Denise Azevedo Cavalcante de Andrade

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Transportes inter hospitalares: fatores de inadequao em crianas transportadas com insuficincia respiratria
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR DENISE AZEVEDO CAVALCANTE DE ANDRADE
TRANSPORTES INTER HOSPITALARES: inadequao em transportes de crianas com insuficincia respiratria
FORTALEZA - CEAR 2012
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DENISE AZEVEDO CAVALCANTE DE ANDRADE
Dissertao apresentado ao Curso de Mestrado Profissional em Sade da Criana e do Adolescente do Centro de Cincias da Sade, da Universidade Estadual do Cear, como requisito parcial para obteno do Grau de Mestre. rea de Concentrao: Sade da Criana e Adolescente. Orientadora: Prof. Dr. Anamaria Cavalcante e Silva
FORTALEZA CEAR 2012
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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao Universidade Estadual do Cear Biblioteca Central Prof. Antnio Martins Filho
A553t
Andrade, Denise Azevedo Cavalcante Transporte inter hospitalares: inadequao em transportes de crianas com insuficincia respiratria / Denise Azevedo Cavalcante Andrade. 2012. 95 f. : il. color., enc. ; 30 cm. Projeto (Mestrado) Universidade Estadual do Cear, Centro de Cincias da Sade, Curso de Sade de Criana e do Adolescente, Fortaleza, 2012. rea de concentrao: Sade da Criana e do Adolescente. Orientao: Prof. Dr. Ana Maria Cavalcante e Silva .
1. Criana. 2. Insuficincia respiratria. 3. Transporte inter hospitalares. I. Ttulo. CDD: 362.1
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DENISE AZEVEDO CAVALCANTE DE ANDRADE
Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Sade da Criana e do Adolescente da Universidade Estadual do Cear, como requisito parcial para obteno do Grau de Mestre.
Aprovada em: 30/04/2012
Banca Examinadora
Prof. Dr. Ana Valeska Siebra e Silva
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graa divina comear bem. Graa maior persistir na caminhada certa. Mas graa das graas no desistir nunca. Dom Hlder Cmara
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Dedico esse trabalho a todas as crianas criticamente enfermas, que necessitaram de transporte inter hospitalar e desejo que seu transporte, tenha sido realizado de maneira correta, respeitando guidelines e legislao.
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AGRADECIMENTOS
Agradeo primeiro a Deus, que sempre est ao meu lado, embora muitas vezes no o perceba. A minha famlia, principalmente, meu esposo Csar pelo apoio incondicional e aos meus filhos Vtor e Gustavo pela compreenso das horas ausentes. A Dra. Anamaria Cavalcante e Silva, pelas horas dedicadas a essa orientao. A todos que fazem parte da equipe de trabalho do Setor de Reanimao do Hospital Infantil Albert Sabin, muito obrigada.
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RESUMO
O transporte de doentes crticos essencial para a melhoria do estado clnico e importante para a sobrevivncia, alm de qualidade de vida destes. Com o objetivo de estudar o transporte inter hospitalar de crianas com desconforto respiratrio admitidas na Sala de Reanimao de Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011, esse estudo foi realizado. Trata-se de um estudo transversal, observacional prospectivo de abordagem quantitativa, com informaes coletadas diariamente, pela pesquisadora no Livro de Registro do Servio e nos pronturios de pacientes. Foi confeccionado um instrumento de coleta, com as seguintes variveis: sociodemogrficas, de transporte, clnicas e de evoluo. Sendo considerada inadequao de transporte, as crianas que chegavam ao hospital com ausncia das variveis: regulao mdica, acesso venoso seguro, via area prvia e sem acompanhamento mdico. A pesquisa estudou 86 crianas e mostrou que 51,2% dos pacientes no foram regulados pela Central de Leitos, destes, 63,2%, procediam de outros municpios, que no Fortaleza. O mdico esteve presente em 39,5% dos transportes e 60,5% vieram acompanhados apenas com tcnico ou auxiliar de enfermagem, 32,4% das crianas que vieram com mdico estava sem veia prvia, 38,4% foram intubadas no momento da admisso e o maior percentual de intubao, 66,6% foi das crianas que chegaram ao ar ambiente. Concluiu-se ento que 79% dos transportes para o Hospital Infantil Albert Sabin so inadequados, sendo a varivel presena de mdico a mais prevalente. As inadequaes ocorreram principalmente, em pacientes encaminhados de outros municpios, que no Fortaleza. Foi identificado tambm, elevada prevalncia de choque, alm do que todas as crianas com diagnstico de choque, foram intubadas no momento da admisso. Esse estudo identificou que os transportes de crianas com desconforto respiratrio, apresentam inadequaes, que podem ser corrigidas, obedecendo a Legislao vigente. Palavras-chave: Criana. Transporte inter hospitalar. Regulao Mdica.
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ABSTRACT
In order to study the inter-hospital transport of children with respiratory distress admitted to the resuscitation room of Albert Sabin Childrens Hospital in the period from April to July 2011, this study was conducted. This is a cross-sectional study, prospective observational quantitative approach, with data collected daily by the researcher in the Book of Service and the medical records of patients. Was made an instrument to collect, with the following variables: sociodemographic, transportation, and clinical evolution. Being considered inadequate transportation, children who came to the hospital with the absence of variables: medical regulation, safe venous access, airway patency and without medical supervision. The research studied 86 children and showed that 51.2% of patients were not regulated by the Central Beds, of whom 63.2% were from other cities, not the Fortaleza city. The doctor was present in 39.5% and 60.5% of transport were accompanied only by technical or practical nurse, 32.4% of children who were without doctor came with vein patency, 38.4% were intubated on admission and the highest percentage of intubation was 66.6% of children who arrived in ambient air. This study identified that the transport of children with respiratory distress, have gaps, which can be corrected, according to current legislation. Keywords: Children. Inter-hospital Transport, Central Beds.
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ABREVIATURAS
APACHE Acute Physiologicy and Chronic Heart Evaluation AAP American Academy of Pediatric CFM Conselho Federal de Medicina IO Intra ssea PALS Pediatric Advanced Life Suport PIM Pediatric index of mortality PRISA Pediatric Risck of Hospital Admission Score PRISM Pediatric Risk of Mortality SAMDU Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia SAMU Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SMER Servio Mvel de Emergncia e Reanimao SAPES II Simplified Acute Physiology Score SNAP II Score for Neonatal Acute Physiology TRIPS Transport Risk Index of Physiologic Stability UTI Unidade de Terapia Intensiva UTIP Unidade de Terapia Intensiva Peditrica
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LISTA DE TABELAS
Dados sociodemogrficos da amostra de 86 crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011................................................................. 52 Variveis de Transporte da amostra de 86 crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011................................................................. 53 Variveis clnicas da amostra de 86 crianas com desconforto respiratrio transferidas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011.............................................................................. 54 Relao de procedncia com Regulao de crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011................................................................. 55 Relao de presena de mdico e regulao de crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011................................................. 55 Relao de procedncia e relatrio de transferncia de crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011.................................................. 56 Relao presena de mdico e relatrio de transferncia de crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011.................................................. 56 Relao presena de mdico e acesso venoso de transferncia de crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011............................ 57 Intubao Imediata de crianas transportadas com desconforto respiratrio para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011............................................................................................. 58 Indicao de UTI de transferncia de crianas transportadas com desconforto respiratrio para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011.............................................................................. 60
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LISTA DE GRFICOS
Indicaes de transferncia de crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011.............................................................................................. 54 Oferta de oxignio de crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011.............................................................................................. 57 Relao entre administrao de oxignio e intubao imediata................ Evoluo dos pacientes em 24 horas........................................................ 59 61
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SUMRIO
1 INTRODUO............................................................................................... 1.1 A trajetria atravs dos tempos.................................................................. 1.2 Bases ticas e legais.................................................................................. 1.3 Conceituando o transporte inter hospitalar................................................. 1.3.1 Planejamento do transporte de crianas gravemente enfermas ............ 1.3.1.1 Fase preparatria................................................................................. 1.3.1.2 Fase de transferncia ......................................................................... 1.3.1.3 Fase ps transporte............................................................................. 1.3.2 Cuidados especiais no transporte inter hospitalar.................................... 1.3.2.1 Cuidados respiratrios........................................................................... 1.3.2.2 Cuidados cardiovasculares.................................................................. 1.3.2.3 Cuidados com o sistema nervoso central............................................. 1.4 Principais complicaes dos transportes em crianas graves................... 1.4.1 Choque.................................................................................................... 1.4.2 Ausncia acesso venoso....................................................................... 1.4.3. Ausncia de via area segura.................................................................. 1.5 Fatores que influenciam na qualidade dos transportes inter hospitalares. 1.5.1 Transportes sem regulao ..................................................................... 1.5.2 Transporte sem mdico............................................................................ 1.6 Justificativa.................................................................................................. 2 OBJETIVOS.................................................................................................... 2.1 Geral........................................................................................................... 2.2 Especficos................................................................................................. 3. METODOLOGIA............................................................................................ 3.1 Campo de estudo........................................................................................ 16 16 18 20 27 28 28 28 29 29 29 30 31 32 33 34 36 37 40 41 44 44 44 46 46
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3.2 Populao do estudo.................................................................................. 3.3 Critrios de excluso................................................................................... 3.4 Coleta de dados......................................................................................... 3.4.1 Fonte de informao................................................................................ 3.4.2 Descrio das variveis........................................................................... 3.5 Anlise dos dados....................................................................................... 3.6 Aspectos ticos.......................................................................................... 4 RESULTADOS................................................................................................ 5 DISCUSSO................................................................................................. 6 CONCLUSES............................................................................................. 7 RECOMENDAES..................................................................................... 8 SUGESTO DE PROTOCOLO.................................................................... REFERNCIAS ............................................................................................... APNDICE A.................................................................................................... APNDICE B................................................................................................... ANEXO A.........................................................................................................
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INTRODUO
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1 INTRODUO
1.1 A trajetria atravs dos tempos
A histria nos ensina que a preocupao com transporte de enfermos antecede o Novo Testamento. Esses doentes eram transportados atravs de dispositivos semelhantes a macas atuais, permanecendo assim nos 1700 anos seguintes (FERREIRA, 2006). Em 1790, Napoleo Bonaparte designa o Baro Dominique de Larrey, cirurgio e chefe militar, para desenvolver um sistema de cuidados mdicos para o exrcito francs. Larrey criou ento os seguintes preceitos de cuidados mdicos usados at hoje: rpido acesso ao paciente por profissional treinado, tratamento e estabilizao no campo, rpido transporte aos hospitais apropriados, concluindo tambm o projeto da primeira ambulncia. A equipe era composta por trs cirurgies e um enfermeiro, sendo o veculo adaptado s condies de guerra. Em 1864 na Conveno de Genebra foi aprovado um conjunto de leis e normas de guerra, visando minorar o sofrimento de soldados doentes e feridos, bem como de populaes civis atingidas por um conflito blico. Na citada Conveno foi aprovada proteo aos feridos e livre acesso s ambulncias (LOPES, 1999). Em 1867, por Paris circularam as primeiras ambulncias urbanas. Nos Estados Unidos, durante a Guerra de Secesso surgiu a primeira ambulncia e o primeiro trem, para transportes de feridos e em 1899 a primeira ambulncia motorizada foi apresentada cidade de Nova York. (www.dger.cbmerj.rj.gov.br). Tambm na Frana, no ano de 1924, foi criado o Servio de Emergncia para os asfixiados, que funcionava dentro do Corpo de Bombeiros, sendo o primeiro exemplo de postos de Emergncia mvel avanado, distinto dos servios hospitalares. (NITSCHKE, 2005).
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Durante a I e II Guerras Mundiais, os servios mdicos militares mostraram sua eficcia no atendimento de feridos, porm a criao de um sistema de atendimento aos civis deixava muito a desejar. Na prtica civil, os mdicos demoraram a se mobilizar, mesmo diante do aumento progressivo das perdas de vidas humanas por traumas advindos de causas externas fazendo com que as autoridades sanitrias, inicialmente, delegassem as responsabilidades deste servio aos responsveis pelos resgates: os militares do Corpo de Bombeiros, retirando a caracterstica mdica deste atendimento (LOPES, 1999). Em 1956, na Frana, o professor Cara cria o primeiro Servio Mvel de Emergncia e Reanimao (SMUR) com a finalidade de assegurar o transporte inter-hospitalar de pacientes em insuficincia respiratria sria, principalmente no momento da epidemia de poliomielite. (NITSCHKE, 2005) A histria do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) da Frana inicia-se nos anos 60, sculo XX, quando os mdicos comearam a detectar a desproporo existente, entre os meios disponveis para tratar doentes e feridos nos hospitais e os meios arcaicos do atendimento pr-hospitalar at ento existentes. Ento em 1964 o professor Laureng prope o primeiro projeto SAMU e o Governo Francs atravs de Decreto-Lei no mesmo ano obriga 240 hospitais a possurem ambulncias de reanimao com mdico e enfermeiro.
(www.dger.cbmerj.rj.gov.br). Ainda na Frana em 1965, foi criado oficialmente os Servios Mveis de Urgncia e Reanimao (SMUR), dispondo agora das Unidades Mveis Hospitalares (UHM). Em 1968, nasceu o SAMU, com a finalidade de coordenar as atividades do Servio Mvel de Urgncia e Reanimao (SMUR), comportando, para tanto, um centro de regulao mdica dos pedidos, tendo as suas regras regulamentadas no Decreto Interministerial de 16/12/1987. No Brasil, no ano de 1893, o Senado da jovem Repblica Brasileira, aprova a Lei que pretendia estabelecer o socorro mdico de urgncia na via pblica. Em 1904, foram instalados postos de Pronto Socorro e em 1907, o prefeito do Rio de Janeiro Pereira Passos encomendou na Europa vrias ambulncias. As ambulncias
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foram consideradas durante muito tempo, um Sistema de Transporte e no uma unidade de atendimento e cuidados precoces at a dcada de 50, quando foi criado o Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia (SAMDU). Por uma srie de motivos, incluindo a no introduo do mtodo de regulao mdica, esta atividade foi sendo desativada progressivamente e terminou na dcada de 60. (NITSCHKE, 2005) A partir de 1975, com a Lei 6229, quando o municpio ficou com a responsabilidade do atendimento s urgncias, atravs de servios prprios, conveniados ou transferidos para localidades com recursos, a distribuio de ambulncias transformou-se em moeda poltica, distribuda com grande alarde, pois se constituam em outdoor mvel, com grande identificao do doador e tambm do governante local que a havia conseguido. No Brasil, o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) teve incio via acordo bilateral, assinado entre o Brasil e a Frana, atravs de uma solicitao do Ministrio da Sade. A introduo do atendimento pr-hospitalar em So Paulo com cooperao do SAMU de Paris em 1989 foi um marco importante nesse tipo de atividade. No Brasil, de 1996 a 2002 foram desenvolvidos diversos SAMU's: "SOS Fortaleza", o "SAMU-RESGATE da regio metropolitana de So Paulo, Ribeiro Preto, Araraquara, So Jos do Rio Preto, Santos, regio do Vale do Ribeira, Belo Horizonte e Recife, optando pelo modelo francs de atendimento, em que as viaturas de suporte avanado possuem obrigatoriamente a presena do mdico, diferentemente do modelo americano, em que as atividades de resgate so exercidas primariamente por profissionais paramdicos. (www.cobralt.org/artigo).
1.2 Bases ticas e legais
Do ponto de vista legal, tm-se muitas Resolues e Portarias Ministeriais que regulam o atendimento pr-hospitalar mvel estabelecendo regras que vo desde a especializao das equipes at as caractersticas dos veculos, alm de equipamentos a serem utilizados nessas unidades mveis. Mas, para o transporte inter hospitalar, apenas em 2003, o Conselho Federal de Medicina aprovou a
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Resoluo CFM n 1.672/03, que dispe sobre o transporte inter hospitalar de pacientes e d outras providncias, normatizando as condutas de transporte com segurana. Dentre as providncias citadas na Resoluo aqui mencionada, tm-se no artigo 1, pargrafo II:
II - Pacientes com risco de vida no podem ser removidos sem a prvia realizao de diagnstico mdico, com obrigatria avaliao e atendimento bsico respiratrio e hemodinmico, alm da realizao de outras medidas urgentes e especficas para cada caso.
O pargrafo aqui relatado de suma importncia nas transferncias entre hospitais, pois aborda diretamente a transportabilidade de enfermos, demonstrando a grande responsabilidade do ato de remover doentes, ou seja, a estabilizao clnica. Dentre outras orientaes a Resoluo CFM n 1.672/03, relata que procedimentos e aes de transferncia da rede hospitalar devem ser
supervisionados por mdicos, que a responsabilidade inicial da remoo do mdico transferente at que o paciente chegue no hospital de destino. Mas, quando o enfermo for transportado em veculo tipo Unidade de Terapia Intensiva (UTI) mvel, a responsabilidade passa a ser do mdico que transporta. Em toda transferncia deve haver contato com o mdico receptor, relatrio completo, legvel, assinado com nmero do Conselho Regional de Medicina, alm de todas as ocorrncias inerentes transferncia devem ser registradas no pronturio de origem que passar a integrar o pronturio do paciente. (CFM, 2003). Em 2010 o Ministrio da Sade lanou o Manual de Orientaes sobre o Transporte Neonatal, orientando como os recm nascidos devem ser transportados entre as Unidades de Sade, abordando uso de incubadoras, drogas, equipamentos, alm do treinamento de pessoal. Mas sente-se a lacuna de uma legislao voltada para as crianas fora do perodo neonatal, ou seja, com mais de 28 dias.
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Oportuno destacar que a citada Resoluo veio regulamentar como devem ser realizadas as transferncias inter hospitalares, faz citaes sobre veculos, documentos anexados, regulao mdica, equipamentos, no caso de transporte neonatal, cita a incubadora de transporte, porm no h referencias s crianas que no mais se encontram nessa faixa etria.
1.3 Conceituando transporte inter hospitalar
O transporte de doentes crticos essencial para a melhoria do estado clnico e importante para a sobrevivncia, alm de qualidade de vida destes. O doente tem direito a ser transportado de forma totalmente segura, onde o nvel e a qualidade dos cuidados prestados, durante o transporte, no devero ser inferiores aos cuidados na unidade de origem. (KALIL, 2010). A evoluo da tecnologia no cuidado de crianas gravemente enfermas principalmente em Unidades de Terapia Intensiva e Emergncias tem levado a melhoria nos resultados da morbimortalidade (WEG, 1989). Entende-se que no basta a cura da doena, mas uma boa recuperao do paciente. A transferncia de um doente grave se faz de um local com recursos bsicos para centros mais especializados em assistncia teraputica e diagnstica. Todo transporte implica em riscos, uma vez que o paciente est sujeito a agravos durante o procedimento, podendo significar uma piora no prognstico. (NAKAMURA, 2004). O transporte de doentes pode assim ser subdividido entre transporte intra - hospitalar - dentro do mesmo estabelecimento hospitalar, e transporte interhospitalar - quando se trata da transferncia entre hospitais. (KALIL, 2010) As famlias so orientadas a procurar inicialmente Unidades Bsicas de Sade ou hospitais prximos, porm, s vezes a estrutura do local no corresponde s reais necessidades das crianas, ou seja, sua condio clnica exige cuidados mais especializados. Segundo Kalil (2010), observa-se tambm, que algumas
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crianas admitidas em unidades hospitalares, capazes de conduzir algumas patologias, apresentam complicaes relacionadas com a patologia de base ou decorrentes da prpria teraputica empregada, sendo necessria a transferncia para outra unidade com melhores recursos Kalil (2010) afirma, ainda, existirem trs causas que surgem com maior frequncia para se realizar um transporte hospitalar: 1) Paciente necessita ser transferido de forma definitiva, para um servio especializado em urgncias, acompanhado do mdico do servio de origem. 2) Paciente grave necessita ser transferido para a realizao de procedimentos de urgncia (diagnsticos ou teraputicos), com posterior retorno para a unidade de origem. 3) Paciente grave necessita ser transportado para a realizao de exames ou procedimentos eletivos, porm, de suma importncia diagnstica ou otimizao teraputica. Um questionamento surge naturalmente: tm-se as indicaes de transporte inter hospitalar, e quais seriam as contra indicaes? Lacerda et al. (2011), escrevendo sobre Transporte Inter hospitalar cita as seguintes contra indicaes: 1. Incapacidade de manter oxigenao e ventilao adequadas durante o transporte ou durante a permanncia no setor de destino. 2. Incapacidade de manter performance hemodinmica durante o
transporte ou durante a permanncia no setor de destino pelo tempo necessrio. 3. Incapacidade de monitorar o estado cardiorrespiratrio durante o transporte ou durante a permanncia no setor de destino pelo tempo necessrio.
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4. Incapacidade de controlar a via area durante o transporte ou durante a permanncia no setor de destino pelo tempo necessrio. 5. Nmero insuficiente de profissionais treinados para manter as condies acima descritas, durante o transporte ou durante a permanncia fisioterapeuta). Os pases possuem caractersticas prprias em relao s polticas em sade. As principais razes para as transferncias entre hospitais na Grcia so a falta de leitos de unidade de terapia intensiva, de especialistas, de ferramentas de diagnstico e teraputica (MARKAKIS, 2005). Na Cataluia Espanha, Badia, 2009, encontrou as seguintes indicaes de tranferncia: necessidades de maiores recursos humanos e tecnolgicos, falta de leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e procura de servios especializados em mtodos de diagnstico e teraputica. O transporte inter hospitalar pode ser efetuado em ambulncia equipada com os meios necessrios para a ressuscitao, ventilao e monitorizao do doente. Em alguns locais quando necessrio e possvel, este transporte pode ser efetuado por via area, em helicptero que no pressurizado, ou em avio cuja cabine fechada e pressurizada devendo, naturalmente em qualquer circunstncia, possuir os mesmos meios de assistncia ao doente crtico. (RUA, 1999). A ambulncia terrestre apresenta vantagens, como o fato de ser universalmente disponvel e de acionamento imediato. Seu espao fsico costuma ser suficiente para a instalao de todo o equipamento necessrio, permitindo movimentao interna da equipe, e o custo de manuteno no elevado. provavelmente, a forma mais barata de remoes com distncias inferiores a 150 km e componente fundamental tambm para a complementao de transporte areo por avio. (SCHVARTSMAN, 2005) no setor de destino (p.ex. mdico, enfermeira,
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Um paciente transportado adequadamente vai minimizar desfechos indesejveis, tais como complicaes de suas condies clnicas, levando a um pior prognstico com relao morbimortalidade. A durao do transporte pode ser prolongada, ficando o paciente fora do ambiente de cuidados hospitalares, sendo esse um perodo de potenciais complicaes. (WEG, 1989) A preocupao em transportar adequadamente no to recente. Em 1995, Lotufo realizou uma pesquisa avaliando as condies de transportes de 45 crianas, que foram admitidas na Unidade de Terapia Intensiva Peditrica do Hospital Municipal Dr. Artur Ribeiro, na cidade de So Paulo. No referido estudo o autor alerta aos profissionais de sade e s autoridades sobre as condies inadequadas de transporte a que foram submetidas s crianas de alto risco, uma vez que foram observados problemas graves durante os transportes, tais como: pacientes transferidos em choque, parada cardiorrespiratria durante o percurso e ambulncias sem equipamentos bsicos. Zuchelo (2006), numa pesquisa na cidade de So Paulo avaliando alteraes cardiorrespiratrias de pacientes que eram transportados para unidades diagnsticas ou eram transferidos para outros hospitais, encontrou que em 68% dos transportes ocorreram intercorrncias clnicas relevantes, reforando assim a importncia de um transporte realizado dentro das normas j estabelecidas pela legislao. A literatura internacional, inclusive nos Estados Unidos, tem indicado elevao na morbimortalidade nos translados inter hospitalares, principalmente quando os pacientes so transportados em condies precrias, sugerindo que a racionalizao dos cuidados determina uma melhor evoluo na terapia da criana gravemente enferma. (VENTURELLI, 1993). Apesar de j existir legislao e orientaes cientficas bem slidas sobre como transportar enfermos, os estudos ainda que escassos, continuam avaliando condies de transporte e relatando intercorrncias durante os mesmos. H trabalhos que tentam encontrar ndices preditivos de gravidade para translados de doentes, pois assim pode-se ter uma previso da evoluo clnica destes, alm de
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avaliar a qualidade do ato de transportar. Badia (2009), aps estudo em pacientes adultos, concluiu que o nvel de gravidade medido nos ndices APACHEII (Acute Physiologicy and Chronic Heart Evaluation) e SAPES II que so ndices de prognstico utilizados em Unidade de Terapia Intensiva de Adultos, mtodo til na determinao de prognstico de pacientes transportados. Em 2004, Nissen em Netherlands na Holanda ao estudar transferncias de pacientes peditricos criticamente enfermos para as Unidades de Terapia Intensiva, constatou que os transportes realizados por pediatras especializados em crianas graves, apresentaram melhores resultados no tocante a intercorrncias, morbidade e, ainda, os pequenos chegaram s UTI's em melhores condies clnicas. Alm do que, tecnologias durante as transferncias, tais como manter via area prvia, acesso venoso seguro e uso de medicamentos, foram melhor administrados por essas equipes, quando comparadas com equipes formadas apenas por profissionais especializados em resgate, o que vem reforar as peculiaridades do paciente infantil. Na maioria das vezes os pacientes que so encaminhados para as unidades tercirias sofrem agravamento do quadro inicial, apresentando
descompensao importante. Em trabalho realizado na Espanha foram enumerados os seguintes problemas como os mais frequentes nas transferncias interhospitalares: monitorizao deficiente, risco de extubao com consequente perda da permeabilidade da via area, falha no sistema de aspirao e oxigenao, de acesso venoso, instabilidade hemodinmica, dor e agitao. (LOPEZ, 2006) Apesar de existirem normas e legislao sobre o tema transporte inter hospitalar, os estudos ainda apontam falhas. Em 2009, Folafoluwa (Michigan-EUA) ao avaliar transferncias de pacientes peditricos para as Unidades de Terapia Intensiva Peditrica locais encontraram que 62% dessas eram oriundas das emergncias, 19% tinham co-morbidades associadas e 11% j apresentavam algum tipo de disfuno orgnica. Concluiu ainda que a necessidade de transferncia, j um indicador para aumentar a mortalidade e que as crianas transferidas tiveram maior permanncia hospitalar ficando ento o tratamento financeiramente mais oneroso. Afirma tambm que decisivo na melhora da morbimortalidade a indicao
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de remoo para a UTIP no momento adequado e no esperar quadro clnico desfavorvel ou inadequado ao translado. Deve-se lembrar que transferncia de pacientes cujo quadro clnico apresente piora significativa e que tenham indicao de UTI, transporte de risco. Esse paciente deve ser conduzido como se j estivesse na unidade de pacientes crticos. Mas, o que se v, so crianas criticamente enfermas conduzidas em ambulncias sem equipamentos adequados, com monitorizao precria, via area no prvia, sem acesso venoso seguro e ausncia de profissionais tecnicamente capacitados. Uma vez encaminhada para um hospital tercirio, por ocasio de piora importante, a indicao de UTI do paciente, comea na unidade de origem, durante o traslado e no ao aportar Emergncia de hospital de destino. Essas afirmaes so frutos de pesquisas em diferentes pases: Nissen (2004), (HOLANDA); Markakis (2005), (GRCIA) e Doyle, (2002), (INGLATERRA). A maneira como enfermos so conduzidos num transporte inter hospitalar de grande importncia para o prognstico durante a internao. A literatura mostra trabalhos onde h relatos, que translados com equipe treinada, obedecendo s normas fundamental para reduo da morbimortalidade. Os estudos so unnimes em relatar que a presena de equipe especializada muito importante, mas no Brasil ainda se v crianas graves sendo transportadas com motorista e um tcnico de enfermagem (TRAIBER, 2006). At mesmo nos EUA foi descrito a ocorrncia de eventos adversos em 10% dos transportes de crianas gravemente enfermas que foram removidas sem equipe especializada (KENT apud TRAIBER, 2006). Um estudo realizado no Canad, em 2001, por Lee et al., com o objetivo de criar um sistema de escore, baseado na fisiologia e que fosse prtico para uma avaliao dos resultados dos transportes no perodo neonatal. Foi protocolado ento o TRIPS (Transport Risk Index of Physiologic Stability ), que compreende quatro itens: temperatura, presso arterial, respirao e resposta ao estmulo lgico e um excelente ndice para avaliar hemorragia peri e intraventricular. E ainda o aumento
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ou a reduo do escore TRIPS aps o transporte foi associado com aumento e reduo da mortalidade respectivamente. Com relao a crianas utiliza-se o SNAP-II nas UTI's Neonatais e o PRISM (Pediatric Risk of Mortality) 5 e o PIM (Pediatric Index of Mortality) nas Unidades Peditricas. SNAP-II (Score for Neonatal Acute Physiology) Version II: um escore simplificado de severidade da doena (usa 6 medidas) aplicado nas primeiras 12 horas de internao na UTI Neonatal e inclui as seguintes variveis fisiolgicas: presso arterial mdia, temperatura, relao PaO2/FiO2, Ph sanguneo, convulses e diurese. (MARGOTTO, 2002) O PRISM publicado em 1988 por Pollack et al., ainda o ndice mais amplamente conhecido e utilizado nas UTIP, sendo aplicado em estudos clnicos como o escore prognstico padro para avaliao de severidade de doena em pacientes peditricos. Em 1997, Shann et al. publicaram os resultados do artigo original do PIM, evidenciando que tal modelo tem uma boa capacidade de predizer e classificar risco de mortalidade em grupos de crianas internadas em unidades de terapia intensiva. (MARTHA, 2005). Mas faltava um escore para aplicao em pacientes, que chegam s Emergncias. Ento em 1998, Chamberlian et al. planejou e validou O Pediatric Risck of Hospital Admission Score (PRISA) para aplicao em pacientes de emergncia peditrica. A proposta do PRISA foi desenvolver um mtodo de gravidade da doena para pacientes na admisso na emergncia peditrica. Os autores identificaram caractersticas de qualidade de cuidado, tempo de
permanncia, e medidas de eficincia do uso adequado do leito. (CHAMBERLIAN et al., 2005). Em 2004, Freishtal et al. investigou o PRISA como preditor de gravidade de pacientes que aportam as Emergncias e eram admitidos nas Unidades de
Terapia Intensivas ou nas Enfermarias de Washington. Concluiu que o j citado escore adequado para a aplicao em transporte inter hospitalar, que poderia ser usado para criao de orientaes e protocolos em transportabilidade, alm de ter sua utilidade na formulao de polticas de sade.
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Em 2005, Chamberlian et al. desenvolveram e validaram, o que denominou de escore de PRISA II. Segundo o autor esse trabalho foi mais profundo e envolveu para a validao do escore uma grande amostra de diversos hospitais. Caractersticas de desempenho indicam que o PRISA II ser til para comparaes institucional, benchmarking, e controlando para gravidade da doena os pacientes quando se matricularem em ensaios clnicos. A aplicao do escore era feita nas primeiras 24 horas de internao. O desenvolvimento de medidas de gravidade para aplicao em emergncias peditricas tem sido difcil, porque a maioria das unidades no tem escore implantado. No entanto um mtodo de gravidade de doena que utiliza recursos clnicos e avalia a performance da instituio e a qualidade da assistncia. (CHAMBERLIAN et al., 2005)
1.3.1 Planejamento do transporte de crianas gravemente enfermas
O transporte de doentes crticos deve ser realizado de maneira segura, dado a possibilidade de piora clnica, numa transferncia realizada sem qualidade tcnica (LIGTENBERG, 2005). Isso eleva no apenas os custos hospitalares, mas compromete os cuidados clnicos dispensados, piorando o prognstico desses, podendo ter o bito como desfecho final. Considerando, que transferir uma criana gravemente enferma procedimento que requer planejamento, dado o risco de instabilidade, complicaes da doena de base ou intercorrncias durante o translado, Hageman (1992 apud KALIL, 2010), divide as condutas em trs fases, seguidas at hoje nas pesquisas relacionadas ao tema: preparatria, transferncia e estabilizao ps transferncia.
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1.3.1.1 Fase preparatria: Avaliar a gravidade do paciente e do nvel de estabilidade. Adequar acessos venosos, tubo endotraqueais, sedao e a necessidade de imobilizao. Estabilizar o paciente o melhor possvel. Conhecer a estrutura do local de destino distancia, tempo de transporte e tempo de provvel espera. Selecionar a equipe necessria.
1.3.1.2 Fase de Transferncia:
Prevenir ou evitar iatrogenias Manter estabilidade do paciente com monitorizao contnua Minimizar o tempo gasto por meio de comunicao com o local receptor, pois quanto maior o tempo de transporte, maior a incidncia de efeitos adversos.
1.3.1.3 Fase ps transporte:
Relato completo, ao hospital de destino, das fases preparatria e de transferncia.
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1.3.2 Cuidados especiais no transporte Inter hospitalar:
Baseado nas fases acima citadas, Kalil 2010, descreve quais cuidados so necessrios nas transferncias de crianas criticamente enfermas com relao a cuidados com a respirao, circulao e sistema nervoso central.
1.3.2.1 Cuidados respiratrios
Realizar fisioterapia respiratria at duas horas antes da sada Garantir permeabilidade da vias areas Intubar antes da remoo, os pacientes instvel com risco de desenvolver insuficincia cardiorrespiratria.
Avaliar gasometria e raios X, observando o parnquima pulmonar, corao e posicionamento da cnula, se intubado.
Verificar funcionamento
do
material
para
vias
area, inclusive
dos
equipamentos para aspirao de secrees e drenagem de trax, se necessrio, alm de tubos endotraqueais com a numerao da criana a ser transferida. Ajustar a ventilao mecnica da ambulncia de acordo como o paciente estava sendo ventilado na unidade de origem.
1.3.2.2 Cuidados cardiovasculares
Avaliar das condies cardiovasculares e perfuso tecidual pr-transporte.
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Manter eletrocardiograma contnuo, pois 20% de alterao da frequncia cardaca so devido a arritmias. (HAGEMAN, 1992; BARBIER, 1987 apud KALIL, 2010).
Acesso venoso de preferncia central, ou no mnimo dois acessos perifricos. Ter cuidado com os acessos perifricos pelo risco de solues que possam lesionar a pele: clcio, adrenalina e bicarbonato de sdio, pois o seu uso corriqueiro em pacientes instveis.
Soro fisiolgico, ringer lactado ou colides, bomba de infuso, dado possvel quadro de instabilidade hemodinmica.
Monitorizao da presso arterial, monitorizao da diurese com sonda vesical ou coletor de urina.
1.3.2.3 Cuidados com o sistema nervoso central
Verificar Escala de coma de Glasgow na partida e na chegada unidade de destino
Imobilizar a cabea, pescoo e trax em casos de politrauma e/ou traumatismo cranioenceflico
Manter hiperventilao, quando indicado pela unidade de origem Manter cuidado especial com a via area do paciente comatoso, pois a incidncia de obstruo de at 42%.
Manter ateno com as crises convulsivas focais, pois as crises tnico-crnica generalizadas so facilmente detectadas.
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1.4 Principais complicaes clnicas dos transportes de crianas graves
Todo paciente grave, que necessitar de uma transferncia para uma Unidade de Terapia Intensiva, deve ser cuidadosamente preparado. Ao se tomar a deciso do transporte, a ao deve ser realizada o mais breve possvel, porm de fundamental importncia a estabilizao do doente e no simplesmente o pegar e largar o paciente no Hospital de destino. (RAIBER, 2006). Whitfield em 1993 realizou um estudo com crianas em ventilao pulmonar mecnica e observou que seriam necessrios setenta e quatro minutos para a estabilizao desses doentes e naqueles que estavam em uso de drogas vasoativas, o tempo de estabilizao elevava-se para cento e cinquenta minutos. As transferncias inter hospitalares so momentos importantes, havendo autores que as consideram como momentos perigosos . (AHERNE, 2009) de fundamental importncia a superao dos riscos de efeitos adversos, tais como descompensao hemodinmica, complicaes clnicas e dificuldades tcnicas com equipamentos, rotas e pessoal. sensato esperar alguns minutos na estabilizao do paciente, assegurando via area, acesso venoso, condies tcnicas do veculo que far a transferncia, alm de equipe apta para realizar o transporte. As complicaes que podem ocorrer so secundrias a no estabilizao do paciente com relao via area, monitorizao inadequada, tempo de translado e a gravidade da patologia que motivou a transferncia. (AJIZIAN, 2010). A alterao mais vista durante os transportes tanto em adultos quanto em crianas a deteriorao dos sinais vitais, ou seja, frequncia cardaca, presso arterial, temperatura e frequncia respiratria culminando com o choque. Sabe-se que o retardo na identificao do paciente criticamente enfermo leva ao encaminhamento tardio para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), ocorrendo elevao do tempo de internao hospitalar, alm do aumento da morbimortalidade. (KUMAR, 2006).
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McCloskey, 1992 em estudo encontrou quatro condies que elevaria a morbimortalidade das transferncias entre hospitais: paciente que necessitaram de cirurgia de grande porte, necessidade de interveno farmacolgica com drogas vasoativas, intubao no momento da chamada inicial e instabilidade hemodinmica. Com relao aos equipamentos, os episdios mais vistos so: deslocamento ou perda de tubos endotraqueais, perda do suprimento de oxignio, quebra e mau funcionamento de materiais, perda de sondas e cateteres, alm de erro nas medicaes. (KALIL, 2010).
1.4.1 Choque
Os trabalhos realizados sobre o tema aqui abordado, so unnimes em apresentar o choque como a complicao mais frequente observada em transporte de pacientes graves. Choque a alterao da perfuso tecidual com inadequao entre a oferta e a demanda de oxignio. (OLIVEIRA, 2009). definido como o resultado da inadequada oferta de fluxo sanguneo e oxignio aos tecidos. O tipo mais comum em crianas o choque hipovolmico, incluindo o choque por perda de sangue. Existem alguns mecanismos que tentam compensar o choque em sua fase inicial: taquicardia e vasoconstrio para manter o dbito cardaco. O paciente pode apresentar-se com pele fria, tempo de enchimento capilar prolongado, ou seja, maior que dois segundos, pulsos finos, comparados com os pulsos centrais, alm de presso sangunea normal, o que difere do adulto quando as alteraes na presso arterial ocorrem precocemente. (KLEINMAN, 2009). Quando os mecanismos compensatrios falham, o paciente apresenta: confuso mental, reduo da diurese, acidose metablica, taquipneia, pulso central fraco, palidez acentuada e hipotenso. (KLEINMAN, 2009).
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Um estudo realizado nos Estados Unidos em 2003 demonstrou melhora na sobrevida em choque sptico, quando a terapia apropriada foi iniciada antes da chegada UTIP. A ao que mais elevou a sobrevivncia foi o incio do tratamento adequado e no um local especfico. (HAN, 2003). O que esse trabalho confirma, que no o local, que vai elevar sobrevida da descompensao hemodinmica e
sim a precocidade do tratamento. Compreende-se, ento, a razo da monitorizao de paciente
transportados, pois s vezes o quadro clnico da admisso, mesmo sendo em um hospital tercirio, onde se supem que as condies de teraputica sejam ideais, o doente pode estar numa fase irreversvel. Nenhum paciente deve ser removido em situao de parada
cardiorrespiratria (PCR), devendo-se continuar as manobras de ressuscitao at que o mesmo estabelea a circulao espontnea, pois um traslado precipitado pode levar a uma nova PCR. (DOMINGUES, 2004). Dos pacientes que sofreram parada cardiorrespiratria (PCR), e conseguiram recuperao,aps as manobras de reanimao, a metade vai a bito por falncia hemodinmica, ou seja, choque e um pequeno percentual evolui com sequelas neurolgicas. (CID, 2006).
1.4.2 Ausncia de acesso venoso:
To importante quanto a via area prvia, o acesso venoso seguro principalmente em crianas menores. No caso de remoes, deve-se preferir uma veia perifrica. Os acessos venosos centrais geralmente no so puncionados rotineiramente pela equipe de transporte, isso fica a cargo do hospital que solicitou o transporte. Numa emergncia pode ser usada a via intra-ssea. No perodo neonatal pode-se fazer a cateterizao do umbigo. (AJIZIAN, 2010). de grande importncia relacionar a falta de acesso seguro com o choque hipovolmico, o mais visto na pediatria. Se a criana no tem um bom acesso venoso, ela pode desidratar e dependendo da intensidade do quadro chegar ao choque. Tendo ainda uma grande
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diferena do adulto: o pequeno pode no alterar a presso arterial, ou seja, entra em choque com presso normal. H muito tempo sabe-se que perda de lquidos pouco tolerada pelas crianas. A perda de volume de 10% pode associar-se a letargia e de 15% com a diminuio do nvel de conscincia, apneia e choque. Isso mais preocupante na criana menor, porque quanto mais jovem maior o contedo de gua corporal. (PROENA, 2008). Acesso vascular essencial para a administrao de medicamentos, coleta de amostras de sangue e hidratao venosa, podendo ser um desafio em lactentes e crianas durante uma emergncia, sendo assim o acesso (IO) intrasseo uma boa opo para se infundir lquidos com o mnimo de complicaes, pois pode-se perder tempo tentando acesso venoso com paciente em choque. (PEDIATRICS ADVANCED LIFE SUPORT, 2010). Antes do transporte deve ser assegurado que existe um bom acesso venoso, para evitar perdas e extravasamento de medicamentos, que possam levar a queimaduras na pele dos pacientes, alm do que mais seguro melhorar a necessidade de medicaes de urgncia. (CID, 2006)
1.4.3 Ausncia de via area segura
A causa mais comum de transporte inter hospitalar em crianas, tem relao com o sistema respiratrio. A afirmativa continua respaldada nos trabalhos mais recentes, acrescentando-se ainda que metade das remoes peditricas necessita de alguma interveno da via area, mesmo quando acontecem intercorrncias cardiovasculares, pois a origem dessas, encontra-se na insuficincia respiratria. (AJIZIAN, 2010). Um estudo publicado pelo American College of Chest Physicans, tambm afirma que metade dos pacientes peditricos transportados entre unidades hospitalares sofrero algum tipo de interveno na via area, at porque muitas
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intercorrncias cardacas, infecciosas, distrbios cidos bsicos so oriundos de problemas respiratrios. (WHEELER, 2002). O controle da via area sempre foi tema de grande importncia na medicina. A falncia respiratria um dos fatores de morbidade e mortalidade em pacientes criticamente enfermos, portando um acesso rpido e seguro via area essencial. (MOTA, 2010). E em se tratando de pacientes transportados, manter a via area prvia crucial para a melhor recuperao desses, principalmente naqueles cuja solicitao de vaga, foi devido a patologias pulmonares. Sendo assim, nenhum paciente deve ser transportado sem a via area segura. As crianas tm maior risco de complicaes respiratrias durante as transferncias, principalmente pelo dimetro das estruturas que promovem a respirao se comparadas aos adultos, ocorrendo maior incidncia de acmulo de secrees, extubao ou deslocamento acidental da cnula endotraqueal, desajustes ventilatrios em decorrncia de variaes no fluxo dos torpedos de oxignio, maior ndice de edema de glote, pneumotrax, alm de broncoaspirao. Os trabalhos cientficos mais recentes sugerem a presena do fisioterapeuta na equipe de transporte. (KALIL, 2010). Day, (1998), Link (1990) apud Kalil (2010), apontam os seguintes itens como os episdios adversos que mais incidem em transportes relacionados com o sistema respiratrio: Acmulo de secrees em vias areas ou tubo endotraqueal 30% pode apresentar parada cardiorrespiratria por obstruo da cnula endotraqueal. Extubao acidental, deslocamento de tubo endotraqueal ou intubao seletiva. Ventilao mecnica no ajustada. Intercorrncias com drenos de trax, pneumotrax, decorrentes de mudanas bruscas nas presses dos respiradores. Maior ndice de edema de glote por intensos movimentos durante o transporte.
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Hipoxemia pode ocorrer em 32% Broncoaspirao gastresofgico. A insuficincia respiratria aguda est relacionada com os mecanismos por acmulo de secrees bucais e/ou refluxo
que levam a falncia cardiorrespiratria e bito, sendo o seu reconhecimento precoce muito importante. De acordo com o Pediatrics Advance Life Suport (PALS) o reconhecimento clnico da insuficincia respiratria pode ser feito atravs de exame rpido, realizvel em at 30 segundos, com a avaliao dos seguintes itens: frequncia respiratria, padro respiratrio e sinais de hipoxemia (taquicardia, sudorese, hipertenso arterial, cianose, coma e parada cardiorrespiratria). (BARBOSA, 2008) Caso o doente respire confortavelmente, deve-se assegurar que a ventilao e a oxigenao permaneam adequadas, para que o mesmo no faa apneia, entretanto, se o doente a ser transportado tenha clnica de insuficincia respiratria importante que seja realizado a intubao orotraqueal antes do transporte, alm obter tubo e fixao adequados. (CID, 2006). Nenhum paciente deve ser transportado sem uma via area estabilizada. Se a criana tiver alguma patologia que possa necessitar de tubo endotraqueal, a intubao dever ser precoce e no deixar para ser realizada durante o percurso do traslado, pois se tornar um procedimento mais difcil. Ao intubar-se um doente deve-se ter certeza do bom posicionamento da cnula, evitando-se deslocamentos durante o trajeto e ainda ter a certeza que o ar recebido esteja umidificado e aquecido, para evitar perdas de calor e ressecamento das vias areas. (MACRAE, 1994).
1.5 Fatores que influenciam na qualidade dos transportes inter hospitalares
A deciso de transportar pacientes graves deve levar em conta no s o quadro clnico, mas tambm condies tcnicas para faz-lo, observando experincia da equipe que far o transporte, o veculo que ser usado, no caso do
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uso de transporte por rodovias, se as mesmas so adequadas, pois todas essas observaes so consideradas com medidas facilitadores nas transferncias, alm de reduzirem a morbimortalidade. (LIESHOUT, 2008). O transporte inter hospitalar tornar-se mais seguro, quando os profissionais que faro a transferncia conhecem o diagnstico, condies clnicas e tratamento inicial do paciente. (HENNING apud PHILPOT, 2008). constatou que 47% das crianas que realizaram transporte inter-hospitalar em Nebraka, Estados Unidos apresentaram problemas evitveis, e de todos os problemas encontrados, 24% poderiam ser evitados, por informaes assistente. mais precisas, fornecidas pelo mdico
1.5.1 Transporte sem regulao
Todo paciente que encaminhado de uma unidade hospitalar menos complexa para um hospital de referencia deve ser regulado por uma Central de Leitos. Central de Regulao de Leitos a unidade responsvel pela regulao dos leitos hospitalares dos estabelecimentos de sade vinculados ao SUS, prprios, contratados ou conveniados. A Resoluo CFM n 1.671/03, que dispe sobre a regulamentao do atendimento pr hospitalar, assim define a regulao:
A chamada "regulao mdica" das emergncias o elemento ordenador e orientador da ateno pr-hospitalar. Faz o enlace com o nvel hospitalar e abarca duas dimenses de competncia: a deciso tcnica ante os pedidos de socorro e a deciso gestora dos meios disponvel.
A Portaria N.814/GM em 01 de junho de 2001 estabeleceu a organizao, o conceito geral, os princpios e as diretrizes da Regulao Mdica das Urgncias. No Estado do Cear existem duas Centrais de Leitos: uma vinculada a Secretaria de Sade do Estado e outra, a Secretaria Municipal de Sade do Municpio de Fortaleza.
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O desenvolvimento do software, UNISUS da Central de Regulao Estadual do SUS (CRESUS/CE) foi iniciado em 2000, logo aps a diviso das Microrregies do Estado. O mdulo hospitalar est implantado nas Unidades de Referncias Hospitalares de todo o Estado. Nele so cadastrados os pacientes que precisam ser internados ou transferidos. Estes estabelecimentos de sade hospitalar podem registrar todos os processos de internao e alta de pacientes, visando o acompanhamento efetivo da disponibilidade de leitos para recebimento de transferncias hospitalares de referncia. Os atendimentos realizados nestes hospitais, cuja patologia apresenta complexidade, no possvel de resoluo na Unidade, esto inseridos na solicitao de transferncia pelo sistema UNISUS online. Estas solicitaes chegam inicialmente s Centrais de Regulao
Microrregionais, que avaliam a possibilidade de transferncia interna nas Unidades da Micro, especialmente para o Hospital Polo da regio, comunicando a transferncia a Unidade de origem e destino, e registrando nas ocorrncias do paciente todos os contato telefnicos realizados e o horrio dos mesmos. A busca da unidade de referncia feita a partir do quadro de leitos informatizado, mantido pelos estabelecimentos de referncia hospitalar e pelo municpio de origem do paciente de forma a garantir o atendimento mais prximo da residncia do paciente. No momento em que a vaga confirmada o hospital de origem informado e o paciente deslocado at o hospital de destino. A chegada do paciente na unidade confirmada atravs do sistema. Todos os contatos so realizados por telefone e registrados no sistema pelos operadores do sistema. (CEAR, 2008). O Complexo Regulador formado pela Central de Marcao de Consultas e Exames e pela Central de Regulao de Leitos. A regulao um ordenamento com base nas necessidades do paciente que busca atendimento e no grau de riscos que ele apresenta. As centrais tambm tm o importante papel de otimizar a oferta de servios da rede ao remanejar pacientes para as unidades onde h vagas disponveis. O Servio funciona 24 horas e destina-se aos casos de internao. Quando h insuficincia de leitos, a deciso sobre a internao feita por um mdico regulador, com base em um protocolo que classifica as pessoas por critrios como o nvel de gravidade da doena e a possibilidade de recuperao. (CEAR, 2010).
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O fluxo de atividades acima descrito importante para o sucesso de um transporte hospitalar, pois a equipe que receber o doente j tem uma viso parcial da patologia que vai receber e assim providenciar os recursos necessrios ao acolhimento do paciente, mas algumas vezes, essas crianas aportam nas emergncias, sem o conhecimento prvio dos profissionais. O sucesso de uma transferncia depende tambm da boa comunicao entre os hospitais, as avaliaes iniciais e subseqentes e estabilizao do paciente. Assim, a comunicao entre o hospital que encaminha o doente, o coordenador de setor de transporte, e a equipe do veculo seja ambulncia, helicptero ou avio, deve ser clara e contnua. As informaes recebidas e as condutas mdicas prestadas durante o trajeto precisam ser informadas ao hospital de destino, bem como as intercorrncias, documentadas em um formulrio padronizado, que serve como o registro legal. (JAIMOVICH, 2001). A regulao mdica muito importante, pois o acesso a informao sobre o estado do paciente estratgico no planejamento de aes a serem tomadas nas urgncias, tornando essas aes mais qualificadas. (BRASIL, 2011) Sem dvida a comunicao muito importante no mbito hospitalar, j que o quadro clnico de pacientes criticamente enfermos pode alterar-se a qualquer momento. Em trabalho na Catalunha, sobre transporte de crianas, Carreras et al, 2006, citam que a comunicao contnua: antes de sair, durante o transporte, se h variaes na situao clnica, o mdico comunica tais mudanas para o hospital de destino. Uma vez no hospital de destino, a equipe de transporte deve transmitir to fielmente quanto possvel, o estado clnico do paciente no hospital de origem, informando tambm: Impresso diagnstica, modalidades de tratamento, exames complementares realizados, facilitando assim a realizao de procedimentos e condutas clnicas.
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1.5.2 Transporte sem mdico
Segundo a Resoluo CFM N 1672/2003, que dispe sobre o transporte inter hospitalar, no seu artigo III determina que pacientes graves ou de risco devem ser removidos acompanhados de equipe composta por pelo menos um mdico .
III - Pacientes graves ou de risco devem ser removidos acompanhados de equipe composta por tripulao mnima de um mdico, um profissional de enfermagem e motorista, em ambulncia de suporte avanado. Nas situaes em que seja tecnicamente impossvel o cumprimento desta norma, deve ser avaliado o risco potencial do transporte em relao permanncia do paciente no local de origem.
A equipe de transporte de crianas deve incluir um pediatra com treinamento em crianas graves, em caso de doentes com insuficincia respiratria, um fisioterapeuta, alm de enfermeira e paramdicos. (AJIZIAN, 2010). Entretanto para a Academia Americana de Pediatria, a presena do mdico no transporte inter hospitalar no frequente e dados revelam que 50% das crianas americanas so removidas sem esse profissional. (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2007) Foi realizado um estudo prospectivo, na Holanda com crianas gravemente enfermas e transportadas por tipos de equipe: uma equipe composta por mdicos e enfermeiros do resgate e outra composta por pediatras e enfermagem treinada no cuidado de crianas gravemente enfermas. Como concluso, foi visto que, as crianas conduzidas pelo segundo time de profissionais tiveram menor morbimortalidade (NISSEN, 2004). Outros estudos tambm relacionam o transporte realizado por pessoal treinado na conduo de crianas enfermas com reduo na morbidade, diminuio das complicaes de pacientes intubados, tais como pneumotrax, perda acidental do tubo endotraqueal e ainda, os dados indicam que h melhor relao de custo-benefcio quando profissionais tecnicamente habilitados realizam esses traslados. (AJIZIAN, 2010). Os membros de uma equipe de transporte peditrico devem possuir a habilidade e conhecimento, para fornecer um alto nvel de cuidados clnicos e antecipar as necessidades do paciente, semelhana do que acontece nas UTI's
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peditricas. A equipe deve incluir pelo menos dois indivduos, que devem ter: boa capacidade para trabalhar em ambientes complexos com recursos limitados,
treinamento em transportabilidade, pediatria e neonatologia, alm da compreenso das prioridades no ambiente de transporte. (JAIMOVICH, 2001). Membros da equipe de transporte devem ser capazes de fornecer cuidados intensivos em um ambiente que fortemente influenciado pela configurao espacial do veculo utilizado. O ambiente mvel bastante desafiador devido a limitaes potenciais de pessoal, equipamento, mobilidade e espao. (LOWE, 2009). Hatherill (2003) em estudo realizado em 22 Unidades de Terapia Intensiva Peditricas, na frica do Sul, encontrou que 82% de transporte inter hospitalares de crianas criticamente doentes, foram realizados sem presena de mdico e explica que a ausncia desse profissional ocorre pela incapacidade dos hospitais liberarem a equipe mdica. Sendo assim, crianas graves so transportadas por paramdicos, sem formao em suporte avanado de vida em pediatria, o que os torna inptos a executar tarefas especificas de peditras habilitados. O autor do estudo aponta essa questo como falha do sistema de sade local.
1.6 Justificativa
Motivada pela vivncia profissional, em admitir crianas gravemente enfermas e encaminhadas de unidades de sade para a Unidade de Terapia Intensiva Peditrica, essa pesquisa foi elaborada. Na prtica diria, v-se que a admisso de pacientes transportados de forma inadequada, realidade nas Unidades de Terapia Intensiva, pois essas
crianas chegam s emergncias dos hospitais tercirios, sem as mnimas condies de transportabilidade. Isso no deveria acontecer, uma vez que o transporte inter hospitalar uma realidade no mundo inteiro e deve ser realizado analisando cuidadosamente riscos e benefcios.
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Por ser o Hospital Infantil Albert Sabin, o nico hospital peditrico, tercirio e de referncia, que recebe pacientes graves de todo o Estado do Cear, postulouse ser o local de estudo ideal para essa pesquisa.
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OBJETIVOS
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2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Estudar o transporte inter hospitalar de crianas com desconforto respiratrio admitidas na Sala de Reanimao de Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011
2.2 Especficos
Descrever as caractersticas sociodemogrficas e clnicas das crianas transferidas para o Hospital Infantil Albert Sabin;
Avaliar se os pacientes foram transportados de acordo com a Resoluo CFM n 1.672 de 9 de julho de 2003;
Conhecer a evoluo dos pacientes nas 24 horas seguintes admisso
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METODOLOGIA
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3 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo, abordagem quantitativa.
observacional prospectivo de
3.1 Campo de estudo
Esse estudo foi realizado na Sala de Reanimao da Emergncia do Hospital Infantil Albert Sabin. O citado Hospital situa-se na cidade de
Fortaleza/Cear, uma instituio pblica, estadual, de nvel tercirio destinada a atender crianas nas diferentes especialidades mdicas e paramdicas. Por atender as diversas especialidades referencia para todo o Estado e para alguns estados das Regies Norte e Nordeste. A Sala de Reanimao funciona como uma sala de parada cardiorrespiratria para o rpido atendimento dos pacientes que chegam Instituio, necessitando de intervenes precisas, tais como ressuscitao cardiorrespiratria. Possui equipe composta por mdico pediatra, enfermeira e tcnicos de enfermagem durante 24 horas. Aps a estabilizao hemodinmica, as crianas so encaminhadas a uma das trs Unidades de Terapia Intensiva: clnica, cirrgica e neonatal. A Sala de Reanimao recebe tambm doentes do prprio Hospital, que necessitam de cuidados ao paciente crtico quando no existe leito disponvel em uma das Unidades de Terapia Intensiva, sendo ento, encaminhados a essas Unidades, quando do surgimento do leito.
3.2 Populao do estudo
Foram estudados os transportes de 86 crianas transferidas em ambulncias de outras unidades hospitalares da cidade de Fortaleza, interior do estado do Cear ou de outros estados, com idade entre um ms e seis anos completos, com desconforto respiratrio, patologia mais comum na faixa etria em
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estudo e que permaneceram na Sala de Reanimao do Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril julho de 2011. Segundo os Guidelines do PALS (PEDIATRICS ADVANCED LIFE SUPORT), a insuficincia respiratria caracterizada por ventilao inadequada, oxigenao insuficiente, ou ambos. (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2007) Desta forma, os seguintes crianas estudas: Frequncia respiratria aumentada com sinais de sofrimento ou seja: aumento do esforo respiratrio, uso de musculatura acessria incluindo batimento de asa de nariz, retraes dos msculos intercostal e critrios de incluso esteviram presentes entre as
subdiafragmtico. Frequncia respiratria eleveda com respirao inaudvel ou ofegante, especialmente com estado mental deprimido. Cianose com respirao anormal, apesar de oxignio suplementar.
3.3 Critrios de excluso
Foram utilizados os seguintes critrios de excluso:
Pacientes encaminhados do prprio Hospital Infantil Albert Sabin, Pacientes que no apresentassem desconforto respiratrio, Pacientes no referenciados, portanto em demanda espontnea, Pacientes transferidos em veculos particulares.
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3.4 Coleta de dados
3.4.1 Fonte de Informao
As informaes foram coletadas diariamente, pela pesquisadora atravs de entrevistas com as mes ou acompanhantes, pesquisa no Livro de Registro do Setor e nos pronturios de pacientes, que ficaram internados por motivo de desconforto respiratrio. No Livro de Registro do Setor constam dados
sociodemogrficos, alm das condies tcnicas, de como a criana foi admitida, tais como: se veio com acesso, necessidade de intubao imediata e se o transporte teve acompanhamento mdico. No pronturio mdico obtiveram-se as informaes clnicas: quadro clnico, presena de relatrio mdico, alm do diagnstico que motivou a transferncia. Aps 24 horas, a pesquisadora retornava ao Setor, para conhecer qual a evoluo do quadro clnico: se a criana havia sido transferida para enfermaria, para UTI, se permanecia na Reanimao ou se havia evoludo para bito. Foi elaborado um instrumento para coleta de dados, com as seguintes variveis: sociodemogrficas, transporte, clnicas e de evoluo. Os dados do instrumento de coleta no encontrados nos pronturios dos pacientes foram coletados com o mdico plantonista que admitiu o doente.
3.4.2 Descrio das variveis
Entendendo que as variveis so caractersticas de conjuntos de elementos, descrevemos dessa forma, as variveis desse estudo:
Variveis sociodemogrficas: idade, sexo, procedncia, grau de instruo do acompanhante.
Variveis de transporte: transporte com ou sem mdico, tempo de traslado, existncia de regulao mdica ou no, relato de Intercorrncias durante o transporte, existncia de relatrio de transferncia.
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Variveis clnicas: via area prvia, acesso venoso funcionante, diagnstico que motivou a transferncia, co-morbidades associadas,
Variveis de evoluo: instabilidade hemodinmica ou choque, intubao imediata, indicao de UTI, bito em menos de 24 horas.
3.5 Anlise dos dados
Aps coleta das informaes, foram identificadas quais variveis levaram ao agravamento da criana, classificando o transporte em adequado ou no. Considerou-se transporte inadequado: via area no prvia, paciente sem acesso venoso seguro, ausncia de mdico durante a remoo e transporte feito sem regulao mdica. A presena de um dessas variveis acima citadas definiu o transporte como inadequado. Entende-se por via area no prvia, o paciente que necessitou de oxignio, sob cateter, mscara ou tubo endotraqueal, no estiver em uso durante o transporte e que ao ser admitido na Sala de Reanimao, recebeu uma dessas suplementaes de oxignio, imediatamente. Ausncia de acesso venoso seguro foi considerado como veia central ou veia perifrica no funcionante, constando no pronturio a puno venosa realizada por profissional do Hospital Infantil Albert Sabin no ato de admisso. Considerou-se ausncia de mdico, quando uma criana foi transportada, sem a presena desse profissional e sem regulao mdica, quando a Central de Leitos do Estado ou do Municpio de Fortaleza, no fez contato com o Hospital Infantil Albert Sabin, para solicitar leito e fornecer informaes sobre o paciente. Foi considerada instabilidade hemodinmica, quando no ato da admisso, durante o exame fsico, o mdico que avaliou o paciente descreveu como diagnstico: choque.
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Os dados foram coletados pela pesquisadora, e compilados num banco de dados, para avaliao dos resultados encontrados atravs do programa Statistical Package for Social Science (SPSS).
3.6 Aspectos ticos
Este estudo foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa do Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS), Registro de N 007/2010. Foi solicitada aos responsveis pelos menores, a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo garantida a preservao e a privacidade, por meio de anonimato e ainda o carter confidencial das informaes, respeitando os princpios ticos, segundo as orientaes da Resoluo 196 do Conselho Nacional de Sade (CNS). Foi informado de que este estudo no ocasionar riscos aos participantes e que estes poderiam recusar ou desistir do estudo a qualquer momento sem que isso lhe ocasionasse nenhum prejuzo fsico ou dano moral.
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RESULTADOS
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4 RESULTADOS
Durante o perodo de estudo, 86 crianas com desconforto respiratrio foram encaminhadas ao Hospital Infantil Albert Sabin, servio pblico de referncia terciria em Fortaleza-CE. A amostra teve mediana de idade de seis meses, variando entre um e 72 meses, sendo 51,2% da amostra de crianas menores de seis meses. Com relao escolaridade do acompanhante, 79% estudaram at o 9 ano.
TABELA 1 Dados sociodemogrficos da amostra de 86 crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011. VARIVEIS Sexo: Masculino Feminino Procedncia: Fortaleza Outros Municpios Idade: 1 6 meses Maiores de 6 meses Escolaridade At 9 ano > 9 ano 68(79) 18(21) 44(51,2) 42(48,8) 29(33,7) 57(66,3) 42(48,8) 44(51,2) N(%)
Com relao s variveis de transporte 60,5% dos pacientes no foram acompanhados por mdico, 51,2% dos transportes no foram regulados pela Central de Regulao e 68,2% tiveram tempo de translado inferior uma hora.
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TABELA 2 Variveis de Transporte da amostra de 86 crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011.
VARIVEIS Transporte com mdico No Sim Regulado pela Central de Leitos No Sim Presena de relatrio No Sim Tempo de translado: > 1 hora < 1 hora Intercorrncias no translado No Sim
N(%)
52(60,5) 34(39,5)
44(51,2) 42(48,8)
12(14) 74(86)
54(68,8) 32(37,2)
80(93) 06(7)
Do ponto de vista clnico, os dados mostraram que 43% dos pacientes no tinham via area prvia, 47,7% vieram sem acesso funcionante e 72,1% no apresentaram comorbidades.
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TABELA 3 Variveis clnicas da amostra de 86 crianas com desconforto respiratrio transferidas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011. VARIVEIS Via area prvia No Sim Acesso venoso seguro No Sim Presena de co morbidades: No Sim 62(72,1) 24(27,9) 41(47,7) 45(52,3) 37(43) 49(57) N(%)
O estudo foi realizado apenas em crianas com desconforto respiratrio. A Bronquiolite Viral Aguda (BVA), foi a patologia mais significante, em 37,2% das crianas estudadas, seguido por pacientes sem diagnstico 30,2%.
40
35
30
25
20
15
10
0 BVA ASMA PNEUMONIA SEM DIAGNSTICO OUTROS
BVA bronquiolite viral aguda; sem diagnstico: apenas pacientes com sintomatologia: cansao, cianose, desconforto respiratrio; outros: traumatismo cranio enceflico, parada cardiorrespiratria
GRFICO 1 Indicaes de Transferncia de crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011.
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Observou-se que 51,2% pacientes no foram regulados pela Central de Leitos, destes, 63,2% procediam de outros municpios, que no Fortaleza.
TABELA 4 Relao de procedncia com Regulao de crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011. Regulado no Procedncia Fortaleza 8 27,6% Outros Municpios Total 36 63,2% 44 51,2% sim 21 72,4% 21 36,8% 42 48,8% Total 29 100,0% 57 100,0% 86 100,0%
Com relao a presena de mdico durante o transporte, das 86 crianas transportadas, 52 vieram apenas com auxiliar de enfermagem, dessas, 75% no tiveram regulao mdica. Dos 34 pacientes acompanhados por mdico, 85,3% tiveram regulao pela Central de Leitos.
TABELA 5 Relao de presena de mdico e regulao de crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011. Regulado no Acompanhados por mdico no 39 75,0% sim 5 14,7% Total 44 51,2% sim 13 25,0% 29 85,3% 42 48,8% Total 52 100,0% 34 100,0% 86 100,0%
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O relatrio de transferncia estava presente em 86% do total da amostra. Das 29 crianas que tinham a capital como procedncia 82,8% apresentaram relatrio durante a admisso.
TABELA 6 Relao de procedncia e relatrio de transferncia de crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011. Relatrio NO Procedncia Fortaleza 5 17,2% Outros 7 12,3% Total 12 14,0% SIM 24 82,8% 50 87,7% 74 86,0% Total 29 100,0% 57 100,0% 86 100,0%
A relao relatrio de transferncia e presena de mdico apontou que dos 52 pacientes que vieram sem mdico, 86,5% apresentaram relatrio de transferncia e das 34 crianas que chegaram com mdico, 85,3% tinham o citado relatrio. TABELA 7 Relao presena de mdico e relatrio de transferncia de crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011. Relatrio NO Acompanhados por mdico no 7 13,5% sim 5 14,7% Total 12 14,0% SIM 45 86,5% 29 85,3% 74 86,0% Total 52 100,0% 34 100,0% 86 100,0%
Das transferencias realizadas, 47,7% das crianas vieram sem acesso venoso, dessas , 32,4% foram acompanhadas por mdico durante o transporte e 57,7% vieram sem acesso e sem acompanhamento mdico.
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TABELA 8 Relao presena de mdico e acesso venoso de transferncia de crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011. Com acesso venoso seguro NO Acompanhados por mdico no 30 57,7% sim 11 32,4% Total 41 47,7% SIM 22 42,3% 23 67,6% 45 52,30% Total 52 100,0% 34 100,0% 86 100,00%
Em relao a via area, dos transportes de 86 crianas estudadas 15,1% vieram em ar ambiente e 59,3% receberam oxignio sob mscara.
Oferta de Oxignio
70,00%
60,00%
50,00%
40,00% O2 30,00%
20,00%
10,00%
0,00% AR AMBIENTE CATTER O2 MSCARA TOT
GRFICO 2 Oferta de oxignio de crianas com desconforto respiratrio transportadas para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011
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Das 86 transferncias de crianas estudadas, 38,4% foram intubadas no momento da admisso. Com relao a choque 73,7% dos pacientes com intubao imediata tiveram diagnstico de choque. Ao cruzarmos as informaes de pacientes transportados sem mdico, v-se que a varivel intubao imediata esteve presente em 48,1% dessas transferncias. TABELA 9 Intubao Imediata de crianas transportadas com desconforto respiratrio para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011
. .
Variveis
Intubao Imediata No Sim 5(10,4) 28(73,7)
Valor de p
Paciente em choque - no - sim Regulado por centrais de leito - no - sim Via area prvia - no - sim Transporte com mdico - no - sim
43(89,6) 10(26,3)
0,000
22(50,0) 31(73,8) 4(10,8) 49(100,0)
22(50,0) 11(26,2) 33(89,2) 0(0,0)
0,023
0,00
27(51,9) 26(76,5)
25(48,1) 8(23,5)
0,022
Relao de intubao imediata com choque, regulao, via area prvia, presena de mdico e adequao do transporte a intubao. Das dez crianas que vieram em ar ambiente 66.6% foram intubadas durante a admisso e dos 51 pacientes que recebiam oxignio sob mscara, 33,3% receberam tubo endotraqueal ao serem admitidas. Chegaram ao Hospital 11 crianas j com tubo endotraqueal, dessas 18,1% trocaram tubo por deslocamento deste durante o transporte.
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70,00% Adminstrao
de O2 e intubao imediata
60,00%
50,00%
40,00% O2 TOT
30,00%
20,00%
10,00%
0,00% AR AMBIENTE CATTER O2 MSCARA TOT
GRFICO 3 Administrao de oxignio e intubao imediata
Todos os pacientes com indicao de UTI, tiveram diagnstico de choque.
Em 68,2% no regulados foi indicado UTI na admisso, 94,6%no tinham via area prvia, 73,2% no vieram com acesso venoso seguro, 65,4% no tinham a presena de mdico.
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TABELA 10 Indicao de UTI de transferncia de crianas transportadas com desconforto respiratrio para o Hospital Infantil Albert Sabin no perodo de abril a julho de 2011. Variveis Indicao de UTI Valor-p No N(%) Paciente em choque - no - sim Regulado por centrais de leito - no - sim Via area prvia - no - sim Acesso venoso seguro - no - sim Transporte com mdico - no - sim Sim N(%)
27(56,2) 0(0,0)
21(43,8) 38(100,0)
0,000
14(31,8) 13(31,0) 2(5,4) 25(51,0) 11(26,8) 16(35,6)
30(68,2) 29(69,0) 35(94,6) 24(49,0) 30(73,2) 29(64,4)
0,931
0,000
0,384
18(34,6) 9(26,5)
34(65,4) 25(73,5)
0,426
Aps 24 horas de internao as crianas tiveram a seguinte evoluo: 30,2% foram encaminhadas enfermaria, 20,9%estavam em UTI, 5,8% foram a bito e 43% continuavam internadas na Sala de Reanimao.
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Desfecho dos paciente aps 24 horas de admisso

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 BITO UTI ENFERMARIA REANIMAO %
GRFICO 4 Evoluo dos pacientes em 24 horas
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DISCUSSO
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5 DISCUSSO
No presente estudo, a idade das crianas mais acometidas com desconforto respiratrio e que necessitaram de transporte inter hospitalar, foram as menores de seis meses e com bronquiolite viral, patologia transmitida pelo vrus sincicial respiratrio (VSR), sendo considerado pela literatura como o principal agente causal de infeces do trato respiratrio inferior (ITRI) em lactentes em todo o mundo. (D'Elia, 2005). O perodo do estudo, ou seja nos meses de abril a julho, com o aumento das precipitaes chuvosas e queda da temperatura no Cear, causa uma elevao da incidncia das doenas respiratrias, nesse estudo a bronquiolite viral aguda (BVA), acometeu 37,2% das crianas. Sabe-se que em climas tropicais e subtropicais, os surtos sazonais da bronquiolite geralmente esto associados estao chuvosa. Em So Paulo, um estudo prospectivo revelou que 62,7% das crianas foram hospitalizadas com infeco no trato respiratrio inferior; destas, 56,4% eram de etiologia viral, e em 52,4% destes casos o VSR foi identificado. Outro estudo brasileiro, publicado em 2001, revelou que a infeco pelo VSR foi a principal causa de mortalidade em crianas menores de 5 anos de idade, especialmente entre os bebs com menos de 11 meses, na cidade de So Paulo.(BRASIL, 2011). Das crianas encaminhadas ao HIAS, observou-se que 51,2% pacientes no foram regulados pela Central de Leitos, destes, 63,2% procediam de outros municpios, que no Fortaleza. Da capital, entre as 29 crianas, 72,4% das crianas, tiveram regulao pela Central de leitos. As pesquisas disponveis na literatura
avaliando o desempenho das Centrais so escassos. Evangelista, 2008, estudando as caractersticas de 3.705 internaes hospitalares realizadas na cidade de Belo Horizonte, observou que apenas 24,9% passaram pela Central de Internao, sendo o restante, ou seja, 75,1% ocorido por via direta, ou seja sem o conhecimento da Regulao.
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O principal objetivo da Central de Leitos da Secretaria Estadual de Sade regular as referncias de procedimentos hospitalares e ambulatoriais entre os municpios do Estado do Cear, tendo como base pactos, acordos e protocolos, estabelecidos. (CEAR, 2008). Quando a equipe do hospital de destino tem conhecimento de um transporte, mesmo sem possuir leito disponvel, ter tempo para realizar uma redistribuio destes. Se as transferncias de crianas graves, ainda esto acontecendo sem regulao, essa informao reflete alguns problemas, tais como: comunicao deficiente, os profissionais desconhecem a existncia e o trabalho da Cental de Leitos, ou o que mais grave, a Central no se faz presente, por despreparo de seus profissionais. Em pesquisa realizada na Holanda em 2005, Ligtenberg et al. estudando 100 transportes inter hospitalares, constatou que eventos adversos ocorreram em 34% das transferncias e que em 50% destas, as recomendaes para o transporte seguro do paciente, dada pelo intensivista da UTI de destino, foram ignorados. Denotando ento que a comunicao foi um fator importante no desfecho dessas transferncias. Carreras, na Espanha em 2006 afirma, que a comunicao com a Central de Leitos deve ser contnua, relatando no s o quadro clnico do paciente, mas intercorrncias que ocorram com a viatura de transporte, equipamentos e ainda mudanas nas condies hemodinmicas destes, pois isso reflete continuidade de tratamento. O relatrio mdico de transferncia esteve presente em 86% dos transportes, conforme orienta a Resoluo CFM n 1.672/2003. Com relao a presena de mdico durante o transporte 60,5% vieram apenas com auxiliar de enfermagem e 39,5% foram acompanhados por mdico. A pesquisa estudou os transporte de crianas, encaminhados para a Sala de Reanimao, local especfico para pacientes criticamente enfermos, ou seja a presena do mdico, de fundamental importancia, em se antecipar possveis intercorrncias. Esse dado preocupante e reflete a carncia de profissionais habilitados no Estado,as condies de trabalhos desses e consequentemente,
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precrias estruturas das unidades de sade. Barry, apud Traiber 2006, em pesquisa no Reino Unido constatou que 16% das crianas realizaram transporte sem mdico. Enfermeira e mdico estavam presentes em 57%. das tranferncias na Holanda,2002, em pacientes encaminhados Unidade de Terapia Intensiva. O uso de equipes de transporte especializadas e equipamento adequado pode resultar em uma diminuio da morbidade e mortalidade associadas, criando um ambiente de terapia intensiva em um veculo, ou seja utilizando as tecnologias em sade de maneira adequada, evitando assim o agravamento do quadro clnico durante o transporte. (FREISHTAT, 2004, LIGTENBERG, 2005, BELWAY, 2006). Em 1995, Lotufo ao estudar os transportes de crianas de alto risco na cidade de So Paulo encontrou que 15,5% no tiveram acompanhamento mdico, 42,2% vieram com mdico residente e 17% foram acompanhados por mdico especialista em transporte. Lieshout (2008) observando a falta de pesquisas que avaliassem a transportabilidade de paciente criticamente enfermos, realizou um estudo onde havia pesos relativos calculados para cada nvel dos fatores de anlise conjunta e expresso em , com intervalo de confiana de 95%. Foi definido que = 0, representaria as condies ideais para o transporte de pacientes, que necssitassem de cuidados intensivos. Um negativo indicava que os pacientes no deveriam ser transportados. O resultado foi que o tipo de transporte com paramdicos,obteve = 3,1, sendo a varivel que apresentou o maior efeito negativo sobre
transportabilidade, mais importante do que a gravidade da doena, uso de ventilao mecnica e uso de drogas. Hatherill, 2003 em pesquisa realizada em 22 Unidades de Terapia Intensiva Pediatrica da frica do Sul, encontrou ausncia de mdico em 82% das transferncias realizadas em um ano de estudo. Quando comparou-se Regulao e presena de mdico, 85,3% tiveram transporte com mdico e regulado pela Central de Leitos, transporte com mdico no regulado, 14,7%, regulado e sem mdico, 25%, sem mdico e no regulado, 75%. Em 2010, em consulta ao Conselho Regional de Medicina de Minas
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Gerais,sobre o recebimento de pacientes sem aviso prvio,sem acompanhamento mdico, sendo acompanhado por auxiliar de enfermagem e com o atendimento inicial muito precrio, o Conselho assim se posicionou baseado na Resoluo CFM n 1.672/2003:
Portanto , os Diretores Tcnicos do hospital de origem do paciente devem ser notificados, pois so eles os responsveis pela aplicao dos dispositivos da Resoluo do CFM e caso no se resolva, tanto eles quanto os mdicos responsveis pela transferncia, devero ser denunciados ao Conselho Regional de Medicina.
O relatrio mdico esteve presente em 86% das transferncias. Dos 29 pacientes, oriundos da capital, 82,8% vieram com mdico e relatrio. Das 57 crianas que foram encaminhadas de outros municpios, 87,7% apresentaram o citado documento. Mesmo dos 52 pacientes que vieram sem mdico,em 86,5%dos casos constava relatrio de transferncia. O relatrio mdico de transferncia
esteve presente na maioria das transportes, mesmo naquelas que vieram sem mdico. No foi encontrado nenhum trabalho na literatura, avaliando presena do relatrio de transferncia. Segundo a Resoluo CFM n 1.672/2003 o referido relatrio um documento que deve ser anexado ao pronturio do paciente. Analisando acessos venosos, 47,7% vieram sem veia prvia, dessas ,11 (32,4%) contavam com presena de mdico durante o transporte e 57,7% vieram sem acesso e sem mdico. Em trabalho realizado por Lampariello, 2010, sobre crianas transferidas para um Hospital Distrital em Londres ,67,4% tinham acesso venoso prvio. Os trabalhos mostram a necessidade de veia segura, para hidratao, drogas vasoativas ou qualquer outra medicao que seja utilizada por veia, pois uma maneira de evitar-se a descompensao hemodinmica ou choque,
complicao mais presente no transporte inter hospitalar. Em trabalho realizado na Holanda em 2004, Nissen comparando transportes de crianas realizados por equipe sem especializao em transporte e por equipes com especilizadas,
encontrou que 21,6% dos que tinham acesso venoso foi conduzido por equipe especializada e que apenas 7,9% dos transportados pela equipe sem especialista vieram com veia prvia.
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Um estudo realizado na frica do Sul, por Hatherill avaliando pacientes criticamente enfermos, transferidos para UTI peditrica, encontrou que 6% chegaram sem nenhum acesso venoso e que em 13% a veia foi perdida durante a transferncia. A maioria das crianas 59,3% usou mscara de oxignio, dessas 33,3% necessitaram de tubo endotraqueais no momento da admisso. Chegaram ao Hospital 11 crianas j com tubo endotraqueal, e 18,1% trocaram tubo. Das 15 crianas que estavam em ar ambiente, 66,6% recebeu tubo endotraqueal ao serem admitidas. Conclui-se ento que essas crianas deveriam ser intubadas antes do transporte. Se a intubao provvel, deve ser realizada, pois a hipxia uma das causas de aumento da morbidade durante o transporte. Em trabalho realizado na frica 14% das crianas (n = 28) chegaram chocadas no Hospital de destino. (TRAIBER, 2006). Gijs,2006 encontrou que crianas conduzidas por mdico
treinado em transporte, 2,9% foram intubadas ao chegarem no Hospital de destino, ao passo que aquelas transferidas por no especialistas, as intubaes, tiveram a incidncia de 14,4% e 88,5% destas foi realizada por ambu , devido no existir na viatura material adequado criana ou mesmo falta de conhecimento. A relao paciente em choque com intubao imediata foi muito significativa, pois 73,7% dos que chegaram chocados foram intubados durante a admisso (p=0,00). Das crianas acompanhadas por mdico 23,5% receberam tubo endotraqueal (p=0,022) e 48,1% dos que vieram sem mdico foram intubados (p=0,022). Intubao imediata e choque so eventos adversos que deveriam ser evitados em transporte de pacientes crticos, pois isso aponta para procedimento realizado por equipes no habilitadas, dado a elevada incidncia desses eventos nos pacientes, que no tiveram acompanhamento mdico. Orr (2009), estudando os transportes de crianas criticamente enfermas para o Children's Hospital of Pittsburgh, encontrou que ocorreram mais efeitos adversos, tais como: piora de desconforto respiratrio (20%), parada cardiorrespiratria (12,5%), hipotenso (10,9%), perda de acesso venoso (9,4%) nos pacientes que no foram conduzidos durantes as transferncias por mdico pediatra.
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Sharples apud Traiber, observou ocorrncia de eventos adversos em 1/3 dos transportes de crianas por equipe no especializada, sendo o mais comum queda de saturao e na chegada a UTIP at 4 horas aps, 21 pacientes foram intubados. O choque foi diagnosticado em 44,1% pacientes, destes 100% tiveram indicao de transferncia para a Unidade de Terapia Intensiva. (p=0,00), 94,6%, receberam tubo endotraqueal (p=0,00), 73,2% estavam sem acesso (p=0.384) 65,4% dos que foram transportados sem mdico tiveram indicao de UTI (p=0,426). Em 2007, Ajzian realizou um estudo sobre transporte inter hospitalar e concluiu que as complicaes de transporte de uma criana em estado crtico so secundrias a estabilizao inadequada das vias areas e falta de acompanhamento adequado. Fulafulowa, encontrou 11% de disfuno hemodinmica em crianas transferidas da Emergncia para a Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital nos Estados Unidos em 2009. Das 86 crianas admitidas, aps 24 horas, 43% ainda encontravam-se na Sala de Reanimao a espera de um leito. Entende-se que o perodo estudado sazonal para as doenas do trato respiratrio, mas a o Servio onde foi realizado o estudo uma Unidade para recuperao rpida dos pacientes que chegam ao Hospital e o tempo de permanncia no deve ser maior que seis horas. Um estudo recente na Blgica,enfatizou a importncia das transferncias precoces da Sala de Parada para a UTI, pois pacientes que permaneceram nessas unidades por mais de seis horas antes da transferncia para a UTI aumentaram a permanncia hospitalar e as taxas de mortalidade comparados com os pacientes que foram transferidos dentro de seis horas. (PIAGNERELLI, 2009). Ao estudar transferncias para uma UTI peditrica terciria em Michigan, nos Estados Unidos, Fulafulowa, 2009 afirma que as crianas encaminhadas de outros hospitais, tiveram maior permanncia e por conseguinte oneraram mais os custos hospitalares, do que aquelas que foram encaminhadas para a UTI diretamente da Emergncia.
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Acredita-se assim, que transportes realizados obedecendo as normas tcnicas e a Legislao vigente, contribuiro de forma mpar, para abolir a relao entre a severidade da doena e risco de complicaes, reduzindo morbimortalidade e custos hospitalares.
70
CONCLUSES
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6 CONCLUSES
Aps anlise dos dados, conclui-se que 79,1% dos transportes realizados para o Hospital Infantil Albert de crianas na faixa etria de um ms a seis anos completos, com desconforto respiratrio, foram inadequados. Em muitas variveis tais como intubao, 61,6% das crianas foram intubadas no momento da admisso, refletindo que no foi avaliado adequadamente a transportabilidade desses pacientes, pois alm da literatura, os Manuais do Ministrio da Sade so unnimes em afirmar que nenhum paciente, adulto ou criana deve ser transferido sem uma via area prvia. Com base nos dados encontrados, conclui-se ainda, que existe falta de estrutura organizacional na Central de Regulao, ou seja, no desempenha totalmente seu papel como instrumento regulador dos leitos. Os achados dessa pesquisa, mostraram maior prevalncia do ato regulao, na cidade de Fortaleza, 72,4% em comparao com outra cidades. Os dados apontam falhas no sistema de transporte, falta de treinamento dos profissionais que transportam pacientes peditricos, e ainda que desconhecem a Resoluo CFM n 1672/2003. Talvez por no haver denncias no Conselho Regional de Medicina, ainda ocorram transportes totalmente fora de adequao, como se o importante fosse encaminhar o paciente, sem o mnimo de cuidados ou tcnica. O acompanhamento mdico durante o transporte, relacionou-se com
elevao de regulao, mas ter ou no relatrio de transferncia, no sofreu influncia da presena desse profissional, ou seja mesmo na ausncia do mdico, o relatrio veio acompanhando as crianas, refletindo a conscincia mdica do ato praticado: transportar pacientes graves sem a presena mdica.
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Em se tratando de crianas, o desconforto respiratrio um importante sinal de agravamento do quadro clnico e no se deve esperar a falncia respiratria para realizar-se uma intubao. Caso o profissional no tenha treinamento para realizar tal procedimento, convm procurar um mdico adequadamente habilitado, para realiz-lo e se tal profissional no est disponvel, a ventilao com ambu, desde que corretamente realizada, ser eficaz. Dos 86 pacientes estudados, apenas 23,5% dos que vieram com mdico, foram intubadas e 48,1 dos que receberam tubo endotraqueal, estavam acompanhados apenas por tcnico de enfermagem, mostrando que a participao do mdico fator importante na reduo de procedimentos imediatos, conforme literatura pesquisada. A incidncia de descompensao hemdinamica foi elevada, (44,2%) apesar da literatura respaldar que o choque a complicao mais documentada, porm em nenhum estudo pesquisado observou-se uma incidncia to elevada! A maioria das crianas que vieram com mdico tinham acesso venoso prvio, porm 32,4% vieram com equipe completa e mesmo assim no acesso venoso seguro, refletindo despreparo tcnico da equipe de transporte. No se deve realizar nenhum transporte sem a segurana de uma veia prvia, pois o tratamento do paciente no pode ser interrompido durante translado. Todas as condutas devem continuar durante o transporte, ou seja; hidrataes, medicamentos e drogas vasoativas. Esse intervalo, onde praticamente o doente nada recebeu ter um nus relevante para a morbimortalidade, tempo de permanncia e custos hospitalares. relevante portanto, recomendar ao Setor de Reanimao, o uso de escores prognsticos de pacientes que aportam s Emergncias, pois desta forma o hospital poderia contar com uma importante ferramenta, para avaliar como os pacientes, que so admitidos, chegam na emergncia, conhecer a gravidade destes um tinham
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estimando prognsticos. Sugere- se aqui o PRISA II (Prediatric Risck of Hospital Admission Score), escore j validado desde 2005, nos Estados Unidos. A maioria dos pacientes no regulados, que vieram sem mdico e tiveram mais complicaes procederam de outros lugares, que no a Capital. Poderia ser isso um indicativo da falta de mdicos ou falta de treinamento da equpe de sade destes municpios. Formao bsica, bom senso, e uma anlise de risco-benefcio so os fatores decisrios num transporte inter hospitalar. Um paciente em estado crtico, preparado e acompanhado por uma equipe inexperiente, uma combinao
arriscada. (FANARA, 2010). Das crianas admitidas 68,6 tiveram indicao de internao em Unidade de Terapia Intensiva, porm aps 24 horas apenas 20,9% desses pacientes encontravam-se em UTI, os demais continuavam no Servio de Reanimao, o que pemite concluir que persiste a deficincia de leitos de terapia intensiva peditrica, no Cear. Outro dado bem significativo foi que 43% das crianas atendidas na Sala de Reanimao, permaneceram no Setor aps 24 horas, ou seja fugindo ao objetivo do Setor, que a recepo e estabilizao de pacientes graves e no a internao desses, pois falta a estrutura tcnica das Unidades de Terapia Intensiva. Apesar de no ser objetivo desse estudo, essa informao reflete no s a questo da falta de leitos,mas tambm a elevao do tempo de permanncia hospitalar e claro o aumento de custos, Equipamentos, mtodos de avaliao, intervenes teraputicas,
protocolos, tecnologia dos veculos e treinamento de pessoal tm avanado significativamente, mas estudos de investigao no transporte peditrico tm ficado para trs, embora o nmero de pacientes peditricos que requerem transportes continua a aumentar.
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O intuito desse trabalho tambm alertar as autoridades e os profissionais da sade, mdicos e no mdicos, sobre as pssimas condies que crianas em estado crtico so transportadas entre as unidades hospitalares no Estado. Precisa-se evitar o transporte realizado fora de padres tcnicos, sem respeito Legislao, entendendo que a patologia que motivou a transferncia, no finda ao adentrar ao veculo, mas as condutas devem ser realizadas antes, durante e aps a admisso no Hospital de destino. Faz-se necessrio mais ateno aos resultados das pesquisas para desenvolver melhoria das tcnicas de monitoramento, protocolos, e intervenes teraputicas durante o transporte peditrico a fim de melhorar resultados clnicos e funcionais da crianas criticamente doentes. Espera-se que esse estudo venha contribuir com a melhoria do transporte inter hospitalar de crianas criticamente doentes, alertar para a criao de polticas pblicas e ainda abrir espao para o treinamento dos profissionais da sade.
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RECOMENDAES
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7 RECOMENDAES
Baseado nas concluses dessa pesquisa, realizada em um hospital pblico de nvel tercirio, recomenda-se:
Capacitar os profissionais da Central de Leitos, para que conheam melhor a Legislao e os Guidelines referentes a transporte de pacientes criticamente enfermos.
Treinamento dos mdicos, principalmente os que no trabalham em Fortaleza, para o significado de transportabilidade, conscientizando-os de que, quando da liberao de um paciente para uma transferncia, se no h mdico para acompanhar o doente, o profissional que liberou o transporte responsvel por qualquer intercorrncia, que possa vir a acontecer durante o percurso.
Criao pelo Setor de Reanimao do HIAS de um protocolo, contendo do escore de gravidade, a distncia do hospital de origem at o HIAS, tempo de translado, tempo desde a regulao at o momento de chegada ao HIAS e intercorrncias durante o trajeto, com a finalidade do Servio se auto avaliar e assim melhorar a sua prestao de cuidados hospitalares.
Aplicao do escore prognstico PRISA, para conhecer o perfil dos pacientes que so internados pelo Servio de Reanimao do Hospital Infantil Albert Sabin e posterior, a prpria Reanimao criar seus ndices prognsticos e aplic-los na admisso dos pacientes.
A longo prazo o HIAS criar o seu Servio Mvel para remoo de crianas gravemente enfermas, contendo equipe completa: mdico especialista, enfermagem nvel superior e nvel tcnico, motorista treinado e fisioterapeuta.
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SUGESTO DE PROTOCOLO
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8 SUGESTO DE PROTOCOLO
8.1 Objetivo: Conhecer quais os fatores que contribuem para a piora da evoluo de crianas que foram encaminhadas ao Hospital Infantil Albert Sabin e chegaram atravs de transporte inter hospitalar.
1. Nome:___________ 2. idade__________ 3. Sexo: masculino ( ) feminino ( )
4. Procedncia:________________________ 5. Regulado: sim ( ) no ( )
6. Hora da Regulao: 7. Hora de chegada ao HIAS: 8. Tempo de translado:__________ 9. Transporte com mdico: sim ( ) no ( )
10. Diagnstico: ________________ 11. Intubao imediata: sim ( ) no ( sim ( ) ) no ( )
12. Recebeu expanso com cristaloide 13. PRISA _______ 14. Destino:
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REFERNCIAS
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APNDICES
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APNDICE A
INSTRUMENTO DE COLETA 1. Idade_______ 2. Sexo : ( ) feminino ( ) masculino ( ) Interior ( ) Outros
3. Procedncia: ( . ) Capital
4. Grau de Instruo do responsvel: ( ) at 1 ano de estudo ( ) at 2 anos de estudo ( ) at 5 anos de estudo ( ) at 9 anos de estudo 5.Patologia que motivou o transporte: ___________________________________ 6.Co morbidades associadas ( ) SIM ( ) NO ( ) at 12 anos de estudo ( ) Superior
7. Quais____________________________________________________________ 8. Transporte com mdico ( ) SIM ( ) NO 9. Tempo de translado em horas________ 10. Paciente foi regulado pelas Centrais de leitos ( ) SIM 11. Intercorrncias durante o traslado: ( ) SIM ( ) NO
( ) NO
12. Qual:____________________________________________________________ 13. Via area prvia: ( 1 ) Ar ambiente ( 2 ) cateter de O2 ( 3 ) Mscara 14. Intubao imediata ( ) SIM ( 4 ) tubo endotraqueal ( ) NO
15. Acesso venoso seguro ( ) veia central ( ) veia perifrica 16. Presena de relatrio de transferncia ( ) SIM 17. Paciente em choque ( ) SIM 18. Indicao de UTI ( ) SIM ( ) NO. ( ) NO ( ) NO
19. Desfecho final dos pacientes: ( ) Enfermaria ( ) UTI ( ) bito ( ) Reanimao
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APNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Venho solicitar a sua autorizao para pegar dados no pronturio do seu filho, com a finalidade de fazer uma pesquisa com o seguinte ttulo: Transporte -inter hospitalar: Fatores de Risco para desfechos indesejveis na insuficincia respiratria. No caso de voc concordar em participar, favor assinar ao final do documento. Sua participao no obrigatria, e, a qualquer momento, voc poder desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa no trar nenhum prejuzo em sua relao com o pesquisador(a) ou com o Hospital. O objetivo deste estudo avaliar como as crianas que chegam ao Hospital Albert Sabin so transportadas nas ambulncias. Sua participao nesta pesquisa consistir em saber quantos anos de estudo voc tem. As informaes obtidas atravs dessa pesquisa sero confidenciais e asseguramos o sigilo sobre sua participao. Seu nome no ser citado em nenhum momento. Voc receber uma cpia deste termo onde consta o telefone e o endereo institucional do pesquisador podendo tirar suas dvidas sobre o projeto e sua participao, agora ou a qualquer momento. Pesquisadora - Denise Azevedo Cavalcante de Andrade Endereo Institucional do pesquisador: Hospital Infantil Albert Sabin- Rua Tertuliano Sales, Bairro: Vila Unio fone: 31014293 Endereo do Comit de tica e Pesquisa: Rua Tertuliano Sales, 544, Bairro: Vila Unio
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TERMO DE CONSENTIMENTO PS-ESCLARECIDO Aps tomar conhecimento desta pesquisa, eu, de forma livre e esclarecida, manifesto meu consentimento em participar da pesquisa. Declaro que recebi cpia deste termo de consentimento, e autorizo a realizao da pesquisa e a divulgao dos dados obtidos neste estudo. Fortaleza, ___/___/____
Nome da Pesquisadora - Denise Azevedo Cavalcante de Andrade
____________________________ Assinatura do Pesquisador
Nome do Participante: _________________________________
____________________________ Assinatura do Pesquisador
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ANEXO
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ANEXO A
RESOLUO CFM n 1.672/2003 Dispe sobre o transporte inter-hospitalar de pacientes e d outras providncias.
O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuies conferidas pela Lei n 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n 44.045, de 19 de julho de 1958,e CONSIDERANDO que os Conselhos Federal e Regionais de Medicina so os rgos supervisores e disciplinadores da classe mdica, bem como fiscalizadores do exerccio profissional mdico, devendo, portanto, zelar pelas condies adequadas dos servios mdicos prestados populao; CONSIDERANDO que a responsabilidade fundamental da atividade mdica procurar preservar a vida, aliviar o sofrimento, promover a sade e melhorar a qualidade e a eficcia do tratamento emergencial; CONSIDERANDO a existncia de servios de atendimento pr-hospitalar que prestam atendimentos de urgncia/emergncia populao, com veculos j padronizados; CONSIDERANDO que o transporte de pacientes atravs de ambulncias, com os equipamentos necessrios e competente classificao, est devidamente estabelecido pelas Resolues CFM n 1.671/2003 e n 1.596/2000 (transporte aeromdico), alm de normatizao especfica do Ministrio da Sade; CONSIDERANDO que a ambulncia tipo A, denominada ambulncia de transporte, o veculo destinado ao transporte em decbito horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes simples e de carter eletivo; CONSIDERANDO que a ambulncia tipo B, denominada ambulncia de suporte bsico, o veculo destinado ao transporte pr-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido e transporte inter-hospitalar, contendo apenas os equipamentos mnimos manuteno da vida;
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CONSIDERANDO que a ambulncia tipo C, denominada ambulncia de resgate o veculo de atendimento de emergncias pr-hospitalares de pacientes com risco de vida desconhecido, contendo os equipamentos necessrios manuteno da vida; CONSIDERANDO que a ambulncia tipo D, denominada ambulncia de suporte avanado (ASA) ou ambulncia UTI mvel, o veculo destinado ao transporte de pacientes de alto risco de emergncias pr-hospitalares e transporte inter-hospitalar, contendo os equipamentos mdicos necessrios para esta funo, sendo obrigatria, quando em servio a presena do mdico em seu interior; CONSIDERANDO que a ambulncia tipo E, denominada aeronave de transporte mdico, a aeronave de asa fixa ou rotativa utilizada para transporte de pacientes por via area, dotada de equipamentos mdicos homologados pelos rgos competentes; CONSIDERANDO que a ambulncia tipo F, denominada nave de transporte mdico, o veculo motorizado hidrovirio destinado ao transporte de pacientes por via martima ou fluvial, devendo possuir os equipamentos mdicos necessrios ao atendimento dos mesmos conforme sua gravidade; CONSIDERANDO que, de acordo com o Decreto Lei n 20.391/32 e as Resolues CFM ns 1.342/91 e 1.352/92, nenhum estabelecimento de assistncia mdica pode funcionar sem um responsvel mdico; CONSIDERANDO que os procedimentos e orientaes nas aes de transferncia da rede hospitalar devem ser supervisionados por mdico, no podendo este se omitir na sua funo tutelar da vida como bem indisponvel; CONSIDERANDO que os Conselhos devem regulamentar as condies dos transportes inter-hospitalares no atendimento prestado populao, visando que neles o desempenho tico-profissional da Medicina seja efetivo; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na Sesso Plenria realizada em 9/07/03,
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RESOLVE:
Art. 1 - Que o sistema de transporte inter-hospitalar de pacientes dever ser efetuado conforme o abaixo estabelecido: I - O hospital previamente estabelecido como referncia no pode negar atendimento aos casos que se enquadrem em sua capacidade de resoluo. II - Pacientes com risco de vida no podem ser removidos sem a prvia realizao de diagnstico mdico, com obrigatria avaliao e atendimento bsico respiratrio e hemodinmico, alm da realizao de outras medidas urgentes e especficas para cada caso. III - Pacientes graves ou de risco devem ser removidos acompanhados de equipe composta por tripulao mnima de um mdico, um profissional de enfermagem e motorista, em ambulncia de suporte avanado. Nas situaes em que seja tecnicamente impossvel o cumprimento desta norma, deve ser avaliado o risco potencial do transporte em relao permanncia do paciente no local de origem. IV - Antes de decidir a remoo do paciente, faz-se necessrio realizar contato com o mdico receptor ou diretor tcnico no hospital de destino, e ter a concordncia do(s) mesmo(s). V - Todas as ocorrncias inerentes transferncia devem ser registradas no pronturio de origem. VI - Todo paciente removido deve ser acompanhado por relatrio completo, legvel e assinado (com nmero do CRM), que passar a integrar o pronturio no destino. Quando do recebimento, o relatrio deve ser tambm assinado pelo mdico receptor. VII - Para o transporte, faz-se necessria a obteno de consentimento aps esclarecimento, por escrito, assinado pelo paciente ou seu responsvel legal. Isto pode ser dispensado quando houver risco de morte e impossibilidade de localizao do(s) responsvel(is). Nesta circunstncia, o mdico solicitante pode autorizar o transporte, documentando devidamente tal fato no pronturio.
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VIII - A responsabilidade inicial da remoo do mdico transferente, assistente ou substituto, at que o paciente seja efetivamente recebido pelo mdico receptor.
a) a responsabilidade para o transporte, quando realizado por Ambulncia tipo D, E ou

F do mdico da ambulncia, at sua chegada ao local de destino e efetiva recepo por outro mdico.
b) as providncias administrativas e operacionais para o transporte no so de

responsabilidade mdica. IX- O transporte de paciente neonatal dever ser realizado em ambulncia do tipo D, aeronave ou nave contendo: a) incubadora de transporte de recm-nascido com bateria e ligao tomada do veculo (12 volts), suporte em seu prprio pedestal para cilindro de oxignio e ar comprimido, controle de temperatura com alarme. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente fixadas quando dentro da ambulncia; b) respirador de transporte neonatal; c) nos demais itens, deve conter a mesma aparelhagem e medicamentos de suporte avanado, com os tamanhos e especificaes adequadas ao uso neonatal. Art. 2 - Os mdicos diretores tcnicos das instituies, inclusive os dos servios de atendimento pr-hospitalar, sero responsveis pela efetiva aplicao destas normas. Art. 3 - Esta resoluo entra em vigor na data de sua publicao, sendo revogadas as disposies em contrrio. Braslia-DF, 9 de julho de 2003.
EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE

Presidente
RUBENS DOS SANTOS SILVA

Secretrio - Geral

Denise Azevedo Cavalcante de Andrade

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR DENISE AZEVEDO CAVALCANTE DE ANDRADE

TRANSPORTES INTER HOSPITALARES: inadequao em transportes de crianas com insuficincia respiratria

FORTALEZA - CEAR 2012

DENISE AZEVEDO CAVALCANTE DE ANDRADE

TRANSPORTES INTER HOSPITALARES: inadequao em transportes de crianas com insuficincia respiratria

FORTALEZA CEAR 2012

1. Criana. 2. Insuficincia respiratria. 3. Transporte inter hospitalares. I. Ttulo. CDD: 362.1

DENISE AZEVEDO CAVALCANTE DE ANDRADE

TRANSPORTES INTER HOSPITALARES: inadequao em transportes de crianas com insuficincia respiratria

Aprovada em: 30/04/2012

Prof. Dr. Ana Valeska Siebra e Silva

1.1 A trajetria atravs dos tempos

1.2 Bases ticas e legais

1.3 Conceituando transporte inter hospitalar

1.3.1 Planejamento do transporte de crianas gravemente enfermas

1.3.1.2 Fase de Transferncia:

1.3.1.3 Fase ps transporte:

Relato completo, ao hospital de destino, das fases preparatria e de transferncia.

1.3.2 Cuidados especiais no transporte Inter hospitalar:

1.3.2.1 Cuidados respiratrios

1.3.2.2 Cuidados cardiovasculares

Avaliar das condies cardiovasculares e perfuso tecidual pr-transporte.

1.3.2.3 Cuidados com o sistema nervoso central

Verificar Escala de coma de Glasgow na partida e na chegada unidade de destino

Imobilizar a cabea, pescoo e trax em casos de politrauma e/ou traumatismo cranioenceflico

1.4 Principais complicaes clnicas dos transportes de crianas graves

sim a precocidade do tratamento. Compreende-se, ento, a razo da monitorizao de paciente

1.4.2 Ausncia de acesso venoso:

1.4.3 Ausncia de via area segura

1.5 Fatores que influenciam na qualidade dos transportes inter hospitalares

1.5.1 Transporte sem regulao

1.5.2 Transporte sem mdico

Conhecer a evoluo dos pacientes nas 24 horas seguintes admisso

Trata-se de um estudo descritivo, abordagem quantitativa.

3.1 Campo de estudo

3.2 Populao do estudo

3.3 Critrios de excluso

Foram utilizados os seguintes critrios de excluso:

3.4 Coleta de dados

3.4.1 Fonte de Informao

3.4.2 Descrio das variveis

Variveis sociodemogrficas: idade, sexo, procedncia, grau de instruo do acompanhante.

3.5 Anlise dos dados

3.6 Aspectos ticos

0 BVA ASMA PNEUMONIA SEM DIAGNSTICO OUTROS

0,00% AR AMBIENTE CATTER O2 MSCARA TOT

Intubao Imediata No Sim 5(10,4) 28(73,7)

22(50,0) 31(73,8) 4(10,8) 49(100,0)

22(50,0) 11(26,2) 33(89,2) 0(0,0)

0,00% AR AMBIENTE CATTER O2 MSCARA TOT

GRFICO 3 Administrao de oxignio e intubao imediata

Todos os pacientes com indicao de UTI, tiveram diagnstico de choque.

14(31,8) 13(31,0) 2(5,4) 25(51,0) 11(26,8) 16(35,6)

30(68,2) 29(69,0) 35(94,6) 24(49,0) 30(73,2) 29(64,4)

Desfecho dos paciente aps 24 horas de admisso

GRFICO 4 Evoluo dos pacientes em 24 horas

1. Nome:___________ 2. idade__________ 3. Sexo: masculino ( ) feminino ( )

4. Procedncia:________________________ 5. Regulado: sim ( ) no ( )

10. Diagnstico: ________________ 11. Intubao imediata: sim ( ) no ( sim ( ) ) no ( )

INSTRUMENTO DE COLETA 1. Idade_______ 2. Sexo : ( ) feminino ( ) masculino ( ) Interior ( ) Outros

19. Desfecho final dos pacientes: ( ) Enfermaria ( ) UTI ( ) bito ( ) Reanimao

Nome da Pesquisadora - Denise Azevedo Cavalcante de Andrade

____________________________ Assinatura do Pesquisador

1. Nome:_ 2. idade 3. Sexo: masculino ( ) feminino ( )