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CONSIDERACIONES PERIODONTALES EN EL DISEO DE PROTESIS PARCIALES REMOVIBLES

HOME > EDICIONES > VOLUMEN 36 N 3 / 1998 >

Trabajos Originales:

Od. ANDRES ELOY SANCHEZ Y. Profesor Asistente de la Ctedra de Dentaduras Parciales Removibles. Facultad de Odontologa. U.C.V.

RESUMEN Se presenta una revisin de la literatura referente a los efectos de la prtesis parcial removible sobre los tejidos periodontales y las consideraciones en el diseo de cada uno de los elementos constituyentes. Se concluye que el control de la placa y los programas de mantenimiento son los factores fundamentales para la conservacin de los tejidos remanentes, objetivo principal de toda restauracin protsica, en tal sentido tambin es importante considerar el control de la cobertura del tejido periodontal por alguna parte de la P.P.R. y la fuerza oclusal transmitida a las estructuras de soporte. Palabras Clave: Prtesis, Parcial, Removible, Periodoncia SUMMARY. The main purpose of this article was to review the literature in regards to effects that removable partial dentures and their different elements exert on the periodontal tissues. It is concluded that plaque control and maintanence program are key for keeping the periodontal health. It is of paramount importance to control the area covered by the prosthesis as well the oclusal forces transmited to the support tissues.

INTRODUCCION En Venezuela existe un alto porcentaje de la poblacin con necesidades protsicas y la prtesis parcial removible representa una alternativa viable para solventar gran parte de la demanda. El tratamiento prostodontico depende en gran parte de la presencia de tejidos periodontales sanos, el paciente que necesita prtesis parcial removible se halla en un estado de salud bucal alterado debido a la prdida de dientes y destruccin de los tejidos de soporte. (Thayer y Kratochvil, 1980). "Una P.P.R. colocada en presencia de enfermedad periodontal activa, contribuye significativamente a la progresin rpida de la enfermedad y a la prdida de los dientes remanentes, por lo que el periodonto de los pacientes parcialmente edntulos debe ser evaluado si se contempla un tratamiento prostodontico". (Stewart y col, 1993). En la literatura se encuentran muchos estudios realizados para determinar el efecto de las prtesis parciales removibles sobre las estructuras de soporte especialmente el periodonto y los dientes remanentes, donde se pone en evidencia la importancia del control de placa para el xito del tratamiento protesico, pero en estos estudios no se ha resaltado la importancia del diseo de la prtesis empleado. En el presente trabajo se presenta una revisin de ms de diez aos con el objetivo de analizar la consideraciones periodontales en el diseo prtesis parciales removibles. CONSIDERACIONES PERIODONTALES EN PACIENTES PARCIALMENTE EDENTULOS. Evaluacin del periodonto. Antes de cualquier tratamiento protsico debe realizarse una evaluacin clnica y

radiogrfica del periodonto. Es necesario evaluar el estado de la encia, observando si las zonas de encia adherida son adecuadas as como la existencia o no de sacos periodontales, se evaluar el estado del hueso de soporte y se registraran patrones de movilidad. Si se registra compromiso mucogingival, defectos seos o patrones de movilidad, debe establecerse las causas y el tratamiento posible. (Mc Givney y Castleberry, 1992). Cada uno de los dientes debe ser evaluado cuidadosamente en cuanto a su movilidad; "la movilidad ms all del margen fisiolgico, se denomina patolgica en el sentido de que excede los lmites de los valores normales de movilidad y no significa precisamente que el periodonto este enfermo en el momento del examen". (Carranza, 1985). El grado de movilidad presente, sumado a la determinacin del factor etiolgico responsable, proveen informacin adicional invalorable para la planificacin de la P.P.R.; un diente mvil utilizado como pilar tendr un pronstico dudoso a menos que se elimine la causa y se disminuya en forma marcada la movilidad, la causa de la movilidad puede ser por cambios inflamatorios en el ligamento periodontal, trauma oclusal o prdida de soporte seo. (McGivney y Castleberry. 1992 ; Stewart y col, 1993). La movilidad causada por inflamacin en el ligamento periodontal puede ser reversible al eliminar la causa; en cambio la movilidad causada por prdida de hueso alveolar no es reversible. (Stewart y col, 1993). En este aspecto es importante considerar que la enfermedad periodontal progresiva que se caracteriza por inflamacin gingival y una prdida gradual de insercin de tejido conectivo y hueso alveolar, el tratamiento de la enfermedad periodontal dar como resultado el restablecimiento de un periodonto sano pero con altura reducida. (Lindhe, 1992). En estos casos la ferulizacin de un diente dbil debe ser considerada con mucha cautela debido a que por lo general se debilita al diente fuerte y no se fortalece al dbil. (Stewart y col, 1993). La movilidad que resulta de una oclusin traumtica es usualmente reversible si la causa es eliminada; los modelos de diagnstico, montados en el articulador, se evalan para ayudar a determinar la causa del trauma y si se puede corregir con un desgaste selectivo o si ser necesario una restauracin.(Stewart y col,1993). En tal sentido Argerakis (1985) refiere que la relacin de las arcadas y la condicin de la denticin opuesta, es importante en el diseo de la P.P.R. , debido a que la mayor parte de las fuerzas transmitidas a las estructuras de soporte son masticatorias, el montaje de los modelos de diagnstico es indispensable para disponer de una informacin vlida en relacin a las relaciones interdentales de un arco con su antagonista. Es necesario determinar los hbitos de higiene bucal del paciente y esforzarse para educarlo en cuanto al control de la placa; adems, el paciente debe ser advertido acerca de la importancia de las citas peridicas para mantenimiento, posterior a la restauracin prottica. (McGivney y Castleberry,1992). El estado de higiene bucal del paciente antes del tratamiento protsico proporciona pruebas seguras de la importancia que el paciente presta a ste factor crtico para el xito del tratamiento con P.P.R., que a menos que el paciente desee cooperar con el rgimen de control eficaz de placa, el pronstico se ver comprometido. (Boucher, 1984). Requisitos desde el punto de vista periodontal. Antes del tratamiento protsico, es importante establecer una condicin de salud de los tejidos periodontales y asegurarse de que los pacientes reciben instruccin detallada de los procedimientos de higiene oral, de manera que la acumulacin de

placa alrededor de los pilares y de los componentes de la dentadura parcial sea mantenido al mnimo. Todos los pacientes necesitan instruccin para la higiene bucal y muchos tambin necesitaran tratamiento periodontal bsico; A veces se necesitan tratamientos ms complejos. (Dawenport y col, 1992). Son muchas las razones por la que la enfermedad periodontal debe ser eliminada antes de iniciar el tratamiento protsico, debido a que la enfermedad periodontal es de naturaleza inflamatoria, el edema, la prdida de integridad de las fibras periodontales y hueso de soporte, producir cambios en la posicin de dientes y tejidos periodontales; lo cual establece una situacin distinta a la condicin de salud requerida al momento de la instalacin de la P.P.R. , razn por la cual el funcionamiento de sta se puede ver comprometido. (Jerbi,1992). La terapia periodontal previo al tratamiento protsico debe satisfacer los siguientes objetivos: eliminacin de todos los factores etiolgicos que contribuyen a la enfermedad periodontal; eliminacin o reduccin de todos los sacos periodontales con el restablecimiento de surcos gingivales libres de inflamacin; crear una arquitectura sea y gingival fisiolgica, siempre que sea posible; establecer relaciones oclusales funcionales y desarrollar un programa de control de placa individualizado y un programa definitivo para el mantenimiento. (Boucher, 1984 ; McGivney y Castleberry, 1992). CONSIDERACIONES PERIODONTALES EN EL DISEO DE P.P.R. Si el paciente parcialmente edntulo presenta un periodonto saludable, si las alteraciones periodontales han sido exitosamente tratadas y se ha establecido un pronstico favorable, el diseo de la P.P.R. debe ser realizado de manera tal que no se altere ste estado de salud. (Jerbi, 1992). En tal sentido De Van referido por Thayer y Kratochvil (1980) y Jacobson (1988), establece que el objetivo del tratamiento protsico debe ser la conservacin constante de lo remanente, ms que la restauracin meticulosas de lo perdido, esta afirmacin deber ser el concepto bsico de todo tratamiento protsico. El protesista debe proteger y conservar los tejidos remanentes de la cavidad bucal y mejorar la funcin del aparato masticatorio a travs de una restauracin funcional, cmoda y de aspecto agradable. En P.P.R., las fuerzas mecnicas o las tensiones transferidas a los dientes pilares deben analizarse para determinar la influencia sobre los principios de diseo; cuando la inflamacin inducida por placa est ausente, las tensiones solo pueden llevar a sntomas como hiperemia del diente o movilidad debido al aumento del ancho del ligamento periodontal; las tensiones por si solas no inician la enfermedad periodontal, sin embargo, pueden acelerar el progreso de la enfermedad periodontal cuando la inflamacin inducida por placa esta presente. (Jacobson, 1988). El uso de algn tipo de prtesis con frecuencia se asocia con alteraciones de las estructuras dentales y periodontales remanentes. A travs del tiempo se han realizado muchos estudios para determinar el efecto de la P.P.R. sobre las estructuras bucales especialmente el periodonto y los dientes remanentes, utilizando como patrn de comparacin estructuras dentarias no relacionadas con la prtesis. Los resultados de estos estudios son contradictorios, las primeras investigaciones reportan un incremento de la ocurrencia de caries y enfermedad periodontal relacionado con el uso de P.P.R., algunos establecen una enfermedad periodontal moderada en relacin a la P.P.R. y otros reportan que prcticamente no existen caries o progresin de la enfermedad periodontal despus de la instalacin de P.P.R. (Yusof e Isa, 1994).

Los resultados poco favorables de los primeros estudios, se relacionan con el hecho de que durante la dcada de los sesenta se realizaron muchas investigaciones para evaluar los efectos a largo plazo del uso de P.P.R., pero dichas prtesis no eran construidas de acuerdo a los principios comnmente enseados en las escuelas de odontologa de los Estados Unidos, en algunos casos no se realizaba una preparacin bucal previa a la colocacin de la prtesis, algunas dentaduras no tenan conectores rgidos o eran diseadas sin descansos oclusales. En la actualidad se han realizado muchas investigaciones para evaluar el estado periodontal en relacin al uso de P.P.R., la mayora de estos a largo plazo; los parmetros utilizados comnmente en dicha evaluacin son: la higiene bucal, inflamacin gingival, la profundidad de surco gingival, la movilidad dentaria y la prdida de hueso alveolar. (Chandler y col.,1984). En un estudio realizado en la Facultad de Odontologa de la U.C.V. se evalu el efecto del uso de P.P.R. sobre la placa dental y la salud gingival, en casos clase I de Kennedy inferior, en los cuales los pacientes eran sometidos a programas de higiene bucal controlado; se evidencio que un buen programa de higiene bucal agregado a la cooperacin y motivacin del paciente, son determinantes para mantener un bajo nivel de placa e inflamacin gingival. (Angulo, 1983). Chandler y Brudvick (1984), estudian un grupo de pacientes que portaban P.P.R. desde hace 8 o 9 aos, para evaluar la higiene bucal, inflamacin gingival, la profundidad de surco gingival, la movilidad dentaria y la perdida de hueso alveolar; se evidencio que los cambios en la profundidad de surco gingival y niveles de placa no son estadsticamente significativos en los grupos que usaban o no P.P.R. y entre los dientes cubiertos o no por la dentadura; en cuanto a la movilidad dental, no se observaron cambios significativos en los grupos que usan o no P.P.R., pero si hubo un descenso de la movilidad en los dientes que no eran pilares; los cambios en el hueso alveolar entre los dos grupos no son significativos y las pequeas alteraciones observadas se atribuyen a errores en la tcnica de medicin utilizada; la inflamacin gingival es mayor en las zonas cubiertas por la P.P.R. , esto se debe probablemente a la deficiente higiene oral por parte del paciente. Se evidencio que la enfermedad periodontal no avanza rpidamente debido a que todos los pacientes estudiados recibieron una terapia periodontal completa previo a la colocacin de la P.P.R. Bergman (1987), estudia los factores etiolgicos de la enfermedad periodontal en pacientes portadores de P.P.R. y analizan bsicamente tres factores: 1 la placa y la higiene bucal; 2 cobertura del tejido periodontal por alguna parte de la P.P.R.; 3 la fuerza oclusal transmitida a los dientes remanentes y su tejido periodontal. En cuanto al control de placa y la higiene bucal, concluye que la insercin de la P.P.R. crea un cambio potencial cuantitativo y cualitativo en la placa formada en los dientes remanentes, con el consecuente aumento de riesgo de desarrollar gingivitis y periodontitis; establece que si la cobertura del tejido gingival por la P.P.R. es inevitable, un ligero alivio debe ser realizado y regularmente debe ser controlado para prevenir dao periodontal; las fuerzas transmitidas a los dientes pilares y sus tejidos de soporte no parecen causar directamente dao periodontal; no existen evidencias experimentales que muestren que las fuerzas transmitidas al diente pilar por la P.P.R. puede iniciar, agravar o causar un incremento en la movilidad. Estudios clnicos longitudinales han demostrado que si un diente tiene un buen soporte periodontal, si se establece un control de placa y la prtesis es chequeada regularmente, dichas fuerzas no inducen cambios periodontales. En el trabajo de Bergman y Ericson (1989), se evidencia que no existe un deterioro

significativo de los tejidos periodontales en pacientes portadores de P.P.R. Los parmetros registrados son: higiene oral, inflamacin gingival, profundidad de surco gingival y movilidad dental, aproximadamente 92% de las P.P.R. son prtesis a extensin distal bilateral. En este estudio los pacientes son avisados para acudir a chequeos regulares despus de cada ao de instalada la P.P.R., de un total de 34 pacientes, solo 14 asisten regularmente al chequeo; los resultados, en los 14 pacientes que se examinaron regularmente, son similares a los de un estudio realizado 10 aos antes, esto confirma la conclusin previa donde se establece que un cuidadoso plan de tratamiento y adecuados chequeos de la higiene bucal y de la dentadura, con citas control regulares, resulta en poco o ningn dao a los tejidos periodontales por parte de la P.P.R. En otro estudio donde se evalu separadamente en el maxilar superior e inferior la probabilidad de aumentar los sacos periodontales asociados al uso de P.P.R., se evidenci que los sacos periodontales son ms frecuentes en el maxilar superior y que el uso de P.P.R. incrementa significativamente la probabilidad de tener sacos periodontales de 4 mm o ms, tanto en el maxilar superior como inferior. Esto indica que el uso de la P.P.R. puede ser una amenaza para los tejidos periodontales, por tanto el odontlogo debe tener la precaucin de controlar peridicamente los pacientes portadores de P.P.R. (Tuominen y col, 1989). Tambin se ha comparado el estado periodontal en pacientes tratados con prtesis fijas y P.P.R. En tal sentido Isidor, (1991), realiz un estudio donde evalu la condicin periodontal en pacientes adultos despus de 5 aos de tratamiento con prtesis fijas a extensin distal o P.P.R. a extensin distal. Observ que los pacientes tratados con P.P.R. muestran mayor ndice de placa y de inflamacin gingival que los pacientes tratados con prtesis fijas; no se evidenciaron cambios en la profundidad de sacos periodontales en los dos grupos, y solo una pequea alteracin de la altura de hueso alveolar es revelada. Concluye que solo cambios menores en la condicin periodontal ocurren durante 5 aos de observacin despus del tratamiento con prtesis fija o P.P.R. a extensin distal, un factor determinante en estos resultados es el hecho de que todos los pacientes estaban sometidos a control de placa, dos veces al ao, realizado por el profesional. En tal sentido Yusof e Isa (1994), concluyen que el uso de P.P.R. es perjudicial a la salud periodontal en pacientes cuya higiene oral no es la adecuada. En ste caso el estudio consisti en determinar el estado periodontal de los dientes en contacto con la P.P.R. y compararlo con otros dientes del arco opuesto, no relacionado con algn tipo de prtesis, se evidencio que el uso de P.P.R. resulta en mayor ndice de placa, inflamacin gingival y prdida de la adherencia cuando es comparado con el control (Tabla N 1 y 2 ); estos parmetros son ms marcadas a medida que aumenta el tiempo que se ha utilizado la prtesis, en cuanto a la movilidad dental no se encontraron cambios significativos. El completo control de la placa supragingival probablemente no es una meta factible para muchos pacientes; la presencia de algn grado de placa es aun compatible con la salud de algunos individuos, pero la presencia de la P.P.R. no solo incrementa la retencin de placa, cuantitativamente, si no que el medio oral puede ser tambin cambiado, reforzndose el crecimiento de la placa y el cambio de la flora. Este cambio ecolgico puede causar un sobrecrecimiento de la flora asociada con alteraciones periodontales.
Tabla N 1: Distribucin de los grupos de dientes en contacto con la dentadura, dientes

control y dientes pilares segn el ndice de inflamacin gingival (Loe y Silness).

Tomado de: Yusof e Isa (1994). Tabla N 2: Distribucin de los grupos de dientes en contacto con la dentadura, dientes control, y dientes pilares segn el grado de prdida de adherencia.

Tomado de: Yusof e Isa (1994).

Recientemente en el reporte de 25 aos de estudio longitudinal en pacientes portadores de P.P.R., Bergman y cols.,1995, evidenciaron que el ndice de placa y el ndice de inflamacin, no es significativamente diferente entre los dientes pilares y no pilares de la prtesis (Tabla N 3); en lo referente a la profundidad de surco el 93,2% de los sacos son de 3 mm o menos; la movilidad dental no muestra cambios significativos (Tabla N 4); el nivel de hueso alveolar es analizado radiogrficamente y no muestra cambios en la altura de hueso marginal. Esta condicin biolgica favorable en pacientes portadores de P.P.R., en combinacin con la satisfaccin y comodidad del paciente, refuerza la conclusin establecida en el estudio de Brergman y Ericson (1989), por lo que la P.P.R. es un valioso procedimiento teraputico para pacientes con reducido nmero de dientes remanentes. (Bergman y col, 1995).
Tabla N 3: Indice de Placa e Inflamacin Gingival (Loe & Silness 1963), en el total de dientes y dientes pilares, de 18 pacientes despus de 25 aos de tratamiento con P.P.R. (1969-1994)

X: promedio; M: mediana; R: rango. Tomado de: Bergman y col., 1995.

Tabla N 4: Movilidad dental del total de dientes y dientes pilares de 18 pacientes tratados con P.P.R. examinados en 1969 y en 1994.

X: promedio; R: rango. Tomado de Bergman y col, 1995.

Bassi y col, (1996). realizan un estudio en pacientes portadores de P.P.R. para comparar la condicin clnica de los dientes pilares y no pilares de la prtesis, tomando como parmetro la presencia de placa y calculo, presencia de caries, movilidad y sangramiento; evidenciaron que la mayora de los pacientes no son capaces de mantener una higiene oral satisfactoria, en el grupo de pacientes con una higiene oral deficiente la condicin clnica de los dientes pilares es peor que en los dientes no pilares , en el grupo de pacientes con una higiene oral optima la condicin de los dientes pilares y no pilares es casi idntica (Tabla N 5 y 6). El hecho de que en el grupo de pacientes con higiene oral deficiente los dientes pilares estan en peor condicin que los dientes no pilares se debe posiblemente a que la accin de las tensiones puede potenciar efecto negativo de la placa.
Tabla N 5: Distribucin porcentual de dientes pilares y no pilares con caries, de 57 pacientes tratados con P.P.R. segn el grado de higiene bucal.

Tomado de: Bassi y col, 1996.

Tabla N 6: Distribucin porcentual de dientes pilares y no pilares de 57 pacientes portadores de P.P.R. segn la higiene bucal y el estado gingingival (Loe, 1967).

Tomado de: Yusof e Isa (1994).

Los principios de diseo de la P.P.R. deben incorporar rasgos que minimicen la tendencia a la acumulacin de placa y aumentar el potencial del paciente para mantener los niveles de higiene oral. Los enfoques tradicionales del diseo de las P.P.R. han enfatizado una distribucin mxima de las fuerzas sobre los dientes remanentes, tales diseos incorporan muchos componentes que resultan en una cobertura no deseable de los tejidos duros y blandos. Aunque debe ponerse atencin al control de las tensiones dirigidas hacia las estructuras de soporte, la prioridad debe ser a los factores que contribuyen a la inflamacin. Los diseos que controlan tensiones deben aplicarse dentro de un contexto que minimice la tendencia a la acumulacin de placa. (Jacobson, 1988)

CONSIDERACIONES PERIODONTALES EN EL DISEO DE PRTESIS PARCIALES REMOVIBLES


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Andrs Eloy Snchez, Profesor Asistente de la Ctedra de dentaduras parciales removibles, facultad de Odontologa UCV

PARTE 2 Conectores Mayores. El conector mayor es el elemento de la P.P.R. que conecta las partes de la prtesis que estn situadas de un lado del arco con las del lado opuesto, todos los otros componentes de la P.P.R. se unen directa o indirectamente a ste. (Mc Givney y Castleberry, 1992). El primer requisito de todos los conectores mayores es la rigidez, esta cualidad permite que las fuerzas que se aplican en cualquier porcin de una dentadura parcial sean distribuidas efectivamente sobre toda la zona de soporte, que incluye los dientes pilares, al hueso alveolar y a los tejidos blandos. (Weintraub, 1985; Stewart y col, 1993). Los dems componentes de la P.P.R., son efectivos solo si el conector mayor es rgido, quizs el primer dao que una P.P.R. puede producir es cuando el conector mayor es flexible. (Stewart y col, 1993). En tal sentido, Javid y Low (1984), refieren que puede causar dao al soporte periodontal de los dientes pilares, a las zonas de los rebordes alveolares y los tejidos subyacentes, con el consecuente fracaso de la P.P.R. El diseo de los conectores mayores superiores para prtesis dentosoportadas debe incluir solo la cantidad de metal necesario para obtener rigidez, 8 a 10 mm de ancho y 1,5 a 2 mm de espesor es suficiente. En los casos dentomucosoportados, un requisito adicional para el soporte debe tomarse en cuenta, al cubrir una regin mayor del paladar duro se obtendr resistencia adicional al movimiento de la base durante la funcin. Sin comprometer los requerimientos mecnicos el diseo de los conectores mayores, se debe incorporar un requisito biolgico fundamental, de mnima cobertura gingival; el mantenimiento del margen gingival libre de cobertura aumenta la salud periodontal al reducir la tendencia a la acumulacin de placa. (Jacobson, 1988); En tal sentido, Stewart y col, (1993). establece que el conector mayor nunca debe contactar los tejidos gingivales, ya que estos son altamente vascularizados y muy susceptibles a la inflamacin; razn por la cual se debe asegurar que el margen gingival este libre, en el maxilar superior el borde del conector mayor debe estar como mnimo a 6 mm del margen gingival y en el maxilar inferior debe estar a 3 mm del margen gingival. El conector mayor inferior que posee un compromiso gingival mnimo es la barra lingual; es el utilizado ms frecuentemente y los distintos diseos contribuyen al mantenimiento de la salud tisular, cuando se incluye una forma apropiada de seccin cruzada , as como la localizacin apropiada en relacin a los tejidos gingivales y los tejidos del piso de la boca. El borde superior de la barra lingual debe colocarse a 3 o 4 mm por debajo del margen gingival lingual y el borde inferior no debe interferir con la actividad o funcin de los tejidos del piso de la boca. (Weintraub, 1985). El modelo debe ser aliviado suficientemente para crear un ligero espacio debajo del conector mayor del maxilar inferior, donde esta en intima relacin con los tejidos que no son de soporte de la dentadura o donde el conector mayor ser forzado contra los tejidos blandos; esto es particularmente importante en los casos de extremo libre, en los cuales, con el movimiento de la base de la dentadura, el conector mayor en su parte anterior se mueve, traumatizando los tejidos linguales inferiores. (Jerbi, 1992). El segundo conector mayor inferior ms frecuentemente utilizado es la placa lingual. (Weintraub, 1985). En un estudio de la frecuencia con que se utilizan los distintos diseos de P.P.R., se evidencio que solo una cuarta parte de los casos son tratados con

ste tipo de conector. (Curtis y col, 1992). Sin embargo en un estudio realizado en la Facultad de Odontologa de la U.C.V., se evidencio que la placa lingual es el conector mayor indicado con mayor frecuencia, en una relacin de 2 a 1, con respecto a la barra lingual, esto se atribuye a la frecuencia con que se presentan en la clnica las situaciones donde se indica su utilizacin. (Snchez y Tarantini, 1993). La placa lingual esta indicada en las siguientes situaciones: insuficiente espacio para la colocacin de una barra lingual convencional; casos de clase l de Kennedy en la que el reborde alveolar residual posee excesiva resorcin vertical; la necesidad de retencin indirecta en clase l y ll de Kennedy, donde la placa lingual es efectiva como retenedor indirecto solamente cuando los dientes anteriores forman un arco distinto; cuando es necesario estabilizar dientes periodontalmente debilitados, si la placa se utiliza para la estabilizacin cada diente afectado debe tener un descanso preparado apropiadamente. La efectividad en proveer refuerzo o ferulizacin de la placa es cuestionable, a menos que, se utilice con un componente bucal , ejemplo el Swinglock. (Fig. 2) (Weintraub, 1985). La extensin amplia de la placa lingual permite transmitir menor fuerza por unidad de superficie y disminuir la posibilidad de traumatizar los tejidos por la rotacin de la dentadura. (Jerbi, 1992). Pero la placa lingual contribuye con la acumulacin de placa al crear reas de estancamiento de alimentos adyacentes al margen gingival e introduciendo superficies adicionales en la cual la placa se puede formar.(Jacobson, 1988). Por lo que, los pacientes con un control de placa deficiente, mostraran una inflamacin gingival significativa bajo la placa lingual, debido a la interferencia de ste conector con el efecto de limpieza natural del tejido blando y el proceso de masticacin. (Javid y Low 1984 ; Stewart y col, 1993). En ste caso al paciente se le debe dar especial nfasis en los procedimientos de higiene necesarios para mantener la salud oral. (Stewart y col, 1993). En tal sentido, en un estudio donde se evala la recesin gingival en pacientes portadores de P.P.R. se concluyo que la necesidad de cubrir el margen gingival con la placa lingual, es tan importante como el mantenimiento de la buena higiene bucal, para prevenir la alteracin periodontal. (Wright y Hellyer 1995). La experiencia con la placa lingual ha demostrado que con buena higiene bucal los tejidos subyacentes se mantienen sanos y que no hay efectos perjudiciales para los tejidos por parte de la cubierta metlica en si. Sin embargo es importante asegurarse de la existencia de un adecuado alivio toda vez que un componente metlico cruza las crestas gingivales y la encia adyacente. (McGivney y Castleberry, 1992). El conector mayor inferior de barra continua es raramente utilizado, la parte inferior de ste conector es una barra lingual y la parte superior apoyada sobre el cngulo de los dientes sirve de retencin indirecta o para estabilizacin dentaria. Existen dos indicaciones para la eleccin de una barra continua en lugar de una placa: la primera es cuando la inclinacin axial de los dientes anteriores es tal que la colocacin de una placa requerira un alivio excesivo del socavado interproximal; la segunda indicacin es cuando existen amplios espacios interproximales gingivalmente al punto de contacto, donde una barra continua siempre es estticamente ms aceptable que una placa lingual. (Weintraub, 1985). Otro conector mayor es la barra sublingual la cual puede utilizarse en casos donde el paciente tiene menos de 7 mm de espacio retroincisivo, durante la funcin, esta incorpora una media pera o una barra lingual en media caa rotada 90 para adaptarse al piso de la boca levantado ( Fig. 1), el grado de rotacin depende del

contorno de la forma funcional del modelo maestro, por lo que una impresin funcional que copie el piso de la boca en su posicin ms superior, es necesaria para el diseo de este conector. En cuanto a la aceptacin por parte del paciente se ha demostrado que la barra sublingual es ms aceptada que la placa lingual. (Jacobson, 1988).

Fig. 1. A.- Muestra una seccin transversal de la barra lingual. B.- La barra sublingual descansa horizontalmente, pero debe disearse con el mismo alivio de la flecha como se usara con la barra lingual. Jacobson, (1988)

En casos de dientes pilares con movilidad, la P.P.R. de Cierre en Bisagra (Swing-lock), puede proporcionar estabilizacin, mediante el control de las fuerzas oclusales posteriores y mediante una frula anterior. (Javid y Low, 1984). La estructura bsica de este sistema consta de un dispositivo de precisin de bisagra y cierre en un solo colado; la estructura metlica del colado resultante tiene una seccin labial que esta articulada y bloqueada de manera reversible con la seccin lingual, que es una placa lingual (Fig. 2). Estas prtesis proporcionan numerosas ventajas entre ellas una retencin excelente, acta como una frula removible y permite la restitucin esttica del tejido gingival, dependiendo de las necesidades estticas se proyectan puntales metlicos labiales o se realiza un recubrimiento acrlico labial para acoplarse a todos los pilares; la rigidez de la estructura tiene como consecuencia la necesidad de muy pocos ajustes de puntos de presin, que pueden resultar de una reduccin del desplazamiento lateral de las bases protticas bajo carga funcional. Debido a que parece haber una carga tisular vertical ms uniforme, la necesidad de rebasar la base se plantea con menor frecuencia. (Simmons, 1988)

Fig. 2. Estructura Metlica de Swing - Lock. B, bisagra; C, cierre; Ce, cerrojo (en la barra vestibular); AAL, arco de apertura labial. Simmons, (1988)

Existen tres diseos bsicos de conectores mayores superiores: los conectores en forma de "U" o herradura, una combinacin de conectores de placa palatina anterior y posterior y el conector de placa palatina. En general, los bordes de todos los conectores mayores superiores deben colocarse 4 a 6 mm ms all del margen gingival; la extensin posterior debera terminar anteriormente al paladar blando; para disminuir la interferencia con la lengua, el conector debe tener un solo abultamiento, que le proporcione suficiente rigidez; si los conectores mayores que tienen componentes anteriores, deben seguir el contorno de las rugosidades palatinas. (Weintraub, 1985). En el diseo de P.P.R. para pacientes que tienen dientes debilitados periodontalmente, los conectores mayores maxilares juegan un papel importante, ya que un conector bien diseado suministrara apoyo, estabilidad y retencin, lo cual a su vez reducir la cantidad de fuerza dirigida hacia los dientes pilares (Javid y Low, 1984). Con el uso de una placa palatina amplia o una placa palatina total, se obtienen grandes ventajas, en pacientes con antecedentes periodontales o cuando hay pocos dientes remanentes, ya que estos diseos ofrecen el soporte directo que se puede ganar del contacto con el paladar y tambin ofrecen fortaleza y rigidez con un mnimo de espesor o volumen. (Jerbi, 1992). Cuando se disea una P.P.R. a extensin distal bilateral superior, se debe considerar que la retencin se desarrolla tanto con la relacin entre el conector mayor y la base de la dentadura con los tejidos subyacentes, como por el retenedor directo; cuando solo quedan seis dientes anteriores, debe estimarse la extensin de la prtesis como una dentadura total y extender los bordes y la cobertura de la base y el conector mayor de acuerdo a la distribucin de las fuerzas entre el mucoperiostio, el hueso y los dientes pilares (Jerbi, 1992) Conectores Menores. Los conectores menores se originan en el conector mayor y unen a este con los otros componentes de la P.P.R. (Mc Givney y Castleberry, 1992). El conector menor es responsable de distribuir las fuerzas que se producen en ciertos componentes de la P.P.R. hasta otros componentes para evitar la concentracin de fuerzas en un solo punto, de all que su rigidez sea un requisito indispensable (Stewart y col, 1993). En tal sentido, Mc Givney y Castleberry (1992), establecen que tienen dos funciones: 1.- transferir las tensiones funcionales a los dientes pilares, la fuerza oclusal aplicada a los dientes artificiales son transferidas al diente pilar mas prximo o transferidas por medio de la base a los tejidos del reborde si es dentomucosoportada; 2.- transferir el efecto de los retenedores, topes y componentes estabilizadores al resto de la prtesis. Existen cuatro formas de conectores menores: los que unen los retenedores con el conector mayor; los que unen al retenedor indirecto o topes adicionales al conector mayor; los que conforman la proyeccin vertical de los ganchos de Roach; los que unen a la base con el conector mayor. (Stewart y col, 1993). Los conectores menores deben disearse con dimensiones que aseguren resistencia y rigidez mientras se cubra una cantidad mnima de superficie dentaria, un espesor de 1,5 mm y un ancho de 2,5 a 3 mm satisface estos requisitos biomecnicos; al no extender los conectores menores para cubrir la superficie proximal total del retenedor, queda ms estructura dentaria expuesta y un nicho amplio que puede crear mejor

salud gingival. El alivio del rea gingival al contacto entre el conector menor y el plano gua debe realizarse para crear un espacio que permita el flujo de saliva, es recomendable por lo menos 3 mm de alivio entre el diente y la base del conector menor. (Jacobson, 1988). Los conectores menores atraviesan directamente por encima del margen gingival, por lo que requieren una mayor atencin en su diseo y correcto funcionamiento; al hacer contacto con las superficies gua, ayudan a la distribucin de fuerzas de los conectores y a la estabilizacin de la prtesis contra el movimiento lateral; estos conectores deben formar un ngulo recto con los conectores mayores y deben estar ligeramente aliviados en el margen gingival. (Javid y Low, 1984); en tal sentido, Jacobson (1988), establece que debe aliviarse ligeramente y pulirse altamente donde ellos crucen la encia marginal. Entre dos conectores menores, cualquier espacio menor de 5 mm, tendr una tendencia al depsito de alimento y placa en la zona. (Javid y Low, 1984). El conector menor que sirve como brazo vertical del retenedor de Roach, es el nico que no necesita ser rgido. soporta un retenedor directo que se sita en una retencin del diente desde una direccin de gingival a oclusal. (Stewart y col, 1993). Las consideraciones periodontales en este tipo de conector menor incluyen: mantenimiento de una distancia adecuada entre el brazo de acercamiento y el margen gingival, por lo menos 3 mm; cruce abrupto del margen gingival en ngulo de 90 para evitar la cobertura excesiva de tejido y mantenimiento de una superficie ligeramente aliviada en todo el brazo del gancho que cruza el margen gingival. (Jacobson, 1988). En tal sentido, Javid y Low (1984), refieren que deben colocarse sobre una encia queratinizada y no deben interferir con el movimiento de los frenillos; si no existe una encia adecuadamente insertada en el rea en contacto con los respectivos conectores, deben indicarse ciruga mucogingival, tales como injertos libres o pediculados, con el fin de prevenir la irritacin gingival y la prdida futura de la fijacin periodontal. Los conectores menores que unen la base con el conector mayor pueden ser: de confeccin en forma de reja, en forma de red y bolillas o cabeza de alfiler, (utilizadas en bases metlicas). Todos deben ser lo suficientemente fuertes para anclar en forma segura la base de la dentadura, deben ser rgidos para resistir la fractura o flexin y no deben interferir con el enfilado de los dientes artificiales. (Stewart y col, 1993). Las uniones de estos conectores menores mandibulares con los conectores mayores, debe ser del tipo "a tope", formando una unin de 90 o menos, formando una lnea de terminacin, que asegura una conexin ms ventajosa y firme entre la base prottica de resina y el conector mayor. (Mc Givney y Castleberry, 1992). Las lneas de terminacin externas se disean para permitir la colocacin de los dientes artificiales y deben realizarse paralelas y justo en el reborde lingual; las lneas de terminacin internas son necesarias cuando la resina acrlica se coloca en el lado de los tejidos del rea de las bases, esto permite un ajuste fcil y el reemplazo de los tejidos blandos perdidos. (Jacobson, 1988) En los casos del maxilar superior, las dentaduras dentomucosoportadas requieren la extensin de la lnea de terminacin para permitir el rebasado en caso de que sea necesario; la lnea de terminacin interna cubre el rea donde los conectores o las placas proximales cruzan el tejido gingival libre. Esta se deben colocar 2 a 3 mm ms all de la base del conector menor para permitir una banda de metal altamente pulida que cruce la encia marginal (Fig. 3). (Jacobson,1988).

Fig. 3: En la base de la placa proximal una banda ligeramente aliviada de metal debe cubrir el margen gingival. A, es la linea de terminacin Externa; B, es la linea de terminacin interna; C, es la banda de metal. Jascobson, (1988)

Superficies Guas y Descansos. Los planos guas se definen como dos o ms reas verticales, paralelas, preparadas sobre los dientes pilares, conformadas de manera que pueden dirigir la prtesis durante la insercin y la remocin; estas superficies pueden ser contactadas por diferentes componentes de la P.P.R., el cuerpo de un retenedor directo, un brazo reciprocador, el conector menor de un retenedor directo, indirecto o por un elemento diseado especficamente para contactar con la superficie gua. (Mc Givney y Castleberry, 1992). Los planos guas proveen una va de insercin y remocin para la restauracin, por lo que eliminan las tensiones perjudiciales sobre los dientes pilares, garantizan el funcionamiento de los elementos retentivos, estabilizadores y reciprocadores, elimina el empaquetamiento de alimentos entre los dientes pilares y los componentes de la prtesis y en los dientes pilares anteriores, tiene el propsito de incrementar o restaurar el ancho normal del espacio edntulo. (Mc Givney y Castleberry, 1992 ; Stewart y col, 1993). Es importante aclarar las dudas y opiniones encontradas que han surgido en torno a la utilizacin de los trminos de plano gua y superficie gua. Segn Stratton y Wiebelt (1988), el trmino plano gua es una denominacin errnea ya que por definicin geomtrica, plano debe ser categorizado como una superficie plana y uniforme, resulta que casi todos los planos guas en las superficies dentarias tienen al menos una pequea curvatura bucolingual, de este modo el trmino supericie gua es el ms apropiado. En tal sentido el mismo autor refiere que el trmino superficies guas no solo se aplica a las superficies proximales paralelas a la trayectoria de insercin y remocin de la prtesis, sino que tambin otras superficies preparadas paralelas al eje de insercin y remocin actan como superficies guas, como por ejemplo la superfies que estn en contacto con la placa proximal de algunos retenedores, las superficies que contactan con elementos rgidos de retenedores circunferenciales, conectores menores, entre otras. Los planos guas deben ser creados de manera que sean lo ms paralelas posibles a los ejes mayores de los dientes pilares; deben ser de un tercio de la dimensin vestbulo lingual del diente y debe extenderse verticalmente alrededor de dos tercios de la longitud del diente. (Mc Givney y Castleberry, 1992). Se debe tener especial cuidado para evitar cambiar el contorno del tercio gingival del diente, ya que se puede producir dao a la encia marginal a travs del desvo de los alimentos en forma incorrecta. (Stewart y col, 1992); en relacin al mantenimiento de la salud periodontal los planos guas juegan un papel importante, ya que una posicin apropiada y una correcta preparacin puede reducir las fuerzas de torsin dirigidas a los dientes pilares, estos

permiten al paciente insertar y retirar la P.P.R. minimizando la posible lesin de los tejidos blandos durante ste acto. (Weintraub, 1985). Segn Thayer y Kratochvil (1980), las superficies guas deben ser lo ms largo posible, ya que al reducir el espacio interproximal, se evitar la impactacin de alimentos y la hipertrofia tisular en ese espacio. En caso de extensin distal, el rea deber ser ajustada fisiolgicamente durante la prueba de la estructura metlica en boca, para eliminar los contactos nocivos y regular la direccin de las fuerzas sobre los tejidos blandos y dientes pilares. Para Weintraub, 1985, la preparacin de los planos guas para todas las prtesis dentosoportadas puede abarcar la mitad de la longitud de las superficies proximales de los dientes pilares y refiere que esto no es igual para los pilares de P.P.R. a extensin distal, en este caso, los planos guas cortos son preferibles, unidos a topes colocados mesialmente y sillas bien redondeadas. En tal sentido Stewart y col (1993), de acuerdo al planteamiento de Krol (1973), establecen que la altura oclusogingival de la superficie gua se reduce de 2 a 3 mm para permitir que la dentadura parcial rote ligeramente alrededor del tope oclusal mesial, mientras se producen fuerzas hacia abajo en los dientes artificiales. Este ligero movimiento permite que se libere la dentadura del plano gua, evitando de esta manera la fuerza de torsin en el diente pilar; es absolutamente necesario preparar la superficie de los dientes para alojar topes oclusales, incisales o sobre el cngulo, el propsito principal de esta preparacin o descanso es brindar soporte vertical a la P.P.R.; al cumplir ste propsito tambin mantiene los componentes en su posicin proyectada, mantiene las relaciones oclusales establecidas, evita el dao a los tejidos blandos y dirige y distribuye las cargas oclusales en los dientes pilares. (Mc Givney y Castleberry, 1992). El descanso debe ser diseado para que las fuerzas funcionales sean dirigidas a lo largo del eje longitudinal del diente, ya que el ligamento periodontal es ms capaz de soportar fuerzas en ste sentido, puesto que existen ms fibras periodontales unidas para resistir las fuerzas verticales, no siendo as con las fuerzas que no son verticales. (Argerakis, 1985). Para que los descansos puedan dirigir las tensiones a lo largo del eje longitudinal, deben tener una inclinacin hacia el centro del diente, el ngulo de inclinacin debe ser apical y ligeramente menor de 90 con respecto a la direccin del conector menor, si la inclinacin del piso es en la direccin opuesta, puede resultar en un movimiento ortodntico, produciendo trauma a las fibras periodontales. (Fig. 4 y 5 ). (Jacobson, 1988 ; Jerbi, 1992).

Fig. 5: A.-Sin la adecuada preparacin del descanso Fig. 4: A.- La preparacin adecuada del descanso (reduccin del reborde marginal), puede resultar en asegura la direccin axial de las tensiones; B.- efecto reas delgadas; B.- Un espesor mnimo de 1,5 mm es sobre plano inclinado por una preparacin incorrecta. necesario para para prevenir la fractura. Jacobson,(1988 Jacobson,(1988

La preparacin del descanso oclusal es principalmente a expensas del reborde marginal y debe realizarse de manera tal que garantice un espesor mnimo de 1,5 mm de aleacin en la unin del tope con el conector menor, ya que si se fractura, la prdida de soporte dentario puede llevar a un trauma mecnico de los tejidos periodontales. (Jacobson, 1988). Zach (1975) y Weintraub (1985), refieren que en prtesis dentosoportadas la preparacin y localizacin de los descansos no es de una importancia crtica, se coloca en la posicin que mejor permita la oclusin en funcin normal y que mejor soporte la prtesis. En cambio en una prtesis a extensin distal la localizacin mesial del descanso es preferible por varias razones: esta posicin permite que la extensin distal de la base se mueva en una direccin ms perpendicular hacia el tejido de soporte, lo cual es ms beneficioso que las fuerzas horizontales; disminuye el peligro de lesin gingival, debido a que los movimientos poseen una direccin ms perpendicular; la fuerza resultante es ms mesial que distal y se dirige a los retenedores rotando alrededor de los dientes pilares, esta fuerza dirigida mesialmente es soportada por el contacto de los dientes pilares con los dientes adyacentes. Por esta razn es particularmente importante que los descansos en P.P.R. a extensin distal sean preparados en forma redondeada y no en caja, de manera de permitir un ligero movimiento de la dentadura en funcin en lugar de fijar rgidamente la dentadura al diente pilar. (Jerbi, 1992). Con respecto a los dientes anteriores; los descansos deben ser colocados lo ms cerca posible a la regin cervical del diente para obtener mayor soporte y reducir la torsin en dientes de raz nica, tambin se debe establecer una posicin positiva entre el diente y la prtesis, dirigiendo el descanso hacia el centro del diente. (Thayer y Kratocvil, 1980). Un diseo favorable que permite la direccin de las fuerzas en sentido axial sobre el retenedor anterior es el descanso en rtula, que se prepara utilizando una fresa redonda 4 o 6 en la regin mesial o distal de los rebordes marginales, si la dentina se expone ser necesario la elaboracin de una restauracin; la ventaja de ste descanso en rtula o bola, si se compara con un descanso incisal, es que produce una palanca ms favorable debido a la posicin ms gingival. Las ventajas de la preparacin en forma de rotula, en relacin a la preparacin en V invertida sobre el cngulo son: permite el uso de retenedores en dientes anteriores que no tienen un cngulo prominente; la forma interna redonda permite un contacto ms intimo del colado, lo cual asegura la direccin de la fuerza en sentido axial sin modificaciones extensas de los dientes; el movimiento rotacional que posee alrededor del fulcrum y a travs del descanso, soporta situaciones donde se indica el uso de ganchos R.P.I. o R.P.A. (Jacobson, 1988). Retenedores Directos. La retencin mecnica de la P.P.R. se realiza por medio de retenedores directos, un retenedor directo es toda unidad de la P.P.R. que se ajusta en un diente pilar de manera tal que puede resistir el desplazamiento de la prtesis lejos de los tejidos de asiento basal. Existen dos tipos bsicos de retenedores directos. Uno es el retenedor intracoronario o aditamento interno , que se ajusta a las paredes verticales construidas en la corona del diente pilar, para crear resistencia friccional a la remocin. El otro tipo es el retenedor extracoronario del cual existen dos formas: el tipo abrazadera y el aditamento extracoronal prefabricado, el tipo abrazadera se adapta a una superficie externa del diente pilar en una zona cervical a la mayor convexidad, la resistencia a la deformacin del brazo retentivo es lo que brinda la resistencia a la remocin. (McGivney y Castleberry, 1992). Los retenedores directos extracoronales constan de un apoyo o tope , un conector

menor, un brazo retentivo y un brazo reciprocador; dependiendo del diseo de la P.P.R., el tope es capaz de transferir todas las fuerzas oclusales verticales a los dientes pilares, en P.P.R. dentosoportadas; o bien, una parte de la fuerzas a los dientes pilares y otra a la cresta alveolar en P.P.R. a extensin distal, en la cual la probabilidad de dao periodontal es mayor. ( Javid y Low, 1984). El retenedor extracoronal o gancho opera bajo el principio de resistencia del metal a la deformacin, esta diseado de tal forma que la parte terminal sea localizada en una superficie externa del diente que converge apicalmente para producir la retencin. Cuando la P.P.R. es insertada o removida, el brazo retentivo del retenedor es forzado a deformarse sobre el mximo contorno, ejerciendo una fuerza horizontal o de torsin al diente pilar, para evitar el dao periodontal, esta fuerza es contrarrestada por el brazo reciprocador, que se ubica en la superficie opuesta del diente, el brazo reciprocador debe ser lo suficientemente rgido para ste propsito y adems debe colocarse aproximadamente al mismo nivel del brazo retentivo, en sentido vertical; si el brazo reciprocador se ubica cerca de oclusal o incisal del diente, entonces cuando la dentadura es insertada, la accin desplazante del brazo retentivo se producir antes de que el brazo reciprocador tome contacto con el diente; la misma accin desfavorable se producir al momento de retirar la dentadura. Para asegurar una accin simultnea entre los dos brazos retentivo y reciprocador, es frecuentemente necesario modificar la superficie del diente que es contactada por el brazo reciprocador. ( Fig. 6). (Jerbi, 1992; Mc Givney y Castleberry,1992).

Fig. 6: El brazo reciprocador debe hacer contacto con el diente antes que el brazo retentivo pase por la altura de mayor contorno. Stewart y col, (1993)

En cuanto a el brazo retentivo del retenedor se debe considerar que el punto menos conveniente para aplicar la fuerza sobre el diente pilar esta cerca de la lnea oclusal o incisal, por que el aumento resultante en la longitud del brazo de potencia acentuar la compresin de las fibras periodontales y del hueso, por lo que los brazos de los retenedores deben ser colocados lo ms cerca del tercio gingival del diente. El brazo retentivo debe estar en una relacin pasiva con el diente, por que de lo contrario se producira una fuerza tendiente a luxar o de mover al diente, por esta razn, es un error corregir el brazo distorsionandolo y tratar de ganar retencin ajustando el brazo retentivo; en tal sentido el grado de retencin debe ser siempre mantenido al mnimo, la retencin nunca debe ser mayor que la necesaria para resistir el desalojo ante la funcin ordinaria (Jerbi, 1992 ; McGivney y Castleberry, 1992). Se debe tener presente que la cantidad de retencin que es capaz de generar el brazo retentivo depende de la flexibilidad de ste, de la profundidad en que se site el terminal retentivo en la zona de retencin (ngulo de convergencia cervical) y la extensin del brazo por debajo de la altura de contorno. La zona retentiva tiene tres dimensiones: la profundidad vestibulo - lingual de la retencin, que puede ser medida

con un calibrador; la extensin del brazo retentivo por debajo del mximo contorno en sentido vertical y en sentido horizontal (Fig. 7). (Stewart y col, 1993).

Fig. 7: Las dimensiones de la zona retentiva : La distancia entre la punta del brazo retenedor y la altura de contorno no es significativa(A-b). La distancia mesiodistal del brazo que se coloca por debajo de la altura de contorno (cd) es solo significativa para que al aumentar la distancia aumente la flexibilidad. la medida vestibulo lingual de la retencin (e-f)es la ms crtica de las tres. Stewart y col., (1993)

En general, los dientes pilares para una dentadura a extensin distal no debe ser sometidos a la accin de retenedores rgidos. la falta de flexibilidad o la poca flexibilidad de los retenedores, ejercer una accin de torsin destructiva al periodonto. (Jerbi, 1992). En tal sentido McGivney y Castleberry (1992), establecen que los retenedores para P.P.R. a extensin distal, a la vez que aseguren retencin a la prtesis, deben ser capaces de flexionarse o desengancharse cuando la base de la dentadura se mueve hacia los tejidos al funcionar; en consecuencia el retenedor debe actuar como un rompefuerza. Tambin es importante considerar que la flexibilidad del brazo retentivo est influenciada por: la longitud, dimetro, adelgazamiento uniforme, forma en corte transversal, tipo de aleacin e la estructura interna de la aleacin.(Stewart y col, 1993). Una consideracin importante desde el punto de vista periodontal es que el diseo del retenedor directo debe estar dirigido a minimizar la interferencia con la estimulacin normal de los tejidos dentarios y periodontales. (Krol, 1973; Javid, 1984). En relacin a la salud gingival. En un estudio realizado para comparar el efecto de los retenedores de aproximacin oclusal y gingival, utilizando una barra l y un retenedor cicunferencial convencional, en dos grupos de pacientes que tenan o no un rgimen correcto de higiene bucal; se observ que la presencia de un retenedor de aproximacin gingival, incrementa en mayor grado la temperatura del fluido crevicular de la encia marginal, el acumulo de placa es mayor y la alteracin cualitativa de la placa hacia una ms patgena es ms pronunciada; por lo que el retenedor de aproximacin gingival es potencialmente ms daino. (Bazirgan y Bates, 1987). Sin embargo, Javid y Low (1984), refieren que el retenedor circunferencial (Aker) cambia el contorno del diente e interfiere con el flujo normal de comida sobre la superficie del diente, por lo que la encia marginal pierde su estimulacin fisiolgica; los retenedores circunferenciales, aun cuando tengan brazos de retencin de alambre forjado ejercen algunas veces ms fuerzas sobre el diente pilar que la requerida para el movimiento ortodntico. Por otra parte la colocacin del retenedor circunferencial en el tercio gingival del diente pilar, tiende a crear un rea de estancamiento cerca de la encia libre marginal y esta rea puede contribuir al acumulo de placa. (Jacobson, 1988). El retenedor de aproximacin gingival, retenedor a barra, es el que menos altera los contornos dentarios, permitiendo la estimulacin gingival natural. (Javid y Low, 1984). Las consideraciones periodontales de ste tipo de retenedor incluyen: 1.-

Mantenimiento de una distancia adecuada, por lo menos 3 mm, entre el brazo de aproximacin y el margen gingival. 2.- Cruce abrupto del margen gingival en 90 para evitar la cobertura excesiva de tejido. 3.- Mantenimiento de una superficie ligeramente aliviada en todo el brazo del gancho que cruza el margen gingival. (Jacobson, 1988). El retenedor R.P.l. cae dentro de la categora de los retenedores a barra, se ha demostrado que este diseo es preferible desde el punto de vista periodontal; si su diseo y elaboracin son correctos, es un dispositivo pasivo que no producir fuerzas de rotacin excesivas sobre el diente pilar, posee contacto dentario mnimo que permite un ajuste ms fcil y produce menos alteracin del contorno dentario y gingival, lo que conduce a menos acumulo de placa. (Thayer y Kratochvil, 1980; Berg, 1984). Con relacin a los retenedores intracoronarios, se ha establecido que el aditamento de precisin, se puede usar como un retenedor de una P.P.R., los aditamentos de precisin tienen una funcin importante relacionada con la salud periodontal, ya que los retenedores intracoronarios facilitan la conservacin de la forma dental apropiada y permite regular el desplazamiento vertical, mesiodistal y bucolingual de la P.P.R.; el aditamento de precisin evita la fuerza lateral sobre el periodonto de los dientes pilares cuando se inserta o retira la prtesis, distribuye la fuerza al diente en sentido vertical durante la funcin y estabiliza a los dientes pilares contra la fuerza lateral. (Zinner, 1987) El dispositivo intracoronario tiene la ventaja de dirigir las fuerzas oclusales desde la superficie oclusal del diente pilar hacia el eje longitudinal de tal rgano, de manera que la fuerza oclusal es soportada cerca del margen gingival en vez de ser una fuerza de inclinacin sobre la superficie oclusal, como lo hace el descanso oclusal; cuanto ms lejos estn las fuerzas oclusales del margen gingival, mayor ser la fuerza de inclinacin aplicada al diente pilar ferulizado o no, cuanto ms cerca se localice el aditamento del margen gingival, ms prximo estar al punto rotacional de la raz. (Zinner, 1987). Lo ideal es que el aditamento de precisin se utilice en una situacin dentosoportada, en la que no se requiere algo de rotacin, debido a que el movimiento entre el descanso y el asiento del mismo solo ocurre en una direccin vertical, sin que suceda un movimiento rotacional; por la carencia de movimientos rotacional los aditamentos de precisin no deben usarse en situaciones en que se empleen P.P.R. a extensin distal y un porcentaje considerable de las restauraciones combinadas fijas y removibles, son situaciones de extensin distal. (Zinner, 1987). Sin embargo, con el concepto de base estable, se elimina los problemas creados por el movimiento de la base, por lo que la utilizacin de aditamentos de precisin en P.P.R. a extensin distal sera posible con la aplicacin de dicho concepto. Los principios de la Base estable son: la obtencin de una impresin estable; la fabricacin de una base estable; el diseo que permita el movimiento vertical pero no lateral de la base, diseo que mantiene siempre un contacto estrecho y uniforme con los tejidos adyacentes; y una oclusin estable. El uso del aditamento de precisin para refuerzo y no para retencin directa, as como el hecho de hacer una base estable totalmente apoyada en los tejidos, elimina las fuerzas ejercidas sobre los dientes pilares. (Clayton, 1980; Kotowicz, 1980). En una situacin de P.P.R. a extensin distal, especialmente un caso mandibular en el que ocurre rotacin, se debe intentar conseguir una situacin de rompefuerza, en consecuencia un apoyo interno tipo bloqueante est contraindicado; las P.P.R. a

extensin distal con apoyos no bloqueantes, deben disearse de modo diferente que las dentosoportadas, se debe tomar en cuenta el problema de la accin de inclinacin; en estos casos con el empleo de la clavija de Thompson, se ha observado que clnicamente se produce una reduccin del dao periodontal alrededor del diente pilar, debido al alivio de la fuerza conseguido por ste sistema. (Zinner, 1985). Las conexiones extracoronales se utilizan en la construccin de P.P.R. para conseguir una accin de rompefuerza, cuando los dientes remanentes se han debilitado periodontalmente y se da un caso de extensin distal; estas conexiones se emplean para reducir las fuerzas sobre los dientes pilares y transferirlas a las reas dentosoportadas, dichas conexiones proporcionan una funcin de retencin primaria pero no de transmisin de fuerzas laterales o fuerzas oclusales. (Wolfe, 1985). Retenedores Indirectos. Los retenedores indirectos son las unidades de una P.P.R. a extensin distal, que descansan sobre superficies adecuadas de los dientes y que estn localizados lo ms lejos posible de la base de la dentadura, de modo que es resistido el movimiento dela base fuera de las superficie de las estructuras bsales; para tal fin debe terminar en el punto ms alejado de la lnea de fulcrum principal (Fig. 8) (Jerbi, 1992). Adems de activar efectivamente a el retenedor directo para evitar el movimiento de la base a extensin distal, alejndose de los tejidos, un retenedor indirecto puede servir para las siguientes funciones auxiliares: tiende a reducir la inclinacin anteroposterior de los pilares principales, por la accin de palanca; el contacto del conector menor de ste contra las superficies dentales axiales ayuda a la estabilizacin contra el movimiento horizontal de la prtesis; los dientes anteriores que soportan retenedores indirectos, estn ferulizados e impiden los movimientos provocados por lengua; pueden actuar como apoyo auxiliar para soportar una porcin del conector mayor; pueden suministrar la primera indicacin visual de la necesidad de rebasar una prtesis parcial con base a extensin distal. (McGivney y Castleberry, 1992, Jerbi, 1992).

Fig. 8: Parte superior, cuando se presentan fuerzas que levantan la P.P.R., la lnea de fulcrum se mueve dese los descansos hasta la punta retentiva del retenedor (F). Parte inferior, el retenedor indirecto (F) colocado anterior al lnea de fulcrum contrarresta las fuerzas que levantan la prtesis y estabiliza la base de la prtesis. Stewart y col., (1993)

Los retenedores indirectos deben estar pasivos hasta que la P.P.R. empiece a funcionar. (Javid y Low, 1984). Manteniendo el concepto de cobertura mnima del diente y de los tejidos, es aconsejable eliminar los componentes de la estructura donde sea posible, sin comprometer los requisitos biomecnicos.(Jacobson, 1988). Base y Dientes Artificiales. La base de la P.P.R. soporta los dientes artificiales y realiza la transferencia de las fuerzas oclusales a las estructuras bucales de soporte, aunque su propsito principal se relaciona con la funcin masticatoria, la base puede contribuir con el efecto esttico de la prtesis; otra funcin de la base prottica es la estimulacin por masaje de los tejidos subyacentes del reborde residual, el trmino atrofia por desuso es aplicable a los tejidos periodontales y tejidos del reborde alveolar residual; en una P.P.R. a extensin distal la base de la dentadura debe contribuir al soporte d prtesis. (McGivney y Castleberry, 1992). La adaptacin mxima y la extensin de las bases es de primordial importancia en el esfuerzo de distribucin de las fuerzas entre los sistemas de soporte y el reborde alveolar residual por si mismo. (Weintraub, 1985). En tal sentido, Jerbi, (1992), establece que la base favorecer la salud periodontal si es diseada para hacer una disipacin equitativa de las fuerzas que son dirigidas a ella; la mxima extensin con la consiguiente menor fuerza sobre cada unidad de superficie de soporte, tambin favorecer la permanencia del reborde alveolar residual. En relacin a la salud periodontal, Krol (1981), refiere adems que la base adyacente al diente pilar debe exponer tanto tejido gingival como sea posible. Las bases para P.P.R. pueden ser de metal, acrlico o una combinacin de ambos, debido a las demandas funcionales de las P.P.R. dentosoportadas, la seleccin del material no se considera tan importante como la restauracin de los dientes y de los tejidos que van a soportarla; un factor importante que contribuye a la seleccin del material para la base a extensin distal, es el potencial de cambio en la forma del reborde alveolar residual, debido a la necesidad de un rebase posterior, por lo que el material de eleccin para estas situaciones es aquel que sea fcilmente corregible, generalmente resina acrlica. (Weintraub, 1985). La funcin de los dientes artificiales, es evitar sobre todo la desorganizacin de la arcada dental, restaurar y mantener la dimensin vertical de la oclusin, restaurar la eficacia masticatoria, mejorar la funcin y esttica. (Weintraub, 1985). Al aumentar la eficacia masticatoria de los dientes artificiales, se disminuye la fuerza que recae sobre los rebordes de soporte y sobre los dientes naturales que soportan la dentadura; se produce mayor eficiencia si se usan menos dientes posteriores o ms pequeos, con el objeto de dirigir el aparato masticatorio de un mecanismo de trituracin a un mecanismo de corte. El desgaste de los dientes artificiales para corregir desarmonas oclusales, termina por disminuir la accin de corte de las cspides. La eficiencia se debe restaurar preparando vas de escape en esas caras oclusales de los dientes que han sido desgastados. (Jerbi, 1992). CONCLUSIONES El xito del tratamiento prostodntico depende en gran parte de la presencia de tejidos periodontales sanos, para tal fin es indispensable realizar una evaluacin completa del estado periodontal y establecer el adecuado diagnstico, pronstico y el tratamiento

apropiado en cada situacin clnica. El control de la placa y los programas de mantenimiento son factores fundamentales para la conservacin de los tejidos remanentes, objetivo principal de toda restauracin protsica. En tal sentidoen el diseo tambin es importante considerar el control de la cobertura del tejido periodontal por alguna parte de la P.P.R. y la fuerza oclusal transmitida a las estructuras de soporte.

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