Artigo de Reviso

Revista Brasileira de Fsica Mdica. 2009;3(1):131-9.

PACS: Sistemas de Arquivamento e Distribuio de Imagens

PACS: Picture Archiving and Communication Systems
Paulo Mazzoncini de Azevedo-Marques1, Samuel Covas Salomo2
1

Doutor em Fsica Aplicada; Professor-associado do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP) Ribeiro Preto (SP), Brasil. 2 Bacharel em Cincias da Computao; Mestrando do Programa de Ps-Graduao Interunidades Bioengenharia (EESC/FMRP/IQSC) da USP Ribeiro Preto (SP), Brasil.

Resumo
A revoluo tecnolgica ocorrida nas ltimas dcadas tem provocado mudanas importantes em vrias reas do conhecimento. Na Radiologia, a utilizao em grande escala de sistemas digitais tem gerado um volume de dados cada vez maior. A melhor soluo para gerenciar essas imagens digitais est na adoo de um Sistema de Arquivamento e Distribuio de Imagens (PACS, do ingls Picture Archiving and Communication System). Este artigo apresenta uma reviso sobre esse tema, incluindo componentes, arquitetura, padres de comunicao, dinmica de processos e uma discusso sobre custo-benefcio. Palavras-chave: imagens mdicas; informtica de imagens mdicas; gerenciamento de imagens mdicas; sistemas de informao em sade; DICOM; PACS.

Abstract
The technological revolution that has occurred in the last decade induced significant changes in different areas of knowledge. In Radiology, the utilization of digital systems in large scale has generated a huge volume of data. The best option to manage these digital images is the adoption of a Picture Archiving and Communication System (PACS). This paper presents a review on PACS, including its components, architecture, communication standards, workflow and a discussion on the cost-benefits commitment. Keywords: medical imaging; medical imaging informatics; medical imaging management; health information systems; DICOM; PACS.

Introduo
A aplicao de sistemas de informao para gerenciamento de imagens e informaes clnicas comeou a ser estudada de forma mais efetiva no final da dcada de 1980, quando os processos de aquisio digital comearam a ser utilizados em maior escala nos hospitais1. At ento, cada equipamento era considerado um sistema isolado, estando conectado somente a uma estao de trabalho e a uma determinada impressora. Porm, o desenvolvimento do uso da informao em formato digital criou a necessidade de se estabelecer uma estrutura computacional que possibilitasse a troca de dados de imagens de forma consistente e automtica dentro do ambiente hospitalar. Em resposta a essa necessidade, surgiu o conceito de PACS (do ingls, Picture Archiving and Communication System). O PACS um sistema de arquivamento e comunicao voltado para o diagnstico por imagem que permite o pronto acesso s imagens mdicas em formato digital em qualquer setor

de um hospital2. O conceito de PACS foi definido por um consrcio integrado pela American National Association of Electric Machines (NEMA), Radiology Society of North America (RSNA) e um conjunto de empresas e universidades dos Estados Unidos da Amrica. Segundo definio da NEMA, um PACS deve oferecer visualizao de imagens em estaes de diagnstico remotas; armazenamento de dados em meios magnticos ou pticos para recuperao em curto ou longo prazo; comunicao utilizando redes locais (Local Area Network, LAN) ou expandidas (Wide Area Network, WAN), ou outros servios pblicos de telecomunicao; sistemas com interfaces por modalidade e conexes para servios de sade e informaes departamentais que ofeream uma soluo integrada para o usurio final. O PACS, em conjunto com os Sistemas de Informao em Radiologia (Radiology Information System, RIS) e de Informao Hospitalar (Hospital Information System, HIS), forma a base para um servio de radiologia sem filme (filmless). Radiologia

Correspondncia: Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Centro de Cincias das Imagens e Fsica Mdica, Departamento de Clnica Mdica Avenida dos Bandeirantes, 3.900 Monte Alegre, CEP 14049-900 Ribeiro Preto (SP), Brasil e-mail: pmarques@fmrp.usp.br

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filmless refere-se a um hospital, com um ambiente de rede amplo e integrado, no qual o filme foi completamente, ou em grande parte, substitudo por sistemas eletrnicos que adquirem, arquivam, disponibilizam e exibem imagens2.

Padres da Radiologia Digital

Um aspecto fundamental dentro do fluxo de trabalho em um ambiente radiolgico digital (sem filme) a garantia da consistncia da informao transmitida componente a componente dentro da cadeia de eventos presente na dinmica de processos. Para que a consistncia seja garantida, a distribuio da informao feita segundo uma estrutura hierrquica baseada em uma distribuio top-down, ou seja, as informaes so propagadas a partir do sistema de informao mais geral (HIS), passando pelo sistema de informao intermedirio (RIS) at alcanar o sistema de informao mais especfico (PACS). Para que isso seja possvel, dois pr-requisitos so necessrios: uma estrutura de rede adequada (redundante e balanceada) e padres de comunicao bem definidos. Na Radiologia Digital, o padro de comunicao principal o DICOM (do Ingls, Digital Imaging and Communications in Medicine).

O DICOM o padro global para transferncia de imagens radiolgicas e outras informaes mdicas entre computadores. O DICOM atual, publicado em 1993 e geralmente identificado como 3.0, evoluiu das verses anteriores de um padro desenvolvido pelo Colgio Americano de Radiologia (American College of Radiology, ACR) em conjunto com a NEMA (ACR-NEMA 1.0, de 1985, e ACR-NEMA 2.0, de 1988). A conectividade prevista pelo padro muito importante no que diz respeito razo custo-benefcio para reas da sade que fazem uso de imagens mdicas. Usurios DICOM podem prover servios de radiologia entre instalaes localizadas em diferentes regies geogrficas, aproveitar recursos de tecnologia da informao j existentes e manter os custos baixos atravs da compatibilidade e interoperabilidade de novos equipamentos e sistemas3. O DICOM extremamente adaptvel, uma caracterstica que levou outras especialidades, tais como a endoscopia e a rea da odontologia, a adotarem o padro. Devido ao seu impacto mundial, o DICOM agora mantido e atualizado por um comit multidisciplinar internacional. Classes de objetos DICOM A classe de objetos DICOM constituda por objetos normalizados e objetos compostos. Classes de objetos de informao normalizados incluem atributos inerentes ao mundo real. Considerando-se as classes de objetos estudo e paciente, por exemplo, a data do estudo e a hora da gerao da imagem so atributos da classe estudo, pois esto presentes sempre que um estudo realizado. O nome do paciente, por sua vez, pertence classe paciente. O uso de classes de objetos de informao pode identificar de forma mais precisa, e sem ambigidade, objetos encontrados em sistemas e aplicaes de diagnstico por imagem. Em geral, feita a combinao de objetos normalizados para formar classes compostas de objetos. Por exemplo, o objeto de informao de uma radiografia computadorizada considerado composto, pois possui atributos da classe do estudo (data e hora da imagem) e da classe do paciente (nome do paciente), como mostra a Tabela 1. Servios DICOM Servios DICOM so utilizados para a comunicao de objetos de informao dentro de um dispositivo e para que dispositivos possam executar servios para um determinado objeto, como, por exemplo, armazenar ou mostrar esse objeto. Um servio geralmente construdo sobre uma srie de Elementos de Servios de Mensagem (DICOM Message Services Elements, DIMSEs). Existem dois tipos de DIMSEs: um para objetos normalizados (mais especfico) e outro para objetos compostos (mais geral), como mostram as Tabelas 2 e 3. Esses elementos so programas de computador especialmente escritos para executar funes especficas. De modo geral, um dispositivo lana um comando de solicitao estruturado segundo uma sintaxe e uma sequncia de transmisso especficas do padro, e o receptor responde com um comando de aceitao, tambm estruturado segundo a mesma sintaxe e sequncia.

Tabela 1. Classes de objetos de informao DICOM

Normalizado Paciente Estudo Resultados Fonte de armazenamento Anotaes da imagem Composto Radiografia computadorizada Tomografia computadorizada Imagem de filme digitalizado Imagem digital de subtrao Imagem de ressonncia magntica Imagem de medicina nuclear Imagem de ultrassom Grficos Curvas

Tabela 2. DIMSEs normalizados

Comando N-EVENT-REPORT N-GET N-SET N-ACTION N-CREATE N-DELETE Funo Notificao de evento para um objeto Recuperao do valor de um atributo de um objeto Especificao do valor de um atributo para um objeto Especificao de ao para um objeto Criao de um objeto Excluso de um objeto

Tabela 3. DIMSEs compostos

Comando C-ECHO C-STORE C-FIND C-GET C-MOVE Funo Verificao da conexo Transmisso da instncia de um objeto Consulta informaes da instncia de um objeto Transmisso (servidor-cliente) da instncia de um objeto para a entidade solicitante Transmisso (servidor-cliente) da instncia de um objeto Nem sempre o receptor ser a mesma entidade que solicitou a transmisso

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Um servio tambm conhecido como Classe de Servio por causa da natureza orientada a objetos do seu modelo de informao. Dessa maneira, se um dispositivo oferece um servio, ele pertence a uma Classe Provedora de Servios (Service Class Provider, SCP). Caso ele apenas utilize um servio, considerado um Usurio de Servios (Service Class User, SCU). Por exemplo, uma unidade gravadora de DVD em um servidor PACS assume o papel de um SCP para o servidor poder armazenar as imagens. Por outro lado, um aparelho de Tomografia Computadorizada (TC, do Ingls Computed Tomography) assume o papel de um SCU ao solicitar que imagens sejam armazenadas no servidor PACS. Dependendo do caso, um dispositivo pode atuar como SCP, SCU ou ambos (Tabelas 2 e 3). Comunicao DICOM O DICOM utiliza padres j existentes de comunicao em rede baseados no Modelo de Referncia para a Interconexo de Sistemas Abertos (Open Systems Interconnection Reference Model, OSI) para transmisso de informaes e imagens mdicas. O modelo OSI consiste em sete camadas, sendo que a camada mais alta compe as interfaces de aplicao com o usurio e a camada mais baixa corresponde ao meio fsico (fios e cabos) atravs do qual a informao enviada e recebida4. Quando objetos com informao ou imagens mdicas so enviados entre camadas de um mesmo dispositivo, esse processo chamado de servio. Por outro lado, quando objetos so enviados entre dois dispositivos diferentes, o processo considerado um protocolo. Dessa maneira, quando um processo caracteriza um protocolo, dizse no padro DICOM que os dois dispositivos estabeleceram uma associao. A Figura1 ilustra a transmisso de imagens de um aparelho de TC para uma Estao de Trabalho (do Ingls Workstation, WS). Utilizao de servios DICOM Para os usurios finais, as funcionalidades DICOM mais esperadas para a rotina diria so servios eficientes para enviar, receber, consultar e recuperar imagens. A Figura 2 apresenta o passo-a-passo do envio de mltiplas imagens de um exame de TC para um determinado servidor PACS. Nesse exemplo, cada imagem transmitida do aparelho para o servidor utilizando o servio DICOM C-STORE. O aparelho assume o papel de SCU e o servidor, o papel de SCP. O processo de envio e recebimento por meio do C-STORE relativamente simples comparado a outros servios, como o de consulta e recuperao de imagens (Query and Retrieve, Q/R), por exemplo. A Figura 3 ilustra um exemplo no qual uma WS efetua consultas no servidor para recuperar exames. Trata-se de um servio composto que envolve o trabalho de trs DIMSEs: C-FIND, C-MOVE e C-STORE. Nesse caso especfico, como a WS tem de consultar e depois armazenar os exames recuperados, ela assume respectivamente os papis de Q/R SCU e C-STORE SCP. Por outro lado, o servidor assume os papeis de Q/R SCP e C-STORE SCU. Alm do DICOM, outros dois padres so importantes para garantir a consistncia dos dados e o fluxo

Figura 1. Envio de uma srie de imagens de tomografia computadorizada de um escner para uma WS. (a) O escner codifica todas as imagens em um objeto DICOM. (b) O escner invoca uma srie de servios para mover o objeto at a camada fsica do modelo OSI. (c) A WS utiliza uma srie de servios para receber o objeto atravs da camada fsica e depois mov-lo para camadas de maior nvel. (d) A WS decodifica o objeto DICOM.
automtico de informao em um ambiente radiolgico digital: o HL7 (Health Level Seven) e o IHE (Integrating the Health Care Enterprise). O HL7 um American National Standards Institute (ANSI) que atua na rea da sade. Tem por misso definir padres para troca, gerenciamento e integrao de dados que propiciem o cuidado clnico de pacientes, alm do gerenciamento, fornecimento e avaliao de servios de sade. Possui foco especfico na garantia da interoperabilidade entre sistemas de informao em sade. Nvel Sete (Level Seven) se refere ao nvel mais alto do modelo de comunicao OSI, que o nvel de aplicao. Assim como o DICOM, o HL7 organiza a transmisso da informao segundo uma sequncia pr-estabelecida de envio de dados que segue uma estrutura padro baseada em rtulos especficos (Tags). O IHE uma iniciativa da RSNA que tem por finalidade promover a integrao dos sistemas dentro do ambiente de cuidado da sade. O objetivo melhorar a eficcia da prtica clnica atravs da melhoria do fluxo de informao. O foco do IHE estabelecer formas otimizadas de fluxo de informao no mbito de instituies de sade com base em padres de comunicao, como o DICOM e o HL7. O IHE estabelece um conjunto de arcabouos tcnicos (frameworks) que define como os padres devem ser implementados de forma a satisfazerem as necessidades da prtica clnica. Utilizam-se trs conceitos bsicos: atores, transaes e perfis de integrao. Atores so as funcionalidades que fazem a comunicao entre os sistemas. Transaes so as mensagens trocadas entre os sistemas. Perfis de Integrao so agrupamentos de atores e transaes que compem um fluxo especfico. Por exemplo, o perfil Patient Information Reconciliation (PIR) estabelece um framework para garantir que as informaes referentes a um paciente inicialmente no identificado, atendido em

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Figura 2. Envio de mltiplas imagens de um SCU para um SCP. (0) Escner e servidor estabelecem uma associao. (1) Escner (SCU) solicita um servio C-STORE ao servidor (SCP). (2) Servidor recebe solicitao do escner e envia resposta de aceitao solicitao do servio. (3) Escner envia pacote de dados referente primeira imagem ao servidor. (4) Servidor executa servio C-STORE solicitado, armazenando o pacote. (5) Quando o servio concludo, o servidor envia uma resposta de confirmao para o escner. (6) Aps receber a confirmao da execuo do servio, o escner envia o prximo pacote de dados da imagem para o servidor. (7) Os passos 4, 5 e 6 se repetem at que todos os pacotes de dados da primeira imagem sejam transmitidos. (8) O escner solicita um segundo servio C-STORE ao servidor para transmitir a segunda imagem. Os passos 1 a 7 se repetem at que todas as imagens do estudo sejam transmitidas. (9) O escner e o servidor invocam comandos DICOM para se desconectarem.
um servio de emergncia, possam ser devidamente atualizadas em todos os sistemas envolvidos no processo no momento de sua posterior identificao. Muitos equipamentos no eram compatveis com o padro DICOM, exigindo grande esforo para transformar os dados adquiridos em objetos vlidos para o armazenamento no PACS. Entretanto, os dispositivos mais novos j possuem computadores acoplados que, alm de armazenarem localmente as imagens adquiridas, funcionam como um canal de comunicao (gateway) com o PACS, executando trs tarefas primrias: aquisio da imagem atravs do equipamento radiolgico; converso dos dados ao padro DICOM e encaminhamento do estudo que contm as imagens para o servidor PACS ou estaes de trabalho. Controlador PACS e servidor de arquivamento de imagens O servidor do PACS a pea fundamental de sua arquitetura e pode ser dividido em dois componentes principais: o controlador PACS e o servidor de arquivamento de imagens. O primeiro consiste em equipamentos e programas que controlam a comunicao e todo o fluxo de dados no PACS. O segundo responsvel pelo armazenamento, segurana e integridade

Componentes e dinmica de processos

Em linhas gerais, um PACS composto por equipamentos e sistemas voltados para aquisio, arquivamento e apresentao de dados e imagens mdicas5. Cada componente devidamente integrado por meio de redes de computadores e aplicaes computacionais compatveis com o padro DICOM. Aquisio de imagens A aquisio de dados e imagens um componente indispensvel para a existncia de um PACS. Nos primrdios da tecnologia digital, estabelecer a comunicao entre os equipamentos de aquisio de imagens e os demais componentes do PACS era uma tarefa bastante complexa.

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Figura 3. Operao de consulta e recuperao de imagens. (0) WS e servidor estabelecem uma associao. (1) WS solicita servio C-FIND ao servidor. (2) Servidor recebe a solicitao da WS (2a); executa o servio C-FIND (2b) e depois envia os resultados para a WS (2c). (3) WS recebe resposta do servidor com resultados da consulta. (4) Usurio da WS escolhe imagens desejadas para recuperao e solicita servio C-MOVE ao servidor. (5) Servidor recebe solicitao de servio C-MOVE (5a) e prepara servio C-STORE SCU (5b). (6) Servio C-STORE SCU do servidor recupera imagens do banco de dados. (7) Servidor solicita servio C-STORE WS (C-STORE SCP). (8) WS recebe solicitao C-STORE do servidor e inicia processo de armazenamento das imagens. (9) Depois que a WS recebe e armazena os dados da ltima imagem, as duas entidades terminam a associao.
dos dados das imagens recebidas. Em termos de hardware, o servidor de arquivamento de imagens pode ser considerado um datacenter composto por computadores de alto desempenho, dispositivos de armazenamento e conexes de rede ultrarrpidas. Os principais dispositivos para armazenamento em um PACS incluem discos magnticos (Hard Disk, HD), conjunto de discos independentes (Reduntant Array of Inexpensive Disks, RAID), fitas magnticas (Digital Linear Tape, DLT), alm de CDs e DVDs. Devido grande demanda por velocidade de acesso e confiabilidade, geralmente se utiliza RAID no PACS para armazenamento de dados que no necessitem estar disponveis por um perodo de tempo muito longo. Por outro lado, fitas magnticas so comuns quando o armazenamento permanente ou deve ser mantido por muitos anos (cpias de segurana). O software implementado no servidor de arquivamento deve ser compatvel com o padro DICOM, pois atravs dele que o servidor recebe exames, grava informaes do paciente no banco de dados e armazena as imagens em discos ou fitas magnticas. O servidor deve suportar tambm servios Q/R, assim como servios independentes para C-Store, C-Find e C-Move para comunicao com diferentes estaes de trabalho.
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Apresentao de imagens Sabe-se que a radiografia plana a primeira modalidade de exame radiolgico de que se tem notcia. Mesmo aps dcadas de evoluo tecnolgica, ela ainda permanece ativa respondendo por aproximadamente 70% do volume de estudos em todo o mundo. At meados da dcada de 1980, a nica forma de aquisio de uma radiografia era por meio de filme. De forma semelhante, quando outras modalidades, como ultrassom, tomografia computadorizada e ressonncia magntica surgiram, ainda era necessrio imprimir as imagens em filme para visualizao. Com o surgimento do PACS, percebeu-se a possibilidade da utilizao de monitores acoplados a computadores para visualizao de imagens. Os primeiros monitores padro CRT no forneciam a qualidade necessria em comparao de um filme radiolgico e, portanto, os fabricantes tiveram de produzir monitores especficos para a rea mdica, com fsforos especiais para atingir nveis maiores de luminncia e contraste e menor distoro espacial e latncia. Mais tarde, os monitores LCD foram adotados devido ao seu baixo custo, durabilidade e qualidade de exibio, inclusive de imagens coloridas. As primeiras estaes de trabalho PACS eram compostas, em geral, por quatro monitores. O nmero de monitores estava diretamente ligado ao costume dos radiologistas de visualizar imagens em filmes. Atualmente, a configurao mais adotada composta por dois monitores. Uma estao de visualizao de imagens composta basicamente por quatro componentes de hardware: um computador, uma placa de vdeo, monitores e dispositivos de armazenamento. O computador da estao geralmente possui software instalado para se comunicar com o PACS via rede e, atravs da placa de vdeo, transforma os dados de imagem armazenados para que seja possvel a sua visualizao nos monitores. Dependendo da aplicao, as caractersticas da estao podem se diferentes. Por exemplo, uma estao diagnstica para uso do radiologista precisa de monitores de maior resoluo e contraste, alm de um programa de visualizao com interface amigvel e funes bsicas de manipulao de imagens (janelamento, medidas de distncias e ngulos, entre outras). Por outro lado, uma estao voltada para a visualizao de imagens e laudos associados fora do ambiente da radiologia pode utilizar componentes mais simples, uma vez que a visualizao das imagens, nesse caso, possui carter mais ilustrativo do que diagnstico.

Dois conceitos so muito importantes em relao aos equipamentos: disponibilidade e resilincia. Disponibilidade refere-se ao perodo de funcionamento dos sistemas sem paradas no programas (Tabela 4), e resilincia, capacidade de retomada das tarefas aps uma parada imprevista. Os equipamentos que compem a estrutura do PACS devem ter alta disponibilidade e alta resilincia. Em relao ao fluxo de informao, existem duas arquiteturas bsicas, geralmente encontradas sozinhas ou combinadas: arquitetura centralizada (ou sob demanda) e arquitetura descentralizada (ou roteada). A arquitetura centralizada trabalha com o envio dos exames diretamente para os servidores de arquivamento e, a partir destes, para as estaes de trabalho (Figura 4). Essa arquitetura possui a vantagem de ser centralizada, facilitando o gerenciamento e organizao do servio, e de ser mais flexvel, sem depender de um fluxo de trabalho pr-determinado. Porm, extremamente dependente da infra-estrutura de rede e dos equipamentos de armazenamento. A arquitetura descentralizada (Figura 5) trabalha com o envio dos exames diretamente para as estaes de trabalho e, a partir delas, para os servidores de arquivamento. As principais vantagens dessa abordagem so a no exigncia de infra-estrutura de rede com banda muito larga e a possibilidade de acesso mais rpido aos dados. Porm, depende de um fluxo de trabalho pr-estabelecido e mais complexa em relao ao seu gerenciamento e sincronizao. Independentemente da arquitetura dos sistemas, de modo geral, as solues encontradas utilizam tecnologia web para possibilitar a consulta de dados em redes locais ou expandidas6.

Binmio custo-benefcio
Um aspecto importante no processo de transio para uma ambiente digital, com a implantao de um PACS, refere-se ao estudo de viabilidade baseado na avaliao do binmio custo-benefcio. Em geral, quando se analisa o impacto da insero da tecnologia da informao (TI) na rea da sade, observam-se trs aspectos bsicos: benefcios relacionados ao paciente, benefcios relacionados ao diagnstico e benefcios relacionados ao servio. Do ponto de vista do paciente, os ganhos possveis esto fundamentalmente relacionados agilizao do atendimento, com uma melhora no fluxo de trabalho, maior segurana nos procedimentos e a possibilidade de humanizao do atendimento, com reduo de filas e tempo de espera. Os ganhos relacionados ao diagnstico refletem, principalmente, as melhorias possveis em relao atividade dos profissionais envolvidos na cadeia de ateno sade e podem ser resumidos como facilidade de acesso a informaes diversas e, consequentemente, maior suporte tomada de deciso, e possibilidade de acesso segunda opinio clnica e formativa, por meio de protocolos de telemedicina e telerradiologia. Os benefcios relacionados ao servio (ou instituio) esto focados principalmente em aspectos financeiros

Tabela 4. Relao entre disponibilidade e tempo no programado de parada de servio

Disponibilidade Mdia por Mdia por Mdia por Mdia por (%) ano (dias) ms (horas) semana (horas) dia (min) 95 18,25 36,5 8,42 72 98 7,3 14,6 3,37 28,8 99 3,65 7,3 1,69 14,4 99,9 0,365 0,73 0,17 1,44 99,99 0,0365 0,073 0,017 0,144 99,999 0,00365 0,0073 0,0017 0,0144

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Modalidades de Exames

Servidor de dados

RAID

Arquivamento em longo prazo

Estaes de Trabalho

Figura 4. Arquitetura centralizada: os exames so enviados dos equipamentos para o servidor e, ento, para as estaes de trabalho.
(pay-back) e englobam a possibilidade de um maior controle de procedimentos; diminuio de perdas e repeties; diferenciao do servio prestado; facilidade para auditoria de processos e suporte tomada de deciso em nvel de gesto. Do ponto de vista institucional, embora o investimento inicial em curto prazo possa ser elevado, dependendo da soluo adotada, em mdio e longo prazo os recursos investidos podem ser recuperados, inclusive com a possibilidade de financiamento de atualizaes e melhorias no sistema. Goldszal7 apresenta um ganho da ordem de US$ 16,5 milhes na comparao entre os custos de implantao e manuteno do PACS (mais algum filme residual ainda existente) e o custo estimado caso se mantivesse a soluo baseada em filme, ao final de um perodo de oito anos de funcionamento do Servio de Radiodiagnstico do Hospital Universitrio da Universidade da Pensilvnia, Filadlfia, EUA. Alternativas possveis de implantao que exigem menor investimento em curto prazo baseiam-se na utilizao de programas livres, como o Conquest e o K-PACS, por exemplo. O

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Modalidades de Exames

Estaes de Trabalho

RAID

Servidor de dados

Arquivamento em longo prazo

Figura 5. Arquitetura descentralizada: os exames so enviados dos equipamentos para as estaes de trabalho e, ento, para o servidor.
Conquest um servidor DICOM completo que foi desenvolvido no Netherlands Cancer Institute, por Marcel van Herk e Lambert Zijp, com base em um cdigo de domnio pblico (UCDMC DICOM) desenvolvido inicialmente no Medical Center of the University of Califrnia at Davis por Mark Oskin. O K-PACS um visualizador de aplicao geral que fornece ferramentas bsicas de manipulao de imagens e que possui tambm integradas as principais classes de servios DICOM, como store, query/retrieval, send e move. Outra abordagem possvel, de menor impacto financeiro em curto prazo, uma implantao por modalidades, segundo uma filosofia modular baseada no conceito de mini-PACS8. como referncia10. O padro para a utilizao de sistemas especialistas em processamento de imagens mdicas como CAD, ainda hoje, baseado em estao de trabalho isolada (standalone), sem a integrao dos resultados obtidos aos sistemas de informao ou ao PACS. A integrao de procedimentos de processamento de imagens dentro do fluxo de trabalho do PACS tem sido objeto recente de pesquisas na rea de informtica de imagens mdicas10-14. Outro aspecto interessante no processo de adoo da tecnologia digital no ambiente radiolgico hospitalar diz respeito coordenao do processo de planejamento e implantao dos sistemas. Existe uma controvrsia bastante grande entre a comunidade mdica com relao ao posicionamento do grupo de TI responsvel pelo PACS dentro do organograma institucional15. Do ponto de vista econmico-administrativo, a centralizao da gesto do PACS junto ao grupo de TI responsvel pelos sistemas de informao parece ser a soluo mais adequada. Porm, do ponto de vista da gesto da informao dentro do servio de radiologia e considerando-se a grande dependncia da rea em relao tecnologia, bem como as particularidades envolvidas no gerenciamento de imagens, a organizao de um servio de TI especializado ligado ao servio de radiologia parece ser uma soluo mais eficiente. O que se percebe que instituies com

Tendncias futuras e comentrios finais

Diagnstico auxiliado por computador (do Ingls, Computer-Aided Diagnosis, CAD) pode ser definido como um diagnstico feito por um radiologista que utiliza o resultado de anlises quantitativas automatizadas de imagens radiogrficas como uma segunda opinio para a tomada de decises diagnsticas9. A finalidade do CAD melhorar a preciso do diagnstico, bem como a consistncia da interpretao da imagem radiolgica, mediante o uso da resposta do computador

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foco principal na assistncia tendem a privilegiar a organizao integrada, baseada em sistemas comerciais e contratos de manuteno por parte de terceiros. Em contrapartida, trabalham com equipes de TI bem reduzidas. Por outro lado, instituies de ensino, como os hospitais universitrios, por exemplo, tendem a privilegiar a organizao descentralizada e buscar o desenvolvimento e/ou customizao local de solues livres e de cdigo aberto, ou desenvolvidas em parceria com a iniciativa privada. Porm, em geral, necessitam de equipes de TI com maior nmero de profissionais. Finalmente, deve-se ressaltar a necessidade de estabelecimento de procedimentos de certificao de sistemas e servios, buscando-se garantir os aspectos de confidencialidade, interoperabilidade e consistncia nos processos de arquivamento e distribuio de Imagens, seja em nvel local ou remoto, em conformidade com o preconizado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) em suas resolues referentes s Normas Tcnicas Concernentes Digitalizao e Uso dos Sistemas Informatizados para Guarda e Manuseio dos Documentos dos Pronturios dos Pacientes (CFM-1821/2007) e Telerradiologia (CFM-1890/2009).

Referncias
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