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:21E1.1 ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA

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Rafael Luis Pineda

La enfermedad pelviana inflamatoria es una infeccin polimicrobiana que ocurre en mujeres jvenes sexualmente activas, y es punto de partida de infecciones de transmisin sexual. Los microorganismos producen infecciones dei tracto genital inferior y ascienden, por va canalicular al tero, trompas y cavidad peritoneal, generando cuadros Inflamatorios de variada severidad El diagnstico clnico no resulta fcil y, en su evolucin, puede asociarse a complicaciones graves corno el absceso tubo-ovrico o la peritonitis generalizada. Las secuelas incluyen la esterilidad, el dolor pelviano crnico y el embarazo ectpico. Sus formas subclnicas son ms frecuentes que las formas clnicas. La enfermedad pelviana inflamatoria (EH) es una infeccin del tracto genital superior (por encima del orificio cervical interno) producida por el ascenso de grmenes de transmisin sexual y de la flora. vaginal, a partir de una infeccin endocervical (endocervicitis mucopurulenta). Se trata de una afeccin de difcil diagnstico, subclnica o no registrada, y dado que es comn que curse sin sintomatologa significativa, resulta difcil establecer su verdadera incidencia. El Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC) estima alrededor de un milln de casos nuevos por ao en los Estados Unidos.

ciclo reproductivo, penetrando en la clula columnar por endocitosis y quedando as protegida por la membrana celular, su forma activa es el cuerpo reticular que se multiplica por fisin y produce la muerte celular en 48/72 hs., liberando nuevos cuerpos elementales que infectan nuevas clulas. Es la ITS ms prevalente en todo el mundo, pero la mayora de las infecciones altas cursan asintomticos. Se diagnostica por medio de tests antignicos o de amplificacin de ADN/ARN. El dao tisular tuboperitoneal que provoca la infeccin y reinfeccin por CT depende de un doble mecanismo de respuesta inmune de tipo celular y humoral, seguida de fibrosis y cicatrizacin, responsable de las secuelas de la infeccin.

Neisseria gonorreae (NG)

Es un diplococo gram (-), intracelular facultativo, que sigue en frecuencia a la infeccin por CT, con la que se asocia en un tercio de los casos. Se diagnostica por cultivo en agar-chocolate (Thayer Martin) o por tcnicas de amplificacin de ADN. Las infecciones son muy sintomticas y agudas, produciendo una mucositis con destruccin tisular y supuracin.

Etiologa y Patogenia

Esta es una enfermedad infecciosa polimicrobiana del aparato genital femenino provocada inicialmente por grmenes de transmisin sexual, que se diseminan por va canalicular ascendente desde el tracto genital inferior (vagina, endocrvix) hacia el endometrio, trompas, ovarios y peritoneo. En principio es una infeccin del epitelio columnar (glandular) endocervical o del ectropion cervical, producida por la Neisseria gonorrhoeae y/o Chlamidia trachomatis, asociada a microorganismos aerbicos facultativos (Gardnerella vaginalis, variedades de Haemophilus, enterobacterias) o anaerbicos endgenos vaginales o intestinales (Bacteroides fragilis, variedades de Prevotellas, peptococos, peptoestreptococos); el Ureaplasma urealiticum y el Micoplasma hominis pueden asociarse con alguna frecuencia, aunque su significacin patognica no es clara. La vaginosis bacteriana producida por el llamado complejo GAMM (Gardnerella vaginalis, anaerobios, Mobiluncus y Micoplasmas) se asocia con frecuencia a la EPI, pero su rol en la patognesis de esta infeccin no es clara. Las pacientes HIV (+) presentan ms a menudo infecciones pelvianas producidas por micoplasmas y estreptococos y menos por gonococos o Chlamidias.

factores de riesgo

Se pueden citar factores que facilitan la exposicin a los agentes de transmisin sexual, que favorecen su transmisin y que permiten la progresin de estos grmenes, que pueden resumirse de la manera que sigue. Las mujeres menores de 25 aos con comportamientos sexuales promiscuos, inicio precoz de las relaciones sexuales, uso infrecuente de preservativos, abuso de sustancias estimulantes o drogas en relacin con la actividad sexual, cambios recientes y frecuentes de parejas sexuales y parejas masculinas de alto riesgo o mayores, constituyen el mayor riesgo para desarrollar EPI. La promiscuidad sexual (cambio frecuente de parejas sexuales) aumenta 4 veces el riesgo y ms an si la mujer es portadora de un dispositivo intrauterino. Otros factores que aumentan el riesgo de adquirir una EPI: 1)La presencia de un ectropin cervical (protrusin de la mucosa endocervical en el ectocrvix por desplazamiento de la zona de transformacin hacia la vagina) hace particularmente vulnerable a la mujer a las infecciones de transmisin sexual (ITS: gonococos y dias) por una mayor exposicin del epitelio columnar a los agentes infectantes. 2)Las relaciones sexuales infra o posmenstruales inmediatas facilitan la transmisin de ITS y el ascenso de los grmenes; la presencia de sangre menstrual fa

Chlamidia trachomatis (CT)

Es un coco gram (-) de pequeo tamao, inmvil, que se comporta como un parsito intracelular para desarrollar su

cilita la proliferacin de estos microorganismos, la ausencia del moco cervical allana el camino ascendente de los grmenes y las contracciones uterinas durante el coito propulsan la sangre contaminada hacia la cavidad uterina. Debe tenerse en cuenta, adems, que los espermatozoides y las Tricomonas vaginalis actan como transportadores de los grmenes de transmisin sexual. 3)La colocacin de dispositivos intrauterinos en mujeres con ITS no diagnosticadas cuidadosamente antes del procedimiento as como la realizacin de otros procedimientos instrumentales (biopsias o cepillados de endometrio, histerosalpingografa, histeroscopia) se asocia a una mayor incidencia de EPI en las semanas siguientes al procedimiento. 4)Las duchas vaginales podran aumentar el riesgo de EPI al alterar la flora vaginal por el barrido mecnico que efecta esta actividad, permitiendo la proliferacin de floras facilitadoras al variar el pH natural de la vagina (vaginosis bacteriana) y disminuyendo el efecto protector de la flora vaginal habitual; tambin por accin mecnica puede introducir grmenes en la cavidad uterina. La vaginosis bacteriana constituye, por s sola, un factor facilitador de las infecciones altas. 5) La asociacin de EPI con el uso de pldoras anticonceptivas es controversial, ya que por una parte aumentaran el ectropion cervical desplazando la zona de transformacin hacia la vagina con mayor probabilidad de contaminacin cervical, pero por otra, produciran una secrecin cervical espesa por accin de los progestgenos que no facilita el ascenso de la infeccin. De igual modo, si bien favorece la promiscuidad sexual al reducir la posibilidad de embarazo y dar ms libertad sexual, reduce el sangrado menstrual. 6) Otro factor de riesgo es el pobre acceso de estas mujeres a los sistemas de atencin mdica, as como su propia incapacidad o falta de disposicin para consultar a los centros de salud, sobre todo tratndose de adolescentes reticentes a consultar por sntomas menores y frecuentes (dismenorreas, variaciones en el sangrado menstrual).

dad o no orientan al diagnstico. Las manifestaciones ms comunes son el dolor abdominal o pelviano peri o posmenstrual inmediato y la dispareunia, asociados a fiebre y antecedentes de flujo vaginal patolgico. Otros sntomas que pueden presentarse son la prolongacin del perodo menstrual o los sangrados intermenstruales (por endometritis), una dismenorrea ms intensa y la disuria. La fiebre se presenta en la mitad aproximada de las pacientes. En las formas clnicas moderadas a severas pueden presentar un estado general deteriorado o comprometido, con fiebre alta y vmitos. Las pacientes VIH+ presentan, en general, este ltimo cuadro. Las EPI subclnicas o silenciosas cursan de manera asintomtica o con sntomas inespecficos y son diagnosticadas retrospectivamente a travs de la presencia de secuelas pelvianas o evidencias serolgicas (anticuerpos anticlamidias trachomatis). Estudios recientes han demostrado que es frecuente hallar EPIs silentes asociadas a la presencia de endocervicitis mucopurulenta por gonococos o clamidias. Las frecuentes secuelas tubarias que se hallan en pacientes que consultan por esterilidad se deben, en su mayora, a EPIs subclnicas no diagnosticadas oportunamente. En ocasiones, el cuadro puede manifestarse en principio con dolor intenso en hipocondrio derecho o en el abdomen superior, a veces irradiado al hombro homolateral, que se exacerba con la tos o los movimientos del torso. La severidad del dolor puede enmascarar el cuadro de EPI y simular una colecistitis. La ausencia de litiasis vesicular por la ecografla en una mujer joven y la presencia o antecedentes inmediatos de sntomas genitales orientan hacia el diagnstico. Este cuadro asociado a la EPI fue descrito por Stajano en 1920 y hoy se conoce como sndrome de Fitz-Hugh Curtis o perihepatitis; consiste en una infeccin de la cpsula heptica por Neisseria gonorrhoeae o por Chlamidia trachomatis, por diseminacin directa, hemtica o linftica, con depsito de fibrina en la superficie heptica y posterior establecimiento de adherencias delgadas (en cuerdas de violn) o ms o menos firmes con la cara inferior del diafragma. Para el diagnstico de la EPI, se sugieren las siguientes preguntas relacionadas con la historia sexual: Cundo fue la ltima vez que tuvo una relacin En forma opuesta, deben tenerse en cuenta los factosexual sin proteccin? res naturales de proteccin que presenta el aparato genital Con qu frecuencia mantiene coito intramenstrual o ante la posibilidad de la infeccin: anal? 1) Las secreciones vaginales, cervicales, endometriales y Tiene Ud. dolor abdominal o pelviano, flujo anortubarias protectoras; la actividad de los macrfagos en mal, molestias al orinar o dolor durante las relaciones los diferentes niveles anatmicos del aparato genital; sexuales? la actividad antibacteriana de la lactoferrina cervical Si la respuesta es afirmativa: desde cundo presenta y endometrial y la presencia de los lisosomas; el baestos sntomas? tido ciliar de las clulas columnares endocervicales, Cundo fue su ltima menstruacin? endometriales y tubarias hacia la vagina y la actividad Ha tenido episodios anteriores de enfermedades de contrctil del msculo liso uterino y tubario., transmisin sexual o EPI? Cunto hace? 2) Las barreras inmunolgicas presentes: la inmunidad Ha cambiado su pareja sexual en los dos ltimos melocal de las mucosas genitales, la presencia de clulas ses o ha mantenido relaciones sexuales con diferentes inmunocompetentes en el corion y la presencia de compaeros en igual perodo? complemento en el endometrio. Cuntos compaeros sexuales diferentes ha tenido 3)Las barreras bacterianas que ofrece la flora vaginal en los ltimos 12 meses? normal e inhiben el desarrollo de grmenes de trans Ud. o su/s compaero/s sexuales utilizan drogas inmisin sexual. yectables, orales o por aspiracin? Se ha dicho que los antecedentes de dolor pelviano y flujo patolgico son muy sensibles, aunque medianamente Clnica y diagnstico.
especficos, para orientar el diagnstico de la EPI. A efectos de una mejor orientacin, Hager y col. (1983) La presentacin clnica de la EPI es muy variable y, como se ha dicho, con frecuencia cursa prcticamente asintom- sugirieron la utilizacin de criterios mayores y menores tica o con mnimos sntomas que parecen no revestir serie- para ser aplicados al diagnstico clnico. (Tabla 20.1)

De acuerdo a la publicacin original, los criterios mayores deben estar siempre presentes, mientras que de los criterios menores solo basta la presencia de dos de ellos, pero una reciente evaluacin de ms de 600 casos en los que se sospechaba EPI, utilizando a la laparoscopia como estndar de oro para el diagnstico, concluy que solo el dolor pelviano y la sensibilidad anexial al examen, junto con una elevacin en la eritrosedimentacin y fiebre, son los sntomas y signos que ms influencian la posibilidad de que una laparoscopia diagnostique una EPI. Esto demuestra claramente cuan inespecficas son las manifestaciones clnicas en esta enfermedad. El CDC ha revisado recientemente los criterios de diagnstico (2002) establecindolos como se muestra en la Tabla 20.2. Como se ha dicho, el mejor y ms efectivo mtodo de diagnstico de la EPI es la laparoscopia, ya que permite poner en evidencia los fenmenos inflamatorios presentes en las trompas, el peritoneo o los ovarios. Su costo, el acceso limitado de la poblacin hospitalaria a este mtodo, la necesidad de un entrenamiento adecuado del operador y los posibles riesgos quirrgicos limitan su uso y difusin. Los criterios diagnsticos de EPI por laparoscopia son los siguientes: a) hiperemia pronunciada y edema de la pared tubaria y de las fimbrias, y b) exudado purulento manando espontneamente por el pabelln, o a la movilizacin de la ampolla o del pabelln cuando est permeable, o sobre la superficie peritoneal, o abundante y libre en la cavidad peritoneal. El mismo grupo de Hager y col. defini los criterios laparoscpicos para diagnosticar la EPI en 3 grados, de acuerdo a la intensidad del cuadro: Leve: trompas congestivas y edematosas, libres y mviles, pabelln libre, ostium tubario abierto por el que puede manar pus espontneamente o a la manipulacin.

Moderada: trompas ms fijas o inmviles, con adherencias laxas o hmedas, fimbrias libres o aglutinadas o adheridas, pus libre en el fondo de saco de Douglas (pelviperitonitis); y Severa: pioslpinx, absceso tubo-ovrico, complejo inflamatorio anexial o bloqueo pelviano adherencial, peritonitis. Recientes evaluaciones han puesto en duda la importancia de la laparoscopia como estndar de oro para el diagnstico de la EPI, pero se afirma que es ineludible su realizacin cuando se necesita establecer el diagnstico diferencial con patologas inflamatorias de ambas fosas iliacas, en los pacientes que no respondieron a tratamientos ambulatorios o que no han mejorado clnicamente despus de las 72 hs. de tratamiento. El laboratorio es importante cuando aporta una leucocitosis mayor a 10 000 glbulos blancos/mm3 y una eritosedimentacin superior a 10 mm en la primera hora; tambin puede ser til la determinacin de protena C reactiva cuantitativa. El examen bacteriolgico del flujo y la investigacin de clamidia tracomatis con la muestra endocervical debe realizarse siempre que sea posible. La biopsia del endometrio es un procedimiento con elevada sensibilidad para el diagnstico de la endometritis aguda a clulas plasmticas, pero el informe histopatolgico requiere un mnimo de 2 das, por lo que no resulta prctico su uso rutinario. De todos modos permite, en los casos dudosos, aportar un elemento seguro de diagnstico. En este sentido, un estudio compar los hallazgos de endometritis con las caractersticas clnicas de esas pacientes con EPI, observando que la sensibilidad o el dolor anexial estaba presente en el 95% de los casos. La ecografla solo es til en el caso de la presencia de complejos inflamatorios anexiales (absceso tubo-ovrico)

para el diagnstico y comenzar el tratamiento antibitico lo antes posible. Al planificar el tratamiento debe tenerse presente que, si bien se trata de una infeccin iniciada por los grmenes de transmisin sexual Neiseria gonorreae y Chlamidia trachomatis, rpidamente se convierte en una infeccin polimicrobiana y los esquemas teraputicos tienen que ser contemplados bajo esta perspectiva. En realidad, todos los tratamientos antibiticos estandarizados son efectivos, pero la eleccin puede estar influida por razones de susceptibilidad antimicrobiana, aceptacin del paciente y tolerancia, costo, conveniencia y experiencia. Se buscar una cobertura antibitica de amplio Diagnstico diferencial
espectro que incluya a las bacterias anaerbicas, ya que El diagnstico diferencial de la EPI frente a otras poten- un esquema teraputico que no acte activamente sobre estas bacterias va a generar un mayor riesgo de secuelas ciales patologas pelvianas exige del mdico atencin, dedicacin y conocimientos, debido a que muchas infec- reproductivas. No debe olvidarse que la vaginosis bacteriana es un factor de riesgo para la EPI y la cobertura anticiones pelvianas se presentan o cursan con sntomas muy bitica para grmenes anaerbicos permite el tratamiento sutiles e inespecficos y el error diagnstico se acompaa de esta alteracin de la flora vaginal. de complicaciones algunas de las cuales pueden poner La tendencia actual es utilizar tratamientos ambulatoen riesgo la vida de la paciente y secuelas reproductivas rios en los casos mnimos a moderados, pudiendo emplearo que afectan la calidad de vida. Las causas ginecolgicas se las disponibilidades de asistencia domiciliaria para estas de dolor pelviano agudo incluyen las ITS, las patologas pacientes. El CDC sugiere criterios de hospitalizacin inovricas qusticas o tumorales y sus complicaciones (rodividualizados: tura, torsin, hemorragia, infeccin), el folculo roto y Cuando hay dudas diagnsticas, ante la posibilidad de hemorrgico, el cuerpo lteo qustico y/o hemorrgico y el una alternativa quirrgica (diagnstico diferencial de embarazo ectpico. Las ITS incluyen las infecciones patologas de la fosa ilaca derecha) cervicales por Neisseria gonorreae y Chlamidia tracho En pacientes embarazadas (tratamiento antibitico matis y la trichomoniasis vaginal que pueden asociarse a parenteral) disuria y dolor en hipogastrio. Las complicaciones de los En adolescentes tumores ovricos y el embarazo ectpico se presentan Cuando haya dificultades con la compliance durante con dolor pelviano o abdominal agudo, este ltimo con el tratamiento atraso menstrual o sangrados irregulares. La ecografia En aquellos cuadros que presentan compromiso genepor va transvaginal puede ser de gran ayuda en estas ral importante (nauseas, vmitos, fiebres) o abdomen ltimas patologas, ya que puede mostrar las caractersagudo ticas patolgicas de los anexos (masas de ecogenicidad Cuando se sospeche la existencia de un absceso tubovariable), la ausencia de una gestacin intrauterina y la ovrico. presencia de lquido libre en el fondo de saco posterior. Para el caso del embarazo ectpico, el dosaje de la subuLa hospitalizacin de las adolescentes con EPI mnima nidad beta de la gonadotrofina corinica es de gran ayuda o moderada, en situaciones clnicas no listadas ms arriasociado a los hallazgos ecogrficos. El diagnstico diferencial podra plantearse tambin con ba, depender de la responsabilidad de los adultos que las tienen a su cargo, de las facilidades para el control mpatologas gastrointestinales y urinarias. Entre las primeras, la apendicitis es la causa ms frecuente de confu- dico y de enfermera domiciliaria, de los antecedentes de sin con EPI, cuando el cuadro clnico se presenta con un episodios de EPI anteriores y de las posibles adicciones ( sndrome de la fosa ilaca derecha; con menos frecuencia alcohol, drogas). El hecho de ser portadora de HIV no pueden presentarse dificultades con el diagnstico en las indica especialmente la hospitalizacin en EPIs mnimas a obstrucciones intestinales, vlvulos, enteritis o complica- moderadas. Las pacientes mayores de 35 aos que preciones diverticulares. La constipacin, un padecimiento sentan un primer episodio clnico de EPI se benefician con frecuente de las adolescentes o adultas jvenes, produce la internacin, dado que presentan complicaciones graves molestias pelvianas que pueden asemejarse a los sntomas con mayor frecuencia. inespecficos de la EPI. Si la paciente refiere dolores abdominales intermitentes asociados a diarreas y prdida de Tratamientos ambuiatorios
peso, podra tratarse de una patologa inflamatoria intesti- El CDC recomienda, para tratamientos ambulatorios: nal crnica. Las infecciones urinarias pueden cursar con Rgimen A dolor en hipogastrio y fiebre, adems de los sntomas esOfloxaclna 400 mg va oral, 2 veces por da durante 14 pecficos de disuria, polaquiria o dolor en las fosas renales. das o levofloxaclna 500 mg/da va oral, durante 14 das La irradiacin del dolor hacia los genitales en una litiasis con o sin metronidazol, 500 mg va oral 2 veces por da urinaria podra confundirse con una EPI. durante 14 das, si se sospecha infeccin por anaerobios. Dos estudios clnicos demostraron la efectividad de la ofloxacina sobre los agentes de transmisin sexual pero la Tratamiento
ventaja de la levofloxaclna es que se administra en una sola El objetivo del tratamiento de la EPI es eliminar la in- toma diaria. Ninguna de las dos produce una adecuada cobertura para anaerobios, por lo que el agregado de feccin lo ms tempranamente posible, para prevenir las metronidazol es de utilidad en el tratamiento ambulatorio complicaciones y las secuelas a largo plazo; en este de la EPI. sentido_ es preferible utilizar un bajo umbral de sntomas y de liquido libre en la cavidad peritoneal, aunque estos hallazgos no son especficos de EPI y a veces complican la definicin del diagnstico. La resonancia magntica nuclear podra mostrar dilatacin tubaria, masas anexiales y liquido libre en el fondo de saco. Frente a estas patologas inflamatorias pelvianas en mujeres jvenes, es necesario afinar los criterios clnicos, con objeto de evitar que una EPI quede sin diagnstico y potencialmente se complique o deje secuelas.

Rgimen B Ceftriazona 250 mg en una nica inyeccin IM (otras alternativas: cefoxitina 2 g u otra cefalosporina de 3 generacin) seguida de doxociclina 100 mg va oral 2 veces por da durante 14 das, con metronidazol 500 mg va oral 2 veces por da durante 14 das, si se sospecha infeccin por anaerobios. En nuestro medio se utiliza habitualmente este ltimo rgimen. Las pacientes que reciben tratamiento ambulatorio deben ser controladas a las 48/72 hs. de iniciado el tratamiento para evaluar la respuesta clnica y certificar su mejora, ya que la ausencia de respuesta clnica exige la hospitalizacin para iniciar tratamiento parenteral o descartar otras causas de abdomen agudo o complicaciones mayores de la EPI (absceso tubo-ovrico, rotura de absceso pelviano, peritonitis). Otros esquemas de amplio espectro efectivos que se han utilizado incluyen la asociacin de ampicilina/cido clavulnico ms doxiciclina o metronidazol/doxiciclina; con la acitromicina no hay datos suficientes que permitan su recomendacin en el tratamiento de la EPI, aunque se ha sugerido una dosis nica de un gramo oral.

Seguimiento Las pacientes deben presentar una mejora clnica evidente a las 72 hs. de iniciado el tratamiento. El control clnico debe orientarse hacia aquellos sntomas primarios que present la paciente al momento de su primera consulta, sin olvidar el control de aquellos otros no presentes al ingreso. Si no ha habido mejora en pacientes tratadas ambulatoriamente, ser necesaria la hospitalizacin para completar procedimientos que permitan asegurar el diagnstico y tratar en consecuencia.

Complicaciones agudas y secuelas crnicas de la EPI

Las complicaciones y secuelas ms importantes de la EPI son el absceso tubo-ovrico, el dolor pelviano crnico, la esterilidad y el embarazo ectpico. El absceso tubo-ovrico es la complicacin ms grave de la enfermedad pelviana inflamatoria aguda y su rotura es causa de peritonitis aguda y sepsis seguida de shock, con una mortalidad que puede alcanzar el 25%. Se presenta en, aproximadamente, un tercio de las pacientes hospitalizadas por EPIA y es ms frecuente entre los 20 y 40 aos. La diseminacin de los grmenes patgenos por va canalicular produce una lesin inflamatoria de los tejidos que alcanza, con coaptacin y aglutinacin de las superficies tisulares, acumulacin de secreciones en un espacio cerrado y formacin del absceso; en esta situacin, la perfusin tisular est comprometida, crendose un medio anaerobio que facilita la proliferacin de estos grmenes, a menudo llegados desde la vagina. Las fimbrias de la trompa se adhieren originando un piosalpinx; la trompa envuelve al ovario y se adhiere a las superficies peritoneales, asas intestinales y epipln, generando el clsico absceso tubo-ovrico que puede extenderse al fondo de saco de Douglas. Puede ocurrir la rotura o el drenaje espontneo del absceso con diseminacin purulenta en el peritoneo y bacteriemia con sepsis y shock. Clnicamente se manifiesta con dolor abdominal o pelviano, asociado a fiebre y marcada elevacin de la velocidad de eritrosedimentacin y significativa leucocitosis (6080% de los pacientes). Su presentacin es ms frecuente en mujeres mayores de 40 aos. Al examen se reconoce una masa anexial dolorosa, de lmites imprecisos, asociada a la fijeza de los rganos pelvianos. La ecografia constituye un mtodo complementario de gran ayuda, mostrando una coleccin, por lo general de contenido denso, de paredes gruesas y de limites indefinidos. Cuando las imgenes no son concluyentes o el estado clnico de la paciente muestre o anticipe gravedad evidente, debe indicarse una exploracin quirrgica (laparoscpica o laparotmica) para el drenaje de las colecciones presentes y la reseccin de los tejidos severamente afectados (salpingectoma, anexectoma y, en ocasiones, histerectoma). El drenaje del absceso tambin podra practicarse por puncin bajo gua ecogrfica o guiada por TAC. El tratamiento mdico de un absceso tobo-ovrico exige la utilizacin de antibiticos de amplio espectro, con cobertura para anaerobios (doble o triple plan incorporando metronidazol, clindamicina o, eventualmente, cefoxitina).

Tratamientos en internacin

En pacientes internados, el CDC recomienda dos alternativas teraputicas: Rgimen 1 Cefotetan 2 g intravenoso cada 12 lis. o cefoxitina 2 g intravenoso cada 6 hs. ms doxiciclina 100 mg oral cada 12 hs. Rgimen 2 Clindamicina 900 mg endovenoso cada 8 lis. ms gentamicina 2 mg/kg/da endovenoso cada 8 hs. (puede utilizarse una nica dosis diaria) ms metronidazol IV 500 mg dos veces por da (si se sospecha o confirma absceso pelviano y/o peritonitis) ms doxiciclina 100 mg oral cada 12 hs. El tratamiento parenteral se suspender 24 hs. despus de la mejora clnica franca, teniendo en cuenta que su duracin mnima no deber ser inferior a 5 das. La administracin de doxiciclina se extender durante 14 das, aun en el rgimen 2, ya que es necesario cubrir la posibilidad de una infeccin genital por Chlamidia trachomatis. Del mismo modo, en el compaero sexual asintomtico deber tratarse de manera emprica por la posibilidad de una infeccin genital por gonococos o Chlamidia. Pasadas 24 hs. de obtenida la mejora clnica, el tratamiento parenteral puede ser reemplazado por la va oral, hasta obtener una cobertura antibitica satisfactoria en el tiempo (clindamicina 600 mg cada 8 hs. ms metronidazol). En pacientes en las que se sospeche la existencia de un absceso tubo-ovrico no drenado quirrgicamente, algunos autores sugieren extender el tratamiento con clindamicina y/o metronidazol por va oral, hasta completar 14 das, obteniendo de este modo una mejor cobertura de las patologas generadas por anaerobios. El CDC ha sugerido otras alternativas de tratamiento, que han sido probadas por otros estudios validados: Levofloxacina 500 mg IV una vez por das, con o sin metronidazol, 500 mg IV cada 8 horas u ofloxacina 400 mg IV cada 12 horas* con o sin metronidazole 500 mg IV cada 8 horas. Otra: ampicilina/sulbactam 3 g IV cada 6 hs. ms doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas.

Secuelas crnicas

Se define al dolor pelviano crnico como un dolor persistente en los ltimos 6 meses, asociado o no a la menstruacin, ocasionalmente intenso, que limita las actividades co-

tidianas de la paciente e impide las relaciones sexuales. Alrededor de un tercio de las pacientes que han presentado una EPIA padece dolor pelviano crnico. Las adherencias, las fibrosis y cicatrizaciones consecutivas a uno o ms episodios de EPIA constituyen la etiologa de este padecimiento. Las formas de EPI subclnicas o silentes as como las formas clnicas evidentes son causa permanente de lesiones tubo-peritoneales, que comienzan con lesiones del endoslpinx y prdida de la actividad ciliar y se asocian adherencias, fibrosis, obstruccin tubaria e hidroslpinx, condicionando cuadros de esterilidad posinfecciosa. El factor tuboperitoneal es secuela frecuente de infecciones pelvianas subclnicas y se asocia a la infeccin persistente por Chlamidia trachomatis no diagnosticada oportunamente o por la presencia de anticuerpos antichlamidia en ttulos altos producto de reinfecciones o de respuestas inmunes exageradas ante nuevos contactos con cepas de CT; los niveles de los ttulos de anticuerpos antiCT son directamente proporcionales a las bajas tasas de embarazos que presentan estas pacientes. Otros factores de riesgo para estas secuelas de esterilidad son los retrasos en las consultas en el cuadro agudo, la severidad en la infeccin y la repeticin o recidiva de los episodios (luego de 3 episodios clnicos, la tasa de embarazo cae al 40-50%). Las lesiones tubarias causadas por la EPIA incrementan significativamente el riesgo de embarazo tubario en torno a 5 veces y luego de 3 episodios de EPIA la posibilidad de que se presente esta patologa gestacional es de 1 cada 3 embarazos. De igual modo, la severidad del cuadro de EPIA influye en la incidencia de esta complicacin (EPIA leve 1:35, moderada 1:25, severa 1:5).

consulten o, por lo menos, reciban tratamiento emprico.

Prevencin de la EPI

La deteccin de infecciones subclnicas endocervicales en pacientes en riesgo para EPI permite reducir la incidencia de esas infecciones. La mayora de los casos de EPI podra prevenirse si se efectuara un screening en todas aquellas pacientes en riesgo, en particular en adolescentes, para detectar las infecciones por Chlamidia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae. La identificacin y tratamiento de la vaginosis bacteriana, un factor de riesgo para EN, podra reducir tambin la incidencia de las infecciones pelvianas altas.

Situaciones clnicas particulares

El uso del dispositivo Intrauterino aumenta el riesgo de EPI en los 3 meses siguientes a su colocacin; si bien no hay acuerdo sobre la necesidad de su extraccin en pacientes con EPI, nuestra indicacin habitual es retirarlo luego de las primeras horas de exposicin al tratamiento antibitico. En pacientes embarazadas, dado el alto riesgo de morbilidad materna y parto de pretrmino, el tratamiento de la EPI debe ser realizado con la paciente hospitalizada y por va intravenosa. En pacientes portadoras de HIV, son ms frecuentes las intervenciones quirrgicas en pacientes con EPI, ya que presentan abscesos pelvianos con ms frecuencia, pero la respuesta teraputica a los tratamientos estndar es similar a pacientes no-HIV. Las manifestaciones clnicas y los hallazgos microbiolgicos no tienen diferencia con pacientes no-HIV, aunque los infectados por el virus de la inmunodeficiencia adquirida se asocian ms a menudo con sobreinfecciones genitales por Micoplasma hominis, diversas especies de cndidas y estreptococos y HPV. No se ha determinado si, en estos pacientes, los tratamientos exigen ser ms agresivos.

Manejo de los contactos sexuales

Los compaeros sexuales de pacientes con EPI deben ser examinados y tratados, aun empricamente para evitar las reinfecciones, atento a que las infecciones uretrales masculinas pueden ser con frecuencia asintomticas. Si no es posible lograr el contacto con el/los compaeros sexuales, debe instruirse a la paciente para que se asegure de que