Med Intensiva.

2011;35(9):552-561

www.elsevier.es/medintensiva

PUESTA AL DA EN MEDICINA INTENSIVA. MONITORIZACIN HEMODINMICA EN EL PACIENTE CRTICO

Estimacin del gasto cardaco. Utilidad en la prctica clnica. Monitorizacin disponible invasiva y no invasiva
X. Garca a, , L. Mateu b , J. Maynar c , J. Mercadal d , A. Ochagava a y A. Ferrandiz b
a

rea de Crticos, Hospital de Sabadell, Institut Universitari Parc Taul, CIBERes Enfermedades Respiratorias, Sabadell, Barcelona, Espa na b Servei de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Asociado General de Castell, Castelln, Espa na c Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Santiago Apstol, Vitoria, lava, Espa na d UCI Quirrgica, Hospital Clnic, Barcelona, Espa na Recibido el 13 de diciembre de 2010; aceptado el 19 de enero de 2011

PALABRAS CLAVE
Gasto cardaco; Monitorizacin hemodinmica

Resumen Esta revisin pretende profundizar en el conocimiento del gasto cardaco, sus variables y sus condicionantes, as como repasar exhaustivamente las diferentes tcnicas disponibles para su monitorizacin y establecer las situaciones en que el conocimiento del gasto cardaco nos aporta una informacin fundamental en el manejo del paciente crtico. La tcnica de Fick, utilizada en los inicios para calcular el gasto cardaco de los pacientes, ha sido sustituida hoy en da en la prctica clnica por los mtodos de termodilucin (transcardaca o transpulmonar), litiodilucin, biorreactancia, la tecnologa basada en el efecto Doppler o la ecocardiografa. El anlisis de la onda de pulso ha permitido la obtencin de una medida continua y mnimamente invasiva del gasto cardaco. Otros mtodos, como la biorrectancia, el Doppler o la ecocardiografa nos permiten, en la actualidad, obtener medidas del gasto cardaco de forma no invasiva, rpida y able. 2010 Elsevier Espa na, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Cardiac output; Hemodynamic monitoring

Estimating cardiac output. Utility in the clinical practice. Available invasive and non-invasive monitoring
Abstract This aim of this review is to provide a detailed review of the physiologic conditions and variables of the cardiac output, as well as review the different techniques available for its measurement. We also want to establish the clinical situations in which the measurement of cardiac output can add valuable information for the management of critically ill patients. The Fick technique, used in the beginning to calculate cardiac output, has been replaced today by thermodilution techniques (transcardiac or transpulmonary), lithium dilution, bioreactance, Doppler technique or echocardiography. Pulse wave analysis allows a continuous minimally

Autor para correspondencia. Correo electrnico: xgarcia@tauli.cat (X. Garca).

0210-5691/$ see front matter 2010 Elsevier Espa na, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.medin.2011.01.014

Estimacin del gasto cardaco. Utilidad en la prctica clnica. Monitorizacin disponible invasiva y no invasiva

553

invasive cardiac output measurement. Other methods, such bioreactance, Doppler technique or echocardiography currently provide a valid, fast and non-invasive measurement of cardiac output. 2010 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

Gasto cardaco: determinantes y relacin con la presin arterial

Volumen sistlico

Zona de precarga-independencia

Se denomina gasto cardaco (GC) a la cantidad de sangre que expulsa el corazn en un minuto. Podemos expresarlo como: GC = volumen sistlico(VS) frecuencia cardaca (FC) Acadmicamente hablando, podemos situar los valores de normalidad del gasto cardaco en el adulto sano en torno a 4-6,5 l/min (2,5 l/min por m2 de supercie corporal sera el ndice cardaco), en reposo. Sin embargo, el gasto cardaco, como principal determinante del transporte de oxgeno al organismo, ha de adaptarse, en cada momento, a las necesidades del organismo, por lo que un valor dentro del intervalo de la normalidad no sirve, como nico dato, para indicarnos que la funcin cardaca es ptima. El enfermo crtico presenta generalmente unas demandas de oxgeno anormales debido al propio proceso desencadenante de la enfermedad, por lo que el valor de gasto cardaco por s solo no es suciente para valorar el estado de la funcin cardaca y situacin hemodinmica del paciente. Si lo asociamos a otros valores que nos aporten informacin sobre los determinantes del gasto cardaco y el equilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno, podremos tener una idea ms exacta de lo adecuado o no de la funcin cardaca global. Los determinantes del gasto cardaco son el volumen sistlico y la frecuencia cardaca. A su vez, el volumen sistlico va a depender de:

Zona de precarga-dependencia

Precarga

Figura 1

Curva de Frank-Starling.

Precarga
Est determinada por la longitud de la bra cardaca antes de su contraccin. Segn la ley de Frank-Starling existe una relacin directa entre el grado de elongacin de la bra en distole y el posterior acortamiento de la bra miocrdica en sstole. Se debe a que el estiramiento de la bra conlleva una ligera elongacin del sarcmero con lo que aumenta el nmero de lugares de interaccin entre actina y miosina. En la clnica, podramos denirla como la dimensin ventricular en teledistole. Se podra utilizar la presin ventricular izquierda como medida de precarga, siempre y cuando la relacin entre presin y volumen ventricular fuese constante. Segn la ley de Frank-Starling, a una frecuencia cardaca constante, el gasto cardaco es directamente proporcional a la precarga hasta un punto a partir del cual, aunque aumenten las presiones de llenado ventricular, el GC no aumentar y, en determinadas circunstancias podra descender. Dentro de la curva de Frank-Starling (g. 1), podemos denir dos fases: una primera en la que el aumento de precarga se correlaciona de forma lineal con un aumento en el volumen sistlico (o zona precarga-dependiente) y una segunda en

la que el aumento de precarga apenas se correlaciona ya con un incremento en el gasto cardaco (o zona precarga independiente). Efectivamente, las bras miocrdicas, al estirarse, aumentan su anidad por el Ca++ y, consiguientemente, la contractilidad miocrdica, pero llega un punto en que el corazn no puede distenderse ms, debido a limitaciones anatmicas y estructurales. Una sobredistensin miocrdica, como ocurre en las miocardiopatas dilatadas, conlleva una alteracin estructural de los miocitos, lo que ocasiona una prdida de contractilidad y, por lo tanto, un descenso en el gasto cardaco. Por otra parte, tambin existir un desplazamiento a la derecha de la curva de Frank-Starling cuando la distensibilidad ventricular se ve afectada por procesos que alteren la relajacin ventricular, como la hipertroa o la brosis, o por factores extrnsecos como enfermedades del pericardio. La precarga, por lo tanto, tiene una relacin directa con el llenado ventricular cuyo principal determinante es el retorno venoso al corazn. La relacin entre retorno venoso y funcin cardaca va a determinar los valores de la presin venosa y el gasto cardaco del momento. Un aumento en el retorno venoso producir un aumento del gasto cardaco en un corazn sano y la presin venosa se mantendr en lmites normales. Por contra, en una situacin de fallo cardaco, el corazn no podr asumir todo el contenido sanguneo que le llega, lo que producir un aumento de la presin de aurcula derecha (presin venosa central) y una disminucin del retorno venoso debido al descenso en el gradiente de presin entre el sistema venoso y la aurcula derecha, as como un descenso en el gasto cardaco.

Poscarga
Supone la resistencia al vaciado del corazn. En un corazn sano, la poscarga equivale a la tensin de la pared ventricular en sstole, siendo esta tensin la presin que

554 debe superar el ventrculo para contraerse. El gasto cardaco tiene una relacin inversa con la poscarga. Asumiendo que el ventrculo tiene forma esfrica, la ley de Laplace expresa la tensin de la pared segn la frmula: Tensin = presin cavitaria radio de la cavidad/ 2 espesor de la pared Los principales determinantes de la presin ventricular durante la sstole son la fuerza de contraccin ventricular, la distensibilidad de las paredes de la aorta y la resistencia vascular sistmica. Dado que la distensibilidad vascular suele ser constante, en la prctica clnica suele equipararse poscarga con resistencia vascular sistmica (RVS), que puede ser calculada a partir de la frmula: RVS = (PAM PVC)/GC Como podemos observar, a la hora de conocer las resistencias vasculares sistmicas, en ausencia de alteraciones de la funcin cardaca, la presin arterial media es su mayor condicionante y, por lo tanto, en la prctica clnica su valor nos ofrece una aproximacin vlida a la poscarga cardaca. A partir de dicha frmula, podemos entender que la presin arterial media depende fundamentalmente y de forma directa del gasto cardaco y de las resistencias vasculares perifricas, segn: PAM = (CO RVS) + PVC

X. Garca et al y se han implantado nuevas tecnologas que han llegado a reemplazar el uso del CAP en algunos mbitos clnicos. Como principal ventaja de estos nuevos mtodos hay que destacar que son menos invasivos que el CAP, que a pesar de todos estos avances se sigue considerado el estndar para la medicin del gasto cardaco. De forma ideal, la mejor tecnologa para la estimacin del GC, debera ser: no invasiva, continua, able, reproducible, cmoda tanto para el paciente como para el profesional, exacta y con los mnimos efectos secundarios. Hasta el momento, ninguna de las tcnicas disponibles cumple todas estas caractersticas y la utilizacin de cada uno de los mtodos va a depender fundamentalmente de su disponibilidad y de los conocimientos o aptitudes del profesional. Las herramientas utilizadas ms frecuentemente para calcular el GC incluyen: termodilucin y litiodilucin transpulmonar, mtodos que calculan el VS a partir del anlisis de la morfologa de la onda de presin arterial, y los menos invasivos, como los mtodos que utilizan la tcnica Doppler, o los que utilizan la biorreactancia torcica. Segn su grado de invasin, clasicaremos los mtodos disponibles para estimar el GC en invasivos, mnimamente invasivos y no invasivos.

Mtodos invasivos
Mtodo de termodilucin transcardaca
Es la tcnica utilizada para obtener el GC mediante el catter de la arteria pulmonar. Ha sido la tcnica ms utilizada en medicina intensiva, a la cabecera del enfermo y an a da de hoy es considerada la tcnica de referencia. El GC se calcula por el anlisis de la curva de termodilucin usando la ecuacin de Stewart-Hamilton: GC : cantidad de trazador/

Contractilidad cardaca
Es la capacidad intrnseca del miocardio para bombear la sangre en condiciones de precarga y poscarga constantes. Est relacionada con la velocidad de acortamiento del msculo cardaco que, a su vez, depende del contenido de Ca++ intracelular de los miocitos y determinadas protenas musculares como la proteincinasa. La contractilidad miocrdica puede ser modulada por factores nerviosos y humorales. La aproximacin a la contractilidad miocrdica en la prctica clnica es difcil y es abordada en otro captulo.

concentracin de trazador dT
0

Mtodos para determinar el gasto cardaco

En 1887, Fick describi el primer mtodo para calcular el gasto cardaco, basndose en el contenido arterial de oxgeno (CaO2 ), el contenido de oxgeno en la sangre venosa mixta (CvO2 ) y el consumo de oxgeno (VO2 ) segn la siguiente frmula: GC = VO2 /(CaO2 CvO2 ) A pesar de tratarse de un mtodo preciso, hoy en da, debido a su invasividad, ha sido sustituido en la prctica clnica por otros ms modernos y simplicados. Durante varias dcadas, el principal mtodo para la determinacin del GC ha sido la termodilucin intermitente mediante la insercin de un catter en la arteria pulmonar (CAP). En los ltimos a nos se han desarrollado nuevos mtodos para la valoracin del VS y del GC en pacientes crticos

Se inyecta un bolo de suero glucosado al 5% o salino a temperatura inferior a la de la sangre a travs de la va situada en aurcula derecha; el lquido se mezcla con la sangre produciendo un cambio de temperatura de la sangre que es detectado mediante un termistor situado en el extremo distal del catter de otacin pulmonar en la arteria pulmonar. El termistor determina el cambio de temperatura y calcula electrnicamente el gasto cardaco. En casos de insuciencia tricuspdea grave, debido al retorno de trazador a la aurcula que atena el cambio de temperatura, el valor de GC puede verse subestimado. Por el contrario, cuando existen shunts intracardacos el valor de GC puede sobrestimarse. Desde su introduccin, en los a nos setenta, se han efectuado modicaciones que han permitido ampliar la informacin que se obtiene (fraccin de eyeccin de ventrculo derecho [VD], volmenes de VD, GC continuo). La principal limitacin para su uso es la posibilidad de infeccin asociada al catter (en torno al 5%) y el riesgo de arritmias (en torno al 2%). Otras complicaciones que pueden aparecer son la plaquetopenia y la trombosis asociada, ambas en casos de colocacin prolongada en el tiempo.

Estimacin del gasto cardaco. Utilidad en la prctica clnica. Monitorizacin disponible invasiva y no invasiva
Ta Termodilucin con catter de arteria pulmonar

555

Termodilucin transpulmonar

Tiempo

Figura 2 Comparacin de la curva de variacin trmica en funcin del tiempo registrada por el termistor de un catter de arteria pulmonar (lnea continua) y el termistor arterial del sistema PiCCO (lnea discontinua). Vase la diferencia de tiempo de trnsito debida a la distancia desde el punto de inyeccin a ambos sensores de temperatura.

La TDTP con el sistema PiCCO (PiCCO System; PULSION Medical Systems AG, Mnich, Alemania) ha presentado, desde su introduccin, en la prctica clnica, buena correlacin con diferentes sistemas de monitorizacin empleados a pie de cama. Los resultados, cuando se compara con CAP, son favorables incluso en situaciones de cambios hemodinmicos rpidos1 . La correlacin se mantiene tambin cuando el gasto cardaco es bajo2 y peque nas desviaciones en los clculos implican errores mayores en el resultado. En el paciente peditrico con inyecciones de 1,5 ml + 0,15 ml/kg de suero salino la comparacin con LiDCO plus obtiene una r2 de 0,96. Tambin en pediatra, cuando se compara con el gasto cardaco obtenido desde el mtodo directo Fick3 , la correlacin sigue siendo buena con r2 = 0,99. Las limitaciones para la medicin del GC mediante TDTP son: Variaciones trmicas: la temperatura corporal no sufre variaciones trmicas tan rpidas como para ocasionar alteraciones en la curva de termodilucin, pero s que pueden existir artefactos trmicos que impliquen distorsin. As, se han comunicado interferencias por inyecciones de suero fro a travs de catteres venosos cercanos al catter arterial del sistema PiCCO4 , aunque parece que este fenmeno es relevante en situaciones de gasto cardaco bajo. Los tratamientos de depuracin extracorprea (TDE) de la sangre suponen una posible va de recirculacin del indicador trmico y tambin de artefacto, ya que enfran la sangre con su exposicin a la temperatura ambiente y con los lquidos de reposicin. A pesar de que existen experiencias con ujos bajos de sangre que no registran artefactos en las mediciones de TDTP realizadas con y sin TDE5 , Maynar et al han comunicado recientemente variaciones signicativas en la medicin del GC durante TDE. Shunt intracardacos: aunque se puede considerar una fuente de artefacto debido a la distorsin sobre la morfologa de la curva de TDTP, actualmente se acepta emplear el sistema PiCCO como monitorizacin de los shunts intracardacos6 . En el registro de la curva de TDTP se apreciar una morfologa en doble joroba caracterstica. El monitor PiCCO2 a nade la monitorizacin del porcentaje de shunt.

Mtodos mnimamente invasivos

Mtodos de termodilucin transpulmonar
La termodilucin transpulmonar (TDTP) es una variante del principio de termodilucin utilizado por el catter de la arteria pulmonar (g. 2) que se divulg en la prctica clnica, como una evolucin del doble marcador, a nales de los a nos noventa. Este mtodo requiere un catter venoso central convencional al cual se conecta externamente un sensor capaz de medir la temperatura de la solucin inyectada y un catter arterial femoral o axilar que, adems de permitir la medicin de la presin arterial, posee un sensor de temperatura en su extremo distal. La inyeccin venosa central de suero fro produce cambios de temperatura en la sangre, que son medidas por el termistor arterial, con lo que se obtiene el GC mediante una ecuacin modicada de la de Stewart-Hamilton (g. 3). El sistema permite elegir diferentes cantidades de suero y diferentes temperaturas. El volumen de solucin inyectada depende en cada caso del peso corporal del paciente. Cuando el paciente tiene un termovolumen extravascular aumentado (ndice de agua extravascular pulmonar superior a 10 ml/kg de peso corporal) y/o con un peso corporal muy alto, se precisa mayor volumen de solucin inyectada y la temperatura debe ser la inferior posible (menos de 8 C) que en termovolmenes inferiores. En pacientes adultos la inyeccin de 15 ml de suero fro es suciente para la mayora de los escenarios clnicos. En pacientes peditricos, se recomienda el empleo de 1,5 ml + 0,15 ml/kg de suero fro. La temperatura real y el momento de inyeccin sern ledas por el termistor colocado en el catter venoso ajustando la lectura de valores de la termodilucin.

Mtodo de dilucin de litio o litiodilucin transpulmonar

La tcnica de obtencin del gasto cardaco (GC) mediante litiodilucin transpulmonar (LDTP) fue descrita por Linton en 19937 . Con una mnima inyeccin de cloruro de litio en cualquier vena se crea una concentracin plasmtica de este marcador que ser medida mediante un sensor selectivo colocado en cualquier lnea arterial. La curva de dilucin leda ofrecer, tras su anlisis, valores hemodinmicos y ser utilizada para la calibracin de un sistema de monitorizacin continua del gasto cardaco, latido a latido, basado en el anlisis de la fuerza de pulso. La eleccin del litio como indicador se basa en que este no se encuentra en el torrente sanguneo (excepto en personas en tratamiento con sales de litio). As,

CO =

(Tb-Ti) x Vi x K

Tb x dt

Figura 3 Ecuacin para el clculo del gasto cardaco empleada por el sistema PiCCO. CO = gasto cardiaco; Vi = volumen inyectado; Tb = temperatura de la sangre; T1 = temperatura del marcador; K = constante; Tb(t) dt = cambio de la temperatura de la sangre en funcin del tiempo.

556 mnimas cantidades de litio (0,002 a 0,004 mmol/kg) crean una se nal que es suciente al no existir ruido de base. Con estas peque nas cantidades de litio inyectadas en sangre no existe actividad teraputica y tampoco existe riesgo txico. La rpida salida del compartimento central y la falta de alteraciones en la concentracin a su paso por los vasos pulmonares completan el excelente perl del litio como marcador. El sensor que recoge la se nal es externo y se debe situar en la lnea del catter arterial, lo ms cercano posible a la conexin luer lock del catter, mediante una llave de tres pasos. Mediante una bomba se impulsa la sangre a un ujo jo de 4 ml/min. La sangre con litio y sodio crear un voltaje determinado en el sensor. La ecuacin de Nernst relacionar el voltaje con la concentracin, lo que permite la correcta creacin de la curva concentracin/tiempo. En ausencia de litio el sodio es el mayor determinante del voltaje del sensor. Una vez hayamos introducido en el sistema la concentracin de sodio en plasma, la curva de concentracin/tiempo depender slo de la curva de litio-dilucin. El sensor leer el cambio de voltaje en sangre durante un tiempo y crear una curva que, siendo conocido el bolo de litio y el ujo de sangre, derivar en el clculo del gasto cardaco mediante la ecuacin: GC = (dosis litio 60)/[rea (1 PCV)] l/ min Se ha demostrado que la dilucin de litio es, al menos, tan precisa como otras tcnicas de medicin del GC empleadas a pie de cama (termodiluciones) y en experimentacin. Frente a la termodilucin con catter de arteria pulmonar existen estudios favorables en animales8---11 y en humanos12 con una excelente correlacin en pacientes crticos (R2 = 0,86 [0,77-0,92]; p < 0,000001)8 . Adems, existen estudios de validacin con resultado satisfactorio en muy diferentes supercies corporales. Es destacable que la inyeccin de litio se puede realizar desde cualquier vena, central o perifrica, como lo demuestra el estudio de Garca-Rodrguez et al12 . Sin embargo, junto a esta robusta evidencia sobre la abilidad, hay que recordar que existe una serie de limitaciones en el uso del litio como indicador: Pacientes que reciben tratamiento con sales de litio. Una lectura correcta precisa de cambios de voltaje amplios entre la se nal basal y la curva. La existencia de ruido de base que produce el litio teraputico plasmtico puede causar una sobrestimacin del GC al disminuir el gradiente. Relajantes musculares. Los no despolarizantes son sales que pueden producir mediciones inexactas. En cualquier caso, el fabricante recomienda administrarlos en bolo siempre que est clnicamente justicado. Existen experiencias con cisatracurio en perfusin, no publicadas, que seran favorables para su empleo en las calibraciones. Shunts intracardacos. Como ocurre con todas las tcnicas de dilucin con indicador, las derivaciones intracardacas ocasionarn errores en la determinacin del GC por alteracin de la curva de dilucin. Esto puede considerarse una limitacin y tambin una herramienta diagnstica.

X. Garca et al

Mtodo de anlisis de la curva de presin arterial

Se basan en el concepto de que el contorno de la onda de presin arterial es proporcional al volumen sistlico. Mediante el anlisis algortmico de la onda de pulso latido a latido se convierte la se nal de presin arterial en volumen. Dado que la presin de pulso es proporcional al volumen de eyeccin y a la elasticidad artica, el sistema correlaciona las variaciones de la presin arterial con cambios en el volumen de sangre (volumen de eyeccin), siempre que la resistencia artica permanezca constante. El anlisis est muy inuido por la impedancia artica. El origen de este mtodo se remonta al modelo clsico Windkessel descrito por Otto Frank en 1899. El modelo bsico Windkessel representa el rbol arterial mediante dos elementos, la distensibilidad arterial y la resistencia vascular perifrica. Posteriormente, surgi el modelo modicado de tres elementos a nadindose la impedancia artica a los dos anteriores. Modelos ms avanzados tienen en cuenta la velocidad de la onda de pulso y los fenmenos de reexin en el rbol vascular. El VS puede ser estimado a partir de: la porcin sistlica de la onda de pulso o la diferencia entre sistlica y diastlica (potencia o presin de pulso). Anlisis del contorno del pulso sistlico Wesseling et al desarrollaron una tcnica de anlisis del contorno del pulso basado en un modelo de transmisin lineal del rbol arterial. En este modelo el VS se relaciona con el rea pulstil sistlica (APS) y la impedancia artica (ZA) por la ecuacin: VS = APS/ZA APS = {PAO (t) PTD }dt

Donde PAO (t) es la presin artica a tiempo t y PTD es la presin al nal de la distole. Aunque el rea pulstil sistlica (APS) puede ser valorada por el rea bajo la curva, no hay mtodos directos simples que establezcan el valor apropiado de la impedancia artica (ZA ). Por ello, se han estudiado distintos mtodos para encontrar un factor de calibracin individual que permita acercarse a su valor. As, en un modelo avanzado de Wesseling, la presin arterial media, la frecuencia cardaca y la edad son utilizados como factores de correccin, a travs de modelos de regresin lineal, para obtener el rea de seccin transversal de la aorta, necesaria para el clculo de la impedancia. Por ltimo, es necesario un factor de calibracin que se obtiene comparando el GC obtenido mediante el anlisis del contorno de pulso con un valor de GC obtenido mediante termodilucin en el mismo paciente13,14 . Anlisis de la potencia de pulso Se basa en la hiptesis de que el cambio de fuerza en el rbol arterial durante la sstole es la diferencia entre la cantidad de sangre que entra en el sistema (VS) y la cantidad de sangre que uye a la periferia. El algoritmo utilizado se basa en la asuncin de que el cambio de la potencia neta en un latido cardaco es el VS menos la prdida sangunea hacia la

Estimacin del gasto cardaco. Utilidad en la prctica clnica. Monitorizacin disponible invasiva y no invasiva periferia durante el latido y que existe una relacin entre la potencia neta y el ujo neto. En este mtodo, la onda de presin se transforma a onda de volumen y, mediante una tcnica matemtica de autocorreccin de la forma de la onda de volumen, se deriva la potencia neta y el periodo de latido. La potencia neta es proporcional al ujo neto (VS). Desde el momento en que se tiene en cuenta para el anlisis todo el latido, este mtodo se hace independiente de la posicin del catter (central o perifrico). Existe una variante de este mtodo que se basa en la desviacin estndar de la presin de pulso arterial para la obtencin del volumen sistlico, sin necesidad de calibracin externa.

557

- Los datos son derivados de la morfologa de la curva de presin arterial, por lo que la curva debe tener las caractersticas correctas: realizacin correcta del cero y unas caractersticas armnicas, ni demasiado amortiguada ni demasiado hiperresonante. - La calibracin se debe realizar con alto grado de rigor. Cada calibracin tendr su grado inherente de inexactitud, si esta calibracin no se hace correctamente, este grado de inexactitud se incrementar y puede hacer la se nal derivada menos real. Esto signica que se debe tener especial cuidado en pacientes con se nales arteriales inestables, arritmias cardacas o extrasistolias ventriculares. El anlisis a partir de una onda de pulso inadecuada dar como resultado unos clculos inexactos.

Sistemas disponibles para la estimacin del GC a partir del anlisis de la onda de pulso Existen, por lo tanto, diferentes formas de transformar la informacin proporcionada por la forma de la onda de presin arterial en el VS y el GC latido a latido. Cada uno de ellos utiliza algoritmos propios para el anlisis del contorno de pulso. Unos han sido analizados en el apartado anterior, como el anlisis de la porcin sistlica de la curva arterial aplicando una transformacin de Fourier tras una calibracin manual, la termodilucin transpulmonar, como el sistema PiCCO . Otro mtodo calcula el VS a partir de la potencia de pulso tras calibracin con una sustancia de indicador (LiDCO ). Otros sistemas no necesitan de calibracin manual, como el caso del sistema desarrollado por Edwards, el Flotrac/Vigileo (Edwards Lifescience, Irvine, CA, Estados Unidos), utilizando los componentes habituales de FC y VS para el clculo del GC, pero sustituyendo la frecuencia cardaca por la frecuencia de pulso. Las limitaciones para la medicin del GC mediante estos mtodos son: - Pacientes obesos tienen alterada la distensibilidad arterial, lo cual afecta al GC basado en la morfologa de la onda de presin arterial. - Precisa validacin en pacientes con RVS disminuidas. - La amortiguacin de la morfologa de la curva de presin arterial y el cero insuciente debe ser evitada para obtener una se nal vlida del clculo del GC. - El contorno de la curva de presin arterial cambia de forma signicativa cuando atraviesa el rbol arterial, produciendo desajustes debidos a los cambios de calibre y a las bifurcaciones. - No ha sido validado en pacientes con dispositivos de asistencia ventricular o baln de contrapulsacin intraartico. - Durante la regurgitacin artica, se pueden afectar los valores absolutos, aunque las tendencias sean apropiadas. - La vasoconstriccin perifrica grave durante los estados de shock o episodios de hipotermia puede inuir en los valores si la localizacin arterial es radial, considerando en estas situaciones la insercin femoral o de un catter en arteria pulmonar. Sea cual sea la tecnologa utilizada, debemos tener algunas consideraciones para que la informacin derivada sea lo ms exacta posible:

Mtodos no invasivos
Bioimpedancia-biorreactancia elctrica torcica
El clculo del gasto cardaco a partir de los cambios en la bioimpedancia elctrica fueron descritos inicialmente por Nyboer en 1959. La tcnica consiste en que, tras la colocacin de cuatro electrodos a nivel torcico y un set de cables de ECG, se aplica una corriente elctrica de alta frecuencia y baja amplitud, registrndose a continuacin los cambios en la impedancia elctrica torcica en funcin del tiempo. El intervalo de tiempo seleccionado durante el cual la impedancia es medida ocurre en sstole entre la apertura y el cierre de la vlvula artica. La bioimpedancia elctrica torcica no mide de forma directa el GC del VI, sino que lo extrapola a travs de la velocidad global de conduccin de un estmulo elctrico, mediante la integracin de mltiples se nales generadas por el ujo pulstil de la aorta y la resistencia a la aplicacin de la corriente elctrica. Las medidas continuas de cambio en la impedancia causado por la uctuacin del volumen sanguneo a travs del ciclo cardaco hacen que sea posible medir, calcular y monitorizar de forma continua el VS, el GC, la contractilidad miocrdica y el estado del uido total torcico. Posteriormente, Keren et al15 desarrollaron un sistema basado en la biorreactancia para el clculo del gasto cardaco. Se basa en el anlisis del cambio de fase que se produce en la onda elctrica de alta frecuencia que es emitida al trax (al contrario que la bioimpedancia tradicional, basada en la medida de los cambios de voltaje). Dicho sistema es el utilizado por el sistema NICOM (Cheetah Medical, Estados Unidos). Las limitaciones para la medicin del GC con esta tcnica son: 1. Marcapasos externos e internos que utilicen electrodos unipolares: los marcapasos externos pueden a nadir artefactos elctricos a la se nal de biorreactancia. 2. Hipertensin pulmonar severa: si PAP > 60 mmHg, el GC real puede sobrestimarse. 3. Insuciencia artica grave: el sistema NICOM descarta la fraccin de regurgitacin de forma que el GC antergrado es sobrestimado. 4. Insuciencia tricuspdea grave.

558 5. Graves alteraciones anatmicas de la aorta torcica: prtesis articas sintticas, aneurismas grandes, diseccin artica larga. La anormalidad tiene que ser grande para que tenga un impacto signicativo en la exactitud del dispositivo. 6. Shunts intracardacos: el dispositivo no ha sido probado en pacientes con enfermedades cardacas congnitas con shunts intracardacos complejos. 7. LVAD (Left ventricle assistance devices). Dispositivos de asistencia ventricular de ujo continuo: el NICOM mide el GC basado en el ujo pulstil de la aorta, que no est presente cuando hay un ujo continuo con estos dispositivos.

X. Garca et al

F0 Fr V

F0 Fr V

Figura 4

Efecto Doppler en el ujo sanguneo.

Ecocardiografa y tecnologa Doppler

Medicin del GC mediante el uso de tecnologa Doppler (transtorcico, transesofgico y ecocardiografa) La medicin del gasto cardaco (GC) mediante el uso de dispositivos basados en la tecnologa Doppler ha experimentado un crecimiento exponencial en los ltimos a nos debido, fundamentalmente, a su menor invasividad respecto al catter de arteria pulmonar y a la introduccin, lenta pero imparable, de la ecocardiografa en la unidad de cuidados intensivos como medio diagnstico y, especcamente, como monitor hemodinmico16 . Fundamentos fsicos 1. Ley de Doppler. La aplicacin de ultrasonidos en el rango de 2-10 MHz con capacidad de interactuar con los tejidos humanos (en nuestro caso, su capacidad de reexin sobre los eritrocitos en movimiento) constituye la base de todos los monitores que utilizan el efecto Doppler para medir el GC. La ley de Doppler expresa la relacin matemtica existente entre el cambio aparente que se produce en la frecuencia de una onda acstica cuando el emisor y/o el receptor se encuentran en movimiento relativo. La formulacin matemtica es la siguiente: f = (2 ft v/c) cos donde: f es el cambio de frecuencia detectado, ft es la frecuencia original transmitida, v es la velocidad relativa entre emisor y receptor, c es la velocidad del sonido en el medio (en los tejidos humanos blandos se toma como media 1.540 m/s) y cos es el ngulo de incidencia entre emisor-receptor. 2. Aplicacin del efecto Doppler a la medicin del GC. A nivel prctico, esta propiedad nos sirve para, mediante un transductor que es capaz de generar y detectar ultrasonidos, enviar un haz de ultrasonidos de ft conocida a nivel cardaco-vascular (tracto de salida del ventrculo izquierdo o derecho, aorta descendente) que en parte chocarn contra los eritrocitos en movimiento y volvern a ser detectados a una frecuencia distinta con la que fueron enviados (g. 4) con lo que se podr calcular f. Si tenemos en cuenta que, adems, conocemos el valor de c y el valor de cos es un valor jo en algunos dispositivos y en otros se puede calcular (dadas las caractersticas matemticas de la funcin coseno se consideran clnicamente aceptables ngulos hasta 30-40 ) (g. 5), la nica

variable que nos queda por conocer es v que podremos despejar: v = f c/2 ft cos Dicha v es la velocidad de los eritrocitos en movimiento y, en consecuencia, la velocidad del ujo sanguneo, cuyo anlisis mediante integracin (clculo del rea bajo la curva) a lo largo de todo un ciclo cardaco, lo que se conoce como integral velocidad-tiempo (ITV), nos permitir calcular el volumen sistlico (VS). Existen dos modos distintos de aplicar el efecto Doppler al estudio de la velocidad del ujo sanguneo que nos proporcionarn informaciones distintas17 . Tanto si se usa el Doppler continuo como el pulsado, el anlisis matemtico mediante la integracin a lo largo del tiempo del espectro de velocidad mxima nos da como resultado una distancia (cm) que se conoce como distancia de latido (DL), que se puede interpretar como la longitud de una columna de sangre que pasa por un punto determinado durante un ciclo cardaco. Posteriormente, asumiendo que el punto donde calculamos el espectro de velocidad posee unas caractersticas geomtricas determinadas, que habitualmente se asume como circular en el sistema cardiovascular (aorta, tractos de salida ventriculares), podremos calcular el rea de su seccin (AS), bien mediante su medicin directa (asumiendo geometra circular AS= r2 ) o mediante su estimacin segn bases de datos poblacionales (g. 6). Con todas estas variables se podr calcular a continuacin el VS y el GC con las siguientes frmulas:

1.0 0.8 0.6

f =

2f0 cos c

Coseno 0.4
0.2 0.0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Perpendicular al flujo

Paralelo al flujo

Figura 5

Carctersticas matemticas de la funcin coseno.

Estimacin del gasto cardaco. Utilidad en la prctica clnica. Monitorizacin disponible invasiva y no invasiva
Tracto de salida VI

559

ITV

Gastro Cardiaco = VS X FC
radio VS = rea x distancia (r2) x ITV

dispositivos ya no se fabrican o comercializan en la actualidad, debido a su escasa penetracin en el medio clnico; los dos dispositivos ms conocidos y con mayor respaldo bibliogrco son el Hemosonic100 (Arrow International, Reading, PA, Estados Unidos) y el CardioQ (Deltex Medical Ltd., Chichester, Reino Unido). A diferencia del Doppler transtorcico, que es una tcnica completamente no invasiva, la sonda Doppler transesofgica se puede denir como semi o mnimamente invasiva, puesto que aunque se ha demostrado como una tcnica con un perl de seguridad excelente sin que se haya informado de complicaciones graves, presenta unas contraindicaciones a su uso que se deben respetar22 : - Estenosis o tumores esofgicos, esofagitis aguda, divertculos esofgicos, varices esofgicas con alto riesgo de sangrado. - Lesiones de columna cervical-torcica alta con riesgo de compromiso medular. - Ciruga esofgica o traqueal reciente. - Ditesis hemorrgica grave. En cuidados intensivos existe poca bibliografa que d soporte al Doppler transesofgico y en cuanto a su capacidad como sustituto del CAP para la medicin del GC, hay que decir que la mayor parte de los estudios realizados hasta el momento son en pacientes tras ciruga cardaca y presentan bastantes deciencias metodolgicas (peque no nmero de pacientes incluidos, sin comparacin de tcnicas mediante anlisis de Bland-Altman). Aun as, su uso se est extendiendo dentro del mbito de la UCI suponiendo una importante ayuda al intensivista23 .

ITV
Figura 6 fa. Clculo del gasto cardaco mediante ecocardiogra-

- Frmula de clculo del volumen sistlico: VS (cm3 ) = AS (cm2 ) DL (cm). - Frmula de clculo del gasto cardaco: GC = VS (cm3 ) FC (min---1 ). Esta es la base terica de la que hacen uso los distintos monitores basados en tecnologa Doppler utilizados para la medicin del GC en el paciente crtico y cuyas caractersticas especcas se detallarn a continuacin. Doppler transtorcico El Doppler transtorcico consiste en la aplicacin de una sonda Doppler ciega (sin capacidad para ecografa) sobre diferentes reas torcicas que nos permitirn medir el ujo a diferentes niveles del sistema cardiovascular. El sistema de monitorizacin basado en Doppler transtorcico ms utilizado y con mayor nmero de investigaciones que lo respalden es el monitor USCOM-1A (Pty Ltd., Coffs Harbour, NSW, Australia). A pesar de todas las supuestas ventajas, la literatura respecto a su uso comparativo con el CAP en cuidados intensivos es corta y la mayora de los trabajos son estudios con un nmero reducido de pacientes (en su mayora, posquirrgicos cardiotorcicos), que han mostrado que las dos tcnicas presentan un sesgo relativamente peque no, pero con unos lmites de acuerdo muy amplios, sobre todo en los estados de gasto cardaco elevado (> 4 l/min/m---2 ) en los que el USCOM no es un buen estimador del GC obtenido mediante el PAC18---21 . Doppler transesofgico El Doppler transesofgico consiste en una sonda desechable, parecida a una sonda nasogstrica de uso habitual, en cuyo extremo distal hay incorporado un dispositivo emisorreceptor de ultrasonidos que se introduce por va nasal/oral para una vez situado a nivel medioesofgico insonar el ujo de la aorta descendente. Diversas empresas han comercializado distintos dispositivos de Doppler transesofgico con distintas caractersticas tcnicas en cuanto al modo de funcionamiento (Doppler continuo/pulsado) y la forma de calcular el AS (medicin directa del dimetro artico mediante modo M, uso de nomogramas). Muchos de estos

Ecocardiografa
Existen diversos modos de estimar el gasto cardaco mediante ecocardiografa, que se basan tanto en mtodos volumtricos como en la tecnologa Doppler en sus distintas modalidades (pulsado, continuo o Doppler color). De las diversas tcnicas, la que presenta una mejor concordancia con las mediciones realizadas con el CAP y es de uso ms frecuente en la prctica clnica es la medicin del gasto cardaco por Doppler pulsado en el tracto de salida del ventrculo izquierdo (TSVI)24,25 , determinando dos variables, por un lado el dimetro del TSVI para calcular el AS y el espectro de velocidad del ujo (ITV) para calcular la DL. Estos clculos se pueden realizar tanto por va transtorcica como transesofgica. La ecocardiografa, tanto transtorcica como transesofgica, es una tcnica que requiere un perodo de formacin ms o menos prolongado en funcin de cules sean los objetivos que tiene que dominar el explorador; en cualquiera de los casos, es mucho ms largo que en las tcnicas descritas previamente (Doppler ciego transtorcico y transesofgico), aunque por otra parte proporcionan una visin muchsimo ms amplia del estado hemodinmico y permiten valorar situaciones de difcil comprensin con otros monitores (disfuncin ventricular derecha, taponamiento, disfunciones valvulares, obstruccin del TSVI). Su uso aislado para el clculo del GC presenta las mismas limitaciones que las descritas para el Doppler ciego transtorcico y

560 transesofgico con la desventaja de que no puede usarse de forma continua. La bibliografa respecto a la medicin del GC por ecocardiografa es extensa, pero de difcil interpretacin puesto que la mayora de los estudios son en pacientes durante el perioperatorio de ciruga cardaca, usan diversos modos de medicin y, en general, constan de un nmero peque no de pacientes25---28 . En resumen, se puede decir que sus resultados respecto a la medicin del GC por CAP son parecidos a los descritos previamente, con sesgos relativamente bajos, pero con lmites de acuerdo excesivamente grandes, aunque hay que destacar que algunos autores proponen que podra tratarse de un mtodo ms able que el CAP en pacientes que presentan insuciencia tricuspdea severa (fenmeno no infrecuente en pacientes de UCI).

X. Garca et al - Pacientes posquirrgicos con alto riesgo: se ha demostrado que, en pacientes con alto riesgo quirrgico, una adecuada optmizacin del gasto cardaco y de la extraccin de oxigeno (DO2 ) durante la intervencin31 y en las horas inmediatamente posteriores a esta32 incide de manera directa en una mejora del pronstico, en forma de menor tasa de complicaciones y reduccin de la estancia hospitalaria33 . - Shock cardiognico: un grupo de pacientes en que una monitorizacin exhaustiva del gasto cardaco tiene especial importancia, como parte de la monitorizacin inicial del paciente, es aquel en que se sospecha una disfuncin miocrdica como causa primaria del estado crtico. El shock cardiognico puede estar causado por una alteracin en la propia estructura del corazn (p. ej., enfermedad coronaria) o bien derivado de otro proceso (p. ej., tromboembolia pulmonar masiva, depresin miocrdica asociada a frmacos). En este caso, una correcta y precoz monitorizacin del gasto cardaco es indispensable, no slo para el diagnstico del proceso, sino tambin para dirigir el posterior tratamiento.

Cundo monitorizar el gasto cardaco

Existe poca evidencia cientca que apoye una monitorizacin exhaustiva del GC en determinados pacientes crticos. Ningn tipo de monitorizacin ha demostrado aumentar la supervivencia de ningn tipo de paciente; sin embargo, parece muy razonable pensar que en determinados pacientes el hecho de tener a nuestro alcance informacin sobre el funcionamiento cardaco nos puede ayudar a entender la siopatologa del proceso, as como guiarnos a la hora de tomar decisiones teraputicas que, a su vez, s que pueden inuir de forma vital en el pronstico. Algunos estudios han demostrado que monitorizar el gasto cardaco de forma sistemtica en todos los pacientes crticos no aporta un claro benecio29 . Todos los pacientes en shock han de tener una mnima monitorizacin que comprende la presin arterial (de forma invasiva o no invasiva), ECG, pulsioximetra, control de diuresis, presin venosa central, saturacin venosa central de O2 , etc. Dichas medidas pueden guiar, de forma inicial, las medidas de reanimacin y pueden ser sucientes en caso de que se logre el objetivo30 . En determinados pacientes, esas medidas iniciales no aportan informacin suciente para continuar el tratamiento del paciente, por lo que es recomendable ampliar la monitorizacin y obtener informacin del gasto cardaco del paciente: - Shock refractario: en los pacientes en que, transcurridas 3-6 horas desde el incio del tratamiento, se presenten signos de shock refractario, como lactacidosis persistente, oliguria, necesidad de frmacos vasoactivos a dosis crecientes, etc., es necesaria una informacin ms detallada sobre la funcin cardaca que permita entender por qu el tratamiento inicial no ha tenido xito y, por lo tanto, guiar de forma ms adecuada las medidas de reanimacin. Dicha monitorizacin, que ha de incluir el gasto cardaco, ha de hacerse de forma precoz, una vez el paciente es resistente a las medidas iniciales. - Reanimacin en pacientes con fallo cardaco: en los pacientes con hipoxemia severa inicial en que se sospeche fallo cardaco, parece razonable monitorizar el gasto cardaco desde el inicio, ya que las medidas de reanimacin inicial (carga de volumen) pueden empeorar las funciones cardaca y respiratoria.

Bibliografa
1. Felbinger TW, Reuter DA, Eltzschig HK, Bayerlein J, Goetz AE. Cardiac index measurements during rapid preload changes: a comparison of pulmonary artery thermodilution with arterial pulse contour analysis. J Clin Anesth. 2005;17:241-8. 2. Friesecke S, Heinrich A, Abel P, Felix SB. Comparison of pulmonary artery and aortic transpulmonary thermodilution for monitoring of cardiac output in patients with severe heart failure: validation of a novel method. Crit Care Med. 2009;37:119-23. 3. Tibby SM, Hatherill M, Marsh MJ, Morrison G, Anderson D, Murdoch IA. Clinical validation of cardiac output measurements using femoral artery thermodilution with direct Fick in ventilated children and infants. Intensive Care Med. 1997;23:987-91. 4. Michard F. Looking at transpulmonary thermodilution curves: the cross-talk phenomenon. Chest. 2004;126:656-7. 5. Sakka SG, Hanusch T, Thuemer O, Wesgcheider K. The inunce of venovenous renal replacement therapy on measurements by transpulmonay thermodilution technique. Anesth Analg. 2007;105:1079-82. 6. Michard F, Alaya S, Medkour F. Monitoring right to Leith intracardiac shunt in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2004;32:308-9. 7. Linton R, Band D, Haire K. A new method of measuring cardiac output in man using lithium dilution. Br J Anaesth. 1993;71:262-6. 8. Kurita T, Morita K, Kawasaki H, Fujii K, Kazama T, Sato S. Lithium dilution cardiac output measurement in oleic acid-induced pulmonary edema. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002;16:334-7. 9. Mason DJ, OGrady M, Woods JP, McDonell W. Assessment of lithium dilution cardiac output as a technique for measurement of cardiac output in dogs. Am J Vet Res. 2001;62:1255-61. 10. Linton RA, Young LE, Marlin DJ, et al. Cardiac output measured by lithium dilution, thermodilution and tran-soesophageal Doppler echocardiography in anaesthetised horses. Am J Vet Res. 2000;61:731-7. 11. Corley K, Donaldson L, Furr M. Comparison of lithium dilution and thermodilution cardiac output measurements in anaesthetised neonatal foals. Equine Vet J. 2002;34:598-601. 12. Garcia-Rodriguez C, Pittman J, Cassell CH, Sum-Ping J, El-Moalem H, Young C, et al. Lithium dilution cardiac output

Estimacin del gasto cardaco. Utilidad en la prctica clnica. Monitorizacin disponible invasiva y no invasiva
measurement: A Clinical assessment of central venous and peripheral venous indicator injection. Crit Care Med. 2002;30:2199-204. Mathews L, Singh KRK. Cardiac output monitoring. Annals of Cardiac Anaesthesia. 2008;11:56-68. Mayer J, Suttner S. Cardiac output derived from arterial pressure waveform. Current Opinion in Anaesthesiology. 2009;22:804-8. Keren H, Burkhoff D, Squara P. Evaluation of a noninvasive continuous cardiac output monitoring system based on thoracic bioreactance. Am J Physiol. 2007;293:H583-9. Kaplan A, Mayo PH. Echocardiography performed by the pulmonary/critical care medicine physician. Chest. 2009;135:529-35. Bashein G, Detmer P. Physical principles, ultrasonic image formation and artifacts. En: Sidebotham D, Merry A, Legget M, editors. Practical perioperative transoesophageal echocardiography. 1.a ed. Londres: Elsevier; 2003. p. 13. Meyer S, Todd D, Wright I, Gortner L, Reynolds G. Non-invasive assessment of cardiac output with portable continuouswave Doppler ultrasound. Emerg Med Australas. 2008;20: 201-8. Van Lelyveld-Haas LE, Van Zanten AR, Borm GF, Tjan DH. Clinical validation of the non-invasive cardiac output monitor USCOM-1A in critically ill patients. Eur J Anaesthesiol. 2008;25:917-24. Van den Oever HL, Murphy EJ, Christie-Taylor GA. USCOM (Ultrasonic Cardiac Output Monitors) lacks agreement with thermodilution cardiac output and transoesophageal echocardiography valve measurements. Anaesth Intensive Care. 2007;35:903-10. Thom O, Taylor DM, Wolfe RE, Cade J, Myles P, Krum H, et al. Comparison of a supra-sternal cardiac output monitor (USCOM) with the pulmonary artery catheter. Br J Anaesth. 2009;103:800-4. Cholley BP, Singer M. Esophageal Doppler: noninvasive cardiac output monitor. Echocardiography. 2003;20:763-9.

561

13. 14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23. Monge MI, Estella A, Daz JC, Gil A. Monitorizacin hemodinmica mnimamente invasiva con eco-Doppler esofgico. Med Intensiva. 2008;32:33-44. 24. Brown JM. Use of echocardiography for hemodynamic monitoring. Crit Care Med. 2002;30:1361-4. 25. Axler O, Megarbane B, Lentschener C, Fernandez H. Comparison of cardiac output measured with echocardiographic volumes and aortic Doppler methods during mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2003;29:208-17. 26. Estagnasie P, Djedaini K, Mier L, Coste F, Dreyfuss D. Measurement of cardiac output by transesophageal echocardiography in mechanically ventilated patients. Comparison with thermodilution. Intensive Care Med. 1997;23:753-9. 27. Royse CF, Royse AG, Blake DW, Grigg LE. Measurement of cardiac output by transoesophageal echocardiography: a comparison of two Doppler methods with thermodilution. Anaesth Intensive Care. 1999;27:586-90. 28. Poelaert J, Schmidt C, Van Aken H, Hinder F, Mollhoff T, Loick HM. A comparison of transoesophageal echocardiographic Doppler across the aortic valve and the thermodilution technique for estimating cardiac output. Anaesthesia. 1999;54:128-36. 29. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, Palazzo M, Hinds CJ, Watson D. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330:1717-22. 30. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368-77. 31. Lopes RL, Oliveira MA, Pereira VOS, et al. Goal-directed uid management based on pulse pressure variation monitoring during high-risk surgery: a pilot randomized controlled trial. Crit Care. 2007;11:R100. 32. Pearse R, Dawson D, Fawcet J, et al. Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled trial. Crit Care. 2005;9:R687-93. 33. Carrillo Lpez A, Fiol Sala M, Rodrguez Salgado A. El papel del Swan-Ganz en la actualidad. Med Intensiva. 2010;34:203-14.