados. Se supone que esta hipersensibilidad es producida porque su vulnerabilidad gentica est aumentada.
Trastorno psiquitrico secundario: la patologa
psiquitrica, en periodos de abstinencia, siempre debe ser considerada como un factor de riesgo para la recada en el consumo.
Los psicticos duales suelen presentar un pre-
dominio de la sintomatologa positiva, independientemente de los episodios de intoxicacin por consumo de sustancias.
Los pacientes adictos a sustancias con un tras-
torno bipolar comrbido a menudo manifiestan ms episodios mixtos o de ciclacin rpida.

El riesgo de suicidio es superior entre los pa-
cientes duales.
Entre los enfermos duales con trastornos de
psiquitrica estara producida por el TUS y correspondera a la categora nosolgica de los trastornos inducidos por sustancias.
Modelos bidireccionales: proponen que la in-
ansiedad existe mayor probabilidad de fenmenos de rebote, motivados por el efecto de la droga consumida en los sistemas de neurotransmisin. De igual modo, debe vigilarse estrechamente la superposicin de sntomas y determinar si stos son primarios o producidos por cuadros de intoxicacin, abstinencia o el intenso deseo por consumir (craving).
terrelacin entre los distintos trastornos justificara la persistencia de la comorbilidad en el tiempo. Junto a los cuatro tipos de modelos etiopatognicos expuestos, otros factores etiolgicos comunes del consumo de drogas como la presin social, las expectativas o determinados rasgos de personalidad como la desinhibicin o la bsqueda de sensaciones, influyen en una ms elevada incidencia de la adiccin a sustancias entre los enfermos psiquitricos. Entre estos factores, los dficits en las relaciones sociales destacan como factor de riesgo, bajo la hiptesis de que el consumo de drogas proporcionara mayor facilidad de integracin del enfermo en un grupo social.
5. DIAGNSTICO
El diagnstico de la comorbilidad psiquitrica en los pacientes con un TUS o viceversa presenta algunas dificultades. A pesar de la elevada prevalencia de TUS entre los pacientes psiquitricos, es habitual que este tipo de trastornos no sea identificado por motivos diversos, como la falta de formacin del profesional, la errnea creencia de que los tratamientos son poco efectivos o, simplemente, porque no 1077

se interrogue al paciente acerca de su consumo de sustancias. En otras ocasiones, el deterioro cognitivo del enfermo psiquitrico dificulta en gran medida la entrevista clnica y la obtencin de datos que apunten hacia la existencia de un TUS. Tambin es comn que el enfermo se encuentre en un estado motivacional pre-contemplativo, sin disposicin alguna al cambio. Finalmente, no debe olvidarse que los patrones de consumo as como las consecuencias de ste son sensiblemente distintas entre los pacientes con comorbilidad psiquitrica: pequeos consumos pueden ser problemticos, motivo por el que no debe utilizarse como patrn de referencia el consumo de otros pacientes. Entre los enfermos atendidos en centros especficos de drogodependencias, estos errores diagnsticos acontecen con similar frecuencia, en este caso asociados a la inexperiencia de algunos profesionales para detectar patologas psiquitricas. En ambas poblaciones clnicas, la confusin puede estar igualmente justificada por dificultades en el diagnstico diferencial, considerndose como trastorno inducido por sustancias aquello que realmente es un trastorno psiquitrico primario. El diagnstico de los TUS comrbidos incluye, obviamente, el especfico de cada uno de los trastornos que coexisten en el paciente. Es aconsejable incidir en determinados aspectos clave como:
Evaluar detalladamente el consumo de sustan-
destacando la entrevista clnica como principal instrumento que debe dirigirnos hacia un correcto diagnstico. Para ello es aconsejable mantener cierto grado de sistemtica, incluyendo aspectos como los antecedentes de consumo, familiares, historia premrbida, as como la cronologa de consumo y abstinencia y su relacin con la sintomatologa. Es igualmente importante recabar informacin procedente de familiares, cuidadores o personas prximas al paciente. Las pruebas biolgicas clsicas en drogodependencias adquieren especial valor en estos casos y deben ser consideradas en todo protocolo diagnstico. En el caso del alcohol, la determinacin de los valores sricos de transaminasas, VCM y transferrina deficiente en carbohidratos (CDT); en relacin a otras sustancias, la deteccin de txicos en orina o el anlisis del pelo. La valoracin diagnstica debe realizarse en momentos en los que el paciente se encuentre estable y nunca bajo los efectos de sustancias o de sintomatologa de abstinencia (exceptuando, si as fuera necesario, el urinoanlisis). Es preferible que cualquier referencia al consumo de alcohol u otras drogas se realice una vez avanzada la entrevista y atendida la demanda inicial del paciente. En la protocolizacin del diagnstico de toda enfermedad psiquitrica en especial, del trastorno mental grave es aconsejable incluir instrumentos de deteccin as como de severidad del consumo de drogas, que hayan sido validados en este tipo de poblacin y se caractericen por su brevedad. Entre los ms utilizados destacan:
Instrumentos de deteccin: tanto el Alcohol Use
cias y su relacin con el trastorno psiquitrico comrbido, as como de su influencia en la intensidad sintomatolgica y la adherencia al tratamiento.
Valorar las consecuencias del consumo en dis-
tintas reas del funcionamiento diario del paciente como sus relaciones sociales, trabajo, ocio, etc.
Detectar los riesgos asociados al consumo,
como la auto/heteroagresividad o la posible infeccin y transmisin de enfermedades contagiosas.

Analizar la motivacin al cambio y los objetivos
del paciente relacionados con el abandono o disminucin del consumo de drogas. Las herramientas diagnsticas en los casos de comorbilidad son, bsicamente, las mismas que para cada uno de los distintos trastornos por separado, 1078
Disorders Identification Test (AUDIT) como el CAGE son dos cuestionarios breves con elevada eficiencia diagnstica en los trastornos por consumo de alcohol. El Drug Abuse Screening Test (DAST) es igualmente muy til en el caso de otros tipos de sustancias. Finalmente, el Darmouth Assessment of Lifestyle Instrument (DALI) fue especficamente diseado para detectar consumos problemticos de alcohol y otras drogas en enfermos con un trastorno mental grave.
Instrumentos de valoracin de la gravedad de la
adiccin: un clsico como el Addiction Severity Index (ASI) es de difcil aplicacin en los casos
de patologas psiquitricas ms severas por su extensin. Para valorar la intensidad o gravedad de la adiccin es aconsejable utilizar instrumentos breves como la Severity Dependence Scale (SDS) o el Leeds Dependence Questionnaire (LDQ), as como los cuestionarios de cribaje anteriormente citados. En la evaluacin de la sintomatologa de abstinencia se utilizaran las escalas especficas para cada tipo de sustancia como la Clinical Institute Withdrawal Assesment for Alcohol (CIWA-Ar). La presencia de otras patologas psiquitricas entre los pacientes atendidos en centros especficos de drogodependencias pueden ser evaluada mediante entrevistas semi-estructuradas como la Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders (PRISM), la Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) o la Diagnostic Interview for Genetic Studies (DIGS), todas ellas validadas en nuestro pas.
tencial como al diseo del plan de tratamiento. En este sentido, la clasificacin propuesta por Reis es la ms extendida y divide a los pacientes en cuatro grupos:
Tipo I: caracterizados por baja severidad tanto
del TUS como del trastorno psiquitrico comrbido. Generalmente son atendidos en atencin primaria.
Tipo II: baja severidad del trastorno psiquitrico
y TUS intenso. Atendidos en centros especficos de drogodependencias.

Tipo III: alta severidad del trastorno psiquitrico
y baja del TUS. Es el perfil ms caracterstico en los dispositivos de salud mental.

Tipo IV: alta severidad de ambos tipos de tras-
tornos. Corresponde a los pacientes duales de mayor gravedad como es el caso de los psicticos duales y precisan un tratamiento integrado y especializado. Esta clasificacin presenta la ventaja de utilizar como criterio la intensidad de los sntomas y el impacto de stos en el individuo, incrementndose progresivamente el nivel de necesidades del paciente y, en consecuencia, de especificidad del tratamiento.
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Por su propia naturaleza, la comorbilidad entre un TUS y otros trastornos psiquitricos constituye una patologa mltiple. En consecuencia, el diagnstico diferencial incluir el propio de cada uno de los trastornos que la constituyen. De igual manera es preciso establecer la diferenciacin entre un trastorno psiquitrico primario y uno inducido por sustancias. Para ello recurriremos a la evolucin cronolgica de cada una de las patologas que concurren, orientndonos hacia un trastorno inducido cuando ste solo aparezca coincidiendo con una intoxicacin o en el contexto de un sndrome de abstinencia. Por el contrario, el trastorno psiquitrico ser primario cuando se evidencie antes del TUS y/o en momentos en los que el paciente est abstinencia o sin cambios significativos en el consumo de sustancias. Aunque en sentido estricto ambos casos corresponden a un diagnstico dual (trastorno psiquitrico secundario a TUS), la naturaleza primaria o inducida del trastorno psiquitrico comrbido presenta significativas implicaciones clnicas y teraputicas.
8. TRATAMIENTO
Como principio general, el tratamiento de los pacientes duales debe realizarse bajo un modelo asistencial integrado, en el que la atencin al TUS y a los dems trastornos psiquitricos presentes en el sujeto se provea de forma simultnea por parte del mismo dispositivo asistencial. Este modelo se contrapone al consecutivo (en el que primero se atiende una patologa y luego otra) y al paralelo, caracterizado por una asistencia de cada tipo de trastorno en un dispositivo diferente (p. ej. un centro de drogodependencias y una unidad de salud mental). Este principio bsico adquiere mayor importancia segn se incrementa el grado en la tipologa de pacientes expuesta anteriormente. Los principios del tratamiento en pacientes duales especialmente en los ms graves o Tipo IV de Reis presentan ciertas connotaciones diferenciales como la bsqueda activa de casos, un enfoque asertivo que facilite la participacin activa del paciente, la amplitud 1079
7. TIPOLOGA
La heterogeneidad de los pacientes duales aconseja su tipificacin, dirigida tanto a su ubicacin asis-

de servicios que favorezca la estabilidad global del paciente, la flexibilidad y especializacin de las intervenciones, as como infundir optimismo y esperanza en los pacientes y sus familiares y cuidadores. Todo ello desde la perspectiva de una enfermedad crnica que conlleva la lgica probabilidad de recadas. El proceso de tratamiento de la patologa dual en enfermos mentales severos es complejo y precisa de un mayor esfuerzo motivacional por parte del equipo de tratamiento, dividindose en cuatro fases:
Compromiso: se mantiene un contacto regular
simplicidad de administracin y menor riesgo autoltico. De primera eleccin son los ISRS y duales, estando contraindicados los IMAOs por su elevado riesgo de toxicidad en el caso de consumo de drogas.
Con relacin al trastorno bipolar, en fases agu-
das de episodios manacos es aconsejable utilizar antipsicticos atpicos. En el mantenimiento y profilaxis se ha observado mejor respuesta a los antiepilpticos que al litio, utilizndose el valproato, y oxcarbacepina como frmacos de primera eleccin.
En trastornos de ansiedad se aconseja utilizar
con el paciente, aun cuando ste mantenga el consumo, dirigido a establecer una alianza teraputica y cubrir las necesidades bsicas. nales se pretende incrementar la disposicin al cambio en el paciente e iniciar una reduccin en el consumo. nencia, bien hacia una reduccin del dao.
Persuasin: mediante intervenciones motivacio-
ISRS y duales como frmacos de primera eleccin. El elevado riesgo de abuso e interacciones desaconseja el tratamiento mantenido con benzodiacepinas. Cuando fuera preciso, se utilizarn las de vida media larga, a la menor dosis posible y en tiempo inferior a doce semanas.
El insomnio puede ser tratado mediante antip-
Tratamiento activo: dirigido bien hacia la abstiPrevencin de recadas: identificacin de fac-
tores de riesgo y entrenamiento en habilidades que permitan evitar futuras recadas en el consumo.
sicticos atpicos o antidepresivos con perfiles ms sedativos (mirtazapina, trazodona), a dosis inferiores a las teraputicas. 8.2. TRATAMIENTO PSICOTERAPUTICO La referida heterogeneidad de la patologa dual desaconseja la utilizacin de una intervencin psicoteraputica concreta para todos los casos. Por el contrario, el plan de tratamiento debe ser minuciosamente individualizado, dependiendo tanto de la sintomatologa del paciente como de sus propios objetivos y necesidades. En cualquier caso es preciso insistir en la necesidad de alcanzar un ptimo grado de estabilizacin psicopatolgica y de la adecuada alianza teraputica en las que se sustente el tratamiento. Junto a la intervencin motivacional y la psicoeducacin (bsica para incrementar la adhesin al tratamiento), se incluirn distintas tcnicas de tipo cognitivo-conductual dependiendo de la psicopatologa presente en el sujeto:
Tratamientos especficos del TUS: prevencin
8.1. TRATAMIENTO FARMACOLGICO En lneas generales, el tratamiento farmacolgico del paciente con patologa dual no difiere del utilizado en cada uno de los trastornos comrbidos que presente. Sin embargo pueden realizarse algunas recomendaciones:
Ante la aparicin de sintomatologa psictica es
aconsejable iniciar precozmente el tratamiento con antipsicticos, incluso antes de realizar el diagnstico diferencial entre un trastorno psictico primario o inducido por sustancias.
Los antipsicticos atpicos se consideran de
primera eleccin tanto por demostrar mejores resultados en la reduccin del consumo como por la mayor sensibilidad de los sujetos adictos a los efectos extrapiramidales de los antipsicticos clsicos. deben seguirse los criterios de eficacia, menor nmero de efectos secundarios e interacciones,
de recadas, entrenamiento en habilidades de afrontamiento, manejo de contingencias, habilidades sociales, asertividad, etc.
Tratamientos especficos del trastorno psiqui-
Para el tratamiento de los trastornos depresivos
trico comrbido: ejemplos de este tipo de intervenciones son el entrenamiento en relajacin
1080
en pacientes con trastornos de ansiedad, las terapias de desensibilizacin sistemtica en las fobias, la terapia psicolgica integrada (IPT) en psicticos o la terapia dialctica conductual en el trastorno lmite de la personalidad.
Modelos de prevencin de recadas para psic-
En cualquier caso, las intervenciones familiares deben complementar la intervencin psicoteraputica, tanto a nivel psicoeducativo como mediante tcnicas especficas propias del modelo sistmico y cognitivoconductual.
ticos: se trata de adaptaciones del modelo de Marlatt realizadas para pacientes psicticos, destacando el Substance Abuse Management Module (SAMM) y la Dual Recovery Therapy (DRT).
RECOMENDACIONES CLAVE El principal obstculo al tratamiento de la patologa dual es su infradiagnstico. Por ello, en todo paciente adicto a sustancias debe realizarse un cribaje de posibles trastornos psiquitricos comrbidos. De igual modo, en la valoracin clnica de los enfermos psiquitricos es aconsejable incluir la deteccin del consumo de sustancias. La alianza teraputica, la motivacin y el establecimiento de objetivos factibles a corto y medio plazo, as como la individualizacin del tratamiento, son los pilares bsicos del tratamiento de los pacientes duales. La intervencin psicoteraputica incrementa sustancialmente la adhesin al tratamiento en este tipo de pacientes. La integracin de tratamientos biolgicos y psicolgicos ha evidenciado resultados significativamente ms favorables que la simple administracin de frmacos.
Bobes Garca J, Casas Brugu M (coord.). Manejo clnico del paciente con patologa dual. Valencia: Ed. Socidrogalcohol. 2009. Rubio G, Lpez-Muoz F, lamo C, Santo-Domingo J. Trastornos psiquitricos y abuso de sustancias. Madrid: Ed. Mdica Panamericana. 2002. San Molina L (coord.). Consenso de la SEP sobre patologa dual. Barcelona: Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica. 2004.

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1081

121. Los dispositivos de atencin a los pacientes

con trastornos por uso de sustancias
Autoras: Mara Ballester Martnez y Ana Ballester Gil Tutor: Carlos Garca Yuste Hospital Universitario de La Ribera, Alzira. Valencia
Conceptos esenciales Las diferentes fases del proceso teraputico para el drogodependiente son: desintoxicacin, deshabituacin y reinsercin. La atencin se har de forma multidisciplinar coordinando los recursos especficos a travs de las Centros de Atencin a las Drogodependencias estableciendo un plan de tratamiento individualizado.
1. INTRODUCCIN
Objetivo: mejorar la accesibilidad y la aten-
paciente y el entorno familiar y social que le rodea.
cin integral de las personas afectadas por cualquier tipo de drogodependencia u otro trastorno adictivo.
2. PRINCIPIOS PRELIMINARES
2.1. POBLACIN DIANA
Personas con problemas de adiccin que se
Se considera la necesidad que, el proceso
teraputico que inicia el enfermo drogodependiente sea un circuito continuado que asegure la actividad: Asistencial: Diagnstico, Desintoxicacin y Deshabituacin. Social: Integracin/Reinsercin.
hallan en tratamiento en los diversos recursos de la red pblica o especfica de atencin.

Personas que consumen drogas y que acuden
a la red sanitaria general por problemas relacionados con su consumo o por otros problemas de salud.
Personas con problemas de adiccin o que han
El proceso de rehabilitacin debe iniciarse
desde el momento en que el paciente toma conciencia de su problema de dependencia de sustancias y el procedimiento a seguir debe, partir del diseo de un itinerario teraputico individualizado, que contemple las circunstancias, prioridades, objetivos y ritmo de cada persona.
Las recadas en el consumo de drogas, una
logrado la abstinencia y, en ambos casos, se hallan en vas de insercin social.

Personas que se hallan internas en centros pe-
nitenciarios o estn siguiendo programas alternativos al cumplimiento de penas de prisin.

Menores consumidores de drogas, internos en
centros de proteccin o reforma.

Las familias o el entorno de las personas con
vez iniciado el proceso de tratamiento forman parte del mismo, y como tal han de abordarse, tanto por los profesionales como por el propio
problemas de adiccin, con especial atencin a los descendientes. 1083

Las personas afectadas por patologa dual, que
cronifican y empeoran la evolucin as como el pronstico del problema adictivo.
Motivacin para iniciar tratamiento. Derivacin a recursos de segundo nivel.
2.2. LOS ENTORNOS DESDE DONDE

SE DESARROLLA ESTE MBITO DE INTERVENCIN
Sistema sanitario: mediante los servicios de
3.2. SEGUNDO NIVEL

En este nivel se sitan las Centros de Atencin
a las Drogodependencias (CAD).
Es el eje del proceso asistencial donde se arti-
atencin primaria y los dispositivos de apoyo especficos (centros de atencin y seguimiento; centros de salud mental, etc.). Evitar la duplicacin de redes asistenciales. nitario.
cula el diseo y la coordinacin de los programas de tratamiento individualizados, encaminados a la incorporacin del drogodependiente en su medio. primer nivel o directamente, mediante consulta demandada por el drogodependiente, su familia u otros allegados. los diferentes dispositivos, para la descentralizacin de la atencin ambulatoria.
Servicios sociales: en coordinacin con el sambito laboral: asegurando la coordinacin de
Va de acceso: derivado desde los recursos de
los servicios de prevencin de riesgos laborales, los comits de empresa y sindicatos, as como con los servicios sanitarios y los sociales. con el sector socio-sanitario y facilitando un enfoque judicial orientado a la incorporacin social de las personas en situaciones vulnerables.
En la CAD se coordinan las intervenciones de
El sistema judicial: promoviendo la coordinacin
3.3. TERCER NIVEL

Recursos o centros con un alto grado de es-
pecializacin.
3. NIVELES ASISTENCIALES
Segn el grado de especializacin, los dispositivos que configuran el circuito asistencial de atencin a los drogodependientes son:
Va de acceso: nicamente desde CAD. Integrado por dispositivos estructurados como:
3.1. PRIMER NIVEL

Constituido por los recursos que sirven de acceso al circuito asistencial. Las vas de acceso son:
Centros de Atencin Primaria de Salud. Centros de Servicios Sociales. Unidades de Salud Mental. Servicios tipo dispensario. Unidades Mviles. ONGs que realizan actividades de prevencin/
Unidades de Desintoxicacin Hospitalaria, Unidades de Da y Comunidades Teraputicas, viviendas tuteladas: a ellos se derivarn drogodependientes para alcanzar unos objetivos concretos, dentro de su programa de tratamiento individualizado.
4. DISPOSITIVOS DE ATENCIN EN EL TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS

4.1. CENTROS DE ATENCIN A LAS DROGODEPENDENCIAS (CAD) (tabla 1)
Centros especializados en la atencin a las per-
sonas con problemas derivados de las drogas. Tambin se presta atencin a las ludopata. profesionales sanitarios que garantizan la atencin personalizada y directa a los pacientes y sus familiares. toxicacin y Deshabituacin) donde se desarro-
incorporacin social y de apoyo y asesoramiento.
Se componen de equipos multidisciplinares de
Objetivos:
Informacin sobre los recursos disponibles. Deteccin precoz.
Son centros de tratamiento ambulatorio (Desin-
1084
121. Los dispositivos de atencin a los pacientes con trastornos por uso de sustancias
lla la asistencia a personas con problemas por consumo de drogas legales (tabaco, alcohol, metadona, frmacos de abuso) e ilegales (herona, cocana, xtasis, THC, anfetaminas).
Objetivos:
Los ingresos deben ser siempre programados a peticin de las CADs, a donde deben ser derivados nuevamente.
Centros de da:
Diagnstico y tratamiento de pacientes con patologa adictiva. Tratamiento de los familiares de los pacientes que lo requieran. Coordinacin con los distintos recursos que el paciente pueda precisar as como posibilitar una derivacin, cuando proceda, a otros niveles de atencin para lograr la mxima eficacia teraputica. Desarrollo de actividades de informacin, prevencin, programas de reinsercin social. 4.2. RECURSOS COMPLEMENTARIOS PRINCIPALES DE LA RED ASISTENCIAL EN DROGAS
Unidades de desintoxicacin hospitalaria:
Dispositivos que, en rgimen de estancia de da, realizan tratamientos de deshabituacin y rehabilitacin mediante terapia farmacolgica, psicolgica, formativa y ocupacional a pacientes drogodependientes derivados desde los CAD. Promueven la participacin activa de los pacientes, por un tiempo determinado, con objeto de facilitar su incorporacin social. Quedan fuera de sus funciones la atencin a procesos de desintoxicacin o su utilizacin como residencia.
Dispositivos de Dispensacin de Metado-
na:
Integrados en hospitales son dispositivos que realizan tratamientos de desintoxicacin en rgimen de internamiento. Es el pilar fundamental, junto con la desintoxicacin ambulatoria y el tratamiento de sustitucin, en la rehabilitacin de los enfermos drogodependientes. Indicacin: viene determinada por las caractersticas del propio sujeto, de las sustancias consumidas, de la falta de apoyo familiar, de su historia clnica, de la gravedad del diagnstico en el momento de la valoracin mdica y de la inclusin en un circuito de atencin.
Unidades mviles que facilitan la labor de acercamiento de los recursos a los usuarios de drogas a tratamiento a modo de extensin de las propias CADs (continuidad teraputica). Dirigidos a usuarios de los programas de mantenimiento con derivados de opiceos, principalmente los de baja exigencia.
Unidades de deshabituacin residencial:
Dispositivos que realizan tratamientos integrales en rgimen de internamiento para deshabituacin, rehabilitacin y reinsercin mediante terapia y promocin de la participacin activa de los pacientes, con objeto de facilitar su incorporacin social.
Tabla 1. Perfil del drogodependiente atendido en los CADs en Espaa
44% mujeres; 66% varones. Contacto con los centros especficos tras 6 aos de consumo. Casi 100% policonsumidores. Consumo de drogas: cocana 21%; alcohol 18%; herona 15%; cannabis 7%. Enfermedades diagnosticadas: 26% VIH; 32% hepatitis; 21% patologa dual. Edad de inicio en el consumo: antes de los 16 aos 32%; entre los 16 y 25 aos 44%.
Estudio de la UNAD (Unin de Asociaciones y Entidades de Atencin al Drogodependiente).
1085

Se ofrece un abordaje intensivo y global con actividades de tipo psicoteraputico, ocupacional, socioeducativo y, eventualmente, farmacolgico.
Viviendas tuteladas:
un trastorno por consumo de sustancias y otro trastorno psiquitrico. Los estudios epidemiolgicos internacionales revelan que la comorbilidad de abuso/ dependencia a sustancias se da entre el 70 y el 80% en los pacientes con esquizofrenia, mas del 60% en los pacientes con trastorno bipolar, ms del 70% en los trastornos de personalidad graves, cifras mayores del 30% en trastornos por ansiedad y depresin, al igual que ocurre con el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH).
Actualmente empiezan a surgir equipos espe-
Son viviendas convencionales, sin funciones asistenciales, en las que se convive de forma autosuficiente y normalizada, su objeto se orienta hacia alcanzar el mayor grado de autonoma personal y de convivencia dentro de un ambiente normalizado. Todos los usuarios de las viviendas deben estar atendidos en otros recursos asistenciales, con su diagnstico, tratamiento y medidas de seguimiento. Se dirigen a drogodependientes en proceso de insercin social. Herona, cocana y alcohol son los perfiles mayoritarios de los usuarios que se benefician de estas viviendas tuteladas.
Unidades de valoracin y apoyo a drogodepen-
cializados dedicados a la salud de las personas con Patologa Dual.

Estos dispositivos deben incluir unidades de
agudos, diferentes de las unidades de desintoxicacin existentes y dispositivos para pacientes con patologa dual subagudos, con ingresos programados que dispongan de un programa integral multidisciplinar y rehabilitador.
dientes:
Recursos de asesoramiento y apoyo a los rganos jurisdiccionales en valoracin de drogodependientes con problemas legales.
Centros de encuentro y acogida:
6. PAIME
Programa de Atencin Integral al Mdico En-
fermo y a todos los sanitarios.

Tiene la finalidad e atender especficamente las
Recursos en rgimen de internamiento temporal y/o ambulatorio. Intervencin en el mbito social, sanitario y teraputico, desde un modelo de disminucin de daos y riesgos, priorizando el objetivo de minimizar los daos provocados por las conductas adictivas. El perfil de usuario ms deteriorado y con menos recursos personales y ambientales.
Asociaciones y ONGs:
necesidades asistenciales de los profesionales sanitarios afectados por problemas relacionados con las drogas. Existe en todas las autonomas desde el ao 2000.
7. ATENCIN AL DROGODEPENDIENTE EN PRISIONES

Elevada prevalencia en poblacin de prisio-
nes.
Programas coordinados entre administracio-
Diferentes recursos alternativos de ayuda y tratamiento al drogodependiente. P. ej. Alcohlicos Annimos, Proyecto Hombre (figura 1).
5. PATOLOGA DUAL
Con este trmino se denomina a la concurren-
nes penitenciarias, administraciones pblicas y otras instituciones de Atencin Especializada en drogodependencias para los internos que voluntariamente lo soliciten.
Responsable de la organizacin interna:
cia en un mismo individuo de, por lo menos,
Grupo de Atencin a los Drogodependientes (GAD). Equipo multidisciplinar formado por
1086
121. Los dispositivos de atencin a los pacientes con trastornos por uso de sustancias
Figura 1. Ejemplo de modelo asistencial
DROGODEPENDENCIAS
PREVENCIN
UNIVERSAL SELECTIVA
TRATAMIENTO INTEGRAL
DESINTOXICACIN DESHABITUACIN INTEGRACIN
ATENCIONES ESPECIALES
REFRACTARIAS CON PROBLEMAS A TRATAMIENTO JURDICO LEGALES
Unidades de Conductas Adictivas (UCAs) Unidades de Desintoxicacin Hospitalaria (UDHs) Unidades de Prevencin Comunitaria (UPCs) Unidades de Patologa Dual (UPDs) Unidades de Deshabituacin Residencial (UDRs) Centros de Da (CDs) Viviendas Tuteladas (VVTT)
Centros de Encuentro y Acogida (CEAs)
Programas de evitacin y reduccin de daos
Unidades de Valoracin y Apoyo a las Drogodependencias (UVADs) Programa de Intervencin en Comisara (PICs)
(Esquema del modelo asistencial del Plan Estratgico sobre Drogodependencias y Otros Trastornos adictivos 2006-2010 de la Comunidad Valenciana.)
personal del centro penitenciario, otras instituciones y ONGs. Evala y atiende de forma individualizada al recluso. Coordina los programas y el itinerario teraputico.
Programas de intervencin en centros peniten-
Programas de reduccin de daos y riesgos.
Programas de mantenimiento con metadona. Programas de intercambio de jeringuillas.

Otros programas:
Programas de acogida y motivacin al tratamiento. Programas de carcter ldico o recreativo. Programas de preparacin para la vida en libertad.
ciarios:
Programa de prevencin y educacin en salud.
Mediacin en salud.
Programas orientados a la abstinencia.
1087

RECOMENDACIONES CLAVE Objetivo de los dispositivos: mejorar la accesibilidad y la atencin integral de las personas afectadas por cualquier tipo de drogodependencia u otro trastorno adictivo. El CAD es el dispositivo sobre el que pivota la asistencia. COORDINACION entre diferentes niveles y equipos multidisciplinares es fundamental para conseguir resultados.
Plan Nacional sobre Drogas 2006-2010. BOE No38. Sec. I: 15284-15312. BO. Comunidad de Madrid 8 de julio 2002 nm. 160:5. Comunidad de Madrid, Toxicomanas, Drogodependencias y otros trastornos adictivos. Plan Estratgico sobre drogodependencias y otros trastornos adictivos de la Comunidad Valenciana. 2006-2010. Plan de Galicia sobre drogas: organizacin y funcionamiento de la red asistencial, Santiago de Compostela, 2002. Propuesta a la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Asociacin Espaola de Patologa Dual.
Torrens M. Patologa dual: situacin actual y retos de futuro. Adicciones. 2008;20:315-320. Fridell M, Nilson M. Comorbilidad: el consumo de drogas y los trastornos mentales. San L (coord.). Sociedad Espaola de Psiquiatra. Consenso en patologa dual. Barcelona: Ed. Ars Mdica. 2004.
1088

122. ASPECTOS DE GESTIN Y DOCUMENTACIN EN LA ATENCIN

A LOS TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS
Autoras: Luz Gonzlez Snchez y Virginia Redondo Redondo Tutor: Bartolom Prez Glvez Hospital Universitario de San Juan. Alicante
La atencin a los trastornos por uso de sustancias debe guiarse bajo los principios del gobierno clnico, manteniendo y mejorando unos estndares de calidad que garanticen un tratamiento seguro para el paciente, basado en la evidencia cientfica, eficaz, eficiente, accesible y equitativo. En la evaluacin de los tratamientos es preciso incluir, cuando menos, los cinco tipos bsicos de sta: la evaluacin de necesidades, de procesos, de resultados, de satisfaccin del paciente y econmica.
1. INTRODUCCIN
En la ltima dcada, la asistencia a los trastornos por uso de sustancias ha sido progresivamente normalizada, introducindose conceptos de gestin comunes al tratamiento de otras patologas. De este modo se abandona la utilizacin de criterios basados en creencias y en informaciones carentes de la exigible evidencia cientfica. La actuacin conjunta de distintos organismos internacionales ha permitido unificar recientemente unos principios bsicos en este tipo de tratamientos, incluyendo una extensa metodologa de evaluacin, cuyo conocimiento se hace preciso para los profesionales que trabajan en el campo de la Psiquiatra. El objeto del presente captulo se centra en exponer, de manera introductoria y sintetizadora, el estado de situacin actual de la gestin en los tratamientos de las drogodependencias, con especial nfasis en su evaluacin.
Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC) y la Organizacin Mundial de la Salud (WHO) aprobaran recientemente un documento conjunto que recoge los siguientes principios bsicos que deben caracterizar la gestin de los tratamientos en drogodependencias:
Disponibilidad de un extenso programa de tra-
tamiento de fcil acceso.

Deteccin, evaluacin, diagnstico y planifica-
cin individualizada del tratamiento.

Realizacin de intervenciones basadas en la
evidencia cientfica.
Respeto a los derechos humanos y a la digni-
dad del paciente.

Atencin a grupos de poblacin especficos
como mujeres, adolescentes, enfermos con comorbilidad orgnica o psiquitrica, minoras tnicas, etc.
Atencin a los aspectos relacionados con la
2. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO EN DROGODEPENDENCIAS: EL GOBIERNO CLNICO

La necesidad de normalizar la asistencia sanitaria a las personas adictas a sustancias motiv que la
delincuencia asociada.
Implicacin comunitaria, participacin y orien-
tacin hacia el paciente.

Existencia de un mtodo efectivo y eficiente de
gobierno clnico. 1089

Desarrollo de polticas globales, planificacin
estratgica y coordinacin de servicios. Esta es la primera ocasin en la que el gobierno clnico (clinical governance) aparece reflejado en un consenso internacional sobre el tratamiento de las drogodependencias. Este concepto hace referencia a un sistema de trabajo dirigido a la monitorizacin y mejora continuada de la calidad de las intervenciones clnicas. El gobierno clnico incluye algunos componentes de especial relevancia y necesaria aplicacin en el campo de las drogodependencias, como son:
La efectividad clnica, aplicando intervencio-
comparta una filosofa de tratamiento, objetivos y procedimientos comunes.

Disponer de protocolos de tratamiento que de-
tallen los criterios de admisin, procedimientos de valoracin, planificacin y provisin de cuidados, criterios de conclusin de la intervencin teraputica y sistemas de revisin.
Definir roles y responsabilidades de la plantilla
profesional, as como del sistema de formacin continuada que permita mantener altos estndares de calidad asistencial.
La supervisin dirigida a evitar el burnout en-
nes basadas en la evidencia y evaluando su implementacin y efectividad mediante auditoras clnicas. tante actualizacin de los conocimientos.
tre los profesionales.

La disponibilidad de los recursos econmicos
El desarrollo profesional, favoreciendo la consEl trabajo en equipo, con una clara definicin de
adecuados que permitan mantener una oferta de servicios estable y de calidad.

La existencia de estructuras de coordinacin y
los roles y responsabilidades de cada uno de los agentes implicados en el tratamiento.

La gestin de la informacin, incluyendo la ob-
otros sistemas de comunicacin entre servicios de tratamiento, as con otros agentes necesarios para mantener la continuidad de cuidados, como los mdicos de Atencin Primaria o de otras especialidades, y los servicios sociales.
El desarrollo de sistemas de evaluacin dirigi-
tencin y custodia de datos y registros clnicos, los mecanismos para compartir la informacin con otros profesionales e instituciones implicadas, el anlisis de los datos disponibles y el uso efectivo de los resultados obtenidos.
La implicacin de los pacientes y cuidadores en
dos a valorar el cumplimiento de los objetivos y que ofrezcan una retroalimentacin para mejorar la calidad asistencial.
La actualizacin de los servicios ofertados,
el tratamiento, tomando en consideracin sus necesidades y opiniones.

La gestin de riesgos, desde su prevencin y
adaptndolos a las necesidades de la poblacin susceptible de necesitar un tratamiento.
El gobierno clnico implica la responsabilidad de
control (por ejemplo, la vacunacin del equipo) hasta la investigacin de incidentes que pudieran ocurrir.
La salud pblica, atendiendo a la incidencia
la institucin en el mantenimiento y mejora de unos estndares de calidad que garanticen un tratamiento seguro para el paciente, basado en la evidencia cientfica, eficaz, eficiente, accesible y equitativo.
de las drogodependencias en la comunidad y fomentando la implicacin de los clnicos en la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad y la desaparicin de desigualdades en materia de salud.
3. EVALUACIN DE LOS TRATAMIENTOS EN DROGODEPENDENCIAS

La gestin clnica precisa de sistemas de evaluacin continuada que ofrezcan una adecuada retroalimentacin para mejorar la calidad asistencial. En sntesis, podemos distinguir cinco tipos principales de evaluacin de los sistemas y servicios de tratamiento de drogodependencias:
Evaluacin de necesidades.
La puesta en prctica de estos componentes esenciales del gobierno clnico se materializa mediante la realizacin de distintas actuaciones, como:
La existencia de una poltica de servicio clara-
mente definida, asegurando que todo el equipo 1090
122. ASPECTOS DE GESTIN Y DOCUMENTACIN EN LA ATENCIN A LOS TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS
Evaluacin de procesos. Evaluacin de resultados. Evaluacin de la satisfaccin de los pacientes. Evaluacin econmica.
Cules son las principales carencias existen-
tes en el tratamiento actualmente ofertado a la poblacin?.
Para dar respuesta a estas interrogantes, la evaluacin de necesidades incluir determinadas actividades entre las que se encuentran las siguientes:
Definir las caractersticas de la poblacin cuyas
3.1. EVALUACIN DE NECESIDADES La evaluacin de necesidades se orienta a determinar la extensin del problema as como de las respuestas asistenciales que se precisan para afrontarlo. Las necesidades asistenciales tienen una naturaleza dinmica que aconseja estimarlas tanto en el momento actual como a corto o medio plazo. Este tipo de evaluacin inicial es bsica para cualquier planificacin posterior de recursos y debe ser realizada con carcter previo al inicio de cualquier actividad asistencial que se prevea desarrollar.
necesidades estn siendo determinadas.

Utilizar datos de prevalencia y/o incidencia exis-
tentes previamente, como los procedentes de encuestas de consumo en poblacin general y subgrupos especficos (adolescentes, poblacin laboral, mujeres).
Incorporar a la evaluacin aquellos indicadores
El trmino necesidades es un amplio concepto

que puede ser definido desde distintas perspectivas. Mientras a nivel epidemiolgico la necesidad de tratamiento puede ser entendida como la capacidad de que una comunidad se beneficie de un tratamiento especfico, desde una perspectiva individual se considerar que una necesidad es aquello que el sujeto desea. Las necesidades de tratamiento en drogodependencias tambin se encuentran influenciadas por valores individuales y colectivos. Obviamente es necesario encontrar un punto de equilibrio entre ambos extremos e iniciar este tipo de evaluacin con una definicin concreta del concepto. Una buena definicin es la propuesta por la UNODC, entendiendo necesidad como aquello de lo que una persona se podra beneficiar si tuviera acceso al sistema de tratamiento.
indirectos que permitan estimar la magnitud del problema, como los registros de morbilidad y mortalidad asociadas al consumo de drogas.
Contar con la opinin de todos los agentes
implicados (poblacin general, pacientes, familiares, profesionales, gestores pblicos) mediante la realizacin de encuestas especficas y grupos de discusin.
Identificar los recursos asistenciales actualmen-
te existentes, valorando su capacidad asistencial, utilizacin por la poblacin, tiempos de respuesta (lista de espera) y rendimiento.
Revisar experiencias previas en contextos simi-
lares, as como intervenciones teraputicas especficas que pudieran ser eficaces y eficientes. En cualquier caso, la evaluacin de necesidades debe determinar la diferencia entre la poblacin que debera ser atendida por un trastorno por uso de sustancias y la que realmente est recibiendo cobertura, as como la adecuacin de sta para resolver las necesidades especficas de los pacientes. 3.2. EVALUACIN DE PROCESOS Tiene por objeto conocer cmo se est desarrollando realmente el programa de tratamiento y si ste se adecua a la planificacin del mismo. No intenta conocer los cambios que pudieran haberse generado en los pacientes pero s la forma en la que los recursos asistenciales son utilizados para producir 1091
En su formulacin, la evaluacin de necesidades debe responder a algunas cuestiones crticas como:

Cul es la incidencia y prevalencia de los
trastornos por uso de sustancias en la poblacin?.

Cul es la previsin de la demanda de trata-
miento?.
Qu tipo de intervenciones asistenciales de-
ben ser ofertadas?.

algunos outputs para los que fueron diseados (por ejemplo, el nmero de pacientes atendidos).
En su desarrollo, una evaluacin de procesos debera responder a cuestiones como las siguientes: didas anualmente?.
Cul es el nmero de personas que son atenEl tipo de pacientes atendidos coincide con
el paciente en, al menos, otras tres reas fundamentales: conductas de riesgo, problemas de salud, y funcionamiento social y personal. En consecuencia, la evaluacin de resultados dar respuesta a cuestiones del tipo:
Qu proporcin de los pacientes que han sido
atendidos concluyen el tratamiento?.

Cuntos se mantienen abstinentes al finalizar
el tipo inicialmente previsto?.
Cul es el tiempo de respuesta del servicio (o
el tratamiento? Cul es la reduccin de consumo obtenida?.

Qu mejora presentan los pacientes, al con-
recurso) y su lista de espera?.
Cul es la actividad asistencial (o administra-
tiva, docente, investigadora, etc.) del servicio, recurso y/o profesional implicado?. fesional y cul es su grado de satisfaccin con su trabajo?.
cluir el tratamiento, en las distintas reas de funcionamiento evaluadas?.

En qu grado puede atribuirse al tratamiento
Qu formacin est recibiendo el equipo pro-
la mejora observada en los pacientes?.

El tratamiento ofertado es ms efectivo que
La evaluacin de procesos se relaciona ntimamente con la mejora continua de la calidad e incluye mltiples reas de anlisis. La coordinacin entre los distintos recursos y niveles asistenciales, la accesibilidad al tratamiento, el cumplimiento de estndares previos, la extensin y complementariedad de la oferta teraputica, la calidad de los registros o la capacidad docente e investigadora son, entre otros, elementos que deben ser incluidos en una evaluacin de este tipo. 3.3. EVALUACIN DE RESULTADOS La evaluacin de resultados analiza el grado de cambio que se obtiene en el paciente como resultado del tratamiento que ha recibido. En otras palabras, la evaluacin de resultados analiza cul es la eficacia del tratamiento. Un aspecto clave de este tipo de evaluacin es determinar la existencia de una relacin de causalidad entre el tratamiento y el cambio percibido en el sujeto, cuantificando en lo posible la influencia del proceso teraputico.
otras opciones teraputicas o que la ausencia de tratamiento?.
La evaluacin de resultados se basa en la investigacin cuantitativa y suele utilizar tres tipos de diseo:
Estudios observacionales o naturalsticos (pre-
Un aspecto crtico en la evaluacin de resultados

de un programa o servicio de tratamiento de las drogodependencias lo constituye la definicin de los indicadores que van a ser utilizados en la misma. Los resultados deben medirse no solo en trminos de abstinencia o uso de sustancias despus del tratamiento, sino incluyendo los cambios objetivados en
post): es la opcin ms extendida y permite valorar los cambios que se evidencian en un grupo de pacientes, comparando su estado previo y posterior al tratamiento. Es el tipo de diseo ms adecuado para los servicios con menor experiencia investigadora o que dispongan de escasos medios para ello. Entre sus limitaciones se encuentra su incapacidad para establecer una firme relacin causal entre el tratamiento y los resultados, ya que no controlan otras variables -ajenas al proceso teraputico- que pudieran explicar los cambios observados. Por otra parte, no permiten comparar la eficacia del tratamiento ofertado respecto a otras alternativas teraputicas. Sin embargo, son muy tiles para corroborar el grado en que se alcanzan los objetivos inicialmente previstos, determinar subgrupos de pacientes con mejor o peor resultado, as como para determinar si la mejora vara dependiendo de la cantidad y/o tipo de tratamiento recibido.
Ensayos clnicos aleatorizados: este diseo
compara dos o ms grupos de pacientes que
1092
son asignados, de forma aleatoria, al tratamiento cuya eficacia se pretende evaluar, a otra alternativa teraputica o, en su caso, al no tratamiento. Todos los pacientes son evaluados por igual al inicio y final del tratamiento. Dado que el proceso de aleatorizacin hace que la frecuencia de aparicin de otras variables sea similar en todos los grupos, anula el efecto que stas pudieran tener en los resultados, permitiendo inferir una relacin de causalidad entre stos y el tratamiento que es evaluado. Este tipo de diseos permite comparar diferentes tipos de tratamientos entre si, as como variables asociadas a estos (por ejemplo, frecuencia, duracin, ubicacin, etc.).
Comparacin entre grupos no aleatorizados: constituye una variante del diseo anterior, de exigencia intermedia entre los estudios naturalsticos y los randomizados. En este caso los pacientes no son inicialmente asignados a cada grupo de forma aleatoria, sino que en uno (grupo experimental) aparece la condicin experimental que se pretende estudiar (por ejemplo, un determinado tratamiento farmacolgico) y en el otro no. El xito de este tipo de diseos depende en gran medida de la similitud de ambos grupos en distintas variables al inicio del tratamiento (sexo, edad, severidad de la adiccin, etc.)
tacin de cambios en el sistema de tratamiento) y cuando se utilizan medidas y mtodos adecuados, que contemplen cuidadosamente factores como el tamao y seleccin de la muestra, o sus caractersticas socio-demogrficas y clnicas. 3.5. EVALUACIN ECONMICA
Este tipo de evaluacin relaciona los recursos econmicos invertidos con los beneficios obtenidos, determinando el grado de eficiencia del tratamiento. Se distinguen tres tipos principales de evaluacin econmica:
Anlisis de costes: determina el coste total del
tratamiento. Ofrece indicadores de inters (por ejemplo, coste por proceso, por acto o por plaza) pero no permite discriminar la eficiencia del recurso evaluado. Un tratamiento puede exigir menos recursos econmicos pero ser menos eficiente al obtener peores resultados.
Anlisis de coste-eficacia: es el tipo de evalua-
cin ms til, permitiendo comparar dos o ms tratamientos similares con iguales objetivos y estableciendo la eficiencia de stos. Utiliza indicadores como la duracin de la abstinencia, la tasa de recadas o cualquier otra medida de resultados asociada con el tratamiento.
Anlisis de coste-utilidad y coste-beneficio: los
3.4. EVALUACIN DE LA SATISFACCIN DE LOS PACIENTES La satisfaccin con el tratamiento recibido condiciona el resultado de ste y, al mismo tiempo, los resultados inciden en la satisfaccin percibida. Como ejemplo, sin esta perspectiva una tasa de abandonos ms elevada podra ser atribuida a factores propios de los pacientes, cuando podra estar motivada por causas atribuibles al servicio como las listas de espera.
anlisis de coste-utilidad utilizan indicadores de calidad y de expectativas de vida como medida de resultados. Los anlisis de coste-beneficio relacionan los costes del tratamiento con los costes evitados por la mejora de la salud y calidad de vida de los pacientes.
4. A MODO DE CONCLUSIN
Implementar un programa de mejora de la calidad en la atencin a las drogodependencias precisa tres condiciones previas: voluntad poltica, disponibilidad de instrumentos tcnicos y existencia de una cultura evaluativa. La primera es ajena al clnico, por ms que ste pudiera influir en ella. Los instrumentos tcnicos corresponden a las guas, estndares y criterios que deben dirigir la actividad asistencial y en ella debe participar activamente el psiquiatra, desde la estructura propia de las sociedades cientficas o de grupos de trabajo de la institucin en la que ejerza 1093
El mtodo ms til para evaluar la satisfaccin de

los pacientes es la administracin de cuestionarios annimos. Existen varios instrumentos validados, como el Client Satisfaction Questionnaire (CSQ-8) o el Treatment Perceptions Questionnaire (TPQ), si bien pueden disearse cuestionarios ad hoc para una evaluacin en particular. La eficacia de estas evaluaciones es ms elevada cuando se disea para un objetivo especfico (por ejemplo, valorar la acep-

sus funciones. Finalmente, la cultura evaluativa depender del inters de la organizacin pero, muy especialmente, de la predisposicin de todos los profesionales que trabajan en ella.
Por este motivo, disponer de unos conocimientos bsicos acerca de porqu gestionar y evaluar los tratamientos en drogodependencias y de cmo hacerlo, constituye una parte esencial del bagaje formativo del que debe disponer el futuro psiquiatra.
La atencin a los trastornos por uso de sustancias debe caracterizarse por la amplitud de servicios ofertados, el incremento de la accesibilidad y la constante adaptacin a una realidad dinmica, bajo criterios de trabajo multidisciplinar. La gestin clnica eficiente exige compartir una misma filosofa de trabajo, basada en la evidencia cientfica, el inters por la mejora de la calidad y el trabajo en equipo. La evaluacin de los tratamientos no es un instrumento de control del clnico, sino una herramienta para mejorar la calidad de su trabajo. Por este motivo debe formar parte de las funciones propias de los profesionales sanitarios, aplicndose de forma regular en los servicios que atiendan estas patologas.
1094
Department of Health (England) and the devolved administrations. Drug Misuse and Dependence: UK Guidelines on Clinical Management. London: Department of Health (England), the Scottish Government, Welsh Assembly Government and Northern Ireland Executive. 2007. Harris S, Taylor S. Clinical Governance in Drug Treatment: A Good Practice Guide for Providers and Commissioners. London: National Treatment Agency for Substance Misuse. National Health System. 2009. Marsden J, Ogborne A, Farrell M, Rush B. International guidelines for the evaluation of treatment services and systems for psychoactive substance use disorders. Geneva: World Health Organization. 2000. Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito. Abuso de drogas: tratamiento y rehabilitacin. Gua prctica de planificacin y aplicacin. Nueva York: Naciones Unidas. 2003. UNODC-WHO Program. Principles of Drug Dependence Treatment. Discussion paper. [monografa en Internet]*. UNODC-WHO; 2008 [acceso 18 agosto 2009] Disponible en http://www.unodc.org/docs/ treatment/UNODC-WHO-Principles-of-Drug-Dependence-Treatment-March08%5B1%5D.pdf
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1095

123. ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES:

ASPECTOS TICOS Y MDICO-LEGALES
Autoras: Ma ngeles Valero Lpez y Elena Ferrer Snchez Tutor: Jos Manuel Bertoln Guilln Hospital Arnau de Vilanova, Llria. Valencia
Conceptos esenciales El ncleo del debate tico en el contexto de las adicciones se centra en la cuestin del respeto a la autonoma del paciente, entendida como una capacidad fluctuante del individuo. Desde el punto de vista criminalstico y medicolegal las drogas se consideran factores crimingenos de primer orden. Corresponde a los peritos forenses informar sobre el estado del sujeto toxicmano en sus grados intelectivo y volitivo en el momento de la comisin de los hechos delictivos que se juzguen, y la relacin entre el consumo de sustancias y la alteracin de esas capacidades.
1. ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES: ASPECTOS TICOS

1.1. TRATAMIENTO INVOLUNTARIO Los problemas ticos bsicos en referencia al tratamiento involuntario en general surgen entre los autores que se oponen al mismo en toda circunstancia, alegando que la libertad es un valor tan importante para la sociedad que se situara por encima del resto de los valores. Por el contrario, los que estn a favor del mismo tienden a situarse en una visin utilitarista defendiendo que lo correcto es disminuir o quitar aquellas barreras que la enfermedad mental impone al funcionamiento sano del paciente y que ello justifica una privacin temporal de su libertad fsica.
el rol de paciente y en consecuencia puede verse afectada la competencia del sujeto. El objetivo del tratamiento se centrara en lograr la abstinencia del paciente y si eso no fuese posible se optara por la paliacin de los sntomas derivados. En conexin con lo anterior se inscribe la tica del paternalismo mdico cuya esencia es soslayar la autonoma de una persona con la intencin de proporcionarle un beneficio necesario.
La antropologa legal: considera la adiccin un
El debate tico central del tratamiento involuntario
en el contexto de las adicciones posee su origen en dos corrientes antropolgicas filosficas diferentes que se asimilan a dos perspectivas ticas:
La antropologa mdica: considera la adiccin
vicio, un problema a nivel social que consiste en una conducta auto-infligida y en consecuencia si sta produjera un dao a terceros se merecera un castigo. Se equipara a la denominada tica de la autonoma, entendindola como la libertad frente a coacciones externas y la presencia de una facultad mental crtica ejemplificada por la comprensin, la intencionalidad y la capacidad de tomar decisiones voluntarias por parte del individuo.
como una enfermedad. Se trata de un problema individual que afecta a una persona que asume
El ncleo del debate se centra en la cuestin tica del respeto a la autonoma del paciente, siendo preci-
1097

samente el concepto de autonoma en el contexto de las adicciones el que genera mayor controversia. Algunos mdicos del siglo XIX entendan que la adiccin a una determinada sustancia consista en un deseo irresistible de su consumo que limitaba la libertad de elegir cundo consumirla o abstenerse. En la perspectiva cognitiva de finales de los aos 80 del pasado siglo se distinguan entre deseos, las preferencias de primer orden relacionadas con la impulsividad, y de segundo orden, donde se ubicara la autonoma entendindola como una capacidad reflexiva crtica. Otros autores consideran que la autonoma tiene un carcter dinmico, es un proceso interpersonal que en el mbito de la relacin mdicopaciente puede variar en la medida que el paciente es estimulado para recuperar su propia identidad y participar en la toma de decisiones. Autores ms actuales como Janssens y otros consideran que la autonoma es una capacidad positiva que permite al individuo identificarse y adaptarse a las diferentes situaciones. Para ellos, diferentes medidas restrictivas tales como el ingreso involuntario no son necesariamente contrarias al principio de autonoma del paciente. Foddy y Savulescu argumentan que el deseo adictivo a una determinada sustancia se tratara de uno ms de los mltiples existentes en un individuo, aunque de mayor intensidad. Las personas adictas son autnomas con libertad de eleccin y en consecuencia no se deberan someter a tratamiento involuntario. Levy explica el menoscabo que sufre la autonoma de un paciente adicto basndose en un modelo temporal, en la denominada hiptesis de la ego-depletion: Segn el modelo, las personas adictas son capaces de abandonar el consumo de una sustancia en la medida que son capaces de controlar aquellas seales (amistades, crculo social, determinados lugares) que pueden disparar el consumo. Cuando el deseo de consumo es intenso (craving) y se trata de una situacin prolongada en el tiempo se puede producir un agotamiento de los mecanismos de autocontrol y en consecuencia recaer en el ciclo de consumo, sesgando la autonoma del paciente.
tes a lo largo del tiempo. La tendencia ms actual consiste en considerar la autonoma como una capacidad fluctuante en el individuo, en cuya valoracin se recomienda que se tengan en cuenta los mltiples factores que concurren en un momento dado para proceder a calibrar los principios ticos que se hallan en juego (respeto a la autonoma del paciente, no maleficencia, beneficencia y justicia). 1.2. MUJERES EMBARAZADAS Y ABUSO DE SUSTANCIAS En este contexto las cuestiones ticas abarcan no slo la relacin profesional-paciente sino que entra en juego una tercera parte, el feto, complicndose con las leyes de cada pas que pueden ser ms o menos restrictivas en cuanto a medidas punitivas. Todo eso puede favorecer que las mujeres embarazadas que abusan de sustancias no acudan a recibir tratamiento por miedo, vergenza o desconfianza.
El profesional puede debatirse en cuestiones tales como la confidencialidad de su paciente, el paternalismo, la autonoma, el bienestar del embrin y cdigos ticos especficos, recomendndose valorar en cada momento qu principios ticos deben guiar su actuacin profesional.
1.3. INVESTIGACIN EN EL REA DE LAS ADICCIONES Es importante distinguir entre investigacin teraputica y no teraputica, en funcin de que el paciente se beneficie o no, directamente, de la intervencin. Las principales cuestiones ticas en este contexto se centran en el principio de anlisis de riesgos y beneficios, la necesidad de obtener el consentimiento informado de los participantes y proteger la confidencialidad de los mismos. Los ensayos clnicos que crean ms polmica son aquellos donde se prescriben drogas susceptibles de abuso a personas con un diagnstico de adiccin. En este contexto existen autores que argumentan que no es posible obtener en ninguna circunstancia el consentimiento informado al considerar a los participantes incompetentes, aunque una vez que el individuo sigue un tratamiento si se podra obtener. Para otros, en cambio, slo cuando el craving es irresistible se puede comprometer la voluntariedad de su participacin.
El concepto de autonoma en el contexto de las
adicciones ha suscitado mltiples opiniones diferen-
1098
123. ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES: ASPECTOS TICOS Y MDICO-LEGALES
En todo caso, el nfasis tico radica en que la capacidad de decisin en estos casos puede ser fluctuante, que no slo el estado de intoxicacin aguda o el sndrome de abstinencia pueden afectar al proceso de toma de decisiones y que es importante evaluar el contexto donde se lleve a cabo la valoracin del paciente.
1.4. GENTICA EN EL REA DE LAS ADICCIONES Tanto las neurociencias como la investigacin gentica prometen mejorar nuestro conocimiento acerca de las adicciones aumentando nuestras opciones teraputicas y la posibilidad de prevencin, siendo en sta ltima donde se centran las principales cuestiones ticas: la naturaleza predictiva de la informacin gentica puede producir efectos adversos en la vida de las personas (estigmatizar, victimizar) y no slo posee implicaciones individuales sino que abarca a familias enteras. Otro supuesto en debate actualmente se centra en el denominado test gentico predictivo. Es un mtodo de escrutinio que ciertos autores abogan por su realizacin en aquellos individuos que posean desde el punto de vista gentico un alto riesgo de desarrollar una dependencia a sustancias. Sin embargo, posee limitaciones tales como la eficacia (al estar implicados varios genes es menos efectivo y ms costoso por el gran nmero de individuos que se deberan someter al mismo), la inexistencia de un tratamiento eficaz o los posibles efectos adversos que pueden surgir durante su realizacin. 1.5. PRESCRIPCIN DE DROGAS SUSCEPTIBLES DE ABUSO La prescripcin de drogas susceptibles de abuso en la prctica clnica es habitual. En el caso de los opioides, en muchos pases constituye un problema de salud pblica importante debido a la alta incidencia de abuso o mala prescripcin. En estos casos se recomienda tener en cuenta un elemento bsico que es la confianza mutua en la relacin mdico-paciente as como una serie de condiciones ticas que deberan guiar la prctica clnica tales como la compasin, discernimiento, integridad y escrupulosidad. 1.6. VACUNA DE LA COCANA
La importancia de asegurarse que los pacientes
consienten libremente la vacuna, conociendo sus efectos y riesgos.

Los anticuerpos de la vacuna pueden ser de-
tectados en la sangre del paciente implicando una intromisin en su privacidad e intimidad, y pueden acarrear estigmatizacin.
Si se aprueba quin tendr derecho a la mis-
ma, cunto costar y quin podr costearla, se plantearn dilemas respecto a los principios de justicia e igualdad.
Si se emplea la vacuna como una medida ms
cautelar debera ser rigurosamente estudiada en pacientes voluntarios. El riesgo principal que puede entraar la vacuna se basa en que anima a considerarla como un tratamiento rpido y puede conducir a la desatencin de otras necesidades del adicto, sobre todo de mbito social. 1.7. TRASPLANTE DE HGADO Y ALCOHOLISMO
Segn datos estadsticos se sabe que la enfer-
medad heptica terminal que necesita trasplante de hgado en adictos al alcohol constituye una cifra significativa, por ello las principales cuestiones ticas que se plantean en este contexto se relacionan con los principios de justicia, igualdad, responsabilidad y autonoma. Algunos autores, hace dcadas, argumentaban que era justo dar una baja prioridad a aquellos individuos que desarrollaban una enfermedad heptica por consumo de alcohol respecto a la producida por otros factores diferentes como, por ejemplo, los genticos. Glannon tambin aboga por otorgarles una baja prioridad a la hora de decidir los transplantes hepticos, justificndolo a partir de su responsabilidad causal y moral. La enfermedad heptica causada por alcohol la considera como evitable y por ello es justo dar una mayor prioridad a aquellos cuya enfermedad sobreviene por otros factores como, por ejemplo, primarios: atresia biliar y otros. La responsabilidad moral se aplicara en aquellos casos en que exista una conexin casual establecida entre un comportamiento y una consecuencia del mismo, habiendo conocimiento acerca de tales consecuencias y una escasez del bien en cuestin (en este caso el nmero de donantes de hgado). 1099
Se trata de uno de los asuntos que suscita cuestiones ticas en la actualidad tales como:

En la misma lnea, otros autores argumentan que aunque los alcohlicos no son responsables de su enfermedad, una vez se ha establecido el diagnstico son responsables de la bsqueda de tratamiento y de prevenir las complicaciones; si en ello fallan no sera justo que tuvieran una baja prioridad respecto del resto. 1.8. CONFIDENCIALIDAD Y ADICCIONES Los pases tienen legislaciones diferentes en cuanto a la confidencialidad, existiendo una ntima relacin entre la regulacin de la confidencialidad exigida por el sistema legal y por la tica profesional. Los aspectos ticos se pueden clarificar en funcin de los dos siguientes conceptos:
Privacidad: entendida como la libertad del indivi-
El artculo (Art.) 20.2 del Cdigo Penal (CP) establece los requisitos para aplicar la eximente completa en caso de intoxicacin o sndrome de abstinencia por sustancias: La intoxicacin debe ser total, es decir, debe anular por completo la conciencia, voluntad e inteligencia del sujeto, de forma que ste sea incapaz de discernir sobre la licitud o ilicitud del hecho cometido. La intoxicacin debe ser de causas fortuitas, no debe haber sido buscada con el propsito de quedar exento de responsabilidad criminal. El sndrome de abstinencia debe ser pleno, que implique la desaparicin del entendimiento y de la voluntad como consecuencia de los impulsos de una conducta descontrolada, peligrosa y desproporcionada, nacida de la brusca interrupcin del consumo de una sustancia.
Eximente incompleta de responsabilidad penal.
duo de escoger y elegir por s mismo el momento, circunstancias y especialmente el alcance de la exclusin de otros en lo que concierne a sus actitudes, creencias, conductas y aspiraciones.
Privilegio: concepto legal que supone el dere-
cho de un individuo a controlar qu informacin transmitida en un contexto confidencial puede revelarse en un procedimiento judicial o administrativo. En el caso, por ejemplo, de un paciente con diagnstico de alcoholismo, es importante asumir que el material de su historia personal pertenece al paciente.
2. ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES: ASPECTOS MDICO-LEGALES

2.1. INTRODUCCIN Las drogodependencias tienen una elevada importancia sociolgica, criminolgica y medicolegal. Desde el punto de vista criminalstico y medicolegal las drogas se consideran factores crimingenos de primer orden, destacando los delitos de alteracin del orden pblico, seguridad del trfico, lesiones, homicidio, insultos, desacato a la autoridad y contra la libertad sexual. 2.2. CDIGO PENAL 2.2.1. Imputabilidad
Eximente completa de responsabilidad penal.
Esta circunstancia viene recogida en el Art. 21.1 del CP y se aplica en aquellos casos en los que el delito se realiza bajo los efectos de la droga o en sndrome de abstinencia, sin ser stos lo suficientemente intensos como para aplicar la circunstancia eximente pero s para limitar la voluntad y la comprensin del sujeto infractor. Cuando el juzgador aplica la eximente incompleta, en el sujeto infractor se pueden imponer las siguientes medidas: La pena inferior en uno o dos grados a la sealada por la Ley. Medida de internamiento para tratamiento mdico, en centro de deshabituacin pblico o privado acreditado.
Atenuante ordinaria de responsabilidad penal.
El Art. 21.2 del CP seala que es circunstancia atenuante de responsabilidad criminal la de actuar el culpable a causa de su grave adiccin a las sustancias. La aplicacin de esta atenuante ordinaria no exige que en el momento de producirse la infraccin penal el sujeto se encuentre bajo los efectos de una intoxicacin plena. Basta con que la causa determinante de
1100
la infraccin radique en la grave adiccin a tales sustancias, de tal manera que resulten disminuidas las facultades intelectivas y volitivas del sujeto como consecuencia de su dependencia. La apreciacin de esta atenuante ordinaria dar lugar, no concurriendo otras circunstancias, a la reduccin de la condena impuesta en su mitad inferior.
Formas sustitutivas de la ejecucin de las penas
de alcohol o drogas), 381 (conduccin temeraria) y 382 (alteracin de la seguridad del trfico mediante la creacin de un riesgo externo para la circulacin) se ocasionara, adems del riesgo prevenido, un resultado lesivo, los jueces y tribunales apreciarn tan slo la infraccin ms gravemente penada, condenando en todo caso al resarcimiento de la responsabilidad civil que se haya originado. 2.3. CDIGO CIVIL En el Rgimen Civil ya no es aplicable la Ley 30/1981, de 7 de julio, por la que se modificaba la regulacin del matrimonio en el Cdigo Civil y se determinaba el procedimiento a seguir en las causas de nulidad, separacin y divorcio. En el apartado 4o, el Art. 82 consideraba el alcoholismo y las toxicomanas como causa de separacin matrimonial. La Ley 15/2005, de 8 de julio, por la que se modifican el CC y la Ley de Enjuiciamiento Civil (Ley 1/2000, de 7 de enero) en materia de separacin y divorcio ha dejado sin efecto el Art. 82 del CC. 2.4. DERECHO LABORAL 2.4.1. La embriaguez habitual o toxicomana como causa de incumplimiento contractual El art. 54 del Estatuto de los Trabajadores regula el despido disciplinario por incumplimiento contractual grave y culpable del trabajador y son causas, entre ellas, la embriaguez habitual o toxicomana si repercuten negativamente en el trabajo. La embriaguez debe ser habitual, no siendo suficiente una embriaguez espordica u ocasional, aunque es doctrina general jurisprudencial no exigir dicho hbito en determinados sectores de actividad en los que la embriaguez suponga un riesgo evidente para la persona o los bienes de la empresa o ajenos, como por ejemplo, en un conductor de un medio de transporte. 2.4.2. La responsabilidad civil del empresario por actos del trabajador El Art. 1902 del CC establece la responsabilidad civil extracontractual y el art. 1903 seala la obligacin de reparar el dao causado por los actos u omisiones de personas de quienes se debe responder (en este caso, el trabajador). 1101
privativas de libertad y medidas de seguridad. El CP establece la posibilidad de sustituir las penas privativas de libertad por medidas alternativas que, sin duda, favorecen la rehabilitacin del drogodependiente. El Art. 102.1 seala que en los supuestos de exencin o atenuacin de responsabilidad penal por comisin de la infraccin en estado de intoxicacin plena o sndrome de abstinencia a drogas se les podr aplicar alguna de las siguientes medidas de seguridad: Internamiento en un centro de deshabituacin pblico o privado debidamente acreditado u homologado (como medida de seguridad privativa de libertad). Alguna de las medidas de seguridad no privativas de libertad, entre las que cabe destacar la sumisin a tratamiento externo en centros mdicos o establecimientos de carcter socio-sanitario, la prohibicin de acudir a determinados lugares o visitar establecimientos de bebidas alcohlicas y el sometimiento a programas de tipo formativo, cultural, educativo, profesional, de educacin sexual y otros similares. 2.2.2. Delito de conduccin bajo los efectos del alcohol u otras drogas El art. 379 tipifica el delito de conduccin bajo los efectos del alcohol u otras drogas. El bien jurdico protegido por este delito es la seguridad en el trnsito rodado en las vas pblicas, siendo, por tanto, un delito de riesgo abstracto o genrico, que no precisa para su existencia de un resultado daoso. El Art. 383 dispone que cuando con los actos sancionados en los Art. 379 (conduccin bajo los efectos

La responsabilidad del empresario queda limitada cuando ste pruebe que emple toda la diligencia de un buen padre de familia para prevenir el dao, es decir, que se haya cumplido una adecuada prevencin de riesgos laborales. 2.4.3. La prevencin de riesgos laborales en las empresas La Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales prev y regula, entre otras, la evaluacin de riesgos en las empresas y la vigilancia del estado de salud de los trabajadores. En relacin con la vigilancia y control de la salud, el Art. 22 de esta ley establece que el empresario garantizar a los trabajadores la vigilancia peridica de su estado de salud y que sta se realizar en funcin de los riesgos inherentes al trabajo que desempee. La vigilancia de la salud est condicionada a que el trabajador preste su consentimiento (es voluntaria) excepto en algunos supuestos, entre los que se contempla: verificar si el estado de salud del trabajador puede constituir un peligro para los dems trabajadores o para otras personas. Este supuesto conviene tenerlo en cuenta a la hora de valorar la conveniencia de la adopcin de controles toxicolgicos o de alcoholemia obligatorios en determinadas empresas y en determinados puestos de trabajo (prctica habitual en empresas de EE.UU. y de algunos pases de Europa). De esta manera, la prevencin del consumo de drogas o alcohol en las empresas debe realizarse en el marco general de la prevencin de riesgos laborales, insertando en estos planes generales contenidos especficos de prevencin del uso o abuso de estas sustancias. Igualmente deben admitirse alternativas de tratamiento y posibilidad de movilidad del trabajador, de manera que se evite siempre la prdida del puesto de trabajo y el mantenimiento en el seno de la organizacin empresarial, como una medida ms del proceso de recuperacin de la persona afectada por un problema adictivo. 2.5. DERECHO ADMINISTRATIVO En el mbito del derecho administrativo se dan cuestiones importantes en relacin con el alcoholismo y otras dependencias, como las aptitudes psicofsicas requeridas para la obtencin o renovacin del permiso de conducir o el dopaje en el deporte, aunque se omitirn aqu por limitaciones de espacio. 1102
2.6. INFORME PERICIAL Como hemos visto, son multitud los casos en los que el uso de alcohol u otras drogas estn implicados en nuestro ordenamiento jurdico y en todos ellos el informe mdico ser esencial para la resolucin del caso o la adopcin de unas u otras medidas legales.
En los casos en que pudiera ser posible aplicar
las circunstancias modificadoras de responsabilidad criminal, corresponde a los peritos forenses (usualmente psiquiatras, psiclogos clnicos y mdicos forenses) informar sobre el estado del sujeto en lo referente a sus grados intelectivo y volitivo en el momento de la comisin de los hechos que se han de juzgar, y la relacin entre el consumo de sustancias y la alteracin de esas capacidades. Procede evaluar la condicin del afectado de consumidor agudo o crnico de drogas. El informe pericial en estos casos recoger la anamnesis y, si es posible, el anlisis de orina practicado al sujeto en un tiempo prximo a los hechos, cuando el sujeto pasa a disposicin judicial, basado en el tiempo de deteccin de las drogas en orina. Hay otros medios de investigacin de la sustancia consumida, como las tcnicas de determinacin en saliva, si bien no estn estandarizadas. Actualmente se utiliza la deteccin de drogas en el cabello, de gran inters para determinar el consumo crnico de drogas de abuso. En estos casos, el resultado positivo, en funcin de la longitud y crecimiento del cabello, permite establecer el tiempo de consumo de esas sustancias. Actualmente la mayora de los autores estn de acuerdo en considerar a los consumidores de drogas de abuso como imputables de sus delitos, salvo en circunstancias en que el grado de conciencia o voluntad est gravemente afectado. No obstante, la actitud general de los jueces a la hora de cuantificar la imputabilidad en distintos grados consiste en contemplar varios determinantes: intensidad del sndrome de abstinencia, clase de droga consumida y dependencia que genera, tiempo de adiccin, tipo de conducta delictiva desarrollada y personalidad psicopatolgica previa del sujeto. El peritaje de estos sujetos puede incluir escalas heteroaplicadas como el ndice de Severidad de Adiccin de McLellan y otros, traducido al espaol.
RECOMENDACIONES CLAVE Todo acto mdico tiene una dimensin biotica que a su vez se fundamenta antropolgica y filosficamente. La atencin a estos fundamentos permitir al profesional elucidar qu principios ticos deben guiar, y cmo, su intervencin especfica en el drogodependiente. La pericia psiquitrica en drogodependencias exige del mdico especialista la mayor competencia profesional y un adecuado conocimiento de los derechos penal, civil, laboral y administrativo. El perito habr de recordar siempre que el destinatario de su pericia es la Justicia y no un sujeto o cliente determinado.
Bloch S, Chodoff P, Green S (eds.). La tica en psiquiatra. Madrid: Ed. Triacastela. 2001. Carrasco Gmez JJ, Maza Martn JM. Manual de psiquiatra legal y forense. 3a ed. Madrid: Ed. La LeyActualidad. 2005. Cuevas Badenes J, Sanchs Fortea M (coord.). Tratado de alcohologa. Valencia: Ed. NILO Industria Grfica. 2000. Gisbert Calabuig JA (), Villanueva Caadas E. Medicina legal y toxicologa. 6a ed. Barcelona: Ed. Elsevier-Masson. 2004. Gmez Jara M. Trastornos psiquitricos y derecho (responsabilidad penal, internamientos, incapacitacin, etc.). Barcelona: Ed. Atelier. 2008.
Arroyo Fernndez A, Garca-Sayago F. Valoracin mdico-legal de las drogas de abuso. Med Clin (Barc). 2006;126:632-6. Foddy B, Savulescu J. Addiction and autonomy: can addicted people consent to the prescription of their drug of addiction? Bioethics. 2006;20:1-15. Glannon W. Responsibility and priority in liver transplantation. Camb Q Healthc Ethics. 2009;18:2335. Janssens MJ, Van Rooij MF, ten Have HA, Kortmann FA, Van Wijmen FC. Pressure and coercion in the care for the addicted: ethical perspectives. J Med Ethic. 2004;30:453-8. Levy N. Addiction, autonomy and ego-depletion: a response to Bennett Foddy and Julian Savulescu. Bioethics. 2006;20:16-20.
1103

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manual del residente en psiquiatra

MDULO 1. ASPECTOS GENERALES

2. CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3. PROBLEMAS EPISTEMOLGICOS DE LA PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4. PSIQUIATRA, UNA PRCTICA EN VALORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

5. MEDICINA Y PSIQUIATRA BASADA EN PRUEBAS. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

6. CONCEPTOS BSICOS DE NEUROCIENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

7. CONCEPTOS PSICOLGICOS BSICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

8. BASES SOCIALES DE LA PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

10. CULTURA Y ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

11. LA PSIQUIATRA Y LA GESTIN CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

manual del residente en psiquiatra

12. PROGRAMA, ORGANIZACIN Y ESTRUCTURA DE LA FORMACIN EN PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

13. LA TUTORA Y LA FORMACIN EN PSIQUIATRA. PROBLEMAS PRCTICOS FRECUENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

14. ASPECTOS EMOCIONALES DE LA PRCTICA PROFESIONAL DEL RESIDENTE DE PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

15.  ORGANIZACIN DE UN PLAN INDIVIDUALIZADO DE FORMACIN. LA AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

17. ASPECTOS TICOS Y MDICO-LEGALES. LA RESPONSABILIDAD CIVIL . . . . . . . 129

18. EL ESTIGMA EN SALUD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

19. TCNICAS COMUNES DE EXPLORACIN Y DIAGNSTICO . . . . . . . . . . . . . 143

MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

21. PSICOPATOLOGA DESCRIPTIVA BSICA. LA HISTORIA CLNICA EN PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

22. HABILIDADES BSICAS DE ENTREVISTA CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

manual del residente en psiquiatra

23. EXPLORACIN BSICA Y EVALUACIN PSIQUITRICA . . . . . . . . . . . . . . . 187

24. EVALUACIN GENERAL. PLANIFICACIN TERAPUTICA. LA FORMULACIN DEL CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

REA - TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

27. OTROS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

29. OTRAS ADICCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

REA - TRASTORNOS PSICTICOS

31. TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA ESQUIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . 261

32. TRASTORNOS DELIRANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

manual del residente en psiquiatra

REA - TRASTORNOS AFECTIVOS

34. DEPRESIN Y DISTIMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

35. TRASTORNO BIPOLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

REA - TRASTORNOS NEURTICOS

37. REACCIONES AL ESTRS Y TRASTORNOS ADAPTATIVOS . . . . . . . . . . . . . . . 315

38. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

39. TRASTORNOS SOMATOMORFOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

40. TRASTORNOS DISOCIATIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

41. LA HISTERIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

REA - TRASTORNOS PSICOFISIOLGICOS

43. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

44. DISFUNCIONES SEXUALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

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REA - TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS

46. TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

47. TRASTORNOS DE CONTROL DE IMPULSOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

REA - TRASTORNOS MENTALES INFANTO-JUVENILES

49. TRASTORNOS MENTALES EN LA INFANCIA COMUNES II . . . . . . . . . . . . . . 433

50. TRASTORNOS MENTALES GRAVES DEL NIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447

REA - OTROS TRASTORNOS MENTALES

52. TRASTORNOS MENTALES EN LA VEJEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471

53. DISCAPACIDAD Y ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

REA - URGENCIAS PSIQUITRICAS

55. URGENCIAS PSIQUITRICAS. URGENCIAS E INTERVENCIN EN CRISIS . . . . . . 499

56. AGITACIN Y COMPORTAMIENTOS VIOLENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

manual del residente en psiquiatra

57. COMPORTAMIENTOS AUTOLTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517

58. TRASTORNO FACTICIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

manual del residente en psiquiatra

MDULO 3.  TRATAMIENTOS E INVESTIGACIN EN PSIQUIATRA (FORMACIN LONGITUDINAL)

5. MEDICINA Y PSIQUIATRA BASADA EN PRUEBAS. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

12. PROGRAMA, ORGANIZACIN Y ESTRUCTURA DE LA FORMACIN EN PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

13. LA TUTORA Y LA FORMACIN EN PSIQUIATRA. PROBLEMAS PRCTICOS FRECUENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

14. ASPECTOS EMOCIONALES DE LA PRCTICA PROFESIONAL DEL RESIDENTE DE PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

15. ORGANIZACIN DE UN PLAN INDIVIDUALIZADO DE FORMACIN. LA AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

21. PSICOPATOLOGA DESCRIPTIVA BSICA. LA HISTORIA CLNICA EN PSIQUIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

24. EVALUACIN GENERAL. PLANIFICACIN TERAPUTICA. LA FORMULACIN DEL CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

MDULO 3. TRATAMIENTOS E INVESTIGACIN EN PSIQUIATRA (FORMACIN LONGITUDINAL)

80. ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LA EPILEPSIA Y OTRAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735

83. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN LA UNIDAD DE AGUDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765

89. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN LA ATENCIN COMUNITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823

101. DISEO DE PLAN INDIVIDUALIZADO DE ATENCIN (PIA) EN REHABILITACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913

111. PSIQUIATRA DE INTERCONSULTA Y ENLACE: ASPECTOS LEGALES Y TICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999

113. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015

118. ASPECTOS ESPECFICOS DE LA HISTORIA CLNICA EN EL ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057

119. ASPECTOS ESPECFICOS DEL TRATAMIENTO en ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1067

123. ALCOHOLISMO Y OTRAS ADICCIONES: ASPECTOS TICOS Y MDICO-LEGALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1097