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Qualidade da ateno ao aborto no Sistema nico de Sade do Nordeste brasileiro: o que dizem as mulheres? Quality of abortion care in the Unified Health System of Northeastern Brazil: what do women say?

ARTIGO ARTICLE

Estela M. L. Aquino 1 Greice Menezes 1 Thlia Velho Barreto-de-Arajo 2 Maria Teresa Alves 3 Sandra Valongueiro Alves 2 Maria da Conceio Chagas de Almeida 4 Eleonora Schiavo 1 Luci Praciano Lima 2 Carlos Augusto Santos de Menezes 5 Lilian Ftima Barbosa Marinho 6 Liberata Campos Coimbra 3 Oona Campbell 7

1 MUSA - Programa Integrado em Gnero e Sade, Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Rua Baslio da Gama s/no, Campus Universitrio do Canela. 40110-040 Salvador BA. estela@ufba.br 2 Programa de PsGraduao em Sade Coletiva, Universidade Federal de Pernambuco. 3 Programa de PsGraduao em Sade Coletiva, Universidade Federal do Maranho. 4 Centro de Pesquisas Gonalo Moniz, Fundao Oswaldo Cruz. 5 Departamento de Ginecologia, Obstetrcia e Reproduo Humana, Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia. 6 Departamento de Cincias da Vida,Universidade do Estado da Bahia. 7 Department of Infectious Disease Epidemiology, Faculty of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine.

Abstract Abortion is a serious health problem in Brazil and complications can be avoided by adequate and timely care. The article evaluates the quality of care given to women admitted for abortion in hospitals operated by the Unified Health System, in Salvador, Recife and So Luis, the benchmarks being Ministry of Health norms and user satisfaction. The article analyzes 2804 women admitted to hospital for abortion complications in 19 hospitals, between August and December 2010. Four dimensions were defined: reception and guidance; inputs and physical environment; technical quality and continuity of care. There was a closer fit to norms on reception and guidance. Social support and the right to information were not well rated in all three cities. The technical quality of care was rated poor. With respect to inputs and physical environment, cleanliness was the least adequate criterion. Continuity of care was the most critical situation in all three cities, due to the lack of scheduled follow-up appointments, information about care available after hospital discharge, the risk of further pregnancy and family planning. Abortion care falls short of that advocated under Brazilian norms and by international agencies. Key words Induced abortion, Evaluating the quality of health care, Reproductive rights, Patient satisfaction

Resumo O aborto grave problema de sade no Brasil e suas complicaes podem ser evitadas por ateno adequada e oportuna. O artigo avalia a qualidade da ateno s mulheres admitidas por aborto em hospitais do Sistema nico de Sade, em Salvador, Recife e So Lus, tendo como referncia as normas do Ministrio da Sade e o grau de satisfao das usurias. Trata-se de inqurito com 2.804 usurias, internadas por complicaes do aborto em 19 hospitais, de agosto a dezembro de 2010. Considerou-se 4 dimenses acolhimento e orientao, insumos/ambiente fsico, qualidade tcnica e continuidade do cuidado desdobradas em critrios e indicadores. A adequao s normas foi maior quanto aos critrios de acolhimento e orientao. O apoio social e o direito informao alcanaram valores baixos nas trs cidades. A qualidade tcnica do cuidado foi mal avaliada. Em insumos e ambiente fsico, a limpeza foi o critrio menos adequado. A situao mais crtica na continuidade do cuidado nas 3 cidades, pela falta de consulta agendada de reviso, de informaes sobre cuidados aps alta hospitalar, risco de gravidez e planejamento familiar. A ateno ao aborto nessas cidades encontra-se distante do que propem as normas brasileiras e os organismos internacionais. Palavras-chave Aborto induzido, Avaliao da qualidade da ateno sade, Direitos reprodutivos, Satisfao de pacientes

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Introduo
O aborto grave problema de sade pblica no Brasil pela magnitude da sua ocorrncia e pelas complicaes sade, que chegam a ocasionar a morte, e podem ser evitadas por ateno adequada e oportuna1. Por ser permitido apenas quando a gravidez resulta de estupro ou constitui ameaa vida da mulher, realizado frequentemente de modo inseguro, gerando hospitalizaes desnecessrias e representando riscos sade. Em 2010, em inqurito nacional em reas urbanas 22% das mulheres de 35 a 39 anos declararam j ter provocado um aborto2. No mesmo ano, registraram-se no pas 220.571 internaes por complicaes do aborto. Na nica pesquisa de abrangncia nacional3, realizada em 2002, nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, evidenciou-se que 11,4% dos bitos maternos foram devidos a complicaes de abortos. Entretanto, existe o reconhecimento de serem estas as causas mais mal declaradas4. A severidade das complicaes, embora determinada pelas condies de ocorrncia do aborto, depende em larga medida da ateno prestada nos servios de sade1,5. So constantes as denncias do movimento de mulheres acerca de problemas enfrentados pelas usurias de servios de sade, incluindo desde a dificuldade de acesso a uma vaga at situaes de discriminao sofridas durante a internao. Esses problemas foram evidenciados em pesquisas qualitativas, realizadas em servios pblicos por profissionais de sade, principalmente enfermeiras, mas ainda so insuficientes os estudos sobre a qualidade da ateno recebida nos hospitais pelas mulheres que abortam4. A avaliao da qualidade da ateno inclui como importante componente a satisfao de usurios6. Os estudos nacionais sobre satisfao tornaram-se mais comuns a partir de 1990, como decorrncia das lutas pela democratizao que consolidaram direitos sade na Constituio de 19887. Nesta dcada, cresceu o movimento pela humanizao dos servios de sade, que tem como elementos centrais o respeito aos direitos dos usurios e consequentemente a satisfao destes com a assistncia prestada7. Em 2005, o Ministrio da Sade lanou a publicao Ateno Humanizada ao Abortamento: norma tcnica8, que define como elementos essenciais do modelo de ateno: o acolhimento e a orientao, a ateno clnica ao abortamento e o planejamento reprodutivo ps-abortamento. Entretanto, aps quase uma dcada, no fo-

ram realizados estudos que avaliassem em que medida estas normas, que foram reeditadas em 2010, esto sendo cumpridas no Sistema nico de Sade (SUS). Este estudo se insere na pesquisa GravSusNE que teve entre seus objetivos avaliar a qualidade da ateno prestada s mulheres admitidas por complicaes do aborto em hospitais pblicos do Sistema nico de Sade (SUS), comparando trs cidades da regio Nordeste - Salvador, Recife e So Lus. A pesquisa inclui estratgias qualitativas e quantitativas, mas no presente artigo sero apresentados os resultados do inqurito de usurias, com o propsito de analisar a adequao s normas tcnicas relativas ateno ao aborto inseguro e o grau de satisfao com o cuidado recebido durante internao em decorrncia da prtica ou de suas complicaes.

Mtodos
Trata-se de estudo transversal, onde foram entrevistadas mulheres com 18 anos e mais, residentes no municpio onde foi desenvolvido o estudo, internadas com quadros de abortamento ou complicaes dele decorrentes, independente da gravidade do quadro clnico apresentado e do tipo de aborto (espontneo ou provocado). Foram inelegveis os casos de aborto previsto em lei; os de gravidez ectpica e mola hidatiforme; e aborto resultante de outros produtos anormais da concepo. O tamanho da amostra foi calculado em 2.562 mulheres para estimar a prevalncia das complicaes graves e seus fatores de risco, de modo comparativo entre as cidades. Com base na literatura9 e em dados secundrios prvios das cidades, assumiu-se uma diferena de 100% na prevalncia de complicaes graves de Salvador (p2=0,08) em relao prevalncia de Recife (p1=0,04). Para alcanar o tamanho de amostra, foi efetuado censo de mulheres elegveis, internadas de 31 de agosto a 30 de dezembro de 2010, em sete hospitais de Salvador, oito de Recife e quatro de So Lus. Foram includos todos os hospitais pblicos com internaes por abortamento (exceto um em Salvador e dois em So Lus que tiveram menos de 120 internaes em 2007). Salvador conta com cinco maternidades e dois hospitais gerais com ateno obsttrica (um estabelecimento federal e seis estaduais, um deles gerido por entidade filantrpica); ao todo, so seis unidades de mdia complexidade e um hospital geral de alta complexidade. Quatro so uni-

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dades de ensino e duas dispem de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). H um nico servio de aborto nos casos previstos por lei. Recife possui uma rede com trs unidades municipais, duas estaduais e trs hospitais escola; quatro so unidades de alta, uma de mdia e trs de baixa complexidade. Cinco estabelecimentos funcionam como unidades de ensino, sendo que quatro possuem UTI. H sete servios de ateno ao aborto previsto por lei. Em So Lus, das quatro unidades integrantes do estudo uma federal, duas estaduais e uma filantrpica contratada; do total, trs so unidades de alta complexidade e uma de mdia. Em todas h atividades de ensino. Um hospital geral e uma maternidade dispem de UTI. A cidade conta com um nico servio de aborto legal. Para avaliar a adequao s normas de ateno humanizada ao aborto, foram consultados documentos oficiais que compem o quadro tico-normativo da ateno s mulheres e ao abortamento em particular8,10-12, alm de literatura cientfica sobre avaliao em sade, na perspectiva de usurias7. Entretanto, estes textos no definem metas que possam ser quantificadas ou parmetros para avaliar a adequao do cuidado. Com o apoio destes documentos, foram definidas quatro dimenses, com respectivos critrios e indicadores, a serem avaliados: a) Acolhimento e orientao orientada pelo conceito de humanizao e de garantia de direitos humanos, definida como o tratamento digno e respeitoso, a escuta, o reconhecimento e a aceitao das diferenas, o respeito ao direito de decidir de homens e mulheres8, e neste estudo inclui seis critrios agilidade no atendimento, respeito s mulheres usurias, privacidade na ateno, aceitao de diferenas (ou no discriminao), apoio social, direito informao sobre procedimentos a que so submetidas; b) Qualidade tcnica do cuidado entendida neste estudo como a aplicao apropriada de conhecimento mdico e tecnologia disponvel, transformando recursos em resultados13. Inclui: tipo de procedimento de esvaziamento uterino, alvio da dor, exame fsico ps-esvaziamento uterino, controle da presso arterial e da temperatura; c) Insumos/ambiente fsico: incluindo dois critrios relativos ao ambiente (limpeza do espao fsico e troca da roupa de cama) e dois de cuidados pessoais (roupa da usuria e absorventes); d) Continuidade do cuidado: orientada pelo princpio de integralidade da ateno, definida na Lei No. 808014 como conjunto articulado e contnuo das aes e servios, preventivos e cu-

rativos. Inclui como critrios: orientaes sobre cuidados aps a alta, agendamento de consulta de reviso, acesso a informaes e insumos para o adequado planejamento reprodutivo. A Figura 1 apresenta dimenses, critrios e indicadores, os quais orientaram a seleo e a elaborao de questes a serem aplicadas nas usurias. O mdulo sobre qualidade da ateno do questionrio contemplou os diferentes momentos assistenciais: antes, durante e aps o procedimento de esvaziamento uterino; ateno psalta e impresses gerais sobre o atendimento, estes dois ltimos necessariamente aplicados aps a alta mdica. Este mdulo foi em grande parte adaptado de instrumento da Organizao Mundial de Sade15, incluindo traduo e retraduo ingls-portugus, de modo independente e avaliao da equivalncia semntica. Foram tambm adaptadas questes relativas a impresses gerais sobre o atendimento do questionrio individual da Pesquisa Mundial de Sade16 e elaboradas questes complementares sobre privacidade, tratamento da dor, presena de acompanhante, qualidade tcnica do cuidado e tipo de procedimento para esvaziamento uterino, de modo a cobrir o espectro de critrios almejado. Os dados foram obtidos por meio de entrevistas face a face para aplicao de questionrio estruturado e pr-testado, com a realizao posterior de estudo piloto com 52 mulheres internadas em 13 hospitais da rede SUS dos trs centros. As entrevistas foram realizadas nos perodos da manh e da tarde, nos sete dias da semana, inclusive feriados. A equipe de entrevistadoras, especialmente treinadas para este fim, foi composta por mulheres profissionais de sade de nvel superior protegidas pelo sigilo profissional. O controle de qualidade incluiu a reviso de todos os questionrios pelas supervisoras; reunies semanais da equipe; superviso nos hospitais para observao direta das entrevistas; comparao do nmero de elegveis identificadas no trabalho de campo com o nmero de Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH) por abortamento nas maternidades selecionadas, durante o mesmo perodo, e registradas no SIH/DATASUS, segundo os mesmos critrios. Foram utilizados os softwares EPI INFO for Windows para constituir a base de dados e o Stata/ SE 10.0 for Windows para anlises estatsticas. Os indicadores correspondentes a cada um dos critrios foram expressos sob a forma de proporo, considerando-se 1,0 como padro ideal. No havendo nas normas parmetros que orientassem a avaliao de adequao, adotou-

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Dimenses Agilidade

Critrios

Indicadores Tempo de espera adequado (desde a chegada ao hospital at o primeiro exame) Tratamento respeitoso (durante o exame antes do procedimento) No se sentiram constrangidas durante o exame antes do procedimento (mesmo com pessoas presentes) No se sentiram pior atendidas do que outras pacientes No tiveram proibio de acompanhante (incluindo as que no quiseram ou no dispuseram de algum que as acompanhasse) Receberam informao sobre o procedimento de esvaziamento uterino Receberam medicao antes do procedimento ou no sentiram dor Tipo de procedimento adotado para esvaziamento uterino Foram examinadas aps o procedimento Tiveram presso arterial aferida antes e depois do procedimento Tiveram temperatura aferida antes e depois do procedimento Consideraram suficiente a troca de roupa de cama Consideraram excelente ou boa a limpeza do ambiente Receberam roupa do tamanho adequado Consideraram suficiente o fornecimento de absorventes Receberam orientaes sobre cuidados ps-alta Tiveram agendada consulta de reviso ps-alta Receberam informaes sobre planejamento familiar Tiveram prescrio de contraceptivos e orientao sobre onde obter o mtodo Receberam orientaes sobre risco de gravidez imediata

Respeito

Privacidade

Acolhimento e orientao

Respeito s diferenas (no discriminao)

Apoio social

Direito informao Alvio da dor Tcnica de esvaziamento uterino

Qualidade tcnica do cuidado

Exame ps-procedimento Controle de presso arterial Controle de temperatura Troca de roupa de cama Limpeza do ambiente Roupa adequada Absorventes suficientes Cuidados ps-alta Consulta de reviso

Insumos/ ambiente fsico

Continuidade da ateno

Planejamento reprodutivo Acesso contracepo Orientaes sobre gravidez

Figura 1. Dimenses, critrios e indicadores de adequao s normas de ateno humanizada ao abortamento

Fontes: Brasil8; OMS12,16.
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A presena de acompanhante no est prevista nas normas de ateno ao aborto, sendo um direito das mulheres no parto

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se neste estudo a diviso em quartis: at 0,25 (pior situao); 0,26-0,50; 0,51-0,75; 0,76-1,00 (melhor situao). Para testar a significncia estatstica das diferenas entre as cidades foi utilizado o teste de qui-quadrado de Pearson. Foi construdo um grfico de radar para representar os resultados, onde cada dimenso representada num eixo prprio, irradiado a partir do ponto central, em que o menor valor zero e avanando em direo extremidade do eixo em que o valor 100. Este permite, considerando as quatro dimenses, verificar e comparar as trs cidades quanto aos critrios de adequao. A satisfao das usurias com a ateno prestada foi apreendida com a questo Voc considera que foi atendida satisfatoriamente?, e as respostas estimuladas segundo as seguintes alternativas: sempre que precisou; parte das vezes; nunca. Os resultados foram apresentados em grfico de barras comparando as trs cidades. Os princpios ticos de respeito pessoa, beneficncia e justia foram assegurados. As entrevistas foram feitas com as mulheres j em boas condies fsicas, em momentos em que aguardavam a sada do hospital, na maioria dos casos, quando j lhes havia sido comunicada a alta mdica. Foram realizadas em locais prprios ou nas enfermarias, onde estivessem asseguradas condies mnimas de privacidade. Considerando o contexto de ilegalidade, ao invs de constranger as entrevistadas a assinarem um documento, o registro da anuncia em participar da pesquisa foi assegurado por Termo de Consentimento Verbal lido para todas as entrevistadas e assinado pelas entrevistadoras. Foram assegurados os direitos interrupo da entrevista, recusa a perguntas especficas e desistncia de participao. O projeto foi aprovado pelos Comits de tica das trs universidades e pelo CONEP. Em dois estabelecimentos foi exigida a submisso aos comits hospitalares - Comit de tica da Maternidade Climrio de Oliveira (UFBa) e Comit de tica do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) Recife/PE.

Resultados
De 30 de agosto a 31 de dezembro foram entrevistadas 2.804 mulheres nos 19 estabelecimentos hospitalares (1.652 em Salvador, 391 em Recife e 761 em So Lus), registrando-se no total 5,8% de perdas e 2,7% de recusas. Pequeno percentual das mulheres (5,1%) no respondeu s questes sobre insumos/ ambiente fsico e continuidade

da ateno, pois estas conformavam bloco a ser obrigatoriamente respondido aps comunicao da alta paciente. A idade mediana das entrevistadas foi de 27 anos, sendo estas 50,4% pardas e 33,8% pretas. Mais da metade (57,0%) completou o ensino mdio. Para 23,8% aquela era a primeira gravidez; 10,9% embora com gestao anterior no possuam filhos e 71,2% tinham at dois; 35,2% mencionaram um aborto anterior, dos quais 45,8% foram declarados como provocados (dados no apresentados). Sem diferenas expressivas entre as cidades, grande parte das entrevistadas considerou adequado o tempo de espera desde a chegada ao hospital at o primeiro atendimento e a quase totalidade definiu como respeitoso o tratamento recebido durante o exame antes do esvaziamento uterino (Tabela 1). Em relao privacidade, as mulheres declararam no ter sentido constrangimento pela presena de pessoas durante o exame pr-procedimento (pouco menos de um tero afirmaram no ter ningum presente) e as diferenas no foram estatisticamente significantes entre as cidades (Tabela 1). Quando havia pessoas presentes, eram profissionais de sade (87,5%) e eventualmente outras pacientes e seus acompanhantes (dados no apresentados). Nas trs cidades, maioria absoluta das mulheres afirmou no ter sido pior atendida do que as demais pacientes (Tabela 1). Ainda assim, 235 mulheres (8,9% do total) declararam sentir-se discriminadas, dentre as quais 67,6% em razo da suspeita ou certeza de que o aborto foi provocado (dados no apresentados). Frequentemente, as mulheres no tiveram assegurado o direito informao sobre o procedimento de esvaziamento uterino (Tabela 1). Recife apresentou situao um pouco mais favorvel, j que metade das entrevistadas declarou ter sido informada; no outro extremo esteve So Lus, com menos de um tero, ficando Salvador em posio intermediria. A situao nas trs cidades diferiu muito ao se analisar a permisso dos estabelecimentos para ter acompanhante durante a internao, que foi mencionada pela grande maioria das entrevistadas em Recife (86,2%), pouco mais da metade em Salvador e menos de um tero em So Lus (28,8%) (Tabela 1). Em relao ao alvio da dor antes do procedimento, Recife apresentou melhor situao e So Lus a pior, mas nas trs cidades uma proporo alta de mulheres no recebeu analgesia (Tabela

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Tabela 1. Indicadores de adequao s normas de ateno humanizada ao aborto por cidade Salvador, Recife e So Lus, 2010 Indicador Tempo de espera adequado (desde a chegada ao hospital at o primeiro exame) Tratamento respeitoso (durante o exame antes do procedimento) No se sentiram constrangidas durante o exame antes do procedimento (mesmo com pessoas presentes) Receberam informao sobre o procedimento de esvaziamento uterino No se sentiram pior atendidas do que outras pacientes Presena de acompanhante permitida Alvio da dor antes do procedimento (ou no sentiram dor) Examinadas aps o procedimento Presso arterial aferida antes e depois do procedimento Temperatura aferida antes e depois do procedimento Troca de roupa de cama suficiente Limpeza do ambiente excelente ou boa Roupa do tamanho adequado Fornecimento suficiente de absorventes Receberam orientao sobre cuidados ps-alta Tiveram agendada consulta de reviso ps-alta Receberam informaes sobre planejamento familiar Contraceptivos prescritos com orientao sobre onde obt-los Receberam orientaes sobre risco de gravidez imediata
76-100% 51-75% 26-50% 0-25%

Salvador Recife 72,4 90,7 87,0 37,1 90,5 50,8 69,5 64,2 80,5 69,7 69,7 54,0 67,1 88,2 35,0 5,2 35,5 14,7 37,5 75,7 93,8 86,2 50,5 94,3 86,2 60,9 65,4 88,7 43,8 53,9 56,7 61,2 63,0 51,7 27,8 25,6 7,9 44,4

So Lus 79,0 94,0 89,4 28,8 90,8 28,8 52,2 23,3 31,7 4,4 39,8 46,6 58,9 19,6 20,0 4,3 3,2 1,1 9,9

p-valor 0,002 0,008 0,484 0,000 0,068 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,001 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000

1). Embora em termos proporcionais no chegue a 2%, cabe destacar por refletir a baixa qualidade tcnica que 49 mulheres (das quais 31 em So Luis) relataram ter sentido dor durante a curetagem (dados no apresentados). A realizao de exame aps o procedimento, permitindo a avaliao do volume e aspecto do sangramento, correspondeu a 64,2% em Salvador e 65,4% em Recife, mas foi bem menos frequente em So Lus (23,3%) (Tabela 1). A aferio de presso arterial foi muito frequente em Salvador e Recife (respectivamente 80,5% e 88,7%), mas muito insuficiente (31,7%) em So Lus. Pior a adequao, quando se considera o controle da temperatura, portanto de preveno de complicaes infecciosas: em Salvador esta medida foi efetuada antes e depois do procedimento em 69,7% das mulheres, enquanto em Recife isto ocorreu bem menos (43,8%) e em So Lus foi praticamente inexistente (4,4%). Na avaliao de aspectos do ambiente fsico e da oferta de insumos durante a internao, constata-se certa proximidade entre as respostas das entrevistadas de Salvador e Recife, com mais da metade delas informando ter sido suficiente a troca de roupa e o fornecimento de absorventes;

ter recebido roupa do tamanho adequado, alm de ter sido excelente ou boa a limpeza do ambiente. Em So Luis, a avaliao foi menos positiva para todos os indicadores com os mais baixos valores para a troca de roupa de cama e o fornecimento de absorventes (Tabela 1). Indicadores relativos continuidade da ateno figuram entre aqueles que receberam a pior avaliao, mais uma vez ressaltando a pior situao informada pelas entrevistadas em So Lus. Ali, 20% das mulheres mencionaram ter recebido orientao sobre cuidados a serem seguidos aps a alta hospitalar, menos de 10% terem sido alertadas sobre o risco de gravidez imediata e menos de 5% delas terem sido agendadas para consulta de reviso. S 3,2% das entrevistadas desta cidade informaram ter recebido orientaes sobre planejamento familiar e para apenas 1,1% delas, foram prescritos contraceptivos com orientao de locais para sua obteno. Contudo a situao em Recife e Salvador no muito melhor, com praticamente todos os indicadores das duas cidades estando abaixo de 50%; e ainda que as pernambucanas tenham sido um pouco mais frequentemente orientadas sobre cuidados ps-alta e sobre risco de gravidez, e agendadas

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para consulta de reviso, as baianas declararam mais ter recebido informaes sobre contracepo ps-aborto, com prescrio de mtodos e orientao de como obt-los (Tabela 1). Considerando-se as quatro dimenses avaliadas (Grfico 1), confirma-se que nas trs cidades h uma maior adequao s normas quanto aos critrios de acolhimento e orientao, especialmente quanto agilidade, respeito, privacidade e no discriminao. Ainda assim, os critrios de apoio social e direito informao tiveram valores baixos nas trs cidades. A qualidade tcnica do cuidado mais mal avaliada, despontando o controle da temperatura e o exame ps-procedimento com menor adequao. Em insumos e ambiente fsico destaca-se a limpeza do ambiente como o critrio menos adequado. Mas a continuidade do cuidado que apresenta a situao mais crtica em todas as cidades (Grfico 1). Quanto satisfao com o atendimento, dois teros das mulheres em Salvador e Recife, e mais da metade delas em So Lus manifestaram-se satisfeitas com o atendimento recebido sempre que precisaram. Ainda assim, proporo expressiva das usurias, especialmente em So Lus no se sentiu satisfeita ao menos em parte das vezes que precisou (Grfico 2).

Discusso
A qualidade da ateno ao aborto no Brasil ainda pouco avaliada17 e este estudo pretendeu preencher esta lacuna investigando o tema, a partir da perspectiva das usurias.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% p=0,000 Nunca Parte das vezes Sempre que precisou Salvador (n=1580) 2,3 31,3 66,3 Recife (n=355) 2,0 33,5 64,5 So Lus (n=721) 6,5 41,9 51,6

Grfico 2. Satisfao* de mulheres internadas por complicaes de aborto com o atendimento prestado, segundo cidade - Salvador, Recife e So Lus - 2010
*

voc considera que foi atendida satisfatoriamente?

Continuidade do cuidado Orientaes sobre gravidez Acesso contracepo Planejamento reprodutivo Consulta de reviso Cuidados ps-alta Absorventes suficientes Roupa adequada Limpeza do ambiente Troca de roupa de cama Insumos/ambiente fsico Salvador Recife Agilidade

Acolhimento e orientao Respeito Privacidade No discriminao Apoio social Direito informao Alvio da dor Exame ps-procedimento Controle de presso Controle de temperatura Qualidade tcnica So Lus

Grfico 1. Dimenses e critrios de adequao s normas de ateno humanizada ao aborto, na rede hospitalar pblica do Sistema nico de Sade, segundo cidade - Salvador, Recife e So Lus - 2010

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Foram alcanadas altas taxas de resposta e os cuidados tomados propiciaram propores reduzidas de perdas e recusas, especialmente na medida em que aumentou a experincia da equipe em lidar com os inmeros desafios da pesquisa. A deciso de considerar elegveis mulheres em situao de abortamento, independentemente se o foi ou no provocado, baseou-se na compreenso de que, em contextos de ilegalidade, muitos abortos provocados so declarados como espontneos e sua excluso pode levar subestimao dos primeiros e ao obscurecimento dos fenmenos de interesse18. Ademais, mesmo aquelas com abortos espontneos esto expostas a situaes de discriminao pela mera suspeita de que estes foram induzidos. Os resultados tornaram evidente que a ateno ao aborto, ao menos nas trs cidades investigadas, encontra-se bem distante do que propem as normas brasileiras e os organismos internacionais, incluindo os acordos assumidos pelo governo brasileiro. Observou-se nfase na dimenso curativa do cuidado com absoluta negligencia das prticas preventivas, e das que reforam a autonomia das mulheres no processo de deciso sobre a reproduo. Em relao ao acesso contracepo, o quadro encontrado nas trs cidades semelhante ao de outros pases latino-americanos onde o aborto ilegal, sobretudo antes da adoo de estratgias de interveno para melhoria da qualidade do cuidado19. A informao para as mulheres sobre o procedimento que ser realizado ocorre poucas vezes e em frequncia muito inferior ao que se observa em estudos sobre cesrea, onde a maioria das mulheres informada sobre a escolha do procedimento cirrgico no parto20. O manejo da dor por mtodos farmacolgicos deixa muito a desejar, o que tem srias implicaes humanitrias ao impor s mulheres inaceitveis sofrimento, ansiedade e desconforto, com potencial risco para a sade12. Como observado em outros pases da Amrica Latina19, a curetagem foi a tcnica adotada na quase totalidade dos casos, reproduzindo um modelo tradicional que requer anestesia ou sedao profunda, admisso hospitalar, mais longa espera pelo tratamento e permanncia por pelo menos 24 horas. Alm disso, h maiores riscos de complicaes, especialmente quanto mais avanada a gravidez, contrariando o princpio da beneficncia e as recomendaes nacionais8 e internacionais12,15. Na perspectiva da humanizao da ateno, a manuteno do modelo fere o princ-

pio da integridade fsica e o propsito de eliminao ou reduo de procedimentos no recomendados com base em evidncias cientficas8,21. A presena de acompanhante direito das mulheres durante o trabalho de parto22, com regulamentao no mbito do SUS. Nos casos de aborto tal permisso fica a critrio de polticas locais ou dos gestores das unidades de sade. Mesmo na situao de parto pouco frequente a concretizao desse direito23. A falta de privacidade e a inadequao arquitetnica das enfermarias servem como justificativa para que alguns estabelecimentos, quando admitem a presena de acompanhante, limitem-na a pessoas do sexo feminino20. Outra forte justificativa j evidenciada para essa interdio a possibilidade de maior questionamento e demandas, alm da vigilncia das prticas dos profissionais20. A incorporao desse direito na ateno ao aborto possivelmente encontra maior resistncia pelos profissionais e instituies, pois se h evidncias de que o suporte social contribui para a evoluo positiva do trabalho de parto e do parto e para a reduo da ocorrncia de complicaes24,25, nos casos do aborto este papel menos evidente dado a pouca valorizao no modelo assistencial vigente de aspectos psicossociais e a escassez de pesquisas sobre o tema26. A baixa frequncia de relatos de discriminao deve ser analisada com ressalvas, j que se trata de fenmeno delicado e complexo, e sua apreenso por meio de perguntas fechadas pode ser mais difcil a depender do contexto de realizao. Maus tratos e desumanizao da ateno foram bem documentados em pesquisas com observao participante e entrevistas em profundidade de mulheres internadas em maternidades pblicas, sobretudo no nordeste do pas27-30. A discriminao tambm simblica, institucionalizada na estrutura fsica, na forma de organizao do atendimento, na destinao dos espaos reservados s mulheres, no adiamento da realizao das curetagens para os horrios finais dos plantes. As demandas das mulheres que abortam so consideradas ilegtimas nas maternidades, espaos destinados ao atendimento das parturientes27-30. Mulheres com experincias de internaes anteriores tm expectativas de que sero mal tratadas por terem abortado. Quando episdios especficos no se confirmam, elas tendem a avaliar positivamente a ateno, privilegiando o restabelecimento da sade fsica e a possibilidade de retomada da vida cotidiana, sobretudo considerando o longo percurso que muitas vivenciaram

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at a concretizao do aborto e a internao no hospital27,30,31. Deve ser ressaltada a precariedade dos indicadores de continuidade do cuidado nas trs cidades, que apontam na direo oposta da integralidade32. A orientao sobre cuidados ps-alta e o agendamento de consulta de reviso permitiriam evitar complicaes imediatas sade das mulheres, mas sobretudo a orientao e a prescrio da contracepo ps-aborto propiciariam a no reincidncia do aborto. Os resultados do presente estudo convergem com aqueles de pesquisas anteriores27-31,33, quanto impessoalidade da ateno e falta de informaes sobre as intervenes a serem realizadas, sem considerar as necessidades das mulheres e a sua capacidade de compartilhar decises, tal como preveem as normas8. Estes aspectos tambm esto presentes na ateno ao parto, indicando a necessidade de um questionamento maior sobre a ateno obsttrica prestada na rede pblica no Brasil. Traduzem prticas de violncia institucional34,35, com contornos especficos na ateno ao abortamento, face s posturas dos profissionais de julgamento e punio das mulheres pelo aborto36. Merece ser comentado que os indicadores de qualidade, construdos a partir da percepo das mulheres sobre a ateno recebida, foram obtidos em ambiente hospitalar, aps a realizao de curetagem e a alta mdica, imediatamente antes de deixar a unidade. Portanto, a qualidade da informao depende alm da memria que seletiva e fortemente influenciada pelas condies de rememorao7,19, mas tambm da baixa expectativa das usurias com o atendimento em unidades de sade, especialmente quando acabaram de concluir sem complicaes um processo complexo, com grande carga emocional31. Mesmo com os cuidados adotados pela equipe, identificando-se como pesquisadoras da universidade e assegurando sigilo e confidencialidade das respostas, no se pode afastar que muitas tenham temido retaliaes por emitirem eventuais opinies mais crticas sobre a assistncia. Em estudo anterior34, parturientes entrevistadas fora do espao do hospital demonstraram mais segurana para criticarem a ateno recebida. Para contornar estes limites, optou-se sempre que possvel por solicitar informaes fatuais e mais objetivas, tais como a realizao de tecnologias de baixa densidade e conhecimento universalmente disseminado como aferio de temperatura corporal e presso arterial ou o tipo de procedimento para o esvaziamento uterino realizado.

H que se ter cautela na interpretao dos resultados que envolvem grande subjetividade como a avaliao do tratamento como respeitoso ou sobre a adequao do tempo de espera, os quais foram exatamente aqueles melhor avaliados. Mas no h como deixar de considerar a percepo de usurios na avaliao dos servios, especialmente no que diz respeito s relaes interpessoais e humanizao da ateno7. As condies de produo das entrevistas devem ser especialmente consideradas quanto ao chamado efeito de gratitude bias7 que influenciaria as respostas sobre satisfao, que tambm dependem de caractersticas tais como idade, classe social, estado psicolgico, experincia prvia com os servios de sade, papel atribudo aos servios. Autores chamam a ateno de que o sistema pode ser menos responsivo exatamente com aqueles que aprenderam a ter menos expectativas e a exercer sua capacidade crtica7. Com as dificuldades habituais de acesso aos servios, o fato de ser atendido e, no caso do aborto, ter seu problema de sade resolvido pode resultar em maior satisfao sem que isso represente a adequada aplicao das normas e a maior qualidade da ateno. A estrutura e a organizao das unidades so distintas nas trs cidades e podem explicar as diferenas encontradas neste estudo. Devem ser objeto de anlise com o aprofundamento do estudo e a triangulao com os dados qualitativos da mesma pesquisa. As normas de ateno humanizada ao aborto constituem um avano na medida em que definem a forma de organizao da ateno ao abortamento e conformam racionalidade indicativa de suas atividades estruturantes. Contudo, as normas precisam ser aperfeioadas com o estabelecimento de parmetros mnimos de adequao e indicadores de avaliao, tal como existe para ateno ao pr-natal e ao parto21. No mbito deste estudo, foi efetuado esforo para detalhar conjunto mnimo de indicadores e, ao menos provisoriamente, propor critrios estatsticos de adequao. Esta estratgia de anlise estatstica limitada, no sentido de que dificilmente pode ser aplicada a todos os critrios que foram utilizados neste estudo. Exemplo disso o alivio da dor, j que inaceitvel que qualquer mulher esteja exposta a este sofrimento sem receber cuidado e, portanto, o no cumprimento deste procedimento deve se constituir em evento-sentinela da qualidade da ateno. Ao evidenciar a frequncia dos indicadores selecionados, pretendeu-se contribuir para essa discusso e

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embasar a elaborao de parmetros de qualidade para a ateno ao abortamento, passveis de serem medidos no cotidiano dos servios. A avaliao deve ser entendida como ferramenta para tomada de decises37. No Brasil, assim como em outros pases onde no se tem acesso ao aborto seguro, a ateno ps-aborto deve no mnimo salvar vidas e criar oportunidades

para prevenir futuras gravidezes no pretendidas com o acesso a aconselhamento e insumos para o planejamento reprodutivo19. Devem ser honrados os compromissos internacionais assumidos pelo Governo Brasileiro de envidar esforos para assegurar o acesso ateno ao aborto com qualidade, de modo a preservar a sade e os direitos reprodutivos das mulheres.

Colaboradores
EML Aquino, G Menezes, TV Barreto-de-Arajo, MT Alves, SV Alves, E Schiavo e LP Lima participaram de todas as etapas desde a concepo, anlise e interpretao dos dados, redao e aprovao do artigo. MCCAlmeida participou da anlise e interpretao dos dados, redao e aprovao do artigo. CAS Menezes, L Marinho e LC Coimbra participaram da concepo e desenvolvimento do estudo e reviso crtica do artigo. O Campbell participou da reviso crtica e da aprovao do artigo.

Agradecimentos
Agradecemos equipe de campo e s 2.804 usurias que generosamente concordaram em participar deste estudo contribuindo para a avaliao da qualidade da ateno ps-aborto no Sistema nico de Sade.

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Artigo apresentado em 10/04/2012 Verso final apresentada em 10/04/2012