Eur Cas

Impuesto sobre la Renta
de las Personas Fsicas

2012
100
N.o de liquidacin
Autoliquidacin
Rellenar en todo caso los datos personales. Cuando difieran de los que constan en la Hacienda Foral, refleje dichos cambios en el ANEXO:
MODIFICACIN DE DATOS IDENTIFICATIVOS (Anexo hoja 15 de este impreso).
Primer apellido
Domicilio fiscal (incluya el nmero de bloque, en su caso)
N.o casa
Nombre
Letra
Piso - mano
Territorio Histrico o Provincia

440
Pareja de hecho Casado/a
Viudo/a
Soltero/a
Otros
442
443
NIF
Rgimen
econmico
Primer apellido
Fecha de nacimiento
Fecha de fallecimiento
441
Comunicacin Foral Vizcana
Sociedad de gananciales
Segundo apellido
Tipo de discapacidad
Sexo
446
Declarante 447
Cnyuge
449
448
450
Primer apellido
Conjunta
451
452
Segundo apellido
Nombre
Datos personas
relacionadas
NIF
Individual
NIF
Otros
Fecha de nacimiento
445
Tipo de
declaracin
444
Mujer
Separacin de bienes
Nombre
E-mail
Telfono mvil
Marque con una X en caso

de ser familia numerosa
Declaracin normal
453
Declaracin abreviada
454
Declaracin complementaria
455
Parentesco
Fecha de nacimiento
Tipo de
discapacidad
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
Apellidos y nombre o razn social
Domicilio
N.o casa
Fecha y firma declarante y cnyuge o pareja de hecho
Asignacin
tributaria
Representante
Cdigo postal
E-mail
Hombre
Fecha y firma
Municipio
Telfono mvil
Cnyuge / Estado
Pareja
civil
de hecho
Segundo apellido
Clase de
tributacin
Declarante
NIF
Municipio
Cdigo postal
Telfono
Deseo destinar la asignacin tributaria correspondiente a 2012, a:

A) Colaborar al sostenimiento econmico de la Iglesia Catlica
B) Otros fines de inters social
.......................................................
....................................................................................................................
C) Colaborar al sostenimiento econmico de la Iglesia Catlica y a otros fines

D) Ninguna de las anteriores
............................
.......................................................................................................................
Entidad financiera en la que desea domiciliar el ingreso o devolucin del impuesto
Deuda Tributaria
Banco o Caja
de Ahorros
A ingresar
Nombre de la entidad
(ver instrucciones)
Sucursal n.o
Cero
374
(ver instrucciones)
A devolver
429
DC
(ver instrucciones)
N.o de cuenta
375
Si su declaracin ha resultado a ingresar, marque con una X la opcin elegida por usted:
Deseo pagar mi deuda en un plazo
Deseo pagar mi deuda en dos plazos
100%
374
60%
420
40%
421
Deseo domiciliar el pago del segundo plazo (40% de mi deuda)

No deseo domiciliar el pago del segundo plazo (40% de mi deuda)
Justificante
de ingreso
Taln de cargo
Sello y firma
Ejemplar para la Administracin
Clave entidad
Fecha
Importe
Impuesto sobre la Renta

de las Personas Fsicas
2012
100
N.o de liquidacin
Autoliquidacin
Rellenar en todo caso los datos personales. Cuando difieran de los que constan en la Hacienda Foral, refleje dichos cambios en el ANEXO:
MODIFICACIN DE DATOS IDENTIFICATIVOS (Anexo hoja 15 de este impreso).
Primer apellido
N.o casa
Nombre
Letra
Piso - mano

440
Pareja de hecho Casado/a
Viudo/a
Soltero/a
Otros
442
443
NIF
Rgimen
econmico
Primer apellido
Fecha de nacimiento
441
Comunicacin Foral Vizcana
Sociedad de gananciales
Segundo apellido
Sexo
446
Declarante 447
Cnyuge
449
448
450
Primer apellido
Conjunta
451
452
Segundo apellido
Nombre
Datos personas
relacionadas
NIF
Individual
NIF
Otros
Fecha de nacimiento
445
Tipo de
declaracin
444
Mujer
Separacin de bienes
Nombre
E-mail
Telfono mvil
Marque con una X en caso

de ser familia numerosa
Declaracin normal
453
Declaracin abreviada
454
Declaracin complementaria
455
Parentesco
Fecha de nacimiento
Tipo de
discapacidad
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
Apellidos y nombre o razn social
Domicilio
N.o casa
Fecha y firma declarante y cnyuge o pareja de hecho
Asignacin
tributaria
Representante
Cdigo postal
E-mail
Hombre
Fecha y firma
Municipio
Telfono mvil
Cnyuge / Estado
Pareja
civil
de hecho
Segundo apellido
Clase de
tributacin
Declarante
NIF
Municipio
Cdigo postal
Telfono
Deseo destinar la asignacin tributaria correspondiente a 2012, a:

A) Colaborar al sostenimiento econmico de la Iglesia Catlica
B) Otros fines de inters social
.......................................................
....................................................................................................................
C) Colaborar al sostenimiento econmico de la Iglesia Catlica y a otros fines

D) Ninguna de las anteriores
............................
.......................................................................................................................
Entidad financiera en la que desea domiciliar el ingreso o devolucin del impuesto
Deuda Tributaria
Banco o Caja
de Ahorros
A ingresar
Nombre de la entidad
(ver instrucciones)
Sucursal n.o
Cero
374
(ver instrucciones)
A devolver
429
DC
(ver instrucciones)
N.o de cuenta
375
Si su declaracin ha resultado a ingresar, marque con una X la opcin elegida por usted:
Deseo pagar mi deuda en un plazo
Deseo pagar mi deuda en dos plazos
100%
374
60%
420
40%
421
Deseo domiciliar el pago del segundo plazo (40% de mi deuda)

No deseo domiciliar el pago del segundo plazo (40% de mi deuda)
Justificante
de ingreso
Taln de cargo
Sello y firma
Ejemplar para el interesado/a
Clave entidad
Fecha
Importe
NIF
Primer apellido
Segundo apellido
..........
01
19
37
55
.............
02
20
38
56
.................................
03
21
39
57
Repercutidos ........... 04
22
40
58
....
05
23
41
59
...
06
24
42
60
NIF empresa pagadora

Retenciones
Ingresos
a cuenta
No repercutidos
Suma reten. e ingr. a cuenta
Total retenciones e ingresos a cuenta

Dinerarios
Ingresos
2012
Rendimientos del trabajo
Perceptor/a (D, C, H1, H2)
En especie
Nombre
..............................
Aport. empr. EPSV
........
............................................................................................................. 61
07
25
43
62
08
26
44
63
Aport. empr. PP/MPS
...
09
27
45
64
Ingr. a cta. no repercu.
..
10
28
46
65
Otros ................................. 11
29
47
66
12
30
48
67
Cantidad no integrada ............... 13
31
49
68
...........
14
32
50
69
........................
15
33
51
70
.................................
16
34
52
71
17
35
53
72
18
36
54
73
Total ingresos
........................
Rendimientos a integrar
Seguridad Social
Otros gastos
Total gastos
.............................
Rendimiento neto previo
..........
Total rendimiento neto previo

Porcentaje bonif. increm 75
18
36
54
+ 73 ........................................................................................ 74
Total rendim. neto .....
Bonificacin aplicada 76
Rendimientos del capital mobiliario
Retenciones / Ingresos a cuenta

Intereses de obligaciones, bonos
94
...........................
86
95
..................................
87
Intereses de cuentas corrientes, ahorro, etc.

Seguros y operaciones de capitalizacin
Transmisin activos financieros (Anexo hoja 5)

Letras del Tesoro
Ingresos ntegros*
85
................................................
96
533
..................... 532
98
.............................................................................
Dividendos de sociedades
............................................................
99
89
Exencin dividendos ...............................................................
90
Rendimientos Netos Base del Ahorro (

................................................
91
100
92
101
Gastos deducibles art. 39 .....................................................

Cantidad no integrada
94
.........................................................
Operaciones vinculadas y art. 56

Otros rendimientos (art. 39)
.........................
96
+ 533 +
98
99
90
.... 104
103
544
+ 101 102
103
..................... 105
Rendimientos del capital inmobiliario

Arrendamiento vivienda
Nmero de inmuebles
Ingresos
93
Rendimientos netos Base general ( 100 +
95
102
...........................................................
77
* En el caso de retribuciones en especie,

adicionar el ingreso a cuenta al ingreso ntegro
Otros arrendamientos
Otros rendimientos
..................................................................
115
123
132
.........................................................................................
116
124
133
125
134
Cantidad no integrada ...................................................................

Bonificacin
...............................................................
117
126
135
.....................................................................................
118
127
136
119
128
137
129
138
139
Intereses de capitales ajenos

Otros gastos deducibles
......................................................
...............................................................
Bonificacin + Total gastos deducibles

Rendimiento neto
......................
121
130
....................................................................
122
131
141
140
Total rendimiento neto Base del ahorro

Total rendimiento neto Base general .....
Rendimientos netos de actividades econmicas
Bases imponibles en rgimen de transparencia fiscal

internacional, UTES y AIE
(Anexo hoja 5)
Instituciones de inversin colectiva (parasos fiscales)
(Anexo hoja 5)
Prdidas poltica comunitaria
(Anexos hojas 9, 10, 11 y 12)
142
143
150
563
543
153
NIF
Primer apellido
Segundo apellido
..........
01
19
37
55
.............
02
20
38
56
.................................
03
21
39
57
Repercutidos ........... 04
22
40
58
....
05
23
41
59
...
06
24
42
60
NIF empresa pagadora

Retenciones
Ingresos
a cuenta
No repercutidos
Suma reten. e ingr. a cuenta

Dinerarios
Ingresos
2012
Perceptor/a (D, C, H1, H2)
En especie
Nombre
..............................
Aport. empr. EPSV
........
............................................................................................................. 61
07
25
43
62
08
26
44
63
Aport. empr. PP/MPS
...
09
27
45
64
Ingr. a cta. no repercu.
..
10
28
46
65
Otros ................................. 11
29
47
66
12
30
48
67
Cantidad no integrada ............... 13
31
49
68
...........
14
32
50
69
........................
15
33
51
70
.................................
16
34
52
71
17
35
53
72
18
36
54
73
Total ingresos
........................
Seguridad Social
Otros gastos
Total gastos
.............................
..........
Total rendimiento neto previo

Porcentaje bonif. increm 75
18
36
54
+ 73 ........................................................................................ 74
Total rendim. neto .....
Bonificacin aplicada 76
Rendimientos del capital mobiliario
Retenciones / Ingresos a cuenta

Intereses de obligaciones, bonos
94
...........................
86
95
..................................
87
Intereses de cuentas corrientes, ahorro, etc.

Seguros y operaciones de capitalizacin
Transmisin activos financieros (Anexo hoja 5)

Letras del Tesoro
Ingresos ntegros*
85
................................................
96
533
..................... 532
98
.............................................................................
Dividendos de sociedades
............................................................
99
89
Exencin dividendos ...............................................................
90
Rendimientos Netos Base del Ahorro (

................................................
91
100
92
101
Gastos deducibles art. 39 .....................................................

Cantidad no integrada
94
.........................................................
Operaciones vinculadas y art. 56

Otros rendimientos (art. 39)
.........................
96
+ 533 +
98
99
90
.... 104
103
544
+ 101 102
103
..................... 105
Rendimientos del capital inmobiliario

Arrendamiento vivienda
Nmero de inmuebles
Ingresos
93
Rendimientos netos Base general ( 100 +
95
102
...........................................................
77
* En el caso de retribuciones en especie,

adicionar el ingreso a cuenta al ingreso ntegro
Otros arrendamientos
Otros rendimientos
..................................................................
115
123
132
.........................................................................................
116
124
133
125
134
Cantidad no integrada ...................................................................

Bonificacin
...............................................................
117
126
135
.....................................................................................
118
127
136
119
128
137
129
138
139
Intereses de capitales ajenos

Otros gastos deducibles
......................................................
...............................................................
Bonificacin + Total gastos deducibles

Rendimiento neto
......................
121
130
....................................................................
122
131
141
140
Total rendimiento neto Base del ahorro

Total rendimiento neto Base general .....
Rendimientos netos de actividades econmicas
Bases imponibles en rgimen de transparencia fiscal

internacional, UTES y AIE
(Anexo hoja 5)
Instituciones de inversin colectiva (parasos fiscales)
(Anexo hoja 5)
Prdidas poltica comunitaria
(Anexos hojas 9, 10, 11 y 12)
142
143
150
563
543
153
NIF
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
2012
BASE GENERAL
Total rendimientos e imputaciones de renta Base General ( 77 + 105 + 143 + 150 + 563 + 543 )
H
169
Premios y otras ganancias o prdidas patrimoniales Base General

....... 170
173
176
179
.................................. 171
174
177
180
.................... 172
175
178
181
Perceptor/a (D, C, H1..., M)

Clave (P, O)
Ganancia o prdida
Prdida neta
Ganancia neta
.................................. 182
....................................... 183
* En el caso de generarse una prdida neta o de compensacin de prdidas de ejercicios anteriores, deber cumplimentarse el Anexo hoja 6 (ver instrucciones). Las
retenciones se declararn en la casilla 354 de la hoja 4
Total base imponible general ( 169 +
183
153
) ( 604
153
184
Reducciones
Pensiones compensatorias y anualidades por alimentos
Nombre y apellidos perceptor/a
NIF perceptor/a
191
190
Importe pensin
....................................... 192
Importe aplicado
............................................. 193
Aportaciones a Sistemas de Previsin Social (Anexo hoja 7) .............................................................. 2405

Reduccin por tributacin conjunta ..................................................................................................................................... 195
Total reducciones ( 193 + 2405 +

Base liquidable general ( 184
195
196
)
)
196
200
Compensaciones bases liquidables negativas ejercicios 2008-2011 .............................................
Total base liquidable general despus de compensacin ( 200
201
202
Rentas derivadas de la aplicacin de convenios internacionales
201
203
Clculo de la cuota ntegra base liquidable general
Base para el clculo del tipo medio
202
203
204
205
Cuota ntegra general previa ........ 209
al ...................................... %
206
Reduccin ganancias patrimonial.

de actividades econmicas ........... 210
Suma .............................................
207
Hasta ..............................................
Resto ..............................................
Total cuota nte. general
208
Tipo medio grava. = ( 207 / 204 ) x 100 =
... 211
BASE DEL AHORRO

Total rendimiento neto negativo del ahorro ............................................................................................
Total rendimiento neto positivo del ahorro ....................................................................................................
Compensacin Rendimientos netos negativos del Ahorro ejercicios 2008-2011 ..................
220
221
222
Total rendimiento neto positivo del Ahorro despus de compensacin ( 221

K
222
223
Ganancias y prdidas patrimoniales derivadas exclusivamente

de la transmisin de participaciones en fondos de inversin colectiva
....... 230
233
236
239
Porcentaje de titularidad .......... 231
234
237
240
Ganancia o prdida .................... 232
235
238
241
Prdida neta
Ganancia neta
.................................. 242
....................................... 243
* En el caso de haberse transmitido otros elementos patrimoniales y/o se deseen compensar prdidas de ejercicios anteriores, deber cumplimentarse
el Anexo hoja 6 (ver instrucciones). Las retenciones se declararn en la casilla 355 de la hoja 4
Total ganancias patrimoniales base ahorro ( 243 o

Base imponible ahorro ( 223 + 250 )
Reducciones (Remanente = 192 193 )
Base liquidable del ahorro ( 251 252 )
669 )
250
251
252
253
254
Clculo de la cuota ntegra base liquidable ahorro
Hasta .................................................... al 20 % 255
Total C. Inte. Ahorro ...
Resto .................................................... al 22 % 256

Tipo medio gravamen (( 255
Total cuota ntegra
256 )
211
( 253
254 )) x 100 = 258
257
257
259
* En el supuesto de que el importe consignado en esta casilla sea negativo, no se cumplimentarn las casillas 201 y 202
NIF
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
2012
BASE GENERAL
Total rendimientos e imputaciones de renta Base General ( 77 + 105 + 143 + 150 + 563 + 543 )
H
169

....... 170
173
176
179
.................................. 171
174
177
180
.................... 172
175
178
181

Clave (P, O)
Ganancia o prdida
Prdida neta
Ganancia neta
.................................. 182
....................................... 183
* En el caso de generarse una prdida neta o de compensacin de prdidas de ejercicios anteriores, deber cumplimentarse el Anexo hoja 6 (ver instrucciones). Las
retenciones se declararn en la casilla 354 de la hoja 4
Total base imponible general ( 169 +
183
153
) ( 604
153
184
Reducciones
Pensiones compensatorias y anualidades por alimentos
Nombre y apellidos perceptor/a
NIF perceptor/a
191
190
Importe pensin
....................................... 192
Importe aplicado
............................................. 193
Aportaciones a Sistemas de Previsin Social (Anexo hoja 7) .............................................................. 2405

Reduccin por tributacin conjunta ..................................................................................................................................... 195
Total reducciones ( 193 + 2405 +

Base liquidable general ( 184
195
196
)
)
196
200
Compensaciones bases liquidables negativas ejercicios 2008-2011 .............................................
Total base liquidable general despus de compensacin ( 200
201
202
201
203
Clculo de la cuota ntegra base liquidable general
Base para el clculo del tipo medio
202
203
204
205
Cuota ntegra general previa ........ 209
al ...................................... %
206
Reduccin ganancias patrimonial.

de actividades econmicas ........... 210
Suma .............................................
207
Hasta ..............................................
Resto ..............................................
Total cuota nte. general
208
Tipo medio grava. = ( 207 / 204 ) x 100 =
... 211
BASE DEL AHORRO

Total rendimiento neto negativo del ahorro ............................................................................................
Total rendimiento neto positivo del ahorro ....................................................................................................
Compensacin Rendimientos netos negativos del Ahorro ejercicios 2008-2011 ..................
220
221
222
Total rendimiento neto positivo del Ahorro despus de compensacin ( 221

K
222
223
Ganancias y prdidas patrimoniales derivadas exclusivamente

de la transmisin de participaciones en fondos de inversin colectiva
....... 230
233
236
239
Porcentaje de titularidad .......... 231
234
237
240
Ganancia o prdida .................... 232
235
238
241
Prdida neta
Ganancia neta
.................................. 242
....................................... 243
* En el caso de haberse transmitido otros elementos patrimoniales y/o se deseen compensar prdidas de ejercicios anteriores, deber cumplimentarse
el Anexo hoja 6 (ver instrucciones). Las retenciones se declararn en la casilla 355 de la hoja 4
Total ganancias patrimoniales base ahorro ( 243 o

Base imponible ahorro ( 223 + 250 )
Reducciones (Remanente = 192 193 )
Base liquidable del ahorro ( 251 252 )
669 )
250
251
252
253
254
Clculo de la cuota ntegra base liquidable ahorro
Hasta .................................................... al 20 % 255
Total C. Inte. Ahorro ...
Resto .................................................... al 22 % 256

Tipo medio gravamen (( 255
Total cuota ntegra
256 )
211
( 253
254 )) x 100 = 258
257
257
259
* En el supuesto de que el importe consignado en esta casilla sea negativo, no se cumplimentarn las casillas 201 y 202
NIF
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
Deducciones de la cuota
Deduccin general
Importe deduccin
.................................................................................................................................................................... 300
Descendientes deducibles
....................................................................................................
Descendientes deducibles menores de 6 aos
Nmero
301
305
Nmero
302
306
.....
Nmero
385
386
.......................................................................................................
Nmero
303
307
Nmero
304
308
........................................................
Descendientes deducibles mayores de 6 aos y menores de 16 aos

Ascendientes deducibles
Deduccin por edad (ms de 65 aos)
.........................................................................
Anualidades Nmero de perceptores/as de anualidades por alimentos .....

por alimentos Importe anualidades por alimentos satisfechas ........................
Deduccin por discapacidad
311
310
.................................................................................................
313
Nmero 312
315
Importe donativo 30%
...................................................................... 318
319
...................................................................... 320
321
......... 322
323
............................................................. 324
325
Deduccin por aportaciones patrimonio protegido persona discapacitada

Deduccin cuotas a sindicatos de trabajadores
Deduccin cuotas de afiliacin y aportaciones a partidos polticos

Deduccin por inversiones y otras actividades. Anexo hoja 13
Retenciones atribuibles
362
........................... 361
.......................................................................................... 2056
.................................................................................................................................................................. 338
Otras deducciones. Anexo hoja 13

Inversin
Adquisicin
de vivienda
habitual
.............................................................................................................................................. 2064
.............................................................................................. 326
Financiacin
328
........................................................................................ 327
Titular
Cuenta
vivienda
(18%)
Fecha apertura
Incremento saldo
329
331
333
335
330
332
334
336
Total deducciones
343
Diferencia 259 343

Incremento por prdida de beneficios fiscales
Retenciones y pagos a cuenta
Cuota lquida
Trabajo
344
344
345
345
346
...............................................................................................................................................................................
Capital mobiliario
............................................................................................................................................................
Capital inmobiliario
61
93
........................................................................................................................................................ 141
Actividades profesionales del o de la declarante
................................................................................................... 351
Actividades profesionales de otros miembros de la unidad familiar

Actividades empresariales
Premios
1.354
309
Deduccin alquiler vivienda habitual .............................................. Importe alquiler 314
Donativos
2012
................................................................ 352
............................................................................................................................................ 353
.............................................................................................................................................................................. 354
Instituciones de inversin colectiva
........................................................................................................................... 355
Transparencia fiscal y cuota Impuesto sobre Sociedades

Pagos fraccionados
................................................................................... 562
......................................................................................................................................................... 357
Total retenciones y pagos a cuenta
Cuota diferencial
346
61
93
141
351
352
353
354
355
562
357
359
Si procede devolucin
A devolver
375
359
360
Total deuda tributaria ...................................................................... 372

Total ingresado o devuelto .............................................................. 373
Total a ingresar ................................................................................. 374
El importe de la devolucin no podr

exceder del reflejado en la clave 359
NIF
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
Deducciones de la cuota
Deduccin general
Importe deduccin
.................................................................................................................................................................... 300
Descendientes deducibles
....................................................................................................
Descendientes deducibles menores de 6 aos
Nmero
301
305
Nmero
302
306
.....
Nmero
385
386
.......................................................................................................
Nmero
303
307
Nmero
304
308
........................................................
Descendientes deducibles mayores de 6 aos y menores de 16 aos

Ascendientes deducibles
Deduccin por edad (ms de 65 aos)
.........................................................................
Anualidades Nmero de perceptores/as de anualidades por alimentos .....

por alimentos Importe anualidades por alimentos satisfechas ........................
Deduccin por discapacidad
311
310
.................................................................................................
313
Nmero 312
315
...................................................................... 318
319
...................................................................... 320
321
......... 322
323
............................................................. 324
325
Deduccin por aportaciones patrimonio protegido persona discapacitada

Deduccin cuotas a sindicatos de trabajadores
Deduccin cuotas de afiliacin y aportaciones a partidos polticos

Deduccin por inversiones y otras actividades. Anexo hoja 13
Retenciones atribuibles
362
........................... 361
.......................................................................................... 2056
.................................................................................................................................................................. 338
Otras deducciones. Anexo hoja 13

Inversin
Adquisicin
de vivienda
habitual
.............................................................................................................................................. 2064
.............................................................................................. 326
Financiacin
328
........................................................................................ 327
Titular
Cuenta
vivienda
(18%)
Fecha apertura
Incremento saldo
329
331
333
335
330
332
334
336
Total deducciones
343
Diferencia 259 343

Incremento por prdida de beneficios fiscales
Retenciones y pagos a cuenta
Cuota lquida
Trabajo
344
344
345
345
346
...............................................................................................................................................................................
Capital mobiliario
............................................................................................................................................................
Capital inmobiliario
61
93
........................................................................................................................................................ 141
Actividades profesionales del o de la declarante
................................................................................................... 351
Actividades profesionales de otros miembros de la unidad familiar

Actividades empresariales
Premios
1.354
309
Deduccin alquiler vivienda habitual .............................................. Importe alquiler 314
Donativos
2012
................................................................ 352
............................................................................................................................................ 353
.............................................................................................................................................................................. 354
Instituciones de inversin colectiva
........................................................................................................................... 355
Transparencia fiscal y cuota Impuesto sobre Sociedades

Pagos fraccionados
................................................................................... 562
......................................................................................................................................................... 357
Total retenciones y pagos a cuenta
Cuota diferencial
346
61
93
141
351
352
353
354
355
562
357
359
Si procede devolucin
A devolver
375
359
360
Total deuda tributaria ...................................................................... 372

Total ingresado o devuelto .............................................................. 373
Total a ingresar ................................................................................. 374
El importe de la devolucin no podr

exceder del reflejado en la clave 359
NIF
B1
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
2012
Transmisin de activos financieros
Rendimientos derivados de la transmisin, reembolso, amortizacin, canje o conversin de activos financieros

Perceptor/a (D, C, H1...M)
Clave (T, S, O)
.......... 500
508
516
524
............................. 501
509
517
525
Valor de transmisin (A)
.......... 502
510
518
526
Valor de adquisicin (B)
........... 503
511
519
527
Total rendimientos (A) (B)
504
512
520
528
Integ. rend. neg. (menos 2 meses)
. 505
513
521
529
....................... 506
514
522
530
................................. 507
515
523
531
Rendimiento neto
Retenciones
Total retenciones
532
Total rendimiento neto Base Ahorro
533
Total rendimiento neto Base General
544
Rendimientos negativos a integrar en ejercicios posteriores (menos de dos meses)
Bases imponibles en rgimen de transparencia fiscal internacional, UTES y AIE
Percep.
NIF entidad
Retenciones y cuota IS imputadas
Bases imputadas
550
553
556
559
551
554
557
560
552
555
558
561
..................................................................................... 562
563
Total
534
Instituciones de inversin colectiva (paraisos fiscales)
Titular (D, C, H1, H2)
................... 535
Total renta a imputar
....... 536
537
539
541
538
540
542
543
NIF
B1
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
2012
Transmisin de activos financieros
Rendimientos derivados de la transmisin, reembolso, amortizacin, canje o conversin de activos financieros

Perceptor/a (D, C, H1...M)
Clave (T, S, O)
.......... 500
508
516
524
............................. 501
509
517
525
Valor de transmisin (A)
.......... 502
510
518
526
Valor de adquisicin (B)
........... 503
511
519
527
Total rendimientos (A) (B)
504
512
520
528
Integ. rend. neg. (menos 2 meses)
. 505
513
521
529
....................... 506
514
522
530
................................. 507
515
523
531
Rendimiento neto
Retenciones
Total retenciones
532
Total rendimiento neto Base Ahorro
533
Total rendimiento neto Base General
544
Rendimientos negativos a integrar en ejercicios posteriores (menos de dos meses)
Bases imponibles en rgimen de transparencia fiscal internacional, UTES y AIE
Percep.
NIF entidad
Retenciones y cuota IS imputadas
Bases imputadas
550
553
556
559
551
554
557
560
552
555
558
561
..................................................................................... 562
563
Total
534
Instituciones de inversin colectiva (paraisos fiscales)
Titular (D, C, H1, H2)
................... 535
Total renta a imputar
....... 536
537
539
541
538
540
542
543
NIF
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
2012
Total rendimientos e imputaciones de renta Base General

169
Prdida neta
Ganancia neta
..................................... 182
........................... 183
Compensacin prdidas patrimoniales netas Base general ejercicios 2008-2011
Ganancia patrimonial despus de compensacin

Total base imponible general previa
169
183
600
601
601
602
Compensacin prdidas netas ejercicios 2008-2011 (lmite 25%

Compensacin prdida neta del ejercicio (lmite 25%
169
Base imponible general despus de compensacin ( 602
K1
169
605
605
605
603
603
604
Ganancias y prdidas patrimoniales derivadas de la transmisin de participaciones

en fondos de inversin colectiva
Prdida neta
K2
600
Ganancia neta
..................................... 242
........................... 243
Ganancias y prdidas patrimoniales de la base de ahorro

(excepto fondos de inversin colectiva)

Clave (I, A, G y H)
....... 610
623
636
649
....................... 611
624
637
650
Fecha de transmisin
................ 612
625
638
651
Fecha de adquisicin
................. 613
626
639
652
Valor de transmisin
................. 614
627
640
653
. 615
628
641
654
Valor patrimonio ......................... 616
629
642
655
Ganancia o prdida
630
643
656
.. 618
631
644
657
....... 619
632
645
658
Ganan. o prd. gravada 2012 .... 620
633
646
659
Porcentaje de titularidad
634
647
660
635
648
Valor adquisicin actualizado
.................... 617
Reinversin vivienda habitual

Importe percibido en 2012
.......... 621
Ganancia o prdida imputada
Prdida neta
.. 622
Ganancia neta
..................................... 662
661
........................... 663
Integracin y/o compensacin de ganancias y prdidas de patrimonio del ao 2012

Integracin de prdidas no computables de ejercicios anteriores
Integracin
243
663
242
662
664
664
Si < 0: prdida neta de patrim. a compensar en los 4 aos siguientes
665
Si > 0: ganancia neta de patrimonio previa
666
Compensacin prdidas patrimoniales netas del Ahorro ejercicios 2008-2011
Ganancia neta de patrimonio, despus de compensacin ( 666

Prdidas no computables del ejercicio
668
668
669
670
NIF
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
2012
Total rendimientos e imputaciones de renta Base General

169
Prdida neta
Ganancia neta
..................................... 182
........................... 183
Compensacin prdidas patrimoniales netas Base general ejercicios 2008-2011
Ganancia patrimonial despus de compensacin

Total base imponible general previa
169
183
600
601
601
602
Compensacin prdidas netas ejercicios 2008-2011 (lmite 25%

Compensacin prdida neta del ejercicio (lmite 25%
169
Base imponible general despus de compensacin ( 602
K1
169
605
605
605
603
603
604
Ganancias y prdidas patrimoniales derivadas de la transmisin de participaciones

en fondos de inversin colectiva
Prdida neta
K2
600
Ganancia neta
..................................... 242
........................... 243
Ganancias y prdidas patrimoniales de la base de ahorro

(excepto fondos de inversin colectiva)

Clave (I, A, G y H)
....... 610
623
636
649
....................... 611
624
637
650
Fecha de transmisin
................ 612
625
638
651
Fecha de adquisicin
................. 613
626
639
652
Valor de transmisin
................. 614
627
640
653
. 615
628
641
654
Valor patrimonio ......................... 616
629
642
655
Ganancia o prdida
630
643
656
.. 618
631
644
657
....... 619
632
645
658
Ganan. o prd. gravada 2012 .... 620
633
646
659
Porcentaje de titularidad
634
647
660
635
648
Valor adquisicin actualizado
.................... 617
Reinversin vivienda habitual

Importe percibido en 2012
.......... 621
Ganancia o prdida imputada
Prdida neta
.. 622
Ganancia neta
..................................... 662
661
........................... 663
Integracin y/o compensacin de ganancias y prdidas de patrimonio del ao 2012

Integracin de prdidas no computables de ejercicios anteriores
Integracin
243
663
242
662
664
664
Si < 0: prdida neta de patrim. a compensar en los 4 aos siguientes
665
Si > 0: ganancia neta de patrimonio previa
666
Compensacin prdidas patrimoniales netas del Ahorro ejercicios 2008-2011
Ganancia neta de patrimonio, despus de compensacin ( 666

Prdidas no computables del ejercicio
668
668
669
670
NIF
Primer apellido
I1
Segundo apellido
Nombre
2012
Anexo: Aportaciones a Sistemas de Previsin Social (EPSV, PP...)
Clave
Ao
Aportante
Partcipe
Aportacin
Aportacin reducida
Exceso
2300
2315
2330
2345
2360
2375
2390
2301
2316
2331
2346
2361
2376
2391
2302
2317
2332
2347
2362
2377
2392
2303
2318
2333
2348
2363
2378
2393
2304
2319
2334
2349
2364
2379
2394
2305
2320
2335
2350
2365
2380
2395
2306
2321
2336
2351
2366
2381
2396
2307
2322
2337
2352
2367
2382
2397
2308
2323
2338
2353
2368
2383
2398
2309
2324
2339
2354
2369
2384
2399
2310
2325
2340
2355
2370
2385
2400
2311
2326
2341
2356
2371
2386
2401
2312
2327
2342
2357
2372
2387
2402
2313
2328
2343
2358
2373
2388
2403
2314
2329
2344
2359
2374
2389
2404
Total reducciones aplicadas
(Traslade este resultado a la casilla del mismo cdigo de la hoja 3)
........................................................... 2405
Rellene la siguiente informacin si ha optado por la tributacin conjunta

Titular
Base imponible general reducida
................................................................ 2406
Declarante
Cnyuge o pareja de hecho
2407
Hijos / Hijas
2408
NIF
Primer apellido
I1
Segundo apellido
Nombre
2012
Anexo: Aportaciones a Sistemas de Previsin Social (EPSV, PP...)
Clave
Ao
Aportante
Partcipe
Aportacin
Aportacin reducida
Exceso
2300
2315
2330
2345
2360
2375
2390
2301
2316
2331
2346
2361
2376
2391
2302
2317
2332
2347
2362
2377
2392
2303
2318
2333
2348
2363
2378
2393
2304
2319
2334
2349
2364
2379
2394
2305
2320
2335
2350
2365
2380
2395
2306
2321
2336
2351
2366
2381
2396
2307
2322
2337
2352
2367
2382
2397
2308
2323
2338
2353
2368
2383
2398
2309
2324
2339
2354
2369
2384
2399
2310
2325
2340
2355
2370
2385
2400
2311
2326
2341
2356
2371
2386
2401
2312
2327
2342
2357
2372
2387
2402
2313
2328
2343
2358
2373
2388
2403
2314
2329
2344
2359
2374
2389
2404
Total reducciones aplicadas
(Traslade este resultado a la casilla del mismo cdigo de la hoja 3)
........................................................... 2405
Rellene la siguiente informacin si ha optado por la tributacin conjunta

Titular
Base imponible general reducida
................................................................ 2406
Declarante
2407
Hijos / Hijas
2408
Primer apellido
Anexo: INVERSIN EN VIVIENDA HABITUAL
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
....................................... 902
.................................... 903
.............................................. 904
.... 905
.................. 906
...................... 907
.................................... 908
..... 909
..................................................... 910
............................................................. 911
............. 912
................... 913
.........................................................
....................... 993
................ 992
1020
1021
1022
1023
1024
1025
1012
1013
1014
1015
1016
1017
..................... 1004
... 1005
....... 1006
......... 1007
................... 1008
.................................. 1009
Crdito fiscal utilizado
Deduccin Cuenta Vivienda
Crdito fiscal pendiente
2012
Deduccin vivienda aplicada
Ganancia exenta reinver. x18%
Saldo crdito fiscal 01/01/2012
Crdito fiscal utilizado hasta 31/12/2011
1019
1018
997
36.000
1001
996
1010
999
1000
995
969
968
967
966
965
964
963
962
961
960
959
1011
36.000
Declarante
955
954
953
952
951
950
949
948
947
946
945
958
.... 1003
...................................................... 1002
..................................................................
Crdito fiscal
Titular
Crdito Fiscal Vivienda
Deduccin vivienda calculada
Porcentaje deduccin (18%, 23%)
....................................................... 991
............................................................. 990
Financiacin
Inversin
Adquirente
Resumen deduccin vivienda
Saldo al 31/12/2012 (saldo final)
Porcentaje deducible del prstamo
Intereses
Amortizacin
Saldo 01/01/2012 (saldo refinanciacin)
Nominal del prstamo
Fecha de concesin prstamo
Nmero identificacin prstamo
Importe satisfecho en metlico en 2012
Valor adquisicin
Clave (A, E, G, O, P, F)
Fecha de adquisicin
944
957
956
998
930
916
Adquirente (D, C, H, M) ................................... 901
943
942
Nombre
994
929
Declarante
928
915
Nmero fijo
914
Segundo apellido
........................................................ 900
Datos de la vivienda
M1
NIF
36.000
Hijos/as
Hijos/as
983
982
981
980
979
978
977
976
975
974
973
972
971
970
2012
Primer apellido
Anexo: INVERSIN EN VIVIENDA HABITUAL
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
....................................... 902
.................................... 903
.............................................. 904
.... 905
.................. 906
...................... 907
.................................... 908
..... 909
..................................................... 910
............................................................. 911
............. 912
................... 913
.........................................................
....................... 993
................ 992
1020
1021
1022
1023
1024
1025
1012
1013
1014
1015
1016
1017
..................... 1004
... 1005
....... 1006
......... 1007
................... 1008
.................................. 1009
Crdito fiscal utilizado
Deduccin Cuenta Vivienda
Crdito fiscal pendiente
2012
Deduccin vivienda aplicada
Ganancia exenta reinver. x18%
Saldo crdito fiscal 01/01/2012
Crdito fiscal utilizado hasta 31/12/2011
1019
1018
997
36.000
1001
996
1010
999
1000
995
969
968
967
966
965
964
963
962
961
960
959
1011
36.000
Declarante
955
954
953
952
951
950
949
948
947
946
945
958
.... 1003
...................................................... 1002
..................................................................
Crdito fiscal
Titular
Crdito Fiscal Vivienda
Deduccin vivienda calculada
Porcentaje deduccin (18%, 23%)
....................................................... 991
............................................................. 990
Financiacin
Inversin
Adquirente
Resumen deduccin vivienda
Saldo al 31/12/2012 (saldo final)
Porcentaje deducible del prstamo
Intereses
Amortizacin
Saldo 01/01/2012 (saldo refinanciacin)
Nominal del prstamo
Fecha de concesin prstamo
Nmero identificacin prstamo
Importe satisfecho en metlico en 2012
Valor adquisicin
Clave (A, E, G, O, P, F)
Fecha de adquisicin
944
957
956
998
930
916
Adquirente (D, C, H, M) ................................... 901
943
942
Nombre
994
929
Declarante
928
915
Nmero fijo
914
Segundo apellido
........................................................ 900
Datos de la vivienda
M1
NIF
36.000
Hijos/as
Hijos/as
983
982
981
980
979
978
977
976
975
974
973
972
971
970
2012
NIF
D1
Primer apellido
Segundo apellido
Datos
identificativos
Variacin
de existencias
2012
Actividades econmicas en estimacin directa modalidad normal

Concepto
Titular (clave)
Actividad
Actividad
......................................................................................... 1200
1250
........ 1201
1251
NIF Titular / NIF Entidad rgimen de atribucin de rentas

Consignar una X en caso de no ejercer la actividad
................................................................ 1202
Porcentaje participacin en Ent. rgimen de atribucin de rentas 1203

Epgrafe Impuesto sobre Actividades Econmicas
Existencias finales (a)
Actividad
1300
1301
1252
1253
1302
1303
..................... 1204
1254
1304
.......................................................................... 1205
1255
1305
1256
1306
1257
1307
Existencias iniciales (b)
....................................................................... 1206
Variacin de existencias (c) = (a) (b)
............................................ 1207
Si el resultado de (c) es igual o inferior a cero, consigne dicho importe en la casilla (d)
Si el resultado de (c) es superior a cero, consigne dicho importe en la casilla (e)
Ventas o ingresos
................................................................................. 1208
1258
1308
............................................................... 1209
1259
1309
Subvenciones y autoconsumo .......................................................... 1210
1260
1310
Percepciones por Incapacidad Temporal
....................................... 1211
1261
1311
Total ingresos (f)
...................................... 1212
1262
1312
................................................................................................. 1213
1263
1313
............................................................... 1214
1264
1314
.................................................................................... 1215
1265
1315
Reparaciones y conservacin ............................................................ 1216
1266
1316
Primas de seguros
1267
1317
......................................... 1218
1268
1318
.................................................................. 1219
1269
1319
........................................................................... 1220
1270
1320
................................................................................ 1221
1271
1321
Indemnizaciones
................................................................................... 1222
1272
1322
Seguridad Social
.................................................................................. 1223
1273
1323
........................................ 1224
1274
1324
................................................................... 1225
1275
1325
Otros gastos de gestin ...................................................................... 1226
1276
1326
Gastos financieros
1277
1327
................................................................. 1228
1278
1328
................................................................... 1229
1279
1329
....................... 1230
1280
1330
.............................................................. 1231
1281
1331
......................................... 1232
1282
1332
................................................................................. 1233
1283
1333
......................................... 1234
1284
1334
.............................................. 1235
1285
1335
..................................................... 1236
1286
1336
............................. 1237
1287
1337
................................................. 1238
1288
1338
.................................................................... 1239
1289
1339
Cantidad no integrada ......................................................................... 1240
1290
1340
Rendimiento neto
1291
1341
1292
1342
Variacin de existencias (e)
Compras
Variacin de existencias (d)

Arrendamientos
............................................................................... 1217
Servicios profesionales independientes

Otros servicios exteriores
Tributos no estatales
Sueldos y salarios
Datos econmicos
Nombre
Aportaciones al rgimen de autnomos

Otros gastos de personal
............................................................................... 1227
Dotaciones a amortizacin
Dotaciones a provisiones
Cuotas a corporaciones, cmaras y asociaciones

Aportaciones a fundaciones
Total gastos (g)

Diferencia (f) (g)
Valor de transmisin de bienes afectos

Ganancia patrimonial bienes afectos
Ganancia exenta por reinversin
Ganancia patrimonial gravada bienes afectos

Prdida patrimonial bienes afectos
................................................................................. 1241
Rendimiento neto imputado
............................................. 1242
NIF
D1
Primer apellido
Segundo apellido
Datos
identificativos
Variacin
de existencias
2012
Actividades econmicas en estimacin directa modalidad normal

Concepto
Titular (clave)
Actividad
Actividad
......................................................................................... 1200
1250
........ 1201
1251
NIF Titular / NIF Entidad rgimen de atribucin de rentas

................................................................ 1202

Actividad
1300
1301
1252
1253
1302
1303
..................... 1204
1254
1304
.......................................................................... 1205
1255
1305
1256
1306
1257
1307
....................................................................... 1206
............................................ 1207
Ventas o ingresos
................................................................................. 1208
1258
1308
............................................................... 1209
1259
1309
1260
1310
....................................... 1211
1261
1311
Total ingresos (f)
...................................... 1212
1262
1312
................................................................................................. 1213
1263
1313
............................................................... 1214
1264
1314
.................................................................................... 1215
1265
1315
1266
1316
Primas de seguros
1267
1317
......................................... 1218
1268
1318
.................................................................. 1219
1269
1319
........................................................................... 1220
1270
1320
................................................................................ 1221
1271
1321
Indemnizaciones
................................................................................... 1222
1272
1322
Seguridad Social
.................................................................................. 1223
1273
1323
........................................ 1224
1274
1324
................................................................... 1225
1275
1325
1276
1326
Gastos financieros
1277
1327
................................................................. 1228
1278
1328
................................................................... 1229
1279
1329
....................... 1230
1280
1330
.............................................................. 1231
1281
1331
......................................... 1232
1282
1332
................................................................................. 1233
1283
1333
......................................... 1234
1284
1334
.............................................. 1235
1285
1335
..................................................... 1236
1286
1336
............................. 1237
1287
1337
................................................. 1238
1288
1338
.................................................................... 1239
1289
1339
1290
1340
Rendimiento neto
1291
1341
1292
1342
Compras

Arrendamientos
............................................................................... 1217

Sueldos y salarios
Datos econmicos
Nombre

............................................................................... 1227
Dotaciones a amortizacin
Dotaciones a provisiones

Total gastos (g)

Diferencia (f) (g)


................................................................................. 1241
............................................. 1242
NIF
D2
Primer apellido
Segundo apellido
Datos
identificativos
Variacin
de existencias
2012
Actividades econmicas en estimacin directa modalidad simplificada

Concepto
Titular (clave)
Actividad
Actividad
......................................................................................... 1400
1450
............... 1401
1451
NIF Titular / NIF Ent. rgimen de atribucin de rentas

................................................................ 1402
Actividad
1500
1501
1452
1453
1502
1503
..................... 1404
1454
1504
.......................................................................... 1406
1456
1506
....................................................................... 1407
1457
1507
............................................ 1408
1458
1508
................................................................................. 1409
1459
1509
............................................................... 1410
1460
1510
1461
1511
....................................... 1412
1462
1512
Total ingresos (f)
...................................... 1413
1463
1513
................................................................................................. 1414
1464
1514
............................................................... 1415
1465
1515
.................................................................................... 1416
1466
1516
1467
1517
............................................................................... 1418
1468
1518
......................................... 1419
1469
1519
.................................................................. 1420
1470
1520
........................................................................... 1421
1471
1521
................................................................................ 1422
1472
1522
Indemnizaciones
................................................................................... 1423
1473
1523
Seguridad Social
.................................................................................. 1424
1474
1524
........................................ 1425
1475
1525
................................................................... 1426
1476
1526
1477
1527
Gastos financieros
1478
1528
....................... 1430
1480
1530
.............................................................. 1431
1481
1531
......................................... 1432
1482
1532
................................................................................. 1433
1483
1533
.............................................................. 1434
1484
1534
............................................................................. 1435
1485
1535
Valor de transmisin de bienes afectos .......................................... 1436
1486
1536
.............................................. 1437
1487
1537
..................................................... 1438
1488
1538
............................. 1439
1489
1539
................................................. 1440
1490
1540
.................................................................... 1441
1491
1541
1492
1542
Rendimiento neto
1493
1543
1494
1544

Ventas o ingresos
Compras

Arrendamientos
Primas de seguros

Sueldos y salarios
Datos econmicos
Nombre

............................................................................... 1428

Total gastos (g)

Diferencia (f) (g)
Coeficiente de gastos (10%)

Rendimiento previo

................................................................................. 1443
............................................. 1444
10
NIF
D2
Primer apellido
Segundo apellido
Datos
identificativos
Variacin
de existencias
2012
Actividades econmicas en estimacin directa modalidad simplificada

Concepto
Titular (clave)
Actividad
Actividad
......................................................................................... 1400
1450
............... 1401
1451
NIF Titular / NIF Ent. rgimen de atribucin de rentas

................................................................ 1402
Actividad
1500
1501
1452
1453
1502
1503
..................... 1404
1454
1504
.......................................................................... 1406
1456
1506
....................................................................... 1407
1457
1507
............................................ 1408
1458
1508
................................................................................. 1409
1459
1509
............................................................... 1410
1460
1510
1461
1511
....................................... 1412
1462
1512
Total ingresos (f)
...................................... 1413
1463
1513
................................................................................................. 1414
1464
1514
............................................................... 1415
1465
1515
.................................................................................... 1416
1466
1516
1467
1517
............................................................................... 1418
1468
1518
......................................... 1419
1469
1519
.................................................................. 1420
1470
1520
........................................................................... 1421
1471
1521
................................................................................ 1422
1472
1522
Indemnizaciones
................................................................................... 1423
1473
1523
Seguridad Social
.................................................................................. 1424
1474
1524
........................................ 1425
1475
1525
................................................................... 1426
1476
1526
1477
1527
Gastos financieros
1478
1528
....................... 1430
1480
1530
.............................................................. 1431
1481
1531
......................................... 1432
1482
1532
................................................................................. 1433
1483
1533
.............................................................. 1434
1484
1534
............................................................................. 1435
1485
1535
Valor de transmisin de bienes afectos .......................................... 1436
1486
1536
.............................................. 1437
1487
1537
..................................................... 1438
1488
1538
............................. 1439
1489
1539
................................................. 1440
1490
1540
.................................................................... 1441
1491
1541
1492
1542
Rendimiento neto
1493
1543
1494
1544

Ventas o ingresos
Compras

Arrendamientos
Primas de seguros

Sueldos y salarios
Datos econmicos
Nombre

............................................................................... 1428

Total gastos (g)

Diferencia (f) (g)
Coeficiente de gastos (10%)

Rendimiento previo

................................................................................. 1443
............................................. 1444
10
NIF
Segundo apellido
Datos
identificativos
2012
Actividades empresariales en estimacin objetiva, modalidad signos, ndices o mdulos

Concepto
Titular (clave)
Actividad
Actividad
1670
........................................................................................................ 1600
NIF Titular / NIF Ent. rgimen atribucin rentas
......................................................................................................... 1602
Porcentaje participacin en Ent. rgimen de atribucin de rentas

Epgrafe Impuesto Actividades Econmicas
Personal asalariado
1671
......................................... 1601
........ 1603
1672
1673
1674
................................................ 1604
Unidad
Mdulos
Unidad
Rendimiento anual
Rendimiento anual
1606
1675
1676
...................................................................................... 1607
1608
1677
1678
.................................................................................................... 1609
1610
1679
1680
1612
1681
1682
.................................................................. 1613
1614
1683
1684
............................................................................... 1615
1616
1685
1686
Potencia elctrica
................................................................................................ 1617
1618
1687
1688
Carga de vehculo
............................................................................................... 1619
1620
1689
1690
Distancia recorrida
.............................................................................................. 1621
1622
1691
1692
................................................................................................ 1623
1624
1693
1694
............................................................................................ 1605
Personal no asalariado
Superficie local
Superficie local independiente
........................................................................ 1611
Superficie local no independiente

Consumo energa elctrica
Longitud de barra
Mquinas tipo A
.............................................................................................. 1625
1626
1695
1696
Mquinas tipo B
.............................................................................................. 1627
1628
1697
1698
.................................................................... 1629
1630
1699
1700
..................................................................................................................... 1631
1632
1701
1702
............................................................ 1633
1634
1703
1704
................................................................................. 1635
1636
1705
1706
............................................................................................... 1637
1638
1707
1708
1640
1709
1710
Mquinas auxiliares de apuestas

Mesas
Nmero de asientos mbito nacional

Nmero de asientos resto
Nmero de plazas
Potencia fiscal vehculo
..................................................................................... 1639
Rendimiento previo .................................................................................

Amortizaciones (slo Transporte de Mercancas epg. 722)
1712
.............. 1642
General
...................................................................................................
De temporada
.......................................................................................
De exceso ...............................................................................................
De inicio nuevas actividades (slo Transp. Merc. epg. 722)
Rendimiento de la actividad corregido

1644
1645
1646
1647
1648
1649
1650
1651
1652
1653
......................... 1655
1725
1726
................................................. 1657
1727
.................................................................. 1658
1728
Ganancias patrimoniales gravadas de bienes afectos
.............................. 1659
1729
.................................................... 1660
1730
...................................................... 1661
1731
Prdidas patrimoniales de bienes afectos

Rendimiento neto .....................................................................................

Rendimiento neto imputado ............................................................
Rendimiento neto real ...........................................................................
Rendimiento neto real imputado .................................................
1714
1715
1716
1717
1718
1719
1720
1721
1722
1723
1724
........................................................ 1656
Ganancias patrimoniales de bienes afectos

Ganancias exenta por reinversin
...
................................... 1654
Gastos / Prdidas extraordinarias (incendio, robo...)
1713
1643
..............................................................................................
Coeficiente
Especiales
1711
1641
Rendimiento de la actividad .............................................................

Indices
correctores
Datos econmicos
Nombre
Coeficiente
D3
Primer apellido
1662
1732
1663
1733
1664
1734
1665
1735
11
NIF
Segundo apellido
Datos
identificativos
2012
Actividades empresariales en estimacin objetiva, modalidad signos, ndices o mdulos

Concepto
Titular (clave)
Actividad
Actividad
1670
........................................................................................................ 1600
NIF Titular / NIF Ent. rgimen atribucin rentas
......................................................................................................... 1602

Epgrafe Impuesto Actividades Econmicas
Personal asalariado
1671
......................................... 1601
........ 1603
1672
1673
1674
................................................ 1604
Unidad
Mdulos
Unidad
Rendimiento anual
Rendimiento anual
1606
1675
1676
...................................................................................... 1607
1608
1677
1678
.................................................................................................... 1609
1610
1679
1680
1612
1681
1682
.................................................................. 1613
1614
1683
1684
............................................................................... 1615
1616
1685
1686
Potencia elctrica
................................................................................................ 1617
1618
1687
1688
Carga de vehculo
............................................................................................... 1619
1620
1689
1690
Distancia recorrida
.............................................................................................. 1621
1622
1691
1692
................................................................................................ 1623
1624
1693
1694
............................................................................................ 1605
Personal no asalariado
Superficie local
Superficie local independiente
........................................................................ 1611
Superficie local no independiente

Consumo energa elctrica
Longitud de barra
Mquinas tipo A
.............................................................................................. 1625
1626
1695
1696
Mquinas tipo B
.............................................................................................. 1627
1628
1697
1698
.................................................................... 1629
1630
1699
1700
..................................................................................................................... 1631
1632
1701
1702
............................................................ 1633
1634
1703
1704
................................................................................. 1635
1636
1705
1706
............................................................................................... 1637
1638
1707
1708
1640
1709
1710
Mquinas auxiliares de apuestas

Mesas
Nmero de asientos mbito nacional

Nmero de asientos resto
Nmero de plazas
Potencia fiscal vehculo
..................................................................................... 1639
Rendimiento previo .................................................................................

Amortizaciones (slo Transporte de Mercancas epg. 722)
1712
.............. 1642
General
...................................................................................................
De temporada
.......................................................................................
De exceso ...............................................................................................
De inicio nuevas actividades (slo Transp. Merc. epg. 722)
Rendimiento de la actividad corregido

1644
1645
1646
1647
1648
1649
1650
1651
1652
1653
......................... 1655
1725
1726
................................................. 1657
1727
.................................................................. 1658
1728
Ganancias patrimoniales gravadas de bienes afectos
.............................. 1659
1729
.................................................... 1660
1730
...................................................... 1661
1731
Prdidas patrimoniales de bienes afectos

Rendimiento neto .....................................................................................

Rendimiento neto imputado ............................................................
Rendimiento neto real ...........................................................................
Rendimiento neto real imputado .................................................
1714
1715
1716
1717
1718
1719
1720
1721
1722
1723
1724
........................................................ 1656
Ganancias patrimoniales de bienes afectos

Ganancias exenta por reinversin
...
................................... 1654
1713
1643
..............................................................................................
Coeficiente
Especiales
1711
1641
Rendimiento de la actividad .............................................................

Indices
correctores
Datos econmicos
Nombre
Coeficiente
D3
Primer apellido
1662
1732
1663
1733
1664
1734
1665
1735
11
NIF
Primer apellido
Datos
identificativos
D4
Segundo apellido
2012
Actividades agrcolas-ganaderas, explotaciones forestales y pesca de bajura en estimacin objetiva

por signos, ndices o mdulos
Titular (clave)
1900
............................................................................................................................ 1800
NIF titular / NIF Ent. rgimen de atribucin de rentas

Actividad
Mdulo
Pesca de bajura
Md.-1
Horticultura al aire libre
A-1
1901
................................................... 1801
................................................................................................................... 1802
............................ 1803
Unidades
Descripcin
Partija (0,85)
Rendimiento anual
1902
1903
Unidades
Rendimiento anual
1904
1804
Tonelada registro bruto
1805
1806
1905
1906
Superficie agraria til (ha)
1807
1808
1907
1908
Superficie agraria til 0,3 (ha)
1809
1810
1909
1910
Superficie agraria til > 0,3 (ha)
1811
1812
1911
1912
Horticultura protegida
A-2
Cultivo de frutales
A-3
1813
1814
1913
1914
Pradera
A-4
1815
1816
1915
1916
Agricultura en general
A-5
1817
1818
1917
1918
1819
1820
1919
1920
N.o cabezas
1821
1822
1921
1922
1823
1824
1923
1924
N.o cabezas
1825
1826
1925
1926
1827
1828
1927
1928
N.o cabezas
1829
1830
1929
1930
1831
1832
1931
1932
N.o cabezas
1833
1834
1933
1934
N.o cabezas 25 U.G.M.
1835
1836
1935
1936
N.o cabezas > 25 U.G.M.
1837
1838
1937
1938
1839
1840
1939
1940
1841
1842
1941
1942
N.o cabezas 265
1843
1844
1943
1944
N.o cabezas > 265
1845
1846
1945
1946
1847
1848
1947
1948
1849
1850
1949
1950
Explotacin extensiva bovino leche
G-1
Explotacin extensiva bovino cebo
G-2
Explotacin extensiva ovino y caprino
G-3
Explo. exten. caballar, mular y asnal
G-4
Explotacin intensiva bovino leche
G-5
Explotacin intensiva bovino cebo
G-6
Explotacin intensiva ovino y caprino
Datos econmicos
Nombre
G-7
Explotac. inten. caballar, mular y asnal
G-8
Explotacin de porcino
G-9
N.o cabezas
1851
1852
1951
1952
Avicultura, excepto codorniz
G-10
N.o cabezas
1853
1854
1953
1954
Codorniz
G-11
N.o cabezas
1855
1856
1955
1956
Cunicultura
G-12
N.o cabezas
1857
1858
1957
1958
Apicultura
G-13
N.o colmenas
1859
1860
1959
1960
N.o plazas 6 meses
1861
1862
1961
1962
N.o plazas > 6 meses
1863
1864
1963
1964
Agroturismo
T-1
Explotacin forestal conferas
F-1
Superf. forestal con corta final (ha)
1865
1866
1965
1966
Explo. fores. frondosas creci. rpido
F-2
1867
1868
1967
1968
Explo. fores. frondosas creci. lento
F-3
1869
1870
1969
1970
Reduccin por repoblacin
Reduccin por mantenimiento

Rendimiento de la actividad
1871 F-1
ha
1872 F-2
ha
1873 F-3
ha
1875
ha
..................................................................................................
ndice corrector por caractersticas (excepto pesca de bajura y forestales)
Rendimiento corregido
..................... Coe. 1878
1971
1876
1972
1877
1973
0,8 1879
Coe. 1974 0,8 1975

1976
............................................................................................................ 1880
Rendimiento neto por mdulos

Rendimiento neto reducido
................................................................... Coe. 1883
1978
0,75 1884
Ganancias y prdidas de bienes afectos
.................................................................................... 1886
.................................................................................... 1887
........................................................................................................
Cantidad no integrada (forestales)
Coe. 1979
1982
1983
1984
1888
.............................................................................................. 1889
1985
....................................................................................................................... 1890
1986
................................................................................................. 1891
0,75 1980
1981
................................................................................................... 1885
Percepciones por incapacidad temporal
1977
.............................................................. 1881
.......................................................................................... 1882
ndice reductor por instalacin agraria prioritaria
Rendimiento neto
1874
1987
12
NIF
Primer apellido
Datos
identificativos
D4
Segundo apellido
2012
Actividades agrcolas-ganaderas, explotaciones forestales y pesca de bajura en estimacin objetiva

por signos, ndices o mdulos
Titular (clave)
1900
............................................................................................................................ 1800
NIF titular / NIF Ent. rgimen de atribucin de rentas

Actividad
Mdulo
Pesca de bajura
Md.-1
Horticultura al aire libre
A-1
1901
................................................... 1801
................................................................................................................... 1802
............................ 1803
Unidades
Descripcin
Partija (0,85)
Rendimiento anual
1902
1903
Unidades
Rendimiento anual
1904
1804
Tonelada registro bruto
1805
1806
1905
1906
1807
1808
1907
1908
Superficie agraria til 0,3 (ha)
1809
1810
1909
1910
Superficie agraria til > 0,3 (ha)
1811
1812
1911
1912
Horticultura protegida
A-2
Cultivo de frutales
A-3
1813
1814
1913
1914
Pradera
A-4
1815
1816
1915
1916
Agricultura en general
A-5
1817
1818
1917
1918
1819
1820
1919
1920
N.o cabezas
1821
1822
1921
1922
1823
1824
1923
1924
N.o cabezas
1825
1826
1925
1926
1827
1828
1927
1928
N.o cabezas
1829
1830
1929
1930
1831
1832
1931
1932
N.o cabezas
1833
1834
1933
1934
1835
1836
1935
1936
1837
1838
1937
1938
1839
1840
1939
1940
1841
1842
1941
1942
N.o cabezas 265
1843
1844
1943
1944
N.o cabezas > 265
1845
1846
1945
1946
1847
1848
1947
1948
1849
1850
1949
1950
Explotacin extensiva bovino leche
G-1
Explotacin extensiva bovino cebo
G-2
Explotacin extensiva ovino y caprino
G-3
Explo. exten. caballar, mular y asnal
G-4
Explotacin intensiva bovino leche
G-5
Explotacin intensiva bovino cebo
G-6
Explotacin intensiva ovino y caprino
Datos econmicos
Nombre
G-7
Explotac. inten. caballar, mular y asnal
G-8
Explotacin de porcino
G-9
N.o cabezas
1851
1852
1951
1952
Avicultura, excepto codorniz
G-10
N.o cabezas
1853
1854
1953
1954
Codorniz
G-11
N.o cabezas
1855
1856
1955
1956
Cunicultura
G-12
N.o cabezas
1857
1858
1957
1958
Apicultura
G-13
N.o colmenas
1859
1860
1959
1960
N.o plazas 6 meses
1861
1862
1961
1962
N.o plazas > 6 meses
1863
1864
1963
1964
Agroturismo
T-1
Explotacin forestal conferas
F-1
1865
1866
1965
1966
Explo. fores. frondosas creci. rpido
F-2
1867
1868
1967
1968
Explo. fores. frondosas creci. lento
F-3
1869
1870
1969
1970
Reduccin por repoblacin
Reduccin por mantenimiento

Rendimiento de la actividad
1871 F-1
ha
1872 F-2
ha
1873 F-3
ha
1875
ha
..................................................................................................
ndice corrector por caractersticas (excepto pesca de bajura y forestales)
Rendimiento corregido
..................... Coe. 1878
1971
1876
1972
1877
1973
0,8 1879
Coe. 1974 0,8 1975

1976
............................................................................................................ 1880
Rendimiento neto por mdulos

Rendimiento neto reducido
................................................................... Coe. 1883
1978
0,75 1884
Ganancias y prdidas de bienes afectos
.................................................................................... 1886
.................................................................................... 1887
........................................................................................................
Cantidad no integrada (forestales)
Coe. 1979
1982
1983
1984
1888
.............................................................................................. 1889
1985
....................................................................................................................... 1890
1986
................................................................................................. 1891
0,75 1980
1981
................................................................................................... 1885
Percepciones por incapacidad temporal
1977
.............................................................. 1881
.......................................................................................... 1882
ndice reductor por instalacin agraria prioritaria
Rendimiento neto
1874
1987
12
NIF
Primer apellido
M2
Segundo apellido
Nombre
2012
Deduccin por inversin en actividades y/o inversin de sociedades en rgimen de transparencia fiscal
Titular
Inversin 2012 / Deducciones

aos anteriores
Ejercicio
Porcentaje %
Lmite cuota %
Deduccin admitida
Deduccin pendiente
2000
2008
2016
2024
2032
2040
2048
2001
2009
2017
2025
2033
2041
2049
2002
2010
2018
2026
2034
2042
2050
2003
2011
2019
2027
2035
2043
2051
2004
2012
2020
2028
2036
2044
2052
2005
2013
2021
2029
2037
2045
2053
2006
2014
2022
2030
2038
2046
2054
2007
2015
2023
2031
2039
2047
2055
Total deducciones aplicadas en este ejercicio
M3
(traslade este resultado a la casilla del mismo cdigo de la hoja 4)
Otras deducciones
2056
Importe deduccin
Importe
Participacin de los trabajadores o trabajadoras en la empresa ........................................... 2057
2058
.................................................................................................. 2059
2060
Deduccin por inicio de actividad

Doble imposicin internacional
............................................................................................................................................................................................. 2063
Deduccin Seguros Vida

Rendimiento que genera derecho a compensacin
Rendimiento neto Base general (D.T. 17 NF 6/2006)
Importe
2058
2060
2063
..................................................................
347
................................................................
348
349
349 (traslade este resultado a la casilla del mismo cdigo de la hoja 4)
2064
Arrendamiento inmuebles (datos arrendador/a)

Clave
NIF
Nombre y apellidos o Denominacin social
Importe
2065
2066
2067
2068
2069
2070
2071
2072
2073
2074
2075
2076
2077
2078
2079
2080
2081
2082
2083
2084
2085
2086
2087
2088
Arrendamiento inmuebles (datos arrendatario/a)

Perceptor/a
(D, C, M)
NIF
Importe
Retencin
2200
2201
2202
2203
2204
2205
2206
2207
2208
2209
2210
2211
2212
2213
2214
2215
2216
2217
2218
2219
2220
2221
2222
2223
2224
2225
2226
2227
2228
2229
2230
2231
2232
2233
2234
2235
2236
2237
2238
2239
2240
2241
2242
2243
2244
2245
2246
2247
2248
2249
13
NIF
Primer apellido
M2
Segundo apellido
Nombre
2012
Deduccin por inversin en actividades y/o inversin de sociedades en rgimen de transparencia fiscal
Titular
Inversin 2012 / Deducciones

aos anteriores
Ejercicio
Porcentaje %
Lmite cuota %
Deduccin admitida
Deduccin pendiente
2000
2008
2016
2024
2032
2040
2048
2001
2009
2017
2025
2033
2041
2049
2002
2010
2018
2026
2034
2042
2050
2003
2011
2019
2027
2035
2043
2051
2004
2012
2020
2028
2036
2044
2052
2005
2013
2021
2029
2037
2045
2053
2006
2014
2022
2030
2038
2046
2054
2007
2015
2023
2031
2039
2047
2055
Total deducciones aplicadas en este ejercicio
M3
(traslade este resultado a la casilla del mismo cdigo de la hoja 4)
Otras deducciones
2056
Importe deduccin
Importe
Participacin de los trabajadores o trabajadoras en la empresa ........................................... 2057
2058
.................................................................................................. 2059
2060
Deduccin por inicio de actividad

Doble imposicin internacional
............................................................................................................................................................................................. 2063
Deduccin Seguros Vida

Rendimiento que genera derecho a compensacin
Rendimiento neto Base general (D.T. 17 NF 6/2006)
Importe
2058
2060
2063
..................................................................
347
................................................................
348
349
349 (traslade este resultado a la casilla del mismo cdigo de la hoja 4)
2064
Arrendamiento inmuebles (datos arrendador/a)

Clave
NIF
Importe
2065
2066
2067
2068
2069
2070
2071
2072
2073
2074
2075
2076
2077
2078
2079
2080
2081
2082
2083
2084
2085
2086
2087
2088
Arrendamiento inmuebles (datos arrendatario/a)

Perceptor/a
(D, C, M)
NIF
Importe
Retencin
2200
2201
2202
2203
2204
2205
2206
2207
2208
2209
2210
2211
2212
2213
2214
2215
2216
2217
2218
2219
2220
2221
2222
2223
2224
2225
2226
2227
2228
2229
2230
2231
2232
2233
2234
2235
2236
2237
2238
2239
2240
2241
2242
2243
2244
2245
2246
2247
2248
2249
13
NIF
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
2012
Anexo: DECLARACIN ABREVIADA (Regularizacin de Retenciones)

Perceptor/a
Declarante
2090
Clave trabajador/a (G, P, M)
2091
N.o de descendientes deducibles
2092
Rendimientos a efectos de clculo de % aplicable

Porcentaje a aplicar
2093
2094
Ingresos ntegros
2095
Retenciones calculadas
2096
Retenciones practicadas
Diferencia
2097
2096
2097
2098
Si el resultado de la casilla 2098 es positivo o cero, se trasladar a la casilla 360

Si el resultado de la casilla 2098 es negativo, no proceder devolucin y se consignar 0 en la casilla 360
Clave trabajador/a
Cuota diferencial
360
G:
Trabajador o trabajadora, en general
P:
Pensionista
Total ingresado o devuelto
M:
Trabajadora o trabajador activo discapacitado
Total a ingresar
Total deuda tributaria .......................................................... 372

................................................ 373
..................................................................... 374
14
NIF
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
2012
Anexo: DECLARACIN ABREVIADA (Regularizacin de Retenciones)

Perceptor/a
Declarante
2090
Clave trabajador/a (G, P, M)
2091
N.o de descendientes deducibles
2092
Rendimientos a efectos de clculo de % aplicable

Porcentaje a aplicar
2093
2094
Ingresos ntegros
2095
Retenciones calculadas
2096
Retenciones practicadas
Diferencia
2097
2096
2097
2098
Si el resultado de la casilla 2098 es positivo o cero, se trasladar a la casilla 360

Si el resultado de la casilla 2098 es negativo, no proceder devolucin y se consignar 0 en la casilla 360
Clave trabajador/a
Cuota diferencial
360
G:
Trabajador o trabajadora, en general
P:
Pensionista
Total ingresado o devuelto
M:
Trabajadora o trabajador activo discapacitado
Total a ingresar
Total deuda tributaria .......................................................... 372

................................................ 373
..................................................................... 374
14
NIF
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
2012
MODIFICACIN DE DATOS IDENTIFICATIVOS

Si alguno de los datos es incorrecto, desea modificarlo o ha sido omitido por parte de esta Administracin,
rellene el espacio habilitado al efecto del que sea incorrecto, desee modificar o haya sido omitido.
Declarante (obligatoriamente deber aportarse fotocopia del DNI)

Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
NIF
Domicilio fiscal
Este apartado deber consignarse en los siguientes casos:
a) Si usted ha cambiado de domicilio fiscal.
b) Si los datos correspondientes aparecen de forma incorrecta o han sido omitidos en los Datos Identificativos.
N.o casa
Municipio
Cdigo postal
Letra
Piso - Mano
Cuenta de domiciliacin en entidad financiera

Deber aportar estos datos cuando:
a) La cuenta de domiciliacin elegida por usted no coincida con la que aparece en los Datos Identificativos.
b) Uno o varios datos figuren de forma incorrecta o hayan sido omitidos en los Datos Identificativos.
Banco o Caja
de Ahorros
Firma del/de la declarante

Sucursal n.
DC
N. de cuenta
o
Si ha rellenado este apartado, la domiciliacin del ingreso del segundo plazo o de la devolucin, segn el resultado de su declaracin por este impuesto ser efectuada en la
cuenta correspondiente.
Cnyuge o pareja de hecho (obligatoriamente deber aportarse fotocopia del DNI)

Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
NIF
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de la Ley 2/2004, de 25 de febrero, de Ficheros de datos de carcter personal de titularidad pblica y de creacin de la AVPD (Agencia
Vasca de proteccin de datos), y dems normativa de desarrollo, le informamos que:
- Los datos recabados van ser incluidos en un Fichero de responsabilidad de la Direccin competente del Departamento de Hacienda y Finanzas de la Diputacin Foral de Bizkaia, para su utilizacin en
la gestin, inspeccin y recaudacin de los diferentes tributos.
- Podr ejercer sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante comunicacin escrita a las oficinas de atencin al pblico del Departamento de Hacienda y Finanzas (C/ Camino
Capuchinos 2-4, 48013, Bilbao).
15
NIF
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
2012
MODIFICACIN DE DATOS IDENTIFICATIVOS

Si alguno de los datos es incorrecto, desea modificarlo o ha sido omitido por parte de esta Administracin,
rellene el espacio habilitado al efecto del que sea incorrecto, desee modificar o haya sido omitido.
Declarante (obligatoriamente deber aportarse fotocopia del DNI)

Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
NIF
Domicilio fiscal
Este apartado deber consignarse en los siguientes casos:
a) Si usted ha cambiado de domicilio fiscal.
b) Si los datos correspondientes aparecen de forma incorrecta o han sido omitidos en los Datos Identificativos.
N.o casa
Municipio
Cdigo postal
Letra
Piso - Mano
Cuenta de domiciliacin en entidad financiera

Deber aportar estos datos cuando:
a) La cuenta de domiciliacin elegida por usted no coincida con la que aparece en los Datos Identificativos.
b) Uno o varios datos figuren de forma incorrecta o hayan sido omitidos en los Datos Identificativos.
Banco o Caja
de Ahorros
Firma del/de la declarante

Sucursal n.
DC
N. de cuenta
o
Si ha rellenado este apartado, la domiciliacin del ingreso del segundo plazo o de la devolucin, segn el resultado de su declaracin por este impuesto ser efectuada en la
cuenta correspondiente.
Cnyuge o pareja de hecho (obligatoriamente deber aportarse fotocopia del DNI)

Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
NIF
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de la Ley 2/2004, de 25 de febrero, de Ficheros de datos de carcter personal de titularidad pblica y de creacin de la AVPD (Agencia
Vasca de proteccin de datos), y dems normativa de desarrollo, le informamos que:
- Los datos recabados van ser incluidos en un Fichero de responsabilidad de la Direccin competente del Departamento de Hacienda y Finanzas de la Diputacin Foral de Bizkaia, para su utilizacin en
la gestin, inspeccin y recaudacin de los diferentes tributos.
- Podr ejercer sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante comunicacin escrita a las oficinas de atencin al pblico del Departamento de Hacienda y Finanzas (C/ Camino
Capuchinos 2-4, 48013, Bilbao).
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Impuesto sobre la Renta

de las Personas Fsicas

Domicilio fiscal (incluya el nmero de bloque, en su caso)

Territorio Histrico o Provincia

Pareja de hecho Casado/a

Comunicacin Foral Vizcana

Marque con una X en caso

Apellidos y nombre o razn social

Fecha y firma declarante y cnyuge o pareja de hecho

Deseo destinar la asignacin tributaria correspondiente a 2012, a:

C) Colaborar al sostenimiento econmico de la Iglesia Catlica y a otros fines

Entidad financiera en la que desea domiciliar el ingreso o devolucin del impuesto

Deseo pagar mi deuda en dos plazos

Deseo domiciliar el pago del segundo plazo (40% de mi deuda)

Ejemplar para la Administracin

Impuesto sobre la Renta

Domicilio fiscal (incluya el nmero de bloque, en su caso)

Territorio Histrico o Provincia

Pareja de hecho Casado/a

Comunicacin Foral Vizcana

Marque con una X en caso

Apellidos y nombre o razn social

Fecha y firma declarante y cnyuge o pareja de hecho

Deseo destinar la asignacin tributaria correspondiente a 2012, a:

C) Colaborar al sostenimiento econmico de la Iglesia Catlica y a otros fines

Entidad financiera en la que desea domiciliar el ingreso o devolucin del impuesto

Deseo pagar mi deuda en dos plazos

Deseo domiciliar el pago del segundo plazo (40% de mi deuda)

Ejemplar para el interesado/a

NIF empresa pagadora

Suma reten. e ingr. a cuenta

Total retenciones e ingresos a cuenta

Rendimientos del trabajo

Perceptor/a (D, C, H1, H2)

Aport. empr. EPSV

Aport. empr. PP/MPS

Ingr. a cta. no repercu.

Cantidad no integrada ............... 13

Rendimiento neto previo

Total rendimiento neto previo

Rendimientos del capital mobiliario

Retenciones / Ingresos a cuenta

Intereses de cuentas corrientes, ahorro, etc.

Transmisin activos financieros (Anexo hoja 5)

Exencin dividendos ...............................................................

Rendimientos Netos Base del Ahorro (

Gastos deducibles art. 39 .....................................................

Operaciones vinculadas y art. 56

Rendimientos del capital inmobiliario

Rendimientos netos Base general ( 100 +

Total retenciones e ingresos a cuenta

* En el caso de retribuciones en especie,

Cantidad no integrada ...................................................................

Intereses de capitales ajenos

Bonificacin + Total gastos deducibles

Total retenciones e ingresos a cuenta

Total rendimiento neto Base del ahorro

Rendimientos netos de actividades econmicas

Bases imponibles en rgimen de transparencia fiscal

Instituciones de inversin colectiva (parasos fiscales)

Prdidas poltica comunitaria

Ejemplar para la Administracin

(Anexos hojas 9, 10, 11 y 12)