Você está na página 1de 6

18

RELATO DE CASO

Andr Lus Mattos Teixeira1 Miriam Burd2 Evelyn Eisenstein3

Diabetes juvenil

INTRODUO
Este artigo procura acrescentar aos dados mdicos os de cunho psicolgico, num caso clnico de adolescente diabtico tipo 1. O paciente est sendo atendido nos ambulatrios de Diabetes e Metabologia e do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente (NESA), ambos do Hospital Universitrio Pedro Ernesto (HUPE). Os comentrios da psicloga clnica Miriam Burd, convidada para o evento, se basearam nos conhecimentos de psicologia mdica. Os dados mdicos foram fornecidos pelo mdico residente, Dr. Andr L.M. Teixeira, que atende o paciente e sua famlia. Esses dados foram complementados e integrados para um melhor entendimento do que houve at aquela data. A reunio foi moderada e conduzida pela professora-doutora Evelyn Eisenstein e por integrantes presentes do ambulatrio do NESA. Os autores procuraram mostrar como esse evento aconteceu.

DESENVOLVIMENTO
RELATO DE CASO ID: C.M.L., 14 anos e 11 meses, sexo masculino, estudante e chaveiro, pardo, natural do Rio de Janeiro e residente em Belford Roxo. QP: diabetes. HDA: aos 5 anos de idade iniciou quadro de diabetes com cetoacidose diabtica (CAD), sendo
1. Mdico residente do Ambulatrio do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente (NESA). 2. Psicloga clnica; especialista em Psicologia Mdica pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e Medicina Psicossomtica pelo Instituto de Medicina Psicossomtica (IMPSIS); membro da equipe do Ambulatrio de Diabetes do Hospital Universitrio Pedro Ernesto (HUPE) entre 1995 e 2001. 3. Mdica pediatra; professora-doutora do NESA; moderadora da Reunio Cientfica que se realizou em 20/08/05.

internado no Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira (IPPMG) por um ms, onde esteve em coma por quatro dias. Aps a alta, permaneceu em acompanhamento ambulatorial regular por trs anos. Como observamos, o incio do diabetes mellitus tipo 1 (DM1) foi sbito, agudo e grave, sendo necessria a internao da criana por vrios dias, e o que aconteceu ficou marcado para famlia como uma doena que poderia ter levado a criana morte. Esse tipo de abertura poderia ter sido minimizado se a doena tivesse sido diagnosticada rapidamente e, de imediato, iniciada a insulinizao. O DM1, quando diagnosticado precocemente, apresenta um estgio inicial mais suave e, geralmente, no necessita de internao. De qualquer forma, uma doena em que vrias explicaes mdicas devem ser fornecidas famlia, mas com a certeza de que ela aprendeu os procedimentos bsicos de enfermagem como aplicar injeo de insulina, fazer os testes glicmicos de urina ou sangue e/ou proceder dieta recomendada para a criana, etc. para lidar com a enfermidade. Esses dados, em geral, sero assimilados aos poucos e alguns devero ser repetidos todas as vezes que ocorrer uma consulta com a equipe. Muitas vezes a prpria famlia aprender a se alimentar melhor, contribuindo assim para uma dieta mais saudvel para todos. Trata-se de uma doena psicossomtica que tem no aspecto emocional o seu disparador, ensejando a dificuldade no seu controle, o que resulta na piora do quadro. Assim, necessita de uma equipe interdisciplinar no seu tratamento, como neste caso, em que o atendimento mdico/equipe deveria ter sido crnico, constante e prximo. Isso poderia ter proporcionado uma boa oportunidade para estabelecer a relao mdico-paciente. A
Adolescncia & Sade

volume 3 n 2 abril 2006

Teixeira et al.

DIABETES JUVENIL

19

presena de um componente da equipe dever ser sempre a de um membro do staff. Isso quer dizer que ele ser o intermedirio entre o paciente e sua famlia e nas eventuais trocas de membros da equipe que possam ocorrer. Por motivos financeiros, o paciente passou a fazer o acompanhamento do DM1 em um posto municipal de sade prximo sua residncia. O mdico que o tratava pediu demisso e, por dois anos, a criana permaneceu sem nenhum controle clnico e/ou laboratorial. Nesse perodo a famlia manteve esquema de insulinas regular e neutral protamine hagedorn (NPH) pela manh, com doses de 10UI de cada. O paciente apresentou nesse perodo cerca de cinco internaes rpidas em emergncias, por descompensao da glicemia, o que a famlia atribuiu dieta no-controlada. No tratamento do DM, por ser uma doena crnica que acompanha o paciente por toda a vida, a equipe tambm poder ser alterada no curso da doena. Em classes populares, ou devido a algum tipo de mudana socioeconmica e/ou de residncia da famlia, o acompanhamento tambm poder precisar mudar para outra instituio mdica. No presente caso, aps duas mudanas em cinco anos de doena, esse foi um dos motivos que dificultaram a boa relao mdico-paciente e, principalmente, a relao paciente-famlia-instituio. Quando h inmeras mudanas de profissionais de sade, os pacientes e seus familiares passam a se relacionar diretamente com a instituio que os atende, fazendo assim a transferncia (termo da psicanlise) com essa instituio. Um dos motivos que levam a famlia a descontinuar o tratamento mdico tambm pode ser a sensao de que se o DM no se evidencia, exceto quando h complicaes, ele pode ser tratado em casa com os recursos de que a famlia dispe. Outro motivo pode ser um dos mecanismos de defesa em relao ao adoecimento, ou seja, a negao de que o filho est doente ou que seja portador de uma doena crnica. Por algum tempo a famlia teve a iluso de que se tratava de uma doena que comeou grave, mas com o decorrer dos anos passou a ser tratvel,
Adolescncia & Sade

no necessitando de cuidados mdicos crnicos. Assim sendo, muitas vezes esse mesmo mecanismo de negao fez com que o paciente e sua famlia esquecessem as recomendaes dadas no incio do tratamento da doena. Em 24/05/05, j adolescente (com 14 anos de idade), C.M.L. foi internado pela famlia no Hospital de Saracuruna, apresentando poliria, polifagia, polidipsia, dispnia, distenso abdominal, edema de membros inferiores (MMII), ictercia e reduo do nvel de conscincia. Obteve alta hospitalar aps uma semana com diagnstico de hepatite A e CAD corrigida. A famlia procurou ento o ambulatrio do NESA, em 11/07/05, que encaminhou o paciente para o Ambulatrio de Diabetes e Metabologia do HUPE, sendo, em 13/07/05, solicitada internao na enfermaria para compensao do diabetes. Quase dez anos se passaram do incio do DM1 e, novamente, o adolescente foi internado em estado grave, como na vez anterior. A mesma situao se apresenta e mais grave ainda, com o diagnstico de hepatite A. Mais uma vez h troca rpida de instituies mdicas, quando se pde constatar a dificuldade da primeira instituio para ajudar plenamente e continuar tratando o paciente. Algumas razes podem ser aventadas para esse fato: o NESA uma das melhores unidades no tratamento de adolescentes, e o HUPE uma das referncias no atendimento do DM1, portanto disporia de maiores recursos para tratar uma doena que se apresentava grave, com intercorrncias e complicaes, necessitando assim de recursos cada vez mais especializados. A outra seria o fato de que, desde o incio, o paciente e sua famlia demonstraram dificuldades em manter vnculos duradouros com as equipes mdicas que os atenderam. Uma boa relao mdico-equipe-paciente a primeira forma de tratamento, principalmente em se tratando de uma doena juvenil e crnica. HGPPN: Me G2P2A0; pr-natal sem intercorrncias realizado em posto de sade; nega diabetes mellitus gestacional (DMG); parto cesreo (macrossmico) a termo; ictercia neonatal com fototerapia. PN = 4.800g, EN = ?
volume 3 n 2 abril 2006

20

DIABETES JUVENIL

Teixeira et al.

HPP: Bcio aos trs anos, postectomia com quatro anos e viroses comuns na infncia (VCI). Histrico alimentar: Aleitamento materno (exclusivo at os 6 meses) at os 5 anos; dieta hipoglicdica desde os 5 anos de modo irregular. A histria alimentar do paciente mostra que, enquanto beb, foi alimentado ao seio pela me at os 5 anos de idade, o que nos faz pensar que para a dupla me/beb foi muito difcil a situao do desmame (aqui o termo foi utilizado para enfatizar a circunstncia). Houve tentativas de introduzir outros alimentos alm do leite materno a partir dos 6 meses de idade, porm as carncias emocionais de ambos foram as responsveis pelo arrasto das tentativas de desmame por cinco longos anos. O paciente desmamado no perodo em que a psicanlise nomeou edpico, isto , entre 3 e 5 anos de idade, perodo que pode ser considerado crtico e de mudanas psquicas intensas e significativas. Acresce o fato de que nesse momento e podemos supor isso tambm contribuiu para um aumento excessivo de fatores estressantes, os quais funcionaram como disparadores do incio da doena. O diabetes chega para essa dupla at como uma forma de desfazer essa simbiose (me/ beb) que se mantinha instalada. Histrico do desenvolvimento: Normal, exceto por baixa estatura e atraso puberal. Semenarca e sexarca ausentes. Histrico de vacinao: Completo. Histrico familiar: Pai saudvel, com 1,81m; me saudvel, com 1,58m; irmo de 23 anos com 1,80m; av e tia maternas com diabetes mellitus tipo 2 (DM2). A tendncia familiar para o diabetes se encontra na presena de DM2 na av e na tia maternas. Apesar de ser do tipo 2, o diabetes se apresenta como trao hereditrio. No se sabe se a famlia paterna apresenta histrico de portadores do DM, mas se isso no
volume 3 n 2 abril 2006

foi constatado, esse fato pode ter contribudo para um sentimento de culpa da me por ter gerado um filho doente, diabtico, oito anos depois do filho mais velho e saudvel. Essa conjuntura provavelmente tambm alimentou uma estreita ligao entre a me e o filho temporo que adoeceu. Histrico social: O paciente reside com pai e me em casa de alvenaria, com esgoto encanado, gua de poo artesiano e luz eltrica. O pai pedreiro e a me, do lar. Estuda noite (5 srie do ensino fundamental) e trabalha como chaveiro com o irmo durante o dia, mas no ajuda na renda familiar. Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilcitas. A casa tem dois quartos e nela moram quatro habitantes. Refere medo de dormir sozinho em seu quarto, pois a janela d para uma casa mal-assombrada. Quanto s condies de vida, observa-se que essa famlia, de classe popular e estruturada, tem situao estvel e regular, com pai, me e os filhos morando juntos. O paciente estuda e trabalha de forma produtiva, apesar da doena, fazendo uso do que ganha provavelmente para cobrir suas prprias despesas. Assim, sendo o suficiente apenas para ele, a famlia no necessita de ajuda do seu pr-labore nas despesas comuns. C.M.L. est um pouco atrasado na sua situao escolar, o que se deve, possivelmente, doena que lhe exigiu internaes constantes. notvel constatar que, nesse perodo de incio de puberdade, ele tem o perodo edpico revivido como todos os outros adolescentes, com mal-estares ligados a insnias freqentes que o paciente atribui ao fato de sua janela estar diante de uma casa mal-assombrada. Embora esteja com seu desenvolvimento puberal atrasado, o sexual j deve ter se iniciado, bem como algumas sensaes ligadas aos seus rgos genitais e/ou sentimentos relacionados a esses fatos, o que deve lhe provocar dificuldades em conciliar o sono. No difcil associar o incio desse perodo tambm crtico, como a adolescncia, s dificuldades por ter seu DM descontrolado. Isso ocasionou
Adolescncia & Sade

Teixeira et al.

DIABETES JUVENIL

21

as suas duas ltimas internaes, como se a abertura da adolescncia tambm fosse motivo para o descontrole da ingesta hipocalrica e o aumento acentuado de sua glicemia. A boa relao mdico-paciente que agora est se estabelecendo vem permitindo uma identificao positiva do paciente com seu mdico jovem e saudvel, que est aberto tambm a lhe esclarecer as questes do diabetes e do seu desenvolvimento fsico/psicolgico.

Colesterol: 180; trigrides: 189; HDL = 35. Glic. internao = 427; glic. alta = 85. EAS: pH = 6; ptn = 3+; G = 3+; cet = indcio; Hb = 2+; Nit = neg; Pio = 4-6; Hem = 8-10. Ptnria 24h: 1,36g/24h. Ultra-sonografia (US) renal: sem anormalidades. US da tireide: bcio difuso, sem ndulos. Alvo gentico: 1,76m. Idade ssea: 10 anos.

EXAME FSICO
Fscies atpica, lcido e orientado no tempo e no espao, corado, hidratado, anictrico e aciantico. FC = 90bpm; FR = 20irpm; PA = 100 x 70mmHg. Cabea/pescoo: sem adenomegalias; orofaringe sem anormalidades; tireide palpvel; de volume global, irregular e sem ndulos palpao. ACV: RCR2T s/SS, BNF, precrdio calmo, pulso normal. AR = MBVUA s/RA trax simtrico s/ginecomastia. ABD: plano, peristalse+, flcido, indolor palpao sem massas ou VMG; fgado palpvel no RCD sem alteraes de consistncia, com borda lisa, hepatimetria 6cm, Traube timpnico. Membros: sem edemas, boa pcp. Genitlia: , testculos tpicos, pr-pbere, estgio Tanner G1P1. FO: meios transparentes, papila de bordos ntidos, escavao 0,3 x 0,3 OD e 0,4 x 0,4 OE; vasos de calibre e tortuosidade normais com microaneurismas esparsos, retina aplicada e regio macular normal.

SEGUIMENTO
O paciente obteve alta da enfermaria em sete dias aps a normalizao da glicemia e depois de receber orientaes sobre dieta, patologia, prognstico e sua complicaes. Encontra-se em acompanhamento no ambulatrio de diabetes do HUPE e no de clnica do NESA, mantendo nveis glicmicos adequados e seguindo orientao nutricional. C.M.L. faz uso de 24UI de insulina NPH antes do caf da manh e 10UI antes da ceia. O presente caso clnico est em andamento. Na sesso clnica foram expostas algumas consideraes de ambos os lados, do mdico e da psicloga. Num saber que se torna psicossomtico, o DM considerado auto-imune e crnico, isto , ainda sem cura, e encontra na dieta hipocalrica a ser seguida uma de suas maiores dificuldades, tanto para o adolescente quanto para o adulto diabtico. O adolescente de nossos dias tem sido bombardeado pelos apelos incessantes da mdia para que faam suas refeies nas redes de lanchonetes fast-foods. Fora isso, a alimentao farta, desde sempre, foi motivo de jbilo para uma famlia pobre como a referida neste relato de caso. Para uma me muito difcil dizer ao seu filho para no ingerir guloseimas aucaradas. O mximo da perfeio para uma boa me no negar nada ao filho querido, nem sequer o seio. Desmamar um filho pode ser uma atitude to negativa para a me como no ter o que lhe dar de comer. O alimento tem para os pais um sentido de dar amor e cuidar bem dos filhos.
volume 3 n 2 abril 2006

EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma: Hem = 4,51; Hb = 12,5; Hto = 36,8%; VCM = 81,5; HCM = 27,6; CHCM = 33,9; RDW = 16,9; PQT = 466000 Leuco = 7,6 (0/1/0/0/2/50/39/8). Na = 137; K = 4,4; U = 34; Cr = 0,6; T4L = 0,8; TSH = 0,67.
Adolescncia & Sade

22

DIABETES JUVENIL

Teixeira et al.

um sinal na nossa sociedade ocidental que, quando se trata com amor as crianas, no se devem negar os doces, que representariam carinhos. Nosso iderio de plenitude, liberdade e bem-estar poder comer todas as coisas gostosas.

CONCLUSES
Este artigo se deveu s concluses encontradas, ao final da Reunio Cientfica, diante do caso clnico supervisionado e comentado pelos presentes. Podemos resumi-las da forma que se segue. O DM1 uma doena psicossomtica; assim sendo, todos os componentes da equipe interdisciplinar que atende o paciente (e sua famlia) precisam estar cientes das caractersticas clnicas e psicolgicas que incidem sobre ela. O incio da doena pode ocorrer de forma sbita, aguda e/ou grave, como neste caso clnico, ou, ao contrrio, com diagnstico e tratamento realizados rapidamente, pode ser mais suave. As diferenas na forma de abertura interferem no prognstico e no futuro tratamento. Uma boa relao mdico-equipe-paciente-famlia a primeira forma de tratamento possvel; os profissionais integrantes dos servios das instituies que tratam esses pacientes devem ter em mente que essa boa relao primordial para um bom e contnuo tratamento, principalmente quando se trata de doena juvenil e crnica. Neste caso pudemos identificar um mecanismo de defesa da parte do paciente e muito mais da famlia. Essa reao enfermidade foi a negao, que no permite a tomada de conscincia em relao doena e consiste na recusa parcial ou total do reconhecimento da percepo do fato de estar enfermo. uma entre muitas outras que podem ocorrer. A adolescncia uma fase crtica do desenvolvimento humano com muitas caractersticas. Quem trabalha com adolescentes deve se munir de material sobre essa fase para entender tanto os aspectos fsicos quanto os psicolgicos. No presente caso o incio do DM no se deu na adolescncia (perodo de crise), mas em outro momento tambm crtico,
volume 3 n 2 abril 2006

o do complexo edipiano. As pesquisas apontam que, durante alguns momentos crticos, pelo aumento excessivo de fatores estressantes e em determinadas pessoas, o DM pode ter seu incio disparado, ligando-se aos fatores de auto-imunidade e hereditrio da doena. Como neste caso clnico, a dificuldade de cumprir uma dieta hipocalrica, deixando principalmente de fora o acar comum, tambm tem sido evidenciada pelas pesquisas sobre o DM, tanto no tipo 1 quanto no 2. Para o beb, a alimentao (depois da respirao) o primeiro grande momento da entrada na vida fora do tero. Como decorrncia do item anterior, o desmame dificultado e tardio se liga tambm s dificuldades do paciente e de sua famlia em cumprir e fazer cumprir a dieta, um dos motivos constantes do grande aumento da glicemia, a complicao aguda (como a cetoacidose) que levou a inmeras e seguidas internaes para tratar o quadro agravado. O desenvolvimento puberal no presente caso est atrasado, a ateno fase do desenvolvimento das gnadas e a entrada na genitalidade prxima do adulto tm como desdobramento a ajuda psicoteraputica do paciente ou, se no for possvel, a boa relao do mdico com o adolescente, que, por identificao com a figura masculina jovem e saudvel, pode ajudar muito nesse sentido. A ajuda contnua da equipe famlia do paciente tambm faz parte do tratamento diferenciado que pode ser oferecido ao adolescente diabtico. Sobretudo na fase infanto-juvenil, a famlia quem traz o paciente ao tratamento e o ajuda a cumprilo. Assim, ela pode ajudar com seus recursos ou prejudicar se apresentar deficincias. O paciente, apesar da doena crnica, com complicaes e intercorrncias que ocorrem de forma constante, ainda se mostra produtivo: ele estuda e trabalha. Ajud-lo a evitar tais complicaes (agudas e crnicas) ligadas ao DM1 lhe proporcionar a possibilidade de uma juventude, maturidade e velhice mais saudveis, com todos os possveis desdobramentos do seu ciclo vital, como se formar, se casar e ter filhos (sem assim o desejar), bem como trabalhar e viver com uma boa qualidade de vida, o que, apesar do diabetes, perfeitamente possvel.
Adolescncia & Sade

Teixeira et al.

DIABETES JUVENIL

23

REFERNCIAS
1. Balint M. O mdico, seu paciente e a doena. Rio de Janeiro: Atheneu. 1975. 2. Burd M. A criana diabtica e sua famlia. So Paulo: Casa do Psiclogo, no prelo. 3. Burd M. Diabetes e famlia. In: Mello Filho J, Burd M (org.) Doena e famlia. So Paulo: Casa do Psiclogo. 2004. 4. Debray R. O equilbrio psicossomtico e um estudo sobre diabticos. So Paulo: Casa do Psiclogo. 1995. 5. Mello Filho J. Aspectos psicolgicos do diabetes mellitus (parte 1). Rio de Janeiro: Medicina HC-UERJ. 1983; vol. 2. 6. Setian D, Damiani D, Dichtcheekenian V (org.). Diabetes mellitus na criana e no adolescente: encarando o desafio. So Paulo: Sarvier. 1995. 7. Spitz L. As reaes psicolgicas doena e ao adoecer. In: Cadernos do IPUB, n 6. Sade Mental no Hospital Geral, Instituto de Psiquiatria da UFRJ. 1997; 85-97.

Adolescncia & Sade

volume 3 n 2 abril 2006