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Diagnstico diferencial de pneumonias virais e bacterianas

Paulo Camargos Professor Titular, Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina Coordenador, Unidade de Pneumologia Peditrica do Hospital das Clnicas Universidade Federal de Minas Gerais

Como distinguir o sexo dos peixes e ... a etiologia das pneumonias?

- Diagnstico diferencial correto contribui para tratamento adequado, evita abuso antibiticos e resistncia bacteriana

Nota histrica

Na falta de mtodos para o diagnstico etiolgico gil e especfico a pediatria passou por 3 principais etapas: 1. Caractersticas radiolgicas gerais (vrus X bactria) 2. Desenvolvimento do primeiro escore radiolgico (pontuao diferenciada), 1987 3. Atravs de anlise estatstica sofisticada, desenvolvimento de escore baseado na prtica clnica peditrica: dados clnicos (temperatura axilar e idade), hematolgicos (neutrfilos e bastonetes) e radiolgicos, 2006

Pneumonias virais e bacterianas Diagnstico radiolgico Caractersticas gerais das pneumonias virais - padro intersticial/vezes alvolo-intersticial - adenopatias hilo-mediastinais - hiperinsuflao - atelectasia(s) - espessamento de paredes brnquicas - hilos densos - imagens com tendncia simetria bilateral - dissociao clnico-radiolgica

Central

Hiperinsuflao

Simetria

Atelectasia

04/03/2007 7:00 hs

02/03/2007

04/03/2007 18:00 hs

Caractersticas gerais das pneumonias bacterianas - distribuio alveolar segmentar e lobar (um ou mais lobos simultneamente), sem perda de volume - padro nodular (broncopneumnico) - broncograma areo, abscessos, pneumatoceles, espessamento e/ou derrame pleurais, pneumonia redonda, condensaes muito densas - tende a instalar-se na periferia, infiltrado homogneo

Pneumonia bacteriana
Sinal da silhueta de Felson

Espessamento e derrame pleural

Rx 1: velamento do seio costo-frnico Rx 2: 72 horas depois Rx 3: decbito lateral D.

Pneumonia redonda: viral ou bacteriana?

Camargos P & Ferreira C. Pediatr Pulmonol, 1995

Pneumonias virais e bacterianas Primeira tentativa de sistematizao com pontuao ponderada Escore de Khamapirad e Glezen, 1987
CARACTERSTICA INFILTRADO Bem definido (lobar, segmentar, subsegmentar) Mal definido, grosseiro Quase sem definio, intersticial, peribrnquico LOCALIZAO Lobo nico Lobos mltiplos e bem definida Difusa, perihilar, mal definido LQUIDO NO ESPAO PLEURAL Velamento costo-frnico mnimo Derrame evidente ABSCESSOS, PNEUMATOCELES, BOLHAS Duvidosos Evidentes ATELECTASIA Subsegmentar, difusa Lobar (pp. lobos superiores e mdio) OBS.: casos confirmados; Viral (- 1,9) e
bacteriana (+ 4,5); SENS/ESP, 85%

ESCORE Bacteriana Viral +2 +1 -1 +1 +1 -1 +1 +2 +1 +2 -1 -1

Pneumonia viral e bacteriana Escore de Khamapirad e Glezen, 1987

Pontuao: + 3

Pontuao: + 3
Khamapirad T & Glezen P, Semin Respir Infect 1987

Pontuao: - 1

Hiperinsuflao no pontuada no escore

Laura Moreno, Jerry A. Krishnan, Pablo Duran, Fernando Ferrero. Development and validation of a clinical prediction rule to distinguish bacterial from viral pneumonia in children. Pediatr Pulmonol 2006;41:331-337

Mtodos - duas etapas: 1) desenvolvimento e 2) validao dos critrios - Anlise: 311 crianas entre 1 ms e 5 anos com pneumonia radiologicamente confirmada e identificao etiolgica - hemocultura, leucograma, aglutinao de partculas de ltex (nos casos de derrame pleural) - imunofluorescncia para antgenos virais (VRS, adenovrus, parainfluenza em swab de orofaringe)

Axillary temperature
1.00

Age
1.00

39.0 C
.75

.75

True positive (Sensitivity)

9 months
.50

True Positive (Sensitivity)

.50

.25

auc=0.91
0.00 0.00 .25 .50 .75 1.00

.25

auc=0.902

0.00 0.00

.25

.50

.75

1.00

False Positive (1 Specificity)

False Positive (1 Specificity)

WBC
1.00

1.00

Total neutrophils count percentaje

.75
.75

True Positive (Sensitivity)

True Positive (Sensitivity)

8,000 cells/mm 3
.50

.50

12,000 cells/mm 3

.25

.25

auc=0.70
.25 .50 .75 1.00

auc=0.782
0.00 0.00 .25 .50 .75 1.00

0.00 0.00

False Positive (1 Specificity)

False Positive (1 Specificity)

Bacterial Pneumonia Score (BPS)

Bands count (percentage)


1.00

1.00

.75

.75

True Positive (Sensitivity)

True positive (Sensitivity)

.50

.50

5%
.25

.25

auc=0.684
0.00 0.00 .25

auc=0.996

0.00 0.00

.50

.75

1.00

.25

.50

.75

1.00
False Positive (1 Specificity)

False Positive (1 Specificity)

Univariate comparison of predictors between patients with bacterial and viral pneumonia Bacteria N = 48 mean Age (months) Axillary temperature (C) WBC (cells/mm3) Absolute neutrophil count (cells/mm3) Bands (%) Radiographic score (Khamapirad e Glezen) 25.7 39.1 18708 13867 10.5 3.7 SD 18.4 0.5 9975 8417 9.3 1.1 Virus N = 127 mean 6.0 38.0 12331 6492 5.7 -1.4 SD 6.2 0.5 6072 4266 8.5 1.2 p

< 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.001 < 0.001

Multivariate logistic regression analysis


Coefficient p < 0.001 0.0003 0.01 0.01 0.4 (NS) < 0.001

Axillary temperature 39 C Age 9 m Absolute neutrophil count 8.000 /mm3 Bands 5 % WBC 12000 /mm3 Constant
NS: Non significant

3.4092 2.1449 2.0733 1.3386 -0.5783 -6.9083

Bacterial pneumonia score (BPS)


Predictor Axillary temperature 39 C Age 9 months Absolute neutrophil count 8000 /mm3 Bands 5 % Well-defined, lobular, segmental, subsegmental (rounded): 2 points Infiltrate Poorly defined, patchy: 1 point Interstitial, peribronchial: -1 point Single lobe: 1 point Location Multiple lobes in one or both lungs but well defined as in infiltrate section above: 1 point Multiple sites, perihiliar, poorly defined: -1 point Chest X ray * Fluid in pleural space Abscess, bullae or pneumatocele Minimal blunting of angle: 1 point Obvious fluid: 2 points Equivocal: 1 point Obvious: 2 points Subsegmental (usually multiples sites): -1 point Atelectasis Lobar involving right middle lobe or right upper lobe: -1 point Lobar involving other lobes: 0 point *Radiographic scoring system according to Khamapirad and Glezen -3 to 7 Points 3 2 2 1

Concluso: ponto de corte < 4, viral e 4, bacteriana

Pontuao: 9

Viral ou bacteriana?

BPS (Moreno) escore: 2 pontos para imagens de rarefao hemocultura: S. pneumoniae Pontuao final: 11

Viral ou bacteriana?

Pontuao final: 9 TAPL (antigenria): S. pneumoniae

BPS (Moreno) escore: - 2

BPS (Moreno) escore: + 11

temperatura: 39,5 (3 pontos) idade: 8 anos (2 pontos) total neutrfilos 8.580 (2 pontos) bastonetes 11% (1 ponto) Rx : 5 pontos total: 13 pontos

Temperatura: 39,8 (3 pontos) Idade: 6 anos (2 pontos) Neutrfilos total: 3.190 (zero) Bastonetes: 7% (zero) Radiologia: 5 pontos Total: 10 pontos

Score performance in derivation and validation sets (BPS 4) Derivation set (n=175) % Sensitivity Specificity Positive predictive value Negative predictive value 100 93.7 85.7 100 95% CI 97.3-100 88.7-96.7 79.4-90.4 97.3-100 Validation Set (n=136) % 100 93.9 75.9 100 95% CI 84.6-100 87.8-97.5 56.5-89.7 96.6-100

Pneumonias comunitrias: para alm do diagnstico presuntivo

Teste de aglutinao de partculas de ltex (TAPL) em amostras de urina concentrada em crianas com pneumonia (casos) e crianas hgidas (controles)
Casos: clnica OMS + KG(2) + lab* Controles: clnica, Rx e lab normais

Casos (n) Positivo TAPL Negativo Total 10 44 22,7 100 34 % 77,3

Controles (n) % 6 56 62 9,7 90,3 100

Total 40 66 106

*Leucograma > 15.000, onde 70% neutrfilos + bastonetes > 500 e PCR > 40

Sensibilidade = 77,3% (IC 95%, 61,8% a 88,0%) Especificidade = 90,3% (IC 95%, 79,5% a 96,0%)

Nunes A, Camargos P et al. Pediatr Pulmonol, 2004

Pneumonia por M. pneumoniae

BAS, 7 anos, amoxicilina por 4 dias a partir de 27/02, seguida de oxacilina por 3 dias sem resposta radiolgica; crioaglutininas em 29/02: 1/16

Rx da alta aps eritromicina iniciada em 06/03; crioaglutininas em 09/03, 1/132

Escore de Moreno e cols mostrou valores que se aproximam (mdia 7 3) das pneumonias bacterianas

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Como distinguir o sexo dos peixes?

Concluso - para diferenciar pneumonias virais de bacterianas (com margem de erro clinicamente aceitvel), fundamental sistematizar a interpretao radiolgica e agregar dados clnicos (temperatura e idade) e hematolgicos (neutrfilos e bastonetes) - escore de Moreno e colaboradores

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