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FICHA DE REGISTRO PARA LA FASE 03 DE EMPADRONAMIENTO

SR. ESTADISTICO INDIQUE LA DRE O UGELDONDE ELABORA LA FICHA DE REGISTRO

DRE UGEL NRO.DOCENTE INSCRITO


PEGAR FOTO DE QUIEN DEMOSTR COMUNICARS E EN LENGUA ORIGINARIA

REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES BILINGUES FICHA DE REGISTRO N

Yo Declaro ser
(VER TABLA 1.a)

Otros
( TABLA 1.b)

CAPITULO 1 DATOS GENERALES


1 DNI 2 Apellido Paterno 3 Apellido Materno 4 Nombres 5 Sexo 6 Estado Civil 7 Fecha de Nacimiento 8 Se encuentra en el Registro Nacional de personas
SI/NO
(VER TABLA 2) (VER TABLA 3)

con discapacidad Departamento


9 Lugar de Nacimiento

Provincia

Distrito

Centro Poblado Departamento


10 Residencia Actual

Provincia Correo Electrnico


(VER TABLA 4)

Distrito

Centro Poblado
Tipo de Va Nombre de Va Fase 03: Ficha de Registro

Celular Telfono

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11 Pueblo originario, comunidad o grupo socio cultural tnico al que pertenece 12 Asociacin, Federacin Organizacin EIB al que pertenece 13 Lengua o Lenguas del Docente:

Lengua Materna. Segunda Lengua. Otras opciones como Segunda lengua: Segunda Lengua.

(VER TABLA 5)
(VER

TABLA 5)

(VER

TABLA 5)

Nivel de dominio en lalengua materna (L1) y lengua o lenguas como segunda lengua (L2): segn el resultado Bsico Intermedio Avanzado alcanzado por el docente y segn consta en la constancia de participacin de la verificacin de la Lengua originaria (oral y/o 14 escrito)

Lengua Materna(L1) Oral. Escrito. Dnde aprendi la lengua? Lengua "L1." Lengua "L2."

(VER

TABLA 6)

Segunda lengua(L2) Oral. Escrito. Indique el nombre donde lo aprendi

(VER TABLA 6)

(VER TABLA 7)

Regin 1

Ao

CAPITULO 2: DATOS LABORALES 15 Se encuentra laborando actualmente en EIB.


SI/NO

No est laborando actualmente. Dnde laboro en aos anteriores? Se sugiere consultar el ESCALE y/o la base de datos Ao
2012 2011 2010

16

Departamento

Cdigo Modular

Numero o Nombre I.E

Tipo de I.E

Nivel

No trabaj en 2012, No trabaj en 2011,No trabaj en 2010.

SI/NO

Fase 03: Ficha de Registro

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Cdigo Modular del Docente:


17 Cdigo Modular
(VER TABLA 8)

Sin Cdigo Modular

(VER TABLA 8)

Dnde se encuentra laborando actualmente?. Se sugiere 18 consultar el ESCALE y/o la base de Datos. Si usted labora actualmente, seleccione: Cdigo Modular I.E. Nombre I.E. Usted es docente EIB, y trabaja en IE bilinge. Instituto / Programa educativo en que labora. Ubicacin de la I.E/ comunidad en que labora. rea geogrfica. Nivel educativo que atiende: Caracterstica. Pertenece a la red educativa marca Per?
SI/NO SI/NO

Departamento

Provincia

Distrito

(VER

TABLA 9)

(VER TABLA 10)

(VER

TABLA 11)

19 Condicin laboral: es usted contratado o nombrado?

(VER TABLA 12) SI/NO

Si es nombrado, est en condicin de destacado. Tiempo total en el servicio en aula. Tiempo total en el servicio en entidad pblica. Tiempo total en el servicio en entidad privada. Tiempo total en el servicio en EIB. Tiempo deservicio en la ltima institucin educativa. Lengua hablada por la mayora de los estudiantes que atiende. Experiencia laboral EIB. Inicio:(dd/mm/yyyy) Inicio:(dd/mm/yyyy)

Aos

Meses

(VER

TABLA

5) SI/NO

si tiene indique:
Dnde?
(VER TABLA 14)

Experiencia laboral en calidadde: (VER TABLA 13)

Participacin en la elaboracin y validacin de materiales


Fase 03: Ficha de Registro

SI/NO

Pgina 3

educativos EIB. Consultoras realizadas en aspectos relacionados en EIB. Publicaciones y/o investigaciones relacionadas en EIB. Ponencias en eventos afines a EIB. CAPITULO 3:DATOS ACADEMICOS
20 Cul es el grado acadmico ms alto alcanzado?
(VER

SI/NO

(VER TABLA 15)


(VER

TABLA

16)

TABLA

17)

Cul es el ttulo obtenido? Si en caso, no tiene los estudios profesionales concluidos" en qu ciclo se encuentran? Especialidad. Si eligi secundaria en que especialidad

(VER TABLA 18) (VER TABLA 19)

Instituto o Universidad de formacin inicial donde estudia o estudio: Nombre Lugar/sede

Ao

21 Estudio de Post Grado y/o especializaciones en Educacin Intercultural Bilinge (EIB)

TIPO DE ESTUDIOS EIB Diplomado EIB Especializacin EIB Maestra EIB Doctorado EIB

MODALIDAD(Semipresenci
al/Mixta/Distancia) AO

MENCION

INSTITUCION

LUGAR /PAIS

22 Hara otra especializacin EIB?


SI/NO

En caso eligi "NO", pase a la pregunta 23,en caso eligi "SI" responda

En qu tema? Universidad/instituto Programa acadmico


23 Estudios en otras especializaciones (No relacionadas a EIB)

Diplomado
Fase 03: Ficha de Registro

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Especializacin Maestra Doctorado


24 Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias opciones)

Uso sistemtico de las lenguas en los procesos pedaggicos. Aprendizaje de la lengua castellano como objeto de estudio. Aprendizaje de la lengua originaria como objeto de estudio. La evaluacin de los aprendizajes. Construccin / diversificacin curricular EIB. Concrecin de la interculturalidad en los procesos pedaggicos. Otro. Cul?

SI/NO

SI/NO

SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO

Fase 03: Ficha de Registro

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