FICHA DE SOLICITUD DE PARTICIPACIN

CURSO: HERRAMIENTAS DIGITALES EN LA COMPRENSIN Y

CONSERVACIN DEL PATRIMONIO CULTURAL
AGENCIA ESPAOLA DE COOPERACIN INTERNACIONAL PARA EL
DESARROLLO (AECID)
(PROGRAMA ACERCA)

1.- TITULO DE LA ACTIVIDAD EN LA QUE DESEA PARTICIPAR:

HERRAMIENTAS DIGITALES EN LA COMPRENSIN Y CONSERVACIN DEL

PATRIMONIO CULTURAL
Centro Cultural de Espaa en Lima PER, 08 al 10 de octubre del 2013
2.- DATOS PERSONALES
Apellidos: .................................................................................................................................
Nombre: ................................................................................... Fecha nacimiento:..../...../.......
Nacionalidad:.....................................................................................Sexo: Hombre

Mujer

Nmero pasaporte:..........................................................................Expedido en. . . . . . . . . .

Fecha de expedicin:...../...../......
Direccin permanente en su pas:............................................................................................
.................................................................................................................................................
Telfono:................................................................Fax:............................................................
Direccin de correo electrnico:..............
Necesidades especiales de accesibilidad
.................................................................................................................................................
3.- ESTUDIOS
Ttulo Acadmico:.........................................................................................................................
Expedido por:........................................................................................Fecha:..../..../...............

Otros estudios:
Fecha
Estudios cursados
Centro de Estudios
Ttulo obtenido
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
4.- ACTIVIDAD PROFESIONAL
Institucin de procedencia: ..........................................................................................................
Cargo en la institucin: ........................................
Centro de trabajo:......................................................................................................................
....................................................................................................................................... ..........
Descripcin de las actividades que realiza:..............................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
5.- DATOS DE LA AUTORIDAD QUE AVALA LA SOLICITUD (POR EL INTERS QUE
PARA LA INSTITUCIN DE PROCEDENCIA TIENE LA PARTICIPACIN EN LA
ACTIVIDAD):
Nombre y Apellidos:.................................................................................................................
Cargo en la institucin:.............................................................................................................
Direccin postal........................................................................................................................
Telfono:...................................................................... Fax:.........................................................
Coreo Electrnico:................................................
FECHA: .................a.......de......................de 20
Fdo.________________
Esta solicitud de de PARTICIPACN debidamente cumplimentada junto al
Currculum Vitae, deber ser enviada a la siguiente direccin de correo:
acerca.cce@aecid.pe
Si el interesado desea exponer algn trabajo durante el evento, por favor indicarlo en
su currculum vitae con una breve resea