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DATA:

FICHA DE ATENDIMENTO INDIVIDUAL


N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL CBO Cd. CNES UNIDADE

CONFERIDO POR:

FOLHA N:

Cd. CNES EQUIPE

TURNO M T CBO N

DATA:

N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL

CBO

N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL

Local de Atendimento: 01 - UBS 02 - Unidade Mvel 03 - Rua 04 - Domiclio 05 - Escola/Creche 06 - Outros Aleitamento Materno: 01 - Exclusivo 02 - Predominante 03 - Complementado 04 - Inexistente Ateno Domiciliar: 01 - AD1: Atendidos pela ESF e NASF 02 - AD2: Atendimento compartilhado EMAD/EMAP 03 - AD3: Atendimento compartilhado EMAD/EMAP

N N PRONTURIO

10

N CARTO SUS

Data de nascimento
Local de atendimento

Dia / ms Ano

Tipo Atendimento

Consulta Agendada Programada / Cuidado Continuado Consulta Agendada

Demanda Espontnea

Escuta Inicial / Orientao Consulta no Dia Atendimento de Urgncia

Avaliao Peso (kg) Antropomtrica Altura (cm) Criana Gestante


Aleitamento Materno DUM ( Dia / Ms ) Idade Gestacional ( Semanas ) AD AD AD AD AD AD AD AD AD AD

Ateno Domiciliar Modalidade AD: 1, 2 ou 3


Pr-natal Puerprio (at 42 dias) Sade Sexual e Reprodutiva Puericultura Hipertenso Arterial Diabetes

Problema / Condio Avaliada

Obesidade Desnutrio Asma DPOC Tabagismo Usurio de lcool Usurio de outras drogas Sade Mental Reabilitao

Doenas Transmissveis

Tuberculose Hansenase Dengue DST

Rastreamento

Problema / Condio Avaliada

Cncer do Colo do tero Cncer de Mama Risco cardiovascular CIAP 1

Outros

CIAP 2 CID

Citopatolgico Colesterol total Creatinina Eletrocardiograma Espirometria Exame de escarro HDL Hemoglobina Glicada

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Exame Solicitados(S) e Avaliados (A)

LDL Mamografia Retinografia / Fundo de Olho com oftalmologista Sorologia para Dengue Sorologia para HIV Sorologia para Sfilis Teste da orelhinha Teste do pezinho Teste do olhinho Teste de Gravidez Ultrassonografia obsttrica Glicemia EAS Hemograma Urocultura

Outros (SIA)

Vacinao em dia? Se usou alguma PIC, indicar qual Ficou em Observao?

Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No

Sim No Sim No

NASF Conduta

Avaliao / Diagnstico Procedimentos Clnicos / Teraputico Prescrio Teraputica Retorno para consulta agendada Retorno p/ cuidado continuado/programado Agendamento p/ NASF Alta do episdio Encaminhamento p/ Servio Especializado

Encaminhamento

Encaminhamento p/ CAPS Encaminhamento p/ Internao Hospitalar Encaminhamento p/ Urgncia Encaminhamento p/ Servio de Ateno Domiciliar Encaminhamento Intersetorial

PIC: 01 - MTC/Acupuntura 02 - Antroposofia aplicada sade 03 - Homeopatia 04 - Fitoterapia 05 - Termalismo/Crenoterapia 06 - Prticas corporais e mentais em PICs 07 - Tcnicas manuais em PICs