Manual Normas Tuberculosis

Ni el Ministerio de Salud y Deportes, ni persona alguna que acte en su nombre se responsabiliza del uso que pudiera darse a est
informacin.
Ficha Bibliogrfica
R-BO WF200 M665m No.110 2009 I. II. III. IV V. VI. 1. 2. 3. Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Direccin General de Salud. Unidad de Epidemiologa. Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Manual de normas tcnicas en tuberculosis./Ministerio de Salud y Deportes; Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Coaut. La Paz: Abbase, 2009. 199p. : ilus. (Serie: Documentos Tcnico-Normativos No. 110) TUBERCULOSIS CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES NORMAS TCNICAS SALUD PBLICA MANUALES BOLIVIA t. Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Coaut. Serie
AUTORIDADES NACIONALES
Dr. Ramiro Tapia Sainz MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES Dr. Ral Vidal Aranda VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIN Lic. Marcelo E. Zaiduni Salazar VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD Prof.Victor Barrientos Gonzales VICEMINISTRO DE DEPORTES Dr. Igor Pardo Zapata DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Rene Lenis Porcel JEFE a.i. DE LA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGA
MANUAL DE NORMAS TCNICAS EN TUBERCULOSIS SEGUNDA EDICIN Puede obtenerse informacin en la siguiente direccin de Internet http://www.sns.gov.bo tuberculosis@sns.gov.bo R. M: 1140 de 26 de diciembre de 2008 Depsito Legal: I.S.B.N. : 978-99954-733-4-1 Elaboracin: Equipo Tcnico PNCT y PRCTs La Paz, Programa Nacional de Control de Tuberculosis - Unidad de Epidemiologa - Direccin General de Servicios de Salud - Comit de Identidad Institucional - Ministerio de Salud y Deportes - 2009 Ministerio de Salud y Deportes, 2009 Esta publicacin es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, se autoriza su reproduccin total o parcial, a condicin de citar la fuente y la propiedad. Impreso en Bolivia
NDICE
PRESENTACIN RESOLUCIN MINISTERIAL GLOSARIO DE SIGLAS CAPTULO I SITUACIN EPIDEMIOLGICA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA 1. Situacin Mundial ................................................................................ 15 Situacin en las Amricas .................................................................. 15 Situacin en Bolivia.............................................................................. 16 2. Objetivos, metas, estrategias, estructura y Funciones del PNCT. ........................................................................... 17 CAPTULO II ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS 1. Infeccin y Enfermedad....................................................................... 33 2. Aspectos esenciales............................................................................. 33 3. Mecanismos de transmisin............................................................... 34 4. Cuadro clnico....................................................................................... 34 5. Formas de la tuberculosis. .................................................................. 36 6. Complicaciones. .................................................................................... 37 CAPTULO III NORMAS DE LOCALIZACIN DE CASOS 1. 2. 3. 4. Definicin de caso. ............................................................................... 39 Parmetros de clasificacin de caso. ................................................ 39 Diagnstico............................................................................................ 42 Deteccin pasiva y bsqueda activa de casos................................ 48
CAPTULO IV NORMAS DE TRATAMIENTO EN TUBERCULOSIS 1. Antecedentes. ........................................................................................ 49 2. Medicamentos esenciales en el tratamiento de la tuberculosis sensible. ................................................................................................... 51 3. Esquemas teraputicos. ....................................................................... 52 4. Seguimiento del paciente en tratamiento....................................... 57 5. Situaciones especiales en el tratamiento de la tuberculosis....... 60 6. Condiciones de egreso. ....................................................................... 62 7. Frmaco vigilancia y atencin clnica de las RAFAS...................... 63 CAPTULO V PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS 1. 2. 3. 4. Vacunacin con BCG. .......................................................................... 67 Quimioprofilaxis................................................................................... 68 Control de contactos.......................................................................... 69 Medidas de proteccin. ....................................................................... 72 CAPTULO VI TUBERCULOSIS INFANTIL 1. 2. 3. 4. 5. Epidemiologa........................................................................................ 73 Objetivos epidemiolgicos................................................................. 73 Exmenes complementarios.............................................................. 75 Sistemas de puntaje para el Diagnstico. ........................................ 76 Definicin de contacto. ....................................................................... 79 CAPTULO VII RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS 1. Magnitud del problema. ....................................................................... 81 2. Tipos de resistencia............................................................................. 82 3. Prevencin. ............................................................................................. 84
4. Diagnstico............................................................................................ 85 5. Medicamentos esenciales en el tratamiento estandarizado de la tuberculosis Multidrogoresistente.................................................... 85 6. Esquemas teraputicos. ....................................................................... 85 7. Centros de tratamiento...................................................................... 86 8. Monitoreo durante el tratamiento................................................... 87 9. Supervisin. ............................................................................................ 87 10. Evaluacin. .............................................................................................. 87 11. Vigilancia y deteccin precoz de la de la TB MDR. ....................... 88 12. Resultado de tratamiento en caso TB MDR. .................................. 88 CAPTULO VIII TUBERCULOSIS E INFECCIN POR VIH/Sida 1. Consecuencias de la epidemia VIH/Sida en el control de la tuberculosis. ........................................................................................... 89 2. Polticas Mundiales sobre coinfeccin TB/VIH............................... 90 3. Actividades a nivel PNCT - Programa ITS/VIH/SIDA. .................. 91 4. Actividades a nivel Regional............................................................... 92 5. Aspectos generales de la coinfeccin TB/VIH. ............................... 93 6. Factores de riesgo para la transmisin del VIH............................. 94 7. Tuberculosis en pacientes con VIH................................................... 94 8. Diagnstico de la coinfeccin TB/VIH............................................. 97 9. Consejera y realizacin de pruebas para deteccin de infeccin VIH en pacientes con TB. .................................................................... 98 10. Conducta a seguir en casos de VIH/Sida......................................... 99 11. Tratamiento de la coinfeccin TB/VIH............................................. 99 12. Medicamentos antirretrovirales......................................................102 13. Tratamiento ARV. ................................................................................103 CAPTULO IX PROGRAMACIN Y SISTEMAS DE INFORMACIN 1. Programacin. ......................................................................................109 2. Sistemas de Informacin...................................................................109 3. Sistemas de referencia, contrareferencia y Transferencia..........111
CAPTULO X MONITOREO, SUPERVISIN Y EVALUACIN 1. Monitoreo............................................................................................113 2. Supervisin. ..........................................................................................113 3. Evaluacin. ............................................................................................115 CAPTULO XI EL LABORATORIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Estructura y organizacin.................................................................123 Ubicacin geogrfica..........................................................................123 Puestos recolectores y fijadores de muestra. ..............................124 Puestos de diagnstico bsico.........................................................124 Laboratorios de Nivel I.....................................................................125 Laboratorios de Nivel II....................................................................125 Laboratorios de Nivel III. ..................................................................126 CAPTULO XII CONTROL DE INFECCIONES EN CONDICIONES DE PROGRAMA 1. 2. 3. 4. Introduccin........................................................................................129 Definiciones.........................................................................................129 Medidas de control de infecciones.................................................130 reas prioritarias de intervencin. .................................................132
PRESENTACIN
De acuerdo a datos de la OMS/OPS, las tasas de incidencia, prevalencia y mortalidad de la tuberculosis disminuyen en el mundo (pese a que, por el crecimiento de la poblacin, el nmero de casos sea cada vez mayor). Sin embargo, el ritmo de esta disminucin es bastante lento (menos del 1% al ao). Cada minuto, entre 17 y 18 personas adquieren tuberculosis en el mundo; es decir, ms de 9.000.000 al ao, pero los casos prevalentes de la enfermedad en ese mismo perodo de tiempo son bastante cercanos a los 14.000.000. Esta gran cantidad de casos se correlaciona directamente con las condiciones econmicas de los pases en los que aparecen, pues las mayores incidencias se dan en Asia y frica. Los casos haban mostrado una baja notoria para los pases industrializados pero, seguramente, por los procesos de migracin, la presencia de tuberculosis en pacientes VIH positivos y los casos de tuberculosis multidrogoresistente han vuelto a subir las cifras, principalmente en Europa del Este. Bolivia forma parte de esta estadstica desalentadora. En la regin, slo Hait reporta una tasa de incidencia mayor a la boliviana, al menos 83 bolivianos de cada 100.000 tienen tuberculosis en cualquiera de sus formas; de ellos, el 80% es pulmonar y esta es una realidad que debe ser enfrentada con seriedad. El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis del Estado Plurinacional de Bolivia cumple un rol normativo en la lucha contra este mal que tiene caractersticas endmicas en el pas y su plan estratgico tiene un enfoque bsicamente
ANEXOS.................................................................................................135 PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA REVISIN DE LA NORMA NACIONAL BIBLIOGRAFA....................................................................................198
preventivo e incluyente, pero tambin curativo, por lo que las prestaciones de diagnstico y tratamiento gratuito para la poblacin afectada estn garantizadas por el Estado. Esta segunda edicin del Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis busca aportar en el fortalecimiento de los procesos de prevencin, localizacin de casos, diagnstico y tratamiento de la enfermedad a travs de la recopilacin de normas de carcter tcnico al respecto, recoge la contribucin de profesionales y sociedades cientficas expertas en el tema y es resultado de una minuciosa revisin bibliogrfica que documenta cientficamente su contenido y se constituye en un pilar fundamental para alcanzar los objetivos trazados en la estrategia de salud para todos.
Dr. Jorge Ramiro Tapia Sainz MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
GLOSARIO DE SIGLAS
ACMS ADA AINES APS APP ASPA BAAR+ BAAR- BCG CAI CCC CCN CLV DILOS DOTS DOTS C ELISA EXTENSA IRA LCR MANT OPS/OMS PAI PCR PCT PNCT POA PPD PPM RAFA RAI Rx RPS Estrategia de Abogacia, Comunicacin y Movilizacin Social. En ingles Adenosin Deaminasa Antiinflamatorio no esteroideo Atencin Primaria de salud Alianza Pblico Privada Atencin de Salud Pulmonar del Adulto Bacilo cido Alcohol Resistente Positivo Bacilo cido Alcohol Resistente Negativo Vacuna (Bacilo Calmette Guerin) Comit de Anlisis de la Informacin Comunicacin para el cambio de comportamiento Centro de Capacitacin Nacional Comit Luz Verde Direccin Local de Salud Directly observed treatment short course o Estrategia de control que incluye el Tratamiento Directamente Observado Estrategia de control que incluye el Tratamiento Directamente Observado Comunitario En Ingles Enzyme Linked Inmunoabsorbent Assay (Ensayo Inmunoenzimatico ligado a enzimas) Proyecto de Extensin de Coberturas Infeccin Respiratoria Aguda Liquido Cfalo Raqudeo Microbacterias atpicas no tuberculosas Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud Programa Ampliado de Inmunizacin Reaccin en Cadena de la Polimerasa Programa de Control de Tuberculosis Programa Nacional de Control de Tuberculosis Plan Operativo Anual Derivado Proteico Purificado Iniciativa para la alianza pblico-privada y mixto Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos Riesgo Anual de Infeccin Radiografa Responsable Popular de Salud
SAFCI SEDES SNIS SR SUMI SUSALUD TAES
Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural Servicio Departamental de Salud Sistema Nacional de Informacin en Salud Sintomtico Respiratorio Seguro Universal Materno Infantil Seguro Universal de Salud Tratamiento Administrado Estrictamente Supervisado TARGA Terapia Antiretroviral de Gran Actividad TB Tuberculosis TB MDR Tuberculosis Multidrogoresistente TB XDR Tuberculosis Extensivamente Drogoresistente TBP (BAAR+) Tuberculosis Pulmonar BAAR positiva TB TSF Tuberculosis todas sus formas UICTER Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias VIH/Sida Virus de la Inmuno Deficiencia Humana Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
CAPTULO I
SITUACIN EPIDEMIOLGICA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA (Anexo 1) SITUACIN MUNDIAL La tuberculosis es una enfermedad que produce alrededor de 9.000.000 de casos por ao, especialmente en la India, China (35% de la carga mundial de TB) y frica (29%). Segn la OMS, la tasa de incidencia estimada para el 2006 muestra que el frica Sub-Sahariana (Regin Sur y Este) presenta tasas de incidencia de TBP BAAR (+) por encima de 300/100.000 habitantes, debido a la alta carga de VIH/Sida. En el caso de los pases del Este de Europa, la tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR) constituye un grave problema. A nivel global, la tasa de deteccin de TBP BAAR (+) bajo DOTS fue de un 62% en el 2005 con relacin al 70% esperado y la tasa de xito de tratamiento para ese mismo ao fue de 84%, en relacin al 85% esperado (Indicador 24 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio). El nmero acumulado de pases que implementan el DOTS como estrategia para controlar la tuberculosis, se ha incrementado de 187 a 212 estados miembros de la OMS (88,2%), entre 1991 al 2005. SITUACIN EN LAS AMRICAS En la regin de las Amricas son 12 pases que reportan el 80% de los casos, de stos Per y Brasil representan un 50%. El nmero de casos de TB TSF durante la gestin 2005 fue de 352.000, de los cuales 157.000 fueron TBP BAAR (+), que en proporcin representan el 44,6% y 49.300 el nmero de muertes por tuberculosis.
15
Manual de Normas Tcnicas de TB
Segn el Reporte 2008 del Control Global de la Tuberculosis de la OMS, la tasa de deteccin de casos TBP BAAR (+) para el 2006 fue del 69% y la cobertura del DOTS del 91%. Ambos indicadores con una tendencia secular ascendente desde 1997 al 2006, a diferencia del xito de tratamiento que present una tendencia estacionaria hasta el 2003, registrando un descenso de 80 a 78% en el 2006 respecto al total notificado. La prevalencia inicial de TB MDR para Per y Ecuador durante la gestin 2005, fue superior al 3%. En pases como Brasil, Chile y El Salvador, es menor al 1%. La prevalencia de la coinfeccin TB/VIH, estimada para el 2005, fue de 14% para Brasil, 13% para Trinidad y Tobago y 12% para Guyana y Hait. La mortalidad atribuida al VIH fue de 8,5% para el 2007. SITUACIN EN BOLIVIA En Bolivia la tuberculosis contina siendo un problema de gran magnitud y trascendencia, que la clasifica dentro de los 12 pases con alta carga en Las Amricas, ocupando el segundo lugar despus de Hait por la tasa de incidencia de TB todas sus formas. Durante la gestin 2007 se detectaron 5. 686 casos de TBP BAAR (+), se necesitaron captar 15,7 SR para detectar un caso BAAR (+), realizndose un promedio de 2,7 baciloscopas por SR.
Serie: Documentos Tcnico - Normativos
Los grupos etreos en edad productiva y reproductiva (15 a 34 aos), as como los mayores de 60 aos, presentaron tasas superiores de incidencia a predominio del sexo masculino, con una razn de 1,5 hombres por mujer. La tasa de xito de tratamiento de la cohorte TBP BAAR (+) para el 2006 present un incremento de 2,4 puntos porcentuales, con relacin al 2005 (de 80,5 a 82.9%) y un incremento de 0,4 puntos en el porcentaje de abandono (de 5,5% a 5,9%) en ese periodo. El ltimo estudio de resistencia inicial y/o primaria -realizado en el mbito nacional- mostr una disminucin de resistencia tanto a la rifampicina (2.8% en 1996 a 0.5% el 2003), como a la isoniacida (6.8% en 1996 a 4% el 2003), mostrando un mejor seguimiento del tratamiento y observancia del mismo; por lo que se decidi introducir la rifampicina en la segunda fase y acortar el tratamiento en los casos nuevos. (Grficos Ver Anexo 1). 2. OBJETIVOS, METAS, ESTRATEGIAS, ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL PNCT
16
17
El Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT) tiene un rol normativo con un enfoque curativo, preventivo e incluyente . Sus normas se ejecutan en todos los establecimientos de salud del pas y las prestaciones de diagnstico y tratamiento estn garantizadas por el Estado. OBJETIVOS GENERAL Reducir la transmisin del Mycobacterium tuberculosis en la comunidad para disminuir la mortalidad y morbilidad por tuberculosis, evitando la aparicin de resistencia.
La tasa de incidencia de TB TSF en la gestin 2007 fue de 81,9 /100.000 hbts y de 57,9/100.000 de TBP BAAR (+). Del total de casos de TB TSF, el 81,2% (6.547), fueron casos pulmonares, de los cuales el 70,6% corresponden a TBP BAAR (+). Segn el promedio nacional, los departamentos de Pando, Beni, Santa Cruz y Tarija presentan tasas de incidencia de TBP BAAR (+) superiores a 57,9/100.000 habitantes, constituyndose en departamentos en riesgo muy severo (Tasa de incidencia TBP BAAR(+) por encima de 70/100.000 habitantes). El resto est por debajo de este promedio, catalogados en riesgo severo (Tasa de incidencia TBP BAAR(+) por debajo de 70/100.000 habitantes), presumindose que se debera a una sub-notificacin y baja deteccin de casos.
1. Promover la captacin pasiva de los Sintomticos Respiratorios en todos los establecimientos de salud. ESPECFICOS 2. Asegurar una distribucin oportuna, ininterrumpida, suficiente y regular de insumos y
ESPECFICOS
18
1 De acuerdo a estimaciones de la OMS.
reactivos de laboratorio en las 10 regionales, incluido El Alto. 3. Fortalecer el diagnstico y control bacteriolgico oportuno y de calidad en toda la red de laboratorios del pas. 4. Asegurar una distribucin oportuna, ininterrumpida, suficiente y regular de medicamentos antituberculosos en los establecimientos de salud del pas. 5. Promover el cumplimiento del tratamiento directamente observado en todos los casos de tuberculosis por personal de salud o promotor comunitario capacitado. 6. Fortalecer el Sistema de Registro e Informacin, Evaluacin y Anlisis de los componentes del PNCT en todos los establecimientos de salud. 7. Implementar el sistema de vigilancia VIH/ TB. 8. Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiolgica de la frmacoresistencia. 9. Promover la implementacin de las Guas de Atencin de Enfermedades Respiratorias para mayores de 5 aos en Puestos, Centros y Hospitales de 2do y 3er nivel. 10. Optimizar el Sistema de Referencia y Contrareferencia Interdepartamental e Internacional. 11. Promover la captacin de recursos a nivel local para actividades adicionales de control de tuberculosis. 12. Propiciar la incorporacin de las personas afectadas y la comunidad en actividades de control de tuberculosis.
METAS AL 2015
INDICADORES DE RESULTADO
Detectar el 70% de los casos nuevos TB pulmonar baciloscopa positiva. Curar el 85% de los casos nuevos detectaNACIONALES dos de TB pulmonar baciloscopa positiva. Lograr una cobertura de la estrategia DOTS del 90%. INDICADORES DE IMPACTO MILENIO Disminuir la incidencia de TB pulmonar con baciloscopa positiva en 50% (de 86,9 el 2002 a 43,8 por 100.000 habitantes el 2015). Disminuir la mortalidad por TB en ms del 50% (de 51 en 1990 a 25 por 100.000 habitantes el 2015).1
19
COMPONENTES DE LA ESTRATEGIA MUNDIAL ALTO A LA TUBERCULOSIS 1. Proseguir la expansin de un DOTS de calidad y mejorarlo. 2. Hacer frente a la tuberculosis/VIH, la tuberculosis multiresistente y otros retos. 3. Contribuir a fortalecer el sistema de salud. 4. Involucrar a todos los proveedores de salud. 5. Empoderar a los afectados por la tuberculosis y a las comunidades 6. Posibilitar y promover la realizacin de investigaciones.
ESTRATEGIAS 1. DOTS CON CALIDAD: (Directly Observed Treatment Short Course Tratamiento Acortado Directamente Observado):
2.
ESTRATEGIA DOTS-C:
Objetivo: Lograr altas tasas de curacin en los casos de tuberculosis contagiosa. Est constituida por 5 componentes: 1. Compromiso poltico sostenido y a largo plazo que garantice la ejecucin de actividades del PNCT en los niveles nacional, regional y local. 2. Deteccin de casos a travs de exmenes bacteriolgicos: como primera opcin la baciloscopa de esputo y en caso necesario el cultivo y pruebas de sensibilidad, fortaleciendo el control de calidad en las redes de laboratorio. 3. Tratamiento normatizado, estandarizado y bajo observacin directa en todas sus fases por el personal de salud o comunitario capacitado, para reducir el riesgo de resistencia adquirida, garantizando la adherencia al tratamiento e incrementando las tasas de curacin.
Permite la incorporacin de la comunidad en actividades de control de tuberculosis, mediante el empoderamiento de la poblacin boliviana con la participacin de los agentes, promotores comunitarios o responsables populares de salud. Objetivos y actividades: 1. Lograr el inters y participacin social para prevenir o controlar la TB Orientando al enfermo y su familia Apoyando al enfermo y su familia Realizando acciones de prevencin y promocin de la salud dirigidas al enfermo, su familia y la comunidad. 2. Fortalecer y/o incorporar promotores de salud u otros actores que apoyen en la deteccin y tratamiento. Capacitando permanentemente al Promotor de Salud. Coordinando actividades entre Promotores Comunitarios o RPS y el establecimiento de salud. Integrando actividades de deteccin y curacin, coadyuvando en el tratamiento directamente observado en la visita domiciliaria. Integrando a los Promotores de Salud en los Comits de Anlisis de Informacin (CAI) comunitario, en el que se identifiquen barreras de acceso al diagnstico y tratamiento. Integrando a otros actores de la comunidad en el control de la TB, como farmacias o boticas, unidades educativas, iglesia, organizaciones sociales y otros. 3. Articular y complementar el sistema nacional de salud con la medicina tradicional y naturista. Complementando la atencin con un enfoque intercultural en los establecimientos de salud.
20
21
5. Sistema eficiente de monitoreo, supervisin y evaluacin del programa que involucre el anlisis de las condiciones de egreso por cohortes y la medicin del impacto en diferentes niveles.2,3
2 Gua de Enfermera para la implementacin y expansin de la Estrategia DOTS - Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias 2004. 3 Plan Regional de Tuberculosis 2006 2015- Organizacin Panamericana de la Salud 2006
4. Suministro regular y efectivo de medicamentos antituberculosos esenciales, de calidad, incluyendo el mejoramiento de la capacidad de gestin farmacutica y ofertando tratamiento gratuito a los enfermos.
Integrando a mdicos tradicionales y naturistas en el control de la Tuberculosis 3. ESTRATEGIA DE PREVENCIN Y CONTROL DE LA TB-MDR Y TB-XDR:
Objetivos: Incrementar la deteccin precoz de casos de TBP. Mejorar la calidad del diagnstico diferencial en el Sintomtico Respiratorio con baciloscopa negativa. Promover el uso racional de medicamentos utilizados en el tratamiento de enfermedades respiratorias agudas y crnicas. 5. ESTRATEGIA COINFECCIN VIH/TB:
Estrategia destinada a acciones de prevencin, diagnstico y tratamiento de la TB MDR en condiciones de Programa. La evaluacin de los casos y el inicio del tratamiento estarn determinados por el nivel departamental intermedio, garantizando el tratamiento directamente observado en la primera y segunda fase en los establecimientos de salud correspondientes. Objetivos y actividades: 22 1. Implementar un sistema de vigilancia de TB-MDR: Capacitando al personal de salud Notificando y monitoreando los casos sospechosos de TBMDR Implementando un sistema de informacin y evaluacin de TB-MDR Vigilando la resistencia, promoviendo estudios nacionales en los casos nuevos y previamente tratados 2. Desarrollar, implementar y expandir proyectos de atencin de TB-MDR en regionales donde existen casos, acorde a los lineamientos del PNCT 3. Identificar y revertir las causas de multidrogoresistencia 4. Fortalecer el Comit Nacional TB-MDR 5. Promover la conformacin de Comits Regionales TB-MDR 4. ESTRATEGIA DE ABORDAJE PRCTICO DE LA SALUD PULMONAR - PAL (PRACTICAL APPROACH TO LUNG HEALTH):
El impacto negativo de la coinfeccin VIH/TB en la epidemiologa y el incremento de la carga de tuberculosis, as como de la morbimortalidad de las personas que viven con el VIH, hacen necesaria la coordinacin e implementacin de actividades colaborativas entre los programas de tuberculosis e ITS/VIH/SIDA. Objetivos y actividades 4: Promover mecanismos de colaboracin inter-programticos: a) Conformando grupos de trabajo y comits de expertos. b) Actualizando normas tcnicas de ambos programas. c) Estableciendo y/o fortaleciendo el sistema de vigilancia epidemiolgica. Disminuir la carga de tuberculosis en personas con VIH: a) Intensificando la identificacin de casos de tuberculosis entre las personas con VIH. b) Introduciendo el tratamiento preventivo con isoniacida (quimioprofilaxis). c) Implementando medidas de control de la infeccin tuberculosa para prevenir la diseminacin del Mycobacterium Tuberculosis a los pacientes vulnerables. Detectar precozmente VIH en pacientes con tuberculosis: a) Proporcionando consejera y prueba voluntaria de VIH en los pacientes con TB. b) Promoviendo la prevencin del VIH entre los pacientes con TB.
23
Estrategia desarrollada para mejorar la calidad de atencin de las enfermedades respiratorias agudas y crnicas de la poblacin mayor de 5 aos, mediante la estandarizacin de tratamientos, racionalizacin del uso de medicamentos y deteccin precoz del Sintomtico Respiratorio.
4 OPS/OMS: 2007
Promover la atencin integral de las personas con VIH: a) Introduciendo y/o fortaleciendo la terapia antiretroviral. 6. ESTRATEGIA DE ALIANZA PUBLICO PRIVADA (APP/PPM):
Objetivos: Sensibilizar a hombres y mujeres en edad productiva (de 15 45 aos) que presentan tos por ms de dos semanas para que acudan a los establecimientos de salud y se realicen un examen de baciloscopa seriada. Transmitir a la audiencia los signos de alarma de la tuberculosis para que adopten nuevas conductas y acudan a los establecimientos de salud en forma oportuna. Garantizar que los establecimientos de salud respondan a las expectativas del segmento priorizado de la poblacin, brindando una imagen positiva al paciente y su familia. Actividades: Material informativo con mensajes simples y de fcil comprensin: respecto a qu es la tuberculosis, su forma de transmisin su diagnstico y su tratamiento. Elaborar spots televisivos y cuas radiales con mensajes especficos de la tuberculosis para llegar a la mayor cantidad de la poblacin. 8. ESTRATEGIA DE EMPODERAMIENTO DE LOS AFECTADOS POR LA TUBERCULOSIS Y LA COMUNIDAD
Objetivo: Incorporar a todos los proveedores de salud pblicos, no gubernamentales y privados al control de la tuberculosis. Promover el acceso a la atencin de tuberculosis con calidad, aplicando las normas nacionales y estndares internacionales. Contribuir al incremento de la notificacin de los casos. Reducir los costos. 24 Actividades: Realizar estudios de la situacin en relacin a los proveedores de salud. Elaborar un plan de implementacin. 7. ESTRATEGIA DE ABOGACA, COMUNICACIN Y MOVILIZACIN SOCIAL(ACMS)
25
Promueve el incremento de la demanda de los servicios de salud por las poblaciones vulnerables, a travs de la implementacin de estrategias comunicacionales acordes a la realidad nacional y local. El diseo de programas de comunicacin contiene un enfoque educativo directo, que tiene que ver con cambios de actitud. Un cambio de actitud como se sabe requiere de un proceso ms o menos largo que puede durar una o ms generaciones; por eso el tiempo de duracin es indeterminado y depender de los avances peridicos que se establezcan en cada gestin. Actualmente la estrategia establece un parmetro de tres aos para iniciar ese proceso sobre bases slidas, despus de los cuales ser imprescindible planear cuidadosamente el futuro para reforzar lo hecho y avanzar efectivamente con paso seguro.
Objetivo: Promover el empoderamiento y participacin activa de las personas afectadas y comunidades con la finalidad de reducir el estigma, mejorar la adherencia al tratamiento, disminuir los abandonos e incrementar los porcentajes de curacin. Las redes sociales (familia, vecindario, comunidad) y el capital social local (instituciones y organizaciones polticas, econmicas, religiosas, civiles, educativas, deportivas) tienen un papel indispensable.
Los programas de control de TB debern facilitar escenarios o espacios a las personas afectadas y sus comunidades, para que identifiquen necesidades, determinen prioridades e intervengan en la deteccin precoz y en el tratamiento de tuberculosis. Acciones de promocin y educacin: W Desarrollar actividades informativas y educativas a nivel comunitario, para reducir el estigma y la falta de informacin sobre derechos y responsabilidades del paciente y la comunidad. W Propiciar reuniones de autoayuda psicosocial con pacientes y familiares. Acciones de deteccin y curacin de los pacientes: 26 W Establecer mecanismos de coordinacin entre el personal de salud y las organizaciones sociales W Participar en el anlisis de obstculos para la deteccin y curacin de las personas con TB y sugiriendo acciones para enfrentarlos. W Apoyar a las redes sociales para que contribuyan a la deteccin precoz, interviniendo en los mecanismos sociales para estimular la curacin de los pacientes Acciones para control social y captacin de recursos econmicos:
9.
ESTRATEGIA DE VIGILANCIA Y CONTROL DE TUBERCULOSIS EN POBLACIONES EN RIESGO:
Diseada con enfoque multisectorial y orientada al control de la TB en poblaciones desatendidas, personas privadas de libertad, poblaciones indgenas, asilos, cuarteles y otros. Objetivos: 1. Disminuir el riesgo de transmisin. 2. Implementar estrategia de ACMS. 3. Identificar y prevenir casos de tuberculosis multidrogoresistente y tuberculosis extensivamente drogoresistente. 4. Fortalecer y/o expandir la estrategia DOTS. ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL PNCT ORGANIGRAMA
Unidad de Epidemiologa Comit Nacional Asesor TB MDR Comit Interprogramtico TB VIH
27
Responsable Programa Nacional de Control de tuberculosis
Comit Nacional Asesor
Laboratorio de Referencia Nacional Secretaria
Estrategias especiales
Estrategia DOTS - C
Enfermera
Medicamentos
Comunicacin
Estadstica e Informtica
Administracin
Chofer Mensajero
Cuenta con el asesoramiento tcnico del Comit Nacional Asesor, UICTER (Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias), OPS/OMS y del Comit Nacional TB MDR. (Ver Anexo 2).
W Realizar reuniones con los pacientes para motivar la conformacin de sus asociaciones, a fin de que se involucren en las tareas de sensibilizacin, educacin, intercambio de experiencias locales y esfuerzos para lograr financiamiento. W Propiciar el acercamiento con autoridades polticas para garantizar su compromiso en la solucin del problema, con el propsito de que se ejercite la participacin del control social. W Identificar recursos a nivel departamental, municipal y comunitario para actividades de control de la tuberculosis.
Mensajero
FUNCIONES SEGN NIVELES DE GESTIN Equipo Nacional

Responsable de Programa Enfermera Supervisora Administrador Encargado de Estadstica e Informtica Encargado de Logstica de Medicamentos Encargado de Estrategias especiales Encargado de Laboratorio Comunicador Social
Equipo Nacional
Responsable de Programa Enfermera Supervisora Administrador Encargado de Estadstica e Informtica Encargado de Logstica de Medicamentos Encargado de Estrategias especiales Encargado de Laboratorio Comunicador Social
Funciones
Publicar trimestralmente el Boletn Informativo de TB. Cumplir con la garanta de calidad interna y externa en la Red de Laboratorios. Coordinar con el Programa Nacional ITS/ VIH/SIDA acciones conjuntas de control de la coinfeccin TB/VIH. Coordinar con los PRCT el desarrollo de actividades de atencin y vigilancia de la TB-MDR.
Funciones
Realizar el diagnstico situacional. Elaborar normas y guas tcnicas. Elaborar estrategias de intervencin nacional acordes a las actuales polticas Nacionales y Mundiales de Salud. Programar y ejecutar actividades de capacitacin. Sistematizar, analizar y difundir la informacin. Coordinar con el Sistema Nacional de Informacin en Salud (SNIS). Aplicar la supervisin y asesoramiento acompaado en todos los niveles en la red de servicios del sector salud y de la red de laboratorios del pas. Supervisar y asesorar en todos los niveles. Evaluar anualmente los programas regionales. Formular y ejecutar, en coordinacin con los departamentos, el Plan Operativo Anual. Coordinar e integrar en las acciones operativas del control de la TB a los equipos SAFCI. Promover el desarrollo de investigaciones. Supervisar y asesorar a los sub-beneficiarios de proyectos. Convocar al Comit Nacional Asesor, al Comit Nacional de TB MDR y a la Asociacin Nacional de Enfermeras en el Control de la Tuberculosis. Asegurar la provisin de medicamentos, insumos y reactivos de laboratorio, desarrollando y supervisando el manejo tcnico logstico de los mismos. Desarrollar la estrategia de ACMS a nivel nacional. Elaborar el informe trimestral para la retroalimentacin.
28
Equipos Departamentales
Responsable Departamental Enfermera Supervisora Administrador Estadstico Encargado de Laboratorio
Funciones
Realizar el diagnstico situacional. Implementar estrategias segn normas nacionales. Aplicar y hacer cumplir las normas nacionales. Planificar metas con Gerencias de Red. Monitorear la prestacin del control de la TB en el Seguro Universal de Salud. Supervisar peridicamente las redes de servicios, priorizando localidades ubicadas en municipios de mayor riesgo. Programar y ejecutar reuniones de Comits de Anlisis de Informacin (CAI trimestral) y evaluaciones (anuales) departamentales. Coordinar e integrar en las acciones operativas del control de la TB a los equipos SAFCI. Capacitar al personal de salud y comunitario. Asegurar una eficiente gestin de medicamentos e insumos de laboratorio. Sistematizar mensualmente la informacin para la consolidacin de la base de datos del Software.
29
Equipos Departamentales
Responsable Departamental Enfermera Supervisora Administrador Estadstico Encargado de Laboratorio
Funciones
Equipos Locales (Gerencia de Red)
Funciones
30
Analizar y difundir trimestralmente la informacin. Formular y ejecutar los Planes Operativos Anuales en coordinacin con el SEDES y los municipios. Desarrollar actividades de educacin y comunicacin social. Fortalecer y/o conformar el Comit Tcnico Asesor Departamental. Fortalecer y/o conformar el comit TBMDR Departamental. Elaborar informes trimestrales de supervisin y evaluacin para la retroalimentacin respectiva. Publicar trimestralmente el Boletn Informativo de TB. Cumplir con la garanta de calidad interna y externa en la Red de Laboratorios (SAFCI). Coordinar la implementacin de la Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural. Realizar alianzas estratgicas para la promocin de la salud y la salud familiar, comunitaria e intercultural (SAFCI). Coordinar con el CDVIR Departamental acciones conjuntas de control de la coinfeccin de TB/VIH/Sida. Desarrollar actividades de atencin y vigilancia de la TB-MDR. Existen equipos departamentales que deben fortalecerse con recurso humano administrativo y estadstico.
Responsable de Garantizar la ejecucin de las normas en los programas de salud establecimientos. Enfermera Supervisora Sistematizar, consolidar y analizar la informaEstadstico cin. Coordinar y realizar actividades con los municipios. Realizar reuniones de Comit de Anlisis de Informacin trimestral. Coordinar e integrar en las acciones operativas del control de la TB a los equipos SAFCI. Supervisar trimestralmente los servicios de salud y establecimientos de municipios priorizados. Garantizar los componentes del ciclo logstico de medicamentos e insumos de laboratorio en los servicios de salud. Fortalecer la red de servicios de salud. Evaluar al personal de salud. Elaborar y ejecutar estrategia ACMS. Promover las alianzas estratgicas para la implementacin de la Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural (SAFCI). Adherirse y participar de los Consejos Sociales Municipales de Salud. Desarrollar la gestin compartida en salud. Coordinar e informar sobre el desarrollo de acciones operativas con los pares municipales Llevar adelante la introduccin en el POA anual municipal de las necesidades en RRHH, gastos operativos y apoyo social al paciente. Aplicar la Gua de Gestin Compartida Local en Salud y la Gua de Gestin Compartida Municipal en Salud. Coordinar con el Programa Regional y CDVIR la realizacin de actividades conjuntas de control de la coinfeccin TB/VIH/Sida Coordinar con el Programa Regional la vigilancia de la drogoresistencia y la atencin de pacientes TB-MDR en Establecimientos de Salud.
31
Equipos Locales (Operativo)

Personal de salud (mdico, enfermera y/o laboratorista)
Funciones
Planificar estrategias para alcanzar metas anuales de localizacin de casos (Sintomticos Respiratorios, baciloscopas de diagnstico, casos de TB BAAR (+), porcentaje de curacin, actividades, presupuestos, actores, etc.) Localizar casos (bsqueda activa de Sintomtico Respiratorio entre los usuarios del establecimiento de salud, recoleccin de la primera muestra de expectoracin y garantizar la segunda y tercera, envo de muestras y recojo de resultados de laboratorio) Efectivizar el tratamiento acortado estrictamente supervisado TAES en todos los casos diagnosticados. Garantizar el almacenamiento y utilizacin oportuna de los medicamentos. Identificar y capacitar a promotores de salud. Coordinar e informar sobre el desarrollo de acciones operativas con los pares municipales. Coordinar e integrar en las acciones operativas del control de la TB a los equipos SAFCI Realizar seguimiento y evaluacin de las actividades. Identificar y priorizar necesidades y problemas para promover alternativas de solucin. Motivar al personal de salud y a los promotores de salud, lderes comunitarios y otros para la vigilancia de la tuberculosis en la comunidad. Aplicar la Gua de Gestin Compartida Local en Salud y la Gua de Gestin Compartida Municipal en Salud. Desarrollar actividades de vigilancia y control de la coinfeccin TB/VIH/Sida. Desarrollar actividades de vigilancia de la drogoresistencia y atencin de pacientes con TB-MDR evaluados por el Comit Nacional y Regional TB-MDR.
CAPTULO II
ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS 1. INFECCIN Y ENFERMEDAD INFECCIN TUBERCULOSA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
32
Ocurre cuando el Mycobacterium Se produce cuando existen tuberculosis entra en contacto por factores de riesgo para que primera vez con una persona sana, se desarrolle la enfermedad denominndose primoinfeccin propiamente dicha, donde tuberculosa, que desencadena una el sistema inmunolgico de respuesta de defensa del sistema in- la persona es vencido por munolgico de la persona. el bacilo. Aproximadamente el 10% de los infectados pueden desarrollar la enfermedad durante su vida. En individuos co-infectados (TB/VIH), el riesgo de progresin de la infeccin a enfermedad TB es de 5 a 10% por ao. 2. ASPECTOS ESENCIALES
33
La tuberculosis es una enfermedad social, infecciosa, contagiosa, de evolucin crnica y curable. Social porque afecta principalmente a las personas pobres. Infecciosa porque es producida por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. Contagiosa porque el bacilo es transmitido por va area. Crnica porque su tiempo de evolucin es prolongado, debido a la multiplicacin lenta del bacilo. Curable porque con tratamiento estandarizado y estrictamente supervisado se curan prcticamente el 100% de los enfermos, la curacin se refiere a la eliminacin del bacilo no a la desaparicin de las secuelas secundarias por destruccin de los tejidos.
3.
MECANISMO DE TRANSMISIN
SNTOMAS LOCALES Tos y expectoracin mucosa, mucopurulenta purulenta Expectoracin hemoptoica (manchada con sangre) Hemoptisis (sangre abundante viva proveniente de los pulmones) Disnea (dificultad para respirar) Dolor torcico (no es frecuente, se presenta en los casos con compromiso pleural)
SNTOMAS GENERALES Hiporexia y anorexia (disminucin o perdida de apetito). Astenia (falta o prdida de fuerza muscular y energa) Prdida de peso Fiebre y diaforesis nocturna (sudoracin) Malestar general
La persona TBP bacilifera al hablar, rer, estornudar, cantar y sobre todo, al toser elimina diminutas gotas al aire (con tamao menor a 5 micras de dimetro) que contienen bacilos, penetran a la va respiratoria de otra persona y se depositan en sus alveolos pulmonares. Los macrfagos en primera instancia, luego las clulas natural Killer y finalmente los linfocitos T, acudirn a la zona de la infeccin donde se encuentran los bacilos y en la gran mayora de los casos lograrn detener su multiplicacin, pero en otros se vern incapacitados y se desarrollar la tuberculosis pulmonar. Los factores involucrados en la transmisin son el nmero de personas con TBP BAAR(+) existentes y la duracin de su enfermedad sin tratamiento. Los factores que favorecen la transmisin son : 1. Concentracin de los bacilos en el ambiente. 2. Poca ventilacin de los ambientes (que favorecen la concentracin y persistencia de los bacilos). 3. Grado de contacto: existiendo mayor riesgo en contactos ntimos y prolongados. 4. Ausencia de luz solar.
34
Los sntomas respiratorios pueden aparecer simultnea o posteriormente a los generales. El ms representativo es la tos que al comienzo es seca, irritativa, y que se vuelve productiva con expectoracin mucosa, mucopurulenta o purulenta. Al ser la tos el principal sntoma orientador de la enfermedad, el paciente es identificado como sintomtico respiratorio con sospecha de tuberculosis. Sintomtico Respiratorio (SR) es la persona que tiene tos y expectoracin por ms de 15 das y que debe ser examinado con baciloscopa seriada de esputo.
35
4.
CUADRO CLNICO
La tuberculosis carece de manifestaciones clnicas propias. Los sntomas y signos sugestivos de la tuberculosis pulmonar se clasifican en sntomas locales (respiratorios) y generales (sistmicos). Los sntomas generales o sistmicos son los primeros en aparecer: decaimiento, cansancio fcil, prdida de apetito, alzas trmicas no cuantificadas a las que se agregan otras como sudoraciones nocturnas, prdida progresiva de peso; sin embargo, uno de los aspectos ms importantes es que los sntomas generales de tuberculosis aparecen gradualmente en semanas y hasta en meses.
El dolor torcico no es frecuente cuando la tuberculosis afecta slo al pulmn, es de regla general cuando compromete la pleura (pleuresa o derrame pleural). Algunos pacientes se quejan de dolor inesperado, la mayora de las veces atribuible a la tos persistente.
La expectoracin sanguinolenta puede ser variable, desde pequeas manchas hasta una gran prdida de sangre rutilante de sabor metlico o salado (hemoptisis), signo importante de tuberculosis pulmonar en estadio avanzado, por tanto, si se observa sangre en la flema, sta debe ser sometida a baciloscopa, sin esperar la evolucin de 15 das.
La disnea o falta de aire, de poca importancia al inicio de la enfermedad, puede ser motivo de consulta posterior debido al extenso dao del tejido pulmonar. 5. FORMAS DE LA TUBERCULOSIS
6.
COMPLICACIONES Signo de gravedad que depende del estadio de la enfermedad, caracterizada por expectoracin sanguinolenta. En casos de hemoptisis abundante, se indica reposo absoluto y se refiere al paciente al hospital ms cercano. Presencia de aire entre el pulmn y la pleura parietal (espacio pleural) que provoca colapso del pulmn (atelectasia), caracterizado por dolor y disnea. Su tratamiento requiere hospitalizacin. Complicacin de una enfermedad pulmonar (tuberculosis, neumona, etc.) producida por lesiones avanzadas en el parnquima pulmonar, produciendo disnea (falta de aire), cianosis (coloracin azul de piel y mucosas) y tos crnica con expectoraciones. Referir a tercer nivel de atencin. Dilatacin permanente e irreversible de las paredes bronquiales. Se manifiesta con tos, expectoraciones purulentas abundantes y disnea, despus de la curacin de la tuberculosis. Para su diagnstico y tratamiento referir al tercer nivel de atencin. 37
Hemoptisis:
Desde el punto de vista de su localizacin, se clasifica en: Tuberculosis pulmonar: Es la localizacin ms frecuente, representando ms del 80% de los casos de Tuberculosis en todas sus formas, pudiendo ser BAAR (+) y BAAR (-). 36 La tuberculosis pulmonar BAAR (+), es la forma ms contagiosa. Los casos de TB pulmonar BAAR (-) pero cultivo positivo, son 10 veces menos contagiosos que los BAAR (+). Tuberculosis extrapulmonar: Representa el 20% de los casos de tuberculosis en todas sus formas.
Neumotrax secundario:
Insuficiencia respiratoria:
Bronquiectasias:
Reemplazo del intersticio pulmonar por tejido fibrtico, como consecuencia de la enFibrosis Pulmonar fermedad tuberculosa extensa y avanzada. localizada: Se manifiesta con tos irritativa y disnea. Para su diagnstico y tratamiento referir al tercer nivel de atencin.
Afecta otros rganos fuera de los pulmones, frecuentemente la pleura, los ganglios linfticos, la columna vertebral, las articulaciones, el tracto genitourinario, el sistema nervioso, etc. El diagnstico se torna difcil, por tanto, para su confirmacin los pacientes deben ser referidos a centros de especialidad segn el rgano afectado. Los enfermos con TB extrapulmonar, sin componente pulmonar, raramente diseminan la enfermedad, sin embargo la TB larngea es una de las ms contagiosas.
Es importante el diagnstico precoz de la tuberculosis e inicio oportuno del tratamiento para cortar la cadena de transmisin y prevenir stas complicaciones. 1.
CAPTULO III
NORMAS DE LOCALIZACIN DE CASOS 5 DEFINICIN DE CASO
Los pacientes diagnosticados de neumona bacteriana deben ser sometidos a un examen baciloscpico seriado de esputo, para descartar neumona tuberculosa.
Es todo paciente con sntomas de la enfermedad con diagnstico confirmado por medios bacteriolgicos , radiolgicos o histopatolgicos. La definicin de caso es til para: Clasificar los casos de acuerdo al sitio de la enfermedad, bacteriologa y antecedentes de tratamiento. Determinar el esquema de tratamiento. Priorizar el tratamiento en los casos contagiosos (TB pulmonar BAAR+). Registro y notificacin. Anlisis de cohorte. PARMETROS PARA LA DEFINICIN DE CASO
38
2.
39
Con fines operacionales la definicin de caso tuberculosis se realiza en funcin a: A. Localizacin de la enfermedad (pulmonar y extrapulmonar). B. Bacteriologa del esputo de los casos de TB pulmonar. C. Antecedente(s) de tratamiento(s).
A) LOCALIZACIN DE LA ENFERMEDAD: Se recomienda aplicar los mismos esquemas de tratamiento sin tener en cuenta la localizacin a efectos de registro y notificacin. Tuberculosis pulmonar Enfermedad que afecta al parnquima pulmonar documentada por estudios bacteriolgicos (baciloscopa y/o cultivo) o evidencia clnica y radiolgica en casos excepcionales.
5 Localizacin de casos se define a las acciones que llevan a identificar a los SR en forma activa en los servicios de salud,
Si un paciente tiene tuberculosis pulmonar y extrapulmonar simultneamente se clasificar como pulmonar. Tuberculosis extrapulmonar Tuberculosis que afecta a otro rgano que no sea el pulmn, diagnosticada en base a estudios bacteriolgicos (cultivo), histopatolgicos o evidencia clnico-radiolgica slida efectuada por un mdico.
Tuberculosis pulmonar con baciloscopa negativa (BAAR-) es cuando se tiene: a) TB en un paciente con dos baciloscopas seriadas de esputo negativo y cultivo positivo. b) TB en un paciente con dos baciloscopas seriadas de esputo negativos, pero con una imagen radiolgica compatible de TB pulmonar activa (diagnosticada por mdico especialista) clnica altamente sospechosa y/o contacto bacilfero. (Ver Anexo 3) Todo enfermo TB pulmonar con baciloscopa negativa y cultivo positivo debe registrarse como TB pulmonar BAAR(-), ya que es una forma menos contagiosa que la bacilfera. C) ANTECEDENTE(s) DE TRATAMIENTO(s): Son tiles para: Identificacin de enfermos con mayor riesgo de frmaco resistencia adquirida. Prescripcin del tratamiento apropiado. Vigilancia epidemiolgica en el nivel regional y nacional. 41
B) BACTERIOLOGA DE ESPUTO EN LOS CASOS DE TB PULMONAR: 40 El resultado de la baciloscopa de los casos pulmonares es importante a efectos de: 1) Identificar los casos con baciloscopa positiva, que son los ms contagiosos y presentan una mortalidad elevada. 2) Registrar y notificar (slo en casos de baciloscopa positiva es posible vigilar bacteriolgicamente hasta su condicin de curado). Tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva (BAAR+) es cuando se tiene: a) TB con por lo menos una baciloscopa positiva (+, ++, +++) b) TB con dos baciloscopas de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos observados en dos muestras diferentes. c) TB con una baciloscopa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos observados en una muestra representativa, ms cultivo positivo. d) TB con una baciloscopa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos observados en una muestra representativa, ms una imagen radiolgica compatible con TB pulmonar activa (diagnosticada por mdico especialista). e) En caso excepcional baciloscopa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos observados en una muestra representativa, en un paciente contacto de un enfermo bacilfero y con clnica sugestiva de tuberculosis activa.
Caso nuevo (sin antecedentes de tratamiento) Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso. Paciente que recibi tratamiento antituberculoso por un periodo menor a un mes.
Caso previamente tratado: Recada. Paciente que, habiendo sido declarado curado o termino de tratamiento de una tuberculosis pulmonar, presenta nuevamente baciloscopa o cultivo positivo, independientemente del tiempo transcurrido.
Fracaso teraputico. Paciente cuyas baciloscopas persisten o vuelven a ser positivas al 4to. mes del Esquema I y 5to mes del Esquema II, cumpliendo estrictamente el tratamiento supervisado de la toma de medicamentos. Todo caso categorizado como fracaso teraputico debe reingresar al sistema de registro del servicio de salud. En ambos casos debe solicitarse cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia ante la posibilidad de tener resistencia primaria o secundaria. De acuerdo a los resultados se definir o cambiar el esquema teraputico. Abandono. Paciente que estuvo recibiendo tratamiento por ms de 30 das y que lo interrumpe por ms de 30 das cuya baciloscopa de reingreso es positiva. 42 Al ser un caso previamente tratado se debe solicitar cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia, ante la posibilidad de tener resistencia secundaria. Si el paciente retorna en menos de 6 meses y es BAAR(-) debe completar el tratamiento que le falta. Si retorna despus de 6 meses y es BAAR(-), debe solicitarse cultivo y con el resultado se decide conducta teraputica. Crnico. Paciente con antecedentes de ms de dos tratamientos previos (fracaso o recada al esquema II) independientemente que hayan completado o no el esquema de tratamiento. En estos casos se debe solicitar cultivo, pruebas de sensibilidad y resistencia antes de definir el esquema de tratamiento Un caso crnico es considerado sospechoso de tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR). 3. DIAGNSTICO
berculina, la historia clnica y otros pueden sugerir el diagnstico sin embargo, debe confirmarse con la demostracin de la presencia del Mycobacterium tuberculosis. Bacteriologa a) Baciloscopa 1. La baciloscopa del esputo o flema es el mtodo de diagnstico ms fcil, barato y accesible. Permite identificar las fuentes de infeccin TBP (BAAR +). 2. La baciloscopa es el examen microscpico directo de una muestra de expectoracin que ha sido extendida sobre una lmina de vidrio y teida mediante el mtodo de Ziehl-Nielsen. 3. Con este mtodo se detectan los microorganismos calificados como bacilos cido alcohol resistente (BAAR) y el laboratorio reporta segn la siguiente calificacin: Se recomienda, realizar el extendido y fijado de las muestras de forma inmediata y no dejarlas expuestas al sol y al ambiente; especialmente en lugares clidos donde slo se puede conservar hasta un mximo de seis das. 43
RESULTADO Negativo (-): 1 a 9 BAAR: Positiva (+): Positiva (++): Positiva (+++):
NMERO DE BAAR EN LOS CAMPOS OBSERVADOS No se observan BAAR en toda la lmina.

Presentes en toda la lmina. (Se considera resultado positivo si existen bacilos visibles en dos muestras diferentes). 10 a 99 BAAR en 100 campos microscpicos observados. 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos microscpicos observados. Ms de 10 BAAR por campo en 20 campos microscpicos observados.
El aislamiento del bacilo de Koch mediante la bacteriologa es el principal mtodo de diagnstico. Procedimientos como la radiologa, exmenes clnicos de laboratorio (PCR, ELISA), la reaccin de tu-
Indicaciones para la obtencin de la muestra de esputo A todo Sintomtico Respiratorio se le debe realizar tres baciloscopas con muestras representativas de expectoracin, de acuerdo a las siguientes indicaciones: MUESTRA INDICACIONES Se recolecta inmediatamente despus de identificar al S.R., previa explicacin necesaria para la obtencin de una muestra de expectoracin representativa. El personal de salud debe entregar al paciente un envase de esputo para que recolecte una muestra matinal, en ayunas del da siguiente que la llevar al servicio de salud. En el instante en que el paciente entrega la segunda muestra, el personal de salud debe proceder a la obtencin de una nueva muestra de esputo. El procedimiento de la obtencin de la muestra en dos das consecutivos favorece al paciente con procedencia rural o que reside distante de un servicio de salud; de esta forma, se reducen las oportunidades perdidas. La recepcin de las muestras se realiza en el servicio. El personal de salud es el encargado de enviar en el da al laboratorio de referencia (red de laboratorios conformada a nivel de red de servicios) En todo paciente con sospecha de tuberculosis cuya baciloscopa seriada es negativa, debe cumplirse con el algoritmo del anexo 3.
El laboratorio debe comunicar inmediatamente, al personal de salud encargado del paciente, en caso de que una muestra resulte positiva. Si la primera baciloscopa es positiva y el paciente no acude a su segunda cita, se debe proceder a su bsqueda para completar sus baciloscopas e iniciar el tratamiento antituberculoso. b) Cultivo El cultivo es el nico mtodo que asegura un diagnstico de certeza de tuberculosis y ofrece una mayor capacidad diagnstica que la baciloscopa pero tiene sus limitaciones por el costo y demora en los resultados (aproximadamente 6 a 8 semanas). Para el diagnstico bacteriolgico por cultivo, no demorar ms de cuatro das el envo de la muestra debiendo mantenerla refrigerada. Indicaciones de cultivo: Paciente con resultado de baciloscopa de 1 a 9 BAAR en una sola lmina de las tres muestras examinadas. Sintomtico Respiratorio con dos baciloscopas seriadas negativas, tratado con antibiticos (no quinolonas) y sin mejora clnica. Sintomtico Respiratorio con dos baciloscopas seriadas negativas y Rx de trax sugestiva de patologa tuberculosa. Sospecha de tuberculosis pulmonar infantil, obtener la muestra mediante aspirado gstrico (ver Anexo 4). Paciente contacto de caso TB MDR (solicitar adicionalmente prueba de sensibilidad y resistencia). Pacientes con baciloscopa positiva al segundo y/o tercer mes de tratamiento.
Primera
44
Segunda
45
Tercera
Paciente con antecedente de tratamiento, fracasos, recadas, abandonos y casos crnicos. Para estudios de sensibilidad y resistencia a los medicamentos. En el seguimiento de tratamiento especifico de pacientes TB MDR. Paciente con coinfeccin TB/VIH. En pacientes manejados por la medicina privada. En casos nuevos de TB en recintos Penitenciarios para estudio de prueba de sensibilidad y resistencia a medicamentos. En sospecha de TB extrapulmonar. MUESTRA CULTIVADA Liquido Cefalorraqudeo (LCR). Orina (3 muestras de orina seriada de 3 das consecutivos tomadas en la maana) en envase limpio de boca ancha con tapa de rosca. Lquido peritoneal ascitico, Biopsia peritoneal. Secrecin y biopsia de ganglio conservada en agua destilada estril o solucin fisiolgica (NO FORMOL). Lquido Sinovial, tejido seo. Lquido pleural, fragmento de pleura. Heces, biopsia de tejido intestinal. Contenido gstrico, esputo, orina, mdula sea, lquido cefalorraqudeo. Biopsia testicular, de endometrio o de trompas de falopio. Hemocultivo en caso de Sida con recuento de CD4 menor a 200.
Se estima que el cultivo aporta el 25% del total de casos notificados de TB6. Radiografa Es un mtodo complementario que no permite diagnosticar con certeza una TB pulmonar. Otras patologas pueden presentar el mismo patrn radiolgico de la TB. Nunca se debe iniciar tratamiento especfico sin haber realizado un examen bacteriolgico (baciloscopa o cultivo) aunque radiolgicamente impresione como una tuberculosis activa. La prueba de tuberculina (Derivado Proteico Purificado PPD) La prueba de la tuberculina pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las protenas del bacilo tuberculoso, la mayora de las veces, despus de una infeccin producida por el Mycobacterium tuberculosis. Aunque tambin puede ser ocasionado por la vacuna de la BCG o por infeccin de micobacterias atpicas. Consiste en la inoculacin intradrmica (tcnica de Mantoux) de un derivado proteico purificado de cultivo de bacilos tuberculosos, que d lugar a una reaccin cutnea, debido a una reaccin inflamatoria con una importante infiltracin celular de la dermis, lugar donde es depositada la tuberculina. Se puede detectar mediante una induracin visible y palpable; pudindose acompaar de edema, eritema, necrosis y linfadenitis regional. La lectura debe ser realizada a las 48 o 72 horas de la inoculacin, expresado en milmetros de induracin. Una ppula mayor a diez milmetros de dimetro es considerada positiva para la poblacin adulta; en cambio una ppula mayor a cinco milmetros es considerada positiva para los nios menores de cinco aos, representando un grupo de alto riesgo de padecer tuberculosis.
6 Thoman, Kurt,Tuberculosis. Pag. 42, ao 2006.
TIPO DE TUBERCULOSIS 46 Menngea Renal
47
Peritoneal Ganglionar
Osteoarticular Pleural Intestinal Miliar Genital. Coinfeccin VIH
En nuestro pas el PPD que se utiliza es el RT23 Tween 80 con la tcnica de Mantoux, no se aconseja el uso de otras tcnicas de aplicacin. Una prueba positiva de PPD traduce infeccin tuberculosa y no as enfermedad activa.
CAPTULO IV
NORMAS DE TRATAMIENTO EN TUBERCULOSIS La evidencia cientfica fundamenta el tratamiento de la tuberculosis en bases bacteriolgicas, farmacolgicas y operacionales, debiendo ser: 1. ASOCIADO, utilizando mnimo cuatro medicamentos antituberculosos para evitar la seleccin de resistencias. 2. PROLONGADO, durante un mnimo de 6 meses para lograr matar a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento metablico. 3. SUPERVISADO, para garantizar la toma y cumplimiento del tratamiento hasta la finalizacin y su condicin de curado. 4. CONTROLADO, con baciloscopas mensuales a partir del 2 mes de tratamiento. 5. EN DOSIS KILOGRAMO PESO, para evitar una sobre o sub dosificacin de los medicamentos antituberculosos. El tratamiento oportuno tiene como objetivos: Curar al paciente con tuberculosis. Prevenir las muertes por tuberculosis o sus secuelas graves. Prevenir la seleccin de bacilos resistentes a las drogas antituberculosas (mediante el DOT) Cortar la cadena de transmisin de la enfermedad. 1. ANTECEDENTES
4.
DETECCIN PASIVA Y BSQUEDA ACTIVA DE CASOS
48
Deteccin Pasiva consiste en: La identificacin de Sintomtico Respiratorio en pacientes que consultan por afecciones respiratorias o por otras patologas a nivel de establecimientos de salud, hospitales, salas de emergencias, brigadas mviles, etc. La deteccin pasiva es importante para reducir el diagnstico tardo. Bsqueda Activa de casos: Consiste en la bsqueda activa de casos en grupos poblacionales de riesgo, como escuelas, asilos, cuarteles, establecimientos penitenciarios, pueblos indgenas y otros.
49
Desde 1998 el Programa Nacional de Control de Tuberculosis, implement el siguiente esquema de tratamiento: 2RHZE / 6HE (Esquema I).
La deteccin activa en la poblacin en general no es recomendable por limitaciones costo efectivas.
Se opt este esquema por el riesgo de aparicin de resistencia primaria a la rifampicina (R) y ausencia de la observacin directa del tratamiento en toda su duracin. El PNCT con la participacin del Comit Asesor, en la gestin 2007, ratific el esquema I de seis meses, definido en primera instancia en el ao 2004: 2RHZE / 4RH. Esta pauta de tratamiento tiene alto poder bactericida y esterilizante, pocos efectos secundarios, menor nmero de recadas, fracasos y abandonos. 50 VENTAJAS DEL ESQUEMA I
En todo esquema de tratamiento que contenga rifampicina, la toma de los medicamentos debe ser estrictamente supervisada en ambas fases por el personal de salud y en casos excepcionales por otras personas capacitadas (DOT-C). El tratamiento debe ser ambulatorio, salvo casos excepcionales que requieran hospitalizacin. A tiempo de instaurar este esquema de tratamiento el PNCT y los PRCT debern realizar todos los esfuerzos necesarios para fortalecer la estrategia DOTS y la red de laboratorios para prevenir y/o vigilar la resistencia a medicamentos antituberculosos. El PNCT utilizar la H+R, asociada en la misma tableta para evitar la seleccin de medicamentos (abandono parcial por parte del paciente) y la posible presentacin de resistencias secundarias. 2. MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE 51
Mayor eficacia farmacolgica Mejor cumplimiento de metas
Medicamentos y abreviaciones internacionales.

Mayor adherencia
MEDICAMENTO Isoniacida
ABREVIACIN INTERNACIONAL H R E S
VENTAJAS 2RHZE/4RH
Rifampicina Pirazinamida Etambutol

Menor incidencia de abandono
Menor costo operativo
Estreptomicina
Menor incidencia de recadas
3.
ESQUEMAS TERAPUTICOS ESQUEMA I (2 RHZE / 4 RH)
ESQUEMA II O RETRATAMIENTO (2RHZES/1RHZE/5RHE) INDICACIONES CASOS PREVIAMENTE TRATADOS:
Indicaciones: CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar BAAR(+), BAAR(-) y extrapulmonares. Nmero de dosis y Medicamentos 52 dosis (2 meses) de administracin diaria con rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol (excluyendo domingos). Forma de administracin Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud, en casos excepcionales por promotores de salud capacitados (DOTS-C). Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud capacitados (DOTS-C). 1. Abandono al Esquema I paciente que regresa con baciloscopa de esputo positiva y/o cultivo positivo7, asimismo se debe solicitar prueba de sensibilidad y resistencia. 2. Recada al Esquema I paciente con baciloscopa de esputo positiva y/o cultivo positivo ms prueba de sensibilidad y resistencia. 3. Fracaso teraputico al Esquema I. Siempre que se constate los resultados de prueba de sensibilidad y resistencia que avalen sensibilidad al menos a la R + H o R + E, evaluado por Mdico Especialista (Neumlogo). Los casos con antecedentes de mltiples tratamientos deben ser derivados a centros especializados y notificados al Programa Regional con su respectivo resultado de cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia.
Fases Primera 52
53
Segunda
104 dosis (4 meses) de administracin diaria con rifampicina e isoniacida (excluyendo domingos).
Dosis: Ver Tabla de dosificacin N 1, pagina 56. No se contempla el da domingo por no existir garanta en la toma del tratamiento. Se recomienda la administracin de los medicamentos en una sola toma diaria.
7 En caso que el paciente abandone el tratamiento por ms de 30 das consecutivos y vuelva al servicio de salud con baciloscopa negativa, se debe solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia; completar las dosis restantes del esquema que reciba, siempre y cuando no haya transcurrido ms de 6 meses entre el momento del abandono y la nueva consulta. Si el paciente consulta despus de 6 meses entre el abandono y la nueva consulta y tiene baciloscopa negativa, debe ser sometido a cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia. Dejarlo en observacin no debe recibir tratamiento-.
Fases Primera
Nmero de dosis y Medicamentos 52 dosis (2 meses) de administracin diaria (excluyendo domingos) con rifampicina, isoniacida, pirazinamida, estreptomicina y etambutol. 26 dosis (1 mes) de administracin diaria (excluyendo domingos) con rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol. 130 dosis (5 meses) de administracin diaria (excluyendo domingos) con rifampicina, isoniacida y etambutol. Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud capacitados (DOTS-C). Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud capacitados (DOTS-C). Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
ESQUEMA III O PEDITRICO (2RHZ/4RH) Fases Nmero de dosis y Medicamentos 52 dosis de administracin diaria (excluyendo domingos) de rifampicina (jarabe previamente agitado), o de tabletas de rifampicina asociada a isoniacida y tabletas de pirazinamida (asegurndose de administrar las dosis correctas). 104 dosis de administracin diaria (excluyendo domingos) con rifampicina e isoniacida. Forma de administracin Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud capacitados (DOTS-C).
Primera
Segunda
54 Tercera
Segunda
Dosis: Ver Tabla de dosificacin N 1, pagina 56. Se recomienda la administracin de los medicamentos en una sola toma diaria. Casos Especiales
Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud capacitados (DOTS-C). 2a Fase diaria de lunes a sbado, 4 meses 4 HR 104 dosis
55
1a Fase diaria de lunes a sbado, 2 meses 2 HRZS
TBP+, TBP- con dao extenso del parnquima pulmonar
2 HRZE**
4 HR 104 dosis
* Agregar Prednisona 2mg/kg/d (max. 40 mg/dia) en meningitis, peritonitis y pericarditis tuberculosas y en las tuberculosis pulmonares diseminadas endobronquiales o con atelectasa, por 4 semanas y luego disminuir gradualmente 1/4 dosis en forma semanal. ** Se ha demostrado que el Etambutol es seguro para nios, recomendndose administrar una dosis de 15 mg(Kg/da.
Con compromiso SNC: Meningitis, Miliar, Tuberculoma*
Dosis Mxima Diaria8
1000 mg
300 mg
600 mg
2000 mg
Reajustar la dosis a medida que aumenta el peso corporal del paciente. Notas: Se debe pesar cada mes al paciente, el aumento de peso debe ir acompaado del ajuste de la dosis kg/peso de acuerdo a tabla 1. La estreptomicina ser administrada en dosis de 0.5 g independientemente del peso del paciente cuando ste es mayor a 50 aos. En caso de edemas (retencin de lquidos), embarazo, obesidad mrbida se debe tomar como referencia el peso ideal10. 4. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO
Tabla 1: DOSIFICACIN DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS
Dosificacin
15 mg/kg peso
5 mg/kg peso
10 mg/kg peso
1 tab R/H 300/150mg
Tableta asociada
15 mg/kg peso
25 mg kg peso
Dosis diaria
8 Jos A Caminero L., Gua de la Tuberculosis para Mdicos Especialistas. UICTER Pg. 169, 2003 9 El etambutol a dosis recomendadas no se ha visto que produzca efectos txicos en la visin.
56
57
Los enfermos con TBP BAAR(+) deben tener seguimiento bacteriolgico durante su tratamiento. Los enfermos con TBP BAAR(-) y extrapulmonares deben ser vigilados desde el punto de vista clnico y no requieren baciloscopa. ESQUEMA I - CASOS NUEVOS TB PULMONAR BAAR (+) La respuesta al tratamiento debe tener seguimiento a partir del segundo mes con baciloscopa.
Presentacin
1 tab/500mg
1 tab/100mg
Frasco-jarabe 100mg/5ml
1tab/400mg
Tableta
1 frasco/ 1g
Frasco
Mensual, hasta la finalizacin del tratamiento. Al final de la primera fase de tratamiento se espera una conversin bacteriolgica superior al 90% de los pacientes, si el caso realmente fue clasificado como nuevo y el tratamiento fue Directamente Observado.
Estreptomicina
Pirazinamida
Rifampicina
Etambutol9
Isoniacida
10 Peso ideal Ejemplo: 55 kilos para una persona que mide 1.55 m.
SI LA BACILOSCOPA ES POSITIVA
ESQUEMA II - RETRATAMIENTO
CONDUCTA
Al final del segundo mes
Continuar la primera fase un mes ms., de manera que el tratamiento en la primera fase aumenta a 78 dosis. Solicitar cultivo y prueba de resistencia y sensibilidad. Pasar a la segunda fase, estar pendientes del resultado prueba de sensibilidad y resistencia. Solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia, si la baciloscopa es positiva (despus de ser negativa al segundo mes). Declarar fracaso teraputico. Revisar los resultados del cultivo, pruebas de sensibilidad y resistencia solicitadas. En caso de no contar con resultado de cultivo solicitar este examen y prueba de sensibilidad y resistencia. Al ser un fracaso de tratamiento debe ser sometido al Comit Nacional TB-MDR independientemente del resultado de las pruebas de sensibilidad y resistencia. Para fines de notificacin el paciente debe ser clasificado y registrado como fracaso BAAR (+).
La respuesta al tratamiento debe tener seguimiento baciloscpico de forma mensual a partir del segundo mes, con controles mdicos mensuales.
BACILOSCOPA POSITIVA CONDUCTA
Al final del tercer mes
Al final del segundo mes
Pasar a la segunda fase. Solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia. Prolongar la segunda fase 1 mes ms y solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia. Si la baciloscopa es positiva (despus de salir negativa al segundo mes) solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia. Continuar con la tercera fase de tratamiento. Tomar muestra para cultivo con prueba de sensibilidad y resistencia. (En casos de negativizacin de la baciloscopa en anteriores meses). Se declara fracaso teraputico. Suspender tratamiento. Solicitar cultivo con prueba de sensibilidad y resistencia, si es que no se hubiese solicitado previamente. Si los resultados de sensibilidad y resistencia reportan resistencia a medicamentos de primera lnea notificar y enviar la historia clnica del paciente al PRCT para evaluacin por el Comit Nacional TB MDR. (ver Anexo 6) Para fines de notificacin el paciente debe ser clasificado y registrado como caso crnico.
58
Al final del tercer mes
59
Al final del cuarto mes
Al final del cuarto mes
Al final del quinto mes
ESQUEMA III - PEDITRICO El seguimiento ser fundamentalmente clnico, excepto en nios (cooperadores) con TB pulmonar BAAR (+). En stos debe realizarse baciloscopas de esputo mensuales a partir del segundo mes. 5. SITUACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Como medida preventiva, el nio contacto estrecho de paciente con TBP BAAR(+) debe recibir quimioprofilaxis con H durante 6 meses y previo descarte de la tuberculosis activa, al cabo de los cuales debe ser vacunado o revacunado con BCG, en casos excepcionales que fueron vacunados antes del inicio de la quimioprofilaxis.
No es necesario modificar los esquemas teraputicos iniciales, slo se debe ajustar las dosis correspondientes y realizar un seguimiento ms cercano. Es necesario conocer los antecedentes del paciente antes de iniciar la terapia antituberculosa. A) Infectados por VIH. Se debe administrar las mismas pautas de tratamiento. Solamente realizar seguimiento del enfermo para vigilar las reacciones adversas, intolerancias e interacciones medicamentosas. B) Embarazo. Aunque la Isoniacida y Rifampicina atraviesan la barrera placentaria, no se han asociado con efectos teratognicos; tan slo se debe evitar el uso de la Estreptomicina por ser ototxica para el feto.
D) Anticonceptivos. La rifampicina interacta con las pldoras anticonceptivas y por lo tanto disminuye la eficacia protectora de las mismas. Una mujer que ingiere anticonceptivos debe utilizar otros mtodos de anticoncepcin mientras utilice rifampicina. E) Insuficiencia heptica: a. Aguda. Suspender los medicamentos antituberculosos hasta la resolucin de la hepatitis aguda y transferir a un centro especializado. b. Crnica. Requiere monitorizacin y manejo por un centro especializado. F) Insuficiencia renal a. Aguda. Se debe ajustar la dosis de los medicamentos antituberculosos, segn aclaracin de la creatinina en orina de 24 horas, transferir a centro especializado. b. Crnica. Requiere manejo por un centro especializado para monitorizar los niveles de dosis de todos los medicamentos antituberculosos con accin nefrotxica o que se eliminen por el rin. G) Silicosis. El tratamiento antituberculoso tiene las mismas pautas. H) Diabetes mellitus. La rifampicina disminuye el efecto de los antidiabticos orales, por lo que se debe considerar el uso de insulina mientras dure el tratamiento antituberculoso. Estos casos deben ser evaluados por el endocrinlogo.
60
61
El tratamiento antituberculoso aplicado en forma oportuna y apropiada es el mejor mtodo para prevenir la transmisin de la enfermedad madre hijo. Todos los medicamentos antituberculosos son compatibles con la lactancia y una mujer en tratamiento puede seguir dando de mamar en forma segura. No se debe separar al nio de su madre.
C) Lactancia. Se emplean todos los medicamentos antituberculosos; aunque parte de ellos pueden pasar al nio a travs de la leche materna, siendo la cantidad, mnima e insuficiente como tratamiento o para causar efectos adversos.
I) Meningitis tuberculosa. Es la forma extrapulmonar de mayor riesgo para la vida, dejando secuelas permanentes en el paciente. El paciente debe estar hospitalizado. Se recomienda utilizar corticoide como la prednisona en dosis de 2 mg/Kg/da por 3 semanas, reducir gradualmente hasta llegar a la dosis de mantenimiento11. El tratamiento antituberculoso es el mismo: 2RHZE/4RH, se recomienda prolongar la segunda fase 3 meses ms (hasta completar 9 meses en casos de tuberculoma). 6. CONDICIONES DE EGRESO
Transferencia sin confirmar (desconocida): paciente transferido a otro establecimiento de salud y del que se desconocen los resultados del tratamiento. Los enfermos ingresados como Transferencias recibidas para notificacin, deben ser incluidos en el informe de cohorte del establecimiento de salud de origen. Casos no evaluados Prdida inicial: paciente que luego de ser diagnosticado no inicia tratamiento. Fallecido antes de iniciar tratamiento: paciente que, despus de ser diagnosticado, no inicia tratamiento por fallecimiento. Suspensin de tratamiento por Reacciones Adversas a Frmacos Antituberculosos (RAFA): paciente que luego de iniciado su tratamiento, presenta reacciones adversas a frmacos antituberculosos, siendo la causa de suspensin del mismo. 7. FARMACOVIGILANCIA Y ATENCIN CLNICA DE LAS REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFAs)
62
El resultado del tratamiento debe corresponder a la siguiente condicin de egreso: Curado: paciente inicialmente BAAR(+) con tratamiento terminado que presenta baciloscopa negativa al 6 mes de tratamiento. Tratamiento terminado: paciente que ha completado su tratamiento sin baciloscopa de egreso, en los pacientes con TBP BAAR(-) y extrapulmonar esta es la condicin de egreso. Fallecido: paciente que falleci por cualquier causa durante el tratamiento.
63
Abandono: paciente que interrumpe su tratamiento por ms de 30 das, luego de haber recibido ms de un mes de tratamiento. Para fines de anlisis de cohorte tambin se consideran abandonos aquellos de la cohorte de esquema I que al momento de evaluar los resultados de la cohorte anual se encuentran en tratamiento despus de los 12 meses.
11 Retirar parte de la dosis cada semana y discontinuar el corticoide al final de la cuarta semana.
Reaccin Adversa Es una respuesta nociva no intencionada a un medicamento antituberculoso y que se produce a dosis utilizada normalmente en el ser humano.
Fracaso teraputico: paciente cuyas baciloscopas persisten o que vuelven a ser positivas a partir del 4to. mes de tratamiento al esquema I y al 5to mes al esquema II (para mejor anlisis se deber investigar la regularidad del tratamiento del paciente).
Frmaco vigilancia de RAFA Es el conjunto de actividades destinadas a la identificacin, cuantificacin, evaluacin y prevencin de los riesgos asociados al uso de medicamentos antituberculosos.
Consideraciones Generales Los medicamentos antituberculosos de primera lnea, a pesar de ser generalmente bien tolerados, pueden producir reacciones adversas algunas veces e incluso letales en casos excepcionales. Es importante su deteccin precoz, ya que influir claramente en la morbilidad y mortalidad. Cuando el enfermo presenta una reaccin adversa grave se indica suspender todo el tratamiento hasta que se normalice el rgano o sistema afectado, hecho que suele ocurrir en un plazo de 2-3 semanas. En este periodo se realizar una adecuada valoracin clnica y de la relacin beneficio/riesgo en la utilizacin de los frmacos. 64 El tratamiento de un paciente que ha presentado RAFA, debe decidirse de acuerdo a cada caso concreto. En cualquier caso, en el tratamiento antituberculoso posterior a la RAFA, se debe intentar rescatar el mximo nmero de frmacos de primera lnea, que son ms eficaces y menos txicos que los de segunda lnea. Grupos de Riesgo de RAFA a) Se han identificado los siguientes grupos de riesgo, en los cuales es necesario realizar una evaluacin muy cuidadosa y controles estrictos de pruebas de laboratorio: Ancianos, desnutridos, gestantes y purperas, alcohlicos, pacientes con TBC diseminada y casos con hepatopata, debido a disfuncin heptica (Hgado graso o cirrosis). b) Insuficiencia renal. Los medicamentos antituberculosos pueden provocar dao renal y riesgo de aparecer RAFA. c) Tuberculosis diseminada o avanzada. Est relacionada con presencia de RAFA debido probablemente a malnutricin o compromiso heptico por la misma enfermedad. c ) Infeccin por VIH. El estado de inmunosupresin condiciona mayor probabilidad de RAFA en pacientes infectados por VIH. d) Pacientes tratados irregularmente por tuberculosis. Existe mayor probabilidad de dao por rifampicina asociada a reaccin de hipersensibilidad que provoca liberacin de inmunocomplejos. e) Atopa. Es una tendencia individual o familiar de hipersensibilidad (alergia) a medicamentos antituberculosos que produce RAFA.
Clasificacin de acuerdo a la severidad de la RAFA a) Leve, manifestaciones clnicas poco significativas o de baja intensidad, que no requieren ninguna medida teraputica importante y/o que no ameritan suspensin de tratamiento. b) Moderada, manifestaciones clnicas importantes, sin amenaza inmediata a la vida del paciente, pero que requieren medidas teraputicas y/o suspensin del tratamiento. c) Grave, amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente o sustancial, requieren hospitalizacin, suspensin inmediata del tratamiento y evaluacin por especialistas. A. RAFA: LEVE - MODERADA
MEDICAMENTOS REACCIN ADVERSA CONDUCTA A SEGUIR
65
Rifampicina Isoniacida
Sndrome gripal Euforia, insomnio, neuropata periferica
Rifampicina diaria. Ajustar dosis. Piridoxina (B6) 25-50 mg/k/da. (300 mg/dia) AINES (Antiinflamatorio no esteroideo). En algunos casos, suspensin transitoria.
Pirazinamida
Artralgias, Sndrome gotoso.
Estreptomicina Vrtigos. Hipoacusia.
Reajustar dosis, evaluar riesgo vs. beneficio del retiro del medicamento, evaluacin de ORL y audiometra. Uso de antagonistas H2, inhibidores de la bomba de protones antiacidos
Pirazinamida, Etambutol, Rifampicina, Isoniacida
Gastritis: (Nauseas, dolor urente, vomitos)
B. RAFA: GRAVE
MEDICAMENTOS REACCIN ADVERSA CONDUCTA A SEGUIR
CAPTULO V
PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS La mejor forma de prevenir la tuberculosis es el diagnstico precoz de los casos de TBP BAAR(+) y el tratamiento oportuno y estrictamente supervisado hasta certificar su curacin, cortando asi la cadena de transmisin. Otras medidas de prevencin son: 1. VACUNACIN CON BCG (BACILO CALMETTE GURIN) 67
Cualquier frmaco
Hipersensibilidad generalizada (sndrome Steven Jhonson, Sndrome Lyell: necrlisis epidrmica). Neuritis ptica retrobulbar (alteracin en el reconocimiento de colores sobre todo rojo y verde) Prpura, hemlisis, insuficiencia renal aguda.
Suspensin de tratamiento (Referencia a 3er Nivel)
Etambutol
66 Rifampicina Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Isoniacida

Suspensin total y definitiva luego de la evaluacin por oftalmolgo y confirmacin diagnstica. Suspensin del tratamiento (Refenrecia a 3er Nivel)
Albert Calmette y Camille Gurin en 1919, obtuvieron una cepa atenuada en su virulencia del Mycobacterium Bovis. La vacuna de BCG: Es una preparacin lifolizada que desarrolla inmunidad del tipo celular, esta indicada a los recin nacidos en sus primeras horas de vida (desde 2000 grs. de peso) hasta antes del primer ao de vida. a. Limita la multiplicacin de los bacilos tuberculosos. b. Reduce su diseminacin hematgena tras la infeccin primaria c. Protege de las formas agudas y graves como la tuberculosis miliar y menngea. d. Su eficacia es variable de 75 al 86%, especialmente en nios. e. No evita la infeccin ni la reinfeccin por Mycobacterium Tuberculosis. f. No protege de la enfermedad a los previamente infectados. g. Su proteccin es inconstante, pasajera y limitada en el tiempo. h. Interfiere en el resultado del PPD.
Ictericia, vmitos bi- Suspensin del trataliosos, hepatomegalia, miento. (Refrerencia a fiebre (Hepatitis) 3er Nivel). Convulsiones, sndro- Suspensin del tratame psictico. miento y evaluacin por psiquiatra o neurologo Ototoxicidad, nefrotoxicidad Suspender el medicamento (evaluacin por especialista)
Estreptomicina Pautas:
1. El personal de salud debe vigilar la aparicin de reacciones adversas durante el tratamiento acortado estrictamente supervisado (TAES). 2. Ensear al paciente a reconocer los sntomas ms comunes de estos efectos e informar al personal de salud. 3. Identificar grupos de riesgo.
Efectos secundarios de la vacuna BCG En general, los efectos son escasos y muy variados, como ulceraciones locales, queloides, abscesos subcutneos, adenitis supuradas y diseminaciones generalizadas (becegeitis). 2. QUIMIOPROFILAXIS (TRATAMIENTO DE INFECCIN TUBERCULOSA)
Poblacin en riesgo Contacto menor de 5 aos de TBP BAAR(+)
Indicacin Isoniacida 5 mg / Kg peso. Administracin diaria (excluyendo domingos)
Duracin
Seguimiento
La quimioprofilaxis consiste en la administracin de isoniacida a personas con riesgo de desarrollar tuberculosis. Esta destinada principalmente a los menores de 5 aos contactos estrechos de casos de TBP BAAR(+) pero no de forma exclusiva. 68 La finalidad de la quimioprofilaxis es evitar la infeccin en aquellos que no estn infectados y disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad en los que ya estn infectados.
6 meses Controles mensuales dirigidos a evaluar la adherencia a la Casos VIH Isoniacida 5 mg / Kg 9 meses quimioprofilaxis, reajuste peso (dosis mxima 300 (+) y con de dosis o mg). Administracin infeccin aparicin de tuberculosa diaria (excluyendo reacciones domingos) adversas. Precaucin En mayores de 35 aos de edad, por riesgo de toxicidad heptica. Uso de medicamentos que puedan tener interaccin con la isoniacida. Pacientes con ingesta diaria exagerada de alcohol. Contraindicacin Portadores de tuberculosis activa (monoterapia) Pacientes con antecedentes de dao heptico secundario a la isoniacida 3. CONTROL DE CONTACTOS
69
La Isoniacida (H) es una antibitico bactericida de primera eleccin para las micobacterias, con la dosis de quimioprofilaxis carece de efectos colaterales. Conductas en situaciones especiales:
Se debe administrar quimioprofilaxis en condiciones de Programa en las siguientes situaciones, previa demostracin de ausencia de Tuberculosis activa: 1. Pacientes con secuelas radiolgicas de TB, sin antecedentes de tratamiento previo. 3. Personas que se infectaron recientemente (conversin de PPD de negativo a positivo en los ltimos 2 aos). 4. Casos individualizados, de acuerdo a criterio del mdico tratante (silicosis, diabetes mellitus, corticoterapia prolongada e inmunodeprimidos por diferentes causas como el VIH).
El control de contactos es la deteccin activa de casos e infectados, entre los grupos de poblaciones en riesgo de contraer tuberculosis. Debe realizarse ante un caso BAAR (+) (caso ndice o fuente de infeccin) y consiste en examinar a todos los contactos estrechos. Los principales contactos de un caso ndice son familiares, compaeros de trabajo, amistades ms cercanas y en especial los nios menores de 5 aos.
El control de contactos ante un caso peditrico est dirigido a identificar la fuente de infeccin, que por lo general es un adulto TBP BAAR (+). Es importante realizar el control de contactos en las dos semanas de detectado el caso TBP BAAR(+), por el mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. La conducta a seguir para un adecuado estudio de contactos ser: Buscar y censar a todos los contactos cercanos a una fuente de infeccin (registrar en la ficha de tratamiento). Examinar y brindar consejera eficaz en forma oportuna, luego del diagnstico del caso ndice TBP BAAR(+), mediante la visita domiciliaria o atencin en el Centro de Salud lo antes posible. ACTIVIDADES EN EL CONTROL DE CONTACTOS CONTACTOS CONDUCTA Nio sin signos ni sntomas clnicos de tuberculosis (contacto de TBP BAAR (+)), aplicar quimioprofilaxis con isoniacida durante 6 meses a dosis de 5 mg/k/p/da. Nio con signos y sntomas clnicos de tuberculosis (contacto de TBP BAAR (+)), realizar tratamiento antituberculoso. (ver captulo VI y anexos). Que presentan tos y expectoracin por ms de 15 das (SR) realizar una baciloscopa seriada. Si las baciloscopas son negativas en enfermos con tos y expectoracin mucupurulenta que persiste. Administrar tratamiento con antibiticos (no quinolonas) durante 7 a 14 das
Si despus del tratamiento antibitico contina con tos y expectoracin mucopurulenta, se debe solicitar nueva baciloscopa seriada, cultivo para BAAR y Rx PA de trax. Para manejo de los SR BAAR (-) con tos persistente se sugiere consultar las Guas de Atencin de Enfermedades Respiratorias para mayores de 5 aos. Si el nio no expectora, consultar con el pediatra para realizar expectoracin inducida y/o aspirado gstrico para cultivo. (Ver Anexo 4) Quimioprofilaxis con isoniacida durante 6 meses y posteriormente administrar la vacuna con BCG, si ya fue vacunado, revaRecin nacidos cunar despus de la quimioprofilaxis. de una madre Tratamiento con esquema peditrico en con TBP bebs con signos y sntomas de enfermeBAAR(+) dad. Referente a la lactancia. Se recomienda que la madre alimente al nio con leche materna. La infeccin se trasmite por las vas respiratorias y no por la leche.
70
71
Menores de 5 aos
Mayores de 5 aos y adultos
FLUJOGRAMA DE CONDUCTA EN NIOS CONTACTOS MENORES DE 5 AOS DE TBP BAAR(+)
CAPTULO VI
TUBERCULOSIS INFANTIL 1. EPIDEMIOLOGA
Contacto menor de 5 aos
Sin sntomas de TB con o sin BCG
Con sntomas de TB
La situacin epidemiolgica de la tuberculosis en la edad peditrica se ha transformado en una emergencia principalmente debido al VIH. Del 10 al 20 % de la carga mundial de enfermos nuevos notificados a la OMS corresponden a menores de 15 aos, el 75% de estos son reportados por Asia y por frica. Considerndose adems que en situacin de alta prevalencia, la TB es la causa del 7 al 16% de las neumonas agudas y del 50% de las muertes por neumona en los nios VIH+. La enfermedad afecta a ambos sexos. Los menores de 5 aos tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad a partir de la infeccin (< 2 aos 50%, de 3 a 5 aos 30%, siendo el riesgo mayor si coexiste una situacin de inmunodeficiencia). La mortalidad es mayor en los extremos de la vida, especialmente en Recin Nacidos y lactantes expuestos a casos contagiosos. Cada enfermo menor de 5 aos refleja la transmisin reciente de la enfermedad en la comunidad, por lo que se considera a cada caso peditrico como un Centinela Epidemiolgico, evaluando indirectamente el impacto del PCT. Considerando el segundo lugar en tasa de incidencia de TB TSF que ocupa Bolivia en las Americas, la tuberculosis infantil constituye un problema prioritario de salud. 2. OBJETIVOS EPIDEMIOLGICOS
Quimioprofilaxis por 6 meses
Tratamiento peditrico esquema III
72 4.
Despus aplicar BCG, si el nio menor de 1 ao no estaba vacunado
73
MEDIDAS DE PROTECCIN
El personal de Salud recomendar en los pacientes y sus familiares las siguientes medidas de proteccin:
Taparse la boca al toser, no escupir en el suelo; hacerlo en pauelo de papel o papel higinico, luego quemarlo. Ventilar y mantener limpia la vivienda, permitiendo que ingrese la luz del sol. Mantener buenas condiciones higinicas familiares. Considerar el aislamiento respiratorio (uso de mascarillas) por el enfermo y sugerir no realizar viajes frecuentes, mientras continu con baciloscopa positiva. Comer todos los alimentos que tenga, procurando consumir verduras y frutas, carnes y cereales. Evitar el consumo de bebidas alcohlicas y drogas.
Finalmente la prevencin exitosa resulta de la tarea conjunta, multidisciplinaria desde el diagnstico temprano, el reporte oportuno, el tratamiento y seguimiento normados, el estudio de contactos, la adherencia de los enfermos, la participacin de la poblacin y el buen trato a nuestros pacientes en todos los Establecimientos de Salud.
Promover la captacin oportuna del menor de 15 aos, con nfasis en el menor de 5 aos contacto de un caso BAAR(+). Asegurar el cumplimiento ya sea de la quimioprofilaxis o del tratamiento de la enfermedad.
Establecer indicadores de medida de cumplimiento.
3.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Dadas las diferentes e inespecficas manifestaciones de la enfermedad, la baja proporcin de aislamiento del bacilo y la susceptibilidad del nio a la infeccin y enfermedad, hacen necesario que el personal de salud tenga un alto ndice de sospecha. Diagnstico: El diagnstico de la tuberculosis infantil presenta dificultades, an as se debe enfatizar en la demostracin de la presencia del bacilo por examen directo o cultivo. Ante todo nio con probable tuberculosis se deben analizar los siguientes criterios: 74 Clnico: Es inespecfico y variable dependiendo de la localizacin, la extensin y la severidad de la enfermedad, considerando adems que los sntomas pueden ser comunes a otras enfermedades. Los sntomas generales pueden incluir fiebre, prdida o no ganancia de peso, anorexia, adinamia y diaforesis. Debido a que la forma pulmonar es la ms frecuente, sntomas como tos crnica (ms de 15 das) o un estado de infeccin respiratoria que no cede con antibiticos usuales (no quinolonas) deben hacer sospechar de tuberculosis.
Radiolgico. No hay hallazgos especficos para TB, slo sugerentes o compatibles, pero en muchas ocasiones son el complemento necesario para el diagnstico. Es necesario sospechar tuberculosis en imgenes radiolgicas que demuestren lesin miliar, cavernas, adenopatas, complejo primario, aspectos de diseminacin broncgena, atelectasias, infiltrados neumnicos y condensaciones que no respetan el volumen anatmico o imgenes persistentes que no mejoran con antibiticos usuales. El derrame pleural es raro en la tuberculosis del nio y su presentacin es similar a la del adulto.
Inmunolgico. A travs de la aplicacin del PPD (Derivado Proteico Purificado o Prueba Tuberculina), aisladamente considerado , es de poca ayuda en el diagnstico de la tuberculosis, especialmente en pases con altas coberturas de vacunacin BCG. Se considera PPD positivo a la induracin mayor a 5 mm en: Menor de 5 aos contacto de un caso con TBP BAAR(+) con o sin vacuna BCG. Menor de 5 aos sin BCG. Infectados por VIH Se considera PPD negativo a la induracin menor a 10 mm exceptuando los casos anteriores. Es importante considerar los falsos negativos por enfermedades como Sarampin, Varicela, Tosferina; formas severa de Tuberculosis, Desnutricin, Quimioterapia, uso de esteroides, perodo de lactancia y mala tcnica en la aplicacin. Los falsos positivos se pueden presentar cuando hay aplicacin previa de la vacuna BCG (efecto Booster), presencia de Micobacterias no tuberculosas e hipersensibilidad.
75
Epidemiolgico: Es necesario investigar a todos los adultos Sintomticos Respiratorios y a los nios en contacto con el paciente. El nio es generalmente un caso de baja contagiosidad debido a que presenta lesiones con baja carga bacilar (paucibacilar), es mal tosedor y generalmente sus lesiones son cerradas. Se impone siempre el estudio del caso fuente o bacilfero, que usualmente es un adulto en contacto con el nio.
Antomo-patolgico: Estudio histopatolgico de biopsias ganglionar, pleural, etc., que demuestren el granuloma tuberculoso.
La tuberculosis extrapulmonar infantil puede ser ganglionar, meningoenceflica, osteoarticular, pleural o diseminada (miliar). Los sntomas dependern de la localizacin y grado de compromiso.
Bacteriolgico: El criterio bacteriolgico positivo, es por si slo, suficiente para el diagnstico de la tuberculosis, por lo que es importante fortalecer la bsqueda de confirmacin bacteriolgica. La obtencin de muestras para baciloscopa incluye: 1. Tres muestras de expectoracin en todo mayor de 5 aos. 2. Aspirado gstrico para cultivo. En menores de 5 aos o en ausencia de expectoracin, siempre que el estudio radiolgico demuestre la presencia de imgenes radiolgicas sospechosas, de acuerdo al protocolo (ver anexo 4), la baciloscopa es pocas veces positiva, por lo que el aspirado gstrico debe enviarse a cultivo. 3. Esputo inducido; es seguro y efectivo en nios de todas las edades ya que el rendimiento bacteriolgico es tan bueno o mejor que el aspirado gstrico. Este procedimiento exige condiciones de bioseguridad adecuadas. 4. Otras muestras: Lquidos biolgicos y piezas de anatoma patolgica deben ser cultivados.
Ficha diagrama B, indica la conducta teraputica o el manejo del caso. Si el valor es 7 o ms, est justificado iniciar un tratamiento antituberculoso con DOT. Si el puntaje es inferior a 7, se deber efectuar una radiografa de trax. En caso de no poder disponer de radiografa de trax, se tratar con antibiticos comunes durante 10 das y se evaluar la respuesta. Si no hay mejora, deben agotarse recursos para la referencia a 2do. nivel de atencin. Si no es posible la referencia, iniciar tratamiento antituberculoso. Si se dispone de Rx de trax y el diagnstico es dudoso, se deber guiar por las posibilidades de la ficha diagrama B. FICHA DE PUNTAJE A
Filiacin del paciente. Servicio de Salud... Gerencia de Red . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Municipio Depto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre y Apellidos Edad Fecha Lugar y fecha de nacimiento Evaluado por Sexo F/M Peso Cicatrices de BCG . Caractersticas Duracin de la enfermedad 0 Menos de 2 semanas 1 2 a 4 semanas 3 Ms de 4 semanas Puntaje
76
77
Otros mtodos diagnsticos: ADA: (adenosin deaminasa) solo aplicable a lquidos de serosas y lquido cfaloraquideo. Mtodo de apoyo correlacionado con citoqumico de muestras y clnica del paciente.
Se aconseja a los pediatras de hospitales de 2do. y 3er. nivel, utilizar el sistema de puntaje de Stegen, Kaplan y Toledo como ayuda diagnstica (ver Sistema de puntaje Stegen Kaplan y Toledo, pag. 83). a) Sistema de puntaje del Dr. Keith Edward, comprende dos partes: Ficha de puntaje A, resume los resultados de la historia clnica adecuada (anamnesis y el examen fsico) que el mdico efectu. El puntaje vara de 0 a 7 o ms y se otorgan puntos slo para los parmetros que puedan evaluarse al momento del examen.
* De acuerdo a grfico del CARNET INFANTIL
4. SISTEMA DE PUNTAJE PARA EL DIAGNOSTICO Para establecimientos de 1er. nivel de atencin, se recomienda el sistema de puntaje para el diagnstico de la TB infantil, en base a los parmetros modificados del Dr. Keith Edward para aquellos nios que tienen dificultad de acceder a los establecimientos de salud de 2do. o 3er. nivel.
Peso superior Nutricin / peso* 80% segn la edad Entre 60 y 80% Menos de 60% Antecedentes TB Sealado por la Baciloscopa familiar pasadas o Ninguno positiva familia presentes comprobada Puntaje de otras caractersticas presentes Tos ms de 2 a 3 semanas 3 Prueba de tuberculina positiva 3 Grandes adenopatas indoloras, firmes y blandas situadas en el cuello, axila, ingle, fistulizadas o no 3 Fiebre inexplicada, sudores nocturnos 2 Deformidad angular de la columna vertebral 4 Hinchazn articular, seas y/o fstulas 3 Distensin abdominal inexplicada o ascitis 3 SNC: alteracin del Estado de conciencia, signos menngeos, coma (referir para hospitalizacin) 3 PUNTAJE TOTAL
b) Sistema de puntaje Stegen Kaplan y Toledo:

Inicie tratamiento antituberculoso
Parmetro Bacteriolgico Aislamiento del M. tuberculosis Antomo-patolgico Granuloma especfico Inmunolgico Reaccin tuberculinica mayor igual a 10 mm Radiolgico Patrn sugestivo de TB Clnico Sintomatologa sugestiva de TB Epidemiolgico Antecedentes de contactos con TB Criterio Diagnstico 02 34 5-6 7 o ms Puntos Puntos Puntos Puntos
Sin respuesta
Puntos 7 4 3 2 2 2
FICHA DIAGRAMA B A PARTIR DE LA FICHA DE PUNTAJE A
7 o ms
- Mediastino ensanchado - Cavidades - Imgenes radio opacas micronodulares o nodulares
Con radiografa PA de Trax
No sugestiva de TB
No es tuberculosis
78
NO es TB Sospechoso TB, debe efectuarse ms investigacin Sugestivo de TB, se puede realizar prueba teraputica. Certeza de TB, debe iniciar tratamiento de TB Esq. III
Sugestiva de TB
79
5.
Antibiticos a dosis adecuadas por 10 das Buena respuesta
DEFINICIN DE CONTACTO
Definiciones utilizadas en la investigacin de contactos Todo caso con TB pulmonar, generalmente BAAR(+) que producir infeccin o enfermedad entre sus contactos estrechos. Todos los menores de 5 aos (sanos o enfermos) y los nios de 5 aos ms que sean Sintomticos Respiratorios y que estn en contacto estrecho con el caso ndice. Vive con el caso ndice o tiene contacto frecuente con el mismo.
1-6
Contactos para investigar
Contacto estrecho
Caso ndice
Sin radiografa PA de Trax
El personal de Salud basado en la presuncin clnica, debe iniciar tratamiento especifico mientras espera los resultados del cultivo.
CAPTULO VII
RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS
TB - MDR: Tuberculosis Multidrogoresistente Se deber coordinar con el Programa Regional para la solicitud de medicamentos y el control . La inclusin en el tratamiento de 2da. lnea debe seguir el mismo procedimiento que en adultos. Todo esquema especial (por RAFA o por resistencia parcial o total) debe ser aprobado por el Programa Nacional de Control de Tuberculosis a travs del Comite Nacional TB-MDR. El contacto asintomtico de una fuente MDR deben ser seguido durante 2 aos y no se debe iniciar quimioprofilaxis con H aunque tenga menos de 5 aos o sea VIH+; si desarrolla sntomas el paciente debe ser referido a nivel Central. VIH / TB: Coinfeccin VIH / TB Frente a la coinfeccin con VIH/TB el tratamiento de Tuberculosis tiene prioridad.
1.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
80
La resistencia a los frmacos antituberculosos surge como un nuevo desafo a nivel mundial y especialmente en pases en vas de desarrollo como Bolivia. Las estadsticas muestran que es un problema en crecimiento en Las Amricas. Segn la OPS para el 2005 se notificaron 227.616 casos nuevos de tuberculosis pulmonar; de los cuales se realizaron 17.447 (7,8%) pruebas de sensibilidad y resistencia, encontrndose 310 (1,7%) casos de TB MDR con relacin al 2004 que fue del 1,5%. Segn estudios realizados durante la gestin 2003 en Las Amricas, la prevalencia media de resistencia primaria fue del 11%; la de TB MDR primaria de 1,2% y la de TB MDR secundaria de 25%. Los resultados de un estudio efectuado por el CDC, en la gestin 2006, refieren que del total de casos de tuberculosis presentados en la regin de Las Amricas, el 2,9% fueron TB MDR. En Amrica Latina, para el 2006 de 543 casos de TB MDR, el 6% (32 casos) fueron TB XDR (Tuberculosis extensivamente resistente). Para el 2007, pases como Brasil, Per, Chile Argentina ya tienen registrados por lo menos un caso de TB XDR. Bolivia est catalogada entre los pases que tienen una MDR primaria (en el rango de 1-2,9%) conjuntamente Honduras, Argentina, Nicaragua, Mxico y Paraguay. El ltimo estudio de resistencia inicial y/o primaria -realizado en el mbito nacional- mostr una disminucin en la resistencia, tanto
NOTA: Para mayor informacin referirse a la Gua de atencin y tratamiento de TB-MDR.
81
Los nios infectados con VIH y que tienen sntomas deben ser examinados cuidadosamente para descartar TB, si se encuentra que tienen TB deben iniciar tratamiento. Tratamiento: Ver captulo IV.
Si el contacto es un nio infectado por VIH y no es sintomtico, se debe considerar la Isoniacida como terapia preventiva para todas las edades incluyendo a los de 5 aos y mayores. Se debe descartar la posibilidad de enfermedad activa antes de administrar tratamiento preventivo con Isoniacida.
para la rifampicina (2.8% en 1996 a 0.5% el 2003) como para la isoniacida (6.8% en 1996 a 4% el 2003). La tasa de prevalencia para el 2006 fue de 0,34% certificados con prueba de sensibilidad y resistencia reportados por el INLASA, siendo Santa Cruz (0,93%) y Tarija (0,42%), los departamentos con el mayor nmero de casos TB MDR detectados. Las actividades de control en Bolivia se iniciaron durante la gestin 2002, con la aprobacin del Proyecto DOTS PLUS para una cohorte de 10 pacientes TB MDR y una tasa de curacin de 90 %. La actual cohorte de expansin consta de 24 pacientes en tratamiento. Pese a que el Comit Luz Verde de Ginebra facilita el acceso a medicamentos antituberculosos de segunda lnea, a costo reducido con relacin a lo real y de calidad certificada, para Bolivia an son muy elevados; de ah la importancia en extremar esfuerzos para la deteccin y curacin oportuna de los casos sensibles. El costo de tratamiento de un caso de tuberculosis sensible a medicamentos de primera lnea en promedio es de 240 Bs. y el de un caso de TB MDR es de 56.000 Bs. con medicamentos antituberculosos de 2da lnea, al que se suman los costos por exmenes laboratoriales bsicos, pruebas funcionales, hospitalizaciones en caso de reacciones adversas severas, etc.
Tipo de Resistencia
Definicin Se produce cuando los bacilos presentan mutaciones, como resultado de un fenmeno natural dentro de su multiplicacin contina. La probabilidad de resistencia natural depende del nmero de bacilos mutantes y la exposicin al medicamento especfico permite que se seleccione mutantes resistentes, es decir que un paciente con TBP BAAR (+) siempre tiene bacilos con resistencia natural a uno de los medicamentos. La resistencia natural no presenta ningn problema para el tratamiento, cuando los esquemas son correctamente administrados.
Natural
82
83
Primaria o inicial (sin tratamiento previo) Adquirida o secundaria (con tratamiento previo)
Ocurre cuando un paciente que no ha recibido tratamiento, desarrolla una tuberculosis resistente a uno o ms medicamentos; despus de haber sido infectado por microorganismos provenientes de un enfermo con bacilos resistentes. Se produce por un mal tratamiento (monoterapia real o encubierta); por ejemplo, el tratamiento de pacientes con TBP BAAR (+) con un solo medicamento eficaz (rifampicina) o la administracin de frmacos antituberculosos a un paciente portador de bacilos resistentes.
2.
TIPOS DE RESISTENCIA
El concepto de resistencia va estrechamente ligado a las caractersticas de crecimiento y multiplicacin del Mycobacterium tuberculosis:
Son enfermos con TB en los que se confirma que Monoresisten- las cepas infectantes de Mycobacterium tubercucia losis son resistentes in Vitro a un medicamento confirmada antituberculoso de primera lnea. Son enfermos con TB en los que se confirma que Poliresistencia las cepas infectantes de Mycobacterium tuberculosis confirmada son resistentes in Vitro a ms de un medicamento antituberculoso de primera lnea.
El Mycobacterium tuberculosis puede presentar resistencia a uno o varios de los medicamentos antituberculosos, lo que reduce la posibilidad de curacin.
TB MDR confirmada
Enfermos con TB en los que se confirma que las cepas infectantes de Mycobacterium tuberculosis son resistentes in Vitro, como mnimo a la isoniacida y rifampicina. Es la amplificacin de resistencias que ocurre por el uso posterior de frmacos de segunda lnea, en los que se confirma que las cepas infectantes de Mycobacterium tuberculosis son resistentes in Vitro: a la isoniacida, rifampicina y a uno de los 3 medicamentos inyectables de segunda lnea (Kanamicina, Amikacina o Capreomicina) y a una fluoroquinolona (ciprofloxacina, ofloxacina).
Cumplir con la administracin de los medicamentos (esquema, dosificacin, supervisin). Manejar adecuadamente los efectos secundarios y condiciones que puedan determinar una menor absorcin, interferir con la metabolizacin o acelerar la eliminacin (diarrea, vmitos, uso de medicamentos simultneos como algunos antirretrovirales) Antes de iniciar el tratamiento es importante interrogar cuidadosamente a los enfermos para determinar si han sido tratados anteriormente por una tuberculosis. 4. DIAGNSTICO
Tuberculosis extensivamente resistente o XDR
84
Estrictamente bacteriolgico, mediante el cultivo y pruebas de sensibilidad y resistencia. En todos los casos nuevos se debe indagar sobre antecedentes de probable tratamiento previo del paciente, as refiera que nunca los recibi. 5. MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL TRATAMIENTO ESTANDARIZADO DE LA TUBERCULOSIS MUTIDROGORESISTENTE Kn = Kanamicina Of = Ofloxacina Eth = Ethionamida Cs = Cicloserina Z = Pirazinamida 6. ESQUEMAS TERAPUTICOS
Nunca se debe utilizar monoterapia en los pacientes con TB. La resistencia es cromosmica, se transmite genticamente y es irreversible. NUNCA se debe iniciar un esquema de tratamiento con drogas de segunda lnea sin asegurar el tratamiento completo con al menos 4 drogas nuevas o con sensibilidad probada. 3. PREVENCIN
85
Administrar esquemas de tratamiento normados Realizar evaluaciones clnicas y bacteriolgicas. Observar la toma de medicamentos antituberculosos en los establecimientos de salud. Utilizar frmacos asociados en una misma tableta y administrar en una sola toma. Garantizar medicamentos de calidad con almacenamiento y transporte adecuado.
1. Enfermos nuevos categora IV. Pacientes que nunca han recibido tratamiento antituberculoso o si han recibido fue menos de un mes. 2. Enfermos categora IV tratados anteriormente slo con medicamentos de primera lnea. Pacientes diagnosticados con tuberculosis que han recibido tratamiento con solo medicamentos de primera lnea por ms de un mes.
Para prevenir la resistencia a los medicamentos se recomienda:
3. Enfermos categora IV tratados anteriormente con medicamentos de segunda lnea, Pacientes tratados durante un mes o ms con medicamentos de segunda lnea, combinados o no con otros de primera lnea. 4. Pacientes remitidos. Aquellos de categora IV que han sido remitidos desde otro Establecimiento de Salud de tratamiento de TB MDR para seguir tratamiento de categora IV. 5. Otros. Pacientes de categora IV que no tienen cabida en las definiciones anteriores (se incluye en este grupo los tratados fuera de los programas DOTS) INSTRUMENTOS DE REGISTRO 86 Ficha de notificacin de casos sospechosos o confirmados de TB MDR. Consentimiento informado y de compromiso para el paciente. Historia clnica de pacientes TB MDR. Ficha de seguimiento mensual del tratamiento de casos TB MDR. Hojas de evolucin del paciente con TB MDR. 7. CENTROS DE TRATAMIENTO
medicamentos, exmenes de gabinete, laboratoriales y otros e informar mensualmente al PNCT la evolucin clnica y laboratorial de los pacientes. 8. MONITOREO DURANTE EL TRATAMIENTO
Fase inicial (6 meses), Valoracin clnica Hemograma completo, transaminasas y creatinina (cada 2 meses) Baciloscopa y cultivo (cada mes) Hormonas tiroideas y RX PA de trax (cada 3 meses) Pruebas de embarazo a mujeres en edad frtil (slo al inicio) Otros exmenes e interconsultas de especialidad de acuerdo a requerimiento.
87
Fase de continuacin (18 meses), ambulatorio: Valoracin clnica Hemograma completo, transaminasas y creatinina (cada 3 meses) Baciloscopa y cultivo (cada mes) Hormonas tiroideas y RX PA de trax (cada 6 meses) Otros exmenes e interconsultas de especialidad de acuerdo a requerimiento.
a) Centros especializados para el inicio de tratamiento de casos graves y/o manejo de las reacciones adversas severas producidas por los medicamentos de segunda lnea. b) Establecimientos de Salud para el tratamiento ambulatorio. En ambos se promover la consejera permanente para lograr la adherencia del paciente a su tratamiento, as como la vigilancia de aparicin de reacciones adversas y seguimiento bacteriolgico estricto. Las jefaturas departamentales constituirn el nexo entre el PNCT, los establecimientos de salud y laboratorios; asimismo sern las encargadas de coordinar todas las actividades con los centros de salud y centros especializados, efectuar los requerimientos en cuanto a
9.
SUPERVISIN
Mensual por el Programa Regional de Tuberculosis Trimestral por el Programa Nacional y Comit Nacional TB MDR . 10. EVALUACIN Semestral por el Programa Regional y Comit Nacional TB-MDR. Anual por el Programa Nacional y Comit Nacional TB-MDR.
El Programa regional se encargar de supervisar el adecuado manejo logstico de medicamentos.
11.
VIGILANCIA Y DETECCIN PRECOZ DE LA TB MDR
CAPTULO VIII
TUBERCULOSIS E INFECCIN POR VIH/Sida El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se caracteriza por provocar un deterioro en el sistema inmunitario (sistema de defensa) del individuo. El mal es progresivo en el tiempo, hasta llegar a una etapa avanzada de inmunodepresin llamada Sida (Sndrome de inmunodeficiencia adquirida). El VIH es el factor ms importante hasta ahora conocido en aumentar el riesgo de la progresin de una infeccin TB hacia la enfermedad. Cuando una persona se encuentra coinfectada con el VIH y el Mycobacterium tuberculosis, el riesgo de desarrollar TB se incrementa en aproximadamente 5 a 10% por ao; a diferencia del VIH seronegativo infectado con TB, cuyo riesgo es solo del 10% en el transcurso de su vida. La presentacin de la TB asociada al VIH depender tambin del grado de inmunodepresin (disminucin de linfocitos CD4), cuando la TB se asocia a una infeccin VIH tarda se incrementan los casos de TB diseminada extrapulmonar y los pulmonares con baciloscopa de esputo negativa.
Solicitar cultivos y pruebas de sensibilidad y resistencia en caso de ausencia de conversin bacteriolgica al tercer mes de tratamiento en el esquema II y al segundo mes en el esquema I, fracaso teraputico al esquema I, II y III, abandonos, recadas y crnicos. Solicitar cultivos y prueba de sensibilidad y resistencia, en todos los casos previamente tratados antes que inicien el retratamiento. 12. RESULTADO DE TRATAMIENTO EN CASO TB MDR
88
a) Curado TB MDR. Es el paciente que ha completado un esquema teraputico adecuado, presentando 5 cultivos mensuales negativos consecutivos durante los ltimos 12 meses de tratamiento. b) Tratamiento terminado. Es el paciente que ha terminado el esquema de tratamiento de 24 meses indicado por el comit, pero sin existencia de control bacteriolgico al final del mismo (ya sea por no haber sido solicitada, no figurar en la historia clnica o porque el paciente no expectora) c) Abandono. Suspensin mayor a 2 meses en la toma de medicacin. d) Fracaso teraputico en TB MDR. Es el paciente que persiste con 2 o ms cultivos positivos en los ltimos 12 meses de tratamiento siempre y cuando ste haya sido estrictamente supervisado. e) Transferencia desconocida. Es el paciente que ha sido derivado a otro establecimiento de salud y cuyos resultados evolutivos son desconocidos. f) Fallecido. Es el paciente que ha muerto por cualquier causa, inclusive por la TB MDR en el curso del tratamiento. Para ms informacin ver Gua de Atencin de la Tuberculosis Multidrogoresistente.
89
1.
CONSECUENCIAS DE LA EPIDEMIA VIH/Sida EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
Segn estimaciones globales de la OMS para adultos y nios en el 2007 se registrarn 33,2 millones de personas que viven con el VIH, 2,5 millones de nuevos infectados en ese ao, de los cuales el 61% son mujeres y 2,1 millones de muertes por Sida. Asimismo, se tienen 2,1 millones de menores de 15 aos viviendo con el VIH, 420.000 nuevos infectados y 330.000 muertes por Sida. Se estima que se producen 6.800 nuevos infectados por da, el 96% en pases de medianos y bajos recursos.
Para el 2007, en la regin de las Amricas, se notificaron 3.130.000 personas viviendo con VIH entre adultos y nios, 1.600.000 en Amrica Latina. Se presentaron 163.000 nuevos infectados, de los cuales 100.000 (61,3%) corresponden a Amrica Latina. El nmero de muertes por Sida fue 90.000, de los cuales Amrica Latina registr 58.000, que corresponden al 65,4%. En Bolivia, la tasa de incidencia de VIH/Sida ha ido en incremento desde el diagnstico del primer caso en 1984. La tasa de incidencia para el 2002 fue de 2,3 por 100.000, 6 veces superior a la medida en 1997, cuyo valor fue de 0,4 por 100.000/habitantes. Actualmente la epidemia est clasificada como epidemia concentrada en grupos de riesgo con prevalencia de infeccin en homosexuales que supera el 14%. A su vez, el incremento de la infeccin VIH en la poblacin infectada con M. Tuberculosis va a repercutir por:
Cuadro 1 1. Constituir un ente coordinador de las actividades TB/VIH. 2. Realizar vigilancia de la prevalencia VIH entre pacientes con tuberculosis. 3. Planear conjuntamente las actividades TB/VIH. 4. Monitorear y evaluar. 1. Establecer la bsqueda intensiva de casos de TB. 2. Introducir la terapia preventiva con isoniacida. 3. Garantizar el control de infecciones en establecimientos de salud y sitios de poblaciones concentradas(prisiones, cuarteles). 1. Proveer consejera y prueba diagnstica VIH. 2. Introducir mtodos de prevencin para VIH. 3. Introducir terapia preventiva con Cotrimoxazol. 4. Garantizar cuidados y apoyo para VIH/Sida. 5. Introducir terapia antiretroviral.
Establecer mecanismos de colaboracin.
90
Disminuir la carga de tuberculosis en personas viviendo con VIH.
91
Incremento de la incidencia de casos de tuberculosis. Aumento de la transmisin del bacilo en la comunidad. Incremento de la mortalidad por tuberculosis y de los abandonos al tratamiento Aumento de la transmisin intranosocomial cuando no existen medidas de control de infecciones. Incremento de la proporcin de TB MDR por transmisin fundamentalmente intranosocomial.
Disminuir la carga de VIH en pacientes con tuberculosis.
Fuente: Reunin Regional de actividades de Colaboracin TB/VIH, OPS/OMS, 2007
3.
ACTIVIDADES A NIVEL NACIONAL (PNCT - ITS/VIH/SIDA) Conformar un Comit Interprogrmtico TB/VIH Implementar polticas nacionales para alcanzar los objetivos de la estrategia. Conformar Comits de anlisis de resultados de tratamiento TB/TARGA y toma de acciones conjuntas.
2.
POLTICAS MUNDIALES SOBRE COINFECCIN TB/VIH
Las Polticas actuales a nivel mundial, establecen las siguientes actividades de Colaboracin TB/VIH (ver cuadro 1).
Situacin que crea la necesidad de efectuar acciones conjuntas de colaboracin entre los Programas de Tuberculosis e ITS/VIH/SIDA, con acciones destinadas a establecer un sistema efectivo y eficiente de vigilancia epidemiolgica de la coinfeccin TB/VIH, as como disminuir la carga de TB en personas que viven con el VIH y la carga de VIH en pacientes con tuberculosis.
92 4.
Fortalecer el cumplimiento de las normas consensuadas entre el Programa de TB/VIH, el diagnstico de la infeccin y la enfermedad de tuberculosis en personas viviendo con VIH. Facilitar la formacin de expertos regionales en TB/VIH Determinar el flujo del sistema de vigilancia (registro, monitoreo y evaluacin) para el diagnstico y tratamiento de los pacientes. Establecer el flujo de referencia y contrareferencia de pacientes con infeccin VIH o pacientes con TB/VIH seropositivos. Todos los pacientes con infeccin VIH deben recibir quimioprofilaxis con isoniacida, habiendo descartado previamente la enfermedad tuberculosa, debido a alta probabilidad de infeccin TB. Realizar acciones de abogaca en altos niveles polticos, con la participacin de los aliados estratgicos Asesorar a los programas regionales en la elaboracin de estrategias de ACMS, con inclusin de la problemtica TB/VIH. ACTIVIDADES A NIVEL REGIONAL (PRCT - CDVIR) Desarrollar un plan de actividades regionales conjunto entre ITS/VIH/SIDA y Tuberculosis para fortalecer la cooperacin interprogramtica. Conformar el Sub Comit Regional de Expertos en TB/VIH Implementar el manejo integral Interprogrmtico de TB/VIH en atencin primaria y comunitaria (consejera al enfermo para el consentimiento, quimioprofilaxis y tratamiento especfico) a travs de guas para consejera TB/VIH y normas de tratamiento antiretroviral y TB Conformar comits de anlisis de resultados de tratamiento TB/ TARGA y toma de acciones conjuntas. Coordinar el tratamiento antituberculoso y TARGA en forma conjunta. Contribuir al fortalecimiento de las actividades colaborativas interprogramaticas. Coordinar y facilitar con aliados estratgicos la movilizacin de recursos econmicos. Monitorear y evaluar las actividades colaborativas y su impacto en los Comits de Anlisis de Informacin y supervisiones coordinadas con el Programa ITS/VIH/SIDA.
5. ASPECTOS GENERALES DE LA COINFECCIN TB/VIH Estadios clnicos de la Infeccin VIH Es importante definir el estadio clnico de un paciente antes de iniciar el tratamiento (Sistema de estadios clnicos establecidos por la OMS en base a criterios clnicos) Cuadro 2 Estadio I Signos y Sntomas Asintomtico. Linfadenopata persistente generalizada. Prdida de peso menor a 10% de peso corporal. Manifestaciones muco cutneas menores (Ej. lceras orales, infecciones fngicas de las uas). Herpes zoster en los ltimos 5 aos. Infecciones recurrentes de las vas areas superiores (Ej. sinusitis bacteriana, otitis). Prdida de peso mayor a 10% de peso corporal. Diarrea crnica inexplicable por mas de un mes. Fiebre prolongada inexplicable por ms de un mes. Candidiasis oral persistente. Leucopenia pilosa. Tuberculosis pulmonar. Infecciones bacterianas graves (Ej. Neumona). Sndrome de emaciacin (prdida de peso mayor al 10% de peso corporal ms diarrea inexplicable por ms de un mes o adelgazamiento crnico y fiebre inexplicada por ms de un mes). Neumona por Pneumocystis jiroveci, antes conocida como Pneumocystis carini. Toxoplasmosis enceflica. Criptosporidiasis con diarrea por mas de un mes. Criptococosis extrapulmonar.
II
93
III
IV
Estadio
Signos y Sntomas Infeccin por citomegalovirus en un rgano interno que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Infeccin muco cutnea por virus del herpes por ms de un mes o visceral de cualquier duracin. Leucoencefalopata multifocal progresiva. Infeccin fngica diseminada (ej histoplasmosis). Candidiasis de esfago, traquea, bronquios o pulmones. Micobacteriosis atpica diseminada. Septicemia por Salmonela no tiphi Tuberculosis extrapulmonar. Linfoma. Sarcoma de Kaposi. Encefalopata por VIH.
Tuberculosis Pulmonar Es la forma ms frecuente en pacientes con VIH, con variaciones en la forma de presentacin de acuerdo al grado de inmunosupresin (ver cuadro 3). Cuadro 3 Presentacin Signos y Sntomas Temprano Avanzado A menudo asemeja A menudo asemeja tuberculosis pulmonar tuberculosis pulmonar posprimaria primaria A menudo resulta po- A menudo resulta nesitiva gativa A menudo presenta ca- A menudo presenta invidades filtrados sin cavidades (puede ser normal).
IV
Cuadro nico
cl-
94
Baciloscopa de esputo Radiografa de trax
95
Fuente: Gua para el Control de la Tuberculosis en poblaciones privadas de libertad, OPS/OMS, 2008
6.
FACTORES DE RIESGO PARA LA TRANSMISIN DEL VIH Relaciones sexuales sin proteccin, parejas mltiples, siendo las mujeres las que presentan ms riesgos debido a factores biolgicos, anatmicos, sociales y culturales. Intercambio de agujas, objetos punzantes, punzo cortantes o instrumentos mdicos no esterilizados. Transfusiones de sangre infectada, trasplante de rganos o inseminacin artificial. Transmisin del virus de una mujer embarazada que vive con el VIH a su beb durante el embarazo, parto o lactancia materna.
Tuberculosis Extrapulmonar La tuberculosis pleural, linfadenopata tuberculosa, tuberculosis pericrdica, miliar, meningitis tuberculosa y tuberculosis diseminada con microbacteremia son las formas de tuberculosis diseminadas y extrapulmonares ms frecuentes en pacientes con VIH. Al igual que en el adulto, la historia natural de la TB en nios infectados por el VIH depende de la etapa en que se encuentra. Al principio de la infeccin, cuando la inmunidad es an buena, los signos de TB son similares a los no infectados por el VIH. A medida que la infeccin VIH progresa y la inmunidad declina, la diseminacin de la TB se hace frecuente (adenopatas tuberculosas, TB menngea y miliar).
7.
TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON VIH
El estado inmunolgico alterado del paciente causado por el VIH puede cambiar el patrn clnico de la tuberculosis, debindose por tanto, tomar las siguientes consideraciones:
Diagnstico diferencial con otras infecciones pulmonares Muchas infecciones pulmonares pueden presentar signos clnicos generales y respiratorios similares a los de la TB e incluso imgenes radiogrficas sugestivas. Un cuadro clnico comn a descartar es la neumona neumoccica y la neumona por Pneumocystis jirovecii (conocida anteriormente como Peunocystis carinii). Pueden presentarse ambas de manera concomitante. En los casos de neumona bacteriana el tratamiento se realiza con antibiticos comunes (Penicilina y Cotrimoxazol). Se debe evitar el uso de quinolonas debido a que pueden retardar el diagnstico de la TB. El uso de radiografas en personas con VIH no es un medio que permite por si solo diagnosticar TB, sin embargo es til para la sospecha y diagnstico temprano. Diagnostico Diferencial entre Tuberculosis pulmonar y neumona por P. jiroveci Cuadro 4 Cuadro clnico tpico de pneumonia por J. Jiroveci Cuadro clnico tpico de tuberculosis pulmonar
En estados de inmunodepresin severa pueden ser indistinguibles las caractersticas clnicas y radiolgicas de ambas patologas, debiendo en estos casos realizar tratamiento para ambas al mismo tiempo. A todo paciente con VIH y sntomas respiratorios (SR) se le debe realizar una evaluacin clnica cuidadosa, solicitarle baciloscopa seriada de esputo y cultivo. 8. DIAGNSTICO DE LA COINFECCIN TB/VIH
Son importantes los diagnsticos temprano de la TB y de la coinfeccin TB/VIH, medida que evita la mortalidad por TB infecciones oportunistas ligadas al VIH. Por consiguiente, a todo paciente, adems de las muestras para estudio bacteriolgico de la TB, debe solicitrsele la prueba del VIH con consejera previa y postprueba basada en la confidencialidad requerida de acuerdo a las leyes del pas. a) Diagnstico de la TB en personas viviendo con VIH 97
96
El diagnstico de la TB en pacientes con VIH se realiza con los mismos mtodos diagnsticos que en pacientes sin infeccin VIH. A todo Sintomtico Respiratorio (SR) y sospechoso de tuberculosis por radiografa y con VIH se le debe realizar baciloscopa e independientemente del resultado de la misma cultivo de Mycobacterium tuberculosis y a cultivos positivos prueba de sensibilidad y resistencia (es aconsejable que para el cultivo y la prueba de sensibilidad se utilicen mtodos rpidos). Todo SR VIH positivo debe ser referido al CDVIR para ser sometido a una valoracin clnica que defina su estado de inmunosupresin (conteo de linfocitos CD4), la necesidad de terapia ARV y quimioprofilaxis con Cotrimoxaxol.
Signos
Pueden no existir Signos de consolidacin Crepitos inspirato- Signos de derrame pleural rios finos Puede encontrarse normal Infiltrado interticial bilateral difuso Consolidacin lobar Cavidades Derrame pleural Linfadenopata intratorcica
RX de Trax
Tos seca Tos productiva Expectoracin mu- Expectoracin muco purulenta Sntomas cosa Dolor pleural Disnea Hemoptisis
Todas las personas con VIH identificadas deben ser sometidas a despistaje activo de tuberculosis, estn o no en tratamiento ARV de acuerdo a las siguientes recomendaciones: Personas con VIH que tienen sntomas respiratorios (SR), la conducta diagnstica deber seguir el algoritmo de diagnstico y manejo de casos (algoritmo). En personas con VIH asintomticas, se deber efectuar un cuidadoso examen clnico y una radiografa de trax para descartar tuberculosis activa.
enfermedades relacionadas con el VIH. Evitar medicamentos que con mayor frecuencia producen efectos secundarios. Recurrir a medidas que disminuyen la transmisin del VIH como: Abstinencia sexual, monogamia y uso de condn.
Beneficios de la prueba voluntaria VIH: Mejor diagnstico y manejo de otras enfermedades relacionadas con el VIH. Recibir quimioprofilaxis con Cotrimoxazol para prevenir las infecciones oportunistas y reducir la mortalidad. Recibir terapia ARV. CONDUCTA A SEGUIR EN CASOS DE VIH/Sida 99 Todo caso de VIH/Sida en el pas, tiene el riesgo de estar infectado con el Mycobacterium tuberculosis o estar con TB activa, debido al elevado riesgo de la misma en nuestro medio. Toda persona que vive con el VIH debe tener una historia clnica detallada: examen fsico minucioso, radiografa de trax si presenta sntomas respiratorios (tos y expectoracin), baciloscopa de esputo seriada y cultivo. En casos sugerentes de TB extrapulmonar, realizar estudios bacteriolgicos de tejidos. 11. TRATAMIENTO DE LA COINFECCIN TB/VIH
98
La tuberculosis extrapulmonar est fuertemente relacionada con el VIH, por lo que la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en un mismo paciente es altamente sugestiva de infeccin VIH. En general, el diagnstico de tuberculosis extrapulmonar es complejo, por lo que se debe extremar recursos para el diagnstico. La tuberculosis extrapulmonar en un paciente con VIH corresponde al estadio clnico 4 (Sida avanzado) y frecuentemente se trata de una enfermedad diseminada con alto riesgo de muerte. b) Diagnstico de VIH en pacientes con tuberculosis.
10.
La identificacin de personas con VIH debe realizarse al ingreso (parte del examen mdico de ingreso) o en cualquier otro momento de contacto del paciente con el establecimiento de salud.
Se debe ofertar a todo paciente con tuberculosis la posibilidad de recibir asesoramiento sobre una posible infeccin con VIH y de hacer un anlisis, previa consejera confidencial, antes y despus de la bsqueda de anticuerpos ante VIH. El paciente debe autorizar la prueba conociendo las siguientes ventajas: Tener la oportunidad de conocer su serologa VIH Afinar el diagnstico y tener la posibilidad de controlar otras
El tratamiento de la TB activa en estos pacientes, sigue las mismas normas que para pacientes VIH negativos: Casos nuevos y nios: ESQUEMA I (2RHZE/4RH)
Casos previamente tratados: ESQUEMA II (2RHZSE/1RHZE/5RHE)
9.
CONSEJERA Y REALIZACIN DE PRUEBAS PARA DETECCIN DE INFECCIN VIH EN PACIENTES CON TB
Tratamiento antituberculoso en pacientes con TB activa asociada a VIH/Sida
Un nio (a) enfermo (a) con tuberculosis e infeccin VIH debe ser tratado siempre con 4 medicamentos antituberculosos. La Estreptomicina siempre debe ser inyectada con jeringas descartables, con los cuidados de bioseguridad. Se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: La OPS recomienda que en situacin de infeccin por VIH y ante la ausencia de signos y sntomas sugerentes de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, se recomienda realizar quimioprofilaxis con Isoniacida a razn de 5 mg/Kg de peso durante 9 meses, tenga o no antecedentes de contacto reciente con un caso conocido de TB. De esta manera se puede evitar la enfermedad tuberculosa en un 70 a 80%. Una persona VIH+ y sospecha de tuberculosis extrapulmonar debe ser remitida a un Hospital de Referencia y en caso de haberse descartado tuberculosis se deber iniciar quimioprofilaxis con Isoniacida. En casos en que la referencia no sea posible, se debe iniciar tratamiento antituberculoso completo. En casos de diagnstico improbable de tuberculosis, de acuerdo a las caractersticas clnicas y radiolgicas y al estado inmunolgico, debe procederse al tratamiento de la neumona por Pneumocystis jiroveci (anteriormente conocido como Pneumocystis carini) o al tratamiento de otra posible infeccin bacteriana. Si se tom la decisin de prescribir antibiticos se debe evitar la prescripcin de aquellos de la familia de las quinolonas, ya que pueden retardar el diagnstico de tuberculosis. Estos pacientes deben ser remitidos al CDVIR para llegar a un diagnstico preciso. En caso de dificultad de referencia, a todo caso de TB confirmada adems de recibir tratamiento antituberculoso, se le debe iniciar quimioprofilaxis con Cotrimoxazol en coordinacin con el CDVIR.
Una respuesta ausente o parcial a los antibiticos de amplio espectro hace imperativo reevaluar el diagnstico de tuberculosis y una respuesta positiva no descarta totalmente la enfermedad- debe evaluarse nuevamente al paciente para descartar una tuberculosis y en caso de haberse descartado tuberculosis se deber iniciar quimioprofilaxis con Isoniacida. Administracin de la medicacin Debe ser directamente observada por el personal de salud o por el personal capacitado y orientado en el manejo de estos casos, seguimiento riguroso con baciloscopia y cultivo cuando se requiera, con una actitud solidaria que evite la discriminacin de los enfermos y mantenga la confidencialidad. Seguimiento del tratamiento Mediante la aplicacin de las normas, con un seguimiento clnico riguroso para: 1. Detectar tempranamente los efectos adversos a los medicamentos antituberculosos. 2. Detectar en forma temprana los efectos adversos a los medicamentos antirretrovirales y la interaccin de ambos tratamientos. 3. Evitar el abandono del tratamiento y fracasos teraputicos ante el probable riesgo de aparicin de tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR). 4. Diagnosticar enfermedades asociadas a la infeccin por VIH. Tratamiento ARV en pacientes con TB Desde el ao 2004, el pas cuenta con medicamentos antirretrovirales para Terapia Antiretroviral de Gran Actividad (TARGA). Estos, si bien no curan la infeccin por el VIH, disminuyen la morbilidad y mortalidad en pacientes VIH seropositivos.
100
101

Los medicamentos antirretrovirales que existen en el Programa Nacional de ITS/VIH-SIDA se detallan a continuacin. 12. MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES
Caracteristicas
Medicamento
Interaccin Rifampicina (R) o Isoniacida (I) Es el nico inhibidor de la proteasa recomendado para combinarlo con la Rifampicina. Contraindicado con Rifampicina por disminucin de niveles en sangre. Niveles sanguneos disminuyen con la Rifampicina, preferible no combinarla. Contraindicado con la Rifampicina por disminucin de niveles en sangre.
Los medicamentos ARV actan bloqueando la accin de las enzimas importantes para la replicacin y actividad del VIH, se clasifican en tres grupos principales: Cuadro 5 Caracteristicas Medicamento Zidobudina (AZT) 102 Lamivudina (3TC) Interaccin Rifampicina (R) o Isoniacida (I) No tiene interaccin con la Rifampicina No tiene interaccin con la Rifampicina Neuropata perifrica potencializada por la Isoniacida y hepatotoxicidad Neuropata perifrica potencializada por la Isoniacida No disponible en el pas
Inhibidores de las proteasas (IP)
Saquinavir (SQV)
Indinavir (IDV)
Ritonavir (RTV)
103
Didanosina (DDI) Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa in- Estavudina (D4T) versa (INTI) Abacavir (ABC)
Nelfinavir (NFV) Lopinavir (LPV)
Fuentes Programa ITS/VIH/SIDA; Gua para el Control de la Tuberculosis en poblaciones privadas de libertad, OPS/OMS, 2008
Tenofovir (TDF) Emtricitabina (FTC) No disponible en el pas Inhibidores no Nevirapina (NVP) nucleosidos de la transcriptasa inversa (INNTI) Efavirenz (EFV) Niveles sanguneos disminuyen con la Rifampicina, preferible no combinarla. Niveles sanguneos disminuyen con la Rifampicina, preferible no combinarla.
13.
TRATAMIENTO ARV
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ARV Terapia recomendada de acuerdo a normas tcnicas del Programa ITS/VIH/Sida En pacientes con VIH y TB la prioridad es el tratamiento antituberculoso, pero con un manejo cuidadoso los pacientes VIH y TB pueden
Nota: la Rifampicina (R) induce el metabolismo de todos los inhibidores de la proteasa excepto del Saquinavir y de los inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa inversa, dando concentraciones subterapeticas de estos agentes antirretrovirales.
recibir tratamiento antiretroviral, al mismo tiempo que el tratamiento antituberculoso. Se recomienda: 1. Diferir el tratamiento antiretroviral hasta completar el tratamiento antituberculoso. 2. Diferir el tratamiento antiretroviral hasta completar la primera fase de tratamiento antituberculoso y proseguir la 2da fase conjuntamente con el esquema AZT+3TC+EFV. 3. Diferir el tratamiento antiretroviral hasta obtener la tolerancia a los medicamentos antituberculosos (2 a 3 semanas). No se recomienda el tratamiento con isoniacida y etambutol en la segunda fase. 104 Para el tratamiento TB y VIH se deben considerar las siguientes opciones (Cuadro 6). Cuadro 6 Terapa recomendada Iniciar el tratamiento antituberculoso. Una vez tolerado el tratamiento antituberculoso (2 a 3 semanas). Iniciar terapia antiretroviral Esquema AZT+3TC+EFV* Iniciar el tratamiento antituberculoso e iniciar tratamiento antiretroviral esquema AZT+3TC+EFV* cumplida la primera fase del tratamiento antituberculoso. Iniciar tratamiento antituberculoso y definir inicio de tratamiento ARV de acuerdo a conteo de CD4 al presentar mejora clnica, diferir el tratamiento antiretroviral hasta finalizar el tratamiento antituberculoso.
Indicaciones Est demostrado que la terapia ARV reduce la tasa de mortalidad y la recurrencia de tuberculosis, sin embargo, se recomienda en todos los casos de tuberculosis extrapulmonar (estadio clnico 4) y debe ser considerado en pacientes con tuberculosis estadio clnico 3). La terapia ARV para pacientes en tratamiento con tuberculosis requiere que se tomen en cuenta los siguientes aspectos: Las interacciones entre los ARV y la Rifampicina. El sndrome de reconstitucin inmune. La cantidad de medicamentos que suponen ambos tratamientos en forma simultnea. La superposicin de la toxicidad de ambos tratamientos. La adherencia a ambos tratamientos. 105
De acuerdo a recomendaciones de la OMS, el inicio de la terapia ARV depende de la disponibilidad o no de tener el conteo de CD4 (cuadro 6). La tasa de mortalidad en pacientes con tuberculosis durante los primeros dos meses del tratamiento antituberculoso es elevada, lo que sugiere que la terapia ARV debera comenzarse tempranamente. Sin embargo, el retardar el inicio de la terapia ARV incluye la reduccin del nmero de medicamentos, lo que supone menor interaccin medicamentosa, toxicidad y reaccin de reconstitucin inmune. Cuadro 7 - Criterios para el Inicio de terapia ARV CD4 disponible Iniciar tratamiento: En el estadio 4 independientemente del conteo de CD4. En estado 1,2 3 con un conteo celular de CD4 menor de 200/mm3
Conteo de linfocitos CD4 y linfocitos totales TBP y TB extrapulmonar y recuento de CD4 menos 50/mm3 (formas graves)
TBP y recuento de CD4 mayor a 200/mm3 o linfocitos totales mayor a 1.200/mm3
Iniciar tratamiento: En el estado 3 4 independientemente del CD4 no disponible conteo total de linfocitos. En estadio 2 con conteo total de linfocitos menor a 1200/mm3
TBP y recuento de CD4 de 50-200/mm3 o linfocitos totales menor a 1.200/mm3
En pacientes con TB/VIH la prioridad es tratar la tuberculosis En pacientes con CD4 inferiores a 200 clulas/mm3 y que reciben tratamiento antituberculoso, el inicio de la terapia ARV debe hacerse una vez que el paciente tolera la terapia antituberculosa (2 a 3 semanas). En pacientes con recuentos de CD4 por encima de 200 clulas/mm3, el inicio del ARV puede demorar hasta completar la primera fase de tratamiento antituberculoso. En casos en los que no se cuenta con el recuento de CD4 se recomienda iniciar la terapia ARV entre las 2 a 8 semanas despus del inicio de tratamiento antituberculoso en pacientes con tuberculosis extrapulmonar. En caso de tuberculosis pulmonar y ciertas formas de tuberculosis extrapulmonar (ganglionar o pleural no complicada) y con buena respuesta al tratamiento, la terapia ARV se puede demorar hasta completar la primera fase o el tratamiento antituberculoso. La Rifampicina estimula la actividad de la enzima heptica citocromo p450, que metaboliza los inhibidores de la proteasa (IP) y los INNTI, lo cual conlleva a disminuir las concentraciones de estas drogas; por su parte, estos medicamentos pueden estimular o disminuir la actividad de esta enzima heptica, alterando la concentracin en sangre de la Rifampicina. Existe riesgo de potenciar los efectos de neuropata perifrica causados por algunos INTI y la isoniacida, cuando estos medicamentos se administran al mismo tiempo. En general, las interacciones medicamentosas entre la terapia ARV y la antituberculosa pueden resultar en inefectividad de los medicamentos ARV, inefectividad en el tratamiento antituberculoso o incremento en el riesgo de toxicidad medicamentosa, cuando no se utilizan los medicamentos correctos.
2 INTI + 1 INNTI. El componente INTI presenta pocas interacciones con los medicamentos antituberculosos y no requiere cambios especficos. En el caso de un INNTI sus niveles se reducen por la presencia de Rifampicina. El INNTI de eleccin es el EFV debido a que las interacciones con la Rifampicina son de ms fcil manejo y no necesita ajuste de la dosis recomendada. Por el potencial teratgeno, el EFV no debe utilizarse en mujeres embarazadas o en mujeres en edad frtil sin adecuada anticoncepcin. Continuacin de tratamiento ARV en personas con VIH que desarrollan la tuberculosis En personas con VIH que son diagnosticadas con TB mientras reciben terapia ARV, deben considerarse dos situaciones: 1. Cuando se desarrolla una TB activa dentro los 6 primeros meses de iniciada la ARV: Se recomienda modificar el tratamiento ARV (interaccin ARV y Rifampicina). 2. Cuando el episodio de tuberculosis se presenta despus de 6 meses de iniciada la terapia ARV: Se debern realizar otros estudios para descartar un fracaso del tratamiento ARV. Por la complejidad del manejo de estos pacientes, se recomienda su remisin al CDVIR. Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (SRI)12: Cuando un adulto con VIH recibe terapia ARV, generalmente su recuperacin inmunolgica es rpida. Sin embargo, la tuberculosis clnica puede empeorar despus de una mejora inicial. Existen dos variantes: Paciente con un cuadro de Tuberculosis no diagnosticada (poco sintomtica) que inicia terapia ARV, con aparicin posterior de signos y sntomas de TB activa. Paciente en tratamiento para tuberculosis con mejora clnica y que inicia ARV, con presencia de recrudecimiento del cuadro de tuberculosis. Esta respuesta paradjica en ambos fenmenos se denomina sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (SRI).
12 Fuente: Gua para el control de la TB en poblaciones privadas de libertad, 2008, pagina 64
106
107
Inicio del tratamiento ARV El tratamiento ARV de primera lnea en pacientes con TB recibiendo tratamiento antituberculoso consiste en:
Frecuencia y riesgo Se identifican como factores de riesgo la presencia de TB extrapulmonar, TB diseminada, valores bajos iniciales de CD4 y el inicio de ARV en las primeras semanas del tratamiento antituberculoso. Caractersticas clnicas Aparente empeoramiento o progresin del cuadro de TB, los sntomas de SRI pueden incluir fiebre alta, agrandamiento de linfoadenopatas, lesiones extrapulmonares nuevas o incremento de las ya existentes, sobre todo en el sistema nervioso central, derrame pleural y/o pericrdico y empeoramiento de los hallazgos radiogrficos. Recomendaciones y manejo En caso de sospecha de SRI, primeramente deben descartarse otras causas, principalmente un fracaso del tratamiento antituberculoso. La tuberculosis debe ser diagnosticada y tratada antes de iniciar el tratamiento ARV; El SRI no es causa para cambiar a los pacientes su esquema ARV a uno de segunda lnea, aunque probablemente habr que ajustarlo para compatibilizarlo con el tratamiento antituberculoso; Si el diagnstico es confirmado, no es necesario suspender ni el tratamiento ARV ni el tratamiento antituberculoso; En caso de SRI severo, la OMS recomienda (aunque sin evidencia para ello) la administracin de prednisona 1 a 2 mg/Kg por 1 2 semanas, luego de lo cual se debe retirar el medicamento gradualmente mediante la reduccin de la dosis.
CAPTULO IX
PROGRAMACIN Y SISTEMAS DE INFORMACIN 1. PROGRAMACIN
Es un instrumento fundamental de gestin para el inicio de actividades de un periodo. Permite la aplicacin ordenada de la estrategia de prevencin y control estableciendo metas de gestin, cronogramas y estimando los recursos necesarios, para asegurar el xito de la intervencin en el control de la tuberculosis. La programacin de Sintomticos Respiratorios y BAAR (+) nuevos debe realizarse a principios de ao, de forma estratificada por establecimiento de salud y por municipio con consolidacin a nivel de red de salud, programa regional y programa nacional, en funcin de la notificacin del perodo previo y siguiendo los siguientes parmetros: INCIDENCIA TBP BAAR(+) NUEVOS 50 a 100 / 100.000 Hab. 100 a 150 / 100.000 Hab. Mayor a 150 / 100.000 Hab. 2. PORCENTAJE DE PROGRAMACIN DE S. R.Y TBP BAAR(+) NUEVOS SR: 1% de la poblacin total BAAR (+) nuevos 10% de SR SR: 1.5% de la poblacin total BAAR (+) nuevos 10% de SR
108
109
SR: 2.5% de la poblacin total BAAR (+) nuevos 10% de SR
SISTEMA DE INFORMACIN
La informacin de tuberculosis deber ser de calidad, analizndose la concordancia de datos entre el Programa y el SNIS. Instrumentos de registro utilizados por el programa de Tuberculosis son:
a) De captacin Ficha de tratamiento (TB sensible). Ficha de Quimioprofilaxis (tratamiento preventivo) Tarjeta de tratamiento TB MDR. Ficha de notificacin de casos sospechosos y/o confirmados TB MDR. Tarjeta amarilla de farmacovigilancia. Solicitud de examen bacteriolgico de la tuberculosis (baciloscopa). Formulario de solicitud de cultivo y/o prueba de sensibilidad y resistencia. Reporte de examen bacteriolgico de la tuberculosis (baciloscopa). Solicitud de prueba de sensibilidad y resistencia departamental al INLASA. Reporte de resultados de cultivo de micobacterias. Reporte de pruebas de sensibilidad y resistencia. Formulario de consentimiento informado y compromiso de tratamiento. Formulario de transferencia de pacientes con tuberculosis. Formulario de transferencia internacional. b) De sistematizacin Libro de sintomticos respiratorios. Libro de registro de laboratorio (baciloscopa). Cuaderno de registro de cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia. Libro de registro de pacientes. c) De consolidacin Informe de notificacin de casos de TB. Informe de resultado de tratamiento (Cohorte).
Formulario de informacin anual de actividades (laboratorio). Solicitud de medicamentos. (Ver Anexo 8) 3. SISTEMA DE REFERENCIA, CONTRAREFERENCIA Y TRANSFERENCIA
Un sistema de referencia, contrareferencia y transferencia constituye el reflejo operativo de la capacidad de organizacin, comunicacin y coordinacin del PCT y es eficiente cuando se garantiza el seguimiento al tratamiento de la tuberculosis en diferentes niveles (municipal, departamental e internacional) con la finalidad de mejorar las tasas de curacin y reducir las transferencias desconocidas. Referencia Consiste en el envo de una persona con tuberculosis a un establecimiento de mayor complejidad, para resolver un problema de diagnstico y/o tratamiento Contrareferencia Consiste en el envo de una persona con tuberculosis, luego de la evaluacin en un establecimiento de mayor complejidad a su establecimiento de origen. Transferencia Se realiza cuando una persona con tuberculosis que es notificada en un establecimiento de salud, solicita ser atendida en otro por cambio de domicilio, trabajo u otras causas. Los formularios empleados son: Formulario de transferencia, se utilizar a nivel nacional. Formulario de transferencia internacional, implementado para fortalecer el seguimiento del tratamiento a nivel internacional. 111
110
El paciente transferido, recibido, se debe registrar en el reverso del informe de notificacin de tuberculosis para fines de seguimiento y notificacin al servicio que transfiri el caso. 1. Para fines de seguimiento, en caso de transferencias recibidas y notificadas por el otro establecimiento, se deber registrar en el reverso del formulario de la cohorte, la condicin de egreso para fines de devolucin de informacin al establecimiento que transfiri. 112
CAPTULO X
MONITOREO, SUPERVISIN Y EVALUACIN MONITOREO
Instrumento til de gestin para el seguimiento permanente de los datos de los insumos, procesos y resultados del programa. Se utiliza para evaluar si las actividades programticas se estn llevando a cabo en el tiempo establecido; revelan el grado de progreso del programa hacia las metas identificadas y los servicios que estn siendo utilizados. Los instrumentos de monitoreo utilizados en el establecimiento son: a) Cuadro de Monitoreo de tuberculosis (monitoreo de SR, baciloscopas de diagnstico y TBP BAAR (+). b) Cuadro Monitoreo de resultados de tratamiento (Anlisis de cohorte) 2. SUPERVISIN 113
Permite: Capacitar permanentemente al personal de salud y mejorar su desempeo Motivar al trabajador para el desarrollo laboral Mejorar la calidad tcnica de la atencin y la satisfaccin de los usuarios Retroalimentar al equipo de trabajo Reorientar la ejecucin de actividades, si fuera necesario
Es una herramienta til de gestin. Constituye una oportunidad para intercambiar opiniones y experiencias permitiendo la transferencia de conocimientos, asegurando el cumplimiento de las normas y mejorando la eficiencia y eficacia del programa.
La supervisin ayuda a detectar oportunamente los problemas en la ejecucin de las normas, plantear soluciones, dar seguimiento a los objetivos previstos en el programa. Etapas de la supervisin: c) De Planificacin 114 Conformar el equipo supervisor Definir tareas y rutas de supervisin Definir los instrumentos por niveles y reas Analizar la situacin epidemiolgica, informes de supervisiones previas y resultados de evaluacin Unificar criterios en el equipo supervisor Coordinar con el responsable del programa Elaborar el plan de supervisin considerando: antecedentes, objetivos, actividades a desarrollar, cronograma de trabajo operativo con tiempo, logstica y accesibilidad. b) De Ejecucin Entrevista con las autoridades de salud Entrevista a los equipos tcnicos que desarrollan las actividades de control de la tuberculosis Visita de campo Uso del instrumento de supervisin, (Ver anexo 9) c) De Evaluacin Reunin con los equipos supervisados para la presentacin y discusin de los resultados. Elaboracin del informe de supervisin. Entrega de informe escrito a los lugares supervisados para asegurar que las observaciones y recomendaciones identificadas sean corregidas (retroalimentacin).
El supervisor debe considerarse un FACILITADOR del aprendizaje y no un EXPERTO infalible. El supervisor no va a solucionar los problemas, slo apoyar la canalizacin de soluciones con el equipo local. Criterios de supervisin a laboratorios que realizan baciloscopa: Se debe verificar: Estado del microscopio. Existencia de insumos: recolectores de esputo, lminas portaobjetos, colorantes, reactivos. Cumplimiento del control de calidad. Estado de los libros de registro y calidad de la informacin. Existencia de informes peridicos y resultados del control de calidad. Cumplimiento de normas de bioseguridad Supervisin directa a los laboratorios de la red departamental Todas las limitaciones encontradas deben ser analizadas y evaluadas para proponer soluciones, dar seguimiento y constatar el avance del programa. 3. EVALUACIN
115
Es la actividad de gestin que permite medir el grado de xito alcanzado de las metas y objetivos propuestos en un periodo de tiempo. Se realiza mediante el anlisis de indicadores de proceso, resultado e impacto previamente establecidos en la etapa de planificacin del Programa Nacional de Control de Tuberculosis. La evaluacin de las actividades es permanente, la evaluacin de metas es peridica y basada en un calendario anual.
Los indicadores de evaluacin son: 1.- EVALUACIN EPIDEMIOLGICA: La evaluacin epidemiolgica mide el impacto del control de la TB en trminos de ndices, como la incidencia de la enfermedad o el riesgo anual de infeccin por TB (RAI). Tambin valora la magnitud de la enfermedad y sirve para la programacin anual. INDICADORES EPIDEMIOLGICOS Tasa de incidencia de TB todas las formas
N total de casos nuevos notificados con TB en todas sus formas Poblacin total del ao
x100.000
Proporcin de TBP nuevos cultivo (+)(parmetro 20%)

N total de casos TBP nuevos cultivo(+) Total casos nuevos con TBP
x100
El riesgo anual de infeccin por tuberculosis (RAI). Es el porcentaje de personas infectadas o reinfectadas en un ao. Se obtiene por medio de encuestas con PPD en una poblacin representativa de nios a una determinada edad. De esa forma se establece la prevalencia de infeccin por TB, la que representa la suma total del riesgo anual de infeccin de acuerdo a la edad del grupo. Si se llevan a cabo dos estudios de prevalencia, con una diferencia de tiempo de 5 aos, se podr estimar la tendencia del RAI (reduccin, incremento o estabilidad del indicador). 2.- EVALUACIN OPERATIVA:
116
Tasa de incidencia de TBP BAAR(+) nuevos

N de casos BAAR(+) nuevos notificados Poblacin total del ao
x100.000
117
Tasa de mortalidad por TB

N de casos fallecidos por TB x100.000 Poblacin total del ao
La evaluacin operativa mide de forma indirecta la eficiencia y eficacia de las actividades de control de la enfermedad. Est basada en los siguientes aspectos: deteccin de casos, cobertura y adherencia de los enfermos al tratamiento. a) Indicadores de deteccin de casos Son indicadores que miden la calidad y cantidad de acciones de deteccin de casos sospechosos, con confirmacin diagnstica de los TBP BAAR (+). Proporcin de SR examinados* entre los SR identificados (meta 100%)
N total de SR examinados con baciloscopa N total de SR identificados en el servicio
x100
Tasa de incidencia de TB Menngea en nios < 5 aos

N de casos con TB meringea en nios < 5 aos x100.000 Poblacin total nios < 5 aos Serie: Documentos Tcnico - Normativos
N total de casos nuevos con TB pulmonar Total casos nuevos con TB todas sus formas
x100
Proporcin de TBP BAAR (+) nuevos (parmetro > 65%)

N total de casos nuevos TBP BAAR (+) Total casos nuevos con TB todas sus formas
x100
Promedio de baciloscopas de diagnstico entre los SR examinados (parmetro 3)

N total de baciloscopas de diagnstico N de SR examinados
* Todo SR que tiene la primera baciloscopa de Dx.
Proporcin de TBP BAAR (+) y BAAR (-) nuevos (parmetro 80%)
Promedio de SR detectados por caso TBP BAAR(+) casos nuevos (parmetro 10)
N de SR identificados N de casos nuevos TBP BAAR(+) diagnosticados
Tasa de conversin bacteriolgica al trmino de la fase inicial del tratamiento Mide el porcentaje de negativizacin de la baciloscopa de control al segundo mes, refleja la capacidad del programa para mantener a los pacientes en tratamiento, obtiene la baciloscopa de control a los dos meses y reduce la poblacin bacteriana del paciente mediante el tratamiento. Este indicador evala tempranamente la tendencia de la cohorte. Se espera que la conversin bacteriolgica de todos los pacientes TBP BAAR (+) sea superior al 90% Tasa de conversin bacteriolgica al trmino de la fase inicial del tratamiento en TBP BAAR (+)
N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que negativizaron al 2do. mes de Tto. x100 N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que iniciaron tratamiento
Porcentaje de positividad de baciloscopa de diagnstico (parmetro10)

N de baciloscopias diagnosticadas positivas N total de baciloscopas de diagnstico
x100
b) Indicadores de cobertura La cobertura est referida a la poblacin objeto y cubierta por el programa. Se obtiene en base al sistema de programacin (Captulo IX). Cobertura de SR identificados de los programados (meta 90%)
N de SR identificados N de SR programadas
x100
118
119
Tasa de curacin (Eficiencia) TBP BAAR (+) nuevos (meta > 85%)
N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) curados N de pacientes nuevos TBP BAAR (+) notificados
x100
Cobertura de TBP BAAR (+) nuevos diagnosticados de los programados (meta 70%)
N de TBP BAAR(+) nuevos diagnosticados N de TBP BAAR(+) nuevos programados Serie: Documentos Tcnico - Normativos
x100
Tasa de trmino tratamiento TBP BAAR(+) nuevos

N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que terminaron el tratamiento sin baciloscopia de egreso N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) notificados
x100
Cobertura de baciloscopa de diagnstico

N de baciloscopas de diagnstico realizadas N de baciloscopas de diagnstico programadas
x100
Tasa de fracasos TBP BAAR(+) nuevos

N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) con baciloscopia positiva al 4to. mes o ms de haber iniciado tratamiento N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) notificados
Cobertura de tratamiento (meta 100%)

N de TBP BAAR(+) nuevos que inician tratamiento N de TBP BAAR(+) nuevos notificados
x100
x100
c) Adherencia y resultado al tratamiento: Revela la calidad de atencin a los pacientes y el xito del tratamiento supervisado. Para conocer los resultados se realiza el anlisis de la conversin bacteriolgica en TBP BAAR (+) y cohorte de pacientes con tuberculosis por esquemas.
Tasa de fallecidos (letalidad) TBP BAAR(+) nuevos

N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que fallecieron durante el tratamiento TB N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) notificados
x100
Tasa de abandonos TBP BAAR(+) nuevos

N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) que abandonaron el tratamiento TB N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) notificados
x100
Un alto porcentaje de fallecidos muestra una deteccin tarda de la tuberculosis o de la asociacin con otras patologas como el VIH (+) y por ltimo, el alto porcentaje de abandono muestra deficiencias en el establecimiento de salud. El manejo inadecuado de las RAFAs es otra causa importante de abandono. 3.- EVALUACIN DE ESTRATEGIAS: INDICADOR DE DOTS
x100
Tasa de transferidos TBP BAAR(+) nuevos

N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) transferidos a otros servicios de salud N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) notificados
Tasa de Eficacia TBP BAAR(+) nuevos 120

N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) curados N de pacientes nuevos TBP BAAR(+) curados ms fracasos
x100
Porcentaje de Poblacin que vive en el rea de establecimientos que implementan la estrategia DOTS (meta 90%)
Poblacin que vive en el rea de establecimientos que implementan la estrategia DOTS Total poblacin
x100
121
Porcentaje de positividad de baciloscopa de control

N de baciloscopas de control positivas N total de baciloscopas de control
x100
INDICADORES DE SEROPREVALENCIA Seroprevalencia de VIH en pacientes con tuberculosis TSF Nuevos

N de total de casos nuevos TSF/VIH positivos Total casos nuevos TSF registrados a quienes se realiz pruebas de VIH
x100
INDICADOR TB-MDR Proporcin de pacientes TB-MDR casos nuevos confirmados mediante la prueba de sensibilidad y resistencia
N de casos TB-MDR casos nuevos confirmados N total de pruebas realizadas
x100
El fracaso mayor al 2% puede estar asociado a la falta de Tratamiento Directamente Observado, tratamiento inadecuado (mala clasificacin del caso) o estar asociado a la poliresistencia del Mycobacterium tuberculosis.
Se espera que la tasa de curacin sea igual o superior al 85%,. Fracasos inferiores al 2% Fallecidos menor al 2%. Abandonos inferiores al 3% Transferidos menor al 3%. Terminos tratamiento de TBP BAAR(+) que se aproximen al 0%
Seroprevalencia de VIH en pacientes con tuberculosis TBP BAAR(+) Nuevos

N total de casos nuevos TB BAAR(+) VIH positivos Total casos nuevos TB BAAR(+) registrados a quienes se realiz pruebas de VIH
x100
CAPTULO XI
EL LABORATORIO El laboratorio es parte fundamental de la estructura y gerencia del programa, por su aporte en el diagnstico de la enfermedad mediante la identificacin y aislamiento de la bacteria. Permite realizar el seguimiento, control del tratamiento y conocer la sensibilidad de las cepas. 1. ESTRUCTURA Y ORGANIZACIN
La Red de Laboratorios est conformada de acuerdo a complejidad y descripcin de funciones. Forman parte de la misma todos los servicios de laboratorio de diagnstico bacteriolgico, dependientes de entidades estatales, descentralizadas, privadas y de organizaciones no gubernamentales que cumplen requisitos tcnicos y administrativos estandarizados por las entidades nacionales responsables de la conduccin. Puestos recolectores y fijadores de muestra Puesto de diagnstico bsico Laboratorios de Nivel I Laboratorios de Nivel II Laboratorios de Nivel III UBICACIN GEOGRFICA
123
2.
Laboratorio de rea Urbana Laboratorios de rea Rural Laboratorios Departamentales Laboratorio Nacional de Referencia
3.
PUESTOS RECOLECTORES Y FIJADORES DE MUESTRA
5.
LABORATORIOS DE NIVEL I
Ubicado en reas o sectores inaccesibles que no cuentan con microscopio y efectan toma de muestra y/o extendido de la muestra. Funciones Cumplir normas tcnicas y administrativas. Llenar y enviar formulario de solicitud de baciloscopas Enviar muestras extendidas y fijadas a los puestos de diagnstico y/o laboratorios de nivel I. Solicitar el resultado de la baciloscopa de las muestras extendidas y fijadas enviadas. Registrar resultados de la baciloscopa en el libro de SR. Enviar muestras para cultivo al laboratorio respectivo en el formulario correspondiente y bajo normas tcnicas. 4. PUESTOS DE DIAGNSTICO BSICO
Son servicios que dependen de los Laboratorios Departamentales. Cuentan con ambientes mnimos, microscopio y personal auxiliar o tcnico capacitado para efectuar baciloscopas directa de muestras de esputo. Funciones Cumplir normas tcnicas y administrativas del Programa. Efectuar diagnstico y seguimiento del tratamiento mediante baciloscopa. Enviar informacin y lminas para el control de calidad peridico (trimestral) en el formulario correspondiente. Realizar baciloscopas de las muestras y placas fijadas de los establecimientos recolectores y fijadores del rea de influencia. Enviar muestras para cultivo al laboratorio respectivo en el formulario correspondiente y bajo normas tcnicas. Elaborar programacin trimestral de requerimientos e insumos y enviar el mismo a la cabecera de Red. 6. LABORATORIOS DE NIVEL II
124
125
Cuentan con microscopio y se encuentran instalados en un rea o sector sin tener necesariamente infraestructura de NIVEL I, Funciones
Funciones Aplicar las normas tcnicas y administrativas de la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis. Efectuar diagnstico y seguimiento del tratamiento mediante baciloscopas y cultivos. Efectuar cultivos y tcnicas elementales para la diferenciacin de mycobacterias.
Cumplir normas tcnicas y administrativas del Programa. Recibir las muestras y/o placas extendidas fijadas. Registrar en el libro de laboratorio. Efectuar la baciloscopa de las muestras o placas fijadas recibidas, cumpliendo normas bsicas de bioseguridad. Registrar y reportar los resultados de la baciloscopa. Elaborar y enviar el informe mensual de baciloscopas a la cabecera de Red. Enviar lminas para control de calidad al laboratorio establecido por la Red en el formulario correspondiente. Enviar muestras para cultivo al laboratorio respectivo en el formulario correspondiente y bajo normas tcnicas.
Son laboratorios que se encuentran bajo la dependencia tcnica del Laboratorio Nacional de Referencia y cuentan con equipo, material, infraestructura y personal calificado para efectuar tcnicas bsicas y cultivo de micobacterias. Tienen asignadas funciones especificas dirigidas al desarrollo de toda la red dentro del mbito geogrfico de accin.
126
Realizar la vigilancia de la aplicacin de las normas en todos los servicios. Efectuar supervisin directa de los laboratorios dependientes de la Red. Efectuar control de calidad de lminas de baciloscopa. Realizar la programacin en coordinacin con la jefatura del Programa del servicio departamental. Capacitar los recursos humanos. Calificar los servicios de laboratorio. Programar, preparar y suministrar materiales de acuerdo a kardex. Sistematizar la informacin de los servicios de la red. Solicitar la informacin a las Redes de Salud de los laboratorios, para su anlisis. Aplicar el programa de Mantenimiento y Reparacin de Microscopios. (MAREMI). Enviar cultivos primarios para pruebas de sensibilidad y resistencia al nivel nacional. Elaborar el POA para la red departamental de laboratorios. Enviar la informacin departamental consolidada al nivel nacional. 7. LABORATORIO DE NIVEL III
Capacitar al recurso Humano. Supervisar a los laboratorios departamentales y servicios de la Red. Evaluar y calificar a los servicios constituyentes. Evaluar, calificar y certificar a los RRHH profesionales responsables de las Redes Departamentales. Controlar sistemticamente la aplicacin del sistema de gestin de calidad de la Red. Investigar y realizar estudios epidemiolgicos y operativos. Analizar la informacin y retroalimentar. Suministrar material, insumos y reactivos a los niveles departamentales. Efectuar diagnstico mediante la identificacin de cepa. Realizar pruebas de sensibilidad a frmacos antituberculosos. Controlar el cumplimiento de Bioseguridad y manejo de residuos slidos.
127
Constituido por el Laboratorio Nacional de Referencia, con dependencia operativa del Programa Nacional de Control de Tuberculosis.
Cuenta con estructura, equipo y personal calificado apto para desarrollar tcnicas de mayor complejidad que complementen el diagnstico de los laboratorios de la red, como prueba de Resistencia, tipificacin de micobacterias y tcnicas especializadas. Funciones Programar acciones en coordinacin con el Programa Nacional. Dirigir y conducir la red nacional de laboratorios. Estandarizar los mtodos de diagnstico y sistemas de informacin.
CAPTULO XII
CONTROL DE INFECCIONES EN CONDICIONES DE PROGRAMA 1. INTRODUCCIN
El mecanismo de transmisin por va area de la tuberculosis a travs de microgotas que se expelen al hablar, estornudar, cantar, rer y principalmente al toser en ambientes cerrados incrementan el riesgo de transmisin a las personas que estn en contacto directo con un paciente TBP BAAR (+). 128 Siendo las medidas de control de infecciones o de la transmisin de la tuberculosis las que se deben seguir para disminuir el riesgo de transmisin. La principal medida para el control de infecciones es el diagnstico precoz e inicio inmediato del tratamiento antituberculoso, sin embargo, existen tambin otras medidas para controlar la transmisin de la tuberculosis 2.
129
DEFINICIONES
Para mejorar el manejo de conceptos se deben diferenciar CONTROL DE INFECCIONES Son todas aquellas estrategias y acciones encaminadas a la prevencin de la transmisin de las infecciones al interior de los establecimientos de salud/ instituciones cerradas, etc. BIOSEGURIDAD Procedimientos y acciones tendientes a la prevencin de la transmisin de infecciones en el laboratorio y adems busca evitar la contaminacin de la muestra a procesar.
CONTROL DE INFECCIONES Incluye: Vigilancia Epidemiolgica Precauciones Estndar Aislamiento hospitalario Esterilizacin y desinfeccin Uso racional de antispticos Manejo de residuos slidos Vigilancia de la resistencia bacteriana Uso racional de Antimicrobianos Salud del personal: TB y otras 3.
BIOSEGURIDAD
Medidas de Control Administrativo: Estas medidas son las ms importantes y consisten en: Captacin permanente y continua de Sintomticos Respiratorios por el equipo en los establecimientos de salud. Identificacin, diagnstico y tratamiento oportuno de los casos TBP BAAR (+). Inicio inmediato del tratamiento de los casos TBP BAAR (+) dentro de las 24 horas despus del diagnstico. Evaluacin permanente, revisin continua y mejoramiento de las condiciones de recoleccin de esputo en los establecimientos de salud (Puestos, Centros y Hospitales). La recoleccin del esputo debe hacerse en ambientes abiertos o bien ventilados y no en reas donde se concentren pacientes. Medidas de Control Ambiental: Se debe: Maximizar la ventilacin natural en los establecimientos de salud Controlar la direccin del flujo de are, tendiente a evitar la diseminacin de bacilos por los ambientes del establecimiento de salud. Ventilacin mecnica a travs de extractores (dependen de la disponibilidad de recursos, los cuales deben ser gestionados localmente) Luz ultravioleta (depende de la disponibilidad de recursos y deben ser gestionados localmente) Filtros HEPA (dependen de la disponibilidad de recursos). Proteccin Respiratoria: Consiste en el uso de respiradores o mascarillas, la ms usada es la mascarilla o respirador N 95 para el personal de salud o pacientes, son un tipo especial de mscara que tiene la capacidad de filtrar partculas menores a 1 micra. El uso de estos debe ser correcto
130
131
MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES
Se establecen tres niveles de medidas: 1. Medidas de Control Administrativo: Consideradas las medidas de mayor importancia con las cuales se pretende reducir la exposicin del personal de salud, personal administrativo y pacientes en general al bacilo de la tuberculosis. 2. Medidas de Control Ambiental: Segunda en su importancia, estas medidas pretenden reducir la concentracin de bacilos mediante la ventilacin de los ambientes donde estn los pacientes con tuberculosis. La ventilacin natural con ventanas y puertas abiertas es la ms efectiva. 3. Proteccin individual o proteccin respiratoria: Medida encaminada a reducir el nmero de ncleos de gotitas inhaladas por las personas expuestas al bacilo en lugares donde la concentracin de bacilos no puede reducirse. La proteccin individual deber aplicarse en los casos en los que las dos medidas anteriores no pudieron implementarse.
(sin rendijas entre la mscara y la cara por donde puedan ingresar gotas infecciosas). Se deterioran fcilmente por accin de la humedad, tierra y aplastamiento, se recomienda guardarlos en recipientes de papel. Las mascarillas deben ser utilizadas ya sea por el personal de salud o por el paciente en los siguientes casos: Transporte de pacientes en el interior del hospital. En las visitas a salas de aislamiento. En las salas en las que se realizan tcnicas riesgosas (broncoscopas, aerosol terapia o toma de muestra de esputo, etc). En laboratorios donde se procesan las muestras. 132 4. REAS PRIORITARIAS DE INTERVENCIN
El personal de salud debe evitar el contacto de pacientes TB sensibles y TB MDR y que aun se encuentren con baciloscopia positiva en lugares donde no haya circulacin de aire. a) Actividades del Programa Nacional de Control de Tuberculosis Elaboracin de la normativa nacional sobre control de infecciones. Actividades de sensibilizacin de autoridades nacionales Identificacin de los Departamentos y establecimientos con mayor riesgo de transmisin de la tuberculosis. Capacitacin en control de infecciones a los programas regionales. Introducir aspectos relacionados al control de infecciones en la consejera de pacientes con tuberculosis en la Gua DOTS . b) Actividades de los Programas Regionales y Nacional de Control de Tuberculosis Actividades de sensibilizacin de autoridades regionales y locales Identificacin de las redes y establecimientos por Municipio con mayor riesgo de transmisin de la tuberculosis. Capacitacin en control de infecciones a los servicios de salud. Implementacin de las normas nacionales de control de infecciones. Introducir aspectos relacionados al control de infecciones en la consejera de pacientes con tuberculosis. Deben evaluar los siguientes puntos crticos: 1. El Tiempo transcurrido entre: El inicio de sntomas e identificacin como Sintomtico Respiratorio La sospecha de tuberculosis y la solicitud de baciloscopa
133
Hospitales de referencia de pacientes con TB sensible o TB MDR. Centros de Salud con alta incidencia de TB sensible y TB MDR. Laboratorios de Referencia Nacional y Regional que procesan cultivos y Pruebas de Sensibilidad. Domicilios de pacientes TB MDR. Poblaciones cautivas, como prisiones, cuarteles, etc.
Recomendaciones generales: 1. No se debe hospitalizar en la misma pieza a pacientes con TB sensible y pacientes TB MDR. 2. No se debe hospitalizar en la misma pieza a pacientes TB sensibles o TB MDR y VIH (+), pacientes con uso de citostaticos o con corticoterapia. 3. No se debe hospitalizar en la misma pieza a pacientes de otras patologas con pacientes TB sensibles y TB MDR. 4. Debe evitarse el contacto de pacientes TB sensible y TB MDR en lugares donde no haya circulacin de aire.
La solicitud de la baciloscopia y la toma de muestra La toma de muestra y la entrega de resultados La entrega de resultados y el inicio de tratamiento 2. El conocimiento del personal de salud sobre la enfermedad 3. Las medidas Administrativas de prevencin de la tuberculosis aplicada en los establecimientos de salud. c) Actividades de Laboratorio de Referencia Nacional de Tuberculosis Evaluar el diseo de laboratorios de la Red a nivel regional e implementar mejoras en el control de infecciones en los mismos, as como en el diseo de los futuros laboratorios. Promover la certificacin de las cabinas de bioseguridad. Control de calidad del proceso de esterilizacin. Evaluar los recambios de aire de las reas de procesamiento de Pruebas de Sensibilidad y Resistencia. Monitorear la dispocisin de desechos contaminantes en las Redes de Referencia Departamental de Tubeculosis. d) Actividades de la Red Departamental de Laboratorios Evaluar el diseo de laboratorios de la Red en el mbito regional por niveles e implementar mejoras en el control de infecciones en los mismos, as como en el diseo de los futuros laboratorios a implementarse. Promover la certificacin de las cabinas de bioseguridad. Control de calidad del proceso de esterilizacin. Evaluar los recambios de aire de las reas de procesamiento de muestras (baciloscopia y cultivo). Monitorear la disposicin de desechos contaminantes. Los Programas Regionales deben hacer nfasis en la educacin del personal de salud , personal administrativo, pacientes; para lograr el xito de las medidas de control de infecciones.
134
ANEXOS
ANEXO 1
137
Source: Global Tubercuylosis Control. WHO Report 2007
138
139
140
141
Organigrama del Programa Nacional de Control de Tuberculosis
142
Unidad de Epidemiologa
Comit Nacional Asesor TB MDR Comit Interprogramtico TB VIH
Responsable Programa Nacional de Control de tuberculosis
Comit Nacional Asesor
Laboratorio de Referencia Nacional Secretaria
ANEXO 2
Mensajero
Estrategias especiales
Estrategia DOTS - C
Enfermera
Medicamentos
Comunicacin
Estadstica e Informtica
Administracin
Chofer Mensajero
143
ANEXO 3
Flujograma de atencin de Sintomtico Respiratorio (SR)
Sintomtico Respiratorio
ANEXO 4
PROTOCOLO PARA OBTENER MUESTRA A TRAVS DE ASPIRADO GSTRICO
Material necesario: Sonda nasogstrica: en lo posible de silicona. Envase: con capacidad de 50 ml., de boca ancha, tapa rosca con cierre hermtico y fcil de incinerar. Solucin neutralizante: carbonato de sodio al 10% en proporcin de molar Jeringa: descartable de 10 ml. Procedimiento: a) Colocacin de sonda naso-gstrica de silicona o silastix una noche anterior, fijar y marcar punto de fijacin. b) El nio debe estar en ayuno de 4 horas. c) Aspirar 5 a 10 ml del contenido gstrico al amanecer sin movilizar al paciente, cuando est an durmiendo. d) Depositar el contenido gstrico en el envase plstico que contenga la solucin de carbonato de sodio al 10%, en una proporcin de 1 a 2, para neutralizar inmediatamente el pH cido. Ejemplo: 5 ml. de carbonato de sodio al 10% y 10 ml. de muestra del aspirado gstrico. e) Enviar el envase bien identificado, con el nombre y apellido del paciente, acompaado del formulario de solicitud correctamente llenado. f) Procesar inmediatamente el cultivo. 145
Baciloscopa seriada
144
Positiva
Negativa
Tratamiento TB
Tratamiento antibitico (no quinolonas) 5 a 7 das
Persistencia de la tos
Repetir Baciloscopa seriada
Positiva
Negativa
Radiografa
Cultivo
Sugestiva
No Sugestiva
Negativo
Positivo
Tratamiento TB
Busca otra patologa
Tratamiento TB
Tratamiento TB
146
Tabla 2: ESQUEMA I - 2RHZE / 4RH Segunda fase de 4 meses Primera Fase de 52 dosis de administracin 104 dosis de administracin diaria y supervisada (2 meses) diaria y supervisada Peso antes del Rifampicina 300 mg/ Etambutol Pirazinamida tratamiento Isoniacida 150 mg. 400 mg 500mg >65Kg. 56 65 Kg. 46 - 55 Kg. 36- 45 Kg. 30 - 35 Kg. 1 1 1 1 2 2 2 2 3 2 2 3 2 3 3 2 2 2 1 1 Rifampicina 300 mg/ Isoniacida 150Mg
ANEXO 5
Las tablas son indicativas de las dosis de la medicacin a ser administrada; para evitar intolerancias RAFAS, deben ajustarse a Kg/peso.
Tabla 3: ESQUEMA II 2RHZES / 1RHZE /5RHE Primera Fase de 52 dosis de administracin diaria y supervisada (2 meses) Peso antes del Estreptomicina tratamiento > 65 Kg. 56-65 Kg 46 55 Kg. 36 - 45 Kg. 30 35 Kg. 1,0 g. 0,75 g 0,75 g. 0,50 g. 0,50 g. Segunda fase de 26 dosis de administracin diaria supervisada (1 mes) Rifampicina Pirazinamida Etambutol Rifampicina 300 Pirazinamida Etambutol 300 mg/ Iso500mg 400mg mg/Isoniacida 500mg. 400mg. niacida 150mg. 150 mg 2 2 2 1 1 3 3 3 2 1 3 2 1/2 2 2 1 2 2 2 1 1 3 3 3 2 1 3 2 2 2 1 Tercera fase de 130 dosis de administracin diaria, supervisadas (5 meses) Peso Inicio antes de la 3 fase de tratamiento Rifampicina 300 / Isoniacida 150 mg. Etambutol 400 mg. >66 kg. 56 65 Kg. 46 55 Kg. 36 45 Kg. 30 35 Kg. 2 2 2 1 1 3 2 2 2 1
147
ANEXO 6
Referencia de Historia Clnica a Comit Nacional TB MDR
Establecimiento de Salud Paciente TB MDR confirmado - Historia clnica - Antecedentes de tratamiento cronolgico - Resultado Cultivo Prueba de Sensibilidad y resistencia Rx actualizada
ANEXO 7
Flujo de referencia y contrareferencia de Casos VIH-TB
Establecimiento con casos de TB en tratamiento
Referencia CDVIR
148
Pre-consejera en VIH consentimiento informado
149
Paciente accede a la prueba rpida para VIH
Paciente rechaza prueba rpida VIH
Red de Salud
Prueba rpida positiva Prueba rpida negativa Post - consejera
Programa Regional
Post - consejera
PNCT
Comit Nacional TB-MDR

Resultado positivo
Esquema estndar
Esquema individualizado
Evaluacin de TARGA Inicio de tratamiento antiretroviral en Centro especializado
Confirmar de acuerdo a normas del Programa Nacional VIH/SIDA (Elisa y Western Blot)
Resultado negativo
150
ANEXO 8
Instrumentos de Informacin utilizados en TB sensible
151
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS Segn la Nueva Constitucin Poltica del Estado Plurinacional de Bolivia aprobado por Decreto Supremo N 29894 del 07 de febrero de 2009 en su art. 35, pargrafo I, establece que el Estado, en todos sus niveles, proteger el derecho a la salud, promoviendo polticas pblicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la poblacin a los servicios de salud. El Programa Nacional de Control de Tuberculosis dependiente del Ministerio de Salud con el objetivo de cumplir con el derecho del consentimiento informado y lograr el compromiso del paciente a terminar su tratamiento hasta su curacin con la intervencin del Servicio de Salud estipula lo siguiente: PRIMERA: EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD . ..., del municipio ........................ declara que habindose diagnosticado mediante exmenes clnicos y anlisis de laboratorio que el Sr.(a) .. de.. aos de edad, tiene TUBERCULOSIS ..activa, y en cumplimiento a las acciones de control de esta enfermedad por el personal de salud se comprometen a proporcionar sin costo alguno a favor de la curacin del paciente lo siguiente: Medicamentos del esquema de tratamiento de acuerdo a normas nacionales. Control bacteriolgico (baciloscopa o cultivo en caso necesario) hasta la conclusin para llegar a la curacin. Controles mensuales por personal de salud (estado general del paciente, control de peso) Visitas domiciliarias. Control mdico y bacteriolgico en caso necesario a los contactos. Orientacin acerca de la enfermedad durante el proceso de tratamiento hasta su curacin. SEGUNDA: Yo, despus de haber recibido una explicacin del personal de salud acerca de mi enfermedad, me comprometo a: a) Cumplir con la toma de medicamentos antituberculosos de acuerdo a instrucciones del personal de salud por espacio de meses, tiempo establecido para el tratamiento completo.
152
153
b) Asistir al control mdico, en las fechas indicadas por el personal de salud. c) Facilitar las muestras de expectoracin para el control bacteriolgico de acuerdo a la norma nacional. d) Acudir de inmediato al Centro de Salud ms cercano a mi domicilio, en caso de que los medicamentos me produzcan malestar o reacciones incmodas. e) No suspender ni abandonar el tratamiento hasta mi curacin y conocer los resultados bacteriolgicos. f) Informar al Centro de Salud en caso de viaje o cambio de domicilio para oficializar la transferencia del tratamiento. g) Facilitar el control mdico y baciloscpico de mis familiares. h) Asistir puntualmente todas las veces que el personal de salud me cite a reuniones de informacin en salud. i) Ser responsable en el cumplimiento del tratamiento para evitar contagiar a otras personas y gastos al estado. TERCERA: Como GARANTE del compromiso asumido para la conclusin del tratamiento el/la Sr. (a).en su calidad de. quin debe encargarse de velar por el cumplimiento de todos y cada uno de los puntos. En caso de incumplimiento, deber informar y coordinar con el establecimiento de Salud, para que no se interrumpa el tratamiento del paciente. CUARTA: Yo......con C.I.N garante, me comprometo a supervisar y vigilar el cumplimiento del compromiso del paciente de acuerdo a las clusulas del presente documento y me hago CO-RESPONSABLE ante el Establecimiento de Salud, por la salud del Sr(a).., su familia y de la poblacin. QUINTA: Por ser prioridad nacional el control de la Tuberculosis en Bolivia, segn RM 0400 del 18 de julio de 2003. A objeto de promover una ciudadana activa, participativa y responsable de su salud, reconocindose que el paciente tiene un compromiso social. El incumplimiento a este documento se notificar a autoridades correspondientes.
154
155
Huella digital del paciente
PACIENTE C.I.. ..
GARANTE C.I. ..
RESP. ESTABLECIMIENTO DE SALUD C.I.

El presente documento tiene informacin de carcter confidencial y de uso exclusivo del Programa. La misma solo podr darse a conocer la solicitud del interesado, su representante legal o responsable del programa en caso de incumplimiento del tratamiento.
SEXTA: En seal de conformidad firmamos al pie del presente documento para su fiel y estricto cumplimiento a los..das del mes de. del ao.
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
Instrumentos de Informacin de Laboratorio
173
174
175
176
177
ANEXO 9
GUA DE SUPERVISIN PROGRAMA DE TUBERCULOSIS I. Datos generales: Departamento/Regin:____________________Municipio:______________ Establecimiento de salud: ______________________ Telfono: __________ Director del Establecimiento de Salud: ______________________________ Responsable PCT de la Unidad de Salud: ____________________________ Poblacin total: _________________ Poblacin < 5 aos: ______________ Fecha: _____ / _______ /_______
178
II. Anlisis de Indicadores: Informacin Operacional y epidemiolgica Periodo Analizado Trimestre: ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) del ao __________
179
VARIABLE TASA DE INCIDENCIA TB TODAS SUS FORMAS TASA DE INCIDENCIA TBP BAAR(+)
PROGRAMADO
CAPTACIN N %
TASA DE INCIDENCIA TB MENINGEA < 5 AOS CAPTACIN CASOS Sintomtico Respiratorio Baciloscopas de Diagnstico TBP BAAR(+) Nuevos PROMEDIO BACILOSCOPIAS DE DX X SINTOMTICO RESPIRATORIO PROMEDIO SR IDENTIFICADOS x TBP BAAR(+) NUEVOS CONVERSIN BACTERIOLGICA AL 2do MES (BACILOSCOPA O CULTIVO NEGATIVO)
3 10 90%
PREVIAMENTE TRATADOS Total N RECAIDAS (PRIMERA VEZ) N ABANDONOS RECUPERADOS (PRIMERA VEZ) N FRACASOS (PRIMERA VEZ) SEGUIMIENTO CONTACTOS < 5 AOS CONTROLADOS NIOS CONTACTOS < 5 AOS CON QUIMIOPROFILAXIS NIOS CONTACTOS < 5 AOS CON TRATAMIENTO N DE CASOS DE VIH CON QUIMIOPROFILAXIS
III Deteccin de casos:
Periodo: ________________
1. Esta organizada la bsqueda de Sintomticos Respiratorios Si( ) No( ) Explique: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 2. Realizan el seguimiento de los Sintomticos Respiratorios, para la realizacin de 3 baciloscopas de diagnstico: Si( ) No( ) Explique: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 3. Cul es la conducta que se sigue cuando un Sintomtico Respiratorio tiene una baciloscopia positiva y dos negativas? Explique: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ IV. Diagnstico de casos:
TB EXTRAPULMONAR No %
180
N DE PACIENTES CON TB CON PRUEBAS RPIDAS DE VIH N DE CASOS RAFAS N DE CASOS SOSCPECHOSOS DE TB - MDR
181
ANLISIS DE COHORTE
PERIODO ANALIZADO. TBP BAAR(+) NUEVOS No % TBP BAAR(+) PREVIAMENTE TRATADOS No % TBP BAAR(-)
CONDICIN DE EGRESO
Si cuenta con laboratorio proseguir a evaluar la pregunta 1, 2, 3 y 4. 1. El rea de laboratorio rene las condiciones mnimas para la realizacin de las baciloscopias: Si( ) No( ) Explique: _____________________________________________________________ _______________________________________________________ 2. Cuenta con control de calidad de las baciloscopas: Si ( ) 3. No ( ) Manual de Normas Tcnicas de TB
No
TOTAL NOTIFICADOS
CURADOS TERMINO TRATAMIENTO ABANDONOS TRANSFERENCIAS FRACASOS FALLECIDOS NO EVALUADOS
El laboratorio esta bien abastecido de reactivos: Si ( ) No ( ) Si la respuesta es no, explique: ______________________________
EFICIENCIA TBP BAAR (+) NUEVOS EFICACIA TBP BAAR(+) NUEVOS
4. Cmo se realiza la eliminacin de muestras de esputo y material contaminado Incineracin Si ( ) No ( ) Desinfeccin Si ( ) No ( ) Otro_________________________________________________________
5. Si no existe laboratorio en la unidad, a dnde refieren las muestras de esputo y en que tiempo las envan: ________________________________ _____________________________________________________________ 6. Si un paciente requiere cultivos, a donde se enva las muestras explique: _____________________________________________________________ V.Tratamiento y seguimiento de casos: 1. Esta organizada la administracin del tratamiento supervisado (DOT) en todos los pacientes. Si( ) No( ) Explique: __________________________________________________________ _____________________________________________________________
5. El registro del libro de pacientes y las tarjetas de tratamiento estn llenadas adecuadamente: Si ( ) No ( ) Explique: __________________________________________________________ _____________________________________________________________ 6. Se realiza control de baciloscopa, a los pacientes en tratamiento: Si ( ) No ( ) Frecuencia: ____________________________________
7. Realizan visita domiciliaria a los pacientes en tratamiento? Si ( ) No ( ) __________________________________________________________ _____________________________________________________________ 8. Se realiza consejera y prueba rpida de VIH a los pacientes en tratamiento? Si ( ) No ( ) _____________________________________________________________ VI. Control de contactos y quimioprofilaxis:
182
2. Los medicamentos son administrados a los pacientes por kilo/peso. Si( ) No( ) Explique( ): _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ 3. Revisar los tres libros de registro y obtener la siguiente
183
informacin:
(1) Pacientes TBP BAAR(+) nuevos registrados en el libro de Sintomticos Respiratorios (2) Pacientes TBP BAAR(+) nuevos registrados en el libro de registro de pacientes (3) Pacientes TBP BAAR(+) nuevos registrados en el libro de Registro de laboratorio
1. Contactos a. Se registran a los contactos? Si ( ) No ( ) Parcialmente ( ) b. Se examinan a los contactos? Si ( ) No ( ) Parcialmente ( ) 2. Quimioprofilaxis descartado enfermedad tuberculosis) Si ( ) Si ( ) No ( ) No ( ) Manual de Normas Tcnicas de TB a. En menores de 5 aos (previamente examinados y a los que se les ha
Nota: Si la unidad de salud no cuenta con laboratorio, no llenar recuadro (3) 4. Tiempo transcurrido en promedio, desde la identificacin del Sintomticoi Respiratorio hasta el inicio de tratamiento de los casos TBP BAAR(+) Nuevos.
Menos de 3 das De 4 a 7 das Ms de una semana
b. En personas con VIH (previamente examinados y a los que se les ha descartado enfermedad tuberculosis)
VII Control Logistico

Item 1 2 3 4 5 6 7 8 Descripcin Rifampicina / Isoniacida Etambutol Pirazinamida Isoniacida Estreptomicina Agua destilada Jeringas descartables Envases para esputo Presentacin Tableta 300 mg/150 mg Tableta 400 mg Tableta 500 mg Tableta 100 mg Frasco de 1 gr Ampollas 5 cc 5 cc Stock Actual Fecha de vencimiento Observaciones
VIII. Desarrollo de RRHH y Seguimiento El personal de salud ha recibido capacitacin? Si( ) No( ) _____________________________________________________________ N de personas que reciobieron capacitacin: ________________________ El equipo del Servicio de Salud recibi Supervisin: Si( ) No( ) Fecha de ultima supervisin: ______________________________________ IX. Observaciones y Recomendaciones: Observaciones: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Recomendaciones: _____________________________________________________________
184
185
1.
Cuntos tratamientos completos tiene actualmente en stock? Esquema I (Nuevos): Esquema II (Retratamiento): Esquema III (Pediatrico): _______ _______ _______ _______
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Compromiso del Servicio: _____________________________________________________________ Firma y Sello de los Supervisores ________________ ________________ ________________ ________________ Firma y Sello de los Supervisados ________________ ________________ ________________ ________________ Manual de Normas Tcnicas de TB _____________________________________________________________
Categora IV (TB MDR):
(Opcional en caso de Tratamiento de 2da. lnea) 2. Los medicamentos estn almacenados con todas las medidas de conservacin? Si ( ) No ( ) Explique: _______________________________________________________ _______________________________________________________ 3. Utilizan los instrumentos de medicamentos? Si ( ) No ( ) Explique?
______________________________________________________
ANEXO 10
LOS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE CON TUBERCULOSIS La Carta de los Pacientes describe los derechos y las responsabilidades de las personas afectadas por la Tuberculosis; este conocimiento fortalece a las personas con tuberculosis y a sus comunidades. Esta Carta fue iniciada y desarrollada por los pacientes de todo el mundo, la Carta hace de la relacin con los proveedores de servicios de salud, una relacin mutuamente benfica. La Carta plantea las maneras en que los pacientes, la comunidad, los proveedores de servicios de salud (tanto privados como pblicos) y los gobiernos puedan trabajar como socios en una relacin abierta y positiva con el propsito de mejorar el cuidado de la tuberculosis y la eficacia del proceso de atencin a la salud. La Carta permite a todas las partes ser consideradas ms responsables de s mismas, fomentando la interaccin mutua y una asociacin positiva. Esta Carta desarrollada junto con los Estndares Internacionales para la Atencin de la Tuberculosis con la finalidad de proponer un enfoque centrado en el paciente, tiene presente los principios sobre la salud y los derechos humanos de las Naciones Unidas, la UNESCO, la OMS, el Consejo de Europa, as como otras Cartas y Declaraciones locales y nacionales. La Carta del Paciente pone en prctica el principio de la Gran Incorporacin de personas con Tuberculosis (GIPT). Esto afirma que la fuerza y el poder de las personas con la enfermedad, es el catalizador para la colaboracin eficaz con los proveedores de los servicios de salud y las autoridades y es esencial para la victoria en la lucha contra la tuberculosis. La Carta, primera a nivel mundial accionada por los pacientes, es una herramienta cooperativa, forjada por una causa comn para toda la comunidad en contra de la tuberculosis. DERECHOS DEL PACIENTE Usted tiene el derecho a: 1.- Cuidado @ Derecho al acceso libre y equitativo en el cuidado de la tuberculosis, desde el diagnstico hasta la terminacin del tratamiento, independien-
temente de los recursos econmicos, raza, gnero, edad, idioma, situacin jurdica, creencias religiosas, orientacin sexual, la presencia de cultura o otra enfermedad. @ Derecho de recibir asesora mdica y tratamiento que cumpla plenamente con los nuevos Estndares Internacionales para la Atencin de la Tuberculosis (EIT), centrados en las necesidades de los pacientes, incluidos aquellos con tuberculosis multifarmacorresistentes (TB-MDR), la coinfeccin tuberculosis-virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y el tratamiento preventivo para los menores de edad y otros considerados de estar en alto riesgo. @ Derecho de beneficiarse de una comunidad mdica proactiva, de educacin y de campaas de prevencin como parte de los programas integrales de la atencin para la salud. 2.- Dignidad @ Derecho de ser tratado con respeto y dignidad, incluyendo la prestacin de los servicios sin estigma, prejuicio o discriminacin por parte de los proveedores de servicios de salud y las autoridades. @ Derecho al cuidado de salud con calidad y calidez en un ambiente digno, con apoyo moral la familia, los amigos y de la comunidad en general. 3.- Informacin @ Derecho a la informacin acerca de qu servicios de salud estn disponibles para el cuidado de la tuberculosis y que responsabilidades, costos (directos o indirectos) estn involucrados. @ Derecho a recibir una descripcin oportuna, concisa y clara de la enfermedad, con diagnstico, pronstico (una opinin en cuanto al curso probable de la enfermedad) y el tratamiento propuesto, con la comunicacin de los riesgos comunes y las opciones alternativas. @ Derecho a conocer los nombres y las dosificaciones de cualquier medicamento o intervencin a ser prescrita, las acciones rutinarias y los efectos colaterales potenciales y su repercusin sobre otros padecimientos o tratamientos. @ Derecho al acceso a la informacin mdica que se relaciona con la enfermedad y su tratamiento y una copia del expediente mdico si el paciente o una persona autorizada por el paciente lo solicita. @ Derecho para reunirse, compartir experiencias con compaeros y otros pacientes y a la asesora voluntaria en cualquier momento desde el diagnstico hasta la terminacin del tratamiento.
186
187
4.- Eleccin @ Derecho a una segunda opinin mdica, con acceso a los expedientes mdicos anteriores. @ Derecho de aceptar o rechazar las intervenciones quirrgicas si la quimioterapia es posible y de ser informado de las consecuencias mdicas y estatutarias dentro del contexto de una enfermedad transmisible. @ Derecho de elegir si desea o no participar en programas de investigacin sin comprometer su cuidado. 5.- Confidencialidad @ Derecho a tener privacidad personal y respeto a su dignidad, creencias religiosas y cultura. @ Derecho de tener la informacin relacionada con su expediente mdico mantenida en forma confidencial y compartida con otras autoridades de salud con previo consentimiento del paciente o de la persona responsable del paciente. 6.- Justicia @ Derecho a presentar una queja por los canales proporcionados por la autoridad sanitaria y a que se atienda la queja con justicia y prontitud. @ Derecho para apelar a una autoridad mayor si lo anterior no se respeta y a ser informado por escrito del resultado. 7.- Organizacin @ Derecho para unirse o para formar organizaciones de personas con la enfermedad o afectados por la tuberculosis y a buscar apoyo para el desarrollo de estos clubes y asociaciones comunitarias a travs de los proveedores del cuidado de salud, autoridades y sociedad civil. @ Derecho a participar como interesados directos en el desarrollo, la ejecucin, monitoreo y evaluacin de las polticas y programas de tuberculosis con autoridades de salud locales, nacionales e internacionales. 8.- Seguridad @ Derecho a la seguridad del trabajo despus del diagnstico o la rehabilitacin apropiada una vez terminado el tratamiento. @ Derecho a la seguridad nutricional o alimentos suplementarios, si son necesarios, para cumplir con los requerimientos del tratamiento.
RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE Usted tiene la responsabilidad de: 1.- Compartir la informacin @ La responsabilidad de proporcionar a su proveedor de salud tanta informacin como sea posible acerca de su estado de salud actual, las enfermedades pasadas, alergias y otros detalles pertinentes. @ La responsabilidad de proporcionar informacin acerca de los contactos con su familia inmediata, amigos u otros que quiz sean vulnerables a la tuberculosis o quiz hayan sido infectados por al contacto cercano. 2.- Seguir el tratamiento @ La responsabilidad de seguir el plan de tratamiento prescrito y acortado, y a cumplir a conciencia con las instrucciones recibidas para proteger la salud del paciente y la de otras personas. @ La responsabilidad de informar a su proveedor del cuidado de salud de cualquier dificultad o problemas con la continuidad del tratamiento, o si cualquier parte del tratamiento no se comprende claramente. 3.- Contribuir a la salud comunitaria @ La responsabilidad para contribuir al bienestar de la comunidad al alentar a otros a buscar asistencia medica si presentan los sntomas de la tuberculosis. @ La responsabilidad de mostrar consideracin por los derechos de otros pacientes y de proveedores de servicios de salud y la comprensin de que sta es la fundacin dignificada y respetuosa de la comunidad contra la tuberculosis. 4.- Solidaridad @ La responsabilidad moral de mostrar solidaridad con otros pacientes, marchando juntos hacia la curacin. @ La responsabilidad moral de compartir informacin y el conocimiento obtenidos durante el tratamiento y de compartir esta experiencia a con otros miembros de la comunidad, haciendo de la concientizacin y toma del poder una decisin contagiosa. @ La responsabilidad moral para sumarse a los esfuerzos para lograr una comunidad libre de tuberculosis. Ayude a hacer de estas palabras una realidad. Manual de Normas Tcnicas de TB
188
189
ANEXO 10
ESTNDARES INTERNACIONALES PARA LA ATENCIN DE LA TUBERCULOSIS (EIAT) Constituyen una herramienta que complementa las polticas nacionales de salud y las recomendaciones de la OMS para el control de la tuberculosis, mejorando la eficacia y calidad en las prestaciones a favor de los pacientes que, finalmente redunda en un mayor beneficio de la comunidad y el pas. La norma nacional de tuberculosis, recomienda la aplicacin de los estndares internacionales a todos los proveedores de establecimientos de salud pblicos, privados en el que se incluyen laboratorios, organizaciones no gubernamentales, consultorios particulares y principalmente a los proveedores no relacionados con el programa. Estndares Internacionales que son complementados por la Carta de los Derechos y Responsabilidades de los Pacientes con Tuberculosis. EST,NDARES PARA EL DIAGNOSTICO 1. Se debe hacer una evaluacin de la tuberculosis en todas las personas que presenten tos productiva inexplicable durante dos o tres semanas. 2. En todos los pacientes (adultos, adolescentes y nios que sean capaces de producir esputo) en los que se sospeche una tuberculosis pulmonar se obtendrn al menos dos, y preferiblemente tres, muestras de esputo para su examen microscpico. Cuando sea posible, se obtendr al menos una muestra a primera hora de la maana. 3. En todos los pacientes (adultos, adolescentes y nios) en los que se sospeche una tuberculosis extrapulmonar, se obtendrn muestras apropiadas de las partes anatmicas presuntamente afectadas para realizar un examen microscpico y cuando se disponga de instalaciones y recursos, para su cultivo y examen histopatolgico. 4. Se obtendrn muestras de esputo de todas las personas cuya radiografa de trax presenten signos indicativos de tuberculosis y se remitirn para su examen microbiolgico.
5. El diagnstico de la tuberculosis pulmonar con baciloscopa de esputo negativa se basar en los siguientes criterios: al menos tres baciloscopas de esputo negativas (incluida al menos una muestra obtenida a primera hora de la maana); datos en la radiografa de trax compatibles con la tuberculosis y ausencia de respuesta a una prueba con antimicrobianos de amplio espectro. (NOTA: se evitarn las fluoroquinolonas, dado que son activas contra el complejo de M. tuberculosis y, por lo tanto, pueden causar una mejora transitoria en las personas que padecen tuberculosis.) En el caso de tales pacientes, si se dispusiera de medios para realizar cultivos, se obtendrn muestras de esputo para su cultivo. En las personas infectadas por el VIH o que se sospeche que puedan estarlo, se acelerar la evaluacin diagnstica. 6. El diagnstico de tuberculosis intratorcica (es decir, pulmonar, pleural y mediastnica o de los ganglios linfticos hiliares) en los nios sintomticos con baciloscopa de esputo negativa debe basarse en el hallazgo de anomalas en la radiografa de trax que sean compatibles con la tuberculosis y de antecedentes de exposicin a un caso infeccioso o bien pruebas de infeccin tuberculosa (prueba de la tuberculina positiva o anlisis de liberacin de interfern gamma). Si se dispusiera de instalaciones para el cultivo, se obtendrn de tales pacientes muestras de esputo (por expectoracin, lavado gstrico o estimulacin del esputo para cultivo). ESTANDARES PARA EL TRATAMIENTO 7. Cualquier profesional que trate a un paciente que padezca tuberculosis est asumiendo una importante responsabilidad de salud pblica. Para cumplir con esta responsabilidad, el profesional no slo debe prescribir una pauta apropiada, sino que adems debe ser capaz de evaluar el cumplimiento de la pauta teraputica por parte del paciente y abordar el cumplimiento deficiente cuando tenga lugar. De este modo, el proveedor podr velar por el cumplimiento de la pauta hasta que finalice el tratamiento. 8. Todos los pacientes (incluidos los infectados por el VIH) que no hayan sido tratados anteriormente deben recibir una pauta de tratamiento de primera lnea internacionalmente aceptada en la que se empleen frmacos de biodisponibilidad conocida. La fase inicial consistir en dos meses de tratamiento con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La fase de continuacin preferida consta de isoniacida y rifampicina administradas durante cuatro meses. Una pauta alternativa de la fase de continuacin que puede usarse cuando no es posible evaluar el cumplimiento
190
191
consiste en isoniacida y etambutol administrados durante seis meses; sin embargo, se asocia a una mayor tasa de fracasos y recadas, especialmente en los pacientes con infeccin por el VIH. Las dosis de los frmacos antituberculosos utilizados se ajustarn a las recomendaciones internacionales. Las combinaciones de dosis fijas de dos frmacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) son sumamente recomendadas, especialmente cuando no se observa la ingestin de los medicamentos. 9. Para fomentar y evaluar el cumplimiento teraputico, se desarrollar con todos los pacientes una estrategia centrada en el paciente para la administracin del tratamiento farmacolgico y basada en las necesidades del paciente y en el respeto mutuo entre el paciente y el proveedor. La supervisin y el apoyo atendern las cuestiones de gnero, sern especficos de cada edad, y recurrirn a una amplia gama de intervenciones recomendadas y de servicios de apoyo disponibles, incluidas la orientacin y la educacin de los pacientes. Un elemento fundamental de la estrategia centrada en el paciente es el uso de las medidas para evaluar y promover el cumplimiento de la pauta de tratamiento y para hacer frente al cumplimiento deficiente cuando se produzca. Estas medidas deben adaptarse a las circunstancias de cada paciente y deben ser mutuamente aceptables para el paciente y el proveedor. Tales medidas pueden incluir la observacin directa de la ingestin de los medicamentos (tratamiento observado directamente DOT) mediante un defensor del tratamiento que sea aceptable para el paciente y para el sistema de salud y responsable ante ellos. 10. Se vigilar a todos los pacientes para detectar la respuesta al tratamiento, que se determina mejor en pacientes con tuberculosis pulmonar mediante la microscopa de seguimiento del frotis de esputo (dos muestras) al menos en el momento de la finalizacin de la fase inicial del tratamiento (dos meses), a los cinco meses y al final del tratamiento. Los pacientes que tengan frotis positivos durante el quinto mes deben considerarse fracasos teraputicos y se modificar adecuadamente el tratamiento (vanse los estndares 14 y 15) En los pacientes con tuberculosis extrapulmonar y en los nios, la respuesta al tratamiento se evala mejor clnicamente. Los exmenes radiogrficos de seguimiento son generalmente innecesarios y podran inducir a error. 11. Se llevar un registro escrito de todos los medicamentos administrados, la respuesta bacteriolgica y las reacciones adversas de todos los pacientes. 12. En las zonas con gran prevalencia de infeccin por el VIH en la poblacin general y donde es probable que coexistan la tuberculosis y la infeccin
por VIH, la orientacin y las pruebas de deteccin del VIH se indican para todos los pacientes tuberculosos como parte de su atencin habitual. En las zonas con menores tasas de prevalencia del VIH, la orientacin y las pruebas de deteccin del VIH estn indicadas para los pacientes tuberculosos con sntomas o signos de afecciones relacionadas con la infeccin por el VIH y en los pacientes tuberculosos que tengan antecedentes evocadores de alto riesgo de exposicin al VIH. 13. Se evaluar a todos los pacientes tuberculosos e infeccin por el VIH para determinar si el tratamiento antirretroviral est indicado durante el tratamiento antituberculoso. Se harn los arreglos apropiados para el acceso a los medicamentos antirretrovirales en el caso de los pacientes que renan las indicaciones para el tratamiento. Dada la complejidad de la administracin concurrente del tratamiento antituberculoso y del tratamiento antirretroviral, se recomienda consultar con un mdico que sea experto en este campo antes de iniciar el tratamiento concomitante para la tuberculosis y la infeccin por el VIH, independientemente de cul enfermedad haya aparecido primero. Sin embargo, no debe retrasarse el inicio del tratamiento antituberculoso. Los pacientes tuberculosos e infeccin por el VIH tambin deben recibir cotrimoxazol como profilaxis de otras infecciones. 14. En todos los pacientes se har una evaluacin de la probabilidad de frmacorresistencia, basada en los antecedentes del tratamiento previo, la exposicin a un posible caso original que tenga microorganismos farmacorresistentes y la prevalencia de frmacorresistencia en la comunidad. Se evaluar siempre la posible frmacorresistencia en los pacientes que no hayan respondido al tratamiento y en los casos crnicos. En el caso de pacientes en los que se considere probable la frmacorresistencia, se realizarn con prontitud un cultivo y pruebas de sensibilidad a antibiticos para la isoniacida, la rifampicina y el etambutol. 15. Los pacientes con tuberculosis causada por microorganismos farmacorresistentes (especialmente los polifrmacorresistente deben ser tratados con pautas especializadas que contengan medicamentos antituberculosos de segunda lnea. Se usarn al menos cuatro frmacos a los que sean sensibles los microorganismos (o se sospeche que lo son), y se administrar tratamiento al menos durante 18 meses. Se requieren medidas centradas en el paciente para garantizar el cumplimiento teraputico. Se realizar una consulta con un proveedor experimentado en el tratamiento de pacientes tuberculosos polifrmacorresistentes. Manual de Normas Tcnicas de TB
192
193
ESTNDARES PARA LAS RESPONSABILIDADES DE SALUD PBLICA 16. Todos los proveedores de atencin a los pacientes tuberculosos deben comprobar que las personas (especialmente los nios menores de 5 aos y las personas con infeccin por VIH) que estn en estrecho contacto con pacientes que tengan tuberculosis infecciosa sean evaluadas y tratadas de acuerdo con las recomendaciones internacionales. En los nios menores de 5 aos de edad y las personas con infeccin por el VIH que hayan estado en contacto con un caso infeccioso, se har una evaluacin de la infeccin latente por M. tuberculosis y de la tuberculosis activa. 17. Todos los proveedores deben notificar tanto los nuevos casos de tuberculosis como los casos de retratamiento, as como los resultados del tratamiento, a las autoridades locales de salud pblica, de conformidad con los requisitos legales y las polticas aplicables.
Profesionales que participaron en la revisin de la Norma Nacional:

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES: Programa Nacional de Control de Tuberculosis Dra. Miriam Nogales Responsable a.i. Programa Nacional Dra. Pola Dvalos Logstica de Medicamentos Lic. Rosemary Avendao Enfermera supervisora Lic. Adelaida Vila Enfermera supervisora Lic. Pamela Bautista Comunicacin Lic. Carlos Ayala Estadstica e informtica Biotec. Freddy Ergueta Apoyo estrategia crceles Dra. Mirtha Camacho Responsable Laboratorio de Referencia Nacional de Tuberculosis INLASA Dr. Milton Magne Bioqumico Laboratorio de Referencia Nacional de Tuberculosis INLASA Programa Nacional ITS VIH/SIDA Dra Carola Valencia Coordinadora Programa Nacional Dr. Ronny Rossel Ex Responsable Programa Nacional SERVICIOS DEPARTAMENTALES DE SALUD:
194
195
Programa Regional de Control de Tuberculosis Chuquisaca Dr. Gilberto Illanes Ex Responsable Programa Regional Dra. Bertha Moscoso Responsable Laboratorio Lic. Doris Bayo Enfermera supervisora Programa Regional de Control de Tuberculosis La Paz Dra. Maria Palazuelos Ex Responsable Programa Regional Dra. ngela Bautista Bioqumica Laboratorio Caranavi Lic. Nancy Nina Responsable de Salud Pblica Caranavi Dra. Magna Olarte Personal Operativo DOTS Dra. Carla Jemio Responsable Laboratorio
Programa Regional de Control de Tuberculosis Cochabamba Dra. Anna Volz Ex Responsable Programa Regional Dra. Mireya Claros Responsable Laboratorio Lic. Clara Fernndez Enfermera supervisora
Programa Regional de Control de Tuberculosis Santa Cruz Dr. Segundo Guzman Responsable Programa Regional Dra. Ingrid Arancibia Responsable Laboratorio Lic. Rosario Ruiz Enfermera Supervisora Lic. Flora Tancara Enfermera Supervisora Warnes Programa Regional de Control de Tuberculosis Potos Dra. Marcela Bernal Responsable del Programa Regional Potos Lic. Maria S. de Contreras Enfermera Supervisora Programa Regional de Control de Tuberculosis Oruro Dr. William Bellot Ex Responsable Programa Regional Lic. Justina Linares Enfermera Supervisora Programa Regional de Control de Tuberculosis Beni Dr. Jos Lus Aguilera Responsable Programa Regional Lic. Rosario Vsquez Enfermera Supervisora
Dra. Cintia Claros Dra. Addy Rivera Dr. Ruben Arispe Dra. Rosario Pinto Dr. Hector Soliz Dra. Carmen Plater Dr. Jose Luis Nogales A. Dra. Silvia Hurtado Dra. Gloria Barron OPS - Washington Dra. Mirtha del Granado
Hospital Manuel Ascensio Villarroel Cbba. Hospital Tiquipaya Cbba. Hospital Sacaba Cbba. Caja Petrolera de Salud Santa Cruz Hospital Japones Santa Cruz Hospital Japones Santa Cruz Hospital del Nio Santa Cruz Hospital Santa Barbara Sucre Hospital San Pedro Claver Sucre Asesora Regional en Tuberculosis para Amrica Latina y el Caribe
SAVE THE CHILDREN Dr. Armando Mariaca Coordinador SNS II PROCOSI Dr. Fidel Navarro Responsable Enfermedades Infecciosas
196
Programa Regional de Control de Tuberculosis Tarija Dr. Fernando Peralta Responsable Programa Regional Dr. Pnfilo Mrquez Responsable Programa Bermejo Programa Regional de Control de Tuberculosis El Alto Lic. Martina Enrquez Responsable Programa Regional Comit Nacional Asesor Dr. Antonio Lpez Presidente Sociedad Boliviana de Neumologa Dra. Marcia Ferrel Mdico Neumloga Dra. Julia Valdivia Mdico Neumloga
197
Asociacin de Pacientes contra la tuberculosis Eva Limachi Presidenta JSI Dra. Georgina Calvimontes Coordinadora de Enfermedades Infecciosas Lic. Luisa Mendizabal Coordinadora de Proyecto Mejora de la Atencin en Salud.
Profesionales que participaron en la revisin del Capitulo de Tuberculosis Infantil Dr. Ricardo Arteaga Dr.Victor Hugo Velasco Dr. Hector Mejia Salas Dr. Jorge Salazar Dra. Jeannette la Fuente Dra. Mara Elena Caldern Hospital del Nio La Paz Hospital del Nio La Paz Hospital del Nio La Paz Presidente Sociedad de Pediatra La Paz Hospital Materno Infantil La Paz Hospital Manuel Ascensio Villarroel Cbba.
Comit Nacional TB MDR Dra. Ada Jimnez Mdica Neumloga Dra. Adela Casal Mdica Neumloga Dr. Jos Urizacari Mdico Neumlogo Dr. Jaime Ordez Mdico Neumlogo
BIBLIOGRAFA MANUAL TB
- Manual de Normas Tcnicas de Tuberculosis, Ministerio de Salud y Deportes, 2005, 155. - Compendio de Indicadores para el Monitoreo y la Evaluacin de los Programas Nacionales de Tuberculosis, OMS/HTM/TB/2004.344, 2006, 175
198
- Antiretroviral Therapy for HIV Infection in Adults and Adolescents, OMS,2006.
- Jos A. Caminero Luna: Gua de la Tuberculosis para Mdicos Especialistas, UICTER Primera Edicin, Pars Francia, 2003, 389. - Victorino Farga: Tuberculosis, Segunda Edicin, Santiago de Chile, 1992, 319 - Kurt Toman, Tuberculosis, Deteccin de casos, tratamiento y vigilancia, Thomas R. Frieden. Ed. Segunda Edicin, OMS, 2006, 376.
- Gua para el Control de la Tuberculosis en poblaciones privadas de libertad de Amrica Latina y El Caribe, OPS, 2008. - Vargas Caballero y Valdez Carrizo:Gua para el seguimiento medico laboratorial de las personas con VIH y Sida en tratamiento antiretroviral.,Cochabamba Bolivia 2007. - Coalicin Antituberculosa para la Asistencia Tcnica: Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa , La Haya, 2006.

Manual Normas Tuberculosis

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual Normas Tuberculosis

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Ni el Ministerio de Salud y Deportes, ni persona alguna que acte en su nombre se responsabiliza del uso que pudiera darse a est

ANEXOS.................................................................................................135 PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA REVISIN DE LA NORMA NACIONAL BIBLIOGRAFA....................................................................................198

Dr. Jorge Ramiro Tapia Sainz MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

SAFCI SEDES SNIS SR SUMI SUSALUD TAES

Manual de Normas Tcnicas de TB

Serie: Documentos Tcnico - Normativos

1 De acuerdo a estimaciones de la OMS.

Manual de Normas Tcnicas de TB

Manual de Normas Tcnicas de TB

Serie: Documentos Tcnico - Normativos

Manual de Normas Tcnicas de TB

Serie: Documentos Tcnico - Normativos

ESTRATEGIA DE VIGILANCIA Y CONTROL DE TUBERCULOSIS EN POBLACIONES EN RIESGO:

Responsable Programa Nacional de Control de tuberculosis

Comit Nacional Asesor

Laboratorio de Referencia Nacional Secretaria

Manual de Normas Tcnicas de TB

FUNCIONES SEGN NIVELES DE GESTIN Equipo Nacional

Serie: Documentos Tcnico - Normativos

Manual de Normas Tcnicas de TB

Equipos Locales (Gerencia de Red)

Serie: Documentos Tcnico - Normativos

Manual de Normas Tcnicas de TB

Equipos Locales (Operativo)

Serie: Documentos Tcnico - Normativos

Manual de Normas Tcnicas de TB

Manual de Normas Tcnicas de TB

Serie: Documentos Tcnico - Normativos

Serie: Documentos Tcnico - Normativos

Manual de Normas Tcnicas de TB

NMERO DE BAAR EN LOS CAMPOS OBSERVADOS No se observan BAAR en toda la lmina.

Serie: Documentos Tcnico - Normativos

Serie: Documentos Tcnico - Normativos

Manual de Normas Tcnicas de TB

TIPO DE TUBERCULOSIS 46 Menngea Renal

Osteoarticular Pleural Intestinal Miliar Genital. Coinfeccin VIH

Manual de Normas Tcnicas de TB

DETECCIN PASIVA Y BSQUEDA ACTIVA DE CASOS

Serie: Documentos Tcnico - Normativos

Manual de Normas Tcnicas de TB

La deteccin activa en la poblacin en general no es recomendable por limitaciones costo efectivas.

Mayor eficacia farmacolgica Mejor cumplimiento de metas

Medicamentos y abreviaciones internacionales.

Serie: Documentos Tcnico - Normativos

Rifampicina Pirazinamida Etambutol

Menor costo operativo

Menor incidencia de recadas

ESQUEMAS TERAPUTICOS ESQUEMA I (2 RHZE / 4 RH)

ESQUEMA II O RETRATAMIENTO (2RHZES/1RHZE/5RHE) INDICACIONES CASOS PREVIAMENTE TRATADOS:

Serie: Documentos Tcnico - Normativos

Manual de Normas Tcnicas de TB

Serie: Documentos Tcnico - Normativos

1a Fase diaria de lunes a sbado, 2 meses 2 HRZS

TBP+, TBP- con dao extenso del parnquima pulmonar

Manual de Normas Tcnicas de TB

Con compromiso SNC: Meningitis, Miliar, Tuberculoma*

Dosis Mxima Diaria8

Tabla 1: DOSIFICACIN DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

1 tab R/H 300/150mg

Serie: Documentos Tcnico - Normativos

Al final del segundo mes

Al final del tercer mes

Al final del segundo mes

Al final del tercer mes