Tratamiento en Gastroenterologia Hepatologia y Nutricion Pediatrica

Tratamiento en
gastroenterologa,
hepatologa y
nutricin peditrica
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2 edicin
2 edicin
cubierta 2008 5/6/08 09:53 Pgina 1
Tratamiento en
Gastroenterologa,
Hepatologa y
Nutricin Peditrica
2 edicin
Libro Tto. Gastro 01-28 5/6/08 09:48 Pgina 01
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Tratamiento en
Gastroenterologa,
Hepatologa y
Nutricin Peditrica
Sociedad Espaola de
Gastroenterologa, Hepatologa
y Nutricin Peditrica
Junta Directiva
Presidente: Federico Argelles Martn
Secretario: Gustavo Silva Garca
Tesorera: Pilar Pavn Belinchn
Vocales: M Dolores Garca Novo
Enriqueta Romn Riechmann
Amaia Sojo Aguirre
Coordinador
Gustavo Silva Garca
2 edicin
Reservados todos lo derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida en
medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema
de recuperacin de almacenaje de informacin sin la autorizacin por escrito del editor.
2008 Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica
Edita: ERGON
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-8473-680-6
Depsito Legal: M-29361-2008
Si ser mdico es:
Entregar la vida a la misin elegida
No cansarse nunca de estudiar
Y tener todos los das la humildad de aprender
la nueva leccin de cada da
Si ser mdico es
Hacer de la ambicin nobleza,
Del inters generosidad, del tiempo destiempo y
de la ciencia servicio al hombre que es hijo de Dios
Si ser mdico es
Amor, infinito amor a nuestro semejante y acogerlo
sea quien sea, con el corazn y el alma abiertos de par en par.
Entonces ser mdico es la divina ilusin de que el dolor sea goce, la
enfermedad salud y la muerte vida
Gregorio Maran
Agradecimientos
Agradecemos a Nestl Espaa, S.A.
la ayuda prestada para la edicin de este libro
Es para m un motivo de gran satisfaccin presentar este libro sobre Gas-
troenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica, disciplina que ha experi-
mentado un gran progreso en los ltimos aos.
Por mis aos de profesin he tenido el privilegio de vivir el apasionante cami-
no que ha convertido estas reas de la Pediatra en disciplinas complejas, con
numerosos procedimientos diagnsticos y teraputicos, tanto mdicos como qui-
rrgicos. La complejidad y la amplitud de la preparacin que necesita el pedia-
tra que atiende a pacientes con enfermedades digestivas, hepticas y de altera-
cin del estado nutricional, determinan que su aprendizaje precise de una
dedicacin intensa y prolongada.
Existen mltiples textos excelentes sobre esta especialidad de la Pediatra,
pero en muchos de ellos las secciones dedicadas a la teraputica adolecen de
poca precisin y no incluyen instrucciones concretas ni recomendaciones espe-
cficas, de modo que el lector no descubre la manera concreta de afrontar una
situacin determinada.
Este libro, editado por la Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepato-
loga y Nutricin Peditrica, pretende aportar la informacin que necesita el pedia-
tra para resolver los problemas que le plantean sus pacientes. Todos los captu-
los se han estructurado de manera que el lector pueda hallar con facilidad aspectos
concretos, relacionados con las pautas ms recomendables en cada situacin cl-
nica. Al final del libro se ha incluido un apndice para facilitar la prescripcin
de los frmacos.
Es necesario destacar que el libro ha sido escrito por un nmero considera-
ble de gastroenterlogos y hepatlogos pediatras que, en base a su experiencia,
exponen de modo claro y rotundo el estado de sus conocimientos. Otro aspec-
to a resaltar es la inestimable colaboracin del Dr. Hctor Escobar que ha revi-
sado minuciosamente todos los captulos y ha aportado consejos importantes
para hacer ms homogneo este tratado.
El libro est dirigido a residentes, gastroenterlogos, hepatolgos y nutri-
logos peditricos y a los pediatras generales.
La Junta Directiva de la Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatolo-
ga y Nutricin Peditrica agradece a todos los autores su generosa aportacin.
Paloma Jara Vega
Presidenta de la SEGHNP
(2000-2004)
Prlogo a la 1 edicin
Por fin la Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin
Peditrica tiene su libro!
Me considero una persona afortunada porque he podido asistir a la creacin
de la Sociedad de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica hace ya
ms de tres dcadas. ramos un reducido grupo de pediatras dedicados a la gas-
troenterologa, que infundidos por el entusiasmo de Carlos Vzquez Gonzlez,
nos dedicamos con ardor a conseguir consolidar nuestra especialidad. Hoy somos
ms de doscientos profesionales, entre miembros numerarios y agregados, todos
con un alto nivel cientfico, capaces de afrontar los retos diagnsticos y tera-
puticos actuales.
La Junta directiva de nuestra Sociedad ha tenido la magnfica idea de solici-
tar la colaboracin de la mayora de los especialistas, todos con muchos aos de
trabajo serio y gran experiencia clnica, para escribir los principales temas de gas-
troenterologa, hepatologa y nutricin que se presentan con ms frecuencia
en la edad peditrica.
A pesar de vivir un momento apasionante por el avance del conocimiento
cientfico y la comunicacin en el mundo, hoy ms que nunca sabemos que
muchos de los problemas mdicos no estn an bien definidos y la rpida y cons-
tante evolucin de la ciencia y la tecnologa tiene repercusiones inmediatas en
las orientaciones diagnsticas y en los tratamientos de las enfermedades, vol-
viendo cambiante el pensamiento y el conocimiento de la medicina.
En este libro, cada tema se ha redactado con claridad, sencillez y sentido
prctico, con el objetivo de poner a disposicin de las personas que lo consulten
una informacin cientfica veraz, actualizada y seleccionada, con un estilo direc-
to y conciso. Adems, se ha propuesto una edicin de pequeo formato para
facilitar su consulta cotidiana.
Para m ha sido un placer y un privilegio coordinar la redaccin de este libro
y espero que el resultado final ayude a los profesionales en el difcil trabajo de
cada da, esperando que el texto sea til tanto para pediatras generales como
para especialistas.
Hctor Escobar Castro
Coordinador 1 edicin
Supone para la actual Junta Directiva de la SEGHNP un placer y un honor
presentar la segunda edicin de Tratamiento en Gastroenterologa, Hepatologa y
Nutricin Peditrica, que fue desarrollado en su primera edicin con gran acierto
por nuestros predecesores.
La magnifica acogida que tuvo la edicin inicial y la extraordinaria difusin
motivada por ser material de consulta frecuente para muchos mdicos de nues-
tro pas y de fuera de nuestras fronteras llen de satisfaccin y orgullo sano a
todos los miembros de esta Sociedad, que supimos reconocer la utilidad de esta
obra, el acierto de sus promotores y el esfuerzo que supuso su edicin.
El xito obtenido ha motivado que se agotara en un corto espacio de tiempo.
La medicina avanza con celeridad, a un ritmo vertiginoso. La Pediatra y
sus especialidades no son ajenas a este rpido desarrollo, y ello hace que sea nece-
sario revisar a corto plazo la bibliografa de la que nos servimos, con el fin de
actualizar nuestros conocimientos para resolver adecuadamente las dudas que
el desempeo de nuestra tarea nos presenta.
Conscientes de esta necesidad, y de acuerdo con las directrices marcadas
al publicar la edicin original, nos pusimos la tarea de elaborar una nueva edi-
cin en la que se ha pretendido revisar aquellos captulos que lo han requerido
y se ha aadido alguno de gran inters actual.
Se mantiene el enfoque prctico de los diferentes temas tratados, se ha incor-
porado algn autor nuevo y tambin se ha conservado el formato que tan til
ha resultado por la comodidad de manejo que conlleva.
Esperamos que esta nueva edicin tenga tan buena aceptacin como la pri-
mera, y daremos por bien empleado el esfuerzo que para todos los que hemos
colaborado en la realizacin de esta obra ha supuesto su revisin y puesta al
da si contribuye de alguna manera a facilitar nuestra labor y ello redunda en el
beneficio de nuestros pacientes.
Es tarea primordial del mdico mejorar la calidad de vida de quien requiere
su atencin, lo cual resulta muy gratificante, y el libro que presentamos se ha rea-
lizado para facilitar la consecucin de este fin.
La SEGHNP cumple con la presentacin de esta obra uno de los fines para
los que fue creada: fomentar el conocimiento de la especialidad y su desarrollo.
Es justo expresar nuestro reconocimiento a todos los autores que han res-
pondido incondicionalmente y sin demora a la invitacin que les hicimos para
colaborar en las tareas de revisin y actualizacin.
Deseo finalizar con un recuerdo muy carioso para quien fuera miembro des-
tacado y eminente de nuestra sociedad, el Dr. Juan Ferrer Calvete, hombre de
bien, amigo, colaborador eficiente y entusiasta, que particip en la primera
edicin como autor y que nos dej para siempre. El tiempo no lo ha borrado
de nuestra memoria.
Federico Argelles Martn
Presidente de la SEGHNP
M.D. Acua Quirs
Hospital Infantil Universitario Nio Jess.
Madrid
M. Alonso Franch
Hospital Clnico Universitario.
Valladolid
J. lvarez-Coca Gonzlez
Madrid
F. Argelles Arias
Hospital Universitario Virgen Macarena.
Sevilla
F. Argelles Martn
Sevilla
H. Armas Ramos
Hospital Universitario de Canarias.
Tenerife
E. Aznal Sinz
Hospital Virgen del Camino.
Pamplona
E. Balmaseda Serrano
Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete
A. Barrio Merino
Hospital Fundacin de Alcorcn.
Madrid
R. Batista
Hospital Infantil Universitario La Paz.
Madrid
A. Bautista Casasnovas
Hospital Clnico Universitario de
Santiago. Santiago de Compostela
P. Bedate Caldern
Hospital Universitario Ro Hortega.
Valladolid
O. Berbel
Hospital Universiario La Fe.
Valencia
J. Blasco Alonso
Hospital Materno-Infantil.
Mlaga
C. Bousoo Garca
Hospital Universitario Central de Asturias.
Oviedo
J. Brines Solanes
Valencia
M. Calabuig Snchez
Hospital General Universitario.
Valencia
C. Calvo Romero
Hospital Universitario de Valladolid.
Valladolid
M.C. Camarena Grande
Hospital Universitario La Paz.
Madrid
C. Camarero Salces
Hospital Universitario Ramn y Cajal.
Madrid
J. Carnicer de la Pardina
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Barcelona
M.L. Cilleruelo Pascual
Hospital Universitario Severo Ochoa.
Madrid
R. Codoceo Alquinta
Madrid
P. Codoer Franch
Hospital Universitario Doctor Pesset.
Valencia
J. Dalmau Serra
Hospital Infantil Universitario La Fe.
Valencia
A. de la Vega Bueno
Madrid
Autores
J. de Manueles Jimnez
Salamanca
C. Daz Fernndez
Madrid
E. Donat Aliaga
Valencia
H. Escobar Castro
Madrid
B. Espn Jaime
Hospital Infantil Universitario Virgen del
Roco. Sevilla
J. Ferrer Calvete
Valencia
P. Ferrer Gonzlez
Valencia
B. Ferrer Lorente
Centro de Atencin Primaria Alacuas.
Valencia
E. Frauca Remacha
Madrid
D. Fuentes Lugo
Madrid
J.I. Garca Burriel
Complexo Hospitalario Xeral-Cies.
Vigo
M. Garca Martn
Hospital Universitario Virgen de la
Macarena. Sevilla
E. Garca Menor
Hospital Materno Infantil Reina Sofa.
Crdoba
M.D. Garca Novo
Madrid
L. Gmez Lpez
Hospital Sant Joan de Du.
Barcelona
A. Gonzlez de Zrate
Madrid
J. Guibert Valencia
Pamplona
C. Gutirrez Junquera
Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete. Albacete
F. Hernndez Oliveros
Madrid
L. Hierro Llanillo
Madrid
D. Infante Pina
Hospital Universitario Vall dHebron.
Barcelona
P. Jara Vega
Madrid
J. Jimnez Gmez
Hospital Infantil Reina Sofa.
Crdoba
M. Juste Ruiz
Hospital Universitario San Juan.
Alicante
R.A. Lama More
Madrid
N. Lambruschini Ferri
Barcelona
A. Lzaro Almarza
Hospital Clnico Universitario Lozano
Blesa. Zaragoza
R. Leis Trabazo
M.J. Lpez Rodrguez
Hospital San Pedro de Alcntara.
Cceres
M. Lpez Santamara
Madrid
D. Madruga Acerete
Madrid
C. Maluenda Carrillo
Hospital Clnico San Carlos.
Madrid
J. Manzanares Lpez-Manzanares
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid
M. Marcos Hernndez
Hospital Central de la Defensa Gmez
Ulla. Madrid
J. Martn de Carpi
Barcelona
B. Martn Martnez
Hospital de Terrassa.
Terrassa
B. Martn-Sacristn Martn
Hospital Virgen de la Salud.
Toledo
C. Martnez Costa
Valencia
M.J. Martnez Gmez
Madrid
M. Martnez-Pardo
Madrid
J.M. Marugn de Miguelsanz
Hospital General.
Len
E. Medina Bentez
Madrid
A. Milln Jimnez
Hospital Universitario de Valme.
Sevilla
C. Miranda Cid
Madrid
L. Monasterio Corral
Hospital Clnico Universitario. Santiago
de Compostela
L.A. Moreno Aznar
Escuela Universitaria Ciencias de la
Salud. Zaragoza
J.M. Moreno Villares
Madrid
G. Muoz Bartolo
Madrid
J. Muoz Conde
Hospital Universitario Virgen del Roco.
Sevilla
J.M. Nadal Ortega
Arrixaca. Murcia
V. Navas Lpez
Mlaga
M. Oltra Benavent
Hospital de Ganda.
Valencia
L. Ortigosa del Castillo
Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
I. Ortiz Septien
Hospital Universitario San Juan.
Alicante
P. Pavn Belinchn
C. Pedrn Giner
Madrid
L. Pea Quintana
Las Palmas de Gran Canaria
M. Perdomo Giraldi
rea 4 de Atencin Primaria.
Madrid
A. Pereda Prez
Hospital Universitario La Fe.
Valencia
I. Polanco Allu
Madrid
B. Polo Miquel
Valencia
G. Prieto Bozano
Madrid
F. Ramrez Gurruchaga
Sevilla
J.M. Ramos Espada
Complexo Hospitalario Universitario
Xeral-Cies. Vigo
E. Ramos Polo
Hospital Universitario Central de Asturias.
Oviedo
M.P. Redondo del Ro
Profesora de Nutricin. Facultad de
Medicina de Valladolid
C. Ribes-Koninckx
Valencia
M.F. Rodrguez Reynoso
Hospital Universitario Reina Sofa.
Crdoba
E. Romn Riechmann
Hospital de Fuenlabrada.
Madrid
L. Ros Mar
Hospital Infantil Universitario Miguel
Servet. Zaragoza
M. Ruiz Moreno
Fundacin Jimnez Daz.
Madrid
F. Snchez Ruiz
Hospital Universitario Reina Sofa.
Crdoba
F. Snchez-Valverde Visus
Pamplona
J.M. Sarri Oss
Madrid
O. Segarra Cantn
Barcelona
C. Sierra Salinas
Mlaga
G. Silva Garca
Hospital Universitario Virgen del Roco.
Sevilla
A. Sojo Aguirre
Hospital de Cruces.
Bilbao
R. Solaguren Alberdi
Hospital Virgen de la Salud.
Toledo
A. Solar Boga
Hospital Juan Canalejo.
La Corua
L. Surez Cortina
Madrid
R. Tormo Carnicer
Barcelona
J.A. Tovar Larrucea
Madrid
P. Urruzuno Tellera
Madrid
V. Varea Caldern
Barcelona
P. Vilar Escrigas
Barcelona
I. Vitoria Miana
Hospital de Ganda.
Valencia
A. Zurita Molina
Candelaria. Santa Cruz de Tenerife
1. Enterocolitis necrotizante 1
E. Aznal Sinz, J. Guibert Valencia, F. Snchez-Valverde Visus
2. Reflujo gastroesofgico y esofagitis en nios 9
H. Armas Ramos, L. Ortigosa del Castillo
3. Reacciones adversas a alimentos. Alergia alimentaria. 25
Alergia a protenas de leche de vaca
A. Sojo Aguirre , G. Silva Garca
4. Dolor abdominal crnico y recurrente en el nio 41
y adolescente
A. Pereda Prez, O. Berbel, C. Maluenda Carrillo
5. Helicobacter pylori. Gastritis y lcera pptica 51
M.J. Martnez Gmez, V. Varea Caldern
6. Hemorragia digestiva en Pediatra 63
J.M. Ramos Espada, M. Calabuig Snchez
7. Diarrea aguda 79
C. Calvo Romero, J.M. Marugn de Miguelsanz
8. Diarrea crnica inespecfica. Sndrome de colon irritable 91
J.I. Garca Burriel, J. de Manueles Jimnez
9. Enfermedad celaca 99
E. Donat Aliaga, C. Ribes-Koninckx, I. Polanco Allu
10. Sndrome de sobredesarrollo bacteriano 111
E. Romn Riechmann, M.L. Cilleruelo Pascual
11. Trastornos motores esofgicos y gstricos 119
12. Alteraciones de la motilidad intestinal 131
J.M. Sarri Oss, J.A. Tovar Larrucea
13. Diarrea grave rebelde 143
G. Prieto Bozano
14. Sndrome de intestino corto 151
C. Sierra Salinas, V. Navas Lpez, J. Blasco Alonso
Sumario
15. Defectos selectivos de absorcin intestinal. Hidratos de carbono, 159
protenas y grasas
F. Argelles Martn, F. Argelles Arias, M. Garca Martn, F. Ramrez Gurruchaga
16. Defectos selectivos de absorcin intestinal: minerales, 167
elementos traza y vitaminas
A. Solar Boga
17. Intolerancia a hidratos de carbono 181
F. Snchez Ruiz, E. Garca Menor, M.F. Rodrguez Reynoso
18. Enteropata pierdeprotenas 189
C. Camarero Salces, C. Miranda Cid
19. Enfermedad inflamatoria intestinal 195
L. Surez Cortina, D. Fuentes Lugo
20. Estreimiento y encopresis 209
P. Bedate Caldern, M.J. Lpez Rodrguez, B. Espn Jaime
21. Enfermedades del pncreas exocrino 219
P. Ferrer Gonzlez, J.M. Nadal Ortega, J. Ferrer Calvete
22. Fibrosis qustica 231
H. Escobar Castro, D. Fuentes Lugo
23. Sndrome de los vmitos cclicos 243
E. Ramos Polo, C. Bousoo Garca, M. Marcos Hernndez
24. Trastornos gastrointestinales eosinoflicos primarios 251
J. Martn de Carpi, P. Vilar Escrigas
25. Interpretacin del laboratorio en gastroenterologa 265
R. Codoceo Alquinta, M. Perdomo Giraldi
26. Hepatitis vricas agudas 281
P. Codoer Franch, J. Brines Solanes
27. Hepatitis crnica por el virus de la hepatitis B 297
L. Hierro Llanillo, A. Gonzlez de Zrate
28. Hepatitis crnica C 309
P. Jara Vega, R. Batista
29. Hepatitis autoinmune 325
30. Hepatitis medicamentosa y txica 339
A. Zurita Molina
31. Ascitis 353
E. Medina Bentez, A. Barrio Merino
32. Hipertensin portal en la infancia 363
D. Infante Pina, O. Segarra Cantn, J. Muoz Conde
33. Hemocromatosis hereditaria 373
34. Enfermedad de Wilson 391
A. de la Vega Bueno
35. Dficit de 1-antitripsina 401
C. Gutirrez Junquera, E. Balmaseda Serrano
36. Enfermedad por depsito graso 411
A. Milln Jimnez, M. Ruiz Moreno
37. Fructosemia. Galactosemia 429
M. Juste Ruiz, I. Ortiz Septien
38. Glucogenosis 439
M. Martnez-Pardo
39. Colangitis esclerosante primaria 455
P. Urruzuno Tellera
40. Tumores hepticos en la infancia 465
R. Solaguren Alberdi, B. Martn-Sacristn Martn
41. Litiasis biliar 477
M.D. Acua Quirs, J. lvarez-Coca, M.D. Garca Novo
42. Colestasis en el lactante 485
E. Frauca Remacha, G. Muoz Bartolo
43. Fallo heptico agudo 501
J. Manzanares Lpez-Manzanares, J. Jimnez Gmez
44. Indicaciones del trasplante heptico peditrico 525
B. Polo Miquel, E. Donat Aliaga, C. Ribes-Koninckx
45. Complicaciones del trasplante heptico 537
C. Daz Fernndez
46. Trasplante intestinal. Indicaciones, tcnica y complicaciones 557
F. Hernndez Oliveros, M. Lpez Santamara
47. Nutricin en el neonato prematuro extremo 571
L. Pea Quintana, L. Gmez Lpez, N. Lambruschini Ferri
48. Nutricin en el primer ao de la vida 587
R. Tormo Carnicer, B. Martn Martnez
49. Nutricin en el nio preescolar y escolar 603
C. Martnez Costa, L. Ros Mar
50. Nutricin en el adolescente 615
A. Lzaro Almarza, L.A. Moreno Aznar
51. Nutricin en el nio con enfermedades crnicas 625
R.A. Lama More
52. Obesidad infantil 639
D. Madruga Acerete
53. Anorexia y bulimia 659
M. Alonso Franch, M.P. Redondo del Ro
54. Fallo de medro 671
B. Ferrer Lorente, J. Dalmau Serra
55. Nutricin enteral 679
C. Pedrn Giner, C. Martnez Costa
56. Nutricin parenteral 695
57. Alimentos funcionales 711
P. Pavn Belinchn, R. Leis Trabazo, L. Monasterio Corral
58. Gua farmacolgica 727
I. Vitoria Miana, M. Oltra Benavent
FUNDAMENTOS
La enterocolitis necrotizante (ECN) es la urgencia gastrointestinal ms fre-
cuente en el neonato.
Afecta fundamentalmente al recin nacido pretrmino (< 35 semanas de ges-
tacin y < 1.500 g), durante las dos primeras semanas de vida.
El resultado de los avances en el cuidado perinatal y neonatal implica una
mayor supervivencia en el recin nacido pretrmino, lo que conlleva a un riesgo
mayor de desarrollar una ECN.
Su incidencia es variable (1-2,4 recin nacidos vivos; 1-5% de los ingresos
en cuidado intensivos neonatales, aumentando hasta un 2-28% en recin naci-
dos prematuros < 1.500 g) y su tasa de morbimortalidad muy elevada, especial-
mente en los de menor peso y edad gestacional y en los que requieren ciruga. De
ah la importancia de realizar una prevencin, diagnstico y tratamiento precoces.
ETIOLOGA Y PATOGENIA (Fig. 1)
La etiologa es desconocida y la patogenia multifactorial. Muchos autores
consideran la ECN como una patologa difcil de prevenir, debido al escaso cono-
cimiento de su fisiopatologa y por las dificultades en la prevencin de la pre-
maturidad, considerada como el factor de riesgo individual ms importante.
Excluyendo la prematuridad, nicamente la alimentacin enteral se ha aso-
ciado firmemente con la ECN. De hecho, solo un 10% de los casos ocurre en
neonatos que no han recibido previamente alimentacin. Datos epidemiolgi-
cos han relacionado las prcticas en la alimentacin del recin nacido con un
componente iatrognico causante de la ECN.
Diversos factores, como las infecciones, la inmadurez intestinal, la inestabi-
lidad hemodinmica y la propia alimentacin enteral, pueden jugar un papel ini-
ciador de la lesin en la mucosa intestinal. Factores de proteccin intestinal (cor-
ticoides, acetilhidrolasa del factor activador plaquetario) pueden limitar esta
agresin y evitar su progresin. Los mediadores inflamatorios juegan un papel
fundamental, tanto en la fase inicial como en la propagacin de la lesin. Los
fenmenos de isquemia-reperfusin, microorganismos, disminucin de la moti-
lidad intestinal y mediadores inflamatorios especficos dentro del sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica son cofactores en la patogenia de la ECN. La pro-
duccin intestinal de xido ntrico inducida por citocinas acelera la apoptosis de
los enterocitos y la hipoxia, las endotoxinas, el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-) y la alimentacin enteral aumentan el factor activador de plaquetas (PAF),
responsable de la alta susceptibilidad del intestino inmaduro a la necrosis. Las
1. Enterocolitis necrotizante
E. Aznal Sinz, J. Guibert Valencia, F. Snchez-Valverde Visus
citocinas IL-8, IL 1 e IL-10 pueden ser tiles para la identificacin precoz de la
gravedad en la fase inicial (Fig. 1).
En el examen histopatolgico de los tejidos el leon terminal y el colon ascen-
dente son las reas afectadas ms frecuentemente.
PRESENTACIN CLNICA Y DIAGNSTICO
El diagnstico precoz de la enfermedad es el factor pronstico ms impor-
tante. A l se llega mediante una observacin clnica cuidadosa en un neonato
de riesgo.
En 1978, Bell y cols. elaboraron un sistema clnico de estadiaje til para com-
parar casos ms que para orientar el tratamiento:
Etapa 1: sospecha.
Etapa II: enfermedad definida (signos radiolgicos positivos).
Etapa III: enfermedad avanzada: shock sptico y neumoperitoneo.
Posteriormente, Walsh y Kliegman modificaron estos criterios en un inten-
to de realizar una clasificacin que tuviera valor teraputico en base al estadio
clnico (Tabla II).
Existe un amplio espectro de manifestaciones de la enfermedad.
Signos sistmicos
Distrs respiratorio, apnea o bradicardia (o ambas), letargia, decaimiento, ter-
molabilidad, palidez, irritabilidad, rechazo de la alimentacin, hipotensin (shock),
disminucin de la perfusin perifrica, acidosis, oliguria o ditesis hemorrgica.
Signos abdominales
Distensin y dolor abdominal, asas intestinales palpables, aspirado gstrico
(residuos de la alimentacin), vmitos (biliosos, hemticos o ambos), leo, eri-
tema o induracin de la pared abdominal, masas abdominales localizadas per-
sistentes, ascitis o heces sanguinolentas.
2 E. Aznal Sinz y cols.
Factores desencadenantes Proteccin gastrointestinal
Prematuridad (EG: < 35 s) Reparacin mucosa
Isquemia mesentrica Defensa inmune especfica
Infeccin Defensa inmune inespecfica
Alimentacin enteral
Inmadurez inmunitaria
Dao mucosa Estasis Distensin
abdominal
Malabsorcin Compromiso vascular
Mediadores inflamatorios
(TNF, PAF, LTc4)
Sobrecrecimiento
Endotoxinas,
c. grasos cadena corta
y produccin de gas
Figura 1. Patogenia de la ECN.
La diarrea constituye una presentacin poco frecuente en ausencia de heces
sanguinolentas.
Curso clnico de la enfermedad
El curso de la enfermedad vara en los neonatos. Suele presentar dos varian-
tes bien definidas. La de curso fulminante, en prematuros o recin nacidos a tr-
mino, se caracteriza por un deterioro clnico brusco, con distensin abdominal
aguda, dificultad respiratoria o apnea, acidosis metablica, hipotensin-shock y
sangre en heces. Es indistinguible de un cuadro sptico, a menudo con hemo-
cultivo positivo.
La de curso lento y progresivo es ms frecuente en prematuros de muy bajo
peso y evoluciona en 1-2 das. Iniciada la alimentacin enteral, aparecen al ini-
cio del proceso signos de disfuncin digestiva con cambios en el trnsito intes-
tinal, intolerancia progresiva a la alimentacin, retencin gstrica biliosa y dis-
tensin abdominal intermitente.
Caractersticas de laboratorio
No se dispone de pruebas de laboratorio especficas para la ECN.
Enterocolitis necrotizante 3
TABLA I. Clasificacin segn los criterios de Bell/Kliegman
Estadio Signos sistmicos Signos intestinales Signos radiolgicos
I. Sospechoso
A Temperatura inestable, Gran cantidad de restos Negativa
apnea, bradicardia, en la sonda, distensin
letargia abdominal, vmitos
B Lo mismo que en IA Lo mismo que en IA, Negativa
sangre en heces
II. Establecido
A. Enf. Leve Lo mismo que en IB leo, hipersensibilidad leo, neumatosis
intestinal, dilatacin
B. Enf. Lo mismo que en IIA, Hipersensibilidad, Lo mismo que en IIA
moderada ms acidosis masa ms gas en vena
metablica leve, porta, con o sin ascitis
trombocitopenia leve
III. Avanzado
A. Enf. grave Apnea, hipotensin, Peritonitis, distensin, Lo mismo que en IIB
bradicardia, acidosis, eritema ms ascitis
CID, neutropenia
B. Enf. muy Lo mismo que en IIIA Lo mismo que en IIIA Lo mismo que en IIIA
grave, intestino ms neumoperitoneo
intacto intestino
perforado
Estudios radiolgicos
Frecuentemente ponen de manifiesto un patrn areo anmalo compati-
ble con un leo. Es preciso incluir tanto una proyeccin anteroposterior como
una lateral o un decbito lateral izquierdo. Estas radiografas pueden mostrar
un edema de la pared intestinal (caracterstica radiolgica utilizada para confir-
mar el diagnstico), aire venoso portal o heptico o una neumobilia o neumo-
peritoneo. En fases muy iniciales, una simple distensin de las asas intestinales
o un edema de la pared intestinal y ascitis, pueden ser signos radiolgicos de la
enfermedad.
Existen estudios que utilizan la ecografa-Doppler intestinal como gua para
el tratamiento de la ECN.
Estudios hematolgicos
La trombocitopenia, la acidosis metablica persistente y la hiponatremia
refractaria grave constituyen la trada ms frecuente.
Anlisis de las heces
Se deben analizar sangre e hidratos de carbono. A pesar de que unas heces
teidas de sangre macroscpica pueden ser una indicacin de ECN, la hemato-
quecia oculta no se correlaciona bien con la ECN. La malabsorcin de los hidra-
tos de carbono puede ser un indicador frecuente y precoz de ECN.
Criterios de estadiaje de Bell (Tabla II)
Los criterios de estadiaje de Bell permiten homogeneizar el diagnstico y el
tratamiento en funcin de la gravedad de la enfermedad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Neumona y sepsis. Distensin y dolor abdominal ausentes.
2. Catstrofes abdominales quirrgicas. En ocasiones el diagnstico se establece
solo mediante laparotoma exploradora.
TABLA II. Diagnstico de la ECN
Factores Signos Signos Signos
predisponentes digestivos sistmicos radiolgicos
Prematuridad Distensin abdominal Distrs respiratorio Neumatosis
Alimentacin enteral Sangre en heces Apnea intestinal
Infeccin-inflamacin Dolor abdominal Letargia Neumoperitoneo
Inmadurez intestinal Masa abdominal Termolabilidad Distensin de asas
Inmadurez Edema e induracin Acidosis metablica intestinales
inmunitaria de pared abdominal Hipotensin (shock) Edema de pared
Isquemia Retencin gstrica Ascitis
mesentrica biliosa Gas portal
Asa intestinal fija
3. Enterocolitis infecciosa. Excepcional en esta poblacin. nicamente se pre-
senta como diarrea sanguinolenta, faltando el resto de signos sistmicos y
entricos de una ECN. Pueden presentarse en brotes (Clostridium difficile).
4. Enfermedad metablica. Puede provocar vmitos, acidosis y shock.
5. Intolerancia a la alimentacin. Es frecuente en nios prematuros con residuos
gstricos y distensin abdominal. Difcil de distinguir de la ECN. Habitual-
mente se interrumpe la alimentacin enteral y se inicia la antibioterapia duran-
te 72 horas hasta la resolucin de esta alteracin.
6. Perforacin intestinal espontnea.
PREVENCIN
Entre las medidas usadas comnmente para evitar la aparicin de brotes
de NEC estn las precauciones epidmicas meticulosas. Aunque los agentes anti-
microbianos orales se han usado como profilaxis, la posibilidad de aparicin de
resistencias limita su uso rutinario.
El aporte de leche humana a los prematuros ha demostrado disminuir la inci-
dencia de NEC. Los factores inmunoprotectores, la composicin de cidos gra-
sos y oligosacridos en la leche materna, juega un importante papel antiinfla-
matorio y antimicrobiano, respectivamente.
La prctica agresiva de alimentacin enteral es un factor de riesgo que se
asocia a NEC. Esto ha llevado a los neonatlogos a, en ocasiones, dejar al beb
nicamente con alimentacin parenteral, conociendo que esta estrategia causa
atrofia de la mucosa intestinal y retardo global de la maduracin de sus funcio-
nes. La nutricin enteral mnima es un mtodo seguro en estos casos.
En la actualidad, en cuanto a la profilaxis de la NEC, las intervenciones nutri-
tivas con lpidos antiinflamatorios, aminocidos, como glutamina y/o arginina,
oligosacridos o prebiticos son ms efectivas y econmicas que las terapias anti-
citoquina dirigidas a mediadores antiinflamatorios. Las protenas recombinantes
como lactoferrina, PAF-acetilhidrolasa y los factores de crecimiento, tambin pue-
den ser prometedores.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Las medidas teraputicas son las siguientes:
1. Supresin de la alimentacin y medicacin enteral. Nutricin parenteral (en
un intento de mejorar la funcin gastrointestinal y evitar el riesgo de la ali-
mentacin parenteral, muchos neonatlogos utilizan protocolos de esti-
mulacin del intestino, tambin denominado alimentacin enteral mnima
o trfica, con dietas elementales y/o hidrolizados de alto grado).
2. Descompresin abdominal con sonda orogstrica.
3. Asistencia respiratoria temprana ante la aparicin de episodios de apneas o
patrn respiratorio acidtico.
4. Tratamiento con antibiticos de amplio espectro (basndose en la flora
predominante en la unidad de cuidados intensivos y sus patrones de resis-
tencia), previa obtencin de muestras de sangre, orina, LCR y heces. Habi-
tualmente la ampicilina y gentamicina constituyen un tratamiento adecua-
do, debiendo asociar clindamicina o metronidazol ante la sospecha de gr-
menes anaerobios.
5. Soporte hemodinmico mediante drogas vasoactivas y administracin ade-
cuada de lquidos.
6. Anlisis de sangre rutinario, transfusin de plaquetas en trombopenias gra-
ves, transfusin de concentrado de hemates para mantener un hematocri-
to en valores superiores al 35%. La neutropenia puede ser grave y en estos
casos se trata con exanguniotransfusin de sangre total. En caso de coagu-
lacin intravascular diseminada se utiliza plasma fresco congelado. Se admi-
nistra vitamina K, puesto que estos neonatos no son alimentados enteral-
mente durante mucho tiempo. Correccin de los trastornos electrolticos y
la acidosis.
7. Evaluacin de la diuresis.
8. Radiografas seriadas cada 6-8 horas durante los tres primeros das.
9. Ciruga (reseccin del segmento necrtico), en un 40% de los casos. En los
recin nacidos de muy bajo peso, en las formas fulminantes y en las de afec-
tacin intestinal extensa, con situacin hemodinmica precaria, los resulta-
dos son desfavorables. La colocacin precoz de un drenaje peritoneal previo
a la ciruga puede resultar beneficioso en caso de deterioro clnico progre-
sivo con importante distensin abdominal o tras la aparicin de neumope-
ritoneo, especialmente en los ms pequeos y en aquellos con grave com-
promiso hemodinmico. Su finalidad es la descompresin abdominal,
favoreciendo la irrigacin mesentrica y la posible recuperacin intestinal,
as como la eliminacin de detritus celulares. Con esta tcnica, no excluyente
de ciruga, s parecen evitarse grandes resecciones intestinales al permitir una
recuperacin de la mucosa intestinal pasada la fase aguda de la ECN.
RESUMEN
1. Proceso agudo ms frecuente en el recin nacido pretrmino, caracteriza-
do por sntomas gastrointestinales (intolerancia a los alimentos, vaciamien-
to gstrico tardo, hipersensibilidad y distensin abdominal, sangre oculta o
microscpica en heces) acompaados de otros sntomas sistmicos, como
letargia, apnea, dificultad respiratoria y perfusin inadecuada. En casos avan-
zados se encuentra acidosis, shock, bacteriemia y coagulacin intravascular
diseminada.
2. Diagnstico precoz mediante sospecha y observacin cuidadosa de signos
abdominales inespecficos. Es preciso confirmar este diagnstico mediante
estudio radiolgico, intervencin quirrgica y, en algunos casos, mediante
anatoma patolgica.
3. Tratamiento mdico inmediato basado en medidas intensivas.
4. Tratamiento quirrgico en aproximadamente el 40% de los casos con el obje-
tivo de resecar el intestino necrtico. Previo a la ciruga, el drenaje perito-
neal, puede evitar grandes resecciones intestinales.
5. La mejor estrategia para mejorar la evolucin de los lactantes con ECN es
la prevencin.
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Desde tiempo inmemorial se reconoce como reflujo gastroesofgico (RGE)
el paso retrgrado sin esfuerzo del contenido gstrico hacia el esfago, que ocu-
rre normalmente en cualquier individuo sano de forma espordica y sobre todo
en el perodo postprandial, secundario a la incontinencia del esfnter esofgico
inferior (EEI) y/o a la dismotilidad gastrointestinal superior, siendo motivo de
inquietud familiar y de frecuentes consultas peditricas (8-40%). Cuando este
fenmeno se produce con una frecuencia e intensidad suficientes como para
superar la capacidad defensiva de la mucosa esofgica y provocar un cuadro con
sintomatologa variable con repercusiones clnicas (esofagitis: 0,5% o estenosis
esofgicas: 0,1%) que requieren tratamiento mdico, hablamos de enferme-
dad por reflujo gastroesofgico (ERGE).
La eficacia del complicado sistema antirreflujo para evitar el paso retrgrado
gastroesofgico est limitada en el recin nacido y lactante pequeo, ya que la
barrera anatmica antirreflujo, la peristalsis esofgica, la competencia del esfn-
ter esofgico inferior y la anatoma del esfago intraabdominal, entre otras, madu-
ran con la edad postnatal.
Hay que diferenciar dos situaciones diferentes: los nios que regurgitan
con frecuencia, pero que llevan una adecuada ganancia ponderal y no tienen sn-
tomas de complicaciones y los nios con regurgitaciones o vmitos que, ade-
ms, tienen una curva de peso estacionaria o descendente y otros sntomas suges-
tivos de complicaciones de RGE. En el primer caso se tratara probablemente
de regurgitaciones del lactante, trastorno funcional clasificado en el Grupo G
segn los recientes criterios de Roma III, por inmadurez fisiolgica cardiohiatal,
sin repercusin patolgica y sin necesidad de pruebas diagnsticas, sino vigilan-
cia clnica mantenida para comprobar la eficacia de las recomendaciones diet-
ticas y posturales comunicadas a los padres. Por el contrario, los nios que tie-
nen vmitos copiosos o regurgitaciones constantes con repercusin en su desarrollo
pondo-estatural con sntomas digestivos y/o extradigestivos, que precisan de un
estudio minucioso y de un tratamiento adecuado, constituyen el grupo de Enfer-
medad por reflujo gastroesofgico.
En definitiva, las diferencias entre RGE funcional y la enfermedad por RGE
quedan definidas por la frecuencia, duracin, contenido y gravedad de los epi-
sodios de reflujo.
El grupo de trabajo de la ESPHGAN distingue entre los sntomas especficos,
como las regurgitaciones, nuseas y vmitos y las manifestaciones secundarias a
los vmitos en s mismos y a las complicaciones del reflujo, como la anemia, la
hematemesis o melena, la disfagia, los clicos, la irritabilidad y el llanto, el retra-
2. Reflujo gastroesofgico y
esofagitis en nios
H. Armas Ramos, L. Ortigosa del Castillo
so pondoestatural, el dolor retroesternal o torcico, la pirosis, la sensacin de ple-
nitud postprandial, segn su edad.
De forma menos habitual se relacionan con el RGE procesos respiratorios cr-
nicos (tos, disfona matutina, apneas, otitis, sinusitis, laringitis, neumona, asma, fibro-
sis qustica, displasia broncopulmonar...), neurolgicos (PCI), digestivas (alteracio-
nes del esmalte dentario, sndrome pierde-proteinas), neuroconductuales (rumiacin,
sndrome de Sandifer o contractura, rotacin, hiperextensin y tortcolis).
Segn la edad y las circunstancias especficas de cada paciente es preciso
descartar una serie de cuadros que cursan con vmitos de repeticin, como
son en el recin nacido y lactante pequeo, la hernia hiatal, la estenosis hiper-
trfica de ploro o las malformaciones anatmicas congnitas o adquiridas (este-
nosis, atresias, malrotaciones, anillos, etc.), las enfermedades metablicas o erro-
res innatos del metabolismo, las infecciones urinarias, los tumores del SNC, las
alergias alimentarias en general y a protenas de leche de vaca en particular, la
esofagogastroenteropata alrgica o eosinoflica, etc.
Se sospecha la existencia de esofagitis cuando el nio refiere irritabilidad,
fallo de medro, pirosis, dolor torcico o en epigastrio, o se evidencia contenido
hemtico en el vmito o en heces con anemia consecuente, aunque no existe
una relacin evidente en la literatura consultada entre sntomas y esofagitis. Debe
hacerse diagnstico diferencial con la dispepsia, gastritis o ulcus. Tambin, cuan-
do el paciente refiere disfagia u odinofagia, en cuyo caso obliga a descartar
procesos como la estenosis esofgica o la acalasia.
Los sntomas respiratorios ya mencionados, que pueden aparecer como con-
secuencia del RGE, obedecen a aspiraciones directas al rbol respiratorio o ms
comnmente a respuestas respiratorias reflejas originadas por la presencia de
contenido gstrico que refluye al interior del esfago, lo que obliga al diagns-
tico diferencial con la patologa respiratoria recurrente.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiologa
El trnsito digestivo superior con papilla de bario ha sido considerado como
tcnica de eleccin en el pasado para el estudio del RGE, en base a su accesibili-
dad; sin embargo, ha demostrado tener escaso rendimiento diagnstico en esta
patologa. Todos los autores han mostrado su acuerdo en el influjo de la subjetivi-
dad del radilogo que interpreta las imgenes y en la falta de criterios a la hora
de emplear maniobras productoras de reflujo, para determinar su baja sensibilidad,
ya que la irradiacin no permite prolongar mucho tiempo la prueba, y una espe-
cificidad inversamente proporcional a la insistencia o habilidad del radilogo.
La sensibilidad, especificidad y el valor predictivo positivo, se encuentran
segn distintos autores prximos al 31-86%, 21-83% y 80-82%, respectivamente.
La fluoroscopia con bario, presenta mayor utilidad para identificar cuadros
causantes de vmitos estructurales, congnitos o adquiridos, como membra-
nas, estenosis, o malrotaciones gastrointestinales, hernia hiatal, etc.
10 H. Armas Ramos, L. Ortigosa del Castillo
Reflujo gastroesofgico y esofagitis en nios 11
Ecografa
Es un procedimiento inocuo y fiable con una sensibilidad que supera en
manos expertas el 65%, con ecografistas pacientes que permitan alargar el tiem-
po de exploracin. Durante el episodio de RGE, el paso retrgrado del conteni-
do gstrico a esfago produce un patrn de ecos brillantemente abigarrados de
microburbujas, llenando el esfago inferior. Una ventaja de esta tcnica es que
el paciente no recibe radiacin y nos puede descartar obstrucciones distales (este-
nosis hipertrfica de ploro, membranas antrales o duodenales, etc.), pero entre
sus inconvenientes hay que destacar que no nos informa sobre otros datos ana-
tmicos y no cuantifica el RGE, aparte del tiempo, generalmente elevado que se
necesita para un buen estudio.
pH-metra esofgica
La pH-metra esofgica como mtodo referencial en el diagnstico del RGE
requiere una serie de cuidados preliminares al objeto de poder minimizar los pro-
blemas metodolgicos, por lo que ha sido motivo de distintos estudios-proto-
colos.
Se han de utilizar microelectrodos de pH de cristal o de antimonio mono-
cristalinos, previamente calibrados con el de referencia externa que requiere pasta
conductora para unirlo a la piel, y que irn conectados a una unidad de alma-
cenamiento de datos de memoria esttica tipo Holter con programas para iden-
tificar distintas situaciones y/o eventos, consiguiendo as una mejor reproduci-
bilidad de los resultados.
La monitorizacin del pH tambin puede variar dependiendo de varias situa-
ciones, entre otras: la frecuencia de la alimentacin, la acidez gstrica, las carac-
tersticas y consistencia de los alimentos (principalmente la acidez), la posicin
del paciente, la duracin total de la monitorizacin y el tiempo dormido.
Se debe realizar ante un paciente con sospecha de RGE en el momento en
que no incida otra patologa intercurrente, que en los das previos no reciba ali-
mentos ricos en grasa, chocolate, menta, alcohol, etc.; ni medicacin tipo adre-
nrgicos, teofilina, dopamina, etc., al cual, excepto en determinadas situaciones
se le aconseja retirar la medicacin antirreflujo al menos 48 horas antes, y los anti-
cidos (ranitidina, omeprazol) 72-96 horas antes del inicio de la monitorizacin.
La pH-metra intraesofgica de 24 horas es una prueba con una alta sensi-
bilidad y especificidad para el diagnstico del RGE. Sin embargo, tiene incon-
venientes: no es fisiolgica, no mide reflujos con pH >4, no correlaciona el grado
de intensidad de la ERGE o de la esofagitis, no valora el volumen refluido al
esfago, no detecta las complicaciones
Indicaciones
Las indicaciones para la realizacin del registro pH-mtrico fueron estableci-
das recientemente por la NASPGAN y la ESPGHAN, aunque estas indicaciones
deben ser individualizadas segn la situacin de cada paciente en concreto. En
general, la pH-metra estar indicada en tres tipos de situaciones:
a. Cuando existen sntomas sugestivos de RGE y la evolucin no es favorable
a pesar de instaurar el tratamiento correcto.
b. Cuando quiera establecerse la relacin entre RGE y sntomas extradigestivos.
c. Como control de la eficacia del tratamiento, ya sea mdico o quirrgico.
Desde un punto de vista prctico pueden diferenciarse las situaciones en
las que puede ser de utilidad la realizacin de una pH-metra:
1.1 Lactantes con pausas de apnea. Los episodios de apnea de origen perif-
rico, producidos durante el sueo y de larga evolucin son los que con ms
probabilidad pueden ser debidos a RGE y en los que ms til puede ser la
pH-metra. No es suficiente con demostrar la existencia de reflujo, sino que
debe establecerse la relacin entre ste y la apnea mediante la realizacin de
un registro pneumocardiogrfico mltiple simultneo.
1.2 Episodios aparentemente amenazadores para la vida. Al igual que en el
grupo anterior, la pH-metra deber formar parte de un registro mltiple
de frecuencia cardiaca, respiratoria y pulsioximetra para establecer la rela-
cin del reflujo con estos episodios.
1.3 Asma refractaria al tratamiento. Ms de la mitad de los asmticos pre-
sentan RGE concomitante. Sin embargo, el reflujo puede ser tanto causa
como consecuencia de la patologa respiratoria, por lo que lo ideal es que la
pH-metra pueda demostrar una relacin temporal entre los episodios de
reflujo y la aparicin de las sibilancias. En los casos en que esto no sea posi-
ble, puede ser til detectar un patrn de RGE consistente en episodios pro-
longados durante el periodo nocturno.
1.4 Otros sntomas respiratorios. Puede utilizarse para el diagnstico del RGE
oculto en pacientes con tos crnica, neumona recurrente o aspiraciones pul-
monares, buscando la presencia de reflujos largos durante el sueo
1.5 Patologa ORL. El RGE puede ser la causa de diversa sintomatologa ORL,
como estridor, laringitis e, incluso, sinusitis refractarias al tratamiento con-
vencional. Es menos probable que otras patologas, como la otitis recurren-
te, la disfona o la papilomatosis larngea, sean debidas a reflujo.
1.6 Control del tratamiento mdico. Indicada para valorar la eficacia del tra-
tamiento en nios con RGE moderado-grave previamente diagnosticado
mediante pH-metra. En los casos con mala evolucin podr realizarse tras
4-8 semanas de tratamiento. Si la evolucin es favorable, la pH-metra de
control puede diferirse 6-12 meses en nios menores de 2 aos y 12-24 meses
en nios ms mayores.
1.7 Control pre y postquirrgico. Aunque la pH-metra no es el nico criterio
para indicar la ciruga, s que puede mostrar datos que la aconsejen, como
la persistencia de un reflujo importante tras el tratamiento, la existencia de
reflujos nocturnos prolongados, etc.
Parmetros: rangos e interpretacin-valoracin
Entre los parmetros determinados desde un inicio y llamados, por ello, cl-
sicos se consideran: nmero de episodios de reflujo (NR), nmero de episodios
de reflujo superior a 5 minutos (NR>5), Episodio de reflujo ms largo (DR+L),
Fraccin de tiempo inferior a pH 4 o ndice de reflujo (IR).
Posteriormente se han propuesto otros parmetros: duracin media de los
episodios de reflujo (DMR), duracin media de reflujo durante el sueo (DMRS),
Nmero de reflujos por hora (NR/h), tiempo medio de recuperacin del pH o
aclaramiento esofgico (Acl.E), reflujo alcalino (RA), rea bajo la curva de pH<4
(AC<4) e ndice oscilatorio (IO).
- El IR es el parmetro ms importante, para algunos investigadores el nico
con validez en la prctica diaria y refleja el porcentaje de tiempo que el cido
permanece en el esfago acumuladamente. Algunos autores clasifican la gra-
vedad del RGE segn este parmetro en: leve (IR < 10%), moderado (IR: 10-
20%) y grave (IR > 20%).
Gammagrafa
Es una tcnica rpida y no invasiva que ofrece algunas ventajas respecto al
esofagograma comn con bario, en cuanto a que permite la vigilancia constan-
te durante todo el tiempo que dura su prctica con menor radiacin, en com-
paracin con la fluoroscopia, que solo permite una monitorizacin intermitente
por un lapso de tiempo relativamente pequeo. Tiene una mayor sensibilidad a
pesar de ofrecer unas imgenes menos ntidas, pero existe un porcentaje signi-
ficativo de falsos positivos que la hacen inapropiada como nico mtodo diag-
nstico. Segn algunos autores, en nios su sensibilidad oscila entre el 15-59%,
y su especificidad entre el 83-100%.
Entre las ventajas de la gammagrafa se citan:
1. Menos exposicin a la radiacin.
2. Mejor vigilancia de los RGE postprandriales.
3. til para identificar anomalas de la funcin motora del esfago, y con capa-
cidad para evaluar el volumen refluido y la velocidad del vaciamiento eso-
fgico del mismo.
4. Estudio del vaciamiento gstrico, midiendo la actividad isotpica gstrica
al principio y final de la prueba.
5. Inusitado inters en la deteccin de broncoaspiracin por reflujo gastro-
duodenal, aunque con algunas limitaciones tcnicas.
Endoscopia
La endoscopia esofgica, con toma de muestras bipsicas mltiples, permite
obtener con mayor fiabilidad informacin sobre los efectos lesivos del RGE en la
mucosa, pero ms difcilmente puede establecer su diagnstico cuando no se cons-
tatan sus consecuencias, pues hay que recordar que puede existir ERGE sin esofa-
gitis, y que la mucosa endoscopicamente normal no excluye la presencia de RGE.
En la prctica se debe indicar en aquellos nios con criterios de ERGE com-
probado por pH-metra esofgica para descartar esofagitis acompaante, o como
primera prueba diagnstica ante una ERGE con signos evidentes de hemateme-
sis, disfagia, pirosis, dolor retrosternal, etc.
Entre las mltiples clasificaciones propuestas para evaluar la gravedad de las
lesiones endoscpicas, quizs la ms aceptada sea la de Savary-Miller modifica-
da, cuyos criterios estn reflejados en la tabla I, y para las lesiones histolgicas,
la clasificacin de Los ngeles (Tabla II).
La endoscopia presenta varias ventajas indudables: es una exploracin muy
especfica para el diagnstico, especialmente de los cuadros graves; excluye otras
patologas con gran fiabilidad; permite la toma de biopsias directas; objetiva la pre-
sencia de complicaciones, e incluso, tiene valor pronstico y como gua terapu-
tica. El examen con endoscopios de magnificacin permiten visualizar alteraciones
de los capilares intrapapilares, especialmente en los casos de ERGE no erosivas. Sin
embargo, no est exenta de inconvenientes: entre un 30-50% de los pacientes con
ERGE tienen una mucosa endoscpicamente normal, es una exploracin incmo-
da e invasiva para el paciente y puede obviar algunas estenosis.
Manometra
El estudio manomtrico del esfago es una prueba ms en la evaluacin
del RGE, con escaso valor diagnstico como nico mtodo de comprobacin,
pues no informa de la presencia sino de la probabilidad del mismo.
El estudio manomtrico no ha sido suficientemente explotado en el nio
desde el punto de vista diagnstico y es posible que necesite ulteriores refina-
mientos. Junto a su dificultad, el alto precio del material y la necesidad de una
prolongada dedicacin de personal especializado la hacen poco accesible.
El valor principal de la manometra en la ERGE estriba en su capacidad de
excluir o confirmar anomalas motoras esofgicas, por lo que debe indicarse en
todos los pacientes en los que exista disfagia sin estenosis, sntomas atpicos, o
se considera una posible indicacin de ciruga antirreflujo.
Impedancia elctrica mltiple intraluminal
Esta tcnica permite detectar movimientos de fluidos o gases en el interior
del esfago, mediante la colocacin de un catter con varios elctrodos que per-
miten medir los cambios de impedancia elctrica entre ellos al paso del alimen-
to intraluminal. En colaboracin con registros pH-mtricos, permiten identificar
episodios de RGE no necesariamente cidos. En comparacin con la monitori-
zacin del pH, la impedancia tiene la ventaja de ser independiente del valor de
TABLA I. Grados de gravedad de las lesiones segn la endoscopia.
Grado Lesiones
1 Erosiones no concluyentes, como parches rojos, debajo de la lnea Z
2 Erosiones longitudinales con tendencia a la hemorragia de la mucosa
3 Erosiones longitudinales concntricas con tendencia a la hemorragia y sin
estenosis.
4A Ulceraciones con estenosis o metaplasma
4B Estenosis sin erosiones o ulceraciones
pH, por lo que se adapta mejor para medir el reflujo, especialmente en el pero-
do postprandial en el que se tampona el reflujo, y para detectar los sntomas aso-
ciados con los episodios de reflujo no cidos o dbilmente cidos. Sin embar-
go, el anlisis de un trazado de impedancia requiere ms tiempo y conocimientos
que el de la pH-metra y est sometido posiblemente a una mayor variabilidad
interobservadores y a una menor reproducibilidad. El alto coste del material y
el tiempo necesario para la interpretacin del registro siguen constituyendo sen-
dos obstculos por el momento.
El principio bsico de impedancia es idntico al de la monitorizacin de la
pH-metra: registro de datos esofgicos a travs de una sonda colocada por va
nasal y conectada a un dispositivo grabador. La sonda de impedancia de di-
metro similar a la de pH, posee varios anillos de impedancia e incluye 1-2 sen-
sores de pH. La impedancia, o resistencia elctrica, viene determinada por la can-
tidad y el flujo de iones al interior del tejido. Cuando el esfago est vaco, la
impedancia es elevada, mientras que el paso de un bolo disminuye la impedan-
cia, y el paso de aire la aumenta. Por lo tanto, la impedancia-pH-metra puede
detectar todos los episodios de reflujo e identificar el contenido, la direccin y la
localizacin del RGE independientemente de su pH. Es probable que el anlisis
de correlacin con los sntomas, especialmente con los extraesofgicos, sea ms
convincente con la impedancia que con la monitorizacin del pH. Existen estu-
dios en nios que verifican su utilidad en el diagnstico del RGE y las condicio-
nes asociadas. Se describen cifras de sensibilidad y especificidad que varan amplia-
mente y que para algunos autores pueden alcanzar 94,6 y 76,6, respectivamente.
TRATAMIENTO
A. Tratamiento mdico del reflujo gastroesofgico infantil
En muchas ocasiones, adems de la obtencin de los datos clnicos, es pre-
ciso recurrir a pruebas complementarias sofisticadas, monitorizacin de pH-
metra esofgica, impedancia intraluminal esofgica, endoscopia y biopsias, para
TABLA II. Criterios histolgicos para el diagnstico de RGE y esofagitis.
Grado Criterio histolgico Diagnstico clnico
0 Normal Normal
1A Hiperplasia de la zona basal RGE
1B Elongacin de las papilas
1C Vascularizacin
2 Polimorfonucleares en el epitelio, Esofagitis
lmina propia o en ambos
3 Polimorfonucleares con defecto Esofagitis
en el epitelio
4 Ulceracin Esofagitis
5 Epitelio columnar aberrante Esofagitis
(Modificado de Vandenplas 1994)
poder decidir la actitud teraputica, y aun as, en determinados casos no existi-
r una buena correlacin entre los hallazgos clnicos y las pruebas diagnsticas,
o de estas ltimas entre s que nos permitan esclarecer la situacin.
Al margen de las consideraciones especficas que requiere el tratamiento
de la enfermedad por reflujo gastroesofgico en nios en los casos que obedece
secundariamente a otras causas o patologas, revisaremos las distintas fases y
recomendaciones clsicas de la ESPGHAN y NASPGN y el estado actual de cono-
cimientos sobre el tratamiento mdico, recordando el inusitado inters de iniciar
el establecimiento del mismo (si est justificado) lo antes posible al objeto de evi-
tar afectar la calidad de vida del paciente y sus familias y de minimizar el riesgo
de persistencia de esta entidad en la edad adolescente o adulta.
Los objetivos del tratamiento de la ERGE son:
1. Mejorar los sntomas, disminuyendo el nmero de reflujos y el tiempo de
contacto del material refluido, evitando el dao de la mucosa esofgica.
2. Curacin de las lesiones hsticas locales en esfago o vas respiratorias.
3. Evitar las complicaciones, y
4. Reducir el uso de recursos sanitarios
Para conseguirlos se dispone de medidas generales, dietticas, posturales,
medicamentosas (anticidos, antisecretores y procinticos) y quirrgicas.
1. Consejos generales y dietticos
El mdico debe informar a los padres de manera comprensible de la natura-
leza benigna y transitoria de la mayora de RGE no complicados, debiendo ser
receptivos ante las dudas e interrogantes de los mismos, y haciendo comenta-
rios sobre la incidencia-prevalencia, datos a valorar en la mejora clnica y evolu-
cin del nio y sobre el inters en el seguimiento de las rdenes teraputicas.
En lugar de las clsicas recomendaciones en el lactante de aumentar la fre-
cuencia de sus tomas, disminuir su volumen, modificar el pH, la osmolaridad o
la densidad del producto, incrementando el aporte de casena o restringiendo su
contenido graso, parece ms razonable explicar a los padres las necesidades nutri-
cionales particulares de sus nios, evitando transgresiones dietticas, volmenes
de ingesta inadecuados e incremento en el nmero de tomas que acrecentar-
an el nmero de episodios de reflujo postprandiales.
Los nios diagnosticados de alergia a protenas de leche de vaca mejoran su
RGE al instaurar en su dieta frmulas con protenas lcteas hidrolizadas.
En nios mayores y adolescentes se recomienda modificar su estilo de vida,
evitando fumar y beber en exceso, especialmente, bebidas alcohlicas, carbo-
natadas o con cafena, o comidas copiosas o con alto contenido en grasas, cho-
colate, menta, picantes o especias, cidos, ctricos o tomate.
Las frmulas lcteas antirregurgitacin, que deben conservar su composi-
cin base segn normas de la ESPGHAN y la legislacin vigente (en la CE, el con-
tenido espesante inferior a 2 g/100 ml), espesadas clsicamente con distintas
sustancias, como goma guar, derivados de la celulosa, harinas de algarroba o
diferentes cereales (arroz y maz), empleadas profusamente en el pasado, han
sido motivo de distintos estudios y pronunciamientos en cuanto a su composi-
cin, eficacia y recomendacin.
Las frmulas a base de almidn de arroz contienen un 93% de amilopecti-
na y 7% de amilosa, mientras que las de maz un 73% de amilopectina, lo que
puede implicar un mayor grado de digestibilidad de estas ltimas. En el pre-
sente, y segn las ltimas indicaciones, se debera limitar su uso e incluso la venta
indiscriminada y reservarse para los nios regurgitadores con prdida de peso,
irritabilidad, vmitos o trastornos del sueo, tras asegurar su diagnstico y en
conjuncin con otros tratamientos apropiados y supervisados. Su uso en exclu-
sividad como nica medida teraputica, no es recomendable para nios con ERGE
grave y/o esofagitis, pues en ellos pueden aumentar la duracin y la sintomato-
loga acompaante del reflujo, al enlentecer el aclaramiento esofgico y aumen-
tar el dao de su mucosa.
De las frmulas actualmente en el mercado, existe cierta similitud en cuanto a
sus efectos sobre la disminucin de la intensidad y gravedad de los sntomas evidentes
y sobre la disminucin del ndice de reflujos no cidos, pero, adems, las espesadas
con almidn de maz, segn Xinias y cols. tambien logran reducir los RGE cidos,
constatndose la disminucin significativa de los parmetros pH-mtricos (IR, NR/h,
NR >5, R >largos), al cabo de cuatro semanas de iniciado el tratamiento.
En base a la revisin Cochrane de Huang y cols., en el momento actual no
hay pruebas a partir de ensayos controlados aleatorios para apoyar o rechazar la
eficacia de los espesantes de alimentos en recin nacidos, pero en nios meno-
res de dos aos, en la revisin realizada por Craig y cols, se demuestra la utilidad
de los mismos para reducir significativamente las regurgitaciones y vmitos pero
no el ndice de reflujos cidos.
2. Tratamiento postural
A partir de la aparicin de trabajos que demostraban una correlacin direc-
ta entre la muerte sbita del lactante (MSL) y la posicin prona con inclinacin
de 30 grados anti-Trendelenburg, se desaconseja colocar a los lactantes en esta
postura, que al igual que en los adultos, haba sido preconizada hasta entonces
por la evidencia de su mxima accin anti-RGE demostrada mediante estudios
monitorizados de pH-metra esofgica. Excepcionalmente, en lactantes mayores
sin riesgo aparente de MSL y nios con difcil control de su ERGE, podran bene-
ficiarse de esta posicin sobre un colchn plano y duro en los perodos post-
prandiales diurnos mientras sean vigilados. En caso contrario, es preferible reco-
mendar la postura en decbito lateral izquierdo sin necesidad de elevar la cabecera
de la cuna, tanto en recin nacidos como en lactantes.
3. Tratamiento farmacolgico
En el momento actual, los frenadores de cido deben ser recomendados
como medicacin de primera lnea en la ERGE, antes que los procinticos, con
el objeto de reducir la acidez gstrica y, por ende, del material refluido a esfa-
go-boca y tracto respiratorio.
Anticidos
Actan neutralizando la acidez gstrica, mejorando la presin del esfnter
esofgico inferior y depurando la acidez esofgica, con lo que reducen los sn-
tomas de pirosis y dolor, alivian la esofagitis y previenen los sntomas respira-
torios desencadenados por el cido. El tratamiento con altas dosis de hidrxi-
do de aluminio y magnesio ha demostrado ser tan efectivo como la cimetidina
para el tratamiento de la esofagitis pptica en nios de 2-42 meses; sin embar-
go, estos tratamientos pueden elevar los niveles de aluminio y magnesio en
plasma provocando osteopenia, anemia microctica, neurotoxicidad o estrei-
miento, por lo que nicamente deben recomendarse en tratamientos a corto
plazo.
Se ha utilizado con ms xito la combinacin de anticido y cido algnico
formando una cubierta espesa en la superficie del contenido gstrico protegiendo
al esfago del material cido refluido, pero preocupa su alto contenido en sodio
y su tendencia a la anemia microctica, al estreimiento, a aglutinar a modo de
bezoar y sus implicaciones neurotxicas o sobre el metabolismo seo.
La efectividad de los alginatos anticidos frente al RGE en monoterapia o en
combinacin con procinticos no es convincente. Segn Vandenplas, a pesar de
los escasos estudios en nios y dada la experiencia clnica sugestiva, pueden
utilizarse en cortos perodos en nios con regurgitaciones y ERGE moderados,
administrados 30 minutos antes de las comidas, a dosis recomendadas que osci-
lan entre 0,5-10 cc/kg/dosis.
Supresores de cido
Bloqueantes de los receptores H
2
de la histamina
Han desplazado a los anteriores en el tratamiento de la ERGE, pero resultan
menos eficaces que los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los bloquean-
tes H
2
actan disminuyendo la secrecin cida, inhibiendo los receptores para la
histamina de las clulas parietales gstricas. No logran disminuir el nmero de epi-
sodios de RGE, ni su duracin, pero neutralizan la acidez del material refluido.
Cimetidina, ranitidina, nizatidina y famotidina han demostrado su efecto bene-
ficioso disminuyendo la sintomatologa por RGE y la curacin en esofagitis.
En nuestro medio la ranitidina es muy usada en la ERGE, pero debe hacerse
con precaucin, pues adems de los efectos secundarios habituales, se ha des-
crito un incremento de infecciones respiratorias por desequilibrio de la flora sapro-
fita, disminucin del ritmo y la contractilidad cardaca, posibilidad de acelerar
la muerte neuronal en nios que han padecido un fenmeno hipxico-isqu-
mico y, adems, presenta mayor rapidez a la taquifilaxia o tolerancia durante el
uso clnico prolongado.
Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Disminuyen la secrecin de cido por medio de la inhibicin de la bomba
Na
+
- K
+
ATPasa, situada en la membrana apical de la clula parietal gstrica. Asi-
mismo, inhibe de forma secundaria la accin de la gastrina, de la histamina y
de los agentes muscarnicos. Para su actividad se requiere de un pH cido con
mayor efectividad al estmulo de la llegada del alimento al estmago, por lo que
se recomienda administrar media hora antes de las comidas, para hacer coinci-
dir sus niveles plasmticos mximos.
Estudios de metaanlisis en adultos y nios han demostrado la mayor efi-
cacia en el tratamiento de la esofagitis por RGE de los IBP a las dos semanas
de tratamiento frente a los bloqueantes H
2
al cabo de las 12 semanas, y la mayor
accin del omeprazol sobre otros IBP que es duradera en el tiempo sin riesgo
de taquifilaxia.
El omeprazol ha demostrado ser en tratamientos a largo plazo y en dosis que
varan entre 0,7 y 2 mg/kg/da en 1-2 dosis, por su eficacia y seguridad, el mejor
frmaco en estos momentos para la resolucin de la esofagitis por RGE, superior
a la ranitidina. Existe ya una amplia experiencia en nios con el tratamiento
con omeprazol, y con lansoprazol (a dosis de 0,6-1,2 mg/kg/da).
Hay escasa experiencia en edad peditrica con otros IBP, como pantoprazol,
rabeprazol o esomeprazol.
Procinticos
El tratamiento procintico del RGE se basa en la evidencia de su capacidad
de aumentar la peristalsis esofgica y acelerar el vaciamiento gstrico. Han sido
relegados a un segundo plano, desde que su mximo representante, la cisapri-
da, ha sido limitado en uso por sus efectos secundarios.
Cisaprida
Es un agente serotoninrgico mixto que facilita la liberacin de acetilcolina
en las sinapsis del plexo mientrico. Aumenta el tono y la presin del EEI, la ampli-
tud de las ondas peristlticas del esfago y la aceleracin del ritmo de vaciado
gstrico.
Su uso actual queda restringido al mbito hospitalario reservado para pacien-
tes con ERGE sin riesgo que no responden al resto de medidas del tratamiento
mdico y antes de indicar el tratamiento quirrgico, especialmente en malnu-
tridos, episodios aparentemente letales, asma, PCI, etc. Pautada a 0,2-0,3
mg/kg/da en 3-4 dosis, administrada 15-20 minutos antes de las tomas, es habi-
tualmente bien toleradao, excepto en algunos lactantes prematuros y/o car-
dipatas, que pueden presentar trastornos de la repolarizacin cardaca. No sera
necesaria la realizacin de un ECG e ionograma previos a la administracin del
frmaco en pacientes sin riesgo, ya que la normalidad de sus resultados no
disminuye la posibilidad de que se presenten arritmias cardacas durante el
tratamiento, que se puede iniciar a dosis bajas. La cisaprida ha demostrado ser
el procintico ms eficaz en el tratamiento del RGE en nios, superior a dom-
peridona o metoclopramida.
No obstante, las evidencias anteriores que apoyaban abiertamente el uso
de la cisaprida, quedan cuestionadas con la revisin Cochrane de Augood y
cols. de 2003, que seleccion siete estudios con 236 nios mayores de 28
das, tratados durante ms de 7 das, en la que no existen diferencias de efec-
to estadsticamente significativas atribuidas a la cisaprida sobre la mejora de
sntomas.
Domperidona
Este benzimidazol, antagonista de receptores de dopamina, aumenta el
tono del EEI y mejora el vaciamiento gstrico, pero su eficacia en el tratamiento
del RGE es limitada y no existen suficientes estudios controlados con placebo
que lo avalen, aunque s parece ser ms efectiva comparada con la metoclo-
pramida.
A dosis de 0,2 mg/kg de peso tres veces al da, reduce los RGE postpran-
diales, pero puede presentar efectos secundarios extrapiramidales en menores
de un ao o alteraciones del intervalo QTc.
Metoclopramida
Agente colinrgico que estimula a los receptores antagonistas de la dopa-
mina y libera acetilcolina de las neuronas colinrgicas, aumentando la contrac-
tilidad del cuerpo esofgico y del antro gstrico y el tono del EEI, y relajando el
ploro y el bulbo duodenal. Su eficacia en la lucha contra el RGE es contradicto-
ria y ms evidente en su administracin por va intravenosa. Por va oral no dis-
minuye la frecuencia o duracin de los reflujos en nios.
La medicina basada en la evidencia, amparada en la revisin Cochrane de
2004 sobre 771 nios y 20 trabajos, 7 de los cuales comparaban la eficacia de
la metoclopramida frente a placebo, parece constatar la reduccin de los snto-
mas diarios y el ndice de reflujos, pero no el resto de parmetros pH-mtricos,
incrementando los efectos secundarios.
Precisamente, son los efectos secundarios (hasta un 20%) los que desacon-
sejan su uso indiscriminado en menores de un ao: signos extrapiramidales o dis-
quinesias tardas, astenia, irritabilidad, trastornos del sueo y ocasionalmente
metahemoglobinemia.
Betanecol
El betanecol, agonista de los receptores tipo B del cido gamma-aminobu-
trico, parece aumentar la accin colinrgica muscarnica, con aumento del tono
del EEI y la amplitud y velocidad de las ondas peristlticas del esfago. Al tra-
tarse, sin embargo, de un agonista del receptor de la muscarina, aumenta las
secreciones salivales y bronquiales, y puede contribuir a la aparicin de bronco-
espasmo, por lo que no es tolerado por recin nacidos o lactantes pequeos con
riesgo respiratorio.
La eficacia de este frmaco, experimentada en poblacin adulta, se ha com-
probado recientemente en nios con trastornos neurolgicos y ERGE, tratados a
0,7 mg/kg/da, dividido en tres dosis, 30 minutos antes de las comidas, y con-
trolados mediante pH-metra pre y postratamiento, obtenindose una disminu-
cin significativa de los vmitos y todos los parmetros de la pH-metra.
Eritromicina
Macrlido que acta a nivel de los receptores de la motilina. Acelera la moti-
lidad antral coordinando la antropilrica y facilitando el vaciado gstrico, y la pre-
sin basal del EEI, pero no afecta a la peristalsis esofgica. Su uso en nios con RGE
a 3-5 mg/kg/dosis en 3 dosis es limitado y no existen estudios convincentes.
Otros procinticos, como trimebutina, cleboprida o cinitrapida, tienen poca
utilidad en la edad peditrica y no estn exentos de efectos secundarios.
Agentes de barrera: sucralfato
Complejo formado por octasulfato de sacarosa e hidroxido de polialuminio,
que estimula la formacin de prostaglandinas en la mucosa gstrica creando una
accin citoprotectora, al poder adherirse a superficies inflamadas o erosionadas.
Resulta de utilidad en el reflujo alcalino duodenogstrico a 0,7-3 mg/dosis/da.
Hay que considerar su tendencia a causar bezoar y su posible toxicidad por alu-
minio en pacientes con insuficiencia renal.
Una racional actuacin diagnstico-teraputica en el RGE se expone en el
algoritmo de la tabla III del Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Gas-
troenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica.
TABLA III. Algoritmo para el manejo de la ERGE.
(TGI: Trnsito gastrointestinal)
Consenso del tratamiento ERGE
XIV Congreso SEGHNP. Sevilla, 2006
H. Armas, J. Elias, P. Urruzuno
pH-metra
Impedancia
NO Endoscopia
pH-metra
Impedancia y/o
Endoscopia
Tratamiento Tratamiento Tratameinto Tratamiento
Consejos generales IBP** IBP** IBP**
y dietticos Ciruga Ciruga
Frmulas A.R.?
RGE habitual
Nio feliz
ERGE tpico ERGE complicado
RGE, pirosis Esofagitis
Irritabilidad Ulcus
Trastorno sueo Atresia
Desmedro ... Barret ...
ERGE atpico
Respiratorio
ORL
Apnea. ALTE
Encefalopata
IBP: *1-2 mg/kg/da: dosis x 2-3 semanas
**1-2 mg/kg/da x 2-3 meses mnimo
IBP*
??
IBP*
???
B. Tratamiento quirrgico
Las indicaciones ms frecuentes de tratamiento quirrgico son: insuficiente
control de los sntomas con el tratamiento mdico, necesidad de tomar medi-
cacin permanentemente, manifestaciones respiratorias graves claramente rela-
cionadas con el RGE, en el esfago de Barret, y en los pacientes con ERGE y retra-
so mental grave. Los objetivos del tratamiento quirrgico son: mejora sintomtica,
curacin de las lesiones hsticas, evitar las complicaciones y reducir el uso de recur-
sos sanitarios.
Se ha propuesto que la ciruga (abierta o laparoscpica) mediante la tcni-
ca ms empleada (funduplicatura de Nissen) podra ser una buena alternativa
al tratamiento mdico, pero no es claramente ms eficaz, y no est exenta de
morbilidad si no se realiza en centros especializados.
Recientemente, se estn desarrollando en adultos tcnicas antirreflujo median-
te nuevos mtodos endoscpicos de tratamiento endoluminal: tcnicas quirr-
gicas de gastroplastia endoluminal (EndoCinch
, Plicator
); radiofrecuencia (Stret-
ta
); inyeccin de polmeros (Enterix
, Plexigls
) y prtesis expandible de hidrogel

(Gatekeeper reflux repair system).
C. Recomendaciones teraputicas segn diagnstico
Las regurgitaciones del lactante feliz sin otra sintomatologa no requie-
ren tratamiento. El pediatra debe convencer a los padres de que el nio no pre-
cisa exploraciones complementarias y que lo ms probable es que disminuyan o
desaparezcan hacia los 12-18 meses de edad.
Los lactantes hasta los 18-24 meses con vmitos recurrentes y/o escasa
ganancia de peso sin otra sintomatologa, pueden beneficiarse de frmulas hidro-
lizadas de protenas lcteas (en casos de alergia a proteinas de leche de vaca)
o de frmulas AR espesadas con almidn de maz hidrolizado. Cuando el pacien-
te, adems, asocia prdida de peso y/o irritabilidad y/o llanto intenso y/o tras-
tornos del sueo y/o problemas respiratorios durante la comida, tras compro-
bar si el aporte calrico es el adecuado y otras posibles causas del vmito,
podemos aadir como terapia de prueba supresores de cido (alginatos, raniti-
dina u omeprazol). Si no obtenemos respuesta en 2-3 semanas, se debern rea-
lizar pruebas complementarias (pH-metra esofgica y/o impedancia y/o endos-
copia).
Los nios mayores de 2 aos con regurgitaciones/vmitos recurrentes sin
otro sntoma o proceso acompaante, o acompaados de episodios EAL y/o piro-
sis y/o disfagia y/o con trastornos respiratorios u ORL pueden ser sometidos a
terapia de prueba con supresores de cido, antes de realizar pruebas comple-
mentarias confirmatorias, que se harn de obligado cumplimiento si no existe
respuesta al tratamiento anticido instaurado en 2-3 semanas.
Los casos del punto anterior que no se acompaan de regurgitaciones y/o
vmitos evidentes, pero que no mejoran con su tratamiento especfico (del asma,
de la laringitis recurrente, del ulcus), deben ser evaluados mediante pH-metra
y/o impedancia y/o endoscopia, ante la sospecha de ERGE concomitante, para
posteriormente instaurar un tratamiento supresor de cido y otras medidas anti-
rreflujo segn los casos.
RESUMEN
Las diferencias entre reflujo gastroesofgico fisiolgico y enfermedad por RGE
quedan definidas por la frecuencia, duracin contenido y gravedad de los epi-
sodios de reflujo. Las manifestaciones clnicas de la ERGE en nios incluyen: vmi-
tos, pobre ganancia de peso, disfagia, dolor abdominal o subesternal, esofagi-
tis y trastornos respiratorios. La prctica clnica de la historia y la exploracin fsica
suelen ser suficientes para establecer el diagnstico de RGE, reconocer sus com-
plicaciones e iniciar el tratamiento. La evaluacin y manejo de los nios con ERGE
depende de la presencia de signos y sntomas y de las pruebas complementarias
(estudio radiolgico con contraste, monitorizacin de pH-metra esofgica, endos-
copia y biopsia. Un ensayo teraputico limitado en el tiempo puede permitir rela-
cionar sntomas y RGE: vmitos recurrentes y/o pobre ganancia de peso y/o
irritabilidad y/o trastornos del sueo y/o asma y/u otros sntomas respiratorios
y/o pirosis en el nio. Sin embargo, en casos de disfagia u odinofagia con recha-
zo del alimento, apnea o ALPE, asma persistente con mala respuesta teraputi-
ca, etc.) deben ser sometidos a diferentes regmenes teraputicos: cambios die-
tticos y frmulas espesadas, postural, cambios del estilo de vida, supresores de
cido (antagonista H
2
e IBP), procinticos y ciruga.
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INTRODUCCIN
La situacin clnica resultante de una respuesta anmala en determinados
individuos tras la ingestin de alimentos es un hecho ampliamente conocido y
frecuente. Se pueden producir diferentes tipos de reacciones, siendo esta pato-
loga tributaria, entre otros, de alerglogos y gastroenterlogos, y esta circuns-
tancia va a explicar, al menos en parte, la falta de unanimidad que ha existido
sobre la terminologa a utilizar. El concepto de reacciones adversas alimentarias
no es de fcil definicin, dado que concierne a toda respuesta anormal a los ali-
mentos, y a lo largo del tiempo se han ido realizando diferentes clasificaciones,
estando vigente en el momento actual la clasificacin y nomenclatura propues-
tas por la Academia Europea de Alergologa e Inmunologa Clnica y la World
Allergy Organization.
Terminologa
Reaccin adversa a alimentos es un trmino genrico que indica una rela-
cin causa-efecto entre la ingestin de un alimento y una respuesta anormal.
Si esta reaccin es reproducible, puede deberse a fenmenos txicos, far-
macolgicos, trastornos metablicos o a una respuesta inmune especfica.
Alergia a alimentos es un trmino que se emplea para describir una reac-
cin adversa condicionada por una respuesta inmune, tipo IgE o mediada
por clulas, frente a antgenos alimentarios. Cuando no existe evidencia de
respuesta inmune, pero s una relacin casual se habla de intolerancia.
Sensibilizacin a alimentos indica una respuesta IgE demostrable frente a
un alimento que no corresponde necesariamente a manifestaciones clni-
cas de alergia.
Cada alimento tiene un considerable nmero de protenas que potencial-
mente pueden ser alergnicas, y la capacidad sensibilizante de una protena est
en relacin con su peso molecular. La parte del alrgeno que es reconocida por
la IgE especfica se denomina epitopo. Numerosas protenas alimentarias pueden
provocar estas reacciones anmalas, y en los nios se van desarrollando a medi-
da que se van introduciendo los alimentos en su dieta y, dado que con la leche
de vaca se introducen las primeras protenas exgenas (las ms significativas son
la fraccin casenica y las protenas sricas), no es de extraar que sea sta el
alimento que produce mayor nmero de reacciones en la primera infancia, cons-
tituyendo adems uno de los mejores modelos para el estudio de otros tipos de
respuestas anmalas.
3. Reacciones adversas a alimentos.
Alergia alimentaria. Alergia a protenas
de leche de vaca
A. Sojo Aguirre, G. Silva Garca
EPIDEMIOLOGA
En la actualidad las enfermedades alrgicas son un fenmeno en notable cre-
cimiento y evidentemente dentro de esta patologa se encuentra la alergia ali-
mentaria, pero es difcil estimar la prevalencia real de estas reacciones anma-
las ya que, al no existir uniformidad de la terminologa aplicada a la hora de definir
los diversos cuadros, se encuentran importantes diferencias que estn en rela-
cin con factores, como son los hbitos alimenticios, el tipo de poblacin estu-
diada, la metodologa empleada o los criterios diagnsticos. En la poblacin gene-
ral alrededor de un 20% de los individuos pueden presentar en algn momento
de su vida una reaccin adversa por alimentos, pero sin embargo la alergia
propiamente dicha se calcula que afecta a un porcentaje ms bajo. En el nio
la alergia alimentaria es ms frecuente que en el adulto y se considera que exis-
te un pico mximo en los menores de tres aos de edad, estimndose en Euro-
pa una prevalencia media de entre el 6 y el 8% en nios y del 2% en adultos.
Respecto a la alergia a protenas de leche de vaca (APLV), aunque en la literatu-
ra se maneja una gran variabilidad de cifras, en general se estima que la alergia
mediada por IgE afecta a un 2-5% de la poblacin infantil y respecto a la no
mediada por IgE se estima que podra ser en torno al 4% en el primer ao, des-
cendiendo notablemente en aos posteriores. En un estudio realizado en nues-
tro pas, Bousoo encuentra en una consulta de gastroenterologa una frecuen-
cia del 5,5% de reacciones adversas a alimentos, de las que el 3,5% se
correspondan con reacciones no mediadas por IgE.
El alrgeno ms frecuentemente implicado es la leche de vaca, ya que es
el primer alimento que el nio recibe con capacidad para provocar una reac-
cin adversa, pero debemos recordar que la frecuencia relativa de los dife-
rentes alimentos incriminados refleja los hbitos alimentarios y culturales de
cada pas. En general, tras la leche los alimentos ms frecuentes son: huevo,
pescado, cereales, legumbres, frutos secos y frutas. Aunque la alergia a uno o
dos alimentos (aproximadamente 60%) es la situacin ms frecuente, en los
ltimos aos la alergia alimentaria mltiple est aumentando considerable-
mente. Adems, hemos de recordar que los nios atpicos tienden a presen-
tar mayor frecuencia de alergia alimentaria y as, por ejemplo, aproximada-
mente el 35% de los que tienen dermatitis atpica asocian alergia a alimentos
mediada por IgE y del 6 al 8% de los asmticos tienen broncoespasmo indu-
cido por alimentos.
En general, es un fenmeno transitorio en la infancia, aunque en ocasio-
nes pueden persistir sntomas. La tendencia natural es resolverse en el tiem-
po y las diferencias en la adquisicin de tolerancia dependen del alimento
implicado y de factores inherentes a cada individuo. La evolucin de las reac-
ciones no mediadas por IgE es la obtencin de tolerancia ms precoz que en
los cuadros mediados por IgE. En el caso de la leche, se estima que en el 25-
50% de los casos se desarrolla la tolerancia antes del ao de evolucin, en el
50-75% antes de los dos aos y hasta aproximadamente el 85% antes de los
tres.
26 A. Sojo Aguirre, G. Silva Garca
ETIOPATOGENIA
Las enfermedades alrgicas emergen a partir de complejas interacciones entre
diversos factores, como son la predisposicin gentica, factores inmunolgicos
e influencias ambientales, que seran responsables de desviar el sistema inmu-
nolgico. La alergia alimentaria ocurre en sujetos genticamente predispuestos
en los que la tolerancia oral (fenmeno fisiolgico definido como un estado de
no-respuesta inmunitaria de antgenos administrados por va oral, pero que s
provocan una reaccin inmunitaria si son introducidos por otra va) no se desa-
rrolla correctamente o se altera una vez establecida y entre los factores que pue-
den contribuir a su desarrollo, y que podran actuar conjunta o separadamente,
estaran una historia de atopia familiar, la propia capacidad alergnica del ali-
mento, la frecuencia de su consumo y la edad de la introduccin, en relacin con
la inmadurez en las funciones digestivas e inmunolgicas del tracto gastrointes-
tinal (aumento de la permeabilidad intestinal, barrera mucosa incompleta, etc.),
la microflora intestinal, la disminucin de la frecuencia de enfermedades infec-
ciosas o cambios higinico-ambientales y en la alimentacin.
CLNICA
El tracto gastrointestinal no solo es un rgano diana para las reacciones alr-
gicas, sino que es tambin el vehculo para liberar antgenos a otros rganos,
como la piel, el aparato respiratorio o el aparato cardiocirculatorio, circunstancia
que puede al menos explicar en parte que la sintomatologa sea tan variada y
extensa (Tabla I). En la mayora de las ocasiones los sntomas son relativamente
Reacciones adversas a alimentos. Alergia alimentaria. Alergia a protenas ... 27
TABLA I. Manifestaciones clnicas.
Afectacin Mecanismo Mecanismo Mecanismo
IgE mixto celular (no IgE)
Cutnea Urticaria Dermatitis Dermatitis
Angioedema atpica herpetiforme
Respiratoria Rinitis Asma Hemosiderosis
Broncoespasmo pulmonar
Digestiva Reaccin GI Esofagitis y Sndromes inducidos por
inmediata gastroenteropatas protenas alimentarias:
S. alrgico oral eosinoflicas Enterocolitis
Proctocolitis
Enteropata
Enf. celaca
Sistmica Anafilaxia
No clasificadas
Estreimiento
Reflujo gastroesofgico
Clico del lactante
Otras
leves, pero en otras se puede llegar a situaciones de gravedad, como el choque
anafilctico con implicacin de varios rganos. El comienzo puede ser agudo o
crnico, desarrollndose el proceso, tras un tiempo de latencia variable, despus
de la introduccin del alimento.
A. La piel es el rgano diana en la hipersensibilidad a alimentos y las reacciones
por mecanismos IgE, celular o mixto pueden inducir una variedad de desr-
denes. Las manifestaciones cutneas son las ms frecuentes en la patolo-
ga alrgica alimentaria, junto a la clnica digestiva, y entre las ms comunes
estn la urticaria y el angioedema. La urticaria se presenta desde el 30 hasta
el 60% en los pacientes alrgicos, siendo en alrededor del 44% manifesta-
cin aislada sin acompaarse de afectacin de otros rganos, apareciendo
en forma de habones tras la ingesta del alimento. El angioedema puede pre-
sentarse aislado o asociado a urticaria, coexistiendo ambos en alrededor del
50% de los casos. Debe considerarse la misma manifestacin clnica que la
urticaria, pero con distinta localizacin anatomopatolgica, ya que afecta a
la dermis profunda y tejido celular subcutneo. La urticaria aguda secunda-
ria al contacto de la piel con el alimento tambin es frecuente y se presenta,
en general, como edema y eritema local. La dermatitis atpica, primera
manifestacin de enfermedad atpica que se define como un trastorno infla-
matorio de la piel de curso crnico intermitente que cursa en brotes, es otra
de las entidades que est aumentando notablemente en frecuencia, consi-
derndose que cerca del 35% de los nios con este cuadro tienen alergia ali-
mentaria mediada por IgE, siendo los alimentos ms frecuentemente impli-
cados la leche y el huevo. La dermatitis herpetiforme est asociada a la
enteropata por sensibilidad al gluten.
B. Tambin estas reacciones pueden provocar manifestaciones respirato-
rias, que en la mayora de las ocasiones van asociadas a otros sntomas de
alergia alimentaria, como ocurre frecuentemente con la rinitis. El asma bron-
quial no suele ser frecuente como sntoma aislado tampoco, pero el bron-
coespasmo s se ve con mayor frecuencia. Segn algunos estudios presentar
previamente un asma constituye un factor de riesgo para la exacerbacin de
esta sintomatologa como respuesta a una hipersensibilidad alimentaria y
esta asociacin es ms frecuente en los nios pequeos. El sndrome de Hei-
ner es una forma de hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos y cau-
sada por leche de vaca, en la que la aspiracin a la va area juega un papel
desencadenante.
C. Las manifestaciones gastrointestinales son muy frecuentes presentando
una afectacin clnica variada. La clasificacin segn el tipo de reaccin inmu-
ne y el rgano diana ms afectado es la siguiente:
1. Mediadas por IgE: cuadros con aparicin de sntomas, en general, inme-
diatos entre minutos y pocas horas tras la ingesta, de relativo fcil diag-
nstico a travs del Prick-test o medicin del nivel srico de la IgE espe-
cfica. Aqu estaran la hipersensibilidad gastrointestinal inmediata que
aparece de forma aguda en forma de nuseas, vmitos, dolor abdomi-
nal y diarrea o anafilaxia y se relaciona sobre todo con la leche, huevo,
trigo, soja y man y el sndrome de alergia oral que podra considerarse
el equivalente de la urticaria aguda de contacto a nivel orofarngeo y se
manifiesta como prurito orofarngeo acompaado de eritema y angioe-
dema perilabial. Se trata de una de las expresiones clnicas ms frecuen-
tes de la alergia alimentaria mediada por IgE, causada por anticuerpos
inducidos originalmente por sensibilidad al polen que reaccionan con pro-
tenas homlogas de ciertas frutas y vegetales no cocidos.
2. No mediadas por IgE, sino por clulas T, con sintomatologa ms crni-
ca, de inicio entre varias horas y das tras la ingestin y de diagnstico ms
difcil ya que los tests cutneos y los estudios inmunolgicos suelen ser
negativos, precisando frecuentemente test de supresin-provocacin o
realizacin de Patch-test. Adems, en algn caso puede ser preciso reali-
zar una endoscopia y biopsia gastrointestinal. Son las ms frecuentes y
ocurren sobre todo en lactantes y el alimento fundamentalmente impli-
cado es la leche de vaca, habindose tambin descrito por otros alimen-
tos, como el huevo, pescado, cereales y soja. Responden bien a la dieta
de eliminacin y a lo largo del tiempo (1-3 aos) la mayora de los pacien-
tes alcanzan la tolerancia a los alergenos. Entre ellas se incluyen:
a. Enteropata alrgica o sensible a alimentos: la ms frecuentemente y
mejor descrita es la APLV, cursando con la forma aguda clsica de diarrea
y vmitos o la subaguda como diarrea crnica con sndrome malabsorti-
vo y fallo de crecimiento, aunque pueden aparecer tambin otros sntomas.
El diagnstico se basa en los hallazgos combinados de la biopsia intesti-
nal, respuesta a la eliminacin del alimento y prueba de provocacin.
b. Enterocolitis inducida por protenas alimentarias: cuadro especial-
mente grave que suele aparecer en nios muy pequeos y que cursa
fundamentalmente con diarrea, vmitos intensos ms tardos, y pr-
dida de peso, pudiendo conducir a deshidratacin y shock. De forma
menos aguda se manifiesta como diarrea mucosanguinolenta, disten-
sin abdominal y fallo de crecimiento. El diagnstico suele basarse en
la respuesta a la eliminacin del alimento y prueba de provocacin.
c. Proctocolitis alrgica: aparece en las primeras pocas de la vida y se
manifiesta con sangrado rectal (heces con manchas o estras visibles de
sangre mezcladas con moco) en nios sin afectacin del estado gene-
ral y con buena ganancia ponderal. Su causa ms frecuente es la hiper-
sensibilidad a protenas vacunas y en un nmero importante de casos
se produce en nios alimentados al pecho y los sntomas son el resul-
tado de la respuesta a las protenas ingeridas por la madre y excretadas
en la leche. El diagnstico, en general, suele ser clnico evidenciando la
respuesta a la dieta de eliminacin.
3. Probable mecanismo mixto, mediado por IgE y mecanismo celular. Se
incluyen la esofagitis, gastritis, gastroenteritis y colitis eosinoflica, enti-
dades que han adquirido especial relevancia en los ltimos aos y que
constituyen un grupo muy heterogneo, pero con una caracterstica comn:
la presencia de un denso infiltrado eosinoflico que afecta a una o varias
partes del tracto digestivo. La clnica aparece de forma tarda tras la intro-
duccin de la protena alimentaria implicada y vara en funcin del tramo
digestivo afectado con sntomas de reflujo o disfagia con impactacin ali-
mentaria en la esofagitis, cuadro de diarrea, dolor abdominal y malab-
sorcin en la gastroenteritis y deposiciones sanguinolentas en la colitis,
como hechos ms comunes. Se relacionan con un trasfondo atpico en
un porcentaje importante de casos y responden a las dietas de exclusin
En el tratamiento, adems de la retirada de los alimentos implicados, que
suelen mltiples, en muchas ocasiones se precisa administrar algunas medi-
caciones (corticoides, etc.).
4. No clasificadas: son otras manifestaciones gastrointestinales menos defi-
nidas que han sido relacionadas en ocasiones con la alergia alimentaria,
fundamentalmente con las protenas de leche de vaca y entre ellas se
encuentran:
a. Estreimiento: estudiando nios con estreimiento crnico idioptico
y sometindolos a una dieta exenta de protenas de leche de vaca se
observ que un alto porcentaje mejoraba con ello, con recada tras su
reintroduccin. Actualmente se admite un tratamiento de prueba con
una frmula especial en lactantes estreidos que no responden a las
medidas habituales.
b. Reflujo gastroesofgico: se asocia con frecuencia a APLV, admitin-
dose que ms del 30% de los casos de RGE del nio (16-42%), sobre
todo en caso de enfermedad por reflujo, sea debido a ella. Ambas enti-
dades comparten algunos sntomas y la edad de presentacin, lo que
sugiere una interrelacin entre ellas.
c. Clicos del lactante: en estudios realizados se han seleccionado nios
con clicos graves sin causa orgnica y que eran alimentados con fr-
mula, siendo sometidos a una dieta exenta de protenas vacunas con
respuesta favorable y empeoramiento de nuevo tras la prueba de pro-
vocacin, estimndose que aproximadamente un 15-25% de pacien-
tes mejoran tras la eliminacin de dichas protenas. Los lactantes que
presentan APLV tienen una elevada incidencia de clicos y las frmu-
las hipoalergnicas resultan eficaces.
d. Otros sntomas, como la hemorragia digestiva, la anemia inducida por
leche de vaca que se produce como consecuencia de las prdidas ocul-
tas de sangre, o las aftas recurrentes se han relacionado con la alergia
alimentaria y an cuando estos cuadros sean reversibles tras las dietas
de eliminacin es difcil demostrar que el mecanismo subyacente sea
una reaccin inmune a un alimento.
D. Adems de estas expresiones variables de sntomas gastrointestinales, cut-
neos y respiratorios los pacientes pueden presentar en ocasiones manifes-
taciones sistmicas graves con riesgo vital como la anafilaxia que cursa
con urticaria y angioedema acompaada de colapso, shock, broncoespas-
mo o sntomas gastrointestinales graves. Otros procesos que se han des-
crito, sobre todo en el lactante y en relacin con hipersensibilidad a las pro-
tenas de leche de vaca, son cuadros de irritabilidad y fatiga,
metahemoglobinemia (existencia de produccin aumentada y subsiguien-
te absorcin intestinal de nitritos, que se ocasiona por el dao celular de
la mucosa colnica por la inflamacin y por las alteraciones de la flora intes-
tinal, adems de la inmadurez de los mecanismos reductores), hiperlactia-
cidemia (cuyo origen posiblemente est en relacin, entre otros factores,
con el sufrimiento tisular de la mucosa intestinal y la inmadurez de la misma)
e incluso alteraciones del sueo (algunos estudios refieren que con la dieta
de exclusin mejoraba el registro polisomnogrfico, adems de presentar
una mayor duracin del sueo).
DIAGNSTICO
Clsicamente se ha basado en la historia clnica y en las pruebas de provo-
cacin con la ayuda de los diferentes exmenes complementarios y las condi-
ciones mnimas para establecerlo son la mejora clnica tras la retirada de los ali-
mentos implicados y la recada tras la reintroduccin de los mismos. Es evidente
que en ocasiones habr que realizar un diagnstico diferencial de los distintos
cuadros clnicos que se pueden presentar y que se basar en la relacin entre los
sntomas y la introduccin-retirada del alimento implicado en la dieta. Los pila-
res fundamentales son:
A. La historia clnica, realizada de forma exhaustiva y detallada, contina sien-
do una herramienta fundamental de este proceso diagnstico, intentando
establecer con ella si ha ocurrido una reaccin alrgica (tiempo de aparicin
de los sntomas, gravedad, frecuencia, etc.) y que alimento ha participado
(identificacin, cantidad ingerida, tolerancia previa o posterior, etc.). Ade-
ms, son importantes los antecedentes tanto personales como familiares
de atopia y los posibles factores de riesgo. El examen fsico va dirigido, entre
otros hechos, a detectar estigmas de enfermedad atpica y a evaluacin de
su desarrollo ponderoestatural y situacin nutricional.
B. Exmenes complementarios
a. Pruebas de laboratorio
1. Hemograma e IgE srica total, altamente inespecficos. La presen-
cia de eosinofilia e IgE muy elevada son de utilidad para distinguir
entre individuos atpicos o no.
2. La IgE especfica circulante, detecta anticuerpos IgE especficos con-
tra un alrgeno determinado y se puede realizar mediante diferentes
mtodos serolgicos (RAST, CAP, ELISA, etc.). Guarda correlacin con
los resultados de las pruebas cutneas y permite una valoracin cuan-
titativa. Es muy til cuando las pruebas cutneas estn contraindica-
das (riesgo de anafilaxias) o sean difciles de valorar (alteracin por
enfermedad de la piel), adems de poder servir de valiosa ayuda para
establecer la indicacin de la prueba de provocacin. Tiene alto valor
predictivo positivo y bajo negativo y as en el caso concreto de la APLV
se ha podido comprobar que un resultado de IgE especfica para leche
de vaca igual o superior a 3 kU/L tiene un valor predictivo positivo en
relacin con la prueba de provocacin del 91%. Tambin puede ser
un parmetro til para el seguimiento de los pacientes, ya que su des-
censo se ha asociado con el desarrollo de tolerancia.
b. Pruebas cutneas
1. De lectura rpida (Prick-Test): tcnica simple, rpida y muy especfica
de gran valor predictivo negativo, consistente en el depsito de una
gota conteniendo alrgenos estandarizados de la protena que se va a
probar, tras realizar una ligera puncin en la piel del antebrazo y obser-
var la aparicin de una zona de maculoppula, efectuando la lectura
en 10-15 minutos. Mide la reaccin inmediata mediada por IgE.
2. Epicutneos (Patch-Test): con el inconveniente de ser un mtodo
todava no estandarizado, que se realizan colocando el alrgeno en
un parche sobre la piel en espalda, con lectura a las 48 horas y que
miden la reaccin celular retardada mediada por linfocitos T.
C. Pruebas de provocacin controlada: constituyen el procedimiento definiti-
vo para verificar una relacin casual entre la ingestin del alimento y los sn-
tomas clnicos y evidentemente se realizarn tras haber trascurrido un tiem-
po de normalizacin con la dieta de eliminacin. Las realizadas a doble ciego
controladas con placebo se han considerado el gold standard para el diag-
nstico de la alergia alimentaria. Estas pruebas, con tomas crecientes y suce-
sivas del alimento implicado deben realizarse bajo vigilancia, en previsin
de una posible aparicin de sintomatologa que como es conocido puede ser
grave, tras un perodo de exclusin y en ausencia de circunstancias como son
el antecedente de una anafilaxia o que el estudio alergolgico resulte positi-
vo. Cuando sea posible, es recomendable realizarlas de forma regular y pro-
gramada (cada 6-12 meses aproximadamente) para comprobar la adquisi-
cin de tolerancia y evitar as sobretratamientos y dietas restrictivas innecesarias.
D. Pruebas especficas: La endoscopia digestiva con toma de biopsias, esof-
gica y/o gastrointestinal, est indicada y es necesaria en determinados cua-
dros clnicos para el diagnstico de confirmacin. Rara vez estn indicadas en
casos con reacciones inmediatas a un alimento, pero s est justificado este
estudio en los casos de manifestaciones digestivas de la alergia no mediada
por IgE. Van a mostrar alteraciones digestivas en algunas situaciones espec-
ficas, as por ejemplo en la esofagitis eosinoflica (anillos concntricos o pla-
cas blanquecinas en la endoscopia e infiltrado eosinoflico en la mucosa biop-
siada). Por otro lado, sealar que tambin se ha descrito en relacin con la
alergia alimentaria, el hallazgo de hiperplasia nodular linfoide de intestino.
E. Existen otros mtodos que son aplicables para el diagnstico, pero en el
momento actual se utilizan preferentemente en investigacin. As, la deter-
minacin de anticuerpos de clase IgM e IgG (IgG4), determinacin de inmu-
nocomplejos, transformacin linfoblstica, inhibicin de la migracin leu-
cocitaria, patrones de citoquinas, marcadores de activacin eosinoflica o la
tcnica de anlisis en micromatrices de los alergenos.
TRATAMIENTO
El tratamiento bsicamente consiste en eliminar de la dieta el alimento res-
ponsable. Los pacientes con una historia previa de reacciones graves debern
tener epinefrina autoinyectable, adems de un plan de urgencia en caso de inges-
tin accidental.
A. Desde el punto de vista farmacolgico varios medicamentos han sido utili-
zados a lo largo del tiempo en el intento de proteger a los pacientes con
hipersensibilidad a los alimentos. Los antihistamnicos orales pueden aliviar
parcialmente algunos sntomas, como los cutneos. Los corticoides sistmi-
cos pueden ser necesarios en algunos casos de pacientes con manifestacio-
nes gastrointestinales graves y refractarias a las dietas de exclusin o en desr-
denes crnicos mediados por IgE como la dermatitis atpica. Recientemente,
en algunos cuadros como la esofagitis eosinoflica, se ha tratado con xito
a los pacientes con fluticasona deglutida de inhaladores. Los estabilizado-
res de membrana de los mastocitos, los inhibidores de leucotrienos, etc. tam-
bin se han utilizado. El cromoglicato de sodio oral ha sido estudiado en algu-
nos procesos, as como el ketotifeno y el montelukast, sin obtener resultados
altamente satisfactorios. Se han explorado tambin nuevas formas de inmu-
noterapia con alrgenos recombinantes y secuencias inmunoestimuladoras,
y se ha propuesto la utilizacin de anti-IgE. Adems, en los ltimos aos se
ha trabajado en el uso de procedimientos de induccin de tolerancia o hipo-
sensibilizacin, y se ha propuesto utilizar probiticos e intervenciones nutri-
cionales (cidos grasos poliinsaturados de cadena larga, antioxidantes) en
vistas a favorecer mecanismos antiinflamatorios.
B. La eliminacin del alrgeno responsable es la accin ms importante, pero
no se puede olvidar un aspecto fundamental como es un correcto manejo
nutricional para evitar una posible malnutricin secundaria. La exclusin del
alrgeno debe ser absoluta e incluir cualquier preparado alimenticio que
pueda contenerlo, aunque sea en mnimas cantidades. Esta dieta debe ser
estricta, existiendo el peligro de las transgresiones y teniendo en cuenta el
umbral de tolerancia, y adems debe cumplir las normas habituales de la ali-
mentacin en todo nio y adaptarse a las condiciones funcionales gastroin-
testinales. Es preciso garantizar que la dieta sea adecuada para asegurar un
crecimiento y desarrollo apropiados.
C. En los lactantes, como la APLV es el cuadro ms frecuente, la dieta de exclu-
sin al recomendarse cambiar el origen de las protenas conlleva sustituir la
frmula adaptada por una frmula especial alternativa y cuando la dieta
sea ya diversificada, la exclusin afecta a todos aquellos alimentos que pue-
den contener dichas protenas. Los nios alimentados al pecho pueden seguir
siendo amamantados, siempre que la madre realice una dieta de eliminacin
de leche de vaca y derivados y de otros alimentos que pudieran estar impli-
cados. No es aceptable la utilizacin como alternativa de la leche de otros
mamferos, como la cabra y oveja, por la existencia de reactividad cruzada
al provenir de animales de la misma lnea filogentica que la vaca. Estas
frmulas alternativas (Tabla II) que se obtienen sustituyendo las protenas de
leche de vaca (PLV) por otras fuentes proteicas, bien de origen vegetal o bien
modificando las propiedades de la protena lctea original, han de reunir las
siguientes caractersticas: a) no presentar reactividad cruzada con las prote-
nas de leche de vaca; b) ausencia completa de protenas de leche de vaca
intactas; c) no alergenicidad; d) antigenicidad normal; y e) ser nutricional-
mente adecuadas. Se dispone de varios tipos segn las posibilidades de sus-
titucin: 1) fuente proteica alternativa: frmula de soja; 2) fuente proteica
modificada: frmulas hidrolizadas; y 3) dietas elementales (aminocidos).
1. Frmulas con protenas de soja: la materia prima es el aislado proteico
de soja tratado con calor y adicionado con L-metionina, L-carnitina y tau-
rina; la grasa proviene de aceites vegetales y el aporte hidrocarbonado
es a base de polmeros de glucosa y almidn, no conteniendo lactosa. Aun-
que no se ha demostrado reactividad cruzada con las PLV, s se conoce que
un nmero importante de nios con APLV no tolera la soja. Pueden utili-
zarse en el tratamiento de la APLV en todas sus manifestaciones, excepto
las gastrointestinales del lactante. Es prudente no utilizarlas en los 6-12
primeros meses, dado que los mecanismos de defensa de la barrera intes-
tinal dependen, entre otros factores, de la edad y pasado este tiempo si
los sntomas digestivos han desaparecido pudieran ser una alternativa a
las frmulas hidrolizadas. No obstante, existen discrepancias a la hora de
su indicacin debido, por un lado, a su capacidad sensibilizante, ya que
es una protena heterloga y, por otro, a que nutricionalmente presentan
una serie de inconvenientes. As, el contenido en fitatos y otros compuestos
disminuye la biodisponibilidad de algunos elementos, como el zinc, cal-
cio, magnesio, hierro, yodo y cobre; adems, son frmulas ricas en alu-
minio (puede disminuir la mineralizacin sea) y contienen manganeso
(posibilidad de toxicidad para el sistema nervioso central) y fitoestrge-
nos que pudieran relacionarse con efectos adversos a largo plazo.
2. Frmulas hidrolizadas: se obtienen mediante diferentes tcnicas (calor,
hidrlisis enzimtica, ultrafiltracin) que buscan disminuir su alergenici-
dad y antigenicidad, y mejorar su digestin y absorcin. La fuente pro-
teica puede proceder de la casena, de las protenas sricas, de ambas o
de otra fuente proteica, y en funcin del grado de hidrlisis pueden ser:
dietas semielementales (DSE), frmulas de alto grado hidrlisis o exten-
sivamente hidrolizadas (AAGH o FEH) y frmulas de bajo grado de hidr-
lisis o parcialmente hidrolizadas (FBGH o FPH). Las DSE y las FEH con-
tienen protenas muy hidrolizadas de manera que entre el 85 y el 100%
de los pptidos tienen pesos moleculares inferiores a 5.000 daltons, aun-
que conservan algunos epitopos que justifican algunas reacciones de hiper-
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sensibilidad que se pueden producir. Se consideran frmulas adecuadas
en el tratamiento de los nios con APLV en todas sus manifestaciones. La
diferencia entre ambas estriba en que las FEH contienen lactosa (se con-
sidera un nutriente de gran importancia y su falta, entre otras acciones,
podra comprometer el desarrollo de una microflora colnica adecuada
y la absorcin de calcio), por lo que los pacientes que no presenten pro-
blemas de digestin y absorcin pueden ingerirla, pero teniendo presen-
te que tericamente pudiera estar contaminada por protenas de leche de
vaca, lo que conlleva riesgo de sensibilizacin y produccin posterior de
reacciones adversas, y respecto al componente graso que tienen aceite
MCT (triglicridos de cadena media) aadido, ms fcilmente absorbi-
ble que los triglicridos de cadena larga al no precisar de las secreciones
biliares y pancreticas. Las FPH han sufrido un grado de hidrlisis menor
por lo que quedan pptidos de peso molecular elevado, y contienen lac-
tosa y grasas vegetales. Estn contraindicadas como tratamiento y su efi-
cacia en la prevencin primaria es muy controvertida.
3. Dietas elementales: frmulas a base de L-aminocidos, polmeros de glu-
cosa, MCT y aceites vegetales, cuya capacidad sensibilizante es terica-
mente nula y que est indicadas fundamentalmente en los pacientes en
los que hayan fracasado las anteriores frmulas o en aquellos altamente
sensibilizados y/o que presenten una malnutricin grave.
4. Finalmente, recordar brevemente a las frmulas caseras, a base de carne
de pollo o cordero con harina de arroz y aceite, que se preparaban y uti-
lizaban hace aos, adecuadas en algunos nutrientes, pero deficitarias en
otros. Hoy en da no tienen cabida en nuestro medio, dado el amplio arse-
nal teraputico con el que contamos, pero s podran tener su utilidad
en determinados ambientes socioeconmicos muy desfavorecidos y en
pases en vas de desarrollo, dado el alto coste o la dificultad de adquisi-
cin de las frmulas especiales.
D. La alimentacin complementaria en el lactante alrgico debe ser contro-
lada de manera estricta, introducindola preferiblemente a partir de los 6
meses de edad y con las siguientes recomendaciones generales: 1) Hasta los
6 meses: lactancia materna exclusiva o hidrolizado amplio si no fuera posi-
ble; 2) introduccin de nuevos alimentos: a partir de los 6 meses de edad,
por separado, sucesivamente y con un intervalo entre ellos de aproximada-
mente 2 semanas, siendo adems recomendable el ofrecer diariamente cada
nuevo alimento y nunca administrarlos espordicamente; y 3) ms retrasa-
dos, los alimentos potencialmente ms alergnicos. Adems, habr que valo-
rar si hay que realizar en algn caso estudio alergolgico previo.
PREVENCIN
1. Cuando se habla de prevencin, bsicamente, se refiere a la primaria, que
es la que trata de evitar la sensibilizacin a los alimentos y esta prevencin
se ha planteado en dos grandes niveles: a) sobre la dieta materna: aunque
la restriccin diettica durante el embarazo y la lactancia est encaminada
a reducir la exposicin alergnica, no se ha podido demostrar un efecto
beneficioso sobre la prevalencia de enfermedades alrgicas y por otro lado
las restricciones podran ocasionar algn dficit nutricional. As pues, la dieta
de exclusin de alimentos potencialmente alergnicos no es una medida
que se deba recomendar sistemticamente. Y b) sobre la dieta del nio: se
deber producir esta intervencin en el perodo perinatal y durante el pri-
mer ao de vida del nio y se aplicar en nios con predisposicin para el
desarrollo de enfermedades atpicas, ya que son ellos los que presentan
una mayor probabilidad de sensibilizacin al contacto con los alrgenos ali-
mentarios. Se definen como nios de riesgo elevado a aquellos con un
aumento bien definido del riesgo de desarrollar enfermedad alrgica, es
decir, nios con al menos un pariente de primer grado (padres o hermanos)
con enfermedad alrgica documentada. La lactancia materna puede dis-
minuir la incidencia de estas reacciones adversas y es indudablemente la
mejor prevencin por las siguientes razones, entre otras: 1) reduce la expo-
sicin a protenas extraas como las que estn presentes en las frmulas; 2)
mejora la maduracin de la barrera intestinal y por tanto reduce la absor-
cin de macromolculas; 3) reduce la frecuencia de infecciones que pue-
den actuar como adyuvantes; y 4) por la presencia de factores antiinflama-
torios en ella.
Las medidas de proteccin general que se aconsejan son: a) lactancia mater-
na exclusiva durante los 6 primeros meses de vida; b) de no ser posible la
leche materna optar por frmulas hidrolizadas; c) alimentacin comple-
mentaria de inicio tardo, comenzando con los alimentos menos alergnicos
en intervalos semanales y evitando el pescado, huevo y leche de vaca al menos
hasta el ao de vida; d) evitar el consumo de alimentos manufacturados con
aditivos alimentarios; e) disminuir la exposicin a factores coadyuvantes (por
ejemplo, evitar el tabaquismo, etc.).
2. La prevencin secundaria se basa en la evitacin del alrgeno y esto va a obli-
gar a modificar los hbitos alimentarios del nio con implicacin en las
costumbres familiares y sociales. Las dietas son uno de los tratamientos
que resultan ms fciles de prescribir, pero ms difciles de cumplir. La edu-
cacin del paciente y de su entorno es fundamental para saber como evitar
el alimento alergnico, teniendo en cuenta adems que los alrgenos se pue-
den encontrar ocultos en alimentos no sospechados, por lo que hay que con-
trolar el etiquetado de los mismos y la contaminacin cruzada. Por todo ello,
la alergia a alimentos debe abordarse como un problema clnico y terapu-
tico, pero tambin un hecho social en el que estn involucrados los mdi-
cos, los padres, los cuidadores, la escuela, la industria alimentaria, las auto-
ridades sanitarias y los poderes legislativos.
3. En los ltimos aos, adems, se estn realizando diversos estudios con pro-
biticos basados en el conocimiento de que la microflora intestinal puede
influir en el desarrollo de la sensibilizacin alrgica. Parece que la mayor efec-
tividad ocurre en la dermatitis atpica, por lo que en lo referente al papel
que juegan en la prevencin de la alergia alimentaria se debe continuar inves-
tigando.
RESUMEN
La alergia a alimentos supone en el momento actual un problema cada vez
ms frecuente, y emerge a partir de complejas interacciones entre diversos fac-
tores, como son la predisposicin gentica, factores inmunolgicos e influencias
ambientales. Ocurre fundamentalmente en la infancia y se manifiesta con una
gran variedad de sntomas clnicos, pudiendo ser resultado de uno o ms meca-
nismos inmunes, que a menudo son reacciones inmediatas mediadas por IgE, o
bien puede estar mediada por un mecanismo no inmunolgico, siendo el ali-
mento ms frecuentemente implicado la leche de vaca. El diagnstico debe basar-
se en la sintomatologa clnica, en la respuesta a la exclusin del alimento sos-
pechoso y en las pruebas de provocacin con el mismo, con la ayuda de los
exmenes complementarios (IgE especfica circulante, pruebas cutneas, endos-
copia/biopsia, etc.). El tratamiento bsico es la eliminacin total y absoluta del
alimento causal y en los casos precisos, sobre todo en los pacientes ms peque-
os, la utilizacin de frmulas alternativas de alergenicidad muy reducida, sin
olvidarnos de los aspectos nutricionales. En general, se alcanza la tolerancia a lo
largo del tiempo.
BIBLIOGRAFA
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mulas para el tratamiento y prevencin de las reacciones adversas a protenas de leche
de vaca. An Esp Pediatr 2001; 54: 372-9.
Documento del Comit de Nutricin de la Asociacin Espaola de Pediatra en el que se
revisan las caractersticas y composicin de las diferentes frmulas especiales que son uti-
lizadas en las reacciones adversas a protenas de leche de vaca, as como las indicaciones
de su uso, los aspectos nutricionales y los problemas de manejo. Finaliza el artculo con
unas recomendaciones sobre cundo y cmo hay que utilizar tanto las frmulas hidroli-
zadas (semielementales y extensivamente hidrolizadas) como las de soja y las dietas ele-
mentales.
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trointestinal manifestations due to immunologic reactions to foods in infants and young
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Interesante y extenso trabajo realizado por un panel de expertos en gastroenterologa, aler-
gia e inmunologa sobre la situacin actual de los conocimientos de las enfermedades gas-
trointestinales inducidas por alimentos. Revisan diferentes aspectos de estas reacciones
adversas alimentarias, como los inmunolgicos (desarrollo, tolerancia, evolucin, etc.) o los
clnicos (descripcin de los cuadros diferentes clnicos). Adems, establecen un consenso
para su clasificacin diagnstica, finalizando con un sumario y recomendaciones.
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ment of cows milk protein allergy. Arch Dis Child 2007; 92 (10): 902-8.
Los autores desarrollan una gua para pediatras para el diagnstico y tratamiento de la
APLV en los lactantes y las recomendaciones se desarrollan a partir de directrices y estn-
dares existentes, de la experiencia clnica y cuando era posible, de evidencias extradas de
la literatura.
INTRODUCCIN
La prevalencia del dolor abdominal de larga duracin en nios es descono-
cida. Supone el 2-4% de las consultas peditricas. Entre un 13-17% de los esco-
lares experimentan dolor abdominal semanalmente. En un estudio reciente
longitudinal prospectivo sobre una poblacin de entre 2 y 6 aos, la prevalencia
a los 2, 3 y 6 aos fue del 3,8%, 6,9% y 11,8% respectivamente.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Se considera que un dolor cuya duracin supere un mes se denomina dolor abdo-
minal crnico (DAC). Cuando este DAC supera los tres meses se denomina dolor abdo-
minal recurrente, definido segn los clsicos criterios de John Apley y Nora Naish
desde 1957, establecidos en un estudio sobre 1.000 nios en edad escolar que inclua
a aquellos que presentaban al menos tres episodios de dolor suficientemente grave
como para afectar su actividad, en un periodo de no menos de tres meses.
En los menores de 4 aos el DAC se establece como un diagnstico, debin-
dose descartar siempre organicidad, as como un trastorno somatomorfo (Tabla I).
En los mayores de 4 aos el DAC no es un diagnstico sino un sntoma, pudin-
dose establecer el diagnstico de funcional siguiendo los criterios del comit Roma III.
Se debe descartar organicidad y tener en cuenta la posibilidad de un trastorno soma-
tomorfo. Los diferentes subtipos figuran en la tabla I. El dolor abdominal funcional
es la causa ms frecuente de dolor abdominal crnico; es un diagnstico especfico y
por tanto, el trmino dolor abdominal recurrente, tal y como se utiliza clnicamente y
en la bibliografa, como diagnstico, debe abandonarse en este grupo de edad.
FISIOPATOLOGA
Los estudios actuales muestran que ms que un trastorno basal de la mo-
tilidad es una reactividad intestinal anormal frente a estmulos fisiolgicos (ali-
mentos, distensin del intestino, cambios hormonales), nociceptivos (procesos
inflamatorios) o psicolgicos estresantes (separacin de los padres, ansiedad). Es
decir, se asocia con una hiperalgesia visceral y una disminucin del umbral lgi-
co en respuesta a cambios de presin intraluminales. Se reconocen dos tipos
de hiperalgesia, primaria y secundaria. La hiperalgesia primaria, ocasionada por
estmulos dolorosos precoces o mltiples, originara una sensibilizacin de las
neuronas de los ganglios de la cadena dorsal, producindose dolor ante estmu-
los habitualmente por debajo del umbral de dolor, hiperalgesia, o incluso por
estmulos que normalmente no producen dolor, alodinia. La hiperalgesia secun-
daria, por el incremento de la percepcin consciente del dolor, estara ocasio-
nada por cambios bioqumicos en la va sensitiva aferente, que enva los estmulos
dolorosos de la mdula espinal a la corteza cerebral.
4. Dolor abdominal crnico y
recurrente en el nio y adolescente
A. Pereda Prez, O. Berbel, C. Maluenda Carrillo
Los procesos inflamatorios de la mucosa causados por infecciones, alergias
o enfermedades inflamatorias primarias pueden provocar una sensibilizacin
de los nervios aferentes, inicindose la hiperalgesia visceral. Algunos pacientes
inician el cuadro de dolor a partir de una gastroenterocolitis aguda, ms fre-
cuentemente por Campylobacter o Salmonella. Se piensa que probablemente tras
la inflamacin aguda de la mucosa intestinal se producen cambios a nivel del
aparato neuromuscular del intestino. El hecho de que las vas sensitivas de la piel
y de los msculos abdominales establezcan sinapsis en las mismas interneuronas
que los nervios aferentes viscerales, produce una dispersin en la localizacin del
dolor, dificultando la diferenciacin del dolor musculoesqueltico y visceral, lo
que se conoce como convergencia viscerosomtica.
DIAGNSTICO
Un interrogatorio y un examen fsico completos son los componentes de
mayor importancia en la valoracin de cualquier enfermo con DAC. Conviene
establecer la mejor relacin de confianza posible con el nio y sus padres, com-
partiendo su preocupacin y entendiendo el dolor como real, ya que la simula-
cin es infrecuente en la edad peditrica. Es importante valorar la actitud del
nio, de sus padres y la relacin entre ambos. Al realizar la historia psicosocial
hay que investigar la presencia de trastornos orgnicos digestivos en los padres,
trastornos psiquitricos familiares y valorar la presencia de factores o eventos
estresantes de la vida, sntomas emocionales-conductuales y situacin del fun-
cionamiento familiar, aunque la presencia de estos tres aspectos no sirve para
diferenciar entre un trastorno orgnico o funcional.
Tras la historia clnica y una exploracin completa, podremos hacer una pri-
mera valoracin del cuadro, que nos oriente sobre las pruebas complementarias
iniciales. En ocasiones puede estar indicada la colaboracin del paidopsiquiatra, o
incluso iniciar un tratamiento de forma emprica. Todo ello debe ser explicado de
42 A. Pereda Prez y cols.
TABLA I. Clasificacin del dolor abdominal crnico.
Menores de 4 aos
1. DAC orgnico
2. DAC por somatizacin
3. DAC (DIAGNSTICO)
Mayores de 4 aos
1. DAC orgnico
2. DAC por somatizacin
3. DAC funcional (SNTOMAS) (criterios de Roma III):
a. Dispepsia funcional
b. Sndrome de intestino irritable
c. Migraa abdominal
d. Dolor abdominal funcional
- Sndrome de dolor abdominal funcional
DAC: dolor abdominal crnico.
forma sencilla a los padres, desde nuestra primera impresin diagnstica, as como
qu es lo que esperamos de los exmenes complementarios. Es habitual la persis-
tencia de los sntoms y es aqu donde la confianza en el pediatra ayuda al pacien-
te a superarlos, para que no supongan un impedimento para su vida ordinaria.
A. Dolor abdominal crnico orgnico
La causa orgnica debe considerarse siempre en primer lugar, principalmen-
te en menores de 7 aos y sobre todo menores de 3-4 aos. La prevalencia de orga-
nicidad depende de la definicin, edad del nio, poblacin estudiada y explora-
ciones complementarias utilizadas (y su interpretacin) situndose entre el 5-40%.
La presencia de sntomas o signos de alarma, o los hallazgos anormales o
inexplicables en la exploracin fsica, constituye generalmente una indicacin
para practicar pruebas diagnsticas. En ausencia de sntomas o signos de alar-
ma, no es probable que los estudios diagnsticos sirvan para revelar procesos
orgnicos. Los signos de alarma quedan reflejados en la tabla II.
Los estudios de laboratorios basales deben ser solicitados de forma escalonada,
aunque actualmente no hay evidencia de su papel para distinguir entre trastorno
orgnico y funcional, incluso con signos de alarma. El estudio basal incluye: hemo-
grama, bioqumica sangunea, velocidad de sedimentacin globular, sedimento y
parsitos en heces. Con los datos actuales no puede incluirse la serologa para la enfer-
medad celaca y el antgeno en heces para el Helicobacter pylori en el estudio inicial.
Dolor abdominal crnico y recurrente en el nio y adolescente 43
TABLA II. Signos de alarma en la historia clnica y examen fsico.
Signos de alarma en la historia clnica
- Localizacin del dolor lejos de la zona periumbilical o su irradiacin a miembros y
espalda
- Dolor persistente en los cuadrantes superior o inferior derechos
- Cambios en el ritmo o caractersticas de las deposiciones
- Presencia de sangre en heces
- Estado nauseoso y los vmitos
- Disfagia
- Artritis
- Diarrea nocturna
- Dolor nocturno que despierta al nio (no as el que dificulte conciliar el sueo)
- Presencia de fiebre
- Sndrome miccional
- Prdida de peso no voluntaria o la detencin de la talla
- Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal, celaca o lcera
pptica
Signos de alarma en el examen fsico
- Evidencia de prdida de peso
- Dolor a la presin localizado en los cuadrantes superior o inferior derechos
- Distensin o un efecto masa localizados
- Hepatomegalia y esplenomegalia
- Dolor a la presin en el ngulo costovertebral o en la columna vertebral
- Anomalas perianales (lceras perirrectales y/o fisuras anales)
Al igual que las exploraciones analticas, las radiolgicas deben ser solicita-
das de forma escalonada. Ninguna debe realizarse de forma rutinaria en la pri-
mera evaluacin, salvo que exista una sospecha clnica evidente de patologa
orgnica o para que el paciente, sus padres y el pediatra se tranquilicen sobre
la ausencia de procesos orgnicos, sobre todo si el dolor empeora significativa-
mente la calidad de vida del paciente. La tcnica de eleccin es la ecografa abdo-
minal y plvica, cuya realizacin en ausencia de signos de alarma no tiene un ren-
dimiento ptimo. No est justificada la realizacin de una radiografa simple de
abdomen, siendo su indicacin excepcional.
En un segundo o tercer nivel asistencial, y segn la sospecha clnica, podr-
an realizarse estudios complementarios especficos, entre los que destacan: sero-
loga para la enfermedad celaca, biopsia intestinal, deteccin de antgeno en
heces para el Helicobacter pylori, endoscopia, C
13
urea en el aire espirado para la
determinacin del Helicobacter pylori, test de lactosa protena de vaca, ph-metra
de 24 horas, trnsito intestinal superior, enema opaco, manometra anorrectal,
colonoscopia, tomografa axial computarizada y otras exploraciones.
Las enfermedades orgnicas ms frecuentes asociadas al dolor abdominal
crnico figuran en la tabla III.
B. Dolor abdominal crnico por somatizacin
En el transcurso del estudio mientras se descarta causa orgnica, o desde el
inicio si existe una gran sospecha de trastorno somatomorfo, debe solicitarse la
valoracin del paidopsiquiatra a quien corresponde el diagnstico y tratamien-
to. No obstante, es preciso un alto ndice de sospecha por el pediatra, debin-
dose establecer el diagnstico siempre en base a criterios positivos y no ser un
diagnstico de exclusin. Los factores de riesgo se comentan a continuacin.
TABLA III. Principales enfermedades orgnicas relacionadas con el DAC.
- Intolerancia a carbohidratos: lactosa, fructosa, sorbitol, deficiencia de sacarosa-iso-
maltasa
- Estreimiento (funcional)
- Helicobacter pylori
- Enfermedad celiaca
- Parsitos (Giardia y Criptosporidium)
- Infeccin urinaria
- Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
- Enfermedad por reflujo gastroesofgico, gastritis, duodenitis-esofagitis, gastritis y
colitis eosinfila
- Anomalas anatmicas: malrotacin, membrana, estrechez, duplicaciones intestina-
les, invaginacin recurrente
- Anomalas genitourinarias: hidronefrosis, estenosis unin pieloureteral, nefrolitiasis,
quiste ovrico, embarazo
- Enfermedad hepatobiliar/pancretica: hepatitis, colecistitis, quiste de coldoco, pan-
creatitis
- Fiebre mediterrnea familiar
- Metablicos: diabetes mellitus, intoxicacin por plomo, aminoacidopatas
En la mayor parte de los trastornos psicosomticos existen unos factores favo-
recedores o predisponentes que pueden desencadenar una patologa en una per-
sonalidad vulnerable, as como la presencia de unos factores precipitantes y otros
factores mantenedores que pueden cronificar el proceso.
1. Factores favorecedores o predisponentes
- Individuales: la dificultad para la expresin del lenguaje o alexitimia pro-
pia de estas edades conlleva a una dificultad en la va de descarga de las ten-
siones internas, las caractersticas temperamentales del nio (perfeccionis-
tas, responsables, buenos en todo, tendentes a negar los conflictos, tmidos,
ansiosos), el fenmeno de amplificacin somatosensorial propio de la edad
(tendencia a amplificar las sensaciones somticas y percibirlas como doloro-
sas), el factor edad (algunos trastornos aparecen a una edad y desaparecen
posteriormente cuando la personalidad puede expresarse por otros medios),
son factores que deben alertarnos en la valoracin de un nio o adolescen-
te con dolor abdominal crnico para sospechar su posible origen psicoso-
mtico. La ansiedad de separacin de la figura materna es un factor alta-
mente relacionado con el dolor abdominal de origen psicosomtico; muchos
nios presentan dolor en determinados procesos de separacin de la madre
(ir al colegio o ir a dormir) por miedo a que durante esta separacin pueda
ocurrirle algo a sus progenitores.
- Familiares: la alteracin en el proceso del vnculo en la primera infancia es
un factor importante en el desarrollo de patologa psicosomtica en perio-
dos ms tardos (los problemas en la esfera alimentaria y del sueo en la pri-
mera infancia suponen un factor de riesgo de padecer patologa psicoso-
mtica en pocas ms tardas), la inadecuacin de los aportes afectivos (madres
hiperprotectoras, dominantes, posesivas rechazadoras, rgidas o perfeccio-
nistas), familias con dificultad en la resolucin de conflictos que sobredi-
mensionan los problemas de sus hijos con rasgos de teatralidad en ocasio-
nes y con tendencia a negar los problemas.
2. Factores precipitantes
Acontecimientos vitales estresantes o life events: las situaciones de prdi-
da o duelo de un ser querido, el nacimiento de un hermano, los fracasos esco-
lares, la frustracin amorosa, las situaciones de acoso o violencia escolar o las
situaciones de maltrato o abusos, entre otras muchas, pueden suponer el origen
y/o el mantenimiento de un inicio de episodios de dolor abdominal.
Mecanismo de identificacin proyectiva: la existencia de dolor abdominal
en algn familiar cercano (ulcus, neoplasia gstrica) puede precipitar la aparicin
de un sntoma similar en el nio.
3. Factores mantenedores
La presencia de una ganancia de beneficios por el hecho de padecer una
enfermedad, la antigedad del cuadro, as como los contactos mdicos previos
negativos pueden provocar el mantenimiento del sntoma y una evolucin tr-
pida del mismo, por lo que es fundamental que desde los primeros contactos se
oriente el diagnstico.
C. Dolor abdominal crnico funcional
Una vez descartada enfermedad orgnica o trastorno por somatizacin, pode-
mos establecer el diagnstico de dolor abdominal recurrente o dolor abdominal
funcional (tabla I), en dependencia de la edad, es decir, menores o mayores de
4 aos respectivamente, como hemos comentado. En el segundo grupo debe-
mos aplicar los criterios de Roma III para tipificar las diferentes categoras.
Los trastornos funcionales se definen como una combinacin variable de sn-
tomas gastrointestinales crnicos o recurrentes, no explicados por alteraciones
bioqumicas y estructurales. Los trastornos funcionales peditricos relacionados
con dolor abdominal y sus caractersticas, siguiendo los criterios de Roma III, se
citan a continuacin.
Dispepsia funcional
Criterios de diagnstico: deben cumplirse al menos una vez por semana, al
menos dos meses antes del diagnstico y deben incluir todos los criterios siguien-
tes:
Dolor persistente o recurrente o molestias centradas en el abdomen supe-
rior (sobre el ombligo).
Sin evidencia de que la dispepsia sea aliviada exclusivamente con la defe-
cacin o asociada con el comienzo de un cambio en la frecuencia de las heces
o en su forma.
Sin evidencia de enfermedad orgnica (inflamatoria, anatmica, metablica
o neoplsica) que pudiera explicar los sntomas (Tabla III).
Sndrome del intestino irritable (SII)
tes:
Molestia o dolor abdominal asociado a dos o ms de las siguientes caracte-
rsticas, al menos el 25% del tiempo: mejora con la defecacin, comienza
asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones, comienza aso-
ciado con un cambio en la forma de las heces.
Ausencia de enfermedad orgnica (inflamatoria, anatmica, metablica o
neoplsica) que expliquen los sntomas (tabla III).
Hay una serie de sntomas que apoyan acumulativamente el diagnstico
de SII:
Frecuencia anormal de las deposiciones: 4 o ms deposiciones por da y 2
o menos deposiciones por semana.
Consistencia anormal de las heces: si son grumosas o duras, blandas o lqui-
das.
Anomalas en la defecacin: si existe un esfuerzo excesivo, urgencia defe-
catoria o sensacin de evacuacin incompleta.
Sensacin de plenitud o distensin abdominal.
Migraa abdominal
Criterios de diagnstico: deben cumplirse dos o ms veces en los doce meses
precedentes y deben de incluir todos los criterios siguientes:
Intensos episodios paroxsticos de dolor abdominal agudo, de una hora o
ms de duracin.
Intervalos libres de semanas a meses.
El dolor interfiere con la actividad habitual.
El dolor se asocia con dos o ms de los siguientes sntomas: anorexia, nau-
seas, vmitos, cefalea, fotofobia y palidez.
Ausencia de enfermedad orgnica (inflamatoria, anatmica, metablica o
neoplsica) que expliquen los sntomas (Tabla III).
Criterios de apoyo son la historia familiar de migraa y una historia de cine-
tosis.
Dolor abdominal funcional
tes:
- Dolor abdominal continuo o episdico.
- Criterios insuficientes para encuadrarlo en otros trastornos gastrointestina-
les que puedan explicar el dolor abdominal.
- Ausencia de enfermedad orgnica (inflamatoria, anatmica, metablica o
neoplsica) que expliquen los sntomas (Tabla III).
Sndrome de dolor abdominal funcional: los criterios deben cumplirse al
menos una vez por semana, al menos dos meses antes del diagnstico y
deben incluir nios con dolor abdominal funcional en al menos el 25%
del tiempo o ms, de lo siguiente:
- Interfiere con la actividad normal diaria.
- Sntomas somticos adicionales, como cefalea, dolor miembros o difi-
cultades para dormir.
TRATAMIENTO
El tratamiento del DAC orgnico va dirigido a la causa desencadenante, no
siendo objeto de esta actualizacin. As mismo, una vez establecido el trastorno
somatomorfo por parte del paidopsiquiatra corresponde a l su tratamiento. En
cualquier caso, trastorno orgnico, psicosomtico o funcional se implican en
un nmero no despreciable de pacientes, y debera ser tenido en cuenta desde
el punto de vista teraputico.
El nio con dolor abdominal se puede evaluar y tratar de un modo ms id-
neo en el contexto de un modelo asistencial biopsicosocial. Aunque los facto-
res psicolgicos no ayudan al clnico a diferenciar entre el dolor orgnico y el fun-
cional, es importante tener en cuenta dichos factores en la valoracin diagns-
tica y el tratamiento de estos nios pues si hay evidencia que la terapia cogniti-
va-conductual puede ser usada en mejorar el dolor y adaptabilidad en corto
tiempo.
La educacin de la familia es una parte importante del tratamiento. Resulta
til resumir los sntomas del nio y explicar con trminos sencillos que, aunque
el dolor es real, lo ms probable es que no haya ninguna enfermedad subyacente
grave o crnica. Puede ser til explicar que constituye un sntoma frecuente, y
que pocos de ellos sufren una enfermedad. Puede compararse con la cefalea, un
trastorno funcional que experimenta tarde o temprano la mayora de los adul-
tos, y que muy raras veces se asocia con una enfermedad grave. Es importante
aportar ejemplos, claros y apropiados para la edad, de los procesos que se aso-
cian con la hiperalgesia, como las cicatrices en fase de curacin y las interaccio-
nes del cerebro y el intestino, como la diarrea y los vmitos que pueden experi-
mentar los nios en situaciones estresantes (p.ej., antes de un examen o de
una competicin deportiva importante). Se recomienda establecer unos objeti-
vos de tratamiento razonables, dirigidos sobre todo a la recuperacin de un fun-
cionalismo normal, ms que a la desaparicin completa del dolor.
Tratamiento de la dispepsia funcional
Al igual que con otros trastornos gastrointestinales funcionales, la tasa de res-
puesta al placebo es alta. Puede ser til la retirada de AINEs y alimentos que agra-
van los sntomas (cafena, picantes, comidas grasas). Puede realizarse un trata-
miento emprico con antagonistas de los receptores de histamina 2, inhibidores
de la bomba de protones y sucralfato, aunque no hay evidencia cientfica del
beneficio de estos frmacos. En ocasiones un procintico, antiemtico o antide-
presivo tricclico a dosis bajas puede mostrar una discreta eficacia.
Tratamiento del sndrome de intestino irritable
El tratamiento suele empezar con cambios en la dieta. Pueden limitarse los
alimentos con alto contenido en grasa, y en los nios con SII con predominio de
estreimiento puede administrarse una dieta rica en fibra, aunque no hay evi-
dencia de que los suplementos de fibra disminuyan la frecuencia de ataques de
dolor. No debe restringirse la lactosa, a menos que las pruebas de laboratorio
documenten la malabsorcin de la misma, pues no hay evidencia que su supre-
sin disminuya los sntomas.
Estudios en adultos han demostrado una tasa alta de respuesta al placebo; no
obstante, cuando los sntomas persisten a pesar de cambios de la dieta, pueden
utilizarse diversos frmacos. Hay evidencia que el tratamiento durante 2 semanas
con aceite de peppermint (no disponible en Espaa) puede ser beneficioso para
nios con SII. El tratamiento anticolinrgico debe utilizarse en el SII con predo-
minio de diarrea o con deposiciones variables. Los antidepresivos inhibidores de
la recaptacin de serotonina constituyen la siguiente lnea de tratamiento.
Tratamiento de la migraa abdominal
En la actualidad se enfoca en la prevencin de los episodios. Se deben evi-
tar los desencadenantes alimentarios, luminosos y emocionales. Los frmacos
ms utilizados son el propranolol, la ciproheptadina, sumatriptn y pizotifeno
con resultados variables.
Tratamiento del dolor abdominal funcional
Al igual que con los otros trastornos funcionales, la teraputica empieza con
el restablecimiento de la confianza de los padres y el nio. Puede emplearse una
modificacin en la dieta, pero en general la mejora es mnima. La intervencin
sobre los factores psicosociales es lo ms importante, asociado o no a antide-
presivos tricclicos. Un estudio reciente ha obtenido resultados favorables con
la utilizacin de citalopram.
Para finalizar, y a la vista de la escasez de trabajos publicados acerca de los enfo-
ques teraputicos, es urgente realizar ensayos clnicos de todas las intervenciones
que se emplean actualmente. Es necesario crear frmacos para modular las anomal-
as presentes en la funcin sensitivomotora del sistema nervioso entrico, con el fin
de aliviar los sntomas especficos y valorar el papel de los antidepresivos triccli-
cos e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina en el tratamiento de
los trastornos gastrointestinales funcionales asociados con el dolor abdominal.
RESUMEN
El manejo diagnstico-teraputico de pacientes con DAC constituye un ejer-
cicio de autoconfianza, por el que con datos de la anamnesis y de la exploracin
clnica se identifican signos predictivos de organicidad, que sern confirmados
por pruebas de laboratorio y/o de imagen, no debiendo realizarse exploraciones
para descartar otros procesos que por signos clnicos parezcan muy poco pro-
bables. Primero debe descartarse lo orgnico.
El modelo biopsicosocial, superado el modelo biomdico clsico causa-efecto,
se basa en el conocimiento ms integral del paciente y de su entorno. Integra los
hallazgos de la esfera biolgica, psicolgica y social. La escucha emptica y huma-
na, complementaria de la semiolgica, y un alto ndice de sospecha son necesarios
para identificar los DAC por trastorno somatomorfo. En algunos pacientes puede
ser til hacer el estudio de DAC orgnico y de DAC somatomorfo simultneamente
cuando existan datos positivos del entorno social y personal que as lo indiquen.
BIBLIOGRAFA
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Estas dos citas bibliogrficas son artculos recientes de consenso de la Academia Americana
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hace una revisin actualizada sobre el dolor abdominal crnico o recurrente en el nio esta-
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Una parte importante del dolor abdominal recurrente la constituyen los trastornos funcionales
recogidos en los criterios de Roma. El artculo recoge la ltima actualizacin de los criterios de
Roma y las modificaciones ms destacables realizadas, del Roma II de 1999 al Roma III del
2006.
INTRODUCCIN
El descubrimiento en 1982, del papel que Helicobacter pylori juega en la pato-
loga gastroduodenal ha supuesto una verdadera revolucin en el campo de la
gastroenterologa. Hasta ese momento todos los estudios sobre patognesis de
las enfermedades gastroduodenales se centraban en la influencia de la secrecin
cida sobre la misma.
En la actualidad sabemos que el H. pylori es la principal causa de gastritis cr-
nica, un factor necesario para la produccin de lcera gstrica y duodenal y que
est claramente relacionado con el cncer gstrico, tanto de tipo adenocarci-
noma como linfoma tipo MALT.
Se ha estimado que la enfermedad ulcerosa pptica ha afectado durante la
ltima dcada, anualmente a ms de 4 millones de personas en Estados Uni-
dos.
Aproximadamente el 95% de las lceras duodenales y el 70% de las gstri-
cas se asocian en adultos a infeccin por H. pylori. Las nicas variables que se rela-
cionan en distintos estudios con lceras H. pylori negativas son la ingestin de
AINEs y algunos antibiticos.
H. pylori es una de las causas ms frecuentes de infeccin bacteriana crnica
en el ser humano. Afecta a toda la poblacin mundial y a todas las edades, aumen-
tando su prevalencia con la edad en todas las poblaciones estudiadas.
En pases desarrollados la infeccin es excepcional en el primer ao de vida,
baja en la infancia y aumenta posteriormente con la edad. En pases en vas de
desarrollo la prevalencia ya es alta al final del primer ao de vida y puede afec-
tar a la mayor parte de la poblacin al final de la adolescencia.
La existencia de agregacin intrafamiliar, con una mayor frecuencia de infec-
cin en los nios cuyo padre o madre estn infectados (50% frente al 5%) sugie-
re la existencia de transmisin persona a persona como forma de contagio. Los
modelos sociales y geogrficos de la infeccin apoyan un modelo de transmisin
fecal-oral y dado que el H. pylori se ha recuperado de la saliva y de la placa den-
tal, tambin es posible que la cavidad bucal sea un reservorio natural de la bac-
teria, lo que sugiere la posibilidad de transmisin oral-oral.
En Espaa la prevalencia en nios en poblacin escolar sana est en torno al
22%, con tasas similares al resto de los pases de nuestro entorno y muy distin-
tos de poblaciones como EE.UU. o Canad.
Los datos epidemiolgicos de la Comunidad de Madrid para el ltimo ao
reflejan una prevalencia de infeccin cercana al 30% en la tercera dcada de la vida.
5. Helicobacter pylori. Gastritis y lcera pptica
M.J. Martnez Gmez, V. Varea Caldern
GASTRITIS
La gastritis es una de las entidades inflamatorias crnicas ms frecuentes en
el ser humano. El trmino gastritis es usado de forma incorrecta frecuentemen-
te, tanto para referirse a la sintomatologa dispptica como a los cambios ines-
pecficos radiolgicos. El diagnstico de gastritis es histolgico para lo que se
requiere la toma de biopsias endoscpicas.
Aplicando la clasificacin del sistema de Sydney se describen dos tipos de
gastritis: tipo A que es la gastritis crnica predominante en cuerpo y fundus gs-
trico y generalmente de etiologa autoinmune y tipo B que es la gastritis de antro
gstrico, generalmente asociada al H. pylori.
La existencia de gastritis se asocia en un pequeo nmero de casos a ero-
siones y lceras en el estmago o en el duodeno. La erosin es una lesin de dis-
continuidad de la mucosa que no afecta a la muscularis mucosae, cuando esta
se afecta hablamos de lcera. El trmino enfermedad ulcerosa pptica se utiliza
tanto para referirse a las lceras como a las erosiones de estmago o duodeno.
Conceptualmente se puede clasificar la enfermedad ulcerosa pptica en pri-
maria y secundaria. Si excluimos la lcera por gastroerosivos o la producida por
estrs, tanto en nios como en adultos ms del 90% de las mismas se relacionan
con infeccin por H. pylori.
Aunque la relacin entre el H. pylori y la enfermedad gastroduodenal ha deja-
do de ser objeto de controversia, es evidente que no todos los individuos infec-
tados desarrollan ulcera y todava menos evolucionan a cncer gstrico. Hasta
un 15% de los infectados padecern un proceso ulceroso y entre un 0,5 a 1%
un proceso neoplsico.
Se considera que la inflamacin de la mucosa gstrica ocurre cuando existe
un desequilibrio entre los factores citotxicos y citoprotectores en el tracto gas-
trointestinal superior. Los mecanismos txicos incluyen cido, pepsina, cidos
biliares y H. pylori. Existen una serie de factores protectores, entre ellos los ms
importantes son el moco gstrico y la secrecin local de bicarbonato.
La aparicin de las anomalas propias de la gastritis est ligada a factores de
patogenicidad del H. pylori asociados a las distintas estirpes bacterianas que colo-
nizan la mucosa gstrica, adhirindose a ella y lesionando la mucosa del est-
mago. La adhesin del H. pylori a la mucosa gstrica se debe a distintos tipos de
adhesinas para las que existen receptores especficos en la mucosa. Se pensaba
que estos receptores solo existan en el estmago y no en el intestino ni en el es-
fago. Sin embargo, el hallazgo de que en aproximadamente la mitad de los nios
infectados se encuentra la bacteria en el duodeno contradice esta hiptesis.
El H. pylori afecta a la integridad de la mucosa gstrica mediante la produccin
de proteasas y lipasas, pero el mayor factor de virulencia es la produccin de cito-
toxinas, entre las que se han identificado una toxina vacuolizante (VacA) y otra pro-
tena (CagA) con efecto citotxico. Esta ltima se encuentra en adultos con mayor
frecuencia en los aislamientos de pacientes con lcera duodenal y cncer gstrico.
En trminos generales, en nios la prevalencia de VacA y CagA es significativa-
mente menor, aumentando la misma proporcionalmente con la edad lo que expli-
52 M.J. Martnez Gmez, V. Varea Caldern
ca la menor incidencia de lcera en poblacin peditrica. La realidad de nuestro pas
es que en gastritis crnica activa, la prevalencia para cepas Cag A y Vac A se man-
tena en el 33 y 44%, respectivamente y en los pacientes infectados sin gastritis cr-
nica en el 23 y 39%, cifras muy superiores a otras bibliografas anglosajonas.
La infeccin por H. pylori en los nios presenta caractersticas propias, par-
ticularmente en lo que se refiere a la apariencia macroscpica del estmago con
presencia de mayor nodularidad antral, a la respuesta histolgica con menor com-
ponente de respuesta activa de neutrfilos y a la asociacin de la infeccin con
lcera pptica, menor que en el adulto.
El desarrollo de la endoscopia peditrica con la obtencin de biopsias gs-
tricas e identificacin del microorganismo H. pylori ha cambiado nuestra pers-
pectiva de la gastritis en los nios.
ULCUS PPTICO
El diagnstico de ulcus es relativamente fcil desde el uso de la fibroendos-
copia en Pediatra y cada vez son ms las series que presentan datos sobre este
tipo de lesiones en los nios.
La sintomatologa clnica est presidida por el dolor, los vmitos y la hema-
temesis.
Se distinguen dos situaciones: las lceras agudas y las crnicas.
lceras agudas
Toda lcera crnica ha sido en principio una lcera aguda, y la diferencia his-
tolgica est basada en que stas profundizan ms all de la muscularis mucosae,
a diferencia de las erosiones gstricas.
Se relacionan tambin con las mismas situaciones de estrs que reconocamos
en las erosiones y pueden apreciarse en todas las edades. En esta serie destaca que
el 28% de los nios con lcera pptica aguda tenan menos de un ao de edad.
La lcera aguda de estrs casi siempre se presenta en el adulto, en forma de
pequeas ulceraciones superficiales y mltiples. En el nio no suele ser as y en
la mayora de los casos son nicas, a menudo grandes (0,5-2 cm de dimetro)
y son vistas tanto en estmago como en duodeno.
Las alteraciones histolgicas estn caracterizadas por la inflamacin, con-
gestin, hemorragia y necrosis alrededor de la lcera. La mucosa restante del
estmago puede o no presentar fenmenos de gastritis aguda con congestin y
edema.
lceras crnicas
Tambin llamadas primarias corresponden a la misma enfermedad cido-
pptica que es tan frecuente entre los adultos.
En la descripcin de la lesin hay que dejar constancia clara y precisa de su
localizacin y morfologa, as como de su tamao y de si la lesin es nica o ml-
tiple. Se ha de constatar la existencia de lesiones asociadas y signos predictivos
de riesgo hemorrgico.
Helicobacter pylori. Gastritis y lcera pptica 53
Con respecto a las lceras gstricas, ms del 60% se localizan alrededor de
la banda transversal centrada por la incisura angularis, pues a ese nivel la distri-
bucin irregular de las fibras musculares crea una zona similar a lo que en geo-
loga representara una falla. El 25% se sita en el antro pilrico y el 15% restante
se distribuye por el cuerpo y fundus.
Cuando estn situadas en el duodeno, el 84% lo hace en el centro del bulbo
duodenal, correspondiendo 2/3 partes a la cara anterior y el resto a la cara pos-
terior. Por lo general tienen forma regular en el 60%, de los casos pero pueden
tambin tomar otras formas entre las que se encuentra la lcera en salami (10%),
lineales (8%) e irregulares (12%).
Protocolo de diagnstico y seguimiento de la Infeccin por Helicobacter pylori en nios
Sintomas sugerentes de infeccin por Helicobacter pylori
TAU - C13
Endoscopia con tomas de biopsia
lcera gstrica
o duodenal
Gastritis
Hp
+
Hp
+
Hp
-
Hp
-
Tratamiento
Otras pruebas diagnsticas Otras pruebas diagnsticas
TAU-C13 + TAU-C13
Sntomas No sntomas Sntomas No sntomas

Ulcus previo No ulcus previo
No tratamiento Otras
investigaciones
Control clnico
Alta Endoscopia con cultivo
y estudio de resistencias
2 tratamiento segn antibiograma
Control de tratamiento con TAU-C13 (4-8 semanas despus de fin del tratamiento)
Algoritmo 1. Protocolo de diagnstico y seguimiento de la Infeccin por Helicobacter pylori en
nios.
Las paredes son perpendiculares de forma ntida y la mucosa circundante se
detiene en el borde de forma brusca, sobrepasando ligeramente el permetro del
ulcus y mostrando un rodete blando, congestivo y edematoso, ligeramente sobre-
elevado. La base es lisa, de color nacarado pardo y rodeada por un fino tejido
fibroso. La mucosa perilesional suele disponer los pliegues en forma radial alre-
dedor de la lcera gstrica. El tamao es variable, pero en el ulcus gstrico el 90%
es superior a 3 cm, mientras que en el duodeno el 72% es inferior a 1 cm.
En muchas ocasiones nuestra descripcin de la lesin viene condicionada por
el estado evolutivo de la misma. En cuanto a la existencia de lesiones asociadas
hay que hacer referencia obligada a la estrecha relacin que existe entre la infec-
cin por H. pylori y la lcera gastroduodenal.
Las alteraciones histolgicas que denominaramos patognomnicas de lce-
ra pptica, sobre todo las cuatro primeras zonas que no se dan en las lceras agu-
das son: 1) zona de leucocitos polimorfonucleares; 2) zona de necrosis coagu-
lativa; 3) zona de tejido de granulacin; 4) zona de fibrosis; y 5) endarteritis
obliterante de los vasos de la base de la lcera.
Otro extremo que es importante recordar con respecto a posibles asocia-
ciones, es la posibilidad de hemorragia activa en el ulcus pptico. En los grados
Ia y IIa de la clasificacin de Forrest hay que intentar la esclerosis de la lesin. Hay
varias tcnicas en cuanto a las sustancias a utilizar, aunque las ms frecuentes son
la adrenalina, el alcohol y el polidocanol.
Como conclusin recordaremos que es a la endoscopia a la que corres-
ponde la descripcin macroscpica de las lesiones y a la histologa la des-
cripcin de las alteraciones microscpicas. La coincidencia de ambas no deja
lugar a dudas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el estudio micros-
cpico se inicia con las muestras bipsicas suministradas por el endoscopista
y estas estn sometidas a un factor de aleatoriedad en su obtencin, por lo
que un estudio endoscpico bien documentado no se invalida por una his-
tologa discordante.
El conocimiento de los aspectos evolutivos de las lesiones, as como las
alteraciones en la normal motilidad gastroduodenal son imprescindibles a la hora
de efectuar unas recomendaciones nutricionales y dietticas, ya que en el caso
del ulcus la existencia de dolor, vmitos y hemorragia va a condicionar nuestra
actitud en ese aspecto.
En el aspecto teraputico la administracin de inhibidores de la bomba de
protones ha mejorado sensiblemente el pronstico de la lcera pptica y la erra-
dicacin de la infeccin por H. pylori ha disminuido su frecuencia en pediatra
hasta convertirla en una entidad infrecuente.
CLNICA
El dolor abdominal, ya sea de localizacin epigstrica o periumbilical, cons-
tituye el motivo de consulta habitual, acompaado en aproximadamente la
tercera parte de los nios de vmitos y en menor proporcin de anorexia con
prdida de peso, pirosis y sensacin de plenitud postprandial. No existen snto-
mas especficos de patologa ulcerosa, siendo el dolor abdominal la mayora de
las veces indistinguible del de los pacientes no ulcerosos.
La gastritis antral se asocia en menor medida que en adultos a lcera duo-
denal y gstrica. La mayora de los estudios peditricos aportan solo un peque-
o nmero de casos de ulcus duodenal.
Ocasionalmente la infeccin por H. pylori en nios es la causa de aparicin
de enteropata pierde-protenas, y en otras ocasiones puede conducir a retraso
ponderoestatural y diarrea crnica en un cuadro clnicamente compatible con
un sndrome de malabsorcin. La infeccin se ha relacionado tambin con talla
baja y retraso puberal en nias preadolescentes.
La infeccin debe ser investigada en caso de anemia ferropnica de causa no
explicada. Otras asociaciones descritas, pero menos frecuentes son con prpu-
ra trombopnica idioptica y urticaria crnica.
MTODOS DIAGNSTICOS
El diagnstico de la infeccin por H. pylori en nios puede realizarse por mto-
dos que no precisan de endoscopia, como el test del aliento con urea marcada,
distintos mtodos serolgicos (suero, saliva, orina) y la determinacin del ant-
geno de H. pylori en heces, pero la endoscopia digestiva alta es siempre necesa-
ria para determinar el tipo de enfermedad gastroduodenal producida por la bac-
teria y adems permite tomas de biopsia para examen histolgico, cultivo
microbiolgico con estudio de sensibilidad a antibiticos usados en el tratamiento
y optativamente test de ureasa rpida.
Endoscopia
El aspecto endoscpico del estmago del nio es muy variable existiendo
desde leve eritema a nodularidad intensa, hallazgo este muy sugestivo de infec-
cin por H. pylori y que es mucho ms frecuente en nios que en adultos.
El examen histolgico de las muestras obtenidas demuestra en la mayora
de los casos la existencia de gastritis antral superficial, siendo la respuesta de neu-
trfilos como marcador de actividad menos intensa que en los adultos. En nios,
adems, existe un mayor porcentaje que en adultos de gastritis linfoctica. La tin-
cin con Giemsa permite la identificacin de bacilos.
Adems, en la endoscopia se obtienen muestras para cultivo microbiolgi-
co y la posibilidad de realizar el estudio de resistencias microbianas y determi-
nacin de determinados factores de petogenicidad como cagA y vacA.
Optativamente se puede realizar el test de ureasa rpida que permite el
diagnstico de la infeccin en la misma sala de endoscopia en los minutos pos-
teriores a la misma.
Test del aliento con urea marcada
Este test se basa en la capacidad de la bacteria para producir ureasa. Esta ure-
asa extremadamente potente hidroliza la urea administrada liberndose CO
2
mar-
cado que se excreta con la respiracin.
Preferimos la utilizacin de C13 por ser este un istopo natural no radiacti-
vo que puede emplearse en nios sin efectos secundarios.
Tanto en nios como en adultos la realizacin es muy sencilla: despus de al
menos 6 horas de ayuno se obtiene una muestra basal de aire espirado, admi-
nistrando a continuacin la urea marcada con C
13
. La segunda muestra de aire
espirado se obtiene entre 20-30 minutos despus de la primera.
La prueba puede realizarse a todas las edades, dada la enorme seguridad del
substrato administrado, existiendo como nica limitacin la falta de colabora-
cin por parte del paciente. Aun en este caso, que ocurre fundamentalmente en
lactantes, se puede obtener la muestra con la utilizacin de mascarilla.
La dosis de urea-C
13
en adultos se ha establecido en 75-100 mg. No existe
dosis estndar en nios, dada la enorme variabilidad en el peso entre unos pacien-
tes y otros. En general se admite que el test se muestra eficaz para el diagnsti-
co a dosis de 1,5-2 mg de urea-C
13
por kg de peso.
Para facilitar la realizacin de la prueba en nios, en la actualidad y basn-
dose en los numerosos estudios peditricos de que disponemos, se recomienda
la utilizacin de 45-50 mg de urea-C
13
en nios que pesen menos de 30-35 kg
y de 75-100 mg en aquellos con peso superior a este.
Se consideran positivos los resultados superiores a 4 por mil de exceso de
C13 en el aire espirado.
La prueba tiene una sensibilidad y especificidad para el diagnstico de infec-
cin por H. pylori cercanas al 100%. Es el mtodo ms fiable de seguimiento y
control de la infeccin despus de finalizar el tratamiento erradicador.
Serologa
La respuesta inmunolgica sistmica generada por H. pylori es la base de uti-
lizacin de diferentes mtodos serolgicos. Los ms empleados en clnica son los
que utilizan tcnicas ELISA-EIA, aunque otras tcnicas como el inmunoblot,
permiten la identificacin de anticuerpos circulantes frente a protenas CagA y
VacA como marcadores de virulencia de las cepas de H. pylori.
Aunque en adultos la serologa tiene una sensibilidad superior al 90%, en
nios menores de 6 aos esta no supera el 60%, lo que limita su utilizacin en
nios como mtodo diagnstico. Adems, la disminucin del ttulo de anti-
cuerpos tras la erradicacin es lento y variable de unos individuos a otros lo
que limita su uso como mtodo de control postratamiento. Sin embargo, su uti-
lidad es innegable en estudios epidemiolgicos de amplios grupos de poblacin.
La deteccin de anticuerpos en otras muestras de obtencin ms simple,
como saliva y orina, todava est pendiente de demostrar su utilidad.
Deteccin de antgeno en heces
Los primeros test en heces empleados utilizaban antgenos policlonales como
mtodo de deteccin. En estudios preliminares en adultos parecan mostrar una
sensibilidad y especificidad cercanas al 80% como mtodo diagnstico, que no
se demostr posteriormente en nios, mostrando en algunos trabajos una sen-
sibilidad y especificidad por debajo del 70%, que era todava menor en el segui-
miento postratamiento de la infeccin.
El desarrollo de tcnicas que emplean antgenos monoclonales ha aumen-
tado de forma significativa la sensibilidad y especificidad de la deteccin de ant-
geno fecal.
TRATAMIENTO
Aunque se reportan tanto erradicaciones como recurrencias espontneas
en la infancia, una vez diagnosticada la infeccin por H. pylori en todos aque-
llos pacientes que presenten sntomas gastroduodenales, aun en ausencia de
enfermedad ulcerosa, la infeccin debe ser tratada. Uno de los temas ms deba-
tidos en nuestro pas es si los pacientes peditricos deben ser investigados, ade-
ms de aquellos en los que sus sntomas son sugestivos de enfermedad org-
nica y lo suficientemente graves que justifiquen el riesgo de la terapia. En no
poca bibliografa anglosajona se justifica la no necesidad de investigacin de
esta infeccin, dado que su baja prevalencia, inferior al 5,8%, no implica un ries-
go significativo para desarrollar un proceso neoplsico y, por lo tanto, no exi-
gira un tratamiento erradicador. Pues bien, en nuestro pas la realidad es muy
otra. Una prevalencia de un 5,8% en la poblacin peditrica de Canad que
es de 6.101.800 entre 5 y 19 aos, supondra un riesgo de cncer gstrico de
unos 1.617 casos/ao. En Espaa las prevalencias son de un 13,9% para pacien-
tes entre 5-9 aos, del 24% para los de 9 a 14 y de un 26% para los de 14 a 19.
Con esas cifras el nmero total de procesos neoplsicos sera de unos 6.998
casos/ao. Se da la circunstancia de que una comunidad como Catalua, con
tan slo 975.875 adolescentes tendra un riesgo esperable de 1.039 casos, simi-
lar al de todo Canad.
Dado que el argumento principal para estudiar la posible infeccin por Heli-
cobacter pylori y su posterior erradicacin se basa en la prevalencia, nuestra rea-
lidad es bien distinta por lo que nuestra actitud tambin debe ser diferente.
Una vez que Helicobacter pylori ha sido identificado en la endoscopia, el
tratamiento debe ser ofrecido al paciente. Se aconseja erradicar el H. pylori pre-
viamente a la instauracin de tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba
de protones (IBP).
La presencia de patologa extradigestiva asociada es indicacin de tratamiento
erradicador, aunque solamente en el caso de la anemia ferropnica se ha demos-
trado que la desaparicin de la bacteria se sigue de una mejora en todos los par-
metros sanguneos.
El tratamiento de los familiares infectados asintomticos en el caso de no
erradicacin de la bacteria en el nio o como prevencin de posibles reinfec-
ciones ha sido recomendado por algunos autores sin que exista evidencia de su
beneficio.
Un tratamiento eficaz es aquel que consigue unas tasas de erradicacin supe-
riores al 80%, de duracin lo ms corta posible y fcil de tomar por los pacien-
tes, para asegurar as su cumplimiento.
Habitualmente la pauta ms preconizada de primera intencin es la triple
terapia que combina un inhibidor de la bomba de protones o sales de bismuto
(o ranitidina-bismuto) con amoxicilina (50 mg/kg/da) y otro antibitico que
suele ser claritromicina (20 mg/kg/da) o metronidazol (20 mg/kg/da) durante
15 das. ltimamente se est comprobando en Europa un progresivo aumento
de las resistencias a la claritromicina que puede deberse al aumento en las pres-
cripciones de este antibitico, por lo que en pediatra, su uso debera ceirse a
indicaciones muy concretas.
En este sentido, estudios tanto en nios como en adultos corroboran la rela-
cin directa entre sensibilidad a claritromicina y tasa de erradicacin, influyendo
tambin las resistencias bacterianas al metronidazol, aunque de manera menos
concluyente.
La respuesta a la terapia se ve influida por la duracin de la misma. En gene-
ral los mejores resultados en nios, se han obtenido con pautas de dos semanas,
aunque existen discrepancias en este sentido habindose comunicado resulta-
dos aceptables con pautas de una semana de duracin.
En los casos de existencia de lcera gstrica o duodenal puede estar indica-
do el tratamiento de rescate con inhibidores de la bomba de protones o anta-
gonistas H
2
, una vez finalizado el tratamiento antibacteriano.
En el caso de fracaso del tratamiento con persistencia de la sintomatologa o
en caso de enfermedad ulcerosa previa, es obligado repetir el tratamiento. De
forma emprica se puede utilizar la combinacin antibitica no utilizada previa-
mente, pero es preferible en esta situacin realizar endoscopia con toma de biop-
sia para cultivo de H. pylori y estudio de resistencias antibiticas. El tratamiento
orientado de esta forma garantiza un mayor porcentaje de xito teraputico.
La respuesta al tratamiento debe ser monitorizada con el test del aliento con
urea-C
13
realizado entre cuatro y ocho semanas de la finalizacin del mismo.
En caso de fracaso teraputico existen otros antibiticos efectivos frente al
H. pylori como: tetraciclina, quinolonas, rifampicina y rifaximina. La tetraciclina
es de uso limitado en nios por su efecto sobre el esmalte dentario, por lo que
no se utiliza por debajo de los 10-12 aos de edad.
Determinadas quinolonas como el ciprofloxacino pueden tener indicacin
en las pautas de rescate, aunque desconocemos la dosificacin adecuada en nios.
La rifaximina es un nuevo antibitico semisinttico derivado de la rifampi-
cina, que ha demostrado buena actividad, tanto in vivo como in vitro, frente a
esta bacteria, sin efectos secundarios en tratamientos cortos y que puede ser uti-
lizado en tratamientos de rescate.
Se ha propuesto el uso de probiticos de cara a conseguir un aumento de la
tasa de erradicacin del H. pylori y en los ltimos aos se han multiplicado los
estudios en este campo (Tabla I).
RESUMEN
El reconocimiento de la existencia de patologa gastroduodenal en nios y
la implicacin en la misma del Helicobacter pylori es relativamente reciente. Aun-
que la lcera tanto gstrica como duodenal es infrecuente en nios se asocia al
igual que en adultos a infeccin por H. pylori en la mayora de los casos. El dolor
abdominal epigstrico es el sntoma ms frecuente de la patologa gastroduo-
denal. La infeccin por H. pylori es la infeccin bacteriana crnica ms frecuen-
te en el ser humano, alcanzando en la poblacin de nuestro entorno hasta un
30% al terminar la segunda dcada de la vida. En la actualidad el mtodo ms
sensible y especfico para el diagnstico de infeccin es el test del aliento con
urea-C
13
, pero la existencia de sintomatologa obliga a la prctica de endoscopia,
nica prueba diagnstica de la existencia de patologa gastroduodenal. El aumen-
to de resistencias a antibiticos en los ltimos aos condiciona tanto la pauta
teraputica como la duracin del tratamiento.
BIBLIOGRAFA
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13
C-urea breath test. J Pediatr Gastroenterol
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En este artculo se establecen las bases del diagnstico de la infeccin por H. pylori en nios
con test del aliento con urea-C
13
utilizando una dosis nica de 50 mg de urea-C
13
en nios
con peso menor de 35 kg, sin prdida de sensibilidad.
Casswall T, Alfven G, Drapinski M, Bergstrom M, Dahlstrom KA. One week treatment
with omeprazole, clarithromycin and metronidazole in children with Helicobacter pylo-
ri infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;27:415-418.
TABLA I. Combinacin y dosis de los distintos frmacos ms frecuentemente utilizados
en el tratamiento.
Omeprazol Subcitrato de Amoxicilina Metronidazol Claritromicina
(O) bismuto (B) (A) (M) (C)
1-2 mg/kg/da 8 mg/kg/da 50 mg/kg/da 20 mg/kg/da 15-20 mg/kg/da
en 1-2 dosis en 2 dosis en dos dosis en dos dosis en dos dosis
(separado 30'
del alimento)
1 lnea de tratamiento
BAM/OAM/OMC durante 10-14 das.
Drumm B, Koletzko S, Oderda G on behalf of the European Paediatric Task Force on
Helicobacter pylori. Helicobacter pylori Infection in children: A Consensus Statement.
J Ped Gastroenterol Nutr 2000;30:207-213.
Se trata del primer consenso europeo de Helicobacter pylori en nios, llevado a cabo por el
European Pediatric Task Force en Budapest en 1998. Su lectura es imprescindible.
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manegement of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. Gut
1997;41:8-13.
El Consenso de Maestricht es el resultado de la reunin realizada en este lugar del grupo
de expertos europeo. Este consenso fija las bases de diagnstico e indicaciones de trata-
miento en adultos.
Hassall E. Peptic ulcer disease and current approaches to Helicobacter pylori. J Pediatr
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Martnez Gmez.MJ. Tratamiento de la Infeccin por Helicobacter pylori en nios en
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Sherman P, Hassal E, Hunt R et als. Canadian Helicobacter pylori study Group Con-
sensus Conference on the Approachto Helicobacter pylori Infection in Children and
Adolescents. Can J Gastroenterol 1999;13:553-559.
El consenso canadiense se adelant en unos meses al europeo. En muchos aspectos las con-
clusiones son similares en cuanto a las indicaciones de test diagnsticos y tratamiento.
Jones Incola, Sherman Philip, Fallote Cralo et al. Canadian Helicobacter Study Group
Consensos Conference: Update on the Approach to Helicobacter Pylori Infection in
children and adolescents- An evidence-based eavluation. Cn J Gastroenterol 2005, July;
19:7.
INTRODUCCIN
La hemorragia gastrointestinal en el paciente peditrico es una entidad
que generalmente provoca una alarma importante en el paciente, en sus fami-
liares y en el propio personal sanitario, aunque la mayora de las veces no suele
tener consecuencias graves, siendo ms frecuente la hemorragia digestiva baja.
La presencia de sangre en las heces o acompaando al vmito, aun siendo de
pequea cantidad, ocasiona preocupacin y generalmente la consulta del pacien-
te en un hospital.
Los mecanismos de compensacin en el nio, sobre todo en el lactante y
preescolar, son menos eficaces que en el nio mayor y el adulto, lo que hace al
paciente peditrico en estas edades ms vulnerable ante una hemorragia diges-
tiva importante.
La incidencia de la hemorragia digestiva en nios es desconocida, referida a
la observada en adultos en pases como Estados Unidos y Gran Bretaa, donde
es de 100: 10.000 personas y ao para la hemorragia alta y 20 por 100.000 per-
sonas ao, no cabe duda que, en los nios, es muy inferior.
En las unidades de cuidados intensivos peditricos y debido a la idiosincra-
sia del los pacientes ingresados en estas unidades, el riesgo de lesiones de la muco-
sa gastrointestinal es ms elevado, entre el 6 y el 20% de los mismos.
El mdico deber hacer una evaluacin rpida del paciente con una ade-
cuada exploracin clnica, requiriendo muy pocas veces tratamiento, salvo que
la prdida de una importante cantidad de sangre, pusiera en peligro la estabili-
dad del mismo, en cuyo caso necesitara un tratamiento de urgencia.
FORMAS DE PRESENTACIN
La hemorragia digestiva alta es la que se origina en los segmentos del trac-
to digestivo por encima del ngulo de Treitz, y la hemorragia digestiva baja cuan-
do se producen prdidas valorables de sangre ms all de dicho ngulo.
La hemorragia digestiva, tanto alta como baja, va a expresarse clnicamente
por prdidas mayores o menores de sangre, cuyas caractersticas pueden variar
dependiendo del lugar de origen, de la rapidez de aparicin o del volumen de
la misma, denominndose, entonces, segn las distintas formas de presentacin:
- Hematemesis: sangre expulsada por la boca, generalmente con el vmito,
de color variable, desde rojo rutilante, que indicara un sangrado proximal,
hasta un color negro, a veces en posos de caf, sospechando entonces que
su origen pueda provenir desde esfago a duodeno.
- Melena: sangre expulsada por el recto, de color oscuro y aspecto alquitra-
nado, untuosa y maloliente, que suele originarse en tramos altos del apara-
6. Hemorragia digestiva en Pediatra
J.M. Ramos Espada, M. Calabuig Snchez
to digestivo. Excepcionalmente esa sangre cuando es de color roja, indica-
ra la presencia de una hemorragia importante asociada a un trnsito intes-
tinal acelerado.
- Rectorragia: es la emisin de sangre por va rectal, cualquiera que sea su ori-
gen digestivo.
- Sangre oculta: es aquella que no pudiendo observarla macroscpicamente,
se detecta a travs de test de laboratorio (Guayaco) o anlisis microscpicos
del material fecal. Pueden provenir de cualquier parte del aparato digestivo.
- Hematoquecia: son deposiciones que contienen sangre rutilante, roja, fres-
ca y brillante, que pueden o no ir mezclada con ellas. Su origen suele obe-
decer a lesiones localizadas por debajo del ngulo de Treitz y excepcional-
mente de sangrados altos abundantes que provocaran aceleracin del trnsito
intestinal, apareciendo por el recto como sangre no modificada.
- Hemorragia de origen oscuro: es la hemorragia de origen desconocido que
persiste o recurre, despus de realizada endoscopia alta y baja. Puede pre-
sentarse como hemorragia oscura, manifestndose entonces con anemia
ferropnica y/o pruebas positivas para sangre en heces y como hemorragia
de origen desconocido pero visible.
1. Hemorragia digestiva alta (Tabla I)
Es importante la valoracin correcta de la presencia de sangre, tanto en el
vmito como en las deposiciones, y si es de origen digestivo o extradigestivo,
teniendo en cuenta que la hemorragia verdadera de causa extradigestiva, puede
provenir de la cavidad oral, otorrinolaringolgica (epixtasis), ginecolgica o
por alteraciones de la coagulacin, la falsa hemorragia puede aparecer con deter-
minados alimentos, (espinacas, remolacha, regaliz, morcilla, chocolate negro,
algunos dulces), aditivos y colorantes alimentarios, algunos refrescos ingeridos,
frmacos (rifampicina, carbn activado, bismuto, compuestos de hierro), exci-
pientes contenidos en medicamentos o algn alimento.
La falsa hemorragia del recin nacido tiene unas caractersticas especiales,
pudiendo presentarse como hematemesis o melena y rectorragia, puede haber
sido deglutida del pezn de la madre, o haber sido aspirada en el canal del parto.
La sencilla prueba del test de Apt-Downey indica si la sangre pertenece al nio o
a la madre. Esta prueba debe hacerse siempre con sangre fresca y nunca con san-
gre degradada, para que su resultado sea vlido.
Siempre deberemos realizar un tacto rectal, que pondr o no en evidencia
posibles restos de sangre en el recto que an no hubiera sido expulsada, proce-
dente del aparato digestivo superior.
Hay que considerar la deteccin de posibles hemorragias ocultas, disponien-
do actualmente de una tcnica que detecta de forma exclusiva hemoglobina huma-
na, pudiendo realizarse la prueba en la cabecera del enfermo, evitando con ello otras
engorrosas y largas pruebas que puedan dar incluso falsos positivos y negativos.
64 J.M. Ramos Espada, M. Calabuig Snchez
Cuando sospechemos la posibilidad de que haya sangre en el estmago, ten-
dremos que recurrir al aspirado gstrico utilizando una sonda nasogstrica,
procurando evitar aspiraciones vigorosas que puedan provocar lesiones en la
mucosa. Tambin podemos, a travs de dicha sonda, realizar lavados como pre-
paracin de una endoscopia exploradora, que suele establecer el diagnstico de
certeza del origen del sangrado en el 90-95% de los casos. Deben omitirse estas
maniobras en lactantes y sobre todo utilizar soluciones fras, por las posibles con-
secuencias de las hipotermias.
Otra prueba discriminatoria del origen del sangrado es la relacin nitrgeno
ureico en sangre (BUN)/creatinina, que es mayor de 30 en la hemorragia de pro-
cedencia alta y menor de 30 en la hemorragia digestiva baja.
Hemorragia digestiva en Pediatra 65
TABLA I. Diagnstico diferencial de las causas de hemorragia gastrointestinal alta.
RECIN NACIDOS
Frecuente Tipo de sangrado Diagnstico Menos frecuente
Deglucin sangre Hematemesis Test de Apt Ulcera de estrs
o leche materna Melena. Hematoquecia
E. hemorrgica Hematemesis y/o Estudio de Quiste por
RN (dficit de melena coagulacin duplicacin
Vitamina K)
Gastritis Hematemesis y/o Endoscopia alta PTI materna
hemorrgica melenas Sonda N-G Malformaciones
vasculares
LACTANTES
Esofagitis Hematemesis y/o Endoscopia alta Ulcera gstrica
Gastritis melena Biopsia
Deglucin sangre Hematemesis Test de Apt
O leche materna Melena. Hematoquecia
NIO MAYOR
Esofagitis Hematemesis y/o Endoscopia alta Esofagitis viral
- Reflujo cido melena Biopsia Ingestin custico
- S. Mallory-Weiss Varices, C. extraos
Gastritis Hematemesis y/o Sonda N-S E. de Crohn, varices
- AINEs, aspirina melena Endoscopia alta Hipertensin portal,
- lcera pptica Biopsia Malform. vasculares
Duodenitis Hematemesis y/o Endoscopia alta Ulcus (H. pylori)
- E. de Crohn melena Biopsia Varices, C. extrao
Hiperplasia linfoide
Quiste, duplicacin
Deglucin sangre Hematemesis y/o Inspeccin Hemorragia
- Cavidad oral/ melena Sonda N-G pulmonar
nasofarngea
La exploracin diagnstica de mayor rentabilidad ser la endoscopia diges-
tiva superior que en el 95% de los casos establecer el origen de la hemorragia,
se realizar dentro de las primeras 12-24 horas, con el paciente estabilizado hemo-
dinmicamente, y siempre que no exista una perforacin que contraindicara esta
tcnica. Establecido el diagnstico e identificado el origen de la hemorragia, la
posibilidad de una recidiva vendr definida por los criterios de Forrest (Tabla II).
Si no hay diagnstico y persiste el sangrado, utilizaremos tcnicas como la arte-
riografa selectiva, gammagrafa con pernectato de tecnecio 99 o con hemates
marcados si la hemorragia es activa pero intermitente y con sulfuro coloidal si
la misma es de bajo flujo.
La laparotoma exploradora con a sin enteroscopia rgida ser la ltima explo-
racin en caso de que sigamos sin identificar el origen del sangrado con todas
las exploraciones anteriores
2. Hemorragia digestiva baja (Tabla III)
Cuando la hemorragia digestiva se presenta, tendremos en cuenta no solo
la edad del paciente, si no tambin la frecuencia y el innumerable nmero de
causas que puedan producirla. Para facilitar el estudio etiolgico se han esta-
blecido cuatro grupos de edades, que se dividen en los perodos de recin naci-
do, lactante hasta los 18 meses, preescolar hasta los 6-7 aos y escolar-adoles-
cente, con lo que podremos realizar un enfoque diagnstico ms racional y sobre
todo seleccionar de una manera ms adecuada los mtodos diagnsticos dis-
ponibles actualmente.
En la entrevista realizada a los padres descartaremos poliposis colnicas fami-
liares, enfermedades hemorrgicas, lceras, hepatopatas etc. y en el nio pro-
cesos bronquiales u otorrinolaringolgicos tan frecuentes en lactantes y prees-
colares, que con frecuencia ocasionan epixtasis y posteriormente hemorragia
gastrointestinal.
Valorar los episodios de rectorragia y la recurrencia de los mismos, relacio-
nndolos con la edad y las caractersticas de las heces, descartando siempre la
ingesta de medicamentos o alimentos que puedan alterar el color de las heces,
que seran rojizas ante la ingesta de remolacha algunos laxantes y rifampicina y
ms negruzcas al ingerir morcilla, regaliz, espinacas, carbn activado, hierro etc.
Utilizaremos preferentemente, para detectar sangre oculta en las heces, las nue-
vas tcnicas que detectan exclusivamente hemoglobina de origen humano, sobre
otras menos fiables, como el guayaco.
TABLA II. Criterios de Forrest.
Tipo Caractersticas Pronstico
Forrest I a Sangrado a chorro Recidiva 80-90%
Forrest I b Sangrado babeante Recidiva 60%
Forrest II a, b, c Vaso visible, cogulo base negra Recidiva variable 4-44%
Forrest III Sin estigmas No recidiva
TABLA III. Diagnstico diferencial de las causas de hemorragia gastrointestinal baja
Recin nacidos
Frecuente Tipo de sangrado Diagnstico Menos frecuente
Sangre materna deglutida Melenas Test de Apt Gastritis hemorrgica
Enfermedad hemorrgica
del recin nacido Hematoquecia Estudio de coagulacin Diarrea infecciosa
Dficit de vitamina K Melenas
Enterocolitis necrotizante Melenas Radiologa Malformacin vascular
Hematoquecia
lcera de estrs Hematoquecia-melenas Endoscopia alta
Colitis por IPLV Hematoquecia-moco Colonoscopia y biopsia
Vlvulo intestinal Melenas Radiografa-ecografa
Lactantes
Fisura anal Rectorragia Inspeccin anal Divertculo de Meckel
IPLV Hematoquecia Provocacin PLV Invaginacin intestinal
Invaginacin intestinal Melena frambuesa Ecografa, enema baritado Hiperplasia folicular linfoide
Deglucin sangre materna Melenas Test de Apt Duplicacin intestinal
Diarreas infecciosas Rectorragia escasa Coprocultivo Lesiones vasculares
Enfermedad de Hirschsprung
Escolares
Fisura anal Rectorragia postdeposicin Inspeccin. Anuscopia EII (< 4 aos)
Colitis infecciosa Rectorragia escasa Coprocultivo Angiodisplasias
Plipo juvenil Rectorragia recurrente Colonoscopia Hiperplasia folicular linfoide
Invaginacin intestinal Melena frambuesa Ecografa, enema baritado Duplicacin intestinal
Prpura de
Schnlein-Henoch Melena/rectorragia Exploracin fsica Hemorroides
Divertculo de Meckel Rectorragia/hematoquecia Gammagrafa, laparotoma Abuso sexual
EII (> 4-5 aos) Rectorragia variable Colonoscopia, biopsia, Traumatismos. Varices
radiografa en recto
Escolares-adolescentes
Esofagitis, gastritis, ulcus Oculta/melena/abundante Endoscopia alta Varices esofgicas
Diarrea/colitis infecciosa Rectorragia escasa Coprocultivo lceras medicamentosas
EII Rectorragia variable Colonoscopia, biosia,
radiografa Fisuras anales
Plipos Rectorragia recurrente Colonoscopia Sndrome de Mallory-Weiss
IPLV: intolerancia a las protenas de leche de vaca.
PLV: protenas de leche de vaca.
EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
Tambin preguntaremos si al cuadro de rectorragia se asocian otros snto-
mas generales como vmitos, dolor abdominal, fiebre, tenesmo (enfermedad
inflamatoria), dolor al defecar (fisura rectal) o hallazgos dermatolgicos con pre-
sencia de petequias, prpuras, angiomas, manchas o pigmentaciones en la piel
etc., al objeto de tratar de aclarar el origen, la cantidad y la duracin del san-
grado.
La exploracin del paciente con hemorragia rectal comprender la valora-
cin del estado general, hemodinmico (frecuencia cardiaca, presin arterial, per-
fusin capilar), del color de la piel que si es plida y coincidente con anemia podra
ir a favor de prdidas importantes de sangre y de la posible ictericia y pigmen-
taciones. Revisar los rganos ORL, ante sangrados procedentes de la nariz o amg-
dalas por su frecuencia. Es obligado siempre la exploracin de la zona perianal y
ano rectal, no solo inspeccionndolas, sino realizando cuidadosos tactos rectales
que puedan poner en evidencia fisuras, fstulas o plipos, no olvidando la posi-
ble aparicin de hemorragia vaginal en las nias. Con la palpacin y percusin
abdominal descartaremos la presencia de organomegalias, masas, dolor a la pal-
pacin en los diferentes rganos y distensin.
Es importante el examen de las heces, ya que ante la presencia de un san-
grado agudo, se presentarn en forma de melena o hematoquecia, si sospe-
chamos sangre oculta pensaremos que pueda proceder de esfago o por la posi-
bilidad de padecer una enfermedad inflamatoria intestinal. Un episodio de sangrado
masivo ira a favor de un ulcus, o de varices esofgicas, si fuera escaso o inter-
mitente ira a favor de plipos o poliposis intestinal. Ante sangrados indoloros
pensar en un divertculo de Meckel, si se asocia moco, en una invaginacin intes-
tinal y si las heces son rojas y brillantes y hay dolor, en una fisura anal.
Si el paciente presenta un sangrado activo, debemos cuanto antes identifi-
car el origen del mismo, colocando una sonda nasogstrica, administrando suero
fisiolgico (nunca helado para evitar la posible hipotermia sobre todo en los lac-
tantes), que nos aclarar si es de origen superior o de origen clico. La presen-
cia de bilis sin sangre en el aspirado gstrico, descarta una hemorragia anterior
al ligamento de Treitz, si no hay presencia de bilis ni de sangre, no puede excluir-
se una hemorragia de origen duodenal y si el sangrado es abundante tendremos
que realizar una endoscopia.
Ser necesario realizar una colonoscopia cuando la endoscopia alta no acla-
re el origen de la hemorragia y en aquellos casos en los que continuamos sin con-
firmar el diagnstico, realizaremos una escintigrafa con hemates marcados o
con Tc-99, que nos puede detectar pequeos sangrados, excepto cuando sean
intermitentes o se localicen en zonas de proyeccin heptica o esplnica. Si estos
estudios son negativos, la colaboracin de un radilogo experto es imprescin-
dible para realizar una arteriografa angiografa selectiva, que permitir la locali-
zacin de una hemorragia activa en curso, siempre que su ritmo no sea inferior
a 0,5 ml/minuto.
Ante la presencia de sangrados intermitentes deberemos tener en cuenta los
datos obtenidos en la historia clnica y en la exploracin, valorando si se trata de
una rectorragia o de una melena. Para orientar el diagnstico, con la radiografa
simple de abdomen podemos identificar procesos como neumoperitoneo, dila-
taciones intestinales, neumatosis intestinal o megacolon txico. El estudio con
contraste asociado a hemorragia intestinal puede aclarar diagnsticos ante la pre-
sencia de una enfermedad de Crohn, tumores o estenosis.
Las exploraciones sucesivas que se necesitan para el estudio de una melena
de origen oscuro, deben comenzar con una endoscopia alta, seguida de trnsi-
to baritado digestivo completo, gammagrafa intestinal con Tc 99 que nos detec-
tar aproximadamente en el 90% de los casos un divertculo de Meckel o una
duplicacin intestinal.
La ecografa abdominal nos ayudar a identificar edemas de asas o signos de
invaginacin intestinal, aunque a veces se necesite para la identificacin defini-
tiva de la misma el enema con aire o con bario. La tomografa computarizada y
la resonancia magntica deben ser reservadas para aquellos casos en que se sos-
pechen lesiones ocupantes de espacio en relacin con hemorragias o comple-
jas malformaciones vasculares. Si a pesar de estas exploraciones no conseguimos
hacer el diagnstico y persisten las melenas con frecuencia, sera necesario rea-
lizar una laparotoma exploradora con enteroscopia.
Si la hemorragia baja es una rectorragia, descartada la presencia de fisura
anal secundaria a estreimiento o hemorroides, deberemos realizar una recto-
sigmoidoscopia, si no aporta datos diagnsticos continuar con la realizacin de
una colonoscopia con ileoscopia.
Recientemente se han propuesto otras tcnicas diagnsticas exploratorias
como la utilizacin de la cpsula endoscpica, en su versin peditrica til en
nios mayores de 5 aos, que permite la exploracin integral de todo el tubo
digestivo, estando indicado su utilizacin en la identificacin de la hemorragia
de origen desconocido y en el estudio de la enfermedad de Crohn yeyunoileal,
con el inconveniente, por el momento, de que no recoge muestras de biopsia,
en caso de lesiones visibles de posible hemorragia. La enteroscopia por pulsin
de doble baln que avanza hinchando y deshinchando ambos balones, es un
complemento de estudio de la cpsula, cuando esta no aclara el diagnstico.
Indicada en hemorragias de origen desconocido en otras lesiones yeyuno-ilea-
les, en poliposis y en el estudio del dolor abdominal recidivante. Utilizada en el
adulto.
TRATAMIENTO
A. De la hemorragia digestiva alta
Tendremos que enfocar el tratamiento en primer lugar segn la intensidad
de la hemorragia, si esta es de origen varicoso o por el contrario de otra proce-
dencia. En el caso de que nos encontremos ante una situacin de shock, reali-
zaremos un tratamiento de mantenimiento hemodinmico. La variedad de cau-
sas que pueden producirla, la edad del paciente y el volumen del sangrado, hacen
que el tratamiento sea individualizado.
1. Hemorragia intestinal alta no varicosa
- Hemorragia leve: Ante una hemorragia hemodinamicamente no significati-
va, como podra ser en el caso de nios con pequeas hematemesis de
sangre roja o en posos de caf en los que se presupone una erosin de la
mucosa, (ingestin medicamentos, AINES, aspirina etc.) colocaramos una
sonda nasogstrica, si no hay sangrado activo no realizar endoscopia, pro-
poner tolerancia oral, vigilar durante 48 horas, pudiendo indicar tratamien-
to con protectores de mucosa como el sucralfato, antagonistas H
2
o inhibi-
dores de la bomba de protones
- Hemorragia moderada: Cuando persiste de forma comprobada a travs de
la sonda nasogstrica, puede acompaarse de anemia y de algunos signos
pequeos de afectacin hemodinmica, debiendo perfundir a travs de una
va endovenosa suero fisiolgico y en algn caso sangre isogrupo, hasta la
estabilizacin hemodinmica. Tambin administraremos neutralizadores/inhi-
bidores de la secrecin gstrica con ranitidina u omeprazol y sucralfato en
dosis siguientes:
- Sucralfato: 40-80 mg/kg/da cada 6 h (lactantes); 4 g/da mximo, cada
6 h (nios).
- Ranitidina: 5-10 mg/kg/da, cada 12 h (lactantes); 2-6 mg/kg/da cada
12 h (nios).
- Omeprazol: 0,5-1 mg/kg/da (lactantes y nios); 20-40 mg/da (adoles-
centes).
- Omeprazol: Administracin IV en la hemorragia: carga 60-80 mg/1,73
m
2
seguido de 40 mg/1,73 m
2
cada 12 h en perfusin lenta (15 minu-
tos).
Existen administraciones orales de omeprazol en suspensin para nios,
correspondientes a una solucin de omeprazol en bicarbonato en dosis de
5 mg/ml, con distintos sabores. Tambin hay una presentacin especial deno-
minada MUPS (multiple unit pellet systi.) que son tabletas de 10 y 20 mg
que contienen 1.000 micropellets con proteccin cida que se dispersan rpi-
damente en el estmago pasando al duodeno, donde se disuelve la cubier-
ta protectora, liberndose la prodroga.
Una vez que el paciente est estabilizado haremos una endoscopia que en
el 95% de los casos nos aclarar el origen del sangrado.
- Hemorragia grave: Situacin que suele desembocar en el shok, aunque
por fortuna es mnimamente frecuente. Ingresaremos al nio en UCI y
superado y recuperado posteriormente del shok, tratar como en el caso
de hemorragia moderada, con vigilancia posterior por si hubiera recidi-
vas.
Tratamiento endoscpico
El tratamiento endoscpico es de eleccin en toda lcera gastroduodenal
que presente hemorragia en los grados I y II de Forrest. Cuando se aprecie un
vaso visible no sangrante, o cogulo que no se desprende con el lavado.
Indicaciones optativas son: la lcera esofgica, esofagitis, vaso aberrante
(Dieulafoy) y angiodisplasia.
Modalidades de la endoscopia terapetica
- Tpicas: tejidos en textura gomosa, factores de coagulacin, taponamiento
ferromagntico y colgeno.
- Mecnicas: hemoclips y balones
- De inyeccin: la hemostasia se consigue mediante el efecto vasoconstric-
tor de los frmacos y compresin del vaso por edema local secundario. Las
sustancias que se utilizan son: etanol 98%, polidocanol, adrenalina, morrua-
to sdico, trombina y solucin glucosada hipertnica.
Trmicas: electrocoagulacin mono y bipolar, sondas trmicas y mtodos sin
contacto argn (gas y lser) y ND:YAG (Neodinium: Yttrium Aluminium Gar-
net). Este ltimo ha demostrado ser ms eficaz que el lser argn, ya que un
10% de su energa calrica llega a 4 mm de profundidad. La mayoria de
los autores sostienen que el tratamiento de eleccin sera la inyeccin de
adrenalina y polidocanol, aunque no se ha demostrado diferencias de efi-
cacia con la electrocoagulacin bipolar y sonda trmica.
En el 10-20% de los casos de las hemorragias graves, la endoscopia tera-
putica no logra la hemostasia permanente, siendo la causa ms frecuente de
fracaso teraputico el acceso inadecuado a la lesin.
Otras tcnicas
Angioterapia
La arteriografa como mtodo teraputico se convierte en un procedimien-
to importante para el manejo del paciente con HD cuando el tratamiento mdi-
co y endoscpico resulta ineficaz.
La realizacin de una arteriografa de urgencia en el caso de una hemorra-
gia grave, cuando han fallado el resto de las medidas teraputicas, puede tener
dos variantes: el tratamiento a travs de catter de una lesin identificada pre-
viamente o bien el diagnstico y tratamiento de una lesin no identificada pre-
viamente. A travs del catter, podemos realizar el tratamiento, bien mediante
la infusin de vasopresina intraarterial o bien mediante embolizacin.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico est indicado para aquellos pacientes cuya hemo-
rragia no se controla con mtodos endoscpicos o arteriogrficos o existe una
hemorragia masiva que no puede ser controlada con medidas mdicas.
2. Hemorragia secundaria a hipertensin portal (hemorragia varicosa)
Al igual al que las hemorragias graves de otro origen, poco frecuentes en la
edad peditrica, aunque potencialmente muy peligrosas, pudiendo comprome-
ter seriamente al nio.
El enfoque del tratamiento se har bajo cuatro aspectos:
Medidas generales: la reposicin de la volemia requiere de la insercin de
un catter para medir la presin venosa central y la colocacin de una cnu-
la intravenosa de grueso calibre que permita la reposicin rpida de volu-
men. El objetivo es conseguir una volemia adecuada.
Prevencin del primer sangrado, mediante medidas farmacolgicas y
tratamiento endoscpico.
Abordaje teraputico del episodio hemorrgico agudo: las mismas medi-
das anteriores y taponamiento.
Profilaxis de la recidiva: lo anterior ms medidas extraordinarias como colo-
cacin de TIPS, ciruga o trasplante.
Tratamiento farmacolgico:
- Propanolol: reduce el riesgo de hemorragia en un 50%.
Dosificacin individualizada y creciente hasta conseguir reducir la FC en un
25%.
La dosis estimada est en 1-2 mg/kg/da, en dos administraciones.
En nios valorar su administracin en funcin de las colaterales que desa-
rrolle, el aumento de la FC ante la hipovolemia y la duracin indefinida
del mismo.
- Somatostatina: produce vasoconstriccin esplcnica con disminucin de
la presin portal. Pocos efectos secundarios.
Se administra en bolos sucesivos la 1 hora, y en la recidiva.
Si cede la hemorragia, mantenerla 2-5 das.
Su administracin durante cinco das puede ser tan eficaz como la escle-
rosis endoscpica en la prevencin del sangrado recidivante.
- Octretido: Frmaco que ha demostrado buenos resultados y que puede
ser una alternativa a la somatostatina. Dosis: 1-2 pg/kg y posteriormente
1 pg/kg/h.
- Gliplesina (terlipresina, triglicilvasopresina): derivado sinttico de la vaso-
presina que posee respecto a esta una vida biolgica ms prolongada (lo
que permite su uso en bolos y no en administracin continua) y una menor
incidencia de efectos secundarios.
Otras medidas teraputicas:
- Taponamiento esofgico: en aquellos pacientes en los cuales no se logra
el control de la hemorragia con el tratamiento farmacolgico y/o endos-
cpico es posible la utilizacin del taponamiento mediante el uso de son-
das con balones esofgicos y gstricos que realizan una presin directa en
la variz sangrante y disminuyen el flujo a travs de las colaterales porto-
sistmicas.
Existen dos tipos bsicos de baln: los que poseen solo un gran baln gs-
trico (Linton-Nachlas) y los que poseen tanto baln gstrico como eso-
fgico (Sengstaken-Blakemore). Se trata de una tcnica efectiva en el con-
trol de la hemorragia, pero sujeta a frecuentes complicaciones y una
importante tasa de resangrado cuando se retira. Por ello, debe conside-
rarse esta tcnica como medida temporal, mientras se buscan soluciones
ms duraderas.
- Colocacin de bandas elsticas va endoscpica: procedimiento cada
ves ms en uso, tanto en la prevencin del primer sangrado como en la
profilaxis de la recidiva.
- Derivacion portosistmica percutnea intraheptica con dos modalida-
des:
. Desconexin cigos-portal simple y
. Transeccin esofgica
- Trasplante heptico: como ltima medida teraputica.
En el siguiente algoritmo diagnstico-teraputico, se hace un resumen de lo
expuesto en esta parte del captulo (Algoritmo 1).
B. De la hemorragia digestiva baja
Ante la presencia de una hemorragia baja (Algoritmo 2) con sangrado impor-
tante, que aunque poco frecuente, si se presenta en un nmero mayor de oca-
siones que la procedente del aparato digestivo superior, tendremos que comen-
zar con la estabilizacin del paciente con medicacin adecuada para tratar la
posible hipovolemia y shock aportando lquidos endovenosos, derivados hem-
ticos y la medicacin adecuada para la reanimacin.
Por la etiologa mltiple del sangrado rectal, la mayora de las veces el tra-
tamiento ser mdico, aunque en ocasiones y dependiendo de la evolucin del
proceso, ser quirrgico, por ello deberemos tener una ntima colaboracin no
solo con el radilogo, sino tambin con el cirujano infantil para llegar al diag-
nstico y el tratamiento ms adecuado.
El tratamiento mdico ante una gastroenteritis aguda consistir en la rehi-
dratacin, una fase siguiente de realimentacin y en ocasiones la administracin
de antibiticos, sobre todo en las colitis bacterianas de origen enteroinvasivo.
Ante un lactante alimentado al pecho o con frmula, que presente moco
sanguinolento en heces, descartaremos la presencia de patgenos comunes,
realizando un coprocultivo. Indicaremos entonces un tratamiento de prueba
con un hidrolizado de casena, por la sospecha de colitis por protenas de leche
de vaca, esperando una respuesta favorable dentro de los 10-15 das siguien-
tes. Si persiste, valorar la exploracin sigmoidocolonoscpica. En el caso de lac-
tancia materna, la exclusin de protenas de leche de vaca deber realizarse en
la madre.
En el nio mayor sano con proctorragia leve sin anemia, debe descartarse
por frecuencia la enfermedad anal, fisuras, diarreas infecciosas, oxiuros y cons-
tipacin. En todos estos casos el tratamiento especfico y a veces local con poma-
das y baos de asiento mejoran dichos cuadros. Valorar, as mismo, una fibro-
sigmoidoscopia si persiste o recurre la hemorragia.
Los cuadros de colitis de tipo eosinoflica responden bien a la supresin de
los diversos antgenos agresores. El tratamiento de la enfermedad inflamatoria
intestinal no solo se har segn su etiologa, sino del grado y nivel de afecta-
cin digestiva, ser fundamentalmente de tipo mdico. Cuando surgen com-
plicaciones acompaadas de cuadros con grave afectacin del tubo digestivo hay
que valorar el tratamiento quirrgico.
El tratamiento por va colonoscpica fundamental es la polipectoma de los
plipos solitarios juveniles y de los malignos extremadamente raros en los nios,
realizando su extraccin mediante polipectoma con electrocauterio a travs del
endoscopio, analizndolos posteriormente bajo el punto de vista histolgico para
determinar su origen.
Si persistiera la hemorragia, descartada la presencia de plipos, practicare-
mos centellograma con tecnecio 99m, aplicando el tratamiento con sonda de
calor o rayo lser ante malformaciones vasculares. Si se localiza la fuente de la
hemorragia mediante angiografa selectiva, la infusin directa de un agente vaso-
Hemorragia digestiva alta
HDA Anamnesis y exploracin clnica
Sonda nasogstrica
Sangre oculta (anticuerpos
monoclonales)
Test de Apt-Downey (RN)
Valoracin y estabilizacin hemodinmica
Colocar va venosa
Analtica (reaccin de fijacin, hematocrito,
hemoglobina, urea, creatinina, BUN,
glucosa, hemostasis)
Paciente estabilizado
Endoscopia
Expectante No filiada y grave
No filiada
No activa Activa
Tratamiento
farmacolgico
Arteriografa
istopos
Ciruga
Filiada
No varicosa Varicosa
Tratamiento
farmacolgico
Tratamiento
farmacolgico
Tratamiento
endoscpico
Tratamiento
endoscpico
Taponamiento
Ciruga Ciruga/Radiologa
intervencionista
Algoritmo 1. Diagnstico-teraputico de la hemorragia digestiva alta.
constrictor puede detener la hemorragia. En el sndrome Blue Rubber-Blend Nevus
(rara asociacin cutnea gastrointestinal y malformaciones venosas con frecuente
sangrado que ocasionan anemia) se ha empleado el octretido que consigue dis-
minuir el flujo sanguneo gastrointestinal y por consiguiente de las malforma-
ciones vasculares con mejores resultados que el tratamiento quirrgico de las
mismas.
El tratamiento quirrgico estar indicado en las invaginaciones intestinales
no reducibles, algunas malformaciones vasculares y en las graves complicacio-
nes de la enfermedad inflamatoria intestinal. Para algunos pacientes en los que
se necesite examinar la mucosa de intestino delgado, puede estar indicada una
laparotoma exploradora, realizando una enterostoma, pasando el endoscopio
a travs del intestino.
Hemorragia digestiva baja
Anamnesis
Descartar sangrado alto
Exploracin
Inspeccin anal: fisuras, hemorroides
Valoracin: Grupo de edad
Prdida de sangre
Volumen escaso Volumen elevado
Tratamiento especfico
Coprocultivo
estudio heces
Rx. abdomen
Valorar obstruccin
Valorar transfusin
Gammagrafa
Angiografa
Laparoscopia
TAC
Colonoscopia
Endoscopia alta
Etiologa
infecciosa
Expectante
Ecografa
Invaginacin
Colonoscopia
diagnstica
+ -
Algoritmo 2. Diagnstico-teraputico de la hemorragia digestiva baja.
RESUMEN
La hemorragia que se produce como consecuencia de la aparicin de un san-
grado de la va digestiva, tanto por boca como por recto, es un sntoma muy fre-
cuente en el paciente peditrico, que ocasiona una gran preocupacin en los
padres, que no suele tener consecuencias graves y que necesita pocas veces
tratamiento, aunque s es necesario el seguimiento del paciente muchas veces
a nivel hospitalario, ya que con gran frecuencia lo demandan los propios enfer-
mos.
Es importante el reconocimiento de cada una de las distintas formas de pre-
sentacin de la hemorragia, debiendo diferenciar claramente la que se produce
antes y despus del ligamento de Treitz, llamndose entonces hemorragia diges-
tiva de procedencia alta o de procedencia baja, respectivamente.
Se analizan las causas de los sangrados, que son de mltiples orgenes, des-
tacando por su frecuencia la hematemesis o melena del recin nacido tras la toma
de leche materna de un pezn fisurado o sangrante, o la rectorragia que se obser-
va por la presencia de una fisura anal generalmente secundaria a estreimien-
to, valorando el diagnstico diferencial por la frecuencia de presentacin de la
hemorragia, por el tipo de sangrado y por las causas ms comunes segn el grupo
de edad en el que se presente.
Como en otras patologas se exponen los criterios semiolgicos a tener en
cuenta al realizar la historia y la exploracin clnica, junto a las dems explora-
ciones especficas dependiendo del origen de la hemorragia, as como el trata-
miento actualizado.
Por ltimo, adjuntamos los algoritmos de diagnstico y tratamiento, para
una mejor comprensin de esta patologa de frecuente presentacin.
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El autor expone, tras un estudio en pacientes con hemorragia prolongada rectal los resul-
tados de las colonoscopias practicadas (147 en total), de ellas realizaron 137 en nios, que
diagnosticaron como patologa ms frecuente la enfermedad inflamatoria intestinal y el pli-
po rectal.
En el 72% de los pacientes diagnosticados con enfermedad de Crohn, se asoci gastritis
crnica activa en la histologa. En el 22% de los casos se diagnosticaron de plipos.
Concluye pronuncindose a favor de la colonoscopia como exploracin principal en nios
que presenten sangrado rectal prolongado, si sta adems se acompaa de dolor abdomi-
nal o diarrea aconseja ileoscopia combinada con una fibroesfago-gastro-duodenoscopia.
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Los plipos son una causa frecuente de sangrado rectal en nios. Los adolescentes y adul-
tos se encuentran con un riesgo significativo de cncer intestinal, siendo un importante
desafo para los gastroenterlogos tanto peditricos, como de adultos.
El autor refiere la importancia del conocimiento de los patrones de herencia de los sndro-
mes de poliposis para la seleccin y estrategias a realizar en los pacientes, as como a sus
familiares, describiendo los plipos adenomatosos familiares atenuados (AFAP) que pueden
producirse por diversos mecanismos de mutaciones.
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Experiencia en 52 nios entre 2 y 18 aos afectos de lcera pptica perforada.
Todos ellos manifestaron dolor abdominal agudo, 49 pacientes (94,2%) tenan signos peri-
toneales. La radiologa mostr aire libre subdiafragmtico en 43 pacientes (82,7%), sien-
do esta exploracin la herramienta ms importante para establecer el diagnstico, 9 pacien-
tes tuvieron complicaciones postoperatorias (17,3%). Dos pacientes fallecieron (3,8%).
Concluye que la lcera pptica perforada (UPP) debe sospecharse en adolescentes que mani-
fiesten dolor abdominal agudo, con signos peritoneales, siendo ms favorable la evolucin
en los nios que en los adultos.
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7. Diarrea aguda
C. Calvo Romero, J.M. Marugn de Miguelsanz
Definimos a la diarrea aguda (DA) como Proceso habitualmente autolimita-
do, que se caracteriza por el aumento en el volumen y nmero de las deposiciones,
junto a una disminucin de su consistencia habitual. Suele ir acompaado de una
prdida ms o menos importante de peso y una prdida anormal de agua y elec-
trolitos por las heces. Es ms frecuente en los dos primeros aos de vida por la
coexistencia de una serie de factores: inmadurez de las funciones digestivas, inma-
durez inmunolgica local y general, inmadurez metablica: heptica, renal...,
elevadas necesidades nutricionales, precaria adaptacin al ambiente y labilidad
hidroelectroltica.
DIAGNSTICO
Debera de seguir la siguiente sistemtica:
1. Sndrome diarreico.
2. Clnico.
3. Etiolgico.
1. Sndrome diarreico
Hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
- El peso normal de las deposiciones de un lactante es de 5-10 g/kg/da. Se
considera diarrea cuando las heces sobrepasan los 10-15 g/kg/da.
- La diarrea aguda es un proceso autolimitado a 3-6 das. Si se prolonga >2
semanas diarrea prolongada y generalmente se habla de diarrea crnica
si se prolonga ms de 6-8 semanas.
2. Diagnstico clnico
Se basa en tres pilares:
- Historia clnica detallada.
- Exploracin fsica.
- Exploraciones complementarias.
Historia clnica detallada
Tiempo evolutivo de la diarrea, caractersticas de las deposiciones, sinto-
matologa asociada (vmitos, hipertermia, lesiones drmicas, participacin arti-
cular), ambiente familiar o en el centro escolar de diarrea, diuresis, sintoma-
tologa respiratoria...
Mediante la historia clnica podemos aproximarnos a la etiologa del proce-
so diarreico: diarrea enteral, parenteral, vrica o bacteriana: la DA por virus, por
lo general lesiona las porciones proximales del intestino delgado, dando lugar
a deposiciones acuosas acompaadas frecuentemente de vmitos, mientras que
las DA bacterianas suelen afectar ms al colon, siendo en ellas ms frecuentes la
presencia de dolores clicos, heces sanguinolentas y con moco, pero en no pocas
ocasiones determinadas bacterias producen toxinas que originan deposiciones
acuosas como nica manifestacin clnica y, por otra parte, algunos virus como
el rotavirus es capaz de invadir la mucosa del colon y producir deposiciones san-
guinolentas.
En la consulta diaria podemos encontrar que las deposiciones son blandas o
lquidas, con moco y sangre, cidas y que se acompaan de sintomatologa gene-
ral: fiebre, abdominalgia, vmitos, lo que nos va a hacer pensar que el agen-
te patgeno est produciendo una diarrea por invasin-destruccin de la muco-
sa intestinal con mayor o menor grado de malabsorcin. Esta forma de actuar es
la de algunos virus (fundamentalmente el rotavirus), y ciertas bacterias como Sal-
monella, Shigella, Yersinia, Campylobacter Jejuni y E. coli.
Otras veces trataremos a nios en los que de forma brusca han aparecido
deposiciones muy lquidas y numerosas, no cidas y que conllevan gran prdida
hidroelectroltica, dando lugar a distintos grados de deshidratacin. En estos casos
podemos pensar en una infeccin por E. coli enterotoxignico, Staphylococcus
aureus, Salmonella, Rotavirus. Todo ello queda resumido en la tabla I.
Otro dato orientativo para el diagnstico es la poca del ao, ya que en invier-
no es ms frecuente la diarrea vrica, mientras que en verano es la diarrea bac-
teriana la predominante.
Exploracin fsica
La podemos realizar siguiendo las Guas prcticas para el manejo de la gas-
troenteritis en nios, publicadas por la Sociedad Europea de Gastroenterologa,
Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN) en 2001 (Tabla II).
80 C. Calvo Romero, J.M. Marugn de Miguelsanz
TABLA I. Aspectos diferenciales entre las diarreas invasivas y secretoras.
Caractersticas diarrea Invasivas Secretoras
Comienzo Prdromos, vmitos, abdominalgia Brusco
Dep. lquidas ++ ++++
N deposiciones ++ ++++
Moco, sangre y/o pus ++++ -
Leucocitos en heces ++++ -
pH heces cido Normal
Respuesta hidrat. oral Aceptable Buena
Tras reposo digestivo Cesa Persiste
Clnica asociada Fiebre, borborigmos, tenesmo Deshidratacin, fiebre
Peligro de sepsis Posible Escaso
Intolerancia H de C Posible Escasa
Sensib. proteica Posible Escasa
Exploraciones complementarias
La mayor parte de las veces ante un nio con diarrea no va a ser necesario
realizar ningn tipo de exploraciones complementarias, bastando con la historia
clnica y la exploracin fsica detallada por aparatos. En cualquier caso, prcti-
camente en todos los tipos de diarrea el comportamiento teraputico no va a
estar condicionado al conocimiento de su etiologa. En caso de necesitar prue-
bas complementarias habra que pensar en las siguientes:
1. En la propia consulta se puede realizar:
pH en heces.
Deteccin de cuerpos reductores.
2. En el laboratorio:
Analtica sangunea, valorando fundamentalmente los electrolitos sri-
cos.
Deteccin de leucocitos en heces.
Cultivo de heces, que sin duda es la mejor exploracin para realizar un
diagnstico etiolgico de causa infecciosa. Los principales agentes cau-
santes de diarrea aguda en el lactante se recogen el la tabla III.
Por ltimo, solamente sealar al rotavirus, a nivel mundial, como el agente
causal ms frecuente en el lactante y en el nio, llegando a ser el origen de hasta
el 70% de las gastroenteritis agudas en lactantes que precisan ingreso hospita-
lario. Tiene una incidencia estacional. Se conocen distintos serotipos de este virus
e incluso hay trabajos que confirman cmo existen cambios de ellos en las mis-
mas reas geogrficas. Hoy da ya existe una vacuna que previene la aparicin
de formas graves de la diarrea.
Diarrea aguda 81
TABLA II. Valoracin del grado de deshidratacin (Espaa 2001).
No signos de Deshidratacin leve/ Deshidratacin
deshidratacin moderada grave
Buen estado general Irritable, inquieto Apagado, poco consciente
Ojos en situacin normal Ojos hundidos Ojos muy hundidos y secos
Presencia de lgrimas Ausencia de lgrimas Ausencia de lgrimas
Mucosas bien humectadas Mucosas secas Mucosas muy secas
No sediento Sediento, avidez por el agua No bebe, e incluso
rechaza el agua
Piel bien hidratada Piel con signo del pliegue Piel con signo del pliegue
muy positivo
Estimacin de disminucin Estimacin de disminucin Estimacin de disminucin
de peso menor del 5% de peso del 5 al 10% de peso mayor del 10%
Estimacin de prdida de Estimacin de prdida de Estimacin de prdida de
lquidos menor a 50 lquidos de 50-100 lquidos mayor a 100
3. Diagnstico etiolgico
Aunque la diarrea aguda ms frecuente en el nio es la causada por infec-
cin a nivel intestinal, es obligado tener en cuenta otros orgenes:
- Infecciones parenterales (rea ORL, urinarias).
- Intolerancias/alergias alimentarias.
- Errores dietticos (dieta hiperosmolar, trasgresiones).
- Iatrogenia (antibioterapia oral, laxantes).
TRATAMIENTO
Los progresos en el conocimiento de la fisiopatologa de la gastroenteritis
infecciosa han modificado considerablemente su abordaje teraputico. En gene-
ral no existe tratamiento especfico, y el manejo de la diarrea aguda en el nio
tendr dos objetivos fundamentales: 1) reponer la prdida de lquidos y mante-
ner una correcta hidratacin, mediante la terapia de rehidratacin oral; 2) man-
tener el estado nutricional con un adecuado aporte calrico e introduccin
precoz de una alimentacin normal.
Rehidratacin oral
La terapia de rehidratacin oral (TRO) ha demostrado ser la forma ms segu-
ra, efectiva y barata de prevenir y tratar las alteraciones hidroelectrolticas en la
diarrea aguda, y es el tratamiento de eleccin de la misma. Tiene como objetivo
reponer la prdida de agua y electrolitos, y prevenir la deshidratacin posterior.
Diseada por la OMS en 1975 para el tratamiento de la diarrea coleriforme en
pases subdesarrollados, ha permitido una reduccin espectacular en la mortali-
dad mundial. Es tan efectiva como la va intravenosa en la deshidratacin leve y
moderada, con una tasa de fracasos inferior al 5%.
Se basa en que los mecanismos de absorcin activa de sodio suelen perma-
necer conservados en la diarrea aguda. La presencia simultnea de sodio y glu-
cosa en la luz intestinal favorece la absorcin de ambos por su cotransportador,
con la consiguiente absorcin pasiva de agua acompaando al sodio.
La composicin de la solucin de rehidratacin oral (SRO) recomendada por
la OMS para el tratamiento inicial de la diarrea aguda se muestra en la tabla IV.
En 1992, la Sociedad Europea de Gastroenterologa y Nutricin Infantil (ESPG-
HAN) recomienda una SRO con menor contenido en sodio como frmula nica
TABLA III. Principales agentes infecciosos implicados en la diarrea aguda del lactante.
Virus Bacterias
Rotavirus Salmonella
Adenovirus Shigella
Norwalk Campylobacter jejuni
Astrovirus E. coli
Coronavirus Yersinia enterocolitica
para toda la TRO, dado que las diarreas en pases occidentales presentan meno-
res prdidas del mismo. Asimismo, es hipoosmolar y se sustituye el bicarbonato
por citrato para aumentar su estabilidad.
La frmula de la ESPGHAN ha demostrado mayor eficacia que la clsica, pre-
viniendo la hipernatremia, y sin riesgo adicional de hiponatremia, en nuestro
medio, y tambin en diarreas no coleriformes en pases en vas de desarrollo.
En pacientes con clera se observan los mismos beneficios, pero con mayor inci-
dencia de hiponatremia asintomtica. Sin embargo, la OMS y UNICEF reciente-
mente han recomendado ya el uso universal de una nueva frmula de SRO, de
osmolaridad reducida, con menor concentracin de sodio y glucosa que la pre-
via (Tabla IV), pero an con cifras de sodio superiores a la SRO recomendada por
la ESPGHAN.
Debemos evitar las bebidas llamadas isotnicas para deportistas, colas, refres-
cos o jugos de frutas, que contienen poco sodio y tienen una elevada osmolari-
dad, as como las soluciones de rehidratacin de preparacin casera (limonada
alcalina), por los frecuentes errores en su preparacin.
Tcnica de la rehidratacin oral
Inicialmente valoraremos la situacin clnica y el grado de deshidratacin del
nio. El tratamiento es el mismo en la deshidratacin hipo, iso o hipernatrmi-
ca, aunque si existe constancia de esta ltima, la rehidratacin debe prolonga-
se durante ms tiempo.
1. Fase de rehidratacin inicial
Durante las primeras 3-4 horas. El volumen aproximado a administrar esta-
r entre 50 ml/kg en la deshidratacin leve (3-5%) y 100 ml/kg en la modera-
da (5-10%), en tomas pequeas y frecuentes por va oral sin forzar, aumentan-
do y espaciando segn la tolerancia.
En caso de vmitos incoercibles puede ser necesario recurrir a administrar la
SRO por sonda nasogstrica a dbito continuo (tan efectiva como la rehidrata-
cin intravenosa, y con menos complicaciones), y revaluar al paciente poste-
riormente.
Diarrea aguda 83
TABLA IV. Composicin de soluciones de rehidratacin oral.
OMS/UNICEF OMS/UNICEF Espaa
mMol/L 1975 2004 1992
Na 90 75 60
K 20 20 20
Cl 80 65 60
Alcali 30 (bicarbonato) 10 (citrato) 10 (citrato)
Glucosa 111 75 90
Osmolaridad (mOsm/L) 331 245 240
Las indicaciones para la observacin hospitalaria durante este periodo, valo-
rando la rehidratacin intravenosa, se muestran en la tabla V, as como las esca-
sas contraindicaciones para iniciar la TRO.
2. Fase de mantenimiento
A partir de las 4 horas, coincidiendo con el inicio de la alimentacin, y siem-
pre que la primera fase de rehidratacin (oral o intravenosa) haya sido satisfac-
toria. En caso de continuar con prdidas hidroelectrolticas importantes por heces
y/o vmitos, se repondrn las mismas administrando entre las comidas 10 ml/kg
por cada deposicin lquida, y 2-5 ml/kg por vmito, sin sobrepasar los 150
ml/kg/da, pudindose ofrecer adems agua libre en caso de necesidad.
Si en la primera valoracin no existieran signos ni sntomas de deshidrata-
cin, se pasara directamente a la fase de mantenimiento, omitiendo la fase de
rehidratacin inicial.
Nuevos componentes en las SRO
Aunque la SRO es muy efectiva en reponer las prdidas hidroelectrolticas,
no tiene ningn efecto sobre el volumen de prdida de lquidos o duracin de la
diarrea. Para aumentar su eficacia se han ensayado diversas modificaciones en la
frmula clsica:
- Polmeros de glucosa procedentes sobre todo del arroz, con menor osmo-
laridad que la glucosa. Han demostrado acortar la duracin y reducir las
prdidas de fluidos, tanto en la diarrea no coleriforme como en enfermos
con clera, y podran ser una alternativa aceptable a las SRO basadas en glu-
cosa.
- Hidratos de carbono complejos no digeribles (almidones resistentes a ami-
lasa), con efecto fibra y capaces de liberar en colon cidos grasos de cadena
corta. Promueven el aumento de la absorcin de agua y electrolitos, y cons-
tituyen adems una fuente de energa para el colonocito, favoreciendo la
TABLA V. Indicacin de manejo hospitalario y rehidratacin i.v.
- Incapacidad o negativa a ingerir la SRO, o vmitos persistentes.
(Valorar administrar primero SRO a dbito continuo por sonda nasogstrica).
- Deshidratacin igual o superior al 5%.
- Padres incapaces de realizar correctamente la rehidratacin oral en casa.
- Fracaso de la TRO: vmitos cuantiosos, excesivo volumen de heces.
- Contraindicaciones de la TRO.
Contraindicaciones de la rehidratacin oral
- Deshidratacin grave (igual o superior al 10%).
- Repercusin hemodinmica. Shock. Estado sptico.
- Disminucin del nivel de conciencia.
- Ileo paraltico.
- Diagnstico incierto, con potencial necesidad de ciruga urgente.
integridad epitelial. Han mostrado eficacia clnica en reduccin de prdidas
fecales y menor duracin de la diarrea.
- Aminocidos. Para aumentar la absorcin de sodio aprovechando su cotrans-
porte con el mismo, y en el caso de la L-glutamina, uno de los sustratos meta-
blicos del enterocito, por participar en la reparacin de la mucosa. No
han evidenciado ventajas teraputicas sobre las SRO basadas en glucosa.
- Smectite. Arcilla no absorbible con efecto protector de la barrera mucosa
intestinal y adsorbente de toxinas y grmenes, redujo la duracin e intensi-
dad de la diarrea en los pocos estudios publicados, sin poder extraer con-
clusiones definitivas.
- Cinc. Su suplementacin ha demostrado ser efectiva en la prevencin y
tratamiento de la diarrea aguda solamente en pases en vas de desarrollo,
especialmente en nios malnutridos y con diarrea recurrente. Como se comen-
tar ms adelante, la OMS recomienda su administracin precoz en todos
los episodios de diarrea aguda, durante 10-14 das. Sin embargo, existen
ensayos en pases en desarrollo de administracin con la TRO, con buenos
resultados, y se ha propuesto su inclusin como un componente ms de la
SRO.
- Probiticos. Diversas cepas de probiticos aadidos a la SRO, especialmen-
te el Lactobacillus rhamnosus GG, han mostrado ser seguros y efectivos en
reducir la gravedad y duracin de la diarrea.
Ninguno de estos compuestos entra todava en la formulacin recomenda-
da de una SRO universal. Es necesario establecer an en muchos casos la verda-
dera utilidad y relacin coste-beneficio de su inclusin sistemtica.
Alimentacin
Existe consenso general sobre la necesidad de reinicio precoz de una ali-
mentacin normal, tras una breve fase de rehidratacin cuando sta sea nece-
saria, que permita una adecuada recuperacin nutricional. El ayuno prolongado
y la malnutricin conducen a atrofia vellositaria, disminucin de la actividad enzi-
mtica y aumento de permeabilidad de la mucosa, prolongando la enfermedad.
Por el contrario, la presencia de nutrientes realiza un efecto trfico sobre el
enterocito, y la realimentacin precoz conduce a una mayor ganancia de peso,
no empeora ni prolonga la diarrea, ni produce mayor incidencia de vmitos o
intolerancia a la lactosa. Adems, existe suficiente capacidad digestiva y absor-
tiva de nutrientes en la mayor parte de las diarreas.
La lactancia materna debe mantenerse sin restricciones, incluso a veces duran-
te la fase de rehidratacin rpida, por su buena tolerancia y contenido en enzi-
mas, hormonas y factores antimicrobianos. Los nios que toman frmula adap-
tada deben reanudarla normalmente, evitando diluciones de la misma, que son
ineficaces e hipocalricas.
En los nios que realizan ya una alimentacin variada, debe mantenerse una
dieta normal. Solo se deben evitar alimentos con alto contenido en azcares sim-
ples, de elevada osmolaridad, que pueden empeorar la diarrea por su efecto
Diarrea aguda 85
osmtico, siendo mejor tolerados los alimentos que contienen hidratos de car-
bono complejos, como el arroz, las patatas y los cereales. Se evitarn tambin los
alimentos ricos en grasa, mal tolerados por su tendencia a retrasar el vacia-
miento gstrico.
Pocas veces ser necesario realizar modificaciones en la ingesta de lcteos.
La posible reduccin de disacaridasas no tiene repercusin clnica en ms del 80%
de los nios con diarrea aguda, debiendo continuar con leche normal. Se reser-
varn las frmulas sin lactosa para los casos de intolerancia demostrada, con dia-
rrea prolongada que empeora al reintroducir la leche, heces con pH inferior a 5,5
y/o presencia de ms de un 0,5% de sustancias reductoras. El uso de hidroliza-
dos de protenas vacunas o frmulas de soja solo estar justificado ante una
sospecha clnica razonada de intolerancia a las mismas.
Frmacos
En general, y con la excepcin del cinc, no son recomendados para su uso
clnico rutinario e incluso en su mayora deben ser evitados por su ineficacia y
posible toxicidad. Haremos un breve comentario a las distintas opciones, agru-
padas por su mecanismo de accin.
Cinc
Es un mineral esencial para la integridad de la mucosa intestinal, transporte
de sodio y agua, y funcin inmunolgica, y su deficiencia puede provocar dia-
rrea. La suplementacin con cinc durante un episodio de diarrea aguda ha demos-
trado disminuir la duracin y gravedad de la misma en pases en vas de desa-
rrollo. Asimismo, continuando con dicho aporte durante 10-14 das se redujo
la incidencia de diarrea en los siguientes 2-3 meses especialmente en nios mal-
nutridos. Por estas razones, tanto la OMS como UNICEF han recomendado recien-
temente dicha suplementacin universal desde el inicio de toda diarrea en la
infancia (10 mg/da para menores de 6 meses, o 20 mg/da en los mayores de
esa edad, durante 10-14 das). Posteriormente existen ensayos que no muestran
los efectos descritos ni siquiera en pases en vas de desarrollo, a pesar de signi-
ficativos incrementos en el cinc plasmtico. Probablemente el beneficio mximo
de la terapia sea obtenido en nios malnutridos.
Antibiticos
En general no estn indicados de entrada, ya que la mayora de las diarreas
son de origen vrico, y las bacterianas suelen ser tambin autolimitadas en nios
previamente sanos. Los antibiticos no suelen acortar el curso clnico, sino a veces
alargarlo, existe riesgo de resistencias y reacciones adversas, e incluso pueden pro-
longar el periodo de portador de determinados grmenes, como la Salmonella.
La infeccin por E. coli enterohemorrgico (EHEC) es la ms comnmente
asociada con el sndrome urmico hemoltico. Se ha comunicado recientemen-
te que los pacientes tratados con antibiticos presentan un mayor riesgo de desa-
rrollarlo.
El tratamiento antibitico debera ser restringido a patgenos especficos y
solo en ciertas situaciones clnicas (Tabla VI). En unos casos, como shigellosis,
clera, amebiasis y giardiasis, estar siempre indicado, pero en la mayora se uti-
lizarn solo en casos graves de curso desfavorable, en infeccin extraintestinal
o sistmica, o ante la presencia de enfermedades graves subyacentes (inmuno-
deficiencia, hemoglobinopatas, neoplasias o malnutricin grave). En zonas donde
la shigellosis es endmica, puede estar indicado el tratamiento antibitico emp-
rico en toda diarrea invasiva.
Diarrea aguda 87
TABLA VI. Antibiticos en la diarrea aguda infecciosa en nios.
Infeccin Antibitico de eleccin Indicaciones
Shigella Ampicilina (no amoxicilina) Siempre
o TMP/SMX
Vibrio cholerae Furazolidona, TMP/SMX, Siempre
eritromicina (azitro),
o tetraciclinas
Entamoeba hystolitica Metronidazol Siempre
Giardia lamblia Metronidazol Siempre
Escherichia coli TMP/SMX - EPEC/ETEC: en curso
prolongado/grave.
- No en EHEC (0157:H7)
mayor riesgo SUH?
Campylobacter Eritromicina - Inmunocomprometido.
- Infeccin grave o sistmica.
- Alto riesgo de contagio
(guarderas).
Yersinia Cefalosporinas 3 y/o - Inmunocomprometido
Aminoglucsidos - Infeccin grave o sistmica.
- Infeccin y clnica persistentes.
Salmonella Cefalosporinas 3, - Trat. parenteral en
Ampicilina nio < 3 meses febril.
(segn sensibilidad) - Bacteriemia.
Clostridium difficile Vancomina oral o - Evolucin desfavorable
Metronidazol a pesar de la retirada
del antibitico desencadenante.
- En recadas/casos graves:
asociar probiticos.
Aeromonas TMP/SMX Formas crnicas (raras)
Plesiomonas TMP/SMX Formas graves
TMP/SMX: trimetoprim/sulfametoxazol. EPEC: E. coli enteropatgeno. ETEC: E. coli enterotoxi-
gnico. EHEC: E. coli enterohemorrgico. SUH: sndrome urmico-hemoltico.
Inhibidores de la motilidad intestinal
Los opiceos y anlogos (loperamida, difenoxilato) y los anticolinrgicos,
inhiben la motilidad, pero no alteran la prdida de fluidos. Han sido asociados
con leo paraltico, obnubilacin y depresin respiratoria. Al retrasar la elimina-
cin bacteriana anulan un importante mecanismo de defensa intestinal, aumen-
tando el riesgo de penetracin del germen y de septicemia. Estn contraindica-
dos en nios.
Alteracin de la secreccin
- Subsalicilato de bismuto. Ha mostrado una modesta reduccin en la dura-
cin de la diarrea, produccin de heces y necesidad de SRO, pero encarece
el tratamiento, existe la posibilidad de efectos adversos, adsorcin de nutrien-
tes, enzimas y antibiticos. No es, por lo tanto, recomendable.
- Racecadotrilo. Inhibidor de la encefalinasa intestinal: redujo la secreccin y
aument la absorcin en los pocos estudios existentes, conduciendo a una
disminucin en la produccin de heces. Hay que establecer an su seguri-
dad, indicaciones y la verdadera relacin coste-beneficio en nuestro medio.
Absorcin de agua y toxinas
Ciertas sustancias adsorbentes (caoln, pectina, tanato de gelatina) aumen-
tan la consistencia de las heces, pero no reducen su contenido en agua. Son segu-
ras, pero solo dan impresin de falsa mejora.
Alteracin de la flora intestinal: probiticos
Hay evidencia de un beneficio leve, pero clnicamente significativo del uso
de diversos probiticos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa en lac-
tantes y nios, reduciendo su duracin y el volumen de las deposiciones, espe-
cialmente Lactobacillus rhamnosus GG y Saccharomyces boulardii, en la gastroen-
teritis por rotavirus, pero no en la prevencin de la misma.
Tambin los dos prebiticos mencionados han demostrado ser tiles en la
infeccin por Clostridium difficile y en prevenir la diarrea asociada al uso de anti-
biticos. En todos los casos se han mostrado seguros, sin efectos secundarios
comunicados. Sin embargo, est an por establecer su indicacin formal, tipo
de probitico, dosis ptima, vehculo de administracin (SRO, alimento, frma-
co), y su cuestionable trascendencia clnica.
RESUMEN
Existe consenso europeo en que el manejo ptimo de nios con deshidra-
tacin leve a moderada en pases desarrollados debera basarse en los Seis pila-
res de la buena prctica, publicada por el grupo de trabajo sobre diarrea aguda
de la ESPGHAN en forma de gua prctica en el ao 2001, y que resumen todo
lo expuesto (Tabla VII). Estas recomendaciones concuerdan con las de la OMS/UNI-
CEF, excepto en la composicin de la SRO, y las nuevas recomendaciones sobre
la suplementacin con cinc.
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Revisin sistemtica de ensayos clnicos controlados y randomizados, que incluyen a 2.397
nios, comparando la eficacia y seguridad de una SRO de osmolaridad reducida con la SRO
de la OMS. El uso de la frmula hipoosmolar se asoci a menor necesidad de rehidratacin
intravenosa, as como menor volumen de heces y vmitos que la frmula clsica, sin mos-
trar un mayor riesgo de hiponatremia.
Huebner ES, Surawicz CM. Probiotics in the prevention and treatment of gastrointes-
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Existen ensayos clnicos controlados que apoyan el uso de Lactobacillus GG y Saccharomyces
boulardii para la prevencin de la diarrea asociada a antibiticos. Asimismo, distintos ensa-
yos controlados con placebo con Lactobacillus GG han mostrado una reduccin en la
gravedad y duracin de la diarrea aguda en nios, sobe todo en la infeccin por rotavi-
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Sandhu BK, para el ESPGHAN Working Group on Acute Diarrhoea. Rationale for early
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S13-S16.
Estudio multicntrico europeo promovido por la ESPGHAN, para comparar la evolucin de
nios con diarrea tratados con la misma SRO, en funcin de una reintroduccin precoz o
tarda de la alimentacin. La realimentacin precoz con una dieta normal conteniendo lac-
Diarrea aguda 89
TABLA VII. Tratamiento de la gastroenteritis aguda en nios.
Seis pilares de la buena prctica
- Uso de una solucin de rehidratacin oral para corregir la deshidratacin estimada, en
3-4 horas (rehidratacin rpida).
- Uso de una solucin hipoosmolar (60 mmol/L de sodio, 74-111 mmol/L de glucosa).
- Continuacin de la lactancia materna en todo caso.
- Realimentacin precoz, con una dieta normal (sin restriccin en la ingesta de lactosa)
tras 4 horas de rehidratacin.
- Prevencin de deshidratacin posterior con suplementacin de fluidos de manteni-
miento con SRO (10 cc/kg/deposicin lquida).
- No medicacin innecesaria.
tosa, tras 4 horas de rehidratacin oral, produjo un mayor aumento de peso en los nios,
sin modificar el curso ni duracin de la diarrea, ni observar mayor incidencia de vmitos o
intolerancia a la lactosa.
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Nuevas recomendaciones de 2004 de la OMS y UNICEF sobre el manejo clnico de la dia-
rrea aguda en nios, incluyendo la nueva composicin de la solucin de rehidratacin oral
para uso universal, de osmolaridad reducida con respecto a la previa, y la indicacin de
tratamiento con cinc.
DIARREA CRNICA INESPECFICA (DIARREA FUNCIONAL)
La diarrea funcional es una de las alteraciones funcionales gastrointestina-
les de la infancia. Se encuentra clasificada en el apartado G5 de los criterios de
ROMA III y es tambin llamada diarrea crnica inespecfica (Tabla I). Es la diarrea
crnica ms frecuente en la infancia y est definida como la que cursa con tres o
ms deposiciones al da de heces no formadas durante ms de cuatro semanas y que
comienza en la lactancia o en la edad preescolar. Suele presentar restos alimenti-
cios sin digerir y en muchas ocasiones a lo largo del da la diarrea tiende a empe-
orar, pasando de heces prcticamente normales por la maana a deposiciones
blandas o acuosas con moco y restos por la tarde. No hay en esta diarrea depo-
siciones nocturnas. El moco en las deposiciones se ha descrito en el 89% de los
pacientes. Cuando existe sangre en las deposiciones est siempre asociada con
fisuras o excoriaciones de la piel perineal.
La diarrea suele comenzar de forma paulatina entre los 6 meses y 3 aos
de edad y en ocasiones despus de un episodio de diarrea aguda o de una infec-
cin que ha sido tratada con antibiticos. En su evolucin se observa alternancia
entre deposiciones normales, incluso estreimiento, y periodos diarreicos que
duran ms de un mes y que coinciden a veces con cuadros infecciosos catarra-
les o situaciones estresantes. Siempre que la ingesta sea adecuada no se acom-
paa de deshidratacin, ni desnutricin. Los padres muestran mucha preocupa-
cin a pesar de ser una entidad benigna que va a desaparecer entre los 2-4 aos
de edad. Quizs, lo ms interesante, es que el 80% de los nios mejoran cuan-
do empiezan a recibir una dieta completa y normal.
Etiologa y fisiopatologa
La etiologa de la diarrea crnica inespecfica es desconocida. Se han consi-
derado un gran nmero de mecanismos, siendo probablemente varios los impli-
cados y no siempre los mismos. La menor ingesta de grasa en la dieta ha demos-
trado que juega un papel en un nmero significativo de nios con diarrea crnica
inespecfica. Otro de los mecanismos implicados es el aumento de secreciones
intestinales: se ha observado un incremento de las actividades enzimticas ade-
nosintrifosfatasa y de la adenilatociclasa, consecuencia de una mayor sntesis
de prostaglandinas. Tambin la ingesta de lquido por encima de la capacidad
del tracto digestivo para absorberlo, junto con el hecho de que a veces adems
se acompaa de una carga osmtica elevada, pueden ser factores importantes
para el desarrollo de la diarrea crnica inespecfica en muchos nios. Algunos
autores han apuntado que la ingesta excesiva de lquidos con alta concentracin
8. Diarrea crnica inespecfica.
Sndrome de colon irritable
J.I. Garca Burriel, J. de Manueles Jimnez
en azcares, podra tener alguna participacin en la diarrea. En otros estudios se
ha apreciado un aumento de sales biliares en las heces que pueden ser la causa
del aumento de la carga hdrica del colon y un aumento del volumen fecal. Otro
mecanismo sera la alteracin de la motilidad intestinal donde la disminucin del
tiempo de trnsito conlleva la llegada al colon de una mayor cantidad de sales
biliares, lquidos y nutrientes digeridos y fermentados de forma incompleta. Tam-
bin tendra un papel la ingesta de zumos de frutas con carbohidratos en canti-
dades no equilibradas como la sacarosa, fructosa, glucosa y sorbitol. Se sabe que
la absorcin mxima de los azcares glucosa y fructosa ocurre cuando se encuen-
tran presentes en concentraciones equimolares y cuando la fructosa excede al
contenido de glucosa aparece la malabsorcin. Por ltimo, podra sumarse un
mecanismo iatrognico por prescripcin de dietas astringentes, pobres en grasa
y ricas en hidratos de carbono y a veces la administracin excesiva de zumos
de fruta, especialmente el de manzana.
Diagnstico
El diagnstico debe basarse en el cuadro clnico caracterstico en un nio con
buen estado general, con buen estado de nutricin, y una vez excluidas otras cau-
sas de diarrea crnica (Tabla II). Por lo tanto, las exploraciones complementarias
y los estudios de funcin digestiva convencionales deben ser normales. La histo-
ria clnica nos puede aportar datos como la existencia de gastroenteritis previa, la
ingesta excesiva de zumos o dietas pobres en grasa. La presencia de retraso
ponderal o del crecimiento o la existencia de signos o sntomas de alergia, infla-
macin, anorexia, vmitos, sangrado rectal, etc., excluiran el diagnstico.
En ausencia de datos de alarma y con un buen estado de nutricin las pruebas
de laboratorio van dirigidas a descartar las patologas ms frecuente: estudio micros-
cpico de heces para investigar parsitos, principalmente Giardia lamblia, copro-
cultivo, estudio de los principios inmediatos, as como la sangre oculta. Pensando
en la enfermedad celaca, y sobre todo si el cuadro clnico cursa con alteracin de
la nutricin, deben realizarse anticuerpos de la clase IgA e IgG frente a la gliadina
y transglutaminasa, y dada la frecuencia de deficiencia de IgA srica en los celacos
es recomendable su determinacin, con el fin de valorar de forma adecuada los
resultados de anticuerpos. Se aprovechar la extraccin para realizar hemogra-
ma, VSG y PCR, estudio del hierro, aminotransferasas y actividad de la protrombi-
92 J.I. Garca Burriel, J. de Manueles Jimnez
TABLA I. Alteraciones funcionales gastrointestinales.
G. Alteraciones funcionales: neonatos y lactantes
G1. Regurgitaciones del lactante
G2. Sndrome de rumiacin del lactante
G3. Sndrome de vmitos cclicos
G4. Clicos del lactante
G5. Diarrea funcional
G6. Disquecia del lactante
G7. Estreimiento funcional
na, por si fuese preciso realizar una biopsia intestinal. En ocasiones, el estudio median-
te pruebas de aliento puede poner de manifiesto la presencia de sobrecrecimien-
to bacteriano o intolerancia a la lactosa con escasa sintomatologa clnica.
Tratamiento
En primer lugar, es muy importante evitar las dietas restrictivas que pueden
causar deprivacin calrica y adems empeorar el cuadro. Dada la evolucin
espontnea hacia la curacin, el tratamiento adecuado debe iniciarse por la infor-
macin a los padres sobre el carcter autolimitado del proceso. El nio tiene que
hacer una dieta equilibrada; su contenido en principios inmediatos, fibra, zumos
de fruta y lquidos debe ser adecuado. Han sido muy frecuentes los intentos
equivocados de controlar la diarrea con medidas dietticas que solan disminuir
la ingesta de grasa compensada con un aumento de hidratos de carbono. Admi-
nistrando una dieta con ms grasa y menos hidratos de carbono disminuimos
la motilidad y la osmolaridad, con lo que mejora la sintomatologa del nio. A
veces nicamente cambiando la inadecuada leche descremada por una entera
y suprimiendo los zumos de fruta ya mejoramos el cuadro.
En casos mal tolerados por la familia con un gran componente ansioso se ha
recomendado un tratamiento farmacolgico. Entre otros se ha usado la lopera-
mida en ciclos cortos, que actuara posiblemente inhibiendo las prostaglandinas
que podran estar elevadas en esta diarrea; tambin la mebeverina en tandas bre-
ves apoyados en que su accin antiespasmdica la mejora; levaduras como el
Saccharomyces boulardi y ms recientemente encimas con actividad sacarasa
(Sucraid
). Muchos autores han usado la fibra vegetal (Psyllium) en dosis de 2-3

gramos, dos veces al da, durante dos semanas, mezclada con otros alimentos
para mejorar su gusto. Es posible que si se obtiene una buena respuesta sea inne-
cesario seguir con cualquiera de los tratamientos.
Profilcticamente tal vez pueda evitarse el cuadro realizando una dieta ade-
cuada en situaciones no patolgicas y en el curso de infecciones, especialmen-
te en el curso de los cuadros diarreicos y en las convalecencias. Por otro lado, las
reacciones adversas a alimentos deben ser valoradas, pero las dietas de elimina-
cin deben ser especficas de aquellos alimentos causantes de la reaccin, evi-
tando la eliminacin de alimentos que no tengan una clara relacin con el tras-
torno.
Diarrea crnica inespecfica. Sndrome de colon irritable 93
TABLA II. Diagnstico diferencial resumido de la diarrea funcional.
- Malabsorcin de azcares
- Parasitosis
- Enfermedad celaca
- Fibrosis qustica
- Sndrome de sobredesarrollo bacteriano
- Sndrome postenteritis
- Alergia e intolerancia a alimentos
- Tumores de la cresta neural
SNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
Se manifiesta con dolor abdominal funcional, esto es, sin causa orgnica, que
mejora con la defecacin que a veces es urgente y que se acompaa de altera-
cin en el aspecto de las deposiciones y en su frecuencia. Su mayor morbilidad
reside en que afecta a la actividad diaria normal del nio, repercutiendo en su
escolaridad y en sus relaciones sociales adems de incidir en la vida familiar. Debe
evitarse la terminologa que alude al colon como nica localizacin, ya que otros
tramos del intestino pueden estar implicados. Se han utilizado numerosas deno-
minaciones: colitis mucosa, colon irritable, colon inestable, colon espstico, colitis
espstica, neurosis colnica. En la clasificacin de Roma III se incluye en el grupo
H (Alteraciones funcionales: nios y adolescentes), apartado 2 (dolor abdomi-
nal) y letra b (H2b) (Tabla III).
Epidemiologa
En los pases occidentales se considera que un 10-20% de los adolescentes
y adultos padecen esta alteracin. En nios y adolescentes este sndrome afecta
igualmente a los dos sexos. Siguiendo los criterios de Roma I se ha diagnostica-
do en el 6% de los nios de primaria y en el 14% de los alumnos de enseanza
media. Con los criterios Roma II se ha visto en el 0,2% de los nios (con una edad
media de 52 meses) atendidos en atencin primaria y en el 22-45% de los chi-
cos, entre 4 y 18 aos, asistidos en centros terciarios.
Clnica y criterios diagnsticos
Los criterios se deben de haber cumplido al menos una vez por semana y
al menos durante dos meses antes del diagnstico.
El sndrome tiene que incluir estos sntomas: malestar abdominal (sensacin
no descrita como dolor) o dolor, asociado a dos de los hechos siguientes al
menos durante el 25% del tiempo:
TABLA III. Alteraciones funcionales gastrointestinales.
H. Alteraciones funcionales: nios y adolescentes
H1. Vmitos y aerofagia
H1a. Sndrome de rumiacin en el adolescente
H1b. Sndrome de vmitos cclicos
H1c. Aerofagia
H2. Dolor abdominal relacionado con las alteraciones funcionales gastrointestinales
H2a. Dispepsia funcional
H2b. Sndrome intestino irritable
H2c. Migraa abdominal
H2d. Dolor abdominal funcional del nio
H2d1. Sndrome de dolor abdominal funcional del nio
H3. Estreimiento e incontinencia
H3a. Estreimiento funcional
H3b. Incontinencia no retentiva fecal
a. Mejora con la defecacin.
b. Aparece junto con un cambio en la frecuencia de las deposiciones.
c. Aparece asociado con un cambio en la apariencia de las heces.
Existen otros hechos adicionales que apoyan el diagnstico del sndrome y
que pueden usarse para la clasificacin de subgrupos:
1. Frecuencia anormal de deposiciones: 4 o ms por da o menos de 2 por
semana.
2. Heces de aspecto anormal: grumosas/duras o sueltas/lquidas.
3. Pasaje anormal de las heces: esfuerzo, urgencia, sensacin de evacua-
cin incompleta.
4. Pasaje de moco.
5. Sensacin de plenitud o de distensin abdominal.
El sndrome tiene que excluir: procesos metablicos, anatmicos, inflama-
torios o neoplsicos que puedan explicar los sntomas del paciente.
Aunque los nios pueden tener predominio de diarrea o de estreimiento,
tambin pueden manifestar un patrn variable de frecuencia y consistencia de
las heces, o el mismo paciente puede cambiar sucesivamente de un patrn a otro.
Los nios con este sndrome tambin pueden tener dolor de cabeza, sensacin
de mareo, dolor de extremidades, nuseas, dispepsia. A veces tambin es nece-
sario realizar una valoracin de las relaciones psicosociales del nio y su entorno,
especialmente la relacin con sus padres, para descubrir alguna alteracin en la
conducta o los afectos del nio o en los que le rodean.
En la exploracin hay que comprobar un crecimiento normal, aunque en
algunos casos puede ocurrir que los pacientes ganen poco peso o lo pierdan si
comen menos para evitar las molestias abdominales. La ausencia de signos pato-
lgicos es obligatoria. Las exploraciones complementarias deben ser normales.
Alteraciones bioqumicas, anemia, leucocitosis o leucopenia, trombocitosis, eri-
trosedimentacin elevada o reactantes de fase aguda, marcadores positivos de
enfermedad celaca, Helicobacter pylori, intolerancia a la lactosa, as como la pre-
sencia de sangre o pus en las heces, coprocultivos positivos, parsitos o altera-
ciones urinarias son incompatibles con el diagnstico del sndrome. Es impor-
tante considerar que el sndrome del intestino irritable puede concurrir en pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal (Tabla IV).
Fisiopatologa
Aunque existe una predisposicin familiar no se conocen los posibles genes
responsables. Tampoco hay datos sobre las anormalidades fisiolgicas en nios
TABLA IV. Diagnstico diferencial del sndrome del intestino irritable.
- Enteritis infecciosa
- Enfermedad celaca
- Intolerancia a la lactosa
- Enfermedad inflamatoria intestinal
con sndrome del intestino irritable. Algunos pacientes han tenido sntomas por
primera vez despus de un acontecimiento estresante, tal como una erupcin
dentaria, una gripe o problemas domsticos o escolares. No obstante, el estrs
no causa el sndrome, aunque puede desencadenar sntomas de l. Otros pacien-
tes comenzaron con el sndrome tras una gastroenteritis aguda. Se piensa que la
persistencia de la inflamacin de la mucosa o submucosa intestinal y la afecta-
cin de las fibras nerviosas y musculares podra producir alteraciones en la con-
tractilidad muscular. Tambin se ha hablado que la existencia de un sobrecreci-
miento bacteriano participara en el sndrome.
Una posible explicacin de la etiopatogenia del sndrome seran las altera-
ciones motoras del tracto digestivo, junto con una hipersensibilidad visceral. Dicha
hipersensibilidad puede estar relacionada inicialmente con numerosos procesos,
entre los que se incluyen infeccin, inflamacin, traumatismo intestinal o alergia
y puede estar asociada con alteraciones de la motilidad intestinal. Tambin se
han descrito alteraciones psicolgicas, como ansiedad y depresin, entre nios
con sndrome de intestino irritable y sus padres.
Tratamiento
Una vez establecido el diagnstico, el fin del tratamiento es conseguir que
cesen los sntomas. La presencia y la gravedad del dolor deben ser reconocidos
explcitamente (no es un dolor imaginario!) para establecer una buena comu-
nicacin con el nio y sus padres al tiempo que les tranquilizamos, indicndo-
les que a pesar del dolor el cuadro no es una enfermedad seria. Muchas veces,
en un intento de entender por qu ocurre el dolor, es recomendable la colabo-
racin del paidopsiquiatra para una valoracin de los aspectos psicosociales del
nio y la familia, as como de los factores que condicionan las situaciones de
estrs. Las dificultades domsticas y psicosociales y los desencadenantes de los
sntomas deben ser descubiertos, bien manejados y a veces evitados. Est pro-
bado que el tratamiento psicolgico oportuno mejora la ansiedad que puede
acompaar al sndrome.
El entrenamiento del intestino enseando al nio a evacuar a una hora con-
creta puede mejorar el cuadro, as como las modificaciones de la dieta, pero sin
olvidar que esta manipulacin debe ser muy prudente para respetar el equilibrio
de los diversos componentes y la carga energtica. Si se decide suprimir un ali-
mento por ser sospechoso de la sintomatologa debe contrastarse con la respuesta
a la reintroduccin del mismo. Si hay diarrea y meteorismo puede probarse la
reduccin de la ingesta de sorbitol, fructosa y legumbres productoras de gases.
A veces ha tenido xito la reduccin de la ingesta de lactosa. Cuando hay estre-
imiento se puede aumentar el aporte cotidiano de fibra. A veces la disminucin
del aporte de grasas puede producir una mejora. Se sabe que el aumento de
fibra en la dieta y una disminucin de la grasa previenen los espasmos, y que los
lpidos inducen una hipersensibilidad colnica en esta patologa.
El tratamiento farmacolgico juega un papel coadyuvante, pero hay que
tener en cuenta que la tasa de respuesta al placebo oscila entre el 30 y el 88%
y que muchos tratamientos no estn basados en estudios adecuados sobre su efi-
cacia. El aceite de pipermint (Colpermin, a dosis de 0,2 ml 0,1 ml cada 8 horas)
puede aportar algunos beneficios a nios con el sndrome. Los prebiticos pue-
den mejorar algunos sntomas, sobre todo la flatulencia. Algunos antidepresivos
que mejoran el cuadro entre los adultos, no consiguen lo mismo en los nios.
En situaciones de estreimiento los laxantes deben prescribirse con cuidado,
porque los nios tienen ms riesgo de hacerse adictos que los adultos. Si llegan
a hacerse necesarios hay que llevar un control cuidadoso. Por otro lado, no hay
estudios bien hechos sobre su eficacia en esta patologa
Otros frmacos, como el tegaserod (agonista de los receptores 5-HT4 de la
serotonina) a una dosis alrededor de 0,22 mg/kg y da, han demostrado aliviar
el dolor abdominal y mejorar la funcin intestinal, especialmente en casos con
tendencia al estreimiento y el alosetrn (antagonista de los receptores 5-HT3
de la serotonina) a dosis entre 0,5 y 2 mg (adultos) en casos con diarrea, sien-
do la eficacia de ambos superior al placebo.
Diremos para terminar que son necesarias investigaciones futuras que per-
mitan identificar marcadores biolgicos de diarrea funcional y del sndrome del
intestino irritable, as como el desarrollo de nuevos frmacos que sirvan para modu-
lar las anomalas de la funcin sensitivo-motora del sistema nervioso entrico.
RESUMEN
La diarrea funcional es una de las alteraciones funcionales gastrointestina-
les de la infancia. Se encuentra clasificada en el apartado G5 de los criterios de
ROMA III y es tambin llamada diarrea crnica inespecfica. Es la diarrea crnica
ms frecuente en la infancia y es clnicamente un cuadro no doloroso, intermi-
tente y autolimitado que cursa con 3-6 deposiciones diarias, no formadas, a veces
con moco y restos alimenticios sin digerir. La etiologa de la diarrea crnica ines-
pecfica permanece desconocida. El diagnstico debe basarse en el cuadro clni-
co caracterstico en un nio con buen estado general, buen estado de nutricin
y excluidas otras causas de diarrea crnica. Dada la evolucin espontnea hacia
la curacin, el tratamiento adecuado debe iniciarse por la informacin a los padres
sobre el carcter autolimitado del proceso.
El sndrome del intestino irritable consiste en la existencia de dolor o males-
tar abdominal y al menos dos de los sntomas siguientes: el dolor mejora con la
defecacin, el comienzo del dolor est asociado a un cambio en la frecuencia de
las deposiciones y el comienzo del dolor va asociado a un cambio de consisten-
cia en las heces. No debe haber evidencia de procesos metablicos u orgnicos
que puedan originar los sntomas. No hay datos sobre las anormalidades fisio-
lgicas en nios con sndrome del intestino irritable. Una vez establecido el diag-
nstico el fin del tratamiento es conseguir la retirada de los sntomas. Son nece-
sarias investigaciones futuras que permitan identificar marcadores biolgicos
de diarrea funcional y del sndrome del intestino irritable, as como el desarrollo
de nuevos frmacos que sirvan para modular las anomalas de la funcin sensi-
tivo-motora del sistema nervioso entrico.
BIBLIOGRAFA
Hyams JS, Treem WR, Justinich CJ, Davis P, Shoup M, Burke G. Characterization of symp-
toms in children with recurrent abdominal pain: resemblance to irritable bowel syn-
drome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20: 209-14.
Es un trabajo inicial importante en el que siguiendo los criterios diagnsticos del sndrome
en los pacientes adultos estudian 171 nios mayores de cuatro aos, comprobando la exis-
tencia de una clnica muy heterognea y que la mayora cumplan los criterios exigidos a
los adultos para el diagnstico.
- Hyams JS. Functional gastrointestinal disorders. Curr Opin Pediatr 1999; 11: 375-8.
Se revisan las diferentes alteraciones funcionales, regurgitaciones del nio, diarrea crni-
ca inespecfica, sndrome del intestino irritable, dispepsia funcional, disquecia del lactan-
te, estreimiento funcional. Se valoran estas diferentes entidades tambin desde un punto
de vista psico-social.
- Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood func-
tional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006; 130:1519-26.
A la luz de los criterios Roma I y II se hace un anlisis crtico de las diferentes alteraciones
funcionales del lactante, teniendo en cuenta los requisitos diagnsticos, la evaluacin cl-
nica y el tratamiento.
Kneepkens CM, Hoekstra JH. Chronic nonspecific diarrhea of childhood: pathophy-
siology and management. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 375-90.
Trabajo ya clsico donde se revisa de forma precisa las caractersticas del cuadro, su diag-
nstico diferencial, mecanismos de produccin, tratamiento y prevencin.
- Milla PJ. Irritable bowel syndrome in childhood. Gastroenterology 2001; 120: 287-90.
Se trata de un editorial en el que se realiza una revisin de la etiologa del sndrome del
intestino irritable, a propsito de un estudio incluido en el mismo nmero (pp.31), que
demuestra un menor umbral para el dolor rectal provocado por la distensin con un baln
y una menor contraccin rectal con el estmulo de una comida.
- Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ, et al. Child-
hood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45 (Suppl. 2): 1160-1168.
Analizan las diferentes alteraciones funcionales digestivas del nio escolar siguiendo los cri-
terios Roma II, haciendo hincapi en la clnica, tratamiento y criterios diagnsticos.
- Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disor-
ders: child/adolescent. Gastroenterology 2006; 130:1527-37.
Este estudio es similar al anterior pero ya sigue la clasificacin y criterios Roma III, inclu-
yendo nios desde los cuatro aos a adolescentes de dieciocho, incorporando a la clnica y
al tratamiento de cada proceso funcional la epidemiologa.
- Shahbazkhani B, Forootan M, Merat S, Akbari MR, Nasserimoghadam S, Vahedi H, et
al. Coeliac disease presenting with symptoms of irritable bowel syndrome. Aliment
Pharmacol Ther 2003; 18: 231-5.
En un 11% de los adultos con un diagnstico inicial de sndrome del intestino irritable se
encontr una enfermedad celaca. Esto nos indica que hay que descartar siempre una into-
lerancia al gluten antes de diagnosticar el sndrome que nos ocupa.
- Talley NJ. Pharmacologyc therapy for the irritable bowel syndrome. Am J Gastroente-
rol 2003; 98: 750-8.
Se revisan los diferentes tratamientos, sobre todo farmacolgicos, para los distintos snto-
mas del intestino irritable: dolor, estreimiento, diarrea, y sensacin de plenitud.
- Liem O, Mousa HM, Benigna MA, Di Lorenzo C. Tegaserod use in children: A sin-
gle.center experience. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 54-58.
Se estudian setenta y dos nios tratados con tegaserod de los que 5 haban sido diagnos-
ticados de intestino irritable. Se demuestra que tegaserod contribuye a la mejora de sn-
tomas de entidades funcionales como estreimiento, dolor abdominal y otros entidades.
DEFINICIN
La enfermedad celaca (EC) es una intolerancia permanente a las protenas
del gluten (gliadinas, secalinas, hordenas y, posiblemente, aveninas) que se da
en sujetos genticamente predispuestos y que cursa con una atrofia grave de la
mucosa del intestino delgado superior. Como consecuencia, se establece una
malabsorcin de nutrientes, cuya repercusin clnica y funcional va a depender
de la edad y la situacin del paciente.
El tratamiento consiste en un rgimen estricto sin gluten que conduce a la
desaparicin de los sntomas clnicos y de la alteracin funcional, as como a la
normalizacin de la mucosa intestinal.
La patogenia de la EC no ha sido claramente establecida, si bien la mayora
de los modelos descritos la consideran una enfermedad inmunolgica en la
que concurren factores genticos y ambientales.
Como factores ambientales, se ha especulado sobre el papel desencadenante
de infecciones vricas y de la ingestin de cantidades elevadas de gluten, as como
de la introduccin temprana del mismo en la dieta. La lactancia materna podra
jugar un papel protector frente a la EC.
GENTICA DE LA ENFERMEDAD CELACA
Se ha encontrado una fuerte asociacin entre los genes que codifican las
molculas HLA de clase II y la EC, concretamente con la molcula heterodmera
DQ2, situada en la superficie de clulas implicadas en la respuesta inmune, codi-
ficada por los alelos DQA1*05 B1*02. Dichos alelos estn presentes en el 95%
de los enfermos celacos, comparado con el 20% en grupos control. La mayor
parte de los otros pacientes celacos negativos para DQ2 portan la molcula DQ8
(DQA1*03 B1*0302). El hecho de que un 30% de la poblacin general presen-
te los alelos de riesgo y no desarrolle la enfermedad, y la existencia de gemelos
monocigotos discordantes para la EC, pone de manifiesto la existencia de otros
genes implicados en su etiopatogenia.
Con el objetivo de identificar otros factores genticos no HLA, se han lleva-
do a cabo en los ltimos aos distintos estudios genmicos, si bien hasta el
momento actual no hay realmente evidencia de asociacin gentica entre locus
no-HLA y enfermedad celaca, ya que existen diferencias de asociacin entre
poblaciones. Se han establecido cuatro regiones cromosmicas asociadas a EC:
- CELIAC 1, situada en el cromosoma 6p21.3, que comprende a los genes HLA.
- CELIAC 2, en el cromosoma 5q31-33, que comprende a los genes implica-
dos en la respuesta inmunolgica y activacin de sustancias mediadoras como
las interleukinas.
9. Enfermedad celaca
E. Donat Aliaga, C. Ribes-Koninckx, I. Polanco Allu
- CELIAC 3, en el cromosoma 2q33, comprende a los genes CD28, CTLA4 e
ICOS, implicados en la activacin de los linfocitos T
- CELIAC 4, en el cromosoma 19p13.1, contiene genes implicados en la remo-
delacin del citoesqueleto: esta ltima regin inicialmente se pens que era
clave en el desarrollo de la EC, si bien estudios posteriores en otras pobla-
ciones no han podido reproducir los resultados.
PATOGENIA
En el suero de los pacientes celacos pueden detectarse anticuerpos contra
la gliadina (AAG) de clase IgA e IgG, que disminuyen hasta valores similares a los
de la poblacin general al excluir el gluten de la dieta. Se ha demostrado que
la produccin de AAG de clase IgA e IgM est aumentada en las secreciones intes-
tinales aun en ausencia de lesin histolgica significativa, por lo que se consi-
dera como un marcador precoz (EC potencial), sin que haya una correlacin
estricta entre niveles sricos y niveles en secreciones yeyunales. Tambin se ha
descrito un aumento de otros anticuerpos alimentarios, probablemente como
consecuencia del aumento de la permeabilidad de la membrana intestinal. Ade-
ms, en la EC se producen anticuerpos dirigidos contra algunas protenas de la
matriz celular de origen fibroblstico, como son los anticuerpos antirreticulina
y los anticuerpos antiendomisio. Se ha identificado a la transglutaminasa tisular
(TGt) como el principal antgeno frente al cual se dirige la respuesta inmunol-
gica en el paciente celaco; en ms de un 90% estos son los mismos anticuerpos
que se detectan frente al endomisio del esfago de mono (Ac antiendomisio).
Aunque no se conoce el mecanismo molecular preciso por el cual se pro-
duce la EC, la identificacin de la TGt como el autoantgeno frente al cual se diri-
gen principalmente los anticuerpos tisulares, ha permitido conocer nuevos datos
que explican algunos de los sucesos que acontecen en la enfermedad. La TGt
pertenece a una familia heterognea de enzimas calcio-dependientes que cata-
liza la formacin de enlaces entre protenas. Est ampliamente distribuida en el
organismo humano, encontrndose asociada a las fibras que rodean el mscu-
lo liso y las clulas endoteliales del tejido conectivo. La TGt interviene en el ensam-
blaje de la matriz extracelular y en los mecanismos de reparacin tisular, actuan-
do las gliadinas del trigo como sustrato de estas reacciones. En tejidos lesionados,
como la mucosa del intestino delgado de la EC no tratada, los niveles de TGt
aumentan.
Existen datos que apoyan que la TGt acta de forma especfica sobre los pp-
tidos de las gliadinas, produciendo residuos cargados negativamente por desa-
midacin de una glutamina a cido glutmico. Esta actividad produce comple-
jos entre el autoantgeno (TGt) y la gliadina, generndose epitopos nuevos capaces
de unirse muy eficazmente a las molculas DQ2 o DQ8 (ambas con preferencia
por cargas negativas) expresadas en la superficie de las clulas intestinales pre-
sentadoras de antgeno, y que son reconocidos por clulas T derivadas del intes-
tino de pacientes celacos. El estmulo de estas clulas T CD4+ (cooperadoras),
especficas para la gliadina, sobre el complejo TGt-gliadina acta sobre las clu-
100 E. Donat Aliaga y cols.
las B para la produccin de anticuerpos frente a TGt y frente a gliadina. Este mode-
lo explica por qu la mayora de los pacientes celacos son portadores de HLA-
DQ2 (95%) o, en su defecto, de DQ8. Tambin explica la existencia de autoan-
ticuerpos frente a antgenos tisulares, cuyos niveles fluctan en funcin de antgenos
de la dieta (gliadina), sin necesidad de la existencia de homologas entre las glia-
dinas y el autoantgeno. Si la cooperacin con clulas B especficas para la for-
macin de anticuerpos anti-TGt proviniese de clulas T especficas para TGt y no
de clulas T especficas para gliadina, la respuesta inmune sera crnica y no esta-
ra regulada por la gliadina, como de hecho ocurre en la EC.
Estudios recientes sugieren que depsitos de anticuerpos frente a transglu-
taminasa tisular a nivel intestinal podran estar presentes de forma muy precoz,
incluso en individuos con enteropata de muy bajo grado, y/o con serologa nega-
tiva, en los que podra sin embargo detectarse estos anticuerpos a nivel de la
mucosa, indicando un posible atrapamiento de estos anticuerpos a nivel intes-
tinal.
FORMAS CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de la EC difieren considerablemente en funcin
de la edad de presentacin. En aquellos nios diagnosticados en la primera infan-
cia son frecuentes los sntomas intestinales y el retraso del crecimiento. La llama-
da sintomatologa clsica incluye diarrea malabsortiva, vmitos, cambios de carc-
ter, falta de apetito, estacionamiento de la curva de peso y retraso del crecimiento.
El abdomen prominente y las nalgas aplanadas completan el aspecto caracters-
tico de estos enfermos. Si la enfermedad evoluciona sin tratamiento pueden apa-
recer formas graves (crisis celaca), con presencia de hemorragias cutneas o diges-
tivas (por defecto de vitamina K y otros factores dependientes de la vitamina K en
el intestino), deshidratacin hipotnica grave y alteraciones hidroelectrolticas,
como tetania hipocalcmica y marcada hipopotasemia, as como gran distensin
abdominal, malnutricin extrema y edemas por hipoalbuminemia.
La sintomatologa extraintestinal es ms frecuente en nios mayores y en la
edad adulta, estando ocasionalmente ausentes u ocupando un segundo plano
las manifestaciones digestivas. Estas formas no clsicas pueden presentarse con
estreimiento, asociado o no a dolor abdominal de tipo clico, distensin abdo-
minal o aparicin brusca de edemas, generalmente coincidiendo con algn
factor precipitante (infeccin, ciruga, etc.). El retraso de talla o de la pubertad
puede tambin ser un dato evocador. Otra forma aislada de presentacin es una
anemia ferropnica, debida a la malabsorcin de hierro y folatos en el yeyuno.
En celacos no tratados se ha descrito hipoplasia del esmalte dentario, aunque
esta alteracin no sera especfica de la EC. Dentro de las enfermedades neuro-
lgicas asociadas a la EC se ha referido la trada de epilepsia, calcificaciones intra-
craneales occipitales bilaterales y enfermedad celaca (enfermedad de Gobbi) en
la poblacin peditrica y la ataxia inducida por el gluten, descrita fundamental-
mente en adultos. En la tabla I se muestran algunas de las manifestaciones extrain-
testinales ms habituales.
Enfermedad celaca 101
La EC puede mantenerse clnicamente silente cursando durante varios aos
de modo asintomtico, as como incluso en situacin de latencia (EC latente),
reservndose este trmino para aquellos individuos que, consumiendo gluten,
con o sin sntomas, tienen una biopsia yeyunal normal o con solo un aumento
de linfocitos intraepiteliales, pero que en su evolucin presentan atrofia de vello-
sidades intestinales, con normalizacin anatmica tras la retirada del gluten de
la dieta y reaparicin de la lesin al reintroducirlo. Esta situacin suele identifi-
carse generalmente en familiares en primer grado de pacientes celacos, as como
en aquellos grupos de pacientes en los que se realiza despistaje de la EC.
Se han descrito numerosas asociaciones de EC con otras patologas, muchas
con base inmunolgica, como dermatitis herpetiforme (considerada realmente
como la enfermedad celaca de la piel), dficit selectivo de IgA, diabetes mellitus
tipo I o tiroiditis y hepatitis autoinmune, entre otras (Tabla II).
DIAGNSTICO
El diagnstico de sospecha se establece sobre la base de datos clnicos y ana-
lticos, aunque es imprescindible la realizacin de, al menos, una biopsia intes-
tinal y el estudio histolgico de una muestra de mucosa obtenida en el duode-
no o yeyuno.
La descripcin y observacin de las nuevas formas clnicas oligo o mono-
sintomticas estn en estrecha relacin con el desarrollo de los marcadores sero-
lgicos o anticuerpos circulantes en pacientes con EC y dirigidos frente a distin-
tos antgenos.
Los AAG se determinan mediante tcnicas de ELISA que son tcnicamente
fciles, reproducibles y econmicas. Los AAG de clase IgG son sensibles, pero
muy poco especficos, con un alto porcentajes (30-50%) de falsos positivos.
Los de clase IgA son muy sensibles (superior al 90%) con una especificidad varia-
ble segn la poblacin a la que se aplique; puede ser superior al 85-90% en
pacientes con patologa digestiva. En general, existe una gran variabilidad en la
TABLA I. Algunas manifestaciones atpicas de la EC.
Talla corta
Retraso puberal
Abortos de repeticin
Infertilidad
Estomatitis aftosa recurrente
Dolor abdominal recurrente
Esteatorrea
Anemia por dficit de folatos
Anemia ferropenica
Dficit de vitamina K
Trombocitosis (hipoesplenismo)
Hipertransaminasemia
Epilepsia (con o sin calcificaciones
cerebrales)
Ataxia
Ansiedad o depresin
Esquiofrenia
Disqueratosis
Alopecia
Autismo
Osteopenia u osteoporosis
Artralgia o artropata
Hipoplasia del esmalte dental
Dermatitis herpetiforme
eficacia de los AAG, dependiendo de los tests utilizados y del mbito y contex-
to en elque se empleen.
Los anticuerpos antiendomisio (AAE) se detectan en la muscularis mucosae
del esfago de mono o sobre cordn umbilical por mtodos de inmunofluores-
cencia. Su presencia se relaciona ms estrechamente con el dao de la mucosa,
en los pacientes celacos, que los AAG. La sensibilidad y especificidad de los
AAE son superiores al 90%. La especificidad es discretamente inferior en adul-
tos en comparacin con los pacientes peditricos. Su sensibilidad vara segn los
grupos de poblacin y la edad, siendo menos sensibles que los AAG en nios
menores de 2 aos y en los adolescentes y similar o superior a los AAG en los
otros grupos de edad.
La puesta a punto reciente de un mtodo enzimtico para la determina-
cin de TGt ha extendido su uso en la prctica clnica ya que combinan la alta
eficacia de los AAE sensibilidad y especificidad > 90% con las ventajas meto-
dolgicas de los AAG (ELISA).
Recientemente se han desarrollado mtodos rpidos inmunocromatogficos
que permiten la determinacin de marcadores serolgicos, bien en suero, bien
en sangre, de una forma sencilla e inmediata que permite la aproximacin diag-
nstica a la cabecera del enfermo.
Tanto los anticuerpos tisulares AAE y TGt como los AAG, disminuyen hasta
niveles por debajo del valor de referencia al excluir el gluten de la dieta. Sin embar-
go, ocasionalmente, pueden persistir AAE positivos a ttulos bajos, siendo los AAG
negativos, lo que podra ser indicativo de un proceso inflamatorio persistente en
el intestino delgado. Los TGt tienen un comportamiento similar a los AAE.
Por ello, estos marcadores son de utilidad en la monitorizacin del trata-
miento diettico, ya que transgresiones mnimas pueden, aunque no en todos
los casos, ser detectadas mediante una elevacin de los AAG y, en menor medi-
da, a travs de los AAE y de los TGt. En aquellos pacientes sometidos a provo-
cacin con gluten, en ausencia de manifestaciones clnicas y/o de otras altera-
ciones biolgicas, la elevacin de uno o varios de estos marcadores va asociada
con una recada histolgica, permitiendo establecer la indicacin de la biopsia
postprovocacin. La determinacin de otros marcadores, como los anticuerpos
antirreticulina o antiyeyunales, no tiene ningn inters prctico adicional.
TABLA II. Algunas enfermedades asociadas a la EC.
- Dficit de IgA
- Diabetes tipo I
- Tiroiditis autoinmune
- Sndrome de Sjgren
- Colitis microscpica
- Artritis reumatoide
- Sndrome de Down
- Nefropata IgA
Si bien, en general, los marcadores serolgicos son de gran utilidad como
indicadores de EC, en aquellos pacientes con formas subclnicas de la enferme-
dad no pueden ser utilizados como nico criterio diagnstico. En el momento
actual los anticuerpos IgA TGt son los que muestran mejor capacidad diagns-
tica, ya que reflejan con mayor exactitud el estado de la mucosa intestinal. La
escasa experiencia con los TGt de clase IgG no permite establecer conclusiones
sobre su eficacia.
El hallazgo histolgico especfico, aunque no patognomnico, es una atro-
fia vellositaria grave (atrofia subtotal) con hiperplasia de las criptas y aumento de
linfocitos intraepiteliales. La nueva clasificacin propuesta por Marsh propone los
siguientes patrones de cambio en la mucosa intestinal:
Tipo 0. Preinfiltrativa: no se diferencia histolgicamente de una mucosa nor-
mal, si bien presenta altos ttulos de anticuerpos antigliadina clase IgA e IgG
en las secreciones intestinales (lesin propia de pacientes con EC latente o
dermatitis herpetiforme).
Tipo 1. Infiltrativa: aumento de linfocitos intraepiteliales (LIE) con arquitec-
tura vellositaria conservada.
Tipo 2. Hiperplsica: hiperplasia crptica y aumento de LIE.
Tipo 3. Destructiva: atrofia vellositaria con hiperplasia crptica. Existe una sub-
divisin, establecida por Oberhuber, en funcin del grado de atrofia vello-
sitaria: 3a) atrofia vellositaria parcial, 3b) atrofia vellositaria subtotal y 3c)
atrofia vellositaria total.
Tipo 4. Hipoplsica: lesin atrfica irreversible de la mucosa, que no responde
a la dieta exenta de gluten, tras el establecimiento de un clon de clulas T
maligno en el tracto intestinal.
Los criterios diagnsticos establecidos por la Sociedad Europea de Gastro-
enterologa y Nutricin Peditrica (ESPGAN 1970) incluyen la realizacin de al
menos tres biopsias intestinales. Con el hallazgo de una atrofia intestinal grave
en la 1 biopsia intestinal (siendo obligatorio el estar con una dieta con gluten),
en una 2 biopsia intestinal normalizacin histolgica probada, tras un perodo
de dos aos de dieta exenta de gluten y reaparicin de la lesin vellositaria com-
probada mediante una 3 biopsia intestinal tras reintroduccin del gluten en la
dieta (prueba de provocacin).
Estas normas han sido revisadas posteriormente (ao 1989), puntualizando
que la segunda y la tercera biopsias solo seran necesarias en nios pequeos,
cuando no se ha realizado la 1 biopsia o los hallazgos histolgicos de la misma
son dudosos o no especficos, o cuando la respuesta clnica a la exclusin del glu-
ten no es concluyente, en general, siempre que existan dudas diagnsticas inde-
pendientemente de la edad de debut.
La presencia de marcadores serolgicos (AAG, AAE y/o TGt) elevados en la
fase activa de la enfermedad (cuando el paciente est consumiendo gluten) y su
desaparicin tras suprimir el gluten de la dieta es un dato biolgico que apoya
el diagnstico, pero no es un criterio suficiente per se. Nunca debe excluirse el
gluten de la dieta sin biopsia previa.
En la actualidad un grupo de trabajo de expertos ESPGHAN estn reva-
luando estos criterios diagnsticos.
PRONSTICO
La malignizacin es la complicacin potencial ms grave y viene determi-
nada por la presencia mantenida de gluten en la dieta, incluso en pequeas can-
tidades. Especialmente enfermedades neoplsicas del tracto digestivo, como car-
cinomas esofgicos y farngeos, adenocarcinomas del intestino delgado y linfomas
no Hodgkin. Se ha observado que uno de cada veinte pacientes diagnosticados
en la edad adulta, desarrollan un linfoma de clulas T en los cuatro aos siguien-
tes al diagnstico. Sin embargo, un estudio reciente de mbito europeo no ha
encontrado una menor asociacin de la espera entre enfermedad celaca y lin-
foma no Hodgkin.
Enfermedades no neoplsicas, pero de gran morbilidad y elevado coste socio-
sanitario, estn tambin en relacin con la EC no tratada. As, junto a enferme-
dades de tipo autoinmune, pueden observarse alteraciones del metabolismo seo,
con osteopenia/osteoporosis, infertilidad, abortos de repeticin y alteraciones
neurolgicas y psiquitricas. Si bien la mayora de estas complicaciones apare-
cern en la edad adulta y responden a una dieta exenta de gluten, en otras situa-
ciones como la ataxia ligada al gluten, la exclusin diettica no es capaz de rever-
tir el cuadro clnico en todos los casos. Esto podra estar relacionado con el largo
perodo de evolucin, un diagnstico tardo, enfatizando una vez ms la impor-
tancia del diagnstico precoz.
Si el cumplimiento diettico es estricto, se ha comprobado que a los diez
aos de la dieta el riesgo de enfermedades neoplsicas y probablemente tam-
bin de enfermedades autoinmunes es similar al de la poblacin general.
GRUPOS DE RIESGO
Se consideran como tal aquellos pacientes con riesgo mayor de desarrollar una
EC al de la poblacin general, dndose la peculiaridad de que la mayora debuta
con formas clnicamente poco expresivas de la enfermedad, i.e., formas latentes.
Los familiares en primer grado tienen un 10% de riesgo de llegar a desa-
rrollar la enfermedad, siendo el riego hasta del 50% en los que comparten
el mismo fenotipo HLA que el caso control.
En las enfermedades asociadas con EC, como el sndrome de Down y la dia-
betes mellitus tipo I, el riesgo terico es de por vida.
En estos dos ltimos casos un resultado negativo no descarta de forma defi-
nitiva la EC, por lo que el despistaje por medio de marcadores serolgicos debe
realizarse de forma peridica, aunque es difcil establecer cul es la frecuencia o
periodicidad idnea. Se han descrito falsos negativos tanto para los AAG como para
los AAE y TGt, por lo que con objeto de obtener una mayor eficacia diagnstica es
recomendable la utilizacin de AAG y TGt en paralelo (de forma simultnea).
Otra forma de abordar el problema, pero con un alto coste econmico y no
disponible de forma generalizada, sera hacer el despistaje solo en aquellos
individuos portadores de marcadores genticos compatibles con EC (HLA de clase
II, DQ8 o DQ2). Sin embargo, puede darse la enfermedad en familiares que no
comparten el mismo haplotipo.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento farmacolgico. La nica actitud teraputica es la supre-
sin de la dieta de todos los productos que contienen gluten, concretamente
todos los productos que incluyen harinas de cebada, centeno, avena y trigo. Aun-
que recientemente se ha puesto en entredicho la toxicidad de la avena no se dis-
pone de estudios concluyentes. En la tabla III se detallan los alimentos prohibi-
dos y permitidos para enfermos celacos. El Codex Alimentario establece como
lmites mximos de contenido en gluten para que un producto sea considera-
TABLA III. Alimentos prohibidos y permitidos para los enfermos celacos.
Alimentos Alimentos que pueden Alimentos sin
con gluten prohibidos contener gluten gluten permitidos
1. Harinas de trigo, cente-
no, avena, cebada.
2. Pan, bollos, pasteles,
tartas, galletas, bizco-
chos y dems productos
de pastelera, elabora-
dos con cualquiera de
estas harinas.
3. Pastas alimentarias,
italianas o similares,
fideos, macarrones,
tallarines, etc. y smola
de trigo.
4. Leches malteadas y
alimentos malteados.
Chocolates (excepto los
autorizados)
5. Infusiones y bebidas
preparadas con cerea-
les, cerveza, malta,
agua de cebada, etc.
6. Productos manufactura-
dos en los que entren
en su composicin cual-
quiera de las harinas
citadas, por ejemplo:
sopas de sobre, flanes y
natillas preparadas,
helados, caramelos.
En general, cualquier
alimento preparado o
manufacturado puede
contener gluten; evitar
los productos a granel.
1. Fiambres: salchichas,
mortadelas, otros
embutidos, pasteles de
jamn o de carne, otros
preparados de
charcutera. Pats
diversos.
2. Queso fundido, queso
en lminas, queso de
bola, queso rallado en
general quesos sin
marcas de garanta.
3. Conservas.
4. Turrn, mazapn.
5. Cafs y t de
preparacin inmediata.
6. Colorantes: algunos
colorantes alimenticios.
7. Pipas con sal,
caramelos, golosinas.
8. Medicamentos
(especificado en el
prospecto).
1. Leche de vaca y
derivados (queso,
requesn, mantequilla,
nata).
2. Leche de otras especies
animales como cabra u
oveja, as como sus
derivados.
3. Carne, pescado,
mariscos y huevos.
4. Verduras, frutas,
hortalizas, tubrculos
(patata).
5. Arroz, maz, en forma
de harinas y grano,
palomitas.
6. Tapioca, soja y harina
de soja.
7. Legumbres: lentejas,
garbanzos, alubias, etc.
8. Frutos secos.
9. Azcar y miel.
10. Aceites, margarina (sin
aditivos).
11. Sal, vinagre, levadura
sin gluten, pimienta,
especias en general y
hierbas aromticas
do sin gluten 20 ppm para los alimentos naturalmente exentos de gluten y 200
ppm para los alimentos elaborados con almidn de trigo. Esta normativa est
actualmente en revisin, motivada por el hecho de que se desconoce qu can-
tidad mxima de gluten puede consumir un paciente celaco sin perjuicio para
su salud, as como por la evidencia de que determinados sujetos presentan mani-
festaciones clnicas graves tras la ingesta de mnimas cantidades de esta prote-
na. Por ello, el objetivo ideal sera la elaboracin de productos completamente
exentos de gluten. El principal escollo para alcanzar este objetivo lo constituye
la complejidad para detectar el gluten de forma rutinaria, especialmente en ali-
mentos muy elaborados, junto con el encarecimiento de los productos que ello
conllevara.
Desde hace varios aos diversos equipos de investigadores europeos, agru-
pados en el Prolamin Group, estn trabajando en el desarrollo de nuevos siste-
mas que permitan cuantificar con exactitud la cantidad de gluten en los alimentos.
Actualmente se dispone de diversos mtodos, inmunolgicos y no inmunolgi-
cos (espectrometra de masas), de deteccin de gluten de alta sensibilidad,
permitiendo detectar gliadina a partir de 2 ppm.
Tras la exclusin del gluten de la dieta la recuperacin histolgica comple-
ta no se produce de forma inmediata; en los adultos puede incluso tardar ms
de 2 aos y en los nios no se produce antes del ao de tratamiento diettico,
siendo preciso en ocasiones eliminar de la dieta o moderar temporalmente el
consumo de alimentos ricos en fibra, lactosa o protenas de la leche de vaca. Al
instaurar una dieta de exclusin hay que tener en cuenta que la misma deber
ser equilibrada, proporcionando al enfermo celaco una nutricin adecuada
que cubra sus necesidades especficas en energa, agua, principios inmediatos,
vitaminas, sales minerales y oligoelementos, individualizando segn la situa-
cin clnica y estado nutricional de cada paciente.
Los suplementos de hierro y/o otros minerales solo suelen ser necesarios en
situaciones de deterioro nutricional importante.
Nuevas expectativas
1. Recientemente se habla de la posibilidad de una pldora tras la publicacin
en la revista Science por Shan et al. de un artculo en el que se explica cmo,
tras someter a una -gliadina recombinante a procesos de digestin enzi-
mtica, utilizando diferentes enzimas gstricas y pancreticas, y analizar los
productos de digestin por distintos mtodos, encontraron un pptido de
33 aminocidos, el pptido 33-mer, resistente a todas las enzimas, mien-
tras que otros fragmentos de la gliadina s eran hidrolizados. Igualmente,
demostraron que este pptido no se modificaba tras incubacin con frag-
mentos de mucosa intestinal de ratn o humana (mucosa de enfermos no
celacos y enfermos celacos en remisin), mientras que otros pptidos s eran
sensibles a la accin proteoltica de las mucosas. Sin embargo, el pptido 33-
mer s poda ser digerido por peptidasas extradas de ciertas bacterias o plan-
tas, concretamente de la especie Flavobacterium meningosepticum.
Al comprobar que este pptido incluye en su estructura tres epitopos que en
ensayos previos se han demostrado inductores de una respuesta de clulas
T especfica en pacientes celacos, los autores pensaron que este pptido
33-mer poda ser el elemento txico de la gliadina responsable de iniciar la
respuesta inflamatoria y la lesin intestinal en los celacos. Para confirmar esta
hiptesis estudiaron la capacidad del mismo para estimular los linfocitos T. Encon-
traron que l provocaba una respuesta de estas clulas muy superior a la de
otros epitopos inmunognicos ya conocidos e incluidos en su estructura.
Este hallazgo indujo a pensar a los investigadores que si se incuba el ppti-
do 33-mer con una peptidasa especfica capaz de digerirlo, al ser fragmen-
tado, este perdera su capacidad patognica. En otras palabras, que la admi-
nistracin junto con el gluten de una cierta cantidad de una peptidasa podra
evitar su efecto txico en los celacos. La consecuencia inmediata de esta
observacin es la idea de utilizar una peptidasa como suplemento (cpsula,
pastilla, etc.) por los celacos en lugar de la dieta exenta de gluten, nico tra-
tamiento eficaz en la actualidad.
Sin embargo, el comprobar si funciona este tratamiento enzimtico en el ser
humano in vivo requerir aos de investigaciones de laboratorio, de estudios
en animales y, posteriormente, de ensayos clnicos con pacientes.
Los resultados de los trabajos de este grupo de investigadores suponen un
paso importante que puede llevar o no a nuevas formas de tratamiento. Una
pldora de peptidasa antes o con las comidas como nico tratamiento de la
enfermedad celaca, sin necesidad de restricciones en la dieta, es una hip-
tesis esperanzadora, pero queda todava un largo camino por recorrer hasta
que se confirme como un tratamiento seguro y eficaz.
2. En la actualidad hay diferentes estudios dirigidos a la regulacin de la res-
puesta inmune frente al gluten; entre ellos se est desarrollando una posible
vacuna, as como otras lneas de actuacin, como la utilizacin de anticuer-
pos monoclonales para neutralizar la IL-15 o la administracin de gliadina
por va nasal con el fin de crear tolerancia inmunolgica.
3. Conseguir un trigo transgnico, sin la toxicidad del gluten, pero adecuado
para la panificacin y manteniendo las propiedades organolpticas, es otra
de las ambiciosas lneas de investigacin en desarrollo.
4. En un estudio multicentrico (PREVENT CD) se postula la prevencin del desa-
rrollo de EC en aquellos familiares de primer grado genticamente suscepti-
bles (HLA de riesgo) mediante la introduccin de pequeas cantidades de
gluten de forma precoz (entre los 4-6 meses de vida), mientras el sujeto est
siendo alimentado con lactancia materna.
RESUMEN
La EC se define como una intolerancia permanente al gluten y, ms con-
cretamente, a su fraccin proteica, la gliadina, as como a las protenas anlogas
del centeno, de la avena y de la cebada. La toxicidad de la avena est en los lti-
mos aos en revisin. El consumo de estas protenas conduce, en individuos con
una cierta predisposicin gentica (HLA DQ2, HLA DQ8 entre otros marcadores),
a una atrofia de las vellosidades intestinales y a una hiperplasia de las criptas
del yeyuno.
La prevalencia de la EC en los pases europeos est entre 1:2.500 y 1:1.000
sujetos. Estudios de despistaje en poblacin sana establecen, sin embargo, pre-
valencias mucho ms elevadas: de 1:300 hasta 1:100. Las formas clnicas sinto-
mticas representan tan solo la punta del iceberg, cuya base incluira no solo
las formas silentes, sino tambin las situaciones denominadas EC latente y EC
potencial. Todo este espectro clnico quedara englobado en el trmino acua-
do en los ltimos aos como condicin celaca. Por ello, el nmero de casos diag-
nosticados de EC es con frecuencia muy inferior al real. Actualmente, la eviden-
cia de formas de presentacin clnica oligosintomticas y la morbilidad tanto
neoplsica como no neoplsica asociada a la enfermedad celaca no tratada, y
cuyo riesgo disminuira sensiblemente con dieta estricta sin gluten, ha motivado
un inters creciente por el despistaje precoz de la enfermedad, centrndose fun-
damentalmente en los grupos de riesgo.
BIBLIOGRAFA
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tissue transglutaminase and endomysium in diagnosing and monitoring coeliac dise-
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ase in the year 2000: exploring the iceberg. Lancet 1994; 343: 200-3.
Se realiz un despistaje de la enfermedad celaca en una poblacin escolar asintomtica
del centro de Italia (3.351 nios con edades comprendidas entre 11 y 15 aos). Este
estudio consista en una primera determinacin de anticuerpos antigliadina clases IgA e
IgG en sangre capilar a todos los sujetos; a todos aquellos que tenan algn valor positivo
(71 sujetos 2% de las muestras) se les realiz una segunda determinacin de anticuer-
pos antigliadina y antiendomisio clase IgA, as como la cuantificacin de inmunoglobulinas
en sangre perifrica. De estos, a 18 con un valor positivo para anticuerpos antigliadina,
antiendomisio clase IgA o antigliadina clase IgG y con un dficit selectivo de IgA, se les rea-
liz una biopsia intestinal, diagnosticndose de enfermedad celaca a 11 nios. Con este
estudio se demostr que la prevalencia real de la enfermedad es mucho mayor de la esti-
mada, existiendo un gran nmero de formas silentes u oligosintomticas. Por cada caso
diagnosticado existen 6 7 nuevos casos por diagnosticar.
- Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO, et al. Identification of
tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med 1997; 3: 797-801.
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- Shan L, Molberg O, Parrot I, Hausch F, Filiz F, Gray GM, et al. Structural basis for glu-
ten intolerance in celiac sprue. Science 2002; 297: 2275-9.
En este trabajo los autores comentan que, tras someter una -gliadina recombinante a pro-
cesos de digestin enzimtica, encontraron un pptido de 33 aminocidos, el pptido
33-mer, resistente a todas las enzimas y que no se modificaba tras incubacin con frag-
mentos de mucosa intestinal de ratn o humana. Sin embargo, este pptido s poda ser
digerido por peptidasas extradas de ciertas bacterias o plantas, concretamente de la espe-
cie de Flavobacterium meningosepticum. Al comprobar que el pptido 33-mer inclua en su
estructura tres eptopos que en ensayos previos haban demostrado ser inductores de una
respuesta de clulas T especfica en pacientes celacos, los autores pensaron que este pp-
tido poda ser el elemento txico de la gliadina, responsable de iniciar la respuesta infla-
matoria y la lesin intestinal en los celacos. Para confirmar esta hiptesis estudiaron la
capacidad del mismo para estimular a los linfocitos T, encontrando que provocaba una res-
puesta muy superior a la de otros epitopos inmunognicos ya conocidos. Este hallazgo indu-
jo a pensar a los investigadores que si se incuba el pptido 33-mer con una peptidasa espe-
cfica capaz de digerirlo, al ser fragmentado ste perdera su capacidad patognica. En otras
palabras, que la administracin de una cierta cantidad de una peptidasa, junto con el glu-
ten podra evitar su efecto txico en los celacos. Posteriormente, comprobaron en ensa-
yos in vitro sobre intestino de rata que el pptido tratado con la peptidasa efectivamente
perda capacidad para estimular las clulas T.
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Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Arch Dis Child 1990; 65: 909-11.
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Se realiza una revisin de la problemtica actual entorno a la EC.
10. Sndrome de sobredesarrollo bacteriano
E. Romn Riechmann, M.L. Cilleruelo Pascual
INTRODUCCIN
El tracto gastrointestinal humano, estril al nacimiento, es colonizado desde
los primeros das de vida por mltiples especies microbianas. Esta colonizacin
no es uniforme, en el estmago e intestino proximal el nmero de organismos
es inferior a 10
5
UFC/ml (unidades formadoras de colonia), con un predominio
de bacterias aerobias, mientras que el colon presenta una carga microbiana de
10
12
UFC/ml, con un predominio de bacterias anaerobias y anaerobias faculta-
tivas.
El sndrome de sobredesarrollo bacteriano (SSB) es una alteracin de la eco-
loga intestinal caracterizada por una proliferacin bacteriana anmala en el intes-
tino delgado, con la presencia en esta zona de una flora caracterstica del colon
compuesta predominantemente por anaerobios estrictos (bacteroides) y colifor-
mes. Esta proliferacin es secundaria a una alteracin en los mecanismos que
naturalmente limitan el crecimiento bacteriano en este tramo, como son prin-
cipalmente la secrecin cida gstrica y la motilidad intestinal. Tambin inter-
vienen en la inhibicin del crecimiento bacteriano la digestin enzimtica, la pro-
duccin epitelial de moco y la integridad funcional de la vlvula ileocecal.
El desarrollo de este sndrome suele estar asociado a la estasis del conteni-
do intestinal producido por una anomala estructural o de la motilidad del intes-
tino o por una alteracin en los mecanismos antibacterianos citados previamen-
te. En la tabla I se exponen las principales entidades consideradas como factores
predisponentes.
CLNICA Y PATOGENIA
La expresin clnica de la colonizacin bacteriana patolgica del intestino
delgado abarca, desde sntomas gastrointestinales inespecficos leves, como abdo-
minalgia y flatulencia, a un cuadro grave de malabsorcin con diarrea, esteato-
rrea, anemia y prdida de peso. Pueden observarse raramente signos carencia-
les de vitaminas liposolubles y, algo ms frecuentemente, signos de dficit de
vitamina B
12
(cobalamina), como son la anemia macroctica o sntomas neuro-
lgicos.
En la actualidad este sndrome es raramente considerado en nuestro medio
como posibilidad diagnstica ante una diarrea crnica sin una enfermedad pre-
disponente de base. Se ha descrito como causa de sntomas digestivos crnicos
como diarrea y/o dolor abdominal leve, sobre todo en nios menores de dos
aos, y tambin como motivo de diarrea prolongada despus de una gastroen-
teritis aguda. Se ha observado una alta incidencia de SSB en adultos con un cua-
dro clnico de intestino irritable y en pacientes celacos con persistencia de los
sntomas tras la retirada del gluten de la dieta. En ambos casos los sntomas mejo-
ran al disminuir la contaminacin intestinal con tratamiento antibitico y se con-
sidera como posible factor etiolgico una alteracin en la motilidad intestinal. En
la mayora de los pacientes sin factores predisponentes no estn definidas las cau-
sas de la aparicin de la colonizacin bacteriana anmala.
El cuadro de malabsorcin asociado es secundario a los efectos de la proli-
feracin bacteriana sobre los nutrientes y la mucosa intestinal. En esta se ha obser-
vado una lesin parcheada con edema y atrofia de vellosidades, dao del ente-
rocito e infiltrado inflamatorio en la lmina propia. Este dao posiblemente
est en relacin con productos metablicos bacterianos y se acompaa de una
alteracin en las enzimas de la pared intestinal (lactasa, maltasa, sacarasa y ente-
rocinasa), que puede dar lugar a una malabsorcin de carbohidratos. Se ha
descrito tambin una enteropata pierdeprotenas que remite con el tratamien-
to antibitico.
El cuadro clnico descrito de dolor abdominal, diarrea y malabsorcin sera
la consecuencia final de los efectos de las bacterias en la luz del intestino delga-
do proximal. Esta presencia dara lugar a:
Deconjugacin de las sales biliares y aumento de su reabsorcin en el yeyu-
no, lo que conduce a una disminucin de la digestin y absorcin de grasas
y vitaminas liposolubles.
Fermentacin de carbohidratos no absorbidos.
Deaminacin de protenas alimentarias, lo que interrumpe la absorcin nor-
mal de pptidos y aminocidos.
Competencia con el husped por la absorcin de nutrientes, como la vita-
mina B
12
. Esta vitamina, unida al factor intrnseco gstrico, es absorbida espe-
cficamente en el leon. Las bacterias intraluminales, especialmente las espe-
cies anaerobias gramnegativas, asimilan la vitamina de la dieta en detrimento
del husped. Asimismo, sintetizan y liberan folatos, con lo que es raro que
en este sndrome se observe un dficit de cido flico.
112 E. Romn Riechmann, M.L. Cilleruelo Pascual
TABLA I. Principales entidades asociadas al sndrome de sobredesarrollo bacteriano
Lesiones anatmicas intestinales
Sndrome del intestino corto
Divertculos
Duplicaciones
Fstulas enteroclicas
Sndrome del asa ciega
Alteraciones de la motilidad intestinal
Pseudoobstruccin intestinal
Neuropatas (diabetes mellitus, amiloidosis)
Esclerodermia
Alteracin de los mecanismos de defensa
Inmunes: inmunodeficiencias, malnutricin
No inmunes: hipoclorhidria, insuficiencia pancretica exocrina
DIAGNSTICO
La historia clnica y la exploracin fsica deben orientar la posibilidad de que
los sntomas del paciente sean debidos a un sndrome de sobrecrecimiento
bacteriano. Asimismo, es importante tener en cuenta las diversas patologas en
la estructura y funcin del tracto gastrointestinal que contribuyen a su desarro-
llo.
Dentro de las exploraciones complementarias estara indicada la realiza-
cin de un estudio rutinario preliminar de malabsorcin. Incluira hemograma,
niveles sricos de vitamina B
12
y vitaminas liposolubles, cido flico, protenas
totales, albmina, calcio, magnesio, hierro, inmunoglobulinas, serologa de enfer-
medad celaca, tiempo de protrombina y estudio de parsitos y grasas en heces.
En algunos casos deben realizarse estudios de imagen del intestino delgado y
colon para descartar anomalas anatmicas.
Cultivo del aspirado del fluido intraluminal duodeno-yeyunal
Es el estndar diagnstico del sndrome de sobrecrecimiento bacteriano.
Se considera positivo el crecimiento de una cantidad igual o superior a 10
5
UFC/ml
de bacterias anaerbicas y anaerbicas facultativas que no sean caractersticas de
la cavidad oral. Las bacterias encontradas por orden de frecuencia son: Srepto-
coccus, E. coli, Staphylococcus, Micrococos y Klebsiella.
Los problemas inherentes a este test son:
Falta de estandarizacin del mtodo de recogida de la muestra.
Dificultades tcnicas y coste elevado.
Posible contaminacin con la flora bacteriana de la cavidad oral.
Necesidad de intubacin del tracto gastrointestinal superior mediante endos-
copio o sonda colocada fluoroscpicamente.
Posibilidad de que el sobrecrecimiento sea local y, por tanto, no se detecte
al cultivar solo muestras procedentes de un nico lugar.
Dificultad para obtener la muestra, dado que la mayora de los sobrecreci-
mientos bacterianos resultan de la migracin proximal de la flora colnica,
y los niveles ms elevados de bacterias se encuentren en el intestino delga-
do distal.
Debido a los problemas anteriormente mencionados se ha desarrollado una
serie de pruebas que aprovechan la accin metablica de las bacterias y la con-
siguiente aparicin en el aire espirado de ciertos metabolitos voltiles. Estos tests
del aliento miden el anhdrido carbnico tras la administracin oral de un sus-
trato marcado con C
13
o el hidrgeno tras la administracin de un carbohidrato.
Todos ellos precisan una adherencia estricta a los protocolos y el uso de equipos
especializados.
Test del hidrgeno espirado
Los nios con sobrecrecimiento bacteriano presentan valores basales de H
2
ms elevados e incrementos de H
2
ms precoces que los pacientes con malab-
sorcin de azcares. La distincin clara entre el pico precoz y el tardo puede afec-
Sndrome de sobredesarrollo bacteriano 113
tarse por el ritmo del vaciamiento gstrico y el tiempo de trnsito intestinal. Hay
que tener en cuenta que aproximadamente en el 15-27% de los pacientes, la
flora intestinal no produce H
2
, sino metano, dando lugar a resultados falsamen-
te negativos. Asimismo, el uso de antibiticos afecta a la fermentacin bacteria-
na de los azcares utilizados en los tests y baja los niveles de hidrgeno.
Los azcares utilizados en esta prueba son la lactulosa y la glucosa. Tras
una noche de ayuno y con una dieta sin lactosa y baja en fibra el da anterior,
se recogen las muestras antes y cada 15 minutos durante dos horas tras la inges-
ta de 1 g/kg de glucosa o 0,2 g/kg hasta una mximo de 10 g de lactulosa. En
condiciones normales en un paciente productor de H
2
se produce un ascenso
superior a 10 ppm entre los 60 y 180 minutos de la prueba; este ascenso se pro-
duce cuando el azcar es metabolizado por las bacterias del colon. Cuando exis-
te un sobrecrecimiento bacteriano, el nivel de H
2
espirado se eleva ms de 10
partes por milln por encima de la basal en dos muestras consecutivas durante
la primera hora de la prueba, o es superior a 20 partes por milln en la deter-
minacin realizada en ayunas.
Existe escasa experiencia en pacientes peditricos con otras pruebas como
el test del aliento con xylosa-C
13
.
Prueba teraputica
El problema del diagnstico del sobrecrecimiento bacteriano radica en la difi-
cultad de las exploraciones a realizar, la falta de estandarizacin de las mismas
y la escasa experiencia en pacientes peditricos. Mientras no haya evidencia para
un consenso sobre los mtodos de diagnstico de este sndrome, a nivel prcti-
co y a pesar de las desventajas potenciales de tal decisin, el diagnstico se podra
realizar ante un cuadro clnico compatible que responde al tratamiento empri-
co con los antibiticos orales apropiados.
TRATAMIENTO
El abordaje teraputico incluye el tratamiento especfico de la enfermedad
de base si existe, el soporte nutricional y la terapia antibitica oral.
El soporte nutricional es una parte importante del tratamiento y contempla
la instauracin de dieta pobre en lactosa, si existen sntomas sugestivos de malab-
sorcin de carbohidratos, as como la correccin del dficit de micronutrientes,
principalmente de la vitamina B
12
, aunque este dficit es raro en la infancia, ya
que se requieren perodos carenciales prolongados para que se agoten los dep-
sitos corporales.
Respecto al tratamiento antibitico, aceptado como el ms efectivo, se han
utilizado una gran diversidad de antibiticos de amplio espectro va oral para dis-
minuir la replicacin bacteriana, pero no hay suficientes estudios controlados que
aporten evidencia cientfica sobre la eficacia real del tratamiento y sobre cul es
la pauta ms idnea. El objetivo no es tanto erradicar la flora bacteriana anmala
del tracto digestivo superior, sino modificarla para que haya una mejora en los
sntomas.
A pesar de la diversidad de las poblaciones bacterianas implicadas, los agen-
tes antimicrobianos deberan ser seleccionados segn la sensibilidad especfica,
aunque habitualmente la eleccin del tratamiento ha sido emprica. Las pautas
ms eficaces han sido las que incluan uno o ms antibiticos orientados a gr-
menes anaerobios estrictos y anaerobios facultativos. Frente a los primeros el ms
utilizado en la edad peditrica ha sido el metronidazol, y frente a los anaerobios
facultativos el trimetoprim-sulfametoxazol, aminoglucsidos como la gentamici-
na oral, penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas. En adultos es muy utili-
zada la tetraciclina por su eficacia frente a especies como bacteroides, bacterias
anaerobias que parecen jugar un importante papel en este sndrome, pues la mejo-
ra clnica va asociada al uso de antibiticos eficaces frente a este organismo. Ante
el aumento de la resistencia a las tetraciclinas entre las bacterias intestinales se han
utilizado frecuentemente en adultos otros antibiticos de amplio espectro como
la amoxicilina-clavulnico, las cefalosporinas o el cloranfenicol y antibiticos de
espectro algo ms reducido como las fluoroquinolonas. Las recomendaciones
actuales en adultos incluyen amoxicilina-clavulnico, norfloxacino o ciprofloxa-
cino, o una combinacin de cefalexina o trimetoprim-sulfametoxazol con metro-
nidazol. En los ltimos aos se ha incorporado a estas pautas la rifaximina, deri-
vado no absorbible de la rifampicina y muy efectivo frente a bacterias anaerobias.
En pacientes peditricos no hay recomendaciones claramente establecidas.
Las indicaciones iniciales, basadas en las recomendaciones de expertos, seran
metronidazol o amoxicilina-clavulnico. La duracin de los ciclos de tratamien-
to vara entre una semana, casos ms leves, a 3-4 semanas. En los casos ms gra-
ves, como es la situacin de fallo intestinal con sobrecrecimiento bacteriano, se
plantea el mantenimiento de ciclos de distintos antibiticos para evitar la apari-
cin de resistencias, o una pauta de una semana de tratamiento al mes con el
mismo antibitico. Este tratamiento se realiza de forma emprica, basndose prin-
cipalmente en la respuesta clnica de mejora de los sntomas, considerada muchas
veces esta mejora como una prueba diagnstica.
En algunos casos, la falta de respuesta al tratamiento antibitico y la emer-
gencia con el tratamiento mantenido de cepas resistentes ha hecho que se ini-
cien otros abordajes teraputicos. Uno de los ms prometedores es la sustitucin
de la flora bacteriana existente por flora probitica, bacterias apatgenas con
capacidad para inhibir el crecimiento microbiano. Un estudio en pacientes pedi-
tricos ha descrito la eficacia del tratamiento probitico con Lactobacillus planta-
rum y Lactobacillus GG en casos de sobredesarrollo bacteriano secundario a intes-
tino corto que no respondieron al tratamiento antibitico. Las propiedades de
los probiticos, principalmente Lactobacillus y Bifidobacterium, respecto a dismi-
nuir la inflamacin intestinal, interferir con la adhesin bacteriana, neutralizar sus
toxinas y aumentar la funcin barrera de la mucosa intestinal, hacen que pue-
dan ser considerados como una importante arma teraputica en el caso del SSB,
pero son necesarios estudios controlados con cepas de probiticos claramente
definidas para establecer su eficacia real, as como las indicaciones y las condi-
ciones de su administracin.
RESUMEN
El sndrome de sobredesarrollo bacteriano es una proliferacin bacteriana
anmala en el intestino delgado que se da sobre todo en sujetos con alteracio-
nes estructurales o de la motilidad intestinal. Se manifiesta clnicamente por
sntomas gastrointestinales inespecficos, principalmente abdominalgia y diarrea.
El diagnstico de sospecha se basa en la clnica. La confirmacin se realiza
mediante el cultivo del jugo duodenal que es el estndar diagnstico. Dado lo
problemtico de esta prueba se utiliza como alternativa el test del H
2
espirado
con sustrato de lactulosa o glucosa. Sin embargo, debido a la falta de estanda-
rizacin de estas pruebas, el mtodo ms utilizado en la prctica clnica es la desa-
paricin del cuadro clnico tras la realizacin de un ciclo de tratamiento anti-
bitico emprico.
El abordaje teraputico incluye el tratamiento de la enfermedad predispo-
nente si existe, el soporte nutricional necesario y la terapia antibitica. No hay
evidencia cientfica suficiente sobre la pauta de tratamiento antibitico a seguir,
sobre todo en la edad infantil. Las recomendaciones ms aceptadas consideran
ciclos de amoxicilina-clavulnico o de metronidazol.
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Este artculo valora la incidencia del sndrome de sobredesarrollo bacteriano como causa
de dolor abdominal recurrente y/o diarrea crnica y describe el protocolo del test del alien-
to con sobrecarga de glucosa en nios con sospecha de sobrecrecimiento bacteriano. Des-
cribe una incidencia de este sndrome en el 34% de los nios estudiados y una clara mejo-
ra de los sntomas con el tratamiento antibitico (colistina y metronidazol durante 10 das).
Concluye la necesidad de investigar la presencia de un sobredesarrollo bacteriano ante sn-
tomas digestivos crnicos en la infancia y especula con la inmadurez de los mecanismos inhi-
bidores del crecimiento bacteriano en la infancia como posible mecanismo patognico.
- Dellert S, Nowicki M, Farrell M, Delente J, Heubi J. The 13C-xylose breath test for the
diagnosis of small bowel bacterial overgrowth in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr
1997; 25: 153-8.
En la primera parte de este estudio se determina la dosis ptima de C13-xylosa (50 mg) y
los porcentajes de eliminacin de C13 en el aliento en nios sanos. En la segunda parte
se valora la eficacia del test en un grupo de 6 pacientes con sospecha de sobrecrecimiento
bacteriano. Hubo una buena correlacin entre los resultados del cultivo y del test excepto
en un paciente. En este nio el cultivo fue negativo y el test en estudio positivo. Se espe-
cula con la idea de que el sobredesarrollo fuera localizado y, por tanto, no detectado por el
cultivo pero s por el test de C13-xylosa.
- Lichtman S. Bacterial overgrowth. En: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman
PM, Shneider BL, Sanderson IR, eds. Pediatric Gastrointestinal Disease. Ontario: BC
Decker Inc; 2004. p. 691-706.
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terial overgrowth in cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 44: 212-8.
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drome. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1327-31.
- Mendoza E, Crismatt C, Matos R, Sabagh O, Campo M, Cepeda, et al. Diagnstico de
proliferacin bacteriana intestinal en nios: evidencia experimental para sustentar el
empleo de lactulosa en la prueba de hidrogeno y su validacin como prueba tamiz.
Biomdica 2007; 27: 325-32.
El objetivo de este estudio es la validacin de la prueba de H
2
espirado con lactulosa fren-
te al cultivo de aspirado duodenal. La elevada sensibilidad (85,7%), especificidad (90,9%)
y valor predictivo negativo (93,8%), junto con su carcter no invasivo hacen del test del H
2
espirado una buena alternativa en el diagnstico del sobredesarrollo bacteriano del pacien-
te peditrico.
- Quigley EMM, Quera R. Small intestinal bacteria overgrowth: Roles of antibiotics, pre-
biotics and probiotics. Gastroenterotlogy 2006; 130: S78-90.
Revisin del concepto, patogenia, diagnstico, consecuencias, tratamiento nutricional y
empleo de antibiticos, prebiticos, probiticos y simbiticos en el sndrome de sobrede-
sarrollo bacteriano.
- Scarpellini E, Gabrielli M, Lauritano CE, Lupascu A, Merra G, Cammarota G, et al. High
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bacterial overgrowth in short bowel syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 27:
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- Vanner S. The small intestinal bacterial overgrowth-irritable bowel syndrome hypot-
hesis: implications for treatment. Gut 2008; published online 4 Feb 2008.
I. TRASTORNOS MOTORES ESOFGICOS
Introduccin
Las alteraciones de la motilidad esofgica se conocen actualmente como tras-
tornos motores esofgicos (TME), y se definen como anormalidades de la fun-
cin motora, causados por una alteracin en los mecanismos de control neuro-
hormonal o muscular del cuerpo esofgico y/o de sus esfnteres.
Los TME se clasifican en tres grupos:
A. TME Primarios entre los que se encuentran la acalasia o el espasmo difuso
esofgico.
B. TME secundarios a patologa orgnica esofgica: esofagitis por reflujo,
causticacin esofgica o atresia esofgica.
C. TME secundarios a enfermedades generalizadas: esclerodermia, miopa-
tas, o pseudoobstruccin intestinal crnica.
A. TRASTORNOS MOTORES PRIMARIOS
1. Acalasia
Introduccin
Acalasia o achalasia (termino ms utilizado en la literatura britnica) signifi-
ca falta de relajacin y se aplica a una rara enfermedad, de etiologa desconoci-
da caracterizada por una falta de relajacin del esfnter esofgico inferior en
respuesta a la deglucin. Suele acompaarse, adems, de un peristaltismo eso-
fgico defectuoso, con ondas peristlticas terciarias no propulsivas y ocasional-
mente espasmo esofgico difuso.
La acalasia esofgica es un trastorno motor que afecta virtualmente a toda
la longitud esofgica.
El primer caso fue descrito por Thomas Willis en 1674. En 1913, Sir Cooper
Perry, le sugiere el termino a Arthur Frederick Herzt que utiliza por primera vez
el trmino acalasia y describe la entidad tal como hoy la conocemos. Aos ms
tarde AF Herzt, cambi su apellido a Hurst, y la enfermedad tambin se conoce
como acalasia de Hurst.
Su etiologa es desconocida, e histolgicamente se observa degeneracin de
las clulas ganglionares en los plexos mioentricos y cambios inflamatorios cr-
nicos.
La sintomatologa consiste en disfagia y clnica respiratoria, predominando
en los nios ms pequeos la sintomatologa respiratoria sobre la digestiva.
11. Trastornos motores esofgicos y gstricos
En diagnstico se realiza en base a estudios manomtricos y radiolgicos.
El tratamiento es fundamentalmente quirrgico: dilatacin y operacin de
Heller. Se han probado distintos tratamientos mdicos (nifedipino, botox) con
distinto xito. La dilatacin esofgica tiene mejor repuesta en adultos que en
nios. El tratamiento quirrgico est basado en la tcnica de Heller modificada
(cardiomiotoma anterior), asociada a un procedimiento antirreflujo que puede
realizarse tanto por va abdominal como torcica.
La mejora clnica y sintomtica se produce en el 90% de los pacientes tra-
tados quirrgicamente. Estos pacientes presentan un mayor riesgo de desarro-
llar cncer de esfago y deben ser vigilados en la etapa adulta.
Epidemiologa
Es una enfermedad poco comn y menos frecuente aun en pediatra, ya que
solamente el 4% de los pacientes se presentan antes de los 15 aos de edad.
Se estima una incidencia en Estados Unidos de 0,5-1 caso cada 100.000 perso-
nas por ao. Presenta mayor preponderancia en varones, dos tercios de los pacien-
tes publicados son varones, frente a un tercio de mujeres. Aparece como com-
ponente de algunas enfermedades genticas con el sndrome de Sjgren, el
sndrome triple A o sndrome de Allgrove, caracterizado por acalasia, insuficien-
cia adrenal y alacrimacin, y tambin como parte del sndrome de Alport y del
sndrome de Down en algunos pacientes.
Etiologa
La etiologa de la acalasia permanece sin aclarar. Se han propuesto distin-
tos mecanismos: genticos, agentes infecciosos, destruccin autoinmune y dege-
neracin neural primaria.
En un estudio sobre la base gentica de ms de 1.000 familiares de 159
pacientes con acalasia, se demostr que la acalasia carece de transmisin here-
ditaria autosmica recesiva y que los factores ambientales no son relevantes en
la etiologa de la enfermedad.
La etiologa infecciosa es posible, ya que entre el 4 y el 8% de los pacientes
con enfermedad de Chagas desarrollan un megaesfago y una pobre relajacin
del EEI, que se comporta como una acalasia. Es posible que el Trypanosoma cruzi
invada directamente o produzca toxinas u origine factores antignicos que des-
truyan las neuronas esofgicas, lo ms aceptado actualmente es la destruccin
por mecanismos inmunolgicos. Tambin se han implicado los virus de la vari-
cela y del sarampin.
Como consecuencia de todo ello, el principal dato identificado en la acalasia
es una inhibicin defectuosa del tono del EEI, pero su origen permanece oscuro.
Patologa
Los datos anatmicos son siempre claros: el esfago se encuentra muy dila-
tado proximalmente y muy estrechado a nivel distal, con pliegues mucosos y pla-
nos musculares hipertrofiados.
120 A. Bautista Casasnovas
Los primeros cambios patolgicos que aparecen son los relacionados con
la inflamacin de los nervios mioentricos, que despus conduce por necrosis o
degeneracin a todos los dems hallazgos observados. Estos cambios inflama-
torios son los ms consistentes, se encuentran en los nervios mioentricos y alre-
dedor de los mismos, produciendo fibrosis neural.
Los datos microscpicos son variables, desde la degeneracin a la ausencia
completa de las clulas ganglionares en los plexos mioentricos.
Secundariamente a la obstruccin se producen diversos grados de hiper-
trofia muscular, preferentemente de la musculatura circular, as como a nivel de
la mucosa, hiperplasia escamosa y cambios similares a los observados en la eso-
fagitis por reflujo.
Fisiopatologa
Toda la inervacin del esfago distal y el EEI proviene del ncleo motor dor-
sal del vago y termina en los ganglios de los plexos mioentricos. En este plexo
se encuentran dos tipos de neuronas: A) neuronas excitadoras que provocan la
contraccin de las capas musculares a travs de receptores colinrgicos; y B) neu-
ronas inhibidoras que actan sobre las capas musculares a travs del pptido
intestinal vasoactivo (VIP).
En reposo el EEI se encuentra contrado, las terminaciones colinrgicas pro-
ducen este tono de reposo, mientras que las terminaciones inhibitorias vagales
producen la relajacin del mismo,
En los sujetos sanos, el ncleo motor dorsal del vago, modula los impulsos
inhibitorios y excitatorios al EEI, dependiendo de los estmulos que recibe de
los nervios sensitivos de la faringe, esfago y estmago.
El pptido intestinal vasoactivo y el xido ntrico (NO) juegan un papel
muy importante sobre la motilidad del EEI. In vitro, el VIP es un potente inhi-
bidor de la de la contraccin del EEI. En los pacientes con acalasia se ha obser-
vado una disminucin o ausencia de neuronas que contienen VIP a nivel del
EEI.
El papel del NO a nivel esfinteriano parece ser de hiperpolarizacin y con-
secuentemente relajacin, mientras que en los pacientes con acalasia se observa
un dficit parcial o completo de NO a nivel esfinteriano. Funcionalmente se acep-
ta que la liberacin de NO origina relajacin esfinteriana, pero el mecanismo nti-
mo no se conoce plenamente.
Sintomatologa
La sintomatologa inicial consiste en disfagia y sntomas respiratorios.
En los nios muy pequeos predomina la sintomatologa respiratoria: tos
crnica, sibilancias recurrentes y neumonas de repeticin o bronquitis crnica,
con lo cual y ante la ausencia de disfagia, suele retrasar el diagnstico correcto.
En nios mayores, los sntomas digestivos son ms obvios: disfagia, regur-
gitacin de contenido alimenticio no digerido y prdida de peso, pudiendo acom-
paarse de dolor retroesternal y pirosis.
Trastornos motores esofgicos y gstricos 121
La disfagia es progresiva, primero a slidos y ms tarde tambin a lquidos,
hasta que se hace completa.
La regurgitacin es siempre de contenido no bilioso, ni cido, con restos ali-
mentos fermentados. Los nios pueden aliviar su disfagia, con la ingesta de gran-
des cantidades de agua, o maniobras deglutorias exageradas.
Su sintomatologa es similar a la del reflujo gastroesofgico, pudiendo inclu-
so existir sangre, debido a la presencia de esofagitis.
Algunos nios mayores pueden presentarse con patologa pulmonar crni-
ca, tos persistente, de predominio nocturno, o tos de decbito, con neumonas
de repeticin o hiperreactividad bronquial y asma grave.
En la exploracin fsica podemos encontrar datos variables de desnutricin,
de moderada a grave, halitosis y alteraciones en la auscultacin pulmonar deri-
vadas de la patologa pulmonar crnica.
Mtodos diagnsticos
Radiologa
La radiologa torcica y el trnsito intestinal, son estudios necesarios en el
diagnstico de la acalasia.
La Rx simple de trax puede mostrar datos de patologa pulmonar crnica,
mediastino ensanchado y un nivel hidroareo por encima del diafragma, origi-
nado por los alimentos retenidos en el esfago. A nivel abdominal es caracters-
tico observar la ausencia de la burbuja gstrica, hallazgos no definitivos pero
simuy orientativos de acalasia,
El trnsito esofagogstrico mostrar un esfago proximal dilatado, sin con-
tracciones y un estrechamiento a modo de pico de pjaro en la unin esofago-
gstrica, con mnimo o nulo paso de contraste al estmago, las llamadas comn-
mente terminacin en punta de lpiz o cola de rata . Estos datos radiolgicos
son caractersticos de acalasia, y en el nio no son necesarios los estudios mano-
mtricos para confirmar el diagnstico, aunque si recomendables.
No son tiles para el diagnstico los estudios mediante TAC, aunque si lo
pueden ser los estudios de RNM.
Los estudios gammagrficos en los trastornos motores esofgicos, juegan un
papel menos relevante de lo esperado, siendo tiles en los casos iniciales y dudo-
sos, para la evaluacin del tiempo de trnsito esofgico y tiempo de vaciado.
Manometra
La manometra esofgica es la tcnica de eleccin para la confirmacin del
diagnstico de acalasia.
La relajacin anormal del EEI (incompleta o incluso ausente) tras la deglucin
ser el hallazgo ms consistente con el diagnstico de acalasia. Puede observarse
tambin peristaltismo esofgico pobre o nulo y presiones elevadas a nivel del EEI.
La exploracin debe ser cuidadosa, situando la sonda de manometra en la
posicin correcta y evaluando repetidas veces la funcin del EEI mediante la admi-
nistracin de pequeas cantidades de lquido, ya que la relajacin del EEI suele
ocurrir solo en 1 de cada 5 degluciones. La manometra esofgica es diagnsti-
ca en alrededor del 90% de los pacientes.
La monitorizacin del pH esofgico, no esta indicada en el estudio de la
acalasia.
Endoscopia
La exploracin endoscpica se reserva para diferenciar la acalasia de este-
nosis orgnicas secundarias, detectar la existencia de divertculos o hernia hia-
tal que pudiera complicar el tratamiento o identificar la presencia de alteracio-
nes a nivel de la mucosa, como esofagitis. El cuerpo esofgico suele estar dilatado,
aunque en nios pequeos puede ser difcil de identificar esta dilatacin, el EEI
se observa como fruncido y no se abre con la insuflacin, pero se atraviesa fcil-
mente con una mnima presin del endoscopio, lo que suele ser malinterpreta-
do, informando la exploracin como normal. La mucosa puede estar friable y
mostrar ulceraciones.
Tratamiento
El tratamiento de la acalasia debe estar encaminado al alivio de los sntomas,
desaparicin de la obstruccin y mejora de la disfagia.
Los tratamientos mdicos se basan en conseguir la relajacin del EEI, mien-
tras que los tratamientos quirrgicos buscan destruir el EEI o disminuir su resis-
tencia.
Se considera que el tratamiento es fundamentalmente quirrgico. Las dos
formas bsicas de tratamiento son la dilatacin y la operacin de Heller.
Tratamiento mdico
Se han realizado numerosas pruebas con distintos tratamientos mdicos:
anticolinrgicos, bloqueantes del los canales del calcio y nitratos. Todos estos tra-
tamientos buscan la disminucin de la presin en el EEI, pero su efecto es tran-
sitorio.
Entre los bloqueantes de los canales del calcio, el nifedipino es el ms utili-
zado y el que mejores resultados ha obtenido, con dosis de 10-30 mg antes de
cada comida, pero presenta frecuentes efectos colaterales durante el tratamien-
to y la sintomatologa persiste, aunque con menor intensidad.
La utilizacin de nitratos antes de las comidas producen una disminucin de
la presin a nivel del EEI, incluso mayor que la observada con nifedipino, pero
sus efectos colaterales en nios desaconsejan su uso prolongado.
El tratamiento medico solo est indicado mientras los nios se encuentran a
la espera del tratamiento quirrgico definitivo, o en aquellos casos que no son
susceptibles de tratamiento quirrgico por la gravedad del paciente o la pato-
loga acompaante. Adems, el tratamiento mdico es claramente inferior en
resultados a la dilatacin neumtica con baln, que se presenta como el mto-
do quirrgico ms bsico.
Inyeccin endoscpica de toxina botulnica
La toxina botulnica, (BOtulinum TOXin o BOTOX) ha sido ampliamente uti-
lizada, como relajante de la musculatura estriada, basados en que el Botox es un
potente inhibidor de la liberacin presinptica de acetilcolina.
Se utiliza inyectndolo endoscpicamente en el EEI. Mltiples estudios han
demostrado que el Botox es efectivo a corto plazo en el tratamiento de la aca-
lasia, solo de 3 a 7 meses, reduciendo la presin del EEI, mejorando el aclara-
miento esofgico y mejorando la sintomatologa en el 70% de los pacientes, su
eficacia a largo plazo disminuye al 30%, siendo necesario la utilizacin de ml-
tiples inyecciones e incluso ciruga en la mayora de los casos.
El Botox debera reservarse a pacientes que rechazan la ciruga o con alto
riesgo quirrgico, nios mayores y en pacientes que continan con sintomato-
loga tras dilatacin esofgica o cardiomiotoma.
Dilatacin esofgica
La dilatacin esofgica con baln, produce una notable mejora clnica, pero
se acompaa de una tasas de perforacin de hasta el 12%. Es un mtodo ms
beneficioso en adultos que en nios, y hoy sabemos que la tasa de recidiva es
mayor en los pacientes ms jvenes.
Despus de una o dos sesiones de dilatacin mejora el 20-40% de los pacien-
tes. Como complicaciones se encuentran: aparicin de reflujo gastroesofgico, hemo-
rragia y neumonitis. Actualmente se acepta que la dilatacin esofgica es menos
efectiva que lo que previamente se haba publicado. En pacientes jvenes y en los
que no responden a una sesin de dilatacin, debe indicarse la cardiomiotoma.
Cardiomiotoma
El tratamiento quirrgico est basado en la tcnica descrita por Heller hace 90
aos. La intervencin original de Heller requiere una incisin en el rea espstica
del cardias en las caras anterior y posterior. La tcnica actual o de Heller modifica-
da, consiste en una cardiomiotoma solamente anterior, que debe prolongarse hacia
la vertiente gstrica 1 cm, dividiendo la musculatura lisa sin lesionar la mucosa. Para
evitar el desarrollo de reflujo gastroesofgico, se indica rutinariamente la realiza-
cin de un procedimiento antirreflujo parcial (tcnica de Thal, Dor-Thal, Toupet o
Boix-Ochoa) , mejor que una funduplicatura completa, tipo Nissen, ya que la pobre
motilidad esofgica podra hacer que apareciese disfagia de nuevo.
La cardiomiotoma puede realizarse tanto por va abdominal como torcica,
aunque los resultados parecen ser mejores cuando se realiza por va abdominal.
Las reintervenciones se hacen siempre por va abdominal.
En los ltimos aos, el abordaje laparoscpico o toracoscpico se ha exten-
dido, obteniendo los mismos resultados que con la ciruga abierta.
Las complicaciones incluyen perforacin intra o postoperatoria y recurren-
cia de los sntomas, bien por miotoma incompleta, bien por antireflujo excesi-
vamente apretado.
La mejora clnica y sintomatolgica aparece en el 90-95% de los pacientes tra-
tados quirrgicamente, con un ndice de reintervenciones del 3% y una mortali-
dad menor del 1%. Las series ms amplias corresponden a la experiencia en pacien-
tes adultos. Los pacientes con acalasia presentan un mayor riesgo de desarrollar
cncer de esfago, por esa razn deberan ser vigilados en la etapa adulta.
2. Espasmo esofgico difuso
Este TME se caracteriza por contracciones de alta presin, simultneas y difu-
sas, que ocasionan dolor esofgico o torcico, con disfagia y ocasionalmente epi-
sodios de impactacin. El EEI no se encuentra afectado y se relaja normalmen-
te. Es un trastorno excepcional en la infancia y solo se ha descrito que el reflujo
gastroesofgico precipita las crisis de espasmo esofgico difuso. En los casos
aislados, no asociados a reflujo, el tratamiento es mdico a base de nifedipino.
En los pacientes adolescentes puede simular patologa coronaria.
3. Acalasia cricofarngea
Aunque clsicamente la acalasia afecta al esfago distal, se han descrito casos
de acalasia cricofarngea primaria. En esta forma existe una zona de alta pre-
sin a nivel del msculo cricofarngeo y raramente alteraciones de la motilidad
en el cuerpo esofgico.
Los nios presentan sntomas intermitentes de dificultad para deglutir a nivel
cervical, que se manifiestan por tos y atragantamiento cuando intentan tragar.
Pueden tambin presentar dolor cervical durante estas crisis.
El diagnstico definitivo suele ser difcil, ya que los estudios manomtricos a
este nivel son difciles de realizar. El trnsito con bario muestra en las proyeccio-
nes laterales un engrosamiento del msculo cricofaringeo a nivel posterior. La
mayora de los pacientes responden a la dilatacin forzada del esfnter esofgico
superior bajo anestesia general. Si este tratamiento fracasa, una miotoma cri-
cofarngea origina un alivio total de la sintomatologa con excelente resultado
a largo plazo.
B. TRASTORNOS MOTORES ESOFGICOS SECUNDARIOS A PATOLOGA
ORGNICA
1. Alteraciones motoras en el reflujo gastroesofgico
El dato fundamental en el reflujo gastroesofgico es la alteracin funcional
en la unin esofagogstrica, que se caracteriza primordialmente por una falta
de contraccin del esfnter esofgico inferior ante los aumentos de presin en
la cavidad gstrica. Adems, presentan relajaciones espontneas y prolongadas
del EEI que se traducen en largos episodios de reflujo cido. A medida que apa-
rece esofagitis, se suman alteraciones motoras en el cuerpo esofgico, inclu-
yendo ondas espasmdicas. En el nio estas alteraciones son transitorias y rever-
sibles, mientras que las encontradas en el RGE del adulto son casi siempre
irreversibles.
2. Alteraciones motores en la atresia esofgica
Los nios intervenidos de atresia esofgica presentan un una actividad peris-
tltica esofgica anmala, que es secundaria al defecto anatmico en s mismo y
quizs a la ciruga necesaria para la reparacin de su malformacin. Esta anoma-
la motora es importante, ya que es la responsable de muchos de los sntomas cr-
nicos a largo plazo tras la reparacin de la atresia, como son la disfagia y los pro-
blemas respiratorios recurrentes. Aunque estos sntomas pueden mejorar con el
tiempo, cuando se presentan tempranamente con intolerancia o atragantamien-
to, pueden interferir en el adecuado progreso ponderoestaural del paciente.
3. Alteraciones motoras en los pacientes causticados
Durante las fases subaguda y crnica de las esofagitis secundarias a la inges-
tin de custicos, habitualmente el paciente desarrolla estenosis y zonas aperis-
tlticas y rgidas con la aparicin subsiguiente de disfagia. En muchos casos la
disfagia de estos pacientes est ms relacionada con la alteracin de la motili-
dad, que con la estenosis.
Estas alteraciones se observan si monitorizamos el pH esofgico durante 24
horas, ya que observaremos un mayor nmero de reflujos y ms largos de dura-
cin con un escaso o nulo aclaramiento esofgico. Manomtricamente se pre-
sentan con un mayor nmero de ondas no propulsivas por hora, con menores
presiones, en resumen, un menor rendimiento de la funcin motora esofgica.
Estos resultados indican que los trastornos de la motilidad y el reflujo son secue-
las muy importantes tras la causticacin esofgica y deben tenerse en cuenta a la hora
de evaluar la sintomatologa y de decidir las estrategias teraputicas, incluida la dieta.
Alteraciones similares son observadas en nios sometidos a sesiones de escle-
roterapia por varices esofgicas y en muchas ocasiones preceden o cursan con
estenosis esofgica secundaria.
C. TRASTORNOS MOTORES ESOFGICOS SECUNDARIOS A ENFERMEDADES
GENERALIZADAS
1. Esclerodermia
La esclerodermia es una enfermedad sistmica de causa desconocida, carac-
terizada por una disposicin anmala del colgeno y otros tejidos conectivos
en la piel y en otros rganos diana. La esclerodermia es la enfermedad del col-
geno ms caracterstica que afecta al tracto digestivo en el 90% de los pacien-
tes, y su manifestacin ms comn es a nivel esofgico. Los efectos sistmicos se
deben a la obliteracin de los pequeos vasos, vasculitis y fibrosis secundaria.
Los datos manomtricos caractersticos incluyen la disminucin de la presin
en el EEI, contracciones de baja amplitud en el cuerpo esofgico y cuando la
enfermedad avanza ms, peristaltismo anormal en la porcin esofgica con ms-
culo estriado, el tercio superior. Estos trastornos esofgicos han sido tambin rela-
cionados con otras enfermedades del colgeno como la polimiositis, dermato-
miositis y lupus eritematoso sistmico.
2. Pseudoobstruccin intestinal crnica
Se trata de un sndrome clnico caracterizado por episodios recurrentes o
continuos, de signos y sntomas de obstruccin intestinal, incluyendo la radio-
loga con dilatacin de asas intestinales, sin evidencia de causa mecnica que
lo provoque. Se encuentra asociada a una amplia variedad de patologas, algu-
nas intrnsecas al intestino y en otros casos alteraciones multisistmicas que afec-
tan al intestino o al medio intestinal. Hasta el 85% de los pacientes muestran
afectacin esofgica, con claras alteraciones en la motilidad, lo que hace que la
manometra esofgica sea el primer estudio a realizar cuando sospechamos
esta patologa, y en ella observaremos una baja presin del EEI, ondas peristl-
ticas de baja amplitud, sin propagacin de las mismas, as como ondas terciarias
en el cuerpo esofgico. El tratamiento es complejo, sintomtico y de soporte, ya
que es esencial el mantenimiento de un adecuado estado nutricional.
Otra enfermedad en la que podemos encontrar anomalas de la motilidad
esofgica de caractersticas similares es la enfermedad de injerto contra husped.
II. TRASTORNOS MOTORES GSTRICOS
Los trastornos motores gstricos no son excepcionales en la etapa peditri-
ca, segn muchos autores el 50% de los pacientes con reflujo gastroesofgico
tienen trastornos motores con enlentecimiento en el vaciado gstrico. Formas
leves de estas alteraciones podemos encontrarlas en pacientes que han sufrido
una intervencin quirrgica, gastroenteritis aguda o una lesin espinal.
Existe cierta confusin sobre si se trata un trastorno funcional, pero los tras-
tornos funcionales gastrointestinales son un grupo de enfermedades en las cua-
les existe una combinacin variable de sntomas crnicos o recurrentes (dolor
abdominal, distensin gstrica, atragantamiento, disfagia, estreimiento, enco-
presis o cualquier combinacin de estos sntomas), pero sin evidencia de dao o
anormalidad en el tracto gastrointestinal. A nivel gstrico se incluiran el sndro-
me de vmitos cclicos, la rumiacin, la dispepsia funcional y la aerofagia, que
no son motivo de este captulo.
El trmino de trastornos motores gstricos, no incluidos en los trastornos fun-
cionales, debe reservarse para aquellos nios con sntomas sugestivos y con alte-
raciones del vaciamiento o de la motilidad gstrica que podamos demostrar median-
te exploraciones complementarias. Bsicamente nos referimos a la gastroparesia.
GASTROPARESIA
La gastroparesia constituye un sndrome definido por un retraso en el vacia-
miento gstrico esencialmente de slidos, sin evidencia de obstruccin mecni-
ca y caracterizado por nauseas crnicas, disconfort epigstrico y vmitos recu-
rrentes.
Algunos autores consideran la gastroparesia como una forma de pseudo-
obstruccin intestinal crnica, con afectacin gstrica exclusiva, ya que com-
parten mucha de su sintomatologa.
Su expresividad es muy variable, desde leves sntomas disppticos como nau-
seas, saciedad y plenitud precoz tras el inicio de la ingesta, hasta formas graves
con vmitos graves por retencin gstrica crnica que puede desarrollar impor-
tantes las secuelas nutricionales.
La gastroparesia puede aparecer como complicacin de otros procesos o
puede ser idioptica. Las causas fundamentales son: postquirrgica, lesiones ner-
viosas o musculares intrnsecas y extrnsecas, infecciones, alteraciones endocri-
no-metablicas y secundarias a medicamentos. En ms del 50% de los casos su
causa es desconocida y se considera idioptica.
Las gastroparesias que se observan ms comnmente son resultado de alte-
raciones hidroelectrolticas graves, hipopotasemia o acidosis. Tambin secun-
darias a gastroenteritis por rotavirus o bacterias; en los primeros das del cua-
dro los nios presentan dilatacin gstrica y vmitos, adems de diarrea. En estos
casos son transitorias y se recuperan completamente tras el restablecimiento de
la enfermedad.
El diagnstico es fundamentalmente clnico, y solo en aquellos casos que no
respondan al tratamiento inicial, estaran indicadas las exploraciones comple-
mentarias para demostrar la alteracin en la funcin motora que conduce a esa
parlisis o enlentecimiento del vaciado gstrico. Bsicamente existen: A) mtodos
de diagnstico directo, que estudian la motilidad intestinal: manometria gstri-
ca y electrogastrografa; y B) mtodos de diagnstico indirecto, que valoran el
vaciado gstrico: gammagrafa de vaciado isotpico, trnsito intestinal con bario
o partculas radioopacas y los estudios con carbono 13 en aire espirado expre-
sando los resultados como porcentaje de C13 expirado por hora y acumulado en
3 horas. La endoscopia no resulta til y solo podemos observar las consecuen-
cias de la falta de vaciado: residuo gstrico abundante, gastritis por retencin, etc.
El tratamiento se basa en: 1) mantener un estado nutricional adecuado; 2)
aliviar la sintomatologa clnica, bsicamente nuseas, vmitos y dolor; y 3) tra-
tamiento mdico para mejorar la motilidad gstrica.
Al diagnstico la mayora de los nios presentan desnutricin, as que el sopor-
te nutricional es crucial. La nutricin enteral debe suministrarse a travs de sonda
nasoyeyunal para bypasear el estmago y cuando se recupere la motilidad gstri-
ca, se volver a la alimentacin oral, que debe ser hipograsa y rica en hidratos de
carbono, con cantidades pequeas de fibra que eviten la formacin de bezoar.
Para el alivio de las nuseas, sntoma molesto y frecuente, se utiliza ondan-
setrn, antidepresivos tricclicos a bajas dosis, prometazina y dronabinol (deri-
vado cannabioide).
Los procinticos como la domperidona, metoclopramida y eritromicina pue-
den mejorar el vaciado gstrico. Tambin puede ser til el tegaserod, un agonista
parcialmente selectivo de los receptores 5-HT4 que mejora el vaciado.
Recientes publicaciones describen que los pacientes con gastroparesia pre-
sentan altas presiones en el esfnter pilrico, por ello se ha utilizado inyeccin de
toxina botulnica en el msculo pilrico y dilatacin pilrica para tratar de redu-
cir la resistencia al vaciado, pero acadmicamente en la gastroparesia no debe
existir sntomas de obstruccin mecnica, as que son de discutible utilidad para
la generalidad de los casos. Las medidas quirrgicas pueden ser necesarias para
practicar gastrostomas descompresivas, piloroplastias, piloromiotomas o yeyu-
nostomas para alimentacin.
RESUMEN
1. TM esofgicos: son provocados por alteracin en los mecanismos de control
neurohormonal o muscular. Se clasifican en:
A. TME primarios:
La acalasia esofgica afecta a toda la longitud esofgica. Solo en el 4%
de los nios aparece antes de los 15 aos. Los datos patolgicos son
degeneracin de las clulas ganglionares en los plexos mioentricos y
cambios inflamatorios crnicos. La manometra muestra ondas de alta
presin en cuerpo esofgico, con elevacin de la presin del EEI. La
sintomatologa consiste en disfagia y sntomas respiratorios. En los nios
pequeos predomina la sintomatologa respiratoria.
Rs de trax y el trnsito son de gran ayuda diagnstica con un esfago
proximal dilatado y un estrechamiento en pico de pjaro en la unin
esofagogstrica.
Tratamiento fundamentalmente quirrgico: dilatacin y la operacin de
Heller. La dilatacin esofgica es menos beneficiosa y ms peligrosa en
nios que en adultos. La cardiomiotoma anterior asociada a un proce-
dimiento antirreflujo, que puede realizarse por va abdominal o torci-
ca, tanto por va laparotoracoscpica como abierta.
El 90% de los tratados quirrgicamente mejora su sintomatologa.
B. TME secundarios a patologa orgnica (reflujo gastroesofgico, atresia
esofgica, esofagitis custica).
C. TME secundarios a enfermedades generalizadas (esclerodermia, pseu-
doobstruccin intestinal crnica).
2. TM gstricos: la gastroparesia es un TM definido por un retraso en el vacia-
miento esencialmente de slidos, sin evidencia de obstruccin mecnica y
se caracteriza por nauseas crnicas, disconfort epigstrico y vmitos recu-
rrentes.
El 50% de los casos son idiopticos. Puede aparecer como complicacin de:
ciruga, lesiones nerviosas o musculares intrnsecas y extrnsecas, infecciones,
alteraciones endocrinometablicas, medicamentos.
Las infecciosas, gastroenteritis por rotavirus o bacterias, son transitorias y
se recuperan completamente. Al inicio del cuadro los nios presentan dila-
tacin gstrica y vmitos, adems de diarrea. El diagnstico es clnico, rara
vez, estn indicadas las exploraciones complementarias.
Mtodos de diagnstico: manometra gstrica, electrogastrografa, gam-
magrafa, trnsito intestinal y estudios con carbono.
El tratamiento es nutricional, sintomatolgico y mdico para mejorar la moti-
lidad gstrica.
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Esta publicacin recoge 12 pacientes peditricos con acalasia (entre 3,5 y 7 aos de edad)
tratados mediante cardiomiotoma laparoscpica con fundoplicatura anterior de Thal y Dor.
Con un seguimiento de entre 18 y 60 meses, incluyendo examen clnico y radiologa con
bario. En el postoperatorio todos los pacientes recuperaron una curva normal de crecimiento
y tuvieron una resolucin completa de la sintomatologa respiratoria y digestiva. Un pacien-
te tuvo que ser reintervenido 2 aos ms tarde por persistencia de dolor, observndose una
cardiomomiotoma incompleta. Concluyen que la cardiomiotoma laparoscpica de Heller
con fundoplicatura anterior de 180 con la tcnica de Thal y Dor, es una tcnica til y segu-
ra en el tratamiento de la acalasia en pacientes peditricos.
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Excelente revisin de una casustica de 25 aos, con un grupo amplio de pacientes pedi-
tricos, desde los 5 meses hasta los 16 aos de vida. Se ha realizado un anlisis exhausti-
vo de la clnica, el modo de presentacin de la enfermedad, as como los medios de diag-
nstico utilizados a lo largo de los aos. Se presentan las distintas modalidades de tratamiento
quirrgico, describiendo sus complicaciones, y las nuevas terapias con toxina botulnica.
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Este estudio analiza los resultados despus de la cardiomiotoma laparoscpica con fundo-
plicatura anterior en pacientes peditricos y compara sus resultados con los obtenidos en adul-
tos. Las alteraciones postoperatorias son similares en adultos y nios. La cardiomiotoma lapa-
roscpica mejora la clnica en todos los pacientes y debe ser la tcnica ms recomendada.
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PSEUDOOBSTRUCCIN INTESTINAL CRNICA
La pseudoobstruccin intestinal crnica es un sndrome caracterizado por
episodios continuos o intermitentes de obstruccin intestinal en ausencia de lesin
que obstruya la luz. Se denomina crnica si tiene una duracin de al menos
dos meses con signos y sntomas que debutan al nacimiento (congnita), o
una duracin de al menos seis meses si el debut es posterior. Supone la existen-
cia de un trastorno motor secundario a una alteracin neuromuscular del apa-
rato digestivo. El cuadro es grave y suele requerir soporte nutricional agresivo de
forma continuada o en algn momento de la evolucin. Es una enfermedad rara
de la que se diagnostican aproximadamente 100 nuevos casos anuales en una
poblacin como la de EE.UU. A diferencia de los adultos la mayora tiene una pre-
sentacin espordica, no familiar, y son primarios. Se denominan primarios cuan-
do la enfermedad se limita a una afectacin de las vsceras huecas y secunda-
rios cuando forma parte de un trastorno sistmico. Se han propuesto mltiples
clasificaciones en funcin del carcter hereditario, congnito o adquirido, la exis-
tencia de asociaciones de signos y sntomas, etc., pero la de mayor utilidad cl-
nica se establece segn la patogenia muscular o neurgena en funcin de los
hallazgos de los estudios de motilidad (manometra y electrogastrografa) y de
la histopatologa (Tabla I).
El diagnstico es clnico y se apoya en la radiologa, los estudios gamma-
grficos y en el despistaje analtico de procesos inflamatorios, malabsortivos, etc.
Solo se realizarn estudios histolgicos si es precisa la ciruga por otros motivos.
Cuando no se objetive una causa subyacente, no se pueda encuadrar en un patrn
gentico determinado y no se disponga de material para el estudio histolgico
utilizaremos el trmino idioptico.
El tratamiento es complejo y est orientado a aliviar los sntomas, mejorar la
motilidad y permitir un adecuado desarrollo con aporte nutricional preciso. En
ltima instancia se debe indicar el trasplante.
Diagnstico
La secuencia diagnstica se fundamenta en la sospecha clnica y en la exclu-
sin de causa mecnica (estudio radiolgico). Posteriormente se realizarn estu-
dios analticos para descartar una causa subyacente. Si todo es normal el cuadro
ser compatible con pseudoobstruccin primaria idioptica. Los estudios de medi-
cina nuclear, manometra e histopatologa ayudarn (a lo largo de la evolucin
del paciente y cuando este lo requiera) a confirmar el diagnstico, determinar la
extensin de la enfermedad y precisar el pronstico.
12. Alteraciones de la motilidad intestinal
J.M. Sarri Oss, J.A. Tovar Larrucea
Sospecha clnica. Anamnesis y exploracin
Episodios continuos o intermitentes de pseudoobstruccin durante 2 meses
si el debut es neonatal y 6 meses si es posterior. Excluir otros procesos funcio-
nales que puedan inducir un error diagnstico, como por ejemplo los vmitos
cclicos (excluir aquellas patologas correspondientes a distintas entidades que
cumplan los criterios de Roma II), as como los aganglionismos que caracteri-
zan la enfermedad de Hirschsprung. Investigar si el paciente recibe frmacos que
alteren la motilidad.
Los antecedentes familiares nos alertarn sobre la existencia de visceropat-
as de carcter hereditario.
En los antecedentes personales indagaremos sobre la existencia de polihi-
dramnios, megacistis y dilatacin de la va urinaria superior.
Los signos y sntomas variaran en funcin de la extensin, del segmento vis-
ceral afecto, as como la edad de inicio de los sntomas. En los cuadros cong-
nitos son frecuentes el dolor abdominal (70%), vmitos (55%), distensin abdo-
minal e intolerancia para la alimentacin (39%), problemas para defecar (50%)
y signos y sntomas urinarios (11%). En el conjunto de los cuadros de presenta-
cin aguda (caracterstico en el debut congnito y primer ao de vida) el 98%
presenta distensin abdominal, el 91% vmitos, el 77% estreimiento, fallo de
medro en un 62%, abdominalgia el 58%, septicemia el 34%, diarrea el 31%. La
disfagia no es un sntoma frecuente.
Los pacientes con presentacin de sntomas progresivos refieren estrei-
miento, vmitos y distensin abdominal asocindose en aproximadamente dos
tercios de los casos fracaso en el desarrollo.
Otros sntomas y signos nos orientaran a la existencia de una enfermedad
sistmica de base o a un cuadro sindrmico o familiar.
132 J.M. Sarri Oss, J.A. Tovar Larrucea
TABLA I. Causas de pseudoobstruccin intestinal.
Pseudoobstruccin primaria Pseudoobstruccin secundaria
I. Miopata visceral primaria I. Miopata visceral secundaria
A. Miopata visceral espordica Distrofia muscular
Miopata visceral infantil Miopata autoinmune
Sndrome de microcolon-megacistis- Conectivopatas
hipo-peristalsis II. Neuropata visceral secundaria/otras
B. Miopatas viscerales familiares Inflamatorias
II. Neuropata visceral primaria Infecciosas
A. Neuropatas espordicas Endocrinopatas
Hipoganglionismo Metabolopatas
Hiperganglionismo Txico-medicamentosas
Anomalas cualitativas de clulas Postirradiacin
ganglionares Neuropata autonmica
B. Neuropatas viscerales familiares
Radiologa
La inmensa mayora presentan en algn momento dilatacin o niveles hidro-
areos caractersticos de obstruccin. Pueden estar ausentes en fases precoces,
sobre todo en recin nacidos.
En los estudios superiores con contraste se observa dilatacin en ms de la
mitad de los pacientes. La malrotacin es un hallazgo relativamente frecuente
sobre todo en los cuadros congnitos (hasta diez veces ms frecuente que en la
poblacin general y hasta en un 28% de los casos) y en general no discrimina
entre cuadros neuropticos y miopticos. Si se asocia adems estenosis hiper-
trfica de ploro puede definir un cuadro de carcter familiar.
El enema opaco puede mostrar dilatacin o microcolon y la ecografa y los
estudios cistogrficos descartarn la existencia de megacistis y dilatacin pie-
loureteral.
Estudios analticos
Se utilizarn fundamentalmente para la bsqueda de procesos subyacentes:
hemograma completo, velocidad de sedimentacin, PCR, ionograma, bioqu-
mica que incluya glucosa, calcio, magnesio, fsforo, BUN, creatinina, enzimas
musculares, hormonas tiroideas y estudios para el virus de Epstein-Barr, citome-
galovirus y herpes. Si la clnica lo sugiere, y en funcin de la edad de inicio, mar-
cadores de enfermedad celaca (AGA, ATGt), inmunoglobulinas, ionotest, mar-
cadores de autoinmunidad y de enfermedad del tejido conectivo, cribaje de
catecolaminas, medicaciones y txicos. La determinacin de pH, lctico y pir-
vico nos pueden sugerir la necesidad de un estudio para metabolopatas ms
completo (cidos orgnicos, aminocidos, estudios enzimticos, mitocondria-
les y de la cadena respiratoria). Conviene recordar que la mayora de los casos
sern primarios.
Estudios de medicina nuclear
En casos seleccionados se realizarn estudios isotpicos para cuantificar el
vaciamiento gstrico y el tiempo de trnsito.
Estudios manomtricos
La manometra rectoanal se utilizar bsicamente en el despistaje de la enfer-
medad de Hirschsprung. La manometra esofgica, tanto estacionaria como ambu-
latoria, informar de la participacin o no de este segmento en el trastorno motor
y del carcter neuroptico o mioptico.
La manometra antroduodenal es la de mayor utilidad para afianzar el diag-
nstico, descartar una obstruccin mecnica y clasificar el sndrome en neur-
geno, migeno o indeterminado. La existencia de una dilatacin visceral impor-
tante puede hacer inviable su realizacin. A grandes rasgos podemos definir tres
patrones:
1. Neuroptico, con ondas incoordinadas, no peristlticas y de amplitud nor-
mal.
Alteraciones de la motilidad intestinal 133
2. Mioptico, con ondas coordinadas de baja amplitud.
3. Mixto, con ondas desorganizadas de baja amplitud. Si la manometra antro-
duodenal es normal hay que pensar en un trastorno funcional benigno y des-
cartar un sndrome de Mnchausen. La presencia de fase 3 en el complejo
migratorio motor durante el perodo de ayuno supone una respuesta ms
favorable a la alimentacin enteral y a la administracin de cisaprida. Las
ondas prolongadas no propagadas postprandiales orientan a una obstruc-
cin mecnica.
Estudios histolgicos
Cuando el paciente lo requiera por otros motivos, durante la realizacin de
una laparotoma se obtendrn biopsias de pared total. Adems de las tinciones
rutinarias se deben procesar muestras para microscopa electrnica y tinciones
histoqumicas incluyendo inmunohistoqumica. Los fenotipos ms frecuentes
se resumen en la tabla II.
Tratamiento
Los objetivos finales del tratamiento de la pseudoobstruccin sern:
1. Mantener adecuada nutricin e hidratacin.
2. Restaurar la motilidad intestinal.
3. Tratar las complicaciones, como el sobredesarrollo bacteriano y el dolor intra-
table.
Para cumplir estos objetivos se requiere de la combinacin de un tratamiento
mdico, quirrgico y soporte nutricional. Siempre que sea posible se aplicar el
tratamiento especfico de la causa subyacente.
Tratamiento mdico
En la fase aguda se indicarn medidas para descompresin (sondaje naso-
gstrico o nasoduodenal, nursing). Reposicin hidroelectroltica con atencin
TABLA II. Fenotipos histolgicos en la pseudoobstruccin.
Genticas Adquiridas
A. Alteraciones nerviosas A. Alteraciones nerviosas
Hipoganglionosis Ganglionitis autoinmune
Hiperganglionosis Inmunomodulacin de los aferentes
Inmadurez neuronal de la mucosa
Degeneracin neuronal B. Alteraciones musculares
Ganglioneuromatosis Miositis autoinmune
B. Alteraciones musculares Anomalas adquiridas de las
Miopata con actividad autofgica protenas contrctiles
Miopata rosada con agrupamiento nuclear
Capa muscular anormal difusa familiar
Capa muscular circular segmentaria adicional
Ausencia segmentaria de capas musculares
especial al tercer espacio. Analgesia, evitando frmacos que interfieran la moti-
lidad. Protectores de la mucosa (antisecretores). En episodios prolongados se
valorarn frmacos procinticos va parenteral como la eritromicina a baja dosis
y el octretido.
A largo plazo se pautar:
1. Dieta, en funcin de la edad y la gravedad del cuadro. En lactantes se favorece-
r el uso de la lactancia materna, mientras que en edades posteriores se indica
dieta pobre en fibra y rica en lpidos. Los lquidos y los slidos homogenizados
mejoran el vaciamiento gstrico frente a los slidos. En casos de mala toleran-
cia se probar el tratamiento con dietas pobres en lactosa, polipptidos e hidro-
lizados y, si es preciso, dieta elemental. Se valorarn los suplementos vitamnicos
y minerales, fundamentalmente vitaminas D, K y B
12
, folato, hierro y calcio.
2. Estimulacin de la motilidad mediante medidas mecnicas (sondaje, lava-
dos, musculacin) y drogas procinticas (cisaprida, anlogos de la colecis-
toquinina y eritromicina).
3. Antispticos intestinales para la prevencin del sobredesarrollo bacteriano
y la posible traslocacin bien va oral, por sonda o gastro/yeyunostoma.
Siempre que sea posible debe evitarse la laparotoma. Si el diagnstico de
una causa obstructiva mecnica no se ha podido descartar por otros medios,
debe valorarse la posibilidad de laparoscopia. Las indicaciones quirrgicas ms
frecuentes en el manejo de estos pacientes son la instauracin de ostomas para
alimentacin (gastro-duodenostomas, yeyunostomas) y las enterostomas para
descompresin cuando fracasa el tratamiento mdico. El sitio de su realizacin
se valorar individualmente, buscando el punto ms distal posible. En general se
recurre a una ileostoma distal. Otras intervenciones menos frecuentes son las
resecciones de segmentos muy dilatados en afectaciones segmentarias, la reali-
zacin de un by-pass y en casos muy seleccionados enterectoma subtotal o total.
Si la pseudoobstruccin evoluciona a fallo intestinal y la nutricin parenteral agota
sus posibilidades teraputicas (complicaciones infecciosas graves, desarrollo de
hepatopata, prdida de accesos vasculares) o existe un deterioro irreversible
de la calidad de vida se plantear la realizacin de un trasplante.
Soporte nutricional
La gravedad de esta enfermedad obliga, en la mayora de los pacientes pedi-
tricos, a la instauracin de nutricin parenteral total o parcial, tanto en los epi-
sodios de reagudizacin como a largo plazo.
Inicialmente se favorecer la alimentacin va oral con dietas como las des-
critas previamente y con suplementos en general lquidos e hipercalricos pobres
en fibra y sin lactosa. Estas medidas no suelen ser suficientes y suele precisarse
alimentacin enteral va sonda nasogstrica, nasoduodenal, gastrostoma, gas-
troduodenostoma o yeyunostoma. Segn la edad, altura de administracin y
de los aportes requeridos (valorando los requerimientos calculados o estimados
mediante balances y calorimetra y los aportes que reciba va oral o parenteral)
se seleccionar el tipo de alimento, aporte continuo, intermitente o en bolos y el
volumen.
La nutricin parenteral prolongada se realizar siempre que sea posible de
forma domiciliaria, ciclada y manteniendo el mximo aporte nutricional tolera-
do por va oral o enteral.
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
La enfermedad de Hirschsprung (EH) es un defecto congnito de la motili-
dad del colon terminal relacionada con defectos en la inervacin de este seg-
mento intestinal que origina obstruccin o subobstruccin intestinal en el recin
nacido y estreimiento pertinaz ms adelante. Se llama tambin aganglionis-
mo clico, porque la lesin fundamental es la ausencia de neuronas en los gan-
glios intrnsecos de los plexos intramurales del recto, de la regin distal del sigma
y, en ms raras ocasiones, de segmentos ms extensos del intestino. Dichas neu-
ronas derivan de los neuroblastos de la cresta neural embrionaria que emigran
desde su origen a ambos lados del tubo neural ceflico para colonizar las pare-
des de las vsceras constituyendo los plexos intramurales de Meissner y de Auer-
bach. Estas neuronas, que se agrupan en ganglios, representan la segunda cone-
xin de los circuitos parasimpticos que promueven el peristaltismo clico, as
como las interconexiones entre plexos y el sistema que relaja la fibra lisa. Junto
a la ausencia de clulas ganglionares, existe una profusa red hipertrofiada de
fibras amielnicas en el lugar de los mismos. El resultado funcional de estas ano-
malas es que el recto, o los dems segmentos afectos, permanecen contrados
y vacos originando una obstruccin que conduce a la dilatacin del colon supra-
yacente, motivo por el que la enfermedad se llam originalmente megacolon.
Esta porcin distendida tiene las paredes hipertrficas y gruesas.
El aganglionismo se limita en ms del 80% de los casos al recto y parte del
sigma y solamente en unos pocos enfermos llega a afectar a la totalidad del colon.
Excepcionalmente puede extenderse a gran parte del intestino delgado y hasta
hay formas totales en las que todo el tubo digestivo carece de neuronas. Se ve
ms frecuentemente en hombres que en mujeres, afecta particularmente a nios
con trisoma 21 y hay casos en los que otros miembros de ambos sexos de la
familia sufren la enfermedad, lo que sugiere un origen gentico. Hoy sabemos
que en una parte de los casos, sobre todo en los casos familiares o las formas lar-
gas, hay mutaciones del protooncogn RET o de sus ligandos GDNF y NTN, de
los genes EDN3 (endotelina 3), EDNRB (receptor de la endotelina B) o de otros
como ECE-1 o el factor de trascripcin SOX10, pero el patrn de herencia no ha
sido establecido con exactitud, pues hay formas autosmicas dominantes y rece-
sivas.
El diagnstico de la enfermedad es clnico pero necesita, dado que su tra-
tamiento requiere intervenciones quirrgicas, confirmacin radiolgica de la
extensin de la zona aganglinica, demostracin manomtrica de la disfuncin
anorrectal y comprobacin histolgica de la inervacin anormal.
Diagnstico
Sospecha clnica. Anamnesis y exploracin
La enfermedad se manifiesta en el recin nacido por un retraso en la eva-
cuacin meconial de ms de 24 horas, que es casi constante, seguido por un cua-
dro ms o menos marcado de obstruccin intestinal con distensin abdominal y
vmitos biliosos. En ocasiones este cuadro es invencible, particularmente cuan-
do el tramo aganglinico es largo y conduce a una operacin neonatal, pero
en la mayora de los casos la obstruccin suele ceder con sondajes o tactos rec-
tales, establecindose entonces un estreimiento pertinaz que se contina a lo
largo de las semanas o meses siguientes y que requiere continuas maniobras de
vaciamiento rectal. Durante estas puede apreciarse que el recto est siempre vaco
y que hay intestino dilatado por encima de esta porcin (salvo en las formas ms
largas en las que el dedo no alcanza a la zona inervada). Si no se pone el trata-
miento adecuado, el paciente se desnutre y el abdomen distendido contrasta con
los miembros delgados, originando el cuadro clnico clsico descrito por Hirschs-
prung a finales del siglo XIX, que fue habitual hasta mediados del XX y que hoy
prcticamente no se ve.
En raras ocasiones el cuadro de obstruccin neonatal se acompaa de una
enterocolitis que es tpica de esta enfermedad en la que hay una endotoxemia
grave y sepsis por permeabilizacin de la barrera intestinal en un contexto de
obstruccin funcional. El tacto rectal provoca la emisin de heces grisceas y fti-
das, a veces hemorrgicas y hay un cuadro de shock grave que amenaza la vida
del paciente. Tambin puede haber enterocolitis, aunque con caractersticas
menos graves, en una proporcin considerable de los pacientes a lo largo de su
vida, incluso tras un tratamiento adecuado, como consecuencia de la inervacin
anormal y de anomalas en la produccin de mucinas por las clulas caliciformes
de la mucosa.
Radiologa
En la placa simple del abdomen suele verse el colon dilatado y a veces tam-
bin distensin del intestino delgado. El contraste areo a veces permite sospe-
char la extensin del aganglionismo, pues si est dilatado el sigma solamente
puede tratarse de una afectacin rectal, mientras que si lo que se ve dilatado es
el delgado puede evocarse una forma ms extensa. El enema con contraste, que
debe realizarse con radioscopia y con un medio hidrosoluble para evitar la impac-
tacin ulterior, no persigue rellenar el colon, sino opacificar el recto no disten-
dido hasta llegar a la zona dilatada. Esta exploracin es crucial para precisar la
extensin de la enfermedad y debe hacerse siempre por un radilogo experto
para evitar un relleno masivo que impida la visualizacin de la zona afecta.
Manometra
El recto y el ano estn sincronizados, de modo que la distensin del primero
provoca la relajacin del esfnter interno, que es la porcin ms distal de la mus-
culatura circular del colon. Este reflejo inhibidor anorrectal (RIA) hace posible la defe-
cacin en el individuo sano. Cuando no desean evacuar, las personas sanas pue-
den contrarrestar este reflejo con la contraccin voluntaria del esfnter externo y
del elevador del ano. La ausencia de inervacin en la EH hace imposible la sin-
cronizacin anorrectal eliminando dicho reflejo. La comprobacin manomtrica
de su ausencia es prcticamente patognomnica de la EH, lo que le da un inters
diagnstico extremo. La manometra puede ser difcil en nios pequeos pero
usando sondas de tamao adecuado puede ponerse de manifiesto, incluso en
ellos, la ausencia del RIA al distender el recto cuando hay aganglionismo.
Histologa
La demostracin de la ausencia de clulas ganglionares y de hiperprolifera-
cin de fibras colinrgicas requiere una biopsia que incluya la submucosa y las
capas musculares, lo que implica una verdadera operacin transanal, aunque sea
de pequea envergadura. Cuando el diagnstico se requiere durante una ope-
racin por obstruccin intestinal el problema es menor, pues se biopsian las capas
musculares desde fuera de la luz. Para hacer menos invasiva la biopsia se ha desa-
rrollado una tcnica histoqumica que permite demostrar, aun en biopsias muco-
sas con solamente una pequea cantidad de submucosa, la hiperproliferacin de
fibras, que se ponen de manifiesto con una tincin histoqumica, la acetilcoli-
nesterasa, que es el enzima que degrada la acetilcolina, mediador de las fibras
colinrgicas. Este procedimiento es posible realizarlo usando pinzas de biopsia
por succin, que hacen posible obtener muestras adecuadas a cualquier edad sin
anestesia ni preparacin previa.
Tratamiento
El tratamiento de la EH es siempre quirrgico y persigue la extirpacin del
colon aganglinico (siempre el recto y una longitud adicional variable de intes-
tino por encima de l) y la anastomosis de colon ganglinico suprayacente con
el recto terminal lo ms cerca posible del ano, preservando la continencia.
Antes de la operacin pueden ser precisas medidas transanales de evacua-
cin intestinal como sondajes, enemas, tactos rectales o supositorios que pon-
gan en contacto la cmara de alta presin correspondiente al colon inervado dila-
tado con el exterior. Mediante estas medidas, conocidas como nursing, suele
resolverse la obstruccin neonatal o episodios oclusivos ulteriores. Solamente en
raras ocasiones la obstruccin no se resuelve con nursing y puede ser necesaria
una intervencin quirrgica que suele conducir a una colostoma o a una ileos-
toma, dependiendo de la longitud del segmento aganglinico. Tambin puede
ser precisa una enterostoma cuando se produce una enterocolitis grave en el
recin nacido o lactante joven con EH, ya que en tales casos el riesgo de muer-
te es elevado, por lo que la prioridad teraputica es la descompresin del intes-
tino obstruido y permeabilizado a grmenes y toxinas.
En todos los dems casos, es decir, en la gran mayora, pues no olvidemos
que del 80 al 85% de los pacientes sufren aganglionismos rectales o rectosig-
moideos cortos, la descompresin del colon es posible por va transrectal, lo que
permite abordar el tratamiento definitivo sin urgencia. Hasta hace algunos aos
se difera la rectosigmoidectoma definitiva hasta el final del primer ao, fre-
cuentemente con una colostoma ms precoz para facilitar el vaciamiento. Sin
embargo, hoy en da es una prctica comn tratar a estos pacientes desde el
momento del diagnstico, muchas veces en las primeras semanas o meses de
la vida, pues no hay evidencia de que los riesgos sean mayores, la operacin es
tcnicamente ms sencilla y los resultados tan buenos o mejores que cuando se
opera ms tarde.
Hay varias operaciones posibles, como la reseccin transabdominal del
colon dilatado y de la mayor parte del recto que pueda extirparse por esta va.
Esta tcnica fue descrita por Rehbein en Alemania y tiene partidarios en Euro-
pa. Otra tcnica tambin muy popular es la propuesta por Duhamel en Fran-
cia, en la que se realiza un descenso retrorrectal del colon inervado con anas-
tomosis laterolateral al recto enfermo seccionado a nivel de la reflexin
peritoneal. Nosotros preferimos la rectosigmoidectoma abdominoperineal
con anastomosis colorrectal, propuesta por Swenson en los EE.UU., o la rec-
tosigmoidectoma abdominoperineal con diseccin submucosa del recto y
anastomosis coloanal, propuesta por Soave en Italia. Tanto la operacin de
Swenson como la de Soave o la de Duhamel pueden ser realizadas en parte
con ayuda laparoscpica en algunos casos, lo que reduce el trauma quirr-
gico. En los ltimos tiempos, y a propuesta de De la Torre Mondragn, de
Mjico, se est popularizando rpidamente una variacin puramente transa-
nal de la operacin de Soave, en la que se hace la diseccin entre la mucosa
y la capa muscular circular del recto abriendo el peritoneo desde dentro del
mismo y ligando cuantos vasos sigmoideos sean necesarios para realizar un
descenso del colon sano y una anastomosis dentro del cilindro muscular rec-
tal entre el colon y el ano.
En nuestra opinin, intervenciones menos radicales para la EH clsica, como
la seccin o extirpacin de parte del esfnter interno del ano (esfinteromiotoma),
no son adecuadas, pues el beneficio temporal obtenido por el debilitamiento de
la barrera anorrectal es transitorio y no suelen obtenerse curaciones a largo plazo.
Las formas ms largas, como el aganglionismo clico total, se tratan hoy da
con intervenciones semejantes anastomosando directamente el leon sano al ano
generalmente sin interposicin de reservorios. Los raros casos de aganglionismo
intestinal total o muy extenso requieren enterostoma, reposicin de las prdi-
das y alimentacin parenteral y/o enteral continuas, lo que conduce a largo plazo
a lesiones hepticas que pueden hacer inevitable el trasplante intestinal o hepa-
tointestinal.
Los resultados de la rectosigmoidectoma, cualquiera que sea su modalidad,
son buenos en una gran mayora de los casos (prcticamente el 90%). En el
10% restante de los casos puede persistir el estreimiento o, lo que es peor, pro-
ducirse incontinencia. El rgimen defecatorio de la gran mayora de los nios ope-
rados con xito de la EH rectosigmoidea clsica es prcticamente normal. Cuan-
do la reseccin colnica ha de ser ms extensa no es raro que el nmero de depo-
siciones al da sea mayor de lo normal. En todo caso, no hay que olvidar que el
esfnter interno, que se respeta durante la intervencin, es disfuncional, pues no
se relaja al distender el recto, que adems ha sido extirpado en parte, lo que puede
dar lugar a perodos de estreimiento que suelen coincidir con cambios de escue-
la, nacimientos de hermanos y otras circunstancias que el nio vive como desfa-
vorables. El pediatra debe comprender la necesidad de conseguir la evacuacin
en estos casos para que no se distienda el colon descendido, lo que puede llevar
a un crculo vicioso semejante al que sufren los nios con encopresis.
RESUMEN
La pseudoobstruccin intestinal crnica es un sndrome raro caracterizado
por sntomas de obstruccin intestinal en ausencia de una lesin mecnica
que obstruya la luz. Habitualmente los nios tienen una presentacin con-
gnita o durante el primer ao de vida y es de carcter primario.
El diagnstico se basa en la clnica y en estudios radiolgicos. Otros estudios
se orientan a descartar procesos malabsortivos, enfermedades de la mucosa
intestinal, pancreticas, hepticas y metablicas. Los estudios de motilidad
afianzan el diagnstico y orientan el pronstico. Una manometra normal
descarta la enfermedad. Si es imprescindible la laparotoma, se puede inves-
tigar histopatolgica y histoqumicamente la pared total.
El tratamiento busca aliviar la obstruccin, mejorar la motilidad, asegurar un
adecuado soporte nutricional y tratar el dolor y el sobredesarrollo bacteria-
no. Precisa de actuaciones mdicas (descompresin mediante sondaje; pro-
cinticos como cisaprida, eritromicina, anlogos de colecistoquinina y octre-
tido; analgesia; antispticos intestinales), quirrgicas (ostomas para
alimentacin enteral y descompresin, resecciones segmentarias o amplias
o trasplante intestinal) y soporte nutricional (en la mayora con necesidad de
nutricin parenteral total o parcial).
La EH es una disfuncin obstructiva del colon distal de origen gentico en la
que faltan las neuronas de los plexos intrnsecos imposibilitando la relajacin
del segmento afecto del colon que est funcionalmente paralizado. Se mani-
fiesta por obstruccin neonatal y/o estreimiento pertinaz que se alivia vacian-
do el colon a travs del ano. En ocasiones la obstruccin funcional es com-
pleta y solamente se alivia con una enterostoma. Puede asociarse una
enterocolitis grave.
El diagnstico se hace mediante enema opaco para apreciar la extensin del
aganglionismo, manometra anorrectal para evidenciar la ausencia de reflejo ano-
rrectal inhibidor y biopsia histolgica e histoqumica.
El tratamiento consiste en la extirpacin del segmento enfermo y el resta-
blecimiento de la continuidad con anastomosis cerca del ano preservando la con-
tinencia. Hoy da se tiende a hacer estas operaciones en el perodo neonatal o
poco despus y se usa cada vez ms la va transanal pura. Los resultados son exce-
lentes en la mayora de los casos en lo referente a evacuacin y continencia.
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Magnfica revisin de pacientes peditricos que centra adecuadamente las peculiaridades
de este grupo frente a los adultos, con conclusiones muy tiles para el diagnstico y tra-
tamiento. Cuestiona, frente a otras revisiones, asociaciones clnico-patolgicas descritas
previamente.
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Revisin histrica de la enfermedad de Hirschsprung por quien aplic por primera vez cri-
terios anatomopatolgicos en los aos 50 del siglo XX para disear una operacin curati-
va de la enfermedad.
El sndrome de diarrea grave rebelde ha evolucionado en su definicin y pro-
nstico con relacin a las mejoras del tratamiento nutricional y de los estudios
histolgicos. Fue descrito por primera vez en 1968 bajo el trmino de diarrea
intratable de la primera infancia, como una diarrea de ms de dos semanas de
evolucin en un lactante menor de tres meses y con tres cultivos de heces nega-
tivos. La mortalidad era elevada con relacin a la malnutricin grave y las infec-
ciones. En 1978 se introduce el trmino diarrea grave rebelde del lactante y se
modifican las caractersticas clnicas del sndrome: diarrea de ms de cuatro sema-
nas de duracin en lactante menor de tres meses, ausencia de lactancia mater-
na y desarrollo de una malnutricin grave. En unos casos el cuadro tena una
causa identificable (insuficiencia pancretica, malabsorcin especfica, anoma-
la anatmica, etc.) y en otros la etiologa era desconocida.
Actualmente el sndrome incluye dos situaciones clnicas diferentes: la dia-
rrea grave prolongada y la diarrea grave rebelde.
DIARREA GRAVE PROLONGADA
Comprende una gran variedad de situaciones clnicas con las caractersticas
comunes de su duracin prolongada y de la gravedad de la afectacin nutricio-
nal. Los pacientes precisan nutricin parenteral durante ms de un mes y se
establece un crculo vicioso de diarrea-malabsorcin-malnutricin que puede poner
en riesgo la vida. El episodio diarreico inicial es inespecfico. El factor desencade-
nante, generalmente infeccioso o alrgico, produce una alteracin de las funcio-
nes digestivas (lesin mucosa, sobredesarrollo bacteriano, desconjugacin de sales
biliares, trastorno de motilidad, hipoquilia pancretica, etc.) con malabsorcin y
malnutricin que, frecuentemente, se complica con infecciones (tica, urinaria o
sistmica). La lesin de la mucosa intestinal permite el paso de protenas insufi-
cientemente hidrolizadas y el desarrollo de intolerancias secundarias a protenas,
generalmente de leche de vaca. El cuadro clsico de carcter postinfeccioso o idio-
ptico es actualmente infrecuente en los pases desarrollados. En la tabla I se mues-
tra una aproximacin al diagnstico y tratamiento de esta entidad.
Diagnstico
Clnico
Diarrea prolongada en lactante menor de tres meses, particularmente duran-
te el primer mes de vida, que precisa nutricin parenteral durante ms de un
mes. La diarrea es de naturaleza malabsortiva y exudativa con importante com-
13. Diarrea grave rebelde
G. Prieto Bozano
ponente secretor y se acompaa frecuentemente de anorexia y vmitos. Se esta-
blece rpidamente un estado de malnutricin grave y son habituales las infec-
ciones intercurrentes.
Laboratorio
Las alteraciones analticas son inespecficas y estn relacionadas con la malab-
sorcin, enteropata exudativa y malnutricin (anemia, hipoproteinemia con hipo-
albuminemia, hipocalcemia, hipocolesterolemia, hipoprotrombinemia, acidosis
metablica, hipokaliemia, etc.).
Biopsia yeyunal
No siempre es posible realizarla por el bajo peso y gravedad clnica. Pue-
den observarse lesiones inespecficas de intensidad variable: atrofia vellositaria
parcial o subtotal, infiltrado inflamatorio inespecfico de la lmina propia.
Etiolgico
Es obligado investigar causas especficas de malabsorcin como desenca-
denantes del cuadro: insuficiencia pancretica (fibrosis qustica, sndrome de
144 G. Prieto Bozano
TABLA I. Esquema diagnstico-teraputico de la diarrea grave rebelde.
Diarrea Enteropata Atrofia Displasia
grave autoinmune microvellositaria epitelial
prolongada
Edad Primer Despus Neonatal Neonatal
comienzo trimestre 2-4 mes
Tipo diarrea Malabsortiva Secretora. A veces Secretora con Secretora
y exudativa exudativa moco
Causa Idioptica o Autoinmune Lesin Lesin
malabsorcin mucosa mucosa
especfica
Familiaridad No. Posible en No S S
causa especfica
Histologa Inespecfica Atrofia grave Atrofia con lesin Atrofia. Lesin
con infiltracin borde en cepillo epitelial
mononuclear en penacho
Otros Investigar causa Anticuerpos Tincin de PAS Lesin crptica
especfica antienterocito con pseudo-
autoanticuerpos quistes
Respuesta al S No No No
ayuno
Tratamiento Nutricin Nutricin Nutricin Nutricin
parenteral parenteral parenteral parenteral
y realimentacin e inmuno- y trasplante y trasplante
modulador intestinal intestinal
Shwachman, Johanson-Blizzard, Pearson-Lobel, dficit de tripsingeno, dficit
de enteroquinasa), malabsorcin de sales biliares, malabsorcin de hidratos de
carbono (dficit congnito de lactasa, malabsorcin de glucosa-galactosa), dia-
rrea clorada, defecto del transporte de sodio, apudoma y alteraciones anatmi-
cas (estenosis clica, enfermedad de Hirschsprung).
Tratamiento
Correccin de los trastornos hidroelectrolticos.
Antibioterapia sistmica o enteral en caso de infeccin documentada.
Tratamiento etiolgico en caso de malabsorcin especfica (enzimas pan-
creticos, dieta de exclusin, aportes electrolticos, ciruga, etc.).
Alimentacin oral o enteral a dbito continuo con hidrolizados extensos o
dietas elementales.
Evitar los intentos repetidos de realimentacin porque agravan la malnutricin.
En la mayor parte de los casos, reposo digestivo con nutricin parenteral
exclusiva durante al menos 2-3 semanas para mejorar las funciones digesti-
vas y corregir la malnutricin.
Realimentacin progresiva y prudente con dietas elementales o hidrolizados
extensos.
Tras la curacin de la diarrea, retrasar varios meses la instauracin de una ali-
mentacin normal con protenas alergnicas (leche de vaca, soja, pescado, huevo).
El tratamiento farmacolgico (octretido, loperamida, resincolestiramina,
etc.) solo est indicado en casos seleccionados.
DIARREA GRAVE REBELDE
Actualmente se reserva la denominacin de diarrea grave rebelde para aque-
llos cuadros diarreicos graves resistentes al tratamiento habitual y dependientes
de nutricin parenteral de forma prolongada o definitiva. Esta situacin incluye
la enteropata autoinmune, la atrofia microvellositaria, la displasia epitelial intes-
tinal y una serie de trastornos inclasificados (diarrea sindrmica, enterocolitis ulce-
rativa intratable, citopatas mitocondriales, dficit de heparn sulfato enteroci-
tario, defectos de glucosilacin, anendocrinosis entrica, etc.).
Enteropata autoinmune
Se define como una diarrea grave rebelde asociada a un sndrome disinmunita-
rio, sin dficit inmunolgico grave, caracterizado por la presencia de autoanticuer-
pos circulantes y/o enfermedades autoinmunes. Se describi en 1978 en un adoles-
cente portador de un dficit de IgA y posteriormente se observ su carcter familiar.
Diagnstico
Clnico
Comienzo tardo, generalmente del 2 al 4 mes, afecta fundamentalmente
a varones (80%), con frecuencia tiene carcter familiar y se manifiesta como una
Diarrea grave rebelde 145
diarrea secretora profusa (50-100 ml/kg/da) con elevado contenido en sodio (80-
130 mEq/L), a veces con componente hemorrgico (anemia) o exudativo (hipo-
albuminemia). Con frecuencia la diarrea se precede, asocia o se contina de mani-
festaciones autoinmunes (diabetes, nefropata, hipotiroidismo, anemia hemoltica).
Histolgico
Atrofia vellositaria grave con hiperplasia crptica e infiltrado mononuclear de
linfocitos y macrfagos en la lmina propria. Puede afectar al estmago, intesti-
no delgado y colon.
Inmunolgico
Anticuerpos antienterocito, sobre todo IgG, pero tambin pueden ser IgA e
IgM. Pueden detectarse tambin autoanticuerpos (antimsculo liso, antitbulo
renal, antitiroideos, antiislotes pancreticos).
Tratamiento
La diarrea secretora no responde a medidas dietticas.
Nutricin parenteral exclusiva prolongada.
Corticoterapia, sola o asociada a inmunomoduladores: azatioprina, micofe-
nolato, ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, infliximab.
Respuesta variable y recada frecuente al suspender los inmunosupresores.
Habitualmente no hay indicacin de trasplante intestinal.
Se ha propuesto la posibilidad de trasplante de mdula sea.
Atrofia microvellositaria/enfermedad de inclusiones microvellositarias
Este trastorno hereditario de probable carcter autosmico recesivo se mani-
fiesta, en su forma tpica, en los primeros das de vida en forma de diarrea acuosa
y mucosa que no responde a ningn tipo de tratamiento. Existen formas de pre-
sentacin ms tarda y evolucin menos grave con menor anomala histolgica.
Diagnstico
Clnico
Diarrea secretora profusa (sodio fecal > 100 mEq/L) de comienzo neonatal,
con contenido mucoso abundante que persiste pese al reposo intestinal. Habi-
tualmente no hay antecedente de polihidramnios. Posible antecedente familiar
de cuadro similar.
Histolgico
El microscopio ptico permite apreciar una imagen de atrofia vellositaria
en grado variable, sin hiperplasia crptica llamativa con acumulacin de material
PAS positivo en la zona cercana al borde en cepillo y sin infiltrado inflamatorio.
No obstante, las alteraciones vellositarias no son constantes, pudiendo presen-
tar una mucosa de aspecto normal. Utilizando anticuerpos antiantgeno carci-
noembrionario (CEA) o anti-CD10 puede visualizarse lo que en el microscopio
electrnico corresponde a los cuerpos de inclusin.
La imagen histolgica caracterstica hace referencia a tres hallazgos ultraes-
tructurales fundamentales: las alteraciones o ausencia total de microvilli, la pre-
sencia de vesculas o grnulos secretores y la existencia de inclusiones intracito-
plsmicas. Hay que tener en cuenta que la ausencia de alteraciones en una muestra
no descarta la enfermedad, ya que las lesiones pueden ser parcheadas. Por este
motivo se aconseja la toma mltiple de muestras. Los cambios ultraestructurales
son visibles, tanto en mucosa duodenal o yeyunal como en el colon, aunque
en este los hallazgos son menos evidentes. Las lesiones son ms intensas en las
zonas apicales y medias de la vellosidad, siendo frecuente que el epitelio de las
criptas sea normal.
Tratamiento
Esta diarrea es absolutamente intratable.
No responde al reposo intestinal ni a ningn frmaco.
Nutricin parenteral con carcter definitivo.
Trasplante intestinal.
Displasia epitelial intestinal
Se manifiesta por un cuadro de diarrea profusa de comienzo neonatal pre-
coz con nula respuesta teraputica y diettica. Es ms frecuente en pacientes
de origen rabe, Oriente medio y norteafricanos. El cuadro es secundario a una
alteracin en el epitelio de la mucosa intestinal que afecta tanto al intestino
delgado como al colon. Se han descrito alteraciones asociadas como atresia de
coanas, atresia anorrectal o esofgica y queratitis puntiforme. La agrupacin racial
y la existencia de casos familiares hacen pensar en una herencia autosmica rece-
siva, pero las bases moleculares del trastorno no se conocen.
Diagnstico
Clnico
Diarrea secretora de comienzo neonatal que no responde al reposo intesti-
nal. Posible antecedente de consanguinidad o fallecimientos familiares por dia-
rrea inexplicada.
Histolgico
Atrofia vellositaria constante, a menudo moderada, con lesin epitelial. El
epitelio de superficie es hiperplsico con apilamiento de enterocitos o extrusin
enterocitaria hacia la luz intestinal, dando una imagen en penacho (tufting
enteropathy). Las criptas tienen un aspecto anormal con dilataciones pseudo-
qusticas y criptas ramificadas. Disminucin del nmero de linfocitos intraepite-
liales. Anomalas de la laminina y el proteoglicano a nivel de la membrana basal
del epitelio intestinal.
Tratamiento
Diarrea intratable que no responde al reposo intestinal.
Nutricin parenteral definitiva.
OTROS TRASTORNOS
Dficit congnito de heparn sulfato enterocitario
Cuadro muy raro caracterizado por una diarrea secretora de comienzo neo-
natal con enteropata pierde protenas y edemas hipoproteinmicos generaliza-
dos, que empeora con infecciones vricas y que produce un grave fracaso de desa-
rrollo. Puede asociarse a trastornos congnitos de glucosilacin. La mucosa
intestinal puede ser histolgicamente normal, pero tinciones especficas ponen
de manifiesto una deficiencia de heparn sulfato enterocitario. Los pacientes afec-
tos pueden necesitar nutricin parenteral prolongada.
Sndrome IPEX
El sndrome IPEX (inmunidad, poliendocrinopata, enteropata y ligado al cro-
mosoma X) es un trastorno especfico de enteropata autoinmune, de carcter
familiar, producido por mutaciones del gen FOXP3, caracterizado por diarrea
secretora (150 ml/kg/da; Na >100 mEq/L) de comienzo precoz (<3 meses)
que se asocia a diabetes y otras manifestaciones.
Clnica
Diarrea secretora, intolerancia alimentaria, diabetes mellitus, dermatitis at-
pica, hipotiroidismo, glomerulonefritis, tubulopata renal, anemia hemoltica,
trombopenia, malnutricin y fracaso de desarrollo.
Diagnstico
Los estudios endoscpicos alto y bajo muestran la existencia de una muco-
sa de aspecto granular. El estudio histolgico demuestra una atrofia vellositaria
moderada o intensa con infiltrado mononuclear masivo. Es frecuente la eosino-
filia perifrica con IgE muy elevada. La presencia de autoanticuerpos positivos es
variable.
Tratamiento
Es similar al descrito en la enteropata autoinmune.
Diarrea sindrmica
Trastorno muy raro, de probable herencia autosmica recesiva, caracteriza-
do por diarrea intratable de inicio precoz que se asocia a dismorfia facial, retra-
so mental, tricorrexis nodosa, insuficiencia heptica y, ocasionalmente, a inmu-
nodeficiencia. Los pacientes presentan lesin vellositaria en grado variable y es
frecuente la mortalidad precoz.
Enterocolitis ulcerativa intratable
Raro cuadro diarreico de carcter familiar, con frecuente consanguinidad, de
comienzo en los primeros meses de vida que se asocia a lceras orales y peria-
nales. La diarrea es malabsortiva y hemorrgica y produce malnutricin y fraca-
so de desarrollo. La atrofia vellositaria es de grado variable y es caracterstica la
existencia de lceras profundas aisladas en el colon e intestino delgado. El tra-
tamiento inmunosupresor (corticoides, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus) es
habitualmente poco efectivo y todos los pacientes requieren colectoma. Es fre-
cuente el desarrollo evolutivo de trastornos linfoproliferativos y linfomas asocia-
dos al virus de Epstein-Barr en relacin con el tratamiento inmunosupresor pro-
longado. El trasplante de mdula sea ha sido utilizado con xito en algunos
casos.
Anendocrinosis entrica
Es el trastorno de descripcin ms reciente. Se caracteriza por una diarrea
malabsortiva intratable de comienzo neonatal que afecta a varones y se asocia
a mutaciones de la neurogenina 3. Es frecuente el desarrollo evolutivo de dia-
betes mellitus tipo 1. Los autoanticuerpos son negativos y el estudio histolgi-
co con tinciones especficas (cromogranina y sinaptofisina) pone de manifiesto
la ausencia de clulas enteroendocrinas en el intestino delgado y colon. El cua-
dro no responde al tratamiento inmunosupresor y precisa nutricin parenteral
prolongada.
RESUMEN
El sndrome de diarrea grave rebelde ha evolucionado en los aspectos con-
ceptuales y pronstico con relacin a la mejora del tratamiento nutricional y
de la calidad del estudio histolgico. Actualmente incluye dos situaciones cl-
nicas diferentes: diarrea grave prolongada y diarrea grave rebelde. La dia-
rrea grave prolongada se inicia en el primer trimestre de vida en forma de dia-
rrea persistente con compromiso nutricional, establecindose un crculo vicioso
de diarrea-malabsorcin-malnutricin. Habitualmente el cuadro responde al
reposo intestinal con nutricin parenteral. El trmino de diarrea grave rebel-
de se reserva para los casos refractarios al tratamiento, y que dependen de
nutricin parenteral prolongada o definitiva, como son los trastornos autoin-
munes y las anomalas mucosas. La enteropata autoinmune se manifiesta
como una diarrea secretora o exudativa de comienzo tardo, con anticuerpos
antienterocito y autoanticuerpos circulantes, que precisa nutricin parenteral
prolongada y tratamiento inmunomodulador. La atrofia microvellositaria y la
displasia epitelial intestinal son trastornos familiares de probable transmisin
autosmica recesiva, que se manifiestan en forma de diarrea secretora intra-
table de comienzo neonatal. El diagnstico es histolgico y precisan nutricin
parenteral definitiva y trasplante intestinal. Otros trastornos raros y mal cla-
sificados pueden igualmente producir un fracaso intestinal prolongado o per-
manente.
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El sndrome de intestino corto (SIC) es un estado clnico resultado de resec-
cin intestinal extensa, defectos congnitos o enfermedad asociada a prdida de
absorcin intestinal, y se caracteriza por la incapacidad para mantener el balan-
ce de energa, protenas, lquidos, electrolitos o micronutrientes. Puede definir-
se como la prdida (congnita o adquirida) de una longitud extensa de intesti-
no delgado que resulta en una inadecuada absorcin de nutrientes por va enteral.
Una definicin ms concreta es la que hace referencia a la necesidad de nutri-
cin parenteral (NP) durante ms de 6 semanas despus de una reseccin intes-
tinal. Las causas ms frecuentes son enterocolitis necrotizante y malformacio-
nes congnitas como vlvulo de intestino medio, atresia intestinal, gastrosquisis
y aganglionismo, entre otros procesos. Lleva consigo la dependencia de NP de
una forma prolongada resultante de la malformacin congnita intestinal y/o
reseccin intestinal.
FISIOPATOLOGA
Las consecuencias fisiopatolgicas de la reseccin intestinal dependen del
grado y localizacin de la reseccin, de la integridad y adaptacin del intestino
restante y de los efectos secundarios sobre otros rganos. Se ha considerado que
la reseccin del 25% del intestino delgado tiene solo efectos menores; la resec-
cin del 50% acarrea una malabsorcin moderada, y si es del 75% provoca malab-
sorcin grave con importantes problemas nutricionales. Por otra parte, metab-
licamente, la prdida del leon es ms perjudicial que la prdida de yeyuno, no
solo por ser el lugar para la absorcin selectiva de vitamina B
12
y reabsorcin de
cidos biliares: el leon posee mayor capacidad de adaptacin que el yeyuno, y
adems la reseccin de leon disminuye el tiempo de contacto entre los nutrien-
tes luminales, las enzimas digestivas y la superficie absortiva. La prdida de la vl-
vula ileocecal no solo produce un acortamiento del tiempo de trnsito, sino que
tambin facilita la colonizacin bacteriana retrgrada del intestino delgado. El
colon es imprescindible para la absorcin de gran cantidad de agua y sodio, por
lo que la colectoma total puede conllevar problemas hidroelectrolticos, espe-
cialmente si se acompaa de reseccin de intestino delgado.
La consecuencia de una ablacin extensa de intestino delgado es la pro-
duccin de diarrea con malabsorcin de macro y micronutrientes existiendo fuer-
te correlacin entre la masa residual de enterocitos y el nivel de citrulina en
sangre, con menor concentracin plasmtica a mayor reseccin intestinal. La
malabsorcin puede incluir a nutrientes, fluidos o electrolitos. Existe hipergastri-
nemia por prdida del control del feedback que produce hipersecrecin cida, lo
que explica, al menos parcialmente, la enfermedad pptica y la esofagitis, tan
14. Sndrome de intestino corto
C. Sierra Salinas, V. Navas Lpez, J. Blasco Alonso
frecuentes en estos pacientes. La presencia de esofagitis puede relacionarse con
el gran volumen gstrico apreciado en la endoscopia y es razonable especular
que el reflujo duodenogstrico, agravado por el retraso en el vaciamiento gs-
trico, precipita la inflamacin esofgica.
La sospecha de sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI) se establece en
la presencia de dolor abdominal y distensin abdominal, flatulencia, intoleran-
cia a la frmula previamente aceptada, hematoquecia, acidosis metablica y por
empeoramiento inexplicado de la funcin heptica. El diagnstico se confirma
demostrando un contaje elevado de bacterias adherentes a la superficie mucosa
de la biopsia intestinal obtenida por endoscopia superior o bien por elevada con-
centracin plasmtica de D-lactato o por una anormal excrecin de hidrgeno
espirado con el substrato de glucosa (tras administracin oral de 2 g/kg con un
mximo de 50 g). Por la prdida de superficie absortiva, y la alteracin del tiem-
po de trnsito asociado al SBI, existe alteracin de la digestin y absorcin de
carbohidratos, protenas y grasas. La prdida de agua y electrolitos suele pre-
sentarse en la fase precoz. La malabsorcin de los carbohidratos provocar una
importante diarrea osmtica. La absorcin de las grasas requiere una amplia super-
ficie mucosa, por lo que el coeficiente de absorcin es muy bajo, con prdida
cuantiosa de vitaminas liposolubles. La reseccin ileal extensa lleva consigo deple-
cin de sales biliares, exacerbando de ese modo la malabsorcin grasa. La hipo-
magnesemia e hipocalcemia estn relacionadas con el grado de esteatorrea. Con
frecuencia se aportan cantidades insuficientes de elementos traza, vitaminas y
minerales en nios con SIC. Es frecuente la malabsorcin de vitaminas liposolu-
bles (A, E, y D) y suelen observarse niveles disminuidos de hierro y zinc. La hipo-
zinquemia da lugar a fallo de medro y retraso en la adaptacin intestinal. En casos
seleccionados es conveniente suplementar con zinc. El dficit de calcio y fsforo
puede causar osteopenia/osteoporosis y raquitismo. Deben realizarse controles
peridicos de calcio, fsforo, vitamina D y fosfatasa alcalina. Es importante
tambin monitorizar los niveles plasmticos de vitamina B
12
principalmente en
aquellos pacientes con reseccin ileal extensa.
El oxalato alimentario reacciona con el calcio dentro de la luz intestinal para
formar complejos insolubles de oxalato clcico, compuesto que no es absorbi-
do. En los pacientes con malabsorcin de grasas, el calcio alimentario se liga a
los cidos grasos no absorbidos y el oxalato libre llega al colon donde es absor-
bido para posteriormente ser eliminado por la orina. Los pacientes con SIC que
preservan el colon estn en riesgo de hiperoxaluria y de nefrolitiasis.
Se estima que alrededor del 20% de los nios con SIC desarrolla colelitiasis.
Para su prevencin, lo ms importante es el restablecimiento de la circulacin ente-
roheptica. Algunos autores recomiendan la colecistectoma profilctica durante la
reseccin inicial del intestino o en el momento de restablecer su continuidad.
ADAPTACIN INTESTINAL
Tras un tiempo variable de dependencia de la NP, algunos pacientes alcan-
zan la adaptacin intestinal, siendo posible de ese modo la retirada de la NP. El
152 C. Sierra Salinas y cols.
xito del tratamiento mdico depende en ltimo trmino de la eficaz estimula-
cin del proceso de adaptacin intestinal que puede empezar a las 24-48 h de
la reseccin y continuar durante meses o aos. Por medio de la adaptacin el
intestino delgado es capaz de aumentar el rea de superficie absortiva, as como
la capacidad funcional del intestino remanente. En el intestino restante se pro-
duce un aumento de la proliferacin epitelial, aumento de la profundidad de crip-
tas y de la altura vellositaria. Estos cambios morfolgicos se acompaan de pro-
longacin del tiempo de trnsito e incremento en la absorcin de nutrientes. El
proceso de adaptacin depende extraordinariamente de la nutricin enteral, sien-
do el mecanismo complejo. Los efectos de la nutricin enteral se basan en la esti-
mulacin directa de la hiperplasia por la accin de contacto de los nutrientes con
las clulas epiteliales y, en la estimulacin de la secrecin de hormonas trficas
gastrointestinales y de las secreciones gastrointestinales, que por s mismas pose-
en actividad trfica sobre el intestino delgado. El proceso de adaptacin suce-
de sobre todo en los primeros 2-3 meses, pero se prolonga al menos 2 aos. La
hormona de crecimiento recombinante se ha empleado sola o con glutamina en
casos aislados de SIC en un esfuerzo por acentuar la adaptacin intestinal.
La longitud del intestino delgado se estima en 240 cm en el recin nacido
a trmino con aproximadamente 40 cm de colon. Con un ao de edad, la lon-
gitud media del intestino delgado es 380 cm. Para los recin nacidos pretrmi-
no la extensin del intestino, tanto delgado como colon, es de 142 22 cm para
edad gestacional de 19 a 27 semanas, y de 304 44 cm para los de 35 o ms
semanas. Este aumento en la longitud del intestino delgado del pretrmino en
la ltima fase de la gestacin puede considerarse como una ventaja terica
para ganar ms en extensin con el tiempo. De hecho, los prematuros logran
retirar la NP ms precozmente que los recin nacidos a trmino, quizs refle-
jando un mayor potencial de crecimiento por un intestino remanente inmadu-
ro. La existencia de colon favorece extraordinariamente la adaptacin del intes-
tino delgado. El leon tiene mayor capacidad de adaptacin tras la reseccin
intestinal que los segmentos intestinales proximales.
El establecimiento precoz de la nutricin enteral facilita el proceso de adap-
tacin intestinal, debido a la accin de los nutrientes sobre las clulas epiteliales,
a la estimulacin de la secrecin de hormonas trficas gastrointestinales (gastri-
na, colecistoquinina y neurotensina) y a las secreciones gastrointestinales que por
s mismas poseen actividad trfica sobre el intestino delgado.
La citrulina plasmtica, aminocido no esencial que se produce casi exclu-
sivamente en el enterocito, es un marcador indirecto de la masa enterocitaria
residual (normal si 20 g/L), aunque es ms valorable como marcador de recha-
zo al trasplante intestinal.
TRATAMIENTO
Debe ser individualizado segn edad del paciente, patologa de base, exten-
sin y localizacin de la reseccin, presencia de vlvula leocecal, y por el estado
anatmico y funcional del colon. Los objetivos del tratamiento son: a) conseguir
Sndrome de intestino corto 153
un adecuado crecimiento con buen estado nutricional; b) mantener estable el
estado hidroelectroltico; c) facilitar el proceso de adaptacin intestinal.
Nutricin parenteral central
Se inicia inmediatamente tras la reseccin intestinal. Inicialmente hay que
disponer de otra va para la reposicin de electrolitos, pues las prdidas suelen
ser elevadas. Es obligatorio extremar las medidas de asepsia (guantes y masca-
rilla) cuando se manipulen los accesos vasculares centrales para evitar las infec-
ciones relacionadas con el catter y las trombosis vasculares
El mantenimiento de la NP total es por un tiempo variable, llegando a ser en
las grandes resecciones un mnimo de 2-3 meses, acompandose de nutricin
enteral reducida o incluso mnima, siempre que sea posible. Es muy importante
que tras la etapa inicial, la NP pase a ser domiciliaria, con notable reduccin en
coste econmico, estrs familiar y en infecciones nosocomiales.
Se ha considerado que el determinante ms importante para el cese de la
NP es la longitud del intestino delgado remanente. Los nios que presentan en
su evolucin enteritis, prolongan el tiempo de NP de forma considerable, com-
parado con los que no la presentan, independientemente de la longitud intes-
tinal residual. Los nios con SBI, con o sin enteritis asociada, permanecen tam-
bin por mayor tiempo con NP.
Hasta hace poco se consideraba como criterio para la supervivencia un mni-
mo de 15 cm de intestino delgado y vlvula ileocecal intacta o al menos 40 cm
en ausencia de dicha vlvula. Actualmente no existe un criterio absoluto para
determinar los pacientes que podrn ser retirados de NP sin efectuar obvia-
mente trasplante intestinal. Hay frmulas predictivas para retirar la NP. A las 12
semanas de NP el aporte de energa por va enteral del 75% comporta un 90%
de probabilidad para el cese de NP, reducindose al 75 y 50% si las caloras apor-
tadas por va enteral son del 50 y 25%, respectivamente. Recientemente se
prefiere hablar de longitud del intestino delgado ms en porcentaje que no en
trminos absolutos del intestino remanente. La presencia de la vlvula ileocecal
y una longitud de intestino delgado remanente mayor del 10% de lo esperado
para la edad predicen la retirada ms o menos prolongada de la NP. La existen-
cia de colestasis (bilirrubina directa 2 mg/dl) asociada a longitud e intestino
delgado < 10% se considera un potente predictor de mortalidad.
Nutricin enteral
La nutricin luminal, aunque sea mnima, es esencial para la adaptacin intes-
tinal. Cuando la prdida de lquidos y electrolitos ha disminuido, se inicia la nutri-
cin enteral en forma de dieta elemental o semielemental. Hasta ahora no ha
sido determinada la frmula ideal para el nio con SIC. Es importante prestar
atencin a la grasa de la frmula, pues en estas condiciones es el nutriente ms
importante; los cidos grasos de cadena larga poseen mayor efecto trfico que
la grasa de cadena media, producen menor carga osmtica y adems no cons-
tituyen un substrato apropiado para la proliferacin bacteriana.
La nutricin enteral debe realizarse por infusin intragstrica continua con
lenta progresin en volumen, alcanzando rpidamente la concentracin de 0,67
kcal/ml en lactantes o 1 kcal/ml en nios mayores. A partir de entonces se con-
tina con el aumento gradual en el volumen de la nutricin enteral y con reduc-
cin en la NP. Si se precisan ms de 2-3 meses de sonda nasogstrica o si existe
intolerancia a la sonda, es recomendable efectuar una gastrostoma.
La adicin de pectina al 3% a la solucin enteral se ha empezado a emple-
ar con optimismo, pues al ser una fibra soluble es completamente fermentada
en el colon por la flora microbiana, dando lugar a cidos grasos de cadena corta,
con efectos trficos intestinales.
El criterio mayor para incrementar la nutricin enteral y reducir la NP es el
volumen fecal inferior a 40-50 ml/kg. En los pacientes que mantienen con inte-
gridad el colon, un pH fecal inferior a 5,5 indica malabsorcin de carbohidratos,
por lo que un incremento en la nutricin enteral provocar un aumento signifi-
cativo en la diarrea osmtica. Los nutrientes que pueden estimular ms eficaz-
mente la adaptacin intestinal son: cidos grasos de cadena larga, cidos grasos
omega-3 y cidos grasos de cadena corta. Es probable que la glutamina sea efec-
tiva, dado que es el carburante primario para los enterocitos, as como los cidos
grasos de cadena corta lo son para los colonocitos. Puede ser adecuado un apor-
te de glutamina de 300 mg/kg/da. Los cidos grasos de cadena corta son pro-
ducidos en el colon por fermentacin bacteriana de carbohidratos no absorbi-
dos, dando lugar a acetato, propionato y, en particular, butirato. Se atribuye
efectos trficos con la aplicacin de enemas de cidos grasos de cadena corta,
acetato sdico 60 mmol/L, propionato sdico 30 mmol/L y butirato sdico 40
mmol/L, a un pH de 7.
Hay que monitorizar estrechamente la presencia de acidosis D-lctica y los
trastornos de vitaminas y minerales. Las bacterias a nivel intestinal producen D-
lactato y L-lactato, pero solo este ltimo es metabolizado, por lo que puede lle-
gar a acumularse D-lactato provocando sntoma neurolgicos desde desorien-
tacin hasta el coma. El tratamiento de la acidosis D-lctica consiste en corregir
la acidosis con infusin de bicarbonato, suspender la ingesta de carbohidratos
(de esta forma se disminuye el sustrato de fermentacin) y tratar el SBI. Si se con-
firma este, deben evitarse frmacos como loperamida y antibiticos de amplio
espectro, que pueden favorecer el desarrollo de cepas resistentes.
Independientemente del tipo de alimentacin, es importante mantener la
succin oral no nutrititiva como programa de rehabilitacin, al presentar fre-
cuentemente serios problemas en el establecimiento de alimentacin oral cuan-
do han estado sometido a un tiempo prolongado de NP y sin alimentacin oral.
Prevencin de las complicaciones hepticas
Las principales complicaciones derivadas del empleo de NP incluyen estea-
tosis, colestasis, fibrosis y cirrosis micronodular. El desarrollo de esteatosis se des-
cribe por el efecto combinado del exceso de energa en forma de glucosa, y
por la afectacin de la secrecin heptica de triglicridos; de ese modo, el exce-
so de carbohidrato se convierte en triglicridos en hgado. Tambin se describe
esteatosis por deficiencia de carnitina, as como por un elevado aporte energ-
tico de grasa (ms del 50%), lo que ocasiona un depsito directo de cidos
grasos en el hgado. La mejor prevencin es el mantenimiento de un adecuado
equilibrio energtico, evitando el exceso en el aporte energtico y especial-
mente de carbohidratos. La patogenia de la colestasis es multifactorial. Puede
estar en relacin con la duracin de la NP, siendo ms frecuente con la admi-
nistracin continua que con la cclica. La ausencia de estimulacin entrica puede
ser el factor esencial en el desarrollo de colestasis por sus consecuencias hor-
monales, morfolgicas e inmunolgicas. De persistir puede llevar a una enfer-
medad heptica irreversible.
Las medidas preventivas de la hepatopata por NP comprenden:
a. Evitar el exceso de energa. Es recomendable la individualizacin de los reque-
rimientos energticos por calorimetra indirecta.
b. Mantener un adecuado equilibrio energtico: por encima del ao de edad
7-9% de protenas, 56-58% de carbohidratos y 35% de grasas. El excesivo
aporte energtico es contraproducente, as como una elevada administra-
cin de aminocidos
c. Las soluciones de NP sin lpidos no estn exentas de problemas. Adems del
riesgo de carencia en cidos grasos esenciales (se previene con 0,5 g/kg/da)
no est claro que las anomalas bioqumicas hepticas mejoren con frmu-
las sin grasa. Las soluciones lipdicas a base de soja contienen fitoesteroles,
que pueden ser dainos al incrementar la carga oxidativa sobre el hgado
cuando se administran a dosis superiores a 1 g/kg/da, siendo preferible las
soluciones lipdicas basadas en aceite de pescado al ser metabolizadas a leu-
cotrienos antiinflamatorios, aunque pueden favorecer tericamente la di-
tesis hemorrgica.
d. El manganeso contenido en las preparaciones de oligoelementos puede ser
neurotxico especialmente en los recin nacidos. Se considera que el man-
ganeso proporcionado como contaminante de las soluciones parenterales es
suficiente para cubrir las necesidades pacientes con colestasis. Lo ideal es
emplear de forma individual los diversos oligoelementos y no la mezcla.
e. En la colestasis persistente debe retirarse el cobre de la solucin de NP.
f. Tambin se relaciona la enfermedad heptica colestsica con la ingesta ele-
vada de metionina procedente de la solucin de aminocidos empleada, que
suele contener poca cistena y elevada cantidad de metionina. La adminis-
tracin de cistena por va endovenosa (dosis inicial de 20-50 mg/kg/da en
solucin Ringer durante 12 h) contrarresta el estrs oxidativo que ocurre
en el hgado colestsico.
g. Es til la utilizacin de cido ursodeoxiclico (20-30 mg/kg/da) en la fase
precoz de la hepatopata colestsica.
h. Emplear nutricin parenteral cclica 12-18 horas/da en lugar de NP conti-
nua.
i. La medida ms eficaz pasa por la instauracin de la alimentacin oral.
En determinados casos se puede optar por procedimientos quirrgicos para
mejorar la funcin intestinal como el alargamiento longitudinal isoperistltico
tcnica de Bianchi. Los pacientes que dependen permanentemente de NP son
considerados en la actualidad candidatos para el trasplante de intestino delgado
o combinado (hgado-intestino delgado), con resultados cada vez ms optimis-
tas. No obstante, dada la naturaleza altamente inmunognica del epitelio intes-
tinal, estos pacientes requieren elevado nivel de inmunosupresin con el consi-
guiente riesgo de infecciones oportunistas y enfermedad linfoproliferativa.
Tratamiento farmacolgico
1. Afectada la digestin luminal como consecuencia de la interrupcin de la cir-
culacin enteroheptica de cidos biliares o por dilucin de excesivas secre-
ciones gastrointestinales, se recomienda la colestiramina con cubierta ent-
rica para tratar el efecto catrtico de los cidos biliares que ocasionan diarrea
acuosa, aunque en los casos de reseccin ileal masiva puede incrementar la
esteatorrea al reducir la concentracin de cidos biliares.
2. La hipergastrinemia es habitual en estos pacientes y puede ser responsable
parcialmente de la diarrea acuosa. Se aconseja el uso de un antisecretor, rani-
tidina o de omeprazol, para limitar la hipersecrecin gstrica, aunque real-
mente el tratamiento influye poco en la disminucin de la diarrea.
3. Si la prdida intestinal de agua y sodio es elevada, puede administrarse octre-
tido, pero tiene efecto negativo sobre el proceso adaptativo intestinal, pero
puede ser til en casos bien seleccionados.
4. La administracin profilctica de antibiticos durante 10-14 das por mes
puede ser necesario, puesto que existe un SBI que se desarrolla como con-
secuencia de hipoperistalsis, por obstruccin incompleta, o por ausencia
de la vlvula leocecal. La pauta ms utilizada es la administracin oral de
metronidazol solo o en combinacin con gentamicina o trimetropin-sulfa-
metoxazol. El carcter eosinoflico del proceso inflamatorio intestinal sugie-
re un mecanismo de hipersensibilidad posiblemente mediado por el exa-
gerado nmero de bacterias adherentes a la superficie mucosa intestinal, lo
que justifica el tratamiento combinado de antibiticos y antiinflamatorios.
En determinados casos se puede combinar con sulfasalazina y prednisona en
caso de produccin de enterocolitis. En ausencia de vlvula ileocecal puede
reducirse el SBI con enema de limpieza con suero fisiolgico.
5. Hasta hace poco se haba preconizado el uso de probiticos como Lactoba-
cilus o Sacharomyces boulardii por su accin beneficiosa sobre la flora col-
nica. Actualmente se sabe que la administracin de Lactobacillus GG no solo
no mejora el estado de hiperpermeabilidad intestinal en nios con SIC; ade-
ms existe un aumento del riesgo de bacteriemia especialmente si es por-
tador de catter venoso central.
6. Es til la aplicacin de eritromicina a dosis de procintico para mejorar el
vaciamiento gstrico y la deficiente peristalsis. El empleo de antiperistlticos
,como loperamida, puede llegar en ocasiones a exacerbar el SBI.
RESUMEN
El sndrome de intestino corto se produce cuando la malabsorcin ocurre
como resultado de una reseccin intestinal extensa. El proceso de adaptacin
intestinal incluye un aumento en el dimetro intestinal, altura vellositaria y en
la longitud intestinal. Los aspectos bsicos del tratamiento consisten en nutricin
parenteral bien monitorizada, evitando las infecciones y consiguiendo de forma
progresiva, con los ajustes en la nutricin enteral, una adaptacin intestinal efi-
caz. Desgraciadamente, algunos nios desarrollan diversas complicaciones como
sepsis secundarias a catter, trombosis del acceso vascular y enfermedad hep-
tica. Las condicionesde asepsia, as como el empleo de la nutricin parenteral
cclica domiciliaria, llegan a conseguir notables avances en el futuro de estos
pacientesque en determinados casos pasa obligatoriamente por el trasplante
de intestino delgado solo o combinado con el de hgado.
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Los pacientes con enfermedad heptica avanzada en fase terminal, presentan un elevado
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15. Defectos selectivos de absorcin intestinal.
Hidratos de carbono, protenas y grasas
F. Argelles Martn, F. Argelles Arias, M. Garca Martn, F. Ramrez Gurruchaga
HIDRATOS DE CARBONO
La asimilacin de los hidratos de carbono requiere la hidrolisis de los mismos
hasta los monosacridos que los constituyen y posteriormente la captacin de
estos monosacridos por la mucosa intestinal y su transporte por mecanismos
selectivos.
Los hidratos de carbono son hidrolizados hasta glucosa, fructosa y galacto-
sa antes de ser absorbidos. La absorcin a travs del ribete en cepillo y de la mem-
brana basolateral del enterocito es mediada por un mecanismo sodio-depen-
diente.
La glucosa y galactosa se transportan por un transportador comn (SGLT1)
mientras que la fructosa lo hace por la accin de un transportador nico (GLUT5).
La salida de estos monosacridos desde la clula se hace por medio de un
transportador a travs de la membrana basolateral por accin de dos transpor-
tadores GLUT2 y GLUT5. La mutacin de SGLT1 causa un defecto grave en la
absorcin de glucosa y galactosa, pero la mutacin de GLUT2 afecta poco al
transporte de glucosa y galactosa.
Estudios realizados en pacientes afectos de sndrome de Fanconi-Bickel sugie-
ren que puede existir otro mecanismo que permita la salida celular de glucosa
y galactosa por exocitosis.
Cuando existe una alteracin en estos mecanismos de hidrolisis y/o trans-
porte, independientemente de la causa, se producen sntomas relacionados con
la presencia intraluminal de azcares no digeridos que llegan intactos al colon,
donde son atacados por la flora intestinal, dando lugar a monosacridos, ci-
dos orgnicos de cadena corta como lctico, butrico, propinico y actico, anh-
drido carbnico e hidrgeno, que son osmticamente activos y condicionan la
sintomatologa del trastorno: diarrea generalmente acuosa, con emisin explo-
siva de heces, borborigmos, dolor abdominal, eritema perianal y meteorismo.
Los defectos selectivos de absorcin de hidratos de carbono congnitos
son raros y afectan a la absorcin de glucosa y galactosa, fundamentalmente.
Son el resultado de una alteracin genticamente condicionada en el mecanis-
mo de transporte en la mucosa intestinal de glucosa, galactosa y sodio que com-
parten el mismo sistema de absorcin. Los sujetos heterocigotos no presentan
ninguna sintomatologa. En algunos casos tambin se han descrito trastornos
selectivos de absorcin de monosacridos secundarios a infecciones entricas
graves con lesin de la mucosa intestinal.
Las manifestaciones clnicas de esta anomala congnita se inician de inme-
diato o en los primeros das de vida del recin nacido tras la ingesta de leche cuya
lactosa se hidroliza a glucosa y galactosa, monosacridos que presentes sin absor-
ber en el tubo digestivo, producen una diarrea acuosa explosiva y cida con alto
contenido de glucosa y galactosa en las heces por las causas comentadas al ini-
cio. A esta diarrea acuosa acompaa la deshidratacin grave generalmente hiper-
tnica y con frecuencia acidosis metablica.
Puede detectarse glucosuria intermitente, porque el trastorno afecta no sola-
mente a la absorcin intestinal, sino tambin al tbulo proximal, lo que hace que
la glucosa y galactosa administradas endovenosamente sean metabolizadas ade-
cuadamente, lo cual unido a una cifra normal de glucemia y a la presencia de
sustancias reductoras en heces es muy sugestivo de la existencia de este infre-
cuente trastorno selectivo de absorcin intestinal.
La administracin oral de fructosa incrementa la glucemia, al contrario de lo
que sucede cuando se administra glucosa o galactosa; pero estos test de cuan-
tificacin de glucemia tras la ingesta de azcares por va oral no son, al contra-
rio de lo que pudiera deducirse de lo expuesto, tiles para hacer el diagnstico
de la malabsorcin de glucosa y galactosa por tres razones: las dosis de glucosa
y galactosa administradas son altas, puede haber curvas de glucemia planas en
nios normales y en la malabsorcin de glucosa-galactosa puede apreciarse un
leve incremento en la cifra de glucemia tras la sobrecarga oral.
Un procedimiento diagnstico til a la cabecera del paciente es la deteccin
de sustancias reductoras en heces o la comprobacin de cantidades importan-
tes de glucosa en las mismas.
El test de hidrgeno espirado tras sobrecarga oral con 0,5 g/kg de peso del
azcar a investigar es un buen procedimiento para hacer el diagnstico de este
trastorno, observando en casos de positividad un incremento entre 10 y 20 par-
tes por milln sobre la cifra basal. En sujetos que no forman hidrgeno en su intes-
tino por particularidades de su flora puede dar resultados falsos negativos y es pre-
ciso cuantificar el metano. No obstante, esta eventualidad es poco frecuente.
Es importante la realizacin del test de hidrgeno con tcnica meticulosa y
adecuada preparacin del paciente, que debe estar en ayunas al menos 8 horas,
no debe dormir durante el tiempo que dure la prueba y tampoco haber toma-
do antibiticos al menos en los 15 20 das previos al estudio. Tambin es impor-
tante que el paciente no est en una atmsfera que contenga humo de tabaco
y no debe fumar desde varias horas antes de la prueba ni durante la misma.
El paciente mejora espectacularmente de su diarrea tras la supresin de la
lactosa, glucosa y galactosa de su alimentacin y la instauracin de una dieta con
fructosa como hidrato de carbono.
El estudio de la capacidad de transporte en un cultivo de mucosa yeyunal es
el procedimiento de eleccin para el diagnstico, pero no es fcil de realizar y,
por tanto, no se incorpora a la actividad asistencial rutinaria como herramienta
para el diagnstico, quedando limitada su realizacin al laboratorio de experi-
mentacin.
El tratamiento consiste en la correccin de los trastornos del metabolismo
hidroelectroltico secundarios a la diarrea sin utilizar soluciones de rehidrata-
160 F. Argelles Martn y cols.
cin oral que contengan glucosa y en la exclusin de glucosa y galactosa de la
dieta sustituyndolas por fructosa, pero debe tenerse en cuenta que existen tam-
bin casos descritos en la literatura de trastornos en la absorcin de fructosa. Estos
pacientes refieren diarrea y malestar abdominal tras la ingesta de este azcar.
PROTENAS
Son macromolculas constituidas por aminocidos que desempean impor-
tantes papeles fisiolgicos.
La digestin se inicia en el estmago y contina en el intestino delgado
por accin de los enzimas proteolticos que son segregados en forma de pro-
fermentos y que se activan por proteolisis. La prdida de un pequeo fragmen-
to proteico convierte el profermento en fermento activo. El resultado final de la
accin coordinada de las diferentes peptidasas da lugar a pptidos de pequeo
tamao, entre 2 y 6 aminocidos y a aminocidos libres.
A nivel del ribete en cepillo del enterocito tambin actan peptidasas para
convertir los oligopptidos resultantes de la digestin intraluminal en pptidos de
2 3 molculas de aminocidos o aminocidos libres para poder absorberlos.
El transporte de aminocidos en el rin e intestino es importante para apor-
tarlos a todos los tejidos y mantener la homeostasis de aminocidos en plasma.
La importancia de la integridad funcional de los mecanismos de transporte se
demuestra al estudiar las consecuencias de alteraciones de estos procesos de
absorcin y transporte (enfermedad de Hartnup, y otras).
En los ltimos 15 aos se han descrito muchos transportadores especficos y
ello ha permitido definir estos trastornos a nivel molecular, y ha contribuido tam-
bin a conocer la cooperacin entre transportadores apicales y basolaterales de
las membranas celulares. Este transporte no solo utiliza mecanismos sodio-depen-
dientes, sino tambin el gradiente de otros aminocidos y mecanismos relacio-
nados con la bomba de protones.
Con muy escasas excepciones los aminocidos son transportados indivi-
dualmente por ms de un transportador y as se facilita la capacidad de reserva
en casos de alteracin de un determinado sistema de transporte.
Existen mecanismos de transporte de aminocidos selectivos: especficos para
aminocidos dicarboxlicos (glutmico y asprtico), iminocidos (prolina, hidro-
xiprolina), neutros (valina y leucina), bsicos como la lisina, etc.
En todos los casos se trata de un transporte activo que consume energa y
es anlogo al existente en el tbulo renal, lo que justifica la coexistencia de
anomalas de transporte a nivel intestinal y del tbulo renal.
Las consecuencias de las alteraciones del transporte de los aminocidos a
nivel intestinal son muy variables, desde slo eliminacin anormal de aminoci-
dos sin traduccin clnica hasta enfermedades graves. El trastorno ms frecuen-
te es la alteracin en el transporte de la cistina, denominado cistinuria.
En la cistinuria se describe un defecto en la reabsorcin de cistina, ornitina,
arginina y lisina en los tbulos renales y tambin en la mucosa del intestino. Estos
pacientes muestran tendencia a la formacin de clculos renales, que pueden ser
Defectos selectivos de absorcin intestinal. Hidratos de carbono ... 161
radioopacos por el contenido de azufre de la cistina, pero no presentan sntomas
digestivos.
El defecto en el transporte de lisina se acompaa de anomalas en la absor-
cin de otros aminocidos catinicos como ornitina y arginina. El diagnstico se
basa en la clnica que presentan estos pacientes con rechazo del alimento, nu-
seas, vmitos, aversin a las protenas y diarrea, sntomas que no presentan habi-
tualmente mientras el nio es amamantado por la escasa concentracin de
protenas de la leche de mujer.
Estos nios pueden presentar episodios espordicos de hiperamoniemia tras
la ingestin de protenas y en enfermos no diagnosticados suele hallarse en la
exploracin fsica hepatoesplenomegalia, cabello frgil, adiposidad centrpeta y
retraso del crecimiento. En un porcentaje de casos cercano al 20% se describe
retraso mental ms o menos grave. Tambin presentan alteraciones pulmonares
en forma de fibrosis y afectacin renal.
En los exmenes de laboratorio se detectan hiperamoniemia e incremento
en la eliminacin urinaria de cido ortico, datos que aparecen tras la ingestin
de protenas. Todas las enzimas del ciclo de la urea son normales. Tambin pue-
den detectarse anemia y aumento srico de ferritina, LDH y tiroglobulina.
El tratamiento se basa en una dieta baja en protenas, sin sobrepasar 1,5 g/kg
en 24 horas, con adicin de citrulina. En la afectacin pulmonar es til la admi-
nistracin de prednisona y el lavado broncoalveolar.
Enfermedad de Hartnup
Es una enfermedad autosmica recesiva, en la que existe un defecto en el
transporte de aminocidos neutros (monoaminocarboxlicos) en la mucosa intes-
tinal y en los tbulos renales.
Muchos nios afectados por esta enfermedad permanecen asintomticos,
pero lo ms frecuente es que aparezcan lesiones de fotosensibilidad cutnea. Tras
las primeras exposiciones al sol la piel se vuelve spera y eritematosa y poste-
riormente, si se prolonga la exposicin al sol, aparecen lesiones similares a las de
la pelagra y de la misma localizacin. Puede aparecer tambin ataxia intermi-
tente. Hay algn caso descrito con dficit mental y otros con irritabilidad, ines-
tabilidad psicoafectiva y tendencia a la autolisis.
El polimorfismo clnico parece tener relacin, sobre todo, con la gravedad
del defecto de la afectacin intestinal.
El diagnstico se sospecha por la semiologa y los datos de laboratorio ms
llamativos. Estos son la excrecin exagerada de aminocidos neutros: alanina,
serina, treonina, valina, leucina, isoleucina, fenilalanina, triptfano, tirosina e his-
tidina. La eliminacin urinaria de prolina, hidroxiprolina y arginina es normal,
dato este que establece la diferencia con el sndrome de Fanconi. La concentra-
cin plasmtica de aminocidos neutros es normal, debido a que la absorcin de
dipptidos permanece conservada y se comprueba un aumento importante de
eliminacin de derivados indlicos, ya que el triptfano no absorbido es degra-
dado en el intestino por las bacterias.
El tratamiento consiste en la administracin de cido nicotnico o nicotina-
mida a razn de 100-300 mg/da y una dieta rica en protenas.
Tambin existe una enfermedad caracterizada por la malabsorcin selecti-
va de triptfano a nivel intestinal con excrecin normal de aminocidos por el
rin. La presencia en heces de altos niveles de triptfano es consecuencia de
la absorcin defectuosa. Asimismo, la excrecin de derivados indlicos, produ-
cidos por la flora intestinal a partir del triptfano no absorbido da color azul a los
paales por lo que este proceso se ha denominado tambin sndrome del paal
azul.
Estos nios pueden presentar fallo de medro, episodios de hipertermia, irri-
tabilidad y estreimiento.
DEFECTOS SELECTIVOS DE LA ABSORCIN DE GRASAS
Tras la emulsin de la grasa ingerida en la luz del intestino tienen lugar la
digestin intraluminal y la solubilizacin micelar y posteriormente se produce
la absorcin.
Los triglicridos son los lpidos mayoritarios de la dieta que contienen, asi-
mismo, pequeas cantidades de fosfolpidos procedentes de las membranas celu-
lares de los tejidos y colesterol.
La digestin y absorcin de la grasa de la dieta es un proceso lento y compli-
cado, porque la grasa es insoluble en agua. Por ello el ataque enzimtico y la
captacin por el enterocito de los productos de la digestin presentan algunas difi-
cultades. Para obviarlas es de gran importancia la actuacin de las sales biliares.
La absorcin que conlleva la entrada de estos productos de la digestin en
el enterocito requiere el transporte de la grasa insoluble en agua hasta el ente-
rocito para que pueda atravesar su membrana. En esta fase los cidos biliares y
la lecitina juegan un papel importante. Los cidos biliares tienen una capa hidr-
foba y otra hidrfila y forman agregados multimoleculares, las micelas, colocan-
do en el centro de las mismas los cidos grasos, monoglicridos, colesterol y fos-
folpidos resultantes de la digestin intraluminal. La formacin de micelas requiere
una concentracin adecuada de sales biliares (concentracin micelar crtica). Las
micelas difunden hasta las microvellosidades intestinales y por la alta solubilidad
de la grasa estas micelas atraviesan con facilidad la membrana. Una vez en el inte-
rior de la clula epitelial se resintetizan los compuestos ingeridos y se forman qui-
lomicrones recubiertos de protenas anfipticas, ya que los triglicridos de ms
de 12 tomos de carbono son insolubles en agua y no pueden circular por los
compartimentos extracelulares. Por ello se recubren de colesterol no esterifica-
do, fosfolpidos y protenas, formando las lipoprotenas o apoprotenas.
La abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia y otras enfermedades rela-
cionadas con anomalas en la sntesis de apoprotenas producen alteraciones gra-
ves en la absorcin de lpidos por defectos en la sntesis de estos transportado-
res de las grasas.
Son enfermedades hereditarias raras asociadas con niveles bajos de apoli-
poprotena B.
Se han descrito mutaciones del gen APOB que causa hipobetalipoproteine-
mia familiar y otra mutacin que afecta a una protena microsomal de transfe-
rencia de triglicridos (MTP) y que causa abetalipoproteinemia.
Se conoce tambin otra anomala del transporte de grasas denominada enfer-
medad de retencin de quilomicrones, que se transmite de forma autonmica rece-
siva como la abetalipoproteinemia.
El plasma de pacientes afectos de abetalipoproteinemia no contiene quilo-
micrones y tampoco VLDL ni LDL. La enfermedad es consecuencia de la altera-
cin en la formacin de quilomicrones. El mecanismo de transporte de triglic-
ridos desde el intestino y el hgado est ausente, y se produce una malabsorcin
de vitamina E y otras vitaminas liposolubles. Las manifestaciones clnicas de la
enfermedad son diversas y aparecen en las primeras edades de la vida en forma
de diarrea o fallo de medro, siendo la esteatorrea aparente solo en algunos casos.
La esteatorrea est en relacin con la cantidad de grasa ingerida y tiende a mejo-
rar con la edad. Posteriormente aparecen los sntomas neurolgicos con aboli-
cin de reflejos osteotendinosos y ataxia con aparicin del signo de Romberg.
Ms tarde se presentan los sntomas oculares con ceguera nocturna y nistagmus,
pudiendo llegar a la ceguera si se afecta la mcula. Parte de estos sntomas se
deben a la malabsorcin de vitamina A.
El diagnstico se hace por los hallazgos hematolgicos, encontrando en el
frotis de sangre acantocitos en una proporcin cercana en muchos casos al 70%.
Esta anomala del hemate no es patognomnica de la abetalipoproteinemia y
refleja solamente una alteracin de la composicin lipdica de la membrana. Tam-
bin hay anemia con aumento de reticulocitos por la hemolisis. En sangre hay
una cifra baja de colesterol, triglicridos y fosfolpidos y no se detectan quilomi-
crones tras las comidas.
En la biopsia intestinal se observan enterocitos con gotas de grasa que dis-
tienden la porcin apical de la clula, incluso en pacientes en ayunas. El micros-
copio electrnico permite visualizar gotas de grasa libres en el citoplasma.
El tratamiento consiste en la disminucin de triglicridos de cadena larga en
la dieta, aportando triglicridos de cadena media. Es necesario tambin el apor-
te de vitaminas liposolubles y cidos grasos esenciales. El diagnstico precoz
seguido de un tratamiento adecuado minimiza la afectacin neurolgica y pre-
viene una muerte temprana.
La enfermedad de Anderson es debida a la imposibilidad de producir qui-
lomicrones conteniendo Apo-B, y se presenta con diarrea grave y precoz y cifras
muy bajas de colesterol en sangre acompaada de hipocalcemia y bajos niveles
de vitamina E. El diagnstico se realiza mediante el estudio de la mucosa intes-
tinal obtenida por biopsia encontrando enterocitos cargados de grasa. El trata-
miento es similar al de la abetalipoproteinemia.
RESUMEN
Los defectos selectivos del transporte de nutrientes a nivel de intestino son tras-
tornos poco frecuentes que presentan un espectro clnico muy variable que, en
algunos casos, no comprende semiologa digestiva alguna o esta es muy poco
llamativa. Con frecuencia, la alteracin del transporte tambin afecta al tbulo renal.
En algunas entidades el diagnstico precoz puede evitar consecuencias gra-
ves para el paciente, e incluso la muerte; en otras entidades la gravedad del cua-
dro es escasa y el diagnstico se retrasa por la escasez de sntomas que mani-
fiesta. En todas las entidades descritas el laboratorio aporta datos importantes
para un diagnstico correcto.
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Es un captulo redactado por un experto en la materia que revisa meticulosamente los dife-
rentes trastornos congnitos del transporte de nutrientes en el intestino. Aporta datos muy
interesantes respecto a las manifestaciones clnicas que pueden ayudar a establecer el diag-
nstico de sospecha y da normas de diagnstico por el laboratorio y sobre el tratamiento.
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En este trabajo se realiza una revisin exhaustiva de los trastornos de absorcin de grasas
secundarios a alteraciones en la sntesis de lipoprotenas, haciendo un nfasis especial en las
consecuencias que tienen para el paciente. Analizando con detalle la base gentica de cada
proceso, intentan concluir con datos tiles para el tratamiento en plazo ms o menos breve.
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En este captulo se revisan los aspectos nutricionales de las protenas y se analiza el pro-
ceso de digestin intraluminal y transporte intestinal, analizando los mecanismos comunes
para cada grupo de aminocidos. La lectura de este captulo permite conocer la fisiologa
de la absorcin de las protenas, lo que permite comprender mejor las anomalas de este
transporte.
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ELEMENTOS TRAZA
Se consideran elementos traza aquellos elementos de la dieta humana que
encontrndose en cantidades mnimas en el organismo desempean un papel
fisiolgico fundamental en el metabolismo celular y en la proteccin del orga-
nismo contra los daos de la oxidacin.
Se define como elemento traza aquel que constituye menos del 0,005-0,01%
del peso corporal total. A nivel prctico se diferencian de los minerales en que su
necesidad diaria en la ingesta es menor de 100 mg.
Aunque no todos tienen la misma importancia en trminos de salud pbli-
ca, los elementos traza son imprescindibles en el metabolismo celular y en los
fenmenos de reproduccin y supervivencia, tanto a nivel animal como vegetal.
Estos micronutrientes a diferencia de las protenas, las grasas y los principales
minerales, no contribuyen a la formacin de la estructura corporal, ni sirven como
depsitos de energa.
En la actualidad se conoce el efecto que producen tanto el exceso como la caren-
cia de los siguientes elementos traza: yodo, zinc, cobre, selenio, molibdeno y cromo.
Otros, como el manganeso, se sabe que tiene un papel importante al actuar como
cofactor enzimtico, sin que hasta el momento su carencia o exceso hayan tenido
repercusiones en la nutricin humana. El cobalto slo es esencial como componente
de la vitamina B
12
. No se incluye en este grupo al flor, porque su accin funda-
mental es la de un agente farmacolgico beneficioso para la higiene dental.
Otros micronutrientes denominados ultraoligoelementos (boro, silicio, vana-
dio, nquel y arsnico) tambin pueden ser esenciales para la salud humana, pero
se precisan cantidades tan pequeas de los mismos en relacin a su aporte habi-
tual en la dieta y en otras fuentes del entorno que la aparicin de sntomas en
relacin a su carencia es excepcional.
Los oligoelementos esenciales, a excepcin del yodo que es imprescindible
para la formacin de las hormonas tiroideas, actan como componentes de meta-
loenzimas y de otras protenas (hemoglobina, mioglobina), o como cofactores
de enzimas. Esas funciones explican que sean imprescindibles para mantener la
integridad estructural y/o mejorar la funcin de compuestos tan diferentes como
los cidos nucleicos, las porfirinas, la insulina y la vitamina B
12
.
Basndonos en su comportamiento bioqumico distinguimos dos tipos de
elementos traza:
- Oligoelementos aninicos: yodo y selenio, caracterizados por atravesar las
membranas celulares con facilidad, tener una buena y sencilla absorcin y
circular unidos a diversas protenas no especficas. Su excrecin es funda-
mentalmente urinaria.
16. Defectos selectivos de absorcin intestinal:
minerales, elementos traza y vitaminas
A. Solar Boga
- Oligoelementos catinicos: hierro, zinc, cobre, manganeso, molibdeno y
cromo, caracterizados por estar bajo un control homeosttico ms estricto,
mediante una estrecha regulacin de su absorcin. Estos oligoelementos son
qumicamente activos, necesitando estar unidos a protenas transportadoras
especficas. Su va de excrecin principal es la fecal previo paso por la bilis,
siendo menor su excrecin urinaria.
VALORACIN CLNICA
En el ao 2004 la Organizacin de la Naciones Unidas para la Agricultura y
la Alimentacin, y la Organizacin Mundial de la Salud publicaron los requeri-
mientos y rangos de seguridad de los oligoelementos, su papel fisiolgico, su bio-
disponibilidad y las interacciones que pueden desencadenar. Los requerimientos
descritos en esta revisin corresponden a la ltima publicacin del Comit de
Nutricin de la Academia Americana de Pediatra para el bienio 2003-2004.
La mayora de los oligoelementos, a excepcin del hierro (posee ndices de
valoracin nutricional especficos), del cobre (buena correlacin srica) y del man-
ganeso (adecuada correlacin eritrocitaria), presentan una pobre correlacin
entre sus depsitos corporales y su concentracin srica o eritrocitaria, de ah que
su utilidad en la valoracin del estado nutricional est limitada.
Para solucionar este problema se ha intentado, aunque con poco xito, estu-
diar la actividad de las metaloenzimas de estos micronutrientes como mtodo
de valoracin nutricional, pudiendo en el momento actual realizar el estudio de
la eritrocito superxido-dismutasa en la insuficiencia prolongada del cobre y la
cuantificacin srica de la glutatin-peroxidasa en la insuficiencia de selenio. Se
desconocen los ndices satisfactorios del estado nutricional del molibdeno y del
cromo.
La edad peditrica engloba situaciones clnicas especficas en las que el dfi-
cit de estos micronutrientes puede verse favorecido: la prematuridad extrema,
los recin nacidos con muy bajo peso al nacer, los lactantes con enfermedades
crnicas que se acompaen de malnutricin, los pacientes tributarios de nutri-
cin parenteral y el consumo incrementado de alimentos manufacturados expues-
tos a cuadros carenciales o de intoxicacin.
Las insuficiencias de micronutrientes que se ven con ms frecuencia en nues-
tro medio son la deficiencia de hierro y de yodo (esta ltima limitada a zonas
endmicas y a poblaciones inmigrantes), siguindoles en importancia clnica el
dficit de zinc, cuya carencia, a expensas sobre todo de los pases en vas de desa-
rrollo alcanza, segn la OMS, al 30% de la poblacin.
HIERRO
El hierro es un componente esencial del hemo, el cual forma parte de diver-
sas protenas necesarias para el metabolismo oxidativo. Como parte de la hemo-
globina el hierro es necesario para el transporte del oxgeno desde los pulmones
hasta los tejidos, y como parte de la mioglobina es necesario para almacenar el
oxgeno utilizado en la contraccin muscular. Adems, forma parte de enzimas
168 A. Solar Boga
que no poseen hemo, ni actan en el metabolismo oxidativo, siendo adems
cofactor de la tirosinhidroxilasa responsable de limitar el ritmo de la biosntesis
de las catecolaminas.
Es el nutriente ms implicado en las anemias nutricionales, tanto en pases en
vas de desarrollo como en los industrializados. Su absorcin se produce funda-
mentalmente en el duodeno y en el yeyuno proximal, bien formando parte de
hemo (hemoglobina, mioglobina, enzimas que contienen hemo) o bien en forma
de no-hemo (este representa la mayora del hierro diettico) que es la forma
que se utiliza para transportar el hierro en el plasma y para su almacenamiento.
A nivel clnico debemos recordar que su absorcin puede ser limitada por cual-
quier alimento, destacando como principales inhibidores el calcio, determinadas
protenas, el fitato y el manganeso. La vitamina C potencia su absorcin.
Existe un solapamiento en la distribucin de la tasa de hemoglobina entre
sujetos sanos y anmicos, motivo por el que resulta muy til recordar los lmi-
tes biolgicos, que a ttulo indicativo, postula la OMS para definir la anemia: en
nios de 6 meses a 6 aos hemoglobina <110 g/L y en nios de 6 a 14 aos
hemoglobina <120 g/L.
El dficit de hierro progresa desde etapas en las que solo hay un descenso
de sus reservas (ferritina srica <12 g/L), pasando por situaciones intermedias
en las que se produce una disminucin en la eritropoyesis (microcitosis, VCM
bajo, saturacin de la transferrina <10%), hasta finalmente el cuadro de ane-
mia secundaria a su deficiencia (hemoglobina <110 g/L <120 g/L segn la
edad).
El neonato nacido a trmino posee una importante reserva de hierro (220 mg)
que a partir del cuarto mes de vida se va a reducir a la mitad, siendo durante esa
fase de crecimiento rpido muy importante el hierro exgeno aportado por la dieta
para mantener tasas de hemoglobina adecuadas. Posteriormente, esas necesida-
des se estabilizan hasta la adolescencia, fase en la que el individuo va a duplicar
su peso y consiguientemente sus necesidades de energa y nutrientes, entre los que
destaca el hierro.
El Comit de Nutricin de la Academia Americana de Pediatra recomien-
da, en los nios nacidos a trmino, una ingesta de hierro de 1 mg/kg de peso
al da (sin sobrepasar los 15 mg/da) desde el cuarto mes a los 3 aos de edad
y duplicar su aporte desde los dos meses, si se trata de un nio con bajo peso
al nacer. Esas necesidades disminuyen a 10 mg de hierro al da entre los 4 y los
11 aos y aumentan hasta los 18 mg/da durante el perodo de crecimiento rpi-
do del adolescente.
Las consecuencias de la deficiencia de hierro van ntimamente relacionadas
con la anemia que provoca: palidez de piel y mucosas, astenia, coiloniquia, incre-
mento de la capacidad de absorcin de metales pesados y lo que en la pobla-
cin infantil menor de 2 aos representa un grave problema: anomalas del desa-
rrollo cognoscitivo, que si no se tratan ocasionan secuelas irreversibles.
Si las tasas de anemia ferropnica superan el 5% de la poblacin infantil esta-
ra aconsejado el cribado universal a los 9-12 meses de edad y a los 15-18 meses.
Defectos selectivos de absorcin intestinal: minerales ... 169
Si es menor del 5% este cribado debera limitarse a nios de riesgo (prematuros,
nios con bajo peso al nacer, aquellos que recibieron lactancia materna exclusi-
va prolongada).
El tratamiento de la anemia ferropnica con 3 mg de hierro ferroso por kg
de peso durante un mes debe producir un aumento de la concentracin de hemo-
globina de 1 g/L. La demostracin de esa respuesta confirmar la etiologa caren-
cial de esa anemia y justificar prolongar el tratamiento durante dos o tres meses
ms. Si el tratamiento ha logrado la normalizacin analtica se aconseja realizar
un nuevo control 6 meses despus.
YODO
Su importancia biolgica se debe a que forma parte de las hormonas tiroi-
deas T
3
y T
4
, las cuales desempean una labor fundamental en los fenmenos de
crecimiento y de desarrollo del sistema nervioso central, as como en los proce-
sos de gnesis de calor y de regulacin del metabolismo basal, mediante incre-
mento del consumo de ATP.
Est presente en los alimentos, sobre todo en forma de yoduros y en menor
medida unido como covalente a aminocidos. Aunque su contenido vara depen-
diendo de la composicin del suelo y por la diferente forma de realizar los culti-
vos, sus principales fuentes dietticas son los pescados, los crustceos y los maris-
cos. Su concentracin en otros alimentos como cereales, leche y derivados, aves,
huevos y vegetales, depende de la riqueza de yodo en esos suelos y en el agua,
y de la composicin de los piensos que sirven de alimento a esos animales.
Otro hecho relevante que debemos tener en cuenta a la hora de valorar su inges-
ta es que los procesos de coccin y almacenamiento por calor van a reducir su
contenido en diverso grado: hervido el 60%, el asado a la pancha en un 23% y
la fritura un 20%.
Su va de ingreso en el organismo es digestiva con una absorcin rpida y
completa (salvo que su ingreso sea en forma de hormonas tiroideas presentes en
alimentos de origen animal, en cuyo caso la disponibilidad no supera el 50%)
por el intestino delgado, siendo el sistema excretor renal el responsable de su
regulacin.
La excrecin urinaria es un indicador sensible de la ingesta y del estado nutri-
cional del yodo, considerndose un nivel adecuado aquel que sea igual o supe-
rior a 100 g de I/g de creatinina. Hablaremos de riesgo de deficiencia si sus nive-
les oscilan entre 50 y 100, moderada entre 50 y 30, y grave si sus niveles no
alcanzan los 30 g.
La ingesta media recomendada para la poblacin infantil depende de su edad:
Primer ao de vida: 110-130 g/da.
De 1 a 8 aos: 90 g/da.
De 7 a 12 aos: 120 g/da.
Adolescentes: 120-150 g/da (necesidades similares a la poblacin adulta).
De las necesidades de yodo referidas, solo las del primer ao y sobre todo
las del primer semestre en casos de nios prematuros son las menos precisas, y
170 A. Solar Boga
es principalmente en esa etapa cuando su participacin en el desarrollo del sis-
tema nervioso central es ms importante. En esas situaciones parece que las reco-
mendaciones de administrar 20 g/dl de yodo a los prematuros y 10 g/dl a
los recin nacidos normales son seguras y fisiolgicas. La lactancia materna en
condiciones normales aporta cantidades suficientes de yodo.
La deficiencia de yodo puede ocasionar efectos adversos a cualquier edad.
Se postula que en la actualidad alrededor de un 38% de la poblacin mundial
est en riesgo de padecer su dficit, pero es en los perodos de crecimiento rpi-
do (fetal, neonatal e infancia) cuando su carencia tiene mayor significado cl-
nico.
Durante muchos aos el trmino bocio (aumento de tamao de la glndu-
la tiroides) fue utilizado para describir el efecto primario de la deficiencia de yodo,
siendo en la actualidad sustituido por un trmino ms genrico: alteraciones de
la deficiencia de yodo.
Las entidades clnicas que surgen por su carencia son:
Etapa fetal:
Incremento de abortos, anomalas congnitas y mortinatos.
Cretinismo neurolgico y mixedematoso.
Deficiencia mental.
Parlisis espstica.
Sordomudez.
Estrabismo.
Crecimiento intrauterino retardado.
Recin nacido:
Defectos del desarrollo neurolgico y mental.
Retraso del crecimiento.
Bocio.
Hipotiroidismo.
Nios y adolescentes:
Bocio.
Hipotiroidismo.
Retraso mental.
Retaso del crecimiento.
En poblacin infantil la toxicidad por sobredosificacin de yodo en nuestro
medio es infrecuente y se limita a recin nacidos de madres que recibieron fr-
macos yodados durante el embarazo y al empleo de contrastes yodados en explo-
raciones radiolgicas.
En nuestro medio los programas de cribado neonatales incluyen la investigacin,
en muestras de sangre extradas despus de las 48 horas de vida, de la hormona TSH
como herramienta para el diagnstico precoz del hipotiroidismo congnito.
La yodacin de la sal para consumo, tanto humano como animal, se consi-
dera uno de los grandes avances sanitarios de finales del siglo XX, y la medida
ms eficaz para erradicar la deficiencia de yodo, siendo sus beneficios muy supe-
riores a los potenciales riesgos descritos por sobredosificacin.
ZINC, COBRE Y MANGANESO
Zinc
El zinc interviene en tal cantidad de procesos biolgicos como componen-
te enzimtico que es difcil conocer qu funcin se altera con su deficiencia. Se
sabe que su dficit se asocia con disfuncin del sistema inmune, retraso del cre-
cimiento y alto riesgo de muerte por diarrea e infeccin respiratoria aguda, sobre
todo en pases en vas de desarrollo.
Adems, el zinc al actuar como estabilizador de las membranas celulares desem-
pea un importante papel no solo en las funciones inmunitarias, sino tambin en
la resistencia celular al dao de los radicales libres. En los ltimos aos tambin se
ha demostrado que desempea un papel esencial en la transcripcin gnica.
El ser humano adulto se estima que contiene aproximadamente 1,6 g de
zinc, localizndose sobre todo en el sitema musculoesqueltico, a excepcin del
recin nacido en el que el 25% del mismo se localiza en el hgado. Su dficit es
uno de los ms frecuentes entre los micronutrientes en nios menores de cinco
aos en pases en desarrollo. Alrededor del 30% de la poblacin mundial tiene
dficit de zinc, debido a que su principal fuente de incorporacin es la carne roja,
cara y escasa para la poblacin de esos pases.
El zinc es absorbido a nivel de las vellosidades intestinales por un proceso
saturable mediado por un transportador y por difusin no saturable. Aunque es
probable que comparta el receptor e incluso el transportador con el hierro, no
parece que la absorcin de hierro interfiera su absorcin hasta lmites de reper-
cusin clnica. De hecho, apenas se conocen otros componentes de la dieta que
pueden inhibir su absorcin.
Su concentracin media en suero es de 80 g/dl, cifras similares a las obte-
nidas en lactantes alimentados con leche materna y con leche adaptada.
A nivel clnico su evaluacin nutricional es compleja, porque sus niveles sri-
cos dependen de tantos factores que podra ocurrir que en estados catablicos
francos su concentracin plasmtica fuera normal o incluso elevada como con-
secuencia de su liberacin de los tejidos al lquido extracelular.
En la actualidad parece que la determinacin ms til para definir su valo-
racin nutricional es la cuantificacin de la concentracin de metalotionena eri-
trocitaria o plasmtica. El descenso de metalotionena en presencia de cifras sri-
cas bajas de zinc indica un dficit franco de dicho oligoelemento, que obligara
a su reposicin farmacolgica.
La sntesis proteica depende de numerosas enzimas que contienen zinc, y
como el sistema inmunolgico, la piel y el tubo digestivo poseen un elevado ritmo
de sntesis proteica, su dficit va a repercutir en las funciones de los mismos pro-
duciendo: anorexia, acrodermatitis, retraso del crecimiento, alopecia, diarrea,
retraso de la maduracin sexual y disminucin de la inmunidad con incremen-
to del riesgo a las infecciones.
La cuantificacin srica de zinc en los pacientes con desnutricin funda-
mentalmente proteica est casi siempre disminuida, probablemente por la baja
172 A. Solar Boga
concentracin de las protenas plasmticas. Otras situaciones clnicas en las que
se debe evaluar el dficit de zinc son: la anemia de clulas falciformes, entidad
en la que su carencia se explica por un incremento de las prdidas de zinc por la
orina; los pacientes sometidos a dilisis crnica, los enfermos con enfermedad de
Crohn fistulosa (prdidas muy aumentadas), y los que reciben nutricin paren-
teral sin aporte de zinc.
Han sido publicados estudios en los que se demostr el efecto beneficioso
de su aporte sobre el crecimiento y sobre la funcin inmunitaria, en los perodos
de recuperacin nutricional, y en el tratamiento y prevencin de la diarrea aguda
infecciosa y de la infeccin respiratoria aguda. En la actualidad el beneficio, en
trminos de disminucin de la mortalidad, de suplementar con zinc a la pobla-
cin infantil de pases en los que la malaria es endmica arroja resultados menos
consistentes.
La ingesta recomendada de zinc se va a ver modificada por los diferentes
perodos de crecimiento rpido, oscilando desde los 2 mg/da del primer mes de
vida hasta los 3 mg/da al final del primer ao. Posteriormente las necesidades
se mantienen alrededor de 3-5 mg/da hasta alcanzar en los perodos de mxi-
mo crecimiento de la pubertad unas necesidades de 8-9 mg/da.
Su aporte diettico se realiza sobre todo a travs de la carne, el pescado,
los lcteos y los cereales (el grado de refinado del cereal puede alterar significa-
tivamente su contenido en zinc). La ingesta de cantidades elevadas de azcares
y grasas contribuye a disminuir el aporte de zinc, pero incluso en pacientes con
dietas vegetarianas (al igual que ocurre con el hiero y con otros elementos traza)
en pases desarrollados no se ha demostrado que esta disminucin provoque un
efecto clnico adverso.
Cobre
Su importancia nutricional se relaciona con su necesidad para el buen fun-
cionamiento de diferentes e imprescindibles mecanismos metablicos en los que
intervienen: citocromo C-oxidasa, superxido dismutasa, tirosinasa, aminooxi-
dasa, dopamina--hidroxilasa, lisil oxidasa, ceruloplasmina y factor de la coa-
gulacin.
Su absorcin se produce fundamentalmente en los tramos altos del intesti-
no delgado, pudiendo ser absorbido, en condiciones favorables, hasta un ter-
cio del cobre ingerido, el cual es finalmente incorporado al tejido heptico. A
nivel plasmtico, a excepcin de en sangre portal en donde va unido a la alb-
mina, va ligado en un 90% a la ceruloplasmina.
Su excrecin es fundamentalmente biliar, con prdidas adicionales por la piel
en forma de sudor.
Para realizar una valoracin nutricional del cobre disponemos de dos par-
metros fiables a nivel srico: su propia cuantificacin y la concentracin srica de
la ceruloplasmina, siendo ambos parmetros tiles para detectar su dficit,
aunque teniendo siempre en cuenta que la ceruloplasmina, como reactante de
fase aguda que es, puede aportar una informacin limitada en aquellos pacien-
tes en los que su dficit no sea grave. Recientemente se ha considerado que la
neutropenia asociada a disminucin de encefalinas plasmticas tambin tiene
valor diagnstico.
En el ao 1962 Menkes public una enfermedad producida por dficit de
cobre, que evoluciona de forma fatal en los tres primeros aos de vida, que cursa
con concentraciones plasmticas de cobre extremadamente bajas. Sus caracte-
rsticas clnicas son: pelo rizado, despigmentacin de la piel y del pelo, hipoter-
mia, convulsiones, degeneracin cerebral y alteracin de las paredes arteriales;
sintomatologa toda ella probablemente debida a una alteracin de las enzimas
que contienen cobre.
Los sntomas del dficit grave de cobre en nios pequeos son: retraso psi-
comotor, hipotona, hepatoesplenomegalia, hipopigmentacin de pelo y piel,
palidez, anomalas vasculares, osteoporosis, neutropenia y anemia sideroblsti-
ca microctica e hipocroma refractaria al tratamiento con hierro (responde al tra-
tamiento con cobre).
En el nio lactante el dficit de cobre puede surgir durante una nutricin
parenteral con aportes altos de zinc, sobre todo en perodos de crecimiento rpi-
do como son los nios pretrmino y los malnutridos.
Tambin se ha demostrado dficit de cobre en nios de ms edad con sn-
drome nefrtico y en pacientes con enfermedad malabsortiva (celiaqua, fibrosis
qustica, enteropata pierde protenas).
Los nicos trastornos que produce el exceso de cobre en la poblacin infan-
til son la cirrosis infantil india (trastorno familiar descrito en zonas rurales de la
India), el sndrome de sobrecarga heptica de cobre (cirrosis infantil mortal antes
de los seis aos de edad) y la enfermedad de Wilson. La enfermedad de Wilson es
un trastorno autonmico recesivo caracterizado por cambios degenerativos en el
cerebro e hgado con progresin a cirrosis heptica por acmulo de cobre, fun-
damentalmente en el hgado, en los ncleos de la base y en la crnea (anillo de
Kayser-Fleischer). La base de este trastorno est en la incapacidad de los lisosomas
de los hepatocitos de vehiculizar el cobre para su excrecin en la bilis.
Los requerimientos de cobre oscilan desde 0,20 mg/da durante la lactancia
hasta 0,70-0,89 mg/da en los adolescentes.
A nivel diettico se encuentra sobre todo en el hgado, los crustceos, el trigo,
la avena, el pescado, el cacao y las verduras.
La biodisponibilidad del cobre se ve afectada negativamente por el zinc, el
hierro y el molibdeno, pero estos hechos, reproducibles a nivel de laboratorio y
en animales de experimentacin, no tienen importancia en la prctica clnica.
Manganeso
La enzimas que contiene manganeso son la arginasa, la piruvato carboxila-
sa y la manganeso-superxido dismutasa. Se calcula que un ser humano adulto
contiene de 11 a 22 mg de manganeso, siendo a nivel de hueso, hgado, pn-
creas y rin donde alcanza sus mayores concentraciones. A diferencia del cobre
no se han identificado protenas que lo almacenen.
174 A. Solar Boga
Su absorcin se realiza a nivel intestinal por un transporte activo de alta afi-
nidad y baja capacidad que comparte con el hierro. Tras alcanzar el hgado, el
manganeso es incorporado fundamentalmente a los lisosomas y a las mitocon-
drias, siendo finalmente transportado en la circulacin general unido a la trans-
ferrina. Su va principal de eliminacin es la bilis.
La concentracin srica de manganeso tiene poco valor como ndice nutri-
cional, ya que su concentracin plasmtica suele ser mucho menor que en los
eritrocitos, de ah que su evaluacin exija su determinacin en sangre total.
No se han establecidos los requerimientos basales de manganeso en el ser
humano. Las ingestas consideradas seguras en la edad peditrica oscilan de 0,6
mg/da en los lactantes a 2,2 mg/da en los adolescentes.
Su aporte diettico se realiza a travs de los granos de cereales, las legumi-
nosas, las verduras y la leche. No se han descrito carencias de manganeso en
poblaciones humanas que viven en condiciones normales, dada su amplia dis-
tribucin en la naturaleza. En lactantes su excepcional dficit originara retraso
de crecimiento y ataxia por incapacidad de desarrollo de los otolitos.
SELENIO, MOLIBDENO, COBALTO Y CROMO
Selenio
Es un componente de la enzima glutatin peroxidasa que protege a las mem-
branas celulares de la accin de los perxidos lpidos y de los radicales libres,
desempeando, al igual que la vitamina E, una importante funcin antioxidan-
te. Adems, la glutatin oxidasa tiene una importante funcin inmunitaria al capa-
citar a los neutrfilos y a los macrfagos para completar la lisis intracelular.
El selenio est presente en los alimentos y en el cuerpo humano en forma de
aminocidos: seleniometionina y seleniocistena. Se desconoce su mecanismo de
absorcin, pero se ha estimado que su absorcin supera el 50% de su ingesta.
Las principales vas de excrecin son las heces y la orina.
Para efectuar su valoracin nutricional debemos tener en cuenta que su con-
centracin srica refleja su ingesta reciente, mientras que su concentracin intra-
eritrocitaria refleja su ingesta en un plazo relativamente largo. En individuos con
ingesta insuficiente de selenio existe correlacin entre las concentraciones sri-
cas y eritrocitarias de este oligoelemento y la actividad de una enzima que lo con-
tiene, la glutatin peroxidasa, cuya actividad se puede medir en sangre completa,
plasma, suero y/o en los hemates.
No se han descrito sntomas clnicos en relacin con dficits de selenio en
nuestro medio, limitndose en la literatura a tres grupos: 1) por ingesta insufi-
ciente relacionada con determinadas reas geogrficas en las que la concentra-
cin de selenio en sus tierras es notablemente baja, actuando el selenio bien como
nico factor etiolgico o asociada a virus y/o micotoxinas (la enfermedad de Kes-
han, una miocardiomiopata endmica de zonas montaosas y rurales del este
de China, y la enfermedad de Kaschin-Beck, osteoartropata progresiva, end-
mica de ciertas regiones de China y de la antigua Unin Sovitica); 2) en aque-
llos pacientes que han precisado durante mucho tiempo nutricin parenteral; y
3) asociado a condiciones crnicas de estrs oxidativo como ocurre en los pacien-
tes infectados por el VIH. En un estudio realizado en Barcelona (Sabe R et al, 2002)
se demostr que los nios hijos de madres infectadas por el VIH tenan niveles
sricos de selenio inferiores a los que tena una poblacin de nios sanos.
En los ltimos aos y en el estudio de la situacin nutricional de los pacien-
tes con infeccin por el VIH se postula que el suplementar la dieta de estos pacien-
tes con selenio puede disminuir la virulencia del VIH y retrasar la progresin de
la enfermedad, pero todava se necesitan ms investigaciones para poder con-
siderar esa intervencin una evidencia demostrada.
Los sntomas clnicos que se relacionaron con este dficit son: mialgias, debi-
lidad, miocardiopata y pseudoalbinismo. A nivel analtico adems del dficit de
selenio y de actividad de la glutatin peroxidasa tambin se detecta macrocitosis.
Para los lactantes y los nios se ha estimado que la ingesta recomendada
oscila de 15 g/da en los primeros 6 meses de vida, hasta los 55 g/da en el
adulto, cifra considerada suficiente para saturar la glutatin oxidasa.
En general, los alimentos ricos en protenas como la carne, el pescado y los
mariscos, as como las vsceras de los animales y las legumbres son los grupos de
alimentos que tienen un mayor contenido de selenio en nuestra dieta.
Molibdeno
Es un componente necesario de tres enzimas: la xantina oxidasa dehidro-
genasa, aldehdo oxidasa y sulfito oxidasa, responsables de catalizar reacciones
de xido-reduccin.
La mayor parte de contenido corporal de molibdeno est en el hgado, en
los riones y en el hueso.
Se absorbe entre el 25 y el 80% del ingerido en la dieta, fundamentalmen-
te por difusin y sobre todo a nivel del intestino delgado proximal. Su va prin-
cipal de eliminacin es la urinaria.
En la actualidad no hay mtodos adecuados para su valoracin nutricional,
desconociendo el rango de valores normales del molibdeno en el suero humano.
No se conoce en nuestro medio clnica debida a un dficit de su ingesta limi-
tando los efectos de su dficit, en animales de experimentacin, a trastornos del meta-
bolismo de cido rico y aumento de susceptibilidad a la toxicidad de los sulfitos.
El exceso de su ingesta de molibdeno (ms de 10-15 mg/da) puede pro-
ducir hiperuricemia y gota, pero estos hallazgos solo son posibles en poblacio-
nes como la armenia en las que se consume de forma mantenida aceite con ele-
vado contenido de este nutriente.
Las estimaciones sobre las necesidades dietticas de molibdeno son muy
variables, debido a dificultades tcnicas en su cuantificacin. A nivel terico se
considera que la ingesta diettica sana y adecuada de molibdeno es de 15 a 30
g/da durante los primeros 6 meses y de 20 a 40 g/da para el semestre siguien-
te. En la dieta este oligoelemento es aportado principalmente en judas, gui-
santes, cereales, leche y derivados, y verduras.
176 A. Solar Boga
Cobalto
A diferencia de los otros oligoelementos esenciales el cobalto se necesita
en forma de un compuesto preformado de cobalto que es la vitamina B
12
.
Su carencia ocasiona los mismos trastornos que la carencia de vitamina B
12
:
polineuropata y neuritis ptica. Las fuentes ms importantes de cobalto son: las
vsceras de cerdo, hgado de ternera, leche y mariscos. Su concentracin srica
como tal oligoelemento no tiene importancia biolgica, desconociendo cules
son sus requerimientos mnimos.
Cromo
Aunque es admitido que el cromo es un nutriente esencial (su administra-
cin corrige la intolerancia a la glucosa en los pacientes con nutricin parenteral
total, al potenciar la accin de la insulina) no ha podido identificarse un com-
puesto orgnico que lo contenga con actividad biolgica.
Su absorcin es muy baja (del 1 al 3% del ingerido) y parece producirse en
tramos altos del intestino, pero su mecanismo de absorcin todava no ha sido
identificado. Su principal va de eliminacin es la renal.
Su valoracin nutricional se ve dificultada por dos hechos: su presencia en
muy baja cantidad en los lquidos biolgicos y su ubicuidad ambiental. Ni su con-
centracin srica, ni su concentracin en cabello, ni su excrecin urinaria son
mtodos estandarizados para conocer su ndice nutricional. An as, algunos estu-
dios sugieren que concentraciones sricas muy bajas pueden indicar una defi-
ciencia importante.
Es posible que un dficit marcado de cromo secundario a desnutricin pueda
ser responsable, en parte, de algunos casos de intolerancia a la glucosa, hiper-
glucemia, hipoglucemia y resistencia a la insulina.
Se considera que la ingesta segura de cromo durante los primeros 6 meses
de vida oscila entre los 0,2 g/da, que ascienden a 5,5 g/da durante el segun-
do semestre. Ingestas estimadas entre los 1-3 aos, 4-8 aos y mayores de 9 aos
son, respectivamente, 11, 15 y 25-35 g/da.
Su carencia se limita fundamentalmente a tres situaciones clnicas: la nutri-
cin parenteral, la malnutricin y los sndromes de malabsorcin; pudiendo oca-
sionar retraso en el crecimiento, neuropata perifrica, intolerancia a la glucosa
y/o elevacin de los niveles de cidos grasos libres, colesterol y triglicridos.
Este nutriente se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza (abun-
da en zonas con industrias de carbn). Las carnes procesadas, los granos de cere-
ales enteros y las especias son la mejor fuente de cromo de nuestra dieta.
RESUMEN
Los elementos traza son aquellos micronutrientes que se encuentran en el
organismo en cantidades menores del 0,005-0,01% del peso corporal total, no
contribuyendo a la formacin de la estructura corporal ni siendo tiles como
depsito energtico. Desempean un papel fundamental en el metabolismo celu-
lar y en la proteccin del organismo frente a los daos de la oxidacin. Los ele-
mentos definidos como esenciales, a excepcin del yodo, actan como com-
ponentes de las metaloenzimas o como cofactores de enzimas.
Se revisan las dificultades que presenta la valoracin clnica de estos oligoele-
mentos, dada la pobre correlacin existente entre su concentracin srica y sus
depsitos corporales, y se pormenorizan algunas nuevas tcnicas de cuantificacin.
Aunque en nuestra poblacin los dficits de estos elementos traza son, a
excepcin de hierro, excepcionales, ciertas situaciones clnicas propias de
la edad peditrica pueden desencadenarlos, destacando sobre todo la pre-
maturidad extrema, los recin nacidos con muy bajo peso al nacer, los lac-
tantes con cualquier tipo de malnutricin, los nios sometidos a nutricin
parenteral prolongada y el consumo incrementado de alimentos manufac-
turados.
Sin embargo, a nivel mundial el dficit de estos micronutrientes todava oca-
siona un problema sanitario de primera magnitud, destacando como ejemplo las
estimaciones de la OMS sobre el dficit de zinc, que se cree que alcanza al 30%
de la poblacin mundial.
En nuestro medio se destaca como ms frecuentes la deficiencia de hierro y,
en determinadas zonas y en poblaciones de inmigrantes, el dficit de yodo.
A lo largo del trabajo se describen las caractersticas biolgicas, la forma de
asimilacin y eliminacin de cada oligoelemento, as como las principales fuen-
tes de aporte, las ingestas recomendadas y su importancia nutricional.
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En este captulo del Tratado de Nutricin en Pediatra se realiza un revisin en profundidad
del papel de los elementos traza en la nutricin infantil, describiendo de forma particular
las funciones, necesidades y toxicidad de los diferentes oligoelementos, as como una des-
cripcin clnica de los dficits ms frecuentes.
178 A. Solar Boga
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En esta publicacin se reclutaron 42.546 nios de Zanzibar en un estudio randomizado,
doble ciego y controlado con placebo y se pretendi demostrar la reduccin de la mortali-
dad infantil suplementando con zinc a la poblacin menor de 3 aos, en un pas endmi-
co para la malaria. Pese a la incapacidad de demostrar la hiptesis propuesta, la calidad
del trabajo y la impresin de que los objetivos de reducir la mortalidad infantil se cumpli-
ra si la poblacin estudiada fuese mayor de 12 meses, dan al lector una idea de la impor-
tancia que tiene este dficit en las cifras de mortalidad infantil a nivel global.
- WHO. Vitamin and mineral requirements in human nutrition: report of a joint FAO/WHO
expert consultation. 2
nd
ed. Bangkok; 2004.
INTRODUCCIN
La malabsorcin de un azcar determinado consiste en un fallo en su diges-
tin normal y absorcin desde la luz intestinal, con o sin sntomas de intoleran-
cia (flatulencia, borborigmo, dolor y distensin abdominal, diarrea). La produc-
cin de sntomas no solo depende de la capacidad absortiva del intestino, sino
que influyen tambin factores como la cantidad de azcar ingerido, tiempo de
vaciamiento gstrico, respuesta del intestino delgado a la carga osmtica y
actividad de las bacterias intestinales. El diagnstico de malabsorcin es de labo-
ratorio, mientras que el de intolerancia es un diagnstico clnico.
El sorbitol es otro azcar que est presente junto a la fructosa en algunos
zumos de frutas (pera, manzana, etc.). Puede ser causa de diarrea crnica y dolor
abdominal recurrente.
El dficit congnito de sacarasa isomaltasa es una enfermedad infradiag-
nosticada. La prevalencia depende de las variaciones del fenotipo y gravedad de
la deficiencia.
FISIOPATOLOGA
El azcar no hidrolizado permanece en la luz intestinal. Parte difunde y es eli-
minado por orina y heces. La mayor parte es hidrolizado por bacterias saprofitas
del colon, resultando sustancias reductoras de menor tamao y cidos grasos de
cadena corta, gases (hidrgeno, metano, dixido de carbono), glucosa, galac-
tosa y otras sustancias que aumentan la osmolaridad de la luz intestinal, dismi-
nuyen el pH luminal, facilitan el paso de agua a la luz y producen distensin de
asas y diarrea. Los cidos grasos son irritantes para la mucosa colnica y res-
ponsables del aumento del peristaltismo. Algunos productos de esta degrada-
cin servirn para el diagnstico.
CLASIFICACIN
Intolerancia a la lactosa.
Intolerancia a la sacarosa isomaltosa.
Malabsorcin de monosacridos:
- Malabsorcin de glucosa galactosa.
- Intolerancia a la fructosa.
Miscelnea:
- Diarrea inducida por lactulosa.
- Diarrea por sorbitol.
- Intolerancia a la trehalosa.
17. Intolerancia a hidratos de carbono
F. Snchez Ruiz, E. Garca Menor, M.F. Rodrguez Reynoso
DESARROLLO Y REGULACIN DE LA DISACARIDOSIS
En trminos generales, los mamferos pierden la actividad de la lactasa intes-
tinal durante el destete, poca en que adquieren mayor actividad otros disac-
ridos como la sacarosa y la maltosa. En humanos, a diferencia de otros mamfe-
ros, la actividad de la sacarasa y maltasa es ms o menos homognea durante
toda la vida, no as la actividad de la lactasa intestinal, que va disminuyendo a
partir de los 3-4 aos, llegando a ser deficiente en la edad adulta.
La concentracin de oligosacridos es mayor en yeyuno, si bien existe acti-
vidad importante en el leon proximal y muy pobre en el leon distal. En el hom-
bre no hay disacaridasa en el colon. Las clulas de la cripta carecen de activi-
dad y esta actividad, la cual empieza en la parte inferior de la vellosidad y va
aumentando conforme se acerca a la parte ms superior, donde tiene la mxima
actividad. De ah que pequeas agresiones a las vellosidades se acompaen de
intolerancia a los azcares, siendo las ms frecuente la intolerancia a la lactosa.
El tipo ms frecuente es la intolerancia a la lactosa, por lo que nos vamos a
extender en cuanto a la fisiopatologa, clnica y diagnstico de sta.
DEFINICIN
Intolerancia a la lactosa: sndrome clnico con uno o ms de los siguientes sn-
tomas: dolor abdominal, diarrea, nuseas, flatulencia y aumento de las depo-
siciones despus de la ingestin de lactosa o alimentos que contienen lactosa.
Malabsorcin de lactosa: es la demostracin en la analtica de la no absorcin
del azcar, exista o no clnica.
Dficit primario de lactosa: ausencia de lactosa que se desarrolla en nios de
distinta edad, en distintos grupos raciales. Causa ms comn de malabsor-
cin de lactosa.
Dficit secundario de lactosa: dficit de lactosa secundaria a un dao intestinal,
como una gastroenteritis aguda, diarrea persistente, sobrecrecimiento bacte-
riano en intestino corto, quimioterapia o dao a nivel de la mucosa intestinal.
Dficit congnito de lactosa: extremadamente raro, afecta a recin nacidos,
que se presentan con diarrea intratable en cuanto se le introducen leche
maternizada o frmulas con lactosa. La biopsia es normal histolgicamente,
pero existe ausencia o disminucin de lactosa en la mucosa.
CLNICA
Es comn en los distintos tipos de malabsorcin. Se caracteriza por la pre-
sencia de diarrea acuosa, de olor cido, con ruidos hidroareos, distensin abdo-
minal y eritema perianal. Apetito conservado. A veces, irritabilidad, alteracin del
estado nutritivo y deshidratacin, tras la ingesta del azcar.
DIAGNSTICO
Suele seguirse el siguiente algoritmo diagnstico:
Cribado de azcares.
Test de absorcin oral y de hidrgeno espirado.
182 F. Snchez Ruiz y cols.
Respuesta clnica a la supresin del azcar.
Determinacin de la actividad de oligosacridos en la mucosa intestinal.
Las determinaciones a realizar son:
En heces
Cuantificacin de cuerpos reductores (Clinitest): negativo < 0,25%, positivo
> 0,5%. Tiene valor en lactantes. Indica la presencia de azcares no absor-
bidos como monosacridos o disacridos, excepto la sacarosa, que no es
reductor.
Determinacin del pH fecal: positivo 5,5. La lactosa no absorbida es un sus-
trato para las bacterias intestinales, especialmente en el colon, produciendo
cidos grasos y gases, causantes de flatulencies. Los cidos grasos bajan el
pH fecal, este es muy inespecfico pero puede ser un marcador de malab-
sorcin de lactosa.
Cromatografa de azcares: mtodo costoso y no disponible. Solo es utiliza-
do en la investigacin.
En sangre
Curva de sobrecarga oral de lactosa: administracin de 2 g de lactosa por
kilogramo de peso (mximo 50 g). Mtodo invasivo y no utilizado.
En aire espirado
Test del hidrgeno espirado: mecanismo de produccin de gas en el colon;
tras la fermentacin bacteriana de un determinado substrato en el colon se
produce CO
2
+ H
2
+ cidos grasos de cadena corta. Parte del CO
2
es expulsado
y parte difunde a travs de la mucosa (14-21%), pasa a la sangre y llega al alv-
olo donde se produce el intercambio gaseoso.
La produccin de H
2
espirado es posible desde el perodo neonatal, dispo-
niendo la mayor parte de individuos de flora productora de H
2
. Alrededor de un
10-20% de la poblacin no es productora de H
2
(ya sea por no disponer de flora
o por tratamientos previos). Por tanto, excepto en individuos no productores de
H
2
, su deteccin en el aire espirado es una medida indirecta de la presencia en
el colon de carbohidratos no absorbidos o de sobrecrecimiento bacteriano.
Tcnica: mide el H
2
espirado basal y tras la administracin del azcar testa-
do. Se realizan mediciones cada 30 minutos durante 2-3 horas. Un incre-
mento >20 ppm sobre la basal se considerar patolgica y dudosa de 10-20
ppm. Un pico mximo a los 60 minutos sugiere malabsorcin de dicho az-
car, cuando el pico aparece a los 60 minutos o el H
2
basal es > 40 ppm se
sospecha sobrecrecimiento bacteriano.
Indicaciones:
Diagnstico de malabsorcin de hidratos de carbono: lactosa, sacarosa,
glucosa, galactosa, fructosa.
Deteccin de individuos no productores de H
2
: se da lactulosa.
Intolerancia a hidratos de carbono 183
Sustratos utilizados:
Polisacridos: almidn, harina de arroz.
- Dosis habitual de almidn: 100 g.
- La harina se absorbe por completo. Puede estar modificada en enfer-
medades que cursen con insuficiencia pancretica, lesin de la muco-
sa intestinal, sobrecrecimiento bacteriano. No se suele realizar.
Lactosa:
- Dosis habitual: 1-2 g/kg (solucin acuosa al 10%), mximo de 25 gra-
mos o 5 cc/kg de leche, mximo 500 cc. Nosotros, para el diagnstico
de intolerancia a la lactosa ontognica, utilizamos leche para la identi-
ficacin como causa de dolor abdominal recurrente al considerarlo ms
fisiolgico.
- En algunos trabajos se ha constatado que los resultados dependen de
la dosis. Dosis de 2 g/kg en la edad peditrica pueden sobrepasar la
capacidad fisiolgica de absorcin de lactosa y dar falsos positivos. La
concentracin y forma de administracin de la lactosa tambin puede
influir en los resultados a travs de modificaciones de la velocidad de
vaciamiento gstrico y del trnsito intestinal. Si se da en forma de leche
aumenta el tiempo de trnsito.
Sacarosa:
- Dosis habitual: 1-2 g/kg de peso en solucin acuosa al 10%, mximo
de 30 g.
- Se utiliza para la deteccin del dficit congnito o adquirido de saca-
rasa y permite valorar el estado de la mucosa intestinal.
Lactulosa:
- Dosis habitual: 0,5 g/kg al 50%.
- El organismo no dispone de disacaridasa especfica para este azcar,
existiendo, por tanto, una malabsorcin fisiolgica del mismo.
Glucosa-galactosa:
- Dosis habitual: 1 g de cada monosacrido/kg.
Fructosa:
- Dosis habitual: 1 g/kg. A dosis superiores (2 g/kg) el 71% de nios dan
falsos positivos. Si se aade glucosa o galactosa mejora la absorcin de
fructosa, probablemente por la activacin de su transportador.
Factores que pueden producir falsos positivos y falsos negativos
1. Dependientes de la flora:
- Sobrecrecimiento en tramos altos.
- Ausencia de bacterias productoras de H
2
.
- Antibioterapia.
- Administracin de enemas o laxantes.
- Enteritis aguda.
2. Trnsito intestinal alterado: la ingesta de salicilatos inhibe las prostaglandi-
nas, aumentando la motilidad intestinal.
3. Factores respiratorios: la respiracin debe ser lo ms regular posible, algo dif-
cil en la edad peditrica. La hiperventilacin, llanto, etc., diluyen el H
2
dando
falsos negativos.
4. Factores ambientales: tabaco, humedad, etc., aumentan la tasa de H
2
.
5. Factores dependientes del sustrato:
- Concentracin.
- Forma (acuosa, solucin, leche).
- Vmitos.
- Ayuno insuficiente.
- Excesiva ingesta de hidratos de carbono en la vspera.
Otras formas de diagnstico
Mejora de sntomas tras retirada del azcar.
Biopsia intestinal proximal para la cuantificacin de oligosacridos: mtodo
invasivo indicado exclusivamente para el diagnstico de dficits primarios
enzimticos congnitos. Para darlo como primario solo debe estar afectado
un enzima.
TRATAMIENTO
La teraputica diettica contra la intolerancia a los hidratos de carbono debe
ir dirigida a la supresin del azcar, sustituyndolo por otro con buena capaci-
dad digestiva y de transporte.
Tratamiento diettico
En la intolerancia primaria
Retirada del azcar de por vida. En la intolerancia ontognica, la capacidad
residual de lactasa es variable de un individuo a otro, por lo cual la toleran-
cia ser tambin variable. En estos se aconseja, adems de una dieta exen-
ta del azcar en cuestin y de sus derivados, la ingesta de yogur con culti-
vos vivos activos, ya que la lactasa de estos microorganismos se libera in vivo
y facilita la hidrolisis intestinal de lactosa. Debido a que la lactosa es un
azcar importante para la buena absorcin de calcio se aconseja, en dietas
exentas de lactosa prolongadas, aadir suplementos de 800 mg/da o 1.200
mg/da en adolescentes.
Se ha comprobado que en el caso de la sacarosa isomaltosa se van hacien-
do tolerantes con la edad, sobre todo los tipos III y IV, en los que la actividad iso-
maltasa est prcticamente intacta y, por lo tanto, van a tolerar los alimentos
ricos en almidn.
Los nios con malabsorcin de glucosa galactosa toleran bien la fructosa.
En la intolerancia secundaria
Prcticamente la nica intolerancia secundaria va a ser a la lactosa.
Retirada de la lactosa durante un perodo de 4-6 semanas (en algunas enfer-
medades debe prolongarse ms tiempo). No somos partidarios de la utili-
zacin de frmulas hidrolizadas o de soja, reservndolas en casos de aso-
ciacin a intolerancia secundaria a las protenas de la leche de vaca que se
presenta en el sndrome postgastroenteritis.
La reintroduccin del azcar debe ser de forma paulatina. Algunos autores
aconsejan dar lactosa con alimentos ricos en grasa al retrasar as el vaciamiento
gstrico.
La intolerancia a la glucosa galactosa, al contrario que en la primaria, no suele
tolerar la fructosa, por lo que hay que dar leches especiales.
Es fundamental tener en cuenta la gran cantidad de productos existentes en
el mercado entre cuyos componentes se encuentran los hidratos de carbono, dife-
rentes frmacos y alimentos manufacturados, que pueden ser causantes de rea-
gudizacin o aparicin de sintomatologa. El sorbitol es un azcar que est pre-
sente en la mayora de las dietas sin azcar y se ha demostrado que puede producir
diarrea osmtica y sntomas que sugieren intolerancia a hidratos de carbono.
Tratamiento enzimtico
-galactosidasa exgena: tratamiento de reemplazo enzimtico con lactasa
exgena, producida por la levadura Kluyveromyces lactis (Saccharomyces). Tiene
dos presentaciones, una como solucin lquida que administrada al produc-
to lcteo (papilla, flanes, natillas, yogurt) degrada la lactosa a glucosa y galac-
tosa,o como tabletas que se toman antes del producto lcteo.
Sacrosidasa: Sucraid
: enzima con actividad sacarasa obtenida de la leva-

dura Saccharomyces cerevisiae cuya administracin implica una disminucin
del dolor abdominal, diarrea, meteorismo y distintos sntomas.
RESUMEN
1. La intolerancia a la lactosa es una causa frecuente de dolor abdominal en
nios y adolescentes.
2. La Intolerancia a la lactosa atribuible al dficit primario de lactasa es infre-
cuente antes de los 2-3 aos, cuando aparece antes de esta edad se debe
buscar otra etiologa
3. El tratamiento de la intolerancia a la lactosa mediante la eliminacin de leche
y otros productos lcteos no es del todo necesario, debido a los nuevos avan-
ces en la intolerancia a la lactosa, que incluye el uso de productos parcial-
mente digeridos (como yogur, quesos que continenen Lactobacillus acidofi-
lus y leche pretratada). La dieta debe incluir un aporte extra de calcio para
obtener la cantidad diaria recomendada.
BIBLIOGRAFA
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APNDICE.
FRMULAS CON BAJO CONTENIDO EN LACTOSA
Nombre Energa Protenas Hidratos de Lpidos
(Kcal/100g) (g/100 g) carbono (g/100 g)
(g/100 g)
Almirn modificado 522 11,1 55,8 28,3
(Nutricia) C/S: 40/60 Lac/DMT:20/8
O-LAC 50 520 11,9 50 28
(Mead-Jonson) C/S: 50/50 Lac/Pol Glu: 55/45
Nidina 1 Confort 519 11,7 56,2 27,5
(Nestl) C/S: 0/100 Lac/DMT/Alm: 43/31/26
FRMULAS SIN LACTOSA
Nombre Energa Protenas Hidratos de Lpidos
(Kcal/100 g) (g/100 g) carbono (g/100 g)
(g/100 g)
AL-110 503 10,8 58,6 25
(Nestl) C/S: 40/60 Lac/DMT: 0/100
Almirn sin lactosa 504 12,1 56,2 25,5
(Nutricia) C/S: 80/20 Lac/Polim glu/Mal:
0/64/36
Blemil plus SL 510 12,5 56,5 26
(Ordesa) C/S: 40/60 Lac/DMT: 0/100
Diarical 517 12,6 51,5 29
(Sanutri) C/S: 40/60 Lac/DMT: 0/100
Diarical pectina 499 12,6 47 29
(Sanutri) C/S: 40/60 Lac/DMT: 0/100
Milupa GEA 515 12,3 55,3 27,2
(Milupa) C/S: 100/0 Lac/Glu/Mal/Polisac:
0/4/12/84
Novalac AD 477 18 54,8 20,6
(Chiesi) C/S: 90/10 Lac/Alm/DMT/Glu/Fru/
Otros:
0/18/47/6/14/15
Nutribn sin lactosa 471 11,4 49,3 25,7
(Alter) C/S: 40/60 Lac/DMT: 0/100
O-LAC 520 11 56 28
(Mead-Johnson) C/S: 82/18 Lac/Pol Glu: 0/100
SIMILAC 513 11 54,9 27,7
(Abbott) C/S: 52,5/47,5 Lac/DMT/Sac: 0/56/44
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La enteropata pierde protenas (EPP) es un sndrome ms que una enfer-
medad, y se caracteriza por una prdida excesiva de protenas plasmticas por
el tubo digestivo. Con frecuencia aparece asociada a una amplia variedad de
enfermedades gastrointestinales y extraintestinales. Aunque la EPP es, en oca-
siones, un hecho secundario, no fundamental, del proceso patolgico, la mayo-
ra de las veces la prdida proteica es el acontecimiento central de la enferme-
dad. Los mecanismos fisiopatolgicos que conducen a la prdida proteica por el
intestino son conocidos. El primer mecanismo es la alteracin de la permeabili-
dad vascular producida por la liberacin de mediadores vasculares, que aconte-
ce en una amplia variedad de enfermedades. El resultado final es el paso de
fluidos intravasculares a los tejidos y/o a la luz intestinal. La mastocitosis sist-
mica, la gastroenteritis eosinoflica y algunas alergias son ejemplos de este meca-
nismo. La gravedad de la EPP en estos pacientes es variable y depende de la exten-
sin y persistencia de la enfermedad subyacente. La obstruccin linftica, fsica
o funcional, que propicia la salida de linfa a la luz intestinal es otro mecanismo.
Las alteraciones, congnitas o adquiridas, de los linfticos intestinales son res-
ponsables de la EPP, con frecuencia muy grave, con efectos devastadores para el
paciente. Sin embargo, en la mayora de los casos de EPP la prdida de fluidos
es secundaria a lesiones inflamatorias de la pared intestinal. Este tercer meca-
nismo fisiopatolgico de prdida proteica enteral ocurre en diversas enfermeda-
des, incluyendo la enfermedad inflamatoria del intestino, algunas situaciones de
enteropata por alimentos como la enfermedad celaca e intolerancia a protenas
vacunas y estados de inmunodeficiencia, como el sndrome variable comn de
inmunodeficiencia y el dficit de IgA. Otros estados inflamatorios del intestino
tambin pueden acompaarse de prdida enteral excesiva de protenas tal como
ocurre en algunas infecciones y en enteropatas por radiacin o por txicos. La
perdida proteica ocasiona un acmulo de lquido en el intersticio tisular y pos-
teriormente paso del mismo a la luz intestinal a travs de las uniones celulares de
un epitelio intacto.
Diariamente se degrada entre el 6 y el 10% de la albmina plasmtica, el
10% ocurre en el intestino. En pacientes con EPP el catabolismo de la albmina
puede aumentar hasta un 43%, en gran parte a expensas de la albmina plas-
mtica, esta disminuye su vida media (20 das en sujetos sanos de cualquier edad)
y puede llegar a ser de tan solo 3 das. En las enteropatas exudativas se pier-
den todas las protenas sricas a la misma velocidad independientemente de su
peso molecular. Cuando la prdida proteica de albmina y otras protenas sri-
cas sobrepasa en dos veces las prdidas habituales aparece la hipoproteinemia,
18. Enteropata pierde protenas
C. Camarero Salces, C. Miranda Cid
sin que el modesto incremento en la sntesis que el hgado realiza pueda repa-
rarla. La prdida de otras protenas, IgA, IgG e IgM no es compensada de nin-
guna manera, ya que su sntesis solamente se desencadena por estmulos anti-
gnicos. Sin embargo, la repercusin en los niveles sricos de las diferentes
protenas es desigual: las de vida media ms larga (albmina, IgG) sern las ms
afectadas, mientras que los niveles de protenas de vida media muy corta (fibri-
ngeno, ceruloplasmina, IgM) apenas se vern alterados. Por esta razn, la dis-
minucin en los niveles sricos de albmina e IgG es la primera indicacin de que
est ocurriendo una EPP. La consecuencia clnica de estos hechos es la prdida
de presin onctica con la consiguiente aparicin de edemas perifricos. En las
EPP debidas a alteraciones en el flujo linftico con salida de linfa a la luz intesti-
nal no solo ocurre la prdida proteica, sino tambin otros constituyentes de la
linfa, como los quilomicrones y linfocitos, siendo la linfopenia un hecho carac-
terstico en estos pacientes.
DIAGNSTICO
El diagnstico de EPP debe sospecharse en cualquier paciente con edemas
e hipoproteinemia sin evidencia de prdidas proteicas extradigestivas (protei-
nuria) ni disminucin de la sntesis de protenas (hepatopata). El diagnstico defi-
nitivo se basa en la demostracin de la exudacin intestinal de protenas sricas.
La administracin de albmina marcada con Cr51 es la tcnica de referencia; per-
mite no solo demostrar la prdida intestinal, sino tambin cuantificar su grave-
dad. Sin embargo, existen varios inconvenientes que hacen que esta prueba no
sea fcilmente incorporada a la rutina clnica: exige una recogida prolongada de
las heces, el uso de istopos radiactivos, con serias limitaciones para su utiliza-
cin habitual en pediatra y su realizacin solo est al alcance de laboratorios
especializados con capacidad para trabajar con radioistopos.
La albmina marcada con tecnecio 99, es otra de las tcnicas empleadas.
Ofrece la posibilidad de localizar mediante imgenes de escintigrafa el lugar por
el que se produce la prdida proteica, facilitando de esta forma el diagnstico
etiolgico en base a la porcin del tracto gastrointestinal afectado. Su uso ha
aumentado con los aos, pero la interpretacin de sus imgenes requiere pre-
caucin, pues en algunos casos la afectacin es ms difusa de lo que se puede
observar inicialmente en las imgenes.
En los ltimos aos se ha introducido un mtodo que no requiere el uso de
istopos radiactivos. La determinacin de las concentraciones fecales de -1-anti-
tripsina ha sido utilizada rutinariamente para documentar la prdida intestinal de
protenas. La -1-antitripsina, glicoprotena de 54 kDa, es una -1-globulina sin-
tetizada en el hgado que rene las condiciones para ser una protena capaz de
medir las prdidas proteicas intestinales, ya que tiene un peso molecular similar
a la albmina, su nivel plasmtico vara poco de un da a otro y no es secretada
activamente ni absorbida en el tracto gastrointestinal. Adems, su actividad enzi-
mtica intrnseca hace que sea altamente resistente a la degradacin intestinal
por las proteasas digestivas y toda la que llega al intestino aparece intacta en
190 C. Camarero Salces, C. Miranda Cid
las heces. Su degradacin nicamente ocurre en el medio cido del estmago.
La concentracin fecal de esta protena se correlaciona bien con las prdidas pro-
teicas intestinales en nios con diferentes enteropatas. El nivel plasmtico osci-
la entre 2 y 5 g/L, debido a que esta protena tiene una vida media (4 das)
ms corta que la de la albmina. La determinacin se hace en heces liofilizadas
o desecadas por calor, por difusin radial, tcnica superior a la inmunonefelo-
metra. El resultado se expresa por da (mg/da) o por g de heces (mg/g de heces).
Asimismo, es posible realizar el aclaramiento, hecho que exige conocer el nivel
plasmtico, mediante la frmula clsica (H) x (Q)/(P), donde (H) y (P) son las con-
centraciones de -1-antitripsina en heces y en plasma y (Q) la cantidad de heces
recogidas durante, al menos, 3 das. La sensibilidad y especificidad estimadas de
esta prueba son del 93 y 90%, respectivamente. El aclaramiento de -1-anti-
tripsina se correlaciona estrechamente con el de la albmina marcada con Cr51
y los valores obtenidos en la poblacin sana se diferencian claramente de los obte-
nidos en pacientes con prdidas proteicas intestinales.
Para evitar la dificultad que supone la recogida de heces de 3 das, necesa-
ria para la correcta determinacin de esta prueba, se ha intentado sustituir por
una nica determinacin de -1-antitripsina en una muestra de heces. Los resul-
tados obtenidos demuestran que, si bien no tiene la fiabilidad del aclaramien-
to, es una buena prueba para el despistaje de la enfermedad. La sencillez de
ambas tcnicas, que adems no requieren el uso de istopos radiactivos, ha hecho
de ellas las ms idneas para el diagnstico de esta condicin. Sin embargo, esta
prueba tiene ciertas limitaciones que es preciso tener en cuenta a la hora de inter-
pretar los resultados. As, la hemorragia digestiva de cierta magnitud, no las pr-
didas pequeas, puede alterar la concentracin de -1-antitripsina en las heces
al igual que ocurre cuando existe actividad inflamatoria en el intestino que puede
condicionar el incremento en la sntesis y secrecin de -1-antitripsina por los
enterocitos. Previamente se ha mencionado que esta protena es degradada a
pH cido, menor de 3, por lo cual su determinacin en heces no es un mtodo
fiable para la valoracin de las prdidas proteicas que ocurran en el estmago.
Finalmente recordar que las concentraciones fecales pueden variar con la edad
y el tipo de alimentacin. El meconio contiene mayores cantidades de -1-anti-
tripsina que las heces, razn por la que esta tcnica no se recomienda para
neonatos menores de una semana de vida. Cabra esperar que los pacientes con
dficit de -1-antitripsina y niveles sricos bajos pudieran tener cifras falsamen-
te normales en las heces, sin embargo se han demostrado elevaciones de -1-
antitripsina fecal en pacientes con este dficit.
El nivel de nitrgeno en las heces raras veces aparece por encima de los valo-
res habituales en la mayora de los pacientes con enteropata exudativa. Ello es
debido a que las protenas sricas exudadas a la luz intestinal son sometidas a
hidrolisis por las proteasas digestivas y los aminocidos resultantes de su diges-
tin, una vez absorbidos, reingresan en la circulacin. Por esta razn, la estima-
cin de nitrgeno fecal no es una prueba fiable para documentar la prdida ente-
ral de protenas plasmticas.
Enteropata pierde protenas 191
La transferrina marcada con Indio 111 permite adems de la cuantificacin
de la perdida proteica en heces, la obtencin de imgenes de escintigrafa; es
por esto una tcnica prometedora, que an requiere de estudios ms amplios en
nios.
El diagnstico de estos pacientes supone no solo la demostracin de la pr-
dida enteral de protenas, sino tambin el origen de esta situacin. El tracto gas-
trointestinal y el sistema cardiovascular deben ser objeto de un estudio exhaus-
tivo hasta encontrar la causa y establecer el diagnstico definitivo. El conocimiento
de aquellas situaciones patolgicas que pueden condicionar la fuga de protenas
por el tubo digestivo ayudar en este objetivo (Tabla I).
TABLA I. Enfermedades causantes de enteropata pierde protenas en el nio.
Alteraciones localizadas en los linfticos
Linfangiectasia intestinal primaria
Familiar
Espordica
Alteraciones genticas asociadas a
linfangiectasia (sndrome de Turner)
Linfangiectasia intestinal secundaria
Enfermedades cardacas
- Pericarditis constrictiva
- Cardiopatas congnitas
- Cardiomiopata
- Enfermedad cardaca metablica
(mixedema)
- Insuficiencia cardaca congestiva
- Sndromes postquirrgicos
. Tcnica de Fontan
. Tcnica de Glenn
. Tcnica de Mustard
Obstruccin linftica
- Infecciones (tuberculosis,
peritonitis)
- Neoplasias (linfomas)
- Malrotacin
- Fibrosis peritoneal
- Sarcoidosis
- Radiacin
- Envenenamiento por arsnico
Alteraciones localizadas en la mucosa
Infecciosas
- Bacterias invasivas
(Salmonella o Shigella)
- Parsitos (Giardia)
- Sobrecrecimiento bacteriano
- Helicobacter pylori
Inmunolgicas e inflamatorias
- Mucosa gstrica:
. Enfermedad de Mntrier
. Gastroenteropata eosinoflica
. Gastritis erosiva, sndrome de
Zollinger-Ellison
- Mucosa de intestino delgado:
. Enteropatas por alimentos
Gluten (enfermedad celaca)
Leche de vaca
Soja
. Enteropata autoinmune
. Enfermedad de injerto-contra
husped
. Enteritis postradiacin
. Enfermedad de Crohn
. Plipos intestinales
. Sndrome carcinoide
- Mucosa colnica:
. Enfermedad inflamatoria
intestinal
. Enterocolitis necrotizante
. Enfermedad de Hirschsprung
Alteraciones localizadas en los vasos
Vasculitis
- Prpura de Schnlein-Henoch
- Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad venooclusiva
Angiomas y hemangiomas
Malrotacin
TRATAMIENTO
El nico tratamiento posible es aquel que corrige la causa de la EPP. La diver-
sidad de entidades clinicopatolgicas que pueden abocar a esta situacin hace
que los tratamientos posibles sean de muy diversa ndole. En los pacientes con
hipoproteinemia grave la administracin intravenosa de albmina (1 g/kg admi-
nistrados en 4 horas) ayuda a mantener la presin onctica solo de manera tran-
sitoria, ya que se degrada muy rpidamente.
RESUMEN
La prdida patolgica de protenas plasmticas por el tubo digestivo apare-
ce en una gran variedad de situaciones clnicas; siendo la mayora de las veces,
el acontecimiento central de la enfermedad. Los mtodos isotpicos, la deter-
minacin de -1-antitripsina en heces o el aclaramiento de esta protena docu-
mentan la fuga proteica enteral y son tiles para establecer el diagnstico y el
seguimiento de estos pacientes. El nico tratamiento posible es el de la causa
subyacente.
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Artculo de revisin en que los autores hacen referencia al desconocimiento actual sobre
la fisiopatologa de la EPP de los pacientes sometidos a la operacin de Fontan. Segn estos
investigadores, la anormalidad en la circulacin intestinal de los pacientes con EPP podra
deberse a un bajo gasto cardaco. En este artculo exponen los resultados de su estudio en
40 pacientes a los que se les realiz la operacin de Fontan, 13 de los cuales tenan snto-
mas y signos de EPP comparndolos con 25 pacientes sanos.
Sierra Salinas C, Vicioso Recio MI, Barco Glvez A, del Ro Mapelli L, Martnez Valverde
A. Investigation of protein-losing enteropathy in pediatric patients. An Esp Pediatr 1997;
47: 144-50.
Interesante artculo de autores espaoles en el que estudian a 20 pacientes en edad pedi-
trica con patologa gastrointestinal comparndolos con un grupo control de nios sanos
y con otro con patologa cardaca, llegando a la conclusin que la enteropata pierde pro-
tenas se detecta con relativa frecuencia en pacientes peditricos con patologa cardaca
o gastrointestinal.
Waldmann TA. Protein-losing enteropathy. Gastroenterology 1966; 50: 422-43.
Enteropata pierde protenas 193
Weizman Z, Binsztok M, Fraser D, Deckelbaum RJ, Granot E. Intestinal protein loss in acute
and persistent diarrhea of early childhood. J Clin Gastroenterol.2002 Apr; 34(4):427-9.
Estudio prospectivo realizado en nios menores de tres aos con el objetivo de conocer el
grado de prdida proteica de las diarreas agudas y crnicas, variabilidad segn el micro-
organismo causante y repercusin en el estado nutricional e inmunolgico.
CONCEPTO
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se define como un trastorno cons-
tituido por dos entidades clnicas diferentes: la colitis ulcerosa (CU) y la enfer-
medad de Crohn (EC). El denominador comn es la presencia de inflamacin
crnica a nivel intestinal, que suele acompaarse de manifestaciones extradi-
gestivas, principalmente articulares, mucocutneas, oculares, hepatobiliares y
urinarias. Su evolucin es crnica, alternndose periodos de actividad con fases
de latencia. Existe una clara predisposicin gentica y la participacin de fac-
tores ambientales parece tambin decisiva. Su prevalencia es mayor en la raza
blanca, en los judos y entre los miembros de una misma familia cuando exis-
ten afectados; no parece existir diferencias entre sexos. Se desconoce su etio-
loga, aunque estn demostradas alteraciones inmunolgicas y de la permeabi-
lidad intestinal.
La EC es un proceso inflamatorio crnico, mediado por clulas T, que puede
afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal. La alteracin de la pared es
transmural y discontinua. Aproximadamente una tercera parte de todos los casos
se manifiesta clnicamente antes de los 20 aos y en la edad peditrica la mayo-
ra de los casos se presentan alrededor de los 10 a 12 aos, aunque hay descri-
tos pacientes con EC, incluso en los primeros meses de vida. Las manifestaciones
clnicas, biolgicas, radiolgicas, endoscpicas e histolgicas son caractersticas,
pero ninguna es patognomnica.
A diferencia de la EC, la CU se caracteriza porque la afectacin se limita exclu-
sivamente a la capa mucosa del intestino grueso, no encontrndose nunca afec-
tacin transmural ni en el intestino delgado. La inflamacin suele afectar espe-
cialmente al recto. En aproximadamente el 10% de los casos no es posible definir
si se trata de EC o de CU, ya que existen caractersticas clnicas o histolgicas
de ambas, por lo que se utiliza el trmino colitis indeterminada (CI). Aproxima-
damente un 30% de las CI terminan siendo CU y un 25% EC, mientras un
45-50% permanece a largo plazo como CI.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas y signos dependen de la localizacin de las lesiones y de la etapa
en la que se encuentre la enfermedad. La enfermedad suele tener un comienzo
lento e insidioso y la sintomatologa con frecuencia inicia de forma progresiva.
Durante las fases de actividad, cuando la afectacin esta an limitada al colon,
el sntoma gua suele ser la diarrea mucosanguinolenta con crisis de dolor abdo-
minal tipo clico, mientras que la alteracin del intestino delgado cursa con una
19. Enfermedad inflamatoria intestinal
L. Surez Cortina, D. Fuentes Lugo
sintomatologa ms difusa: astenia, anorexia, febrcula, dolor abdominal difuso,
deposiciones blandas, prdida de peso y retraso del crecimiento.
En la EC son caractersticas las lesiones perianales como fisuras, fstulas, mame-
lones perianales y abscesos. La prdida de peso puede ser el primer motivo de
consulta y el retraso del crecimiento se detecta entre el 30 y el 50% de los casos.
Tanto en la EC como en la CU son frecuentes las manifestaciones extradi-
gestivas, principalmente articulares, mucocutneas, oculares, hepatobiliares y uri-
narias, que en algunos casos pueden preceder a las manifestaciones digestivas.
En general, la EC suele tener un curso ms insidioso y con mayor repercu-
sin sistmica, mientras que en la CU la diarrea mucosanguinolenta con dolor
abdominal clico y tenesmo son los sntomas ms caractersticos.
DIAGNSTICO
En la actualidad no existe un mtodo diagnstico especfico para la EII. Muchos
pacientes pueden presentar signos y sntomas inespecficos dificultan el diag-
nstico, y no siempre es fcil establecer una diferencia clara entre la EC y la CU,
especialmente en las fases iniciales. El primer paso para el diagnstico de EII es
sospechar la posibilidad de su existencia a partir de la historia clnica y la explo-
racin fsica, que son elementos indispensables. Siempre se debe hacer una eva-
luacin completa para determinar la extensin y gravedad de la enfermedad, as
como identificar todas aquellas complicaciones que pueden existir desde etapas
muy tempranas, como malnutricin, alteracin del patrn de crecimiento, retra-
so de la maduracin sexual y osteoporosis.
Debido a la alta prevalencia de malnutricin y alteraciones en el desarrollo
en estos pacientes, se debe realizar una evaluacin nutricional muy completa que
de manera ideal debe incluir datos antropomtricos, encuesta diettica, niveles
en sangre de albmina, prealbmina, micronutrientes y oligoelementos, como
calcio, fsforo y magnesio, valoracin de la maduracin sexual en pacientes ado-
lescentes y, cuando sea posible, una densitometra sea y anlisis de la compo-
sicin corporal.
Exmenes biolgicos
El abordaje diagnstico inicial debe incluir una hematimetra completa, pudien-
do encontrarse una anemia microctica, leucocitosis y trombocitosis. Tambin sue-
len encontrarse hipoalbuminemia y ferropenia. Los reactantes de fase aguda, como
la protena C reactiva y la velocidad de sedimentacin eritrocitaria, estn aumen-
tados cuando existe actividad inflamatoria; ambos parmetros son bastante sen-
sibles, pero tienen poca especificidad. Existen marcadores inflamatorios de segun-
da generacin con mayor especificidad, como la calprotectina, la lactoferrina
fecal y ms recientemente la protena S100A12 fecal. La cuantificacin de -1-
antitripsina fecal y sangunea puede ser til para valorar la prdida intestinal de
protenas. Como parte del diagnstico diferencial es necesario descartar la pre-
sencia de infecciones bacterianas por Salmonella, Shigella, Clostridiumu otros gr-
menes, que pueden producir cuadros clnicos y alteraciones endoscpicas e his-
196 L. Surez Cortina, D. Fuentes Lugo
tolgicas superponibles a las de una CU o una EC de localizacin clica y tambin
se debe descartar la posibilidad de tuberculosis intestinal.
El uso de test serolgicos, como los anticuerpos anti Saccharomyces cerevi-
siae (ASCA) y los anticuerpos citoplsmicos antineutrfilos perinucleares (pANCA)
puede ayudar al diagnstico. Su sensibilidad es limitada en ambas formas de EII
(alrededor del 60%), pero su especificidad puede llegar hasta el 95%. Cuando
se combinan ambos anticuerpos mejora su precisin: pANCA positivo con ASCA
negativo puede llegar a un 92% de valor predictivo positivo para la CU, mien-
tras que un ASCA positivo con pANCA negativo alcanza 96% de valor predicti-
vo positivo para la EC.
Estudios de imagen
El estudio del trnsito intestinal con bario puede aportar datos importantes
que complementan los hallazgos clnicos y analticos cuando se sospecha EC y
es especialmente til para identificar la presencia de estenosis. El trnsito digesti-
vo completo est indicado ante la sospecha de EC, ya que permite ver las posibles
estenosis, fstulas y divertculos. Su utilidad en la CU es marginal. El enema bari-
tado informa indirectamente sobre la situacin del intestino grueso y es de utili-
dad en la EC con localizacin clica o ileoclica y muy informativo en la CU.
La ecografa abdominal, cuando es realizada por ecografistas expertos, puede
aportar datos importantes sobre edema y fibrosis de la pared intestinal.
La tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica (RM)
son exmenes que se emplean en casos seleccionados, aunque no estn indica-
dos como evaluaciones diagnsticas de primera lnea.
Endoscopia
La endoscopia sigue siendo el mtodo de eleccin para el diagnstico y segui-
miento de la EII ya que, adems de permitir visualizar el estado macroscpico de
la mucosa intestinal, hace posible la obtencin de muestras de biopsia para el
estudio histolgico.
Cuando existe CU o EC con participacin colnica, la colonoscopia permi-
te visualizar la reaccin inflamatoria de la mucosa clica, con frecuencia ede-
matosa y friable, con prdida del patrn vascular y con lesiones ulcerosas y pseu-
dopolipoideas. Una caracterstica de la CU es la continuidad de las lesiones, as
como la afectacin del recto, mientras que en la EC la afectacin es discontinua.
Las lceras caractersticas en la EC suelen ser mayores de 5 mm, aunque pueden
llegar a tener 3 cm de dimetro; son de forma redonda u ovalada con bordes
precisos y limpios. La visualizacin del leon terminal, regin frecuentemente afec-
tada en la EC, debe intentarse siempre durante la exploracin endoscpica.
La cpsula endoscpica puede ser de mucha utilidad en casos donde se sos-
pecha alteracin en el intestino delgado o cuando no ha sido posible valorar el
leon terminal. Tiene la desventaja de no permitir la realizacin de biopsias y su
coste relativamente elevado. Est autorizada por la FDA desde octubre de 2003
en nios mayores de 10 aos y se encuentra disponible en Espaa, pero an exis-
Enfermedad inflamatoria intestinal 197
ten pocos trabajos publicados, por lo que sus indicaciones, limitaciones y apor-
taciones tendrn que ser revisadas en el futuro.
Las alteraciones endoscpicas o nicamente histolgicas a nivel del intesti-
no proximal son frecuentes en la EC, aunque no suelen existir manifestaciones
clnicas. No es imprescindible, aunque si recomendable, la realizacin rutinaria
de endoscopia oral a estos pacientes, ya que los hallazgos pueden ayudar al diag-
nstico. Los hallazgos endoscpicos e histolgicos positivos en intestino delga-
do y mucosa gstrica excluyen la CU y apoyan el diagnstico de EC.
Histologa
Las caractersticas histolgicas sugestivas de CU son: disminucin y distor-
sin de las criptas, aumento difuso e intenso del infiltrado celular de la lmina
propia de la mucosa, plasmocitosis basal difusa e intensa deplecin de mucina.
La afectacin es continua, predominantemente de recto y colon. Tpicamente se
trata de una enfermedad del colon izquierdo, de tal modo que la proctitis (10%),
la proctosigmoiditis (25%) y la colitis izquierda (25%) son las formas ms fre-
cuentes. La pancolitis se observa en 10-30% de los casos.
La EC se caracteriza por lesiones discontinuas y segmentarias, la inflamacin
es transmural, de todas las capas de la pared intestinal y es frecuente la presen-
cia de granulomas epitelioides. Las criptas suelen estar dilatadas o ramificadas.
Pueden existir clulas basales gigantes y un exceso de histiocitos en la lmina
propia. Ocasionalmente puede existir deplecin de mucina.
Tcnicas de radioistopos
El estudio de leucocitos marcados con indio 111 o tecnecio 99 es til para
determinar las zonas con actividad inflamatoria durante las fases de actividad de
la enfermedad, pero no debe ser considerado un estudio bsico para el diag-
nstico por su alto porcentaje de falsos negativos y por la incapacidad de demos-
trar con precisin la distribucin de la enfermedad, en especial cuando afecta a
la regin ileal.
TRATAMIENTO INTEGRAL DEL NIO CON EII
El objetivo principal del tratamiento es frenar la actividad inflamatoria y mante-
ner al paciente en estado de remisin, prevenir las recadas, garantizar un crecimiento
y desarrollo adecuados adems de evitar al mximo los efectos indeseables deriva-
dos del tratamiento y las potenciales complicaciones digestivas y extradigestivas.
Existen algunos errores que se cometen con frecuencia en el tratamiento de
la EII y que son potencialmente evitables (Tabla I).
No existe un tratamiento mdico capaz de curar la EC. Tampoco existe un
tratamiento mdico capaz de curar la CU aunque la ciruga radical, colectoma,
permite erradicar la enfermedad, pero slo se debe recurrir a ella ante el fraca-
so mantenido del tratamiento mdico.
Algunos frmacos slo pueden inducir remisin clnica, mientras que otros
pueden inducir la remisin clnica y adems una remisin endoscpica e histo-
lgica. Este ltimo grupo se denomina por algunos autores como agentes modi-
ficadores de la enfermedad .
La historia natural de la EII ha propiciado el desarrollo de herramientas cl-
nicas que se utilizan para la toma de decisiones en el seguimiento de estos pacien-
tes. En el caso de la EC, el ndice peditrico de actividad de la EC cuantifica par-
metros clnicos (dolor abdominal, nmero y caractersticas de las deposiciones,
estado general y capacidad funcional, peso, talla, palpacin abdominal, pre-
sencia de enfermedad perirrectal y manifestaciones extradigestivas) y biolgicos
(velocidad de sedimentacin, albmina y hematocrito). La puntuacin obtenida
permite clasificar la enfermedad de forma ms objetiva en grave, moderada, leve
o en remisin clnica. En el caso de la CU an no existe un ndice exclusivo para
pacientes peditricos, por lo que se pueden utilizar diversos ndices de colitis dise-
ados para adultos.
Uno de los aspectos relegados a un segundo plano hasta hace poco tiem-
po es la calidad de vida y, aunque an no existe un consenso sobre cual debe ser
el cuestionario especfico para medirla en los nios afectados con EII, s hay ya
instrumentos validados en centros especializados, como el cuestionario de cali-
dad de vida utilizado en el Mass General Hospital for Children en Boston, EE.UU.,
validado en 220 nios con EII.
Aminosalicilatos
Los aminosalicilatos ms utilizados son la sulfasalazina (SASP) y los derivados
del cido 5-aminosaliclico (5-ASA). Se pueden usar en la etapa de induccin ini-
cial a la remisin, mantenimiento y recadas, tanto en EC como en CU, a pesar
de tener un modesto efecto antiinflamatorio. Son ms efectivos en la CU que en
TABLA I. Errores comunes en el manejo de la EII en la edad peditrica.
Iniciar tratamiento de induccin a la remisin antes de contar con un adecuado
diagnstico
No tomar en cuenta la nutricin enteral exclusiva como forma primaria de trata-
miento
Uso prolongado de corticosteroides sistmicos
Evitar o suprimir los agentes inmunosupresores en la fase de mantenimiento
No identificar problemas relacionados con el crecimiento y la maduracin sexual
Falta de atencin a las alteraciones del metabolismo seo
Falta de prevencin y vigilancia del cncer colorrectal
Ignorar los problemas psicosociales
No prestar atencin adecuada al impacto de la enfermedad en la calidad de
vida del nio
No vigilar adecuadamente el cumplimiento del tratamiento (especialmente en
adolescentes)
la EC y hasta el momento actual no existen ensayos clnicos controlados que
hayan demostrado su eficacia como terapia de mantenimiento.
En el caso de la mesalazina, su efecto sobre la mucosa intestinal parece ser
ms efectivo al tener contacto directo con la zona afectada que al absorberse por
va sistmica, por lo que en los ltimos aos se han diseado diferentes presen-
taciones enfocadas a aprovechar esta caracterstica. Existe la tendencia a utilizarla
en dosis altas (50-100 mg/kg/da). Los nios en edad escolar parecen tolerar
mejor los 5-ASA que la SASP, pero existe el inconveniente de que no hay prepa-
rados comerciales en forma de suspensin, por lo que puede ser problemtico
administrarlos en nios pequeos que tienen dificultades para tragar pastillas.
Alrededor del 20% de los pacientes pueden presentar efectos indeseables inde-
pendientes de la dosis, siendo los ms comunes la cefalea, nuseas, vmitos, rash,
dispepsia y diarrea. En casos aislados se han descrito pancreatitis, hepatotoxici-
dad, nefritis intersticial y pericarditis. La SASP tiene una mayor incidencia de efec-
tos indeseables (hasta 45%) relacionados principalmente con intolerancia a la
sulfapiridina, como nuseas, dispepsia, mialgias, artralgias y reacciones de hiper-
sensibilidad.
Existe evidencia que sugiere que los 5-ASA pueden tener un efecto antine-
oplsico, e incluso actuar como profilcticos en la prevencin del cncer colo-
rrectal en pacientes con EII, por lo que su papel actual en el tratamiento de man-
tenimiento de la EII no es nicamente por su modesto efecto antiinflamatorio
sino por su posible mecanismo de accin anticarcinognico.
Corticosteroides
Los corticosteroides fueron los primeros frmacos utilizados ampliamente
como tratamiento primario de la EII. Los ms utilizados son la prednisona y la
metilprednisolona, por va rectal, oral o intravenosa, y la budesnida, disponible
en cpsulas y enemas de accin local. Los corticoesteroides sistmicos son efec-
tivos para controlar la enfermedad activa, induciendo la remisin en un 60-90%
de los casos, pero no deben ser utilizados en las fases de mantenimiento. Ade-
ms, no son capaces de inducir la remisin histolgica.
El esquema habitual para inducir la remisin es prednisona a dosis de
1 mg/kg/da (mximo 50 mg/da) por cortos perodos de tiempo. Hasta un 35%
de los pacientes con EC pueden llegar a ser corticodependientes y un 20% cor-
ticorresistentes. Su uso debe ser evaluado cuidadosamente por los efectos secun-
darios, entre los que se encuentran alteraciones graves del crecimiento, reten-
cin de lquidos, ganancia de peso, estras abdominales, redistribucin del tejido
adiposo, hipertensin, alteracin del metabolismo seo, alteraciones dermato-
lgicas, hiperglucemia, cataratas subcapsulares, miopatas, pseudoartritis y
alteraciones emocionales. La tendencia actual en pases de Europa y Canad es
utilizarlos nicamente en la induccin de la remisin en CU y utilizarlos cada vez
menos en la EC activa.
Una evidencia muy reciente, obtenida a partir de una cohorte de 99 nios
en Canad con colitis ulcerosa grave, seala una alta frecuencia de inefectividad
teraputica de los corticosteroides por va intravenosa, especialmente en los
pacientes con formas clnicas ms agresivas. Los resultados obtenidos sugieren
que una puntuacin mayor de 45 del ndice de actividad de colitis ulcerosa pedi-
trica (PUCAI) en el tercer da de tratamiento con corticosteroides intravenosos es
altamente sugestivo de fallo teraputico, debiendo considerarse un tratamiento
de segunda lnea y una puntuacin igual o mayor de 70 en el quinto da es
suficiente para indicar su inicio inmediatamente y suspender la corticoterapia.
Antibiticos
Los antibiticos son tiles en algunas formas clnicas de EII, porque pueden
disminuir la inflamacin crnica de la mucosa intestinal al disminuir la concen-
tracin luminal de las bacterias y modular la respuesta inmune mediada por clu-
las. El ms utilizado hasta el momento es el metronidazol, aunque existen pocos
estudios realizados en nios. La dosis recomendada es de 20 mg/kg/da y pare-
ce ser ms efectivo en la EC perianal fistulizante y en la inflamacin del reservo-
rio (pouchitis) que en las presentaciones ileocolnicas de la EC y en la CU en
general. Sus efectos indeseables incluyen nuseas, sabor metlico, vmitos, cefa-
leas, glositis, urticaria, ardor uretral o vaginal y dispepsia, que pueden presen-
tarse hasta en el 90% de los pacientes. El efecto adverso ms significativo, la neu-
ropata perifrica, se presenta con la administracin prolongada; se caracteriza
por parestesias en las extremidades y aparece hasta en un 50% de los casos. Este
efecto es dependiente de la dosis y por lo general se presenta tras varios meses
de tratamiento. La mayora de los efectos adversos revierten al suspender la medi-
cacin, con excepcin de la neuropata que, con relativa frecuencia es irreversi-
ble.
Otro antibitico utilizado ampliamente en pacientes con EC perianal es cipro-
floxacino. Aunque parece ser bastante bien tolerado, su eficacia no ha sido estu-
diada en nios y su seguridad es cuestionable por el riesgo de presentar altera-
ciones articulares. La dosis recomendada es de 20 mg/kg/da.
Inmunomoduladores
Las tiopurinas, azatioprina (AZA) y su metabolito 6-mercaptopurina (6-MP)
se han utilizado desde hace mucho tiempo para el tratamiento de pacientes cor-
ticodependientes y corticorresistentes. Son los inmunomoduladores ms emple-
ados en la actualidad y tienen una seguridad y eficacia similares. Tradicionalmente
la AZA es ms utilizada en Europa y la 6-MP en Amrica. La AZA es rpidamen-
te absorbida y convertida en 6-MP para sufrir una transformacin intracelular en
su metabolito activo, la 6-tioguanina (6-TGN). Es posible que la administracin
temprana de AZA/6-MP est asociada con una mejor evolucin de la EII: mejor
patrn de crecimiento, menor nmero de recadas, menor nmero de compli-
caciones fistulizantes o estenticas y menor requerimiento de ciruga. Algunos
centros especializados recomiendan tratar de forma rutinaria a los pacientes con
EC y pancolitis moderada/grave con nutricin enteral exclusiva y AZA desde el
momento del diagnstico, y una vez alcanzada la remisin utilizar de primera
lnea AZA para el mantenimiento. La dosis efectiva de AZA es de 2-3 mg/kg/da,
mientras que la dosis de 6-MP es de 1,5 mg/kg/da. Es necesario el control con
hematimetra completa y pruebas funcionales hepticas, especialmente durante
los primeros meses del tratamiento. La AZA produce cambios en el volumen cor-
puscular medio (VCM) que guardan una estrecha correlacin con la concentra-
cin intraeritrocitaria de 6-TGN. Este efecto se aprecia desde el tercer mes de tra-
tamiento y se estabiliza despus del sexto mes. Es importante detectar la
mielosupresin que puede producirse en un 2-5% de pacientes, en cuyo caso
debe reducirse la dosis, y si persiste, suspenderla por completo.
La farmacocintica de la AZA est sujeta a una importante variabilidad inte-
rindividual que se debe a un polimorfismo gentico de la enzima tiopurina metil-
transferasa (TMPT). Existen dos estrategias para identificar a los pacientes con
deficiencia de TMPT, una es medir la actividad de la enzima en los eritrocitos y
la otra es determinar las diversas mutaciones presentes en el ADN celular. Los
pacientes homocigotos para el alelo de baja actividad tienen un riesgo aumen-
tado de mielotoxicidad. El grado de dficit de actividad de la TMPT guarda rela-
cin con el perodo transcurrido entre el inicio del tratamiento y la aparicin de
los efectos hematolgicos adversos, por lo que el perodo de latencia es de apro-
ximadamente seis semanas en los pacientes homocigotos para el alelo de baja
actividad, mientras que es ms prolongado en los heterocigotos y ms an en
los homocigotos para el alelo de normal o de alta actividad, que por dicha razn
deben recibir dosis elevadas. Por el contrario, en pacientes con genotipo hete-
rocigoto o con actividad intermedia de la TMPT se debe reducir la dosis inicial al
50% y en los pacientes con genotipo o fenotipo homocigoto de baja actividad
se debe contraindicar el empleo de AZA/6-MP.
Los efectos adversos se pueden dividir en dos grupos: alrgicos y no alrgicos.
Los primeros por lo general aparecen en el primer mes de tratamiento e incluyen
pancreatitis, fiebre, exantema, artralgias, malestar general, nuseas, diarrea y hepa-
titis. Estas reacciones son mediadas inmunolgicamente y son dependientes de la
dosis administrada. Los no alrgicos son dependientes de la dosis y se correlacio-
nan con los niveles de 6-TGN. Suelen ocurrir tardamente, despus de meses o aos
de tratamiento como consecuencia de la acumulacin intraeritrocitaria de meta-
bolitos e incluyen leucopenia, trombocitopenia, infecciones y en pacientes adultos
neoplasias. Hasta el momento actual no se ha descrito el desarrollo de neoplasias
en pacientes peditricos con EII tratados con AZA/6-MP, pero s existen informes
de algunos casos de linfoma hepatoesplnico de clulas T, una variante rara de lin-
foma no-Hodgkin incurable que se ha encontrado en nios y adultos jvenes tra-
tados simultneamente con infliximab y anlogos purnicos, como AZA/6MP.
La ciclosporina est indicada en pacientes con EII refractaria al tratamiento
convencional de primera lnea con nutricin enteral, esteroides, 5-ASA y en aque-
llos que no han respondido al tratamiento con AZA/6MP. Parece ser ms efecti-
va en la CU que en la EC, especialmente para cerrar fstulas refractarias. Puede
ser utilizada por va intravenosa para inducir a la remisin o por va oral duran-
te perodos breves durante la fase temprana del mantenimiento de la remisin.
Una de sus principales indicaciones es para evitar una colectoma urgente en
pacientes con CU refractaria grave, aunque en la mayora de los casos solo sirva
para retrasar la ciruga. La dosis inicial por va intravenosa es de 2-4 mg/kg/da
durante 7-10 das, ajustando la dosis mediante el control de niveles sricos cada
48 horas. Posteriormente, se debe realizar el cambio a la va oral a 8 mg/kg/da
repartidos en dos tomas, durante 1 a 3 meses. Se debe realizar una monitoriza-
cin semanal durante el primer mes y mensual a partir de entonces. Los efectos
adversos ocurren con bastante frecuencia, como hipertricosis en el 50% de los
pacientes y parestesias en el 20%. Por lo general, estos efectos son reversibles
al suspender la medicacin. El problema ms importante es la nefrotoxicidad y
casi todos los pacientes tienen hasta un 20% de reduccin de la tasa de filtracin
glomerular y existe el riesgo potencial de desarrollar dao renal permanente como
consecuencia de la vasoconstriccin de las arteriolas aferentes. Adems, puede
ser hepatotxica y hasta un 30% de los pacientes pueden presentar colestasis,
que por lo general revierte al suspender la ciclosporina.
El tacrolimus es un antibitico macrlido aislado del hongo Streptomyces tsu-
kubaensis, que causa una inhibicin de la actividad de la fosfatasa de la calci-
neurina impidiendo la generacin del factor nuclear de las clulas T activadas. Se
puede emplear en ambas formas de la EII. Su principal indicacin es la EC peria-
nal o fistulizante refractaria a tratamiento convencional con esteroides, antibi-
ticos o AZA/6-MP, utilizndose de forma tpica. En la CU resistente a corticoides,
el tacrolimus por va oral puede ser una alternativa a la ciclosporina i.v. Sus
efectos indeseables ms comunes son: nefrotoxicidad (aumento de la creatinina
srica), parestesias, hipertensin arterial e infecciones oportunistas. Existe esca-
sa experiencia sobre su eficacia, tanto en nios como en adultos, por lo que en
la actualidad no se recomienda su uso de forma rutinaria.
Terapias biolgicas
Desde 1993 se encuentra disponible el infliximab para el tratamiento de la
EII. Se trata de un anticuerpo monoclonal humano quimrico antifactor alfa de
necrosis tumoral (TNF), citoquina que juega un importante papel en el meca-
nismo de inflamacin tisular de la EII. Su empleo en pacientes peditricos est
autorizado por la FDA desde 1998. En la edad peditrica est indicado en los
casos refractarios al tratamiento convencional, en ocasiones como ltimo recur-
so antes de indicar el tratamiento quirrgico. El infliximab es capaz de retrasar la
ciruga, pero no de evitar su eventual realizacin. Algunos centros especializados
lo utilizan como tratamiento de primera lnea en casos moderados y graves, aun-
que esta prctica es an motivo de debate. Puede utilizarse tambin como un
tratamiento de interfase en aquellos pacientes corticorresistentes o cortico-
dependientes mientras la terapia de mantenimiento con inmunosupresores
(AZA/6MP) comienza a hacer efecto. Es muy efectivo para inducir la remisin,
tanto clnica como histolgica, que suele conseguirse despus de dos a tres infu-
siones intravenosas (75-95%). Los nios que no alcanzan la remisin despus de
la tercera infusin suelen ser candidatos a ciruga.
Algunos autores han propuesto su utilizacin como terapia de mantenimiento
con infusiones cada 8 semanas con buenos resultados (estudio REACH), pero la
evidencia disponible aun es insuficiente para sacar conclusiones. Tambin exis-
te evidencia que sugiere que los nios con EC de corta evolucin responden sig-
nificativamente mejor al infliximab que aquellos nios con EC de larga evolucin.
Administrar infliximab en etapas tempranas de la enfermedad podra modificar
la evolucin de la historia natural de la enfermedad al detener la reaccin infla-
matoria crnica antes de que el proceso se perpete. Es necesario realizar ms
estudios antes de poder aceptar o rechazar este concepto.
Dado que la tuberculosis puede activarse tras las infusiones, es imprescin-
dible descartar esta infeccin antes de iniciar el tratamiento. La dosis reco-
mendada de infliximab es de 5 mg/kg/dosis en cada infusin intravenosa, disuel-
tos en 250 ml de solucin salina, a pasar en dos horas a una velocidad de 2
ml/min y tambin se puede utilizar un esquema en escalera, comenzando con
una infusin continua a 10 ml/h y doblando la dosis cada 15 minutos hasta
llegar a 250 ml/h. Se recomienda controlar los signos vitales cada 15 minutos
durante la infusin y cada 30 minutos durante las 4 horas despus de concluir
la infusin.
La mayora de las reacciones adversas graves aparecen con mayor probabi-
lidad a partir de la segunda infusin y abarcan desde reacciones locales relacio-
nadas con la infusin hasta reacciones sistmicas y complicaciones infecciosas
que pueden presentarse del 5 al 30% de los pacientes. Para tratar de prevenir los
efectos adversos, antes de iniciar la infusin se pueden administrar 25-50 mg de
difenhidramina por va oral/i.v. y/o paracetamol 10 mg/kg por va oral.
Otros agentes biolgicos que se han utilizado en nios de forma anecdti-
ca y en casos seleccionados son el adalimumab, certolizumab pegol, onercept
y daclizumab, nunca en ensayos controlados y con resultados contradictorios. El
nico agente biolgico autorizado para uso en nios con EII a nivel mundial sigue
siendo infliximab.
Tratamiento nutricional
La malnutricin es un problema bastante frecuente en pacientes peditricos
con EII, especialmente en EC de moderada a grave. Incluso desde el momento del
diagnstico, ms de la mitad de los nios y adolescentes afectados, presentan algn
grado de prdida de peso y/o alteracin de la curva normal del crecimiento.
Los factores responsables del dficit nutricional son mltiples, ya que la
situacin inflamatoria condiciona un aumento de los requerimientos energti-
cos y las manifestaciones clnicas suelen conducir a un aporte diettico insufi-
ciente adems es frecuente encontrar cierto grado de maldigestin y malab-
sorcin de nutrientes. Todos estos factores en conjunto producen un dficit
global de macro y micronutrientes, con riesgo incrementado de infecciones,
disminucin de las funciones musculoesquelticas, retraso del crecimiento y
del desarrollo puberal y alteraciones de la inmunidad celular. Por lo tanto, las
principales metas teraputicas del soporte nutricional incluyen la correccin de
las deficiencias de micro y macro nutrientes, suministrar las caloras y prote-
nas necesarias para mantener un balance nitrogenado positivo y promover as
la cicatrizacin de la mucosa, la recuperacin del crecimiento (catch-up) y la
maduracin sexual normal.
Tratamiento nutricional como inductor a la remisin
Aunque se desconoce el mecanismo teraputico exacto, el tratamiento nutri-
cional con una frmula polimrica administrada como alimentacin exclusiva duran-
te 6 a 8 semanas es casi tan efectivo como los esteroides para inducir a la remisin,
pero con la gran ventaja de carecer de efectos adversos, adems de mejorar no sola-
mente los parmetros clnicos y analticos, sino la mucosa intestinal a nivel endos-
cpico e histolgico. Desafortunadamente, esta prctica es poco empleada en Espa-
a. Esta alternativa debe ser considerada como tratamiento inicial en los nios con
diagnstico reciente de EC con afectacin ileal y presentacin leve a moderada.
Administrar a largo plazo una parte de las caloras necesarias mediante estas
frmulas puede ser de utilidad en el tratamiento de mantenimiento para retra-
sar y disminuir las recadas. El mecanismo por el cual la nutricin enteral induce
la mejora de la mucosa intestinal y de la situacin clnica en general en pacientes
con EC ha sido objeto de diversas hiptesis. Todo parece indicar que los respon-
sables directos son el reposo intestinal, junto con la adaptacin intestinal y la modu-
lacin inmunolgica. No parecen existir ventajas ni beneficios adicionales entre
frmulas polimricas, elementales y semielementales, aunque el cumplimiento
suele ser mejor con frmulas polimricas. No todos los pacientes son candidatos
idneos para recibir nutricin enteral exclusiva, por lo que antes de comenzar el
tratamiento para inducir la remisin inicial en la EC deben considerarse una serie
de factores que favorecen el xito de este tratamiento (Tabla II).
En la CU, la ciruga es curativa y se debe recurrir a ella de forma electiva cuan-
do no sea posible lograr remisiones estables y una calidad de vida adecuada con
el tratamiento mdico. La tcnica quirrgica de eleccin es la proctocolectoma
TABLA II. Factores que influyen en la eficacia del tratamiento primario con nutricin
enteral exclusiva en la enfermedad de Crohn.
Factor Favorable Desfavorable
Duracin Inicio reciente Inicio tardo
Distribucin anatmica Intestino delgado Colitis extensa/
colon proximal Gastroduodenitis
Actitud del paciente Muy motivado Negativo, ambivalente
Soporte/recursos mdicos Equipo experimentado, Equipo sin experiencia
entusiasta
Actitud familiar Apoyo incondicional, Indiferencia,actitud
motivados negativa
y anastomosis ileorrectal baja con reservorio, permitiendo en general una con-
tinencia anal satisfactoria.
La ciruga nunca es una solucin definitiva para la EC y debe ser reservada
nicamente para las situaciones refractarias al tratamiento mdico. Las indica-
ciones de ciruga incluyen enfermedad fibroestenosante, fstulas internas sin-
tomticas, enfermedad segmentaria no controlada refractaria al tratamiento
mdico, hemorragia, megacolon txico y perforacin. El retraso del creci-
miento puede ser una indicacin en ocasiones, especialmente si el segmento
intestinal afecto es corto. Si la afectacin es extensa, la reseccin puede empe-
orar an ms el pronstico de talla. Las estenosis graves pueden ser resueltas
con xito mediante la estenosis-plastia, tcnica no amputante, que permite evi-
tar las complicaciones mecnicas sin acortar el intestino. En general, el trata-
miento quirrgico no resuelve el problema en la EC, ya que un 60% de los pacien-
tes operados debern ser reintervenidos. El riesgo de intervenciones quirrgicas
repetidas es desarrollar un intestino corto, que termine llevando al paciente al
trasplante intestinal.
TABLA III. Diagnstico de la EII.
1. Historia clnica + exploracin fsica
2. Criterios biolgicos
Hematimetra completa
- Anemia ferropnica
- Leucocitosis
- Trombocitosis
Hipoalbuminemia
Reactantes de fase aguda
- Protena C reactiva
- Velocidad de sedimentacin globular
- Calprotectina fecal
Anticuerpos anticitoplasma
- pANCA
- ASCA
Descartar etiologa infecciosa con cultivos de heces (coprocultivos y parsitos)
3. Estudios de imagen
Trnsito intestinal con bario (EC)
Ecografa Doppler abdominal (EC-CU)
Enema opaco (absolutamente contraindicado en pacientes con EII colnica grave
por el riesgo de induccin de megacolon txico; indicado cuando existe intole-
rancia o imposibilidad de realizar colonoscopia completa o en sospecha de este-
nosis infranqueables con el colonoscopio)
TAC y RMN (individualizar en cada caso)
4. Endoscopia
Endoscopia oral (EC)
Colonoscopia (EC y UC)
Cpsula endoscpica (EC)
5. Estudio histolgico (EC y UC)
6. Evaluacin nutricional completa (EC y UC)
Alimentos funcionales
Los probiticos pueden alterar la flora bacteriana intestinal por medio de inter-
acciones competitivas con la flora indgena, produccin de metabolitos con efec-
to antimicrobiano y modulacin de la respuesta local inmune. Aunque no pare-
cen quedar muchas dudas sobre su seguridad, su efectividad en el tratamiento de
la EII continua siendo objeto de polmica. An no esta recomendado su uso
rutinario en la edad peditrica, aunque de manera emprica s se utilizan. Los agen-
tes ms utilizados son los lactobacilos acidfilos a diferentes dosis y con diversos
esquemas de duracin, lo cual dificulta la realizacin de metaanlisis.
Los cidos grasos omega 3 son seguros y pueden ser eficaces para mantener
la remisin en la EC cuando se utilizan en forma de cpsulas con cubierta ent-
rica, la evidencia parece demostrar que su eficacia es menor cuando se consu-
men en forma de cpsulas de gel o lquidos. Aunque muchos autores reco-
TABLA IV. Tratamiento de la EII.
Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa
Tratamiento Induccin Mantenimiento Induccin Mantenimiento
Corticesteroides Formas NO Todos los NO
graves casos
Nutricin enteral Formas leves NO NO NO
exclusiva y moderadas
5-ASA Todos los Todos los Todos los Todos los
casos casos casos casos
Antibiticos Perianal/ NO Proctitis NO
Pouchitis
AZA-6MP EC moderadas EC moderadas CU moderadas CU moderadas
y graves y graves y graves y graves
Infliximab EC moderadas EC moderadas Formas graves Formas graves
y graves y graves CU esteroide- CU esteroide-
Refractaria EC esteroide- dependiente o dependiente o
Fistulizante dependiente o esteroide- esteroide-
esteroide-resistente resistente resistente
Ciclosporina Refractaria NO Refractaria NO
Colitis fulminante
Tacrolimus Fstulas NO Refractaria NO
refractarias
Perianal
Reservoritis
Ciruga Enfermedad Curativa
refractaria
Probiticos Todos los Todos los ? ?
casos casos
miendan su uso, no existe una recomendacin formal y basada en evidencia cien-
tfica y, por lo tanto, se desconoce cul es la dosis y esquema ms efectivo. Se
requieren ms estudios antes de poder establecer su utilidad real.
RESUMEN
Tablas III y IV.
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Reciente estudio retrospectivo realizado en Toronto que aporta novedosos datos sobre la
respuesta al tratamiento y efectividad de los corticoesteroides en 99 nios con colitis ulce-
rosa grave durante un periodo de 10 aos. Uno de los pocos estudios publicados que se
concentran exclusivamente en nios con colitis ulcerosa.
INTRODUCCIN
El estreimiento es un motivo de consulta frecuente en la edad peditrica.
Su prevalencia estimada es hasta el 7,5%, con oscilaciones segn los pases estu-
diados del 0,3 al 29%. No existe unanimidad en la definicin de estreimiento,
siendo la ms aceptada en la actualidad la que indica que durante al menos 8
semanas deben existir dos o ms de las siguientes caractersticas:
- Menos de tres deposiciones/semana.
- Ms de un episodio de incontinencia fecal/semana.
- Heces de gran dimetro en el recto o palpables a nivel abdominal.
- Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC.
- Existencia de posturas y actitudes retentivas para evitar la defecacin.
- Defecacin dolorosa.
El nmero de deposiciones no se utiliza como nico criterio en la definicin,
ya que el patrn defecatorio normal es cambiante con la edad; as, mientras que
en la primera semana de vida la media es de 4 deposiciones/da, la frecuencia va
disminuyendo hasta 1,7 a los 2 aos y 1,2 a los 4 aos.
La encopresis, definida como el escape involuntario de heces en nios mayo-
res de 4 aos, es una complicacin frecuente de la retencin fecal que acom-
paa al estreimiento.
FISIOLOGA
La motilidad del colon est constituida por contracciones lentas de abrazo y
propulsin del bolo fecal y contracciones de masa que recorren en sentido oro-
anal todo el colon varias veces al da (al despertar y tras las comidas). El meca-
nismo de la defecacin comienza con la distensin por parte del bolo fecal de las
paredes del recto y la consiguiente estimulacin de los presorreceptores presen-
tes en la pared rectal. La transmisin de este impulso nervioso se efecta en
dos sentidos:
- En sentido distal a travs de los plexos mientricos de la pared rectal, produ-
ciendo la relajacin refleja de la musculatura lisa del esfnter anal interno (RIA).
- En sentido ascendente, a travs de fibras sensitivas, a la corteza cerebral per-
mitiendo la percepcin consciente del deseo de defecar y la contraccin tran-
sitoria de la musculatura estriada del esfnter anal externo (reflejo anal exci-
tatorio) y del msculo puborrectal. Si esta contraccin se mantiene, el recto
se acomoda al aumento de volumen y desaparece la sensacin de urgencia.
La relajacin del esfnter anal externo permite la salida del bolo fecal con la
ayuda de la relajacin del msculo puborrectal y el incremento de la presin
intraabdominal.
20. Estreimiento y encopresis
P. Bedate Caldern, M.J. Lpez Rodrguez, B. Espn Jaime
La retencin crnica de heces en la ampolla rectal hace disminuir la sensi-
bilidad de los presorreceptores rectales, dificultando la puesta en marcha de todo
el mecanismo defecatorio. Se incrementa el umbral de presin necesario para
relajar el esfnter interno y desaparece el reflejo anal excitatorio, lo que facilita
la encopresis.
ETIOLOGA
La etiologa del estreimiento es muy variada (Tabla I), pudiendo deberse a
alteraciones anatmicas, neurolgicas, musculares o anomalas en el mecanismo
defecatorio. No obstante, en ms del 90% de los casos es idioptico o funcio-
nal y solo un 5-10% est ligado a causas orgnicas que requieren tratamientos
mdicos o quirrgicos especficos.
210 P. Bedate Caldern y cols.
TABLA I. Etiologa del estreimiento orgnico.
Problemas anatmicos
Malformaciones anorrectales
Atresia y estenosis anal
Ano ectpico
Fisuras
Tumores
Abscesos
Postoperatorio
Alteraciones de la motilidad
Enfermedad de Hirschsprung
Displasia neuronal
Pseudoobstruccin
Alteraciones musculares
Miopatas
Esclerodermia
Lupus eritematoso sistmico
Psicgeno
Problemas psicolgicos
Abuso sexual
Problemas neurolgicos
Anomalas medulares congnitas
Mielomeningocele
Tumores
Anomalas medulares adquiridas
Infeccin
Trauma
Tumores
Parlisis cerebral
Neuropatas
Metablicas, inmunolgicas y hormonales
Hipotiroidismo
Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo
Hipopotasemia
Diabetes mellitus
Neoplasia endocrina mltiple
Enfermedad celaca
Fibrosis qustica
Acidosis tubular
Medicaciones
Metilfenidato
Fenitona
Anticolinrgicos
Medicacin con codena
Anticidos
Fenotiazidas
Uso crnico de laxantes
Aunque en la mayora de los casos no existe un factor desencadenante, cir-
cunstancias como cambios en la dieta habitual, retirada del paal, enfermedad
intercurrente, predisposicin familiar, influencia de los padres, el no encontrar tiem-
po para la defecacin por parte del nio, son mecanismos que pueden conducir
a la retencin, endurecimiento de las heces y una defecacin difcil y dolorosa.
Cualquiera que sea la causa, las heces retenidas se endurecen por la reab-
sorcin del agua, lo que dificulta su eliminacin que, en ocasiones, llega a ser
dolorosa o provocar fisuras anales. Ello puede dar lugar a un bloqueo volunta-
rio creando as un crculo vicioso que mantiene la situacin: retencin de heces
temor a la defecacin distensin rectal progresiva con posibilidad de for-
macin de fecalomas incontinencia o rebosamiento.
DIAGNSTICO
Una buena historia clnica y exploracin fsica son indispensables para la eva-
luacin completa de un nio que padece estreimiento.
Historia clnica
El motivo de consulta suele ser la dificultad y disminucin del nmero de depo-
siciones, en ocasiones en un contexto doloroso, o bien estras hemorrgicas en la
deposicin, dolor abdominal y ocasionalmente escape involuntario de heces. La
historia clnica deber incluir: antecedentes de estreimiento en la familia, tiem-
po de la primera emisin de meconio, edad de aparicin del estreimiento y fac-
tores predisponentes. En los nios con enfermedad de Hirschsprung se inicia en el
perodo neonatal, mientras que en el estreimiento funcional, aunque el comien-
zo puede ser muy precoz, la edad de inicio suele ser ms tarda, coincidiendo muchas
veces con la retirada del paal. Se debe interrogar sobre la frecuencia y caracte-
rsticas de las heces (nmero a la semana, consistencia, tamao); tambin preguntar
si la defecacin es dolorosa y si existe sangre al final de la misma. La retencin volun-
taria de las heces por parte del nio aboga a favor de causa no orgnica. Tam-
bin se investigar si el nio toma alguna medicacin que pueda producir estre-
imiento. Se revisarn los hbitos dietticos, valorando especialmente la ingesta
de fibra y agua. Es importante investigar otros problemas de comportamiento rela-
cionados con la alimentacin, el sueo o la dinmica escolar y familiar.
La existencia de otros sntomas, como fiebre, distensin abdominal, anore-
xia, nuseas, vmitos o afectacin de la curva ponderal harn sospechar pato-
loga orgnica.
Exploracin fsica
Tras valorar el estado general y nutricional (alterados en el megacolon agan-
glinico), la inspeccin y palpacin se centrarn en el abdomen para descubrir
distensin abdominal o masas en colon sigmoide o en recto.
La exploracin del perin y rea perianal es esencial para determinar la loca-
lizacin del ano o detectar malformaciones anorrectales, fisuras anales, y/o lesio-
nes drmicas secundarias a la incontinencia fecal. El tacto rectal informar sobre
Estreimiento y encopresis 211
el tono esfinteriano, dilatacin del recto, cantidad y caractersticas de las heces
retenidas, a la vez que excluye o confirma la existencia de estenosis del canal.
Es importante la exploracin neurolgica de las extremidades inferiores y pel-
vis, valorando anomalas en la regin lumbosacra (fstulas, alteraciones del raquis).
Pruebas complementarias
Una historia clnica y exploracin fsica esmeradas son suficientes, en gene-
ral, para establecer si el estreimiento es funcional u orgnico, no siendo nece-
saria la realizacin de otras exploraciones complementarias. La radiografa sim-
ple de abdomen no est indicada de rutina, aunque es til para detectar
alteraciones de la columna lumbosacra. No ser necesario realizarla si en el tacto
rectal se detectan gran cantidad de heces retenidas en la ampolla rectal.
En ocasiones se precisan otras pruebas complementarias cuando el estrei-
miento persiste a pesar de la buena adherencia al tratamiento. Estas pueden
incluir:
Enema de bario: para descartar anomalas anatmicas o bien megacolon con
presencia de zona de transicin entre el segmento aganglionar estentico
y el intestino ganglionar dilatado en la sospecha de enfermedad de Hirschs-
prung. En casos de aganglionismo total falta este dato. Tambin es difcil la
diferenciacin entre el estreimiento funcional y la enfermedad de Hirschs-
prung con segmento aganglinico ultracorto. Para obtener una buena infor-
macin no se debe realizar la limpieza del colon antes de la realizacin del
enema.
Manometra anorrectal, para descartar enfermedad de Hirschsprung. Aun-
que en esta patologa la encopresis es rara, puede estar presente si se trata
de un segmento aganglinico ultracorto.
Biopsia rectal: con tincin de acetilcolinesterasa (ACHE), que est aumen-
tada en la ausencia de clulas ganglionares.
Manometra colnica: cuando se sospecha la existencia de miopata/neu-
ropata del colon.
Resonancia magntica nuclear: para poner de manifiesto patologas intra-
medulares.
Analtica: hemograma, bioqumica completa, urocultivo, hormonas tiroideas,
marcadores serolgicos de enfermedad celaca, electrolitos en el sudor, etc.
La evaluacin psicolgica es importante y no debe olvidarse su realizacin.
En la figura 1 se expone un esquema para la evaluacin diagnstica del nio
con estreimiento.
MANEJO DEL NIO CON ESTREIMIENTO FUNCIONAL
Las medidas teraputicas se adaptarn al grado de estreimiento y a la pre-
sencia o no de encopresis o de impactacin fecal, incluyendo los siguientes pasos:
1. Valorar la presencia de impactacin fecal y tratarla.
2. Tratamiento del estreimiento y educacin del hbito defecatorio.
3. Fase de mantenimiento.
Desimpactacin (duracin 3-5 das)
Previa confirmacin de que existe una impactacin fecal a travs de la explo-
racin fsica, con palpacin de masas fecales duras en hemiabdomen inferior o
cuando en el tacto rectal la ampolla est llena de heces duras o por la radiogra-
fa simple de abdomen, se proceder a su tratamiento (Tabla II).
El objetivo de la desimpactacin es mantener el recto vaco, para incre-
mentar la sensibilidad rectal disminuida por la distensin, evitando as la enco-
presis. Se puede realizar por va rectal (ms rpida), oral o combinada oral/rec-
tal.
Dieta: aumentar la ingesta de lquidos (preferentemente agua o zumos cola-
dos de ciruela, pera, manzana con sorbitol). Eliminar los alimentos ricos en
fibra (fruta, verdura, legumbre, cereales) para evitar que aumente la impac-
tacin fecal existente.
Medicacin:
- Oral: solucin evacuante de polietilenglicol y electrolitos (no est dis-
ponible sin electrolitos) 10-20 ml/kg dos veces al da va oral. En nios
> 2 aos que no toleren la solucin de polietilenglicol, puede utilizarse
aceite mineral, por ejemplo parafina a dosis de 1-3 ml/kg/da.
Estreimiento
Leve-moderado
Manometra-reflejo RIA
Grave
Ausente Atpico Tpico
Enema opaco/biopsia rectal
CG ausentes
ACHE aumentada
CG aumentadas
ACHE normal
CG normales
Hirschsprung Displasia neuronal Protocolo teraputico
ACHE: acetilcolinesterasa. CG: clulas ganglionares.
RIA: reflejo rectoanal inhibitorio
Figura 1. Algoritmo diagnstico del estreimiento.
- Rectal: enema de suero fisiolgico 5 ml/kg dos veces al da. En lugar
de enemas podemos emplear, en los pacientes < 1 ao, los suposito-
rios o microenemas de glicerina lquida.
Tratamiento local de las lesiones perianales (fisuras, infecciones) con baos
antispticos, crema cicatrizante o de corticoides (2-3 veces al da) para as
evitar el crculo defecacin dolorosa-retencin fecal-dolor.
Tratamiento del estreimiento y educacin del hbito defecatorio
Una vez resuelta la desimpactacin, el tratamiento debe ir encaminado a pre-
venir la recurrencia evitando tambin la encopresis. Es frecuente tener que utili-
zar medicacin que ayude al nio estreido a alcanzar un hbito intestinal nor-
mal.
Dieta: equilibrada con un aporte de fibra adecuado (2-3 piezas de fruta o
zumos sin colar, verduras, legumbres, cereales, preferentemente integrales)
y lquidos abundantes. Si no se ingiere suficiente cantidad de fibra natural
debe garantizarse la ingesta de la mitad de las recomendaciones diarias
(0,5 g/kg/da o 14 g por 1.000 kcal) en forma de fibra diettica.
Medicacin: solucin evacuante de polietilenglicol y electrolitos, 5-10 ml/kg
una vez al da. Si no se tolera esta solucin puede usarse un laxante osm-
tico, como la lactulosa a dosis de 1-3 ml/kg/da o lactitol a dosis de 0,25
g/kg/da. Si la defecacin no se normaliza se pueden aadir, adems, ene-
mas de suero fisiolgico o microenemas de glicerina lquida.
TABLA II. Medicacin empleada en el tratamiento del estreimiento.
Laxante Dosis Efectos secundarios
Lactulosa 1-3 ml/kg 1-2 veces/da Flatulencia. Dolor abdominal
Lactitiol 0,25 g/kg 1-2 veces/da Flatulencia. Dolor abdominal.
Sales de magnesio 500-2.000 mg/da Hipermagnesemia
1-3 cc/kg/da (si alteracin en la funcin renal)
Polietilenglicol
Desimpactacin 1-1,5 g/kg/da (3-5 das) o Flatulencia. Aerofagia.
10-20 cc/kg 2 veces al da Diarrea. Nuseas. Vmitos
Mantenimiento 0,27-0,84 g/kg/da o
5-10 cc/kg/da
Aceite mineral
Desimpactacin 30 cc/10 kg Mal sabor.
Mantenimiento 1-3 cc/kg/da Neumona por aspiracin.
Glicerina 1-2 microenemas/da Irritacin anal
Bisacodilo Oral: 5-10 mg Dolor abdominal
(en 2 aos) Rectal: 0,5-1 supositorio
Senna (Puntual) 4 gotas/25 kg/da Dolor abdominal.
Oscurecimiento de la orina
Educacin del hbito defecatorio
Una parte importante del tratamiento debe incluir un programa de entre-
namiento del hbito de defecacin regular. Se aconsejar que el paciente se sien-
te en el servicio todos los das, a poder ser a la misma hora, preferentemente des-
pus de una comida (para aprovechar el reflejo gastroclico), e intente defecar.
No conviene forzarle, ni dar demasiada importancia a si consigue o no defecar,
no insistiendo ms de 10 minutos en el intento. Tambin es recomendable que
el nio haga un calendario en el que recoja cada deposicin que realice, lo que
le servir como medida de refuerzo. Es muy importante la valoracin verbal posi-
tiva e incluso las recompensas por parte de los padres. Si existieran otros pro-
blemas psicolgicos en el entorno del paciente que interfieran negativamente en
el tratamiento se deber consultar con el equipo de salud mental.
Fase de mantenimiento
La terapia de mantenimiento debe incluir una dieta con adecuado aporte de
fibra y lquidos, junto con la administracin de laxantes osmticos o con solu-
cin evacuante de polietilenglicol a dosis bajas, diarias, durante algunos meses,
suspendindolos solo cuando el nio haya consolidado un hbito defecatorio
regular. Estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que un nmero
significativo de nios requiere esta terapia de forma habitual a lo largo de toda
su vida. El estreimiento de inicio precoz, la historia familiar, la alteracin grave
de la sensacin rectal y la presencia de anomalas de la expulsin se han mos-
trado como factores predictivos de cronicidad para el estreimiento.
En los nios que no responden a ninguna de las terapias habituales, y que son
de difcil manejo, el tratamiento ha de ser individualizado pudiendo considerarse otras
terapias de rescate, como los laxantes estimulantes, que pueden ser usados en cor-
tos perodos de tiempo. Hay experiencia con senna (4 gotas/25 kg de peso/da) y
bisacodilo en 2 aos (
1
/
2
-1 supositorio de 10 mg o 1-2 pastillas de 5 mg por dosis).
La terapia con biofeedback manomtrico ha sido evaluada en diversos estu-
dios controlados que ponen de manifiesto su eficacia y puede ser una opcin en
nios con disfuncin del suelo de la pelvis, ya que mejora la sensibilidad de la
percepcin rectal enseando al nio a evitar la contraccin paradjica del esfn-
ter anal externo o en nios con estreimiento crnico funcional que no respon-
den al tratamiento convencional.
El uso del tegaserod (agonista selectivo de los receptores de serotonina
5-HT4) debe todava evaluarse en nios mediante estudios amplios. En cuanto
al empleo de probiticos, los datos que existen en la actualidad sobre su efica-
cia son inconsistentes.
CUNDO DEBE DERIVARSE UN ESTREIMIENTO DESDE ATENCIN
PRIMARIA A UN SERVICIO DE GASTROENTEROLOGA PEDITRICA?
Tras fracaso de la terapia expuesta.
Cuando el manejo es complejo.
Cuando existe sospecha de enfermedad orgnica.
El pediatra de Atencin Primaria debe valorar la posibilidad de que el estre-
imiento sea secundario a patologas como hipotiroidismo, hipercalcemia, enfer-
medad celaca, intolerancia a las protenas de la leche de vaca, etc.
RESUMEN
El estreimiento es un motivo frecuente de consulta en la edad peditrica.
Aunque la etiologa del mismo puede ser muy variada, en la mayora de los casos
se trata de estreimiento idioptico o funcional (90-95%), pero es importante
conocer las causas orgnicas del estreimiento, ya que pueden requerir trata-
mientos mdicos o quirrgicos especficos.
En el estreimiento existe dificultad para la eliminacin de las heces reteni-
das y endurecidas, por lo que la defecacin llega a ser dolorosa, dando lugar a
un bloqueo voluntario, creando as un crculo vicioso que mantiene la situa-
cin. Una historia clnica y exploracin fsica minuciosas son indispensables para
la evaluacin completa de un nio que padece estreimiento, siendo suficientes
en la mayora de los casos para establecer si este es funcional u orgnico, no pre-
cisando otras pruebas complementarias. Las medidas teraputicas se adaptaran
al grado de estreimiento y a la presencia o no de fisuras, impactacin fecal o
encopresis. Se debe consultar con un gastroenterlogo peditrico cuando exis-
te fracaso de la terapia, sospecha de enfermedad orgnica o cuando el manejo
del estreimiento sea complejo.
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Excelente artculo en el que se revisan aspectos relacionados con la clnica, las pruebas com-
plementarias y las medidas teraputicas empleadas en el nio con estreimiento.
Brazzelli M, Griffiths P. Behavioural and cognitive interventions with or without other
treatments for defaecation disorders in children. The Cochrane Library, Issue 4, 2003.
Revisin de varios estudios randomizados sobre el tratamiento del estreimiento, conclu-
yendo que el tratamiento con laxantes, unido a la educacin del hbito defecatorio es ms
efectivo que el uso de estos por separado, mejorando adems la continencia en nios con
encopresis. El biofeedback no demostr ningn beneficio cuando se aadi al tratamiento
convencional.
Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gas-
troenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation
in infants and children. Recommendations of the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gatroenterol Nutr 2006;43(3):e1-
e13.
Completo artculo que incluye una exhaustiva evaluacin diagnstica del estreimiento y
donde se exponen pautas de estudio y tratamiento elaboradas por el Subcomit de Guas
Clnicas de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa Peditrica y Nutricin (NASPG-
HAN).
Duppont C, Leluyer B, Amar F, Kalach N, Benhamou P-H, Mouterde O et al. Multicenter
Group. A dose determination study of polyethylene glycol 4000 in constipated chil-
dren. Factors influencing the maintenance dose. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42:
178-85.
Finkel Y, Alonso E. The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT)
Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:273-5.
Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood
Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2006;130:
1519-26.
Liem O, Mousa HM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Tegaserod use in children: a single-
center experience. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46:54-58.
Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guraldes E, Hyams JS, Staiano A, Walker LS. Child-
hood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:
1527-37.
Las enfermedades del pncreas exocrino, si se excluye a la fibrosis qustica,
son raras en la infancia. Destacan la pancreatitis, el sndrome de Shwachman-
Diamond y, entre otras causas an menos frecuentes, los dficits enzimticos ais-
lados y la malnutricin proteico-calrica.
La unidad funcional del pncreas exocrino son los acini. Las clulas acina-
res se disponen en una red semicircular rodeando a la luz. Los conductos que
drenan los acini estn tapizados por clulas centroacinares y ductales. La clula
acinar sintetiza, almacena y secreta enzimas en el jugo pancretico, lipasa, pro-
teasas (tripsina, quimotripsina y carboxipeptidasa) y -1-amilasa. Las clulas cen-
troacinares y ductales segregan agua y bicarbonato.
La funcin pancretica se puede explorar por mtodos directos o indirectos.
La prueba con secretina-colecistocinina, considerada como la prueba gold stan-
dard, ha sido desplazada por mtodos indirectos, prefirindose el anlisis cuan-
titativo del contenido de grasa en heces marcadas de 24-72 horas (prueba de
Van de Kamer) y la determinacin de quimotripsina en heces. En la actualidad,
la determinacin de la elastasa fecal es la prueba ms eficaz para valorar la insu-
ficiencia pancretica por su alta especificidad y sensibilidad (valor normal de la
elastasa-1 > 200 g/g de heces; insuficiencia pancretica grave < 100 g/g de
heces).
La forma de expresin de las enfermedades del pncreas exocrino se redu-
ce prcticamente a dos sntomas clnicos: dolor abdominal agudo y diarrea cr-
nica (sndrome de malabsorcin intestinal por insuficiencia pancretica).
PANCREATITIS
Pancreatitis aguda
La pancreatitis aguda probablemente sea el trastorno ms comn del pn-
creas en la infancia, despus de la fibrosis qustica. La parotiditis, enfermedades
biliares (microlitiasis o barro biliar), anomalas anatmicas congnitas y las con-
tusiones abdominales constituyen las causas ms comunes de pancreatitis.
Patogenia
No se conoce bien la secuencia de acontecimientos que desembocan en una
pancreatitis. Despus de una agresin inicial, con obstruccin de los conduc-
tos, se activan las proenzimas pancreticas por hidrolasas de la clula acinar, deter-
minando la autodigestin del rgano, activando y liberando otras proteasas acti-
vas. Los signos histopatolgicos de pancreatitis aguda dependen de la liberacin
21. Enfermedades del pncreas exocrino
P. Ferrer Gonzlez, J.M. Nadal Ortega, J. Ferrer Calvete
de las enzimas proteolticas y lipolticas activadas. El edema intersticial aparece
rpidamente y a medida que avanza el episodio de pancreatitis se observa una
necrosis localizada, con ruptura de vasos sanguneos, hemorragia y una respuesta
inflamatoria dentro del peritoneo.
Clnica
Dolor abdominal, localizado en el epigastrio, continuo, obligando a man-
tener una postura antilgica con flexin de caderas y rodillas, tumbado sobre un
lado. El nio se encuentra muy mal, con aspecto de gravedad. Son frecuentes
los vmitos persistentes, precisando ingreso hospitalario en la mayora de las oca-
siones para tratamiento hidroelectroltico por riesgo de deshidratacin.
Diagnstico
Suele diagnosticarse determinando la amilasa pancretica y lipasa sricas.
Inicialmente, en un 10-15% de los pacientes los niveles sricos de amilasa pan-
cretica pueden ser normales y tambin normalizarse en dos das de evolucin.
La lipasa srica puede ser ms especfica que la amilasemia cuando existen lesio-
nes inflamatorias agudas del pncreas, y se mantiene elevada ms das (6-10
das). En las pancreatitis agudas pueden existir otras alteraciones del laborato-
rio (hemoconcentracin, alteraciones de la coagulacin, leucocitosis, hiperglu-
cemia, glucosuria, hipocalcemia, elevacin de GGT e hiperbilirrubinemia).
La exploracin radiolgica del trax puede revelar la existencia de atelecta-
sias laminares, infiltrados basales, elevacin del diafragma, derrame pleural izquier-
do o edema pulmonar. La radiografa de abdomen puede mostrar un asa centi-
nela, dilatacin del colon transverso, calcificacin pancretica (pancreatitis crnica
recurrente), borramiento del psoas izquierdo, existencia de un pseudoquiste,
opacidad abdominal difusa (ascitis) o burbujas peripancreticas. La ecografa
abdominal facilita una gran informacin para el diagnstico y seguimiento de los
nios con pancreatitis, con aumento del tamao del pncreas, hipoecogenici-
dad pancretica, existencia de edema, existencia de masas, colecciones lqui-
das y abscesos, aunque hasta un 20% de los nios con pancreatitis muestran un
estudio ecogrfico normal al principio. La tomografa axial computarizada (TAC),
resonancia magntica nuclear (RMN) y la colangiopancreatografa mediante RMN
pueden completar el estudio ecogrfico y ayudar al diagnstico de la pancrea-
titis en nios. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) resul-
ta decisiva para el estudio de la pancreatitis recurrente, el pncreas divisum, la
disfuncin del esfnter de Oddi y la patologa de vescula biliar.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento mdico consisten en aliviar el dolor y norma-
lizar las alteraciones hidrolectrolticas. Aspiracin nasogstrica en la presencia de
vmitos. Mantener dieta absoluta y alimentacin parenteral. La alimentacin oral
puede iniciarse cuando se normalice la amilasemia y desaparezcan los sntomas cl-
nicos. El tratamiento quirrgico puede ser necesario para el drenaje de los absce-
220 P. Ferrer Gonzlez y cols.
sos y el endoscpico puede resultar til cuando existen alteraciones anatmicas
como estenosis o clculos. Los factores pronsticos del adulto no se han descrito
en el nio, como leucocitosis > 16.000, LDH > 600 UI y GOT > 250 UI, descenso
inicial del hematocrito de ms del 10%, hipocalcemia < 8 mg/dl, nitrgeno urei-
co en sangre > 50 mg/dl, hipoxia y prdidas voluminosas en terceros espacios.
Pancreatitis crnica
La pancreatitis crnica recidivante o recurrente en los nios suele ser pro-
ducida por anomalas congnitas de las vas biliares y del pncreas (pncreas divi-
sum) o ser hereditaria (Tabla I). Los sntomas suelen iniciarse en los primeros diez
aos, inicialmente de forma leve y el dolor suele desaparecer en 2-6 das, pero
los episodios de dolor son cada vez ms intensos. En los periodos asintomticos
no se aprecian anomalas hasta que aparecen calcificaciones, pseudoquistes y
la insuficiencia pancretica. En ocasiones se asocia con hiperlipemias (tipo I, IV y
V), ascaridiasis y fibrosis qustica.
En los pacientes que sufran varios episodios de pancreatitis tambin hay que
valorar los niveles de lpidos sricos, calcio y fsforo, scaris en el examen de las
heces y un test del sudor, as como el estudio gentico de las mutaciones en el
gen catinico del tripsingeno (R117H y N 211) o en el de su inhibidor intrace-
lular especfico (SPINK-1).
La radiografa simple de abdomen puede revelar la existencia de calcifica-
ciones y la ecografa o la TAC abdominal la presencia de un pseudoquiste o defor-
maciones del conducto de Wirsung y descartar litiasis en las vas biliares. La CPRE
permite visualizar las alteraciones anatmicas o colocar prtesis en las vas pan-
creticas. La evolucin de la pancreatitis crnica recurrente es hacia una destruc-
Enfermedades del pncreas exocrino 221
TABLA I. Etiologa de la pancreatitis crnica.
- Malnutricin
- Idioptica
- Litiasis biliar
- Enfermedades metablicas
Hiperlipidemia
Hiperparatiroidismo
- Ascaridiasis
- Fibrosis qustica
- Enfermedades congnitas y hereditarias
Anomala congnita del conducto pancretico (pncreas divisum)
Pncreas anular
Pancreatitis hereditaria
- Otras
Traumatismos
Obstruccin aguda del conducto pancretico
Enfermedades inflamatorias crnicas
Frmacos
cin gradual del parnquima pancretico, incluyendo las estructuras de las clu-
las acinares exocrinas y ductales, as como de los islotes de clulas endocrinas, con-
duciendo a una insuficiencia pancretica exocrina y a diabetes mellitus.
En las recidivas se maneja como una pancreatitis aguda, con rehidratacin y ali-
mentacin parenteral, siguiendo con alimentacin enteral, tratando la insuficien-
cia pancretica crnica con enzimas pancreticos y tratamiento quirrgico con pro-
cedimientos de drenaje y derivacin (pancreaticoyeyunostoma en asa en Y de Roux).
SNDROME DE SHWACHMAN-DIAMOND
El sndrome de Shwachman-Diamond (SSD) es un trastorno gentico auto-
smico recesivo poco frecuente, calculndose su incidencia entre uno por cada
100.000 a 200.000 recin nacidos vivos, si bien para otros autores, debido a la
variedad de fenotipos, la frecuencia podra alcanzar hasta uno por cada 10.000
recin nacidos vivos y puede atribursele ser la causa del 3% de las insuficien-
cias pancreticas exocrinas congnitas en la edad peditrica.
Aparte de otros disturbios menos frecuentes, viene caracterizado por la exis-
tencia de hipofuncin pancretica exocrina, disfuncin de la mdula sea, talla
baja y anomalas esquelticas. Fue descrito en 1964 por Shwachman, Diamond
y Oski y, simultneamente, por Bodian, Sheldon y Lightwood.
Pese a su escasa prevalencia (no llegan a 300 los casos descritos en todo el
mundo) constituye la segunda causa congnita de insuficiencia pancretica exo-
crina tras la fibrosis qustica.
Etiologa
La enfermedad est causada por una mutacin en el gen SBDS en el cro-
mosoma 7q11. El SDBS codifica una proteina de 250 aminocidos. Una copia
del pseudogn con un 97% de los nucletidos exactos reside en un segmento
genmico localmente duplicado de 305 kilobases. De forma interesante, un 89%
de mutaciones recurrentes resultan de la conversin del gen con, por lo menos,
uno de dos cambios en la secuencia del pseudogn que resulta en protenas trun-
cadas. La protena se cree que est envuelta en el metabolismo del ARN.
Padre y madre actan como portadores del sndrome sin padecerlo. En cada
embarazo existir el 25% de probabilidades de un recin nacido vivo afecto del
sndrome, un 50% de ser portador y un 25% de no ser afecto ni portador. No
existen diferencias raciales y la relacin varn/mujer es de 1,7/1.
Diagnstico
Estar basado en la sospecha clnica y, en la mayora de los casos, en los ex-
menes complementarios confirmatorios. Los primeros signos y sntomas suelen
aparecer en el primer ao de la vida y afectan a varios rganos, tejidos y sistemas.
Insuficiencia pancretica
Suele aparecer entre los 6-7 meses de edad e incluso antes. Ya en el tero las
clulas acinares del pncreas exocrino estn sustituidas en mayor o menor grado
por tejido graso, lo que ocasionar posteriormente una insuficiencia secretora
que puede llegar a afectar al 98% de su funcin. La consecuencia es un dficit
digestivo frecuentemente grave, aunque muy variable, que puede ponerse de
manifiesto desde los primeros das de vida, si bien la actividad lipasa puede mejo-
rar en el transcurso de los aos. Por sondaje duodenal el volumen del flujo pan-
cretico puede ser normal, pero la concentracin enzimtica est disminuida en
al menos el 95% de los pacientes.
Los pacientes presentan diarrea crnica con creatorrea y esteatorrea, cuya
intensidad puede evaluarse en el laboratorio con la determinacin del esteato-
crito, con el test de Van de Kamer y ms modernamente por medio de infrarro-
jo prximo que permite determinar, de forma simultnea y con menor muestra,
la excrecin de almidn, azcares, grasa, agua y nitrgeno en las heces. En las
heces se encuentran disminuidas la quimotripsina y elastasa fecales. La deter-
minacin de esta ltima puede hacerse con gran exactitud, aun cuando el pacien-
te est siendo tratado con enzimas pancreticos orales, ya que estos no inter-
fieren con dicha determinacin. El tripsingeno est descendido en el suero,
as como los niveles de isoamilasa y lipasa.
Por ecografa puede apreciarse la imagen pancretica disminuida de tama-
o y con cambios en la ecogenicidad, lo que sugiere lipomatosis.
Este sndrome de mala digestin va configurando lentamente al paciente,
que muestra frecuentemente un hbito celiaquiforme con escasez de panculo
adiposo y de masa muscular y un abdomen prominente, siendo en parte res-
ponsable de la baja talla final que presentan ms del 50% de los pacientes. No
existe, al menos inicialmente, afectacin del pncreas endocrino.
Sangre perifrica
Casi la mitad de los pacientes presentan anemia normocroma y normocti-
ca, aunque en ocasiones puede ser macroctica, neutropenia persistente o ccli-
ca en ms del 95% de los pacientes y trombocitopenia en alrededor del 23% de
los pacientes. En algunas ocasiones pueden presentar pancitopenia.
En aproximadamente el 75% de los pacientes est elevada la hemoglobina
fetal (HbF) con niveles superiores al 10%. El grupo de trabajo del Hospital for Sick
Children de Toronto, ha realizado un estudio de una cohorte internacional de 88
pacientes, encontrando neutropenia en el 98%, anemia en el 44%, trombocito-
penia en el 34% y pancitopenia en el 19%. En la morfologa de la mdula sea
estudiada en 40 de estos pacientes (45% del total) se encontr que 6 eran nor-
males, 24 presentaron una mdula hipocelular, 4 hipoplasia granuloctica, 1 hipo-
plasia megacarioctica, 3 hiperplasia granuloctica y 2 hiperplasia eritroide. Doce
de los pacientes presentaron retraso madurativo de la serie mieloide.
Cipolli y cols., en su cohorte de 13 pacientes, encuentran alteraciones muy
similares a las del grupo de Toronto y en la mitad de sus pacientes constatan alte-
racin de la quimiotaxis de los neutrfilos. Con todo, el defecto ms frecuente-
mente constatado es la neutropenia, que puede observarse persistentemente en
ms del 30% e intermitente en ms del 60% de ellos.
Todas estas alteraciones van a facilitar la aparicin de procesos neoplsicos
hematolgicos y, ms comnmente, de infecciones recurrentes. Sin embargo,
hay controversia entre la frecuencia y naturaleza de la infeccin y el grado de
neutropenia, y se aceptan como responsables de la misma otros defectos que
involucran a clulas T, B y Killer, a inmunoglobulinas y a alteraciones de la fago-
citosis, del complemento y de la quimiotaxis de los neutrfilos.
Mdula sea
Es hipocelular y frecuentemente con disminucin de la maduracin de la
serie mieloide. Como en otros disturbios medulares parecidos, los pacientes con
SSD tienen una tendencia especial a presentar transformaciones malignas y as,
si inicialmente se estimaba que un 5% de ellos la padecan, los ltimos datos
de Londres y Toronto estiman que esta complicacin se ha subestimado, y que
en la actualidad entre el 12 y el 25% de los pacientes puede presentar una trans-
formacin mieloide maligna. Esto sita al SSD en la segunda entidad congnita,
tras la anemia de Fanconi, con posibilidad de degeneracin maligna. Esta posi-
bilidad de malignizacin es ms frecuente en los varones que presentan panci-
topenia progresiva. Las transformaciones ms observadas son leucemia mieloide
aguda, linfoide aguda y mieloide crnica juvenil. Estas posibilidades de malig-
nizacin hacen que, adems del estudio estandarizado de sangre perifrica, sea
conveniente monitorizar el estudio de mdula sea por aspiracin, especialmente
en aquellos pacientes de mayor riesgo.
Todas estas alteraciones hematolgicas justifican parte de los signos y sn-
tomas presentes en los pacientes con SSD ya que, con independencia de las dege-
neraciones malignas, suelen tener petequias, hematomas por contusiones leves,
epistaxis, rectorragia y/o melena, hematuria, infecciones bacterianas recurrentes
de vas respiratorias altas y bajas, de odo medio, de senos, infecciones cutneas,
estomatitis aftosa, micosis cutneas y ungueales y, con menos frecuencia, oste-
omielitis y sepsis. Puede jugar en ello un papel importante la neutropenia y, ms
an, la alteracin de la quimiotaxis neutrfila.
La vida media es de 24 aos para aquellos que padecen anemia aplsica y
de 10 aos para los que presentan algn tipo de leucemia.
Esqueleto
Entre el 50 y el 75% de los pacientes con SSD presentan anomalas esque-
lticas variadas a partir de los seis meses de edad. La ms frecuente es la con-
drodisplasia metafisaria de caderas con tendencia a coxa vara. En rodillas (genu
valgo), tobillos, hombros y muecas tambin se observa este defecto o disosto-
sis metafisaria. La caja torcica puede ser estrecha y larga. Otros defectos menos
frecuentes descritos son clinodactilia, sindactilia, osteopenia, colapso vertebral y
duplicacin de la falange distal del pulgar.
La ecografa y sobre todo la radiologa convencional, sern los medios utili-
zados para confirmar o descartar la existencia de estos defectos y valorar su evo-
lucin.
Otras alteraciones en el SSD
Independientemente de las alteraciones ms frecuentes, antes mencionadas,
y que caracterizan al sndrome, la asociacin de este con otros defectos, y la varie-
dad de fenotipos existentes hace que los pacientes puedan presentar otras alte-
raciones.
Hgado
Hepatomegalia en alrededor del 15% de los pacientes y elevacin de las tran-
saminasas en el 60%. Ambas tienden a mejorar con la edad. En los pocos pacien-
tes en que se ha realizado biopsia heptica se ha observado, con frecuencia varia-
ble, infiltracin grasa, inflamacin crnica portal y periductal y tractos fibrosos
periportales.
Desarrollo psicomotor
En general suele ser normal y slo un pequeo porcentaje de los pacientes
presenta un retraso psicomotor que mejora poco con el tiempo. Un 3% pre-
senta dficit de atencin y un 16% retraso escolar, aunque no est bien esta-
blecido si la causa se debe al propio sndrome en s o al absentismo escolar fre-
cuente en estos pacientes.
Piel
Pueden presentar piel seca, eccema, ictiosis moderada e hiperpigmentacin.
La causa es desconocida, aunque parece poder ponerse en relacin con la mal-
nutricin debida a la mala digestin.
Ojos
Se ha encontrado con diversa incidencia ptosis, estrabismo, coloboma y que-
ratitis punctata.
Rin
La urolitiasis (por oxalato) es muy poco frecuente al igual que la acidosis tubu-
lar renal.
Dientes
Con frecuencia presentan un pobre desarrollo dentario que a veces se diag-
nostica como displasia dental. Su causa es desconocida, aunque puede ser en parte
ligada a los defectos esquelticos y en parte debida a periodontitis frecuentes.
Corazn
Solo ocho pacientes (todos en Finlandia) han presentado necrosis mio-
crdica extensa. En todos ellos el diagnstico fue realizado en la autopsia. Es
frecuente, sin embargo, encontrar hipertrofia de ventrculo derecho como
resultado de las frecuentes bronconeumopatas agudas y crnicas de estos
pacientes.
Alteraciones hormonales
Es frecuente la asociacin con diabetes tipo 1, as como retraso puberal.
Sin embargo, la asociacin con el dficit de hormona de crecimiento es inu-
sual, aunque ya se han comunicado al menos cuatro casos.
Diagnsticos diferenciales ms relevantes
Fibrosis qustica
Presenta electrolitos elevados en el sudor, el flujo pancretico es menor y ms
espeso. La alteracin gentica es diferente, aunque tambin reside en el cro-
mosoma 7.
Sndrome de Johanson-Brizzard
Este sndrome presenta insuficiencia pancretica exocrina, bajo peso al naci-
miento, enanismo, sordera, microcefalia, hipotiroidismo, retraso mental, caren-
cia de la denticin permanente e hipoplasia de las alas nasales.
Dficit congnito aislado de enzimas
Dficit de lipasa y/o colipasa, de amilasa y de tripsingeno. En estas entidades
el resto de las enzimas no afectadas son normales tras estimulacin con pancreo-
cimina-secretina. No se acompaan de anomalas esquelticas ni hematolgicas.
Dficit congnito de enteroquinasa
El dficit de esta enzima intestinal ocasiona falta de actividad proteoltica en
el intestino delgado, pero el resto de las actividades enzimticas son normales.
Disfuncin exocrina pancretica con anemia sideroblstica refractaria
Los pacientes de esta afeccin no presentan alteraciones seas. En el pn-
creas hay atrofia de clulas acinares acompaadas de fibrosis y en mdula sea
vacuolizacin de los precursores eritroides y presencia de sideroblastos anulares.
Aplasia e hipoplasia del pncreas
Las manifestaciones clnicas iniciales pueden parecerse al SSD, pero el cua-
dro inicial es frecuentemente el de una diabetes mellitus, pero sin cetosis.
Dficit transitorio del pncreas exocrino
En recin nacidos. Es frecuente en neonatos, ms an en los de bajo peso y
prematuros, encontrar un retraso de maduracin en la secrecin pancreti-
ca, pero no presentan otras alteraciones asociadas y se va corrigiendo con el
tiempo.
Dficit pancretico exocrino en la malnutricin proteico-calrica grave. En
estos pacientes la funcin pancretica exocrina se puede encontrar signifi-
cativamente trastornada y la secrecin enzimtica puede ser extraordina-
riamente baja, pero la secrecin de agua y bicarbonato es normal. Desapa-
rece con la renutricin del paciente y no presenta anomalas esquelticas
(salvo las dependientes de la malnutricin) ni anomalas hematolgicas.
Sndrome de Pearson (sndrome de mdula sea-pncreas)
Clnicamente puede ser en algunos casos muy superponible al SSD, ya que pre-
senta insuficiencia pancretica exocrina y grados variables de neutropenia y trom-
bocitopenia. Presenta anemia sideroblstica refractaria y vacuolizacin de los pre-
cursores de la mdula sea. Su base patognica reside en un defecto molecular con
disfuncin mitocondrial amplia que afecta tambin al msculo e intestino. Al igual
que SSD existe una elevacin de la HbF, pero la anemia es siempre microctica, la
hipofuncin medular suele detectarse ms tempranamente (frecuentemente en el
periodo neonatal) y la histologa pancretica viene caracterizada por fibrosis.
Lipomatosis pancretica aislada
Descrita por Nezeloff y Watch, presenta, al igual que el SSD, infiltracin grasa
de los acinis pero sin afectar los islotes de Langerhans. No presenta alteraciones
seas ni hematolgicas.
Hipoplasia cartlago-pilosa
Tambin es un desorden autosmico recesivo, pero es ms frecuente en la
comunidad de Amish y en la poblacin finlandesa. Tienen cabello fino, ralo e
hipopigmentado, disostosis metafisaria, miembros cortos y talla baja por desa-
rrollo anmalo del cartlago de los huesos largos e inmunodeficiencia celular o
combinada. Solo ocasionalmente presentan neutropenia. No estn claras las
bases fisiopatolgicas de la inmunodeficiencia ni de la linfopenia, pero hay un
aumento de apoptosis de clulas T y su alteracin gentica radica en el cro-
mosoma 9.
Anemia de Fanconi
Aunque tiene muchos aspectos comunes con el SSD en piel, talla baja,
pubertad, aumento de HbF, trastornos esquelticos (entre los cuales la hipo-
plasia o ausencia de pulgares caracteriza ms a la anemia de Fanconi), etc.,
esta entidad presenta otras alteraciones frecuentes, como son microcefalia,
hiperreflexia, retraso mental, microftalma, etc. Por otra parte, su primer signo
hematolgico es la pancitopenia y no la neutropenia y la mdula sea es apl-
sica, en tanto que en el SSD es ms caracterstica la hipocelularidad y/o la
detencin de la maduracin mieloide. No presenta dficit pancretico exo-
crino.
Enfermedad de Kostmann o neutropenia congnita grave
Se caracteriza por la detencin de la maduracin mieloide en la fase promie-
loctica de la mdula sea. Es transmitida de forma autosmica recesiva, si bien
puede aparecer espontneamente. En sangre perifrica suele caracterizarse por
eosinofilia y monocitosis. Al igual que en el SSD se presentan infecciones recurrentes,
tanto leves como graves y algunos pacientes desarrollan leucemia mieloide aguda
o mielodisplasia y se asocia, como otras, a monosoma del cromosoma 7.
Tratamiento
Tratamientos en la disfuncin medular y sangre perifrica
Como en otros procesos genticos que afectan a la mdula sea, el SSD
puede manifestarse inicialmente por citopenia de una nica lnea celular y evo-
lucionar posteriormente a una pancitopenia y en buen porcentaje a una dege-
neracin maligna. Por ello, y segn el tipo de paciente y su momento evolutivo,
la teraputica es muy variada. Segn el defecto a corregir se utilizarn trasfusio-
nes de sangre total o de concentrados de hemates o de plaquetas. En el caso de
aplasia o hipoplasia grave es frecuente la intervencin teraputica con ciclospo-
rina A asociada a litio. Las neutropenias graves pueden beneficiarse del factor esti-
mulador de colonias granulocticas.
El nico tratamiento realmente curativo es el trasplante de mdula sea, con
el inconveniente de que los procesos de preparacin para el trasplante pueden
favorecer la predisposicin hacia la malignizacin que ya tienen los pacientes
afectos de pancitopenias congnitas.
Tratamiento de las alteraciones esquelticas
Ser ortopdico y, si es preciso, quirrgico. En algunos pacientes ser con-
veniente la prctica de una densitometra sea por si precisan aporte suple-
mentario de vitamina D y/o calcio.
Tratamiento de la insuficiencia pancretica
Se realiza mediante terapia sustitutiva con enzimas pancreticos. Su dosifi-
cacin debe ser siempre individualizada, comenzando por dosis pequeas que
se irn aumentando segn la respuesta. Dicha respuesta debe de valorarse cl-
nicamente por la evolucin de la diarrea y monitorizarse analticamente por la
determinacin de la creatorrea y, sobre todo, de la esteatorrea.
Frecuentemente la dosis para cada paciente viene dada por la secuencia ensa-
yo-error-correccin, porque si bien se podra partir de la base de administra-
cin segn las necesidades de lipasa y aconsejar de forma genrica 1.500
UI/kg/toma, lo cierto es que no todos los tipos de comida son iguales en su den-
sidad ni en su distribucin calrica y adems hay diferente tolerancia de los enzi-
mas entre unos pacientes y otros. En ocasiones puede ser conveniente adminis-
trar, para neutralizar el pH gstrico, anticidos o antagonistas de los receptores
H
2
. Ocasionalmente tambin se utilizan inhibidores de la bomba de protones
(omeprazol, lansoprazol, etc.).
Vitaminoterapia
La mala digestin/malabsorcin de grasas trae como consecuencia una absor-
cin deficiente de vitaminas liposolubles, por lo que es aconsejable su adminis-
tracin en todo paciente con insuficiencia pancretica. Deben administrarse junto
a alimentos con grasa y enzimas pancreticos.
Dieta
La gran variacin en la expresividad del SSD en todos sus aspectos hace que
en cada paciente se deba de realizar una intervencin nutricional personalizada.
Es por ello que en este apartado, como en otros, solo se pueda hablar de consi-
deraciones generales.
Protenas
En el lactante con SSD se debe intentar que sea lo ms parecida posible a
la del resto de lactantes, pero con suplementacin enzimtica si la precisa. A veces
est indicada la utilizacin de hidrolizados proteicos que al estar predigeridos
permiten disminuir la cantidad de enzimas a administrar.
Se recomienda que la protena ingerida sea de alto valor biolgico, al menos las
dos terceras partes del total de la ingesta, dejando el tercio restante a la contenida
en los vegetales. Deben de aportar entre el 11 y el 15% de las caloras totales.
Grasas
Se estima, en general, que las grasas deben aportar el 40% de las caloras y que
el cido linoleico comporte el 1-2% del aporte calrico como preventivo de su dfi-
cit y del 7% o ms para la recuperacin de un dficit si este se ha instaurado.
Hidratos de carbono
Deben constituir entre el 45 y el 48% de las caloras ingeridas y preferible-
mente en forma de carbohidratos complejos y con fibra, en lugar de azcares
simples, cuyo uso se debe restringir para evitar adiccin. La ingesta de hidratos
de carbono deber modificarse en ciertos casos, como cuando se presente con
diabetes mellitus.
RESUMEN
La pancreatitis se considera una causa poco frecuente dentro del diagnsti-
co del dolor abdominal en la infancia. Pero en todo paciente con dolor abdo-
minal que acude a un servicio urgencia hospitalario se deben realizar prue-
bas de laboratorio, niveles de amilasa y lipasa srica, as como pruebas de
imagen con una ecografa abdominal, que permitirn un diagnstico clni-
co precoz y con ello mejorar las posibilidades de tratamiento.
El sndrome de SSD, descrito hace casi 40 aos, es una entidad clnica poco
frecuente que se hereda con carcter autosmico recesivo. Se caracteriza,
principalmente, por disfuncin medular sea con neutropenia cclica o per-
manente, insuficiencia pancretica exocrina, talla corta y alteraciones seas.
Pese a su baja incidencia, ante todo paciente peditrico que presente algu-
na de estas alteraciones, debe de descartarse o confirmarse la posibilidad de
esta afeccin para iniciar su tratamiento lo ms precozmente posible.
BIBLIOGRAFA
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En el presente estudio se incluyen 56 nios con pancreatitis aguda, de los cuales 16 (29%) fue-
ron asociados con enfermedad biliar, 4 nios y 12 nias con rango de edad de 2 a 13 aos.
Entre las causas de enfermedad biliar, fueron siete quistes de coldoco, barro biliar en seis, litia-
sis biliar en dos y anomalas pancreatobiliar en uno. Los autores sugieren que la enfermedad
biliar puede ser una de las causas de pancreatitis aguda en los nios y que las caractersticas
clnicas que manifiestan son ictericia y/o anormalidades en los test de funcin heptica.
Cipolli M, DOrazio C, Delmarco A, Marchesini C, Miano A, Mastella G. Shwachmans
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En la prctica no exista score predictivo de la gravedad de la pancreatitis aguda en los nios.
En este estudio multicntrico, en seis centros, valoraron los scores de Ranson y Glasgow al ingre-
so, incorporando nuevos parmetros clnicos en la valoracin de los pacientes. Los parmetros
fueron: edad (< 7 aos), peso (< 23 kg), leucocitos al ingreso (> 18.500 cls/mm3), LDH al
ingreso (> 2.000 U/L), Ca++ (< 8,3 mg/dl, a las 48 h), albmina a las 48 h (< 2,6 g/dl),
secuestro de fluidos a las 48 h (> 75 ml/kg/48 h) y un aumento del BUN (> 5 mg/dl). El nuevo
sistema mostr mejor sensibilidad versus el score de Ranson y de Glasgow (70% vs 30% y 35%,
respectivamente) y mejor valor predictivo negativo (91% vs 85% y 85%). La especificidad (79%
vs 94% y 94%) y un valor predictivo positivo (45% vs 57% y 61%) En conclusin, el nuevo sis-
tema de valoracin result ser mejor en este grupo que los sistemas existentes.
Jackson WD. Pancreatitis: etiology, diagnosis, and management. Curr Opin Pediatr
2001; 13: 447-51.
Los autores revisan 484 pacientes, adultos y nios, durante un periodo de 20 aos, some-
tidos a ciruga por pancreatitis crnica. Las indicaciones de intervencin quirrgica fueron
dolor abdominal (95% de los casos) y pseudoquistes complicados (27%). La pancreatec-
toma total present una mortalidad del 5% a los 30 das y morbilidad del 47%. La pan-
creaticoduodenectoma present una mortalidad del 3%, y morbilidad del 32%. La mor-
bilidad se asoci a la insuficiencia pancretica, lcera pptica y ulceras anastomticas. Sin
embargo, el 79% de los pacientes present una funcin normal despus de la ciruga.
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Smith OP. Shwachman-Diamond syndrome. Semin Hematol 2002; 39: 95-102.
Este artculo es un excelente recopilatorio del sndrome de Shwachman-Diamond, tanto por
su metodologa de exposicin como por su recogida bibliogrfica. Es muy minucioso en lo
referente a los aspectos inmunolgicos, hematolgicos (mdula sea y perifrica) y algo
escaso en los aspectos seo y pancretico, lo cual es perfectamente excusable en una publi-
cacin dedicada a hematologa.
Boocock GR. Mutations in SBDS are associated with Shwachman-Diamond sndro-
me. Nat Genet 2003; 33(1):97-101.
La fibrosis qustica (FQ) es la enfermedad autosmica recesiva ms preva-
lente en todo el mundo. Una de cada 25 personas en la raza caucsica es por-
tadora heterocigota sana. Su incidencia en nuestro medio se estima en aproxi-
madamente uno por cada 4.500 recin nacidos vivos. La FQ est causada por
mutaciones de un solo gen localizado en el brazo largo del cromosoma 7, que
codifica una protena de 1.480 aminocidos, llamada protena reguladora de la
conduccin de iones en las membranas (CFTR). Esta protena se comporta como
un canal de cloruro, controlado por el adenosn monofosfato cclico, que regu-
la directamente los movimientos de las partculas de cloro e indirectamente los
movimientos del sodio, bicarbonato y agua, dando lugar a la produccin de un
moco anmalo y espeso en todos los rganos, especialmente en los pulmones,
pncreas, intestino, hgado, glndulas sudorparas y conductos deferentes en los
varones.
Hasta el momento actual se han identificado 1.556 mutaciones diferentes,
aunque hay una ms prevalente, presente aproximadamente en el 65% de todos
los pacientes en todo el mundo, la F508del, que se expresa con la prdida del
aminocido fenilalanina en la posicin 508. Esta mutacin, como las otras, impi-
de a la CFTR ejercer su funcin de transportadora de cloruro; este resultado final
es el mismo con todas las mutaciones. La imposibilidad de transportar cloruro
conlleva una secrecin insuficiente de lquido con una inadecuada hidratacin
de macromolculas y la alteracin de las propiedades fsico-qumicas de las secre-
ciones de los rganos afectados. Las macromolculas se precipitan y se espesan
en el interior de los conductos, su eliminacin dificultosa termina con la disten-
sin y obstruccin de los mismos.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
La enfermedad suele manifestarse por problemas respiratorios asociados con
manifestaciones digestivas, diarrea crnica y retraso del crecimiento. Esta suele
ser la forma de presentacin ms frecuente. Sin embargo, a lo lago de la vida
pueden aparecer signos y sntomas que configuran la historia natural de la enfer-
medad.
En el periodo neonatal se observan retraso en la evacuacin del meconio,
comienza a partir de las 48 horas, ictericia prolongada o anemia, con hipopro-
teinemia y edemas. No es infrecuente que se manifieste con leo meconial y/o
peritonitis meconial, en el 7 al 10% de los casos.
En la etapa de lactante, las alteraciones respiratorias pueden ser la primera
manifestacin (75%) con tos de tipo coqueluchoide, broncoespasmo o cua-
22. Fibrosis qustica
H. Escobar Castro, D. Fuentes Lugo
dros de bronquiolitis de repeticin. Algunos lactantes pueden tener atrapamiento
de aire con aumento del dimetro anteroposterior del trax. No es raro etique-
tar a estos nios como asmticos o alrgicos. Suelen aparecer en este periodo los
primeros sntomas de insuficiencia pancretica con presencia de heces volumi-
nosas, brillantes, adherentes y de olor ftido. Los nios con estos sntomas dejan
de ganar peso adecuadamente, a pesar de tener un apetito aumentado, crecen
ms lentamente y tienen una moderada distensin abdominal.
Durante la edad preescolar y escolar, el cuadro clnico es ms florido, las
manifestaciones digestivas y respiratorias estn presentes en el 85% de los casos.
Predominan las bronconeumonas de repeticin, los cuadros de atelectasias
por tapones de moco. Aparecen las crisis de dolor abdominal, que constituyen
el sndrome de obstruccin distal o equivalente del leo meconial. No son raros
los prolapsos de recto (15%), la infeccin sinopulmonar recurrente y la esteato-
rrea con desnutricin que se encuentra en el 85-90% de los pacientes.
En los adolescentes y adultos, aparecen las complicaciones: dedos en pali-
llo de tambor, aspergillosis broncopulmonar alrgica (10%), alergia (50-75%),
asma (20%), neumotrax (15%), hemoptisis masiva (7%) o moderadas repeti-
tivas a partir de los 15 aos de vida (60%), y en las fases ms avanzadas, bron-
quiectasias, hipertensin pulmonar y cor pulmonale, poliposis nasal (15%), dia-
betes mellitus(5%), lcera duodenal, cirrosis biliar focal (10-12%) y azoospermia
en varones (99%).
Los fibrticos qusticos eliminan cuatro veces ms sodio por el sudor que los
sujetos normales, por lo que un exceso de sudoracin puede producir deshi-
dratacin. El aumento de la temperatura ambiental, la fiebre, el ejercicio, los fac-
tores de estrs, vmitos o diarrea, pueden llevar al cuadro de deshidratacin,
alcalosis metablica por hipocloremia e hipokaliemia. Esta complicacin es muy
frecuente durante la poca estival.
Ante cualquiera de estas situaciones debe remitirse al paciente a una unidad
especializada, donde realizarn el test del sudor, una radiografa de trax, un
cultivo de esputo y un anlisis de heces, para valorar el grado de insuficiencia pan-
cretica mediante la determinacin de elastasa-1-fecal, una bioqumica sangunea
basal y el estudio gentico, antes de informar a los padres que su hijo padece FQ.
DIAGNSTICO
Los criterios diagnsticos vigentes se basan en la presencia de caractersticas
fenotpicas compatibles con FQ o antecedentes familiares de enfermedad en her-
manos o primos o un cribado neonatal positivo, junto con una prueba de labo-
ratorio que evidencie disfuncin de la protena CFTR: concentracin de cloro
en sudor superior a 60 mmol/L, deteccin de dos mutaciones reconocidas de FQ
o demostracin de alteraciones en el transporte inico a travs del epitelio nasal
(DPN). Las manifestaciones clnicas ms sobresalientes que sugieren el diagns-
tico de la enfermedad se mencionan en la tabla I. En la actualidad, en la mayo-
ra de los casos en pases desarrollados, el diagnstico se realiza en recin naci-
dos con una prueba de cribaje positiva.
232 H. Escobar Castro, D. Fuentes Lugo
Test del sudor
El test del sudor es una excelente herramienta diagnstica y siempre debe
realizarse por un mtodo validado. Mide la concentracin de cloro en el sudor.
Concentraciones de cloro en el sudor iguales o superiores a 60 mmol/L confir-
man el diagnstico de FQ. Sin embargo, los resultados deben ser interpretados
siempre en el contexto de cada paciente por mdicos expertos en FQ. As, nios
con FQ menores de 3 meses de edad pueden tener cifras entre 40 y 60 mmol/L
de cloro y en algunos pacientes adultos se han descrito valores entre 40-60 mmol/L
o incluso menores de 60 mmol/L. Para confirmar el diagnstico por este mto-
do se precisan dos determinaciones positivas. Las indicaciones para realizar el test
del sudor se pueden ver en la tabla II.
Existen, adems, algunas otras enfermedades que pueden dar falsos positi-
vos: enfermedades metablicas (glucogenosis tipo I, mucopolisacaridosis, hipo-
tiroidismo, insuficiencia adrenal), alteraciones de la piel o las glndulas sudor-
paras (displasia ectodrmica y dermatitis atpica) y desnutricin, entre otras.
Diferencia de potencial nasal
Una prueba diagnstica alternativa o complementaria es la medicin de la
diferencia de potencial nasal (DPN) transepitelial. Sin embargo, esta tcnica es
poco prctica, ya que requiere personal experto, consume tiempo y adems
deben realizarse controles de calidad frecuentes, incluida la determinacin de un
control normal el mismo da en que se vaya a hacer la prueba. Adems, es nece-
sario que cada laboratorio establezca sus valores de referencia.
Fibrosis qustica 233
TABLA I. Caractersticas clnicas de la fibrosis qustica en la infancia.
Enfermedad sinopulmonar crnica manifestada por:
Colonizacin/infeccin bronquial persistente por grmenes tpicos: Staphylococcus
aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa o Burkholderia cepacia.
Tos y expectoracin crnica.
Anormalidades persistentes en la radiografa de trax: bronquiectasias, infiltrados, ate-
lectasias, hiperinsuflacin.
Obstruccin de las vas areas con sibilancias y atrapamiento areo.
Plipos nasales; anormalidades radiolgicas de los senos paranasales.
Acropaquias.
Alteraciones gastrointestinales y nutricionales:
Intestinales: leo meconial, prolapso rectal, sndrome de obstruccin intestinal.
Pancreticas: insuficiencia pancretica, pancreatitis recurrente.
Hepticas: cirrosis biliar focal o cirrosis multilobular.
Nutricionales: malnutricin, hipoproteinemia y edema, complicaciones secundarias a
deficiencias vitamnicas.
Sndromes por prdida de sal:
Alcalosis metablica crnica.
Prdida aguda de sal.
Estudio gentico
Para el diagnstico se requiere la demostracin de la existencia de dos muta-
ciones responsables de la alteracin de la protena CFTR. Es importante consi-
derar que el barrido completo del gen se realiza nicamente en contados labo-
ratorios especializados.
La FQ diagnosticada en la edad adulta difiere considerablemente de la forma de
presentacin en la infancia. As, el 90% de los pacientes presentan clnica respirato-
ria con una alteracin de la funcin pulmonar leve-moderada o incluso normal, y tan
solo un 15% tiene insuficiencia pancretica. Aunque la mayora de los pacientes pre-
sentan bronquiectasias difusas, la colonizacin bronquial crnica por Pseudomonas
aeruginosa es menos frecuente, predominando otros grmenes como el Haemophi-
lus influenzae y el Staphylococcus aureus. En algunos pacientes se llega a diagnosti-
car FQ por pancreatitis crnica o recurrente o en un estudio por infertilidad al detec-
tarse una azoospermia con ausencia bilateral de conductos deferentes (Tabla III).
TRATAMIENTO
En los Estados Unidos en 2007, la mediana de la edad de supervivencia de
pacientes con FQ se estim entre 37 y 40 aos. Este gran avance en la edad de
supervivencia en las ltimas dos dcadas se ha debido en gran parte a un mejor
entendimiento de la enfermedad desde un punto de vista integral, donde los
aspectos pulmonares, gastrointestinales, nutricionales y metablicos son atendi-
dos de forma ms eficaz. Por otra parte, este aumento en la edad de supervi-
vencia y en la calidad de vida ha originado nuevos retos teraputicos, que en el
pasado no eran motivo de preocupacin, tal es el caso de los pacientes con FQ
que desean tener hijos. La fertilidad suele ser un problema ms comn en los
varones, a diferencia de las mujeres que suelen ser frtiles, pero que es necesa-
rio considerar factores importantes para evitar problemas durante el embarazo,
como la diabetes gestacional.
TABLA II. Situaciones en las que se debe realizar un test del sudor.
- Manifestaciones clnicas tpicas
- Historia familiar (hermanos o primos)
- leo o peritonitis meconial
- Ictericia en el recin nacido de etiologa no clara
- Alcalosis hipoclormica o golpe de calor
- Fracaso del desarrollo
- Prolapso rectal
- Pansinusitis
- Pancreatitis recidivante
- Cirrosis inexplicable
- Colelitiasis
- Neumona estafiloccica
- Presencia de Pseudomonas morfotipo mucoide en los pulmones
- Bronquiectasias
Los pilares del tratamiento de la FQ son la utilizacin de enzimas pancreti-
cos, un soporte nutricional adecuado y el tratamiento antibitico enrgico de las
infecciones pulmonares, con la limpieza mecnica de las secreciones purulentas
del tracto respiratorio inferior. Todas estas atenciones precisan la colaboracin de
distintos especialistas y deben centralizarse en unidades multidisciplinarias espe-
cializadas.
Otros tratamientos adyuvantes son los broncodilatadores, la terapia antiin-
flamatoria (ibuprofeno, corticoides inhalados, estatinas, azitromicina, heparina..)
y la administracin de mucolticos como DNasa, acetilcysteina, suero salino hiper-
tnico al 7%, manitol, surfactante modificado...
El trasplante pulmonar es la ltima opcin teraputica en los pacientes que tie-
nen una enfermedad pulmonar crnica incompatible con su supervivencia a pesar
de haber recibido un tratamiento mdico intensivo. Otras opciones teraputicas,
como la terapia proteica y la terapia gnica estn an en fase de investigacin.
Antibiticos
Los antibiticos conforman uno de los pilares bsicos del tratamiento de
los pacientes con FQ. Permiten reducir el nmero de grmenes patgenos que
producen la infeccin y que desencadenan la respuesta inflamatoria en las vas
respiratorias. El tratamiento antimicrobiano rara vez logra erradicar los grme-
nes patgenos, por lo que su objetivo teraputico est dirigido a controlar la
infeccin, ms que a curarla. La eleccin de los antibiticos se determina segn
el tipo de germen y sus sensibilidades, y la ruta de administracin de los frma-
cos, intravenosa, oral o inhalada, se decide en funcin de la gravedad del cua-
dro respiratorio. El tratamiento intravenoso es el ms efectivo en las exacerba-
ciones respiratorias moderadas y graves. Habitualmente se emplean esquemas
TABLA III. Presentacin clnica de la fibrosis qustica en el adulto.
Sntomas y signos gastrointestinales y hepticos
Pancreatitis aguda recurrente
Cirrosis
Litiasis biliar
Hipertensin portal con varices esofgicas
Ictericia
Sntomas y signos respiratorios
Infecciones pulmonares recurrentes
Tos crnica
Sinusitis
Poliposis nasal
Otros sntomas y signos:
Infertilidad
Golpe de calor
Despistaje gentico de familiares
con doble antimicrobiano a altas dosis durante dos a tres semanas, debido a que
su efecto sinrgico disminuye el riesgo de aparicin de resistencias. Los antibi-
ticos intravenosos tambin pueden administrarse, aunque no exista una exa-
cerbacin, para intentar frenar un deterioro insidioso clnico y de la funcin res-
piratoria cuando no han resultado eficaces otras terapias.
El rgimen antibitico ms habitual en las exacerbaciones infecciosas por
Pseudomonas aeruginosa es un aminoglucsido ms una cefalosporina de terce-
ra generacin como la ceftazidima. Si los grmenes son resistentes a la ceftazi-
dima debern utilizarse otros, como los antibiticos -lactmicos activos contra
la P. aeruginosa. El ciprofloxacino suele reservarse para la administracin oral,
debido a la escasez de frmacos antipseudomonas disponibles por esta va y al
elevado ndice de resistencias que ocasiona su utilizacin continuada. Si el Staphy-
lococcus aureus o el Haemophilus influenzae colonizan las vas respiratorias ade-
ms de la P. aeruginosa, deben aadirse otros antibiticos con accin contra estos
grmenes o cambiar el esquema inicial.
Los antibiticos intravenosos no necesitan administrarse necesariamente
en el hospital, por lo que en muchas ocasiones, cuando el estado clnico del
paciente y las circunstancias socioculturales lo permiten, el tratamiento puede
hacerse en el domicilio. Este tipo de prctica reduce el nmero de ingresos
hospitalarios y mejora notablemente la calidad de vida. En los enfermos que pre-
cisan con mucha frecuencia ciclos antibiticos intravenosos es recomendable
colocar vas centrales de acceso perifrico, que ofrecen comodidad con riesgo
mnimo de complicaciones.
Tanto el tratamiento oral como el inhalado se utilizan en las exacerbaciones
leves o moderadas, entendiendo por ellas las exacerbaciones que cursan con
aumento en la tos y volumen de expectoracin sin un cambio significativo de
la funcin pulmonar. Son pocos los frmacos disponibles por va oral frente a la
Pseudomonas aeruginosa, los ms empleados son las quinolonas (ciprofloxaci-
no) y menos frecuentemente el sulfametoxazol-trimetoprim y el cloranfenicol.
El principal problema que presenta el ciprofloxacino es la rpida generacin de
resistencias a las 3 4 semanas de tratamiento, aunque suelen recuperar las sen-
sibilidades a las semanas o meses de la suspensin del mismo. No se ha demos-
trado la efectividad del tratamiento de mantenimiento con antibiticos orales
para prevenir o retrasar el deterioro de la funcin respiratoria en los pacientes
con FQ, existiendo dudas razonables de que pueda producir cambios en la flora
respiratoria normal, favoreciendo la aparicin de grmenes patgenos multi-
rresistentes. La indicacin principal de los antibiticos inhalados es la terapia de
mantenimiento. Existe evidencia contradictoria en relacin al beneficio clnico
que podra resultar de aadir antibiticos aerosolizados al tratamiento intrave-
noso estndar.
Broncodilatadores
La eficacia de los broncodilatadores inhalados en esta patologa contina sien-
do tema de debate. No obstante, se recomienda su utilizacin si con ello se con-
sigue una mejora clnica o funcional. Se deben utilizar antes de la fisioterapia y de
la administracin de antibiticos, DNasa y suero salino hipertnico inhalados, para
favorecer la eliminacin de las secreciones. Estos frmacos pueden ser especial-
mente beneficiosos en los pacientes atpicos y en aquellos con sntomas suges-
tivos de hiperreactividad bronquial. Los anticolinrgicos parecen ser igual de efi-
caces que los -agonistas en la produccin de broncodilatacin en la FQ, aunque
en la evidencia disponible es insuficiente para llegar a conclusiones.
Mucolticos y DNasa
Las terapias mucolticas tradicionales, como la N-acetilcistena, se han demos-
trado til en dosis ms altas que las empleadas antiguamente. Desde hace varios
aos esta disponible la DNasa recombinante humana. Este frmaco reduce la vis-
coelasticidad del esputo al hidrolizar el ADN extracelular liberado por los poli-
morfonucleares y las bacterias. La mayora de los estudios publicados a la fecha
confirman su utilidad en casos bien seleccionados y con afectacin pulmonar
moderada. El empleo de suero salino hipertnico al 7% inhalado, para crear un
ambiente hiperosmolar y aumentar el lquido pericelular, es un alternativa que
se emplea con ms frecuencia.
Frmacos antiinflamatorios
La terapia antiinflamatoria es aparentemente til en prevenir el deterioro de
la funcin pulmonar, ya que las vas areas de estos pacientes presentan una gran
inflamacin como respuesta a la infeccin bacteriana persistente. Los glucocor-
ticoides orales, como terapia de mantenimiento, se han demostrado tiles en
el tratamiento de esta enfermedad, pero su uso no se contempla en la actuali-
dad, debido a sus efectos secundarios indeseables, especialmente en nios y ado-
lescentes. Para obviar este efecto indeseable, se emplean corticoides por va inha-
lada que son ms seguros. En los ltimos aos se ha demostrado la eficacia de la
azitromicina como agente antiinflamatorio, y frmacos como las estatinas y el
metotrexato, en la reduccin del nmero e intensidad de las exacerbaciones res-
piratorias. Se requieren ms estudios para determinar la dosis y duracin ptima
del tratamiento con estos agentes farmacolgicos.
Fisioterapia respiratoria
La fisioterapia respiratoria tiene como objetivo limpiar las vas respiratorias
de secreciones viscosas y espesas que contienen altas concentraciones de bac-
terias, elastasas, citocinas y productos bacterianos. La fisioterapia puede realizarse
por diferentes mtodos como el tradicional de percusin del trax, el ejercicio
fsico, la utilizacin de dispositivos mecnicos como el flutter y tcnicas especfi-
cas de respiracin o de tos. No existen suficientes datos para poder concluir cul
es el sistema ms eficaz. Se recomienda que todos los pacientes inicien con fisio-
terapia respiratoria lo ms precozmente posible, independientemente de que
la afectacin pulmonar sea muy leve. El ejercicio fsico desempea un papel muy
relevante, ya que favorece la limpieza de las vas areas, mejora los parmetros
cardiovasculares y proporciona bienestar psicolgico. Es fundamental concien-
ciar al paciente y a la familia para que la fisioterapia se convierta en un hbito de
vida desde edades muy tempranas.
Suplementacin enzimtica
Aquellos pacientes con insuficiencia pancretica requieren apoyo con suple-
mentacin enzimtica para conseguir las mnimas prdidas fecales de grasas, vita-
minas, protenas y cidos biliares, mejorando as la digestin y la absorcin de
los alimentos y vitaminas liposolubles. El tratamiento incluye la administracin
de extractos pancreticos gastroprotegidos que evitan la inactivacin de las enzi-
mas por la secrecin clorhidropptica del estmago. Es preciso conseguir la dosi-
ficacin adecuada, sin olvidar la importancia que tiene tomar los enzimas en el
momento y forma adecuados. El Comit de Consenso de la Fundacin Ameri-
cana de Fibrosis Qustica indica las siguientes recomendaciones para la admi-
nistracin de enzimas pancreticos: lactantes: 1.000-2.000 unidades (250-500
unidades/kg de peso y toma) de lipasa por cada 120 ml de frmula o toma de
pecho; nios menores de 4 aos: 1.000 unidades de lipasa/kg/toma; nios mayo-
res de 4 aos y adultos: 500 unidades de lipasa/kg/toma hasta un mximo de
2.500 unidades de lipasa/kg/toma. Se recomienda que con los aperitivos o snacks
se administre la mitad de la dosis calculada para las comidas principales. En cual-
quier caso, la dosificacin de enzimas debe ajustarse siempre de forma indivi-
dualizada en cada paciente, segn el grado de esteatorrea y segn la ingesta ali-
mentaria y nunca debe sobrepasarse la dosis de 10.000 unidades de lipasa/kg/da.
Una dosificacin adecuada permite una dieta sin restricciones, variada y con el
aporte energtico necesario para cubrir todas las necesidades del paciente. Deben
administrarse tambin vitaminas liposolubles, principalmente A y E, siendo meno-
res las necesidades de vitamina K, salvo en los casos de colostasis y toma fre-
cuente de antibiticos.
Tratamiento nutricional
Mantener un estado nutricional adecuado es un aspecto preponderante en
el tratamiento de la FQ, ya que repercute directamente en la calidad de vida y en
la supervivencia. Desde el momento del diagnstico debe prevenirse la malnutri-
cin no solo clnica, sino subclnica, iniciando con nfasis la educacin nutricional
de los padres y pacientes mayores y asegurando una ingesta adecuada para lograr
un balance positivo de energa en todos los momentos, tanto durante los perodos
de remisin como durante las exacerbaciones. La intervencin nutricional agresi-
va no debe demorarse cuando el paciente tiene desnutricin moderada o grave.
En los pacientes con FQ existen mltiples causas que favorecen un balan-
ce energtico negativo: factores genticos, ingesta energtica disminuida,
prdidas aumentadas, aumento del gasto energtico, inflamacin tisular man-
tenida e infeccin crnica con exacerbaciones frecuentes. Muchos pacientes tie-
nen un adecuado estado nutritivo que se va deteriorando lentamente de forma
constante, pero poco evidente, ya que es frecuente que durante las sucesivas
exacerbaciones infecciosas haya perodos cortos, pero repetidos, de ingestas
deficitarias que coinciden adems con episodios de gasto energtico particu-
larmente elevado; por esto resulta fundamental que tanto el mdico como los
padres y enfermos sean conscientes de esta situacin y presten una atencin
especial a la recuperacin nutricional durante y despus de las reagudizaciones
infecciosas. Lo deseable es que el nio y el adulto puedan satisfacer sus nece-
sidades nutricionales con una dieta normal, equilibrada, variada, agradable y
adecuada para su edad. Como las necesidades estn aumentadas es importan-
te instruir a los padres, cuidadores y pacientes mayores en el conocimiento
del aporte calrico de los distintos alimentos, para que puedan ingerir de forma
espontnea alimentos apetecibles y suplementos calricos, reduciendo la posi-
bilidad de utilizar sondas de alimentacin y otros tipos de soporte nutricional
artificial.
Un grupo de expertos, a peticin de la Fundacin Americana de FQ, clasi-
fic a los pacientes en cinco categoras segn sus necesidades de aporte nutri-
cional, y propuso lneas de actuacin concretas para cada grupo. La primera
categora incluye a todos los pacientes desde el momento del diagnstico, reco-
mendando la educacin nutricional, el consejo diettico y la suplementacin
adecuada de enzimas pancreticos y vitaminas liposolubles en los pacientes con
insuficiencia pancretica. La segunda categora incluye a pacientes con riesgo
de desarrollar balances energticos negativos, pero que mantienen un ndice de
peso/talla igual o superior al 90% del peso ideal; para este grupo se recomien-
da intensificar la educacin nutricional para aumentar la ingesta energtica,
incrementar la densidad calrica de los alimentos y realizar una monitoriza-
cin diettica precisa. En esta etapa es muy importante hacer nfasis constan-
temente en todos los aspectos relacionados con la nutricin. La tercera cate-
gora, considerada como intervencin de soporte, incluye a pacientes que tienen
una ganancia ponderal disminuida y un ndice de peso/talla entre el 85-90%
del peso ideal. En esta situacin se recomiendan todas las medidas previamen-
te indicadas aadiendo adems suplementos orales. En esta etapa es funda-
mental lograr aumentar la densidad calrica de la comidas, aumentar la fre-
cuencia de las tomas, optimizar la administracin de enzimas pancreticos e
identificar y tratar las alteraciones sicolgicas que puedan existir. Cuando estas
medidas no consiguen mejorar el estado nutritivo en tres meses, se considera
necesario tomar actitudes ms agresivas que se preconizan para la cuarta fase
o de rehabilitacin nutricional. La cuarta y quinta categoras o fase de rehabili-
tacin nutricional incluyen a pacientes con ndice de peso-talla inferior al 85%
del peso ideal, que deben ser tratados con nutricin enteral continua y en algu-
nos casos con nutricin parenteral.
En todos los casos, el aporte de caloras debe ser elevado, del 120 al 150%
de las recomendaciones de ingesta diaria, evitando las restricciones de grasas que
hacen la dieta menos calrica y menos agradable. La prctica actual consiste en
ofrecer dietas hipercalricas con aportes elevados en grasas, que mejoran el sabor
de los mens, aportan triglicridos de cadena larga y cidos grasos esenciales.
Los dos primeros aos de la vida son una etapa de crecimiento rpido y las
prdidas proteicas suelen ser importantes, por lo que los aportes de protenas
deben ser evaluados cuidadosamente. La adolescencia es otro perodo de creci-
miento especialmente rpido, en el que adems, con frecuencia algunos pacien-
tes tienen depresiones, se rebelan contra la enfermedad y estn particularmen-
te negativos para cumplir los tratamientos. Por todo ello, se requiere un control
exhaustivo del estado nutritivo y de los aportes energticos reales.
Conseguir mantener una nutricin correcta precisa de la colaboracin de
todo el equipo multidisciplinario que atiende a estos enfermos, ya que todos
deben ser conscientes permanentemente de la importancia de la nutricin. La
participacin de especialistas en nutricin y de dietistas resulta fundamental.
Suplementos nutricionales
Las indicaciones para el empleo de estos suplementos precisan una valora-
cin individual de cada caso. En general, pueden estar indicados cuando sea nece-
sario conseguir mayores aportes calricos que los que el paciente es capaz de inge-
rir con la alimentacin natural. Los suplementos lquidos suelen aportar entre 1
y 2 kilocaloras por mililitro, lo que permite proporcionar en un pequeo volumen
muchas caloras. Existen tambin presentaciones slidas en forma de barritas con
buen sabor y de gran densidad energtica. Los suplementos deben valorarse en
el paciente con infecciones frecuentes, cuando hay insuficiencia respiratoria, en
los fracasos del desarrollo con percentiles inferiores al p25 y en los casos de nutri-
cin deficiente con disminucin de la velocidad de crecimiento o con un ndice
de peso/talla entre el 85 y el 90% del peso ideal por un IMC inferior al p10.
Los suplementos deben indicarse de forma individualizada, administrndolos dos
o tres veces al da por boca o en forma de nutricin enteral nocturna, bien con sonda
nasogstrica o a travs de gastrostoma cuando se prevea que la suplementacin va
a ser necesaria durante largo tiempo. Una pauta orientativa puede ser: para nios de
1 a 3 aos de 200 a 400 caloras al da; de 3 a 8 aos de 400 a 800 caloras al da y
de 8 aos en adelante de 400 a 1.000 caloras al da. La utilizacin de suplementos
es una prctica habitual y existen numerosos preparados comerciales en nuestro
medio que pueden usarse tanto en nios como en adolescentes y adultos.
Nuevas terapias nutricionales
Trabajos recientes han puesto en evidencia que es posible que el patrn anor-
mal de cidos grasos en sangre y tejidos sea primario. Esta hiptesis se basa en
que las alteraciones que se evidencian en las membranas celulares de los ratones
a los que se les ha introducido la mutacin de la protena CFTR se corrigen tras
administrar una dieta rica en cido docosahexanoico (DHA), consiguiendo tam-
bin una reduccin de la infiltracin de neutrfilos inducida por Pseudomonas en
el parnquima pulmonar. Este efecto es especfico del DHA y no se observa al
administrar otros cidos grasos, pudiendo incluso, alguno de ellos, empeorar la
patologa pancretica. Hoy todava no se dispone de una formulacin adecuada
de DHA ni tampoco se conoce la dosis especfica idnea, aunque se cree que
debe ser alta. El problema radica en que a dosis altas la absorcin no es buena,
particularmente en los pacientes con FQ.
RESUMEN
La FQ es una enfermedad gentica, de herencia autosmica recesiva, pro-
ducida por mutaciones de un solo gen localizado en el brazo largo del cro-
mosoma 7, que codifica una protena de 1.480 aminocidos, denominada
CFTR, que regula directamente los movimientos de las partculas de cloruro
e indirectamente los movimientos del sodio y agua, dando lugar a la pro-
duccin de un moco espeso en los rganos donde est alterada la protena:
pulmones, pncreas, intestino, hgado, glndulas sudorparas y conductos
deferentes en los varones. El diagnstico se fundamenta en criterios clnicos,
en el anlisis de los valores de cloro en el sudor, en el estudio de las muta-
ciones del gen y en el estudio de la diferencia de los potenciales nasales. El
test del sudor es el nico test cuantitativo a realizar y una excelente herra-
mienta diagnstica. Las bases del tratamiento de la FQ son la utilizacin de
enzimas pancreticos en los pacientes con insuficiencia pancretica, una nutri-
cin adecuada, la limpieza mecnica de las secreciones purulentas del trac-
to respiratorio inferior y el tratamiento antibitico enrgico de las exacer-
baciones pulmonares.
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CONCEPTO
El sndrome de los vmitos cclicos (SVC) fue descrito por primera vez por
Lombaerd en Pars (1861) y Samuel Gee en Londres (1882). Se trata de un tras-
torno gastrointestinal funcional, de naturaleza desconocida, frustrante y des-
concertante, que se caracteriza por la aparicin sbita de episodios recurrentes
y estereotipados de nuseas y vmitos intensos, de una duracin variable (horas
a das), autolimitado y separado por periodos en los cuales el paciente se encuen-
tra totalmente libre de sntomas. Estas caractersticas lo distinguen claramente
del vmito crnico, en donde el nio tiende a experimentar un patrn diario
de vmitos.
PREVALENCIA
Su incidencia exacta es desconocida, pero se cree que ha aumentado en
los ltimos 15 aos, aunque este supuesto parece ms consecuencia de su mejor
reconocimiento. Afecta al 2% de los nios en edad escolar sin predominio de
sexo, o tal vez con un ligero predominio en el sexo femenino. Se ha descrito tam-
bin en personas adultas.
ETIPATOGENIA
Los vmitos cclicos han sido recientemente reclasificados en la segunda edi-
cin de clasificacin de las cefaleas como sndromes peridicos, que son pre-
cursores comunes de la migraa.
La etiologa de esta entidad sigue siendo desconocida, o cuando menos obs-
cura, aunque la migraa, la epilepsia y el sndrome del colon irritable se han pro-
puesto como factores causales o precipitantes. Por lo menos un tercio de los casos
evolucionan a la migraa, mientras que una historia familiar de migraa se reco-
ge en 80% de las familias y en 50% de los familiares de primer grado. Se han
invocado otros factores, entre los que cabe destacar: alteraciones en la motilidad
gastrointestinal, inestabilidad del sistema nervioso autnomo, alteraciones del
eje hipofiso-hipotalmico-adrenal, enfermedades mitocondriales de la oxidacin
de los cidos grasos y alteraciones de los canales inicos. Por diversos estmulos
desencadenantes se liberara una serie de mediadores, como la vasopresina, la
serotonina y la motilina, junto a la corticotropina y el cortisol, que serian res-
ponsables del aumento de la secrecin gstrica e intestinal, del enlentecimien-
to del vaciado gstrico y de la activacin, por ende, del reflejo emtico. Recien-
temente se han descrito tres generaciones de una familia en las que cuatro
miembros padecen de vmitos cclicos.
23. Sndrome de los vmitos cclicos
E. Ramos Polo, C. Bousoo Garca, M. Marcos Hernndez
Es un gran simulador, porque sus signos y sntomas remedan otros cuadros.
Las enfermedades que pueden imitar al SVC, afectan a diversos rganos como el
cerebro, senos, tracto gastrointestinal y urinario y sistemas metablicos, endo-
crinos, autonmicos y a la esfera psicolgica, aspectos que se deben tener en
cuenta a la hora de su valoracin.
SINTOMATOLOGA CLNICA
El buque insignia y hecho notable del cuadro es el patrn cclico del vmi-
to, que nada tiene que ver con el de los vmitos crnicos. El vmito es grave,
recurrente, a veces discreto, estereotipado y episdico.
Puede estar precedido por un prdromos de corta duracin, aproximada-
mente de una a una hora y media, sin aura visual, que se manifiesta en forma de
nauseas, palidez, letargia y anorexia, seguido a continuacin del cuadro de vmi-
tos en toda su expresin. El vmito es tpicamente proyectivo (50%) y contiene
bilis (76%), moco (72%) y sangre (72%) debida a la herniacin retrgrada del
cardias o, con menor frecuencia, a un sndrome de Mallory-Weiss.
El vmito en s mismo adopta una sorprendente intensidad, con un pico
medio de intensidad de 6 emesis por hora, una vez cada 10 minutos, y un total
de 15 emesis por episodio.
El nio adopta una actitud que ha sido definida como coma consciente:
prefiere el ambiente oscuro y tranquilo, se niega a hablar y los ruidos u olores
le provocan vmitos. Tambin es frecuente el rechazo a tragar la saliva, expul-
sndola constantemente a una toalla o recipiente. Por el contrario, otros nios
ingieren grandes cantidades de lquidos para aliviar la sensacin de pirosis y de
dolor retroesternal o se provocan el vmito buscando el alivio momentneo que
sigue a cada emesis.
La duracin de cada episodio es variable, de 3-4 horas a 3-4 das y es lla-
mativo el hecho de que muchos pacientes perciben la finalizacin del cuadro,
expresndolo, como ya no vomito ms, ya puedo comer.
Los sntomas autonmicos son frecuentes, especialmente la letargia y la pali-
dez. Entre los sntomas digestivos adems del vmito (100%), presentan dolor
abdominal (80%), arcadas (76%) y nuseas (72%). La presencia de estos sntomas
no establece si el rgano diana primario es el cerebro o el aparato digestivo.
Los sntomas neurolgicos, si estn presentes, se manifiestan en menos de
la mitad de los pacientes, por lo que no sustentaran plenamente la hiptesis
de la relacin entre la migraa y el SVC. Tales sntomas estn comandados por
las cefaleas (40%), fotobia (32%) y fonobia (28%).
Dos tercios de los pacientes pueden identificar un desencadenante prximo,
como el estrs psicolgico, no solo positivo (cumpleaos, fiestas, vacaciones, via-
jes, etc.), sino negativos (problemas familiares, escolares, etc.), el estrs fsico,
la ansiedad, las infecciones respiratorias, la sinusitis crnica, los atracones y la
ingesta de alimentos especficos (chocolate, quesos, glutamato). En ocasiones se
aprecia un perfil de personalidad determinado mostrndose como nios muy
inteligentes, perfeccionistas e intolerantes.
244 E. Ramos Polo y cols.
DIAGNSTICO
El vmito no es un sntoma especfico y el vmito cclico es un cuadro com-
plejo que puede ser consecuencia de un problema en cualquier rgano impor-
tante. Aunque se han hecho intentos para asegurar el diagnstico mediante una
descripcin y definicin detalladas, no hay ningn test especifico que permita
precisar el diagnstico del SVC, y esta etiqueta puede utilizarse solamente des-
pus del paso del tiempo y de la exclusin de otras enfermedades.
La aplicacin de los criterios diagnsticos, discutidos en el primer simposio
internacional sobre el sndrome de los vmitos cclicos realizado en Londres en
1994, es de gran ayuda (Tabla I).
El padecimiento por lo menos de 3 episodios, la ausencia de sntomas entre
cada uno y la repeticin del cortejo sintomtico en cada uno de ellos son muy
orientativos.
Hay un notable solapamiento entre el SVC, y la migraa abdominal y crane-
al. Es probable que la mayor parte de los vmitos cclicos sean una forma de migra-
a en la infancia y adolescencia, si bien la evidencia es circunstancial. La preva-
lencia de migraa en nios con el SVC (21%) es el doble que en la poblacin
peditrica general (10,6%); tambin la prevalencia del SVC en nios con migra-
a (3,8%) es el doble que en la poblacin general (1,9%). Adems, hay hechos
Sndrome de los vmitos cclicos (SVC) 245
TABLA I. Criterios diagnsticos.
Del SVC
Recurrencia Ms de 3 episodios intensos o graves (criterio esencial) de
comienzo sbito y autolimitados
Estado general Apariencia sana. Normalidad entre episodios
Duracin de los Horas a das
episodios
Sntomas asociados Malestar, nuseas, dolor abdominal, cefalea
Signos asociados Fiebre, palidez, deshidratacin, diarrea, sialorrea, letargia, prdida
de contacto social
Causalidad No hay causa aparente (laboratorio, radiologa y endoscopia
negativos)
Estereotipo Cada episodio es similar en el individuo, en cuanto tiempo de
comienzo, duracin, intensidad, frecuencia, sntomas y signos
asociados
Del sndrome de vmitos cclicos asociados a migraa
Dolor abdominal recurrente grave que interfiere con las actividades diarias normales
Las crisis de dolor duran ms de una hora
Se asocia a palidez, anorexia, nuseas, vmitos
Resolucin completa del dolor entre los ataques
Historia familiar de migraa craneal o posterior desarrollo de cefalea migraosa
clnicos comunes entre estas entidades, como son el modo de presentacin, desen-
cadenantes, la mejora de las crisis, el buen estado de salud entre cada episodio,
la asociacin de sntomas gastrointestinales y sensoriales, las alteraciones vaso-
motoras durante los episodios y la prevalencia significativamente ms alta de migra-
a entre los familiares de primer grado de los nios con el SVC (Tabla I).
No hay ninguna prueba especifica para hacer el diagnstico del SVC. Por
lo tanto, no se debe olvidar nunca la posibilidad de patologas serias como cau-
santes, ya que puede haber una enfermedad subyacente en uno de cada 8 pacien-
tes. As hay que prestar atencin a signos y sntomas de alarma, como cefaleas
intensas, hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal localizado, prdida de
peso, empeoramiento progresivo, episodios prolongados que requieren hospi-
talizaciones repetidas, cambios en el patrn de los sntomas o ante el fracaso
de cualquier tratamiento.
Durante el episodio se debe realizar un hemograma, glucemia, urea, crea-
tinina, ionograma, amilasa, gasometra capilar y pruebas hepticas, incluyendo
despistaje de enfermedades metablicas ante la mnima sospecha. Los estudios
de imagen (gastroduodenal y trnsito intestinal, ecografa abdominal, TAC, RM,
endoscopia etc.), se valorarn y pondrn en prctica cuando haya algn signo
de alerta (Tabla II).
Como el vmito es un sntoma inespecfico y el vmito cclico es un cuadro
complejo que puede ser consecuencia de alguna alteracin en un sistema org-
nico mayor, hay que plantearse el diagnstico diferencial con diversas entidades:
1. Aparato digestivo: reflujo gastroesofgico, esofagitis, obstruccin intesti-
nal, malformaciones (malrotacin), enfermedad inflamatoria intestinal, apen-
dicitis crnicas, trastornos hepatobiliares (discinesia de la vescula biliar), pan-
creatitis, disautonoma, etc.
TABLA II. Exmenes complementarios.
Convencional
Sangre: hemograma y bioqumica con perfil heptico, amilasa, lipasa y CPK
Orina: elemental y sedimento, urocultivo
Imagen: trnsito gastroduodenal
Despistaje metablico
Sangre: gasometra, coagulacin, plomo, amonio, lctico, carnitina total y acil-carnitina
Orina: aminocidos, cidos orgnicos, acilglicina
Pruebas especiales: catecolaminas, porfobilingeno, cido delta-aminolevulnico
Test de embarazo
Es muy conveniente guardar una muestra de sangre y orina en los episodios agudos, cuando no
se disponga inmediatamente de laboratorio metablico
2. Sistema nervioso: migraa abdominal, aumento de la presin intracraneal
(tumores), epilepsia abdominal.
3. Rin: pielonefritis, hidronefrosis, obstruccin de la unin ureteropilica.
4. Metablico o endocrino: enfermedad de Addison, diabetes mellitus, feocro-
mocitoma, acidemias rganicas (acidemia propinica), alteraciones en la oxida-
cin de los cidos grasos, enfermedades mitocondriales (MELAS), aminoacidu-
rias, porfiria intermitente aguda, ciruga hipotalmica, alteraciones de la cetognesis.
5. Otros: sndrome de Mnchausen por proximidad, depresin, ganancias
secundarias, embarazo.
Las patologas referidas, tienen una entidad propia, por lo que una buena y
cuidadosa historia clnica es imprescindible para realizar las pruebas pertinentes,
que orienten el diagnstico. En todo caso, a todos los nios se les har una valo-
racin basal de la morfologa gastrointestinal y un despistaje de enfermedades
renales y metablicas. Todas las pruebas se harn durante los episodios.
PRONSTICO
La historia natural del sndrome, en la mayora de los casos, es hacia la desa-
paricin de los sntomas en la medida que el nio crece, lo que es un hecho, alre-
dedor de la preadolescencia y de la adolescencia precoz. Pero hay muchos nios
(50%) en los que ha desaparecido el cuadro de vmitos, pero desarrollan una
migraa.
TRATAMIENTO
Dado que la fisiopatologa es desconocida, la falta de ensayos teraputicos
controlados y la existencia de una respuesta placebo alta, el tratamiento del SVC,
sigue siendo emprico y tiene diferentes ejes (Tabla III):
Abortar la crisis, si es posible.
Mejorar de forma sintomtica los episodios que no puedan ser abortados.
Prevenir los episodios en la fase prodrmica.
Tratamiento profilctico para reducir la frecuencia de las crisis.
El tratamiento de los episodios lleva consigo medidas de soporte que depen-
den del estado clnico del nio. Debe descansar en una habitacin tranquila, a
oscuras, para evitar la sobrestimulacin que puede actuar como un factor desen-
cadenante. Hay que utilizar una solucin hidroelectroltica con glucosa al 10%,
que puede tener una eficacia del 42% en la resolucin del cuadro sin otra medi-
cacin, ajustada al grado de deshidratacin, si existe.
Se recomienda la utilizacin del ondansetrn (bloquea los receptores sero-
toninrgicos 5HT3), por va intravenosa, para el tratamiento de las nuseas y
de los vmitos, a la dosis de 0,15-0,3 mg/kg/dosis cada 4-6 horas. Si los vmi-
tos persisten, se puede emplear el lorazepam, a la dosis de 0,05-0,2 mg/kg/dosis
cada 6 horas. Esta benzodiacepina une a sus propiedades sedantes y ansiolti-
cas un efecto antiemtico notable.
Los neurolpticos, como la clorpromazina, parecen menos eficaces, adems
del riesgo de producir reacciones extrapiramidales, pero se pueden utilizar a dosis
de 0,5-1 mg/kg/dosis cada 6-8 horas, por va intravenosa, y segn la respuesta
clnica.
La esofagitis pptica y la disfagia pueden prevenirse con la utilizacin de rani-
tidina, a dosis de 4-5 mg/kg/da o de omeprazol, a dosis de 1-3 mg/kg/da. Ambos
medicamentos se pueden utilizar por va intravenosa.
Los dolores abdominales responden al tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos por va oral o intramuscular. Puede haber una secrecin inadecua-
da de hormona antidiurtica, que precisa el tratamiento adecuado.
Si el paciente reconoce los prdromos, hay una historia familiar de migraa,
cumple los criterios diagnsticos del SVC (clsico o asociado a migraa) y son
capaces de tomar y retener la medicacin oral, pueden intentar abortar la cri-
sis. Para ello se emplea un antiemtico, como el ondansetrn o el lorazepan,
un protector gstrico, como la ranitidina o el omeprazol, as como ibuprofeno
para mitigar los dolores abdominales. Tambin se ha utilizado el sumatriptn, un
antagonista 5HT por va intranasal o subcutnea.
La fase de recuperacin puede durar de minutos a das y muchos pacientes
reconocen el final del episodio y piden comer. Aun as, la tolerancia hay que hacer-
la de forma cuidadosa y sin prisa para evitar recurrencias.
TABLA III. Tratamiento del sndrome de vmitos cclicos.
Medicacin (va y dosis) Objetivo (mecanismo)
MEDIDAS DE SOPORTE
SSF, SG, KCl i.v. Tratamiento de la deshidratacin,
enfermedad de Addison, alteraciones de
la oxidacin de los cidos grasos
Difenhidramina i.v.: 1,25 mg/kg/6 h Sedacin, antiemesis
Clorpromazina v.o./i.v.: Sedacin, antiemesis
0,5-1 mg/kg/dosis cada 6-8 horas
Lorazepam i.v.: 0,05-0,2 mg/kg/6 h Sedacin, ansiolisis, antiemesis
TERAPIAS ABORTIVAS (si menos de 1 episodio/mes, administrado al principio
del episodio)
Ondansetrn i.v.: 0,15-0,3 mg/kg, cada 4-6 h. Antiemesis (antagonista 5HT3)
Sumatriptn nasal: 20 mg (si >40 kg) Antimigraoso (5HT1D agonista)
TRATAMIENTO PREVENTIVO (si ms de 1 episodio/mes, dosis diaria)
Amitriptilina: 0,2-3,4 mg/kg Antimigraoso
Ciproheptadina: Antimigraoso
0,1-0,3 mg/kg/da, cada 6-8 horas
Propranolol: 0,5-1 mg/kg/da Antimigraoso
Fenobarbital: 2-3 mg/kg/da Antimigraoso, antiepilptico
Eritromicina: 20 mg/kg/da Procintico
Los pacientes con episodios frecuentes, graves y prolongados, o cuando a
pesar de que los ataques se presentan menos de una vez al mes o son modera-
dos, haya fracasado el tratamiento abortivo, pueden beneficiarse del tratamien-
to profilctico.
Los medicamentos utilizados para la profilaxis de los episodios, son la ami-
triptilina, la ciproheptadina, el propranolol, antiepilpticos, como el fenobarbi-
tal, la flunarizina y los procinticos. En los pacientes con antecedentes de migra-
a est indicado empezar con un agente antimigraoso.
La amitriptilina es un antidrepresivo tricclico cuyo mecanismo de accin como
antimigraoso no est muy claro; se da a la dosis de 0,2-3,4 mg/kg/da. El aumen-
to de dosis debe ser progresivo, as como la suspensin. Como efectos secundarios
se describen la sedacin y la ganancia ponderal por estimulacin del apetito.
La ciproheptadina tiene diversos efectos mediante sus acciones antihista-
mnicas y antiserotonina, adems tiene acciones sedantes y anticolinrgicas. Como
efectos adversos se mencionan la ganancia de peso, por su accin estimulante
del apetito. Se administra a dosis de 0,1-0,3 mg/kg/da.
El propranolol (un betabloqueante) tambin se ha mostrado efectivo a dosis
de 0,5-1 mg/kg/da. Durante el tratamiento hay que vigilar la tensin arterial.
La flunarizina, un calcioantagonista no selectivo con una eficacia reconoci-
da en la profilaxis de la migraa, y dada su relacin con el SVC, se ha utilizado
con xito como profilctico, a dosis de 5 mg/da.
Otros medicamentos que se han empleado son el fenobarbital, a dosis de 2-
3 mg/kg/da, y la eritromicina, cuando se sospecha un trastorno de la motili-
dad gastrointestinal, a dosis de 20 mg/kg/da, va oral.
El tratamiento profilctico, cualquiera que sea, hay que tomarlo todos los das.
RESUMEN
El sndrome de los vmitos cclicos es una patologa mal conocida, que
est emparentada con la migraa, y cuyo reconocimiento es importante para
hacer un diagnstico correcto, con los exmenes complementarios precisos. El
pronstico es bueno, si bien un cierto nmero de pacientes evolucionan hacia
una migraa. El tratamiento profilctico debe ensayarse cuando est indicado,
ya que se ha mostrado efectivo.
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ron un prdromo reconocido. Los episodios eran estereotipados con respecto a sus horas
de comienzo, sintomatologa y duracin. Debido a que la presentacin en adultos es
poco conocida, hay un retraso en el diagnstico o diagnsticos errneos y en ocasiones tra-
tamientos inadecuados Resalta la importancia de su conocimiento en los pacientes adul-
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Revisin exhaustiva de este misterioso cuadro, en donde hace se hincapi en los aspectos
histricos, epidemiolgicos y demogrficos, matiza muy bien los aspectos clnicos, tanto en
lo referente a los factores precipitantes, patrn de los vmitos, y la relacin del cuadro
con la migraa abdominal y craneal. Profundiza en la etiopatogenia y finalmente da las
bases para la realizacin de un tratamiento racional, tanto desde el punto preventivo como
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tigaciones realizadas que han contribuido al mejor conocimiento de este sndrome de gran
inters no solamente para el pediatra, sino tambin para el gastroenterlogo de adultos.
Hace referencia a las alteraciones de la motilidad gastrointestinal, a la inestabilidad del sis-
tema nervioso autnomo, a las alteraciones del eje hipofiso-hipotalamico-adrenal, enfer-
medades mitocondriales de la oxidacin de los cidos grasos, a las alteraciones de los cana-
les inico, como pilares cuya investigacin ayudar al conocimiento de este cuadro.
Li B UK, Murray RD, Hietlinger LA, Robbins JL, Hayes JR. Is cyclic vomiting syndrome
relate to migraine? J Pediatr 1999; 134: 567-572.
Withers GD, Silburn SR, Forbes DA. Precipitants and etiology of cyclic vomiting Syn-
drome. Acta Paeditar 1998; 87: 272-7.
INTRODUCCIN
El acmulo de un cierto nmero de eosinfilos en el tracto gastrointestinal
es un hallazgo frecuente en mltiples patologas gastrointestinales y en deter-
minadas enfermedades de carcter sistmico (Tabla I).
Bajo el trmino trastornos gastrointestinales eosinoflicos primarios (TGIEP)
se engloban un grupo de entidades caracterizadas por una inflamacin rica en
eosinfilos que afecta primariamente a una o varias partes del tracto gastroin-
testinal, en ausencia de otras causas conocidas de eosinofilia. Dentro de este
grupo de patologas se incluyen la esofagitis eosinoflica, la gastroenteritis eosi-
noflica (gastritis/enteritis) y la colitis o proctocolitis eosinoflica. Debido a su rela-
tivamente reciente conocimiento, existen discrepancias en cuanto a conside-
rarlas como entidades independientes o formando parte de una misma enfermedad
con diferentes formas de presentacin.
DATOS EPIDEMIOLGICOS
No existen datos epidemiolgicos claros. Consideradas hasta hace poco tiem-
po como poco frecuentes, en los ltimos aos su diagnstico est experimen-
tando un claro aumento en los pases industrializados, especialmente en el caso
de la esofagitis eosinoflica, cuya incidencia se estima en la actualidad en torno
al 1-2/10.000 nios en algunas regiones de Estados Unidos. Lo que parece evi-
dente, aparte de un aumento real en la incidencia de estas patologas, es el hecho
que en la actualidad existe un mayor conocimiento de las mismas por parte del
clnico, lo que facilita su mejor y ms precoz identificacin. Considerados glo-
balmente podran tener una incidencia superior a las enfermedades inflamato-
rias intestinales, por lo que actualmente no pueden considerarse como un grupo
de enfermedades raras. Pueden presentarse en todas las edades y razas, siendo
ms frecuente en varones (3/2). La historia natural de la mayora de estos pro-
cesos es desconocida, aunque en muchos casos evoluciona de forma crnica e
intermitente.
ETIOPATOGENIA
El reclutamiento de eosinfilos y su localizacin en los tejidos inflamados obe-
decen a mecanismos complejos en los que intervienen diferentes marcadores infla-
matorios, como las interleucinas (IL) 3, 4, 5, el factor estimulador de colonias de
los granulocitos, RANTES, etc. De entre las diferentes citocinas y quimocinas impli-
cadas en la modulacin de la inflamacin eosinoflica en los cuadros alrgicos,
parece demostrado que nicamente la IL-5 y la eotaxina regulan, de manera selec-
tiva, la migracin de eosinfilos. La IL-5 es una citocina producida por clulas TH2
24. Trastornos gastrointestinales
eosinoflicos primarios
J. Martn de Carpi, P. Vilar Escrigas
que induce el crecimiento, diferenciacin, activacin y supervivencia de los eosi-
nfilos. Su implicacin en la expansin y movilizacin de dichas clulas desde la
mdula sea hasta el tejido pulmonar ya era conocida en los cuadros de alergia
respiratoria, habindose demostrado en estudios recientes su papel limitante en
la eosinofilia esofgica frente a estmulos antignicos orales y aeroalrgenos.
Asimismo, es importante el papel de la eotaxina producida por las clulas
epiteliales en la localizacin de eosinfilos en la lmina propia del tracto gas-
trointestinal. Parte de la importancia de la IL-5 en estos procesos se debe al
estmulo que esta citocina produce en los eosinfilos para que respondan fren-
te a la eotaxina, si bien se considera que parte de esta migracin eosinoflica est
mediada por otras quimocinas. As lo han demostrado estudios experimentales
en animales deficitarios en eotaxina que presentaban infiltracin eosinoflica, si
bien en menor cuanta, tras el estmulo con IL-5.
El eosinfilo es una clula pleiotrpica que responde a multitud de estmu-
los (alergenos, injerto, helmintos, dao tisular, infecciones vricas). Los eosinfi-
los producen una serie de mediadores inflamatorios contenidos en sus grnulos
intracelulares: mediadores lipdicos (leucotrienos, factor activador de plaquetas),
quemoquinas (eotaxina, MIP-1, RANTES), citoquinas (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6,
IL-8, IL-12, IL-18, IFN-, GM-CSF, TGF-, TNF-, VEGF), protenas citotxicas
(ECP, EDN, EPO, MBP), neuromediadores (Sustancia P, VIP) En respuesta a los
diferentes estmulos, se produce la liberacin de estos mediadores, que son txi-
cos para diferentes tejidos, entre los que se incluye el epitelio intestinal. Dicha
toxicidad puede ser directa (a travs de las protenas citotxicas), o indirecta (a
travs de la liberacin de leucotrienos y la activacin de los mastocitos). Pese a
la implicacin fundamental de la infiltracin eosinoflica, la objetivacin de
eosinofilia perifrica no supera al 55% de los pacientes.
252 J. Martn de Carpi, P. Vilar Escrigas
TABLA I. Patologas que pueden ir acompaadas de aumento de los eosinfilos en el trac-
to gastrointestinal.
- Esofagitis por reflujo gastroesofgico
- Hipersensibilidad medicamentosa
- Parasitosis
- Infecciones
- Sndrome hipereosinoflico primario
- Alergias alimentarias
- Leiomiomatosis esofgica
- Conectivopatas (esclerodermia)
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Vasculitis
- Enfermedad celaca
- Linfoma de Hodgkin
- Enfermedad linfoproliferativa
- Carcinomatosis
- Trastornos gastrointestinales eosinoflicos primarios
Se desconoce la etiologa de estos procesos, si bien parecen ser el resulta-
do de la interaccin entre factores genticos y ambientales. Hasta un 10% de los
pacientes afectos de TGIEP tienen otro familiar de primer grado afecto de este
tipo de patologas. Diferentes evidencias apoyan una etiologa alrgica de estos
procesos. Por un lado, se calcula que aproximadamente el 75% de estos pacien-
tes son atpicos. Por otro lado, la realizacin de CAP y prick test especficos a
determinados alimentos pone de manifiesto mecanismos alrgicos mediados por
IgE como responsables de esta entidad. La desaparicin de la clnica tras la ins-
tauracin de dietas de exclusin en estos pacientes apoya tambin esta relacin,
aunque no siempre se produce la respuesta clnica esperada a la eliminacin de
los alimentos supuestamente implicados. Por otra parte, algunos autores postu-
lan la bsqueda de otros mecanismos subyacentes diferentes de alergia alimen-
taria. La realizacin de test cutneos con alimentos (patch test) a los pacientes con
prick test negativos logra demostrar la implicacin de mecanismos de hipersen-
sibilidad tarda mediada por linfocitos T CD4(+), en una reaccin de tipo TH1.
La realizacin conjunta de prick test y de patch test en estos pacientes contribu-
ye pues a demostrar tanto las reacciones alrgicas mediadas por IgE como aque-
llas otras con un mecanismo linfocito T-dependiente. As pues, se cree que los
TGIEP tienen propiedades que los sitan entre la alergia alimentaria IgE mediada
y las alteraciones de hipersensibilidad no mediadas por IgE y las alteraciones de
hipersensibilidad no mediadas por IgE. A pesar del hallazgo frecuente de IgE espe-
cfica a alimentos, las reacciones anafilcticas son escasas.
DIAGNSTICO DE LOS TGIEP
Bsicamente, el diagnstico se basa en la presencia de tres criterios: 1) sn-
tomas gastrointestinales, 2) infiltrado eosinoflico de una o ms zonas del trac-
to gastrointestinal, 3) ausencia de otra causa de eosinofilia tisular.
Los TGIEP pueden presentarse con una amplia variedad de sntomas, en
dependencia del tramo o los tramos del tracto gastrointestinal afectados: dolor
abdominal, vmitos, disfagia, atascamiento de alimentos, diarrea, sndrome
malabsortivo, enteropata pierde protenas, retraso ponderoestatural, rectorra-
gias Debe sospecharse un TGIEP en todo paciente con clnica sugestiva, espe-
cialmente en aquellos en que se asocien antecedentes alrgicos, eosinofilia
perifrica, aumento de IgE y/o historia familiar de TGIEP. Pero hay que tener en
cuenta que la ausencia de eosinofilia perifrica, de IgE elevada o de pruebas espe-
cficas frente a alrgenos no excluye el diagnstico.
El diagnstico definitivo se basa en el examen anatomopatolgico de las
biopsias del tracto gastrointestinal, prestando especial atencin a la cantidad,
localizacin y caractersticas de la inflamacin eosinoflica. Teniendo en cuenta
que el aspecto endoscpico puede ser normal y que la afectacin puede ser par-
cheada, es recomendable la toma de biopsias mltiples ante la sospecha un TGIEP.
No existen criterios histolgicos comnmente aceptados Por otro lado, la valo-
racin de los eosinfilos tisulares y su significacin patolgica depende del tramo
estudiado: mientras que el esfago sano no presenta eosinfilos, el resto del trac-
Trastornos gastrointestinales eosinoflicos primarios 253
to gastrointestinal puede contener un cierto nmero de los mismos en condi-
ciones de normalidad. De ah que la cantidad de eosinfilos considerada como
normal vara a lo largo del tubo digestivo: <10 eosinfilos por campo de gran
aumento en antro gstrico, < 20 en duodeno y <10-20 en colon. Por todo ello,
el dignstico histolgico de los TGIEP deber basarse, segn algunos autores en:
1) la cuantificacin de los eosinfilos en el tramo estudiado segn los valores
de normalidad para dicho tramo; 2) la localizacin de los mismos (patolgico en
zona intraepitelial, en mucosa superficial, en criptas intestinales y en glndulas
gstricas); 3) la presencia extracelular de componentes eosinoflicos; 4) la exis-
tencia de otras anomalas asociadas (como la hiperplasia epitelial en la esofagitis
eosinoflica); y 5) la ausencia de caractersticas histolgicas propias de otra pato-
loga primaria (parasitosis, atrofia vellositaria, neutrofilia, granulomas no caseifi-
cantes). Otro aspecto importante a tener en cuenta es que en las formas con
infiltracin de las capas ms profundas de la pared digestiva (muscular y serosa),
la superficialidad de las biopsias endoscpicas no permitir llegar a un diagns-
tico concluyente, siendo necesaria en estos casos la realizacin de biopsias qui-
rrgicas de toda la pared gastrointestinal.
Si existe la sospecha de TGIEP se recomienda enfocar el estudio con los siguien-
tes exmenes complementarios: hemograma, marcadores inflamatorios, IgE total
y especficas a alimentos y aeroalrgenos, prick tests y patch tests, estudio de
parsitos intestinales (heces y serologas disponibles), as como endoscopia alta
y baja con toma de biopsias mltiples (Tabla II).
Tal y como hemos comentado, los TGIEP pueden ocurrir independientemente
de la existencia de una hiepereosinofilia perifrica (en ms del 50% de los casos),
lo que indica la importancia de los mecanismos especficos a nivel gastrointesti-
nal implicados en la regulacin de los niveles tisulares de eosinfilos. Pero por
otro lado, existe un subgrupo de pacientes afectos de TGIEP (ms frecuentemente
aquellos con gastroenteritis eosinoflica) en los cuales se encuentran niveles de
TABLA II. Esquema diagnstico ante la sospecha de TGIEP.
General
- Hemograma
- IgE total
- IgE especficas (alrgenos alimenntarios y aeroalrgenos)
- VSG
- Prick y patch tests
Descartar parasitosis: heces y serologas
Endoscopia alta y baja con biopsias mltiples
En presencia de hipereosinofilia (>1.500/mm
3
)
- Aspirado de mdula sea
- Triptasa srica y vitamina B
12
(elevadas en SHEI)
- Ecocardiograma
- Anlisis gentico para mutaciones especficas (FIP1L1-PDGFRA)
- Evaluacin y biopsia de otros rganos implicados
eosinfilos circulantes muy elevados y que cumplen los criterios que definen el
sndrome hipereosinoflico idioptico (SHEI). Este sndrome es un desorden leu-
coproliferativo que se caracteriza por la presencia de eosinofilia perifrica masi-
va (>1500/mm
3
) durante al menos 6 meses, en ausencia de causa conocida y
con posible afectacin de cualquier rgano. Se calcula que hasta un 14% de
los pacientes con SHEI presentan afectacin digestiva, pero la implicacin de
otros rganos (principalmente corazn, piel, SNC), diferencia esta entidad de los
TGIEP. De todas formas la relacin entre estos dos procesos sigue siendo con-
trovertida. Mientras algunos autores consideran que se trata de dos enferme-
dades diferentes, otros postulan que la gastroenteritis eosinoflica (GEE) es un
subgrupo de SHEI con afectacin aislada del tracto gastrointestinal. La primera
teora vendra avalada por dos hechos: 1) mientras que la gastroenteritis eosi-
noflica suele tener un curso benigno, pese a las recadas, el pronstico del SHEI
es generalmente grave e incluso fatal y 2) existen diferencias entre los dos pro-
cesos respecto a sus causas: reclutamiento local y activacin de eosinfilos en
el tracto gastrointestinal en la GEE y reclutamiento y activacin sistmicos en el
SHEI. De todas formas, la posible existencia de formas transicionales entre la GEE
y el SHEI hace a veces difcil la diferenciacin entre estos dos procesos. Por ello
se recomienda descartar el SHEI en pacientes con TGIEP, especialmente en aque-
llos en los que se objetiva manifestaciones extradigestivas (cutneas, cardacas,
respiratorias, neurolgicas).
CARACTERSTICAS CLINICOPATOLGICAS ESPECFICAS
Esofagitis esinoflica
La esofagitis eosinoflica (EE), tambin denominada esofagitis alrgica o idio-
ptica, es una inflamacin crnica del esfago caracterizada por una importan-
te infiltracin mucosa eosinoflica. La denominacin de esofagitis eosinoflica pri-
maria diferencia esta entidad de otras patologas que pueden acompaarse de
una infiltracin secundaria, como es el caso de la esofagitis asociada al reflujo
gastroesofgico (RGE), esofagitis infecciosas (candidiasis, herpticas, infestacio-
nes parasitarias), enfermedad de Crohn, sndrome hipereosinoflico, hiperreacti-
vidad a frmacos o conectivopatas (Tabla III).
TABLA III. Diagnstico diferencial de eosinofilia esofgica.
- Esofagitis por reflujo gastroesofgico
- Esofagitis eosinoflica
- Gastroenteropata eosinoflica
- Enfermedad de Crohn de afectacin alta
- Conectivopatas
- Sndrome hipereosinoflico
- Esofagitis infecciosas (vricas, parasitarias)
- Hipersensibilidad medicamentosa
El criterio ms ampliamente aceptado establece como diagnstica la pre-
sencia de un nmero superior a 20 eosinfilos por campo de gran aumento (CGA).
El establecimiento de unos valores de corte en la cantidad de eosinfilos es impor-
tante fundamentalmente para diferenciar la EE de la eosinofilia secundaria al RGE.
As, la interpretacin general establece que la presencia de <10 eosinfilos por
campo de gran aumento (CGA) en el esfago distal indica cambios inflamato-
rios secundarios a RGE, 10-20 eosinfilos por CGA constituye una zona inter-
media que precisara la realizacin de nuevas pruebas diagnsticas incluida la
repeticin de endoscopia, y >20 eosinfilos por CGA es indicativa de EE. La loca-
lizacin de la infiltracin tambin vara entre ambas entidades. Mientras en el
RGE la infiltracin se limita a las capas superficiales del esfago distal, en la EE
puede presentarse en capas ms profundas y a lo largo de toda su extensin.
La Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin
Peditrica (NASPGHAN), de manera conjunta con la Asociacin Americana de
Gastroenterologa (AGA), ha recomendado recientemente unos criterios de con-
senso para la EE en pacientes peditricos y adultos: 1) sntomas clnicos de dis-
funcin esofgica; 2) infiltracin mucosa 15-20 eosinfilos por CGA; 3) falta de
respuesta al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a altas dosis
(hasta 2 mg/kg/da); y 4) pH-metra normal.
Existen escasos datos contrastados respecto a la epidemiologa de la EE, si
bien hay dos hechos caractersticos de esta entidad. Por un lado, hay una clara
diferencia en cuanto al sexo, siendo una enfermedad de predominio en los varo-
nes (entre 66 y 91% en las series publicadas), sin que se conozcan las causas de
dicha diferencia. Otro hecho relevante es la mayor frecuencia de esta enferme-
dad en pacientes peditricos o adolescentes, con un pico de incidencia alrede-
dor de los 10 aos de edad, si bien en los ltimos aos ha experimentado tam-
bin un aumento la presentacin en adultos.
Los datos disponibles sugieren que la EE es una enfermedad nueva, que pro-
bablemente surgi en la dcada de 1970, y cuya incidencia ha experimentado
un claro crecimiento en los ltimos aos. Muy pocos estudios publicados eva-
lan la incidencia y prevalencia de la EE, y no existen datos epidemiolgicos publi-
cados en la poblacin peditrica europea. Es interesante comprobar cmo los
estudios muestran no nicamente un aumento en el nmero de pacientes afec-
tados, sino tambin una mayor gravedad de la inflamacin esofgica de los mis-
mos, con un mayor nmero de eosinfilos, un aumento de la hiperplasia basal y
una mayor elongacin papilar. Algunos autores abogan por un cierto carcter
familiar de la enfermedad, si bien no est claro si este hecho respondera real-
mente a una predisposicin gentica o sera debido a ciertas condiciones ambien-
tales comunes.
La etiologa de la EE es desconocida, pero comnmente se acepta que cons-
tituye una nueva manifestacin de la alergia alimentaria. La teora ms amplia-
mente aceptada es que la sensibilizacin alimentaria se producira a nivel duo-
denal, producindose posteriormente la migracin e infiltracin de los eosinfilos
en el esfago. Si bien son los alimentos los alrgenos que con mayor frecuencia
se relacionan con la esofagitis alrgica, existen evidencias de la implicacin de
otros antgenos, fundamentalmente aeroalrgenos. Por ello se recomienda eva-
luar una posible sensibilizacin a neumoalrgenos en los casos de EE, preferen-
temente en aquellos en los que no se logre demostrar alergia alimentaria.
Las formas de presentacin clnica pueden ser variadas, siendo en ocasiones
los sntomas equiparables a los presentes en el RGE: dispepsia, pirosis, acidez,
abdominalgia, regurgitacin y vmitos, si bien estos pacientes presentarn habi-
tualmente pH-metra normal y mala respuesta al tratamiento antireflujo. Sin
embargo, son la disfagia de predominio para slidos (29-100%) y la impactacin
alimentaria (25-100%), los sntomas descritos con mayor frecuencia en los pacien-
tes adolescentes y adultos. Los episodios de impactacin de alimentos en pacien-
tes preadolescentes y adolescentes, en ocasiones de repeticin y subsidiarios de
desimpactacin endoscpica de urgencia, deben hacernos sospechar la posibi-
lidad de una esofagitis eosinoflica. Si bien la sintomatologa no se debe a una
alteracin primaria de la motilidad esofgica (acalasia), existen estudios que
demuestran la existencia de cierto grado de dismotilidad secundaria a la infla-
macin muscular, lo que condiciona la existencia de contracciones terciarias, ape-
ristalsis, espasmos difusos, as como esfago en cascanueces. Los nios de ms
corta edad, quizs por la dificultad para referir con exactitud su sintomatologa,
presentan un abanico ms amplio de sntomas, en ocasiones superponibles a los
de reflujo gastroesofgico: nuseas, vmitos, pirosis, dolor torcico, rechazo
del alimento, retraso de crecimiento y dolor abdominal.
Recientemente se han publicado diferentes asociaciones de EE con otras pato-
logas en pacientes peditricos, caso de enfermedad celaca, eritema nodoso, EE
formando parte del sndrome de disfagia familiar (caracterizado por EE, gastro-
enteropata eosinoflica, eosinofilia perifrica y anillo de Schatki en diferentes
miembros de la misma familia) y asociada al sndrome de hipersensibilidad a anti-
convulsivantes (reaccin idiosincrsica a la carbamacepina), sin que se hayan
podido establecer con exactitud las bases etiopatognicas de todas estas aso-
ciaciones.
Hallazgos endoscpicos e histolgicos
Los hallazgos endoscpicos en la EE pueden ser variables, habindose des-
crito diferentes patrones de alteracin endoscpica: imgenes erosivas longitu-
dinales (linear furrows), granularidad, prdida del patrn vascular, estenosis foca-
les, estenosis de larga extensin (esfago de pequeo calibre) y fragilidad
mucosa de fcil erosin al contacto (denominado como crpe paper esopha-
gus). Pero el patrn ms frecuentemente comunicado es el de traquealizacin
esofgica, caracterizado por la presencia de imgenes de anillos transversales
consecutivos que recuerdan el aspecto corrugado de la trquea y que corres-
ponden a contracciones intermitentes de la musculatura circular esofgica. Otra
imagen frecuente sugestiva de EE es un punteado blanquecino que semeja el
aspecto de candidiasis esofgica y que corresponde a acmulos o microabscesos
constituidos por eosinfilos que protruyen sobre la superficie mucosa, como se
demuestra por el estudio anatomopatolgico. Ninguno de estos hallazgos puede
ser considerado como patognomnico de EE, pero en el contexto clnico ade-
cuado, la presencia de uno o ms de ellos es altamente sugestivo de esta pato-
loga. Pero es importante tener en cuenta que la EE tambin puede cursar con
imgenes endoscpicas estrictamente normales, situacin presente hasta en el
32% de los pacientes peditricos con EE. Por ello, se recomienda la realizacin
de biopsias esofgicas mltiples en todo paciente con sospecha de EE, inde-
pendientemente del aspecto endoscpico.
En cuanto al estudio histolgico la infiltracin eosinfilica puede presentar-
se a nivel de cualquiera de las capas de la pared esofgica, si bien predomina a
nivel de la mucosa, en el epitelio peripapilar y lmina propia, de los tercios supe-
rior y medio esofgicos. Otros hallazgos caractersticos son los agregados o micro-
abscesos de eosinfilos superficiales responsables del aspecto macroscpico de
punteado blanquecino, las papilas elongadas y la hiperplasia epitelial basal.
Tratamiento
La medida de eleccin son las dietas de exclusin en aquellos pacientes en
los que se demuestra algn alimento implicado, pero la respuesta es muy varia-
ble. Cuando no se obtiene respuesta o existen mltiples alimentos implicados se
han intentado dietas oligoantignicas o bien dietas elementales. En estos casos
se objetiva una buena repuesta, tanto clnica como histolgica, (hasta el 98% de
los casos), si bien la edad de presentacin de esta enfermedad (preadolescen-
tes y adolescentes) supone una limitacin importante de cara a la aceptacin y
cumplimentacin de estas dietas tan restrictivas. La persistencia de la sintoma-
tologa pese a la instauracin de una dieta de exclusin correcta en pacientes con
clara base alrgica deber hacernos descartar la posible implicacin conjunta de
otros alrgenos, fundamentalmente aeroalergenos.
Se ha basado fundamentalmente en el uso de los esteroides. Diversos estudios
demuestran la desaparicin de la sintomatologa y la mejora (que no resolucin)
de la infiltracin mucosa en pacientes tratados con corticoterapia sistmica. Sin
embargo, la supresin del tratamiento se acompaa de una alta tasa de recurren-
cia, tanto clnica como anatomopatolgica. La experiencia existente hasta el momen-
to justifica la utilidad de los esteroides sistmicos en caso de necesidad de un alivio
rpido de la sintomatologa, incluyendo aqu los pacientes con disfagia grave, des-
hidratacin, importante prdida de peso o estenosis esofgica. Las dosis a utilizar
seran 1-2 mg/kg/da de prednisona, mximo 40-60, cifras equiparables a las uti-
lizadas en la enfermedad inflamatoria intestinal, y el descenso progresivo de las
dosis debera hacerse tambin de manera semejante al realizado en dicha enfer-
medad. Con el fin de minimizar los efectos secundarios que el uso de esteroides
puede ocasionar en estos pacientes, diferentes estudios han evaluado la efectivi-
dad de tratamientos tpicos a base de preparados esteroideos comnmente utili-
zados como antiinflamatorios inhalados, como es el caso del propionato de fluti-
casona. La tcnica consiste en la utilizacin de los dispositivos MDI (metered dose
inhaler) indicando al del paciente que, a diferencia de lo que es habitual en el tra-
tamiento del asma, no realice una inspiracin coordinada, producindose as el
depsito del polvo seco en la pared posterior de la faringe. La deglucin de dicho
polvo, junto a la ausencia de ingesta de slidos o lquidos en los 30 minutos pos-
teriores, favorece la accin tpica del frmaco sobre la mucosa esofgica. Los estu-
dios publicados han mostrado altas tasas de remisin, tanto clnica como histol-
gica. La dosis comnmente utilizada en nios es de 4 puffs de 220 g de propionato
de fluticasona, dos veces al da y mantenida durante 6-12 semanas.
Diversos estudios han evaluado la utilidad de los antagonistas de los recep-
tores de leucotrienos en la EE. El montelukast bloquea selectivamente los recep-
tores D
4
de los cisteinil leucotrienos presentes en los eosinfilos. Los leucotrienos
inducen, entre otros efectos importantes en las reacciones de alergia a aeroa-
lrgenos (contraccin de la musculatura lisa, edema de la va area, hiperse-
creccin de moco, reduccin de la motilidad ciliar), la migracin y la activacin
de los eosinfilos. El bloqueo de sus receptores en el eosinfilo reducira as su
accin inflamatoria. Se ha demostrado una buena respuesta clnica, con desa-
paricin de los sntomas, en los pacientes tratados con montelukast (a dosis entre
10 y 100 mg/da) as como un muy buen perfil de seguridad, condiciones ambas
que podran convertirlo en una buena alternativa a los esteroides, pero en la
mayor parte de los estudios publicados, el uso de montelukast no consigue una
reduccin del grado de inflamacin eosinoflica esofgica.
Dentro de los potenciales futuros tratamientos para la EE, los tratamientos
biolgicos podran jugar un importante papel. La interleukina 5 (IL-5) es una cito-
quina implicada en diferentes aspectos de la accin de los eosinfilos (produc-
cin, activacin y reclutamiento), y cuyo papel en la patognesis de la EE ha que-
dado demostrado. Recientemente, dos estudios han valorado la eficacia y seguridad
del uso de anticuerpos monoclonales anti-IL-5 (mepolizumab) en pacientes afec-
tos de sndrome hipereosinoflico primario, entre los cuales se inclua un caso de
esofagitis eosinoflica. Tras tres dosis intravenosas de mepolizumab, todos los
pacientes experimentaban mejora clnica, reduccin de la eosinofilia perifrica
y remisin histolgica.
Dilataciones esofgicas
La EE asociada a diferentes grados de estenosis esofgica se ha descrito en
pacientes adultos con enfermedad de larga evolucin. Estas situaciones pueden
ser tributarias de dilataciones neumticas, bien con baln, bien por medio de
bujas de Savary. La dilatacin esofgica es efectiva en la desaparicin manteni-
da (hasta 6 meses) de la disfagia, pero constituye una tcnica dolorosa, no exen-
ta de posibles complicaciones (laceraciones y, en menor medida perforacin),
con alta tasa de recidivas subsidiarias de nuevas dilataciones y que no modifica
la patologa de base.
Gastritis y gastroenteritis eosinoflica primaria
Tambin denominada gastroenteropata eosinoflica (GEE) o alrgica, se carac-
teriza por ser un proceso en el cual la infiltracin puede producirse a nivel de
cualquier tramo del tracto gastrointestinal y en mayor o menor extensin, de ah
que en algunos casos se le subdivida en gastritis, enteritis o gastroenteritis eosi-
noflica. El rgano afectado con mayor frecuencia es el estmago, seguido del
intestino delgado, colon y ms raramente, el esfago y el tracto biliar. Al poder-
se hallar cierta cantidad de eosinfilos en la pared gstrica e intestinal en con-
diciones de normalidad, el diagnstico de gastroenteritis eosinoflica es ms com-
plejo que en el caso de la EE. Al igual que en esta, existen antecedentes familiares
de TGIEP hasta en un 10% de los pacientes y, pese a que se desconoce su etio-
loga, se ha sugerido un mecanismo alrgico en un subgrupo de pacientes en los
que se objetivan niveles elevados de IgE total y de IgE especficas a determina-
dos alimentos (alrededor del 50%).
La presentacin clnica de estos procesos depende de dos factores funda-
mentales: la profundidad de la lesin en la pared y la localizacin del tramo afec-
to. La GEE se ha subclasificado en funcin de la capa de la pared intestinal prin-
cipalmente afectada, observndose una correlacin entre la profundidad de la
infiltracin y la sintomatologa. La forma mucosa se caracteriza por la afectacin
de mucosa y submucosa. Se trata de la forma de presentacin ms frecuente y
suele asociarse a abdominalgias, diarrea, sndrome malabsortivo, anemia ferro-
pnica, enteropata pierde protenas y retraso de crecimiento. La forma mural,
con infiltracin de la muscularis propia se acompaa de sntomas obstructivos
secundarios al engrosamiento de la pared, llegando a producir en lactantes cua-
dros superponibles a estenosis hipertrfica de ploro, complicaciones biliopan-
creticas secundarias a la obstruccin a la salida de cmara gstrica y afecta-
cin duodenal, obstruccin intestinal e incluso invaginacin. La afectacin serosa
constituye la forma menos frecuente y es la responsable de la aparicin de asci-
tis eosinoflica.
Los hallazgos endoscpicos descritos incluyen edema y eritema mucosos,
erosiones y ulceraciones gstricas y duodenales, as como nodularidad y pseu-
doplipos. No existen criterios histolgicos establecidos para el diagnstico de
GEE, si bien una serie de datos lo apoyan. El principal de ellos es la presencia
aumentada de eosinfilos en la pared gastrointestinal (que oscilara segn los
autores entre 10 y 50 eosinfilos/CGA). Algunos autores han demostrado que el
nmero de eosinfilos activados presentes en la mucosa se correlaciona con la
gravedad del cuadro. Mientras que la presencia de eosinfilos en pequeas can-
tidades en mucosa puede ser normal, se considera que su hallazgo en la sub-
mucosa, muscular o serosa es siempre patolgico. Otros datos sugestivos de GEE
son la infiltracin a nivel de las criptas y glndulas gstricas, el depsito extra-
celular de constituyentes eosinoflicos (MBP, ECP), la falta de afectacin de otros
rganos extradigestivos y la ausencia de otras causas de eosinofilia.
Tratamiento
La instauracin de dietas de exclusin en los pacientes con alergia alimen-
taria demostrada logra en la mayora de los casos la desaparicin de la clnica.
Pero hay un subgrupo de pacientes que no presentan historia de alergia, que no
relacionan su sintomatologa con la ingesta de determinados alimentos, y que
no presentan buena respuesta a dietas de exclusin ni a frmulas elementales.
En estos pacientes, el tratamiento con cursos cortos de esteroides (sistmicos cl-
sicos o budesnida de liberacin ileal) ha demostrado su eficacia en el control de
los sntomas. Pese a ello, un grupo de pacientes presentarn enfermedad reci-
divante y van a requerir tratamientos prolongados con esteroides. Otros trata-
mientos, como cromoglicato sdico (estabilizador de la membrana de los mas-
tocitos), ketotifeno (agente antihistamnico) y montelukast han sido invocados
como agentes ahorradores de esteroides en la GEE. Existen tambin casos des-
critos refractarios o dependientes de esteroides que han precisado el uso de ali-
mentacin parenteral e inmunosupresores (azatioprina, 6-mercaptopurina).
Colitis eosinoflica primaria
La proctocolitis alrgica es un cuadro que se presenta tpicamente en los
recin nacidos y lactantes. Se caracteriza por la presencia de cambios inflama-
torios en el colon y en el recto, consecuencia de una reaccin inmunolgica fren-
te a determinados alrgenos alimentarios. Pese a que se ha demostrado la impli-
cacin de mltiples alimentos, la causa ms frecuentemente invocada es la protena
de la leche de vaca. Su incidencia ha aumentado en las ltimas dcadas y actual-
mente se considera como la causa ms frecuente de rectorragias en los recin
nacidos y lactantes sanos. Paralelamente a este aumento en su incidencia, es
de destacar el aumento de la presentacin en pacientes con lactancia materna
exclusiva, postulndose el paso de alrgenos ingeridos por la madre a travs de
la leche materna como mecanismo causal.
Se desconoce el mecanismo inmunolgico responsable, pero parece que la
inmadurez de la funcin inmunitaria, una cierta alteracin de la permeabilidad
intestinal y una posible predisposicin gentica, en presencia de alimentos espe-
cialmente sensibilizantes, jugaran un papel importante. Un hallazgo comn en
estos pacientes es la negatividad de las pruebas de alergia IgE mediada (IgE tota-
les y especficas a leche y fracciones, pruebas cutneas).
El cuadro clnico ms habitual es la aparicin de rectorragia profusa duran-
te los dos primeros meses de vida, en lactantes con estado general conservado,
buena ganancia ponderal y en ausencia de otra sintomatologa acompaante.
Excepcionalmente el sangrado de repeticin puede causar anemia tributaria de
transfusin.
El diagnstico se basa en la sospecha clnica ante un neonato o lactante con
cuadro de deposiciones mucosanguinolentas de aparicin en las primeras sema-
nas o meses de vida, en ausencia de otra sintomatologa y sin repercusin en
su estado general y nutricional. El diagnstico diferencial debe hacerse con otras
patologas responsables de rectorragia del lactante, como colitis infecciosas, ente-
rocolitis necrotizante o malrotacin intestinal. No se recomienda la realizacin
de pruebas de alergia (RAST, CAP o tests cutneos), ya que el mecanismo alr-
gico mediado por IgE es excepcional en estos casos. El hallazgo de eosinofilia
perifrica y el aislamiento de eosinfilos en las heces, pese a que no son datos
patognomnicos, pueden apoyar el diagnstico.
El estudio endoscpico muestra imgenes inespecficas de inflamacin col-
nica difusa: prdida del patrn vascular, granularidad, hiperemia, friabilidad e
hiperplasia nodular linfoide. El estudio anatomopatolgico muestra una arqui-
tectura mucosa bastante preservada en la que destacan agregados focales de
eosinfilos en la lamina propria, epitelio de las criptas y muscularis mucosae, y,
ocasionalmente, la presencia de clulas gigantes multinucleadas. El diagnstico
de certeza viene dado por la respuesta a la instauracin de restricciones dietti-
cas.
Tratamiento
En los casos de aparicin de los sntomas durante la lactancia materna, se
recomienda el cumplimiento de una dieta exenta de leche de vaca por parte
de la madre, con posible limitacin de otros alimentos con importante poder
sensibilizante. Si no se observa la resolucin del cuadro (normalmente se resuel-
ve en unas 72 horas), se recomienda la retirada de la lactancia materna y el ini-
cio de lactancia artificial con hidrolizado extenso de protenas de leche de vaca
o frmula elemental, como en el caso de aquellos casos cuyos sntomas se ini-
cian durante la lactancia artificial. Se recomienda iniciar el ensayo teraputico
con un hidrolizado extenso (por mejor palatabilidad y menor costo) y pasar a
frmula elemental en el caso de falta de respuesta. Si con estos cambios no cede
el cuadro, habr que replantear el diagnstico.
El pronstico de este proceso es benigno, presentando la mayor parte de los
pacientes una buena tolerancia al ao de vida y la prctica totalidad a los 2-3
aos de vida. Se recomienda, por tanto, introducir la leche adaptada (con una
primera etapa de hidrolizado si el paciente ha requerido leche elemental) al
ao de vida y, en caso de fracaso, hacer nuevos intentos a los 18 y 24 meses. Con
ello, la mayor parte de los pacientes ingerirn leche de vaca a los dos aos de
vida.
RESUMEN
Los TGIEP deben sospecharse ante todo paciente con sintomatologa diges-
tiva de evolucin trpida y en la que se asocie la existencia de antecedentes alr-
gicos, eosinofilia, elevacin de IgE y/o antecedentes familiares de TGIEP. El diag-
nstico se basa en la existencia de una eosinofilia tisular y es indispensable descartar
otras causas que tambin pueden presentarla. En algunos casos puede demos-
trarse la presencia de trastornos alrgicos ligados a alimentos o a neumoalrge-
nos. La ausencia de eosinofilia perifrica, de elevacin de la IgE o la negatividad
de los estudios alrgicos no excluye el diagnstico. La evolucin espontnea es
crnica e intermitente y los posibles tratamientos pasan por efectuar dietas de
exclusin de posibles alimentos implicados o la instauracin de tratamientos antia-
lrgicos o antiinflamatorios. Se desconoce la historia natural de la mayora de
estos procesos.
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El grupo del Childrens Hospital de Pennsylvania, dirigido por Liacouras, es el que ha publi-
cado las series ms amplias de pacientes peditricos afectos de EE, y este estudio retros-
pectivo constituye un punto de referencia obligado en el estudio de esta entidad. Del pro-
pio Liacouras es el concepto de EE como una epidemia de nuestros das.
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25. Interpretacin del laboratorio
en gastroenterologa
R. Codoceo Alquinta, M. Perdomo Giraldi
INTRODUCCIN
La gastroenterologa fue una de las primeras especialidades mdicas que asi-
mil la importancia de la bioqumica, y ms tarde de la biologa molecular en
la gnesis de las enfermedades.
Existen pruebas fundamentales (parmetros bioqumicos en sangre, pruebas
de despistaje, de balance y sobrecarga), pruebas especiales (estudio de la fun-
cin pancretica exocrina, valoracin de protenas como indicadores nutricio-
nales, etc.) y pruebas especficas (cuantificacin de iones en sudor, determina-
cin de minerales, oligoelementos, vitaminas, etc.), que nos permiten valorar con
ms exactitud una situacin fisiopatolgica.
En ningn caso los anlisis complementarios deben ser el inicio del camino
hacia una actitud diagnstica ni sustituyen una correcta anamnesis y exploracin
fsica; su determinacin debe estar siempre correcta y razonablemente orienta-
da hacia un objetivo concreto y su interpretacin se har en funcin de los datos
obtenidos previamente por la evaluacin del clnico.
Con fines prcticos se describen las pruebas de laboratorio a utilizar en el
estudio de diferentes situaciones fisiopatolgicas del aparato digestivo.
GLNDULAS SALIVALES
La saliva es una secrecin acuosa que contiene mucina, inmunoglobulinas,
enzimas (tialina o amilasa salival) y sales orgnicas. El potasio es cuatro veces
superior al plasma. La amilasa total y la fraccin pancretica se determinan median-
te autoanalizador y de la diferencia entre ambas se obtiene el valor de la amila-
sa salival, que est elevada en la parotiditis, obstruccin de conducto salival, ceto-
acidosis diabtica y otras situaciones clnicas menos frecuentes.
ESTUDIO DE LA FUNCIN GSTRICA
Han sido propuestos como biomarcadores no invasivos, tanto del estado
morfolgico como funcional de mucosa gstrica en pacientes con dispepsia
la gastrina 17, pepsingeno (PG) I y II, y a la deteccin de Helicobacter pylori
(Hp).
La determinacin de la secrecin cida basal y de estimulacin mxima (BAO
y MAO) es slo til para definir la etiologa de una lcera recidivante, ane-
mia perniciosa y raros sndromes hipersecretores (como el sndrome de Zollin-
ger-Ellison) y ante la sospecha de retencin gstrica por estenosis pilrica no
bien manifiesta.
Gastrina srica: valor normal en nios: 15-95 pg/ml. Est aumentada en los
pacientes infectados con Hp, en la anemia perniciosa y en gastrinomas.
PG-I srico: valor normal en nios: < 80 pg/ml. Aumenta proporcional-
mente con la secrecin cida y en los pacientes Hp positivos. En la atrofia
gstrica se encuentra disminuido. El cociente PG-I/PG-II normal: 2-6. Un
cociente inferior a 2 indica atrofia de la mucosa gstrica. Se determinan
por enzimoinmunoanlisis (ELISA).
H. pylori: se localiza en el epitelio gstrico; su actividad ureasa permite a la
bacteria desdoblar la urea en NH
3
y CO
2
, metabolitos que se utilizan en los
test de deteccin.
Diagnstico invasivo: gastroscopia y biopsia y test de urea rpido. En la
biopsia gstrica se ha identificado el genotipo del Hp VacA y el gen CagA
como factores de virulencia del Hp. El VacA es una citotoxina vacuolizante
de las clulas del epitelio gstrico y el CagA es una protena citotxica aso-
ciada. Ambas citotoxinas se pueden identificar en suero por ELISA.
Diagnstico no invasivo:
Determinacin de anticuerpos Hp mediante ELISA en suero, saliva, heces: no
pueden ser utilizados para confirmar la erradicacin del Hp, ya que los ttu-
los de anticuerpos decrecen lentamente tras el tratamiento pero s son ti-
les en estudios de prevalencia e investigacin. El antgeno fecal es til en
el diagnstico (VPP 100%).
Prueba del aliento con urea
13
C: identifica la infeccin activa. Los valores
normales dependen de la fuente de urea utilizada y fluctan entre 2,5-5%.
Es ideal para la confirmar erradicacin y evitar una segunda endoscopia.
Tambin es til el antgeno fecal que se determina por EIA. Reciente-
mente se ha publicado un nuevo mtodo que determina
13
C-bicarbona-
to en sangre a los 30 minutos de la ingestin de 125 mg de
13
C-urea. Para
su cuantificacin es necesaria la espectrometra de masas.
Factores que afectan los resultados de los test con
13
C: una mala tcnica en
la recogida de la muestra y realizar el test antes de cuatro semanas tras
finalizar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (omepra-
zol, lansoprazol), sales de bismuto o antibiticos.
Vaciamiento gstrico: se han utilizado diferentes mtodos para el vaciamiento
gstrico; el ms adecuado en los nios es el
13
C octanoico que consiste en
agregar a la frmula 1 g/ml de
13
C octanoico. El volumen de aire espirado
recogido es de 10 ml cada 15 minutos, durante 4 horas. Las muestras se ana-
lizan en un espectrmetro de masas. Valor normal > 21,5% cPDR (excrecin
acumulada de
13
CO
2
en 4 h). Patolgico < 11,9% cPDR. Falsos negativos:
produccin colnica de CO
2
y estados febriles por aumento de oxidacin y
ejercicio.
INTESTINO DELGADO. ESTUDIOS DE MALABSORCIN INTESTINAL
La absorcin en el intestino delgado no se realiza de forma uniforme en toda
su longitud. Por lo tanto, la malabsorcin puede ser selectiva o global.
266 R. Codoceo Alquinta, M. Perdomo Giraldi
Malabsorcin de cidos biliares
Se produce en el sobredesarrollo bacteriano y enfermedad ileal.
La determinacin de cidos biliares se puede realizar en suero, orina, heces
y contenido duodenal para orientar el diagnstico ante una esteatorrea o diarrea
crnica. En caso de sobrecrecimiento bacteriano se produce deconjugacin de
las sales biliares y malabsorcin, aumentando la excrecin de cido clico. Valor
normal: 0-8 mol/L. Rango normal en heces = 120-160 mg/24 h. El mtodo
de valoracin es el enzimtico-colorimtrico.
Malabsorcin de hidratos de carbono
Se debe a la digestin parcial y la absorcin incompleta de los carbohidra-
tos y se confirma mediante:
Cribado de azcares: consiste en determinar el pH en las heces (papel pH),
cuerpos reductores (Clinitest) y glucosa (tira de glucosa en sangre). Valores
normales: pH: 6-8, cuerpos reductores: indicios (3/4%) y glucosa: negativo.
Malabsorcin de azcares: pH < 5, cuerpos reductores > 1% y glucosa en
heces positiva.
Galactopiranosil-xilosa: la lactasa hidroliza este sustrato liberando xilosa,
que se puede cuantificar en sangre u orina.
Test de absorcin oral de glucosa, galactosa o fructosa o de disacri-
dos como lactosa y sacarosa: se administran por va oral y se determinan
los niveles de glucemia en sangre capilar y el H
2
en el aliento. Se considera
absorbente si el incremento de la glucemia es superior a 25 mg con res-
pecto al basal y la curva de excrecin de H
2
es plana.
Test del hidrgeno (H
2
espirado): la determinacin despus de una sobre-
carga de azcar se realiza por:
Quintron microlyser (EE.UU.): se basa en una cromatografa gaseosa y un
sistema de linealizacin electrnico que separa H
2
de CH
4
. Para la reco-
leccin de la muestra se utilizan bolsas de 500 ml.
Micro H
2
(Gran Bretaa): monitor porttil de H
2
. Para la recoleccin de
la muestra se usan boquillas desechables para los adultos y mscara para
los nios.
GMI (Gran Bretaa): clula electroqumica equilibrada al ambiente. La
muestra se recoge en jeringas con boquillas desechables para los adultos
y mscara para los nios.
Interpretacin de resultados: una elevacin sobre la lnea base de 20 ppm
o ms es un criterio de respuesta positiva. Una elevacin del valor basal
> 40 ppm puede indicar estasis gastrointestinal o sobredesarrollo bacte-
riano. Falsos negativos: bacterias colnicas no productoras de H
2
. Bacte-
rias colnicas consumidoras de H
2
. Variaciones marcadas de pH: antibi-
ticos y uso de salicilatos.
Determinacin de disacaridasas en biopsia intestinal (lactasa, maltasa y
sacarasa): la actividad de la lactasa se determina de forma directa en la
biopsia yeyunal. Se considera deficiente si la actividad de la enzima es < 6
Interpretacin del laboratorio en gastroenterologa 267
U/g de protena/minuto. Un mtodo indirecto para su deteccin consis-
te en utilizar la lactosa-
13
C como sustrato, que se hidroliza en el intestino
delgado a monosacrido
13
C, que luego al metabolizarse liberan
13
CO
2
. El
13
CO
2
liberado se elimina por el pulmn en el aire espirado. Se cuantifica
por espectrometra de masa o infrarrojo. Test negativo:
13
CO
2
21,5%
cPDR. Test positivo: 11,9% cPDR.
Malabsorcin de grasas
La esteatorrea o exceso de grasas en las heces se produce por alteracin de
la lipolisis, disminucin de la concentracin micelar de cidos biliares, alteracin
de la absorcin por atrofia vellositaria u obstruccin de los vasos linfticos. Una
esteatorrea aislada masiva sugiere una deficiencia de lipasa o colipasa, y se con-
firma determinando la lipasa en el contenido duodenal. Se sospecha por el aspec-
to brillante de las heces, olor rancio y aumento de las gotas de grasa al micros-
copio (> 60 gotas por campo) y se cuantifica por mtodos granatarios, Van de
Kamer o infrarrojo cercano (NIRA) en muestra de heces de 72 horas (adultos con
sobrecarga de grasa 80-100 g). Valor normal: < 6 g/24 h adultos y < 3 g/24 h
nios. Los resultados pueden ser expresados como porcentaje de heces secas,
porcentaje de heces hmedas, gramos en 24 h, coeficiente de absorcin (nor-
mal > 95%) o como coeficiente de excrecin. La malabsorcin de grasa dismi-
nuye los niveles de lpidos sricos y de vitaminas liposolubles (A, D, E y K).
Lpidos sricos: colesterol (C) y triglicridos
Colesterol: existen diferentes fracciones de C que se determinan mediante
autoanalizador. C-HDL: lipoprotenas de alta densidad que protegen frente
a la aterognesis. C-LDL: lipoprotenas de baja densidad, con capacidad ate-
rognica. C-VLDL: lipoprotenas de muy baja densidad, tambin con efecto
aterognico. El cociente C-HDL/C-LDL + VLDL tiene importancia clnica, ya
que se relaciona con posibles complicaciones cardiovasculares. Valor normal:
C total: 45-200 mg/dl, variando segn sexo y edad. Valor normal cociente
C-HDL/C-LDL + VLDL: > 0,34 0,11. Hay hipercolesterolemia en la icteri-
cia obstructiva (colestasis intra o extraheptica), colelitiasis, hipotiroidismo,
corticoterapia, consumo de alcohol, sndrome nefrtico, anorexia, hiperco-
lesterolemia familiar, hiperlipemia familiar, hipercolesterolemia polignica.
Se observa hipocolesterolemia en la insuficiencia heptica, hepatitis aguda,
hipertiroidismo, anemia ferropnica marcada, abetalipoproteinemia con-
gnita y procesos carenciales.
Triglicridos: representan casi la totalidad de las grasas neutras. Estn for-
mados por tres cidos grasos y glicerol. Se pueden cuantificar por medio de
autoanalizador. Valores normales: varan segn la edad entre 30-160 mg/dl.
La hipertrigliceridemia primaria se observa en hiperlipemias familiares y la
hipertrigliceridemia secundaria en la obesidad, hiperuricemia, diabetes melli-
tus, sndrome nefrtico, pancreatitis agudas y crnicas, estrs emocional y
alcoholismo.
Maladigestin y malabsorcin de protenas
Es propio de enfermedad pancretica y enteropata exudativa.
Se valora con el nitrgeno (N
2
) fecal y la -1-antitripsina.
Nitrgeno fecal: el N
2
que se excreta diariamente por las heces correspon-
de a una pequea porcin de N
2
no absorbido y a N
2
procedente de bac-
terias, moco, clulas epiteliales, protenas sricas exudadas y secreciones
digestivas. La estimacin de la cantidad total de N
2
fecal se realiza por el pro-
cedimiento de Kjeldalh, Lowry o NIRA. Valor normal en nios: 0,8-1,2 g/24
h por el mtodo del NIRA (equivalente al procedimiento de Kjeldalh). Un N
2
fecal elevado con una -1-antitripsina fecal aumentada orientan el diag-
nstico hacia una enteropata de tipo exudativo; por el contrario, en la malab-
sorcin proteica solo se incrementa el N
2
fecal.
Aclaramiento de -1-antitripsina: -1-antitripsina es una proteasa sinteti-
zada por el hgado. En condiciones normales una pequea cantidad se filtra
al lumen intestinal y se elimina por las heces. Es resistente a las proteasas
intestinales y se descompone si el pH es < de 3 (jugo gstrico). La determi-
nacin se realiza simultneamente en sangre y en heces de 24 horas por
inmunonefelometra o turbidimetra. Valor normal del aclaramiento de 1-
antitripsina: < 12 ml/24 h. Valor normal de -1-antitripsina fecal en nios:
0,2-0,72 mg/g de heces secas. Adultos: 0,2-0,98 mg/g de heces secas. Est
aumentada en procesos que cursan con exudacin proteica.
Enfermedad celaca y marcadores serolgicos
La gliadina contenida en el gluten en algunos cereales provoca una lesin
progresiva de las vellosidades intestinales y malabsorcin de nutrientes, dando
lugar a la enfermedad celaca (EC). El diagnstico se orienta por la determina-
cin serolgica de anticuerpos antigliadina (AAG), anticuerpos antiendomisio
(AAE), anticuerpos antitransglutaminasa (AAtg) y anticuerpos antirreticulina (AAR),
que pueden dar falsos negativos si se asocia un dficit de IgA.
Sorbitol y enfermedad celaca subclnica y silente: el aumento de la pre-
valencia de la EC se debe a las formas atpicas y silentes, donde la prevalen-
cia de AAE es baja. El sorbitol es un alcohol hexahidroxilado utilizado como
sustituto del azcar en muchos productos dietticos y como vehculo de fr-
macos, que administrado en pequeas concentraciones aumenta la pro-
duccin de H
2
en pacientes silentes y subclnicos, en relacin con los sujetos
sanos. Hay una correlacin inversa estricta entre la lesin histolgica y la ele-
vacin del H
2
.
Citocinas y enfermedad celaca: las citocinas estn aumentadas en la EC no
tratada. La interleucina 2 (IL-2) ARNm y el gamma interfern ARNm se deter-
minan in vitro tras la estimulacin con gluten de las clulas T y los macrfa-
gos de la mucosa intestinal. El factor de necrosis tumoral alfa (TNF), la
IL-1 y la IL-6 estn elevados en suero.
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y reactantes de fase aguda: en
la EII la enteropata exudativa puede conllevar una gran prdida de prote-
nas a travs de la mucosa inflamada y causar hipoalbuminemia aun en ausen-
cia de sntomas de enfermedad gastrointestinal. La mucosa inflamada favo-
rece el aumento srico de los reactantes de fase aguda como el orosomu-
coide, PCR y -1-antitripsina sintetizados por el hgado.
Orosomucoide o -1-glucoprotena cida: valor normal: 50-150 mg/dl. Se
determina por inmunonefelometra o turbidimetria.
Protena C reactiva (PCR): constituye el primer y ms sensible reactante de
fase aguda estudiado. Valor normal: 0,0-5,8 mg/dl. Se determina por radioin-
munodifusin, RIA, ELISA e inmunonefelometra.
-1 antitripsina srica: valor normal en suero: 80-200 mg/dl; se determi-
na por inmunonefelometra.
Citocinas y EII: en la enfermedad de Crohn los niveles circulantes de ICAM
1 (molcula de adhesin intracelular) estn significativamente aumentados,
mientras que en la colitis ulcerosa predominan los niveles circulantes de VCAM
1 (molculas de adhesin de las clulas vasculares). La IL-1 y el TNF- incre-
mentan la capacidad de las clulas del epitelio y endotelio de los macrfa-
gos y fibroblastos para secretar citocinas quimiotcticas tan potentes como
la IL-8, que intensifican el desplazamiento de macrfagos y granulocitos desde
la circulacin a la mucosa inflamada. Se determinan en suero o tejido median-
te ELISA. La reversibilidad de la inflamacin en pacientes tratados con anti-
cuerpos anti-TNF- indica su relevancia patognica en la enfermedad infla-
matoria intestinal. Valores normales: IL-1: 3,2 0,8; IL-8: 85,9 32; TNF-
< 20 pg/ml.
EII y protenas fecales: en la EII la barrera de la mucosa se altera permitiendo
el paso de leucocitos a travs de ella. Elevados niveles de neutrfilos se detec-
tan durante el proceso activo. Calprotectina: es un componente importan-
te (60%), del citoplasma de los macrfagos, granulocitos y monocitos. Se
libera por ruptura y muerte de estas clulas. Es estable siete das a tempera-
tura ambiente y solo requiere una muestra de heces. Valores normales: 0-30
g/g de heces.
Lactoferrina: es una glicoprotena expresada en los neutrfilos activados que
se libera en los grnulos de protenas de estas clulas vivas. Valor normal.
Ambas protenas inhiben la proliferacin bacteriana. La calprotectina como
componente innato de la respuesta inmune y la lactoferrina por su unin al
hierro. Son biomarcadores de enfermedad activa fciles de medir.
EXPLORACIN DE LA FUNCIN PANCRETICA EXOCRINA
La evaluacin de la funcin pancretica en nios se basa en mtodos indi-
rectos, que miden la capacidad digestiva (esteatorrea) y la reserva funcional median-
te la quimotripsina fecal (QF) y la elastasa-1 fecal (E1), ya que la invasividad de las
pruebas directas hacen inviable su aplicacin sistemtica. En la cuantificacin de
la esteatorrea (Van de Kamer o NIRA) hay que tener en cuenta que los lactantes
alimentados con leche materna presentan esteatorrea fisiolgica hasta los 45 das,
que la mala recogida de heces en nios que an no controlan esfnteres se corri-
ge expresando las grasas fecales como porcentaje y que se requiere la cuantifi-
cacin de la ingesta para valorar el cociente de absorcin de grasas.
Mtodos indirectos
Las enzimas pancreticas se pueden cuantificar en orina (amilasa), en suero
(tripsina inmunorreactiva, polipptido pancretico, test del PABA, pancreolauril
(PL) o test de la fluorescena dilaurato, amilasa y lipasa srica) y en heces (exa-
men microscpico, grasas fecales, nitrgeno fecal y enzimas fecales: quimotrip-
sina y elastasa).
Actividad de amilasa srica: se eleva desde 2-12 horas del inicio de la sin-
tomatologa. Permanece elevada 3-5 das. No hay correlacin entre el nivel
de amilasemia y la gravedad clnica. Valor normal de amilasa total: 35-127
U/L entre 1-19 aos. Se determina por autoanalizador. Hay hiperamilasemia
en la pancreatitis aguda (la afectacin crnica del pncreas no suele elevar
la amilasemia), obstruccin del conducto pancretico, obstruccin biliar,
tumor pancretico y ulcus gstrico penetrante en pncreas.
Actividad de lipasa srica: los niveles permanecen elevados durante un
perodo de 2 semanas. Se determina por autoanalizador. Valor normal en
nios: 18-140 U/L, segn la edad. La lipasa srica aumenta en pancreatitis
aguda, carcinoma de pncreas y cirrosis heptica. Se debe hacer una deter-
minacin simultnea de amilasa y lipasa.
Tripsina inmunorreactiva: se determina en suero por RIA. Valor normal: 10-
57 ng/ml. Aumenta en pancreatitis aguda, coledocolitiasis, etapas tempra-
nas de la fibrosis qustica (FQ) (cribaje neonatal) y disminuye en la pancre-
atitis crnica con insuficiencia exocrina.
Quimotripsina fecal (QF): se puede determinar en heces de 24 horas o en
muestras aisladas; requiere la suspensin del tratamiento con enzimas pan-
creticas 5 das antes de la recogida. Hay factores que la modifican, como la
microflora intestinal, por lo que solo el 0,5% de la actividad duodenal apa-
rece en las heces. Mtodo de estudio: colorimtrico. Rango normal en heces
de 24 horas: 23-46 U/g. Valor normal en muestra aislada 6-30 U/g de heces.
Elastasa-1 fecal (E1): es una endopeptidasa con una alta estabilidad intestinal
y es resistente a la degradacin de la flora intestinal. Es eficaz en los controles
evolutivos, ya que su determinacin por ELISA no interfiere con el tratamien-
to enzimtico. Actualmente es el test ms especfico, sensible y prctico. Valor
normal: > 200 g E1/g de heces. Entre 100-200 g/g de heces: insuficiencia
pancretica moderada. Menos de 100 g/g de heces: insuficiencia grave.
Mtodos directos
Los test directos para el estudio de la funcin pancretica son altamente sen-
sibles y especficos, pero precisan intubacin y aspiracin del contenido duode-
nal bajo la supervisin radiolgica.
Test de estimulacin hormonal: se realiza con preparados hormonales muy
puros de secretina o colecistoquinina (CCK). Dosis de estimulacin: 1-2 U/kg
(y por hora en caso de infusin continua). La cerulena se puede utilizar en
lugar de CCK a 75 ng/kg o por hora. La muestra se extrae con sonda de doble
luz. El volumen y la concentracin de bicarbonato y la actividad enzimtica
se determinan por el mtodo colorimtrico en las doce fracciones obtenidas
con las secreciones estimuladas. La prueba dura dos horas. Tanto el aumen-
to como la disminucin de la secrecin puede ser consecuencia de la enfer-
medad.
Test de Lundh: la estimulacin del pncreas se realiza mediante una comi-
da de prueba lquida. El nico parmetro que se mide es la tripsina. La mues-
tra se extrae con una sonda cuyos orificios deben alcanzar la zona duode-
noyeyunal.
La sensibilidad de estos mtodos es decreciente: secretina > elastasa fecal >
QF > test orales > PL > PABA.
Fibrosis qustica (FQ): diagnstico y seguimiento
El diagnstico de FQ se realiza mediante la determinacin de cloruros en sudor,
despistaje gentico y/o diferencia de potencial nasal. La insuficiencia pancretica
se valora por la elastasa fecal. La suficiencia pancretica se valora por la lipasa sri-
ca. El tratamiento enzimtico se controla con la grasa fecal y quimotripsina fecal.
Anlisis de cloruro y sodio
Puede ser cuantitativo, semicuantitativo o cualitativo.
Anlisis cuantitativo del cloro: la titrimetra de Gibson-Cooke es el mto-
do de referencia. El test es vlido si el peso del sudor 80 mg.
Anlisis semicuantitativo: determinacin del cloro por clorhidrmetro, sonda
de cloro (Exudose) o electrodo selectivo. Anlisis del sodio por fotometra de
llama. No aporta mejores resultados. No separa bien a los enfermos de los
sanos; se ha sugerido utilizar el cociente Cl/Na. Anlisis de NaCl: el Macro-
duct Wescor mide la conductividad de todos los iones en el sudor: cloruro,
K
+
, Na
+
, HCO
3
, SO
4
, PO
4
=
y cidos orgnicos. El Wescor Vapore Pressure Osmo-
meter mide osmolalidad del sudor. El Sweat Check 3100 utiliza conductancia
elctrica del sudor (Sweat Conductivity Analyzer). El test del sudor requiere
personal experimentado y motivado y una vigilancia constante desde el con-
tacto con el paciente hasta la dosificacin final.
Anlisis cualitativo: la reaccin qumica de precipitacin, la huella palmar y
los parches de cloruro de plata (AgCl) no se utilizan actualmente. La crista-
lizacin del sudor normal es en forma de cubos y la patolgica en forma de
helechos.
Interpretacin: todo test positivo o en el lmite debe ser comprobado por el
mtodo de Gibson-Cooke. Si se confirma la positividad, la investigacin
gentica se impone. Cuando la gentica no puede contrastarse est indi-
cada la determinacin del potencial nasal e investigacin de la esterilidad.
Ante un test negativo y clnica sospechosa tambin se debe realizar estudio
gentico.
HGADO
Marcadores de citolisis
Aminotransferasas sricas: se relacionan con una lesin superficial (GPT/ALAT)
o profunda (GOT/ASAT) del hepatocito y se determinan por autoanalizador.
Valor normal: 5-45 U/L entre 1-19 aos (ms elevados en menores de 1 ao
de edad). Aumentan en hepatitis agudas vricas, txicas, alcohlica o medi-
camentosa (sobre todo ALAT) y hepatitis crnicas (predominio de ASAT).
Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT): es una enzima tanto de citolisis
como de colestasis. Es ms sensible que la ALAT como marcador de coles-
tasis intra y extraheptica prolongada. Se determina por autoanalizador. Valor
srico normal: 5-30 UL segn la edad. Los valor normales estn ms eleva-
dos en nios menores de 2 meses debido a un aumento de la actividad de
la enzima en las primeras etapas de la vida. Aumenta en las hepatitis vricas
agudas, colestasis intra y extraheptica, afectacin heptica en infecciones
como mononucleosis infecciosa, enfermedad por citomegalovirus, pancrea-
titis y colecistitis agudas, en la hepatitis alcohlica (donde se alcanzan nive-
les muy elevados) y con algunos medicamentos anticomiciales, como dife-
nilhidantona y fenobarbital.
Marcadores de colestasis
Fosfatasa alcalina (FA): existen dos isoenzimas; la FA sea, principal com-
ponente y la FA heptica. Se determina en suero por autoanalizador. Valor
normal: 145-420 U/L de 1-9 aos; 130-560 U/L de 10-15 aos, y 50-260 U/L
de 16-19 aos. Los valores normales son menores en las nias que en los
nios. Aumento normal en perodos de crecimiento y de reparacin sea.
Aumento patolgico en ictericia obstructiva (cirrosis biliar primaria, neo-
plasias de vas biliares), granulomas hepticos (brucelosis, sarcoidosis), vas-
culitis hepticas (periarteritis nodosa), litiasis del coldoco, hiperparatiroi-
dismo primario, neoplasias seas, raquitismo y enfermedad de Paget juvenil.
Disminuye en el hipotiroidismo, enfermedad celaca, escorbuto y acondro-
plasia.
Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT): enzima que puede reflejar tanto
colestasis como citolisis. Vase apartado de marcadores de citolisis.
Bilirrubina srica: existen dos tipos de bilirrubina (Bi): indirecta (Bi I), no
conjugada y por tanto insoluble en agua, y directa (Bi D), conjugada con
cido glucurnico y soluble en agua.
Valor normal: Bi total: 0,2-1 mg/dl; Bi D: 0-0,2 mg/dl; Bi I: 0,2-0,8 mg/dl.
La Bi I aumenta en la hemolisis, en incremento de la produccin, menor
eliminacin heptica y alteraciones del metabolismo de la Bi. La Bi D o con-
jugada est elevada en enfermedad hepatocelular y disfuncin excretora del
hgado por obstruccin o inflamacin, sepsis, enfermedades endocrinas,
enfermedades metablicas, etc. Hay disminucin de la Bi total en la ane-
mia ferropnica intensa y anemia aplsica.
cidos biliares sricos: son indicadores muy sensibles de enfermedad hepa-
tobiliar. Deben investigarse junto con la Bi D en neonatos con ictericia de
ms de 15 das de evolucin para descartar una colestasis. Mtodo: enzi-
mtico-fluoromtrico. Valor normal: 0-8 moles/L en ayunas y 1,5-18 moles/L
postprandial. Aumentan en la colestasis extra o intraheptica y en la insufi-
ciencia heptica con o sin ictericia (hepatitis crnica, cirrosis).
COPROLOGA
El examen de las heces tiene su mxima indicacin clnica en las diarreas cr-
nicas y en los procesos que cursan con alteraciones digestivas. Comprende: obser-
vacin directa de las heces, examen macro y microscpico o digestin de prin-
cipios inmediatos (Tablas I y II), el anlisis qumico, determinacin de grasas
fecales, nitrgeno fecal, cribado de azcares, iones fecales (Na
+
, K
+
, Cl
-
) y ci-
dos biliares totales, adems del examen bacteriolgico y parasitolgico.
Diarrea crnica
El diagnstico diferencial de la diarrea crnica vara con la edad. Las alte-
raciones congnitas del transporte de nutrientes (clorhidrorrea), malabsorcin
TABLA I. Examen macroscpico de las heces
Si se observan Interpretacin
Consistencia
Lquida Diarrea (secrecin o exudacin)
Pastosa (grasa) Insuficiencia pancretica
Viscosa (moco) Malabsorcin o inflamacin de mucosa
Dura Malabsorcin de cidos biliares
Color
Marrn (estercobilina) Normal
Aclico Obstruccin biliar, gstrica o intestinal
Alquitranado (sangre) Sangrado intestinal superior
Rojo (sangre) Sangrado intestinal terminal
Grisceo (pus) Colitis necrotizante, disentera bacilar, absceso o fstula anal
Olor
Sui generis (triptfano) Normal. Presencia de indol o escatol
cido (azcares) Malabsorcin o mala digestin
Putrefacto (protenas) Malabsorcin proteica
Rancio (grasa) Malabsorcin de grasas
Moco
Amorfo, sangre, pus Colitis ulcerosa, disentera bacilar
Membranoso Enterocolitis, mixoma
Alimentos sin digerir
Carne Mala digestin gstrica, insuficiencia pancretica
Fculas Insuficiencia gstrica
de glucosa y galactosa, deficiencia congnita de sacarasa e isomaltasa y la into-
lerancia al gluten tambin pueden causar diarreas. En la diarrea clorada el Cl
se pierde por las heces y el HCO

3
se retiene en el lquido o fluido extracelular

lo cual origina hipocloremia y alcalosis metablica. En la diarrea secretora las
principales partculas osmticas son Na
+
, K
+
, HCO
3
y Cl
, as la medida de la
osmolaridad ser similar a la osmolaridad calculada: 2 x [(Na
+
) + (K
+
)] mmol/L.
En la diarrea osmtica las principales partculas osmticas son no electrolitos y
la diferencia entre la osmolaridad calculada y la medida (GAP osmolal) ser
mayor de 20 mmol/kg. Si el GAP osmtico es > 50 mOsm/kg, determinar el
magnesio en las heces (valor normal: < 15 mEq/L en nuestro laboratorio). Cl-
culo GAP osmtico fecal: 290 2 x (Na
+
+ K
+
). Los laxantes si contienen fenof-
talenas tien de rosa o rojo las heces (sulfatos > 400 mg/L). El Na
+
y el K
+
se
miden por absorcin atmica o electrodo selectivo. Valor normal relacin Na
+
/K
+
:
< 0,2 (Tabla III).
Caractersticas de las heces en alteraciones digestivas
Diarrea por fermentacin: heces lquidas verdosas. Micro: grasa, fibras mus-
culares y almidn sin digerir.
Insuficiencia gstrica: heces pastosas o lquidas. Micro: tejido conjuntivo
abundante, manojo de fibras musculares, acmulo de almidn y clulas ami-
lceas.
TABLA II. Examen microscpico de las heces
Si se observan Interpretacin
Fibras musculares
Bien digeridas Digestin normal de protenas
Mal digeridas Alteracin intestinal media
No digeridas Alteracin intestinal intensa
Tejido conjuntivo
Unido a fibras musculares Insuficiencia gstrica
Clulas amilceas
Clulas sin almidn Digestin normal de glcidos
Trnsito acelerado
Clulas con almidn Insuficiencia pancretica
Grasa
Grasa neutra Insuficiencia pancretica
cidos grasos Insuficiencia biliar, malabsorcin
Jabones Presencia de Ca++ y Mg++ en intestino
Moco Alteracin de la mucosa
Leucocitos
Polimorfonucleares Shigella, Escherichia coli, Campylobacter
Linfocitos Salmonella
Insuficiencia biliar: heces aclicas arcillosas, blanco-grisceas en la obs-
truccin total.
Insuficiencia pancretica: heces voluminosas y malolientes y de color ama-
rillo brillante. Micro: creatorrea, esteatorrea y amilorrea.
Dispepsia de fermentacin: heces pastosas, amarillentas, espumosas, a veces
lquidas, olor cido. Micro: abundante almidn y flora yodfila, pH < 5,5; no
hay esteatorrea, excepto si trnsito rpido ni hay una creatorrea significante.
Enteropata alrgica: heces con abundante moco transparente. Micro: cris-
tales de Charcot Leyden.
Enteropata inflamatoria: en el colon irritable la consistencia de las heces
vara a lo largo del da; las primeras son de consistencia normal y al final
del da son diarreicas. Macro y microscpicamente se observa: moco opaco
con sangre o pus, abundantes clulas epiteliales y grmenes. En la EII hay
aumento del moco, de protenas, leucocitos y hemorragia oculta positiva
(mtodo inmunolgico).
VALORACIN NUTRICIONAL
Para detectar la desnutricin y mantener la vigilancia de mdicos y enfer-
meras se ha sugerido utilizar indicadores de fcil aplicacin, sin riesgo y econ-
micos. De los filtros que se han propuesto el Control Nutricional (CONUT) es uno
de los de uso ms frecuente. Utiliza como indicadores: la albmina, linfocitos y
colesterol total.
Las protenas viscerales se utilizan para el seguimiento de la ingesta de N
2
,
aunque una disfuncin renal o heptica, una alteracin hormonal o drogas pue-
den alterar sus valores. Se determinan por inmunonefelometra.
La concentracin de protenas sricas depende del hgado, donde se sinte-
tizan, por lo que la insuficiencia heptica afecta su produccin. Los estados de
deshidratacin aumentan las concentraciones sricas de estas protenas, mien-
tras que la sobrehidratacin las disminuye, independientemente del estado nutri-
cional. La administracin de hormonas anablicas o de crecimiento mejora la sn-
tesis. Las protenas sricas ms utilizadas son:
Albmina srica: es uno de los principales indicadores del estado nutri-
cional y de la gravedad del dao corporal; se asocia a morbilidad y mor-
talidad. Valor normal: 3,5-5 g/dl. Su vida media es de 18 a 20 das. La reser-
TABLA III. Caractersticas de la diarrea osmtica y secretora
Heces Diarrea osmtica Diarrea secretora
Electrolitos Na < 70 mEq/L Na > 70 mEq/L
Osmolaridad 320-370 mOsml/kg > (Na + K) x 2 = (Na + K) x 2
pH < 5 > 6
Cuerpos reductores positivos negativos
Volumen < 200 ml/da > 200 ml/da
Cociente Na/K < 0,2 > 0,2
va corporal es grande. Es fcil de medir, pero responde lentamente a los
cambios nutricionales. Disminuye en enfermedades crticas y en la hiper-
hidratacin.
Prealbmina o transtiretina o protena ligadora de la tirosina (TTR): es
sintetizada en los hepatocitos. Su vida media es de 2 das. Su funcin es trans-
portar T3 y T4 y vitamina A. Es sensible y de respuesta rpida a cambios agu-
dos en el estado nutricional. Valor normal: 18-40 mg/dl en los nios. Est
elevada en la disfuncin renal y disminuye rpidamente con las infeccio-
nes, estrs, inflamacin y cirrosis.
Protena transportadora de retinol (RBP): su funcin es transportar la vita-
mina A en el plasma (proporcin equimolar). Tiene una vida media de 12
horas. Valor normal: 2,7-7,6 mg/dl. Se han encontrado niveles disminuidos
en la deficiencia de vitamina A, zinc, hipertiroidismo y enfermedad heptica
y niveles elevados en la disfuncin renal.
Transferrina: circula en el plasma unida al hierro con una vida media de 8 a
10 das. Valor normal: 200-400 mg/dl. Est elevada en las deficiencias de hie-
rro, prdidas crnicas de sangre, embarazo, hipoxia, etc., y disminuida en
las infecciones crnicas, enteropatas y cirrosis. Los niveles de transferrina
deben evaluarse en el contexto de los depsitos de hierro.
Ferritina: es la forma en que se deposita el hierro en diversos tejidos. Se deter-
mina en suero por RIA o inmunonefelometra. Refleja una carencia de hierro
con ms fiabilidad que el hematocrito o la sideremia. Valor normal: 13-150
en nias y 32-350 en varones. Se eleva en la hemocromatosis, artritis reu-
matoide, enfermedad de Still, hipertiroidismo, anemia crnica infecciosa,
inflamatoria y neoplsica, y est disminuida en la anemia ferropnica.
Fibronectina: es una glicoprotena con una vida media de 4 a 24 horas
sintetizada por varios tipos de clulas, incluyendo las endoteliales, fibroblas-
tos y hepatocitos. Valor normal: 20-40 mg/dl. Sus niveles se reducen por la
accin proteoltica de las proteasas que son liberadas por leucocitos y bac-
terias. Su concentracin plasmtica disminuye rpidamente con el ayuno. Se
determina en plasma por inmunonefelometra.
IGF-1 (Insulin growth factor): disminuye ms rpidamente que la albmina,
TTR, RBP y transferrina y su normalizacin es ms precoz. Se ha propuesto
como marcador nutricional. Se determina por RIA.
Folatos: se determinan en suero y eritrocitos por RIA y turbidimetra. Valor
normal: 3-15 g/L en suero y 30-620 g/L en eritrocitos. Estn disminui-
dos en la anemia macroctica nutricional, malabsorcin intestinal, hepato-
pata alcohlica crnica y reseccin gstrica.
Marcadores de respuesta de fase aguda: al tejido lesionado o inflamado
acuden clulas mononucleadas y granulocitos que, junto con los fibroblas-
tos y clulas endoteliales locales, liberan citocinas (IL-1, IL-6 y TNF). Sus
efectos metablicos son: prdida de protena muscular, remodelacin del
tejido conectivo, aumento de la gluconeognesis y redistribucin del zinc,
hierro y cobre en los tejidos. Afectan las seales perifricas del centro del ape-
tito. El TNF se correlaciona inversamente con la sntesis proteica y suprime
la actividad de la lipoproteinlipasa (LPL) en el tejido adiposo.
Reguladores del peso corporal: las hormonas esteroideas sexuales, GH,
insulina y cortisol modulan las concentraciones sricas tanto de las adipoci-
toquinas como de neuroptidos y pptidos gastrointestinales, al controlar la
cantidad y distribucin de la grasa corporal y la velocidad de produccin de
alguno de ellos por el adipocito.
Hormona de crecimiento (GH): disminuye la sntesis de lpidos al disminuir
la captacin de glucosa que es el sustrato ms importante y necesario para
su sntesis, por lo que el crecimiento del tejido adiposo se reduce dramti-
camente. La GH modula adems la accin de la insulina.
Leptina: es una protena circulante secretada por el adipocito que bloquea
a nivel del hipotlamo la sntesis del neuropptido Y (NY) y la menalocorti-
na. Es un factor humoral que a travs de su accin hipotalmica indica al
SNC la cantidad de grasa corporal, y de esta forma regula el balance ener-
gtico. Las concentraciones de leptina srica disminuyen en condiciones
de ayuno o restriccin calrica y aumentan en respuesta a la ingesta. El meta-
bolismo de la glucosa es el principal determinante de la secrecin de lepti-
na. En humanos la leptina acta como inhibidor de la secrecin de GH, redu-
ce la hiperfagia y revierte la esterilidad. Los individuos obesos necesitan dosis
elevadas de leptina para reducir su adiposidad. La obesidad no es un estado
leptino-deficiente sino leptino-resistente. Valor normal: 2-5,6 ng/ml en varo-
nes y de 3,7-11 ng/ml en las nias.
Grelina: es una hormona polipeptdica que se sintetiza principalmente en el
estmago. La administracin perifrica de grelina no solo disminuye la GH,
sino que mejora la funcin cardaca, la ingesta de alimentos, acumulacin
de grasa, secrecin gstrica y la motilidad. Se eleva con el ayuno y se nor-
maliza con la realimentacin.
Adiponectina: la concentracin plasmtica de adiponectina es relativamente
alta (2-25 g/ml). En los pacientes obesos su concentracin plasmtica es
menor que en los sujetos normales y es ms alta en las mujeres que en los
hombres. Sus concentraciones son bajas en la lipodistrofia generalizada, dia-
betes tipo 2 y dislipemia en la mujer (con elevacin de los triglicridos y dis-
minucin de HDL-C), independiente del grado de adiposidad. Es un exce-
lente marcador bioqumico de la disminucin de la resistencia a la insulina
en obesos y diabticos.
Resistina: es un polipptido secretado por adipocitos maduros y podra ser
el enlace entre la obesidad y el desarrollo de resistencia a la insulina en la dia-
betes mellitus tipo 2.
NPY: es uno de los neuropptidos ms abundantes en el sistema nervioso
central. Tambin est localizado en las glndulas suprarrenales, corazn, bazo,
pulmn y pncreas endocrino. Se sintetiza en el hipotlamo y participa en
la ingesta alimentaria, ritmos circadianos, funciones reproductivas y cardio-
vasculares y mecanismos endgenos ansiolticos. Estimula a la LPL favore-
ciendo la sntesis y depsito de grasa y activa al eje hipotlamo-hipofisia-
rio-adrenal (HHA) elevando los niveles de glucocorticoides plasmticos. Nive-
les elevados de NPY disminuyen la actividad termognica, producen hiper-
fagia y favorecen la acumulacin de grasa. Valor normal: 240-299,4 pg/ml.
RESUMEN
Los exmenes de laboratorio son decisivos en el estudio de numerosas enfer-
medades digestivas y tienen una jerarqua como todos los signos de exploracin,
siendo importante situarlos en el lugar que les corresponde siguiendo un razo-
namiento diagnstico. De forma prctica se han expuesto las pruebas de labo-
ratorio de uso ms comn siguiendo la distribucin anatmica del tracto diges-
tivo, haciendo un breve anlisis de su fundamento bioqumico o fisiolgico,
indicando la tcnica utilizada y los valores normales y enumerando las patolo-
gas en las que pueden estar alteradas. Se incluyen adems otras determinacio-
nes de aplicacin reciente como son los nuevos marcadores de la enfermedad
inflamatoria intestinal (calprotectina), de la funcin pancretica (elastasa fecal) y
del estado nutricional (adipocitocinas).
BIBLIOGRAFA
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nica y el laboratorio. 19 edicin. Barcelona: Masson, SA; 2002. p. 59-148.
Compendio actualizado, claro y conciso no solo de exmenes de laboratorio sino tambin
de pruebas funcionales, con referencia a todos los sistemas del organismo, en el que cons-
tan los valores normales, su significado clnico y las entidades patolgicas asociadas a las
alteraciones por exceso o por defecto de los parmetros cuantificados.
Codoceo Alquinta R. Gastroenterologa: Pruebas bsicas de diagnstico. Madrid: Publi-
caciones Cientficas ELP; 1991. p. 3-236.
Manual eminentemente prctico y de gran utilidad circunscrito a las pruebas de labora-
torio en el campo de la gastroenterologa, que describe determinaciones analticas basales,
pruebas de orientacin diagnstica y pruebas de balance y sobrecarga de los principios
inmediatos con posibilidad de realizarse en nuestro medio, adems de la interpretacin cl-
nica de los valores patolgicos obtenidos en los diferentes procedimientos.
Dnca R, Dal Pont E, Leo V, et al. Calprotectin and lactoferrin in the assesment of intes-
tinal inflammation and organic disease. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 429-37.
Fruhbeck G, Gmez-Ambrosi J, Muruzbal FJ, Burell MA. The adipocyte: a model for
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thyroid function. Clin Endocrinol (Oxf) 2003; 59: 621-9.
Kuntzen O. Pncreas exocrino. En: Kaess H, Kuntzen O, Liersch M, eds. Laboratorio y
exploraciones funcionales en patologa digestiva. Barcelona: Ediciones Mdici, SA; 1987.
p. 150-247.
El texto abarca exploraciones funcionales y de laboratorio aplicables a los trastornos del sis-
tema digestivo. Est dividido en varios captulos que incluyen estudios gstricos, explora-
ciones intestinales y pancreticas, exploracin funcional heptica y diagnstico de enfer-
medades parasitarias del tracto intestinal. Contiene una descripcin de las tcnicas e inclu-
ye valores de referencia. Est orientado principalmente a estudios funcionales en el adulto.
Liddle R. Physiology of gastrin. UpToDate Marzo 2008.
Walkowiak J. Faecal elastase-1: Clinical value in the assessment of exocrine pancreatic
function in children. Eur J Ped 2000; 159: 869-70.
INTRODUCCIN
Las hepatitis vricas agudas son enfermedades ocasionadas por virus hepa-
totropos con diversos modos de transmisin y epidemiologa, que producen
una inflamacin heptica difusa. La mayora de los casos se resuelven espon-
tneamente, aunque algunos pueden progresar a hepatitis crnica, y, ocasio-
nalmente, a hepatitis fulminante. Los virus de las hepatitis reconocidos en la
actualidad son cinco: A, B, C, D, y E. El virus A produce la clsica hepatitis infec-
ciosa, de contagio fecal-oral, y el virus B la hepatitis srica, cuyo contagio se
realiza por va parenteral. Los otros virus productores de hepatitis son mucho
menos frecuentes como causa de hepatitis aguda en nuestro medio. El virus C,
que se transmite por va parenteral, presenta escasa importancia en la apari-
cin de hepatitis aguda, puesto que sta pasa frecuentemente desapercibida,
siendo por el contrario su papel primordial como productor de hepatitis cr-
nica. El virus D, o delta () es un virus defectivo que requiere la coinfeccin con
el virus B para poder producir patologa. El virus E, origina hepatitis aguda en
un porcentaje importante de casos a nivel mundial, pero por el momento es
muy escasa su incidencia en nuestro medio. Otros virus, como el virus de la
hepatitis F (VHF), el virus de la hepatitis G (VHG/GBV-C) y los virus transmiti-
dos por transfusin (TTV), no son importantes en la etiologa de la epatitis
aguda, por lo que no es necesaria su investigacin en estos casos, estando, ade-
ms, por determinar su papel patgeno en cuanto a la produccin de altera-
cin heptica. Las infecciones hepticas causadas por virus no especficos de
las hepatitis, y que originan una enfermedad ms generalizada (Epstein-Barr,
citomegalovirus, virus de la fiebre amarilla), no se recogen en el trmino de
hepatitis vrica aguda.
En un porcentaje pequeo (5-7%) de hepatitis, tanto agudas como crni-
cas, presumiblemente virales, no se puede identificar ninguno de los virus pre-
viamente citados. Podran corresponder a otros virus todava no identificados,
proponindose para estos casos el trmino de hepatitis no A-G.
ETIOLOGA
Virus de la hepatitis A (VHA)
Es un virus-ARN icosaedro, que no posee envoltura y que mide aproxima-
damente 28 nm de dimetro, miembro de la familia Picornaviridae y pertene-
ciente al gnero de los hepatovirus, habindose diferenciado 7 genotipos. Es
un virus muy estable, ya que resiste temperaturas de 60C, al secado y a la
26. Hepatitis vricas agudas
P. Codoer Franch, J. Brines Solanes
acidez (pH 3,0). Se destruye por la ebullicin (un minuto a 100C), la cloracin
y los rayos UV. Sin embargo, puede permanecer en los alimentos que se consu-
men crudos o poco cocinados (al vapor). Se asla en heces durante el perodo de
incubacin de la enfermedad; en cambio es muy difcil hallarlo en la sangre por-
que, tras su ingreso por va oral, produce una viremia de corta duracin. La repli-
cacin viral depende de la captacin heptica y su sntesis ocurre de forma exclu-
siva en los hepatocitos. La respuesta inmune humoral consiste en la aparicin de
IgM especficas (IgM anti-VHA) contra las protenas de la cpside viral durante el
perodo de incubacin, unos 10 das antes del comienzo de las manifestaciones
clnicas, persistiendo durante un perodo de 3 a 6 meses, y teniendo, por lo tanto,
valor diagnstico. Las IgG especficas (IgG anti-VHA), apenas detectables duran-
te el perodo de estado, se elevan en la convalecencia manteniendo ttulos altos
indefinidamente, confiriendo inmunidad permanente del sujeto frente a este
virus.
Virus de la hepatitis B (VHB)
El VHB es un virus ADN, perteneciente a la familia de los Hepadnaviridae
(virus ADN con tropismo heptico). El virin completo es la denominada par-
tcula de Dane, de forma esfrica y de 42 nm de dimetro. Permanece inalte-
rado durante muchos meses a temperatura ambiente, se conserva indefinida-
mente a 20C y se destruye mediante ebullicin a 100C durante 10 minutos.
Tiene una cubierta externa de 7 nm, compuesta por protenas, lpidos y car-
bohidratos que corresponde al antgeno de superficie (AgHBs). La estructura
interna o nucleocpside, electrondensa, denominada core, de 28 nm de di-
metro, se asla mediante tratamiento de la partcula Dane con detergente no
inico. Contiene un ADN parcialmente bicatenario, con una cadena larga (L-)
de longitud fija formada por 3.200 nucletidos, y otra corta (L+) de longitud
variable, y dos enzimas: una ADN-polimerasa, responsable de la sntesis del ADN
viral en las clulas infectadas, y una proteinkinasa encargada de la sntesis de
la cadena L-.
En los enfermos de hepatitis aguda no complicada se detecta la antigenemia
del antgeno de superficie (AgHBs) al comienzo del periodo de incubacin, de-
sapareciendo esta al final del perodo de estado, aunque en algunos casos su posi-
tividad es ms fugaz. Cuando la hepatitis evoluciona hacia la cronicidad y en
los estados de portador, el AgHBs persiste indefinidamente. Este antgeno pro-
duce una respuesta inmune humoral: el anticuerpo anti-HBs que es una IgG que
aparece tardamente, en general a los 3 meses de evolucin; su concentracin,
elevada y estable, se mantiene indefinidamente y es signo de curacin de la infec-
cin.
El anticuerpo frente al antgeno de la cpside viral o antgeno del core, el
anti-HBc, aparece ms tempranamente que el anti-HBs, siendo inicalmente de
clase IgM y luego de clase IgG. Su presencia es un indicador cierto de contacto
con el virus B, siendo su significacin ambivalente, por cuanto se detecta tanto
en la hepatopata aguda como en la evolucin crnica.
282 P. Codoer Franch, J. Brines Solanes
El antgeno e (AgHBe) se correlaciona con una replicacin activa del virus,
siendo su presencia en el suero un indicador de contagiosidad. El anticuerpo
Anti-HBe aparece muy tardamente (5-6 meses) en los enfermos curados de
hepatitis B.
El ADN del virus B (ADN-VHB) determina su especificidad gentica. La iden-
tificacin del ADN-VHB mediante la tcnica de hibridacin molecular y, ms
recientemente, por la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), permite valo-
rar directamente el grado de replicacin viral.
Actualmente se conocen hasta 8 genotipos diferentes del virus B (denomi-
nados A, B, C, D, E, F, G y H) basados en una divergencia > al 8% de la secuen-
cia nucleotdica. Algunos de ellos estn distribuidos universalmente, mientras que
otros se localizan solo en determinadas reas geogrficas. Por ejemplo, en el rea
mediterrnea predominan los genotipos A y D. Pueden tener implicacin diver-
sa en cuanto a evolucin clnica o respuesta al tratamiento.
Variantes del HVB
La replicacin del virus B da lugar a diversas mutaciones, que pueden ori-
ginar diferente evolucin clnica, respuesta inmunolgica o respuesta al trata-
miento.
Mutaciones del gen C
Son las variantes ms prevalentes. Alteran la transcripcin o la traslacin de
la protena precore. Concretamente, la sustitucin de guanina por adenina en el
nucletido 1896 de la regin precore impide la secrecin del AgHBe (por eso
se denomina variante e menos). Puesto que esta mutacin no afecta la repli-
cacin viral, el virus se sigue produciendo en grandes cantidades. De este modo,
existen niveles elevados de viremia en ausencia del AgHBe, o incluso en presen-
cia del anti-HBe.
Mutaciones del gen S
Otra mutacin, la del gen que codifica el principal determinante antigni-
co del AgHBs (el epitopo a) en la que la glicina se ha cambiado por arginina
en la posicin 145 de la secuencia, produce un defecto en el principal compo-
nente de la antigenicidad del AgHBs, originando un escape inmunitario. Se ha
detectado en personas que han desarrollado la hepatitis a pesar de la vacunacin
y de niveles adecuados de anti-HBs.
Mutaciones del gen P
Una mutacin especfica en el sitio cataltico de la transcriptasa reversa
(YMDD o tirosina-metionina-aspartato-aspartato), en la que se produce un cam-
bio de la metionina por valina, confiere resistencia a ciertos tratamientos anti-
virales (lamivudina), produciendo la emergencia de virus resistentes a dicho
tratamiento, y representando el principal problema del tratamiento con este
frmaco.
Hepatitis vricas agudas 283
Virus de la hepatitis C (VHC)
Se trata de un virus ARN constituido por una sola hebra de polaridad posi-
tiva y 9,6 kb. Mide de 30 a 60 nm y posee una cubierta lipdica. Este agente tiene
propiedades similares, aunque no idnticas, a los flavivirus, grupo al que perte-
necen el virus del dengue y el de la fiebre amarilla, de conocido tropismo hep-
tico. Es un virus de una enorme diversidad gentica, habindose descrito diver-
sos genotipos (hasta 6) y numerosos subtipos, producindose adems quasiespecies
(variantes con pequeas diferencias en la secuencia genmica). El genotipado se
ha demostrado til, ya que influencia la respuesta a la teraputica y el pronsti-
co. Los diferentes subtipos varan en distribucin geogrfica. Esta capacidad para
mutar constantemente bajo la presin inmunolgica, favorece la persistencia de
la infeccin al evitar la respuesta inmune del husped. Dentro de los genotipos,
el ms comn en Europa y Amrica es el 1.
En fases iniciales de la infeccin se producen anticuerpos de tipo IgM fren-
te a la regin core, superficie y NS3, y ms tarde se detectan frente a la regio-
nes NS4 y NS5. Pero la infeccin por el VHC persiste a pesar de los altos ttu-
los de anticuerpos frente a los diferentes epitopos del genoma, lo que indica
que no tienen capacidad neutralizante y que su poder de aclaramiento del virus
es mnimo. Hay que remarcar que los anticuerpos aparecen en un plazo de 20
a 150 das (media de 50 das), despus de adquirir la infeccin, por lo que
inicialmente pueden ser negativos. La identificacin del ARN viral por reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR) puede ser factible a partir de los 7 das del
contagio.
Solo de un 15 a un 20% de los pacientes son capaces de eliminar este virus
y conseguir as la curacin de la infeccin; por lo tanto, su papel primordial lo
tiene como causante de hepatitis crnica. La infeccin aguda generalmente es
asintomtica.
Virus de la hepatitis D (, VHD)
El agente delta es defectivo y para su replicacin requiere la coinfeccin con
el VHB. El antgeno delta purificado a partir del tejido heptico es una protena
de peso molecular aproximado de 68.000 daltons.
Virus de la hepatitis E (VHE)
Este virus es raro entre nosotros, si bien es endmico en ciertas zonas del pla-
neta, como frica del Norte, Amrica Central, Caribe, India y zona del Pacfico
Sur, donde se pueden producir brotes epidmicos. Se han registrado epidemias
en el subcontinente indio, Asia Central y Sudoriental, Oriente Medio y Mxico,
y en viajeros que regresan de estas regiones. El virus es similar al de la hepatitis
A, midiendo unos 27 nm de dimetro. Es un virus ARN, con un genoma de alrede-
dor de 7.500 nucletidos y se ha clasificado como un calicivirus; sin embargo, el
anlisis de su secuencia genmica indica que es ms similar al virus de la rub-
ola. Se dispone en la actualidad de una tcnica ELISA para la identificacin de los
anticuerpos de tipo IgM frente a este virus.
EPIDEMIOLOGA
Hepatitis A
Se distribuye a nivel mundial e infecta a personas de todo sexo y edad, aun-
que la mayor incidencia peditrica se sita entre los 5 y 15 aos; es ms frecuente
su adquisicin en condiciones higinico-sanitarias deficientes. Al ser eliminado
por las heces, la transmisin del VHA se produce por va fecal-oral. El contagio
se produce por contacto directo con el enfermo o sus deyecciones contami-
nantes, utensilios de comida, o por las bebidas y alimentos contaminados por
las heces (verduras, mariscos, etc.). Pueden aparecer brotes familiares o en colec-
tividades infantiles (colegios, guarderas, campamentos de verano, etc. La inci-
dencia real de la enfermedad puede pasar desapercibida, pues las formas clni-
cas abortivas y asintomticas son muy comunes. Se conoce tambin la posibilidad
de contagio por va parenteral y sexual, descrita primordialmente en el colec-
tivo de homosexuales masculinos, pero es una eventualidad remota ya que, al
contrario de lo que ocurre en la hepatitis B, la fase de viremia es muy breve y
no existen portadores sanos del virus. La transmisin perinatal es muy impro-
bable.
La contagiosidad se corresponde con la fase de eliminacin de virus por las
heces, se inicia alrededor de una semana despus del contagio y dura hasta dos
semanas desde el comienzo del periodo ictrico. La receptividad es prcticamente
universal, aunque en la mayora de los nios la enfermedad no se diagnostica por
cursar de manera subclnica o anictrica. El perodo de incubacin es de 15 a 40 das,
con un promedio de 25-30 das, hasta la aparicin de la ictericia.
La incidencia y prevalencia del virus A estn ligadas directamente al grado
de desarrollo socioeconmico e higinico-sanitario del pas o regin, distin-
guindose tres patrones epidemiolgicos.
El primer patrn, de endemicidad elevada, se observa en los pases menos
desarrollados, sobre todo en Africa, Asia y Sud Amrica. La exposicin se pro-
duce en la infancia, debido a la contaminacin y presencia ubicua del virus. La
poblacin adulta es inmune, puesto que ya ha desarrollado la infeccin (gene-
ralmente asintomtica), y posee anticuerpos de tipo IgG.
El segundo patrn, de endemicidad intermedia, ocurre en pases que han
mejorado sus condiciones higinico-sanitarias en los ltimos aos. La exposicin
se produce en la adolescencia y adultos jvenes.
El tercer patrn, de baja endemicidad, tiene lugar en los pases ms desa-
rrollados, con un elevado nivel higinico-sanitario (Europa, Amrica del Norte).
Aqu, los adultos son susceptibles y pueden adquirir la enfermedad por viajes a
zonas endmicas, o por brotes epidmicos, relacionados, bien con la ingesta
de alimentos contaminados o contacto directo con enfermos provenientes de
dichos pases.
En Espaa, su incidencia ha disminuido claramente en los ltimos 20 aos,
pero sigue siendo responsable de ms del 50% de hepatitis aguda en nuestro
medio, dada la existencia de reservorios.
Hepatitis B
Presenta un alta incidencia y prevalencia a nivel mundial; la OMS estima
que ms de un milln de personas fallecen al ao por esta infeccin y que ms de
cuatrocientos millones son portadores. Afecta a nios de todas las edades, aun-
que la incidencia de enfermedad clnica en la edad infantil es inferior que en la
hepatitis A; aumenta a partir de los 12 aos de edad, posiblemente por el inicio
de las conductas de riesgo a esta edad. Las principales fuentes de contagio son
los enfermos de hepatitis aguda y los portadores sanos. Dependiendo de la edad
de adquisicin de la infeccin, se encuentra el riesgo de desarrollar enfermedad
cnica. As, este es muy elevado en los nios que la adquieren por transmisin ver-
tical, disminuyendo al porcentaje similar a los adultos a partir de la edad escolar.
La va de transmisin es a travs de la exposicin a sangre o fluidos corporales (sali-
va, semen, secreciones vaginales, sangre menstrual, leche, sudor, lgrimas u orina).
La va parenteral mediante transfusiones, representa en el momento actual un ries-
go prcticamente nulo en nuestro medio. Existe la posibilidad de contagio median-
te el contacto con sangre en ciertas circunstancias que se efectan en un medio
deficientemente esterilizado (tatuaje, piercing, drogadiccin), y la transmisin
sexual en adolescentes. Es poco probable un contagio por va oral (deglucin de
productos infectados o a travs de la saliva), y se piensa que lo que ocurre en rea-
lidad es una transmisin parenteral encubierta, a travs de pequeas heridas en
la mucosa orofarngea o digestiva. La mayor importancia epidemiolgica a nivel
mundial la representa la transmisin vertical o madre-hijo que se efecta por expo-
sicin percutnea o de las membranas mucosas al material infectado, en recin
nacidos de madres enfermas o portadoras del virus. El riesgo de transmisin es
mayor cuando la madre padezca la hepatitis clnica o presente el Ag HBe o el ADN-
VHB + en el tercer trimestre del embarazo.
La va predominante de la transmisin del virus de la hepatitis B vara segn
la prevalencia de la infeccin por este virus. As, en regiones de endemicidad ele-
vada (> del 8% de portadores) (China, Indonesia, Africa subsahariana, sudeste de
Asia y e islas del Pacfico), la transmisin vertical es la principal forma de transmi-
sin, con la consecuente adquisicin de infeccin crnica en alrededor del 95%
de los infectados. Adems de ella, la infeccin tambin se puede adquirir en
edades precoces de la vida (en el primer o segundo ao), a partir de transmisin
horizontal de otros miembros de la familia que tambin pueden ser portadores.
En regiones de endemicidad intermedia (2-7% de portadores), (Europa del
Este y del Norte, Japn, Pases Mediterrneos, Oriente Medio, Amrica Central y
del Sur) la infeccin se puede producir en cualquier grupo de edad, generalmente
a partir de exposicin percutnea. Los casos adquiridos en la infancia tienen mayor
probabilidad de evolucin a cronicidad.
En regiones de baja prevalencia (<2% de portadores) (Amrica del Norte,
Europa del Oeste, Ausatralia, Nueva Zelanda) la transmisin es principalmente
horizontal (a partir de un individuo infectado), siendo la forma principal la trans-
misin sexual (bien homosexual o heterosexual). Tambin es importante el uso
compartido de agujas en consumidores de drogas intravenosas o el riesgo labo-
ral por exposicin a material contaminado. La tasa ms elevada de infeccin se
produce en los adolescentes y adultos jvenes (15-25 aos). En estos pases exis-
ten adems comunidades que por sus caractersticas (situacin socioeconmica,
conductas de riesgo) presentan una elevada prevalencia.
En Espaa la hepatitis por VHB pareca controlada a raz de la vacunacin,
encontrndose menos del 2% de portadores en la poblacin general, pero los
movimientos migratorios han recrudecido el problema, de forma que hay que
investigarla en los nios (adoptados o inmigrantes) procedentes de pases con
endemicidad elevada o intermedia.
La contagiosidad es alta, dependiendo de la presencia del VHB en la sangre.
El riesgo de contagio se inicia al principio del perodo de incubacin y cesa en
un momento variable despus del inicio de las manifestaciones clnicas; pero si
la hepatitis se cronifica persiste indefinidamente. La receptividad es universal. El
perodo de incubacin desde el contagio hasta la aparicin de la ictericia, es de
50-180 das, con un promedio de 90 das. La inmunidad que origina la hepatitis
B est ligada a la presencia del anticuerpo anti-HBs y dura indefinidamente.
Hepatitis D
La infeccin por virus delta requiere la infeccin concomitante o previa por el
VHB, ya que se trata de un agente viral defectivo. El virus delta puede iniciar la infec-
cin al mismo tiempo que el VHB (coinfeccin) o atacar a un individuo infectado
crnicamente por el VHB (sobrerinfeccin). La transmisin es similar a la del VHB.
Hepatitis C
La infeccin por este virus es un problema de salud que se calcula que afec-
ta a unos 180 millones de personas; en Espaa, la prevalencia de esta infeccin se
sita alrededor del 1 al 2%. nicamente el 20% de los infectados eliminarn al
virus sin problema. A pesar del nmero elevado de personas infectadas, solo una
parte de ellos presentar problemas graves derivados de la infeccin crnica.
El VHC se transmite por va parenteral. El contagio por medio de trans-
fusiones ha disminuido has hacerse casi inexistente en pases industrializados.
Actualmente el contagio se efecta principalmente por compartir agujas con-
taminadas (drogadictos), cobrando especial importancia la transmisin verti-
cal madre-hijo durante el embarazo y parto a partir de mujeres infectadas por
el contacto con la sangre materna contaminada en el momento del parto. Esta
va es mucho menos frecuente que la anterior, y para que la transmisin ver-
tical tenga lugar es necesario que la madre sea virmica en el momento del
parto, siendo esta situacin ms frecuente en mujeres con infeccin por VIH.
Los anticuerpos anti-VHC transferidos de la madre se pueden detectar, en nios
no infectados, hasta los 16 primeros meses de vida. La positividad de estos
anticuerpos a partir de los 18 meses indica que el nio ha sido infectado. El
virus C se ha identificado en la leche materna, pero no se ha asociado a trans-
misin de la enfermedad. La posibilidad terica de contagio a travs de insec-
tos vectores existe, puesto que el virus posee caractersticas comunes con otros
virus transmitidos por artrpodos; sin embargo, no se dispone de una evi-
dencia demostrada
La infeccin por va sexual y por contacto personal con enfermos puede ocu-
rrir (el virus se ha aislado en saliva), pero es ms raro que en el caso del virus B.
Otros posibles mecanismos de transmisin no han sido claramente definidos,
existiendo un nmero importante de casos espordicos, en los que no hay fuen-
te identificada.
Hepatitis E
Esta hepatitis epidmica ocasiona una infeccin aguda y autolimitada pre-
dominante en adultos jvenes. En la infancia, afecta sobre todo a nios mayores
y adolescentes. Es ms grave en mujeres embarazadas, en las que produce una
mayor mortalidad a consecuencia de hepatitis fulminante, encefalopata o coa-
gulacin intravascular diseminada, con prdida fetal consiguiente. El periodo de
incubacin es de 30 a 40 das. La infeccin se propaga por la ingesta de agua
contaminada y probablemente alimentos, y la fuente de infeccin son las heces,
tanto humanas como de animales. Los casos secundarios en familiares pueden
llegar al 20%. En nuestro pas se ha descrito una prevalencia de anticuerpos en
nios del 5,3%.
ANATOMA PATOLGICA
Las alteraciones anatomopatolgicas del tejido heptico son semejantes en
todas las hepatitis vricas. La primera lesin observable es una infiltracin de clu-
las mononucleares. En las formas ms graves la infiltracin da paso a la produc-
cin de una necrosis. De todos modos, no est indicado el estudio anatomopa-
tolgico del hgado en el caso de las hepatitis agudas.
SINTOMATOLOGA
El perodo de incubacin de las hepatitis vricas carece de sintomatologa
clnica. La aparicin de los primeros sntomas marca el inicio del cuadro clnico,
en el que se distinguen tres perodos: preictrico, ictrico, y postictrico o de con-
valecencia. Sin embargo, la enfermedad puede desarrollarse sin ninguna sinto-
matologa o esta ser vaga e inespecfica, por lo que, al faltar el sntoma capital,
la ictericia, puede pasar totalmente desapercibida.
Perodo inicial o preictrico
Tiene una duracin variable. Dentro de las manifestaciones clnicas de esta
fase se puede distinguir: a) Sndrome infeccioso general: con fiebre, astenia, y cua-
dro frecuente pseudogripal con aparicin de exantemas morbiliformes sobre
todo en el caso del virus B; y b) Sndrome digestivo: con anorexia precoz e inten-
sa, nuseas y vmitos, estreimiento o diarrea y dolor epigstrico, o a nivel del
hipocondrio derecho, empezando a apreciarse una hepatomegalia dolorosa por
distensin de la cpsula de Glisson. Se presenta ya la coluria (orina de color coac
o vino de oporto), que precede en dos o tres das a la aparicin de la ictericia.
Perodo de estado o ictrico
La aparicin de la ictericia coincide con la disminucin progresiva de los snto-
mas prodrmicos, siendo este dato un importante indicio de evolucin favorable. El
sntoma que ms tarda en desaparecer es la anorexia. La persistencia o agravacin de
las manifestaciones prodrmicas en el curso de la fase ictrica, debe alertamos sobre la
posibilidad de una insuficiencia heptica. Es frecuente el estreimiento. La ictericia es
de intensidad muy variable, la mayora de las veces es apenas perceptible. Se aprecia
especialmente en los lugares de piel menos pigmentada (parte anterior del tronco y
superficie de flexin de las extremidades) y en la esclertica. La duracin total de la
ictericia es variable: en la mayora de pacientes no complicados, dura unas dos sema-
nas, pero puede ser ms breve. En este perodo se acenta la coluria. La acolia apare-
ce al comienzo de la fase ictrica y la mayora de las veces se manifiesta como una sim-
ple hipocolia, con heces de color ms claro de lo habitual. Suele ser de breve duracin.
La hepatomegalia es constante y casi siempre guarda paralelismo con la evolucin
de la enfermedad. El hgado es doloroso al principio y est aumentado de tamao.
Solamente las formas ms graves de hepatitis, cursan con hgado pequeo, atrfico.
En la fase ictrica se presentan artralgias en el 10-20% de los pacientes y
lesiones drmicas, como la acrodermatitis papulosa, descrita por Gianotti y Cros-
ti, sobre todo en el caso de infeccin por virus B
Perodo postictrico o de convalecencia
Se caracteriza por la desaparicin de los sntomas previos. La duracin del
perodo de convalecencia depende de la gravedad de la hepatitis y de la edad
del nio, siendo ms prolongada en los nios mayores; generalmente se extien-
de a lo largo de dos a cuatro semanas.
FORMAS CLNICAS
Segn la edad del nio
En el recin nacido y lactante hay caractersticas especiales: se puede pre-
sentar una hepatitis B transmitida por la madre, que a veces no se manifies-
ta hasta transcurrido cierto tiempo (incluso 5 meses), siendo una forma espe-
cialmente grave. En el lactante son especialmente relevantes los sntomas
digestivos del perodo preictrico (anorexia, diarrea, vmitos, prdida de peso,
hepatomegalia), mientras los signos ms tpicos (ictericia, acolia y coluria) son
menos llamativos que en edades ulteriores. La evolucin de una hepatitis cl-
nicamente manifiesta es tanto ms grave cuanto ms pequeo sea el nio.
Segn el curso clnico
- Formas abortivas o inaparentes. Son aquellas en que falta toda clase de sinto-
matologa clnica, detectndose exclusivamente por los exmenes de laboratorio.
- Formas anictricas. En ellas existe una sintomatologa clnica general, aunque
falte el sntoma capital de la ictericia. Son ms frecuentes en el nio que en
el adulto, situndose la mxima incidencia entre uno y tres aos de edad.
- Formas colestsicas. Presentan sntomas de colestasis, simulando una icte-
ricia por obstruccin extraheptica: ictericia intensa y verdnica, prurito
acentuado, bilirrubinemia muy alta casi exclusivamente conjugada, fos-
fatasa alcalina muy elevada y curso frecuentemente prolongado (un mes
o ms). No tienen un pronstico ms desfavorable que las formas ictricas
normales.
- Formas recurrentes. Se caracterizan por la evolucin en forma de brotes, a
intervalos variables, despus de haberse producido una mejora de toda la
sintomatologa. Habitualmente se presenta una recurrencia de la ictericia,
pero en otras ocasiones las recidivas son de tipo anictrico y solo se detec-
tan por los datos de laboratorio.
- Formas prolongadas. En alguna ocasin persiste la alteracin de las pruebas
hepticas durante unos meses despus de una hepatitis aguda. Esta altera-
cin no excede un ao desde el inicio del proceso y no se acompaa de una
alteracin crnica.
- Hepatitis fulminante aguda. Constituye una evolucin poco frecuente de la
hepatitis aguda, pues se presenta en menos de 1/1.000 nios enfermos de
hepatitis vrica; sin embargo, su gravedad es extrema, dado que se produ-
ce una necrosis masiva del parnquima heptico.
Los hallazgos clnicos ms destacados consisten en anorexia persisten-
te, ictericia marcada o progresiva, empeoramiento del estado general, fiebre,
nuseas y vmitos intensos e incoercibles y dolor abdominal, especialmen-
te en el hipocondrio derecho. Simultneamente aumenta la frecuencia res-
piratoria, aparece desorientacin y tpicamente el hgado se reduce de tama-
o.
Los datos complementarios de mayor inters son: 1) alargamiento del tiem-
po de protrombina que no se modifica por la administracin de vitamina K; 2)
hiperbilirrubinemia acentuada; 3) gran elevacin de las aminotransferasas sri-
cas; 4) elevacin de la amoniemia sangunea; 5) hipoglucemia; 6) acidosis meta-
blica lctica; 7) disminucin de la albmina srica; y 8) enlentecimiento difuso
del trazado electroencefalogrfico.
DIAGNSTICO
El diagnstico de hepatitis aguda debe diferenciarse de otros trastornos que cau-
san sntomas similares en la fase prodrmica, ya que se asemeja a una infeccin vri-
ca inespecfica. Si la historia clnica orienta hacia un posible contacto, la determina-
cin de las transaminasas es confirmatoria, en caso de que estn incrementadas.
Datos analticos
Bilirrubina srica
En las hepatitis agudas existe una hiperbilirrubinemia, sobre todo a expen-
sas de la fraccin conjugada. Los niveles muy elevados de bilirrubina, en un pacien-
te con persistencia de sintomatologa, pueden indicar un dao heptico grave.
Modificaciones enzimticas. Transaminasas sricas
Su determinacin es imprescindible para el diagnstico. En las hepatitis
agudas las cifras son superiores a 10 veces su valor normal. Este incremento
se produce de forma generalmente brusca, antes de que aparezcan las pri-
meras manifestaciones clnicas de la enfermedad; permanecen estables duran-
te varios das y posteriormente disminuyen de forma bastante rpida. El
aumento de la GPT es mayor, con lo cual el cociente GOT/GPT es menor que
la unidad. Los valores no se correlacionan en general con la gravedad de la
lesin heptica, puesto que pacientes con niveles muy altos pueden evolu-
cionar bien en un corto espacio de tiempo, mientras que otros con niveles
menores pueden tener una evolucin trpida. Sin embargo, las cifras extre-
madamente elevadas pueden detectarse en la necrosis heptica submasiva y
en la hepatitis fulminante. La fosfatasa alcalina es frecuentemente normal,
los niveles elevados se pueden encontrar en los casos poco frecuentes de
hepatitis colestsica.
Alteraciones de las protenas sricas
No se producen en el caso de las hepatitis agudas. Su determinacin es conve-
niente en el caso de sospecha de agudizacin de un proceso crnico.
Tiempo de protrombina
Es muy til para valorar la gravedad del dao heptico. En la hepatitis aguda
suele ser normal. La prolongacin del tiempo de protrombina (menor del 50%
del normal) significa un dao heptico intenso, sobre todo si es resistente a la
vitamina K.
Glucemia
Una hipoglucemia pronunciada solo se observa en casos de necrosis hep-
tica grave. En la hepatitis aguda comn es normal o ligeramente disminuida por
el ayuno.
Diagnstico etiolgico
El establecer el diagnstico etiolgico de la hepatitis es muy importante
por cuanto este presenta implicaciones pronsticas: la determinacin de la
IgM anti-VHA es la forma de eleccin para el diagnstico de hepatitis A. Para
el diagnstico de la hepatitis B, la determinacin del AgHBs y, sobre todo, de
la IgM anti-HBc en el caso del perodo ventana, entre la desaparicin del
AgHBs y la no aparicin todava del antiHBs. El diagnstico de una hepatitis
delta se realiza habitualmente por la determinacin de sus anticuerpos IgM
anti-VHD. El diagnstico de la hepatitis C requiere la presencia del anti-VHC
y la exclusin serolgica del virus A, B y otros virus hepatotropos. La identi-
ficacin del ARN del virus C mediante PCR incrementa las posibilidades diag-
nsticas en la fase aguda. La deteccin de la IgM anti-VHE nos indica la infec-
cin por el virus E.
PRONSTICO
La hepatitis viral suele tener en la infancia un pronstico benigno, siendo la
forma habitual de evolucin la de una hepatitis aguda no complicada, especial-
mente la causada por el virus A, si bien en algunos casos puede presentarse
una hepatitis fulminante, o una evolucin a la cronicidad en el caso de los virus
B y C.
La hepatitis A no evoluciona nunca hacia la cronicidad ni malignizacin. Solo
en un 0,1-0,2% de los pacientes se presenta una hepatitis fulminante. En un esca-
so porcentaje de pacientes puede presentarse una forma colestsica o recurren-
te que se resolvern espontneamente. La hepatitis B se puede complicar con una
hepatitis fulminante hasta en un 0,5%. El riesgo de cronicidad por hepatitis B es
inverso a la edad; as, un 95% de los neonatos infectados se hacen portadores
crnicos. La evolucin hacia un estado portador crnico disminuye a un 25% en
la edad preescolar.
La hepatitis D confiere peor pronstico a la hepatitis B. En la hepatitis C el ries-
go de evolucin a la cronicidad es ms elevado que en la B, con un 50% de hepa-
titis crnica tras una infeccin por este virus, y una progresin a cirrosis hepti-
ca en 20% de ellas. La hepatitis E no evoluciona hacia la cronicidad. Presenta
mayor incidencia de forma fulminante que el resto, sobre todo en mujeres emba-
razadas. La edad del nio presenta tambin implicaciones pronsticas, ya que
las formas clnicamente manifiestas en la poca del lactante presentan especial
gravedad.
TRATAMIENTO
Las hepatitis agudas, como el resto de las enfermedades vricas, carecen de
tratamiento etiolgico. nicamente, en el caso de hepatitis aguda por virus C
postransfusional se ha demostrado que la administracin de interfern durante
la fase aguda puede disminuir el porcentaje de evolucin a cronicidad. El nio
puede recuperar su actividad habitual en el transcurso de unas 2 semanas en los
casos de hepatitis no complicadas. En el adolescente el periodo de convalecen-
cia es ms prolongado. No es necesario un reposo en cama prolongado, ni tam-
poco una dieta especial. Tampoco es necesaria la hospitalizacin, salvo en lac-
tantes o preescolares pequeos, para vigilancia, as como en los casos de posible
evolucin a forma fulminante.
PROFILAXIS
Ya que no se dispone de tratamiento, la profilaxis de las hepatitis vricas es
muy importante. Las normas de higiene personal ayudan a prevenir la transmi-
sin, sobre todo en el caso de la hepatitis A y E. En el caso de las hepatitis de
transmisin parenteral deben utilizarse medidas de barrera frente a la infeccin
(guantes, mascarillas..) y considerar todo fluido corporal como potencialmente
infeccioso. El anlisis sistemtico de la sangre o productos sanguneos que se uti-
lizan para tranfusin ha disminuido enormemente la posibilidad de transmisin
por esta va.
Profilaxis de la hepatitis A
Vacuna: las vacunas disponibles actualmente se producen a partir de virus
inactivados. Inducen la produccin de anticuerpos especficos en el 100% de los
vacunados. Se administran 2 dosis separadas por 6 a 12 meses. Tras una dosis de
vacuna, el 95% de los individuos presenta anticuerpos a partir de las 2-4 sema-
nas, confiriendo proteccin durante 1 ao. Tras la dosis de refuerzo (a los 6-12
meses de la primera), el porcentaje de seroproteccin alcanza el 99-100%, y esta
dura de 10 a 20 aos. En la edad peditrica existen colectivos de nios que son
grupos de riesgo para esta infeccin, y en los que la vacuna estara indicada,
como son los nios afectos de hepatopata crnica, principalmente hepatitis C,
o candidatos a trasplante heptico. Algunos autores la recomiendan tambin para
los nios que acuden a guardera a partir de los 12 meses de edad.
No es una vacuna incluida de momento en el calendario vacunal, salvo en
Catalua, donde se administra a los 12 aos de edad, combinada con la de la
hepatitis B, y en Ceuta y Melilla, en el 2 ao de vida, debido a la elevada inci-
dencia de la infeccin por el virus A en estas ltimas. Los nios menores de 1 ao
pueden poseer anticuerpos transmitidos que interferiran con la vacuna, por lo
que su aplicacin debe diferirse hasta esa edad.
Profilaxis de la hepatitis B
Inmunoglobulina humana Anti-HB (HBIG). En la prctica no se usa ms que
combinada con la vacunacin.
Vacuna. Las actuales vacunas que se obtienen por ingeniera gentica con-
tienen nicamente el AgHBs purificado.
La edad parece ser un factor importante en la respuesta a la vacunacin.
Los recin nacidos responden muy bien, con la aparicin de Anti-HBs en prc-
ticamente el 100% de los vacunados. Los individuos inmunodeprimidos pueden
no responder a la vacunacin. En cuanto a los efectos secundarios, slo apare-
cen en un pequeo porcentaje de pacientes, y consisten en dolor local, artralgias
y ligero malestar general.
Pauta de vacunacin
Se aplican 3 dosis peditricas con el esquema de 0, 1 y 6 meses de interva-
lo entre ellas. El intervalo mximo desde la 1 dosis hasta la 2 puede ser de 2
meses, y hasta la 3 de 12 meses.
Eficacia de la vacuna
La vacuna induce una respuesta de anticuerpos protectores (Anti-HBs) en
el 95-98% de los individuos vacunados con una respuesta inmune normal, por
lo que, en la prctica, no es necesario hacer un control postvacunacin, salvo en
casos puntuales (hijo de madre portadora). Los ttulos protectores (a partir de 10
mUI/ml) se empiezan a alcanzar a las 2 semanas de la 2 dosis. En un individuo
que ha seroconvertido tras la vacunacin, la proteccin especfica se mantiene
aun cuando desciendan con el tiempo los niveles de Anti-HBs <10 mUI/ml, ya
que persiste la memoria inmunolgica. No se recomienda, por lo tanto, la reva-
cunacin.
La combinacin del AgHBs con otros antgenos vacunales no altera la res-
puesta inmune especfica. Tampoco se altera la inmunogenicidad de la vacuna
con la administracin simultnea de la gammaglobulina hiperinmune frente a la
hepatitis B.
Estrategias de vacunacin: en la actualidad se procede a la vacunacin uni-
versal de los recin nacidos (o incluida en el calendario vacunal del primer ao
de vida, a los 2, 4 y 6 meses) en todas las CC.AA. de Espaa. En Catalua se vacu-
na en la poca de la adolescencia (11-14 aos), junto con la hepatitis A.
Circunstancias especiales
La exposicin manifiesta de nios no inmunes a sangre AgHBs positiva debe
ser tratada con HBIG, a dosis de 0,06 ml/kg, i.m., lo antes posible, idealmente
antes de las 24 horas o, al menos, en los 7 das que siguen a la exposicin. Simul-
tneamente recibirn una vacuna antihepatitis B, dosis que se repetir al mes y
a los seis meses.
Puncin accidental de aguja de jeringa u otro objeto punzante con contenido
hemtico, an desconociendo si est contaminado con el virus B. En estos casos,
si el nio no estuviera vacunado, se efecta el esquema rpido de vacunacin (0-
1-2 meses del contacto, con una dosis de refuerzo a los 12 meses), acompaa-
da de una dosis inicial de gammaglobulina hiperinmune de 0,06 ml/kg (mxi-
mo 5 ml). Si el nio ya estuviera vacunado, pero el nivel de anticuerpos fuera
<10mUI/ml, se administrar una dosis de recuerdo.
Profilaxis neonatal. Al neonato de madre AgHBs debe administrarse 0,5 ml de
HBIG intramuscular de forma precoz, a ser posible antes de que transcurran las seis
primeras horas que siguen al nacimiento y no despus de las doce, para que sea
efectiva. El recin nacido recibir adems una dosis de vacuna HB. Esta primera
dosis puede aplicarse simultneamente con la HBIG, pero inyectando en otro lugar
(cara lateral del muslo), o retrasarse hasta un mximo de una semana. La lactancia
materna no est contraindicada en los hijos de madres AgHBs positivas.
En los recin nacidos de madre seronegativa, de peso <2.000 g, se espera-
r hasta llegar a dicho peso para iniciar la vacunacin.
Profilaxis de la hepatitis D
La profilaxis de exposicin es similar a la del VHB. La protccin frente al virus
B evita la infeccin con el D.
Profilaxis de la hepatitis C
La mejor forma de prevenir la hepatitis ocasionada por virus C es entender
la epidemiologa de este virus, puesto que, en el momento actual no se dispo-
ne de una vacuna que pueda evitar esta infeccin. Podra ser til la inmunoglo-
bulina hiperinmune, no disponible actualmente. Las precauciones con respecto
al empleo y manejo de la sangre y derivados son las mismas que para el VHB. En
cuanto a la transmisin a travs de la leche materna parece que es despreciable,
y tambin depende de la viremia sangunea; el virus puede estar presente con
mayor probabilidad si la leche se contamina con sangre (grietas del pezn). No
se contraindica la lactancia materna, aunque se debe informar a la madre de que
el riesgo no es totalmente nulo. Es posible tambin la transmisin intrafamiliar
(5%), a travs de contactos percutneos desapercibidos, y la sexual en el caso de
adolescentes, si bien esta ltima es muy poco probable.
Profilaxis de la hepatitis E
Puesto que este virus se transmite, al igual que el virus A, por va fecal-oral,
a travs de agua y alimentos contaminados, la profilaxis est basada en medidas
higinicas y de control sanitario. Cuando se viaja a zonas endmicas hay que pro-
curar beber agua embotellada y no tomar bebidas con hielo, ni frutas sin pelar,
al igual que abstenerse de tomar verduras crudas. Se ha estudiado una vacuna
frente al virus E (no comercializada en nuestro pas), que parece tener un 95%
de eficacia en la prevencin de la infeccin sintomtica en varones. No se cono-
ce su eficacia en otros grupos de poblacin ni la duracin de la proteccin.
RESUMEN
La hepatitis vrica aguda es una enfermedad inflamatoria aguda y difusa
del hgado ocasionada por virus especficos hepatotropos, que presentan diver-
sos modos de transmisin y epidemiologa. La sintomatologa se inicia por un
periodo prodrmico inespecfico con manifestaciones digestivas (nuseas, vmi-
tos, anorexia), generales (astenia, fiebre, mialgias), y a veces de tipo respiratorio,
de forma inespecfica, semejante a otras viriasis. La sintomatologa puede pro-
gresar y aparecer ictericia, que es el sntoma clave de esta entidad. Sin embargo,
en un porcentaje elevado de casos, esta no aparece o es muy leve. La mayora
de casos se resuelven de forma espontnea, aunque algunos virus tienen espe-
cial predisposicin a la cronicidad, (el virus C de la hepatitis y el virus B, ste lti-
mo en relacin a la edad en que se adquiere la infeccin). Ocasionalmente, se
puede desarrollar un fallo heptico agudo. El diagnstico se establece, ante la
sospecha clnica o epidemiolgica, mediante la determinacin de las transami-
nasas sricas, que suelen estar muy elevadas (ms de 10 veces la normalidad). Es
primordial el diagnstico etiolgico para poder fundamentar el pronstico y la
posible evolucin a cronicidad. En la profilaxis de esta enfermedad se encuentra,
adems de una adecuada higiene y control en el agua y la manipulacin de ali-
mentos, la identificacin de los sujetos infectados para poder evitar la cadena
epidemiolgica. Una profilaxis especfica, mediante gammaglobulina y/o vacu-
na se puede realizar en el caso del virus A y del virus B. El tratamiento es sinto-
mtico.
BIBLIOGRAFA
Brines J, Codoer P. Hepatopatas agudas. En: Cruz M. Tratado de Pediatra. 9 ed.
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DIAGNSTICO
El diagnstico de infeccin actual por el VHB se basa en la deteccin de HBsAg
en suero. En la infeccin autolimitada, el HBsAg desaparece en menos de 6 meses.
La demostracin de HBsAg + en suero por un perodo superior a 6 meses define
la infeccin crnica por VHB.
DETECCIN
La hepatitis crnica B normalmente no produce sntomas, debe investigarse
en todo nio con elevacin de las transaminasas o con riesgo. Este grupo lo cons-
tituyen los que conviven con un portador, nios adoptados o inmigrantes pro-
cedentes de reas geogrficas de alta endemia, as como los nacidos de madres
infectadas por el virus de la hepatitis B. Tras la implantacin de la vacuna HB,
en nuestro pas los nios de riesgo son fundamentalmente los procedentes de
reas geogrficas de alta endemia. Excepcionalmente la infeccin crnica por
el VHB puede detectarse por manifestaciones extrahepticas como sndrome
nefrtico o acrodermatitis papulosa.
FACTORES IMPLICADOS Y PATOGENIA
La infeccin en la infancia temprana (<5 aos) es el principal factor de ries-
go de cronicidad. La hepatitis sintomtica con ictericia prcticamente nunca es
seguida de infeccin crnica. Una infeccin crnica por VHB es debida a una
respuesta inmunolgica inadecuada ante la infeccin. Los individuos con infec-
cin autolimitada destruyen las celulas infectadas y elaboran anticuerpos neutra-
lizantes (antiHBs) que impiden la infeccin de nuevas clulas. Los sujetos con infec-
cin crnica tambin desarrollan una respuesta especfica; sin embargo, no logran
erradicar la infeccin, por lo que el proceso de necroinflamacin se mantiene.
La hepatitis crnica B se define como la enfermedad necroinflamatoria
crnica del hgado causada por la infeccin persistente del virus de hepatitis B.
FASES DE LA INFECCIN CRNICA
Los infectados crnicos muestran a lo largo de su vida diferentes estados o
fases. Los cambios de fase se atribuyen a cambios en la capacidad de reconoci-
miento inmunolgico del husped.
La fase de alta replicacin se define por la presencia de HBeAg, y una alta
carga viral (ADN-VHB 10
5
copias/ml). Los valores de ADN-VHB habitual-
mente son >10
8
copias/ml. Las transaminasas estn elevadas y en la biopsia
hay inflamacin. Los nios infectados por va perinatal pueden tener duran-
te los primeros aos o dcadas en esta fase un estado de normalidad fun-
27. Hepatitis crnica por el virus de la hepatitis B
L. Hierro Llanillo, A. Gonzlez de Zrate
cional e histolgica atribuido a inmunotolerancia. La duracin de la fase repli-
cativa es variable, generalmente inferior a 10 aos, salvo en los casos de infec-
cin vertical.
La fase de inmunoeliminacin est definida por el descenso de la carga viral,
que precede a la negativizacin de HBeAg (aclaramiento de HBeAg) y apa-
ricin de antiHBe (seroconversin). En esta fase tiene lugar la mayor inten-
sidad de necroinflamacin y disfuncin.
La fase de baja replicacin, tambin denominada estado de portador HBsAg
inactivo, se define por la negatividad de HBeAg, positividad de antiHBe y
deteccin de ADN-VHB en sangre solamente mediante tcnicas de PCR <10
5
copias/ml, siendo negativo mediante hibridacin. La funcin heptica es nor-
mal, o con mnimas alteraciones ocasionales. En la biopsia se observa un hga-
do normal, o con leve inflamacin. En algunos casos el proceso inflamatorio
de las fases previas ha producido fibrosis significativa o cirrosis. Un porcen-
taje bajo de pacientes (0,5% anual) llega a eliminar el marcador HBsAg (reso-
lucin de la infeccin).
Reactivacin: tras un tiempo de normalidad funcional en los portadores con
anti-HBe+, puede (1-3% anual) reaparecer disfuncin asociada a un nivel repli-
cativo del virus mayor, con ADN-VHB >10
5
copias/ml. La reactivacin de la
replicacin viral puede ocurrir en el virus salvaje (con reversin al estado
HBeAg+) o, mucho ms frecuente, por mutacin viral manteniendo antiHBe+
(hepatitis crnica HBeAg ).
En la hepatitis crnica HBeAg el VHB tiene variantes en la regin pre-C del
gen C, la ms comn es A1896G. Ese cambio causa un codn stop que
no permite la transcripcin completa del gen C, necesaria para la sntesis de
HBeAg. En pases mediterrneos y en Asia se describe en un porcentaje cre-
ciente que alcanza el 18% a los 5 aos de la seroconversin. En la infancia
es poco observada, un 5% de nios.
PAUTA DE REVISIONES Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Primera consulta: marcadores serolgicos (HBsAg, HBeAg, anti-HBc, anti-
HBe) y ADN-VHB. Serologa de virus delta. Bioqumica heptica, coagulacin,
hemograma, alfafetoprotena, sedimento urinario, ecografa heptica.
Seguimiento: evaluacin clnica, bioqumica y serolgica/virolgica cada 3
meses hasta objetivar el paso a fase de baja replicacin, cada 6 meses despus.
Para el diagnstico precoz de hepatocarcinoma se recomienda determinar la alfa-
fetoprotena cada 6 meses y realizar una ecografa heptica anual. El 30-50% de
los hepatocarcinomas no elevan la alfafetoprotena. En la ecografa un HCC puede
verse como lesin hipo o hiperecoica.
INTERPRETACIN DE DATOS BIOQUMICOS; VIROLGICOS E
HISTOLGICOS
El 80% de los nios se encuentran al ser detectados en la primera fase de alta
replicacin un HBeAg+ y un 20% en fase de portador inactivo.
298 L. Hierro Llanillo, A. Gonzlez de Zrate
En la evolucin natural de la infeccin crnica, en nios HBeAg+ la tasa anual
de cambio a la fase de baja replicacin es del 10%. En pases mediterrneos el
85% de los nios seroconvierten antes de llegar a la edad adulta. No es posible
predecir fiablemente la seroconversin en el ao siguiente, pero es ms proba-
ble con ALT ms elevada: ALT=1-2xVN: 7%, 2-5xVN: 12%, >5xVN:24%.
El valor de ADN-VHB no permite predecir la seroconversin, salvo que sea
muy bajo.
La lesin histolgica no es predecible por los datos clnicos ni virolgicos,
aunque los cambios son ms notables en nios con la ALT ms elevada. La biop-
sia permite evaluar el estado del hgado, el resultado de la relacin virus-hus-
ped peculiar de cada individuo. Informa del momento puntual en que se reali-
za, no permite predecir la lesin final. Se evalan por separado las lesiones
inflamatorias o grado, (hepatitis periportal, necrosis lobulillar, puentes de necro-
sis, inflamacin portal) y la fibrosis o estadio. Para la comparacin entre indi-
viduos o de las biopsias sucesivas en el mismo individuo se emplean escalas num-
ricas de puntuacin de las lesiones (Scheuer, Metavir, Knodell o Ishak) .
PRONSTICO
Se estima que un 15-40% de los infectados crnicos tendrn complicaciones
graves a lo largo de toda la vida. En el plazo de observacin peditrico, hasta 18
aos de edad, el riesgo acumulado de cirrosis es 3-5% y de hepatocarcinoma 1-4%.
Los datos en la hepatitis B crnica en adultos sirven para estimar el posible
pronstico a largo plazo de la infeccin crnica de inicio infantil. Los portado-
res inactivos asiticos o caucsicos tienen un riesgo muy bajo de cirrosis, 0,1 por
100 personas ao. Con hepatitis crnica HBeAg + muestran una tasa de cirrosis
acumulada en 5 aos de 8% (asiticos) y 17% (europeos). En la hepatitis crni-
ca HBeAg negativa, la tasa de cirrosis acumulada en 5 aos es del 13% (asiti-
cos) y 38% (europeos). El riesgo acumulado en 5 aos de padecer hepatocarci-
noma en un paciente asitico es del 1, 3 y 17% para portadores inactivos, pacientes
con hepatitis crnica sin cirrosis y pacientes con cirrosis compensada, respecti-
vamente. En Europa la incidencia acumulada de hepatocarcinoma en 5 aos es
del 0,1% en portadores inactivos, del 1% en hepatitis crnica y del 10% en cirro-
sis compensada.
MEDIDAS GENERALES
Prevencin
1. Vacunacin universal. Es clave para disminuir la prevalencia de portadores
crnicos en una sociedad. Despus de 3 dosis la vacuna induce en el 95-98%
de los sujetos la produccin de anti-HBs (>10 mUI/ml), eficaz para impedir
la infeccin En los respondedores a la vacuna que con el paso de los aos tie-
nen concentraciones de anti-HBs <10 mUI/ml se cree que el contacto con el
virus B inducira una respuesta inmune de recuerdo y no requieren nuevas
dosis de vacuna.
Hepatitis crnica por el virus de la hepatitis B 299
2. Profilaxis en nacidos de madre portadora. Indica la administracin de la 1
dosis de vacuna HB en las primeras 24 horas, asociada a 0,5 ml de inmu-
noglobulina especfica anti-HBs. Las siguientes dosis de vacuna se adminis-
tran al mes y 6 meses de edad. Esta profilaxis evita la infeccin en los naci-
dos de madres anti-HBe+ con ADN-VHB < 10
5
copias/ml. En los hijos de
madre portadora HBeAg+ con alta replicacin viral, un 8-30% de nios se
infectan a pesar de la profilaxis.
Profilaxis en el entorno del nio con infeccin crnica
En cada caso diagnosticado de hepatitis B es necesario investigar la infeccin
en los miembros de la familia y cuidadores, y vacunar a los susceptibles (HBsAg
negativo y antiHBs negativo).
Prevencin de otras hepatopatas
Se recomienda a los mayores de 2 aos la vacuna de hepatitis A. Los ado-
lescentes deben ser instruidos sobre el efecto daino para el hgado del alco-
hol,tabaco y drogas ilcitas (favorecen la progresin hacia cirrosis y hepatocar-
cinoma) y del riesgo de sobreinfeccin por otros virus hepatotropos (VHC, delta)
por tatuajes, piercing o relaciones sexuales sin proteccin.
TRATAMIENTO
Objetivo
El objetivo del tratamiento es: a) prevenir el desarrollo de hepatopata grave
o b) mejorar al paciente con hepatopata grave. En raras ocasiones es curativo.
Las acciones beneficiosas de los frmacos ocurren en un porcentaje variable de
pacientes y pueden consistir en: a) eliminacin completa de la infeccin; b) reduc-
cin del tiempo de inflamacin en fase HBeAg, acelerando el proceso de sero-
conversin; c) normalizacin bioqumica en hepatitis HBeAg+ o HBeAg (-) a
travs de la supresin de la transcripcin de ADN-VHB.
Pacientes susceptibles de tratamiento
Los tratamientos disponibles son aplicables a estados de infeccin con alta
replicacin (ADN-VHB >10
5
copias/ml), en nios generalmente asociados a HBeAg
positivo.
Muchos pacientes tratados no obtienen beneficio, o este es transitorio. Es
necesario considerar las caractersticas del paciente para determinar posibles ven-
tajas e inconvenientes del tratamiento, y para elegir el ms apropiado. Para la
decisin de tratar es conveniente conocer el patrn de evolucin de las cifras
de transaminasas y niveles de ADN-VHB a lo largo de 6-12 meses, y realizar biop-
sia heptica.
El tratamiento en nios est indicado en: 1) afectos de lesin histolgica o
funcional grave; y 2) nios con elevacin de transaminasas notable >2xVN y per-
sistente, al menos 6 meses. Los nios con elevacin de ALT 1-2xVN pueden ser
considerados para tratar, segn nivel de ADN-VHB e histologa, generalmente
tienen baja respuesta a los frmacos y opcionalmente pueden ser observados. El
tratamiento no se indica en nios con ALT normal.
FRMACOS
1. Interferon-alfa
Accin: antiviral, inmunomoduladora y antiproliferativa. Los interferones se
producen en los leucocitos muy rpidamente tras la infeccin por mltiples
virus diferentes. Disponen de receptores de membrana, la seal llega al ncleo,
induciendo genes especficos. As, inician y regulan una gran variedad de
acciones que combaten la entrada, liberacin de la envoltura, transcripcin,
traduccin, maduracin, ensamblaje o liberacin de los virus. Tienen pro-
piedades inmunomoduladoras, aumentan la proliferacin de clulas B y favo-
recen a los linfocitos T CD8+.
Preparados comerciales: se obtienen por recombinacin. Se absorbe >80%
de la dosis parenteral, la eliminacin es por catabolismo renal.
Interfern alfa-2b: INTRON A
viales de 10 y 18 millones de UI (MU), pluma

multidosis de 18, 30 60 MU.
Interfern alfa-2a: ROFERON A
jeringas precargadas de 3, 4.5, 6 9 MU.

Pauta de tratamiento: administracin sc o IM, 3 veces a la semana, de 5-6
MU por m
2
/dosis
,
mximo 10 MU, durante 6 meses.
Definicin de respuesta: obtencin del aclaramiento de HBeAg en los 12 meses
siguientes al comienzo del tratamiento. En los respondedores es habitual
observar un incremento de ALT precediendo a la seroconversin, como suce-
de en el proceso natural de inmunoeliminacin. La respuesta es estable y va
seguida de mejora histolgica y normalidad funcional, en el mismo por-
centaje que en la seroconversin espontnea.
Tasa de eficacia: el metaanlisis de estudios en nios muestra que la sero-
conversin es lograda en un 33%, frente al 10% en nios control, en el plazo
de un ao. Es igual a la de controles al 3 ao de seguimiento, por lo que
el efecto se considera de aceleracin del proceso y por tanto reduccin del
tiempo de inflamacin en los respondedores. Los ms proclives a respuesta
son aquellos con mayor elevacin de la ALT, niveles de ADN-VHB medios o
bajos y/o lesiones histolgicas con inflamacin periportal. El aclaramiento
del HBsAg sucede en 20% de los respondedores a interfern, ms alto que
en los que seroconvierten espontneamente.
Efectos adversos: son ms frecuentes en el primer mes de tratamiento, la mayo-
ra susceptibles de tratamiento sintomtico. Un 80% presenta reaccin febril
durante unas horas tras la dosis con dolores musculares, articulares o cefa-
lea asociados, por lo que es necesario atenuar las molestias con paracetamol
o dipirona y administrar el frmaco al final de la tarde. Son frecuentes las
aftas bucales leves o herpes labial. En la mayora hay prdida de peso (<5%
del basal) durante el primer mes, y lento crecimiento a lo largo del trata-
miento, retornan a la normalidad tras la finalizacin. Es comn el descenso
de leucocitos y neutrfilos, reversible con disminucin de la dosis de IFN
un 30-50% (en caso de neutrfilos <1.000/mm
3
) o con suspensin transito-
ria del tratamiento (indicada si neutrfilos <750/mm
3
, reiniciando al 50% de
dosis previa una vez recuperado, lo que normalmente sucede en un plazo
de 7 das). Son efectos adversos infrecuentes en nios la trombopenia (indi-
cada la suspensin si <50.000/mm
3
), trastornos psiquitricos depresivos, alo-
pecia, diarrea, arritmias, hipertrigliceridemia. En casos aislados el interfern
induce procesos autoinmunes (anemia hemoltica, tiroiditis, hepatitis autoin-
mune).
Vigilancia del tratamiento: es necesario el control clnico y analtico (hemo-
grama, bioqumica heptica) cada 1-2 semanas en el primer mes y al menos
cada mes hasta el final de la terapia. La dosificacin de interfern se regula
para evitar citopenia. La eficacia se vigila cada 1-2 meses midiendo el nivel
de ADN-VHB y mediante serologa. Es aconsejable determinar TSH/T4 y mar-
cadores de autoinmunidad a la mitad y el final del tratamiento.
Contraindicaciones: nios menores de 2 aos, trasplantados renales o hep-
ticos (puede inducir rechazo del rgano), citopenia, enfermedad autoinmu-
ne (puede exacerbarla), insuficiencia cardaca, arritmias significativas, insu-
ficiencia renal, epilepsia, trastorno neurolgico, trastorno psiquitrico. Est
contraindicado su uso en pacientes con enfermedad heptica descompen-
sada y debe ser muy vigilado si se emplea en cirrosis compensada, porque
pueden desarrollar infecciones bacterianas graves y un tercio de los tratados
presentan brotes de mayor disfuncin que en el caso de hepatopata grave
subyacente pueden causar descompensacin.
2. Interfern pegilado
El proceso de pegilacin consiste en la unin de polietilenglicol (PEG) en una
o varias localizaciones de la molcula del interfern, lo que permite mayor
duracin de los niveles de interfern y espaciar las dosis 7 das. Los efectos
adversos y vigilancia del tratamiento son iguales a los detallados para inter-
fern alfa. En adultos se ha empleado PEGIFNalfa2a 180 g/semana x 12
meses (para 1,73 m
2
, la dosis en nios equivalente para superficie corpo-
ral) o PEGIFNalfa2b 1,5 g/kg/semana x 6-12 meses (pauta igual para nios).
Preparados comerciales:
- PEGASSYS: PEG ramificado unido a interfern alfa2a (40 kDA)
- PEGINTRON: PEG lineal unido a interfern alfa2b (12 kDA)
3. Antivirales (anlogos de nuclesidos o nucletidos)
La disponibilidad de diversos frmacos antivirales en los ltimos aos obli-
ga a la revisin peridica de las pautas por parte de las sociedades mdicas de la
especialidad. Las ms recientes son de la Asociacin Americana para Estudio del
Hgado 2007 (Lok AS, McMahon BJ. Hepatology 2007; 45: 507-532). La aplica-
bilidad a nios necesitar estudios de dosificacin y de eficacia apropiados, pero
tienen que considerarse las conclusiones obtenidas en adultos. En nios nica-
mente existen estudios sobre lamivudina y adefovir. En adultos los frmacos recien-
tes (entecavir y tenofovir) ofrecen ms eficacia, con menos resistencias si no hubo
tratamientos anteriores.
Lamivudina
Accin: es un anlogo de nuclesido que impide la formacin de nuevos virus,
al interrumpir la actividad de la polimerasa viral (inhibe la retrotrascripcin
de ARN pregenmico a ADN VHB).
Preparados comerciales:
- ZEFFIX
comprimidos de 100mg, suspensin oral (5 mg/ml).

- EPIVIR
comprimidos de 150 y 300 mg, suspensin oral (10 mg/ml).

Pauta de tratamiento: Se administra una vez al da 3 mg/kg (dosis mxima
100 mg). Precisa descenso de dosis en pacientes con filtrado glomerular <
50 ml/min.
Duracin del tratamiento: a) hasta 4-6 meses despus de obtener serocon-
versin; o b) un tiempo fijo (12 meses); o c) indefinido mientras el pacien-
te tenga beneficio bioqumico y virolgico. La seroconversin aumenta al
prolongar el tiempo de tratamiento a 2 aos, pero aumenta la tasa de resis-
tencia por mutacin viral (resistencia en: 22% al ao, 55% a los 2 aos y
64% a los 3 aos).
Definicin de respuesta:
a) Obtencin de seroconversin durante el tratamiento, estable tras la reti-
rada (mantener terapia 4-6 meses despus de obtener seroconversin).
b) Respuesta bioqumica y virolgica: obtencin de normalidad de la ALT,
ADN-VHB < 10
5
copias/ml y mejora histolgica. En los pacientes HBeAg+
si no se acompaa de seroconversin, o en los pacientes tratados por
hepatitis crnica HBeAg (-), esta respuesta no ser mantenida tras la reti-
rada del frmaco. La respuesta bioqumica y descenso del ADN-VHB es
ventajosa especialmente en los afectos de hepatopata grave.
Tasa de eficacia:
- Nios HBeAg+: se obtiene seroconversin tras 12 meses de tratamiento
en el 23% (vs 13% en controles). La cifra de ALT es el mejor predictor
de respuesta. El 10% de los respondedores elimin HBsAg. En muchos
pacientes que seroconvierten bajo tratamiento con lamivudina no se
observa el empeoramiento funcional caracterstico de la inmunoelimi-
nacin natural. Los nios tratados tienen una ALT normal y ADN-VHB
< 10
5
copias/ml desde el 4 al 12 mes de tratamiento.
Los nios no respondedores al interfern, responden a la lamivudina
igual que los pacientes nunca tratados antes.
- Adultos con hepatitis HBeAg negativa: en el mes 12 obtienen una respuesta
bioqumica el 96% y ADN-VHB negativo por hibridacin el 68%, al mes
30 un 42 y 41% tienen respuesta bioqumica y virolgica, respectiva-
mente. El tratamiento prolongado se acompaa de resistencia viral.
- Adultos trasplantados por hepatitis B: lamivudina combinada con globu-
lina anti-HBs (para mantener ttulo >150 UI/L), ambos frmacos admi-
nistrados de forma indefinida, previenen la reinfeccin del injerto en el
90% de los casos evaluados 1-2 aos despus del trasplante.
Efectos adversos. Carece de efectos secundarios. La vigilancia del tratamien-
to se realiza con controles trimestrales para comprobar el cumplimiento, con-
trolar la eficacia y vigilar la aparicin de resistencia.
La retirada del frmaco sin haber logrado la seroconversin puede ser segui-
da de disfuncin brusca coincidiendo con el aumento del ADN-VHB. Se reco-
mienda control mensual durante tres meses. En adultos ocurre una elevacin
de la ALT mayor de 3 veces el nivel basal en el 25%.
Resistencia. A lo largo del tratamiento puede desarrollarse resistencia viral,
a travs de mutaciones en el gen de la ADN polimerasa, locus YMDD (rtM204V
y rtL180M). Los niveles de ADN-VHB aumentan, con una recada en la dis-
funcin e inflamacin. Tras la retirada de la lamivudina, el VHB salvaje vuel-
ve a ser predominante. El virus resistente no es citoptico, y es sensible al
interfern o adefovir. Las mutaciones de resistencia a la lamivudina favore-
cen la aparicin de resistencia en un futuro tratamiento con entecavir.
Tratamiento combinado interferon+ lamivudina
El objetivo es mejorar la tasa de seroconversin y disminuir la tasa de mutan-
te YMDD, pero pierde el beneficio de la ausencia de efectos adversos de la mono-
terapia con lamivudina. Los estudios realizados en adultos no han demostrado
mejor seroconversin frente a interferon o lamivudina.
Adefovir dipivoxil
Accin: es convertido a adefovir, un anlogo del nucletido, que inhibe la
actividad de retrotranscripcin de ARN pregenmico a ADN-VHB al ser incor-
porado en la cadena en crecimiento.
Preparado comercial: HEPSERA
comprimidos 10 mg.
Pauta de tratamiento: la dosificacin en adultos es de 10 mg oral diario, en
nios depende de la edad; 0,3 mg/kg/da (2 a 6 aos); 0,25 mg/kg/da (6-
11 aos); o 10 mg/da (a partir de 12 aos). Es necesario reducir la dosis si
existe alteracin del filtrado glomerular.
Eficacia: los resultados preliminares de un ensayo internacional en 173 nios
de 2 a 18 aos randomizados en proporcin 2:1 (115 ADV, 58 placebo) indi-
can que a las 48 semanas hay un 16% de seroconversin anti-HBe compa-
rado con 5% en el grupo control. El efecto antiviral ptimo, con un ADN-
VHB indetectable por PCR (<1.000 copias/ml) junto con la normalidad de la
ALT, se obtuvo en el 23% de los nios mayores de 12 aos (comparado con
el 0% en controles). Durante el tiempo analizado (48 semanas) no se detec-
taron mutantes resistentes (rtN236T o rtA181V) y no hubo efectos adversos.
En adultos: en los estudios realizados el efecto de descenso de ADN-VHB es
menor que con lamivudina, pero tiene la ventaja de menor tasa de resis-
tencia viral (11% a 4 aos) que permite un tratamiento ms prolongado con
el fin de mantener la respuesta bioqumica y virolgica, y rescatar a pacien-
tes con recada por resistencia a la lamivudina. Al igual que con la lamivu-
dina, el tratamiento debe ser continuado 6 meses despus de lograr la sero-
conversin, para evitar posibles recadas.
Entecavir
Accin: es un anlogo de nuclesido que inhibe la replicacin viral en 3
etapas que involucran a la polimerasa, la trascriptasa inversa y la sntesis de
la cadena positiva del ADN.
Preparado comercial: BARACLUDE
.
Pauta de tratamiento: adultos 0,5 mg/da en pacientes no tratados previa-
mente y 1 mg/da para pacientes resistentes a la lamivudina. No se conoce
an la dosis para nios.
Eficacia: se ha ensayado nicamente en adultos. Es ms potente que la lami-
vudina y obtiene mejores resultados en la inhibicin de la replicacin viral,
el perfil es similar a lamivudina en cuanto a seroconversin. El desarrollo de
mutantes resistentes es hasta el momento raro, salvo en pacientes previa-
mente tratados con lamivudina.
Telbivudina
Es un anlogo de nuclesido ms potente que la lamivudina segn los ensa-
yos realizados, pero se describe la aparicin de resistencias cruzadas con las de
lamivudina a partir del ao de tratamiento.
Otros frmacos
Como tenofovir, clevudina y emtricitabina estn en estudios en fase III en
adultos.
RESUMEN
La hepatitis crnica B puede causar complicaciones graves a lo largo de la
vida al menos al 15% de los afectos, por inducir cirrosis durante la fase HBeAg+,
cirrosis por inflamacin progresiva en la fase anti-HBe, o hepatocarcinoma.
Son susceptibles a tratamiento los nios con ADN-VHB 10
5
copias/ml (HBeAg
positivo o negativo) asociado a disfuncin heptica (ALT > de 2 veces lo normal).
En nios el tratamiento aceptado es: a) alfa-interfern 5-6 MU/m
2
subcut-
neo 3 veces por semana (o interfern pegilado alfa2b 1,5 g/kg/semana) duran-
te 6 meses; o b) lamivudina 3 mg/kg/da (mximo 100 mg) oral 12-24 meses.
El tratamiento con interfern permite acelerar el proceso de seroconversin,
lo que disminuye el tiempo de inflamacin heptica. Obtienen beneficio el 33%
de los tratados. Los efectos secundarios son frecuentes durante la terapia. Est
contraindicado en menores de 2 aos, hepatpatas graves y en presencia de
enfermedad significativa de otros rganos, trasplante o enfermedades autoin-
munes.
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El tratamiento con lamivudina permite la seroconversin en un 23% de los
tratados, muy parecida a la conseguida con interfern a igualdad en caractersti-
cas basales de la enfermedad. Adems, permite en la mayora de tratados la mejo-
ra bioqumica y el descenso del nivel de ADN-VHB transitoriamente; estos efec-
tos terminan por la aparicin de mutantes resistentes. Carece de efectos adversos.
Otros tratamientos en adultos se han revelado eficaces (entecavir, telvibudi-
na, tenofovir).
El tratamiento disponible no permite la curacin, pero ha mejorado nota-
blemente el pronstico de determinadas situaciones asociadas a la infeccin cr-
nica B: los individuos con cirrosis descompensada, pacientes sometidos a tras-
plante, o con hepatopatas progresivas HBeAg + o HBeAg (-).
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Estudio clave del riesgo evolutivo de adultos con infeccin crnica por VHB, sobre el que
se basa la actual actitud de terapia en adultos, dirigida a mantener niveles de ADN-VHB
<10
5
copias/ml para evitar las complicaciones (cirrosis y cncer heptico). En el estudio
de 3653 adultos con seguimiento de 11 aos, el nivel de ADN-VHB basal mayor o igual a
10
5
copias/ml fue un factor predictor fuerte de hepatocarcinoma, independiente de HBeAg,
nivel de aminotransferasas y cirrosis.
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Este estudio es una continuacin del precedente en el que administraron a 97 pacientes
placebo y a 191 lamivudina durante 52 semanas. La respuesta virolgica (ADN-VHB inde-
tectable en suero y HBeAg -) fue mayor en los que recibieron lamivudina (23% frente al
13%, p=0,04). En este segundo estudio se administr lamivudina durante 24 meses a los
213 nios que a las 48 semanas del primer estudio no haban seroconvertido. El objetivo
fue valorar la eficacia prolongando el tratamiento. La respuesta virolgica a los 24 meses
fue del 54% en los que no desarrollaron mutante YMDD y del 5% en los que se detect. La
aparicin de mutantes YMDD a los 12 meses de terapia fue de 22%, a los 2 aos de 55%
y a los 3 aos de 64%. La conclusin es que prolongar el tratamiento aumenta la tasa de
respuesta, pero tambin la de mutaciones. Debido a esto los autores recomiendan que los
pacientes HBeAg+ y con elevacin de transaminasas > 2 veces reciban el tratamiento duran-
te 1 ao.
Lok AS, McMahon BJ. Chronic Hepatitis B. Hepatology 2007; 45: 507-532.
Gua prctica para el manejo de los pacientes con hepatitis B crnica aprobada por la Aso-
ciacin Americana para el Estudio del Hgado(AASLD). Se centra en recomendaciones sobre
diagnstico, tratamiento y aspectos preventivos y las califica segn la evidencia existente.
Define las diferentes fases de la enfermedad, describe la evolucin y los factores que influ-
yen en la progresin de la hepatopata. En cuanto al tratamiento, expone detalladamen-
te los frmacos disponibles y su eficacia, comparndolos entre ellos en las distintas fases
de la enfermedad (HBeAg+ y HBeAg-). Recomiendan tratar a los nios cuando la ALT se
mantiene al menos 2 veces por encima del nivel normal, durante al menos 6 meses. Las
opciones para la poblacin infantil son limitadas y el tratamiento puede ser iniciado con
interfern o lamivudina. Ofrecen pautas para situaciones especiales, como pacientes
coinfectados con VHC o VIH, y alternativas terapeticas para el manejo de resistencia a
antivirales.
CONCEPTO
Es una enfermedad necroinflamatoria persistente en el tiempo, que ocasio-
na una lesin progresiva del hgado, con riesgo de cirrosis a largo plazo. Se carac-
teriza por la presencia de replicacin viral continuada en el hgado, con una per-
manente deteccin de viremia del VHC. El VHC no es citoptico directo y la
inflamacin en el hgado es debida a la respuesta inmunolgica frente al virus.
Tiene una prevalencia del 1-2% en la poblacin general, actualmente constitu-
ye la principal causa de cirrosis y hepatocarcinoma en adultos en Europa y Esta-
dos Unidos. Es subclnica hasta estadios avanzados de enfermedad, por lo que la
deteccin tiene lugar en chequeos analticos. El diagnstico permite aplicar un
tratamiento eficaz, que ser curativo en la mitad de los pacientes. El virus cau-
sal tiene una baja transmisin entre personas que no estn expuestas a incu-
los parenterales. En los nios ocurre con muy baja incidencia, en hijos de madres
con hepatitis C que son infectados en el periodo perinatal.
ETIOLOGA
El virus de la hepatitis C es un virus de 30-60 nm perteneciente a la familia
Flaviviridae, gnero Hepacivirus. El genoma es una molcula ARN de polaridad posi-
tiva. Contiene solamente un marco de lectura (ORF) que codifica una poliprote-
na de alrededor de 3.000 aminocidos. En los extremos del ARN hay regiones que
no son traducidas (UTR-untranslated region). El 5UTR contiene el lugar de entra-
da a la subunidad 40S del ribosoma e inicia la traduccin del marco de lectura. La
poliprotena que se forma es procesada luego por proteasas celulares y virales, en
la membrana del retculo endoplsmico hepatocitario, y da lugar a 10 protenas
que se clasifican como estructurales y no estructurales. Las protenas estruc-
turales son core (C), que forma la nucleocpside viral, y las glicoprotenas E1 y E2,
que forman la envoltura. Estas protenas son liberadas por peptidasas de la clu-
la hospedadora. Las protenas no estructurales NS2 a NS5B estn involucradas en
el procesado de la protena y en la replicacin viral. La regin C-terminal de la pro-
tena NS3 incluye actividades helicasa ARN y NTPasa. La NS4B es una protena
integral de membrana de funcin desconocida. La NS5A es una protena de fun-
cin desconocida, y NS5B es la ARN polimerasa ARN dependiente.
La infeccin ocurre por transmisin perinatal, sexual o parenteral. El virus tiene
tropismo por las clulas hepticas, donde ocurre la replicacin. Todo el ciclo repli-
cativo del VHC ocurre en el citoplasma hepatocitario. El VHC circula en el suero de
los sujetos infectados en varias formas, como viriones unidos a lipoprotenas de
muy baja densidad, como viriones unidos a inmunoglobulinas y como viriones
libres. Adems, hay partculas semejantes a nucleocpsides de VHC sin envoltura.
28. Hepatitis crnica C
P. Jara Vega, R. Batista
Genotipos del VHC
El VHC es un ARN virus, el enzima NS5B ARN polimerasa carece de actividad
correctora de errores en la copia de ARN. Son frecuentes, por tanto, las muta-
ciones espontneas. Los lugares donde se seleccionan ms mutaciones, por ofre-
cer ventajas adaptativas al virus, son las regiones que codifican la envoltura viral,
y hay pocas mutaciones en las regiones cuya modificacin impide la biologa
viral, como el 5UTR. A lo largo de siglos, la mutacin espontnea ha dado lugar
a aislados de VHC con una diferencia en el genoma importante (genotipos). Hay
6 genotipos principales (1-6) y subtipos dentro de cada genotipo (a, b, c). Entre
genotipos la diferencia del genoma viral es de un 20-35%, entre subtipos la dife-
rencia es de 10-25%. Adems, dentro del genotipo y subtipo que se identifique,
el VHC existe en cada sujeto infectado como un grupo de variantes gentica-
mente distintas que se denominan quasiespecies. La diversidad gentica del
VHC en cada individuo explica en parte la resistencia al tratamiento y es un obs-
tculo para el progreso en el diseo de una vacuna protectora.
FISIOPATOLOGA
Solamente una semana despus de la infeccin aparece una viremia detec-
table. La respuesta inmune celular del hospedador comienza alrededor de un
mes despus y la humoral un mes ms tarde.
Al comienzo de la infeccin hay una respuesta de inmunidad innata con pro-
duccin aumentada de interfern en los hepatocitos, un mes despus se inicia la
respuesta inmune celular con clulas CD4+ y CD8+ y al segundo mes aparecen
anticuerpos anti-VHC. La lesin heptica comienza coincidiendo con la respuesta
inmunolgica. Por motivos no bien conocidos, la mayora de los infectados, adul-
tos o nios, no son capaces de eliminar la infeccin. Contribuye a la evasin
viral su capacidad de generar variantes, sobre todo en las regiones E1 y E2 que
codifican la envoltura, escapando a la accin de anticuerpos neutralizantes.
DIAGNSTICO
La deteccin de anti-VHC se realiza mediante tcnicas de ELISA. Las tcnicas
de PCR de ARN-VHC permiten evidenciar la presencia de virus circulante.
En la infeccin autolimitada, generalmente subclnica, deja de ser detecta-
ble en suero el ARN-VHC de forma permanente, el individuo mantiene anticuerpos
anti-VHC positivos de manera indefinida o bien desaparecen 10-20 aos despus.
En algunos casos la infeccin aguda evoluciona sin que sea detectable anti-
VHC inicial ni en la evolucin. Esos pacientes solamente pueden ser detectados
mediante estudios de reactividad de linfocitos frente a antgenos del VHC, un
mtodo no aplicable en la prctica clnica habitual.
La infeccin crnica se caracteriza por la persistencia de viremia, a niveles que
oscilan en el seguimiento, sin correlacin con la elevacin de aminotransferasas.
Hay anti-VHC permanentemente positivo. La definicin de hepatitis C crnica
en pacientes adultos es de un proceso de elevacin de aminotransferasas y detec-
tabilidad de ARN-VHC en suero durante ms de 6 meses. En los nios no hay una
310 P. Jara Vega, R. Batista
definicin aceptada, pero el seguimiento prospectivo de nios infectados indica
que la curacin de la infeccin con normalidad funcional y ARN-VHC indetecta-
ble ocurre entre 1 y 3 aos despus del inicio, por lo que parece razonable defi-
nir infeccin crnica cuando el ARN-VHC es detectable tres aos despus del
comienzo de la infeccin. La determinacin del genotipo viral es til para estimar
el pronstico de respuesta al tratamiento. La cuantificacin de la viremia permi-
te observar cambios en el tiempo. La carga viral oscila entre 10
3
y 10
6
UI/ml, pero
no guarda correlacin con la disfuncin ni el pronstico, su mejor aplicacin es el
seguimiento del paciente durante la administracin de tratamiento. Los mtodos
de cuantificacin tienen un lmite de sensibilidad en torno a 10
2
UI/ml, los mto-
dos cualitativos detectan viremia positiva a partir de 50 UI/ml. La negativizacin
de la viremia indica la resolucin de la infeccin si han transcurrido ms de 6 meses
desde la finalizacin de la terapia. En el curso natural de la infeccin crnica C no
tratada no hay negativizacin espontnea de ARN-VHC.
EPIDEMIOLOGA
El VHC solamente afecta a humanos y se difunde poco por vas naturales. La
expansin de la enfermedad por el VHC tuvo lugar en el siglo XX, por va paren-
teral, mediada por actividades mdicas como transfusiones de hemoderivados,
ciruga, y administracin de medicacin por va parenteral, junto a otras activi-
dades como el uso de drogas ilegales, acupuntura y tatuajes. La transmisin hori-
zontal es poco eficaz por convivencia, es excepcional la atribucin de una infec-
cin a la convivencia, con relacin estrecha, con un portador del VHC. La transmisin
por relacin hetero u homosexual ocurre en el 4% entre parejas expuestas duran-
te aos. La transmisin madre a hijo perinatal afecta al 4-10% de los hijos.
Los estudios de prevalencia de anticuerpos anti-VHC en la poblacin general
adulta proporcionan una estimacin de 170 millones de personas afectas en todo
el mundo. Las tasas de anti-VHC+ son del 0-0,9% en Europa del Norte y del 1-2,4%
en Europa Mediterrnea y Estados Unidos. En algunos pases (Egipto) se describen
superiores a 10%, relacionadas con antiguas campaas de control de esquistoso-
miasis que incluyeron un tratamiento por va parenteral en la poblacin general.
Dentro de un pas, la mayor edad asocia una tasa de anti-VHC superior, debi-
do a que en el pasado eran ms frecuentes las exposiciones parenterales de ries-
go (inyecciones con agujas no desechables, manipulaciones dentales, transfu-
siones, etc.).
Los estudios en poblaciones generales de nios son escasos. En el rea medi-
terrnea un 0,1-0,3% de nios de 2 a 16 aos tienen anti-VHC+ . En Estados Uni-
dos se detect en 0,1%. Sin embargo, en algunos pases la tasa de nios sero-
positivos ha sido superior como en Arabia (0,9%) o Taiwan (0-1,9% en edades
crecientes).
El descubrimiento del VHC y la disponibilidad de anti-VHC como marcador
de la infeccin permitieron desde principios de los 90 la exclusin de donantes
de sangre y de rganos infectados por el virus. Las medidas generalizadas de este-
rilizacin de materiales y el uso de materiales desechables han contribuido a la
Hepatitis crnica C 311
rareza de la transmisin parenteral (en los pases desarrollados) desde esa poca.
Persisten casos aislados atribuidos a transmisin por instrumentos de endosco-
pia con pinza de biopsia inadecuadamente esterilizados, por contaminacin acci-
dental de viales multiuso (quimioterapia, heparina, contraste radiolgico...),en
unidades de hemodilisis, o por hospitalizacin larga en estrecho contacto con
pacientes con VHC. Las recomendaciones para reducir la transmisin nosocomial
estn bien establecidas. Existe un bajo riesgo residual de hepatitis transfusional,
por hemoderivados procedentes de sujetos que se encuentran en la fase de incu-
bacin de hepatitis C que an no han desarrollado anti-VHC. Actualmente las
medidas de cribado en los bancos de sangre incluyen la determinacin del ARN-
VHC, con lo que el riesgo se reduce a 0,7 por milln de donaciones.
Las series publicadas de nios con hepatitis C recogen un importante nme-
ro de infecciones de origen parenteral. Cuando aparecieron las tcnicas de deter-
minacin de anti-VHC se observ que un nmero muy importante de nios esta-
ban infectados en grupos de riesgo por padecer enfermedades que hacan
necesario aportar hemoderivados, como hemofilia, talasemia, enfermedades
oncolgicas, ciruga cardaca, dilisis o trasplante de rganos. Los nios que hab-
an recibido una transfusin aislada, como en el contexto de manejo de proble-
mas neonatales, tenan una tasa de anti-VHC alrededor del 1%.
En los nios se ha comprobado el efecto de las medidas de prevencin de la
transmisin transfusional, y una reduccin del nmero de casos totales a lo largo del
tiempo (Tabla I). La transmisin madre-hijo perinatal justifica el 95% de los casos de
hepatitis C en nios nacidos despus de 1990. No ocurren infecciones transfusio-
nales y los antiguos grupos de riesgo estn exentos del problema. Un nmero peque-
o son de fuente desconocida, en gran parte representando infecciones adquiri-
das en otros pases de procedencia o casos en que la madre no pudo ser estudiada.
A lo largo de los aos hay, adems, una reduccin del nmero de casos infantiles de
origen vertical porque disminuye la tasa de anti-VHC en las mujeres jvenes, por el
efecto de la menor transmisin transfusional y por haber cambiado el patrn de
adiccin a drogas ilegales a formas de administracin no endovenosa.
TABLA I. Epidemiologa de la hepatitis C en nios.
Casos detectados entre 1990 Casos entre
y 1999 2000-2004
Fuente Espaa (n=505) Italia (n=606) Italia (n=56)
Transfusin 233 (46%) 206 (33,9%) 0
Ciruga/Hospitalizacin 30 (5,9%) 54 (8,9%) 0
Madre anti-VHC+ 200 (39,6%) 279 (46%) 52 (93%)
Otro familiar anti-VHC+ 8 (1,5%) 6 (0,9%) 0
Desconocida 43 (8,5%) 61 (19 adoptados) 4 (7%)
(10%)
Referencia SEGHNP 1999 Bortolotti F. Bortolotti F.
JPGN 2001 J Hepatol 2007
Transmisin madre-hijo
Los nios nacidos de madre anti-VHC+ tienen un riesgo de infeccin del
1,7-4%. Tras la recopilacin de numerosos estudios realizados para estimar
el riesgo de transmisin las conclusiones principales son: 1) no tienen riesgo
los nacidos de madres anti-VHC+ sin viremia (ARN-VHC negativo); 2) los naci-
dos de madres antiVHC+ ARN-VHC positivas tienen un riesgo de adquirir la
infeccin del 4-10%, no hay diferente riesgo entre los nacidos por parto vagi-
nal o cesrea, ni entre los alimentados al pecho o con lactancia artificial; 3)
los nacidos de madres coinfectadas por el VHC (ARN-VHC+) y VIH presentan
un riesgo aumentado (transmisin en 19%), que se ha reducido en las po-
cas recientes en que las madres reciben tratamiento antirretroviral de alta efi-
cacia.
La determinacin de anti-VHC no es obligatoria ni recomendada en las
gestantes sin riesgo conocido para padecer hepatitis C, al no permitir el resul-
tado modificar los cuidados para evitar la transmisin al hijo. Sin embargo, en
centros terciarios se practica el cribado de forma habitual. Un 0,1-2% de muje-
res son anti-VHC+ y de ellas el 60% presentan ARN-VHC+. Por sentido comn
son desaconsejados los procedimientos invasivos durante la gestacin y la moni-
torizacin con puncin de la calota del nio durante el parto cuando la madre
padece la infeccin. La amniocentesis no est contraindicada. La deteccin en la
madre permite el estudio del nio con riesgo.
Los hijos de madre anti-VHC+ tienen anti-VHC en sangre por transferencia
pasiva transplacentaria. Este anticuerpo permanece detectable en el lactante
durante los primeros 12-15 meses de vida, ocasionalmente hasta el 18 mes.
La definicin de transmisin de VHC madre-hijo incluye: 1) la deteccin de anti-
VHC en un nio mayor de 18 meses; o 2) la deteccin de ARN-VHC en un
nio de ms de 2 meses de edad, preferiblemente confirmado en dos muestras.
Las determinaciones de ARN-VHC en sangre de cordn o durante el primer mes
de vida han tenido resultados poco fiables por falsos positivos y por ello se desa-
consejan.
Las recomendaciones para control de los nios nacidos de madres con hepa-
titis C son la realizacin de chequeos en dos momentos, el primero a la edad
de 2-6 meses y el segundo a los 18-24 meses.
La transmisin madre-hijo puede suceder tericamente intratero, al final
del embarazo o en el parto. Una vez descartada la transmisin pre o perinatal, la
convivencia del nio con la madre no proporciona un riesgo apreciable, no se
indica por ello la realizacin de ms chequeos.
CARACTERSTICAS DE LA HEPATITIS C EN NIOS
Caractersticas iniciales y tasa de cronicidad
La observacin prospectiva de casos de transmisin madre-hijo permite cono-
cer las caractersticas iniciales del proceso de hepatitis y la tasa de cronificacin
de la infeccin.
No se ha descrito ningn caso que desarrolle hepatitis ictrica o asociada a
sntomas significativos en el comienzo de la enfermedad. El nico signo, tal vez
no relacionado, fue la hepatomegalia en un 10% de casos.
En una serie de 70 nios con infeccin vertical la mayora (el 93%) desarro-
ll elevacin de aminotransferasas entre 1,2 y 21 veces el valor normal durante
el primer ao de vida. Un 34% de los casos tuvieron cifras de ALT superiores a
5 veces lo normal. La alteracin mxima ocurri en los primeros 6 meses de vida
en el 37% de los nios, mientras que el resto (63%) tuvo la alteracin ms lla-
mativa en el segundo semestre.
Por motivos desconocidos, la hepatitis C vertical afecta ms a nias que a
nios. En el registro europeo de casos de hepatitis C vertical la relacin varn/mujer
fue 0,6. Sin embargo, la evolucin a cronicidad no es diferente segn el sexo.
La eliminacin del virus se comprueba por la negativizacin del ARN-VHC en
suero en el seguimiento. Es posible que ocurra en los primeros 3 aos, pero resul-
ta excepcional despus de ese tiempo. La probabilidad acumulada de curar la
infeccin vertical es de 19-20%. El genotipo viral influye, con tasas superiores de
curacin en infecciones por genotipo 3 (32%) y menores en el genotipo 1 y otros
(2-7%). La respuesta inmune a la infeccin cualitativamente mejor y expresada
con una cifra de aminotransferasas ms elevada (> 5 x vn) conlleva una tasa de
curacin mayor.
El 80% de los nios evolucionan a cronicidad de la infeccin, el diagnsti-
co se establece en los que permanecen ARN-VHC+ a partir del tercer ao de vida.
Caractersticas de la hepatitis crnica: con enfermedad de base crnica
La historia natural de la hepatitis C transfusional en nios con enfermedades
de base fue la primera en ser descrita. En nios alemanes operados por cardio-
patas se observ una tasa especialmente baja (55%) de cronicidad de la hepa-
titis C 20 aos despus del momento presumible de infeccin; los afectos sola-
mente tuvieron lesin histolgica grave con motivos adicionales, como insuficiencia
cardaca congestiva; un nico caso, coinfectado por el VHB tena cirrosis. Otro
estudio en nios cardipatas japoneses refiri cronificacin de la infeccin en el
60% de los casos, ninguno afecto de cirrosis. En nios tratados por leucemias se
describieron tasas de infeccin VHC de 49% al finalizar la fase de quimioterapia;
sin embargo, en el seguimiento muy prolongado de 13 a 27 aos la resolucin
de la infeccin era observada en un 30% de los pacientes y ninguno de los que
padecan hepatitis crnica desarroll signos o sntomas de hepatopata descom-
pensada. En contraste, en otra serie de nios tratados por cncer, hubo cirrosis
en un 8,5% y un 6% de pacientes fallecieron por insuficiencia heptica o hepa-
tocarcinoma. En nios japoneses con diferentes enfermedades oncolgicas se
describi hepatitis crnica en el 80% de los infectados, y ninguno tuvo fibrosis
grave en el estudio histolgico. Solamente los nios afectos de hemoglobino-
patas, como talasemia, que requeran transfusiones continuadas y asociaban
hemocromatosis secundaria, junto a hepatitis crnica C parecan presentar un
riesgo significativo de hepatopata grave.
Caractersticas de la hepatitis crnica: nios sin otras enfermedades
Las caractersticas y evolucin de la enfermedad sin el artefacto del padeci-
miento de otra enfermedad crnica subyacente mostraron que no hay diferen-
cias en el curso clnico de la hepatitis C crnica dependientes del origen trans-
fusional o vertical de la infeccin, ni del genotipo del VHC. Las principales
aportaciones fueron realizadas por estudios conjuntos en nios espaoles e ita-
lianos. Sus conclusiones han sido recientemente avaladas por otras publicacio-
nes que resumen los resultados de una base de datos europea de 266 nios infec-
tados por va vertical (European Pediatric Hepatitis C Network). La enfermedad
es asintomtica, las cifras de ALT son continua o intermitentemente altas, en algu-
nos nios hay normalidad funcional continuada. Comparando con el primer ao
tras la infeccin, la cifra de aminotransferasas disminuye en la evolucin.
El diagnstico se realiza al investigar a nios con riesgo, o en el estudio etio-
lgico de nios a los que se ha observado una elevacin de aminotransferasas.
El genotipo implicado en nios europeos y americanos es predominantemente
1a y 1b (70%), pero en pocas recientes, considerando los nios con infeccin
vertical, ha disminuido la proporcin de infecciones por genotipo 1 al 54% y
aumentado por genotipos 3 (23%) y 4 (7%). La cuantificacin de la viremia en
los nios con infeccin crnica ha obtenido valores de 2,7 a 6,9 log copias/ml,
con fluctuaciones de 1 log en el seguimiento. La carga viral no parece tener
correlacin con la cifra de ALT ni las lesiones histolgicas.
La biopsia es necesaria para una correcta valoracin de la lesin causada por
hepatitis crnica, ya que los parmetros bioqumicos solamente reflejan la citolisis.
La clasificacin de las lesiones inflamatorias y el estadio de fibrosis emplea sistemas
de puntuacin diversos como Ishak (inflamacin graduada de 0 a 18, fibrosis gra-
duada de 0 a 4) o Knodell (inflamacin graduada de 0-18, fibrosis de 0 a 6). En un
estudio de 80 nios italianos y espaoles las lesiones necroinflamatorias encon-
tradas fueron leves. Haba necrosis focal lobulillar en el 96%, de grado leve (score
1 2) en el 87% de ellos. La inflamacin portal se evidenci en el 90% de los casos,
y fue leve (1 2) en el 89%. Hubo hepatitis periportal en 36 de las 80 biopsias,
de puntuacin leve (1 2) en el 83%. Con estos datos, el ndice de actividad his-
tolgica fue bajo en la mayora de los pacientes, el valor medio fue 3,6 (rango 0-
11). Los diagnsticos finales emitidos fueron de hgado normal o con lesiones mni-
mas no especficas en 17,5%, hepatitis crnica con bajo grado de actividad en el
60%, y con alto grado de actividad en 21,2%. Los pacientes con el diagnstico
definitivo de hepatitis crnica de alto grado tenan significativamente una edad
media mayor (12 aos) que los nios con hepatitis de bajo grado o lesiones mni-
mas (8 aos). En cuanto a la fibrosis, no se apreci en el 27,5%, era leve (1 2) en
el 55% y moderada (3 4) en el 16,2%. Solo 1 de los 80 nios mostr cirrosis. Los
hallazgos histolgicos han sido similares en diversas series (Tabla II).
Hepatitis crnica C asociada a anti-LKM1
La infeccin por virus de la hepatitis C puede asociarse a fenmenos autoin-
munes, posiblemente inducidos por semejanza molecular o de epitopos entre
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antgenos propios y las protenas virales, o por la infeccin de los linfocitos B. En
nios con hepatitis C el rasgo ms peculiar es la presencia de anticuerpo anti-
LKM1, que es detectado hasta en un 10% de casos. Aunque anti-LKM1 es un
marcador de la hepatitis autoinmune tipo 2, y el VHC podra ser un factor dis-
parador de una autntica hepatitis autoinmune, rara vez se detecta infeccin por
VHC en nios con hepatitis autoinmune tipo 2, lo que sugiere que la hepatitis
C con anti-LKM1 es una entidad diferente. En 21 pacientes peditricos, los ras-
gos clnicos de la hepatitis C asociada a anti-LKM1 fueron en conjunto distintos
a los que, en las series reportadas en la literatura, padecen hepatitis autoinmu-
ne, siendo ms sintomtica y grave la hepatitis autoinmune. No obstante, hubo
mayor gravedad histolgica en nios con LKM1+ que en nios con hepatitis C
sin ese autoanticuerpo. Ello sugiere que la autoinmunidad podra contribuir al
dao heptico en un subgrupo de pacientes VHC+.
PRONSTICO
La caracterstica principal de la hepatitis crnica C es su mantenimiento en
el tiempo y la progresin lenta de la fibrosis. En nios se ha cuantificado la pro-
gresin dividiendo la puntuacin de fibrosis en la biopsia (empleando la escala
METAVIR, de 0 a 4) por los aos de duracin de la infeccin y ello dio una media
de progresin de 0,227 0,372 puntos/ao (mediana 0,142). La fibrosis pro-
gresa de forma no lineal y variable entre individuos. Podra estimarse por la
progresin media que una cirrosis pueda establecerse como media a los 28 aos
de la infeccin. Dado que no hay estudios prospectivos del curso de la infec-
cin desde la infancia a la edad adulta son de inters los datos proporcionados
por estudios realizados en pacientes adultos.
En el estudio de pacientes adultos, las infecciones que comenzaron a una
edad menor de 40 aos tienen en el plazo de 20 aos una tasa de hepatopata
grave de 2-8%, en las infecciones iniciadas a una edad >40 aos el 20% de los
casos desarrollan cirrosis tras 20 aos. La estimacin del porcentaje de pacientes
que en el curso de la vida tienen enfermedad grave es diferente segn los estu-
dios. En un plazo de 20 aos desde el comienzo de la infeccin, entre los aten-
didos en reas especializadas el 20% desarrolla cirrosis, pero en los pacientes
identificados en cribado de la poblacin general o donantes de sangre un 4-
7% tendrn cirrosis.
TRATAMIENTO
Hay diferentes acercamientos respecto a la indicacin de tratar a nios con
hepatitis C. Una actitud justificable es administrar tratamiento, pues permite la
curacin definitiva en un grupo de pacientes. A lo largo del tiempo, de forma
paralela a los resultados obtenidos en adultos, hay experiencia en nios con la
aplicacin de monoterapia con interfern alfa, del uso combinado de interfe-
rn alfa y ribavirina y, en la actualidad, con el empleo de interfern pegilado aso-
ciado a ribavirina. El tratamiento carece de autorizacin en la mayora de pases
para su empleo en nios, y por ello debe aplicarse en centros seleccionados y
recibir autorizacin individual por las autoridades sanitarias, o dentro de ensayos
teraputicos.
Estudio basal del paciente
Antes de tratar es necesario analizar los antecedentes familiares y personales
de enfermedad autoinmune (diabetes, alteraciones tiroideas), descartar el pade-
cimiento de otras enfermedades graves (renal, cardaca, neurolgica) y evaluar
antecedentes de depresin. Es necesario conocer el genotipo viral, para disear
la duracin de la terapia, y disponer de una cuantificacin de la carga viral, pues
la decisin de mantener el tratamiento depender de la evolucin a la 12 sema-
na de recibirlo en el caso de genotipos diferentes a 2 y 3. La biopsia antes de
comenzar tratamiento es aconsejable.
Diseo del tratamiento
En la terminologa habitual se habla de RVR (respuesta virolgica rpida)
cuando ocurre una negativizacin de viremia a la 4 semana de tratamiento, EVR
(respuesta virolgica temprana) cuando la viremia es negativa a la 12 semana,
ETR (respuesta al final del tratamiento) cuando hay viremia negativa al final del
tratamiento y SVR (respuesta virolgica sostenida) cuando la viremia persiste
negativa transcurridos 6 meses desde el fin del tratamiento. La SVR es equiva-
lente a curacin; menos del 5% de sujetos con SVR tienen reaparicin de viremia
en el seguimiento prolongado.
La terapia est dirigida a la negativizacin de la viremia por debajo del lmi-
te de la tcnica de PCR cualitativa (50 UI/ml). Es necesario una vez obtenida la
negativizacin que el tratamiento contine el tiempo suficiente para erradicar la
infeccin en el hgado. Los diferentes genotipos del VHC tienen diferente sensi-
bilidad al tratamiento. Los genotipos 2 y 3 son ms sensibles, la curacin se obtie-
ne en el 83-100% de los pacientes tratados durante 24 semanas. En los genoti-
pos 1 y 4 la probabilidad de curacin global es del 50% y requieren 48 semanas
de tratamiento. La previsible respuesta en caso de genotipo favorable hace que
todos los casos sean tratados 24 semanas. En los genotipos no favorables se reva-
la a la semana 12, si ha habido un descenso de la carga viral de al menos 2 loga-
ritmos el tratamiento contina hasta la 48 semana, si no hubo ese descenso el
tratamiento es suspendido, puesto que con certeza no ocurrir la curacin aun-
que se administre el tratamiento completo.
Actualmente en pacientes adultos se investiga la posibilidad de acortar el
tiempo de tratamiento (a 16 semanas en genotipo favorable y 24 semanas en
genotipo 1) para los pacientes que tienen RVR, y de alargarlo (48 semanas en
genotipo 3 y 72 semanas en genotipo 1) para aquellos que logran descender la
viremia pero persiste una viremia positiva a la 12 semana.
Eficacia en nios
El tratamiento combinado de peginterfern y ribavirina ha proporcionado
tasas de respuesta sostenida mejoradas respecto a otros tratamientos, y actual-
mente es la terapia estndar en pacientes adultos. En nios est actualmente
en investigacin, mediante un estudio multicntrico de la farmacocintica, efi-
cacia y seguridad del peginterfern alfa2b 60 g/m
2
/semana combinado con
ribavirina 15 mg/kg/da.
Los datos disponibles sobre la eficacia y efectos adversos en nios provienen
de dos ensayos. Uno fue realizado en Espaa, en 30 nios que recibieron pegin-
terfern alfa2b 1 g/kg/semana y ribavirina 15 mg/kg/da. Otro fue realizado en
Alemania, en 61 nios tratados con peginterfern alfa2b 1,5 g/kg/semana y
ribavirina 15 mg/kg/da. En ambos ensayos el tratamiento fue aplicado 24 sema-
nas en infecciones por genotipos 2/3 y durante 48 semanas en genotipo 1. Los
resultados fueron similares en ambos (Tabla III), e indican que la respuesta es
obtenida en un porcentaje igual o ligeramente superior al tratamiento combi-
nado con interfern alfa convencional y ribavirina.
En el estudio espaol, realizado en el Hospital Infantil Universitario La Paz
(Madrid) con criterios de inclusin estrictos de infeccin crnica (ms de 3
aos desde el inculo), edad entre 3,5 y 16 aos, el 69% de los casos eran debi-
dos a infeccin madre-hijo, el 86,6% eran genotipo 1 y la viremia fue >10
5
UI/ml
en el 66,6%. La respuesta sostenida fue evidenciada en 50% (46,6% de 26 nios
con genotipo 1 y en el 100% de 3 pacientes con genotipo 3). En la semana 4
solamente un paciente obtuvo ARN-VHC negativo. En la semana 12 de trata-
miento, el 51,7% haba negativizado el ARN-VHC, el 72% tuvo un descenso >2
log respecto a la carga viral basal. Hubo respuesta sostenida en el 87 y 71% de
los que presentaron esas caractersticas a la semana 12, respectivamente (Figura
1). Ningn caso con descenso < 2 log a la semana 12 obtuvo respuesta. El tra-
tamiento continuado hasta la 48 semana en 6 nios con viremia positiva a la
semana 24 no obtuvo respuesta sostenida en ninguno.
En el estudio alemn, los nios tenan una edad de 2 a 17 aos, el 40,3%
eran debidos a infeccin vertical, el 75,8% genotipo 1. Hubo respuesta sosteni-
da en 47,8% (22/46) de los nios con genotipo 1 y 100% (13/13) en nios
Semana 12:
RNA-VCH
Respecto a pretratamiento
Descenso < 2 log
27,5% casos
Descenso > 2 log
72,4% casos
RVS 0% Tratamiento completado,
con RVS en 71,4%
Figura 1. Evolucin a respuesta virolgica sostenida (RVS) segn la evolucin de la viremia a la
semana 12 de tratamiento con peginterferon alfa 2b 1 g/kg/semana + ribavirina 15 mg/kg/da.
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con genotipo 2/3 (p=0,0003). En la semana 12 el 62,3% de los tratados obtu-
vieron el ARN-VHC negativo. El 91% de los pacientes con genotipo 1 y el 92,3%
de los casos con genotipos 2/3 que consiguieron respuesta sostenida tuvieron
viremia indetectable en la semana 12 de tratamiento.
En estos ensayos no hubo diferencias de respuesta segn la edad (menores
de 12 aos comparado con mayores: 54,8 vs 63.3% en el estudio alemn, 45 vs
60% en el estudio espaol), ni en la cifra de ALT basal o comparando nios con
transaminasas normales con los que presentaban alteracin funcional previa al
tratamiento. La carga viral basal y el ndice de Knodell no influyeron en la res-
puesta en nios espaoles. En ambos estudios, la respuesta de los pacientes con
adquisicin de la infeccin por va transfusional tuvo una tendencia a ser supe-
rior a la de nios infectados por va madre-hijo (nios alemanes: 70,4 vs 48%,
p=0,087; nios espaoles 78 vs 38%, p=0,1).
En el grupo de nios que actualmente constituyen la poblacin ms nume-
rosa, consistente en infectados por genotipo 1 por va madre-hijo, el tratamien-
to combinado es eficaz en el 37,5 y 35% de los casos (Espaa y Alemania, res-
pectivamente).
Efectos adversos
Los efectos adversos del interfern pegilado combinado con ribavirina se
comparan favorablemente con el empleo de interfern alfa, al disminuir el nme-
ro de inyecciones y de reacciones inmediatas a la inyeccin. Otros efectos adver-
sos han sido de igual naturaleza e intensidad. Todos pudieron mantener la asis-
tencia al colegio. El cambio transitorio de carcter o estado de nimo se ha
observado en el 15-30% de los nios, sin casos graves. La cifra de hemoglobi-
na desciende 1,6-1,4 g/dl respecto al valor basal; en el 5-23% de los casos la neu-
tropenia indic reduccin de la dosis de peginterfern. Las alteraciones signifi-
cativas de funcin tiroidea fueron observadas en 5/61 nios alemanes, los 5 nios
fueron tratados con L-tiroxina y mantuvieron el tratamiento combinado, 2 siguie-
ron precisando hormona tiroidea a los 12 meses de seguimiento. Hubo un caso
de diabetes mellitus. En el estudio espaol, el tratamiento combinado fue sus-
pendido por hipertiroidismo en 2 nios, y las alteraciones se resolvieron en ambos.
En conclusin, la eficacia del tratamiento combinado en nios avala su apli-
cacin. Sin embargo, debe ser estudiado ms profundamente, y ampliada la
investigacin de los factores involucrados en el desarrollo de alteraciones tiroi-
deas y diabetes en algunos nios.
RESUMEN
El diagnstico de cronicidad debida a infeccin por virus C se debe basar en
la demostracin de ARN-VHC positivo al menos 3 aos despus del contacto
de riesgo.
Se define respuesta al tratamiento a la negativizacin del ARN-VHC en el
suero, al final del tratamiento que se mantiene negativa 6 meses despus de la
finalizacin del mismo.
El pegIFN es ms eficaz que el estndar. La terapia combinada con ribaviri-
na es superior a la monoterapia con interfern pegilado, as que solamente
debera emplearse el tratamiento combinado, excepto en las situaciones
en que la ribavirina est contraindicada.
La dosis de ribavirina ser de 15 mg/kg/da, oral y la de pegIFN alfa 2b recom-
binante de 1,5 g/kg/semana subcutneo. La duracin del tratamiento ser
de 48 semanas para los pacientes con genotipo 1 y de 24 semanas para los
pacientes con genotipo 2 y 3. No hay informacin adecuada para los que
tienen genotipo 4, 5 6. A menudo es necesario modificar la dosis de IFN a
lo largo del tratamiento. Desde el punto de vista peditrico la edad ms favo-
rable para tratar es a partir de los 3 aos de edad.
BIBLIOGRAFA
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112 nios, evaluando la fibrosis mediante escala Metavir. La gravedad de la fibrosis depen-
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macin matemtica es que la progresin con la edad conducir a cirrosis tras un tiempo
de evolucin de 28 aos como media, existiendo individuos fibrosantes lentos, intermedios
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Infect Dis 2003; 36: 275-280.
De 224 nios espaoles e italianos con hepatitis C, en la primera consulta se observ en el
90% elevacin de ALT, en el 50% la cifra es 2 veces menor de lo normal. En un segui-
miento medio de 5 aos, un 4,5% de los nios lleg a tener transaminasas normales man-
tenidas. El patrn ms frecuente fue la disfuncin continuada y un 40% tuvo fluctuaciones
con valores normales
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Estudio prospectivo italiano de 1.372 parejas consecutivas madre-hijo. Cifran la tasa de
transmisin en un 7,1%. En este estudio, el uso de frmacos de la madre, pero no la posi-
tividad del VIH, fue el factor ms asociado a infeccin del nio. No hubo diferencias si el
parto fue por cesrea o vaginal.
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29. Hepatitis autoinmune
La hepatitis autoinmune es una enfermedad de origen desconocido respon-
sable de una destruccin progresiva del parnquima heptico que evoluciona
hacia cirrosis e insuficiencia heptica y que sin tratamiento conlleva una eleva-
da mortalidad.
Tiene un curso crnico con fluctuaciones y su comienzo est frecuentemen-
te mal definido. Cursa con elevacin de aminotransferasas en suero, hipergam-
maglobulinemia, presencia de autoanticuerpos circulantes, predominio de sexo
femenino y asociacin con haplotipo de HLA A1/B8/DR3 y DR4. Suelen coexis-
tir otras enfermedades autoinmunes en el paciente o en sus familiares.
La hepatitis autoinmune representa una interaccin compleja entre facto-
res desencadenantes, autoantgenos, predisposicin gentica y redes de inmu-
norregulacin.
La hepatitis autoinmune se clasifica de acuerdo a su perfil serolgico en tipo
1, con positividad para anticuerpos antinucleares (ANA), antimsculo liso (AML)
o ambos y tipo 2, con positividad para anticuerpos antimicrosoma de hgado-
rin (LKM1). Un 20% de pacientes pueden no tener al inicio ANA, AML o
anti-LKM1 y tener otros autoanticuerpos relacionados con el hgado: antirrecep-
tor de asialoglicoprotena especfico de hepatocito (ASGP-R), antiantgeno solu-
ble heptico (SLA), anticitosol heptico (LC-1), antiantgeno de hgado-pncre-
as (anti-LP).
La incidencia anual en Europa es de 1,9/100.000 habitantes y su prevalen-
cia de 16,9/100.000 habitantes. Es responsable del 2,6% de los trasplantes hep-
ticos en Europa y del 5,9% en EE.UU. La incidencia es mayor en mujeres que
en hombres (3,6:1) y se produce en todas las edades y grupos tnicos.
La necesidad de tratamiento qued demostrada en un estudio prospectivo
en 1972 que demostr que un 40% de los pacientes con enfermedad grave mor-
an a los 6 meses del diagnstico y desarrollaban cirrosis al menos el 40% de los
supervivientes. Los pacientes con mortalidad precoz son aquellos que tienen nive-
les de aminotransferasas en suero sostenidos mayor de 10 veces los valores
normales o mayor de 5 veces con gammaglobulinas 2 veces los valores norma-
les. Los pacientes con necrosis en puente o multiacinar progresan en un 82% a
cirrosis a los 5 aos y su mortalidad es del 45%. Los pacientes con menor acti-
vidad histolgica y de laboratorio suelen tener un curso ms favorable, pero desa-
rrollan cirrosis el 49% a los 5 aos y mueren el 10% de insuficiencia heptica.
Tres estudios aleatorizados y controlados publicados entre 1971 y 1974
establecieron que la prednisona sola o en combinacin con azatioprina mejo-
ra los sntomas, las pruebas de laboratorio, la histologa y la supervivencia
inmediata. El trasplante heptico se asocia a una supervivencia de pacientes
e injertos mayor del 80% en adultos, pero en nios la recurrencia es ms
frecuente y difcil de tratar.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE HEPATITIS AUTOINMUNE
Requiere hallazgos caractersticos y exclusin de otras enfermedades que
recuerden a la hepatitis autoinmune: enfermedad de Wilson, dficit de alfa-1-
antitripsina, infeccin viral (virus de la hepatitis A, B, C) y frmacos (minociclina,
nitrofurantona, isoniazida, propiltiouracilo, alfa-metil-dopa).
Clnica
Se debe sospechar en un nio con sntomas de agudos o crnicos de hepa-
titis en ausencia de otras etiologas, sobre todo si en l o en sus familiares coexis-
ten enfermedades autoinmunes.
Ms de la mitad de los nios presentan al inicio una clnica similar a una hepa-
titis aguda prolongada y un 10% (sobre todo pacientes LKM1 y menores de 2
aos) debutan como fallo heptico, el resto inician una clnica insidiosa de enfer-
medad heptica y un pequeo porcentaje son diagnosticados de forma casual.
Excluidos los nios con fallo heptico, la clnica es similar en la tipo 1 y en la tipo
2.
Histologa
La diana de la lesin es el hepatocito. Por tanto, existir hepatitis con acti-
vidad moderada o grave con necrosis en sacabocados con o sin hepatitis lobu-
lar o necrosis en puentes centro-portal, siendo el infiltrado portal predominan-
temente linfoplasmocitario. No deben existir lesiones biliares, granulomas, depsitos
de cobre u otros cambios que sugieran otra etiologa. Los hallazgos de ductope-
nia o colangitis destructiva aadida pueden apoyar el diagnstico de colangitis
esclerosante autoinmune descrito en nios. Es necesario realizar una colangio-
grafa para diagnosticar la enfermedad. La presencia de esteatosis o sobrecarga
de hierro sugieren diagnsticos alternativos como hepatitis C, enfermedad de
Wilson o toxicidad por drogas.
La histologa inicial es de cirrosis en la mitad de los nios. Los nios con fallo
heptico presentan colapso multi o panacinar.
Bioqumica
Puede existir cualquier elevacin de aminotransferasas, que suele ser impor-
tante, sin elevacin marcada de la fosfatasa alcalina. Los niveles de aminotrans-
ferasas y gammaglobulina no predicen el patrn histolgico ni la presencia de
cirrosis. Las concentraciones de cobre, ceruloplasmina y alfa-1-antitripsina deben
ser normales.
La concentracin de gammaglobulinas sricas o IgG total debe ser mayor de
1,5 veces su lmite superior.
Casi la mitad de los nios presenta datos de insuficiencia heptica (INR alar-
gado y disminucin de albmina) al inicio de la enfermedad. Se suelen asociar
326 M.C. Camarena Grande
otras alteraciones inmunolgicas como dficit de IgA (hasta en el 40% de nios
con tipo 2), de C3 y C4.
Autoanticuerpos
Seropositividad de ANA, AML o LKM1 a ttulo mayor de 1:20 en nios median-
te inmunofluorescencia indirecta o en seccin de tejido de roedores. Se debe
excluir infeccin por virus de la hepatitis A, B y C y otros virus hepatotropos (cito-
megalovirus y Epstein-Barr) as como exposicin a drogas hepatotxicas y a alco-
hol.
Los criterios diagnsticos han sido definidos por un grupo de expertos (Tabla
I). Las diferencias entre diagnstico definitivo y probable se deben fundamental-
mente al grado de elevacin de gammaglobulinas o de inmunoglobulina G, nive-
les de autoanticuerpos y exposicin a medicacin o a infecciones que puedan
producir dao heptico. No existen requerimientos de tiempo para poder esta-
Hepatitis autoinmune 327
TABLA I. Criterios diagnsticos de hepatitis autoinmune
Parmetros Diagnstico definitivo Diagnstico probable
Histologa heptica Hepatitis de interfase con Igual que para definida
actividad moderada o grave
Sin lesin biliar, granulomas
o cambios sugestivos de otra
etiologa
Bioqumica Cualquier elevacin de Pacientes con alteraciones
transaminasas, sobre todo si en cobre o ceruloplasmina
la fosfatasa alcalina no est pero en los que se ha
marcadamente elevada excluido enfermedad de
Concentracin normal de cobre, Wilson
ceruloplasmina y alfa-1-antitripsina
Inmunoglobulinas Gammaglobulinas sricas o Cualquier elevacin de
cifra de IgG mayor de 1,5 veces gammaglobulinas o IgG por
su valor normal encima de la normalidad
Autoanticuerpos Seropositividad para ANA, AML Pacientes negativos para estos
o anti-LKM1 a un ttulo mayor anticuerpos pero seropositivos
de 1:20 para otros anticuerpos
hepticos
Virus Sin marcadores de infeccin Igual que para definida
por virus de la hepatitis A, B y C
Otros factores Consumo de alcohol menor de Consumo de alcohol menor
etiolgicos 25 g/da. de 50 g/da y no exposicin
No historia de exposicin a a frmacos hepatotxicos
frmacos hepatotxicos
Basado en las recomendaciones del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (J Hepatol
1999; 31: 929-38).
blecer cronicidad y los datos de colestasis clnica, de laboratorio o histolgicos
excluyen el diagnstico.
La presencia de anticuerpos frente al receptor de la asialoglicoprotena (ASGPR),
antiantgeno tipo 1 de citosol especfico de hgado (anti-LC1), antiantgeno solu-
ble de hgado/hgado pncreas (anti-SLA/LP) antiactina y/o anticitoplasma de
neutrfilo perinucleares apoyan el diagnstico si estn ausentes otros marcado-
res convencionales.
Se ha desarrollado un sistema (score) para usar junto con los criterios des-
criptivos en los casos difciles o cuando se necesita una comprobacin ms obje-
tiva (Tabla II). Sopesando cada componente del sndrome se pueden acomodar
hallazgos discrepantes (niveles normales de gammaglobulinas que se observan
en el 20% de nios con hepatitis autoinmune).
TABLA II. Sistema de puntuacin para el diagnstico de hepatitis autoinmune
Sexo femenino +3 Otras enfermedades autoinmunes en +2
el nio o familiares de primer grado
Cociente fosfatasa alcalina/
AST (o ALT) Otros autoanticuerpos: anti-SLA/LP, +2
> 3 -2 LC1, ASGPR, pANCA, antiactina
1,5-3 0
< 1,5 +2 Hallazgos histolgicos
Necrosis erosiva +3
Valor por encima de normal Infiltrado linfoplasmocitario +1
inmunoglobulinas o IgG predominante
< 2 +3 Rosetas +1
1,5-2 +2 Nada de lo previo -5
1-1,5 +1 Afectacin biliar -3
< 1 0 Otros cambios que sugieran -3
distinta etiologa
Ttulos de ANA, AML o anti-LKM 1
> 1:20 +3 HLA DR3 o DR4 +1
1:20 +2
< 1:20 0 Respuesta al tratamiento
Completa +2
Marcadores de infeccin viral Recada +3
Positivos -3
Negativos +3 Alcohol
< 25 g/da +2
Medicacin hepatotxica > 60 g/da -2
S -4
No +1
Basado en las recomendaciones del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (J Hepatol
1999; 31: 929-938). Interpretacin de los puntos del score: hepatitis autoinmune (HAI) defi-
nida por ms de 15 puntos antes de iniciar tratamiento o ms de 17 tras tratamiento; HAI
probable 10 a 15 antes de tratamiento y 12 a 17 tras este.
La hepatitis autoinmune tpica entra en remisin con tratamiento con cor-
ticoides y frecuentemente recidiva despus de retirar el tratamiento. Estas carac-
tersticas de respuesta se han incorporado tambin al sistema de puntuacin, de
forma que esta se puede ver aumentada o disminuida. El diagnstico de hepa-
titis autoinmune es definitivo con una puntuacin mayor de 15 antes de trata-
miento o mayor de 17 despus de este. La sensibilidad del score es del 97-100%
y su especificidad para excluir hepatitis autoinmune en pacientes con hepatitis
C del 66-92%.
En la mayora de ocasiones no es necesario el sistema de score para el diag-
nstico de hepatitis autoinmune, porque generalmente estn bien definidos los
componentes clnicos, histolgicos y de laboratorio.
El mayor valor del score puede estar en el diagnstico objetivo de sndromes
variantes o atpicos que se parecen a la enfermedad clsica. Su mayor debilidad
se encuentra en excluir sndromes colestsicos con hallazgos autoinmunes. En
estas situaciones la habilidad del score para excluir la hepatitis autoinmune es
del 45-65%. Los criterios diagnsticos en nios son diferentes que en adultos, los
niveles de autoanticuerpos tienden a ser menores y su presencia a cualquier ttu-
lo en combinacin con otro elemento requerido es suficiente para el diagnstico.
Los autoanticuerpos no son patognicos ni especficos de la enfermedad y
su expresin puede variar en el curso de la hepatitis autoinmune. Un ttulo bajo
no excluye el diagnstico ni uno alto lo confirma en ausencia de otros datos.
En nios se ha demostrado, en la evolucin de la hepatitis autoinmune, corre-
lacin entre el grado de actividad de la enfermedad y el nivel de IgG y autoan-
ticuerpos.
Los pacientes seronegativos al inicio pueden ser clasificados como hepatitis
criptogentica hasta que aparezcan marcadores convencionales en la evolucin
u otros autoanticuerpos, que no estn disponibles convencionalmente.
ANTICUERPOS CONVENCIONALES
Se deben determinar los ANA, antimsculo liso y anti-LKM1 en pacientes con
hallazgos clnicos, de laboratorio e histolgicos que sugieran hepatitis autoinmu-
ne.
ANA
Es el marcador tradicional de hepatitis autoinmune y est presente solo (10%)
o con anti-ML (15%) en el 25% de los nios que presentan hepatitis autoinmu-
ne en nuestro medio. La reactividad nuclear puede ser comprobada por inmu-
nofluorescencia indirecta, en lneas celulares Hep-2 o por enzimoinmunoensa-
yo usando placas de microttulo con antgenos recombinantes adsorbidos o
altamente purificados. Las dianas de los ANA son inciertas en la hepatitis autoin-
mune y muchos ANA no son reactivos con los antgenos nucleares recombi-
nantes principales. As, y hasta que se definan completamente los parmetros de
enzimoinmunoensayo, es preferible realizar los ANA mediante inmunofluores-
cencia indirecta.
Los ANA en la hepatitis autoinmune reaccionan frente a diversos antgenos
nucleares recombinantes incluyendo el centrmero y las ribonucleoprotenas.
Ninguna de estas reactividades se ha asociado a un patrn especfico de inmu-
nofluorescencia indirecta o de importancia pronstica. As, los patrones homo-
gneo o moteado no tienen significado clnico. Los ANA pueden encontrarse en
la cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, la hepatitis viral y por
drogas y su patrn puede variar en el mismo paciente.
Antimsculo liso (anti-ML)
Se dirige a componentes actina y no actina, incluyendo: tubulina, vimentina,
desmina y esqueletina y son tambin marcadores clsicos de enfermedad autoinmu-
ne. Est presente solo (15%) o con ANA (15%) en el 30% de nios con hepatitis
autoinmune. Se han descrito tres tipos usando fibroblastos cultivados con vinblasti-
na. Son anticuerpos frente a actina, tubulina y filamentos intermedios. Los anti-ML
estn presentes en una variedad de enfermedades hepticas y no hepticas y su uti-
lidad como marcadores diagnsticos depende del sndrome clnico. Como los ANA,
tienen variabilidad de expresin en pacientes individuales. Tpicamente se demues-
tran mediante inmunofluorescencia indirecta en estmago y rin de rata.
Anti-LKM1
Tpicamente aparecen en ausencia de ANA o anti-ML. Muestran reactividad
frente a tbulos proximales de rin y hepatocitos de rata por inmunofluorescen-
cia indirecta. Los LKM1 reaccionan con alta especificidad frente a una secuencia
corta lineal de antgeno recombinante, citocromo monooxigenasa CYP2D6 (P450
II D6) y tambin inhiben la actividad in vitro del CYP2D6. Los linfocitos que infil-
tran el hgado tienen reactividad especfica frente a CYP2D6 y as se implica a este
citocromo como un autoantgeno en la hepatitis autoinmune, ya que se ha demos-
trado su exposicin en la membrana del hepatocito. Existe homologa entre el
CYP2D6 y el genoma del virus C y se puede encontrar anti-LKM en esta infeccin
que suele reaccionar frente a epitopos distintos en el CYP2D6 recombinante que
los que se asocian a la hepatitis autoinmune. Los nios con infeccin por el VHC
y anti-LKM asociado muestran mayor fibrosis en la histologa heptica. Los LKM
solo causan el 4% de las hepatitis autoinmunes en EE.UU., pero en Europa son res-
ponsables de casi la mitad de casos en nios.
pANCA
Son comunes en las enfermedades autoinmunes y generalmente estn dis-
ponibles. Se han usado para reclasificar a pacientes con hepatitis crnica crip-
togentica en hepatitis autoinmune. No tienen especificidad diagnstica ni impli-
caciones teraputicas.
OTROS AUTOANTICUERPOS
En los ltimos aos se han continuado caracterizando nuevos anticuerpos,
ya que pueden ser la causa del proceso inmunopatognico subyacente y ser cla-
ves en la bsqueda de un antgeno diana. Adems, pueden aumentar la preci-
sin diagnstica y ser tiles como ndice pronstico. Generalmente no estn dis-
ponibles ni estandarizados.
Antiactina
Tienen menor sensibilidad que los anti-ML y no parecen que los reempla-
cen para el diagnstico. Son ms frecuentes en paciente: DR3 con menor edad
de inicio y peor respuesta a tratamiento y pueden tener un valor pronsti-
co.
Anti-ASGPR
Pueden coexistir con ANA, anti-ML y anti-LKM1 y tener importancia pro-
nstica. Estn presentes en un tercio de los nios. Se dirigen frente a una gli-
coprotena transmembrana en la superficie del hepatocito que puede captu-
rar internalizar y presentar antgenos potenciales. Su presencia se correlaciona
con la actividad histolgica y su desaparicin con la respuesta al tratamien-
to. Su persistencia anuncia la recada tras la retirada de corticoides. As, los
anti-ASGPR pueden ser un marcador genrico de hepatitis autoinmune, una
prueba biolgica de un importante autoantgeno y un ndice de respuesta a
tratamiento.
Anti-SLA/LP
Son marcadores muy especficos de hepatitis autoinmune y estn presen-
tes en el 75% de los nios. El antgeno diana es una protena citoslica de 50 kD,
que es probablemente un transportador de ribonucleprotena (T-RNA) involucra-
do en la incorporacin de selenocistena en las cadenas polipeptdicas o una seri-
na hidroximetil transferasa involucrada en la va de la selenocistena. No define
un subgrupo de hepatitis autoinmune, pero permite reclasificar pacientes con
hepatitis criptogentica como autoinmune. Se asocia a HLA DR3 y propensin
de recada. En Europa existe un test comercial para detectarlo. Se detecta en nios
con hepatitis autoinmune tipo 1 y 2, aunque a mayor ttulo en la tipo 2. Es ms
frecuente en las nias; los nios que los presentan tienen menor edad al diag-
nstico.
Anti-LC1
Es especfico de hepatitis autoinmune y su diana antignica es la formi-
minotransferasa y la argininosuccinato liasa. Es prevalente en menores de 20
aos. El 32% de los pacientes anti-LC1 son tambin anti-LKM1. Es el nico mar-
cador en el 10% de pacientes con hepatitis autoinmune, aunque tambin se
ha detectado en pacientes con colangitis esclerosante primaria. El anticuerpo
se ha asociado con coexistencia de enfermedad inmunolgica, presencia de
inflamacin hepatocelular marcada, ausencia de infeccin por el VHC y pro-
gresin rpida a cirrosis. No se ha detectado en nios con hepatitis autoinmu-
ne fulminante. Los niveles de anti-LC1 fluctan con la actividad inflamatoria en
contraste con anti-LKM1 y pueden ser tiles como marcadores de inflamacin
hepatocelular.
SUBCLASIFICACIONES
Se han propuesto dos tipos segn los marcadores inmunolgicos. No tienen
distinta etiologa ni respuesta a tratamiento en nios mayores.
Hepatitis autoinmune tipo 1
Se asocia con ANA/anti-M. Constituye el 60% de casos en nios. Afecta a
todas las edades y se asocia con HLA DR3 (DRB1*0301) y DR4 (DRB1*0401) en
caucsicos de Europa y norteamericanos. Los DR3 y DR4 influencian la expresin
de la enfermedad, su comportamiento y susceptibilidad.
Los paciente con DR3 son ms jvenes, presentan mayor falta de respuesta
al tratamiento y a las recadas y necesitan ms frecuentemente trasplante que los
DR4, que son mayores, responden mejor a tratamiento y suelen tener otras enfer-
medades autoinmunes asociadas. Los pANCA, que son comunes en la HAI tipo
1, no se detectan en la tipo 2.
Hepatitis autoinmune tipo 2
Se caracteriza por la presencia de anti-LKM1, es ms frecuente en Europa,
donde causa el 40% de casos de hepatitis autoinmune, y Sudamrica que en
Amrica del Norte y se asocia a DRB1*0701.
Existe una forma distinta de hepatitis autoinmune anti-LKM1 asociada a dis-
trofia ectodrmica-candidiasis y poliendocrinopata autoinmune (APECED). Se
debe a un defecto nico en un gen (regulador autoinmune tipo 1: AIRE 1) en el
cromosoma 21q22.3 que puede alterar la supresin tmica de las clulas T auto-
rreactivas. Se caracteriza por distrofia ectodrmica, candidiasis mucocutnea,
fallo de mltiples glndulas endocrinas (paratiroides, ovarios, adrenales) produc-
cin de autoanticuerpos y hepatitis autoinmune en varias combinaciones sindr-
micas. Tiene herencia mendeliana, no se asocia a HLADR y no predomina en
mujeres. La enfermedad heptica es especialmente agresiva en estos casos y no
responde bien al tratamiento estndar.
Sndrome de hepatitis a clulas gigantes Coombs (+)
Se considera una forma peculiar de hepatitis autoinmune y solo se presen-
ta en nios, generalmente menores de dos aos. Se asocia a anemia hemoltica
y suele tener mala respuesta a tratamiento con recadas constantes tras el tras-
plante. Su frecuencia es menor del 5%.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Los ensayos controlados han demostrado mejora clnica e histolgica con
tratamiento con corticoides en las formas graves. Los pacientes con cirrosis res-
ponden igual de bien que los no cirrticos y la esperanza de vida a los 20 aos
en pacientes tratados es mayor del 80%.
Definicin de respuesta al tratamiento
Respuesta completa
Es la mejora marcada de sntomas y vuelta a la normalidad completa de
todos los parmetros de funcin heptica y gammaglobulinas en el primer ao
y mantenida al menos durante 6 meses de terapia de mantenimiento o, si se
ha realizado una biopsia en este perodo, con actividad mnima.
Recada
Es el restablecimiento de la actividad de la enfermedad despus de la induc-
cin de remisin bien al suspender el tratamiento o intentar reducirlo. Los pacien-
tes con recada muestran mayor progresin a cirrosis.
Fallo del tratamiento
Es el empeoramiento clnico y de laboratorio a pesar del tratamiento. Se pro-
duce en menos del 9% de los nios.
En un 13% de los pacientes ocurre una respuesta incompleta, caracteriza-
da por mejora, clnica, de laboratorio e histolgica, pero sin lograr la remisin.
Tratamiento convencional
La pauta inicial de tratamiento consiste en prednisona a dosis de 2 mg/kg/da
con dosis tope de 60 mg/da durante 15 das. Si se obtiene una buena respues-
ta se asocia azatioprina a dosis 1-2 mg/kg y se desciende la dosis de predniso-
na hasta llegar a 0,1-0,2 mg/kg/da en 6-8 semanas. Posteriormente, si la fun-
cin heptica es normal se pasa a administracin de prednisona en das alternos
manteniendo fija la azatioprina. La monoterapia con prednisona est indicada en
nios con citopenias graves asociadas o no a hiperesplenismo. Se deben realizar
controles rutinarios de funcin heptica, hemograma y amilasa cada 4 semanas
hasta la remisin y luego trimestralmente.
Los nios tienen buena respuesta al tratamiento, con normalizacin de la
funcin heptica en 6-9 meses en el 80%. Son factores pronstico relacionados
con evolucin hacia el fallecimiento o necesidad de trasplante: la menor edad al
diagnstico, presencia de LKM1, tiempo de protrombina prolongado, mayor cifra
de bilirrubina y mayor ndice de actividad histolgica. De forma que los nios
con hepatopata grave inicial consiguen la remisin en un 75% y casi el 100%
de aquellos con hepatopata no grave.
El objetivo en los nios es mantener transaminasas normales o con mnima
alteracin con la menor dosis posible de medicacin. A largo plazo se suelen con-
seguir dosis bajas y el tratamiento debe ser individualizado. En nios no existe
experiencia con azatioprina sola como mantenimiento.
El punto final de tratamiento sera cuando se ha conseguido una funcin
heptica normal mantenida durante 2 aos y la biopsia heptica no muestra infla-
macin. Hay que tener en cuenta que en el 55% de los pacientes con transami-
nasas normales y gammaglobulina durante el tratamiento se encuentra en la
biopsia hepatitis de interfase y en ellos no se debe retirar el tratamiento. En nues-
tra experiencia no se logr la retirada de tratamiento en ningn paciente. En la
serie del Kings College se pudo retirar el tratamiento en un 19% de nios con
hepatitis autoinmune tipo 1 y en ninguno con tipo 2.
En el seguimiento, el 40% de los nios presentan uno o ms episodios de
recada que puede condicionar en un cuarto de nios con presentacin grave
evolucin hacia insuficiencia heptica y aparicin de complicaciones de cirrosis.
El tratamiento de la recada ser volver a la pauta original de inmunosupresin y
posterior mantenimiento de forma indefinida.
Los efectos secundarios de los corticoides se observan con mayor frecuencia
en nios cirrticos al inicio (que constituyen el 50% de pacientes), posiblemen-
te por mayores niveles en suero de prednisona no ligada por hipoalbuminemia.
Consisten en efectos cosmticos: Cushing, acn, obesidad troncular, que son
sobre todo aparentes en los 6 primeros meses de tratamiento y retraso del cre-
cimiento en la fase de administracin de corticoide diario. Otros, ms graves, son
poco frecuentes en nios y estn relacionados con la necesidad de utilizar dosis
elevadas de corticoides por falta de remisin o recadas mltiples: osteoporosis,
aplastamiento vertebral, cataratas, hipertensin, diabetes. Se deben realizar ex-
menes peridicos oftalmolgicos para descartar cataratas y medir la presin intra-
ocular. En pacientes que precisan dosis elevadas de corticoides se debe asociar
al tratamiento vitamina D y calcio y realizar controles de densitometra sea.
La azatioprina puede producir en menos del 10% de los nios la supresin
de mdula sea (leucopenia y trombocitopenia) y tambin con menor frecuen-
cia, vmitos, hepatitis colestsica, enfermedad venoclusiva, pancreatitis y rash.
La eliminacin de 6-mercaptopurina la realiza la tiopurina metiltransferasa; los
genes que la codifican son muy polimrficos y la actividad del enzima es induci-
ble por azatioprina. Un 0,3% de la poblacin tiene actividad baja de este enzi-
ma y es intolerante a la azatioprina; un 11% de la poblacin son heterocigotos
para el dficit enzimtico y tienen actividad intermedia. En nias adolescentes
y con riesgo terico de embarazo hay que avisar del posible riesgo (solo proba-
do en ratones) de teratogenicidad de la azatioprina: anomalas del esqueleto,
paladar hendido, disminucin del tamao del timo, hidrops fetalis, supresin
hematopoytica y mayor riesgo de prematuridad y bajo peso neonatal.
Tratamientos alternativos
Budesonida: es un corticoide de segunda generacin cuyos metabolitos care-
cen de actividad glucocorticoide. Se ha usado en Europa en estudios piloto
con buenos resultados.
La ciclosporina, que inhibe la calcineurina e impide la transcripcin de la
interleucina 2, reduce la expresin de citocinas y disminuye la proliferacin
de linfocitos T. Se ha demostrado su eficacia y falta de efectos adversos impor-
tantes en tratamientos cortos. Se debe monitorizar la funcin renal y tensin
arterial. Solo debe usarse en centros con experiencia en el empleo de este
frmaco, ya que en tratamientos prolongados puede inducir la aparicin
de sndrome linfoproliferativo relacionado con infeccin por virus de Epstein-
Barr y producir disfuncin renal permanente. Se ha usado con xito en las
siguientes situaciones:
Induccin de remisin en monoterapia con ciclosporina A durante 6 meses
para evitar los efectos adversos de los corticoides a altas dosis en la fase
inicial de tratamiento. Posteriormente se aaden prednisona y azatiopri-
na a dosis bajas y se suspende la ciclosporina a lo largo del sptimo mes.
Este estudio se realiz en 84 nios, se obtuvo la remisin en el 94,1% y
los efectos secundarios de la ciclosporina fueron bien tolerados y desa-
parecieron cuando se suspendi esta. Un paciente precis trasplante por
falta de respuesta.
Tratamiento indefinido en monoterapia con ciclosporina en nios con ries-
go elevado de complicaciones por esteroides (diabetes, cataratas, obesi-
dad) o que han desarrollado esas complicaciones debido al uso previo de
prednisona. El estudio se realiz en 20 nios y todos normalizaron las tran-
saminasas al sexto mes con mnimos efectos secundarios.
Tratamiento de nios sin remisin con tratamiento convencional en los
que se emplea asociada a prednisona y azatioprina.
Tratamiento de nios con presentacin como fallo heptico agudo en la
que se utiliza a dosis de 1 mg/kg/da cada 12 horas por va intravenosa
inicialmente y posterior paso a va oral, ajustada segn niveles, ms aza-
tioprina a 1,5 mg/kg/da ms prednisona a 2 mg/kg/da.
El mofetil micofenolato, antagoniza la sntesis de purinas y depleciona las
reservas de nucletidos de guanina necesarias para la sntesis de ADN y la
expansin de clones de clulas T. Parece ms selectivo para linfocitos que
la azatioprina, pero no ha sido probado en estudios amplios en nios. En
nuestra experiencia se ha mostrado til para conseguir la remisin de la enfer-
medad en nios con refractariedad al tratamiento convencional y en casos
de intolerancia a azatioprina con ahorro de esteroides.
Tratamiento de la hepatitis autoinmune refractaria
En un 15% de los nios se produce fallo del tratamiento, bien por falta de
remisin inicial o por desarrollo de complicaciones de cirrosis en la evolucin
(ascitis, sangrado, etc.). Estos nios deben ser valorados para la realizacin de un
trasplante heptico.
En nios con un inicio grave de la enfermedad se puede determinar en las
dos primeras semanas la probabilidad de una respuesta significativa al tratamien-
to con corticoides. La resolucin de al menos una anomala de laboratorio, mejo-
ra de la hiperbilirrubinemia pretratamiento y/o falta de empeoramiento de cual-
quier test durante el tratamiento indica que este ser efectivo pronto. Al revs,
la necrosis multiacinar y una hiperbilirrubinemia que no mejora en dos sema-
nas identifica a pacientes que necesitarn trasplante. Un caso especial son los
nios que debutan como fallo heptico; un 50-75% son refractarios al tratamien-
to y precisarn trasplante.
La recada de la enfermedad postrasplante es ms frecuente que en adultos
y ms grave, condicionando frecuentemente la prdida de injertos. Esta se pro-
duce en un 40 a 80% de nios y la recada histolgica puede preceder a la bio-
qumica. Estos nios presentan, as mismo, mayor gravedad de los episodios de
rechazo y de complicaciones vasculares tardas.
RESUMEN
La hepatitis autoinmune es una enfermedad sintomtica y grave de la infan-
cia. La clave inicial en su diagnstico es la deteccin de autoanticuerpos en un nio
con disfuncin heptica. Otros criterios diagnsticos son: presencia de hipergam-
maglobulinemia, disfuncin heptica sin elevacin importante de fosfatasa alcali-
na, lesin histolgica con necrosis erosiva e infiltrado portal de linfocitos y clulas
plasmticas y respuesta al tratamiento inmunosupresor. El diagnstico es difcil a
veces, debido a la ausencia de hipergammaglobulinemia al inicio hasta en un 20%
de los nios, la variedad de signos y sntomas de presentacin, la ausencia de auto-
anticuerpos en el momento del inicio y, en un grupo reducido de pacientes, por
presentar sndrome de sobreposicin con colangitis esclerosante primaria.
El tratamiento previene el curso natural de la enfermedad a dao grave y
fallecimiento. Se basa en el empleo de prednisona generalmente asociada a aza-
tioprina para permitir dosis menores de la primera. La respuesta global al trata-
miento es buena y se produce en el 90% de pacientes. La retirada del tratamien-
to produce recada de la enfermedad casi de forma constante, por lo que el
tratamiento suele ser indefinido. Los nios con hepatopata grave al inicio preci-
san trasplante heptico en un 25% por falta de respuesta inicial o evolucin hacia
cirrosis descompensada en el seguimiento. Un 10% de nios presenta fallo hep-
tico al diagnstico, tiene mala respuesta al tratamiento y precisa trasplante en el
50-75% de los casos. Los tratamientos con otros inmunosupresores asociados
con la ciclosporina deben reservarse para pacientes que debutan con fallo hep-
tico, son refractarios al tratamiento convencional o presentan complicaciones
graves secundarias al tratamiento esteroideo.
BIBLIOGRAFA
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2): S62-73.
En este artculo se revisan los criterios diagnsticos y el tratamiento de la hepatitis autoin-
mune en nios por un grupo de expertos. A pesar de que hay rasgos clnicos y bioqumi-
cos caractersticos, existen situaciones en que el diagnstico puede ser difcil como en el sn-
drome de sobreposicin de colangitis esclerosante-hepatitis autoinmune, en nios sin
hipergammaglobulinemia o en pacientes con infeccin por el VHC y anti-LKM positivos. Se
ratifica la utilidad del tratamiento con corticoides y azatioprina en la mayora de los casos.
El tratamiento con otros inmunosupresores como la ciclosporina se debe reservar a situa-
ciones especiales y centros con experiencia en su uso. El trasplante heptico queda limita-
do a casos refractarios al tratamiento convencional.
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Es el primer estudio europeo sobre el tratamiento con ciclosporina A en nios con hepati-
tis autoinmune tipo 2. Se emplea en 15 nios como inmunosupresin primaria, por tener
factores de riesgo de mala tolerancia a esteroides y en 5 pacientes como tratamiento de
rescate (que haban recado, previamente tratados con dosis elevadas de esteroides). En
todos ellos se obtuvo remisin y los efectos secundarios fueron leves. En otros dos pacien-
tes con fallo heptico agudo se logr la remisin aadiendo ciclosporina al tratamiento con-
vencional con corticoides y azatioprina.
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En este artculo se presenta la experiencia del Kings College Hospital en 52 nios con hepa-
titis autoinmune: 32 tipo 1 y 20 tipo 2. La forma ms frecuente de presentacin es como hepa-
titis aguda en el 56% de los casos y fallo heptico en el 11,5%. Los nios con tipo 1 son meno-
res y presentan cifra de bilirrubina y AST ms elevadas. La mitad de los pacientes presentan
insuficiencia heptica en la presentacin y cirrosis en la histologa. Los pacientes que debutan
como fallo heptico suelen precisar trasplante, siendo excepcional la mejora con tratamien-
to esteroideo. En el resto de pacientes se consigue la remisin en el 93% con tratamiento
con prednisona ms azatioprina o prednisona sola. Se consigue retirar el tratamiento en el
19% de pacientes con hepatitis autoinmune tipo 1 y en ninguno con tipo 2. Diecinueve nios
presentan uno o ms episodios de recada. Los niveles de bilirrubina y el INR prolongado al
diagnstico son factores predictivos de muerte o necesidad de trasplante.
Obermayer-Straub P, Strassburg CP, Manns MP. Autoimmune hepatitis. J Hepatology
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INTRODUCCIN
El hgado, denominado grficamente laboratorio principal del cuerpo huma-
no, est configurado por una compleja estructura anatomofuncional que inter-
viene en mltiples procesos metablicos, tanto del nio como del adulto, y asume,
entre sus importantes y numerosas competencias, el papel de filtro y aclaramien-
to de ciertas sustancias nocivas, exgenas o endgenas, medicamentos o txi-
cos, que por cualquier circunstancia afectan al organismo.
INCIDENCIA EN EL NIO
La enfermedad heptica inducida por drogas es ms frecuente en el adulto
que en el nio. No est claro por qu los adultos son ms susceptibles que los
nios a sufrir hepatitis txicas y medicamentosas, aunque se cree que es porque,
a diferencia de los adultos, los nios raramente toman medicamentos con efec-
tos hepatotxicos, de forma particular los empleados en el tratamiento de afec-
ciones cardiovasculares, antihipertensivos y antidepresivos, entre otros, que
son ms propios de ese grupo etario. Adems, el proceso metablico de frma-
cos y drogas a nivel heptico difiere claramente en ambos grupos, de tal mane-
ra que a medida que avanza la edad, tal vez por realizarse las reacciones hepa-
totxicas ms lentamente, la gravedad de las lesiones es mayor.
En la actualidad se admiten varios factores epidemiolgicos que van a favo-
recer la toxicidad heptica de ciertos frmacos. As, un estudio realizado en pacien-
tes peditricos controlados en rgimen hospitalario y ambulatorio, ha determi-
nado su mayor incidencia en nios menores de 5 aos, y dentro de este grupo,
aquellos que padecen alguna enfermedad neoplsica.
Tambin el sexo es un factor que discrimina la hepatotoxicidad de ciertos
frmacos: la azatioprina en el varn y la metildopa y nitrofurantona en la mujer
son claros ejemplos. Los cambios metablicos propios de la pubertad pueden
modificar la susceptibilidad al dao heptico, siendo superponibles a los del adul-
to joven, de forma ms intensa en la mujer que en hombre.
El estado nutricional y la masa magra corporal (mayor en el nio) es otro fac-
tor a considerar en la particularidad de la toxicidad heptica: el halotano en la
obesidad y el paracetamol en el ayuno y/o desnutricin lo corroboran.
Otro factor epidemiolgico a tener en cuenta es el relacionado con el estilo
de vida: los nios y la mayor parte de adolescentes no beben alcohol de forma
rutinaria ni fuman, lo que les mantiene libres de los hbitos que claramente pre-
disponen a la hepatotoxicidad por drogas en los adultos.
La inmunosupresin en pacientes a los que se ha realizado un trasplante de
rgano, sea o no el hgado el rgano trasplantado, condiciona otra forma de toxi-
30. Hepatitis medicamentosa y txica
A. Zurita Molina
cidad heptica inducida por frmacos. Las frecuentes infecciones por grmenes
oportunistas precisan del empleo de frmacos cuya toxicidad puede infligir dao
heptico (tal el caso de los antifngicos, antivirales, antibiticos), hecho que oca-
sionalmente aboca a fallo heptico agudo. Es muy importante valorar esta toxi-
cidad, ms, si se tiene en cuenta lo variado y complejo conque se manifiesta
clnicamente, permitiendo junto a la biopsia heptica, diagnosticar y tratar pre-
cozmente esta no rara complicacin.
METABOLISMO HEPTICO DE FRMACOS
Para comprender la variedad de mecanismos que intervienen en la lesin
heptica debida a frmacos y txicos, es necesario recordar esquemticamente
el papel que desempea este rgano en su metabolismo.
El metabolismo heptico de las drogas, o biotransformacin, es un impor-
tante aspecto de la funcin heptica. Esta se divide en 2 fases bien diferenciadas:
activacin (fase I) y detoxificacin (fase II), en las que intervienen diversas enzi-
mas. Respecto a la hepatotoxicidad, el balance entre la fase I y la fase II es crti-
co. Los factores que influyen en este balance son la edad, estado de desarrollo,
estado de nutricin (normal, ayuno o malnutricin) y la coadministracin de dro-
gas e inmunomoduladores empleados en una infeccin viral. Los inductores pue-
den alterar o estimular la fase I o la fase II, pero no por igual. La farmacocinti-
ca de la droga, sobre todo si es a partir del tracto gastrointestinal u otro rgano,
y el modo de excrecin tambin afecta la biotransformacin heptica. Si la droga
se toma en una sola dosis, fraccionadamente o de forma prolongada por pro-
cesos crnicos, se afecta de diferente modo el metabolismo heptico. Finalmen-
te, el polimorfismo del citocromo P-450 y varias enzimas de la fase II tambin
van a influenciar este balance.
La hemoprotena citocromo P-450 es particularmente importante en el hga-
do, aunque se ha encontrado en ms tejidos corporales. Se asocia a la reaccin
de la fase I. Estas reacciones incluyen hidroxilacin, dealquilacin y deshalogeni-
zacin, entre otras. La caracterstica comn en todas las reacciones es que un
tomo de oxgeno molecular es insertado en el sustrato, siendo por lo tanto
monooxigenasas. Por contra, no todas las formas de citocromo P-450 son abso-
lutamente restrictivas a un nico sustrato, circunstancia que es conocida como
especificidad de sustrato. Otra caracterstica importante del citocromo P-450 es
su inducibilidad.
Actualmente se han identificado 36 familias diferentes de citocromo P-450 en
las bases de las primeras secuencias de aminocidos e identificado y secuenciado
las estructuras genticas de muchos de estos citocromos P-450, incluidos varios de
diversos tejidos humanos. Recientes investigaciones en citocromo P-450 humanos
han mostrado que las subfamilias 1, 2B, 2C, 2D, 2E y 3, son particularmente
importantes en el metabolismo y toxicidad de drogas y xenobiticos.
El resultado de la mayora de las reacciones de biotransformacin es hacer el
sustrato de una futura modificacin polar de una reaccin fase II. La fase II de
detoxificacin se realiza por diferentes tipos de enzimas, incluyendo glutatin S
340 A. Zurita Molina
transferasa, glucuronil transferasa, epxido hidrolasa, sulfotransferasa, N-acetil-
transferasas, y enzimas responsables de la conjugacin de glicina.
Muchos frmacos son lipoflicos y es necesario que se conviertan en meta-
bolitos hidrosolubles para poder eliminarse por la orina o por la bilis. Este proce-
so lo lleva a cabo el hgado mediante dos clases de reacciones. El citocromo P-
450 oxida al frmaco, mientras que las enzimas conjugantes aaden un grupo
polar hidrosoluble como cido glucurnico, sulfato, glutatin o aminocidos.
El citocromo P-450 se reduce primeramente por la NADPH citocromo P-450
reductasa, tras lo cual puede fijar el oxgeno molecular como un sexto ligando
de su hierro hem. Al introducir un segundo electrn se forma un complejo hie-
rro-oxo que puede oxidar muchos sustratos. El citocromo P-450 est compues-
to por varias isoenzimas con el mismo centro oxidante (hierro hem), pero con
diferentes apoprotenas, que le confieren distinta actividad ante diversos sustra-
tos, representando un sistema verstil que puede metabolizar multitud de com-
puestos tanto endgenos como exgenos (frmacos y txicos), aunque no exen-
to de inconvenientes.
Mientras que algunos frmacos se transforman en metabolitos estables, otros
forman metabolitos reactivos, potencialmente txicos a partir del citocromo P-
450, oxidando al frmaco y formando un electrfilo reactivo, catalizando la des-
halogenizacin reductora de diversos haloalcanos hacia los correspondientes radi-
cales libres, o bien a partir de la NADPH-citocromo P-450 reductasa, reduciendo
por s misma algunos frmacos hacia radicales libres, que a su vez pueden redu-
cir el oxgeno molecular al radical anin superxido (O
2
) lo que conduce a otra
especie de oxgeno reactivo (H
2
O
2
, OH).
Por fortuna, la formacin y toxicidad de estos metabolitos reactivos se ve
limitada por diversos mecanismos protectores, como pueden ser:
1. Inactivacin de citocromo P-450.
2. Transformacin en metabolitos estables (a partir de las epxido-hidrolasas
microsomales, citoslicas y nucleares que convierten muchos epxidos reac-
tivos en dihidrodioles inactivos o conjugndose muchos metabolitos electro-
flicos con el glutatin).
3. Limitando la toxicidad del oxgeno reactivo (superxido-dismutasa y gluta-
tin-peroxidasa) y la peroxidacin lipdica (el glutatin, la glutatin-peroxi-
dasa, la glutatin S-transferasa y la glutatin-reductasa).
MECANISMOS DE LAS LESIONES HEPTICAS INDUCIDAS POR FRMACOS
Y PATRONES DE HEPATOTOXICIDAD
Debido a que el hgado es un rgano complejo anatmica y funcionalmen-
te, la hepatotoxicidad por drogas va a presentar un amplio espectro de altera-
ciones bioqumicas, histolgicas y clnicas. La mayor parte de las drogas que oca-
sionan enfermedad heptica son citotxicas, siendo frecuentemente el hepatocito
la clula diana. No se conoce el mecanismo exacto de la muerte o lisis del hepa-
tocito y probablemente difiere en funcin del tipo de txico, frmaco o no,
que la va a daar. Este dao heptico puede ser zonal, lo que refleja una selec-
Hepatitis medicamentosa y txica 341
tividad metablica en el lbulo heptico. La necrosis zonal hepatocelular es suges-
tiva de la produccin de metabolitos txicos que van a jugar un papel importan-
te en la patognesis de la hepatotoxicidad.
La diversidad celular que configura la estructura heptica, clulas parenqui-
matosas y no parenquimatosas, tambin va a contribuir a la diferente manifesta-
cin del dao heptico inducido por drogas. Estas drogas hepatotxicas pueden
implicar a otras clulas adems del hepatocito. As, la lesin citotxica puede pre-
dominar en el epitelio celular del conducto biliar (por ejemplo, la clorpropami-
da), en las clulas estrelladas (hipervitaminosis A) o en las clulas endoteliales
(alcaloides de alguna variedad de t). La lesin del epitelio ductular o de los gran-
des conductos biliares va a interferir en el flujo biliar, ocasionando colostasis, aun-
que lesiones hepatocelulares graves, pueden acompaarse de algn grado de
ectasia biliar.
La citototoxicidad puede tener otros efectos al margen de la muerte celular.
As, se pueden interferir ciertas funciones metablicas, tales como la sntesis pro-
teica o lipdica, y la produccin energtica. La disfuncin intracelular da lugar a la
prdida de gradientes inicos, a un descenso de ATP e interrupcin de la actina,
ruptura de las bombas canaliculares, etc., que van a favorecer el acmulo de ci-
dos biliares, cuya toxicidad va a infligir una lesin secundaria en los hepatocitos.
Se pueden acumular grasas u otras sustancias en el hepatocito, como ocu-
rre en la hepatotoxicidad de las tetraciclinas. En contraste, la citotoxicidad puede
tener otras consecuencias peores. Las lesiones extensas pueden conducir a la
fibrosis y cirrosis. Se puede ver alterada la perfusin vascular del hgado, como
ocurre en la enfermedad venooclusiva. Finalmente, la hepatotoxicidad puede
inducir la transformacin neoplsica ocasionalmente, alterando el ADN celular.
MANIFESTACIONES CLNICAS
En ocasiones se manifiesta como una hepatitis con sntomas inespecficos
como pueden ser fatiga, anorexia, nuseas y vmitos. En otras ocasiones es asin-
tomtica, apreciando nicamente una elevacin de las transaminasas sricas.
Algunas drogas inducen hepatotoxicidad a nivel ductular, manifestndose por
colostasis. Clnicamente hay ictericia, prurito, elevacin importante de la fosfa-
tasa alcalina y elevacin discreta de las aminotransferasas. La colestasis asocia-
da a los esteroides contraceptivos es un ejemplo de este tipo de dao heptico.
Otras drogas ocasionan cuadros mixtos, colestasis y hepatitis. El algunos casos la
ictericia es debida a la lesin de los transportadores moleculares localizados en
la membrana canalicular. Un ejemplo de este tipo de lesin llamada hepatoca-
nalicular es la debida a la clorpromazina y eritromicina. A su vez, junto a estos
tres tipos de lesin heptica inducida por drogas, se pueden incluir a sndro-
mes sistmicos especficos. El sndrome de hipersensibilidad incluye fiebre, infla-
macin de otros rganos y sistemas (Stevens-Jhonson, disfuncin renal, mio-
carditis), linfadenopata, eosinofilia, y linfocitosis atpica. Este cuadro sugiere un
mecanismo inmunoalrgico, tal vez debido a un metabolito txico. Otras veces
se observa una hepatitis crnica activa, asociada en ocasiones a una hepatitis
autoinmune. Presenta un curso subagudo o crnico, fatiga, anorexia, artralgia,
rash, elevacin de las inmunoglobulinas y positividad de autoanticuerpos ines-
pecficos. Se asocia a drogas tipo metil-dopa y nitrofurantona.
La duracin de las manifestaciones clnicas del proceso hepatotxico permi-
te correlacionarla con la lesin histolgica del dao heptico y clasificarlas en
agudas, aquellas que evolucionan en poco tiempo y no van a producir signos his-
tolgicos de cronicidad; subagudas, las que se desarrollan en semanas o meses,
encontrando cambios histolgicos de fibrosis y posible regeneracin, y crni-
cas con patrn de fibrosis y/o cirrosis, escasez de conductos biliares, lesiones vas-
culares y neoplsicas.
HEPATOTOXICIDAD DE DROGAS ESPECFICAS
Paracetamol
El paracetamol o acetaminofeno es el analgsico-antitrmico ms vendido
en el mundo, el frmaco ms usado en Pediatra y el que con mayor frecuencia
est implicado en intoxicaciones peditricas. El fallo heptico inducido por para-
cetamol es la segunda causa de trasplante heptico infantil. La dosis teraputi-
ca de paracetamol es 10-15 mg/kg cada 4-6 horas, siendo la dosis mxima 90
mg/kg/da en pediatra y 4 gramos/da en adultos. La dosis txica por inges-
tin nica es de 150 mg/kg en nios menores de 12 aos y 7,5 gramos en ado-
lescentes y adultos.
El 95% de este frmaco sufre metabolismo heptico por conjugacin con
cido glucurnico, cido sulfrico y cistena, y un 5% se N-hidroxila por la iso-
enzima CYP2E1 para formar N-acetil p-benzoquinoneimina (NAPQI) que interac-
ciona con los grupos sulfhidrilos del glutatin. El NAPQI es altamente hepato-
txico, y normalmente es detoxificado por el glutation y la unin a grupos
sulfhidrilos. Este metabolito ejerce su toxicidad al unirse de forma covalente a
macromolculas, produciendo radicales libres que provocan una necrosis hep-
tica en tan solo 12 horas. Si se ingieren dosis altas de paracetamol se generan
cantidades de NAPQI capaces de agotar las reservas hepticas de glutatin. La
toxicidad es mayor cuando se asocian inductores del citocromo P450, con fr-
macos que compiten en la conjugacin del paracetamol incrementando la for-
macin del metabolito txico y cuando estn reducidas las reservas de glutation
(alcoholismo, malnutricin).
Clnicamente la toxicidad por paracetamol (dosis dependiente), se manifies-
ta con sntomas inespecficos en las primeras 24 horas: el paciente puede presen-
tar malestar general, nuseas, dolor abdominal, vmitos y sudoracin (con aumen-
to de gammaglutamil-transpeptidasa); hasta las 72 horas la sintomatologa puede
mejorar, pero comienzan a elevarse las transaminasas hepticas. Alrededor del
tercer o cuarto da se produce el mximo dao heptico, pudiendo presentarse
ditesis hemorrgica, encefalopata, convulsiones, hipoglucemia e insuficiencia
heptica, que con frecuencia tienen un desenlace fatal. Si el paciente supera los
primeros siete das, se produce una recuperacin clnica, acompaada de un des-
censo de los niveles enzimticos, que pueden tardar unas 3 semanas en norma-
lizarse. El empleo de su antdoto N-acetilcistena en las primeras 24 horas puede
prevenir la lesin heptica, aunque el riesgo de desarrollar una lesin irreversible
aumenta a medida que se retrasa su administracin.
Amiodarona
Es un derivado benzofurano yodado que se emplea rara vez en nios para el
tratamiento de arritmias cardiacas. Induce hepatotoxicidad, manifestada por ele-
vacin de las aminotransferasas y hepatomegalia. Debido a la lentitud de su eli-
minacin, puede inducir cirrosis heptica. Las manifestaciones agudas son extre-
madamente raras en el nio.
Antiinflamatorios no esteroideos
En general muestran poca hepatotoxicidad, estimndose un riesgo absolu-
to de 9/100.000. Su inters viene dado por el elevado nmero de frmacos
que componen este grupo y por el uso limitado en la edad peditrica. Se ha des-
crito necrosis hepatocelular con colestasis en la administracin de indometacina,
diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam y sulindaco.
Antineoplsicos
En general las drogas antineoplsicas se emplean asociadas. La sintomatolo-
ga es variada predominando la elevacin de las aminotransferasas, destacando
por su frecuencia las nitroureas, 6-mercaptopurina, arabinsido de citosina, cis-
platino y dacarbazina. La hepatopata por L-asparraginasa se asocia a esteatosis
grave, necrosis hepatocelular y fibrosis (suele revertir al suprimir el frmaco). La
tioguanina, arabinsido de citosina, busulfn, DTIC y BCNU, la administracin
simultnea de ciclosporina y metotrexato, se asocian a la enfermedad venooclu-
siva heptica (elevacin de GOT y GPT, ascitis, ictericia, etc.).
Aspirina
Su empleo en pediatra se concreta a la artritis reumatoide. La toxicidad es
dosis-dependiente, presentando dolor abdominal, anorexia, nuseas, vmitos,
hepatomegalia e hipertransaminasemia. Puede desarrollarse excepcionalmente
el sndrome de Reye.
Azatioprina
Formada a partir de la 6-mercaptopurina, es un potente inmunosupresor
usado en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria crnica, EIC y en enfer-
medades autoinmunes en el nio. Su hepatotoxicidad no es frecuente, aunque
se ha asociado a trasplantados hepticos.
Carbamazepina
Derivado dibenzazepnico con estructura qumica similar a la imipramina (tri-
cclica). La hepatotoxicidad es muy poco frecuente en nios, manifestndose
como un sndrome mononuclesico. No obstante, su asociacin con otros antie-
pilpticos (primidona, fenobarbital), puede ocasionar hepatopata grave.
Cocana
Todava no se ha reportado en nios o adolescentes. Producen necrosis zonal
con esteatosis. El etanol y fenobarbital incrementan su toxicidad.
Ciclosporina
Potente inmunosupresor, usado ampliamente en el tratamiento del rechazo
de rganos. La hepatotoxicidad, mnima, se suele manifestar por colostasis, sin
evidenciar dao celular.
xtasis
Anfetamina sinttica empleada con fines psicotrpicos y estimulantes. Su
toxicidad se manifiesta por hipertermia, arritmia cardiaca, rabdomiolisis y fallo
renal agudo. La hepatotoxicidad es muy alta, siendo en ocasiones letal o requi-
riendo un trasplante heptico urgente. Se ha comunicado su hepatotoxicidad en
adolescentes, manifestada por dolor abdominal y fatiga, y en ocasiones, depen-
diendo de la susceptibilidad, coagulopata, hipoglucemia y fallo heptico agudo.
Eritromicina
Todas las formas de eritromicina, ms el estolato, son potencialmente hepa-
totxicas. Su toxicidad se presenta en forma de anorexia, nuseas, ictericia y dolor
en hipocondrio derecho. En el nio puede manifestarse por hepatomegalia y
esplenomegalia ocasionalmente.
Estrgenos (contraceptivos orales)
El efecto txico sobre el hgado es muy heterogneo, pudiendo manifes-
tarse por trombosis de la vena heptica (sndrome de Budd-Chiari) y ms fre-
cuentemente por litiasis biliar. Su uso prolongado se asocia con adenoma de clu-
las hepticas que puede degenerar a carcinoma hepatocelular. El diagnstico
precoz es importante, pues la supresin puede revertir el cuadro.
Fenobarbital
La hepatotoxicidad es muy rara en el nio. Cuando se presenta es debido a
un sndrome de hipersensibilidad multisistmico, asociado a la carbamazepina,
fenitona y fenobarbital.
Haloperidol
Se han comunicado reacciones colestsicas y eosinofilia.
Halotano
Su hepatotoxicidad se cree que es debida a fenmenos inmunolgicos,
pudiendo manifestarse por una hepatitis asintomtica, con elevacin de la AST-
ALT tras la exposicin al frmaco y ms raramente como una necrosis hepatoci-
taria masiva con fallo heptico agudo. La mayora de los casos descritos se obser-
van despus de exposiciones repetidas o prolongadas, favorecidos por cierta pre-
disposicin gentica, hipoxia heptica o la administracin concomitante de
frmacos inductores hepticos. En estos casos se observa una produccin ele-
vada de metabolitos hepatotxicos que se unen de forma covalente a macromo-
lculas hepticas, transformndolas en componentes inmunognicos.
Isoniazida
Aunque su hepatotoxicidad es ms frecuente en adultos que en nios, son
numerosas las comunicaciones peditricas, incluyendo casos fatales de necrosis
heptica. La elevacin asintomtica de las aminotransferasas se puede apreciar
en alrededor del 7 al 17,1% dependiendo de las series, en contraposicin a la
hepatitis necrtica que lo hace entre el 0,1 y el 7,1%. En el 1/1.000 es sintom-
tica. Se ha constatado su relacin con la dosis administrada.
Ketoconazol
En contraste con la anfotericina, el ketoconazol se muestra como hepato-
txico, incluso en nios, con manifestaciones de rash cutneo, eosinofilia y necro-
sis hepatocelular, con o sin colostasis en casos graves, y con elevacin modera-
da de las aminotransferasas en las formas asintomticas.
Metotrexato
Sus efectos negativos sobre el hgado son la fibrosis con esteatosis, que oca-
sionalmente evolucionan hacia cirrosis heptica. Se especula sobre el papel que
desempea el 7-hidroximetotrexato, un metabolito poco soluble, en la toxicidad
heptica.
Minociclina
Derivado tetraciclnico indicado en el tratamiento del acn juvenil. La toxi-
cidad puede manifestarse por fenmenos de hepatitis con ictericia y elevacin
de aminotransferasas, acompaados con positividad de los ANA, y en ocasio-
nes con poliartritis. El mecanismo parece inmunoalrgico.
Pemoline
Usado en trastornos de dficit de atencin, puede desarrollar hepatotoxi-
cidad (desde una simple elevacin de aminotransferasas hasta fallo heptico
agudo). La reduccin o discontinuidad de la dosis administrada se acompaa
de mejora.
Penicilinas
Sus derivados sintticos se asocian a toxicidad heptica. La oxacilina, clo-
xacilina y flucloxacilina pueden inducir colostasis, al igual que el amoxi-clavul-
nico, aunque no descritas en la edad peditrica.
Pirazinamida
Antituberculoso muy eficaz en terapia combinada. La dosis peditrica es de
15-30 mg/kg/24 horas, con un mximo de 2 g/da. Su hepatotoxicidad (dosis
dependiente), hace que solo se use en la primera fase de del tratamiento com-
binado y en meningitis tuberculosa. La hepatotoxicidad se puede manifestar por
hipertransaminasemia, colostasis, hepatitis a veces con afectacin sistmica, e
insuficiencia heptica. No es necesario suspender el tratamiento a no ser que se
alcancen transaminasemias por encima de cinco veces el valor normal, siendo lo
ms frecuente observar un descenso espontneo, a pesar de mantener el trata-
miento.
Retinoides
Se sabe que la ingesta prolongada de vitamina A es hepatotxica, con cam-
bios en las clulas estrelladas del hgado, esteatosis y fibrosis. El etretinato es ms
txico.
Valproato (cido valproico)
Aproximadamente un 11% de pacientes tratados con cido valproico, desa-
rrollan una elevacin de las aminotransferasas, pudiendo presentar enfermedad
heptica en los 3-4 primeros meses de iniciado el tratamiento. La hepatotoxici-
dad del valproato es ms frecuente en el nio que en el adulto. Los factores de
riesgo en el nio incluyen la edad (menores de 2 aos), asociacin de varios medi-
camentos anticonvulsivantes, retraso mental, retraso del crecimiento y anoma-
las congnitas. El riesgo de hepatotoxicidad fatal en esos nios se estima de
1/600. La hiperamoniemia no asociada a fallo heptico se debe a un efecto meta-
blico adverso del frmaco.
El cuadro clnico de la hepatitis txica por valproato se presenta con prdro-
mos de hepatitis-like, anorexia, nuseas y/o vmitos. Posteriormente pueden apa-
recer fiebre, coagulopata de consumo e ictericia, continuando con signos de
insuficiencia heptica progresiva, tales como ascitis e hipoglucemia, ambos de
muy mal pronstico. La muerte sobreviene por fallo renal concomitante e infec-
cin. La biopsia heptica puede mostrar necrosis zonal hepatocelular, esteatosis
microvesicular y proliferacin ductular. El mecanismo del dao heptico se puede
deber a la inhibicin de la -oxidacin de los cidos grasos, teniendo su expre-
sin en la deplecin de los niveles de carnitina, hecho que debe considerarse
tanto para el diagnstico precoz del fallo heptico como para su tratamiento.
HEPATOTOXICIDAD POR INGESTIN DE HONGOS SILVESTRES
El Observatorio Europeo de Drogas y Toxicomanas de la Unin Europea ha
alertado sobre el aumento del consumo de setas alucingenas entre los adoles-
centes. La dificultad que supone identificar las diversas variedades de hongos,
adquiere tintes dramticos cuando de ello depende el riesgo de sufrir intoxica-
ciones, que en ocasiones son letales. Algunos hongos son hepatotxicos, funda-
mentalmente los del gnero Amanita, Amanita phalloides, Amanita verna, Amani-
ta virosa, Lepiota helveola y Galerina marginata. Por su gravedad la incluimos en
esta relacin de drogas y txicos especficos.
Amanita phalloides
El consumo de hongos silvestres del gnero Amanita produce hepatotoxici-
dad e insuficiencia heptica aguda, siendo la Amanita phalloides la variedad
que con mayor frecuencia la produce (90%). La Amanita posee al menos dos
potentes toxinas: amatoxinas y phallotoxinas, que son pptidos bicclicos. Las
amatoxinas determinan dao hepatocelular, debido a su capacidad de inhibir
la enzima RNA topoisomerasa II, bloqueando la transcripcin de genes en el
ncleo del hepatocito. La alfa-amanitina es extremadamente txica, bastando
5 mg para causar la muerte a un adulto. Un pleo (sombrero) promedio con-
tiene 30 a 90 mg de esta sustancia. La alfa-amanitina puede ser detectada por
radioinmunoensayo en sangre u orina, aunque su determinacin no se realiza
rutinariamente. Las toxinas no se inactivan con la coccin.
La sintomatologa clnica de la intoxicacin por Amanita phalloides se inicia
en las primeras 24 horas, caracterizndose por dolor abdominal, nuseas, vmi-
tos, diarrea, fiebre, deshidratacin, hipotensin y alteraciones hidroelectrolticas.
Tras una aparente mejora de 24-48 horas de duracin, aparecen ictericia, insu-
ficiencia heptica aguda y encefalopata, con una mortalidad del 20 al 30%.
Aunque no se dispone de antdoto especfico, se han empleado silimarina
(interrumpe la circulacin enteroheptica y estimula la sntesis proteica), peni-
cilina G a altas dosis (inhibiendo la circulacin enteroheptica), cido tictico
(activa determinados sistemas enzimticos), y N-acetilcistena, todos con efec-
tividad discutida.
No hay mucha experiencia de la dilisis heptica de albmina con el siste-
ma MARS. El trasplante heptico es la nica medida que se ha mostrado eficaz
en el tratamiento de la insuficiencia heptica aguda. Recientemente se ha lle-
gado al consenso sobre su indicacin absoluta, con independencia de que haya
o no encefalopata, cuando el intervalo entre la ingestin de Amanita phalloides
y la diarrea sea inferior a 8 horas.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
El no disponer de mtodos especficos para el diagnstico de hepatotoxici-
dad inducida por frmacos o drogas, la posibilidad de ingestin simultnea de
ms de uno, diferentes estados de nutricin y coexistencia de enfermedad hep-
tica relacionada o no con el proceso que se estudia, van a ocasionar problemas
diagnsticos. Este se basa fundamentalmente en su sospecha, ante determina-
das manifestaciones clnicas, cronologa de su desarrollo y exclusin de otras cau-
sas de hepatopatas. Ciertos frmacos se encuentran involucrados con mayor fre-
cuencia, destacando entre otros los antiinflamatorios no esteroideos,
anticonvulsivantes, estrgenos contraceptivos orales, antibiticos e inmunosu-
presores. El consumo precoz de drogas por adolescentes y nios, obliga a con-
siderar el xtasis, cocana y alcohol, como posibles txicos a investigar.
Rara vez hay que realizar la biopsia heptica para el diagnstico. Se puede
recurrir a determinados parmetros de laboratorio que expresan un tipo de dao
heptico: hepatocelular (GOT0GPT > 2 los valores normales, o GOT/FA 5 los
valores normales); colestsica (FA > 2 los valores normales, o > FA con GOT/FA <
2), y mixta (>GPT-FA o GOT/FA 2-5 los valores normales.
PRONSTICO
Factores determinantes del pronstico van a ser la edad, el estado nutricional del
paciente, afectacin heptica previa, el tipo de droga o txico, la cuanta de la dosis
y la forma en que fue recibida (rpida o lentamente). Histolgicamente, las lesiones
que presentan un patrn de afectacin hepatocelular van a tener peor pronstico.
La precocidad en la deteccin del dao heptico y su correlacin con la inges-
tin de una o ms drogas, son de suma importancia a la hora de establecer el
tratamiento y emitir un pronstico.
TRATAMIENTO
La principal medida teraputica es la suspensin inmediata del frmaco sos-
pechoso, tras lo cual se suele producir una regresin del dao heptico con pos-
terior resolucin espontnea. Una agresin grave y prolongada conduce frecuen-
temente a una lesin irreversible.
Se debe proceder a la hospitalizacin cuando se sospeche reaccin hepato-
celular con ictericia, intentando prevenir en lo posible el fallo heptico agudo.
Solo en determinados casos se puede utilizar un tratamiento especfico. La admi-
nistracin de antdoto se limita a la intoxicacin por paracetamol (N-acetilciste-
na) y Amanita phalloides.
El uso de esteroides es controvertido, a no ser en las formas de hepatitis agu-
das graves con manifestaciones multisistmicas (fenitoina, fenobarbital o car-
bamacepina), contribuyendo a reducir la mortalidad. Situaciones concretas van
a requerir tratamiento sintomtico, caso del prurito en la colestasis, no demos-
trando eficacia alguna el empleo de cido ursodeoxiclico.
Por el contrario, el hecho de disponer de nuevas armas teraputicas como la di-
lisis heptica con el sistema MARS y soporte en una unidad de cuidados intensivos,
nos permite controlar el fallo heptico agudo dando tiempo a la posible reversin del
proceso tras la supresin del txico, a la vez que se ponen en marcha otras medidas
teraputicas ms complejas, como puede ser el trasplante heptico.
RESUMEN
El hgado del nio, a diferencia del adulto, es menos vulnerable a las agre-
siones de txicos y medicamentos, debido a las peculiaridades propias de la edad,
como pueden ser la mayor capacidad funcional de aclaramiento del hepatocito
del nio, mayor masa magra relativa y menor exposicin a alcohol, drogas y
medicamentos asociados, que potenciaran los efectos adversos.
La hepatotoxicidad de un frmaco o droga es a menudo asintomtica, pre-
sentndose nicamente con elevacin de los niveles de aminotransferasas.
Factores favorecedores de hepatotoxicidad en la edad peditrica, son la mal-
nutricin, obesidad, malformaciones congnitas asociadas y retraso mental.
Ciertos frmacos y txicos muestran una mayor agresividad en el hgado del
nio, como son el cido valproico y otros anticomiciales (carbamazepina, feni-
toina), drogas antineoplsicas, antibiticos macrlidos, etc.
Recientemente el Observatorio Europeo de Drogas y Toxicomanas de la
Unin Europea ha alertado sobre el aumento del consumo de setas alucinge-
nas entre los adolescentes. El consumo de hongos silvestres del gnero Amani-
ta produce hepatotoxicidad e insuficiencia heptica aguda, siendo el trasplante
heptico la nica teraputica eficaz en casos graves.
El diagnstico de la hepatitis txica y medicamentosa se ve limitado, al no
existir parmetros especficos de laboratorio, teniendo que recurrir al conocimien-
to del frmaco prescrito y sus efectos adversos, relacionndolos con las manifes-
taciones clnicas presentes.
La medida teraputica ms eficaz es la supresin del frmaco o txico pre-
suntamente responsable. Se dispone de pocos antdotos especficos frente a fr-
macos y txicos, como pueden ser la N-acetilcistena en la intoxicacin por para-
cetamol.
La dilisis heptica con el sistema MARS puede contribuir al mantenimien-
to del enfermo y reversin del cuadro inducido por frmacos y txicos. El tras-
plante heptico constituye la ltima alternativa teraputica eficaz.
De vital importancia es valorar la toxicidad de ciertas drogas administradas
a nios trasplantados, hecho que ocasionalmente aboca a fallo heptico agudo.
El manifestarse clnicamente de forma muy variada obliga a un estrecho segui-
miento de estos pacientes, biopsia heptica incluida, permitiendo as diagnosti-
car y tratar precozmente esta frecuente complicacin.
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Los autores hacen un metaanlisis de los estudios previos sobre la incidencia de reacciones
adversas a frmacos con los pacientes peditricos ingresados y ambulatorios en el hospital
de nios de Derbyshire, Derby, Reino Unido), para evaluar datos de incidencia y definir
medidas de prevencin que se pudieran adoptar. Los estudios se obtuvieron de la base de
datos de MEDLINE y de EMBASE. Se incluyeron 17 estudios; una vez cruzados todos los
datos se concluy que la reaccin adversa a drogas y medicamentos en nios, constituye
un problema de salud pblica. La exactitud en la totalidad de las prescripciones y la infor-
macin clnica que se daban eran incompletas, dificultando que los mdicos de la salud
hicieran estrategias y ejecutasen medidas preventivas basadas en la evidencia. Adems,
resaltan la necesidad de estudios metodolgicos de farmacovigilancia para una promocin
eficaz de un uso ms seguro de frmacos en los nios.
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Apndice. Tratamiento especfico de la intoxicacin por paracetamol (acetaminofeno)
La principal toxicidad es heptica y se produce por saturacin de las vas metablicas acu-
mulndose metabolito txico.
1. Dosis txica > 150 mg/kg. Niveles plasmticos txicos: > de 200 mg/ml a las 4 horas,
o >100 g a las 12 horas.
2. Clnica: cuatro estadios
Estadio I (primeras 24 horas): nuseas, vmitos y sudoracin.
Estadio II (el 2 da): mejora clnica, pero aparecen las primeras alteraciones de la
funcin heptica.
Estadio III (del 2 al 4 da): clnica de dao heptico con ictericia, hipoglucemia,
alteracin de la coagulacin e incluso encefalopata heptica y dao renal.
Estadio IV (a partir del 7 da): comienza a normalizarse la funcin heptica, general-
mente hasta la recuperacin completa.
3. Tratamiento:
Si ingestin < de 150 mg/kg: induccin del vmito y posterior administracin de car-
bn activado. No es necesario administrar antdoto.
En los que han ingerido > de 150 mg/kg. o con historia dudosa, se induce el vmito
pero no se administra carbn activado (ya que absorbera tambin el antdoto). En
estos pacientes se determina el nivel de paracetamol en sangre y se comenzar el tra-
tamiento con N-acetilcistena a poder ser antes de las primeras 12 horas postingesta y
siempre preferiblemente por va enteral (si es necesaria estara indicada la administra-
cin por sonda nasogstrica).
N-acetilcistena (Flumil
)
v.o.: 1 dosis de 140 mg/kg, continuando con 70 mg/kg/cada 4 horas hasta comple-
tar 17 dosis. La solucin comercial se disuelve en proporcin 1:4 en agua o zumo. Exis-
te una preparacin comercial preparada al 20%.
i.v.: 1 dosis de 150 mg/kg en 200 ml. de suero glucosado al 5% en 15 minutos. Pos-
teriormente, 50 mg/kg en 500 ml de SG al 5% en 4 horas y despus 100 mg/kg en
1.000 ml en 16 horas (en nios pequeos puede reducirse el volumen, si es necesa-
rio).
Tomado del Manual de Diagnstico y Teraputica en Pediatra. Residentes Hospital Infantil La
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En este trabajo se hace un estudio retrospectivo de los 10.297 ingresos peditricos en 4
hospitales universitarios y 3 comarcales, obteniendo las informaciones concretas de los
pacientes ingresados por reacciones adversas a frmacos. De 3.026 ingresos en las UCI
neonatales, el 0,2% lo fueron por efectos adversos a frmacos. De 725 ingresados en
unidades de oncologa infantil, el 31% (225 pacientes) lo fueron por reacciones adversas
a drogas. De los 6.546 ingresados con patologas diversas, el 2% (131) lo fueron por reac-
cin adversa a frmacos. Dos pacientes (0,03%) murieron por toxicidad a los frmacos.
Obtienen las siguientes conclusiones: La proporcin de ingresos por reaccin adversa a dro-
gas sufri un incremento a medida que avanza la edad, hasta alanzar los 5 aos, momen-
to en que se estabiliza. Los frmacos mayormente implicados en los ingresos fueron:
fenobarbital, aspirina, fenitona, ampicilina/amoxicilina, teofilina/aminofilina, TMP-SMX y
la vacuna DTP. Los ingresos fueron similares en mbos tipos de hospitales, 2,1 y 1,8%, res-
pectivamente, y los medicamentos y drogas mayormente implicados fueron prcticamen-
te los mismos. Las reacciones adversas a frmacos o medicamentos son ms frecuentes
en los nios oncolgicos (31%). Los ingresos peditricos por reaccin adversa a drogas son
ms frecuentes que los ingresos de adultos por igual motivo.
Pessayre D., Larrey D. Lesiones hepticas inducidas por frmacos. En R Rods Benha-
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Dec;39(10):3287-91.
Los autores llaman la atencin sobre la hepatotoxicidad de ciertas drogas que se adminis-
tran a pacientes trasplantados, la mayor parte de las veces para tratar las complicaciones
que se derivan de la inmunosupresin a que estn sometidos. Estudian los periodos de tiem-
po que transcurren entre la posible administracin del frmaco y el momento en que se mani-
fiestan clnicamente, aportando algunos datos que ayudan a su identificacin.
Zimmerman Hj. Drug-induced liver disease. Clin Liver Dis 2000; 4:73-96.
31. Ascitis
E. Medina Bentez, A. Barrio Merino
CONCEPTO Y ETIOLOGA
La ascitis es la acumulacin anormal de lquido en la cavidad peritoneal. Su
presentacin puede ser congnita o adquirida, siendo en este caso la enferme-
dad heptica la causa ms frecuente, especialmente la cirrosis. La ascitis cong-
nita requiere un estudio extenso para descartar entre otras causas anomalas lin-
fticas (ascitis quilosa) o hepatopatas debidas a enfermedades metablicas,
especialmente las enfermedades lisosomales. En la ascitis adquirida, la evaluacin
clnica y analtica suele evidenciar cirrosis u otras causas de hipertensin portal
sinusoidal o postsinusoidal, enfermedades renales, cardiopatas con fallo ventri-
cular derecho, pancreatitis, etc. La tuberculosis o los tumores son menos frecuen-
tes que en el adulto. En este captulo se comentar el enfoque y tratamiento de
la ascitis debida a hipertensin portal.
La aparicin de ascitis en un nio con hepatopata crnica es un signo de
mal pronstico que establece su indicacin como candidato a trasplante hep-
tico. En estudios realizados en adultos con cirrosis a los dos aos de la aparicin
de ascitis la supervivencia es del 50%. Las distintas opciones teraputicas de la
ascitis pueden mejorar la calidad de vida, aunque no mejoran la supervivencia.
El trasplante heptico es el nico procedimiento curativo en esta situacin.
EVALUACIN DEL NIO CON ASCITIS
Anamnesis y exploracin fsica
La aparicin de ascitis en el nio con hepatopata suele ser un proceso lento
y progresivo, manifestado como distensin abdominal y matidez a la explora-
cin, edema, disconfort e intranquilidad, aparicin de hernias abdominales, lle-
gando incluso al compromiso respiratorio en la ascitis masiva. La aparicin brus-
ca de ascitis debe hacer sospechar un proceso intercurrente o precipitante, como
la trombosis portal, la infeccin, hemorragia digestiva, etc. Aunque en el adul-
to existe una clasificacin en grados de ascitis segn el volumen estimado de
lquido (grado 3 de aproximadamente 10 litros; grado 2 entre 3 y 6 litros; grado
1, lquido escaso) en el nio se puede hablar de ascitis leve, moderada (disten-
sin abdominal sin repercusin clnica seria) y grave o a tensin.
Analtica
Tras una valoracin clnica completa, debe realizarse una analtica que inclu-
ya: hemograma, gasometra, estudio de coagulacin, bioqumica heptica (con
albmina), urea, creatinina e iones en sangre, y determinacin de sodio, potasio
y creatinina en orina (preferentemente de 24 horas), al menos tras cuatro o cinco
das sin diurticos en el estudio inicial. Servir posteriormente para monitorizar
el tratamiento y detectar complicaciones.
Ecografa
Debe realizarse siempre, preferentemente con estudio Doppler, pues detec-
ta la ascitis preclnicamente y permite un tratamiento precoz. Permite valorar: 1)
el grado de ascitis; 2) la presencia de lquido ecognico o tabiques que hagan
sospechar infeccin, fuga biliar o hemorragia; 3) la aparicin de complicacio-
nes vasculares; 4) el tamao heptico en las cirrosis postnecrticas, que se corre-
laciona con un peor pronstico; y 5) la morfologa renal, para descartar com-
plicaciones renales asociadas y en su caso servir de apoyo al diagnstico del
sndrome hepatorrenal (funcional).
Paracentesis
Indicaciones
La paracentesis diagnstica es una prueba imprescindible, ya que permite rea-
lizar un estudio bioqumico, citolgico y microbiolgico del lquido asctico, valo-
rando su composicin y la presencia de complicaciones, en especial la infeccin.
En el paciente con hepatopata crnica sin clnica asociada y ascitis leve o mode-
rada no est indicada de rutina. S ante una descompensacin brusca, ante una
ascitis refractaria o cuando exista clnica sugerente de complicaciones.
Tcnica
La paracentesis es sencilla y segura, se realiza en la lnea media del abdomen
a unos dos centmetros por debajo del ombligo o en el punto medio de la lnea
que une el ombligo con la cresta ilaca, generalmente con sedacin superficial.
Se suele hacer con un catter vascular, extrayendo al menos 20 cc de lquido,
depositando el contenido en tubos con anticoagulante (para valorar la celulari-
dad), tubo seco para la bioqumica y medios de cultivo, preferentemente bote-
llas de hemocultivo. El cultivo debe realizarse siempre, aunque no exista clnica
infecciosa. El control ecogrfico puede estar indicado en casos de gran viscero-
megalia o ascitis tabicada. En general puede hacerse con seguridad aunque exis-
ta coagulopata.
Caractersticas del lquido asctico
El lquido asctico en la cirrosis es claro, ambarino o teido de bilis en caso
de colestasis. El lquido turbio suele indicar infeccin y el aspecto lechoso ascitis
quilosa. Su contenido en protenas puede ser variable, aunque generalmente es
menor de 2,5 g/dL (trasudado). La determinacin de la diferencia entre la alb-
mina srica y la albmina de la ascitis da un resultado mayor a 1,1 en los pacien-
tes cirrticos con ascitis sin complicaciones o en otros casos de hipertensin por-
tal. El gradiente menor a 1,1 aparece en otras causas de ascitis que cursan sin
hipertensin portal como poliserositis, sndrome nefrtico, ascitis biliar, infeccio-
354 E. Medina Bentez, A. Barrio Merino
nes, tumores, etc. La celularidad habitual es de menos de 250 leucocitos/mm
3
,
de predominio linfoctico. Se pueden realizar otras determinaciones como las
siguientes: glucosa (caractersticamente baja en infecciones), LDH (alta en asci-
tis tumorales o pancreticas), amilasa, triglicridos (altos en sndrome nefrtico
o ascitis quilosa), bilirrubina o creatinina (para descartar ascitis de origen biliar o
urinario).
TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente con hepatopata crnica y ascitis permite mejo-
rar la calidad de vida del paciente y evitar complicaciones como la peritonitis bac-
teriana espontnea antes del trasplante heptico. El tratamiento mdico se fun-
damenta en el estado fisiopatolgico de retencin de sodio, hiperaldosteronismo
o hipoalbuminemia que subyace en estos enfermos e incluye la restriccin de
sodio, los diurticos (fundamentalmente la espironolactona y furosemida), las
infusiones de albmina o la paracentesis teraputica. Estos recursos teraputicos
se usan de forma escalonada o conjunta dependiendo de la intensidad de la asci-
tis o de la respuesta al tratamiento. La determinacin peridica del peso, tensin
arterial, diuresis y de los iones y creatinina en sangre y orina sirven para moni-
torizar el tratamiento.
Reposo en cama
Fundamento: la posicin en decbito disminuye la actividad del sistema reni-
na-angiotensina-aldosterona y, por tanto, la retencin de Na.
Inconvenientes: en el nio el reposo prolongado es difcil de llevar cabo.
Restriccin de sodio
Fundamento: medida bsica en el paciente con ascitis, pues la retencin renal
de Na perpeta la ascitis. Puede ser suficiente en pacientes con ascitis leve y
excrecin urinaria de Na > 15 mEq/24 h.
La restriccin de lquido no es necesaria, salvo que exista hiponatremia dilu-
cional o refractariedad al tratamiento diurtico.
Dosis: restringir la ingesta a 1-2 mEq/kg/da.
Efectos secundarios: en el nio las dietas hiposdicas pueden contribuir a
la anorexia y desnutricin de los pacientes con hepatopata, por lo que se
debe ser juicioso con la restriccin.
Diurticos
Fundamento: se usan la espironolactona o la furosemida con el objetivo de
inducir natriuresis y una prdida asociada de agua. Su empleo puede ser
secuencial aumentando la dosis (en monoterapia siempre con espironolac-
tona) o combinado desde el inicio. Se debe evitar el uso agresivo de los diu-
rticos para evitar la hipovolemia, la insuficiencia renal, los trastornos hidro-
electrolticos y la precipitacin de encefalopata heptica. Debe emplearse la
menor dosis posible que logre un buen control clnico. La prdida de peso
Ascitis 355
diaria que se consiga no debe superar el 1% (10 ml/kg con un mximo de
0,5 kg), salvo en casos de edema asociado. Deben monitorizarse peridica-
mente la natriuresis y los iones en sangre y modificarse segn la respuesta
clnica y la natriuresis. En la mayora de los casos en pediatra la ascitis se con-
trola con dosis bajas o moderadas de diurticos.
La espironolactona (Aldactone
y genricos, comprimidos de 25 y 100 mg)

es el diurtico que se usa de entrada por su accin antialdosternica y aho-
rradora de potasio. Para los lactantes pueden prepararse frmulas magis-
trales en solucin.
La furosemida (Seguril
y genricos, comprimidos de 40 mg y ampollas de

2 ml = 20 mg) se usa cuando la espironolactona fracasa a dosis mximas,
aunque es tambin una opcin razonable utilizarla a bajas dosis de entrada
en conjuncin con la espironolactona en situaciones de ascitis moderada o
intensa. Al contrario que la espironolactona, su accin es rpida, la duracin
de su efecto de horas, induciendo natriuresis y kaliuresis. No debe utilizarse
como monoterapia en la ascitis, sino asociada a la espironolactona, consi-
guindose as un efecto sinrgico y compensador en el balance de potasio.
Cuando se requiere su uso de forma prolongada puede utilizarse en su lugar
hidroclorotiacida (Hidrosaluretil
comprimidos de 50 mg) a 2-3 mg/kg/da,

por va oral.
Dosis:
Espironolactona: inicial 2 a 3 mg/kg/da en dos o tres dosis, pudiendo ser
duplicada a los 5 das si no hay respuesta. Hay que tener en cuenta que
puede tardar este tiempo en comenzar a producir su efecto.
Furosemida: 0,5 a 1 mg/kg cada 6, 8 12 horas. Por va oral debe darse
en ayunas para aumentar su biodisponibilidad. En casos graves puede usar-
se en el paciente hospitalizado por va intravenosa tras infusiones de alb-
mina de 1 g/kg o bien en perfusin continua con monitorizacin frecuen-
te del ionograma a 0,01-0,05 mg/kg/h.
Efectos secundarios:
Espironolactona: los efectos secundarios pueden ser hiperkaliemia, acido-
sis metablica, nuseas, vmitos y ginecomastia. Produce interacciones
con los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antiin-
flamatorios no esteroideos o ciclosporina y tacrolimus (pueden provocar
hiperkaliemia).
Furosemida: alcalosis metablica hipokalimica, hipocalcemia, ototoxici-
dad y nefrotoxicidad en asociacin con aminoglucsidos.
Albmina
Fundamento: las infusiones de albmina se pueden usar para corregir la hipo-
albuminemia que pueden presentar los pacientes cirrticos, para inducir diu-
resis rpida en ascitis moderadas o graves, junto a la furosemida intraveno-
sa y en las ascitis refractarias tras la paracentesis evacuadora.
Dosis: 1-2 g/kg en 2-3 horas al 5-20%.
Efectos secundarios: aporte extra de Na, 130-160 mEq/L. Producto biolgi-
co con el riego de transmisin de enfermedades.
Paracentesis teraputica
Fundamento: la paracentesis evacuadora es el tratamiento de inicial de elec-
cin en el paciente adulto con ascitis grave o a tensin y en la ascitis refrac-
taria. Provoca menos complicaciones que el tratamiento diurtico, acortan-
do la estancia hospitalaria, si bien no mejora la supervivencia con respecto a
otros tratamientos. En el paciente peditrico se puede realizar con monito-
rizacin hemodinmica y sedacin, corrigiendo previamente las alteraciones
de la coagulacin. En esta indicacin debe realizarse con sistemas adecua-
dos de paracentesis (disponibles comercialmente) de mayor dimetro que
los catteres vasculares que tienden a colapsarse con facilidad.
Dosis: lo ideal es la extraccin de todo el contenido, aunque se define como
paracentesis de gran volumen cuando supera los 50 ml/kg. Deben reponer-
se 6 a 8 g de albmina intravenosa como expansor por cada litro de ascitis
extrado.
Efectos secundarios: recurrencia de la ascitis, puesto que la paracentesis tera-
putica no altera los mecanismos de la formacin de ascitis y esta tiende a
reaparecer. Como complicacin debe tenerse en cuenta la llamada disfun-
cin circulatoria postparacentesis, provocada por el descenso rpido de la pre-
sin intraabdominal y caracterizada por disminucin del gasto cardiaco y
aumento de la actividad de la renina en plasma. Aunque puede ser asinto-
mtica, esta situacin se asocia a un mayor nmero de complicaciones como
la hemorragia intraperitoneal postparacentesis y a una frecuencia mayor
de reacumulacin de la ascitis. El uso concomitante de la albmina como
expansor (frente a otros como el dextrano o poligelina) disminuye su fre-
cuencia. Tras la paracentesis el paciente debe continuar con el tratamiento
diurtico adecuado para el control de su ascitis.
Shunt portocava intraheptico transyugular (TIPS)
Fundamento: consiste en la colocacin de un stent metlico intraheptico
entre ramas de la vena porta y venas hepticas, reduciendo la presin por-
tal. Se realiza mediante radiologa intervencionista por profesionales que han
desarrollado experiencia con este procedimiento en nios. Aunque su indi-
cacin principal es la hemorragia digestiva, se ha utilizado tambin en casos
de ascitis refractarias, en situaciones que cursan con enfermedad heptica
compensada como puente hasta el trasplante heptico. La tcnica en el nio
se hace con xito, aunque en mucho menor nmero que en el adulto y est
condicionada por la edad y tamao del nio as como por el dimetro de los
stent.
Efectos secundarios: complicaciones tcnicas y riesgo de desencadenar ence-
falopata en los pacientes descompensados; a medio plazo es frecuente la
oclusin o la estenosis.
Ascitis 357
Shunt peritoneo venoso de Le Venn
Su indicacin es excepcional hoy en da.
Trasplante heptico
Es el nico tratamiento curativo y que mejora la supervivencia en los pacien-
tes con hepatopata y ascitis. Las tasas de supervivencia alcanzan en la actuali-
dad el 90%. Es importante considerar que un buen manejo mdico de la ascitis
pretrasplante, sin deterioro de la funcin renal mejorar el pronstico postras-
plante.
Ascitis refractaria
Se designa como ascitis refractaria la ausencia de respuesta a mximas dosis
de diurticos o bien a la presencia de complicaciones derivadas de los mismos
a las dosis habituales. Es poco frecuente en el paciente peditrico, debiendo
excluirse otras causas de ascitis, favorecedoras o precipitantes, mediante para-
centesis, ecografa u otros estudios. Debe excluirse tambin un mal cumplimien-
to del tratamiento o la dieta y un uso excesivo de antiinflamatorios no esteroide-
os, que contrarrestan en el rin el efecto de los diurticos. En la ascitis refractaria
el tratamiento inicial es la paracentesis evacuadora con infusiones de albmina.
Tanto si existe asociado sndrome hepatorrenal como si la funcin renal es nor-
mal, se estn empezando a utilizar los vasoconstrictores sistmicos (terlipresina
i.v., midrodina oral) en el paciente adulto para mejorar la funcin circulatoria en
la ascitis refractaria. Si el trasplante no se realiza con prontitud y se requieren fre-
cuentes paracentesis podra indicarse la realizacin de TIPS.
COMPLICACIONES
Peritonitis bacteriana espontnea
Es la infeccin del lquido asctico en pacientes cirrticos sin fuente local de
infeccin. Se presenta en un 20% de los pacientes con cirrosis aproximada-
mente. Debe sospecharse cuando exista un deterioro clnico inexplicado con o
sin clnica infecciosa. Se ha implicado su presencia en la progresin a ascitis refrac-
taria y sndrome hepatorrenal. Debe realizarse por ello siempre una paracentesis
diagnstica con cultivo en la cabecera del enfermo. Aunque los datos bioqu-
micos pueden ser inespecficos, la presencia de 250-500 leucocitos/mm
3
hace
sospechar una peritonitis, sobre todo cuando el predominio es de neutrfilos y
existe clnica infecciosa asociada. La peritonitis se confirma cuando la celularidad
supera los 500 leucocitos/mm
3
. En ambos casos debe iniciarse tratamiento anti-
bitico emprico con cefalosporinas de tercera generacin, evitando en lo posi-
ble el empleo de antibiticos nefrotxicos. La tincin de gram tiene escasa ren-
tabilidad en caso de infeccin (7-10%) por la baja concentracin bacteriana
(alrededor de 1 bacteria/ml; se necesitaran 10.000 bacterias/ml para su detec-
cin por tincin). Estudios recientes con tiras reactivas que detectan esterasas
leucocitarias pueden conducir a un diagnstico ms rpido. La peritonitis bacte-
riana espontnea es casi siempre monobacteriana por gramnegativos (ms fre-
cuentes) o gram positivos. La presencia de varios grmenes o de celularidad muy
alta en caso de infeccin monobacteriana por gramnegativos debe hacer sospe-
char una perforacin o absceso y, tras 48 horas de tratamiento antibitico, repe-
tir la paracentesis y valorar en su caso la revisin quirrgica. La peritonitis bac-
Ascitis 359
Leve o moderada (no a tensin)
Ascitis
PBE No PBE
Gradiente albmina suero-ascitis > 1,1
A tensin
Monoterapia con
espironolactona
TIPS
Trasplante heptico
Dieta baja en sal + diurticos
Mala respuesta Buena respuesta
Mal cumplimieto
PBE
TBC
Budd-Chiari
HC
Continuar diurticos
y dieta
Ascitis refractaria:
resistente o intratable
con diurticos
Paracentesis teraputica
Cefotaxima i.v. +
profilaxis con quinolonas
Paracentesis de gran
volumen repetidas
Figura 1. Algoritmo de manejo de la ascitis.
PEB: peritonitis bacteriana espontnea. TIPS: shunt portocava intraheptico transyugular.
TBC: tuberculosis. HC: hepatocarcinoma.
teriana supone un claro empeoramiento del pronstico acelerando la necesi-
dad de trasplante. Suele recurrir, por lo que est indicada la profilaxis antibiti-
ca con quinolonas (ciprofloxacina o norfloxacina) (5-7 mg/kg una vez al da) o
trimetopin-sulfametoxazol, en esta situacin o en pacientes con riesgo elevado
de padecerla, a saber: baja concentracin de protenas en el lquido asctico (< 1
g/dl) o hemorragias por varices esofgicas.
Sndrome hepatorrenal
Se define como una insuficiencia renal funcional en el paciente con hepa-
topata crnica o en el fallo heptico agudo, debida a vasoconstriccin renal grave
con disminucin del filtrado glomerular. En el nio es mucho menos frecuente
que en adulto, donde suele asociarse a ascitis refractaria o presencia de compli-
caciones como infeccin. Se caracteriza por oliguria, fraccin de excrecin de
sodio en orina < 1%, disminucin del filtrado glomerular y aumento de creatini-
na y cociente creatinina urinaria/plasmtica < 10, en ausencia de hipovolemia
u otras causas de nefropata (nefrotoxicidad...). Su presencia se asocia a un aumen-
to de la mortalidad. Aunque en adultos se usan vasoconstrictores sistmicos (ter-
lipresina, ornipresina, norepinefrina), no existen estudios en pediatra. Se han
sugerido unas dosis de 5-20 g/kg/dosis cada 4 horas en bolo i.v. de terlipresi-
na o de 0,2 g/kg/minuto en infusin continua de norepinefrina durante un mxi-
mo de 15 das. El sndrome hepatorrenal se previene con el adecuado control del
tratamiento diurtico, de la hemorragia digestiva o de la peritonitis bacteriana.
RESUMEN
La causa ms habitual de la ascitis adquirida es la hepatopata crnica con
hipertensin portal sinusoidal y postsinusoidal.
La aparicin de ascitis en esta situacin es un signo de mal pronstico que
indica la necesidad de considerar el trasplante heptico, nico tratamiento
que mejora el pronstico.
La evaluacin del nio con ascitis debe incluir estudios analticos de fun-
cin heptica y renal, as como de forma obligatoria la paracentesis y eco-
grafa Doppler, sobre todo ante deterioros bruscos o inexplicados, para des-
cartar causas precipitantes o complicaciones.
El tratamiento mdico suele controlar la ascitis en la mayora de los casos,
mejora la calidad de vida y disminuye el riesgo de infeccin del lquido
asctico.
La paracentesis de gran volumen est indicada en la ascitis a tensin y en
la ascitis refractaria, junto con infusiones de albmina.
El uso de TIPS en el paciente peditrico para el control de la ascitis refracta-
ria como puente hasta el trasplante est limitado por la dificultad tcnica y
las complicaciones.
Debe descartarse la peritonitis bacteriana en ascitis refractarias o ante empe-
oramientos clnicos. La profilaxis primaria con quinolonas en pacientes de
riesgo mejora la evolucin.
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Ascitis 361
En el plano hemodinmico la hipertensin portal (HP) se define como un
aumento de la presin portal por encima de 10 mmHg, con un aumento de la
presin a nivel de la cpsula esplnica superior a 16 mmHg. El aumento de la
resistencia vascular est motivado por la resistencia mecnica, por el aumento
del tono sinusoidal vascular y por la influencia de citoquinas endgenas circulan-
tes, que producen vasodilatacin arteriolar. La obstruccin del flujo porto-cava
produce una circulacin colateral hepatofugal. El aumento de la presin de las
colaterales portosistmicas ocasiona los signos y sntomas tpicos de la HP, por
los cuales se efecta el diagnstico clnico. La complicacin ms grave es el
sangrado por varices esofgicas que se produce cuando la presin portal aumen-
ta por encima de 12 mmHg.
RECUERDO ANATMICO Y FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN
PORTAL
La vena porta drena el territorio esplcnico: tubo digestivo, subdiafragm-
tico, bazo y pncreas. Las vnulas porta terminales originan los sinusoides hep-
ticos que drenan en las venas centrolobulillares y convergen progresivamente
para formar las tres venas suprahepticas que desembocan en la cava inferior y
posteriormente en la aurcula derecha. El sistema portal es de baja presin, pro-
porciona el 75% del flujo sanguneo heptico y aporta al hgado oxgeno, hor-
monas y nutrientes. El control de la perfusin heptica se realiza mediante la regu-
lacin del flujo de la arteria heptica, que aporta el 25%. La vena porta se forma
por la unin de las venas mesentrica superior y esplnica. La mesentrica supe-
rior se forma por las venas que drenan el intestino delgado y el colon derecho.
La mesentrica inferior se forma por la reunin de las venas hemorroidales supe-
riores y las del colon izquierdo y suele desembocar en la vena esplnica. Las venas
porta, esplnica y mesentrica reciben las venas del drenaje del: esfago, est-
mago, bloque duodeno-pancretico-biliar, mediante mltiples venas. Al lado de
la vena porta principal se localizan venas porta accesorias que drenan el epipln,
el sistema biliar y el diafragma y terminan en una red capilar en la porta hepa-
tis. En el 80% de los casos la vena porta se divide en el hilio heptico en dos
ramas: la izquierda que vascularizar los segmentos I, II, III, IV y la derecha que
vascularizar los segmentos V, VI, VII y VIII. Los vasos porta presentan pocas anas-
tomosis, y al no tener vlvulas, trasmiten las variaciones de presin portal.
Cualquiera que sea la etiologa de la HP, el flujo sanguneo venoso esplcni-
co se deriva al interior del sistema cava por cortacircuitos porto-cava que estn
presentes en los sujetos normales y que se vuelven permeables al aumentar la
presin portal. Las anastomosis gastroesofgicas se desarrollan en el 90% de
32. Hipertensin portal en la infancia
D. Infante Pina, O. Segarra Cantn, J. Muoz Conde
los casos. La sangre portal circula a contracorriente por las venas gstricas para
desembocar en los plexos esofgicos y alcanzar as el sistema de la vena cigos
y la cava superior. El peligro de la hemorragia gastrointestinal solo est relacio-
nado con las colaterales de la submucosa del esfago; sin embargo, existen ml-
tiples anastomosis entre estas venas submucosas y las periesofgicas, lo cual con-
lleva una dilatacin de las distintas venas de drenaje del estmago y de los capilares
intraepiteliales del fundus gstrico, dando lugar a la gastritis hemorrgica del
cirrtico. Las anastomosis rectales son menos frecuentes en la infancia. Suelen
presentarse en el 6% de los casos y en ellas se presenta una inversin del flujo
portal por las venas mesentrica inferior y hemorroidales para desembocar en las
ilacas internas y despus en la cava inferior. Las anastomosis parietoperitoneales
se presentan en el 25% de los casos, son ms frecuentes en el nio que en el
adulto, y se localizan en las zonas de adherencia de los rganos del tracto diges-
tivo con el peritoneo. La va de derivacin son las venas intercostales que van a
buscar la cigos y la cava superior.
De forma secundaria a la aparicin de shunts portosistmicos, en la enferme-
dad heptica avanzada se produce aumento del retorno venoso y disminucin
de la poscarga con aumento del gasto cardaco. Existe un aumento de los media-
dores humorales, que no han sido aclarados por el hgado, y que contribuyen a
la dilatacin arteriolar. Pueden intervenir las prostaglandinas, la adenosina, el fac-
tor relajante derivado del endotelio y el xido ntrico. La vasodilatacin arterio-
lar produce un aumento de la retencin de sodio, hiperaldosteronismo y expan-
sin del volumen vascular. Todo ello conduce a un estado hiperdinmico
caracterizado por taquicardia, disminucin de las resistencias vasculares sist-
micas, un aumento del flujo portal y perpetuacin de la HP.
Recordemos que el sistema portal es de baja presin y proporciona el 75%
del flujo sanguneo heptico aportando oxgeno, hormonas y nutrientes. La inte-
rrupcin del drenaje venoso, sea cual sea la etiologa, produce disminucin de la
perfusin y a la larga isquemia heptica e insuficiencia hepatocelular, que con-
duce a la cirrosis
ETIOLOGA Y CLNICA
Etiologa
Obstruccin portal preheptica
La obstruccin completa o parcial del tronco de la vena porta, de sus ramas
o de parte de la mesentrica es la causa ms frecuente, considerada como enti-
dad aislada, de HP en los nios. Es la causa de hipertensin portal en un tercio
de los pacientes. El motivo principal, al menos antiguamente, era la cateteriza-
cin de la vena umbilical en el recin nacido. El tiempo de mantenimiento del
catter, su localizacin, as como el uso de soluciones hipertnicas (glucosa, bicar-
bonato), aumenta el riesgo de trombosis. Enfermedades hematolgicas, como
el dficit de protena C, S y del factor antitrombina III, o bien infecciones que
364 D. Infante Pina, O. Segarra Cantn, J. Muoz Conde
causen tromboflebitis sptica portal, como la onfalitis, son otra de las causas de
la lesin de la vena porta. Las malformaciones verdaderas se deben a una altera-
cin en el desarrollo embrionario y se suelen observar en asociacin cambios his-
tolgicos displsicos en el parnquima heptico. Pueden existir otras malfor-
maciones venosas asociadas en otras zonas del organismo. Por ltimo, est la
causa idioptica cuya etiologa no ha sido dilucidada.
En la trombosis portal podemos encontrarnos dos tipos de hallazgos vascu-
lares. El cavernoma, ovillo varicoso, que intenta suplir en parte el flujo portal al
hgado, y que se forma debido a las venas normales de la regin que se desarro-
llan en torno a la porta obstruida (venas del hilio heptico, de la porta, de las vas
biliares, del diafragma y del ligamento suspensorio del hgado). En otras oca-
siones la trombosis portal se extiende y afecta a las ramas intrahepticas de la
porta, y distalmente a la mesentrica superior y esplnica, lo cual dificulta pos-
teriormente la realizacin de un shunt quirrgico adecuado. En estos casos pode-
mos encontrarnos tambin anomalas de las ramas venosas intrahepticas, con
divisin y segmentacin anormal. En el examen histolgico pueden hallarse ano-
malas de los espacios porta y dilataciones sinusoidales, lo cual puede explicar
el hallazgo de pruebas funcionales alteradas en algunas ocasiones. El alargamien-
to del tiempo de protrombina que pueden presentar estos pacientes es debido
a la hipoperfusin portal. La mayora de los pacientes presentan sangrado antes
de los 8 aos de edad y en el 50% episodios de resangrado dentro de los 2 aos
siguientes (a no ser que se tomen medidas teraputicas).
Hipertensin portal intraheptica
Hgado cirrtico
En la cirrosis se produce un bloqueo de los sinusoides hepticos por reduc-
cin de su volumen a causa de la fibrosis de la arquitectura portal. Las cirrosis
biliares, de las cuales la atresia de vas biliares es la ms frecuente, las cirrosis post-
necrticas, las secundarias a enfermedades metablicas y las idiopticas condu-
cen a HP. La gravedad est condicionada, a su vez, por el grado de insuficien-
cia heptica.
Hgado no cirrtico
La causa ms frecuente es la fibrosis heptica congnita. Es una enfermedad
hereditaria autosmica recesiva que produce un bloqueo presinusoidal. Cursa
con displasia biliar, y fibrosis portal-perilobular. La HP es consecuencia de la fibro-
sis, que conlleva obstrucciones segmentarias de las ramas intrahepticas de la
vena porta, que son escasas y pequeas, formando a su vez pequeos minica-
vernomas intrahepticos que rodean a dichas zonas obstruidas. La asociacin de
afectacin renal es constante, y suele corresponder a poliquistosis renal de tipo
infantil. Otros cuadros que estaran incluidos en este grupo, pero con una fre-
cuencia menor, seran: granulomas, hemangiomas, hiperplasia nodular focal,
hiperplasia nodular regenerativa, tumores, y la poliquistosis hepatorrenal.
Hipertensin portal en la infancia 365
Hipertensin portal postheptica
Tambin denominada bloqueo postsinusoidal. Es excepcional en la infancia
y se refiere a aquella obstruccin que se produce entre las venas centrolobuli-
llares y la aurcula derecha. La causa ms frecuente en la infancia es el sndrome
de Budd Chiari, que produce una obstruccin de las venas suprahepticas o de
la porcin supraheptica de la cava inferior. Con frecuencia no se encuentra la
etiologa, si bien en algunos pacientes se encuentra una obstruccin membrano-
sa de la cava inferior a nivel transdiafragmtico. La mayora de los pacientes tiene
inicialmente hepatomegalia y ascitis y pruebas de funcin heptica poco altera-
das, pero con el tiempo desarrollarn una cirrosis que precisar un trasplante
heptico.
Clnica
El signo ms constante de la HP en los nios es la esplenomegalia. La hemo-
rragia digestiva en la fase aguda puede plantear problemas diagnsticos en un
paciente no conocido, pero en la mayor parte de los casos es la complicacin
de una HP previamente diagnosticada. La hemorragia suele presentarse en
un 70% aproximadamente, de los pacientes con HP. En la mayora de los casos
se debe a la ruptura de varices submucosas esofgicas, y suelen estar relacio-
nados con situaciones que aumentan la presin portal: ejercicio, deportes vio-
lentos, infecciones del tracto respiratorio, estreimiento, o medicamentos
irritantes de la mucosa, como el cido acetilsaliclico o antiinflamatorios. Inme-
diatamente despus de un episodio hemorrgico el bazo se contrae y puede
dejar de palparse o disminuir transitoriamente de tamao. La presencia de asci-
tis indicar enfermedad heptica crnica. Algunos pacientes desarrollan hipo-
xia al presentar shunts arteriovenosos pulmonares que conducir a una hiper-
tensin arterial pulmonar.
DIAGNSTICO
Anamnesis y exploracin fsica
Es importante diferenciar entre una etiologa cirrtica o no cirrtica de la HP.
Por lo general son nios en los cuales se conoce la existencia de una enfermedad
heptica previa, o bien existen antecedentes de canalizacin umbilical u onfali-
tis. La presencia de esplenomegalia, hepatomegalia, araas vasculares, circula-
cin colateral, ascitis, hemorroides, ascitis, hipoxia, sern algunos de los hallaz-
gos tpicos, dependiendo de si existe o no una cirrosis y de si est descompensada.
Laboratorio
El hiperesplenismo suele conllevar una pancitopenia perifrica con aumen-
to de la hematopoyesis medular. La trombocitopenia suele ser la primera mani-
festacin, seguida de neutropenia. Los tests de funcin heptica pueden estar
alterados en funcin de la etiologa de la HP. Se debe realizar la determinacin
de la protena C, S y antitrombina III en casos de trombosis portal.
Ecografa
En estos momentos la ecografa es la exploracin ms til y de primera elec-
cin para el estudio de la HP. Se valora la ecogenicidad y tamao heptico, la
presencia de esplenomegalia y ascitis. La ecografa Doppler da informacin sobre
la direccin y velocidad del flujo portal, presencia de circulacin colateral y posi-
bles shunts espontneos a territorio renal. A nivel preheptico nos da idea de la
extensin de la oclusin portal y transformacin cavernomatosa. Imgenes de
alteracin renal en la fibrosis heptica congnita. Y a nivel postheptico nos per-
mite la valoracin del flujo de las suprahepticas y vena cava, as como el diag-
nstico de estenosis y membranas.
Otras exploraciones
Resonancia magntica nuclear: se puede emplear para el estudio del siste-
ma vascular. Estudio de posibles shunts arteriovenosos pulmonares.
Arterioportografa: a partir de la inyeccin de contraste en la arteria esplni-
ca y mesentrica se obtienen imgenes del sistema portal. Hoy en da es una
exploracin que se reserva para valorar la ciruga derivativa.
Biopsia heptica: en caso de necesitar profundizar en el diagnstico de enfer-
medad heptica no catalogada.
Gradiente de presiones: es una exploracin que no suele emplearse habitual-
mente en la infancia. Nos medir la diferencia de presin en la vena hep-
tica. Puede ser til para el estudio de la hipertensin portal intraheptica y
valoracin de las correcciones quirrgicas.
Endoscopia: diagnstico de varices y gastropata gstrica hipertensiva. Valo-
racin del tamao de las varices, tensin de la pared, y ulceraciones que
orientarn hacia el riesgo de sangrado.
TRATAMIENTO
Tratamiento de urgencia de un sangrado digestivo.
1. En caso de hematemesis y melenas con afectacin hemodinmica debe pro-
cederse a la trasfusin de seroalbmina y concentrado de hemates. Son indi-
cadores de prdida sangunea la taquicardia, palidez, hipotensin y dismi-
nucin del tamao de la esplenomegalia. Se asegurar la hemostasia en caso
de afectacin heptica administrando concentrado de plaquetas, plasma y
vitamina K.
2. En aproximadamente un 10% de los casos el sangrado es grave y persiste cerca
de 12 horas. Se debe instaurar una aspiracin nasogstrica, que servir para
control de la hemorragia y a su vez evitar la llegada de sangre al intestino grue-
so que en caso de cirrosis puede provocar la aparicin de encefalopata. En estos
casos debe aadirse al tratamiento lactulosa o lactitiol. Como protectores gs-
tricos se emplearn la cimetidina a dosis de 20-40 mg/kg/da, en 3 dosis o el
omeprazol a dosis de 1-2 mg/kg/da en 2 dosis. Una proteccin antibitica endo-
venosa debe instaurarse para prevenir una bacteriemia intestinal.
3. Tratamiento vasoconstrictor esplcnico: somatostatina en bolus inicial de 50
mg seguido de 3,5 mg/kg/h durante 48-72 horas. Tambin ha sido emple-
ado un precursor de la vasopresina, la glipresina en bolus de 0,01 mg/kg
cada 4-6 horas.
4. Una vez estabilizado hemodinmicamente, se realizar una endoscopia para
determinacin del punto sangrante y posterior escleroterapia o ligadura con
banda. La respuesta a este tipo de terapia suele ser muy eficaz en la mayo-
ra de los casos, pero precisa de unas manos expertas.
5. En caso de no ceder la hemorragia con el tratamiento vasoconstrictor, impo-
sibilidad de intervencin mediante endoscopia o fracaso de la misma pode-
mos recurrir a la compresin gstrica (100-160 mmHg) y esofgica (30-40
mmHg) mediante la insercin de un baln de Sengtaken-Blakemore. Debe
insertarse bajo anestesia general y no debe usarse ms de 48 horas por el
peligro de la produccin de ulceraciones esofagogstricas.
6. Excepcionalmente son necesarias medidas ms drsticas de entrada. En un
mnimo porcentaje el sangrado no cede y debe recurrirse a un shunt porto-
sistmico urgente. En caso de HP intraheptica se est empleando con xito
desde hace algn tiempo la colocacin de stent intrahepticos mediante la
tcnica TIPS (transyugular intrahepatic portosystemic shunt). Es necesario que
el paciente tenga ms de 2-3 aos y tener en cuenta que dicha solucin es
provisional, dado que es necesaria su elongacin o que la oclusin es una
complicacin frecuente. Ser muy adecuada para pacientes que pueden estar
esperando el trasplante heptico. En casos de HP preheptica el shunt que
se plantear ser quirrgico y definitivo. El algoritmo aconsejado se presen-
ta en la figura 1.
Prevencin de hemorragias digestivas y prevencin de sus recidivas
Una vez diagnosticada la HP se debe efectuar una endoscopia para valorar
el estado de las varices esofgicas. Ya hemos comentado que el peligro de san-
grado va unido a la presencia de venas colaterales de la submucosa del esfago,
las cuales se encuentran expuestas a la agresin del posible reflujo gastroesof-
gico y de erosiones del bolo alimentario. La cadencia de dicha exploracin debe-
r decidirse en cada paciente individualmente. Tomaremos medidas concretas
para impedir el aumento de la presin portal: evitar ejercicios violentos, depor-
tes peligrosos, estreimiento, tos espasmdica. Debe contraindicarse el cido
acetilsaliclico y otros antiinflamatorios.
Farmacolgico
En caso de alto riesgo de sangrado el tratamiento de eleccin es con beta-
bloqueantes, los cuales disminuyen el gasto cardaco y producen vasoconstric-
cin esplcnica, lo cual reduce el flujo portal y secundariamente la presin veno-
sa de las varices. Los diferentes trabajos sitan la prevencin del sangrado alrededor
de un 50%. Se utilizan el propranolol a dosis de 2-8 mg/kg/24 horas, repartido
en tres dosis o bien el atenolol a dosis de 1 mg/kg/24 horas, en dos dosis. Hay
que ajustar la dosis para lograr una reduccin de un 30% de la frecuencia car-
daca. Suele lograrse disminuir el gradiente venoso por debajo de 11 mmHg.
Estn contraindicados en caso de bloqueo cardaco y enfermedad pulmonar obs-
tructiva. Se continan dando tambin para prevenir las recidivas que suelen pre-
sentarse en el 20-30% de los pacientes.
En casos de reflujo gastroesofgico debe incluirse el tratamiento farmaco-
lgico con cimetidina u omeoprazol. La ascitis se controlar mediante una res-
triccin de sodio a 1-2 mEq/kg/da y administracin de espirolactona entre 2-6
mg/kg/da. En caso de descompensaciones se deber asociar la administracin
de furosemida a dosis de 1-4 mg/kg/da junto con seroalbmina. Raramente es
necesaria la paracentesis evacuadora, dado que en caso de ascitis graves y no
controlables estar indicado el trasplante de hgado.
Esclerosis o ligadura de las varices por va endoscpica
No debe indicarse como prevencin del primer episodio de sangrado. Cir-
cunstancia especial a valorar sera el caso de un paciente con varices con alto ries-
go de sangrado, en el cual est contraindicado el tratamiento con betabloque-
antes. En caso de recidivas de sangrado la esclerosis o ligadura se efectuar en
sesiones mensuales hasta su erradicacin. Debe efectuarse por un fibroendosco-
pista experto. La ligadura de varices se efecta con bandas elsticas de caucho.
El instrumental adecuado de adultos y el peligro de isquemia, perforacin y necro-
sis de la pared esofgica, hace que su empleo en nios de menos de 4 aos sea
prudente. La esclerosis se lleva a cabo con agujas de 5 mm, inyectando los alco-
holes etoxiesclerol o polidoconol, que actan por deshidratacin. La puncin
Sangrado
Esofagoscopia: localizacin/intensidad
Estabilizacin hemodinmica del paciente.
Endoscopia: Esclerosis-Ligadura
Efectivo
Tratamiento con Propranolol
Futuras esclerosis
Imposible de realizar
o no efectivo
Sonda Sengtaken-Blakemore
HP-Preheptica:
Shunt quirrgico
Enfermedad heptica:
TIPS-Trasplante
Figura 1. Tratamiento de la hemorragia por varices en la hipertensin portal.
debe efectuarse en la pared perivaricosa existiendo el riesgo de la extravasacin
al torrente vascular. El nmero de sesiones debe ser individualizado, si bien sue-
len ser suficientes 2-3 tandas con intervalos de 3 a 4 semanas. Coadyuvante en
cada sesin debe ser el tratamiento antibitico profilctico de amplio espectro y
la asociacin de sucralfato y antagonistas de los receptores H
2
o bien omeprazol.
En ocasiones dicha medida teraputica conlleva un empeoramiento de la gastro-
pata hipertensiva.
Tratamiento definitivo de la enfermedad de base
Hipertensin portal intraheptica por cirrosis
La prctica de shunt quirrgicos no mejora la supervivencia de los pacien-
tes con cirrosis y puede dificultar la tcnica del trasplante. En caso de complica-
ciones graves de la HP an con una funcin heptica estable se debe adelantar
la indicacin del trasplante. Una medida provisional ser la colocacin de un stent
intraheptico, pero deberemos tener en cuenta que el 60-80% se ocluyen con
el tiempo y que aumenta el riesgo de encefalopata heptica.
Hipertensin portal intraheptica en el hgado no cirrtico
La mayora de los casos suelen ser debidos a la fibrosis heptica congnita.
El pronstico y las medidas a tomar estn relacionadas con el grado de lesin
renal. El hgado de estos pacientes, aunque conservado, no es totalmente nor-
mal. La experiencia ha demostrado que la prctica de un shunt quirrgico desa-
rrolla en muchos de ellos una evolucin a la insuficiencia heptica y la encefalo-
pata. Actualmente se admite adoptar un tratamiento conservador y en caso de
precisar trasplante renal valorar la prctica de un trasplante combinado hepa-
torrenal.
Hipertensin portal supraheptica
En el sndrome de Budd-Chiari la eleccin depende del tratamiento depen-
de del momento del diagnstico y de la etiologa del proceso. Si existe cirrosis
acompaante el tratamiento es el trasplante. Si no existe cirrosis, sino solamen-
te anomalas en el drenaje venoso, se puede valorar una ciruga derivativa. En
caso de enfermedad hematolgica que cursa con dficit congnito de protena
C o S, el pronstico depende de la intensidad y control de la enfermedad. En
casos graves el trasplante es la solucin y adems cura el dficit.
Hipertensin portal preheptica por cavernomatosis
La evolucin de estos pacientes con el tiempo es favorable, ya que suelen
desarrollar shunts espontneos esplenorenales, por lo cual debe intentarse un tra-
tamiento lo ms conservador posible. En caso de sangrados repetidos la esclero-
terapia aporta muy buenos resultados. En caso de ser necesario un shunt quirr-
gico se suele practicar la derivacin mesentrico-cava con interposicin de injerto
yugular en H, si es el caso de trombosis portal con cavernomatosis. Si la trombo-
sis se extiende a la vena mesentrica se suele realizar la derivacin esplenorrenal.
Recientemente se ha desarrollado la tcnica de derivacin mesentrico-porta
izquierda intraheptica con injerto yugular, con lo cual se consigue el manteni-
miento del flujo heptico.
RESUMEN DE LAS CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE LAS
PUBLICACIONES SOBRE EL TEMA
1. La prctica de una fibroendoscopia en pacientes con hipertensin portal, de
cualquier etiologa, que an no han sangrado, no est protocolizada como
rutina.
2. La terapia endoscpica ha demostrado ser ms eficaz que los anlogos de la
somatostatina (octretido) en el tratamiento de urgencia del sangrado diges-
tivo.
3. El empleo de propranolol como profilaxis inicial de sangrado no ha sido sufi-
cientemente estudiado en nios. Su uso est extrapolado de la experiencia
en los adultos, si bien los recientes estudios, tambin en adultos, se incli-
nan ms a una accin preventiva inicial de ligadura de varices. Las mismas
conclusiones son consideradas para la profilaxis de recidivas.
4. El desarrollo de varices distales gstricas (gastropata hemorrgica) secunda-
rias a la terapia endoscpica es frecuente.
5. El hallazgo de lcera pptica es un hallazgo endoscpico frecuente en los
pacientes con hipertensin portal. Se debe tener en cuenta el tratamiento
con inhibidores de la secrecin cida, en caso de sntomas de lcera gstri-
ca.
RESUMEN
En la hipertensin portal el aumento de la presin de las colaterales porto-
sistmicas ocasiona los sntomas tpicos de la HP. La obstruccin portal puede ser
preheptica, intraheptica con hgado cirrtico o no, postheptica. El signo cl-
nico ms constante es la esplenomegalia, y sntomas asociados dependern de
la presencia de cirrosis heptica. La hemorragia suele presentarse en el 70% de
los casos y es debida a la sangra de las varices de la capa submucosa del esfa-
go. La ecografa Doppler es la exploracin de eleccin para el diagnstico y segui-
miento de estos pacientes. En caso de sangrado y una vez normalizado hemodi-
nmicamente el paciente se proceder a la esclerosis o ligadura en banda de
las varices. Posteriormente, con tratamiento farmacolgico de propranolol se
intentar el control de futuras hemorragias. El tratamiento definitivo depender
de la causa de la HP. En caso de hipertensin portal preheptica se deber recu-
rrir a un shunt quirrgico. En las HP de origen intra-postheptico se deber recu-
rrir al trasplante heptico.
BIBLIOGRAFA
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Este tratado de hepatologa sigue siendo un texto clsico para el estudio de la hepatologa
en la infancia. Describe la anatoma y fisiopatologa de todos los hallazgos relacionados con
la hipertensin portal. Efecta una clasificacin magistral, desmenuzando todos los por-
menores clnicos dependiendo de la localizacin de la hipertensin. Presenta a su vez toda
la casustica acumulada durante muchos aos de experiencia en el Hospital de Bicetre (Paris).
Molleston JP. Variceal Bleeding in Children.. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;37:538-
545.
Se trata de un trabajo de Revisn de las recientes series publicadas en pediatra sobre:
tratamiento de la hemorragia aguda, la necesidad de la endoscopia como screening pro-
nstico, y la profilaxis primaria y secundaria.
Broto J, Rius JM, Tormo R, Infante D, Casasa JM, Gil Vernet JM, Marhuenda C, Prese-
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Se trata de un estudio prospectivo llevado a cabo en 50 pacientes (media de edad 7,4 aos,
rango entre 4 meses y 14 aos) con hemorragias secundarias al sangrado de varices eso-
fgicas. La causa en todos los casos era obstruccin portal extraheptica. La esclerotera-
pia endoscpica fue repetida cada 2-3 semanas hasta su erradicacin (no visualizacin de
varices en la endoscopia). La erradicacin de las varices fue conseguida en 44 nios (88%)
con una media de 8 sesiones por nio. El sangrado inicial fue controlado en todos los casos
con la primera escleroterapia. El riesgo de resangrado, una vez erradicadas las varices des-
cendieron a una media de 0,2 episodios por mes. Ninguno de los pacientes precis de correc-
cin quirrgica o falleci. Concluyen los autores que la escleroterapia correctamente efec-
tuada es un mtodo seguro y efectivo para el control de las varices esofgicas, que puede
evitar el shunt quirrgico.
INTRODUCCIN
En la ltima dcada se ha profundizado considerablemente en el conocimien-
to del metabolismo del hierro y de los mecanismos reguladores de su absorcin,
transporte y almacenamiento en el organismo, tanto en condiciones normales
como patolgicas. El trmino hemocromatosis se refiere a diversos trastornos en
los que existe acmulo de hierro en el organismo. Las hemocromatosis pueden
ser hereditarias o adquiridas. Las hemocromatosis hereditarias estn relaciona-
das con mutaciones genticas de las distintas protenas que intervienen en el meta-
bolismo del hierro y que regulan su absorcin y distribucin en el organismo. En
las hemocromatosis adquiridas el acmulo de hierro es secundario a otras enfer-
medades de base y situaciones en las que puede producirse sobrecarga frrica.
Los avances en la comprensin de los mecanismos etiopatognicos relacio-
nados con la homeostasis del hierro han permitido una mejor clasificacin de los
distintos tipos de hemocromatosis, facilitando el diagnstico ms preciso y tra-
tamiento precoz de estos trastornos. La mayor parte de las hemocromatosis here-
ditarias que se manifiestan clnicamente en la edad adulta se deben a mutacio-
nes del gen HFE, descubierto en 1996. Posteriormente se han identificado otros
defectos genticos no-HFE, relacionados con varias protenas que intervienen en
la regulacin del metabolismo del hierro, entre las que destacan la hepcidina,
la hemojuvelina y la ferroportina. Las mutaciones de los genes que codifican la
hepcidina y la hemojuvelina, as como algunas de la ferroportina, son respon-
sables de formas de hemocromatosis con manifestaciones clnicas ms preco-
ces y graves que las de la hemocromatosis hereditaria clsica. El reconocimiento
de los diversos tipos de hemocromatosis hereditaria tiene inters para los pedia-
tras por varios motivos. La hemocromatosis HFE es un trastorno gentico pre-
valente y aunque sus manifestaciones clnicas no suelen aparecer hasta la edad
adulta, el screening gentico contribuye a su deteccin en individuos con facto-
res de riesgo, cuando se puede evitar la grave disfuncin orgnica que ocasiona.
Por otra parte, aunque las hemacromatosis no-HFE son infrecuentes, algunas
de ellas se expresan clnicamente entre la primera y la tercera dcada de la
vida, como es el caso de la hemocromatosis juvenil. En los ltimos aos se han
identificado otras raras alteraciones hereditarias del metabolismo del hierro cuyas
manifestaciones clnicas tambin aparecen durante la edad peditrica o en pacien-
tes jvenes, como la aceruloplasminemia, la atransferrinemia y el sndrome de
hipertransferrinemia asociado a cataratas, si bien este ltimo no cursa con sobre-
carga frrica. La hemocromatosis neonatal es otra forma rara de hemocromato-
sis, de etiopatogenia no bien definida, que se inicia intratero y se manifiesta en
33. Hemocromatosis hereditaria
el periodo neonatal con un cuadro de insuficiencia heptica grave. Por ltimo,
el nio puede presentar hemocromatosis secundarias a determinadas enferme-
dades de base y situaciones de sobrecarga frrica, como ocurre en algunas ane-
mias crnicas graves y en pacientes que requieren transfusiones repetidas.
PROTENAS QUE INTERVIENEN EN LA HOMEOSTASIS DEL HIERRO
El hierro es un elemento esencial para la vida que tiene un importante papel
en el funcionamiento de todas las clulas del organismo, formando parte de pro-
tenas intracelulares que intervienen en el transporte de oxgeno y en los proce-
sos de respiracin celular. La cantidad de hierro del organismo se mantiene con
escasas variaciones mediante la regulacin de su absorcin intestinal y distribu-
cin corporal. El hierro es absorbido en el duodeno a travs de los enterocitos y
transferido al plasma unido a la transferrina, quedando disponible para su cap-
tacin en los distintos tejidos corporales mediante receptores de la transferrina.
Los macrfagos reticuloendoteliales tambin juegan un papel importante en la
liberacin de hierro a la transferrina plasmtica, al participar en la fagocitosis
de los hemates envejecidos, el catabolismo del hemo y el reciclaje del hierro. El
almacenamiento de hierro en los macrfagos y en los hepatocitos mantiene una
reserva que puede ser movilizada para proporcionar hierro a los eritrocitos y a las
clulas parenquimatosas. En condiciones normales el balance entre la ingesta y
las prdidas se mantiene estable, con escaso acmulo de hierro en los hepato-
citos y casi nulo en las clulas parenquimatosas. Pero en determinadas condicio-
nes patolgicas, como la sobrecarga postransfusional o hereditaria de hierro, se
produce depsito del mismo en los hepatocitos y otros tejidos, al no existir un
mecanismo fisiolgico de excrecin de este elemento. El exceso de hierro no
unido a molculas protectoras como la transferrina o la ferritina puede catalizar
reacciones que generan radicales libres (O
2
, OH
), que terminan por lesionar

los tejidos en los que se produce el acmulo.
La homeostasis del hierro se basa en el estrecho control, tanto de su absor-
cin intestinal como del eficiente reciclaje en los macrfagos del hierro proce-
dente de los hemates envejecidos, as como del almacenamiento del mismo
en los hepatocitos. El metabolismo del hierro en los mamferos requiere una com-
pleja regulacin, cuyo conocimiento se ha ampliado en los ltimos aos tras el
descubrimiento de algunas protenas que intervienen de forma fundamental en
distintas fases de dicha regulacin, fundamentalmente la hepcidina, la hemoju-
velina y la ferroportina. Para la absorcin intestinal de hierro por los enterocitos
maduros del duodeno se requiere la intervencin de la enzima Dcytb que favo-
rece la reduccin del Fe
3+
a Fe
2+
, as como del transportador de metales divalen-
tes DMT1 que posibilita el transporte de Fe
2+
a travs del borde en cepillo. Pos-
teriormente, el hierro se transfiere a la membrana basolateral de los enterocitos
y se produce su entrada en la circulacin sistmica, proceso en el que intervie-
nen la ferroportina-1 y la hefestina. La ferroportina-1 es una protena transporta-
dora y exportadora del hierro fuera de las clulas que lo almacenan (enterocitos,
macrfagos y hepatocitos) y la hefestina es una enzima que favorece la oxida-
374 J. Carnicer de la Pardina
cin del Fe
2+
a Fe
3+
antes de unirse a la transferrina plasmtica. Una vez trans-
ferido a la circulacin sistmica, el transporte plasmtico del hierro se efecta fun-
damentalmente mediante la transferrina, quedando disponible para su captacin
por los distintos tejidos. Para que se produzca la entrada del hierro desde el plas-
ma a las clulas del organismo y a los hepatocitos se requiere la presencia de
receptores de la transferrina (TfR1 y TfR2), as como la protena HFE, protena trans-
membranosa que modula la unin entre la transferrina y su receptor, contribu-
yendo a regular la captacin y absorcin del hierro.
El hgado realiza varias funciones principales en la homeostasis del hierro,
siendo el lugar fundamental de almacenamiento en forma de ferritina. Otra fun-
cin heptica es la sntesis de algunas protenas que intervienen en el metabolis-
mo del hierro, como la transferrina y la ceruloplasmina. Los hepatocitos pue-
den liberar hierro a travs de la membrana plasmtica mediante la ferroportina-1,
proceso que tambin requiere ceruloplasmina. Por ltimo, el hgado contribu-
ye a la homeostasis y trfico del hierro en el organismo mediante la produccin
de la hepcidina.
Tras el descubrimiento del gen que codifica la protena HFE, se descubri la
hepcidina y posteriormente la hemojuvelina. La hepcidina es un pptido hormo-
nal sintetizado en el hgado, distribuido en el plasma y excretado por la orina. La
hepcidina es el principal regulador de la homeostasis de este metal en los mam-
feros, mientras que la hemojuvelina es una protena de membrana que acta
como regulador positivo de la sntesis de hepcidina. El mecanismo de actua-
cin de la hepcidina es a travs de su interaccin con la ferroportina, el nico
exportador celular conocido de hierro, que se expresa en los enterocitos, macr-
fagos y hepatocitos. La hepcidina se une a la ferroportina e induce su degrada-
cin, inhibiendo de esta forma la liberacin del hierro celular y disminuyendo su
transferencia al plasma. En consecuencia, la hepcidina acta como un regulador
negativo de la absorcin intestinal de hierro, inhibiendo tambin el reciclaje de
este elemento en los macrfagos, as como su movilizacin de los depsitos hep-
ticos. Al establecer la interconexin entre los enterocitos duodenales y los macr-
fagos por una parte y los depsitos de hierro en el hgado por otra, la hepcidi-
na controla la concentracin plasmtica y distribucin tisular de este elemento.
La sntesis de hepcidina aumenta durante los procesos inflamatorios e infeccio-
sos, causando atrapamiento de hierro en macrfagos, enterocitos y hepatocitos.
El resultado es una disminucin en los niveles sricos de hierro que contribuye al
desarrollo de la anemia de los procesos infecciosos e inflamatorios crnicos. Por
el contrario, la anemia y la hipoxia son estmulos negativos para la sntesis de
hepcidina, con aumento consecuente de la transferencia de hierro al plasma.
En los ltimos aos se ha constatado que los distintos tipos de hemocro-
matosis hereditaria que cursan con sobrecarga frrica (como la malfuncin de la
protena HFE, de los TfR2 y de la hemojuvelina) tienen en comn una disminu-
cin de la produccin de hepcidina, lo que sugiere que la regulacin de los nive-
les basales de hepcidina requiere la presencia de HFE, TfR2 y hemojuvelina. Tam-
bin se han reportado mutaciones del gen de la hepcidina y del de la ferroportina,
Hemocromatosis hereditaria 375
de forma que no responde a la hepcidina. En consecuencia, la patognesis de
casi todas las formas de hemocromatosis hereditaria implica una disminucin de
la expresin o de la funcin de la hepcidina, lo que conlleva un incremento de
la absorcin intestinal del hierro y de su liberacin por las clulas reticuloendo-
teliales, aumentando el hierro circulante y el depsito del mismo en los tejidos
vulnerables. El hecho de que la hepcidina sea un factor patognico comn en
varios tipos de hemocromatosis hereditaria ha abierto expectativas para mejorar
el diagnstico y tratamiento de los trastornos de la homeostasis del Fe.
CLASIFICACIN DE LAS HEMOCROMATOSIS
En la tabla I se expone la clasificacin de los principales tipos de hemocro-
matosis y otros trastornos de la homeostasis del hierro. Existen tres formas de
hemocromatosis: hereditaria, neonatal y secundaria. Se distinguen actualmen-
te cuatro subtipos de hemocromatosis hereditarias, en funcin de la localizacin
TABLA I. Clasificacin de los trastornos de la homeostasis del Fe.
Hemocromatosis hereditarias
Tipo 1. Hemocromatosis hereditaria por mutaciones del gen HFE (cromosoma 6p21.3)
Homozigosis C282Y
Heterozigosis compuesta C282Y/H63D
Otras mutaciones
Tipo 2. Hemocromatosis juvenil (cromosoma 1q)
Mutaciones del gen HJV (hemojuvelina)
Mutaciones del gen HAMP (hepcidina)
Tipo 3. Mutaciones del gen TfR2 (receptor transferrina) (cromosoma 7q22)
Tipo 4. Mutaciones del gen ferroportina (cromosoma 2q32)
Tipo A: prdida funcin exportadora de Fe (depsito de Fe en macrfagos)
Tipo B: ferroportina que no responde a la hepcidina (similar a HHJ)
Otros trastornos hereditarios de la homeostasis del Fe
- Aceruloplasminemia
- Hipotransferrinemia/atransferrinemia
- Sndrome de hipertransferrinemia asociada a cataratas *
Hemocromatosis neonatal (causa no bien determinada)
Hemocromatosis secundarias o adquiridas
- Sobrecarga frrica transfusional
- Anemias graves de origen gentico
- Anemias sideroblsticas y diseritropoyticas
- Intoxicacin aguda o crnica por hierro
- Algunas hepatopatas crnicas (hepatitis B y C, esteatosis, hepatitis alcohlica, porf-
ria cutnea tarda ...)
- Insuficiencia renal crnica/Trasplante renal
* El sndrome hiperferritinemia-cataratas cursa sin sobrecarga frrica, por lo que no puede
considerarse una forma de hemocromatosis (ver texto).
del defecto gentico y de su expresin fenotpica. A partir del descubrimiento
del gen HFE se identificaron mutaciones en este gen que producen alteraciones
estructurales de la protena HFE y son responsables de la hemocromatosis here-
ditaria tipo 1, la ms prevalente de las hemocromatosis primarias (85-90%). Otros
defectos genticos relacionados con las distintas protenas que regulan el meta-
bolismo del hierro son responsables de distintos tipos de hemocromatosis no-
HFE. Entre ellos destacan las mutaciones de la hepcidina y la hemojuvelina,
relacionadas con la hemocromatosis hereditaria tipo 2 o hemocromatosis juvenil, de
expresin clnica ms precoz y grave que la hemocromatosis HFE. La hemocro-
matosis hereditaria tipo 3 es otro tipo de sobrecarga primaria de hierro clnica-
mente similar a la hemocromatosis tipo 1, pero que se debe a mutaciones del
gen del receptor de la transferrina TfR2. Por ltimo, la hemocromatosis heredita-
ria tipo 4 se refiere a las sobrecargas frricas producidas por mutaciones del gen
de la ferroportina, entre las que se han descrito dos subgrupos: Tipo A y Tipo B.
El primero, ms prevalente, es de trasmisin autosmica dominante y conlleva
la prdida de la funcin exportadora de la ferroportina. Se caracteriza por el pre-
dominio de la sobrecarga frrica en las clulas reticuloendoteliales, con escasa
afectacin orgnica, elevacin de la ferritina y disminucin del IST. El tipo B inclu-
ye mutaciones de la ferroportina que producen resistencia o falta de respuesta a
la hepcidina, ocasionando sobrecarga frrica precoz y grave en los hepatocitos,
clnicamente similar a la hemocromatosis juvenil.
Otros trastornos genticos relacionados con protenas que intervienen en el
metabolismo del hierro incluyen: la aceruloplasminemia, la atransferrinemia (o
hipotransferrinemia) y el sndrome de hipertransferrinemia asociado a cataratas,
aunque este ltimo no cursa con sobrecarga frrica y no puede considerarse una
forma de hemocromatosis. La hemocromatosis hereditaria debe diferenciarse de
la hemocromatosis neonatal, una rara enfermedad caracterizada por hepatopa-
ta de comienzo intrauterino que se manifesta por insuficiencia heptica grave
en los primeras das de vida, asociada a depsitos extrahepticos de hierro. El
mecanismo etiopatognico que conduce a la sobrecarga frrica todava no se
conoce con precisin.
Las hemocromatosis adquiridas son secundarias a enfermedades de base o
situaciones en las que se produce sobrecarga frrica. Entre ellas se incluyen la
sobrecarga de hierro en pacientes que requieren transfusiones repetidas, la into-
xicacin o el aporte excesivo de hierro, algunas anemias graves de origen gen-
tico (talasemia mayor y otras), anemias sideroblsticas y diseritropoyticas, sn-
dromes mielodisplsicos y tambin algunas hepatopatas crnicas.
HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA (TIPO 1)
La hemocromatosis hereditaria tipo 1 es una enfermedad gentica de trans-
misin autosmica recesiva, caracterizada por un trastorno del metabolismo del hie-
rro, con incremento de su absorcin intestinal. En consecuencia, se produce sobre-
carga frrica y acmulo progresivo de este elemento en las clulas parenquimatosas
del hgado, pncreas, corazn, hipfisis y otros rganos, que acaban presentando
alteraciones anatmicas y funcionales. El acumulo de hierro se produce desde el
nacimiento, pero la sobrecarga frrica no suele alcanzar cuanta suficiente para desa-
rrollar sntomas hasta la edad adulta (cuarta dcada en los varones y quinta en muje-
res), siendo las manifestaciones clnicas ms habituales: hepatopata, diabetes melli-
tus, artritis, miocardiopata e hipogonadismo hipogonadotrfico.
La hemocromatosis hereditaria tipo 1 es una de las enfermedades heredita-
rias ms comunes en la poblacin blanca occidental, afectando aproximadamen-
te a 1/400 individuos. La prevalencia reportada en Espaa es de 1/1.000. En la
mayor parte de pacientes, la hemocromatosis hereditaria clsica es causada por
mutaciones en el gen HFE, localizado en el brazo corto del cromosoma 6. El des-
cubrimiento del gen HFE y la posibilidad de identificar las mutaciones del mismo
han facilitado la deteccin de los portadores de defectos genticos responsables
de esta enfermedad. Aunque no se incluye habitualmente entre los trastornos
hepticos que se manifiestan en la edad peditrica, si se considera su prevalen-
cia relativamente alta y la grave disfuncin multiorgnica que puede ocasionar,
es importante la deteccin precoz e instauracin de medidas preventivas y tera-
puticas antes de que la acumulacin excesiva de hierro ocasione las primeras
manifestaciones clnicas de la enfermedad.
Etiopatogenia
En 1996 se identific el gen HFE, localizado en el brazo corto del cromoso-
ma 6 prximo al locus HLA-A. Inicialmente se describieron dos mutaciones del
gen HFE en pacientes con hemocromatosis hereditaria: la C282Y (sustitucin del
aminocido cistena por tirosina en la posicin del aminocido 282) y la H63D
(sustitucin de histidina por aspartato en la posicin del aminocido 63). En
poblacin blanca occidental, la frecuencia allica para la mutacin C282Y es de
6.8% y para la mutacin H63D 1,6%. En Espaa, la frecuencia allica para la
mutacin C282Y es de 5.5% y para la mutacin H63D 35%, la ms alta publica-
da. Aproximadamente 85-90% de los pacientes son homocigotos para la muta-
cin C282Y (C282Y/C282Y) y 3-5% presentan ambas mutaciones en estado hete-
rocigoto (doble heterocigoto C282Y/H63D). Se han reportado ms mutaciones
(S65C y otras), aunque su frecuencia y repercusin clnica son menores.
Tras su absorcin intestinal, el hierro transferido al plasma es vehiculizado por
la transferrina hasta alcanzar el hgado, mdula sea y dems tejidos. El hierro trans-
portado en la sangre por la transferrina se acopla a los receptores de la la transfe-
rrina TfR situados en la membrana plasmtica de las clulas. La funcin del gen HFE
es codificar la sntesis de la protena transmembranosa HFE, que contribuye a regu-
lar la absorcin y la captacin del hierro circulante. La protena HFE se une en la
membrana plasmtica a los receptores TfR1, inhibiendo el acoplamiento de la trans-
ferrina a los TfR1 e impidendo la captacin del hierro circulante mediada por estos
receptores. Si bien el mecanismo exacto del fallo de la regulacin de la absorcin
de hierro an no se conoce con precisin, la hiptesis actual es que como conse-
cuencia de la mutacin C282Y se producira una alteracin de la estructura ter-
ciaria de la protena HFE y/o una ausencia de su expresin en la superficie de las
clulas, que dificultara su ensamblaje a los receptores TfR1 de la transferrina. En
consecuencia, no se inhibira la unin de la transferrina a los receptores TfR1. Por
un mecanismo no bien conocido, aunque probablemente a travs de la va de
hemojuvelina, se producira finalmente una supresin de la sntesis de la hepcidi-
na, a pesar del acmulo de hierro. A su vez, la disminucin de la sntesis de hep-
cidina en los hepatocitos y de su liberacin a la corriente sangunea, causa el aumen-
to de la absorcin intestinal de hierro, propio de la hemocromatosis hereditaria.
El hierro absorbido en exceso no puede ser utilizado para la sntesis de hemoglo-
bina y es atrapado en forma de complejos de ferritina en los macrfagos, siendo
esta finalmente liberada a la corriente sangunea y captada por los hepatocitos.
La liberacin del exceso de molculas de hierro provoca finalmente lesin celular.
As, el resultado final de la alteracin de la sntesis de protena HFE es la absorcin
excesiva de hierro por la mucosa intestinal y un acmulo progresivo de este metal
en las clulas parenquimatosas del hgado, pncreas, msculo cardaco e hipfisis,
provocando la alteracin anatmica y funcional de dichos rganos.
Despus del nacimiento se inicia la acumulacin patolgica de hierro en los
tejidos en forma ferritina, a un ritmo aproximado de 0,5 g/ao, pudiendo llegar
a existir en estadios avanzados sobrecargas de hierro superiores a los 20 g (20-60
g) al no poder ser eliminado. La sobrecarga frrica no suele alcanzar suficiente
cuanta para expresarse fenotpicamente hasta la adolescencia. Inicialmente se tra-
duce por un aumento del ndice de saturacin de transferrina (IST) y de la con-
centracin de ferritina srica. Posteriormente la sobrecarga frrica se asocia a dao
tisular y desarrollo de sntomas, de modo que la aparicin de las primeras mani-
festaciones clnicas puede retrasarse hasta la edad adulta. La expresin fenotpi-
ca de la hemocromatosis gentica es variable y depende en parte de la capacidad
de utilizacin del hierro unido a la transferrina para la sntesis de hemoglobina.
Tambin depende del defecto gentico, de forma que un elevado porcentaje de
pacientes homocigotos presenta la enfermedad completa mientras que de los
heterocigotos muy pocos desarrollan algunas de sus caractersticas.
Diagnstico
En la figura 1 se expone el algoritmo diagnstico de la hemocromatosis here-
ditaria y en la tabla II las principales alteraciones analticas. La hemocromatosis
hereditaria tipo 1 debe sospecharse cuando existen sntomas o hallazgos suges-
TABLA II. Diagnstico analtico de la hemocromatosis hereditaria (Tipo 1).
Valores Enfermedad Enfermedad
normales latente manifiesta
Sideremia (mg/100 ml) 75-150 75-150 200
IST (%) 25-50 50-90 90
Ferritina (ng/ml) 300 300-1.000 > 1.000
Fe en tejido heptico (g/100 mg) 1-25 250 450
tivos de hemocromatosis, elevacin de enzimas hepticos de causa no estable-
cida, alteracin del metabolismo del Fe en anlisis rutinarios (aumento de IST y
ferritina) o historia familiar de hemocromatosis hereditaria. Aunque la prevalen-
cia de las enfermedades por sobrecarga de hierro en poblacin europea oscila
entre 1 y 10 por 1.000, el nmero de casos de hemocromatosis hereditaria iden-
tificados clnicamente es menor (alrededor de 1 por 10.000). Esta discrepancia
puede explicarse por factores que modifican la expresin fenotpica de la enfer-
medad (edad, sexo, hbitos dietticos). Tambin por baja penetrancia gentica
Sospecha de hemacromatosis hereditaria
a. Sntomas o hallazgos fsicos sugestivos de HH
b. Alteracin de enzimas hepticos (causa no establecida)
en anlisis de screening
c. Alteracin de los estudios del metabolismo de hierro
en anlisis rutinarios
d. Historia familiar conocida de HH
IST en ayunas repetidamente elevado (>45%)
(y/o valores elevados de ferritina srica)
Estudio gentico para identificar las
mutaciones C282Y y H63D en el gen HFE
Ausencia mutaciones HFE:
Screening otras mutaciones no-HFE
(HJV, HAMP, FP-1, TfR2...)
Ferritina > 300 ng/ml
y/o PFH alteradas
Considerar RM
y/o biopsia heptica
Valorar depsitos de Fe
y lesin histolgica
Flebotoma, etc.
Ferritina > 1.000 ng/ml
Elevacin ALT/AST
RM, biopsia heptica

Valoracin de los
depsitos de hierro
y lesin histolgica
Flebotomas
Trat cirrosis
Ferritina srica < 1.000 ng/ml
Aminotransferasas normales
No es necesario efectuar
biopsia heptica
Ferritina
normal
Reevaluar
al ao
Ferritina
> 300 ng/ml
Flebotomas
Homozigosis C282Y
o heterozigosis compuesta C282Y/H63D
Figura 1. Algoritmo diagnstico-teraputico.
HH: hemocromatosis hereditaria; PHF: pruebas de funcin heptica; IST: ndice saturacin
transferrina; RM: resonancia magntica; HJV: hemojuvelina; HAMP: hepcidina; FP-1: ferro-
portina-1; TfR2: receptor transferrina-2.
(algunos homocigotos no llegan a desarrollar la enfermedad) o por escasa sos-
pecha clnica. En la actualidad cada vez se diagnostica un mayor nmero de
pacientes de forma precoz, antes de que la sobrecarga frrica haya producido
manifestaciones clnicas, bien sea al descubrir alteraciones analticas en determi-
naciones realizadas por otro motivo (alteraciones del metabolismo del hierro, ele-
vacin de las aminotransferasas de causa no conocida), o bien en el curso de pro-
gramas de deteccin familiar de la hemocromatosis hereditaria. El diagnstico
se basa en:
a. Manifestaciones clnicas
Deben diferenciarse dos fases de la enfermedad: la fase latente (precirrtica)
y la fase cirrtica (fibrosis de intensidad variable por el depsito progresivo del
hierro). Los sntomas rara vez se presentan antes de los 20 aos. La clnica clsi-
ca suele aparecer hacia la cuarta dcada en varones y quinta o sexta dcada en
mujeres. La expresin clnica de la enfermedad es entre 5 y 10 veces ms frecuen-
te y precoz en el varn que en la mujer, ya que las prdidas menstruales reducen
el acmulo de hierro. Cuando la enfermedad progresa las manifestaciones ms
comunes son: hepatopata, diabetes mellitus, miocardiopata, hipogonadismo
hipogonadotrfico, artritis e hiperpigmentacin cutnea. El hgado es el rgano
que primero y ms constantemente se afecta. Inicialmente, la afectacin hepti-
ca puede manifestarse por hepatomegalia y moderada elevacin de las amino-
transferasas, pero las alteraciones analticas son escasas. La funcin heptica puede
mantenerse hasta fases avanzadas de la enfermedad, cuando se ha instaurado la
cirrosis, con alto riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma. La diabetes mellitus
aparece hasta en un 40% de los pacientes cirrticos y suele requerir tratamien-
to con insulina. La disfuncin de la hipfisis anterior ocasiona una disminucin
de las hormonas LH y FSH, con descenso de testosterona en los varones (hipo-
gonadismo hipogonadotrfico). La hiperpigmentacin cutnea se detecta en
fases avanzadas. La artropata y la cardiopata (insuficiencia cardaca, arritmia ven-
tricular o supraventricular) tambin suelen presentarse en fases avanzadas, pero
pueden ser la primera manifestacin de la enfermedad. En los ltimos aos la
incidencia de todas estas complicaciones se ha reducido considerablemente gra-
cias al diagnstico y tratamiento precoces.
b. Pruebas serolgicas
La concentracin plasmtica de hierro est elevada, asociada al aumento de
la saturacin de transferrina. La elevacin del ndice de saturacin de transferri-
na (IST) es la manifestacin fenotpica ms temprana de la hemocromatosis here-
ditaria tipo 1 y la mejor tcnica para un diagnstico temprano, siendo ms sen-
sible que la elevacin de la ferritina. Un IST superior al 50% en los varones (45%
en las mujeres) identifica virtualmente a todos los homocigotos, debiendo rea-
lizarse el estudio gentico para descartar la enfermedad. No obstante, el IST tam-
bin aumenta en enfermos con sobrecarga secundaria de hierro. La determina-
cin de la ferritina srica es tambin muy til y constituye un buen reflejo de
los depsitos de hierro del organismo, pero es menos sensible y especfica. No
se eleva hasta que hay un aumento neto de los depsitos de hierro, y esto no
ocurre hasta que han transcurrido las primeras dcadas de la vida (habindose
ya elevado previamente el IST). Valores superiores a 300 ng/ml en varones (250
ng/ml en mujeres) pueden sugerir el diagnstico de hemocromatosis heredita-
ria. Si los valores de ferritina son superiores a 1.000 ng/ml debe efectuarse biop-
sia heptica para detectar si hay fibrosis ya establecida. La probabilidad de cirro-
sis en un paciente con hemocromatosis hereditaria y ferritina inferior a 1.000
ng/ml es prcticamente nula, pero es del 50% en aquellos con ferritina supe-
rior a 1.000 ng/ml, especialmente si presentan hepatomegalia o aumento de la
AST. Debe considerarse que el aumento de la ferritina no es especfico de esta
enfermedad, ya que tambin se observa en sobrecargas secundarias de hierro y
en situaciones de inflamacin y/o necrosis hepatocelular.
c. Estudio gentico
El estudio gentico supera algunas limitaciones que pueden presentar el IST
o los otros parmetros del hierro influidos por el estado nutricional, prdidas
de sangre u otros factores. Puede efectuarse para confirmar la sospecha diagns-
tica de la enfermedad, de modo que el hallazgo de homozigosis C282Y o de
doble heterozigosis C282Y/H63D corroboran el diagnstico de hemocromato-
sis HFE. Tambin puede utilizarse para el cribado familiar, ya que facilita la detec-
cin de pacientes asintomticos entre los familiares de primer grado (padres, her-
manos, hijos) de los pacientes con mutaciones del gen HFE. Cuando un paciente
es homocigoto C282Y y su cnyuge es portador heterocigoto C282Y, debe efec-
tuarse el anlisis en todos los hijos. Si el paciente es homocigoto C282Y y el cn-
yuge no es portador, todos los hijos sern portadores heterocigotos y ninguno
homocigoto.
d. Biopsia heptica
El descubrimiento de las mutaciones del gen HFE ha modificado los criterios
diagnsticos e indicaciones de la biopsia heptica en la hemocromatosis HFE. La
biopsia heptica se puede evitar en los homocigotos C282Y y en los heterocigo-
tos dobles C282Y/H63D en ausencia de hiperferritinemia marcada (300-1.000
ng/ml) y de elevacin de aminotransferasas, ya que en estos casos se puede pre-
decir la ausencia de cirrosis, aunque puede estar justificado iniciar el tratamien-
to con flebotomas. La biopsia heptica est indicada para descartar cirrosis en
los pacientes que presentan ferritina superior a 1.000 ng/ml, especialmente con
hepatomegalia o aumento de la AST. Permite determinar la localizacin y cuan-
ta de los depsitos de hierro, calcular el ndice heptico de hierro (IHH) y valo-
rar el grado de lesin histolgica (presencia de cirrosis). En las hemocromatosis
hereditarias el IHH es ms elevado que en las hemocromatosis adquiridas y el
acumulo de hierro se produce en los hepatocitos, mientras que en los estados de
sobrecarga secundaria de hierro el depsito ocurre primero en las clulas de Kupf-
fer y posteriormente tambin en los hepatocitos.
e. Estudios de imagen
La sensibilidad de la TC es baja, en especial cuando los depsitos del metal
son todava escasos. La RMN es un mtodo no invasivo, sensible y especfico, que
permite detectar depsitos de hierro clnicamente significativos y cuantificar la
sobrecarga heptica. Tambin facilita la deteccin de hepatocarcinoma. Actual-
mente hay cada vez ms experiencia en su uso, que se va extendiendo progre-
sivamente. Otra tcnica no invasiva que permite cuantificar el hierro corporal
es la susceptometra magntica (SQUID). Es fiable y precisa, habiendo demostra-
do su utilidad en el diagnstico de pacientes con hemocromatosis primaria y
secundaria. El elevado coste limita su disponibilidad, por lo que es todava un
mtodo restringido a la investigacin.
Deteccin de pacientes asintomticos
La deteccin de pacientes asintomticos debe efectuarse entre los familiares
de primer grado de los pacientes diagnsticados de hemocromatosis hereditaria
tipo 1. El momento idneo para iniciar el despistaje no est bien determinado,
ya que las alteraciones bioqumicas del metabolismo del hierro rara vez se detec-
tan antes de los 10-15 aos de edad. La enfermedad debe sospecharse cuando
se detecta sobrecarga frrica y/o elevacin de aminotransferasas de causa no
determinada, aun en ausencia de sntomas. En los casos en los que el examen
gentico demuestre homozigosis C282Y o doble heterozigosis C282Y/H63D se
debe realizar estudio del metabolismo frrico e investigar la presencia de mani-
festaciones de la enfermedad. Si la ferritina srica no est elevada, se repite anual-
mente su determinacin. Cuando est aumentada (300-1.000 ng/ml), la RMN
puede ser til para valorar la sobrecarga frrica heptica y puede estar indicado
el inicio de flebotomas. Si es superior a 1.000 ng/ml es conveniente realizar biop-
sia heptica para descartar una cirrosis.
Cribado poblacional
El cribado poblacional de la hemocromatosis hereditaria tipo 1 se ha consi-
derado de inters al ser una enfermedad relativamente frecuente, potencialmen-
te grave, con un largo perodo asintomtico, que tiene tratamiento efectivo y
para la que existen pruebas sencillas de cribado. Dos mtodos podran ser utili-
zados en poblaciones juveniles como screening: bioqumico (IST, ferritina) y gen-
tico (deteccin de la mutacin). El screening mejora significativamente con la rea-
lizacin de ambos, ya que los dos tienen ventajas y desventajas. La forma ms
comn de deteccin de la hemocromatosis hereditaria HFE es la determinacin
del IST y de la ferritina srica, pese al gran nmero de falsos positivos en el con-
texto de otras enfermedades (reactante de fase aguda), as como de falsos nega-
tivos (pacientes jvenes con sobrecarga frrica todava escasa, en especial muje-
res). Las ventajas de estos tests son el coste reducido y que los valores ya estn
aumentados antes de que la sobrecarga frrica produzca sintomatologa. El cri-
bado poblacional mediante estudio gentico podra tener inters si se considera
la prevalencia relativamente alta de la enfermedad, pero debe tenerse en cuen-
ta la relacin coste/beneficio. Considerando que en la poblacin espaola sera
previsible detectar hasta 1 por 1.000 homocigotos C282Y/C282Y y hasta 4 por
100 heterocigotos C282Y/H63D, no se recomienda actualmente el cribado pobla-
cional, aunque s es recomendable en los individuos con factores de riesgo. Se
debe considerar la posibilidad de hemocromatosis hereditaria sin las mutaciones
HFE habituales o con mutaciones no-HFE.
Tratamiento
a. Deplecin de hierro
La deplecin del exceso de hierro mediante flebotomas es la base del trata-
miento. Si se inician precozmente, antes de que el depsito haya causado cirro-
sis o diabetes, la expectativa de vida del paciente es similar a la de la poblacin
general. Inicialmente, se efectan flebotomas semanales (500 ml de sangre en el
paciente adulto). Por cada unidad de sangre extrada se eliminan 250 mg de hie-
rro. La eliminacin de los depsitos de hierro excesivos es un proceso lento y pro-
longado. A medida que el organismo se depleciona de hierro, disminuye la ferri-
tina srica, pero el IST, la sideremia y la hemoglobina, no descienden hasta que
no se ha removido la mayor parte del hierro acumulado. Deben conseguirse valo-
res de IST < 50% y ferritina < 50 ng/ml. En la fase de mantenimiento el paciente
suele requerir una flebotoma cada 3 4 meses. Los quelantes de hierro, como la
desferrioxamina tienen una capacidad limitada para movilizar hierro (10-20 mg
diarios), pero los nuevos quelantes orales (diferiprona, deferasirox) pueden cons-
tituir un tratamiento alternativo cuando las flebotomas no son toleradas o estn
contraindicadas. La dieta pobre en hierro puede tener un efecto protector en la
expresin de la enfermedad, contribuyendo a reducir el acmulo de hierro.
b. Tratamiento de las complicaciones hepticas
Incluye el tratamiento de las complicaciones (hipertensin portal), as como
trasplante heptico en casos de insuficiencia heptica avanzada. En los pacien-
tes con cirrosis debe efectuarse despistaje del carcinoma hepatocelular.
c. Tratamiento de las complicaciones extrahepticas
La deplecin de hierro mediante flebotomas mejora el control de la diabetes
y de la insuficiencia cardaca. El tratamiento de la diabetes o de la insuficiencia car-
daca es el habitual de estas entidades. El hipogonadismo y la artropata no mejo-
ran con las flebotomas. El hipogonadismo hipogonadotrfico en los varones pre-
cisa de tratamiento hormonal sustitutivo. El tratamiento de la artropata consiste
en la administracin de salicilatos o antiinflamatorios no esteroideos.
HEMOCROMATOSIS JUVENIL
Las mutaciones de los genes que codifican la hepcidina y la hemojuvelina, son
responsables de la hemocromatosis juvenil (tipo 2), que tiene un debut clnico ms
precoz y grave que la hemacromatosis HFE. Tambin algunas de las mutaciones de
la ferroportina (tipo B) pueden dar lugar a formas de hemocromatosis de debut
precoz y grave. Los casos documentados de hemocromatosis juvenil son mucho
menos frecuentes que la hemocromatosis hereditaria HFE, siendo su distribucin
geogrfica amplia, sin predominio en ninguna etnia. La hemocromatosis juvenil es
fenotipicamente similar a la hemocromatosis hereditaria HFE, pero el acumulo de
hierro empieza mucho antes y los sntomas aparecen antes de los 30 aos, entre
la primera y tercera dcada de la vida, afectando por igual a ambos sexos. Las mani-
festaciones iniciales son poco especficas (inapetencia, astenia, artralgias, ameno-
rrea). A medida que la sobrecarga frrica aumenta, los sntomas son ms caracte-
rsticos, incluyendo: fibrosis o cirrosis heptica, diabetes, hipogonadismo
hipogonadotrpico (alteracin del desarrollo sexual, impotencia, amenorrea e infer-
tilidad), cardiomiopata (arritmia, fallo cardiaco) y artropata. Sin tratamiento el
curso es fatal, en la tercera o cuarta dcada de la vida. La principal causa de muer-
te es la afectacin cardaca. Pero si la enfermedad se detecta precozmente, las fle-
botomas reducen considerablemente la morbilidad y mortalidad. El diagnstico
se basa en la deteccin de concentraciones elevadas de ferritina srica. El ndice de
saturacin de transferrina es muy elevado. La RMN es til como mtodo no inva-
sivo para cuantificar la sobrecarga heptica de hierro. Un ndice heptico de hierro
(IHH) superior a 1,9 en la biopsia heptica es sugestivo de sobrecarga frrica. El
estudio gentico mediante anlisis molecular puede evidenciar:
- Mutaciones del gen HJV que codifica la hemojuvelina (ms de 90% de los
casos).
- Mutaciones del gen HAMP que codifica la hepcidina (menos de 10% de
los casos).
- Algunas mutaciones de la ferroportina (tipo B) que la hacen insensible a la
hepcidina, provocando hemocromatosis de inicio precoz y grave, similar a
la hemocromatosis juvenil.
El tratamiento de la hemocromatosis juvenil es similar al de la hemocromato-
sis HFE y consiste en realizar flebotomas y prevenir las complicaciones de la enfer-
medad. Es recomendable efectuar screening bioqumico o molecular en los fami-
liares, as como un asesoramiento gentico (herencia autosmica recesiva).
OTROS TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA HOMEOSTASIS DEL HIERRO
La aceruloplasminemia es una enfermedad poco frecuente que se transmite
por herencia autosomica recesiva. Se debe a mutaciones del gen de la cerulo-
plasmina (ubicado en el cromosoma 3q), que producen un importante acumu-
lo de hierro, preferentemente en hgado, pncreas y cerebro. La sobrecarga es
menor en otros rganos. Los pacientes presentan afectacin heptica, diabetes
mellitus y tambin degeneracin progresiva de los ganglios basales y de la reti-
na. La afectacin del sistema nervioso central diferencia esta enfermedad de otras
hemocromatosis hereditarias. Los niveles de ceruloplasmina son indetectables y
los de cobre y hierro srico bajos. La deteccin precoz es importante para evi-
tar la progresin de los sntomas neurolgicos, que puede conseguirse median-
te quelantes de hierro.
La atransferrinemia es una rara enfermedad que se transmite por patrn auto-
smico recesivo, habindose reportado muy pocos casos en todo el mundo. El
trastorno se caracteriza por la ausencia de transferrina, por lo que el hierro no
puede ser librado a las clulas precursoras de los hemates, lo que produce un
aumento compensatorio de la absorcin intestinal de hierro. Los individuos afec-
tos presentan una anemia microctica grave desde el nacimiento, a la vez que
sobrecarga frrica.
El sndrome de hipertransferrinemia asociado a cataratas es un trastorno
raro identificado en 1995. Se han descrito varias familias afectas. Se transmite
por un patrn autonmico dominante, y es debido a mutaciones del gen que
codifica la cadena ligera de la ferritina (ferritina L). Consecuentemente, se
altera la capacidad normal para regular la sntesis de dichas cadenas, que se sin-
tetizan en exceso, formando complejos que se acumulan en el cristalino, dando
lugar a la formacin de cataratas. Se caracteriza por la asociacin de hiperfe-
rritinemia y cataratas, frecuentemente congnitas y bilaterales, de morfologa
caracterstica. La sospecha clnica debe surgir en individuos con cataratas pre-
coces, especialmente si son de tipo familiar. Las cifras de ferritina estn eleva-
das, sin otras causas detectables y sin que exista sobrecarga de hierro, por lo
que este trastorno no puede considerarse una forma de hemocromatosis, aun-
que se incluya en su diagnstico diferencial. Puede ser de utilidad la cuantifi-
cacin del hierro heptico mediante RMN, que es normal a pesar de la hiperfe-
rritinemia. No se deben efectuar sangras, pues se originara una anemia
ferropnica sin modificar los valores de ferritina. El trastorno no parece tener
otras consecuencias que las cataratas y su identificacin permite un pronsti-
co favorable.
HEMOCROMATOSIS NEONATAL
Es un trastorno raro, descrito en 1957, del que se han reportado aproxima-
damente un centenar de casos. Se caracteriza por alteracin de la homeostasis
del hierro de comienzo intrauterino, que da lugar al acmulo de hierro en los
tejidos fetales con una distribucin similar a la de la hemocromatosis hereditaria.
Se manifiesta por hepatopata y afectacin multiorgnica, debida a los depsi-
tos hepticos y extrahepticos de hierro (exceptuando bazo, mdula sea y gan-
glios linfticos). La etiologa y mecanismos etiopatognicos que conducen a la
siderosis hemocromatsica en esta enfermedad no son bien conocidos, habin-
dose implicado factores genticos y no genticos. Las tasas de recurrencia fami-
liar son elevadas, habindose postulado un patrn de herencia autosmica rece-
siva, si bien no se han identificado locus ni defectos genticos especficos. Se ha
planteado tambin la posibilidad de que se trate de un trastorno mitocondrial
o bien causado por la transmisin transplacentaria de algn agente viral. Otros
trabajos sugieren que se trata de una respuesta anmala (de tipo aloinmune) del
sistema inmunitario materno contra protenas fetales, que producira dao hep-
tico y tisular como consecuencia del depsito de hierro en el hgado y otros teji-
dos fetales.
La enfermedad se manifiesta por hepatopata grave que ocasiona insu-
ficiencia heptica aguda en las primeras horas o das de vida extrauterina.
El hgado es el rgano ms afectado por los depsitos de hierro, pero el pn-
creas, corazn y glndulas endocrinas y exocrinas pueden tambin verse afec-
tados. Los hallazgos clnicos fundamentales consisten en fallo heptico peri-
natal, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, coagulopata, hipoalbuminemia y
edemas. Los pacientes son con frecuencia prematuros o pequeos para la
edad gestacional. Los estudios familiares muestras tasas de recurrencia del
80%. Generalmente la ferritina est muy elevada, la transferrina es baja y el
IST alto. La RMN puede contribuir a establecer el diagnstico, evidencian-
do depsitos de hierro en hgado, pncreas y glndulas salivales. El diagns-
tico puede confirmarse por examen histolgico. El pronstico es con frecuen-
cia fatal y la mortalidad elevada. El tratamiento depende de la rpida
identificacin del trastorno y de la intervencin precoz (tratamiento de sopor-
te de la insuficiencia heptica, quelantes y antioxidantes). El trasplante hep-
tico puede ser curativo si se consigue la supervivencia de los pacientes hasta
que el trasplante sea posible. Recientemente se han propuesto terapias diri-
gidas a controlar la respuesta inmunitaria y la produccin de inmnoglobuli-
nas maternas contra el feto, como la administracin de gammaglobulina i.v.,
con resultados esperanzadores.
HEMOCROMATOSIS SECUNDARIA O ADQUIRIDA
La hemocromatosis secundaria es el resultado de enfermedades de base o
circunstancias que pueden causar sobrecarga frrica. Los pacientes que reciben
transfusiones de hemates o productos hemticos de forma regular, pueden desa-
rrollar una sobrecarga frrica como resultado del excesivo aporte de hierro. El
motivo de dichas transfusiones suele ser una anemia crnica grave, lo que inclu-
ye algunas anemias de origen gentico (como la talasemia mayor), anemias side-
roblsticas, anemias diseritropoyticas y sndromes mielodosplsicos. La sobre-
carga frrica de las hemocromatosis secundarias no siempre es de origen
postransfusional. Los trastornos que conllevan destruccin de los eritrocitos sin
llegar a requerir transfusiones, como ocurre en algunas talasemias, anemias side-
roblsticas y diseritropoyticas, tambin pueden presentar hemocromatosis secun-
daria. En estos casos la sobrecarga frrica es consecuencia de la activacin de las
seales que conducen al incremento compensatorio de la absorcin intestinal de
hierro. Otras situaciones en las que puede producirse sobrecarga frrica en ausen-
cia de transfusiones son la intoxicacin o aporte excesivo de hierro, algunas hepa-
topatas crnicas (hepatitis C, esteatosis heptica, hepatopata alcohlica, porfi-
ria cutnea tarda, shunt porto-cava) y la insuficiencia renal crnica que requiere
dilisis. No es posible tratar con sangras los casos de hemocromatosis secun-
daria causada por transfusiones repetidas en pacientes que presentan una ane-
mia crnica grave. En estos casos debe recurrirse al uso de quelantes de hierro,
como la desferrioxamina o los nuevos quelantes orales, ms efectivos (diferi-
prona, deferasirox).
RESUMEN
En la ltima dcada se han producido importantes avances en el conocimien-
to de la homeostasis del hierro y de los mecanismos reguladores de su absorcin,
transporte y almacenamiento en el organismo, tanto en condiciones normales como
patolgicas. Tambin se han perfeccionado las tcnicas de valoracin de la sobre-
carga frrica y el contenido de hierro en hgado mediante tcnicas de RMN y SQUID.
Adems, el estudio gentico mediante anlisis molecular ha facilitado la deteccin
de varias mutaciones que se relacionan con diversas formas de hemocromatosis
hereditaria. El reconocimiento de las diversas formas de hemocromatosis heredita-
ria tiene inters para los pediatras por varios motivos. Algunos casos de hemocro-
matosis hereditaria tipo 1 (mutaciones del gen HFE) pueden sospecharse en la ado-
lescencia. Por otra parte, el estudio gentico ha facilitado la deteccin de esta
enfermedad en fase presintomtica en individuos con factores de riesgo, como
cuando existen antecedentes en familiares de primer grado. La hemocromatosis
juvenil (mutaciones de la hemojuvelina, hepcidina y algunas de la ferroportina)
cursa con manifestaciones clnicas ms precoces y graves que las de la hemocro-
matosis HFE, inicindose entre la primera y tercera dcada de la vida, por lo que
debera diagnosticarse precozmente. La posibilidad de hemocromatosis juvenil
debera considerarse en pacientes que presentan determinadas alteraciones hor-
monales (hipogonadismo hipogonadotrofico, diabetes), as como alteraciones del
ritmo cardiaco y/o de las pruebas funcionales hepticas de causa no determinada.
En estos casos es recomendable el estudio del metabolismo del hierro y cabe
considerar la valoracin del contenido de hierro en hgado mediante RMN cuan-
do el metabolismo del hierro est alterado. El tratamiento de la hemocromatosis
hereditaria HFE y da la hemocromatosis juvenil son las flebotomas. Actualmente
se dispone de agentes quelantes orales eficaces, pero que solo deben utilizarse
cuando no es posible o est contraindicado el tratamiento mediante flebotomas.
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INTRODUCCIN
La enfermedad de Wilson (EW) es una enfermedad autosmica recesiva, pro-
ducida por un acmulo anmalo de cobre en el hgado, cerebro, rin y otros
rganos, en los que produce un efecto txico y una alteracin de intensidad varia-
ble. La prevalencia de la enfermedad se estima en 30 por milln de habitantes.
La incidencia de portadores heterozigotos es de aproximadamente 1 por cada
100 individuos.
La primera descripcin data de 1912, amplindose el conocimiento sobre
esta enfermedad en los aos siguientes, siendo en 1990 cuando se localiza el gen
que se relaciona con la enfermedad en el cromosoma 13 y posteriormente es
identificado designndole como ATP7B. Este gen codifica un transportador que
se expresa fundamentalmente en los hepatocitos y cuya funcin principal es la
de transporte transmembrana del cobre y su excrecin hacia el canalculo biliar.
Su ausencia produce el acmulo de cobre en el hgado y el consiguiente dao
celular. La protena ATP7B tambin interviene en la incorporacin del cobre a la
ceruloplasmina para su secrecin a la sangre y, por tanto, tambin estar dismi-
nuida producindose an mayor acmulo del cobre hepatocitario. Algunas veces
el cobre puede pasar al torrente sanguneo y depositarse en otros rganos, sobre
todo cerebro, rin y crnea
CLNICA
La edad de presentacin de esta enfermedad suele ser en nios mayores de
cinco aos o adultos jvenes. La expresin clnica vara desde afectacin heptica
aislada (forma de presentacin habitual en nios) como disfuncin asintomtica,
hepatitis crnica, cirrosis y menos frecuentemente insuficiencia heptica aguda grave.
En nios mayores y adultos predomina (sobre la disfuncin heptica) la afec-
tacin neurolgica, con sntomas extrapiramidales que afectan sobre todo a la
escritura, habla (disartria), temblor, sialorrea, ataxia y manifestaciones psiquitri-
cas (depresin, alucinaciones, etc.). En esta forma de presentacin suele acom-
paarse de depsito de cobre en la membrana corneal de Descemet: anillo de
Kayser-Fleischer, visible con lmpara de hendidura por oftalmlogos experimen-
tados. Aunque es muy tpico no es especfico de esta patologa y puede presen-
tarse en otras, sobre todo en enfermedades crnicas colestticas.
Los enfermos con EW pueden presentar otras manifestaciones como la afec-
tacin renal derivada de la tubulopata acompaante con aminoaciduria y fosfa-
turia. A veces presentan nefrolitiasis.
Otro dato acompaante ocasional son las alteraciones esquelticas en forma
de osteoporosis y artritis, pancreatitis, cardiomiopata y, sobre todo, anemia hemo-
ltica aguda o crnica, Coombs negativa, que puede preceder en ocasiones a la
34. Enfermedad de Wilson
A. de la Vega Bueno
clnica heptica y muy frecuentemente acompaar a la presentacin en forma
de insuficiencia heptica fulminante.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Test bioqumicos hepticos
Aminotransferasas
Habitualmente estn elevadas de forma moderada y no siempre expresan la
gravedad de la afectacin heptica. Generalmente estn invertidas, siendo ms
elevada la AST que la ALT (ms de 4 veces), como expresin de un dao profun-
do mitocondrial.
Fosfatasa alcalina
Puede estar normal o descendida. La relacin entre la cifra de fosfatasa alca-
lina y la bilirrubina tiene valor pronstico en las formas fulminantes, siendo peor
si esta relacin es inferior a dos. Esto tiene valor en pacientes adultos, no as en
nios en los que se artefacta por el crecimiento.
cido rico y fsforo
Suelen estar disminuidos, tanto en la presentacin heptica como en la neu-
rolgica, como expresin de la disfuncin tubular renal.
Ceruloplasmina
Es un reactante de fase aguda de sntesis heptica, secretada a la circulacin
desde los hepatocitos. Es un transportador de cobre (6 tomos de cobre por mol-
cula): holoceruloplasmina. Tambin puede cuantificarse la forma no unida a cobre:
apoceruloplasmina. En individuos sanos transporta el 90% del cobre circulante.
En la mayora de los laboratorios se considera normal una cifra de ceruloplasmi-
na superior a 20 mg/dl.
Los niveles pueden medirse enzimticamente por actividad oxidativa cobre-
dependiente, por mtodos de radioinmunoensayo o inmunodifusin, o los ms
avanzados mediante anticuerpos monoclonales que diferencian las dos formas
de ceruloplasmina (apo y holoceruloplasmina), que son las tcnicas ms exactas
pero ms complejas de realizar, haciendo falta mayor experiencia en su aplica-
cin clnica.
Los niveles de ceruloplasmina son fisiolgicamente bajos en los primeros seis
meses de vida; posteriormente se elevan hasta normalizarse al final del primer
ao.
En la EW es tpico encontrar niveles bajos de ceruloplasmina, aunque tam-
bin puede verse en pacientes con prdida renal o entrica de protenas, fase
final de otras hepatopatas, hipo y aceruloplasminemia. Aproximadamente entre
un 5 y un 10% de los pacientes con EW presentan cifras normales. Los hetero-
cigotos suelen presentar cifras ligeramente inferiores al rango de normalidad.
392 A. de la Vega Bueno
Cobre srico total
Es usualmente bajo en estos enfermos, pero en pacientes con insuficiencia
heptica aguda puede estar elevado por liberacin desde los hepatocitos necro-
sados. Incluso en fallo heptico agudo de otra causa y colestasis crnicas, el cobre
total puede presentar valores por encima de la normalidad.
Excrecin urinaria de cobre
El aumento de la excrecin urinaria de cobre en un perodo de 24 horas es
uno de los datos fundamentales, tanto para el diagnstico como para el con-
trol del tratamiento. Una determinacin urinaria de cobre de 100 g/da, o
incluso menor en pacientes sintomticos, aportar una elevada sospecha diag-
nstica.
En algunos enfermos presintomticos puede no detectarse cobre en orina,
y en estos puede resultar de gran ayuda la administracin en las 12 24 horas
previas de penicilamina (250-500 mg). La recogida de orina se lleva a cabo el da
siguiente; si la excrecin de cobre, tras esta sobrecarga, se eleva de forma sig-
nificativa (cinco veces o ms el valor basal) la prueba es positiva y ser proba-
ble que el paciente presente EW.
Concentracin de cobre en tejido heptico
Si la cuantificacin de cobre en tejido heptico es superior a 250 g/g de
tejido seco por cualquiera de las tcnicas de medicin (espectrometra de masas,
absorcin atmica, etc.), se confirma la presencia de EW.
Cuando el diagnstico est claro con la clnica y las pruebas analticas pre-
vias, la cuantificacin no es imprescindible y la biopsia solo nos aportar infor-
macin sobre el grado de lesin heptica, que puede variar desde esteatosis,
hepatitis crnica, fibrosis o cirrosis micro o macronodular.
La tincin especfica de cobre (rodamina) es positiva en escaso nmero de
pacientes con EW (menos del 10%) y no sustituye a la determinacin cuantitativa.
La determinacin de cobre no siempre es posible, sobre todo en casos de
insuficiencia heptica o cirrosis descompensada, por la dificultad tcnica que con-
lleva la realizacin de una biopsia heptica en estos pacientes con graves alte-
raciones de la coagulacin.
Estudios genticos
La utilidad de los anlisis de las mutaciones del gen ATP 7B, del que se han
descrito ms de 100, queda limitada a las situaciones que obliguen a distinguir
entre heterozigotos frente a pacientes presintomticos. Si conocemos la muta-
cin que presenta el enfermo, podemos buscar entre sus familiares dicha muta-
cin, de tal modo que si se presenta en ambos alelos ser un enfermo pero en
fase asintomtica. Y si presenta mutacin en un nico alelo ser heterozigoto
para la enfermedad.
La mutacin ms frecuente descrita en Europa Central y del Este es H1069Q,
que est presente entre el 50 y el 80% de los pacientes.
Enfermedad de Wilson 393
Otros exmenes
En pacientes con clnica neurolgica marcada es de gran ayuda la resonancia
magntica, que mostrar las lesiones fundamentalmente en ganglios basales.
El anillo de Kaiser-Fleischer se encuentra en ms del 90% de los pacientes
con clnica neurolgica, no as en pacientes con afectacin exclusivamente
heptica cuya presencia es menos probable.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
En el paciente peditrico con disfuncin heptica, y a veces ante el nico
hallazgo de una hiperbilirrubinemia indirecta (como expresin de una hemolisis
subclnica), habr que sospechar la existencia de una EW y las pruebas que obten-
dremos irn desde una disminucin de la cifra de ceruloplasmina en sangre, con
excrecin urinaria de cobre (espontnea o tras sobrecarga), y en menos del 50%
anillo de Kayser-Fleischer.
En el paciente de ms edad y con predominio de sntomas neurolgicos, la
sospecha ser ante dicho cuadro extrapiramidal acompaado de disfuncin hep-
tica, que muchas veces es asintomtica. Las pruebas sern similares y el por-
centaje de pacientes con anillo de Kayser-Fleischer se eleva al 90%. En ambos
tipos de pacientes sintomticos el diagnstico no plantea problemas y la cuanti-
ficacin de cobre en tejido no es imprescindible.
Pero esto no siempre es as, y en algunos enfermos con alto ndice de sospe-
cha clnica no se demuestra descenso de ceruloplasmina, disminucin del cobre
en sangre, ni excrecin de cobre urinario; en estos casos resulta obligado la demos-
tracin de una elevacin de cobre en tejido heptico.
Tampoco resulta sencillo el diagnstico cuando se realiza el estudio de pacien-
tes asintomticos o familiares de enfermos, en los que las pruebas diagnsticas
1. Cuantificacin de ceruloplasmina
2. Pruebas de funcin heptica
Una o las dos alteradas Normales
Enfermedad de Wilson
poco probable
Biopsia heptica y cuantificacin
de cobre en tejido heptico
> 250 g/g
de tejido heptico
< 250 g/g
de tejido heptico
Enfermedad de Wilson No enfermedad de Wilson
Figura 1. Diagnstico de enfermedad de Wilson en pacientes asintomticos.
no siempre estn alteradas en el momento del examen y puede resultar comple-
jo la diferencia entre homozigoto presintomtico y heterozigoto. En esta situa-
cin es til el diagnstico gentico y la cuantificacin de cobre en tejido (Fig. 1).
En abril del 2003 se public un estudio desarrollado por los grupos euro-
peos y americanos estableciendo una serie de parmetros diagnsticos, clnicos
y analticos a los que se asigna una puntuacin de 0 a 4 puntos. Si el resultado
obtenido es superior a 4 puntos el diagnstico es altamente probable, si es menor
y la sospecha clnica es elevada pueden ser necesarias otras pruebas para descar-
tar la EW. El resultado no tiene valor pronstico y es necesario hacer evaluacio-
nes prospectivas para comprobar su eficacia diagnstica (Tabla I).
TABLA I. Diagnstico y clasificacin fenotpica de la enfermedad de Wilson. Un sistema
de evaluacin para el diagnstico de la enfermedad de Wilson.
Sntomas Escala
Anillo de Kayser-Fleischer (examen con lmpara de hendidura)
Presente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Ausente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Neuropsiquitricos sugerentes de EW (o imagen tpica cerebral en resonancia)
Presente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Ausente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Anemia hemoltica con Coombs negativo (cobre srico ms alto)
Presente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Ausente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Exmenes de laboratorio
Cobre urinario (en ausencia de hepatitis aguda)
Normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
1-2 x VN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
> 2 x VN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
> 5 x VN (tras sobrecarga de penicilamina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Tincin con rodamina positiva (solo si no se puede cuantificar el cobre)
Ausente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Presente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Ceruloplasmina srica (VN > 20 mg/dl)
Normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
10 a 20 mg/dl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
< 10 mg/dl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Anlisis de mutaciones
Mutacin en ambos cromosomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Mutacin en un cromosoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
No deteccin de mutaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
Puntuacin total
- 4 o ms: altamente sugerente de enfermedad de Wilson
- 2 a 3: diagnstico probable (se requieren ms estudios)
- 0 a 1: diagnstico de Wilson improbable
Fuente: Liver International 2003; 23: 139-42.
TRATAMIENTO
Medicaciones
Los primeros tratamientos de la EW datan de aproximadamente 50 aos,
cuando se comienzan utilizar quelantes intravenosos (BAL); unos aos despus
se inicia el uso de quelantes orales que producen una eliminacin urinaria del
cobre. El primero y principal es la D-penicilamina (Tabla II).
D-penicilamina
Se absorbe rpidamente en el tracto gastrointestinal y su excrecin es en el
80% renal, con una vida media de 1,7 a 7 horas. La dosis en nios es de 20
mg/kg/da, comenzando a la mitad de la dosis. La dosis mxima es de 1 g al da.
Su administracin se divide en 2-3 dosis y la absorcin mejora si se administra
separada de las comidas y de otras medicaciones.
Inicialmente se indic en pacientes sintomticos, observndose un mejora
de los sntomas hepticos entre el segundo y sexto mes. Los sntomas neurol-
gicos pueden empeorar hasta en la mitad de los pacientes al inicio del tratamien-
to. Tiene numerosos efectos secundarios, que en el 20 al 30% son graves y
obligan a suspender el tratamiento.
Las reacciones de hipersensibilidad tempranas (una a tres semanas desde el
inicio) son sobre todo dermatolgicas con erupciones cutneas, as como linfa-
denopatas y neutropenia. Actualmente, dada la disponibilidad de otras medica-
ciones alternativas, no est justificado el ensayo de tratamiento con menor dosis
y corticoides como se haca anteriormente.
Las reacciones tardas incluyen nefrotoxicidad (proteinuria, hematuria), altera-
ciones dermatolgicas (lupus-like, pnfigo, liquen), toxicidad medular, incluso apla-
sia, miastenia, retinitis. Todas ellas son indicacin para cambiar la pauta de tratamien-
to, lo que permite que en la mayora de los casos desaparezcan dichas complicaciones.
TABLA II. Tratamiento farmacolgico de la enfermedad de Wilson.
Droga Mecanismo Efectos
de accin secundarios Observaciones
D-penicilamina Quelante. Precoces: fiebre, exantema, Reducir dosis
Induce cupruria linfadenopatas, neutropenia tras ciruga
Tardos: renales, cutneos, y embarazo
hematolgicos, oculares, etc.
Triemtine Quelante. Gastritis Reducir dosis tras
Induce cupruria Anemia aplsica (rara) ciruga y embarazo
Sales de cinc Bloquea absorcin Gastritis y pancreatitis No reducir dosis en
intestinalde cobre qumica ciruga ni embarazo
Tetratiomolibdato Quelante. Induce Anemia y neutropenia Experimental en
prdida intestinal EE.UU. y Canad
y urinaria de cobre
La monitorizacin y eficacia del tratamiento se realiza cuantificando la excre-
cin urinaria de cobre.
Trientina
Introducido en el ao 1989 como quelante de cobre, es un tratamiento alter-
nativo a la D-penicilamina. Tiene una absorcin intestinal peor que la anterior y
tambin promueve la excrecin urinaria de cobre. No est claro si la eficacia es
mayor o no, pero s se ha comprobado que tiene menos efectos secundarios y
que el empeoramiento de los sntomas neurolgicos es mucho menor con esta
medicacin.
La dosis es de 20 mg/kg/da administrado en dos o tres dosis y tambin mejo-
ra la absorcin separado de las comidas. Debe indicarse en los casos de intole-
rancia a la D-penicilamina y, dado que an no est comercializado en Espaa,
debe obtenerse a travs de medicamentos extranjeros. Su eficacia se monitoriza
cuantificando la excrecin urinaria de cobre. Su inconveniente es que no es esta-
ble a altas temperaturas durante mucho tiempo.
Sales de cinc
Las sales de cinc no son quelantes del cobre como las anteriores, sino que su
mecanismo de accin es induciendo la sntesis de metalotionena del enterocito,
interfiriendo la absorcin intestinal de cobre. La metalotionena liga al cobre pre-
sente en el enterocito e impide su paso a la circulacin portal. La dosis de cinc
elemental en nios hasta 50 kilos es de 50 mg a 75 mg al da dividido en tres
dosis; a partir de este peso y en adultos la dosis es de 150 mg repartido igual-
mente en tres dosis.
Tiene pocos efectos secundarios, salvo irritacin gstrica y a veces pancreatitis
qumica asintomtica. Reduce la quimiotaxis leucocitaria. No empeora el cuadro
neurolgico al inicio del tratamiento. Su indicacin es generalmente como trata-
miento de mantenimiento o se puede utilizar como primera lnea de tratamiento
para pacientes asintomticos. Se ha publicado el tratamiento combinado de que-
lantes con sales de cinc (separando su administracin en el tiempo), pero an no
hay estudios concluyentes para demostrar la mejora en los resultados sobre las tera-
puticas convencionales. Las formas con mejor tolerancia digestiva son el acetato
y el gluconato, frente al sulfato de cinc. La monitorizacin se realiza mediante com-
probacin de mejora clnica y bioqumica, as como excrecin urinaria de cobre.
Tetratiomolibdato
Es un agente quelante an no comercializado, cuyo uso actualmente est
restringido al tratamiento de pacientes con sntomas neurolgicos graves y bajo
ensayo clnico.
Agentes antioxidantes
Se ha descrito la mejora clnica de los enfermos con la utilizacin de algu-
nos agentes antioxidantes como tratamiento adyuvante, como la vitamina E.
Dieta
Es recomendable evitar los alimentos con alto contenido en cobre, como
chocolate, nueces, setas, mariscos, vsceras. No sirve como tratamiento nico,
sino que debe ir siempre acompaada de medicacin.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
1. El tratamiento inicial en un paciente sintomtico debe realizarse con un agen-
te quelante (penicilamina o triemtine), solo o asociado a sales de cinc.
2. El tratamiento de mantenimiento o el tratamiento de pacientes presintom-
ticos puede realizarse con frmaco quelante, si la tolerancia es buena, o con
sales de cinc.
3. En las formas con hepatopata avanzada y descompensada solo el 50% res-
ponden al tratamiento mdico y en el resto es necesario el trasplante orto-
tpico de hgado.
4. Cuando la enfermedad de Wilson se presenta como un fallo heptico agudo
grave, es importante establecer unos parmetros que nos indiquen la posi-
bilidad de respuesta a tratamiento mdico. En este sentido, se han descrito
por Nacer (1996) una serie de parmetros clsicos para evaluar en el momen-
to del diagnstico: la cifra de bilirrubina, la aspartatoaminotransferasa y la
prolongacin del tiempo de protrombina. Se les asigna una puntuacin de
0 a 4 y segn el resultado de esta se establece un pronstico evolutivo. Si
la suma de estos valores es superior a 6-7 puntos y, sobre todo, cercana a 12
puntos, dicho pronstico se ensombrece, siendo fatal cuando no se realiza
el trasplante heptico. En el ao 2005, se ha publicado por el grupo del
Kings College, tras revisar los anteriores, un nuevo ndice valorando 5 fac-
tores: AST, bilirrubina, INR, albmina y recuento de leucocitos. Se les asigna
una puntuacin de 0 a 4 y si el resultado es de 11 o superior, la posibilidad
de recuperacin con tratamiento mdico es escasa, siendo necesario incluir
al paciente en lista de espera para trasplante heptico (Tabla III).
La presentacin como insuficiencia heptica grave suele ocurrir en pacientes
jvenes y excepcionalmente puede presentarse en adultos de mayor edad
como consecuencia de la suspensin del tratamiento mdico. No existe expe-
riencia en cuanto a la eficacia del trasplante heptico cuando predominan los
TABLA III. Nuevo ndice de Wilson para prediccin de mortalidad (Kings College).
Bilirrubina
Puntuacin (mol/L) INR AST (IU/L) Leucocitos Albmina (g/L)
0 0-100 0-1,29 0-100 0-6,7 >45
1 101-150 1,3-1,6 101-150 6,8-8,3 34-44
2 151-200 1,7-1,9 151-300 8,4-10,3 25-33
3 201-300 2,0-2,4 301-400 10,4-15,3 21-24
4 > 300 > 2,5 > 401 > 15,4 < 20
*Si la puntuacin es igual o mayor de 11: elevado riesgo de mortalidad sin trasplante.
sntomas neurolgicos o estos son la nica manifestacin de la enfermedad;
existen escasas publicaciones sobre la mejora del cuadro neurolgico tras el
trasplante realizado como consecuencia de una enfermedad heptica grave,
pero tambin se han descrito casos de empeoramiento de la enfermedad neu-
rolgica basal en dichos pacientes trasplantados por la hepatopata de base.
En un estudio multicntrico se plante la posibilidad de realizar el trasplan-
te heptico como tratamiento de los pacientes con sntomas neurolgicos
graves y escasas expectativas vitales, pero los autores recomiendan ensayos
prospectivos que evidencien buenos resultados antes de realizar este tipo de
tratamiento, y no se acepta actualmente el trasplante heptico como alter-
nativa teraputica en las formas con alteracin neurolgica importante.
5. Los heterozigotos no precisan tratamiento, ya que no desarrollan la enfermedad.
CONTROLES DE TRATAMIENTO
Inicialmente se recomiendan revisiones frecuentes hasta completar la dosis
y para vigilar la presencia de efectos secundarios precoces que obliguen a la sus-
pensin de dicho tratamiento. En estas revisiones se realizar un examen fsico
con analtica completa de sangre y orina, metabolismo del cobre y determina-
cin de cobre en orina. Posteriormente se irn espaciando las revisiones hasta un
mnimo de dos veces al ao. Si aparecen efectos tardos es obligado plantearse
una terapia alternativa.
PRONSTICO
En las formas de presentacin con afectacin heptica leve o moderada que
responden al tratamiento medicamentoso el pronstico vital es excelente siem-
pre que este se mantenga indefinidamente y la funcin heptica se normaliza en
el 1 o 2 ao de tratamiento.
En las formas de insuficiencia heptica grave y cirrosis heptica descompen-
sada que precisan trasplante heptico el pronstico es similar al resto de pato-
logas que requieren trasplante (supone segn las series entre el 1 y el 5% de las
indicaciones) . Los pacientes no precisan tratamiento especfico posterior dado
que el trasplante corrige el defecto.
RESUMEN
La EW es una enfermedad autosmica recesiva cuyo defecto se debe a una
mutacin en del gen ATP-7B localizado en el brazo largo del cromosoma 13. Esta
mutacin induce una alteracin que favorece el acmulo anmalo de cobre en
hgado, cerebro, rin y otros rganos, produciendo un efecto txico y altera-
ciones en grado variable.
La edad de presentacin suele ser en nios mayores de cinco aos o adultos jve-
nes; la clnica puede ser desde una afectacin heptica aislada en forma de disfun-
cin asintomtica, hepatitis crnica, cirrosis y con menos frecuencia insuficiencia hep-
tica grave. Asimismo, en nios mayores y adultos adems de la afectacin heptica,
que puede pasar inadvertida, se encuentra afectacin neurolgica de grado variable.
Las pruebas diagnsticas consisten en pruebas bioqumicas de funcin hep-
tica, ceruloplasmina, cobre srico total, excrecin urinaria de cobre, concentra-
cin de cobre en tejido heptico y presencia o no de anillo de Kaiser-Fleischer.
Se debe realizar el estudio gentico cuando sea posible, para una mayor certe-
za diagnstica. Confirmado el diagnstico es necesario hacer el estudio familiar
para descartar pacientes asintomticos.
El tratamiento puede ser farmacolgico con agentes quelantes como la D-
penicilamina o la trientina u otros agentes que impiden la absorcin intestinal
como el cinc. El trasplante heptico se recomienda en los casos asociados a insu-
ficiencia heptica grave y a cirrosis descompensada que no responden al trata-
miento mdico. Los portadores heterozigotos no precisan tratamiento, ya que
no desarrollan la enfermedad.
BIBLIOGRAFA
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se with zinc XVI: treatment during the pediatric years. J Lab Clin Med 2001; 137: 191-8.
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Bruguera M. Enfermedad de Wilson. Gastroenterologa y Hepatologa. Berenguer J, Beren-
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Dhawan A, Taylor R, Cheeseman P; De Silva P, Katsiyiannakis K, Mieli-Vergani G. Wil-
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Resultados de un estudio multicntrico europeo y americano, en el que se plantea un score
para el diagnstico de la enfermedad de Wilson.
Nazer H, Ede RJ, Mowat AP, Williams R. Wilsons disease: clinical presentation and use
of prognostic index. Gut 1986; 27: 1377-81.
Estudio clsico, mencionado en todas las revisiones y trabajos sobre la enfermedad de Wil-
son, en el que plantea la realizacin de una serie de parmetros sencillos al ingreso del pacien-
te con enfermedad de Wilson grave, que permiten establecer el pronstico vital y valorar ade-
cuadamente la necesidad de realizar o no trasplante heptico en funcin de las posibilidades
de supervivencia. Los parmetros que valora este estudio son: la cifra de bilirrubina srica
total, la aspartatoaminotransferasa y la prolongacin del tiempo de protrombina.
Roberts EA, Schilsky ML. A practice guideline on Wilson disease. Hepatology 2003; 37:
1475-91.
Revisin completa y actualizada de la enfermedad de Wilson, sus manifestaciones clnicas,
criterios diagnsticos y tratamiento. Tienen gran inters sus recomendaciones finales en
cada apartado y sus consideraciones especficas, sobre todo en lo que se refiere al manejo
de la insuficiencia heptica fulminante y la deteccin de portadores y pacientes presinto-
mticos en los familiares.
Sutcliffe RP, Maguire DD, Muiesan P, Dhawan A, Mieli-Vergani G, OGrady JG, et al.
Liver transplantation for Wilsons disease: long-term results and quality-of-life assess-
ment. Transplantation 2003; 75: 1003-6.
35. Dficit de 1-antitripsina
C. Gutirrez Junquera, E. Balmaseda Serrano
INTRODUCCIN
La deficiencia homocigota de
1
-antitripsina PiZZ es una entidad autos-
mica codominante presente en aproximadamente 1:1.600 a 1:2.000 individuos,
asociada a una reduccin en un 85-90% de la concentracin srica de
1
-anti-
tripsina. La sustitucin de un aminocido resulta en una protena anormal, que
no puede ser secretada al plasma y a los fluidos corporales, siendo retenida en el
retculo endoplsmico del hepatocito. La
1
-antitripsina es una glucoprotena
cuya funcin fundamental es inhibir las proteasas destructoras de los neutrfi-
los (especialmente la elastasa leucocitaria). Es sintetizada primordialmente en el
hgado y sus niveles plasmticos se elevan de tres a cinco veces en situaciones de
inflamacin o dao tisular, comportndose como un reactante de fase aguda.
Estudios epidemiolgicos han demostrado que slo el 10 a 15% de los indi-
viduos con deficiencia de
1
-antitripsina (PiZZ) desarrollar enfermedad heptica
significativa en los primeros 20 aos de la vida. Sin embargo, esta deficiencia cons-
tituye la causa metablica ms frecuente de enfermedad heptica e indicacin de
trasplante heptico en nios. Tambin es la causa gentica ms frecuente de enfi-
sema pulmonar en adultos. La enfermedad heptica parece resultar de la reten-
cin en el retculo endoplsmico de los hepatocitos de una
1
-antitripsina anor-
malmente polimerizada hepatotxica; la susceptibilidad del subgrupo de pacientes
con deficiencia que desarrollan enfermedad heptica podra explicarse por algn
factor adicional que reduzca la degradacin de la protena acumulada. El dao
pulmonar es consecuencia de la destruccin alveolar producida por la actividad
proteoltica de la elastasa de los neutrfilos sobre el tejido conectivo, no inhibida
por la presencia insuficiente de
1
-antitripsina en suero y lquido pulmonar.
VARIANTES Y FENOTIPOS DE
1
-ANTITRIPSINA
La
1
-antitripsina es un inhibidor de proteasas (Pi) y su produccin est con-
trolada por un par de genes situados en el locus proteasa inhibidor (14q31-32.3).
Cerca de 100 variantes de esta protena han sido identificadas, todas ellas here-
dadas como alelos codominantes ya que en heterocigotos se produce la expre-
sin de ambos alelos. Las variantes de Pi se nombran en funcin de su movilidad
electrofortica, siendo las ms importantes:
1. Variante PiM: se asocia a concentraciones sricas normales y actividad fun-
cional normal, estando presente en el 90% de los individuos.
2. Variantes deficientes: se asocian a niveles bajos de
1
-antitripsina. El ms fre-
cuente es el alelo Z que tambin se asocia a deficiente funcin de la prote-
na y depsito en el retculo endoplsmico con desarrollo de enfermedad
heptica y pulmonar. La variante PiS conlleva niveles bajos de la
1
-antitrip-
sina pero superiores al umbral de enfisema y no se asocia a acmulo intra-
hepatocitario.
3. Variantes nulas Pi- o Pi null: no se detecta
1
-antitripsina en suero debido a
errores en la transcripcin o en la traslacin con interrupcin de la sntesis
y se asocian a enfermedad pulmonar.
La aparicin de enfisema se relaciona con la disminucin de la actividad antie-
lastoltica presente en las variantes nulas y deficientes. Se ha sugerido un umbral
srico mnimo de 11 mmol/L (80 mg/dl) por debajo del cual no hay suficiente
1
-antitripsina para proteger el pulmn (Tabla I). El dao heptico se produce
solo en aquellas mutaciones con polimerizacin anormal y acmulo intrahepa-
tocitario. El fenotipo MM se corresponde con la normalidad. El fenotipo homo-
cigoto ZZ es el responsable del 95% de los casos de enfermedad heptica y pul-
monar. Algunos pacientes con fenotipo heterocigoto SZ pueden presentar tambin
afectacin heptica y pulmonar, aunque el riesgo parece ser menor. No hay
evidencia actual de que los fenotipos heterocigotos MS y MZ produzcan enfer-
medad heptica en los nios. Se ha comunicado una mayor frecuencia de feno-
tipo MS y MZ en adultos con cirrosis aunque no est demostrado que el dficit
heterocigoto constituya en estos casos la nica causa de enfermedad heptica.
Algunas mutaciones raras del gen de Pi (M
malton
y M
duarte
) producen protenas anor-
males con fenotipo M en la electroforesis que cuando estn presentes en estado
heterocigoto con el alelo Z pueden producir dao heptico. Estos pacientes pue-
den ser reconocidos por la presencia de niveles muy bajos de
1
-antitripsina sin
correlacin con el fenotipo MZ.
CLNICA (Tabla II)
Enfermedad heptica
Durante las dos primeras dcadas la disfuncin heptica es la mayor amena-
za para la salud de las personas afectas. Se produce fundamentalmente en indi-
402 C. Gutirrez Junquera, E. Balmaseda Serrano
TABLA I. Fenotipos de
1
-AT, concentraciones sricas de
1
-AT y riesgo de enfisema.
Nivel plasmtico Nivel plasmtico
segn test estndar verdadero Riesgo de
Fenotipo comercial (mg/dl) (M/L)** enfisema
MM 150-350 20-53 Poblacin general
MZ 90-120 12-35 Poblacin general
SS 100-140 15-33 Poblacin general
SZ* 75-120 8-19 Riesgo leve (20-50%)
ZZ 20-45 2,5-7 Alto riesgo (80-100%)
Null-Null 0 0 Alto riesgo (100% a
la edad de 30 aos)
*Los heterocigotos SZ raramente presentan enfermedad pulmonar. **El umbral para el desa-
rrollo de enfisema 11 mM/L corresponde aproximadamente a un nivel estndar de 80 mg/dl.
viduos homocigotos para la variante Z, habindose descrito tambin en algunos
individuos SZ y en portadores de las variantes M
duarte
y M
malton
. El seguimiento
de los individuos ZZ identificados por despistaje neonatal en Suecia indica que
el riesgo global de enfermedad heptica grave en los primeros 20 aos de vida
es del 3 al 5%, aunque el riesgo de grados variables de disfuncin heptica puede
variar desde el 15 al 60%.
La enfermedad heptica se puede manifestar como:
1. Colestasis del lactante o sndrome de hepatitis neonatal. Suponiendo el 5 a
10% de los diagnsticos en los pacientes evaluados por esta causa. Es frecuen-
te el antecedente de bajo peso al nacer, desarrollando al mes o 2 meses de
edad ictericia con hipocolia e incluso acolia. En la analtica se aprecia hiperbi-
lirrubinemia conjugada, elevacin leve o moderada de transaminasas, fosfata-
sa alcalina y GGT e hipercolesterolemia. El cuadro puede ser indistinguible
clnicamente de la atresia biliar, incluso con ausencia de deteccin intestinal
del radioistopo en la gammagrafa heptica de excrecin (DISIDA). El curso
de la enfermedad heptica del lactante es muy variable. La ictericia puede desa-
parecer en 2-4 semanas, con resolucin completa o evolucin a cirrosis, insu-
ficiencia heptica progresiva e hipertensin portal. No se dispone de datos cl-
nicos o analticos fiables que nos permitan predecir claramente el pronstico.
Aunque la presencia de ictericia de duracin mayor a 6 semanas y los hallaz-
gos histolgicos ms graves (puentes fibrosos, cirrosis, proliferacin ductal mar-
cada) se han asociado a peor pronstico, algunos de estos nios pueden per-
manecer estables sin trasplante durante periodos prolongados de tiempo.
2. Enfermedad hemorrgica tarda del lactante. El dficit de
1
-antitripsina (como
otras formas de colestasis, fundamentalmente atresia biliar) se ha asociado
Dficit de 1-antitripsina 403
TABLA II. Presentacin clnica e indicaciones para determinar fenotipo de
1
-antitripsina.
Lactante Ictericia colestsica
Hepatitis neonatal
Enfermedad hemorrgica tarda
Nio Fallo de medro inexplicado
Cualquier edad Hepatomegalia asintomtica
Elevacin de transaminasas
Enfermedad heptica crnica
Cirrosis
Carcinoma hepatocelular
Adulto Asma grave
Enfisema < 45 aos en fumadores
Enfisema a cualquier edad en no fumadores
Enfisema con afectacin predominante en bases pulmonares
Panicultis necrotizante
Granulomatosis de Wegener (vasculitis ANCA+)
a enfermedad hemorrgica tarda del neonato, especialmente en nios con
lactancia materna y profilaxis con vitamina K oral. En estos casos, la prime-
ra manifestacin puede ser una hemorragia gastrointestinal, por mun
umbilical y/o prpura equimtica. A pesar de la posible alteracin hepti-
ca, la coagulopata mejora rpidamente tras la administracin de vitamina K
parenteral. Los siguientes hermanos de un caso de dficit de
1
-antitripsina
deben recibir siempre profilaxis neonatal con vitamina K intramuscular.
3. Disfuncin heptica leve en el nio. El riesgo de alteraciones leves en las prue-
bas de funcin heptica en individuos PiZZ sin colestasis neonatal, declina
en el tiempo desde un 60% a los 6 meses hasta el 15% a los 18 aos y el
10% a los 26 aos. Estas alteraciones pueden ser transitorias.
4. Fallo heptico o hipertensin portal. En el nio o adolescente la enfermedad
heptica asociada a dficit de
1
-antitripsina tambin puede detectarse por
primera vez en la infancia tarda o adolescencia por distensin abdominal
por hepatosplenomegalia y/o ascitis o hemorragia digestiva alta por varices
esofgicas. Algunos nios presentan antecedentes de ictericia prolongada
en la lactancia, pero en otros casos no se encuentra ningn indicio de enfer-
medad heptica previa.
5. El dficit de
1
-antitripsina debe ser tambin considerada en el diagnstico
diferencial del adulto con hepatitis crnica, cirrosis, hipertensin portal y car-
cinoma hepatocelular sin otra causa subyacente.
Enfermedad pulmonar
La prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva en sujetos con deficien-
cia grave de
1
-antitripsina (PiZZ) se ha estimado en 75 a 85%, apareciendo en
la edad adulta. Los nios con fenotipo ZZ no desarrollan sintomatologa clnica
de enfisema ni presentan alteraciones significativas de la funcin pulmonar, aun-
que pueden tener un riesgo incrementado de asma. El hallazgo de dicha defi-
ciencia en un nio estudiado por patologa pulmonar crnica no indica que esta
sea la causa subyacente, aunque puede representar un factor de exacerbacin
de la enfermedad de base. Los nios con fenotipo ZZ que no han presentado
ningn sntoma respiratorio deben ser referidos al neumlogo de adultos para
estudio y seguimiento a los 18 aos de edad.
El tabaquismo acelera la aparicin de enfisema aumentando su gravedad.
Generalmente los sntomas se desarrollan en la tercera a cuarta dcada de la vida
en los fumadores. Los no fumadores pueden no desarrollar enfisema o alteracio-
nes en la funcin pulmonar hasta los 60 a 70 aos de edad. Los efectos del humo
del tabaco son particularmente importantes en individuos que comienzan a fumar
en la adolescencia. El enfisema muestra un patrn radiolgico caracterstico con
afectacin predominante de las bases y es ms frecuente en los varones.
Otras manifestaciones
Otras manifestaciones descritas infrecuentemente en el adulto son: panicu-
litis necrotizante y granulomatosis de Wegener (vasculitis ANCA+).
CRITERIOS DIAGNSTICOS (Tabla III)
1. Fraccin
1
-globulina
Dado que la
1
-antitripsina constituye el 90% de la fraccin
1
-globulina circu-
lante, se puede sospechar la deficiencia cuando existen niveles muy bajos de dicha
fraccin en el proteinograma obtenido en pacientes con enfermedad heptica.
2. Cuantificacin de
1
-antitripsina
Puede realizarse mediante inmunodifusin radial, electroinmunodifusin, ELISA
o nefelometra. Los valores normales dependen de cada laboratorio, aunque gene-
ralmente se sitan entre 80 a 180 mg/dl (p5 y p95 a los 6 meses de edad). En el feno-
tipo ZZ los niveles sricos son generalmente menores a 60 mg/dl. La cuantificacin
de la
1
-antitripsina proporciona solo un diagnstico de sospecha por los siguientes
motivos: 1) algunos de los estndares comerciales sobreestiman las concentracio-
nes hasta en un 30 a 40%, recomendndose la utilizacin de patrones puros y la
expresin de los niveles en micromoles (M); 2) los niveles pueden estar ms bajos
en lactantes pequeos o en situaciones de insuficiencia heptica por otra causa o
TABLA III. Diagnstico de la deficiencia de
1
-antitripsina.
Mtodo Observaciones Limitaciones
Disminucin de la fraccin La
1
-antitripsina
1
globulina en constituye el 90% de la
proteinograma fraccin
1
-globulina
Niveles sricos de Valores normales: Diferencia de niveles entre
1
-antitripsina 80 a 180 mg/dl distintas tcnicas
(p5 y p95 a los 6 meses Inflamacin heptica o
de edad) infeccin puede elevar
Fenotipo ZZ: niveles sricos los niveles
generalmente < 60 mg/dl Niveles ms bajos en
lactantes pequeos
Requiere siempre fenotipo
Fenotipo Pi Mediante electroforesis La infeccin por CMV
(proteasa inhibidor) en gel de acrilamida/ puede crear una banda Z
bisacrilamida esprea.
Constituye la mejor En nios con enfermedad
herramienta para el heptica el fenotipo ZZ
diagnstico puede aparecer falsamente
como SZ
Genotipo Mediante PCR Solo en laboratorios
Primers para alelos M, Z y S. especializados
Histologa e Grnulos PAS positivos, Solo obvios a partir de los 3
inmunohistoqumica diastasa resistentes en meses de edad.
heptica el hepatocito Sensibilidad y especificidad
para fenotipo ZZ < 100%
enteropata pierdeprotenas; 3) los niveles pueden elevarse en situaciones de inflama-
cin heptica, infeccin o enfermedades inflamatorias incluso hasta niveles norma-
les en individuos ZZ. Es til como test complementario para comparar el resultado
del fenotipo con la concentracin srica (Tabla I). Ello permite estimar el riesgo de
enfermedad pulmonar y clarificar la presencia de alelos inusuales M-like (M
malton
y
M
duarte
entre otros) cuyos productos proteicos expresan fenotipo M, pero en los que
los niveles sricos de
1
-antitripsina son desproporcionadamente bajos.
3. Determinacin de fenotipo srico de la
1
-antitripsina
Constituye el mtodo diagnstico ms adecuado. Se realiza mediante sepa-
racin electrofortica de las protenas, de acuerdo con su punto isoelctrico, en
un gel de acrilamida/bisacrilamida y en un gradiente de pH de 4,2-4,5. Si solo
se encuentra la banda de la protena Z en el gel se infiere que el paciente presen-
ta dos copias del alelo mutante Z del gen de la
1
-antitripsina. Un individuo hete-
rocigoto presenta una combinacin de la banda de la protena M y la mutante
Z. La infeccin por citomegalovirus puede crear una banda Z esprea. En nios
con enfermedad heptica el fenotipo ZZ puede aparecer falsamente como SZ;
en estos casos es til la determinacin del fenotipo a los padres o la realizacin
de genotipo, lo que permite la diferenciacin.
4. Determinacin de genotipo de
1
-antitripsina
Recientemente se han desarrollado algunos test comerciales basados en la
reaccin en cadena de la polimerasa del ADN obtenido de los leucocitos o de
la mucosa bucal, estando disponibles los primers para los alelos S, Z y M. Es til
como test complementario en aquellas situaciones en que se sospecha la presen-
cia de alelos inusuales, al no existir relacin entre el fenotipo y la concentracin
de
1
-antitripsina.
5. Biopsia heptica
La biopsia heptica no es imprescindible para establecer el diagnstico ya
que se considera el fenotipo de
1
-antitripsina como la prueba determinante. Sin
embargo, proporciona informacin acerca de la gravedad del dao heptico. El
hallazgo histolgico caracterstico de la deficiencia de
1
-antitripsina PiZZ es la
presencia de glbulos en los hepatocitos: eosinoflicos en la tincin de hemato-
xilina-eosina y PAS positivos (PAS+), diastasa resistentes en las tinciones espec-
ficas. Son ms frecuentes en los hepatocitos periportales, pudiendo tambin estar
presentes en las clulas de Kupffer y ductales. Por imunofluorescencia e inmu-
nohistoqumica se puede comprobar que dichos glbulos corresponden a
1
-
antitripsina almacenada. En la microscopa electrnica se ven depsitos amorfos
de glicoprotena en el retculo endoplsmico rugoso. Los gbulos PAS+ pueden
ser difciles de detectar en las biopsias realizadas en lactantes menores de tres
meses, no estando presentes en todos los hepatocitos. En otras ocasiones los ac-
mulos PAS+ pueden presentar aspecto difuso como polvo intrahepatocitario. Pue-
den estar presentes aunque de manera menos abundante en los individuos hete-
rocigotos MZ y SZ y en los homocigotos MM con hepatopata crnica de otro
origen (alcohlica o vrica) cuando la actividad biosinttica de
1
-antitripsina es
superior a la capacidad secretora del hepatocito. Tambin estn presentes en las
variantes infrecuentes M-like (M
duarte
, M
malton
). En conclusin, las inclusiones PAS
+ diastasa resistentes no muestran una sensibilidad ni especificidad del 100%
como marcadores del alelo Z y no pueden reemplazar a la determinacin del
fenotipo. Cuando se encuentran en la biopsia heptica deben alertar a la presen-
cia de una variacin gentica del alelo Pi, sospechando en primer lugar el alelo
PiZ y si este es excluido variantes infrecuentes M-like, PiS o PiMM en este orden.
La cantidad o el tamao de las inclusiones hepticas no se correlacionan con la
gravedad de la hepatopata.
En los lactantes con hepatitis neonatal, los hallazgos anatomopatolgicos
incluyen colestasis intraheptica, varios grados de dao hepatocelular y fibrosis
moderada con inflamacin portal. Es frecuente la presencia de clulas gigantes
multinucleadas. Las biopsias iniciales pueden mostrar ocasionalmente prolifera-
cin ductular marcada con tapones biliares sugerentes de atresia biliar. Puede exis-
tir tambin evidencia de destruccin de epitelio ductal con escasez de ductos bilia-
res. Los hallazgos histolgicos en la hepatopata crnica incluyen grados variables
de necrosis hepatocelular, infiltracin inflamatoria, fibrosis periportal y cirrosis.
TRATAMIENTO
Enfermedad heptica
El manejo de los individuos con hepatopata por deficiencia de
1
-antitripsi-
na debe incluir la monitorizacin peridica clnica y de la funcin heptica (per-
fil heptico y ecografa heptica). Se recomienda la vacunacin frente a los
virus A y B de la hepatitis. Debe realizarse el tratamiento mdico y nutricional de
la colestasis, as como la monitorizacin y prevencin de las complicaciones como
sangrado, ascitis, prurito, malnutricin, deficiencia de vitaminas liposolubles,
infeccin y retraso de crecimiento. La mayora de los nios con sntomas hep-
ticos precoces se recuperan espontneamente y no desarrollan insuficiencia hep-
tica. Algunos pacientes con dao heptico en grado significativo e incluso con
cirrosis pueden permanecer estables por muchos aos. La enfermedad hepti-
ca progresiva con fallo heptico es subsidiaria de trasplante, con las mismas indi-
caciones que para otras enfermedades hepticas. Tras el trasplante el fenotipo de
1
-antitripsina que se expresa es el del donante y el receptor no presenta mayor
riesgo de enfisema.
No existe un tratamiento especfico para la enfermedad heptica. Debido a
que la hepatopata no est producida por una falta de proteccin antielastasa, la
infusin de
1
-antitripsina exgena no mejora la enfermedad.
Enfermedad pulmonar
El principio ms importante del manejo de la afectacin pulmonar asociada a
deficiencia de
1
-antitripsina es desaconsejar el consumo de tabaco, puesto que
acelera la progresin de la enfermedad destructiva pulmonar reduciendo la media-
na de supervivencia en 20 aos en las personas deficientes. Tambin se debe desa-
consejar el tabaquismo pasivo y la exposicin a txicos pulmonares ambientales.
En adultos una vez que se ha establecido la enfermedad pulmonar, el trata-
miento de reemplazo de
1
-antitripsina extrada de donantes y purificada (tera-
pia aumentativa) administrada por va intravenosa puede enlentecer la progre-
sin del dao alveolar. En los registros realizados tanto en Europa como en Estados
Unidos se ha observado que la eficacia de este tratamiento es mayor en sujetos
con obstruccin establecida del flujo en la va area (FEV
1
entre 35 a 60% del
previsto), no recomendndose en individuos con afectacin grave grave (FEV
1
<
35% del predicho) o leve (FEV
1
> 60% del predicho). La administracin semanal
de 60 mg/kg aumenta los niveles de
1
-antitripsina y mejora la capacidad antie-
lastasa en los lavados broncoalveolares de los individuos deficientes. No est indi-
cada en pediatra, porque el nio con dficit de
1
-antitripsina raramente va a
desarrollar una enfermedad pulmonar significativa en la infancia y no est demos-
trado un efecto preventivo.
Actualmente se est investigando la eficacia de la
1
-antitripsina recombi-
nante producida por cepas de Escherichia coli. La administracin en aerosol, tanto
de la
1
-antitripsina recombinante como purificada, est siendo tambin inves-
tigada. En adultos con insuficiencia pulmonar se ha realizado el trasplante pul-
monar con buenos resultados. La administracin intravenosa de
1
-antitripsina
purificada en receptores de trasplante pulmonar no est indicada, aunque puede
ser recomendable en situaciones de proliferacin de la carga de neutrfilos en el
pulmn como en la neumona o en las situaciones de rechazo.
Se conoce que la
1
-antitripsina es inhibida por la oxidacin, por lo que la
administracin de vitamina E a dosis que cubran las necesidades diarias puede
ayudar a proteger del dao pulmonar.
Opciones teraputicas futuras
El objetivo teraputico ms lgico sera encontrar una va de liberar la
1
-
antitripsina del retculo endoplsmico del hepatocito, donde causa dao hep-
tico, al plasma, donde podra ejercer su actividad antiproteasa y evitar el enfise-
ma. En ese sentido se han usado molculas que actan como chaperones tales
como el fenilbutirato sdico que ha mostrado buenos resultados en modelos ani-
males, consiguindose una elevacin del 20 al 50% de los niveles sricos de
1
-
antitripsina. La eficacia de la terapia gnica y trasplante de hepatocitos en esta
entidad se encuentra en investigacin sin haberse demostrado an beneficios cl-
nicos evidentes
ESTUDIO FAMILIAR Y DIAGNSTICO PRENATAL
Se debe realizar un estudio mediante determinacin de fenotipo o genotipo
en los hermanos de individuos con deficiencia de
1
-antitripsina PiZZ. Ello per-
mite ofrecerles educacin sanitaria para evitar el dao pulmonar y descartar la
afectacin heptica.
El diagnstico prenatal puede realizarse mediante estudio de la mutacin por
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en ADN fetal obtenido de biopsia corial
o amniocitos. Sin embargo, no est claro qu consecuencias se derivan del mismo
ni qu consejo o recomendaciones ofrecer a los padres. Los estudios avalan que
el 85% de los homocigotos con deficiencia PiZZ no presentarn enfermedad hep-
tica significativa al menos hasta los 20 aos y los no fumadores pueden no desa-
rrollar enfisema o no presentar sntomas hasta los 60 70 aos de edad. En pare-
jas con fenotipo MZ y sin antecedentes de hijos previos afectos de hepatopata,
el riesgo de enfermedad heptica grave en hijos subsiguientes es similar al de la
poblacin general. En familias en las que un hijo PiZZ ha presentado enfermedad
heptica, el riesgo de enfermedad heptica grave en hijos subsiguientes se rela-
ciona con el curso presentado en los hijos previos: desde un 13% si la afeccin
heptica se resolvi hasta un 40% en casos de hepatopata grave.
CRIBADO NEONATAL
Los beneficios potenciales del cribado neonatal de la deficiencia homoci-
gota de
1
-antitripsina (PiZZ) son controvertidos aunque la experiencia en
Suecia sugiere que permite reducir el tabaquismo y por tanto la enfermedad pul-
monar en la edad adulta. Sin embargo, determinados aspectos como los refe-
rentes al empleo, acceso a sistema sanitario y consecuencias psicosociales en
pacientes asintomticos han limitado su aceptacin en muchos pases. No se
recomienda en el momento actual el despistaje neonatal universal.
RESUMEN
La deficiencia homocigota de
1
-antitripsina (PiZZ) es una entidad autos-
mica codominante frecuente, aunque solo el 10 a 15% de los individuos desa-
rrolla enfermedad heptica significativa. Esta puede manifestarse como colesta-
sis o enfermedad hemorrgica tarda del lactante, hepatitis crnica, cirrosis o
hipertensin portal en el lactante, nio o adulto. Tambin puede conducir a car-
cinoma hepatocelular en el adulto. La enfermedad pulmonar caracterstica se
desarrolla en la edad adulta como enfisema, siendo ms frecuente y ms pre-
coz en fumadores.
Se puede sospechar esta entidad por la disminucin de niveles de
1
-antitrip-
sina en suero, pero el diagnstico se basa en la migracin alterada de la molcu-
la de
1
-antitripsina anormal en el suero por electroforesis. Los fenotipos clara-
mente relacionados con enfermedad heptica y pulmonar son PiZZ y PiSZ. El
tratamiento de la enfermedad heptica es fundamentalmente de soporte, estan-
do indicado el trasplante heptico en los casos de insuficiencia heptica terminal.
Los adultos con enfisema pueden beneficiarse de la administracin de
1
-antitrip-
sina intravenosa y del trasplante pulmonar en casos de insuficiencia pulmonar.
BIBLIOGRAFA
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ases. N Engl J Med 2002;346 (1): 45-53.
Teckman JH. Alpha-1-antitrypsin deficiency in childhood. Semin Liver Dis 2007; 27:274-
81.
Revisin actualizada de la deficiencia de
1
-antitripsina en nios, con especial atencin a
la epidemiologa, gentica, clnica y mtodos diagnsticos. Revisa los datos disponibles sobre
el pronstico de enfermedad heptica, tanto en los nios que presentaron colestasis neo-
natal como en los que no lo presentan. Actualiza los conocimientos sobre la fisiopatologa
de la enfermedad heptica y sobre dicha base apunta las nuevas estrategias de tratamien-
to, dirigidas primordialmente a evitar el acmulo de
1
-antitripsina en el retculo endopls-
mico.
Perlmutter DH. 1-Antitrypsin deficiency. In Suchy FJ, Sokol RJ, Balistreri WF,eds.
Liver disease in children. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001: 523-547.
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Piitulainen E, Carlson J, Ohlsson K, Sveger T. 1-Antitrypsin deficiency in 26-year-old
subjects. Chest 2005;128:2076-2081.
Estas tres ltimas referencias recogen el estudio prospectivo de incidencia de enfermedad
heptica en la deficiencia de 1-AT realizado por Sveger en Suecia. Se estudian 200.000
recin nacidos (entre 1972 a 1974), identificando 127 con fenotipo PiZZ, cohorte que es
seguida hasta los 26 aos de edad. Catorce (11%) desarrollan colestasis del lactante y otros
8 ms hepatoesplenomegalia o alteraciones leves de las pruebas de funcin heptica (17%
del total presentan algn tipo de enfermedad heptica de lactantes). A los 26 aos de edad
solo el 9% de la cohorte de 127 nios con deficiencia PiZZ presentaba alguna evidencia de
disfuncin heptica.
Volpert D, Molleston JP, Perlmutter DH. Alpha1-antitrypsin deficiency-associated liver
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American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: standards for the
diagnosis and management of individuals with alpha-1 antitrypsin deficiency. Am J Res-
pir Crit Care Med 2003; 168:818-900.
Publicacin que recoge la gua de diagnstico y tratamiento de los individuos con defi-
ciencia de
1
-antitripsina elaborada conjuntamente por la American Thoracic Society y la
European Respiratory Society. Basndose en las publicaciones ms relevantes elaboran reco-
mendaciones de diagnstico y manejo para esta enfermedad en cuanto a su reconocimien-
to clnico, indicaciones de estudio gentico, enfermedad pulmonar, enfermedad heptica
y terapias disponibles.
INTRODUCCIN
El acmulo de lpidos en el tejido puede producirse en diversas circunstan-
cias, siendo las ms destacadas las que derivan de alteraciones del metabolis-
mo intermediario, por deficiencia enzimtica causada por una alteracin gen-
tica o por causa multifactorial, menos conocida.
En las debidas a causa gentica, el depsito lipdico deriva de errores con-
cretos innatos del metabolismo, mediante deficiencia de alguna actividad enzi-
mtica. Las enfermedades ms destacadas son, por una parte, las dependien-
tes del depsito lisosomal de lpidos simples, triglicridos (TG) o cidos grasos
(AG) libres y, por otra, las derivadas del acmulo de lpidos conjugados (lipi-
dosis), que no afectan exclusivamente al hgado, sino tambin a otros siste-
mas u rganos corporales a los que alteran sus funciones (Tabla I). El depsi-
to se produce en las vacuolas y tiene dos formas histolgicas de presentacin,
la macro y la microvesicular. Las clulas ms proclives a la degeneracin grasa
son las cardacas y hepatocitos y el depsito lipdico puede verse en el cito-
plasma y en las organelas, fundamentalmente en los lisosomas. La patologa
de causa multifactorial es un amplio apartado en el que la esteatosis se asocia
con diversas enfermedades, quiz desencadenantes del depsito graso a nivel
heptico. Sin embargo, con gran frecuencia, no es evidente la causa de dicha
acumulacin lipdica.
ESTEATOSIS DE LPIDOS SIMPLES DE CAUSA GENTICA
Se corresponde con el acmulo de TG o AG libres en el citoplasma de las
clulas parenquimatosas. Aparece en un grupo de enfermedades de reciente des-
cubrimiento, de presentacin neonatal o muy precoz, que afectan con mayor
frecuencia al hgado, msculo esqueltico, cardaco y, en menor proporcin, a
los tbulos renales. Su denominador comn consiste en tener base gentica,
herencia autonmica recesiva y manifestarse por deficiencia de la actividad de
una de las mltiples enzimas que intervienen en la oxidacin intracelular de los
AG, fundamentalmente en la -oxidacin mitocondrial, en menor proporcin
peroxisomal, y tambin en el sistema de la carnitina.
Aunque ms frecuentemente las entidades patolgicas que pueden cursar
con acmulo de lpidos simples derivan de la oxidacin de AG de cadena larga
(C14-C20) tambin pueden depender de AG de cadena media (C4-C12) o corta
(C4-C6). Sin embargo, estas dos ltimas causas solo se asocian con trastornos de
la oxidacin, ya que estos AG no precisan del sistema de la carnitina para pene-
trar en la matriz de la mitocondria.
36. Enfermedad por depsito graso
A. Milln Jimnez, M. Ruiz Moreno
Recordando el proceso de oxidacin de los AG, su finalidad consiste en pro-
ducir acetil-CoA y, con ello, energa, y sintetizar los cuerpos cetnicos. El primer
paso consiste en la entrada en la clula, donde se produce su activacin, salien-
do a la circulacin al requerir el organismo su aporte energtico. Posteriormen-
te, en el caso de AG de cadena larga (AGCL), es el ciclo de la carnitina el que
influye en su entrada en la matriz mitocondrial, proceso para el que se precisa
la actividad de cuatro pasos fundamentales: transporte de la carnitina al interior
celular facilitado por una protena, actividad de la enzima carnitina palmitoil-
transferasa-I de la membrana mitocondrial externa, que logra pasar los sustra-
tos acil-CoA a las acilcarnitinas correspondientes, actuacin de la enzima acil-
carnitina traslocasa de la membrana mitocondrial interna para conseguir el
transporte de estas acilcarnitinas y, finalmente, nueva reesterificacin de las acil-
carnitinas de cadena larga en sus especficas acil-CoA. Los AG de cadena corta
o media no precisan de este proceso metablico por pasar directamente al inte-
rior mitocondrial.
Una vez dentro de la mitocondria se produce la espiral de la oxidacin, en
la que se forman molculas de acetil-CoA y acil-CoA, progresivamente con menor
nmero de tomos de C hasta que, finalmente, se produce exclusivamente
acetil-CoA. En este proceso, que se desarrolla tambin en 4 etapas, intervienen
diversas enzimas especficas segn la longitud de la cadena de los AG iniciales y
de su nmero de enlaces y de cuya actividad ntegra depende la consecucin
normal del proceso metablico.
En casos de disminucin o ausencia enzimtica, por falta de codificacin gni-
ca de la protena correspondiente, surge una patologa concreta, con falta de
produccin energtica y depsito de los lpidos en el interior celular. Cada vez es
mayor el nmero de enfermedades que se han podido identificar al detectar la
deficiencia o ausencia de actividad de cada enzima que, especficamente, inter-
vienen en este largo proceso.
412 A. Milln Jimnez, M. Ruiz Moreno
TABLA I. Enfermedades por depsito de lpidos.
Acmulo de lpidos simples: triglicridos o cidos grasos simples
- Generalizado
- Heptico
Esteatosis heptica
Esteatohepatitis no alcohlica
Acmulo de lpidos complejos: lipidosis
- Herencia autosmica recesiva
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Niemman-Pick
Sndrome de Krabbe
Enfermedad de Farber
Leucodistrofia metacromtica
- Herencia ligada al cromosoma X
Enfermedad de Fabry
Patogenia
La grasa tiene funcin de almacenamiento y aporte de energa y, en oca-
siones de ayuno, primario o secundario a otra patologa, cuando no existe posi-
bilidad de recurrir a la glucolisis, los AG se movilizan desde los adipocitos para
aportar la energa necesaria. Si el sistema metablico intracelular no es eficaz, por
deficiencia de cualquier actividad de las mltiples enzimas especficas, se produ-
ce hipoglucemia hipocetsica y fallo metablico con ausencia de produccin
energtica.
Clnica
De los mecanismos patognicos expuestos y de los rganos preferentemen-
te afectados es frecuente asociar clnicamente las siguientes manifestaciones: a)
afectacin heptica, con esteatosis variable; b) dao de los msculos esquelti-
cos, con rabdomiolisis, miopata y mioglobinuria; c) cardiopata, progresivamen-
te hipertrfica, arritmias e insuficiencia funcional, que suele ser causa de muer-
te, bien en fase aguda muerte sbita o por insuficiencia cardaca; d) afectacin
neurolgica, menos frecuente y que ocasionalmente puede ser grave y derivar
en coma y, a veces, con lesin neuroptica perifrica; y e) retinitis pigmentaria,
quiz vinculada a deficiencia del cido docosahexanoico (DHA). En alguno de
estos errores congnitos metablicos hay asociacin con vmitos cclicos, ano-
rexia y afectacin del desarrollo ponderal. En las formas infantiles sin tratamien-
to, la muerte sobreviene entre el perodo neonatal y los 4-5 aos.
Diagnstico
Inicialmente es de sospecha, al detectar los sntomas y signos expuestos. El
estudio se ampla con el anlisis bioqumico, encontrando en la fase aguda una
situacin que deriva de la patogenia descrita: hiperamoniemia, incremento de
aminotransferasas y de creatinfosfoquinasa y, ocasionalmente, acidosis meta-
blica. Por ello, para completar esta fase, hay que determinar cidos orgnicos
y acilglicinas en orina, carnitina total y libre y acilcarnitinas en sangre, as como
AG libres y 3-hidroxilados. Slo en casos excepcionales, y siempre bajo monito-
rizacin del paciente y controlado por un experto, se puede realizar este estudio
bioqumico despus de provocacin de la patologa mediante ayuno o tras la
sobrecarga de TG de cadena larga o media.
La biopsia heptica expresar esteatosis, macro o microvesicular, susceptible
de desaparecer con tratamiento eficaz, aumento del tamao de las mitocondrias
con desestructuracin de sus crestas e inclusiones cristaloides en la matriz mito-
condrial. Ocasionalmente hay esteatohepatitis, con necrosis e infiltracin celular,
sin que hasta el momento se conozca completamente bien el desencadenante y
mecanismo de tal complicacin. La incidencia de ambas patologas es aproxima-
damente del 20% en la poblacin general.
El diagnstico de certeza lo aportar el estudio dirigido a detectar la deficien-
te actividad enzimtica en tejido, fibroblastos o linfocitos. Como en la mayora
de estas entidades es posible el diagnstico prenatal y de portadores. En esta
Enfermedad por depsito graso 413
situacin, y tambin para investigacin clnica, se recomienda completar el diag-
nstico con estudio gnico y as poder llevar a cabo el consejo gentico familiar.
Tratamiento
Es importante no permitir un perodo de ayuno superior a 5-8 horas, por lo
que debe administrarse alimento continuado ante situaciones de fracaso meta-
blico para evitar la hipoglucemia. Tambin se recomienda una dieta cuantita-
tivamente hipograsa, con enriquecimiento de triglicridos de cadena media (TCM)
y aporte preciso de AG esenciales. Estas recomendaciones pueden observarse
tambin en lactantes al disponer, en su caso, de alimentos especiales comercia-
lizados. Ocasionalmente puede precisarse una pequea cantidad de insulina con
objeto de metabolizar la glucosa precisa. El aporte de detoxificadores es til en
casos agudos, dando glicina y/o carnitina y se debe recomendar la ingesta de
riboflavina, ya que es importante como coenzima. En caso de presentar deficien-
cia de carnitina, o si est inactivada, es imprescindible aumentar su aporte.
ESTEATOSIS HEPTICA
Existe otro grupo de enfermedades de depsito graso, exclusivamente hep-
tico, ms frecuentemente estudiado en el adulto, aunque tambin puede apare-
cer en la infancia, que est asociado a ciertas enfermedades o factores de ries-
go y suele ser asintomtico, inespecfico y reversible. Este acmulo lipdico o
esteatosis es fundamentalmente de lpidos simples. El diagnstico se realiza cuan-
do el contenido de lpidos heptico excede del 5-10% del peso.
Aunque no se conoce con certeza, la esteatosis heptica puede ocurrir por
alteracin de cualquiera de los siguientes pasos metablicos: a) incorporacin de
los AG exgenos o endgenos (tejido adiposo) al interior del hepatocito; b)
sntesis intracelular de los AG desde el acetato; c) capacidad de oxidacin de
los AG a cuerpos cetnicos; d) esterificacin, va -glicerolfosfato, necesaria para
conseguir el paso desde AG a TG; e) salida de los TG al exterior celular, por defec-
to de sntesis de apoprotenas y de transporte hemtico de lipoprotenas.
En nios, las causas facilitadoras de las alteraciones de estos pasos metab-
licos no se conocen bien, aunque hay asociaciones patolgicas que pueden
desencadenarlas. As, por ejemplo, la falta crnica de oxigenacin disminuye la
oxidacin de los AG, el ayuno prolongado provoca la produccin de energa
desde los AG de los adipocitos, la malnutricin proteico-calrica (kwashiorkor)
disminuye la disponibilidad de apoprotenas y algunas toxinas o medicamentos
alteran la funcin metablica mitocondrial. En adultos, la causa ms frecuente
y mejor estudiada es la intoxicacin crnica etlica. Otras circunstancias nosol-
gicas asociadas son obesidad mrbida, diabetes mellitus, fundamentalmente
tipo II, resistencia a la insulina, nutricin parenteral total, sndrome de Reye,
reduccin rpida de peso, postciruga por by-pass yeyunoileal, enfermedad infla-
matoria intestinal, salicilatos, cido valproico, antivirales y hepatitis por virus C,
entre las ms destacadas. El 50% de las personas con diabetes y el 75% de las
personas obesas presentan esteatosis heptica. Finalmente, hay pacientes que
tienen exclusivamente esteatosis heptica sin otras alteraciones aparentes o fac-
tores de riesgo, que quiz dependa de algn trastorno metablico gentico, an
no conocido.
Patologa
Existe hepatomegalia difusa. Macroscpicamente el hgado tiene un color
amarillo plido, por los carotenos, y es de consistencia blanda. Para detectar la
presencia de grasa tisular se requieren tinciones especiales. Las vacuolas, reple-
tas de TG, aparecen en el citoplasma inicialmente rodeando al ncleo, pero poco
a poco se van uniendo hasta desplazarlo a la periferia.
Existen dos patrones morfolgicos diferenciados, el macro y el microvesicu-
lar, pudiendo coexistir ambos. La forma macrovesicular, ms frecuente, consiste
en una gran vescula lipdica que desplaza al ncleo excntricamente, no asocia
dao necrtico y es reversible. La microvesicular, sin embargo, consta de peque-
as gotas de grasa distribuidas difusamente por el citoplasma, suele asociarse con
alteracin de la oxidacin de lpidos y tiene peor pronstico. Aunque en la este-
atosis heptica simple no suele existir infiltracin celular, en el caso de rotura de
la envoltura vesicular la grasa puede actuar como un cuerpo extrao y provocar
una reaccin inflamatoria celular de eosinfilos, macrfagos, linfocitos y clulas
gigantes, con eventual formacin de granulomas o lipogranulomas. Esta com-
plicacin, conocida como esteatohepatitis no alcohlica (EHNA), tiene peor pro-
nstico, ya que puede evolucionar a fibrosis y acabar en un proceso cirrtico.
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHLICA
Es una patologa de reconocimiento emergente cuya frecuencia se descono-
ce, aunque parece subestimada, ya que se encuentra en un alto porcentaje de
autopsias, sobre todo de jvenes muy obesos. Surge aparentemente como una
complicacin evolutiva de la esteatosis simple heptica, aunque se desconoce
con certeza el mecanismo de la transformacin. Aunque se asocia con diversas
enfermedades y factores de riesgo, casi en el 45% de las historias clnicas no se
encuentra ninguna causa que lo justifique.
Patogenia
Hipotticamente, ocurre una inhibicin de la oxidacin mitocondrial de
los AG, resultado de un disbalance entre la oferta de AG desde la lipognesis del
tejido adiposo y la salida a la circulacin sangunea de las VLDL de la clula hep-
tica. Este disbalance puede desencadenarse por exceso en la oferta de los AG
(obesidad, diabetes, resistencia a insulina, prdida rpida de peso, alimenta-
cin artificial mal equilibrada, sobre todo parenteral en prematuros), accin de
txicos y endotoxinas (enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulosis, intes-
tino contaminado, Bacillus cereus, ciruga intestinal con asa excluida, alteracin
en el ciclo de la urea, enfermedad de Wolman con depsito de colesterol este-
rificado), medicamentos (antivirales, valproato, salicilatos, esteroides, antidepre-
sivos), virus (VHC) y criptogentica, posiblemente gentica. El disbalance lipdi-
co genera el depsito de TG en la clula, falta energtica, estrs oxidativo y la
accin de los radicales libres, posiblemente generados por la oxidacin peroxi-
somal de los AG, que inician la peroxidacin de los FL de membrana, ocasionan-
do dao celular (apoptisis), respuesta inflamatoria diversa y fibrognesis evoluti-
va. En este mecanismo es importante la funcin de las clulas estrelladas o de Ito,
que residen en los espacios de Disse y que, al proteger a los hepatocitos, secre-
tan citocinas y factores de crecimiento y tienen, adems, gran capacidad fibro-
blstica. La fibrosis comprime el sistema vascular intraheptico, perpetundose
as la inflamacin y la fibrognesis, que suele ser progresiva y acabar en cirrosis.
La progresin de cirrosis a carcinoma hepatocelular es inevitable y su inciden-
cia es desconocida. Pero si tenemos en cuenta que la cirrosis criptogentica tiene
una frecuencia de 5-30% y esta suele ser el estadio final del depsito graso de
causa no alcohlica urge la realizacin de estudios prospectivos que permitan
conocer el curso natural de esta patologa.
Patologa
Hepatomegalia, inicialmente de consistencia blanda, con endurecimiento
progresivo por la cirrosis. Aparecen los dos tipos morfolgicos de vesculas, macro
y microvesculas y hay infiltracin celular, fundamentalmente de neutrfilos y lin-
focitos, necrosis periportal y fibrosis en puentes. En los hepatocitos puede encon-
trarse, al igual que en la hepatitis alcohlica, degeneracin balnica y cuerpos
de Mallory, que colaboran en la fibrognesis. Ultraestructuralmente se ve un
aumento de tamao de las mitocondrias y edema de las crestas mitocondriales.
Clnica
La mayora son asintomticos. Es tpica la hepatomegalia y el incremento
progresivo de ALAT, de 2-3 por encima de sus valores normales. Existe aumen-
to de la ferritina, con saturacin normal de la transferrina. Progresivamente apa-
recen signos de insuficiencia heptica e hipertensin portal, con sus respectivas
complicaciones.
Diagnstico
El de esteatosis suele ser casual, ecogrfico. En casos de esteatosis focal, deba-
jo de la cpsula de Glisson, son tiles las tcnicas de imagen. Los resultados
bioqumicos referidos, en ausencia de otras causas de hepatitis, aconsejan la prc-
tica de la biopsia heptica, que permite el diagnstico.
Tratamiento
Es el de la patologa de base, cuando existe, recomendndose no someter-
se a prdidas acusadas de peso en poco tiempo y evitando el consumo de alco-
hol. En caso de EHNA criptogentica no existe tratamiento eficaz. El cido urso-
deoxiclico est utilizndose con aparentes buenos resultados y hasta ahora no
se ha comprobado la eficacia con el uso de antioxidantes. Una terapia de futu-
ro parece ser la de S adenil-L-metionina y, quiz, los anti-TNF.
LIPIDOSIS
Es la esteatosis que resulta del acmulo de lpidos complejos. Su base es gen-
tica y la herencia autosmica recesiva, excepto en la enfermedad de Fabry que se
hereda ligada al cromosoma X. El diagnstico se basa en la deteccin de los sn-
tomas o signos de alarma, anlisis bioqumico que comprueba la deficiencia enzi-
mtica y estudio anatomopatolgico del tejido donde se acumulan los lpidos.
Con objeto de poder detectar portadores de la enfermedad, diagnosticarla pre-
natalmente, o con objetivos de investigacin, es imprescindible completar el estu-
dio con determinacin del ADN, aplicando tcnicas de ingeniera gentica.
La patologa se desarrolla en el feto, aunque puede no expresarse hasta los
primeros aos de vida y es siempre progresiva y degenerativa. Su expresin feno-
tpica es variable y no siempre tiene concordancia con el genotipo. Es una pato-
loga poco frecuente y, en la mayora de los casos, no existe tratamiento eficaz,
aunque recientemente la terapia de sustitucin enzimtica est dando unos resul-
tados excelentes en alguna de estas enfermedades de depsito. El diagnstico
histolgico puede realizarse incluso retrospectivamente, en muestras almace-
nadas, pudiendo facilitar as a la familia el consejo gentico.
Entre las enfermedades con depsito de lpidos complejos las ms destacadas
son las de Gaucher, Niemann-Pick, Krabbe, Farber, leucodistrofia metacromtica
y Fabry, todas ellas de aparicin en los primeros aos de la vida (Tabla II).
Dislipemias genticas
Estas enfermedades en las que por afectacin de las vas exgena, endge-
na o reversa, existe depsito graso, predominantemente de TG y/o colesterol,
sern tratadas ms ampliamente en otro captulo. Las dislipemias tambin pue-
den ser secundarias a otros trastornos, como hipotiroidismo, nefrosis, diabetes,
insulinorresistencia, obesidad, etc. El depsito lipdico vara segn la causa desen-
cadenante, siendo ms acusado en arterias (aterosclerosis), sistema reticuloen-
dotelial, tejido subcutneo y tendones. El diagnstico se basa, fundamentalmen-
te, en la determinacin bioqumica en suero de TG, colesterol total y fraccionado
TABLA II. Lipidosis.
Enfermedad Herencia Locus Enzima afectada Tratamiento
Gaucher AR 1q21 -glucosidasa cida TRE; TAPH
Niemman-Pick AR 11p15.4-p15.1 Esfingomielinasa cida TAPH
Krabbe AR 14q31 Galactosilceramidasa TAPH
Farber AR 8p22-p21.3 Ceramidasa cida TAPH
Leucodistrofia
metacromtica AR 22q13.31 Arilsulfatasa A TAPH
Fabry X Xq22.1 Alfa galactosidasa A TRE
AR: autosmica recesiva; X: ligada al cromosoma X; TRE: terapia de reemplazo enzimtico;
TAPH: trasplante alognico de progenitores hematopoyticos.
y apoprotenas. Su tratamiento, en general, consiste en medidas generales con
adquisicin desde la infancia de hbitos saludables, dieta especfica y, segn el
caso, resinas quelantes de cidos biliares y estatinas.
Enfermedad de Gaucher
Consiste en la deficiencia de la actividad de una enzima glucocerebrosidasa,
concretamente de -glucosidasa cida y ocurre por defecto del gen situado en
el cromosoma 1 (1q21), por lo que en el lisosoma de las clulas, fundamental-
mente del sistema reticuloendotelial, hay acmulo de glucocerebrsidos. Se here-
da de forma autosmica recesiva y cursa de tres formas clnicas. La del tipo I se
manifiesta en el adulto y no es neuroptica. La del tipo II es aguda, grave, infan-
til y cursa con afectacin grave del SNC, bazo, hgado y mdula sea, con mani-
festaciones clnicas hematolgicas y lesiones seas. Los pacientes fallecen antes
de los 2 aos de vida. El tipo III o juvenil es parecido al II, pero menos acusado.
Diagnstico
La clnica alerta hacia el diagnstico de una tesaurismosis, al detectar hepatoes-
plenomegalia, afectacin multiorgnica y lesin grave del sistema nervioso central
(SNC). El estudio histoqumico demuestra clulas del sistema reticuloendotelial con
acmulo de glucocerebrsidos en gran cantidad, formando las llamadas clulas de
Gaucher. Tambin los estudios de imagen son expresivos, pero el diagnstico de sos-
pecha se basa en la demostracin de la disminucin o ausencia de la actividad de la
enzima -glucocerebrosidasa en fibroblastos u otras clulas del sistema reticuloendo-
telial. Esta constatacin no permite el diagnstico diferencial entre los 3 tipos gen-
tico-clnicos de la enfermedad ni tampoco la deteccin de portadores.
Tratamiento
En el tipo I la terapia consiste en reemplazamiento enzimtico de la prote-
na, recombinante, obtenida por tcnicas de ingeniera gentica. Este trata-
miento ha demostrado gran eficacia y pocas complicaciones. As, a los 6 meses
de tratamiento, se obtiene incremento de los niveles de hemoglobina de 1,5
mg/dl y disminucin del 25% de la hepatoesplenomegalia evitando la esplenec-
toma. Sin embargo hasta un 10-15% de los pacientes generan anticuerpos de
tipo IgG que pueden ocasionar reacciones alrgicas. En ellos estara indicada la
utilizacin de inhibidores de la enzima gluosilceramida sintasa. Su mecanismo de
accin consiste en disminuir la produccin de gluocerebrsidos hasta un nivel
que pueda ser metabolizado por la actividad residual de glucocerebrosidasa. Aun-
que en el tipo II de la enfermedad de Gaucher es dudoso el resultado teraputi-
co del trasplante alognico de progenitores hematopoyticos, s se ha consta-
tado su eficacia en el tipo III de dicha enfermedad.
Enfermedad de Niemann-Pick
Se caracteriza por la acumulacin de esfingomielina y otros lpidos en los dis-
tintos rganos. Existen cinco tipos diferentes: el A y el B se producen por defi-
ciencia de actividad de la enzima lisosomal esfingomielinasa cida. El tipo C, tam-
bin denominado no esfingomielinasa deficiente, es consecuencia de un defec-
to en la transformacin del colesterol. Los tipos D, E y F son formas menores de
la enfermedad. La herencia es autosmica recesiva con distribucin pantnica y
el gen est en el cromosoma 11 (11p15,4-p15,1).
Patogenia
Se produce un depsito de distintos lpidos en los rganos, que varan segn
el tipo clnico. En el tipo A la esfingomielina se acumula masivamente en el hgado
y bazo y, en menor cantidad, en cerebro. En el tipo B la diferencia es la ausencia
de depsito en el sistema nervioso. En el resto de las formas clnicas tampoco exis-
te acmulo cerebral y es muy leve en el resto de los rganos. En el tipo C el coles-
terol se deposita en la sustancia gris y, en menor cantidad, en la sustancia blanca
en los tipos A y B. En el resto de las formas clnicas la elevacin es moderada.
Patologa
Los rganos ms afectados son el bazo, ganglios linfticos y mdula sea.
En hgado existe afectacin de los hepatocitos y depsito lisosomal de esfingol-
pidos y colesterol. En el SNC hay un menor tamao cerebral por desmielinizacin
difusa y en el tipo A se puede observar un depsito neuronal. Otros rganos que
pueden afectarse son el rin, tiroides, pncreas y pulmn. Ultraestructuralmen-
te se observan las denominadas clulas espumosas, con un ncleo pequeo excn-
trico y el citoplasma est lleno de vacuolas de esfingomielina.
Clnica
El tipo A se denomina forma clsica infantil. Representa el 75% de los casos y
la actividad enzimtica es menor del 5%. La clnica se inicia en los primeros meses
de vida con hepatoesplenomegalia masiva. La patologa neurolgica se manifiesta
por hipotona, rigidez, retraso psicomotor y convulsiones; pueden afectarse los
pares craneales y existir patologa bulbar. Entre los sntomas digestivos predomi-
nan, anorexia, vmitos, diarrea e ictericia. Puede objetivarse una mancha rojo-cere-
za en la retina y afectacin macular. La muerte ocurre hacia los tres aos de edad.
El tipo B, forma visceral o crnica, no es neuroptica. La actividad enzim-
tica es menor del 10%. La clnica tambin se inicia en los primeros meses y la
esplenomegalia suele ser el hallazgo inicial, con hiperesplenismo asociado. La
afectacin heptica puede derivar en cirrosis. Neurolgicamente no se observa
alteracin o es leve e inespecfica. Posteriormente aparece hepatomegalia, retra-
so ponderoestatural y afectacin pulmonar, la cual es grave y, a los 15-20 aos
de edad, suele ocasionar hipoxemia, al alterarse la difusin de gases en la mem-
brana alveolo-capilar. Tambin es caracterstica la hiperlipidemia, a expensas fun-
damentalmente de triglicridos y disminucin del colesterol HDL con aumento
del LDL, lo cual puede asociar enfermedad aterosclertica.
El tipo C es la forma subaguda o juvenil. Tienen ictericia neonatal prolon-
gada y, posteriormente, los pacientes se mantienen asintomticos hasta el pri-
mer o segundo ao de vida, momento en el que aparece degeneracin nervio-
sa, ataxia, convulsiones y alteracin del lenguaje. Progresivamente se evidencia
retraso mental, incoordinacin e hipertona. Hay colestasis en un tercio de los
enfermos. La muerte ocurre entre los cinco y veinte aos.
Diagnstico
El de sospecha es clnico. La radiografa de trax muestra infiltrados retcu-
lo-nodulares difusos. En el estudio histolgico, tanto en hgado como en otros
rganos, aparecen las tpicas clulas espumosas, con depsito lipdico. El diag-
nstico de certeza se hace al comprobar la disminucin de la actividad de la enzi-
ma en fibroblastos o leucocitos perifricos. En el tipo C el colesterol esterificado
est disminuido. Tambin es posible el anlisis mediante ingeniera gentica del
ADN, con lo que se facilita el diagnstico del estado de portador y la deteccin
prenatal por estudio enzimtico en amniocitos o clulas del corion.
Tratamiento
No es especfico. Se ha intentado el trasplante heptico con malos resulta-
dos. El de mdula sea parece disminuir la afectacin neurolgica y mejorar la
clnica, aunque no se dispone de experiencia a largo plazo para poder asegu-
rarlo. El implante subcutneo de membranas amniticas humanas cursa con mejo-
ra transitoria. La terapia gnica es la esperanza del futuro.
Enfermedad de Krabbe
Tambin conocida como leucodistrofia de clulas globoides, es un trastorno
hereditario causado por deficiencia de la actividad de galactosilceramidasa, una
enzima lisosomal que cataliza el primer paso de la degradacin de la galactosil-
ceramida. La patologa se localiza principalmente en el sistema nervioso, aunque
se puede encontrar tambin en hgado, bazo, leucocitos, suero, fibroblastos y
vellosidades coriales. La incidencia se estima de 1:100.000 a 1:200.000 recin
nacidos vivos y afecta por igual ambos sexos. Es de herencia autosmica recesi-
va y el gen y sus mutaciones estn en el cromosoma 14 (14q31).
Patologa
Afecta al sistema nervioso, con disminucin del tamao cerebral y reduccin
de la sustancia blanca, por desmielinizacin difusa. Microscpicamente se visua-
lizan clulas globoides de un ncleo y tambin cuerpos globoides multinuclea-
dos, cuyo origen parece residir en los macrfagos. En el sistema nervioso peri-
frico existe degeneracin axonal y de las vainas de mielina, con acmulo de
histiocitos.
Clnica
Hay descritas dos formas de presentacin de la enfermedad. La infantil o del
lactante aparece entre tres y seis meses de edad y progresa rpidamente. Se mani-
fiesta preferentemente con irritabilidad, convulsiones, vmitos, anorexia e hiper-
tona. Pueden aparecer manchas rojo cereza en retina y atrofia ptica en el pri-
mer ao de vida. El desarrollo mental se deteriora progresivamente y la muerte
ocurre antes de los tres aos. La forma de inicio tardo aparece entre seis meses
y ocho aos. Destaca por una gran variabilidad clnica y ausencia de neuropata
perifrica. Los pacientes en los que la clnica se manifiesta en los tres primeros
aos presentan prdida de visin, irritabilidad, ataxia, disminucin de la capa-
cidad psicomotriz e hipertona. En los que la enfermedad aparece ms tarde exis-
te afectacin de la va piramidal, dificultad progresiva para la deambulacin, retra-
so psicomotor, ataxia progresiva y prdida de agudeza visual.
Diagnstico
El de sospecha se basa en la clnica. En lquido cefalorraqudeo hay elevacin
de protenas, albmina y
2
-globulina. Las pruebas de imagen demuestran des-
mielinizacin y el electromiograma incremento de los potenciales polifsicos, con
denervacin, fibrilaciones y disminucin de la velocidad de conduccin. ste lti-
mo hallazgo se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y est presente
desde el primer da de vida. El diagnstico histolgico se basa en las clulas
globoides del tejido nervioso, pero el de confirmacin se realiza al objetivar la
menor actividad de galactosilceramidasa en suero, fibroblastos cultivados o
leucocitos. El diagnstico diferencial se realiza con enfermedades neurolgicas
congnitas o perinatales, as como con otras esfingolipidosis.
Actualmente es posible realizar el diagnstico prenatal mediante la medicin
de la actividad de la enzima en las vellosidades coriales o en las clulas del lqui-
do amnitico.
Tratamiento
Sintomtico. El trasplante de clulas madre procedentes de cordn umbili-
cal de donantes no emparentados ha resultado eficaz en la forma infantil de la
enfermedad, sobre todo cuando se realiza antes de que aparezcan los primeros
sntomas. En este grupo de pacientes se produjo una mielinizacin progresiva del
sistema nervioso central. Se encuentra en investigacin la terapia gnica.
Enfermedad de Farber
Tambin es conocida como lipogranulomatosis de Farber, deficiencia de cerami-
dasa o ceramidosis. Es una enfermedad hereditaria del metabolismo de los lpidos debi-
do a la deficiencia de ceramidasa cida lisosomal. Esta enzima cataliza la sntesis y degra-
dacin de la ceramida y secundariamente el acmulo de la misma, as como de
ganglisidos y otros glicolpidos, en diversos tejidos como hgado, pulmn, sustancia
blanca cerebral, rin y ganglios. Es poco frecuente y se hereda con carcter autos-
mico recesivo. El gen responsable se ha localizado en el cromosoma 8 (8p22-p21.3).
Patologa
Estn afectados mltiples rganos, como hgado, sistema nervioso, pulmo-
nes, piel, articulaciones, laringe y ganglios linfticos. Histolgicamente se obser-
van clulas espumosas, histiocitos y macrfagos, que constituyen granulomas
y, en el citoplasma de las clulas, se identifica una sustancia PAS positiva. Ultra-
estructuralmente destaca la presencia de los cuerpos de Farber, que correspon-
den a depsito de ceramida con cidos grasos no hidroxilados, y los llamados
cuerpos en cebra, que corresponden a ganglisidos.
Clnica
La sintomatologa no se presenta de modo uniforme en todos los pacientes,
dando lugar a cinco formas clnicas que varan en el tipo y en el inicio de las mani-
festaciones. El tipo I o forma clsica debuta en las primeras semanas de vida, con
una trada caracterstica: llanto ronco, afectacin articular y ndulos subcutneos.
Tanto la degeneracin neurolgica como la afectacin del aparato respiratorio son
constantes. Los tipos II y III no suelen tener afectacin neurolgica y, si la presentan,
es leve. No obstante, la gravedad clnica viene determinada por la afectacin grave
articular, pulmonar y, en la mayor parte de los enfermos, malnutricin grave y fallo
del crecimiento. Los pacientes con el tipo IV se caracterizan por afectacin neurol-
gica grave y progresiva y gran hepatoesplenomegalia, aparente desde el periodo
neonatal. El tipo V debuta entre el ao y dos aos y medio de vida, con degenera-
cin progresiva y grave del sistema nervioso central, lo que ocasiona tetraplejia, mio-
clonas y retraso mental. Respecto al aparato digestivo, todos pueden presentar ano-
rexia, vmitos, disfagia y macroglosia. Existen otras alteraciones, como son afectacin
cardiaca valvular, mancha rojo cereza macular y adenopatas. Los pacientes con afec-
tacin neurolgica grave suelen fallecer en los primeros aos y, los dems, en la ter-
cera o cuarta dcada de la vida, siempre por insuficiencia respiratoria.
Diagnstico
El de presuncin es clnico. La certeza viene determinada por la demostra-
cin de la deficiencia enzimtica en los fibroblastos, leucocitos o hgado, o median-
te tcnicas de ingeniera gentica. En tejidos se observa el depsito de ceramida
y su presencia se detecta en orina. Es posible el diagnstico prenatal midiendo
la ceramidasa cida en las vellosidades coriales y en los amniocitos y su deter-
minacin en tejidos permite identificar a los portadores.
Tratamiento
Hasta hace pocos aos solo era sintomtico, con terapia esteroidea o antiin-
flamatoria para la afectacin articular y otras medidas paliativas que incluan ciru-
ga. Se haba intentado, sin xito, el trasplante de mdula sea en pacientes con
enfermedad neurolgica avanzada. Sin embargo, cuando se realiza en pacientes
sin este tipo de afectacin, se obtienen buenos resultados. Actualmente, se encuen-
tra en fase de investigacin la terapia gnica.
Leucodistrofia metacromtica
Tambin llamada lipidosis por sulftidos. Es un trastorno autosmico rece-
sivo del metabolismo de los esfingolpidos, que se produce en la mayora de los
casos por deficiencia, o falta de actividad, de la enzima lisosomal arilsulfatasa A,
aunque existe otra forma producida por la ausencia de la protena activadora de
los esfingolpidos. El gen que codifica la arilsulfatasa A se ha localizado en el cro-
mosoma 22 (22q13.31). La frecuencia estimada de la enfermedad es de 1/40.000.
Existe correlacin entre el genotipo y el fenotipo y los homocigotos muestran
una disminucin marcada en la capacidad de degradacin de sulftidos y activi-
dad enzimtica muy disminuida. Solo estos pacientes presentan la clnica de la
enfermedad, incluyendo sntomas neuropsiquitricos.
Patogenia
La arilsulfatasa A es un enzima lisosomal que interviene en el metabolismo
de diversos sulfolpidos, junto a la protena activadora de esfingolpidos. La
consecuencia es la acumulacin de glucoesfingolpidos sulfatados en diversos
tejidos: sulfato de galactosilceramida en el SNC y perifrico y sulfato de lactosil-
ceramida, adems, en otros rganos como hgado, vescula y rin.
Patologa
En el sistema nervioso central existe desmielinizacin difusa, con disminu-
cin de mielina y oligodendrocitos y gliosis reactiva. Las neuronas corticales se
encuentran intactas. Existe depsito de material metacromtico, en forma de
esferas, que se acumula tanto en el sistema nervioso como en otros rganos.
En el rin se detecta en los tbulos y asa de Henle y se elimina por la orina. La
vescula biliar se fibrosa y aumenta de tamao por los macrfagos cargados de
lpidos. Tambin se deposita en hgado, con afectacin de las clulas de Kupffer,
hepatocitos y clulas epiteliales de los conductos intrahepticos.
Clnica
Es una enfermedad tpicamente infantil, siendo poco frecuente en adultos.
Se han descrito diversas formas clnicas en funcin tanto de la edad de aparicin
como del defecto bioqumico. La congnita cursa con crisis clnicas y pausas de
apnea. La infantil tarda se manifiesta en los dos primeros aos de vida con hipo-
tona, reflejos osteotendinosos dbiles o ausentes e incapacidad para la mar-
cha. Posteriormente, los pacientes sufren degeneracin macular, progresiva
disminucin de la agudeza visual y nistagmus. Puede aparecer una mancha
rojo cereza en la mcula, con degeneracin de la misma. Otros sntomas son
hipertona, espasticidad o tetraplejia, retraso mental, desconexin con el medio
y sntomas de afectacin bulbar. La muerte ocurre en los cinco primeros aos de
vida. La forma juvenil aparece entre los cuatro y doce aos como fracaso escolar
y alteraciones del sueo, lenguaje y conducta. Los pacientes muestran signos
extrapiramidales con hipertona y ataxia, que incapacita progresivamente la deam-
bulacin. Finalmente, pueden sufrir crisis clnicas y contracturas musculares.
La visualizacin, mediante ecografa, de la vescula biliar, evidencia paredes
engrosadas, barro biliar y/o formaciones polipoideas en su interior y ello permi-
te el diagnstico diferencial con otras patologas desmielinizantes.
Diagnstico
Se sospecha por la clnica neurolgica progresiva. En el estudio del lquido
cefalorraqudeo, inicialmente normal, se observa un aumento de protenas. Con
tcnicas de imagen se objetiva una desmielinizacin difusa y en el electroence-
falograma aparecen ritmos lentos. La velocidad de conduccin de los nervios
perifricos est muy disminuida y los potenciales evocados auditivos y visuales
suelen estar prolongados. El diagnstico definitivo se realiza mediante la confir-
macin de la ausencia de actividad de la arilsulfatasa A en leucocitos perifricos
o cultivo de fibroblastos y al observar histolgicamente el depsito de material
metacromtico. En orina se detectan sulftidos. Es posible el estudio gentico
prenatal y de portadores, al confirmar la disminucin de la actividad enzimti-
ca en el lquido amnitico o en las vellosidades coriales.
Tratamiento
No existe uno especfico. Solo rehabilitacin, nutricin y mantenimiento
de higiene adecuada. El trasplante de mdula sea puede disminuir la progre-
sin de la enfermedad, sobre todo en los afectados por la forma juvenil y en aque-
llos con curso asintomtico de la forma familiar infantil tarda. En stos, se esta-
bilizan las funciones cognitivas superiores, aunque la prdida de funciones motoras
suele seguir su progreso.
Recientes estudios en ratones knockout para dficit de arilsulfatasa A han pues-
to de manifiesto la posibilidad de xito teraputico con reemplazo enzimtico,
as como de trasplante de clulas madre modificadas genticamente.
Enfermedad de Fabry
Constituye una alteracin hereditaria del metabolismo de los glucoesfingo-
lpidos (esfingolipidosis) de carcter recesivo y ligada al cromosoma X (Xq22.1),
que se caracteriza por la deficiencia de actividad, total o parcial, de la alfa galac-
tosidasa A. Su prevalencia se estima entre 1/40.000 y 1/117.000 recin nacidos
varones, con distribucin mundial, aunque es ms frecuente en la raza caucsi-
ca. Aparecen sntomas de esta deficiencia en ambos sexos, pero es en los varo-
nes homocigotos en los que alcanza la mxima intensidad. Las mujeres hetero-
cigotas muestran una sintomatologa leve o estn asintomticas, excepto cuando
se produce el fenmeno de inactivacin del cromosoma X, lionizacin, en cuyo
caso la gravedad puede ser similar a la de los varones.
Patologa
La deficiencia de la enzima produce acumulacin de glucoesfingolpidos
en el organismo, principalmente de globotriaosilcermido (Gb3), con especial
predileccin por el endotelio vascular y las fibras de msculo liso, aunque tam-
bin afecta a clulas renales, miocrdicas, vlvulas cardiacas, y neuronas de
ganglios dorsales o del sistema nervioso autnomo Se observan vasos dilata-
dos en la dermis, con algn trombo intraluminal y clulas vacuoladas en las
paredes de los vasos. Tambin en el parnquima renal existe vacuolizacin espu-
mosa, tanto en el glomrulo como en tbulos y vasos, pudiendo evolucionar
a fibrosis renal.
Clnica
Es muy heterognea. Las primeras manifestaciones suelen ser diarrea, dolor
abdominal y crisis de dolor. Estas, llamadas crisis de Fabry, constituyen el snto-
ma ms debilitante de la enfermedad y se caracterizan por sensacin de quema-
zn u hormigueo y dolor muy agudo en manos y pies, que se irradia a las regio-
nes proximales. Las alteraciones de la sudoracin, con hipohidrosis o anhidrosis,
son tambin hallazgos frecuentes en los primeros estadios de la enfermedad
Los angioqueratomas constituyen un rasgo caracterstico y varan en cuan-
to a la edad de presentacin, nmero y tamao. Son lesiones papuloeritemato-
sas, de distribucin simtrica y de localizacin preferente en el hemicuerpo infe-
rior. La piel suele ser muy seca y presentar hiperqueratosis o ictiosis, asociadas a
hipo o anhidrosis. Tambin existe afectacin ocular, de crnea, cristalino, con-
juntiva y retina, por la alteracin vascular. Las lesiones oculares caractersticas son
la cornea verticillata y la catarata subcapsular posterior. La sordera y tinnitus son
manifestaciones precoces de afectacin del sistema auditivo. Con el tiempo, las
lesiones vasculares progresan y pueden asociar hipertensin, hipertrofia ventri-
cular izquierda, angina o infarto de miocardio e insuficiencia cardaca y renal. En
el sedimento urinario pueden aparecer inclusiones lipdicas. El deterioro pro-
gresivo de la funcin renal produce la muerte que, sin trasplante renal, ocurre
hacia los 40 aos. Otros sntomas como disnea, diarrea, osteoporosis y retraso
del crecimiento y de la pubertad son menos frecuentes. No todos los pacientes
presentan esta clnica tan grave.
Diagnstico
El diagnstico clnico es sencillo, mediante exploracin oftalmolgica, car-
diolgica y presencia de angioqueratomas. Sin embargo, en los primeros aos
de vida, cuando las manifestaciones clnicas no son tan evidentes, habra que
agudizar la capacidad clnica para detectar las alteraciones caractersticas y evi-
tar retraso en el diagnstico. La confirmacin se realiza mediante comprobacin
de la disminucin de la actividad enzimtica en plasma, leucocitos o fibroblastos
y, prenatalmente, en las clulas del lquido amnitico y de las vellosidades cori-
nicas. Es posible detectar a los portadores mediante el anlisis de la mutacin
especfica, por ingeniera gentica.
Tratamiento
Diversos estudios, corroborados por el registro europeo Fabry Outcome Sur-
vey (FOS), han demostrado eficacia y seguridad de la terapia de reemplazo enzi-
mtico. Son dos las posibilidades teraputicas: agalsidasa , obtenida de clu-
las humanas, y agalsidasa , obtenida de clulas de hmster. Ambas consiguen
buenos resultados al disminuir los sntomas subjetivos de dolor y la masa del ven-
trculo izquierdo. Los parmetros ms sensibles para determinar la eficacia del
tratamiento son la normalizacin del intervalo PR del electrocardiograma y el
aumento de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo. No obstante, an
existen dudas en cuanto a la duracin del tratamiento y mejor momento para
iniciarlo, aunque la presencia de ciertos datos avalan su utilizacin precoz, con
objeto de modificar el curso natural de la enfermedad.
RESUMEN
La enfermedad por depsito lipdico es el resultado de diversas patologas
ligadas, fundamentalmente, a trastornos del metabolismo de los cidos grasos.
Unas se deben a causa gentica y se manifiestan preferentemente en la infancia.
Cursan, bien con depsito intracelular de lpidos simples por trastornos de la
-oxidacin o de alteraciones del complejo de la carnitina, o con depsito de lpi-
dos complejos, fundamentalmente esfingolpidos. En ambas circunstancias, la
afectacin patolgica sucede en diversos rganos corporales y suele ser rpida-
mente degenerativa y mortal. Su diagnstico de sospecha es clnico y el de cer-
teza se obtiene al determinar la deficiencia enzimtica especfica.
En otras circunstancias la enfermedad por depsito graso aparece exclusiva-
mente en el hgado, dando lugar a la esteatosis heptica, de mayor frecuencia
en el adulto que en la infancia. Presenta un patrn patolgico bien definido y es
de etiologa multifactorial. La esteatosis heptica suele asociarse con otras enfer-
medades generalizadas y con txicos, pero en ocasiones es imposible su carac-
terizacin etiolgica. En este ltimo caso, conocido como esteatosis y/o esteato-
hepatitis no alcohlica, la enfermedad es asintomtica y puede evolucionar a
fibrosis y cirrosis. Su diagnstico suele ser casual, por ecografa y es preciso el
estudio histolgico.
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El gran avance de las tecnologas hace que la base de datos OMIM sea una de las mejo-
res fuentes de informacin y de las ms utilizadas en el mundo de la investigacin. Ofrece
la posibilidad de obtener en tiempo real los datos totalmente actualizados de los avances
genticos, clnicos, patolgicos y de diagnstico y tratamiento. Tanto su fcil acceso como
el de los artculos originales, a travs de los numerosos enlaces que presenta, hacen que
sea imprescindible la consulta de la pgina web de la OMIM.
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liver disease. J Pediatr 2003; 143: 500-5.
La glucosa es el nico carbohidrato capaz de producir la energa necesaria
para el metabolismo celular en forma de ATP. Esta energa se obtiene a travs de
la glicolisis y del ciclo de Krebs. La glucosa en forma pura supone una mnima
proporcin de los hidratos de carbono ingeridos con la dieta, siendo la mayor
parte de los carbohidratos dietticos lactosa, fructosa, galactosa, sacarosa, almi-
dones, que tendrn que sufrir diversos procesos metablicos, en su mayora
hepticos, para poder ser utilizados. Otra fuente importante de glucosa es la obte-
nida a partir de la degradacin del glucgeno heptico (Fig. 1).
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA FRUCTOSA
La fructosa es el monosacrido ms dulce de los azcares que se encuen-
tra en forma libre en algunos alimentos como las frutas y la miel y es compo-
nente del disacrido sacarosa (fructosa + glucosa). Forma parte de carbohidra-
tos de mayor nmero de carbonos como la rafinosa, la estaquiosa y otros de
escaso valor en nutricin, dado que no se degradan en la luz intestinal. El
sorbitol es un polialcohol que por medio de la accin de la enzima sorbitol dehi-
drogenasa es capaz de liberar fructosa y ser por tanto una fuente de este mono-
sacrido. El metabolismo de la fructosa y su conversin a glucosa se realiza
sobre todo en el hgado, rin, intestino delgado y en el tejido adiposo, aun-
que en mucha menor cuanta. Las alteraciones del metabolismo intermediario
de la fructosa engloban dos entidades bien distintas, que se deben a la falta o
disminucin de la actividad de dos de los enzimas implicados en su metabolis-
mo: la fructoquinasa y la 1,6-difosfoaldolasa con el consiguiente aumento de
fructosa en sangre (Fig. 2). Los valores elevados de fructosa en sangre son txi-
cos y dan lugar a importantes lesiones ultraestructurales de las clulas hepti-
cas e intestinales y secundariamente hiperlactacidemia e hiperuricemia. Estas
dos enfermedades, la fructosuria benigna y la intolerancia hereditaria a la fruc-
tosa tienen un significado clnico y un manejo distintos, por lo que se van a
considerar por separado.
Fructosuria benigna o esencial
Se debe a un dficit de actividad de la fructoquinasa de localizacin en hga-
do, rin, intestino, islotes pancreticos y corteza renal. Esta enzima acta en
la conversin de fructosa a fructosa-1-fosfato, de forma que la fructosa se acu-
mula en la sangre y es eliminada por la orina aunque una parte, la ingerida, se
puede metabolizar probablemente por otras vas minoritarias. Su frecuencia se
estima en 1/120.000, aunque probablemente, dada su benignidad, haya muchos
37. Fructosemia. Galactosemia
M. Juste Ruiz, I. Ortiz Septien
casos no diagnosticados y la frecuencia real sea superior. No ocasiona sntomas
clnicos, por lo que su deteccin suele ser un hallazgo casual. Esto sucede al encon-
trar sustancias reductoras en orina en pacientes que estn ingiriendo fructosa o
alimentos que la contengan. Transcurridas unas pocas horas desde la ingesta
puede desaparecer la eliminacin de fructosa, lo cual dificulta ms la detec-
cin. No suele haber alteraciones bioqumicas concomitantes, como hipoglu-
cemia, alteracin de las enzimas hepticas, aumento del cido lctico, etc.
El gen que codifica el enzima fructoquinasa est localizado en el cromoso-
ma 2 p 23,2-23,3.
No requiere un tratamiento complicado, sino disminuir la ingesta del azcar
referido y quizs de los azcares ms complejos que contengan fructosa en su
molcula.
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Es una entidad cuya frecuencia real es desconocida, pero que se estima en
1/23-25.000. Se debe a la falta de actividad del enzima fructosa-1,6-difosfoal-
dolasa o aldolasa B de localizacin heptica, renal e intestinal, que cataliza el
paso de fructosa-1-fosfato a triosa fosfato y gliceraldehdo. Se conocen al menos
3 isoenzimas (A,B y C), de las que la A y la C estn presentes en el feto y pos-
teriormente son sustituidas por la aldolasa B. Tas la ingesta de fructosa la falta
de actividad del enzima, hace que la F-1-P se acumule en sangre y ejerza su
accin txica.
430 M. Juste Ruiz, I.Ortiz Septien
Glucosa
Glucgeno
Piruvato
Galactosa
Fructosa
Sorbitol ...
Lactosa
Sacarosa
Figura 1.
Fructosa Fructosa 1 fosfato
Fructoquinasa
Fructosa 1-6
difosfo aldolasa
Triosa fosfato Gliceraldehido
Figura 2.
Fructosemia. Galactosemia 431
Gentica
Es una enfermedad autosmica recesiva cuyo defecto gnico se localiza en
el cromosoma 9q 13-32, aunque hay varias mutaciones identificadas y no est
probado que la gravedad clnica guarde relacin con la mutacin. La forma ms
frecuente en Europa y EE.UU. (supone un 85%) se debe a una mutacin nica.
En el exn 5 una guanina es sustituida por una citosina y esto condiciona que en
la protena que codifica la alanina en la posicin 149 sea sustituida por una
prolina. El diagnstico prenatal se puede hacer por estudio del lquido amniti-
co y/o biopsia de vellosidades coriales.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas clnicos no aparecen hasta la ingestin de fructosa, sacarosa o
sorbitol. Puede aparecer una hipoglucemia inmediata y sntomas abdominales y si
la situacin se mantiene puede condicionar un fallo heptico con ictericia y alte-
raciones de la coagulacin y una disfuncin del tbulo proximal, que si no se diag-
nostica puede llevar a la muerte que se produce por fracaso heptico. Suele con-
dicionar una afectacin importante del crecimiento. Hay algunos pacientes con
formas ms benignas y en los que la clnica se manifiesta ms tarde en la vida, gene-
ralmente en poca preescolar. Estas diferencias probablemente se deben a las dife-
rentes mutaciones gnicas y/o a distintos niveles de actividad enzimtica residual.
Diagnstico
Se sospecha al aparecer sustancias reductoras en orina durante un episodio
compatible y en un nio que est ingiriendo fructosa. En este momento la deter-
minacin de gliceraldehdo urinario puede ayudar al diagnstico. El test de tole-
rancia a la fructosa puede ser peligroso, dado que inicialmente hay una bajada
brusca de la glucemia y del fosfato y posteriormente del magnesio y del cido
rico, habindose descrito situaciones graves tras la sobrecarga. Para la confir-
macin diagnstica se recurre a la determinacin de la actividad de la fructoal-
dolasa B en tejido heptico y a la demostracin de la alteracin gnica.
Tratamiento
Consiste en eliminar la fructosa de la dieta con la dificultad que esto conlle-
va, dado que la sacarosa suele ser componente de numerosos productos inclui-
dos frmacos, dentrficos aunque no es infrecuente que los propios pacientes
rechacen los alimentos que no deben tomar. Con un tratamiento correcto la afec-
tacin orgnica remite y el desarrollo neurolgico y ponderoestatural son ade-
cuados. A lo largo de la vida puede haber un cierto aumento de la tolerancia a
este azcar. Es llamativa la menor incidencia de caries de los pacientes adultos
dado que no han ingerido sacarosa.
Hay una tercera deficiencia de actividad enzimtica relacionada con el meta-
bolismo de la fructosa que es la alteracin de la fructosa-1,6-bifosfatasa hep-
tica. No se trata de una alteracin de la va metablica de la fructosa en s,
sino que es un enzima importante en la neoglucognesis. Se incluye en este
captulo, porque comparte datos clnicos y de manejo con los cuadros previa-
mente referidos.
Se trata de un defecto autonmico recesivo que se caracteriza en el periodo
neonatal por presentar episodios de hiperventilacin, apnea, hipoglucemia con
cetosis y acidosis lctica. Posteriormente los episodios se desencadenan por el
ayuno y la fiebre, aunque la tolerancia a estas situaciones aumenta con la edad.
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA GALACTOSA
La galactosa en un monosacrido procedente de la hidrolisis de la lactosa que
es el hidrato de carbono mayoritario de la leche materna y de la mayora de las
frmulas, suponiendo a estas edades hasta el 20% del aporte calrico total. Es
necesaria para la obtencin de energa para el metabolismo celular, a travs de su
conversin en glucosa-1-fosfato, y adems juega un importante papel en la pro-
duccin de galactsidos (galactoprotenas, galactolpidos y galactoaminoglicanos).
La galactosa, por la accin de la galactocinasa (GALK), es forforilada a galac-
tosa-1-fosfato, esta mediante la galactosa-1-fosfato uridil transferasa (GALT) inte-
racciona con la UDP-glucosa y se libera glucosa-1-fosfato y se produce UDP galac-
tosa que, por accin de la UDP galactosa-4-epimerasa (epimerasa), es convertida
en UDP glucosa que, a travs de la galactosa-1-fosfato, completa el ciclo (Fig. 3).
El termino galactosemia, habitualmente utilizado para referirse a la galac-
tosemia clsica, indica una elevacin de la galactosa y sus metabolitos en sangre
que puede deberse a la falta de actividad de cualquiera de las tres enzimas refe-
ridas. Estos dficits pueden condicionar tres enfermedades distintas en cuanto
a sus manifestaciones clnicas y a su manejo, ya que puede haber desde situacio-
nes que si no se tratan llevan a la muerte a otras que son compatibles con la nor-
malidad clnica.
1. Dficit de galactosa-1-fosfato uridil transferasa (GALT)
Conocida como forma clsica, es una forma grave con una incidencia apro-
ximada de 1/35.000-1/60.000 recin nacidos y que se debe a la imposibilidad
Galactocinasa
Galactosa Galactosa-1-fosfato Glucosa-1-fosfato
Aldolasa
Epimerasa
Galactitol Galactonato
UDP Glucosa UDP Galactosa
Galactosa-1-fosfato
uridil transferasa
Figura 3.
para metabolizar la galactosa-1-fosfato con su acumulacin en clulas parenqui-
matosas renales hepticas y cerebrales y secundariamente el aumento de galac-
titol y de otros metabolitos. El mecanismo exacto por el que estos metabolitos
producen alteracin celular es desconocido, aunque se postulan varias hiptesis,
como son el edema txico debido al aumento del galactitol cerebral y los posi-
bles cambios en el estatus energtico cerebral.
Gentica
Es una enfermedad con herencia autosmica recesiva, cuyo defecto gnico
se localiza en el brazo corto del cromosoma 9 (regin p13) y consta de 11 exo-
nes. El enzima es un polipptido de 370 aminocidos y un peso molecular de
aproximadamente 44. Hay descritas al menos 160 mutaciones siendo unas pocas
muy comunes y el resto muy infrecuentes. La mayora de los pacientes (aproxi-
madamente el 75%) que presentan el cuadro clnico completo son portadores
de la mutacin Q188R, que condiciona la sustitucin de una glutamina por
una arginina en esta posicin; sin embargo, en las formas clnicamente ms leves
el 48% de los alelos presentan la mutacin S135L. Esta mutacin es sobre todo
frecuente en descendientes de africanos. El diagnstico prenatal, si se conoce
la mutacin a partir de un caso ndice, es posible por biopsia corial. En caso de
no ser as se puede estudiar la actividad enzimtica en cultivos de clulas amni-
ticas o biopsias coriales o por estimacin del galactitol en el lquido amnitico
sobrenadante.
El comienzo suele ser neonatal precoz, tras la ingesta de lactosa, pero en oca-
siones el dao se produce intratero, bien por el paso transplacentario de la galac-
tosa materna o por la sntesis endgena. Los sntomas clnicos son muy variables
y algunos de ellos inespecficos, como el rechazo del alimento y el escaso aumen-
to de peso, y otros sugieren la lesin de los rganos afectos (Tabla I). Las cata-
ratas aparecen a los pocos dias de vida. Es llamativo el riesgo aumentado de pade-
cer sepsis neonatal, sobre todo por E. coli que con frecuencia enmascara y retrasa
el diagnstico.
Aunque se trata de una enfermedad grave hay dos formas clnicas ms benig-
nas: la llamada variedad Duarte, en la que nicamente hay disminucin de la acti-
vidad enzimtica en hemates sin significacin clnica, y otra frecuente en afro-
americanos en los que hay un 10% de actividad residual en hgado y mucosa
intestinal por lo que los sntomas son muy leves.
La mayora de los pacientes del sexo femenino (del 75 al 96%) tienen dis-
funciones gonadales que parecen ser intrnsecas a la enfermedad y no debidas a
situaciones asociadas ni al mal cumplimiento de la dieta. Suele tratarse de un
hipogonadismo hipergonadotrfico y se deber monitorizar el perfil hormonal y
administrar terapia sustitutiva si hay un importante retraso de la pubertad. Suele
haber una duracin de la actividad ovrica probablemente ms corta que en
los sujetos sanos, por lo que se pueden considerar tcnicas novedosas como la
congelacin de vulos. Los varones suelen tener un desarrollo puberal normal
aunque un elevado porcentaje sern azoosprmicos.
Diagnstico
Hay algunos pases en los que su deteccin se incluye en el screening neo-
natal, con el objetivo de establecer un diagnstico y tratamiento precoces,
pero su necesidad e idoneidad ha estado muy discutida en funcin de su baja
incidencia y que su diagnstico es posible en el periodo neonatal. Aunque en
algunos pases que est realizando las comparaciones clnicas a largo plazo
apoyan el que no se considere necesario en el momento actual. Lo ms fre-
cuente es que el cuadro clnico sea precoz y ante su sospecha se pongan en
marcha los medios diagnsticos oportunos. Inicialmente se hace demostran-
do la presencia mantenida de galactosa en orina en un recin nacido con
clnica sugestiva y que recibe lactosa en la dieta. Esto se hace realizando una
determinacin de azcares reductores y si es positivo posteriormente se com-
prueba que el azcar reductor no es glucosa por medio del test de la gluco-
sa-oxidasa (multistix o similar). En cualquier caso hay que tener presente que
no es un test sensible ni especfico, ya que puede haber galactosuria, aun-
que en pequeas cantidades, en nios con enfermedad heptica y en algunas
tubulopatas y puede no detectarse siempre en pacientes afectos de galacto-
semia por la escasa ingesta o por su rpida desaparicin de la orina. Las alte-
raciones analticas pueden reflejar el dao heptico, la disfuncin tubular y
otras menos frecuentes (Tabla II). Es pues necesaria la confirmacin del diag-
nstico que se hace estudiando la existencia de galactosa-1-fosfato en eri-
trocitos y la actividad enzimtica.
TABLA I. Galactosemia clsica. Sntomas clnicos.
Hepticos
Ictericia
Vmitos y diarrea
Alteraciones de la coagulacin
Hepatomegalia
Ascitis
Hipoglucemia
Fallo heptico
Neurolgicos
Convulsiones
Letargia e hipotona/Irritabilidad
Retraso mental
Dificultades para la alimentacin
Renales
Oculares
Catarata
Hemorragia del vtreo
- Determinacin de galactosa-1-fosfato en eritrocitos: sus valores se encuen-
tran siempre elevados en los sujetos afectos y los resultados que se obtienen
no se ven influenciados por transfusiones previas.
- Determinacin de la actividad enzimtica: por medio del test de fluorescencia de
Beutler que es el que se utiliza en los programas de screening. Puede haber en
su resultado falsos negativos si se ha transfundido el paciente en los tres meses
previos y falsos positivos debidos a las condiciones de conservacin de la mues-
tra. Puede ser positivo en el dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Esta determinacin se puede hacer tambin en eritrocitos y, al ser cuantita-
tiva, permite identificar formas clnicas ms leves y con cierta actividad enzim-
tica residual. Las transfusiones previas pueden falsear los resultados. Se puede
hacer en los padres y en ocasiones se puede confirmar el estado de portador.
Tratamiento
Desde el momento de la sospecha clnica y tras haber realizado la toma de
muestras es necesario eliminar toda fuente de galactosa de la dieta. En el perio-
do de lactante hay que utilizar frmulas exentas totalmente de lactosa. Aunque
los hidrolizados proteicos sin lactosa se pueden utilizar se prefieren las frmulas
de soja, por la posibilidad de que en los primeros haya lactosa residual en las frac-
ciones de casena y seroprotenas. Una vez introducido el beikost hay que elabo-
rar dietas considerando el contenido en galactosa de los alimentos naturales y
sobre todo la tolerancia de cada paciente en particular. Los alimentos de carne
preparados para la alimentacin del nio contienen galactosa en forma libre o
como componente de otras sustancias en cantidades mnimas que van de 0,031
a 0,148 mg/100 g, de forma que se consideran aptos para la alimentacin y
manejo diettico de estos pacientes.
El contenido en galactosa de los alimentos no lcteos es escaso de forma que
son una fuente proporcionalmente pequea si se tiene presente que existe un
TABLA II. Galactosemia clsica. Datos analticos.
1. Disfuncin heptica
Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto o mixta
Elevacin de aminotransferasas
Alteraciones de la coagulacin
Alteraciones del aminograma con elevacin de fenilalanina, tirosina y metionina.
2. Disfuncin tubular renal
Acidosis metablica
Galactosuria
Albuminuria
Aminoaciduria
3. Otros
Anemia hemoltica
Sepsis sobre todo a E. coli
produccin de galactosa endgena que influye en los niveles plasmticos. Estos
alimentos, aunque contengan ciertas cantidades de galactosa, pueden ser utili-
zados para el tratamiento.
La monitorizacin del tratamiento se hace a travs de determinaciones secuen-
ciales de galactosa-1-fosfato en eritrocitos cuyos valores, muy altos al diagns-
tico, pueden tardar en disminuir unas pocas semanas aunque a veces, por razo-
nes no conocidas, tardan hasta un ao en descender a valores adecuados, que
siempre sern superiores a los de los sujetos sanos. Se aceptan como valores ade-
cuados 5 mg/100 ml 0,5 mol/g de hemoglobina. Los elevados valores de
galactitol urinario, menos tiles para el seguimiento de los pacientes, disminu-
yen mucho con la dieta, pero se mantienen en niveles superiores a los de los suje-
tos sanos. Esta determinacin tendra algunas ventajas sobre la galactosa-1-fos-
fato en aquellos pacientes en los que las cataratas no se resuelven.
Los controles clnicos y analticos tampoco deben ser muy frecuentes ya que
refleja ms la ingesta reciente que el verdadero control mantenido de la enfer-
medad. Cada tres meses el primer ao, cada 6 meses hasta la adolescencia y una
vez al ao ms adelante podran ser intervalos adecuados.
A partir de los 12 aos, y tras la valoracin de las hormonas hipofisarias y
ovricas, se puede iniciar el tratamiento sustitutivo con dosis crecientes de estra-
diol y posteriormente considerar una terapia combinada con la adicin de pro-
gesterona dependiendo de los casos.
Pronstico
Con un diagnstico y tratamiento precoces se suele recuperar la funcin renal
y la heptica, regresa la catarata y se recupera el ritmo de crecimiento. En muchas
ocasiones a pesar de una buena monitorizacin de los niveles de galactosa-1-fos-
fato los pacientes tienen un retraso del lenguaje y del aprendizaje, por lo que
se piensa que puede haber un dficit asociado de UDP-galactosa que colabora
en el retraso desarrollo con una cierta produccin de galactosa endgena. En
algunos adultos se ha referido la aparicin de ligera ataxia y temblor intencional
a pesar de un tratamiento correcto.
Es importante en la adolescencia efectuar un estudio del contenido mineral
seo dado que la ingesta de calcio suele ser insuficiente y la falta de lactosa tam-
bin puede obstaculizar su absorcin.
2. Dficit de galactocinasa (GALK)
Es una rara enfermedad autosmica recesiva con una incidencia estimada
inferior a 1/100.000. Se produce por la falta de actividad de la galactocinasa
no es posible la fosforilizacin de la galactosa, y esta y su metabolito el galacti-
tol se acumulan en sangre, dando como nica manifestacin clnica la aparicin
de cataratas bilaterales y precoces y en algunos casos un cuadro de pseudotu-
mor cerebri, aunque las complicaciones a largo plazo no son frecuentes. El gen
que codifica el enzima, que es una molcula de 392 aminocidos y un peso mole-
cular estimado de 42, se localiza en el 17p 24 y consta de 8 exones.
El diagnstico se hace tras demostrar el aumento de los productos referi-
dos y una disminucin de la actividad de la galactocinasa en hemates.
El tratamiento pasa por la restriccin de la ingesta de galactosa de forma
similar a cmo se hace en la galactosemia clsica.
3. Dficit de uridil difosfo galactosa-4-epimerasa
El screening neonatal ha permitido describir una forma benigna en la que el
defecto se localiza nicamente en los leucocitos y sobre todo en los eritrocitos
en sujetos que por otra parte estn asintomticos y tienen un crecimiento y desa-
rrollo normales. La forma ya conocida previamente es grave, con unos datos
clnicos similares a los de la galactosemia clsica pero con ms hipotona y sor-
dera. Es una enfermedad muy rara de la que hay descritos casos en 5 familias en
las que se refieren otras anomalas del metabolismo de los carbohidratos pro-
bablemente por la gran endogamia en dichas familias. La diferencia entre ambas
suele establecerse, adems de por los datos clnicos, por la determinacin de la
actividad de la actividad enzimtica.
El defecto gnico se localiza en el bazo corto cromosoma 1 (1p36). Consta
de 11 exones que codifican una protena de 348 aminocidos y un peso mole-
cular de 38. Hay descritas varias mutaciones y el estudio de portadores se hace
por el estudio de actividad enzimtica en eritrocitos.
Dado que los pacientes no pueden sintetizar galactosa y que esta es un com-
ponente importante de protenas estructurales del sistema nervioso, el tratamien-
to aconsejado sera una dieta pobre en galactosa y no exenta totalmente de ella.
RESUMEN
Alteraciones del metabolismo de la fructosa. La alteraciones del metabolismo
de la fructosa son infrecuentes, se heredan de forma autosmica recesiva y
los signos clnicos aparecen tras la ingesta del monosacrido fructosa. Hay
dos enfermedades distintas en relacin con el enzima con disminucin de su
actividad: la fructosuria benigna y la intolerancia hereditaria a la fructosa. En
la primera, la presencia de fructosa en la orina suele ser el nico dato clnico
y su hallazgo habitualmente es casual. En la segunda, aunque hay referidos
cuadros clnicos de diferente gravedad, suele haber datos sugestivos de
enfermedad metablica con hipoglucemia y fallo heptico. El tratamiento es
eliminar la fructosa y los productos que la contengan de la dieta.
Alteraciones del metabolismo de la galactosa. Hay tres enzimas implicadas
en el metabolismo de la galactosa y la falta de actividad de cada una de ellas
puede dar origen a una situacin clnica distinta. El dficit de galactosa-1-
fosfato uridil transferasa condiciona la llamada galactosemia clsica que es
una enfermedad grave, de comienzo neonatal y que sin tratamiento lleva a
la muerte. Igualmente grave puede ser el dficit de epimerasa, mientras que
la falta de actividad de la galactocinasa ocasiona nicamente catarata y en
algn caso pseudotumor cerebri. El tratamiento consiste en eliminar la
galactosa y los productos que la contengan de la dieta, aunque hay que tener
en cuenta que la produccin endgena de galactosa con frecuencia mantiene
valores elevados de los metabolitos.
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sa con el fin de valorar los sntomas clnicos ms frecuentes y la evolucin en el tiempo. El
dato clnico con ms frecuencia referido, presente en casi todo los pacientes, fue la cata-
rata seguida en una menor proporcin del pesudotumor cerebri. La evolucin posterior
fue muy favorable comprobndose que se trata de una enfermedad mucho ms benigna
que la galactosemia clsica.
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Jacobs C, Schewistr S, Dorman B. Galactitol in Galactosemia. Eur J Ped 1995;154:S20-
52.
La galactosa y galactitol urinarios son tiles para el seguimiento clnico de los pacientes
afectos de galactosemia clsica. En los sujetos no tratados la excreccin de ambos meta-
bolitos es mucho ms alta que en los no afectos, pero no guardan relacin exacta entre
ellos. Tras el tratamiento la excreccin de galactosa se normaliza, pero el galactitol se sigue
manteniendo en niveles superiores a los de los sujetos sanos. Lo mismo sucede con los nive-
les plasmticos.
Odievre M. Treatment of galactosemia:new strategies? Arch Pediatr. 2002;9:563-5.
Sanchez Gutierrez JC, Benlloch T, Leal MA, Samper B, Garcia-Ripo I, Feliu JE. Molecu-
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Spain. J Med Gen. 2002;39(9) e 56.
Schweitzer-Kranyzs S. Early diagnosis of inherited metabolic disorders towards impro-
ving outcome: the controversial issue of galactosaemia.
Se estudian las diferencias entre los sujetos diagnosticados por screening y se concluye que
las complicaciones a largo plazo no varan. nicamente aquellos que el tratamiento diet-
tico se comenz muy tardiamente tienen una peor evolucin.
Steinmann B, Gitzelmann R, Van der Berghe G. Disorders of fructose metabolism. En
The metabolic and molecular bases of inherited diseases. Scriver C, Beaudet A, Sly W,
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galactosemia. Galactosaemia Steering Group Arch Dis Child 1999;80:93-6.
El Galactosaemia Steering Group del Reino Unido se propone tras hacer un registro nacio-
nal valorar la frecuencia y principales hechos clnicos, mtodos diagnsticos y tratamien-
tos. Se hace una revisin de los problemas ginecolgicos y de su manejo que es consensua-
do por la Sociedad de Endocrinologa y Diabetes.
Weese SJ, Gosnell K, West P, Gropper SS. Galactosa content of baby food meats: con-
siderations for infants with galactosemia. J AM Diet Assoc. 2003;103 (3):373-5.
INTRODUCCIN
El glucgeno
La glucosa es la fuente principal de energa celular en los mamferos, sien-
do indispensable para el metabolismo energtico neuronal. Para poder sumi-
nistrar continuamente glucosa a los tejidos, y no depender de la ingesta conti-
nua de glucosa, esta se almacena en las clulas en forma de glucgeno.
El glucgeno es un polmero de glucosa formado bsicamente por gluco-
sas unidas por enlaces glucosdicos 1-4 que forman la llamada amilosa, en la
cual, y cada 4-10 enlaces 1-4, se unen otras glucosas con enlaces glucosdicos
1-6 formando una estructura muy similar a la amilopectina. Esta estructura bsi-
ca ocupa el menor espacio posible en las clulas, plegndose sobre s misma, y
se almacena en forma de rosetas en el hgado (partculas de glucgeno) o bien
en forma ms alargada en el msculo (partculas de glucgeno).
Sntesis del glucgeno (glucogenognesis): de glucosa al glucgeno pasando
por glucosa-6-fosfato
La glucosa se convierte en glucosa-6-fosfato (G6P), a partir de la cual la
sntesis de glucgeno se resume en la figura 1. La regulacin de la sntesis de glu-
cgeno queda recogida en la figura 2.
Una vez sintetizado el glucgeno, queda almacenado en todos los rganos
especialmente en los hepatocitos, en el msculo esqueltico, en los eritrocitos, etc.
para ser utilizado en su degradacin como fuente de sntesis de glucosa y energa.
Degradacin del glucgeno (glucogenolisis): del glucgeno a la glucosa
pasando por G6P
El glucgeno se degrada para formar glucosa-1-fosfato (G1P) y glucosa (Fig.
3), por accin de dos enzimas:
A. Sistema glucgeno fosforilasa (fosforilasa): que hidroliza los enlaces 1-4 de
una rama de amilosa y libera glucosa-1-fosfato (G1P). Cuando en la cade-
na de amilosa quedan 3-4 molculas de glucosa en enlace 1-4, la fosforila-
sa deja de hidrolizar y entra en accin la enzima desramificante. La fosforila-
sa y la GS, son enzimas altamente regulables (Fig. 2).
B. Sistema de la enzima desramificante (oligo 1-4, 1-4 glucotransferasa +
1-6 glicosidasa) que tiene dos actividades diferentes:
a. Actividad oligo 1-4, 1-4 glucotransferasa: corta las tres ltimas gluco-
sas de la rama de amilosa y las transporta y une a otra rama de amilosa
en posicin 1-4. Esta funcin aumenta el nmero de glucosas sobre las
38. Glucogenosis
M. Martnez-Pardo
que la fosforilasa puede actuar de nuevo.
b. Actividad 1-6 glicosidasa: hidroliza el enlace 1-6 de la amilopectina,
liberando una molcula de glucosa.
La G1P se convierte en G6P por la actividad PGM, ya que es bidireccional.
La G6P seguir diferentes caminos metablicos dependiendo del tejido donde
se encuentre.
A nivel lisosomal existe una amilasa cida que hidroliza el enlace 1-4 de las
maltosas que llegan al lisosoma. La deficiencia de la amilasa cida lisosomal, da
lugar a un cuadro grave, generalizado, de depsitos lisosomales de maltosas, que
simulan anatomopatolgicamente el depsito de glucgeno (tincin PAS +) y que
se conoce con el nombre de glucogenosis II, que no se va tratar en este escrito.
440 M. Martnez-Pardo
Figura 2. Activacin e inhibicin de los sistemas glucgeno sintasa y glucgeno fosforilasa.
Figura 1. Sntesis del glucgeno.
La encrucijada de la glucosa-6-fosfato
El glucgeno se sintetiza a partir de la glucosa-6-fosfato, a la que se llega
desde muy diferentes precursores y vas metablicas (Fig. 4):
- Desde la glucosa circulante procedente fundamentalmente de la ingesta: por
fosforilacin en carbono 6 por la glucokinasa heptica o las hexokinasas de otros
tejidos (msculo, eritrocitos, astrocitos, leucocitos... distintos al hepatocito).
- Desde otros monosacridos: galactosa y fructosa (solo en el hepatocito).
- Desde la alanina y piruvato por la gluconeognesis, solo en el hepatocito.
- Desde los triglicridos-glicerol: por la gluconeognesis del hepatocito.
El glucgeno se degrada en todas las clulas del organismo (excepto en las
neuronas) para formar glucosa-6-fosfato como producto final, la cual sigue dife-
rentes caminos dependiendo del tejido donde se forme:
A. En el hepatocito, la G6P procedente de la degradacin del glucgeno, se defos-
forila por la glucosa-6-fosfatasa, sale al torrente sanguneo y se distribuye para
el consumo energtico especialmente en el sistema nervioso central.
Es muy importante saber que en el hepatocito la G6P:
1. Se transporta a los microsomas por el transportador de la G6P.
2. Se defosforila por la glucosa-6-fosfatasa (G6Pasa), produciendo fosfato
(Pi) y glucosa, que a su vez salen al citoplasma por transportadores espe-
cficos.
3. Desde el citoplasma, la glucosa sale al torrente sanguneo a travs del
transportador de membrana citoplasmtica del hepatocito, GLUT 2.
B. En el eritrocito la G6P a travs de la glicolisis se convierte en piruvato y lac-
tato y este ltimo sale al torrente sanguneo. Adems, la G6P, a travs del
metabolismo de las pentosas, se utiliza en la sntesis de ribosa-5-fosfato y en
el metabolismo de las purinas.
Glucogenosis 441
Figura 3. Degradacin de glucgeno:
A) Glucosas que pueden llegar a ser G1P por la hidrlisis de la fosforilasa
B) Glucosa que queda libre por hidrlisis de la enzima desramificante sobre el enlace 1-6
C. En el msculo, la G6P se utiliza para conseguir la energa inmediata, en forma
de ATP, en los primeros minutos de contraccin muscular a travs de la gli-
clisis y de las reacciones red-ox del ciclo de Krebs y de la cadena respira-
toria mitocondrial. Si el msculo contina en ejercicio, la fuente de energa
para el mismo se tomar a travs del lactato circulante, procedente de la gli-
colisis de los hemates, de la alanina circulante y de los cidos grasos libres.
Es decir, la G6P procedente de la degradacin del glucgeno muscular, se
utiliza ntegramente en la obtencin de la energa necesaria para contraer el
msculo en los primeros minutos de ejercicio muscular, a partir de los cua-
les la energa precisa para mantener un ejercicio muscular se obtiene de otros
orgenes y no del glucgeno muscular.
Otros tejidos: en otros tejidos con presencia de mitocondrias, la G6P se utiliza
ntegramente en la consecucin de sus necesidades energticas en forma de ATP.
De todo lo anteriormente expuesto podemos deducir la importancia regu-
ladora que tiene la sntesis y degradacin de la G6P y que hemos venido en lla-
mar la encrucijada de la G6P en este trabajo.
Pruebas funcionales para el estudio de las alteraciones del metabolismo del
glucgeno
Sobrecarga de glucosa para lactato (Fig. 5)
Se utiliza para diferenciar la deficiencia de enzimas glucgeno gnicos (GS-
PGM), con deficiencia de enzimas gluconeognicos y para diferenciar la deficien-
Figura 4. La encrucijada de la glucosa 6 fosfato en el hepatocito: sus relaciones con la glucosa 6
fosfatasa (exclusiva del hepatocito), con la glucogenognesis, con la gluconeognesis a partir
del piruvato, fructosa y glicerol y con el ciclo de las pentosas.
cia de glucosa-6-fosfatasa (glucogenosis I) de la deficiencia de la enzima desra-
mificante (glucogenosis III). En las deficiencias de GS, PGM y enzima desramifi-
cante, la sobrecarga de glucosa aumenta el lactato. En las deficiencias de enzi-
mas de la gluconeognesis y en la glucogenosis I el lactato disminuye, post-
sobrecarga de glucosa.
Tcnica: tomamos una va venosa o arterial para extracciones, sin man-
guito; a tiempos basal y a 30, 60, 90 y 120 minutos postingesta oral de gluco-
sa (1 g/kg al 10% en agua, mximo 50 g) se extrae sangre para glucemia y lac-
tato. Los valores de lactato de la figura 6 explican varias posibilidades de
diagnstico.
Test del glucagn para sntesis de glucosa
Se utiliza para diferenciar la glucogenosis I de la III. En hipoglucemia y/o
no ms de 4 h de ayuno poner glucagn i.m a dosis de 0,03 mg/kg (mximo 1
mg) y valorar glucemias a 15-30-60-90 y 120 min. En la glucogenosis III (defi-
ciencia de la enzima desramificante) aumenta la glucemia ms de 30 mg/dl
respecto a la basal secundariamente a la activacin de la fosforilasa que est nor-
mal. En la glucogenosis I no hay aumento de glucemia, pero s hay aumento
de lactato coincidente, ya que el exceso de G6P, procedente de la actividad
fosforilasa sobre el glucgeno, se deriva por glicolisis a lactato. Esta prueba
apenas se utiliza actualmente, por el riesgo que conlleva la hipoglucemia en la
glucogenosis I.
Glucogenosis 443
Basal 30 min 60 min 90 min 120 min
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Sujetos sanos
Defectos de glucogenognesis
Glucogenosis I
Glucogenosis III
Glucogenosis IV
Citopatas mitocondriales
Figura 5. Sobrecarga de glucosa para lactato. A) En sujetos sanos el lactato basal es < 2,5 mM y
el incremento del lactato en cualquier tiempo respecto al valor basal es inferior a (+) 0,5 mM.
B) En la glucogenosis I: la sobrecarga de glucosa produce disminucin del lactato. En la gluco-
genosis III el incremento del lactato es (+) y > 0,5 mM. En la glucogenosis VI la curva est den-
tro de la normalidad. C) En defectos de la glucogenognesis, desde un lactato basal normal, el
incremento mximo del mismo suele ser > (+) 3 mM. D) En las citopatas mitocondriales, se
parte de un lactato alto y el incremento de lactato es > (+) 0,8 mM.
Sobrecarga de galactosa para glucemia y lactato
Confirma funcionalmente la deficiencia de glucosa-6-fosfatasa heptica (glu-
cogenosis I). Se hace igual que la sobrecarga de glucosa oral, dando galactosa
anhidra a dosis de 1 g/kg y valorando glucemia y lactato.
Test de isquemia ejercicio para lactato y amonio (Fig. 6)
Se efecta para valorar funcionalmente las glucogenosis musculares (deficien-
cia de fosfoglucomutasa muscular, deficiencia de fosforilasa muscular, deficien-
cia de enzimas de glicolisis muscular). En el ejercicio anaerobio, el msculo blo-
quea el paso de piruvato a la mitocondria, por lo que al hacer un ejercicio violento
muscular en isquemia durante poco tiempo, el msculo toma su glucgeno y lo
convierte en lactato. La valoracin del amonio al unsono nos dice si la prueba est
bin hecha o no, ya que en anaerobiosis el ejercicio muscular produce amonio.
Tcnica: tomamos la vena ceflica de uno de los brazos, y en reposo se toman
muestras basales (sin manguito) para amonio y lactato en sangre. Posteriormen-
te, se pone el manguito de tensin arterial en el brazo y se hincha hasta que deje-
mos de palpar la arteria radial. El sujeto comienza a hacer ejercicio muscular con
cierre y apertura de la mano sobre algn objeto, hasta la extenuacin del grupo
muscular de la mano y antebrazo (suele durar de 1 a 2 minutos). Al finalizar el
trabajo muscular por cansancio, se considera tiempo 0 min, y se quita el man-
guito de presin arterial. Se extrae sangre para amonio y lactato en tiempos 0,
2 y 5 minutos despus de quitar el manguito de presin. La figura 6 ilustra la nor-
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Basal 0 min 2 min 5 min
Sujetos sanos: lactatos
Deficiencia de fosforilasa muscular:
lactatos
Sujetos normales: amonios
Deficiencia de fosforilasa muscular:
amonios
Figura 6. Test de isquemia ejercicio. Valoracin de amonio y de lactato, basal y postejercicio en ana-
erobiosis. A). En sujetos sanos: el lactato puede multiplicar x 5 los valores basales, y el amonio al
menos triplica los valores basales. B) En las deficiencias de fosforilasa muscular y en los defectos
de glicolisis muscular el amonio puede aumentar hasta 50 veces los valores basales, mientras que
no hay sntesis de lactato en el ejercicio anaerobio. Los valores basales normales son: lactato < 2,5
mM y amonio < 50 mol/L. Nota: los valores de amonio en la grfica estn en (mol/L x 100).
malidad y un paciente con deficiencia de fosforilasa muscular. Esta prueba es
dolorosa y es solo valorable desde los 7 aos, antes es muy difcil ejecutarla pues
los nios no cooperan bien.
ENFERMEDADES DEL METABOLISMO DEL GLUCGENO. GLUCOGENOSIS
Llamaremos glucogenosis a un conjunto de enfermedades derivadas del mal
funcionamiento del metabolismo del glucgeno, tanto en su sntesis como en su
degradacin.
Los rganos diana donde se expresan clnicamente los defectos del metabo-
lismo del glucgeno van a ser por su importancia y frecuencia: hgado, mscu-
lo, rin y hemates.
Histricamente han sido tipificadas con numeracin romana I -II -III -IV -V
-VI -VII -IX, pero me parece ms razonable ir describindolas a partir de la llega-
da de la glucosa a los rganos despus de una comida. Veremos primero las alte-
raciones de la glucogenognesis, seguiremos con las de la glucogenolisis, entra-
remos en la encrucijada de la G6P y terminaremos con las alteraciones de la
gliclisis muscular.
1. Glucogenosis por deficiencias en la sntesis de glucgeno: se resumen en la
tabla I.
2. Glucogenosis por alteraciones en la degradacin del glucgeno se resu-
men en las tablas IIA, IIB y IIC.
3. Glucogenosis por alteraciones en la encrucijada de la glucosa-6-fosfato (G6P).
Deficiencia de la actividad del sistema glucosa-6-fosfatasa, glucogenosis I,
enfermedad de von Gierke (Fig. 4).
Se afecta la defosforilacin de la G6P por la glucosa-6-fosfatasa microsomal.
As, no solo se afecta la sntesis de glucosa a partir de glucgeno, sino que tam-
bin se afecta el ltimo paso de la gluconeognesis a partir de galactosa-fructo-
sa-glicerol y alanina. Es decir, la sntesis neta de glucosa a partir de cualquier sus-
trato est afectada, y sin embargo la concentracin neta intracelular de G6P est
muy aumentada.
1. Fisiopatologa, clnica y datos de laboratorio
a. La sntesis neta de glucosa est disminuida/anulada = HIPOGLUCEMIA.
b. La concentracin neta de G6P intracelular est aumentada, lo cual sig-
nifica.
Derivarla por glicolisis a:
b1. Piruvato: aumento de lactato: ACIDOSIS LCTICA.
Aumento de acetil CoA malonil CoA-HIPERCOLESTEROLEMIA.
Aumento de alanina = HIPERALANINEMIA.
b2. Derivarla hacia la va de las pentosas = HIPERURICEMIA que, junto a
una disminucin de eliminacin del rico por rin (al competir con
el exceso de lactato), hace que la hiperuricemia sea mayor.
b3. activa la glucgeno sintasa, aumenta la sntesis de glucgeno de
nuevo, as como su depsito condicionando una HEPATOMEGALIA
Glucogenosis 445
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PROGRESIVA con muy discreto aumento de glucgeno (suele ser del
orden de 4,5-6% del peso de hgado desecado), pero con degene-
racin grasa y discreta fibrosis.
c. HIPERTRIGLICERIDEMIA que aumentan tras el estmulo del glucagn
sobre los adipocitos saliendo los triglicridos al torrente sanguneo, donde
se hidrolizan, sintetizando glicerol y cidos grasos libres. El exceso de gli-
cerol circulante se contabiliza como triglicridos, ya que el mtodo de
laboratorio de valoracin de estos valora el glicerol.
d. El aumento de malonil CoA inhibe el paso de cidos grasos de cadena
larga desde el citoplasma del hepatocito a la mitocondria para ser oxi-
dados. Esto hace que, por un lado, el exceso de cidos grasos libres se
deposite en el citoplasma de los hepatocitos y condicione ESTEATOSIS
heptica importante; y, por otro, la ausencia de oxidacin mitocon-
drial da lugar a una deficiencia de produccin de acetil CoA, y secunda-
riamente a una deficiencia de sntesis de cuerpos cetnicos que se tra-
duce en CETONEMIAS no demasiado altas en hipoglucemia, aunque la
relacin de cidos grasos libres (mM) en plasma/cuerpos cetnicos (mM)
en plasma est entre 0,5-1,3.
2. Gentica: para que la G6P se defosforile hacen falta 4 componentes: la glu-
cosa-6-fosfatasa, el transportador de G6P microsomal, el transportador de
fosfato/pirofosfato microsomal y el transportador microsomal de glucosa.
Cualquier defecto en uno de ellos significa que la glucosa-6-fosfato no se
puede defosforilar.
Etiologa de la deficiencia funcional de la glucosa-6-fosfato:
a. Deficiencia de la glucosa-6-fosfatasa: el gen codificante de la G6Pasa,
situado en el cromosoma 17q21, est alterado. Si esto ocurre, el cuadro
clnico se cataloga con el nombre de glucogenosis I a. Las mutaciones
ms frecuentes encontradas en la poblacin espaola son: R83C, D38V,
Q54P, R170 X y S298P.
b. Alteracin del transportador microsomal de la G6P, cuyo gen codifi-
cante est en el cromosoma 11q23. Si esto ocurre, el cuadro clnico se
cataloga con el nombre de glucogenosis I b. Dos mutaciones, G339C y
1211 del CT parecen prevalecer en la raza caucsica.
c. Alteracin del transportador microsomal de fosfato/pirofosfato, cuyo gen
codificante an no est aislado, y que se conoce con el nombre de glu-
cogenosis I c.
d. Alteracin del transportador microsomal de la glucosa, an no demos-
trada y que se conoce con el nombre de glucogenosis I d.
3. Complicaciones de la glucogenosis I: se han observado muchas complica-
ciones en los pacientes diagnosticados de glucogenosis I, tales como:
- Adenomas hepticos, nicos o mltiples, a partir de la 2 dcada de vida.
En nuestra experiencia, dos pacientes con glucogenosis I b fallecidos a
Glucogenosis 451
los 4 y 6 aos de vida presentaban mltiples adenomas hepticos en el
estudio necrpsico, que no haban sido localizados en ecografas o en
tomografa. La aparicin de adenocarcinoma (-fetoprotena aumenta-
da) obliga al trasplante heptico.
- Fracaso renal progresivo: secundario a glomeruloesclerosis y a fibrosis
intersticial renal con hiperaminoaciduria, hipercalciuria, hipouricosuria
y proteinuria.
- Gota: por hiperuricemia.
- Xantomas.
- Pancreatitis: se cree que producida por la hiperlipidemia de estos pacien-
tes.
- Anemia, leucopenia y neutropenia: sobre todo en los pacientes con el tipo
Ib, en los que tambin puede haber enfermedad inflamatoria intestinal.
- La osteopenia por hipercalciuria, la arterioesclerosis por sus alteraciones
lipdicas, y los ovarios poliqusticos, son otras alteraciones que podemos
observar en la evolucin de pacientes diagnosticados de glucogenosis I.
4. El diagnstico se efecta valorando la actividad de la glucosa-6-fosfatasa en
biopsia de hgado sin congelar. En una primera aproximacin y despus de
hacer un homogenado de la muestra heptica de forma manual, se valora en
dicho homogenado la actividad de la glucosa-6-fosfatasa. Si sta est dismi-
nuida o es nula, el homogenado heptico se congela y descongela o se soni-
ca, para romper las membranas microsomales y la actividad de la glucosa-6-
fosfatasa se vuelve a valorar de nuevo, en el homogenado final. Si sigue estando
muy disminuida o nula podemos decir que estamos ante una glucogenosis I
a; si la actividad despus de congelar y descongelar es normal respecto a los
controles podemos decir que estamos ante una glucogenosis I b,c o d. Esto
es muy complejo de llevar a cabo; por ello, en la actualidad se tiende al
estudio de las mutaciones del gen, que al ser un mtodo no invasivo para el
paciente es una opcin ptima para los pacientes con glucogenosis I a y I b.
5. Tratamiento:
a. Tratamiento diettico: en aras de prevenir la hipoglucemia y evitar en lo
posible los trastornos metablicos. Recomendamos loa polmeros de glu-
cosa (almidones de maz y de arroz). Recomendamos no utilizar sacaro-
sa ni glucosa anhidras para la dieta alimenticia oral en cualquier edad,
as como utilizar leche en cantidad no superior a 0,5 L/24 h en pacien-
tes con edad superior a 2 aos.
b. Tratamiento mdico: allopurinol a dosis de 10 mg/kg/da (dosis mxi-
ma 300 mg/da) con rico en sangre superior a 6 mg/dl; bicarbonato
sdico para alcalinizar orina y mantenerla a pH de 7-7,5.
c. Tratamiento de las complicaciones: el mejor tratamiento preventivo para
todas ellas, es hacer una dieta adecuada. La utilizacin del factor de esti-
mulacin de neutrfilos, en pacientes con glucogenosis I b, con neutro-
penia y cuadros infecciosos y/o enfermedad inflamatoria intestinal, ha
mejorado ostensiblemente los procesos infecciosos, reduciendo su mor-
bilidad y la gravedad de los procesos. La tendencia al sangrado, por alte-
raciones metablicas intraplaquetarias que conducen a una alteracin
de su funcionalidad, se recupera extraordinariamente bien regulando la
alimentacin con aporte continuo nasogstrico.
d. Trasplante de rganos: el trasplante heptico est indicado en presencia
de hepatocarcinoma o en pacientes con mala respuesta al tratamiento
diettico. El trasplante heptico no mejora la sintomatologa renal, ni las
alteraciones de las clulas sanguneas en la glucogenosis I b.
e. Terapia gnica: est en sus comienzos.
Glucogenosis musculares por defectos de la gliclisis muscular
En la mayora de ellas suele haber afectacin del hemate con una anemia
hemoltica intraeritrocitaria, ya que los enzimas de la glicolisis son los mismos en
el hemate que en el msculo. Puede no haber anemia, pero siempre hay hemo-
lisis. Se han descrito varias enfermedades que la producen: las deficiencias de fos-
foglicerato kinasa (herencia ligada al X), fosfoglicerato mutasa (autosmica rece-
siva), lactato dehidrogenasa (autosmica recesiva), pero la ms representativa de
todas ellas es la:
Deficiencia de la fosfo fructo kinasa (PFK) muscular, glucogenosis VII,
enfermedad de Tarui
1. Generalidades: la PFK tiene tres isoenzimas: muscular (M), heptica (L) y pla-
quetaria (P), codificadas en tres cromosomas diferentes. La PFK muscular est
compuesta por cuatro subunidades M que estn codificadas en un gen loca-
lizado en el cromosoma 12. La PFK de los eritrocitos es un hbrido entre PFK
M y PFK L, cuyos genes estn localizados en los cromosomas 12 y 21, res-
pectivamente. Las mutaciones en el gen PFK M son las causantes de la glu-
cogenosis VII que tiene una incidencia muy alta en judos Ashkenazi.
2. Presentacin clnica y datos de laboratotio: se caracteriza por: la intoleran-
cia al ejercicio, especialmente el de corta duracin y gran intensidad (subi-
da-bajada escaleras, correr al sprint); calambres musculares, hipotona mus-
cular, msculos blandos e hinchados despus de un ejercicio, as como
mioglobinuria masiva. Analticamente hay aumento de CK, y posiblemente
de bilirrubina, pudiendo haber hiperuricemia (despus de algn ejercicio que
produzca una crisis de rotura muscular). El test de isquemia ejercicio es super-
ponible al que encontramos en el McArdle, no habiendo aumento de lac-
tato, pero s de amonio.
3. El diagnstico se efecta valorando la actividad PFK en el msculo. La acti-
vidad PFK en los eritrocitos se encuentra disminuida aproximadamente en
un 50%.
4. No hay tratamiento efectivo. Ir encaminado a evitar los episodios de mio-
globinuria, efectuar ejercicio pausado y no violento, alopurinol si hubiere
Glucogenosis 453
hiperuricemia y controlar la posible presencia de clculos vesiculares secun-
darios a la hemlisis.
Sndrome de Bickel-Fanconi con glucogenosis hepatorrenal
Se debe a la deficiencia del trasportador GLUT 2 de membrana citoplasm-
tica. Este se expresa en el hgado, pncreas, rin y enterocitos y afecta al trans-
porte de piranosas, glucosa y galactosa, no afectando al de furanosas, fructosa.
El gen codificante del GLUT 2, est localizado en el cromosoma 3q26.1-q26.3,
habindose detectado varias mutaciones. Clnicamente los pacientes presentan:
una hepatomegalia, nefromegalia, abdomen prominente y disminucin del desa-
rrollo estaturoponderal. Analticamente presentan hipoglucemia, hiperuricemia,
hiperlipidemia, microalbuminuria (como los pacientes con glucogenosis I), y ade-
ms raquitismo, glucosuria, galactosuria (si toman lactosa), fosfaturia, bicarbo-
naturia y aminoaciduria generalizada, que reflejan una alteracin de la funcin
del tbulo renal proximal.
El tratamiento es sintomtico recomendando dar fructosa como fuente de
hidratos de carbono y una dieta cetognica para aprovechar la gluconeognesis
que est intacta. Se administrar vitamina D
3
y calcio, as como todo aquello nece-
sario para corregir las prdidas urinarias, bicarbonato, fosfatos, protenas, etc.
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101-1016.
INTRODUCCIN
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad hepatobiliar pro-
gresiva, de etiologa desconocida, aunque generalmente atribuida a un proce-
so autoinmune, en el que los factores genticos tienen un papel importante y
que se caracteriza por la inflamacin crnica y fibrosis de los conductos biliares
intra y/o extrahepticos que ocasionan la estenosis de los mismos. El proceso
inflamatorio y fibrosante puede alcanzar tanto a los conductos pequeos como
a los grandes, de forma que los pequeos conductos intrahepticos se oblite-
ran y estenosan evolucionando hacia su destruccin y desaparicin. La dilatacin
focal de los conductos biliares prxima a la zona de estenosis, proporciona el
caracterstico aspecto arrosariado de la va biliar en la colangiografa, imagen
esencial en el diagnstico de la enfermedad. Los hallazgos histolgicos son
muy variables y menos llamativos que los radiolgicos, siendo la presencia de
fibrosis concntrica periductal la de ms valor diagnstico. La enfermedad pro-
gresa hacia el desarrollo de una cirrosis biliar, hipertensin portal e insuficiencia
heptica y constituye una indicacin de trasplante heptico en nios.
La colangitis esclerosante es una enfermedad poco frecuente, que afecta a
pacientes de cualquier edad, pero su diagnstico es ms frecuente en adultos
jvenes entre los 18 y los 35 aos de edad. La prevalencia de la CEP en la pobla-
cin general, salvando las diferencias geogrficas, es de 2,4-5,5 pacientes/100.000
habitantes. La incidencia de la enfermedad vara tambin segn las diferentes
regiones del mundo. En Europa, la incidencia documentada es de 0,9 y de 1,3
casos/100.000 habitantes/ao en el Reino Unido y en Noruega, respectiva-
mente. El ms reciente estudio poblacional realizado en Canad, refiere una inci-
dencia de 0,92 casos/100.000/ao, con una mayor frecuencia en hombres,
1,01/100.000/ao, que en mujeres, 0,84/100.000/ao, pero sin diferencias sig-
nificativas en cuanto a la distribucin por sexos. Las ms importantes series pedi-
tricas publicadas, incluyen un nmero variable de nios, entre 30 y 50 aproxi-
madamente en periodos de seguimiento de 15-20 aos. La incidencia de la
CEP en la poblacin peditrica en el citado estudio canadiense es de 0,23
casos/100.000/ao. En los nios, la distribucin por edades va desde el perio-
do neonatal hasta la edad juvenil, pero se diagnostica ms frecuentemente en la
segunda dcada de la vida, con predominio en varones. La verdadera incidencia
de la enfermedad en la edad peditrica est probablemente subestimada, pero
su diagnstico es cada vez ms frecuente debido, por un lado, a una mayor con-
cienciacin respecto a la entidad y, por otro, a una mayor difusin de los medios
diagnsticos, en particular la de una tcnica muy til y no invasiva como es la
colangio-resonancia magntica.
39. Colangitis esclerosante primaria
P. Urruzuno Tellera
Como en los adultos, tambin en nios la asociacin de la colangitis escle-
rosante primaria con la EII es frecuente, en un porcentaje variable que oscila
del 30 al 80% en las diferentes series peditricas publicadas. El diagnstico de la
EII en los nios que padecen una CEP ha aumentado en los ltimos aos en rela-
cin probable con la realizacin rutinaria de colonoscopia en estos pacientes
incluso en ausencia de sntomas. La asociacin predominante es la de la colitis
ulcerosa (CU) en aproximadamente el 80% de los casos en los que la EII est pre-
sente, y menos frecuentemente con una enfermedad de Crohn (EC) o una coli-
tis indeterminada.
Aunque la asociacin con la EII es la ms frecuente, la CEP puede ir asocia-
da a una amplia variedad de trastornos como son: la histiocitosis de clulas de
Langerhans, inmunodeficiencias, fibrosis qustica, enfermedad celaca, anemia
de clulas falciformes, psoriasis, hepatitis autoinmunes, sndrome de Alagille,
pseudotumor inflamatorio y sarcoma de clulas reticulares. La colangitis esclero-
sante primaria puede tambin presentarse en ausencia de otra enfermedad, lo
que constituyen las formas idiopticas, de las cuales la mitad corresponden a
las de comienzo neonatal.
La clasificacin de las colangitis esclerosantes sigue siendo un tanto confusa y
poco consensuada. Las colangitis esclerosantes relacionadas con litiasis biliar, infec-
ciones bacterianas ascendentes, ciruga del tracto biliar, isquemia, inmunodeficien-
cias adquiridas, neoplasias y anomalas congnitas como la fibrosis heptica cong-
nita y la enfermedad de Caroli, son consideradas como formas secundarias. El trmino
colangitis esclerosante primaria se reserva a las formas idiopticas, y a las presenta-
ciones, con o sin fenmenos autoinmunes, asociadas a EII o a las enfermedades men-
cionadas en el prrafo anterior. Sin embargo, hay autores que reservan este trmi-
no para las formas de CEP no asociadas a ninguna enfermedad a excepcin de la
EII. Las presentaciones de colangitis esclerosante acompaadas de fenmenos autoin-
munes y con criterios diagnsticos de una hepatitis autoinmune (HAI), son las que
se consideran como sndromes de solapamiento (Overlap syndromes) y constitu-
yen la tercera parte de los nios diagnosticados en diversas series peditricas. La
hiptesis es que la CEP y la HAI son parte de la misma enfermedad que se diferen-
ciaran en la diana de la reaccin autoinmune que en la HAI es el hepatocito, mien-
tras que en la CEP es el conducto biliar. Algunos autores han denominado colangi-
tis esclerosante autoinmune a las formas de colangitis esclerosante en las que los
fenmenos inmunolgicos estn presentes y que responden satisfactoriamente a un
tratamiento inmunosupresor, hecho que no sucede tan claramente en las formas
clsicas de CEP. De la misma forma, estos autores descuelgan lo cuadros clnicos
de colangitis esclerosante de comienzo neonatal de las formas idiopticas de CEP,
pasando a denominarse colangitis esclerosante neonatal ya que no est tan claro
si se trata de una enfermedad autoinmune o metablica.
ETIOPATOGENIA
La causa de la CEP es desconocida, as como tampoco se conocen los meca-
nismos responsables de la lesin progresiva de los conductos biliares. Se han pro-
P. Urruzuno Tellera
puesto una serie de factores como la bacteriemia crnica portal, la accin de
metabolitos txicos producidos por la flora intestinal o de metabolitos txicos
biliares, infecciones virales crnicas, o un dao vascular isqumico. Sin embar-
go, la teora ms aceptada es la de la alteracin de la inmunorregulacin en indi-
viduos genticamente predispuestos.
Los factores genticos parecen tener un papel en la CEP dada la incidencia
familiar, aunque no haya un patrn de herencia definido, La susceptibilidad gen-
tica de la CEP procede de genes del complejo HLA localizados en el brazo corto
del cromosoma 6. Es frecuente la asociacin de los haplotipos HLA B8 de la regin
HLA de clase I y de los haplotipos DR3 (DRB1* 0301-DQA1*0501-DQB1*0201),
DR2 (DRB1*1501-DQA1*0102-DQB1*0602) y DR 6 (DRB1*1301-DQA1*0103-
DQB1*0603) de la regin HLA de clase II, con los pacientes diagnosticados de
CEP. El haplotipo DR4 (DRB1*0401-DQA1*03-DQB1*0302) ha sido relacionado
con la proteccin contra la CEP. Por otra parte, los haplotipos HLA B8 y DR3
son frecuentes en la colitis ulcerosa con CEP concomitante por lo que su presen-
cia en pacientes de CU supone un mayor riesgo de desarrollar una colangitis
esclerosante primaria.
La asociacin de la CEP con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) respal-
da la hiptesis de que un sobrecrecimiento bacteriano a nivel del intestino del-
gado puede ser el desencadenante del proceso inflamatorio. As, determinados
pptidos o antgenos bacterianos podran ser los causantes del dao celular, tanto
a nivel recto-clico como del ducto biliar.
El hallazgo de niveles elevados de IgG, la positividad de diversos anticuerpos
y la similitud de datos clnicos, bioqumicos e histolgicos con la HAI, en nios
afectos de CEP, parecen evidenciar que los mecanismos inmunes estaran impli-
cados en la patogenia de la colangitis esclerosante primaria. Es frecuente encon-
trar en las series peditricas de CEP, pacientes que tienen niveles altos de IgG,
positividad de anticuerpos antinucleares (ANA) y antimsculo liso (AML), as como
un porcentaje variable de anticuerpos frente al epitelio colnico y anticuerpos
anticitoplasma del neutrfilo con patrn perinuclear (pANCA). Los anticuerpos
anti-LKM estn presentes en muy pocos casos de CEP. No se han identificado
anticuerpos especficos frente al epitelio de los ductos biliares, por lo que la posi-
tividad de los anticuerpos mencionados podra considerarse como un epifen-
meno y no se les considera responsables directos de la lesin biliar. Se conside-
ra que la colangitis esclerosante primaria es una enfermedad inflamatoria mediada
por linfocitos T. Se especula que el dao biliar de la CEP podra estar mediada
por clulas T originalmente activadas en el intestino, dada su frecuente asocia-
cin con la enfermedad inflamatoria intestinal, y la posibilidad de que la CEP sea
una complicacin extraintestinal de la EII.
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en unas manifestaciones clnicas compatibles, que
en la mayora de los nios preceden en meses o en aos a las de una enferme-
dad inflamatoria intestinal, unos datos de laboratorio que muestran sobre todo
Colangitis esclerosante primaria 457
signos de colestasis y unos hallazgos radiolgicos e histolgicos propios de la
enfermedad, todo ello apoyado por una susceptibilidad gentica.
Aproximadamente el 30% de los nios que padecen una CEP estn asinto-
mticos en el momento del diagnstico y su descubrimiento es casual. La sin-
tomatologa puede iniciarse a cualquier edad y de forma insidiosa con sntomas
inespecficos como el dolor abdominal, malestar general, fatiga, anorexia, prdi-
da de peso, as como con sntomas especficos de la edad peditrica como el
retraso del crecimiento y de la pubertad. La enfermedad heptica se manifiesta
con hepatomegalia, ictericia, esplenomegalia y prurito. Cuando la hepatopata
est avanzada pueden aadirse sntomas asociados a la hipertensin portal como
la ascitis. Una de las complicaciones de la CEP es la colangitis que cursa con fie-
bre e incremento de los sntomas de colestasis.
El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente, especialmente en aqullos
pacientes que adems presentan una EII, en los que se acompaa de otras mani-
festaciones digestivas como la diarrea y la presencia de sangre en las heces. En
estos casos asociados a una EII, es cuando la anorexia y la prdida ponderal son
ms evidentes.
En el periodo neonatal el cuadro clnico es el de una colestasis que obliga a
un diagnstico diferencial con las colangiopatas idiopticas de la infancia (atre-
sia biliar, sndrome de Alagille, hepatitis neonatal...).
La asociacin con otras enfermedades autoinmunes es infrecuente en la CEP
y tiene lugar aproximadamente en menos del 5% de los casos. En el 10-20%
de los pacientes, la enfermedad puede asociarse con una histiocitosis, en cuyo
caso se pueden aadir manifestaciones como la diabetes inspida, linfadenopa-
ta, infiltrado pulmonar y lesiones seas. Una inmunodeficiencia puede aadir-
se a la CEP en el 10% de los pacientes.
Laboratorio
Los hallazgos del laboratorio son inespecficos pero la elevacin de la gam-
maglutamiltranspeptidasa (GGT) es el parmetro ms sensible como expresin
del dao del conducto biliar. La elevacin de la fosfatasa alcalina (FA), que es
un dato importante en los adultos, no lo es tanto en los nios, que habitualmen-
te, con algunas diferencias segn las edades, tienen cifras elevadas de FA relacio-
nadas con el crecimiento. En el 25%-50% de los pacientes peditricos las cifras
de FA estn en rango normal. Las aminotransferasas y la bilirrubina pueden estar
moderadamente incrementadas en la mayora de los pacientes. Las amino-
transferasas pueden ser normales en el 10% de los pacientes, mientras que la bili-
rrubina puede ser normal en cerca del 90% de los mismos. La trombocitopenia
y la leucopenia son secundarias a la hipertensin portal y al hiperesplenismo.
Todas las series peditricas refieren hipergammaglobulinemia en un 60-70%
de los pacientes. El 70% de los nios tienen niveles elevados de IgG, mientras
que la elevacin de los niveles de IgM tiene lugar en el 25% de los casos. La
P. Urruzuno Tellera
elevacin de las inmunoglobulinas puede estar en el contexto de una cirrosis,
pero tambin dentro de una activacin policlonal como tiene lugar en las hepa-
titis autoinmunes. La positividad de los anticuerpos es variable. Los que ms
frecuentes se encuentran son los ANCA con porcentajes que oscilan entre el 40
y el 70%, seguidos de los ANA, entre un 40 y 50%, y de los AML, del 25 al 30%.
Los ANCA tienen adems un patrn especial en la inmunofluorescencia en los
casos de CEP, ms evidente en la periferia de los ncleos y que se relaciona con
una autoantgeno, una protena de 50 kD frecuente en el suero de los pacien-
tes ANCA+ diagnosticados de colangitis esclerosante primaria.
Radiologa
Los hallazgos de la colangiografa son los ms especficos de la colangitis
esclerosante primaria, bien realizada por va retrgrada mediante una colangio-
pancreatografa retrgada endoscpica (CPRE), o bien por puncin percutnea
(transheptica o transvesicular). Actualmente las imgenes obtenidas mediante
una colangiopancreatorresonancia magntica (CPRM) ofrecen una alta sensibi-
lidad y especificidad, y dado su carcter no invasivo puede ser la primera prue-
ba de imagen de eleccin para el diagnstico de la CEP en pediatra, sustituyen-
do a las tcnicas radiolgicas invasivas tanto en nios mayores como en los
ms pequeos. La colangiorresonancia magntica nos permite tambin el diag-
nstico de la fibrosis y el control de la evolucin de la enfermedad a la cirrosis
biliar. La ecografa realizada por manos expertas es muy til para orientar el diag-
nstico
Las imgenes de la colangiografa son patognomnicas de la CEP, y muestran
reas de estenosis mltiples y dilataciones irregulares de los conductos biliares que
pueden afectar tanto a la va biliar intraheptica como a la extraheptica (apro-
ximadamente en el 50% de los pacientes ambas estn comprometidas). La afec-
tacin es difusa y las imgenes de la colangiografa muestran estenosis de los con-
ductos biliares segmentarias, focales y de diverso grado (de 0,2 a 2 cm), que
delimitan zonas de ductos normales o dilatados, que dan a la va biliar un aspec-
to arrosariado. Puede haber defectos en la opacificacin de alguna rama del rbol
biliar, defectos de las paredes de los conductos biliares y defectos de replecin
intraluminal. Es muy caracterstica la estenosis a nivel de la confluencia de los con-
ductos hepticos. Las tcnicas radiolgicas, especialmente la CPRE nos permiten
tambin diversas actuaciones teraputicas sobre la va biliar estenosada.
Histologa
La biopsia heptica puede ayudarnos para confirmar el diagnstico, si bien
los hallazgos histolgicos son variables y menos especficos que los radiolgicos.
La lesin caracterstica es la fibrosis periductal concntrica en hojas de cebo-
lla alrededor de los ductos biliares de mediano y gran tamao, que va seguida
de la degeneracin y atrofia del epitelio hasta reemplazar el ducto segmentario
por un cordn fibroso y de una gran prdida de ductos biliares interlobulillares.
Estas lesiones son prcticamente diagnsticas de la CEP, aunque no estn pre-
sentes ms que en el 30-40% de los pacientes reseados en la casustica pedi-
trica y slo en el 25% de las biopsias iniciales en nios. Evolutivamente tiene lugar
una pobreza de ductos biliares en los espacios porta mientras se produce una
proliferacin de los conductos no obliterados.
Las lesiones histolgicas encontradas ms frecuentemente son: el aumento
del espacio porta con edema, infiltrado inflamatorio portal y periductular, y un
grado variable de fibrosis. Puede objetivarse tambin una proliferacin ductuli-
llar, estasis biliar centrolobulillar, y necrosis erosiva biliar. As mismo, puede obser-
varse una colangitis histolgica de tipo mixto y fibrosis obliterante. Podemos
encontrar tambin depsitos de cobre secundarios a la colestasis, necrosis hepa-
tocitaria focal a nivel lobulillar y cuerpos de Mallory. Aproximadamente el 50%
de los pacientes se encuentran en estadios evolutivos precoces (portal y peripor-
tal) y la otra mitad en estadio septal y cirrosis biliar.
El 35-50% de las series publicadas de CEP en nios poseen criterios histol-
gicos de diagnstico de una hepatitis autoinmune, tales como la hepatitis peri-
portal con infiltrado de predominio linfoplasmocitario, junto con lesiones histol-
gicas propias de la CEP. Estos pacientes tienen adems una hipergammaglobulinemia
y presencia de autoanticuerpos en suero, junto con criterios clnicos de HAI y de
CEP constituyendo un cuadro de solapamiento de ambas entidades.
El diagnstico diferencial debe realizarse con otras enfermedades hepticas
asociadas a una EII, como puede ser una hepatitis txica secundaria a algunas
terapias antinflamatorias utilizadas en el tratamiento de esta enfermedad. Otras
hepatopatas relacionadas con inmunodeficiencias, pseudotumores, etc., exigen
tambin el diagnstico diferencial con la CEP. Sin duda lo ms complicado, en
algunas ocasiones, es diferenciar la CEP de la HAI en aquellos cuadros que se sola-
pan. Aunque hay autores que consideran que ambas entidades son parte del
mismo proceso; sin embargo, no se ha observado en la CEP una respuesta favo-
rable al tratamiento con inmunosupresores. Por otro lado, la colangiorresonan-
cia magntica puede ser de gran ayuda en el diagnstico diferencial entre ambos
cuadros clnicos.
TRATAMIENTO
a. Cuidados generales. Si el paciente est asintomtico debe hacer una vida
normal. Se recomienda una actividad fsica normal y un aporte nutritivo y
calrico adecuado a la edad del nio. Son necesarios unos aportes suplemen-
tarios de calcio y vitaminas liposolubles (A, D, E, K) cuya absorcin est com-
prometida en las colestasis.
b. Tratamiento mdico. Dado que se desconoce con claridad la etiopatogenia
de la enfermedad, no existe un tratamiento especfico de la CEP y el trata-
miento mdico va dirigido a evitar la progresin de la destruccin de los duc-
tos biliares y el acmulo de cidos biliares txicos. El cido ursodesoxicli-
co (AUDC) tiene un efecto citoprotector del hepatocito y una accin colertica
P. Urruzuno Tellera
que mejora el flujo biliar y desplaza a los cidos biliares endgenos ms hidro-
fbicos y txicos. El AUDC es utilizado en nios a las dosis habituales 10-20
mg/kg/da repartidos en dos o tres dosis con buena tolerancia y con mejo-
ra significativa de la funcin heptica. En las escasas series peditricas publi-
cadas se ha observado una reduccin de los niveles de GGT, FA y aminotrans-
ferasas con dosis altas de AUDC, pero no hay estudios randomizados y se
desconoce el efecto a largo plazo, aunque en algunos de estos estudios han
comprobado que el tratamiento con AUDC no impide la progresin de la
enfermedad. Estudios randomizados, doble ciego realizados en adultos
con dosis altas (20 mg/kg) de AUDC han comprobado mejora bioqumica
y reduccin de la progresin de las lesiones ductales, as como una posible
reduccin del riesgo de desarrollo de un colangiocarcinoma.
La terapia inmunosupresora, combinada o no con AUDC, se ha utilizado
en nios con un cuadro solapado de HAI y CEP con resultados dispares. La
respuesta al tratamiento con corticosteroides (1-2 mg/kg/da), con o sin aza-
tioprina (1-2 mg/kg/da), es inicialmente satisfactoria, observndose mejo-
ra clnica y bioqumica al mejorar la inflamacin del parnquima, pero es
ineficaz en el control de la progresin de la enfermedad biliar
El prurito es uno de los sntomas de la colestasis que ms influyen en la
calidad de vida de estos pacientes. Los frmacos habitualmente empleados
para el tratamiento del prurito son las resinas, especialmente la colestirami-
na (0,5 mg/kg/da, en tres dosis). El colestipol es otra resina de la que se tiene
menos experiencia en nios, pero que supone una alternativa a la colestira-
mina. Clsicamente se ha utilizado el fenobarbital (3 mg/kg/da) como cole-
rtico e inductor enzimtico y puede ayudarnos en el tratamiento del pru-
rito. En pacientes que no responden al tratamiento convencional puede
resultar til la terapia con rifampicina (10 mg/kg/da). Otras alternativas tera-
puticas son los antihistamnicos, naloxona, metiltestosterona, plasmafre-
sis y luz ultravioleta.
c. Tratamiento de las estenosis. Las estenosis de la va biliar intra y extrahepti-
ca pueden agravar los sntomas de colestasis. Son frecuentes las estenosis del
conducto heptico comn a nivel de la bifurcacin o las localizadas en las dos
ramificaciones principales. La opcin teraputica es la dilatacin con baln de
las zonas estenosadas, con o sin colocacin de prtesis autoexpandibles, ya
sea por endoscopia (CPRE) o por abordaje percutneo. El acceso endoscpi-
co permite adems la realizacin de una esfinterotoma para mejorar el flujo
biliar y facilitar la salida de posibles concreciones biliares. El principal efecto
no deseado de estos procedimientos es la infeccin y la sepsis de origen biliar.
Estos procedimientos mejoran transitoriamente el cuadro colesttico, pero no
hay evidencia de que impidan la progresin de la enfermedad.
d. Tratamiento de las complicaciones. Incluye el tratamiento antibitico de las
colangitis agudas. Si los pacientes presentan colangitis recurrentes, se puede
plantear la profilaxis continuada con antibiticos, aunque su eficacia no est
comprobada. Otra de las complicaciones derivadas de la obstruccin biliar
es la litiasis, cuya resolucin se aborda mediante CPRE.
e. Control de la enfermedad inflamatoria intestinal. Dado el alto porcentaje d
pacientes de CEP que tiene una EII asociada que incluso puede cursar e forma
asintomtica en un 10% de los mismos, es aconsejable una vigilancia colo-
noscpica, de la misma manera que debe pensarse en el estudio de la CEP
en aqullos nios diagnosticados de EII y que presentan una disfuncin hep-
tica, an en ausencia de sntomas.
PRONSTICO Y TRASPLANTE HEPTICO
Hay una gran variabilidad en el curso clnico de la CEP, pero en general evo-
luciona a la cirrosis en un periodo de 5 a 10 aos. Aunque no hay indicadores
fiables de mal pronstico, los anlisis multivariantes sealan como variables de
influencia negativa: la mayor edad, los valores elevados de bilirrubina, la trom-
bocitopenia, el estadio histolgico ms avanzado y la esplenomegalia. Las este-
nosis difusas intrahepticas son indicadoras de peor pronstico. Los tratamien-
tos mdicos no parecen evitar la progresin de la enfermedad a largo plazo.
No hay diferencias significativas en el pronstico entre las formas aisladas de CEP
y las formas solapadas de HAI y CEP.
El trasplante heptico es la nica opcin teraputica cuando la evolucin de
la CEP es desfavorable. La supervivencia despus del trasplante heptico, tanto
en nios como en adultos, es elevada pero la recurrencia de la CEP postras-
plante ha sido referida en varias series publicadas El desarrollo de la recurrencia
de la CEP es una cuestin controvertida, puesto que su diagnstico es difcil, ya
que algunas complicaciones del trasplante heptico como la isquemia por este-
nosis arterial o el rechazo crnico pueden ocasionar estenosis de los conductos
biliares con apariencia, tanto colangiogrfica como histolgica, similar a las de
la colangitis esclerosante primaria.
RESUMEN
La CEP es un proceso inflamatorio crnico que afecta a la va biliar intra
y/o extraheptica. Es poco frecuente, aunque no raro en los nios. Puede acom-
paarse de fenmenos inmunolgicos que sugieren una etiologa autoinmune
aunque los mecanismos patognicos no son totalmente conocidos. Habitual-
mente se asocia a otras enfermedades, en especial a la EII, y frecuentemente
presenta datos clnicos e histolgicos que se solapan con la de una HAI. La cla-
sificacin de las formas de presentacin de la CEP no est consensuada. Clni-
camente cursa como una colestasis y para el diagnstico es esencial la com-
probacin de las estenosis y dilataciones de la va biliar mediante colangiografa,
obtenindose cada vez mejor rendimiento con la colangio-resonancia magn-
tica. La fibrosis periductal es la lesin histolgica caracterstica, pero la mayo-
ra de las veces la histologa es inespecfica. El tratamiento con AUDC y la
dilatacin de las estenosis mejoran el cuadro clnico, pero no evitan la pro-
gresin a la cirrosis biliar, la descompensacin heptica y la necesidad de un
trasplante heptico
P. Urruzuno Tellera
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Reciente estudio poblacional realizado en Alberta (Canad) entre el ao 2000 y el 2005,
en el que se analizan, tanto en adultos como en nios, la tasa de incidencia de colangitis
esclerosante, los patrones de presentacin clnica, el riesgo de padecer una enfermedad
inflamatoria intestinal y los avances en el diagnstico de la enfermedad mediante la reso-
nancia magntica.
Mieli-Vergani G, Vergani D. Sclerosing cholangitis in the pediatric patient. Best Pract
Res Clin Gastroenterol 2001; 15 (4):581-590.
INTRODUCCIN
Los tumores hepticos primarios son raros en el nio, pues suponen el 1-2%
de todas las neoplasias infantiles si exceptuamos las leucemias y linfomas. De los
diversos tumores hepticos los ms frecuentes son el hepatoblastoma, el carci-
noma hepatocelular, el hemangioendotelioma y el hamartoma mesenquimal.
Estos dos ltimos, junto con el hepatoblastoma, aparecen sobre todo en nios
menores de dos aos de edad, y el 90% de los hemangioendoteliomas se pre-
sentan en los tres primeros meses de vida.
El diagnstico se realiza en un gran nmero de casos por pruebas de ima-
gen (ecografa, TAC, RM), aunque a veces se precisa biopsia.
CLASIFICACIN DE LOS QUISTES Y TUMORES HEPTICOS
1. Quistes
1.1 Congnitos:
- Congnito simple
- Epidermoide
- Quiste heptico en enfermedad poliqustica
1.2 Adquiridos:
- Traumticos
- Infecciosos:
* Quiste hidatdico
* Quiste o absceso amebiano
* Absceso pigeno
2. Tumores
2.1 Benignos:
- Hepatocelulares:
* Hiperplasia nodular focal
* Hiperplasia nodular regenerativa
* Adenoma heptico
- Mesodrmicos:
* Hemangioendotelioma
* Hamartoma mesenquimal
2.2 Malignos:
- Hepatocelulares:
* Hepatoblastoma
* Hepatocarcinoma o carcinoma hepatocelular
40. Tumores hepticos en la infancia
R. Solaguren Alberdi, B. Martn-Sacristn Martn
- Mesodrmicos:
* Sarcoma embrionario
* Rabdomiosarcoma
* Colangiocarcinoma
* Angiosarcoma
En este captulo comentaremos los quistes y fundamentalmente los tumores
de especial relevancia, bien por su frecuencia o por su importancia clnica.
QUISTE CONGNITO SIMPLE
Son raros en la infancia, aunque se han descrito casos incluso en recin naci-
dos. La edad de mayor frecuencia es en la 5-6 dcada de la vida. Suelen ser ni-
cos, de gran tamao, localizados en el lbulo derecho y contienen lquido sero-
so claro. Estn rodeados por un epitelio columnar o cuboideo simple, de origen
biliar, aunque solo excepcionalmente comunican con la va biliar. Las complica-
ciones como perforacin, hemorragia o torsin, son infrecuentes. Los quistes
grandes pueden dar sntomas derivados de su efecto masa sobre las vsceras adya-
centes.
El diagnstico se hace mediante ecografa o resonancia magntica (RM).
En cuanto al tratamiento los pequeos no lo precisan, pero los grandes pue-
den requerir drenaje, inyeccin de agentes esclerosantes, marsupializacin o
reseccin.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
Fabre (2004) seala una incidencia de este tumor de hasta el 26% dentro de
los tumores hepticos benignos y el 11% de todos los tumores hepticos.
Puede ser diagnosticada a cualquier edad, pero la ms frecuente es de los
dos a los cinco aos. Al contrario que en el adulto es ms frecuente en varones.
Suele tratarse de una masa nica y bien circunscrita, pero no encapsulada, con
una arquitectura tpica consistente en conductos biliares y una seal estrellada
central que contiene los vasos sanguneos nutricios de la misma.
El diagnstico se realiza por ecografa y TAC, en el que la imagen es muy evi-
dente, sobre todo si se administra contraste. Pese a todo, en muchas ocasiones
se precisa realizar una biopsia.
Contrariamente al adulto los casos diagnosticados en la infancia se operan antes
de la pubertad atendiendo a su volumen, riesgo de hemorragias o rotura (aun-
que escaso), de los dolores abdominales que causa y para distinguirlo de un car-
cinoma fibrolamelar. La edad media del tratamiento es sobre los siete aos de edad.
ADENOMA HEPTICO
Es raro en nios y suele ir asociado a enfermedades de depsito, anemia de
Fanconi, etc. Suele ser nico, de gran tamao, encapsulado y bien vasculariza-
do, y en dos tercios de los casos, subcapsular o profundo y de pequeo tamao.
En ocasiones se describe antes del ao de edad. Su mayor incidencia se da
en el nio mayor. Suele descubrirse cuando existe otra enfermedad asociada
466 R. Solaguren Alberdi, B. Martn-Sacristn Martn
como glucogenosis tipo I, diabetes infantil tipo Mody 3 o ms raramente, galac-
tosemia. En la anemia de Fanconi tratada con andrgenos suelen aparecer ade-
nomas mltiples a menudo revelados por un hemoperitoneo.
Tiene un potencial riesgo de malignizacin, por lo que en presencia de hepa-
titis B o C y elevacin de la -fetoprotena debera ser tratado como si fuera un
carcinoma hepatocelular.
La RM es el mejor mtodo diagnstico.
Los pequeos adenomas no requieren tratamiento, excepto si aumentan de
tamao durante el embarazo. La reseccin est indicada tambin cuando miden
ms de cinco centmetros, por el riesgo de rotura.
HAMARTOMA MESENQUIMAL
Ha sido descrito en la literatura con numerosos nombres: hamartoma mesen-
quimal qustico, linfangioma cavernoso, fibroadenoma solitario de clulas bilia-
res. Se presenta habitualmente antes de los 2 aos de edad como una tumora-
cin palpable y ocasionalmente con ingurgitacin de las venas de la pared
abdominal. Afecta ms a los varones. Suele ser solitario y de localizacin prefe-
rente en el lbulo derecho.
Histolgicamente se compone de mltiples quistes rellenos de fluido muci-
noso claro y un estroma compuesto de ductus biliares, hepatocitos, mesnqui-
ma y mltiples ramas de venas portales. Dependiendo del grado de vasculari-
zacin puede provocar, si tiene fstulas arteriovenosas grandes, una insuficiencia
cardaca congestiva.
El diagnstico se realiza mediante ecografa, donde se aprecian mltiples
quistes ecognicos con un septo de separacin. Si los quistes son muy peque-
os, el tumor puede mostrarse como una masa nica. En la TAC se aprecia una
masa multilocular, bien circunscrita, que contiene quistes de baja intensidad sepa-
rados por septos slidos y estroma. El estroma y los septos pueden ser vascula-
res y ocasionalmente muestran captacin del contraste, dando una imagen seme-
jante a la del hemangioendotelioma.
La -fetoprotena puede estar variablemente elevada, plantendose un diag-
nstico diferencial con el hepatoblastoma y precisndose en estos casos la prc-
tica de una biopsia para la confirmacin diagnstica.
El tumor tiene tendencia a crecer en los primeros meses para posteriormen-
te estabilizarse; en ocasiones regresa, mientras que en otras vuelve a crecer.
El tratamiento tradicional suele ser la extirpacin y si no se puede se realiza
su enucleacin o marsupializacin.
HEMANGIOENDOTELIOMA
Es la neoplasia vascular heptica primaria ms comn en nios, y represen-
ta el 1-2% de todos los tumores hepticos infantiles. La edad media de presen-
tacin es a los 45 das de vida, siendo diagnosticados en ms del 90% de los casos
en los primeros tres meses de edad. Es ms frecuente en el sexo femenino y en
la raza blanca.
Tumores hepticos en la infancia 467
Se han descrito 2 tipos, I y II, basados fundamentalmente en variantes his-
tolgicas en funcin de la densidad celular, la existencia de prominencias endo-
teliales abombando en la luz y de la presencia de atipias citonucleares. Aunque
a menudo estas caractersticas coexisten en el mismo tumor, no tienen valor pro-
nstico excepto en algunos casos en los que se comportan como angiosarcomas.
El tipo I es el ms comn de las lesiones vasculares y tiende a involucionar
y regresar espontneamente. En el tipo II las lesiones son ms desorganizadas,
a menudo multicntricas, ms agresivas, y pueden ser metastsicas; este tipo
puede ser difcil de distinguir de los angiosarcomas u otro tipo de tumores vas-
culares malignos.
En la mayora de los pacientes el hemangioendotelioma se presenta como
una masa abdominal asintomtica en una exploracin rutinaria. Los sntomas,
cuando existen, pueden incluir nuseas y vmitos, compromiso respiratorio, pr-
dida de peso e insuficiencia cardaca congestiva que puede ocurrir hasta en la
mitad de los casos y ser causa de muerte. En ocasiones puede haber un sndro-
me de Kasabach-Merritt, con consumo de plaquetas y coagulopata.
El tumor puede ser focal o multifocal, pudiendo existir hemangiomas en piel
u otros rganos. La -fetoprotena srica suele ser normal, y rara la disfuncin
heptica.
El diagnstico inicial se hace por ecografa, y en caso se existir muchos shunts
arteriovenosos se requiere ecodoppler. La RM es la tcnica ms usada pues mues-
tra la masa, su estructura vascular y las caractersticas del flujo sanguneo. La angio-
grafa puede ser necesaria en nios con sntomas refractarios en los cuales se puede
considerar la ligadura o embolizacin de la arteria como tratamiento del tumor.
El tratamiento depende del tamao del tumor y la gravedad de los sntomas.
Los tumores asintomticos no precisan tratamiento, debiendo recordar que en
general el pronstico es bueno, con una regresin espontnea en el primer ao
de vida y una supervivencia a largo plazo del 70%. Los indicadores pronsticos
ms importantes son la presencia de una masa asintomtica, de una insuficien-
cia cardaca congestiva, de ictericia y de ndulos tumorales mltiples, as como
la ausencia de diferenciacin cavernosa en la histologa. En los casos de heman-
giomas grandes y sintomticos se han usado digitlicos y diurticos, plasma (si
coagulopata) y esteroides a dosis altas (hasta 5 mg/kg/da) durante dos a cua-
tro semanas, con descenso paulatino posteriormente; con estos ltimos se ha
visto una reduccin del tumor ya desde la primera semana, existiendo un 30%
que no responden. Otros tratamientos utilizados han sido el cido -amino-caproi-
co, cido tranexmico, heparina de bajo peso molecular, interfern -2A, vin-
cristina y ciclofosfamida. La reseccin quirrgica del tumor se reserva para aque-
llos casos que requieren soporte ventilatorio o en aquellos en los que el tratamiento
mdico no ha sido til, as como en aquellos tumores en los que radiolgicamen-
te es difcil su interpretacin y hacen sospechar su potencial metasttico o malig-
no. La radiacin est controvertida y apenas es ms eficaz que la embolizacin.
El trasplante heptico se considera en aquellos casos en los que todos los dems
tratamientos han fallado.
HEPATOBLASTOMA
Es el cncer primario heptico ms frecuente en nios, constituyendo el 1%
de los cnceres totales en el nio: tras el neuroblastoma y el tumor de Wilms,
es el tercer tumor abdominal por orden de incidencia en la infancia. En el 80%
de los casos aparece antes de los 3 aos de edad, siendo su incidencia de 0,5 a
1,5 casos por milln de nios hasta los 15 aos, en Occidente. Al igual que el
hepatocarcinoma se le ha relacionado con diversas patologas como el sndrome
de Beckwith-Wiedemann, hemihipertrofia y poliposis adenomatoidea familiar
(Tabla I), barajndose la existencia de alteraciones genticas predisponentes como
la prdida de heterozigosidad 11p15, alteraciones en el cromosoma 5, etc., an
no concluyentes. Otras situaciones predisponentes son el estado de portador cr-
nico del virus HB, la administracin de drogas como andrgenos y metotrexato,
y algunas metabolopatas como el dficit de -1-antitripsina y la tirosinemia tipo
I. Es ms frecuente en varones y asienta ms a menudo en el lbulo derecho.
Suele debutar como una masa abdominal sin otros sntomas acompaantes.
La aparicin de prdida de peso, anorexia, vmitos y dolor abdominal indica
enfermedad avanzada. El Laboratorio suele mostrar anemia, leucocitosis mode-
rada y trombocitosis (> 500.000 mm
3
), secundaria al aumento de produccin de
eritropoyetina inducida por la interleukina 1b segregada por las clulas del hepa-
toblastoma. Alrededor del 70% de los nios con un hepatoblastoma tienen muy
elevada la -fetoprotena, un marcador inespecfico, pero que resulta muy til
para monitorizar la efectividad del tratamiento, las recurrencias y la presencia de
enfermedad residual.
El diagnstico de sospecha se hace por la historia clnica, la exploracin y
pruebas de imagen, pero la biopsia es la que asegura el diagnstico definitivo.
La ecografa orienta el diagnstico: masa bien definida, hiperecognica, slida,
intraheptica y localizada en casi el 70% de los casos en el lbulo derecho. La
TAC delimita mejor la masa, y si se administra contraste puede identificar la afec-
tacin vascular. La RM permite asegurar la extensin segmentaria del tumor y
TABLA I. Factores predisponentes del hepatoblastoma.
Genticos congnitos Sd. de Beckwith-Wiedemann (prdida heterozigosidad 11p)
Poliposis adenomatoidea familiar (delecin 5q)
Agenesia renal/adrenal
Hemihipertrofia
Trisoma 18
Neurofibromatosis
Sd. de Prader-Willi (delecin 15q)
Ambientales Muy bajo peso natal (< 1.500 gramos)
Exposicin materna (anticonceptivos, pinturas,
derivados del petrleo)
Sndrome alcohlico fetal
la topografa exacta de los vasos hepticos. La angiografa y la colangiorresonan-
cia se reservan para los casos ms problemticos. Las metstasis pulmonares se
evidencian mediante radiografas y TAC torcicas.
Se han descrito varias clasificaciones, segn el grado de resecabilidad quirr-
gica del tumor primario y la presencia o ausencia de metstasis y/o afectacin
nodular. Adems de la mostrada en la tabla II, existe otra denominada PRETEX
que se utiliza previamente al tratamiento y que se basa en la divisin del hga-
TABLA II. Sistema de clasificacin y estadiaje del hepatoblastoma
(1)
.
Estadio
Clasificacin T Definicin
T1 Solitario, 2 cm, no invasin vascular, 1 lbulo, no enfermedad
extraheptica.
T2 Solitario, 2 cm, invasin vascular, 1 lbulo, no enfermedad
extraheptica.
No solitario, 2 cm, no invasin vascular, 1 lbulo, no enfermedad
extraheptica.
Solitario, > 2 cm, no invasin vascular, 1 lbulo, no enfermedad
extraheptica.
T3 Solitario, > 2 cm, invasin vascular, 1 lbulo, no enfermedad
extraheptica
No solitario, 2 cm, invasin vascular, 1 lbulo, no enfermedad
extraheptica
No solitario, > 2 cm, con o sin invasin vascular, 1 lbulo, no
enfermedad extraheptica
T4 No solitario, cualquier tamao, con o sin invasin vascular, > 1
lbulo, con enfermedad extraheptica
Estadiaje
I T1 + N0 + M0
II T2 + N0 + M0
IIIA T3 + N0 + M0
IIIB T1-T3 + N1 + M0
IVA T4 + cualquier N + M0
IVB Cualquier T + cualquier N + M1
(1)
Este sistema clasifica el tumor con arreglo a las siguientes caractersticas (clasificacin T):
afectacin ganglionar (nica o mltiple), tamao tumoral ( 2 o > 2 cm), invasin vascular
(s o no), nmero de lbulos hepticos afectados (1 o > 1) y enfermedad extraheptica (s o
no). Otras clasificaciones son la N, que define la presencia de afectacin ganglionar (N0: no
afectacin ganglionar regional; N1: s afectacin ganglionar regional), y la M, que se refiere a
la existencia o no de metstasis a distancia (M0: no metstasis; M1: s metstasis).
El estadiaje del tumor se determina combinando la clasificacin T con las clasificaciones N y M.
do en cuatro sectores y estos, a su vez, en segmentos, resultando til de cara a
pronosticar la supervivencia a los 5 aos:
- PRETEX I: afectacin de 1 sector heptico. Supervivencia: 100%
- PRETEX II: afectacin de 2 sectores. Supervivencia: 83%
- PRETEX III: afectacin de 3 sectores. Supervivencia: 56%
- PRETEX IV: afectacin de 4 sectores. Supervivencia 46%
Otro estadiaje postquirrgico evala la extirpacin ms o menos completa
de la masa tumoral y la afectacin o no de ambos lbulos hepticos, as como
de metstasis a distancia.
Histolgicamente el hepatoblastoma se divide en dos tipos: epitelial, que a
su vez tiene dos subtipos, embrionario y fetal (que es el que tiene un pronsti-
co ms favorable), y mixto, que tiene contenido epitelial y mesenquimal.
El tratamiento ms eficaz es la reseccin completa del tumor, siendo sufi-
ciente con escasos milmetros en los mrgenes; en cualquier caso, la reseccin
completa solo es posible en el 40-50% de los pacientes. Muchas veces es pre-
ciso usar, previamente a la ciruga, radioterapia y quimioterapia. Si el paciente
tiene buena respuesta a la quimioterapia, pero el tumor es irresecable (hay afec-
tacin de los dos lbulos hepticos) y no existe evidencia de metstasis extra-
hepticas debe ser considerado candidato a trasplante heptico ortotpico. La
SIOPEL (Childhood Liver Tumours Study Group) ha recomendado una serie de
indicaciones y contraindicaciones al trasplante:
Las indicaciones son:
1. Enfermedad PRETEXT IV multifocal (afectacin de los cuatro sectores hep-
ticos), independientemente del resultado de la quimioterapia preoperato-
ria.
2. Enfermedad PRETEXT IV unifocal si tras la quimioterapia disminuye mucho
el tamao tumoral, aunque existe duda si estos casos es mejor la reseccin
o el trasplante.
3. Enfermedad PRETEXT III con proximidad a grandes vasos y dudas sobre su
afectacin.
4. Tumor extendido a vena cava o a tres venas suprahepticas.
5. Extensin a vena porta.
6. Tumor residual o recurrente tras reseccin (trasplante de rescate).
La existencia de metstasis al diagnstico no contraindica el trasplante, si
desaparecen tras la quimioterapia: la respuesta a esta es crtica a la hora de deci-
dir el manejo.
Pero tambin existen contraindicaciones absolutas:
1. Persistencia de tumor extraheptico tras la quimioterapia, no susceptible de
reseccin quirrgica.
2. Invasin vascular macroscpica, aunque si existe invasin de vena cava retro-
heptica puede hacerse reseccin en bloque.
El pronstico viene determinado por la resecabilidad y la histologa: el tipo
epitelial fetal evoluciona ms favorablemente que el embrionario. La aparicin
de metstasis pulmonares ensombrece el pronstico.
HEPATOCARCINOMA O CARCINOMA HEPATOCELULAR
Es el segundo tumor primario del hgado en nios tras el hepatoblastoma.
La edad media de presentacin son los 8 aos de edad, siendo raro en meno-
res de 5 aos. Es ms frecuente en varones.
En Asia y Africa su incidencia es mayor que la del hepatoblastoma, probablemen-
te como consecuencia de la mayor prevalencia de la hepatitis B en esos continen-
tes. A favor de esta hiptesis est tanto el hecho de la identificacin del ADN viral
en clulas tumorales, incluso en pacientes con serologa negativa, como la disminu-
cin de la incidencia tumoral tras campaas de vacunacin frente a la hepatitis B.
Ciertas enfermedades predisponen a este tipo de carcinoma: es lo que ocu-
rre en metabolopatas como la tirosinemia y en otras patologas que dan a lugar
a un hgado cirrtico, como la glucogenosis tipo I, el dficit de -1-antitripsina,
la cirrosis biliar de distintas causas y tras el uso prolongado de ciertos medica-
mentos como los andrgenos (por ejemplo, en la anemia de Fanconi) o el meto-
trexato oral (Tabla III). Tambin se le ha asociado con anomalas de la protena
P53 y con la prdida de heterozigosidad en el cromosoma 5, lo que explicara su
mayor incidencia en pacientes con poliposis adenomatoidea familiar. En la infan-
cia es excepcional que este tumor se desarrolle sobre un hgado sano.
La clnica es similar al del hepatoblastoma: distensin abdominal, dolor abdo-
minal, anorexia, prdida de peso, vmitos, etc. A veces debuta como un hemo-
peritoneo secundario a una rotura vascular tumoral. En pacientes con cirrosis
puede aparecer esplenomegalia.
En cuanto a los datos de laboratorio la -fetoprotena est aumentada solo
en el 50% de los pacientes, y las alteraciones de la funcin heptica son ms fre-
cuentes que en el hepatoblastoma.
Los datos de imagen son similares al hepatoblastoma, lo que hace imposi-
ble distinguir uno de otro. En el 10% de los casos se aprecian calcificaciones.
TABLA III. Asociacin del hepatocarcinoma con otras enfermedades.
Metabolopatas Glucogenosis tipo I
Lipidosis
Tisosinemia hereditaria
Dficit de -1-antitripsina
Enfermedad de Wilson
Enfermedades Infecciosas Hepatitis B
Hepatitis C
Otras Atresia biliar
Colestasis por nutricin parenteral
Hepatitis neonatal
Colestasis familiar intraheptica
Radioterapia
Androgenoterapia
Aflatoxinas
Puede aparecer como una masa nica solitaria sobre todo en lbulo heptico
derecho, como una lesin multicntrica o como una afectacin extensa del hga-
do. En la RM el tumor es hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, aprecindo-
se una pseudocpsula fibrosa como una zona de baja seal rodeando el tumor.
Es obligado hacer radiografa y TAC torcicas para descartar metstasis.
El tratamiento tambin es semejante al del hepatoblastoma: al igual que
en este, la reseccin quirrgica completa es un factor pronstico favorable, pero
en el carcinoma heptico el pronstico es menos esperanzador.
La experiencia del trasplante heptico es muy reducida y su papel muy con-
trovertido porque en la mayora de los casos el tumor, en el momento de su
diagnstico, est muy avanzado. Los criterios que se siguen son los mismos
que en los adultos (criterios de Miln), dada la escasa incidencia y experien-
cia en nios, y son los siguientes: no ms de tres tumores de < 3 cm, o un solo
tumor de < 5 cm, estando en debate actualmente su indicacin en tumores de
7 cm en hgados sanos: pese a todo lo dicho debera considerarse su realiza-
cin en pacientes con tumor irresecable y sin metstasis a distancia, ni inva-
sin vascular.
SARCOMA EMBRIONARIO
Supone la tercera neoplasia maligna de la infancia en cuanto a incidencia,
y del 9 al 15% de todos los tumores hepticos en nios.
Suele presentarse como una gran masa difcil de resecar. Es un tumor de origen
mesenquimatoso, muy heterogneo en cuanto a su aparicin, lo que hace que su
diagnstico anatomopatolgico, en ocasiones, no sea fcil. Tambin se le ha dono-
minado mesenquimoma maligno, rabsomiosarcoma heptico y fibromiosarcoma.
Se le considera predominantemente un tumor peditrico, y se presenta habi-
tualmente de los 6 a los 10 aos de edad. Suele manifestarse como distensin
abdominal secundaria a la gran hepatomegalia que produce, dolor abdominal,
vmitos o disnea.
El diagnstico se hace fundamentalmente por estudio anatomopatolgico,
aunque supone todo un reto incluso para los patlogos ms expertos. La -feto-
protena y otros marcadores tumorales suelen ser negativos.
Existe una excelente correlacin entre la aparicin predominantemente sli-
da aportada por la ecografa y los hallazgos histopatolgicos. Sin embargo, la
TAC y RM muestran una imagen discordante, de aspecto qustico debido al
elevado componente mixoide de la matriz del tumor, que contiene mucopolisa-
cridos cidos hidroflicos que atraen agua al interior del tumor, lo que condicio-
nara la menor captacin de los tejidos blandos en la TAC y una hiperintensi-
dad en T2 en la RM. La administracin de contraste ayuda a demostrar la naturaleza
slida del tumor, recomendndose imgenes tardas, ya que de este modo se
observa un reforzamiento de la tumoracin.
El diagnstico diferencial se har con el carcinoma hepatocelular, hepato-
blastoma, hamartoma mesenquimatoso, linfoma, adenoma heptico, abscesos
bacterianos y parasitarios y hematoma postraumtico en resolucin.
Las metstasis a distancia en el momento del diagnstico son infrecuentes y
cuando ocurren suelen ser a nivel pulmonar y pleural, y por extensin directa,
a diafragma y corazn.
La reseccin completa es muy importante, pero cuando es tan grande que
resulta imposible est indicada la quimioterapia preoperatoria. En los protocolos
ms recientes se est utilizando quimioterapia combinada, que asocia etopsi-
do, ifosfamida, vincristina, adriamicina y ciclofosfamida.
El pronstico a largo plazo de estos tumores es difcil de cuantificar, dada
su baja incidencia y el escaso nmero de series publicadas, oscilando del 20
al 75%.
RABDOMIOSARCOMA
Aunque puede asentar en el hgado o en el hilio heptico lo ms frecuente
es que afecte al rbol biliar extraheptico.
Incide sobre todo en nios preescolares, y produce ictericia obstructiva, dolor
abdominal, vmitos y fiebre, por lo que puede inicialmente ser diagnosticado
errneamente como un quiste de coldoco.
Como mtodos diagnsticos destacan la ecografa y la TAC, aunque muchas
veces es precisa una biopsia.
El tratamiento consiste en la reseccin total de la masa, y cuando se prevea
que no ser posible se administra quimioterapia previa: VP16, ifosfamida, vincris-
tina, adriamicina y ciclofosfamida. La radioterapia sobre la zona afecta constitu-
ye una opcin cuando quedan restos tumorales.
COLANGIOCARCINOMA
Envuelve el rbol biliar intraheptico en nios con atresia biliar, enfermedad
de Caroli, fibrosis qustica y colangitis esclerosante.
Su tratamiento ser quirrgico, siempre que se localice nicamente en los
ductus proximales.
ANGIOSARCOMA
Es muy poco frecuente, y afecta ms al sexo femenino. La edad predominan-
te es de los 3 a los 5 aos.
Ha sido descrito en nios que han sido tratados previamente de un heman-
gioendotelioma.
El tratamiento es quirrgico.
LESIONES METASTSICAS
Es un dato a tener en cuenta a la hora de hacer el diagnstico diferencial, ya
que puede tratarse de la metstasis de otro tumor intraabdominal. En este sen-
tido los tumores que dan ms metstasis son el neuroblastoma y el tumor de
Wilms, seguidos de los linfomas y las leucemias.
Un cuidadoso estudio de imagen, adems del uso de marcadores tumorales,
permitirn localizar el tumor primitivo.
RESUMEN
Los tumores hepticos son raros en nios, suponiendo menos del 2% de
todos los tumores infantiles. Pueden diagnosticarse de forma casual en una
exploracin abdominal o tras una prueba de imagen realizada por otro moti-
vo. Se clasifican en nicos o mltiples y, por su naturaleza, pueden ser qusti-
cos o slidos: los qusticos son generalmente benignos en tanto que los sli-
dos pueden ser tanto benignos como malignos. Los slidos benignos ms
comunes son los hemangiomas, la hiperplasia nodular linfoide y el hamartoma
mesenquimal. Los tumores malignos pueden ser primarios o secundarios a una
metstasis de un tumor primario de otra localizacin. Todos los tumores pue-
den tener caractersticas patognmonicas en los distintos estudios de imagen,
pero en muchas ocasiones es necesaria la prctica de una biopsia para llegar al
diagnstico definitivo. En cuanto al tratamiento depende de muchos factores,
como el aspecto, nmero de focos, sintomatologa clnica, ciertos cambios que
pueden producirse en el tumor y, sobre todo, del riesgo de malignizacin. En
cualquier caso, en los tumores malignos el tratamiento consiste en su resec-
cin quirrgic,a junto con la administracin de quimioterapia o radioterapia,
y cuando aquella no sea posible por afectacin de ambos lbulos hepticos
puede ser necesario un trasplante heptico. Y en lo que respecta a los tumores
benignos depender de cada caso: embolizacin, reseccin total, marsupiali-
zacin, etc.
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sobre la etiologa y patogenia del tumor y estandariza con claridad los estadios del mismo,
haciendo hincapi en el valor del trasplante ortotpico en aquellos casos en los que est
indicado el trasplante.
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Se define la litiasis biliar como la presencia de clculos en la luz de las vas
biliares que pueden obstruir el flujo biliar. Los clculos biliares estn formados por
material cristalino o amorfo precipitado en la bilis.
Hasta hace unos aos la litiasis biliar en la infancia se consideraba una pato-
loga infrecuente y asociada fundamentalmente a enfermedad hemoltica. El uso
generalizado de la ultrasonografa ha puesto en evidencia que la litiasis, en muchos
casos, es un hallazgo casual. En poblacin infantil aparentemente sana y asin-
tomtica, Palasciano y cols., mediante ecografa abdominal realizada en 1.502
nios entre 6 y 19 aos, encontraron una incidencia de litiasis biliar del 0,13%.
FACTORES DE RIESGO
Contribuye al aumento de la prevalencia no solo disponer de mtodos diag-
nsticos mejores, sino tambin la mayor supervivencia de pacientes con pato-
logas graves, como son los grandes prematuros, sepsis, enterocolitis necrotizan-
te, ciruga mayor y los trasplantes. Todas estas situaciones requieren ayuno
prolongado y nutricin parenteral total, que son factores de riesgo para la for-
macin de clculos biliares. Las cefalosporinas de tercera generacin y la furo-
semida estn tambin asociadas a la formacin de barro biliar. La ceftriaxona
causa la aparicin de imgenes ecogrficas de litiasis biliar en los 7 primeros das
de su utilizacin, en un 10% de los pacientes; suele ser asintomtica y la litiasis
desaparece generalmente entre uno y tres meses despus.
Existe una serie de enfermedades que predisponen al desarrollo de litiasis
biliar; las ms frecuentes son las anemias hemolticas crnicas, obesidad, fibrosis
qustica y enfermedad de Crohn con afectacin ileal. Friesen, en una serie de 693
nios, encuentra que la etiologa se correlaciona con la edad, observando que
en los menores de un ao, el 37% de los clculos son idiopticos; factores de
riesgo como la nutricin parenteral y la ciruga se daban en un porcentaje del
29% y la sepsis en un 15%. En preescolares, las enfermedades hepatobiliares y
la ciruga fueron las causas ms frecuentes (28 y 21%), no encontrando etiolo-
ga en un 14%. En nios entre 6 y 11 aos, el 23% tenan enfermedad hemol-
tica, 8% obesidad, 5% ciruga y en un 4% eran idiopticos.
Las complicaciones de la litiasis son la infeccin, la emigracin del clculo
al coldoco, con obstruccin total o parcial del flujo biliar, la impactacin del cl-
culo en el cstico y en el esfnter de Oddi, produciendo pancreatitis.
TIPOS DE CLCULOS
Segn su composicin se clasifican en clculos de colesterol y pigmentarios.
Los primeros tienen en su composicin ms del 50% de colesterol y el resto
lo componen protenas, sales clcicas, mucina u otros materiales. Son radiolci-
41. Litiasis biliar
M.D. Acua Quirs, J. lvarez-Coca, M.D. Garca Novo
dos. Se producen en situaciones de hipersaturacin biliar de colesterol (hiperco-
lesterolemias), por disminucin de la sntesis de cidos biliares o por aumento de
prdidas a nivel intestinal (hepatopatas crnicas, reseccin ileal).
Los clculos pigmentarios estn formados por sales clcicas de bilirrubina no
conjugada. Pueden ser negros y duros si tienen menos del 10% de colesterol,
siendo en este caso radioopacos. Este tipo de clculos se produce en las enfer-
medades hemolticas. Otro tipo son los marrones, que son ms blandos y con-
tienen alrededor de un 30% de colesterol y el resto de sales de bilirrubinato
clcico. Se forman en situaciones de estasis biliar e infeccin dentro del sistema
biliar, especialmente por la accin de las bacterias Escherichia coli y Klebsiella spp,
que poseen glucuronidasa, que convierte la bilirrubina conjugada soluble en
no conjugada e insoluble. Este tipo de clculos puede ser radiolcidos depen-
diendo del contenido en colesterol.
Al contrario que en los adultos, el 75% de los clculos en los nios son de
pigmento. En la composicin de los clculos se encuentra carbonato clcico en
un 35%, hecho excepcional en las personas mayores.
DIAGNSTICO
Las manifestaciones clnicas del llamado clico biliar son dolor en hemiab-
domen superior derecho, irradiado a epigastrio o escpula, de caractersticas cli-
cas y a menudo desencadenado por comida grasa; los nios mayores rara vez lo
refieren, aunque s se observa en adolescentes. Los sntomas de litiasis biliar en
la infancia son inespecficos, con dolor abdominal crnico o molestias de tipo dis-
pptico, frecuentemente con vmitos asociados al dolor. La ictericia solamente
se observa en situaciones de obstruccin del coldoco. La existencia de fiebre
obliga a descartar colecistitis.
El mtodo diagnstico ms sensible y especfico es la ultrasonografa. Median-
te ella se puede detectar la presencia de barro biliar o la existencia de clculos
que se visualizan como objetos hiperecognicos, que dejan sombra acstica. Con
esta exploracin se puede determinar la localizacin y el tamao de los clcu-
los y el engrosamiento de la pared vesicular sugestivo de colecistitis. Esta tcni-
ca, fcil, no invasiva ni costosa, debe realizarse rutinariamente en pacientes con
patologas o factores de riesgo asociados a litiasis biliar.
La radiografa simple de abdomen permite identificar los clculos de alto con-
tenido en calcio. La colangiorresonancia es til para las situaciones de dilatacin
de la va biliar extraheptica en las que la ecografa no permita la exploracin del
extremo distal del coldoco. El funcionalismo de la vescula se puede determinar
mediante gammagrafa con tecnecio o con ecografa en ayunas y tras ingesta de
comida grasa para valorar el vaciamiento.
TRATAMIENTO
La litiasis del nio tiene peculiaridades diferentes a las del adulto y existe poca
literatura sobre los procedimientos teraputicos ms idneos. La decisin del tra-
tamiento debe hacerse teniendo en cuenta si hay o no sntomas, edad del pacien-
478 M.D. Acua Quirs y cols.
te, composicin, tamao y localizacin de los clculos, etiologa y existencia de
factores de riesgo asociados (Tabla I).
Desde un punto de vista prctico orientado al tratamiento se pueden clasi-
ficar las litiasis en silentes, que son las de hallazgo fortuito, sin sntomas, sin enfer-
medad del tracto biliar ni factores asociados de riesgo. Estos clculos silentes tie-
nen una evolucin benigna y no precisan tratamiento mdico ni quirrgico.
Las litiasis sintomticas implican dolor biliar, pero sin complicaciones. En adul-
tos se ha demostrado que son las que presentan mayor riesgo de desarrollar com-
plicaciones y nada hace pensar que los nios sean diferentes. El problema es que
en los nios, especialmente los pequeos, los sntomas son confusos y mal rela-
tados.
Las complicaciones de las litiasis son la colecistitis litisica, coledocolitiasis
por migracin del clculo, colangitis y pancreatitis por impactacin del clculo
en esfnter de Oddi. Todas estas situaciones, no exentas de mortalidad, suponen
una mayor morbilidad en la ciruga de urgencia con respecto a la programada;
por ello las litiasis sintomticas son subsidiarias de colecistectoma electiva, para
evitar las complicaciones.
Otro factor a tener en cuenta a la hora de decidir el tratamiento es la edad.
En los nios pequeos y lactantes existe tendencia a la resolucin espontnea del
clculo. A esta edad, si estn asintomticos y sin coledocolitiasis, se impone la
actitud expectante con controles clnicos y ecogrficos cada 3-6 meses. En caso
de persistir los clculos deber mantenerse la vigilancia peridica procediendo a
la ciruga electiva si se hacen sintomticos.
Tratamiento mdico
El tipo de clculo influye en el tratamiento. El barro biliar y la litiasis de cl-
culos de colesterol (radiolcidos) son susceptibles de disolverse con la adminis-
tracin de cidos biliares.
Puede emplearse el cido ursodesoxiclico (AUDC) y el quenodesoxiclico.
La dosis de AUDC es de 15 a 20 mg/kg/da y la del quenodesoxiclico de 10
mg/kg/da. El AUDC se usa preferentemente por su mayor rapidez y eficacia en
su actuacin, su buena tolerancia y sus menores efectos secundarios, salvo la dia-
rrea, que puede aparecer en un porcentaje inferior al 7%.
Litiasis biliar 479
TABLA I. Tipos de tratamiento. Indicaciones
Tratamiento mdico Tratamiento quirrgico
Asintomticos/oligosintomticos Sintomticos
Lactantes y preescolares Nios mayores
Clculos pequeos Clculos grandes
Clculos nicos o escasos Clculos numerosos
Clculos blandos (colesterol) Clculos duros
Factores de riesgo asociados
La duracin del tratamiento depende de la evolucin. Si en 6 meses no hay
respuesta debe suspenderse. Tambin se procede a la retirada de la medicacin
si no se han disuelto definitivamente en dos aos. Se considera xito del trata-
miento la desaparicin de los clculos en dos ecografas separadas en un inter-
valo de al menos un mes. Con una seleccin del paciente adecuada la terapia de
disolucin con cidos biliares puede alcanzar hasta un 60% de eficacia en clcu-
los pequeos. No obstante, el riesgo de recurrencia al suspender el tratamiento
es del 10% al ao y la mayora recidivan a los 3 aos, especialmente si persis-
ten los factores de riesgo.
Litotricia
Utiliza ondas de choque que desintegran los clculos. Los mejores resultados
se obtienen en los clculos radiolcidos y nicos, de tamao entre 20 y 30 mm, en
pacientes sintomticos, siempre que tengan la vescula funcionante y cstico paten-
te. Habitualmente se asocia a terapia con AUDC, antes y despus de la litotricia.
La tcnica tiene pocos efectos secundarios (3-5%), a veces derivados de la
misma y otras de la eliminacin del clculo fraccionado, como colecistitis, pan-
creatitis y colestasis. Presenta una tasa de recurrencias en torno al 9% durante el
primer ao. Su uso no est recomendado en nios. En pediatra debe plantear-
se para casos muy concretos, como pueden ser pacientes sintomticos con cl-
culo nico, radiotransparente y con enfermedad de base grave que contraindi-
que la colecistectoma.
El tratamiento definitivo de la litiasis consiste en la colecistectoma. Actual-
mente la colecistectoma laparoscpica permite la resolucin definitiva de la litia-
sis mediante ciruga mnimamente invasiva, sin los inconvenientes y con compli-
caciones menores que la ciruga tradicional. Es una intervencin fcil en cirujanos
entrenados en tcnicas laparoscpicas. En el nio se realiza con solo tres trca-
res de 4 mm que apenas destruyen el msculo de la pared intestinal. El postope-
ratorio es muy corto y en 24 horas el nio puede integrarse a su entorno fami-
liar. El ndice de complicaciones es muy bajo en manos expertas.
Adems, la laparoscopia permite solucionar otras patologas concomitantes
como la hernia inguinal o realizar una esplenectoma en situaciones de hiperes-
plenismo, asociacin frecuente en los pacientes con enfermedades hemolticas.
Las indicaciones correctas de colecistectoma seran:
1. Pacientes de cualquier edad con sintomatologa clara de colecistitis por litia-
sis, consistente en ictericia, fiebre y dolor en hipocondrio derecho. La ten-
dencia actual es a realizar la colecistectoma precozmente, en la primera
semana, sin esperar a que transcurran 6 semanas como se recomendaba
anteriormente. El tratamiento de las colecistitis moderadas o graves incluye
el empleo de antibiticos, principalmente una cefalosporina de 3 genera-
cin, junto con metronidazol, reservando el meropenem para los casos
con mala evolucin.
2. Nios mayores de 4-5 aos con sintomatologa ms larvada, como dolor
abdominal crnico, si presentan clculos radioopacos o si existen factores de
riesgo asociados, especialmente enfermedades hemolticas, en las que el ries-
go de litiasis y de complicaciones se incrementa con la edad. No se reco-
mienda la ciruga en nios menores de 4 aos asintomticos o con sntomas
inespecficos (Fig. 1).
RESUMEN
Existe un aumento de la prevalencia de litiasis biliar en nios, debido a un
mejor diagnstico por la ecografa y mayor supervivencia de los pacientes con
patologas graves de base. Los factores de riesgo en la infancia son fundamen-
talmente el ayuno prolongado y la nutricin parenteral. Otras situaciones pato-
lgicas que predisponen a la formacin de clculos son: ciruga mayor, carda-
ca o abdominal, prematuridad, colestasis crnicas, sepsis, trasplantes de rganos,
enfermedades hemolticas, fibrosis qustica y enfermedad de Crohn con afecta-
cin ileal. En muchas ocasiones, sobre todo en la primera infancia, la litiasis es
idioptica. La composicin de los clculos es diferente a la de los adultos, predo-
minando los pigmentarios y con sales clcicas. En el nio pequeo no se obser-
van los sntomas tpicos de clico biliar, siendo ms habituales el dolor abdomi-
nal crnico, a menudo con vmitos asociados al dolor, o dolores de tipo dispptico.
Las litiasis asintomticas sin factores de riesgo, que se descubren como hallaz-
go casual, no requieren tratamiento mdico ni quirrgico y en ellas se puede
Litiasis biliar 481
Litiasis biliar. Tratamiento
0-12 meses Nios
Asintomtico Sintomtico Con factores riesgo Sin factores riesgo
Observacin
3-6 meses
Asintomtico Sintomtico Asintomtico
Resolucin
espontnea
Persistente
calcificada
Ciruga
electiva
Observacin
Observacin? Colecistectoma
Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la litiasis biliar. Las vas lneas discontinuas requieren
valoracin individual. (Modificado de Jaward J. World J Surg 1998).
adoptar una actitud expectante con controles peridicos. Los nios pequeos
menores de 4-5 aos, asintomticos u oligosintomticos con clculos peque-
os y radiolcidos deben tratarse con AUDC. Los nios sintomticos son subsi-
diarios de colecistectoma programada para evitar complicaciones, al igual que
los nios mayores con clculos duros y factores de riesgo, aunque presenten esca-
sa sintomatologa. La tcnica de eleccin es la colecistectoma laparoscpica. Las
complicaciones requieren colecistectoma, en el caso de colecistitis, o extraccin
del clculo por colangiopancreatografa retrgrada endoscpica o radiologa
intervencionista, en el caso de pancreatitis.
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comparando los riesgos y beneficios de la colecistectoma laparoscpica temprana (menos
de siete das del inicio de los sntomas) versus la colecistectoma laparoscpica tarda (ms
de seis semanas despus del ingreso). Un 17,5% de los pacientes del grupo de tratamien-
to tardo precis colecistectoma de urgencia debido a colecistitis no resuelta o recurrente.
La estancia hospitalaria total del grupo de tratamiento temprano fue menor, y no se obser-
varon diferencias significativas en la morbilidad entre ambos grupos, incluyendo la inciden-
cia de infecciones ocasionadas por la ciruga. Se concluye que la colecistectoma tempra-
na durante la colecistitis aguda parece segura y acorta la estancia hospitalaria.
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Se trata de una excelente revisin, con amplia bibliografa de la litiasis biliar en los nios,
dentro de un captulo dedicado a la patologa vesicular. Seala las diferencias con respec-
to a los adultos en la composicin de los clculos y los factores de riesgo. Establece pau-
tas de tratamiento y seala las diversas opciones del tratamiento mdico y quirrgico, sobre
la base de los estudios multicntricos de los grupos de trabajo para la litiasis de adultos y
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Describe la experiencia acumulada de las 100 primeras colecistectomas laparoscpicas
peditricas: indicaciones de esta tcnica, tiempo de duracin de la intervencin y compli-
caciones asociadas, tanto de la ciruga electiva como de la urgente. Concluyen que es
una tcnica segura. No se pronuncian acerca de la realizacin de la colangiografa ruti-
naria.
Lobe TE. Cholelithiasis and cholecystitis in children. Semin Pediatr Surg 2000; 9:
170-6.
Schirmer WJ, Grisoni ER, Gauderer MW. The spectrum of cholelithiasis in the first year
of life. J Pediatr Surg 1989; 24: 1064-7.
Se describen 12 pacientes diagnosticados de litiasis antes del primer ao de vida. El diag-
nstico ms precoz se realiz intratero. Las asociaciones ms frecuentes encontradas fue-
ron prematuridad en 7, enterocolitis necrotizante en 3 e intestino corto por reseccin intes-
tinal en 2. El factor de riesgo ms frecuente de litiasis fue la nutricin parenteral, que recibieron
8 de los 12 nios. Un tercio de los pacientes elimin espontneamente los clculos. Dos
pacientes presentaron clico biliar en los 2 primeros aos y fueron colecistectomizados, los
restantes permanecieron asintomticos por un perodo de seguimiento de 2 a 6 aos.
Schoenfield LJ, Berci G, Carnovale RL, Casarella W, Caslowitz P, Chumley D, et al. The
effect of ursodiol on the efficacy and safety of extracorporeal shock-wave lithotripsy of
gallstones. The Dornier National Biliary Lithotripsy Study. N Eng J Med 1990; 323:
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troenterol Nutr 2000; 31: 411-7.
Estudio retrospectivo de 28 nios con litiasis biliar y 65 con barro biliar. Encuentran litia-
sis idiopticas en el 23% y asociacin a enfermedad hemoltica en el 39%. Los factores de
riesgo para la litiasis variaron con la edad al igual que la sintomatologa clnica. En el grupo
de pacientes con barro biliar encuentran asociacin con la nutricin parenteral, la duracin
de la misma y la administracin de antibiticos. El barro biliar se form y desapareci en
pocos das. En el grupo de litiasis las complicaciones ocurrieron en un 14% de los pacien-
tes del grupo sintomtico. Para los autores, el barro biliar es un proceso dinmico que no
predispone a litiasis.
Litiasis biliar 483
INTRODUCCIN
El trmino colestasis define la presencia de una alteracin en el flujo biliar.
Se caracteriza por la retencin de bilirrubina, cidos biliares y otros componen-
tes de la bilis.
Los recin nacidos y lactantes sanos presentan una alteracin de flujo biliar fisio-
lgica hasta que se completa la maduracin anatmica y funcional del hgado en
la vida postnatal. Esa inmadurez justifica que las enfermedades hepticas que
inciden a esa edad desencadenen ictericia como principal manifestacin clnica y
que patologas extrahepticas de suficiente gravedad (shock, cardiopata, sepsis,
etc.) puedan ir acompaadas de una colestasis en el recin nacido o lactante.
El trmino colestasis del lactante se refiere a un sndrome clnico comn de
ictericia e hipocolia que motiva la consulta mdica y en el que debe investigar-
se la hepatopata causal. El diagnstico diferencial de las diferentes entidades
puede ser difcil, ya que a menudo se solapan los rasgos clnicos, bioqumicos e
histolgicos.
Aunque no puede generalizarse, debido a la diversidad de causas de enfer-
medad colesttica en el nio, algunas de ellas susceptibles de un tratamiento efi-
caz, debe considerarse que no son procesos benignos, ya que la mayora ocasio-
nan disfuncin heptica crnica, con alteracin de la calidad de vida o necesidad
de trasplante heptico.
DEFINICIN
Sndrome de disfuncin heptica con alteraciones en el flujo biliar, definido
analticamente por elevacin de cidos biliares sricos y de bilirrubina directa
(> 2 mg/dl) en sangre.
PRESENTACIN CLNICA
Cuadro de ictericia con decoloracin parcial (hipocolia) o total (acolia) de las
deposiciones y coluria. Bioqumicamente el rasgo diferencial es la hiperbilirrubi-
nemia directa o conjugada (bilirrubina directa mayor de 2 mg/dl o mayor del
20% de la cifra de bilirrubina total), junto con la elevacin de los cidos biliares
en suero. Debe descartarse una colestasis, mediante determinacin de la cifra de
bilirrubina directa, en todo recin nacido con ictericia prolongada (ms de 15
das).
En la mayora de las ocasiones son entidades que debutan en el perodo neo-
natal o durante el primer ao de vida, bien por tener algunas de estas causas
un trasfondo gentico o por cierta predisposicin (inmadurez heptica anat-
mica y funcional).
42. Colestasis en el lactante
E. Frauca Remacha, G. Muoz Bartolo
INCIDENCIA
La incidencia estimada de colestasis neonatal es de 1/5.000 recin nacidos.
La causa ms frecuente en nios con patologa neonatal importante (prematuri-
dad, etc.) sera la inmadurez heptica asociada a diferentes noxas (cardiopata,
infeccin, ciruga, nutricin parenteral, etc.). En el recin nacido o en el lactan-
te sin patologa neonatal las causas ms frecuentes son, de mayor a menor fre-
cuencia: atresia biliar extraheptica, dficit de 1-antitripsina, sndrome de Ala-
gille y colestasis intraheptica familiar progresiva (CIFP).
CLASIFICACIN ETIOLGICA
Debido a la ya referida predisposicin del recin nacido y lactante para
desarrollar una colestasis, son muchas las posible entidades clnicas que la pue-
den producir (Tabla I).
Inmadurez heptica asociada a noxa exgena o endgena
Causas predisponentes:
Situaciones graves con hipoxia y/o hipoperfusin heptica (cardiopata, shock,
etc.).
Infecciones bacterianas (sepsis, infeccin del tracto urinario) por accin direc-
ta de toxinas bacterianas (Escherichia coli) sobre el canalculo biliar o afecta-
cin directa sobre el hgado o la va biliar (colecistitis, hidrops vesicular, etc.).
Txicos (fundamentalmente la nutricin parenteral total).
Obstruccin biliar (litiasis o bilis espesa) por ciruga digestiva, frmacos
(furosemida, ceftriaxona), hemolisis, ayuno prolongado.
Alteraciones hormonales: panhipopituitarismo, hipotiroidismo.
Cromosomopatas: trisomas 18, 21 y 22.
Infeccin connatal (TORCH, Lysteria, parvovirus B19) o infeccin neonatal
(herpes simple, citomegalovirus, adenovirus, ECHO, Coxsackie, etc.).
Perforacin espontnea de la va biliar.
Malformacin de la va biliar (quiste de coldoco).
Virus de la hepatitis B (se ha descrito la hepatitis colesttica a partir de los 45
das de vida en hijos de madres con hepatitis crnica por virus B y antiHBe
positivo) o virus de hepatitis A (raro).
Habitualmente existe una relacin entre la gravedad de la patologa asocia-
da y el grado de disfuncin heptica y en general esta disfuncin tiene un buen
pronstico. Al cuadro de colestasis se aaden el resto de sntomas y signos cl-
nicos propios de las diferentes etiologas. El tratamiento de esta colestasis secun-
daria es el de la causa que la desencadena, junto al tratamiento general de las
colestasis (Tabla II).
Hepatopatas por trastorno intrnseco (idioptico o gentico)
Atresia biliar extraheptica
Es un proceso inflamatorio que cursa con fibrosis y obliteracin progresiva
de la va biliar extraheptica, as como con lesin del parnquima heptico y de
486 E. Frauca Remacha, G. Muoz Bartolo
Colestasis en el lactante 487
TABLA I. Causas de colestasis neonatal
1. Inmadurez heptica (nacimiento pretrmino)
2. Secundarias a afectaciones graves neonatales acompaadas de hipoxia o hipoperfu-
sin
3. Secundarias a infecciones bacterianas (sepsis, urinaria) por accin directa colesttica
de toxinas bacterianas (ms en gramnegativos) o por comprometer la infeccin direc-
tamente el hgado y/o la va biliar (hidrops vesicular, colecistitis)
4. Secundaria a txicos, principalmente nutricin parenteral
5. Secundaria a obstruccin biliar debida a bilis espesa-litiasis (nutricin parenteral, ciru-
ga digestiva, furosemida, ceftriaxona, hemolisis por isoinmunizacin u otra causa, fibro-
sis qustica, dieta absoluta prolongada)
6. Secundaria a mal funcionamiento hepatocelular por falta de hormonas (tiroidea, de
crecimiento, cortisol)
7. Cromosomopatas: trisoma 21, 18 y 22
8. Malformaciones de va biliar: quistes de coldoco
9. Perforacin espontnea de va biliar
10. Hepatitis neonatal por infeccin congnita: TORCH, parvovirus B19, tuberculosis, Lis-
teria
11. Hepatopata por infeccin viral postnatal
Coxsackie, Echo, Adenovirus, varicela, citomegalovirus, herpes simple 1 y 2, herpes
humano 6
Los virus clsicos de hepatitis no son causa de colestasis, salvo fallo heptico por VHB:
hepatitis B (> 45 das de edad), hepatitis C (disfuncin, pero no colestasis), hepatitis A
12. Hepatopata por trastorno intrnseco (idioptico, gentico)
Atresia biliar extraheptica: idioptica
Sndrome de Alagille: escasez ductal por mutacin JAG1 (cromosoma 20)
Colestasis intraheptica familiar progresiva (CIFP)
- CIFP1: defecto de ATPasa tipo P: alteracin en el trasporte aminofosfolpidos
(mutacin crosomosoma 18q21-22)
- CIFP2: defecto SGPG: alteracin en el transporte de cidos biliares (mutacin cro-
mosoma 2q24)
- CIFP3: defecto MDR3: alteracin en el transporte de fosfatidilcolina (mutacin
cromosoma 7q21)
Error innato del metabolismo de cido biliar: ausencia de sntesis de cido biliar pri-
mario:
- Deficiencia de 3--hidroxi--5C27-esteroide dehidrogenasa/isomerasa
- Deficiencia de -4-3-oxosteroide 5--reductasa
- Deficiencia de la enzima clivadora de 24,25 dihidroxicolanoico
Sndrome de hepatitis neonatal idioptica
Sndrome de escasez ductal no sindrmica
Otras colestasis: sndrome de Zellweger (ausencia de peroxisomas), sndrome Aage-
naes (colestasis noruega con linfedema), colestasis de grupos tnicos definidos (indios
americanos, esquimales)
Deficiencia de 1-antitripsina
Fibrosis qustica
Enfermedad de Niemann Pick (colestasis neonatal en tipos A y C)
Otras enfermedades metablicas o idiopticas (la colestasis no es el sntoma gua
principal, sino fallo heptico): tirosinemia, galactosemia, intolerancia hereditaria a
fructosa, hemocromatosis neonatal, enfermedad de Wolman, linfohistiocitosis hemo-
fagoctica
la va biliar intraheptica. En su evolucin natural conduce a cirrosis precoz y oca-
siona el fallecimiento antes de los tres aos de vida. Es la causa ms habitual de
colestasis crnica en la infancia y la indicacin ms frecuente de trasplante hep-
tico en nios. El diagnstico precoz seguido de tratamiento quirrgico en las pri-
meras semanas de vida mejora sustancialmente el pronstico de la enfermedad.
Incidencia
La incidencia en Europa es de 1/18.000 recin nacidos vivos.
Etiologa
Etiologa desconocida. No hereditaria. Reconocidos dos fenotipos clnicos,
la forma embrionaria o sindrmica (10-20%) que asocia anomalas (poliesplenia,
situs inversus, malrotacin intestinal, porta preduodenal, anomalas cardiolgicas
y vasculares) y la forma perinatal o adquirida (80-90%) con dos mecanismos
patognicos diferentes. En la embrionaria, se sugiere una alteracin en la morfo-
gnesis de la va biliar causada por anomalas en diferentes genes. En la perina-
tal, la agresin al epitelio biliar por un insulto perinatal (viral o no) desencadena-
ra una respuesta inmune con desarrollo progresivo de inflamacin y de fibrosis
de la va biliar extraheptica, del parnquima heptico y de la va intraheptica.
Cuadro clnico
Cuadro clnico caracterstico, con recin nacido a trmino de peso y aspec-
to normales que desarrolla ictericia con hipoacolia de inicio entre las 2 y 6 sema-
nas de vida, con hepatomegalia firme y posterior esplenomegalia y buen estado
general. Suele existir una fase inicial en la que las deposiciones todava tienen
color antes de la obliteracin completa de la va biliar. En la evolucin espont-
nea, a partir de los 2-3 meses, van apareciendo signos de hipertensin portal
TABLA II. Tratamiento de la colestasis
Tratamiento si lo hubiera de la enfermedad hepatobiliar subyacente
Tratamiento del sndrome colestsico
Favorecedores del flujo biliar
- Fenobarbital 5 mg/kg/da oral repartido en 3 dosis
- Ursodeoxiclico 10-20 mg/kg/da oral repartido en 3 dosis
- Resincolestiramina (si prurito intenso) 0,25-0,5 g/kg/da en 2 dosis
Soporte nutricional
Vitaminas liposolubles (control mediante niveles sricos)
- Vitamina K: 5-10 mg oral o intravenoso, 2-3 veces por semana
- Vitamina E: 75-100 mg/da oral o 0,2-0,5 mg/kg/da parenteral
- Vitamina D
3
: 1.200-5.000 UI/da
- Vitamina A: 5.000-10.000 UI/da oral
Vitaminas hidrosolubles 1-2 veces las recomendaciones para la edad
Dieta hipercalrica, normo o hipoproteica (segn gravedad de la hepatopata) e hipograsa
como esplenomegalia y circulacin colateral visible. Progresivamente se va dete-
riorando el estado del nio a medida que se desarrolla una cirrosis e insuficien-
cia heptica. La supervivencia es inferior a los tres aos. El estado nutricional tam-
bin se ve muy afectado.
Datos de laboratorio
Presentan un patrn de colestasis con aumento de bilirrubina directa, GGT
habitualmente superior a 300 UI/L y aumento de la fosfatasa alcalina. Habitual-
mente se acompaa de ligera elevacin de transaminasas (ALT/AST) como dato
de necrosis celular. No se asocian datos de fallo heptico.
Diagnstico
Debe ser siempre considerado ante cuadro clnico sugestivo de acolia con
hepatomegalia en recin nacido o en el lactante pequeo con ictericia. Apoyan
su diagnstico la ausencia de excrecin intestinal en gammagrafa heptica pre-
via administracin de fenobarbital (5 mg/kg/da durante 3 das) y hallazgos com-
patibles en la biopsia heptica (colestasis, proliferacin ductal y fibrosis portal)
y lo confirma una laparotoma exploradora con visin directa de la va biliar y
realizacin intraoperatoria de colangiografa. Por este motivo debe realizarse dicha
intervencin en todo recin nacido con acolia mantenida en el que no se confir-
me claramente otra posible etiologa.
Tratamiento
El tratamiento de la atresia biliar es quirrgico con derivacin del flujo biliar
mediante portoenterostoma (tcnica Kasai) entre el inicio de la va biliar intra-
heptica permeable y un asa de yeyuno (en Y de Roux intestinal para restable-
cer la continuidad intestinal y disminuir la posibilidad de reflujo del contenido
intestinal a la va biliar).
La complicacin ms frecuente es la aparicin de colangitis aguda bacte-
riana; por ello, se recomienda en el postoperatorio inmediato la antibioterapia
parenteral, que suele ser sustituida posteriormente por antibiticos orales duran-
te el primer ao de vida. Algunos nios con episodios repetidos de colangitis
requieren una pauta de profilaxis antibitica mantenida. No existe consenso sobre
la utilidad en el empleo de corticoides. El tratamiento mdico de sostn y el apoyo
nutricional es comn al resto de patologas que cursan con colestasis crnica. Se
basa en la utilizacin de frmacos favorecedores del flujo biliar (fenobarbital, cido
ursodeoxiclico), vitaminas liposolubles, extractos pancreticos, as como en la
prevencin y tratamiento de las infecciones intercurrentes y las complicaciones
derivadas de la afectacin de la funcin heptica (Tabla II).
Pronstico
Son prioritarios el diagnstico y tratamiento precoces (antes del mes y medio
o dos meses de vida de cara a obtener el restablecimiento del flujo biliar). Sin
ciruga la mortalidad estimada es del 100% antes de los 3 aos de vida por
evolucin a cirrosis con insuficiencia heptica e hipertensin portal. Tras la ciru-
ga un 30% no restablecer el flujo biliar y otro 30% lo har de forma parcial,
precisando ambos grupos un trasplante heptico en los meses siguientes. Se esti-
ma que, a su vez, del 40% restante en los que se restablece flujo biliar, un 70%
precisar un trasplante a largo plazo por evolucin cirrgena.
Factores pronsticos
Edad de la ciruga. Es el factor pronstico ms importante. La ciruga reali-
zada antes de las 8 semanas de vida se correlaciona con tasas de hasta un 70%
de restablecimiento de flujo biliar frente a un 30% en los nios operados entre
las 8 y 12 semanas de vida. A partir de los tres meses de vida los resultados son
desalentadores, sin que se consiga restablecer el flujo biliar y con dao hepti-
co progresivo.
Restablecimiento del flujo biliar tras la ciruga. El descenso de ictericia con
heces coloreadas o la desaparicin de la ictericia son los factores que ms fiable-
mente se relacionan con un mejor pronstico a medio y largo plazo.
El factor modificable que mayor influencia presenta en el pronstico es la
experiencia del centro quirrgico, mejores resultados descritos tras la centraliza-
cin de casos.
La forma anatmica completa de atresia y la forma sindrmica (con asocia-
cin de malformaciones esplnicas) se asocian a peor pronstico.
Histologa. La presencia de cirrosis y la escasez o ausencia ductal a nivel del hilio
heptico son factores pronstico desfavorables. El dimetro de los conductos bilia-
res en la porta hepatis < 150 conlleva peor pronstico (controvertido).
Sindrome de Alagille (escasez ductal interlobular sindrmica)
Sndrome caracterizado por la asociacin de un cuadro de colestasis con esca-
sez de conductos biliares intrahepticos, alteraciones cardacas (la ms frecuen-
te de ellas es una estenosis perifrica de la arteria pulmonar), alteraciones verte-
brales (vrtebras en mariposa), oculares (embriotoxon posterior) y facies peculiar
con hipertelorismo, abombamiento frontal y mentn prominente. Menos fre-
cuentemente presentan alteraciones renales (quistes, hipoplasia, etc.), en odo
interno, dentarias o de la capacidad intelectual.
Epidemiologa
Patrn de herencia autosmico dominante al menos en el 40-50% de los
casos, pero con una gran variabilidad en su expresin clnica. En el resto de los
pacientes, al no tener ningn antecedente familiar, se considera debido a muta-
ciones de novo. Es muy frecuente la repeticin del sndrome de Alagille en los her-
manos de un nio afecto, aunque difieran en la gravedad.
Etiopatogenia
Se ha localizado el defecto gentico en dos genes diferentes. En la mayora
de los casos (alrededor del 90%) se han identificado mutaciones en el gen JAG 1,
situado en el brazo corto del cromosoma 20 (20p12) . Recientemente se han iden-
tificado en una minora (< 1%) de pacientes afectos del sndrome, dos mutacio-
nes en el gen NOTCH 2 (receptor de la seal notch) en cromosoma 1 (p13-p11)
, sin que presenten diferencias fenotpicas respecto a los afectos de mutaciones
en el JAG 1.
No se ha podido demostrar una asociacin entre las alteraciones en el geno-
tipo y las manifestaciones fenotpicas del sndrome.
Clnica
La colestasis de inicio neonatal o en el lactante pequeo cursa en un 80% de
los casos con ictericia, coluria, hipocolia, hepatomegalia y retraso en el desarro-
llo, con aparicin posterior de prurito intenso y xantomas. En otros pacientes los
sntomas de hepatopata aparecen pasado el perodo de lactante, generalmente
con prurito leve o moderado y subictericia fluctuante. Estas formas menos gra-
ves de afectacin heptica pueden detectarse tras consultar por la afectacin de
otros rganos.
Analtica
Hiperbilirrubinemia y elevacin de cidos biliares sricos, hipercolesterole-
mia y elevacin de GGT y transaminasas (moderada). Con suplementos de vita-
mina K la coagulacin es normal.
En ausencia de tratamiento, la intensa colestasis da lugar a raquitismo, frac-
turas de repeticin, retinopata pigmentaria, arreflexia, estrabismo, malnutricin
grave y sangrado por deficiencia de vitamina K. Aun con el tratamiento mdico
de la colestasis el crecimiento en talla es inferior al normal, son frecuentes la osteo-
porosis, las fracturas patolgicas y los signos menores de deficiencia de vitami-
na E.
Diagnstico
El diagnstico de certeza se realiza cuando el paciente tiene al menos tres de
los siguientes rasgos: escasez de conductos biliares interlobulares en la biopsia
heptica (pueden no ser aun evidente en el lactante pequeo), estenosis peri-
fricas de arteria pulmonar, embriotoxon posterior, vrtebras en mariposa, facies
peculiar o antecedente familiar. Empieza a estar disponible la posibilidad de diag-
nstico gentico bien mediante secuenciacin completa del gen JAG1 o bsque-
da dirigida de la mutacin familiar si esta es conocida o bien mediante tcnicas
ms sencillas de citogentica molecular, como hibridacin in situ, aunque solo
son eficaces en solamente el 7% de casos con deleciones completas de dicho
gen.
Tratamiento
No tiene tratamiento especfico. El tratamiento con fenobarbital, resincoles-
teramina, cido ursodeoxiclico y vitaminas mejora la evolucin espontnea de
la enfermedad disminuyendo la intensidad de los sntomas (Tabla II). Estn des-
critos casos con mejora parcial de los sntomas mediante la derivacin parcial,
externa de la bilis.
En un pequeo porcentaje de nios afectos de sndrome de Alagille existe
acolia refractaria al fenobarbital y se comprueba mediante laparotoma la exis-
tencia de atresia de la va biliar extraheptica. La enfermedad, a pesar de realizar
una portoenteroanastomosis, tiene una evolucin diferente a la atresia biliar extra-
heptica. Segn la experiencia de algunos autores, la mayora de los nios con
colestasis intraheptica sindrmica asociada a atresia biliar intervenida precisa-
rn un trasplante heptico precoz.
Pronstico
Hasta un 50% de los nios tienen una colestasis grave que precisa la realiza-
cin de trasplante antes de la edad adulta y en un tercio de ellos se aaden sig-
nos de hipertensin portal o insuficiencia hepatocelular.
El pronstico vital por la hepatopata es mejor en los casos de inicio tardo
y en los pacientes cuya hepatopata fue detectada dentro de un estudio sistem-
tico de los familiares. A lo largo de la adolescencia pueden remitir el prurito y la
hiperlipemia. No obstante, aproximadamente en un 15% ser necesario un tras-
plante heptico.
Colestasis intraheptica familiar progresiva (CIFP)
El trmino CIFP engloba una serie de enfermedades en las que mutaciones
de novo o heredadas (herencia autosmica recesiva) en los genes de los sistemas
de transporte de la membrana canalicular de los hepatocitos determinan una
alteracin en la formacin de bilis, que condiciona cuadros de colestasis crni-
ca con prurito como rasgo clnico dominante. Generalmente, debutan a eda-
des tempranas y conllevan mal pronstico.
Incidencia
Representa entre un 10-15% de las causas de colestasis y aproximadamen-
te un 10% de las indicaciones de trasplante heptico en la infancia. Especial inci-
dencia en determinados grupos tnicos. En la mitad de los casos existe antece-
dente familiar o consanguinidad.
Etiopatogenia
Se han identificado varios subtipos, clsicamente se agrupan segn cifra nor-
mal o elevada de GGT, CIFP con GGT normal (CIFP 1 y 2), con GGT elevada
(CIFP3):
CIFP 1: mutaciones en el gen ATP8B1, localizado en cromosoma 18, ocasio-
na un defecto de la protena FIC1 (translocadora de aminofosfolpidos). El
gen tiene expresin heptica y extraheptica (fundamentalmente en intes-
tino, pncreas, rin). Mecanismo patognico complejo no bien definido
todava, parece existir una alteracin en los mecanismos de regulacin de
sntesis y transporte de sales biliares a nivel hepatocitario e intestinal. Feno-
tpicamente abarca un espectro comprendido entre la colestasis benigna
recurrente y las formas ms graves de enfermedad. Pertenecen a este sub-
tipo los pacientes originariamente identificados como enfermedad de Byler.
CIFP 2: defecto en la bomba exportadora de sales biliares (BSEP), el ac-
mulo de sales biliares es responsable del cuadro. Mutaciones en el gen ABCB11
localizado en cromosoma 2, expresin slo hepatocitaria.
CIFP 3: defecto en el transportador de fosfolpidos (MDR3) por mutaciones
en el gen MDR 3 localizado en cromosoma 7, expresin solo hepatocitaria.
La falta de fosfolpidos en la bilis le confiere litogenicidad y toxicidad para el
epitelio biliar. Espectro clnico amplio, colelitiasis precoz, colestasis gestacio-
nal, cirrosis biliar en jvenes y colestasis neonatal.
Cuadro clnico
Las CIFP 1 y 2, debutan como colestasis neonatal o en el perodo de lac-
tante, desarrollo de prurito intenso en los primeros meses de vida discordante
con el grado de ictericia. La ictericia puede cursar en brotes. Hepatomegalia gran-
de y firme y esplenomegalia poco marcada. Deterioro nutricional y retraso de
talla llamativos. En la CIFP 1 existen manifestaciones extrahepticas como dia-
rrea precoz crnica, pancreatitis y retraso de crecimiento marcado; evolucio-
nan a cirrosis en 1 dcada. En la CIFP 2 no hay manifestaciones extrahepti-
cas, es frecuente la aparicin de litiasis biliar; evolucin ms grave que la CIFP 1
con desarrollo precoz de insuficiencia heptica (en los primeros 3 aos).
La presentacin como colestasis neonatal de la CIFP 3 es superponible a la
atresia biliar extraheptica, con ictericia y acolia, lo que motiva la realizacin de
laparotoma exploradora en un gran nmero de pacientes; evolucin con pru-
rito menos intenso que en CIFP con GGT normal y con desarrollo precoz de hiper-
tensin portal.
Analtica. Histologa
Analtica con hiperbilirrubinemia, GGT y colesterol normales (CIFP 1 y 2) o ele-
vados (CIFP 3). Biopsia heptica inespecfica con colestasis canalicular, la ductopenia
es frecuente en la CIFP 1 y la transformacin gigantocelular en la CIFP 2. La biopsia
en la CIFP 3 es semejante a la de la atresia, con proliferacin ductal y fibrosis.
Diagnstico
Se han producido grandes avances en el diagnstico de estas enfermedades,
con el desarrollo de tcnicas de inmunohistoqumica en tejido heptico y de an-
lisis de mutaciones. El diagnstico preciso debera basarse en la identificacin de
mutaciones en los respectivos genes, pero en la prctica clnica este mtodo es
caro y laborioso. La ausencia de expresin de BSEP en tejido heptico por tc-
nicas de inmunohistoqumica confirma el diagnstico de CIFP 2; en el caso de
CIFP 3, la inmunohistoqumica permite identificar a ms de la mitad de los pacien-
tes, que no expresan MDR3, pero su expresin normal no descarta la enferme-
dad (protenas no funcionales). En estos ltimos pacientes y en los pacientes con
CIFP 1 el diagnstico se debe hacer mediante anlisis gentico de mutaciones.
Aunque la consanguinidad o el antecedente familiar permiten la sospecha diag-
nstica, casi la mitad de los nios son casos espordicos.
Tratamiento
El tratamiento mdico es el habitual de la colestasis. En los pacientes con
CIFP tipo 1 el trasplante heptico se indica por mala calidad de vida (prurito) y
cirrosis, pero el curso postrasplante es complicado, con ausencia de catch-up de
crecimiento, diarrea crnica y esteatosis del injerto; recientemente se ha descri-
to que hasta el 50% de estos pacientes podran beneficiarse de la derivacin biliar
parcial mediante anastomosis de asa yeyunal de vescula biliar al exterior. En el
caso de CIFP 2, la indicacin de trasplante es por insuficiencia heptica; se han
descrito tambin buenos resultados con la derivacin biliar externa. Hasta un
30% de los pacientes con CIFP 3 responden a dosis elevadas de cido ursodeo-
xiclico (30 mg/kg/da), los pacientes con mutaciones graves no tienen respues-
ta y el trasplante heptico es el tratamiento indicado.
Dficit de alfa1-antitripsina
Incidencia
Afecta a 1:2.000 recin nacidos vivos, de los cuales entre un 10-20% desa-
rrollar una hepatopata de grado variable durante la infancia.
Etiopatogenia
Una mutacin en el cromosoma 14 condiciona la produccin de una a1-anti-
tripsina anmala con acmulo intrahepatocitario como posible mecanismo pato-
gnico. Existen varios fenotipos; el PiZZ es el que se asocia con ms frecuencia
al dficit marcado y a la enfermedad.
Clnica
En el 50% de los casos debuta la hepatopata como una colestasis en los pri-
meros meses de vida con hipocolia e incluso acolia y sin coagulopata. Es frecuen-
te el antecedente de bajo peso al nacimiento.
Diagnstico
Diagnstico de sospecha con cifra baja de a1-antitripsina en sangre (menor
de 100 mg/dl) y confirmacin mediante determinacin de fenotipo compati-
ble (PiZZ) por electroforesis y demostracin por inmunohistoqumica de acmu-
lo de a1-antitripsina en tejido heptico.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico. Evolucin con desaparicin de la ictericia
en la mayora de los casos de debut colesttico, aunque un 60-70% de ellos pre-
cisar trasplante heptico antes de los 15 aos.
Enfermedades metablicas
Diferentes metabolopatas pueden producir una colestasis de inicio precoz,
aunque no suele ser esta el sntoma predominante, sino otros hallazgos como:
Fallo heptico con dficit de actividad de protrombina (< 60%) que no se
corrige tras administracin de vitamina K (2 mg va intravenosa o intra-
muscular durante 2-3 das), hipoglucemia, colinesterasa baja, etc.
- Tirosinemia: diagnstico tras la realizacin de perfil de aminocidos en
sangre y orina (elevacin de Tyr y Phe no especficas) y succinil-aceto-
na en orina (elevacin especfica en tirosinemia). Tratamiento con res-
triccin diettica a la necesidades mnimas de Phe y Tyr y administracin
de NTBC (1 mg/kg/da). Trasplante heptico si no existe respuesta en 2-
3 semanas.
- Galactosemia: diagnstico mediante cuantificacin de actividad de galac-
tosa 1-P-uridil-transferasa en hemates (no valorable si se ha producido
recientemente una transfusin de concentrado de hemates). Tratamien-
to con exclusin diettica de lactosa.
- Fructosemia: sospecha clnica ante el rechazo tras introduccin en la
dieta. Confirmacin mediante biopsia heptica y determinacin de fruc-
tosa 1 P-aldolasa. Tratamiento con exclusin diettica de fructosa, saca-
rosa y sorbitol.
Hepatoesplenomegalia:
- Glucogenosis (I y III).
- Enfermedades de depsito liposomal.
- Niemann-Pick A y C.
- Enfermedad de Wolman: clnica con diarrea. Radiografa abdomen/eco-
grafa con calcificacin de suprarrenales. Diagnstico con determinacin
de lipasa cida en biopsia de piel. No existe tratamiento disponible.
- Hemocromatosis neonatal: enfermedad de probable inicio en perodo
fetal y base aloinmune (enfermedad materna con afectacin fetal). Clni-
ca bastante caracterstica con fallo heptico y signos de hepatopata evo-
lucionada (hepato-esplenomegalia, ascitis, lesiones de fibrosis intensa/cirro-
sis) desde los primeros das o semanas de vida). Diagnstico de sospecha
tras cuantificacin de ferritina e ndice de saturacin de transferrina en
suero (ambas muy elevadas). Confirmacin mediante biopsia heptica
(infrecuente que sea factible por alteracin de coagulacin) o biopsia
de glndulas salivales en la mucosa oral. Tratamiento de sostn con antio-
xidantes y plasmafresis. Trasplante heptico inmediato.
Fibrosis qustica
Infrecuente desarrollo de colestasis neonatal (2% de los casos de esta enfer-
medad). Diagnstico: (ver captulo correspondiente a esta enfermedad). El tra-
tamiento es el comn a todas las colestasis (Tabla II) y cido ursodeoxiclico (15-
20 mg/kg/da) que, aunque mejora los parmetros bioqumicos de disfuncin
heptica, no se ha demostrado que evite la evolucin a cirrosis.
Otras etiologas
Errores innatos en metabolismo de cidos biliares: ausencia de sntesis de ci-
dos biliares primarios por diferentes dficit enzimticos (4-3 oxosteroide 5
-reductasa, 3 -hidroxi-5C27 deshidrogenasa, etc.). Se puede realizar el
diagnstico de confirmacin al detectarse metabolitos especficos en orina
mediante espectrometra de masas. Tratamiento eficaz con cido ursodeo-
xiclico y cido biliar primario.
Enfermedad de Zellweger (ausencia de peroxisomas).
Linfohistiocitosis hemofagoctica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Fig. 1)
Se aconseja el ingreso hospitalario para observacin y diagnstico ms rpido.
Es prioritario el diagnstico precoz de aquellas entidades con tratamiento
especfico (atresia biliar, galactosemia, tirosinemia, etc.).
Ictericia (bilirrubina directa > 2 mg/dL
o > 20% de bilirrubina total)
Anamnesis, exploracin fsica,
analtica inicial
Recin nacido o lactante < 2 meses
Ingreso para estudio
No enfermedad
extraheptica asociada
Enfermedad extraheptica asociada
(prematuridad, shock, infeccin)
Insuficiencia heptica
APP < 60% tras vitamina K
No insuficiencia
heptica
Valorar implicacin en
cuadro de colestasis
y tratamiento de
condicin basal
Galactosemia
Tirosinemia
Hepatitis grave
(TORCH, VHB)
Hemocromatosis
Acolia No acolia
Descartar
atresia
biliar
Fenotipo peculiar?
Sndrome
de
Alagille?
1-antitripsina, TORCH, T
4
.
ClNa sudor
Biopsia
S No
Figura 1. Protocolo de diagnstico y tratamiento de colestasis.
Anamnesis
Antecedentes de inters:
Familiar: consanguinidad (CIFP, metabolopata, sndorme de Niemann-Pick).
Padres o hermanos con cardiopata, nefropata, voz atiplada y/o alteraciones
del fenotipo facial (sndrome de Alagille). Antecedente de hermanos falleci-
dos en perodo neonatal: galactosemia, tirosinemia, hemocromatosis.
Embarazo: prurito (raro: CIFP), seroconversin, TORCH, sfilis (hepatitis neo-
natal).
Parto: pretrmino (colestasis por inmadurez), distocia grave (colestasis por
hipoxia-isquemia). Alteraciones de la placenta (edematosa: hemocromato-
sis neonatal).
Neonatal inmediato:
- Peso del recin nacido: bajo (sndrome de Alagille, dficit de 1-antitrip-
sina, infeccin connatal).
- Meconio: retraso eliminacin/leo meconial (fibrosis qustica).
- Alimentacin: con fructosa (intolerancia hereditaria), con lactosa (galac-
tosemia).
- Pruebas metablicas de cribado: anormales (Phe: tirosinemia, T4: hipo-
tiroidismo). No siempre detectan tirosinemia. El panhipopituitarismo no
se manifiesta con aumento de TSH.
- Otros antecedentes patolgicos: nutricin parenteral, hipoxia, infec-
cin.
Exploracin fsica
Estado general: afectado (infecciones TORCH o bacterianas, galactosemia,
tirosinemia, intolerancia a fructosa, fallo por virus, hemocromatosis neona-
tal). No afectado en otras causas.
Color de ls heces: la acolia obliga a descartar atresia biliar, pero puede darse
en otras (otras obstructivas, Alagille, dficit 1-antitripsina, fibrosis qustica).
Hgado: grande (comn a cualquier etiologa salvo al fallo agudo viral por
necrosis).
Consistencia del hgado: aumentada (atresia biliar).
Esplenomegalia (atresia biliar, dficit de 1-antitripsina, TORCH, sndrome
de Niemann Pick, sepsis).
Fenotipo peculiar (sndrome de Alagille, TORCH, hipopituitarismo, cromo-
somopata, sndfome de Zellweger).
Otros: soplo cardaco (sndrome de Alagille, atresia biliar, TORCH, cromoso-
mopata), situs inversus torcico/abdominal (< 10% atresia biliar), quistes
renales y cerebrales (sndrome de Zellweger).
Analtica
Pruebas de valoracin clnica: hemograma, AST, ALT, bilirrubina total y direc-
ta, albmina, colesterol, fosfatasa alcalina, GGT, glucosa, colinesterasa,
coagulacin, iones.
Pruebas de valoracin etiolgica (seleccionadas segn sospecha diagnsti-
ca): serologa/cultivo/amplificacin genmica viral, cultivos bacterianos, cuan-
tificacin de 1-antitripsina en suero, hormonas tiroideas, aminocidos en
sangre y orina, cuerpos reductores en orina, test del sudor, cuantificacin de
1-P-uridiltransferasa en hemates, etc.
Pruebas de imagen
Ecografa: identifica una posible malformacin en la va biliar (quiste) o barro-
litiasis. En la atresia biliar suele aparecer normal o vescula pequea. En per-
foracin idioptica de la va biliar: ascitis (bilis).
Gammagrafa hepatobiliar (HIDA): debe realizarse tras varios das de induc-
cin con fenobarbital. La excrecin intestinal del trazador en 24 horas des-
carta la atresia biliar. Las alteraciones de la captacin heptica (pobre, irre-
gular) sugieren una hepatitis neonatal o colestasis intraheptica. Extravasacin
de trazador: perforacin idioptica.
Biopsia heptica
TRATAMIENTO
Tratamiento de sostn (Tabla II)
- Nutricin. Caloras: 120% de las necesidades para edad. Leche: hidro-
lizado de protenas, enriquecido MCT, con suplementos DMT (3-5%) y
aceite MCT (1-2 cc/kg/da). Vitaminas liposolubles: A: 5.000 UI/da va
oral; D3:1.000-2.000 UI/da va oral; E: 50 mg/da va oral; K: 5 mg va
oral x 3/semana. Calcio: 50 mg/kg/da.
Tratamiento especfico de cada etiologa
(Si existe).
PRONSTICO
Excelente (evolucin hacia la normalidad con tratamiento): inmadurez, por
nutricin parenteral transitoria, por hipoxia o hipoperfusin, galactosemia,
intolerancia a la fructosa, infeccin bacteriana, hipopituitarismo, litiasis, bilis
espesa, malformaciones de la va biliar, perforacin idioptica de la va biliar,
hepatitis infecciosa congnita y neonatal idioptica.
Habitual a hepatopata crnica: atresia biliar, sndrome de Alagille, CIFP, dfi-
cit de 1-antitripsina, tirosinemia tipo I, fibrosis qustica. Son patologas sus-
ceptibles de trasplante heptico.
Grave: hepatitis fulminante viral, hemocromatosis, enf. de Wolman, tirosine-
mia. Puede precisar trasplante heptico urgente en el neonato o lactante.
Cualquier colestasis no tratada adecuadamente puede originar morbus hemo-
rrgico (posible secuela neurolgica).
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basada en dichos avances. Expone el conocimiento actual sobre los sistemas de transpor-
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El fallo heptico agudo (FHA) es una enfermedad infrecuente, potencialmen-
te mortal, de etiologa mltiple, cuya fisiopatologa no se conoce completamen-
te y su tratamiento se basa en medidas de soporte y en la prevencin y trata-
miento de las complicaciones. Exige siempre la valoracin precoz de indicacin
de trasplante heptico. La incidencia es desconocida, es indicacin del 10-15%
de los trasplantes hepticos.
El FHA se define por la aparicin de encefalopata heptica y alteracin de la
coagulacin (actividad de protrombina < 50% o INR>1,5) en un paciente con
disfuncin heptica grave sin historia previa de enfermedad heptica. El interva-
lo de tiempo entre la aparicin de la encefalopata y el comienzo de la ictericia
se utiliza para su clasificacin en diferentes subgrupos.
Clsicamente el FHA haca referencia al deterioro neurolgico que ocurra en
un perodo inferior a 8 semanas desde el comienzo de la afectacin heptica en
un sujeto sin enfermedad heptica previa conocida, distinguindose dos for-
mas clnicas de FHA, fulminante y subfulminante, segn el tiempo que transcu-
rra entre el primer sntoma de enfermedad heptica, la ictericia, y la deteccin
de encefalopata; menos de ocho semanas en el fulminante y entre 8-24 sema-
nas en el subfulminante. Posteriormente se propuso una clasificacin que divida
el fallo heptico en: 1) Fallo hiperagudo: menos de 7 das; 2) Fallo agudo: 8-28
das; 3) Fallo subagudo: 7-12 semanas; y 4) Fallo heptico de comienzo tardo:
> 12 semanas. Hoy da se propone un nico perodo de tiempo para definir el
FHA que se ha fijado en menos de 26 semanas.
El fallo heptico agudo en los pacientes peditricos tiene una serie de carac-
tersticas especiales que lo diferencian del mismo cuadro en adultos. La encefa-
lopata en lactantes y nios pequeos suele ser tarda y difcil de diagnosticar,
puede confundir con enfermedades similares que no cumplen criterios de FHA
(sndrome de Reye o similares). La encefalopata suele indicar estadio final del
FHA y ser signo de mal pronstico. En muchos de estos nios, por su edad no
podra descartarse una enfermedad heptica previa, particularmente en los que
sospechamos una metabolopata como causa del FHA. Por tanto, la definicin
ms til en este grupo de edad es: enfermedad multisistmica infrecuente que
cursa con disfuncin heptica aguda y grave, necrosis hepatocelular, habitual-
mente irreversible, que se manifiesta por alteracin de la coagulacin con o sin
encefalopata en un paciente sin enfermedad heptica conocida subyacente. La
coagulopata valora la gravedad del cuadro en ausencia de encefalopata, por
lo que esta ltima no debera ser el criterio definitorio y/o clasificatorio del FHA.
43. Fallo heptico agudo
J. Manzanares Lpez-Manzanares, J. Jimnez Gmez
502 J. Manzanares Lpez-Manzanares, J. Jimnez Gmez
As pues, se ha propuesto clasificar el FHA en el nio en tres categoras segn la
duracin de la coagulopata:
- Fallo heptico hiperagudo: coagulopata de 10 das o menos debida a dis-
funcin heptica.
- Fallo heptico agudo/fulminante: coagulopata entre 11 das y 8 semanas,
con importante edema cerebral. Peor pronstico.
- Fallo heptico subagudo: la coagulopata se prolonga entre 8 semanas y
6 meses. Baja incidencia de edema cerebral. La ictericia casi siempre est pre-
sente y la encefalopata generalmente predice el deterioro preterminal.
Una consideracin especial merece el FHA neonatal. En los recin nacidos
con FHA se debe distinguir entre fallo heptico intratero (trastornos de la cade-
na respiratoria mitocondrial, hemocromatosis neonatal, sndrome de Niemann-
Pick tipo C, e infecciones intratero) del fallo heptico perinatal (infecciones adqui-
ridas en el momento del parto: VHS, Echovirus y metabolopatas: galactosemia,
tirosinemia). En algunos errores innatos del metabolismo la coagulopata no
depende de la insuficiencia heptica (sndrome de glicoprotenas deficientes en
carbohidratos), mientras que otros provocan encefalopata sin necrosis heptica
(trastornos del ciclo de la urea). Por tanto, es difcil definir unos criterios claros
de fallo heptico neonatal de causa metablica.
ETIOLOGA
La etiologa depende de la edad. El 45% de casos, segn las series, no tienen
etiologa definida y se agrupan bajo el denominador de hepatitis noA-noE, la ms
frecuente en edad peditrica. En la Tabla I se recogen las causas ms frecuentes.
Infecciones
Son la causa ms frecuente de FHA de etiologa conocida, variando el agen-
te segn la edad.
Los herpesvirus son ms frecuentes en neonatos y lactantes.
Hepatitis con marcadores serolgicos negativos (noA-noE): la ms frecuen-
te en los pases desarrollados. Perodo prolongado de tiempo entre la icte-
ricia y la encefalopata. Curso clnico grave, poca capacidad de regeneracin.
Puede acompaarse de anemia aplsica.
Virus de la hepatitis B (VHB): causa importante de FHA en pases endmi-
cos y sin programas de vacunacin.
Virus de la hepatitis A (VHA): la causa ms frecuente en pases no desarrolla-
dos, pero mucho menos frecuente en nuestro medio (0,1-0,4%) y su pro-
nstico es mejor.
Virus de la hepatitis C (VHC), es muy raro que sea causa de FHA.
Virus de la hepatitis E (VHE) se asocia a viajes al subcotinente indio.
Los virus de Epstein-Barr (VEB), parvovirus B19 ocasionalmente producen
FHA. Otros virus, como CMV, herpes virus 6, adenovirus, enterovirus, Echo-
virus, varicela, sarampin, fiebre amarilla, enfermedad de Lassa, dengue, son
causas excepcionales de FHA en nuestro medio.
Frmacos
Son la segunda causa de FHA. Son muchos los frmacos implicados (isonia-
cida, paracetamol, cido valproico, salicilatos, hidantonas, tetraciclinas, fenotia-
cinas, halotano, eritromicina, antiinflamatorios no esteroideos, dapsona, amio-
darona, disulfiram, propiltiouracilo, carbamazepina, etc.). El tipo de lesin es
variable, siendo ms graves la necrosis hepatocelular, que la colestasis o esteato-
sis. Segn que el dao sea dosis-dependiente o no, se definen dos grupos:
1) mecanismo hepatotxico directo; y 2) reaccin idiosincrsica (paracetamol,
valproato sdico). Tienen mejor recuperacin que las de etiologa infecciosa.
Txicos
Amanita phalloides, disolventes industriales, arsnico.
Errores innatos del metabolismo
Generalmente recin nacidos o lactantes con FHA en el contexto de un cua-
dro de afectacin general grave. La colestasis puede ser poco relevante. Puede
haber hepatomegalia sin signos de infeccin. Es importante su reconocimien-
to porque en algunos casos el FHA puede revertir con tratamiento especfico. Es
muy importante llegar al diagnstico, ya que el trasplante heptico est con-
traindicado en algunas enfermedades (citopatas mitocondriales, sndrome de
Nieman-Pick tipo C).
Fallo heptico agudo 503
TABLA I. Etiologa del fallo heptico agudo.
Infecciones
Virus
- VHB (+/- delta), VHA, VHC, VHE, VEB,
CMV y otros herpesvirus. Echovirus, ade-
novirus, Coxackie
Bacterias
- Sepsis bacteriana
- Leptospirosis, sfilis, Coxiella burnetii
Parsitos
- Plasmodium falciparum, Entamoeba his-
tolytica
Txicos
Hepatotoxicidad directa
- Paracetamol, salicilatos, fsforo, disolven-
tes, tetracloruro de carbono, Amanita pha-
loides.
Idiosincrasia
- Isoniazida, halotano, AINEs, ac. valproi-
co, amiodarona, carbamacepina, propil-
tiouracilo, tetraciclinas
Errorres innatos del metabolismo
- Galactosemia
- Fructosemia
- Tirosinemia tipo I
- Defectos de la sntesis de cidos biliares
- Errores de la -oxidacin de cidos gra-
sos
- Enfermedad de Wolman
- Hemocromatosis neonatal
- Enfermedad de Wilson
Hepatopatas autoinmunes
Enfermedades infiltrativas
- Metastsicas
- Leucemias o linfomas
- Tumores primarios
Isquemia o radiacin
Hepatopata autoinmune
Es una causa poco frecuente de FHA, cursa con hipergammaglobulinemia
y autoanticuerpos positivos. La hepatitis de clulas gigantes con anemia hemo-
ltica Coombs +, es una enfermedad infrecuente y de mal pronstico, en la que
el trasplante heptico no est indicado.
Enfermedades neoplsicas
Infiltracin heptica tumoral masiva, como linfomas y leucosis, a conside-
rar la linfohistiocitosis hemofagoctica, de mal pronstico y no curable con tras-
plante heptico.
Dao heptico por isquemia o radiacin
Aunque el hgado es un rgano extraordinariamente resistente a la isquemia,
puede aparecer en el shock muy grave, insuficiencia cardaca, etc. Es caracters-
tica la necrosis centrolobulillar.
Otras causas
Sndrome de Budd-Chiari, hepatectoma parcial, hipertermia, infeccin bac-
teriana grave (brucelosis, tuberculosis, fiebre Q).
CLNICA
Es muy variable; depende de la edad, la etiologa y de las complicaciones que
aparecen a lo largo de la evolucin. En nios mayores de 1 ao suele tratarse de
nios previamente sanos que, en el contexto de un cuadro dominado por la icte-
ricia, no mejoran o incluso sufren un empeoramiento clnico y/o un deterioro de
los parmetros de funcin heptica, junto con fiebre, anorexia, vmitos y dolor
abdominal. La asterixis, los temblores y el fetor heptico, suelen estar ausentes.
Otras veces son lactantes anictricos en los que predominan la hipoglucemia, el
rechazo de la alimentacin, vmitos o signos neurolgicos (coma, convulsiones).
DIAGNSTICO
El diagnstico del fallo heptico agudo debe realizarse en tres pasos sucesivos:
1. Diagnstico de confirmacin del FHA. Se basa en la clnica, en las altera-
ciones de laboratorio y en la exclusin de enfermedad heptica previa con
las excepciones ya mencionadas (fallo neonatal o del lactante). Hay que des-
cartar otras causas de disminucin de la actividad de protrombina: coagu-
lopata de consumo y malabsorcin. Hay que confirmar que la encefalo-
pata no se deba a un trastorno neurolgico de otra causa. En un paciente
con enfermedad heptica son signos de alarma las transaminasas muy ele-
vadas, el alargamiento del tiempo de protrombina que no responde a la
vitamina K, la ictericia persistente con aumento progresivo de la cifra de bili-
rrubina, la disminucin del tamao del hgado y la disminucin del nivel de
conciencia. En el FHA la disminucin brusca de las transaminasas implica
mal pronstico.
2. Diagnstico etiolgico. Se basa en una historia clnica detallada (exposicin
a virus, ingesta de txicos o frmacos, historia familiar, hermanos fallecidos
de cuadros similares, consanguinidad paterna, enfermedad extraheptica),
una exploracin fsica cuidadosa y en investigaciones complementarias (ana-
ltica, tcnicas de imagen y ocasionalmente histolgicas). La valoracin de
algunas determinaciones diagnsticas es difcil en el contexto del FHA.
3. Diagnstico de las complicaciones asociadas al FHA.
DIAGNSTICO ETIOLGICO
Serologa: VHA, VHB, VHC, EBV, CMV, VIH y otros virus (parvovirus B19, ade-
novirus, etc.) y bacterias (valorando la edad del paciente).
ADN-VHB, ARN-VHC.
Txicos en sangre (niveles paracetamol) y orina.
Inmunoglobulinas y autoanticuerpos (ANA, ac. anti-msculo liso, ac. anti-
LKM).
Test de Coombs
Cultivos: sangre, orina.
Estudio de metabolopatas:
1. Alfa-1-antitripsina (incluyendo fenotipo).
2. En nios mayores de 3 aos: ceruloplasmina y cupremia, eliminacin de
cobre en orina de 24 horas y tras toma de penicilamina. Hay que con-
siderar que la cupruria elevada en orina no es especfica de enferme-
dad de Wilson, ya que el FHA puede aumentar la eliminacin urinaria de
cobre.
3. En lactantes: succinil-acetona en orina. Aminocidos en sangre y orina.
cido lctico y equilibrio cido-base en sangre. cidos orgnicos en orina
y cuerpos reductores en orina. Galactosa-1-fosfatouridil-transferasa eri-
trocitaria. Cultivo de fibroblastos. Lipasa cida lisosomal. Biopsia muscu-
lar. Espectrofotmetro de masa (tndem-masa).
Estudio de funcin heptica
Enzimas de necrosis: ALT, AST. Generalmente muy elevadas, salvo en meta-
bolopatas. Su disminucin puede deberse a agotamiento celular o bien,
de forma ms lenta, a recuperacin.
Parmetros de colestasis: bilirrubina total y fraccionada. La GGT no suele ele-
varse.
Coagulacin: alargamiento de TTPa y TP (INR) que es el principal parme-
tro de seguimiento, no modificndose con la administracin de vitamina K
Disminucin de factores: V, VII (ambos con vida media corta, preferidos
por ser menos influenciados por las infusiones de plasma), AT III, fibringe-
no y otros.
Disminucin de la sntesis de: albmina, colesterol, glucemia, colinestera-
sa, urea.
Amoniemia (disminucin de la depuracin).
Valoracin de la funcin renal
Filtrado glomerular.
Despistaje infeccioso
Otras determinaciones
Hemograma: anemia hemoltica (enf. de Wilson), o disminucin de series
por aplasia medular.
Estudio cido-base, electrolitos.
Grupo sanguneo y pruebas cruzadas.
Estudio cardiolgico y Rx. de trax.
Ecografa abdominal y ECO-Doppler. Descartar lesiones ocupantes de espa-
cio y/o valorar signos de hipertensin portal. La disminucin del tamao
heptico en las exploraciones ecogrficas es signo de mal pronstico.
Biopsia heptica (generalmente no se puede realizar por la alteracin de la coa-
gulacin, salvo por acceso transyugular), aunque generalmente es poco til.
TRATAMIENTO
El tratamiento se puede dividir en medidas generales, aplicables a todos los
enfermos con FHA, medidas especficas: segn la etiologa y complicaciones, y
medidas extraordinarias. Su objetivo principal es prevenir el dao neurolgico
irreversible hasta que el rgano se recupere o el paciente sea trasplantado.
Medidas generales
Dada su elevada morbimortalidad, los pacientes con FHA deben ser ingresa-
dos en una unidad de cuidados intensivos y trasladados a un centro con progra-
ma activo de trasplante heptico. Es aconsejable monitorizar diversos parme-
tros, como: el estado de consciencia, constantes vitales, monitorizacin cardaca
(FC, TA), frecuencia y patrn respiratorio, saturacin arterial transcutnea, pre-
sin venosa central y diuresis y establecer algunas medidas generales.
Monitorizacin y controles analticos
Controles diarios (o con mayor frecuencia si es preciso)
Hemograma.
Ionograma: sodio, potasio, calcio, fsforo y magnesio.
Equilibrio cido-base.
Funcin renal.
Funcin heptica: parmetros de colestasis. Parmetros de necrosis: AST, ALT,
su elevacin no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y su des-
censo puede significar tanto una mejora como un agotamiento de la funcin
heptica. Parmetros de sntesis: protenas totales, albmina, colesterol.
El aumento de los niveles de -fetoprotena puede ser un indicador de rege-
neracin hepatocelular, pero existen recuperaciones sin elevacin de este
parmetro.
Amoniemia: cada 12-24 h, preferiblemente arterial.
Glucemias cada 2 a 6 horas.
Coagulacin: determinacin peridica del tiempo de protrombina (TP), tiem-
po de tromboplastina activado (TTPa), y cuantificacin de factores (sobre
todo los de vida media ms corta: V y VII). Determinacin de factores de la
anticoagulacin: antitrombina III, protena C y protena S. La administracin
de plasma slo ha de considerarse en caso de hemorragia activa, o proce-
dimientos invasivos, porque altera el seguimiento analtico. Algunos autores
prefieren la administracin del factor VII recombinante, que es ms eficaz
que el plasma y evita riesgos infecciosos).
Rx de trax.
ECG.
EEG: aunque no es especfico (ondas lentas y trifsicas), puede ser til para
el seguimiento.
TAC craneal: indicado si hay empeoramiento inesperado del nivel de con-
ciencia (edema cerebral) o signos de focalidad neurolgica (hemorragia intra-
craneal).
TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA
La encefalopata puede ser tarda en los lactantes y nios pequeos. A
veces los cambios son sutiles y solo apreciados por los padres: leves perio-
dos de desorientacin, sueo anormal o comportamientos inadecuados. La
encefalopata heptica cubre un amplio espectro de gravedad, desde la alte-
racin leve hasta el coma, que tienen un carcter pronstico y exigen un
tratamiento diferente. Existen cuatro estadios clnicos, siendo esta clasifica-
cin ms til en nios mayores (Tabla II).
Est presente en el 100% de los pacientes. La encefalopata es el conjunto
de trastornos neuropsiquitricos derivados del deterioro de la funcin heptica.
Bsicamente es funcional y reversible. En el FHA existe una gran tendencia a
desarrollar edema cerebral e hipertensin intracraneal. Su patogenia no est
bien definida, postulndose diversas teoras: 1) Cmulo de sustancias no degra-
dadas por el hgado. No hay correlacin entre el grado de encefalopata y la
cifra de amoniemia; 2) Alteracin de las transmisiones sinpticas; 3) No tiene
sustrato anatomopatolgico concreto, habindose descrito cambios morfolgi-
cos en los astrocitos.
En su aparicin influye una serie de factores predisponentes y precipitan-
tes: shunts portosistmicos, hipoglucemia, hipoxemia, hemorragia digestiva, alte-
raciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base, diurticos, infecciones,
sedacin (frmacos depresores del SNC), insuficiencia renal, estreimiento.
La encefalopata es un criterio diagnstico del FHA en adultos y nios mayo-
res y su progresin indica la necesidad de trasplante heptico. Siempre se deben
excluir otras causas neurolgicas y confirmar que su agravamiento no se debe
a otras causas, como la utilizacin de frmacos depresores del sistema nervioso
central.
Medidas profilcticas
Evitar los factores desencadenantes y circunstancias agravantes.
Evitar la sobrecarga de lquidos.
Tratar precoz y enrgicamente la hipoglucemia y la hipokaliemia.
Evitar el sobrecrecimiento bacteriano y la produccin de amonio:
- Lactulosa (Duphalac
) 5-30 cc o 1-2 ml/kg cada 4-6 h o lactitol (Empor-

tal
) por va oral o sonda nasogstrica. Se puede utilizar la va rectal: ene-

mas, 10 ml/kg de la dilucin 300 ml de lactulosa y 700 ml de agua (cui-
dado con la sobreestimulacin), con el objetivo de conseguir 3
deposiciones lquidas/da.
- Descontaminacin intestinal: antibiticos no absorbibles va oral, como
la neomicina (50-100 mg/kg/da en 3-4 dosis). Recientemente se ha uti-
lizado la rifaximina.
Profilaxis de hemorragia digestiva: ranitidina (1,5-2 mg/kg/6 h/i.v.), ome-
prazol 1-2 mg/kg/da o sucralfato (250 mg-1 g/4 h, v.o. o SNG).
Evitar el uso de sedantes (benzodiacepinas). Si precisa analgesia utilizar meta-
mizol magnsico. Si es imprescindible la sedacin: clormetiazol (bolo 10mg/kg,
TABLA II. Estadios clnicos y EEG de la encefalopata heptica.
Estado Clnica EEG
Grado I: Trastorno mental leve. Orientacin espacial alterada, Normal
Prdromos cambios en el ritmo del sueo, alteraciones menores o cambios
de la conciencia o de la motricidad, tremor, alteracin mnimos
del humor o de la conducta (euforia, depresin,
irritabilidad, agresividad), trastornos de la alimentacin,
hiperventilacin
Grado II: Confuso, desorientacin, conducta inadecuada, Lento
Confusin somnolencia letargia/agitacin, responde a generalizado
rdenes, hiperventilacin, disartria, asterixis,
hipertona, hiperreflexia, flapping
Grado III: Estuporoso, desorientacin, dormido casi todo el Lento anormal
Estupor tiempo pero se despierta con la voz, contesta y
obedece rdenes sencillas, responde a estmulos,
respuestas incoherentes, temblor intencional,
lenguaje inarticulado, Babinsky positivo, flapping
Grado IV: IVa. Responde a estmulos dolorosos, coma, reflejo Ondas delta
Coma pupilar y reflejos osteotendinosos presentes, hipotona
IVb. No responde a estmulos, ausencia de movimientos
espontneos, respiracin irregular, pupilas perezosas,
posible postura de decorticacin o descerebracin,
coma profundo, no reflejos osteotendinosos ni respuesta
pupilar, hipertona, postura de descerebracin, hipo o
arreflexia.
perfusin de 5-10mg/kg/h) o prometazina (0,1-0,5 mg/kg/dosis cada 4-6
h). Como antiepilptico utilizar fenitona, y si fuera necesaria la relajacin
muscular utilizar atracurium que no tiene metabolismo heptico.
Dieta hipoproteica (0,5-1 g/kg/da) solo en caso de encefalopata grado I-II,
En encefalopata grado III o IV, dieta absoluta. La nutricin parenteral evita
el hipercatabolismo proteico sin aumentar excesivamente los metabolitos
nitrogenados. En la nutricin parenteral utilizar frmulas con mayor propor-
cin de aminocidos ramificados (F080). El aporte exgeno de arginina en
la nutricin parenteral, puede disminuir el amonio. Los lpidos han de apor-
tarse en un 75% como MCT y a 0,5 g/kg/da. Administrar glucosa para man-
tener la glucemia > 100 mg/dl sin glucosuria.
TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL/HIPERTENSIN INTRACRANEAL
El edema cerebral est presente en el 80% de los fallecidos por FHA y puede
desarrollarse en los grados III-IV de encefalopata. Dos teoras explican la presen-
cia de edema: 1) la ausencia de autorregulacin del flujo sanguneo cerebral; y
2) la sobreproduccin de glutamina a causa de la hiperamoniemia que modifi-
cara la osmolaridad de los astrocitos. Existe una relacin directa entre el grado
de encefalopata y la incidencia e importancia del edema cerebral.
Es la causa de muerte ms frecuente en el FHA. Desarrollan edema cerebral
e hipertensin intracraneal el 70% de los pacientes. El edema cerebral exige tras-
lado a un centro con programa de trasplante heptico. Es muy importante su
diagnstico precoz, pues su clnica es semejante a la de la encefalopata, pero su
tratamiento es muy distinto. Las manifestaciones clnicas del edema cerebral slo
aparecen con presin intracraneal (PIC) mayor de 30 mmHg y son: hipertensin
arterial sistlica mantenida o paroxstica, hipertona, hiperreflexia, hiperventila-
cin central. La tomografa axial computarizada craneal slo es til en el diag-
nstico del edema cerebral en casos muy avanzados.
El objetivo del tratamiento es mantener una presin de perfusin cerebral
(PPC) por encima de 50 mmHg, e incluye:
Medidas profilcticas para evitar aumento de la PIC
Elevacin de la cabecera de la cama 30.
Mantener la cabeza semiflexionada para favorecer el drenaje venoso yugu-
lar.
Evitar la sobrecarga de lquidos; aportar el 50-75% de las necesidades basa-
les.
Evitar las maniobras que aumentan la PIC: tos, vmitos, Valsalva, escalofros,
convulsiones, agitacin.
Restriccin de estmulos sensoriales (luz, dolor, aspiraciones traqueales, pun-
ciones venosas, enemas).
En caso de agitacin psicomotriz, sedacin con remifentanilo, morfina o pro-
pofol, o benzodiazepinas (midazolam, lorazepam), con intubacin y venti-
lacin mecnica si es preciso.
Intubacin si encefalopata grado III-IV o Glasgow < 8.
EEG seriados/continuo o potenciales evocados troncoenceflicos.
Hipotermia moderada: 35,5C, pendiente de validacin en nios.
Hepatectoma pretrasplante, no indicada.
Los datos clnicos sugestivos de la hipertensin intracraneal pueden apare-
cer tardamente, por lo que se recomienda la monitorizacin precoz de la PIC
por medio de un sensor. Hay controversia sobre la necesidad de su implantacin
sistemtica, ya que su colocacin tiene un elevado riesgo de sangrado e infec-
cin. Existen varios tipos de sensores (epidural, subdural, intraparenquimatoso e
intraventricular). Siempre que se utilice el sensor intraparenquimatoso o intra-
ventricular se debe administrar factor VIIr activado, por el elevado riesgo de san-
grado. El sensor epidural es el ms utilizado y es el que tiene menor riesgo de
sangrado, pero es el menos sensible. Se aconseja colocar el sensor de PIC en los
pacientes con encefalopata grado III-IV. El objetivo es mantener la PIC por deba-
jo de 20 mmHg y la presin de perfusin cerebral (presin arterial media menos
presin intracraneal) por encima de 50 mmHg. La medicin de la PIC aporta
datos complementarios que pueden ayudar a la toma de decisiones teraputi-
cas, como la indicacin de trasplante.
Otros procedimientos alternativos a la monitorizacin de la PIC son el Dop-
pler transcraneal, saturacin de oxgeno en sangre venosa de la yugular exter-
na o la medicin del flujo sanguneo cerebral mediante tcnicas no invasivas.
Medidas a tomar si la PIC es > 20-25 mmHg
Hiperventilacin mecnica, mantener una PaCO
2
<30-35 mmHg (la PEEP
puede empeorar la perfusin heptica). Intubacin y ventilacin mecni-
ca si la encefalopata > grado II, o incluso antes si existe agitacin inten-
sa, hipoxia y en pacientes lmite que van a ser trasladados a un centro de
referencia.
Restriccin hdrica y diuresis forzada con manitol al 20% a 0,5-1 g/kg/da
intravenoso a pasar en 20 minutos, cada 6 h. El manitol debe infundirse a
travs de filtro. Su administracin exige un control de la osmolaridad plas-
mtica. El objetivo es mantener la osmolaridad en 290-300 mOsm/L y mejo-
rar el flujo sanguneo cerebral por sus efectos sobre la microcirculacin.
Evitar balances positivos. Puede administrarse furosemida en caso de sobre-
carga de lquidos o hiperosmolaridad. Deben utilizarse medidas de depura-
cin extrarrenal (hemofiltracin) si fracasa el manitol o hay insuficiencia renal.
Otra opcin es furosemida ms albmina.
Si hipertensin intracraneal persistente: coma barbitrico (pentobarbital o
tiopental sdico, 3-5 mg/kg en bolo, seguido de perfusin continua a dosis
de 1-4 mg/kg/h) si fracasan las medidas anteriores. Suele precisar apoyo con
dopamina o noradrenalina. Es imprescindible la monitorizacin de la PIC.
Colocacin de un sensor de PIC en caso de encefalopata grado III-IV. Algu-
nos centros descartan el trasplante si la PPC es <50 mmHg ms de 2 horas).
Es preciso optimizar previamente la coagulacin.
Otros frmacos
Flumazenil: mejora transitoriamente el grado de encefalopata, pero no afec-
ta a la supervivencia del paciente (dosis similares a la intoxicacin por ben-
zodiacepinas). Se ha sugerido que una falta de respuesta indica mal prons-
tico.
Prostaglandinas (PGE
1
): aunque no ha conseguido demostrar una mejo-
ra de la supervivencia de los pacientes con FHA, parece aumentar la per-
fusin del sistema porta, con efecto trfico sobre el hepatocito. Se inicia
a 0,1-0,2 g/kg/h subiendo hasta 0,4-0,6 g/kg/h en funcin de la tole-
rancia hemodinmica.
N-acetilcistena: algunos autores la utilizan por su efecto sobre el metabolis-
mo del oxgeno; utilizada con prostaglandinas parece que mejora este efec-
to. Se utiliza a dosis similares a las de la intoxicacin por paracetamol.
ALTERACIN DE LA FUNCIN RENAL
La insuficiencia renal complica el FHA en el 60-75% de los nios, empeo-
rando considerablemente el pronstico. Puede ser una insuficiencia prerrenal
con elevacin de la creatinina plasmtica (deshidratacin o hemorragia gas-
trointestinal), fracaso renal funcional o sndrome hepatorrenal (volemia nor-
mal, sodio en orina <20 mmol/L, sedimento normal y oliguria) o corresponder
a necrosis tubular aguda (sodio en orina >20 mmol/L, sedimento anormal y
oliguria) ms infrecuente. No se relaciona con la gravedad del fallo heptico
pero constituye un signo de mal pronstico. La creatinina srica es el mejor
indicador de la funcin renal, ya que la sntesis heptica de urea est disminui-
da.
Se debe a las alteraciones hemodinmicas presentes en el FHA (redistribu-
cin del flujo renal). A pesar de la sobrecarga de volumen hay una disminucin
de la volemia eficaz (disminucin del flujo renal). Se asocia al uso de frmacos
nefrotxicos y en ocasiones a la causa del FHA (paracetamol, Amanita phalloides).
El objetivo del tratamiento es mantener un volumen circulante adecuado para
prevenir la hipovolemia prerrenal y asegurar una diuresis de >0,5 cc/kg/hora.
Medidas preventivas
Evitar hipovolemia e hipotensin arterial (disminucin de la perfusin renal).
Mantener una PVC entre 3-8 mmHg.
Evitar los factores desencadenantes:
- Suspender los frmacos nefrotxicos.
- Diurticos a altas dosis.
- Paracentesis masiva sin infusin de albmina.
- Prevenir la hemorragia gastrointestinal.
Medidas teraputicas
Medidas de depuracin extrarrenal (hemodilisis, hemofiltracin continua o
hemoperfusin). Siempre que se realice la hemoperfusin colocar el MARS.
ALTERACIN DE LA COAGULACIN
Presente en el 100% de los pacientes. Suele preceder a la encefalopata e
informa de la gravedad del cuadro. Su origen radica en la disminucin de los fac-
tores de la coagulacin de sntesis heptica (I, II, V, VII, IX y X), puede asociarse
a una coagulacin intravascular diseminada por disminucin del plasmingeno
y de la antitrombina III. Es frecuente la disminucin del nmero y alteracin de
la funcin de las plaquetas. La actividad de protrombina disminuye por debajo
del 50%, y es un importante parmetro de evolucin del FHA. Se manifiesta como
equimosis, petequias o sangrado por los puntos de venopuncin. Puede haber
hemorragias digestiva o de otros rganos internos. La hemorragia gastrointes-
tinal complica el FHA en el 60-70% de los casos. Es muy importante su diag-
nstico y tratamiento precoz, pues frecuentemente la hemorragia es el desenca-
denante de la encefalopata heptica.
Son signos de mal pronstico un factor V <17%, un factor VII <8% y un INR
>4. No hay evidencia de que la administracin profilctica de factores de la coa-
gulacin disminuya el riesgo de sangrado o mejore la superviviencia y puede pro-
vocar sobrecarga de volumen. En general la presencia de hemorragia se ha
relacionado ms con trombocitopenia que con niveles bajos de factores de la
coagulacin.
Medidas
Profilaxis de la hemorragia digestiva alta con antagonistas de los recepto-
res H
2
(ranitidina: 1,5 mg/kg/6 h) o inhibidores de la bomba de protones
(omeprazol: 1-2 mg/kg/da) por va intravenosa o sucralfato (250 mg-1g/4
horas) por va oral o sonda nasogstrica.
No utilizar plasma fresco o derivados de forma profilctica, solo si hay ries-
go de sangrado, hemorragia o antes de proceder a maniobras, diagnsticas
o teraputicas, invasivas.
Vitamina K, 1 mg/kg/da/i.v. (dosis mxima 10 mg/da).
Concentrado de plaquetas si trombopenia <30.000/mm
3
y se va a realizar
alguna tcnica invasiva con riesgo de sangrado.
Exanguinotransfusin o MARS.
ALTERACIONES METABLICAS, HIDROELECTROLTICAS Y DEL EQUILIBRIO
CIDO-BASE
Hay hipoglucemia en el 40% de los pacientes. Se debe a la prdida de masa
hepatocitaria. Hay una disminucin de la gluconeognesis, disminucin de reser-
vas de glucgeno, aumento de las necesidades e hiperinsulinemia por disminu-
cin de la depuracin heptica. Se pone en marcha el aumento del catabolis-
mo proteico y liberacin de aminocidos.
Se observan alteraciones de la homeostasis del sodio prcticamente en todos
los pacientes, ya sea hiponatremia, lo ms frecuente, o hipernatremia. La hipona-
tremia puede deberse a disminucin de la excrecin de agua, aumento de la hor-
mona antidiurtica, alteracin de la bomba Na
+
/K
+
o administracin de sueros con
bajo contenido de sodio. La hipernatremia, menos frecuente, suele deberse a la
infusin de soluciones ricas en sodio y a la utilizacin de manitol y lactulosa.
La hipokaliemia es muy frecuente y su correccin exige aportes elevados
de potasio. Se debe a la utilizacin excesiva de diurticos, vmitos o prdidas a
travs de la sonda nasogstrica y al hiperaldosteronismo secundario. Tambin
son habituales la hipocalcemia y la hipomagnesemia, que deben ser corregidas
adecuadamente. La hipofosforemia es otro dato analtico habitual. Los iones plas-
mticos y urinarios deben controlarse frecuentemente.
Los trastornos del equilibrio cido-base son comunes en el FHA y pueden ser
secundarios a la necrosis heptica o a sepsis. Es ms frecuente la alcalosis respira-
toria por hiperventilacin central. La alcalosis metablica se relaciona con la hipo-
potasemia y el uso de diurticos. La acidosis metablica es multifactorial y secun-
daria al fracaso metablico heptico, con aumento de los niveles plasmticos de
cidos orgnicos, incluyendo el lactato, aunque intervienen otros factores. En el
FHA por ingesta de paracetamol la acidosis metablica es un factor pronstico. De
modo general, la acidosis metablica aparece en situaciones terminales. Debe corre-
girse con infusin de bicarbonato sdico, ventilacin mecnica o dilisis.
Medidas
Monitorizacin frecuente de la glucemia (frecuencia variable). Perfusin de
glucosa hipertnica. Mantener glucemias en 150 mg/dl.
Control del equilibrio cido-base e ionograma (diario).
Control del cido lctico.
INFECCIONES BACTERIANAS Y FNGICAS
Aproximadamente en el 50% de los nios con FHA se demuestra evidencia
clnica o bacteriolgica de infeccin. Las infecciones son facilitadas por alteracio-
nes en la respuesta inmunolgica, el dficit de complemento y opsoninas, dis-
funcin de los neutrfilos y de las clulas de Kupffer, asociadas a las medidas inva-
sivas. Los grmenes ms frecuentemente implicados son grampositivos,
presumiblemente de origen cutneo (Staph. aureus y Staph. epidermidis) y oca-
sionalmente gramnegativos y hongos. Son una causa importante de mortalidad,
sobre todo en los pacientes ms pequeos y ensombrecen el pronstico del fallo
heptico.
Las infecciones ms frecuentes son: bacteriemia (20-25%), infecciones del
tracto urinario (20-25%) y neumona (50%). Estas infecciones pueden cursar de
forma silente sin los signos clsicos de infeccin, fiebre o leucocitosis (30%). Su
diagnstico exige un alto grado de sospecha y una investigacin sistemtica.
Datos inespecficos como el empeoramiento de la encefalopata, de la acidosis
metablica, mnima leucocitosis sin fiebre o la insuficiencia renal sugieren el ini-
cio de una sepsis.
Debido a que una gran proporcin de estas infecciones estn causadas por
grmenes gramnegativos de origen entrico, se ha comprobado en algunos estu-
dios que la administracin de antibiticos no absorbibles por va oral reduce sig-
nificativamente la incidencia de infecciones en el FHA. Otros estudios han demos-
trado la utilidad de la antibioterapia intravenosa profilctica en la disminucin
de la infecciones en el FHA. Sin embargo, la indicacin de antibiticos profilc-
ticos por va intravenosa, asociados o no a la descontaminacin intestinal, es con-
trovertida, pues no est demostrado que disminuyan la mortalidad.
Medidas
Cultivos de sangre, orina y otros lquidos biolgicos al ingreso en la unidad
de cuidados intensivos.
Antibiticos de amplio espectro (cefotaxima, i.v.), evitando los aminogluc-
sidos.
Anfotericina B liposomal (Ambisome
) profilctica (1 mg/kg/da/i.v.), cuan-

do el paciente se incluye en lista de trasplante, mantenindose 21 das post-
trasplante.
Descontaminacin intestinal: norfloxacino+nistatina, o anfotericina B+coli-
micina + tobramicina, o anfotericina B aislada.
Si se sospecha infeccin, extraccin de nuevos cultivos y antibioterapia emp-
rica: cefalosporina de tercera generacin o carbapenems (cefotaxima, cefu-
roxima, aztreonam), vancomicina (o teicoplanina) y fluconazol. No usar ami-
noglucsidos. Posterior modificacin de la antibioterapia segn grmenes y
sensibilidad.
ALTERACIONES HEMODINMICAS Y CARDACAS
Las complicaciones cardiovasculares se presentan en el 80% de los pacien-
tes peditricos con FHA. Desde el punto de vista hemodinmico, el FHA se carac-
teriza por un estado circulatorio hiperdinmico, con gasto cardaco elevado y dis-
minucin de las resistencias perifricas. Son varios los factores que se implican
como causa de esta situacin: aumento de la permeabilidad capilar (bacteriemia,
hipotensin) junto a endotoxemia (endotoxinas o sustancias liberadas por el hga-
do necrtico). En el FHA existe una baja extraccin tisular y un bajo consumo de
oxgeno, que provocan hipoxia tisular que conduce al fallo multiorgnico.
Son muy frecuentes los trastornos del ritmo cardaco; la taquicardia sinusal
est presente en el 75% de los pacientes. En la encefalopata grado III-IV hay bra-
dicardia, fibrilacin auricular o bloqueo aurculo-ventricular. Siempre hay que
descartar la existencia de hipoxia, trastornos electrolticos, acidosis o hiperten-
sin intracraneal. La combinacin de hipotensin, vasodilatacin perifrica y aci-
dosis metablica o elevacin del lactato son signos de muerte inminente.
Medidas
Monitorizacin de presiones pulmonares y gasto cardaco con un catter de
Swan-Ganz.
Balance hdrico riguroso. Evitar la sobrecarga hdrica por el riesgo de edema
cerebral o pulmonar y la hipovolemia por el riesgo de hipoperfusin tisular
e insuficiencia renal.
Administracin de drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina). Evitar los
vasoconstrictores, pues empeoran la perfusin tisular.
Administracin de N-acetilcistena (70 mg/kg/i.v. cada 4 horas) y/o prosta-
glandina E1 a 0,2-0,6 g/kg/hora.
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
La insuficiencia respiratoria est presente en el 40-60% de los pacientes. Puede
deberse a mltiples causas: depresin respiratoria de causa central, sndrome de dis-
trs respiratorio tipo adulto, aspiracin, atelectasias, neumona nosocomial. La ence-
falopata grado II-III suele acompaarse de hiperventilacin y alcalosis respiratoria
y la grado IV con hipoventilacin, hipoxia e hipercapnia. Adems de las infeccio-
nes respiratorias, muy frecuentes, tambin lo es el edema pulmonar, ms en adul-
tos que en nios, aun sin sobrecarga de lquidos, no conocindose bien su causa
aunque se han implicado la vasodilatacin y la prdida de la integridad vascular.
Puede responder a los diurticos y correccin de la presin onctica plasmtica.
La infeccin pulmonar es relativamente frecuente (Staph. aureus, gramnega-
tivos, Pseudomonas y Candida), influyendo varios factores de riesgo: edema
pulmonar, intubacin, ventilacin mecnica y el estado de inmunodeficiencia
funcional. No est indicada la profilaxis antibitica.
Medidas
Radiografa de trax, al ingreso.
Gasometra arterial o capilar, como mnimo diaria.
Evitar la hipoxia y la hipercapnia. Oxgeno en mascarilla o gafas nasales, intu-
bacin y ventilacin mecnica segn evolucin de la encefalopata (grado
III) o signos de insuficiencia respiratoria (PaCO
2
> 60 mmHg, PaO
2
< 50 mmHg
con FiO
2
de 0,5). La intubacin precoz no mejora el pronstico.
Sonda nasogstrica abierta, para evitar la broncoaspiracin.
NUTRICIN EN EL FALLO HEPTICO AGUDO
En el FHA se produce rpidamente una desnutricin calrico-proteica debi-
do al hipercatabolismo que acompaa a esta situacin clnica. Aunque no hay
un consenso global sobre la nutricin ms correcta en el FHA, s que hay acuer-
dos sobre determinados puntos, como no disminuir el aporte proteico a no ser
que exista encefalopata de grado II. Si bien el papel de la nutricin parenteral
en el FHA no est completamente definido, generalmente se utiliza la nutricin
parenteral sin retriccin (1g/kg) o con restriccin proteica (10% de las caloras
totales) y aumento del aporte total de caloras (35-50 kcal/kg/da) en forma de
lpidos e hidratos de carbono. Se puede utilizar con seguridad y eficacia la va
digestiva, nutricin enteral a dbito continuo.
MEDIDAS ESPECFICAS
No existe ningn tratamiento especfico que haya demostrado su eficacia en
el tratamiento del FHA de causa vrica, excepto en las infecciones por herpesvi-
rus. En otras etiologas disponemos de tratamientos que deben aplicarse lo ms
precozmente posible asociados a las medidas generales ya sealadas.
Retirada del frmaco o txico causante.
Infeccin por herpesvirus: Aciclovir, ganciclovir.
Tienen tratamiento especfico:
- Tirosinemia tipo I: dieta con exclusin de tirosina, fenilalanina y NTBC
[2-(2-nitro-4-trifluorometil-benzoil)-1,2ciclohexanediona] (nitisinone:
Orfadin
): 1 mg/kg/da, si bilirrubina <100 mol/dl. Trasplante hepti-

co si bilirrubina >100 mol/dl o si la actividad de protrombina no aumen-
ta despus de 7-10 das de tratamiento.
- Galactosemia: exclusin de galactosa y lactosa.
- Trastornos de la -oxidacin de los cidos grasos: evitar ayuno pro-
longado (nutricin enteral nocturna), aportes de hidratos de carbono,
carnitina y bajo aporte de grasa (el tipo depende del trastorno especfi-
co).
- CGD Ib: manosa por va oral.
- Intolerancia hereditaria a la fructosa: dieta sin fructosa, sacarosa ni
sorbitol.
En la hemocromatosis neonatal se debe iniciar tratamiento con el cctel
antioxidante lo ms pronto posible (en general, poco efectivo por la rpida
progresin del cuadro) y si no hay respueta indicar el trasplante:
- N-acetilcistena (bolo inicial de 140 mg/kg; reduciendo gradualmente a
70 mg/kg/4h, 19 dosis); prostaglandina E1 (0,4-0,6 g/kg/h, 2-4 sem);
desferoxamina (30 mg/kg/da, i.v. en 8h, hasta que la ferritina sea <500
g/L), selenio (2-3 g/kg/da, i.v., cada 24 h), vitamina E (25 UI/kg/da,
v.o.), preferentemente en forma de a-tocoferol polietilenglicol succinato.
- Hay indicacin de trasplante heptico si:
Elevacin mantenida de la bilirrubina: > 20 mg/dl.
Alteracin persistente de la coagulacin: tiempo de protrombina
>20 segundos.
Encefalopata grado II.
Hipoglucemia persistente: glucemia <4 mmol/L.
Elevacin persistente de la ferritina: >1.000 g/L.
Errores innatos de la sntesis de cidos biliares
Ac. clico (5-15 mg/kg/da), ac. ursodeoxiclico (600 mg/m
2
/da)
o ac. quenodeoxiclico (15 mg/kg/da).
Intoxicacin por paracetamol: lavado gstrico, forzar la diuresis, etc. y tra-
tamiento con N-acetilcistena. En mayores de 20 kg: 150 mg/kg i.v. en 200
ml de glucosado 5% en 15 minutos y despus 50 mg/kg en 500 ml en 4
horas y luego 100 mg/kg en 1.000 ml en 15 horas, incluso si han pasado 24
h de la intoxicacin. En nios menores de 20 kg utilizar una solucin ms
concentrada (al 3%) por riesgo de hiponatrema dilucional.
Intoxicacin por Amanita phalloides: lavado gstrico ms carbn activado, tra-
tamiento de soporte y resucitacin con fluidos, diuresis forzada, penicilina G
sdica (300.000-1 MU/kg/da) y silibinina-dihidrogenosuccinato (Legalon
SIL)
a 20-50 mg/kg/da, 4 5 das, disolver en SG al 5%, se divide la dosis diaria
en 4 perfusiones de 2 h, o c. tictico (300 mg/kg/da) y aspiracin duodenal.
Correccin de los trastornos hemodinmicos en el hgado de shock.
Hepatitis autoinmune iniciar tratamiento inmunosupresor (corticoides, aza-
tioprina, ciclosporina). Valorar respuesta y evolucin.
Derivacin portosistmica percutnea (TIPS) en el sndrome de Budd-Chiari.
Enfermedad de Wilson: D-penicilamina (20 mg/kg/da en 2 dosis, va oral,
mximo 1g), vigilar cuidadosamente, riesgo de hipersensibilidad, y dieta pobre
en cobre, si la escala de Nazer no indica necesidad de trasplante. Si debuta
como FHA con anemia hemoltica, la indicacin es trasplante heptico.
Quimioterapia en los casos de FHA por infiltracin neoplsica (linfomas, etc.).
OTRAS MEDIDAS
Sistemas de depuracin extrahepticos (ver captulo especfico)
Basndose en la posibilidad de recuperacin ad integrum del hgado en el
fallo heptico se han utilizado diversos sistemas de extrahepticos de depuracin
en los que la sangre total o el plasma pasan a travs de determinados dispositi-
vos con el objetivo de suplir, temporalmente, la funcin detoxificadora del hga-
do mientras se espera su regeneracin o la aparicin de un donante adecuado
para el trasplante.
De reciente desarrollo, generalmente utilizan un sistema con columna de car-
bn (detoxificacin), junto a circuitos de hepatocitos xilogenticos, o a dilisis con
albmina (MARS), en sesiones repetidas de 6-7 h hasta lograr la mejora neuro-
lgica. Su uso se ha preconizado como puente al trasplante o a la recuperacin
espontnea del hgado, pero todava existe escasa experiencia peditrica. Una revi-
sin de los estudios controlados (en adultos) de los diferentes sistemas artificia-
les de apoyo demostraba un efecto beneficioso en descompensaciones agudas de
pacientes con insuficiencia crnica y no as tanto en pacientes con FHA.
Soporte heptico
No biolgicos (aislados o en combinacin):
- Hemodilisis.
- Plasmafresis.
- Exanguinotransfusin de doble volumen.
- Hemodiafiltracin.
- Hemoperfusin a travs de columna de carbn.
- MARS (soporte no biolgico: membrana de polisulfonas y albmina).
Sistema de recirculacin de absorbentes moleculares.
- Sistema Prometheus.
Biolgicos (bioartificiales). Adems de la accin detoxificadora suplen la fun-
cin sinttica, disminuyen la PIC, aunque no se ha demostrado que mejoren
la supervivencia.
- Perfusin a travs de hepatocitos (hepatocitos porcinos unidos a micro-
transportadores o en cmara de PVC con carbn activado) o lneas celula-
res hepticas humanas (clulas de hepatoma o hepatoblastoma humano).
- Perfusin extracorprea a travs de hgados humanos o animales.
- Circulacin cruzada con animales.
Trasplante heptico
Es la nica medida curativa disponible en la actualidad, aunque, en general,
los resultados son peores que en el trasplante heptico electivo. El trasplante
heptico ha cambiado notablemente el pronstico de los pacientes con FHA ya
que es la nica medida teraputica que ha conseguido disminuir la mortalidad
de forma significativa. Aunque la supervivencia de los pacientes trasplantados
por FHA es menor que la de los trasplantados por otras indicaciones, supera el
75% en algunas series.
Criterios de inclusin en programa de trasplante heptico
Que la causa del FHA sea curable con este procedimiento. No son indicacin
las enfermedades mitocondriales con alteraciones neurolgicas, el sndrome
de Niemann-Pick tipo C, la hepatitis de clulas gigantes con anemia hemol-
tica Coombs +, la linfohistiocitosis hemofagoctica y las leucemias o linfomas.
Que no exista dao cerebral grave.
No se observe recuperacin de la funcin heptica.
Aunque la decisin de indicar THO puede ser clara en pacientes con estadio
III o IV de encefalopata, es muy difcil en los primeros estadios, ya que siempre
existe la posibilidad de recuperacin sin trasplante. Los criterios de inclusin en
programa de trasplante heptico varan segn los centros, siendo los parmetros
ms valorados la aparicin de encefalopata y coagulopata (una ratio normali-
zada internacional para protrombina (INR) >4 o bien una cuantificacin del Fac-
tor V <20%), pero siempre considerando la presencia de otros factores asocia-
dos (etiologa, complicaciones).
Los criterios generales de trasplante heptico urgente en el FHA son:
Aumento progresivo de la bilirrubina y descenso de la actividad de protrom-
bina con independencia del grado de encefalopata.
Encefalopata grado III o IV.
Empeoramiento de la encefalopata despus de una mejora inicial, con inde-
pendencia de su grado.
En el FH subfulminante o subagudo, encefalopata grado II sin mejora tras
72 horas de tratamiento.
Etiologa del FHA.
Tiempo de protrombina > 20 segundos. Factor V <20%.
La principal contraindicacin al trasplante es el dao neurolgico irreversi-
ble y/o el fallo multiorgnico.
Enfermedades en las que se han establecido criterios especficos de trasplan-
te son:
FHA, criterios del Kings College (Tabla III) y criterios de Clich (Tabla IV)
Enfermedad de Wilson (puntuacin de Nacer) (TablaV).
Intoxicacin por paracetamol (criterios del Kings College) (Tabla III).
Tirosinemia: trasplante heptico si bilirrubina >100 mol/dl o la actividad de
protrombina no aumenta despus de 14 das de tratamiento.
Hemocromatosis neonatal: elevacin mantenida de la bilirrubina: >20 mg/dl;
alteracin persistente de la coagulacin: tiempo de protrombina > 20 segun-
dos; encefalopata grado II; hipoglucemia persistente: glucemia <4 mmol/L;
elevacin persistente de la ferritina: > 1.000 g/L.
Las tablas III y IV resumen los criterios utilizados en adultos y la tabla VI los
criterios pronsticos en nios. El mantenimiento del nio en cdigo urgente es
una situacin dinmica, que puede ser alterada en el caso de mejora en la fun-
cin heptica o de la situacin clnica. Es imprescindible la evaluacin del pacien-
te cada 4-6 horas.
La necesidad urgente de obtener un hgado en un corto perodo de tiem-
po hace que se acepten, ms frecuentemente, hgados no compatibles o subp-
TABLA III. Criterios del Kings College para inclusion de nios con fallo heptico agudo
en programa de trasplante heptico.
FHA secundario a no intoxicacin por paracetamol
Tiempo de protrombina > 50 segundos (AP. 24%).
Tiempo de aparicin de encefalopata tras ictericia > 7 das.
Etiologa: hepatitis noA-noC o txico-medicamentosa.
Edad menor de 10 aos o mayor de 40.
Bilirrubina > 17,5 mg/dl.
La concurrencia de 3 de estos criterios o bien, aisladamente, un tiempo de protrombina
mayor de 100 segundos (AP <12%) son indicacin de trasplante heptico con independen-
cia de la encefalopata.
FHA secundario a intoxicacin por paracetamol
pH < 7,3 tras 24 h de la intoxicacin (independientemente del grado de encefa-
lopata).
Creatinina > 3,4 mg/dl.
Encefalopata grado III o IV.
bilirrubina total > 17,5 mg/dl.
Tiempo de protrombina > 100 segundos (12%).
TABLA IV. Criterios de trasplante heptico en el fallo heptico agudo.
Adultos
Confusin o coma + factor V < 20% en < 30 aos o < 30% en > 30 aos
Nios
Encefalopata grado III-IV y factor V < 25%
timos, que condicionan mayor morbimortalidad, mayor probabilidad de retras-
plante y menor supervivencia. En el trasplante peditrico a estos problemas se
aade la disparidad de peso, por lo que el porcentaje de implantacin de injer-
tos reducidos suele ser mayor en el FHA.
El trasplante heptico auxiliar heterotpico, en el que el hgado del pacien-
te no se extrae esperando que se regenere, est indicado en pacientes con FHA
de cualquier etiologa en los cuales la biopsia heptica no demuestra dao estruc-
tural y en los que el hgado nativo tiene muchas probabilidades de recuperacin.
Es una tcnica compleja, segura en manos expertas, y costosa. Aunque exige tra-
tamiento inmunosupresor, ofrece la posibilidad de suspenderlo cuando se haya
producido la regeneracin funcional del hgado nativo. En determinadas meta-
bolopatas no es una buena opcin, ya que el hgado no tiene potencial para
recuperarse ad integrum y hay un elevado riesgo de hepatoma en el hgado nati-
vo cirrtico.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
Los indicadores pronsticos son difciles de establecer en los nios, ya que
casi todos los estudios se han realizado en adultos, adems la mayora de los par-
metros que se han propuesto tienen un buen valor predictivo positivo, pero bajo
valor predictivo negativo, y son ms fiables en estadios finales del FHA.
Mortalidad
Con tratamiento conservador hasta un 70-80%, en algunas series. Factores
que influyen en el pronstico:
TABLA V. Indicacin de trasplante heptico en la enfermedad de Wilson. Puntuacin de
Nacer.
0 1 2 3 4
Bilirrubina
total (mg/dl) < 6 6,1-9 9,1-12 12,1-17,5 < 17,5
Actividad de
protrombina (%) > 75 60-75 50-59 22-49 < 21
GPT (UI/L) < 100 101-150 151-200 201-300 > 301
Indicacin de trasplante si puntuacin > 7
TABLA VI. Criterios de gravedad del fallo heptico en el nio.
Edad < 2 aos
INR 4
Bilirrubina mxima 235 mol/L (14 mg/dl)
Leucocitos totales 9.000/m
3
Un indicador: 76% de mortalidad; Dos: 93%; Tres: 96% y Cuatro: 100%
Grado de encefalopata: grados III y IV (48 y 87% de mortalidad, respec-
tivamente).
Edad: menor de 10 aos (estudio realizado en adultos) o menor de 2 aos
(estudio peditrico).
Etiologa: peor pronstico el FHA debido a frmacos y a hepatitis noA-noE.
Mejor pronstico en caso de intoxicacin por paracetamol, VHA y hepatitis
autoinmune.
Laboratorio: tiene mal pronstico la combinacin de elevacin de bilirrubi-
na (>5 mg/dl) y descenso rpido de transaminasas. Tambin se han propues-
to que un INR > 2,55 (INR >4 se ha asociado con un 90% mortalidad) y leu-
cocitosis >9 x 10
9
/L son signos de mal pronstico.
Forma clnica: peor en el curso subagudo o subfulminante
Anemia aplsica: es una complicacin generalmente mortal en la hepatitis
fulminante y secundaria a hepatitis noA-noE o parvovirus B19, hay que tener
en consideracin que esta complicacin puede aparecer ms tardamente
(incluso cuando el paciente ya ha sido trasplantado).
La mortalidad tambin viene determinada por el deterioro del paciente (neu-
rolgico, infeccioso, hemodinmico, funcin renal), as como la mayor dificultad
quirrgica y la aceptacin de rganos no ptimos para el trasplante.
RESUMEN
Identificacin rpida de la insuficiencia heptica aguda grave: coagulopata
y/o encefalopata.
Traslado a un centro con cuidados intensivos peditricos y programa activo
de trasplante heptico.
Comprobar las condiciones de traslado, que no deterioren al paciente (aumen-
to de la presin intracraneal).
Iniciar el tratamiento con medidas generales de soporte:
- Monitorizacin de constantes y presin venosa central, glucemia, gaso-
metra e iones y equilibrio cido-base, funcin heptica y coagulacin,
funcin renal y hemograma, diariamente como mnimo.
- Elevacin de la cabecera de la cama. Mantener la cabeza semiflexiona-
da.
- Evitar los estmulos sensoriales y sedacin con intubacin, si hay agita-
cin psicomotora.
- Balance hdrico. Evitar la hipervolemia. Colocacin de catter de Swan-
Ganz.
- Anti-H
2
, omeprazol o sucralfato como profilaxis de la hemorragia gas-
trointestinal. No utilizar plasma fresco o derivados profilcticamente.
Solo estn indicados en caso de hemorragia o maniobras invasivas.
- Prevencin de la encefalopata heptica. Lactulosa o lactitol. Restriccin
proteica (0,5-1 g/kg/da) en caso de encefalopata I-II; dieta absoluta si
el grado de encefalopata es mayor.
- Prevencin del edema cerebral.
- Profilaxis de la infeccin: descontaminacin intestinal, antibioterapia
intravenosa y profilaxis antifngica.
Comenzar los estudios etiolgicos. Si se identifica una causa con tratamien-
to especfico, iniciar el tratamiento.
Tratamiento del edema cerebral.
Manitol (0,5 g/kg/6h). Hiperventilacin mecnica (mantener PaCO
2
<35
mmHg). Medidas de depuracin extrarrenal. Induccin de coma barbitrico.
Colocacin de un sensor de presin intracraneal si encefalopata grado III-IV.
Evitar la hipovolemia, hipotensin y los frmacos nefrotxicos. Si insufi-
ciencia renal, medidas de depuracin extrarrenal (hemodiafiltracin).
Antibioterapia emprica si se sospecha infeccin. Modificacin de los antibi-
ticos segn los grmenes aislados y sensibilidad de los mismos.
Si no existe recuperacin y los ndices pronsticos indican mala evolucin,
establecer precozmente la indicacin de trasplante e incluirlo en lista de espe-
ra con urgencia 0, antes de que aparezcan contraindicaciones absolutas al
trasplante o encefalopata grado IV.
Indicacin de trasplante heptico.
- Factor V < 20%.
- Encefalopata grado III.
- Empeoramiento del grado de encefalopata, independientemente de su
grado, despus de una mejora inicial o encefalopata grado I-II sin mejo-
ra tras 72 horas de tratamiento en los fallos hepticos agudos subfulmi-
nantes.
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Artculo de revisin que se centra en las alteraciones de los mecanismos de defensa del hus-
ped en el fallo heptico agudo, en los procedimientos y situaciones que favorecen la infec-
cin en estos pacientes y, de manera espacial, en las caractersticas de las infecciones
bacterianas y fngicas. Tambin revisa los estudios realizados sobre el tratamiento y pre-
vencin de la infeccin.
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Estudio prospectivo, multicntrico (21 centros en EE.UU., Canad, UK) que recoge datos
demogrficos, etiolgicos, clnicos, laboratorio, y de evolucin de 384 nios, recin nacidos
a 18 aos. Incluye pacientes con coagulopata sin encefalopata. Evala la tasa de mor-
talidad y supervivencia con o sin trasplante.
INTRODUCCIN
Desde que en 1967 se realiz el primer trasplante heptico (TxH) peditrico
las indicaciones de esta teraputica y el nmero de trasplantes en la poblacin
infantil se ha ido incrementando da a da. En el momento actual el nmero de
nios trasplantados en Europa supera los 2.500; de estos, aproximadamente el
40% corresponde a nios menores de 2 aos y el 50% a nios entre 2 y 12 aos.
El nmero de trasplantes hepticos peditricos realizados en los Estados Unidos
es de aproximadamente el doble.
El trasplante heptico es una opcin teraputica de gran complejidad que
entraa una mortalidad del 10% en el primer ao, si bien con una superviven-
cia a los 5-10 aos en torno al 80%, siendo la viabilidad del injerto en principio
indefinida. Estos resultados han sido alcanzados gracias a la aplicacin de alter-
nativas quirrgicas, como el trasplante de injerto segmentario (o reducido), el
split (trasplante compartido) o ms recientemente el de donante vivo y a los
importantes avances en el tratamiento mdico, especialmente en el campo de la
inmunosupresin. La calidad de vida a medio-largo plazo postrasplante est direc-
tamente relacionada con los efectos secundarios y complicaciones de un trata-
miento farmacolgico que, en el momento actual, debe mantenerse de forma
indefinida.
Por ello la seleccin de candidatos susceptibles de TxH debe ser extremada-
mente rigurosa, tanto en cuanto a la certeza de ser la nica opcin teraputica,
como en cuanto a determinar el momento ptimo para realizar el TxH.
PATOLOGAS SUSCEPTIBLES DE TRASPLANTE HEPTICO
El trasplante heptico constituye una opcin teraputica aceptada tanto en
el fallo heptico agudo como en el crnico, i.e. situaciones de disfuncin hep-
tica crnica grave, de carcter progresivo y no reversible. Igualmente son sus-
ceptibles de trasplante heptico aquellos pacientes afectos de enfermedades con-
gnitas del metabolismo secundarias a dficit metablico heptico con o sin
hepatopata, en los que la correccin del dficit enzimtico supone la curacin
de la enfermedad o previene la disfuncin de otros rganos vitales (Tabla I).
1. Colestasis
1.1 Atresia de vas biliares
Es la causa ms frecuente de trasplante heptico peditrico; supone hasta el
50% de los candidatos en las distintas series, seguido de la colestasis intrahep-
tica y de las enfermedades metablicas.
44. Indicaciones del trasplante heptico peditrico
B. Polo Miquel, E. Donat Aliaga, C. Ribes-Koninckx
A pesar de la importancia de un diagnstico precoz para poder realizar una
portoenterostoma (Kasai) de forma temprana, prolongando as la supervivencia
y la edad del trasplante, algunos pacientes son remitidos tarde: la portoente-
rostoma antes de los 60 das de vida conseguir el restablecimiento del flujo biliar
hasta en un 75% de pacientes. La portoenterostoma despus de los 60 das de
vida o en pacientes con el sndrome de poliesplenia tiene pocas posibilidades de
conseguir el restablecimiento del flujo biliar. Se propondrn como candidatos
al TxH a aquellos casos que tras realizar el Kasai no se consigue el restablecimien-
to del flujo biliar (persistencia de ictericia a los 2 meses de la intervencin quirr-
gica), aunque no hayan presentado complicaciones o insuficiencia heptica, as
como los que presenten signos de insuficiencia hepatocelular, hipertensin
portal grave, shunt arteriovenoso intrapulmonar o complicaciones nutricionales.
En los casos que presentan ya una cirrosis instaurada se podr valorar el TxH como
primera opcin teraputica.
Si la atresia de vas biliares est asociada a otras malformaciones ser nece-
saria la realizacin de un estudio pretrasplante cuidadoso para valorar posibles
526 B. Polo Miquel y cols.
Enfermedad heptica crnica
1. Enfermedad colestsica.
1.1 Atresia de vas biliares
1.2 Hipoplasia de conductos biliares
(HCB)
Sndrome de Alagille/HCB no sindr-
mica
Colestasis familiar intraheptica pro-
gresiva
1.3 Hepatitis neonatal
2. Enfermedades metablicas
2.1 Dficit de -1-antitripsina
2.2 Tirosinemia tipo I
2.3 Enfermedad de Wilson
2.4 Glucogenosis
2.5 Hemocromatosis neonatal idioptica
2.6 Fibrosis qustica
3. Hepatitis crnica
3.1 Hepatitis autoinmune
3.2 Hepatitis post-viral
3.3 Enfermedad fibropoliqustica
3.4 Enfermedad de Caroli
3.5 Inmunodeficiencia primaria
3.6. Hepatitis idioptica
3.7. Cirrosis criptogentica
3.8 Cirrosis en relacin con frmacos
3.9 Fibrosis heptica congnita
Fallo heptico agudo
1.3 Hemocromatosis neonatal
1.4 Defectos de oxidacin de los cidos
grasos
1.5 Enfermedad del histiocito azul marino
2. Otras
2.1 Hepatitis autoinmune
2.2 Intoxicacin por paracetamol
2.3 Hepatitis viral
2.4 Anestesia con halotano
2.5 Sndrome de Reye
Errores innatos del metabolismo
1. Enfermedad de Crigler-Najjar tipo
2. Hipercolesterolemia familiar
3. Acidemia orgnica
4. Trastornos del ciclo de la urea
5. Oxalosis primaria
Otros
1. Tumores hepticos: benignos y malignos
2. Colangitis esclerosante
3. Sndrome de Budd-Chiari
4. Enfermedad veno-oclusiva
TABLA I. Patologas susceptibles de trasplante heptico.
anomalas vasculares que puedan complicar o incluso imposibilitar el TxH, como
por ejemplo en los raros casos que asocia agenesia portal. La ciruga previa en
estos casos no empeora el pronstico del TxH.
1.2 Hipoplasia de conductos biliares
La forma sindrmica o sndrome de Alagille (debida a mutacin o delec-
cin en el gen JAG1 localizado en el cromosoma 20) asocia a la colestasis una
facies caracterstica, malformaciones vertebrales, cardacas y embriotoxon pos-
terior. La contraindicacin mayor para un TxH es la coexistencia de anomalas
cardiovasculares, especialmente hipertensin pulmonar, que no sean suscepti-
bles de tratamiento mdico o quirrgico (incluido trasplante cardaco). Se indi-
car el trasplante ante signos de insuficiencia hepatocelular, hipertensin portal
grave, prurito refractario al tratamiento mdico y malnutricin grave.
1.3 Colestasis familiar intraheptica progresiva (CIFP)
Es de herencia autosmica recesiva; la colestasis se manifiesta con prurito e
ictericia, con un deterioro variable de la funcin heptica de sntesis. De las tres
variantes genticas la ms frecuente asocia valores de GGT y colesterol norma-
les, mientras la bilirrubina y los cidos biliares estn elevados. Se indicar el
trasplante ante signos de insuficiencia hepatocelular y repercusin en la calidad
de vida con prurito incontrolable y retraso en el crecimiento. El TxH es resoluti-
vo, aunque en determinadas situaciones puede persistir un sndrome de malab-
sorcin intestinal de gravedad variable.
1.4 Colangitis esclerosante primaria
El TxH estara indicado, tanto en la primaria aislada como en la ligada a otras
patologas autoinmunes como la EIIC, ante un patrn colestsico grave con dete-
rioro funcional. Si no hay respuesta al tratamiento etiolgico habr que valorar
que no exista afectacin de otros rganos y tener presente que conlleva un
riesgo de recidiva.
1.5 Hepatitis neonatal idioptica
En los 2-3 primeros aos de vida puede haber una rpida progresin a la
cirrosis e hipertensin portal, por lo que sern candidatos al TxH. La hepatitis
neonatal de clulas gigantes asociada a anemia hemoltica autoinmune corres-
ponde a otra entidad donde la indicacin de TxH es controvertida por su recu-
rrencia del 100%.
2.1 Dficit de 1-antitripsina
Constituye la causa ms frecuente de enfermedad metablica heptica here-
ditaria. El fenotipo Pi ZZ es la forma de dficit ms grave, la cual asocia enferme-
dad heptica crnica y desarrollo de enfisema pulmonar en la edad adulta.
Indicaciones del trasplante heptico peditrico 527
Solo un pequeo porcentaje (20-30%) precisa TxH en la edad peditrica; tras
ste se adquiere el fenotipo del donante y se normalizan los niveles sricos de
1-antitripsina. Un TxH precoz evita el desarrollo de la enfermedad pulmonar
crnica.
Es un trastorno autosmico recesivo, con una forma de presentacin crni-
ca y otra aguda con fallo multiorgnico (cardaco, renal y neurolgico). Desde el
uso del NTBC, que inhibe la formacin de metabolitos txicos, ha cambiado de
forma drstica el manejo y pronstico de esta patologa. El TxH estar ahora indi-
cado en aquellos nios con una mala calidad de vida, en los que no responden
al tratamiento con NTBC y en aquellos en los que se sospeche el desarrollo de
un carcinoma heptico, principal complicacin asociada a la tirosinemia a largo
plazo.
Indicacin poco frecuente de TxH en la infancia, ya que el diagnstico pre-
coz y la terapia con penicilamina u otros quelantes debe ser curativa. En algunos
pacientes se presenta como un fallo heptico fulminante o se diagnostica cuan-
do ya se ha desarrollado cierto grado de cirrosis. El trasplante estar indicado
cuando no hay respuesta al tratamiento quelante o si existe una enfermedad
heptica avanzada (ndice pronstico para la enfermedad de Wilson > 6).
2.4 Glucogenosis
- Tipo I: en principio no requiere TxH, salvo que desarrolle adenomas mlti-
ples o en el caso que el control metablico afecte la calidad de vida.
- Tipo III-IV: progresan hacia el desarrollo de cirrosis e hipertensin portal. Son
susceptibles de TxH si no hay contraindicacin secundaria a la afectacin
muscular y cardiaca.
2.5 Fibrosis qustica
Aunque la enfermedad heptica se desarrolla en un 20% de los casos, el tras-
plante solo estar indicado en un pequeo porcentaje de los afectados. Estar indi-
cado si existe evidencia de disfuncin heptica importante (hipoalbuminemia,
alargamiento del tiempo de protrombina que no responde a la administracin de
vitamina K), malnutricin grave o complicaciones graves de la hipertensin por-
tal que no se puedan controlar con tratamiento mdico. Habr que realizar una
adecuada valoracin de la funcin pulmonar previa al TxH y valorar si slo preci-
sa trasplante heptico o hepatopulmonar. Cuando se practica el trasplante hep-
tico aislado, en la mayora de los casos mejora la funcin pulmonar.
2.6 Errores innatos del metabolismo
Muchos son secundarios a un dficit enzimtico heptico, con alteraciones
extrahepticas, que puede comprometer seriamente la vida, mientras que la fun-
cin heptica est conservada. El TxH en estos casos es curativo al resolver el dfi-
cit enzimtico, siendo problemtica la toma de decisin del momento del tras-
plante, que en estos casos depende del pronstico y calidad de vida a medio
plazo de la enfermedad, frente a las posibilidades de supervivencia y complica-
ciones del TxH.
2.6.1 Enfermedad de Crigler-Najjar tipo I
Es de herencia autosmica recesiva; existe un dficit absoluto de UDP-glu-
curonil-transferasa que lleva a alcanzar niveles altos de bilirrubina no conjugada
y eventualmente dao cerebral (Kernikterus). El tratamiento requiere fototerapia
diaria. El TxH es curativo, pero debe realizarse antes de que se produzca dao
cerebral y de que la fototerapia altere la calidad de vida.
2.6.2 Hipercolesterolemia familiar
Tanto la forma homo como la heterocigota son susceptibles de desarrollar
enfermedad coronaria. El TxH debe realizarse antes de que se produzca un dao
irreversible de las arterias coronarias. Cuando este ya se ha producido, habra que
realizar un trasplante combinado cardioheptico.
2.6.3 Trastornos del ciclo de la urea
Se puede plantear el TxH para controlar la hiperamonemia si no se consigue
con el tratamiento mdico diettico; no corrige de forma completa la anomala
de los aminocidos y no se debe realizar si existe dao neurolgico irreversible.
2.6.4 Oxalosis primaria
El dficit enzimtico se encuentra a nivel heptico y conduce a que se
deposite oxalato en distintos rganos como los riones, hueso, crnea y cere-
bro. Debe realizarse el TxH antes de que se produzca un dao renal irrever-
sible y en caso de insuficiencia renal ya instaurada valorar el trasplante hepa-
torrenal.
2.6.5 Otros
Se debe valorar el TxH en casos como acidemias orgnicas (acidemia pro-
pinica y metilmalnica), enfermedad de Gaucher, enfermedad de Niemann-
Pick, enfermedad por jarabe de arce, etc. En estos casos, el TxH es paliativo ya
que el problema enzimtico afecta a otros sistemas del organismo, por lo que
convendra valorar el trasplante de hepatocitos.
2.7 Hemocromatosis neonatal idioptica. Entidad extremadamente rara con alta
mortalidad
3. Hepatitis autoinmune
Es una indicacin poco frecuente, ya que suele responder al tratamiento
inmunosupresor con prednisolona y azatioprina. Solo estar indicado en aque-
llos casos de no respuesta a pesar de utilizar alternativas inmunosupresoras como
ciclosporina A, micofenolato o tacrolimus y en aquellos casos que se presentan
en forma de fallo heptico fulminante.
En el caso de la hepatitis autoinmune Coombs +, estara contraindicado el
TxH por la recidiva del cuadro en el rgano trasplantado.
4. Hepatitis crnica B y C
Aunque es motivo frecuente de TxH en el adulto, en la edad peditrica es
poco frecuente, dado que no suelen desarrollar disfuncin heptica grave. Pre-
sentan una elevada tasa de recurrencia tras el TxH, especialmente la infeccin
por el VHC.
5. Enfermedad fibropoliqustica del hgado
Es una indicacin poco frecuente de TxH, ya que la funcin heptica se suele
mantener a pesar del desarrollo de hipertensin portal. En aquellos en los que se
asocie enfermedad poliqustica renal se puede plantear el trasplante hepatorre-
nal.
6. Fallo heptico agudo
La insuficiencia heptica en la infancia es de etiologa diversa: vrica (VHA,
VHC, VHE, VHB, VH6, VHS, VVZ, VEB, CMV...), txica (paracetamol, Ama-
nita, etc.), idioptica, etc. y de mortalidad elevada, que puede llegar hasta
el 95% en algunas series. El TxH, por tanto, juega un papel muy importan-
te en este campo. Este debera realizarse en el escaso margen que queda
entre la certeza de la irrecuperabilidad del fallo heptico y la aparicin de
lesiones neurolgicas irreversibles. Determinadas enfermedades metabli-
cas como la tirosinemia tipo I, la enfermedad de Wilson y la hemocroma-
tosis neonatal, as como la hepatitis autoinmune, pueden debutar como
un fallo heptico agudo siendo tributarias de TxH urgente. La indicacin del
trasplante se basa en la respuesta al tratamiento mdico y en el grado de
afectacin heptica.
En lneas generales, la existencia de encefalopata sin hepatomegalia o con
regresin rpida de la misma y actividad protrombnica menor del 20% son
criterios de inclusin. El factor V inferior al 25% de forma mantenida es indica-
cin de trasplante, as como, la constatacin de la afectacin persistente o pro-
gresiva de la funcin heptica grave.
Recientemente se ha desarrollado un sistema de dilisis heptica (MARS) que
suple la funcin de detoxificacin heptica y mejora la situacin hemodinmica
de estos pacientes, si bien los efectos sobre la funcin de sntesis son controver-
tidos. Esta teraputica est indicada en estos casos prolongando la superviven-
cia como puente al TxH.
El retraso en la indicacin de trasplante conlleva un riesgo de contraindica-
cin de TxH por encefalopata heptica irreversible y por mortalidad elevada debi-
da a dao neurolgico.
7. Otros
7.1 Tumores hepticos
7.1.1 Benignos
Hemangioma-hemangioendotelioma, adenomas, hiperplasia nodular focal.
El TxH solo est indicado en los casos excepcionales que cursen con disfuncin
heptica o estn asociados a un gran aumento del tamao heptico con afec-
tacin de otros rganos en los que la reseccin quirrgica no sea posible.
7.1.2 Malignos
Hepatoblastoma, carcinoma hepatocelular, rabdomiosarcoma de vas bilia-
res. Se realizar el TxH si no son resecables o son resistentes al tratamiento qui-
mioterpico. No deben existir metstasis en otros rganos, por lo que se realiza-
r una bsqueda exhaustiva de las mismas; en ocasiones aparecen tras el
tratamiento inmunosupresor una vez realizado el TxH.
7.2 Sndrome de Budd-Chiari
Se valorar el TxH si no es posible la correccin quirrgica o si existe una
cirrosis instaurada con hipertensin portal grave o signos de insuficiencia hepa-
tocelular. Este estar contraindicado en el caso de que la causa sea un tumor
heptico o si existe cardiopata.
7.3 Cavernomatosis/agenesia portal
Situacin de hipertensin portal grave con hiperesplenismo que puede con-
dicionar alteraciones hematolgicas importantes e hipoperfusin en otros rga-
nos; se puede intentar controlar con tcnicas quirrgicas como derivaciones u
otras (esplenectoma). Ante el fallo de estas medidas teraputicas y si asocia
disfuncin heptica grave se considerar el TxH si este es tcnicamente facti-
ble.
7.4 Sndrome hepato-pulmonar
La afectacin heptica conlleva a un predominio de sustancias vasodila-
tadores con dilatacin vascular intrapulmonar y consiguiente hipoxemia arte-
rial.
7.5 Sndrome hepato-renal
En sujetos con enfermedad heptica crnica e hipertensin portal las ano-
malas en el sistema vasoactivo endgeno conllevan una afectacin de la funcin
renal.
CUNDO REALIZAR EL TRASPLANTE
Los parmetros a considerar en un paciente con hepatopata crnica son
principalmente los siguientes.
1. Deterioro de la funcin heptica:
- Alteracin de la coagulacin: alargamiento del tiempo de protrombina
que no responde a la administracin de vitamina K parenteral, del fac-
tor V < 25%.
- albmina o ascitis secundaria.
- bilirrubina > de 8 mg/dl.
2. Hipertensin portal: varices esofgicas y gstricas, esplenomegalia, tamao
y flujo de la vena porta (estudio Doppler).
3. Malnutricin y falta de medro.
4. Mala calidad de vida: prurito intratable.
5. Colangitis de repeticin refractarias al tratamiento mdico.
6. Encefalopata: hiperamonemia.
7. Sndrome hepato-pulmonar y sndrome hepato-renal.
De forma habitual se utilizan los scores de Child-Pugh y Malatack para decidir
la indicacin de TxH en pacientes con hepatopata crnica (Tabla II). El primer
TABLA II. Scores pronstico de evolucin en pacientes con hepatopata crnica: parme-
tros de evaluacin e interpretacin.
1. SCORE DE MALATACK. Evala el riesgo de muerte por la hepatopata en los 6 meses
siguientes a la valoracin.
Variable Puntuacin
Colesterol < 100 mg/dl +15
Historia de ascitis +15
Bil. indirecta > 6 mg/dl. +13
Bil. Indirecta 3-6 mg/dl. +11
PTT prolongado > 20 s +10
Score total Grupo Riesgo
0-28 Bajo riesgo < 25%
28-39 Riesgo medio 25-75%
40 Riesgo alto > 75%
TxH urgente
2. CHILD PUGH SCORE. Este score evala el riesgo quirrgico del TxH
Variable/Puntuacin 0 1 2
Encefalopata No Grado I-II Grado II-IV
Ascitis No Moderada Recidivante
Bilirrubina (mg%) 1-2 2-3 > 3
Albmina (g/L) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
Alargamiento TP 1-4 4-6 > 6
Score total Estadio Riesgo
5-6 A Aceptable
7-9 B Moderado
10 C Alto
score evala el riesgo quirrgico del TxH, mientras que el de Malatack evala el
riesgo de muerte por la hepatopata en los 6 meses siguientes a la valoracin.
Otros indicadores de mal pronstico no incluidos en el score por alterarse fcil-
mente mediante manipulaciones teraputicas seran los siguientes: Na < 136
mEq/L; Cl < 97 mEq/L; albmina < 3 g/dl; tiempo de protrombina prolongado
> 5 segundos; tiempo de protrombina prolongado > 5 segundos despus de
vitamina K y NH3 en ayunas.
Se ha desarrollado el PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) score, que a
travs de 5 parmetros objetivos permite seleccionar a aquellos pacientes
con mayor disfuncin heptica, pudiendo ser til para priorizar el TxH en
aquellos nios que estn en lista por el mayor riesgo de muerte, segn:
- R = (0,463 [edad*] 0,687 x Loge [albmina g/dl] + 0,480 x Loge [bilirru-
bina total mg/dl] + 1.857 x Loge [INR] + 0,667 [retraso en el crecimiento**])
x 10.
- (*) < 1 ao = 1; 1 ao = 0. (**) > 2 desviaciones estndar por debajo
de la media para la edad = 1; 2 desviaciones estndar por debajo de
la media para la edad = 0.
En pacientes en situacin de fallo heptico agudo, el trasplante heptico
puede ser la nica opcin teraputica. Los factores fundamentales para esta-
blecer el pronstico son: la edad, la etiologa (hepatitis no-A no-E), la exis-
tencia de encefalopata, la disminucin de la hepatomegalia con descenso
de transaminasas y aumento de los valores de bilirrubina y una coagulopa-
ta persistente con actividad protrombnica inferior al 20%. En la tabla III se
TABLA III. Criterios predictivos de muerte y necesidad de TxH del Kings College Hospital.
Londres.
Causas de fallo heptico agudo Criterios
Intoxicacin por paracetamol pH < 7,3 (independientemente del grado de encefa-
lopata)
o
Tiempo de protrombina > 100 segundos (INR > 6,5)
y creatinina en suero > 3,4 mg/dl (300 mol/L) en
pacientes con encefalopata grado III o IV
Todas las otras causas Tiempo de protrombina > 100 segundos (indepen-
dientemente del grado de encefalopata)
o
Una de las siguientes tres variables (independiente-
mente del grado de encefalopata):
Fallo heptico causado por hepatitis no-A no-B, hepa-
titis por halotano, o reaccin a drogas idiosincrsica
Duracin de la ictericia previa a el inicio de los snto-
mas de encefalopata < 7 das
Tiempo de protombina > 50 seg (INR > 3,5)
Bilirrubina > 17,5 mg/dl (300 mol/L)
pueden observar los criterios de inclusin para el TxH del Kings College Hos-
pital. Cuando la etiologa es vrica puede ser difcil establecer el momento
del trasplante que depender de la existencia de una regeneracin heptica
suficiente; en estos casos la cuantificacin de -fetoprotena puede ser un
buen indicador de la capacidad de regeneracin.
CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE
Existen muy pocas contraindicaciones absolutas para el trasplante heptico
peditrico, si bien hay situaciones que reportan un mayor riesgo para la realiza-
cin del mismo.
La valoracin debe ser individualizada y debe tenerse en cuenta que hay pato-
logas con mayor riesgo de recurrencia, como la hepatitis por virus B y C. Igual-
mente, la hepatitis autoinmune y la colangitis esclerosante tienen un riesgo de
recurrencia, segn algunos autores, del 24% y la anemia hemoltica autoinmu-
ne asociada a hepatitis de clulas gigantes recurre en un 100% de los casos, por
lo que, en general, no se recomienda el trasplante en estas situaciones.
Contraindicaciones absolutas
1. Neoplasia heptica con metstasis o metstasis hepticas por neoplasia extra-
heptica.
2. Enfermedad extraheptica grave que no sea reversible tras el trasplante hep-
tico (afectacin neurolgica irreversible, enfermedad cardiopulmonar grave,
fallo multiorgnico, toxicidad por valproato, sndrome de Alpers, etc.).
3. Sepsis (en particular fngica) en el momento de la operacin. Se pospondr
hasta que la infeccin est controlada.
Contraindicaciones relativas
1. Shunt mesocava.
2. Trombosis portal, agenesia de la porta.
3. Infeccin por el VIH.
4. Hipertensin pulmonar.
Determinadas situaciones comportan un mayor riesgo o mayor frecuencia
de complicaciones mdicas y/o quirrgicas como: edad menor de 1 ao o peso
inferior a 10 kg, malnutricin grave, sndrome hepatorrenal, encefalopata hep-
tica grave y ciruga abdominal mayor previa.
RESUMEN
El trasplante heptico constituye una opcin teraputica aceptada tanto en
el fallo heptico agudo como en la disfuncin heptica crnica grave, as como
en enfermedades congnitas del metabolismo, cuyo error enzimtico primario
se sita preferentemente en el hgado y la correccin del dficit evita la progre-
sin de la enfermedad o previene la disfuncin de otros rganos vitales.
La mortalidad del trasplante heptico es del 10% durante el primer ao, con
una supervivencia en torno al 80% a los 5-10 aos. El xito del trasplante hep-
tico est en relacin con la seleccin del candidato, tanto en cuanto a la certe-
za de ser la nica opcin teraputica como en considerar el momento oportuno
de llevarlo a cabo. Consideramos como momento ptimo cuando, a pesar del
riesgo del trasplante y los inconvenientes del tratamiento farmacolgico, este
representa un beneficio positivo sobre las complicaciones de la enfermedad de
base o el deterioro en la calidad de vida del paciente. Igualmente tambin con-
tribuye al xito una correcta evaluacin pretrasplante que permita, por una parte,
establecer una presuncin pronstica y, por otra, descartar posibles contraindi-
caciones, as como instaurar medidas teraputicas que mejoren las condiciones
con las que el paciente llegue al trasplante.
De forma habitual, en pacientes con hepatopata crnica se utilizan los sco-
res de Child-Pugh y Malatack para decidir la indicacin de trasplante y recien-
temente se ha desarrollado el PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) que per-
mite priorizar el trasplante heptico en aquellos nios que estn en lista por el
mayor riesgo de muerte. En pacientes en situacin de fallo heptico agudo el
trasplante heptico puede ser la nica opcin teraputica y se utilizan los crite-
rios del Kings College Hospital.
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Se revisan determinados aspectos del trasplante, como son las innovaciones en la tcnica
quirrgica, los avances en el tratamiento mdico y los factores relacionados con la super-
vivencia del injerto y del paciente que han influido en cuanto a las indicaciones y la selec-
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Recientemente se ha desarrollado el PELD usando la base de datos del SPLIT (Studies of
Pediatric Liver Transplantation). Esta base de datos recoge a los 884 nios en lista de tras-
plante por disfuncin heptica crnica de 29 centros de EE.UU. y Canad. Inicialmente se
estudiaron 17 factores que podan estar relacionados con peor pronstico; finalmente se
consideraron a la bilirrubina, albmina, INR, retraso del crecimiento y edad como facto-
res asociados a peor supervivencia en espera de trasplante heptico, con un riesgo de muer-
te del 92% a los tres meses.
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El MARS es un sistema de dilisis heptica que a travs de un sistema extracorpreo y uti-
lizando como dializante una solucin de albmina al 20% suple la funcin de detoxifica-
cin heptica, depurando aquellas sustancias txicas unidas a la albmina del paciente
(bilirrubina, cidos biliares, etc.), as como otras hidrosolubles de pequeo peso molecular
(amonio, xido ntrico, etc.) que en situacin de disfuncin heptica el hgado no puede
depurar. En este artculo presentamos nuestra experiencia con tres pacientes peditricos en
los que se aplic este sistema, en uno como tratamiento sintomtico del prurito refracta-
rio al tratamiento mdico convencional y en los otros dos como tratamiento de soporte ante
la situacin de disfuncin heptica grave en el contexto de fallo multiorgnico. Objetiva-
mos que el MARS suple la funcin de detoxificacin heptica y mejora la situacin hemo-
dinmica de estos pacientes, as como la recuperacin de la funcin de sntesis.
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6.
Los problemas que pueden surgir despus del trasplante heptico son ml-
tiples y variados; en general estarn relacionados con: A) la situacin preoperato-
ria del receptor (malnutricin, fallo renal, hipertensin portal); B) la tcnica qui-
rrgica; C) la calidad del propio injerto; y D) de manera directa o indirecta con
la medicacin inmunosupresora que el receptor necesite para evitar el rechazo.
Debido a la larga supervivencia que actualmente presentan estos enfer-
mos, ponderar estas anomalas, intentar prevenirlas si es posible, o tratarlos ade-
cuadamente en caso necesario, es de suma importancia para evitar morbilidad,
que afecte a su calidad de vida en el mejor de los casos, o prevenir males mayo-
res que pueden afectar, no solo a la viabilidad del injerto, sino incluso a la pro-
pia supervivencia del paciente (Figs. 1 y 2).
COMPLICACIONES QUIRRGICAS
1. Fallo primario del injerto
Es una complicacin muy grave, caracterizada por una insuficiencia heptica
irreversible del injerto. Ocurre en las primeras 48 horas postrasplante, en un peque-
o porcentaje de pacientes que oscila, segn las series, entre un 2 y un 10%.
La etiopatognia no est clara, aunque se involucran diferentes factores: tiem-
po de isquemia caliente superior a 90 minutos, esteatosis importante o hiper-
natremia del donante, tiempo de isquemia fra prolongada, etc.
Clnicamente presentan, desde las primeras horas postrasplante, inestabili-
dad hemodinmica y progresivamente ictericia que va en aumento. No existe
produccin de bilis o esta es escasa y de mala calidad. Pueden existir signos de
coagulopata y encefalopata.
Bioqumicamente, la cifra inicial de transaminasas es elevada y va en aumen-
to (por encima de 3.000-4.000 UI/L, lo mismo que la hiperbilirrubinemia y la cifra
de actividad protrombinica es considerablemente baja (<20%), con factor VIII
< de 60% y factor V < del 20% a pesar de reposicin con plasma. Aparece ade-
ms, acidosis metablica e hiperfotasemia y puede existir hiperamoniemia. En la
histologa se observar una necrosis isqumica masiva.
Tratamiento
El nico tratamiento es el retrasplante con carcter de urgencia, ya que, en
caso contrario, la mortalidad en la primera semana es superior al 90%.
Durante la espera puede intentarse, ponderando la relacin riesgo-benfi-
cio, el tratamiento con prostraglandina E
1
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45. Complicaciones del trasplante heptico
C. Daz Fernndez
538 C. Daz Fernndez
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Complicaciones del trasplante heptico 539
La prevencin de esta patologa pasa por no implantar injertos subptimos
y evitar los factores que influyen en su etiopatogenia.
2. Funcin inicial del injerto perezosa.
Pueden aparecer las mismas alteraciones que en el fallo primario del injer-
to, pero de forma menos grave; la evolucin es incierta, requiere un seguimien-
to clnico y bioqumico estrecho, para, segn ello, decidir actitud terapetica,
aunque lo habitual es que progresivamente la funcin heptica mejore en 1-2
semanas.
Tratamiento
Como en la disfuncin primaria, si la evolucin es mala, el nico tratamien-
to eficaz es el retrasplante. Esta situacin, s puede beneficiarse de la administra-
cin de prostraglandina E
1
en perfusin endovenosa que se iniciar a dosis de 0,2
g/kg/h, incrementndose progresivamente, si no sobrevienen efectos secunda-
rios indeseables, hasta un mximo de 0,8 o incluso 2 g/kg/hora. Si es bien tole-
rada, se mantendr hasta que se normalice la actividad protrombinica (entre 4 y
7 das). Su uso estara justificado por la terica capacidad de mejorar la microcir-
culacin heptica. Efectos secundarios frecuentes pueden ser: hipotensin arte-
rial, dolor abdominal, diarrea, etc.
3. Hemorragia postoperatoria
Es relativamente frecuente, favorecida por la habitual situacin del recep-
tor pretrasplante (hipertensin portal, coagulopata, etc.), sobre todo si el injer-
to colocado es reducido o segmentario.
La sospecha diagnstica se realizar si se observa contenido hemtico abun-
dante a travs de los drenajes abdominales, que se acompaa de anemizacin
grave. Si la anemia se mantiene a pesar de reponer adecuadamente la volemia
debe reintervenirse inmediatamente para reparar la zona o vaso sangrante. Si
el sangrado es ms leve, puede mantenerse una actitud expectante, reponiendo
con hemoderivados en la idea de que con la mejora en la funcin del injerto y
la coagulopata, cese el sangrado y la situacin mejore.
4. Trombosis de la arteria heptica
Su incidencia media, segn las diferentes series, estara entre el 5 y el
10%. Es una complicacin quirrgica grave, en cuya aparicin se han impli-
cado factores de tipo tcnico (calibre del vaso, necesidad de injerto para la
reconstruccin arterial, experiencia quirrgica, etc.) y de tipo mdico (hema-
tocrito elevado, no utilizacin de heparina, disminucin del flujo o aumento
de la resistencia al mismo en situaciones como rechazo, alteracin hemodi-
nmica, etc.).
Suele ocurrir durante el primer mes postrasplante. Si la trombosis es com-
pleta y precoz, se manifiesta como una situacin de fallo heptico, con o sin ence-
falopata que obliga a retrasplante urgente.
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Otras formas ms tardas y menos abruptas pueden manifestarse por: fiebre
elevada en picos (bacteriemia), alteraciones o fstula en la va biliar; episodios
recurrentes en bacteriemia, con o sin zona de infarto o absceso heptico. Hay
que tener en cuenta, sin embargo, que un pequeo porcentaje de pacientes,
pueden permanecer asintomticos y aparecer la trombosis varios meses postras-
plante. Su forma de manifestacin clnica, puede ser una estenosis de la va biliar
nica o mltiple o picos febriles.
En manos expertas, la prueba fundamental para el diagnstico es la ecogra-
fa Doppler, que debe realizarse frecuentemente, si existen factores de riesgo.
Si no se visualiza flujo arterial o en caso de duda, deber realizarse una angio-
resonancia o arteriografa si el diagnstico es temprano, con el fin de realizar tra-
tamiento tromboltico directo en la arteria heptica, o valorar ciruga para trom-
bectoma y reconstruccin de la anastomosis arterial.
Si el diagnstico es ms tardo, con afectacin general y dao heptico grave,
la nica opcin de tratamiento es el RETRASPLANTE urgente.
Es muy importante insistir en las medidas de profilaxis, que se resumen en:
a. Mantener al paciente en el postoperatorio con cifras de hemoglobina en
torno a 10-11 g/L y hematocrito entre 30-33%.
b. En cuanto mejoren los parmetros de coagulacin, mantener perfusin continua
de heparina, en dosis de 300 U/kg/da en los primeros das del postoperatorio.
c. Posteriormente administrar dipiridamol 3 veces al da en dosis de 1
mg/kg/dosis. Se mantendr como mnimo durante 1 mes y, si existiesen fac-
tores de riesgo, durante 3 meses o lo que se considere necesario.
d. Se utilizar plasma fresco en el postoperatorio, nicamente cuando los fac-
tores V y VIII se encuentren por debajo del 25% del valor normal.
Tratamiento
La trombosis precoz de la arteria heptica requiere la realizacin de Retras-
plante en la mayora de los casos.
Si embargo, si la deteccin es muy precoz, la REVASCULARIZACIN URGENTE,
a veces evita el retrasplante. Para intentar esta revascularizacin, pueden rea-
lizarse diferentes tcnicas:
- Trombectoma pasando una sonda de Fogarty.
- Revisin de la anastomosis con extraccin del trombo y reconstruccin de la
misma.
- Administracin de uroquinasa o estreptoquinasa en bolo intraarterial.
Si existen abscesos intrahepticos, estos pueden requerir, adems de anti-
bioterapia de amplio espectro o antifngicos segn cultivos bacteriolgicos, tra-
tamiento con drenaje percutneo.
5. Estenosis de la arteria heptica
Ocasionalmente la estenosis a nivel de la anastomosis (no confundir con dife-
rencia de calibre), puede producir alteracin del flujo intraheptico o bien ser
el origen de complicaciones biliares tardas.
542 C. Daz Fernndez
El diagnstico requiere un alto grado de sospecha y se realiza mediante eco-
grafa Doppler, precisando a veces angio-resonancia o arteriografa para su
confirmacin.
Si produce alteracin del funcionalismo heptico como tratamiento, se puede
valorar la realizacin de angioplastia transluminal percutnea, y si esta no es
eficaz, intentar la ciruga reconstructiva.
6. Trombosis de la vena porta
Es una complicacin menos frecuente que la trombosis arterial (3% aproxi-
madamente).
Constituyen factores de riesgo aadido:
- La manipulacin previa del receptor con ciruga.
- La hipertensin portal grave pretrasplante con flujo invertido o porta hipo-
plsica.
- La existencia de trombosis portal pretrasplante.
- Un bajo flujo portal postrasplante (porta con torsiones o estenosis).
Si la trombosis ocurre precozmente y el diagnstico es temprano, se puede
intentar trombectoma y reconstruccin de la anastomosis con injertos venosos
preservados del donante, pero si la expresividad clnica es grave y debuta como
fallo heptico fulminante, el nico tratamiento es el RETRASPLANTE.
Si la trombosis ocurre ms tardiamente, la clnica no es tan abrupta y suelen
predominar los signos de hipertensin portal (ascitis, sangrado, hiperesplenis-
mo). En esta situacin, si el funcionalismo heptico esta conservado, se puede
mantener una actitud conservadora, con tratamiento asintomtico, a la espera
de que puedan establecerse colaterales suficientes, como en una hipertensin
portal preheptica. Incluso, ante signos graves de hipertensin portal, si la fun-
cin heptica es buena, puede valorarse ciruga derivativa.
En ocasiones, puede existir una estenosis de la anastomosis portal, que s pro-
duce sntomas, se debe intentar una dilatacin mediante angiografa percutnea.
7. Trombosis o estenosis de la vena cava
Es ms frecuente la estenosis, habitualmente en la zona de la anastomosis
(cava inferior supra o infraheptica). Segn el nivel donde se ubique, existir afec-
tacin renal y/o edemas en extremidades inferiores, si la alteracin es a nivel de
cava intraheptica, o bien ascitis y derrame pleural derecho si la alteracin es
de la cava supraheptica.
El diagnstico se realiza por ecografia, aunque a veces es necesario la reali-
zacin de cavografa.
El tratamiento, en el caso de que exista estenosis, es la realizacin de angio-
plastia transluminal percutnea con baln, pudiendo reproducirse la estenosis
y siendo necesario en ocasiones, la colocacin de una endoprtesis metlica en
la zona estenosada.
Si se ha producido una trombosis, se puede intentar la administracin de
trombolticos y tratamiento anticoagulante sistmico.
Ante la existencia de una situacin Budd-Chiari, con repercusin grave hep-
tica, el nico tratamiento eficaz es el retrasplante.
8. Complicaciones biliares
La va biliar es una fuente frecuente de complicaciones en el trasplante hep-
tico, sobre todo en el de donante vivo, donde la incidencia es muy elevada.
8.1 Fstula, biloma, fuga biliar
Pueden producirse fugas biliares en la superficie de corte en el injerto redu-
cido, o por algn conducto biliar accesorio. Las fugas a nivel de la anastomosis,
se producen en la mayora de los casos, por isquemia local o general en relacin
con oclusin de la arteria heptica.
Clnicamente puede originar dolor o un cuadro de abdomen agudo por peri-
tonitis biliar, aunque la expresividad clnica puede enmascararse por la inmuno-
supresin y presentar nicamente sntomas inespecficos, como febrcula o fluc-
tuaciones en los niveles de inmunosupresin y/o bilirrubina.
Ante la sospecha de fstula biliar, debe sta confirmarse mediante pruebas
de imagen, la primera de las cuales ser la ecografa Doppler, en la que se obser-
var tambin, si existe o no dilatacin de la va biliar intraheptica. Si no hay dre-
najes abdominales, se completar el estudio con gammagrafia isotpica.
Estas fugas se asocian a dificultades a drenaje biliar como estenosis, hemato-
mas o bien en relacin con dehiscencia de la sutura a nivel de la anastomosis biliar.
Como consecuencia de la fuga biliar, se puede formar un biloma en la cavi-
dad abdominal, que si es pequeo puede resolverse, pero si es grande o est
infectado, debe drenarse.
La fstula biliar es relativamente frecuente en las fases tempranas de post-
operatorio de injerto es reducidos o de donante vivo, o en caso de que exista
alteracin en la vascularizacin arterial.
Si el paciente tiene drenajes abdominales y estos son permeables, el diag-
nstico suele realizarse al objetivar salida de bilis por el mismo. Es este caso, s
la vascularizacin arterial es normal, puede mantenerse una actitud conservado-
ra, manteniendo el drenaje de salida y cobertura antibitica amplia, por el ries-
go infeccioso y de peritonitis biliar.
Si no hay drenajes, es necesario ayudarse de pruebas de imagen (control eco-
grfico con drenaje antibioterapia si es preciso).
Si este tratamiento no es eficaz, o la fstula es grande con signos de perito-
nitis biliar incontrolable, el tratamiento ser quirrgico con reconstruccin de
la anastomosis biliar.
8.2 Estenosis biliar
La estenosis biliar es la complicacin tarda ms frecuente. Producida por
diferentes causas:
- Tcnica quirrgica.
- Isquemia (alteracin flujo heptico, hipotensin, etc.).
544 C. Daz Fernndez
- Dao inmunolgico.
- Infecciones.
Si la estenosis se produce en el postoperatorio precoz del trasplante, el tra-
tamiento ser quirrgico con revisin y reconstruccin de la anastomosis.
Habitualmente, esta complicacin es ms tarda (entre 2-6 meses postras-
plante). Puede ocurrir:
a. A nivel de la anastomosis (la ms frecuente).
b. Fuera de la anastomosis, en cuyo caso puede ser hiliar, si se origina en la bifur-
cacin de los conductos hepticos o difusa, si aparece en los conductos intra-
hepticos.
Clinicamente las estenosis biliares pueden ser asintomticas o manifestarse
con clnica de colangitis de repeticin si se ha realizado una anastomosis bilio-
digestiva.
Bioqumicamente presenta elevacin de los enzimas hepticos, sobre todo
los de colestasis.
Puede objetivarse en la ecografia una dilatacin de la va biliar intraheptica
y, de forma frecuente, coexiste litiasis biliar.
En la biopsia heptica existen signos de colestasis con o sin colangitis. Por la
frecuente asociacin con problemas isqumicos de la arteria heptica, debe com-
probarse siempre, por ecografa Doppler, que existe un flujo arterial adecuado,
completando con otras pruebas de imagen si existen dudas sobre el mismo.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin en la estenosis biliar anastomtica tarda, consis-
te en la realizacin de una colangiografa percutnea transparietoheptica (es
necesario que existe dilatacin de la va biliar intraheptica), que sirve de con-
firmacin diagnstica, realizando al tiempo, dilatacin con baln de la zona este-
nstica. Se coloca un drenaje intero-externo que permite observar la evolucin
y realizar sucesivas dilataciones, si es preciso; al mismo tiempo, si existe litiasis
biliar, se intenta arrastre y/o fragmentacin de los clculos si son grandes, para
permitir el paso a travs de la anastomosis; en ocasiones puede ser til la colo-
cacin de una endoprotesis biliar.
Ocasionalmente, este tratamiento no es eficaz y es necesario realizar una
reconstruccin de la va biliar.
Antes y despus del procedimiento, se administrarn antibiticos de cober-
tura entrica pudiendo mantenerse adems tratamiento continuado con cido
ursodeoxiclico por va oral.
Con este tratamiento se obtienen resultados muy pobres en las estenosis
hiliares y difusas, de ah que en estos casos, si la lesin es grave el nico trata-
miento ser el retrasplante.
8.3 Litiasis biliar
Coexiste en muchas ocasiones con la estenosis biliar, en su aparicin pueden
estar implicados diferentes factores.
El tratamiento de eleccin incluye la extraccin/eliminacin de los clculos
a travs de una colangiografa percutnea.
8.4 Hemobilia
Es una complicacin poco frecuente, generalmente secundaria a la realiza-
cin de una biopsia heptica o una colangiografia percutnea. Puede originar
una anemizacin importante u obstruir temporalmente la va biliar, por la forma-
cin de un cogulo.
Excepcionalmente requiere ciruga.
COMPLICACIONES MDICAS
1. Rechazo
Consiste en la respuesta inmunitaria del receptor a los antgenos del injer-
to donante. Con el fin de evitar o disminuir esta respuesta inmune, es obliga-
do instaurar un tratamiento inmunosupresor desde el momento del implan-
te. A pesar de ello, es la complicacin mdica ms frecuente, por detrs de la
infeccin, ya que se ha objetivado algn episodio de rechazo en el 33,3%
de pacientes de nuestra serie, sin realizar biopsias seriadas, lo que indica que
el porcentaje sera mayor si incluimos rechazos leves, sin gran expresividad cl-
nica ni bioqumica, que se controlan al aumentar la inmunosupresin (en algu-
nas series hasta el 70% en el primer mes). La inmunsupresin convencional
puede realizarse segn dos pautas diferentes: 1) ciclosporina Neoral 10
mg/kgda en 2 dosis, ajustando dosis posteriormente segn niveles en sangre,
azatioprina 1,5-2 mg/kg/da los primeros 3 meses y corticoides 10 mg/kg intra-
operatorio y posteriormente 2 mg/kg/da, la primera semana con descenso
progresivo hasta 0,25 mg/kg/da el segundo mes; 2) tacrolimus, 0,15-0,3
mg/kg/da en 2 dosis, ajustando posteriormente segn niveles y corticoides
en dosis similar a la pauta anterior. En situaciones de especial riesgo pueden,
adems, utilizarse anticuerpos monoclonales como basiliximab o daclizu-
mab y en pacientes con dao renal grave, una alternativa podra ser, la sus-
titucin o reduccin de inhibidores de la calcineurina por micofenolato-mofe-
til o sirolimus. Puede existir una disfuncin renal secundaria al tratamiento
con ciclosporina o tacrolimus que incluye alteracin en mayor o menor grado
del filtrado glomerular y tubulopatia con acidosis metablica, hiperpotasemia
e hipomagnesemia, que precisa tratamiento compensatorio (Tabla I).
Segn el momento de aparicin y las caractersticas clnicas e histolgicas,
el rechazo puede ser:
a. Hiperagudo
Muy infrecuente. Su mecanismo de produccin es bsicamente una reaccin
mediada por anticuerpos. Se desarrolla en un margen de horas, despus del
implante. El prototipo correspondera al rechazo que ocurrira, aunque no siem-
pre, en el receptor trasplantado con injerto AB0, incompatible. Produce una insu-
546 C. Daz Fernndez
ficiencia heptica grave. Histolgicamente presenta una vasculitis aguda necro-
tizante con oclusin vascular o necrosis heptica masiva. El nico tratamiento es
el retrasplante, ya que la respuesta al tratamiento mdico no suele ser eficaz.
b. Rechazo agudo o celular (RA)
Puede ser precoz o tardo. Ms frecuente en el postoperatorio precoz (entre
5-21 das), aunque puede presentarse en cualquier momento de la evolucin,
sobre todo en relacin con abandono de la inmunosupresin.
La clnica es variable, desde estar asintomtico hasta presentar fiebre, decai-
miento o dolor abdominal. Se acompaa de alteracin de qumica con elevacin
de los enzimas hepticos de necrosis y colestasis preferentemente. Puede existir
leucocitosis y eosinofilia.
El diagnstico debe establecerse mediante biopsia heptica, distinguiendo,
desde este punto de vista 3 grados: leve, moderado y grave, segn la intensidad
de las lesiones. Se requiere la presencia de al menos 2 de los 3 criterios clsicos.
- Infiltrado inflamatorio de los espacios porta (linfocitos activados y a veces
eosinfilos).
- Cambios inflamatorios y displsicos del epitelio de los conductos biliares (duc-
tulitis).
TABLA I. Efectos secundarios de la inmunosupresin.
Droga Complicaciones
Esteroides Facies cushingoide
Hipertensin
Retraso de talla
Osteoporosis
Catarata
Hiperglucemia
Ciclosporina A Hirsutismo
Hiperplasia gingival
Malposicin dentaria
Tacrolimus Diabetes
Cardiopata?
Ciclosporina A/Tacrolimus Nefropata
Neurotoxicidad
Hipertensin
Enf. linfoproliferativa
Otros tumores (leiomiosarcoma, etc.)
Microfenolato-Mofetil Depresin medular
Diarrea
Sirolimus Hipercolesterolemia
Enf. lifoproliferativa
Trombosis vascular
- Inflamacin subendotelial de las ramas venosas portales y/o centrolobulilla-
res (endotelitis).
El hallazgo ms especfico es la endotelitis, mientras que la lesin biliar es la
de mayor significado funcional, pero no es especfica.
El diagnstico histolgico no suele plantear dificultades, cuando el rechazo
aparece en las primeras 4 semanas. A ms largo plazo, el diagnstico puede ser
ms dificil, ya que la endotelitis a veces es menos evidente. El diagnstico dife-
rencial, en ocasiones, es extremadamente dificil si existe una reinfeccin del injer-
to por virus de la hepatitis C y en la recidiva de enfermedades de base autoin-
mune, ya que en estos procesos puede existir inflamacin portal y dao biliar.
Tratamiento
Depender del momento de aparicin, de la gravedad histolgica y de la
enfermedad de base. En general, sobre todo el rechazo celular agudo precoz, se
trata con bolos de esteroides (15-20 mg/kg/da), durante 3 das consecutivos, con
reduccin progresiva hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. Con ello se obtie-
ne respuesta en el 90% de episodios, que ocurren precozmente y en el 50-70%
de los tardos. Los efectos secundarios de los corticoides a tener en cuenta son:
- Mayor susceptibilidad a infecciones.
- Hiperglucemia.
- Hipertensin.
- Retencin de sodio.
- Alteraciones del carcter.
- Miopata.
Si tras el tratamiento con corticoides no existe resolucin, se debe realizar una
biopsia de control que confirme la persistencia del rechazo y descarte otras causas.
Si persisten signos histolgicos de rechazo (rechazo agudo corticorresisten-
te), se realizar:
a. Conversin a tacrolimus en pacientes que reciban ciclosporina previamente,
comenzando con una dosis de 0,3 mg/kg/da en 2 tomas, modificable poste-
riormente en funcin de los niveles sricos y la evolucin clnica y bioqumica.
Debe controlarse la funcin renal y la cifra de potasio, lpidos y glucemia, ade-
ms de los niveles sricos del frmaco, sobre todo, si se estn administrando
otros frmacos que inhiban o estimulen el sistema enzimtico citocromo P 450.
Se vigilarn, adems, los efectos secundarios de tacrolimus que pueden ser dosis-
dependientes: cardio y neurotoxicidad, nefrotoxicidad y diabetes.
b. Valorar, si existe lesin renal, terapia con anticuerpos monoclonales y/o mofe-
til-micofenolato, que permitirian mantener el inhibidor de la calcineurina en
niveles ms bajos.
c. Rechazo crnico
Desde la utilizacin de tacrolimus, el rechazo crnico es menos frecuente. Cli-
nicamente aparece de forma progresiva, con ictericia que se acompaa de eleva-
cin de transaminasas y enzimas de colestasis y bilirrubina. La funcin de sntesis del
548 C. Daz Fernndez
injerto se afecta solo en los estadios finales. A veces va precedido por uno o varios
episodios de rechazo agudo, que no han respondido totalmente al tratamiento.
El diagnstico es histolgico y est caracterizado por:
- Existencia de colestasis o signos de necrosis. En los estadios iniciales puede
ser el nico dato objetivable al inicio (biopsia percutnea).
- Destruccin progresiva de los conductos biliares interlobulares con desapa-
ricin de los mismos en al menos un 50% de los espacios porta.
- Arteriopata obliterativa de las arterias de mediano calibre, con infiltracin
de la ntima arterial por clulas espumosas que obliteran su luz. Como las
arterias hepticas de mediano calibre solo estn localizadas en el hlio
heptico, a veces es dificil detectar esta lesin en una biopsia percutnea.
El rechazo crnico suele aparecer en el primer ao postrasplante y consti-
tuyen factores de riesgo las enfermedades de base autoinmune, la infeccin
por citomegalovirus, el rechazo agudo no resuelto y el antecedente de retras-
plante por rechazo crnico.
Tratamiento
Clsicamente se consideraba un proceso progresivo e irreversible que evo-
lucionaba invariablemente hacia la prdida del injerto, por lo que el nico tra-
tamiento era el retrasplante.
Esta situacin ha cambiado desde la introduccin del tacrolimus. Con este inmu-
nosupresor, asociado o no a otros inmunosupresores, se han conseguido posibilida-
des terapeticas eficaces para el rechazo crnico, sin recurrir al retrasplante, sobre
todo si el diagnstico es precoz y la lesin histolgica no es todavia grave. As
pues, tacrolimus es un frmaco eficaz en el tratamiento del rechazo crnico, sobre
todo en sus estadios iniciales, evitando, en muchas ocasiones, el retrasplante. La aso-
ciacin con micofenolato-mofetil tambin se ha utilizado con xito en algunos pacien-
tes, consiguiendo rescatar el injerto. Si el rechazo crnico est plenamente estable-
cido, con bilirrubina srica muy elevada o con ausencia total de conductos biliares
interlobulares en la histologa, el tratamiento farmacolgico puede no ser efectivo,
debiendo indicarse en estos casos el retrasplante sin demora, ya que el retraso, solo
conllevar un mayor deterioro clnico del enfermo y la aparicin de complicaciones
que aaden mayor morbi-mortalidad perioperatoria.
2. Infeccin
Es la complicacin ms frecuente en el postoperatorio. Afecta a ms del 80%
de los pacientes. Influye en su aparicin:
- Situacin previa del receptor (nutricin, etc.).
- Tipo de ciruga (mayor incidencia en trasplantes reducidos, sobre todo si se
usa goretex).
- Reintervenciones posteriores.
- Sangrado.
- Tiempo de ventilacin mecnica.
- Tipo de inmunosupresin y niveles mantenidos.
Durante el primer mes la mayora de las infecciones son bacterianas o fn-
gicas y estn relacionadas con los accesos vasculares, la herida quirrgica, la super-
ficie de corte, el drenaje biliar y las vas respiratorias. Ocasionalmente, la infec-
cin puede estar presente antes del trasplante o ser adquirida a travs del donante.
La profilaxis antibitica se inicia frecuentemente antes del trasplante, cubrien-
do grmenes de origen intestinal. Se realiza con vancomicina: 40 mg/kg/da i.v.
en 4 dosis y aztreonan 40 mg/kg/da i.v. en 4 dosis. Se completa adems con des-
contaminacin intestinal las primeras 3 semanas post-trasplante con: tobramici-
na 5 mg/kg/da va oral en 4 dosis y nistatina 100.000 UI/da, va oral en 4 dosis.
En caso de aislamiento positivo en cultivos bacteriolgicos de un agente pat-
geno, el tratamiento se realizar segn antibiograma, pero si existe sospecha cl-
nica de infeccin, sin aislamiento de germen, hecho frecuente por la inmuno-
supresin, se debe iniciar tratamiento emprico con antibiticos y/o antifngicos
a la espera de nuevos cultivos o reintervencin si fuera necesario.
La intubacin prolongada, la presin antibitica, etc., son factores que abo-
nan el terreno para el desarrollo de infecciones fngicas. De ah que el tratamien-
to antifngico con fluconazol o anfotericina B liposomal deba iniciarse ante la
sospecha de sobreinfeccin por hongos (leucocitosis, colonizacin por Candida)
o situacin de alto riesgo (sangrado, trombosis arterial).
La CANDIDIASIS INVASIVA aparece con mayor frecuencia en los 2 primeros
meses postrasplante. Es necesario pensar en ella, para instaurar precozmente el
tratamiento que ser con anfotericina B liposomal en dosis crecientes hasta 6
mg/kg/da durante 3-4 semanas.
La ASPERGILLOSIS es poco frecuente, pero es una infeccin muy grave con
elevada mortalidad. La puerta de entrada suele ser la va respiratoria y la herida
quirrgica. La localizacin ms frecuente es pulmonar y cerebral. Un cultivo posi-
tivo de cualquier foco tiene gran valor diagnstico, aun en ausencia de sntomas
y justifican el inicio del tratamiento.
Sobre el mes 2 y 6 post-trasplante pueden aparecer infecciones por cito-
megalovirus (CMV), virus de Epstein Barr (VEB), herpes simple, parvovirus, etc.
que pueden desequilibrar el estado de inmunosupresin y facilitar otras infeccio-
nes oportunistas (Lysteria, Aspergillus)
Debe distinguirse infeccin y enfermedad por CMV. La infeccin se define
por la positividad de un cultivo de CMV en alguna muestra biolgica o por la
multiplicacin de los ttulos de IgG CMV con otra aparicin de IgM, pero sin nin-
guna repercusin clnica ni analtica. En la enfermedad por CMV puede produ-
cirse un sindrome viral (fiebre, leucopenia, trombopenia) o afectacin visceral
(neumonitis hepatitis, enteritis). Cuando un receptor seronegativo recibe un rga-
no de donante seropositivo, la frecuencia de infeccin es del 60%, pero el 80-
90% de estos casos desarrolla enfermedad por CMV, que adems puede ser grave.
Cuando el receptor es seropositivo, la probabilidad de una reactivacin es ms
elevada (60-80%), pero solo en un 40-60% de estos pacientes aparece enferme-
dad. El tratamiento con anticuerpos monoclonales incrementa el riesgo de enfer-
medad por CMV y con frecuencia puede asociarse una infeccin fngica.
550 C. Daz Fernndez
El riesgo de infeccin viral sintomtica depende de la exposicin previa del
nio a CMV y VEB. En los menores de 2 aos y en los seronegativos, es fun-
damental la prevencin con ganciclovir i.v. a 10 mg/kg/da (ajustado a funcin
renal), al menos el primer mes postrasplante; manteniendo posteriormente
profilaxis con valganciclovir oral hasta el 6 mes post-trasplante, ya que la carga
viral puede ser importante a travs del injerto y de los hemoderivados utiliza-
dos. De igual manera, en los pacientes previamente seropositivos, la reactiva-
cin post-trasplante puede causar sntomas graves y esperar a que existan sig-
nos de infeccin, dificulta el control de la misma, una vez establecida.
La infeccin por Pneumocistis carinii, es evitable con la administracin de cotri-
moxazol como profilaxis, de forma indefinida. La infeccin por Toxoplasma es
infrecuente.
A partir del 6 mes, un elevado porcentaje pueden tener infecciones similares
a la poblacin general. Alrededor de un 15% son pacientes de riesgo que pueden
afectarse por virus inmunonoduladores (CMV, VEB, VHC). En estos pacientes se
incrementa el riesgo de desarrollar infecciones por Criptococcus, Listeria, etc.
3. Sndrome linfoproliferativo (PTLD) y otros tumores (Fig. 3)
PTLD es una linfoproliferacin anormal de linfocitos B inducida por el EBV en
pacientes con inmunosupresin que impide la respuesta normal de linfocitos T,
TX HEPTICO: COMPLICACIONES
PTLD
- Edad receptor
- Seronegatividad VEB pretrasplante
- Primoinfeccin sintomtica
- Persistencia material gentico viral
en sangre
- Inmunosupresin intensa
- Enfermedad simultnea por CMV
Prevencin
Monitorizacin PCR cuantitativa
Monitorizacin respuesta inmune
Inmunosupresin indiviudualizada
Si EBVIgG(-) pre Tx o ADN elevado
Ganciclovir + Valganciclovir prolongado
Actitud
Infeccin EBV > inmunosupresin
clnica variable
Caractersticas
Diagnstico: Biopsia
Factores de riesgo
Figura 3.
necesaria para eliminarla. Es una neoplasia caracterstica de la poblacin trasplan-
tada.
Ocurre en cualquier momento, despus del trasplante y el espectro abarca
desde una proliferacin policlonal de clulas B y que se manifiesta como una
enfermedad mononucleosis-like y responde a la reduccin o suspensin de la
inmunosupresin y a la terapia con ganciclovir hasta autnticos linfomas mono-
clonales de diferente respuesta a poliquimioterapia, radioterapia o anticuerpos
monoclonales (rituximab).
El riesgo acumulativo de PTLD alcanza entre el 10-20% a los 10 aos pos-
trasplante, segn los diferentes autores.
Clnicamente la enfermedad linfoproliferativa es heterognea, con manifes-
taciones locales y sistmicas derivadas del infiltrado de linfocitos B en cualquier
rgano. La afectacin ms frecuente se observa a nivel ORL con hipertrofia amig-
dalar y/o adenoidea, aunque la afectacin puede ser en cualquier otro rgano.
Un 20% de casos, aproximadamente, pueden tener un linfoma tipo Burkitt y en
el resto existir una proliferacin de linfocitos B con reordenamiento policlonal.
Tratamiento
- Reduccin o retirada de la inmunosupresin, acompaada de reseccin de
la proliferacin local, si es posible.
- Antiviral (ganciclovir i.v.).
- Quimioterapia, radioterapia, quimioterapia de baja intensidad y/o anti-
cuerpos monoclonales (rituximab) en caso de linfoma, que lgicamente ten-
dr un riesgo mucho ms elevado.
Globalmente se obtiene la remisin en el 80% de los casos, y se puede desa-
rrollar rechazo, con riesgo de prdida del injerto en un 10% de los pacientes.
La relacin de PTLD con el EBV ha motivado que sea necesario un seguimien-
to estrecho de esta infeccin, con tratamiento antiviral, si existe viremia en san-
gre, aunque esta sea asintomtica, mantenindolo hasta lograr la negativizacin
sostenida.
En nuestra serie, inicialmente, la infeccin por el EBV afectaba al 36,7% y
PTLD al 10,8% a los 5 aos postrasplante, no habiendose observado diferen-
cias significativas segn el tipo de inmunosupresor. En el momento actual, tras
la profilaxis mantenida con ganciclovir i.v., y valganciclovir oral hasta el 6 mes
postrasplante, la incidencia de PTLD, se ha reducido de manera importante.
Otros tumores de novo pueden aparecer en pacientes trasplantados: vis-
cerales slidos (leimiosarcoma, etc.). Como prevencin de tumores cutneos
debe evitarse la exposicin solar prolongada y usar cremas con un alto ndice de
proteccin.
SEGUIMIENTO AMBULANTE (Fig. 4)
Debe realizarse en el propio centro de trasplante. Incluye:
- Control nutricional y de crecimiento.
- Deteccin de potenciales complicaciones
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- Monitorizacin y ajuste de la inmunosupresin, intentando individualizarla
en cada paciente con el fin de conseguir el equilibrio no rechazo/mnima
toxicidad.
- Detectar situacin de potencial riesgo infeccioso en relacin a:
Herpes virus, etc.
Sndrome linfoproliferativo
- Vigilar el desarrollo psicosocial.
- Apoyo al nio y al entorno familiar para conseguir un ritmo de vida nor-
mal, con la mayor integracin social posible.
PRONSTICO Y SUPERVIVENCIA
- La supervivencia actual, en nuestra serie, es del 96% al ao y 93% a los 5
aos, con una supervivencia global del 86,6%.
- El trasplante de donante vivo relacionado ha disminuido mucho el tiempo de
espera, mejorado el pronstico, aunque presenta todava mayor morbilidad.
- El 10-25% de los pacientes trasplantados sufren una complicacin vascular.
- Los pacientes que requieren retrasplante, tienen mayor riesgo de fallo del
injerto y mayor morbi-mortalidad, sobre todo si son pequeos o reciben
un trasplante segmentario.
BIBLIOGRAFA
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En este artculo se analizan los datos del registro SPLIT de 44 programas de Trasplante
Heptico en Norteamrica. Es una serie extensa de 2.192 trasplantados (1.183 enteros,261
split, 388 reducidos y 360 de donante vivo). Se comparan los resultados obtenidos, segn
las diferentes tcnicas quirrgicas, comprobando, al igual que ocurre en otras series, un
mayor nmero de complicaciones biliares y vasculares en split y trasplante reducido, en
relacin con trasplante entero. Concluyen que las variantes tcnicas (split, reducido), incre-
mentan, de manera significativa el pool de donantes reduciendo de forma considerable
el tiempo en lista de espera, aunque presentan un incremento significativo de la morbili-
dad postoperatoria.
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Articulo interesante, que realiza una revision exhaustiva del trasplante heptico, como
tratamiento en la hepatopatia terminal del paciente peditrico, con excelente supervi-
vencia a los 5 aos postrasplante. Revisan las diferentes tcnicas quirrgicas, asi como
los avances existentes en el manejo y tratamiento del rechazo. Se alude, tambien al
trasplante de hepatocitos aislados asi como sus indicaciones. Se mencionan, adems,
las diferentes complicaciones que pueden surgir tanto en el postoperatorio inmediato,
como en el corto, medio y largo plazo. Se hace hincapi en que, aunque las complica-
ciones pueden ser mltiples, la mayora de los nios trasplantados disfrutan de una exce-
lente calidad de vida. Finalmente, se resean los esfuerzos encaminados a conseguir en
estos pacientes, una induccin de tolerancia que disminuya, a medio plazo, la necesi-
dad de inmunosupresin, minorando a la vez su toxicidad.
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INTRODUCCIN
El trasplante intestinal (TI) es actualmente un recurso fundamental en el tra-
tamiento del fallo intestinal irreversible (FI), y se considera como la opcin tera-
putica de eleccin en casos de FI de mala evolucin, o en aquellos en los que
esta es previsible. Los resultados clnicos del procedimiento han mejorado sen-
siblemente en los ltimos 15 aos, gracias a una mejor seleccin de los recep-
tores, sucesivos refinamientos de las tcnicas quirrgicas, importantes progresos
en el conocimiento y tratamiento de las complicaciones postoperatorias, as como
una mejor comprensin de la inmunologa del trasplante, y la estandarizacin de
los grados de rechazo. De esta forma, en pocos aos ha dejado de ser la ltima
salida en casos desesperados para convertirse en el tratamiento de eleccin en
casos seleccionados.
Son muchas las causas que pueden conducir a fallo intestinal, y muy diver-
sos tambin los efectos del FI sobre otros rganos y sistemas. Para adaptarse a
las diferentes necesidades ocasionadas, el TI es un procedimiento con una extra-
ordinaria diversidad tcnica. En consecuencia, en las indicaciones de TI, ade-
ms de precisar los enfermos susceptibles de beneficiarse del procedimiento, se
deber igualmente discutir la tcnica adecuada.
EL fallo intestinal se define como: la dependencia de nutricin parenteral
para cubrir los requerimientos nutricionales y de crecimiento en el nio. Se trata
de una definicin clnica, y est supeditada a las consecuencias del FI, lo que indu-
dablemente supone una dificultad aadida en el proceso de decisin a la hora
de sentar la indicacin de TI.
TCNICAS QUIRRGICAS DE TRASPLANTE INTESTINAL
Se describen tres formas principales de TI en clnica humana: trasplante de
intestino aislado, trasplante combinado de hgado intestino y trasplante multi-
visceral. Recientemente las tcnicas originales han sido modificadas para adap-
tarse a las necesidades especficas de los pacientes.
- Trasplante de intestino aislado: es el procedimiento ms sencillo, y se
usa en enfermos con fallo intestinal no asociado a dao heptico o tras-
torno de motilidad gstrica. Se trata del tipo de trasplante ms frecuen-
te en adultos, 55% frente al 37% en nios. El injerto incluye la totalidad
del intestino delgado, con o sin colon o parte del mismo, aspecto que
es controvertido.
- Trasplante hepatointestinal: indicado cuando el fallo intestinal ha produ-
cido dao heptico irreversible. Otras indicaciones son la existencia de hiper-
46. Trasplante intestinal. Indicaciones,
tcnica y complicaciones
F. Hernndez Oliveros, M. Lpez Santamara
tensin portal, y trombosis porto-mesentrica, la isquemia intestinal por esta-
dos de hipercoagulabilidad (ya que el trasplante heptico corregira el tras-
torno de la coagulacin). Es el tipo de trasplante ms frecuente en nios,
50% frente a solo un 21% en adultos. La mayor frecuencia en el nio se rela-
ciona con la diferente etiologa del fallo intestinal en los dos grupos de edad,
pero sobre todo con la mayor susceptibilidad de los nios a desarrollar dao
heptico relacionado con la administracin de NP. Actualmente la tcnica
ms utilizada de trasplante hepatointestinal es mediante el procedimiento
denominado en bloque, que incluye con el injerto el complejo pancre-
tico duodenal del donante.
- Trasplante multivisceral: clsicamente se consideraba como tal el que inclua
tres o ms vsceras abdominales con el injerto, habitualmente estmago,
duodeno, pncreas, hgado, e intestino, pero desde que se ha implantado la
tcnica del trasplante hepatointestinal en bloque, el trmino se utiliza para
casos en los que se incluye el estmago o parte del estmago con el injerto.
Est indicado en casos de fallo intestinal en los que el estmago y/o el pn-
creas o ambos han de ser extirpados en el receptor, como casos de dismo-
tilidad gstrica grave, pancreatitis o lesin pancretica; otras indicaciones
son algunos casos de tumores no metastatizantes pero localmente agresivos
(desmoides habitualmente), traumatismos, y trombosis grave del territorio
esplcnico.
Restablecimiento de la continuidad intestinal
Cuando se conserva parte del intestino del receptor, como ocurre en los tras-
plantes de intestino aislado y hepatointestinales, la continuidad intestinal se
restablece mediante anastomosis del duodeno o yeyuno del receptor al yeyuno
proximal del injerto. En el trasplante multivisceral se prefiere conservar la unin
gastroesofgica del receptor, preservando la arteria gstrica izquierda, y hacien-
do una anastomosis gstrico-gstrica. La piloroplastia sobre el estmago trasplan-
tado es imprescindible por la prdida de la inervacin vagal.
La reconstruccin distal habitualmente se hace mediante exteriorizacin del
ileon terminal trasplantado, bien sea en forma de ileostoma terminal, latero ter-
minal (Bishop-Koop), o en can de escopeta (Mikulicz). La inclusin del colon
con el injerto ha sido y sigue siendo un asunto controvertido. Se incluye el colon
o parte del colon en los casos en los que est indicado, como enfermedad de
Hirschsprung, prdida subtotal del colon etc.
Cierre de pared abdominal
Los enfermos con sndrome de intestino corto a menudo tienen una cavidad
abdominal contrada, en la que el paquete intestinal ha perdido el derecho de
domicilio, han sufrido mltiples intervenciones previas, han desarrollado fstu-
las intestinales, y los problemas infecciosos de pared son frecuentes. Cuando son
trasplantados, lo anterior puede hacer extraordinariamente difcil, cuando no
imposible el cierre de pared abdominal.
558 F. Hernndez Oliveros, M. Lpez Santamara
Tcnicas innovadoras de trasplante intestinal
En los ltimos aos, las tcnicas originales han sido modificadas y se han pro-
ducido refinamientos importantes que permiten cubrir las diferentes necesida-
des de los pacientes con fallo intestinal que precisan ser trasplantados. Una limi-
tacin importante es la escasez de donantes adecuados, especialmente si el
candidato es un nio de corta edad o de muy bajo peso. En consecuencia, la
estancia en lista de espera es muy prolongada, cercana al ao, y la mortalidad
pretrasplante es elevada, estimndose como prxima al 50% en el grupo de can-
didatos entre 0 y 5 aos de edad. El deterioro fsico y nutricional del nio se agra-
va mientras aguarda el trasplante, siendo frecuente que la progresin de la hepa-
topata obligue a cambiar la indicacin a trasplante combinado de hgado e
intestino, procedimiento que es mucho ms complejo, ms costoso, y cuyos resul-
tados actualmente son inferiores a los del trasplante de intestino aislado. Para
romper este crculo vicioso, se han desarrollado diversas estrategias y tcnicas
quirrgicas, cuyo objetivo es el de incrementar la probabilidad de acceso al tras-
plante de este grupo de nios:
- Reduccin combinada del bloque hgado-intestino: permite utilizar
donantes de un peso hasta 4 veces superior al del receptor en casos de
trasplante combinado de hgado-intestino (Fig. 2).
- Trasplante secuencial de hgado e intestino: tambin destinada a los nios
candidatos a trasplante hepatointestinal. Se puede hacer de forma asincr-
nica o sincrnica. En la primera se trasplanta el hgado, y semanas des-
pus el intestino, una vez normalizada la funcin heptica y mejorada la
desnutricin secundaria a la hepatopata. En la segunda modalidad, en un
mismo acto quirrgico se trasplantan por separado ambos rganos, hga-
do e intestino. Esta tcnica permite utilizar donantes con una despropor-
cin de peso muy superior (hasta 10 veces), permite la reseccin del injer-
to intestinal en caso de rechazo del mismo, conservando el hgado, y abre
la posibilidad tcnica al trasplante de hgado-intestino con injertos de donan-
te vivo.
- Trasplante de intestino aislado con injertos procedentes de donante
vivo: recientemente se ha comenzado a aplicar al con el propsito de expan-
dir el nmero de donantes disponibles, as como para evitar la progresin
de la hepatopata de los nios en lista para trasplante intestinal. El injerto
consiste en un segmento de unos 150 cm aproximadamente de ileon, siem-
pre que la reseccin sea inferior al 40% de la longitud total de intestino del
donante, y conservando un mnimo de 20 cm de leon terminal. Hasta el
momento, existen documentados un total de 30 trasplantes intestinales con
injerto de donante vivo, con unos resultados similares, e incluso superio-
res a los de donante cadavrico, dada la hipottica ventaja inmunolgica
por haploidentidad en el caso de utilizar donantes relacionados (padre o
madre fundamentalmente). La utilizacin de injertos de donante vivo impli-
ca adems una serie de consideraciones ticas y legales que no son aqu dis-
cutidas.
Trasplante intestinal. Indicaciones, tcnica y complicaciones 559
- Trasplante de hgado sin TI: indicado en nios con FI secundario a SIC que
poseen una longitud de intestino residual que podra ser suficiente para alcan-
zar a largo plazo autonoma digestiva completa, y sin embargo son referidos
a centros de trasplante ante la progresin de la hepatopata hacia enferme-
dad heptica terminal. El objetivo es romper el crculo vicioso de la desnu-
tricin por incapacidad de absorcin de nutrientes secundaria a la hepato-
pata, que interfiere con el proceso de adaptacin intestinal.
- Uso extendido del trasplante multivisceral: propuesto recientemente para
nios de muy bajo peso, en sustitucin del trasplante combinado de hga-
do-intestino. Los nios con dao heptico irreversible habitualmente tienen
una gran esplenomegalia por hipertensin portal; el estmago y duodeno
suelen estar dilatados, y con frecuencia han sufrido episodios de pancreati-
tis. La reseccin del estmago, duodeno y pncreas nativos extirpa rga-
nos potencialmente disfuncionales, permite una mayor cavidad para el injer-
to, proporciona un acceso directo a la aorta abdominal y mantiene en
continuidad el tracto gastrointestinal, que es trasplantado en forma ortot-
pica; son precisas menos anastomosis intestinales y vasculares (no es nece-
sario el drenaje venoso de las vsceras abdominales del receptor), y permite
el uso de donantes de menor peso.
INDICACIONES DE TRASPLANTE DE INTESTINO
El trasplante intestinal estara indicado para aquellos enfermos con fallo intes-
tinal irreversible en los que es previsible una mala evolucin con nutricin parente-
ral . Por tanto, se recomienda que los pacientes con fallo intestinal sean referi-
dos inmediatamente a centros de trasplante para ser evaluados como posibles
candidatos, incluso en ausencia de complicaciones relacionadas con la admi-
nistracin de NP.
Indicaciones de trasplante intestinal
Los criterios de trasplante intestinal estn actualmente suficientemente con-
sensuados, tanto en adultos como en nios, e incluyen:
1. Que se haya demostrado la irreversibilidad del fallo intestinal.
2. Desarrollo de complicaciones graves relacionadas con la administracin de
NP. Se aceptan como indicaciones las siguientes:
Dao heptico irreversible, relacionado con la administracin de NP: El dao
heptico es la complicacin ms frecuente y ms grave que desarrollan
los enfermos con fallo intestinal. Un 40 a un 60% de nios que requie-
ren NP de larga duracin y un 15 a un 40% de adultos en nutricin paren-
teral domiciliaria desarrollan dao heptico de intensidad variable. El espec-
tro clnico de lesiones incluye esteatosis heptica, colestasis, colelitiasis y
fibrosis heptica. Tienen riesgo incrementado de desarrollar esta compli-
cacin los recin nacidos que presentan ictericia precoz (antes del 3
er
-4
mes de vida), y los casos de intestino corto que han sufrido mltiples lapa-
rotomas, intestino ultracorto o casos con ausencia de continuidad intes-
tinal. El desarrollo o aparicin de signos de hipertensin portal en enfer-
mos con ictericia es significativo de progresin del dao heptico. El dao
heptico a su vez se agrava con la administracin de una NP inadecuada.
Prdida de accesos venosos profundos por trombosis: se acepta como indi-
cacin la prdida de la mitad de los accesos convencionales (venas yugu-
lares y femorales en nios pequeos, yugulares, subclavias y femorales en
nios mayores) .
Sepsis graves relacionadas con el uso de catteres venosos profundos: los enfer-
mos que desarrollan complicaciones infecciosas metastsicas, tales como
absceso cerebral, endocarditis y fallo multiorgnico deben ser evaluados
como candidatos. Igualmente, los enfermos colonizados con grmenes
multiresistentes (ej. Enterococcus faecium vancomicn-resistente) y que desa-
rrollan infecciones a catter frecuentes con estos grmenes, deben de
ser igualmente considerados candidatos.
Fallo intestinal que habitualmente conduce a una muerte precoz, a pesar de
un soporte nutricional ptimo; se incluyen:
- Casos de sndrome de intestino ultracorto, como anastomosis duode-
no-clicas, casos de intestino no reconstruible, intestino delgado resi-
dual inferior a 10 cm en nios pequeos, o inferior a 30 cm en nios
mayores, traumatismos graves que lesionan la rama principal de la arte-
ria mesentrica superior, tumoraciones intraabdominales (habitualmen-
te desmoides) que precisan de resecciones intestinales casi totales etc.
Al no existir posibilidad de adaptacin intestinal, se aconseja adelan-
tar la indicacin de TI antes del desarrollo de complicaciones relaciona-
das con la administracin de NP.
- Trastornos congnitos de la mucosa intestinal que cursan con diarrea
intratable (Fig. 5). Como en el caso anterior, es preferible anticiparse al
desarrollo de dao heptico irreversible, que obligara a un trasplante
combinado de hgado-intestino.
- Fallo intestinal asociado a morbilidad elevada y mala calidad de vida:
observado en determinados casos de pseudoobstruccin idioptica cr-
nica intestinal.
Indicacin del tipo de trasplante: inclusin del hgado en el injerto
El trasplante de intestino aislado est indicado en casos de ausencia de enfer-
medad heptica, o cuando la misma sea reversible. La ictericia per se no es indi-
cacin de trasplante combinado, existiendo casos de trasplante de intestino
aislado con cifras previas de bilirrubina srica superior a 10 mg/dl en los que la
ictericia se resolvi espontneamente tras el trasplante. Se indica el trasplante
combinado en los casos de dao heptico irreversible, estados de hipercoagu-
labilidad, como dficit de protena C, S etc. (la inclusin del hgado con el injer-
to cura el trastorno de hipercoagulabilidad), y casos de tumoraciones intraabdo-
minales de escasa malignidad (tumores desmoides, por ejemplo), que afecten al
hgado y al intestino.
Trasplante heptico aislado en el fallo intestinal
En casos muy seleccionados, en los que el principal factor limitante a la adap-
tacin intestinal es el dao heptico grave, se ha propuesto el trasplante de hga-
do aislado. Las ventajas de esta estrategia son claras: las tcnicas alternativas de tras-
plante heptico con injertos reducidos estn mejor establecidas, y sus resultados
estn contrastados, hay mayor disponibilidad de rganos, y se requiere menor inmu-
nosupresin. No obstante, la experiencia con esta estrategia es an limitada, y los
resultados referidos son contradictorios. Serian candidatos ptimos los nios con
enfermedad heptica terminal con probabilidad de adaptacin intestinal:
Edad < 4 aos (mayor probabilidad de adaptacin).
Buenas caractersticas del intestino residual respecto a longitud, calidad, tipo
de intestino residual y motilidad.
Haber demostrado una tolerancia enteral aproximadamente del 50% de
las necesidades.
Contraindicaciones de trasplante intestinal
Los criterios de exclusin no difieren de los habituales en otros trasplantes
de rganos slidos, y pueden agruparse en absolutos y relativos:
Criterios absolutos
- Dficit neurolgico profundo o progresivo.
- Enfermedad incorregible no gastrointestinal.
- Sepsis activa.
- Malignizaciones.
- Problemas psicosociales, graves e irresolubles.
Criterios relativos
- Inmunodeficiencia.
- Drogodependencia.
- Imposibilidad de asegurar accesos venosos profundos durante los 6 meses
postrasplante.
- Neoplasias benignas de pronstico poco claro.
COMPLICACIONES
Muchas de las complicaciones del TI son consecuencia de las peculiaridades
del tracto gastrointestinal: gran carga de tejido linfoide del intestino, la reno-
vacin continua del epitelio intestinal y la colonizacin por grmenes, estimn-
dose que existen unas 10
14
bacterias repartidas entre 400 a 500 especies diferen-
tes. De hecho, infeccin y rechazo son las principales complicaciones del trasplante
intestinal.
Complicaciones tcnicas
Las complicaciones tcnicas son poco frecuentes, a excepcin de los nios
muy pequeos (menores de 2 aos) en donde los problemas tcnicos son res-
ponsables de la mitad de los casos de prdida del injerto. En los trasplantes que
incluyen el hgado, las complicaciones biliares han desaparecido con la tcnica
en bloque, que no precisa de reconstruccin biliar. La enterocolitis necrosan-
te es una complicacin rara, pero grave, pues se acompaa de gangrena intes-
tinal. Su patogenia es desconocida, aunque se supone que deben de estar impli-
cados fenmenos de isquemia reperfusin tras la isquemia fra del injerto, as
como episodios de hipovolemia. El cierre de la pared, como se vio ms arriba,
produce complicaciones con frecuencia en nios con intestino corto.
Rechazo
El rechazo es la complicacin ms frecuente del TI, y la primera causa de pr-
dida del injerto. Su diagnstico resulta con frecuencia problemtico y, aunque se
han evaluado marcadores bioqumicos como la protena de adhesin de cidos
grasos, estudios de permeabilidad con Cromo 51-cido etilen diamino tetra ac-
tico y ms recientemente niveles sricos de citrulina, el diagnstico de rechazo
se basa an en criterios histolgicos. Con este propsito, la toma de muestras
por endoscopia, a intervalos regulares, y a demanda cuando la situacin clnica
lo requiera, es el procedimiento habitual de diagnstico. La videoendoscopia con
magnificacin se correlaciona muy bien con los datos histolgicos, pero su uso
no est muy divulgado, y solo es aplicable a nios mayores. Histolgicamente el
rechazo agudo se caracteriza por infiltrado de linfocitos activados en la lmina
propia, lesin del epitelio de las criptas y apoptosis. Se estratifica en leve, mode-
rado y grave. El rechazo crnico es una entidad emergente, conforme se incre-
menta la experiencia con TI. Cursa con diarrea y hemorragias, con zonas de este-
nosis y dilataciones demostrables por radiologa. Histolgicamente se caracteriza
por prdida de las criptas y vellosidades, existencia de infiltrado predominante-
mente plasmocitario y ulceraciones. Las lesiones epiteliales son consecuencia
tanto del dao directo de la respuesta inmune, como del dao indirecto secun-
dario a arteriopata obliterante, al ser el endotelio igualmente tejido diana en este
tipo de rechazo.
Infeccin
Segunda complicacin por orden de frecuencia, despus del rechazo, y la
principal causa de muerte, responsable del 50% del total. El uso de accesos veno-
sos profundos, la sepsis de origen intraperitoneal, por problemas tcnicos (dehis-
cencia, perforacin, necrosis, etc.) y las infecciones de origen intraluminal pre-
disponen al desarrollo de fenmenos spticos. Existe, adems, una estrecha
relacin entre sepsis y rechazo, consecuencia del incremento de la traslocacin
tras un episodio de rechazo.
Infecciones por grmenes oportunistas
La medicacin inmunosupresora evita la aparicin de complicaciones inmu-
nolgicas, pero deprime la inmunidad celular, siendo superior la inmunosupresin
basal que recibe un receptor de un TI, a la de por ejemplo enfermos con tras-
plantes de hgado, corazn o rin. En consecuencia, las infecciones por grme-
nes oportunistas son ms frecuentes en el TI que en otros trasplantes de rganos
slidos. La infeccin por citomegalovirus ha sido una fuente importante de morbi-
lidad, aunque actualmente ha sido bien controlada con la combinacin de medi-
das preventivas y profilcticas, basadas en control serolgico, antigenema en san-
gre, bsqueda de inclusiones por citomegalovirus en la histologa convencional,
tincin con inmunofluorescencia, reaccin de polimerizacin en cadena buscando
secuencias del ADN viral, y uso sistemtico peritrasplante de ganciclovir y gamma-
globulina hiperinmune. Las infecciones por adenovirus son responsables de muchos
casos de diarrea postrasplante, y recientemente se han relacionado con infeccio-
nes por patgenos no descritas previamente en otros trasplantes de rganos sli-
dos, como la infeccin por calicivirus, que produce diarrea secretora.
Trastornos linfoproliferativos postrasplante
Son lesiones relacionadas habitualmente con una infeccin por virus de Eps-
tein-Barr, que tiene una afinidad especial por los linfocitos B. Debido a la inmuno-
supresin, los linfocitos B infectados proliferan, con posterior malignizacin en
algunos casos, generalmente bajo la forma de linfoma de clulas B no Hodgkin.
Los nios son ms susceptibles que los adultos para desarrollar esta complicacin,
cuya incidencia en algunas series es prxima a un 30% de los casos. El tratamien-
to consiste en la reduccin/retirada de la inmunosupresin y uso de antivirales. El
anticuerpo anti-CD20+ (rituximab) constituye la segunda lnea de tratamiento. En
ausencia de respuesta se recomienda monoquimioterapia a baja dosis. El mejor
tratamiento es la prevencin; la determinacin de la carga viral en sangre perif-
rica, mediante tcnicas de amplificacin de ADN, cualitativas o cuantitativas, per-
mite modificar los niveles de inmunosupresin en nios infectados. Para el diag-
nstico precoz, se usa la tincin nuclear con hibridacin in situ del ARN de
transcripcin del virus de Epstein-Barr (EBER), con una sonda EBER-1 que permi-
te detectar la existencia del virus en tejido antes del desarrollo de la complicacin.
Dismotilidad y diarrea
La diarrea secretora postrasplante en ocasiones constituye un problema grave,
especialmente en los nios. En algunos casos se asocia a rechazo, y responde a
un incremento de la inmunosupresin. En la mayora de los casos, la etiologa no
es muy clara, implicndose la accin de determinados virus, trastornos de moti-
lidad, la denervacin con alteracin del tono simptico, la desconexin linftica,
denervacin intestinal, incremento de la carga osmtica intraluminal por malab-
sorcin de cidos grasos hidroxilados, carbohidratos y sales biliares, enfermedad
de injerto contra husped y efectos adversos de la inmunosupresin (Micofe-
nolato Mofetilo particularmente).
Aversin a los alimentos
Complicacin muy frecuente, especialmente en nios con fallo intestinal
secundario a problemas neonatales, y que nunca han recibido alimentacin
por va oral, as como en enfermos con pseudoobstruccin idioptica crnica
intestinal, que relacionan la alimentacin oral con experiencias previas desagra-
dables de dolor abdominal, flatulencia etc. No parece corregirse con el tiempo,
requiriendo en algunos casos de apoyo psicolgico. A los 5 aos del trasplante
intestinal, ms de la mitad de los nios trasplantados sufren esta complicacin.
- Enfermedad de injerto contra husped: produce diarrea, lesiones cutneas
y colestasis. Pese a la gran carga de tejido linfoide del intestino trasplantado,
sorprendentemente, pocos enfermos desarrollan esta complicacin.
- Recidiva de la enfermedad: solo descrita hasta el momento en adultos. Exis-
ten dos casos documentados de recurrencia de enfermedad de Crohn, uno
en Miami y otro en Canad, un caso de recurrencia de un tumor desmoide
en un enfermo con sndrome de Gardner.
- Trastornos psiquitricos: son ms frecuentes en nios mayores, como con-
secuencia de la gravedad de la enfermedad, dependencia prolongada de
nutricin parenteral, enfermedad crnica etc.
RESULTADOS DEL TRASPLANTE INTESTINAL
Los datos de la ltima actualizacin del Registro Internacional de Trasplante
de Intestino proporcionan una referencia de la divulgacin actual del procedimien-
to. Hasta el ao 2005, se haban realizado en todo el mundo 1.295 trasplantes
intestinales sobre 1.210 pacientes, de los que 658 estaban vivos al final del estu-
dio. Desglosados por aos, es solo a partir del ao 2001 cuando comienzan a rea-
lizarse ms de 100 trasplantes por ao, y solo tres hospitales en el mundo tenan
una experiencia superior a los 100 trasplantes. Los ltimos dos aos, nicamen-
te 29 hospitales en el mundo haban realizado algn trasplante intestinal.
En los ltimos aos, los resultados han mejorado de forma notable, consi-
guiendo una supervivencia del injerto y de los enfermos superior a un 80% al
ao. Los factores que han influido en la mejora de los resultados han sido (Tabla
I): la experiencia del centro (ms de 10 trasplantes), una mejor seleccin de los
TABLA I. Anlisis multivariante de los factores que influyeron en la mejora de los resulta-
dos. Periodo 2000-2005 (fuente: Registro Internacional de Tasplante Intestinal
2
).
Injerto Paciente
p RR p RR
TI agrupados por ao 0,0308 0,58 ns
Experiencia < 10 casos 0,0530 2,11 0,00530 2,14
Estado pretrasplante 0,0006 0,43 0,0004 0,40
(hospitalizado/domicilio)
Primer TI 0,0024 0,29 0,0040 0,30
Induccin solo con FK506 ns 0,0098 3,92
TI: trasplante intestinal; RR: riesgo relativo.
receptores (caracterizada por una mayor tasa de enfermos que acuden al tras-
plante desde su domicilio), y la utilizacin de algn inductor de la inmunosupre-
sin, ya sea con anticuerpos antirreceptores de interleukina 2, timoglobulina o
Campath. Ms del 75% de los enfermos que sobreviven por encima de 6 meses
al trasplante consiguen autonoma digestiva completa, quedando libres de nutri-
cin parenteral, con una calidad de vida buena, medida en el registro por el ndi-
ce de Karnofsky. Esta mejora, sin embargo, se ha conseguido principalmente
durante el primer ao postrasplante, y los resultados a lago plazo sin embargo,
no mejoran tan significativamente con el tiempo. El reto por tanto consiste en
incrementar las investigaciones y en desarrollar nuevas estrategias destinadas a
prevenir las complicaciones tardas del procedimiento.
UNIDADES DE REHABILITACIN INTESTINAL
La complejidad del fallo intestinal y los resultados de los ltimos aos hacen
imprescindible la centralizacin de la casustica en centros que integren todas las
opciones teraputicas con herramientas para mejorar los resultados, disminuir la
tasa de complicaciones y reducir los costes extraordinariamente elevados del tra-
tamiento del fracaso intestinal, en cualquiera de sus modalidades. Las llamadas
Unidades de Rehabilitacin Intestinal pretenden eliminar o reducir la necesidad
de nutricin parenteral de los enfermos con fallo intestinal, mediante la aplica-
cin de un plan individualizado de medidas dietticas, mdicas y quirrgicas, tra-
tando simultneamente de mejorar la calidad de vida y longevidad del pacien-
te, y de minimizar los costes del tratamiento y las complicaciones. El fundamento
se basa en que no existe un procedimiento ptimo nico, y que por el contra-
rio las probabilidades de xito son mximas con una evaluacin adecuada, lle-
vado a cabo por un equipo experimentado, multidisciplinar, y que sea capaz
de prestar atencin a los pequeos detalles.
Por ltimo, la derivacin a centros de referencia no implica necesariamente
el traslado definitivo del paciente ni estancias prolongadas. Al contrario, lo que
se pretende desde las Unidades de Rehabilitacin Intestinal es la evaluacin
precoz y la inclusin en lista en caso de estar indicado el TI. Terminada la valora-
cin siempre se intenta seguir un programa de parenteral domiciliaria en coor-
dinacin con su hospital de origen. La referencia precoz reduce la mortalidad
pretrasplante (cercana al 50% en nios menores de 2 aos), permite en muchos
casos evitar un trasplante combinado que incluya el hgado, y que como corro-
boran los resultados del Registro Internacional de Trasplante Intestinal, la mejor
seleccin de los receptores (imposible de realizar si no hay referencia precoz)
constituye uno de los aspectos que ms han influido en la mejora de los resul-
tados del TI.
Experiencia del Hospital Universitario La Paz
En julio de 1997 el Hospital Universitario La Paz fue autorizado para la prc-
tica del TI, siendo el primer Hospital en nuestro Pas en obtener la acreditacin
para este procedimiento. Desde el inicio, el programa se plante como una Uni-
dad de Rehabilitacin Intestinal, de acuerdo a los criterios ms arriba expues-
tos. Desde entonces hasta el ao 2007, han sido tratados en nuestro centro 77
pacientes (42 nias, 35 nios) con FI prolongado, incluyendo este nmero solo
nios evaluados como potenciales candidatos a TI. Se trata, por tanto, de un sub-
grupo de enfermos con FI de mala evolucin, y no debe considerarse una mues-
tra representativa de la poblacin de nios con FI.
Las causas de FI fueron (Tabla II) sndrome de intestino corto 59, trastornos
de motilidad 15 y diarreas intratables 3. En 58 casos el FI era de comienzo neo-
natal, asociado a prematuridad en 20. El 75,3% de los nios (n = 58) fueron refe-
ridos de otros centros. Los resultados fueron agrupados en las siguientes catego-
ras: se adaptan (n = 16), estables con NP (n = 6), fallecen antes de ser incluidos
en lista de TI (n = 4), fallecen en lista de TI (n = 9), en lista para TI (n = 5), pre-
sentan contraindicacin de TI (n = 3) y trasplantados (n = 34). Quince de los
16 nios que quedaron libres de NP sin necesidad de TI presentaban SIC; en ellos,
la autonoma digestiva se alcanz tras reconstruccin autloga de intestino en
8, asociada en uno a administracin de hormona de crecimiento (HC), optimi-
zacin de la dieta en 6 y administracin de HC en 1. Un nio referido para tras-
plante por pseudoobstruccin y trombosis extensa del sistema venoso, consigui
autonoma digestiva tras comprobar que padeca una enfermedad de Hirschs-
prung de todo el colon. Treinta y cuatro nios recibieron un total de 39 aloinjer-
tos: 2 de solo hgado (uno procedente de donante vivo otro de biparticin), 15
de intestino aislado, 16 de hgado-intestino (todos con la tcnica en bloque)
y 6 multiviscerales, de los cuales en tres se incluy el bazo y en uno un rin con
el injerto. En ocho casos de injerto combinado incluyendo el hgado se procedi
a reduccin del injerto heptico, seguido tras la revascularizacin en 4 de resec-
cin de parte de intestino medio. Veinte de los 34 nios trasplantados (59%)
TABLA II. Evolucin de 77 nios evaluados en la unidad de rehabilitacion intestinal, Hos-
pital universitario La Paz. Periodo Julio 1997-Marzo 2007.
Trastornos Diarreas
Estado/Causa de FI SIC
1
de motilidad intratables Totales
Adapta 14 2 - 16
Estable en NP 2 4 - 6
Fallece antes de entrar en lista de TI 4 - - 4
Contraindicacin de TI
2
2 1 - 3
Fallece en lista para TI 8 - 1 9
En lista para TI 4 1 - 5
Trasplantado 25 7 2 34
Totales 59 15 3 77
1
Sndrome de intestino corto.
2
Todos candidatos a trasplante combinado

con hgado, relacionandose la causa de muerte con enfermedad heptica terminal.
estn actualmente vivos, con un tiempo de evolucin postrasplante que oscila
entre 8 aos y 2 meses (mediana 401 das). Diecinueve de los 20 nios vivos
estn con autonoma digestiva, y libres de nutricin parenteral.
RESUMEN
Los resultados ms recientes del trasplante intestinal, con una supervivencia
inmediata al procedimiento superior al 80% de los casos, y una gran proporcin
de supervivientes que consiguen autonoma digestiva completa y desempean
actividades acordes con su edad, permiten considerar el TI como el tratamien-
to de eleccin en enfermos con fallo intestinal irreversible en los que es previsi-
ble una mala evolucin con nutricin parenteral.
El dao heptico asociado a la administracin de nutricin parenteral es la
indicacin ms frecuente de TI, especialmente en los nios, ms susceptibles que
los adultos a desarrollar esta complicacin. Otras indicaciones aceptadas de TI
son el fallo intestinal irreversible asociado a prdida significativa de accesos veno-
sos profundos, infecciones graves con riesgo vital asociadas al uso de catteres
centrales, y casos de fracaso intestinal que conducen habitualmente a una muer-
te precoz, como cuadros de intestino ultracorto, diarreas intratables, y fallo intes-
tinal asociado a elevada morbilidad y mala calidad de vida.
El TI se practica en clnica humana bajo tres modalidades tcnicas: tras-
plante de intestino aislado, trasplante combinado de hgado intestino y trasplan-
te multivisceral. Refinamientos de las tcnicas originales, que incluyen reduc-
ciones de los injertos hepticos y/o intestinales, la opcin con injerto de donante
vivo, etc., permiten actualmente cubrir las diferentes necesidades, a la vez que
incrementar la probabilidad de acceso al trasplante, objetivo especialmente nece-
sario en nios muy pequeos o de muy bajo peso candidatos a trasplante hepa-
tointestinal.
Uno de los aspectos ms interesantes de los programas de TI es haber per-
mitido la evolucin hacia Unidades de Rehabilitacin Intestinal, que integran
en un equipo multidisciplinar las tres modalidades de tratamiento: soporte nutri-
cional, farmacoterapia y ciruga. Estas unidades optimizan los resultados, mini-
mizan los costes y permiten ofrecer un tratamiento individualizado y adaptado
a las necesidades individuales.
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280-2.
La meta nutricional para el recin nacido prematuro extremo (RNPE) (recin
nacidos con una edad gestacional inferior a las 31 semanas) es evitar una des-
nutricin temprana, con efectos adversos a corto y largo plazo. En la actualidad
se aconseja iniciar la alimentacin (nutricin enteral trfica [NET] o nutricin
parenteral [NP]) lo ms tempranamente posible, si la situacin del paciente lo
permite, procurando alcanzar rpidamente el mximo nutricional. La NET ten-
dr como fin favorecer la maduracin precoz del tubo digestivo, prepararlo para
la absorcin correcta de nutrientes y con ello lograr ms precozmente una nutri-
cin enteral completa y efectiva. La nutricin mixta se mantendr hasta que el
aporte calrico por va enteral sea suficiente y seguro para el crecimiento del
prematuro.
El 20% de los RNPE presentan durante el perodo de crecimiento un peso,
longitud y permetro ceflico 2 o ms desviaciones estndar por debajo de los
percentiles intrauterinos y son nios que tienen una talla disminuida con relacin
a su potencial de crecimiento. Si el peso al nacimiento se recupera ms rpida-
mente, las posibilidades de que vuelva a la curva de crecimiento esperada son
mayores. Para que esto ocurra es necesaria una nutricin adecuada desde el
inicio de la vida extrauterina, evitando la sobrealimentacin, ya que induce alte-
raciones metablicas en etapas posteriores de la vida. La nutricin agresiva impli-
ca aportar los nutrientes que el recin nacido necesita para lograr unas medi-
das y composicin corporal similares a un feto con la misma edad gestacional.
OBJETIVOS DE LA NUTRICIN TEMPRANA
A corto plazo
Evitar la desnutricin precoz, con el fin de disminuir la morbilidad (infec-
ciones, prolongacin de la ventilacin mecnica) y la mortalidad.
A largo plazo
Cubrir las necesidades de nutrientes para que se aproximen a los valores intra-
tero de un feto normal con la misma edad postconcepcional, que ser con-
siderado como el feto de referencia.
Alcanzar un crecimiento lineal, una composicin corporal y un desarrollo psi-
comotor que est cercano a los mrgenes normales en nios nacidos a tr-
mino.
Prevenir las enfermedades metablicas (obesidad, dislipemia, hipertensin)
asociadas a la sobrealimentacin temprana.
47. Nutricin en el neonato prematuro extremo
L. Pea Quintana, L. Gmez Lpez, N. Lambruschini Ferri
ALIMENTACIN ENTERAL
La tendencia actual para la nutricin del recin nacido prematuro es la ali-
mentacin enteral precoz, en cuanto el tubo digestivo sea funcional debido a sus
mltiples ventajas. En pacientes crticamente enfermos se aconseja la alimenta-
cin enteral mnima que, aunque no exista una definicin unnime para ella,
se refiere a la alimentacin enteral de 5-25 ml/kg/da de leche humana, artifi-
cial o ambas. Incluso con volmenes inferiores a 1 ml/kg/da (de hasta 0,1
ml/kg/da) (comidas cebadoras) se consiguen efectos fisiolgicos.
Beneficios de la alimentacin enteral precoz
Prepara al prematuro para una alimentacin enteral completa, con perodo
ms corto de parenteral.
Evita la atrofia de la mucosa intestinal.
Induce una actividad motora intestinal ms madura.
Induce la secrecin de hormonas gastrointestinales (enteroglucagn, gastri-
na, motilina, neurotensina, pptido inhibitorio gstrico, pptido YY, cole-
cistocinina y polipptido pancretico) de forma fisiolgica.
Incidencia ms baja de intolerancia alimentaria y sin variacin para la ente-
rocolitis necrotizante (ECN).
Reduce el tiempo de trnsito intestinal.
Aumenta la actividad lactsica.
Mejora la retencin de calcio y fsforo, con valores ms elevados de calcio
srico y de la actividad de la fosfatasa alcalina.
Produce menor prdida de peso, con recuperacin ms rpida del peso al
nacimiento y disminucin del dao neurolgico.
Menor frecuencia de hipoglucemias sintomticas e incidencia ms baja de
colestasis.
Ms econmica y fcil de preparar que la nutricin parenteral.
Objetivos
Mantener una tasa de crecimiento igual a la del ltimo trimestre de gesta-
cin.
Mantener la divisin celular rpida y la sntesis de nuevos tejidos de la edad
gestacional correspondiente.
Aproximar la composicin de los tejidos lo ms cercana posible a la del patrn
gestacional de referencia.
Tipos de alimentacin
Leche materna fresca
Es la forma de eleccin para nios de cualquier edad gestacional y peso, por
todos los beneficios conocidos de la lactancia materna en estos nios (preven-
cin de enterocolitis necrotizante ECN y fenmenos alrgicos, mejor absorcin
de grasas, factores inmunolgicos y antiinfecciosos, protenas afines y relacin
572 L. Pea Quintana y cols.
psicoafectiva madre-hijo, entre otros). Se desconoce el grado de funcionamien-
to del sistema enteromamario, por el aislamiento relativo entre la madre (con
menor posibilidad de adquirir los microorganismos en el ambiente del lactan-
te) y su hijo. Por este motivo, se aconseja el contacto directo precoz entre la
madre y el nio para mejorar la defensa del husped de este ltimo. Esta leche
es ms rica en protenas (en especial IgA), cloro, sodio, magnesio y hierro y simi-
lar en energa, grasa y lactosa que la leche de madre de nios a trmino. El vacia-
miento gstrico es ms rpido que con frmula, lo que induce menos residuos
gstricos.
Se ha aconsejado, para evitar el sndrome de deplecin de fsforo, la suple-
mentacin del mismo a base de 0,3 ml/dl de solucin, 1 M de fosfato disdico
o dipotsico (9 mg P).
Leche materna de banco
Prcticamente no se usa en nuestro pas, salvo en algunos hospitales, sien-
do aconsejable su implantacin. Tiene el inconveniente de que en la leche pas-
teurizada o tindalizada de mujer la absorcin de grasa baja al 72-85% en com-
paracin con la fresca, probablemente por destruccin de la lipasa de leche
materna, que es termolbil. Por este motivo, el aumento de peso en nios con
leche fresca es ms rpido que con leche pasteurizada de banco.
Leche materna fortificada o suplementada
Es la forma de eleccin para nios de peso inferior a 1.500 g, ya que la leche
materna no cubre todas las necesidades de nutrientes, en especial de protenas,
sodio, calcio y fsforo. Debera ser considerada para nios con menos de 2.000 g.
Los fortificantes de leche materna deben contener protenas, sodio, calcio
y fsforo. En nuestro pas se encuentran comercializadas tres frmulas fortifican-
tes: Enfalac Human Milk Fortifier de Mead Johnson, Milupa Eoprotin de Milupa
y FM 85 de Nestl.
Enfalac Human Milk Fortifier contiene protenas con relacin casena/sero-
protena de 40/60, polmeros de glucosa, lactosa, aceite de soja (30%) y MCT
(70%), minerales y vitaminas, recomendndose 1 sobre de 0,71 g por cada 25
ml de leche materna, lo que supone en 100 ml de leche humana ya fortificada:
80,8 kcal (similar a la frmulas de prematuros), 2,70 g de protenas hidrolizadas,
7,6 g de carbohidratos, 4,2 g de grasas, 160 UI de vitamina D, 115,2 mg de cal-
cio, 64,4 mg de fsforo, 44,8 mg de sodio, as como otros minerales y vitami-
nas; si se diluye 1 sobre de 0,71 g en 50 ml de leche materna las kcal seran simi-
lares a las frmulas de inicio.
Milupa Eoprotin contiene polmeros de glucosa, seroprotenas lcteas hidro-
lizadas, caseinato sdico, minerales, L-aminocidos y vitaminas, no conteniendo
grasas, recomendndose 1,05 g por cada 25 ml de leche materna lo que repre-
senta en 100 ml de leche humana fortificada 85 kcal, 2,6 g de protenas, 10 g
de carbohidratos, 4 g de grasas, 87 mg de calcio, 59 mg de fsforo, 39 mg de
sodio, as como otros minerales y vitaminas.
Nutricin en el neonato prematuro extremo 573
FM 85 contiene protenas extensamente hidrolizadas (80% de pptidos
pequeos y 20% de aminocidos libres), dextrinomaltosa, minerales y vitaminas
recomendndose 1 g por cada 20 ml de leche materna, lo que representa en 100
ml de leche humana fortificada 85 Kcal, 2,5 g de protenas, 10,3 g de hidratos
de carbono, 3,82 g de grasas, 100 mg de calcio, 59 mg de fsforo (relacin Ca/P
de 1,7), 50 mg de sodio, 2,53 g de vitamina D, 1,4 mg de hierro
Hay que considerar que la fortificacin en exclusiva con protenas de leche
humana es el mejor mtodo de suplementacin. Por la dificultad de su obten-
cin, se ha recurrido a las de origen bovino.
Se deben evitar aportes excesivos de minerales, en especial de calcio. Se ha
aconsejado su uso cuando se consiga una tolerancia digestiva de 100 ml/kg/da
de leche humana y esta haya madurado (aunque se puede aadir con volme-
nes inferiores cuando la tolerancia digestiva es ms lenta) o bien a partir de supe-
rar el 50% de los lquidos previstos por va oral.
Frmulas especiales para nios de bajo peso
Se usarn solas o en combinacin cuando no se disponga de leche mater-
na o sea insuficiente en volumen, respectivamente. Una mezcla del 40% de leche
humana fresca y 60% de frmula aumenta la absorcin de grasa desde el 89%
cuando se da frmula al 95% con la mezcla. Sus indicaciones son las mismas que
para la leche materna fresca.
Estas frmulas deben suministrar: energa 75-85 kcal/100 ml; protenas 2,25-
3,1 g/100 kcal con proporcin lactoalbmina/casena de 60:40; carbohidratos
8,5-8,9 g/100 ml (no ms de 11 g/100 ml, 7-14 g/100 kcal), con 40-50% de lac-
tosa (3,2-12 g/100 kcal, con no ms de 8 g/dl) y un 50-60% de polmeros de
glucosa; grasas 4,4-6 g/100 kcal (no ms del 55% de la energa); 98% de trigli-
cridos, de la grasa total el lmite superior para MCT es del 40% (14-50%),
para n6 del 2%, para n3 del 1% y de cidos grasos trans del 4%, debiendo ser
la proporcin de linoleico:linolnico entre 5:1 y 15:1 y debindose adicionar, ade-
ms, con cido docosahexanoico (DHA) (22:6 n-3) 0,35% y con araquidnico
(AA) (20:4 n-6) 0,49% (proporcin DHA-AA de 1:1 a 1:2) dada su implicacin
en la agudeza visual, crecimiento y desarrollo cognitivo; as como adicin de car-
nitina (7,5 mol/dl/100 kcal), nucletidos (7-20 mg/dl), vitaminas y minerales,
entre otros.
No se aconseja su dilucin, debindose aportar en una concentracin al 16%
desde el primer da, ya que no hay datos que indiquen que la leche artificial dilui-
da proteja de la ECN, aparte de inducir una maduracin ms lenta de las respues-
tas motrices del tubo digestivo a los alimentos en comparacin con la entera.
Procedimientos
Dependiendo del peso, edad gestacional, estado general, disponibilidad o
no de leche materna y si presenta patologa asociada (distrs respiratorio, asfi-
xia, respiracin asistida, hemorragias cerebromenngeas) se usarn diferentes pro-
cedimientos y vas de administracin.
Enteral intermitente
La enteral intermitente en forma de bolo, gavage o chupete (dependiendo
de forma individual) es la ms aconsejable, ya que se liberan hormonas gastroin-
testinales de forma cclica, requieren equipo mnimo, riesgo ms bajo de preci-
pitacin de nutrientes en el sistema de suministro y mayor facilidad de admi-
nistracin. Se ha descrito, asimismo, una disminucin de alergia alimentaria y
mayor aumento de peso que con la forma continua. Los inconvenientes son la
posible distensin gstrica con repercusin en la funcin pulmonar.
Enteral continua
Tiene la ventaja de producir menos distensin gstrica, necesitar menor mani-
pulacin (importante en apneas), as como inducir menos episodios de hipoxe-
mia y cianosis. Como inconvenientes, el que puede inducir prdidas de calcio,
hierro y cinc de las frmulas (por inestabilidad) y adherencia de la grasa a las
paredes de la sonda, con prdida energtica. Sus indicaciones son para los nios
que no toleran las intermitentes por intervencin quirrgica intestinal, reflujo gas-
troesfagico y residuos gstricos persistentes, as como en el distrs respiratorio
grave. Una alternativa es la administracin continua durante una hora, con pero-
do de reposo de una o dos horas.
Vas de administracin
Directa
Los nios con un peso superior a 1.800 g o edad gestacional superior a 34
semanas pueden tomar de forma directa leche materna o frmula adaptada, ya
que coordinan la succin y deglucin.
Nasogstrica
Es la que se usa con ms frecuencia, ya que posee la ventaja de poder fijar la
sonda. Sus inconvenientes radican en que puede interferir con la respiracin,
inducir mayor resistencia a la va area y en ocasiones provocar exceso de secre-
cin nasal, as como ulceraciones del septo y mucosa nasal.
Orogstrica
Se utiliza con menos frecuencia, ya que se debe introducir y retirar en cada
toma por la dificultad de su fijacin y cuando se mantiene fija puede reducir la
formacin de saliva con obstruccin ductal e inflamacin asptica local. Para evi-
tar el riesgo de aspiracin se indica esta va en nios con CPAP, requiriendo aspi-
racin de aire intermitentemente y control de restos, permetro abdominal y rui-
dos intestinales. En la actualidad su uso est teniendo mayor auge.
Transpilrica
La colocacin de la sonda a nivel duodenal o yeyunal a travs del ploro solo
est indicada en nios con reflujo gastroesofgico grave y en los que presentan
gran retencin gstrica por retraso importante del vaciamiento gstrico, logrn-
dose con ello evitar la distensin gstrica, as como los episodios de vmitos y
aspiraciones. No se recomienda de forma rutinaria, ya que posee los inconve-
nientes de la dificultad de su colocacin, inducir mayor colonizacin bacteriana
del intestino delgado, malabsorcin, dificultad para la absorcin de grasas y pota-
sio, frecuencia mayor de ECN y de perforacin intestinal.
Forma de administracin
Directa
Se inicia con un volumen de 25 ml/kg/da, aumentando cada da la misma
cantidad hasta llegar a 165-180 ml/kg/da.
Nasogstrica u orogstrica
Siempre que sea posible, incluso con nutricin parenteral y/o con ventila-
cin mecnica, se debe recurrir a la alimentacin enteral precoz, aunque sea de
forma mnima, a ser posible desde el primer da de vida. Para ello ha de asegu-
rarse la ausencia de distensin abdominal y de anomalas gastrointestinales, la
presencia de ruidos intestinales activos y la expulsin previa de meconio contro-
lando, una vez instaurada, la aparicin de intolerancia alimentaria.
Los nios crticamente enfermos, independientemente de la nutricin
parenteral que precisen, pueden recibir alimentacin enteral mnima, inicin-
dose a razn de 0,5 ml/hora en menores de 1 kg y de 1 ml/hora en iguales
o mayores de 1 kg, o bien 0,1-1,0 ml/kg una o dos veces por da para ambos
pesos. No se aumenta el volumen hasta que el paciente est clnicamente esta-
ble.
Para los nios que no se encuentren en esta situacin, y cuando su estado
general lo permita, se aumenta progresivamente el volumen entre 10-20 ml/kg/da
en funcin de la tolerancia digestiva, disminuyendo de forma paulatina la NP
hasta alcanzar las necesidades nutricionales totales por la va enteral (hasta un
mximo de 200 ml/kg/da). Este mtodo parece seguro y no se asocia con mayor
riesgo de ECN. El aporte enteral representa un aprovechamiento del 80% de la
misma cantidad por va enteral.
Contraindicaciones
Cualquier condicin que pueda disminuir el flujo sanguneo intestinal:
- Hipoxia intestinal (tras asfixia significativa o asociada a hipoxemia persis-
tente).
- Hipoflujo sanguneo intestinal (hipotensin).
- Robo del flujo sanguneo intestinal diastlico (ductus arterioso perme-
able).
- Reduccin transitoria del flujo sanguneo de la arteria mesentrica supe-
rior (administracin de indometacina en bolo rpido).
En la ECN.
Requerimientos de vitaminas y minerales
Calcio y fsforo
Es necesaria su suplementacin para evitar la hipomineralizacin, osteope-
nia, fracturas y raquitismo, patologas muy frecuentes en estos nios. Se han
aconsejado los requerimientos del feto en el ltimo trimestre del embarazo y que
son para el calcio de 120-160 mg/kg/da (70-200 mg/100 kcal) y para el fsfo-
ro de 60-80 mg/kg/da (50-117 mg/100 kcal), con una ratio calcio/fsforo de 2.
En la prctica, estos aportes son difciles de cubrir por la mala tolerancia diges-
tiva, aportndose generalmente dosis inferiores. Para evitar una precipitacin de
fosfato clcico es aconsejable darlos por separado, agregndose en primer lugar
el fsforo, que se mezcla con la leche y, posteriormente, el calcio, que se dar en
otra toma y de forma repartida. Por otra parte, se deben evitar los aportes exce-
sivos de calcio por su posible implicacin en la malabsorcin de grasas y en la
produccin de bezoar, acidosis metablica, hiperfosfaturia, hipercalciuria y nefro-
calcinosis.
Hierro
La Academia Americana de Pediatra (1985) ha recomendado 2 mg/kg/da
hacia los dos meses de edad con un mximo de 15 mg/da, hasta el ao de edad.
En la actualidad la tendencia es iniciarlo a las 2 semanas de edad, pudiendo reque-
rir dosis ms altas de hasta 3-4 mg/kg/da en menores de 1.500 y 1.000 g res-
pectivamente, para prevenir la deficiencia de hierro. Sin embargo, su exceso
puede provocar hemolisis si no se acompaa de vitamina E, as como favorecer
la infeccin. En los pretrminos que reciban eritropoyetina humana recombinan-
te se aconseja su suplementacin con ms de 2 mg/kg/da.
Vitamina D
Se han recomendado aportes entre 400-1.600 UI/da, no demostrndose en
mltiples estudios que altas dosis de la misma demuestren ninguna ventaja. La
Academia Americana de Pediatra aconseja dosis de 400 UI, mientras que la ESPG-
HAN aconseja dosis de 800 UI. Para la enfermedad metablica sea se recomien-
dan 800 UI/da.
Otros
Deben recibir un preparado polivitamnico y mineral para completar las nece-
sidades del resto de estos nutrientes. Dado que pueden ser hiperosmolares e indu-
cir diarrea es aconsejable la distribucin de la dosis diaria total.
Controles
Se debe vigilar el estado nutricional mediante la medicin peridica de cal-
cio, fsforo, fosfatasas alcalinas, sodio, albmina, prealbmina y nitrgeno urei-
co sricos, as como valorar la excrecin urinaria de calcio y de fsforo (se pre-
cisa orina de 24 horas) o bien ndice calcio/creatinina urinario y/o cociente
calcio/fsforo urinario, as como ecografa renal ante la posibilidad de nefrocal-
cinosis. El peso debe ser superior a 15 g/kg/da y la talla de 1 cm/semana.
NUTRICIN PARENTERAL
Los RNPE no pueden cubrir al inicio todos sus requerimientos de nutrientes
utilizando solo la va enteral dada su inmadurez anatmico-funcional. Esta limi-
ta los aportes e incrementos diarios de alimentacin enteral, debido al riesgo
de intolerancia digestiva y de enterocolitis necrotizante.
Indicaciones
RNPE que por su prematuridad no son capaces de utilizar parcial o totalmen-
te la va enteral.
RNPE cuya patologa mdica o quirrgica impida la utilizacin de la va enteral.
La NP debe mantenerse hasta que se pueda proporcionar un volumen de ali-
mentacin enteral suficiente para lograr un aporte de macro, micronutrientes y
caloras que permita el crecimiento del RN.
Vas de acceso
- Acceso venoso perifrico: las soluciones con una osmolaridad igual o superior
a 600-800 mOsm/L son irritantes para el epitelio vascular, por lo que el apor-
te de nutrientes por esta va est limitado a una solucin con 0,6-0,8 kcal/ml
(dextrosa al 10%, aminocidos al 2% y lpidos en la cantidad necesaria).
- Acceso venoso central (catter epicutneo-cava o catter venoso central de
insercin perifrica y catter umbilical): permiten administrar soluciones con
una osmolaridad superior a 800 mOsm/L. El catter umbilical es un catter
central que se introduce a travs de la vena o de la arteria umbilical. Son cat-
teres con una duracin limitada que se deben colocar en las primeras horas
de vida, ya que con posterioridad los vasos umbilicales se colapsan. En el caso
del catter venoso es preferible retirarlo antes del da 14, debido al riesgo
de complicaciones trombticas e infecciosas. El catter epicutneo-cava se
coloca percutneamente y, si no presenta complicaciones, pueden mantener-
se todo el tiempo que se precise con un estricto cuidado de la va y vigilancia
de la colonizacin bacteriana. Los cuidados a realizar son similares a los de
otras vas centrales, pero es recomendable, en catteres con una insercin
superior a una semana, cultivos seriados de las conexiones hermticas.
Composicin de las mezclas de nutricin parenteral
La proporcin de los componentes de la NP debe individualizarse en funcin
de la edad gestacional, el peso, la situacin clnica, los controles bioqumicos y
las necesidades especficas de cada prematuro.
Aporte hdrico
Los RNPE precisan aportes elevados de lquidos, ya que las prdidas trascu-
tneas son altas como consecuencia de la inmadurez de su piel (Tabla I). Es reco-
mendable escoger inicialmente el margen inferior de lquidos, especialmente si
el paciente est sometido a ventilacin mecnica con gases humidificados a
36-37C y humedad en la incubadora del 80%, para evitar la sobrecarga hdri-
ca. El incremento diario puede ser mayor si la prdida de peso es elevada, apa-
rece una tendencia a la hipernatremia o recibe tratamiento con fototerapia. Puede
ser necesario restringirlos en caso de ductus arterioso persistente, insuficiencia
renal o displasia broncopulmonar.
Controles
Peso diario (cada 12 horas en RN de menos de 1.000 g o cada 24 horas en
mayores de 1.000 g). El lmite de la prdida de peso aceptable es 2-3%/da
y de 7-12% total.
Densidad urinaria (ptima 1.004-1.008).
Osmolaridad urinaria (ptimo 200-400 mOsmol/L).
Diuresis correcta: 1-4 ml/kg/hora, en RN de menos de 1.000 g el primer da;
es normal entre 0,5-1 ml/kg/hora.
Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono (HC) son la principal fuente de energa del feto y
del RN. Han de constituir un 35-55% de las caloras totales, cantidad suficiente
para que no utilice las protenas o los lpidos como fuente energtica. La NP debe
contener desde el primer da una cantidad suficiente de HC para cubrir las nece-
sidades basales (5 mg/kg/min), con incrementos diarios de 1 mg/kg/min, hasta
lograr un aporte mximo de 10-12 mg/kg/min. En prematuros de peso inferior
a 1.000 g se puede aumentar hasta 12-13 mg/kg/min si la tolerancia es correc-
ta. Cuando el aporte es superior a lo requerido puede haber un aumento del con-
sumo de O
2
y de la produccin de CO
2
.
Los controles de glucemia al inicio sern frecuentes, precisando una deter-
minacin cada seis horas. Si se inicia tratamiento con insulina se realizarn cada
tres horas, junto con una valoracin de la glucosuria. El objetivo es mantener la
glucemia entre 80-120 mg/dl ya que si aparecen valores superiores a 120 mg/dl
(dintel renal de glucosa en el RNPE) hay riesgo de hiperosmolaridad, diuresis
osmtica y no se alcanzan los aportes deseados. As mismo, parece que el buen
control puede influir positivamente en el desarrollo neurolgico posterior. La insu-
TABLA I. Recomendaciones de lquidos en el RNPE.
Peso nacimiento Lquidos 1
er
da Aumento diario Mximo recomendado basal
(g) (ml/kg/da) (ml/kg/da) (ml/kg/da)
< 750 70-80 10-20 150-200
750-1.000 70-80 10-15 150-180
1.000-1.500 70-80 10-15 150-160
1.500-2.000 70-80 10-15 150-160
> 2.000 70 10-20 150-160
linizacin se inicia con glucemias superiores 150 mg/dl y glucosuria positiva. Si
la hiperglucemia se mantiene a pesar del tratamiento con insulina a 0,5 ml/h se
ha de reducir el aporte a 2-4 mg/kg/min y se han de buscar otras causas de hiper-
glucemia.
Una posible elaboracin de la bomba de insulina es la siguiente:
- Suero glucosado 5%: 49 ml + seroalbmina 20%: 0,6 ml + insulina rpida:
5 UI/kg.
- 0,5 ml/hora = 0,05 UI/kg/hora.
Los aportes de insulina se han de modificar en funcin de las glucemias del
paciente con la siguiente pauta mvil:
- > 200 mg/dl 0,5 ml/hora.
- 180-200 mg/dl 0,4 ml/hora.
- 150-180 mg/dl 0,3 ml/hora.
- 120-150 mg/dl 0,2 ml/hora.
- < 120 mg/dl fin.
Aminocidos
Una de las funciones fundamentales de los aminocidos (AA) en los RNPE es
la sntesis proteica y no han de utilizarse como fuente energtica, excepto en el
RN de menos de 28 semanas. Deben constituir un 10-20% de las caloras totales
administradas. Los RN que no reciben protenas pierden diariamente 0,5-1 g/kg
de sus depsitos corporales, por lo que es probable que las necesidades mni-
mas para revertir el balance nitrogenado negativo y reiniciar el crecimiento sean
de 1-1,5 g/kg/da. Estudios recientes sustentan la necesidad de iniciar el aporte
de AA inmediatamente despus del nacimiento y alcanzar con rapidez las dosis
mximas, siempre que se guarde una relacin nitrgeno/kcal no proteicas ade-
cuada. Con ello se obtienen mejores resultados neurolgicos y unas medidas antro-
pomtricas ms prximas a las de los fetos de la misma semana gestacional.
Un aporte proteico deficitario dar lugar a diversas complicaciones:
- Aumento de la susceptibilidad a las infecciones.
- Mayor debilidad muscular, por lo que aumenta el tiempo de ventilacin
mecnica.
- Mayor posibilidad de dficits neurolgicos.
Un aporte proteico excesivo puede originar una termognesis aumentada,
hiperamoniemia (amonio superior a 150 mol/L), acidosis metablica, alte-
racin del patrn plasmtico de aminocidos e hiperazoemia, aunque tal vez
sta ltima podra indicar una utilizacin correcta de las protenas.
La cantidad de AA en la NP de los menores de 1.000 g en el primer da de
vida es de 1,5 g/kg/da con incrementos de 0,5 g/kg/da hasta un lmite 3,5-
4 g/kg/da.
Los RNPE presentan algunos sistemas enzimticos hepticos y renales inma-
duros por lo que algunos AA, como la taurina, la cistena y la tirosina, son
esenciales en este perodo de la vida y se han de administrar en la solucin.
Por el momento no hay evidencia de que la administracin de glutamina
mejore la evolucin de estos nios en relacin con la mortalidad, desarro-
llo de sepsis y/o de enterocolitis necrosante, duracin de la hospitalizacin
y tiempo de progresin a la alimentacin oral.
Controles
- Peso diario, longitud y permetro ceflico semanales.
- Protenas somticas: protenas, albmina, prealbmina.
- Urea srica y urinaria.
- Balance nitrogenado 1-2 veces/semana.
Lpidos
Son responsables de gran parte del aporte calrico, de proporcionar cidos
grasos esenciales (cido linoleico mnimo: 0,25 g/kg/da), fundamentales en el
desarrollo del sistema nervioso central y mejoran el balance nitrogenado. Deben
constituir un 30-50% de las caloras totales (25-40% de las caloras no proteicas).
La infusin se iniciar a partir del segundo da de vida con aportes de 0,5-1
g/kg/da. Los incrementos sern de 0,5-1 g/kg/da y el lmite final es de 2,5-4
g/kg/da. La infusin se administrar en 24 horas para evitar picos plasmticos
que condicionaran su depsito en el sistema reticuloendotelial. Se recomienda
no superar 0,5-1 g/kg/da en caso de hipertensin pulmonar, infeccin grave,
hiperbilirrubinemia neonatal grave, trombocitopenia inferior a 100.000/mm
3
,
insuficiencia heptica y en enfermedades pulmonares. Se deben tener tambin
en cuenta los lpidos contenidos en algunas medicaciones (anfotericina liposo-
mal) con el fin de evitar la sobredosificacin.
Los RN prematuros y los RN de bajo peso tienen una capacidad reducida
para aclarar lpidos, ya que la actividad de la lipoproteinlipasa, la lipasa pancre-
tica y la lecitn-colesterol-aciltransferasa est disminuida, especialmente en los
neonatos menores de 26 semanas, con retraso de crecimiento intrauterino o
estrs (ciruga, hipoxia, sepsis). La heparina a 1 UI/ml probablemente mejora la
actividad de la lipoproteinlipasa del endotelio capilar extraheptico y de la lipa-
sa heptica as como reduce el riesgo de trombosis, sin embargo estos dos pun-
tos no se han podido demostrar de momento.
Se recomiendan las soluciones al 20% por producir menor elevacin de lpi-
dos plasmticos y tener una relacin triglicridos/fosfolpidos ms adecuada.
Actualmente se consideran seguras las soluciones mixtas de triglicridos de cade-
na larga y de cadena media y las soluciones basadas en aceite de oliva que ade-
ms aportan estabilidad a la emulsin.
Controles
Triglicridos (nivel ptimo 150-250 mg/dl): si aparece hipertrigliceridemia
se ha de disminuir el aporte o realizar infusin intermitente. La hipertrigliceri-
demia puede dar lugar a alteracin de la funcin del sistema reticuloendotelial,
de la capacidad de difusin del oxgeno alveolar, hiperviscosidad sangunea e
incremento de la agregacin plaquetaria.
Carnitina
La carnitina facilita el paso de cidos grasos de cadena larga a la mitocon-
dria para su oxidacin. La sntesis en el RNPE es del 12% debido a su inmadu-
rez enzimtica. A pesar que en pacientes con NP durante ms de cuatro sema-
nas se han descrito niveles plasmticos y tisulares inferiores a los normales no
existen datos que indiquen que la carnitina tiene efectos beneficiosos, aunque
tampoco nocivos. Se sugiere considerar la incorporacin de carnitina en NP pro-
longadas.
TABLA II. Recomendaciones de electrolitos y oligoelementos en el RNPE.
Elemento Unidades A tener en cuenta Presentacin
Sodio 1-3 mEq/kg/da Iniciar cuando tendencia a la hipoNa
+
ClNa 20% 1 M = 3,42 mEq
En > 750 g hasta 7-8 AcetatoNa
+
Potasio 1-3 mEq/kg/da Iniciar cuando tendencia a la hipoK
+
ClK o fosfato monoK
Cloro 1-3 mEq/kg/da ClNa/ClK
Calcio 2-4,5 mEq/kg/da Situaciones asociadas a mayor Gluconato clcico 10%:
40-90 mg/kg/da necesidad de Ca
++
: 1 ml = 9 mg = 0,46 mEq
1-2,25 mM/kg/da SFA, sepsis e hijos de diabtica Glucobionato clcico 10%:
1 ml=0,45 mEq
Fsforo 1 mmol/kg/da Si aporte escaso hipercalciuria Fosfato monopotsico
Fsforo 2,6-4 mEq/kg/da Si aporte escasohipercalciuria Preferible fuentes orgnicas:
40-70 mg/kg/da Relacin calcio/fsforo glicerofosfato sdico
1,3-2,25 mM/kg/da molar= 1,1-1,3/1 (1 mmol de P/2 mmol Na+)
Magnesio 1 g/kg/da Vigilar en hijos de madres Sulfato magnsico
1 M = 24 mg = 2 mEq hipertensas tratadas con sulfato de Mg (Sulmetn
simple)
Cinc 150 g/kg/da s <14 das Mayores requerimientos que en RN Multioligoelementos peditricos
400 g/kg/da s >14 das a trmino. Vigilar si ostomias Es posible su incorporacin
como un elemento aislado
(sulfato de zinc)
Selenio 2,5-3 g/kg/da Limitar en enfermedades renales Multioligoelementos peditricos
Cobre 20 mg/kg/da Limitar en caso de colestasis Multioligoelementos peditricos
Manganeso 2-10 g/kg/da A dosis elevadas es un txico heptico Multioligoelementos peditricos
y del sistema nervioso central
Limitar en caso de colestasis
Cromo 0,14-0,2 g/kg/da Limitar en enfermedades renales -
Hierro 100 g/kg/da - Es posible su incorporacin como
un elemento aislado (hierro
dextrano) pero parece que puede
aumentar el riesgo de infeccin
Yodo 1 g/kg/da - Multioligoelementos peditricos
Molibdeno 0,25 g/kg/da Limitar en enfermedades renales
Electrolitos, vitaminas y oligoelementos (Tablas II y III)
Los RNPE presentan bajas reservas de vitaminas y oligoelementos por lo que
ambos se han de adicionar a la NP desde el primer da. Tradicionalmente estos
elementos se agregaban en das alternos por el riesgo de oxidacin de algunas
vitaminas, pero es posible administrarlos conjuntamente si se evita el contacto
con el oxgeno, tanto en el momento de la preparacin como en la bolsa, median-
te la utilizacin de bolsas multicapa. Se debe tener especial control con los dep-
sitos de zinc (se puede adicionar), sobre todo en pacientes ostomizados. El elec-
trolito que se debe aadir desde el primer da es el calcio y en los das posteriores
se incorporan el fsforo, el magnesio, el sodio y el potasio segn las necesidades
y los controles bioqumicos. Hay que tener tambin en cuenta el ingreso de elec-
trolitos por frmacos y por otras perfusiones.
AGRADECIMIENTOS
Al Servicio de Neonatologa de la Unidad Integrada de Pediatra (Hospital
Clnic y Hospital Sant Joan de Du), al Servicio de Farmacia del Hospital Sant Joan
de Du y a los compaeros neonatlogos del Servicio de Neonatologa del Hos-
pital Universitario Materno-Infantil de Canarias (Las Palmas de Gran Canaria) por
su ayuda en la confeccin del presente captulo.
BIBLIOGRAFA
Ballabriga A, Carrascosa A. Alimentacin del recin nacido de bajo peso. En: Ballabri-
ga A, Carrascosa A, eds. Nutricin en la infancia y adolescencia. 3 ed. Madrid: Ergon,
2006. p. 273-319.
Excelente y amplia revisin del tema con importantsima bibliografa, as como comenta-
rios y sugerencias de los autores.
TABLA III. Recomendaciones de vitaminas en el RNPE.
Vitamina RNPT(dosis/kg/da)
Vitamina A (UI) 700-1.500
(Si enfermedad pulmonar: 1.500-2.800 UI)
Vitamina E (mg) 3,5
Vitamina K (g) 8-10
Vitamina D (UI) 40-160
Ascrbico (mg) 15-25
Tiamina (mg) 0,35-0,5
Riboflavina (mg) 0,15-0,2
Piridoxina (mg) 0,15-0,2
Niacina (mg) 4-6,8
cido pantotnico (mg) 1-2
Biotina (g) 5-8
Folato (g) 56
Vitamina B
12
(g) 0,3
Tabla resumen de la nutricin en el neonato prematuro
Incrementos
Inicio diarios Aporte mximo Controles
Lquidos < 1.000 g 70-80 10-20 ml/kg/da 150-200 ml/kg/da Peso, diuresis,
ml/kg/da osmolaridad (200-
1.000-2.000 g 70-80 400 mOsmol/L)
> 2.000 g 70 densidad urinaria
(1.004-1.008)
Hidratos < 1.500 g: 5 mg/kg/min 1 mg/kg/min < 1.500 g: 12 mg/kg/min Glucemia,
de carbono > 1.500 g: 6 mg/kg/min > 1.500 g: 14-15 mg/kg/min glucosuria
Protenas 1,5 g/kg/da 0,5 g/kg/da 3,5-4 g/kg/da Somatometra, BUN
< 15, urea, EAB
Amonio < 150,
albmina, balance
nitrogenado
Lpidos 0,5 g/kg/da 0,5 g/kg/da 2,5-3 g/kg/da Triglicridos
(150-250)
Sodio 1-3 mEq/kg/da Segn analtica Na
+
En > 750 g hasta 7-8
Potasio 1-3 mEq/kg/da Segn analtica K
+
Cloro 1-3 mEq/kg/da Segn analtica Cl
-
Calcio 2-4,5 mEq/kg/da Desde el primer da Producto de solubilidad Ca/P
1 ml = 40-90 mg/kg/da P 1 mmol = 1,5 mEq a pH 6,5 Ca
++
1 mmol = 0,43 mEq
9 mg = 1-2,25 mM/kg/da Ca
++
(mEq/100 ml) x P (mEq/100 ml)
0,46 mEq (gluconato C
++
10%/ 3 no precipita
glucobionato C
++
10%) > 3 precipita. Reducir Ca
++
o P
Fsforo 2,6-4 mEq/kg/da Segn analtica Relacin calcio/fosforo molar= P/Fosfatasa
40-70 mg/kg/da 1,1-1,3/1 alcalina
1,3-2,25 mM/kg/da
Magnesio 1 g/kg/da Segn analtica No si madre ha recibido sulfato Mg
de Mg
Vitaminas Multivitaminas peditricas Desde el primer da
Oligoele- Multioligoelementos Desde el primer da
mentos peditricos
Carnitina 10 mg/kg/da Valorar en prematuros de < 34 semanas
Heparina 1 UI/ml Valorar en prematuros de < 26 sem o dificultad de aclaramiento lipdico
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Con los avances tecnolgicos de finales del siglo XX, la nutricin ha sufrido
grandes cambios y el conocimiento de la prevencin de enfermedades a travs
de una correcta nutricin ha ganado muchos partidarios. Sin embargo persiste
la idea de que la mejor forma de alimentar un recin nacido y lactante es la lac-
tancia materna. Numerosas razones justifican esta forma natural de alimentacin
los primeros meses de la vida:
Equilibrio entre los principios inmediatos aportados.
Cantidad de minerales y oligoelementos.
Aporte de pre y probiticos.
Paso de productos inmunes, como anticuerpos pasivos, clulas vivas.
Motivos higinicos: paso de la leche desde su lugar de produccin directa-
mente al interior del aparato digestivo del lactante.
Razones psicolgicas: unin madre-hijo, mayor estmulo del beb, etc.
La imposibilidad de la madre de alimentar a su hijo con la leche de su pro-
pio pecho justifica que en muchas ocasiones haya que recurrir a la alimenta-
cin con leches artificiales, derivadas de la leche de vaca. Esta imposibilidad radi-
ca sobre todo en motivos laborales: la legislacin limita el permiso laboral para
la lactancia a los tres primeros meses postparto, motivo por lo que pocos avan-
ces podremos conseguir para incrementar la duracin de la lactancia materna
si la madre debe atender sus obligaciones laborales para pocos meses tras el parto.
La alimentacin del recin nacido y lactante presenta unas caractersticas
peculiares. Por una parte, debe cubrir las necesidades metablicas para un correc-
to crecimiento y, por otra, para la maduracin de rganos vitales como son el
cerebro, riones, hgado, etc.
La Asociacin Espaola de Pediatra (AEP), la Sociedad Europea de Gastroen-
terologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN), la Sociedad Espaola
de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (SEGHNP) y la Acade-
mia Americana de Pediatra (AAP) recomiendan la lactancia materna como el
mejor alimento del recin nacido y lactante durante los primeros 4-6 meses de
vida, coincidiendo en 3 puntos bsicos:
1. La leche materna es el mejor alimento para el recin nacido y lactante.
2. Si no es posible aconsejan una leche adaptada o frmula infantil.
3. La alimentacin complementaria debe iniciarse a partir del 4 mes de vida
valorando previamente la maduracin del nio y su estado nutricional.
La leche materna cubre todas las necesidades bsicas y de crecimiento y es
bacteriolgicamente segura, ya que contiene protenas e inmunoglobulinas que
le confieren proteccin frente a infecciones entricas.
48. Nutricin en el primer ao de la vida
R. Tormo Carnicer, B. Martn Martnez
Por encima de los 5 meses la LM exclusiva requiere la administracin suple-
mentaria de hierro.
La introduccin temprana, segn Krebs y Hambidge, a partir de los 5 a 6
meses de carne se ha demostrado que previene las deficiencias de hierro y zinc.
Por encima de los 12 meses de edad es ms probable alcanzar una ingesta
de hierro satisfactoria procedente de slidos si el consumo de leche de frmula
es inferior a 600 ml o si el lactante es amamantado menos de 6 veces al da.Si
aadimos que con 500 ml de leche de frmula, cubrimos casi un 60% del apor-
te de calcio, podemos concluir que por encima del ao la cantidad de leche debe
oscilar entre 500 a 600 ml al da. La prolongacin de la lactancia materna ms
all de los 6 meses y la introduccin tarda de alimentos slidos no previene la
aparicin de eczema, asma o atopia a los 5 aos.
En lo que se refiere a los preparados para lactantes y preparados de continua-
cin, es conveniente leer la nueva directiva de 22 de diciembre de 2006/141/CE.
NECESIDADES NUTRITIVAS
El agua representa el 60% del peso corporal del adulto y el 90% del peso
corporal del recin nacido. La energa calrica proviene de los denominados prin-
cipios inmediatos en las siguientes proporciones:
1. Protenas: 10%.
2. Grasas: 35%.
3. Hidratos de carbono: 55%.
Las caloras son necesarias para la actividad fsica, mantenimiento de los teji-
dos, termorregulacin y crecimiento. Tampoco debe olvidarse la importancia de
las vitaminas y oligoelementos para un correcto crecimiento y maduracin del
beb. Este equilibrio debe mantenerse siempre que pensemos en nios sanos.
Las recomendaciones energticas durante el primer ao de vida estn indi-
cadas en la tabla I.
No todos los principios inmediatos aportan igual cantidad de caloras a igual
peso, ya que tienen diferente valor energtico. As:
1 gramo de protenas aporta 4 kilocaloras.
1 gramo de hidratos de carbono aporta 4 kilocaloras.
1 gramo de grasa aporta 9 kilocaloras.
588 R. Tormo Carnicer, B. Martn Martnez
TABLA I.
Trimestre kcal/kg/da peso/kg cc/leche/3-4 h
Primero 110-120 3,40 60-90-120
4,50 90-120-150
5,30 140-160
Segundo 100-110 6,50 180-210
Tercero 90-100 7,60 210-240
Cuarto 80-90 9,50 240
LACTANCIA MATERNA
La mejor manera de alimentar al beb es con leche de la propia especie. En
todas las especies de mamferos, la leche est adaptada para cubrir todas las nece-
sidades metablicas y de crecimiento de las cras y est en relacin con el grado
de madurez del individuo en el momento del nacimiento.
La lactancia materna, adems del papel nutricional, permite que el beb per-
ciba estmulos sensoriales como calor, olor, etc. que ayudan a adquirir un mejor
desarrollo. Amamantar tambin tiene efectos beneficiosos para la madre.
La primera semana es esencial para el xito de la lactancia. Conviene favo-
recer la relacin madre-hijo inmediatamente tras el parto e iniciar la lactancia tan
pronto como el estado fsico de la madre y el hijo lo permita, a ser posible antes
de las 6 horas. Durante los primeros das, la madre necesitar ayuda para vencer
los inconvenientes que se presentan durante la lactancia, como llanto, somno-
lencia, regurgitaciones del beb, pezones sensibles, dolor por la episiotoma,
depresin postparto e inseguridad en el xito de la lactancia. Los primeros das
las tomas deben ser cada 2 horas para ir espacindolas en semanas posteriores
hasta llegar a cada 3-4 horas.
La mayora de la leche la obtiene el nio al principio de la tetada, el 50% en
los primeros 2 minutos y el 80-90% en los primeros 7-8 minutos.
La composicin de la leche no es la misma a lo largo de la tetada, siendo al
final ms rica en grasa, produciendo un efecto de saciedad. Por este motivo los
nios alimentados con bibern, al ser la composicin idntica a lo largo de toda
la toma, no presentan este efecto de saciedad y por ello tienen tendencia a
presentar un peso superior a los que siguen lactancia materna. Dicho peso supe-
rior no equivale a un mejor estado nutricional.
COMPOSICIN DE LAS FRMULAS INFANTILES. MODELO A SEGUIR
Los laboratorios que se dedican a manufacturar leches para recin nacidos y
lactantes intentan imitar al mximo la leche humana. Se puede decir que la leche
humana es el patrn oro (gold standard) de las leches infantiles. Este patrn oro
es difcil de imitar y rene en este sentido unas caractersticas especiales:
Es cambiante a lo largo del da.
Es cambiante a lo largo de la tetada; la leche del final de la tetada tiene mayor
contenido en grasa.
Es cambiante a lo largo de la lactancia: mayor contenido en protenas, agua
y sales minerales los primeros das de la lactancia, lo que se conoce como
leche calostral o calostro.
Por otra parte, este patrn cambiante, difcil de seguir, es de una gran fide-
lidad para con el beb; as se ha visto que la leche de madre no suele alterar su
composicin incluso en circunstancias de malnutricin de la madre.
Por ello el primer problema vendra dado por la cronologa de la secrecin
lctea. Para ello se han creado modelos diferentes de leche: leches para prema-
turos, leches de inicio y leches de continuacin. Aparte de ello se producen muchas
ms frmulas para otras situaciones fisiolgicas, como las conocidas de creci-
Nutricin en el primer ao de la vida 589
miento o para situaciones patolgicas como las antirreflujo, hidrolizadas, de soja,
etc. Recientemente, el 22 de diciembre de 2006 se public la Directiva
2006/141/CE de la Comisin Europea, relativa a los preparados para lactantes
y preparados de continuacin, no hay grandes modificaciones con respecto a
la anterior directiva de 1999/21/CE, pero su lectura es recomendable.
Protenas
En lo que hace referencia a las protenas de la leche humana, debemos sealar
que:
El contenido es sensiblemente inferior en la leche de madre que en la leche
de vaca.
Estas protenas de la leche humana estn adaptadas a las necesidades del
recin nacido; a mayor velocidad de crecimiento, mayor contenido en pro-
tenas y sales minerales. Siendo la velocidad de crecimiento de la especie
humana de las ms bajas de la escala zoolgica, el contenido en protenas
es lgico que sea ms bajo que el de la leche de vaca.
Estn adaptadas por la limitada capacidad de excrecin de los rganos excre-
tores.
Hay un predominio de las protenas sricas sobre la casena.
Fundamentalmente, las protenas de las leches infantiles para los primeros 6
meses deberan ajustarse a cuatro conceptos fundamentales:
Primero: ser de buena calidad, es decir, contener los 10 aminocidos esen-
ciales (metionina, valina, leucina, lisina, isoleucina, cistina, histidina, treoni-
na, triptfano y fenilalanina) en una secuencia adecuada y algunos amino-
cidos semisenciales como la taurina y la arginina.
Segundo: contenerlos en una cantidad adecuada: Fomon, en 1991, propu-
so 1,2 g por kg y da el primer mes de la vida. El Committee on Nutrition de
la ESPGHAN propuso entre 1,8 g a 2,8 g por 100 kcal.
Tercero: que al ingerirlas induzcan en sangre un aminograma semejante al
que exhibe el recin nacido o lactante alimentado con leche materna.
Esto no se consigue con la leche de vaca no modificada, que posee apro-
ximadamente un 18% de protena de suero (alfalactoalbmina y betalac-
toglobulina) y un 82% de casena, que induce altos niveles de fenilalanina
y tirosina y bajos de cistina y triptfano. Para alcanzar el aminograma dese-
ado en sangre hay que llegar a un 40% de casena y un 60% de protena
srica, un 30% de casena y un 70% de protena de suero o un 50% de
ambas.
Cuarto: que incluyan unos niveles de triptfano adecuados. El triptfano es
un aminocido importante porque es un precursor de la serotonina que inter-
viene en la funcin de los neurotransmisores cuyo dficit provoca una alte-
racin de los patrones del sueo.
Con el contenido proteico elevado de la mayora de las leches infantiles el
contenido en triptfano es el adecuado, pero a costa de que el contenido
del resto de la mayora de aminocidos sea elevado.
Para una mejor adecuacin del contenido en aminocidos se requiere:
Disminuir las protenas a 1,8 g por 100 kcal (el lmite inferior recomendado
por la ESPGHAN) aadiendo suero lctico desmineralizado, pasando as el
cociente protena de suero/protena de cuajo a 70/30.
Aadir ms triptfano.
De esta manera los aminocidos pasan a tener el perfil de la leche materna
y al mismo tiempo que se asegura una sntesis ptima de protenas, y por lo tanto
un crecimiento ptimo, se reduce significativamente el estrs metablico en los
riones inmaduros del lactante.
Grasas
El aporte correcto en grasas segn ESPGHAN sera de 4,4 g a 6 g por 100
kcal del total energtico diario. Para ello en las leches infantiles se usan aceites
de crtamo, soja, girasol, oliva, o bien aceites procedente de semillas de colza,
ssamo y algodn.
Aadiendo cidos grasos procedentes de la yema de huevo se puede conse-
guir la adicin de cido linoleico, aproximndose as al acidograma de la leche
materna (Tabla II) consiguindose as un perfil en el que el cido lurico y mirs-
tico forman parte en un 8 a 3% de los cidos grasos totales y los trans-cidos gra-
sos estarn por debajo del 6% de los cidos grasos totales. De los cidos grasos
esenciales (EFA) que no se pueden fabricar y deben ser aportados desde el exte-
rior, el cido linoleico aportar un 7,1% del aporte energtico total, el cido lino-
lnico un 0,9% de la energa total y la relacin omega-6/omega-3 estar entre
un 5 y 15.
Los cidos grasos poiliinsaturados de cadena larga (LCPUFA), como el ara-
quidnico (AA) docosohexaenoico (DXE) y el eicosapentaenoico (EPA) (Tabla III)
son importantes en la fisiologa del sistema nervioso, inmunolgico y en la gen-
tica. Se ha demostrado una correlacin directa entre los aportes de los LCPUFA
y ciertas funciones del sistema nervioso central (SNC).
Por ello cabe preguntarse si es recomendable la incorporacin de los
LCPUFA a las leches infantiles, teniendo en cuenta que tanto el AA como el DXE
TABLA II. Acidograma de la leche materna (g/100 de AG).
Saturados cido caprlico 0,1
cido cprico 1,1
cido lurico 5,3
cido mirstico 7,0
cido palmtico 22,6
cido esterico 8,4
Monoinsaturados cido palmitoleico 3,6
cido oleico 36,4
cido ercico 0,1
Poliinsaturados cido linoleico 12,7
cido alfa-linoleico 0,9
estn en la leche materna. Aunque en la literatura mdica existen argumentos
a favor y en contra, se puede concluir que:
Los EFA y los LCPUFA son fundamentales para un correcto crecimiento som-
tico y de las estructuras del SNC en el prematuro.
La suplementacin con LCPUFA en las frmulas para recin nacidos a tr-
mino ni perjudica ni parece indispensable, pues en el cerebro del recin naci-
do a trmino se puede dar una correcta elongacin y desaturacin.
cido palmtico y frmulas infantiles
Otro punto objeto de especulacin en las frmulas para lactantes radica en
el tipo de grasa a aadir a las frmulas para lactantes que favorezca una consis-
tencia normal de las heces. Sabemos que el recin nacido y el lactante alimenta-
dos con leches de inicio estn en inferioridad de condiciones en cuanto a la diges-
tin de las grasas que los alimentados a pecho materno. Se puede hablar en el
lactado con leches de inicio de una esteatorrea fisiolgica, fruto de estas pecu-
liaridades. En nuestro laboratorio, por el procedimiento Fecal Near Infra Red Absorp-
tion, hemos podido detectar una esteatorrea de 7,2% en heces de 30 lactantes
alimentados con leches de inicio comparada con 3,8 en alimentados con leche
humana. Efectivamente, la leche de madre posee la lipasa estimulada por sales
biliares que no posee la leche de vaca; adems, en la leche materna el cido pal-
mtico est esterificado preferentemente en posicin sn-2 (posicin beta) de los
triglicridos, mientras que en los preparados para lactantes con grasa de leche
de vaca no modificada lo est en las posiciones sn-1,3. La distribucin especfi-
ca de los cidos grasos en el triglicrido desempea un papel clave en la diges-
tin y absorcin de los lpidos; as, la lipasa pancretica hidroliza preferentemen-
te los cidos grasos en posicin sn-1,3, por lo que en el caso de la grasa de la
leche de vaca, el cido palmtico queda libre y, por tener un punto de fusin supe-
rior al de la temperatura corporal, reacciona con los cationes Ca y Mg formando
jabones insolubles, lo que condiciona una menor absorcin grasa y unas heces
de consistencia dura. Por ello es conveniente que la grasa de las frmulas de
inicio contenga cido palmtico en posicin sn-2 (posicin beta) para que no
TABLA III. Papel de los poliinsaturados de cadena larga
Integridad estructural de las membranas celulares
Permeabilidad y fluidez de las membranas
Actividad de los enzimas ligados a las membranas
Afectan las seales de transduccin intercelular
Afectan la neurotransmisin
Afectan las actividades de transporte
Afectan la capacidad de respuesta linfoctica y cambios en la expresin de receptores
Gobiernan la expresin gnica (ligandos activadores de factores nucleares de transcrip-
cin)
haya palmtico libre, al menos en un 45-50% todava por debajo del 75% de la
leche humana, pero muy por encima de 13% de la leche de vaca. Con esta modi-
ficacin de la grasa se consigue una disminucin de la esteatorrea y de la canti-
dad de jabones calcreos de las heces. Los 2 monopalmitatos, por estar unidos
a la molcula del triglicrido en posicin 2, se absorben perfectamente (Fig.1).
Hidratos de carbono
En lo que concierne a la parte hidrocarbonada de las frmulas, el azcar
mayoritario ha de ser la lactosa. En la actualidad, la adicin de prebiticos (galac-
to o fructo-oligosacridos) o probiticos solo est autorizada en las leches de con-
tinuacin.
A pesar de los mltiples trabajos sobre los beneficios de los probiticos el
Comit actual de Nutricin de la ESPGHAN, sigue siendo parco en sus juicios
favorables sobre la adicin de probiticos a las leches infantiles. Consideran
que la leche de continuacin fermentada con bacterias productoras de cido lc-
tico, no contiene bacterias fiables en el producto final, debido a su inactivacin
por el calor y por otras causas ocurridas durante el proceso de elaboracin; a
pesar de aceptar que hay dos estudios en los que se demuestra que este tipo
de frmulas reduce la gravedad de las diarreas infecciosas en nios, el Comit
insiste en que no se pueden extraer conclusiones generales a partir de la infor-
macin cientfica disponible actualmente. Otros autores difieren de estas conclu-
siones.
ESQUEMA DE ALIMENTACIN DURANTE EL PRIMER AO DE VIDA
El esquema de alimentacin durante el primer ao (Tabla IV) ayudar a seguir
correctamente las indicaciones del pediatra.
Figura 1. Posicin del cido palmtico en el triglicrido en la leche materna y en la de inicio con
grasa de leche de vaca no modificada.
Las frmulas de inicio 1 (leche 1) satisfacen todos los requerimientos nutri-
cionales del lactante durante los primeros 4-6 meses de vida, aunque pueden ser
utilizadas, junto con otros alimentos infantiles, hasta la edad de un ao.
Las frmulas de continuacin 2 (leche 2) son las que forman parte de un rgi-
men de alimentacin mixto destinado a ser utilizadas a partir de los 4-6 meses
de edad. Segn las ltimas recomendaciones nutricionales de la Comunidad Euro-
pea se aconseja su utilizacin hasta la edad de 3 aos.
De 0 a 4 meses
La lactancia materna o frmula de inicio 1 (leche 1) est indicada para cubrir
todas las necesidades del lactante hasta los 4-6 meses de vida. Se administrar
cada 3-4 horas.
La madre debe lavarse las manos con agua y jabn antes de cada mamada.
Debe limpiar el pezn y la areola cuidadosamente con agua hervida antes y des-
pus de darle el pecho a su hijo. Debe sentarse cmodamente, con la espalda
bien apoyada y recta, el ambiente tranquilo, con la luz adecuada y, si es posible,
en el mismo lugar de la casa. El beb debe estar en posicin semivertical y la
madre debe comprimir el pecho alrededor del pezn con los dedos pulgar e ndi-
ce para que la nariz del nio quede libre.
Una buena tcnica de lactancia materna consistir en dar un pecho duran-
te unos 7-8 minutos y pasar al segundo hasta que el nio se canse y quede satis-
fecho. En la siguiente mamada se empezar por este ltimo y as sucesivamen-
te. La costumbre de mantener el beb al primer pecho durante 10-15 o ms
minutos, mientras el otro pecho rebosa de leche, solo conduce a que el beb
se canse y trague aire, con lo que se provoca meteorismo y no pocos clicos
del lactante.
TABLA IV. Esquema de alimentacin durante el primer ao de vida
Meses 8 horas 12 horas 16 horas 20 horas 24 horas 4 horas
0-4 Pecho o leche 1 Pecho o leche 1 Pecho o Pecho o Pecho o Pecho o
leche 1 leche 1 leche 1 leche 1
4-5 Pecho o leche 1-2 Pecho o leche 1-2 Papilla de Pecho o Pecho o Optativo
frutas leche 1-2 leche 1-2
5-6 Leche 2 Pur de verduras Papilla con Leche 2 Optativo Optativo
Harina sin gluten pollo de frutas
7-8 Leche 2 Pollo o ternera Papilla de Leche 2 Optativo Optativo
Harina con gluten frutas
8-9 Leche 2 Pollo o ternera Leche 2 Pescado Optativo Optativo
Harina con gluten Papilla de Leche 2
frutas
10-12 Leche 2 Pollo o ternera Leche 2 Pescado Optativo Optativo
Harina con gluten Papilla de o huevo
frutas o leche 2
Durante el perodo de lactancia la madre debe eliminar de su alimenta-
cin:
1. Bebidas estimulantes: caf, t, bebidas con cola, chocolate y cacao.
2. Bebidas alcohlicas, incluidas las denominadas sin alcohol. El alcohol ingeri-
do pasa a la leche materna y puede perjudica al nio.
3. Vegetales: coliflor, col, alcachofas, esprragos, pepino, pimientos, ya que
pueden cambiar el sabor natural de la leche materna.
4. Medicamentos: solo puede tomar los estrictamente recomendados por su
mdico.
De 4 a 5 meses
A partir del 4 mes de vida se inicia la papilla de frutas (por la tarde) que
corresponder a una merienda con aporte de vitaminas naturales y fibra, que son
importantes para la salud del nio. Tras la papilla de frutas a los pocos das pue-
den aadirse a 1 2 biberones al da unas cucharaditas de harina sin gluten.
De 5 a 6 meses
De los 5 a 5 meses y medio de edad se inicia la primera papilla salada en la ali-
mentacin del beb que consiste en un pur de verduras de pollo. Se inicia con 60-
70 gramos de pollo para ir aumentando en los siguientes das hasta los 100-120 gra-
mos. Paralelamente se van reduciendo el nmero de tomas por da y se puede
cambiar la frmula de inicio (leche 1) por una leche de continuacin (leche 2).
Una vez cumplido el 6 mes de vida se ampla la variedad de harina, esco-
gindose entre las que contienen gluten.
De 7 a 8 meses
Entre el 7 y 8 mes se introduce la ternera alternndola con el pollo en la
toma del medioda.
A partir del 8 mes se inicia una papilla salada por la noche con la introduc-
cin del pescado blanco (rape, merluza, lenguado) 3-4 veces a la semana. Con
la introduccin del pescado se inicia el aporte de aceites de pescado de gran inte-
rs para un correcto equilibrio entre la grasa saturada (de origen animal) y poliin-
saturada (de origen vegetal y marino). El aporte de leche diario debe ser apro-
ximadamente de 500 cc durante la infancia.
Al tomar el nio el pescado en la cena, en los casos que slo haga 4 tomas
al da, el aporte de leche se vera mermado si no se aplica algn cambio en su
alimentacin. El aporte de leche en esta edad todava es bsico para un buen
desarrollo, por lo que no debe ser inferior a los 500 cc/da. Para ello, el da en
que se desee darle pescado al beb se suprimir la papilla de frutas y se adminis-
trar una papilla con leche 2 y cereales igual a la del desayuno.
De 10 a 12 meses
A los 10-12 meses de vida se introduce el huevo para la cena alternando con
el pescado una vez a la semana. Primero ser huevo duro y solo la yema; pasa-
das 2-3 semanas ya puede administrarse completo. En forma de tortilla france-
sa se iniciar a los 12-15 meses dependiendo de la habilidad del beb para la
masticacin.
DECLOGO DE UNA BUENA ALIMENTACIN DEL LACTANTE
1. Lactancia materna, si es posible hasta el 4-6 mes.
2. Frmula de inicio (leche 1) hasta el 4-6 mes si no es posible la lactancia mater-
na. Frmula de continuacin (leche 2) a partir del 4-6 mes y hasta los 2-3 aos.
3. De los 6 a los 12 meses el aporte de leche debe ser de 500 cc al da. La leche
de vaca entera y los derivados se ofrecern despus de los 12 meses.
4. Iniciar el gluten despus del 6 mes.
5. Aporte de 400 UI/da de vitamina D.
6. Secuencia de introduccin de alimentos: frutas (4 mes), pollo (5-6 mes),
ternera (6-7 mes), pescado (8 mes), huevo-yema cocida (9-10 mes),
huevo-clara cocida (11-12 mes).
7. No introducir en la alimentacin ningn alimento sin el consejo de su pediatra.
8. Los cambios de alimentacin e introduccin de nuevos alimentos se harn
poco a poco. El cambio de un sabor a otro requiere a veces ofertas repetidas
para su aceptacin.
9. Alimentos no recalentados ni preparados ms de 8-12 horas antes de ser con-
sumidos por el nio.
10. Tener cuidado extremo con las medidas higinicas durante el primer ao de
vida e incluso esterilizar durante los primeros 6 meses.
A partir de los 12 meses
A partir de los 12 meses puede iniciarse progresivamente alimentacin con
galletas, yogur natural, queso, etc. y acostumbrar al nio a los hbitos familia-
res, lentamente, respetando durante este perodo de la primera infancia los siguien-
tes puntos:
1. Cumplir el declogo de una buena alimentacin.
2. Aportes calricos adecuados.
3. Aporte mnimo de leche y/o derivados de 500 cc/da.
Los tarritos o potitos son adecuados para casos excepcionales y espor-
dicos (viajes, emergencias, etc.), pero no como alimentacin diaria y continuada.
PREPARACIN Y COMPOSICIN DE PAPILLAS HECHAS EN CASA
Manera de preparar una papilla de frutas (a partir del 4 mes)
Ingredientes (para 1 persona)
Manzana: 100 g.
Pera: 75 g.
Pltano: 75 g.
Naranja (pulpa): 100 g.
Elaboracin
Lavar previamente las piezas de fruta antes de pelarlas. Pelarlas a continua-
cin. Trocear sacando el corazn y pasar por la batidora. Administrar al nio
inmediatamente para no perder los aportes vitamnicos. Se pueden aadir 2-
3 cucharadas de cereales (sin gluten hasta el 6 mes cumplido y con gluten a
partir del 6 mes) a gusto del nio.Tiempo aproximado de elaboracin: 10
minutos.
Aportes nutricionales (por racin)
160 kilocaloras, 2 gramos de protenas, 1 gramo de grasas, 35 gramos de
hidratos de carbono y 6 gramos de fibra neta.
Comentario del plato
Excelente aporte de vitaminas B
1
, B
2
, C, carotenos y minerales naturales. Buen
aporte de fibras vegetales. Es aconsejable escoger las frutas maduras y sin taras,
ya que el almidn se transforma en azcares simples con la maduracin natural
de la fruta y son de digestin ms fcil. Se puede escalfar la fruta en agua hirvien-
do durante 1-2 minutos para mejorar el gusto en nios reacios a tomar fruta.
La introduccin de otras frutas (melocotn, albaricoque, fresas, etc.) no es acon-
sejable durante el primer ao de vida, pues tienen capacidad para producir aler-
gias en lactantes de corta edad.
Manera de preparar un caldo vegetal (pur de verduras) con pollo
(a partir del 5-6 mes)
Pollo: 100 g.
Patatas: 50 g.
Zanahoria: 40 g.
Judas verdes: 40 g.
Aceite de oliva: 10 g.
Elaboracin
Se pone a hervir todo hasta la coccin completa. Se deshuesa el pollo. Se
trocea todo y se pasa por la batidora. Finalmente se aaden 10 cc de aceite de
oliva y un poco de sal. Tiempo aproximado de elaboracin: 30 minutos.
282 kilocaloras, 23 gramos de protenas, 14 gramos de grasa, 15 gramos de
hidratos de carbono, 3 gramos de fibra neta.
Primer aporte de protenas animales (pollo) que toma el beb de excelente
calidad biolgica. Las verduras aportan fibra vegetal, importante para un buen
trnsito intestinal, dar volumen a las heces y aportar vitaminas, minerales y oli-
goelementos. Se puede aumentar el aporte de fibra incrementando la cantidad
de judas verdes a 80-90 gramos. El pollo sin piel es una carne fcil de cortar o
triturar y fcil de masticar; mejor el muslo, que es ms tierno que la pechuga.
Plato fcilmente digerible y nutritivo para los primeros meses del beb. Se puede
hacer a la plancha a los pocos das de hacerlo hervido, tras acostumbrar al nio
al sabor salado de la papilla.
Manera de preparar un caldo vegetal (pur de verduras) con ternera
(a partir del 7 mes)
Ternera: 100 g.
Patatas: 50 g.
Zanahoria: 40 g.
Judas verdes: 40 g.
Elaboracin
Se pone a hervir todo. Se trocea todo y se pasa por la batidora. Finalmente
se aaden 10 cc de aceite de oliva y un poco de sal. Tiempo aproximado de ela-
boracin: 30 minutos.
327 kilocaloras, 19 gramos de protenas, 20 gramos de grasa, 15 gramos de
hidratos de carbono, 3 gramos de fibra neta.
Plato equilibrado con un aporte correcto de caloras para el beb, inicindo-
se la diversificacin gradual con aporte de protenas de ternera. Es mejor utili-
zar un trozo de carne entera, sin grasa, y trocearla despus de la coccin, que
utilizar carne picada, ya que es ms sabrosa y con menor riesgo de contamina-
cin bacteriolgica. Se puede hacer a la plancha a los pocos das.
Manera de preparar un caldo vegetal (pur de verduras) con rape, merluza
o lenguado (a partir del 8 mes)
Rape, merluza o lenguado: 100 g.
Patatas: 50 g.
Zanahoria: 40 g.
Judas verdes: 40 g.
Elaboracin
Se pone a hervir todo. Se trocea y se saca la espina del rape. Se pasa por la
batidora. Finalmente se aaden 10 cc de aceite de oliva y un poco de sal. Tiem-
po aproximado de elaboracin: 30 minutos.
207 kilocaloras, 11 gramos de protenas, 11 gramos de grasas, 15 gramos
de hidratos de carbono, 3 gramos de fibra neta.
El rape (pescado blanco), junto a la verdura y patata hervida, es fcilmente
digerible y muy nutritivo. Con la introduccin del pescado se inicia el aporte de
grasa de pescado de gran inters para un equilibrio de grasa saturada/insatura-
da. Se debe consumir el pescado preferentemente el mismo da de la compra ya
que se estropea con rapidez. Se puede utilizar pescado congelado, ya que tiene
la misma calidad nutricional, pero es algo ms seco y difcil de tragar. Se puede
hacer a la plancha a los pocos das.
Manera de preparar un caldo vegetal (pur de verduras) con huevo
(a partir de los 9-11 meses)
1 huevo duro: 75 g.
Patatas: 50 g.
Zanahoria: 40 g.
Judas verdes: 40 g.
Elaboracin
Se hace un huevo duro de unos 10 minutos. Despus se pone a hervir la pata-
ta, zanahoria y judas verdes hasta la coccin. Se trocea todo junto con el huevo
duro una vez sacada la cscara. Se pasa por la batidora. Finalmente se aaden
10 cc de aceite de oliva y un poco de sal. Tiempo aproximado de elaboracin:
30 minutos.
267 kilocaloras, 11 gramos de protenas, 98 gramos de grasas, 15 gramos
de hidratos de carbono, 3 gramos de fibra neta.
La introduccin del huevo forma parte de la diversificacin de la dieta del
lactante, pero aporta gran cantidad de colesterol, por lo que no debe abusarse
de l; mximo 1-2 veces semanales.
RESUMEN
La alimentacin del recin nacido y del lactante presenta unas caractersti-
cas peculiares sobre la alimentacin de los adultos, ya que debe cubrir las nece-
sidades metablicas para un correcto crecimiento y debe servir para la madura-
cin de rganos vitales, como son el cerebro, riones, hgado, etc. La mejor forma
de alimentar a un recin nacido y lactante es la lactancia materna, al menos duran-
te los 4-6 primeros meses de vida, debido a muchas razones como son: mejor
aporte de minerales, oligoelementos, pre y probiticos, paso de productos inmu-
nes como anticuerpos y el favorecer la unin madre e hijo. Cuando sea imposi-
ble la lactancia materna habr que recurrir a la alimentacin con leches artifi-
ciales, frmula de inicio hasta el 4-6 mes y frmula de continuacin a partir del
4-6 mes hasta los 2-3 aos. El pediatra y la madre deben conocer cmo debe
modificarse la alimentacin del nio sano segn la edad. As, las frutas se intro-
ducen al 4 mes, el pollo a los 5-6 mes, la ternera al 6-7 mes, el pescado al
8 mes, el huevo-yema cocida al 9-10 mes y el huevo-clara cocida al 11-12
mes. A partir del ao puede iniciarse progresivamente la alimentacin con galle-
tas, yogur natural, queso, etc. y acostumbrar al nio a los hbitos familiares, pro-
porcionando siempre unos aportes calricos adecuados.
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Excelente revisin en la que los autores hacen hincapi en la importancia que tienen los ci-
dos grasos poliinsaturados de cadena larga en la alimentacin. Remarcan la dificultad en
la determinacin de los requerimientos mnimos en la alimentacin debido a varias razo-
nes: los cidos grasos poliinsaturados pueden ser sintetizados desde sus precursores, los
cidos grasos; se desconocen las concentraciones plasmticas de cidos grasos poliinsa-
turados de cadena larga n-3 en los estados de deficiencia y de normalidad y no hay test
clnicos bien validados que permitan sospechar la deficiencia de estos trastornos. Por ello,
los autores insisten en la necesidad de asociar unos valores sricos de estos cidos grasos
a una determinada situacin clnica antes de poder hacer unas recomendaciones adecua-
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Los autores, del Departamento de Nutricin y Bromatologa de la Universidad de Barcelo-
na, estudian la composicin de cidos grasos, calcio y magnesio en tres grupos de nios
nacidos a trmino alimentados con dietas diferentes: con leche materna desde el nacimien-
to hasta los 2 meses (66% de cido palmtico en posicin beta), con frmula alfa (19%
de cido palmtico esterificado en posicin beta) y un tercer grupo de nios alimentados
con frmula alfa durante el primer mes y con frmula beta durante el segundo (44,5% de
cido palmtico en posicin beta). Los autores encuentran que los nios alimentados con
frmula beta tuvieron significativamente menos cantidad de cidos grasos totales en las
heces cuando se compararon con los nios alimentados con frmula alfa, por lo que llegan
a la conclusin de que el cido palmtico en posicin beta es beneficioso para los nios naci-
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INTRODUCCIN
En las sociedades occidentales los cambios en el estilo de vida y hbitos
dietticos han favorecido el desarrollo en el adulto de enfermedades crnicas y
degenerativas que constituyen, hoy en da, el principal problema de salud de
estas colectividades. Por tanto, es lgico que una de las mayores preocupacio-
nes de los organismos sanitarios y de la propia poblacin sea la promocin de
modificaciones dietticas desde edades tempranas de la vida, como medio de
prevencin y control a corto y a largo plazo de estos procesos. Estos cambios
implican la prevencin de enfermedades nutricionales crnicas: obesidad, hiper-
tensin arterial, aterosclerosis y enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, dia-
betes, estreimiento, sndrome de intestino irritable y diversos cnceres, relacio-
nadas en su mayora con un consumo excesivo o desequilibrado de ciertos
nutrientes.
En este sentido, las estrategias de cribado y deteccin de nios de riesgo por
sus antecedentes familiares, as como el establecimiento de recomendaciones
nutricionales se estn estableciendo a partir de los 2 3 aos de edad. Incluso el
acto de la comida debe ser utilizado durante esta etapa de la vida como un medio
educativo para la adquisicin de hbitos alimentarios que repercutirn en el com-
portamiento nutricional del futuro adulto. El objetivo de este captulo es plan-
tear de forma prctica las peculiaridades biolgicas, las necesidades nutriciona-
les y la promocin de hbitos saludables en estas edades.
CARACTERSTICAS BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES DEL
PREESCOLAR Y ESCOLAR
1. Desarrollo somtico
El desarrollo es la conjuncin del crecimiento y de la maduracin. Transcu-
rridos los 2 primeros aos de la vida del nio correspondientes al perodo de cre-
cimiento acelerado, se pasa a la etapa de crecimiento estable correspondiente
a las edades preescolar (3-5 aos) y escolar (desde los 6 aos al comienzo de la
pubertad). El crecimiento longitudinal en el preescolar es de 6-8 cm/ao y el
incremento ponderal de 2-3 kg anuales. En el escolar se retarda ms el crecimien-
to longitudinal (5-6 cm/ao) y la ganancia de peso es de 3-3,5 kg/ao. Paralela-
mente contina la maduracin de rganos y sistemas. El desarrollo psicolgico
en los preescolares incluye la incorporacin paulatina de habilidades motoras y
del lenguaje; ms tarde, durante la poca escolar, maduran habilidades como
la lectura, escritura, operaciones matemticas y adquisicin progresiva de cono-
cimientos
49. Nutricin en el nio preescolar y escolar
C. Martnez Costa, L. Ros Mar
2. Actividad social creciente
La incorporacin a la guardera y/o a la escuela conlleva adems de la inde-
pendicia de los padres, la influencia de educadores y de otros nios en todos los
mbitos, incluido el de la alimentacin, especialmente en aquellos que se incor-
poran al comedor escolar. Esta es una poca fundamental para incultar hbitos
adecuados de alimentacin que prevengan problemas de salud en edades pos-
teriores. Hoy en da muchos nios aprenden a comer en las guarderas y es en
ellas donde prueban nuevos alimentos. Igualmente en esta edad los medios de
comunicacin, particularmente la televisin, ejercen una potente influencia pro-
moviendo el consumo de gran variedad de productos atractivos por su presen-
tacin (salsas, dulces, productos de bollera, etc.), pero de escaso o incluso nega-
tivo valor nutricional. Los nios mayores frecuentemente adoptan costumbres
importadas de otros pases, como las comidas en hamburgueseras, los snacks
o un consumo importante de refrescos.
3. Actividad fsica
Se incrementa de forma progresiva, aunque con una amplia variabilidad entre
nios, siendo algunos muy activos frente a otros muy sedentarios con gran dedi-
cacin a los ordenadores, videojuegos y a la televisin. Algunos escolares mayo-
res desarrollan una actividad deportiva intensa (particularmente los que ejerci-
tan gimnasia de competicin y/o danza) que los hace vulnerables a la insuficiencia
nutricional.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Y COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
Biolgicamente la deceleracin del crecimiento condiciona un cambio sus-
tancial desde el punto de vista nutricional al disminuir las necesidades energti-
cas y de nutrientes especficos en relacin al tamao corporal. El nio a partir de
los 2 3 aos se vuelve muy selectivo en la aceptacin de alimentos, rechazan-
do algunos (neofobia alimentaria) y solicitando otros de forma reiterada.
El papel de los padres es fundamental en esta etapa en la que se estn adqui-
riendo los hbitos de alimentacin, debiendo procurar una alimentacin equi-
librada, respetando su apetito y modelando sus preferencias. Hay que tener
en cuenta que las preferencias y aversiones del nio por ciertas comidas se con-
figuran en gran parte en este perodo de la vida. La actitud de los padres puede
ser muy divergente: responsable, autoritaria o permisiva. Un medio familiar esti-
mulante y responsable favorecer la estructuracin de hbitos adecuados. Se
recomienda a los padres la exposicin repetida a nuevos alimentos, junto con
la oportunidad de aprender acerca de sus beneficios. Comidas rpidas con
una actitud insistente y ansiosa pueden condicionar trastornos alimentarios al
inducir en el nio respuestas negativas frente al alimento y al acto de comer.
Tambin es caracterstico que los nios preescolares varen considerablemente
la cantidad de unas comidas a otras, habindose observado la gran capacidad
de estos para ajustar su ingestin en respuesta a la densidad energtica de los
alimentos. En general, las observaciones muestran que a una gran comida sigue
604 C. Martnez Costa, L. Ros Mar
otra ms pequea y viceversa. En la edad escolar la actitud ante la comida cam-
bia, recuperndose el apetito en relacin a la edad anterior y tendiendo a desa-
parecer las apetencias caprichosas. Durante este tiempo el horario de las comi-
das suele ser ms irregular y desordenado, particularmente en los mayores, en
los que influye mucho el ritmo escolar. Es muy importante que en estas eda-
des los padres y educadores enseen a consumir alimentos variados y saluda-
bles y que a su vez, los nios sean capaces de regular por s mismos la cantidad
de energa consumida.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Los objetivos de la nutricin en el preescolar y escolar son: 1) asegurar su
crecimiento y desarrollo, adecundose a la actividad fsica y 2) promover hbi-
tos dietticos saludables que prevengan del desarrollo de enfermedades nutri-
cionales a corto y a largo plazo.
1. Caloras diarias
Las necesidades de energa se ajustarn de forma individual al tamao cor-
poral y al nivel de actividad fsica con la finalidad de evitar el sobrepeso. Las nece-
sidades diarias han sido publicadas por dos informes internacionales: el Comit
de Nutricin de la Academia de Ciencias Americana, 2002 (Ingestas Dietticas
de Referencia Dietary Reference Intakes, DRIs) y tambin por la FAO/WHO/UNU,
2004 (Food and Agriculture Organization/World Health Organitation/United
Nations University). Como se aprecia en la tabla I las necesidades energticas son
similares en ambos informes para los dos grupos de edad. Los requerimientos
energticos se han calculado como la suma del gasto energtico total (GET) ms
el valor de la energa depositada como consecuencia del crecimiento y que se
corresponde en esta edad a unas 20 kcal/da. A su vez el GET es el resultado del
metabolismo basal, la termognesis de los alimentos y la actividad fsica. Convie-
ne aclarar que cuando se habla de requerimientos energticos se estn expre-
sando los clculos promedio de la poblacin sana. En las DRIs se expone las ecua-
ciones de prediccin en funcin del coeficiente de actividad fsica (CAF) que se
obtiene del nivel de actividad fsica (NAF). El NAF equivale al GET dividido por el
metabolismo basal. Los niveles de actividad se clasifican en: 1) Sedentario (NAF
1,0<1,4): el CAF para ambos sexos ser de 1,0; 2) Poco activo (NAF 1,4<1,6):
el CAF para chicos ser de 1,13 y para chicas de 1,16; 3) Activo (NAF 1,6<1,9):
el CAF para chicos ser de 1,26 y para chicas de 1,31; 4) Muy activo (NAF
1,9<2,5): el CAF para chicos ser de 1,42 y para chicas de 1,56.
- Racin calrica de los principios inmediatos: en la dieta tiene que existir
una proporcin entre los diferentes principios inmediatos administrados. Los
hidratos de carbono debern aportar entre el 50 y 55% de las caloras tota-
les de la dieta; las protenas debern aportar el 15% de la energa y las gra-
sas entre el 30 y el 35% de la energa de la dieta. Es cuanto a la distribu-
cin diaria de la energa en las diversas comidas del da es recomendable
destinar el 25% caloras para el desayuno (incluyendo el almuerzo de media
Nutricin en el nio preescolar y escolar 605
maana siempre que se mantenga la ingesta suficiente en la primera hora
del da); del resto el 30-35% de las caloras se consumirn en la comida; el
15-20% para la merienda y el 25% restante para la cena.
TABLA I. Requerimientos energticos diarios en el preescolar y escolar.
DRIs, 2002*
Chicos Chicas
kcal/da kcal/da
Edad (aos) kcal/kg/da (promedio edad; peso) kcal/kg/da (promedio edad; peso)
3-8 82 1.740 80 1.640
(6 aos; 20,7 kg) (6 aos; 20,2 kg)
9-13 63 2.280 56 2.070
(11 aos; 35,9 kg) (11 aos; 37,2 kg)
WHO, 2004**
Chicos Chicas
kcal/da kcal/da
Edad (aos) kcal/kg/da (promedio edad; peso) kcal/kg/da (promedio edad; peso)
3-8 75 1.467 72 1.330
(5-6 aos; 19,7 kg) (5-6 aos; 18,6 kg)
9-13 63 2.340 56 2.150
(11-12 aos; 37,5 kg) (11-12 aos; 39,5 kg)
*Clculo: GE + ED
- Nios (3-8 aos): 88,5 [61,9 x edad (aos)] + CAF x [26,7 x peso (kg) + 903 x talla
(m)] + 20 kcal
- Nios (3-8 aos): 135,3 [30,8 x edad (aos)] + CAF x [10 x peso (kg) + 934 x talla
(m)] + 20 kcal
- Nios (9-18 aos): 88,5 [61,9 x edad (aos)] + CAF x [26,7 x peso (kg) + 903 x
talla (m)] + 25 kcal
- Nias (9-18 aos): 135,3 [30,8 x edad (aos)] + CAF x [10,0 x peso (kg) + 934 x talla
(m)] + 25 kcal
*Clculo adolescentes con sobrepeso: GE para el mantenimiento del peso
- Nios (3-18 aos): 114 [50,9 x edad (aos)] + CAF x [19,5 x peso (kg) + 1161,4 x
talla (m)]
- Nias (3-18 aos): 389 [41,2 x edad (aos)] + CAF x [15,0 x peso (kg) + 701,6 x talla
(m)]
GE = Gasto energtico (metabolismo basal, efecto trmico de los alimentos, termorregulacin
y actividad fsica); ED = Energa depositada (9-18 aos = 25 kcal/da); CAF = Coeficiente de
actividad fsica (ver texto).
*Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes (DRIs) 2002
(modificado); **WHO, 2004 (modificado).
2. Protenas
Su ingesta recomendada (DRIs, 2002) vara en funcin de la edad y del peso cor-
poral se especifica. Entre 1-3 aos se requieren 1,1 g/kg/da disminuyendo a 0,95 a
partir de los 4 aos en adelante. Estas cantidades se han calculado aplicando como
criterio el mantenimiento del balance de nitrgeno ms el depsito proteico gene-
rado por el crecimiento. Es recomendable que la fuente alimentaria sea de origen ani-
mal y vegetal al 50%. Tambin es importante considerar el fenmeno de comple-
mentacin proteica, por el cual la combinacin de alimentos proteicos dentro de la
misma comida puede compensar entre s sus aminocidos esenciales haciendo que
las protenas de esa comida incrementen su valor biolgico. Por ejemplo, la combi-
nacin de pan y leche o de lentejas y arroz es muy beneficiosa.
3. Lpidos
Del 35% de las caloras se recomienda administrar un 10% en forma de grasa
saturada, un 15% de monoinsaturada y el 10% restante de poliinsaturada (con una
relacin aproximada -6:-3 de 10:1). El colesterol total no debe sobrepasar los 100
mg/1.000 kcal o 200 mg/da. Las ingestas adecuadas de cidos grasos esenciales se
han estimado en: linolnico 10 g/da de 4-8 aos y 12 g/da de 9-13 aos; y de -
linolnico de 0,9 y 1,2 g/da, respectivamente. Las principales recomendaciones
sobre el consumo de grasas se resumen en las siguientes: ingerir lcteos semidesna-
tados siempre que el estado nutritivo sea adecuado; incrementar el consumo de
aceite de oliva, por su aporte de de monoinsaturados y principalmente virgen por-
que suministra, adems, antioxidantes (tocoferoles, carotenos, etc.); incrementar el
consumo de pescados como fuente principal de -3; consumir frutos secos natura-
les ricos en monoinsaturados (cacahuete, pistacho, almendras, nueces) y poliinsa-
turados (nueces). Por otra parte, se debe restringir el consumo de carnes grasas,
mantequilla, margarina (contenido en cidos grasos trans) y bollera industrial (esta
ltima rica en aceite de coco, fuente vegetal de grasa saturada).
4. Hidratos de carbono
Las ingestas de referencia establecen su consumo en 130 g/da (DRIs, 2002).
Solo el 10% de los azcares consumidos (mximo del 25%) debern ser en forma
de azcares simples reduciendo el consumo de sacarosa en prevencin de la caries
dental, hiperlipidemia y obesidad. El 90% restante sern carbohidratos com-
plejos (en forma de cereales, tubrculos, legumbres y frutas).
5. Fibra
La ingesta recomendada en g/da se puede calcular en nios mayores de 2
aos como el nmero de aos que tenga ms 5 (edad + 5). Segn esto, la can-
tidad para un nio de 3 aos sera de 8 g/da y a los 14 aos de 19 g/da. Las
DRIs (2000), sin embargo, han establecido niveles superiores aparentemente dif-
ciles de alcanzar, basados en una ingesta de 14 g/1.000 kcal, protectora frente
a la enfermedad coronaria (19 gramos a los 3 aos, 25 entre 4-8 aos y 26-31
gramos hasta los 13 aos).
6. Minerales y oligoelementos
Las necesidades de minerales como el calcio, fsforo, magnesio, hierro, cinc
y flor se recogen en la tabla II. Las de calcio se han establecido basndose en la
adquisicin del contenido mineral seo que prevenga la osteoporosis. Respecto
al flor se recomiendan aquellas cantidades que disminuyen la incidencia de la
caries dental. Dado que la fuente principal de ingreso de flor es el agua de bebi-
da habr que contemplar su suplementacin en aquellas zonas donde esta con-
tenga cantidades insuficientes (< 0,3 mg/litro). Sin embargo, dado el riesgo de
fluorosis, en este momento, solo se recomienda suplementar con fluoruro a aque-
llos chicos y chicas con riesgo de desnutricin y en nios con enfermedades cr-
nicas que conllevan trastornos de la salivacin y deglucin.
7. Vitaminas
Las recomendaciones de las vitaminas liposolubles y de hidrosolubles se espe-
cifican en la tabla II. En vitamina D se establecen aportes de 200 UI (5 g) debien-
do suplementarse en nios con irradiacin solar insuficiente. Dado su papel en
TABLA II. Ingestas dietticas recomendadas de minerales y vitaminas.
Nutriente/edad 1-3 aos 4-8 aos 9-13 aos
Calcio (mg)* 500 800 1.300
Fsforo (mg)** 460 500 1.250
Magnesio (mg)** 80 130 240
Hierro (mg)** 7 10 8
Cinc (mg)** 3 5 8
Flor (mg)* 0,7 1 2
Vitamina A (g)** 300 400 600
Vitamina D (g)* 5 5 5
Vitamina E (mg)** 6 7 11
Vitamina K (g)* 30 55 60
Vitamina C (mg)** 15 25 45
Tiamina o vitamina B
1
(mg)** 0,5 0,9 0,9
Rivoflabina o vitamina B
2
(mg)** 0,5 0,9 0,9
Niacina o vitamina B
3
(mg)** 6 8 12
Piridoxina o vitamina B
6
(mg)** 0,5 0,6 1
Folato (g)** 150 200 300
Cianocobalamina o vit. B
12
(g)** 0,9 1,2 1,8
*IA (Ingesta adecuada). **IR Ingesta recomendada).
1
Flor (F): Suplementacin con fluoruro segn su concentracin en el agua de bebida:
1. F < 0,3 mg/L - 0,25 mg (6 meses a 3 aos); 0,5 mg (3 a 6 aos) y 1 mg (6 a 16 aos)
2. F 0,3-0,6 mg/L - 0,25 mg (3 a 6 aos); 0,5 mg (6 a 16 aos)
3. F > 0,6 mg/L - No requieren suplementacin.
Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes (DRIs) 1997-2001.
1
American Academy of Pediatrics, American Dental Association y American Academy of Pedia-
tric Dentistry.
la absorcin del calcio, la Academia Americana de Pediatra tambin recomien-
da su suplementacin en nios y adolescentes que no tomen ms de 500 ml
de leche diarios. En las hidrosolubles es importante destacar el incremento sus-
tancial de las ingestas recomendadas de folato, ya que la adquisicin de niveles
adecuados guarda relacin inversa con los de homocistena y, por lo tanto, pre-
vienen del desarrollo de la enfermedad cardiovascular.
RECOMENDACIONES PRCTICAS
1. Calcular las caloras de forma individualizada en funcin de la progresin
del peso respecto a la talla y segn el grado de actividad fsica, intentando
adecuarlas a las actividades escolares. De forma especial, el deportista esco-
lar debe incrementar el aporte energtico en relacin al tipo de actividad y
a la duracin de la misma.
2. Ofrecer una alimentacin variada atendiendo a la calidad ms que a la can-
tidad de los alimentos. La dieta del escolar debe incluir alimentos de todos los
grupos, con el fin de conseguir un aporte de nutrientes satisfactorio. En la
tabla III se recogen las raciones diarias recomendadas de los principales gru-
pos de alimentos basadas en la pirmide de los alimentos de la Sociedad Espa-
ola de Nutricin Comunitaria (SENC). En su eleccin hay que tener en cuen-
ta los gustos, costumbres y condicionamientos sociales de la poblacin a la
que va a dirigirse, para poder ofrecer diversas posibilidades con alimentos de
un valor nutritivo similar. Cuando el nio pequeo rechace un alimento debe
ofrecerse de una forma atractiva transcurridos unos das. Pueden ser necesa-
rios hasta ocho o diez intentos para que sea aceptado. En los mayores la expli-
cacin de los beneficios del alimento surte con frecuencia efectos positivos.
3. Repartir las comidas del da en 3 principales (desayuno, comida y cena)
y 1 2 intermedias (almuerzo y merienda), promoviendo de forma espe-
cial la importancia del desayuno. Una distribucin calrica aceptable den-
tro de la jornada sera: en el desayuno el 25% de la energa diaria; en la comi-
da el 30%; en la merienda el 15-20% y en la cena el 25-30% restante. De
esta forma, el 55% de las caloras se recibirn en la primera mitad de la jor-
nada, con objeto de cubrir mejor los gastos del perodo de mayor activi-
dad intelectual y fsica. La cena debe tener una composicin complemen-
taria a la comida, aportando alimentos que no se toman habitualmente en
la comida del medioda.
4. Utilizar preparaciones culinarias sencillas, que no precisen la adicin de
cantidades importantes de grasa y/o sal en su elaboracin. Es recomendable
utilizar aceite de oliva frente a otro tipo de grasas.
5. Las fuentes de protenas deben combinar las de origen animal, principal-
mente a travs de huevos, lcteos y pescado, con las de origen vegetal a par-
tir de las legumbres y cereales. En el desayuno es muy recomendable la com-
binacin de leche y pan por su complementacin en aminocidos.
6. En relacin a las grasas, debe incrementarse el consumo de monoinsatura-
das (aceite de oliva virgen, frutos secos) y de poliinsaturadas, especialmen-
te de -3 (pescados), y reducir el de saturadas (leche entera, carnes, embu-
tidos y bollera industrial).
7. En hidratos de carbono, reducir la ingesta de sacarosa restringiendo el con-
sumo de golosinas, sobre todo de aquellas que se adhieren a la superficie del
diente y de bebidas como los zumos industriales, batidos y refrescos azuca-
rados. Los colegios y guarderas deben procurar que las celebraciones, espe-
cialmente los cumpleaos, no impliquen necesariamente el reparto de dul-
ces sino de algn objeto material que tambin resulte atractivo para los nios.
8. Incrementar el aporte de fibra de origen natural con frutas (al menos 2
piezas diarias), cereales, frutos secos (a diario, en forma natural), verduras y
legumbres. Adems, estos productos son la fuente principal de antioxidan-
tes naturales.
9. Asegurar una ingesta de lcteos (leche semidesnatada, yogur y queso) sufi-
ciente para cubrir las recomendaciones de calcio en las distintas edades (Tablas
II y III). Aproximadamente la leche aporta 120 mg/100 ml, el yogur 130-150
TABLA III. Gua para la alimentacin del nio preescolar y escolar (basada en la pirmide
de los alimentos de la SENC).
Edad: 2 a 6 aos Edad: 6 a 14 aos
Alimento Raciones Raciones
Lcteos 2-3 3-4
Leche 200-250 ml, Leche 200-250 ml,
2 yogures, 2 petit, 1 cuajada 2 yogures, 2 petit, 1 cuajada
40 g queso magro/80 fresco 40 g queso magro/80 fresco
Carne, pescado Total 2/da, alternando Total 2/da, alternando
huevos y Carne (60-70 g) Carne (80-100 g)
legumbres Pescado (70-90 g) Pescado (100-120 g)
Huevos (1 mediano); Huevos (1-2 medianos);
3/semana. 3/semana.
Jamn 25-30 g Jamn 30-40 g
Legumbres 160 g/semana Legumbres 160-180 g/semana
Cereales, 3-4/da 3-6/da
pan arroz, pasta*
Aceite de oliva 10 g 10 g
Frutas** y verduras*** 2 y 2/da 2 y 3/da
Frutos secos (20-30 g) 3-7/semana 3-7/semana
Agua 6-8 vasos/da 6-8 vasos/da
* Racin de cereal = rebanada gruesa de pan, 30 g de cereales, 1/2 taza de cereal o pasta cocida
(60-80 g crudo), patata 120-200 g/guarnicin 60-90 g
** Racin de fruta = 120-200 gramos de fruta:
- 1 pieza de fruta mediana; 1 taza de fresones, cerezas, uvas, moras
- 1 rodaja grande de meln, sanda o pia
- 2 3 piezas de frutas pequeas como los albaricoques, ciruelas o mandarinas
*** Racin de verdura = 120-200 g/guarnicin 60-90 g.
mg/100 ml y el queso es muy variable, aunque los menos grasos contie-
nen 180-500 mg/100 g.
10. En las comidas intermedias limitar la ingesta de caloras de escaso o nulo
valor nutritivo (aperitivos o snacks, dulces, zumos industriales y refrescos)
que adems incrementan el consumo de azcares simples y grasas satura-
das y trans. Favorecer el consumo de frutas y lcteos (yogur), as como
pequeos bocadillos preparados en casa, limitando de este modo el consu-
mo de productos de bollera y pastelera, ricos en azcares refinados y gra-
sas saturadas.
11. Restringir la sal, evitando el salero y el consumo de aperitivos, salsas y de
precocinados.
12. Beber agua en cantidad suficiente. Se desaconseja el consumo sistemtico
de zumos industriales y refrescos. Las colas se desaconsejan por ser exci-
tantes, al igual que el t y el caf. Las bebidas alcohlicas no debern figu-
rar en la alimentacin del nio.
Como conclusin, todas estas recomendaciones dietticas deben promover-
se no solo desde el mbito sanitario, sino tambin desde la familia y la escuela,
debiendo constituir esta ltima el centro donde, adems de los hbitos alimen-
tarios, se fomenten otras conductas saludables, como la actividad fsica diaria a
travs del desarrollo de actividades deportivas aerbicas que adems sean diver-
tidas y estimulantes.
RESUMEN
Los objetivos de la nutricin en el preescolar y escolar son:
1. Asegurar su crecimiento y desarrollo, adecundose a la actividad fsica.
2. Promover hbitos dietticos saludables que prevengan del desarrollo de enfer-
medades nutricionales a corto y a largo plazo (obesidad, aterosclerosis, hiper-
tensin, osteoporosis, estreimiento, diabetes, cncer).
3. Las caractersticas biolgicas que sustentan los requerimientos en estas eda-
des son: 1) Crecimiento estable (el incremento longitudinal en el preescolar
es de 6-8 cm/ao y el ponderal de 2-3 kg anuales; en el escolar es de 5-6
cm/ao y la ganancia de peso de 3-3,5 kg/ao); 2) Actividad fsica varia-
ble; y 3) Actividad social creciente.
Recomendaciones nutricionales
Mantener estado de nutricin adecuado aportando energa en funcin de la
edad, de la progresin del peso para la talla y de la actividad.
Distribuir la racin calrica aportando un 15% de las caloras en forma de
protenas (de origen animal y vegetal), 35-30% en lpidos y 50-55% en hidra-
tos de carbono.
En relacin a las grasas, incrementar el consumo de monoinsaturadas (acei-
te de oliva virgen, frutos secos) y de poliinsaturadas, especialmente de -3
(pescados), y reducir el de saturadas (leche entera, carnes, embutidos y bolle-
ra industrial).
Reducir la ingesta de sacarosa (dulces, zumos industriales).
Incrementar el aporte de alimentos ricos en calcio (leche semidesnatada,
yogur y queso).
Aumentar el aporte de fibra y sustancias antioxidantes con verduras, legum-
bres y cereales integrales.
Restringir la sal evitando el salero y el consumo de aperitivos, salsas y preco-
cinados.
Beber suficiente cantidad de agua evitando el consumo de refrescos.
Es fundamental tambin la promocin de otras conductas saludables, como
la reduccin del sedentarismo incrementando la actividad fsica especialmente
con el desarrollo de actividades deportivas.
BIBLIOGRAFA
Agencia espaola de seguridad alimentaria y nutricin (http://www.aesan.msc.es).
En esta pgina se puede consultar entre otros la Estrategia NAOS (Estrategia para la nutri-
cin, actividad fsica y prevencin de la obesidada) y el programa PERSEO para la promo-
cin de hbitos saludables en el mbito escolar.
American Academy of Pediatrics. Comit de Nutricin, ed. Alimentacin del nio.
En: Manual de Nutricin Peditrica. 5 ed. Mxico: Intersistemas, 2006; 119-36.
American Heart Association, Gidding SS, Dennison BA, Birch LL et al. Dietary recommen-
dations for children and adolescents: A guide for practitioners. Pediatrics 2006; 117:544-
59.
Expone la gua nutricional de la AHA (American Heart Association) avaladas por la AAP
(American Academy of Pediatrics) detallndose las recomendaciones para la prevencin en
la infancia de la enfermedad cardiovascular. Est dirirgida a los mdicos incluyendo reco-
mendaciones prcticas dietticas y de actividad fsica para las familias.
Food and Nutrition Board. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes (DRI) for
energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. Was-
hington DC: The National Academy Press; 2002.
Se establecen las ingestas recomendadas sustentadas en indicadores objetivos que estiman
las caloras segn el balance energtico, reconociendo que las recomendaciones anteriores
eran excesivas al basarse en ingestas de poblaciones sobrenutridas. Incorporan como valo-
res antropomtricos de referencia las tablas de crecimiento del CDC, 2000. En hidratos
de carbono se estiman las ingestas totales diarias y los efectos sobre el ndice glucmico de
los alimentos. Se define la fibra y las ingestas adecuadas que, como se detalla en el texto,
son muy superiores a las establecidas por la American Health Foundation, 1995. En rela-
cin a las protenas, las cantidades recomendadas son menores que las publicadas por
las RDA en 1989, concretamente en el primer semestre, en el que se reducen al 70%. En el
resto de las edades los cambios son de mucha menor consideracin. Respecto a las gra-
sas no se ha encontrado suficiente evidencia de prevencin de enfermedad como para esta-
blecer la ingesta total de grasas, pero se establecen las ingestas adecuadas en cido lino-
leico y a-linolnico.
calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D and fluoride. Washington DC: The Natio-
nal Academy Press; 1997.
Primer informe publicado sobre las Dietary Reference Intakes (DRI), en donde se explican
sus categoras, aspecto importante para interpretar y utilizar adecuadamente las ingestas
recomendadas. Estas categoras incluyen: 1) EAR (Estimated average requirement = reque-
rimiento promedio calculado), que define el nivel de ingesta que debe cubrir las necesida-
des del 50% de los individuos de la misma edad y sexo; se basa en indicadores nutricio-
nales objetivos como balances metablicos, niveles sricos, etc. 2) RDA (Recommended
dietary allowance = racin diettica recomendada), que constituye el nivel de ingesta
suficiente para cubrir las necesidades del 98% de los individuos. Se calcula como las EAR
ms 2 desviaciones estndares. 3) AI (Adequate intake = ingesta adecuada), que se apli-
ca cuando no se dispone de datos suficientes para determinar las anteriores. Se basan en
aproximaciones de las cantidades ingeridas por poblaciones sanas (ejemplo: en lactantes
de 0-5 meses, las AI se basan en los aportes del nutriente por la leche materna). 4) UP
(Upper level = nivel mximo tolerable), que corresponde a la cantidad mxima de un nutrien-
te que evita el riesgo de efectos adversos para la salud. En este informe se establecen las
ingestas de calcio para la adquisicin del contenido mineral seo preventivo de la osteopo-
rosis, las de flor para evitar la caries y las de vitamina D en funcin de la exposicin solar.
thiamine, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin
and choline. Washington DC: The National Academy Press; 1999.
vitamin C, vitamin E, selenium and carotenoids. Washington DC: The National Aca-
demy Press; 2000.
vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese,
molybdenum, nickel, silicon, vanadium and zinc. Washington DC: The National Aca-
demy Press; 2001.
Leis R, Tojo R.. Alimentacin del nio escolar. En: En: Comit de Nutricin de la AEP,
ed. Manual prctico de nutricin en pediatra. Madrid: Ergon 2007;91-106.
Mataix Verd J, Alonso Franch M. Nutricin en situaciones fisiolgicas. Nio preesco-
lar y escolar. En: Mataix Verd J, editor. Nutricin y alimentacin humana. Madrid:
Ergon; 2001. p. 425-47.
INTRODUCCIN
La adolescencia es la edad que sucede a la niez y que transcurre desde la
pubertad hasta el desarrollo completo del organismo. La pubertad es el proceso
de maduracin del eje hipotlamo-hipofisario-gonadal que da lugar al crecimien-
to y desarrollo de los rganos genitales y, concomitantemente, a cambios fsicos
y psicolgicos hacia la vida adulta que conducen a la capacidad de reproduccin.
Etimolgicamente, el trmino adolescencia procede del vocablo latino ado-
lescere, que significa cambio. Los acontecimientos que caracterizan a la puber-
tad son: adrenarquia o aparicin de vello sexual y axilar; telarquia o desarrollo
mamario y menarquia o aparicin de la menstruacin (eyaculacin en los nios).
Los cambios que se producen durante la pubertad o adolescencia afectan bsi-
camente al fenotipo, al sistema neuroendocrinolgico y a la esfera psicosocial.
Desde el punto de vista de la nutricin y alimentacin, conviene recordar los pri-
meros y tener en cuenta los ltimos como componentes del comportamiento ali-
mentario.
NECESIDADES NUTRICIONALES DURANTE LA ADOLESCENCIA
Se debe tener en cuenta que la nutricin tiene un gran papel en la regula-
cin del crecimiento y mineralizacin del esqueleto. Su papel se debe conside-
rar doble, ya que por una parte proporciona los nutrientes clave para el suminis-
tro de energa y la formacin de estructuras y, por otra, interacta con hormonas,
como la hormona de crecimiento y las gonadotropinas, que a su vez determinan
los niveles de IGF-I y esteroides gonadales, respectivamente. Un ejemplo eviden-
te se encuentra en el hecho de que un aporte insuficiente de nutrientes inhibe la
secrecin de gonadotropinas, impidiendo o retrasando la aparicin del desa-
rrollo puberal, condicionando incluso una menor ganancia de altura durante esa
poca de la vida. As, se puede observar en casos de anorexia nerviosa, fibrosis
qustica, enfermedad celiaca, etc.
Son muy limitados los estudios de requerimientos nutricionales en adoles-
centes y, por tanto, el establecimiento de las ingestas recomendadas para este
grupo de edad se obtiene de la extrapolacin de los estudios de nios y adultos.
De los primeros se obtienen datos respecto a las necesidades de crecimiento y
de los ltimos respecto a las demandas por mantenimiento.
Los objetivos nutricionales durante la adolescencia se deben ajustar a la velo-
cidad de crecimiento y a los cambios en la composicin corporal que se produ-
cen durante este perodo de la vida. Por otro lado, se deben establecer hbitos
alimentarios que promocionen la salud a corto, medio y largo plazo. En general,
las necesidades nutricionales son considerablemente superiores a las de los nios
50. Nutricin en el adolescente
A. Lzaro Almarza, L.A. Moreno Aznar
y a las de los individuos adultos. Las necesidades nutricionales difieren segn el
sexo y el grado de madurez. Dichas necesidades guardan mayor relacin con el
grado de desarrollo puberal que con la edad cronolgica.
Durante la adolescencia, adems del aumento de los requerimientos ener-
gticos, tambin se producen necesidades mayores de aquellos nutrientes impli-
cados en la acrecin tisular, como son el nitrgeno, hierro y calcio. Para poder
analizar las recomendaciones de la ingesta de nutrientes se deben conocer algu-
nos conceptos.
Energa
El mayor componente del gasto energtico es el correspondiente al gasto
energtico de reposo, cuyo principal factor determinante es la masa magra,
de mayor magnitud en los varones. El otro componente energtico ms impor-
tante es la actividad fsica, tambin superior habitualmente en los varones. Exis-
ten numerosas ecuaciones que permiten el clculo del gasto energtico en repo-
so en nios y adolescentes. En nuestro medio se recomienda el uso de las
propuestas por Schofield (que incluyen el peso y la talla) y por la FAO/OMS/UNU
(Tabla I).
Las ingestas recomendadas de energa son iguales en ambos sexos hasta lle-
gar a la pubertad, en donde ya se establecen las correspondientes diferencias en
funcin de la aparicin de la pubertad y los modelos de actividad fsica que se
van estableciendo. Las recomendaciones energticas para adolescentes asumen,
por lo tanto, un amplio rango de variacin sobre el valor medio indicado, de
modo que se puede llevar a cabo un ajuste individual teniendo en cuenta el peso
corporal, la actividad fsica y la velocidad de crecimiento.
La distribucin calrica a lo largo del da debe ser similar a la siguiente: desa-
yuno, 20-25% de las caloras totales; comida, 30-35% de las caloras; merienda,
15-20% de las caloras; cena, 25% del total consumido en el da. Esta ltima se
debe considerar como una comida de seguridad, que aporte los nutrientes que
puedan haber sido deficitarios durante el da.
616 A. Lzaro Almarza, L.A. Moreno Aznar
TABLA I. Ecuaciones para el clculo del gasto de energa en reposo
Edad (aos) Ecuacin (kcal/da)
Hombres
0-3 (60,9 x peso) 54
3-10 (22,7 x peso) + 495
10-18 (17,5 x peso) + 65
Mujeres
0-3 (61,0 x peso) 51
3-10 (22,5 x peso) + 499
10-18 (12,2 x peso) + 746
OMS, 1985.
Grasas
Una parte importante del aporte energtico lo representa el aporte de gra-
sas, 9 kcal por gramo. Se recomienda una ingesta inferior al 30% de la ingesta
energtica, aunque si la distribucin cualitativa de las grasas es adecuada, con
una ingesta elevada de grasa monoinsaturada, se podra aceptar hasta un 35%.
Protenas
Las ingestas recomendadas se calculan en funcin de la velocidad de creci-
miento y la composicin corporal, aconsejando unas cifras medias de 45 g/da y
59 g/da para los dos grupos de adolescentes varones y de 44 g/da y 46 g/da
en el caso de mujeres (9 a 13 aos y 14 a 18 aos, respectivamente). Conviene
aclarar que, en general, la ingesta proteica real en adolescentes, como en el resto
de la poblacin, es superior a la ingesta recomendada.
Vitaminas
Como consecuencia de las necesidades aumentadas de energa, los requeri-
mientos de tiamina, riboflavina y niacina tambin estn incrementados, ya que
intervienen en el metabolismo intermediario de los hidratos de carbono. Tam-
bin son ms altas las demandas de vitamina B
12
, cido flico y vitamina B
6
, nece-
sarias para la sntesis normal de ADN y ARN y para el metabolismo proteico. El
rpido crecimiento seo exige cantidades elevadas de vitamina D y calcio, y para
mantener la normalidad estructural y funcional de las nuevas clulas se requie-
ren mayores cantidades de vitaminas C, A y E.
Minerales
Los que presentan mayores problemas en los adolescentes son el calcio
hierro y cinc. El crecimiento y los cambios en la composicin corporal que se pro-
ducen en la adolescencia justifican la ingesta recomendada de 1.300 mg/da
de calcio en ambos perodos de la adolescencia (Tabla II). Hay que tener en cuen-
ta que es fundamental que en la adolescencia se alcance una masa sea adecua-
da. El lograr una adecuada osificacin sea cobra una especial importancia en las
Nutricin en el adolescente 617
TABLA II. Ingesta recomendada (AI) de calcio, vitamina D y flor en nios y adolescentes
de ambos sexos.
Edad (aos) Calcio (mg/da) Vitamina D (g/da) Flor (mg/da)
0-0,5 210 5 0,01
0,5-1 270 5 0,5
1-3 500 5 0,7
4-8 800 5 1,0
9-13 1.300 5 2,0
14-18 1.300 5 3,0
mujeres, ya que si no se alcanza la misma existe un riesgo potencial evidente
de osteoporosis en la etapa postmenopusica. Tambin pueden darse situacio-
nes de osteopenia en la adolescencia que pueden llegar a determinar posterior-
mente, en la edad adulta, la aparicin de osteoporosis. Entre ellas se puede
destacar la reduccin de la ingesta de alimentos (anorexia, dietas carenciales,
deportistas, etc.), enfermedades digestivas, endocrinopatas e ingesta de algu-
nos frmacos, como los corticoides.
Los adolescentes necesitan una mayor ingesta de hierro debido a la mayor
cantidad de hemoglobina originada por la expansin del volumen de sangre, por
la mayor cantidad de mioglobina originada por el aumento de la masa muscu-
lar y por el aumento de otras enzimas, como los citocromos, originado por el
aumento del ritmo de crecimiento. A esto se aade en las mujeres la instauracin
de la menstruacin.
Un gran nmero de enzimas implicadas en la expresin gentica depende
del cinc. Ello justifica su importancia en los procesos de crecimiento y madura-
cin y explica tambin el efecto inmediato de su deficiencia sobre el crecimien-
to y reparacin tisular. Un aporte adecuado de cinc exige una alimentacin mixta,
ya que los alimentos de origen animal contienen cantidades importantes, mien-
tras que su contenido es mucho menor en los vegetales.
DIETA EQUILIBRADA PARA ADOLESCENTES
En general, se recomienda comer la mayor variedad posible de alimentos,
guardar un equilibrio entre lo que se come y la actividad fsica, elegir una dieta
abundante en cereales, verduras y frutas, elegir una dieta pobre en grasa, grasa
saturada y sal y elegir una dieta que proporcione suficiente calcio y hierro, para
satisfacer los requerimientos de un organismo en crecimiento.
La pirmide de los alimentos es una buena gua para promocionar una nutri-
cin saludable en los adolescentes. Desde principios de los aos 90 del s. XX se
han descrito multitud de pirmides. En este caso seguiremos el modelo acepta-
do por la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria, para la poblacin infan-
til y adolescente (Fig. 1). Los alimentos que estn ms cerca de la base son los
que se deben consumir con mayor frecuencia.
Pan, cereales, arroz y pasta
Los alimentos de este grupo proporcionan carbohidratos complejos (almi-
dones) y vitaminas, minerales y fibra. Los adolescentes necesitan un nmero ele-
vado de porciones de alimentos de este grupo cada da.
En la prctica se debe: a) elegir panes y cereales integrales con objeto de pro-
porcionar fibra; b) comer alimentos pobres en grasa y azcares; c) evitar aadir
caloras y grasa a los alimentos de este grupo en forma de mantequilla, etc.
Frutas
Las frutas y sus zumos al 100% proporcionan vitaminas A y C y potasio.
Son tambin pobres en grasa y en sodio. En la prctica se debe: a) comer fru-
tas frescas y sus zumos al 100% y evitar la fruta enlatada edulcorada; b) comer
la fruta entera; c) comer ctricos, melones y bayas, que son ricos en vitami-
na C.
Verduras
Las verduras proporcionan vitaminas, incluyendo las vitaminas A y C, fola-
tos, minerales, tales como hierro y magnesio y fibra. Adems, son pobres en grasa.
Un adolescente debe ingerir 2-4 porciones cada da. En la prctica se debe: a)
comer una variedad de verduras para proporcionar todos los nutrientes dife-
rentes que suministran, incluyendo verduras de hojas verdes, verduras de color
amarillo, verduras ricas en almidn (patatas, maz, guisantes), legumbres y otras
verduras (lechuga, tomates, cebollas y judas verdes); b) no aadir mucho acei-
te a las verduras y evitar la adicin de mantequilla, mayonesa y arreglos para
ensalada.
Figura 1. Pirmide de la alimentacin saludable para nios y adolescentes (Sociedad Espaola
de Nutricin Comunitaria).
OCASIONAL
Grasas (margarina, mantequilla...)
Dulces, bollera
Carnes grasas,
embutidos.
DIARIO
2 RACIONES
Carnes magras, pescado,
huevos, legumbres y frutos secos.
3-5 raciones
(preferentemente aceite de oliva)
> 3 raciones frutas
Verduras + frutas > 5/da
4-6 RACIONES
pan, cereales,
cereales
integrales,
arroz, pasta,
patatas
> 2 RACIONES
Verduras y
hortalizas
2-4 RACIONES
Leche, yogur,queso
Agua Actividad fsica
Leche, yogur, queso
Los productos lcteos proporcionan protenas, vitaminas y minerales y son
excelentes fuentes de calcio. Un adolescente debe consumir 2-4 porciones de
lcteos cada da. En la prctica se debe: a) elegir leche descremada y yogur
descremado; b) evitar quesos grasos y helados cremosos.
Carne, pollo, pescado, legumbres, huevos y frutos secos
Los alimentos de este grupo proporcionan protenas, vitaminas y minera-
les, incluyendo las vitaminas del grupo B, hierro y zinc. Un adolescente debe con-
sumir 2-3 porciones de alimentos de este grupo cada da, consumiendo el equi-
valente de 150-210 g de carne magra. En la prctica se debe: a) elegir productos
con la menor cantidad posible de grasa, como carne magra, pollo sin piel, pes-
cado y legumbres; b) preparar las carnes con poca grasa: a la brasa, a la parri-
lla, cocidas, mejor que fritas; c) recordar que los frutos secos son ricos en grasa
y la yema de huevo lo es en colesterol y, por tanto, todos estos alimentos deben
comerse con moderacin.
Grasas, aceites y dulces
No ms del 30% de la dieta debe proceder de las grasas. Para una dieta de
2.200 kcal, equivale a 73 g de grasa cada da y para una de 2.800, de 93 g dia-
rios. Tambin es importante el tipo de grasa. La grasa saturada, que se encuen-
tran en carne, lcteos, aceite de coco y de palma, aumenta las tasas de coleste-
rol srico ms que las monoinsaturadas, que se encuentran en el aceite de oliva
o de cacahuete, o que las poliinsaturadas del girasol, maz, soja y algodn. La
ingesta de grasas saturadas no debe ser superior al 10% de las caloras diarias.
En la prctica se debe: a) utilizar carne magra y lcteos descremados o pobres
en grasa; b) utilizar aceites vegetales insaturados y margarinas que tengan un
aceite vegetal como principal componente; c) leer los etiquetados de los alimen-
tos para conocer el tipo y cantidad de grasas que contienen; d) limitar los ali-
mentos que contienen grandes cantidades de grasas saturadas; e) limitar los
alimentos ricos en azcares y evitar aadir cantidades extra a los alimentos.
ACTIVIDAD FSICA
La actividad fsica suele disminuir durante la adolescencia, en particular en
las chicas. La falta de actividad fsica se produce por un desconocimiento de los
beneficios asociados a la prctica de actividad fsica, a la falta de motivacin, a la
falta de tiempo y, en muchos casos, a la falta de instalaciones adecuadas. Sera
importante practicar y reforzar aquellas actividades de la vida ordinaria, como
caminar habitualmente, subir y bajar escaleras, etc.
CAUSAS DE DESEQUILIBRIOS ALIMENTARIOS EN ADOLESCENTES
Las causas de desequilibrio alimentario y nutricional en adolescentes se pue-
den agrupar bsicamente en tres: hbitos alimentarios no convencionales, trastor-
nos del comportamiento alimentario y prctica de deportes de alta competicin.
Hbitos alimentarios no convencionales
Los hbitos de los adolescentes se caracterizan por: a) una tendencia aumen-
tada a saltarse comidas, especialmente el desayuno y, con menos frecuencia, la
comida de medioda; b) realizar comidas fuera de casa; c) consumir aperitivos
o snacks, especialmente dulces; d) comer en restaurantes de comida rpida; y e)
seguir gran variedad de dietas.
En algunos casos se puede producir irregularidad en el patrn de las comi-
das. Lo ms frecuente es el no desayunar o ingerir un desayuno nutricionalmen-
te pobre. Tambin se observa con elevada frecuencia la ingesta elevada de comi-
das preparadas y productos de preparacin rpida (fast food), los cuales suelen
caracterizarse por tener un alto contenido en energa, grasa saturada, sodio y
bajo en fibra, vitaminas A y C, calcio y hierro.
En la adolescencia se producen tambin con frecuencia la aparicin de com-
portamientos alimentarios que contribuyen al desequilibrio nutricional, como
dietas hipocalricas no planificadas adecuadamente, dietas estrictas, dietas macro-
biticas, consumo excesivo de determinados productos, etc. Las dietas vegeta-
rianas, con ausencia de ingesta de huevos, carne y otros alimentos, favorecen
la aparicin de algunas situaciones carenciales, sobre todo de vitamina D y B
12
,
riboflavina, calcio, hierro, cinc y otros oligoelementos.
Cada vez est ms extendido un tipo de comida rpida integrada por una
serie de alimentos que estn sometidos a una determinada preparacin culina-
ria y que se conoce con el nombre de fast food. Este nuevo modo de comer
presenta un fuerte componente social. El adolescente suele ser econmicamen-
te dbil y los restaurantes de comida rpida ofrecen la posibilidad de reunirse con
los amigos por poco dinero. Por tanto, cuando juzguemos la dieta del adoles-
cente o realicemos educacin nutricional, nunca debemos perder de vista el com-
ponente social-afectivo que va unido al consumo de este tipo de comidas. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que el consumo ocasional de este tipo de
comidas no supone ningn dao nutricional si el resto de la dieta es equilibrada.
Los alimentos en los restaurantes de comida rpida suelen contener un exce-
so de energa y pocos micronutrientes. Una comida tpica estara compuesta por
una hamburguesa, patatas fritas, un pastel de manzana y un refresco de cola.
Esta comida aporta aproximadamente 1.300 kcal, de las que el 44% son de grasa,
el 46% de hidratos de carbono y el 10% de protenas. Esta comida representa la
mitad de los requerimientos diarios de energa y el 40% de lo recomendado para
calcio y tiamina, 30% de hierro, 20% de vitamina C y 5% de vitamina A.
Trastornos del comportamiento alimentario
La obesidad nutricional, ligada a un balance energtico positivo, por consu-
mo de dietas hipercalricas y una disminucin progresiva de la actividad fsica,
se presenta en una proporcin importante de los adolescentes. La obesidad cons-
tituye a cualquier edad un problema sanitario de primer orden. Su desarrollo
durante la adolescencia incluye, adems de los aspectos comunes a esta situa-
cin, un impacto negativo en el desarrollo psicosocial.
Las restricciones voluntarias de la ingesta de alimentos pueden condu-
cir, en situaciones extremas, a la anorexia nerviosa, que afecta preferentemen-
te a adolescentes jvenes, predominando en el sexo femenino en una propor-
cin de 10 a 1. Su perfil clnico es bien conocido, permaneciendo inaclarada
su etiopatogenia. Los principales signos de alarma son: 1) queja constante
sobre el peso o el tamao corporal; 2) valoracin frecuente del peso o medi-
ciones de determinadas partes de su organismo; 3) comparacin frecuente de
s mismo con algunas figuras ideales; 4) ausencia de la pubertad; 5) sentimien-
to de burla por sus compaeros; y 6) cambiar frecuentemente de forma de
comer.
Se admite que una gran influencia sobre este comportamiento de los ado-
lescentes se debe al rechazo frecuente de la imagen corporal, el cual puede
entenderse en tres vertientes distintas: 1) percepcin del tamao, creyendo que
el cuerpo es ms grande de lo que realmente es; 2) aspecto subjetivo, satisfac-
cin o preocupacin respecto a todo el cuerpo o a parte del mismo; y 3) com-
ponente conductal, en el que la persona evita situaciones que pueden originar-
le ansiedad.
Prctica de deportes de alta competicin
Los adolescentes que practican deportes de alta competicin se ven abru-
mados con frecuencia por las recomendaciones de sus entrenadores, en relacin
con la necesidad de ingerir suplementos dietticos con el fin de mejorar su ren-
dimiento fsico. Probablemente la actividad fsica intensa no aumenta los reque-
rimientos de nutrientes especficos, excepto de agua y caloras, para compen-
sar el aumento de gasto energtico y la prdida de agua causada por el ejercicio.
La cantidad de agua necesaria, en circunstancias normales, es generalmente de
1 ml/kcal de energa consumida.
El agua es una prioridad durante el ejercicio. Una prdida del 2% del peso
corporal altera la homeostasis del volumen intracelular y extracelular en el orga-
nismo, provocando un descenso de la funcionalidad celular y de la volemia efec-
tiva. Como consecuencia de esto ltimo, disminuye la presin arterial media y el
gasto cardaco. Se reduce as la liberacin de O
2
a los msculos activos, lo que
potencia la activacin de las rutas glucolticas anaerobias, con la consiguiente
formacin de lactato intramuscular y sanguneo. En consecuencia, los sistemas
cardiovascular, termorregulador, metablico, endocrino o excretor, se encuen-
tran mermados, lo que puede afectar a la aparicin temprana de fatiga fsica y
mental durante el ejercicio. Cuando la deshidratacin alcanza niveles del 7-10%,
puede provocar un paro cardaco e incluso la muerte.
Los trastornos de la alimentacin son ms frecuentes en los atletas de ambos
sexos que en la poblacin general. Presentan un riesgo especial aquellos depor-
tes en los cuales el aspecto externo es importante y en los que un bajo peso cor-
poral favorece los resultados, como es el caso de la gimnasia y el patinaje arts-
tico. Se estima que entre el 15 y el 60% de las mujeres atletas presentan alteraciones
de la alimentacin.
RESUMEN
- La dieta equilibrada deber proponerse de manera individual.
- Para proponer una dieta equilibrada individual es necesario conocer el esta-
do nutricional.
- La valoracin nutricional comprende: anamnesis, historia diettica, explora-
cin clnica, antropometra, valoracin del gasto energtico (calorimetra)
y datos bioqumicos.
- Los ndices de composicin corporal ms utilizados son el ndice de masa
corporal y el porcentaje de grasa total corporal.
- Los objetivos nutricionales se deben ajustar a la velocidad de crecimiento y
a los cambios en la composicin corporal.
- Las recomendaciones energticas se deben ajustar teniendo en cuenta el
peso corporal, la actividad fsica y la velocidad de crecimiento.
- Se deben establecer hbitos alimentarios que promocionen la salud a corto,
medio y largo plazo.
- La educacin nutricional debe respetar la independencia y la capacidad para
hacer elecciones dietticas adecuadas.
- Se recomienda una dieta rica en cereales, verduras, frutas y aceite de oliva crudo.
- Las causas ms frecuentes de desequilibrio alimentario son los hbitos ali-
mentarios no convencionales, trastornos del comportamiento alimentario
y prcticas de deportes de competicin.
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Publ Health Nutr 2008; 11: 288-299.
En este artculo se describe la metodologa de valoracin de la situacin nutricional que se
debera aplicar en el mbito de los pases europeos. Inicialmente se debera disponer de
informacin sobre la historia personal y familiar referida al adolescente y su familia, as
como aspectos socioeconmicos que pueden condicionar el estado nutricional. Para la valo-
racin de la ingesta diettica se recomienda la utilizacin de recuerdos de 24 horas reali-
zados durante al menos dos das no consecutivos. La actividad fsica se debera valorar, en
la medida de lo posible, mediante mtodos objetivos, como la acelerometra. La composi-
cin corporal se debe valorar mediante medidas antropomtricas realizadas con un mto-
do estandarizado y por personal debidamente entrenado.
Casas J, Gonzlez-Gross M, Marcos A. Nutricin del adolescente. En: Tojo R, editor. Tra-
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En este captulo del completo Tratado de Nutricin, se revisan las caractersticas nutricio-
nales de los adolescentes. Se valoran los requerimientos de energa, macro- y micronutrien-
tes. Se hace especial hincapi en los patrones alimentarios y de estilos de vida que se obser-
van a menudo en estos chicos. Se describen tambin los riesgos nutricionales asociados a
dichos patrones y se hacen propuestas para mejorar la situacin en la prctica habitual.
Delemarre-van de Waal HA. Regulation of puberty. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab
2002; 16: 1-12.
Excelente artculo de revisin donde se define la pubertad y adolescencia y se describe
este proceso fisolgico que constituye el final de la edad peditrica. En l que se hace una
descripcin muy detallada sobre los mecanismos neurohormonales que modulan la produc-
cin y liberacin de las hormonas gonadotropas.
Mataix J, Snchez M. Adolescencia. En: Mataix J, editor. Nutricin y alimentacin huma-
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zlez J, editores. Nutricin en Pediatra, tercera edicin. Madrid: Ergon; 2007. p.
223-232.
La enfermedad y la malnutricin tienen mecanismos de interaccin y sus
efectos se potencian: en caso de enfermedad se afecta todo el sistema y el ries-
go de malnutricin es alto; por otro lado, la malnutricin interfiere negativamen-
te en la evolucin de una enfermedad crnica y est relacionada con un aumen-
to de la morbilidad, estancia hospitalaria y mortalidad. En el nio por sus
caractersticas clnicas y metablicas el riesgo es mayor.
A pesar del comentario anterior, no siempre es fcil concluir que la malnu-
tricin como nico factor, empeora el pronstico de una enfermedad porque en
general la disminucin de la ingesta, produce una serie de cambios metablicos
que participan en el empeoramiento del pronstico de la enfermedad. Ljungq-
vist y cols., por ejemplo, pudieron mostrar que una noche de ayuno en un indi-
viduo bien nutrido previo a la ciruga, condiciona una resistencia a la insulina con
simultneo balance nitrogenado negativo en el postoperatorio.
Por ello, la organizacin de equipos que puedan estandarizar protocolos y
centralizar experiencia es primordial en la estructura de una atencin sanitaria
moderna.
FISIOPATOLOGA: MALNUTRICIN-ENFERMEDAD
La enfermedad condiciona una disminucin del apetito, disminucin de la
biodisponibilidad de los nutrientes y una alteracin en la utilizacin metablica
de los nutrientes. Todo ello condiciona un desajuste entre la entrada y la nece-
sidad de los nutrientes.
Cuando el aporte energtico proteico y de micronutrientes no es adecua-
do para cubrir los requerimientos de un individuo se inicia un proceso de adap-
tacin metablica, el cual entraa una serie de cambios en la utilizacin y oxida-
cin de nutrientes, as como en los procesos de regulacin de dicha utilizacin
metablica. En esta situacin hay una lenta prdida de protenas perifricas y de
protenas viscerales. Sin embargo, en situacin estable las protenas perdidas
en tejidos perifricos son utilizadas por los tejidos magros centrales. Cuando fra-
casa la adaptacin metablica se establece una malnutricin energtico-protei-
ca o subnutricin.
En situacin de enfermedad, el proceso de adaptacin se dificulta por la alte-
racin en el metabolismo intermediario de los nutrientes que conlleva la propia
enfermedad; dicha alteracin va a depender de los siguientes hechos:
1. Del estrs metablico
Es decir de la respuesta inflamatoria sistmica. Esta respuesta es similar en los
diferentes tipos de estrs, es independiente del tipo y gravedad del insulto. Real-
51. Nutricin en el nio con enfermedades crnicas
R.A. Lama More
mente, el deterioro y la magnitud del impacto en el estado nutricional dependen
de la velocidad con que se inicia la recuperacin, es decir, de la longitud de la
respuesta y no de la magnitud inicial de la misma. La produccin de interleucinas
que vehiculizan la respuesta inflamatoria condiciona el aumento en la secrecin de
hormonas de respuesta al estrs, que son catabolizantes (corticoides, catecolami-
nas, etc.). Estos cambios en los mecanismos reguladores afectan el requerimiento
de aminocidos (AA) como precursores obligados, ya que los cambios con reper-
cusin metablica ms importantes son: la activacin inmune, la produccin de
protenas reactantes de fase aguda y la activacin de defensas de la peroxidacin.
En las situaciones de estrs mencionadas: aumentan los requerimientos de
determinados AA, algunos de los cuales se convierten en esenciales; son los AA
llamados condicionalmente esenciales. Por ejemplo, para la activacin y proli-
feracin de las clulas inmunolgicas aumentan los requerimientos de glutami-
na, generalmente para la sntesis de nucletidos o para aportar nitrgeno al hga-
do para la sntesis de urea.
Otro cambio condicionado por los mediadores inflamatorios es la sntesis de
protenas reactantes de fase aguda. Esta sntesis supone el 25% de la sntesis pro-
teica total, se mantiene incluso durante la convalecencia y puede producir un
desequilibrio de aminocidos, sobre todo de los AA aromticos.
Por ltimo, durante la situacin de estrs metablico se generan radicales
libres que producen peroxidacin lipdica y proteica, produciendo un grave dao
celular. Para evitar este dao celular se activa el sistema de proteccin peroxida-
tiva; el elemento ms importante en este sistema es el tripptido glutation (g glu-
tamil-cistena-glicina). El aumento en la sntesis de este tripptido condicionar
un aumento de los requerimientos de estos tres AA. En caso de malnutricin, la
sntesis del tripptido disminuye y tras la recuperacin nutricional aumenta.
2. De la presencia o no de fracaso orgnico
En este caso depende del rgano enfermo, ya que los diferentes rganos del
sistema participan de manera diferente en el metabolismo intermediario de los
nutrientes. As, por ejemplo, el rin aporta el 45% de la glucosa en situacin de
ayuno. Si el intercambio gaseoso no es correcto en enfermedades pulmonares o
en caso de hipertensin pulmonar, la oxidacin de nutrientes no es ptima, con
disminucin de la sntesis de ATP, requerida para el funcionamiento del siste-
ma. En caso de hipertensin portal los nutrientes no llegan adecuadamente al
hgado tras la absorcin, hay una alteracin del gasto cardaco, la oxidacin de
los nutrientes tampoco ocurre adecuadamente en caso de fallo heptico se afec-
ta la sntesis proteica, etc. Tambin se afecta el metabolismo de las propias hor-
monas y pptidos reguladores del metabolismo intermediario. Esta afectacin es
diferente segn el rgano afectado. As, en caso de enfermedad renal hay una
hiperglucagonemia porque la participacin del rin en la metabolizacin del
glucagn es importante. Ocurre igual con la afectacin heptica y la insulina.
Al aumento de los requerimientos de algunos nutrientes se sumarn los cam-
bios en el gasto energtico y la oxidacin proteica, as como una disminucin de
626 R.A. Lama More
la ingesta por la anorexia inducida por las sustancias que desencadenan la res-
puesta inflamatoria sistmica, condicionar un dficit de los nutrientes que han
sido utilizados en dicha respuesta.
La malnutricin que se desarrolla tras el fracaso de la adaptacin metabli-
ca va a condicionar un aumento del dao del rgano afecto y alteraciones en
el sistema inmunolgico que aumentarn el riesgo de infeccin; ambas conse-
cuencias empeoran a la vez el pronstico de la enfermedad de base y la situa-
cin nutricional. Por todo lo dicho, es fcil pensar que es muy difcil poder demos-
trar que la malnutricin per se es el nico factor que condiciona el empeoramiento
del pronstico.
Cuando la enfermedad asienta en un individuo con un buen estado nutri-
cional, los AA procedentes de protenas de los tejidos perifricos son utilizados
para la sntesis proteica visceral, el dficit va a depender del tamao de este pool
proteico endgeno y de la demanda de nutrientes producida por el estrs meta-
blico o por el estado de enfermedad. Si la enfermedad asienta en un indivi-
duo malnutrido, el pronstico de la misma empeora.
FUNCIN BARRERA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL (TGI)
El TGI, aparte de sus funciones de digestin y absorcin de nutrientes y de
ser el rgano que pone en marcha la utilizacin metablica de los nutrientes,
es un rgano inmunolgico complejo y una barrera mucosa selectiva.
La funcin barrera tiene cuatro componentes:
1. Flora microbiana normal: cercana al epitelio para evitar la adherencia de baci-
los patgenos.
2. Propiedades mecnicas: a) capa mucosa que contiene mucinas e IgA secre-
tora que previene la colonizacin de patgenos, proporciona un medio pti-
mo para el crecimiento de anaerobios obligados; b) peristalsis que permite
un aclaramiento bacteriano; c) lnea celular del epitelio.
3. Tejido linfoide gastrointestinal: incluye a los linfocitos intraepiteliales y de la
lmina propia, folculos linfoides, placas de Peyer y el complejo ndulo lin-
ftico mesentrico.
4. Eje TGI-hgado: este sistema acta como una barrera contra la traslocacin
de endotoxina. Las sales biliares son responsables de bloquear las endoto-
xinas intraluminales.
El TGI como barrera es vulnerable durante las situaciones de estrs meta-
blico. En este sentido tienen gran importancia las alteraciones en el flujo san-
guneo regional, que condicionan isquemia esplcnica e hiperactividad simp-
tica. Una alteracin de la barrera GI condicionara una traslocacin de toxinas
desde la luz a la circulacin sistmica, con o sin traslocacin bacteriana, todo ello
implicado en el desarrollo de un sndrome sptico y fallo multiorgnico.
SOPORTE NUTRICIONAL
Por lo dicho previamente, el soporte nutricional debe incluir las siguientes
fases:
Nutricin en el nio con enfermedades crnicas 627
1. Valoracin del paciente
Lo ms urgente en caso de enfermedad, es poder detectar a los pacientes
malnutridos y a los que tienen riesgo de malnutricin. A los pacientes detecta-
dos se les realizar una valoracin nutricional para incluirlo o no en un soporte
nutricional.
En la valoracin del paciente es cada vez ms importante contar con mto-
dos de cribaje (screening) para detectar de forma rpida los pacientes malnutri-
dos y los que tienen riesgo de malnutricin, y los que tienen riesgo de compli-
caciones, en todos los casos los pacientes deben ser evaluados e incluirlos en
un plan de soporte nutricional. Otras veces se trata de pacientes nutridos con
riesgo leve o con riesgo moderado que deben ser reevaluados frecuentemente
por si necesitaran soporte nutricional en un momento determinado.
Hay varios mtodos validados en el paciente adulto, estos test pueden ser adap-
tados a la edad peditrica, sin embargo hasta el momento actual no se han valida-
do, en esta edad y en ellos su validacin requiere modificaciones de adaptacin.
Estos mtodos de cribaje del enfermo adulto son muy usados y conocidos, algu-
nos nicamente tienen datos subjetivos: valoracin global subjetiva (VGS) y otros
incluyen datos objetivos: peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), albmina, etc.
En 2002, Sermet valid un mtodo de cribaje para la edad peditrica en
los que incluye factores nutricionales y de enfermedad.
En caso de malnutricin o cuando los pacientes tienen riesgo de malnutri-
cin se debe realizar una valoracin del estado nutricional.
1.1. Valoracin del estado nutricional (Tabla I)
En este apartado es importante considerar la historia clnica del paciente; en
ella se debe valorar la edad de comienzo de su enfermedad, el tratamiento reque-
rido, el cumplimiento del mismo, las caractersticas de la curva ponderal previa
y de la velocidad de crecimiento, sus hbitos dietticos, el apetito y su ingesta.
La presencia o no de vmitos, el hbito intestinal, su actividad fsica y los pro-
cesos intercurrentes presentados.
628 R.A. Lama More
TABLA I. Valoracin nutricional
Historia clnica: apetito, vmitos, deposiciones, actividad fsica
- Curva ponderal
- Porcentaje de la ingesta recomendada
Anlisis de composicin corporal: antropometra, BIA, bioqumica
- Velocidad de crecimiento
Valoracin del gasto y prdidas: ndices de absorcin. Excrecin de nitrgeno en orina
- Gasto energtico en reposo: calorimetra
- Gasto energtico total
Anlisis de la ingesta
Balance energtico-proteico
Monitorizacin
1.1.1 Anlisis de la composicin corporal
En la clnica normalmente se utilizan los mtodos descriptivos o indirectos
que debe conocer el clnico para optimizar sus resultados. El mtodo subjetivo
permite valorar el estado general, el color de piel y mucosas, los signos clnicos
carenciales y el tejido graso subcutneo, as como la masa muscular en cuanto a
volumen y consistencia.
El mtodo antropomtrico es muy importante, pero las medidas deben ser rea-
lizadas por un explorador adiestrado, siempre el mismo y utilizando bsculas,
estadimetros y cintas homologadas de precisin. Los datos se comparan con
un patrn estndar que, segn las recomendaciones de la OMS, deben corres-
ponder a la misma raza y pas. En nuestro medio se usan las tablas de la Funda-
cin Orbegozo, y actualmente las de Ferrndiz y las de Carrascosa. Para clasifi-
car el estado nutricional se admiten los ndices de relacin peso/talla:
ndice de Waterlow o porcentaje de peso ideal para la talla del paciente; su
autor nicamente clasific la subnutricin en leve (90-80%), moderada (80-
70%) y grave (< 70%).
Porcentaje de talla para la edad: detecta los dficits de crecimiento.
ndice nutricional: relaciona peso-talla-edad.
ndice de masa corporal (peso/talla en metros
2
): en la edad peditrica ha
resultado til en la valoracin de la obesidad.
En el enfermo crnico hay que considerar que el peso puede estar artefacta-
do por las caractersticas de la propia enfermedad (ascitis o retencin hdrica) o
por el tratamiento (dilisis peritoneal). Por ello tiene inters la valoracin de per-
metros y pliegues. Se valora el permetro ceflico en los nios menores de 2 aos.
En todas las edades se mide el permetro del brazo y los pliegues cutneos del
trceps, bceps, subescapular e ilaco. Con los pliegues se puede calcular la masa
corporal grasa y restndola del peso total, se obtiene la masa corporal magra.
- Mtodo de bioimpedancia, cada vez ms usado en clnica. Se admite como
un mtodo de extraordinaria utilidad a pie del enfermo; adems es muy efi-
caz para la valoracin longitudinal del paciente. Lo ms difcil es la eleccin
de las frmulas a usar. Este mtodo elctrico permite conocer de cerca las
fluctuaciones en el contenido hdrico del cuerpo.
- Mtodo bioqumico. Determinacin de las protenas de vida media corta.
De ellas la ms usada es la prealbmina o transtirretina; en esta valoracin
hay que tener en cuenta que en los nios con insuficiencia renal grave los
niveles de prealbmina estn falsamente elevados y que en los pacientes con
fallo heptico los niveles son bajos por dficit de la capacidad de sntesis.
Las protenas de vida media algo ms larga (8-10 das), como la transferri-
na, se elevan en situaciones de ferropenia y disminuyen en el caso de infeccio-
nes crnicas, por lo que en esas situaciones no son un buen marcador de la sn-
tesis proteica.
- ndice creatinina/talla: tiene el inconveniente de requerir la recogida de
orina de 24 horas y que su aumento puede estar en relacin con una situa-
cin catablica intensa, pero su relacin con la masa muscular total hace que
sea un ndice til para la valoracin de este compartimiento, que contiene
el 60% de la protena corporal total.
1.1.2 Gasto energtico y prdidas
Se determina por un mtodo factorial que incluye:
GET = Gasto energtico basal (GEB) + gasto energtico por actividad + ter-
mognesis inducida por la dieta (TID) + gasto por enfermedad + energa perdi-
da (heces, orina, etc.) + recuperacin ponderal (en caso de enfermedad crnica).
En caso de poder medir el gasto energtico en reposo por calorimetra, el
gasto por enfermedad se considera incluido y en caso de reagudizacin de la
enfermedad con estrs metablico grave se debe excluir la energa para recupe-
racin ponderal. Si no es posible realizar calorimetra, el clculo se puede reali-
zar utilizando las frmulas de la literatura, como las frmulas de Shoefield.
Se debe analizar la excrecin de nitrgeno en orina de 24 horas si es posi-
ble, asumiendo que el nitrgeno ureico en orina corresponde a la protena oxi-
dada.
1.1.3. Ingesta diettica
Debe ser valorada utilizando por lo menos dos mtodos: un recuerdo de 24
horas y un registro diettico de 5-7 das de duracin; la dieta registrada debe ser
calibrada para conocer la ingesta de nutrientes y conocer la posible carencia de
aporte de algn macro o micronutriente.
1.1.4. Balance energtico proteico
Balance nitrogenado = ingesta N (nitrgeno excretado en heces + nitr-
geno excretado en orina + nitrgeno obligatorio en orina + prdidas insensibles).
Balance energtico = ingesta de energa (gasto energtico basal + gasto
energtico por actividad fsica + TID).
1.1.5. Valoracin funcional
Aunque el anlisis de la composicin corporal es importante a la hora de valo-
rar el estado nutricional, esta valoracin es incompleta sin valorar la funcin.
Cuando la malnutricin es grave hay alteracin fsica con disminucin de la fuer-
za muscular y mental con depresin psquica y disminucin de la capacidad de
atencin. Todas las alteraciones fsicas y mentales revierten con la realimentacin.
Sin embargo, cuando la malnutricin grave ocurre en edades precoces, las alte-
raciones mentales pueden ser perennes.
Se han referido alteraciones funcionales en la funcin respiratoria, pancre-
tica, gastrointestinal, endocrina y cardiovascular en caso de malnutricin grave.
Tambin se ha descrito un retraso en la cicatrizacin. As, en los pacientes que-
mados se ha objetivado que el soporte nutricional instaurado precozmente dis-
minuye el tiempo de cicatrizacin y de ingreso.
Esta afectacin funcional multiorgnica objetivada en caso de malnutricin
condiciona un empeoramiento del rgano afecto en caso de enfermedad.
630 R.A. Lama More
1.2. Valoracin de la funcin del TGI
En caso de que la enfermedad de base no sea del TGI, es importante cono-
cer si el tracto gastrointestinal puede ser utilizado para realizar el soporte nutri-
cional y el grado de compromiso dentro de la afectacin de la enfermedad de
base. Conocer si su funcionamiento es adecuado permitir decidir la biodisponi-
bilidad de los nutrientes aportados. Adems, permitir decidir el tipo de frmu-
las a usar para el soporte nutricional, si es posible la utilizacin de dietas polim-
ricas o enteras, si es necesario el uso de dietas hidrolizadas o si es obligada la
utilizacin de frmulas elementales.
Si la enfermedad de base es del TGI: es importante conocer los ndices de
absorcin de grasa y nitrgeno antes y despus de instaurar el tratamiento die-
ttico por si fuera necesario aportar parte o todos los requerimientos va paren-
teral.
1.3. Valoracin de la enfermedad de base y del tratamiento
Permite conocer el grado de estrs metablico en caso de agudizacin inter-
currente (exacerbacin respiratoria aguda, fibrosis qustica FQ), infeccin en
caso de insuficiencia renal crnica (IRC), colangitis en caso de enfermedad biliar,
etc. Es importante conocer el grado de afectacin en caso de fracaso de rganos
as como el pronstico del mismo. Este pronstico en ocasiones depende de la
edad; en caso de IRC por ejemplo, si el inicio es connatal, un buen aporte nutri-
cional favorece el crecimiento y prolonga la vida media de la funcin renal. Lo
mismo ocurre con la afectacin del TGI cuyo crecimiento termina a los 9 aos
de edad.
1.4. Valoracin del riesgo nutricional (Tabla II)
Tras la valoracin inicial, un paciente es considerado de riesgo y candidato
a recibir soporte nutricional, por los siguientes motivos:
Porque la composicin corporal revela una deplecin de los depsitos.
La ingesta est muy disminuida.
Las prdidas de nutrientes estn muy aumentadas.
El estrs metablico es importante.
Existe un fracaso orgnico.
Requiere un tratamiento agresivo para su enfermedad de base (dilisis, tras-
plante, etc.).
Clnicamente es interesante contar con ndices clnicos de riesgo para hacer
la indicacin de un modo sencillo. En ellos se tienen en cuenta la afectacin nutri-
cional y el grado de estrs. Normalmente se intentan utilizar como marcadores
para una intervencin precoz; de este modo se pretende que la intervencin
nutricional sea tan eficaz que mejore el pronstico de la enfermedad. Sin embar-
go, es muy difcil el diseo de esta valoracin ya que en el pronstico de una
enfermedad intervienen otros factores adems del nutricional.
Recientemente se han publicado guas clnicas para detectar el riesgo nutri-
cional aplicable en diferentes situaciones diseadas para pacientes adultos. En el
paciente peditrico no podemos hablar de prdida de peso y la eleccin del ndi-
ce masa corporal como parmetro de relacin peso/talla no es el mejor ndice;
el ndice de Waterlow dara mejor referencia por ser un porcentaje del peso ideal
para la talla del nio (Tabla II).
En general, se acepta que todos los pacientes deben ser evaluados al ingre-
so en el hospital, as como al realizar un diagnstico de riesgo; en ambos casos
deben ser evaluados de modo frecuente.
2. Eleccin de los nutrientes requeridos
Tras la valoracin completa del paciente, su enfermedad, y tratamiento, as
como las caractersticas de la ingesta (apetito, hbitos) se programa la cantidad
total de aportes. Conocidos los hbitos dietticos se intenta en primer lugar ade-
cuar los aportes a su dieta. En general, si la enfermedad de base es de afectacin
632 R.A. Lama More
TABLA II. Valoracin rpida del grado de malnutricin y enfermedad (Modificado de J. Kon-
drup).
Grado de Gravedad de la Soporte
Puntuacin malnutricin de la enfermedad Nutricional
0 = Normal IW >90%; No enfermedad No necesita
Talla > 90% Edad
Curva ponderal normal
Ingesta adecuada
1 = Leve IW > 80% Enf. crnica estable: Suplementos
Curva ponderal lenta cirrosis, IRC, FQ, orales.
Funcin normal o estable. diabetes, cncer, Monitorizacin
Ingesta del 60-80% intervenciones leves,
Afectacin complicaciones
antropomtrica leve quirrgicas leves
2 = Moderado IW: 75-80% Ciruga mayor. Soporte
Curva plana o Quimioterapia. nutricional
Prdida de peso Radioterapia especializado:
Pliegues y permetros: monitorizar la
Z < 0. Dficit subclnico ingesta
de micronutrientes.
Prealbmina < 18 mg/dl
3 = Grave IW < 75% Trauma mayor, Soporte
Prdida de peso quemadura, nutricional
Ingesta < 25% complicaciones especializado:
Afectacin funcional posquirrgicas graves, nutricin enteral
Afectacin clnica TMO, trasplante o nutricin
heptico, Tx renal, parenteral
sepsis, pancreatitis
grave.
IW: ndice de Waterlow. IRC: Insuficiencia renal crnica, FQ: Fibrosis qustica, TMO: Trasplante de
mdula sea.
grave, normalmente coincide con un apetito disminuido; a este hecho se aade
la mala utilizacin de nutrientes, segn la participacin del rgano afecto en el
metabolismo intermediario en ocasiones es necesario controlar la ingesta de deter-
minados nutrientes que son esenciales, como ocurre por ejemplo cuando es nece-
sario restringir o controlar los aportes de fsforo o potasio en el enfermo con IRC,
el control del volumen en caso de insuficiencia cardiaca o hipertensin grave o
el control de la ingesta proteica en caso de IRC o fallo heptico. En ninguno de
los casos mencionados es posible poder realizar todos los aportes con alimen-
tos naturales; en estos casos es necesario el uso de frmulas artificiales que deben
suplir los aportes de alimentos naturales que se deben mantener en el nio.
Estos cambios dietticos se hacen ms estrictos en el caso de que el pacien-
te presente alguna enfermedad metablica secundaria a un dficit enzimtico
congnito de alguna va metablica del metabolismo de los AA, hidratos de car-
bono o grasas.
El aporte proteico debe intentar conseguir un balance nitrogenado neutro o
positivo y se deben tener en cuenta los requerimientos de los AA condicional-
mente esenciales en caso de estrs metablico, como se ha mencionado en el
apartado de fisiopatologa. El aporte de kilocaloras no proteicas normalmente
debe contener hidratos de carbono y lpidos.
3. Eleccin de la va a utilizar
Si es posible, es mejor utilizar la va oral con dieta suplementada, pero en el
caso de enfermedad crnica es relativamente frecuente la utilizacin de la va ente-
ral con sonda. Normalmente si el programa de soporte nutricional se realiza para
un tiempo inferior a 2 meses es aconsejable la utilizacin de una sonda nasogs-
trica. En caso de enfermedad crnica la indicacin de una nutricin enteral con
sonda nasogstrica es poco frecuente y se reduce a una hiperalimentacin perio-
peratoria. En un enfermo crnico es ms frecuente la instauracin de nutricin
enteral de larga duracin, en estos casos es ms aconsejable la utilizacin de son-
das de gastrostoma endoscpica percutnea, para poder mantener la nutricin
enteral nocturna a largo plazo, sobre todo en los lactantes y nios pequeos.
4. Mtodo de administracin
Durante la edad peditrica lo aconsejable es mantener una ingesta oral y
se eligen para ello las tomas del da. Se debe realizar el aporte diurno con alimen-
tos naturales, completndose el aporte requerido por el paciente con frmulas
de nutricin artificial administradas durante la noche, utilizando bomba de nutri-
cin enteral. En ocasiones, como ocurre con los pacientes cardipatas hemodi-
nmicamente inestables, es necesaria la utilizacin de la nutricin enteral duran-
te las 24 horas del da para evitar los aumentos del gasto cardaco que normalmente
se producen con el fraccionamiento diettico.
Cuando el paciente no es capaz de deglutir por trastornos neurolgicos o la
ingesta oral est muy disminuida (anorexia intensa, lesiones esofgicas secunda-
rias a quimioterapia, estenosis esofgicas en los nios con epidermolisis bullosa)
se prefiere administrar el alimento por sonda pero de modo fraccionado duran-
te el da, ya que los estmulos trficos son mejores cuando la dieta es fraccionada.
5. Eleccin de la frmula
La seleccin de la frmula a utilizar depende de la edad, de la patologa de
base y de los requerimientos y del funcionamiento de TGI.
En la edad peditrica en nuestro pas, nicamente hay frmulas diseadas
para lactantes. En el caso de afectacin del TGI se pueden utilizar frmulas con
las protenas hidrolizadas o elementales, en caso de enfermedad con fracaso de
rgano se puede alterar la densidad energtica (cardiopata, FQ, etc.) o aumen-
tar las caloras no proteicas por gramo de nitrgeno (en caso de IRC), utilizan-
do frmulas modulares para suplir la frmula de inicio elegida.
En las ocasiones en que es necesaria la restriccin de fsforo o de potasio,
contamos con una frmula diseada para lactantes (Kindergen
), cuyo conteni-
do de fsforo y de potasio es casi despreciable, en ocasiones es necesario asociar
a frmulas de inicio para mejorar el aporte de fsforo. En caso de fallo heptico
es aconsejable aumentar el aporte de AA ramificados, aconsejndose suplir la fr-
mula con un mdulo de AA ramificados. En ocasiones suele poder usarse una fr-
mula diseada para lactantes con fallo heptico (Generaid plus
).
En general, durante la edad peditrica se utilizan frmulas modulares para
alterar el porcentaje calrico de los nutrientes en las frmulas diseadas para lac-
tantes normales. Estas frmulas suplementadas se utilizan normalmente hasta la
edad de 2 aos.
En los nios mayores solo tenemos una frmula elemental (Damira ele-
mental
), frmulas polimricas estndar (Ensure Junior
, Isosource junior
) con y
sin fibra e hipercalricas (Ensure Junior plus
, Resource Junior
, Nutrini Energy
).
En los nios mayores, en caso de fallo orgnico (IRC, fallo heptico, cardio-
patas congnitas, etc.) es necesario el uso de frmulas diseadas para pacientes
adultos. En estas situaciones debemos tener en cuenta la osmolaridad y los micro-
nutrientes de estas frmulas cuando son utilizadas en pacientes peditricos.
Siendo la glutamina un AA condicionalmente esencial en situaciones de enfer-
medad, se ha recomendado la administracin enteral de la misma en determi-
nadas situaciones patolgicas, consiguindose reducir la morbilidad infecciosa y
disminuir el tiempo de ingreso hospitalario. Este hecho tiene una extraordinaria
importancia clnica, no slo en pacientes con enfermedad del TGI, sino tambin
en los pacientes con un estrs metablico grave.
En caso de enfermedad por error innato en el metabolismo que requiera tra-
tamiento diettico, el soporte nutricional se puede realizar con frmulas adecua-
das segn el dficit enzimtico, frmulas que estn perfectamente adaptadas
para las distintas edades de los pacientes.
Nutricin enteral domiciliaria
Se instaura cuando es necesaria la utilizacin de la va enteral a largo plazo.
Esta tcnica requiere el adiestramiento de la familia, para lo cual es necesario el
634 R.A. Lama More
ingreso del nio con su madre. El inicio de la nutricin enteral domiciliaria siempre
debe hacerse en el hospital, para que el nutricionista conozca la tolerancia del nio
a la nutricin enteral y la madre sepa reconocer las posibles complicaciones, que
adems conozca el material a utilizar y el modo de adquisicin de dicho material.
Va parenteral
Cuando el TGI no es til para cubrir los requerimientos energtico-proteicos
totales es necesaria la instauracin de nutricin parenteral. En el caso de fraca-
so intestinal crnico el paciente debe ser preparado para una nutricin paren-
teral domiciliaria. En nuestra experiencia la nutricin parenteral de larga dura-
cin no solamente se ha indicado por patologa primaria del TGI, en ocasiones
la mala tolerancia secundaria a otra patologa (etiologa oncolgica) o pacientes
en los que las prdidas son tan elevadas que con los aportes GI no llegamos a
cubrir los requerimientos (epidermolisis bullosa).
Para una nutricin parenteral prolongada es necesaria la instauracin de
un catter central y deben evitarse las complicaciones metablicas, sobre todo
las hepatobiliares, que pueden llegar a comprometer la vida del nio. El mdi-
co debe tener en cuenta que una nutricin parenteral domiciliaria es de alto ries-
go y debe estar monitorizada por profesionales con especial dedicacin al sopor-
te nutricional para disminuir el nmero de complicaciones metablicas y tcnicas.
Hay que tener en cuenta que la bolsa de nutricin parenteral contiene ms de
50 elementos, por lo que su preparacin debe ser cuidadosa y ser realizada en
farmacias que estn adiestradas en la preparacin de las mismas.
El adiestramiento de los padres en el cuidado del catter debe realizarse de
modo cuidadoso, ya que es la nica manera de disminuir las complicaciones infec-
ciosas.
Monitorizacin
Tras la instauracin de un soporte nutricional en caso de enfermedad cr-
nica es obligada la monitorizacin del paciente. Los tiempos para realizar la moni-
torizacin dependern del grado de afectacin del paciente. En general, se esta-
blecer en principio una frecuencia mensual y posteriormente trimestral. El objetivo
es corregir errores en los primeros clculos y actualizar los aportes si se consigue
la ganancia ponderoestatural programada. La monitorizacin se hace con el an-
lisis de la composicin corporal y la realizacin de balances energtico-proteicos.
RESUMEN
En el caso de enfermedad crnica, el riesgo de subnutricin o malnutricin
es alto. Esta malnutricin condiciona un empeoramiento del pronstico de la
enfermedad de base. La malnutricin est causada por una disminucin de la
ingesta y una mala utilizacin metablica de los nutrientes. Esta ltima depende
de la respuesta inflamatoria sistmica, del tipo de rgano afecto y del grado de
afectacin. Es importante poder detectar precozmente a los pacientes que requie-
ren un soporte nutricional especfico.
Para realizar el soporte nutricional se debe:
1. Detectar precozmente si el paciente debe o no recibir un soporte nutricio-
nal, tiene riesgo de malnutricin o si nicamente se deben monitorizar los
aportes.
2. Valorar al paciente. En cuanto a su enfermedad (grado de estrs y tratamien-
to) y en cuanto al estado nutricional (composicin corporal, anlisis del gasto-
ingesta, etc.).
3. Determinar el aporte energtico proteico requerido.
4. Elegir la va de administracin: oral suplementada, enteral y parenteral. En
la edad peditrica siempre que sea posible se debe mantener la ingesta
oral aunque sea en mnimas cantidades. Lo ms frecuente es que se elija la
oral suplementada con o sin enteral.
5. Se debe elegir la frmula y el mtodo de administracin.
6. Cuando el soporte es prolongado es necesario instaurar una nutricin artifi-
cial domiciliaria. Hay que tener en cuenta que los riesgos de una nutricin
parenteral de larga duracin son muy elevados.
7. Por ltimo, es muy importante la monitorizacin del soporte nutricional.
BIBLIOGRAFA
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Suplemento dedicado al Symposium realizado en el 28 Congreso de la ESPEN. Se revisa
la evidencia en el uso de suplementos orales en el soporte nutricional del paciente con enfer-
medad crnica. Se analiza el impacto econmico que supone la malnutricin en los pacien-
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matic review. Nutrition 2003; 19: 805-11.
Se analiza de manera sistemtica la calidad de la evidencia cientfica para establecer una
recomendacin basada en la eficacia de la nutricin enteral enriquecida con glutamina
en diferentes situaciones mdicas y quirrgicas. Se han considerado: los beneficios de la
administracin de glutamina va enteral en las diferentes situaciones patolgicas y las dosis,
duracin y tiempo de iniciacin de las dietas enriquecidas con glutamina. Se concluye que
las dietas con glutamina son bien toleradas, que la glutamina mejora la funcin inmuno-
lgica, reduce el tiempo de estancia en el hospital y mejora la mucositis postratamiento en
los pacientes con patologa oncolgica. La dosis y duracin vara en dependencia de la situa-
cin patolgica; el inicio debe ser precoz.
Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. Educational and Clinical Practice Com-
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nes for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-21.
636 R.A. Lama More
Gua clnica para el cribaje del riesgo nutricional aplicable a la comunidad y al hospital
basado en la evidencia cientfica disponible hasta el 2002. Los datos no pueden basarse en
metaanlisis porque en general los estudios de seguimiento en soporte nutricional son sim-
plistas y, o bien se utiliza una sola frmula, o bien los distintos mtodos de soporte son usa-
dos de modo intercambiable en el mismo paciente. En el cribado que proponen los autores
se utilizan datos que en el paciente peditrico no son igualmente tiles, tales como el
ndice de masa corporal.
Kyle UG, Unger P, Dupertuis YM, Karsegard VL, Genton L, Pichard C. Body composi-
tion in 995 acutely ill or chronically ill patients at hospital admission: a controlled popu-
lation study. J Am Diet Assoc 2002; 102: 944-55.
Es un estudio muy interesante porque compara la composicin corporal de la poblacin
enferma con controles. La poblacin estudiada fue de 1990 pacientes, 995 enfermos y 995
controles. Se concluye que, a pesar de objetivarse diferencias mnimas entre pacientes y
controles utilizando el ndice de masa corporal, la masa corporal magra (MCM) en los
pacientes fue significativamente inferior que en los controles. Por otro lado, el 25% de los
enfermos agudos y el 37% de los crnicos tenan un ndice de MCM por debajo del percen-
til 10, sin embargo, slo el 15% de los agudos y el 18% de los crnicos tenan un IMC igual
o menor de 20 kg/m
2
.
Marchand V, Motil KJ. Nutrition support for neurologically impaired children: A clini-
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Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL, Richard C. Comparison of tools for nutritional
assessment and screening at hospital admission: A population study. Clin Nutri 2006;
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Se analiza la sensibilidad, especificidad y el valor predictivo de la valoracin global subje-
tiva (SGA), ndice de riesgo nutricional (NRI), el mtodo de cribaje para la malnutricin uni-
versal (MUST) utilizado por la Sociedad de Nutricin Britnica y el test de riesgo nutricio-
nal-2000 (NRS-2002). En una poblacin de 995 pacientes. Conclyen que el de mayor
sensibilidad y especificidad fue NRS-2000. El estado nutricional y riesgo puede ser valo-
rado por SGA, MUST y NRS-2000 en pacientes hospitalizados.
Warady BA, Vimal Chadha Chrocic Kidney disease in children: The global perspecti-
va. Pediatr Nephrol 2007; 22: 1999-2009.
Artculo educacional. Analiza el estado de los conocimientos actuales acerca de la insufi-
ciencia renal en los nios, hacen hincapi en que la informacin acerca de la incidencia y
prevalencia limitada e imprecisa. Concluye que es necesario conocer si el potencial impac-
to de la intervencin es el deseado.
OBESIDAD INFANTIL
La obesidad en el nio y en el adolescente es el trastorno nutritivo crnico
ms frecuente, constatando, al igual que en adultos, un incremento progresivo
en los ltimos treinta aos, en todos los pases desarrollados. En Estados Unidos
de Norteamrica, se ha triplicado la presencia de sobrepeso (de acuerdo con la
definicin de la CDC) en el rango de 2 a 19 aos en este perodo; desde el 5,1%
en la dcada de los 70 hasta el 17,1% en el registro del ao 2003 al 2004. En
Espaa, en el perodo comprendido entre 1984 (Estudio Paidos) y 2000 (Estudio
enKid), la prevalencia de obesidad ha aumentado del 5 al 15% y la de sobrepe-
so entre los 2-17 aos es del 24,7%, segn la ltima Encuesta Nacional de Salud
en el 2005. Asimismo, el estudio AVENA desarrollado en el 2000-2002, sobre una
muestra de 2.320 adolescentes entre 13 y 18 aos, demostr una prevalencia de
sobrepeso ms obesidad en adolescentes del 25,6% y 19,13% respectivamente.
La obesidad infantil consiste en la acumulacin excesiva de tejido adiposo
que conduce a un incremento en el riesgo de padecer patologas asociadas, prin-
cipalmente cardiovasculares y metablicas, as como de la mortalidad, lo que
motiva a los profesionales y a las estructuras sanitarias a intentar su prevencin.
En la poblacin infantil, el retraso en la aparicin de comorbilidades hasta la vida
adulta dificulta una definicin precisa de la obesidad en funcin de riesgos
futuros. La evidencia cientfica indica, que la obesidad en la primera dcada de
la vida y, sobre todo, desde el comienzo de la segunda, es una enfermedad que
tiende a cronificarse y agravarse. Se asocia progresivamente a cambios en la dis-
tribucin y depsitos de grasa corporal y al desarrollo de comorbilidad. El des-
vio del IMC y de la circunferencia de la cintura hacia la derecha contribuye a
incrementar el riesgo, como demuestran el estudio Galinut y Bogalusa, afec-
tando a la estructura y funcin de rganos y aparatos importantes en la econo-
ma humana y repercute negativamente en el metabolismo, la regulacin hor-
monal, la homeostasis, as como la conducta, la autoestima, la aceptacin social
de los nios y adolescentes y en su calidad de vida. La obesidad ha favorecido
que enfermedades consideradas del adulto se presenten en la primera dcada de
la vida, como diabetes tipo 2 y el sndrome metablico (Fig. 1).
ETIOPATOGENIA
Tradicionalmente la obesidad se clasifica, de acuerdo con su etiologa, en dos
grandes grupos: obesidad primaria o exgena y obesidad secundaria (Tabla I).
Se considera obesidad primaria a aquella debida a un desequilibrio entre la inges-
ta y el gasto energtico, sin ninguna patologa subyacente identificable como
causa del incremento ponderal (3-5%). Dentro de la obesidad secundaria se inclu-
52. Obesidad infantil
D. Madruga Acerete
an aquellos derivados de mutaciones genticas conocidas o de patologas endo-
crinolgicas, neurolgicas, iatrognicas o de cualquier otra causa. Actualmen-
te, esta divisin no es aceptable pues, si bien la obesidad secundaria a enferme-
dades orgnicas como el hipotiroidismo o el hipercortisolismo sigue siendo,
aunque infrecuente, identificable y tratable en la mayora de los casos, la dificul-
tad del anlisis de la funcin que desempea la dotacin gentica individual en
le obesidad humana, hace difcil la exclusin sobre su implicacin en los casos
anteriormente identificados como primarios.
Se han identificado la participacin de 600 genes, marcadores y regiones
cromosmicas asociados o ligados a fenotipos de obesidad. La obesidad causa-
da por enfermedades monognicas es infrecuente (en torno al 5%) y cursa con
clnica grave y muy precoz, que debe ser evaluada en centros terciarios de forma
precoz. La consecucin de un adecuado equilibrio energtico se establece a
travs de un complejo mecanismo, que acta fundamentalmente a tres niveles:
aparato digestivo, tejido adiposo y sistema nervioso. Hoy se reconoce el tejido
adiposo como un rgano fundamental en la regulacin energtica, dotado de
acciones locales (autocrinas y paracrinas) y a distancia en el cerebro, msculo,
pncreas e hgado (endocrinas).
Psicosocial
Baja autoestima
Depresin
Trastornos alimentarios
Pulmonar
Apnea sueo
Asma
Intolerancia al ejercicio
Gastrointestinal
Clculos biliares
Esteatohepatitis
Pancreatitis
Renal
Glomeruloesclerosis
Msculo-esqueltico
Epifisiolisis cabeza femoral
Enf. de Blount
Fractura antebrazo
Pie plano
Cncer?
Accidentabilidad
Cardiovascular
Dislipemia
Hipertensin
Coagulopata
Inflamacin crnica
Disfuncin endotelial
Sndrome metablico
Piel
Intertrigo
Acantosis nigricans
Neurolgico
Pseudotumor cerebri
Endocrino
Diabetes tipo 2
Pubertad precoz
Sd. ovario poliqustico
Hipogonadismo
Hipovitaminosis D
640 D. Madruga Acerete
Figura 1. Complicaciones de la obesidad infantil.
R Tojo, R Leis 2005. Modificado de Ebbeling 2002.
La obesidad es una enfermedad compleja y multifactorial, determinada por
la interaccin de factores genticos, biolgicos, socioeconmicos, conductua-
les y ambientales actuando a travs de mediadores fisiolgicos de ingesta y gasto
de energa, pero en definitiva lo que se produce es un desajuste crnico del balan-
ce energtico, por un aumento en la ingesta y/o por una disminucin sistem-
tica en el gasto de energa (Fig. 2). Segn la magnitud del desequilibrio, la
obesidad se producira en un plazo ms o menos largo, aunque al parecer bas-
tante prolongado, ya que estudios experimentales a corto plazo de experimen-
tacin de voluntarios sanos, muestran que la ganancia de peso es reversible al
recuperar una alimentacin normal. Las modificaciones tanto cualitativas como
cuantitativas de los hbitos dietticos, con mayor ingesta calrica total, as como
de hidratos de carbono simples y grasas saturadas; asociadas a una drstica dis-
minucin de la actividad fsica, son aceptadas como los determinantes mayores
del incremento progresivo de la prevalencia de obesidad. En la poblacin pedi-
trica ya existe evidencia del efecto deletreo ejercido en el ndice de masa cor-
poral por la inactividad fsica, estimada en horas de televisin al da o del abuso
de hidratos de carbono purificados contenidos en las bebidas comerciales. Junto
a las modificaciones en el estilo de vida y a la eventual predisposicin gentica
al desarrollo de obesidad, se han estudiado mltiples factores de diversa etiolo-
ga, por su potencial implicacin en el desarrollo de la obesidad. Entre ellos se
Obesidad infantil 641
TABLA I. Clasificacin de la obesidad infantil.
1. Primaria o exgena
2. Secundaria
2.1 Sndromes dismrficos
S. de Prader-Willi
S. de Laurence-Moon
S. de Bardet-Bield
S. de Borjeson-Forssman
S. de Carpenter
S. de Cohen
S. de Alstrm
S. ligado al cromosoma X
Pseudohipoparatiroidismo
2.2 Lesiones del sistema nervioso central
Traumas
Tumores
Infecciones
2.3 Endocrinopatas
Hipopituitarismo
Hipotiroidismo
Sndrome de Mauriac
Sndrome de Stein-Leventhal
Sndrome de Cushing
Impregnacin corticoidea
han propuesto la existencia de una disminucin de la tasa metablica en los suje-
tos obesos, factores psicolgicos que modificasen la actitud frente a la ingesta
e incluso factores socioculturales que determinasen la cantidad y calidad de los
alimentos.
Son muchos los estudios que sealan el mayor riesgo de obesidad tendra una
base gentica, pues en ellos se observa: 1) existe buena relacin entre el peso de
los padres y de los hijos; 2) slo el 10% de los nios ser obeso si no lo es ningu-
no de los padres, frente al 50% si lo es uno de ellos y cerca del 80% si son ambos;
3) la correlacin ponderal es mayor en gemelos homocigotos que en heterocigo-
tos; 4) las diferencias de peso en gemelos, a largo plazo, son pequeas, incluso para
hermanos que han vivido separados y criados en diferentes ambientes.
DEFINICIN
La obesidad, desde el punto de vista conceptual, se define como un incre-
mento del peso corporal a expensas del aumento del tejido adiposo. La obesi-
dad, definida como un acmulo excesivo de grasa, es un diagnstico compro-
metido en la infancia y en la adolescencia. De esta definicin general se deduce
que para diagnosticar obesidad hay que medir la grasa corporal, para lo cual se
dispone de mtodos directos e indirectos. Aunque hay mtodos directos, como
la densitometra y otras tcnicas introducidas ms recientemente para valorar
la cantidad y distribucin de grasa, en la prctica clnica la estimacin indirecta
mediante la valoracin de parmetros antropomtricos sigue siendo la tcnica
de mayor utilidad.
Dentro de los parmetros antropomtricos (Tabla II) se obtendrn las siguien-
tes medidas: peso, talla, permetro braquial (en el brazo izquierdo no dominan-
te), pliegues cutneos (tricipital y subescapular izquierdo o del lado no dominan-
Tamao racin Horas de televisin
Ingesta grasa
Actividad fsica
espontnea
Actividad fsica
programada
Masa grasa Gasto energtico
Obeso
Susceptibilidad
gentica
Figura 2. Accesibilidad y coste alimentos.
te) y permetros cintura-cadera importante en obesidad troncular, ya que son fac-
tores de riesgo cardiovascular en la edad adulta. Entre todos los ndices utiliza-
dos destacan: 1) Relacin peso/talla, se calcula habitualmente en nios peque-
os, valorando la relacin de estas medidas independiente de la edad. Para ello
se dispone de patrones percentilados o percentiles (P). Tambin se puede calcu-
lar la puntuacin Z. Su interpretacin sera: entre P10-P90 (- 1,28 < Z <1,28)
un estado de nutricin normal, la relacin superior al P90 (Z > 1,28) riesgo de
sobrenutricin y por encima de P95 (Z > 1,65) riesgo de obesidad. 2) Indice de
masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet. En la actualidad se acepta que la obe-
sidad infantil se define en funcin de los valores del ndice de masa corporal (IMC)
referidos a cada edad y sexo, siendo el resultado de dividir el peso en kilogramos
por la talla en metros al cuadrado (kg/m
2
). Este ndice presenta buena correla-
cin con el contenido graso corporal tanto en nios como en adultos.
Con respecto a la definicin de obesidad en el adulto, diversos organismos
internacionales incluyendo la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estable-
ce un valor normal del IMC en el adulto por debajo de 25 kg/m
2
, considerando
TABLA II. Indicadores antropomtricos de obesidad en el nio y el adolescente.
Indicadores generales Criterios
de obesidad diagnsticos
Curvas de peso para la talla > P
90
Peso (kg)
Peso relativo = = *100 > 120
Peso ideal para talla (kg) 123-130: Grado I
130-140: Grado II
140-150: Grado III
> 150: Grado IV
Peso talla
ndice nutricional = = *100 > 120
Peso ideal para (P
50
) talla ideal (P
50
)
Peso (kg) > P
85
: Sobrepeso
nd. Quetelet (IMC) = P
95
: Obesidad
Talla
2
(m) < P
90
: Sobrepeso
Pliegue subescapular > P
95
Pliegue del trceps > P
95
Indicadores generales de obesidad
Pliegue subcapular/pliegue del trceps No bien estandarizado
Pliegue de la cintura/permetro de la cadera No bien estandarizada
Permetro de la cintura/permetro del muslo No bien estandarizado
la existencia de sobrepeso cuando el IMC se encuentra entre 25 y 29,9 kg/m
2
y
obesidad cuando es igual o superior a 30 kg/m
2
.
En la poblacin infanto-juvenil este consenso est dificultado por las caracte-
rsticas del crecimiento y desarrollo. El Grupo Internacional de Trabajo sobre Obe-
sidad (Internacional Obesity Task Force) (OTF) define actualmente el sobrepeso en
nios como un IMC comprendido entre los percentiles 91-98, referido a las refe-
rencias de Cole y la obesidad como un percentil igual o superior al 99, por medio
de una extrapolacin de los valores correspondientes a 25 y 30 kg/m
2
en el adul-
to, respectivamente. En nuestro medio, en el Informe de la Sociedad Espaola para
el Estudio de Obesidad (SEEDO) del ao 2005 se incorporan los datos del estudio
enKid y posteriormente los del estudio AVENA publicados en el 2006.
El Centro de Control de Enfermedades de EEUU (CDC), en su informe del
ao 2006, coincidiendo con la propuesta de la OMS establecen como necesa-
ria la comparacin del IMC del nio con valores de referencia en funcin de la
edad, sexo y la poblacin a la que pertenece. Su valoracin se debe hacer en
curva percentilada o con el clculo de puntuaciones Z. Se define obesidad cuan-
do el IMC > 95 o puntuacin Z > 1,65. Los nios con valores de IMC entre el P85
y el P95 tienen riesgo de obesidad. Es esencial sealar que valores elevados
slo significan sobrepeso. Para discriminar si se trata de un exceso de grasa (obe-
sidad) o de masa magra (constitucin atltica) habr que realizar la medida del
permetro braquial y del pliegue cutneo o bien realizar clculos de la composi-
cin corporal.
Recientemente, Freedman y cols. sealan que un nio presenta exceso de
grasa corporal cuando su IMC supera el percentil 95 y existe evidencia a favor de
que su definicin ptima se obtiene aplicando este punto de corte, o de forma
ms restrictiva, el de dos desviaciones estndar (SD) por encima del valor medio
de este parmetro estimado en individuos de la misma poblacin, edad y sexo,
coincidiendo con la propuesta de la OMS. Como puntos de corte para el grado
II y III (equivalente a los 30 y 40 kg/m
2
de adultos) propone utilizar el exceso en
un 50% y el 100% sobre el valor medio del IMC. Finalmente, cuando nos refe-
rimos a menores de 2 aos, pese a la ausencia de consenso, se emplea habi-
tualmente el percentil 95 del peso para la talla como lmite para considerar la
existencia de sobrepeso u obesidad
DIAGNSTICO
La valoracin de un nio con sobrepeso y obesidad se fundamenta en una
historia clnica especfica para orientar la etiologa de la obesidad y cuantificar
la gravedad de la misma (Tabla III). Hay que precisar, que la obesidad simple o
exgena representa un 95% de la obesidad en la infancia y en la adolescencia.
Iniciaremos el estudio mediante una historia clnica completa, teniendo un cui-
dado especial en la deteccin de antecedentes familiares de obesidad y de dia-
betes, as como una exploracin fsica adecuada con objeto de valorar la distri-
bucin de grasa, la existencia de hipogenitalismo y la existencia o no de acantosis
nigricans, suelen tener una talla normal o por encima de lo normal debido a que
tienen una velocidad de crecimiento acelerada. En la mayora de los casos, las
obesidades patolgicas (1% de la obesidad infantil) van acompaadas de otros
signos o sntomas que facilitan el diagnstico, como talla corta, retraso mental o
signos dismrficos. No es necesaria la prctica de exmenes de laboratorio para
el diagnstico de obesidad exgena; sin embargo, s es recomendable la toma
de tensin arterial, y la realizacin de analtica para la identificacin de individuos
con riesgo de desarrollar complicaciones posteriores. En nios con factores de
riesgo cardiovascular (antecedentes familiares, distribucin troncular, etc.) se
debe determinar el perfil lipdico, la glucemia basal y los niveles de insulina. Se
ha obervado que los niveles de la protena C reactiva, como marcador de infla-
macin general, se correlaciona positivamente con el IMC. Se puede establecer
que los dos parmetros importante en la exploracin clnica del nio obeso son
la talla y la edad sea, teniendo en cuenta la descripcin clnica previa, se puede
plantear el diagnstico diferencial siguiendo el algoritmo de la figura 3.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
El incremento de la prevalencia de la obesidad infantil, ha generado la nece-
sidad de una intervencin institucional coordinada para su prevencin. As, en el
2004, la 57 Asamblea Mundial de la Salud perteneciente a la OMS, la declara
epidemia del siglo XXI y aprueba la creacin de una estrategia sobre alimenta-
cin, actividad fsica y salud. En este contexto el Ministerio de Sanidad y Con-
TABLA III. Diagnstico de obesidad.
Historia familiar
- Peso y talla de padres y hermanos
- Actitud ante la obesidad del nio
- Hbitos alimenticios
- Estilo de vida y nivel sociocultural
- Enfermedades asociadas a la obesidad
Historia personal
- Peso y talla al nacer
- Evolucin del peso y talla
- Alimentacin materna/introduccin de alimentacin complementaria
- Comienzo de obesidad
- Conducta del nio
- Actividad fsica
- Encuesta diettica (3 das)
Exploracin fsica
- Peso. Talla. ndice de masa corporal. Peso relativo
- Medicin de pliegues cutneos
- Distribucin de la grasa. Fenotipo: obesidad generalizada, androide, ginoide y visceral
- Estadio puberal. Genitales
- Psiquismo
sumo elabor en el 2005 la estrategia para la nutricin, actividad fsica, y pre-
vencin de la obesidad (NAOS), cuya finalidad es una mejora en los hbitos ali-
mentarios y la promocin de la actividad fsica en la poblacin, dedicando espe-
cial atencin a la prevencin en la etapa infantil. La estrategia mundial considera
que una alimentacin no saludable y la falta de actividad fsica constituyen las
causas principales de las enfermedades evitables. El abuso de las tecnologas de
la informacin, el conocimiento y la comunicacin (TIC) no solo ha aumentado
el tiempo de inactividad, sino que tambin produce importantes efectos en la
composicin y en la calidad de la dieta y en los patrones de alimentacin, exis-
tiendo cada vez ms evidencia de que hay una tendencia a incrementar la inges-
ta total de energa.
As, las estrategias de intervencin, implican a mltiples colectivos profe-
sionales y sociales. Las directrices para la elaboracin del Plan Integral de Obe-
sidad deben ser multidisciplinares, ya que ningn tratamiento aislado es total-
mente satisfactorio. Se distinguen tres elementos en el tratamiento de la obesidad
infantil: 1) El tratamiento conductual; 2) La intervencin nutricional; y 3) Incre-
mento de la actividad fsica (Fig. 1). Las alternativas farmacolgicas y quirrgicas
disponibles constituyen opciones excepcionales en el nio obeso. Las recomen-
daciones del Comit de Expertos para la Evaluacin y Tratamiento de la Obesi-
dad del ao 1998, aconsejaban la reduccin ponderal para los nios mayores de
Normal o elevada
Maduracin sea
normal o acelerada
Obesidad
nutricional
Sndromes
(Tabla II)
Baja
Talla
Maduracin sea
retrasada
Endocrinopata
- GH
- Hipotiroidismo
- Mauriac
- Otros
Obesidad
Maduracin sea
acelerada
Endocrinopata
- Corticoides
- Cushing
- Pubertad precoz
Exceso grasa corporal IMC >
Fenotipo
Dismrfico Normal
Figura 3. Algoritmo diagnstico de la obesidad.
6 aos cuyo IMC superaba el percentil 95 respecto a su edad y sexo, reciente-
mente este mismo Comit recomienda medidas preventivas en nios con IMC
normal, estructurando accin teraputica en funcin de su exceso de peso y de
sus comorbilidades.
La experiencia demuestra que lo ms importante es conseguir la adhesin
del nio y del entorno familiar y social a los principios de la prevencin y trata-
miento de la obesidad y el sobrepeso. Los objetivos en el tratamiento comunes
a todos los pacientes seran:
1. Reduccin de la ingesta de energa mediante la modificacin de la alimen-
tacin y el uso de alimentos convencionales.
2. Incremento del gasto de energa mediante el aumento de la actividad fsica
tanto no estructurada como planificada.
3. Incremento del gasto de energa mediante el descenso de la actividad
sedentari.a Disminuir la masa corporal, manteniendo la masa magra.
4. Modificacin de la conducta y hbitos relacionados con la alimentacin y
la actividad.
5. Participacin de toda la familia en el proceso del cambio. Para su consecu-
cin se hace necesario la participacin multiinstitucional y multidisciplinar.
6. La terapia cognitivo-conductual en nios y padres se presenta como esen-
cial para el cambio hacia estilos de vida ms saludables y su mantenimien-
to en el tiempo. Para mejorar el cumplimiento se deben establecer crono-
gramas pactados, que ayudan a prevenir las recadas y ganancias futuras
7. Disminuir los factores de riesgo cardiovascular y metablico. La identifica-
cin de estos ltimos facilitara los mecanismos de adhesin al tratamiento
y condiciona gran parte del xito teraputico.
El objetivo debe centrarse en lentificar la tasa de ganancia de peso e IMC, en
mantener el peso inicial o disminuirlo segn la intensidad de la obesidad, la edad, y
la presencia o no de comorbilidad, asgurando un normal crecimiento y desarrollo.
Aspectos fisiopatolgicos y nutricionales
La intervencin teraputica eficaz en la obesidad es aquella que permite
conseguir un balance energtico negativo entre la ingesta y el gasto energti-
co total diario (GETD) (Fig. 1). Las necesidades energticas o requerimientos
totales estn determinadas por tres compartimientos, el metabolismo basal, el
ejercicio fsico y la termognesis, en el caso del nio tambin estn determina-
das por el crecimiento. El gasto metablico basal (GMB) se define como la can-
tidad de energa que se consume en estado de reposo y ayunas, supone entre
el 60-70% del GET. El trmino gasto energtico en reposo (GER) se refiere al gasto
en 24 h en reposo incluyendo tambin el coste derivado de la ingesta de ali-
mentos. El clculo del GER puede llevarse a cabo a travs de frmulas ecua-
cin de Schofield, que sigue siendo la ms utilizada, y la de la OMS del 2004.
La calorimetra indirecta (CI) permitir ajustar mejor los aportes al estimar el
gasto individualmente. Dentro del gasto energtico para crecimiento, la acelera-
cin del crecimiento y de la maduracin caractersticos de la adolescencia, va a
provocar un aumento del gasto energtico, y junto al sexo (mayor en varo-
nes) son los factores que explican la variabilidad del gasto energtico a esta
edad. El siguiente componente ms importante del gasto energtico es la acti-
vidad fsica. La actividad fsica se calcula en funcin de un coeficiente que osci-
la entre 1,0 en reposo y 2 en mxima actividad. El gasto para actividad fsica es
la variable que la persona puede controlar ms fcilmente para modificar el gasto
energtico total, ya que supone entre el 15-30% del gasto energtico total. El
gasto energtico por actividad puede variar desde 1,1 a 10,3 kcal/kg por hora.
Se ha acuado el trmino de niveles de actividad fsica (PAL, del ingls Phisical
Activity Levels) para recomendar los objetivos deseables para la poblacin gene-
ral. El PAL se define como el cociente entre el gasto energtico total y el gasto
energtico basal. El PAL expresa la energa gastada diariamente como un ml-
tiplo de la tasa metablica en reposo. Por ejemplo, un PAL de 1,4, indicara que
el gasto energtico total sera un 40% por encima del gasto energtico basal
o en reposo para mantener el peso corporal. La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y la Unin Europea en su proyecto Eurodiet, incluye entre sus obje-
tivos de actividad fsica alcanzar un PAL menor o igual a 1,75 para mantener un
peso adecuado y evitar el exceso de ste y la obesidad.
La teora de que el gasto energtico puede estar implicado en la etiopatoge-
nia de la obesidad se basa en estudios que demuestran una base gentica de
menor gasto energtico total o de un menor gasto, debido a la termognesis en
determinados individuos con mayor tendencia al aumento del peso con carc-
ter familiar. Los estudios realizados mediante CI no han demostrado requerimien-
tos calricos totales en obesos adultos inferiores a 1.250 Kcal. Inicialmente deben
ajustarse a los requerimientos estimados para su edad, ya que generalmente los
obesos ingieren dietas de alto contenido calrico. En personas obesas se reco-
mienda ajustar el peso que se aplica a las frmulas, ya que estas personas no
solo tienen incrementada la masa grasa sino tambin un 25% de masa magra
respecto a las personas no obesas de igual talla; adems, sobreestimaramos los
requerimientos (porque el tejido adiposo es metablicamente poco activo y con-
tribuye escasamente al metabolismo basal).
Intervencin nutricional
El tratamiento diettico del paciente obeso es uno de los pilares fundamen-
tales en el manejo de la obesidad. El principio de la intervencin diettica se fun-
damenta en ajustar la energa y los nutrientes a las necesidades reales del nio.
Se pueden seguir tres tipos de dieta en funcin del aporte calrico de cada
una de ellas:
1. Consejo nutricional o dieta equilibrada con normal aporte calrico (DBNC)
2. Dieta equilibrada con bajo aporte calrico (BLCD).
3. Dieta con muy bajo aporte calrico (VLCD).
El tipo de dieta que se debe prescribir varan en funcin de la edad del nio,
segn el grado de obesidad, el tiempo de evolucin y la presencia y gravedad
de las patologas concomitantes. En los nios y adolescentes con sobrepeso y en
obesidades leves, se puede establecer como primera pauta el consejo nutricio-
nal y una DBNC o con muy ligera restriccin, junto a la promocin de la activi-
dad fsica y la disminucin del sedentarismo. En obesidades moderadas, se hace
necesario una intervencin nutricional con una dieta BLCD, Solamente en las
obesidades graves y presencia de comorbilidad habr que recurrir a una VLCD
y/o dietas desequilibradas en macronutrientes.
1. Consejo nutricional o dieta equilibrada con normal aporte calrico
La prevencin de la obesidad puede ser alcanzada a travs de cualquier inter-
vencin que resulte de un equilibrio entre la ingesta y el gasto de energa. La
estrategia de cambios alimentarios debe ir dirigida al consumo de una dieta medi-
terrnea-atlntica, reconocida internacionalmente como muy saludable (Fig. 4).
Es muy difcil establecer una dieta en los nios y en los adolescentes por lo
coercitivo del trmino y por la falta de adhesin de ellos. Por ello, hoy en da,
es preferible hablar de normas alimentarias, que es un plan estructurado pero
abierto encaminado a reducir el aporte energtico, atenuar el rendimiento cal-
rico de los alimentos aportados y corregir las anomalas del patrn alimentario.
Estas normas dietticas deben ser variadas, adaptarse a los hbitos familiares y
a los gustos individuales detectados en la encuesta diettica. Adems de la ins-
tauracin de un rgimen diettico, hay algunas recomendaciones generales des-
tinadas a dicha reduccin de la ingesta calrica, como la reduccin en el con-
Pocas veces al mes
(con moderacin)
Varias veces a la semana
2-3 raciones al da
Diario
3-5 raciones al da
Diario
6-11 raciones
al da
Diario
3-5 raciones al da
Agua
Figura 4. Piramide de la dieta mediterrnea/atlntica saludable.
sumo de alimentos concentrados en caloras, evitando el picoteo o el consumo
de caloras huecas, fomentando alimentos bajos en caloras, pero ricos desde el
punto de vista nutricional, como frutas, verduras y el de alimentos integrales per-
mitiendo mayor saciedad, disminucin de las porciones y modificaciones en la
preparacin de alimentos (Tablas IV y V).
2. Dieta equilibrada baja en caloras
Este tipo de dieta se caracteriza por la reduccin en el aporte de energa,
se adaptara la dieta en funcin de las premisa anteriores, no ms del 30% de
los requerimientos calricos tericos. En general
1
/
4
a
1
/
3
de la ingesta previa,
para decidir el grado de descenso de ingesta se puede recurrir al valor del IMC,
intentando en la medida de lo posible descender el peso hasta el considera-
do ideal. Es necesario que la dieta, sea equilibrada desde el punto de vista nutri-
cional, es decir, con adecuada proporcin en principios inmediatos con discre-
ta elevacin del contenido proteico (17-20% del contenido calrico total) para
TABLA IV. Tamao de los servicios o raciones.
Alimentos Frecuencia Cantidad por racin
Verduras y hortalizas 2 raciones diarias 150-200 g
Frutas 2 raciones diarias 80-100 g
Carne 3-4 raciones diarias 80-100 g
Pescado 3-4 raciones diarias 120-150 g
Huevos 2-3 raciones diarias 60-100 g
Lcteos 3-4 raciones diarias 150-200 g
Arroz, pasta 3-4 raciones diarias 50-80 g
Legumbres 2-3 raciones diarias 50-60 g
Patatas 3-4 raciones diarias 100-150 g
Pan 2-3 raciones diarias 60-80 g
Aceite Diariamente 30-50 cc
TABLA V. Raciones en crudo de cada uno de los grupos de alimentos.
Leche y derivados (1 racin) Carne, pescados y huevos (1 racin)
200 ml de leche 125 g de carne
125 g de yogur 150 g de pescado
40 g queso manchego semigraso 70 g huevo
60 g de queso fresco
Cereales, legumbres, frutos secos (1 racin) Verduras y hortalizas (1 racin)
30 g de cereales 200 g de verduras
70 g de arroz y pasta 250 g de hortalizas
70 g de de legumbres
30 g de frutos secos Frutas (1 racin)
150-200 g de frutas
prevenir prdidas derivadas hacia la gluconeognesis, con protenas de alto
valor biolgico en ingesta mnima de 0,8-1 g/kg de peso corporal descenso de
la grasa hasta el 20-30% del total con una ratio poliinsaturados/saturados de
0,8-1 y, mantener los hidratos de carbono en torno al 50-60% de las caloras
totales, se aconseja el consumo de glcidos ricos en fibra y almidones que tiene
un efecto saciante mayor, con restriccin de azucares refinados y, con una inges-
ta de agua de 1,5 ml/kcal/da. Las dietas hipocalricas hiperproteicas son bien
toleradas, ya que las preotenas tienen un efecto saciante y disminuyen el ren-
dimiento energticos. La reduccin en el consumo de grasas es con la reduc-
cin calrica total, la modificacin que oferta una respuesta mayor en cuanto
a la prdida de peso.
Es fundamental que las dietas sean aceptadas por el nio, por eso es acon-
sejable hacer modificaciones en el men habitual, que facilitar su cumplimien-
to. Otra variedad de estas dietas son aquellas con alimentos intercambiables,
basadas en las normas de la Asociacin Americana de Diettica y consiste en
emplear varios tipos de alimentos que pueden ser sustituidos por otros de seme-
jante valor calrico que permite realizar un men distinto cada da (Tablas IV-
V). Un buen mtodo gua para la restriccin moderada de la ingesta de energa
es la dieta semforo, que divide los alimentos en once categoras (doce con
las bebidas) y los separa en tres grupos de colores que corresponde a los de
los semforos: verde o de consumo libre, amarillo o precaucin y rojo de con-
sumo espordico, segn su valor nutritivo y calrico. Los verdes son poco ener-
gticos y ricos en nutrientes, vitaminas y minerales, los amarillos tienen un con-
tenido energtico y de nutrientes equilibrado y los rojos tienen alto valor
energtico, baja densidad de nutrientes y un alto contenido en grasas o en car-
bohidratos simples (Tabla VI). La participacin de la familia y el apoyo conduc-
tuales se consideran esenciales.
Estas medidas de reducir la ingesta calrica en la proporcin indicada per-
mitirn alcanzar el objetivo de prdida del 10% en 6 meses o en un ao, lo ideal
para pasar a un programa de mantenimiento y una rentabilidad metablica sufi-
ciente. Estar indicada una dieta hipocalrica moderada especialmente si la obe-
sidad es progresiva e incide en nios de ms de 6-7 aos. Se estima un ritmo
de prdida de peso correcto de 225-450 g/semanales, dependiendo del nivel
de actividad y del IMC de partida; en casos de IMC superiores se pueden con-
seguir prdidas mayores de 500-1.000 g/semana. De cualquier manera muchas
veces es el seguimiento constante y la reiteracin de las consultas establecien-
do pactos gastronmicos con los nios, lo que proporciona mayor rendimien-
to teraputico.
3. Dieta muy baja en caloras
Esta dieta es til si fracasa el tratamiento ms conservador o si la situacin
inicial de obesidad grave y comorbilidad (dislipemia, alteraciones del metabo-
lismo de la glucosa e insulina, esteatosis heptica, hipertensin, apnea del sueo,
pseudotumor cerebri, complicaciones ortopdicas y cardiovasculares) exige una
rpida prdida de peso manteniendo o aumentando la masa magra. Las VCLD
suministran menos de 12 kcal/kg de peso ideal/da con aportes de 800 kcal/da,
el aporte de protenas es de 1,5-2 g/kg/da (mximo 100 g da), con protenas
de alto valor biolgico procedentes de la carne magra, aves, pescados, huevo,
o bien protenas incorporadas a frmulas comerciales o en polvo, que represen-
ta el 60-66% de las caloras. Los hidratos de carbono sufren una importante res-
triccin (1 g/kg de peso ideal para la talla, inicio de 25 g/da e ir aumentando
sin superar el 20% de las caloras de la dieta). El aporte de grasa es 20-24%.
Adems, el adolescente debe consumir una cantidad significativa de agua (1,5-
2 litros/da) y 15-20 g/da de fibra. Habitualmente las VLCD se lleva a cabo
mediante dietas-frmulas, lquidas o en polvo que sustituyen todas las comidas.
En general, contienen de 10-80 g/da de hidratos de carbono y pueden apor-
tar hasta 30 g/da de fibra. Usadas como nica fuente de alimentacin produ-
cen prdidas de 1,5-2 kg/semana. Se trata de un tratamiento agresivo y de corta
duracin, habitualmente menos de 12 semanas, poco utilizadas en pediatra y
cuando se indican en casos concretos, bajo la estrecha vigilancia del especia-
lista y en rgimen de hospitalizacin. Este rgimen no debe mantenerse ms de
TABLA VI. Alimentos de la dieta semforo.
Luz verde
- Verduras y hortalizas, tomates, pimientos, championes
- Frutas frescas
- Agua natural
Luz mbar
- Cereales (pan, pasta, arroz)
- Legumbres.
- Patatas
- Frutos secos
- Aceite de oliva, girasol, maz
- Lcteos semidesnatados
- Huevos (2-3 semana)
- Pescados
- Carnes (no embutidos)
Luz roja
- Cereales (azucarados para desayuno)
- Fritos (incluidas patatas)
- Frutos secos (almendras, cacahuetes, girasol)
- Lcteos enteros, quesos grasos, mantequilla)
- Carnes (cerdo, cordero con grasa, pato, ganso, embutidos)
- Dulces, repostera, cacaos
- Bebidas, excepto agua o zumo natural no azucarado.
Tomado de Bueno M, Sarria A, Prez Gonzlez JM (eds.). Nutricin en Pediatra (2 ed). Madrid:
Ergon; 2003. p. 343-354.
diez semanas, tras los cuales y tras haber conseguido el 120% del peso ideal
para la talla, se pasa a dietas de 1.200 kcal/da, lo que aporta el 48% para varo-
nes y el 55% de la ingesta calrica total recomendada en las RDA. Los resulta-
dos con este tipo de dieta son contradictorios y no est claro que suponga un
beneficio a largo plazo cuando se compara con dietas menos restrictivas. Se
recomienda suplementacin vitamnica en todas las dietas con aporte calrico
inferior a 1.300 kcal (son deficitarias en hierro, zinc, magnesio y vitaminas del
grupo B), por lo que se aconsejan complejos vitamnicos en pacientes que las
sigan largos perodos de tiempo.
Actividad fsica
El ejercicio incrementa el gasto energtico y completa la accin de la restric-
cin del aporte sobre el balance energtico, a pesar de su valor limitado para pro-
ducir balances energticos negativos importantes, se debe recomendar por
una serie de efectos beneficiosos: disminuye la lipognesis, aumenta el consumo
energtico y disminuye la masa grasa. Aumento de la sensibilidad a la insulina,
aumento del C-HDL que confiere un perfil no aterognico, favorece la utilizacin
de cidos grasos por el msculo, preservacin de la masa muscular y de la masa
magra total. El ejercicio fsico combinado con dieta es ms eficaz para perder
peso, disminuir la grasa abdominal y mejorar el rendimiento cardiocirculatorio
(nivel de evidencia A), pero solo con ejercicio las prdidas de peso son modes-
tas, por tanto debe considerarse como una medida adicional.
Los esfuerzos se deben orientar en dos vertientes: por un lado, disminuir
el tiempo dedicado a actividades sedentarias; por otro, incrementar la activi-
dad fsica cotidiana y el tiempo dedicado al juego dinmico. Diversos estudios
demuestran la existencia de una asociacin positiva entre las horas dedicadas
a la televisin a los videojuegos y el exceso de peso. Su repercusin en el gasto
energtico total diario permite diferenciar dos tipos de actividad fsica: 1) Acti-
vidad fsica espontnea (AFE),ocupa la mayor parte del gasto por actividad fsi-
ca, tiene gran peso en el gasto energtico total, elevando el gasto basal duran-
te todo el da; 2) Ejercicio fsico o actividad fsica, intensa, planeada, estructurada
y repetitiva, en el momento actual contina el debate para determinar la acti-
vidad necesaria para mantener el peso, la mayora de los autores sealan 25-
30 minutos diarios de actividad moderada (aerbicos) al menos 5 das a la
semana (y a ser posible todos los das de la semana) o de 60 minutos de una
actividad fsica moderada e intensa al menos 5 das a la semana durante 6-7
das a la semana (Tabla VII).
Tratamiento conductual
La modificacin de los hbitos de conducta y el apoyo psicolgico son impres-
cindibles para motivar al nio y a la familia en la reduccin del peso. Es funda-
mental integrar al entorno familiar y la psicologa del nio, ya que no es infre-
cuente observar una cierta permisividad y proteccionismo de los hbitos
alimenticios y conductuales del nio obeso por parte de los familiares. Johnson
indica que el ambiente ptimo para el nio obeso es aquel en que los padres
colaboran facilitando alimentos sanos, pero en el que el nio/adolescente asume
el control de cmo debe consumirlos. Sin embargo, esta modificacin de los
hbitos alimentarios no es mantenida en el tiempo a largo plazo y suele conlle-
var la recuperacin del peso perdido hasta en un 80-90% de los casos. Este hecho
constituye no solo el fracaso teraputico si consideramos que el mantenimiento
del nuevo peso es tan importante o ms que la prdida inicial, sino que genera
en el paciente una frustracin que tendr una influencia negativa en los siguien-
tes intentos de prdida de peso.
El tratamiento conductual del nio obeso debe iniciarse con un adecuado
acercamiento por parte del profesional, siempre considerando el componente
de reprobacin social de la propia condicin, cierta culpabilidad, baja autoesti-
ma, ansiedad y cierto grado de distorsin en la comunicacin. Los programas
son llevados a cabo por un equipo multidisciplinar y a travs de reuniones peri-
dicas o contacto a travs de va telefnica, televisiva o Internet. La intervencin
se centra en tres puntos:
1. La monitorizacin: la forma ms habitual de realizarla es a travs del regis-
tro de alimentos consumidos y de la actividad fsica realizada por parte del
propio paciente. Este mtodo permite identificar las conductas errneas y
planificar una intervencin sobre las mismas
2. La modificacin: hay factores fsicos, sociales y cognitivos que dificultan la
perpetuacin de los cambios sugeridos. Se entrena al paciente para elabo-
rar respuestas frente a los mismos.
TABLA VII. Formas de ser activo.
Actividades que se pueden hacer cada da
- Ayudar en las tareas de la casa
- Ayudar en las tareas de la casa
- Jugar al aire libre
- Salir a pasear
- Subir las escaleras
Actividades para hacer 3-5 veces a la semana
- Actividades AERBICAS
- Actividades DEPORTIVAS RECREATIVAS
Actividades para hacer 2/3 veces a la semana
- Actividades OCIO Y TIEMPO LIBRE
- Actividades FUERZA y FLEXIBILIDAD
Actividades a restringir
- Ver la TV
- Videojuegos y juegos de ordenador
- Estar sentado ms de 30 min
3. Los refuerzos: ensear al paciente a reconocer los logros e insistir en las ven-
tajas que suponen. Es importante ensear al paciente a identificar los est-
mulos ambientales y cognitivos que bloquean la modificacin de comporta-
mientos. Se explica la importancia de comer despacio y mantener una
alimentacin variada, as como a resolver las barreras que surgen para el
seguimiento de las pautas establecidas con respecto a la realizacin de ejer-
cicio y el consumo de alimentos.
El tratamiento conductual debe estructurarse en torno a objetivos claros y
alcanzables, describiendo los mecanismos a emplear para alcanzarlos. La piedra
angular del mismo es la automonitorizacin, acompaada del control de estmu-
los, la reestructuracin cognitiva, la solucin de problemas y la prevencin de
recidivas, extendindose hasta las actitudes referentes a la comida o al ejercicio
fsico y considerndose el tratamiento ms eficaz a largo plazo en la obesidad
infantil. Los programas ms efectivos son aquellos que proporcionan perodos
largos de contacto con estrecho seguimiento y que ofrecen una planificacin
estructurada sobre las conductas que debern modificarse.
La utilizacin de frmacos anorexgenos o lipolticos en pediatra es an limi-
tada y, al igual que los adultos, siempre debe combinarse con un cambio en los
hbitos de vida. En la actualidad solo existen dos principios activos aprobados
por la Administracin de Alimentos y medicamentos de los EE.UU. (FDA), para
el tratamiento de la obesidad infanto-juvenil: la sibutramina y el orlistat, en pacien-
tes de ms de 16 y 12 aos de edad, respectivamente. Sin embargo, la Agencia
Europea e Medicamento (EMEA) no contempla el empleo de ninguno de ellos
por debajo de los 18 aos de edad.
La sibutramina es un inhibidor de la recaptacin de serotonina, dopamina, y
noradrenalina, al que se le atribuye un efecto anorexignico central y termog-
nico perifrico. Su seguridad no ha sido probada en menores de 16 aos, estu-
dios en adolescentes han mostrado un descenso del metabolismo basal, sin efec-
tos beneficiosos adicionales a la restriccin calrica en la reduccin ponderal. Los
efectos adversos parecen menores que con otros frmacos, aunque se ha descri-
to como simpaticomimtico, taquicardia e hipertensin.
El orlistat, producido por la bacteria Streptococus toxitricini, acta como un
potente inhibidor de las lipasas pancretica que a dosis de 120 mg tres veces al
da, disminuye la absorcin de grasa en un 30%. Los efectos secundarios que
puede provocar es diarrea, flatulencia y aumento importante del contenido graso
de las heces; durante el tratamiento se precisa la suplementacin con vitaminas
liposolubles. Este frmaco produce una reduccin media del IMC de 1,9 kg/m
2
,
disminuye el riesgo cardiovascular, ya que desciende los valores de colesterol total,
c-LDL y mejora la resistencia perifrica a la insulina. Siempre que se asocie a medi-
das dietticas y ejercicio fsico. Probablemente en un futuro prximo podra
indicarse su uso con una dieta hipocalrica en adolescentes con obesidad grave,
para conseguir la prdida de peso y el mantenimiento de la misma a largo plazo.
Fomentada por los resultados en los pacientes obesos adultos, la ciruga bari-
trica se est comenzando a aplicar a pacientes adolescentes. Hay sociedades que
han emitido sus recomendaciones para la eleccin de candidatos, como la Ame-
rican Pediatric Surgical Association Clinical Task Force on Bariatric Surgery:
1. No prdida de peso tras 6 meses de tratamiento coordinado por un equi-
po multidisciplinar.
2. Paciente en estado de maduracin superior a un Tanner III.
3. Obesidad con un IMC > 40 kg/m
2
asociado a comorbilidades graves (diabe-
tes mellitas tipo 2, apneas obstructivas, pseudotumor cerebri).
4. Obesidad con un IMC > 50.
5. Evaluacin mdica y psicolgica previa.
6. Embarazo no previsto en un ao.
7. Problemas graves de socializacin.
8. Buen apoyo familiar.
9. Los pacientes deben estar bien seleccionados e informados.
10. Los pacientes deben tener capacidad para tomar decisiones informadas.
Pese a ello, para considerar a un adolescente candidato a la ciruga baritri-
ca, adems de las estimaciones antropomtricas (IMC > 40 kg/m
2
) y la presen-
cia de comorbilidades asociadas, es preciso considerar el crecimiento corporal
y cognitivo del paciente, siendo escasos en el momento actual los centros pro-
vistos de equipos multidisciplinares para la realizacin y seguimiento de estas
intervenciones. Es el nico tratamiento de la obesidad mrbida, aunque solo
habr que recurrir a ella en casos extremos y siempre cuando hayan fracasado
las terapias convencionales y se haya completado el proceso de crecimiento y
maduracin.
El pediatra de atencin primaria debe detectar la poblacin de riesgo,
sobre la que deber incidir de manera especial promoviendo la adquisicin de
hbitos alimentarios saludables y de actividad fsica. Si el seguimiento es estre-
cho, podr detectar precozmente el sobrepeso y la eficacia de medidas ser
mayor. En todas las etapas de la edad peditrica se ha evidenciado una corre-
lacin entre determinadas caractersticas clnicas del individuo y su familia y la
obesidad del adulto, con factores de riesgo que se demuestran en el estudio
enKid, tanto sociodemogrficos como de antecedentes de la primera infancia y
estilos de vida en el desarrollo de obesidad infantil. Normalmente las cifras del
IMC disminuyen a partir del primer ao de vida hasta los 5-6 aos de edad,
en que aumentan de nuevo, conocido como rebote adiposo. Numerosos estu-
dios han relacionado el adelanto de este con el desarrollo de obesidad. Por lti-
mo, la adolescencia supone otra de las etapas de riesgo, la probabilidad de un
nio obeso de convertirse en adulto obeso aumenta del 20% a los 4 aos, a un
80% en la adolescencia, debiendo proveer recomendaciones para un balance
energtico adecuado. Se debe invertir esfuerzos en ensear a los nios y a sus
padres hbitos de vida saludable que puedan mantenerse de forma indefinida
en la edad adulta.
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53. Anorexia y bulimia
M. Alonso Franch, M.P. Redondo del Ro
INTRODUCCIN
La anorexia (AN) y la bulimia nerviosas (BN) son trastornos del comporta-
miento alimentario (TCA) en las que el hecho comn es la obsesin por adel-
gazar, constituyendo la tercera causa de enfermedad crnica entre los adoles-
centes del mundo occidental. Son enfermedades con trascendencia social sobre
las que el pediatra tiene un importante papel en la deteccin precoz y especial-
mente en el establecimiento de medidas preventivas.
Se trata de una alteracin multifactorial, de base biopsicosocial en la que
intervienen la predisposicin gentica, las caractersticas y dinmica familiares,
los conflictos psquicos y las influencias y expectativas de la sociedad. Es evi-
dente que para el desarrollo de ambas enfermedades se precisa tanto una vulne-
rabilidad biolgica y una predisposicin psicolgica individual como la influen-
cia de la sociedad con su culto a la delgadez. Una vez establecida la alteracin
del comportamiento alimentario, la malnutricin es la principal responsable de
las alteraciones psquicas y mentales que cronifican la enfermedad.
El sexo femenino es un factor de riesgo no solo por la influencia cultural, sino
tambin por las caractersticas biolgicas. No obstante, los TCA pueden aparecer
tambin en el sexo masculino. La adolescencia, con sus cambios psicoemociona-
les es la edad de mximo riesgo, aunque cada vez se describen casos ms preco-
ces, y el trastorno puede mantenerse en la edad adulta. Ello habla a favor de fac-
tores genticos, habindose descrito alteracin en los neurotransmisores implicados
en el control del hambre-saciedad, de los impulsos y del estado anmico.
Asistimos en la actualidad a un incremento de la frecuencia de los TCA. Sin
embargo, la prevalencia real es difcil de establecer en funcin de que los pacien-
tes son detectados en distintos servicios y, a veces, con criterios diagnsticos dife-
rentes. A pesar de ello, hay trabajos que establecen una prevalencia de la AN del
0,5-1% de las mujeres entre 15 y 40 aos y de hasta casi un 5% de las adoles-
centes si se incluyen formas atpicas o leves. Estas formas subclnicas son difciles
de diagnosticar ya que, al menos al comienzo, no es sencillo diferenciar la pre-
ocupacin normal por adelgazar de la patolgica. La BN es, sin duda, mucho
ms frecuente, pero tiene mayores dificultades diagnsticas, ya que durante bas-
tante tiempo la situacin puede mantenerse oculta, hasta que aparecen compli-
caciones o son descubiertas por la familia. Al igual que la AN la incidencia es
mayor en mujeres, pero no hay que olvidar que ambas situaciones se dan con
una frecuencia creciente en el varn (8-10% del total en cualquier edad y 15-
20% en prepberes).
El pediatra de atencin primaria, por su accesibilidad al adolescente y su fami-
lia, ocupa una posicin clave en la deteccin precoz de estos trastornos; en la
adecuada valoracin del estado nutricional; en el establecimiento de un riguro-
so diagnstico diferencial con otras entidades; en la deteccin de las comorbili-
dades, as como en el seguimiento nutricional de la enfermedad. No obstante,
si bien en un comienzo pueden ser atendidos en una unidad peditrica espe-
cializada, no hay que olvidar que cuando el cuadro persiste o se agrava, se con-
vierte en un problema que necesita la participacin de un equipo multidiscipli-
nar, en el que la coordinacin debe recaer en el psiquiatra.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ANOREXIA Y BULIMIA
La AN se caracteriza por una preocupacin obsesiva por el peso y un control
estricto de la dieta para autoinducir una prdida ponderal por debajo del 85%
del peso normal para su edad y talla. Esta situacin, provocada por el propio
paciente, puede ser simplemente restrictiva o acompaarse de conductas pur-
gativas (diurticos, laxantes, otros medicamentos) y/o ejercicio fsico excesivo. El
hecho ms llamativo es la negacin de la enfermedad y la distorsin de la pro-
pia imagen corporal. Junto a ello se encuentran sntomas psquicos como ansie-
dad, tendencia a la depresin y/o irritabilidad. A pesar de ser una alteracin que
incide con ms frecuencia en chicas perfeccionistas, activas y cumplidoras, pro-
gresivamente van evidenciando fatiga, aislamiento y malos rendimientos escola-
res.
La BN se define como una compulsin para ingerir grandes cantidades de
alimentos en cortos perodos de tiempo, con sensacin de prdida de control.
La triada clsica consiste en atracn + purgas + preocupacin por la imagen cor-
poral. El atracn se define como ingesta de gran cantidad de alimentos en un
corto perodo de tiempo (2-3 horas), de manera desaforada (1.500-20.000 kcal),
ms de dos veces por semana durante al menos 3 meses. Estos episodios son pla-
nificados con ansiedad y urgencia por comenzar, dificultad para controlarse y
sensacin posterior de vergenza y culpa, lo que les obliga a utilizar conductas
purgativas.
Los criterios ms ampliamente admitidos para el diagnstico de la AN y BN
son los emitidos en el Diagnostic and Statistical Manual, por la American Psychia-
tric Association (DSM-IV) o los de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS:
ICD 10) recogidos en la tabla I. Es preciso diferenciar el trmino de conductas
bulmicas, en las que solamente existen atracones ms o menos frecuentes, de
la BN como enfermedad en la que, debido a la gran preocupacin por engor-
dar, los atracones se acompaan de conductas compensatorias para evitar ganar
peso.
Aunque inicialmente la AN puede ser exclusivamente restrictiva, en muchas
ocasiones evoluciona hacia conductas purgativas y/o hacia la BN. En general, las
pacientes que permanecen restrictivas presentan una personalidad especial con
rasgos obsesivo-compulsivos, son estoicas, introvertidas, perfeccionistas e inhi-
bidas emocionalmente. Por el contrario, las bulmicas suelen ser impulsivas,
con falta de control de impulsos, abusos de sustancias, con distrs emocional y
tendencia a la depresin.
660 M. Alonso Franch, M.P. Redondo del Ro
Complementando estos criterios diagnsticos y para detectar ms precozmen-
te la AN se debe indagar por ciertos comportamientos, casi rituales, de estos pacien-
tes: les gusta cocinar para los dems; hablan constantemente de comidas y rece-
tas, de alimentos y caloras; se sirven cantidades pequeas que desmenuzan, cortan,
separan y reparten por el plato; mastican lentamente; apenas comen y dicen sen-
tirse llenos. Aunque al principio se conforman con comer poco, pronto comien-
zan otras conductas: se levantan pronto de la mesa, escupen la comida en la ser-
villeta, en el servicio, por la ventana, etc. Finalmente, aparecen las conductas
purgativas. Junto a ello evidencian hiperactividad y aumento de la actividad fsica.
La alteracin del esquema corporal se manifiesta por la absoluta negacin de la
situacin; los pacientes se ven gordos o al menos con necesidad de adelgazar una
parte de su cuerpo (generalmente los muslos), a pesar de estar caqucticos.
Anorexia y bulimia 661
TABLA I. Criterios diagnsticos (DSM-IV y CIE-10) de anorexia y bulimia nerviosas
Criterios Anorexia Bulimia
DSM-IV Rechazo a mantener un peso en Episodios recurrentes de ingesta
un nivel mnimamente normal voraz, al menos 2 semanales
para la edad y sexo (por debajo durante 3 meses.
del 85%) Conductas compensatorias para
Miedo intenso a engordar no ganar peso, con carcter
Distorsin de la imagen corporal mantenido: vmitos autoprovocados,
Negacin de la situacin de peligro uso de laxantes, diurticos, enemas
Amenorrea secundaria (con ausencia u otros frmacos, ejercicio fsico
de, al menos, 3 ciclos consecutivos) excesivo
o primaria (retraso en la menarquia) Distorsin de la imagen corporal
Se establecen dos tipos de AN: Tambien se establecen dos tipos:
purgativo o restrictivo, en funcin purgativo (vmitos, laxantes,
de que existan o no conductas diurticos, enemas en exceso) y
purgativas y/o episodios de atracones no purgativo (utilizan el ayuno o
el ejercicio fsico excesivos)
CIE-10 Prdida significativa de peso (IMC Preocupacin constante por la
inferior a 17,5) o ausencia de comida, con episodios de polifagia
ganancia ponderal en prepberes durante los cuales consumen gran
La prdida de peso es autoinducida cantidad de alimentos en periodos
por: cortos de tiempo
- vmitos autoprovocados y/o Uso de tcnicas compensatorias
- utilizacin de laxantes y/o frente al aumento de peso:
- diurticos y/o - vmitos autoprovocados
- anorexgenos u otros frmacos y/o - utilizacin de laxantes o diurticos
- ejercicio fsico excesivo - anorexgenos u otros frmacos
Distorsin de la imagen corporal - periodos intermitentes de ayuno
Amenorrea en las mujeres y prdida Miedo intenso a engordar, con
de inters y potencia sexual en los objetivos de peso siempre inferior
varones al peso ptimo
Retraso en la aparicin de la Antecedente o no de anorexia
pubertad previa
En el caso de la BN los signos de sospecha pueden pasar desapercibidos
durante bastante tiempo ya que, dado que los pacientes tienen ms conciencia
de enfermedad que los anorxicos, ocultan las conductas bulmicas y, aunque
estn dispuestos a perder peso de cualquier forma, se avergenzan de sus mto-
dos.
Existen formas atpicas o incompletas, denominadas en la DSM-IV como tras-
torno de la conducta alimentaria no especificado, en las que falta alguno de los cri-
terios mayores o bien los sntomas son ms leves: por ejemplo, sntomas de ano-
rexia conservando la menstruacin o con peso en lmites normales. Incluye el
trastorno por atracn, definido (DSM-IV) por la presencia de atracones recu-
rrentes (al menos 2 por semana, en 6 meses) asociados a 3 o ms sntomas como:
comer por encima del nivel de saciedad, ingerir grandes cantidades de alimen-
tos, consumidos a gran velocidad, esconder la voracidad comiendo a solas o sen-
tir culpabilidad tras el atracn. El sndrome de temor a la obesidad, tan frecuente
en las adolescentes (cuyos rasgos diferenciales con la AN se recogen en la tabla
II), se caracteriza por el mismo miedo a engordar y empleo de dietas hipocal-
ricas y ejercicio fsico, pero sin conducta purgativa, ni alteracin de la imagen
corporal. Es precisamente en estos trastornos donde la funcin del pediatra es
fundamental.
PAPEL DEL PEDIATRA EN EL DIAGNSTICO DE LOS TCA
El diagnstico precoz de los TCA es fundamental para el pronstico y depen-
de en gran medida de la actitud del pediatra de atencin primaria en la bsque-
da de conductas de riesgo. Una buena historia clnica es la base del diagnstico.
Existen cuestionarios con preguntas dirigidas a explorar hbitos alimentarios o
ms especficos sobre las conductas encaminadas a perder peso, de gran utilidad
en la deteccin de los distintos TCA.
Una vez diagnosticado el TCA, el papel del pediatra debe centrarse funda-
mentalmente en la valoracin nutricional (antropomtrica, bioqumica y de com-
posicin corporal), la evaluacin de la dieta y la deteccin de las complicaciones.
Antropomtricamente
Debe medirse peso, talla, permetros (ceflico, braquial, cintura/cadera) y
pliegues (especialmente tricipital y subescapular). Las relaciones peso/talla en
percentiles son especialmente tiles si se tienen datos previos. Aunque el peso es
el principal parmetro, no hay que olvidar que en la AN su prdida puede estar
enmascarada por los edemas, la ingesta excesiva de agua, o la ocultacin de obje-
tos pesados que portan fraudulentamente. Habitualmente se utiliza el ndice de
masa corporal (peso/talla
2
) por su elevada correlacin con la reserva de grasa cor-
poral. Mediante el mismo se puede cuantificar la afectacin nutricional y su evo-
lucin con el tratamiento, sin embargo pierde valor en en situaciones extre-
mas. Por ello es til la medida de la composicin corporal al menos con tcnicas
sencillas como la bioimpedancia. En la BN la antropometra puede ser normal e
incluso evidenciar sobrepeso u obesidad.
Alteraciones bioqumicas
Analticamente debe solicitarse una hematocitometra (que puede ser nor-
mal o con cierto grado de anemia e incluso pancitopenia en las malnutriciones
graves). Perfil lipdico: que evidencia hipercolesterolemia de origen poco claro,
TABLA II. Complicaciones orgnicas de los trastornos del comportamiento alimentario
Alteraciones Caractersticas Datos Exploraciones
Malnutricin Sensibilidad precoz Alt. cutneas, de uas Fsica:
al fro y de cabellos piel seca, fina
Disminucin del y quebradiza
panculo relieves seos marcados
peso, permetros, pliegues
Alteraciones < sntesis ATP Retencin intracelular Enmascaramiento del peso
hidro- Fallo intercambio de Na Electrocardiograma
electrolticas celular Na/K, Edemas intracelulares Funcin renal
< cloro < reserva de K, Ionograma
alt. cardiolgicas
hiperaldosteronismo
(vmitos)
Alteraciones < energa Bradicardia, hipotensin, ECG
cardiolgicas Adaptacin < gasto arritmia Explorac. cardiolgica
< K y Mg en sangre Fallo cardiaco Iones Ca, P, Mg
Alteraciones Vmitos provocados Alteraciones del esmalte Inspeccin
digestivas Hipertrofia parotdea
Esofagitis Endoscopia alta
Malnutricin Retraso vaciado gstrico Historia clnica
Estreimiento
Esteatosis heptica Pruebas funcin heptica
Alteraciones < potasio Hipopotasemia Exploracin fsica
renales acidosis Deshidratacin Funcin renal
Urolitiasis. Nefropata Ecografa
Alteraciones Malnutricin Hipoplasia medular Hematocitometra
hematolgicas Dficit Fe, vit. B
12
Anemia
Alteraciones Eje hipotlamo- Hipocrecimiento Ecografa ginecolgica
endocrino- hipofisis-
lgicas suprarrenal.
Eje hipfiso-sexual Amenorrea/retraso LH, FH, FLSH
pubertad
Crtico-suprarrenal Cortisol Ritmo cortisol
Tiroides < T
3
T
3
, TSH
Alteraciones Malnutricin Densitometra DEXA
esquelticas Hipoestrogenismo Osteoporosis
Hipercorticismo Ultrasonidos
aunque probablemente influya la movilizacin lipdica de los depsitos. El pro-
tocolo analtico incluye determinacin de electrolitos, calcio, fsforo y magne-
sio, glucemia, uera, cratinina, perfil heptico y renal, as como metabolismo del
hierro, niveles de vitaminas (A, E, D, C, cido flico, B
12
). Estos ltimos se encuen-
tran alterados excepcionalmente, salvo elevacin de los betacarotenos y dismi-
nucin del zinc en la AN.
Dieta y hbitos nutricionales
En la AN, dado que habitualmente hacen dietas montonas, bastar con una
encuesta prospectiva de 3 das (no consecutivos, incluyendo un festivo) ms una
retrospectiva de recuerdo de las 24 horas precedentes. Por el contrario, en la BN
las variaciones dietticas son tan importantes que obligan a ampliar la encuesta
a una semana. Junto a ello se preguntar especialmente por los rituales en la
comida tpicos de la AN y las caractersticas y frecuencia de los atracones en el
caso de la BN.
Dentro del protocolo diagnstico se incluirn las pruebas necesarias para
detectar y cuantificar las complicaciones orgnicas ms frecuentes (Tabla II). Final-
mente, el pediatra debe colaborar en el diagnstico diferencial de los TCA con
otros procesos que cursan con malnutricin, con trastornos psicoafectivos y
psiquitricos o con amenorrea.
BASES DEL TRATAMIENTO
Antes de iniciar la teraputica es preciso explicar a la paciente en qu con-
siste la enfermedad y cules son los riesgos, con objeto de obtener su colabora-
cin en la recuperacin. Asimismo, a los familiares se les expondr la compleji-
dad y dificultades del tratamiento y la necesidad de que cambien su
comportamiento al respecto, pasando de vigilantes y perseguidores a colabora-
dores positivos. La terapia debe ser multidisciplinar, programada individualmen-
te, y con los objetivos expresados claramente. Estos pueden definirse a corto y a
largo plazo de la forma siguiente:
Objetivos a corto plazo
Tratar la malnutricin y sus complicaciones, mediante una rehidratacin pru-
dente y una adecuada realimentacin.
Tratar el trastorno psquico y sus comorbilidades.
Control del abuso de drogas/alcohol.
Mejorar la autoestima y el estado anmico. El tratamiento antidepresivo suele
ser eficaz incluso entre las que no evidencian alteraciones psiquitricas.
Mejorar las relaciones familiares y sociales.
Favorecer el aprendizaje de tcnicas de autocontrol para defenderse ante
situaciones de estrs o que generen ansiedad.
Control de las complicaciones orgnicas.
Normalizar la dieta y el comportamiento alimentario.
Estabilizar el peso.
Objetivos a largo plazo
Nutricionales:
Desaparicin de los sntomas y signos de malnutricin, tratando de man-
tener el ndice de masa corporal por encima de 18-19.
Mantenimiento de la dieta, los hbitos alimentarios y la actividad fsica
dentro de la normalidad.
Prevencin de las recadas.
Psiquitricos:
Corregir los trastornos del comportamiento y la afectividad.
Tratar los trastornos de la personalidad.
Mejorar las relaciones interpersonales, familiares y sociales.
Prevenir las recadas.
Criterios de hospitalizacin
Prdida ponderal superior al 30%, lo que supone un riesgo de realimenta-
cin inadecuada.
Alteraciones hidroelectrolticas graves, hasta la normalizacin de las mismas.
Complicaciones orgnicas importantes.
Graves conductas purgativas para controlar los vmitos/atracones/medica-
cin.
Ambiente familiar muy distorsionado o con dificultades para la colaboracin,
necesidad de aislamiento familiar.
Sntomas depresivos importantes.
Trastornos graves de la personalidad con conductas autodestructivas.
Riesgo autoltico.
Evolucin negativa con tratamiento ambulatorio.
El ingreso debe programarse en un servicio con personal entrenado y cono-
cedor de todos los aspectos del tratamiento, ya que las pacientes tienden a mani-
pular y buscar la colaboracin de algn miembro del equipo, enfrentndolo a los
otros.
Existen diferentes protocolos de tratamiento, pero son escasos los trabajos
en los que se evalen comparativamente los resultados evolutivos finales. A corto
plazo parece dar buenos resultados la terapia cognitiva-conductual, trabajando
por conseguir evitar los errores dietticos, aumentar la autoestima y las actitudes
hacia la delgadez. La labor del nutrlogo es fundamental, ya que ninguna inter-
vencin teraputica dar resultados si no se recupera el estado nutricional.
PLAN TERAPUTICO
1 etapa: rehidratacin
Cuidadosa, ya que los desequilibrios hidroelectrolticos se acompaan de un
incremento importante del sodio intracelular (a pesar de la natremia baja) y
disminucin de las reservas de potasio (aunque la kaliemia sea normal o incluso
elevada). Por ello, la administracin de lquidos al inicio debe restringirse a cubrir
las necesidades basales, a fin de evitar el riesgo de edema intracelular. El dficit
energtico limita la sntesis de ATP y, por tanto, el funcionamiento de la bomba
de sodio. La administracin progresivamente creciente de glucosa tambin
permitir ir aumentando lentamente la administracin de agua y de sodio. Tras
el inicio de los aportes hidroelectrolticos y de glucosa se asiste a una importan-
te sntesis de enlaces fosfricos de alta energa, lo que incrementa de forma nota-
ble el riesgo de hipofosforemia. La hipoalimentacin a la que se han sometido
condiciona un hipoinsulinismo, por lo que los aportes de glucosa tambin deben
programarse de forma paulatina, evitando as la glucosuria por falta de utiliza-
cin.
2 etapa: realimentacin
Tambin de forma progresiva y preferentemente por va oral, para facilitar la
reversin de las alteraciones que se fueron instaurando durante la malnutricin
(dficits enzimticos, hormonales, de protenas transportadoras, de neurotrans-
misores, de la motilidad gastrointestinal, cardiocirculatorios, renales, etc.). Es
importante vigilar la aceptacin de la paciente y sus posibles conductas fraudu-
lentas (ocultamiento de alimentos, ingesta excesiva de agua, vmitos provoca-
dos). En esta etapa se comenzar ya la psicoterapia y administracin de frma-
cos si el psiquiatra lo considerase conveniente, acompaando las ganancias
ponderales de refuerzos positivos. La alimentacin por sonda se reservar para
los casos de falta de colaboracin, respuestas negativas o conductas purgativas
continuadas. En todo caso, la duracin de la nutricin enteral ser lo ms corta
posible.
3 fase: preparacin del alta
Una vez conseguido el peso pactado (aproximadamente 1 kg por semana)
debe programarse el alta de forma progresiva tras obtener la colaboracin fami-
liar. Pueden iniciarse salidas cortas y, finalmente, el alta definitiva para seguir el
tratamiento ambulatorio. Si el hospital dispone de una unidad especializada de
hospitalizacin de da dicha transicin se har con ms garantas.
4 fase: tratamiento ambulatorio
Para los pacientes con peso superior al 75%, sin graves alteraciones orgni-
cas o psiquitricas, colaboradores y con apoyo familiar, el tratamiento puede ini-
ciarse en el domicilio. En este caso se procurar comenzar por una dieta comple-
ta, lo ms parecida posible a la del resto de la familia, inicialmente con unas 1.000
kcal para ir aumentndolas de forma progresiva hasta llegar a las 2.500-3.200
dependiendo de la edad y estado nutricional. Salvo que aparezcan complicacio-
nes, las consultas sern semanales, programando una ganancia ponderal inferior
a la que se exige en el hospital, siendo por trmino medio de unos 500 g/sema-
na. Junto a ello se har el seguimiento psiquitrico, atendiendo a los aspectos de
su socializacin, para que puedan incorporarse cuanto antes a su vida familiar y
escolar/laboral.
Una situacin intermedia, tanto para el inicio de la terapia (en las formas
no muy comprometidas) como al alta hospitalaria es el control en las unidades
de hospital de da donde las pacientes pueden ser seguidas ms directamente,
tutelando su reincorporacin a la vida normal.
Desde el punto de vista nutricional es importante corregir las deficiencias
acompaantes, despejar las dudas y recelos frente a determinados alimentos,
hacer una educacin nutricional, vigilar los hbitos de ingesta y tratar/prevenir
las complicaciones, especialmente la osteoporosis.
El pronstico a largo plazo de la AN es incierto. Ms del 50% recuperan el
peso normal, mientras que un 10% mantiene la malnutricin en los mismos lmi-
tes, existiendo riesgo de mortalidad en un 0,5-5% de los casos, ligada especial-
mente a la malnutricin y sus complicaciones. El seguimiento debe mantenerse
al menos dos aos despus de haberse normalizado el estado nutricional y las
conductas purgativas. Pasados 12 aos aproximadamente un 75% mantiene una
situacin aceptable, mientras que el 25% restante evoluciona hacia la cronicidad
con aparicin de bulimia y con mal pronstico. En la BN los resultados a corto
plazo son algo mejores. Aunque hay pocos estudios de largo seguimiento, no
parece que con el paso del tiempo la eficacia se mantenga tanto. El riesgo de
mortalidad es ms alto (5-15% segn las estadsticas), generalmente ligadas a
autolisis o complicaciones de la malnutricin y conductas purgativas (Tabla III).
Algunos rasgos se asocian a un mejor pronstico, tales como el comienzo tem-
prano; el menor rechazo al cuerpo, a la enfermedad y a la sexualidad; la menor
TABLA III. Principales diferencias entre la anorexia y la bulimia nerviosa.
Trastorno Anorexia N Temor obesidad Bulimia N Trast. atracn
Inicio Temprano Temprano Ms tardo Ms tardo
Dieta Muy restrictiva Restrictiva Irregular, variable Irregular, variable
Peso Bajo Bajo, normal, Normal, bajo Normal, bajo,
elevado alto
Impulsividad Baja Baja Muy alta Alta
Actividad Alta, Alta, controlada Normal Normal
fsica incontrolada
Psicopatologa Menor No Siempre presenta Menor
Autocontrol Alto, Normal Descontrol, Impulsividad
perfeccionista impulsiv.
Riesgo Menor Nulo Mayo Nulo
autoltico
Imagen Distorsionada Adecuada Distorsionada Adecuada
corporal
Malnutricin Constante, Ocasional Ocasional Ocasional
intensa
Amenorrea Presente Ausente Ausente Ausente
distorsin de la imagen corporal; el menor empleo de conductas purgativas; la
ausencia de impulsividad o de rasgos psiquitricos acompaantes y sobre todo las
de corta evolucin, de ah la importancia de hacer una intervencin precoz.
No existe unanimidad sobre la prevencin primaria entre los adolescentes,
ya que la mayora de los programas fracasan por la falta de sensacin de riesgo.
En todo caso dichos programas deben iniciarse de forma temprana, en la edad
escolar, sobre estilos de vida y hbitos dietticos saludables, as como desarro-
llando la autoestima y la toma de decisiones. Tambin son importantes los pro-
gramas dirigidos a padres y profesores.
RESUMEN
Los trastornos de la conducta alimentaria, AN y BN tienen una incidencia pro-
gresivamente creciente en nuestra sociedad, afectando fundamentalmente a chi-
cas adolescentes. Es importante que los pediatras conozcan tanto los signos de sos-
pecha como los criterios diagnsticos y las pautas teraputicas del mismo, ya que
se trata de procesos graves, de evolucin crnica, con muchas complicaciones y
riesgo de mortalidad. En el este captulo se presentan tanto la definicin como
los criterios diagnsticos ms comnmente aceptados (DMS-IV y CIE-10) de ambos
trastornos. Con respecto al plan teraputico, debe llevarse a cabo por un equipo
multidisciplinar en el que el especialista peditrico debe tener un papel preponde-
rante en todos los aspectos nutricionales, siendo coordinados por un psiquiatra.
Aunque existen diferentes protocolos, no hay estudios comparativos sobre cul
es el ms efectivo a largo plazo. El pronstico de los TCA est condicionado por
mltiples factores, entre los que se sealan el comienzo prepuberal y la rpida
instauracin del tratamiento; de ah la importancia de que el pediatra detecte pre-
cozmente estas alteraciones, antes incluso de que estn totalmente instauradas.
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Artculo muy interesante, donde los autores hacen referencia a las diversas teoras etiopa-
tognicas postuladas sobre los trastornos de la alimentacin y a las complejas interaccio-
nes que pueden existir entre factores orgnicos y psicolgicos. Adems revisan la evidencia
disponible sobre los factores orgnicos y describen una serie de casos en los que el factor
etiopatognico ms probable fue orgnico.
54. Fallo de medro
B. Ferrer Lorente, J. Dalmau Serra
INTRODUCCIN
El trmino desmedro o falta de medro o su equivalente ingls failure to thri-
ve se utiliza para describir un cuadro clnico que ocurre en lactantes y nios
pequeos caracterizado por una ingesta insuficiente a juicio de los padres, con
curva de peso y a menudo de talla no adecuada y con posible retraso en el
desarrollo motor y social. Este sndrome, que se establece sin una causa apa-
rente, puede evolucionar hacia la malnutricin; este hecho, junto a que con
cierta frecuencia la primera manifestacin de algunas enfermedades orgnicas
es el cambio de carcter y el enlentecimiento de la curva ponderal hace que
a veces el trmino de desmedro sea utilizado como sinnimo de malnutricin
incipiente de etiologa no conocida. En cualquier caso el desmedro conlleva
manifestaciones clnicas psicosociales, junto con signos nutricionales inci-
pientes.
La importancia de este sndrome viene dada por su incidencia, la cual es muy
variable dependiendo de los criterios diagnsticos que se utilicen, de si se estu-
dia en el medio hospitalario o en atencin primaria y, en este ltimo caso, de las
condiciones socioeconmicas de la sociedad en donde se estudia. Dependiendo
de estos factores, la incidencia en atencin primaria oscila entre aproximadamen-
te el 1% en Suecia y el 10% en EE.UU. y en el medio hospitalario es causa de
entre el 1 y el 5% de las admisiones. Entre un 10 y un 15% de los pacientes
con hospitalizacin prolongada sufren desmedro, el cual muchas veces no se
diagnostica.
Otro de los aspectos que confiere importancia al desmedro es sus conse-
cuencias a medio y largo plazo. La malnutricin, con sus complicaciones (infec-
ciones, diarrea, etc.), as como la posibilidad de requerir hospitalizacin, son
las consecuencias a corto-medio plazo. A largo plazo, diferentes estudios mues-
tran que los pacientes que han sufrido desmedro pueden presentar en la ado-
lescencia problemas con la alimentacin, tanto en el hogar como en los come-
dores escolares, as como problemas en el desarrollo del lenguaje, habilidades
de lectura menos desarrolladas, menor madurez social y mayor incidencia de
trastornos conductuales. Estos datos sobre la incidencia y consecuencias del
desmedro indican la necesidad de un correcto enfoque diagnstico y terapu-
tico.
DEFINICIN
Entre las diferentes definiciones de desmedro, una de las ms utilizadas es la
de Fomon, que aplica dicho trmino a lactantes y nios habitualmente menores
de 3 aos que cumplen las siguientes dos condiciones:
Incremento de peso menor de 2 desviaciones estndar durante un interva-
lo igual o mayor de 2 meses para lactantes de menos de 6 meses o igual o
mayor de 3 meses para los mayores de 6 meses.
Relacin peso/talla inferior al percentil 5.
Cualquier definicin conlleva un crecimiento inadecuado antes de que apa-
rezcan signos o sntomas de malnutricin y no suelen hacer referencia a su etio-
loga. Sin embargo, una fluctuacin de hasta dos percentiles entre el nacimien-
to y los dos aos de edad puede ser considerado como un fenmeno normal en
el proceso de crecimiento, y la desaceleracin del crecimiento longitudinal en los
primeros aos de vida debida a influencias genticas puede ser fisiolgico y no
debe interpretarse como una situacin de desmedro. No existe un consenso para
definir el fallo de medro y la concordancia entre los diferentes criterios de diag-
nstico no es alta.
ETIOLOGA
Clsicamente el desmedro se ha clasificado como:
Orgnico, cuando hay una enfermedad evidente en su gnesis.
No orgnico en ausencia de ella, lo cual suele implicar un problema social
o familiar.
Por ello, en este ltimo caso se utilizan trminos como sndrome de depriva-
cin psicoafectiva o nanismo psicosocial. Actualmente se prefiere el trmino des-
medro mixto, ya que un paciente que padece una enfermedad crnica puede agra-
varse si el medio sociofamiliar no es adecuado y un paciente afecto de desmedro
por deprivacin psicoafectiva puede agravarse si presenta simultneamente enfer-
medades crnicas, como infecciones respiratorias repetidas o diarrea crnica.
Existen tres grandes causa para el fallo de medro que no son excluyentes
entre s:
a) Aporte insuficiente de alimentos.
b) Mala digestin o malabsorcin.
c) Necesidades energticas aumentadas.
a. Aporte insuficiente de alimentos
Los nios pueden no recibir la cantidad apropiada de alimentos porque la
familia no se los ofrece, por rechazo o por incapacidad del paciente para con-
sumirlos. Existen causas orgnicas que limitan la ingesta por va oral como la pre-
sencia de una fisura palatina, una cardiopata, un problema respiratorio o una
parlisis cerebral infantil, situaciones en las que el nio se cansa al tomar. La fami-
lia suele realizar una dieta poco atractiva desde el punto de vista de la palatabi-
lidad, ms parecida a la del lactante por considerarla ms sana. Pero ocasional-
mente el nio puede consumir galletas u otros alimentos ms atractivos, por lo
que su comida diaria le parece poco sabrosa y tiene poco inters en ella. En algu-
nos casos son las familias las que realizan dietas restrictivas voluntariamente
por creencias religiosas o dietticas. Todos ellos son factores por los cuales se
puede reducir el aporte de alimentos de manera involuntaria.
672 B. Ferrer Lorente, J. Dalmau Serra
b. Mala digestin o malabsorcin
Numerosas enfermedades cursan con alteraciones en la absorcin y la diges-
tin de los alimentos (enfermedad celiaca, fibrosis qustica, enfermedad inflama-
toria intestinal, colestasis, etc.).
c. Necesidades energticas aumentadas
Infecciones, cardiopatas, enfermedades pulmonares crnicas, fibrosis qus-
tica, etc.
PAUTA DIAGNSTICA
Clculo de la ingesta diaria
Aunque el mtodo ideal es el recuento de la ingesta de 3 das (2 de diario y
uno festivo) o un recuento de frecuencia de ingesta de alimentos, muchas veces
no es posible en la prctica, por lo que el pediatra debe estar habituado a valo-
rar la ingesta en cantidad y calidad, incluyendo las comidas efectuadas fuera del
hogar y el picoteo (a menudo caloras huecas) y calcular con estos datos el apor-
te calrico, de principios inmediatos y de nutrientes.
Actitud durante las comidas
Debe consignarse si el nio come solo o con hermanos, si come mejor en
guardera, si presenta determinados sntomas (vmitos, dolor abdominal, dia-
rrea) tras la ingesta de determinados alimentos, si cuando est distrado come,
etc. Estos datos pueden permitir la diferenciacin entre el desmedro orgnico y
no orgnico.
Valoracin de las prdidas
Debe consignarse la presencia de regurgitaciones, vmitos, caractersticas
y nmero de deposiciones que podran orientar hacia una enfermedad digesti-
va.
Carcter y actividad del paciente
La actitud del nio con sus compaeros (juegos, actividad fsica, etc.), as
como el carcter (alegre o no), hiperexcitabilidad, vmitos autoprovocados, posi-
bles alteraciones en el sueo, etc., son otros datos que ayudan a diferenciar al
desmedro orgnico del no orgnico.
Curva pondoestatural
El registro de la curva ponderal debe ser lo ms completa posible, aunque
consignando nicamente los datos obtenidos en condiciones estandarizadas
(paciente desnudo, bscula y tallmetros adecuados). Junto a estos datos antro-
pomtricos deben consignarse las posibles enfermedades padecidas y sucesos
sociales (separacin de los padres, nacimiento de un hermano) para poder corre-
lacionarlos entre s.
Fallo de medro 673
En nios de 2 a 9 aos, junto con las medidas antropomtricas actuales se
deben utilizar las grficas de Tanner, que correlacionan la talla actual con la talla
media de los padres, lo que permite valorar la posibilidad de una baja talla familiar.
Exploracin
Junto con el hbito constitucional (leptosmico, astnico, atltico, pcnico)
deben consignarse los signos nutricionales clsicos (turgencia cutnea, distri-
bucin del panculo adiposo, tono muscular) y los posibles signos de deficiencias
nutricionales especficas (palidez conjuntival, queilosis, gingivitis, signos raquti-
cos, etc.).
Estudios complementarios
No existe un nico parmetro o batera de ellos que permita estudiar total-
mente a un paciente con desmedro, por lo que se debe hacer un estudio basal que
incluya hemograma completo, ferritina, sideremia e ndice de saturacin de trans-
ferrina, anticuerpos antigliadina y antitransglutaminasa tisular, anlisis de orina
(anormales, densidad, sedimento, urocultivo), parsitos en heces y, si el paciente
tiene una talla inferior al percentil 10, determinacin de la edad sea, la cual
debe repetirse a los 6-12 meses para su valoracin. Deben aadirse, adems, los
estudios complementarios sugeridos por la historia clnica y la exploracin.
VALORACIN DIAGNSTICA
Los datos obtenidos con la historia clnica, somatometra seriada, explora-
cin y exmenes complementarios deben permitir el diagnstico etiolgico de
desmedro no orgnico y orgnico y, en este ltimo caso, con afectacin predo-
minante del peso o de la talla. En nuestro medio las enfermedades orgnicas que
afectan ms frecuentemente al peso son las enfermedades digestivas (reflujo gas-
troesofgico, enfermedad celaca, enfermedad inflamatoria intestinal, parasito-
sis, etc.), enfermedades oncolgicas e infecciosas. En la tabla I se muestra el diag-
nstico diferencial del desmedro con afectacin predominante de la talla. Las
infecciones respiratorias repetidas o crnicas son la causa ms frecuente de
desmedros mixtos (orgnico ms inorgnico).
TRATAMIENTO
El tratamiento es complejo, por lo que debera ser realizado por un equipo
multidisciplinario constituido por un pediatra nutricionista, un dietista, un psic-
logo y un trabajador social, para poder abordar todos los aspectos de este sn-
drome. Las condiciones de trabajo en atencin primaria suelen requerir que el
pediatra asuma todas las funciones del equipo, junto con el trabajador social.
Estas funciones son bsicamente:
Debe recomendarse una dieta completa y variada adaptada a las costum-
bres de la familia y a los gustos del paciente. Deben ofrecerse ideas y trucos para
que los alimentos entren por los ojos y que, aunque coman relativamente poca
cantidad, aporten todos los nutrientes. Para ello deben recomendarse dietas en
las que predomine un alimento que le guste al nio y ofrecerlo de diferentes for-
mas culinarias, de manera que sirva de vehculo para nutrientes aportados con
los alimentos complementarios (arroz con pur de legumbres, paella, arroz a la
cubana). Dado que estos nios se cansan de masticar deben aportarse alimen-
tos reblandecidos con salsas o en formas de masticacin fcil (croquetas, albn-
digas) y mezclas de legumbres con cereales (arroz con lentejas, escudella, coci-
do, etc.), que se complementan al tener cada uno de ellos un aminocido limitante
diferente. Estas normas, y otras muchas que se podran aadir, implican que el
pediatra debe tener conocimientos bsicos de nutricin y de diettica, as como
disponer del tiempo suficiente para explicarlos a los padres.
Fallo de medro 675
TABLA I. Valoracin del desmedro con afectacin predominante de talla.
Tipo de patrn Edad sea Velocidad de Diagnstico
de crecimiento aproximada crecimiento diferencial
Talla baja Igual a edad Normal Variante familiar normal
extrnseca cronolgica Sndromes genticos:
- Cromosomopatas
- Displasias seas
- Sndromes dismrficos
- Desnutricin intrauterina
- Infecciones fetales
- Txicos
- Metabolopatas con
hipoglucemia
- Irradiacin espinal
Retraso de Igual a edad talla Normal o lenta Variante normal
crecimiento Retraso constitucional del
desarrollo
Sndrome de deprivacin
psicosocial
Enfermedad crnica
moderada
Desnutricin incipiente
Crecimiento Menor que edad Subnormal Endocrinopatas:
atenuado de la talla - Deficiencia de hormona
de crecimiento
- Hipotiroidismo
Trastornos del equilibrio
cido-base
Enfermedades crnicas
graves
Malnutricin proteico-
calrica grave
Normas de conducta alimentaria
En nios pequeos, el acto de comer es a la vez un juego y un acto de rela-
cin social, por ello deben darse normas individualizadas al paciente para con-
seguir que el nio disfrute comiendo. El acto de comer debe realizarse en ambien-
te relajado. Evitar los picoteos y mantener unos horarios de comidas ms bien
fijos. La comida deben de tener un duracin preestablecida evitando que se eter-
nice y a ser posible debe comer con otros miembros de la familia dejndole
que toque la comida y que use el mismo los utensilios. La comida es un acto
social, debe ser un rato agradable y debe intentarse que el nio coma con toda
la familia siempre que se pueda. Insistir a los padres en que no pierdan la pacien-
cia y explicarles que el tratamiento conductual se basa en la contencin y el refuer-
zo positivo y no en el castigo y las amenazas.
Tratamiento de las deficiencias nutricionales especficas
La deficiencia encontrada ms frecuentemente es la ferropenia, por lo que
en caso de demostrarse debe tratarse, con el fin de evitar la progresin hacia la
anemia. Obviamente deben tratarse todas las deficiencias demostradas analti-
camente pero son infrecuentes, excepto en desmedros causados por enferme-
dades orgnicas graves en cuyo caso la historia clnica y el diagnstico etiolgi-
co indican que deficiencias hay que tratar. Los suplementos vitamnicos no estn
indicados, salvo si se demuestra analticamente su deficiencia y en las indicacio-
nes especificadas por la Academia Americana de Pediatra:
Nios con malabsorcin y enfermedad heptica.
Nios y adolescentes procedentes de familias consideradas como un proble-
ma social.
Nios y adolescentes con anorexia o con conductas alimentarias capricho-
sas, o que consumen dietas inadecuadas.
Nios con enfermedades crnicas (fibrosis qustica, enfermedad inflamato-
ria intestinal, enfermedades renales, etc.).
Nios con obesidad y dietas hipocalricas.
Adolescentes embarazadas.
Frmacos
No hay datos que demuestren la eficacia de frmacos antianorxicos, por lo
que su utilizacin es intil. En pacientes en los que el desmedro ha evoluciona-
do a una malnutricin franca se ha utilizado el megestrol, pero su eficacia real
(aumento del tejido no magro) y posibles efectos secundarios (supresin de la
funcin suprarrenal) cuestionan su utilidad.
Tratamiento psicolgico
Es fundamental en el desmedro no orgnico y en el mixto. El pediatra debe
iniciarlo y puede requerir la ayuda del psiclogo. Bsicamente se basa en:
Explicar a los padres qu es el desmedro para que puedan comprender la
actitud del nio en las comidas.
Ensear a los padres las normas generales de comportamiento con su hijo
(dedicarles tiempo a los hijos).
Crear un ambiente agradable en las comidas para que estas se conviertan en
un juego.
Tratamiento etiolgico del desmedro orgnico
El tratamiento de la enfermedad de base, realizado por el especialista con-
juntamente con el pediatra de atencin primaria, debe evitar que el desmedro
progrese evitando sus consecuencias a corto y largo plazo.
Hospitalizacin
Dada la complejidad del sndrome (diferenciacin de las formas no orgni-
cas de las orgnicas, presin familiar, cronicidad del proceso, poca eficacia del
tratamiento a corto plazo), el paciente puede requerir la hospitalizacin. Las indi-
caciones son:
Desmedro de etiologa no conocida que est evolucionando a malnutricin.
Complicaciones asociadas (infecciones, diarrea).
Problema social no controlable.
Fracaso del tratamiento ambulatorio.
Durante la hospitalizacin el equipo multidisciplinar debe instaurar conjun-
tamente todas las medidas teraputicas citadas.
Si la causa del desmedro es orgnica debe tratarse la misma, mientras que
si la causa es una ingesta insuficiente, el tratamiento nutricional ser prioritario.
En cualquier caso debe iniciarse el tratamiento nutricional si ya existe malnutri-
cin y para conseguir el brote de crecimiento debe administrarse un 25-50% ms
de caloras sobre los requerimientos basales, por lo que en ocasiones puede ser
necesaria su administracin por medio de gastroclisis nocturna. En estos casos se
aporta de esta forma aproximadamente el 60% de la energa calculada. Estos
pacientes pueden estar ingresados durante un tiempo prolongado sin aumentar
de peso.
La frmula a administrar, en el caso en que sea necesario prescribir una ali-
mentacin enteral nocturna, depender de la edad del paciente y del estado
de sus funciones digestivas. Los nios con procesos de digestin y absorcin nor-
males deben recibir una dieta polimrica completa. Cuando exista una patolo-
ga digestiva o se trate de nios menores de dos aos, se puede recurrir a una
dieta semielemental.
RESUMEN
El desmedro es un sndrome caracterizado por incrementos de peso y/o talla
inadecuados, actitudes anmalas en las comidas y retraso en el desarrollo motor
y social. Su etiologa es multifactorial, existiendo factores orgnicos, no orgni-
cos y mixtos. La identificacin de la enfermedad y/o factores causantes del mismo
puede ser difcil y ocasionalmente requerir hospitalizacin. El tratamiento, ideal-
mente, debe ser instaurado por un equipo multidisciplinar que incluya a un nutri-
Fallo de medro 677
cionista, dietista, psiclogo y asistente social. En las fases iniciales o en las formas
no graves el pediatra de atencin primaria debe asumir todas estas funciones.
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C. Pedrn Giner, C. Martnez Costa
Conceptualmente, la nutricin enteral (NE) es la tcnica de nutricin artifi-
cial que utiliza la va digestiva y, de forma especfica, supone la administracin
de frmulas de composicin definida al tracto digestivo, bien por la boca (nutri-
cin enteral oral) o por sonda. En este ltimo caso contempla tambin la provi-
sin de nutrientes con alimentos naturales.
En la NE por sonda, dependiendo del lugar de infusin (estmago, duode-
no, yeyuno) y del tipo de abordaje se distinguir: alimentacin nasogstrica, naso-
duodenal o nasoyeyunal; alimentacin a travs de gastrostoma, duodenostoma
o yeyunostoma. Existe tambin la posibilidad del acceso postpilrico a travs de
una sonda de gastrostoma (gastroyeyunostoma).
Segn el tiempo y modo de la perfusin podremos realizar una nutricin
enteral a dbito continuo (NEDC) a lo largo de 24 horas o durante perodos
menores de tiempo o una nutricin enteral discontinua o en bolo. Una modali-
dad especial, la NE mnima, supone la administracin de pequeas cantidades
de alimento con el objetivo de prevenir la prdida de la integridad estructural y
funcional que acontece en el ayuno. Recibe tambin el nombre de nutricin no
nutritiva, trfica o hipocalrica. En este caso los requerimientos nutricionales han
de alcanzarse por va parenteral.
INDICACIONES
La NE se emplear siempre que la va digestiva pueda ser utilizada total o par-
cialmente, por ser ms fisiolgica, presentar menos complicaciones y menor coste
que la nutricin parenteral, pudiendo establecerse una alimentacin enteral exclu-
siva o mixta con nutricin parenteral. En lneas generales estar indicada en todos
aquellos nios con desnutricin establecida o en riesgo de desarrollarla, bien de
forma primaria o secundaria, con el objetivo de proporcionar los nutrientes ade-
cuados para recuperar o mantener el crecimiento y desarrollo normal.
Deber, pues, considerarse en los nios incapaces de alimentarse normal-
mente (prematuridad, atresia esofgica, anorexia nerviosa, parlisis cerebral) o
de ingerir el aporte extra que precisen para hacer frente a las necesidades deri-
vadas de su patologa (grandes quemados, enfermedades cardiorrespiratorias,
traumatismo) o en aquellos en que una alimentacin normal resulte inadecuada
por la existencia de alteraciones en la digestin, absorcin (intestino corto, dia-
rrea grave rebelde, desnutricin), metabolizacin y/o eliminacin de nutrientes
(Tabla I). Estos factores no son excluyentes entre s y podremos encontrar enfer-
mos en los que la indicacin de NE se justifique por varios motivos.
Globalmente, existirn pacientes con una capacidad gastrointestinal intacta
y otros con limitaciones de diverso tipo e intensidad.
CONTRAINDICACIONES
Actualmente quedan reducidas a los casos de fracaso intestinal: obstruccin,
leo paraltico, perforacin, peritonitis, isquemia intestinal, vmitos persistentes
y diarrea grave con alteraciones metablicas secundarias.
Contraindicaciones relativas son los casos de nuseas, vmitos o diarrea de
repeticin.
680 C. Pedrn Giner, C. Martnez Costa
TABLA I. Indicaciones de nutricin enteral en pediatra.
Malnutricin aguda o crnica primaria grave
Prematuridad
Alteracin de la conducta alimentaria
Anorexia nerviosa
Anorexia infantil
Enfermedades digestivas
Alteraciones de la deglucin (malformaciones congnitas maxilofaciales, traumatismo
facial, distrofia muscular, parlisis nerviosa)
Lesiones esofgicas congnitas o adquiridas (atresias, estenosis)
Diarrea grave prolongada
Sndrome de intestino corto
Enfermedad inflamatoria intestinal
Insuficiencia pancretica (fibrosis qustica)
Pancreatitis aguda
Enteritis postirradiacin, postquimioterapia
Hepatopata crnica
Pseudoobstruccin intestinal
Enfermedades neurolgicas
Parlisis cerebral
Coma
Enfermedades cardiorrespiratorias
Enfermedad pulmonar crnica
Fibrosis qustica
Cardiopatas congnitas o adquiridas
Enfermedades renales
Insuficiencia renal crnica
Estados hipermetablicos
Grandes quemados
Traumatismos
Neoplasias
Trasplantes
Enfermedades metablicas
Glucogenosis I y III
Aminoacidopatas y acidosis orgnicas
Trastornos del ciclo de la urea
Defecto en la oxidacin de cidos grasos
Tomado de Martnez Costa C, Sierra C, Pedrn Giner C, Moreno Villares JM, Lama R, Codoceo
R. Nutricin enteral y parenteral en Pediatra. An Esp Pediatr 2000; 52 (Suppl. 3): 1-33.
VAS DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL
Gstrica versus transpilrica
La administracin en el estmago es la va de eleccin si el vaciamiento gs-
trico es adecuado y no existen contraindicaciones. Esta ubicacin permite un pro-
ceso digestivo prcticamente normal y, al aprovechar la capacidad de reservorio
e isotonizacin del estmago, facilita la tolerancia de grandes cargas osmticas
administradas incluso en bolo. El efecto bactericida de la secrecin cida con-
fiere mayor seguridad desde el punto de vista infeccioso. La administracin de
frmacos es segura y de manejo sencillo.
La NE postpilrica se realiza preferentemente a nivel yeyunal. La eficien-
cia de la utilizacin de las frmulas suministradas a este nivel no est clara.
En teora se precisara el uso de preparados predigeridos que podran no
ser totalmente aprovechados, aunque los pacientes con un tracto digestivo
normal toleran bien las frmulas no especiales, isotnicas y mejoran desde el
punto de vista nutricional. Al perder el control gstrico sobre el ritmo con
que los nutrientes llegan al intestino, se precisa el uso de bombas para evi-
tar sobrecargas que condicionaran el sndrome de dumping. Como se utili-
zan sondas muy finas, no se pueden emplear soluciones viscosas que obstrui-
ran la va.
La NE postpilrica est indicada en:
Pacientes con riesgo de aspiracin pulmonar con la alimentacin gstrica,
como son aquellos con nivel de conciencia disminuido, con reflujo gastroe-
sofgico importante conocido o hernia de hiato y los enfermos con vmitos
de repeticin y con fstulas esofgicas o gstricas.
Pacientes con leo gstrico por alguna de las siguientes circunstancias: repa-
racin quirrgica de obstrucciones al vaciamiento gstrico (atresias ploro-
duodenales o yeyunales altas), lcera gstrica, infiltraciones malignas de pared
gstrica o discinesias intestinales primitivas o secundarias.
En casos de pancreatitis y fstulas pancreticas para evitar que se estimule
la secrecin pancretica. Usada tras ciruga gastrointestinal permite una ali-
mentacin precoz por la rpida recuperacin de la motilidad yeyunal nor-
mal y en pacientes crticos contribuye al mantenimiento de la funcin de
barrera del intestino evitando la traslocacin bacteriana.
TIPOS DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL
NE intermitente versus continua
La eleccin se realizar teniendo en cuenta la edad del nio, la patologa sub-
yacente, el estado nutricional y la funcin gastrointestinal. Tambin se valorar
el tiempo estimado de soporte nutricional, el tipo y volumen de la frmula, el
lugar de administracin, la movilidad del paciente y la tolerancia de algn tipo
de alimentacin oral simultnea.
Nutricin enteral 681
NE intermitente
Su administracin es la ms fisiolgica, requiere material sencillo y per-
mite la movilidad del paciente y la estimulacin de la alimentacin oral al pro-
vocar alternativamente perodos de hambre y saciedad. Se debe realizar solo
en el estmago, ya que administrada distal al ploro ocasiona sndrome de dum-
ping. Sus inconvenientes sobre la NEDC es que presenta mayor frecuencia de
nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea, as como mayor riesgo de aspi-
racin.
NE a dbito continuo
Esta modalidad mejora la tolerancia digestiva, condiciona un balance ener-
gtico ms eficiente y permite alcanzar las metas nutricionales antes que una ali-
mentacin fraccionada. Est indicada en: la alimentacin postpilrica, cuando
existe riesgo de aspiracin, en enfermedades con disminucin del rea absorti-
va bien por reseccin u otros sndromes de malabsorcin, en los enfermos que
no toleran la alimentacin intermitente y en las situaciones de alto gasto ener-
gtico. Tambin pueden ser candidatos a este tipo de infusin los pacientes en
ayunas durante perodos previos de 5-7 das, sometidos o no a ciruga reciente
que, adems, no toleran soluciones hiperosmolares.
Aunque por el hecho de ser un sistema de flujo continuo cerrado, terica-
mente existe menos posibilidad de sobrecrecimiento bacteriano, la alcalinizacin
del pH gstrico puede condicionarlo y potenciar un mayor ndice de neumona
nosocomial, extremo actualmente en discusin.
La administracin de frmacos en NEDC requiere una supervisin cuidado-
sa, pues algunos deben darse en ayunas al absorberse mejor como electrolitos
dbiles. En ocasiones ser necesario monitorizar sus niveles sricos al iniciar
esta tcnica (fenitona, teofilina, ciclosporina).
Una modalidad especial es la nutricin cclica que supone la infusin conti-
nua en perodos de tiempo variables, en general 8 a 12 horas nocturnas, sien-
do la tcnica de eleccin en NE domiciliaria. Est especialmente indicada en esco-
lares y adolescentes con enfermedades crnicas, como fibrosis qustica, enfermedad
inflamatoria intestinal.
MATERIAL
1. Dispositivos de acceso al tracto gastrointestinal
La eleccin depender del tiempo estimado de duracin del soporte, de las
caractersticas anatmicas del paciente y de la evolucin de la enfermedad.
Sondas gstricas y yeyunales
Existen sondas de cloruro de polivinilo empleadas de rutina en muchos hos-
pitales, pero tienen el inconveniente de que se endurecen rpidamente por lo
que precisan cambios cada 2 3 das para evitar necrosis de piel y mucosa nasal
e incluso sangrado y perforacin intestinal.
Los materiales ms adecuados para la NE son el poliuretano y la silicona, que
permiten la fabricacin de sondas ms finas, suaves y que no se endurecen. Todo
ello condiciona escasa irritacin nasofarngea y evita la produccin de decbitos,
probablemente menores alteraciones en los mecanismos antirreflujo y, en resu-
men, la permanencia de las sondas durante largos perodos de tiempo. Tienen
la desventaja de que son ms difciles de introducir (por lo que van provistas de
gua metlica) y que se obstruyen ms fcilmente al aspirar. A igualdad de cali-
bre, el dimetro interno de las sondas de poliuretano es mayor que el de las de
silicona, lo que hace a las primeras ms prcticas en los tamaos menores.
El calibre y tamao deben adecuarse a la edad y peso del paciente. El cali-
bre hace referencia al dimetro externo de la sonda (1 F, French = 0,33 mm) y
vara segn el peso del paciente: 5 F para recin nacidos y lactantes < 5 kg, 6 F
para lactantes y nios de peso inferior a 15-20 kg, 8 F para los mayores.
Para la colocacin de una sonda nasogstrica se usa como gua la medida
nariz-ombligo y se confirma su correcta implantacin por auscultacin sobre el
cuadrante superior izquierdo del abdomen mientras se insufla aire y por compro-
bacin del pH cido en el aspirado. En los enfermos con disminucin del nivel
de conciencia que pueden no presentar sofocacin y/o tos al paso de la sonda
a las vas areas puede ser necesaria la realizacin de una radiografa simple de
abdomen.
Las sondas postpilricas, de suficiente longitud, se deberan situar a nivel del
ngulo de Treitz. Esta colocacin se podra alcanzar gracias a la actividad peris-
tltica normal, pero este proceso requiere mucho tiempo. Con el fin de acor-
tarlo se han descrito tcnicas a la cabecera del enfermo que utilizan la insuflacin
de aire y/o la administracin de eritromicina. Tambin se contempla la realiza-
cin de ciertas maniobras y cambios posturales, bajo control fluoroscpico. El
anlisis del pH del lquido aspirado, la recuperacin de menos de 2 mL de aire
tras la insuflacin de un volumen de 10 mL, y/o la inyeccin de material de con-
traste pueden ser necesarios para confirmar la posicin del catter en caso de
duda. En ocasiones puede ser necesaria su colocacin por va endoscpica.
En aquellas circunstancias en que se precise asociar una sonda de descom-
presin gstrica para evitar la distensin del estmago, se pueden emplear son-
das nasoyeyunales de doble luz para aspiracin gstrica y alimentacin yeyunal
simultneamente, pero solo estn disponibles en tamaos grandes. Aunque no
es deseable la ubicacin duodenal, cuando no se es capaz de hacer progresar
la sonda hasta el yeyuno, conviene vigilarlas estrechamente, porque con mucha
frecuencia emigran al estmago.
Tras su colocacin, las sondas nasoenterales deben fijarse con seguridad a la
nariz y mejilla para evitar su retirada accidental.
Sondas de gastroenterostoma
Suponen la colocacin, generalmente mediante tcnica endoscpica o qui-
rrgica directa, de una sonda en cualquier segmento del tracto digestivo. Estn
indicadas en las nutriciones enterales de larga duracin (superior a 2-3 meses).
Gastrostoma
Es el mtodo ms usado, principalmente en pacientes con alteraciones neu-
rolgicas y de la deglucin y en aquellos con soporte nutricional prolongado.
Requiere un estmago no alterado por enfermedad primaria, con vaciamiento
gastroduodenal normal, sin fstulas gastrointestinales altas.
La tcnica ms utilizada es la gastrostoma endoscpica percutnea (PEG).
Es el procedimiento de eleccin, excepto en los pacientes con deformidades gra-
ves de trax y columna que alteran la posicin del estmago, malrotacin, en
ciertos casos de ciruga abdominal previa y en aquellos con obstrucciones o este-
nosis esofgicas que impiden el paso del endoscopio. Existen tambin abordajes
percutneos mediante laparoscopia y mediante radiologa. La gastrostoma
quirrgica se realiza habitualmente mediante la tcnica de Stamm.
Las sondas de gastrostoma con seta o baln intragstrico pueden ser susti-
tuidas a partir de los tres a seis meses, una vez formada la fstula gastrocutnea,
por otras tipo botn. Son de pequeo tamao y pasan desapercibidas debajo de
la ropa. Precisan la insercin de una alargadera para administrar el alimento. Las
hay de distintos calibres que permiten solo el paso de alimentos lquidos o tam-
bin el de slidos. Estn provistas de tapn y una vlvula que impide la salida del
lquido y permite una infusin fcil.
Los pacientes sometidos a PEG pueden alimentarse precozmente (a partir
de las 4 horas) y su recuperacin es ms rpida que con las tcnicas quirrgi-
cas. El tipo de complicaciones es similar, estimndose en un 7%. Las ms usua-
les son: escapes del contenido gstrico alrededor del catter con erosin de la
piel, infeccin de esta, granulomas y prolapso de mucosa gstrica. Mucho menos
frecuentes son las fugas a peritoneo, fstulas gastroclicas, descolocacin inad-
vertida de la sonda con obstruccin del tracto de salida gstrico o desplazamien-
to al trayecto de la fstula gastrocutnea, sndrome de dumping, obstruccin de
la sonda, nuseas, aspiracin broncopulmonar y reflujo gastroesofgico. Para
evitar este ltimo se ha propuesto la realizacin de gastropexia a nivel de la cur-
vatura menor e incluso la asociacin de un Nissen en enfermos con parlisis cere-
bral. Adems la gastrostoma puede modificar la colonizacin bacteriana gas-
trointestinal.
Duodenostoma
Realizada durante la ciruga por obstruccin duodenal o piloroduodenal, con
colocacin de sonda transanastomtica y drenaje gstrico mediante gastrosto-
ma o sonda.
Yeyunostoma
El abordaje del yeyuno se puede realizar directamente mediante catter con
aguja, habiendo quedado prcticamente en desuso las tcnicas quirrgicas. Se
emplea con xito para la alimentacin precoz de pacientes quirrgicos, ya que
la recuperacin de la motilidad normal es bastante rpida (12-24 horas). El acce-
so puede realizarse tambin a travs de una gastrostoma (gastroyeyunostoma),
aunque la mayora de las sondas existentes solo estn disponibles en tamaos
grandes.
2. Sistemas de infusin
Goteo por gravedad
La velocidad se controla mediante un mecanismo que disminuye el calibre
de la va al aumentar la resistencia al flujo. Puede usarse en pacientes peditricos
no crticos cuando no es posible disponer de bombas. No permite infusiones con-
tinuas y estables y requiere de una observacin constante del personal de enfer-
mera.
Bombas
Las indicadas para la NE son las de tipo peristltico. Impulsan el lquido median-
te un rotor, aplicando una presin y relajacin sucesivas en una parte de la lnea.
Aseguran la exactitud del volumen suministrado conociendo el de la porcin del
tubo de silicona que es comprimida por el rotor. Algunos equipos disponen ade-
ms de cuentagotas. Programan flujos entre 1 y 300 ml/hora y su margen de error
es de un 8-10% (frente al 2% de otras bombas volumtricas tipo pistn, cmara
o jeringa). Van provistas de batera recargable y de alarmas de oclusin y batera
baja. Los aparatos que incorporan sistemas cuentagotas pueden ocasionar gran-
des variaciones en el volumen introducido por cambios en el tamao de las gotas,
relacionados con la viscosidad de la frmula.
Las bombas de jeringa, cuyo mbolo es accionado por un motor de veloci-
dad regulable son de gran precisin ( 2%), sobre todo en flujos bajos, pero tie-
nen el inconveniente de administrar volmenes totales reducidos. Son de utili-
dad en la alimentacin de recin nacidos o de lactantes crticos, sobre todo en
las primeras etapas de su alimentacin. Tienen el inconveniente de que la dispo-
sicin horizontal de la jeringa facilita la sedimentacin de los productos en
disolucin.
El uso de bombas es necesario en la NEDC transpilrica o durante la noche,
en neonatos y lactantes pequeos, en pacientes graves y en aquellos con baja
tolerancia a fluctuaciones en el volumen infundido.
3. Frmulas
Tipos de frmulas
Completas
Aportan los tres principios inmediatos (protenas, grasas y carbohidratos) con
una distribucin calrica adecuada y las cantidades de minerales, vitaminas y oli-
goelementos recomendadas por los organismos internacionales, de forma que,
administradas en cantidad suficiente para alcanzar las necesidades de fluidos
segn la edad, pueden constituir la nica fuente de alimentacin a largo plazo.
Existen frmulas estndar y otras para patologas especiales (digestivas, hepti-
cas, renales, pulmonares, sndromes hiperglucmicos, estrs e inmunodepresin
y errores congnitos del metabolismo) diseadas de forma especfica para algu-
na enfermedad o situacin en la que los requerimientos nutricionales se alejan
de la normalidad, estando algunas de ellas adicionadas con nutrientes especfi-
cos. La mayora han sido exclusivamente diseadas para el adulto.
Las frmulas de NE, en funcin de las caractersticas de la fuente de prote-
nas se pueden clasificar en polimricas (protena entera), oligomricas (pptidos)
y monomricas (L-aminocidos).
Incompletas
Cuando por s solas no pueden cubrir todas las demandas nutricionales. Inclu-
yen los suplementos orales y los mdulos.
Los suplementos estn compuestos por varios nutrientes y se emplean para
complementar la alimentacin ordinaria por va oral. Se caracterizan por su alta
palatabilidad. En general, slo estn indicadas en pacientes con funcin gastroin-
testinal normal o casi normal, pues suelen contener protenas enteras, en muchas
ocasiones lactosa, carbohidratos hidrolizados parcialmente y triglicridos de cade-
na larga. Tambin existen productos diseados para patologas especficas. Exis-
ten varios tipos de presentaciones: en polvo para diluir con leche, lquida, sli-
da (tabletas) o semislida (pudding). No se contemplan como productos
financiables por el Servicio Nacional de Salud.
Los mdulos estn constituidos por uno o varios nutrientes (protenas, car-
bohidratos, grasas, vitaminas o minerales) y permiten la elaboracin de dietas
modulares completas individualizadas para pacientes con patologas especiales.
Tambin sirven para enriquecer dietas completas en el correspondiente nutrien-
te.
Eleccin de la frmula
Para la eleccin de la frmula a administrar se tendrn en cuenta tres facto-
res fundamentales: la edad del nio, la capacidad funcional del aparato digesti-
vo y la patologa subyacente.
Frmulas para nios en el primer ao de vida
Los recin nacidos (RN) a trmino recibirn leche materna o, en su defec-
to, preparados de inicio. Cuando la funcin intestinal est alterada o existan aler-
gias alimentarias o errores congnitos del metabolismo se administrarn fr-
mulas especiales. Los RN pretrmino recibirn leche materna fortificada o frmulas
para pretrmino hasta que alcancen un peso de 2,5-3 kg o una edad equiva-
lente a 36 semanas de gestacin.
Frmulas para nios de 1 a 10 aos
Se emplearn las dietas polimricas peditricas cuando no existan altera-
ciones digestivas importantes ni alergia alimentaria. Estn compuestas por pro-
tenas completas (casena, casena y suero), oligosacridos con exclusin de
lactosa, aceite vegetal con adicin moderada de triglicridos de cadena media y
vitaminas y minerales que cubren aproximadamente las recomendaciones de los
nios de 1 a 6 aos con 1.100 ml y las de los nios de 7 a 10 aos con 1.300 ml.
No contienen gluten y son normoproteicas e isoosmolares. Existen diversas fr-
mulas peditricas que se especifican en la tablas II y III. La mayora se presentan
con diversas saborizaciones para facilitar el uso oral. Tambin existen frmulas
especiales para diversas patologas digestivas, alrgicas y errores congnitos del
metabolismo.
Frmulas para nios mayores de 10 aos
Se utilizarn dietas polimricas de adultos cuando no existan alteraciones
digestivas importantes ni alergia alimentaria. La fuente proteica puede ser leche
o soja. Hay un gran nmero de productos comerciales de este tipo y de otros que
comentaremos a continuacin, todos ellos pensados para pacientes adultos.
Las frmulas estndar son normoproteicas (11-18% del valor calrico total)
e isocalricas, con o sin adicin de fibra. El volumen necesario para cubrir las
recomendaciones de vitaminas y minerales para el nio mayor de 10 aos es
de 1.500 a 1.900 ml. Existen varias frmulas concentradas o hipercalricas (1,2
a 2 kcal/ml), normoproteicas, algunas con inclusin de fibra, que estn indica-
das en los casos que precisan restriccin de lquidos o tengan requerimientos ele-
vados de energa y como suplemento oral. Tambin existen frmulas polimri-
cas hiperproteicas (18,5-30% del valor calrico total) para uso en pacientes
hipermetablicos.
Adems de las frmulas oligo o monomricas para patologa digestiva o alr-
gica, existen preparados para el aporte nutricional en ciertas enfermedades espe-
cficas. Se han diseado para el adulto con insuficiencia heptica, renal o pulmo-
nar, sndromes hiperglucmicos y de estrs o inmunodepresin. Algunas de ellas
tienen, adems, diferentes substratos que pretenden ejercer un efecto farmaco-
lgico potencialmente beneficioso.
MODO DE REALIZACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL
Las DRI (Dietary Referente Intakes) se usan como gua para los requerimien-
tos enterales de macro y micronutrientes, realizando ajustes segn el estado nutri-
cional y la movilidad del paciente. La cantidad de fluidos de mantenimiento se
calcula en funcin del peso (100 ml/kg para los 10 primeros kg, 50 ml/kg para
los 10 segundos y 20 ml/kg para el resto). Se realizarn ajustes individuales sobre
estas recomendaciones generales en funcin de la enfermedad de base y el esta-
do nutricional del nio. Mientras el aporte de lquidos y electrolitos no sea sufi-
ciente, habr de complementarlos por va intravenosa.
La instauracin ha de ser lenta y progresiva, con aumento gradual del volu-
men. En general, no es necesaria la administracin de frmulas diluidas, excepto
en casos de diarrea importante o cuando se utilicen frmulas hiperosmolares. En
este ltimo caso se aumentar antes la concentracin y posteriormente el volumen.
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NE intermitente
El volumen inicial, expresado en ml/kg/toma ser de 10 a 15 en el nio menor
de 1 ao, 5 a 10 hasta los 6 aos, de 3 a 5 hasta los 14 aos y de 3 posterior-
mente. Los aumentos diarios sern del 25 al 50% del volumen de la toma del da
anterior.
La administracin se realizar con el paciente incorporado, a intervalos regu-
lares similares a la alimentacin oral correspondiente a su edad, mediante jerin-
ga, goteo por gravedad o bomba de infusin y lentamente (10-60 minutos),
no superando en el nio mayorcito volmenes totales de 300 ml. La sonda debe
quedar bien cerrada, previa limpieza con agua tras cada toma para evitar obs-
trucciones. Se evitar medir los residuos gstricos para impedir la oclusin de la
sonda. Si es necesario controlarlos debido a una tolerancia deficiente, se reali-
zar antes de cada administracin debiendo ser inferiores a la mitad de la toma
anterior.
NE a dbito continuo (NEDC)
Los aportes en fases tempranas no deben ser rgidos, pues las variaciones
individuales en la tolerancia son muy amplias. El volumen inicial, expresado en
ml/kg/hora ser de 1-2 en el nio menor de 1 ao, 2-3 hasta los 6 aos, 1 hasta
los 14 aos y 0,5-1 a partir de dicha edad.
Los aumentos diarios sern progresivos y se tendr la precaucin, si se han
administrado frmulas diluidas, de no incrementar simultneamente la concen-
tracin, respetando intervalos de al menos 8 horas y, en enfermos crticos, dese-
ablemente de 24 horas. De esta forma gradual pueden hacer falta de 3 a 7 das
para conseguir administrar los aportes necesarios. Si el enfermo se encuentra
en el paso de nutricin parenteral a NEDC, la primera no debe suspenderse hasta
que al menos reciba el 75% de sus necesidades nutricionales por va enteral. La
frmula y el recipiente que la contiene sern reemplazados por lo menos cada
6-8 horas y la va de infusin cada 24 horas para disminuir el riesgo de conta-
minacin bacteriana. A fin de evitar su obstruccin, las sondas se pueden lavar
con agua cada 6 horas, con el cambio de bolsa o bibern, despus de la admi-
nistracin de cualquier tipo de medicacin y siempre que la alimentacin sea
interrumpida.
La medicin de los residuos gstricos puede ocasionar la oclusin de la sonda,
por lo que se evitar la realizacin rutinaria de esta prctica. Si es necesario
controlarlos, debido a una tolerancia deficiente, se medirn cada 2 horas al ini-
cio de la nutricin enteral y posteriormente cada 4 horas. Si el volumen es supe-
rior al infundido en las 2 horas anteriores se interrumpir la perfusin durante 1-
2 horas. Los residuos son ms frecuentes durante la noche al principio de la NEDC,
por lo que habr que progresar ms lentamente en las enterales nocturnas. Es
importante que el paciente se coloque en posicin semiincorporada.
Una vez alcanzada una NE estable, los aportes se irn aumentando en fun-
cin de la ganancia de peso para mantener una administracin adecuada de lqui-
dos y nutrientes.
Cuando ya se han cubierto los objetivos propuestos y se quiere ir retirando
la NEDC, se puede fraccionar la alimentacin por sonda e iniciar la tolerancia oral
progresiva. Para fraccionar la alimentacin por sonda se reparte el volumen total
entre las tomas, administrndolo en bolo. Se comienza con un nmero de tomas
elevado y progresivamente se van espaciando, disminuyendo su nmero y aumen-
tando la cantidad. Cuando se sospecha que de esta forma pueden surgir into-
lerancias, el fraccionamiento se har ms lentamente: el volumen a administrar
en un perodo determinado (3-4 horas) se infundir mediante bomba en tiem-
pos progresivamente menores (3 hasta 0,5 horas).
Cualquiera de estos mtodos se puede compaginar con la alimentacin oral
de la frmula en cuestin o de otro tipo de alimento tolerado por el nio. La
reinstauracin de la alimentacin normal plantea un problema grave en nios
sometidos a NE por perodos prolongados, sobre todo durante sus fases madu-
rativas. Pueden desarrollar anorexia muy importante con rechazo al acto de comer
por boca, precisando de largos perodos de aprendizaje y del tratamiento por
parte de especialistas que realicen estimulacin oral y motriz y modificacin de
la conducta. Por razones tanto fisiolgicas (estimulacin de masticacin y deglu-
cin) como psicolgicas (mantenimiento de contacto fsico y visual con el nio)
se recomienda mantener un determinado aporte oral en todos aquellos nios
que sean capaces de deglutir o, en su defecto, la succin no nutritiva.
Controles
Los controles a realizar durante el tiempo de soporte nutricional variarn
segn el enfermo. En lneas generales hay que sealar las valoraciones antropo-
mtricas, bioqumicas y electrolticas, el control de emplazamiento de la sonda
y de su permeabilidad, la comprobacin diaria de que los aportes enterales se
ajustan a las indicaciones, el control urinario (volumen, densidad, glucosuria) y
el control de heces (frecuencia, consistencia, sustancias reductoras, sangre). Es
fundamental el balance de lquidos y el peso diario en aquellos enfermos con
administracin de frmulas hiperconcentradas, con alto contenido proteico, alte-
racin neurolgica, vmitos y/o diarrea, fiebre o poliuria.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL
De tipo mecnico
La oclusin de la sonda es la ms frecuente y se previene mediante el lava-
do frecuente con agua, particularmente despus de la administracin de fr-
macos, y evitando que se torsione. Las medicaciones se darn en forma lqui-
da, trituradas y diluidas posteriormente si su presentacin es en tabletas.
Existen guas para la administracin de frmacos a travs de sondas, pues
todas las formas farmaceticas no son adecuadas para ser administradas por
sondas de alimentacin.
La irritacin del tabique nasal o de la orofaringe es poco frecuente con las
sondas de poliuretano y silicona, aunque sigue siendo necesaria una peque-
a movilizacin diaria para variar los puntos de apoyo, y es necesaria la higie-
ne cuidadosa del orificio nasal. Actualmente es excepcional la perforacin.
El desplazamiento de la sonda de su colocacin inicial puede dar lugar a infu-
siones en lugares no previstos y complicaciones secundarias. Lo primero que
debe hacerse es comprobar que la colocacin es correcta, para lo que puede
ser de gran ayuda la medida de la longitud externa de la sonda desde su
punto de insercin.
La oclusin de la trompa de Eustaquio o del drenaje del seno pueden oca-
sionar otitis media y sinusitis del lado en que se coloca la sonda. Por ello se
recomienda alternar el orificio nasal en cada cambio que se realice.
Complicaciones gastrointestinales
La diarrea es la ms frecuente, sobre todo en la alimentacin postpilrica y
en los enfermos con hipoalbuminemia. Puede deberse a mltiples causas: sobre-
carga de lquidos o exceso de osmolaridad de la frmula, avances demasiado
rpidos de la velocidad o concentracin, contaminacin de la frmula por pre-
paracin o manejo inadecuado desde el punto de vista higinico, sobredesa-
rrollo bacteriano, localizacin de la sonda en la parte inferior del antro, migra-
cin al duodeno o intolerancia a alguno de los componentes del preparado.
Es posible observar tambin nuseas, vmitos, distensin abdominal y reflu-
jo gastroesofgico. Es obligado en estos casos comprobar la correcta situa-
cin de la sonda. Los vmitos tambin pueden deberse a infusiones rpidas,
retraso en el vaciado gstrico, gastritis, vmitos provocados o intolerancia
a la frmula.
Complicaciones metablicas
Consisten en trastornos en el balance de lquidos y/o electrolitos (Na, K, P,
Mg y Cl). Las ms frecuentes son por defecto. El sndrome de realimentacin
se presenta al alimentar rpidamente al paciente desnutrido, en relacin con
el aumento de necesidades para permitir un correcto aumento de masa magra
y para reponer los dficits y prdidas. Es importante valorar el balance de
lquidos en pacientes que no son capaces de manifestar la sensacin de sed
y que reciben frmulas concentradas. La intolerancia a la glucosa, poco
frecuente, se describe especialmente en enfermos desnutridos y con estrs,
ocasionando deshidratacin por diuresis osmtica. Tambin se han comuni-
cado deficiencias de elementos traza, cidos grasos esenciales y vitaminas,
en nutriciones enterales de larga duracin de patologas muy selecciona-
das y con dietas restrictivas.
La interaccin de frmacos y nutrientes puede ocasionar la precipitacin o
desnaturalizacin de cualquiera de ellos y, por tanto, interferir en su absor-
cin mutua. Adems, el lugar de administracin de un frmaco puede alte-
rar sus propiedades de absorcin y de actividad y la hipertonicidad de algu-
nos producir diarrea. Por estos motivos no se recomienda el uso de
medicaciones a travs de sondas localizadas en el yeyuno.
NUTRICIN ENTERAL EN EL DOMICILIO
Un gran nmero de pacientes peditricos sometidos a NE por sonda de larga
duracin pueden beneficiarse de recibirla en sus domicilios. De este modo se
acorta su estancia hospitalaria y mejora su calidad de vida al permitir la insercin
en su medio sociofamiliar. Los tipos de soporte ms frecuentemente aplicados en
la casa son la NEDC nocturna y la alimentacin a travs de gastrostoma. Estos
enfermos deben encontrarse en situacin estable y ser controlados peridica-
mente tras el alta. Es condicin indispensable que su familia desee y sea capaz
de continuar la nutricin en su casa, que haya sido entrenada y educada por el
personal del hospital en los cuidados que requiere esta tcnica y que reciba apoyo
econmico para dicha teraputica.
Su regulacin legal supone una indicacin limitada a un listado de enferme-
dades, prescripcin inicial por mdicos especialistas hospitalarios y financiacin
total de las frmulas completas y mdulos inscritos en el Registro General Sani-
tario de Alimentos dietticos destinados a usos mdicos especiales. Los resulta-
dos son satisfactorios, sobre todo en los aspectos psicolgicos, de desarrollo psi-
comotor y de escolarizacin. Adems, no hay que olvidar el menor coste de esta
tcnica frente a la estancia hospitalaria.
RESUMEN
La NE consiste en el suministro de frmulas de composicin definida a la va
digestiva por boca o por sonda. Est indicada en aquellos nios con desnutricin
establecida o en riesgo de desarrollarla, de origen primario o secundario. Su obje-
tivo es recuperar o mantener el estado nutricional del paciente y permitir su desa-
rrollo. Una modalidad especial, la NE mnima, tiene como funcin estimular el
trofismo intestinal, evitando los efectos deletreos del ayuno. La infusin en el
estmago es la va de eleccin. La NE postpilrica solo se realizar en: pacien-
tes con riesgo de aspiracin pulmonar, en casos de leo gstrico y en pancreati-
tis y fstulas pancreticas. El acceso se realizar mediante sonda nasogstrica o
yeyunal o mediante gastroenterostoma dependiendo de la duracin de la NE (
2-3 meses). Segn el tiempo y modo de la perfusin se distingue:
La NEDC durante 24 horas o en perodos menores de tiempo.
La NE intermitente o en bolo. Se deben calcular volmenes y concentracio-
nes progresivas acorde a las necesidades individuales.
Segn la capacidad para cubrir los requerimientos nutricionales las frmulas
pueden ser:
Completas (polimricas, oligomricas o monomricas) para nios hasta el
ao de edad, de 1-10 aos y para los mayores de 10 aos (a los que pueden
administrarse las peditricas o las del adulto).
Incompletas, que incluyen los suplementos (para complementar la alimen-
tacin oral) y los mdulos para desarrollar dietas individualizadas y/o aumen-
tar la densidad calrica.
Las complicaciones ms frecuentes son mecnicas (obstruccin y/o despla-
zamiento de la sonda) y digestivas (diarrea y vmito). Los trastornos del desarro-
llo de la conducta alimentaria ocurren en nutriciones prolongadas. La NE domi-
ciliaria es la opcin idnea para reducir la hospitalizacin y permitir la reinsercin
del nio en su medio familiar y social.
BIBLIOGRAFA
of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Ente-
ral Nutr 2002; 26 (Suppl. 1): 1SA-138SA.
Gua de soporte artificial elaborada por la Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y
Enteral. Sus recomendaciones estn basadas en una revisin exhaustiva de la literatura
buscando la mejor evidencia. Aborda, entre otros, todos los aspectos relacionados con la
nutricin enteral en pediatra: requerimientos, vas de acceso, patologas especficas de la
edad peditrica y enfermedades durante la infancia, soporte domiciliario, interaccin con
frmacos y aspectos ticos.
Baker SB, Baker RD, Davis A, eds. Pediatric enteral nutrition. New York: Chapman &
Hill; 1994.
Libro monogrfico sobre la nutricin enteral en pediatra. En la primera parte se exponen
los principios de esta tcnica: desarrollo del tracto gastrointestinal en respuesta a la alimen-
tacin, indicaciones y tcnicas, incluyendo al nio prematuro, requerimientos, valoracin
nutricional, interaccin con frmacos, alimentacin de transicin, soporte psicolgico y
domiciliario y complicaciones. En la segunda se describen las consideraciones prcticas
del soporte en determinadas patologas peditricas, muchas de ellas exclusivas de esta edad.
Baker SS, Baker RD, Davis AM, eds. Pediatric nutrition support. Sudbury: Jones and Bar-
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Libro monogrfico sobre el soporte artificial en pediatra.
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Martnez Costa C, Sierra C, Pedrn Giner C, Moreno Villares JM, Lama R, Codoceo R.
Nutricin enteral y parenteral en Pediatra. An Esp Pediatr 2000; 52 (Suppl. 3): 1-33.
Se expone de forma concisa y prctica una gua orientativa de la nutricin artificial (ente-
ral y parenteral) desarrollada por consenso entre varios miembros de la SEGHNP. En rela-
cin a la nutricin enteral se detallan las indicaciones, vas de acceso y material con
incorporacin de tablas de los distintos tipos de sondas, bombas y frmulas. Incluye las
posibles complicaciones y soluciones y los controles clnicos y bioqumicos para la monito-
rizacin del paciente.
Mascarenhas MR, Kerner JA, Stallings VA. Parenteral and enteral nutrition. En: Walker
WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB, eds. Pediatric Gastrointestinal
Disease, tercera edicin. Hamilton: BC Decker; 2000. p. 1705-52.
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vicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualiza-
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Rolandelli RH, Bankhead R, Boullata JI, Compher CW, ed Clinical Nutrition: Enteral and
tube feeding. 4 edicin. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
56. Nutricin parenteral
La nutricin parenteral (NP) consiste en la provisin de nutrientes median-
te su infusin a una va venosa a travs de catteres especficos para cubrir los
requerimientos metablicos y del crecimiento. La NP puede ser utilizada en todo
nio desnutrido o con riesgo de desnutricin secundario a una patologa diges-
tiva o extradigestiva, aguda o crnica para dar cobertura a sus necesidades nutri-
cionales con el objetivo de mantener su salud y/o crecimiento, siempre que estas
no logren ser administradas completamente por va enteral. Cuando constituye
el nico aporte de nutrientes hablamos de nutricin parenteral total, mientras
que la nutricin parenteral parcial proporciona solo un complemento al aporte
realizado por va enteral. Las caractersticas de la NP en recin nacidos y nios
tienen en cuenta las marcadas diferencias en necesidades de lquidos, energa y
protenas que ocurren en los diferentes perodos de crecimiento y desarrollo. A
pesar de las mejoras en las soluciones y en la tcnica de la NP contina exis-
tiendo una morbilidad importante asociada a su uso, por lo debe ser monitori-
zada estrechamente en busca de complicaciones. Cada institucin debe arbitrar
los mecanismos de control que garanticen la calidad de la NP y que permita
detectar los errores y analizar sus causas con el fin de aplicar las soluciones ms
idneas.
INDICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL
En general, est indicada para prevenir o corregir los efectos adversos de la
malnutricin en pacientes que no son capaces de obtener aportes suficientes por
va oral o enteral por un perodo de tiempo superior a 5 a 7 das, o antes si el
paciente est ya previamente malnutrido. Por el contrario, no est indicada en
aquellos pacientes con una funcin intestinal adecuada en los que la nutricin
puede llevarse a cabo por va oral o enteral. En la tabla I se sealan las indica-
ciones de la NP ms frecuentes en la infancia. La NP no debera instaurarse por
perodos inferiores a una semana y debe mantenerse hasta que se consiga una
transicin adecuada a la alimentacin enteral (cuando dichos aportes alcancen
2/3 de los requerimientos nutricionales estimados). Su empleo requiere un cono-
cimiento profundo de la tcnica, por lo que los nios con NP deben estar moni-
torizados por facultativos con experiencia en NP. Esta tarea se encomienda fre-
cuentemente a los equipos multidisciplinares de nutricin clnica en los que
participan pediatras, farmacuticos, personal de enfermera y dietistas. Se ha
demostrado que esta prctica conlleva una disminucin de las complicaciones y
una duracin menor de la NP consiguiendo una transicin ms rpida a la ali-
mentacin oral/enteral.
696 J.M. Moreno Villares
TABLA I. Indicaciones de nutricin parenteral.
A. Indicaciones a corto plazo
1. Patologa digestiva
Intervenciones quirrgicas
Reseccin intestinal
Malrotacin y vlvulo
Trasplantes
Alteraciones de la pared abdominal (gastrosquisis, onfalocele)
Enfermedad de Hirschsprung complicada o extensa
Malabsorcin intestinal
Enterostoma proximal
Diarrea grave prolongada
Fstula enterocutnea
Algunas inmunodeficiencias
Alteraciones de la motilidad intestinal
Peritonitis plstica
Enteritis rdica
Pseudoobstruccin crnica idioptica
Otros
Enterocolitis necrosante
Isquemia intestinal
Vmitos incoercibles
Sangrado intestinal masivo
Enfermedades inflamatorias intestinales (brotes graves)
Pancreatitis aguda grave, fstula pancretica
Vasculitis con grave afectacin digestiva
leo meconial
Mucositis o enteritis grave por quimioterapia
Insuficiencia heptica o renal grave
2. Patologa extradigestiva
Todo tipo de paciente desnutrido o con riesgo de desnutricin secundaria a cualquier
patologa
Displasia broncopulmonar
Oxigenacin con membrana extracorprea
Perioperatorio en paciente desnutrido grave
Trasplante de rganos y mdula sea
Pacientes en cuidados intensivos con diversas patologas: TCE (fase precoz), politrau-
matismos, sepsis, ciruga, quemados crticos, fracaso multiorgnico
Caquexia cardiaca
Insuficiencia renal grave
Inestabilidad hemodinmica grave
Recin nacidos prematuros
Errores innatos del metabolismo (en el debut y en descompensaciones)
Pacientes oncolgicos con mucositis intensa o trombopenia grave (plaquetas <25.000)
que contraindique la NE
B. Indicaciones a largo plazo
Fracaso intestinal
Pseudoostruccin crnica idioptica
Displasia intestinal
Enfermedad por inclusin de microvilli
Resecciones intestinales amplias: sndrome de intestino corto
Atrofias rebeldes de la mucosa intestinal con malabsorcin grave persistente
Enfermedad de Crohn grave con afectacin del crecimiento y fracaso de la nutricin
enteral
VAS DE ACCESO VASCULAR
El tipo de catter se selecciona dependiendo del tiempo previsto de trata-
miento, de los requerimientos nutricionales del paciente, de la enfermedad de
base, del estado nutricional y de los accesos vasculares disponibles. La NP puede
administrarse a travs de una va venosa perifrica o de un catter venoso cen-
tral. Las soluciones pueden causar flebitis y extravasacin con infiltracin de los
tejidos circulantes, por lo que la nutricin parenteral perifrica debe utilizarse por
perodos cortos y no deben administrarse concentraciones de glucosa superio-
res al 10% (osmolaridades en torno a 600-800 mOsm/L). Habitualmente las solu-
ciones se infunden a travs de un catter venoso central que se inserta percut-
neamente en la vena yugular interna, subclavia o femoral mediante tcnica
asptica, o bien puede utilizarse un catter fino de silicona que se inserta a tra-
vs de la canulacin de una va perifrica, y se avanza hasta alcanzar la cava supe-
rior o inferior (catteres epicutneos, drums). Si el catter venoso est correcta-
mente colocado, podemos alcanzar osmolaridades elevadas (incluso en torno a
2.000 mOsm/L) sin riesgo para el paciente. Cuando la duracin de la nutricin
parenteral se prev superior a 4 semanas o para su administracin domiciliaria es
preferible utilizar un catter tunelizado tipo Broviac
o Hickman
, colocado en
quirfano. Tambin pueden utilizarse para nutricin parenteral los reservorios
subcutneos (Port-a-cath
) y, en neonatos, de forma excepcional, los catteres

umbilicales.
REQUERIMIENTOS DE NUTRIENTES Y FLUIDOS
El objetivo de la nutricin artificial en el nio enfermo es suministrar las deman-
das especficas debidas a su enfermedad manteniendo un balance de energa
positivo que permita un crecimiento y desarrollo adecuados. La mayora de reco-
mendaciones sobre la composicin de la NP se basan en la experiencia clnica,
lo que lleva a que existan diferencias importantes en la prctica entre hospitales.
1. Agua y electrolitos
Los requerimientos varan con la edad, el peso, el estado de hidratacin y
la enfermedad de base. Hay que tener siempre en cuenta las condiciones que
pueden modificar estos requerimientos, por aumento de las necesidades, como
presencia de fiebre, vmitos o diarrea, o por disminucin de las mismas, como
en la insuficiencia renal o cuando existen edemas. Los requerimientos de lqui-
dos estn en funcin del gasto energtico del nio y se determinan mediante
la frmula clsica de Holliday-Segar (Tabla II). Hay que tener en cuenta en el cl-
culo de los aportes lquidos de la NP, los ingresos por frmacos y otras perfusio-
nes.
2. Aminocidos
Las necesidades de protenas varan tambin con la edad. Los aportes reco-
mendados para garantizar un buen balance nitrogenado y un crecimiento ade-
cuado son 3 g/kg/da en recin nacidos pretrmino; 2,5 g/kg/da en lactantes
Nutricin parenteral 697
menores de 2 aos; 1,5 a 2,0 en los nios hasta la adolescencia y 1,0-1,5 en ado-
lescentes y adultos. En todo caso, deben constituir entre el 12 y el 16% de apor-
te calrico total. Estudios recientes sustentan la importancia de alcanzar rpida-
mente las dosis mximas, incluso en el neonato pretrmino siempre que se guarde
la relacin nitrgeno/kcal no proteicas. En el RNPT es segura su utilizacin desde
el primer da con un aporte mnimo de 1,5 g/kg/da que evite el balance nitro-
genado negativo. Actualmente se tiende a comenzar con 2,5-3 g/kg/da, inclu-
so desde el primer da, siendo necesario aportes hasta de 4 g/kg/da para favo-
recer la retencin proteica.
Se usan soluciones de aminocidos cristalinos que contienen una propor-
cin adecuada de aminocidos esenciales y no esenciales. Algunos aminoci-
dos, en especial la taurina y cistena, son condicionalmente esenciales en los
recin nacidos y lactantes, por lo que es aconsejable el uso de soluciones de ami-
nocidos especficas para nios, con un mayor contenido en estos aminocidos
y menor cantidad de aminocidos aromticos y sulfurados. Se pretende con-
seguir un perfil de aminocidos en el recin nacido y en lactante similar al de
los nios alimentados con leche materna. No existe acuerdo sobre la edad en
que deben emplearse estas soluciones, aunque en la prctica se usan por deba-
jo de los 10 aos. Aunque existe un gran inters en la adicin de glutamina a
las soluciones de NP, especialmente en situaciones de estrs, la experiencia en
pediatra es escasa y se precisan ms estudios antes de recomendar su uso
rutinario.
3. Aportes energticos
Las necesidades de energa tambin varan considerablemente de un indi-
viduo a otro, dependiendo de su edad, actividad fsica y estado de salud. Para el
clculo de las necesidades energticas de un nio podemos medir su gasto ener-
gtico en reposo por medio de una calorimetra indirecta o estimarlo a partir
de frmulas. Las ms utilizadas son las de la OMS/FAO/ONU y las de Schofield
TABLA II. Aportes de agua y electrolitos en la NP.
Electrolitos >1
er
mes-1 ao kg/da > 1 ao-12 aos kg/da
Agua (ml) 100 ml Holliday-Segar*
(ms las prdidas) (ms las prdidas)
Sodio (mEq) 2-3 2-3
Cloro (mEq) 2-3 2-3
Potasio (mEq) 1-3 1-3
*Holliday-Segar (mantenimiento):
Hasta 10 kg, 100 ml/kg (total 1.000 ml);
Entre 10 y 20 kg = 1.000 ml por los primeros 10 kg ms 50 ml/kg por los segundos
10 kg (total 1.500 ml);
A partir de 20 kg = 1.500 ml por los primeros 20 kg ms 20 ml/kg por los kilos que supe-
ren 20 kg. Mximo 2.000-2.500 ml/24 horas.
(Tabla III). A este gasto energtico en reposo se le aade un factor de actividad
y un factor de estrs. En este clculo de los requerimientos incluimos las calor-
as procedentes de las protenas (1 g de aminocidos proporciona 4 kcal). Es fun-
damental que la relacin energtico-proteica sea correcta para obtener una reten-
cin de nitrgeno ptima. Se recomiendan entre 150 y 200 kcal no proteicas por
cada gramo de nitrgeno.
Clsicamente, la principal preocupacin a la hora de prescribir una NP era
el no alcanzar las necesidades energticas del paciente; sin embargo, actualmen-
te, el problema se centra ms en evitar las consecuencias negativas a las que con-
duce el exceso o desequilibrio de los diversos nutrientes. La estimacin de las
necesidades energticas en los nios con NP precisa considerar los distintos com-
ponentes del gasto energtico y el hecho de que la mayora de ellos estn hos-
pitalizados, inactivos, en ocasiones sin alimentacin enteral y con diversos gra-
dos de estrs metablico.
Hidratos de carbono
La D-glucosa es el nico carbohidrato usado en NP en nios. Proporciona
4 kcal/g. Deben constituir el 50-60% del aporte calrico total. Su aporte, en espe-
cial en recin nacidos pretrmino, debe ser progresivo para prevenir la hiperglu-
cemia. Excepto en este grupo de edad, es excepcional la necesidad de aportar
insulina para el control de la hiperglucemia. No se debe sobrepasar la capacidad
oxidativa mxima, que en recin nacidos es de 12-14 mg/kg/minuto. Cuando
se sobrepasa esa capacidad oxidativa aparecen efectos secundarios, en especial
el depsito de grasa en el hgado, dando lugar a un hgado graso. Adems, el
exceso de glucosa lleva a una mayor produccin de CO
2
y a un aumento del volu-
men minuto. Tambin se ha asociado a la aparicin de colestasis y a un riesgo
aumentado de complicaciones infecciosas.
TABLA III. Ecuaciones de prediccin para el clculo de los requerimientos energticos en
la NP (kcal/da).
Clculo del Schofield
GER Con el peso Con el peso y talla OMS
Nios:
0-3 aos 59,48 x P 30,33 0,167 x P + 1517,4 x T 617,6 60,9 x P 54
3-10 aos 22,7 x P + 505 19,6 x P + 130,3 x T + 414,9 22,7 x P + 495
10-18 aos 13,4 x P + 693 16,25 x peso + 137,2 x T + 515,5 17,5 x P + 651
Nias:
0-3 aos 58,29 x P 31,05 16,25 x P + 1023,2 x T 413,5 61 x P 51
3-10 aos 20,3 x P + 486 16,97 x P + 161,8 x T + 371,2 22,4 x P + 499
10-18 aos 17,7 x P + 659 8,365 x P + 465 x T + 200 12,2 x P + 746
P: peso (kg); T: talla (m)
Requerimientos energticos totales (kcal/da): GER x factor (1,1-1,5).
Lpidos
Los lpidos deben formar parte de las soluciones de NP por su elevada den-
sidad calrica, por ser fuente de cidos grasos esenciales, por disminuir la osmo-
laridad de la solucin y por evitar los efectos negativos de la sobrecarga de glu-
cosa. Se recomienda que constituyan del 25 al 40% de las caloras no proteicas,
pero su mxima oxidacin se produce cuando suministran el 40% de las calor-
as no proteicas en el RN y hasta el 50% en el resto de los lactantes. Los aportes
mximos diarios recomendados en NP son 3-4 g/kg/da (0,13-0,17 g/kg/hora)
en lactantes, incluidos los RNPT, y 2-3 g/kg/da en nios (0,08-0,13 g/kg/hora).
Los lpidos pueden administrarse en perfusin separada del resto de los nutrien-
tes o en una mezcla con aminocidos y dextrosa (mezclas ternarias o todo en
uno), previa comprobacin de su estabilidad.
Actualmente se consideran seguras las soluciones mixtas de triglicridos de
cadena larga (LCT) y de cadena media (MCT) y las soluciones basadas en acei-
te de oliva por sus aportes de cido oleico, por mejorar los niveles de vitamina
E y por disminuir la peroxidacin lipdica. Se recomiendan las soluciones al
20% por producir menor elevacin de lpidos plasmticos y tener una relacin
triglicridos/fosfolpidos ms adecuada.
El aclaramiento de lpidos en el plasma debe comprobarse midiendo los nive-
les de triglicridos en el plasma, cuatro horas despus de suspendida la infusin
de lpidos. De forma ideal deben mantenerse por debajo de 150 mg/dl. Los efec-
tos de la infusin de lpidos sobre la funcin pulmonar o el sistema inmune han
sido y continan siendo objeto de debate y, con frecuencia, se han utilizado de
forma simplista. En algunas circunstancias, hay que tener precaucin y reducir
los aportes (0,5-1 g/kg/da) garantizando el aporte de cidos grasos esenciales:
infecciones graves (disminucin de lipoproteinlipasa); hiperbilirrubinemia neo-
natal (riesgo de kernicterus); trombocitopenia < 100.000/mm
3
; insuficiencia hep-
tica y enfermedades pulmonares.
TABLA IV. Aportes de minerales en la NP.
RNPT RN < 1 ao 1-11 aos 12-15 aos
kg/da kg/da kg/da kg/da kg/da
Calcio (mg) 40-90 40-60 20-25 10-20 4,5-9
(mM) 1-2,25 1-1,5 0,5-0,6 0,25-0,5 0,12-0,2
(mEq) 2-4,5 2-3 1-1,2 0,5-1 0,2-0,4
Fsforo (mg) 40-70 30-45 10-30 8-22 5-10
(mM) 1,3-2,25 1-1,5 0,3-1 0,25-0,7 0,16-0,3
(mEq) 2,6-4 2-3 0,6-2 0,5-1,5 0,3-0,6
Magnesio (mg) 3-7 3-6 3-6 3-6 2,5-4,5
(mM) 0,12-0,3 0,12-0,25 0,12-0,25 0,12-0,25 0,1-0,2
(mEq) 0,25-0,6 0,25-0,5 0,25-0,5 0,25-0,5 0,2-0,4
RNPT: RN pretrmino; RNT: RN a trmino.
Calcio: 1 mM = 40 mg = 2 mEq (gluconato Ca 10%: 100 mg = 9 mg Ca); Fsforo: 1 mM =
31 mg = 2 mEq (relacin calcio/fsforo = 1,1-1,3/1); Magnesio: 1 mM = 24 mg = 2mEq.
4. Minerales
Sus necesidades en la NP se recogen en la tabla IV. Aunque las cantidades
totales de calcio y fsforo estn limitadas por su solubilidad, el empleo de fuen-
tes orgnicas de fosfato (glicerofosfato sdico sobre todo) ha permitido aportes
mayores de calcio y fsforo con bajo riesgo de precipitacin. Para conseguir una
mejor retencin fosfoclcica se recomiendan una relacin calcio: fsforo molar
de 1,1-1,3:1 o una relacin por peso de 1,3-1,7:1.
5. Vitaminas
La NP debe contener todas las vitaminas hidro y liposolubles (Tabla V).
Carecemos de recomendaciones actualizadas sobre requerimientos de vita-
minas en las soluciones de NP. Disponemos actualmente de preparados que
contienen todas las vitaminas hidro y liposolubles de forma conjunta o de forma
separada. A partir de los 11 aos pueden utilizarse los preparados multivitam-
nicos de adultos, que no contienen vitamina K. La carnitina, sintetizada a
partir de la metionina y la lisina, es el transportador de los cidos grasos de
cadena larga a travs de la membrana interna mitocondrial. Aunque puede
obtenerse tanto de la dieta como a partir de biosntesis endgena puede con-
siderase un nutriente condicionalmente esencial en el neonato, cuya capaci-
dad de sntesis es inmadura. No existe acuerdo unnime sobre su inclusin
en las soluciones de nutricin parenteral ni sobre cules son las dosis ms ade-
cuadas.
TABLA V. Recomendaciones y preparado de vitaminas en la NP.
Vitamina RNPT Lactante-nio Infuvite Peditrico
(dosis/kg/da) (dosis/da) 5 ml
Vitamina A (UI) 700-1.5001 1.500-2.300 2.300
Vitamina E (mg) 3,5 7-10 7
Vitamina K (g) 8-10 50-200 200
Vitamina D (UI) 40-160 400 400
c. ascrbico (mg) 15-25 80-100 80
Tiamina (mg) 0,35-0,5 1,2 1,2
Riboflavina (mg) 0,15-0,2 1,4 1,4
Piridoxina (mg) 0,15-0,2 1 1
Niacina (mg) 4-6,8 17 17
c. pantotnico (mg) 1-2 5 5
Biotina (g) 5-8 20 20
Folato (g) 56 140 140
Vitamina B
12
(g) 0,3 1 1
Equivalencias: 1 g de vitamina A = 3,3 UI; 1 g de vitamina D = 10 UI.
1
RNPT (recin nacido pretrmino) con enfermedad pulmonar: 1.500-2.800 UI.
Dosis Infuvite Peditrico
: RNPT < 1 kg peso 1,5 ml; 1-3 kg peso 3 ml; resto edades: 5 ml.
6. Oligoelementos
Los oligoelementos o elementos traza forman parte, como coenzimas, de
muchas enzimas. Es recomendable la inclusin rutinaria de zinc, cobre, selenio,
cromo y manganeso para evitar deficiencias (Tabla VI). La adicin de hierro
est controvertida. En el caso de existir colestasis, el cobre y el manganeso deben
administrarse con cautela. Si existe insuficiencia renal deben reducirse los apor-
tes de selenio, cromo y molibdeno. Lamentablemente no existen en el merca-
do espaol soluciones individuales de oligoelementos, excepto para el zinc, lo
que limita las posibilidades de modificacin en situaciones patolgicas.
CMO DEBE ADMINISTRARSE LA NUTRICIN PARENTERAL?
Prescripcin y composicin
La prescripcin de la NP es un proceso susceptible de errores. Un impreso
de prescripcin bien diseado, as como la informatizacin de la prescripcin dis-
minuye la incidencia de errores y aumenta la eficiencia del procedimiento. Cuan-
do fuera posible, la prescripcin de la NP debera centralizarse a travs de un
equipo multidisciplinar de soporte nutricional. Pueden utilizarse soluciones estan-
darizadas o individualizadas de acuerdo al peso y a la edad con la ayuda de un
programa informtico. La elaboracin se realiza en los servicios de farmacia en
cmaras de flujo laminar horizontal, donde se traducen los gramos de glucosa,
lpidos, etc. en volmenes de las soluciones especficas. Es preferible utilizar mez-
clas ternarias (glucosa, aminocidos y lpidos en la misma bolsa); sin embargo,
la preocupacin por su estabilidad, sobre todo en neonatos y lactantes, hace que
todava se empleen en muchas ocasiones mezclas binarias (aminocidos y glu-
cosa en un lado y lpidos separados). La presencia de heparina en las soluciones
facilita la coalescencia de partculas de grasa en presencia de calcio, por lo que
no se usa en las mezclas ternarias. La preparacin de la mezcla requiere una exqui-
TABLA VI. Aportes de oligoelementos en la NP.
Elemento RNPT RNT - 1 ao Resto edades
g/kg/da g/kg/da g/kg/da
Fe 100 100 1 mg/da
Zn 400 250 < 3 meses 50 (mx 5.000 g/da)
100 > 3 meses
Cu 20 20 20 (mx 300 g/da)
Se 2 2 2 (mx 30 g/da)
Cr 0,2 0,2 0,2 (mx 5 g/da)
Mn 1 1 1 (mx 50 g/da)
Mo 0,25 0,25 0,25 (mx 5 g/da)
I 1 1 1 (mx 50 g/da)
sita atencin al detalle. Tanto el producto comercial usado como la secuencia de
la mezcla, el tipo y concentracin de los aditivos y las condiciones de almace-
namiento influyen en la estabilidad. Por tanto, es preciso una gua pormenoriza-
da de elaboracin.
En algunos hospitales se utilizan soluciones estandarizadas de NP que facili-
tan su elaboracin y disminuyen el riesgo de errores durante su preparacin, aun-
que, por el contrario, hacen ms difcil la adecuacin a las caractersticas indivi-
duales del paciente. Un sistema que permita el uso de soluciones individualizadas
y estandarizadas parece ser el modelo ideal.
Otro material necesario
Las soluciones se recogen en bolsas plsticas, sobre todo de acetato de eti-
lenvinilo (EVA) o en bolsas multicapa, que combinan una capa de EVA con otras
de distinto material para disminuir el paso de oxgeno. Son de diferentes tama-
os y deben ir protegidas de la luz. Estos contenedores se conectan a los siste-
mas de infusin que, si son opacos, protegen de los fenmenos de peroxidacin
por exposicin a la luz. Toda bolsa de nutricin parenteral en nios debe admi-
nistrase con una bomba volumtrica y, en caso de precisar volmenes muy peque-
os, con una bomba de jeringa. Puede ser de inters la filtracin de las solucio-
nes antes de llegar al paciente. El principal papel del filtro es retirar de la solucin
las partculas de un tamao determinado y prevenir la entrada de aire en el sis-
tema venoso. Los filtros son de 0,22 para las soluciones de aminocidos y dex-
trosa y de 1,2 para las que contengan lpidos.
Mtodos de infusin
Habitualmente la infusin en nios se realiza de forma continua a lo largo de
24 horas. Este mtodo se aplica tanto cuando se usan mezclas ternarias como
cuando los lpidos se administran separadamente (en este caso, la solucin lip-
dica puede infundirse en un tiempo menor). En determinadas situaciones (nutri-
cin parenteral prolongada o domiciliaria) puede ser interesante su administra-
cin cclica (en 12-18 horas). Esta forma de infusin facilita la movilizacin de las
grasas produciendo menor infiltracin grasa en el hgado y menor dficit de ci-
dos grasos esenciales, adems de facilitar la actividad del nio al verse libre de la
fluidoterapia endovenosa durante un perodo variable de tiempo.
Compatibilidad de frmacos con la nutricin parenteral
Muchos de los pacientes que reciben nutricin parenteral reciben, adems,
otras medicaciones intravenosas. Esto plantea con frecuencia preguntas acerca
de la compatibilidad de estos medicamentos con las soluciones, tanto si se inclu-
yen en la bolsa de NP como si se administran en Y. Solo excepcionalmente se
incluyen algunos frmacos en la bolsa de nutricin parenteral, entre ellos insuli-
na, heparina, ranitidina o anlogo de somatostatina. De forma ideal, lo recomen-
dable es utilizar una va o una de las luces de un catter exclusivamente para
los nutrientes.
MONITORIZACIN DEL NIO CON NP
La monitorizacin del paciente con nutricin parenteral debe incluir los
siguientes aspectos:
Exploracin fsica y toma de constantes.
Balance hdrico diario.
Antropometra peridica: peso diario en el recin nacido y en el lactante,
semanal en el nio mayor.
Controles bioqumicos: deben ser elegidos con relacin a su disponibili-
dad, coste, valor predictivo, sensibilidad, especificidad y validez. En todo
caso, es preciso individualizar las determinaciones. Por lo general se con-
trolar el equilibrio cido-base, hemograma y bioqumica sricas, incluyen-
do glucemia, determinacin de triglicridos y pruebas de funcin heptica.
Las determinaciones de vitaminas y oligoelementos deben reservarse para
los pacientes con NP prolongada (Tabla VII).
COMPLICACIONES
Podemos clasificar las complicaciones en cuatro grupos: las relacionadas con
los catteres venosos centrales (CVC); las complicaciones metablicas; las depen-
dientes de la estabilidad de las soluciones o de las interacciones con frmacos y
las psicosociales.
1. Complicaciones asociadas a los catteres venosos centrales
Complicaciones tcnicas en relacin con la insercin del CVC
Neumotrax, laceracin de un vaso, arritmias, perforacin cardaca con tapo-
namiento, embolismo areo, lesin de un plexo nervioso o localizacin anma-
la del catter.
TABLA VII. Monitorizacin de la NP en pediatra.
A. Control clnico
Balance hdrico diario
Antropometra (peso, talla, permetro ceflico)
B. Control analtico
Hemograma con recuento diferencial
Electrolitos
Urea/creatinina
Glucosa en sangre
Equilibrio cido-base
Calcio/fsforo
Protenas totales/albmina
(Prealbmina)
Enzimas hepticos y bilirrubina
Colesterol y triglicridos
Glucosa y cuerpos cetnicos en orina
Rotura o desplazamiento accidental
El CVC puede desplazarse accidentalmente o deliberadamente al tirar de
l. Para evitar desplazamientos o retiradas accidentales del catter es preciso ase-
gurarlo bien, adecuando tanto las medidas de recubrimiento del catter como
las propias vestimentas del nio.
Oclusin
Se define como la obstruccin parcial o completa de un catter venoso cen-
tral que limita o impide la posibilidad de extraer sangre o infundir a travs del
mismo. Puede ocurrir tanto por obstruccin de la luz del catter como por una
compresin externa del catter o por una malposicin del mismo. Se recomien-
da infundir suero fisiolgico (3 a 5 ml) a travs del catter despus de la admi-
nistracin de medicaciones o tras la extraccin de sangre con el fin de prevenir
la oclusin. La adicin rutinaria de heparina a dosis de 0,5 a 1 UI/ml en las solu-
ciones de NP es controvertida como profilaxis de la oclusin del catter. Una vez
descartada una obstruccin mecnica, la oclusin del catter puede tratarse con
un fibrinoltico (uroquinasa o alteplasa) si se sospecha un depsito de sangre o
fibrina y con alcohol o cido clorhdrico si se sospecha que se deba a los lpidos
o a la precipitacin de algn frmaco.
Trombosis de una vena central
Puede ser asintomtica, manifestarse como dolor o edema local en una extre-
midad o incluso como un tromboembolismo potencialmente fatal. Un ecocar-
diograma o una ecografa-Doppler, un escner torcico o una venografa pue-
den confirmar el diagnstico.
Infecciones
Las bacteriemias asociadas al catter son una de las complicaciones ms
comunes de los CVC y son potencialmente graves. La infeccin puede proce-
der de la flora de la piel, de la contaminacin del cabezal (hub) del catter, de
siembras hematgenas a distancia o de la contaminacin de la solucin infundi-
da. Las dos principales puertas de infeccin son el punto de insercin en la piel
(en los catteres de corta duracin) o el cabezal del catter (en los catteres per-
manentes). Los grmenes causantes de bacteriemia asociada a catter (por orden
de frecuencia) son: Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococ-
cus (E. faecalis, E. faecium) y Candida albicans y otros hongos.
Debe sospecharse una infeccin asociada a catter si el nio presenta fie-
bre > 38,5, acidosis metablica, trombocitopenia o inestabilidad en la homeos-
tasis de la glucosa, en ausencia de otro foco en la exploracin. Ante la sospe-
cha de infeccin deben realizarse hemocultivos simultneos de sangre perifrica
y central, extrados a travs de cada una de las luces del catter, y, posteriormen-
te, comenzar antibioterapia de amplio espectro de forma emprica de acuerdo
con las pautas de cada institucin. Una vez conocido el resultado del hemocul-
tivo y del antibiograma se modificar la pauta antibitica. La duracin del tra-
tamiento depender del germen aislado.
El punto clave en la prevencin de las infecciones asociadas al catter es el
cumplimiento de la tcnica asptica en el manejo del catter, incluyendo el lava-
do de manos.
2. Complicaciones metablicas
Incluyen las derivadas del dficit o del exceso de alguno de los componen-
tes individuales de la solucin de NP o de la presencia de contaminantes.
Dficit o exceso de micronutrientes
Pueden disminuir considerablemente con el ajuste de los aportes de nutrien-
tes. Las ms frecuentes son las debidas al dficit de nutrientes: hipoglucemia,
hipofosfatemia e hipocalcemia; las debidas al exceso de nutrientes: hipergluce-
mia e hipertrigliceridemia, cuando se sobrepasa la capacidad plasmtica de acla-
ramiento lipdico, y las debidas al exceso o al dficit de lquidos. Se ha demos-
trado la asociacin entre hiperglucemia, inmunodepresin y riesgo de infeccin,
sobre todo en el paciente crtico.
Sndrome de realimentacin
Hay que ser extremadamente cuidadoso en la alimentacin de nios desnu-
tridos para evitar el sndrome de realimentacin. Consiste en un desequilibrio de
lquidos y electrolitos, intolerancia a los hidratos de carbono y dficit de vitami-
nas que ocurre en pacientes muy desnutridos durante una realimentacin rpi-
da. Estos rpidos cambios metablicos pueden ocasionar graves complicaciones
que amenacen la vida.
Enfermedad metablica sea (osteoporosis, osteomalacia)
Se da en pacientes con nutricin parenteral de muy larga duracin. El ori-
gen es multifactorial, en el que influyen tanto la enfermedad de base como meca-
nismos relacionados con la NP: exceso de vitamina D, desequilibrio en los apor-
tes de fsforo, nitrgeno y energa, exceso de aminocidos y contaminacin con
aluminio, entre otros.
Alteraciones hepticas
En ms del 50% de nios con NP durante ms de dos semanas se observan
alteraciones de las pruebas de funcin heptica, sobre todo GGT y bilirrubina,
generalmente de carcter autolimitado. El origen es desconocido y en su apari-
cin pueden influir distintos factores, como la disminucin del circuito entero-
heptico, el empleo de soluciones pobres en taurina y ricas en glicina y a las infec-
ciones. Tras el inicio de la alimentacin enteral y la retirada de la NP su correccin
es la norma. Solo excepcionalmente obligarn a modificar la composicin de la
solucin de NP. Son especialmente importantes en la NP de larga duracin y pue-
den manifestarse como litiasis biliar o complicaciones hepticas, desde la estea-
tosis a la cirrosis, pasando por una simple elevacin de las pruebas de funcin
heptica, la colestasis y la fibrosis.
La prevencin de las complicaciones hepticas debe considerar todos los fac-
tores potenciales de riesgo. Algunas medidas pueden limitar o revertir la afecta-
cin heptica: la instauracin precoz de una nutricin enteral mnima, la NP ccli-
ca, el tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano, la prevencin y el tratamiento
precoz de las infecciones, el uso de una NP equilibrada (disminuir el aporte cal-
rico total, disminuir el aporte de lpidos a < 1 g/kg/da, etc.) y la administracin
de frmacos colerticos, en especial el cido ursodeoxiclico (10 a 30 mg/kg/da),
son las armas ms eficaces.
3. Problemas psicosociales
La enfermedad de base, las hospitalizaciones repetidas y prolongadas, la
dependencia de mquinas y la sobreproteccin de los padres pueden perturbar
el desarrollo normal de algunos nios con NP prolongada. Hemos de procurar
enviar a los nios con NP prolongada lo ms pronto posible a su domicilio.
NUTRICIN PARENTERAL DOMICILIARIA
Cuando un paciente va a precisar nutricin parenteral por un perodo supe-
rior a 3 meses es preferible que contine este tratamiento en su domicilio. Esta
situacin puede ocurrir en casos de sndrome de intestino corto, trastornos gra-
ves de la motilidad intestinal, diarrea grave rebelde o algunas inmunodeficien-
cias. Es preciso contar con la colaboracin de una familia motivada y dispuesta
a asumir las responsabilidades de la tcnica a domicilio y seguir un programa de
aprendizaje que, adems de mejorar considerablemente las condiciones de
vida del nio y su familia, contribuye a disminuir la tasa de complicaciones. La
existencia de un programa de estas caractersticas se basa en la posibilidad de
mantener un contacto permanente con la familia del nio, en general por medio
de un equipo de nutricin clnica.
RESUMEN
La nutricin parenteral se ha usado con xito para promover el crecimiento
en un amplio grupo de enfermedades de la infancia, sobre todo en situaciones
con afectacin grave de la funcin intestinal. Est indicada en aquellos pacien-
tes que no puedan cubrir sus necesidades de energa y nutrientes por va ente-
ral por un perodo superior a 5 a 7 das o antes en el caso de prematuros o pacien-
tes previamente malnutridos. El clculo de los requerimientos de energa y
nutrientes se lleva a cabo por medio de frmulas que tienen en cuenta adems
de la edad, el tamao corporal, el sexo y la situacin clnica. Los requerimien-
tos son proporcionalmente mayores cuanto ms pequeo es el nio. El aporte
proteico se realiza por medio de soluciones cristalinas de aminocidos adapta-
das al nio, es decir, enriquecidas con cistena y taurina. La energa procede de
la glucosa, que debe aportar entre el 50 y el 60% de las necesidades energticas
y de los lpidos. Estos son, adems, la fuente de cidos grasos esenciales. Todas
las NP peditricas deben contener vitaminas, minerales y oligoelementos para
cubrir las necesidades, aunque en la prctica se encuentren dificultades para
conocer cules son los requerimientos precisos. La administracin de la NP se
realiza fundamentalmente a travs de catteres venosos percutneos y, sobre
todo en neonatos, de catteres venosos centrales de abordaje perifrico (catte-
res epicutneos). La infusin se realiza generalmente mediante bomba y a lo largo
de 24 horas. La bolsa de NP y los sistemas deben estar protegidos de la luz
para disminuir la degradacin de las vitaminas y evitar la peroxidacin lipdica.
El desarrollo de nuevas formulaciones de nutrientes y el mejor conocimiento de
los requerimientos han llevado a una reduccin en la frecuencia de complicacio-
nes, sobre todo metablicas. Aun as, todava constituyen una importante causa
de morbilidad. Las ms frecuentes son las complicaciones infecciosas. Una inser-
cin cuidadosa y el respeto a las normas de asepsia en la manipulacin de los
catteres venosos centrales disminuyen su incidencia. Las complicaciones pue-
den minimizarse si la nutricin parenteral es supervisada por un equipo de sopor-
te nutricional o si se siguen unos protocolos adecuados de prescripcin. La nutri-
cin parenteral a domicilio constituye una opcin importante para una minora
de nios con situaciones de fracaso intestinal permanente.
BIBLIOGRAFA
AGA Technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology 2001; 121: 970-1001.
American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Parenteral Nutri-
tion. Gastroenterology 2001; 121: 966-9.
of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Ente-
ral Nutr 2002; 26 (Suppl. 1): 1SA-138SA.
Actualizacin imprescindible de las guas de uso de la nutricin parenteral y enteral tanto
en el paciente adulto como en el nio. Algo ms de la mitad de la monografa est dedica-
da a los aspectos peditricos. Los distintos captulos abarcan la valoracin nutricional, las
indicaciones del soporte nutricional, los requerimientos nutricionales, las vas de acceso, las
interacciones frmaco-nutriente, el soporte nutricional en las distintas etapas del ciclo de
la vida y las consideraciones especficas en pediatra, tanto las relacionadas con las carac-
tersticas del paciente como las enfermedades (enterocolitis necrotizante, sndrome de intes-
tino corto, diarrea grave rebelde, etc.). Las guas estn elaboradas reflejando las mayores
pruebas cientficas al valorar cada afirmacin y categorizadas segn niveles de evidencia
(A, B, C).
Gmez Ramos MJ, Saturno Hernndez PJ. Utilizacin de la nutricin parenteral total en
un hospital general: criterios de calidad y factores asociados a su cumplimiento. Med
Clin (Barc) 2002: 119: 686-9.
Gomis Muoz P, Gmez Lpez L, Martnez Costa C, Moreno Villares JM, Pedrn Giner
C, Prez Portabella C,et al. Documento de consenso SENPE/SEGHNP/SEFH Nutricin
Parenteral peditrica. Nutr Hosp 2007; 22: 710-9 (documento completo en lnea en
www.grupoaulamedica.com/web/nutricio/nutri0602007.cfm
Excelente documento de revisin, publicado en castellano, y avalado por las tres socieda-
des cientficas ms directamente implicadas en el soporte nutricional en Pediatra. La ver-
sin en lnea contiene tablas actualizadas de requerimiento, preparados, etc. Incluye comen-
tarios sobre el uso de nutricin parenteral en situaciones especficas.
Hodge D, Puntis JW. Diagnosis, prevention and management of catheter related blo-
odstream infection during long-term parenteral nutrition. Arch Dis Child Fetal Neona-
tal Ed 2002; 87: F21-4.
Koletzko B, Goulet O, Shamir R. ESPGHAN/ESPEN Guidelines on pediatric parenteral
nutrition. JPGN 2005; 41 (suppl. 2): S1-S87.
Si alguien quiere estar al da en nutricin parenteral peditrica, este documento constitui-
r una fuente madre de conocimientos. Todos los expertos europeos se renen para poner
en comn toda la evidencia disponible sobre todos los aspectos de la nutricin parenteral
en nios. Documento consensuado entre la Sociedad Europea para la Nutricin y el Meta-
bolismo (ESPEN) y la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Pedi-
trica. Monografa de cabecera para todos los que trabajan en nutricin parenteral en pedia-
tra.
Martnez Costa C, Sierra C, Pedrn Giner C, Moreno Villares JM, Lama R, Codoceo R.
Nutricin enteral y parenteral en pediatra. An Esp Pediatr 2000; 52 (Suppl. 3): 1-33.
Aunque con algo ms de tres aos de vida desde su publicacin, constituye la gua ms
completa sobre nutricin artificial en la edad peditrica publicada en nuestro pas. Los auto-
res recogen tanto aspectos relativos a la prctica clnica como una puesta al da de los pro-
ductos comercializados hasta la fecha. Destacan un extenso captulo sobre la monitoriza-
cin, unas indicaciones precisas sobre la valoracin nutricional y el momento de la intervencin
nutricional y unas reflexiones ticas sobre la nutricin artificial en el nio. De lectura obli-
gada para conocer la prctica de la nutricin artificial en Espaa.
Moreno Villares JM, Fernndez-Shaw Toda C, Muoz Garca MJ, Gomis Muoz P. Encues-
ta sobre la variabilidad en la elaboracin de la nutricin parenteral en pediatra. Nutr
Hosp 2002; 17: 251-5.
Shulman RJ, Phillips S. Parenteral nutrition in infants and children. J Pediatr Gastroen-
terol Nutr 2003; 36: 587-607.
En esta amplia revisin hace, sobre todo, hincapi en la estimacin de las necesidades ener-
gticas y de fluidos, as como en los requerimientos proteicos. Se revisan los criterios para
la estimacin de necesidades, el mtodo de progresin de los aportes y las complicaciones
debidas al uso inadecuado de los nutrientes. Se describen tambin las soluciones de nutrien-
tes disponibles comercialmente. Los autores ponen de manifiesto con claridad aquellas cues-
tiones abiertas a discusin y cuestionan algunas de las prcticas tradicionales poco apoya-
das en pruebas cientficas. Algunos aspectos relevantes como indicaciones, vas de acceso
o complicaciones, no son objeto de esta revisin.
57. Alimentos funcionales
P. Pavn Belinchn, R. Leis Trabazo, L. Monasterio Corral
INTRODUCCIN
El aporte de alimentos funcionales en la edad peditrica es una de las estra-
tegias ms prometedoras en el campo de la nutricin infantil del siglo XXI. Se
sabe que sus efectos son beneficiosos en funciones especficas del organismo,
que van ms all de las nutricionales conocidas.
Los alimentos funcionales son aquellos, que adems del componente nutri-
cional que aportan, son beneficiosos para la salud, mejoran el estado de bie-
nestar y reducen el riesgo de enfermar.
Los componentes alimentarios funcionales son: probiticos, prebiticos, sim-
biticos, nutrientes funcionales y compuestos funcionales no nutrientes.
Los alimentos funcionales son el futuro de la nutricin como ciencia. As lo
consider la UE al apoyar el sexto programa marco de investigacin sobre ali-
mentos funcionales 2002-2006.
DEFINICIN Y CARACTERSTICAS DE LOS ALIMENTOS FUNCIONALES
En el siglo XX, la meta de la nutricin humana era asegurar al individuo un
aporte adecuado de energa, macro y micronutrientes. En la actualidad, los pro-
gramas nutricionales en salud pblica se encaminan hacia la prevencin de las
enfermedades crnicas degenerativas desde la edad peditrica, lo que implica
obtener el mximo potencial positivo y preventivo de los alimentos animales y
vegetales y de sus componentes, tanto nutrientes como no nutrientes, es decir,
pasar de una dieta saludable a una dieta optimizada.
Fue en la dcada de 1980 cuando se comenz a utilizar el trmino de ali-
mentos funcionales en Japn, denominados all FOSHU (alimentos con efecto
especfico para la salud).
En la conferencia de consenso celebrada en Madrid en octubre de 1998, bajo
el patrocinio de la Unin Europea y coordinada por el proyecto FUFOSE (Func-
tional Food Science in Europe) del International Life Science-Institute (ILSI Europe),
un grupo de expertos adoptan la siguiente definicin de alimento funcional: Un
alimento puede ser considerado como funcional si se ha demostrado de forma satis-
factoria que posee un efecto beneficioso sobre una o varias funciones especficas del
organismo, ms all de los efectos nutricionales habituales, siendo esto relevante
para la mejora de la salud y el bienestar y/o para la reduccin del riesgo de enfer-
mar.
Segn el ILSI, un alimento funcional puede ser:
1. Un alimento natural.
2. Un alimento al que se le ha aadido o eliminado algn componente median-
te biotecnologa.
3. Un alimento donde se ha variado la naturaleza de algn componente.
4. Un alimento al que se ha modificado la biodisponibilidad de algn compo-
nente.
Hay que diferenciar entre un alimento enriquecido y un alimento funcio-
nal: los alimentos enriquecidos (sal yodada) pueden aportar un nutriente que es
deficitario en un grupo de poblacin. Un alimento funcional tiene por objetivo
reducir el riesgo de enfermar (ajo, fresas).
COMPONENTES ALIMENTARIOS FUNCIONALES
Son los probiticos, prebiticos, simbiticos, otros nutrientes y no nutrien-
tes funcionales.
Probiticos
El trmino probitico significa para la vida y fue propuesto por Lilley en
1965. Fue Fuller, en 1991 el que defini a los probiticos como alimentos suple-
mentados por organismos vivos, que producen efectos beneficiosos en el husped al
mejorar el balance de la flora intestinal.
El documento de consenso europeo sobre alimentos funcionales de 1998
define a los probiticos como aquellos alimentos que incorporan microorganis-
mos vivos, principalmente lactobacilos y bifidobacterias, que consumidos en canti-
dades suficientes deben producir efectos beneficiosos para la salud y el bienestar ms
all de los efectos nutricionales habituales.
El aporte principal de probiticos a la dieta se realiza a travs de los pro-
ductos lcteos fermentados, yogures, zumos, preparados de cereales, o como
complementos en polvo que contienen bacterias liofilizadas.
Para que determinados microorganismos puedan considerarse probiticos
deben cumplir los siguientes criterios:
Origen humano.
No ser patgenos por naturaleza.
Ser resistentes a la destruccin por procedimientos tecnolgicos, por las secre-
ciones gstricas y por la bilis.
Tener capacidad de adhesin al epitelio intestinal.
Poder colonizar el tracto gastrointestinal, incluso por cortos perodos de tiem-
po.
Producir substancias antimicrobianas.
Modular las respuestas inmunes.
Prebiticos
El documento de consenso europeo sobre alimentos funcionales define a los
prebiticos como aquellos alimentos que incorporan ingredientes o sustancias no
digeribles, fundamentalmente carbohidratos, que consumidos en cantidades suficien-
tes deben producir efectos beneficiosos sobre la salud y el bienestar ms all de los
efectos nutricionales habituales. La administracin de hidratos de carbono no
digeribles y la fermentacin bacteriana de los mismos en el colon favorece el cre-
712 P. Pavn Belinchn y cols.
cimiento selectivo de bifidobacterias y lactobacilos en detrimento del crecimien-
to de patgenos en la flora colnica. El aporte de prebiticos en la dieta se rea-
liza, bien por medio de alimentos naturales o incorporndolos a alimentos como
productos lcteos, bebidas, pastelera, cereales, etc.
Simbiticos
Son alimentos a los que se han incorporado componentes probiticos y pre-
biticos. Estn representados fundamentalmente por los productos lcteos fer-
mentados. Esta simbiosis tiene un efecto aditivo y hasta sinrgico positivo sobre
la salud y el bienestar, as como sobre la prevencin del riesgo de enfermedad.
LOS PROBITICOS
Los ms utilizados se engloban dentro de las bacterias cido lcticas (BAL),
y ligados a los gneros:
Lactobacillus (acidophilus, casei, bulgaricus, reuterii, rhamnosus).
Streptococcus (salivarius subsp. thermophilus).
Bifidobacterium (breve, longum, infantis, animalis).
Saccharomyces (boulardii).
Los efectos beneficiosos se deben a los productos obtenidos a partir de la
fermentacin y a su accin sobre el sistema inmunitario del individuo. Para ello
es necesario que estas bacterias, una vez ingeridas, permanezcan vivas despus
de atravesar el tracto gastrointestinal superior.
Los probiticos aumentan la respuesta de la IgA secretora, incrementan la
produccin de citocinas y reducen el riesgo de infeccin, especialmente por rota-
virus. Los efectos de las leches fermentadas con BAL varan en funcin de la cepa
de la bacteria lctica utilizada, de la existencia de un tipo o ms de bacterias lc-
ticas, de su interaccin, del sustrato sobre el que fermentan y de la gentica del
individuo, del tipo de enfermedad que padezca y de la dosis administrada.
Entre los efectos beneficiosos para la salud estn los siguientes: el aumento
de la respuesta inmunitaria, el mantenimiento del equilibrio de la microbiota del
colon, el efecto potenciador o coadyuvante de las vacunas, la reduccin de las
enzimas fecales implicadas en la iniciacin del cncer, el tratamiento de algn
tipo de diarrea, la disminucin de los sntomas en la intolerancia a la lactosa y
colaborar con la terapia antibitica implicada en algunas infecciones intestina-
les, entre otros.
1. Efectos de los probiticos y sus componentes en el husped
Sobre el sistema inmune
La microbiota es clave para el estmulo del desarrollo y la funcin del siste-
ma inmune. Sus efectos inmunomoduladores varan segn el tipo de bacteria
probitica. La accin sobre el sistema inmune tiene algunas manifestaciones rele-
vantes, como es la estimulacin de la produccin de inmunoglobulina A, en espe-
cial la IgA intestinal, la posible participacin en la regulacin de la produccin de
Alimentos funcionales 713
citokinas, con un efecto estimulador sobre las antiinflamatorias (IL-10 y TGF-) y
un efecto inhibidor sobre las proinflamatorias (IL-12, TNF- y IFN-) y en la accin
de los receptores toll-like.
Sobre la adhesin de patgenos a la mucosa intestinal
Los probiticos tienen una accin antagonista contra patgenos ya que
compiten directamente con ellos por la ocupacin de los nichos ecolgicos. Al
ser la adhesin un primer requisito de la colonizacin y de la invasin e infec-
cin, se evita la manifestacin clnica de la patogenicidad. La adhesin de los
probiticos al moco intestinal puede potenciarse por la accin sinrgica entre
varios de ellos como ocurre entre algunas especies de bifidobacterias y lactoba-
ciclos.
Accin antimicrobiana de los probiticos
Los probiticos producen sustancias antibacterianas (bacteriocinas) que act-
an como antibiticos locales, con accin directa sobre los grmenes patge-
nos; tambin producen inhibidores del crecimiento de bacterias patgenas como
son los cidos orgnicos y el peroxido de hidrgeno.
Accin sobre la permeabilidad intestinal
Los probiticos reducen la permeabilidad intestinal potenciando el efecto de
barrera epitelial en la recuperacin de una gastroenteritis aguda. Los lactobaci-
los y las bifidobacterias promueven la integridad funcional de la mucosa intesti-
nal.
Produccin de nutrientes
Los probiticos producen nutrientes como vitaminas, cidos orgnicos, ami-
nocidos, poliaminas, factores de crecimiento, antioxidantes y tambin energa.
Compiten con las bacterias patgenas por estos sustratos nutritivos a favor del
husped.
2. Efectos de los probiticos en las enfermedades gastrointestinales
Diarrea aguda
La razn para usar probiticos en el tratamiento y la prevencin de enferme-
dades diarreicas se basa en la hiptesis de que modifican la composicin de la
microflora colnica y actan contra los patgenos entricos inhibiendo su adhe-
sin al epitelio, favoreciendo la sntesis de sustancias inhibidoras contra patge-
nos, la modificacin de toxinas o receptores de toxinas, la competencia por los
nutrientes requeridos por los patgenos, la mejora de las defensas inmunes de
la mucosa y la proteccin frente al dao que los patgenos producen en el borde
en cepillo de los enterocitos. Varios de estos mecanismos operan simultneamen-
te y pueden ser diferentes, dependiendo de las propiedades del patgeno ent-
rico y de la cepa de probitico.
Diarrea asociada a antibiticos
La diarrea es una complicacin comn del uso de antibiticos. Se acepta que
entre un 5-30% de pacientes que reciben antibiticos desarrollan diarrea entre
el inicio de la terapia y dos meses despus de finalizar el tratamiento.
Entre las medidas ms importantes para prevenirla se incluye el uso de pro-
biticos, que recuperen la flora intestinal normal. El uso racional de probiticos
se basa en la asuncin de que un factor clave en la patognesis de la diarrea
por antibiticos es la alteracin de la microflora intestinal normal.
El uso de los probiticos en la EII puede favorecer la evolucin de la enfer-
medad al competir con las bacterias patgenas por los nichos ecolgicos, mejo-
rar la funcin epitelial, modificar la permeabilidad intestinal y la respuesta inmu-
ne.
Intolerancia a la lactosa
En torno al 70% de la poblacin mundial, siguiendo un gradiente Norte-Sur,
presenta intolerancia a la lactosa, relacionada con la disminucin de la actividad
de la lactasa en la mucosa intestinal, determinada genticamente. Como conse-
cuencia, la lactosa no digerida alcanza el intestino distal y es fermentada por la
flora colnica, con produccin de agua, cidos grasos de cadena corta y gas, que
dan lugar a los sntomas comunes de la intolerancia, como son el dolor abdomi-
nal, la flatulencia y la diarrea. Los alimentos lcteos fermentados, al favorecer la
digestin de la lactosa y la absorcin completa de sus monosacridos, glucosa
y galactosa, y disminuir la produccin de hidrgeno, hacen desaparecer o aliviar
los sntomas gastrointestinales de intolerancia. Por tanto, alimentos probiticos
como el yogur, que contienen comunmente L. bulgaricus y S. thermophilus favo-
recen la absorcin de la lactosa. Esto parece debido a que aproximadamente un
25-50% de la lactosa contenida en el yogur es hidrolizada a cido lctico duran-
te el proceso de fermentacin, a que los lactobacilos producen lactasa (-galac-
tosidasa), que facilita la hidrolisis de la lactosa en el tracto gastrointestinal, y a
que el tiempo de trnsito intestinal est aumentado tras la ingesta de yogur en
comparacin con la de leche. Es de destacar que la eficacia de la accin de los
probiticos del yogur en la intolerancia a la lactosa est condicionada por la inte-
gridad de la pared bacteriana, ya que acta como una proteccin mecnica de
la lactasa durante el trnsito gstrico, permitiendo su liberacin en el intestino
delgado.
3. Los probiticos y la prevencin y tratamiento de patologas extraintestinales
Infecciones respiratorias en guarderas
En estudios realizados en nios de 1 a 6 aos que asisten a guarderas se ha
demostrado que los nios que reciben leches con Lactobacilus rhamnosus GG,
probitico, presentan menor absentismo escolar por enfermedad (p < 0,05),
menor incidencia de infecciones respiratorias (p < 0,05) y menor utilizacin de
antibiticos (p < 0,05) que los nios que reciben leche sin suplementar.
Fibrosis qustica
El Lactobacillus GG administrado a pacientes con fibrosis qustica parece estar
relacionado con la reduccin de la incidencia de infecciones respiratorias graves.
Patologa metablica
La administracin de probiticos (L. bulgaricus, B. longum, S. thermophilus)
tambin parece aportar importantes beneficios en la absorcin de minerales,
en la sntesis de cido flico, de vitaminas B
6
y B
12
y en su biodisponibilidad, al
favorecer la hidrlisis de protenas y grasas.
4. Frmulas infantiles suplementadas con probiticos
La declaracin de la ESPGHAN 2004 aprueba la adicin de probiticos a las
frmulas de continuacin (Tablas I y II).
5. Seguridad
Los probiticos son considerados seguros. No obstante, en pacientes inmu-
nodeprimidos o con catteres venosos centrales se han descrito casos de bacte-
riemia por Lactobacillus y de fungemia por Saccharomyces.
Otro problema potencial es la produccin de D-lactato que puede ser pro-
ducido por algunas cepas de bacterias productoras de cido lctico, con peligro
neurolgico potencial.
TABLA I. Frmulas infantiles con probiticos
Blemil Plus 2 AE L. rhamnosus GG; B. infantis
Bibe Mi Primer Danone *con cereales L. casei
Damira Atopy Bifidobacterium 12 (Bb 12)
Hero Baby Lactum 2 *con prebiticos B. longum, B. bifidum
Hero Baby 2 Probiotica B. longum, B. bifidum
Nativa 2 Premium L. rhamnosus GG; B. longum
Nidina 2 Confort (hidrolizado parcial de suero) L. rhamnosus GG; B. longum
Nidina 2 Premium L. rhamnosus GG; B. longum
Nidina 2 Premium Excel B. longum
Nutramigen 2 L. rhamnosus GG
Nutriben Simbiotic *con prebiticos B. longum; S. thermophilus
TABLA II. Algunos productos farmacuticos con probiticos
Casenfilus sobres L. acidophilus
Reuteri Gotas L. reuteri
Rotagermine frasco L. acidophilus, B. bifidum, S. termophilus, L. bulgaris
Ultralevura polvo S. boulardii
La Agencia Francesa de Seguridad Alimentaria no aconseja, por razones de
seguridad, el uso de probiticos en nios pretrmino ni en pacientes inmunocom-
prometidos a lo que se sumara los portadores de catteres venosos centrales.
En la actualidad no existe consenso en la dosis a emplear con Lactobacillus y
Bifidobacterium. Se han utilizado dosis entre 10
6
a 10
11
UFC por va oral. En cuan-
to a Saccharomyces boulardii no se recomiendan dosis superiores a 50 mg/kg/da.
Estos productos no son iguales entre s ni estn regulados en su produc-
cin y conservacin. La prudencia debe presidir el empleo de probiticos en nios
,aunque en trminos generales son considerados como productos seguros.
LOS PREBITICOS
Consideraciones
Los prebiticos se definen como ingredientes fermentables, pero no digeri-
bles, tipo hidratos de carbono u oligosacridos, que promueven selectivamente
el crecimiento y la actividad de las especies bacterianas que se consideran bene-
ficiosas para el organismo, principalmente las bifidobacterias.
Para que un compuesto tenga accin prebitica debe cumplir, fundamen-
talmente, los siguientes requisitos:
Debe llegar al colon sin modificarse, tal como ocurre con la fibra alimentaria.
Debe ser utilizado como sustrato alimenticio que estimula la flora bacteria-
na saprofita existente, obtenindose efectos beneficiosos para el husped.
El origen de los oligosacridos prebiticos utilizados en alimentacin puede
ser lcteo (galactooligosacridos) o vegetal (fructooligosacridos e inulina).
Al igual que la leche materna, los galactooligosacridos contienen una ele-
vada proporcin de galactosa. Estn formados por cadenas de galactosa con
un residuo de glucosa en uno de los extremos de la cadena, y la longitud total
es de 2 a 7 monmeros.
Los fructooligosacridos son cadenas formadas por unidades de fructosa uni-
das mediante enlaces, que contienen un residuo de glucosa en uno de los extre-
mos. La longitud de las cadenas oscila entre 2 y 7 monmeros.
Sus beneficios para la salud y su seguridad han sido verificados en numero-
sos estudios clnicos. En ellos se ha demostrado que los oligosacridos prebiti-
cos son capaces de incrementar los recuentos de bifidobacterias intestinales, as
como causar la reduccin de ciertas bacterias patgenas.
Prebiticos en la nutricin peditrica
La microbiota intestinal del recin nacido es un ecosistema complejo com-
puesto por ms de 400 especies distintas, que poseen diversas funciones de tipo
nutritivo, metablico, inmunolgico y protector, y tienen una gran influencia
sobre la salud del colon y del organismo en general. La instauracin de la flora
intestinal en el lactante tras el nacimiento es un proceso complejo en el que inter-
vienen factores internos y externos, como factores ambientales, el tipo de parto,
la flora intestinal materna o el tipo de alimentacin del lactante.
Desde hace varias dcadas se conocen las diferencias en la composicin de
la flora intestinal entre lactantes alimentados al pecho y los alimentados con leches
de frmula. En general, los recin nacidos alimentados con leche materna pre-
sentan una flora con predominio de bifidobacterias, mientras que en los alimen-
tados con frmula las bifidobacterias coexisten en igual proporcin con otras
especies bacterianas.
Entre los componentes presentes en la leche materna que contribuyen al pre-
dominio de bifidobacterias en la flora intestinal de los lactantes alimentados al
pecho, se encuentran los prebiticos, oligosacridos y otros hidratos de carbo-
no no digeribles. En la leche materna se han identificado ms de 130 oligosa-
cridos, constituidos al menos por alguno de los cinco siguientes residuos de
monosacridos: cido silico, N-acetil-glucosamina, fructosa, glucosa y galac-
tosa. Los oligosacridos favorecen el crecimiento de bifidobacterias grampositi-
vas en el tracto gastrointestinal, particularmente de Bifidobacterium bifidum, lo
que inhibe la multiplicacin de microorganismos patgenos como Escherichia coli
y Shigella.
Se han identificado diversos tipos de funciones de los oligosacridos presen-
tes en la leche materna, entre las que se encuentran:
Funcin nutricional. Favorecer la absorcin de algunos micronutrientes.
Funcin digestiva. Regular el trnsito intestinal a expensas del aumento del
volumen de las heces.
Funcin inmunolgica. Estimular el crecimiento y proliferacin de bifido-
bacterias e inhibir el crecimiento de los agentes patgenos.
El efecto de los oligosacridos sobre el sistema inmunitario puede llevarse a
cabo mediante un mecanismo directo o indirecto. En el primer caso, los oligosa-
cridos actan como anlogos de los receptores intestinales debido a que las bac-
terias enteropatgenas y sus toxinas utilizan la porcin oligosacrida de las glu-
coprotenas como diana para su adhesin. El mecanismo indirecto se basa en que
TABLA III. Frmulas suplementadas con prebiticos.
Frmula Prebitico Dosis g/dl
Nutribn Simbiotic FOS 0,4 g
Nutribn AE 1 y AE 2 FOS 0,4 g
Aptamil 1 y 2 FOS + GOS 0,4 g
Aptamil 3 FOS + GOS 0,4 g
Almirn 1 y 2 FOS + GOS 0,4 g
Almirn Omneo 1 y 2 FOS + GOS 0,8 g
Almirn 3 FOS + GOS 0,4 g
Conformil 1 y 2 FOS + GOS 0,8 g
Blemil Plus 1 y 2 AC FOS 0,7 g
Blemil Plus 1 RE GOS 0,8 g
Blemil Plus 2 RE GOS 0,4 g
Blemil Plus 3 FOS 0,1 g
Sanutri Natur 1 cido silico 17,8 mg/dl
Sanutri Natur 2 FOS 0,8 g
los oligosacridos pueden servir como sustrato alimenticio de los componentes
de la flora intestinal autctona y contribuir as a la reduccin del pH del intesti-
no, que ayudara a inhibir el crecimiento de algunos patgenos intestinales.
Efectos de los prebiticos en el recin nacido y lactante
Al nacimiento, el tracto gastrointestinal es estril, pero se coloniza a las pocas
horas con las bacterias ingeridas durante el parto. Pronto se multiplican y alcan-
zarn un nmero 10 veces superior al nmero de clulas del organismo. Des-
pus, la flora se mantiene constante, con pequeas variaciones durante toda la
vida. En los lactantes con leche materna se desarrolla una flora intestinal en la
que predominan Lactobacillus, Bifidobacterium, Enterococcus, representando a la
flora grampositiva, y como bacilo gramnegativo E. coli. En los alimentados con
leche de frmula convencional predominan E. coli y los anaerobios.
La leche materna aporta lactoferrina, lisozima, oligosacridos, N-acetilgluco-
samina, galactosa, fructosa, lpidos, IgA secretora y otros factores bifidogni-
cos. Esto favorece el crecimiento de bifidobacterias y la capacidad inmunomo-
duladora y antimicrobiana.
La alimentacin del lactante con frmulas enriquecidas con prebiticos (galac-
to y fructooligosacridos) incrementa el nmero de colonias de las bifidobacte-
rias y logra que la flora intestinal aumente sensiblemente el porcentaje de bifido-
bacterias en cantidad similar a los nios con lactancia materna.
Efectos sobre el aparato digestivo
La inulina y la oligofructosa pasan por el intestino delgado sin degradarse y
llegan intactas al colon, donde son fermentadas por la flora bacteriana clica. Ah
aumentan la biomasa bacteriana y producen cidos orgnicos (acetato, propio-
nato, butirato y cido lctico) y gases. Los AGCC generados son consumidos por
las bacterias (como fuente energtica) o son absorbidos a travs de la mucosa
del ciego y colon ascendente. Las clulas de la mucosa aprovechan el butirato,
pero el acetato y el propionato pasan a la sangre y son utilizados por el hgado
y los msculos. Tanto la inulina como la oligofructosa producen energa. Aque-
lla, 1 kcal/g, y esta, 1,5 kcal/g.
La inulina y la oligofructosa aumentan la biomasa bacteriana y su efecto sobre
el volumen de las heces es comparable al de otras fibras dietticas solubles, como
las pectinas y la goma guar, estimulando de forma selectiva la concentracin
de bifidobacterias libres, habitantes en el intestino grueso.
Estreimiento
Entre los efectos beneficiosos de los prebiticos unidos o no a probiticos
(simbiticos) estn los de evitar o disminuir el estreimiento funcional.
Estudios actuales ponen de manifiesto que la inulina y la oligofructosa uni-
das a un probitico (Bifidobacterium longum), administradas a pacientes con coli-
tis ulcerosa activa mejoraron las manifestaciones clnicas y redujeron los marca-
dores inflamatorios de la mucosa intestinal.
Diarrea aguda
Los oligosacridos podran colaborar en la defensa natural contra las infec-
ciones entricas de la siguiente forma: actuando como los anlogos del receptor
e impidiendo la adhesin de los patgenos al epitelio intestinal, interactuando
mediante un mecanismo inmunolgico, o indirectamente modificando la micro-
flora intestinal, inhibiendo los coliformes y manteniendo el trofismo de la muco-
sa, potenciando as el efecto de las llamadas bacterias amigas.
Evitar la traslocacin bacteriana
Los prebiticos desempean un papel muy importante en el mantenimien-
to de la flora bacteriana intestinal local, que acta como mecanismo defensivo
del husped, impidiendo la traslocacin bacteriana (paso de grmenes intestina-
les a travs de la pared a rganos que normalmente son estriles, como los gan-
glios mesentricos, hgado, bazo, pulmn y pncreas), lo que podra originar una
sepsis.
Se ha demostrado que la administracin de fibra como la etilhidroxihetilce-
lulosa disminuye la incidencia de traslocacin bacteriana en modelos experimen-
tales. El tratamiento con oligosacridos no digeribles como la lactulosa, el lacti-
tiol, la oligofructosa y la inulina estimulan el crecimiento de las bacterias amigas
(bifidobacterias y lactobacilos) que pueden inhibir a las potencialmente patge-
nas.
Las enfermedades hepticas, ictericia obstructiva, enfermedad heptica ful-
minante y cirrosis, representan tres situaciones que se acompaan de infeccio-
nes por bacterias intestinales, y esta traslocacin bacteriana puede ser la causa
de las infecciones que podran conducir a una pancreatitis, peritonitis, etc.
Cncer de colon
Se ha demostrado en experimentacin animal el efecto protector de los pre-
biticos en el cncer de colon, por su efecto sobre las bacterias intestinales, su
contribucin a la modulacin de la inmunidad entrica y la proteccin frente a
los efectos de los carcingenos. La administracin de una dieta con oligofruc-
tosa e inulina disminuy la incidencia de criptas aberrantes en el colon distal
del ratn despus de la exposicin a dimetilhidrazina y la incidencia y mortali-
dad por infecciones entricas y sistmicas. Se estima que la resistencia a la infec-
cin se explicara como una respuesta inmunolgica positiva, debida al cambio
metablico de las bacterias residentes en el intestino, inducido por los prebiti-
cos.
Paciente crtico
Los pacientes crticamente enfermos que reciben alimentacin parenteral y
tratamiento antibitico concomitante pueden presentar una diarrea grave rebel-
de con disbacteriosis. Adems del tratamiento adecuado a su enfermedad de base,
estos pacientes pueden mejorar si se inicia lo ms pronto posible la alimentacin
enteral, que aportar compuestos no digeribles con efecto prebitico, reforzar
el sistema inmunolgico y el desarrollo de la flora probitica. Asimismo, aporta-
rn nutrientes como los cidos grasos de cadena corta (AGCC), cidos grasos
poliinsaturados, aminocidos, poliaminas, vitaminas y antioxidantes.
En otras reas
Regulacin del metabolismo lipdico
Los criterios que definen un prebitico los cumplen la inulina y la oligofruc-
tosa, que se engloban con el nombre genrico de fructanos. Son hidratos de car-
bono polimerizados con enlaces , no digeribles en el intestino delgado, pero
que se dispersan en el contenido acuoso intestinal. Comparten propiedades bio-
lgicas y fisicoqumicas con la fibra soluble diettica (gomas, muclagos y pep-
tinas) con un efecto hipocolesterolemiante, atribuido a la fijacin de cidos bilia-
res y al aumento en la excrecin fecal de estos. La funcin ms importante en
el metabolismo lipdico la ejercen a travs del efecto prebitico de los fructanos
y los oligosacridos, y de la fermentacin de estos por las bacterias probiticas
en el colon, debido a un efecto fisiolgico sistmico derivado de la absorcin
de los productos de la fermentacin, especialmente de los AGCC.
La administracin de altas dosis de fructanos a los animales de experimen-
tacin ha demostrado una disminucin de los triglicridos secundaria a una
disminucin del VLDL-C srico. La administracin de prebiticos tipo fructanos
puede tener un efecto beneficioso sobre el perfil lipdico actuando por varios
mecanismos como la acumulacin directa del colesterol por las bacterias produc-
toras de cido lctico, favoreciendo la desconjugacin de sales biliares, reducien-
do la absorcin del colesterol y la lipognesis heptica, lo que favorecera el des-
censo de los niveles de VLDL, Tg, CT, LDL-C y Apo B.
El consumo de isoflavonas de la soja da lugar a una pequea pero significa-
tiva mejora del perfil lipdico [descenso del LDL (116 vs 118 mg/dl) y del ndice
LDL/HDL (2,51 vs 2,49)] en mujeres menopusicas normocolesterolmicas o con
ligera hipercolesterolemia.
Absorcin y biodisponibilidad de los micronutrientes
La administracin de prebiticos, como la inulina, oligofructosa, glucooligo-
sacridos y galactooligosacridos, como la lactulosa, parece estimular la absor-
cin y biodisponibilidad de varios minerales y mejorar la mineralizacin sea.
Estudios realizados en experimentacin animal ponen de manifiesto que, cuan-
do se aaden prebiticos a la dieta, se obtiene una mayor absorcin y biodis-
ponibilidad del calcio, y en menor proporcin del magnesio, cinc y hierro.
La oligofructosa previene la prdida de la estructura trabecular en el hueso
de ratas ovarectomizadas, siempre que la ingesta de calcio sea elevada, ya que
el efecto estimulante del metabolismo seo es dependiente de la dosis.
En seres humanos, los hallazgos no son tan concluyentes, debido a que los
efectos de los prebiticos sobre el metabolismo seo dependen de otros facto-
res como el tipo de hidrato de carbono elegido, de su ndice de fermentacin
por la flora intestinal de la dosis administrada, del tiempo de administracin, y
finalmente de la edad del paciente (nio, adolescente), de su maduracin y de
la zona elegida para medir la mineralizacin sea.
Durante la lactancia, etapa de mxima vulnerabilidad del ser humano, tiene
una gran importancia la biodisponibilidad ptima de los micronutrientes. Las defi-
ciencias de hierro y cinc son las ms frecuentes en esta etapa de la vida. Se ha esta-
blecido una relacin entre la anemia ferropnica en los primeros aos de la vida
y el retraso en el desarrollo intelectual. Las deficiencias de cinc, aunque sean leves,
se relacionan con efectos adversos sobre el crecimiento, la funcin inmunitaria, el
desarrollo y la actividad. La deficiencia de calcio y magnesio se relaciona a su
vez con disminucin del contenido mineral seo y con hipomagnesemia.
Para prevenir la ferropenia del lactante se recomienda reforzar con hierro los
alimentos destinados a bebs, pero algunos los rechazan por su sabor. En este
sentido existen datos de investigacin reciente que muestran un posible efecto
beneficioso de los prebiticos sobre la biodisponibilidad de los minerales y los
oligoelementos incluidos en los alimentos. De ah que el uso de oligosacridos
no digeribles (OND) aadidos a las leches para lactantes puedan ser una alter-
nativa para aportarles elementos que favorezcan la absorcin de los micronu-
trientes (Scientific Committee of Food de la European Commission).
En el adolescente es importante mantener una buena absorcin de calcio,
no solo para conseguir un pico ptimo de masa sea, sino tambin para preve-
nir su prdida y as poder evitar la osteoporosis y las fracturas en la edad adulta
y en la tercera edad.
En estudios controlados, y administrando fructooligosacridos, se evaluaron
los resultados a largo plazo sobre la absorcin de calcio y magnesio. Los fructo-
oligosacridos no influyeron en la absorcin de calcio en determinaciones reali-
zadas en orina a los 8 y a los 36 das, pero aumentaron la absorcin de magne-
sio a los 36 das de tratamiento. En los casos en los que no se increment la
cantidad de calcio excretado por orina, pero mejor la mineralizacin sea, se
estima que el aumento en la absorcin se manifest como una elevacin en la
concentracin del mineral captado por el tejido seo, y el resultado fue un incre-
mento de la masa sea.
Con relacin al hierro se ha observado de forma experimental que al admi-
nistrar a ratas con ferropenia una alimentacin con 7,5% de fructooligosacridos
se increment la absorcin de hierro. Esto se confirm posteriormente en ratas
gastrectomizadas. Cuando se realiz la misma prueba con inulina no se recu-
peraron los parmetros hematolgicos.
Con relacin al magnesio, se ha observado que las dietas con un 5% de
galactooligosacridos aumentan la absorcin de magnesio en ratas y tambin la
concentracin de magnesio en el suero y en el fmur, con una disminucin de
la acumulacin de calcio en el rin y corazn. Adems, la administracin de un
10% de fructooligosacridos increment la absorcin de magnesio en ratas gas-
trectomizadas.
En algunos estudios efectuados en humanos se han observado efectos posi-
tivos de los compuestos prebiticos sobre la biodisponibilidad del calcio y del
magnesio en situaciones de aumento de requerimientos como ocurre en la ado-
lescencia.
En conclusin, hay una evidencia del efecto positivo de los prebiticos como
la lactulosa, los fructooligosacridos, los galactooligosacridos y la inulina sobre
la biodisponibilidad de los minerales y oligoelementos. Los compuestos prebi-
ticos de fermentacin fcil y rpida que dan lugar a una reduccin importante
del pH, a un efecto osmtico intenso y a una interaccin con toda la superficie
de absorcin del colon, pueden ser los que incrementan la absorcin de los mine-
rales y oligoelementos. Por otra parte, los compuestos prebiticos que son fer-
mentados en zonas ms distales pueden potenciar la absorcin de calcio y de
magnesio a travs de un efecto directo inducido por los AGCC sobre el mecanis-
mo de intercambio protnico. De todo ello se deduce la importancia de la inges-
ta de mezclas de prebiticos. Parece ser que el uso combinado de prebiticos y
probiticos (simbiticos) puede representar un sinergismo en la biodisponibili-
dad de minerales y oligoelementos.
Los alimentos y componentes funcionales nutrientes y no nutrientes, sus efec-
tos favorables en diferentes patologas y las fuentes alimentarias se reflejan en
la tabla IV.
Finalmente, teniendo en cuenta el estado nutricional y los hbitos alimenta-
rios actuales de la poblacin peditrica, nuestra propuesta es:
1. Informar sobre los beneficios de los alimentos funcionales, que deben con-
sumirse dentro de una dieta saludable y equilibrada.
2. Instaurar un programa nutricional desde la infancia, fomentando el consu-
mo de una dieta rica en cereales, frutas, vegetales, legumbres, aceite de oliva
y pescado azul y blanco, que forman parte de la dieta mediterrnea y atln-
tica, en la que abundan alimentos ricos en componentes funcionales.
3. Fomentar el ejercicio fsico regular y adecuado a cada edad y estado fsico.
4. Mantener un peso saludable.
El objetivo final es mejorar la calidad de vida de la poblacin del siglo XXI.
RESUMEN
Los alimentos funcionales son aquellos, que adems del componente nutri-
cional que aportan, son beneficiosos para la salud, mejoran el estado de bie-
nestar y reducen el riesgo de enfermar.
Los componentes alimentarios funcionales son: probiticos, prebiticos, sim-
biticos, nutrientes funcionales y compuestos funcionales no nutrientes.
El aporte de alimentos funcionales o con componentes funcionales, tanto
naturales como procesados, en la edad peditrica, supone una estrategia impor-
tante y prometedora en el campo de la nutricin infantil, ya que es evidente que
estos alimentos tienen efectos beneficiosos en funciones especficas del organis-
mo. El conocimiento de la implicacin de los alimentos funcionales en la regula-
cin de la funcin celular, de la ecologa intestinal, de la inmunomodulacin, del
TABLA IV. Alimentos y componentes funcionales
Alimento/ Efectos Efecto Fuentes
C. funcional biolgicos favorable en alimentarias
Prebiticos Regulan la microbiota. Cncer de colon Leguminosas
Mejoran el trnsito int. Estreimiento Hortalizas
Aumentan la excrecin Diverticulosis Frutas
de sales biliares E.I.I. Alimentos con fibra
Reducen la colesterolemia Hipercolesterolemia Alimentos con
Regulan la glucemia Diabetes prebiticos
Obesidad
Probiticos Mejoran la digestin Intolerancia a la Productos fermentados
de la lactosa. lactosa con lactobacilos/
Aumentan la absorcin Estreimiento bifidobacterias
del Ca Diarrea
Modulan el sistema Cncer
inmune
Regulan el equilibrio de
la flora intestinal
Simbiticos Mezcla de prebiticos
Fructooligo- y probiticos
sacridos +
bifidobacterias
Lpidos Bajan los niveles de Enf. cardiovascular Pescado azul
cidos grasos TG y C-LDL Artritis reumatoidea Nueces
-3 Reducen la agregacin Arritmias cardacas
plaquetaria
Son antiinflamatorios
Posible efecto en la
resistencia a la insulina
Vitaminas C y E Enfer. cardiovascular Vitamina C: ctricos
antioxidantes Estimulan la inmunidad Cncer Vitamina E: aceite
Retrasan el envejecimiento de germen de trigo
celular
No nutrientes Antioxidantes Cncer Vino tinto, t,
Flavonoides Hipocolesterolemiantes Ateroesclerosis cebolla uva, manzana
Enf. coronaria
No nutrientes Precursor de vitamina A Aterogneis Ctricos
Carotenoides (beta-caroteno) Cncer Tomate y salsa
Beta caroteno Protector de epitelios Calabaza
Licopeno Antioxidante Zanahoria
Modificada de Marcos Snchez et al.; 2005.
sistema antioxidacin y del metabolismo, es esencial para establecer recomenda-
ciones alimentarias y nutricionales en la poblacin infantil, adulta y anciana.
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Bjrksen B, Sepp E, Julge K, et al. Allergy development and the intestinal flora during
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Comunica los cambios en la microflora intestinal en los primeros meses de la vida, con espe-
cial referencia a los de riesgo de atopia. Se propone la modificacin de la microflora para
conseguir la prevencin de la alergia.
Boehm G, Jelinek J, Knol J, et al. Prebiotics and immune responses. J Pediatr Gastro-
enterol Nutr 2004; 39: 772-3.
Establece las posibles implicaciones inmunolgicas derivadas del empleo de la mezcla
GOS/FOS. Quiz se pueda conseguir una microflora intestinal beneficiosa.
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Puesta al da de los prebiticos en nutricin infantil. Revisin necesaria para el conocimien-
to detallado del tema. Marca las pautas para la utilizacin de los prebiticos en Pediatra.
Kalliomaki M, Isolauri E. Role of intestinal flora in the development of allergy. Curr Opin
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Los autores de este trabajo comunican las alteraciones de la microflora intestinal en los
nios que van a presentar alergia. Es de lectura obligada para la justificacin del tratamien-
to con probiticos en la prevencin de la atopia.
Marcos Snchez A, Gonzlez Gross M, Gmez Martnez S, Nova Rebato E, Ramos Mos-
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to-oligosaccharides in formula fed term infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34:
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En este artculo se demuestra la eficacia de suplementar las frmulas con GOS y FOS. La
combinacin 9/1 parece ser la adecuada para conseguir una flora intestinal similar a la de
los recin nacidos y lactantes que toman leche materna.
NASPGHAN Nutrition Report Committee. Michail S, Sylvester F, Fuchs G, Issenman
R. Clinical Practice Guideline. Clinical Efficacy of Probiotics: Review of the evidence with
focus on children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: 550-7.
La ms reciente revisin basada en la evidencia sobre la eficacia de los probiticos en
diferentes entidades. Supone un punto fundamental en la valoracin real de estos pro-
ductos a la luz de los diferentes estudios publicados.
Tojo Sierra R, Leis Trabazo R, Tojo Gonzlez R. Probiticos y prebiticos en la salud y
enfermedad del nio. Gastroenterol Hepatol 2003; 26 (Supl 1): 37-49.
Es una revisin de las principales evidencias cientficas del papel de los prebiticos y los pro-
biticos en la prevencin y el tratamiento de patologas gastrointestinales y extraintestina-
les en el nio.
58. Gua farmacolgica
I. Vitoria Miana, M. Oltra Benavent
ACEITE MINERAL
HODERNAL (Rottapharm). Aceite de parafina 4 g/5 ml. Frascos de 100 y 300
ml.
EMULIQUEN SIMPLE EMULSIN (Lainco). Parafina 2,3 g/5 ml. Frasco de 230
ml.
EMULIQUEN SIMPLE SOBRES (Lainco). Parafina 7,17 g/15 ml. 10 y 200 sobres.
ACEITE ACALRICO ORDESA. Aceite de parafina 4,5 ml/5 ml y aceite de oliva
0,5 ml/5 ml. Solucin 250 y 500 ml.
ACICLOVIR
ACICLOSTAD COMPRIMIDOS (Ciclum Farma). Comprimidos de 200 mg.
Envase con 25 y 500 comprimidos. Comprimidos de 800 mg con 35 y 500
comprimidos.
ACICLOVIR VIALES (ABBOT, Bayvit, Mabo Farma, Rovi, Tede, Faulding). 5 Via-
les de 250 mg.
ACICLOVIR VIALES (Faulding, Rovi). 5 viales de 10 ml con 500 mg. (Faul-
ding) 1 vial de 1 g en 40 ml.
ACICLOVIR VIALES (Combino Pharm, Domac, Genfarma, G.E.S.). 5 viales de
250 mg.
ACICLOVIR COMPRIMIDOS (Centrum, Edigen, Mabo Farma, PharmaGenus,
Qualix). Comprimidos de 200 mg y 800 mg. Envase de 500 comprimidos.
ACICLOVIR COMPRIMIDOS (Bayvit, Bexal, Centrum, Edigen, Kern, Korhis-
pana, Merck, MundoGen, PharmaGenus, Pliva, Qualix, Ranbaxy, Stada, Zovi-
rax). Comprimidos de 200 mg y 800 mg. Envase de 25 y 35 comprimidos.
MAYNAR COMPRIMIDOS (Novag). 200 mg. 25 comprimidos.
VIRHERPES comprimidos (Pensa). Comprimidos dispersables de 200 mg (25
comprimidos) y 800 mg (35 comprimidos).
VIRHERPES VIALES (Pensa). Viales de 250 mg. 5 y 50 viales.
VIRHERPES FORTE SUSPENSIN (Pensa). 400 mg/5 ml. 100 y 200 ml.
VIRMEN COMPRIMIDOS (Menarini). Envase de 25 comprimidos de 200 mg
y de 35 comprimidos de 800 mg.
VIRMEN FORTE SUSPENSIN (Menarini). 400 mg/5 ml. 100 y 200 ml.
ZOVIRAX COMPRIMIDOS (GlaxoSmithKline). Envase de 25 comprimidos de
200 mg y de 35 comprimidos de 800 mg.
ZOVIRAX VIALES (GlaxoSmithKline). Viales de 250 mg. 5 y 50 viales.
ZOVIRAX FORTE SUSPENSIN (GlaxoSmithKline). 400 mg/5 ml. 100 y 200
ml.
ADEFOVIR DIPROXIL
HEPSERA (Gilead Sciences). Comprimidos de 10 mg. Envase con 30 compri-
midos. Uso hospitalario.
ALBENDAZOL
ESKAZOLE (Morrith). Comprimidos de 400 mg. Envase con 60 comprimi-
dos.
ALMAGATO
ALMAX COMPRIMIDOS (Almirall Prodesfarma). Comprimidos de 0,5 g. Enva-
se con 60 comprimidos.
ALMAX SUSPENSIN (Almirall Prodesfarma). Suspensin de 1 g en 7,5 ml.
Envase con 225 ml.
ALMAX FORTE (Almirall Prodesfarma). Sobres de 1,5 g. Envase con 30 sobres.
ALMAX PASTILLAS BLANDAS COMESTIBLES 1 g. (Almirall Prodesfarma). Enva-
se con 45 pastillas.
ALUMINIO, HIDRXIDO
ALUGEL SUSPENSIN ORAL (Chefaro Espaa). Suspensin. 350 mg de hidr-
xido de aluminio/5 ml. Frasco de 250 ml.
ALUGEL COMPRIMIDOS MASTICABLES (Chefaro Espaa). Comprimidos con
450 mg. 50 comprimidos.
ALUGEL MAGNESIADO SUSPENSIN (Chefaro Espaa). Hidrxido de alu-
minio 350 mg/5 ml. Hidrxido de magnesio 20 mg/5 ml. Frasco de 250 ml.
ALUGEL MAGNESIADO MASTICABLE COMPRIMIDOS (Chefaro Espaa).
Hidrxido de aluminio 264 e hidrxido de magnesio 128 mg. Caja con 20
y 50 comprimidos.
MAALOX CONCENTRADO COMPRIMIDOS (Aventis Pharma). Hidrxido de
aluminio 600 mg e hidrxido de magnesio 300 mg. Caja con 60 comprimi-
dos.
MAALOX CONCENTRADO SUSPENSIN (Aventis Pharma). Hidrxido de
aluminio 600 mg/5 ml e hidrxido de magnesio 300 mg/5 ml. Botella de
240 ml.
WINTON (Sanofi Aventis). Comprimidos masticables con Hidrxido de alu-
minio 200 mg e hidrxido de magnesio 150 mg. Caja con 40 comprimi-
dos.
AMILASA/LIPASA
KREN 10000 (Grupo Solvay Pharma). Cpsulas con 8.000 UI de amilasa,
10.000 UI de lipasa y 600 UI de proteasa. Envases con 100 y 250 cpsu-
las.
PANKREASE (Faes). Cpsulas con 20.000 UI de amilasa, 4.000 de lipasa y
25.000 de proteasa. Envases con 100 y 250 cpsulas.
PANKREOFLAT GRAGEAS (Grupo Solvay Pharma). Grageas con 6.000 UI de
728 I. Vitoria Miana, M. Oltra Benavent
amilasa, 6.000 UI de lipasa, 400 UI de proteasa y 80 mg de dimeticona. Enva-
ses con 20 y 50 grageas.
AZATIOPRINA
IMUREL COMPRIMIDOS (Cellteih Pharma). Comprimidos de 50 mg. Enva-
IMUREL INYECTABLE (Cellteih Pharma). Un vial con 50 mg. Uso hospitalario.
BISACODILO
DULCO LAXO GRAGEAS (Boehringer Ingelheim Espaa). Bisacodilo 5 mg/gra-
gea. Envase con 30 grageas.
DULCO LAXO GERVASI (Gervasi Farm) Bisacodilo 5 mg/gragea. Envase con
30 grageas.
DULCO LAXO SUPOSITORIOS (Boehringer Ingelheim Espaa). Bisacodilo 10
mg/supositorio. Caja con 6 unidades.
BISMUTO SUBCITRATO COLOIDAL
GASTRODENOL (Yamanouchi Pharma). Comprimidos de 120 mg. Envase
con 50 comprimidos.
BUDESNIDA
ENTOCORD CPSULAS (AstraZeneca). Cpsulas de 3 mg. Envase con 50 cp-
sulas.
ENTOCORD ENEMA (AstraZeneca). Envase con 7 comprimidos de 2 mg dis-
persables y 7 frascos de 115 ml de solucin.
INTESTIFALK (Dr. Phalk Phar Espaa). Cpsulas de 3 mg. Envase con 50 cp-
sulas.
CICLOSPORINA
SANDIMMUM NEORAL CPSULAS (Novartis Farmacutica). Cpsulas de 25,
50 y 100 mg. Envase con 30 cpsulas. Uso hospitalario.
SANDIMMUM NEORAL SOLUCIN ORAL (Novartis Farmacutica). Solucin
al 10%. Frasco con 50 ml. Uso hospitalario.
CIMETIDINA
ALIVEG SOBRES (Smithkline Beecham). Cimetidina 200 mg. 10 sobres.
FREMET COMPRIMIDOS (Recordati Espaa). Comprimidos de 200 mg (envases
de 30 y 60 comprimidos); comprimidos de 400 y 800 mg (30 comprimidos).
FREMET SOBRES (Recordati Espaa). Sobres de 200 mg. 30 sobres.
TAGAMET AMPOLLAS 200 mg (GlaxoSmithKline). 10 ampollas de 2 ml.
TAGAMET COMPRIMIDOS CUBIERTA PELICULAR (GlaxoSmithKline). Com-
primidos de 200 mg en envases de 30 y 60 unidades. Comprimidos de
400 y 800 mg en envases de 800 mg.
Gua farmacolgica 729
CLEBOPRIDA
CLEBORIL COMPRIMIDOS (Almirall Prodesfarma). Comprimidos de 0,5 mg.
Envase con 30 y 60 unds. Solucin 0,5 mg/5 ml en botellas de 125 y 250 ml.
CLEBORIL GOTAS PEDITRICAS (Almirall Prodesfarma). 62,5 g/ml, 90 ml.
COLESTIPOL
COLESTID GRNULOS (Pfizer). Sobres de 5 g. Envase con 30 sobres.
COLESTIRAMINA
EFENSOL (Faes). Sobres de 3 g. Envase con 40 sobres.
RESINCOLESTIRAMINA (Rubio). Sobres de 3 g. Envase con 40 sobres.
DEFERIPRONA
FERRIPROX (Chiesi Espaa). 100 comprimidos de 500 mg.
DICICLOMINA, BROMURO
COLCHIMAX COMPRIMIDOS (Seid). 60 comprimidos con 5 mg de diciclo-
verina y 0,5 mg de colchicina.
DOMPERIDONA
DOMPERIDONA GAMIR (Rottapharm). Cpsulas de 10 mg (30 cpsulas) y
suspensin 5 mg/5 ml (200 ml).
MOTILIUM (Esteve). Comprimidos de 10 mg (30 comprimidos). Suspensin
5 mg/5 ml (200 ml). Supositorios adultos 60 mg, 12 unidades. Supositorios
infantiles 30 mg, 12 unidades.
DOMPERIDONA RANBAXY (Ranbaxy). Comprimidos de 10 mg (30 unidades).
DORNASA ALFA
PULMOZYME (Roche). Solucin para uso por va inhalatoria 1.000 UI/ml.
Envase con 30 ampollas de 2,5 ml. Uso hospitalario.
ESPIRONOLACTONA
ALDACTONE-A (Pfizer). Comprimidos de 25 mg. Envases con 20 y 50 com-
primidos.
ALDACTONE-100 (PfizerSearle). Comprimidos 100 mg. Envase con 20 com-
primidos.
ESPIRONOLACTONA ALTER (Alter). Comprimidos de 25 mg. Envases con 20
y 50 comprimidos.
ESPIRONOLACTONA ALTER (Alter). Comprimidos 100 mg. Envase con 20
comprimidos.
ESOMEPRAZOL
NEXIUM MUPS (AstraZeneca). Comprimidos de 20 y 40 mg. Envase con 14
y 28 comprimidos.
AXIAGO (Ferrer Internacional). Comprimidos de 20 y 40 mg. Envase con 14
y 28 comprimidos.
FAMCICLOVIR
ANCIVIN COMPRIMIDOS (Cantabria). Envases con 10 unidades de 125 mg,
21 unidades de 250 mg y 7 unidades de 750 mg.
FAMVIR COMPRIMIDOS (Novartis Farmacutica). Envases con 10 unidades
de 125 mg, 21 unidades de 250 mg y 7 unidades de 750 mg.
FAMOTIDINA
CONFOBOS (Smaller). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades).
Comprimidos de 40 mg (envase de 14 y 28 unidades).
CRONOL (Solvay Pharm). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades).
DIGERVIN (Coll Farma). Comprimidos de 20 mg (envase de 20 unidades).
Comprimidos de 40 mg (envase de 10 unidades).
EVIANTRINA (Korhispana). Comprimidos de 10 mg (envase de 12 unidades).
FAGASTRIL (Qumifar). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades).
FAMOKEY (Inkeysa). Comprimidos de 10 mg (envase de 14 unidades).
FAMOTIDINA BAYVIT (Bayvit). Comprimidos de 20 y 40 mg. Envases clni-
cos de 500 comprimidos y envases de 10, 20 y 28 comprimidos.
FAMOTIDINA CINFA (Cinfa), FAMOTIDINA STADA (Stada). Comprimidos de
40 mg (envase de 10 y 28 comprimidos) de 20 mg (envase de 20 y 8 com-
primidos).
FAMOTIDINA EDIGEN (Edigen). Comprimidos de 20 mg (envase de 20 y 28
unidades). Comprimidos de 40 mg (envase de 10, 14 y 28 unidades).
FAMOTIDINA MABO (MaboFarma); FAMOTIDINA NORMON (Normon);
FAMOTIDINA RATIOPHARM (Ratiopharm). Comprimidos de 20 mg (envase
de 28 unidades). Comprimidos de 40 mg (envase de 14 y 28 unidades).
FAMOTIDINA RANBAXY (Ranbaxy). Comprimidos de 20 mg (envase de 28
unidades). Comprimidos de 40 mg (envase de 28 unidades).
FAMULCER (Inkeysa). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades). Com-
primidos de 40 mg (envase de 14 y 28 unidades).
GASTRODOMINA (Almirall Prodesfarma). Comprimidos de 20 mg (envase
de 28 unidades). Comprimidos de 40 mg (envase de 14 y 28 unidades).
INGASTRI (Faes). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades). Compri-
midos de 40 mg (envase de 14 y 28 unidades).
INVIGAN (Almi). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades).
INVIGAN FORTE (Almi). Comprimidos de 40 mg (envase de 14 y 28 unida-
des).
NULCERIN (Librapharm). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades).
PEPCID (McNeil Iber). Comprimidos de 10 mg (envase de 12 unidades).
RUBACNA (Rubio). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades). Com-
TAIRAL (Rottapharm). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades). Com-
TAMIN (MSD). Comprimidos de 20 mg (envase de 20 unidades). Compri-
midos de 40 mg (envase de 10 unidades).
TIPODEX (Ern). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades). Compri-
midos de 40 mg (envase de 14 y 28 unidades).
ULGARINE (Sandoz Farm). Comprimidos de 20 mg (envase de 28 unidades).
FENILBUTIRATO SDICO
AMMONAPS (Orphan). Comprimidos de 500 mg. Frasco con 250 compri-
AMMONAPS GRANULADO (Orphan). Granulado con 940 mg/g. Frasco con
266 g. Uso hospitalario.
FENOBARBITAL
LUMINAL (Bayer). 50 comprimidos de 100 mg. Ampolla de 200 mg/1 mL.
Envase con 10 unidades.
LUMINALETAS (Bayer). 30 comprimidos de 15 mg.
GARDENAL (Sanofi Aventis). 30 comprimidos de 50 mg.
GRATUSMINAL (Almirall Prodes). Gotas 126 mg/ml. Frasco 15 ml.
FOSCARNET
FOSCAVIR (Astra). Viales con 24 mg/ml. Envase con un vial de 250 ml. Uso
hospitalario.
FOSFATOS
ENEMA CASEN (Casen Fleet). Enemas de 250 ml, 140 ml y 80 ml. Compo-
sicin por 100 ml: fosfato de sodio dibsico dodecahidrato 8 g; fosfato de
sodio monobsico monohidrato 16 g.
FOSFOEVAC (Bohm), FOSFOSODA (Casen Fleet), FOSLAINCO (Lainco). Fras-
cos de 45 ml. Envase con 2 unidades. Composicin por unidad: fosfato de
sodio dibsico dodecahidrato 10,8 g; fosfato de sodio monobsico monohi-
drato 24,4 g.
GANCICLOVIR
CYMEVENE (Roche). Viales de 500 mg. Caja con 5 viales. Uso hospitalario.
GLICERINA/GLICEROL
ADULAX (Casen Fleet). Aplicador rectal de 7,5 ml, con 4 aplicadores. Con-
tiene 6,14 g de glicerol por unidad.
COMOSUP SOLUCIN RECTAL (Farmasierra). Enema con 1,8 ml de glicerol.
GLICEROL VILARDELL supositorios lactantes (Vilardell). Composicin por uni-
dad: 0,92 g. Caja de 6 y 15 supositorios.
GLICEROL VILARDELL supositorios nios (Vilardell). Composicin por unidad:
1,58 g. Caja de 8 y 12 supositorios.
PAIDOLAX (Casen Fleet). Aplicador rectal de 4 ml. Contiene 4 aplicadores.
Contiene 3,28 g de glicerol por unidad.
SUPOSITORIOS GLICERINA BROTA INFANTIL (Escaned). Supositorios nios.
Composicin por unidad: 0,92 g. Caja de 4 y 12 supositorios.
SUPOSITORIOS GLICERINA ROVI LACTANTES (Rovi). Composicin por uni-
dad: 0,96 g. Caja de 10 supositorios.
SUPOSITORIOS GLICERINA ROVI INFANTIL (Rovi). Composicin por unidad:
1,5 g. Caja de 15 supositorios.
VEROLAX (Farma Lepori). Aplicador rectal de 2,5 ml. Contiene 6 aplicado-
res. Contiene 1,8 g de glicerol por unidad.
GRANISETRN
KYTRIL COMPRIMIDOS (Roche Farma). Comprimidos de 1 mg. Envase con
10 comprimidos.
KYTRIL AMPOLLAS i.v. (Roche Farma). Caja de 5 ampollas de 1 mg/ml. Caja
con 1 y 5 ampollas de 3 mg/3 ml.
INFLIXIMAB
REMICADE (Shering-Plough). Polvo para concentrado para solucin para per-
fusin. Vial con 100 mg/20 ml. Un envase. Uso hospitalario.
INTERFERN ALFA-2 A
ROFERN A (Roche Farma). Jeringas precargadas de 3, 4,5, 6 y 9 millones
de UI en 0,5 ml. Envase con 6 jeringas. Solucin inyectable (1 vial/1 ml) de
18 millones de UI. Solucin multidosis (3 viales/3 ml) de 18 millones de UI.
Uso hospitalario.
INTERFERN ALFA-2B
INTRONA (Shering Plough). Solucin inyectable de 3, 5 y 10 millones de UI. Solu-
cin inyectable pluma multidosis de 18, 30 y 60 millones de UI. 6 dosis. Polvo
y disolvente para solucin inyectable de 18 millones de UI. Uso hospitalario.
LACTITOL
EMPORTAL (Novartis Consumer Health SA). Sobres de 10 g. Envases con 20
y 50 sobres. Polvo con 200 g.
OPONAF (Juste). Sobres de 10 g. Envases con 20 y 50 sobres. Polvo con 200 g.
LACTOBACILLUS
CASENFILUS SOBRES (Casen Fleet). 10 sobres de 2 g con 240 millones de
Lactobacillus acidophilus.
INFLORAN CPSULAS (Desma). 20 cpsulas. Cada cpsula contiene 1.000
millones de Lactobacillus acidophilus y 1.000 millones de Bifidobacterium
bifidum.
LACTEOL CPSULAS (Ramn Sala). 20 cpsulas. Cada cpsula contiene 2000
millones de Lactobacillus acidophilus. Sobres polvo suspensin (envase con
10 sobres).
LACTOFILUS POLVO (Juventus). Bote con polvo 20 g. Cada g contiene 120
millones de Lactobacillus acidophilus.
LACTOBIOTERIN (Cantabria). Por comprimido 100 millones de Lactobaci-
llus reuteri. Envase con 60 comprimidos.
LACTULOSA
BELMALAX (Belmac). Lactulosa 3,33 g/5 ml. Frascos de 200 y 800 ml.
DUPHALAC SOLUCIN ORAL (Grupo Solvay Pharma). Frascos con 67 g/100
ml. Envases de 200 y 800 ml.
DUPHALAC SOBRES (Grupo Solvay Pharma). Sobres de 10 g. Envases con 10
y 50 sobres.
LACTULOSA LEVEL (Ern). Lactulosa 3,33 g/5 ml. Frascos de 200 y 800 ml.
LAMIVUDINA
EPIVIR COMPRIMIDOS (GlaxoSmithKline). Comprimidos de 150 mg. Enva-
se con 60 comprimidos. Comprimidos de 300 mg. Envase con 30 compri-
EPIVIR SOLUCIN (GlaxoSmithKline). Solucin oral de 10 mg/ml. Envase
con 240 ml. Uso hospitalario.
ZEFFIX COMPRIMIDOS (GlaxoSmithKline). Comprimidos de 100 mg. Enva-
se con 28 comprimidos. Uso hospitalario.
ZEFFIX SOLUCIN ORAL (GlaxoSmithKline). Solucin oral de 5 mg/ml. Enva-
se con 240 ml. Uso hospitalario.
LANSOPRAZOL
ESTOMIL CPSULAS (Merck FarmaQumica). Envases de 14 y 28 cpsulas
con 30 mg. Envase de 28 cpsulas con 15 mg.
LANSOPRAZOL ALTER (Alter), LANSOPRAZOL CANTABRIA (Cantabria), LAN-
SOPRAZOL DAVUR (Davur), LANSOPRAZOL KERN PHARMA (Kern Phar-
ma), LANSOPRAZOL MERCK (Merck Generic) , LANSOPRAZOL PHARMAGE-
NUS (Pharmagenus), LANSOPRAZOL RANBAXY (Ranbaxy), LANSOPRAZOL
RIMAFAR (Rimafar), LANSOPRAZOL STADA (Satada). Envases de 28 cpsu-
las con 30 mg. Envase de 28 cpsulas con 15 mg.
LANSOPRAZOL BEXAL (Bexal Farm), LANSOPRAZOL CINFA (Cinfa), LANSO-
PRAZOL CUVE (Cuve Farm), LANSOPRAZOL DESGEN (Generfarma), LAN-
SOPRAZOL EDIGEN (Edigen), LANSOPRAZOL MABO (Mabo Farma), LAN-
SOPRAZOL NORMON (Normon), LANSOPRAZOL RATIOPHARM (Ratiopharm),
LANSOPRAZOL STADA (Stada), LANSOPRAZOL SANDOZ (Sandoz), LANSO-
PRAZOL TARBIS (Tarbis Farma), LANSOPRAZOL TEVA (Teva Genricos). Enva-
ses de 14 y 28 cpsulas con 30 mg. Envase de 28 cpsulas con 15 mg.
LANZOL (Belmac). Envases de 28 cpsulas con 30 mg. Envase de 28 cp-
sulas con 15 mg.
MONOLITUM CPSULAS (Salvat). Envases de 14 y 28 cpsulas con 30 mg.
Envase de 28 cpsulas con 15 mg.
OPIREN (Almirall). Comprimidos bucodispersables de 15 y 30 mg (envase
con 28 unidades). Envases de 14 y 28 cpsulas con 30 mg. Envase de 28 cp-
sulas con 15 mg.
PRO ULCO (Salvay Pharma). Envases de 14 y 28 cpsulas con 30 mg. Enva-
se de 28 cpsulas con 15 mg.
PROTONER (Inkeysa). Envases de 14 y 28 cpsulas con 30 mg. Envase de 28
cpsulas con 15 mg.
LIPASA/AMILASA (ver amilasa/lipasa)
LOPERAMIDA
DIARFIN (Cinfa), ELISSAN (Serra Palies). Cpsulas de 2 mg. Cajas con 10 y
20 cpsulas.
FORTASEC CPSULAS (Esteve). Cpsulas de 2 mg. Cajas con 10 y 20 cp-
sulas.
FORTASEC SOLUCIN PEDITRICA (Esteve). Solucin de 0,2 mg/ml. Frasco
de 100 ml.
IMODIUM (McNeil Ibrica). Cpsulas de 2 mg. Cajas con 12 cpsulas.
LOPERAMIDA RIFAMAR (Difamar), LOPERAN (Chiesi Espaa), LOPERKEY
(Inkeysa), PROTECTOR (Quimifar). Cpsulas de 2 mg. Cajas con 10 y 20 cp-
sulas.
SALVACOLINA COMPRIMIDOS (SALVAT). Comprimidos de 2 mg. Envases
con 12 y 20 comprimidos.
SALVACOLINA SUSPENSIN (SALVAT). Suspensin de 1 mg/5 ml. Frasco con
100 ml.
TAGUINOL (Spyfarma). Cpsulas de 2 mg. Cajas con 10 y 20 cpsulas.
TAGUINOL (Spyfarma) Solucin peditrica. Gotas. Solucin de 0,2 mg/ml.
Frasco de 100 ml.
MAGALDRATO
BEMOLAN (Altana Pharm). Comprimidos de 400 mg (envase con 60 com-
primidos). Comprimidos de 800 mg (envase con 30 comprimidos). Gel con
800 mg (envase con 30 sobres).
BEMOLAN 2000 (Altana Pharm). Gel con 2.000 mg. Envase con 30 sobres.
GASTROMOL (Cantabria). Sobre con 2.000 mg. Envase con 30 sobres.
MAGION (Ern). Comprimidos de 450 mg (envase con 40 comprimidos).
MINOTON COMPRIMIDOS (Madaus). Comprimidos de 800 mg. Envase con
30 comprimidos.
MINOTON GEL (Byk Elmu). Gel con 800 mg. Envase con 30 sobres.
MINOTON 2000 (Byk Elmu). Gel con 2.000 mg. Envase con 30 sobres.
MAGNESIO, HIDRXIDO (ver aluminio, hidrxido)
MEBENDAZOL
LOMPER COMPRIMIDOS (Esteve). Comprimidos de 100 mg. Envase con 6
comprimidos.
LOMPER SUSPENSIN (Esteve). Suspensin de 100 mg/5 ml. Frasco con 30
ml.
SUFIL (Elfar-Drag SA). Comprimidos de 500 mg. Envase con 30 comprimidos.
MEBEVERINA
DUSPATALIN (Grupo Solvay Pharma). Grageas de 135 mg. Envase con 60
grageas.
(6)-MERCAPTOPURINA
MERCAPTOPURINA GSK (GlaxoSmithKline). 25 comprimidos de 50 mg.
MESALAZINA
CLAVERSAL 500 mg COMPRIMIDOS (Faes). Envase con 100 comprimidos.
CLAVERSAL 500 mg SUPOSITORIOS (Faes). Envase con 100 supositorios.
CLAVERSAL ESPUMA RECTAL (Faes). 1 g/aplicacin. Envase con 14 aplicacio-
nes.
LIXACOL (Faes). Comprimidos de 400 mg. Envase con 100 comprimidos.
PENTASA (Ferring). Sobres de 1 g. Envases de 50 y 100 sobres.
PENTASA ENEMA 1 g/100 ml (Ferring). Caja con 7 envases.
PENTASA SUPO 1 g (Ferring). Caja con 28 supositorios.
SALOFALK (Dr Falk Ph Esp). Sobres de 500 mg y 1 g. Envases de 50 y 100
unidades.
METILCELULOSA
MUCIPLASMA CPSULAS (Edigen). 500 mg metilcelulosa por cpsula. 50
cpsulas.
METILPREDNISOLONA
SOLU MODERIN (Pfizer) 40 mg. Presentaciones de 1, 3 y 100 viales. 125 mg.
Presentaciones de 1, 3 y 50 viales. 500 mg. Presentacin de 1 y 50 viales. 1
g. Presentacin de 1 y 50 viales.
URBASON COMPRIMIDOS (Aventis Pharma). 4 mg (envases de 10, 20, 30 y
500). 16 mg (envases de 30 y 500 unidades). 40 mg (envase de 20 unidades).
URBASON SOLUBLE (Aventis Pharma). 8 mg (1, 3 y 100 ampollas). 20 mg
(1, 3 y 100 ampollas), 40 mg (1, 3 y 100 ampollas), 250 mg (1, 5 y 50 ampo-
llas).
METOCLOPRAMIDA
PRIMPERAN AMPOLLAS (Sanofi Aventis). 100 mg (6 ampollas de 5 ml), 10
mg (12 ampollas de 2 ml).
PRIMPERAN COMPRIMIDOS (Sanofi Aventis). 10 mg (30 y 60 comprimidos).
PRIMPERAN GOTAS (Sanofi Aventis). 2,6 mg/ml. Frasco con 60 ml.
PRIMPERAN SOLUCIN (Sanofi Aventis). 5 mg/5 ml. Botella de 250 ml.
METOTREXATO
METOJECT (Gebro Pharma). Jeringa precargada 10 mg/ml (1 ml), 15 mg/1,5
ml, 20 mg/2 ml, 25 mg/2,5 ml (envase con una jeringa).
METOTREXATO ALMIRALL (Merck Generic). Vial 25 mg/ml-2 ml, vial 25
mg/ml en 20 ml, 40 ml y 200 ml (envase con una jeringa).
METOTREXATO LEDERLE (Wyeth Farma). Comprimidos de 2,5 mg (envase
con 50). Vial 25 mg/ml en 20 ml, 40 ml y 200 ml (envase con una jeringa).
METOTREXATO PHARMACIA (Pharmacia). Vial 25 mg/ml en 2 y 20 ml (enva-
se con una unidad).
METRONIDAZOL
FLAGYL COMPRIMIDOS (Sanofi Aventis). Comprimidos de 250 mg. Envase
con 20 comprimidos. Comprimidos de 500 mg. Envase con 10 comprimi-
dos.
FLAGYL INYECTABLE (Sanofi Aventis). Vial de 0,5 g. Envase viaflex de 100 ml.
Vial de 1,5 g. Envase viaflex de 300 ml. Uso hospitalario.
FLAGYL SUSPENSIN ORAL (Sanofi Aventis). Suspensin de 200 mg (equi-
valente a 125 mg base)/5 ml. Frasco de 120 ml.
MISOPROSTOL
CYTOTEC (Pfizer). Comprimidos de 200 mg. Envase con 40 comprimidos.
OCTETRIDA
SANDOSTATIN (Novartis Farmacutica). Envase con 5 ampollas de 0,05
mg/ml. Envase con 5 ampollas de 0,1 mg/ml. Envase con vial multidosis
de 1 mg/ml. Uso hospitalario.
SANDOSTATIN LAR (Novartis Farmacutica). Viales de 10, 20 y 30 mg. Enva-
se con 1 vial y 2 ampollas de disolvente. Uso hospitalario.
OMEPRAZOL
AUDAZOL (Lesvi). Cpsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
AULCER (Alacan). Cpsulas de 20 mg. Caja con 28 unidades.
BELMAZOL (Belmac). Cpsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
BELMAZOL (Belmac). Cpsulas de 10 mg. Caja con 28.
CEPRANDAL (Sigma-Tau). Cpsulas de 20 mg. Caja con 14, 28 y 56 unida-
des.
DOLINTOL (Ind Quim Farm) Cpsulas 20 mg. Envase 14 y 29 unidades.
ELGAM (Dalichi Sankyo). Cpsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
EMEPROTON (Cantabria). Cpsulas de 20 y 40 mg. Caja con 14 y 28 unida-
des.
GASTRIMUT (Normon). Cpsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
INDURGAN (Shire Pharm Ib) Cpsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
LOSEC (Tau). Cpsulas de 20 mg. Caja con 14 unidades.
MIOL (Robert). Cpsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
NORPRAMIN (Cepa Schwarz Pharma). Cpsulas de 10 mg. Caja con 28 unida-
des. 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades. 40 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
NOVEK (Spyfarma). Cpsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
NUCLOSINA (Valeant Ph Ib). Cpsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
OMAPREN (Lesvi). Cpsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
OMEPRAZOL EFG (Varios laboratorios). Cpsulas de 20 mg. Cajas con 14 y
28 unidades.
OMEPRAZOL BEXAL (Bexal Farm). Cpsulas de 10 mg. Caja con 28 unida-
des. Cpsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
OMEPRAZOL CINFA (Cinfa). Cpsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
OMEPRAZOL DAVUR (Davur). Cpsulas con 10 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
OMEPRAZOL GRAPA (Grapa). Cpsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
OMEPRAZOL KERN (Kern Pharma). Cpsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28
unidades.
OMEPRAZOL LAREQ (Lareq Pharma). Cpsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28
unidades.
OMEPRAZOL MABO (Mabo Farma). Cpsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28
unidades.
OMEPRAZOL MEDE (Reig Jofre). Cpsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28 uni-
dades.
OMEPRAZOL RATIOPHARM (Ratiopharm). Cpsulas de 40 mg. Caja con 14
y 28 unidades.
OMEPRAZOL SANDOZ (Sandoz Farm). Cpsulas de 40 mg. Caja con 14 y
28 unidades.
OMEPRAZOL SUMOL (Sumol Pharma. Cpsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28
unidades.
OMEPRAZOL VIR (Ind Quim Farm). Cpsulas de 40 mg. Caja con 14 y 28
unidades.
OMPRANYT (Bial Ind Farm). Cpsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
PARIZAC CPSULAS (Lacer). Cpsulas gastrorresistentes de 10, 20 y 40 mg.
Caja con 14 y 28 unidades.
PEPTICUM (Librapharm). Cpsulas de 10, 20 y 40 mg. Caja con 14 y 28 uni-
dades.
PRYSMA (Q Pharma). Cpsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
SANAMIDOL (Inkeysa). Cpsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
ULCERAL (Tedec Meiji). Cpsulas de 20 y 40 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
ULCESEP (Centrum). Cpsulas de 20 mg. Caja con 14 y 28 unidades.
ULCOMETION (Reig Jofre). Cpsulas de 10 y 20 mg. Caja con 14 y 28 uni-
dades.
ZIMOR (Rubio). Cpsulas de 10 mg. Caja con 14 y 28 unidades. Cpsulas de
20 mg. Caja de 14, 28 y 56 unidades.
OMEPRAZOL i.v.
LOSEC (Tau).Vial i.v. 40 mg/10 ml.
OMEPRAZOL FROUS (Farmaprojects). Vial 40 mg/15 ml.
OMEPRAZOL G.E.S. (GES Gener Esp). Vial 40 mg + amp. 10 ml.
OMEPRAZOL GENFARMA (Genfarma Lab). Vial 40 mg + amp. 10 ml.
ONDANSETRN
ONDASETRN EFG (Varios laboratorios) . Comprimidos 4 mg y 8 mg. Solu-
cin inyectable 4 mg/2 ml y 8 mg/4 ml.
YATROX COMPRIMIDOS (Grupo Vita). Comprimidos de 4 mg. Envases con
6, 15 y 500 comprimidos. Comprimidos de 8 mg. Envases de 6, 15 y 500
comprimidos.
YATROX INYECTABLE (Grupo Vita). Ampollas de 4 mg. Envase con 5 ampo-
llas de 2 ml. Ampollas de 8 mg. Envase con 5 ampollas de 4 ml.
ZOFRAN COMPRIMIDOS (GlaxoSmithKline). Comprimidos de 4 y 8 mg.
Envases con 6, 15 y 500 comprimidos.
ZOFRAN INYECTABLE (GlaxoSmithKline). Ampollas de 4 mg. Envase con 5
ampollas de 2 ml. Ampollas de 8 mg. Envase con 5 ampollas de 4 ml.
ZOFRAN ZYDIS LIOFILIZADO ORAL (GlaxoSmithKline). Liofilizado con 4 y
8 mg. Envase con 10 liofilizados. Uso hospitalario.
OTILONIO, BROMURO
SPASMOCTYL 40 (Menarini). Grageas de 40 mg. Envase con 40 grageas.
SPASMOCTYL PEDITRICO (Menarini). Grageas de 10 mg. Envase con 60
grageas.
PANTOPRAZOL
ANAGASTRA COMPRIMIDOS (Nycomed Spain). Comprimidos de 20 mg
(envases con 28 y 56 unidades) y 40 mg (envases de 14 y 28 unidades).
PANTECTA COMPRIMIDOS (Nycomed Spain). Comprimidos de 20 mg (enva-
ses con 28 unidades) y 40 mg (envases de 14 y 28 unidades).
PANTOCARM i.v. (Altana). 1 vial de 40 mg. Uso hospitalario.
ULCOTENAL COMPRIMIDOS (Nycomed Spain). Comprimidos de 20 mg
(envases con 28 y 56 unidades) y 40 mg (envases de 14 y 28 unidades).
PANTOPRAZOL EFG (Varios laboratorios). Compr. 20 y 40 mg.
PEGINTERFERN ALFA 2 A
PEGASYS (Productos Roche). Jeringas precargadas de 135 y 180 g. Envase
1 ml/135 g. Uso hospitalario.
PEGINTERFERN ALFA 2B
PEGINTRN (Shering-Plough). Polvo para solucin inyectable de 50, 80,
100, 120 y 150 g en cada 0,5 ml. Uso hospitalario.
(D)-PENICILAMINA
CUPRIPEN COMPRIMIDOS (Rubio). Comprimidos de 50 mg. Envase con 30
mg.
CUPRIPEN CPSULAS (Rubio). Cpsulas de 250 mg. Envase con 30 cpsulas.
PIRANTEL, PALMOATO/EMBONATO
LOMBRIAREN SUSPENSIN (Areu S.A.) 250 mg/5 ml. Envase 30 ml.
TRILOMBRIN COMPRIMIDOS (FarmaSierra). Comprimidos de 250 mg. Enva-
TRILOMBRIN SUSPENSIN (FarmaSierra). Suspensin de 50 mg/ml. Frasco
con 30 ml.
PLANTAGO OVATA (ISPAGULA)
BIOLID (Belmac). Plantago ovata: 3,5 g en cada sobre. Caja con 15 y 30 sobres.
CENAT GRANULADO (Madaus). Composicin por 100 g: Plantago ovata
67,2 g. Sacarosa 18,1 g. Presentaciones: 200 y 400 g.
FIBRAMUCIL 58,2% POLVO (Procter Gamble). Composicin por 100 g: Plan-
tago ovata 58,2 g. Contenido: 165 g. Sabores naranja y limn.
FIBRAMUCIL SOBRES (Procter Gamble). Composicin por sobre: Plantago
ovata 3,4 g. Contenido: 6 y 24 sobres sabor limn.
METAMUCIL POLVO (Procter Gamble). Composicin por 100 g: Plantago
ovata 58,2 g. Contenido: 165 y 250 g.
METAMUCIL SOBRES (Procter Gamble). Composicin por sobre: Plantago
ovata 3,5 g. Contenido: 10 y 30 sobres.
PLANTABEN SOBRES (Madaus). Composicin por sobre: Plantago ovata 3,5
g. Presentacin: 30 y 500 sobres.
PLANTAGO OVATA DAVUR SOBRES (Davur). Composicin por sobre: Plan-
tago ovata 3,5 g. Presentacin: 15 y 30 sobres.
POLIETILENGLICOL 3350 (MACROGOL)
MOVICOL POLVO PARA SOLUCIN ORAL (Norgine de Espaa) sobre de 13,1
g. Envase con 10, 20 y 50 sobres.
MOVICOL PEDITRICO POLVO PARA SOLUCIN ORAL (Norgine de Espa-
a). Sobre de 6,9 g. Envases 20 sobres.
POLIETILENGLICOL 4000
CASENGLICOL GEL ORAL. Presentaciones: Gel oral (4 frascos) y sobres (4
sobres). Cada frasco o sobre contiene: Polietilenglicol 59,90 g. Cloruro pot-
sico 0,77 g. Cloruro sdico 1,47 g. Sulfato de sodio 5,6 g. Bicarbonato de
sodio 1,68 g. Contiene 4 sobres monodosis de 175 ml.
EVACUANTE LAINCO SIMPLE (Lainco). Envases con 3 y 100 sobres de
106,6 g. Cada sobre contiene: Polietilenglicol 90,65 g. Cloruro potsico
1,12 g. Cloruro sdico 2,19 g. Sulfato de sodio 8,5 g. Bicarbonato de sodio
2,5 g.
EVACUANTE BOHM (Bohm) 16 sobres de 17,52 g. Cada sobre contiene:
Polietilenglicol 15 g. Cloruro potsico 186,25 mg. Cloruro sdico 365,25
mg. Sulfato de sodio 1,4 g. Bicarbonato de sodio 420 mg.
PREDNISONA
DACORTIN COMPRIMIDOS (Merck Farma Qumica). Comprimidos de 2,5
mg (envase con 30 unidades), comprimidos de 5 mg (envase con 30 y 60
unidades), comprimidos de 30 mg (envase con 30 unidades).
PREDNISONA ALONGA COMPRIMIDOS (Sanofi Aventis). Comprimidos de
5 mg (envase con 30 y 60 unidades), comprimidos de 10 mg (envase con
30 unidades), comprimidos de 50 mg (envase con 30 unidades).
RABEPRAZOL
ACIPHEX COMPRIMIDOS (Esai Farmacutica). Envases de 28 comprimidos
de 10 mg. Envase de 14 y 28 comprimidos de 20 mg.
PARIET (Janssen-Cilag). Envases de 14 y 28 comprimidos (Pariet 20 mg). Enva-
se de 28 comprimidos (Paritet 10 mg).
RACECADOTRILO
TIORFAN (Ferrer Grupo). Granulado para suspensin oral 10 y 30 mg. Enva-
se con 30 sobres.
TIORFAN CPSULAS 100 mg (Ferrer Grupo). Envase con 20 cpsulas.
REHIDRATACIN ORAL, SOLUCIONES
CITORSAL POLVO (Ern). 2 y 5 bolsas de 28 g. Composicin por 100 ml: lac-
tato clcico 43,6 mg. cido ctrico 32 mg. Glucosa 5 g. Sulfato magnsico
24 mg. Cloruro potsico 149 mg. Citrato sdico 258 mg. Cloruro sdico
58,5 mg. Fosfato tribsico de sodio 71 mg.
DIDRICA SOBRES (Pensa). 4 sobres de 8 g. Composicin por unidad: cloru-
ro clcico 20 mg. Glucosa 6,85 g. Lactato de sodio 340 mg. Cloruro pot-
sico 40 mg. Cloruro sdico 740 mg.
ORAL REHIDRATACIN SALINA FARMASUR SOLUCIN 27,5 g. Composicin
por 100 ml: Glucosa 20 g. Bicarbonato de sodio 2,5 g. Ioduro potsico 1,5
g. Cloruro sdico 3,5 g.
ORALESPER SOLUCIN (Pharmacia Spain). Presentacin de 100, 250 y
500 ml. Composicin por 100 ml: Glucosa 3 g. Cloruro magnsico 20
mg. Cloruro de potasio 40 mg. Fosfato de potasio monobsico 40 mg.
Fosfato dibsico de sodio dodecahidratado 34 mg. Lactato de sodio 336
mg.
ORALSUERO (Casen Fleet). Brick 200 ml y 1 L.
SUERORAL CASEN (Casen Fleet). 5 sobres. Composicin por unidad: glu-
cosa 20 g. Citrato de sodio dihidrato 2,9 g. Cloruro potsico 1,5 g. Cloruro
sdico 3,5 g.
SUERORAL HIPOSDICO (Casen Fleet). 5 sobres. Composicin por uni-
dad: glucosa 20 g. Citrato de sodio 2,9 g. Cloruro potsico 1,5 g. Cloruro
sdico 1,2 g.
RANITIDINA
ALQUEN COMPRIMIDOS EFERVESCENTES (GlaxoSmithKlane). Comprimi-
dos de 150 mg (caja con 20 unidades).
ARCID COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (Diafarm). Comprimidos de 75 mg
(caja con 10 y 20 unidades).
ARCID SOBRES (Diafarm). Sobres de 75 mg (caja con 10 unidades).
ARDORAL COMPRIMIDOS (Cinfa). Comprimidos de 75 mg (caja con 20 uni-
dades).
CORALEN COMPRIMIDOS (Alter). Comprimidos de 150 mg (caja con 28
unidades). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y 28 unidades).
CORALEN AMPOLLAS (Alter). Ampollas de 50 mg (caja con 5 unidades).
DENULCER COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (Stada). Comprimidos de 150 mg
(caja con 28 unidades). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y 28 unidades).
FAGUS COMPRIMIDOS EFERVESCENTES (Glaxo Smithk). Comprimidos de
150 mg (caja con 20 unidades).
LAKE COMPRIMIDOS EFERVESCENTES (Faes Farma). Comprimidos de 150
mg (caja con 20 unidades).
QUANTOR COMPRIMIDOS EFERVESCENTES (Allen Farmac). Comprimidos
de 150 mg (caja con 20 unidades).
QUANTOR COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (Almirall Prodesfarma). Compri-
midos de 150 mg (caja con 28 unidades).
RAN H2 COMPRIMIDOS (Seid). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y
28 unidades).
RANIDIN COMPRIMIDOS (Faes). Comprimidos 150 mg (caja con 28 un.)
Comprimidos 300 mg (caja con 14 y 28 un.)
RANITIDINA EFG (Varios laboratorios). Comprimidos efervescentes de 150
mg (caja con 20 un.). Comprimidos recubiertos de 150 y 300 mg (caja
con 14 y 28 un.). Ampollas 50 mg/5 ml (caja con 5 amp.)
RANIX COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (Glaxo Smithk). Comprimidos de 150
mg (caja con 28 unidades). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y 28 uni-
dades).
RANUBER COMPRIMIDOS (Valeant Ph Ib). Comprimidos de 150 mg (caja
con 28 unidades). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y 28 unidades).
RUBIULCER COMPRIMIDOS (Rubio). Comprimidos de 300 mg (caja con
14 y 28 unidades).
TANIDINA COMPRIMIDOS EFERVESCENTES (Robert). Comprimidos de 150
mg (caja con 20 unidades).
TANIDINA COMPRIMIDOS (Robert). Comprimidos de 150 mg (caja con
28 unidades). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y 28 unidades).
TERPOSEN COMPRIMIDOS (Ind Quim Farm). Comprimidos de 150 mg (caja
con 28 unidades). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y 28 unidades).
TORIOL COMPRIMIDOS (Lesvi). Comprimidos de 150 mg (caja con 28 uni-
dades). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y 28 unidades).
UNDERACID COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (Pliva Pharma Ib). Comprimidos
de 75 mg (caja con 20 unidades).
ZANTAC COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (GlaxoSmithKline). Comprimidos
de 150 mg (caja con 28 unidades). Comprimidos de 300 mg (caja con 14 y
28 unidades).
ZANTAC AMPOLLAS (GlaxoSmithKline). 50 mg/5 ml. Presentacin de 5
ampollas.
RIBAVIRINA
COPEGUS (Productos Roche). Comprimidos 200 mg. Envases con 28, 42,
112 y 168 compr.
REBETOL (Shering-Plough). Cpsulas duras de 200 mg. Envases con 140 y
168 cpsulas. Uso hospitalario.
REBETOL SOLUCIN ORAL (Shering-Plough). 40 mg/ml. Envase con 100 ml.
RIFAXIMINA
SPIRAXIN COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (Bama Geve). Compr. 200 mg.
Envase con 12 compr.
SPIRAXIN GRANULADO 2% (Bama Geve). Envases con 60 y 100 ml.
ZAXINE (Bama Geve). Comprimidos recubiertos de 200 mg. Envase con
12 comprimidos.
AXINE GRANULADO 2% (Bama Geve). Envases 60 y 100 ml.
SUCRALFATO
URBAL (Merck). Tabletas de 1 g. Envases de 50 y 100 tabletas.
URBAL SUSPENSIN (Merck). Sobres de 1 g. Envases con 50 y 100 bolsas.
TACROLIMUS
PROGRAF CPSULAS (Astellas Farma). Cpsulas de 0,5 y 1 mg. Envases con 30
y 60 cpsulas. Cpsulas de 5 mg. Envase con 30 cpsulas. Uso hospitalario.
PROGRAF CONCENTRADO PARA INFUSIN i.v. (Astellas Farma). Ampollas
de 5 mg/ml. Envase con 10 ampollas. Uso hospitalario.
ADVAGRAF CAPSULA DURA DE LIBERACIN PROLONGADA (Astellas farma).
Cpsulas de 0,5/1/5 mg. Envase con 30 cp.
TINIDAZOL
TRICOLAM (FarmaSierra). Comprimidos de 500 mg. Envase con 4 compri-
midos.
URSODEOXICLICO, CIDO
URSOCHOL (Zambon). Comprimidos de 150 mg. Envase con 60 comprimidos.
URSOBILINE (Estedi). Cpsulas de 150 mg. Envase con 60 cpsulas.
VACUNA ROTAVIRUS.
ROTARIX suspensin oral (GlaxoSmithKline). 1 vial/1 ml.
ROTATEQ solucin oral (Sanofi Pasteur MSD). Envase 2 ml.
VACUNA VHA
AVAXIM JERINGA PRECARGADA 0,5 ml (Sanofis Pasteur MSD). Virus hepa-
titis A 160 unidades antignicas.
EPAXAL (Berna Biotech). Jeringa precargada 0,5 ml.
HAVRIX 1440 U ELISA 1 JER IM (GlaxoSmithKline). Contiene 1440 U Elisa de
antgeno hepatitis A.
HAVRIX 720 U ELISA 1 JER IM (GlaxoSmithKline). Contiene 720 U Elisa de
antgeno hepatitis A.
VAQTA 50 U (Sanofis Pasteur MSD). 1 vial o una jeringa precargada de 1
ml contiene virus hepatitis A 50 unidades antignicas.
VAQTA 25 U (Sanofis MSD). 1 vial o una jeringa precargada de 0,5 ml con-
tiene virus hepatitis A 25 unidades antignicas.
VACUNA VHB
ENGERIX B 10 g (GlaxoSmithKline). 1 vial o una jeringa precargada 0,5
ml contiene 10 g VHB (Ag de superficie).
ENGERIX B 20 g (GlaxoSmithKline). 1 vial o una jeringa precargada de 1
ml contiene 20 g VHB (Ag de superficie).
HBVAXPRO 5 g (Sanofis Pasteur MSD). Presentaciones: 1, 10 viales de 0,5
ml y 1 jeringa precargada. 1 vial contiene 5 g VHB (Ag de superficie).
HBVAXPRO 10 g (Sanofis Pasteur MSD). Presentaciones: 1 vial de 1 ml o 1
jeringa precargada. 1 vial contiene 10 g VHB (Ag de superficie).
HBVAXPRO 40 g (Sanofis Pasteur MSD). Presentaciones: 1 vial de 1 ml o 1
jeringa precargada. 1 vial contiene 40 g VHB (Ag de superficie).
VACUNAS VHA + VHB (COMBINADAS)
TWINRIX PEDI (GlaxoSmithKline). 1 jeringa precargada de 0,5 ml con aguja
separada o aguja unida. 1 vial contiene 10 mg VHB (Ag de superficie) y
360 U Elisa de antgeno hepatitis A.
TWINRIX ADUL (GlaxoSmithKline). 1 jeringa precargada de 1 ml con aguja
separada o unida. 1 vial contiene 20 g VHB (Ag de superficie) y 720 U Elisa
de antgeno hepatitis A.
VITAMINA A
AUXINA A MASIVA (Dreiman). 10 cpsulas. Cada cpsula contiene 50.000
UI de retinol.
BIOMINOL (Alter). Ampolla bebible. Cada ampolla contiene 50.000 UI de
retinol.
VITAMINA D
VITAMINA D3 BERENGUER (Almirall Prodesfarma). Solucin oleosa 10 ml,
2.000 UI/ml.
VITAMINA E
AUXINA E 50 (Chiesi Espaa). 20 cpsulas con 50 mg de tocoferol/cpsula.
EPHYNAL 100 mg GRAGEAS (Roche Farma). Cada gragea contiene 100
mg de tocoferol. 20 grageas.
EPHYNAL 100 mg AMPOLLAS (Roche Farma). Cada ampolla contiene 100
mg de tocoferol.6 ampollas de 2 ml. Inyectable i.m.
VITAMINA E 500 ARKO (Arkochim). 30 cpsulas con 500 mg de tocoferol/cp-
sula.
VITAMINA K
KONAKION (Roche Farma). Ampollas de 10 mg. 5 ampollas de 1 ml va oral
o inyectable.
Ampollas de 10 mg. 50 ampollas de 1 ml. Ampollas de 2 mg. 5 ampollas de
0,2 ml.
VALACICLOVIR
VALHERPES COMPRIMIDOS (Pensa). Comprimidos de 1 g (envase con 21
unidades). Comprimidos de 500 mg (envase con 10 y 42 unidades).
VALTREX COMPRIMIDOS (GlaxoSmithKline). Comprimidos de 1 g (envase
con 21 unidades). Comprimidos de 500 mg (envase con 10 y 42 unidades).
VIRVAL COMPRIMIDOS (GlaxoSmithKline). Comprimidos de 1 g (envase con
21 unidades). Comprimidos de 500 mg (envase con 10 y 42 unidades).
RESUMEN
Se revisa y actualiza el listado de frmacos tiles en Gastroenterologa, Hepa-
tologa y Nutricin Peditricas, especificando las presentaciones disponibles.
BIBLIOGRAFA
- Villa F, et al. Medimecum 2007. Gua de terapia farmacolgica. 12 edicin. Madrid:
Ed. EINSA; 2007.
- Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. GPT 1. Gua de Prescrip-
cin Teraputica. Madrid: Pharma editores; 2006.
- http://www.portalfarma.com

Tratamiento en Gastroenterologia Hepatologia y Nutricion Pediatrica

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); inyeccin de polmeros (Enterix

) y prtesis expandible de hidrogel

Sntomas No sntomas Sntomas No sntomas

). Muchos autores han usado la fibra vegetal (Psyllium) en dosis de 2-3

: enzima con actividad sacarasa obtenida de la leva-

se pierde por las heces y el HCO

se retiene en el lquido o fluido extracelular

viales de 10 y 18 millones de UI (MU), pluma

jeringas precargadas de 3, 4.5, 6 9 MU.

comprimidos de 100mg, suspensin oral (5 mg/ml).

comprimidos de 150 y 300 mg, suspensin oral (10 mg/ml).

y genricos, comprimidos de 25 y 100 mg)

y genricos, comprimidos de 40 mg y ampollas de

comprimidos de 50 mg) a 2-3 mg/kg/da,

), que terminan por lesionar

RM, biopsia heptica

) 5-30 cc o 1-2 ml/kg cada 4-6 h o lactitol (Empor-

) por va oral o sonda nasogstrica. Se puede utilizar la va rectal: ene-

) profilctica (1 mg/kg/da/i.v.), cuan-

): 1 mg/kg/da, si bilirrubina <100 mol/dl. Trasplante hepti-

Todos candidatos a trasplante combinado

), frmulas polimricas estndar (Ensure Junior

) y, en neonatos, de forma excepcional, los catteres

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