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Promoção da saúde e qualidade de vida

ARTIGO ARTICLE
Health promotion and quality of life

Paulo Marchiori Buss 1

Abstract Several scientific evidences show the Resumo Existem evidências científicas abun-
contribution of health to the quality of life of ei- dantes que mostram a contribuição da saúde
ther individuals or populations. Similarly, para a qualidade de vida de indivíduos ou po-
many of the social life components that con- pulações. Da mesma forma, é sabido que mui-
tribute to quality in life are also essential for in- tos componentes da vida social que contribuem
dividuals and populations to attain an ade- para uma vida com qualidade são também
quate health standard. For individuals and fundamentais para que indivíduos e populações
populations to achieve appropriate health stan- alcancem um perfil elevado de saúde. É neces-
dards it is necessary not only access to quality sário mais do que o acesso a serviços médico-as-
medical-health services. Health determinants sistenciais de qualidade, é preciso enfrentar os
must be considered widely, thus requiring determinantes da saúde em toda a sua ampli-
healthy public policies (concerned with its im- tude, o que requer políticas públicas saudáveis,
pacts on health), an effective intersectoral artic- uma efetiva articulação intersetorial do poder
ulation, and the population’s engagement. In público e a mobilização da população. No pre-
this paper, the author reviews the emergency sente artigo, o autor faz uma revisão da emer-
and development of health promotion by focus- gência e desenvolvimento da promoção da saú-
ing his analysis on the above strategies, which de, centrando sua análise justamente nas estra-
according to the health sector’s propositions tégias promocionais acima apontadas, que se-
would be the most promising strategies to im- riam aquelas que, a partir de proposições do se-
prove the quality of life, especially in social for- tor saúde, apresentam-se como mais promisso-
mations where social-public health inequities ras para o incremento da qualidade de vida, so-
are so many, as in Brazil. These strategies are bretudo em formações sociais com alta desi-
materialized in the bases and practices of the gualdade sócio-sanitária, como é o caso do Bra-
healthy towns movement, which are strictly as- sil. É no movimento dos municípios saudáveis
1 Departamento sociated with public management innovations que tais estratégias se concretizam, através de
de Administração e for the integral and sustainable local develop- seus próprios fundamentos e práticas, que estão
Planejamento em Saúde,
Escola Nacional de Saúde
ment, as well as with the local Agenda 21. estreitamente relacionados com as inovações na
Pública, Fundação Key words Health Promotion; Quality of Life gestão pública para o desenvolvimento local in-
Oswaldo Cruz. Rua tegrado e sustentável e as Agendas 21 locais.
Leopoldo Bulhões 1.480,
3o andar, 21041-210
Palavras-chave Promoção da Saúde; Quali-
Rio de Janeiro, RJ dade de Vida
buss@ensp.fiocruz.br
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Buss, P. M.

Introdução do com as propostas dos municípios saudá-


veis, da Agenda 21 e do desenvolvimento lo-
As condições de vida e saúde têm melhorado cal integrado e sustentável.
de forma contínua e sustentada na maioria dos
países, no último século, graças aos progres-
sos políticos, econômicos, sociais e ambien- Saúde e qualidade de vida
tais, assim como aos avanços na saúde públi-
ca e na medicina. Estudos de diferentes auto- O tema da influência da saúde sobre as con-
res e os relatórios sobre a saúde mundial dições e a qualidade de vida, e vice-versa, tem
(WHO, 1998) e da região das Américas (OPAS, ocupado políticos e pensadores ao longo da
1998) são conclusivos a respeito. Na América história. Já no século XVIII, quando ocupava
Latina, por exemplo, a expectativa de vida cres- as funções de diretor geral de saúde pública
ceu de 50 anos, depois da II Guerra Mundial, da Lombardia austríaca e professor da Facul-
para 67 anos, em 1990, e para 69 anos, em dade de Medicina, Johann Peter Frank escre-
1995. Entretanto, as mesmas organizações são veu, no seu célebre A miséria do povo, mãe das
taxativas ao informar que ainda que tal me- enfermidades, que a pobreza e as más condi-
lhoria seja incontestável, também o é a perma- ções de vida, trabalho, nutrição etc. eram as
nência de profundas desigualdades nas con- principais causas das doenças, preconizando,
dições de vida e saúde entre os países e, den- mais do que reformas sanitárias, amplas re-
tro deles, entre regiões e grupos sociais. formas sociais e econômicas (Sigerist, 1956).
De outro lado, ao examinar as condições Chadwick, na primeira metade do século pas-
de morbi-mortalidade prevalentes, verifica- sado, referindo-se à situação de saúde dos in-
se, em alguns setores, a permanência de pro- gleses, afirmava que a saúde era afetada – pa-
blemas que já estão resolvidos em muitos luga- ra melhor ou para pior – pelo estado dos am-
res e para diversas populações (como é o caso bientes social e físico, reconhecendo, ainda,
de certas doenças infectoparasitárias e condi- que a pobreza era muitas vezes a conseqüên-
ções ligadas à infra-estrutura urbana básica, cia de doenças pelas quais os indivíduos não
por exemplo); o crescimento de outros pro- podiam ser responsabilizados e que a doença
blemas (as doenças crônicas não-infecciosas, era um fator importante no aumento do nú-
tais como o câncer e as doenças cardio e cere- mero de pobres (Rosen, 1979). Segundo Sige-
brovasculares); e o aparecimento de novos pro- rist (1956), Chadwick não queria apenas ali-
blemas (como a AIDS) e de questões antes não viar os efeitos das más condições de vida e saú-
identificadas ou consideradas importantes (co- de dos pobres ingleses, mas sim transformar
mo o uso de drogas e a violência, ao lado dos suas causas econômicas, sociais e físicas.
fatores comportamentais) ou, sequer, como Da mesma forma, há muito tempo tem si-
questões de saúde (o estresse, por exemplo). do questionado o papel da medicina, da saúde
A principal resposta social a tais proble- pública e, num sentido mais genérico, do se-
mas de saúde têm sido investimentos crescen- tor saúde no enfrentamento do que seriam as
tes em assistência médica curativa e indivi- causas mais amplas e gerais dos problemas de
dual, ainda que se identifique, de forma cla- saúde, aquelas que fugiriam ao objeto propria-
ra, que medidas preventivas e a promoção da mente médico da questão saúde. Virchow, na
saúde, assim como a melhoria das condições Alemanha, por exemplo, nos anos que prece-
de vida em geral, tenham sido, de fato, as ra- deram a revolução de 1848, liderou um pode-
zões fundamentais para os avanços antes men- roso movimento de reforma médica, através
cionados. do qual defendia que a medicina é uma ciên-
Este artigo pretende discutir a contribui- cia social e a política não é mais do que a me-
ção da promoção da saúde, como campo de dicina em grande escala (Sigerist, 1956).
conhecimento e de prática, para a qualidade Em um livro já clássico, McKeown & Lowe
de vida. Para tanto, apresentaremos os concei- (1989) afirmam que as melhorias na nutrição
tos que aproximam promoção da saúde e qua- e no saneamento (aspectos relativos ao meio
lidade de vida, bem como algumas estratégias ambiente) e as modificações nas condutas da
e iniciativas capazes de operacionalizar sua in- reprodução humana (sobretudo a diminuição
teração: as políticas públicas saudáveis que no número de filhos por família) foram os fa-
exigem a ação intersetorial, e uma nova insti- tores responsáveis pela redução da mortalida-
tucionalidade social que vem se materializan- de na Inglaterra e no País de Gales, no século
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XIX e na primeira metade do século XX. As in- til, o incremento na esperança de vida, o aces-
tervenções médicas eficazes, como as imuni- so à água e ao saneamento básico, o gasto em
zações e a antibioticoterapia, tiveram influên- saúde, a fecundidade global e o incremento na
cia tardia e de menor importância relativa. alfabetização de adultos foram função direta
No panorama mundial, estudos clássicos, do Produto Nacional Bruto dos países.
como o ‘Black Report’ inglês, além de uma no- Entretanto, demonstrar que a qualidade/
tável tradição de estudos canadenses, norte- condições de vida afeta a saúde e que esta in-
americanos e europeus, são pródigos em mos- fluencia fortemente a qualidade de vida não é
trar as relações entre saúde e qualidade/con- o único desafio. Embora sobejamente demons-
dições de vida. tradas, restam muitas questões a serem resol-
O debate sobre qualidade (condições) de vidas e respondidas neste campo de investiga-
vida e saúde tem também razoável tradição ção, inclusive no que diz respeito às interven-
tanto no Brasil quanto na América Latina. ções que, a partir do setor saúde, possam, mais
Paim (1997) publicou um excelente artigo de eficazmente, influenciar de forma favorável a
revisão sobre estudos que relacionam condi- qualidade de vida.
ções de vida e saúde desenvolvidos nas últi- Nessa articulação entre saúde e condições/
mas décadas, no âmbito das correntes da me- qualidade de vida, pode-se identificar mais re-
dicina e da epidemiologia social. Nesse artigo centemente – com flagrante inspiração nos
ele destaca os trabalhos pioneiros de Josué de pensadores e nos movimentos pioneiros da
Castro, Samuel Pessoa, Hugo Bemh (Chile), e saúde pública e da medicina social já mencio-
outros mais recentes, como os de Breilh e Gan- nados – o desenvolvimento da promoção da
dra, no Equador; Laurell, no México; e Mon- saúde como campo conceitual e de prática que
teiro, Possas, Arouca e o próprio autor, no Bra- busca explicações e respostas pretensamente
sil, todos de cunho teórico-conceitual ou que integradoras para esta questão. É o que discu-
demonstram as mencionadas relações através tiremos a seguir.
de trabalhos empíricos.
A Associação Brasileira de Saúde Coletiva
(Abrasco) realizou, não faz muito tempo, um Promoção da saúde
seminário sobre condições de vida e situação
de saúde em que vários autores latino-ameri- A promoção da saúde, como vem sendo en-
canos discutem, de diversos ângulos, o tema tendida nos últimos 20-25 anos, representa
da saúde e qualidade de vida. Os congressos uma estratégia promissora para enfrentar os
brasileiros de saúde coletiva, epidemiologia, e múltiplos problemas de saúde que afetam as
ciências sociais e saúde promovidos pela mes- populações humanas e seus entornos neste fi-
ma entidade nos últimos anos têm sido pró- nal de século. Partindo de uma concepção am-
digos em trabalhos que, em diferentes conjun- pla do processo saúde-doença e de seus deter-
turas, discutem o mesmo tema. Duas revisões minantes, propõe a articulação de saberes téc-
recentes, publicadas simultaneamente (Mina- nicos e populares, e a mobilização de recursos
yo, 1995; Monteiro, 1995), exploram diversas institucionais e comunitários, públicos e pri-
dimensões do tema saúde e qualidade de vida vados, para seu enfrentamento e resolução.
no Brasil. Decorridos pouco mais de dez anos da di-
Particularmente em países como o Brasil vulgação da Carta de Ottawa (WHO, 1986),
e outros da América Latina, a péssima distri- um dos documentos fundadores da promoção
buição de renda, o analfabetismo e o baixo da saúde atual, este termo está associado a um
grau de escolaridade, assim como as condições conjunto de valores: qualidade de vida, saúde,
precárias de habitação e ambiente têm um pa- solidariedade, eqüidade, democracia, cidada-
pel muito importante nas condições de vida e nia, desenvolvimento, participação e parceria,
saúde. Em um amplo estudo sobre as tendên- entre outros. Refere-se também a uma com-
cias da situação de saúde na Região das Amé- binação de estratégias: ações do Estado (polí-
ricas recentemente publicado, a OPAS (1998) ticas públicas saudáveis), da comunidade (re-
mostra, de forma inequívoca, que os diferen- forço da ação comunitária), de indivíduos (de-
ciais econômicos entre os países são determi- senvolvimento de habilidades pessoais), do
nantes para as variações nas tendências dos sistema de saúde (reorientação do sistema de
indicadores básicos de saúde e desenvolvimen- saúde) e de parcerias intersetoriais. Isto é, tra-
to humanos. A redução na mortalidade infan- balha com a idéia de responsabilização múl-
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tipla, seja pelos problemas, seja pelas soluções ral melhor, pela proteção específica do homem
propostas para os mesmos. contra agentes patológicos ou pelo estabele-
A promoção da saúde vem sendo interpre- cimento de barreiras contra os agentes do meio
tada, de um lado, como reação à acentuada ambiente. A educação em saúde é elemento
medicalização da vida social e, de outro, co- importante para esse objetivo. Afirmam os au-
mo uma resposta setorial articuladora de di- tores que os procedimentos para a promoção
versos recursos técnicos e posições ideológi- da saúde incluem um bom padrão de nutri-
cas. Embora o termo tenha sido usado a prin- ção, ajustado às várias fases do desenvolvimen-
cípio para caracterizar um nível de atenção da to humano; o atendimento das necessidades
medicina preventiva (Leavell & Clark, 1976), para o desenvolvimento ótimo da personali-
seu significado foi mudando, passando a re- dade, incluindo o aconselhamento e educa-
presentar, mais recentemente, um enfoque po- ção adequados dos pais, em atividades indivi-
lítico e técnico em torno do processo saúde- duais ou de grupos; educação sexual e acon-
doença-cuidado. selhamento pré-nupcial; moradia adequada;
O conceito moderno de promoção da saú- recreação e condições agradáveis no lar e no
de (e a prática conseqüente) surgiu e se desen- trabalho. A orientação sanitária nos exames
volveu, de forma mais vigorosa nos últimos de saúde periódicos e o aconselhamento para
vinte anos, nos países em desenvolvimento, a saúde em qualquer oportunidade de conta-
particularmente no Canadá, Estados Unidos to entre o médico e o paciente, com extensão
e países da Europa Ocidental. Quatro impor- ao resto da família, estão entre os componen-
tantes Conferências Internacionais sobre Pro- tes da promoção.
moção da Saúde, realizadas nos últimos 12 Trata-se, portanto, de um enfoque da pro-
anos – em Ottawa (WHO, 1986), Adelaide moção da saúde centrado no indivíduo, com
(WHO, 1988), Sundsvall (WHO, 1991) e Ja- uma projeção para a família ou grupos, den-
carta (WHO, 1997) –, desenvolveram as bases tro de certos limites. De outro lado, verificou-
conceituais e políticas da promoção da saúde. se que a extensão dos conceitos de Leavell &
Na América Latina, em 1992, realizou-se a Con- Clark é inapropriada para o caso das doenças
ferência Internacional de Promoção da Saúde crônicas não-transmissíveis. De fato, com a
(OPAS, 1992), trazendo formalmente o tema segunda revolução epidemiológica (Terris,
para o contexto sub-regional. 1992) – o movimento de prevenção das doen-
Sigerist (1946, apud Rosen, 1979) foi um ças crônicas –, a promoção da saúde passou a
dos primeiros autores a referir o termo, quan- associar-se a medidas preventivas sobre o am-
do definiu as quatro tarefas essenciais da me- biente físico e sobre os estilos de vida, e não
dicina: a promoção da saúde, a prevenção das mais voltadas exclusivamente para indivíduos
doenças, a recuperação dos enfermos e a rea- e famílias.
bilitação, e afirmou que a saúde se promove As diversas conceituações disponíveis pa-
proporcionando condições de vida decentes, boas ra a promoção da saúde podem ser reunidas
condições de trabalho, educação, cultura física em dois grandes grupos (Sutherland & Fulton,
e formas de lazer e descanso, para o que pediu o 1992). No primeiro deles, a promoção da saú-
esforço coordenado de políticos, setores sin- de consiste nas atividades dirigidas à transfor-
dicais e empresariais, educadores e médicos. mação dos comportamentos dos indivíduos,
A estes, como especialistas em saúde, caberia focando nos seus estilos de vida e localizando-
definir normas e fixar padrões. os no seio das famílias e, no máximo, no am-
Leavell & Clark (1976) utilizam o conceito biente das culturas da comunidade em que se
de promoção da saúde ao desenvolverem o encontram. Neste caso, os programas ou ativi-
modelo da história natural da doença, que dades de promoção da saúde tendem a concen-
comportaria três níveis de prevenção. Dentro trar-se em componentes educativos, primaria-
dessas três fases de prevenção existiriam pelo mente relacionados com riscos comportamen-
menos cinco níveis distintos, nos quais poder- tais passíveis de mudanças, que estariam, pelo
se-iam aplicar medidas preventivas, depen- menos em parte, sob o controle dos próprios
dendo do grau de conhecimento da história indivíduos. Por exemplo, o hábito de fumar, a
natural de cada doença. dieta, as atividades físicas, a direção perigosa
A prevenção primária, a ser desenvolvida no trânsito. Nessa abordagem, fugiriam do âm-
no período de pré-patogênese, consta de me- bito da promoção da saúde todos os fatores
didas destinadas a desenvolver uma saúde ge- que estivessem fora do controle dos indivíduos.
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O que, entretanto, vem caracterizar a pro- mais apropriado à realidade latino-america-
moção da saúde, modernamente, é a consta- na, agrega-se ao papel da comunidade a res-
tação do papel protagonista dos determinan- ponsabilidade indelegável do Estado na pro-
tes gerais sobre as condições de saúde, em tor- moção da saúde de indivíduos e populações.
no da qual se reúnem os conceitos do segundo Na realidade, o conceito de promoção da
grupo. Este sustenta-se no entendimento que saúde vem sendo elaborado por diferentes ato-
a saúde é produto de um amplo espectro de res técnicos e sociais, em diferentes conjuntu-
fatores relacionados com a qualidade de vida, ras e formações sociais, ao longo dos últimos
incluindo um padrão adequado de alimenta- 25 anos. Inúmeros eventos internacionais, pu-
ção e nutrição, e de habitação e saneamento; blicações de caráter conceitual e resultados de
boas condições de trabalho; oportunidades de pesquisa têm contribuído para aproximações
educação ao longo de toda a vida; ambiente a conceitos e práticas mais precisas para este
físico limpo; apoio social para famílias e indi- campo. Nos Quadros 1 e 2 encontra-se uma
víduos; estilo de vida responsável; e um espec- breve (e certamente incompleta) cronologia
tro adequado de cuidados de saúde. Suas ativi- do desenvolvimento do campo da promoção
dades estariam, então, mais voltadas ao coleti- da saúde no mundo e no Brasil, conforme Buss
vo de indivíduos e ao ambiente, compreendi- (1998).
do num sentido amplo, de ambiente físico, so- O moderno movimento de promoção da
cial, político, econômico e cultural, através de saúde surgiu formalmente no Canadá, em
políticas públicas e de condições favoráveis ao maio de 1974, com a divulgação do documen-
desenvolvimento da saúde (as escolhas saudá- to A New Perspective on the Health of Cana-
veis serão as mais fáceis) e do reforço (empo- dians, também conhecido como Informe La-
werment) da capacidade dos indivíduos e das londe (1974). Lalonde era então ministro da
comunidades. Saúde daquele país. A motivação central do
Nesse sentido, como já afirmamos atrás, a documento parece ter sido política, técnica e
promoção da saúde moderna vai resgatar, ain- econômica, pois visava enfrentar os custos
da que com qualidade distinta, as proposições crescentes da assistência médica, ao mesmo
de sanitaristas do século XIX, como Villermé, tempo em que apoiava-se no questionamen-
na França; Chadwick, na Inglaterra e Virchow to da abordagem exclusivamente médica para
e Neumann, na Alemanha, para quem as cau- as doenças crônicas, pelos resultados pouco
sas das epidemias eram tanto sociais e econô- significativos que aquela apresentava.
micas como físicas, e os remédios para as mes- Os fundamentos do Informe Lalonde en-
mas eram prosperidade, educação e liberdade contram-se no conceito de campo da saúde,
(Terris, 1992). que reúne os chamados determinantes da saú-
A Carta de Ottawa define promoção da de. Esse conceito contempla a decomposição
saúde como o processo de capacitação da comu- do campo da saúde em quatro amplos com-
nidade para atuar na melhoria da sua qualida- ponentes: biologia humana, ambiente, estilo
de de vida e saúde, incluindo uma maior parti- de vida e organização da assistência à saúde,
cipação no controle deste processo (WHO, 1986). dentro dos quais se distribuem inúmeros fa-
Inscreve-se, desta forma, no grupo de concei- tores que influenciam a saúde.
tos mais amplos, reforçando a responsabilida- O documento concluiu que quase todos os
de e os direitos dos indivíduos e da comuni- esforços da sociedade canadense destinados a
dade pela sua própria saúde. melhorar a saúde, bem como a maior parte
Para Gutierrez (1994, apud Gutierrez, M. dos gastos diretos em matéria de saúde, con-
et al., 1997), promoção da saúde é o conjunto centravam-se na organização da assistência
de atividades, processos e recursos, de ordem ins- médica. No entanto, as causas principais das
titucional, governamental ou da cidadania, enfermidades e mortes tinham suas origens
orientados a propiciar a melhoria das condições nos outros três componentes: biologia huma-
de bem-estar e acesso a bens e serviços sociais, na, meio ambiente e estilos de vida.
que favoreçam o desenvolvimento de conheci- Em 1978, a Organização Mundial da Saú-
mentos, atitudes e comportamentos favoráveis de (OMS) convocou, em colaboração com o
ao cuidado da saúde e o desenvolvimento de es- Fundo das Nações Unidas para a Infância
tratégias que permitam à população maior con- (UNICEF), a I Conferência Internacional so-
trole sobre sua saúde e suas condições de vida, bre Cuidados Primários de Saúde, que se rea-
a níveis individual e coletivo. Neste conceito, lizou em Alma-Ata. A conferência trouxe um
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Quadro 1
Promoção da Saúde: uma breve cronologia.

1974 – Informe Lalonde: Uma Nova Perspectiva sobre a Saúde dos Canadenses/
A New Perspective on the Health of Canadians
1976 – Prevenção e Saúde: Interesse para Todos, DHSS (Grã-Bretanha)
1977 – Saúde para Todos no Ano 2000 – 30a Assembléia Mundial de Saúde
1978 – Conferência Internacional sobre Atenção Primária de Saúde – Declaração de Alma-Ata
1979 – População Saudável/Healthy People: The Surgeon General’s Report on Health Promotion
and Disease Prevention, US-DHEW (EUA)
1980 – Relatório Black sobre as Desigualdades em Saúde/Black Report on Inequities in Health,
DHSS (Grã-Bretanha)
1984 – Toronto Saudável 2000 – Campanha lançada no Canadá
1985 – Escritório Europeu da Organização Mundial da Saúde: 38 Metas para a Saúde
na Região Européia
1986 – Alcançando Saúde para Todos: Um Marco de Referência para a Promoção da Saúde/
Achieving Health for All: A Framework for Health Promotion – Informe do Ministério
da Saúde do Canadá, Min. Jack Epp
Carta de Ottawa sobre Promoção da Saúde – I Conferência Internacional sobre Promoção
da Saúde (Canadá)
1987 – Lançamento pela OMS do Projeto Cidades Saudáveis
1988 – Declaração de Adelaide sobre Políticas Públicas Saudáveis – II Conferência Internacional
sobre Promoção da Saúde (Austrália)
De Alma-Ata ao ano 2000: Reflexões no Meio do Caminho – Reunião Internacional
promovida pela OMS em Riga (URSS)
1989 – Uma Chamada para a Ação/A Call for Action – Documento da OMS sobre promoção
da saúde em países em desenvolvimento
1990 – Cúpula Mundial das Nações Unidas sobre a Criança (Nova York)
1991 – Declaração de Sundsvall sobre Ambientes Favoráveis à Saúde – III Conferência Internacional
sobre Promoção da Saúde (Suécia)
1992 – Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (Rio 92)
Declaração de Santa Fé de Bogotá – Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde
na Região das Américas (Colômbia)
1993 – Carta do Caribe para a Promoção da Saúde – I Conferência de Promoção da Saúde do Caribe
(Trinidad e Tobago)
Conferência das Nações Unidas sobre os Direitos Humanos (Viena)
1994 – Conferência das Nações Unidas sobre População e Desenvolvimento (Cairo)
1995 – Conferência das Nações Unidas sobre a Mulher (Pequim)
Conferência das Nações Unidas sobre o Desenvolvimento Social (Copenhague)
1996 – Conferência das Nações Unidas sobre Assentamentos Humanos (Habitat II) (Istambul)
Cúpula Mundial das Nações Unidas sobre Alimentação (Roma)
1997 – Declaração de Jacarta sobre Promoção da Saúde no Século XXI em diante – IV Conferência
Internacional sobre Promoção da Saúde (Indonésia)
Fonte: Buss PM (1998)
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Quadro 2
Promoção da Saúde no Brasil: breve cronologia.

Década de 1970
• Críticas ao modelo assistencial vigente, centrado na assistência médico-hospitalar.
Medicina social. Ciências sociais em saúde

• Tese O Dilema Preventivista, de Sérgio Arouca

• Surgimento dos primeiros projetos de atenção primária/medicina comunitária


(Montes Claros/MG, Papucaia/RJ e Niterói/RJ)

• Surgimento do “movimento sanitário”

• Conferência Internacional sobre Atenção Primária e Declaração de Alma-Ata

Década de 1980
• Movimento de redemocratização do país

• Protagonismo político do “movimento sanitário”

• Preparação da VIII Conferência Nacional de Saúde, com ampla participação social (1985)

• VIII Conferência Nacional de Saúde, com afirmação de princípios da promoção da saúde (sem este
rótulo): determinação social e intersetorialidade. No Canadá, aparece a Carta de Ottawa (1986)

• Processo constituinte, com grande participação do “movimento sanitário” (1986-1988)

• Constituição Federal, com características de promoção da saúde (1988)

Década de 1990
• Lei Orgânica da Saúde, reafirmando os princípios promocionais da Constituição (1990)

• Organização dos Conselhos de Saúde em todo os níveis: participação social, composição paritária,
representação intersetorial (1991)

• RIO 92, Conferência das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (1992)

• Plano Nacional de Saúde e Ambiente: elaborado, não sai do papel (1995)

• (a partir de 1995) PACS e PSF; NOB 96 (Piso Assistencial Básico); Pesquisa Nacional de Opinião
sobre Saúde; Debates sobre Municípios Saudáveis

• Surgimento da revista Promoção da Saúde (Ministério da Saúde) e anúncio do I Fórum Nacional


sobre Promoção da Saúde (1999)
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Buss, P. M.

novo enfoque para o campo da saúde, colo- em si, senão como um recurso fundamental
cando a meta de “saúde para todos no ano para a vida cotidiana.
2000” e recomendando a adoção de um con- O documento aponta para os determinan-
junto de oito elementos essenciais: educação tes múltiplos da saúde e para a ‘intersetoria-
dirigida aos problemas de saúde prevalentes e lidade’, ao afirmar que dado que o conceito de
métodos para sua prevenção e controle; pro- saúde como bem-estar transcende a idéia de for-
moção do suprimento de alimentos e nutri- mas sadias de vida, a promoção da saúde trans-
ção adequada; abastecimento de água e sanea- cende o setor saúde. E completa, afirmando que
mento básico apropriados; atenção materno- as condições e requisitos para a saúde são: paz,
infantil, incluindo o planejamento familiar; educação, habitação, alimentação, renda, ecos-
imunização contra as principais doenças in- sistema estável, recursos sustentáveis, justiça so-
fecciosas; prevenção e controle de doenças en- cial e eqüidade.
dêmicas; tratamento apropriado de doenças Defesa da saúde, capacitação e mediação
comuns e acidentes; e distribuição de medi- são, segundo a Carta de Ottawa, as três estra-
camentos básicos. tégias fundamentais da promoção da saúde.
Talvez o que tenha ficado como a marca da A defesa da saúde consiste em lutar para
conferência tenha sido a proposta da atenção que os fatores políticos, econômicos, sociais,
primária de saúde. Mas outros componentes culturais, ambientais, comportamentais e bio-
muito importantes e menos divulgados devem lógicos, bem como os mencionados pré-requi-
ser ressaltados: a reafirmação da saúde como sitos, sejam cada vez mais favoráveis à saúde.
direito humano fundamental; que as desigual- A promoção da saúde visa assegurar a
dades são inaceitáveis; que os governos têm a igualdade de oportunidades e proporcionar
responsabilidade pela saúde dos cidadãos; e os meios (capacitação) que permitam a todas
que a população tem o direito de participar das as pessoas realizar completamente seu poten-
decisões no campo da saúde. cial de saúde. Os indivíduos e as comunidades
As conclusões e recomendações de Alma- devem ter oportunidade de conhecer e con-
Ata trouxeram um importante reforço para os trolar os fatores determinantes da sua saúde.
defensores da estratégia da promoção da saú- Ambientes favoráveis, acesso à informação,
de, que culminou com a realização da I Confe- habilidades para viver melhor, bem como
rência Internacional sobre Promoção da Saú- oportunidades para fazer escolhas mais sau-
de, em Ottawa, Canadá, em 1986. dáveis, estão entre os principais elementos ca-
pacitantes.
Os profissionais e grupos sociais, assim co-
As Conferências Internacionais mo o pessoal de saúde, têm a responsabilida-
sobre Promoção da Saúde de de contribuir para a mediação entre os di-
ferentes interesses, em relação à saúde, exis-
Contando com participantes de cerca de 38 tentes na sociedade.
países, principalmente do mundo industria- A Carta de Ottawa propõe cinco campos
lizado, a I Conferência Internacional sobre centrais de ação:
Promoção da Saúde teve como principal pro- • Elaboração e implementação de políticas
duto a Carta de Ottawa (WHO, 1986), que públicas saudáveis
tornou-se, desde então, um termo de referên- • Criação de ambientes favoráveis à saúde
cia básico e fundamental no desenvolvimen- • Reforço da ação comunitária
to das idéias de promoção da saúde em todo o • Desenvolvimento de habilidades pessoais
mundo. • Reorientação do sistema de saúde
A Carta de Ottawa define promoção da saú- As decisões em qualquer campo das polí-
de como o processo de capacitação da comuni- ticas públicas, em todos os níveis de governo,
dade para atuar na melhoria da sua qualidade têm influências favoráveis ou desfavoráveis so-
de vida e saúde, incluindo uma maior partici- bre a saúde da população. A promoção da saú-
pação no controle deste processo. Subjacente a de propugna a formulação e implementação
este conceito, o documento assume que a saú- de políticas públicas saudáveis, o que impli-
de é o maior recurso para o desenvolvimento so- ca a construção da prioridade para a saúde en-
cial, econômico e pessoal, assim como uma im- tre políticos e dirigentes de todos os setores e
portante dimensão da qualidade de vida. A saú- em todos os níveis, com responsabilização pe-
de é entendida, assim, não como um objetivo las conseqüências das políticas sobre a saúde
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da população. As políticas públicas saudáveis ça como fenômeno individual e na assistência
se materializam através de diversos mecanis- médica curativa desenvolvida nos estabeleci-
mos complementares, que incluem legislação, mentos médico-assistenciais como foco essen-
medidas fiscais, taxações e mudanças organi- cial da intervenção. O resultado são transfor-
zacionais, entre outras, e por ações interseto- mações profundas na organização e financia-
riais coordenadas que apontem para a eqüi- mento dos sistemas e serviços de saúde, assim
dade em saúde, distribuição mais eqüitativa como nas práticas e na formação dos profis-
da renda e políticas sociais. Esse conceito vem sionais.
em oposição à orientação prévia à Conferên- A Conferência de Adelaide, realizada em
cia, que identificava a promoção da saúde pri- 1988, elegeu como seu tema central as políti-
mordialmente com a correção de comporta- cas públicas saudáveis que se caracterizam pe-
mentos individuais, que seriam os principais, lo interesse e preocupação explícitos de todas as
senão os únicos, responsáveis pela saúde. áreas das políticas públicas em relação à saúde
A criação de ambientes favoráveis à saú- e à eqüidade e pelos compromissos com o impac-
de implica o reconhecimento da complexida- to de tais políticas sobre a saúde da população
de das nossas sociedades e das relações de in- (WHO, 1988).
terdependência entre diversos setores. A pro- Nesse conceito pode-se identificar nitida-
teção do meio ambiente e a conservação dos mente a questão da intersetorialidade, que tem
recursos naturais, o acompanhamento siste- marcado desde então o discurso da promoção
mático do impacto que as mudanças no meio da saúde, bem como a idéia de responsabili-
ambiente produzem sobre a saúde, bem como zação do setor público, não só pelas políticas
a conquista de ambientes que facilitem e favo- sociais que formula e implementa (ou pelas
reçam a saúde, como o trabalho, o lazer, o lar, conseqüências quando deixa de fazê-lo), co-
a escola e a própria cidade, passam a compor mo também pelas políticas econômicas e seu
centralmente a agenda da saúde. impacto sobre a situação de saúde e do sistema
O incremento do poder técnico e político de saúde.
das comunidades (empowerment) na fixação Em Adelaide também se afirma a visão glo-
de prioridades, na tomada de decisões e na de- bal e a responsabilidade internacionalista da
finição e implementação de estratégias para promoção da saúde, quando se estabelece que,
alcançar um melhor nível de saúde, é essen- devido ao grande fosso existente entre os paí-
cial nas iniciativas de promoção da saúde. Is- ses quanto ao nível de saúde, os países desen-
to acarreta o acesso contínuo à informação e volvidos teriam a obrigação de assegurar que
às oportunidades de aprendizagem sobre as suas próprias políticas públicas resultassem
questões de saúde por parte da população. em impactos positivos na saúde das nações em
O desenvolvimento de habilidades e ati- desenvolvimento.
tudes pessoais favoráveis à saúde em todas as A III Conferência Internacional sobre Pro-
etapas da vida encontra-se entre os campos de moção da Saúde, realizada em Sundsvall, na
ação da promoção da saúde. Para tanto, é im- Suécia, em 1991, foi a primeira conferência
prescindível a divulgação de informações so- global a focar diretamente a interdependên-
bre a educação para a saúde, o que deve ocor- cia entre saúde e ambiente em todos os seus
rer no lar, na escola, no trabalho e em muitos aspectos (WHO, 1991). Ocorreu na eferves-
outros espaços coletivos. Diversas organiza- cência prévia à primeira das grandes conferên-
ções devem se responsabilizar por tais ações. cias das Nações Unidas previstas para “prepa-
Esse componente da Carta de Ottawa resgata a rar o mundo para o século XXI”: a Conferên-
dimensão da educação em saúde, embora aqui cia das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e
também avance com a idéia de empowerment, Desenvolvimento, a Rio-92. Ampliava-se, en-
ou seja, o processo de capacitação (aquisição tão, a consciência internacional de indivíduos,
de conhecimentos) e de poder político por par- movimentos sociais e governos sobre os riscos
te dos indivíduos e da comunidade. de um colapso do planeta diante das inúmeras
A reorientação dos serviços de saúde na e profundas agressões ao meio ambiente.
direção da concepção da promoção da saúde, O evento trouxe, com notável potência, o
além do provimento de serviços assistenciais, tema do ambiente para a arena da saúde, não
está entre as medidas preconizadas na Carta restrito apenas à dimensão física ou natural,
de Ottawa. Fica claramente proposta a supe- mas também enfatizando as dimensões social,
ração do modelo biomédico, centrado na doen- econômica, política e cultural. Assim, refere-
172
Buss, P. M.

se aos espaços em que as pessoas vivem: a comu- cas para a execução de estratégias integrais.
nidade, suas casas, seu trabalho e os espaços de Em Jacarta foram definidas cinco priori-
lazer e engloba também as estruturas que de- dades para o campo da promoção da saúde nos
terminam o acesso aos recursos para viver e as próximos anos:
oportunidades para ter maior poder de decisão, 1) Promover a responsabilidade social com
vale dizer, as estruturas econômicas e políticas. a saúde, através de políticas públicas saudá-
A conferência sublinha quatro aspectos veis e comprometimento do setor privado.
para um ambiente favorável e promotor da 2) Aumentar os investimentos no desen-
saúde: volvimento da saúde, através do enfoque mul-
1) A dimensão social, que inclui a maneira tissetorial, com investimentos em saúde, e tam-
pela qual normas, costumes e processos sociais bém em educação, habitação e outros setores
afetam a saúde, alertando para as mudanças sociais.
que estão ocorrendo nas relações sociais tra- 3) Consolidar e expandir parcerias para a
dicionais e que podem ameaçar a saúde, co- saúde entre os diferentes setores e em todos os
mo o crescente isolamento social e a perda de níveis de governo e da sociedade.
valores tradicionais e da herança cultural em 4) Aumentar a capacidade da comunidade
muitas sociedades. e fortalecer os indivíduos para influir nos fa-
2) A dimensão política, que requer dos go- tores determinantes da saúde, o que exige edu-
vernos a garantia da participação democráti- cação prática, capacitação para a liderança e
ca nos processos de decisão e a descentraliza- acesso a recursos.
ção dos recursos e das responsabilidades. 5) Definir cenários preferenciais para atua-
3) A dimensão econômica, que requer o ção (escolas, ambientes de trabalho etc.).
reescalonamento dos recursos para setores so- A Declaração de Bogotá – o documento de
ciais, incluindo a saúde e o desenvolvimento lançamento da promoção da saúde na Améri-
sustentável. ca Latina – reconhece a relação de mútua de-
4) A utilização da capacidade e conheci- terminação entre saúde e desenvolvimento,
mento das mulheres em todos os setores, in- afirmando que a promoção da saúde na Amé-
clusive o político e o econômico. rica Latina deve buscar a criação de condições
O documento insiste na viabilidade da que garantam o bem-estar geral como propósi-
criação de ambientes favoráveis, fazendo men- to fundamental do desenvolvimento. Assume
ção às inúmeras experiências oriundas de to- que, assolada pelas desigualdades que se agra-
do o mundo, desenvolvidas particularmente vam pela prolongada crise econômica e as po-
no nível local, que cobrem as áreas reunidas líticas de ajuste macroeconômico, a América
como cenários para a ação na denominada pi- Latina enfrenta a deterioração das condições
râmide dos ambientes favoráveis de Sundsvall: de vida da maioria da população, junto com
educação, alimentação e nutrição, moradia e um aumento dos riscos para a saúde e uma re-
vizinhanças, apoio e atenção social, trabalho dução dos recursos para enfrentá-los. Por con-
e transporte. As experiências referentes a es- seguinte, o desafio da promoção da saúde na
ses campos, relatadas em Sundsvall, foram reu- América Latina consiste em transformar as rela-
nidas e revisadas em um informe publicado ções excludentes, conciliando os interesses eco-
pela OMS (Hanglund et al., 1996). nômicos e os propósitos sociais de bem-estar pa-
A Conferência de Jacarta (WHO, 1997) ra todos, assim como trabalhar pela solidarieda-
foi a primeira a se realizar num país em de- de e a eqüidade social, condições indispensáveis
senvolvimento. Pode-se dizer que, desde o seu para a saúde e o desenvolvimento (OPAS, 1992).
subtítulo (novos atores para uma nova era), O documento estabelece cinco princípios
pretendeu ser uma atualização da discussão ou premissas:
sobre uma dos campos de ação definidos em 1) A superação das complexas e profundas
Ottawa: o reforço da ação comunitária. desigualdades de tipos econômico, ambiental,
A conferência reconheceu que os métodos social, político e cultural, como relativas à co-
em promoção da saúde baseados no emprego bertura, acesso e qualidade nos serviços de
de combinações das cinco estratégias de Ot- saúde.
tawa são mais eficazes que os centrados em um 2) A necessidade de novas alternativas na
único campo, e que diversos cenários (cida- ação de saúde pública, orientadas a combater
des, comunidades locais, escolas, lugares de simultaneamente as enfermidades causadas
trabalho etc.) oferecem oportunidades práti- pelo atraso e a pobreza e aquelas que se supõe
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derivadas da urbanização e industrialização. 10) Reconhecer como trabalhadores e agen-
3) A reafirmação da democracia nas rela- tes de saúde as pessoas comprometidas com
ções políticas e sociais. os processos de promoção da saúde.
4) A conquista da eqüidade ao afirmar que 11) Estimular a investigação em promo-
o papel da promoção da saúde consiste não só ção da saúde, para gerar ciência e tecnologia
em identificar os fatores que favorecem a ini- apropriada e disseminar o conhecimento re-
qüidade e propor ações para aliviar seus efeitos, sultante.
como também atuar como agente de transfor-
mações radicais nas atitudes e condutas da po-
pulação e seus dirigentes. Políticas públicas saudáveis,
5) O desenvolvimento integral e recípro- intersetorialidade e municípios
co dos seres humanos e das sociedades. saudáveis1
A Declaração de Santa Fé de Bogotá apon-
ta três estratégias para a promoção da saúde No debate sobre promoção da saúde e quali-
na América Latina: dade de vida, um especial destaque deve ser
1) Impulsionar a cultura da saúde, modifi- dado ao tema das políticas públicas saudáveis,
cando valores, crenças, atitudes e relações. da governabilidade, da gestão social integra-
2) Transformar o setor saúde, pondo em da, da intersetorialidade, das estratégias dos
relevo a estratégia de promoção da saúde. municípios saudáveis e do desenvolvimento
3) Convocar, animar e mobilizar um gran- local. No nosso entendimento, estes são me-
de compromisso social para assumir a vonta- canismos operacionais concretos para a im-
de política de fazer da saúde uma prioridade. plementação da estratégia da promoção da
O documento define ainda onze compro- saúde e da qualidade de vida, com ênfase par-
missos indispensáveis para a implementação ticular no contexto do nível local.
da promoção da saúde na América Latina: Na realidade, não é novo o reconhecimen-
1) Impulsionar o conceito de saúde condi- to da contribuição das políticas públicas para
cionada por fatores políticos, econômicos, so- a saúde das populações. Remonta aos primór-
ciais, culturais, ambientais, comportamentais dios do Estado moderno, por volta do século
e biológicos, e a promoção da saúde como es- XVII, embora o advento da era microbiológi-
tratégia para modificar esses fatores condicio- ca, em meados do século XIX, tenha restrin-
nantes. gido o escopo da ação sanitária, despojando-a
2) Convocar as forças sociais para aplicar de seu caráter de intervenção social e enfati-
a estratégia de promoção da saúde. zando seu caráter técnico e setorial, modelan-
3) Incentivar políticas públicas que garan- do o paradigma clássico da saúde pública e dos
tam a eqüidade e favoreçam a criação de am- serviços de saúde modernos.
bientes e opções saudáveis. Entretanto, de forma curiosa e até para-
4) Estabelecer mecanismos de concerta- doxal, a relação entre políticas públicas e saú-
mento e negociação entre os setores sociais e de volta a ganhar relevo nos últimos anos,
institucionais. não tanto pelos benefícios, mas pelos male-
5) Reduzir gastos improdutivos, como os fícios por elas gerados. São notórios, e por
gastos militares, o desvio de fundos públicos vezes dramáticos, os efeitos das políticas que
para a geração de lucros privados, a profusão impulsionaram a economia urbano-indus-
de burocracias excessivamente centralizadas e trial ao longo do século XX: desigualdades
outras fontes de ineficiências e desperdícios. sociais, danos ambientais irreparáveis em al-
6) Fortalecer a capacidade da população guns casos, ambientes sociais mórbidos ge-
para participar nas decisões que afetam sua radores de sociopatias e psicopatias (violên-
vida e para optar por estilos de vida saudáveis. cia, drogas etc.).
7) Eliminar os efeitos diferenciais das desi- A idéia moderna de políticas públicas sau-
gualdades sobre a mulher. dáveis envolve um duplo compromisso: o com-
8) Estimular o diálogo de saberes diversos. promisso político de situar a saúde no topo da
9) Fortalecer a capacidade de convocação agenda pública, promovendo-a de setor da ad-
do setor saúde para mobilizar recursos na di- ministração a critério de governo, e o compro-
reção da produção social de saúde, estabele- misso técnico de enfatizar, como foco de in-
cendo as responsabilidades dos diferentes ato- tervenção, os fatores determinantes do pro-
res sociais em seus efeitos sobre a saúde. cesso saúde-doença.
174
Buss, P. M.

A perspectiva das políticas públicas saudá- vos da diversidade de interesses e necessida-


veis distingue-se e ultrapassa em abrangência des sociais, as políticas públicas tendem a ser
as ações ambientais da saúde pública tradicio- comprometidas com a saúde, quando têm sua
nal e, mesmo, as políticas urbanas de expan- implementação controlada pela participação
são de serviços e bens de consumo coletivo. ativa da sociedade. Representam, assim, uma
Implica uma abordagem mais complexa, de- nova e mais adequada redistribuição de direi-
vendo ser compreendida como uma (re)for- tos e responsabilidades entre o Estado e a so-
mulação inovadora tanto do conceito de saú- ciedade.
de quanto do conceito de Estado (e, portanto, O empowerment da população organizada,
de política pública) e de seu papel perante a através da difusão ampla das evidências das
sociedade. relações entre saúde e seus pré-requisitos, as-
A nova concepção de saúde importa uma sim como da construção de mecanismos de
visão afirmativa, que a identifica com bem-es- atuação eficientes, é central na estratégia da
tar e qualidade de vida, e não simplesmente promoção da saúde para a reivindicação por
com ausência de doença. A saúde deixa de ser políticas públicas saudáveis. Numa nova dis-
um estado estático, biologicamente definido, tribuição de deveres e direitos entre o Estado
para ser compreendida como um estado dinâ- e a sociedade, entre indivíduos e coletivos, en-
mico, socialmente produzido. Nesse marco, a tre público e privado, a questão da participa-
intervenção visa não apenas diminuir o risco ção não deve ser entendida como concessão
de doenças, mas aumentar as chances de saú- ou normatividade burocrática, mas como pré-
de e de vida, acarretando uma intervenção requisito institucional e político para a defi-
multi e intersetorial sobre os chamados deter- nição da “saúde que queremos”. Não é apenas
minantes do processo saúde-enfermidade: eis uma circunstância desejável, mas uma condi-
a essência das políticas públicas saudáveis. ção indispensável para a viabilidade e efetivi-
Proporcionar saúde significa, além de evi- dade das políticas públicas.
tar doenças e prolongar a vida, assegurar meios Um cuidado importante é evitar que a de-
e situações que ampliem a qualidade da vida fesa necessária de políticas públicas saudáveis
“vivida”, ou seja, ampliem a capacidade de au- implique uma subordinação de outros setores
tonomia e o padrão de bem-estar que, por sua governamentais à esfera da saúde, gerando re-
vez, são valores socialmente definidos, impor- sistências e suscitando isolamentos. Tendo na
tando em valores e escolhas. Nessa perspecti- interdisciplinaridade o seu fundamento cog-
va, a intervenção sanitária refere-se não ape- nitivo e na intersetorialidade a sua ferramen-
nas à dimensão objetiva dos agravos e dos fa- ta operacional, as políticas saudáveis, para não
tores de risco, mas aos aspectos subjetivos, re- se limitarem a uma normatividade burocráti-
lativos, portanto, às representações sociais de ca socialmente natimorta, devem suscitar ou
saúde e doença. partir de pactos horizontais com parceiros de
A nova concepção de Estado, subjacente à outros setores governamentais e de outras co-
proposta das políticas públicas saudáveis, é munidades epistêmicas, como os urbanistas,
aquela que (re)estabelece a centralidade de seu os educadores etc.
caráter público e de sua responsabilidade so- A intersetorialidade pode ser definida co-
cial, isto é, seu compromisso com o interesse mo o processo no qual objetivos, estratégias, ati-
público e com o bem comum. Numa perspec- vidades e recursos de cada setor são considera-
tiva de reforma do Estado, isso implica um es- dos segundo suas repercussões e efeitos nos ob-
forço (desenho institucional) de superar de- jetivos, estratégias, atividades e recursos dos de-
ficits de eficiência/efetividade (capacidade de mais setores (OPAS, 1992).
fazer o que deve ser feito) e deficits de repre- Do ponto de vista conceitual, a interseto-
sentatividade/sensibilidade (capacidade de de- rialidade procura superar a visão isolada e
finir o que precisa ser feito, segundo o interes- fragmentada na formulação e implementação
se e as necessidades da sociedade). de políticas e na organização do setor saúde.
Nesse contexto, é possível superar a idéia Significa adotar uma perspectiva global para
de políticas públicas como iniciativas exclusi- a análise da questão saúde, e não somente do
vas ou monopolísticas do aparelho estatal. Se- setor saúde, incorporando o maior número
rão sempre fruto de interlocução e pactuação possível de conhecimentos sobre outras áreas
entre atores sociais em situação. Elaboradas e de políticas públicas, como, por exemplo, edu-
pactuadas em fóruns participativos, expressi- cação, trabalho e renda, meio ambiente, habi-
175

Ciência & Saúde Coletiva, 5(1):163-177, 2000


tação, transporte, energia, agricultura etc., as- aberta e horizontal, tornando-se imprescindí-
sim como sobre o contexto social, econômi- vel, ainda, melhorar a qualidade dos recursos
co, político, geográfico e cultural onde atua a humanos envolvidos e gerar novas formas de
política. relações e comunicação entre os distintos âm-
Essas áreas interagem entre si e com a área bitos do aparelho estatal (CEPAL, 1998). As
da saúde e, em conjunto, utilizam recursos da experiências em desenvolvimento são recen-
sociedade, influenciando a qualidade de vida e tes na América Latina, não dispondo, ainda,
as demandas sobre os serviços de saúde. No de avaliações conclusivas deste novo modo de
processo de ação intersetorial é necessário ob- funcionamento estatal.
ter conhecimentos tanto sobre os antecedentes, Recentemente, no Brasil, uma série de ex-
ou seja, os valores que levaram à formulação periências de gestão pública e mobilização so-
de determinada política, como também sobre cial suscitou a implementação organizada de
o impacto que cada política setorial tem sobre uma perspectiva de ação intersetorial, sob o
a saúde da população. rótulo do desenvolvimento local integrado e
De outro lado, a adoção da perspectiva glo- sustentável (Comunidade Solidária, 1998). Es-
bal supõe também conhecer a complexidade tá também em curso no país a proposta da
das vinculações intersetoriais presentes em ca- Agenda 21 (CNUMAD, 1992), entendida não
da problema, objeto da política de saúde. As- como uma agenda verde, senão como a cons-
sim, a ação intersetorial pode questionar as trução social de uma agenda de desenvolvimen-
conseqüências das diversas políticas sobre a to que toma em conta sua sustentabilidade em
saúde global da população ou sobre um deter- termos ambientais.
minado problema concreto de saúde, consi- A saúde pública latino-americana pode,
derado em determinado território. mais do que propugnar pela adoção da inter-
Forjar um Estado que opere a lógica da ação setorialidade e de uma nova institucionalida-
pública intersetorial supõe implementar uma de social, no contexto do desenvolvimento lo-
nova institucionalidade social (CEPAL, 1998), cal e da Agenda 21, contribuir efetivamente pa-
entendida como o conjunto de organismos es- ra a construção teórica e prática dessas pro-
tatais encarregados do desenho, coordenação, postas, através da estratégia dos municípios
execução e financiamento das políticas sociais, saudáveis,2 um modelo de articulação na for-
inclusive a de saúde. mulação e implementação de políticas em prol
Uma nova institucionalidade pública e es- da saúde, assim como da ação intersetorial.
tatal depende da configuração de uma autori- O movimento das cidades saudáveis sur-
dade social, ou o conjunto dos responsáveis giu na Europa, no mesmo ano (1986) em que
pelas políticas sociais, que coordene as políti- se realizou a já mencionada Conferência de
cas intersetoriais, ou outros arranjos institu- Ottawa no continente americano. Segundo As-
cionais em torno de planos de desenvolvimen- hton (1993), o projeto cidades saudáveis visa-
to. Tal autoridade social deve ter posição de va ao desenvolvimento de planos de ação locais
mesmo nível na estrutura de poder que as au- para a promoção da saúde, baseados nos prin-
toridades econômicas, com funções de plane- cípios de saúde para todos da OMS. Desde en-
jamento e execução claramente definidas, além tão vem crescendo continuamente, envolven-
de recursos financeiros garantidos na reparti- do hoje mais de 1.800 cidades, em várias redes
ção orçamentária. A coordenação social busca desenvolvidas nos cinco continentes.
articular programas sociais dispersos entre Referendado na Declaração de Santa Fé de
instituições responsáveis pelos diversos âmbi- Bogotá (OPAS, 1992) pela maioria dos países
tos da política social. latino-americanos, assim como pela Carta de
Diversos países no Continente têm procu- Promoção da Saúde no Caribe (OPAS, 1993), o
rado desenhos institucionais que articulem movimento dos municípios saudáveis chegou
instâncias governamentais intra e interseto- à América Latina no início da década de 1990.
rialmente com a sociedade civil. No caso de Sua proposta pretende a articulação de políti-
países de estrutura federativa, como o Brasil, cas públicas multissetoriais na criação dos am-
torna-se necessária também a coordenação en- bientes e condições para uma vida sadia com
tre os diversos níveis administrativos e os sub- bem-estar. É, em última instância, uma forma
setores sociais. Um enfoque deste tipo requer de governar e administrar que requer e propi-
necessariamente a criação de redes interinsti- cia a reestruturação dos sistemas de saúde e de
tucionais e uma nova cultura organizacional, sua articulação com outros sistemas, na con-
176
Buss, P. M.

formação de políticas e programas integrados Conclusões


de desenvolvimento humano e bem-estar.
Segundo a OPAS (1998), este enfoque cen- Os profissionais de saúde, os movimentos so-
tra a ação e a participação da comunidade, as- ciais e as organizações populares, políticos e
sim como a educação sanitária e a comunica- autoridades públicas têm responsabilidades
ção para a saúde, em ampliar as atitudes pes- sobre as repercussões positivas ou negativas
soais e a capacidade da comunidade de melho- que as políticas públicas têm sobre a situação
rar as condições físicas e psicossociais nos espa- de saúde e as condições de vida. A estratégia
ços onde as pessoas vivem, estudam, trabalham dos municípios saudáveis propicia, através de
e se divertem. uma nova institucionalidade social a ser cons-
Para a OPAS, o movimento dos municípios truída em cada momento histórico específico
saudáveis avançou rapidamente na região das em que vivem as diferentes formações sociais,
Américas, num contexto de ampliação da des- a promoção da saúde por intermédio da ação
centralização e da participação democrática intersetorial, que viabiliza as políticas públi-
como o que se vem verificando na década de cas saudáveis.
1990, alcançando mais de 500 municípios em Não há receitas prontas. A mediação inter-
praticamente todos os países do Continente. setorial e entre população e poder público, as-
Já foram realizados dois Encontros Latino- sim como a capacitação para o exercício da ci-
Americanos de Secretarias Municipais de Saú- dadania e do controle social são contribuições
de – em Cuba (1994) e em Fortaleza, Brasil inestimáveis que a prática da promoção da
(1996) –, cujos objetivos foram consolidar a saúde, por profissionais e ativistas da saúde,
iniciativa da rede de municípios saudáveis e pode trazer ao movimento social.
trocar experiências concretas desenvolvidas A mudança da legislação e a introdução de
no Continente. inovações nos Programas de Agentes Comu-
Sua configuração varia em cada municí- nitários de Saúde e de Saúde da Família e a
pio, compreendendo desde programas ainda ampliação do piso assistencial básico podem
unissetoriais e dirigidos à promoção de com- ocasionar, no caso brasileiro, um extraordiná-
portamentos individuais saudáveis até pro- rio impulso à qualidade de vida e às condições
postas bastante abrangentes, reunindo poder de saúde, sob a ótica da promoção da saúde.
público e sociedade, com atividades que al- Movimentos como a Agenda 21 local e pro-
cançam diversas dimensões e setores políticos, postas de desenvolvimento local podem con-
sociais e econômicos. Muitos países estão em tribuir enormemente para o estabelecimento
processo de estabelecer redes nacionais para de alianças pró-saúde e a introdução de ino-
o intercâmbio de experiências e a busca de vações na gestão pública, em torno de proces-
vantagens e incentivos nas negociações com sos como a intersetorialidade e as políticas pú-
os demais níveis do poder público. blicas saudáveis. A defesa da saúde e da pro-
A constituição de um programa de muni- moção da saúde junto a políticos e movimen-
cípios saudáveis inclui, em geral, quatro fases: tos sociais pode conduzir à adoção mais rápi-
o início oficial e a determinação de priorida- da, e em maior profundidade, das estratégias
des; a preparação de um plano de ação; a uni- aqui apontadas.
ficação dos comitês organizadores e a execu-
ção de atividades e, por último, a criação de
sistemas de informação para o monitoramen-
to e avaliação do processo. Notas
A articulação de políticas públicas muni-
1 Este texto contém grande parte do artigo de Antônio
cipais saudáveis, a ação intersetorial e a parti-
Ivo de Carvalho publicado em Buss (1998).
cipação comunitária constituem as bases pa-
ra o processo de estruturação de um municí- 2 Para uma discussão mais abrangente sobre municí-
pio saudável. Um enorme desafio que ainda pios saudáveis, ver artigos específicos sobre o tema nes-
permanece é a identificação das melhores for- ta mesma publicação.
mas de institucionalidade social e de novas di-
nâmicas de gestão municipal integrada e par-
ticipativa, que venham a permitir o alcance dos
objetivos e metas traçadas para o processo.
177

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