CHECKLIST I PCMAT / IDENTIFICAO

E RECONHECIMENTO DOS RISCOS

EMPRESA:
RAZO
SOCIAL:_________________________________________________________________
____________
OBRA:___________________________________________________________CEI
:_______________________
CNPJ/CGC________________________________CNAE:__________________GRAU
DE RISCO:___________
RUA/AV.__________________________________________________________BAIRRO
:___________________
CIDADE :
_______

_______________________________ESTADO:_________________CEP :____ _________-

FONE : (______ ) - ________-_______________FAX : (______ ) - __________________

EMAIL:___________________________________________________________________
_

QUANTIFICAO DE EMPREGADOS :
homens maiores de 45 anos :

______

mulheres maiores de 45 anos :

______

homens maiores de 18 anos e at 45 anos : ______

mulheres maiores de 18 anos e at 45 anos : ______
homens menores de 18 anos :

______

mulheres menores de 18 anos :

_______

PLANEJAMENTO ANUAL DO PROGRAMA

ANO DE ------I.

INFORMAES PRELIMINARES

1. Foi providenciado a Comunicao Prvia Delegacia Regional do

Trabalho?
(

) sim

) no

2. Foi realizado o treinamento admissional (6 horas) antes dos trabalhadores iniciarem

suas
atividades?

) sim

) no

3. Foi previsto o treinamento peridico para todos os trabalhadores antes do incio de

cada
fase da obra? (

) sim

) no

4. Foi elaborado o layout inicial do canteiro de obra, contemplando, inclusive, previso

de
dimensionamento das reas de vivncia? (

) sim

) no

II. CRONOGRAMA
Tendo em vista a racionalizao das atividades a serem
desenvolvidas, sero efetivadas as seguintes etapas :

_________________ / __________ :
ms

ano

Encaminhamento da Comunicao Prvia Delegacia Regional do Trabalho.

_________________ / __________ :
ms

ano

Elaborao da programao dos treinamentos indicados (admissional e

peridicos).
_________________ / __________ :
ms

ano

Inspeo e levantamento descritivo dos ambientes fsicos de cada etapa da obra,

com especificao e quantificao de tarefas em cada posto de trabalho, anlise e
descrio da organizao do trabalho, e reconhecimento e registro dos riscos
ambientais existentes.

_________________ / __________ :
ms

ano

Elaborao e divulgao dos resultados.

 _________________ / __________ :
ms

ano

Apresentao para apreciao da CIPA que registrar a anlise em ata de reunio

ordinria, emitindo eventuais pedidos de esclarecimento ou providncias, quando julgar
necessrias.
_________________ / __________ :
ms

ano

Mensuraes de eventuais riscos ambientais, fsicos ou qumicos, que exijam

avaliaes quantitativas.
_________________ / __________ :
ms

ano

Atualizao do Programa de Controle Mdico de Sude Ocupacional (PCMSO)

com incluso dos riscos ambientais diagnosticados.
_________________ / __________ :
ms

ano

Avaliao dos dados obtidos para a quantificao de eventuais ndices de

exposio
ou diagnsticos de doenas ocupacionais.

_________________ / __________ :
ms

ano

Reavaliao das medidas de controle estabelecidas e controle de sua

eficcia.
_________________ / __________ :
ms

ano

Elaborao de Laudo de Avaliao de Riscos Ambientais, em conformidade

com
a NR-15 e 16 da Portaria 3214/78.

REAS DE VIVNCIA
instalaes sanitrios :
masculino

feminino

nmero de gabinetes :

___________________

_______________

nmero de mictrios :

___________________

_______________

nmero de lavatrios :

___________________

_______________

nmero de chuveiros :

___________________

_______________

rea

___________________

_______________

paredes

___________________

_______________

portas

___________________

_______________

pisos

___________________

_______________

limpeza

___________________

_______________

vestirios :
masculino
rea
________________

paredes
________________

nmero de armrios
________________
bancos
________________
limpeza
________________

_________________________

pisos
________________

feminino

_________________________
:

_________________________

_________________________
:

_________________________
:

_________________________

locais de refeio :
Local de Instalao :
___________________________________________________
Mesas e Assentos :
___________________________________________________
Pisos
:
___________________________________________________
Iluminao
:
___________________________________________________
Ventilao
:
___________________________________________________
Lavatrios
:
___________________________________________________

Pias
:
____________________________________________________
gua Potvel
:
___________________________________________________
Aquecimento de refeies :
______________________________________________
cozinha :
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
gua potvel :
________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
____
NO CASO DE EXISTIR TRABALHADORES ALOJADOS:
rea de lazer :
____________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
lavanderia
___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
_____
alojamentos

rea
_________________________________________________________

paredes
_________________________________________________________

piso
_________________________________________________________

iluminao
_________________________________________________________

ventilao
_________________________________________________________

instal.

eltricas

_________________________________________________________
camas
_________________________________________________________

armrios
________________________________________________________

limpeza
________________________________________________________

IV. SERVIOS DE DEMOLIO

1. A demolio foi programada e ser dirigida por profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) no
2. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) no
3. Antes de iniciar a demolio, as linhas de fornecimento de energia eltrica, gua,
esgoto, inflamveis e substncias txicas foram desligadas, retiradas, protegidas ou
isoladas?
( ) sim ( ) no
4. As construes vizinhas da obra de demolio sero examinadas, prvia e
peridicamente?
( ) sim ( ) no
5. Os vidros, ripados, estuques e outros elementos frgeis sero removidos?
( ) sim ( ) no
6. As aberturas existentes no piso sero fechadas?
( ) sim ( ) no
7. As escadas sero mantidas desimpedidas e livres para circulao de emergncia?
( ) sim ( ) no
8. Na remoo de objetos pesados ou volumosos est prevista a utilizao de
dispositivos mecnicos?
( ) sim
( ) no
9. Na remoo de entulhos, est prevista a utilizao de calhas fechadas e fixadas
edificao?
( ) sim
( ) no
10. Sero instaladas plataformas de reteno de entulhos?
( ) sim
( ) no
11. As paredes sero demolidas aps a estrutura?
( ) sim
( ) no
12. Durante a demolio e remoo, os materiais das edificaes sero previamente
umedecidos?
( ) sim
( ) no

SERVIOS DE ESCAVAES E FUNDAES

1. Os servios de escavao e fundao sero programados e e dirigidos por
responsvel tcnico legalmente habilitado?
( ) sim ( ) no
2. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) no
3. O operador de bate-estacas qualificado e sua equipe devidamente treinada?
( ) sim
( ) no
4. A rea de trabalho ser previamente limpa e sero retirados ou escorados solidamente
rvores, rochas, equipamentos, materiais e objetos de qualquer natureza?
( ) sim ( ) no
5. Sero escorados os muros, edificaes vizinhas e todas as estruturas que possam ser
afetadas pela escavao?
( ) sim ( ) no
6. Ser proibido o acesso de pessoas no autorizadas s reas de escavao e
cravao de estacas?
( ) sim ( ) no
7. Os acessos dos trabalhadores, veculos e equipamentos s reas de escavao tero
sinalizao de advertncia permanente?
( ) sim ( ) no
8. Nas escavaes com profundidade superior a 1,25 m., os taludes tero sua
estabilidade garantida?
( ) sim ( ) no
9. As escavaes com mais de 1,25 m. de profundidade disporo de escadas ou
rampas?
( ) sim ( ) no
10. Os materiais retirados das escavaes sero depositados a uma distncia superior
metade da profundidade?
( ) sim ( ) no
11. Quando houver possibilidade de infiltrao ou vazamento de gs, o local ser
devidamente ventilado e monitorado?
( ) sim ( ) no
12. Quando existir cabo subterrneo de energia eltrica nas proximidades das
escavaes,
o cabo ser desligado ou sero tomadas medidas especiais junto
concessionria?
( ) sim ( ) no
13. Nas escavaes realizadas em vias pblicas, haver sinalizao de advertncia,
inclusive noturna, e barreira de isolamento em todo o seu permetro?
( ) sim ( ) no

14. Na execuo de escavaes e fundaes sob ar comprimido ser obedecido o

disposto no Anexo n 6 da NR-15 da Portaria 3214/78?
( ) sim ( ) no

VI.

SERVIOS DE CARPINTARIA

1. O trabalhador que vai operar mquinas e equipamentos de carpintaria qualificado?

( ) sim ( ) no
2. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) no
3. CARPINTARIA :
Piso :
________________________________________________________________
Iluminao :
___________________________________________________________
4. SERRA CIRCULAR :
Mesa :
_______________________________________________________________
Disco :
_______________________________________________________________
Coifa protetora :
________________________________________________________
Cutelo divisor :
________________________________________________________
Empurrador e guia de alinhamento:
________________________________________
Proteo das transmisses de fora :
_______________________________________
Aterramento eltrico da carcaa do motor :
__________________________________

VII.

SERVIOS DE ARMAES DE AO

1. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?

( ) sim
( ) no
2. REA DE TRABALHO :
Cobertura :
___________________________________________________________
Bancadas:
____________________________________________________________
Iluminao:
___________________________________________________________

VIII. TRABALHOS COM ESTRUTURAS DE CONCRETO

1. O trabalho ser supervisionado por profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) no
2. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) no
3. Antes do incio dos trabalhos, todos os dispositivos e equipamentos sero
inspecionados por trabalhador qualificado?
( ) sim ( ) no
4. As frmas sero projetadas e construdas de modo que resistam s cargas mximas
de servio?
( ) sim ( ) no
5. Os suportes e escoras de frmas sero inspecionadas antes e durante a
concretagem?
( ) sim ( ) no
6. Durante a desfrma, sero providenciados a amarrao das peas e o isolamento e
sinalizao ao nvel do terreno?
( ) sim ( ) no
7. Os vibradores tero dupla isolao e os cabos de ligao sero protegidos contra
choques mecnicos e cortes pela ferragem?
( ) sim ( ) no
8. As caambas transportadoras de concreto tero dispositivos de segurana que
impeam o seu descarregamento acidental?
( ) sim ( ) no

IX.

TRABALHOS COM ESTRUTURAS METLICAS

1. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?

( ) sim
( ) no
2. As peas sero previamente fixadas antes de serem soldadas, rebitadas ou
parafusadas?
( ) sim ( ) no
3. Ser mantido piso provisrio abaixo dos servios de rebitagem, parafusagem ou
soldagem?
( ) sim ( ) no
4. Ser procedido o desligamento das linhas eltricas energizadas quando prximas da
montagem?
( ) sim ( ) no

5. A prumagem, marcao e fixao das peas sero feitas quando ainda suspensas
pelo equipamento de guindar?
( ) sim ( ) no

X.

OPERAES DE SOLDAGEM E CORTE A QUENTE

1. As operaes de soldagem e corte a quente sero realizadas por trabalhadores

qualificados?
( ) sim ( ) no
2. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) no
3. Na rea de soldagem e corte a quente existir ventilao local exaustora?
( ) sim ( ) no
4. Nas operaes de soldagem e corte a quente ser obrigatria a utilizao de
anteparo?
( ) sim ( ) no
5. Os equipamentos de soldagem eltrica sero aterrados?
( ) sim ( ) no
6. O dispositivo utilizado para manusear eletrodos tem isolamento adequado?
( ) sim ( ) no
7. As mangueiras possuem mecanismos contra o retrocesso das chamas na sada do
cilindro e chegada do maarico?
( ) sim ( ) no
8. Ser proibida a presena de substncias inflamveis e/ou explosivas prximas s
garrafas de oxignio?
( ) sim ( ) no
9. Nas operaes de soldagem ou corte a quente de vasilhame, recipiente, tanque ou
similar, que envolvam a gerao de gases confinados, ser obrigatria a adoo de
medidas preventivas adicionais para eliminar os riscos de exploso e intoxicao do
trabalhador?
( ) sim ( ) no

XI.

ESCADAS, RAMPAS E PASSARELAS

1. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?

( ) sim
( ) no
2. Na construo de escadas, rampas e passarelas ser utilizado madeira de boa
qualidade ( sem ns, rachaduras ou secas demais)?
( ) sim ( ) no
3. As escadas, rampas e passarelas sero dotadas de corrimo e rodap?

) sim

) no

4. As escadas provisrias tero largura mnima de 80 cm e um patamar intermedirio a

cada 2,90 m.?
( ) sim ( ) no
5. As escadas de mo tero no mximo 7,0 m. de extenso, com espaamento uniforme
entre os degraus, variando entre 25 e 30 cm.?
( ) sim ( ) no
6. As rampas provisrias sero fixadas no piso inferior e no piso superior, e sua
inclinao no ultrapassar 30 (trinta graus) em relao ao piso?
( ) sim ( ) no
7. Nas rampas provisrias com inclinao superior a 18 (dezoito graus) sero fixadas
peas transversais, espaadas em 40 cm., no mximo, para apoio dos ps?
( ) sim ( ) no

XII.

MEDIDAS DE PROTEO CONTRA QUEDAS DE ALTURA

1. No treinamento admissional, os trabalhadores recebero treinamento especfico sobre

preveno contra quedas de altura?
( ) sim ( ) no
2. Todas as aberturas no piso tero fechamento provisrio resistente?
( ) sim ( ) no
3. As aberturas utilizadas para transporte vertical de materiais sero protegidas por
guarda-corpo fixo?
( ) sim ( ) no
4. Os vos de acesso s caixas dos elevadores tero fechamento provisrio de, no
mnimo, 1,20 m. de altura?
( ) sim ( ) no
5. Ser providenciada a instalao de proteo contra queda de trabalhadores e projeo
de materiais a partir do incio dos servios necessrios concretagem da primeira
laje?
( ) sim ( ) no
6. Os sistemas de guarda-corpo e rodap sero construdos com altura de 1,20 m. para o
travesso superior, 70 cm. para o travesso intermedirio e 20 cm. para o
rodap?
( ) sim ( ) no
7. Os vos entre as os travesses dos sistemas guarda-corpo e rodap sero
preenchidos com tela ou outro dispositivo que garanta o fechamento seguro da
abertura?
( ) sim ( ) no
8. No caso de edifcios com mais de 4 (quatro) pavimentos ou altura equivalente, ser

providenciada a instalao de uma plataforma principal de proteo em todo o

permetro da construo na altura da primeira laje?
( ) sim ( ) no
9. Acima da plataforma principal de proteo sero instaladas plataformas secundrias,
em balano, de 3 em 3 lajes?
( ) sim ( ) no
10. No caso de edifcios, o permetro da construo ser fechado com tela a partir da
plataforma principal de proteo?
( ) sim ( ) no

XIII. MOVIMENTAO E TRANSPORTE DE MATERIAIS

E PESSOAS
1. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) no
2. Os equipamentos de movimentao e transporte de materiais e pessoas sero
operados por trabalhador qualificado (com sua funo anotada em Carteira do
Trabalho)?
( ) sim ( ) no
3. Antes do incio dos servios, os equipamentos de guindar e transportar sero
vistoriados por trabalhador qualificado, com relao capacidade de carga, altura de
elevao e estado geral do equipamento?
( ) sim ( ) no
4. Os equipamentos de guindar e transportar sero providos de todos os dispositivos de
segurana obrigatrios?
( ) sim ( ) no
5. As torres dos elevadores de materiais possuiro faces revestidas com tela de arame
galvanizado ou material equivalente?
( ) sim ( ) no
6. As torres dos elevadores de materiais sero dotadas de proteo e sinalizao, de
forma a proibir a circulao de trabalhadores atravs das mesmas?
( ) sim ( ) no
7. Os elevadores de materiais sero providos de sistema de segurana (freio mecnico,
sistema eletromecnico, trava de segurana e interruptor de corrente)?
( ) sim ( ) no
8. No caso de edifcios em construo com 12 ou mais andares, ser instalado elevador
de passageiros?
( ) sim ( ) no
9. Os elevadores de passageiros sero providos de sistemas de segurana obrigatrios
(interruptor nos fins de curso superior e inferior conjugado com freio automtico,
sistema de freagem automtica, sistema de segurana eletromecnico, erruptor de

corrente e cabine metlica com porta pantogrfica)?

( ) sim ( ) no
10. Existiro livros prprios de inspeo para os elevadores de material e de
passageiros?
( ) sim ( ) no
11. As gruas sero devidamente aterradas e disporo dos equipamentos de segurana
obrigatrios?
( ) sim ( ) no
12. As gruas possuiro alarme sonoro?
( ) sim ( ) no

XIV. TRABALHOS EM ANDAIMES

1. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) no
2. O dimensionamento dos andaimes, sua estrutura de sustentao e fixao sero
realizados por profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) no
3. Os andaimes disporo de sistemas de guarda-corpo e rodap em todo o seu
permetro?
( ) sim ( ) no
4. Sero utilizados andaimes de madeira em obras acima de 3 (trs) pavimentos ou
altura equivalente?
( ) sim ( ) no
5. Os andaimes fachadeiros disporo de proteo com tela de arame galvanizado ou
material equivalente?
( ) sim ( ) no
6. Nos andaimes mveis, os rodzios sero providos de travas de modo a evitar
deslocamentos acidentais?
( ) sim ( ) no
7. As cadeiras suspensas (balancins individuais) sero dotadas de dispositivo de subida
e descida com dupla trava de segurana e de sistema de fixao do trabalhador por
meio de cinto?
( ) sim ( ) no
8. Nos servios com cadeiras suspensas, o trabalhador utilizar cinto de segurana tipo
paraquedista ligado ao trava-quedas em cabo-guia independente?
( ) sim ( ) no

XV. SERVIOS DE ALVENARIAS, REVESTIMENTOS E

ACABAMENTOS

1.

Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?

( ) sim
( ) no

2.

Nos servios de revestimento e acabamento, os quadros fixos de tomadas

energizadas sero protegidos?
( ) sim ( ) no

3.

Os locais abaixo das reas de colocao de vidros sero interditados ou protegidos?

( ) sim ( ) no

4.

Aps a colocao, os vidros sero marcados de maneira visvel?

( ) sim ( ) no

XVI. SERVIOS EM TELHADOS

1. Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?
( ) sim
( ) no
2. Ser fornecido aos trabalhadores cinto de segurana do tipo paraquedista?
( ) sim
( ) no
3. Ser instalado cabo-guia de ao para fixao dos cintos de segurana do tipo
paraquedista?
( ) sim
( ) no
4. As extremidades do cabo-guia sero fixadas estrutura definitiva da edificao por
meio de suporte de ao inoxidvel ou material equivalente?
( ) sim ( ) no
5. Existir sinalizao e isolamento do local de forma a evitar que os trabalhadores no
piso inferior sejam atingidos por eventual queda de material e equipamentos?
( ) sim ( ) no

XVII. INSTALAES ELTRICAS

1.

Foi programado a realizao de treinamento peridico para os trabalhadores?

( ) sim
( ) no

2. A execuo e manuteno de instalaes eltricas sero realizadas por trabalhador

qualificado sob superviso de profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) no
3. Os servios nas instalaes eltricas somente sero realizados quando o circuto no
estiver energizado ou quando forem adotadas medidas de proteo complementares?
( ) sim ( ) no
4. Existiro partes vivas expostas de circutos e equipamentos eltricos?
( ) sim ( ) no

5. Os circutos eltricos estaro protegidos contra impactos mecnicos, umidade e

agentes corrosivos?
( ) sim ( ) no
6. As instalaes eltricas provisrias do canteiro de obras sero constitudas por uma
chave geral do tipo blindada, chaves individuais para cada circuto de derivao,
chaves faca blindadas em quadro de tomadas, e chaves magnticas e disjuntores para
os equipamentos?
( ) sim ( ) no
7. Os fusveis das chaves blindadas tero capacidade compatvel com o circuto a
proteger?
( ) sim ( ) no
8. Todas as estrutura e carcaas dos equipamentos eltricos sero devidamente
aterrados?
( ) sim ( ) no
9. Os quadros gerais de distribuio sero mantidos trancados, sendo que seus circutos
sero devidamente identificados?
( ) sim ( ) no

XVIII.

MQUINAS, EQUIPAMENTOS E FERRAMENTAS

DIVERSAS

1. No treinamento admissional, os trabalhadores recebero treinamento e instrues

para a utilizao segura das ferramentas?
( ) sim ( ) no
2. A operao de mquinas e equipamentos ser feita apenas por trabalhador treinado,
qualificado e identificado por crach?
( ) sim ( ) no
3. As partes mveis dos motores, transmisses e partes perigosas sero protegidas?
( ) sim ( ) no
4. As mquinas e equipamentos disporo de dispositivos de segurana para seu
acionamento
e parada?
( ) sim ( ) no
5. As mquinas e equipamentos sero submetidos inspeo e manuteno
adequadas?
( ) sim ( ) no
6. As inspees de mquinas e equipamentos sero registradas em documento
especfico?
( ) sim ( ) no

7. Sero utilizadas ferramentas defeituosas, danificadas ou improvisadas?

( ) sim ( ) no

XIX. ARMAZENAGEM E ESTOCAGEM DE MATERIAIS

1. Os materiais armazenados prejudicaro o trnsito de pessoas, a circulao de
materiais ou
podero obstruir portas ou sadas de emergncia?
( ) sim ( ) no
2. O empilhamento de materiais ser adequado?
( ) sim ( ) no

XX. PROTEO CONTRA INCNDIO

1. Sero adotadas medidas de preveno e combate a incndios para os diversos
setores e fases da obra?
( ) sim ( ) no
2. Sero adotadas medidas especiais de segurana nos locais que contm substncias
combustveis, inflamveis ou explosivas?
( ) sim ( ) no
3. O canteiro de obras ter uma equipe de operrios organizados e treinados no
primeiro combate ao fogo?
( ) sim ( ) no

XXI. SINALIZAO DE SEGURANA

1. No canteiro de obras existir adequada sinalizao de segurana?
( ) sim ( ) no
2. Nos servios em vias pblicas, ser obrigatrio o uso de colete ou tiras reflexivas na
regio do trax e costas?
( ) sim
( ) no

XXII. ORDEM E LIMPEZA

1.

O canteiro de obras ser mantido organizado, limpo e desimpedido?

( ) sim ( ) no

2. O entulho e as sobras de materiais sero regularmente recolhidos?

( ) sim ( ) no

XXIII.

TAPUMES E GALERIAS

1.

Ser providenciada a colocao de tapumes com altura mnima de 2,20 m., de forma
a impedir o acesso de pessoas estranhas no servio?
( ) sim ( ) no

2.

Nas edificaes com mais de 2 (dois) pavimentos, executadas no alinhamento do

logradouro, ser providenciada a construo de galerias sobre o passeio, com altura
interna livre de no mnimo 3,0 m.?
( ) sim ( ) no

XXIV. RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS

1 - RUDO CONTNUO (Anexo n 1 da NR-15 da Portaria 3214/78)
(

) no h rudo contnuo intenso no ambiente.

) aparenta haver rudo contnuo intenso no ambiente . Fontes geradoras provveis :

1________________________________
_____________________________

2________________________________
_____________________________

3________________________________
_____________________________

4________________________________
_____________________________

5________________________________
10_____________________________
Trajetrias / meios de propagao :
____________________________________________
________________________________________________________________________
Tipo da exposio ( tempo ) : ( ) contnua
ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas
________________________________________________________________________
Trabalhadores expostos ( postos de trabalho ): __________________________________
_______________________________________________________________________

2 - RUDO DE IMPACTO (Anexo n 2 da NR-15 da Portaria 3214/78)

) no h rudo de impacto intenso no ambiente.

( ) aparenta haver rudo de impacto intenso no ambiente . Fontes geradoras

provveis :
1________________________________
_____________________________

2________________________________
_____________________________

Trajetrias / meios de propagao :

_____________________________________________
________________________________________________________________________
_
Tipo da exposio ( tempo ) : ( ) contnua
ou ( ) intermitente : ___ / 8 horas
_______________________________________________________________________
Trabalhadores expostos ( postos de trabalho ): __________________________________
________________________________________________________________________

3 CALOR (Anexo n 3 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) temperatura ambiente satisfatria.

) temperatura ambiente elevada

Ventilao :
Natural:_______________________________________________________
____
___________________________________________________________
Artificial :
_________________________________________________________
__________________________________________________________
(

) no h fontes geradoras de calor.

) h fontes geradoras de calor :

1________________________________
____________________________

2________________________________
____________________________

4 - RADIAES IONIZANTES ( Anexo n 5 da NR-15 da Portaria 3214/78)

) no h fontes geradoras de radiaes ionizantes.

) h fontes geradoras de radiaes ionizantes :

1________________________________
_____________________________

Uso de dosmetro:
____________________________________________________________

5 CONDIES
3214/78)

HIPERBRICAS (Anexo n 6 da NR-15 da Portaria

No h trabalho sob presso acima da atmosfrica.

6 -- RADIAES NO IONIZANTES (Anexo n 5 da NR-15 da Portaria

3214/78)
(
(

) no h fontes dessas radiaes.

) h fontes produtoras dessas radiaes :
1________________________________
_____________________________

2________________________________
_____________________________

7 VIBRAES (Anexo n 8 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) no h fontes produtoras de vibraes.

) h fontes produtoras de vibraes :

1________________________________
_____________________________

2________________________________
_____________________________

8 FRIO (Anexo n 9 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) no h trabalho em temperaturas inferiores s do ambiente.

) h trabalho em temperaturas inferiores s do ambiente :

1________________________________
_____________________________
Temperatura :
Temperatura :

9 UMIDADE ( Anexo n 10 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) No h reas encharcadas, permanentemente molhadas ou lquidos em condies

continuadas de asperso.

) H umidade excessiva no(s) posto(s) de trabalho :

1________________________________

por _____________________________

2________________________________

por _____________________________

10 - AGENTES QUMICOS (Anexos 11 e 13 da NR-15 da Portaria

3214/78)
(

) no h exposio aos agentes relacionados.

) h exposio aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
3________________________________
_________________________________
4________________________________
_________________________________
5________________________________
_________________________________
6________________________________
_________________________________
7________________________________
_________________________________
8________________________________
_________________________________
9________________________________
_________________________________
10_______________________________

Agente

_________________________________

11- POEIRAS MINERAIS (Anexo n 12 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) no h exposio aos agentes relacionados.

) h exposio aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho

Agente

1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________

12- AGENTES BIOLGICOS (Anexo n 14 da NR-15 da Portaria 3214/78)

(

) no h exposio nas formas previstas no Anexo n. 14 da NR-15.

) h exposio aos seguintes agentes relacionados :

Posto de trabalho
1________________________________
_________________________________

Contato direto com

2________________________________
_________________________________
3________________________________
_________________________________

13. ATIVIDADES E OPERAES PERIGOSAS (NR-16 da Portaria

3214/78)
A - EXPLOSIVOS:
(

) no h reas de risco para esses agentes.

) h reas de risco :
Posto de trabalho

Agente

1________________________________
_________________________________

2________________________________
_________________________________

B - INFLAMVEIS
(

) no h reas de risco para esses agentes.

) h reas de risco :
Posto de trabalho

Agente

1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________

C - ELETRICIDADE
(

) no h reas de risco para esses agentes.

) h reas de risco :
Posto de trabalho

Agente

1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________

D - RADIAO IONIZANTE
(

) no h reas de risco para esses agentes.

) h reas de risco :
Posto de trabalho
1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________

14. ERGONOMIA (NR-17 da Portaria 3214/78)

Agente

A - LEVANTAMENTO E TRANSPORTE DE MATERIAIS

(

) no h.

) h
Posto de trabalho

Tipo de esforo

1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
3________________________________
_________________________________
4________________________________
_________________________________
5________________________________
_________________________________

B - MOBILIRIO
Posto de trabalho
Comandos

Mesa / bancada

Assentos

1___________________
___________

_____________

_________________

2___________________
___________

_____________

_________________

3___________________
___________

_____________

_________________

4___________________
___________

_____________

_________________

5___________________
___________

_____________

_________________

C - EQUIPAMENTOS DE TRABALHO
Posto de trabalho
fsico
1___________________

Equipamento
_____________

Postura
_________________

Esforo

___________
2___________________
___________

_____________

_________________

3___________________
___________

_____________

_________________

4___________________
___________

_____________

_________________

5___________________
___________

_____________

_________________

D - VENTILAO
[ ver item calor ]
(

) ambiente agradvel.

) abafado

E - ILUMINAO
Aparentemente

) satisfatrio

) insuficiente

Portas/janelas/aberturas/telhas

rea

1________________________________
_________________________________
2________________________________
_________________________________
3________________________________
_________________________________
4________________________________
_________________________________
5________________________________
_________________________________
F - RUDO
[ ver item rudo ]
(
) confortvel

) desconfortvel

G - ORGANIZAO DO TRABALHO
- normas de produo :
________________________________________________________

________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
____
- o modo operatrio :
__________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
____
- a exigncia de tempo :
_______________________________________________________
________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
____
- a determinao do contedo de tempo :
___________________________________________
________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
____
- o ritmo de trabalho :
__________________________________________________________
________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
____
- o contedo das tarefas :
_______________________________________________________
________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
____
- o sistema de avaliao :

_______________________________________________________
________________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________
____

15. COMISSO INTERNA DE PREVENO DE ACIDENTES

CIPA
( NR-5 da Portaria 3214/78)
(

Regularmente constituda e operante.

) Irregular.

( ) Cipeiro indicado pelo empregador, com curso de Preveno de Acidentes do

Trabalho.

16. SERVIO ESPECIALIZADO EM ENGENHARIA DE

SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO SESMT
( NR-4 da Portaria 3214/78)
(

) No exigida para o grau de risco e nmero de empregados.

) Regularmente constitudo e Registrado no MTb

) Irregular.

17. EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL (EPI) EM

USO
( NR-6 da Portaria 3214/78)
POSTO DE TRABALHO

EPI EM USO

XXV. ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES E METAS

DE AVALIAO E CONTROLE

SETOR
123456789101112131415-

PROVIDNCIA

ATENO!

Elaborar e anexar ao presente checklist e posteriormente ao

documento-base do PCMAT :

o layout inicial do canteiro de obra, contemplando, inclusive, previso de

dimensionamento das reas de vivncia;
a especificao tcnica e o projeto de execuo das protees coletivas em
conformidade com as etapas da execuo da obra (calhas de descarga de entulhos,
plataformas de proteo, sistemas de guarda-corpo e rodap, estabilizao de taludes,
protees de mquinas e equipamentos, pisos provisrios, fechamentos provisrios de
vos e de aberturas no piso, andaimes, escadas, rampas, passarelas, tapumes,
galerias, entre outros).

RESPONSVEL TCNICO
NOME:__________________________________________________
CRM / CREA ________________ RG MTb-SSMT ____._________