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ATUALIDADE EM SNDROME DO DESFILADEIRO TORCICO E INTERVENO FISIOTERAPUTICA Fabiana Fernandes de Lima1, Lus Henrique Sales Oliveira1, Eugnio Fernandes

de Magalhes1, Sidney Benedito Silva1


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Centro Universitrio de Itajub / Curso de Ps Graduao em Fisioterapia Traumato-Ortopdica, Endereo, bafisio@yahoo.com.br, lhfisio@yahoo.com.br, jsafisio@yahoo.com.br, sidneybsilva@yahoo.com.br.

Resumo- A Sndrome do Desfiladeiro Torcico resulta da compresso de estruturas neurovasculares na regio designada desfiladeiro cervicotoracobraquial. classificada em neurognica clssica ou verdadeira, neurogncia atpica ou vascular, onde cada uma dessas possui um mecanismo de compresso diferente, podendo ser representado por uma estrutura ssea anmala, reduo do espao costoclavicular ou por hiperabduo do brao. Seu diagnstico complexo e entre os testes realizados na clnica esto a manobra de Halsted e o teste de Adson, exames complementares como radiografia, ressonncia magntica e angiografia auxiliam na visualizao da estrutura envolvida. O tratamento pode ser realizado de duas formas: conservador baseado em exerccios para correo postural e fortalecimento muscular, alm de tratamento sintomtico, e cirrgico caso o mtodo conservador no tenha sido eficaz. Palavras-chave: sndrome desfiladeiro torcico, desfiladeiro torcico, tratamento conservador rea do Conhecimento: Fisioterapia Introduo Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT) o termo utilizado para descrever diversos sinais e sintomas causados pela compresso de estruturas neurovasculares, sendo o plexo braquial, artria e/ou veia subclvia, quando essas estruturas esto deixando o estreito espao entre a cintura escapular e a primeira costela, na regio designada desfiladeiro cervicotoracobraquial ou apenas desfiladeiro torcico, ocorrendo geralmente por anomalias sseas e/ou musculoligamentosas (CRUZ et al., 2003; SILVESTRI, WAGNER, DAL MORO, 2005; MEZZALIRA et al., 2005; ROCHKIND et al., 2007). Trata-se de uma entidade clnica com prevalncia limitada, atingindo a proporo de 3 mulheres para cada homem, mais comum de ocorrer na faixa etria entre 20 e 50 anos, chegando a limitar as atividades dirias e laborais do indivduo acometido (GANN, 2005; FRANCISCO et al., 2006). Devido a SDT ocorrer de diversas formas e o diagnstico diferencial ser bastante rico, seu diagnstico torna-se complexo, sendo essencialmente clnico, porm exigindo a necessidade de complementao na investigao, no entanto, at hoje nenhum exame foi considerado gold standard para o diagnstico (PALAZZO, RISTOW, 1989; LIMONTA et al., 1999; CRUZ et al., 2003). O tratamento de escolha inicialmente conservador tendo por objetivo o alvio sintomtico, a tonificao dos msculos da cintura escapular e quando necessrio reeducao postural e ergonmica. O tratamento cirrgico tem indicao em aproximadamente 15% dos casos, prescrito apenas quando houve falha no tratamento conservador ou a sndrome decorrente de anomalias sseas sintomticas ou complicaes vasculares (SILVESTRI, WAGNER, DAL MORO, 2005; GANN, 2005). Metodologia Trata-se de uma reviso de literatura realizada por meio de pesquisa em livros, revistas, peridicos e bancos de dados como MedLine, Bireme e Lilacs no perodo de dezembro de 2007 a julho de 2008, sendo os descritores utilizados: sndrome do desfiladeiro torcico, tratamento fisioteraputico e desfiladeiro torcico. Classificao e fatores predisponentes Foram descritas vrias apresentaes da sndrome, o que ocasionou sua classificao em dois grandes grupos: vascular e neurognico. O tipo neurognico o mais comum, respondendo por 95% dos casos, sendo classificado como verdadeiro ou clssico quando ocorre comprometimento motor e sensitivo evidente, responde de 1 a 3% dos casos, acometendo principalmente mulheres adultas sendo geralmente unilateral e relacionado s anormalidades sseas, como costelas cervicais ou processos transversos da stima vrtebra cervical alongados. A SDT neurognica atpica ou controversa ou inespecfica corresponde a mais de 90% dos casos, sendo descrita como bilateral, acometendo principalmente mulheres jovens, sendo sua causa controversa, pois os sintomas sensitivos predominam no quadro clnico, porm no h sinal de compresso neurolgica. Para Rowland e Weimer, quando neurologistas descrevem sobre a forma neurognica da SDT ela apresenta-se de forma rara com incidncia anual

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de aproximadamente 1 caso por 1 milho de habitantes (SCOLA et al., 1999; SILVESTRI, WAGNER, DAL MORO, 2005; ALMEIDA, MEYER, OH, 2007). O tipo vascular corresponde a aproximadamente 5% dos casos e pode ser subdividido em venoso e arterial, onde o tipo arterial acontece de forma rara, sendo responsvel por 2 a 3% dos casos, de forma unilateral, ocorrendo normalmente por anormalidades sseas. A SDT vascular venosa rara, respondendo de 1 a 2% dos casos, afetando tambm adultos jovens, sendo conhecida como trombose venosa de esforo ou Sndrome de Paget-Schroetter (SILVESTRI, WAGNER, DAL MORO, 2005; SCOLA et al., 1999). Existe ainda a SDT ps-traumtica, que se apresenta com sinais e sintomas neurognicos aps um trauma na regio cervical, trax ou cintura escapular (FRANCISCO et al., 2006). Devido ampla variao de movimentos nas vrias articulaes do complexo do ombro que podem resultar em compresso ou coliso com nervos ou vasos, os principais fatores contribuintes para a SDT, so as variaes posturais (como a cabea do mero anteriorizada ou depresso da clavcula); padres respiratrios que resultem em hipertrofia dos msculos escalenos; leses traumticas do plexo, fraturas da clavcula ou luxaes da cabea do mero; leses nervosas que resultem em tecido cicatricial aderido; fatores congnitos (presena de um processo transverso longo na stima vrtebra cervical, uma costela acessria ou qualquer outra anomalia na regio que pode reduzir o espao dos vasos) (CLARYS et al., 1996; SILVESTRI, WAGNER, DAL MORO, 2005; KISNER, COLBY, 2005). Alm desses mecanismos, posturas viciosas, profisses que necessitam a elevao contnua dos membros superiores, atividades fsicas acentuadas, bitipo longelneo e mamas volumosas so tambm fatores que reduzem o espao na regio do desfiladeiro podem resultar em um complexo de sintomas que necessitam de minucioso estudo para que se possam identificar os locais exatos de compresso (LIMONTA et al., 1999; TATAGIBA et al., 2003; SILVESTRI, WAGNER, DAL MORO, 2005). Manifestaes clnicas Os sintomas so divididos em nervosos e/ou vasculares, os quais ainda podem ser divididos em arteriais e venosos. Na maioria das vezes os sintomas nervosos acometem a sensibilidade, a motricidade e o trofismo manifestando-se com dor (pode apresentar-se com carter varivel e localizao imprecisa),

parestesia, fraqueza dos msculos intrnsecos da mo, descolorao e edema (GANN, 2005; KISNER, COLBY, 2005). Podem ocorrer desequilbrios de comprimento e fora muscular na cintura escapular representadas por retrao das estruturas anteriores e mediais e fraqueza das estruturas posteriores e laterais, comprometimento dos msculos posturais tornando-os menos resistentes fadiga e padro respiratrio superficial (KISNER, COLBY, 2005). As compresses arteriais geralmente so representadas por extremidades frias, cianose, parestesia, alteraes trficas como lceras e gangrenas, dor difusa e reduo da amplitude do pulso arterial, j as alteraes venosas apresentam-se com trombose venosa, aumento de temperatura da pele, edema, distenso dos vasos superficiais e graus variveis de dor, principalmente na regio do ombro e do msculo peitoral (SCOLA et al., 1999). Na SDT neurognica ou verdadeira, o sintoma inicial dor na regio medial do brao e antebrao ou dor difusa em todo o membro superior, parestesias na regio medial da mo e antebrao tambm so comuns. Esses sintomas so intermitentes e podem piorar com o esforo fsico e noite. Na evoluo do quadro, os pacientes comeam a apresentar fraqueza da musculatura oponente e abdutora curta do polegar com atrofia da regio tenar. Alteraes na musculatura do antebrao so menos freqentes, porm pode ocorrer atrofia dos flexores do antebrao e fraqueza do flexor dos dedos e flexor ulnar do carpo. Apesar dos sintomas sensitivos serem pronunciados, o exame geralmente mostra apenas hipoestesia na regio medial do antebrao e mo e os reflexos preservados (SCOLA et al., 1999). Na SDT neurognica atpica ou inespecfica a dor e os sintomas sensitivos predominam no quadro clnico, porm no h nenhum sinal neurolgico objetivo ou alteraes nos estudos neurofisiolgicos (SCOLA et al., 1999). Diagnstico O diagnstico da SDT pode ser realizado por meio de exame fsico e exames complementares. No exame fsico alm da inspeo e palpao realizadas para verificar a simetria, o bitipo, a musculatura, o nivelamento dos ombros, consistncia, sensibilidade, mobilidade e perfuso sangunea, existem algumas manobras que devem ser realizadas, sendo elas a manobra de Wright, manobra costoclavicular, manobra de Adson, manobra de Tinel e teste de Roos, porm nenhuma delas

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considerada padro ouro para o diagnstico, as manobras clnicas possuem 72% de sensibilidade e 53% de especificidade, agora se as cinco manobras apresentarem-se positivas e o paciente tiver histria clnica compatvel a especificidade passa para 84%. O exame neurolgico tambm importante para avaliar a sensibilidade a motricidade e o trofismo da regio, relacionandoos sempre com dermtomos e mitomos correspondentes e apesar do diagnstico ser essencialmente clnico, os exames por imagem tem papel importante no auxlio do mesmo, no entanto ainda no existem diretrizes estabelecidas, mas para elucidar o diagnstico acredita-se que se deve realizar radiografia simples e quando necessrio complementar o exame com Ressonncia Magntica (RM) e exame vascular (FRANCISCO et al., 2006; SILVESTRI, WAGNER, DAL MORO, 2005). De acordo com Francisco et al. (2006), a radiografia simples de trax e de coluna poder auxiliar na visualizao de anormalidades sseas, incluindo costela cervical de C7, as quais so descritas em 10% dos pacientes com SDT e entre 0,01 e 0,5% na populao de uma forma geral, no entanto pode apresentar-se sem alteraes em at 85% dos pacientes que mantenham os sintomas. Por meio da angiografia pode-se verificar uma possvel compresso arterial com identificao do local e do tipo de estreitamento, pode-se tambm observar a variao dinmica da compresso de acordo com a posio do membro superior. Em estudo realizado por Hasanadka et al. (2007) com 21 pacientes com suspeita clnica da SDT, a angiografia com membro em abduo foi realizada para confirmao do diagnstico, o tratamento de escolha foi o cirrgico e 95% dos pacientes obtiveram sucesso, com desaparecimento completo dos sintomas (acompanhados por 9 meses), concluindo-se que a angiografia um exame seguro e pode ser utilizada como adjunto no diagnstico da SDT. J no estudo realizado por Stapleton, Herrington e George (2007), com quarenta pessoas saudveis, concluiu-se que a posio do membro no afetava os parmetros vasculares o que sugere que toda informao colhida no exame deve ser integrada avaliao clnica do paciente. A Ressonncia Magntica auxilia na elucidao do fator causal e do local da compresso. J a Ultra-sonografia com Doppler colorido pode detectar casos no evidenciados s manobras clnicas e trata-se de um mtodo vantajoso, considerando que um exame no invasivo permitindo tambm diagnosticar trombose dos vasos subclvios e ser utilizado quando h

contra-indicaes angiografia (FRANCISCO et al., 2006). Tratamento O tratamento conservador, iniciado logo aps ou durante o tratamento medicamentoso freqentemente a conduta inicial e procura aliviar os sintomas, principalmente se entre eles estiver presente a inflamao, primeiramente ser dirigido para a eliminao do mecanismo causador e para o seu controle, com nfase na reduo da presso biomecnica e no aumento da mobilidade dos tecidos na regio acometida, sendo eficaz para a melhora da funo e no retorno ao trabalho (VANTI et al., 2007; KISNER, COLBY, 2005). necessrio educar o paciente quanto a modificar ou eliminar posturas e atividades que possam provocar os sintomas como hiperabduzir os braos e/ou carregar objetos e pesados (KISNER, COLBY, 2005; SILVESTRI, WAGNER, DAL MORO, 2005). As tcnicas manuais tambm podem ser utilizadas no tratamento, entre elas a tcnica fascial direta conhecida como enquadramento da escpula onde o paciente posicionado em decbito lateral e o terapeuta atua sobre a barreira restritiva do movimento na retrao e na depresso escapular ao segurar o ombro do paciente com a mo distal e ao mesmo tempo com a mo proximal executar uma tcnica de deslizamento sobre o msculo levantador da escpula e sobre a poro superior do trapzio sendo que aps o relaxamento dos tecidos o terapeuta amplia a retrao e a inclinao escapular (MAKOFSKY, 2006). As tcnicas de mobilizao neural, entre elas a manobra de deslizamento cervical lateral tambm se apresentam como uma alternativa no tratamento conservador, revelando efeitos benficos para a dor, incapacidade funcional e para a mobilidade cervical e do ombro (COWELL, PHILLIPS, 2002). Adjunto as tcnicas deve ser estabelecido um programa de alongamento, fora, resistncia fadiga e de percepo corporal, ensinar padres respiratrios diafragmticos e exerccios de relaxamento alm de reconhecer as atividades que provocamos sintomas e comprometer o paciente com a adaptao e com a mudana dos maus hbitos com intuito de reduzir a sobrecarga local (KISNER, COLBY, 2005). Quando ocorre falha no tratamento conservador ou a SDT decorrente de anomalias sseas sintomticas ou complicaes vasculares o tratamento cirrgico indicado em aproximadamente 15% dos casos, sendo que as tcnicas cirrgicas consistem na descompresso dos pontos anatmicos como a resseco do

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msculo escaleno, da costela cervical, da primeira costela, da clavcula e de bridas fibrosas ou outras estruturas que podem estar levando a compresso (SILVESTRI, WAGNER, DAL MORO, 2005). Existem vrios acessos cirrgicos descritos, porm a via transaxilar a mais difundida, porm muitos cirurgies optam pela via supraclavicular para a resseco dos escalenos, da primeira costela e para remoo quando presente da costela cervical. O sucesso cirrgico ocorre em aproximadamente 90% dos casos, porm as melhoras sintomticas parecem no estar relacionadas ao procedimento realizado ou estrutura que foi excisada ou ressecada, no esquecendo que o processo no desprovido de riscos e as complicaes incluem causalgia, infeces, pneumotrax, hemorragias, leses vasculares e/ou neurolgicas, entre elas a paralisia do nervo frnico, cicatrizes hipertrficas, reduo da fora, hipoestesia e aumento da sensibilidade sobre a cicatriz (SILVESTRI, WAGNER, DAL MORO, 2005; ROWLAND, WEIMER, 2007). Discusso Sabe-se que complexo conjunto de sintomas que acomete a extremidade superior na regio do desfiladeiro torcico resultado da compresso do plexo braquial, da artria ou veia subclvia ou axilar por fontes diversas, a sndrome reconhecida h mais de um sculo, porm seu diagnstico preciso permanece controverso (SILVESTRI, WAGNER, DAL MORO, 2005; ROWLAND, WEIMER, 2007). Os crticos dividiram-na em dois grupos: tipo vascular e neurognica, esta por sua vez subdividida em clssica ou verdadeira e atpica ou controversa, sendo as de causas atpicas a forma mais comum. Porm quando neurologistas descrevem sobre a forma neurognica o tom quase sempre de ctico, sendo extraordinariamente rara com incidncia anual aproximada de 1 caso para 1 milho de habitantes, na proporo de 1 homem a cada 9 mulheres (SCOLA et al., 1999; ROWLAND, WEIMER, 2007). Porm para Rochkind (2007) por ser confundida facilmente com outras entidades como distrofia simptico reflexa e doena de Raynaud, a reduo da amplitude dos pulsos radiais durante as manobras de Adson, Allen, hiperabduo e testes costoclaviculares que so citados como teis no diagnstico so difceis de serem interpretados pois so frequentemente positivos em indivduos normais e assintomticos. Concluso A Sndrome do Desfiladeiro Torcico uma sndrome consideravelmente desconhecida, no

sendo muito incidente na populao em geral, seu diagnstico complexo e muitas vezes controverso. O tratamento inicial conservador constando alm de exerccios e tratamento convencional de orientaes quanto atividade laboral e caso haja falhas ou a melhora no seja significativa o tratamento cirrgico indicado. Referncias - ALMEIDA, D. F., MEYER, R. D., OH, S. J. Sndrome do desfiladeiro torcico verdadeiro em um nadador competitivo, relato de caso desta rara associao, Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v. 65, n. 4b, So Paulo, dez. 2007. - CLARYS, J. P. et al. The muscular arch of the axilla revisited: its possible role in the thoracic outlet and shoulder instability syndromes, Manual Therapy, v. 1, n. 4, p. 133-139, 1996. - COWELL, I. M., PHILLIPS, D. R. Eficcia da fisioterapia manipulativa no tratamento da sndrome dolorosa cervicobraquial neurognica: um estudo de caso experimental, Manual Therapy, v. 7, n. 1, p. 31-38, 2002. - CRUZ, M. et al. Angiografia como mtodo de diagnstico da sndorme do desfiladeiro torcico neurovascular. A propsito de um caso, Revista Brasileira de Reumatologia, v. 4, n. 63, p. 267271, jul.-ago., 2003. - FRANCISCO, M. C. et al. Estudo por imagem da sndrome do desfiladeiro torcico, Revista Brasileira de Reumatologia, v. 46, n. 5, set.-out., 2006. - GANN, N. Ortopedia: guia de consulta rpida para fisioterapia, Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan/Lab, 2005. - HASANADGA, R. et al. Computed tomography angiography to evaluate thoracic outlet neurovascular compression, Vasc Endovascular Surg, v. 4, n. 41, p. 316-321, aug.-sep., 2007. - KISNER, C.; COLBY, L. A. Exerccios Teraputicos: fundamentos e tcnicas, 4. ed. So Paulo: Ed. Manole, 2005. - LIMONTA, D. O. et al. Valor de la prueba de la tolazolina en el sndrome de la salida torcica con participacin simptica, Medisan, v. 3, n. 4, p. 1723, oct.-dic. 1999. - MAKOFSKY, H. W. Coluna Vertebral: Terapia Manual, Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2006. - MEZZALIRA, G. W. et al. Sndrome do desfiladeiro torcico e compresso da artria subclvia, Rev. Md. Paran, v. 1, n. 63, p. 26-28, jan.-jun., 2005.

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