VISITA PREANESTSICA EN OBSTETRICIA Carmen Fernndez Lpez de Hierro Pinar de Santos Maroto Hospital Clnic.

Barcelona Marzo 2013

La visita preanestsica de la gestante no est instaurada de forma generalizada, realizndose mayoritariamente durante el parto, en el momento previo a la realizacin de la analgesia/anestesia. Las gestantes son en su mayora mujeres jvenes y sanas y el parto no es una situacin patolgica, sin embargo, con frecuencia la anestesia en la paciente obsttrica se realiza en una situacin de urgencia sin tener apenas tiempo para realizar una evaluacin de la gestante. Actualmente, debido a los progresos en el diagnstico y en el tratamiento de mltiples patologas, hay ms mujeres que se embarazan con una patologa mdica importante (cardiaca, respiratoria, neurolgica, endocrina y otras). Tambin la edad de las gestantes ha aumentado, hay ms embarazos gemelares y mltiples y es actualmente muy frecuente la obesidad en las embarazadas, al igual que en la poblacin general; todo esto entraa un aumento del riesgo materno y fetal. La gestante a la que se le va a realizar una cesrea de forma programada, precisa necesariamente de visita preanestsica. No podemos obviar que en las encuestas sobre mortalidad materna, la causa anestsica, aunque haya disminuido notablemente su incidencia, an ocupa un lugar no despreciable como causa de muerte. Dentro de las causas anestsicas, el fallo en la intubacin y la broncoaspiracin son el motivo ms frecuente de muerte, correspondiendo la mayor incidencia a la cesrea urgente bajo anestesia general. La visita preanestsica de la embarazada tampoco se realiza de modo rutinario en otros pases desarrollados. As, la Gua Prctica para Anestesia Obsttrica de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA), el Practice Bulletin del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) y la Gua de la Asociacin de Anestesilogos Obsttricos de Reino Unido (OAA) aconsejan que nicamente en caso 2

de patologa materna, se pueda solicitar al anestesilogo una visita preanestsica. Tambin recomiendan que antes de realizar un procedimiento anestsico el anestesilogo realice una historia clnica que incluya la valoracin de posible patologa mdica, historia obsttrica y un examen fsico de la gestante. Cuando una embarazada en trabajo de parto solicita algn tipo de analgesia el anestesilogo debe realizar una historia clinica orientada, que debe comprender principalmente: Antecedentes mdicos de inters Valoracin de la va area. Deteccin de va area difcil Valoracin de la columna lumbar En caso de obesidad, registrar el ndice de masa corporal (IMC) Identificar factores que contraindiquen el bloqueo neuroaxial Identificar factores de riesgo de cesrea urgente Por lo general se tratar de mujeres sanas a las que se les va a realizar analgesia epidural. Aunque cuando el parto est instaurado, y la mujer est sometida a un gran estrs fsico y psquico no es el momento ideal para la realizacin de la historia, hay estudios que aseveran que an en estas circunstancias la mujer esta suficientemente capacitada para entender y responder a la preguntas del anestesilogo. Si la gestante padece patologa mdica subyacente es obligado realizar visita preanestsica. En la visita se deben identificar los factores de riesgo anestsico, conocer el tratamiento mdico que recibe y solicitar consulta con otros especialistas si se cree conveniente al igual que solicitar nueva analtica u otras pruebas que se crean necesarias. Una vez conocida la patologa de la paciente se debe valorar que tipo de analgesia/anestesia es el ms conveniente para ella y comentar con la paciente cuales son las opciones anestsicas que se pueden emplear en el parto o cesrea. Tabla 1 3

En la visita es importante detectar los casos en que se prevea la posibilidad de tener que realizar una extraccin fetal urgente en cuyo caso, al inicio del parto y siempre que no haya contraindicacin a la ALR, se debe colocar precozmente un catter en el espacio epidural con el objetivo de que ante una cesrea urgente se pueda realizar una anestesia epidural y evitar as la anestesia general. En las encuestas sobre mortalidad materna se constata que en la mayora de casos en los que ha habido un resultado de muerte no hubo una buena comunicacin entre los especialistas que trataban a la paciente. De tales evidencias se extrae la necesidad de que haya fluida comunicacin entre todos los profesionales que estn tratando a la gestante, sobre todo cuando se trate de gestantes con patologa mdica y/o obsttrica. Dados los problemas organizativos y asistenciales que supondra para un servicio de anestesia obsttrica el realizar una visita preanestsica a todas las embarazadas, una posible solucin ser la realizacin de una visita colectiva de las gestantes con el anestesilogo. Es aconsejable el empleo de medios audiovisuales que detallen las posibles tcnicas anestsicas que se pueden realizar en el parto. En esta visita conjunta, las embarazadas podrn resolver las dudas que tengan acerca de la analgesia que pueden recibir en el parto. Todas las maternidades deberan contar con un folleto informativo sobre la analgesia para el parto, (fundamentalmente sobre la analgesia epidural) y de la anestesia para la cesrea, siendo deseable que la embarazada disponga del folleto antes del parto, para poder acceder a la informacin en mejores condiciones que las que se dan durante el parto. Dada la diversidad tnica de las gestantes es conveniente contar con una versin reducida de esta informacin escrita en varios idiomas.

El consentimiento informado del acto anestsico es obligatorio ante cualquier procedimiento anestsico y hay varios textos legales que regulan la obligacin por parte del mdico de obtener el consentimiento informado del paciente antes de cualquier intervencin. El momento idneo para obtener este consentimiento, como ya se ha comentado, es en la de visita preanestsica, pero si esta no se ha realizado se debe obtener en el momento de la valoracin que se realiza durante el parto. Existe debate entre los anestesilogos, acerca de si una mujer en trabajo de parto, sometida a dolor, posible falta de sueo y con el estrs psquico que la situacin comporta, tiene la suficiente capacidad de comprensin para entender las explicaciones que se le estn dando y por tanto si est en condiciones de firmar el consentimiento informado. Sin embargo, son varios los estudios realizados sobre este punto, que afirman que la parturienta, aun en esta situacin, est en condiciones de entender y poder firmar este documento. Solicitud de pruebas complementarias en el preoperatorio de la gestante La realizacin de pruebas complementarias rutinarias para la prctica de cualquier tipo de ciruga est actualmente desestimada y deben solicitarse en virtud de la edad, sexo, patologa de base y agresividad quirrgica. A pesar de la disponibilidad de numerosos estudios que cuestionan la utilidad de las pruebas complementarias rutinarias solicitadas en el preoperatorio, no existen ensayos clnicos al respecto, sino nicamente series de casos, opiniones de expertos y guas clnicas. Las guas no diferencian a la gestante del resto de la poblacin en este punto concreto. En mujeres sanas, con gestacin normal para someterse a cualquier tipo de ciruga, no est indicada la realizacin de electrocardiograma ni de radiografa de trax, siendo suficiente la analtica habitual que se solicita en el tercer trimestre de la 5

gestacin, que incluir siempre hemograma con recuento plaquetario y pruebas de coagulacin. Por lo tanto, una paciente sometida a cesrea electiva sin antecedentes personales ni obsttricos de inters, cuyo embarazo ha transcurrido sin incidentes y cuya exploracin fsica es normal, no precisa ms pruebas complementarias que la analtica realizada en el tercer trimestre de la gestacin. En caso de patologa de base previa o de patologa obsttrica, se aadirn los parmetros analticos necesarios en virtud de la misma: glucemia, creatinina, enzimas hepticos, etc. El electrocardiograma estara indicado nicamente en casos de patologa cardiaca previa o de aparicin durante la gestacin, o bien de la presencia de factores de riesgo que puedan conllevar patologa cardiaca asociada (diabetes, insuficiencia renal, etc.). La radiografa de trax no est indicada a no ser que la paciente presente patologa cardiorrespiratoria severa previa o de inicio en la gestacin. Analgesia epidural para trabajo de parto Un caso especial es el de la gestante en trabajo de parto a quien se indica analgesia epidural y que no dispone de pruebas de coagulacin inmediatamente antes de la realizacin de la misma. Las guas y opiniones de expertos coinciden en que una analtica preoperatoria no est justificada en una embarazada con gestacin normal, anamnesis y exploracin fsica que descarten ditesis hemorrgica y con la analtica habitual del tercer trimestre sin alteraciones.

La literatura sugiere que las pruebas de coagulacin pueden ser tiles en caso de parturientas con alteraciones hipertensivas de la gestacin como preeclampsia, sndrome HELLP y otros procesos relacionados con coagulopatas.

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Tabla 1.

Indicaciones de realizar visita preoperatoria en la gestante. Pacientes gestantes con patologa mdica y/o obsttrica. Factores que entraen riesgo de va area difcil. Obesidad mrbida o importante ( IMC>30). Gestantes que van a ser sometidas a una cesrea programada por patologa mdica, obsttrica u otras causas Siempre que la paciente lo solicite.