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Krause Alimentos, Nutrio e Dietoterapia

L. KATHLEEN MAHAN SYLVIA ESCOTT-STUMP JANICE L. RAYMOND

T RADUO DA 13 EDIO

Krause Alimentos, Nutrio e Dietoterapia

Krause Alimentos, Nutrio e Dietoterapia


L. Kathleen Mahan, MS, RD, CDE
Nutrition Counselor and Certied Diabetes Educator Nutrition by Design, Inc. Seattle, WA; Afliate Assistant Professor Department of Pediatrics School of Medicine University of Washington Seattle, WA

Edio

13

Sylvia Escott-Stump, MA, RD, LDN


Director, Dietetic Internship Department of Nutrition and Dietetics East Carolina University Greenville, NC; Consulting Nutritionist Nutritional Balance Winterville, NC

Janice L. Raymond, MS, RD, CD


Clinical Nutrition Manager, Sodexo Providence Mount St. Vincent Seattle, WA; Adjunct Faculty Bastyr University Kenmore, WA

Copyright 2013 Elsevier Editora Ltda. Traduo autorizada do idioma ingls da edio publicada por Saunders um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorizao prvia por escrito da editora, poder ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrcos, gravao ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-5512-6 Copyright 2012, 2008, 2004, 2000, 1996, 1992, 1984, 1979, 1972, 1966, 1961, 1957, 1952 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. This edition of Krauses Food & the Nutrition Care Process, 13th edition by L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump, Janice L. Raymond is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4377-2233-8 Capa Interface Sergio Liuzzi Editorao Eletrnica Thomson Digital Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n 111 16 andar 20050-006 Centro Rio de Janeiro RJ Rua Quintana, n 753 8 andar 04569-011 Brooklin So Paulo SP Servio de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Consulte tambm nosso catlogo completo, os ltimos lanamentos e os servios exclusivos no site www.elsevier.com.br NOTA Como as novas pesquisas e a experincia ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alterao dos mtodos de pesquisa, das prticas prossionais ou do tratamento mdico. Tanto mdicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua prpria experincia e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informaes, mtodos, substncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informao ou mtodo, devem ser criteriosos com relao a sua prpria segurana ou a segurana de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade prossional. Com relao a qualquer frmaco ou produto farmacutico especicado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informao fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certicar-se sobre a dose recomendada ou a frmula, o mtodo e a durao da administrao, e as contraindicaes. responsabilidade do mdico, com base em sua experincia pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precaues de segurana apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefcio a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligncia etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer mtodos, produtos, instrues ou ideias contidos no material aqui publicado. O Editor CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ K91 Krause : alimentos, nutrio e dietoterapia / L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump, Janice L. Raymond; [traduo Claudia Coana... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2012. 1227p. : il. ; 28 cm Traduo de: Krauses food, nutrition care process, 13th ed. Inclui bibliograa, ndice e apndice ISBN 978-85-352-5512-6 1. Dietoterapia. 2. Nutrio. 3. Alimentos. I. Mahan, L. Kathleen. II. Escott-Stump, Sylvia III. Raymond, Janice L. 12-4688. CDD: 615.854 CDU: 615.874.2 04.07.12 19.07.12 037115

Reviso Cientca e Traduo


Reviso Cientfica
Claudia Bento ( C aps. 5 a 10, 16, 24, 25, 30, 31, 35 a 43 , Apndices) Professora do Setor de Nutrio Clnica do Departamento de Nutrio e Diettica do Instituto de Nutrio Josu de Castro Pesquisadora do Centro de Pesquisa em Nutrio Clnica do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho UFRJ Glorimar Rosa ( C aps. 1 a 3, 13 a 15, 17 a 22, 26 a 28, 32 a 34, 44 e 45) Doutora em Cincias pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Professora Associada de Nutrio Clnica do Instituto de Nutrio Josu de Castro Coordenadora do Centro de Pesquisas em Nutrio Clnica - Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho/UFRJ Sofia Uehara ( C aps. 4, 11, 12, 23, 29 e ndice) Doutora em Cincias Nutricionais pela UFRJ Professora Substituta de Nutrio Clnica do Departamento de Nutrio e Diettica do Instituto de Nutrio Josu de Castro da UFRJ Professora do Curso de Graduao em Nutrio da Universidade Gama Filho/Rio de Janeiro

Traduo
Andra Favano ( C aps. 6 e 12 ) Graduao em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo (FOUSP) Graduao em Traduo e Interpretao Ingls/Portugus pelo Centro Universitrio Ibero-Americano (UNIBERO) Especialista em Traduo de Ingls pela Universidade Gama Filho Ez2Translate Tecnologia e Servio Ltda ( C aps. 1 a 3, 5, 7 a 11, 13, 16 a 21, 23, 24, 26, 30, 31, 33, 35 a 37, 39, 41, 43 a 45 Apndices) Claudia Coana (Cap. 14) Bacharel em Letras/Traduo pelo Centro Universitrio Ibero-Americano (UNIBERO) Denise Rodrigues (Cap. 15) Bacharelado em Traduo pela Universidade de Braslia (UnB) Ps-Graduo em Traduo pela Universidade de Franca Licenciatura em Lngua e Literatura Inglesas (UnB) Maiza Ritomy Ide ( C aps. 4, 22, 25, 27 a 29, 32, 34, 38 e 40 Ps-doutora em Reumatologia pela Universidad de Cantabria, Espanha Doutora em Reumatologia pela Faculdade de Medicina, USP Mestre em Cincias pela Faculdade de Medicina, USP )

Natlia Rodrigues Pereira (Cap. 42) Especialista em Nutrio Clnica pela Universidade Federal Fluminense (UFF) Mestre em Cincias - Fisiopatologia Clnica e Experimental pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Doutora em Cincias - Fisiopatologia Clnica e Experimental pela UERJ Tatiana Robaina (ndice) Doutora em Cincias pela UFRJ Mestre em Patologia pela UFF Especialista em Estomatologia pela UFRJ

COLABORADORES vii

Colaboradores
Diane M. A nderson , P hD, RD, CSP, FADA Associate Professor Department of Pediatrics Baylor College of Medicine Houston, Texas Cynthia Taft Bayerl, MS, RD, LDN Nutrition Coordinator Coordinator Massachusetts Fruit & Vegetable Nutrition Coordinator Nutrition and Physical Activity Unit Division of Health Promotion and Disease Prevention Massachusetts Department of Public Health Boston, Massachusetts Peter L. Beyer, MS, RD Associate Professor Dietetics & Nutrition University of Kansas Medical Center Kansas City, Kansas Karen Chapman-Novakofski, PhD, RD, LDN Professor Department of Food Science & Human Nutrition University of Illinois Champaign, Illinois Pamela Charney, PhD, RD Lecturer, Nutrition Sciences Afliate Associate Professor Pharmacy, MS Student Clinical Informatics and Patient Centered Technology Biobehavioral Nursing University of Washington Seattle, Washington Harriet Cloud, MS, RD, FADA Nutrition Matters, Owner Professor Emeritus, Department of Nutrition Sciences School of Health Related Professions University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Sarah C. Couch, PhD, RD, LD Associate Professor Department of Nutritional Sciences University of Cincinnati Cincinnati, Ohio Sister Jeanne P. Crowe, PharmD, RPh, RPI Author/Lecturer/Co-Author 16th Edition Food-Medication Interactions Former Director of Pharmacy Camilla Hall Nursing Home Immaculata, Pennsylvania Ruth DeBusk, PhD, RD Geneticist and Clinical Dietician Private Practice Tallahassee, Florida Sheila Dean, DSc, RD, LD, CCN, CDE Adjunct Faculty, University of Tampa Dietitians in Integrative & Functional Medicine Professional Advancement Chair Tampa, Florida Nora Decher, MS RD, CNSC Nutrition Specialist University of Virginia Health System Charlottesville, Virginia Judith L. Dodd, MS, RD, LDN, FADA Adjunct Assistant Professor Department of Sports Medicine and Nutrition School of Health and Rehabilitation Sciences University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Kimberly R. Dong, MS, RD Project Manager/Research Dietitian Department of Public Health & Community Medicine Nutrition & Infectious Disease Unit Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Lisa Dorfman, MS, RD, CSSD, LMHC Director of Sports Nutrition and Performance Uhealth Department of Sports Medicine University of Miami Miami, Florida Miriam Erick, MS, RD, CDE, LDN Senior Clinical Dietitian Department of Nutrition Brigham and Womens Hospital Boston, Massachusetts vii

viii COLABORADORES Sharon A. Feucht, MA, RD, CD Nutritionist, LEND Program Center on Human Development and Disability University of Washington Seattle, Washington Marion J. Franz, MS, RD, LD, CDE Nutrition/Health Consultant Nutrition Concepts by Franz, Inc. Minneapolis, Minnesota Margie Lee Gallagher, PhD, RD Professor and Senior Scientist East Carolina University Greenville, North Carolina F. Enrique Gmez, PhD Head, Laboratory of Nutritional Immunology Department of Nutritional Physiology Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn (INCMNSZ) Mxico City, Mxico Barbara L. Grant, MS, RD, CSO, LD Oncology Clinical Dietitian Saint Alphonsus Regional Medical Center Cancer Care Center Boise, Idaho Kathryn K. Hamilton, MA, RD, CSO, CDN Outpatient Clinical Oncology Dietitian Carol G Simon Cancer Center Morristown Memorial Hospital Morristown, New Jersey Kathleen A. Hammond, MS, RN, BSN, BSHE, RD, LD Continuing Education Nurse Planner/Clinical Nutrition Specialist Corporate Education and Development Gentiva Health Services, Inc. Atlanta, Georgia; Adjunct Assistant Professor Department of Food and Nutrition College of Family and Consumer Sciences Athens, Georgia Jeanette M. Hasse, PhD, RD, LD, CNSC, FADA Manager, Transplant Nutrition Baylor Regional Transplant Institute Baylor University Medical Center Dallas, Texas David H. Holben, PhD, RD, LD Professor and Director, Didactic Program in Dietetics College of Health Sciences and Professions Ohio University Athens, Ohio Cindy Mari Imai, MS, RD Research Coordinator Tufts University School of Medicine Department of Public Health and Community Medicine Nutrition/Infection Unit Boston, Massachusetts Carol S. Ireton-Jones, PhD, RD, LD, CNSD, FACN Nutrition Therapy Specialist/Consultant Executive Vice President, Professional Nutrition Therapists Carrollton, Texas Donna A. Israel, PhD, RD, LD, LPC, FADA President, Principal, Professional Nutrition Therapists, LLC Adjunct Professor Dallas County Community College District Dallas, Texas Veena Juneja, MSc, RD Senior Renal Dietitian Nutrition Services St. Josephs Healthcare Hamilton, Ontario, Canada Barbara J. Kamp, MS, RD Adjunct Professor Johnson and Wales University Miami, Florida Martha Kaufer-Horwitz, DSc, NC Researcher in Medical Sciences Obesity and Food Disorders Clinic Department of Endocrinology and Metabolism Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn Mxico City, Mxico Joseph S. Krenitsky, MS, RD Nutrition Support Specialist University of Virginia Health System Charlottesville, Virginia Nicole Larson, PhD, MPH, RD Research Associate Division of Epidemiology and Community Health University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Mary Demarest Litchford, PhD, RD, LDN President Case Software & Books Greensboro, New Carolina Betty L. Lucas, MPH, RD, CD Nutritionist Center on Human Development and Disability University of Washington Seattle, Washington

COLABORADORES ix

Lucinda K. Lysen, RD, RN, BSN Medical Editor and Assistant Publisher Southwest Messenger Press Newspapers Chicago, Illinois Ainsley M. Malone, MS, RD, CNSC Nutrition Support Dietitian Department of Pharmacy Mt. Carmel West Hospital Columbus, Ohio Laura E. Matarese, PhD, RD, LDN, CNSC, FADA Director of Nutrition, Assistant Professor of Surgery Intestinal Rehabilitation and Transplantation Center Thomas E. Starzl Transplantation Institute University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania Kelly N. McKean, MS, RD, CD Clinical Pediatric Dietitian Seattle Childrens Hospital Seattle, Washington Donna H. Mueller, PhD, RD, FADA, LDN Associate Professor Department of Biology Drexel University Philadelphia, Pennsylvania Deborah H. Murray, MS, RD, LD Assistant Professor Human Consumer Sciences Athens, Ohio Diana Noland, MPH, RD, CCN IFM Nutrition Coordinator Institute for Functional Medicine Functional Nutrition Practitioner Owner, FoodFax Los Angeles, California Beth N. Ogata, MS, RD, CD, CSP Nutritionist, Department of Pediatrics Center on Human Development and Disability University of Washington Seattle, Washington Zaneta M. Pronsky, MS, RD, LDN, FADA Author/Speaker/Consultant Food Medication Interactions Immaculata, Pennsylvania Diane Rigassio Radler, PhD, RD Assistant Professor Department of Nutritional Sciences University of Medicine and Dentistry of New Jersey School of Health Related Professions Newark, New Jersey

Valentina M. Remig, PhD, RD, LD, FADA Consultant/Author Nutrition, Food Safety, & Healthy Aging Kansas State University Manhattan, Kansas Janet E. Schebendach, PhD, RD Director of Research Nutrition Eating Disorders Research Unit New York State Psychiatric Institute Columbia University Medical Center New York, New York Elizabeth Shanaman, RD, BS Renal Dietitian Northwest Kidney Centers Seattle, Washington Jamie S. Stang, PhD, MPH, RD, LN Chair, Public Health Nutrition Program University of Minnesota, School of Public Health Division of Epidemiology and Community Health Minneapolis, Minnesota Tracy Stopler, MS, RD President, NUTRITION ETC, Inc. Plainview, New York; Adjunct Professor Adelphi University Garden City, New York Kathie Madonna Swift, MS, RD, LDN Owner, SwiftNutrition Curriculum Designer, Food As Medicine Professional Training Program, Center for Mind Body Medicine Washington DC; Faculty, Saybrook University, Graduate College of Mind Body Medicine, California; Nutritionist, Kripalu Center for Yoga and Health Stockbridge, Massachusetts; Nutritionist, UltraWellness Center Lenox, Massachusetts Cynthia A. Thomson, PhD, RD Associate Professor College of Agriculture & Life Sciences (Department of Nutritional Sciences) College of Public Health, College of Medicine University of Arizona Tucson, Arizona Cristine M. Trahms, MS, RD, CD, FADA Cristine M. Trahms Program for Phenylketonuria PKU/Biochemical Genetics Clinic Center on Human Development and Disability University of Washington Seattle, Washington

COLABORADORES

Gretchen K. Vannice, MS, RD Nutrition Research Consultant Omega-3 RD Nutrition Consulting Portland, Oregon Allisha Weeden, PhD, RD, LD Assistant Professor Idaho State University Pocatello, Idaho Susan Weiner, MS, RD, CDE Registered Dietitian, Masters of Science, Certied Diabetes Educator, Certied Dietitian Nutritionist Masters of Science in Applied Physiology and Nutrition Teachers College, Columbia University New York New York, New York Nancy S. Wellman, PhD, RD, FADA Former Director, National Resource Center on Nutrition Physical Activity and Aging Florida International University Miami, Florida

Katy G. Wilkens, MS, RD Manager Nutrition & Fitness Services Northwest Kidney Centers Seattle, Washington Marion F. Winkler, PhD, RD, LDN, CNSC Surgical Nutrition Specialist Rhode Island Hospital Nutritional Support Service Senior Clinical Teaching Associate of Surgery Alpert Medical School of Brown University Providence, Rhode Island

COLABORADORES xi

Revisores
Peter L. Beyer, MS, RD Associate Professor Dietetics & Nutrition University of Kansas Medical Center Kansas City, Kansas Rachel K. Johnson, PhD, MPH, RD Professor of Nutrition Associate Provost University of Vermont Burlington, Vermont Diana Noland, MPH, RD, CCN IFM Nutrition Coordinator Institute for Functional Medicine Functional Nutrition Practitioner Owner, FoodFax Los Angeles, California

xi

Esta 13 edio dedicada aos estudantes, professores e prossionais que utilizam este texto e consideram-no sua bblia da nutrio. Somos muito gratos a eles por sua aprendizagem, redao e ideias e dedicao ao campo da nutrio e prtica diettica. Os Autores, 13 Edio e Para Robert, por seu amor innito, respeito e humor amoroso, Carly e Justin, por seu incentivo, e Ana, para quem o livro como um irmo e no sabe como seria a vida sem ele. Kathleen Ao meu marido, lhos e familiares, pelo apoio, e aos meus estagirios, por suas ideias. Sylvia Para meu marido, Greg, e meus lhos, Erik e George, que esto sempre presentes quando preciso deles. E acima de tudo para Kathy e Sylvia que me deram a grande honra de trabalhar neste livro. Janice

COLABORADORES xiii

Prefcio
H mais de 80 anos, o livro de nutrio do Krause utilizado em faculdades para ensinar nutrio e dietoterapia. A primeira edio foi publicada em 1952! O ttulo mudou durante os ltimos 60 anos, assim como os editores e autores, mas a 13 edio de Krause Alimentos, Nutrio e Dietoterapia continua sendo um livro didtico abrangente para o iniciante, bem como um recurso valioso para o nutricionista competente. Kathleen Mahan continua como principal editora, juntamente com Sylvia Escott-Stump, presidente da American Dietetic Association em 2011-2012, e esta edio adiciona uma nova editora, Janice Raymond.

Historicamente, um ou dois ou trs autores poderiam juntos escrever um livro fundamental sobre nutrio, metabolismo, necessidades e fontes de nutrientes, problemas durante as fases da vida, terapia nutricional clnica e as etapas da dietoterapia. Hoje em dia, no entanto, a profundidade e a amplitude do campo exigem que especialistas escrevam os captulos para transmitir o seu conhecimento para os novatos e iniciantes e para orientar a prxima gerao. Embora os alunos no possam reconhecer os pontos fortes dos autores do captulo (lembro-me de quando eu era estudante!), olho para esses autores e vejo um Quem Quem da pesquisa e prtica em nutrio. Todos so especialistas proeminentes ou peritos em sua rea. Tenho a sorte de conhecer pessoalmente cerca de dois teros deles, e muitos poderiam ter escrito ou de fato escreveram textos sobre suas especialidades. Destilar esse conhecimento em um captulo para o prossional emergente um trabalho de amor, e torna este um timo livro para estudantes de todas as idades. Vou adicion-lo minha prpria estante e us-lo para melhorar a minha competncia nas reas em que tenho conhecimento limitado. Vou us-lo com conana, sabendo que esses autores resumiram os pontos-chave usando as evidncias cientcas mais atualizadas. O contedo do livro combina o processo de cuidados nutricionais e sua terminologia de uma maneira til. essencial para o mtodo padronizado de documentar o que fazemos nos cuidados nutricionais e para o desenvolvimento de metodologias para descrever os cuidados que prestamos aos indivduos. Tambm possibilita aos grupos de avaliao em vrios locais demonstrar ou melhorar a nossa eccia no atendimento aos clientes e ao pblico. O principal da

avaliao, diagnstico e interveno est incorporado aos primeiros 15 captulos. O livro aborda os fundamentos da nutrio: digesto, absoro, metabolismo, papel da genmica, metabolismo nutricional, inamao e cuidado integrado. Esses so seguidos por seis captulos sobre problemas de cada fase da vida e cinco captulos sobre nutrio para sade e desempenho ideais. Finalmente, o livro mais conhecido por sua discusso completa do tratamento nutricional clnico (TNC). O livro aborda o TNC das principais doenas crnicas mais as reas emergentes como distrbios reumticos, da tireoide, neurolgicos e psiquitricos; as necessidades peditricas em recm-nascidos, transtornos metablicos; e transtornos do desenvolvimento. Esta nova edio inclui mais sobre inamao; um captulo sobre a tireoide e doenas relacionadas; e uma nfase na avaliao, incluindo anlises laboratoriais e avaliao fsica. O livro to atual quanto um livro novo pode ser, abrangendo at mesmo o novo sistema MyPlate do Departamento de Agricultura dos EUA e novos grficos de crescimento da Organizao Mundial de Sade. Parabenizo os editores por incluir especialistas que podem compartilhar seus conhecimentos com os alunos e prossionais de nutrio. Agradeo aos autores por serem orientadores do prossional do futuro os nossos estudantes iniciantes e fornecerem uma referncia rpida para reas que no so de concentrao principais para muitos de ns. Incentivo outros prossionais de sade e de enfermagem, especialmente aqueles em programas de prtica avanados, a usar o livro para ajud-los a entender o que os nutricionistas fazem como parte da equipe e para fundament-los na cincia e prtica dos cuidados de nutrio. Parabns pela longevidade do livro e pela nova 13 edio! Julie OSullivan Maillet, PhD, RD, FADA Professor, Department of Nutritional Sciences Interim Dean University of Medicine and Dentistry of New Jersey, School of Health Related Professions American Dietetic Association President 2002-2003

xiii

xiv COLABORADORES

Agradecimentos
Agradecemos aos colaboradores desta edio que dedicaram horas e horas de seu tempo e compromisso com a pesquisa do contedo do livro para obter exatido, credibilidade e praticidade. Temos uma enorme dvida com eles e sabemos que no poderamos continuar a produzir este livro sem eles. Obrigado! Os colaboradores gostariam de agradecer a Diana Noland, MPH, RD, CCN, que revisou o Captulo 6 sobre Inamao, Avaliaes Fsica e Funcional; Jillian Pollock, internista de nutrio do Simmons College, que ajudou a atualizar o captulo Nutrio na Idade Adulta; Jean Cox, MS, RD, que revisou o Captulo 16 sobre Gravidez e Lactao; Russell Jaffe, MD, PhD, CCN, e Jean E. Lloyd, Nutricionista Nacional, Administrao dos EUA sobre Envelhecimento, pela reviso do captulo Nutrio no Envelhecimento; Emily Mohar, pela ajuda na pesquisa durante a redao, e Janice V. Joneja, PhD, CDR, pela reviso do Captulo 27 sobre Reaes Adversas a Alimentos; Carol Parrish, MS, RD, pela reviso do TNC nos captulos sobre Distrbios Gastrointestinais; Kwai Y. Lam, RD, e Erica Kasuli, RD, pela ajuda, e ao falecido Victor Herbert, MD, JD, pela inspirao na redao do TNC no captulo sobre anemia; Kathie Swift, MS, RD, e Jeff Bland, PhD, pela reviso do TNC no captulo Tireoide e Distrbios Relacionados; Debra Clancy, RD, com sua experincia em transplantes, Ann Lipkin, MS, RD, especialista em terapia renal substitutiva contnua (TRSC) e Peggy Solan, RD, com sua experincia em pediatria renal pela ajuda na preparao do TNC no captulo Doena Renal; Marta Mazzanti, MS, RD, CD, pela ajuda na redao do captulo TNC nas Doenas Neurolgicas; Scot G Hamilton pela reviso do captulo TNC na Preveno, Tratamento e Recuperao do Cncer; e Michael Hahn pela reviso e edio de muitos captulos. Gostaramos tambm de agradecer o trabalho rduo de Yvonne Alexopoulos, editora snior, que mantm a viso; Danielle Frazier, editora snior de desenvolvimento, que juntamente com o assistente editorial, Kit Blanke, consegue as ltimas notcias que gostaramos de incluir; e acima de tudo Tracey Schriefer, gerente de projetos snior, que ajustou nossas perdas de prazos, innitos pedidos de edio e fez esta edio e todos ns aparecermos bem. Obrigado!

xiv

COLABORADORES xv

Apresentao
A 13 edio deste texto clssico d suporte dietoterapia como o padro para a nutrio. Estudantes e prossionais vo encampar a linguagem padronizada em suas prprias situaes, seja para indivduos, famlias, grupos ou comunidades, e todos os leitores so encorajados a usar a edio mais recente da Terminologia Internacional de Nutrio e Diagnstico em sua prtica.

PBLICO
Conhecimento cientco e informaes clnicas so apresentados de maneira que seja til para os estudantes de nutrio, enfermagem e outros prossionais de sade associados em um ambiente interdisciplinar. valioso como referncia para outras disciplinas, como medicina, odontologia, desenvolvimento infantil, educao em sade e aconselhamento de estilo de vida. Apndices, tabelas, ilustraes e quadros de viso clnica fornecem procedimentos e ferramentas clnicas prticas para estudantes e prossionais ans.

Este livro acompanha o estudante de graduao na prtica clnica como uma referncia til importante. As caractersticas j conhecidas permanecem: informaes bsicas sobre os nutrientes at os protocolos para a prtica de nutrio clnica juntos, algoritmos de tratamento clnico, quadros de concentrao que fornecem ideias detalhadas boas de saber, amostras de diagnstico para situaes clnicas, sites teis e apndices extensos para a orientao do paciente. Todo o material reete a prtica atual baseada em evidncias, de acordo com a contribuio de autores, especialistas em suas reas. Este texto a primeira escolha no campo da nutrio para estudantes, educadores e mdicos.

ORGANIZAO
Esta edio segue a Estrutura Conceitual para Etapas do Processo de Cuidados Nutricionais. Todos os componentes do processo de cuidados nutricionais so abordados para aumentar ou melhorar o bem-estar nutricional dos indivduos, de suas famlias ou das populaes. Nesta edio, temos um fluxograma dos captulos de acordo com as etapas de apreciao, diagnstico, interveno, acompanhamento e avaliao. Outra novidade a separao dos captulos sobre tratamento nutricional clnico peditrico (TNC) em sua prpria seo para ajudar na prtica dessa especialidade.

A Parte 1, Avaliao Nutricional, organiza o contedo para uma avaliao ecaz. Os captulos aqui fornecem uma viso geral do sistema digestrio, bem como o clculo das necessidades e gastos de energia, necessidades de macronutrientes e micronutrientes, genmica nutricional e ingesto de alimentos. Uma reviso completa de exames bioqumicos, questes de equilbrio cido-base e medicamentos promovem

o discernimento necessrio para a prestao de excelente atendimento. Uma nova abordagem desta edio um captulo intitulado Inamao, Avaliaes Fsica e Funcional, que aborda os mais recentes conhecimentos sobre inamao como causa de doena crnica e a necessidade de sua avaliao. O captulo nal dessa seo aborda os aspectos comportamentais de escolhas alimentares de um indivduo dentro da comunidade, um fornecimento seguro de alimentos e recursos disponveis para sucincia no acesso aos alimentos. A Parte 2, Diagnstico e Interveno Nutricional, descreve o processo de pensamento crtico desde a avaliao at a seleo de diagnsticos relevantes, oportunos e mensurveis. Esses diagnsticos nutricionais podem ser resolvidos pelo nutricionista ou prossional de sade treinado. O processo geralmente utilizado em indivduos, mas pode ser aplicado para ajudar famlias, ensinar grupos ou avaliar as necessidades nutricionais de uma comunidade ou uma populao. Um diagnstico nutricional exige uma interveno e as intervenes referem-se a alimentos e distribuio de nutrientes (incluindo tratamento nutricional), uso de substncias bioativas e nutrio clnica integrada, orientao, aconselhamento e encaminhamento, quando necessrio. A Parte 3, Nutrio no Ciclo da Vida, apresenta informaes detalhadas sobre nutrio para as fases da vida, desde a nutrio no tero e gravidez e durante o aleitamento e a infncia. H um captulo sobre nutrio na adolescncia e outros que lidam com as questes de nutrio e doenas crnicas que geralmente comeam a aparecer na idade adulta. Finalmente, a nutrio e o adulto em envelhecimento discutida em detalhes, porque grande parte do emprego de profissionais de nutrio no futuro vai ser na prestao de servios de nutrio para essa crescente populao. A Parte 4, Nutrio para Sade e Boa Forma, fornece conceitos de nutrio para a realizao e manuteno da sade e da boa forma fsica, bem como a preveno de muitos estados de doena. O controle de peso, problemas com distrbios alimentares, sade bucal, sade ssea e nutrio esportiva concentram-se no papel da nutrio na promoo da sade a longo prazo. A Parte 5, Terapia Nutricional Clnica, reete o conhecimento baseado em evidncias e as tendncias atuais em tratamentos nutricionais. Todos os captulos so escritos e revisados por especialistas em suas reas e apresentam aspectos nutricionais de condies como doenas cardiovasculares, diabetes melito, doena heptica, doena renal, doena pulmonar, doena infecciosa, distrbios endcrinos, especialmente doenas da tireiode e distrbios reumatolgicos, neurolgicos e psiquitricos. xv

xvi APRESENTAO A Parte 6, Especialidades Peditricas, descreve o papel dos tratamentos nutricionais na infncia. Os captulos fornecem detalhes sobre baixo peso ao nascer, condies intensivas neonatais, distrbios metablicos genticos e decincias de desenvolvimento.

PEDAGOGIA
Algoritmos de Fisiopatologia e Tratamento EXCLUSIVOS: a siopatologia relacionada com os cuidados nutricionais continua sendo um destaque bsico do texto. Algoritmos recentemente editados ilustram a siopatologia e o tratamento clnico e nutricional relevante. Esses algoritmos equipam o leitor com uma compreenso da doena como pano de fundo para a prestao de cuidados nutricionais ideais. Quadros Em Foco: os quadros Em Foco fornecem informaes instigantes sobre os principais conceitos para um estudo coerente e para promover uma maior discusso dentro da sala de aula. Quadro Novas Orientaes: os quadros Novas Orientaes sugerem reas para futuras pesquisas destacando reas emergentes de interesse dentro do campo. Quadros Viso Clnica: os quadros Viso Clnica apresentam informaes para uma melhor compreenso que enriquece a interao do aluno com o paciente com relao aos cuidados nutricionais. Termos-chave: os termos esto em negrito e so denidos dentro do texto. Websites teis: Uma lista de sites em cada captulo direciona o leitor para recursos on-line que esto relacionados com os tpicos do captulo. Referncias do Captulo: as referncias so atuais e extensas, com a finalidade de dar ao estudante e ao professor vrias oportunidade para leituras e compreenso adicionais.

NOVO NESTA EDIO


Novo Ttulo: O novo ttulo reete o movimento da prosso em direo ao processo de cuidado nutricional ao mesmo tempo em que fornece informaes atuais, de ponta, nas quais tanto professores quanto e estudantes tm conado. As Mais Novas Recomendaes: As ingestes dietticas de referncia so fornecidas com as novas ingestes dirias recomendadas de clcio e vitamina D, que foram publicadas em 2010. O novo MyPlate da USDA de 2011 tambm est includo. Ferramentas para o Processo de Cuidados Dietticos: Os captulos so organizados de acordo com as etapas do processo de cuidado nutricional. Em apndices simplicados, o leitor vai encontrar as referncias clnicas e ferramentas essenciais. Tratamento Nutricional Clnico: Um novo captulo adicionado seo Tratamento Nutricional Clnico: Tratamento Nutricional Clnico dos Distrbios da tireoide e condies relacionadas.

Alm disso, os trs captulos de doenas cardiovasculares sobre hipertenso, aterosclerose e insucincia cardaca congestiva das edies anteriores foram reunidos em um nico captulo para facilitar a compreenso dos cuidados na doena crnica e para planejamento do TNC.

Esperamos que os professores e alunos achem esse texto to intrigante para estudar quanto ns o achamos ao atualiz-lo e mant-lo relevante.

SUMRIO xvii

Sumrio
PARTE 1

Avaliao Nutricional
1 Ingesto: Digesto, Absoro, Transporte e Excreo de Nutrientes 2
Peter L. Beyer, MS, RD O sistema gastrointestinal 2 Breve reviso dos processos de digesto e absoro 3 O intestino delgado: primeiro local de absoro de nutrientes 9 O intestino grosso 10

6 Clnica: Inamao, Avaliaes Fsica e Funcional 163


Kathleen A. Hammond, MS, RN, BSN, BSHE, RD, LD, Mary Demarest Litchford, PhD, RD, LDN Nutrio e inamao 163 Avaliaes fsicas e funcionais 165 O exame fsico focado na nutrio 171 Avaliao nutricional funcional 172

7 Clnico: gua, Eletrlitos e Equilbrio cido-Base 178


Pamela Charney, PhD, RD gua corporal 178 Eletrlitos 182 Equilbrio cido-base 186 Desequilbrios cido-base 186

2 Ingesto: Energia 19
Carol S. Ireton-Jones, PhD, RD, LD, CNSD, FACN Necessidades energticas 19 Componentes do gasto energtico 20 Estimativa das necessidades energticas 24 Clculo da energia do alimento 29

8 Clnico: Avaliao Bioqumica 191


Mary Demarest Litchford, PhD, RD, LDN Denies e usos dos dados laboratoriais nutricionais 191 Interpretao nutricional dos testes laboratoriais clnicos de rotina 193 Avaliao do estado de hidratao 196 Avaliao da m nutrio proteico-calrica relacionada ao estresse 196 Dados laboratoriais para avaliao das anemias nutricionais 199 Vitaminas lipossolveis 201 Vitaminas hidrossolveis e minerais-trao 202 Avaliao do risco de doena crnica 202

3 Ingesto: Os Nutrientes e seu Metabolismo 32


Margie Lee Gallagher, PhD, RD Carboidratos 33 Gorduras e lipdios 40 Aminocidos e protena 48 Utilizao e armazenamento de macronutrientes no estado alimentado 54 Catabolismo de macronutrientes no estado de jejum 55 As vitaminas lipossolveis 57 As vitaminas hidrossolveis 74 Outros fatores semelhantes a vitaminas 89 Composio mineral corporal 91 Microminerais/elementos-trao 105 Minerais ultratraos 117 Outros elementos-trao 125

9 Clnico: Interao entre Alimentos e Frmacos 209


Zaneta M. Pronsky, MS, RD, LDN, FADA, Sr. Jeanne P. Crowe, PharmD, RPh, RPI Aspectos farmacolgicos das interaes entre alimentos e medicamentos 210 Fatores de risco para interaes entre alimentos e medicamentos 210 Efeitos dos alimentos no tratamento medicamentoso 212 Efeitos de frmacos nos alimentos e nutrio 214 Modicao da ao dos frmacos por alimentos e nutrientes 216 Efeitos dos frmacos sobre o estado nutricional 218 Excipientes e interaes entre alimentos e frmacos 224 Tratamento nutricional clnico 225 xvii

4 Ingesto: Anlise da Dieta 129


Kathleen A. Hammond, MS, RN, BSN, BSHE, RD, LD Desequilbrio nutricional 129 Triagem nutricional 131 Avaliao nutricional 132

5 Clnico: Genmica Nutricional 144


Ruth DeBusk, PhD, RD O projeto genoma humano 145 Gentipo e avaliao nutricional 146 Fundamentos genticos 146 Gentica e terapia nutricional 153 Implicaes ticas, legais e sociais 159

ISBN: 978-85-352-5512-6; PII: B978-85-352-5512-6.00121-4; Autor: MAHANBRAZIL; Documento ID: 00121; Captulo ID: c0605

xviii SUMRIO

10 Comportamental-Ambiental: O Indivduo na Comunidade 229


Judith L. Dodd, MS, RD, LDN, FADA, Cynthia Taft Bayerl, MS, RD, LDN Prtica de nutrio na comunidade 230 Avaliao das necessidades de servios de nutrio para a comunidade 230 Pesquisas nacionais sobre nutrio 232 Diretrizes e metas nacionais (dos eua) de nutrio 233 Assistncia alimentar e programas nutricionais 235 Doenas de origem alimentar 235 Segurana dos alimentos e da gua 244 Planejamento em caso de desastres 247

Justicativas e critrios para o suporte nutricional adequado 306 Nutrio enteral 309 Nutrio parenteral 314 Sndrome de realimentao 320 Alimentao de transio 321 Terapia nutricional na assistncia de longa durao e na assistncia domiciliar 322 Questes ticas 323

15 Educao e Aconselhamento: Mudana Comportamental 325


Karen Chapman-Novakofski, PhD, RD, LDN Mudana comportamental 325 Estratgia de aconselhamento: terapia cognitivo-comportamental 329 Estratgia de aconselhamento: entrevista motivacional 329 Sesses de aconselhamento para quem no est pronto para mudar 331 Sesses de aconselhamento para quem est inseguro com relao s mudanas 333 Comportamentos de resistncia e estratgias para modic-los 334 Sesses de aconselhamento para aqueles que esto prontos para mudar 335 Avaliao da eccia 336

PARTE 2

Diagnstico e Interveno Nutricionais


11 Viso Geral do Diagnstico e da Interveno Nutricional 253
Pamela Charney, PhD, RD, Sylvia Escott-Stump, MA, RD, LDN O processo do cuidado nutricional 253 Documentao no pronturio de cuidado nutricional 260 Inuncias sobre o cuidado nutricional e o atendimento mdico 267 Intervenes nutricionais 269 Tratamento nutricional do paciente terminal ou residente em asilo 272

PARTE 3

Nutrio nas Fases da Vida


16 Nutrio Durante a Gravidez e a Lactao 340
Miriam Erick, MS, RD, CDE, LDN Preconcepo e fertilidade 340 Concepo 341 Gravidez 342 Lactao 365

12 Administrao de Alimentos e Nutrientes: Planejando a Dieta com Competncia Cultural 274


Deborah H. Murray, MS, RD, LD, David H. Holben, PhD, RD, LD, Janice L. Raymond, MS, RD, CD Determinando as necessidades de nutrientes 274 Diretrizes mundiais 275 Estado nutricional dos norte-americanos 276 Diretrizes nacionais para planejamento da dieta 277 Rotulagem de alimentos e nutrientes 278 Padres dietticos e dicas de aconselhamento 285 Aspectos culturais do planejamento diettico 285

17 Nutrio no Estgio Inicial da Infncia 375


Cristine M. Trahms, MS, RD, CD, FADA, Kelly N. McKean, MS, RD, CD Desenvolvimento siolgico 375 Necessidades nutricionais 376 Leite 379 Alimento 382 Alimentao 382

13 Distribuio de Alimentos e Nutrientes: Substncias Bioativas e Cuidados Integrativos 291


Cynthia A. Thomson, PhD, RD Medicina integrativa 291 Suplementao diettica 295 Regulamentao dos suplementos dietticos 299 Avaliao do uso de suplementos dietticos 300 Diretrizes para orientao 303

18 Nutrio na Infncia 389


Betty L. Lucas, MPH, RD, CD, Sharon A. Feucht, MA, RD, CD, Beth N. Ogata, MS, RD, CD, CSP Crescimento e desenvolvimento 389 Necessidades nutricionais 390 Proviso de uma dieta adequada 394 Preocupaes nutricionais 402 Preveno de doenas crnicas 404

14 Administrao de Alimentos e Nutrientes: Mtodos de Terapia Nutricional 306


Janice L. Raymond, MS, RD, CD, Carol S. Ireton-Jones, PhD, RD, LD, CNSD, FACN xviii

ISBN: 978-85-352-5512-6; PII: B978-85-352-5512-6.00121-4; Autor: MAHANBRAZIL; Documento ID: 00121; Captulo ID: c0605

SUMRIO

xix

19 Nutrio na Adolescncia 410


Jamie S. Stang, PhD, MPH, RD, LN, Nicole Larson, PhD, MPH, RD Crescimento e desenvolvimento 410 Necessidades nutricionais 413 Hbitos e comportamentos alimentares 418 Triagem, avaliao e aconselhamento nutricionais 421 Situaes especiais 422

Abordagem do tratamento 492 Caractersticas clnicas e complicaes mdicas 493 Tratamento psicolgico 494 Reabilitao e aconselhamento nutricionais 494 Tratamento e aconselhamento nutricionais 498

24 Nutrio Voltada para o Exerccio e o Desempenho Esportivo 507


Lisa Dorfman, MS, RD, CSSD, LMHC Produo de energia 507 Combustveis para a contrao muscular 509 Necessidades nutricionais para o exerccio 511 Controle do peso 511 Macronutrientes 512 Carboidratos 512 Protena 514 Gordura 514 Vitaminas e minerais 516 Lquidos 518 Outras consideraes 520 Recursos ergognicos 521

20 Nutrio na Idade Adulta 431


Judith L. Dodd, MS, RD, LDN, FADA Preparando o cenrio: nutrio na idade adulta 431 Os anos de bem-estar 433 Estilo de vida e fatores de risco sade 434 Disparidades da sade 434 Intervenes: nutrio e preveno 435 Tendncias e padres alimentares 436 Suplementao nutricional 436 Alimentos funcionais 437

21 Nutrio e Envelhecimento 442


Nancy S. Wellman, PhD, RD, FADA, Barbara J. Kamp, MS, RD A populao idosa 442 Gerontologia + geriatria = o caminho do envelhecimento 443 Nutrio na promoo da sade e preveno de doenas 444 Teorias sobre o envelhecimento 444 Mudanas siolgicas 444 Problemas comuns de sade 448 Qualidade de vida 449 Triagem e avaliao nutricionais 451 Necessidades nutricionais 452 Benefcios do medicare 453 Servios de apoio nutricional 453 Acompanhamento e instalaes de cuidados especializados 456

25 Nutrio e Sade ssea 531


Karen Chapman-Novakofski, PhD, RD, LDN Estrutura e siologia ssea 531 Massa ssea 535 Nutrio e osso 537 Osteopenia e osteoporose 541

26 Nutrio para a Sade Oral e Dental 547


Diane Rigassio Radler, PhD, RD Nutrio para o desenvolvimento dental 547 Cries dentrias 548 Cries na primeira infncia 553 Preveno de cries 554 Perda dentria e dentaduras 554 Outras doenas orais 555 Doenas periodontais 555 Manifestaes orais de Doenas sistmicas 556

PARTE 4

Nutrio para a Sade e Ginstica


22 Nutrio no Controle do Peso 462
Lucinda K. Lysen, RD, RN, BSN, Donna A. Israel, PhD, RD, LD, LPC, FADA Componentes do peso corporal 463 Regulao do peso corporal 464 Desequilbrio de peso: sobrepeso e obesidade 465 Manejo da obesidade em adultos 472 Problemas comuns no tratamento da obesidade 482 Controle do peso em crianas 483 Desequilbrio de peso: magreza excessiva ou perda de peso involuntria 484

PARTE 5

Tratamento Nutricional Clnico


27 Tratamento Clnico Nutricional para Reaes Adversas a Alimentos: Alergia e Intolerncia Alimentar 562
L. Kathleen Mahan, MS, RD, CDE, Kathie Madonna Swift, MS, RD, LDN Denies 563 Etiologia 564 Fisiopatologia 565 Reaes IgE-mediadas 567 Reaes de anticorpos no IgE-mediadas ou mistas 570 Reaes mediadas por clulas 570 Intolerncias alimentares 570 Avaliao 573 xix

23 Nutrio nos Transtornos Alimentares 489


Janet E. Schebendach, PhD, RD Critrios diagnsticos 489

ISBN: 978-85-352-5512-6; PII: B978-85-352-5512-6.00121-4; Autor: MAHANBRAZIL; Documento ID: 00121; Captulo ID: c0605

xx

SUMRIO

Tratamento clnico nutricional 576 Preveno da alergia alimentar 587

33 Tratamento Clnico Nutricional para Anemia 725


Tracy Stopler, MS, RD, Susan Weiner, MS, RD, CDE Doenas do sangue relacionadas com o ferro 727 Excesso de ferro 731 Anemias megaloblsticas 732 Outras anemias nutricionais 738 Anemias no nutricionais 739

28 Tratamento Clnico Nutricional para Distrbios do Sistema Gastrointestinal Superior 592


Joseph S. Krenitsky, MS, RD, Nora Decher, MS, RD, CNSC Parmetros de avaliao 593 O esfago 593 O Estmago 598

29 Tratamento Nutricional nos Distrbios do Trato Gastrointestinal Inferior 610


Nora Decher, MS, RD, CNSC Joseph S. Krenitsky, MS, RD Problemas intestinais comuns 611 Doenas do intestino delgado 618 Decincias enzimticas da borda em escova do intestino 624 Doenas inamatrias intestinais 628 Consequncias nutricionais da cirurgia intestinal 637

34 Tratamento Nutricional Clnico da Doena Cardiovascular 742


Janice L. Raymond, MS, RD, CD Sarah C. Couch, PhD, RD, LD Aterosclerose e doena arterial coronariana 743 Hiperlipidemias genticas 746 Hipertenso arterial sistmica 758 Insucincia cardaca 769 Transplante cardaco 777

35 Dieta para a Dilise Pulmonar 782


Donna H. Mueller, PhD, RD, FADA, LDN O sistema respiratrio 782 Aspirao 785 Asma 785 Doena pulmonar crnica da prematuridade e displasia broncopulmonar 786 Doena pulmonar obstrutiva crnica 788 Fibrose cstica 790 Cncer de pulmo 794 Pneumonia 794 Insucincia respiratria 794 Tuberculose 795

30 Terapia Nutricional para Doenas Hepatobiliares e Pancreticas 645


Jeanette M. Hasse, PhD, RD, LD, CNSC, FADA, Laura E. Matarese, PhD, RD, LDN, CNSC, FADA Fisiologia e funes do fgado 645 Doenas hepticas 646 Tratamento da cirrose e suas complicaes 655 Resseco do fgado e transplante 663 Fisiologia e funes da vescula biliar 663 Doenas da vescula biliar 665 Fisiologia e funes do pncreas excrino 667 Doenas do pncreas excrino 669

31 Terapia Nutricional Clnica para Diabetes Melito e Hipoglicemia de Origem no Diabtica 675
Marion J. Franz, MS, RD, LD, CDE Incidncia e prevalncia 676 Categorias de intolerncia glicose 676 Critrios de triagem e diagnstico 681 Tratamento de pr-diabetes 681 Tratamento do diabetes 682 Implementao do processo de cuidado nutricional 694 Complicaes agudas 702 Complicaes tardias 704 Hipoglicemia de origem no diabtica 706

36 Terapia Nutricional para Distrbios Renais 799


Katy G. Wilkens, MS, RD Veena Juneja, MSc, RD Elizabeth Shanaman, RD, BS Fisiologia e funo renal 799 Doenas renais 801 Leso renal aguda (insucincia renal aguda) 808 Doena renal crnica 810 Doenas tubulares e intersticiais 812 Doenas glomerulares 813 Doena renal em estgio terminal 813

37 Terapia Nutricional Mdica para Preveno, Tratamento e Recuperao do Cncer 832


Barbara L. Grant, MS, RD, CSO, LD Kathryn K. Hamilton, MA, RD, CSO, CDN Etiologia 833 Fisiopatologia 833 Nutrio e carcinognese 835 Nutrientes para a preveno do cncer 838 Diagnstico mdico e estadiamento do cncer 839 Tratamento mdico 841 Tratamento nutricional 842 Impacto nutricional dos tratamentos de cncer 846 Monitoramento e avaliao nutricionais 854 Cncer peditrico 854

32 Tratamento Nutricional Clnico de Distrbios da Tireoide e Condies Relacionadas 711


Sheila Dean, DSc, RD, LD, CCN, CDE Fisiologia da tireoide 711 Avaliao nos distrbios da tireoide 712 Hipotireoidismo 714 Sndrome dos ovrios policsticos 719 Hipertireoidismo 720 Tratando desequilbrios do sistema hipotlamo-hipse-tireoide 721 Outros distrbios do sistema endcrino 722 xx

ISBN: 978-85-352-5512-6; PII: B978-85-352-5512-6.00121-4; Autor: MAHANBRAZIL; Documento ID: 00121; Captulo ID: c0605

SUMRIO

xxi

Recomendaes nutricionais para sobreviventes de cncer 855 Oncologia complementar e integrativa 855

42 Terapia Nutricional para Condies Psiquitricas 956


Gretchen K. Vannice, MS, RD Classicao 956 Nutrio para o crebro e sistema nervoso 958 Controle do peso 962 Dependncia e recuperao do uso Abusivo de substncia 963 Intervenes nutricionais 963

38 Tratamento Nutricional Clnico do HIV e da AIDS 864


Kimberly R. Dong, MS, RD Cindy Mari Imai, MS, RD Epidemiologia e tendncias 864 Fisiopatologia e classicao 865 Tratamento mdico 867 Tratamento nutricional clnico 868 Consideraes especiais 878 HIV em mulheres 880 HIV em crianas 880 Terapias complementares e alternativas 881

PARTE 6

Especialidades Peditricas
43 Terapia Nutricional Clnica para Lactentes com Peso Baixo ao Nascer 972
Diane M. Anderson, PhD, RD, CSP, FADA Mortalidade infantil e estatsticas 972 Desenvolvimento siolgico 973 Necessidades nutricionais: alimentao parenteral 975 Transio da alimentao parenteral para a alimentao enteral 980 Necessidades nutricionais: alimentao enteral 980 Mtodos de alimentao 983 Escolha da alimentao enteral 985 Avaliao nutricional e crescimento 988 Cuidados na alta 989 Resultado neurodesenvolvimental 992

39 Terapia Nutricional Mdica para Estresse Metablico: Sepse, Trauma, Queimaduras e Cirurgia 884
Marion F. Winkler, PhD, RD, LDN, CNSC Ainsley M. Malone, MS, RD, CNSC Resposta metablica ao estresse 884 Inanio versus estresse 886 Sndrome da resposta inamatria sistmica e sndrome da multidisfuno orgnica 887 M nutrio: denio baseada na etiologia 888 Trauma e abdome aberto 893 Queimaduras graves 893 Cirurgia 896

40 Tratamento Clnico Nutricional para a Doena Reumtica 901


F. Enrique Gmez, PhD Martha Kaufer-Horwitz, DSc, NC Fisiopatologia e inamao 903 Diagnstico e tratamento mdico 903 Tratamentos de eccia no conrmada 904 Osteoartrite 906 Artrite reumatoide 909 Sndrome de sjgren 914 Transtornos da articulao temporomandibular 914 Sndrome da fadiga crnica e bromialgia 915 Gota 916 Esclerodermia 918 Lpus eritematoso sistmico 919

44 Terapia Nutricional para Distrbios Genticos Metablicos 996


Cristine M. Trahms, MS, RD, CD, FADA, Beth N. Ogata, MS, RD, CD, CSP Triagem Neonatal 996 Distrbios do metabolismo de aminocidos 1001 Distrbios do metabolismo dos cidos orgnicos 1012 Distrbios do metabolismo do ciclo da ureia 1013 Distrbios do metabolismo dos carboidratos 1014 Distrbios da oxidao dos cidos graxos 1016 Papel do nutricionista no tratamento de distrbios genticos metablicos 1017

41 Tratamento Clnico Nutricional para Distrbios Neurolgicos 923


Valentina M. Remig, PhD, RD, LD, FADA Allisha Weeden, PhD, RD, LD O sistema nervoso central 924 Fatores que complicam a terapia nutricional 928 Disfagia 929 Doenas neurolgicas de origem nutricional 933 Distrbios neurolgicos decorrentes de trauma 933 Traumatismo craniano ou neurotrauma 935 Traumatismo da coluna e leso da medula espinal 937 Doenas neurolgicas 939

45 Tratamento Clnico Nutricional para Distrbios Intelectuais e do Desenvolvimento 1020


Harriet Cloud, MS, RD, FADA Tratamento clnico nutricional 1021 Aberraes cromossmicas 1026 Distrbios neurolgicos 1031 Sndrome do alcoolismo fetal 1039 Controvrsias no tratamento nutricional 1040 Recursos comunitrios 1040

Apndice 1043 ndice 1165


xxi

ISBN: 978-85-352-5512-6; PII: B978-85-352-5512-6.00121-4; Autor: MAHANBRAZIL; Documento ID: 00121; Captulo ID: c0605

CAP TULO

Margie Lee Gallagher, PhD, RD

Ingesto: Os Nutrientes e seu Metabolismo


TE R MO S- C H AVE acetil coenzima A (acetil CoA) aminocido contagem de aminocido amilopectina amilose antioxidante cido ascrbico betaglucanas (glicopiranose) beribri neuropatia biodisponibilidade bioavonoides biotina calbindinas calcitriol carnitina carotenoides ceruloplasmina celulose carbono quiral colecalciferol colesterol quilomcrons cobalamina coenzima Q10 (CoQ10) cido linoleico conjugado (CLA) cretinismo desaminao desnaturao dextrinas diacilgliceris (diglicerdios) bra diettica dissacardeos aminocidos essenciais ferritina complexo folato radicais livres frutanos frutose bra funcional galactose monossacardeo fator de tolerncia glicose (FTG) glutationa peroxidase (GSH-Px) ndice glicmico carga glicmica glicognio glicolipdios bcio bociognicos ferro heme hemoglobina hemossiderina hepcidinas hidrogenao hidroxiapatita hipercarotenodermia isoprenoides cetona lactose lecitina (fosfatidilcolina) lignina aminocido limitante macrominerais maltose fator carne-peixe-aves (MFP) triglicerdios de cadeia mdia (MCT) menadiona menaquinonas

32

CAPTULO 3 | Ingesto: os nutrientes e seu metabolismo metalotionena microminerais monoacilgliceris (monoglicridos) monossacardeos cidos graxos monoinsaturados (AGMI) mioglobina mioinositol niacina cegueira noturna aminocidos no essenciais ferro no heme oligossacardeos cido graxo da srie -3 (-3) cido graxo da srie -6 (-6) cido pantotnico pelagra dermatite ligao peptdica fosfolipdio cido ftico (tato) polissacardeos cidos graxos poli-insaturados (AGPI) protenas digestibilidade proteica corrigida escore de aminocido (PDCAAS) piridoxina (PN) amido resistente retinol equivalente de atividade de retinol (RAE) riboavina raquitismo cidos graxos saturados (AGS) cidos graxos de cadeia curta (AGCC) escorbuto triglicerdio sinttico sacarose dissacardeo tetania tiamina tiroxina (T4) tocoferol capacidade total de ligao de ferro (TIBC) elementos-trao transaminao cidos graxos trans triglicerdios (triacilglicerois TAG) tri-iodotironina (T3) ubiquinonas elementos ultratraos minerais ultratrao ureia vitmero vitamina vitamina K xeroftalmia

33

MACRONUTRIENTES
CARBOIDRATOS
Os carboidratos so produzidos pelos vegetais e so uma importante fonte de energia na dieta, compondo cerca da metade do total de calorias. Os carboidratos so compostos de carbono, hidrognio e oxignio em uma proporo C : O : H 2. Os carboidratos dietticos podem ser categorizados como (1) monossacardeos, (2) dissacardeos e oligossacardeos e (3) polissacardeos.

Monossacardeos
Os monossacardeos no ocorrem normalmente como molculas livres na natureza, mas como componentes bsicos de dissacardeos e polissacardeos. Apenas um pequeno nmero dos muitos monossacardeos encontrados na natureza pode ser absorvido e utilizado pelos seres humanos. Os monossacardeos podem ter 3 a 7 tomos de carbono, mas o mais importante o de carbono de seis hexoses: glicose, galactose e frutose. Todas essas hexoses possuem a mesma frmula qumica, mas diferem entre si de modo importante. Essas diferenas resultam de pequenas, porm signicativas diferenas em sua estrutura qumica, algumas resultantes da presena de carbonos quirais com quatro diferentes tomos ou grupos ligados. Esses grupos podem ocorrer em diferentes posies (ismeros): glicose e galactose (Fig. 3-1). O monossacardeo mais importante a -d-glicose. A glicemia refere-se glicose. Como o crebro depende de um fornecimento de glicose regular e previsvel, o corpo possui mecanismos fisiolgicos altamente adaptados para manter as concentraes sricas de glicose adequadas. A frutose o mais doce de todos os monossacardeos (Tabela 3-1). O xarope de milho com alta concentrao de frutose intensamente doce, barato e fabricado enzimaticamente, alterando a glucose no amido de milho para frutose. Evidncias epidemiolgicas sugerem que dietas ricas em frutose (incluindo a ingesto de bebidas aucaradas) podem contribuir para a obesidade e outras condies de sade, tais como a sndrome metablica. Tanto a galactose como a frutose so metabolizadas no fgado pela incorporao nas vias metablicas para a glicose, mas a frutose inibe uma enzima importante no controle da via glicoltica (Fig. 3-2). A galactose produzida a partir da lactose pela hidrlise durante o processo digestivo. Os infantes que nascem com uma incapacidade de metabolizar a galactose tm galactosemia (consulte o Cap. 44).

Dissacardeos e Oligossacardeos
Apesar de uma ampla variedade de dissacardeos existentes na natureza, os trs dissacardeos mais importantes na nutrio humana so a sacarose, a lactose e a maltose. Esses acares so formados a partir de monossacardeos que se uniram por meio de uma ligao entre o aldedo ativo ou o carbono cetona e uma hidroxila especca em outro acar (Fig. 3-3). A sacarose ocorre naturalmente em muitos alimentos e tambm um aditivo em itens processados comercialmente; ela consumida em grande quantidade pela maioria dos norte-americanos. O acar invertido tambm uma forma natural de acar (mistura de partes iguais de glicose e frutose) usado comercialmente, pois mais doce do que a sacarose em concentraes similares. O acar invertido forma cristais menores do que a sacarose e preferido na preparao de doces e coberturas. O mel um acar invertido.

34 PARTE 1 | Avaliao nutricional


HEXOSES

TA B E LA
-D-Glicose H 1 H HO H H 2 3 4 5 6 C C C C C OH H OH OH H HO HO H O -D-Galactose H 1 2 3 4 5 6 C C C C C OH H H OH O -D-Frutose H H H HO H H 1 2 3 4 5 6 C C C C C OH O H OH OH

3-1

Doura dos Acares e Substitutos do Acar


Valor da Doura (% Equivalente Sacarose)

Substncia

Acar Natural ou Produto F eito com Acar Levulose, fructose Acar invertido Sacarose Xilitol Glicose Sorbitol Manitol Galactose Maltose Lactose Substitutos do Acar Ciclamato banido nos Estados Unidos Aspartame (Idem)* aprovado pela FDA Acesulfame-K (Sunette) aprovado pela FDA Estvia (Rebiana, Truvia, Purvia aprovado pela FDA Sacarina (Sweet n Low) aprovado pela FDA Sucralose (Splenda) aprovado pela FDA Neotame (NutraSweet)* aprovado pela FDA 30 180 200 300 300 600 8.000 173 130 100 100 74 60 50 32 32 16

CH2OH

CH2OH

CH2OH

ESTRUTURA EM ANEL 6 CH2OH H 5C 4C H OH O H 6 CH2OH HO 5 C 4C OH O OH HO 5C H H 4C OH 6 CH2OH O OH HO C 2 C CH OH 3 1 2 H

C H 1 C 2 OH OH

C H1 C 2 OH H

OH 3C H

H 3C H

FIGURA 3-1 Os trs monossacardeos de importncia nos humanos diferem entre si em como eles so manuseados metabolicamente, apesar de terem estruturas bastante parecidas. Eles so ismeros um do outro.

A lactose produzida quase exclusivamente nas glndulas mamrias de animais lactantes. A maltose raramente encontrada naturalmente nos alimentos, mas formada pela hidrlise de polmeros de amido durante a digesto e tambm consumida como aditivo em vrios produtos alimentares. Os oligossacardeos so pequenos (3-10 unidades de monossacardeos), facilmente hidrossolveis, e frequentemente doces (Roberfroid, 2005). As enzimas encontradas na borda em escova do intestino (consulte o Cap. 1) quebram (digerem) as ligaes entre as molculas nos dissacardeos e so especcas para determinadas ligaes. Molculas maiores, com ligaes que so diferentes no so digerveis e so classicadas como bras alimentares (American Dietetic Association, 2008).

Observao: Nos Estados Unidos, seis substitutos de acar tiveram seu uso aprovado (estvia, aspartame, sucralose, neotame, acesulfame K e sacarina). Centenas de novos adoantes so avaliados a cada ano. Os novos adoantes no mercado, como o Swerve e o Just Like Sugar, so considerados idnticos na doura do acar. *Nutritivo (possui calorias). Para mais informaes, consulte o site da FDA: http://www.fda.gov/ Food/FoodIngredientsPackaging/ucm094211.htm#qanatural, acessado em 14/01/2011.

FIGURA 3-2 Viso geral do metabolismo do macronutrientes. 1, Reao da hexoquinase/glicoquinase (heptica): usa o trifosfato de adenosina (ATP), revertida pela fosfatase-6 da glicose na gliconeognese. 2, Reao fosfofructoquinase: modulada pelo ATP, modicada positivamente pelo monofosfato de adenosina e pelo difofato de adenosina (ADP), usa o ATP e revertido pela fosfatase especca na gliconeognese. 3, Reao piruvato quinase: segundo exemplo da concentrao de substrato da fosforilao de ADP O ATP no reversvel e deve ser inibido pela gliconeognese. 4, Reao complexo enzimtico do piruvato desidrogenase: unidiretional e no pode ser revertida. 5, Reao desidrogenase: semelhante ao piruvato desidrogenase, caracteriza a remoo de hidrognios no ciclo de Krebs. 6, A glicognese usa uma reao do primeiro glicognio e, ento, glicognio sintetase e enzimas ramicadas para sintetizar o glicognio. As reaes no so reversveis. O glicognio catabolizado por uma fosforilase altamente controlada. ADP, Adenosina difosfato; ATP, adenosina trifosfato; cAMP, monofosfato cclico de adenosina. (Cortesia de Margie Gallagher, PhD, RD, East Carolina University.)

CAPTULO 3 | Ingesto: os nutrientes e seu metabolismo


GLICOSE Membrana celular GALACTOSE

35

1
Desvio hexose monofosfato unidirecional

ATP ADP

Galactose-1-PO4 unidirecional Glicognio Glicose 1-PO4

Glicose 6-fosfato Frutose-6 fosfato ATP 2 unidirecional ADP

C I T O P L A S M A
F R U T O S E

Frutose-1,6 bifosfato

Di-hidroxiacetona fosfato + Gliceraldedo-3-fosfato 1,3 bisfosfoglicerato (~ P) ADP ATP 3-fosfoglicerato 2-fosfoglicerato Fosfoenolpiruvato (~ P) ADP ATP via transaminao Aminocidos NH3 para a ureia

Frutose-1-PO4

unidirecional

3
Piruvato NADH + H+

Triacilglicerol (TAG) cido lctico cido graxo CoA NAD

Colesterol Acetil CoA + Oxaloacetato

Membrana mitocondrial aerbico Piruvato CO2 NAD NADH + H+ via -oxidao cido graxo CoA cido graxo CoA Citrato Isocitrato CO2

M unidirecional 4 I Acetil CoA Cetonas T via transaminao O Aminocidos Oxaloacetato C NH3 para a ureia NAD N NADH + H+ Malato D H2O R Fumarato I FAD A FADH2
Succinato GDP GTP

5
NAD NADH + H+

-cetoglutarato CO2 NAD NADH + H+

Succinil CoA

Sistema de transporte de eltron ATP

36 PARTE 1 | Avaliao nutricional


Sacarose CH2OH C C OH OH C C OH O C O C OH C CH2OH O C C CH2OH H OH H OH CH2OH O OH H H OH H H CH2OH O H OH H Lactose

H O

H OH

OH

FIGURA 3-3 Dissacardeos importantes para os humanos: sacarose (glicose e frutose) e lactose (glicose e galactose).

Polissacardeos
Os polissacardeos so carboidratos com mais de 10 unidades de monossacardeo. As plantas armazenam esses carboidratos como grnulos de amido formados pela ligao da glicose em cadeias lineares e em cadeias que se ramicam em uma complexa estrutura granular. As plantas produzem dois tipos de amido, a amilose e a amilopectina. A amilose uma pequena molcula, linear, que menos de 1% ramicada, ao passo que a amilopectina muito ramicada. Devido ao seu tamanho maior, a amilopectina mais abundante no abastecimento de alimentos, especialmente nos gros e tubrculos ricos em amido. Os amidos vindos do milho, araruta, arroz, batata, tapioca e outras plantas so polmeros de glicose com a mesma composio qumica. Seu carter, sabor, textura e absorvibilidade nicos, so determinados pelos nmeros relativos de unidades de glicose nas formaes reta (amilase) e ramicada (amilopectina) e pelo grau de acessibilidade s enzimas digestivas. O amido bruto da batata crua ou de gros mal digerido. O cozimento a vapor faz com que os grnulos inchem, o amido seja gelatinizado, amacie e rompa a parede celular, tornando o amido mais digestvel pela amilase pancretica. O amido que permanece intacto durante o cozimento, recristaliza aps o resfriamento, resiste repartio enzimtica e produz quantidades limitadas de glicose para a absoro conhecido como amido resistente. O amido ceroso, das variedades de milho e arroz, criam cadeias de amilopectina mais ramicadas e forma uma pasta mais homognea na gua, que gelidica somente em uma concentrao elevada. Uma vez que o gel tenha se formado, o produto permanece espesso durante o congelamento e o descongelamento, fazendo dele um espessante ideal para tortas de frutas, molhos e caldos congelados e vendidos comercialmente. O amido alimentar modicado modicado qumica ou sicamente para alterar a sua viscosidade, capacidade de formar gel, e outras propriedades de textura. O amido pr-gelatinizado, seco em tambores quentes e transformado em um p poroso, rapidamente reidratado com lquido frio. Esse amido engrossa rapidamente e til para pudins instantneos, molhos de salada, recheios de tortas, caldos e alimento para bebs. As dextrinas resultam do processo digestivo e so polissacardeos de glicose grandes e lineares, de comprimentos intermedirios, clivados pelo alto teor de amilose do amido pela -amilase. As dextrinas limites so clivadas pela amilopectina, que contm pontos de ramicao e podem ser subsequentemente digeridas em glicose pela enzima isomaltase da mucosa. Em contraste com os vegetais, os animais usam os carboidratos primariamente para manter as concentraes sricas de glicose entre as refeies. Para garantir o fornecimento prontamente disponvel, as

Glicognio

CH2OH (1-6) Links

(1-4) Links

FIGURA 3-4 O glicognio um polmero de glicose ramicado semelhante amilopectina, mas os ramos no glicognio so mais curtos e mais numerosos.

clulas do fgado e dos msculos armazenam carboidrato como glicognio (Fig. 3-4). O glicognio armazenado hidratado com a gua; assim, a gua torna o glicognio grande, pesado e inadequado para armazenamento de energia em longo prazo. O homem mdio de 70 kg armazena, por apenas 18 horas, energia sob a forma de glicognio, em comparao com o suprimento de gordura para dois meses armazenado. Se todo o estoque de energia dos seres humanos fosse de glicognio, todos precisariam pesar mais 27 kg (Alberts et al., 2002). Aproximadamente 150 g de glicognio so armazenados no msculo; essa quantidade pode ser aumentada em cinco vezes com o treinamento fsico (consulte o Cap. 24), mas no est disponvel para manter a glicemia. o estoque de glicognio no fgado do ser humano (cerca de 90 g) que est envolvido no controle hormonal de glicemia. A quantidade recomendada de carboidrato digervel necessria na dieta varia entre 45% e 65% do total de calorias (Institute of Medicine [IOM], Food and Nutrition Board, 2002). A porcentagem de carboidratos dos alimentos selecionados demonstrada na Tabela 3-2. A Dietary Guidelines for Americans recomenda que os consumidores selecionem frutas, legumes e gros integrais para maior ingesto de bras, diminuindo simultaneamente escolhas alimentares com adio de acar. (United States Department of Agriculture [USDA], 2005).

Fibra Diettica e Fibra Funcional


Fibra diettica refere-se aos componentes vegetais intactos que no so digeridos pelas enzimas gastrointestinais (GIs), enquanto a bra funcional refere-se a carboidratos no digeridos que foram extrados ou produzidos a partir de vegetais. Ambos os tipos de

CAPTULO 3 | Ingesto: os nutrientes e seu metabolismo


TA B E L A

37

3-2

Contedo de Carboidrato nos Alimentos


Alimento Acar Doces Concentrados Acar: cana-de-acar, beterraba, acar em p, acar mascavo, bordo Doces Mel (extrado) Xarope: de mesa, melado Geleias, gelatinas, marmeladas Carbonato, bebidas adoadas Frutas Ameixas secas, damascos, gos (cozidos, sem acar) Bananas, uvas, cerejas, mas, peras Frescas: abacaxis, toranjas, laranjas, damascos, morangos Leite Desnatado Integral Amido Gros Amidos: milho, tapioca, araruta Cereais (secos): milho, trigo, aveia, farelo Farinha: milho, trigo (peneirado) Pipoca (estourada) Biscoitos: simples, sortidos Cream crakers, bolachas de sal Bolos: simples, sem cobertura Po: branco, de centeio, integral de trigo Macarro, espaguete, macarro instantneo, arroz (cozido) Cereais (cozidos): aveia, trigo, aveia moda Vegetais Fervidos: milho, batatas brancas e batatas roxas, feijo-fava e feijo seco, ervilhas Berinjelas, cenouras, cebolas, tomates Vegetais folhosos: alface, aspargo, repolho, verduras, espinafre 15-26 5-7 3-4 6 5 12-31 15-23 8-14 99,5 90-96 70-95 82 55-75 70 10-12 Carboidrato (g/100 g)

86-88 68-85 70-80 77 71 72 56 48-52 23-30 10-16

bras mostraram ter funes siolgicas bencas no trato GI e na reduo do risco de certas doenas. Essas bras e as suas funes esto resumidas na Tabela 3-3. Os homopolissacardeos contm unidades repetidas da mesma molcula. Um exemplo a celulose, que no pode ser hidrolisada por enzimas de amilase. A celulose o componente orgnico mais abundante no mundo, constituindo 50% ou mais de todo o carbono na vegetao. A longa molcula de celulose dobra-se sobre si mesma e mantida em posio pela ligao do hidrognio, fornecendo, assim, s brilas de celulose grande

fora mecnica, porm uma exibilidade limitada. A celulose encontrada em cenouras e muitos outros vegetais. Outros homopolmeros conhecidos como betaglucanas (glicopiranose) ocorrem com ramicao, o que os torna mais solveis, como a aveia e a cevada. Os heteropolissacardeos so produzidos pela modificao da estrutura bsica da celulose para formar compostos com diferentes solubilidades em gua. A hemicelulose um polmero de glicose substitudo por outros acares; diferentes molculas de acar possuem diferentes solubilidades em gua. O acar predominante utilizado para nomear a hemicelulose (p. ex., xilana, galactana, manana, arabinose, galactose). As pectinas e as gomas contm acares e xilitol, que tornam essas molculas ainda mais hidrossolveis do que a hemicelulose. A estrutura de pectina do cido galacturnico absorve a gua, formando um gel; que amplamente usado para fazer geleias. A estrutura principal do cido galacturnico possui unidades de ramnose inseridas nos intervalos e nas cadeias laterais da arabinose e galactose. A pectina encontrada em mas, frutas ctricas, morangos e outras frutas. As gomas e as mucilagens (p. ex., a goma guar) so similares pectina, exceto pelo fato de suas unidades de galactose serem combinadas com outros acares (p. ex., a glicose) e polissacardeos. As gomas so encontradas nas secrees e sementes de vegetais. As qualidades de textura especficas das gomas e mucilagens so comercialmente teis quando adicionadas aos alimentos processados como os sorvetes. Os frutanos incluem fruto-oligossacardeos (FOS), inulina, frutanos tipo inulina e oligofrutose e so compostos de polmeros de frutose, frequentemente ligados a uma glicose inicial. A inulina abrange um grupo variado de polmeros de frutose amplamente distribudos nos vegetais como um carboidrato de armazenamento. A oligofrutose um subgrupo da inulina com menos de 10 unidades de frutose. Todas so pouco digeridas no aparelho GI superior e, dessa forma, fornecem apenas 1 kcal/g (Roberfroid, 2005). Os frutanos contm frutose; possuem um sabor doce, puro, e tm a metade da doura da sacarose. As principais fontes de frutanos incluem trigo, cebola, alho, banana e chicria; outras fontes incluem tomate, cevada, centeio, aspargo e girassol-batateiro. A inulina e os compostos so usados amplamente para melhorar o sabor e a doura adicionada dos alimentos de baixo teor calrico e a estabilidade e a aceitabilidade dos alimentos com teor de gordura reduzido. Como no so absorvidos no intestino, os frutanos tm sido utilizados na substituio do acar para pacientes diabticos. Os prebiticos so substncias alimentares no digerveis que estimulam seletivamente o crescimento ou a atividade de bactrias presentes no clon (probiticos) que so bencas para o hospedeiro. Vrios prebiticos, incluindo a inulina, frutanos do tipo inulina e FOS, estimulam o crescimento de bactrias intestinais, principalmente as bidobactrias. Os frutanos (sintetizados ou extrados) tm propriedades prebiticas e so considerados como bras funcionais (Roberfroid, 2007). A bra funcional comumente adicionada aos suplementos nutricionais lquidos e s frmulas de alimentao por sonda. Os polissacardeos algceos (p. ex., a carragenana) so extrados das algas marinhas e utilizados como agentes espessantes e estabilizantes em frmulas para bebs, sorvete, pudim de leite e produtos de creme azedo. Os polissacardeos algceos so usados comercialmente, pois formam gis fracos com as protenas e

38 PARTE 1 | Avaliao nutricional


TA B E L A

3-3

Tipos, Composio, Fontes e Funes das Fibras


Tipo de F ibra Fibra Menos Solvel Celulose Glicose (-1-4 ligaes) Trigo integral, farelo, vegetais Aumento da capacidade de reteno de gua aumentando, assim, o volume fecal e diminuindo o tempo de trnsito do intestino A fermentao produz os cidos graxos de cadeia curta associados com o risco diminudo da formao tumoral Provoca formao de gel, diminuindo, assim, o esvaziamento gstrico, a digesto lenta, o tempo de trnsito do intestino e a absoro de glicose Tambm liga minerais, lipdios e cidos biliares, aumentando a excreo de cada um, diminuindo, assim, a concentrao do colesterol srico Reduz a concentrao do colesterol srico Prebitico que simula o crescimento das bactrias bencas no intestino, usadas como repositor de gordura Reduz a concentrao de colesterol srico Formadores de gel usados como engrossadores, estabilizadores (podem ser txicos) Usado como agente de volume ou substituto de acar Possui uma alta capacidade de reteno de gua (perigo de asxia) Principais Componentes Qumicos Fontes Principais Funes

Hemicelulose Lignina

Xilose, manose, galactose Fenis

Farelo, gros integrais Frutas e sementes comestveis, vegetais maduros Aveia, legumes, goma guar, cevada

Mais F ibras Solveis Gomas Galactose e cido glicornico

Pectinas

cido poligalacturnico

Mas, morangos, cenouras, frutas ctricas

Fibras Funcionais * Quitina Frutanos (incluindo inulina) -glucanas Polissacardeos de algas (carrageninas) Polidextrose, poliis Psyllium
*Isolado ou extrado.

Glicopiranose Polmeros de frutose

Suplemento de caranguejo ou cascas de lagosta Extrado de fontes naturais: chicria, cebolas, etc. Aveia e farelo de cevada Isolados das algas e das algas marinhas Sintetizado Extrado das sementes de psyllium

Glicopiranose

Glicose e sorbitol, etc.

estabilizam as misturas de alimentos, impedindo que os ingredientes suspensos quem depositados no fundo do recipiente. Tobacman (2001) demonstrou que a carragenana danifica as culturas de clulas humanas e destri as clulas mioepiteliais mamrias dos seres humanos em concentraes to baixas quanto 0,00014%. Com o seu uso disseminado em alimentos comerciais e com a incerteza sobre a extenso da sensibilidade humana, so necessrias mais investigaes sobre a carragenana. A polidextrose e outros poliis so polmeros sintticos dos alcois acar utilizados como substitutos do acar nos alimentos. Eles no so digerveis, contribuem para o aumento do volume fecal e podem ser fermentados no intestino delgado. Estes ainda no foram classicados como bras funcionais (IOM, Food and Nutrition Board, 2002). A lignana uma fibra alimentar lenhosa encontrada nos caules e nas sementes de frutas e vegetais e na camada de farelo dos cereais. Ela no um carboidrato, mas um polmero composto de alcois e cidos fenilproplicos. Os grupos fenil

contm ligaes duplas conjugadas, que os tornam excelentes antioxidantes. A lignana da linhaa tambm possui atividade de toestrognio e pode imitar o estrognio nos seus receptores nos rgos reprodutores e ossos.

Papel da Fibra na Digesto e Absoro


O papel da bra no sistema GI varia de acordo com sua solubilidade. Os oligossacardeos e as bras no absorvveis possuem um efeito importante sobre a siologia humana. As bras insolveis, tais como a celulose, aumentam a capacidade de reteno de gua do material no digerido, levando ao aumento do volume fecal, ao aumento da frequncia de evacuaes dirias e ao trnsito intestinal diminudo. Por outro lado, as fibras solveis formam gis, desaceleram o tempo de trnsito gastroinstestinal, ligam outros nutrientes, tais como colesterol e sais minerais, e diminuem a sua absoro. Certos oligossacardeos no digerveis (OND), que so fermentados pelas bactrias

CAP TULO

14

Janice L. Raymond, MS, RD, CD Carol S. Ireton-Jones, PhD, RD, LD, CNSD, FACN

Administrao de Alimentos e Nutrientes: Mtodos de Terapia Nutricional


TE R MO S- C H AVE declarao prvia de vontade alimentao por bolus cateter nutrio parenteral central (NPC) sistema enteral fechado sistema de prescrio eletrnica (SPE) infuso contnua por gotejamento fornecedor de equipamentos mdicos durveis (EMD) nutrio enteral (NE) decincia de cidos graxos essenciais (EAGE) cateter de permanncia estendida escala francesa descompresso gastrointestinal gastrojejunostomia tempo de troca da frmula estabilidade hemodinmica terapia nutricional enteral domiciliar (SNED) nutrio parenteral domiciliar (NPD) alimentao intermitente por gotejamento lmen alimentao enteral modular sondas com mltiplos lumens sonda nasoduodenal (SND) sonda nasogstrica (SNG) sonda nasojejunal (SNJ) sistema enteral aberto osmolalidade osmolaridade nutrio parenteral (NP) gastrostomia endoscpica percutnea (GEP) jejunostomia endoscpica percutnea (JEP) nutrio parenteral perifrica (NPP) cateter central de insero perifrica (CCIP ou CIP) frmula polimrica hipoglicemia de rebote sndrome de realimentao evento-sentinela mistura total de nutrientes (3 em 1) alimentao de transio

A terapia nutricional consiste na administrao de frmulas de nutrientes por via enteral ou parenteral com a nalidade de manter ou restaurar o estado nutricional. A nutrio enteral (NE) consiste na administrao de nutrientes no sistema gastrointestinal (GI) por meio de sonda ou cateter. Em certos casos, a NE pode incluir o uso de frmulas, como suplementos orais ou substitutos de refeies. A nutrio parenteral (NP) consiste na administrao de nutrientes por via intravenosa.
As sees deste captulo foram escritas por Charles Mueller, PhD, RD, CNSD, CDN, e Abby S. Block, PhD, Rd, FADA, para a edio anterior deste texto.

JUSTIFICATIVAS E CRITRIOS PARA O SUPORTE NUTRICIONAL ADEQUADO


Quando os pacientes so incapazes de comer o suciente para suprir suas necessidades nutricionais por mais de alguns dias, a terapia nutricional deve ser considerada. A NE deve ser o primeiro tipo de nutrio a ser considerado. prefervel utilizar um tipo de alimentao que passe pelo sistema GI do paciente a adotar a NP isoladamente, porque o primeiro mtodo preserva a funo

306

CAPTULO 14 | Administrao de alimentos e nutrientes: mtodos de terapia nutricional e a integridade da barreira mucosa gastrointestinal. Constatou-se que a introduo de alimentos no sistema GI atenua a resposta catablica e preserva a funo imunolgica (ASPEN, 2010). E, quando comparada NP, a NE reduz a incidncia de hiperglicemia. No momento, no h evidncias sucientes para que se possam tirar concluses relativas ao efeito da NE versus NP sobre o tempo de permanncia do paciente no hospital e a mortalidade (American Dietetic Association, 2010).

307

preciso utilizar critrios para selecionar os candidatos adequados para a terapia nutricional (Tabela 14-1). A NP deve ser adotada para os pacientes que esto ou iro se tornar desnutridos e para aqueles cuja funo gastrointestinal insuciente para restaurar ou manter um estado nutricional timo (McClave et al., 2009). A Figura 14-1 apresenta um algoritmo para selecionar as vias administrao de nutrio enteral e parenteral. Embora essas diretrizes possam auxiliar na seleo do melhor tipo de

TA B E L A

14-1

Condies que Necessitam de Terapia Nutricional com Frequncia


Via de Alimentao Recomendada Nutrio enteral

Condio Incapacidade de comer

Distrbios Comuns Distrbios neurolgicos (disfagia) Traumatismo facial Traumatismo oral ou esofgico Anomalias congnitas Insucincia respiratria (com ventilador) Leso enceflica traumtica Estado comatoso Cirurgia GI (p. ex., esofagectomia) Estados hipermetablicos, como as queimaduras Cncer Insucincia cardaca Doena cardaca congnita Ingesto deciente aps cirurgia ou leso orofacial Anorexia nervosa HIV/AIDS Decincia de crescimento Fibrose cstica Gastroparesia grave Erros inatos do metabolismo Doena de Crohn Sndrome do intestino curto com resseco mnima Pancreatite Sndrome do intestino curto resseco grande Pancreatite aguda grave com intolerncia alimentao enteral Doena inamatria intestinal grave Isquemia do intestino delgado Atresia intestinal Insucincia heptica grave leo ps-operatrio persistente Vmitos/diarreia intratveis refratrios aos tratamentos clnicos Fstulas distais de alto dbito Sangramento GI grave Insucincia de vrios rgos Traumatismo ou queimaduras grandes Transplante de medula ssea Insucincia respiratria aguda com dependncia do ventilador e mal funcionamento gastrointestinal Debilitamento grave na insucincia renal com dilise Transplante de intestino delgado, imediatamente aps a cirurgia

Incapacidade de comer o suciente

Digesto, absoro, metabolismo decientes Nutrio parenteral Incompetncia gastrointestinal

Doena grave com tolerncia ou acessibilidade enterais ruins

McClave SA et al: Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient, JPEN J Parenter Enteral Nutr 33:277, 2009. AIDS, sndrome da imunodecincia adquirida; GI, gastrointestinal; HIV, vrus da imunodecincia humana.

308 PARTE 2 | Diagnstico e interveno nutricionais


O paciente est suprindo suas necessidades por via oral? No Sistema GI no funcional necessidade de nutrio parenteral Sim No adotar novas medidas continuar o monitoramento No Alimentos fortificados e suplementos orais > 75% das necessidades

Sim Por mais de 3 semanas Por menos de 3 semanas Monitorar possveis alteraes no estado

No Iniciar alimentao enteral gstrica

CVP de permanncia estendida

CVC tunelizados, CVC totalmente implantveis e CCIP

CVP do tipo padro

CVC do tipo padro

No

Sim

Outras contraindicaes alimentao gstrica ps-alimentao pilrica

Esofagectomia psalimentao pilrica

Obstruo gstrica psalimentao pilrica

Sim Alimentao por sonda necessria por mais de 3 semanas Alimentao nasogstrica

A endoscopia possvel?

Alimentao por sonda necessria por mais de 3 semanas Sim GEP ou JEP

No Gastrostomia/Jejunostomia (aberta ou laparoscpica)

Sim Colocao de sonda de gastrostomia

No Continuar e monitorar em busca de complicaes

FIGURA 14-1 Algoritmo para selecionar a via da terapia nutricional.

nutrio para determinado paciente, a escolha nem sempre fcil. Por exemplo, os vrios mtodos de acesso nem sempre esto disponveis em todos os servios de atendimento mdico. Por isso, se um tipo especco de acesso ao intestino delgado no estiver disponvel para a NE, a NP pode ser a nica opo possvel. Com frequncia, a NP utilizada temporariamente at que a funo gastrointestinal possibilite a adoo da NE ou mesmo da ingesto oral. Nessa situao, emprega-se uma combinao de mtodos de alimentao (consulte Alimentao de Transio mais adiante neste captulo). Quando h um sistema de prescrio eletrnica (SPE), o prescritor faz o pedido diretamente no sistema do computador,

geralmente auxiliado por uma tecnologia que orienta a tomada de decises (Bankhead et al., 2009). Embora os mtodos de terapia nutricional estejam padronizados para o curso de certos estados mrbidos ou tratamentos, cada paciente representa um desao particular. Com frequncia a terapia nutricional precisa estar preparada para eventos ou complicaes imprevistos. O plano de tratamento ideal exige uma colaborao interdisciplinar estreitamente alinhada com o plano de cuidados globais do paciente. Em alguns casos, a terapia nutricional pode estar justicada, mas ser sicamente impossvel implant-la dentro do plano de cuidados globais. De modo oposto, a terapia nutricional pode ser possvel, mas no estar justicada tendo por

CAPTULO 14 | Administrao de alimentos e nutrientes: mtodos de terapia nutricional causa do prognstico, risco inaceitvel ou direito do paciente autodeterminao. Em todos os casos, importante evitar erros na prescrio, na administrao e no monitoramento da terapia nutricional a m de evitar riscos ou desfechos indesejveis (eventos-sentinela), como morte inesperada, leso fsica grave com perda de membro ou funo ou dano psicolgico (Joint Commission, 2010).
Vias Nasoentricas Nasogstrica Nasoduodenal Nasojejunal Alimento inteiro pela boca Faringostomia ou esofagostomia cervicais

309

NUTRIO ENTERAL
Por definio, o termo enteral implica o uso do sistema GI, principalmente por meio de um tubo de alimentao. A partir do momento em que um paciente considerado candidato NE, selecionam-se o local da administrao dos nutrientes e o tipo de dispositivo que ser utilizado para o acesso enteral. A escolha do acesso enteral depende (1) da durao prevista para a alimentao enteral, (2) do grau do risco de aspirao ou de deslocamento da sonda, (3) do estado clnico do paciente, (4) da presena ou ausncia de digesto e absoro normais, (5) da anatomia do paciente (p. ex., a colocao da sonda de alimentao no possvel em alguns pacientes muito obesos) e (6) se h uma interveno cirrgica programada. No sistema enteral fechado, o frasco ou a bolsa so preenchidos pelo fabricante com uma frmula lquida estril pronta para uso. No sistema enteral aberto, a pessoa que administra o alimento precisa abrir o frasco ou a bolsa e despejar o alimento em seu interior. Ambos os sistemas so ecazes quando a higienizao considerada uma prioridade. O tempo de troca da frmula o intervalo de tempo durante o qual uma frmula enteral considerada segura para ser administrada ao paciente; a maioria das instituies permite um tempo de troca da frmula de 4 horas antes que o produto seja trocado quando se utilizam sistemas abertos e de 24-48 horas para os sistemas fechados.

Gastrostomia

Jejunostomia

FIGURA 14-2 Diagrama da colocao de uma sonda enteral.

Q UA D RO 1 4 - 1 Possveis Complicaes das Sondas Nasoentricas


Estenoses esofgicas Reuxo gastroesofgico que causa pneumonia aspirativa Posio incorreta da sonda que causa leso pulmonar Leso mucosa no local da insero Irritao e eroso nasais Paralisia farngea ou das cordas vocais Rinorreia, sinusite Ruptura de varizes gastroesofgicas na doena heptica Ulceraes ou perfuraes do sistema gastrointestinal e das vias respiratrias
Adaptado de McClave SA et al: Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient, JPEN J Parenter Enteral Nutr 33: 277, 2009.

Acesso Enteral de Curta Durao


Via Nasogstrica
As sondas nasogstricas (SNGs) so o modo mais comum de acessar o sistema GI. Em geral, elas so adequadas apenas para os pacientes que necessitam de NE de curta durao, ou seja, por 3 ou 4 semanas. Normalmente, a sonda inserida por uma enfermeira ou nutricionista e o paciente permanece em seu prprio leito. A sonda introduzida no nariz e desce at o estmago (Fig. 14-2). Os pacientes com funo gastrointestinal normal toleram esse mtodo, que tem a vantagem de utilizar os processos digestivo, hormonal e bactericida normais do estmago. Em raras ocasies, podem ocorrer complicaes (Quadro 14-1). A alimentao NG pode ser administrada por bolus ou por infuses intermitentes ou contnuas (consulte Administrao mais adiante neste captulo). Podem-se utilizar tubos de poliuretano ou silicone macios, flexveis, bem tolerados, com calibre, comprimento e formato diferentes, dependendo das caractersticas da frmula e das necessidades nutricionais. Para verificar a posio final do tubo, aspira-se o contedo gstrico ao mesmo tempo em que se ausculta a insuflao de ar para dentro do estmago ou radiografa-se o paciente para identificar a posio da extremidade do tubo. As tcnicas para colocao de uma sonda foram descritas por Metheny e Meert (2004).

Alimentao pelo Estmago versus Alimentao pelo Intestino Delgado


A deciso de alimentar o paciente com sonda gstrica ou de aliment-lo com sonda posicionada no intestino delgado leva em considerao vrios fatores. muito mais fcil colocar sondas no estmago; por essa razo, quando se insere uma sonda gstrica, o paciente geralmente alimentado pouco tempo depois. Contudo, a facilidade do acesso apenas um dos fatores que entram em jogo. A alimentao gstrica pode no ser bem tolerada, sobretudo pelos pacientes criticamente

PA R T E

Tratamento Nutricional Clnico


O
s captulos desta seo reetem a evoluo da cincia nutricional, a partir da identicao das necessidades nutricionais e a aplicao prtica desse conhecimento para os conceitos que se relacionam com a preveno de doenas crnicas e degenerativas e o aumento da sade. O papel da nutrio na reduo da inamao, agora reconhecido como um contribuinte para a doena crnica, defende a conscientizao da importncia da dieta alimentar na preveno e tratamento de doenas. A terapia nutricional (TN) inclui a anlise, o diagnstico nutricional, intervenes, acompanhamento e avaliao para a doena. Em alguns casos, a terapia nutricional uma medida preventiva poderosa. A lista de doenas passveis de interveno nutricional continua a aumentar, especialmente porque centenas de condies so agora conhecidas por terem um componente gentico e uma ligao com a via de expresso nutriente-gene. A alimentao sosticada e os procedimentos nutrio aumentam as responsabilidades dos nutricionistas. Os transtornos relacionados nutrio includos aqui podem ser tratados por mudanas nas prticas alimentares com base no conhecimento atual. O objetivo em todos os casos encaminhar o indivduo do tratamento da doena a uma sade nutricional melhor e ao bem-estar geral.

561

CAP TULO

27

L. Kathleen Mahan, MS, RD, CDE Kathie Madonna Swift, MS, RD, LDN

Tratamento Clnico Nutricional para Reaes Adversas a Alimentos: Alergia e Intolerncia Alimentar
TE R MO S- C H AVE reao adversa a alimentos alrgenos analaxia anticorpos antgeno clulas apresentadoras de antgenos dermatite atpica (eczema) atopia baslos clulas B sistema Cap (uoroenzimaimunoensaio) imunidade celular eptopos conformacionais reatividade cruzada citocina teste de provocao alimentar duplo-cego e controlado por placebo (TPADCCP) disbiose dieta de eliminao esofagite eosinoflica gastroenterite eosinoflica eptopo teste de IgE srica especca a alrgenos alimentares alergia alimentar alimentos e dirio de sintomas provocao alimentar imunoterapia para alrgenos alimentares intolerncia alimentar sndrome da enterocolite induzida por protena alimentar (SEIPA) sensibilidade alimentar granulcitos tecido linfoide associado ao intestino (GALT) hapteno histamina hipersensibilidade imunoglobulina (Ig) alergia alimentar IgE-mediada imunoglobulina G (IgG) hiperpermeabilidade intestinal linfcitos macrfagos mastcitos moncitos sensibilidade alimentar no alrgica sndrome de alergia oral tolerncia da mucosa oral sndrome de alergia plen-alimento (SAPA) probiticos prolinas teste radioalergoabsorvente (RAST) doenas relacionadas sensibilidade sensibilizao teste cutneo de hipersensibilidade imediata induo de tolerncia oral especca (ITOE) clulas T clulas Th clulas Th1 clulas Th2

As sees deste captulo foram escritas por Sherry Hubbard, RD, para a edio anterior deste texto.

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CAPTULO 27 | Tratamento clnico nutricional para reaes adversas a alimentos: alergia e intolerncia alimentar H evidncias crescentes de que as reaes adversas aos alimentos so mais prevalentes na atualidade do que no passado, com um aumento determinado em termos de gravidade e de extenso. As mudanas da dieta moderna e as inuncias ambientais, que interagem com a predisposio gentica, tm sido implicadas na escalada das reaes adversas aos alimentos e de seu aumento paralelo em outras doenas crnicas, como a asma brnquica e as doenas autoimunes. Estimativas sugerem que 20% da populao altera sua dieta devido percepo de reaes adversas aos alimentos (Sicherer e Sampson, 2010). As reaes adversas aos alimentos esto implicadas em muitas condies como resultado do envolvimento dos principais sistemas de rgos, incluindo o aparelho digestrio, o sistema respiratrio e a pele. O tratamento das reaes adversas aos alimentos complexo, por causa da resposta diversicada pela qual o corpo reage aos constituintes de alimentos e da natureza multifacetada dos mecanismos envolvidos. A relevncia clnica das reaes adversas aos alimentos devem ser cuidadosamente avaliadas e examinadas no processo de cuidado nutricional, pois pode afetar muito a qualidade de vida de um indivduo.

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Q UA D RO 2 7 - 1 Sintomas da Alergia Alimentar


Gastrointestinais Dor abdominal Nuseas Vmitos Diarreia Sangramento gastrointestinal Enteropatia perdedora de protenas Prurido oral e farngeo Cutneos Urticria Angioedema Eczema Eritema (inamao da pele) Prurido Ondas de calor Respiratrios Rinite Asma brnquica Tosse Edema de laringe Doena respiratria induzida pelo leite (sndrome de Heiner) Estreitamento das vias respiratrias Sistmicos Analaxia Hipotenso arterial Disritmias Condies com P ossvel Componente Alrgico Sndrome do intestino irritvel Sndrome da fadiga crnica Dcit de ateno e distrbios de hiperatividade Otite mdia Transtornos psiquitricos Distrbios neurolgicos Fibromialgia Enxaqueca

DEFINIES
importante compreender a terminologia das reaes adversas aos alimentos, porque pode ser uma fonte de confuso e malentendidos. As denies a seguir so utilizadas neste captulo. As reaes adversas a alimentos englobam as alergias e as intolerncias alimentares, que podem resultar em sintomas angustiantes e prejudicar a sade. A alergia alimentar, ou hipersensibilidade, uma reao adversa imunolgica ao alimento, geralmente a uma protena ou hapteno de alimentos (uma pequena molcula que pode provocar uma resposta imune s quando ligada a uma protena transportadora de grande porte). Os sintomas so causados pela resposta especfica do indivduo ao alimento, no pelo alimento em si. Por exemplo, um indivduo que alrgico a um alimento, como o amendoim, pode desenvolver analaxia potencialmente letal aps consumir uma quantidade muito pequena de amendoim, enquanto outros indivduos no tm qualquer resposta adversa ao ingerir amendoim. Alm disso, os sintomas da alergia em um indivduo podem ser muito diferentes daqueles em outra pessoa em resposta ao mesmo alimento. Estimase que a alergia alimentar afete at 4% da populao, com maior prevalncia na infncia, quando estimada em quase 8% (Chafen et al, 2010; National Institute of Allergy and Infectious Diseases [NIAID], 2010). Os sintomas da alergia alimentar so descritos no Quadro 27-1. A intolerncia alimentar uma reao adversa a um alimento que no envolve o sistema imunolgico e ocorre devido forma como o corpo processa o alimento ou os componentes do alimento. Pode ser causada por uma reao txica, farmacolgica, metablica, digestiva, psicolgica ou idioptica a um alimento ou substncia qumica contida no alimento. Por exemplo, um indivduo pode ser intolerante ao leite no por causa de uma alergia protena do leite, mas pela incapacidade de digerir a lactose; consulte o Captulo 29 para a discusso relacionada intolerncia lactose. A sensibilidade alimentar se refere a uma reao adversa a um alimento ou componente do alimento quando no est claro se a reao devido a uma alergia ou intolerncia alimentar. A expresso genrica sensibilidade alimentar tem sido usada

de forma intercambivel com alergia e intolerncia alimentar, mas no d qualquer indicao sobre a causa dos sintomas do indivduo (Joneja, 2003). Uma hiptese emergente chamada de doena relacionada sensibilidade coloca que um indivduo que est exposto a algum tipo de substncia txica ou insulto pode ento se tornar sensvel a alimentos, inalantes ou produtos qumicos (Genuis, 2010). As reaes adversas aos alimentos ilustram a importncia crtica de apreciar a singularidade bioqumica como conceito clnico central em uma avaliao nutricional integrativa. Inmeros fatores, incluindo a gentica, a integridade da barreira intestinal, a microbiota intestinal residente, estresse, fatores psicolgicos e inuncias ambientais e siolgicas, afetam a resposta nica de um indivduo a um alimento ou a um componente do alimento e sua interpretao nal por parte do corpo como amigo ou inimigo (Fig. 27-1). O sistema imunolgico atua limpando o organismo de substncias estranhas ou antgenos, como vrus, bactrias, clulas

564 PARTE 5 | Tratamento nutricional clnico

Reaes Adversas ao Alimento (RAA)

Alergia alimentar imune-mediada

Intolerncia Alimentar No Imune-Mediada

IgE-mediada

Mista, IgE-mediada e no IgE-mediada Reao pode envolver outras imunoglobulinas, incluindo IgA, IgD, IgG, IgM

Mediada por clulas IgE e outras imunoglobulinas no esto envolvidas

Toxicidade Alimentar/ Contaminao Microbiana

Reao a Agentes Farmacolgicos ou Aditivos Alimentares

Distrbios Gastrointestinais

Reaes Psicolgicas ou Neurolgicas

Erros Inatos do Metabolismo

Anafilaxia Asma brnquica Anafilaxia induzida por exerccios com dependncia alimentar Alergia ao ltex Sndrome de alergia oral Urticria

Esofagite eosinoflica Gastroenterite eosinoflica

Doena Celaca Sndrome da enterocolite induzida por protena alimentar (SEIPA)

Deficincias enzimticas Intolerncia lactose M absoro de frutossacardeos, oligossacardeos, dissacardeos, monossacardeos e poliis

Doenas GI Doena da vescula biliar Doena heptica Doena pancretica

FIGURA 27-1 Reaes Adversas ao Alimento.

cancerosas e outros agentes patognicos e agentes causadores de doenas. Normalmente, quando os antgenos alimentares interagem com as clulas do sistema imunolgico, so dissipadas do corpo sem uma reao adversa, ao contrrio de quando um vrus ou bactria patognica expulsa e h uma reao inamatria notvel pela infeco microbiana. Os alimentos so compostos de material estranho, seja vegetal ou animal, que nosso sistema imunolgico normalmente percebe como estranho, mas seguro, como resultado de um processo de tolerncia da mucosa oral, que ocorre conforme digerimos e absorvemos os alimentos. A tolerncia indica que um indivduo clnica e imunologicamente tolerante ao alimento (NIAID e NIH, 2010).

ter uma alergia alimentar do que as crianas sem pais alrgicos. As crianas com um dos pais alrgicos tm probabilidade duas vezes maior de ter uma alergia alimentar (Pyrhonen et al, 2010). No entanto, a susceptibilidade gentica por si s no explica completamente a prevalncia da alergia alimentar; precisa-se considerar outras inuncias ambientais (ambiente externo, materno e gastrointestinal [GI]) e as interaes entre o hospedeiro e o meio.

Exposio a Antgenos
A exposio a antgenos alimentares no sistema digestrio, seguida pela regulao ou supresso imune, um pr-requisito para o desenvolvimento da tolerncia ao alimento, ou tolerncia oral (Burks et al, 2008). Acredita-se que a alergia alimentar ocorra quando a tolerncia oral falha. As pesquisas em andamento centram-se em como a tolerncia oral se desenvolve e mantida (Brandtzaeg, 2010). A quantidade de antgeno e os fatores ambientais tambm inuenciam o desenvolvimento de alergia alimentar. Os efeitos dos antgenos alimentares e outros antgenos podem ser somatrios. Os sintomas clnicos da alergia alimentar podem piorar quando as alergias a inalantes so exacerbadas por mudanas sazonais ou ambientais. Da mesma forma, os efeitos de fatores ambientais como a exposio precoce a micrbios, toxinas, fumaa do cigarro, estresse, exerccio e frio podem exacerbar os sintomas clnicos da alergia alimentar.

ETIOLOGIA
Hereditariedade
A alergia alimentar tem um componente hereditrio que ainda no est claramente denido. A atopia uma condio de predisposio gentica para a produo excessiva de anticorpos imunoglobulina (Ig) E, em resposta a um alrgeno . Os indivduos atpicos, geralmente identificados na infncia e conrmados por teste cutneo de hipersensibilidade imediata positivo, so caracterizados por graves reaes mediadas pela IgE a pelos, plen, alimentos ou outros fatores ambientais, os quais se manifestam como alergia alimentar, dermatite atpica (eczema), conjuntivite atpica, rinite atpica ou asma brnquica. Um estudo com crianas nlandesas mostrou que at os 4 anos de idade as crianas com dois pais que apresentam qualquer tipo de reao alrgica tem trs vezes mais chances de

Dieta Materna e Alimentao Infantil Precoce


A exposio inicial a um antgeno pode ocorrer durante a gravidez ou lactao ou na primeira infncia. O alimento no

CAPTULO 27 | Tratamento clnico nutricional para reaes adversas a alimentos: alergia e intolerncia alimentar precisa ser diretamente ingerido pela criana. A sensibilizao ps-parto pode ocorrer com a exposio a alrgenos alimentares por inalao, contato com a pele ou ingesto. Na verdade, h evidncias crescentes de que muitas reaes alrgicas a alimentos so iniciadas pela exposio a antgenos alimentares por outras vias que no o sistema digestrio (Lack, 2008). A sensibilizao a alrgenos alimentares pode ser decorrente da exposio a um antgeno de alimento pelo leite materno. Mais provavelmente, ocorre a partir da exposio ambiental (pele ou ar) que cause sensibilizao inicial, que seguida por exposio contnua aos antgenos do leite da me.

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tmicas, podem envolver mltiplos rgos e sistemas (veja o quadro Fisiopatologia e Algoritmo de Manejo de Cuidados: Alergias Alimentares).

Clulas do Sistema Imune


Os linfcitos so as clulas de comando e controle do sistema imunolgico e incluem dois grupos importantes: clulas B, originrias das clulas-tronco da medula ssea, e as clulas T. As clulas T tambm se originam de clulas-tronco, mas so posteriormente transportadas para o timo, onde amadurecem. Esses dois tipos de clulas funcionam como base para a resposta imune humoral e a imunidade celular. Os moncitos e macrfagos so primariamente fagcitos que englobam material estranho, quebram-no em partes e apresentam molculas especcas do material em suas superfcies, tornando-se clulas apresentadoras de antgenos . O componente antignico exibido na superfcie um eptopo, que reconhecido pelas clulas T. As clulas T respondem gerando uma mensagem de citocinas que estimulam sua diferenciao. As clulas T, muitas vezes chamadas de T helper (clulas Th) se diferenciam em clulas Th-1 ou Th-2, que tm papis diferentes na resposta imune em diferentes circunstncias, e secretam diferentes conjuntos de citocinas. As clulas Th1 regulam a atividade das clulas B para produzir anticorpos e direcionar o dano s clulas-alvo, resultando em destruio dos antgenos. Essa funo til na defesa contra bactrias, vrus e outras clulas patognicas. As clulas Th2 mediam a resposta alrgica regulando a produo de clulas B da IgE sensibilizada a alrgenos alimentares. Estes anticorpos alrgeno-especcos se ligam aos mastcitos (nos pulmes, pele, lngua e revestimento do nariz e do sistema intestinal) ou baslos (na circulao). Na segunda exposio ao alrgeno, os anticorpos IgE sensibilizados e o alrgeno formam os complexos antgeno-anticorpo, que ativam os granulcitos. Os granulcitos contm grnulos intracelulares, ou pequenos vasos que so depsitos de armazenamento de produtos qumicos de defesa ou de mediadores inamatrios que protegem o organismo de patgenos invasores. Quando esses granulcitos so ativados, eles se degranulam e liberam esses mediadores inamatrios, como a histamina, as prostaglandinas, os leucotrienos e as citocinas. Cada um desses mediadores tem um efeito especco nos tecidos locais e em locais distantes, resultando nos sintomas da alergia. A degranulao de outros granulcitos, como os neutrlos e os eosinlos atrados para o stio de reao por mediadores como as quimiocinas, provoca a liberao de substncias qumicas inamatrias adicionais, que aumentam ainda mais a resposta alrgica, resultando em uma piora na gravidade dos sintomas. A resposta imune humoral mediada por anticorpos e tem um papel importante na alergia alimentar. Anticorpos antgeno-especcos so produzidos pelos linfcitos B (clulas B), em resposta ao antgeno apresentado. A unio de um antgeno-anticorpo resulta na degranulao de mastcitos ou baslos e na liberao de mediadores qumicos inamatrios, ou dano celular direto, que, por sua vez, provoca sintomas. Cada anticorpo contm uma protena globulina; que, por causa de sua associao com o sistema imunolgico, so conhecidas como imunoglobulinas (lg). Identicaram-se cinco classes distintas de anticorpos: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM.

Microbiota Gastrointestinal
A permeabilidade e a microbiota GIs in uenciam de modo importante a doena alrgica. Ambas aumentam a permeabilidade intestinal e tambm so chamadas de hiperpermeabilidade intestinal; a presena de quantidades excessivas de bactrias anormais, ou disbiose, inuencia a funo imunolgica intestinal. Essa funo imunolgica intestinal est no tecido linfoide associado ao intestino (GALT), a maior massa de tecido linfoide do corpo. Acredita-se que a permeabilidade GI seja maior no incio da infncia e decline com a maturao intestinal. A hiperpermeabilidade intestinal e, possivelmente, a disbiose permitem a penetrao de antgenos e a apresentao aos linfcitos do GALT e a sensibilizao (Groschwitz e Hogan, 2009). Outras condies como a doena GI, a m nutrio, a prematuridade e imunodecincias tambm podem estar associadas ao aumento da permeabilidade do intestino e ao risco de desenvolvimento de alergia alimentar. Veja a Figura 39-3, no Captulo 39.

FISIOPATOLOGIA
Na alergia, o sistema imune desencadeia defensivos qumicos (mediadores inamatrios) em resposta a algo (neste caso, o alimento) que no deveria causar uma resposta. O sistema imune identica erroneamente o alimento como uma ameaa e monta um ataque contra ele. A sensibilizao ocorre na primeira exposio do alrgeno s clulas imunes e no h nenhum sintoma de reao. Depois disso, sempre que esse material estranho entra no corpo, o sistema imunolgico responde a essa ameaa da mesma maneira. Uma vez que os indivduos podem desenvolver sensibilizao imunolgica, conforme evidenciado pela produo de IgE especfica ao alrgeno sem ter sintomas clnicos acerca da exposio a esses alimentos, uma alergia alimentar IgE-mediada exige tanto a presena de sensibilizao quanto o desenvolvimento de sinais e sintomas especcos em resposta exposio ao alimento. A sensibilizao por si s no suciente para determinar a alergia alimentar ( NIAID e NIH, 2010 ; Boyce et al, 2011 ; Vickery et al, 2011) (Fig. 27-2). A combinao de um alrgeno com IgE especco ao alrgeno xado aos mastcitos do tecido ou baslos circulantes leva liberao de mediadores qumicos, incluindo histamina, enzimas, prostaglandinas derivadas de lipdios, interleucinas e outros. Quando liberados, esses mediadores inamatrios podem causar prurido, dor, vermelhido, inchao dos tecidos, contrao do msculo liso, vasodilatao e secrees de lquidos. As manifestaes, que na maioria das vezes so sis-

566 PARTE 5 | Tratamento nutricional clnico

FISIOPATOLOGIA E ALGORITMO DE TRATAMENTO

Alergias Alimentares
Alrgenos alimentares comuns Alimentos ricos em protena, geralmente de origem vegetal ou marinha Fatores de risco Hereditariedade Histria de atopia Exposio ao antgeno Permeabilidade GI Quantidade de antgeno apresentado Fatores ambientais, como estresse ou toxinas Desequilbrio da microbiota

ETIOLOGIA FISIOPATOLOGIA TRATAMENTO

Reaes Alrgicas

IgE-mediada Hipersensibilidade imediata

Mista, IgE-mediada e no IgE-mediada Hipersensibilidade

Mediada por clulas Hipersensibilidade tardia

Liberao de mediadores inflamatrios

Sintomas GI, cutneos, respiratrios e sistmicos, anafilaxia

Tratamento Clnico
Histria Exame fsico Exames bioqumicos e imunolgicos Tratamento para otimizar a funo GI Reintroduo de alimentos pelo teste de provocao alimentar (TPADCCP), para testar a resoluo da alergia (com tratamento para anafilaxia disponvel) Adrenalina para tratamento de reaes agudas e anafilaxia

Tratamento Nutricional
Avaliao do estado nutricional Dirio alimentar e de sintomas Dieta de eliminao para a identificao de potenciais alrgenos Orientaes para evitar alrgenos alimentares Suplementao personalizada, incluindo vitaminas, minerais, prebiticos, probiticos e glutamina, etc., necessrios para otimizar a funo GI

CAPTULO 27 | Tratamento clnico nutricional para reaes adversas a alimentos: alergia e intolerncia alimentar
Amendoins Antgenos do amendoim

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Clula apresentadoras de antgeno Mastcitos Liberao de histamina, leucotrienos, citocinas, quimiocinas Prurido
AS
RE

ES LOC REA AL IZA D

Obstruo das vias respiratrias Urticria Diminuio da presso arterial Arritmia Clulas T helper tipo 2 Classe II Receptor de clulas T

S E A

Inchao Nuseas Receptor de alta afinidade para IgE Vmitos Clicas IgE especfico para amendoim Diarreia

MICAS SIST

Liberao de interleucina

Clula plasmtica

Sensibilizao Reao alrgica

Clula B

FIGURA 27-2 Processo de Sensibilizao e Reao Alrgica IgE-Mediada.

Cada Ig tem uma funo especca nas reaes de imunidade (Quadro 27-2).

um indivduo se torna sensvel a ele. A analaxia induzida por alimentos, a sndrome de alergia oral, a hipersensibilidade GI imediata e a analaxia induzida por exerccios so reaes imunes IgE-mediadas.

REAES IGE-MEDIADAS
As reaes de alergia alimentar IgE-mediadas geralmente so de incio rpido, ocorrendo dentro de minutos a algumas horas aps a exposio. Os mtodos de exposio incluem a inalao, o contato com a pele e a ingesto. So atribudos diversos sintomas a esse tipo de alergia alimentar; frequentemente, envolve os sistemas cutneo, gastrointestinal ou respiratrio, podendo variar de uma leve urticria at uma analaxia com risco de vida (Tabela 27-1). Alguns poucos alimentos respondem pela grande maioria das reaes alrgicas IgE-mediadas: leite, ovos, amendoim, nozes, soja, trigo, peixe e mariscos. No entanto, qualquer alimento capaz de provocar uma reao IgE-mediada depois de que

Analaxia Induzida por Alimentos


A analaxia induzida por alimentos uma resposta imune aguda, frequentemente grave e algumas vezes fatal, que normalmente ocorre dentro de um perodo limitado aps a exposio a um antgeno. Mltiplos sistemas de rgos so afetados. Os sintomas podem incluir diculdade respiratria, dor abdominal, nuseas, vmitos, cianose, arritmia, hipotenso arterial, angioedema, urticria, diarreia, choque, parada cardaca e morte. Na Amrica do Norte, a grande maioria das reaes analticas fatais a alimentos em adultos envolve amendoins ou nozes; em crianas, relata-se mais frequentemente analaxia em decorrncia de outros alimentos, como ovos e leite.

568 PARTE 5 | Tratamento nutricional clnico

Q U A D RO 2 7 - 2 As Imunoglobulinas
IgM O maior dos anticorpos; um defensor de primeira linha que pode absorver muitos antgenos em uma hora. IgA Encontrada em duas formas IgA srica e IgA secretora (IgA-S). Esta ltima est presente nas secrees mucosas da boca, nos aparelhos respiratrio e gastrointestinal, na vagina e no colostro no leite dos mamferos. a imunoglobulina de defesa de primeira linha, que encontra qualquer antgeno que entra proveniente do ambiente externo. A IgA srica a segunda maior em quantidade circulante, superada apenas pela IgG. IgG Defende contra patgenos e persiste por muito tempo depois de cessada a ameaa; pode ser responsvel por algumas reaes de hipersensibilidade no IgE-mediadas. Os quatro subtipos incluem a IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4. A IgG4 tem sido implicada em alguns tipos de reaes adversas aos alimentos. Os anticorpos IgG especcos da protena alimentar tendem a se elevar nos primeiros meses aps a introduo de um alimento e depois diminuem, embora os alimentos possam continuar a ser consumidos. Os indivduos com doenas intestinais inamatrias, como doena celaca ou colite ulcerosa, frequentemente apresentam concentraes elevadas de IgG e IgM (Stapel et al, 2008). IgE o clssico anticorpo da alergia da febre dos fenos, asma brnquica, eczema e analaxia induzida por alimentos, sndrome de alergia oral e reaes de hipersensibilidade gastrointestinal imediata. As reaes alrgicas imediatas geralmente envolvem a IgE e so os mecanismos mais claramente compreendidos. IgD Envolvida na mudana de classe de imunoglobulina; seu papel na alergia no bem denido.

TA B E L A

27-1

Tipos de Reaes Alrgicas


Reao/Classif cao Mecanismo IgE-mediada O alrgeno se liga aos anticorpos IgE-sensibilizados nos mastcitos ou baslos. Aps a ligao, liberam-se mediadores qumicos inamatrios da clula Hipersensibilidade imediata; minutos a 1 hora Choque analtico; analaxia induzida por exerccios com dependncia alimentar Urticria de contato aguda, angioedema, rubor, exantema morbiliforme, prurido, urticria Alergia alimentar gastrointestinal imediata, sndrome de alergia oral Rinoconjuntivite aguda, asma brnquica Mista, IgE-mediada e no IgE-mediada Os anticorpos e as clulas-T esto associadas a mediadores inamatrios e provocam o desenvolvimento de sintomas Incio tardio, > 2 horas; crnica, recidivante Mediada por Clulas As clulas T interagem diretamente com o antgeno e liberam mediadores inamatrios Incio tardio > 2 horas; crnica, recidivante

Tempo de ao Sintomatologia Sistmica Cutnea

Dermatite atpica

Dermatite de contato, dermatite herpetiforme Proctite alrgica, doena celaca, SEIPA, clica infantil Hemossiderose pulmonar (Sndrome de Heiner)

Gastrointestinal

Esofagite eosinoflica, gastroenterite eosinoflica Asma brnquica

Respiratria

SEIPA, Sndrome da enterocolite induzida por protena alimentar; Ig, imunoglobulina.

CAPTULO 27 | Tratamento clnico nutricional para reaes adversas a alimentos: alergia e intolerncia alimentar Os indivduos com reaes analticas conhecidas a alrgenos alimentares devem ter consigo e estar preparados para usar adrenalina por via injetvel, a qualquer momento. A adrenalina o frmaco de escolha para reverter uma reao alrgica, mesmo em caso de asma brnquica (Franchini et al, 2010). O uso tardio de adrenalina tem sido associado a um risco aumentado de reaes bifsicas, na qual uma recorrncia dos sintomas 4 a 12 horas aps a reao analtica inicial pode ser fatal.

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Q UA D RO 2 7 - 3 Alimentos e Plens Envolvidos na Sndrome de Alergia Oral


Amndoas Ma Damasco Banana Cenoura Aipo Camomila Cereja Pepino Equincea Erva-doce Figo Pimenta verde Avel Kiwi Melo Nectarina Salsa Cherivia Amendoim Pssego Pera Ameixa Batata Ameixa seca Semente de abbora Tomate Nogueira Abobrinha B B B T B B T B T T B B, G B B B T, G B B B G B B B B B B G B T

Sndrome de Alergia Oral


A sndrome de alergia oral ou sndrome de alergia plen-alimento (SAPA) resulta do contato direto com alrgenos alimentares e se limita quase exclusivamente orofaringe, raramente envolvendo outros rgos-alvo (Hoffmann e Burks, 2008). A sensibilizao ocorre pelo sistema respiratrio ou pele (Fernandez-Rivas et al, 2006). A reao aos alimentos ocorre como resultado da presena de um antgeno no alimento com uma estrutura semelhante do plen. A sensibilizao primria o plen, no o alimento. Os sintomas so rpidos e aparecem dentro de minutos aps a ingesto do alimento agressor. Incluem prurido e irritao dos tecidos orais, juntamente com inchao e, algumas vezes, bolhas; na maioria das vezes, os sintomas desaparecem dentro de 30 minutos. A sndrome de alergia oral mais comumente vista em indivduos com rinite alrgica sazonal coexistente a btula, tasneira ou plens de gramneas, aps a ingesto de frutas especcas, legumes e algumas nozes (Geroldinger-Simic et al, 2011). A fruta ou legume cozido muitas vezes bem tolerado porque as reaes so causadas predominantemente pela reao cruzada de protenas sensveis ao calor com protenas do plen. No entanto, isso nem sempre o caso; importante realizar uma anamnese cuidadosa e questionar sobre os alimentos (Kondo e Urisu, 2009). O Quadro 27-3 lista os alimentos e plens mais comumente associados sndrome de alergia oral.

Hipersensibilidade Gastrointestinal Imediata


Uma variedade de sintomas gastrointestinais pode se desenvolver dentro de minutos a 2 horas aps a ingesto de um alimento agressor; e os sintomas podem incluir nuseas, vmito, diarreia e dor abdominal. Mais da metade dos pacientes com alergia alimentar tm reaes GI que so mediadas por mecanismos IgE-dependentes e independentes, envolvendo mastcitos, eosinlos e outras clulas do sistema imunolgico (Bischoff e Crowe, 2005). As manifestaes GI podem envolver esofagite eosinoflica, ou podem ocorrer em conjunto com sintomas alrgicos fora do sistema digestrio, como sintomas respiratrios (sibilos) ou cutneos (urticria) (Sicherer e Sampson, 2010).

B = Plen de btula; T = Plen da tasneira; G = Plen de gramneas.

Prolinas e Alergia ao Ltex


A alergia ao ltex ou borracha natural comum. At 50% dos indivduos sensveis a ltex podem responder com sintomas alrgicos quando expostos a reatividade cruzada entre alrgenos alimentares (Blanco, 2003). Na sndrome plen-frutos-ltex, ocorre reatividade cruzada entre o antgeno do alimento e os diversos antgenos do ltex encontrados em muitos itens, como luvas de ltex, roupas, brinquedos para crianas e outros artigos no meio circundante. As prolinas so protenas presentes em todas as clulas eucariticas, que formam alrgenos do plen, ltex e alimentos de origem vegetal (Santos e Ree Van, 2011). Como um alrgeno alimentar, a prolina normalmente provoca sndrome de alergia oral leve, no modicada pelo processamento, mas pode estar

relacionada alergia a meles, banana, tomate e muitos dos alimentos da sndrome de alergia oral (Quadro 27-3) (Santos e Van Ree, 2011; Condemi, 2002). Os potenciais tratamentos, como a curcumina, podem ajudar a controlar a resposta alrgica (Kurup et al, 2007).

Analaxia Induzida por Exerccios com Dependncia Alimentar


A analaxia induzida por exerccios com dependncia alimentar (AIEDA) uma forma distinta de alergia fsica em que um alimento agressor dispara uma reao analtica somente quando o indivduo se exercita dentro de 2 a 4 horas aps a refeio (DuToit, 2007). O alimento pode no ser problemtico na ausncia de exerccio. Parece ser mais comum em meninas adolescentes e mulheres jovens. Tm-se relatado que os frutos do mar, o aipo, um componente gliadina do trigo e outros alimentos so os agentes ofensores (Morita et al, 2009). Na analaxia induzida por exerccios com dependncia alimentar, a combinao

CAP TULO

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Janice L. Raymond, MS, RD, CD Sarah C. Couch, PhD, RD, LD

Tratamento Nutricional Clnico da Doena Cardiovascular


TE R MO S- C H AVE 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) angina angiograa apolipoprotenas ateroma aterognese doena cardaca aterosclertica aterotrombose sequestrante de cidos biliares presso arterial caquexia cardaca cateterismo cardaco doena cardiovascular (DCV) protena C reativa (PCR) quilomcron doena arterial coronariana(DAC) presso arterial diastlica (PAD) plano alimentar de abordagens dieta para interromper a hipertenso arterial (Approaches to Stop Hypertension DASH) dislipidemia dispneia edema hipertenso essencial hiperlipidemia combinada familiar disbetalipoproteinemia familiar hipercolesterolemia familiar estrias gordurosas clulas espumosas insucincia cardaca (IC) lipoprotena de alta densidade (HDL) homocistena hipercolesterolemia hipertenso arterial sistmica hipertrigliceridemia lipoprotena de densidade intermediria (ILD) isquemia hipertroa ventricular esquerda lipoprotena lipoprotena de baixa densidade (LDL) sndrome metablica infarto do miocrdio (IM) xido ntrico ortopneia placa pr-hipertenso sistema renina-angiotensina hipertenso secundria estatinas acidente vascular enceflico sncope presso arterial sistlica (PAS) dieta de mudanas teraputicas no estilo de vida (TLC) trombo cidos graxos trans lipoprotena de muito baixa densidade (VLDL) xantoma

As sees deste captulo foram escritas por Debra Krummel, PhD, RD, para a edio anterior deste texto.

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CAPTULO 34 | Tratamento nutricional clnico da doena cardiovascular A doena cardiovascular (DCV) constitui um grupo de doenas inter-relacionadas que incluiu a doena arterial coronariana (DAC), aterosclerose, hipertenso arterial, doena cardaca isqumica, doena vascular perifrica e insucincia cardaca (IC). Essas doenas esto inter-relacionadas e, muitas vezes, coexistem. Estima-se que 81,1 milhes de adultos norte-americanos (um em cada trs) tenham um ou mais tipos de doenas cardiovasculares (Quadro 34-1). A DCV continua sendo a maior causa de mortes em homens e mulheres nos Estados Unidos; uma de cada 2,9 mortes atribuda DCV. Em 2010, estima-se que 1,26 milho de norte-americanos tiveram uma crise coronariana, nova ou recorrente. A cada 25 segundos, um norte-americano sofre um evento coronariano e a cada minuto algum morre por essa causa (American Heart Association [AHA], 2010). O risco de DCV em homens americanos de 2:3 e em mulheres de 1:2 (AHA, 2010). De todas as causas de morte, a doena arterial coronariana (DAC), o acidente vascular enceflico e o cncer so as causas mais comuns (AHA, 2010). A DAC envolve o estreitamento dos pequenos vasos que oxigenam o msculo cardaco. O infarto do miocrdio (IM), ou isquemia miocrdica, em uma ou mais das artrias coronrias com leso tecidual, a principal forma de doena cardaca responsvel por mortes por DCV. A doena cardaca e o acidente vascular enceflico causam a maioria das mortes em ambos os sexos em todos os grupos tnicos, aumentando com a idade. At os 65 anos, os homens negros apresentam as maiores taxas de morte por DAC; seguidos pelos homens brancos. As mulheres negras apresentam taxas maiores que as mulheres brancas em todas as faixas etrias. Entre os brancos com mais de 18 anos, 12,1% tm DCV. Na mesma faixa etria, 10,2% dos afro-americanos tm doena cardaca; em hispnicos, a incidncia de 8,1%. A incidncia em adultos americanos nativos de 12,1%, em havaianos nativos ou indivduos de outras ilhas do Pacco de 19,7% e em asiticos de 5,2%. Este captulo discute a incidncia, os achados siopatolgicos, a preveno e o tratamento de cada uma das DCV.

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densidade (LDL), que so prejudiciais parede arterial (Badimon et aI., 2006; Heinecke, 2006 et al.). A partir de ento, a formao da leso, progresso e eventual ruptura de placa resultam em liberao de citocinas inamatrias. As citocinas pr-inamatrias (p. ex., fator de necrose tumoralalfa [TNF-], interleucina-6 [IL-6] e protena C reativa [PCR]) e anti-inamatrias (p. ex., IL-9, IL-10) so protenas-chave que devem estar equilibradas para evitar a ruptura da placa e os eventos clnicos subsequentes (Tedgui e Mallat, 2006).

Fisiopatologia
A doena cardaca aterosclertica envolve o estreitamento e a perda de elasticidade da parede dos vasos sanguneos, causados pelo acmulo de placas. A placa se forma quando a inamao estimula uma resposta fagocitria dos glbulos brancos (moncitos). Uma vez nos tecidos, os moncitos evoluem para macrfagos, que ingerem o colesterol oxidado e transformam-se em clulas espumosas e, subsequentemente, em estrias gordurosas nesses vasos. Ocorre microcalcicao intracelular, formando depsitos dentro das clulas musculares lisas dos vasos da camada muscular circundante (Fig. 34-1). Forma-se ento uma camada protetora de brina (ateroma) entre os depsitos de gordura e o revestimento da artria. Os ateromas produzem enzimas que fazem com que a artria se amplie ao longo do tempo para compensar a reduo causada pela placa. Esse remodelamento da forma e do tamanho do vaso sanguneo pode resultar em aneurisma. Os ateromas podem romper ou sofrer ruptura formando um trombo, que atrai plaquetas no sangue e ativa o sistema de coagulao do corpo. Essa resposta pode resultar em bloqueio e diminuio do uxo sanguneo. Apenas as placas de alto risco ou vulnerveis formam trombos. As placas vulnerveis so leses com capa fibrosa na, poucas clulas musculares lisas, muitos macrfagos (clulas inamatrias) e um ncleo lipdico grande (Fig. 34-2). As alteraes arteriais comeam na infncia e progridem assintomaticamente durante a vida adulta se o indivduo tiver fatores de risco, se for suscetvel trombose arterial ou se tiver suscetibilidade gentica (Naghavi et al., 2006) (Fig. 34-3). Consequentemente, a aterosclerose uma doena silenciosa, porque muitos indivduos so assintomticos at o primeiro, e muitas vezes fatal, IM. A evoluo clnica da funo arterial diminuda decorrente da aterosclerose depende da localizao do problema. Nas artrias coronrias, a aterosclerose provoca angina ou dor no peito, IM e morte sbita; nas artrias cerebrais, provoca acidentes vasculares enceflicos e ataques isqumicos transitrios; e na circulao perifrica, provoca claudicao intermitente, isquemia e gangrena (Fig. 34-4). Assim, a aterosclerose a causa subjacente de muitas formas de DCV. O colesterol entregue s paredes celulares pela lipoprotena de baixa densidade (LDL), particularmente em partculas menores. Para atrair e estimular os macrfagos, o colesterol deve ser liberado das partculas de LDL e oxidado, um passo-chave no processo inamatrio. Alm disso, os macrfagos devem transformar rapidamente o excesso de colesterol em partculas de lipoprotena de alta densidade (HDL) para evitar que se tornem clulas espumosas e morram. A dislipidemia se refere a um perl lipdico do sangue que aumenta o risco de desenvolver aterosclerose. Normalmente, uma condio na qual as concentraes de LDL esto elevadas e as concentraes de HDL esto reduzidas. Trs importantes medidas

ATEROSCLEROSE E DOENA ARTERIAL CORONARIANA


A aterognese o processo que conduz ao desenvolvimento da aterosclerose. uma resposta inamatria crnica local a fatores de risco, como altas concentraes de lipoprotena de baixa

Q U A D RO 34-1 Tipos e Incidncia de Doenas Cardiovasculares nos Estados Unidos


Hipertenso arterial sistmica: 74,5 milhes Doena arterial coronariana: 17,6 milhes Infarto do miocrdio: 8,5 milhes Angina pectoris: 10,2 milhes Insucincia cardaca: 5,8 milhes Acidente vascular enceflico: 6,4 milhes
Por causa das comorbidades, no possvel agrupar esses nmeros para obter um valor total (AHA, 2010).

744 PARTE 5 | Tratamento nutricional clnico


Placa aterosclertica madura Lmen do vaso Endotlio Capa fibrosa Ncleo lipdico Clulas de msculo liso dos vasos Mdia

Adventcia

Placa estvel

Capa fibrosa espessa Pequeno ncleo lipdico

Placa instvel Capa fibrosa fina Endotlio ativado mostrando molculas de adeso Acmulo de macrfagos Ncleo lipdico grande

FIGURA 34-1 Estrutura da placa madura, estvel e instvel. (De Rudd JHF et al: Imaging of atherosclerosis can we predict plaque rupture? Trends Cardiovasc Med 15: 17, 2005.)

bioqumicas na DCV incluem as lipoprotenas, o colesterol total e os triglicerdeos.

Lipoprotenas
Como os lipdios no so solveis em gua, so transportados no sangue ligados s protenas. Essas partculas complexas, chamadas lipoprotenas, variam em composio, tamanho e densidade. As lipoprotenas mensuradas na prtica clnica os quilomcrons, lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDL), lipoprotenas de baixa densidade (LDL) e lipoprotenas de alta densidade (HDL) so formadas por quantidades variadas de triglicerdeos, colesterol, fosfolipdios e protenas. Cada classe de lipoprotena na verdade representa um continuum de partculas. A proporo de protena em relao gordura determina a densidade; assim, as partculas com concentraes mais elevadas de protena so as mais densas (p. ex., o HDL tem mais protena que o LDL). O papel siolgico da lipoprotena inclui o transporte dos lipdios para as clulas para fornecimento de energia, armazenamento

ou utilizao como substrato para a sntese de outros compostos (como prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos). As partculas maiores, os quilomcrons, transportam a gordura e o colesterol da dieta a partir do intestino delgado para o fgado e periferia. Uma vez na corrente sangunea, os triglicerdeos dentro dos quilomcrons so hidrolisados pela lipoprotena lipase, localizada na superfcie da clula endotelial no tecido muscular e adiposo. As apolipoprotenas transportam os lipdios no sangue e tambm controlam o metabolismo da molcula de lipoprotena. A Apo C-II, uma das apolipoprotenas, um cofator para a lipoprotena lipase. Quando aproximadamente 90% dos triglicerdeos so hidrolisados, a partcula liberada de volta para o sangue como remanescente. O fgado metaboliza esses remanescentes de quilomcrons, mas alguns deixam o colesterol na parede arterial e, portanto, so considerados aterognicos. O consumo de refeies ricas em gorduras produz mais quilomcrons e remanescentes. Quando se realizam exames plasmticos de jejum, os quilomcrons normalmente esto ausentes.

CAPTULO 34 | Tratamento nutricional clnico da doena cardiovascular


1. Estrias gordurosas Tnica adventcia Tnica mdia Tnica ntima 2. Placa fibrosa

745

Lmen

3. Placa avanada

Artria normal Ocluso completa Trombo Infarto

10

20

30 Anos

40

50

60

FIGURA 34-2 Progresso natural da aterosclerose. (De Harkreader H: Fundamentals of nursing: caring and clinical judgment, Philadelphia, 2007, Saunders.)

FIGURA 34-3 Placa da artria coronria, que pode ser removida cirurgicamente. (Fotograas: cortesia de Ronald D. Gregory e John Riley, MD.)

As partculas de lipoprotena de muito baixa densidade (VLDL) so sintetizadas no fgado para o transporte de triglicerdeos e colesterol endgeno. Os triglicerdeos respondem por 60% das partculas de VLDL. Acredita-se que as partculas grandes e utuantes de VLDL no sejam aterognicas. As dietas vegetarianas e com baixo teor de gordura aumentam a formao de grandes partculas de VLDL. As partculas menores de VLDL (i. e., remanescentes) so formadas a partir da hidrlise de triglicerdeos pela lipoprotena lipase. Normalmente, esses

remanescentes chamados lipoprotenas de densidade intermediria (IDLs) so aterognicos e so captados por receptores no fgado ou convertidos em LDLs. Na sndrome metablica, os remanescentes so aterognicos (Olufadi e Byrne, 2006). Algumas das partculas menores de LDL permanecem no sangue, so oxidadas e depois so levadas para dentro da parede arterial. Clinicamente, a concentrao total de triglicerdeos a medida dos triglicerdeos transportados no VLDL e nos remanescentes IDL.

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