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The NEW ENGLAND JOURNAL Of MEDICINE

ARTCULO DE REVISIN
Conceptos Actuales

Tuberculosis
Alimuddin Zumla, M.D., Ph.D., Mario Raviglione, M.D., Richard Hafner, M.D., And C. Fordham von Reyn, M.D.

A pesar de la disponibilidad de un tratamiento barato y eficaz, la tuberculosis sigue representando millones de casos de enfermedad activa y muertes en el mundo. La enfermedad afecta de manera desproporcionada afecta a las personas ms pobres, tanto en los pases de altos ingresos y en desarrollo. Sin embargo, los recientes avances en el diagnstico, medicamentos, vacunas y la aplicacin de las medidas existentes han aumentado las perspectivas de mejora de la atencin clnica y el control mundial de la tuberculosis.

EPIDEMIOLOGA
2011, hubo 8,7 millones de nuevos casos de tuberculosis activa en todo el mundo (13% de los cuales presentaban coinfeccin con el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) y 1,4 millones de muertes, incluyendo 430 mil muertes entre los pacientes infectados por el VIH. Lo que representa una ligera disminucin de los nmeros pico de mediados de la dcada de los 2000s (Figura 1). Se ha estimado que hay 310.000 casos nuevos de tuberculosis multirresistente, causadas por organismos resistentes al menos a isoniazida y rifampicina entre los pacientes que fueron reportados por tuberculosis en 2011 (Figura 2). Ms del 60% de estos pacientes se encontraba en China, India, la Federaci n de Rusia, Pakistn y Sudfrica. Un total de 84 pases han informado de casos de tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos, un subconjunto de la tuberculosis resistente a mltiples frmacos con resistencia adicional a todas las fluoroquinolonas ms cualquier de los tres frmacos antituberculosos inyectables: kanamicina, amikacina y capreomicina. La frica subsahariana tiene las tasas ms altas de tuberculosis activa per

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cpita, impulsado principalmente por la epidemia del VIH. El nmero absoluto de casos es mayor en Asia, con India y China tienen la mayor carga de la enfermedad a nivel mundial. En los Estados Unidos y los pases de Europa occidental, la mayora de los casos ocurren en los residentes nacidos en el extranjero y los inmigrantes recientes procedentes de pases en los que la tuberculosis es endmica.

infeccin latente y estn en riesgo de reactivacin. contenida La infeccin el riesgo latente de la reduce

reinfeccin sobre la exposicin repetida, mientras que la tuberculosis activa se asocia con un mayor riesgo de un segundo episodio de tuberculosis por re exposicin. Las cepas de M. tuberculosis resistentes a los frmacos que son de una se deben a baja mutaciones cromosmicas espontneas predecible frecuencia. La presin de seleccin que

PATOGNESIS
Mycobacterium tuberculosis es el

es causada por el mal uso de los medicamentos antituberculosos, como monoterapia o la adicin de los frmacos individuales a los regmenes fallidos, da lugar a la aparicin de mutantes resistentes (resistencia adquirida). La transmisin de tales cepas resistentes a otra persona puede resultar en una infeccin y, finalmente, la enfermedad (resistencia primaria). Los brotes de infeccin resistente a los medicamentos altamente mortales se han documentado en varios lugares, especialmente aquellos en los que la prevalencia de la infeccin por el VIH es alta. Informes recientes que describen la Tuberculosis La totalmente para resistente a los medicamentos requieren confirmacin. incapacidad

responsable de la tuberculosis pulmonar activa. En ms de 90% de las personas infectadas por M. tuberculosis, el patgeno se encuentra de forma latente asintomtica. Estudios recientes plantean la posibilidad de que algunas personas adquieren y eliminan la infeccin aguda por M. tuberculosis. El riesgo de la enfermedad activa se estima en aproximadamente el 5% en los 18 meses despus de la infeccin inicial y, a continuacin, aproximadamente el 5% para el tiempo de vida restante. Se estima que unos 2 mil millones de personas en todo el mundo tienen una

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detectar la resistencia a medicamentos

resulta

en

la

prescripcin

de

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tratamientos

inadecuados,

falla

La tuberculosis extrapulmonar ocurre en el 10 al 42% de los pacientes, en funcin de la raza o el origen tnico, la edad, la presencia o ausencia de una enfermedad subyacente, el genotipo de la cepa de M. tuberculosis, y el estado inmunolgico.

teraputica, aumento de la mortalidad y una mayor tasa de transmisin de la tuberculosis resistente a frmacos.

CARACTERISTICAS CLNICAS
Las caractersticas clnicas clsicas de la tuberculosis prdida de pulmonar peso, incluyen tos crnica, expectoracin, prdida de apetito, fiebre, sudoracin nocturna y hemoptisis.

La tuberculosis extrapulmonar puede afectar a cualquier rgano del cuerpo, tiene manifestaciones clnicas variadas, por lo que requiere un alto ndice de sospecha clnica.

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La coinfeccin con VIH plantea desafos especiales para el manejo clnico de los pacientes con tuberculosis activa. El riesgo de tuberculosis activa aumenta poco despus de la infeccin con el VIH, y las manifestaciones de la tuberculosis pulmonar en esta etapa son similares a los de las personas VIH-negativas. En un recuento de CD4 inferior a 200 por milmetro cbico, la presentacin de la tuberculosis infiltrados puede sutiles, ser atpica, con derrame pleural,

la tuberculosis subclnica, Asintomtica, con resultados negativos en una prueba de esputo y radiografa de trax y cultivos positivos, son caractersticas comunes de la tuberculosis asociada al VIH y puede representar el 10% de los casos en las regiones donde la tuberculosis es endmica. Hasta un 25% de los pacientes que se presentan para la atencin del VIH en estas regiones tienen tuberculosis activa no diagnosticada. Por lo tanto, se recomienda la deteccin de la tuberculosis en todos los pacientes con infeccin por el VIH e identificar a los pacientes con enfermedad activa antes de iniciar la terapia preventiva con isoniazida el resto de los casos. La presencia de uno cualquiera de los cuatro sntomas (tos, fiebre, sudoracin nocturna, o prdida de peso) se ha demostrado que tienen una sensibilidad de alrededor la del 80% para la de identificacin de pacientes en los que se justifica evaluacin adicional diagnstico, incluso en regiones con recursos limitados. La deteccin proactiva de la tuberculosis se recomienda en las zonas donde la enfermedad es altamente endmica, ya que la tuberculosis subclnica en pacientes con infeccin por VIH o que sufren enfermedades no

linfadenopata hiliar, y otras formas de tuberculosis extrapulmonar en hasta el 50% de los pacientes. En los recuentos de CD4 menores cbicos, los de 75 milmetros pulmonares hallazgos

pueden estar ausentes; la tuberculosis diseminada, que se manifiesta como una enfermedad febril inespecfica crnica con afectacin una alta orgnica mortalidad Tales casos generalizada temprana; pueden y y la ser con micobacteriemia, es ms frecuente y con enfermedad policlonal tambin ha sido descrita. diagnosticados errneamente como otras enfermedades autopsia. infecciosas frecuencia se identifican solamente en la

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transmisibles (por ejemplo, la diabetes mellitus y la enfermedad pulmonar

crnica relacionada con el tabaco) podra de otra forma ser pasada por alto. deteccin de la infeccin por M.

DIAGNSTICO
La infeccin latente Deteccin y tratamiento de la infeccin por M. tuberculosis latente estn indicados para los grupos en los que la prevalencia de la infeccin latente es alta (por ejemplo, las personas nacidas en el extranjero o en regiones en las que la tuberculosis es endmica), aquellos en los que el riesgo de reactivacin de enfermedad es alta (por ejemplo, , los pacientes con infeccin por VIH o diabetes y los pacientes que reciben terapia inmunosupresora), y aquellos con ambos factores (por ejemplo, contactos recientes de pacientes con tuberculosis). La infeccin latente se puede diagnosticar, ya sea con una prueba cutnea de tuberculina o un ensayo de liberacin para el de Control y interfern-gamma. Prevencin de Lineamientos especficos de los Centros Enfermedades en los Estados Unidos, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clnica del Reino Unido, y el Centro Europeo para la Prevencin y el Control de Enfermedades recomiendan el uso del ensayo de liberacin de interfern-gamma y de la prueba tuberculina para la

tuberculosis latente en diferentes edades y grupos de riesgo. La prueba de la tuberculina es menos costosa y por lo tanto, se prefiere en las regiones de bajos ingresos. Es tan sensible como el ensayo de liberacin de interfern-gamma, pero menos especfica. Tuberculosis activa La microscopa de esputo y el cultivo en medio lquido con son el posterior antibiograma recomendados

actualmente como mtodos estndar para el diagnstico de la tuberculosis activa. El uso de un medio de cultivo slido es ms rentable en los pases y las de escasos de recursos. Los ensayos de liberacin de interfern-gamma pruebas tuberculina en la piel no tienen ningn papel en el diagnstico de la enfermedad activa. Las pruebas de amplificacin de cidos nucleicos, las imgenes y el examen histopatolgico de las biopsias complementan alta estos de estudios. infeccin En por entornos con recursos limitados, con una prevalencia tuberculosis y VIH, se estima que 30% de todos los pacientes con tuberculosis y

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ms

del

90%

de

los

que

tienen y

extremadamente

resistente

los

tuberculosis Una nueva

multirresistente prueba de

medicamentos no reciben un diagnstico. microscopa de frotis. En los pacientes infectados por el VIH, la prueba tiene una tasa de deteccin de casos que se incrementa en un 45%, en comparacin con la microscopa

diagnstico

molecular llamada ensayo Xpert MTB / RIF detecta la M. tuberculosis en un rango de 2 horas, con una sensibilidad del que es mucho mayor que la de la

de frotis. Este ensayo molecular tiene el potencial de mejorar el rendimiento de los programas tuberculosis nacionales y se est contra la aplicando

en 67 pases con una alta prevalencia de tuberculosis. Est disponible en Europa y est siendo examinado para su aprobacin en los Estados Unidos.

actualmente en los laboratorios de distrito

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Tuberculosis medicamentos

resistente

otros

frmacos.

Otras

pruebas

de

deteccin de la resistencia a frmacos incluyen la Observacin Microscpica de Susceptibilidad a Frmacos (MODS), el anlisis mtodos de nitrato reductasa, y los colorimtricos reductasa. El

El estndar actual para las pruebas de susceptibilidad a frmacos de primera lnea es un sistema de cultivo lquido automatizado, el cual requiere de 4 a 13 das para los resultados. Ensayos moleculares comerciales tipo line-probe pueden dar resultados en 24 horas, una vez que han sido validados en contra de cultivo lquido automatizado. Al cabo de 2 horas, el ensayo de Xpert MTB / RIF simultnea proporciona los resultados sobre la resistencia a la rifampicina, un indicador de tuberculosis resistente a mltiples frmacos en situaciones en las que existe una alta prevalencia de resistencia a los medicamentos, ya que la resistencia a la rifampicina en ausencia de resistencia a Se con la la ha isoniazida es infrecuente. falsos introducido para reducir a la La de

ensayo MODS detecta simultneamente bacilos de M. tuberculosis y la resistencia a la isoniazida y la rifampicina. Dado que la mayora de estos mtodos no estn disponibles actualmente en los pases en los que la tuberculosis es altamente endmica, se estima que slo el 10% de los casos de tuberculosis multirresistente son diagnosticados mundialmente y solo la mitad de ellos reciben el tratamiento adecuado.

TRATAMIENTO
Infeccin latente Las personas con infeccin latente por M. tuberculosis que estn en mayor riesgo de sufrir tuberculosis activa requieren tratamiento preventivo. El tratamiento recomendado es isoniazida sola durante 9 meses o durante ms tiempo en las personas infectadas por el VIH en las zonas con una alta prevalencia de tuberculosis. Recientemente, la administracin

modificaciones al ensayo positivos a que resistencia recomienda

respecto rifampicina.

Organizacin Mundial de la Salud (OMS) las pruebas susceptibilidad a frmacos estndar sean realizadas al mismo tiempo que la prueba Xpert MTB / RIF para confirmar la resistencia a la rifampicina y la a susceptibilidad del M. tuberculosis

semanal bajo observacin directa de la

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isoniazida

rifapentina

durante

12

semanas ha demostrado ser tan eficaz como la isoniazida sola en adultos sin infeccin por el VIH en los pases con una baja carga de la tuberculosis. Este rgimen se asoci con menos efectos adversos pero graves con respecto al esquema de 9 meses de isoniazida sola, la interrupcin del tratamiento est debido a eventos adversos fue ms frecuente (Tabla 1). El estudio evaluando continuamente la seguridad y eficacia en nios y personas infectadas por el VIH Las actuales directrices de la OMS recomiendan que todas las personas infectadas por cutnea de la VIH, con resultados tuberculina y sin positivos o desconocidos en la prueba tuberculosis activa que viven en entornos con recursos limitados y alta carga de morbilidad reciban terapia preventiva con isoniazida durante al menos 6 meses. Tres regmenes son eficaces para la prevencin de la tuberculosis activa en personas infectadas por el VIH: isoniazida diariamente durante 6 a 9 meses,

rifampicina durante 3

isoniazida y

diariamente e

meses

rifampicina

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isoniazida dos veces por semana durante 3 meses. Los regmenes que contienen rifampicina tienen mayores tasas de toxicidad que los que no la incluyen. La dificultad de diagnosticar la tuberculosis activa en pacientes con coinfeccin por el representa parte de la lenta adopcin de la terapia preventiva con isoniazida en la prctica clnica. Slo los pacientes con una prueba cutnea de tuberculina positiva que reciben terapia preventiva con isoniazida han disminuido las tasas de tuberculosis activa y la muerte. proteccin desvanece contra en la unos tuberculosis pocos La se

reducan el porcentaje de tuberculosis en un 43%. Sin embargo, el cumplimiento de dicho rgimen a largo plazo puede ser pobre. Tambin se est estudiando un rgimen diario de rifapentina e isoniazida durante 1 mes (Tabla 2). Estudios han propuesto investigar el uso selectivo de terapia preventiva con isoniazida en forma continua o recurrente en personas con infeccin por VIH que tienen una prueba cutnea de la tuberculina positiva. Tuberculosis activa medicamentos Sensible a

meses

El tratamiento eficaz de la tuberculosis requiere un diagnstico preciso y precoz, la deteccin de resistencia a los medicamentos y el VIH, la administracin

despus de la interrupcin del tratamiento con isoniazida. Un estudio en Botswana mostr

de regmenes efectivos bajo supervisin y la prestacin de apoyo a los pacientes en el transcurso del tratamiento para lograr cumplimiento.

recientemente que

36 meses de la

terapia preventiva con isoniazida, en comparacin con 6 meses de tratamiento El tratamiento estndar actual

de cuatro frmacos de primera lnea (isoniazida,

rifampicina, pirazinamida y etambutol) logra tasas de curaci n de ms del 95% en las condiciones del ensayo y ms de 90% en el tratamiento bajo la supervisin en programas de control de tuberculosis. El tratamiento requiere un mnimo de 6 meses en dos fases: 2 meses de los cuatro frmacos en la fase intensiva y 4 meses de isoniazida y rifampicina en la fase de continuacin (Tabla 1). Los factores de riesgo para la recada incluyen cavitacin, enfermedad extensa, inmunosupresi n y un cultivo de esputo que sigue siendo positivo a las 8 semanas.

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Si alguno de estos factores de riesgo est presente, la terapia puede ser prorrogada por un mximo de 9 meses. Entre los retos con la terapia actual se incluye la calidad inconsistente de los medicamentos, la necesidad de asegurar que la administracin del frmaco est bajo supervisin directa, las interrupciones de tratamiento y cambios en el rgimen debido a los efectos secundarios, los efectos txicos, las interacciones (particularmente antirretroviral cumplimiento en debido en farmacocinticas tratamiento con de pacientes al perodo

antirretroviral y los que tienen un nmero muy bajo de clulas CD4 + tienen un alto riesgo de muerte a corto plazo. La OMS recomienda que la terapia antirretroviral se inicie dentro de las primeras 8 semanas despus del inicio del tratamiento de la tuberculosis y que los pacientes con un recuento de linfocitos CD4+ menor a 50 clulas/milmetro cbico, recibir son los terapia antirretroviral en con meningitis

las primeras 2 semanas. Una excepcin pacientes tuberculosa, en los que el inicio temprano de la terapia antirretroviral no mejora los resultados y genera en un mayor riesgo de eventos adversos.

coinfeccin por el VIH), y problemas de tratamiento prolongado. Varios ensayos en curso estn aadiendo o sustituyendo fluoroquinolonas o probando dosis ms altas de rifamicinas en un intento para acortar la terapia estndar de 4 meses (Tabla 2). La tuberculosis y la coinfeccin por el VIH La tuberculosis conduce a un aumento en la replicacin del VIH y acelera la progresin de la infeccin y aumenta la mortalidad. El inicio temprano de la terapia mortalidad: antirretroviral en los reduce pacientes la con

El sndrome inflamatorio de reconstitucin inmunolgica (IRIS) se produce en al menos el 10% de los pacientes infectados por el VIH que inician la terapia antirretroviral durante el tratamiento de tuberculosis. En estos casos de IRIS se incluyen tanto nuevos casos de tuberculosis activa detectada despus de la iniciacin de la terapia antirretroviral (llamado IRIS desenmascarado) como el empeoramiento clnico durante el tratamiento de la tuberculosis despus de la iniciacin de la terapia antirretroviral

tuberculosis que no reciben tratamiento

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(llamado

IRIS

paradjico).

Las

Los pacientes con tuberculosis asociada al VIH tambin deben recibir profilaxis con trimetroprim-sulfametoxazol. En dos ensayos clnicos - la prevencin de la mortalidad temprana por el tratamiento de la tuberculosis Presunta (PROMPT) y la reduccin de la mortalidad precoz y morbilidad por Tuberculosis Tratamiento emprico (REMEMBER) Los para la investigadores estn evaluando el uso de la terapia emprica temprana tuberculosis para reducir la alta tasa de muerte entre los pacientes que viven en pases endmicos para tuberculosis que tienen un recuento de clulas CD4 + de menos de 50 por milmetro cbico, pero que no tienen tuberculosis probable o confirmada (Tabla 2).

manifestaciones ms comunes de IRIS son de nueva aparicin o empeoramiento de los sntomas respiratorios y el aumento de la linfadenopata. El IRIS es ms comn en los pacientes que tienen un nmero reducido de clulas CD4 + y aquellos en los que se inicia la terapia antirretroviral temprana en el curso del tratamiento de la tuberculosis, con tasas de casi 50% entre los pacientes con un recuento de linfocitos CD4 de menos de 50 clulas/milmetro a del recibir cbico la que terapia de la comenzaron del inicio

antirretroviral en las 4 semanas despus tratamiento tuberculosis. Para la terapia antirretroviral en pacientes con tuberculosis activa, se prefieren los regmenes con inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosdico y el frmaco de primera eleccin. Es el efavirenz. El uso de rifampicina las reduce

Tuberculosis Resistente a Mltiples Medicamentos El tratamiento de la tuberculosis

significativamente

concentraciones

resistente a mltiples frmacos se basa en la opinin de expertos y requiere la creacin de regmenes de combinacin de frmacos seleccionados de cinco grupos jerrquicos de medicamentos de primera lnea y de segunda lnea. Dicha terapia se asocia con un alto riesgo de intolerancia y efectos txicos graves. Los regmenes pueden ser elegidos de un

sricas de inhibidores de la proteasa. Estudios de la sustitucin de rifabutina por rifampicina y el aumento de dosis de inhibidores de la proteasa para evitar esta reduccin actualmente. se estn realizando

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modo estndar o empricos y luego cambiar a la terapia individualizada despus de que los datos relativos de las pruebas de susceptibilidad a frmacos estn disponibles. Sin embargo, las pruebas confiables de susceptibilidad a frmacos no estn ampliamente disponibles en las regiones en las que la tuberculosis es endmica, en especial para los medicamentos de segunda lnea. Directrices teraputicas de la OMS para la tuberculosis multirresistente recomiendan que la fase intensiva de la terapia se administre durante al menos 8 meses. Debe ser incluida una fluoroquinolona y un agente inyectable rutinariamente para proporcionar un rgimen con al menos cuatro frmacos de segunda lnea que tendrn cierta o casi cierta eficacia, as como pirazinamida. Esta terapia debe administrarse durante al menos 20 meses en los pacientes que no han recibido tratamiento previo para la tuberculosis multirresistente y por hasta 30 meses en los que han recibido tratamiento previo. Un estudio observacional mostr que un rgimen ms corto, con el tratamiento dado durante 9 a 12 meses (el denominado

rgimen

de

Bangladesh),

tuvo

una

eficacia aceptable con un menor nmero de reacciones adversas en una poblacin sin exposicin previa a frmacos de segunda lnea. Este rgimen est siendo ms ampliamente evaluado en el curso estandarizado rgimen de tratamiento de los frmacos con a antituberculosos prueba para pacientes Resistente Tuberculosis

Mltiples Medicamentos recomendados tienen

(STREAM). Dado que la mayora de los medicamentos efectos secundarios graves que hacen particularmente difcil el tratamiento, la consulta de expertos siempre se recomienda para el tratamiento de la tuberculosis multirresistente La tuberculosis es resistente muy a difcil los de

medicamentos

diagnosticar y tratar en los pases donde la enfermedad es endmica. La condicin se ha asociado con las tasas de mortalidad de hasta el 98% entre las personas infectadas por el VIH. Varios de los nuevos frmacos con actividad frente a la tuberculosis multirresistente y extremadamente resistente a frmacos han demostrado ser prometedores en los primeros ensayos.

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Nuevos Medicamentos Cinco clases de nuevos frmacos estn siendo investigados en ensayos. De estos frmacos, dos clases (nitroimidazoles y oxazolidinonas) mecanismos tuberculosis. agregando resistente de y dos accin de frmacos para fase la 2 (bedaquiline y SQ-109) tienen nuevos Ensayos

financieros

para

las

compaas

farmacuticas para llevar a cabo dichos ensayos. La evaluacin eficaz de las nuevas las combinaciones de frmacos y los requerir una estrecha cooperacin entre compaas farmacuticas patrocinadores sin fines de lucro de los ensayos clnicos. La combinacin de tres frmacos de moxifloxacino, pirazinamida y PA-824 tiene actividad bactericida de 14 das similar a la de la terapia estndar de cuatro medicamentos. Linezolid ha demostrado recientemente lograr cambios en el cultivo de esputo en pacientes extremadamente con tuberculosis a los estn resistente

bedaquiline o delamanid al a mltiples frmacos ha

tratamiento de base para la tuberculosis mostrado un aumento significativo en la tasa de conversin de cultivo de esputo a las 8 semanas de tratamiento (Tabla 2). Se han iniciado ensayos de fase 3 de cada medicamento y cada fabricante ha solicitado agencias la aprobacin acelerada La por de las comercializacin

reguladoras.

aprobacin

medicamentos. Otros estudios siendo realizados actualmente. BCG y nuevas vacunas

acelerada se concedi recientemente por la Administracin de Alimentos y Drogas para el uso de bedaquiline en pacientes con tuberculosis multirresistente. Varios estudios de combinacin de

La BCG contina siendo administrada en los lactantes al nacer en la mayora de las regiones de donde la tuberculosis controlados, eficacia es la endmica. Basndose en un meta-anlisis ensayos tiene clnicos una vacuna general

frmacos se llevan a cabo o se estn planeando, aunque estos ensayos se enfrentan a barreras que incluyen la los interacciones criterios de farmacocinticas, valoracin, bajos y

estimada de aproximadamente 50% para la prevencin de la tuberculosis. Dado que la vacuna BCG puede causar infeccin diseminada fatal en pacientes

dependencia de la clnica en lugar de relativamente incentivos

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inmunosuprimidos, administrado en

no los

debe recin

ser

farmacorresistencia sinrgica con la

la

interaccin del VIH

nacidos

epidemia

infectados por el VIH. Aunque la vacuna BCG no se ha utilizado de forma rutinaria en los Estados Unidos, cada vez ms se est considerando para su uso en adultos tuberculina-negativos que planean viajar a zonas con una alta prevalencia de la tuberculosis proteccin. A travs de un gran esfuerzo resistente a mltiples frmacos con el fin de proporcionarles

plantean desafos difciles y amenazan los esfuerzos mundiales de lucha contra la tuberculosis. moleculares Nuevos han hecho diagnsticos posible un

diagnstico ms temprano y mejor de la enfermedad activa posible. Experiencia y los recursos en de todo laboratorio el mundo son en necesarios para estas pruebas estn disponibles desarrollo. Reciente los medicamentos

internacional, una serie de vacunas, tanto inmungenos primarios para reemplazar la BCG como refuerzos de BCG, se estn estudiando, con ms de 30 vacunas en desarrollo. Doce vacunas han entrado en la fase clnica. Una vacuna poliantignica enteras inactivadas mostr de clulas 39% de

antituberculosos ofrecen la promesa de regmenes de tratamiento ms cortos para la enfermedad sensible a los frmacos y el tratamiento ms efectivo para la enfermedad resistente a los medicamentos y la infeccin latente. Las nuevas vacunas contra la tuberculosis en los ensayos clnicos avanzados ofrecen una esperanza para el futuro control de la tuberculosis. A pesar de estos avances cientficos son prometedores, la crisis econmica contra la y mundial tuberculosis. financieros siguen Compromisos fuertes sern obstaculizando los programas de lucha

eficacia en un ensayo de fase 3 para la prevencin de la tuberculosis entre los adultos infectados por el VIH que hab an recibido vacunacin previa con BCG.

CONCLUSIONES
La tuberculosis sigue siendo una

polticos

importante causa de muerte en el mundo. El surgimiento y propagacin de la

necesarios para lograr el control mundial de la tuberculosis y evitar millones de muertes.