Introduccin

El miedo es una experiencia muy comn para los seres humanos y se trata, adems, de una experiencia que tiene un importante valor adaptativo para la supervivencia de la especie. Normalmente cuando hablamos de miedo adaptativo nos referimos a un conjunto de sensaciones que se ponen en marcha como respuesta normal ante peligros reales (Marks, 1987). Sin embargo, cuando estas sensaciones se experimentan en situaciones que no suponen una amenaza real, nos encontramos ante un miedo que ya no es adaptativo y se podra definir como una fobia. Las fobias especficas son uno de los trastornos ms comunes en la infancia. La prevalencia oscila considerablemente de unos estudios a otros, aunque la mayora de autores informan de ndices entre el 2% y el 8% de la poblacin infantil (Echebura, 1993; Mndez y Macia, 1990; Sandn 1997), llegando algunas revisiones hasta el 16 % (Silverman y Rabian, 1994). Sin embargo, y a pesar de la elevada prevalencia se ha subestimado el sufrimiento y las repercusiones negativas que ocasionan a los nios y a las personas de su entorno (Mndez, 1999). Una de las razones de este descuido teraputico es la confusin de las fobias especficas con los miedos infantiles y pasajeros que desempean una funcin adaptadora, contribuyendo a extender la opinin de que los nios pequeos son miedosos por naturaleza y basta con dejarlos crecer para que estas respuestas emocionales remitan

espontneamente. Esta creencia se apoya en el hecho de que los miedos evolutivos son comunes y tienden a extinguirse en el curso del desarrollo infantil (King, Hamilton y Ollendick, 1988), donde se constata la aparicin y desaparicin de ciertos miedos a determinadas edades como el miedo a extraos. Sandn (1997) seala que el miedo es una emocin que cumple su papel en el desarrollo infantil, aunque reconoce que puede repercutir negativamente en el aprendizaje y en la adaptacin, as como perturbar de forma considerable la vida del nio y, como destacan Ramrez, Kratochwill y Morris (1991), el funcionamiento familiar. Cuando el miedo se convierte en temor desproporcionado y desadaptador, generando intenso malestar e interfiriendo de forma significativa el desarrollo personal y social del nio, es cuando podemos conceptualizarlo como una fobia especifica.

Qu es una fobia especifica?

De acuerdo con el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994/1995) en las fobias especficas se da un miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional y es desencadenado por la presencia o anticipacin de objetos o situaciones especficos : animales, lugares cerrados, alturas, oscuridad, tormentas, vuelos, ver sangre, recibir inyecciones (intravenosas, mus-culares), intervenciones mdicas (dentales, p.ej.), tragar alimentos slidos, conducir un coche, aguas profundas. Conviene matizar que en la fobia a la sangre suelen aparecer nuseas y desvanecimiento y no siempre se da el miedo. Como consecuencia de la exposicin al estmulo fbico, se produce una respuesta inmediata de ansiedad que puede llegar incluso a ataque de pnico; en los nios la ansiedad puede manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilidad o aferrarse a otra persona. Los adultos, pero no necesariamente los nios, reconocen que su miedo es excesivo o irracional. Las situaciones fbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos. La evitacin, anticipacin ansiosa o malestar en las situaciones fbicas interfieren

marcadamente en la rutina normal de la persona o en sus actividades laborales, acadmicas o sociales, o existe un malestar intenso por tener la fobia. Si la persona es menor de 18 aos, la duracin del problema debe ser de al menos 6 meses. Finalmente, la ansiedad/pnico o evitacin asociados a las situaciones temidas no deben poder ser explicados mejor por otros trastornos mentales tales como trastorno obsesivo-compulsivo (p.ej., miedo a la suciedad en alguien con obsesiones de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p.ej., evitacin de estmulos relacionados con un acontecimiento muy estresante), trastorno de ansiedad por separacin (p.ej., evitacin de ir a la escuela), fobia social (p.ej., evitacin de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de pnico con agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de pnico. El criterio de que la persona debe reconocer que su miedo es excesivo o irracional ha sido puesto en entredicho. Este criterio fue pensado para distinguir las fobias de los miedos delirantes. Sin embargo, hay un nmero significativo de personas que cumplen el resto de criterios para la fobia especfica, pero que tienen poca conciencia de lo excesivo de sus miedos, aunque sus creencias no alcanzan el grado de delirio (Antony y Barlow, 2002). En comparacin al DSM-IV, los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 (Organizacin Mundial de la Salud, 1994/2000) requieren la presencia de sntomas de

ansiedad (de la misma lista de 14 sntomas citada para el pnico) que se hayan manifestado en algn momento desde el inicio del trastorno. Adems, la CIE-10 especifica que los sntomas de ansiedad deben limitarse a la situacin temida o a la contemplacin de la misma. Entre las posibles situaciones fbicas la CIE-10 incluye (Organizacin Mundial de la Salud, 1992, 1994/2000) tener que utilizar urinarios pblicos y hacer exmenes.

El DSM-IV distingue los siguientes tipos de fobias especficas (American Psychiatric Association, 1994/1995): Animal. El miedo es causado por uno o ms tipos de animales. Los animales ms temidos son las serpientes, araas, insectos, gatos, ratas, ratones y pjaros (Antony y Barlow, 1997). Ambiente natural. El miedo es provocado por situaciones naturales: tormentas, viento, alturas, agua, oscuridad. Sangre/inyecciones/heridas (SIH). El miedo es inducido por la visin de sangre/heridas, por recibir inyecciones u otras intervenciones mdicas invasoras, por la realizacin de un anlisis de sangre y/o ver o hablar de intervenciones quirrgicas. Tambin se han incluido en este apartado el miedo a los hospitales, ambientes mdicos y dentales, instrumental mdico y olores de medicinas, aunque no est claro si constituyen una subtipologa. Estos fbicos no temen la visin de su sangre menstrual o la manipulacin de carnes rojas. Situacional. El miedo es inducido por situaciones especficas tales como transportes pblicos, tneles, puentes, ascensores, volar en avin, coches (conducir o viajar), lugares cerrados. Otro tipo. El miedo hace referencia a otro tipo de estmulos. Se incluyen situaciones que pueden conducir al atragantamiento, vmito o adquisicin de una enfermedad (cncer, SIDA); la fobia a los espacios (miedo a caerse si no se est cerca de paredes o de medios de sujecin); y los miedos de los nios a los ruidos fuertes y a las personas disfrazadas.

No est clara ni la utilidad ni la validez de esta clasificacin, especialmente por lo que se refiere a las categoras de ambiente natural, situacional y otro tipo. Adems, no siempre es fcil asignar una fobia a uno u otro tipo (es la fobia a los puentes una fobia situacional o una fobia a las alturas?, es la fobia a los dentistas un ejemplo de fobia a la SIH o una fobia del

tipo residual?). Por otra parte, Lipsitz y cols. (2002) se han preguntado hasta qu punto son homogneas las fobias pertenecientes a un tipo dado. Es posible que el DSM-IV presente como similares dentro de cada tipo fobias (p.ej., alturas y tormentas, araas y perros, espacios cerrados y conducir) que son distintas una de otra. Finalmente, podra ser ms informativo decir simplemente a qu se tiene fobia que referirse al tipo general a que pertenece (Antony y Barlow, 2002).

Cmo se presenta?
La categora diagnstica de fobia especfica incluye un gran nmero de fobias, las cuales no comparten necesariamente las mismas caractersticas clnicas; de hecho se han hecho distinciones entre diversas fobias especficas en cuanto a edad y tipo de comienzo, predominancia por sexos, patrn de respuesta fisiolgica, experiencia emocional subjetiva, aprensin sobre los sntomas fsicos o sobre aspectos externos de la situacin, presencia de ataques de pnico inesperados, antecedentes familiares, curso y tipo de tratamiento indicado (Lipsitz y cols., 2002; Menzies, 1996; Merckelbach y cols., 1996; Sosa y Capafons, 1995). Se considera que la mayora de las fobias especficas derivan de miedos bsicos propios de la evolucin filogentica de la especie humana tales como el miedo a los animales y el miedo al dao fsico. Los tipos ms frecuentes de mayor a menor son: situacional, ambiente natural, SIH, animal. Los fbicos especficos pueden temer un posible dao (accidente areo, mordedura, choque de automviles, ahogarse), pero tambin pueden estar preocupados por perder el control, hacer el ridculo, marearse, desmayarse o tener un ataque de pnico con las consiguientes consecuencias anticipadas en este ltimo caso: quedar avergonzado ante los dems, lastimarse al huir, volverse loco o tener un ataque cardaco. El miedo a las sensaciones fsicas experimentadas parece ms frecuente en la claustrofobia, en la fobia a las alturas y en la fobia a la SIH; en contraste con el trastorno de pnico, este miedo slo aparece cuando se est en las situaciones temidas. Los ataques de pnico inesperados son ms frecuentes en las personas con fobias situacionales (especialmente, claustrofobia) que en aquellas con fobias no situacionales. Los fbicos a los animales temen especialmente a los movimientos de cierto tipo o tipos de animales (perros, pjaros, serpientes, araas, gatos, insectos voladores), sobre todo si son repentinos; tambin temen en los animales su apariencia fsica, los

sonidos que emiten y sus propiedades tctiles. Curiosamente, muchos no creen que el animal les har dao, sino que piensan que se aterrorizarn, perdern el control, harn el ridculo, se harn dao al intentar escapar o tendrn, incluso, un ataque cardaco. En el caso de animales pequeos (roedores, insectos, araas, serpientes) aparece tanto una reaccin de miedo (al centrarse en un peligro percibido) como una sensacin de asco o repugnancia. Aunque los datos son discordantes, la primera reaccin parece ser la que predomina. En las fobias del tipo ambiente natural los pacientes temen sobretodo sufrir un dao (Lipsitz y cols., 2002). Las personas con fobia a las alturas pueden temer tambin el mareo. Los fbicos a la sangre pueden temer el desmayo, perder el control, tener un ataque de pnico, el azoramiento o ridculo y un posible dao. Es tambin comn la aprensin sobre las sensaciones fsicas experimentadas (mareo, nuseas) y la sensacin de asco o repugnancia; esta emocin parece ser ms dominante que la de miedo. Los fbicos a la sangre se caracterizan por una susceptibilidad especfica al asco (centrada en sus estmulos fbicos), aunque por el momento slo hay un apoyo parcial a que se caractericen tambin por una susceptibilidad generalizada al asco (centrada en estmulos no relacionados con la fobia tales como ciertos animales, alimentos podridos, productos corporales, olores) (Koch y cols., 2002). Por otra parte, Page (1994) ha distinguido tres tipos de fobias a la sangre segn se caractericen por la respuesta de miedo, desmayo o ambas. Los fbicos dentales temen en especial la aguja de inyeccin y el taladro, y responden tensando los msculos ms que con nuseas. La ansiedad puede aumentar la sensibilidad al dolor. La fobia dental suele estar asociada a la fobia a la SIH y no son raros los casos de desmayo. No es tampoco rara, aunque no es exclusiva de la fobia dental, la hipersensibilidad al reflejo de ahogo, la cual aparece sobretodo en varones. El ahogo se produce al introducir objetos en la boca o presionar en la garganta, lo que impide la intervencin mdica. En casos graves, los estmulos que provocan el ahogo se amplan: or, oler o pensar sobre el dentista o estmulos relacionados, lavarse los dientes, abrocharse el cuello de la camisa, llevar cuellos altos, ser tocado en la boca o en la cara.

Las fobias situacionales pueden presentarse tanto solas como formando parte del cuadro agorafbico y algunos las han considerado, especialmente a la claustrofobia, como una forma moderada de este ltimo trastorno. Los claustrofbicos pueden presentar no slo miedo a asfixiarse (por insuficiencia de aire, por bloqueo del acceso de aire o por una disfuncin psicofisiolgica) o a la restriccin (no poder moverse, no poder salir de un sitio), sino tambin a volverse locos, perder el control o tener un ataque de pnico.

Los fbicos a conducir pueden informar miedo a tener un accidente, quedar heridos, quedar atrapados en un atasco, atropellar a alguien, ser objeto del enfado o crtica de otros conductores, tener un ataque de pnico o un infarto o desmayarse (Antony y Barlow, 1997).

Los fbicos a volar en avin pueden temer uno o ms de los siguientes aspectos: posibilidad de accidente (y, por tanto, de dao y muerte), estar encerrado en un sitio pequeo, inestabilidad del avin (y sensaciones molestas asociadas), altura, no tener el control, perder el control (gritar, volverse loco, desmayarse, sufrir un infarto), tener un ataque de pnico y "montar un nmero" en pblico.

En las fobias esfintricas Marks (1987/1991) ha distinguido dos tipos de problemas. Algunas personas sienten miedo o le es imposible orinar y/o defecar cuando hay otras personas cerca o hay alguien esperando fuera o creen que alguien puede acudir; esto es considerado por la mayora no una fobia especfica sino un tipo de fobia social, aunque esta situacin temida parece no estar relacionada con otras situaciones temidas en la fobia social. Otros fbicos tienen que orinar y/o defecar con excesiva frecuencia fuera de casa y evitan los lugares en los que no sea fcil ir al lavabo por temor a mojarse o ensuciarse encima. Las fobias sobre la miccin son ms frecuentes que sobre la defecacin.

Por lo que respecta a la activacin autnoma al encontrarse en la situacin temida, la emocin de miedo est asociada a una activacin del sistema nervioso simptico: taquicardia, palpitaciones, aumento de la presin sangunea, respiracin acelerada, sudoracin, menor actividad gastrointestinal. En contraste, la emocin de asco est asociada a activacin parasimptica: desaceleracin cardiovascular, disminucin de la temperatura de la piel, boca seca, nuseas, dolor o malestar en el estmago e incluso mareo.

En la fobia a la SIH son frecuentes el mareo, el sudor, la palidez, las nuseas (sin vmitos) y el desvanecimiento. A diferencia de las otras fobias, el patrn fisiolgico de respuesta que se da en la fobia a la SIH es muy distinto. En concreto, en las otras fobias se produce un incremento de la presin sangunea y del ritmo cardaco ante el estmulo temido. En cambio en la fobia a la SIH se produce una respuesta difsica en la que el citado incremento es seguido en breve (de segundos a cuatro minutos) por una rpida cada de la presin sangunea y del ritmo cardaco (30-45 pulsaciones por minuto), lo cual puede conducir al desmayo caso de seguir en la situacin fbica sin hacer nada al respecto. No todos los fbicos a la SIH presentan la respuesta difsica.

Clasificacin
Segn el DSM IV: Criterios para el diagnstico de F40.02 Fobia especfica (300.29) A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (p. ej., volar, precipicios, animales, administracin de inyecciones, visin de sangre). B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin determinada. Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o abrazos. C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los nios este reconocimiento puede faltar. D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar. E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan un malestar clnicamente significativo. F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6 meses como mnimo. G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica asociados a

objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitacin de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Tipos: Tipo animal Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua) Tipo sangre-inyecciones-dao Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados) Otros tipos (p. ej., evitacin fbica de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vmito o adquisicin de una enfermedad; en los nios, evitacin de sonidos intensos o personas disfrazadas). Segn la CIE-10: F40.2 Fobias especficas (aisladas) Fobias restringidas a situaciones muy especficas tales como a la proximidad de animales determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avin, a los espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios pblicos, a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visin de sangre o de heridas o al contagio de enfermedades concretas. Aunque la situacin desencadenante sea muy especfica y concreta, su presencia puede producir pnico como en la agorafobia y en las fobias sociales. Las fobias especficas suelen presentarse por primera vez en la infancia o al comienzo de la vida adulta y, si no son tratadas, pueden persistir durante dcadas. El grado de incapacidad que producen depende de lo fcil que sea para el enfermo evitar la situacin fbica. El temor a la situacin fbica tiende a ser estable, al contrario de lo que sucede en la agorafobia. Son ejemplos de objetos fbicos el temor a las radiaciones, a las infecciones venreas y ms recientemente al sida.

Pautas para el diagnstico a) Los sntomas, psicolgicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros sntomas como, por ejemplo, ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fbicas especficos. c) Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible. Incluye: Zoofobias. Claustrofobia. Acrofobia. Fobia a los exmenes. Fobia simple.

Problemas asociados
A diferencia de otras fobias y trastornos de ansiedad, los problemas psicopatolgicos (p.ej., ansiedad generalizada, depresin) asociados con las fobias especficas, consideradas como diagnstico principal, son menos frecuentes. Brown y cols. (2001) hallaron que de 110 pacientes con fobia especfica (principalmente de tipo situacional), slo el 34% presentaron algn trastorno comrbido actual del Eje I. El 33%, 27% y 10% recibieron respectivamente al menos un diagnstico adicional actual de trastornos de ansiedad o depresivos, trastornos de ansiedad y trastornos depresivos (los porcentajes fueron 56%, 45% y 36% para diagnsticos actuales o pasados). Los diagnsticos actuales ms frecuentes fueron otras fobias especficas (15%), fobia social (9%), trastorno de pnico con agorafobia (5%) y trastorno de ansiedad generalizada (5%; 7% sin tener en cuenta el criterio de que el trastorno no ocurriera exclusivamente durante un trastorno afectivo). Slo un 3% y un 4% de los pacientes presentaron depresin mayor y distimia, respectivamente. Las fobias especficas

(principalmente de tipo situacional, que son las que suelen comenzar ms tarde) tendieron a preceder a otros trastornos de ansiedad y afectivos con las excepciones de la fobia social (que tendieron a aparecer antes) y el trastorno de ansiedad generalizada (con igual probabilidad de precederlas y seguirlas). Es probable que la comorbilidad sea ms elevada en los fbicos especficos que presentan fobias situacionales que en los que presentan otro tipo de fobias (animal, SIH) (Brown y cols.,

2001). Por otra parte, cuanto mayor es el nmero de miedos especficos que un fbico especfico tiene, mayor es la probabilidad de que presente uno o ms del resto de trastornos de ansiedad (Curtis y cols., 1998). En nios, la fobia especfica se asocia frecuentemente con trastorno de ansiedad por separacin y con el antiguo trastorno de hiperansiedad (Sandn, 1997).

Tratamientos
De las revisiones realizadas por Antony y Barlow (1997, 2002), Barlow, Raffa y Cohen (2002), Emmelkamp, Bouman y Scholing (1992), Marks (1987/1991), Rachman (1990) y Sosa y Capafons (2003) pueden extraerse las siguientes conclusiones. Los tratamientos ms investigados y eficaces para las fobias especficas son la exposicin en vivo (EV) a las situaciones temidas y el modelado participante (una combinacin de modelado y EV). La EV es ms eficaz que el no tratamiento y el placebo y que otras intervenciones como la relajacin, la reestructuracin cognitiva, la exposicin interoceptiva y el modelado en vivo (Antony y Barlow, 2002; Mendez y cols., 2003; Menzies y Clarke, 1995b) o diversas tcnicas de exposicin en la imaginacin, aunque puede ser que tenga que complementarse con otros procedimientos en algunos casos. Se ha hallado que la exposicin es eficaz para la fobia a animales, alturas, lugares cerrados, volar, sangre, inyecciones, intervenciones dentales, agua, tormentas y relmpagos, globos y atragantamiento. El modelado participante es tambin un tratamiento eficaz para las fobias especficas y mejor que el no tratamiento, la atencin placebo, el modelado en vivo y el modelado simblico, al menos a medio plazo (Gtestam, 2002; Mndez y cols., 2003). El procedimiento incluye EV y, en general, el modelado no parece potenciar a esta ltima. Sin embargo, el modelado es conveniente cuando hay que ensear habilidades y, al menos en nios, puede contribuir a que se mantengan mejor los resultados conseguidos segn el estudio de Menzies y Clarke (1993). La EV reduce el miedo, la conducta de evitacin, la valencia afectiva negativa del estmulo fbico y, al menos con fbicos a las araas, la emocin de asco. Con fbicos a las araas se ha observado que el asco producido por los estmulos temidos disminuye, aunque menos rpidamente que el miedo, mientras que la susceptibilidad generalizada al asco no se ve afectada (An-tony y Barlow, 2002; Koch y cols., 2004; Smits, Telch y Randall, 2002). En

personas con miedo extremo o fobia a las araas, la susceptibilidad al asco, ya sea especfica al estmulo temido o generalizada, no interfiere con los efectos de reduccin del miedo conseguidos con la exposicin (Merckelbach y cols., 1993, citado en Antony y Barlow, 2002; Smits, Telch y Randall, 2002). Todava no est claro por qu la exposicin es eficaz. Entre las explicaciones propuestas, las cuales no son necesariamente incompatibles, se encuentran las siguientes: a) Extincin de las respuestas condicionadas de ansiedad al presentarse repetidamente los estmulos temidos sin ir seguidos de consecuencias aversivas. Segn parece, no se borran las asociaciones originales, sino que se aprenden nuevas asociaciones inhibitorias (estmulo temido-ausencia de consecuencias) en los contextos en que se realiza la exposicin. b) Habituacin de la activacin fisiolgica tras la presentacin repetida del estmulo temido. c) Endurecimiento (disminucin de la transmisin noradrenrgica en el cerebro). d) Aumento de las expectativas de autoeficacia (confianza en la propia habilidad para afrontar algo). e) Aumento de las expectativas de mejora. f) Disminucin de las cogniciones negativas o interpretaciones amenazantes. g) Procesamiento emocional, el cual combina los conceptos de habituacin y cambio cognitivo y hace referencia a los cambios en las representaciones centrales emocionales que controlan las respuestas conductuales y fisiolgi-cas (Antony y Barlow, 1997; Barlow, 1988; Edelmann, 1992). Barlow (1988, cap. 8) presenta una exposicin detallada de las distintas explicaciones y sus respectivas limitaciones.

El modelado simblico o filmado puede ser beneficioso en la preparacin para las intervenciones mdicas, junto con informacin y, quiz, relajacin y distraccin. Sin embargo, el modelado simblico resulta ineficaz con pacientes veteranos e incluso puede tener un efecto de sensibilizacin en estos, tal como se ha observado en nios (Edelmann, 1992). En un estudio con fbicos adultos a las araas reclutados a travs de diarios, la exposicin vicaria (modelado simblico) asistida por ordenador ha sido ms eficaz que la relajacin placebo y prcticamente igual a la EV; esta fue superior en medidas de test conductual en el postratamiento, pero no en el seguimiento a los 3 meses o a los 33 meses (de media). En cambio, con nios, la EV fue superior a la lista de espera y tambin a la exposicin vicaria; el grupo de exposicin vicaria mejor, pero no se diferenci de la lista de espera debido, quiz, a una falta de potencia estadstica (Dewis y cols., 2001). En otro estudio con adultos fbicos

a las araas en el que los tratamientos fueron aplicados en una sola sesin, la EV fue ms eficaz que la exposicin vicaria asistida por ordenador; esta no difiri de la lista de espera. Similarmente, Gtestam (2002) hall con fbicos adultos a las araas y con el tratamiento aplicado en una sola sesin, que la EV (combinada con modelado por parte del terapeuta en caso necesario) produjo o tendi a producir mejores resultados en el seguimiento (6 y 12 meses) que el modelado en vivo y el modelado simblico. La exposicin imaginal, la desensibilizacin sistemtica y la desensibilizacin y reprocesamiento mediante movimientos oculares tambin han resultado eficaces para las fobias especficas, aunque menos que la EV o el modelado participante. Los procedimientos imaginales necesitan ser complementados con prctica en la vida real para evitar problemas de generalizacin; adems, no se est seguro de lo que en realidad imagina el cliente y algunos clientes son incapaces de imaginar claramente las escenas o de implicarse en ellas.

Por contra, las tcnicas en imaginacin pueden ser tiles cuando: a) se quiere trabajar con cualquier tipo de situacin, incluidos eventos internos como pensar que uno va a perder el control, desmayarse o contraer cierta enfermedad. b) el miedo a las consecuencias temidas no es activado suficientemente por la EV o no se reduce como consecuencia de la misma, aunque sea activado. c) el cliente tiene una ansiedad muy alta y no se atreve, de entrada, con la EV. d) las fobias implican situaciones en que es difcil, impracticable o antieconmico trabajar en vivo (tormentas, vuelos en avin, viajes frecuentes lejos de casa, trabajos dentales con un odontlogo que no tiene mucho tiempo, monstruos). Una alternativa a la exposicin imaginal es la exposicin mediante ayudas audiovisuales o mediante realidad virtual (Carlin, Hoffman y Weighorst, 1997; Glantz y cols., 1996; Glantz, Rizzo y Graap, 2003; Krijn y cols., 2004). Esta ltima permite, por medio de ordenadores y un casco o gafas especiales o un ambiente virtual automtico computerizado, crear estmulos y situaciones que simulan una amplia variedad de experiencias reales de un modo vvido y presencial al tiempo que se logra que lo que el cliente ve y oye (entorno virtual) sea influido por lo que hace; en ocasiones se aaden tambin estmulos tctiles. De este modo, suscita emociones similares a las experimentadas en las situaciones reales. Krijn y cols. (2004) describen las dos principales tcnicas para sumergir a los pacientes en el entorno virtual: casco montado en la cabeza (un solo usuario) y ambiente virtual automtico computerizado (multiusuario).

Ventajas de la exposicin mediante realidad virtual (ERV) son: es ms aceptable para muchos clientes que la EV, pueden controlarse a voluntad los estmulos que se presentan al paciente y la graduacin de los mismos, permite trabajar en un entorno seguro sin que el paciente corra riesgos, puede repetirse y prolongarse tanto como se quiera y puede ser un eficaz complemento de la EV o una alternativa a esta, especialmente cuando la EV es difcil de realizar (pinsese en las fobias a ciertos animales, tormentas o volar). Adems, los escenarios virtuales pueden emplearse como tests conductuales. Entre sus limitaciones pueden citarse las siguientes: es cara, algunos pacientes tienen dificultades para implicarse en el contexto virtual, puede producir mareos durante la misma o efectos posteriores tales como dolor de cabeza, somnolencia, fatiga, problemas al caminar y perturbaciones perceptivo-motoras; adems, puede ser un peligro para personas con trastornos cardacos o epilepsia.

Bibliografa:
American Psychiatric Association (1995). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (4 ed.). Barcelona: Masson. (Original de 1994.) Antony, M.A. y Barlow, D.H. (1997). Fobia especfica. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cogniti-vo-conductual de los trastornos psicolgicos (Vol. 1, pp. 3-24). Madrid: Siglo XXI. Bados, L. (2005) Naturaleza de las fobias, Barcelona: Universidad de Barcelona. Clasificacin internacional de enfermedades, dcima versin. Echebura, E. (1993c). Trastornos de ansiedad en la infancia. Madrid: Pirmide. Mndez, F.X. (1999). Miedos y temores en la infancia: Cmo ayudar a los nios a superarlos . Madrid: Pirmide.