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MDULO 5 CICLO DE E.M.C EVALUACIN Y MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD Duracin del Mdulo: desde el 14 de mayo al 8 de julio Autor: Dra. Gilda Gnecco Tassara

GUA DEL ESTUDIANTE

PROPSITO Conocer los aspectos conceptuales y metodolgicos bsicos que permiten iniciar la puesta en prctica de un Ciclo de Mejora Continua de la Calidad, es decir, un Proyecto de Mejora. Conocer la estructura de un Esquema Bsico para la presentacin de un Proyecto de Mejora en su nivel de atencin. Comprender los Mtodos de Recoleccin e Instrumentos de Registro que permiten medir aspectos especficos de la calidad, sus caractersticas fundamentales, ventajas y desventajas.

Actividad 1 Definir y priorizar problemas Inicio: 14 de mayo - Trmino: 27 de mayo Objetivos de Aprendizaje Identificar, definir, priorizar y clasificar problemas de calidad de la atencin y / o de la gestin, en funcin de su propia realidad y experiencia. Preguntas a Resolver Cul es la metodologa para identificar, definir y priorizar problemas de calidad? Qu es un problema asistencial, uno organizacional, de estructura y un problema mixto? Cules son los elementos a considerar para considerar que un problema es especfico? Ciclo de Mejora Continua de Calidad Diagnstico Base de Problemas de Calidad de la atencin/gestin

Conceptos Claves

Fecha de Entrega Tiempo requerido Escala de Evaluacin Lecturas obligatorias Detalle de la Actividad

28 de mayo las 23.59 horas. Esta actividad requiere un tiempo aprox. de 8 horas semanales. Esta actividad es evaluada con nota, con una escala de 1 a 7 y es de carcter grupal. Identificacin, definicin y priorizacin de problemas. Leer los documentos relacionados con Definicin y

Priorizacin de Problemas en el mdulo 5. Descargar desde el icono tareas el material necesario para el desarrollo de esta primera actividad. Recuerde que este trabajo es grupal y la participacin de todos es importante. Participe en el foro de su grupo con su opinin y dudas frente a este trabajo. Cuando el grupo termine el trabajo debe ser enviado por el coordinador del mismo solamente, por el cono tareas antes de las 23:59 del da 28 de mayo. Estar disponible adems, un material instructivo que les ayudar a construir el Diagrama de Pareto. Para ello revise: a. Un instructivo en formato PDF que pueden descargar. b. Un video que muestra la creacin de un diagrama de Pareto en Excel. c. Una planilla Excel que pueden descargar y colocar los datos y cuyo grafico cambiara automticamente.

Actividad 2 Anlisis de Problema Inicio: 28 de mayo - Trmino: 10 de junio Objetivos de Aprendizaje Conocer los diferentes mtodos de anlisis de problemas de calidad y utilizar uno de ellos, el Diagrama de Causa Efecto para analizar el problema priorizado, en el trabajo anterior. Preguntas a Resolver Conceptos Claves Cules son los mtodos de anlisis que requieren informacin previa? Cules no la requieren? Anlisis de las causas que originan los problemas de calidad Vinculacin de la etapa de anlisis con la elaboracin de un Proyecto de Mejora

Fecha de Entrega Tiempo requerido Escala de Evaluacin Lecturas obligatorias

11 de junio a las 23.:59 horas. Esta actividad tiene una duracin aproximada de 12 horas Esta actividad tiene una nota de 1 a 7. Mdulo N 4, Anlisis de problemas de Calidad Descargue, desde el icono tareas. el material necesario para el desarrollo de esta segunda actividad. Recuerde que este trabajo es grupal y la participacin de todos es importante. Participe en el foro interno del grupo con su opinin y dudas Cuando el grupo termine el trabajo, solo el coordinador de la actividad debe enviarlo por el cono tareas, antes de las 23:59 hrs. del da 11 de junio.

Detalle de la Actividad

Actividad 3: Fijacin de criterios y estndares Inicio: 11 de junio - Trmino: 24 de junio Conocer el concepto de Evaluacin de la Calidad y su herramienta bsica, los Productos, Criterios de Evaluacin, Requisitos de Calidad y Estndares. A partir de ello, elaborar propuestas de Instrumentos de Evaluacin como: a) Pautas de Cotejo, b) Pautas de Autoevaluacin; c)Pauta para Revisin de Pares Conocer la vinculacin entre la Regulacin, las evaluacin y el monitoreo de la calidad y su relevancia en la implantacin de mediciones objetivas de la calidad de la atencin. En ese contexto, conocer el significado, implicancias y mbitos de accin de los diferentes documentos regulatorios: normas, protocolos, guas clnicas, manuales de procedimiento Entender la relevancia de la gestin de procesos y su vinculacin con el manejo del riesgo. Qu es evaluacin de la calidad? Cul es la principal herramienta para evaluar? Qu se entiende por producto, requisito de calidad, criterio de evaluacin y estndar? Evaluacin externa e interna Co-Responsabilidad, Autocontrol, autoevaluacin Auto compromiso

Objetivos de Aprendizaje

Preguntas a Resolver

Conceptos Claves

Fecha de Entrega Tiempo requerido Escala de Evaluacin Lecturas obligatorias

25 de junio hasta las 23:59 hrs. Esta actividad tiene una duracin aprox. de 16 horas Esta actividad tiene una nota de 1 a 7. Evaluacin de la calidad, elaboracin de productos, criterios y estndares Descargue desde el icono tareas el material necesario para el desarrollo de esta tercera parte. Recuerde que este trabajo es en equipo. Participe en el foro interno del grupo con su opinin y dudas frente al trabajo. Cuando el grupo termine el trabajo, el coordinador de la actividad debe enviarlo por el cono tareas, antes de las 23:59 hrs. del da 25 de junio.

Detalle de la Actividad

Actividad 4: Definir indicadores Disear instrumentos Inicio: 25 de junio - Trmino: 8 de julio Conocer el concepto de Monitoreo de la calidad y los conceptos claves en relacin a su herramienta bsica, el Indicador: definicin, clasificacin, caractersticas de los indicadores de estructura, proceso, resultado, impacto y centinela. Elaborar un Plan de Monitoreo en relacin a un servicio clnico, unidad de apoyo, programa, segn seleccin del grupo de trabajo. Qu significa monitorear? Cules son sus principales etapas? Para qu necesitamos contar con un Plan de Monitoreo consensuado por el equipo? Indicador Indicador Indicador Indicador Indicador de estructura de proceso de resultado de Impacto centinela

Objetivos de Aprendizaje

Preguntas a Resolver

Conceptos Claves

Fecha de Entrega Tiempo requerido Escala de Evaluacin Lecturas obligatorias

9 de julio hasta las 23:59 hrs. Esta actividad tiene una duracin aprox. de 12 horas Esta actividad tiene una nota de 1 a 7. Las del Mdulo en la parte de Monitoreo. Descargue desde el icono tareas el material necesario para el desarrollo de esta cuarta actividad. Recuerde que este trabajo es grupal al igual que todos los dems de este Mdulo. Participe en el foro al interior del grupo. Cuando terminen el trabajo, el Coordinador de esta actividad debe mandarlo a travs del cono tareas, antes de las 23:59 hrs. del da 9 de julio.

Detalle de la Actividad

DIAGRAMA DE CONTENIDOS

ETAPAS DEL CICLO DE MEJORA CONTINUA

Tal como fuera descrito en el Mdulo del Marco Conceptual, todo equipo que desea trabajar responsablemente en el tema de la calidad, debe manejar a fondo, las diferentes etapas de un Ciclo de Evaluacin y Mejora de la calidad, tanto desde el punto de vista conceptual como metodolgico. Dicho Ciclo tiene diferentes etapas, que describiremos detalladamente a continuacin: Primera Etapa: Identificacin, definicin y priorizacin de problemas de calidad de la gestin/provisin de servicios. Segunda Etapa: Anlisis del problema priorizado. Tercera Etapa: Elaboracin de productos, criterios y estndares de calidad Cuarta Etapa: Elaboracin de Indicadores e incorporacin a un plan de monitoreo.

Este es el Ciclo habitual, sin embargo existe el Ciclo de Shewart, que indica otras etapas y que es parte de la Historia de la Calidad. Estas etapas son Act Check Do Plan y que representa una propuesta distinta que tambin debemos conocer.

PRIMERA ETAPA DEL CICLO

DEFINICIN Y PRIORIZACION DE PROBLEMAS Esta es la primera etapa del Ciclo de Evaluacin y Mejoramiento de la Calidad y una de las ms importantes. Es fundamental que se haga bien y en funcin de cada realidad local. Si los problemas son definidos de manera imprecisa, los pasos siguientes pueden fallar. Presupone adems, dejar de lado el lenguaje ambiguo existente y ser capaces de identificar y definir problemas con claridad, de tal manera que se trasforme en un insumo real para la toma de decisiones. Reconocer que los problemas existen, representa un paso importante para los equipos que quieren iniciar un Programa de Evaluacin y Mejora Continua de la Calidad, ya que en general tenemos tendencia a negarnos a aceptar que tenemos problemas. Enunciar los problemas de calidad significa, adems, establecer la CoResponsabilidad de cada integrante de un equipo y del equipo como tal, en relacin a ellos. La co-responsabilidad significa que dejamos de pensar que los problemas los producen otros y empezamos a aceptar que tal vez somos responsables tambin de algunos de ellos. La corresponsabilidad, el autocontrol y el autocompromiso son fundamentales a la hora de empezar a trabajar en calidad.

CMO SE PUEDE DEFINIR UN PROBLEMA DE CALIDAD? En la prctica, hay dos grandes maneras de definir problemas. a.- La primera es establecer que existe un problema, cuando una determinada actividad se desva en uno u otro sentido respecto del objetivo final, que nos hemos trazado. Todas las actividades que habitualmente desarrollamos tienen un punto de partida, del cual debemos estar conscientes y un objetivo que queremos lograr mediante su desarrollo. Toda vez que nos desviamos del objetivo, en uno u otro sentido, estamos frente a un determinado problema.

Esto implica que conocemos el punto de inicio de la actividad y sabemos el objetivo que queremos lograr mediante ella, hechos que no siempre son tan claros. b.- La otra manera de definir problemas es ms sistmica, ya que considera los insumos necesarios para realizar un determinado proceso, el proceso mismo y los resultados que se espera obtener; estableciendo que existe un problema cuando se produce una diferencia, en lo posible cuantificada, entre el resultado esperado y el resultado efectivamente obtenido. Es decir, se identifica una brecha.

El problema definido debe ser siempre cuantificado, es decir, la brecha detectada entre el resultado esperado y el actual, debe ser expresada en trminos numricos: nmeros absolutos, porcentajes, relaciones. Esto implica, medir, objetivar el problema, para comprobar si es tal. TIPO DE PROBLEMAS: Cuando se definen problemas de calidad, estos pueden ser de cuatro tipos, tal como se seala en el diagrama siguiente y stos, a su vez, pueden ser genricos o globales y especficos. Los Equipos Directivos pueden definir problemas Genricos, pero Los equipos operativos deben definir problemas Especficos, ya que deben actuar sobre ellos.

A.-PROBLEMAS ASISTENCIALES (A): Son aquellos vinculados directamente a la relacin Proveedor - Usuario e incluyen: Aspectos tcnicos de la atencin: calidad de la anamnesis, del examen fsico, del diagnstico, del seguimiento o control, de la educacin, de la orientacin, de la informacin.

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Relacin Interpersonal. Problemas derivados de algunas caractersticas del proveedor: motivacin, inters, compromiso.

B.- PROBLEMAS ORGANIZACIONALES (O): Son todos aquellos vinculados a la forma en que la organizacin est estructurada o departamentalizada. Incluyen problemas relacionados con: Definicin e implementacin de Polticas. Definicin e implementacin de Planes y Programas. Organigrama. Definicin de Roles y Funciones. Flujogramas de atencin. Trabajo en Equipo. Comunicacin. Elaboracin de Manuales de Organizacin interna e implementacin. Elaboracin de Manuales de Procedimientos e implementacin. Anlisis, capacitacin y difusin de Normas, Protocolos, Guas Clnicas. Supervisin. Auditora. Existencia de mecanismos de Evaluacin Interna: Auto-Evaluacin, Revisin de Pares. Otros..trabajo intersectorial, con la comunidad, entre otros.

C.- PROBLEMAS DE ESTRUCTURA (E): Estn vinculados a los Recursos de diferente tipo y a la estructura Organizacional. Recursos Humanos: #, tipo, distribucin. Recursos Fsicos. Recursos Materiales. Recursos Tecnolgicos. Insumos. Recursos Financieros. Existencia o no de Organigrama, Manuales, Normas, Protocolos, Guas Clnicas.

D.- PROBLEMAS MIXTOS: Son aquellos que tienen ms de una causa y pueden ser: A - E; A - O; A - O - E; E O Respecto de este ltimo tipo de problemas, aquellos que son clasificados por los equipos como O E y A, son los ms difciles de resolver, ya que un equipo puede resolver las causas de tipo asistencial y organizacional de un problema, pero no siempre tiene la capacidad para resolver los componentes de estructura de los mismos (recursos). Habitualmente se clasifican de esta manera, los siguientes problemas: Baja Resolutividad del Nivel Primario de Atencin Baja Resolutividad del Nivel Secundario de Atencin. Alto % de Rechazos de la Consulta de Especialidades en xxx Establecimiento Largo Tiempo de Espera de los usuarios para Ciruga Electiva en Hospital xxx.

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Largo Tiempo de Espera de los usuarios para lograr atencin en el Nivel Secundario de Atencin.

EJEMPLOS DE PROBLEMAS Problema Organizacional Genrico: Insuficiente Trabajo en Equipo. Desmotivacin de los Equipos de Salud.

Problema Organizacional Especfico: Insuficiente Trabajo en Equipo en el equipo del Programa de la Mujer del Consultorio... del Servicio de Salud de la Regin Desmotivacin del Equipo de Salud del Consultorio del Servicio de Salud de la Regin...

Problema Asistencial Genrico Maltrato al usuario

Problema asistencial especfico Maltrato al usuario del Programa de Crnicos, especialmente Hipertensos, en el Consultorio... del Servicio de Salud de la Regin...

HACER UN PROBLEMA ESPECFICO significa: Decir de qu problema se trata, ojala cuantificado En qu actividad ocurre En qu Programa ocurre En qu lugar: consultorio, posta, hospital, etc. En qu Servicio de Salud En qu Regin

Si uno recuerda los diferentes elementos que debe contener el enunciado de un problema, tendr ms posibilidades que los problemas queden bien definidos. No olvidar! Por otra parte, mientras ms especfico es el Problema, ms nos acercamos a la solucin del mismo. La especificidad es responsabilidad del equipo local. Al enunciar problemas de calidad los equipos ponen en prctica dos elementos muy relevantes: Reconocen que los problemas existen. Desarrollan la CO-RESPONSABILIDAD respecto de ellos.

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EJEMPLO DE PROBLEMA ESPECFICO

AL ENUNCIAR PROBLEMAS HAY CUATRO COSAS QUE NUNCA DEBEMOS HACER: NUNCA: Indicar la Causa Sugerir una Solucin Sugerir una Consecuencia CULPAR A ALGUIEN

Cuando, en el enunciado de un problema se coloca la palabra por, se est juntando un problema con una determinada causa y hay que evitarlo, ya que habitualmente los problemas obedecen a ms de una causa. Ej. Rechazo en la atencin de morbilidad porque hay pocos mdicos XX. Tampoco se debe sugerir una solucin, como por ejemplo, decir: Mejorar la capacitacin de los equipos de salud en XX tema. Este enunciado esconde el problema: Insuficiente y/o inadecuada capacitacin de los equipos de salud en xxx tema. Se sugiere, no colocar consecuencias en vez de problemas. Ej. Alto % de prdida de Fichas Clnicas, lo que produce aumento del tiempo de espera de los usuarios para ser atendidos. Todo lo que est despus de lo que es una consecuencia del alto % de prdida. El problema real es la prdida de las Fichas Clnicas y hay que abocarse a conocer las causas de la prdida para resolver el problema. Finalmente, nunca se debe usar esta metodologa para culpar a alguien sino para reconocer los problemas y actuar en consecuencia. No podemos decir, por ejemplo, Maltrato al usuario en la SOME del Consultorio XXX por la Sra. Juanita Prez. El problema es el maltrato al usuario.

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METODOLOGIA CALIDAD

PARA IDENTIFICAR, DEFINIR

PRIORIZAR

PROBLEMAS DE

Se puede hacer de dos maneras: 1.- Utilizando informacin que se genera habitualmente en el Sistema de Salud, a travs de: Notificacin e informes de situaciones - problema que hayan ocurrido al interior de los equipos, que habitualmente no son considerados para recabar esta valiosa informacin. Reclamos hechos por los Usuarios en el Libro de Reclamos, Sugerencias y Felicitaciones que debe existir en cada Establecimiento, en el Registro de Opinin Ciudadana en la OIR correspondiente o en los Buzones de Opinin. Resultados de Encuestas de Opinin o de Satisfaccin a los usuarios. Informes sobre Incidentes Crticos. Un incidente crtico es una situacin grave que no debiera ocurrir, pero que si acontece, refleja graves problemas de calidad en la atencin y/o gestin. Los incidentes crticos se miden a travs de los llamados Indicadores Centinela y se deben registrar en Instrumentos Ad-Hoc (Hoja de Incidente Crtico; Registro de Evento Centinela)

2.- Uso de Tcnicas Especficas para tal efecto: Lluvia de Ideas (Brain Storming) Tcnicas de Priorizacin: o Tcnica de Grupo Nominal (T.G.N) o Matriz Decisional o Diagrama de Pareto

Lo importante es que los Equipos de Salud utilicen primero lo que ya existe, ya que la informacin que de all se recaba, constituye, a veces, verdaderas luces rojas, discos pare, seales de alerta para los equipos. Como complemento de dicha informacin, se pueden usar las tcnicas que desarrollamos a continuacin. La lluvia de idea la explicaremos al tratar el proceso de elaboracin del Diagrama Causa - Efecto ya que constituye un paso importante en su construccin. a.-Tcnica de Grupo Nominal Definicin: "Es un proceso estructurado que utiliza la dinmica de grupo para obtener juicios y opiniones de los participantes con el fin de incrementar los componentes o elementos de un problema" Permite: Identificar, definir y dar orden jerrquico a los problemas. Utilizar la suma de opiniones para llegar a una decisin de grupo, por consenso del grupo.

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Promover la creatividad del grupo, siendo sta un factor determinante para el xito.

Tcnica: Se inicia con UNA PREGUNTA al grupo. En el caso de un equipo que inicia su trabajo en calidad, la pregunta habitual es: Cules son a su juicio los 3 principales problemas de calidad de la atencin o de la gestin en su lugar de trabajo? Si el grupo es pequeo, cada integrante puede identificar 4 o 5 problemas para tener un nmero relevante de problemas respecto de los cuales trabajar. CADA MIEMBRO del grupo escribe las respuestas correspondientes. El Moderador, coordinador o facilitar del grupo, solicita a cada integrante sus respuestas y stas se van anotando, en orden consecutivo, en el instrumento de recoleccin correspondiente incluido en la gua de trabajo. Cuando este trabajo lo hacen los equipos de manera presencial, lo que puede suceder en una rplica de la capacitacin, pueden usar una pizarra blanca o un papelgrafo. NO SE PERMITE la discusin, entre los miembros, hasta que todas las respuestas se hayan escrito y compartido. Ello permite la participacin de todos en el proceso. Luego, se inicia lo que se ha denominado "la limpieza del listado" con ayuda del monitor o del docente, hasta lograr que los problemas definidos estn claros, sean especficos y el resultado satisfaga a cada miembro del grupo y al grupo como tal. Con posterioridad, se clasifican en problemas de estructura, asistenciales, organizacionales y mixtos. Recordar que la clasificacin de un problema va a depender del grado de conocimiento que el grupo tenga de l. Adems, no es un juego metodolgico para colocar una sigla frente al problema. Es un paso metodolgico muy importante ya que una buena clasificacin, acerca al grupo a las posibles soluciones de los problemas. Una vez logrado este listado, cada integrante punta cada problema, con exclusin de aquellos de estructura, ya que stos se colocan en un listado aparte o al inicio del listado final y se presentan al nivel que toma decisiones, para su solucin. El puntaje puede ir de 1 a 5 o bien de 1 a 10, en que uno es poco importante o relevante y 5 o 10 lo contrario. El uso de un puntaje de 1 a 10 le confiere ms variabilidad a la valoracin de los problemas. Luego, se suman los puntajes individuales y se obtiene el "puntaje del grupo" para cada problema. El resultado de la Tcnica es un listado de problemas jerarquizados.

Ventajas de la Tcnica Disminuye el dominio de elementos de mayor nivel jerrquico, de participantes agresivos o bien hablan (cuando se hace de manera presencial) o escriben, mucho. La generacin de ideas individualmente, facilita, indudablemente la participacin, al permitir una mayor concentracin. El registro escrito aumenta la habilidad del grupo para elaborar el listado y facilita el anlisis posterior. La discusin aclaratoria enriquece el producto final y facilita el proceso de llegar a consensos.

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Promueve la creatividad.

Caractersticas de la Tcnica: Grupo: En lo posible debe ser heterogneo y entre 5 y 10 participantes. Ahora bien, si el grupo es homogneo (Ej. slo enfermeras, o solo tcnicos paramdicos) lo cual es una opcin vlida, los problemas sern, sin duda alguna referidos al trabajo especficos de estos profesionales.

Tiempo: Una hora si se hace presencial, dos o ms horas cuando se hace a distancia.

Material Necesario: Instrumento de recoleccin, para formacin a distancia. Pizarra o papelgrafo, cuando un equipo lo hace de manera presencial. EJEMPLO: Unidad Unidades de Pacientes Crticos Identificacin de Problemas. Problemas de Calidad de la Atencin y/o Gestin. N 1 Problema Larga tiempo de espera para de atencin en la Unidad de Urgencia por parte del usuario del HOSPITAL xxxx Insuficiente ventilacin en la Unidad de Urgencia del HOSPITAL xxx Dficit de instancias para la capacitacin y actualizacin del personal tcnico y de enfermera de la Unidad de Paciente Crtico del HOSPITAL xxxx No hay Protocolo y Guas Clnicas mdicas y de enfermera en la UPC del HOSPITAL xxxx Alto % de exmenes de orina contaminados en la Unidad de Urgencia del HOSPITAL xxxx ao 2006 Inadecuada planta fsica en Unidad de Urgencia HOSPITAL xxx Ausencia de manual de Tipo A-O Puntaje 37

34

44

6 7

E O

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procedimientos de enfermera en UCIN HOSPITAL xxxx 2006 8 Insuficientes equipos de monitorizacin en pacientes recin nacidos en el Servicio de Neo 2006 HOSPITAL xxxxx No hay personal de enfermera en turnos rotativos 24 Hrs. En unidad de intermedios UCIN HOSPITAL xxxxx Incumplimiento de la Norma de Lneas Arteriales UPC HOSPITAL xxx No hay climatizacin adecuada en UCIN, HOSPITAL xxxx No hay tiempo asignado a personal de enfermera para cumplir con actividades administrativas en UCIN, HOSPITAL xxx Insuficiente espacio fsico asignado en intermedio para labores de enfermera en HOSPITAL XXXX E -

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A E

26 -

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E-O

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El ejemplo anterior, deja en evidencia que los problemas catalogados por el equipo de salud como de Estructura no han sido puntuados. Si, deben ser incorporados al Diagnstico que deben entregar a los niveles Directivos, que toman decisiones, una vez ratificado el problema, previa medicin. Puede ocurrir, que en alguna formacin, todos los participantes sean solo del nivel directivo de un Establecimiento u Organizacin. En este caso se sugiere hacer una segunda Matriz Decisional, slo con los problemas de Estructura y someterlos a la valoracin correspondiente. Como los Directivos son los que toman decisiones vinculadas a recursos, este trabajo permite priorizar tambin los problemas de estructura. b.-Matriz Decisional: Definicin: Es un instrumento idneo para la jerarquizacin de problemas. Los jerarquiza de acuerdo a los siguientes elementos: Magnitud: Indica la frecuencia, relevancia o importancia. Trascendencia: Significa el impacto que el problema tiene en la salud de la poblacin. Vulnerabilidad: Refleja la posibilidad que el equipo cree tener, de modificar el problema, eliminarlo o disminuirlo.

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Factibilidad Econmica: Seala la posibilidad o no de contar con los recursos necesarios para influir sobre el problema. Es decir el costo potencial de actuar sobre el problema y cambiarlo (vulnerarlo)

Los problemas que se anotan en la Matriz Decisional son aquellos que provienen de la Tcnica de Grupo Nominal y se anotan en orden de puntaje de mayor a menor en la primera columna. Luego, cada miembro los punta individualmente de 1 a 5 o bien de 1 a 10. 1 es poco importante y 5 es muy importante. La ltima columna de factibilidad econmica se punta de la siguiente manera: si el problema es caro de resolver, el puntaje es 1 y si es barato, cinco. Recordar que los problemas de estructura no se puntan en la tcnica de grupo nominal, por lo que no pueden aparecer en la Matriz Decisional.

Puntaje: I = Puntaje individual para cada problema. No puede ser menos de 4, ni ms de 20 G = Puntaje grupal. Es la suma de los puntajes individuales para cada problema. Si se suman esos totales hacia abajo, este puntaje representa el 100% y sobre l se calculan los % individuales de cada problema. * La puntuacin puede ser tambin de 1 a 10, con lo cual aumenta la variabilidad. En la prctica, si los equipos van a seleccionar problemas para iniciar, a partir de ellos, Proyectos de Mejora, se sugiere que integren a la matriz decisional, el mximo de problemas, con lo cual tendrn una amplia gama desde donde elegir, cules abordarn primero y cules despus.

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EJEMPLO: Matriz Decisional N Problemas Larga tiempo de espera para de atencin en la Unidad de Urgencia por parte del usuario del HOSPITAL xxxx Insuficiente ventilacin en la Unidad de Urgencia del HOSPITAL xxx Dficit de instancias para la capacitacin y actualizacin del personal tcnico y de enfermera de la Unidad de Paciente Crtico del HOSPITAL xxxx No hay Protocolo y Guas Clnicas mdicas y de enfermera en la UPC del HOSPITAL xxxx Alto % de exmenes de orina contaminados en la Unidad de Urgencia del HOSPITAL xxxx ao 2006 C.-Diagrama de Pareto: Definicin: Es la representacin grfica de los problemas priorizados a travs de la Matriz Decisional. Es una grfico de barras verticales y separadas que representa la distinta frecuencia de cada problema, representadas siempre de mayor a menor Requiere de la cuantificacin previa de la informacin. Fue creado sobre la base del Principio de Pareto, segn el cual, el 80% de los problemas son provenientes de apenas el 20% de las causas. Wilfredo Pareto, fue un economista italiano que, en el siglo XIX, present una frmula que mostraba la desigualdad en la distribucin de los salarios. A principios de los aos 50, el Dr. Joseph Juran descubri la evidencia para la regla de "80-20" en una gran variedad de situaciones. En particular, el fenmeno pareca existir, sin excepcin, en problemas relacionados con la calidad. El Diagrama de Pareto es una de las Siete Herramientas Bsicas del Control de Calidad junto a: Hoja de Verificacin, Carta de Control, Diagrama Causa Efecto, Flujograma y Diagrama de Dispersin. % Simple 21,8 % Acumulado 21,8

21,7

43,5

19,7

63,2

18,4

81,6

10

18,2

99,8

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Tcnica: Es necesario seguir los siguientes pasos: Expresar los problemas cuantitativamente. Ordenar los problemas de mayor a menor. Asignar el valor de 100 al total y calcular los % individuales. Representar en forma grfica los problemas, en orden descendente, de mayor a menor. En el eje vertical u ordenada las frecuencias, en el eje horizontal u abscisa los Problemas. Calcular los porcentajes acumulados, que no sin sino, la suma de un % con los anteriores, hasta llegar a 100 %. Dibujar los porcentajes acumulados en un grfico lineal, superpuesto al de barras. Discutir el significado y uso del Diagrama de Pareto

El Diagrama de Pareto permite graficar los problemas ms importantes y los menos importantes y tomar decisiones respecto de cmo y por dnde empezar en un programa de calidad, aquello que dice relacin con la resolucin de problemas. Los problemas que estn a la izquierda del diagrama de Pareto, es decir aquellos que tienen un mayor %, son: Mayor magnitud Trascendentes Vulnerables De menor costo

Los problemas que se encuentran a la derecha son: De cierta magnitud Medianamente trascendentes o trascendentes Poco vulnerables De alto costo

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SEGUNDA ETAPA DEL CICLO DE MEJORA

ANALISIS DE PROBLEMAS La Segunda Etapa, tiene que ver con el anlisis del problema priorizado, producto de la etapa anterior. Al respecto, presentaremos algunos contenidos tericos bsicos en relacin a los mtodos de anlisis que se pueden usar en el contexto de programas de calidad y pondremos particular nfasis en uno de esos mtodos, el Diagrama Causa - Efecto o Mtodo de Ishikawa. El anlisis de los problemas de calidad de la atencin se realiza a travs de diferentes metodologas, algunas de las cuales para ser implementadas requieren de la recoleccin y cuantificacin previa de datos y otros pueden ser aplicados, an sin informacin previa. Lo importante al respecto, es que los equipos que trabajan en programas de calidad los conozcan y sepan seleccionar el mejor mtodo de anlisis segn el tipo de problema que se desea abordar. "El mejoramiento de la calidad logrado mediante la eliminacin de las causas de los problemas en el sistema, inevitablemente conduce a mejorar la productividad." La persona encargada de un trabajo es la que mayor conocimiento tiene de l. Toda persona desea, tanto sentirse involucrada como hacer bien su trabajo. Toda persona desea sentirse como un contribuyente importante. Para mejorar un sistema es mejor trabajar en equipo, que trabajar individualmente. Un proceso estructurado, con ayuda de tcnicas grficas, conduce a mejores soluciones que un proceso no estructurado.

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El uso de tcnicas grficas para la solucin de problemas permite ubicarse, saber dnde hay variaciones; conocer la importancia relativa de los problemas a ser revisados y si los cambios efectuados han tenido el impacto deseado. A.- Mtodos de Anlisis que requieren informacin previa 1. 2. 3. 4. 5. Histograma. Grfico de Control o Desarrollo. Anlisis de Campos de Fuerza Diagrama de Dispersin. Diagrama de Pareto. (Pag. 17)

B.- Mtodos de anlisis que no requieren recoleccin previa de datos 1. 2. 3. 4. 5. 6. Diagrama de Flujo o Flujograma. Lluvia de Ideas. Diagrama de Causa - Efecto. Anlisis de Campos de Fuerza. Matriz Decisional. (Pag. 15) Tcnica de Grupo Nominal. (Pag. 12)

Algunos de estos mtodos sirven tambin al proceso de monitoreo. A.1.- Histograma: Definicin: Es un grfico de barras que revela la cantidad de variacin de un proceso, siendo las barras, continuas. Es la representacin grfica de una tabla de frecuencias. Un histograma toma datos de mediciones y muestra la distribucin de su frecuencia. La superficie de cada barra es proporcional a la frecuencia de los valores representados. En el eje vertical se representan las frecuencias, y en el eje horizontal los valores de las variables. Se utiliza cuando se estudia una variable continua, como franjas de edades o altura de la muestra, y, por comodidad, sus valores se agrupan en clases, es decir, valores continuos. En calidad, este grfico se utiliza, por ejemplo, para mostrar el % de usuarios que espera menos de 29 minutos, el % que espera entre 30 y 59 minutos, entre 60 y 89 minutos, por ejemplo. Si un equipo implementa medidas para disminuir el tiempo de espera de los usuarios en una determinada actividad, una nueva medicin debera demostrar que ha aumentado el % de los que esperan menos de 30 minutos y ha ido disminuyendo el % de los que esperan ms. El grfico siguiente muestra la distribucin de los alumnos segn rango de notas.

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Dependiendo de la distribucin que muestren los datos podremos analizar la variabilidad existente, si es grande o pequea, as como la presencia de sesgos positivos o negativos, siendo tarea del equipo su interpretacin, as como la propuesta de solucin a los problemas detectados. El histograma es una excelente herramienta de diagnstico ya que nos muestra una vista panormica de la variacin en la distribucin de los datos. A.2. Grfico de Desarrollo: Definicin Representa, de una manera muy simple, las tendencias de algunos sucesos observados dentro de un perodo de tiempo especificado. Se utiliza para monitorear un sistema o proceso y ver si el promedio a largo plazo ha cambiado. Son herramientas muy simples de construir y de usar, as como de analizar. En salud se usan habitualmente en la prctica clnica, por ejemplo, cuando se controla la temperatura de un paciente y se anota en el grfico pre - diseado que marca el promedio normal. Un peligro en la utilizacin de grficos de desarrollo es el de creer que cada variacin es importante. Al igual que las otras herramientas, debe ser usado para enfocar la atencin en los verdaderos problemas del sistema.

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Ejemplos (1):

Su utilidad est en que permite ver tendencias y detectar variaciones asignables/evaluables. Habitualmente uno espera encontrar igual cantidad de puntos bajo y sobre el promedio, pero si se presentan nueve puntos consecutivos sobre el promedio o 6 consecutivos bajo el promedio estamos ante una situacin que debemos investigar. El Diagrama de Pareto fue explicado en la definicin de problemas al igual que la Matriz Decisional, y la Tcnica de Grupo Nominal.

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Del grupo de mtodos de anlisis que no requieren informacin previa slo queda por explicar brevemente el anlisis de campos de fuerza. A.3. Anlisis de Campos de Fuerza: Este mtodo fue propuesto por Kurt Lewin a partir de su anlisis en relacin con las fuerzas que producen el cambio en las organizaciones. El cambio sera el resultado de la lucha entre las fuerzas que tratan de modificar el estado de las cosas. Segn Lewin, hay fuerzas conducentes que mueven la situacin hacia el cambio y fuerzas de resistencia que bloquean este movimiento. Si no se produce el cambio, significa que las fuerzas de resistencia son iguales a las otras o son muy fuertes y no permiten el cambio. El mtodo es muy sencillo y tremendamente til para los equipos de salud. Se hace utilizando un diagrama como el que se adjunta. Su desarrollo facilita la comprensin del proceso de cambio al interior de un equipo de salud. Anlisis de Campos de Fuerza (2) Fuerzas conducentes: a favor Fuerzas de resistencia: en contra

La idea es que el equipo utilice adecuadamente las fuerzas conducentes e intente contrarrestar y/o eliminar el mayor nmero de fuerzas de resistencia que sea posible. De esta manera potenciar y/o facilitar el proceso de cambio. B.1.Diagrama de Flujo o Flujograma Definicin Es la representacin grfica de los mltiples pasos de un proceso que tiene un resultado o resultados esperados La mayor parte de los procesos de atencin en el Sistema de Salud deberan tener un flujograma, que permitiera a los equipos de salud conocer exactamente, quin es responsable de cada paso del proceso, qu instrumentos se utilizan para registrar las diferentes actividades que se desarrollan durante l, dnde estn los cuellos de botella y dnde el proceso se ejecuta sin tropiezo ninguno. De all la importancia de que los equipos aprendan a elaborar e interpretar diagramas de flujo y actuar de acuerdo a los resultados. Para su construccin se utiliza determinada simbologa, que es conveniente recordar a objeto de que los Flujogramas puedan ser comparables; pero un equipo puede construir su propia simbologa, siempre que al pie de pgina coloque su significado. Esta simbologa es la siguiente:

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Un flujograma bien hecho, es una valiosa herramienta para mejorar la gestin y la calidad de los procesos. En la prctica, lo que ocurre es que cada miembro del equipo conoce el paso del proceso que es de su particular responsabilidad; pero desconoce los otros, quin los ejecuta y cmo lo hace. Se pierde la visin sistmica de la atencin y con ello, del producto esperado. Requisitos para su elaboracin Definir claramente los lmites del proceso que se quiere analizar. A veces lo que se desea es analizar el proceso completo; otras slo una parte del proceso donde se ha detectado la presencia de problemas. Utilizar los smbolos ms sencillos posibles. Si se utilizan smbolos creados por el equipo, su significado debe estar al pi de pgina. Asegurarse de que cada paso tenga una salida. No pueden quedar pasos del proceso sin una conexin clara con otro paso del mismo. Debe estar presente el equipo involucrado en el proceso. Este es un requisito bsico.

Tcnica de elaboracin a) Trazar el diagrama que el proceso debera seguir en condiciones normales. b) Trazar el diagrama tal como est ocurriendo en la prctica, actualmente. c) Comparar ambos diagramas, con el objetivo de identificar claramente aquellas etapas del proceso donde hay diferencias y problemas. En esta etapa es posible

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identificar cuellos de botella, pasos que estn de ms o bien pasos que se estn omitiendo y que deberan ejecutarse. d) Debe describirse cada paso, detalladamente. e) Debe definirse los responsables de cada etapa. f) Debe identificarse todos los instrumentos de registro que se utilizan en cada etapa. g) Cada miembro del equipo involucrado en el proceso debe aportar a este anlisis. El anlisis conjunto permite descubrir las fallas y proponer soluciones emanadas del trabajo en equipo, con lo cual se asegura la participacin de todos en su implementacin. A continuacin presentamos como ejemplo de Flujograma, el de los usuarios que son atendidos en el Programa de Epilepsia. Este flujograma est incluido en la Normas Administrativas de Epilepsia. EJEMPLO FLUJOGRAMA: En el flujograma se ha identificado los bloques de decisin y los pasos respecto de los cuales no hay duda alguna. Frente a esto se ha colocado el o los respinsables de dicha etapa en el proceso de atencin y los instrumentos de registro que se utilizan. FLUJOGRAMA DE CONTROL, SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON EPILEPSIA

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En el caso de este segundo ejemplo, que es un flujograma incluido en las Normas Administrativas para la Epilepsia, de Minsal, se ha completado el flujograma colocando frente a cada rectngulo que indica una actividad definida, el responsable o los responsables de la misma y adems el que indica los instrumentos de registro que se utilizan en esa etapa del proceso. Si, en el anlisis se detecta un problema en alguna de estas etapas, se sabe de inmediato con quin o quines hay que trabajar para resolverlo y qu instrumentos de registro es necesario revisar y/ o mejor auditar. B.2. Lluvia de Ideas: Definicin: "Es un proceso creativo, utilizado para generar ideas y/ o sugerencias de alternativa como respuesta a una determinada pregunta o problema" Tcnica 1.- Los miembros del grupo deben pensar de manera diferente a la habitual y expresar TODAS LAS IDEAS QUE SE LES OCURRAN. SE DEBE ACEPTAR TODAS LAS IDEAS. SE DEBE GENERAR UN GRAN NMERO DE IDEAS. SE DEBE FOMENTAR LA COMBINACION DE IDEAS.

2.- Est Prohibido criticar las ideas de otros. 3.- Est Permitido solicitar aclaraciones.

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4.- El conductor del grupo Debe tener Experiencia en el manejo de la Tcnica. 5.- Los miembros del grupo Deben Conocerse antes de la sesin. Esto est colocado aqu para aquellas ocasiones en que esta es la nica tcnica que se usar 6.- Tiempo: Menos de una hora, depende del # de participantes y del conocimiento previo que el grupo tiene del tema. 7.- Tamao del Grupo: Entre 5 y 10 personas. Menos de 5 es ms complejo y ms de 10 resulta muy difcil de manejar. 8.- Las Ideas se escriben en un Rotafolio, en el caso de que esto se haga presencial y en un Instrumento Ad-hoc compartido en el caso de la formacin a distancia. Material: Un Instrumento para vaciar las ideas. En el caso de una rplica a nivel local, de manera presencial, se puede usar una pizarra o un papelgrafo.

La lluvia de ideas es una buena tcnica cuando se usa adecuadamente y se conocen sus limitaciones. No se debe abusar de ella. B. 3. Diagrama de Causa Efecto. Espina de Pescado o Mtodo de Ishikawa Definicin "Es la representacin grfica de las mltiples causas que determinaran? un problema o efecto" Requisitos para la Construccin de un Diagrama. 1.- Anote en el cuadro de la derecha el Problema a analizar con una frase corta, que lo defina claramente y lo haga especfico. 2.- Trace una flecha de izquierda a derecha, apuntando hacia el problema.

3.- Mediante lluvia de ideas, no discusin de grupo (ver pginas correspondientes) identifique las causas ms importantes que estaran produciendo el problema. 4.- Agrupe estas causas en categoras, que son causas de un mismo origen. La denominacin de la categora la decide cada equipo de acuerdo al problema seleccionado para anlisis. 5.- Escriba las categoras en los rectngulos colocados paralelamente a la flecha principal.

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6.- Trace flechas secundarias desde las categoras hacia la flecha central, de manera oblicua (ngulo de 75). 7.- Por acuerdo previo con el grupo, considere que las causas identificadas en la lluvia de ideas son todas CAUSAS MAYORES del problema, antelas y grafquelas en el diagrama, tal como se seala a continuacin:

8.- Deduzca como causas menores las respuestas obtenidas de preguntarse por qu ocurren las causas mayores? y las causas races a partir de preguntarse por qu ocurren las causas menores? Una causa mayor puede tener varias causas menores y una causa menor, varias causas races. Ello depender, en gran medida del grado de conocimiento que el equipo tenga del problema bajo anlisis, as como del tiempo destinado a concretar el mismo.

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9.- De esta manera armar la red de causas o Espina de Pescado. Tendr el Diagrama completo. 10.- Finalmente, por consenso del grupo, identifique aquellas causas que se consideran factibles de ser modificadas y mrquelas con un asterisco. Si Ud. marca la causa mayor, es porque estima que puede modificar todas las causas menores y races. Si eso no es posible, de acuerdo con el equipo, marque slo las causas menores o races sobre las cuales puede trabajar. Sobre estas causas se trabajarn los criterios de evaluacin y se ir construyendo, paso a paso, un Proyecto de Mejoramiento de Calidad en relacin al problema priorizado y analizado. En este proceso, los equipos pueden identificar tres grandes tipos de causas: a) causas que aunque han sido identificadas y son relevantes, no pueden ser abordadas por el equipo ya que su modificacin presupone decisiones de inversin en recursos y/o de reasignacin de ellos: b) causas cuya solucin es de solucin directa del equipo y que habitualmente estn vinculadas a la presencia o no de algo; ej. Ausencia de Normas, Protocolos, que pueden ser ubicados y aplicados; c) causas cuya vinculacin con el problema es hipottica y requiere posiblemente alguna actividad previa de medicin. Consideraciones Generales para su Uso Permite focalizar la atencin de todo el equipo de salud sobre un problema, de manera ordenada, estructurada y efectiva. Permite la participacin de todos en el proceso de anlisis de un problema complejo. Facilita la presentacin del anlisis de un problema.

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El diagrama debe mostrar las mltiples interrelaciones entre las causas de un problema. Estas interrelaciones son habitualmente cualitativas e hipotticas, por lo que lo que se construye, realmente en la prctica, es un MAPA DE HIPTESIS. Con posterioridad las causas deben ser medidas, expresadas en datos e informacin. El diagrama no da respuesta a una determinada pregunta. Es un excelente medio para lograr que un equipo, trabaje como tal, en el anlisis y posterior solucin de un problema de calidad, complejo. Si en el anlisis una categora queda muy simple, quiere decir que: o no hubo tiempo necesario para su anlisis o que puede ser incorporada a otra categora. Si por el contrario una categora aparece muy densa, puede subdividirse. Finalmente, la lectura del diagrama debe reflejar la coherencia del anlisis y debe hacerse desde la causa mayor a la(s) causa(s) menor(es) y races y/ o hasta las raicillas.

El creador de esta metodologa es el japons Kaoru Ishikawa, quien la aplicaba a la calidad, en los procesos industriales. l sealaba que, si bien es cierto hay varias maneras de utilizarlo, dos de ellas le parecan particularmente relevantes: 1.- Construir un diagrama es de por s educativo para el equipo que hace el anlisis, ya que todos los que participan aprendern algo nuevo. 2.- Un diagrama sirve para ordenar y guiar una discusin, ya que evita que el equipo se aleje del tema y facilita la propuesta de soluciones. Por ello, puede decirse que sirve de gua para deliberaciones. Una manera muy til de usar el Diagrama Causa - Efecto, especialmente en relacin a algunos problemas, consiste en decidir, desde el inicio, con el grupo de trabajo, que las causas identificadas sern agrupadas en categoras de causas vinculadas a las Dimensiones de la Calidad.

Este tipo de anlisis es muy til, por ejemplo, para analizar problemas tales como la Cobertura de los Programas, ya que permite identificar las causas vinculadas a cada dimensin y establecer las soluciones para resolverlas.

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A continuacin se presentan algunos ejemplos de anlisis realizados por equipos de salud en el contexto de Seminarios Bsicos de calidad y que apuntan a problemas de calidad comunes en el Sistema de Salud.

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Cuando el Equipo termina el anlisis, tratando de llegar a la mayor cantidad de causas races posible y luego define cules de las causas son modificables, puede iniciar la ltima fase para terminar la propuesta de Proyecto de Mejora, estableciendo la o las posibles soluciones a dichas causas, para lo cual se sugiere usar la plantilla que se adjunta y que est incorporada a la Gua de Trabajo de Grupo. Recuerde que si Ud. y su equipo marcan la causa mayor, se entiende que son capaces de modificar las causas menores y las causas races vinculadas. De lo contrario marque slo aquella efectivamente susceptible de mejora. Finalmente, recuerde que no se debe escribir sobre la flecha sino al final de ella y que las causas son problemas, por lo cual debe usar todos los elementos conceptuales incorporados previamente. En la plantilla siguiente, se coloca la o las causas modificables, la o las soluciones que el Equipo de Salud piense que son factibles de implementar, los responsables de ese proceso, el tiempo que se demorarn en producir el cambio y los indicadores con los cuales podrn comprobar que el problema (la causa) se modific efectivamente. Ello implica, medir al inicio el problema y al final. Una vez terminado el Anlisis y usando el formato que se adjunta, coloque las causas modificables y respecto de ellas, defina las posibles Soluciones, el o los Responsables, el tiempo que significar su implementacin y finalmente el Indicador para probar el cambio. CATEGORIA: ______________________________________

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Causa Modificable

Solucin(es) Responsable Tiempo Indicador(es)

TERCERA ETAPA: EL PROCESO DE VINCULACIN DE LA REGULACIN, EVALUACIN Y MONITOREO DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS: UN DESAFO PERMANENTE

INTRODUCCIN Uno de los mayores desafos a los que se ven enfrentados los equipos de salud, cualquiera sea el nivel de atencin, establecimiento o programa en que trabajan, es aquel vinculado al proceso de medicin sistemtica, continua, vlida, objetiva y til

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de lo que hacen, ya sea de manera individual, como equipo de salud o como organizacin, tanto en el subsistema pblico como en el subsistema privado, de las Fuerzas Armadas o en el sector solidario. Es fundamental que este proceso sea asumido como una responsabilidad colectiva, haciendo efectivos algunos de los pilares de la calidad, como son: la CO-RESPONSABILIDAD, la AUTOEVALUACIN y el AUTOCOMPROMISO. Medir, para saber cmo lo estamos haciendo; qu hemos logrado, qu hemos hecho bien y alegrarnos por ello, qu hemos hecho de manera inadecuada y reconocer los errores, las fallas, e intervenir para resolverlos de manera creativa e innovadora. Medir, pero saber cmo, con quin, cundo, dnde y sobre todo para qu queremos hacerlo. Abordar el tema de la medicin objetiva de nuestras actividades implica lograr establecer vinculaciones conceptuales y sobre todo metodolgicas entre reas de trabajo especficas, abordadas habitualmente de manera puntual, asistemtica, no sistmica ni integradora, como son la Regulacin y aquellos procesos que permiten probar que estamos implementando y ejecutando la regulacin de manera adecuada. Estamos haciendo referencia a la Evaluacin y el Monitoreo. Esta presentacin pretende abordar dichas reas de manera coherente y aplicable a la prctica diaria de los equipos de salud, usando un esquema conceptual y metodolgico surgido en la Unidad de Calidad y Regulacin de la Divisin de Rectora y Regulacin del Ministerio de Salud, integracin conceptual que est validada y est siendo integrada a nivel de los equipos que elaboran documentos regulatorios, en el Grupo de la Reforma en lo que dice relacin con el Plan Auge y en el trabajo que se inicia con las Sociedades Cientficas y Universidades respecto de la elaboracin de protocolos. Esta propuesta es una creacin de la Dra. Gilda Gnecco T. y ha sido incorporada ya a numerosos documentos regulatorios Minsal, al libro editado por el INTA sobre Promocin (Bases, Prioridades y Desafos de la Promocin de la Salud 2004) en el captulo 22; en la Normas de Epilepsia, entre otros) DIAGNSTICO El proceso de definicin de problemas de calidad que realizan los equipos de salud como una etapa fundamental en la implantacin de Planes y Programas de calidad, ha dejado en evidencia mltiples problemas relacionados con la regulacin, la evaluacin y el monitoreo de la calidad, tales como: EN REGULACIN Desconocimiento respecto del significado e implicancias de la regulacin. Desconocimiento respecto de la regulacin vigente. Difusin inadecuada e insuficiente de la regulacin, desde el nivel central Minsal hacia el Sistema de Salud en su conjunto. Escasa y/o inadecuada capacitacin a los equipos respecto de la regulacin vigente. Desconocimiento por parte de los equipos de salud del significado y las diferencias de los distintos documentos regulatorios: Normas, Protocolos, Manuales de Procedimiento, Guas de Prctica Clnica, Guas Tcnico Metodolgicas, reglamentos, Leyes, Decretos, entre otros.

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Desconocimiento respecto de qu documentos regulatorios pueden elaborar a nivel local y cules no son de su responsabilidad. Dificultad, a nivel local, para flexibilizar el proceso de aplicacin de la regulacin. Inexistencia de Bibliotecas de Regulacin y Calidad en muchos establecimientos de salud del Sistema.

EN EVALUACIN Desconocimiento del marco conceptual y metodolgico de la evaluacin. Insuficiente y/o inadecuado manejo del proceso de evaluacin y de la construccin de su instrumento bsico, los productos, criterios y estndares de calidad. Privilegio de la evaluacin cuantitativa sobre la cualitativa. Evaluaciones discontinuas, extemporneas, no necesariamente realizadas por el propio equipo prestador de servicios, no planificadas, sin tiempo asignado. Dificultad de los equipos tcnicos para construir instrumentos de evaluacin coherentes con las necesidades de los planes, programas o servicios. Insuficiente informacin y difusin de los resultados de las evaluaciones que se realizan. Insuficiente o inexistente retroalimentacin programada. La comunidad y los usuarios no son considerados co-partcipes activos del proceso de evaluacin.

EN MONITOREO Desconocimiento del significado del proceso de monitoreo y de sus etapas. Dificultad de los equipos de salud para construir indicadores adecuados, integrados en un plan con coherencia interna, factible, realista. Planes de monitoreo no participativos. Indicadores, decididos en otro nivel y slo comunicados a los equipos, sin explicacin adecuada de su significado y relevancia. Resultados del monitoreo escasamente difundidos al equipo y a la comunidad. Equipos con escaso conocimiento de estadsticas bsicas. Otros.

Frente a esta realidad, se ha hecho necesario construir una propuesta conceptual, pero sobre todo una propuesta metodolgica que permita reflexionar sobre estas reas, analizar la situacin en cada realidad, detectar sus falencias y logros y ordenar los procesos, integrndolos a planes y programas. EL DIAGRAMA INTEGRADOR El diagrama siguiente presenta la vinculacin entre las reas antes mencionadas: Evaluacin Monitoreo Diseo de la Calidad; regulacin.

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Cada Programa, Servicio Clnico o Unidad debera identificar la regulacin correspondiente y colocar en este Diagrama y con ello tener una visin completa de qu tanta regulacin existe y de qu tipo y saber si est o no disponible. Este primer diagnstico es clave para conocer la regulacin disponible, su situacin de vigencia, los vacos regulatorios y la necesidad de contar con una Biblioteca, ya sea en papel o virtual. LA EVALUACIN: Es un proceso que nos permite contestar las siguientes preguntas:

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Este enfoque constituye en s, un cambio sustantivo en la manera de enfocar los procesos al interior del sistema de salud, ms aun tomando en consideracin que dentro de nuestra actual cultura organizacional, el reconocimiento e incentivo a la tarea bien hecha, a las buenas prcticas, es an escaso o simplemente no existe.

Por otra parte, en el mismo contexto, prevalece la sancin, la descalificacin o la nota de demrito casi de inmediato, cuando se produce una situacin o un resultado inadecuado o un error. Es necesario producir aqu tambin un cambio de estilo. Primero analizar porqu ocurre el hecho negativo, cules son sus causas, si son modificables, para luego definir con claridad los mbitos de responsabilidad y tomar las decisiones necesarias. En este caso los problemas surgidos pasan a ser una oportunidad de mejora. El diagrama anterior pretende demostrar la inter-relacin entre estas reas y dejar en evidencia, que lo que los equipos tcnicos deben evaluar y monitorear es aquello que est regulado y que adems los documentos regulatorios tienen diferente significado, por lo que es esencial que manejen las diferencias entre ellos. Las Leyes, Decretos y Reglamentos son aprobadas por el Congreso Nacional y llevan la firma del Presidente de la Repblica. Las Resoluciones Exentas y/o las Circulares pasan por el Departamento Jurdico del Ministerio de Salud y llevan la firma del Ministro(a) de Salud. Las Normas, ya sea Tcnicas, Administrativas, Tcnico- Administrativas y Financieras son:

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a.- De responsabilidad del Ministerio de Salud b.- Son de carcter nacional, c.- Estn referidas a poblacin, d.- No pueden contener recomendaciones e.- Pasan por el Departamento Jurdico del Ministerio, y son aprobadas mediante Resolucin Exenta firmada por el Ministro(a). f.- Son un deber ser para el sistema de salud. g.- Los equipos de salud pueden solicitar recursos y/o cambios organizacionales segn lo que ellas establecen. Si no existen normas nacionales, se pueden elaborar normas locales, pero previo a su aplicacin deben ser avaladas por la Autoridad correspondiente y deben considerar la mejor evidencia cientfica existente sobre el tema. Una Norma es un documento que impone una o ms acciones de carcter obligatorio. Deben ser vlidas, confiables, comprensibles, especficas, con revisin peridica y basadas en la mejor evidencia cientfica actual. Los Protocolos en estricto rigor, son normas aplicadas a condiciones particulares de los individuos, deben pasar igualmente por el Departamento Jurdico del Minsal y ser aprobadas mediante Resolucin Exenta firmada por el Ministro(a). El problema que se ha producido es que, por desconocimiento, los equipos tcnicos han usado la palabra protocolo de manera inadecuada. Son pautas de aplicacin de intervenciones, procedimientos, programas, tcnicas de laboratorio, derivacin de pacientes u otras actividades. Su sentido es eminentemente prctico y puede contener algoritmos decisionales. Las Polticas y Planes Nacionales son de responsabilidad exclusiva del Minsal y al igual que los documentos anteriores se difunden al sistema de salud, previa Resolucin Exenta. Las Polticas y Planes Nacionales constituyen el gran paraga, bajo el cual se alojan los documentos regulatorios. Actualmente existe la Poltica y el Plan Nacional de Salud Mental, de Salud Buco Dental, de Epilepsia, del Adulto Mayor. Los Programas Nacionales, debieran seguir igual proceso, pero lamentablemente no siempre ha ocurrido as, por lo que no todos estn refrendados jurdicamente.

Los documentos anteriores constituyen el respaldo legal para los equipos y contra ellos se pueden hacer los cambios organizacionales establecidos y se pueden solicitar los recursos correspondientes. Al lado opuesto del diagrama se presenta otro conjunto de documentos, que si bien tienen un carcter regulatorio tambin, no tienen el mismo peso legal que los anteriores y en muchos casos constituyen su complemento. En ese contexto estn: Los Manuales de Procedimientos, que pueden ser elaborados a nivel local, debiendo tener el aval de la Autoridad correspondiente. Las Guas Tcnico Metodolgicas, muchas de las cuales son complemento de una Norma y ayudan a su implementacin. Las Guas de Prctica Clnica, que son un conjunto de recomendaciones, basadas en la mejor evidencia cientfica, que permiten al proveedor y tambin al paciente, tomar las mejores decisiones respecto de los cuidados de salud que resultan apropiados para circunstancias clnicas especificas. No necesitan de una Resolucin Exenta, ya que el sistema no

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puede garantizar que va a poder colocar los recursos que ellas plantean. Son habitualmente complementarias de las normas. Todos estos documentos constituyen lo que se denomina Diseo de la Calidad ya que permiten decirle a los equipos, cmo tienen que hacer las cosas para hacerlas bien, para prevenir errores, para evitar errores. Implican una conducta pro-activa del sistema para evitar riesgos innecesarios, no justificados. Definicin de Diseo; Saber lo que hay que hacer para solucionar los problemas de salud, las necesidades de salud de los usuarios y poner los medios y organizar la atencin, de manera que sea lgico, fcil e inevitable, dar un servicio con la calidad esperada DEFINICIN DE EVALUACIN La evaluacin est estrechamente vinculada al mejoramiento de la calidad, tanto de los procesos administrativos como clnicos y dentro de stos de los procesos considerados, prioritarios y crticos y se constituye en un tema indispensable para la organizacin y la gestin de servicios. Ningn programa puede funcionar bien si no hay una preocupacin permanente por identificar sus logros y problemas (oportunidades de mejora) y todo lo que ello conlleva. Requiere adems de un enfoque interno y de autocompromiso. Presentamos a continuacin varias definiciones, que pueden ser analizadas por los equipos de salud, hasta elegir aquella que a su juicio refleja mejor este importante proceso: 1. Proceso ordenado y metodolgico para establecer anlisis y mediciones sistemticas de Polticas, Planes, Programas, Estrategias, estudindolos de acuerdo a objetivos y metas planteadas, a la coherencia de sus actividades, a la utilizacin de los recursos previstos; al grado de cumplimiento de los resultados esperados; a los efectos e impactos producidos. 2. Evaluacin de la calidad es, el anlisis metodolgico de los factores ambientales y tecnolgicos que intervienen en los procesos de atencin de salud. 3. Medicin de los resultados pasados y presentes en relacin con los resultados esperados, con el objeto de modificar, afinar, mejorar y formular nuevos planes. 4. Comparar una situacin, hecho o resultado, con un indicador o con normas pre establecidas. Adems de los elementos contemplados en las definiciones, especialmente en la primera, la evaluacin debe incluir: la satisfaccin de los usuarios, la satisfaccin de los proveedores, la formacin del RR. HH y su desarrollo cientfico.

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OBJETIVOS DE LA EVALUACIN Comparar lo esperado con lo efectivamente realizado y logrado. Detectar logros, reconocerlos, mantenerlos, reforzarlos; valorar los aspectos positivos del sistema y de los programas; cambiar la cultura negativa de la organizacin. Detectar de manera oportuna reas problema, riesgos reales y/o potenciales y actuar en consecuencia, no para sancionar ni castigar, sino para reconocer que efectivamente tenemos problemas. Proponer soluciones creativas, innovadoras, realistas, que generen participacin real. Transformar sus resultados en un insumo permanente y vlido para la toma de decisiones del propio equipo y de los niveles correspondiente.

DEFINICIN DE UNA POLTICA DE EVALUACIN: Establecer una poltica al respecto, facilita el proceso de institucionalizacin de la evaluacin, poniendo nfasis en los siguientes elementos: Evaluacin informada, programada. Sistemtica, permanente, continua, flexible. Participativa, que genere un proceso dinmico entre Evaluador y Evaluado. Objetiva, con productos claros, con estndares de calidad definidos. Con instrumentos precisos, validados, basados en la regulacin existente. Con desarrollo de Planes de Supervisin con las correspondientes Pautas de Cotejo. Con desarrollo de Instrumentos de Auditora. Con aplicacin de otros Instrumentos especficos: guas para grupo focal, encuestas de satisfaccin, entrevistas en profundidad, entre otros. Con incorporacin de Evaluacin Externa como Interna y en este ltimo contexto desarrollo de los procesos de Autoevaluacin y Revisin entre Pares. Evaluacin reflejada en informes claros, precisos, amables, tiles para la toma de decisiones y difundidos adecuadamente(retroalimentacin) Evaluacin realizada previa revisin de los registros existentes, para asegurar que los datos registrados sean claros, precisos, continuos y sobre todo confiables. En lo posible simplificando registros, eliminando datos innecesarios, repetidos, que slo significan prdida de tiempo y recursos.

Esta Poltica debe ser incluida por los equipos cuando definen Polticas de Calidad en el contexto de un Plan de Calidad. MBITOS DE APLICACIN DE LA EVALUACIN No existe ningn nivel o instancia que se considere libre de ser evaluada. Por el contrario la evaluacin debe ser lo ms extensa e inclusiva posible y adems, transparente. Tal como se refleja en el diagrama adjunto debe abordar programas bsicos, transversales, todos los niveles de atencin, todos los niveles de gestin y los niveles directivos a nivel nacional, regional, local e intersectorial.

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El mayor problema est tal vez en el hecho de que, habitualmente los niveles directivos no son sujeto de evaluacin sistemtica y con parmetros claros y si lo son, el proceso no es conocido y su resultado no es difundido. ENFOQUES PARA LA EVALUACIN Uno de los aportes ms importantes al proceso de evaluacin de la calidad ha sido la propuesta del Dr. Avedis Donabedian, quien fue el primero que propuso que para evaluar la calidad tanto de la provisin de servicios como de la gestin, era necesario analizar los recursos disponibles y sus caractersticas (ESTRUCTURA), analizar los procesos propiamente tales (PROCESO) y finalmente analizar los resultados obtenidos (RESULTADO), entendiendo la relacin entre ellos. El diagrama siguiente representa esta propuesta.

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Este enfoque permite entender que los procesos dependen del tipo, calidad de los recursos disponibles: humanos, materiales, tecnolgicos, fsicos, financieros, as como de la forma en que est organizada la estructura: organigramas, programas, manuales con definicin de roles y funciones, documentos regulatorios, flujogramas de procesos prioritarios y/o crticos. Que a su vez los resultados expresados en trminos de efectos, impactos, tendencia, riesgos (tasas), van a depender de la calidad de los procesos administrativos y clnicos. La herramienta para la evaluacin es el Criterio de Evaluacin con su correspondiente Estndar de calidad. De all la importancia de que los equipos de salud y aquellos grupos con los cuales stos trabajan, manejen este concepto adecuadamente. III. - CRITERIOS DE EVALUACIN Y ESTNDARES La elaboracin de Criterios con sus correspondientes estndares constituye la Tercera Etapa y una de las ms importantes de un Ciclo de Evaluacin y Mejoramiento de la Calidad de la Atencin. Es tal vez una de las etapas que resulta ms difcil, pero que indudablemente acerca a los equipos al proceso metodolgico concreto que permite evaluar realmente la calidad de los procesos. Los criterios fueron construidos por primera vez por el Dr. Paul Lembke en el ao 1956, quien dijo que haba descubierto la crme de la evaluacin basada en criterios explcitos. Plante que las normas de la prctica clnica deban basarse en estos criterios. Posteriormente, fueron usados en 1962, por los Drs. Thomas Fitzpatrick, Donald Riedel y Beverly Payne para evaluar la eficiencia hospitalaria. Con posterioridad se extendi su uso a la evaluacin del proceso de atencin ambulatoria. Los criterios de evaluacin constituyen una herramienta que puede ser usada para evaluar la calidad en cualquier nivel, programa o servicio del sistema de salud. Permiten objetivar, obtener informacin vlida para la toma de decisiones y eliminar el lenguaje de la opinin, de los supuestos de nuestro quehacer y con ello comparar. Uno de los dogmas de la calidad es aquel planteado por el Dr. Donabedian en relacin al proceso de evaluacin. El Dr. Avedis Donabedian ha dicho que "ninguna evaluacin de calidad sera posible sin la existencia de criterios y estndares" y esto ha pasado a ser un dogma de la evaluacin. Definicin Son elementos pre-determinados por el equipo de salud, con los que se puede, medir y comparar, aspectos importantes de la calidad de la gestin y de la calidad de los servicios Son los requisitos de calidad que se establecen en relacin con cada producto y que necesariamente deben cumplirse para que haya calidad. Los criterios estn basados en:

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Literatura Especializada. Normas, Protocolos, Manuales de Procedimientos y otros documentos regulatorios Experiencia Profesional

De all su importancia y consistencia y el grado de cientificidad que le otorgan al proceso de evaluacin de calidad. Es esencial que los equipos aprendan la metodologa y la apliquen sistemticamente en la rutina diaria. Clasificacin Criterios se clasifican en: a) Criterios implcitos: son criterios que no estn escritos, cada uno los tiene en su mente. Enfrentan un problema determinado de forma subjetiva. No existe un esquema previo o un punto de referencia. En la prctica son terreno slo de los expertos que los pueden usar sin mayor riesgo ya que cuentan con la experiencia y conocimiento suficiente. b) Criterios explcitos: son criterios objetivables; estn perfectamente descritos, dicen con toda claridad cual es el punto de referencia a evaluar. Los anteriores se dividen a su vez en: b. 1.- Empricos: basados en la prctica, observa lo que est ocurriendo y toma como bueno lo ms frecuente. Para eliminar progresivamente el empirismo de nuestra prctica, nace la Medicina Basada en Evidencia b. 2.- Normativos: se construyen segn el conocimiento cientfico y la experiencia profesional. Determinan qu es lo correcto en las circunstancias concretas a evaluar. Son los criterios que se usan habitualmente en un Programa de Calidad. Los criterios anteriores, a su vez, pueden ser: Longitudinales, secuenciales o en cadena: son listas de criterios encadenados entre s. La evaluacin de un criterio depende de la evaluacin del criterio anterior. Transversales: cada criterio se evala independiente de los otros. Puede ser uno solo o ms. HAY DOS MANERAS DE ELABORAR CRITERIOS: En el contexto de un Proyecto de Calidad, en cuyo caso se elaboran criterios para el problema priorizado y criterios para todas aquellas causas que el equipo haya considerado como factibles de ser intervenidas. En relacin a los Productos esperados de nuestra actividad. Ambas formas son fundamentales en un Programa de Calidad.

En el contexto de este captulo, slo abordaremos la elaboracin de criterios en funcin de un Producto ya que ello conduce adems, a la construccin de Instrumentos de Evaluacin.

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Elaboracin de Criterios en funcin de Productos Esta metodologa es bsica para incorporar realmente la evaluacin de calidad a los procesos asistenciales y administrativos. Significa introducir en el rea de los servicios de salud, el concepto de producto, concepto que la mayora no maneja ya que habitualmente funcionamos en trminos de actividades. La elaboracin de Productos nos obliga a dejar de pensar en actividades aisladas y pensar en procesos que tienen un resultado esperado. PRODUCTO, ES EL RESULTADO DE UN PROCESO Los criterios representan: las caractersticas de dicho producto los requisitos de calidad de dicho producto.

Los criterios que se elaboren en funcin de un producto deben: satisfacer las necesidades del usuario. satisfacer las necesidades del proveedor. tener un costo razonable.

Lo que queremos, en la prctica, es que los equipos vayan de las actividades a los productos. Actividad Control de nio Sano Atencin de paciente Adulto Visita Domiciliaria Intervencin Quirrgica Supervisin del Tcnico Paramdico Seleccin de personal Capacitacin de personal Acreditacin de Escuela Saludable Constitucin de Comit I.I.H A Producto Nio Sano Controlado Paciente Adulto Atendido Familia Visitada en domicilio Paciente Intervenido quirrgicamente Tcnico Paramdico Supervisado Personal Seleccionado Personal Capacitado Escuela Saludable Acreditada Constitucin de Comit I.I.H

Este cambio no es slo semntico, sino que implica un cambio en la forma de enfrentar los procesos. Es esencial que cada equipo defina, a nivel de los programas, Servicios Clnicos, Unidades de Apoyo, cules son los proveedores; cules son los productos de cada proveedor y cules son a su vez los requisitos de calidad de cada producto.

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Esta es la metodologa que explicaremos a continuacin, usando el esquema que se adjunta y que constituy una creacin del Equipo de Calidad del Ministerio de Salud, del ex Programa de Evaluacin y Mejoramiento Continuo de la Calidad (hoy desaparecido) Construccin rea, Plan, Programa, Servicio, Organizacin a evaluar: ______________________________________________________

Si se ha definido un producto con sus correspondientes requisitos de calidad, se puede fcilmente construir los Instrumentos de Evaluacin que permiten medir la calidad del proceso, de la siguiente manera: INSTRUMENTO DE EVALUACIN REQUISITO DE CALIDAD SI NO

# 1 2 3 4 5 6

El nmero de requisitos de calidad va a depender de la complejidad del proceso.

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Este Instrumento as construido puede servir para: 1. Hacerse Autoevaluacin, si el proceso es de un usuario interno o de una organizacin, que realmente quiere saber, cmo est haciendo las cosas. Implica mucha madurez, transparencia y deseos de mejora. Es retrospectiva, se hace luego de que el proceso fue realizado. 2. Tambin sirve para hacer Supervisin de un proceso, en cuyo caso pasa a ser una Pauta de Cotejo, Verificacin o Chequeo y el que evala no es aquel que hace el proceso. La evaluacin, en este caso, es concurrente ya que ocurre durante mientras el proceso se lleva a efecto. Por ello permite reconocimiento e incentivo inmediato de las buenas prcticas, as como deteccin y correccin de errores de inmediato. 3. Es tambin factible elaborar a partir de ello la Gua para Revisin de Pares. En este caso, pares se evalan de manera cruzada, en base a criterios consensuados, explcitos. En este caso se eliminan del instrumento aquellos requisitos que es complejo evaluar a partir de un instrumento escrito, como son el trato, la educacin, la informacin, que habitualmente se evalan de otra forma. Es este mtodo de evaluacin el que ha permitido mejorar la calidad de procesos y en el caso de la clnica, ir disminuyendo los juicios por mala prctica. De acuerdo al Dr. Donabedian: La calidad de un producto es igual al nmero o al % de criterios que se cumplen es el segundo dogma de la evaluacin. Respecto de dicha evaluacin y para definir la calidad del producto se pueden usar los siguientes criterios: Considerar que todos los requisitos de calidad tienen el mismo valor, el mismo peso relativo. Considerar que cada requisito tiene un valor relativo diferente y aplicar un coeficiente distinto a cada uno de ellos. Considerar cules de los requisitos son absolutamente indispensables, no pueden no estar para que un producto sea de calidad. Estos corresponden a la o las etapas que representan riesgo potencial para el usuario si no se hacen correctamente y se miden mediante los indicadores centinela

Esta opcin debe hacerla el equipo, ya que nadie mejor que l conoce y es responsable de los procesos que tiene a cargo. Ms adelante, se presentan ejemplos de elaboracin de productos con sus requisitos de calidad, criterios, estndares y el resto de la planilla. La excelencia es, estndar 100%, es la meta ltima de los programas de calidad, de alguna manera, en muchos caso es una utopa. Si bien es cierto, toda esta metodologa est disponible y es extraordinariamente importante y til, hay an bastante resistencia a su incorporacin progresiva en el sistema. Es importante que se conozca e implemente.

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Consideraciones Generales en el Uso de los Criterios Un elemento importante en la evaluacin de calidad lo constituye la eleccin adecuada de los criterios. En su elaboracin debe participar en lo posible todo el equipo involucrado. Si ello no es factible se puede nombrar un grupo pequeo que elabore la propuesta, la que luego se discute al interior del grupo. En general se aconseja: 1. Usar criterios simples. 2. Limitar el nmero de criterios e incluir slo los esenciales. No llenarse de criterios 3. Utilizar el consenso del grupo como elemento importante en su elaboracin. 4. Adaptarlos a los recursos disponibles. 5. Asegurarse que su contenido est actualizado; revisar la literatura, consultar con expertos. 6. Los criterios se deben elaborar para intentar responder las siguientes preguntas: Qu asistencia efectiva deberamos prestar a nuestros usuarios y comunidad? Qu deberamos conseguir para nuestros usuarios y comunidad? Cmo deberamos atender a nuestros usuarios y comunidad? 7. Como cada criterio especifica un parmetro determinado, debe ser siempre o nunca en relacin al usuario. Por ejemplo: 8. Al elaborar los criterios se aconseja usar como forma verbal el futuro perfecto del modo indicativo habr realizado... habr elaborado, etc. Implica que al momento de evaluar, el criterio debi haberse cumplido. En otros pases y grupos, se usa el futuro. Cuando se definen Productos y sus respectivos Requisitos de Calidad, lo que se est generando son MECANISMOS DE AUTOCONTROL, DE AUTOEVALUACION, fundamentales para trabajar en calidad. Finalmente, esta metodologa, bien aplicada, es una invaluable herramienta de trabajo para la construccin de Instrumentos de Evaluacin externa e interna dentro del Sistema de Salud, tal como se indica en la pauta que se adjunta a continuacin. Requisitos de los Criterios Deben ser: Relevantes: deben guardar relacin con los objetivos y deben influir sobre los resultados. Realistas: deben evaluar situaciones o requisitos de calidad alcanzables. Consensuados: deben ser aceptados sin mayor problema por todos los integrantes del equipo de salud. Especficos: deben sealar claramente qu requisito de calidad se evala. Medibles: debe estar disponible siempre toda la informacin necesaria. Vlidos: deben evaluar realmente lo que se pretende evaluar. Actualizados: deben estar basados en la experiencia tcnico-profesional y en la literatura cientfica.

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Ej. REA A EVALUAR: PLAN DE CALIDAD EN UN X SERVICIO CLNICO O UNIDAD

Producto

REQUISITO DE CALIDAD

Criterios de Evaluacin

Estndar

1.- Todo Plan de Plan de Calidad de un 1.- Organismo responsable Calidad en Servicio Quirrgico Servicio establecido: Comit de tendr un Organismo Calidad, por ejemplo. Quirrgico responsable funcionando establecido. 2.- Poltica de Calidad clara. 2.- Todo Plan de Calidad tendr una Poltica de Calidad clara. 3.- Todo Plan de Calidad habr realizado Estudio diagnstico previo.

...... %

...... %

3.- Estudio diagnstico previo.

...... %

4.- Todo Plan de 4.- Trabajo de coordinacin Calidad habr efectivo con otras Unidades definido trabajo de de Apoyo y Servicios coordinacin efectivo Clnicos. con otras Unidades y Servicios Clnicos. 5.- Reuniones Tcnicas efectivas. 5.- Todo Plan de Calidad habr realizado reuniones tcnicas efectivas. 6.- Todo Plan de Calidad habr definido un Plan Comunicacional focalizado en la Visin, Misin, Objetivos y Metas definidas. 7.- Todo Plan de Calidad tendr un Catastro de personal capacitado en calidad y afines. 8.- Todo Plan de Calidad habr realizado capacitacin en reas estratgicas para su

...... %

...... %

6.- Plan Comunicacional focalizado en la Visin, Misin, Objetivos y Metas definidos.

...... %

7.- Catastro vigente de Personal capacitado en calidad y afines.

...... %

8.- Capacitacin en reas estratgicas para su desarrollo.

...... %

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desarrollo.8.- Todo Plan de Calidad habr realizado capacitacin en reas estratgicas para su desarrollo. 9.- Participacin amplia, permanente, de todos los Estamentos. 9.- Todo Plan de Calidad habr logrado Participacin amplia, permanente, de todos los Estamentos. 10.- Todo Plan de Calidad habr hecho evaluacin permanente.

...... %

10.- Evaluacin permanente.

...... %

11.- Todo Plan de Calidad habr establecido un proceso de 11.- Monitoreo sistemtico, Monitoreo focalizado en la calidad de la sistemtico, estructura, procesos y focalizado en la resultados, impacto. calidad de la estructura, los procesos resultados e impacto. 12.- Todo Plan de Calidad habr establecido un proceso de Monitoreo con especial nfasis en el monitoreo de Indicadores Centinela y Manejo del Riesgo. 13.- Todo Plan de Calidad habr hecho retroalimentacin oportuna y efectiva a los niveles que corresponda. 14.- Todo Plan de Calidad habr otorgado Reconocimiento e incentivo a las buenas prcticas. 15.- Todo Plan de Calidad habr

...... %

12.- nfasis especialmente en el Monitoreo de Indicadores Centinela y Manejo del Riesgo.

...... %

13.- Retroalimentacin oportuna y efectiva a los niveles que corresponda.

...... %

14.- Reconocimiento e incentivo a las buenas prcticas. 15.- Mejoramiento de procesos con fallas o

...... %

...... %

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incompletos.

desarrollado mejoramiento de procesos con fallas o incompletos. 16.- Todo Plan de Calidad habr hecho Replanificacin o reprogramacin acorde.

16.- Replanificacin o reprogramacin acorde.

...... %

Este tipo de enfoque puede ser aplicado a un producto tan complejo como un Plan de Calidad en un Servicio o Unidad Quirrgica, que incluye tantos elementos y muy variables, como a un Producto ms simple.

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INSTRUMENTO DE EVALUACIN PAUTA DE AUTOEVALUACION: Se incluyen todos PAUTA DE SUPERVISIN: Se incluyen todos PAUTA REVISIN DE PARES: Se incluyen todos menos xxxx REQUISITO DE CALIDAD 1.- Derivacin oportuna por Nefrlogo 2.- Proteccin venosa previa, de extremidades superiores 3.- Evaluacin vascular completa del paciente 4.- Disponibilidad oportuna de prtesis vascular 5.- Disponibilidad oportuna y permanente de Pabelln quirrgico 6.- Equipo Quirrgico completo 7.- Instrumental vascular adecuado 8.- Tcnica quirrgica segn evaluacin vascular previa 9.- Control de permeabilidad arterio venosa post operatoria, inmediata 10.- Control de permeabilidad arterio venosa a las 24 horas de post operado 11.- Informacin al paciente y/o familiar del cuidado de su fstula Arteriovenosa 12.- Control vascular post operado para definir momento de puncin A este instrumento le faltan algunos requisitos: TRATO INFORMACIN EDUCACIN SI NO

Esta omisin suele constituir un problema ya que se pone el nfasis solo en lo tcnico puro y se desconocen estos otros elementos que son igualmente relevantes para la calidad. En el caso de la Pauta de Cotejo para la Supervisin, se incluyen todos los Criterios de Evaluacin, ya que la evaluacin, en este caso, es concurrente, es decir, ocurre mientras el proceso se lleva a efecto. Es el Instrumento que usa el Supervisor(a) y debe ser conocido previamente por aquel que es supervisado.

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El mismo instrumento se puede usar para hacerse Autoevaluacin, respecto de los Procesos de los cuales cada uno es responsable. En este caso se incluyen tambin todos los criterios pero es uno mismo quien se evala. La Autoevaluacin es retrospectiva.

En el caso de la Revisin de Pares o Peer Review, se excluyen todos aquellos criterios que tienen relacin con la relacin oral proveedor - usuario, como son el trato, la informacin, la educacin. Es retrospectiva y se hace sobre lo registrado en un instrumento: Ficha Clnica, Interconsulta, u otro. Pudiera ser que algunos proveedores quisieran hacerse revisin de pares completa.

Finalmente lo anterior es la base para la elaboracin de una Ficha de Auditora, aunque en este caso, es necesario explicitar cada tem, desagregarlo y darle un puntaje.

En el momento actual y en el contexto de la implantacin de Planes y/o Programas de Mejora Continua de la Calidad, la gestin por procesos juega un papel central. Si recordamos las principales caractersticas de un Programa de Mejora Continua, que sealamos al abordar el marco conceptual, la focalizacin de los procesos de la organizacin, tanto clnicos como administrativos es esencial. Por ello, es esencial que sta sea capaz de identificar sus procesos, priorizarlos y establecer adems, la interaccin entre ellos. La gestin por proceso tiene como objetivo central, adems de conocer los procesos, determinar si se hacen correctamente, evitar desviaciones para no tener que repetir procesos, lo que representara un elemento clave de NO calidad. Problemas en el Trabajo por Procesos La prctica y los diagnsticos hechos por los equipos que han trabajado el tema, ha dejado en evidencia los problemas existentes, entre los cuales, los ms relevantes son: Se desconoce, en gran medida, el concepto de proceso, a pesar de que los equipos los ejecutan da a da. Ello, porque cada persona funciona en base a actividades aisladas, perdiendo la visin de cada proceso, en su conjunto. A consecuencia de lo anterior, la mayora de las personas no tiene claridad respecto de sus resultados y mucho menos de la calidad de los mismos. Esta es una de las causas de desmotivacin y desincentivo. No se enfrentan los procesos, planificadamente.

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No hay claridad respecto a lo que significa un proceso prioritario y un proceso crtico. Tampoco estn tan claramente delimitados los procesos administrativos o de gestin y los procesos clnico - asistenciales. Hay insuficiente tiempo o bien este tiempo no se programa, para que los equipos ordenen los procesos de los cuales son responsables o propietarios como se denomina ahora. Como muchos procesos no estn estandarizados (no estn incluidos explcitamente en Normas, protocolos, guas de prctica clnica y manuales de procedimiento) existe una enorme variabilidad en su ejecucin, la que se hace, en general, sin instrumentos. Ello impide objetivar y adems comparar procesos, a igual nivel de complejidad. Los procesos no estn descritos con claridad, ya que no todos manejan el concepto de producto. La supervisin que es una excelente herramienta de gestin de calidad para evaluar procesos, est en crisis y se habitualmente con carcter punitivo. Se hace sin instrumentos. Lo mismo ocurre con la auditora de instrumentos de registro que al igual que la supervisin debera permitir evaluar la calidad de procesos a travs del registro escrito. Muchos procesos se siguen haciendo de la misma manera, sin que nunca se haya evaluado su efectividad y eficiencia. Muchos procesos deben ser repetidos por error en su ejecucin: ello implica gasto adicional y riesgo para el paciente: Ej. punciones venosas repetidas, sondas mal colocadas. No siempre los procesos estn en relacin con las necesidades reales de los pacientes.

GESTIN POR PROCESOS

La gestin por procesos representa, un cambio significativo, en la gestin de toda organizacin y las diferencias entre la gestin tradicional y la gestin pro procesos se presenta a continuacin. GESTIN TRADICIONAL Centrada en Procesos Clnicos Hay variabilidad; no contempla procesos de gestin. No contempla la continuidad asistencial. Responsabilidad compartida por varios profesionales. Prevalece organizacin vertical. Evala eficacia del GESTIN POR PROCESOS Gestin Clnica basada en Evidencia Procesos de gestin, apoyo y logsticos, baja variabilidad Integracin asistencial entre niveles de atencin. Responsabilidad nica: Coordinador del proceso. Coexiste la organizacin vertical con la horizontal.

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proceso clnico. Mejoras reactivas ocasionales y graduales

Estabilizacin y control del proceso permite evaluar la efectividad y eficiencia. Mejoras proactivas permanentes

Este cambio presupone que los equipos reciben capacitacin especfica para manejar conceptos y metodologa en reas determinadas, como es el manejo de procesos (productos), mapas de proceso, manejo de elementos generales vinculados al mtodo IDEF (Integration Definition for Function Modeling (Definicin de la integracin para la modelizacin de las funciones) Es esencial que haya una clara comprensin de los procesos. La palabra proceso viene del latn processus, que significa avance y progreso. Un proceso se puede definir de varias formas: Secuencia de actuaciones orientadas a generar un valor aadido sobre una entrada (JM Costa i Estany) Sucesin de actividades en el tiempo con un fin definido. Un Proceso es una secuencia de actividades o un grupo de tareas, que en conjunto crean un resultado de valor para el cliente. (Michael Hammer). Organizacin lgica de personas, materiales, energa, equipos y procedimientos en actividades de trabajo diseadas para generar un resultado especfico (EFQM- European Foundation for Quality Management). Concatenacin de las decisiones, actividades y tareas llevadas a cabo por diferentes profesionales en un orden lgico y secuencial para producir un resultado previsible y satisfactorio Conjunto de actividades enlazadas entre s que, partiendo de uno o ms entradas (inputs), las transforma, generando un resultado (output). Un proceso, es la sucesin de pasos y decisiones que se siguen para realizar una determinada actividad o tarea, orientados a satisfacer al cliente/ usuario. Actividad o conjunto de actividades relacionadas entre s, que utiliza recursos y controles para transformar elementos de entrada (especificaciones, recursos, informacin, servicios) en resultados (tras informaciones, servicios)

Etapas de un Proceso Por otra parte, todo proceso requiere para su ejecucin un conjunto de insumos, o INPUTS, de diferente tipo: materiales, tecnolgicos, humanos, regulatorios (ESTRUCTURA) Constituyen las entradas al proceso. Los Procesos requieren del trabajo en equipo, o sea, la participacin de todos los miembros en busca de una meta comn predefinida. Ello significa claridad de los Objetivos que son parte de los Planes y Programas. La gestin por Procesos es una forma de administrar una organizacin o empresa, atendiendo fundamentalmente a todas las actividades que aportan el mximo de valor agregado a los servicios.

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Etapas de la Gestin por Procesos: Elaboracin del Mapa de Procesos. Identificacin de los Procesos clave y de los Propietarios o Responsables de los Procesos. El propietario de un proceso es aquel que domina la disciplina, ciencia y arte vinculado a dicho proceso, lo que le permite identificar y corregir, oportunamente las desviaciones que puedan ocurrir. Para ello, requiere contar con las atribuciones para cumplir con lo anterior. Gestin Sistemtica de los Procesos.

Mapa de Procesos: Elaboracin del Mapa de Procesos. Se representan los principales Macro Procesos de la organizacin usando los diagramas de flujo o los diagramas IDEF. Se identifican los Procesos como: a) procesos de gestin o estratgicos; b) procesos de operacin y c) procesos de apoyo.

Sus Caractersticas Centrales son: CENTRADO EN EL USUARIO: Necesidades, expectativas, satisfaccin COMPROMISO PERSONAL ASISTENCIAL: Organizacin, gestin, innovacin SUSTENTO PARA UNA MEJOR PRCTICA CLNICA: Guas Clnicas, Protocolos, Manuales de Procedimiento, Normas. GARANTA DE LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIN: Servicio nico y coordinado SISTEMA DE INFORMACIN INTEGRADO INCLUSIN SLO AQUELLAS ACTIVIDADES QUE APORTAN VALOR AADIDO. PARTICIPACIN DE TODOS LOS PROFESIONALES, ASEGURANDO SU IMPLICACIN Y SATISFACCIN. FLEXIBILIDAD, PARA ADAPTARSE A NUEVOS REQUERIMIENTOS E INCORPORAR MEJORAS.

En el caso de los procesos de produccin industrial, el control y la inspeccin, permiten evitar que los procesos se desven y el resultado sea inadecuado. En el caso de los procesos clnicos, el diseo previo de las actividades del proceso, y la supervisin permanente deberan lograr el mismo objetivo. En general los procesos suelen clasificarse en tres grandes tipos (*): Procesos Claves Procesos Estratgicos Procesos de Apoyo

Entre los procesos estratgicos se sitan aquellos que analizan las necesidades y condicionantes de la sociedad, del mercado y responden a procesos de responsabilidad de la Direccin: Atencin al usuario Diseo de nuevos servicios Gestin de los recursos Gestin de Calidad

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Entre los procesos claves se sitan todos aquellos procesos que se realizan en contacto directo con el usuario y entre estos se destacan: Identificacin de necesidades y expectativas Elaboracin de pedidos Planificacin Prestacin de servicios Entrega de los servicios Facturacin y cobro Satisfaccin del usuario

Entre los procesos de apoyo o soporte estn aquellos procesos que proveen a la organizacin de recursos e insumos necesarios para que los procesos de atencin al usuario obtengan el valor agregado que requieren. Incluyen: Contabilidad Compras Sistemas de Informacin Personal Formacin Imagen y comunicaciones

ETAPA DEL CICLO DE MEJORA DEFINIR INDICADORES Y ELABORAR UN PLAN DE MONITOREO

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IV.1.- DEFINIR INDICADORES Y ELABORAR UN PLAN DE MONITOREO Seleccin, construccin y uso de Indicadores de Calidad

Los Criterios y sus respectivos Estndares, son las herramientas tcnicas para Evaluar calidad.

Permiten saber si algo est bien o est mal. Si la medicin de un Indicador da un resultado inadecuado, debemos volver atrs y evaluar usando criterios y estndares. Es fundamental que est clara la vinculacin entre Evaluacin y Monitoreo, as como las herramientas tcnicas que se utilizan para cada caso en particular.

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Lo importante es que los equipos tengan claro el significado de cada proceso: La Evaluacin y su herramienta, los criterios y estndares. El monitoreo y su herramienta, los indicadores. La relacin conceptual y metodolgica, entre criterio e indicador. La relacin entre evaluacin, monitoreo y diseo de la calidad

Qu es un Indicador? No es necesariamente una medida directa de la calidad. Un indicador es una medida cuantitativa que sirve para:

1. Un indicador es la medicin de un aspecto relevante, resumen de una actividad que se desea monitorear. Uno podra quedarse con esta definicin ya que vincula el instrumento (indicador) con el proceso que hace (monitoreo) 2. Un indicador es una variable que sirve para medir los cambios. Efectivamente, permiten probar el antes, el durante y el despus, es decir el cambio. 3. Un indicador es un ndice o un reflejo de una situacin determinada. 4. Un indicador es una medida indirecta o parcial de una situacin compleja. 5. Un indicador es la expresin matemtica de un criterio de evaluacin. La 3 y 4 son definiciones muy poco especficas, pero estn contenidas en un documento de la OMS en el que se presentan los indicadores propuestos, en su momento, para monitorear el plan Salud Para todo el Ao 2000 La 5, es muy operativa ya que si un equipo construye criterios y estndares, puede de inmediato construir indicadores.

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Tipos de Indicadores Existen dos tipos de Indicadores: Tipo Centinela Tipo Tasa o ndice.

A.- Los indicadores tipo Centinela son aquellos que miden, identifican, situaciones, hechos graves no deseables o que nunca debera ocurrir. Si ocurren: Obligan al equipo de salud a detenerse y evaluar la situacin. Basta un caso para que el e quipo se vea obligado a evaluar. Detrs de un indicador centinela hay siempre problemas graves de calidad de la atencin Ejemplos de indicadores Centinela: Muerte Materna. Muerte Infantil. Caso de Clera. Caso de Infeccin por Clostridium Welchii. Caso de Infeccin a Perfringens. % de pacientes que estando hospitalizados sufren traumatismo por cada. % de nios que estando hospitalizados sufren quemadura. % de pacientes que fallece por entrega de medicamento equivocado. % de pacientes de U.C.I que se autoextuba. % de pacientes de un determinado servicio que recibe transfusin incompatible.

El ideal es que los equipos que elaboran un Plan de calidad, en el contexto de la definicin de sus polticas, adems de la poltica de evaluacin que ya definimos, agregue otras polticas, entre ellas, una muy relevante, que es la Poltica de Incidentes Crticos o Indicadores Centinela. Esta Poltica tambin debe ser incluida entre las Polticas de Calidad. Los aspectos centrales de dicha poltica son: Definir que se va a entender por Incidente Confeccionar un listado de ellos. Posiblemente habr algunos que son similares para todos los Servicios Clnicos, como por ejemplo: entrega de medicamento equivocado, cada de pacientes. Pero, habr otros especficos para algunos Servicios Clnicos o unidades des de Apoyo, como por ej. % de intervenciones quirrgicas programadas, suspendidas, o la autoextubacin de pacientes en la UCI. Denunciarlos: denuncia obligatoria. Instrumento AdHoc, ojala foliado Responsable de su gestin. Medicin sistemtica

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Anlisis de sus Causas Implementacin de soluciones Anlisis del costo de su ocurrencia. Este costo dice relacin con el costo para el usuario, costo para la organizacin y para la familia.

La existencia de una poltica explcita es una seal de que la organizacin est preocupada de la gestin de los riesgos potenciales, disea y mantiene mayor seguridad de los procesos y de acuerdo a lo anterior es ms eficiente, evita los costos innecesarios. La Gestin del Riesgo es: Conjunto de acciones que, aunque no garanticen la ausencia de eventos adversos, tratan de agotar sus posibilidades de ocurrencia, dentro de costos sostenibles. Presupone que la organizacin es capaz de reconocer los errores y/o eventos adversos y que su deteccin tiene que traducirse en informacin til, que pueda anticiparlos, y prevenirlos en el futuro. Hacer Gestin de Riesgos implica: Asumir de que siempre van a ocurrir eventos adversos. Hacerse cargo de esta situacin. Tener la certeza de que un gran porcentaje de ellos son evitables, Es decir depende de la organizacin desarrollar una conducta de prevencin. Trabajar en la prevencin de eventos adversos evitables, como principio orientador.

Los objetivos de la Gestin de Riesgos son: Mejorar la seguridad de los pacientes, como dimensin de la calidad: Gestin de Riesgo Clnico. Mejorar la seguridad de los Profesionales y de la Institucin: Gestin de Riesgo Jurdico. Reducir los Costos de las atenciones: Gestin de Riesgo Financiero.

Dejaremos hasta aqu los indicadores centinela y abordaremos el segundo grupo, los indicadores tipo tasa o ndice. B.- Los indicadores tipo Tasa o ndice son aquellos que miden situaciones para las cuales est permitida la ocurrencia de un determinado nmero de casos. Incluyen: Indicadores de Estructura Indicadores de Proceso Indicadores de Resultado

Estructura, proceso y resultado estn vinculados entre s. No puede haber un proceso adecuado, sin la estructura necesaria y no puede obtenerse un resultado

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apropiado si el proceso no es realizado como corresponde, de acuerdo a normas y/ o procedimientos previamente establecidos. Ello fue destacado al tratar el enfoque de evaluacin del Dr. Avedis Donabedian. B.1.- Indicadores de Estructura Miden cmo el Sistema de Salud est organizado y equipado. Permiten saber, adems, si los recursos estn disponibles y organizados de tal manera que faciliten la atencin del usuario. Permiten monitorear la estructura. Sin embargo, los expertos aconsejan no perder mucho tiempo monitorendola, porque la estructura es la parte ms estable del sistema, cambia habitualmente muy poco. Ejemplos de Indicadores de Estructura: # de Ecotomgrafos % de Camas en uso, segn Servicio Clnico Relacin o Razn, Mdicos / camas Relacin o Razn Aux. Tcnicos Paramdicos / enfermeras (habitualmente se usan Hrs) Relacin o Razn, Camas/10.000 habitante

B.2.- Indicadores de Proceso Los indicadores de proceso focalizan en el cmo la atencin es otorgada

Miden, si todos los pasos de un proceso de atencin al usuario fueron cumplidos adecuadamente durante la atencin, en la perspectiva de obtener un resultado esperado. No miden si la atencin se otorg, sino que miden si sta fue apropiada. Un buen indicador de proceso debe estar vinculado a un determinado resultado, que presupone el conocimiento de cada una de las etapas del proceso. Quiere decir que existe una base cientfica para creer que si el proceso se realiza correctamente, aumenta la posibilidad de tener un resultado favorable. El sistema, en general, carece de indicadores de proceso. Su propuesta y medicin constituye un desafo para los equipos de salud. Un requisito bsico es que se conozca el proceso su inicio, salida o resultado y los pasos concretos que conlleva, Los responsables de cada una de las etapas. La fuente de dato de cada una de ellas, que permita medir apropiadamente. La fuente de dato es siempre un instrumento de registro. La mayora de los indicadores de proceso se expresan en porcentaje.

Ejemplos: % de Prescripciones mdicas de un programa, completas, de acuerdo a la Norma.

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% de pacientes UCI a los que se le hizo diariamente prevencin de lceras por presin. % de pacientes a ser intervenidos quirrgicamente que conocen su diagnstico y el tipo de intervencin a que sern sometidos. de Usuarias del Programa Maternal que recibi buen trato de parte de la matrona % de Usuarias del Programa de Nutricin que recibi educacin respecto de la Gua Alimentaria de parte de la Nutricionista. % de Fichas Clnicas de un X Servicio Clnico en que consta la Anamnesis Remota; el Examen Fsico de acuerdo a la Norma; en que est la Epicrisis completa; % de Tratamientos Inyectables en que se le explic al usuario el procedimiento. % de Prescripciones Mdicas de un Programa X, llenadas de acuerdo a normativa vigente. % de pacientes quirrgicos que conocen la intervencin a los que se le hizo Consentimiento Informado.

B.3.- Indicadores de Resultado Miden la efectividad de la atencin; el grado en que la atencin otorgada al usuario produjo el efecto deseado. Pueden reflejar resultados deseados o adversos. Estos ltimos son los que se utilizan ms frecuentemente como indicadores porque resultan ms fciles de identificar y medir. Es importante que los equipos de salud, definan estratgicamente cmo los van a representar, dependiendo de los objetivos que tengan. Son los indicadores ms utilizados en el sistema, tradicionalmente utilizado.

Ejemplos: Tasa de Infecciones Intrahospitalarias. % de Cobertura del Programa XXX. % de rechazos de consulta de X tipo. % de muestras de PAP, rechazadas. % de Interconsultas cursadas de acuerdo a la Norma. % de Exmenes de Laboratorio mal rotulados.

Los Indicadores de Estructura y de Proceso pueden demostrar que todos los procesos deseables se cumplen, pero nunca podrn indicar si los usuarios estn obteniendo los resultados esperados de la atencin. Por otro lado, un Programa de Monitoreo solamente basado en Indicadores de resultado tampoco es totalmente adecuado. Por lo tanto, un buen programa de Monitoreo de la Calidad de la Atencin debe incluir Indicadores de Estructura, Proceso y Resultado, as como la relacin entre ellos.

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La conclusin de que un Indicador positivo significa que la estructura es adecuada y los procesos se realizan como corresponde, no siempre corresponde a la realidad.

A su vez, los indicadores de resultado pueden medir: Efectos, ser Tasas o medir Impacto.

Si decimos que no tenemos Anestesista, que es Estructura y eso representa un hecho grave, este indicador es adems, centinela (estructura - centinela) Si decimos, % de muestras de exmenes de laboratorio, mal rotuladas por el Auxiliar Tcnico Paramdico, la rotulacin es parte de un proceso, pero el hecho es grave, por lo que el indicador pasa a ser de proceso-centinela Finalmente si decimos, % de pacientes UCI que hizo lceras por presin, esto es un resultado pero grave, por lo que es adems, centinela. Los indicadores de resultado que miden efecto, miden los cambios que se logran a travs de las diferentes actividades: Disminucin o aumento del

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rechazo, de los tiempos de espera, del grado de satisfaccin de los usuarios respecto de una x situacin. La Tasas, por definicin miden riesgo de que a una determinada poblacin o grupo de usuario le ocurra algo. Por esta razn, el denominador de las tasas es siempre poblacin. Ej. tasa de letalidad, de mortalidad, de morbilidad, de Infecciones intrahospitalarias. Los indicadores de Impacto miden el cambio en el estado de salud de la poblacin que se produce como consecuencia de lo que el equipo hizo con los usuarios.

Para que se produzca impacto se requiere lo siguiente: Objetivos y Actividades claras Metas Definidas Tiempo Continuidad de las Acciones Coordinacin adecuada Trabajo en Equipo Evaluacin y Monitoreo permanente

Ejemplos de Indicadores de Impacto: Tasas de Mortalidad Tasas de Morbilidad ndices de Contaminacin del Aire % de pacientes hipertensos que se mantiene normotenso durante el ltimo ao de control.

Los Indicadores se pueden expresar en: Nmeros absolutos Razones. Proporciones, Porcentajes. Dicotmicamente.

Nmeros absolutos N de Mdicos, Enfermeras, N de Nutricionistas,. Son relevantes cuando se comparan perodos y se pueden calcular las diferencias entre ellos, para lo cual se usan porcentajes. Se recomienda usar el menor nmero posibles de indicadores en nmeros absolutos.

Razones o Relaciones Una razn, es la relacin entre dos elementos de diferente naturaleza. El numerador, no est contenido en denominador: En el numerador se coloca. Total de y en el denominador Total de. Se amplifica, por diez, cien, mil. El objetivo es llegar a un nmero entero. En vez de decir, hay 0,25 Enfermeras por Aux. Tcnico Paramdico, es mejor decir, hay 25 Enfermeras por cada 100 Aux. T. Paramdico.

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N N N N N

Total Total Total Total Total

de de de de de

mdicos / 10.000 habitantes. matronas / 10.000 habitantes. exmenes de laboratorio / Total de egresos hospitalarios. camas / 10.000 habitantes enfermeras / N Total de mdicos.

Porcentajes Es la relacin entre dos elementos de igual naturales. El numerador est siempre contenido en el denominador. En el numerador se coloca N de y en el denominador Total de Y se amplifica siempre por 100. Ejemplos: Distribucin porcentual del personal de salud segn Estamento. % de pabellones en uso % de camas en uso ndice ocupacional por Servicio Clnico. % de pacientes del Programa de Hipertensos que practica autocuidado.

Dicotmicos: Si - No. Miden si est presente o no est presente lo que se quiere medir o comprobar. Habitualmente tiene que ver con estructura, presente o no.

CONSTRUCCIN DE UN PLAN DE MONITOREO

Para elaborar un plan de monitoreo de utiliza la plantilla que se presenta a continuacin y que detallamos a continuacin: 1.- Se identifica el Servicio, Unidad, Programa que se desea monitorear y se coloca al inicio de la platilla Servicio, Unidad, Programa:.................................................. rea sujeto del monitoreo:.................................................... TIPO INDICADO R (a) Se coloca si es Estructura, Proceso, resultado, Impacto o DESCRI PCION (b) Se coloca si es % de Razn. N absoluto FUENTE DE DATO (d) De donde se saca el dato para construir el indicador NIVE L DECI SIN

FORMATO (c) Es la construcci n matemtic a de lo que est

PERIODIC I-DAD

RESPONSAB LE

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Centinela

descrito

y es siempre un instrument o de registro.. No es una Oficina ni una persona

(a) En la primera columna se coloca el Tipo de Indicador si es de estructura, proceso o resultado, recordando que un indicador puede ser tambin centinela.

(b) En la segunda columna se coloca la descripcin del indicador, es decir, si es un porcentaje o una razn o bien si es dicotmico. (c) En la tercera columna se coloca el formato del indicador, es decir la frmula matemtica que permite medir, el indicador antes descrito. (d) En la cuarta columna se identifica la fuente de dato, que es siempre un Instrumento de Registro, nunca una persona o una oficina. Puede haber una fuente de dato para el numerador y otra distinta para el denominador o bien una misma fuente de dato pariambos. Lo que no se puede colocar son dos fuentes de dato para uno de ellos. El equipo debe ser capaz de elegir la mejor fuente de dato, es decir, aquella que sea continua, clara, precisa y sobre todo que aporte datos confiables. (e) En la quinta columna se decide la periodicidad, o sea la frecuencia de la medicin del indicador. La periodicidad est en estricta relacin con la relevancia que la informacin recabada tiene para la Toma de decisiones. (f) En la sexta columna se identifica el responsable debe ser alguien con autoridad para vigilar que todas las etapas del proceso se cumplan. (g) En la ltima columna, se coloca el nivel de decisin, la informacin debe ir siempre al equipo de salud que registr los datos y elabor la informacin. Luego a los niveles que corresponda segn la importancia de ella. Recordar que la retroalimentacin es esencial y ha ido siendo dejada de lado. V. 1.- MTODOS DE RECOLECCIN E INSTRUMENTOS DE REGISTRO Los Mtodos de Recoleccin de la informacin son de dos tipos: Cualitativos.que permiten conocer el porqu Cuantitativos .que permiten conocer el cuanto

Ideal es utilizar ambos de manera combinada, ya que aumenta la riqueza de la informacin. Por ejemplo, al elaborar una Encuesta de Satisfaccin usuaria, cuando se pregunta cul es su opinin sobre el Trato recibido por.?; le pareci excelente, muy bueno, bueno, regular o malo? y los datos se tabulan, se obtiene informacin

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cuantitativa % de usuarios que opina que el trato es.. Pero, si adems, se pregunta, porqu? se obtiene informacin cualitativa. Lo sabio es combinar siempre ambas. Clasificacin de los Mtodos: De lo Cualitativo a lo Cuantitativo (1) Cualitativos Observacin informal. Entrevista informal. Observacin participante. Entrevista semi - estructurada. Revisin de instrumentos pre - existentes. Entrevista estructurada. Encuestas con preguntas abortas: en poblacin total o en una muestra. Encuestas con preguntas cerradas: dem. Observacin estructurada en laboratorio, asociada generalmente a diseos experimentales.

Cuantitativo 1.- Observacin 1.1.- No estructurada o Informal Admite cambios. Es por ello, muy flexible. El resultado va a depender en gran medida de la capacidad del que observa, su inters y conocimiento de la situacin sujeto de la observacin. Exige un solo observador. Si se coloca ms de uno, cada observador introduce el sesgo de su propia interpretacin de lo observado. El instrumento es el propio observador: sus odos, ojos, olfato. Cuando el observador se involucra en el proceso observado se denomina Observacin Participante.

1.2.- Observacin Participante Es muy til para tener una primera aproximacin respecto de los pasos de un determinado proceso, cmo ocurren, qu ocurre durante ellos. El que observa, se hace partcipe activo del proceso que observa y por lo tanto es sujeto de cada uno se ellos. Exige un solo participante. No utiliza instrumento, salvo el observador. Su resultado debe ser considerado slo como una primera idea, pero ayuda a construir instrumentos. Ej. Observar lo que ocurre en la fila de pacientes que desean ser atendidos.

1.3.- Observacin Estructurada Define previamente y con toda claridad, lo que se quiere observar. Define quin va a observar. Define el N de observadores y el tiempo de la observacin.

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Informa con anticipacin y solicita autorizacin de los que van a ser observados. Utiliza un Instrumento especialmente elaborado: Pauta de Cotejo, llamada tambin de Verificacin o Chequeo. Hace la observacin objetiva, disminuye los sesgos de los observadores. El mejor ejemplo de este tipo de mtodo es la Supervisin, en que lo que se observa, de manera ordenada, es la ejecucin de las diferentes etapas de un proceso, que debe, adems estar regulado (norma, protocolo, procedimiento)

2.- Entrevista 2.1.- No Estructurada: Preguntas no estandarizadas y sin orden predeterminado. 2.2.- Estructurada: Preguntas estandarizadas y ordenadas Abiertas o Cerradas.

2.1.- Entrevista Informal Se realiza en el transcurso de una conversacin. No existe un esquema previo. El resultado depende, en gran medida de las condiciones del entrevistador: conocimiento sobre el tema de la entrevista, tiempo, creatividad, etc. Slo permite un entrevistador. Es fundamental respetar el tiempo de la persona que accede a ser entrevistada.

2.2.- Entrevista Estructurada Responde a un esquema previo en relacin al tema. Puede usar preguntas abiertas, si las preguntas no son muchas. Si las preguntas son muchas, se debe hacer preguntas cerradas. Las preguntas cerradas son aquellas frente a las cuales, el entrevistado puede seleccionar aquella alternativa con la cual est de acuerdo. Debe cumplir con algunos requisitos: o Entrevistador del medio. o Capacitacin previa del entrevistador. o Conocimiento del tema y manejo de la tcnica

2.2.- Entrevista a Grupos o Grupo Focal Permite conocer las causas que originan fallas en los programas. Requiere de un Moderador que conduce la entrevista. El grupo debe ser homogneo: ej. usuarios de un mismo programa. El Moderador debe ser apoyado por un Observador.

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La sesin debe ser grabada y el grupo invitado debe ser informado de ello. Es importante recalcar que se respetar la confidencialidad de la informacin. La invitacin a participar debe ser formal: oral y escrita. Debe ser hecha en un recinto apropiado. La sesin no puede durar ms de dos horas. El grupo debe estar constituido por entre 6 a 12 personas. Debe hacerse con un Instrumento o Pauta Gua, previamente elaborado por el equipo de salud. El resultado de un Grupo focal puede ser utilizado como base para una Encuesta de Satisfaccin Usuaria. El Grupo Focal resulta muy til y adems es de bajo costo. Caractersticas de un Instrumento Depende del Mtodo de Recoleccin seleccionado. El xito de la recoleccin y la calidad de su resultado va a depender de la calidad del Instrumento. El instrumento debe cumplir con algunos pre - requisitos: o Contener la informacin estrictamente necesaria, evitando los Ya Que Considerar que a mayor informacin, mayor costo, ms tiempo. o Cada instrumento debe tener un instructivo, que disminuye sesgos de interpretacin del instrumento por parte de los entrevistadores. o Es deseable que en su elaboracin participen los que lo van a usar. El instrumento debe ser validado, probado, previo a su uso definitivo, a objeto de introducir las modificaciones necesarias. Debe considerarse el tamao, tipo de papel, nmero de ejemplares, costo. Las preguntas deben ser ordenadas de menor a mayor especificidad y/o complejidad; deben ser en lenguaje claro, preciso, sin tecnicismos, evitando ambigedades, preguntas tendenciosas, hipotticas o en negativo. Disponer de espacio adecuado para las respuestas.

ELABORAR UN INSTRUMENTO PARECE TAREA PRCTICA RESULTA UN PROCESO MUY COMPLEJO Secciones de un Instrumento

FACIL,

PERO

EN

LA

Identificacin o ttulo. En el caso de los instrumentos para medir calidad es muy til colocar al inicio una introduccin, que explique el objetivo del instrumento, ya que ello facilitar su uso y colocarla, adems en un recuadro. Ej.: La presente Encuesta, tiene como objetivo conocer su opinin respecto de la calidad de la atencin recibida durante su hospitalizacin, ya que ello nos permitir conocer cules son los problemas que Ud. percibe y

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mejorar nuestros servicios Muchas Gracias. N del Instrumento. Fecha. Identificacin del Encuestador / Observador. Datos del Encuestado u Observado. Cuerpo de Preguntas u Observaciones. Columna para Cdigos. Espacio para Comentarios. Nombre y Firma del Responsable.

Fases en su Elaboracin Asegurarse que los Objetivos estn claros. Definir la lista de variables, en trminos operativos. Decidir cul es la informacin estrictamente necesaria para cumplir con los objetivos. Decidir qu mtodo de recoleccin se va a usar y porqu. Elaborar una primera propuesta de instrumento. Validar este primer instrumento. Incorporar los cambios necesarios hasta construir el instrumento definitivo. Aplicarlo al Universo en el caso de que ste no sea muy numeroso o bien a una Muestra, estadsticamente seleccionada, de tal manera que represente al Universo (ver Mdulo; Estadstica Bsica, aplicada a la Calidad En el caso de que el equipo no maneje este ltimo aspecto, solicitar asesora, ya que una muestra mal seleccionada invalida todo el trabajo. Instructivo para el Entrevistador u Observador 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Asegurarse que domina la tcnica de uso del Instrumento. Asegurarse de que cuente con todos los materiales necesarios. Llegar a tiempo Presentarse de manera apropiada. Portar alguna Credencial. Respetar el tiempo del entrevistado u observado. Asegurar siempre la confidencialidad en el uso de la informacin. No reaccionar ante respuestas o conductas. Ser lo menos intrusivo posible. No interpretar las respuestas. Consignarlas tal cual como son formuladas por el entrevistado. 10. Hacer consultas adicionales slo si es estrictamente necesario. 11. No dejar espacios sin llenar. Si el entrevistado se niega a contestar, colocar no responde. 12. Dar las gracias.

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Consideraciones Generales al Formular Preguntas Claridad En relacin a lo que se desea preguntar. Evitar frases muy largas. No usar trminos tcnicos. No incluir dos contenidos en una misma pregunta. No usar preguntas en negativo: no es cierto que? inducen el no como respuesta.

Preguntas dirigidas Evitar preguntas manipuladoras. Evitar preguntas que se identifiquen con personas o grupos. Evitar preguntas sin alternativas claras.

Sucesin de las preguntas Primero las ms generales. Primero las cerradas y luego las abiertas. Dar orden lgico a las preguntas, de tal manera que reflejen de alguna manera las etapas del proceso sobre el que se est preguntando. Dejarlas preguntas personales o ms conflictivas para el final. En el caso de preguntas que despierten sensibilidad, hacerlas de manera impersonal.

Capacidad de los entrevistados Adecuar el lenguaje. Considerar el factor memoria. Considerar el nivel previo de informacin.

Si un Equipo de Salud toma en consideracin todos estos elementos, tiene una alta posibilidad de: Hacer una seleccin adecuada del Mtodo de Recoleccin. Elaborar el Instrumento coherente con el Mtodo. Elaborar un buen Instrumento con su Instructivo. Obtener informacin til para evaluar calidad y desencadenar Proyectos de Mejora. Lograr la participacin de todos en este proceso.

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CONCLUSIONES

A lo largo del presente Mdulo hemos revisado los conceptos bsicos y las herramientas metodolgicas que le permiten a un equipo de salud, conocer todas las fases de un Ciclo de Evaluacin y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atencin/ Gestin y con ello iniciar Proyectos de Mejoramiento de la Calidad. Es importante que los equipos manejen conceptos con claridad, utilicen metodologa apropiada y lo hagan sin saltarse etapas, ya que ello ir en beneficio de la calidad del resultado final. Tambin habrn aprendido que, para poner en prctica todo lo anterior, es esencial Trabajar en Equipo. Para finalizar, presentamos a continuacin un Esquema de Proyecto de Mejora de la Calidad, en que estn incluidas todas las etapas aprendidas durante la aplicacin de este Mdulo. Recordar, adems, que no siempre un problema detectado requiere de un proyecto de mejora estructurado, que en muchas ocasiones la sola identificacin y medicin del problema o el proceso de anlisis del mismo, lleva al equipo a descubrir las soluciones e implementarlas. Indudablemente debe medir el problema nuevamente, una vez introducidas las soluciones. Esto es lo que denominamos actividades de mejora sin necesidad de proyecto

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