Anestesia en Oftalmologa Anaesthesia in Ophthalmology

A. Garralda1, N. Zaballos2
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Servicio de Oftalmologa. Hospital Virgen del Toro. Mahn (Menorca) Servicio de Anestesia y Reanimacin. Hospital Virgen del Camino. Pamplona

INTRODUCCIN
Para el ser humano la informacin suministrada por sus ojos resulta esencial en su interaccin con el entorno. Por esta razn todos consideramos la vista como nuestro sentido ms valioso. Es fcil comprender por tanto que cualquier individuo sometido a una operacin oftalmolgica desarrollar un alto grado de ansiedad, que ser an mayor si la intervencin transcurre con dolor. La clsica afirmacin de que "los nervios del paciente son el abono de las complicaciones quirrgicas" se hace an ms palpable en una especialidad como la oftalmologa, en la que en muchas ocasiones la ciruga se realiza con anestesia local y requiere la colaboracin del enfermo. Por lo tanto evitar el dolor, y, en algunas ocasiones, tambin abolir los movimientos oculares, va a ser un paso previo fundamental en el tratamiento quirrgico de los ojos. Para conseguir este objetivo utilizaremos la anestesia general, la regional o la tpica dependiendo de los casos.

INDICACIONES DE LAS DIFERENTES MODALIDADES ANESTSICAS

Aunque resulta imposible dar unas normas fijas que establezcan el tipo de anestesia a utilizar dependiendo del procedimiento quirrgico a realizar, casi todos los oftalmlogos estn de acuerdo con la siguiente clasificacin. Anestesia general - Ciruga orbitaria. La mayor parte de las intervenciones realizadas en esta regin se hacen con anestesia general. Los procedimientos transconjuntivales y las lesiones anteriores pueden ser intervenidas con anestesia local, generalmente acompaada de sedacin1. - Ciruga en nios. Principalmente estrabismo, pero tambin otros trastornos como catarata congnita, glaucoma congnito, etc. - Algunas intervenciones vitreorretinianas en las que se prev un tiempo quirrgico largo, superior a las dos horas, como por ejemplo en la vitreorretinopata proliferativa avanzada.

- Traumatismos perforantes del globo ocular. La anestesia local est contraindicada en estos casos2. - Circunstancias particulares del enfermo que desaconsejan la anestesia local: demencia, retraso mental, temblor acentuado de la cabeza, pacientes psiquitricos, poco colaboradores, etc. Infiltracin local - Ciruga palpebral y de las vas lagrimales: ectropion, entropion, etc. Generalmente se utiliza como anestsico la lidocana al 1% con epinefrina. Anestesia regional (peribulbar, retrobulbar y subtenoniana) - Catarata - Glaucoma - Vitrectomas de corta duracin como por ejemplo agujeros maculares, gliosis premacular, etc. - Ciruga convencional del desprendimiento de retina cuando se estima que la intervencin podr llevarse a cabo en menos de dos horas. Anestesia tpica - Algunos casos seleccionados de catarata y de glaucoma. - Extraccin de cuerpos extraos corneales o conjuntivales. - Como ayuda para explorar a pacientes con importante fotofobia como en: queratitis actnica, erosiones corneales traumticas, conjuntivitis alrgica, etc. - Tratamientos con lser de Argn (por ejemplo en la retinopata diabtica proliferativa), de YAG (capsulotoma posterior, iridotoma perifrica, etc.), lser excmer (ciruga refractiva mediante tcnica de PRK o LASIK), etc. - Ciruga de la conjuntiva (extirpacin de pequeas neoplasias, pterigium, etc.). - Extraccin de suturas. - Previa a la tonometra (medida de la presin ocular).

ANESTESIA GENERAL
No est entre los objetivos de este artculo detenernos a explicar todos los pormenores

de la anestesia general en oftalmologa. Sin embargo, comentaremos algunos aspectos particulares que merecen ser destacados. Uno de ellos es el control de la presin intraocular. Una de las principales ventajas de la anestesia general frente a la local es que, hasta un cierto punto, la primera permite controlar en alguna medida el valor de esta presin. Esto supone una gran ventaja para el oftalmlogo, ya que muchas de las complicaciones que acontecen en la ciruga ocular son provocadas por una tensin en el globo excesivamente alta que hace que el contenido ocular, especialmente el vtreo, tienda a salir a travs de la incisin. El anestesista dispone de dos opciones, principalmente, para mantener este parmetro dentro de los niveles adecuados: el grado de ventilacin del paciente y el nivel de presin arterial. Existe una relacin entre el nivel de presin parcial de carbnico en sangre y la cifra de tensin ocular, de tal modo que cuando la primera aumenta, tambin lo hace la segunda. De ello se deduce que podemos conseguir una disminucin en el tono del ojo si reducimos la presin parcial de carbnico mediante la hiperventilacin. No obstante, esta hiperventilacin debe manejarse con cuidado, no slo por los riesgos sistmicos que conlleva, sino tambin porque la ventilacin mecnica puede aumentar la presin intratorcica, lo que a travs del incremento de la presin venosa central, y por consiguiente de la presin epiescleral, puede elevar la tensin ocular. La hipotensin arterial durante la anestesia conduce a una reduccin de la tensin ocular. Sin embargo, para que esta ltima descienda de manera significativa es necesario que la presin arterial sistlica sea inferior a 90 mm de Hg3. Hoy en da es rara la prescripcin de frmacos de accin anticolinestersica. En otros tiempos fue frecuente su uso para tratar enfermos con glaucoma o nios con estrabismo acomodativo. El ms empleado ha sido el ioduro de ecotiopato (o ioduro de fosfolina). La administracin a largo plazo de esta sustancia provoca una reduccin de los niveles de seudocolinesterasa plasmtica. Si se utiliza como relajante la succinilcolina, frmaco metabolizado principalmente por la seudocolinesterasa srica, es posible que se desencadene una apnea prolongada. Por ello, debemos estar al tanto del uso por parte del paciente de este tipo de colirios y conocer el momento en que se dej de emplear, ya que la baja concentracin plasmtica de seudocolinesterasa persiste hasta seis semanas despus de interrumpida la administracin de este medicamento4. En algunas intervenciones quirrgicas vitreorretinianas se inyectan gases (aire, SF6, C3F8, etc.) en un intento de mantener ocluidos los agujeros retinianos que causan el desprendimiento de retina. El xido nitroso (N2O), usado con frecuencia en la anestesia general, penetra con rapidez en la burbuja intravtrea y la expande, lo que provoca un gran incremento en la presin intraocular que puede desencadenar graves complicaciones como, por ejemplo, la oclusin de la arteria central de la retina. Por este motivo, el anestesista debe interrumpir la administracin del N2O al menos 15 minutos antes de que el oftalmlogo introduzca la burbuja de gas en el interior del ojo5. Probablemente, una de las complicaciones ms frecuentes en la ciruga oftalmolgica es la bradicardia causada por la estimulacin vagal resultante de estirar los msculos extrnsecos del ojo, especialmente el recto medio. Generalmente este reflejo

oculocardiaco es transitorio, y cesa en cuanto el cirujano interrumpe la maniobra que realizaba sobre el msculo, o al administrar atropina u otro frmaco vagoltico por va intravenosa. En aquellos casos en que se vaya a realizar gran manipulacin de los msculos rectos, como ocurre en la ciruga convencional del desprendimiento de retina y en la ciruga del estrabismo, y especialmente si el paciente es un nio, est indicada la profilaxis preoperatoria con atropina6. Uno de los temas ms discutidos en relacin con los efectos adversos de la anestesia general es el de los vmitos postoperatorios. Estos, adems de ser molestos para el paciente, conllevan el riesgo de que se produzca una dehiscencia de sutura o una hemorragia intraocular en el postoperatorio inmediato. Afortunadamente, hoy en da los problemas desencadenados por los vmitos son raros, ya que las intervenciones con ms riesgo de que en el postoperatorio se produzca sangrado o apertura de la herida generalmente se hacen con anestesia local (catarata, glaucoma, etc.), mientras que los nios operados de estrabismo, en quienes las nuseas son ms frecuentes, tienen un riesgo menor de complicaciones oculares debidas al esfuerzo del vmito. No obstante, algunos autores aconsejan el empleo profilctico de frmacos como por ejemplo el droperidol (80 mc/kg), aunque deben tenerse en cuenta las posibles complicaciones derivadas de su uso. Una maniobra til para reducir la incidencia de vmitos es realizar una aspiracin gstrica previa a la extubacin.

ANESTESIA REGIONAL
Desde que Knapp describiera la primera intervencin oftalmolgica realizada con anestesia retrobulbar, la inyeccin de anestsico por detrs del globo ocular ha gozado de gran predicamento entre los oftalmlogos. La anestesia peribulbar, aun teniendo sus peculiaridades, comparte diversos puntos comunes con la retrobulbar. El abordaje subtenoniano, algo ms original en su concepcin y aparentemente con menos riesgos que las dos tcnicas anteriores, no ha alcanzado gran difusin.
Tabla 1. Clasificacin de los anestsicos locales Tipo ster - cocana - benzocana - procana - tetrana - 2-cloroprocana Tipo amida - lidocana - mepivacana - prilocana - bupivacana - etidocana - ropivacana

ANESTESIA RETROBULBAR
Consiste en la inyeccin de anestsico en el espacio retrobulbar. Para ello se emplea una aguja de 26G de unos 31 mm de longitud, que se clava en la piel del prpado inferior, prxima al suelo orbitario en la unin de los dos tercios internos con el tercio externo. Inicialmente se dirige la aguja, de punta roma, paralela al suelo orbitario, entre el globo y el anillo orbitario inferior, pero una vez pasado el ecuador del ojo, debe inclinarse y

dirigirse hacia el centro de la rbita. Cuando la aguja ha sido introducida en su totalidad, se comprueba mediante aspiracin que la punta no est en el interior de un vaso sanguneo. Aunque no hay acuerdo entre todos los autores sobre la cantidad de anestsico a administrar, lo habitual es inyectar de 3 a 4 ml. La respuesta es muy variable entre los pacientes, de modo que en algunos se consigue un buen bloqueo con tan solo 2 ml, mientras que otros sienten dolor incluso cuando se les ha inyectado 5 ml. En el momento de la puncin el enfermo debe dirigir la vista al frente (posicin primaria de la mirada) para evitar que la aguja dae el nervio ptico o algn vaso de gran calibre7. En esta tcnica el anestsico se deposita en el cono muscular, obtenindose as una parlisis de los msculos extrnsecos del ojo y por lo tanto una inmovilidad del globo ocular que facilita las maniobras quirrgicas, y prximo al ganglio ciliar, lo que nos proporcionar analgesia. En ocasiones, la retrobulbar no es suficiente por s misma para garantizar una intervencin quirrgica sin incidencias. Por un lado, puede ocurrir que el msculo oblicuo superior, que se localiza en la rbita alejado del cono muscular, conserve su funcin; y por otro, el paciente puede ser capaz de mover los prpados. En el primer caso la consecuencia inmediata es que el globo ocular no queda completamente inmvil. Si las circunstancias hacen recomendable que el ojo no se mueva en absoluto, el cirujano puede conseguir paralizar este msculo introduciendo una aguja, que puede ser la misma que se ha empleado en la anestesia retrobulbar, a un centmetro de profundidad aproximadamente en la vecindad del reborde orbitario superior, en la unin del tercio interno con los dos tercios externos, inyectando una pequea cantidad de anestsico (alrededor de 1,5 ml). La difusin del anestsico ser adems responsable de la parlisis del msculo orbicular del prpado superior, lo que supone una ventaja adicional. En aquellas intervenciones oftalmolgicas en las que se realiza una amplia incisin en las cubiertas del globo ocular, como por ejemplo en la ciruga extracapsular de la catarata, el parpadeo puede conllevar ms riesgo de complicaciones que el movimiento de los ojos. Las fuerzas generadas por los msculos palpebrales pueden comprimir el globo ocular y provocar que el vtreo, alojado en el interior de ste, se prolapse a travs de la incisin. La anestesia retrobulbar, especialmente cuando se inyecta poco anestsico, no bloquea los msculos orbiculares y por lo tanto no evita los problemas comentados anteriormente. Por ello, cuando queramos estar completamente seguros de que el paciente no podr cerrar sus prpados, deberemos complementar la anestesia retrobulbar con una tcnica que anule la actividad de stos, lo que puede conseguirse bien por infiltracin directa del msculo orbicular o bien por bloqueo proximal de las ramas del nervio facial que lo inervan. La tcnica de van Lint es probablemente la ms popular de todas las dirigidas a conseguir la acinesia del orbicular. Consiste en introducir una aguja en el borde orbitario externo inyectando una pequea cantidad de anestsico para crear un pequeo habn intradrmico. Desde aqu la aguja se dirige a lo largo del borde inferoexterno orbitario inyectando de 2 a 4 ml de anestsico a medida que sta se retira. Despus se hace lo mismo a nivel del reborde orbitario superotemporal. Su principal inconveniente es la produccin de edema, por lo que algunos cirujanos prefieren usar el mtodo de OBrien

(bloqueo del nervio facial a nivel del cndilo mandibular, por debajo de la apfisis cigomtica posterior), el de Atkinson, en el que se anestesian las ramas del facial a su paso por el arco cigomtico, o el de Nadbath-Rehman, que acta sobre el tronco facial principal al inyectar el frmaco en el espacio existente entre el borde anterosuperior de la apfisis mastoides y el lmite posterior de la rama mandibular8.

ANESTESIA PERIBULBAR
Se realizan dos inyecciones de anestsico en la cavidad orbitaria, una en el rea inferotemporal y otra en la nasal superior. Se emplea una aguja ms corta, de unos 24 mm, que en la anestesia retrobulbar y se introduce ms lquido que en esta ltima tcnica, ya que se administran unos 5 ml en cada una de las dos regiones citadas. Es necesario administrar una dosis mayor de anestsico debido a que la longitud de las agujas es menor, y por lo tanto ste no es depositado directamente en el cono muscular, sino que lo alcanza por difusin. Esto explica por qu la rapidez con la que se obtiene la acinesia es menor con la peribulbar (10-15 minutos) que con la retrobulbar (menos de 5 minutos). Ventajas - Las inyecciones son menos dolorosas - El riesgo de lesionar el nervio ptico o la arteria oftlmica, o de introducir el anestsico en las vainas menngeas es menor al ser las agujas ms cortas. - La difusin del frmaco hacia los prpados provoca la parlisis del orbicular, por lo que no es necesario realizar bloqueo del facial, y provoca menor presin posterior. Inconvenientes - Mayor lentitud en alcanzar su efecto. - Requiere un mayor volumen de lquido, que adems es introducido muy anteriormente por lo que es frecuente la equmosis periorbitaria. - En algunas ocasiones, el bloqueo no es tan eficaz como con la retrobulbar. Aunque las ventajas e inconvenientes citados son los clsicamente admitidos, en la prctica, el que un cirujano use una u otra depende de los resultados que haya tenido con cada una de ellas.

ANESTESIA SUBTENONIANA
Puede utilizarse en intervenciones quirrgicas sobre el polo anterior del ojo. Su principal ventaja es que desaparecen algunas de las complicaciones atribuidas a las tcnicas citadas anteriormente. No obstante, algunos oftalmlogos no las utilizan argumentando

que en muchas ocasiones no se obtiene una buena aquinesia. Se han descrito multitud de variantes. Hansen y col9, despus de realizar un bloqueo del facial (Atkinson o Nadbath), anestesian la conjuntiva superior con un algodn empapado en lidocana al 4%. Al cabo de unos segundos inyectan subconjuntivalmente en esta misma zona 1 ml de una mezcla a partes iguales de bupivacana al 0,75% y lidocana al 2%. Disecan la conjuntiva de los cuadrantes nasal-superior y temporal-superior y a travs de los orificios creados pasan una cnula de irrigacin roma de 25 mm y 19G inyectando 2 ml de la solucin anestsica anteriormente citada en cada cuadrante. Un procedimiento algo ms sencillo consiste en introducir una aguja de 25G bajo la conjuntiva en el meridiano de las 12 horas y 3 mm posterior al limbo esclerocorneal. Se inyectan de 0,5 a 0,75 ml de lidocana con epinefrina junto a hialuronidasa. Se hace difundir al anestsico posteriormente masajeando sobre la zona palpebral adyacente al lugar de inoculacin. Se ha recomendado el empleo de la anestesia subtenoniana en la ciruga del estrabismo de pacientes colaboradores por la ventaja que supone poder explorar la motilidad ocular antes de terminar la intervencin quirrgica, lo que permite corregir pequeas desviaciones que de otra manera deberan solucionarse en otra ciruga posterior10.

FRMACOS ANESTSICOS REGIONALES

Entre los principios activos que pueden utilizarse en oftalmologa tenemos: - Procana. Toxicidad cuatro veces menor que la de cocana. A los 7 minutos de la inyeccin ya ha alcanzado su efecto, que se mantiene durante unos 35 minutos. - Lidocana. Acta rpidamente, en unos 5 minutos, y su efecto permanece durante otros 45 ms. Una de sus ventajas es que, al difundir rpidamente por los tejidos, su efecto alcanza un rea superior a la esperada. - Mepivacana. Su potencia anestsica es ligeramente inferior a la de los anteriores. Su efecto, que se instaura en unos 4 minutos, dura de 90 minutos a 2 horas. - Bupivacana. Es cuatro veces ms txico que lidocana. Su principal ventaja es la larga duracin de su efecto anestsico, a veces hasta 10 horas. Sin embargo, requiere mucho tiempo para iniciar su accin (7 minutos)11. En la prctica suele emplearse una mezcla a partes iguales de lidocana al 2% con bupivacana al 0,75%, que permite conseguir un efecto rpido y duradero. Saunders y col. aconsejan sustituir esta mezcla por prilocana al 3%, argumentando que este frmaco tiene la mitad de toxicidad que la lidocana y una duracin de accin algo mayor12. Generalmente, junto al anestsico se inocula hialuronidasa, un enzima que despolimeriza

al cido hialurnico presente en los espacios intersticiales, lo que favorece la difusin del lquido por los tejidos.

COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones graves, la hemorragia orbitaria es la ms frecuente de todas. Aun as es rara, presentndose en uno de cada 4.000 a 5.000 procedimientos retrobulbares (en la peribulbar es an menos frecuente, e inexistente en la subtenoniana). No suele generar problemas aunque en ocasiones obliga a suspender la intervencin. Slo en casos excepcionales es necesario realizar una cantotoma lateral para aliviar la tensin en la rbita. Una complicacin mucho ms grave, aunque muy poco frecuente y presente slo en la tcnica retrobulbar, es la lesin del nervio ptico por la aguja. En ocasiones, es la causa de una atrofia ptica con prdida irreversible de la visin. Se han descrito tambin lesiones de la vena y/o arteria central de la retina. La perforacin del globo ocular con la aguja de la anestesia puede ocurrir con cualquiera de las tcnicas anestsicas regionales. Este problema es ms frecuente cuando el procedimiento es practicado por un anestesista en vez de por un oftalmlogo13, probablemente debido a una menor familiaridad con la anatoma de la rbita. En los servicios de anestesia de muchos hospitales no existe un programa de entrenamiento en anestesia ocular para residentes, lo que hace ms probable la aparicin de esta complicacin14. Se han descrito problemas del sistema nervioso central tras la inyeccin de anestsico retrobulbar. Entre ellos estn la anestesia del tallo cerebral con apnea, la amaurosis contralateral, convulsiones, parlisis musculares contralaterales e incluso paro cardiaco. Una vez que el anestsico penetra en las vainas del nervio ptico viaja hacia el sistema nervioso central por el espacio subdural o el subaracnoideo. Por supuesto estas complicaciones son ms frecuentes en la tcnica retrobulbar que en la peribulbar15.

ANESTESIA TPICA
Hasta hace prcticamente una dcada la anestesia tpica se utilizaba exclusivamente para pequeas intervenciones quirrgicas sobre crnea o conjuntiva, como la extirpacin de un pterigium, la extraccin de cuerpos extraos situados sobre la superficie corneoconjuntival, y para posibilitar ciertas maniobras exploratorias. Sin embargo, en el ltimo lustro, cada vez ms oftalmlogos operan las cataratas utilizando slamente anestesia tpica. En gran medida, la popularizacin de esta tcnica se ha debido al perfeccionamiento de la ciruga oftalmolgica. La eliminacin del cristalino opacificado mediante facoemulsificacin seguido del implante de una lente plegable en el saco capsular puede hacerse por una incisin corneal de menos de 4 mm de anchura. Una comunicacin tan pequea del interior del ojo con el exterior minimiza el riesgo de hemorragia intraocular. Por otra parte, este tipo de operaciones se pueden llevar a cabo en menos de 15 minutos, lo que hace que el paciente soporte toda la intervencin con

facilidad.

LA ANESTESIA TPICA EN LA CIRUGA DE LA CATARATA

Tiene claras ventajas con respecto a la retrobulbar y peribulbar ya que:: - No existe riesgo de perforacin ocular o de cualquier otra complicacin relacionada con el uso de agujas. - La recuperacin de la visin es ms rpida. -- No se pierde la motilidad ocular y desaparece uno de los factores desencadenantes de la ptosis postoperatoria. Sin embargo, no todos los enfermos son buenos candidatos para esta tcnica. Para que la intervencin discurra sin incidencias es necesario que el paciente colabore: debe tener una buena audicin, un buen entendimiento, capacidad para resistir la luz del microscopio y, en ocasiones, tolerancia a un cierto grado de dolor puesto que algunas de las maniobras intraoculares pueden resultar molestas. Se han descrito multitud de tcnicas de anestesia tpica en la ciruga de la catarata. Cuando slo se utilizan colirios es frecuente que exista dolor. Por ello, la mayora de los autores se sirven de otras maniobras que garanticen la analgesia. En general, todos los autores comienzan instilando gotas de anestsico en varias ocasiones. Una vez que la conjuntiva est dormida se realiza una de las maniobras de refuerzo de la analgesia. La ms sencilla es la aplicacin durante unos segundos de una hemosteta empapada en lidocana al 4% en el frnix superior16. Bloomberg ha obtenido buenos resultados colocando un anillo diseado por l mismo en el polo anterior del ojo. El autor lo empapa en bupivacana al 0,75% y lo sita sobre la conjuntiva que rodea a la crnea dos minutos antes de comenzar la ciruga, mantenindolo mientras dure sta, siempre que las circunstancias lo permitan17. Una de las modalidades con ms predicamento en los ltimos aos es la inyeccin en cmara anterior, a travs de la paracentesis de apoyo que se realiza en todas las intervenciones de catarata, de una pequea cantidad (unos 0,5 ml) de lidocana al 1%. Esta maniobra, realizada despus de haber instilado en varias ocasiones gotas de colirio anestsico, previene el dolor provocado por alguna de las maniobras intraoculares.

FRMACOS ANESTSICOS TPICOS

Los utilizados en Oftalmologa provocan un bloqueo no despolarizante reversible impidiendo el acceso del sodio al axn. Aunque tienen una toxicidad mnima sobre la superficie, cuando se administran en grandes cantidades su absorcin puede causar reacciones sistmicas. Los ms utilizados son oxibuprocana, la tetracana y proparacana. Su actividad

anestsica se inicia en menos de 30 segundos, permaneciendo su efecto durante unos 20 minutos. La principal reaccin adversa de estos frmacos es que resultan txicos sobre el epitelio corneal, retrasando la curacin de las abrasiones corneales superficiales si se emplean en exceso. La tetracana es ligeramente ms txica que la proparacana. Algunos medicamentos utilizados en la anestesia retrobulbar, como lidocana y bupivacana, pueden emplearse tambin tpicamente. De hecho, en estudios experimentales, la bupivacana al 0,75% result ser menos txica para el epitelio corneal que la proparacana18.

SEDACIN EN LA ANESTESIA LOCAL

En la anestesia regional, y ms an en la anestesia tpica, es necesaria una buena colaboracin por parte del paciente, que slo puede conseguirse si aquel se encuentra relajado y sin ansiedad. La sedacin del enfermo va ser por lo tanto un factor importante en muchas intervenciones quirrgicas oftalmolgicas. Desde un punto de vista ideal es necesario que el paciente est tranquilo pero que al mismo tiempo sea capaz de colaborar. No es conveniente que se duerma, ya que puede despertarse desorientado y realizar movimientos bruscos que pongan en peligro el xito de la intervencin. Por otra parte, el frmaco ha de carecer de reacciones adversas importantes y su efecto debe desaparecer pronto para permitir el alta hospitalaria del paciente poco tiempo despus del fin de la intervencin. El grupo farmacolgico que ha resultado ser ms til para conseguir estos objetivos es el de las benzodiacepinas. Diacepam, flunitracepam y sobre todo midazolam son los de manejo ms frecuente, y el uso de uno u otro depende de la experiencia que tenga con ellos el anestesista y de las caractersticas del paciente.