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Vol. 9 No. 2, 2005 ISSN 1413-3555 Rev. bras. fisioter. Vol. 9, No.

2 (2005), 243-248 Revista Brasileira de Fisioterapia

Estimulao de Alta Voltagem no Linfedema

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EFEITOS DA ESTIMULAO DE ALTA VOLTAGEM NO LINFEDEMA PS-MASTECTOMIA


Garcia, L. B.1 e Guirro, E. C. O.2
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Universidade Metodista de Piracicaba, Piracicaba, SP, Brasil

Programa de Ps-graduao em Fisioterapia FACIS, UNIMEP, Piracicaba, SP, Brasil

Correspondncia para: Luana Barreira Garcia, Rua Presidente Vargas, 731, Vila Medon, CEP 13465-150, Americana, SP, e-mail: luanabg@uol.com.br Recebido: 20/7/2004 Aceito: 15/12/2004

RESUMO
Contextualizao: O cncer de mama constitui a primeira causa de morte entre as mulheres. Aps tratamento cirrgico (mastectomia) podem ocorrer algumas complicaes, dentre elas o linfedema no membro homolateral cirurgia. Objetivo: Analisar os efeitos da corrente de alta voltagem (CAV) no linfedema de membro superior em mulheres submetidas mastectomia. Mtodo: Foram selecionadas 15 voluntrias com idade entre 40 e 65 anos (51,13 9,08) com mastectomia unilateral e apresentando como principal seqela pscirrgica o linfedema secundrio. O protocolo de tratamento constituiu da aplicao de CAV por 20 minutos, no membro afetado, durante 7 semanas, totalizando 14 sesses. A evoluo do tratamento foi analisada pela perimetria (em seis pontos distintos: A, B, C, D, E, F) e pela volumetria pr e ps-tratamento, alm da anlise de severidade do linfedema. Resultados: Os resultados da perimetria do membro afetado [ponto A (20,33 cm 1,59 e 18,90 cm 1,48), ponto B (23,80 cm 1,64 e 22,30 1,69), ponto C (26,13 cm 3,79 e 26,50 3,45), ponto D (29,63 cm 3,76 e 27,93 3,35), ponto E (32,90 cm 5,11 e 30,90 cm 4,54), ponto F (34,27 cm 5,28 e 32,17 cm 4,96)] e da volumetria (2,18 L 0,96 e 1,99 L 0,88) foram significativos (p < 0,05) quando comparados aos membros-controle. A reduo em 4,35% da severidade do linfedema tambm foi significativa (p < 0,05). Concluses: Os resultados do estudo demonstram efetividade na reduo do linfedema com o protocolo aplicado. Palavras-chave: eletroestimulao, alta voltagem, mastectomia, linfedema.

ABSTRACT High voltage stimulation in lymphedema


Background: Breast cancer is the greatest cause of death among women. After surgical treatment (mastectomy), some complications may occur, among which lymphedema in the limb on the same side as the surgery. Objective: To analyze the effects of high voltage current (HVC) on upper-limb lymphedema among women who underwent mastectomy. Method: Fifteen female volunteers aged between 40 and 65 years (51.13 9.08), with unilateral mastectomy presenting secondary lymphedema as the main post-surgical sequela. The treatment protocol consisted of the application of 20 minutes of HVC to the affected member, over a seven-week period, totaling 14 sessions. The progress of the treatment was assessed by perimetry (at six different points: A, B, C, D, E, F), pre- and post-treatment volumetry and also analysis of the lymphedema severity. Results: The results from the affected member perimetry [Point A (20.33 1.59 and 18.90 1.48 cm), point B (23.80 1.64 and 22.30 1.69), point C (26.13 3.79 and 26.50 3.45), point D (29.63 3.76 and 27.93 3.35), point E (32.90 5.11 and 30.90 4.54), point F (34.27 5.28 and 32.17 4.96)] and from volumetry (2.18 0.96 and 1.99 0.88 L) were significant (p < 0.05), in comparison with the control limbs. The 4.35% reduction in lymphedema severity was also significant (p < 0.05). Conclusion: The results from the study show the effectiveness of reducing lymphedema using the protocol applied. Key words: electrical stimulation, high voltage, mastectomy, lymphedema.

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INTRODUO A necessidade de considerar o cncer um problema de sade pblica de dimenses nacionais leva formulao e implementao progressiva de aes como programas orientados ao controle do cncer, que incluem melhoria e expanso da assistncia mdico-hospitalar e atividades de deteco precoce.1 No Brasil, o cncer de mama a principal causa de morte por neoplasia entre as mulheres. Em 2000, foram registradas 8.390 mortes em decorrncia desse tipo de cncer.2 Apesar de apresentar caractersticas que permitem sua deteco em estado inicial, propiciando tratamento conservador (no mutilante) e recuperando as pacientes para uma vida digna, temos ainda 70% dos casos de cncer de mama diagnosticados tardiamente, dificultando a cura definitiva.3 Os tratamentos para o cncer de mama so cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia. Embora haja outros tratamentos, a cirurgia ainda o processo mais utilizado para prevenir sua disseminao.4 Uma das complicaes que podem ocorrer em mulheres que se submetem mastectomia o linfedema (edema crnico), resultante do acmulo de fluido rico em protenas no interstcio, em decorrncia da disseco dos linfonodos axilares e conseqente deficincia do sistema linftico.5 Estima-se que de 15% a 20% das mulheres tratadas de carcinoma mamrio apresentam linfedema e precisam enfrentar os desconfortos produzidos, como a diminuio da capacidade motora do membro edemaciado.6 Trata-se, portanto, de uma das principais intercorrncias do tratamento cirrgico e/ou radioterpico, resultando em desconforto e dores, prejudicando funes (diminuio da amplitude de movimento ADM) e deformando o membro com o aumento do volume.7,8 A presena do linfedema ps-mastectomia ocasiona tensionamento da pele, risco maior de rachaduras, suscetibilidade a infeces, alteraes sensitivas, linfoangiosarcoma e problemas com a imagem corporal e a aceitabilidade social.9,10 A qualidade de vida das pacientes aps a cirurgia de fundamental importncia. Estudos demonstram que as mulheres que desenvolvem linfedema apresentam alteraes psicolgicas, sociais, sexuais e funcionais importantes quando comparadas s mulheres submetidas ao tratamento para cncer de mama mas que no desenvolvem linfedema.10,11 Assim, de fundamental importncia buscar alternativas para o controle/minimizao do linfedema. Nesse sentido, a estimulao eltrica vem sendo utilizada na prtica clnica como uma das alternativas para a reduo do edema, alm de fortalecimento muscular, analgesia e cicatrizao de feridas.12, 13 A corrente de alta voltagem (CAV) uma forma de onda monofsica de pico duplo com durao fixa na faixa de microssegundos, at 200 s, e tenso superior a 100 volts.14

A corrente passa atravs da pele com efeitos trmicos e eletroqumicos desprezveis e a maior densidade de corrente fica disponvel para os tecidos-alvo.15 Em 1988, Reed16 props que a CAV afetaria a formao de edema por reduzir a permeabilidade na microcirculao, atribuindo esse efeito diminuio do tamanho dos poros capilares, que restringiria o movimento de protenas para o espao intersticial. Nos estudos de Taylor et al.,17 a corrente pulsada de alta voltagem foi eficaz, reduzindo a sada de protenas para o interstcio. A estimulao eltrica produz os mesmos efeitos que a contrao muscular normal voluntria em relao ao aumento temporrio do metabolismo muscular, por meio do aumento na liberao de dixido de carbono, cido ltico e outros metablitos, bem como pela melhora do fluxo sanguneo. O fluxo intramuscular aumenta como conseqncia da contrao e relaxamento muscular regular, ao de bombeamento, esse efeito utilizado terapeuticamente para controlar o edema nos membros, pois aumenta os fluxos venoso e linftico.18,19 Esses efeitos de aumento temporrio no metabolismo muscular so determinados pela polaridade, em que o eletrodo positivo estimula o crescimento de novos capilares e o negativo atrai fibroblastos e aumenta o fluxo sanguneo.20 Portanto, um bom desempenho muscular importante para que ocorra a melhora da circulao sangunea, pois o incremento circulatrio obtido a partir da melhora da capilarizao permite rpida remoo das toxinas e melhor aporte de oxignio.21 Com a aplicao da estimulao de alta voltagem em diferentes freqncias, Balogun et al.22 verificaram aumento na fora muscular e Tracy et al.23 observaram aumento de fluxo sanguneo na freqncia de 50 pps. A necessidade de um profundo entendimento dos mecanismos que desencadeiam o linfedema ps-mastectomia e de uma abordagem fisioteraputica eficaz conduziram a este trabalho, que tem o intuito de avaliar os efeitos da aplicao de estimulao eltrica de alta voltagem em linfedemas. MATERIAIS E MTODOS Participaram do estudo 15 voluntrias com idades entre 40 e 65 anos (51,13 9,08), sedentrias, submetidas a mastectomia unilateral, que apresentavam linfedema secundrio no membro homolateral cirurgia, com uma ircunferncia maior ou igual a 1 cm em relao ao membro contralateral. Essa diferena foi estipulada segundo os critrios de Keiva et al.,24 que consideram linfedema de membros um aumento de 10% no volume ou uma diferena de 1 cm na circunferncia, aliados ao diagnstico clnico. Todas assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, sendo a pesquisa conduzida de acordo com o Conselho Nacional de Sade (Resoluo 196/96) e analisada e aprovada pelo Comit de tica da Instituio, sob o protocolo 40/03.

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A perimetria foi realizada em todas as sesses, seguindo tcnica sugerida por Mamede, 25 com mensurao feita bilateralmente em 6 pontos distintos: ponto A na articulao metacarpofalangiana dos 2o, 3o, 4o e 5o dedos; ponto B uma linha imaginria passando na direo da articulao metacarpofalangiana do 1o dedo; ponto C 10 cm abaixo do olcrano; ponto D 6 cm abaixo do olcrano; ponto E 6 cm acima do olcrano; e ponto F 10 cm acima do olcrano. A volumetria foi realizada em equipamento especialmente desenvolvido para tal finalidade (Figura 1) e validado por estudo-piloto, que constou de uma voluntria que teve os membros aferidos por 20 pessoas diferentes, orientadas da mesma forma quanto ao posicionamento. Somente no final das mensuraes todos os resultados obtidos foram mostrados e analisados, sendo a diferena encontrada menor que 1%. As mensuraes dos membros superiores das voluntrias foram efetuadas na 1a e 14a sesso com o intuito de avaliar a evoluo do tratamento, alm de comparar o membro afetado com o contralateral, sendo os dados referentes a essas sesses quantificados por clculos descritos por Vaillant & Plas.26 O equipamento consta de um recipiente cilndrico, fechado em uma das extremidades, com 30 cm de dimetro por 100 cm de altura, graduado em litros (L), com capacidade mxima de 17 L. Para coleta da volumetria, as voluntrias foram posicionadas em p, imergindo completamente o membro at o limite dos pilares anterior e posterior da regio axilar. O comprometimento unilateral dos membros possibilitou o clculo da severidade relativa do linfedema, definida pela frmula de Ferrandez et al.: 27

% severidade =

medida do edema medida do membro-controle 100 medida membro-controle

A eletroestimulao foi executada utilizando-se o equipamento de estimulao pulsada de alta voltagem modelo Neurodyn High Volt (IBRAMED). Foram realizadas duas sesses por semana, com durao de 20 minutos cada, no decorrer de 7 semanas, totalizando 14 sesses. Os parmetros estabelecidos para a estimulao eltrica foram: corrente pulsada de alta voltagem, monopolar (negativa), 50 Hz, modo de estimulao sincronizado, relao on/off de 3:9 segundos, Rise/Decay 2:1 segundos, amplitude necessria para contrao muscular aumentada gradativamente de acordo com o conforto e a aceitao das voluntrias. Os valores referentes volumetria e perimetria da 1a e 14a sesso foram analisados pela aplicao do teste t de Student para amostras pareadas. RESULTADOS Os resultados referentes perimetria do membro com presena de linfedema, nos pontos A, B, C, D, E e F, comparando-se a 1a e a 14a sesso, foram considerados estatisticamente significativos (p < 0,0001), pois houve diminuio do linfedema aps a interveno fisioteraputica com a estimulao de alta voltagem. Os valores obtidos pela perimetria pr e ps-tratamento foram: ponto A (20,33 cm 1,59 e 18,90 cm 1,48), ponto B (23,80 cm 1,64 e 22,30 cm 1,69), ponto C (26,13 cm 3,79 e 26,50 cm 3,45), ponto D (29,63 cm 3,76 e 27,93 cm 3,35), ponto E (32,90 cm 5,11 e 30,90 cm 4,54), ponto F (34,27 cm 5,28 e 32,17 cm 4,96) (Figura 2).

Figura 1. Equipamento de volumetria composto de cilindro (a), escala volumtrica (seta) e recipiente coletor (b).

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A volumetria da 1a e da 14a sesso do membro com linfedema apresentou diminuio de 8,53% (2,18 0,96 e 1,99 0,88), estatisticamente significativa (p < 0,05) (Figura 3). A severidade do linfedema diminuiu 4,35% (p < 0,05), de acordo com dados obtidos na 1a (28,63 20,50) e na 14a sesso (24,28 19,57). DISCUSSO O linfedema pode ser identificado por uma simples mudana na circunferncia e/ou no volume do membro.28 Sua reduo de extrema importncia, pois resulta em baixa

oxigenao do tecido e pode gerar processo inflamatrio, elefantase e linfoangiosarcoma.29 Entretanto, o edema linftico apresenta caractersticas diferentes dos edemas que acompanham outras patologias, rgos ou sistemas. No linfedema h presena crnica de protenas no espao extravascular, ocasionando processo inflamatrio crnico e fibrose, com graves repercusses funcionais para o paciente.30 Inmeras tcnicas j foram estudadas para o tratamento do linfedema, como massagem manual, compresso pneumtica e bandagem compressiva, sendo que todas apresentaram resultados satisfatrios aplicadas isoladamente ou em conjunto.31

45 40 35
Perimetria (cm)

30 25 20 15 10 5 0 A B C D E F

Pontos da perimetria

Ps-tratamento

Pr-tratamento

Figura 2. Mdia e desvio-padro da perimetria (cm) do membro superior com linfedema pr e ps-tratamento nos diferentes pontos (A na linha articular das metacarpofalangianas do 2o ao 5o dedo; B na linha articular da metacarpofalangiana do 1o dedo; C e D 10 e 6 cm abaixo do olcrano; E e F 6 e 10 cm acima do olcrano) (n = 15). *p < 0,05 em relao ao respectivo pr-tratamento.

3,40

Volume (L)

1,70

0,00 Pr Ps Tratamento com alta voltagem

Figura 3. Mdia e desvio-padro do volume (L) do membro superior com linfedema pr e ps-tratamento (n = 15), *p < 0,05.

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Griffin et al.321 compararam a aplicao de compresso pneumtica com a estimulao de alta voltagem em edemas crnicos humanos. A polaridade utilizada no estudo foi a negativa, com intensidade suficiente para propiciar contraes musculares, produzindo um efeito de bomba no fluxo linftico, tal fato pode ser considerado responsvel pelos resultados positivos encontrados neste estudo. Stralka et al.13 encontraram em seus estudos reduo significativa do edema com a aplicao de estimulao eltrica de alta voltagem e Thornton et al.33 relatam que ela altera a permeabilidade dos vasos, influenciando o comportamento endotelial dos capilares, restringindo a formao de edema imediatamente aps sua aplicao. O resultado observado no presente estudo foi a reduo significativa do linfedema (p < 0,05). Entretanto, h escassez de trabalhos clnicos pontuais em seres humanos que estudem a ao da CAV em edemas, sendo que os efeitos encontrados na literatura so fundamentados em estudos efetuados em animais e apontam para incremento circulatrio, conteno, controle ou eliminao do edema. Cook et al.34 observaram efeitos da corrente pulsada de alta voltagem, como reduo da sada de protenas para o interstcio, acentuada movimentao de protenas nos canais linfticos, alm do desenvolvimento de anastomoses linfticas colaterais. Esses dados podem explicar os achados encontrados neste estudo, no qual a corrente se mostrou eficaz mesmo nos linfedemas crnicos. Diferentes tcnicas podem avaliar a importncia do edema, sendo que muitas utilizam o modo comparativo. A perimetria e a volumetria so mtodos no invasivos comuns na prtica clnica, sendo a ltima considerada por Karges et al.35 o padro ouro para medir o volume do membro. No presente estudo utilizou-se a volumetria como uma das formas de avaliao, pois um mtodo preciso no que se refere ao membro como um todo. Porm, como o linfedema no homogneo, no possvel avaliar com esse mtodo sua reduo em pontos distintos. Portanto, a associao da perimetria, que avalia o membro ponto a ponto, foi conveniente. Trata-se de um mtodo tambm confivel, porm, alguns fatores podem influenciar os resultados, como a tenso exercida na fita pelo examinador durante a perimetria e a presena de fibrose ou do prprio linfedema, que causam mudanas de textura da pele, podendo ocasionar presso externa na pele e alterar a preciso das medidas.36,37 No sentido de minimizar/evitar tais variveis, foram utilizados alguns critrios rigorosos para a realizao da perimetria, sendo utilizada sempre a mesma fita pelo mesmo examinador. Casley-Smith et al.38 concluram que resultados satisfatrios so fceis de obter quando o tratamento iniciado precocemente, assim que os primeiros sinais de linfedema aparecem, pois nessa fase ainda no h fibrose e o tecido

elstico funcional e, obviamente, quanto mais longa for a presena do linfedema, mais longo se torna o tratamento e mais freqentemente dever ser repetido. Este estudo incluiu voluntrias com linfedema em fase inicial e tardia, com fibrose, obtendo resultados significativos em todos os casos, porm, ocasionando alto desvio-padro no clculo da severidade. Essa discrepncia entre os volumes de membros decorre da grande dificuldade de trabalhar com esse tipo de voluntria, pois os linfedemas ps-mastectomia no apresentam homogeneidade em suas caractersticas. A reduo estatisticamente significativa da severidade repercute diretamente na qualidade de vida de mulheres mastectomizadas, levando-se em conta que o linfedema leva a alteraes funcionais e psicossociais.39 Com base nos achados deste estudo sugere-se que a corrente pulsada de alta voltagem seja introduzida na prtica clnica fisioteraputica para tratamento do linfedema, especialmente em mastectomizadas. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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