Exploracin clnico-preventiva de columna dorso-lumbar

Nuestra ponencia quiere ser una gua prctica para realizar la exploracin fsica de la columna dorso-lumbar a aquellos trabajadores que desarrollen cualquier actividad laboral susceptible de provocar patologa a este nivel. Queremos ofrecer unos criterios objetivos comunes a todos los profesionales sanitarios que deben realizar la mencionada exploracin de modo que los datos obtenidos complementen la historia clnico-laboral del trabajador y, junto con los procedentes de las evaluaciones de riesgos realizadas por los restantes profesionales que integran los servicios de prevencin, permitan adoptar las medidas oportunas para mejorar las condiciones de seguridad y salud de la poblacin trabajadora. Palabras clave Exploracin, columna, espalda, lumbar.

INTRODUCCIN El dolor de espalda constituye un problema sanitario y socioeconmico de primera magnitud. En 1976, Nachemson ya deca que la lumbalgia es la dolencia que ms dinero cuesta a la sociedad [1]. El 80% de los trabajadores se vern afectados de dolor de espalda en algn momento de su vida laboral y de estos el 20-30% presentarn varios episodios. El 20% de los trabajadores que presentan un episodio de dolor de espalda no causan baja laboral. El 75% causan baja laboral y su periodo de I.T. dura menos de 6 semanas. Del 5% restante en el 90-96% de los casos la baja laboral oscila entre 6-12 semanas y el 4-10% supera las 12 semanas, siendo ste, el colectivo que genera ms del 70% de los gastos totales que ocasionan todos los casos de baja laboral por sndrome de espalda dolorosa [2]. Los factores laborales que pueden influir en la presentacin del dolor lumbosacro son el levantamiento de cargas pesadas, trabajos que exigen posturas mantenidas, especialmente en inclinacin haca delante, maniobras repetidas de inclinacin hacia los lados y haca delante, vibraciones, incluyndose en este ltimo caso los camioneros, taxistas, granjeros, etc.[3]. Tambin deber tenerse en cuenta al valorar el estado de la columna dorsolumbar la relacin de las lesiones osteomusulares a este nivel con el distrs psicolgico, como se ha demostrado en mltiples estudios, aspecto que deber contemplarse siempre en la historia del trabajador entrevistado [4,5,6,7]. La OIT afirma que la manipulacin manual de cargas es una de las causas mas frecuentes de accidentes laborales con un 20-25 % del total de los producidos. En Espaa, durante el perodo 1994-95, la mayor parte de los accidentes de trabajo fue debida a los sobreesfuerzos, en concreto, las estadsitcas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de 1996 recogen un 22,2 % de accidentes de trabajo con baja causados por sobreesfuerzos, muchos de ellos debidos probablemente a la manipulacin manual de cargas. Respecto a la naturaleza de la lesin, el 8,9 % de los accidentes se debi a lumbalgias y el 0,1 % a hernias discales[8]. En nuestro marco legal vigente, la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales regula en su Artculo 22 la vigilancia de la salud, que se caracteriza por su especificidad, lo que implica que esta se realizar en funcin del o de los riesgos a los que est sometido el trabajador en el lugar de trabajo; de este modo, los R.D. 487/1997 y 488/1997 sobre las disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas a la manipulacin manual de cargas y trabajos con equipos que incluyen pantallas de visualizacin de datos respectivamente inciden en la necesidad de efectuar una vigilancia especfica de los trastornos musculoesquelticos y las alteraciones de columna por sobrecarga. Entre los protocolos sanitarios especficos informados favorablemente por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, los relativos a la adopcin de posturas

forzadas, movimientos repetitivos de extremidades superiores, as como los que se derivan de los anteriormente mencionados Reales Decretos de manipulacin de cargas y pantallas de visualizacin inciden en la exploracin fsica de la columna vertebral. Puesto que la vigilancia de la salud consiste en la recogida sistemtica y continua de datos acerca de un problema especfico de salud; su anlisis, interpretacin y utilizacin en la planificacin, implementacin y evaluacin de programas de salud, protocolizar la exploracin clnica mediante datos objetivos, debidamente contrastados y comparables, junto con el resto de elementos obtenidos en el examen de salud debe permitir conseguir los objetivos individuales - detectar precozmente las repercusiones de las condiciones de trabajo sobre la salud; identificar a los trabajadores especialmente sensibles y adaptar las tareas al individuo - y colectivos (valorar el estado de salud de la poblacin a estudio para establecer prioridades de actuacin,motivar la revisin de actividades preventivas y evaluar la eficacia de los planes instaurados) que persigue la vigilancia de la salud[9].

EXPLORACIN FSICA DE COLUMNA DORSO-LUMBAR Esttica La constitucin morfolgica-esttica normal de la columna vertebral requiere la menor fuerza muscular. Cualquier desviacin de las curvaturas fisiolgicas implica una mayor carga muscular. Si se produce un fallo en la musculatura simultneamente empeora la forma de la espalda y comienza un crculo vicioso. Los trastornos morfolgicos y funcionales actan recprocamente. La postura natural del hombre erguido en la vida cotidiana es la de una pierna de apoyo y una pierna en movimiento que alternan a intervalos cortos mantenindose de esta forma el cansancio dentro de lmites fisiolgicos. Para el examen de la espalda se requiere una posicin de carga simtrica de ambas piernas, extendidas en la rodilla; en esta posicin se puede diferenciar, acorde con la actividad muscular: Una postura habitual con bajo tono en reposo; cifosis torcica media y lordosis lumbar. Una postura de reposo con musculatura distendida; cifosis torcica y lordosis lumbar aumentadas. Una postura erguida con columna vertebral extendida activamente y poca oscilacin de la pelvis hacia delante por tensin de la musculatura del tronco.

Segn indica Stagnara [10] es aconsejable practicar la exploracin de la columna vertebral mediante tablillas de compensacin colocadas bajo uno de los talones, lo que permite la horizontalizacin de la pelvis; esta simetra se valorar por delante por las espinas ilacas anterosuperiores y posteriormente mediante las crestas ilacas, fcilmente accesibles lateralmente; las diferencies entre ambas determinaciones (plano anterior y posterior) son infrecuentes pero pueden ser explicadas por una rotacintorsin de la pelvis.

Mediante utilizacin de una plomada que se colocar en la apfisis C 7 (el saliente ms significativo descendiendo por la regin cervical), se mide la verticalidad de la columna; la plomada pasa normalmente frente o sobre el pliegue glteo. Suele realizarse con el individuo ligeramente inclinado hacia delante. Mediante el test de las flechas laterales se miden en mm. los desequilibrios a la derecha o izquierda. (Fig. 1). Las alteraciones en el eje sagital se determinan mediante el test de las flechas sagitales (Fig.2); se aproxima la plomada a las apfisis espinosas hasta colocarla tangente a una de ellas, que servir de referencia (p.e. D9=0). A partir de esta referencia se miden las flechas de las curvas mediante regla graduada, lo que permitir obtener la excavacin de la lordosis o la proyeccin de la cifosis.

La medicin de las distancias hasta la apfisis de C7 ( valor cervical), la mxima convexidad de la columna dorsal (valor dorsal), la mxima incurvacin de la columna lumbar (valor lumbar) y el inicio del pliegue interglteo (valor sacro), permite el clculo del Indice ciftico y el Indice lordtico. La suma de todos los valores divididos entre dos permite calcular el ndice ciftico; se consideran normales valores comprendidos entre 30-55. Por debajo de 30 se considera un dorso plano y por encima de 55 cifosis. El ndice lordtico se calcula restndole al valor lumbar la mitad del sacro. Se consideran normales los valores comprendidos entre 20-40. La disminucin de la lordosis lumbar se ha considerado un consistente predictor en la aparicin del dolor lumbar [11]. Habitualmente, la plomada es tangente a la vez a la cifosis dorsal y a la cresta sacra. Cuando cae por detrs del pliegue glteo traduce una proyeccin global posterior del tronco; cuando las espinosas dorsales quedan a distancia de la cuerda se trata de una proyeccin global anterior.

Para un mismo individuo, explorado varias veces y en intervalos superiores a un ao, estas mediciones son notablemente constantes si no ha ocurrido un factor concurrente de modificacin. Mediante el test de flexin anterior o test de Adams se puede valorar si una escoliosis est estructurada o es simplemente postural; se solicita al paciente la realizacin de una flexin anterior de forma progresiva, sin doblar las rodillas. La desaparicin de la escoliosis indica que esta es postural. Por el contrario, si se encuentra estructurada podr observarse la presencia de asimetra del trax y del rea lumbar (Fig.3).

Estudio de la movilidad Como para el estudio de la esttica, deber tenerse en cuenta que la pelvis se encuentre horizontal en el plano frontal. La inclinacin anterior se mide mediante la distancia entre las puntas de los dedos y el suelo (FBA) (Fig.4). Debe tenerse en cuenta que en este movimiento de inclinacin haca adelante tambin participa la flexin de las caderas (H). An en casos de una rigidez dorso-lumbar completa la FBA puede ser de 0 cm. si las articulaciones de la cadera se mueven libremente. Cuando se sospecha un deficiente trabajo conjunto est indicado el control de todo el movimiento de flexin haca adelante con el explorado sentado en una camilla; con las rodillas extendidas las manos deben quedar ms o menos a la altura de los pies. Para valorar el desarrollo de las apfisis espinosas de la columna dorsal se utiliza el signo de Ott (Fig.5). Se procede a marcar a nivel de la espinosa C 7 y se realiza una segunda marca a 30 cm. en sentido caudal (a). Se solicita del paciente una inclinacin anterior y una reclinacin mxima, lo que permite aumentar en 2-4 cm. esta distancia y disminuirla en 1-2 cm. respectivamente. El resultado puede protocolizarse de la siguiente manera: Ott = 30/32/29 cm. Para valorar el desarrollo de las apfisis espinosas de la columna lumbar se utiliza el test de Schober (Fig.6).

Se procede a marcar a nivel de la apfisis espinosa S1 y se realiza una segunda marca a 10 cm. en sentido craneal. Estas marcas aumentan aproximadamente 5 cm. al realizar la inclinacin anterior y se reducen en 2-3 cm. al reclinarse. El resultado puede protocolizarse del siguiente modo: Schober 10/15/9 cm. La inclinacin lateral de la columna se medir en grados de ngulo (V.N.: 30-40; Fig.7). En algunos casos esta medicin es mejor cuando se solicita al paciente desplazar la mano en sentido distal sobre el muslo homolateral sin mover el tronco. En este caso puede medirse la distancia entre la punta de los dedos y la articulacin de la rodilla. La reduccin de este parmetro se ha mostrado como un factor pronstico en la aparicin de dolor dorso-lumbar [11]. El movimiento de rotacin se valorar midiendo en grados de ngulo el cruce de la cintura escapular con la cintura plvica (V.N.: 30; Fig.8), que deber permanecer fija. Por este motivo es preferible realizar la exploracin con el paciente sentado.

Test de funcin de Kieler La prueba funcional de Kieler sirve para objetivar la capacidad de trabajo de la musculatura del tronco en personas adultas. La prueba consiste en dos estadios, cada uno de ellos con una parte dinmica y una esttica. En el primero de ellos, que evala

la fuerza y resistencia de la musculatura abdominal, se solicita al paciente que se incorpore sin impulso. Posteriormente debe volver a la posicin de semisentado y mantener un ngulo aproximado de 45 con el plano de la camilla; esta posicin esttica debe mantenerse por espacio aproximado de 30 segundos. (Fig.9 a-c).

En el segundo estadio se valora la capacidad de trabajo de la musculatura de extensin de la espalda. Se solicita al paciente que cuelgue de la camilla exploratoria a nivel del ombligo, en posicin de decbito prono; se solicita la incorporacin del tronco lentamente y mantener esta posicin por espacio de 30 segundos (Fig 10 a-c).

Se considera la existencia de una debilidad del tronco cuando uno de los ejercicios de la parte dinmica no se cumple o, cuando el paciente no puede sostener la posicin esttica por lo menos 20 segundos. En funcin de le edad del examinado, un tiempo entre 20 y 30 segundos permite sospechar una insuficiencia de la musculatura del tronco. Exploracin neurolgica de extremidades inferiores El estudio del paciente debe concluir con la exploracin neurolgica de extremidades inferiores. Se valorar la presencia de los reflejos osteotendinosos rotuliano y aquileo (Figs.11 y 12).

La alteracin del reflejo rotuliano traduce una lesin de la raz L 4 y puede acompaarse de debilidad a la dorsiflexin del pie por afectacin del tibial anterior; la alteracin del reflejo aquileo traduce una lesin de la raz S 1 y puede acompaarse de afectacin de los soleos, dificultando la deambulacin de puntillas. Las maniobras de Lasegue y Bragard (Fig. 13 y 14) permiten valorar la afectacin radicular. El test de Lasegue se realiza elevando la pierna en extensin con el paciente en decbito supino; se considera positiva si provoca la aparicin de dolor intenso en la regin lumbar. El test de Bragard consiste en realizar una dorsiflexin del pie por debajo del punto en que se consideraba positivo el test de Lasegue. En estas condiciones debera reproducirse el dolor a nivel lumbar, o que confirmara la positividad del test; si el dolor no se reproduce la alteracin no debe considerarse de origen neural y deber investigarse su origen en la columna lumbar.