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Paulo Camargos Professor Titular, Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina Coordenador, Unidade de Pneumologia Peditrica do Hospital das Clnicas Universidade Federal de Minas Gerais
- Diagnstico diferencial correto contribui para tratamento adequado, evita abuso antibiticos e resistncia bacteriana
Nota histrica
Na falta de mtodos para o diagnstico etiolgico gil e especfico a pediatria passou por 3 principais etapas: 1. Caractersticas radiolgicas gerais (vrus X bactria) 2. Desenvolvimento do primeiro escore radiolgico (pontuao diferenciada), 1987 3. Atravs de anlise estatstica sofisticada, desenvolvimento de escore baseado na prtica clnica peditrica: dados clnicos (temperatura axilar e idade), hematolgicos (neutrfilos e bastonetes) e radiolgicos, 2006
Pneumonias virais e bacterianas Diagnstico radiolgico Caractersticas gerais das pneumonias virais - padro intersticial/vezes alvolo-intersticial - adenopatias hilo-mediastinais - hiperinsuflao - atelectasia(s) - espessamento de paredes brnquicas - hilos densos - imagens com tendncia simetria bilateral - dissociao clnico-radiolgica
Central
Hiperinsuflao
Simetria
Atelectasia
04/03/2007 7:00 hs
02/03/2007
04/03/2007 18:00 hs
Caractersticas gerais das pneumonias bacterianas - distribuio alveolar segmentar e lobar (um ou mais lobos simultneamente), sem perda de volume - padro nodular (broncopneumnico) - broncograma areo, abscessos, pneumatoceles, espessamento e/ou derrame pleurais, pneumonia redonda, condensaes muito densas - tende a instalar-se na periferia, infiltrado homogneo
Pneumonia bacteriana
Sinal da silhueta de Felson
Pneumonias virais e bacterianas Primeira tentativa de sistematizao com pontuao ponderada Escore de Khamapirad e Glezen, 1987
CARACTERSTICA INFILTRADO Bem definido (lobar, segmentar, subsegmentar) Mal definido, grosseiro Quase sem definio, intersticial, peribrnquico LOCALIZAO Lobo nico Lobos mltiplos e bem definida Difusa, perihilar, mal definido LQUIDO NO ESPAO PLEURAL Velamento costo-frnico mnimo Derrame evidente ABSCESSOS, PNEUMATOCELES, BOLHAS Duvidosos Evidentes ATELECTASIA Subsegmentar, difusa Lobar (pp. lobos superiores e mdio) OBS.: casos confirmados; Viral (- 1,9) e
bacteriana (+ 4,5); SENS/ESP, 85%
Pontuao: + 3
Pontuao: + 3
Khamapirad T & Glezen P, Semin Respir Infect 1987
Pontuao: - 1
Laura Moreno, Jerry A. Krishnan, Pablo Duran, Fernando Ferrero. Development and validation of a clinical prediction rule to distinguish bacterial from viral pneumonia in children. Pediatr Pulmonol 2006;41:331-337
Mtodos - duas etapas: 1) desenvolvimento e 2) validao dos critrios - Anlise: 311 crianas entre 1 ms e 5 anos com pneumonia radiologicamente confirmada e identificao etiolgica - hemocultura, leucograma, aglutinao de partculas de ltex (nos casos de derrame pleural) - imunofluorescncia para antgenos virais (VRS, adenovrus, parainfluenza em swab de orofaringe)
Axillary temperature
1.00
Age
1.00
39.0 C
.75
.75
9 months
.50
.50
.25
auc=0.91
0.00 0.00 .25 .50 .75 1.00
.25
auc=0.902
0.00 0.00
.25
.50
.75
1.00
WBC
1.00
1.00
.75
.75
8,000 cells/mm 3
.50
.50
12,000 cells/mm 3
.25
.25
auc=0.70
.25 .50 .75 1.00
auc=0.782
0.00 0.00 .25 .50 .75 1.00
0.00 0.00
1.00
.75
.75
.50
.50
5%
.25
.25
auc=0.684
0.00 0.00 .25
auc=0.996
0.00 0.00
.50
.75
1.00
.25
.50
.75
1.00
False Positive (1 Specificity)
Univariate comparison of predictors between patients with bacterial and viral pneumonia Bacteria N = 48 mean Age (months) Axillary temperature (C) WBC (cells/mm3) Absolute neutrophil count (cells/mm3) Bands (%) Radiographic score (Khamapirad e Glezen) 25.7 39.1 18708 13867 10.5 3.7 SD 18.4 0.5 9975 8417 9.3 1.1 Virus N = 127 mean 6.0 38.0 12331 6492 5.7 -1.4 SD 6.2 0.5 6072 4266 8.5 1.2 p
< 0.001 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.001 < 0.001
Axillary temperature 39 C Age 9 m Absolute neutrophil count 8.000 /mm3 Bands 5 % WBC 12000 /mm3 Constant
NS: Non significant
Pontuao: 9
Viral ou bacteriana?
BPS (Moreno) escore: 2 pontos para imagens de rarefao hemocultura: S. pneumoniae Pontuao final: 11
Viral ou bacteriana?
temperatura: 39,5 (3 pontos) idade: 8 anos (2 pontos) total neutrfilos 8.580 (2 pontos) bastonetes 11% (1 ponto) Rx : 5 pontos total: 13 pontos
Temperatura: 39,8 (3 pontos) Idade: 6 anos (2 pontos) Neutrfilos total: 3.190 (zero) Bastonetes: 7% (zero) Radiologia: 5 pontos Total: 10 pontos
Score performance in derivation and validation sets (BPS 4) Derivation set (n=175) % Sensitivity Specificity Positive predictive value Negative predictive value 100 93.7 85.7 100 95% CI 97.3-100 88.7-96.7 79.4-90.4 97.3-100 Validation Set (n=136) % 100 93.9 75.9 100 95% CI 84.6-100 87.8-97.5 56.5-89.7 96.6-100
Teste de aglutinao de partculas de ltex (TAPL) em amostras de urina concentrada em crianas com pneumonia (casos) e crianas hgidas (controles)
Casos: clnica OMS + KG(2) + lab* Controles: clnica, Rx e lab normais
Total 40 66 106
*Leucograma > 15.000, onde 70% neutrfilos + bastonetes > 500 e PCR > 40
Sensibilidade = 77,3% (IC 95%, 61,8% a 88,0%) Especificidade = 90,3% (IC 95%, 79,5% a 96,0%)
BAS, 7 anos, amoxicilina por 4 dias a partir de 27/02, seguida de oxacilina por 3 dias sem resposta radiolgica; crioaglutininas em 29/02: 1/16
Escore de Moreno e cols mostrou valores que se aproximam (mdia 7 3) das pneumonias bacterianas
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Concluso - para diferenciar pneumonias virais de bacterianas (com margem de erro clinicamente aceitvel), fundamental sistematizar a interpretao radiolgica e agregar dados clnicos (temperatura e idade) e hematolgicos (neutrfilos e bastonetes) - escore de Moreno e colaboradores
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