Artculo de divulgacin cientfica en el rea vocal

Fonoaudilogo Marco Guzmn N. Especialista en Vocologa, University of Iowa, y National center for voice and speech, USA. Acadmico Unidad de Voz de la Escuela de Fonoaudiologa, Universidad de Chile. Vicepresidente Fundacin Iberoamericana de voz cantada y hablada www.vozprofesional.cl

ORIENTACIONES O TENDENCIAS EN LA TERAPIA DE VOZ

Las habilidades teraputicas son sin duda uno de los aspectos ms importantes en la formacin y prctica de un fonoaudilogo o logopeda. Es aqu donde el profesional dedicado a la teraputica de la voz cumple uno de los roles ms necesarios para la sociedad, la salud vocal. Algunas preguntas se pueden plantear en relacin a esta labor teraputica vocal, por ejemplo Cmo abordar especficamente a un paciente con alteraciones de la voz de diferente ndole?, Qu estrategias utilizar?, Qu ejercicios y tcnicas son los ms adecuados segn el caso particular o segn la patologa?, etc. Varias filosofas generales del manejo de los trastornos de la voz han surgido a lo largo de la historia de la rehabilitacin vocal. Las tendencias filosficas que actualmente existen son 5: Terapia vocal etiolgica Terapia vocal psicognica Terapia vocal sintomatolgica Terapia vocal fisiolgica Terapia vocal eclctica

El objetivo de este artculo es proporcional una descripcin general, las ventajas y las desventajas de cada una de estas tendencias filosficas en la rehabilitacin de las alteraciones de la voz. En la tendencia teraputica etiolgica se busca la eliminacin de las causas de la alteracin vocal. Esta tendencia plantea que siempre hay una o ms causas que produjeron el problema de voz y si esta causa es eliminada de la disfona, las probabilidades de recidiva son prcticamente inexistentes. Sin embargo las crticas que se hacen a esta tendencia teraputica es que no siempre se puede eliminar o identificar la causa de una disfona. Por otra parte, la relacin causa-efecto no es necesariamente directa y nica. Muchas disfonas presentan una causa que ya no est presente y sin embargo la voz contina alterada por fijacin funcional de los ajustes musculares inadecuados. Por ejemplo, veamos un caso concreto, un paciente que sufri una infeccin respiratoria alta con mucha tos y carraspera, esto caus edema y heritema. La tos y la carraspera (causas) se fueron despus de algunas semanas, sin embargo, el paciente permanece con disfona. Es decir, la etiologa fue eliminada pero la alteracin de la voz no ha desaparecido.

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La tendencia teraputica vocal psicognica (iniciada por A. Aronson) plantea la identificacin y eliminacin de los problemas emocionales y psicosociales asociados al inicio o mantencin del problema vocal. Esta tendencia enfatiza en que el entendimiento de la historia emocional de la disfona puede propiciar elementos sobre el comportamiento emocional del sujeto. Se propone que si se elimina el componente emocional o psicolgico, el problema vocal debera desaparecer. Sin embargo, se le critica que la comprensin de la dinmica emocional no asegura una buena produccin vocal, e incluso el paciente puede estar ansioso por los miedos de lograr una mejor produccin vocal. Si bien es cierto que un gran nmero de alteraciones de la voz estn ligadas en diferentes grados a problemas psicolgicos o emocionales, no podemos sobre valorar estos factores y asumir que son la nica o la principal causa de toda dificultad vocal. Por otra parte, la terapia vocal sintomatolgica (propuesta inicialmente por D. Boone) tiene como objetivo la modificacin directa de los sntomas, componentes y/o parmetros inapropiados o alterados de la voz. La mayor parte de las disfonas tienen como causa el mal uso funcional de la frecuencia, intensidad, inicio vocal, respiracin, tonicidad, resonancia, etc. Una de las ventajas de esta tendencia es que la modificacin directa de los sntomas puede ofrecer resultados inmediatos (pero en ocasiones aparentes). El paciente se siente motivado por estar trabajando directamente con su voz a travs de la manipulacin de los parmetros vocales. Sin embargo, las crticas a esta tendencia son que la causa puede continuar y la disfona recidivar, aun habiendo trabajado y eliminado los sntomas (inicio vocal duro, colocacin posterior, mala respiracin, tono medio hablado agudo, etc.). Por otro lado, la modificacin de los sntomas exige gran participacin del paciente. Otra crtica a esta tendencia est basada en una pregunta: Cul es la causa y cul es el sntoma? Veamos esto a travs de un ejemplo concreto. Tenemos un nio con ndulos vocales. Este nio habla con un gran volumen de voz y podramos asumir que l tiene ndulos porque habla con volumen de voz elevado. Sin embargo y contrariamente, podramos decir tambin que por la necesidad de crear una mayor presin subgltica (porque tiene ndulos), el nio simplemente tiene que producir presiones subglticas mayores y tiene que producir una voz ms fuerte con el objetivo de tener una voz audible. De este ltimo razonamiento, entonces podramos decir que el nio habla fuerte porque tiene ndulos. Por lo tanto ac, con estas dos posturas, nos encontramos en el siguiente cuestionamiento, cul es el sntoma y cul es la causa? El volumen de voz aumentado es una causa o una consecuencia? Es importante no confundir este tipo de terapia sintomatolgica con el trabajo fisiolgico o terapia fisiolgica que esta descrita a continuacin. Al trabajar los sntomas (inicio vocal duro, respiracin inadecuada, mala colocacin, tono medio hablado agudo, etc, etc.) no se est abordando los aspectos fisiolgicos subyacentes a la produccin de la voz, sino que se estn abordando parmetros audibles, palpables y visible alterados de la voz, en otras palabras, los sntomas. La Terapia vocal fisiolgica (Descrita por Colton y Casper), la ms reciente de todas, se centra en la modificacin de la actividad fisiolgica inadecuada del mecanismo vocal, no en lo que se escucha (sntomas). Esta tendencia teraputica est basada en el conocimiento de la fisiologa vocal evaluada en forma objetiva (acstica, aerodinmica y estroboscpicamente). Esta tendencia plantea el mejoramiento de la interaccin entre la mecnica respiratoria, fuerza muscular larngea, control de la resistencia y modificaciones supraglticas, es decir, un balance de los tres subsistemas involucrados en la produccin de la voz en forma paralela y se opone al trabajo individual de los sntomas y parmetros vocales (terapia sintomatolgica). Una de las crticas que se le adjudican a la tendencia fisiolgica es que no considera el comportamiento vocal ni los aspectos psicolgicos. Marco Guzmn www.vozprofesional.cl

Ejemplos de esta tendencia teraputica fisiolgica incluyen Resonant Voice Therapy (K. Verdolini), el Accent Method of Voice Therapy desarrollado por Smith y descrito por Kotby, Lee Silverman Voice Therapy (Ramig, Pawlas, y Countryman), y Vocal Function Exercises (descrito primeramente por Barnes y modificado por Stemple). Adems de estos programas teraputicos estructurados, se incluyen tambin en la tendencia fisiolgica todos los ejercicios con tracto vocal semi-ocluido (ver artculo sobre impedancia acstica del tracto vocal y ejercicios con tracto vocal semi-ocluido). La tendencia fisiolgica, por ejemplo, asume que cuando un paciente tiene un inicio vocal duro, o aumento de la tonicidad suprahiodea, mal tipo respiratorio o un foco de resonancia posterior (o cualquier otro parmetro alterado), es porque existe un desbalance entre los tres subsistemas involucrados en la produccin de la voz, por lo tanto el objetivo debe ser re-balancear ese desequilibrio fisiolgico, y como consecuencia de este re-balance, los parmetros o sntomas alterados se normalizarn en forma secundaria sin haber sido abordados directamente a travs de ejercicios sintomatolgicos dirigidos parmetro por parmetro. Tal vez muchos de ustedes se preguntarn, No es la tendencia sintomatolgica tambin algo fisiolgico, puesto que al trabajar cada parmetro o sntoma se hace desde la fisiopatologa? La respuesta es no puesto que de acuerdo al concepto de tendencia fisiolgica de rehabilitacin vocal, debe haber un trabajo apuntando hacia el balance general de los tres subsistemas involucrados en la produccin de la voz y no la utilizacin de ejercicios dirigidos a los sntomas alterados, aun cuando stos estn basados en la fisiopatologa y fisiologa vocal. Otra pregunta legtima en relacin a la tendencia fisiolgica podra ser Entonces al abordar a un paciente con ejercicios de esta tendencia, no se trabajar la respiracin, o el foco resonancial o el inicio vocal duro, etc.? la respuesta es si y no, puesto que estos parmetros no se trabajarn en forma aislada (como un sntoma), pero si se estarn abordando en forma indirecta y formando parte de todo en el re-balance del sistema que est desbalanceado. En muchos casos el paciente no estar consciente que a travs de un ejercicio de la tendencia fisiolgica se est trabajando en forma paralela la funcin respiratoria, la fonacin y la resonancia, sin embargo el clnico si lo sabr y estar muy consciente de aquello. Y finalmente, la terapia vocal eclctica recomienda la combinacin de todas las tendencias anteriores para producir el cambio vocal. La mayor ventaja de esta filosofa teraputica es el mayor nmero de recursos para el tratamiento de las disfonas. Sin embargo, puede producir desorientacin en terapeutas poco experimentados. Por otra parte, el paciente puede ser bombardeado con un excesivo nmero de tcnicas y formas de intentos sin lograr un resultado eficiente o logrndolo despus de un nmero excesivo e innecesario de sesiones de tratamiento vocal. Habiendo conocido las cinco tendencias existentes en la terapia vocal, es importante decidir cul ser la utilizada. Normalmente la mayora de los terapeutas vocales utilizan la tendencia que agrupa a todas las anteriores, es decir la eclctica. No obstante, es comn ver que pesar de ser en su mayora eclcticos, cada terapeuta vocal tiene una mayor inclinacin hacia una de las primeras cuatro.

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Actualmente en los pases latinoamericanos es la tendencia sintomatolgica la que predomina en los colegas que hacen terapia vocal. Sin embargo, la realidad de pases como Estados Unidos y algunos pases Europeos es diferente. En estos pases la tendencia teraputica vocal predominante es la tendencia fisiolgica. La decisin es personal y principalmente est determinada por los resultados obtenidos por cada uno en forma individual, y por la comodidad que sentimos como terapeutas vocales en el trabajo con pacientes con alteraciones de la voz. Cul es su opcin?, Hacia dnde se inclina ms?, Por qu opta por esa tendencia?, Ha intentado con las otras?, son algunas de las preguntas que podramos plantearnos.

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Publicado en Abril de 2011

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