AVALIAO DO TRAUMA NA FASE PR-HOSPITALAR

Artigo Original

Gravidade do trauma avaliada na fase pr-hospitalar

I.Y. WHITAKER, M.G.R.
DE

GUTIRREZ, M.S. KOIZUMI

Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, So Paulo, SP.

RESUMO A avaliao da gravidade do trauma e a instituio de manobras para manuteno bsica da vida, no local do evento, podem representar a oportunidade de sobrevida para as vtimas de trauma at a sua chegada ao hospital. O BJETIVO . Estudar vtimas de causas externas avaliadas por um ndice fisiolgico denominado Trauma Score modificado ( TS m) aplicado durante o atendimento pr-hospitalar. M ATERIAL E M TODO . Analisaram-se, retrospectivamente, 1.414 vtimas de causas externas atendidas pelo Sistema de Atendimento Mvel s Urgncias ( SAMU-RESGATE-SP ) no municpio de So Paulo, no ano de 1991. Os dados foram obtidos da ficha de atendimento pr-hospitalar e laudo de necropsia. R ESULTADOS . O atendimento pr-hospitalar em

81,31% ocorreu at 40 minutos, dos quais 83,96% das vtimas no-fatais obtiveram escores TS m 12 e 11, e 53,96% das vtimas fatais obtiveram escores 0, 1 e 2. Superfcie externa (30,25%) e regio da cabea/pescoo (20,98%) foram as mais acometidas. Das vtimas fatais, 63,63% com Injury Severity Score ( ISS) 16 morreram nas primeiras 24 horas. No cotejamento dos escores TS m e ISS, verificou-se que vtimas fatais com escore TSm entre 0 e 11 foram confirmadas como com ISS crtico ( ISS 16). C ONCLUSO . Constataram-se fortes indcios de que vtimas fatais com escores TSm baixos relacionaram-se com escores ISS altos. UNITERMOS: ndices de gravidade do trauma. Acidentes. Violncia. Mortalidade.

INTRODUO

A elevao gradual dos ndices de mortalidade por causa de acidente e violncia tornou-se grave e srio problema de sade da populao dos pases industrializados 1,2 e, conseqentemente, esforos devem ser empreendidos para a preveno e assistncia em todos os nveis de atendimento, visando minimizar essa problemtica. No Brasil, a mortalidade por causas externas no difere dos demais pases do mundo, uma vez que ocupa o 3 o lugar dentre todas as causas de morte 3. A avaliao da gravidade do trauma e a instituio de manobras para manuteno bsica da vida, no local do evento, podem representar a oportunidade de sobrevida para as vtimas de trauma at a sua chegada ao hospital. Alm disso, nessa fase, por meio do processo de triagem, torna-se possvel a adequao de recursos humanos e materiais s reais necessidades da vtima, podendo, desta forma, exercer influncia nas taxas de morbidade e mortalidade. Para tal, necessria a existncia de servios de atendimento pr-hospitalar integrado ao sistema de sade. No Municpio de So Paulo, em 1990, foi implantado um sistema de atendimento pr-hospitalar denominado Sistema de Atendimento Mvel s Urgncias ( SAMU-RESGATERev Ass Med Brasil 1998; 44(2): 111-9

SP ). Esse sistema visa prestar assistncia s vtimas em situao de emergncia em vias ou logradouros pblicos nos casos de acidente de trnsito, acidente com leso corporal traumtica, tentativa de suicdio, emergncia clnica e obsttrica e outras emergncias determinadas a critrio do mdico regulador4. O processo de triagem das vtimas atendidas pelo SAMU-RESGATE-SP inclui a aplicao de um ndice fisiolgico como instrumento de auxlio para a tomada de deciso a partir da avaliao inicial da vtima de trauma. A possibilidade de avaliar a gravidade do trauma na fase pr-hospitalar e a importncia e abrangncia dos eventos traumticos despertaram-nos o interesse em conhecer o perfil da gravidade do trauma das vtimas de acidente e violncia em nosso meio, bem como observar a exatido do ndice fisiolgico, utilizado pelo SAMU-RESGATE-SP , para determinar a gravidade do trauma mediante sua aplicao na fase precoce de atendimento vtima. Assim, foram estudadas vtimas de causa externa do Municpio de So Paulo, atendidas na fase pr-hospitalar pelo SAMU-RESGATE-SP , no ano de 1991, com o objetivo de caracterizar as vtimas segundo tempo utilizado para o resgate, perodo de sobrevida e gravidade do trauma de acordo com o

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ndice fisiolgico registrado na fase pr-hospitalar, e analisar a gravidade do trauma das vtimas fatais mediante o cotejamento entre os dados fisiolgicos registrados na fase pr-hospitalar e dados anatmicos obtidos ps-bito. Espera-se que este estudo possa fornecer subsdios que venham a contribuir para o aprimoramento do servio de atendimento pr-hospitalar, bem como para o planejamento de aes da equipe multiprofissional, nas reas de preveno, assistncia, ensino e pesquisa relacionadas s vtimas de causas externas.
MATERIAL E MTODO

Tabela 1 Trauma Score modificado - TSm Escala de Coma de Glasgow 13-15 9-12 6-8 4-5 3 Presso arterial sistlica >90 70-89 50-69 <50 0 Freqncia respiratria 10-24 25-35 >35 <10 0 Escore 4 3 2 1 0

Tabela 2 Revised Trauma Score - RTS Escala de Coma de Glasgow 13-15 9-12 6-8 4-5 3 Presso arterial sistlica >89 76-89 50-75 1-49 0 Freqncia respiratria 10-29 >29 6-9 1-5 0 Escore 4 3 2 1 0

O material de estudo foi constitudo pelos dados das fichas de atendimento pr-hospitalar e laudos de exames necroscpicos do Instituto Mdico Legal ( IML) das vtimas de causas externas atendidas pelas Unidades de Resgate ( UR s) do SAMU-RESGATESP , no perodo de janeiro a dezembro de 1991, no Municpio de So Paulo. As vtimas de causas externas com menos de 12 anos de idade foram excludas porque, a rigor, em crianas, deve-se utilizar um ndice fisiolgico peditrico para triagem em trauma, o qual atende as especificidades dessa faixa etria 5-7. A seleo dos eventos considerados como causas externas baseou-se nos critrios preconizados pela Organizao Mundial de Sade expressos na Classificao Suplementar de Causas Externas de Leses e Envenenamentos, cdigo E da Classificao Internacional de Doenas, 9 a reviso CID 9 a reviso 8. A lista de cdigos, utilizada para classificar as causas externas, abrangeu de E800 a E989 da classificao suplementar de causas externas de leso e envenenamento da CID , 9 a reviso. Foram excludos os acidentes provocados em pacientes durante a prestao de cuidados mdicos e cirrgicos (E870 a E876), os efeitos tardios de leses acidentais (E929), e os efeitos tardios de leso infligida intencionalmente por outra pessoa (E969). Quanto s intervenes legais (E970 a E978), cumpre mencionar que os registros dessas condies no constavam nas fichas de atendimento pr-hospitalar, o que determinou a excluso desse tipo de causa externa. Os nomes de todas as vtimas foram rastreados nos arquivos do IML , por um perodo de 180 dias a partir da data do evento, para a verificao de sua evoluo aps o trauma, visto que, no Brasil, as mortes por causas no naturais exigem, por fora da lei, o exame necroscpico para o fornecimento do atestado de bito 2,9. Assim, mediante um minucioso rastreamento nos arquivos do IML , foi poss112

vel identificar as vtimas fatais, pois nas suas fichas constavam a data do bito e o nmero do laudo do exame necroscpico. Logo, admitiram-se como vtimas no-fatais aquelas que no foram encontradas no arquivo ou, se presente, havia a especificao do evento e do exame ao qual haviam sido submetidas, por exemplo, exame toxicolgico, exame de corpo de delito. Um cuidado especial foi dedicado ao processo de identificao das vtimas sem nome de registro civil na ficha de atendimento pr-hospitalar. Nessa situao, o rastreamento restringiu-se quelas que foram registradas como vtimas fatais na ficha de atendimento pr-hospitalar. Quanto s vtimas com o nome incompleto ou sem identificao de nome de registro civil e que no constavam como fatais, nas fichas de atendimento pr-hospitalar, no foi possvel rastre-las nos arquivos do IML para a verificao da ocorrncia de bito. Entre as 1.465 vtimas de causas externas atendidas no ano de 1991 pelo SAMU-RESGATE-SP , 1.414 fizeram parte do estudo. Foram excludas 48 vtimas com o nome incompleto e trs em razo de dificuldade em definir a causa externa registrada na ficha de atendimento pr-hospitalar. Considerando-se a baixa freqncia dos eventos intoxicao, homicdio, queimadura, suicdio e outros, optou-se por analis-los como demais causas. Os acidentes de transporte e as quedas foram mantidos como grupamentos distintos pela sua alta freqncia, 64,50% e 20,79%, respectivamente, em relao aos eventos que compem as demais causas. Do total de vtimas, 1.284 (90,81%) sobreviveram ao evento e 130 (9,19%) faleceram. Houve predomnio do sexo masculino (76,73%) em relao
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Tabela 3 Trauma Score - TS Escala de Coma de Glasgow 14-15 11-13 8-10 5-7 3-4 Presso arterial sistlica >90 70-90 50-69 <50 0 Enchimento capilar Normal Lentificado Ausente Freqncia Esforo Escore respiratria respiratrio 5 10-24 4 25-35 3 >35 2 <10 Normal 1 0 Superficial ou c/ tiragem 0

Tabela 4 Vtimas* segundo intervalo de tempo (em minutos) entre chamada do servio de resgate at a chegada ao hospital. Condio vital ps-evento, SAMU-RESGATE-SP, 1991 Condio Tempo (min) 1 20 21 40 41 60 61 90 91 e mais Ignorado Total No fatal N 413 495 115 68 31 162 1.284
x

Fatal N 44 40 5 5 4 32 130 % (44,90) (40,82) (5,10) (5,10) (4,08) (100,00) N 457 535 120 73 35 194 1.414

Total % (37,46) (43,85) (9,84) (5,98) (2,87) (100,00)

x

% (36,81) (44,12) (10,25) (6,06) (2,76 (100,00)

* O percentual foi calculado sobre o total de casos com informao conhecida: no fatais x = 30 (1-179); fatais x = 31 (1-195).

ao feminino (23,27%), em todos os eventos estudados. A mdia de idade foi 32,68 anos (12 a 97) e o maior nmero de vtimas (1.082) concentrou-se entre 15 e 44 anos (77,90%). Para fins de triagem, as vtimas atendidas pelo SAMU-RESGATE-SP foram avaliadas por um ndice fisiolgico que, neste estudo, foi denominado Trauma Score modificado ( TS m) (tabela 1), tendo em vista sua origem. No TSm, os parmetros avaliados e os intervalos da Escala de Coma de Glasgow (ECGl ) foram aqueles do Revised Trauma Score ( RTS)10 , considerado o mais avanado entre os ndices fisiolgicos para avaliao da gravidade do trauma (tabela 2). Alm disso, os intervalos da presso arterial sistlica ( PAS ) e freqncia respiratria ( FR ) foram os do Trauma Score ( TS ) 11, ndice precursor do RTS (tabela 3). Os escores TSm resultam da soma dos valores numricos de 0 a 4 estabelecidos aos intervalos dos parmetros, de forma que a pontuao varia de 0 (maior gravidade) a 12 (menor gravidade). Para avaliar a efetividade do TSm, utilizou-se o Injury Severity Score (ISS), por se tratar de um ndice anatmico que tem sido usado amplamente na determinao da gravidade do trauma e tambm na avaliao do desempenho dos ndices, pois um instrumento que consegue prognosticar sobrevivncia e mortalidade de maneira bastante sensvel5,12.
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No presente estudo, optou-se por limitar a anlise referente efetividade do TS m em relao ao ISS somente no grupo de vtimas fatais, tendo em vista as dificuldades e a complexidade que envolvem a obteno de dados das vtimas de trauma, atendidas pelo SAMU-RESGATE-SP , nos vrios servios de emergncia do Municpio de So Paulo. A pontuao da gravidade da leso foi feita por meio de consulta ao Manual AIS -90 13. Uma vez pontuadas todas as leses, procedeu-se ao clculo do ISS para cada paciente, de acordo com a metodologia preconizada por Baker, ONeill 14 e Baker et al . 15. As vtimas que tiveram os ISS calculados foram subdivididas em grupos, de acordo com os intervalos ISS referentes gravidade do trauma 16. Assim sendo, vtimas com escore de 1 a 15 foram classificadas como trauma leve, com escores de 16 a 24 como trauma moderado e 25, trauma grave 17. O escore ISS 16, preditivo de pelo menos 10% de probabilidade de morte, foi adotado como ponto crtico 5,6,18-21. Os resultados foram analisados, basicamente, sob a forma de nmeros absolutos e percentuais.
RESULTADOS

1) Tempo de atendimento e perodo de sobrevida A mdia de tempo transcorrido entre a chamada do servio de resgate at a chegada ao hospital, 113

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Tabela 5 Vtimas fatais segundo tipo de causa externa e perodo de sobrevida, SAMU-RESGATE-SP, 1991 Perodo Causa Ac. de transporte Queda Demais causas Total N 68 2 21 91 <24h % (52,31) (1,54) (16,15) (70,00) 1 a 7 dias N 15 4 5 24 % (11,54) (3,08) (3,84) (18,46) 8 a 30 dias N 6 2 1 9 % (4,62) (1,54) (0,76) (6,92) + 31 dias N 4 2 6 % (3,08) (1,54) (4,62) N 93 8 29 130 Total % (71,55) (6,16) (22,29) (100,00)

Fig. Vtimas segundo escores TSM (N=1.404) e condio vital ps-evento, SAMU-RESGATE-SP, 1991.

para atendimento das vtimas fatais e no-fatais, foi muito prxima, 30 (1 179) e 31 (1 195) minutos, respectivamente. Conforme mostra a tabela 4, 457 vtimas (37,46 %) chegaram ao hospital em at 20 minutos e 535 (43,85 %), de 21 a 40 minutos. Assim sendo, o intervalo de tempo entre a chamada do servio e a chegada da vtima ao hospital, na maioria das vezes (81,31%), foi de 1 a 40 minutos. A mdia de tempo gasto no local do evento para a execuo dos procedimentos, nas vtimas fatais e no-fatais, tambm foi muito prxima, 14 (0 199) e 15 (0 184) minutos, respectivamente. A tabela 5 mostra que 70,0% das vtimas fatais de causas externas morreram nas primeiras 24 horas ps-evento. Nesse intervalo, o maior percentual (52,31%) de mortos foi das vtimas de acidente de transporte. 2) Gravidade do trauma segundo o TS m Considerando-se que as pontuaes dos extremos no TSm so indicativas de maior ou menor gravidade do trauma, a anlise foi feita dividindose as vtimas em fatais e no-fatais. Foram excludas dez vtimas por causa da ausncia de registro do TS m na ficha de atendimento pr-hospitalar; destas, seis eram vtimas no-fatais e quatro, vtimas fatais. A mdia do TSm obtida para vtimas no-fatais foi 11,33 1,19, e para as vtimas fatais, 3,97 4,31. 114

De acordo com a figura ao lado, a grande maioria das vtimas no-fatais (83,96%) concentrou-se nos mais altos escores TS m (63,77% no escore 12 e 20,19% no escore 11). Neste grupo, o menor escore foi 3 (0,08% das vtimas). Em relao s vtimas fatais, alm de a distribuio se dar de modo inverso e proporcionalmente diferente, verificouse que os maiores percentuais localizaram-se nos escores 0 e 2 (39,68% e 11,11%, respectivamente). Somando-se os percentuais obtidos nos escores 0, 1 e 2, observou-se que 53,96% das vtimas fatais mostraram grave deteriorao dos parmetros fisiolgicos avaliados por esse ndice. O grupo constitudo por vtimas no-fatais no recebeu escores TS m baixos, mas, no grupo de vtimas fatais, 11 (8,73%) receberam escore 12 durante o atendimento pr-hospitalar e vieram a falecer. 3) Gravidade do trauma das vtimas fatais pelo cotejamento do TS m e ISS A aplicao da metodologia preconizada para o clculo do ISS resultou na excluso de nove vtimas fatais, por no atenderem aos critrios exigidos no sistema AIS/ISS . A mdia de regies corpreas lesadas por vtima fatal foi 3. A regio corprea mais freqentemente acometida nas vtimas fatais foi a superfcie externa (30,25%), seguida da cabea/pescoo (20,98%), em todos os eventos (tabela 6). As regies do trax e extremidade/cintura plvica foram quase igualmente atingidas, 16,89% e 16,35%, respectivamente. Em relao regio da cabea e pescoo, verificou-se que esta foi atingida em 60 (20,34%) vtimas de acidente de transporte, seis (33,33%) vtimas de queda e 11 (20,37%), demais causas. Conforme mostra a tabela 7, entre as vtimas fatais, 55 (45,45%) tiveram perodo de sobrevida menor que 24 horas e obtiveram ISS 25 (trauma grave). A maioria das vtimas com ISS 16 (63,63%) morreu nas primeiras 24 horas ps-evento. Houve vtimas levemente traumatizadas ( ISS 1 a 15) que morreram nas primeiras 24 horas (7,44%) e uma vtima gravemente traumatizada ( ISS 25) sobreviveu mais que 31 dias.
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Tabela 6 Leses das vtimas fatais segundo regies corpreas e tipo de causa externa, SAMU-RESGATE-SP, 1991 Causa Regies corpreas Superfcie externa Cabea/pescoo Trax Extrem./cint. plv. Abdome/cont. plv. Face Total
Fatais x = 3 regies corpreas. x

Ac. transporte N 86 60 51 51 36 11 295 % (29,15) (20,34) (17,29) (17,29) (12,20) (3,73) (100,00) N 7 6 2 2 1 -

Queda % (38,89) (33,33) (11,11) (11,11) (5,56) -

Demais causas N 18 11 9 7 5 4 54 % (33,33) (20,37) (16,67) (12,96) (9,26) (7,41) (100,00) N 111 77 62 60 42 15 367

Total % (30,25) (20,98) (16,89) (16,35) (11,44) (4,09) (100,00)

18 (100,00)

Tabela 7 Vtimas fatais* segundo perodo de sobrevida e intervalos ISS, SAMU-RESGATE-SP, 1991 Perodo ISS 16 |---| 24 25 Ignorado Total N 9 22 55 5 91 <24 h % (7,44) (18,18) (45,45) (71,07) 1 a 7 dias N 4 10 9 1 24 % (3,31) (8,27) (7,44) (19,02) 8 a 30 dias N 2 5 2 9 % (1,65) (4,13) (1,65) (7,43) + 31 dias N 2 1 3 6
x

Total n 17 37 67 9 130 % (14,05) (30,58) (55,37) (100,00)

% (1,65) (0,83) (2,48)

*As percentagens foram calculadas sobre o total de casos com informao conhecida: ISS fatais x = 28,97 17,26.

Tabela 8 Vtimas fatais segundo escores TSm e escores ISS , SAMU-RESGATE-SP, 1991 ISS TSm 0 |--11 12 Total N 12 3 15 1---15 16 N 95 7 102 % (81,20) (5,98) (87,18) N 107 10 117* Total % (91,46) (8,54) (100,00)

1 |---| 15

% (10,26) (2,56) (12,82)

* Excludos 13 casos por ausncia de um ou ambos os escores.

Chamaram a ateno 17 vtimas fatais que obtiveram ISS de 1 a 15, pois, alm do fato de terem sido classificadas como tendo tido trauma leve, nove delas faleceram em um curto espao de tempo, mesmo tendo recebido atendimento prhospitalar. No cotejamento entre TS m e ISS , 13 vtimas fatais foram excludas por causa da ausncia de um ou ambos escores. Considerou-se como vtimas com risco de vida aquelas com escores TS m de 0 a 11, ou seja, aquelas com alteraes dos parmetros fisiolgicos. Na tabela 8, das 107 (91,46%) vtimas fatais detectadas com TSm entre 0 e 11, 95 (81,20%) foram confirmadas como com ISS crtico ( 16). Mas, entre as vtimas fatais, trs (2,56%) eram consideradas como sem risco de vida, tanto por um como pelo outro indicador utilizado neste estudo.
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Alm disso, sete (5,98%) vtimas pontuadas como sem risco pelo TS m no foram confirmadas pelo ISS , que as apontou como crticas ( 16), e 12 (10,26%) vtimas pontuadas como com risco pelo TS m no foram confirmadas pelo ISS , pois a pontuao indicou trauma leve ( 15).
DISCUSSO

O trauma determina conseqncias sociais e econmicas importantes, pois as leses podem ocasionar a morte ou incapacidade temporria ou permanente da vtima, determinando um alto custo com a recuperao, alm de muitas vezes comprometer-lhe a qualidade de vida. Um dos fatores crticos que interfere no prognstico das vtimas de trauma o tempo gasto at que o tratamento definitivo seja institudo22 . Se115

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gundo o Committee on Trauma of American College of Surgeons , na maioria das comunidades urbanas dos EUA , o acesso ao Centro de Trauma nvel I e II deve ser possvel dentro de 30 minutos a partir da ativao do Servio Mdico de Emergncia 23. Alm disso, de acordo com as normas desse mesmo comit, o intervalo ideal para execuo dos procedimentos no local do evento de 20 minutos 23-25. Entretanto, fatores como distncia, dificuldade de acesso, retirada das ferragens podem interferir no resgate da vtima e consumir minutos preciosos 22-24. O SAMU-RESGATE-SP apresentou um desempenho satisfatrio em relao ao tempo utilizado para efetuar o atendimento no seu primeiro ano de funcionamento, apesar da dimenso territorial e populacional do municpio de So Paulo, quando comparado ao recomendado pelo Committee on Trauma of American College of Surgeons . As primeiras horas ps-evento traumtico tm sido apontadas por vrios autores como sendo o perodo de maior ndice de mortalidade 23,26,27. Nos dados do Major Trauma Outcome Study , referentes a uma populao de 71.431 vtimas de trauma, Champion et al . 28 constataram que, entre as vtimas fatais, 59,80% no sobreviveram mais que 24 horas ps-evento. Neste estudo, o percentual de vtimas fatais nas primeiras 24 horas ps-trauma foi elevado (70%), apesar de terem recebido assistncia no local do evento, o que poderia indicar a existncia de leses graves (tabela 5). Utilizando-se o TS m, verificou-se que 53,94% das vtimas fatais apresentaram grave deteriorao dos parmetros fisiolgicos (escores 0,1 e 2), mas observou-se que 8,73% no apresentaram alterao nos parmetros quando avaliados na fase pr-hospitalar. No grupo de vtimas no-fatais, o TS m mostrou-se mais apropriado, 83,96% receberam escore 12 e 11 e no houve registro de escores TS m baixos (fig.). Em relao ao desempenho do RTS para triagem de vtimas, Champion et al . 10 adotaram o critrio; vtimas com escores RTS 11 devem ser encaminhadas a um Centro de Trauma, aps constatarem que a probabilidade de sobrevida das vtimas com escore 12 era superior a 90%. Alguns fatores influenciam a preciso dos ndices fisiolgicos, quando aplicados na fase prhospitalar, podendo levar tanto superestimao quanto subestimao do risco de vida da vtima de trauma. A subestimao da gravidade do trauma pode ocorrer quando as vtimas jovens mascaram sua condio real, visto que so capazes de compensao fisiolgica para perdas macias de volume 6,11. J a presena de lcool ou drogas pode 116

influenciar negativamente na avaliao do nvel de conscincia, podendo levar superestimao da gravidade do trauma29,30 . Observa-se que do ponto de vista de um ndice fisiolgico, tanto a superestimao quanto a subestimao do risco de vida da vtima envolvem uma importante caracterstica, a variabilidade temporal 12,31,32. Contudo, em primeiro lugar, os ndices de gravidade devem apresentar pontos fundamentais para obteno de resultados confiveis, ou seja, validade, confiabilidade e disponibilidade dos dados necessrios33 . Quanto s leses das vtimas fatais, observou-se que em mdia trs regies corpreas foram lesadas. A despeito da superfcie externa ter sido a mais atingida (30,25%), as leses mais encontradas foram os ferimentos corto-contusos, abrases e laceraes que, caracteristicamente, no so fatais (tabela 6). A vulnerabilidade das regies corpreas ao trauma tendem a se relacionar com o evento que acomete a vtima 17,34. E em todos os grupos de causa externa deste estudo, a regio da cabea foi a segunda mais freqentemente acometida (tabela 6). A importncia das leses na regio da cabea e pescoo reside no fato de que o traumatismo cranioenceflico (TCE) a principal causa de morte nas vtimas de trauma 16,28,35. O estudo de Gennarelli et al . 36 sobre a mortalidade de 49.143 vtimas de trauma com e sem TCE mostrou que o nmero de vtimas fatais com TCE foi 1,5 vez maior que aquelas sem TCE (60,4% e 39,6%, respectivamente). Alm disso, os autores observaram o efeito sinrgico das leses (AIS 4 e 5) de outras regies do corpo, quando presentes nas vtimas com TCE , e verificaram que em 67,8% a morte foi atribuda ao TCE , em 25,6% combinao das leses e em 6,6% foi devido a outras leses que no o TCE . Por meio do clculo do ISS , verificou-se que as leses das vtimas fatais deste estudo eram graves (mdia do ISS 28,97 17,26), culminando, na maioria das vezes, em morte. Os acidentes ou violncias causam leses graves em diferentes regies corpreas, determinando um alto nmero de vtimas com ISS 16 e sobrevida menor que 24 horas (tabela 7), o que caracteriza a gravidade do trauma das vtimas de causa externa e a importncia de um atendimento precoce e adequado desde o local do evento. Os resultados do cotejamento entre escores fisiolgicos e anatmicos mostraram que houve fortes indcios de que vtimas fatais com escores TS m baixos, indicativos de risco de vida, relacionaram-se com escores ISS altos (tabela 8 e fig.). A ocorrncia de vtimas com ISS 16 que no
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apresentaram alteraes nos parmetros fisiolgicos aferidos no TS m (escore 12) pode estar relacionada a fatores como variabilidade temporal e ao tipo de trauma. Dessa forma, uma nica verificao dos parmetros fisiolgicos, durante o atendimento pr-hospitalar, poder ser insuficiente para identificar vtimas com trauma grave que apresentam compensao adequada diante do dficit de volume. Alm disso, insuficiente para detectar vtimas com trauma torcico, visto que, caracteristicamente, existe um lapso de tempo at o incio da alterao dos parmetros fisiolgicos32. Assim, um sistema de resgate que efetua o atendimento em um curto espao de tempo nem sempre conseguir identificar esse tipo de vtima na fase pr-hospitalar, quando utiliza somente ndices fisiolgicos como critrio de triagem 19,32 . Para minimizar a ocorrncia da subestimao da gravidade do trauma da vtima, vrios autores recomendam a associao de outros critrios aos ndices fisiolgicos 10,18,20,32. Os resultados da triagem de vtimas de trauma feita mediante uso de um ndice fisiolgico com e sem associao de outros critrios, apresentados por West et al . 37, mostraram que a freqncia de subestimao da gravidade do trauma diminuiu de 21% para 4,4%, quando foram associados critrios que no variavam com o tempo ao ndice fisiolgico. A existncia de vtimas de trauma leve (ISS 1 a 15) com alteraes nos parmetros fisiolgicos (PAS, FR, ECGl) ) pode estar relacionada com a influncia de fatores, como presena de lcool, drogas ou sangramento abundante, que alteraram o nvel de conscincia nas primeiras horas ps-trauma. E quanto ocorrncia de bito nas vtimas de trauma leve, especialmente, naquelas que no apresentaram alterao nos parmetros fisiolgicos, pode-se relacion-la com a presena de doena preexistente ao trauma. No algoritmo da triagem na fase pr-hospitalar recomendado pelo American College of Surgeons Committee on Trauma , verifica-se a associao do RTS (dados fisiolgicos) com critrios anatmicos, intensidade e mecanismo do trauma, idade e doenas preexistentes 19,23,38. O poder preditivo do ndice depende de sua especificidade e sensibilidade 39,40. Isto significa que se o ndice utilizar critrios muito elsticos este incluir a maior parte das vtimas, independente de sua gravidade (alta sensibilidade). Por outro lado, se o ndice possuir critrios bastante rgidos, ele conseguir distinguir as vtimas que no correm risco de vida (alta especificidade). Entretanto, a sensibilidade e a especificidade so elementos interdependentes e, de acordo com a
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finalidade a que se destina um teste, opta-se por priorizar um ou outro 10,19,39-41. De acordo com Almeida Filho & Rouquayrol 39, no existem instrumentos com erro absoluto ou acerto completo, mas, ao utilizar critrios de indicativos contnuos, importante encontrar um ponto que mostre os melhores valores de sensibilidade e especificidade. Os efeitos da subestimao ou superestimao da gravidade do trauma podem determinar resultados malficos, tanto vtima quanto estrutura de atendimento s emergncias 21. As vtimas que tiverem a sua gravidade subestimada nem sempre estaro usufruindo de recursos adequados sua condio e, como conseqncia, podero vir a falecer. Por outro lado, quando h superestimao da gravidade do trauma, o uso inadequado dos recursos disponveis poder acarretar em uma assistncia onerosa, alm de sobrecarregar instituies ou estruturas, impossibilitando o acesso das vtimas que realmente se beneficiariam de tais recursos. No presente estudo, como os intervalos da PAS e FR no TS m eram diferentes daqueles do RTS e as descries das leses foram somente das vtimas fatais, no foi possvel comparar estes resultados com os obtidos pelos autores que utilizaram tanto o RTS quanto o TS . A despeito de a maioria das vtimas fatais terem sido encaminhadas em tempo adequado ao hospital, verificou-se que se tratavam de vtimas com trauma moderado ou grave ( ISS 16) e que faleceram nas primeiras 24 horas ps-evento, levando constatao da gravidade do acidente ou violncia que as acometeram. Sendo assim, imperativo que medidas preventivas e educacionais em mbito populacional sejam incrementadas no sentido de reduzir a ocorrncia desses eventos, visto que um sistema de atendimento ao trauma perfeitamente integrado e eficiente, por si s, no suficiente para solucionar este importante problema de sade pblica. Um sistema de atendimento ao trauma deve favorecer a otimizao dos recursos disponveis tal que as vtimas possam usufru-los de acordo com a gravidade do trauma 42. Nesse sentido, os critrios de triagem tem um papel fundamental na fase prhospitalar. Contudo, nem sempre os critrios de triagem conseguem prever todos os fatores intervenientes que influenciam o prognstico de uma vtima de trauma, mas seria de grande valia se esses casos fossem detectados e analisados, a fim de verificar se os fatores se relacionaram vtima ou ao sistema de atendimento. Para tal, torna-se necessrio avaliar a gravidade do trauma, tambm, na fase hospitalar por meio do uso de combi117

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nao de ndices de base fisiolgica e anatmica. Considerando que os ndices de gravidade do trauma so instrumentos teis para o atendimento da vtima de causa externa, seria desejvel que, em nosso meio, todos os profissionais envolvidos no mbito da problemtica do acidente e violncia se conscientizassem da sua importncia, no apenas para a assistncia imediata, mas, tambm, para a realizao de estudos cujos resultados, divulgados em uma linguagem uniforme, possam ser utilizados pela equipe multidisciplinar, possibilitando, desse modo, contribuies para o desenvolvimento em todos os nveis de assistncia e preveno.
CONCLUSES

Em relao ao atendimento pr-hospitalar, verificou-se que 81,31% foram efetuados em at 40 minutos. O percentual de bito nas primeiras 24 horas ps-evento foi 70,0%. Em relao caracterizao da gravidade do trauma por meio do TS m, verificou-se que a mdia dos escores TS m foi 10,70 2,68, e que 83,96% das vtimas no-fatais obtiveram escores 12, e 11 e 53,96% das vtimas fatais, escores 0, 1 e 2. Em relao anlise da gravidade do trauma das vtimas fatais por cotejamento dos ndices TS m e ISS , constatou-se que, de acordo com o sistema AIS/ISS , a mdia de regies corpreas lesadas foi 3, e que as regies mais freqentemente acometidas foram a superfcie externa (30,25%) e a cabea/ pescoo (20,98%). A mdia do ISS foi 28,97 17,26 e a morte ocorreu nas primeiras 24 horas psevento em 63,63% da vtimas fatais, com ISS 16. Houve fortes indcios de que vtimas fatais com escores TS m baixos relacionaram-se com aqueles de escores ISS altos.
AGRADECIMENTOS

M ETHODS . Retrospective analyses were made of 1414 victims attended by Sistema de Atendimento Mvel s Urgncias (SAMU-RESGATE-SP) in the Municipality of So Paulo during 1991. Data were gathered from prehospital data recording sheets and necropsy records. R ESULTS . Prehospital attendance was carried out in 81.31% until 40 minutes. Non-fatal victims (83.96%) had 12 and 11 TS m scores while 53.96% of the fatal victims had 0, 1 and 2 scores. External surface (30.25%) and head/neck (20.98%) were most injured areas and 63.63% fatal victims with Injury Severity Score (ISS) 16 died within first 24 hours. Comparing the fatal victims TS m and ISS scores verified that 81.20% victims with TS m score between 0 and 11 had major trauma (ISS 16). C ONCLUSION . Strong trends were also found out in that fatal victims with low TS m scores showed relations to the high ISS scores. [Rev Ass Med Brasil 1998; 44(2): 111-9.]
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Os autores agradecem ao SAMU-RESGATE-SP e ao Instituto Mdico Legal, pelo acesso aos dados. SUMMARY Trauma severity assessment in prehospital setting

The trauma severity assessment and basic life support maneuvers in prehospital setting can represent to the trauma victim the opportunity of survival until his/her can get assistance in the hospital. P URPOSE . To study external cause victims assessed in the prehospital phase by the physiologic index named Trauma Score modificado ( TS m). 118

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